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J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 set-dez;3(3):1-86

ISSN 2358-2782

Journal of the Brazilian

College of Oral and Maxillofacial Surgery JBCOMS

EDITOR-CHEFE Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

EDITORA-CHEFE ASSOCIADA Gabriela Granja Porto

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

EDITORES POR SEÇÃO

Cirurgia Bucal e Implantes Cláudio Ferreira Nóia Danilo Passeado Branco Ribeiro Fernando Bastos Pereira Júnior Luis Carlos Ferreira da Silva Waldemar Daudt Polido

Faculdade Ciodonto - Porto Velho/RO Universidade Estadual do Rio de Janeiro - UERJ - Rio de Janeiro/RJ Universidade Estadual de Feira de Santana - UEFS - Feira de Santana/BA Universidade Federal de Sergipe - UFS - Aracaju/SE Clínica particular - Porto Alegre/RS

Trauma Liogi Iwaki Filho Márcio Moraes Nicolas Homsi Ricardo José de Holanda Vasconcellos

Universidade Estadual de Maringá - UEM - Maringá/PR Universidade de Campinas - FOP/Unicamp - Piracicaba/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

Cirurgia Ortognática e Deformidades Fábio Gamboa Ritto Fernando Melhem Elias José Laureano Filho José Nazareno Gil José Thiers Carneiro Júnior

Hospital Universitário Pedro Ernesto - UERJ - Rio de Janeiro/RJ Universidade de São Paulo - Hospital Universitário - São Paulo/SP Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC - Florianópolis/SC Universidade Federal do Pará - UFPE - Belém/PA

Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - FOAR/Unesp - Araraquara/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Santa Casa de Misericórdia - Porto Alegre/RS Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA

Doenças da ATM Eduardo Hochuli Vieira Eduardo Seixas Cardoso João Carlos Birnfeld Wagner Luis Raimundo Serra Rabelo

Patologias e Reconstruções Darceny Zanetta Barbosa Universidade Federal de Uberlândia - UFU - Uberlândia/MG Martha Alayde Alcântara Salim Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória/ES Renata Pittella Universidade Federal do Espírito Santo - UFES-Vitória/ES Ricardo Viana Bessa Nogueira Universidade Federal de Alagoas - UFAL - Maceió/AL Sylvio Luiz Costa de Moraes Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Wagner Henriques de Castro Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte/MG

Editores ad-hoc André Luiz Marinho Falcão Gondim Diogo Souza Ferreira Rubim de Assis Eider Guimarães Bastos Hernando Valentim da Rocha Junior

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN - Natal/RN Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Hospital Federal de Bonsucesso - Rio de Janeiro/RJ

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) _______________________________________________________________________ Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery v. 1, n. 1 (jan./abr. 2015). – Maringá: Dental Press International, 2015. DIRETORA: Teresa Rodrigues D’Aurea Furquim - DIRETORES EDITORIAIS: Bruno D’Aurea Furquim - Rachel Furquim Marson - DIRETOR DE MARKETING: Fernando Marson - PRODUTOR EDITORIAL: Júnior Bianco - PRODUÇÃO GRÁFICA E ELETRÔNICA: Gildásio Oliveira Reis Júnior - SUBMISSÃO DE ARTIGOS: Simone Lima Lopes Rafael

Quadrimestral ISSN 2358-2782

- Kler Godoy - REVISÃO: Ronis Furquim Siqueira - BANCO DE DADOS: Cléber Augusto Rafael - CURSOS E EVENTOS: Poliana Rocha dos Santos - COMERCIAL: Roseneide Martins Garcia - BIBLIOTECA/NORMALIZAÇÃO: Simone Lima Lopes Rafael - EXPEDIÇÃO: Rui Jorge Esteves da Silva - FINANCEIRO: Cléber Augusto Rafael - Lucyane Plonkóski Nogueira - RH: José Luiz da Luz Silva. O Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery (ISSN 2358-2782) é uma publicação quadrimestral (três edições por ano), da Dental Press Ensino e Pesqui-

1. Cirurgia Bucomaxilofacial. I. Dental Press International.

sa Ltda. — Av. Dr. Luiz Teixeira Mendes, 2.712 - Zona 5 - CEP 87.015-001 - Maringá / Paraná - Brasil. Todas as matérias publicadas são de exclusiva responsabilidade de seus autores. As opiniões nelas manifestadas não correspondem,

CDD 21 ed. 617.605005 _______________________________________________________________________

necessariamente, às opiniões da Revista. Os serviços de propaganda são de responsabilidade dos anunciantes. Assinaturas: dental@dentalpress.com.br ou pelo fone/fax: (44) 3033-9818.

Sumário

Editorial: Diante de um desafio Belmiro C. E. Vasconcelos

Carta do Presidente: Resultados da gestão 2016-2017 Sylvio Luiz Costa de Moraes

Entrevista Florencio Monje Gil

Grupo especial de trabalho: ensino CTBMF Artigos

Estabilidade das vias aéreas após ortognática: revisão sistemática

Granuloma gravídico de grandes proporções

Lipomas bucais: aspectos clínico-terapêuticos de um hospital universitário

Estiloidectomia intrabucal em paciente portador de Síndrome Estiloide-estilo-hioide

Relato de neoplasia rara em língua: schwannoma

Abordagem endocirúrgica de cisto periapical: caso clínico

Neoplasia lipomatosa benigna: relato de caso clínico

Marsupialização como tratamento definitivo para ceratocisto odontogênico: relato de caso e revisão de literatura

Thalles Moreira Suassuna, Taciana Cavalcanti Abreu, Lucas Alexandre de Morais Santos, José Wilson Noleto, Eduardo Dias Ribeiro

Matheus Santos Carvalho, Éwerton Daniel Rocha Rodrigues, Alan Leandro Carvalho de Farias, Thalita Medeiros Melo, Diogo Rego da Silva, Julio Cesar de Paulo Cravinhos

Alexandre Maranhão Menezes-Neto, Fábio Wildson Costa Gurgel, Mário Rogério Lima Mota, Francisco Samuel Rodrigues Carvalho, Mariana Gomes Coutinho, Eduardo Costa Studart Soares

Andressa Bolognesi Bachesk, Willian Pecin Jacomacci, Diogo de Vasconcelos Macêdo, Marcello Piacentini, Angelo José Pavan, Edevaldo Tadeu Camarini

Éwerton Daniel Rocha Rodrigues, Thalita Medeiros Melo, Alan Leandro Carvalho de Farias, Antonione Santos Bezerra Pinto, Marcelo Breno Meneses Mendes

Paula Cristina Santos Alves, Luís Ronaldo Picosse, Camila Porto de Deco, Íris Maria Fróis, Renata Amadei Nicolau

Gabriela Santos Lopes, Deyvid Silva Rebouças, Katalyne Xavier Silva, Antonio Lucindo Sobrinho, Lívia Prates Soares Zerbinati, Antônio Márcio Marchionni

José Rômulo de Medeiros, Carlos Bruno Pinheiro Nogueira, Eduardo Emim, Marcelo Ferraro Bezerra, Eduardo Costa Studart Soares

Reconstrução de côndilo com metacrilato em pacientes osteorradionecrosados Luiz Renério Prestes Dantas, Roque Miguel Rhoden, Andréia Vargas

Editorial

Diante de um desafio Ainda na gestão do Dr. Nazareno Gil (2014-2015) e, em continuidade, com a do então presidente Dr. Sylvio Morais (2016-2017), fui conduzido a coordenar o Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery (JBCOMS). Fatos interessantes foram vivenciados, desde a captação inicial de artigos por e-mail até o atual sistema de gerenciamento de papers, o GNpapers. Mais de 140 artigos foram revisados, resultando na publicação de 9 números da revista. Procuramos, além da publicação de artigos, estabelecer a seção Protagonismo da Cirurgia Bucomaxilofacial e entrevistas com professores nacionais e internacionais. Atualmente, a revista está indexada no Latindex e tem todas as condições para ser indexada em novas bases. Em 2017, outro grande passo foi dado: sua versão online em língua inglesa, além de ter sido qualificada como B4 no qualis/CAPES. Esse patrimônio acadêmico do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial deve ser preservado, porque daí resulta a memória viva do conhecimento da Cirurgia, essencialmente, de brasileiros. Gostaria de agradecer, especialmente, à Dra. Gabriela Porto, aos revisores e à equipe da Dental Press, que foram imprescindíveis ao objeto da obra.

Como citar: Vasconcelos BCE. Diante de um desafio. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 set-dez;3(3):4-5. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.3.3.004-005.edt

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 set-dez;3(3):4-5

Editorial

Em assembleia do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, realizada em 08 de setembro de 2017, em São Paulo, decidiu-se sua futura coordenação, a partir de 2018, sendo os professores Gabriela Porto e Nazareno Gil responsáveis por capitanear esse labor. Espero ter contribuído com o colégio e em especial com os seus membros. Um forte abraço.

Prof. Dr. Belmiro C. E. Vasconcelos Editor-chefe do JBCOMS - Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 set-dez;3(3):4-5

Carta do Presidente

Resultados da gestão 2016-2017 Prezados colegas, Dirijo-me a todos pela última vez como Presidente. Nesse momento, agradeço, em primeiro lugar, a Deus, por ter me conduzido até esse momento, na missão de vida que me foi destinada. Em segundo lugar, agradeço à minha família: à minha esposa amada, Maritza; meus amados filhos e neto, Roberta, Leonardo, Sylvio e Ethan. O amor, carinho e suporte que sempre me dedicaram são o combustível e a razão da minha existência. Em seguida, despeço-me cumprindo, inicialmente, o dever de destacar alguns pontos que a Diretoria Executiva da Gestão 2016-2017 entendeu como merecedores. Foram 24 meses de administração, segmentados em 8 trimestres, alicerçados nos 12 itens do programa de gestão apresentado na ocasião da diplomação ocorrida na Assembleia Geral Ordinária do COBRAC de 2015, na cidade de Salvador. Os itens do programa geraram mais de 100 procedimentos, ou subitens, que representaram metas consideradas importantes para a nossa entidade e para especialidade. O texto que segue é a síntese dos 35 subitens, exibidos em detalhes, durante a prestação de contas da Gestão 2016-2017, que aconteceu na Assembleia Geral Ordinária do XXIV COBRAC, composta por expressiva presença de membros, e que foi aprovada por unanimidade. Por razões óbvias de segurança institucional, neste texto, as cifras foram retiradas. Os Cursos de Atualização Anual (CAT) e os Encontros Educacionais (EED), gratuitos para membros adimplentes e pagos por outros profissionais, com emissão de certificados ao fim das atividades para quem obteve no mínimo 70% de frequência, foram muito bem recebidos e tivemos uma audiência total de 939 especialistas. Além do sucesso de público, obtivemos uma captação de recursos financeiros superior ao somatório dos eventos regionais. A Comissão de Informática e Identidade Audiovisual trabalhou na fase I de reformulação do site e na criação do aplicativo para telefones celulares nas plataformas Android e IOS. A reestruturação administrativa da secretaria e do espaço físico da sede foi importante para a nova dinâmica operacional frente às mudanças realizadas. Foram implantadas rotinas com o objetivo de conferir mais transparência às orientações gerais sobre procedimentos e suas instruções, designações e dispensas de funções por parte do Presidente. Portanto, foram criadas na sede as “orientações administrativas” e no site os “atos da presidência”.

Como citar: Moraes SLC. Resultados da gestão 2016-2017. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 set-dez;3(3):6-9. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.3.3.006-009.crt

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 set-dez;3(3):6-9

Carta do Presidente

Foram recuperados créditos em favor do Colégio, cancelados e renegociados contratos, solucionadas inadimplências de membros, o que resultou em expressiva economia e robustez de caixa para a nossa entidade, possibilitando, assim, o reinvestimento em educação continuada, cerne da Gestão. A reformulação e modernização dos antigos Estatuto Social e do Regulamento Geral, com destaque à “reestratificação das categorias de membros”, valorizou ainda mais os especialistas, titulares, eméritos e remidos, e permitiu o acesso de outras categorias importantes para o presente e para o futuro. Foram realizados sete eventos: 10º ENNEC (Manaus/AM), VIII ECEC (Juazeiro do Norte/CE), 13º COPAC (Sorocaba/SP), XXIV COBRAC (São Paulo/SP), Seminário de Avanços em Cirurgia da Face (Porto Velho/RO), Seminário de Avanços em Cirurgia da Face (Florianópolis/SC) e o I Encontro Nacional de Residentes de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial – I ENFACE (Rio de Janeiro/RJ). Esses eventos reuniram 3.313 participantes. A criação de cursos de capacitação para organizadores de eventos do Colégio nas modalidades regionais, o Fórum para organizadores de eventos do CBCTBMF (FOVEC) que teve duas edições (10º ENNEC e 13º COPAC) e o Curso de capacitação para organizadores de eventos do CBCTBMF (CAPEVESC) no XXIV COBRAC, representaram um passo importante para desenvolver o aprendizado na organização de eventos, em quaisquer níveis, pelos colegas coordenadores de capítulos, presidentes de eventos ou quaisquer colegas que tenham interesse e/ou pretensões futuras de se envolver nesse tipo de atividade. O aprendizado nesse campo diminuiu o risco de insucessos técnico-financeiros, que representam potencial risco para a nossa entidade. Outro aprendizado foi desenvolver uma sistemática de avaliação de empresas para organização dos eventos do Colégio, o que resultou na seleção da empresa que realizou o XXIV COBRAC e da empresa que realizará o XV COBRAC (Belém/PA, 2020). Foi concluído o processo de registro da logomarca do Colégio no Instituto Nacional da Propriedade Industrial (INPI). A revista JBCOMS recebeu a versão em inglês, o que permitirá sua inserção em plataformas internacionais de pesquisa. A Comissão de Análise de Mercado de Trabalho para Cirurgiões Buco-Maxilo-Faciais no Brasil elaborou o “Projeto de Análise de Mercado para o CBMF no Brasil”, que foi encaminhado ao CFO através do ofício 047/2017. Através do trabalho das Comissões de Avaliação de Residentes, de Ensino e Treinamento em Residência e de Interlocução com o MEC & CFO para Assuntos de Interesse da Especialidade, foi possível elaborar parecer em defesa dos interesses da especialidade (ofício 042/2017) e decidir que a Prova do Colégio será planejada para ser realizada em eventos regionais, como “Prova Voluntária de Acesso ao Colégio”, enquanto a situação do MEC, CFO e Colégio não estiver definitivamente resolvida. Foi possível, ainda, elaborar o “Plano de Padronização das Especializações e Residências em CTBMF (PPER-CTBMF)”, encaminhado ao CFO e ao MEC através dos ofícios 049 e 055/2017. O CFO foi apoiado pelo Colégio na questão relativa à Nota Conjunta da AMB, CFM, SBCP e SBD. Foi elaborada uma Nota de Esclarecimento, encaminhada através do ofício 048/2017. Outro apoio do Colégio se deu como AMICUS CURIAE na Ação do CFM contra o CFO.

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 set-dez;3(3):6-9

Carta do Presidente

A prática abusiva de operadoras de saúde foi repudiada publicamente através da elaboração da Nota de Repúdio encaminhada ao CFO, ANS e CRO-RJ, que sediou uma Audiência Pública, na qual o Colégio se fez representar. Os encaminhamentos se deram através dos ofícios 051, 052 e 053/2017. A Comissão de Bioética e Recomendação de Boas Práticas prossegue trabalhando na elaboração do “Projeto OPME” e na elaboração do “Projeto do Corpo Clínico Hospitalar Odontológico”. A Comissão de Criação do Selo de Qualidade do Colégio concluiu o trabalho de elaboração do “Selo de Qualidade” destinado à futura outorga da “Residência Padrão”, destacando o período de vigência de cada Gestão, para estimular o constante progresso dos Programas de Residência. A Comissão de “e-learning” concluiu a tarefa inicial de gravar 15 vídeo-aulas que fazem parte de um projeto integrado de educação continuada. A Comissão de Ensino a Distância fez consolidar a especialidade no cenário da Rede Universitária de Telemedicina (RUTE), com reuniões mensais. Essa comissão terá uma futura interface com as atividades de “e-learning”. A Comissão de Implantação do Board Brasileiro & Internacional propõe, inicialmente, que a “Prova de Mudança de Categoria”, que acontece nos COBRAC, seja convertida de forma progressiva em “Prova do Board Brasileiro”, consoante à realidade do nosso país. A Comissão de Interlocução com Entidades Internacionais finalizou as tratativas para que o Colégio ingresse como membro da ALACIBU, pagando somente o valor referente ao somatório dos Membros Titulares e Eméritos. Para finalizar o processo basta apenas que a ALACIBU envie o “invoice” para transferência do valor. Outra conquista foi a possibilidade de realizar para os interessados a “membresia corporativa” individual com o “International College for Maxillo-Facial Surgery” (www.icmfs.com), a um custo anual extremamente baixo. A Comissão de Redes Sociais teve um papel fundamental na visibilidade institucional contemporânea. O gerenciamento da divulgação de ações da entidade foi célere, abrangente e integrado com as atividades da Diretoria Executiva, Conselho Geral, Comissões Assessoras, Sede e Capítulos. O trabalho da Comissão Social possibilitou humanizar a relação com os membros e trouxe um trânsito muito positivo com outras profissões da área de saúde. Com a evolução dos eventos, e o interesse de vários segmentos comerciais, o Colégio vem analisando novas possibilidades de patrocinadores, tais como a indústria automobilística nacional e de importados, joalherias, relojoarias, perfumarias, entre outros. O projeto “Novas Parcerias” busca convênios com a Confederação Brasileira de Futebol (CBF), Confederação Brasileira de Voleibol (CBV), Confederação Brasileira de Boxe (CBBOXE), Mixed Martial Arts (MMA) / Ultimate Fighting Championship (UFC) – Brasil, entre outros. Isso será possível logo que o “manual do CBCTBMF” estiver pronto, para podermos apresentar a nossa entidade para esses potenciais parceiros. Um avanço importante foi a disponibilização do Seguro de Responsabilidade Civil de contratação individual, mas com desconto para os membros de todas as categorias do CBCTBMF.

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Carta do Presidente

A finalização da análise de convênio entre o CBCTBMF e as Faculdades IPEMED, com vistas à organização de um Curso de Pós-graduação Lato Sensu de “Complementos Estéticos em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial” para membros do Colégio e para outros CBMF não membros, trará um diferencial de qualidade extremamente importante nesse tipo de área de interesse. O emprego do aplicativo “go-to-meeting” possibilitou que a quase totalidade de reuniões de comissões organizadoras de eventos, reuniões de diretoria, reunião com comissões assessoras pudesse ser “não presencial”, gerando uma economia institucional importante. Com a ocorrência de mais de 100 reuniões e considerando-se o custo médio de passagens aéreas, diárias de hotel, traslados terrestres e alimentação, isso acarretaria um saldo muito menor do que aquele que se pode deixar. O Colégio participou do lançamento da Frente Parlamentar da Odontologia na Câmara dos Deputados, em Brasília, o que possibilita o emprego de uma outra via, a “via política”, como voz da nossa especialidade. Na ocasião, 398 parlamentares já haviam aderido à Frente. A despeito de todos os eventos e investimentos, a Gestão finaliza com um excelente resultado financeiro e, deixa um saldo de aproximadamente 274% (duzentos e setenta e quatro por cento) em relação ao que recebeu. Entretanto, é importante frisar que o nosso “fluxo de caixa” está ainda muito aquém do que é financeiramente recomendado, e uma das importantes tarefas que integram a nossa missão é zelar pela viabilidade econômica da nossa entidade. Essa despedida é, também, o momento de agradecer aos membros pela confiança creditada à Gestão 2016-2017. Presidir a segunda maior entidade do mundo na especialidade, antes de ser uma honra, uma distinção, é uma responsabilidade imensurável, que requer extrema dedicação diuturna e o fiel cumprimento da “liturgia do cargo”. É fundamental também reiterar os agradecimentos à equipe de Gestão, pelos resultados alcançados, pois representam créditos de um trabalho integrado e motivado por todos, tais como Diretoria Executiva, Conselho Geral, Comissões Assessoras, Coordenadores de Capítulos das Capitais e Regionais, Editores da Revista JBCOMS, Comissões Organizadoras de Eventos, Pessoal Administrativo da Sede e, ainda, agradecer o apoio das nossas Assessorias de Imprensa e Jurídica. Aos queridos amigos e colegas que foram chamados pelo Criador, as minhas melhores lembranças e respeito eterno. Aos Presidentes anteriores a mim, agradeço por terem pavimentado o caminho que nos conduziu até aqui. Desejo temperança e sucesso ao meu sucessor, o Dr. José Rodrigues Laureano Filho e à sua equipe de Gestão, na condução do rumo do nosso querido Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, a maior e melhor opção de representação da nossa especialidade. Por fim, deixo aos mais jovens o pensamento de Goethe: “Tudo quanto puderes fazer, ou creias poder, começa. A ousadia tem gênio, poder e magia.” Prossigamos! O trabalho não acabou, apenas muda de mãos agora! Sylvio Luiz Costa de Moraes Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

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CBCTBMF

Formatação de um programa para permitir a rotação de residentes, vinculados a residências aprovadas e/ou credenciadas pelo CBCTBMF h) Custos com a alimentação, transporte, seguro saúde e moradia são responsabilidade do residente. i) O residente será aproveitado no programa que o recebe apenas como observador, participando de atividades teóricas, laboratoriais e práticas, incluindo ambulatórios, visita às enfermarias e ao centro cirúrgico. j) O programa que recebe o residente deverá escalar um tutor, que será responsável por orientar e explicar as normas de funcionamento e regras do programa. k) O tutor será responsável por elaborar um relatório final ao coordenador do programa e CBCTBMF de origem, sobre o desempenho do residente. l) Os programas que oferecerem estágios de rotação terão descontos nos eventos promovidos pelo CBCTBMF para os residentes e preceptores. m) Ao fim do estágio, o CBCTBMF emitirá um certificado ao residente.

REQUISITOS DO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA DE ORIGEM: 1. Ser credenciado ou aprovado pelo CBCTBMF; 2. Coordenador do programa filiado e adimplente com o CBCTBMF. REQUISITOS DO RESIDENTE: 1. Residente do programa filiado e adimplente com o CBCTBMF; 2. Ter concluído o R1; 3. Contratar seguro de acidentes pessoais durante 1-2 meses; 4. Assinar um termo de compromisso (elimina o vínculo empregatício e coloca claro os direitos e deveres das partes envolvidas). Normas gerais: a) Anualmente, o CBCTBMF informará quais as residências que oferecerão estágio, por meio de um edital, publicado em sua página web. b) Será oferecida uma vaga em cada programa que recebe o residente. c) Haverá um período de inscrição, no qual o candidato à vaga deverá se inscrever e enviar a documentação solicitada. d) Um sistema de pontuação deverá nortear a seleção. e) Os candidatos serão selecionados por ordem de classificação, de acordo com a pontuação obtida. f) Serão criados critérios de desempate. g) A escolha será do candidato, de acordo com sua classificação.

Critérios para classificação e/ou desempate: Os critérios para classificação e/ou desempate ainda serão oportunamente definidos.

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UFF

Universidade Federal Fluminense

Laboratório Associado de Pesquisa Clínica em Odontologia é inaugurado na UFF, no Rio de Janeiro Estado ganha o primeiro centro multiusuário exclusivo para a pesquisa clínica em Odontologia, com enormes benefícios à área de Cirurgia Bucomaxilofacial Mônica Diuana Calasans Maia. A estrutura conta com dois consultórios dentários completos, laboratório de histologia e imunohistoquímica, biologia celular e molecular, além de um tomógrafo. “O Laboratório oferece todas as ferramentas para a realização de pesquisa em humanos, com alto padrão de qualidade”, afirma a Profa. Dra. Mônica. O objetivo do LPCO é conectar a pesquisa tecnológica à pesquisa clínica. Ele integra a Rede de Bioengenharia do Estado do Rio de Janeiro e o INCT de Medicina Regenerativa, que contam com renomados

Após sete anos de estudos com um novo biomaterial substituto ósseo em animais e, posteriormente, em humanos, o grupo de pesquisas em biomateriais da Universidade Federal Fluminense (UFF) inaugurou, em Niterói/RJ, o Laboratório Associado de Pesquisa Clínica em Odontologia (LPCO). Para o presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial biênio 2016/17, Dr. Sylvio Luiz Costa de Moraes, “Esse é um marco na pesquisa clínica do Estado”. O LPCO está sob a coordenação da Professora Associada da Disciplina de Cirurgia Bucal da UFF,

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UFF

e produtivos cientistas, como o Prof. Dr. José Mauro Granjeiro (INMETRO), Prof. Dr. Alexandre Rossi (CBPF), Prof. Dr. Marcos Farina (UFRJ) e Prof. Dr. Antônio Carlos Campos de Carvalho (UFRJ). Para a coordenadora do LPCO, em termos de ciência e pesquisa, o novo laboratório será referência para estudos com seres humanos, seguindo as “Boas Práticas Clínicas” e dentro das normas da Resolução Normativa 466/2012. “A pesquisa clínica na área de Cirurgia Bucomaxilofacial também será beneficiada, já que, mesmo estando localizado na UFF, o centro receberá docentes de outras instituições para estudos em parceria”, conta a Profa. Dra. Mônica Diuana Calasans Maia. Esse é o primeiro centro multiusuário exclusivo para a pesquisa clínica em Odontologia do Rio de Janeiro, associado à Unidade de Pesquisa Clínica (UPC) do Hospital Universitário Antônio Pedro, da UFF, integrante da Rede Nacional de Pesquisa Clínica. “É importante ressaltar que a realização desse projeto só foi possível devido ao apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ)”, finaliza a coordenadora do Laboratório.

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UniLeão

Centro universitário de Cariri, no interior do Ceará, se destaca no cenário nacional Em cinco anos, 239 cirurgiões-dentistas já se formaram. Atualmente, a universidade tem 1.100 alunos na especialidade.

um curso de cirurgia, com professores convidados ou professores da instituição, onde também são discutidos casos clínicos que despertam interesse e estimulam os alunos à necessidade da pesquisa”, diz Bringel. A Centro Universitário criou o Núcleo de Pesquisa em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial (NUPESC), com estudos desenvolvidos por alunos em Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) e Iniciação Científica. As linhas de pesquisas são nas áreas de cirurgia, anestesiologia e modulação autonômica cardíaca. Em 2015, sediou o VIII Encontro Cearense de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (ECEC) e impressionou o presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial biênio 2016/17, Dr. Sylvio Luiz Costa de Moraes, durante visita técnica ao campus. “A UniLeão tem uma infraestrutura incrível, que se equipara à de muitos colégios estrangeiros. Fiquei muito satisfeito com o que vi”, conta.

Para quem acha que só os grandes centros são capazes de oferecer formação adequada em Odontologia, a UniLeão, localizada na região metropolitana do Cariri, interior do Ceará, prova que não. Com uma infraestrutura de nível internacional, já formou 239 cirurgiões-dentistas desde que o curso foi autorizado pelo MEC, em 2011. “Recebemos nota máxima, 5”, conta orgulhoso o reitor do Centro Universitário, Prof. Jaime Romero. E acrescenta: “O corpo docente desse curso vem trabalhando para atingir um patamar compatível com os melhores centros universitários do país. Para isso, a instituição conta com uma estrutura física de primeiro mundo aliada a um projeto pedagógico atual. A instituição investe constantemente na formação pedagógica dos professores e utiliza metodologias inovadoras, sempre colocando o aluno como o foco do processo de ensino”. O resultado desse esforço pode ser verificado na avaliação in loco feita pela comissão de especialistas do MEC, que atribuiu novamente a nota máxima ao curso de Odontologia da UniLeão. Atualmente, o Centro Universitário tem 1.100 alunos no curso. Professor da UniLeão e Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, o Dr. Romildo Bringel ressalta que, além de investir na infraestrutura da instituição, a UniLeão incentiva seus professores a pesquisar e publicar artigos científicos, além de participar e apresentar casos clínicos em eventos científicos da especialidade, como o COBRAC, ENNEC e ECEC. Outro diferencial é a Liga Acadêmica de Cirurgia Oral (LACO). “Bastante atuante na região, toda última sexta-feira do mês, a LACO realiza

De Faculdade para Centro Universitário Em 2016, a Região Metropolitana do Cariri ganhou o primeiro centro universitário do interior cearense. “Completamos 15 anos de fundação e esse, certamente, foi o presente mais esperado por toda a comunidade acadêmica. “Com três unidades de ensino em Juazeiro do Norte (CRAJUBAR, Saúde e Lagoa Seca), a UniLeão passou a ter mais autonomia para abrir novos cursos de graduação e expandir as áreas de pesquisa, extensão e pós-graduação”, comemora o reitor.

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UniLeão

UniLeão e a comunidade Outro fator importante é a experiência e disponibilidade dos professores da Disciplina de Cirurgia aos serviços hospitalares e ambulatoriais de toda a região do Cariri. Isso facilita o acesso da população carente aos tratamentos cirúrgicos de forma gratuita e permite que os alunos acompanhem de perto os detalhes dos procedimentos que serão realizados em cada tratamento. “Na Odontologia, por exemplo, sempre acompanhados de professores, os alunos realizam procedimentos clínicos que vão desde restaurações estéticas, tratamentos endodônticos, cirurgias bucais a próteses dentárias. A UniLeão dispõe de 100 consultórios, dispostos em 4 clínicas com 25 consultórios cada”, ressalta o Prof. Rodrigo Dutra Murrer. “A Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial deve ser cada vez mais conhecida e difundida junto à sociedade, assim, em conjunto com entidades e profissionais capacitados, cobraremos maior atenção, valorização e empenho dos gestores municipais, estaduais e federais, na conscientização, criação e manutenção dos serviços da especialidade, prestando um atendimento digno à população”, finaliza o Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Dr. Romildo Bringel.

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Diretoria gestão 2016/2017 atualizada em 21/05/2017 Integração – realizar “benchmarking” e buscar a integração com os órgãos de saúde nas esferas municipais, estaduais e federais. Comprometimento – comprometer as pessoas na construção de uma cultura de qualidade.

Trabalharemos para a consecução da nossa “Missão Institucional” e, assim, atingir a “Visão” que pretendemos ter, mediante os “Valores” em destaque. Por essa razão, é importante expor a Missão, a Visão e os Valores do nosso Colégio:

Diretoria Executiva Presidente: Sylvio Luiz Costa de Moraes

MISSÃO DO CBCTBMF “Promover o desenvolvimento da Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial no Brasil, através do progresso científico resultante da educação avançada, do aprimoramento da pesquisa e do intercâmbio de experiências.”

