FASCÍCULO
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USO DE FÓRMULA INFANTIL PARCIALMENTE HIDROLISADA EM LACTENTES COM E SEM RISCO DE MANIFESTAÇÕES ALÉRGICAS. Profº Drº Bruno Paes Barreto Pediatra Especialista em Alergia e Imunologia, Professor Adjunto da Universidade do Estado do Pará (UEPA) e do Centro Universitário do Estado do Pará (CESUPA) Doutor em Ciências pela UNIFESP.
INTRODUÇÃO
3000 crianças à amostra. Além do que, seguindo as
A asma, a rinite alérgica, as alergias alimentares
(EFSA - European Food Safety Authority) e a essência
e a dermatite atópica são reconhecidamente as
de como se deve realizar uma meta-análise, o crité-
principais doenças atópicas, as quais espelham
rio de inclusão se baseou na comparação de estu-
em suas manifestações clínicas um mecanismo
dos que utilizaram exatamente a mesma fórmula
imunológico, geralmente mediado por anticorpos
parcialmente hidrolisada (FPH), com mesmo subs-
da classe IgE. Mecanismos estes que traduzem um
trato protéico, produzida apenas por uma indústria
substrato genético, que por sua vez é passível de
(Nestlé). Diminuindo assim o viés básico neste tipo
transmissão, geração após geração.
de análise, que seria comparar elementos não-com-
recomendações dos órgãos regulatórios europeus
paráveis. Nos últimos 40 anos, a prevalência das doenças atópicas vem crescendo, mantendo-se em níveis
Assim, os resultados mostraram redução significativa
elevados, na última década, nos países desenvol-
na incidência acumulada para Dermatite Atópica nos
vidos e ainda em crescimento, naqueles em de-
grupos que receberam FPH comparada com aqueles
senvolvimento. Por isso, estratégias que possam
que receberam fórmula integral de leite de vaca, so-
reduzir o desenvolvimento destas patologias, so-
bretudo para os subgrupos na faixa etária de 0 a 5-6
bretudo em grupos de risco, são sempre muito
anos. Para as demais doenças alérgicas, a análise mos-
bem-vindas. Como por exemplo, a utilização de
trou, também, redução no risco em favor das crianças
intervenções nutricionais em lactentes de risco
que utilizaram FPH comparadas com as que usaram
para alergia, que estejam impossibilitados de re-
fórmula com proteína intacta, sobretudo no intervalo
ceberem aleitamento materno exclusivo. Neste
de avaliação de 0 a 15 anos.
sentido, uma recente meta-análise avaliou a redução no risco para o desenvolvimento da derma-
Estes resultados foram ratificados por recente e exten-
tite atópica em lactentes que utilizaram fórmula
sa revisão de literatura realizada na Universidade de
parcialmente hidrolisada, à base de leite de vaca
Bruxelas pelo professor Yvan Vandenplas (Vandenplas
(Szajewska, 2017)
Y., 2017), que corrobora os dados anteriormente citados e reafirma que os objetivos encontrados com um
Muitos outros estudos já haviam tentado mostrar tal
tipo de FPH não podem ser extrapolados para as ou-
correlação, no entanto apresentaram resultados in-
tras FPH, mantendo assim, a identidade e especifida-
significantes. Inclusive o estudo de Szajewska toma
de do produto.
como base, revisão anterior, dos mesmos autores, porém acrescida de duas grandes coortes (Estudo
Tais fórmulas parcialmente hidrolisadas são produzidas
GINI e Estudo MACS), que incrementaram quase
com o objetivo de se reduzir o grau de alergenicida-
1
de do produto (quantidade de epítopos capazes de induzir sensibilização), mantendo, no entanto, certa quantidade de antígenos (epítopos) capazes de reagir imunogenicamente e induzir resposta de tolerância.
FIGURA 1: PROPOSTAS ALIMENTARES DE ACORDO COM O ALEITAMENTO E/OU HISTÓRIA FAMILIAR DE DOENÇA ATÓPICA.