Vice-presidente: Manoel de Jesus Rodrigues Mello Secretário Geral: Alexandre Maurity de Paula Afonso

VISÃO DO CBCTBMF

Diretor Financeiro: Hernando Valentim da Rocha Junior

“Ser reconhecido, pelos especialistas em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial e pela Comunidade Científica, como uma Entidade de Referência Nacional e Internacional”.

Diretora Científica: Alan Panarello Diretor Executivo: Ricardo Pereira Mattos

VALORES DO CBCTBMF Comissões Assessoras 1. Comissão de Análise Regional de Mercado de Trabalho para Cirurgiões Buco-Maxilo-Faciais do Brasil: Antonio Brito e Fernanda Brasil Daura Jorge Boos Lima 2. Comissão de Avaliação dos Residentes: Renata Pitella Cançado e Daniel Falbo Martins de Souza 3. Comissão de Bioética e Recomendação de Boas Práticas: Sérgio Antônio Schiefferdecker 4. Comissão de Criação do Selo de Qualidade do Colégio: Fernando Cesar Amazonas Lima e João Vitor Canellas

Capacitação e Desenvolvimento – promover condições para a melhoria do desempenho profissional dos seus membros, desenvolvimento de competência, que é o resultado de conhecimento. Inovação – buscar e incentivar a criatividade na implementação de soluções inovadoras para a resolução de problemas e para a melhoria contínua do atendimento aos pacientes. Respeito – tratar as pessoas com igualdade, dignidade e cordialidade. Confiança – desenvolver a credibilidade como elemento fundamental em todas as relações e a autoconfiança como consequência da capacitação.

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5. Comissão de e-learning: André Vajgel 6. Comissão de Ensino à Distância: João Carlos Birnfeld Wagner 7. Comissão de Ensino e Treinamento em Residência: José Thiers Carneiro Junior 8. Comissão de Implantação do Board Brasileiro & Internacional: Gabriel Pires Pastore, Waldemar Daudt Polido e Fernando Melhem Elias 9. Comissão de Informática e Identidade Audiovisual: Rafael Vago Cypriano e Rafael Seabra Louro 10. Comissão de Interlocução com Entidades Internacionais: José Rodrigues Laureano Filho, Gabriel Pires Pastore, Nicolas Homsi, Marcelo Melo Soares, Paulo da Costa Rodrigues e Leandro Napier 11. Comissão de Interlocução com o MEC & CFO de Interesse da Especialidade: Marisa Aparecida Cabrini Gabrielli, Liogi Iwaki Filho e Marcelo Marotta Araújo 12. Comissão de Organização de Eventos Regionais e Nacional: Coordenador do Capítulo + Diretor Executivo + Conselheiro designado 13. Comissão de Planejamento Estratégico: Geraldo Prestes de Camargo Filho, Angela Alves de Aguiar Goto 14. Comissão de Redes Sociais: Edmundo Marques do Nascimento Junior 15. Comissão Social: Aira Maria Bonfim Santos

Presidente do COBRAC 2017: Luciano Mauro Del Santo Presidente do ENNEC 2018: Luciano Schwartz Lessa Filho Presidente do COPAC 2018: Cassio Edward Sverzut Presidente do ICOMS 2019: Luiz Henrique Moreira Marinho Presidente do COBRAC 2020: José Thiers Carneiro Junior

Conselho Geral Titulares 1) Antenor Araújo – SP 2) Clóvis Prada – SP 3) Clóvis Marzola – SP 4) Eduardo Hochuli Vieira – SP 5) Eduardo Seixas Cardoso – SP 6) João Gualberto C. Luz – SP 7) Jonathas Daniel Paggi Claus – SC 8) Liogi Iwaki Filho – PR 9) José Thiers Carneiro Junior – PA 10) Luiz Henrique Moreira Marinho – MG 11) Nicolas Homsi – RJ 12) Paulo José D’Albuquerque Medeiros – RJ 13) Paulo da Costa Rodrigues – RJ 14) Ricardo José de Holanda Vasconcelos – PE 15) Sérgio Antônio Schiefferdecker – RS Presidente Anterior: José Nazareno Gil – SC Conselheiros Suplentes Cassio Edward Sverzut – Ribeirão Preto David Moraes de Oliveira – PE Maiolino Thomaz Fonseca Oliveira – Uberlândia

Revista JBCOMS Editor-Chefe: Belmiro C. do Egito Vasconcelos Editor-Adjunto: Gabriela Granja Porto

Coordenadores dos Capítulos

Eventos Presidente do ENNEC 2016: Jean Glaydson de Souza Fialho Presidente do ECEC 2016: Romildo José de Siqueira Bringel Presidente do COPAC 2016: José Flávio Ribeiro Torezan

CAP II (MT, MS, TO, GO, DF): Alan Panarello CAP III (PI, MA, PA, AM, RO, RR, AP, AC): Julio Cesar de Paulo Cravinhos CAP IV (PB, RN): Adriano Rocha Germano CAP V (SE, AL): Álvaro Bezerra Cardoso CAP VI (MG): Sergio Monteiro Lima Junior

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CAP VII (RJ): Ricardo Pereira Mattos CAP VIII (SP): José Flávio Ribeiro Torezan CAP IX (PR): Leandro Eduardo Klüppel CAP X (PE): David Moraes de Oliveira CAP XI (RS: Bruna Rodrigues Fronza CAP XII (CE): Lécio Pitombeira Pinto CAP XIII (ES): André Alberto Camara Puppin CAP XIV (SC): Jonathas Daniel Paggi Claus CAP XV (BA): André Carlos de Freitas

nos Capítulos, com emissão de certificados aos que obtiverem 75% de frequência. O curso abrangerá os seguintes assuntos: trauma, reconstrução, ortognática, ATM, cirurgia oral e implantodontia. 4) Continuidade dos Encontros Educacionais como alternativa para Capítulos onde não for possível implantar o “Curso Anual de Atualização em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CTBMF)”, devido à “baixa densidade demográfica de especialistas”. Haverá, também, emissão de certificados aos que obtiverem 75% de frequência. O Encontro Educacional abrangerá os mesmos assuntos do “Curso Anual de Atualização”.

Coordenadores Regionais CAP II: CAP III: CAP III: CAP III: CAP III: CAP IV: CAP V; CAP VI: CAP VI: CAP VII: CAP VIII: CAP IX: CAP XI:

André Luís Vieira Cortez – DF Lucas Machado de Menezes – PA Marcel Kiyoshi Lima Kimura – AM Luis Raimundo Serra Rabêlo – MA Pedro Ivo Santos Silva – RO e AC Rafael Grotta Grempel – PB Ricardo Viana Bessa Nogueira – AL Maiolino Thomaz Fonseca Oliveira – Titular – Uberlândia Sandro Isaías Santana – Asp – Sul de Minas Roberto Gomes dos Santos – Asp – RJ Fernando Melhem Elias – Titular – SP Cassio Edvard Sverzut – Titular – SP Rubens Guimarães Filho – Titular – SP Davani Latarullo Costa – Asp – PR Rodrigo Sofia da Rocha – Asp – RS

5) Criação de eventos menores, de um dia, como Simpósios ou Seminários Avançados, em regiões nas quais a “baixa densidade demográfica de especialistas” não permita sequer a periodicidade de Encontros Educacionais. 6) Realização dos Congressos Regionais em 2016: o 100 Encontro Norte-Nordeste de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (100 ENNEC), em Manaus; o Encontro Cearense de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (ECEC); e o 130 Congresso Paulista de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (130 COPAC), em Sorocaba. E a realização, em 2017, do nosso Congresso Nacional: o XXIV Congresso Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (XXIV COBRAC) em São Paulo. 7) Criação de cursos de capacitação para organizadores de eventos do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial: nos Congressos Regionais, os Fóruns para Organizadores de Eventos do Colégio (FOVEC); no Congresso Brasileiro, o Curso de Capacitação para Organizadores de Eventos do Colégio (CAPEVESC). Esses cursos objetivam construir uma nova geração de gestores de eventos, melhorando a organização e os resultados técnicos, científicos e financeiros.

PROGRAMA DE GESTÃO 1) Manutenção de todas as conquistas da administração 2014-2015. 2) Reformulação administrativa da Secretaria (sede).

8) Prosseguir com os Programas Sociais em parceria com a Rede Globo e o SESI, por meio dos programas “Bem Estar Global” e “Ação Global”.

3) Implantação do “Curso Anual de Atualização em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CTBMF)”

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9) Implantação do Sistema de pontuação de todas as atividades dos associados. A pontuação terá como objetivo facilitar a ascensão a Membro Titular e, para os que já forem Titulares, manter a sua condição.

13) Projeto de implantação do “Board Brasileiro” da especialidade. 14) Revisão do website do Colégio, tornando-o mais fácil para o acesso ao público externo e aos associados, agregando importantes informações de interesse da especialidade.

10) Propor uma nova “membresia” para o Colégio. Atualmente, há quatro tipos de membros(*): Aspirantes, Titulares, Honorários e Remidos. Contudo, na prática há dois: Aspirantes e Titulares. A proposta da nossa Diretoria é a criação de outras três categorias de membros, com diferentes percentuais de pagamento da anuidade, ficando a composição do quadro de membros assim:

15) Desenvolvimento e finalização de aplicativo do Colégio para “smartphones”. 16) Projeto Memória e Transparência: criar arquivos digitais para consulta de todos os associados, disponibilizando no website do Colégio uma aba com as publicações da Diretoria Geral, de caráter permanente (como Estatuto, Regulamento Geral, Manual Geral de Eventos Nacionais e Regionais, Cerimonial, Manual do Coordenador de Capítulo, Manual do Organizador de Encontros Educacionais, etc.) e de caráter temporário (referentes ao biênio da administração: Ata de Reuniões da Diretoria, Decisões, Designações, Demonstrativos Econômico-Financeiros).

a. Membro Acadêmico: estudante de graduação em Odontologia. b. Membro Colaborador: profissional da Odontologia já formado, mas não especialista em CTBMF. c. Membro Aspirante* (já existente, será reorganizado): profissional da Odontologia que é aluno de Especialização e Residência ou de Mestrado e/ou Doutorado em CTBMF.

17) Apoio aos Membros do Colégio em demandas de natureza jurídica terão apreciação da Assessoria Jurídica (contratação de um escritório), uma vez que é inviável que um membro da Diretoria assuma esse tipo de responsabilidade.

d. Membro Efetivo: profissional da Odontologia Especialista em CTBMF (registrado no CFO/CRO como Especialista em CTBMF). e. Membro Titular* (já existente): profissional da Odontologia especialista em CTBMF (registrado no CFO/CRO como especialista em CTBMF), com pontuação suficiente para sua manutenção na categoria ou com pontos suficientes para pré-habilitação para realizar a prova e ascender à categoria.

18) Implementar as ações propostas pelas 15 Comissões criadas. O trabalho das Comissões e o plano de metas da Gestão visam, no futuro, criar condições de fazer do Colégio uma “entidade certificadora” da especialidade. 19) Incentivar o emprego de um “canal direto de sugestões”, no website, para a Diretoria Executiva.

f. Membro Emérito (antigo Membro Remido*). g. Membro Honorário* (já existente).

20) Instituir a rotina de Visita Técnica aos Capítulos.

11) Indexação da Revista Científica do Colégio, que publicou seu quarto exemplar no primeiro semestre de 2016.

21) Criação do Informativo “1a Edição”, um veículo de informação atualizada da Presidência com todos os integrantes da Gestão, além da Diretoria Executiva: Conselho Geral, Comissões e Coordenadores de Capítulos (tanto aqueles das capitais quanto os regionais).

12) Emprego de aplicativo de videoconferência, como o “Go-To-Meeting”, com possibilidade de integrar o país inteiro, facilitando a veiculação de educação continuada.

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Entrevista

Uma entrevista com Florencio Monje Gil

» Chefe do Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário Infanta Cristina de Badajoz. Professor Titular da Faculdade de Medicina de Estremadura, Espanha.

Como citar: Gil FM, Vasconcelos BCE. Entrevista com Florencio Monje Gil. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 set-dez;3(3):20-1. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.3.3.020-021.int Enviado em: 11/08/2017 - Revisado e aceito: 12/09/2017

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Entrevista

O que o Sr. orientaria sobre o passo a passo na técnica de artroscopia? O passo a passo da artroscopia deve ser sempre o mesmo. Por se tratar de uma articulação virtual com pouca capacidade de volume, é necessário realizar uma artrocentese para distender o espaço articular e, como em qualquer endoscopia, uma cânula entre 2 e 2,5 mm de diâmetro é introduzida. Primeiro, é introduzido um trocarte pontiagudo e logo rombo. Em seguida, uma câmera de alta definição é introduzida para se visualizar interiormente toda a articulação temporomandibular, somente no espaço articular superior. Para fazer algum tipo de instrumentação, é necessária a exploração endoscópica por uma segunda via, geralmente anterior, através da qual você pode introduzir qualquer tipo de instrumento ou equipamento pequeno para facilita a manobra. Nós sempre fazemos isso sob anestesia geral.

Como o Sr. qualifica os avanços atuais e futuros na cirurgia da ATM? Os avanços na cirurgia da articulação temporomandibular não são tão atuais. Já estamos trabalhando há 23 anos na cirurgia minimamente invasiva, especificamente, mas é verdade que essa nunca foi tão popular quanto agora, porque antes havia falta de interesse por parte da indústria em fabricar o equipamento utilizado nesse tipo de intervenção. Eu acredito que a cirurgia minimamente invasiva, ou artroscópica, veio para ficar e nós temos que confiar que, pouco a pouco, ela obterá melhores resultados. O futuro da cirurgia da articulação temporomandibular é baseado na endoscopia e, possivelmente, no futuro, envolverá toda a questão das células-tronco. As técnicas cirúrgicas utilizadas atualmente têm forte evidência científica? Em geral, a cirurgia da articulação temporomandibular teve muitos problemas em termos de evidência científica. Estudos retrospectivos, amostras muito pequenas e, acima de tudo, falta de grupo controle e ausência de estudos duplo-cego têm sido utilizados. Mesmo assim, existem publicações muito interessantes sobre cirurgia minimamente invasiva. Atualmente, a melhora, em um período de 2 a 13 anos de acompanhamento, é de 73 a 92%. Eu acho que é muito interessante e muito valiosa essa porcentagem de sucesso.

Prof. Dr. Belmiro C. E. Vasconcelos - Editor-chefe do JBCOMS. - Professor Associado e Livre-Docente da Universidade de Pernambuco. - Coordenador do Doutorado e do Mestrado em Odontologia (Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial) da Universidade de Pernambuco.

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CBCTBMF

Grupo especial de trabalho: ensino CTBMF

I- IDENTIFICAÇÃO a) Nome: Plano de Padronização das Especializações e Residências em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (PPER-CTBMF). b) Instituição: Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.

turma de 12 (doze) alunos, com atividades mensais, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses, até um programa de residência em hospital, com atividades diárias, incluindo plantões e sobreavisos, com duração de 36 (trinta e seis) meses e limite de 2 (dois) alunos por turma. Muitos cursos são de “finais de semana” ou “organizados em módulos”, e geram repercussão extremamente negativa na formação do cirurgião. A especialidade evoluiu: hoje, há um escopo de atuação diversificado e sofisticado, que requer maior tempo de aprendizado para permitir uma formação sólida e com inserção positiva no mercado de trabalho, evitando desfechos ruins para os pacientes e, consequentemente, para a Odontologia. A maioria dos países apresenta um ensino padronizado, com um tempo de formação maior do especialista. Nos Estados Unidos e Canadá, para obtenção do Título de Especialista, o cirurgião deverá ter sido graduado em Odontologia, aprovado em um exame que o certifica para atuar como cirurgião-dentista e ter frequentado um programa de residência de 4 (quatro) anos ou 6 (seis) anos; nesse caso, o cirurgião bucomaxilofacial (CBMF) sairá do programa com formação médica e odontológica e, finalmente, deverá ser aprovado em um exame que o certificará e permitirá atuar como especialista. No Japão, o programa de residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial requer um treinamento de 5 (cinco) anos. Na Alemanha, no Reino Unido e na maioria dos países europeus, o especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial precisa ter graduação em Medicina e em Odontologia e ter frequentado um programa de residência de 5 (cinco) anos, além de um exame final para certificação como especialista.

II- APRESENTAÇÃO Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) é a especialidade da Odontologia que tem como objetivo o diagnóstico e os tratamentos, cirúrgico e coadjuvante, das doenças, traumatismos, lesões e anomalias, congênitas ou adquiridas, do aparelho mastigatório e anexos e estruturas craniofaciais associadas, conforme a Portaria CFO nº 54, de 2 de novembro de 1975. Essa portaria assegura ao especialista o direito de realizar desde procedimentos cirúrgicos pouco invasivos em consultório odontológico até procedimentos com grau de morbidade que necessite de toda estrutura hospitalar, incluindo unidade de terapia intensiva. Para que o especialista possa atuar com segurança, ele deverá ter uma formação sólida, após frequentar um programa de formação que lhe permita um amplo conhecimento não somente nos procedimentos específicos da sua área de atuação, mas também das áreas médicas que irão atuar em conjunto, como equipe multidisciplinar, e ser capaz de tomar condutas que possam preservar a vida do paciente, quando necessário. Atualmente, no Brasil, não há um modelo padronizado para formação do especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. O profissional pode optar desde um curso de especialização, fazendo parte de uma

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especialidade sofreu ao longo dos anos seja embasada em conhecimento sólido e treinamento rígido, permitindo que os pacientes que são assistidos pela área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial tenham um tratamento digno, atual e de evidência científica comprovada.

Na América Latina, a formação do CBMF difere de acordo com cada país. Na Argentina, existem 4 (quatro) cursos de especialização, sendo 2 (dois) de 4 (quatro) anos e 2 (dois) de 3 (três) anos de duração. Em Cuba, há 18 (dezoito) programas de especialização de 3 (três) anos. Na Colômbia, há 7 (sete) programas de especialização de 4 (quatro) anos. No Equador, há 1 (um) programa de especialização de 4 (quatro) anos. No Chile, há 4 (quatro) programas de especialização de 3 (três) anos. Na República Dominicana, há 1 (um) programa de 3 (três) anos. No Panamá, há 1 (um) programa de 3 (três) anos. No Peru, há 2 (dois) programas de 4 (quatro) anos. Na Venezuela, há 3 (três) programas de 4 (quatro) anos. No Uruguai, há 1 (um) programa de 4 (quatro) anos e no México existem 14 (quatorze) programas de 4 (quatro) anos. Portanto, há uma prevalência de programas de 4 (quatro) anos de duração nos países latino-americanos e nenhum programa de 2 (dois) anos, com exceção do Brasil. Atualmente, no Brasil, os programas estão divididos da seguinte forma: programas de especialização de 2 (dois) anos ou menos, especializações de 3 (três) anos e residências de 3 (três) anos. Esses programas não possuem fiscalização regular e muitos deles não necessitam de prova para certificá-los. Além da grande diferença no tempo de formação observada entre os cursos existentes em nosso país, a carga horária e o conteúdo programático também diferem bastante, o que, consequentemente, leva à formação de especialistas com níveis diferentes de qualificação. Outro aspecto extremamente importante e preocupante é a Resolução CNE/CES nº 1, de 8 de junho de 2007, que, no seu artigo 5º, determina que os cursos de pós-graduação lato sensu, em nível de especialização, têm duração mínima de 360 (trezentos e sessenta) horas, não sendo computado o tempo de estudo individual ou em grupo, sem assistência docente, e o reservado, obrigatoriamente, para elaboração individual de monografia ou trabalho de conclusão de curso. Essa Resolução abre precedentes importantes para que especializações na área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial tenham uma carga horária baixa e, mesmo assim, tenham seu título reconhecido. Toda essa preocupação no sentido de organizar essa nobre especialidade odontológica é para que o espaço alcançado por ela continue sob o domínio da Odontologia e para que a evolução que a

III- JUSTIFICATIVAS Atualmente, o Brasil não apresenta uma padronização na formação do especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, sendo que podemos encontrar programas onde a formação é diversificada nos procedimentos bucomaxilofaciais, com o residente atuando, principalmente, em regime de residência hospitalar, com dedicação exclusiva; e programas nos quais a formação é composta, basicamente, de procedimentos de cirurgia fora do ambiente hospitalar, com uma pequena carga horária destinada a procedimentos hospitalares, além dos procedimentos divididos entre um número elevado de alunos. Se comparados à maioria dos programas existentes na América do Norte e Europa, os programas brasileiros ficam aquém no aspecto de disciplinas médicas e cirúrgicas. Assim, faz-se necessário que haja uma padronização nos programas de formação do especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, com uma formação sólida nos procedimentos relacionados à especialidade e, também, nas disciplinas médicas correlatas. IV- OBJETIVOS 1- Padronização da formação do cirurgião bucomaxilofacial no Brasil, incluindo a grade curricular, carga horária, conteúdo programático, infraestrutura mínima, bem como empreender um sistema de avaliação dos programas, além de uma avaliação final para certificação. 2- Diálogo junto ao CFO e MEC, para colocar em prática essa padronização. V- MODELO DE FORMAÇÃO PROPOSTO Considerações gerais a) Todos os programas que formarem cirurgiões-dentistas que atuarão na área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial deverão atender a critérios baseados na formação em “modalidade de RESIDÊNCIA”, podendo ser pagos ou gratuitos. Os programas de residência vinculados junto aos Ministérios da

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horas, com duração mínima de 3 (três) anos, em regime de dedicação exclusiva de 60 (sessenta) horas semanais. g) Vinte por cento (20%) da carga horária do programa deverão ser destinados às atividades teóricas e teórico-práticas. O restante da carga horária total, oitenta por cento (80%), deverá ser destinado às atividades práticas. h) O quarto ano não é obrigatório e, geralmente, estará associado a aprofundar o conhecimento em uma ou duas áreas da especialidade. i) A carga horária do quarto ano deve ser acrescentada às 8.640 (oito mil, seiscentas e quarenta) horas dos 3 (três) primeiros anos e deve ter um mínimo de 40 (quarenta) horas semanais de dedicação por parte do residente. j) Todos os residentes deverão apresentar frequência mínima de noventa e cinco por cento (95%) para atividades teóricas e cem por cento (100%) para as práticas, para possibilitar sua conclusão. l) O desenvolvimento de um Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) com defesa formal é uma condição indispensável para a conclusão. m) Os programas devem contemplar noventa por cento (90%) do escopo da especialidade: cirurgia oral, patologias maxilofaciais, reconstruções bucomaxilofaciais, infecções bucomaxilofaciais, traumatologia facial, tratamento de fissurados, cirurgias da articulação temporomandibular, cirurgias ortognáticas e Implantodontia. n) A traumatologia bucomaxilofacial é o escopo obrigatório na formação do residente.

Saúde e/ou Educação, Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde deverão ser gratuitos. b) Os cursos de especialização em andamento terão um tempo para adequação às novas normas, em prazo a ser definido. c) Os cursos deverão conter um número de preceptores compatíveis com o número de alunos (1 preceptor permanente para cada 2 alunos). Os preceptores e tutores permanentes devem, obrigatoriamente, ser cirurgiões-dentistas, com especialização na área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial por meio de cursos de residência e/ou especialização reconhecidos. O coordenador, obrigatoriamente, deverá ter, no mínimo, o título de mestre. d) A quantidade de alunos será determinada pela possibilidade de garantir um número suficiente de procedimentos sob anestesia local e geral, não devendo exceder a 6 (seis) alunos no total para cursos de até 3 (três) anos de duração, e 9 (nove) alunos nos de 4 (quatro) anos de duração. e) A entrada de novos alunos deverá ser anual, devendo o processo seletivo ser realizado de maneira transparente, com normas claras e publicação de edital, respeitando a individualidade do processo de seleção de cada programa, exceto aqueles que são financiados pelo MEC, que deverão atender regras específicas para sua seleção, conforme normatização do MEC. f) Os programas deverão apresentar carga horária mínima de 8.640 (oito mil, seiscentos e quarenta)

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Currículo mínimo obrigatório:

10 ANO (R1) 2.880 (duas mil, oitocentas e oitenta) HORAS Carga Horária

Caracterização

Conteúdo teórico

576 h

Atendimento ambulatorial Cirurgia Ambulatorial

724h

Consultas, interconsultas, retornos para acompanhamento, preparo pré-operatório e procedimentos cirúrgicos sob anestesia local, com e sem sedação, dentro do escopo da especialidade.

180 h

Sugestões: Participar dos ambulatórios e visitas às enfermarias, juntamente com a equipe da Clínica Médica, para entender a complexidade dos períodos pré, trans e pós-operatórios. Estar apto a identificar, planejar e intervir, por meio de procedimentos clínicos adequados, e levantar questões específicas para a realização de discussões clínicas, considerando avaliação clínica de pacientes cardiopatas, com alterações endócrinas, hematológicas, neurológicas, doentes renais, gestantes, com doenças imunológicas, hepáticas e transmissíveis, bem como saber a indicação e a interpretação de exames laboratoriais. Participar como observador ou auxiliar dos anestesistas do serviço, compreendendo as modalidades de anestesia geral. Conhecer profundamente os equipamentos e insumos necessários ao ato anestésico, as drogas utilizadas, as interações medicamentosas e patologias que podem influenciar na anestesia, bem como entender todo processo de avaliação pré, trans e recuperação pós-anestésica. Reconhecer as principais complicações e compreender sua prevenção, saber identificar uma parada cardíaca, entender as manobras de RCP e os critérios para envio de pacientes à UTI. Acompanhar a rotina clínica de uma UTI, compreendendo a diversidade de patologias e complicações dos doentes, identificando condutas para estabilizar, os critérios de alta desses pacientes e profissionais envolvidos.

Cirurgia Centro Cirúrgico (Eletivo - Anestesia Geral)

700 h

Atuar observando e instrumentando as cirurgias da especialidade (área de conhecimento em CTBMF), bem como preparando os pacientes, seja na estabilização no tubo endotraqueal, na aposição dos campos cirúrgico e na antissepsia. Atuar como auxiliar ou cirurgião principal em procedimentos de pequeno porte, como drenagem de abscesso, cirurgias de pequenas lesões patológicas, biópsias, suturas de feridas, imobilizações dentárias, pequenos enxertos, redução de fraturas de maneira fechada, entre outros procedimentos.

Plantão em Pronto-Socorro Hospitalar

500 h

Realizar plantão presencial fixo ou em sistema de sobreaviso, em serviço que tenha urgência e emergência e que faça atendimento de pacientes politraumatizados.

Visita às Enfermarias

200 h

Prescrever, evoluir, emitir pareceres, solicitar exames, interpretar exames laboratoriais e de imagens, bem como entender critérios de alta e a burocracia de todo sistema de internação, incluindo a regulação e a importância da assistência social.

Atividade

Estágio observacional em especialidades médicas clínicas (Clinica Médica, Anestesiologia, UTI, Endoscopia)

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 set-dez;3(3):22-9

CBCTBMF

20 ANO (R1) 2.880 (duas mil, oitocentas e oitenta) HORAS Atividade

Carga Horária

Caracterização

Conteúdo teórico

576

Atendimento ambulatorial Cirurgia Ambulatorial

804 h

Consultas, interconsultas, retornos para acompanhamento, preparo pré-operatório e procedimentos cirúrgicos sob anestesia local, com e sem sedação, dentro do escopo da especialidade, realizando cirurgia de instalação de implantes múltiplos e enxertos.

100 h

Sugestões: Participar dos ambulatórios e visitas às enfermarias, juntamente com a equipe da Clínica Médica, para entender a complexidade dos períodos pré, trans e pós-operatórios. Estar aptos a identificar, planejar e intervir, por meio de intervenções clínicas adequadas, e levantar questões específicas para a realização de discussões clínicas, considerando avaliação clínica de pacientes cardiopatas, com alterações endócrinas, hematológicas, neurológicas, doentes renais, gestantes, com doenças imunológicas, hepáticas e transmissíveis, bem como saber a indicação e a interpretação de exames laboratoriais. Participar como observador ou auxiliar dos anestesistas do serviço, compreendendo as modalidades de anestesia geral. Conhecer profundamente os equipamentos e insumos necessários ao ato anestésico, as drogas utilizadas, as interações medicamentosas e patologias que podem influenciar na anestesia, bem como entender todo processo de avaliação pré, trans e recuperação pós-anestésica. Reconhecer as principais complicações e compreender sua prevenção, saber identificar uma parada cardíaca, entender as manobras de RCP e os critérios para envio de pacientes à UTI. Acompanhar a rotina clínica de uma UTI, compreendendo a diversidade de patologias e complicações dos doentes, identificando condutas para estabilizar, os critérios de alta destes pacientes e profissionais envolvidos.

Cirurgia Centro Cirúrgico (Eletivo - Anestesia Geral)

700 h

Atuar observando e auxiliando as cirurgias da especialidade (área de conhecimento em CTBMF) e, também, intervindo como cirurgião principal em procedimentos de médio porte, tais como tratamento de fraturas, enxertos, suturas extensas e complexas, acessos cirúrgicos extrabucais, aplicando métodos de fixação rígida, entre outros procedimentos.

Plantão em Pronto-Socorro Hospitalar

500 h

Realizar plantão presencial fixo ou em sistema de sobreaviso, em serviço que tenha urgência e emergência e que faça atendimento de pacientes politraumatizados.

Visita às enfermarias

200 h

Estágio observacional em especialidades médicas clínicas (Clinica Médica, Anestesiologia, UTI, Endoscopia)

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 set-dez;3(3):22-9

CBCTBMF

30 ANO (R1) 2.880 (duas mil, oitocentas e oitenta) HORAS Atividade

Carga Horária

Conteúdo teórico

Atendimento ambulatorial Cirurgia Ambulatorial Estágio observacional em especialidades médicas cirúrgicas (Neurocirurgia, Cabeça e Pescoço, Cirurgia Plástica, Oftalmologia e Otorrinolaringologia) (observacional)

Caracterização

ATLS; cuidados perioperatórios; manejo clínico e cirúrgico de pacientes sistemicamente comprometidos; conteúdos de anestesiologia, farmacologia, cicatrização/reparo, patologia, semiologia; ética e bioética, técnica cirúrgica, nutrição, enfermagem, fonoterapia e fisioterapia; conteúdos do escopo da especialidade (trauma, infecções, princípios de fixação, tratamento das patologias, reconstruções de tecidos moles e duros, implantodontia, cirurgia ortognática, fissurados, síndromes craniofaciais, ATM, dor facial, cirurgia oral menor, exames de imagem aplicada à CTBMF); conteúdo da áreas médicas correlatas; conteúdo de áreas odontológicas correlatas e defesa de TCC. Consultas, interconsultas, retornos para acompanhamento, preparo pré-operatório e procedimentos cirúrgicos sob anestesia local, com e sem sedação, dentro do escopo da especialidade, realizando cirurgia de instalação de implantes e enxertos, incluindo técnicas avançadas.

576 h

804 h

Atuar no serviço como observador, para compreender a atuação das áreas cirúrgicas correlatas, identificar procedimentos que podem auxiliar na resolução de casos e conhecer especificidades da técnica cirúrgica da área onde estiver fazendo a rotação.

100 h

Cirurgia Centro Cirúrgico (Eletivo Anestesia Geral)

700 h

Plantão em Pronto-Socorro Hospitalar

500 h

Visita às enfermarias

200 h

Atuar observando, auxiliando as cirurgias da especialidade (área de conhecimento em CTBMF) e, também, intervindo como cirurgião principal em procedimentos de grande porte ou de maior complexidade, tais como tratamento de fraturas complexas, enxertos, suturas extensas e complexas, acessos cirúrgicos extrabucais amplos, tratamento de sequelas, aplicando métodos de fixação rígida, cirurgias ortognáticas, cirurgias na ATM, ressecções tumorais e reconstruções, entre outros procedimentos. Realizar plantão presencial fixo ou em sistema de sobreaviso, em serviço que tenha urgência e emergência e que faça atendimento de pacientes politraumatizados. Prescrever, evoluir, emitir pareceres, solicitar exames, interpretar exames laboratoriais e de imagens, bem como entender critérios de alta e a burocracia de todo sistema de internação, incluindo a regulação e a importância da assistência social.

40 ANO (R1) 1.920 (mil, novecentas e vinte) HORAS Atividade

Carga Horária

Caracterização

Conteúdo teórico

384 h

Atendimento ambulatorial

300 h

Cirurgia Centro Cirúrgico (Eletivo - Anestesia Geral)

1000 h

Visita às enfermarias

236 h

Teoria específica da área de conhecimento escolhida. Avaliação, planejamento e acompanhamento de casos que serão operados na área ou nas áreas de conhecimento que o Serviço oferece para o R4. Observar, auxiliar e executar procedimentos na área ou áreas de conhecimento oferecida pelo Serviço. Prescrever, evoluir, emitir pareceres, solicitar exames, interpretar exames laboratoriais e de imagens de casos operados na área de conhecimento do R4.

OBSERVAÇÕES: O quarto ano não é obrigatório.

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CBCTBMF

f) Os programas poderão receber as seguintes definições após sua avaliação: aprovado, aprovado com restrições e reprovado. Os aprovados com restrições, deverão solucionar os problemas apontados até seu novo ciclo de reavaliação. Os reprovados NÃO terão seus títulos reconhecidos até que uma nova avaliação comprove a regularização do programa. g) Todos os residentes/especializandos pertencentes a programas aprovados ou aprovados com restrição deverão fazer a prova certificadora pelo COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL (CBCTBMF), que ocorrerá anualmente, para terem seus títulos validados pelo MEC. Para isso, cada coordenador do programa deve encaminhar o histórico do residente, frequência, ata de defesa do TCC e um breve relatório do residente, comunicando que o residente/especializando se encontra apto para a realização da prova. h) Em caso de reprovação, o residente pode realizar uma nova prova quantas vezes forem necessárias; entretanto, essa prova só ocorrerá uma vez ao ano. i) A validação do título será feita pela entidade MEC após aplicação da prova pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CBCTBMF). A prova será desenhada por profissionais pertencentes ao MEC, CFO e CBCTBMF.

Áreas de conhecimento: Traumatologia Bucomaxilofacial, Cirurgia Ortognática, Cirurgia de Fissurados, Cirurgia reconstrutiva para implantes, Cirurgia de ATM, Cirurgia para tratamento de Patologia/Reconstrução. VI – AVALIAÇÃO DOS PROGRAMAS E CERTIFICAÇÃO DE ESPECIALISTA Considerações Gerais a) Os programas serão avaliados por uma comissão mista, composta por especialistas em CTBMF, fora do Estado que o programa pertence. A COMISSÃO será formada por 3 (três) profissionais devidamente treinados, sendo 1 (um) membro indicado pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CBCTBMF); outro, indicado pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO), também na área específica do conhecimento; e o último membro será indicado pelo Ministério da Educação e Cultura (MEC) em um banco de profissionais formado para essa finalidade. A presidência da comissão será realizada pelo membro que apresente maior titulação, inicialmente, e, em caso de empate, o de maior idade. b) A avaliação ocorrerá para novos programas e para programas já em andamento, devendo ocorrer a renovação a cada ciclo de 6 (seis) anos. A avaliação deverá ocorrer mediante a solicitação do coordenador do programa junto ao CBCTBMF, sendo que ficará responsável por definir o ciclo de avaliação anual e solicitar junto ao CFO e MEC os demais avaliadores. Se os programas NÃO solicitarem avaliação, os residentes ficam impedidos de participar da prova que garantirá sua certificação. c) As despesas relacionadas às passagens e diárias dos avaliadores serão custeadas por cada responsável pela indicação do membro (CBCTBMF, CFO e MEC). d) O sistema de avaliação deve durar, no máximo, 48 (quarenta e oito) horas, incluindo visitação às instalações, entrevista para preenchimento dos questionários direcionado ao coordenador e aos residentes/especializandos, bem como documentos comprobatórios para verificar se o programa se enquadra no currículo mínimo e se tem infraestrutura suficiente para prover a formação desejada. e) Caso a instituição que oferece o programa de residência/especialização queira agilizar seu processo de avaliação, ela pode se responsabilizar pelo pagamento de todas as despesas dos avaliadores.

VII– INFRAESTRUTURA MÍNIMA NECESSÁRIA Para o desenvolvimento de Programas de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, as seguintes estruturas mínimas são necessárias: a) Hospital ou Hospitais que contemplem: » equipes das várias especialidades médicas; » setor de urgência e emergência com referência no atendimento de politraumatizados; » setor de imagens: - ultrassom; - tomógrafo computadorizado; - aparelho de Rx convencional; - ressonância nuclear magnética; » unidade de terapia intensiva; » leitos para adultos e infantis; » centro cirúrgico equipado; » banco de sangue; » laboratório de exames; » setor de farmácia; » sala de descanso médico; » refeitório ou área de alimentação.

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Grupo Especial de Trabalho (GET)

b) Estrutura de apoio » biblioteca; » sala de aula e/ou auditório; » local de refeição; » ambulatório equipado para atendimento e execução de cirurgias ambulatoriais; » sala com computadores; » disponibilização de meios e ferramentas para busca em base de dados científicas.

Autores: Adriano Rocha Germano. Daniel Falbo Martins de Souza. Geraldo Prestes de Camargo Filho. José Thiers Carneiro Junior. Liogi Iwaki Filho. Marisa Aparecida Cabrini Gabrielli.

c) Corpo estruturante humano: » equipe de suporte (administrativa); » docentes/tutores e preceptores em número compatível com o número de residentes do Programa: idealmente, 2 (dois) residentes / 1 (um) preceptor; » formação e titulação adequadas para preceptoria/ tutoria e docência.

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ArtigoOriginal

Estabilidade das vias aéreas

após ortognática: revisão sistemática THALLES MOREIRA SUASSUNA1,2 | TACIANA CAVALCANTI ABREU1,3 | LUCAS ALEXANDRE DE MORAIS SANTOS4,5 | JOSÉ WILSON NOLETO6,7 | EDUARDO DIAS RIBEIRO8,9,10

RESUMO Objetivo: o objetivo desse trabalho foi realizar uma revisão sistemática sobre a estabilidade dimensional das vias aéreas superiores (VAS) após cirurgias ortognáticas. Métodos: foi realizada uma busca sistemática nas bases de dados PubMed e Web of Science, utilizando a estratégia do acrônimo PICO e uma questão norteadora para guiar a busca. A pesquisa utilizou os termos MeSH e as palavras-chave mais usadas, associadas aos operadores booleanos “and” e “or”. O critério de inclusão principal usado foi: artigos que usaram tomografias computadorizadas para avaliar as VAS de pacientes submetidos a cirurgia ortognática, no pré-operatório e em pelo menos dois momentos no pós. Resultados: no total, 3.490 artigos, das duas bases de dados, foram encontrados e submetidos aos critérios de elegibilidade. Ao final, apenas oito artigos foram incluídos. Com uma ampla faixa etária e distribuição equilibrada entre os sexos, observou-se resultados diferentes nas avaliações pós-operatórias, tendendo a um retorno aos volumes iniciais. Conclusão: as VAS são estruturas extremamente dinâmicas; no entanto, mais estudos e com metodologias mais controladas devem ser conduzidos para se corroborar essas impressões. Palavras-chave: Cirurgia ortognática. Apneia do sono tipo obstrutiva. Osteotomia.

Hospital Getúlio Vargas, Clínica Bucomaxilofacial (Recife/PE, Brasil). Graduado em Odontologia, Universidade Federal da Paraíba (João Pessoa/PB, Brasil). Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade de Pernambuco, Faculdade de Odontologia de Pernambuco (Camaragibe/PE, Brasil). 4 Universidade de Pernambuco, Faculdade de Odontologia de Pernambuco, Programa de Doutorado em Odontologia - Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, (Camaragibe/PE, Brasil). 5 Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Faculdade de Odontologia de Pernambuco (Camaragibe/PE, Brasil). 6 Universidade Federal da Paraíba, Disciplina de Traumatologia Bucomaxilofacial (João Pessoa/PB, Brasil). 7 Doutor, Mestre e Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Rio de Janeiro/RJ, Brasil). 8 Universidade Federal de Campina Grande, Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Campina Grande/PB, Brasil). 9 Especialista e Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista (Araçatuba/SP, Brasil). 10 Especialista e Mestre em Estomatologia, Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Bauru (Bauru/SP, Brasil). 1

Como citar: Suassuna TM, Abreu TC, Santos LAM, Noleto JW, Ribeiro ED. Estabilidade das vias aéreas após ortognática: revisão sistemática. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 set-dez;3(3):30-6. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.3.3.030-036.oar

2 3

Enviado em: 14/07/2016 - Revisado e aceito: 31/08/2017 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Endereço para correspondência: Thalles Moreira Suassuna Av. General San Martin, s/n, Cordeiro – Recife/PE – CEP: 50.630-060 Hospital Getúlio Vargas, Trauma C, 2º andar E-mail: thallesms_@hotmail.com

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Suassuna TM, Abreu TC, Santos LAM, Noleto JW, Ribeiro ED

MATERIAL E MÉTODOS Um protocolo baseado na estratégia do acrônimo PICO foi desenvolvido e uma questão norteadora foi formulada para orientar o início e a conclusão do estudo (Tab. 1). O objetivo foi reunir estudos com metodologias semelhantes e que permitissem avaliar se as medidas das VAS permaneceram estáveis ao longo do pós-operatório. Os critérios de inclusão usados foram: artigos integralmente indexados na PubMed ou Web of Science (sem restrição de idioma ou cronologia); estudos que avaliassem tomograficamente (sem restrição quanto ao software) as VAS de pacientes submetidos à cirurgia ortognática (qualquer padrão facial); estudos com avaliação pré-operatória e pelo menos duas pós; e, obrigatoriamente, empregando osteotomia sagital do ramo mandibular, osteotomia total de maxila tipo Le Fort I ou osteotomia horizontal basilar do mento. Os critérios de exclusão foram: artigos nos quais a população estudada apresentasse características faciais sindrômicas; artigos com grupo de pacientes já submetidos a outras cirurgias em vias aéreas; e artigos sem análise estatística dos resultados. Para o levantamento dos artigos, no recurso de pesquisa avançada das bases de dados, utilizou-se combinações dos termos selecionados e dos operadores booleanos “AND” e “OR”, para relacionar as VAS e a cirurgia ortognática. A seleção dos termos incluiu o vocabulário controlado (MeSH e entry terms da PubMed), que são descritores de assunto indexados na base. Mas, para ampliar mais a busca, foi incluído um vocabulário não controlado, como sinônimos, siglas, termos relacionados, palavras-chave e variações de grafia.

INTRODUÇÃO As cirurgias ortognáticas são instituídas para tratamento de deformidades dentofaciais congênitas ou adquiridas, visando restaurar a oclusão e a harmonia facial. Uma variedade de técnicas e opções de movimentos (avanço, recuo e rotações) permite reposicionar as bases ósseas maxilomandibulares e, também, devido às inserções musculares, causar repercussões diretas nos tecidos moles1,2,3. Vários estudos apontam um estreitamento das vias aéreas superiores (VAS) após a correção de deformidades dentofaciais (DDFs) de Classe III por meio de recuos mandibulares4-7. Apontam, também, que os avanços maxilomandibulares podem ampliar as vias aéreas a ponto de terem grande indicação no tratamento de apneias obstrutivas do sono1,8,9. A apneia obstrutiva do sono (AOS) é a oclusão dinâmica da faringe e interrupção da passagem de ar por perda de tônus muscular, durante o sono, acompanhada ou não de dessaturação de oxigênio8,10,11. O episódio persiste até que haja um microdespertar para recuperar a respiração, o que causa fragmentação do sono. São encontrados sinais e sintomas como roncos, hipersonolência diurna, déficits cognitivos, perda de libido, predisposição a doenças cardiovasculares e envolvimento em acidentes12,13. Devido à alta ocorrência da AOS (estimada em até 24% em homens13) e a sua estreita correlação com o espaço aéreo posterior, é crescente o interesse no estudo das VAS e a relação com a cirurgia ortognática1,2,3. Já existem revisões sistemáticas que corroboram o impacto das cirurgias nessas estruturas14,15. No entanto, pouco se tem disponível sobre a estabilidade em longo prazo. O presente trabalho objetiva realizar uma revisão sistemática sobre a estabilidade das VAS em pacientes submetidos a cirurgias ortognáticas.

Tabela 1: Acrônimo PICO e questão norteadora.

P – “Population”

Pacientes submetidos à cirurgia ortognática Correção cirúrgica que envolvesse o aspecto anteroposterior da maxila e/ou da mandíbula Comparação entre as diferentes cirurgias ortognáticas indicadas para diferentes grupos de pacientes Alterações dimensionais (volumétricas) das VAS em momentos pós-operatórios distintos medidas, por meio de tomografia As alterações promovidas pela cirurgia ortognática nas VAS são estáveis?

I – “Intervention” C – “Comparison” O – “Outcomes” Questão norteadora

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Estabilidade das vias aéreas após ortognática: revisão sistemática

Tabela 2: MeSH Terms e entry-terms utilizados MeSH Term

Orthognatic Surgery

Airway Remodeling

Entry Terms

Orthognathic Surgeries Surgeries, Orthognathic Surgery, Orthognathic Maxillofacial Orthognathic Surgery Maxillofacial Orthognathic Surgeries Orthognathic Surgeries, Maxillofacial Orthognathic Surgery, Maxillofacial Surgeries, Maxillofacial Orthognathic Surgery, Maxillofacial Orthognathic Jaw Surgery Jaw Surgeries Surgeries, Jaw Surgery, Jaw

Airway Remodelings Remodeling, Airway Remodelings, Airway Airway Wall Remodelling Airway Wall Remodellings Remodelling, Airway Wall Remodellings, Airway Wall Wall Remodelling, Airway Wall Remodellings, Airway Airway Remodelling Airway Remodellings Remodelling, Airway Remodellings, Airway

todos vinculados a hospitais universitários e instituições de ensino superior e pós-graduação da área de Odontologia. A maioria dos artigos (seis) era restrita a grupos de pacientes Classe III (submetidos a cirurgias bimaxilares); um era heterogêneo (Classes II e III submetidos a cirurgias monomaxilares de avanço ou recuo) e um, restrito a pacientes Classe II (submetidos a avanço bimaxilar). Nenhum dos estudos incluiu um grupo específico de pacientes com diagnóstico de SAOS. A média de idade dos pacientes variava em torno da terceira década de vida, tendo uma variação máxima de 15 a 57 anos (entre artigos diferentes) e foi encontrada uma distribuição razoavelmente equiparada entre os sexos (Tab. 2). Dos oito artigos, seis possuíam avaliações em dois momentos pós-operatórios e dois artigos tinham três avaliações pós-operatórias. Todos os estudos foram realizados com tomografias computadorizadas de feixe cônico (TCFC). Diversos softwares foram utilizados para visualização das TCs e mensuração das VAS, sendo o InVivo Dental 3D empregado em três estudos; OnDemand 3D, em dois estudos e os demais (Mimics, Osirix, BrainLab, CB Works e Dolphin) em um único artigo. Além disso, houve variação nas subdivisões das VAS: seis estudos dividiram as VAS em nasofaringe, orofaringe e hipofaringe (variando ainda o método de delimitação de cada sub-região); um subdividiu em espaço superior e inferior, e outro artigo avaliou sempre se referindo ao volume total das VAS (Tab. 2).

A estratégia de busca foi realizada da seguinte maneira: “Orthognathic Surgery” OR “entry terms” AND “Airway remodeling” OR “entry terms” OR “Upper Airways” OR “Pharyngeal Airway” OR “Oropharyngeal airway”. A busca sistemática foi efetuada, de forma independente, por dois autores previamente calibrados. Prosseguiu-se com a leitura dos títulos e resumos. Artigos que atenderam integralmente aos critérios de inclusão ou geraram suspeita de atender à metodologia foram selecionados para leitura na íntegra. Após a leitura, foi realizada a seleção final e extraídos os dados, com ajuda de uma ficha. RESULTADOS A busca sistemática foi realizada em janeiro de 2016 e foram encontrados 978 artigos na PubMed e 2.512 na Web Of Science, publicados entre 2003 e 2015. Desses, 90 tinham o escopo de avaliar as VAS em pacientes submetidos à cirurgia ortognática e tiveram seus títulos e resumos lidos. Após essa leitura, 9 foram incluídos para leitura na íntegra e, ao final, apenas 8 artigos atenderam integralmente os critérios de inclusão e foram incluídos no estudo. Devido à calibração prévia dos examinadores e da objetividade dos critérios de inclusão, não houve discordância entre os examinadores quanto à seleção dos artigos. Os artigos selecionados eram artigos de séries de casos ex post facto e datavam de 2012 a 2015. Cinco eram oriundos da Coreia do Sul; um, dos EUA e um, brasileiro,

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DISCUSSÃO Essas complexas estruturas dinâmicas eram tradicionalmente avaliadas por meio de cefalometrias em perfil. Esse método tinha a vantagem de ser de baixo custo e baixa dose de radiação. Contudo, resultava em sobreposição de estruturas contralaterais e permitia avaliação apenas em duas dimensões, no plano sagital9,16. Mas o advento das imagens digitais — como a tomografia computadorizada (TC) e a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) — permitiu uma maior precisão de limites, avaliação tridimensional e grande possibilidade de formatação dos arquivos DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine). Particularmente, a TCFC tem baixa dose de radiação, custo reduzido, minimiza a ocorrência de artefatos metálicos e, nela, o paciente se posiciona verticalmente para a aquisição das imagens1,2,3,8,17,18,19. Os estudos de Sears et al.19, comparando os resultados obtidos em cefalometrias e em TCs, encontraram resultados com diferenças significativas. Burkhard et al.1 avaliaram

Houve grande variação entre o tempo de acompanhamento e os momentos de obtenção (T) das TCs. O primeiro T pós-operatório (T1) variou de um dia a seis meses; e o momento de obtenção da última TC (TF) variou entre dois anos (dois artigos) e seis meses (quatro artigos) (Tab. 3). Quanto à estabilidade, apenas um grupo de pacientes (20 Classe III submetidos a recuo de mandíbula) não evidenciou alterações no Volume Total (VT) entre T1 (≈4,6 meses) e TF (1,4 anos). No entanto, apresentou alteração morfológica. Nos demais estudos, sempre houve alterações nas dimensões, quer fossem estatisticamente significativas ou não, quer fossem para avanço ou recuo dos segmentos (Tab. 3). Essas alterações no pós-operatório (instabilidade) não eram diretamente relacionadas às recidivas esqueléticas. Não foi realizada meta-análise dos dados dos estudos primários devido à ausência de informação sobre o desvio-padrão, necessária para essa estatística.

Tabela 3: Dados gerais dos artigos selecionados. H: Homem; M: Mulher; Ts: Quantidade de tempo no pós-operatório em que foram obtidas Tomografias; TC: Tomografia Computadorizada; CB: Cone Bean; VAS: Vias Aéreas Superiores. Autor

Ano

Shin et al.9

2015

Kim et al.2

2016

Chang et al.18

2015

Burkhard et al.1

2014

Kim et al.16

2013

Lee et al.17

2012

Park et al.8

2012

Carvalho et al.3

2012

Procedência

Grupo de pacientes

Faixa etária (anos)

Proporção H/M

Tipo de TC

Software

Seul, Coreia do Sul Seul, Coreia do Sul São Francisco, EUA

Classe III

21 - 33

8/7

TCFC

Classe III

17 - 44

16/22

TCFC

Classe II Classe III

15 - 43

11/22

TCFC

Zurique, Suíça

Classe III

19 - 44

3/8

TCFC

17 - 48

14/11

TCFC

22,7* (média)

6/15

TCFC

19 - 29

23/13

TCFC

OnDemand 3D

19 - 57

11/9

TCFC

Dolphin Image 3D

Seul, Coreia Classe III do Sul Seul, Coreia Classe III do Sul Busan, Coreia do Classe III Sul Araraquara, Classe II Brasil

InVivo Dental 3D InVivo Dental 3D

Subdivisões das VAS

CB Works Mimics Osirix Brainlab InVivo Dental 3D OnDemand 3D

3 3 3 3 3 2

*Artigo não informou a faixa etária da amostra.

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Estabilidade das vias aéreas após ortognática: revisão sistemática

Sabidamente fatores como a posição do paciente, posições da cabeça e até a fase da respiração também podem influenciar nos valores. O paciente em posição vertical tem o contorno dos tecidos moles preservado pelo tônus e baixa ação da gravidade; no entanto, isso talvez não represente uma vantagem, pois nos episódios de apneia normalmente o paciente está em decúbito. Uma hiperextensão da cabeça, por sua vez, permitiria a tração do hioide para anterior, projetando, assim, os músculos infra-hióideos parafaringeanos1. Grande variação individual pode ser apresentada, com disparidades entre as respostas, influenciadas, também, pela constituição corpórea, idade e sexo17. Os estudos de Kim et al.2 apontaram respostas adaptativas (acomodação das VAS) à cirurgia mais pronunciadas em pacientes do sexo masculino. Em 100% dos artigos incluídos nessa revisão sistemática, não houve restrição ao sexo, raça ou idade para pacientes adultos. Esse fato conferiu heterogeneidade ao estudo, pois houve uma abrangência de idade de 15 até 57 anos, proporção equilibrada entre sexos, e alcance de pacientes de quatro continentes. Os momentos de aquisição das imagens (T) são muito importantes e parâmetros fisiológicos devem ser considerados em sua escolha. Para análise de estabilidade, além do pré-operatório (inicial), no mínimo dois momentos pós-operatórios devem ser obtidos. Em avaliações tomográficas em pós-operatórios muito recentes, pode-se prever que o edema ainda instalado altere o resultado3. Da mesma forma, a avaliação final deve ser espaçada da inicial o suficiente para permitir as adaptações dos tecidos moles em longo prazo. Nesse aspecto, pode-se fazer crítica a artigos com T1 menor que três meses (quatro artigos) e TF menor que um ano (cinco artigos). Mesmo com todas essas variáveis e possibilidades de viés, houve semelhança nos resultados e indicou-se que as VAS não se mantêm estáveis ao longo do tempo1,2,3,8,9,16,18,19. Entretanto, não foi observado nenhum resultado que sugerisse o retorno para os volumes iniciais1,2,3,8,9,16,18,19. Essa “instabilidade” pode ser causada pelas adaptações teciduais nos tendões e inserções musculares em resposta às tensões aplicadas1,8,9,16. Tais achados não variaram em função do grupo de pacientes ou de cirurgia realizada, pois pacientes Classe III e Classe II evidenciaram a mesma tendência. No entanto, a quantidade de grupos de pacientes Classe II era muito pequena e presente em apenas dois artigos3,18.

as VAS por meio de cefalometrias e por TC, usando três diferentes softwares e concluíram que houve diferenças entre os resultados. No entanto, entre os softwares, houve uma confiabilidade de 96%. Assim, o método tomográfico foi considerado de alta precisão, desde que seja padronizada a forma de obtenção e avaliação. A subdivisão do espaço aéreo em naso, oro e hipofaringe é importante para se identificar as áreas mais constritas e qual movimento repercute em que área mais precisamente2. A exata delimitação dessas regiões não é consensual, embora haja esforços para padronizar o método, como sugere o estudo de validação de Guijarro-Martínez20. Esse estudo propôs a delimitação do volume total e das sub-regiões baseando-se em parâmetros exclusivamente de tecido duro. Entende-se que, pelo fato de o espaço aéreo ser essencialmente rodeado por tecido muscular, as referências para delimitação devem considerar, também, pontos em tecido mole. Como exemplo, pode-se citar a metodologia adotada por Shin et al.9 e Kim et al.16, na qual se dividiu a área total com cortes paralelos ao lano orizontal de Frankfurt (PHF) passando pela espinha nasal posterior, ápice da úvula e base da epiglote (Fig. 1).

Figura 1: Delimitação das VAS e subdivisão em naso, oro e hipofaringe. Cortes axiais paralelos ao PHF passando pela espinha nasal posterior, final do palato mole e base da epiglote. Fonte: adaptado de Shin et al.9, 2015.

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Suassuna TM, Abreu TC, Santos LAM, Noleto JW, Ribeiro ED

CONSIDERAÇÕES FINAIS Pode-se concluir que as VAS são estruturas extremamente dinâmicas e apresentam tendência a alterações volumétricas no pós-operatório. No entanto, mais estudos e com metodologias mais controladas devem ser conduzidos para se corroborar essas impressões.

Pacientes Classe III que se submeteram a cirurgias bimaxilares (avanço de maxila e recuo de mandíbula) evidenciaram instabilidade nas dimensões1,2,8,9,16,18, com duas exceções. No artigo de Lee et al.17, se subdividiu as VAS em apenas duas regiões (superior e inferior), e não foram encontradas alterações no volume total, mas sim um aumento do espaço superior e diminuição do inferior progressivamente. No estudo de Park et al.8, encontrou-se manutenção do volume total em pacientes submetidos a recuos mandibulares isolados. Sabe-se que os resultados são, também, influenciados pela magnitude dos movimentos e que, para determinadas discrepâncias esqueléticas em prognatas, quanto maior o avanço de maxila menor será o recuo mandibular necessário. Dessa maneira, cirurgias bimaxilares em pacientes Classe III podem ter mínimos estreitamentos ou até ampliar o volume total das VAS, a depender do avanço de maxila e dos movimentos verticais1,17. Esse entendimento deve ser útil no planejamento de cirurgias ortognáticas de uma forma geral e, mais ainda, em pacientes com diagnóstico ou predisposição à SAOS. Em cirurgias com finalidade principal de ganho de vias aéreas, a possibilidade de sobreavanço pode ser considerada3. À luz do conhecimento atual, ainda é necessário que muitos estudos sejam realizados. A aproximação da máxima evidência científica sobre o assunto poderá ocorrer quando houver estudos realizados com grupos homogêneos de pacientes nos quais foram realizadas cirurgias semelhantes, incluindo pacientes com SAOS submetidos a avanço maxilomandibular. As avaliações deveriam ser com tomografias e obtidas em momentos pós-operatórios padronizados em um acompanhamento longitudinal. Além disso, é importante correlacionar tais dados volumétricos com os polissonográficos e espirométricos.

ABSTRACT Airways stability after orthognatic surgery: systematic review Objective: The aim of this study was to perform a systematic review on the dimensional stability of the upper airway (UAW) after orthognathic surgery. Methods: A systematic search in PubMed and Web of Science was performed, using the acronym PICO strategy and a guiding question to conduct the search. The research used the medical subjects headings (MeSH) terms and frequently used keywords, associated with the Boolean operators “and” and “or”. Main inclusion criterion used were: articles that evaluated, through CT scans, the upper airways of patients undergoing orthognathic surgery preoperatively and at least two times after the surgery. Results: A total of 3,490 articles from the two databases were found and subjected to the eligibility criteria. At the end, only eight articles were included. In a wide age range and balanced distribution between genders, different results in postoperative evaluations were observed, tending to return to the initial volumes. Conclusion: The UAW are extremely dynamic structures, however more studies with more controlled methods should be conducted to confirm these impressions. Keywords: Orthognathic surgery. Sleep apnea, obstructive. Osteotomy.

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Estabilidade das vias aéreas após ortognática: revisão sistemática

Referências:

1. Burkhard JP, Dietrich AD, Jacobsen C, Roos M, Lübbers HT, Obwegeser JA. Cephalometric and three-dimensional assessment of the posterior airway space and imaging software reliability analysis before and after orthognathic surgery. J Craniomaxillofac Surg. 2014 Oct;42(7):1428-36. 2. Kim HS, Kim GT, Kim S, Lee JW, Kim EC, Kwon YD. Three-dimensional evaluation of the pharyngeal airway using cone-beam computed tomography following bimaxillary orthognathic surgery in skeletal Class III patients. Clin Oral Investig. 2016 June;20(5):915-22. 3. Carvalho ACGS, Magro-Filho O, Garcia Junior LR, Araujo PM, Nogueira RLM. Cephalometric and three-dimensional assessment of superior posterior airway space after maxillomandibular advancement. Int J Oral Maxillofac Surg. 2012 Sept;41(9):1102-11. 4. Degerliyurt K, Ueki K, Hashiba Y, Marukawa K, Nakagawa K, Yamamoto E. A comparative CT evaluation of pharyngeal airway changes in Class III patients receiving bimaxillary surgery or mandibular setback surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008 Apr;105(4):495-502. 5. Marşan G, Oztaş E, Cura N, Kuvat SV, Emekli U. Changes in head posture and hyoid bone position in Turkish Class III patients after mandibular setback surgery. J Craniomaxillofac Surg. 2010 Mar;38(2):113-21. 6. Hong JS, Park YH, Kim YJ, Hong SM, Oh KM. Three-dimensional changes in pharyngeal airway in skeletal Class III patients undergoing orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2011 Nov;69(11):e401-8. 7. Athanasiou AE, Toutountzakis N, Mavreas D, Ritzau M, Wenzel A. Alterations of hyoid bone position and pharyngeal depth and their relationship after surgical correction of mandibular prognathism. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1991 Sept;100(3):259-65.