Por isso, baseado nas características desta fórmula parcialmente hidrolisada, especificamente, e seguindo um racional teórico coerente, sugere-se, também, o uso como fórmula de rotina, conforme fluxograma abaixo (Figura 1), mesmo naquelas crianças sem risco direto para doença atópica, já que em torno de 20% desenvol-
Exclusivo Aleitamento Materno
Sim Parcial
vem alergias mesmo na ausência de risco genético (Vandenplas Y., 2017). Em conclusão, a despeito das críticas que ainda exis-
AM + FI com PPH (ou PEH)
Não
tem sobre a utilização de fórmulas parcialmente hidrolisadas na prevenção de alergia, sobretudo na questão relacionada a custo-benefício, acredito que os resultados descritos acima falam por si só, sobretudo no que diz respeito a metodologia aplicada no estudo da Szajewska e a possibilidade de se ter analisado estudos
Sim
FI com PPH (ou PEH)
Não
FI com PI ou PPH
História Familiar de Atopia
com apenas um tipo de fórmula. E, exatamente, pensando em custo é que acredito na efetividade desta prevenção, já que o custo direto e indireto será muito maior caso estas crianças, com risco ou não para
AM: Aleitamento Materno
atopia, desenvolvam doença alérgica, as quais trariam
FI: Fórmula Infantil
além do prejuízo da enfermidade, por si, a necessidade
PPH: Proteína Parcialmente Hidrolisada
de utilização de fórmulas mais elaboradas ainda, como
PEH: Proteína Extensamente Hidrolisada
as extensamente hidrolisadas, além dos medicamentos
PI: Proteína Intacta
para crises, que agregariam um valor muito maior a este cenário.
Referências bibliográficas: 1. Szajewska H, Horvath A. A partially hydrolyzed 100% whey formula and the risk of eczema and any allergy: an updated meta-analysis. World Allergy Organ J. 2017 Jul 26;10(1):27. 2. Vandenplas Y. Prevention and Management of Cow’s Milk Allergy in Non-Exclusively Breastfed Infants. Nutrients. 2017 Jul 10;9(7). NOTA IMPORTANTE: O aleitamento materno é a melhor opção para a alimentação do lactente proporcionando não somente benefícios nutricionais e de proteção como também afetivos, demonstrando sua superioridade quando comparado aos seus substitutos. É fundamental que a gestante e a nutriz tenham uma alimentação equilibrada durante a gestação e amamentação. O aleitamento materno deve ser exclusivo até o sexto mês e a partir desse momento deve-se iniciar a alimentação complementar mantendo o aleitamento materno até os dois anos de idade ou mais. O uso de mamadeiras, bicos e chupetas deve ser desencorajado, pois pode prejudicar o aleitamento materno e dificultar o retorno à amamentação. No caso de utilização de outros alimentos ou substitutos do leite materno, devem seguir rigorosamente as instruções de preparo para garantir a adequada higienização de utensílios e objetos utilizados pelo lactente, para evitar prejuízos à saúde. A mãe deve estar ciente das implicações econômicas e sociais do não aleitamento ao seio. Para uma alimentação exclusiva com mamadeira será necessária mais de uma lata de produto por semana, aumentando os custos no orçamento familiar. Deve-se lembrar à mãe que o leite materno não é somente o melhor, mas também o mais econômico alimento para o bebê. A saúde do lactente pode ser prejudicada quando alimentos artificiais são utilizados desnecessária ou inadequadamente. É importante que a família tenha uma alimentação equilibrada e que, no momento da introdução de alimentos complementares na dieta da criança ou do lactente, respeitem-se os hábitos culturais e que a criança seja orientada a ter escolhas alimentares saudáveis. Em conformidade com o Decreto nº 8.552/15; a Lei 11265/06; Resolução Anvisa nº 222/02; OMS – Código Internacional de Comercialização dos Substitutos do Leite Materno (Resolução WHA 34:22, maio de 1981): e Portaria M.S nº 2051 de 08 de novembro de 2001. Este material/conteúdo faz parte de uma parceria entre as corporações NESTLÉ BRASIL LTDA. e a GLAXOSMITHKLINE BRASIL LTDA. A GSK não realiza pagamento a profissionais de saúde para realização de atividades e/ou produção de conteúdo de caráter promocional em nome da GSK. Cada empresa é exclusivamenteresponsável por seu próprio material e/ou conteúdo, bem como pelo profissional que o redigiu e/ou representa, respeitando a própria política promocional e as legislações locais. Material destinado exclusivamente aos profissionais de saúde. Proibida a distribuição aos consumidores.