8. Park SB, Kim YI, Son WS, Hwang DS, Cho BH. Cone-beam computed tomography evaluation of short- and long-term airway change and stability after orthognathic surgery in patients with Class III skeletal deformities: bimaxillary surgery and mandibular setback surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2012 Jan;41(1):87-93. 9. Shin JH, Kim MA, Park IY, Park YH. A 2-year follow-up of changes after bimaxillary surgery in patients with mandibular prognathism: 3-dimensional analysis of pharyngeal airway volume and hyoid bone position. J Oral Maxillofac Surg. 2015 Feb;73(2):340.e1-9. 10. Manganello LCS, Silveira ME. Cirurgia Ortognática e Ortodontia. 2ª ed. São Paulo: Ed. Santos; 2010. 11. Eggensperger N, Smolka W, Iizuka T. Long-term changes of hyoid bone position and pharyngeal airway size following mandibular setback by sagittal split ramus osteotomy. J Craniomaxillofac Surg. 2005 Apr;33(2):111-7. Epub 2005 Jan 28. 12. Butterfield KJ, Marks PLG, McLean L, MD, Newton J. Pharyngeal airway morphology in healthy individuals and in obstructive sleep apnea patients treated with maxillomandibular advancement: a comparative study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2015;119(3):285-92. 13. Kendzerska T, Mollayeva T, Gershon AS, Leung RS, Hawker G, Tomlinson G. Untreated obstructive sleep apnea and the risk for serious long-term adverse outcomes: A systematic review. Sleep Med Rev. 2014 Feb;18(1):49-59. 14. Christovam IO, Lisboa CO, Ferreira DMTP, CurySaramago AA, Mattos CT. Upper airway dimensions in patients undergoing orthognathic surgery: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2016 Apr;45(4):460-71. 15. Mattos CT, Vilani GN, Sant’Anna EF, Ruellas AC, Maia LC. Effects of orthognathic surgery on oropharyngeal airway: a meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011 Dec;40(12):1347-56.

16. Kim MA, Kim BR, Choi JY, Youn JK, Kim YJ, Park YH. Three-dimensional changes of the hyoid bone and airway volumes related to its relationship with horizontal anatomic planes after bimaxillary surgery in skeletal Class III patients. Angle Orthod. 2013 July;83(4):623-9. 17. Lee Y, Chun YS, Kang N, Kim M. Volumetric changes in the upper airway after bimaxillary surgery for skeletal Class III malocclusions: a case series study using 3-dimensional Cone-Beam Computed Tomography. J Oral Maxillofac Surg. 2012 Dec;70(12):2867-75. 18. Chang MK, Sears C, Huang JC, Miller AJ, Kushner HW, Lee JS. Correlation of airway volume with orthognathic surgical movement using Cone-Beam Computed Tomography. J Oral Maxillofac Surg. 2015 Dec;73(12 Suppl):S67-76. 19. Sears CR, Miller AJ, Chang MK, Huang JC, Lee JS. Comparison of pharyngeal airway changes on plain radiography and Cone-Beam Computed Tomography after orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2011 Nov;69(11):e385-94. 20. Guijarro-Martínez R, Swennen GR. Three-dimensional Cone Beam Computed Tomography definition of the anatomical subregions of the upper airway: a validation study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2013 Sept;42(9):1140-9.

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CasoClínico

Granuloma gravídico

RESUMO O granuloma piogênico, quando ocasionado em grávidas, é denominado granuloma gravídico, sendo considerado um processo proliferativo reacional não neoplásico, que apresenta componente vascular significativo, sendo originado em decorrência de fatores hormonais associados a fatores irritativos locais e/ou trauma. Geralmente, tem característica exofítica, podendo ser séssil ou pediculado, e sua superfície costuma ter aspecto liso ou lobular, com coloração que varia de vermelha a rósea. A sensibilidade dolorosa depende do grau de injúria traumática que envolve a lesão, mas frequentemente é indolor. No cenário de uma doença benigna, o objetivo terapêutico é a exérese cirúrgica e remoção dos fatores irritativos locais. Paciente do sexo feminino, com 31 anos de idade, no terceiro mês de gestação, queixava-se do aumento incomum de volume na região do dente #37, dificuldades mastigatórias e má oclusão. Como diagnóstico clínico da lesão, baseado nos exames extrabucal, intrabucal, de imagem e anamnese, sugeriu-se diagnóstico de granuloma gravídico, prosseguindo-se, assim, com a cirurgia para excisão lesional. A paciente evoluiu sem complicações e, no caso apresentado, a exérese da lesão mostrou-se bem-sucedida. Palavras-chave: Cirurgia bucal. Hiperplasia. Granuloma.

Universidade Estadual do Piauí, Curso de Odontologia (Parnaíba/PI, Brasil). Universidade Federal do Piauí, Hospital Universitário, Residência no Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Teresina/PI, Brasil). 3 Cirurgião Bucomaxilofacial, Universidade Federal do Piauí (Teresina/PI, Brasil). 4 Universidade Federal do Piauí, Área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Teresina/PI, Brasil). 1

Como citar: Carvalho MS, Rodrigues EDR, Farias ALC, Melo TM, Silva DR, Cravinhos JCP. Granuloma gravídico de grandes proporções. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 set-dez;3(3):37-43. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.3.3.037-043.cre

Enviado em: 21/01/2017 - Revisado e aceito: 11/07/2017 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Julio Cesar de Paulo Cravinhos E-mail: juliocravinhos@ufpi.edu.br - juliocravinhos@yahoo.com.br

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Granuloma gravídico de grandes proporções

RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 31 anos de idade, no terceiro mês de gestação, apresentou-se à consulta ambulatorial queixando-se de aumento de volume na região do dente #37. Na anamnese, a paciente relatou que não procurou atendimento imediato quando percebeu alteração em sua cavidade bucal e que, apesar de indolor, a lesão apresentava hemorragia durante a escovação e dificuldade durante a mastigação, por impedir o contato completo dos dentes no local da lesão. Ao exame físico extrabucal, não foi possível observar nenhuma alteração digna de nota. Ao exame intrabucal, entretanto, constatou-se desvio da linha média e deslocamento do dente #37 para a região vestibular, por conta da lesão, localizada na região do segundo molar inferior esquerdo (Fig. 1A). Ao exame clínico intrabucal, pode-se observar uma lesão nodular, de superfície lisa e com aspecto fibrosa, apresentando-se bem circunscrita, de coloração levemente avermelhada, semelhante à da mucosa, de base séssil, aspecto lobular, com pequenas áreas de ulceração e hemorrágicas ao toque. Observou-se, ainda, a pobre higiene bucal e deslocamento do dente #37, com restauração provisória defeituosa (Fig. 1B). A fim de avaliar o componente tecidual e as estruturas ósseas adjacentes à lesão e eliminar o diagnóstico de outras lesões com aspecto clínico semelhante, foi solicitada uma radiografia panorâmica, na qual não se constatou nenhuma alteração óssea decorrente da lesão (Fig. 1C). Dadas as características mencionadas, obteve-se como diagnóstico diferencial de granuloma gravídico, lesão periférica de células gigantes e fibroma ossificante. Como diagnóstico clínico da lesão, com base nos exames extrabucal, intrabucal, de imagem e anamnese da paciente, sugeriu-se diagnóstico de granuloma gravídico, prosseguindo, assim, com a cirurgia. Na abordagem escolhida, levou-se em consideração o período gestacional (optando-se por esperar a paciente entrar no segundo trimestre de gestação), o tamanho da lesão e o comprometimento funcional, tendo em vista que a paciente estava com sua função mastigatória comprometida e sintomatologia dolorosa, por conta do trauma crônico com os dentes superiores. O processo cirúrgico foi iniciado com anestesia local dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual, utilizando-se 2,5 tubetes de mepivacaína a 2% com epinefrina 1:100.000.

INTRODUÇÃO Granuloma piogênico (GP) é uma lesão de processo reacional hiperplásico não neoplásico, com componente vascular significativo. Sua etiologia se deve, de modo geral, a um fator irritativo local, trauma e/ou fatores hormonais1-9. A sensibilidade dolorosa irá depender do grau de injúria traumática que envolve a lesão, mas frequentemente é indolor1,3,7. Acomete, principalmente, o sexo feminino, da segunda à quarta década de vida. Sua localização mais comum se dá na face vestibular da gengiva, face lingual, lábios e mucosa jugal1-10. Quando originado em grávidas, recebe a denominação de granuloma gravídico (GG) e se encontra relacionado, geralmente, ao aumento dos níveis hormonais nessas pacientes. Embora possa surgir em qualquer período gestacional, sua maior incidência é a partir do sétimo mês de gestação2,3,5-8. No exame histopatológico, é possível observar a presença de células de defesa do organismo, como leucócitos polimorfonucleares e mononucleares, assim como alguns outros aspectos característicos do tecido de granulação. Podem apresentar, ainda, presença de hiperplasia epitelial e regiões ulceradas clinicamente evidentes1,3,5-9. Algumas condições, ao exame bucal, como estado de saúde, focos infecciosos ou qualquer fator irritativo local, são fatores propícios ao surgimento da lesão3,6,9. Clinicamente, apresenta-se nodular, séssil ou pediculada, podendo ser única ou multilobulada, apresentando coloração que varia de vermelho a acastanhada3-9. Geralmente, apresenta-se ulcerada, com grande tendência à hemorragia espontânea ou ao mínimo estímulo1-9. Embora o tratamento varie conforme o estado da lesão e a resposta do paciente, a exérese cirúrgica e remoção dos fatores irritativos locais é o tratamento geralmente realizado3,5,6-9. Porém, o índice de recidiva é relativamente alto quando tratado cirurgicamente, ainda mais quando ocasionado em grávidas, havendo, dessa forma, a necessidade de acompanhamento pós-operatório1,3,4,5,7,8,9. Em alguns casos, a lesão pode regredir espontaneamente, e o tratamento conservador, juntamente com controle clínico, pode ser a alternativa mais indicada3-9. Esse trabalho tem por objetivo apresentar o caso de uma paciente do sexo feminino, cuja principal queixa era um aumento de volume na região do dente #37. A paciente foi submetida a procedimento de biópsia excisional e a peça cirúrgica, encaminhada para análise histopatológica, chegando-se ao diagnóstico de granuloma gravídico.

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Para exérese da lesão, foram realizadas incisões intrassulculares na região dos dentes #38 e #37, margeando a região lingual da lesão, e uma relaxante na mesial no dente #36. Após a incisão, foi realizado o descolamento mucoperiosteal, e a lesão foi removida por completo, medindo 20 mm (Fig. 2A e 2C). A peça cirúrgica foi adicionada em um recipiente contendo formol a 10% e enviada para análise histopatológica. Juntamente com a lesão, foi removido o dente #37, que se apresentava deslocado e com comprometimento endodôntico (Fig. 2B).

O laudo histopatológico revelou fragmento de mucosa contendo uma lesão nodular em forma de cúpula, caracterizada pela proliferação de vasos sanguíneos de paredes delicadas, em meio a estroma edematoso, com intenso infiltrado de polimorfonucleares. A mucosa era hiperplásica e apresentava área de ulceração, confirmando a hipótese diagnóstica de granuloma gravídico, corroborando com o prognóstico favorável, visto que a paciente evoluiu sem complicação pós-operatória ou gestacional e quaisquer evidências de recidiva da lesão (Fig. 3).

Figura 1: A) Exame intrabucal, evidenciando deslocamento do dente #37, aumento incomum de volume tecidual, desvio da linha média e mordida cruzada posterior. B) Vista da região lingual. C) Radiografia panorâmica, na qual não se observa qualquer alteração óssea por conta da lesão.

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Granuloma gravídico de grandes proporções

Figura 2: A) Momento da exérese da lesão. B) Vista macroscópica da peça, apresentando cerca de 20mm. C) Aspecto da loja cirúrgica após retirada da lesão.

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Figura 3: Paciente no pós-cirúrgico. A) Pós-cirúrgico imediato, com região já suturada. B) Pós-cirúrgico de 60 dias, apresentando uma boa cicatrização e sem sinais de recidiva da lesão. C) Corte histológico de lesão nodular em forma de cúpula, com proliferação de vasos sanguíneos de paredes delicadas, em meio a estroma edematoso com intenso infiltrado de polimorfonucleares, compatível com granuloma.

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Granuloma gravídico de grandes proporções

DISCUSSÃO O GP, incluindo o GG, é uma lesão reacional hiperplásica não neoplásica, mais comumente ocasionada na região cutânea, sendo rara sua incidência no sistema gastrointestinal, com exceção da cavidade bucal, onde sua ocorrência é bastante relatada, principalmente na região da gengiva3. A razão dessa prevalência deve-se à presença de receptores hormonais femininos nessa região, fazendo com que sejam comuns alterações na fisiologia gengival em mulheres6,7,9. O caso relatado no presente trabalho apresentou acometimento em paciente do sexo feminino, afetando a região gengival do dente #37, corroborando, assim, com os aspectos descritos na literatura, no que diz respeito a local e sexo. Atualmente, sabe-se que a lesão é resultado de múltiplos fatores etiológicos, merecendo destaque o fator hormonal, no que diz respeito ao GG, que, em geral, leva os tecidos a responderem de forma intensa a processos irritativos, resultando na produção excessiva de tecido conjuntivo e conferindo, assim, o aspecto fibroso, característico dessa entidade1,3,4. Embora a denominação da lesão, de maneira geral, seja granuloma piogênico, sua terminologia é equivocada, pois ele não apresenta material purulento em seu interior e, também, não se caracteriza como um granuloma verdadeiro, já que em exames histológicos não é visto arranjo de células constituídas por macrófagos em formato de células epitelioides, nem células gigantes envolvidas por um colar de linfócitos1,3,4,8. O termo “granuloma gravídico” é utilizado para descrever a ocorrência do GP desenvolvido em mulheres grávidas1,5-8. Devido à gravidez, elas apresentam alterações significativas em suas condições hormonais, que podem ter repercussões sobre a cavidade bucal, predispondo-as à inflamação periodontal e o surgimento do GG como consequências de tais alterações5,8,9. Ocasionalmente, durante o período gestacional, ocorrem alterações, tanto dos hábitos quanto da frequência de ingestão alimentar. Porém, o mesmo não ocorre com a higiene bucal, o que acaba, muitas vezes, por não acompanhar essas novas rotinas, por razões como náuseas, sono e outros motivos associados6,7. Devido a esse desequilíbrio, é comum encontrar gestantes com má higienização bucal, como no caso relatado, no qual o exame clínico demonstrou acúmulo de placa bacteriana e a ineficácia da paciente em manter um bom padrão de higiene bucal.

O GG é uma lesão, em geral, séssil ou pediculada, que emerge, normalmente, na região de gengiva vestibular, de forma globosa ou lisa, eritematosa, com tamanho variável, mensurando de poucos milímetros a vários centímetros. Porém, não é comum exceder 2,5 cm, podendo alcançar esse tamanho em semanas ou meses 1-9. No caso relatado, corroborando com a literatura, o tamanho da lesão foi de aproximadamente 2 cm de diâmetro, o que, associado ao comportamento clínico característico da lesão, foi motivo de preocupação da paciente quanto à procura por tratamento. No diagnóstico diferencial, considera-se, na maioria das vezes, hemangioma capilar, hiperplasia gengival inflamatória, lesão periférica de células gigantes (LPCG) e fibroma ossificante periférico (FOP)1,3,4,8. As lesões consideradas como diagnósticos diferenciais no presente caso foram principalmente LPCG e FOP, sendo os exames histopatológicos necessários para a obtenção do correto delineamento do diagnóstico final da patologia. A exérese da lesão, juntamente com os processos irritativos, é o tratamento mais recomendado1,3,4,6-9 e foi o procedimento realizado na paciente no presente trabalho. É válido ressaltar que os riscos para a paciente e a gestação foram mínimos, pois, além das dimensões da lesão estarem bem estabelecidas, apresentava base séssil; entretanto, não apresentou dificuldade para sua remoção. Em casos de lesão relativamente pequena, dependendo das circunstâncias do estágio da gestação que se encontra a paciente e de sua saúde, tanto física quanto emocional, pode-se realizar apenas acompanhamento pelo cirurgião-dentista durante e após a gravidez, sem a necessidade de intervenção cirúrgica, pois há relatos na literatura que evidenciam regressão espontânea ou maturação fibrosa da lesão após a normalização dos níveis hormonais1,3,4,5,6,9. O acompanhamento das pacientes é importante para se detectarem possíveis complicações pós-cirúrgicas e/ou recorrência da lesão 1,3,4,6,8,9. A paciente referida no presente trabalho, após a cirurgia, foi orientada a seguir rigorosamente as orientações de higiene bucal, bem como conscientizada sobre a importância do acompanhamento odontológico durante o período gestacional. Após dois anos de acompanhamento, não houve relato de recidivas ou qualquer outra complicação associada.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS As alterações hormonais durante o período gestacional podem ter impacto sobre a cavidade bucal, predispondo a ocorrência de lesões inflamatórias de crescimento rápido e exacerbado, como o GG, podendo, dessa forma, alarmar tanto o paciente quanto um profissional menos informado2,4,5,8. Portanto, deve-se ter uma conduta adequada para o estabelecimento de um diagnóstico preciso e tratamento eficiente. No tratamento cirúrgico relatado, a biópsia excisional foi suficiente para o caso, apresentando prognóstico favorável, sem qualquer evidência de recidiva ou complicação pós-cirúrgica. É importante evidenciar a necessidade de cuidados com a higiene bucal e acompanhamento regular do dentista, para prevenir a recidiva de tais lesões2,3,5,8.

sidered a non-neoplastic reactive proliferative process, presenting significant vascular component, originated as a consequence of hormonal factors associated with local irritative factors and/or trauma. It usually has an exophytic feature, which may be sessile or pedunculated, and its surface usually appears smooth or lobular, with a coloration that varies from red to pink. Pain sensitivity depends on the degree of the traumatic injury involving the lesion, but it is often painless. In the scenario of a benign disease, the therapeutic objective is surgical excision and removal of local irritative factors. A 31-year-old female patient, third month of pregnancy, complaining of increased volume in the region of tooth #37, masticatory difficulties and malocclusion. As a clinical diagnosis of the lesion based on the extraoral, intraoral, imaging, and anamnesis examinations of the patient, a diagnosis of pregnancy granuloma was suggested. The patient evolved without postoperative or gestational complication and any evidence of recurrence of the lesion, corroborating the favorable prognosis. Keywords: Surgery, oral. Hyperplasia. Granuloma.

ABSTRACT Pregnancy granuloma of large proportions When pyogenic granuloma occurs in pregnant women it is denominated pregnancy granuloma, being con-

Referências:

1. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologia Oral e Maxilofacial. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. 2. Menezes RER, Silva SO, Zanata A, et al. Patogênese e aspectos clínicos do granuloma gravídico: relato de caso e revisão de literatura. Salusvita. 2014 Jan;33(1):111-27. 3. Mubeen K, Vijayalakshmi KR, Abhishek RP. Oral pyogenic granuloma with mandible involvement: an unusual presentation. J Dent Oral Hyg. 2011 Jan;3(1):6-9.

4. Cardoso JA, Spanemberg JC, Cherubini K, Figueiredo MA, Salum FG. Oral granuloma gravidarum: a retrospective study of 41 cases in Southern Brazil. J Appl Oral Sci. 2013 Jan;21(3):215-8. 5. Gaetti Jardim EC, Vieira JB, Castro AL, Jardim Junior EG, Felipini RC. Granuloma gravídico - relato de caso. RFO. 2009 Ago;2(14):153-7. 6. Trento CL, Veltrini VC, Santos RNM, Santos VTG. Gravidarum granuloma associated to an osseointegrated implant: case report. Rev Odontol UNESP. 2014 Apr;43(2):148-52.

7. Reyes A, Pedron IG, Utumi ER Aburad A, Soares MS. Granuloma Piogênico: enfoque na doença periodontal como fator etiológico. Rev Clín Pesq Odontol. 2008 Abr;1(4):29-33. 8. Mendonça JCG, Jardim ECG, Manrique GR, et al. Granuloma piogênico: relato de caso clínico-cirúrgico. Rev Bras Ciênc Saúde. 2011 Set;29:92-5. 9. Skinner RL, Davenport WD Jr, Weir JC, Carr RF. A survey of biopsied oral lesions in pediatric dental patients. Pediatr Dent. 1986 June;8(3):163-7.

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CasoClínico

Lipomas bucais:

RESUMO Os lipomas são neoplasias mesenquimais benignas compostas por adipócitos maduros, com rara manifestação nas regiões bucal e maxilofacial. Sua patogênese é incerta, e diferentes variantes histológicas são encontradas na literatura. O objetivo do presente trabalho foi relatar três casos de lipomas intrabucais de um serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Nos casos relatados, os pacientes não queixavam-se de dor, mas apresentavam aumento de volume nodular, de consistência borrachoide, superfície lisa e coloração amarelada. Todos foram tratados por meio de biópsia excisional, onde o padrão histopatológico foi de lipoma simples, tendo sido observados em mucosa alveolar, lábio e mucosa jugal. A idade média encontrada no presente estudo foi de 61,3 anos. O diagnóstico nos três casos foi baseado na avaliação clínica e características histopatológicas. O prognóstico foi favorável, corroborando com os artigos analisados. Palavras-chave: Lipoma. Cirurgia bucal. Biópsia.

Universidade Federal do Ceará, Hospital Universitário Walter Cantídio (Fortaleza/CE, Brasil). Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade Federal do Ceará (Fortaleza/CE, Brasil). 3 Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, Departamento de Clínica Odontológica, Disciplinas de Radiologia e Clínica Integrada (Fortaleza/CE, Brasil). Doutor e Mestre em Clínica Odontológica, Universidade Federal do Ceará (Fortaleza/CE, Brasil). 4 Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem (Fortaleza/CE, Brasil). 5 Doutor em Farmacologia, Universidade Federal do Ceará (Fortaleza/CE, Brasil). 6 Universidade de Fortaleza, Curso de Odontologia (Fortaleza/CE, Brasil). Doutorando, Mestre e Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade Federal do Ceará (Fortaleza/CE, Brasil). 7 Universidade Federal do Ceará, Graduação em Odontologia (Fortaleza/CE, Brasil). 8 Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade Federal do Ceará (Fortaleza/CE, Brasil). Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Doutor em Estomatologia, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (Porto Alegre/RS, Brasil). 1

Como citar: Menezes-Neto AM, Gurgel FWC, Mota MRL, Carvalho FSR, Coutinho MG, Soares ECS. Lipomas bucais: aspectos clínico-terapêuticos de um hospital universitário. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 set-dez;3(3):44-9. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.3.3.044-049.cre

Enviado em: 10/03/2017 - Revisado e aceito: 13/08/2017 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Alexandre Maranhão Menezes-Neto Rua Coronel Nunes de Melo, 1392 - Fortaleza/Ceará - CEP: 60.430-275 E-mail: alexandremaranhaobucomaxilo@gmail.com

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Menezes-Neto AM, Gurgel FWC, Mota MRL, Carvalho FSR, Coutinho MG, Soares ECS

INTRODUÇÃO O lipoma representa um neoplasma mesenquimal benigno composto de adipócitos maduros, que foi descrito pela primeira vez em 1948, por Roux, como uma “massa alveolar”, à qual referiu-se como epulis amarelo1. É incomum em cavidade bucal3-6 e, quando observado nos tecidos bucais, a localização mais frequente é a mucosa jugal; poucos ocorrem em região gengival2. Clinicamente, apresenta-se como um nódulo de consistência borrachoide e coloração amarelada ou não, podendo ser similar à coloração da mucosa bucal1. Apresenta crescimento lento, tamanho médio de 2 cm, e acomete principalmente a faixa etária entre 40 e 60 anos, com leve predileção pelo sexo feminino3,5,7. Exames complementares, incluindo ressonância magnética, tomografia computadorizada e ultrassom, têm sido importantes ferramentas utilizadas para avaliação pré-operatória; porém, o padrão-ouro para o diagnóstico ainda é o exame histopatológico, a partir da realização de uma biópsia1,6,9. Com relação ao tratamento, considera-se que a excisão cirúrgica conservadora apresenta resultados satisfatórios, não sendo comum apresentar recidiva e tendo prognóstico favorável6,8,9. Nesse contexto, o objetivo do presente trabalho é relatar três casos de lipoma acometendo tecidos bucais. Reforça-se a importância do presente estudo, principalmente no campo da Cirurgia Bucal e Maxilofacial, visto que, embora considerada uma neoplasia incomum, tal patologia pode ser observada em muitos serviços de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.

Apresentava-se com implantação séssil, consistência borrachoide, superfície lisa e coloração amarelada. Ao exame radiográfico, não foram constatadas alterações dignas de nota. Foi realizada uma biópsia excisional sob anestesia local, em ambiente ambulatorial. A amostra excisada foi enviada para exame histopatológico, tendo sido descrita como uma neoplasia benigna, representada por acúmulos lobulares de adipócitos típicos, intercalados por finos septos fibrosos e raros vasos sanguíneos de permeio, com diagnóstico de lipoma (Fig. 1A e 1B). Passado um ano após a cirurgia, não foram identificados sinais de recidiva. Caso 2 Paciente do sexo feminino, 64 anos de idade, apresentou-se no ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial em abril de 2016, queixando-se do surgimento de uma lesão nodular assintomática em região de lábio inferior esquerdo, com tempo de evolução de dois anos. O paciente relatou ser fumante há cerca de cinquenta anos e encontrava-se sob tratamento médico para hipertensão e diabetes. Ao exame intrabucal, foi constatada a presença de uma lesão arredondada, de consistência borrachoide, cor amarelada, superfície lisa, implantação séssil, medindo aproximadamente 2,5 cm em seu maior diâmetro, localizada na região esquerda do lábio inferior (Fig. 2). Ao exame de imagem, não foram observados sinais dignos de nota. Foi realizada biópsia excisional da lesão, sob anestesia local, em ambiente ambulatorial. A amostra excisada media 2,5 x 1,5 x 1,0 cm e foi enviada para exame histopatológico, que evidenciou a presença de neoplasia benigna de origem mesenquimal, composta por células adiposas maduras, de forma lobular, separadas por finos feixes de tecido conjuntivo fibroso, compatível com o diagnóstico de lipoma (Fig. 1C e 1D). Em acompanhamento após um ano, não houve sinais de recidiva.

RELATOS DE CASOS Foram incluídos dados clínicos e histopatológicos de três pacientes biopsiados na Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial de um hospital universitário. Foram analisados retrospectivamente, avaliando-se: idade, sexo, tipo histológico, tamanho, localização e características clínicas das lesões.

Caso 3 Paciente do sexo masculino, 75 anos de idade, normossistêmico, compareceu ao ambulatório de cirurgia bucomaxilofacial em junho de 2015, queixando-se de um aumento de volume intrabucal com tempo de evolução indeterminado, que dificultava a alimentação. Ao exame físico, foi observada lesão nodular, de implantação pediculada, superfície lisa, consistência amolecida, coloração amarelada, com aproximadamente 3 cm em seu maior diâmetro, localizada em mucosa jugal (Fig. 3).

Caso 1 Paciente do sexo feminino, 45 anos de idade, normossistêmica, foi encaminhada ao ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial em maio de 2013, queixando-se da presença de lesão indolor em cavidade bucal. Ao exame físico, observou-se uma lesão nodular oval, medindo aproximadamente 3 x 2 cm e localizada em mucosa alveolar na região do dente #33.

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Lipomas bucais: aspectos clínico-terapêuticos de um hospital universitário

histopatologicamente como neoplasia mesenquimal benigna composta por proliferação encapsulada de adipócitos bem diferenciados, exibindo proliferações simétricas e regulares, entremeadas por feixes de tecido conjuntivo fibroso colagenizado (Fig. 1E e 1F). Após acompanhamento de um ano, não houve sinais de recidiva.

Radiograficamente, não apresentava sinais de alteração do trabeculado ósseo. Foi realizada biópsia excisional da lesão, sob anestesia local, em ambiente ambulatorial. A peça excisada media 2,5 x 2,3 x 1,6 cm, tendo sido enviada para avaliação histopatológica. Após análise, foi obtido o resultado de lipoma, em virtude de apresentar-se

Figura 1: Fotomicrografias das lâminas histológicas coradas por hematoxilina e eosina (HE) dos casos 1 (A e B), 2 (C e D) e 3 (E e F). Em A, C e E (aumento de 40x), evidenciam-se coleções de adipócitos delimitados por cápsula fibrosa periférica. Em B, D e F (aumento de 100x), notam-se adipócitos bem diferenciados, por vezes agrupados em lóbulos margeados por septos fibrosos.

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Menezes-Neto AM, Gurgel FWC, Mota MRL, Carvalho FSR, Coutinho MG, Soares ECS

Figura 2: Lipoma em região de lábio inferior esquerdo. Nota-se forma arredondada, cor amarelada, superfície lisa, implantação séssil, medindo aproximadamente 2,5 cm em seu maior diâmetro.

Figura 3: Lipoma em região de mucosa jugal esquerda. Observa-se lesão nodular, de implantação pediculada, superfície lisa, coloração amarelada, com aproximadamente 3 cm em seu maior diâmetro.