2
FASCÍCULO
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VACINAS NO 2º ANO DE VIDA VACINAS
A IMPORTÂNCIA DO REFORÇO APÓS O ESQUEMA PRIMÁRIO Aos 12 meses, são administrados os primeiros reforços para a vacinas meningocócicas e pneumocócicas, fundamentais para a imunização das crianças primovacinadas no primeiro ano de vida. Aos 15 meses, também é reforçada a proteção contra difiteria, tétano, coqueluche e poliomielite além do reforço contra o Haemophilus Influenzae tipo B, recomendado nos calendários das sociedades médicas. 2-4 A dose de re-
Com o avançar dos anos, a frequência das visitas ao
forço é essencial para sustentar os níveis de proteção
pediatra é reduzida. Alguns bebês, principalmente os
alcançados com a vacinação primária.5
menores de 1 ano, vão mensalmente ao consultório e conforme crescem, essa presença é cada vez mais
Após a administração das primeiras doses do esque-
rara.1 A diminuição da frequência das consultas mé-
ma primário, há a produção de anticorpos específicos
dicas vem acompanhada de um menor acompanha-
contra o antígeno, porém, os níveis destes declinam
mento do calendário vacinal da criança, a partir do
e apenas uma fração dos linfócitos B fica na medula
segundo ano de vida.1
óssea, produzindo as células de memória. Quando o organismo é exposto novamente ao antígeno pela va-
Nessa faixa etária, entretanto, são administradas
cinação de reforço, essas células de memórias são rea-
vacinas de extrema importância para a manutenção
tivadas, produzindo uma rápida resposta imunológica,
da saúde pública e individual, além dos reforços que
que pode durar por anos ou pelo resto da vida, depen-
são essenciais para uma resposta imune adequada
dendo da doença e da vacina. Isso mostra a relevância
das vacinas administradas nos primeiros 12 meses
e importância das doses de reforço.5
de vida. 2-4 Onde encontrar as vacinas por faixa etária? 12 meses
Foram destacadas apenas as doenças abordadas neste fascículo Adaptado das referências 2 e 3
Vacinas Pneumocócica conjugada
PCV 10/ PCV 13: 1 Inj.
PCV 10: 1 Inj.
Meningocócica C e A, C, W, Y conjugadas
Mec C/ Men A, C, W, Y: 1 Inj
Men C: 1 Inj.
Meningocócica B
Men B: 1 Inj
SCR/V/SCRV
SCR/V: 2 Inj. ou SCRV: 1 Inj.
POLIOMIELITE A poliomielite é uma doença viral altamente contagiosa, que afeta principalmente crianças menores de 5 anos. A falta de saneamento, as más condições habitaque favorecem a transmissão do poliovírus. 21,22
SCR: 1 Inj.
2ª DOSE SCR/V: 2 Inj. ou SCRV: 1 Inj.
SCRV: 1 Inj. DOSE ÚNICA Hepatite A: 1 Inj.
1ª DOSE Hepatite A: 1 Inj.
VIP/VOP
VIP: 1 Inj.
VOP: 1 gota
DTP
DTP: 1 Inj.
DTP: 1 Inj.
Hib
Hib: 1 Inj.
Clínicas Privadas
18 meses
cionais e a higiene pessoal precária constituem fatores
1ª DOSE
HPV A Hepatite
15 meses
Normalmente, quando as pessoas infectadas apresen2ª DOSE Hepatite A: 1 Inj.
Unidades Básicas de Saúde
tam sintomas, eles são brandos. Entretanto, em casos mais graves, ela pode causar paralisia e até mesmo a morte. A poliomielite paralítica pode ter sinais como febre, dor de cabeça e vômito, evoluindo para forte dores musculares e flacidez dos membros, em um dos lados do corpo e em maior incidência, nos membros inferiores. 22
31
O esquema vacinal para a prevenção da Poliomielite é de 3
cas, o indivíduo completa o esquema de vacinação aos 15
doses (2, 4 e 6 meses), mais duas doses de reforço, aos 15
meses, gerando uma proteção ótima no início da faixa etária
meses e 4 anos de idade. Indica-se a vacinação de crianças
onde a epidemiologia é mais importante.2-4 O PNI também
menores de cinco anos de idade conforme esquema de va-
preconiza 2 doses de vacinas contendo cada um desses qua-
cinação de rotina e na campanha nacional anual.