DISCUSSÃO Os lipomas compõem o grupo de neoplasias mesenquimais de tecidos moles mais comuns em região de cabeça e pescoço1,10, sendo relativamente raros em região bucal e maxilofacial3-6, com prevalência variando entre 1 e 4%1,9. Além disso, são patologias que representam somente 0,5% de todos os tumores bucais benignos4,8. Em cavidade bucal, a mucosa jugal foi relatada na maioria dos estudos anteriores como sendo a região mais acometida, seguida da língua, lábios, assoalho da boca, palato e gengiva1,2,4,5,7-13. Tal aspecto relativo à localização anatômica é corroborado pelo presente artigo, considerando-se que os sítios acometidos nos casos clínicos descritos se encontram em regiões de grande prevalência para lipomas bucais. Clinicamente, apresenta-se como nódulo submucoso com consistência borrachoide, móvel, de coloração amarelada3, podendo apresentar implantação séssil ou pedunculada11. Os três casos descritos apresentavam tais características. Apesar de parecida com a gordura corporal normal, o componente dos adipócitos não é disponível para o metabolismo, o que clinicamente é importante no diagnóstico diferencial1,3,4,9. Esses neoplasmas, geralmente, crescem lentamente e, na maioria das vezes, são assintomáticos. Em alguns casos, localizam-se profundamente, assumindo uma coloração menos amarelada3. Nessas situações, eles podem chegar a dimensões enormes1,6, gerando ao paciente desconforto, bem como problemas funcionais, incluindo

dificuldade de deglutição, fala, mordida cruzada e mastigação3,5,6,9,14. Em dois dos casos clínicos descritos, nos quais o tempo de evolução foi indeterminado, não foram constatados quaisquer distúrbios que afetassem as funções normais do sistema estomatognático dos pacientes. A literatura consultada relata significativa predominância em pacientes com idade entre 40 e 60 anos3,5,7. Esse dado foi observado nos três casos apresentados. Além disso, em contraste com a predominância masculina de lipomas em outras partes do corpo4,8, os estudos demonstraram uma frequência relativamente superior para as mulheres. A etiopatogênese dos lipomas ainda permanece pouco definida na literatura. No entanto, teorias e mecanismos como a hereditariedade, aspectos hormonais, trauma, degeneração gordurosa, infecção, infarto, metáfase de células musculares, ocorrência de ninho de células embrionárias lipoblásticas em sua origem e irritação crônica têm sido propostos para justificar a presença de lipomas1,3,5,9,12,14. Histopatologicamente, os lipomas têm sido classificados em angiolipoma, angiomiolipoma, angiomixolipoma, fibrolipoma, hibernoma, lipoma com metaplasia condro-óssea, lipoma condroide, lipoma congênito, lipoma infiltrante, miolipoma de tecido mole, linfoma/lipoma pleomórfico, mixolipoma, miofibrolipoma dendrítico, sialolipoma e tumor lipomatoso atípico4,15. Desses subtipos, há uma maior prevalência de lipomas simples e fibrolipoma descrita na literatura5.

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Lipomas bucais: aspectos clínico-terapêuticos de um hospital universitário

em lipomas profundos, em razão de essa variação não ser encapsulada14. O lipoma infiltrante, também conhecido como lipoma intramuscular, não é encapsulado, e a excisão completa é difícil, devido à infiltração muscular difusa. O fato de os três casos apresentados terem sido descritos como sendo a variante simples contribuiu para a não recidiva das lesões no período pós-operatório. Soma-se a isso o fato de ter sido realizado procedimento cirúrgico adequado em todos os casos1. Apesar de rara, a transformação maligna em lipossarcoma já foi registrada na literatura3,15.

Em destaque, Manor et al.4 identificaram, em seu estudo, 48% dos casos como sendo lipomas simples e 33% de fibrolipomas. No presente artigo, histopatologicamente, todas as características eram sugestivas de lipomas simples. Os diagnósticos diferenciais para o lipoma bucal incluem: adenoma pleomórfico, cistos do ducto tiroglossal, tecido tireoideano ectópico, cistos dermoides e linfoepiteliais bucais, carcinoma mucoepidermoide3, mucocele, hemangioma, rabdomioma e neuroma traumático6. A maioria dos casos é de tumores solitários5,9, e a rara ocorrência de lipomas múltiplos está associada à síndrome de Cowden3,4. Os três casos apresentados revelam aspectos clínicos compatíveis com lesões de comportamento benigno. Além disso, a coloração amarelada foi um sinal clínico que reforçou a hipótese de lipoma. É relativamente difícil distinguir microscopicamente o lipoma de uma amostra de tecido adiposo normal. Por isso, é importante que dados clínicos sejam fornecidos ao patologista, a fim de se estabelecer um diagnóstico preciso1,7,14. A ressonância magnética melhorou consideravelmente a definição pré-operatória dos limites do tumor, o grau de vascularidade e a proximidade desses tumores a grandes vasos e outras estruturas anatômicas, fornecendo definição de tecidos moles melhor do que a tomografia computadorizada. O ultrassom é outra técnica pré-operatória não invasiva que pode ser utilizada para auxiliar no diagnóstico precoce1,6,9. O padrão-ouro para diagnóstico de lipomas é o exame histopatológico, a partir da realização de uma biópsia excisional ou incisional do tumor. O tratamento comumente descrito para os lipomas bucais consiste em excisão cirúrgica local conservadora, sendo a recidiva um evento raro6,8,9. Outro tratamento que também tem sido proposto envolve a injeção de esteroides, com o objetivo de propiciar atrofia do tecido adiposo. A lipoaspiração também tem sido reportada; entretanto, mais estudos precisam ser realizados para que esse método de tratamento possa ser empregado de maneira usual4,5,6,9. A equipe cirúrgica estabeleceu a excisão cirúrgica convencional como terapia definitiva. Para o estabelecimento dessa conduta, foi considerado o tamanho reduzido das lesões, bem como sua localização anatômica. Embora o lipoma apresente prognóstico favorável na grande maioria dos casos7, as raras recidivas que podem acontecer têm sido descritas quando da realização de excisões inadequadas ou, ainda, quando executadas

CONSIDERAÇÕES FINAIS Os lipomas encontrados na cavidade bucal são lesões relativamente raras, de crescimento lento e que, na maioria das vezes, não causam dor ao paciente, podendo ser notadas apenas em exames de rotina. O desconforto ou a estética podem levar o paciente a procurar tratamento. O diagnóstico, nos três casos aqui relatados, foi baseado na avaliação clínica e características histopatológicas, o que deve ser adotado pelos profissionais de saúde, notadamente no campo da Cirurgia Bucal e Maxilofacial.

ABSTRACT Oral lipomas: clinical-therapeutic aspects of a university hospital Lipomas are benign mesenchymal neoplasms composed of mature adipocytes with rare manifestation in the buccal and maxillofacial regions. Its pathogenesis is uncertain, and different histological variants are found in the literature. The aim of the present study was to report three cases of intrabuccal lipomas from a Buccomaxillofacial Surgery and Traumatology department. In the reported cases the patients did not complain of pain, but presented nodular volume increase, of rubbery consistency, smooth surface and yellowish coloration. All were treated by means of excisional biopsy, and the histopathological pattern was simple lipoma, being observed in alveolar mucosa, lip and jugal mucosa. The mean age found in the present study was 61.3 years. The diagnosis in the three cases was based on clinical evaluation and histopathological characteristics. The prognosis was favorable, corroborating with the analyzed articles. Keywords: Lipoma. Surgery, oral. Biopsy.

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Referências:

1. Agarwal R, Kumar V, Kaushal A, Singh RK. Intraoral lipoma: a rare clinical entity. BMJ Case Rep. 2013 Jan 28;2013. pii: bcr2012007889. 2. Taira Y, Yasukawa K, Yamamori I, Iino M. Oral lipoma extending superiorly from mandibular gingivobuccal fold to gingiva: a case report and analysis of 207 patients with oral lipoma in Japan. Odontology. 2012 Jan;100(1):104-8. 3. Studart-Soares EC, Costa FW, Sousa FB, Alves AP, Osterne RL. Oral lipomas in a Brazilian population: a 10-year study and analysis of 450 cases reported in the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 Sept 1;15(5):e691-6. 4. Manor E, Sion-Vardy N, Joshua BZ, Bodner L. Oral lipoma: analysis of 58 new cases and review of the literature. Ann Diagn Pathol. 2011 Aug;15(4):257-61. 5. Egido-Moreno S, Lozano-Porras AB, SiddharthMishra, Allegue-Allegue M, Marí-Roig A, LópezLópez J. Intraoral lipomas: review of literature and report of two clinical cases. J Clin Exp Dent. 2016 Dec;8(5):e597-603.

6. Magadum D, Sanadi A, Agrawal JM, Agrawal MS. Classic tongue lipoma: a common tumour at a rare site. BMJ Case Rep. 2013 Jan 30;2013. pii: bcr2012007987. 7. Masayasu-Iwase, Naotaka-Saida, Yoko-Tanaka. Fibrolipoma of the buccal mucosa: a case report and review of the literature. Case Rep Pathol. 2016; 2016: 5060964. 8. Juliasse LE, Nonaka CF, Pinto LP, Freitas RA, Miguel MC. Lipomas of the oral cavity: clinical and histopathologic study of 41 cases in a Brazilian population. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010 Mar;267(3):459-65. 9. Surej-Kumar LK, Mathew-Kurien N, Raghavan VB, Varun-Menon P, Khalam AS. Intraoral lipoma: a case report. Case Rep Med. 2014, Article ID 480130. 10. Tommasi MHM. Diagnóstico em Patologia bucal. 4ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2013. 11. Coêlho-Bandéca M, Magalhães-de-Pádua J, Regina-Nadalin M, Vieira-Ozório JE, Silva-Sousa YTC, Cruz-Perez DE. Oral soft tissue lipomas: a case series. J Can Dent Assoc. 2007 June;73(5):431-4.

12. Amirth-Raj A, Shetty PM, Kumar-Yadav S. Lipoma of the floor of the mouth: report of an unusually large lesion. J Maxillofac Oral Surg. 2014 Sept;13(3):328-31. 13. Ravi-Kiran A, Purnachandrarao-Naik N, Samatha Y, Vijay-Kumar A, Kalyan-Kumar D. Intraoral lipoma: a rare case report and review of literature. J Clin Diagn Res. 2013 Dec;7(12):3090-1. 14. Ankit-Srivastava, Vijayalakshmi KR, Mubeen-Khan. Lipoma; a rarity in the oral cavity: a case report. J Oral Med Oral Surg Oral Pathol Oral Radiol. 2016;2(2):85-7. 15. Tettamanti L, Azzi L, Croveri F, Cimetti L, Farronato D, Bombeccari G, et al. Oral lipoma: many features of a rare oral benign neoplasm. Head Neck Oncol. 2014 June 10;6(3):21.

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CasoClínico

Estiloidectomia intrabucal em paciente

RESUMO A Síndrome Estiloide-estilo-hioide caracteriza-se por cervicalgia provocada pelo alongamento do processo estiloide ou calcificação do ligamento estilo-hióideo. Entre seus sintomas, relata-se a dor cervical, sensação de corpo estranho na faringe, disfagia, odinofagia e otalgia. O diagnóstico é baseado no exame clínico e imagiológico, e seu tratamento pode ser farmacológico ou cirúrgico. Esse artigo objetiva relatar o caso clínico de um paciente diagnosticado com essa síndrome, bem como apresentar uma abrangente revisão da literatura. Embora o tratamento conservador seja uma opção viável, o tratamento cirúrgico (intra ou extrabucal) mostra-se como a opção mais eficaz em casos de sintomatologia persistente. No presente caso, procedeu-se a abordagem cirúrgica intrabucal de estiloidectomia bilateral, pois, além de mais segura, possibilitou menor tempo cirúrgico, melhor recuperação pós-operatória e ausência de cicatriz cutânea. Palavras-chave: Anormalidades maxilofaciais. Cervicalgia. Cirurgia bucal.

Universidade Estadual de Maringá, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Odontologia, Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Maringá/PR, Brasil). Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade Estadual de Maringá (Maringá/PR, Brasil). 3 Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade Estadual de Maringá (Maringá/PR, Brasil). 4 Mestre e Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade de São Paulo (Bauru/SP, Brasil). 5 Mestre e Doutor em Cirurgia e Traumatologia Buxomaxilofacial, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (São Paulo/SP, Brasil). 1

Como citar este artigo: Bachesk AB, Jacomacci WP, Macêdo DV, Piacentini M, Pavan AJ, Camarini ET. Estiloidectomia intrabucal em paciente portador de Síndrome Estiloide-estilo-hioide. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 set-dez;3(3):50-5. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.3.3.050-055.cre

Enviado em: 24/04/2017 - Revisado e aceito: 01/08/2017 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Andressa Bolognesi Bachesk E-mail: andressabachesk@gmail.com, andressa_bolognesi@hotmail.com

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Bachesk AB, Jacomacci WP, Macêdo DV, Piacentini M, Pavan AJ, Camarini ET

INTRODUÇÃO O processo estiloide corresponde a uma projeção óssea fina, cilíndrica e alongada, originada na porção timpânica do osso temporal e situada anteromedialmente ao processo mastoide1. Com comprimento entre 2 e 3 cm2,3, encontra-se localizado entre as artérias carótidas interna e externa, servindo como ponto de inserção para os ligamentos estilo-hióideo e estilomandibular e aos músculos estilo-hióideo, estiloglosso e estilofaríngeo, inervados, respectivamente, pelos nervos facial (VII par craniano), hipoglosso (XII par craniano) e glossofaríngeo (IX par craniano)1,4. A Síndrome Estiloide-estilo-hioide, também conhecida como Síndrome de Eagle5,6,7, Síndrome Estiloide8 ou Síndrome Estilo-hióideo4, caracteriza-se por uma condição sintomática gerada pelo alongamento dos processos estiloides (maior do que 3 cm)1,2,5 ou quando os ligamentos estilo-hióideo ou estilomandibular são ossificados4. A sintomatologia sindrômica é expressa por dor cervical, dor recorrente na garganta, sensação de corpo estranho na faringe, disfagia, odinofagia, otalgia, dor de cabeça, zumbido e trismo2,4,6, entre outros sintomas menos comuns, como alterações na voz, edema local e vertigem3. Devido à variedade de sintomatologia, o diagnóstico torna-se difícil, sendo baseado na história clínica, exame físico e imagiológico, com palpação cuidadosa da fossa tonsilar2,4, e exames complementares com radiografias panorâmicas, posteroanteriores e laterais de crânio, ou tomografia computadorizada com reconstrução 3D3. Quanto aos aspectos radiográficos, os processos estiloides alongados podem ser classificados em três tipos. No tipo I, existe uma contínua e integral mineralização do complexo, caracterizando os processos como alongados. No tipo II (pseudoarticulados), o processo estiloide se articula com os ligamentos estilomandibular e estilo-hióideo, por uma única pseudoarticulação. E o tipo III (segmentados) é caracterizado pela falta de contiguidade de mineralização do processo ou do ligamento estilo-hióideo4. A prevalência da síndrome situa-se entre os 30 e 50 anos de idade3,7, no sexo feminino3,4,7 e, embora aproximadamente 4% da população apresentem processos estiloides alongados, apenas uma pequena percentagem desse grupo (entre 4 e 10,3%) é realmente sintomática1. Seu tratamento depende da condição geral do paciente e da intensidade da dor, podendo ser conservador (farmacológico) ou cirúrgico. O primeiro, realizado

por meio da utilização de AINEs, glicocorticoides1,4,6 e injeções de anestésicos locais na fossa tonsilar3; e o segundo, considerado mais eficaz e definitivo, pode ser realizado por acesso intrabucal/transfaríngeo ou incisão extrabucal1,5. Esse artigo tem como objetivo apresentar um relato de caso de Síndrome Estiloide-estilo-hioide tratado por abordagem intrabucal, bem como ilustrar suas vantagens e a aplicabilidade segura dessa técnica. RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 58 anos de idade, foi encaminhada pelo médico para o serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial de uma universidade, apresentando queixas álgicas ao realizar hiperextensão do pescoço e em abertura bucal. Relatou início da dor há dois anos e histórico de tratamentos prévios recorrentes com antimicrobianos e analgésicos. Relatou, também, que na infância foi submetida a cirurgia de amigdalectomia bilateral. Ao exame físico, apresentava dor difusa durante a palpação da fossa tonsilar e região submandibular, bilateralmente, com projeções ósseas pontiagudas palpáveis. O exame radiográfico panorâmico mostrou estruturas radiopacas que se estendiam do processo estiloide até a região de ângulo mandibular, em direção ao osso hioide. Foi requisitada uma tomografia computadorizada de feixe cônico com reconstrução 3D, que confirmou o diagnóstico de ossificação dos processos estiloides, bilateralmente, que apresentavam um alongamento do tipo pseudoarticulado (Fig. 1). O diagnóstico foi de Síndrome Estiloide-estilo-hioide. A cirurgia foi conduzida por meio de anestesia geral, com estiloidectomia bilateral, por acesso intrabucal. Após a palpação do processo estiloide na fossa tonsilar, foi realizada, com lâmina de bisturi #15, uma incisão anterior ao pilar amigdaliano. Com uma pinça Kelly, foi feita a divulsão dos tecidos moles até a localização da extremidade da apófise estiloide, sendo essa apreendida com a mesma pinça. Foi realizada a fratura e retirada do estiloide, bilateralmente, usando os instrumentais piezo e cinzel. As suturas dos planos foram feitas com fio Vicryl 4.0 (Fig. 2). Uma tomografia computadorizada em pós-operatório imediato foi realizada, confirmando a remoção total das apófises estiloides (Fig. 3). O acompanhamento foi ambulatorial durante seis meses, com resultados satisfatórios e regressão completa da sintomatologia.

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Estiloidectomia intrabucal em paciente portador de Síndrome Estiloide-estilo-hioide

Figura 1: Exames imagiológicos mostrando processos estiloides alongados: radiografia panorâmica (A); reconstrução 3D da tomografia computadorizada lado direito (B) e lado esquerdo (C).

Figura 2: Abordagem cirúrgica: A) incisão intrabucal; B) processo estiloide exposto na cavidade bucal (lado direito); C) remoção do processo estiloide (lado esquerdo); D) apófises estiloides excisadas.

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Bachesk AB, Jacomacci WP, Macêdo DV, Piacentini M, Pavan AJ, Camarini ET

Figura 3: Tomografia computadorizada pós-operatória, evidenciando ausência dos processos estiloides: corte coronal (A); reconstrução 3D lado direito (B) e lado esquerdo (C).

DISCUSSÃO A Síndrome Estiloide-estilo-hioide caracteriza-se por uma condição sintomática gerada como resultado direto de um processo estiloide alongado (maior que 3cm)2,4 ou por calcificação dos ligamentos estilomandibular e estilo-hióideo1,5,9. As causas do alongamento do processo estiloide são discutidas na literatura. Steinmann8 propôs três teorias para explicar esse fenômeno. A teoria da reação hiperplásica sugere que, caso o processo estiloide seja adequadamente estimulado por um trauma faríngeo, ocorreria uma ossificação na porção terminal desse processo. A teoria da metaplasia óssea também envolve o estímulo traumático prévio, que induziria algumas secções do complexo estilo-hióideo a sofrerem alterações metaplásicas e, assim, tornar-se intermitentemente ossificado. A terceira teoria seria a de uma variação anatômica, que abrange o ligamento estilo-hióideo e/ou o processo estiloide como estruturas ossificadas que se desenvolvem nos primeiros anos de formação após o nascimento4,8.

Quanto aos aspectos semiológicos, existem duas variantes descritas na literatura: a síndrome clássica e a síndrome da artéria carótida-apófise estiloide. A primeira está relacionada ao processo de cicatrização presente após amigdalectomia ou trauma cervical2,4. Apresenta-se com dor recorrente na garganta, otalgia, disfagia, sensação de corpo estranho na faringe4,5,10 e, em alguns casos, hipersalivação9. Pode ocorrer em qualquer idade e acredita-se que a dor seja devida à distorção e compressão das terminações nervosas dos pares cranianos V, VIII, IX e X4. A síndrome da artéria carótida-apófise não tem relação com a amigdalectomia2 e ocorre devido à compressão da artéria carótida interna e externa, resultando na estimulação da cadeia simpática presente na parede desses vasos. Os sintomas resultantes são cefaleia temporal ou frontal, otalgia, tontura e zumbido, podendo, também, ocorrer síncope e perda visual4.

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Estiloidectomia intrabucal em paciente portador de Síndrome Estiloide-estilo-hioide

A incidência da Síndrome Estiloide-estilo-hioide na população geral é variável. Autores como Carlini et al.6 e Chrcanovic et al.9 relataram-na entre 1,4 e 30%. Sua prevalência é maior no sexo feminino3,4,7 e, com relação ao grupo etário, a idade média encontrada foi de 30 a 53 anos3,7. A literatura ressalta que o alongamento do processo estiloide não significa que o paciente possui a síndrome. Ela só se caracteriza na presença de sintomas. Autores defendem que o motivo pelo qual apenas uma pequena parcela da população que possui processos estiloides alongados apresente sintomatologia sindrômica seria a direção e angulação em que eles se localizam10. Por não existir sinal ou sintoma patognomônico, o conjunto de sintomas presentes na síndrome pode ser confundido com os que são atribuídos a uma ampla variedade de neuralgias faciais, doenças dentárias e da ATM. Desse modo, a realização adequada da anamnese, exame físico e de imagem é essencial para se alcançar um diagnóstico preciso1,3. No exame físico, mediante uma cuidadosa palpação da fossa tonsilar, o processo estiloide alongado pode ser palpado como uma resistência firme e pontiaguda. Essa manobra usualmente exacerba a dor, mas, após a infiltração de anestésico local na fossa tonsilar, promove a remissão dos sintomas, auxiliando no diagnóstico da doença1,2. É por meio dos achados na realização dos exames de imagem — como a radiografia panorâmica, os filmes posteroanterior e laterais de crânio e a tomografia computadorizada com reconstrução em 3D — que se confirmará o diagnóstico3,4. O tratamento para a síndrome inclui o método conservador e o cirúrgico. O primeiro consiste na utilização de anti-inflamatórios não-esteroidais, injeções de glicocorticoides1,4,6 e anestésicos locais (lidocaína a 1%)3, no corno inferior do osso hioide ou na fossa tonsilar, a fim de minimizar a dor. Essa abordagem não é definitiva e deve ser reservada para casos sem dor severa ou em pacientes que não podem ser submetidos a procedimentos cirúrgicos, devido a condições sistêmicas, idade avançada ou presença de outras doenças2,3. O procedimento cirúrgico consiste na fratura e remoção dos processos estiloides, e pode ser realizado por acesso intrabucal/transfaríngeo ou incisão extrabucal4,5.

A abordagem extrabucal é defendida por autores que afirmam que esse acesso fornece melhor exposição das estruturas nobres, evitando lesões aos nervos cranianos e grandes vasos1,4. Além disso, proporciona menor risco de contaminação bacteriana e perda de sangue7. Entretanto, esse acesso demanda um tempo de procedimento maior, há necessidade de anestesia geral, com presença de cicatriz cutânea pós-cirúrgica e morbidade e envolvimento de estruturas anatômicas adjacentes3,4,5. Ademais, duas complicações cirúrgicas foram relatadas na literatura: a trombose da artéria carótida interna e enfisema subcutâneo cervical1. Em controvérsia, outros autores defendem que o tratamento seja feito através do acesso intrabucal, relatando bons resultados com a técnica. Apesar de demonstrar um risco aumentado de infecção dos espaços profundos do pescoço2,3,4, dano aos nervos e artérias, e maior chance de hemorragia, esse procedimento é mais simples e seguro4,5. Demanda um menor tempo cirúrgico, proporciona melhor recuperação pós-operatória, ausência de cicatriz cutânea e permite, em certos casos, que seja executado em ambiente ambulatorial3,4,6,9. Além disso, as potenciais complicações existentes podem ser evitadas mediante uma cuidadosa divulsão e separação dos tecidos, permitindo que os tratamentos sejam bem-sucedidos e sem intercorrências3,6. No caso clínico aqui exposto, não houve infecção dos espaços profundos do pescoço ou qualquer outra alteração inesperada. CONSIDERAÇÕES FINAIS A síndrome Estiloide-estilo-hioide caracteriza-se por um conjunto de sintomas álgicos provocados pelo alongamento do processo estiloide ou calcificação dos ligamentos estilo-hióideo e estilomandibular. O diagnóstico é baseado no exame clínico e imagiológico, e seu tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, sendo esse último considerado o mais eficaz, apresentando notável remissão dos sintomas. A abordagem intrabucal deve ser considerada devido à sua facilidade e rapidez de execução, por ser segura e esteticamente favorável, e proporcionar pouca morbidade pós-cirúrgica. As possíveis complicações podem ser evitadas mediante cautelosa realização da técnica. Sendo assim, a experiência do cirurgião é um fator determinante para o sucesso da terapia.

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Bachesk AB, Jacomacci WP, Macêdo DV, Piacentini M, Pavan AJ, Camarini ET

ABSTRACT Intra-oral styloidectomy in a patient with Styloid-Stylohyoid Syndrome The Styloid-Stylohyoid Syndrome is characterized by neck pain caused by elongation of the styloid process or calcification of the stylohyoid ligament. Among the symptoms, neck pain is reported, strange body sensation in the throat, dysphagia, sore throat and ear pain. Diagnosis is based on clinical and imaging examination, and treatment can be pharmacological or surgical. This article aim was to report

a case of a patient diagnosed with this syndrome, as well as to present a thorough review of the literature. Although conservative treatment is a viable option, surgery (intra or extraoral) shows up as the most effective option in cases of persistent symptoms. In this case, it was conducted an intraoral surgical approach to bilateral styloidectomy, because in addition to being safer, allowed less surgical time, better postoperative recovery and absence of cutaneous scar. Keywords: Maxillofacial abnormalities. Neck pain. Surgery, oral.

Referências:

1. Kapoor V, Jindal G, Garg S. Eagle’s Syndrome: a new surgical technique for styloidectomy. J Maxillofac Oral Surg. 2015;14(Suppl 1):360-5. 2. Higino TCM, Tiago RSL, Belentani FM, Nascimento GMS, Maia, MS. Síndrome de Eagle: relato de três casos. Arq Int Otorrinolaringol. 2008;12(1):141-4. 3. Cerqueira CCR, Batista ACC, Medeiros JO, Silva EP, Rosa ELS. Acesso Intraoral em três casos de Síndrome de Eagle. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2014 Abr-Jun;14(2):9-14. 4. Pereira FL, Iwaki Filho L, Pavan AJ, Farah GJ, Gonçalves EA, Veltrini VC, et al. Styloid-stylohyoid syndrome: literature review and case report. J Oral Maxillofac Surg. 2007 July;65(7):1346-53.

5. Al Weteid AS, Miloro M. Transoral endoscopic-assisted styloidectomy: How should Eagle syndrome be managed surgically? Int J Oral Maxillofac Surg. 2015 Sept;44(9):1181-7. 6. Carlini JL, Strujak G, Biron C, Gebert AO, Romanowisk M. Síndrome de Eagle: relato de caso tratado por abordagem intraoral e revisão de literatura. Rev Bras Cir Traumatol Buco-maxillofac. 2010;10(1):77-82. 7. Fini G, Gasparini G, Filippini F, Becelli R, Marcotullio D. The long styloid process syndrome or Eagle’s syndrome. J Craniomaxillofac Surg. 2000 Apr;28(2):123-7. 8. Steinmann EP. Styloid syndrome in absence of an elongated process. Acta Otolaryngol. 1968 Oct;66(4):347-56.

9. Chrcanovic BR, Custódio ALN, Oliveira DRF. An intraoral surgical approach to the styloid process in Eagle’s syndrome. Oral Maxillofac Surg. 2009 Sept;13(3):145-51. 10. Yavuz H, Caylakli F, Yildirim T, Ozluoglu LN. Angulation of the styloid process in Eagle’s syndrome. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008 Nov;265(11):1393-6.

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CasoClínico

Relato de neoplasia rara

em língua: schwannoma ÉWERTON DANIEL ROCHA RODRIGUES1,2 | THALITA MEDEIROS MELO1,2 | ALAN LEANDRO CARVALHO DE FARIAS1,3 | ANTONIONE SANTOS BEZERRA PINTO4,5,6 | MARCELO BRENO MENESES MENDES7,8

RESUMO Schwannomas são tumores encapsulados benignos que se proliferam das células de Schwann. Comumente, surgem das raízes de nervos espinhais, cranianos, da face, pescoço e extremidades. Essas lesões representam cerca de 1% de todos os tumores da cabeça e pescoço. Na cavidade bucal, a língua é mais afetada. Os tumores geralmente se apresentam como uma massa firme, assintomática, solitária e bem delimitada. Sua etiologia é desconhecida. A investigação diagnóstica pode incluir tomografia computadorizada, ultrassonografia e ressonância magnética. O tratamento de escolha é a excisão cirúrgica, e o prognóstico é bom. Paciente do sexo feminino, melanoderma, 20 anos de idade, queixando-se de lesão em língua. Ao exame físico, observou-se um aumento de volume na região do dorso lingual direito, séssil, endurecido, medindo cerca de 7 mm no maior diâmetro e com coloração semelhante à do tecido sadio, sem sintomatologia dolorosa. Na radiografia panorâmica, não se observaram alterações. Realizou-se excisão cirúrgica sob anestesia local e o exame histopatológico do tumor revelou a lesão compatível com schwannoma. Schwannoma da língua é um tumor relativamente raro da cabeça e pescoço. A remoção completa desse tumor apresenta baixa taxa de recidiva e com possibilidade de transformação maligna improvável. Palavras-chave: Neurilemoma. Língua. Neoplasias bucais.