tro componentes, incluindo a varicela. Nesse caso, a primeira
4,22
dose de tríplice viral é iniciada aos 12 meses de vida, seguida
SARAMPO, CAXUMBA, RUBÉOLA E VARICELA
por uma dose de tetra viral aos 15 meses e uma terceira dose é administrada aos 4 anos de vida, com a vacina varicela monovalente.2
Além dos primeiros reforços aos 12 meses de vida, as Sociedades Médicas recomendam que se iniciem os esquemas vacinais para as doenças Sarampo, Caxumba, Rubéola e Va-
HEPATITE A
ricela, que podem ser aplicadas em uma mesma vacina, na forma combinada (SCRV) ou separadas (tríplice viral + Varicela). 2-4 Recentemente, muitos casos de Caxumba foram relatados em várias regiões do país, reforçando a importância da imunização, não só em crianças, mas também na fase adulta, quando as complicações podem ser mais graves.6 A Rubéola foi eliminada do continente americano, porém, a alta cobertura vacinal é essencial para o não ressurgimento da doença, que pode se dar principalmente através do contato com indivíduos de outros países.7
“
O Continente americano possui o certificado de eliminação do Sarampo, porém muitos países tiveram surtos recentemente e a OMS confirmou o surto no Brasil, nos estados de Roraima e Amazonas. Infelizmente, já houve casos confirmados no Rio de Janeiro, São Paulo, Rio Grande do Sul e Rondônia.8
A partir dos 12 meses, é recomendada a vacinação contra Hepatite A. No último ano, houve surto de Hepatite A no estado de São Paulo, totalizando 911 casos. Como a transmissão se dá por contato entre indivíduos ou por meio de água ou alimentos contaminados, as formas de prevenção são a melhoria do saneamento básico, higiene e a vacinação. Em populações onde foi introduzida a vacinação universal na
“
Dentre as 4 enfermidades prevenidas pela vacina tetraviral, a
infância, foi observada dramática redução na incidência da
mais comum atualmente é a Varicela. Na maioria das crian-
doença. O Programa Nacional de Imunizações disponibiliza
ças saudáveis, a varicela evolui sem complicações. Algumas
uma dose aos 15 meses, como estratégia de saúde pública,
vezes, no entanto, pode ocorrer complicações como com-
porém as Sociedades Médicas recomendam o esquema de
prometimento de órgãos internos, infecções bacterianas
duas doses para a proteção individual ótima, sendo uma dose
secundárias e, mais raramente, manifestações hemorrági-
aos 12 meses, e uma dose aos 18 meses.2-4,11-13
cas.9 Os esquemas vacinais disponíveis (com a vacina tetra viral ou A Sociedade Brasileira de Pediatria e a Sociedade Brasileira
A VACINAÇÃO ALÉM DOS PRIMEIROS 1000 DIAS
de Imunizações recomendam que a primeira dose para pro-
Conforme a criança cresce, a quantidade de vacinas reco-
teção dessas doenças seja feita aos 12 meses e a segunda,
mendadas reduz. Deve-se, porém, enfatizar a importância
aos 15 meses ou dos 15 aos 24 meses.
Ao analisar a epi-
do calendário vacinal completo e revisão das doses em atra-
demiologia da Varicela, observa-se que o maior número de
so. Para as vacinas meningocócicas contra os sorogrupos A,
casos acontece em crianças de 1 a 4 anos, evidenciando a
C, W e Y, o calendário privado recomenda um reforço aos 4
importância do esquema completo precocemente. Dessa
e outro aos 11 anos. O Programa Nacional de Imunizações
forma, seguindo as recomendações das sociedades médi-
disponibiliza uma dose da vacina contra o meningococo
tríplice viral + varicela) tem eficácia e segurança comparáveis.
2-4
10
4
C para adolescentes de 11 a 14 anos, que pode ser consi-
favor da sua imunização. 18-20 Além da frequência nos con-
derada dose única para não primovacinados ou uma dose
sultórios ser menor quando comparado com a infância,
de reforço aos indivíduos que completaram o esquema de
estudos mostram que os sintomas de ansiedade relacio-
vacinação primário. 2-4 A recomendação das Sociedades
nados às vacinas injetáveis são bastante frequentes nesta
Médicas para a vacina meningocócica contra o sorogrupo
idade. 16 Através da ansiedade apresentada pelo paciente,
B, visando a proteção de crianças e adolescentes não vaci-
muitas vezes, é possível prever reações de síncope. Em
nados é:3,29 1) Crianças de 12 meses a 10 anos: duas doses
caso de suspeita, a recomendação é colocar o paciente
com intervalo mínimo de dois meses, sem necessidade de
sentado ou deitado, 15 minutos após a vacinação. Dessa
reforço. 2) Adolescentes a partir de 11 anos: duas doses com
forma é possível evitar muitos desses episódios e, conse-
intervalo mínimo de um mês, sem necessidade de reforço.