Universidade Federal do Piauí, Hospital Universitário, Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Teresina/PI, Brasil). Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade Federal do Piauí, Hospital Universitário (Teresina/PI, Brasil). 3 Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade Federal do Piauí, Hospital Universitário (Teresina/PI, Brasil). 4 Universidade Federal do Ceará, Departamento de Morfologia (Fortaleza/CE, Brasil). 5 Universidade Federal do Ceará, Programa de Pós-graduação em Ciências Morfofuncionais (Fortaleza/CE, Brasil). 6 Mestre em Odontologia, Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic (Fortaleza/CE, Brasil). 7 Universidade Federal do Piauí, Hospital Universitário (Teresina/PI, Brasil). 8 Mestre e Doutor em Cirurgia Bucomaxilofacial, Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia (Piracicaba/SP, Brasil). 1

Como citar: Rodrigues EDR, Melo TM, Farias ALC, Pinto ASB, Mendes MBM. Relato de neoplasia rara em língua: schwannoma. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 set-dez;3(3):56-60. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.3.3.056-060.cre

Enviado em: 23/05/2017 - Revisado e aceito: 01/08/2017 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Éwerton Daniel Rocha Rodrigues Conjunto IPASE, quadra C, casa 113, Aeroporto, Teresina/PI – CEP: 64.006-050 E-mail: ewertondaniel27@hotmail.com, ewertondanielbmf@gmail.com

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RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, melanoderma, 20 anos, compareceu ao ambulatório do serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial de um hospital público relatando ter percebido aumento de volume na região do dorso lingual do lado direito há cerca de três meses. Negou qualquer patologia de base, uso de medicações contínuas ou alergias. Ao exame físico extrabucal, não se observou alterações significativas assimétricas no contorno facial. Na vista intrabucal, observou-se um aumento de volume na região do dorso lingual direito, séssil, endurecido, medindo cerca de 7 mm no maior diâmetro e com coloração semelhante à do tecido lingual sadio, sem alterações radiológicas ou dor associada (Fig. 1A). A paciente foi orientada sobre as hipóteses diagnósticas — cisto linfoepitelial, lipoma e mucocele —, sendo submetida à biópsia excisional. Após bloqueio do nervo lingual e terminal infiltrativa na periferia da lesão, foi realizado um reparo cirúrgico com fio de nylon 3-0 no ápice de língua, para ajudar na manipulação e tracionamento anterior da língua. Realizou-se uma incisão linear com lâmina de bisturi frio #15, anteroposterior, de cerca de 10 mm, sobre a região do aumento de volume, seguida de dissecção romba (Fig. 1B e 1C). Um ponto de clivagem foi identificado e a lesão foi removida por completo (Fig. 2A e 2C). Realizou-se a sutura com fio vycril 4-0 (Fig. 2B) e foram prescritos para a paciente analgésico e anti-inflamatório de rotina. A paciente manteve acompanhamento semanal no primeiro mês pós-operatório, tendo retornado ao ambulatório portando o resultado da análise histopatológica, na qual os cortes histológicos corados em hematoxilina e eosina e examinados em microscopia de luz revelaram neoplasia de origem neural formada por células fusiformes com núcleos evidentes. Em algumas regiões, ocorreu a formação de corpos de Verocay (Antoni A), ou seja, notou-se as células de Schwann dispostas em paliçada ao redor de áreas acelulares eosinofílicas (Antoni B) (Fig. 3A e 3B). Nessa amostra, observou-se ausência de malignidade na lesão e fechou-se o diagnóstico de schwannoma. A paciente evoluiu bem, sem complicações pós-operatórias, e manteve-se em acompanhamento ambulatorial sem sinais de recidiva ou outras queixas (Fig. 3C).

INTRODUÇÃO O neurilemoma, ou schwannoma, é uma neoplasia benigna neural incomum, que se desenvolve a partir da proliferação das células de Schwann1. É um tumor raro, que foi descrito pela primeira vez em 1908, por Verocay; tem crescimento lento, de superfície lisa e encapsulado, com até 6 mm de tamanho, em média. Geralmente, não está associado a dor ou sintomas neurológicos, embora em algumas situações possa ocorrer sintomatologia dolorosa. Os sintomas dependerão do tamanho e localização do tumor1,2. O schwannoma da língua ocorre mais comumente entre a segunda e a quarta décadas de vida3 e não há predileção por sexo4. Sua etiologia é considerada desconhecida, mas alguns estudos revelam que o tumor é frequentemente encontrado em áreas suscetíveis a traumas, como a língua5. Poucos neurilemomas são diagnosticados clinicamente, pelo fato de outras lesões apresentarem os mesmos aspectos, como: tumores de glândulas salivares, mucoceles, lipomas, hemangiomas, neurofibromas, leiomiomas, linfonodos enfartados, granuloma eosinofílico, hiperplasia epitelial, linfangioma e fibromas traumáticos6,7. Como toda condição patológica, os exames de imagem são importantes para auxiliar no processo de diagnóstico, como a ultrassonografia, a ressonância magnética e a tomografia computadorizada. Eles podem ser úteis para se determinar a posição dos tumores e a infiltração de estruturas adjacentes, bem como para determinar a via de acesso cirúrgico. Já no pós-operatório, esses exames complementares podem indicar se houve ou não a ressecção completa do tumor. Radiograficamente, o schwannoma apresenta-se como uma imagem radiolúcida unilocular com borda esclerótica fina, quando se localiza intraósseo, podendo ser associado à reabsorção radicular externa e expansão da cortical8. Usualmente, o neurilemoma demonstra dois padrões microscópicos em quantidades variáveis: Antoni A e Antoni B. O padrão Antoni A é caracterizado por fascículos paralelos de células de Schwann fusiformes. O padrão Antoni B é menos celular e menos organizado, e as células fusiformes são arranjadas aleatoriamente, dentro de um estroma frouxo e mixomatoso4. No presente estudo, relatamos o caso de schwannoma lingual em uma paciente do sexo feminino, com 20 anos de idade, envolvendo o lado direito do dorso lingual.

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Figura 1: A) Aspecto anteroposterior de lesão nodular, séssil, consistência endurecida, bem delimitada, em dorso lingual direito. B) Incisão linear sobre a lesão. C) Aspecto da lesão e plano de clivagem após dissecção romba.

Figura 2: A) Exérese da lesão por completo. B) Sutura com Vycril 4-0. C) Espécime da lesão, medindo aproximadamente 13mm.

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Figura 3: A) Formação de corpos de Verocay (Antoni A). B) Células de Schwann dispostas em paliçada ao redor de áreas acelulares eosinofílicas (Antoni B). C) Aspecto pós-operatório de 12 meses.

DISCUSSÃO Schwannomas são tumores encapsulados benignos que se proliferam das células de Schwann, que comumente surgem das raízes de nervos espinhais, cranianos, da face, pescoço e extremidades9. Aproximadamente entre 25 e 40% dos schwannomas são encontrados na região da cabeça e pescoço10. Desses, apenas 1% são de origem intrabucal, sendo a língua a localização mais comum para os neurilemomas bucais, podendo, ainda, se desenvolver em regiões como palato, mucosa jugal, assoalho bucal, lábios, rebordos alveolares e na mandíbula. A localização da lesão relatada no presente caso corrobora com os dados da literatura, que apontam que, na cavidade bucal, a língua é mais comumente afetada. Os tumores geralmente se apresentam como uma massa firme, assintomática, solitária e bem delimitada4,5,9, como pode ser observado no caso relatado. A apresentação clínica dos neurilenomas é semelhante à de outras lesões como lipomas, fibromas, mucoceles, leiomiomas, rabdomiomas, linfangiomas e cistos epidermoides1,8,9. O diagnóstico pré-operatório do schwannoma é difícil6,9. A investigação diagnóstica pode incluir tomografia computadorizada, ultrassonografia, aspiração por agulha fina e ressonância magnética, sendo essa

última a melhor escolha para avaliação da extensão da lesão e a correlação com os achados operatórios2,5,6,8,9. Nas planigrafias, o schwannoma se apresenta como uma lesão radiolúcida unilocular, com borda esclerótica fina, e também pode ser associado à reabsorção radicular externa e expansão da cortical7. No presente caso, os achados radiográficos foram rotineiros, e outros métodos de diagnóstico complementares não foram solicitados, devido ao tamanho e apresentação clínica da lesão. Macroscopicamente, os neurilenomas são bem circunscritos e encapsulados, a coloração da superfície varia do cinza ao amarelo, com uma aparência sólida mixoide e com pigmentação hemorrágica9, aspecto semelhante ao observado nesse relato de caso. Microscopicamente, apresenta dois padrões de crescimento, Antoni A e Antoni B, sendo o primeiro caracterizado por fascículos paralelos de células de Schwann fusiformes, e o segundo, menos celular e menos organizado, e as células fusiformes são arranjadas aleatoriamente dentro de um estroma frouxo e mixomatoso1-4. A exérese da lesão é o tratamento recomendado e foi o procedimento realizado na paciente no presente trabalho. O prognóstico é bom devido à baixa taxa de recidiva, sendo a transformação maligna dessa lesão incomum 3,5,7,8,10.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS Embora o schwannoma na língua seja uma neoplasia relativamente rara, deve ser considerado na lista de diagnóstico diferencial de lesões nodulares, pequenas, circunscritas e bem delimitadas. A excisão cirúrgica conservadora é o tratamento proposto para a grande maioria desses tumores. A recidiva e a transformação maligna são extremamente raras. A presente paciente, após acompanhamento pós-operatório de 12 meses, não relatou recidivas ou qualquer outra complicação associada.

asymptomatic, solitary and well-defined mass. Its etiology is unknown. Diagnostic investigation may include computed tomography, ultrasonography and magnetic resonance imaging. The treatment of choice is surgical excision, and prognosis is good. Female patient, Caucasian, 24 years old, complaining of tongue injury. On physical examination, a mass was observed in the region of the right dorsum of tongue, it was sessile, hardened, measuring about 7 mm in the largest diameter and with a similar color to that of healthy tissue, without painful symptomatology. No changes were observed in the panoramic radiograph. Surgical excision was performed under local anesthesia and the histopathological examination of the tumor revealed a schwannoma compatible lesion. Schwannoma of the tongue is a relatively rare tumor of the head and neck. Transoral resection allows the complete removal of this tumor with a low rate of relapse and with unlikely possibility of malignant transformation. Keywords: Neurilemmoma. Tongue. Mouth neoplasms.

ABSTRACT Case report of rare tongue neoplasm: schwannoma Schwannomas are benign encapsulated tumors that proliferate from Schwann cells, commonly arise from the roots of spinal, cranial, facial, neck and extremity nerves. These lesions account for about 1% of all head and neck tumors. In the oral cavity, the tongue is more affected. Tumors usually present as a firm,

Referências:

1. Enoz M, Suoglu Y, Ilhan R. Lingual schwannoma. J Cancer Res Ther. 2006 Apr-June;2(2):76-8. 2. Aslan G, Cinar F, Cabuk FK. Schwannoma of the submandibular gland: a case report. J Med Case Rep. 2014;8(1):231-4. 3. Abreu I, Roriz D, Rodrigues P, Moreira Â, Marques C, Alves FC. Schwannoma of the tongue-A common tumour in a rare location: a case report. Euro J Radiol Open. 2017;2:1-3. 4. Neville BW, Damm DD, Allem CM, Bouquot JE. Patologia Oral e Maxilofacial. 3ª ed. São Paulo: Elsevier; 2009.

5. Lukšić I, Müller D, Virag M, Manojlović S, Ostović KT. Schwannoma of the tongue in a child. J Craniomaxillofac Surg. 2011 Sept;39(6):441-4. 6. Özgür A, Bedir R, Coskun ZO, Erdivanli OC, Terzi S, Dursun E. Schwannoma of the upper lip: a case report. J Oral Maxillofac Surg Med Pathol. 2015;27(6):843-5. 7. Meundi MA, Anekar J, Raj AC, Patil US, Mustafa SM. Intraosseous Schwannoma of the maxilla mimicking a periapical lesion: a diagnostic challenge. J Clin Diagn Res. 2015;9(3):1-4.

8. Cohen M, Wang MB. Schwannoma of the tongue: two case reports and review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009;266(11):1823-9. 9. Shibata A, Kimura M, Ohto H, Yamada H, Umemura M. Schwannoma of the anterior maxillary vestibular submucosa: a case report. J Oral Maxillofac Surg Med Pathol. 2017;29(1):45-8. 10. Humber C, Copete MA, Hohn FI. Anciant schwannoma of upper lip: report with distinct histologic features and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg. 2011 June;69(6):e118-22.

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CasoClínico

Abordagem endocirúrgica de

cisto periapical: caso clínico PAULA CRISTINA SANTOS ALVES1 | LUÍS RONALDO PICOSSE2,3 | CAMILA PORTO DE DECO4 | ÍRIS MARIA FRÓIS5 | RENATA AMADEI NICOLAU2,6

RESUMO O cisto periapical é descrito como uma cavidade patológica revestida por epitélio com conteúdo líquido ou semissólido no interior do lúmen, ocasionado por uma resposta inflamatória do periápice, frente a estímulos nocivos de baixa intensidade. Normalmente diagnosticado por meio de radiografias rotineiras, é solucionado com tratamento endodôntico e terapias cirúrgicas. O presente trabalho tem por objetivo relatar o caso de um paciente portador de cisto periapical de grande extensão na região de maxila. Paciente portador de cisto periapical, com proporção aproximada de 3 cm de diâmetro, com interface em fossa nasal e palato duro (radiografia panorâmica, oclusal e tomografia computadorizada). Ao exame clínico, observou-se ausência de vitalidade dos dentes #11, #12, #21 e #22, cujos periápices apresentavam inter-relação com o cisto. Foi realizada a punção aspirativa, antibiograma, descompressão, tratamento endodôntico dos elementos sob medicação sistêmica e abordagem cirúrgica 24 horas após o término do tratamento endodôntico. Em doze meses, na radiografia oclusal, observou-se franco desenvolvimento de reparo na região. Conclui-se que a abordagem endocirúrgica empregada apresentou sucesso na resolução do caso. Palavras-chave: Cisto radicular. Regeneração óssea. Cicatriz. Fibrose cística.

Universidade do Vale do Paraíba, Graduação em Odontologia (São José dos Campos/SP, Brasil). Universidade do Vale do Paraíba, Departamento de Odontologia, Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (São José dos Campos/SP, Brasil). 3 Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Conselho Federal de Odontologia (São Paulo/SP, Brasil). Doutor em Ciências Morfofuncionais, Universidade de São Paulo (São Paulo/SP, Brasil). 4 Universidade do Vale do Paraíba, Departamento de Odontologia, Disciplina de Estomatologia, Fisiologia Humana e Bioquímica Humana Geral (São José dos Campos/SP, Brasil). Especialista em Patologia Bucal, Conselho Regional de Odontologia (São José dos Campos/SP, Brasil). Mestre em Biopatologia Bucal, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (São Paulo/SP, Brasil). Doutora em Patologia, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (São Paulo/SP, Brasil). 5 Universidade do Vale do Paraíba, Departamento de Odontologia, Disciplina de Endodontia (São José dos Campos/SP, Brasil). Doutora e Mestre em Odontologia, Universidade de São Paulo (São Paulo/SP, Brasil). Especialista em Endodontia, Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas (Ribeirão Preto/SP, Brasil). 6 Doutorado em Ciències Mèdiques Bàsiques, Universitat Rovira i Virgili (Tarragona, Espanha). Doutorado e Mestrado em Engenharia Biomédica, Universidade do Vale do Paraíba (São José dos Campos/SP, Brasil). Especialista em Investigación en Ciències Experimentales Aplicada a la Biomedicina, Universitat Rovira i Virgili (Tarragona, Espanha). Especialista em Periodontia, Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas (São José dos Campos/SP, Brasil). 1

Como citar: Alves PCS, Picosse LR, Deco CP, Fróis ÍM, Nicolau RA. Abordagem endocirúrgica de cisto periapical: caso clínico. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 set-dez;3(3):61-6. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.3.3.061-066.cre Enviado em: 15/06/2017 - Revisado e aceito: 13/08/2017 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Paula Cristina Santos Alves Av. das Letras, 900, torre 1, apto 11 Villa Branca - Jacareí/SP – CEP: 12.301-330 E-mail: paulaalves.odontologia@gmail.com, paulaalves.odonto@gmail.com

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Abordagem endocirúrgica de cisto periapical: caso clínico

INTRODUÇÃO A complexidade dos sistemas de canais radiculares torna sua total sanificação delicada, principalmente diante da proliferação e alojamento de microrganismos. Assim, o surgimento e a progressão de algumas lesões apicais comuns são frequentes1. Um exemplo a ser citado é o cisto periapical, também conhecido como cisto radicular, uma cavidade patológica classificada como odontogênica do tipo inflamatória, proveniente de uma resposta secundária do periápice frente à mortificação pulpar, que pode ser ocasionada por um estímulo nocivo de baixa intensidade1,2. Macroscopicamente, o cisto periapical é constituído por uma cápsula, um revestimento epitelial e conteúdo líquido ou semissólido em seu lúmen. Radiograficamente, ele é visualizado como uma imagem radiolúcida circunscrita por uma linha radiopaca3,4. Além dos exames radiográficos, outros recursos, como teste de vitalidade pulpar, punção aspirativa e análise histopatológica, em casos cirúrgicos, podem auxiliar no diagnóstico2. Para seu tratamento, tem-se a terapia endodôntica e a cirúrgica. A primeira apresenta-se mais conservadora, comparada ao protocolo cirúrgico. Entretanto, quando não é realizada corretamente, e assim se inicia uma lesão, faz-se necessário realizar o retratamento endodôntico. Nas ocasiões em que não há regressão da lesão ou em casos de lesão de grande extensão, opta-se pela complementação com a terapia cirúrgica. Nessa, encontram-se três tipos de técnicas: a marsupialização, representada pela remoção de um fragmento da lesão e sutura das bordas da cápsula cística com a mucosa gengival; a enucleação, descrita como a remoção total da lesão; e a combinação de ambas as técnicas, ou seja, marsupialização seguida de enucleação. Para todas as condutas, faz-se necessário um acompanhamento radiográfico rigoroso3. Nos casos em que há grande extensão de lesão e necessidade de tratamento endodôntico, a abordagem concomitante pode ser uma opção. Considerando-se a complexidade do tratamento de cisto periapical, esse trabalho tem o objetivo de apresentar, detalhadamente, um caso clínico demonstrando a técnica cirúrgica, associada a um detalhado diagnóstico e abordagem endodôntica para resolução do caso.

exame intrabucal, verificou-se uma lesão bem delimitada e circunscrita na porção anteroposterior do palato, com consistência macia à palpação, com aproximadamente 3 cm de diâmetro (Fig. 1A). Mediante isso, foi realizado o exame radiográfico periapical, no qual notou-se uma lesão sugestiva de cisto radicular envolvendo o dente #21. Além disso, observou-se reabsorção radicular do dente #11, uma pequena lesão apical do dente #12 e restaurações Classe III e IV insatisfatórias em resina composta nos dentes #12, #11 e #21. Para auxílio no diagnóstico, utilizou-se o teste com Endo Frost e guta-percha aquecida, para verificação da vitalidade pulpar; a punção aspirativa e a tomografia computadorizada. No teste de vitalidade pulpar, obteve-se resultado negativo dos quatro elementos. Contudo, no tratamento endodôntico, foi observado vitalidade pulpar do elemento #22. Na punção aspirativa, com auxílio de uma agulha e seringa, coletou-se uma secreção líquida, de cor palha clara, que foi encaminhada para realização do antibiograma. Observou-se flora normal, sem resistência específica a antibióticos. Por fim, foi solicitada a tomografia computadorizada, que apresentou uma rarefação óssea difusa envolvendo os dentes #11 e #12 e reabsorção radicular externa dos dentes #21 e #22, com rompimento da integridade da parede vestibular e comunicação com a fossa nasal (Fig. 1B). Diante desse conjunto de informações, optou-se pelo tratamento endodôntico dos incisivos anteriores superiores, seguido da enucleação da lesão. Dias antes do início do tratamento (cerca de dois meses após a primeira punção), houve significativo aumento de volume da lesão. Foram verificados altos picos na pressão arterial e, por essa razão, foi realizada a sangria auricular. Com esse procedimento, houve redução da pressão arterial de 160 x 120 mmHg para 140 x 100 mmHg. Em seguida, foi realizada uma nova punção, que apresentou resultado semelhante à primeira, e a instalação de um dreno. Nesse procedimento, foi realizada anestesia local, com lidocaína a 3% e, posteriormente, uma incisão sobre a lesão. Em seguida, foi instalado o dreno de borracha e fixado com sutura. Após cinco dias da instalação do dreno, constatou-se descompressão necessária para remoção do artefato. O paciente recebeu a indicação do floral Rescue e foi encaminhado para um cardiologista, para avaliação pré-operatória. Posteriormente, o parecer médico indicou padrões dentro da normalidade em avaliação pré-operatória. Sete dias após a remoção do dreno, deu-se continuidade ao plano de tratamento.

RELATO DE CASO Paciente com 45 anos de idade, caucasiano, sexo masculino, apresentou-se à policlínica odontológica queixando-se de “uma bolha no céu da boca que inchava constantemente”. Ao exame físico, não foram observadas características clínicas extrabucais relevantes; entretanto, ao

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seguida da curetagem da loja cirúrgica, para remoção total da lesão. Por fim, foi realizada a irrigação do leito cirúrgico, com 20 ml de solução fisiológica e 300 mg de lincomicina, e a limpeza com gaze estéril; em seguida, a sutura, com pontos simples na interproximal dos dentes e nas relaxantes. Todo o procedimento foi realizado sob campo estéril, bem como todo o material utilizado (Fig. 2C e 2D). Na terapia medicamentosa pré-operatória, foi prescrita Amoxicilina 500 mg por sete dias, e Metronidazol 250 mg durante cinco dias, ambos de oito em oito horas, com início 24 horas antes do procedimento cirúrgico. Além disso, prescreveu-se Diazepan 5 mg e Dexametasona 4 mg, um comprimido de cada, uma hora antes do procedimento, para controlar a inflamação e a ansiedade, prevenindo alterações na frequência cardíaca e pressão arterial do paciente. Para medicação pós-operatória, além da Amoxicilina e Metronidazol, foi prescrito um comprimido de Dexametasona 4 mg, 24 horas após o procedimento, e analgésico, composto por paracetamol e fosfato de codeína, sendo um comprimido de seis em seis horas, caso houvesse dor, não podendo ultrapassar dois dias. Após sete dias do pós-operatório, o paciente relatou desconforto em relação ao fio de sutura. Ao exame clínico, constatou-se suposta alergia ao fio de sutura utilizado, devido ao eritema próximo ao fio de sutura. Para controle, foi realizada radiografia periapical dos elementos anterossuperiores e radiografia oclusal da maxila, que mostrou padrões dentro da normalidade. Além disso, foi relatado que, três dias após a cirurgia, houve a drenagem de um líquido pastoso amarelo com resquícios vermelhos. Com isso, foi prescrito ao paciente terapia intrabucal com calor úmido (bochechos com água morna). No décimo segundo bochecho, houve novamente a drenagem e, posteriormente, diminuição dos sintomas. Diante disso, foram restaurados com resina composta os dentes #11, #12, #21 e #22. Após trinta dias da cirurgia, o paciente relatou tumefação do lábio superior, hipoestesia da fossa nasal e dor. Assim, foi prescrita Azitromicina 500 mg, um comprimido ao dia, durante sete dias e, após o uso, não houve relato de qualquer tipo de desconforto ou anormalidade. Após dois meses, foram realizadas tomadas radiográficas (periapical e oclusal) e exame clínico, os quais apresentaram situação estável. Esse acompanhamento foi mantido por 12 meses.

Figura 1: A) Aspecto clínico inicial da lesão. B) Aspecto radiográfico inicial da lesão.

Como planejado, o tratamento endodôntico foi realizado em sessão única, sob isolamento absoluto e pela técnica de Paiva-Antoniazzi. Para tal, foram bloqueados os nervos alveolar superior anterior e nasopalatino, com lidocaína a 3% com vaso constritor. Durante a terapia, foram utilizados Endo PTC, líquido de Dakin e EDTA como substâncias auxiliares. Ao final, os dentes foram selados com material provisório (Fig. 2A e 2B). Para a enucleação da lesão, foi realizada assepsia extrabucal com PVPI a 10%, e intrabucal com clorexidina a 0,12%, seguida do bloqueio infraorbitário, usando mepivacaína a 3% com vasoconstritor. Para acesso à lesão, realizou-se, na porção vestibular, incisão intrassulcular do dente #13 ao #23 e duas relaxantes, seguidas do descolamento do retalho e osteotomia. Na porção palatina, não foi realizada nenhuma incisão e/ou descolamento. Durante o descolamento do retalho, houve rompimento da cápsula cística, seguida do extravasamento da secreção intralúmen. Por isso, optou-se por fazer a enucleação

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Figura 2: A, B) Tratamento endodôntico dos incisivos anterossuperiores. C, D) Tratamento cirúrgico (enucleação cística).

e intenso infiltrado inflamatório crônico difuso, em partes do tipo misto. Por fim, foram caracterizados inúmeros vasos sanguíneos congestos, aspecto normal do tecido ósseo e algumas áreas de hemorragia (Fig. 3C). Durante todo o tratamento e acompanhamento pós-cirúrgico, foi realizado o exame clínico e radiográfico rigoroso do paciente, que apresentou quadro clínico estável, dentro dos aspectos de normalidade, com consecutiva regeneração óssea visível radiograficamente. Outro aspecto observado foi imagem radiolúcida sugestiva de fibrose cicatricial, que ocorre, principalmente, quando a cortical óssea é rompida9. Dessa forma, foi realizada, novamente, a punção, e o resultado foi de ausência de secreção em seu interior. Por fim, optou-se pela proservação do caso, verificando-se a continuidade da regeneração óssea e diminuição da suposta fibrose cicatricial (Fig. 3A e 3B).

Após a terapia cirúrgica, obtiveram-se quinze fragmentos de tecido mole, de coloração castanha, formato e superfície irregulares e de consistência borrachosa, que foram colocados em 20 ml de formaldeído e enviados para análise histopatológica, comprovando-se o diagnóstico de cisto periapical. Além disso, observou-se que os fragmentos juntos mediam 25 x 20 x 7 mm e, histologicamente, apresentaram-se como sendo de origem conjuntiva, organizados de maneira ora densa, ora frouxa, parcialmente revestidos por epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado ou pseudoestratificado cilíndrico, hiperplásico e de espessura variada. Na região epitelial, verificaram-se áreas de degeneração hidrópica e exocitose. Em algumas áreas, foram observados fragmentos de epitélio associados com glândulas mucosas, interpretadas como a mucosa das vias aéreas superiores,

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Figura 3: A) Aspecto clínico após 12 meses da intervenção clínica. B) Aspecto radiográfico após 12 meses da intervenção clínica. C) Análise histopatológica.

DISCUSSÃO O cisto periapical, também conhecido como cisto radicular, é comumente observado na área odontológica. Segundo estudo de Ribeiro et al.1, de 107 lesões analisadas, 48 (44,8%) foram diagnosticadas como cisto periapical. Para diagnóstico, faz-se necessário um levantamento de informações, utilizando artifícios como anamnese, exame clínico, exames microbiológicos, punções aspirativas, radiografia periapical, oclusal e panorâmica. Em casos de remoção cirúrgica, é necessária a solicitação da tomografia computadorizada para determinação da localização e extensão da lesão2. No presente estudo, assim como no de Bhalerao et al.5, todos esses itens foram utilizados para diagnóstico do caso, destacando-se, principalmente, a punção aspirativa, que apre-

sentou cristais de colesterol em ambos os casos. Diante dessas informações, elegeu-se o tratamento endodôntico com a complementação cirúrgica. A escolha do tratamento foi realizada levando em consideração a extensão e localização da lesão, estado geral do paciente e a máxima preservação das estruturas adjacentes3. A primeira linha de tratamento a ser analisada é a terapia endodôntica. Em alguns casos, o tratamento endodôntico é suficiente para regressão da lesão, como relatado no caso de Carvalho et al.6 Entretanto, quando esse se mostra ineficaz ou em casos de cistos de grandes proporções, a terapia cirúrgica faz-se necessária. Ela pode se diferenciar quanto à técnica utilizada: marsupialização; enucleação ou marsupialização seguida da enucleação3. Segundo Vasconcelos et al.3, outra técnica

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CONSIDERAÇÕES FINAIS Conclui-se que o cisto periapical apresenta diagnóstico preciso e prognóstico favorável. Para a escolha do tratamento adequado, deve-se considerar a máxima preservação das estruturas adjacentes e a total cura da lesão. Para isso, pode-se utilizar a combinação de técnicas como no presente caso clínico, no qual a descompressão da lesão, seguida do tratamento endodôntico complementado com a enucleação cística, mostrou-se eficaz para resolução do caso.

que pode ser utilizada é a descompressão cística, que ocasiona a regressão da lesão e ameniza as desvantagens da enucleação. No presente estudo, foi realizada a descompressão dez dias antes da enucleação, por meio de um dreno de borracha estéril, que ficou instalado por cinco dias e também se mostrou eficiente, como relatado pelo autor. Entre as técnicas cirúrgicas, a marsupialização é dita como conservadora, comparada à enucleação. Em contrapartida, a loja cirúrgica fica exposta e propensa a impactação alimentar; portanto, a higienização da cavidade deve ser realizada corretamente pelo paciente7. Segundo Pinto et al.7, a marsupialização é mais eficaz do que a descompressão, uma vez que a instalação de um dreno é desconfortável ao paciente e se torna um nicho de biofilme dental, podendo causar infecção secundária. Essa técnica não foi realizada no presente caso devido à vida ativa do paciente como guia turístico em região serrana e pouca higienização, por parte do paciente, devido à rotina diária. Embora a enucleação apresente ser mais agressiva às estruturas adjacentes, essa é uma técnica relativamente simples, eficaz e selecionada por diversos autores que apresentaram sucesso no tratamento de cisto periapical3,4,5,8. No presente caso, a combinação da descompressão cística, tratamento endodôntico e enucleação da lesão promoveu a sugestiva cura. No acompanhamento radiográfico, observou-se uma imagem radiolúcida sugestiva de cicatriz fibrótica. Essa cicatriz se dá por meio da indução da proliferação e migração de fibroblastos, ocasionada pelas citocinas e fatores de crescimento presentes no leito cirúrgico e na estrutura do tecido de granulação formado, inicialmente, no local cirúrgico10. Quando essa for diagnosticada, não há necessidade de quaisquer tratamentos9.

ABSTRACT Endosurgical approach of radicular cyst: case report The radicular cyst is described as a pathological cavity coated by epithelium with liquid or semi-solid content inside the lumen, caused by an inflammatory response of the apex, to harmful stimuli of low intensity. This one, normally diagnosed by means of routine radiographs, is solved with endodontic treatment and surgical therapies. The present study aims to report a case of a patient with a radicular cyst of great extension in the maxilla region. Patient bearer of periapical cyst of approximately 3 centimeters in diameter with interface in nasal fossa and hard palate (panoramic and occlusal radiographs, and computed tomography). At the clinical examination, it was observed absence of vitality of the teeth #11, #12, #21 and #22, which apexes presented interrelation with the cyst. It was performed the aspiration puncture, antibiogram, decompression, endodontic treatment of the elements under systemic medication and surgical approach 24 hours after the conclusion endodontic treatment. After 12 months, in the occlusal radiograph, frank development of repair in the region was observed. It was concluded that the employed endosurgical approach presented successful in solving the case. Keywords: Radicular cyst. Bone regeneration. Scar. Cystic fibrosis.

Referências:

1. Ribeiro FC, Fabri B, Roldi A, Pereira RS, Intra JBG, Peçanha M, et al. Prevalência de lesões periapicais em dentes tratados endodonticamente. Rev Saúde Com. 2016;9(4)244-52. 2. Assunção C, Cardoso A, Oliveira JA, Moreira DR, Soares SO, Fonseca LC. Aspectos imaginológicos de um cisto radicular atípico no interior do seio maxilar. Arq Bras Odontol. 2013;9(1):7-13. 3. Vasconcelos RG, Queiroz LMG, Alves Júnior LC, Germano AR, Vasconcelos MG. Abordagem terapêutica em cisto radicular de grandes proporções: relato de caso. Rev Bras Ciênc Saúde. 2012;16(3):467-74.

4. Haverroth FN, Paza AO, Ávila LFC, Carvalho CC, Gregol LG. Marsupialização, erupção dental e exérese cística-relato de caso clínico. J Oral Investig. 2015;2(2):44-8. 5. Bhalerao S, Tamgadge A, Borse V, Sandhya T, Periera T, Kandekar P, et al. An extensive radicular cyst: a case report. JIDA. 2012 Feb;6(2):128-30. 6. Carvalho MGP, Dotto SR, Brondani GC, Filter VP, Kist PP. Reparo de lesão periapical: relato de caso. Rev Endod Pesq Ens on Line. 2012 Jan-Jun [Acesso em: 15 Jan 2015];9(15). Disponível em: http://w3.ufsm.br/ endodontiaonline/artigos/[REPEO]%20Numero%20 15%20Artigo%201.pdf

7. Pinto GNS, Figueira JA, Gonçales ES, Sant’Ana E, Tolentino ES. Marsupialização como tratamento definitivo de cistos odontogênicos: relato de dois casos. RFO UPF. 2015;20(3):361-6. 8. Milagres RM, Andrade BAB, Messora MR, Kawata LT. Cisto periapical de grande extensão: relato de caso. Rev Cir Traumatol Buco-maxilo-fac. 2012 AbrJun;12(2):37-42. 9. Neville B, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologia oral e maxilofacial. Rio de Janero: Elsevier; 2011. 10. Cotran R, Kumar V, Collins T. Robbins. Bases patológicas das doenças - Patologia. 7ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.

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CasoClínico

Neoplasia lipomatosa benigna:

RESUMO O objetivo desse trabalho é relatar o caso de um paciente, com 54 anos de idade, que compareceu ao ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública/Hospital Geral Roberto Santos (EBMSP/HGRS) devido a um aumento de volume, arredondado, amolecido, com aproximadamente 6 cm de diâmetro, comprometendo o terço inferior da face do lado direito e provocando dano estético ao paciente. Os lipomas são neoplasias benignas comuns de tecido mole que possuem origem mesenquimal. São compostos por células de tecido adiposo maduras. Geralmente, são massas nodulares moles, de crescimento lento e superfície plana, que podem ser sésseis ou pediculadas, únicas ou lobuladas, assintomáticas, podem medir 3 cm ou mais, apresentando, macroscopicamente, uma coloração amarelada. Acometem principalmente o sexo masculino, entre a terceira e a quinta décadas de vida. A forma mais usual de tratamento é a excisão cirúrgica; a recidiva é rara, mas pode ocorrer. O tratamento cirúrgico foi instituído por meio de biópsia excisional, confirmando suspeita diagnóstica de lipoma. No momento, o paciente encontra-se em acompanhamento ambulatorial pela equipe de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Palavras-chave: Neoplasias. Lipoma. Patologia.

Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Faculdade de Odontologia, Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Salvador/BA, Brasil). Mestre em Estomatologia, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (Salvador/BA, Brasil). 3 Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (Salvador/BA, Brasil). 4 Universidade de Santo Amaro, Programa de Mestrado em Odontologia - Implantodontia (Santo Amaro/SP, Brasil). 5 Graduada em Odontologia, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (Salvador/BA, Brasil). 6 Mestre em Implantodontia, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (Salvador/BA, Brasil). 7 Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (Salvador/BA, Brasil). 8 Preceptor do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Hospital Geral Roberto Santos (Salvador/BA, Brasil). 9 Doutor em Laser na Odontologia, Universidade Federal da Bahia (Salvador/BA, Brasil). 1

Como citar: Lopes GS, Rebouças DS, Silva KX, Lucindo Sobrinho A, Zerbinati LPS, Marchionni AM. Neoplasia lipomatosa benigna: relato de caso clínico. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 set-dez;3(3):67-71. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.3.3.067-071.cre

Enviado em: 20/07/2015 - Revisado e aceito: 27/06/2017 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Gabriela Santos Lopes Av. Silveira Martins, nº 3386, Cabula – Salvador/BA CEP: 41.150-100 E-mail: gabrielaburaem@hotmail.com

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Neoplasia lipomatosa benigna: relato de caso clínico

INTRODUÇÃO Os lipomas são tumores benignos de gordura de origem mesenquimal, raramente encontrados na cavidade bucal, embora ocorram com frequência em diversas partes do corpo1-7. Dependendo da localização, tamanho e tempo de evolução do tumor, podem causar deformidade orofacial em alguns pacientes, o que provoca alterações em relação à fonética, mastigação e estética da região afetada1,3. Geralmente, apresentam-se como massas nodulares moles, de crescimento lento, assintomático, podendo medir desde 3 cm de diâmetro até grandes proporções. Macroscopicamente, apresentam uma coloração amarelada7. Apesar de ocorrerem também no sexo feminino, os lipomas acometem principalmente homens entre a terceira e a quinta décadas de vida. Raramente são encontrados em crianças1,6. São incomuns na cavidade bucal; porém, quando ocorrem, localizam-se com maior frequência na região de mucosa jugal e vestíbulo, assoalho de boca, palato e gengiva2,5,6,7. São diversos os tipos de tratamento, que consistem na excisão cirúrgica da neoplasia benigna. Há relatos de autores que fizeram uso do eletrocautério e laser cirúrgico na remoção do tumor e obtiveram bons resultados. A recidiva é rara, não sendo encontrados na literatura cálculos de porcentagens de recidiva dos lipomas, embora isso ocorra em alguns casos1,2,5,7,8. O diagnóstico diferencial dos lipomas pode estar associado a lesões de glândulas salivares, hiperplasias fibrosas e neurofibromas9. O objetivo desse trabalho é relatar o caso clínico de um paciente com 54 anos de idade, sexo masculino, com aumento de volume que causou deformidade orofacial.

lizado tratamento com antibióticos orais, prescritos por profissional médico, devido à suspeita de infeção dermatológica; porém, não houve regressão da lesão. Ao examinar o paciente, observou-se aumento de volume arredondado e amolecido, com aproximadamente 6 cm de diâmetro, que comprometia o terço inferior da face do lado direito (região submandibular), ocasionando assimetria facial importante e acarretando dano estético ao paciente (Fig. 1A, 1B). Os exames tomográficos exibiram imagem hipodensa abaixo do tecido subcutâneo, com conteúdo homogêneo, aspecto arredondado e margens bem definidas (Fig. 2). A ultrassonografia revelou lesão sugestiva de lipoma em espaço superficial ao masseter. A punção aspirativa foi realizada e foi negativa para líquidos e ar. O paciente foi submetido a cirurgia sob anestesia geral e intubação orotraqueal para a biópsia excisional. Realizou-se acesso extrabucal submandibular e a lesão foi visualizada após divulsão romba com tesoura (Metzenbaum) no tecido subcutâneo e músculo platisma. Cuidadosamente, a extensa lesão foi removida, por meio de clivagem entre a cápsula e os tecidos normais e, posteriormente, foi encaminhada para avaliação histológica (Fig. 3). A cor amarelada e a flutuação do tumor em soro fisiológico levaram à suspeita diagnóstica de lipoma. A ferida cirúrgica foi suturada com pontos internos, com coated Vicryl 3-0 polyglactin 910 (Ethicon, São Paulo/SP, Brasil); e a região cutânea, com sutura intradérmica. No laudo histopatológico, as secções revelaram fragmentos de neoplasia benigna, caracterizada pela proliferação de células adiposas maduras entremeadas por finos feixes de tecido conjuntivo (Fig. 4). O diagnóstico anatomopatológico confirmou a suspeita de lipoma. No décimo quarto dia pós-operatório, a ferida cirúrgica apresentava sinais satisfatórios de cicatrização, estando esteticamente imperceptível, e a sutura foi removida. A atividade muscular da expressão facial foi preservada e a simetria facial foi restabelecida. O paciente foi acompanhado por 90 dias, sem indícios de recidiva.

RELATO DE CASO Paciente com 54 anos de idade, sexo masculino, compareceu ao serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do HGRS/EBMSP com queixa de: “um inchaço no rosto há 3 anos, que não curava com nada”. Durante a anamnese, o paciente não relatou dor, parestesia ou dificuldade alimentar. Mencionou ter rea-

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Figura 1: A) Imagem frontal do paciente, evidenciando extensa lesão arredondada em região de terço inferior de face. B) Imagem caudocraniana, ilustrando a deformidade e a assimetria causada pela lesão no contorno mandibular.

Figura 2: Imagem axial da tomografia computadorizada ilustrando lesão hipodensa entre uma mandíbula e a região subcutânea.

Figura 3: Imagem da lesão amarelada dissecada dos tecidos.

Figura 4: Vista de neoplasia benigna com presença de células adipocíticas maduras (Azul de toluidina, aumento de 10x).

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DISCUSSÃO Os lipomas são neoplasias benignas comuns de tecido mole (adiposo) de origem mesenquimal, compostos por células de tecido adiposo maduras, que raramente são encontrados na cavidade bucal, embora frequentemente encontrados em outras regiões do corpo1-3. São incomuns em pacientes do sexo feminino e em crianças; geralmente acometem pacientes do sexo masculino, entre a terceira e quinta décadas de vida, sem predileção por raça1,3,6, como no caso aqui relatado, de um paciente com essas mesmas características: sexo masculino e 54 anos de idade. Sua etiologia e sua patogenicidade são controversas10, mas há relatos na literatura de que sofrem influências de fatores hormonais, endócrinos, inflamatórios, trauma local e infecção3-6. O metabolismo dos lipomas é independente da gordura corporal normal do indivíduo; ele não regride com a redução de peso e tecido adiposo1-3. Isso é devido ao fato de o metabolismo das células tumorais ser mais intenso do que o das células adiposas11. O diagnóstico pode ser clínico, podendo-se utilizar diagnóstico diferencial, como exames de imagem (tomografia computadorizada, ressonância magnética, ultrassonografia) e a realização de biópsia incisional ou excisional, para análise histopatológica do tumor. Alguns autores relatam o uso do formol a 10%, soro fisiológico ou água como meio de diagnóstico da lesão, pois, quando essa flutua, é sinal característico de gordura, por apresentar menor densidade do que as soluções líquidas1,3,4,6. Seu tamanho pode variar de 3 cm a grandes proporções, podendo levar a deformidades faciais. Se alcançarem grandes dimensões, podem provocar dificuldades mastigatórias, alterações e transtornos em sua localização, tal como no caso descrito, cujo paciente apresentava danos estéticos na região submandibular, mas sem dificuldade mastigatória1,2,3. No exame histopatológico, as lesões se apresentam como nódulos bem circunscritos e delimitados por uma fina cápsula de tecido fibroso (que diminui padrões infiltrativos e riscos de recidiva), que pode ser séssil ou pediculada, única ou apresentar múltiplos lóbulos e vasos sanguíneos, assintomáticos; sendo que a maioria dos pacientes só procura o tratamento quando alcançam grandes proporções1,4,6.

Macroscopicamente, apresenta-se com uma coloração amarelada e consistência mole à palpação 1, representando 5% dos tumores benignos da cavidade bucal, e 15 a 20% em região de cabeça e pescoço 6. As principais localizações quando em cavidade bucal são em mucosa jugal e vestíbulo, com maior ocorrência; seguidos do assoalho de boca, palato, gengiva, língua, lábios e região facial 1,2. Existem algumas variantes do tumor, como fibrolipoma (tecido fibroso e adiposo), angiolipoma (células adiposas maduras e vários vasos sanguíneos de tamanho pequeno), lipoma de células fusiformes (consiste em uma mistura de células fusiformes de aparência uniforme e componente lipomatoso típico), lipoma pleomórfico (composto por células fusiformes mais células gigantes hipercromáticas) e lipomas intramusculares (que quase sempre estão localizados mais profundamente e apresentam padrão de crescimento infiltrativo) 1-4. Há, também, o lipossarcoma, uma variante maligna de mesma origem do lipoma e mesmas características. Podem ser classificados como: bem diferenciado (lipoma atípico), indiferenciado, mixoide, de células redondas e pleomórfico. O diagnóstico histopatológico foi avaliado dentro da forma mais comum de lipoma; portanto, sua taxa de recidiva baixa demonstrou pequeno risco de nova intervenção da tumoração1-4. O tratamento consiste, principalmente, na excisão cirúrgica (biopsia excisional) do tumor, eletrocautério e laser cirúrgico na remoção, principalmente nos casos de lipomas infiltrantes, para, assim, evitar possíveis recidivas. Quando se refere à variante intramuscular, apresenta alto índice de recidiva. Quando ocorre na região facial, o índice de recidiva é baixo em relação a outros locais do corpo. Destaca-se que é muito importante avaliar o pós-operatório do paciente, para melhor controle1,4-6. CONSIDERAÇÕES FINAIS O tratamento por excisão cirúrgica é eficaz mesmo em lesões lipomatosas extensas. Porém, mesmo o risco de recidiva sendo baixo, o acompanhamento periódico do paciente se torna necessário. Apesar de ser uma lesão incomum em região bucomaxilofacial, é preciso um diagnóstico preciso.

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Lopes GS, Rebouças DS, Silva KX, Lucindo Sobrinho A, Zerbinati LPS, Marchionni AM

ABSTRACT Benign lipomatous neoplasm: case report The aim of this study was to report the case of a 54 year-old patient, who attended the Surgery and Traumatology Oral and Maxillofacial outpatient of Bahia School of Medicine and Public Health/General Hospital Roberto Santos (EBMSP/HGRS) due to an rounded and softened increase in volume, with approximately 6cm in diameter, which compromised the lower right side of face and caused cosmetic damage to the patient Lipomas are common benign tumors of soft tissue that have mesenchymal origin and are composed of mature

fat cells. They are generally soft nodular masses, with slow and flat growth that may be pedicle, sessile, single or lobed, asymptomatic, can measure 3cm or more, and macroscopically have yellowish color. They affect mainly males between third and fifth decades of life. The most common form of treatment is surgical excision, recurrence is rare, but can occur in some cases. Surgical treatment was instituted by excisional biopsy confirming a suspected diagnosis of lipoma At this time, patient is in outpatient follow-up by the Surgery and Traumatology Oral and Maxillofacial staff. Keywords: Lipoma. Pathology. Neoplasms.

Referências:

1. Resende R, Meirelles M, Varella R. Remoção cirúrgica de lipoma de grande proporção: relato de caso. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2013 AbrJun;13(2):37-42. 2. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquol JE. Lipoma. Patologia oral e maxilofacial. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2009. 3. Carvalho MF, Junqueira TP, Souza RR, Capistrano HM, Chaves MGAM. The importance of early diagnosis of large lipomas in the maxillofacial region. Rev Cubana Estomatol Ciudad La Habana. 2010 Ene-Mar;4(1):77-83. 4. Noro Filho GAN, Caputo BV, Santos CC, Souza RS, Giovani EM, Scabar LF, et al. Diagnóstico e tratamento do lipoma intraoral: relato de caso. J Health Sci Inst. 2010;28(2):133-5.

5. Meneses RO, Tavares SSS, Peixoto TS, Aragão AS, Godoy GP. Unusual Facial Lipoma. Rev Gaúcha Odontol. 2014 Oct-Dec;62(4):425-30. 6. Ribeiro Neto N, Marques JAF, Santos MAM, Parra GR, Mota GCC, Barreto AP. Lipoma de tamanho em lábio inferior. Rev Cir Traumatol BucoMaxilo-Fac. 2010 Out-Dez;10(4):9-12. 7. Regezi JA, Sciubba JR. Patologia oral: correlações clinicopatológicas. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2012. 8. Tenorio JR, Paiva KM, Nogueira PTBCN, Silva EDO. Exérese de extensor lipoma em região submandibular: relato de caso. Rev Cir Traumatol BucoMaxilo-Fac. 2013;13(3):43-50.

9. Venkateswarlu M, et al. A rare case of intraoral lipoma in a six year-old child: a case report. Int J Oral Sci. 2011 Jan;3(1):43-6. 10. Kaur RP, Kler S, Bhullar A. Intraoral Lipoma: report of 3 Cases. Dent Res J (Isfahan). 2011 Winter;8(1):48-51. 11. Darling MR, Daley TD. Intraoral chondroid lipoma: a case report and immunohistochemical investigation Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005 Mar;99(3):331-3.

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CasoClínico

Marsupialização como tratamento definitivo para

ceratocisto odontogênico: relato de caso e revisão de literatura JOSÉ RÔMULO DE MEDEIROS1,2 | CARLOS BRUNO PINHEIRO NOGUEIRA3,4 | EDUARDO EMIM3,5 | MARCELO FERRARO BEZERRA6,7 | EDUARDO COSTA STUDART SOARES3,6,8

RESUMO Relatar um caso de ceratocisto odontogênico diagnosticado após o tratamento ortodôntico de rotina, em tratamento por marsupialização. Revisão de literatura e descrição de conduta de acompanhamento por 48 meses de ceratocisto odontogênico, com tratamento pela técnica de marsupialização e sem necessidade de técnicas adicionais para o tratamento final da lesão. Desaparecimento da lesão sem demonstrativo de recidiva do caso. É possível tratar de maneira conservadora ceratocistos odontogênicos de grandes dimensões, com a utilização de marsupialização. Palavras-chave: Patologia bucal. Cirurgia bucal. Cistos odontogênicos.

Universidade de Fortaleza, Curso de Odontologia (Fortaleza/CE, Brasil). Universidade Federal do Ceará, Programa de Pós-graduação em Odontologia - Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Fortaleza/CE, Brasil). 3 Universidade Federal do Ceará, Curso de Odontologia (Fortaleza/CE, Brasil). 4 Mestre em Clínica Odontológica - Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade Federal do Ceará (Fortaleza/CE, Brasil). 5 Cirurgião-dentista, Universidade Federal do Ceará (Fortaleza/CE, Brasil). 6 Universidade Federal do Ceará, Curso de Odontologia (Sobral/CE, Brasil). 7 Doutor em Odontologia, Universidade Federal do Ceará (Fortaleza/CE, Brasil). 8 Doutor em Estomatologia, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (Porto Alegre/RS, Brasil). 1

Como citar: Medeiros JR, Nogueira CBP, Emim E, Bezerra MF, Soares ECS. Marsupialização como tratamento definitivo para ceratocisto odontogênico: relato de caso e revisão de literatura. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 set-dez;3(3):72-8. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.3.3.072-078.cre

Enviado em: 07/10/2015 - Revisado e aceito: 01/05/2017 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Carlos Bruno Pinheiro Nogueira Rua Alexandre Baraúna, nº 949, Rodolfo Teófilo – Fortaleza/CE – CEP: 60.430-160 E-mail: cbrunopn@gmail.com

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INTRODUÇÃO O ceratocisto odontogênico (CO) sempre implicou um cuidado especial para seu tratamento, principalmente devido aos elevados índices de recidiva apresentados1. Shear2,3,4, em 2002, concluiu que essa entidade patológica se caracterizava melhor como uma neoplasia do que como uma lesão cística propriamente dita. Em 2005, a Organização Mundial da Saúde (OMS) reclassificou essa lesão como um tumor benigno odontogênico, denominando-a de tumor odontogênico ceratocístico (TOC); em 2017, recebeu nova classificação, retornando para cisto odontogênico5. Seja em lesões isoladas, seja associado à síndrome do carcinoma nevoide basocelular, estudos indicam uma etiologia relacionada a mutações ocorridas no gene supressor tumoral PTCH6. O ceratocisto odontogênico acomete, geralmente, a região posterior de mandíbula, podendo ou não estar associado a um dente incluso. Esse cisto possui um crescimento primariamente medular, o que pode causar uma expansão tardia das corticais ósseas envolvidas e ausência de sintomatologia dolorosa. O aspecto imagiológico predominante é de uma área radiolúcida circunscrita, uni ou multilocular. A cápsula friável e a frequente presença de cistos satélites muitas vezes dificultam sua completa enucleação7. A associação dessas características confere um comportamento agressivo e infiltrativo a essa lesão, o que se relaciona com seus altos índices de recidiva relatados na literatura, que variam de 25 a 62,5%8. O tratamento dessa condição exige um planejamento detalhado, visto que fatores como a idade do paciente, tamanho e localização da lesão, envolvimento de tecidos moles e histórico de tratamentos anteriores podem alterar o prognóstico do caso9. Cistos de tamanhos maiores podem envolver elementos dentários e estruturas nobres associadas. Nesses casos, a extensão da cirurgia e suas sequelas inerentes podem resultar em quadros mórbidos indesejáveis. Tal entendimento levou a comunidade científica a lançar mão de técnicas conservadoras de tratamento, como a marsupialização e a descompressão, que têm a finalidade de diminuir o volume tumoral para posterior uso de técnicas complementares para finalização do caso, como a enucleação secundária10,11. Essa última pode, ainda, ser associada à ostectomia periférica, aplicação de solução de Carnoy ou criocirurgia, dependendo da particularidade de cada caso e da experiência do cirurgião. Tais técnicas têm mostrado um grau satisfatório de resolução dos casos e uma diminuição dos índices de recidiva12-15.

Especificamente no CO, cujo crescimento parece ocorrer devido a uma associação entre a pressão osmótica intraluminal e a liberação de citocinas pelo epitélio tumoral3, a simples marsupialização ou a descompressão têm sido utilizadas com êxito em lesões que regridem completamente8. Assim, o objetivo desse trabalho é relatar um caso de CO diagnosticado após tratamento ortodôntico, em tratamento através da marsupialização, sem indicação obrigatória do uso de técnicas adicionais, após 48 meses de acompanhamento. RELATO DO CASO Uma paciente do sexo feminino, 33 anos de idade, melanoderma, procurou o serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário Walter Cantídio, com queixa principal de “uma lesão indolor no osso da mandíbula vista na radiografia”. Durante a anamnese, não foi relatado nada digno de nota com relação à sua história médica pregressa. Na história odontológica, a paciente havia realizado uma radiografia panorâmica, solicitada por motivos ortodônticos. Não havia alterações extrabucais; entretanto, o exame bucal mostrou apenas uma mobilidade intensa do dente #38 (Fig. 1). Na análise imagiológica, a paciente apresentou duas radiografias panorâmicas obtidas em épocas diferentes, nas quais pôde-se observar a evolução da doença. Na radiografia pré-tratamento ortodôntico, observou-se imagens radiolúcidas bilaterais distais aos dentes #38 e #48, sugestivas de espessamento dos sacos pericoronários ou de cistos paradentários (Fig. 2). Após o término do tratamento ortodôntico, depois de três anos e três meses, a radiografia panorâmica solicitada para avaliação ortodôntica mostrou, inesperadamente, uma grande área radiolúcida, unilocular, com margens bem definidas, envolvendo corpo, ângulo e ramo mandibulares do lado esquerdo. A lesão estava relacionada ao elemento dentário #38 e não foi observada imagem sugestiva de reabsorção radicular (Fig. 3). O estudo por tomografia computadorizada mostrou uma imagem hipodensa que se estendia desde a raiz mesial do elemento #37 até a porção superior do ramo da mandíbula. Não havia achados sugestivos de perfurações das corticais ósseas. Diante da hipótese clínica e imagiológica de CO, em um mesmo tempo operatório, realizou-se a marsupialização, que resultou em um fragmento para análise

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Marsupialização como tratamento definitivo para ceratocisto odontogênico: relato de caso e revisão de literatura

uma progressiva diminuição do volume da lesão. No controle imagiológico de 48 meses, o exame por TC mostrou uma adequada resolução do caso, com imagem compatível com regressão da lesão e persistência de um canal ósseo corticalizado, possivelmente preenchido por mucosa bucal, sem sinais de recidiva da lesão (Fig. 6). A paciente negou quaisquer queixas adicionais.

histopatológica, e a exodontia do elemento #38 (Fig. 4). Os achados histopatológicos confirmaram a hipótese clínica de CO (Fig. 5). Radiografias panorâmicas foram realizadas a cada três meses no primeiro ano, a cada seis meses no segundo ano e continuam sendo realizadas anualmente. Exames por TC foram realizados a cada seis meses. Observou-se

Figura 1: Exame inicial que demonstrava presença do dente #38 com mobilidade.

Figura 2: Radiografia panorâmica pré-tratamento ortodôntico, com imagens radiolúcidas bilaterais distais aos dentes #38 e #48, sugestivas de espessamento dos sacos pericoronários ou de cistos paradentários.

Figura 3: Lesão relacionada ao elemento dentário #38, com imagem sugestiva de reabsorção radicular.

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Figura 4: Lesão relacionada ao elemento dentário #38, com imagem sugestiva de reabsorção radicular.

Figura 5: A) Fotomicrografia eletrônica mostrando um corte histológico com coloração HE (ampliação de 200x), expondo parede cística revestida por epitélio escamoso estratificado, com uma interface plana com o tecido conjuntivo. B) Em aumento de 400x, observa-se uma camada basal paliçada, com células cilíndricas hipercromáticas, às vezes com polarização reversa, e uma superfície luminal apresentando células paraqueratóticas.

Figura 6: TC mostrando uma adequada resolução do caso, com uma imagem compatível com regressão da lesão e persistência do canal ósseo corticalizado, possivelmente preenchido com mucosa bucal, sem sinais de recidiva da lesão.

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Marsupialização como tratamento definitivo para ceratocisto odontogênico: relato de caso e revisão de literatura

Tabela 1: Revisão da literatura sobre tratamento do ceratocisto odontogênico apenas com marsupialização/descompressão. Autor

Ano

Tratamento

Número de casos

Recidiva

Browne21 Hodgkinson et al.22 Eyre, Zakrzewska23 Zachariades et al.24 Partridge, Towers25 Forssell et al.26 Nakamura et al.8 Pogrel, Jordan19 Kolokytas et al.9 Tanimoto et al. 27 Chirapathomsakul et al.28 Habibi et al.29 Yamamotto et al.13 Madras, Lapointe30 Hyun et al.31 Zecha et al.32 Yang et al.33 Tabrizi et al.34 Deboni et al.35 Total de casos

1970 1978 1985 1985 1987 1988 2002 2004 2007 2005 2006 2007 2008 2008 2009 2010 2011 2012 2012 -

M M M M M M M M D M M M Biopsia* M D M M/D M M -

12 3 4 1 2 5 5 10 3 1 6 6 1 3 2 10 17 10 2 103

3 3 2 3 1 1 2 1 4 2 22 (21,3%)

Período de acompanhamentos (variação)

> 16 meses 2 – 4 anos > 5 anos > 5 anos 5 – 17 anos 6,6 anos (3 – 14 anos) 2,8 anos (1,8 – 4,8 anos) 1,5 – 3 anos 12 anos 41,9 meses (1 – 14,6 anos) 32,5 meses (9 – 117 meses) 8 anos e 5 meses 1 – 3,5 anos 3 anos e 9 meses 65,1 meses (12 – 242 meses) 27 meses (2 – 168 meses) > 60 meses 7 anos -

Legenda: M: Marsupialização; D: Descompressão. *Nesse caso clínico, o paciente foi submetido a biópsia incisional, negligenciou o acompanhamento e retornou 8 anos e 5 meses depois, com total regressão da lesão.

DISCUSSÃO O entendimento atual da natureza do CO motiva a comunidade científica a utilizar terapias cada vez mais conservadoras, em detrimento de técnicas agressivas, que podem trazer quadros mórbidos permanentes, como parestesia, perda de elementos dentários, perda do contorno facial e necessidade de cirurgias reabilitadoras. Isso faz da marsupialização uma importante alternativa de tratamento frente a grandes lesões8,16,17. Ressalta-se que cistos odontogênicos, como o CO, tendem a apresentar diagnósticos histopatológicos pré- e pós-decompressão/marsupialização coincidentes18, o que parece afastar a possibilidade de degeneração para lesões de pior prognóstico. Outra vantagem na utilização da marsupialização seria a diminuição da agressividade do CO8-10, provavelmente devido à simples indução de inflamação, que leva à metaplasia epitelial, transformando o epitélio do CO em um epitélio não queratinizado, semelhante ao dos cistos

odontogênicos comuns17. Tem sido demonstrada uma diminuição da expressão de IL-1α e IL-63, responsáveis, respectivamente, pela reabsorção óssea e proliferação celular do epitélio tumoral, o que aumenta a possibilidade de cicatrização tecidual. Além disso, a marsupialização está relacionada à diminuição dos índices de recidiva em lesões posteriormente enucleadas8,10. A literatura sugere uma expressão positiva da proteína antiapoptótica bcl-2 nas amostras colhidas por biópsia incisional pré-marsupialização de CO, mas negativa após o período de marsupialização19. August et al.20, em 2003, por meio do uso do anticorpo citoceratina-10, estudaram quatorze casos de CO e concluíram que houve uma interrupção da produção de citoceratina-10 após uma média de nove meses de marsupialização das lesões. Tais achados podem, também, justificar a diminuição da agressividade após a utilização da marsupialização, quando diante de CO de grandes dimensões, como no caso aqui apresentado.

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seja um índice tão satisfatório. Entretanto, Nakamura et al.8, em 2002, concluíram que a marsupialização não interfere no potencial de recidiva e diminui a agressividade do CO. Assim, os casos de recidiva não seriam tão importantes quanto os benefícios trazidos pela marsupialização, já que a técnica proporcionaria uma cirurgia complementar menos invasiva, diminuição da morbidade e preservação das estruturas faciais8. Nesses pacientes, a recidiva seria facilmente resolvida com um procedimento cirúrgico minimamente traumático.