quentemente, lesões secundárias à queda. 17
“
Diante dos dados apresentados sobre a vacinação de jovens
A doença meningocócica pode acometer adolescentes e adultos saudáveis. Cerca de 10% dos adolescentes são portadores assintomáticos da bactéria Neisseria meningiditis. Por isso, é importante manter o esquema de vacinação contra doença meningocócica em dia.23-25
e adolescentes, deve-se considerar que este público, no dia a dia, avaliem situações de risco e benefício através de evidências. Dessa forma, todas as medidas preventivas de saúde, se não estiverem esclarecidas, tornam-se pouco relevantes para esse público. Portanto, todas as abordagens relacionadas à imunização de adolescentes devem ser baseadas no estabelecimento de um canal de comunicação adequado, por meio de linguagens, materiais e ferramentas que deem opor-
“
A recomendação das sociedades médicas para reforço das
tunidades aos jovens de exercer papel ativo e esclarecido na
vacinas que protegem contra difiteria, tétano e coqueluche,
decisão.16
após a primeira dose de reforço dos 15 meses, é uma dose a partir dos 4 anos de idade e depois, uma dose a cada 10 anos. No Programa Nacional de Imunizações, a vacina administrada aos 4 anos contempla a proteção contra difteria, tétano e coqueluche, já a administrada para os reforços a partir dos 10 anos, contempla a proteção contra difteria e tétano, a vacina dT. 2-4 Além da proteção contra as doenças citadas anteriormente e os indispensáveis reforços, ao chegar à adolescência, é de extrema importância prevenir-se contra o HPV, de preferência antes do início da vida sexual. Porém a vacinação é importante também para indivíduos que já iniciaram a vida sexual, inclusive com histórico prévio de infecção por HPV. 2,3,15
A imunização ainda é um desafio para a nossa sociedade. Quando trata-se de crianças, esse desafio já está mais
A vacinação do adolescente se depara com diversos de-
consolidado por uma cultura favorável à vacinação infantil,
safios específicos e, por esses motivos, essa faixa etária
porém, ao abordar faixas etárias maiores, é evidente que
apresenta uma dificuldade de adesão à vacinação, tanto
ainda existem muitas oportunidades de conscientização.
no Brasil quanto no mundo de forma geral. 26-28 Essa reali-
O conhecimento sobre vacinação já está na rotina de pe-
dade é refletida pelas baixas coberturas vacinais observa-
diatras e agentes de saúde pública. Estes são os principais
das no país como em 2017, no caso da vacinação contra
aliados para a expansão das discussões sobre imunização,
o sorogrupo C da meningite meningocócica, que cobriu
por isso entende-se que é essencial investir na atualização
apenas 37,14% dos adolescentes de 13 anos e para o HPV
e no conhecimento dessas especialidades, de forma que
que teve uma cobertura vacinal de 13,81% para as meni-
possam disseminar estes conteúdos, expandir a cultura de
nas e 13,86% para os meninos. Esses dados mostram que
vacinação para outras especialidades e outros profissionais
eles não estão frequentando os postos de vacinação para
de saúde e para que a prevenção seja informada e acessí-
atualizar seus calendários e a necessidade de esforços a
vel para toda a população.
5
Referências: 1. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Crianças que não vão ao pediatra com frequência têm duas vezes mais chances de serem hospitalizadas. Disponível em: <http://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/criancas-que-nao-vao-ao-pediatra-com-frequencia-tem-duas-vezes-mais-chances-de-serem-hospitalizadas/> Acesso em: 01 out. 2018. 2. Brasil. Ministério da Saúde. Calendário Nacional de Vacinação. Disponível em: <http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/julho/11/ Calendario-de-Vacinacao-2018.pdf>. Acesso em: 01 out. 2018. 3. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Calendário de Vacinação SBP 2018. Disponível em: <http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/21273e-DocCient-Calendario_Vacinacao_2018-final2.pdf>. Acesso em: 01 out. 2018. 4. SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES. Calendário de Vacinação SBIm Criança 2018-2019. Disponível em: <https://sbim.org.br/images/ calendarios/calend-sbim-crianca.pdf>. Acesso em: 02 out. 2018. 5. PLOTKIN, S.A. et al. Vaccine Immunology. 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