Como demonstrado por Zhao et al.16, em 2011, observa-se uma elevada taxa de reparo tecidual três meses após a marsupialização, com remodelação óssea e uma consequente diminuição do volume do cisto. Assim, segundo esses autores, esse período, podendo ser estendido por mais um ou dois meses em grandes lesões, seria o tempo ideal de espera para se realizar a enucleação da lesão. Outros recomendam um tempo mínimo de doze meses e uma diminuição radiográfica de 50-60% ou mais do lúmen cístico11. Ressalte-se a relevância do fato de diversos autores mostrarem casos que regrediram completamente com a manutenção do processo de marsupialização por um período maior de tempo8,9,13,19,21-35. A Tabela 1 compila todos os casos de CO não sindrômicos relatados entre os anos de 1970 e 2012, tratados com marsupialização ou descompressão, que mostraram resolução clínica e radiográfica satisfatória e não necessitaram de um procedimento cirúrgico adicional. Nos casos em que a marsupialização/descompressão é a única modalidade empregada, a cooperação do paciente é um item crucial para o sucesso do tratamento, visto a necessidade de acompanhamento pós-operatório e da irrigação diária da cavidade36. No caso em questão, após aproximadamente 13 meses de marsupialização e 48 meses de acompanhamento, pôde-se observar uma aceitável resolução, o que está em acordo com o relato de Pogrel e Jordan19, que encontraram um período máximo de 19 meses para a completa resolução do caso e ausência de sinais clínicos e radiográficos de recidivas em até 5 anos pós-operatórios. Pogrel7, em 2013, sugeriu um protocolo de acompanhamento radiográfico com radiografias panorâmicas realizadas a cada 6 meses nos primeiros 2 anos, anualmente por 5 anos, e a cada 2 anos por 10 anos em pacientes assintomáticos, o que se assemelha à forma de condução do caso aqui exposto. Na revisão de literatura realizada no presente artigo, foi encontrado um índice de recidiva de 21,3% para CO tratados somente com marsupialização ou descompressão. Talvez em números absolutos, esse resultado não

CONSIDERAÇÕES FINAIS A marsupialização do CO de grandes dimensões pode ser considerada a primeira opção de tratamento. Essa técnica pode ser utilizada com a finalidade de diminuir o volume tumoral e a morbidade pós-operatória. No caso clínico em questão, a marsupialização se mostrou um tratamento resolutivo e minimamente invasivo. Após 48 meses de acompanhamento pós-operatório, não havia sinais de recidiva da lesão. Embora considerado, até então, um tratamento de sucesso, a paciente manteve-se em acompanhamento.

ABSTRACT Marsupialization as definitive treatment of odontogenic keratocystic tumor: case report and literature review The aim of this study was to report a case of odontogenic keratocyst diagnosed during an orthodontic routine appointment, under treatment of marsupialization. Literature review and description of the 48 months follow-up of a case of odontogenic keratocyst, under treatment of marsupialization, without mandatory indication of the use of additional techniques. Disappearance of the lesion without any sign of recurrence. Marsupialization of odontogenic keratocyst of large dimensions may be considered the first treatment option. Keywords: Pathology, oral. Surgery, oral. Odontogenic cysts.

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Marsupialização como tratamento definitivo para ceratocisto odontogênico: relato de caso e revisão de literatura

Referências:

1. Brannon RB. The odontogenic keratocyst.Aclinicopathologic study of 312 cases. Part I. Clinical features. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1976 July;42(1):54-72. 2. Shear M. The aggressive nature of the odontogenic keratocyst: is it a benign cystic neoplasm? Part 1. Clinical and early experimental evidence of aggressive behaviour. Oral Oncol. 2002 Apr;38(3):219-26. 3. Shear M. The aggressive nature of the odontogenic keratocyst: is it a benign cystic neoplasm? Part 2. Proliferation and genetic studies. Oral Oncol. 2002 June;38(4):323-31. 4. Shear M. The aggressive nature of the odontogenic keratocyst: is it a benign cystic neoplasm? Part 3. Immunocytochemistry of cytokeratin and other epithelial cell markers. Oral Oncol. 2002 July;38(5):407-15. 5. Philipsen HP. Keratocystic odontogenic tumour. In: Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D, editors. World Health Organization classification of tumour. Pathology and genetics of head and neck tumours. Lyon: IARC; 2017. p. 306-7. 6. Wang X, Lu Y, Shen G, Chen W. One germline mutation of PTCH gene in a Chinese family with non-syndromic keratocystic odontogenic tumours. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011;40:829-33. 7. Pogrel MA. The keratocystic odontogenic tumor. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am. 2013;25:21-30. 8. Nakamura N, Mitsuaysu T, Mitsuaysu Y, Taketomi T, Higuchi Y, Ohishi M. Marsupialization for odontogenic keratocysts: long-term follow-up analysis of the effects and changes in growth characteristics. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002 Nov;94(5):543-53. 9. Kolokythas A, Fernandes RP, Pazoki A, Ord RA. Odontogenic Keratocyst: to decompress or not to decompress? A comparative study of decompression and enucleation versus resection/peripheral ostectomy. J Oral Maxillofac Surg. 2007 Apr;65(4):640-4. 10. Brøndum N, Jensen VJ. Recurrence of keratocysts and decompression Treatment A long-term follow-up of forty-four cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991 Sept;72(3):265-9. 11. Marker P, Brøndum N, Clausen PP, Bastian HL. Treatment of large odontogenic keratocysts by decompression and later cystectomy: a long-term follow-up and a histologic study of 23 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996 Aug;82(2):122-31. 12. Tolstunov L, Treasure T. Surgical treatment algorithm for odontogenic keratocyst: combined treatment of odontogenic keratocyst and mandibular defect with marsupialization, enucleation, iliac crest bone graft, and dental implants. J Oral Maxillofac Surg. 2008 May;66(5):1025-36.

13. Yamamoto K, Matsusue Y, Shiotani H, Nogami S, Yagyuu T, Kirita T. Regression of a multilocular keratocystic odontogenic tumour without treatement. Assian J Oral Maxillofac Surg. 2008;20(1):37-40. 14. Giuliani M, Grossi GB, Lajolo C, Bisceglia M, Herb KE. Conservative management of a large odontogenic keratocyst: report of a case and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg. 2006 Feb;64(2):308-16. 15. Kinard BE, Chuang SK, August M, Dodson TB. How well do we manage the odontogenic keratocyst? J Oral Maxillofac Surg. 2013 Aug;71(8):1353-8. 16. Zhao Y, Liu B, Han QB, Wang YN. Changes in bone density and cyst volume after marsupialization of mandibular odontogenic keratocysts (keratocistic odontogenic tumours). J Oral Maxillofac Surg. 2011;69(5):1361-6. 17. Rodu B, Tate AL, Martinez MG Jr. The implications of inflammation in odontogenic keratocysts. J Oral Pathol. 1987;16(10):518-21. 18. Schlieve T, Miloro M, Kolokythas A. Does decompression of odontogenic cysts and cystlike lesion change the histologic diagnosis? J Oral Maxillofac Surg. 2014 June;72(6):1094-105. 19. Pogrel MA, Jordan RCK. Marsupialization as a definitive treatment for the odontogenic keratocyst. J Oral Maxillofac Surg. 2004 June;62(6):651-5; discussion 655-6. 20. August M, Faquin WC, Troulis MJ, Kaban LB. Dedifferentiation of odontogenic keratocyst epithelium after cyst decompression. J Oral Maxillofac Surg. 2003 Jun;61(6):678-83; discussion 683-4. 21. Browne RM. The odontogenic keratocyst: clinical aspects. Br Dent J. 1970 Mar 3;128(5):225-31. 22. Hodgkinson DJ, Woods JE, Dahlin DC, Tolman DE. Keratocysts of the jaw. Clinicopathologic study of 79 patients. Cancer. 1978 Mar;41(3):803-13. 23. Eyre J, Zakrzewska JM. The conservative management of large odontogenic keratocysts. Br J Oral Maxillofac Surg. 1985 June;23(3):195-203. 24. Zachariades N, Papanicolaou S, Triantafyllou D. Odontogenic keratocysts: review of the literature and report of sixteen cases. J Oral Maxillofac Surg. 1985 Mar;43(3):177-82. 25. Partridge M, Towers JF. The primordial cyst (odontogenic keratocyst): its tumourlike characteristics and behaviour. Br J Oral Maxillofac Surg. 1987 Aug;25(4):271-9. 26. Forssell K, Forssell H, Kahnberg KE. Recurrence of keratocysts: a long-term follow-up study. Int J Oral Maxillofac Surg. 1988 Feb;17(1):25-8.

27. Tanimoto Y, Miyawaki S, Imai M, Takeda R, TakanoYamamoto T. Orthodontic treatment of a patient with an impacted maxillary second premolar and odontogenic keratocyst in the maxillary sinus. Angle Orthod. 2005 Nov;75(6):1077-83. 28. Chirapathomsakul D, Sastravaha P, Jansisyanont P. A review of odontogenic keratocyst and the behaviour of recurrences. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006 Jan;101(1):5-9; discussion 10. 29. Habibi A, Saghravanian N, Habibi M, Mellati E, Habibi M. Keratocystic odontogenic tumor: a 10-year retrospective study of 83 cases in an Iranian population. J Oral Sci. 2007 Sept;49(3):229-35. 30. Madras J, Lapointe H. Keratocystic odontogenic tumour: reclassification of the odontogenic keratocyst from cyst to tumour. J Can Dent Assoc. 2008 Mar;74(2):165-165h. 31. Hyun HL, Hong SD, Kim JW. Recurrent keratocystic odontogenic tumor in the mandible: a case report and literature review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009 Aug;108(2):e7-10. 32. Zecha JA, Mendes RA, Lindeboom VB, van der Waal I. Recurrence rate of keratocystic odontogenic tumor after conservative surgical treatment without adjunctive therapies — a 35-year single institution experience. Oral Oncol. 2010 Oct;46(10):740-2. 33. Yang S, Park YI, Choi SY, Kim JW, Kim CS. A retrospective study of 220 cases of keratocystic odontogenic tumor (KCOT) in 181 patients. Asian J Oral Maxillofac Surg. 2011;23(3):117-21. 34. Tabrizi R, Özkan BT, Dehgani A, Langner NJ. Marsupialization as a treatment option for the odontogenic keratocyst. J Craniofac Surg. 2012 Sept;23(5):e459-61. 35. Deboni MC, Brozoski MA, Traina AA, Acay RR, Naclério-Homem MG. Surgical management of dentigerous cyst and keratocystic odontogenic tumor in children: a conservative approach and 7-year followup. J Appl Oral Sci. 2012 Mar-Apr;20(2):282-5. 36. Pogrel MA. Decompression and Marsupialization of Keratocysts. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63:1667-73.

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CasoClínico

Reconstrução de côndilo com

metacrilato em pacientes osteorradionecrosados LUIZ RENÉRIO PRESTES DANTAS1 | ROQUE MIGUEL RHODEN2 | ANDRÉIA VARGAS3

RESUMO Relatar um caso clínico e apresentar ao cirurgião bucomaxilofacial uma nova alternativa para reconstrução de côndilos, quando lesões mutilantes se apresentam e há impedimento para a realização das demais alternativas de reconstrução. Paciente com 53 anos de idade, sexo masculino, irradiado, o qual apresentou osteorradionecrose, recebendo tratamento cirúrgico com reconstrução do côndilo esquerdo com PMMA. O procedimento realizado no côndilo esquerdo deu ao paciente uma melhora na condição de vida, tendo em vista que, na primeira semana, foi retirada a sonda nasogástrica e iniciou-se alimentação líquida ou pastosa fria/morna. Passado um mês, aumentou de peso significativamente, estando sob controle para colocação de enxertos ósseos bilateralmente. É possível um tratamento alternativo na reconstrução de côndilos com polimetilmetacrilato, que se mostrou compatível com o organismo, tendo em vista o fato desse material ser utilizado nas cirurgias de reparação óssea em crânio. Palavras-chave: Osteorradionecrose. Radioterapia. Resultado de tratamento.

Universidade Federal de Pelotas, Programa de Pós-graduação em Odontologia, ênfase em Clínica Odontológica (Pelotas/RS, Brasil). Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (Porto Alegre/RS, Brasil). 3 Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, FASURGS - Faculdade Especializada na Área de Saúde do Rio Grande do Sul (Passo Fundo/RS, Brasil). 1

Como citar: Dantas LRP, Rhoden RM, Vargas A. Reconstrução de côndilo com metacrilato em pacientes osteorradionecrosados. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 set-dez;3(3):79-83. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.3.3.079-083.cre

Enviado em: 12/11/2016 - Revisado e aceito: 25/05/2017 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Luiz Renério Prestes Dantas Rua Angélica Otto, 160 – Passo Fundo/RS – CEP: 99.025-270 E-mail: luizrdantas@ibest.com.br

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Reconstrução de côndilo com metacrilato em pacientes osteorradionecrosados

INTRODUÇÃO A osteorradionecrose (ORN) é causadora de osteomielite, tendo em vista que os osteoblastos têm sua atividade reduzida e ocorre alteração na gênese dos vasos sanguíneos. Isso leva à diminuição da irrigação das áreas afetadas pela radiação, tornando-a suscetível às infecções. Deve-se levar em conta que essa é uma patologia que não raramente leva a mutilações, tanto da maxila quanto da mandíbula. Por vezes, a osteorradionecrose manifesta-se tardiamente, entre um e dois anos após o fim do tratamento radioterápico, sendo provocada por inadequada avaliação do oncologista, que não leva em consideração a importância de adequar o meio bucal antes de começar o tratamento. Outro fator preponderante está diretamente ligado ao próprio cirurgião-dentista, por desconhecimento do tempo hábil para intervir na pós-radioterapia, ou por falta de uma anamnese adequada, resultando em uma iatrogenia mutiladora. Deve-se observar a elaboração de um exame pré-tratamento rigoroso da cavidade intrabucal, pelo qual se deve ter o cuidado de remover restos radiculares, restaurar cáries e tratar as doenças periodontais. Tal procedimento evita, em muitos casos, situações gravíssimas, tanto na região da cavidade bucal irradiada, como nas sistêmicas. Sabe-se, conforme a literatura, que há necessidade de um tempo de cinco anos para que se possa realizar procedimentos cirúrgicos mais invasivos. O simples advento de realizar uma exodontia, a ocorrência de trauma, o uso de próteses mal adaptadas ou a presença de doenças periodontais são fatores de alto risco para que uma osteorradionecrose se estabeleça na cavidade bucal. Dependendo da intervenção sofrida, poderão ocorrer malefícios para quem interveio de forma errônea e um grande desconforto físico e psicológico ao paciente. Esse relato de caso mostra, de forma clara, os resultados de um tratamento mal planejado e que teve como consequência um tratamento invasivo, com perdas ósseas significativas e mutilantes. A partir disso, foi necessária a colocação de placas de reconstrução e, como solução pela perda do côndilo esquerdo, foi necessário refazer o PMMA, dando ao paciente uma estabilização funcional adequada. Passado mais de um ano e estando ainda sob controle, o paciente mostrou evolução sistêmica e psicológica e um significativo aumento de peso.

gua, quando foi feita a remoção da lesão e, posteriormente, submeteu-se a sessões de radioterapia e de quimioterapia. Cerca de um ano e meio após o término do tratamento, apareceram as lesões na cavidade bucal. Ele foi encaminhado a um cirurgião bucomaxilofacial, que iniciou um tratamento à base de Bactrin®, Decadron®, bochechos com Nistatina®, prilocarpina colírio, fluoreto de sódio a 0,05% e gluconato de clorexidina a 0,12%. Diante do insucesso do tratamento e do agravamento do quadro clínico, no final do ano de 2014, o paciente procurou o CICOF. Ao exame físico, não foi observado nenhum nódulo linfático anormal à palpação, mas limitação de abertura bucal, fístula extrabucal e fratura patológica de mandíbula bilateral em região de primeiro molar. Intrabucalmente, presença de secreção purulenta, reduzido fluxo salivar, odor fétido, mucosa hiperemiada com diversas áreas de osso esponjoso necrótico exposto de coloração escura, incluindo corpo mandibular e maxila e, ainda, presença de remanescentes dentários em maxila. Nos exames de imagem, foi observada radiolucidez difusa e irregular, compatível com osteólise. Com diagnóstico estabelecido de osteorradionecrose, o paciente foi submetido a cirurgia. Foi realizada traqueostomia e, sob anestesia geral, com acesso extrabucal, a mandíbula foi curetada até se observar tecido ósseo com vitalidade e sangramento normal (Fig. 1), ocorrendo, então, secção da região do elemento #34 ao côndilo, e da região do elemento

RELATO DE CASO Paciente com 53 anos de idade, sexo masculino, leucoderma, compareceu ao Centro Integrado de Cirurgia Orto Facial (CICOF) para tratamento de lesões na cavidade bucal. Durante a anamnese, informou que, no ano de 2013, foi diagnosticado com carcinoma epidermoide na base da lín-

Figura 1: Exposição cirúrgica da mandíbula, lado esquerdo osteorradionecrosado.

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Figura 2: Colocação de placa de reconstrução mais PMMA, substituindo côndilo.

Figura 3: Última radiografia de controle.

#44 ao #48 mais ramo ascendente, restando o coto condilar (Fig. 2). A região de parasínfise foi preservada. Na reparação da mandíbula, lado direito, foi utilizada uma placa de reconstrução sistema 2,4mm Synthes® e, no esquerdo, foi confeccionado um côndilo artificial com PMMA e fixada placa de reconstrução sistema 2,4mm na parasínfise. Na maxila, foram removidos todos os focos dentários e o osso necrótico, curetado de túber a túber. No período pós-operatório, a alimentação do paciente ocorreu por sonda nasogástrica. A internação hospitalar ocorreu de 9/8/2015 a 13/10/2015 e a antibioticoterapia deu-se com o uso de Clindamicina®, Keflex® e Rifocin®. Após alta hospitalar, o paciente voltou a se alimentar por via oral, com dieta liquidificada e, até a última revisão, em 25/11/2015, já apresentava um ganho de 6kg de peso, ausência de sintomatologia dolorosa, sem fístula extrabucal e com a mucosa preservada. Em razão de ter-se obtido apenas

relato verbal, não há a informação do número de sessões de radioterapia, a técnica e a dose utilizadas, assim como a condição financeira do paciente não permitiu o uso da oxigenoterapia hiperbárica coadjuvante ao tratamento. O paciente segue com a prescrição de bochechos a cada 12h com gluconato de clorexidina a 0,12% e sem medicação sistêmica, com comprometimento de retornos periódicos ao CICOF (Fig. 3). DISCUSSÃO A ORN é uma complicação severa da radioterapia em pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço. Define-se como a presença de osso exposto em um campo irradiado e que não cura num período de três meses. Conforme sua localização e extensão, sintomas como dor, odor fétido, fratura patológica, disgeusia, disestesia, trismo e formação de fístulas podem ocorrer1-3.

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Reconstrução de côndilo com metacrilato em pacientes osteorradionecrosados

e, frequentemente, têm um longo histórico de uso de álcool e tabaco o que, em combinação com má nutrição e higiene pobre, leva a um alto risco de desenvolver ORN9,10. O diagnóstico é baseado nos sinais e nos sintomas clínicos presentes. A parte exposta do osso apresenta mudança de cor e resistência e, radiograficamente, há uma perda de estrutura, que se mostra como uma transparência difusa correspondente à destruição óssea. Medidas preventivas podem ser efetuadas antes e após a radioterapia, no intuito de reduzir a incidência e a severidade das manifestações. Alguns fatores de risco devem ser considerados, como as exodontias num período de dois a cinco anos após a radioterapia. Baseados no atual entendimento da patofisiologia da ORN, um único protocolo de prevenção e tratamento deveria ser desenvolvido. A adequação do meio bucal antes do início da terapia oncológica e o acompanhamento clínico pós-radiação reduzem o risco de complicações4,11. Na literatura, existem muitos trabalhos demonstrando os benefícios da oxigenoterapia hiperbárica, uma vez que há um aumento na oxigenação dos tecidos com proliferação de vasos, fibroblastos e osteoblastos. É um recurso bem estabelecido, pois o princípio terapêutico dessa modalidade possibilita um adequado processo de reparação tecidual. Por outro lado, a terapia é cara, consome tempo e é, frequentemente, insuficiente e contraindicada em alguns casos. Dados criteriosos devem afastar a possibilidade de células tumorais em atividade12. Ainda uma alternativa que vem sendo pesquisada é o uso do ozônio. Segundo Batinjan et al.11, ele promove a oxigenação dos tecidos, é um forte bactericida, fungicida e antiviral, e estimula a resposta imune, por meio da produção de citocinas, interleucina 2 e interferon, além de aumentar a energia celular, pela estimulação do ciclo de Krebs e pela formação de ATP. Silvestre-Rangil e Silvestre5, em um trabalho de revisão, sugerem que o tratamento da osteorradionecrose seja feito de acordo com o curso clínico da doença. Em estágio inicial, quando não há desconforto associado à lesão que está presente por um curto período de tempo, o paciente deve ser avaliado a cada 3 meses durante o primeiro ano e, depois disso, a cada 6 meses; deve-se evitar irritantes da mucosa bucal (fumo, álcool, próteses removíveis), ser orientado a ter uma boa higiene bucal, irrigar a lesão 3 vezes ao dia com clorexidina a 0,2% e fazer uso de pentoxifilina, vasodilatador que inibe a fibrose (800mg/dia) e vitamina E. Já em um estágio intermediário, quando há presença de dor, deve-se continuar com as medidas de higiene, irrigação com clorexidina a 0,2%, terapia medica-

Normalmente, manifesta-se entre 6 meses e 5 anos após a radioterapia, e 90% das lesões localizam-se em mandíbula. Na radioterapia, os efeitos imediatos são observados nos tecidos com alta taxa de renovação celular, como a mucosa bucal. Os efeitos tardios são raros e ocorrem quando as doses de tolerância dos tecidos normais são ultrapassadas. O manejo clínico é difícil e compreende a eliminação de hábitos nocivos, melhora nos cuidados de higiene bucal, controle da infecção com antibióticos e antissépticos, e remoção do tecido necrótico conforme a doença evolui4,5. Há uma constante busca pelo melhor material a ser utilizado, mas o osso autógeno ainda é a primeira escolha nas reconstruções, em razão de sua capacidade de osteoindução e osteocondutividade. Após ressecção, há uma considerável morbidade, com efeitos adversos na fala, função mastigatória e estética dos pacientes. O sucesso do enxerto autógeno está na dependência da boa vascularização do tecido enxertado. Dessa forma, o PMMA se apresenta como uma opção na preservação do espaço e de manutenção de tecidos moles6. As técnicas de reabilitação incluem os enxertos ósseos (autógenos, heterógenos, xenógenos) e materiais aloplásticos (polimetilmetacrilato — ou PMMA —, titânio, hidroxiapatita). O PMMA é uma resina acrílica biocompatível e não degradável, de baixo custo, com partículas entre 30 e 40µm e que pode ser modelada antes ou durante a cirurgia. Apresenta a desvantagem de possuir pobre osteocondutividade e alta adesão bacteriana, além de liberar calor durante o processo de polimerização. O PMMA é amplamente utilizado em cirurgias neurológicas, ortopédicas e plásticas. Tem baixo custo, é de fácil manipulação e modelagem e elimina a necessidade de uma segunda área de intervenção cirúrgica para remoção de enxerto6-8. Segundo Marx2, a ORN está relacionada a eventos ocorridos de hipóxia, hipocelularidade e hipovascularidade, que prejudicam os mecanismos de reparo tecidual, impedindo a substituição de tecido conjuntivo e de células para se completar o turn over para a manutenção da homeostasia e a cicatrização das feridas. As células afetadas são as do endotélio vascular, fibroblastos que compõem o estroma e células parenquimais. A maioria dos pacientes submetidos a radioterapia para tratamento dos tumores de cabeça e pescoço recebe doses entre 50 e 70 Gy. Reações adversas irão depender do volume, do local irradiado, da dose total, do fracionamento, da idade, das condições clínicas do paciente e dos tratamentos associados. É necessário ter em mente que muitos pacientes com câncer na cavidade bucal apresentam outras sérias doenças

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ABSTRACT Reconstruction of condyle with methacrylate in patients with osteoradionecrosis To give the oral and maxillofacial surgeons a new alternative in the reconstruction of condyles when mutilating lesions are present and there is no impediment to the realization of other reconstruction alternatives. 53-yearold male patient, irradiated, presenting osteorradionecrosis, received surgical treatment with reconstruction of the left condyle with PMMA. The procedure performed on the left condyle gave the patient an improvement in living conditions, considering that in the first week, was withdrawn the nasogastric tube and started with liquid or cold/warm pasty feed. After a month, patient significantly increased weight being under control for bilateral placement of bone grafts. An alternative treatment in condyles reconstruction with poly(methyl methacrylate) is possible, which proved to be compatible with the body, considering that this material is used in surgery for bone healing in the skull. Keywords: Osteoradionecrosis. Radiotherapy. Treatment outcome.

mentosa com amoxicilina e clavulanato (875mg, 3 vezes ao dia) mais ciprofloxacino (500mg, 2 vezes ao dia) até o desaparecimento da dor. Se a dor e o desconforto persistirem, pode ser feita uma pequena cirurgia de remoção do tecido (lesões entre 0,5 e 1 cm). Em estágio avançado, quando ocorrem complicações como trismo, fístula cutânea e fratura, todas as medidas dos estágios anteriores devem ser tomadas e, ainda, cirurgia ablativa, para eliminar as áreas osteolíticas, com posterior reconstrução5. CONCLUSÕES Embora o tratamento da osteorradionecrose seja complexo, o diagnóstico precoce permite uma redução nas complicações e melhora a qualidade de vida dos pacientes já sequelados pelo tumor e por seu tratamento. A utilização do PMMA mostrou-se como uma alternativa viável e de baixo custo na reabilitação do paciente. Cabe ao oncologista solicitar e encaminhar o paciente a um cirurgião-dentista para uma boa avaliação do complexo bucomaxilofacial e para o tratamento das lesões. O paciente encontra-se há mais de dois anos sob controle da equipe cirúrgica.

Referências:

1. Gomes ACA, Piva Neto IC, Melo DG, Dias E. Osteorradionecrose resultando em fratura patológica de mandíbula: relato de caso clínico. Rev Odonto Cienc. 2007 Jul-Set;22(57):280-5. 2. Marx RE. Osteoradionecrosis: a new concept of its pathophysiology. J Oral Maxillofac Surg. 1983 May;41(5):283-8. 3. Rayatt Sukh S, Mureau Marc AM, Hofer Stefan OP. Osteoradionecrosis of the mandible: Etiology, prevention, diagnosis and treatment. Indian J Plast Surg. 2007;40(12):S65-71. 4. Morais HHA, Vasconcelos BCE, Vasconcelos RJH, Caubi AF, Carvalho RWF. Oxigenoterapia hiperbárica na abordagem cirúrgica do paciente irradiado. Rev Gaúch Odontol. 2008 Abr-Jun;56(2):207-12.

5. Silvestre-Rangil J, Silvestre FJ. Clinico-therapeutic management of osteoradionecrosis: a literature review and update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011 Nov 1;16 (7):e900-4. 6. Taylor BC, French BG, Fowler TT, Russell J, Poka A. Induced membrane technique for reconstruction to manage bone loss. J Am Acad Orthop Surg. 2012 Mar;20(3):142-50. 7. Neumann A, Kevenhoerster K. Biomaterials for craniofacial reconstruction. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2009;8:1-17. 8. Abdo Filho RCC, Oliveira TM, Lourenço Neto N, Gurgel C, Abdo RCC. Reconstruction of bony facial contour deficiencies with polymethylmethacrylate implants: case report. J Appl Oral Sci. 2011 Aug;19(4):426-30.

9. Caccelli EMN, Rapoport A. Para-efeitos das irradiações nas neoplasias de boca e orofaringe. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2008;37(4):198-201. 10. Rocha RA, Lehn CN, Oliveira JX, Marcucci M. Incidência de osteorradionecrose em pacientes com câncer de boca tratados com radioterapia exclusiva ou em associação com cirurgia. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2008;37(2):91-4. 11. Batinjan G, Filipović Zore I, Vuletić M, Rupić I. The use of ozone in the prevention of osteoradionecrosis of the jaw. Saudi Med J. 2014;35(10):1260-3. 12. Zanetin VP, Franzi SA. A oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da osteorradionecrose de mandíbula em pacientes com carcinoma epidermóide avançado de boca. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2013;42(2):118-23.

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Artigos com mais de seis autores Pagnoni M, Amodeo G, Fadda MT, Brauner E, Guarino G, Virciglio P, et al. Juvenile idiopathic/rheumatoid arthritis and orthognatic surgery without mandibular osteotomies in the remittent phase. J Craniofac Surg. 2013 Nov;24(6):1940-5.

responsável pelo artigo. Deve ser enviada folha de rosto atestando o fato de que todas as autorizações dos pacientes foram obtidas e estão em posse do autor correspondente. REFERÊNCIAS - Todos os artigos citados no texto devem constar na lista de referências. - Todas as referências devem ser citadas no texto. - Para facilitar a leitura, as referências serão citadas no texto apenas indicando a sua numeração. - As referências devem ser identificadas no texto por números arábicos sobrescritos e numeradas na ordem em que são citadas. - As abreviações dos títulos dos periódicos devem ser normalizadas de acordo com as publicações “Index Medicus” e “Index to Dental Literature”. - A exatidão das referências é responsabilidade dos autores e elas devem conter todos os dados necessários para sua identificação. - As referências devem ser apresentadas no final do texto, obedecendo às Normas Vancouver (http://www. nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html). - Utilize os exemplos a seguir:

Capítulo de livro Baker SB. Orthognathic surgery. In: Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. Chap. 27, p. 256-67. Capítulo de livro com editor Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001. Dissertação, tese e trabalho de conclusão de curso Ryckman MS. Three-dimensional assessment of soft tissue changes following maxillomandibular advancement surgery using cone beam computed tomography [Thesis]. Saint Louis: Saint Louis University; 2008. Formato eletrônico Sant´Ana E. Ortodontia e Cirurgia Ortognática – do planejamento à finalização. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2003 maio-jun;8(3):119-29 [Acesso 12 ago 2003]. Disponível em: http://www.dentalpress.com.br/ artigos/pdf/36.pdf.

Artigos com até seis autores Espinar-Escalona E, Ruiz-Navarro MB, Barrera-Mora JM, Llamas-Carreras JM, Puigdollers-Pérez A, Ayala-Puente. True vertical validation in facial orthognathic surgery planning. Clin Exp Dent. 2013 Dec 1;5(5):e231-8.

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