JBCOMS - Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery by Prod

Aquarium 3 Aquarium 3 ©

Patient education software

Maxillary Advancement with Maxillary Mandibular Advancement with

Total Arch Restoration (Implant Supported fixed bridge) Total Arch Restoration

Implant (Anterior Socket Grafting)

Volume 4, Número 3, 2018 - ISSN 2358-2782

Mandibular

(Implant Supported fixed bridge)

Implant (Anterior Socket Grafting)

Volume 4, Número 3, 2018

Journal of the Brazilian

Asymmetry FacialFacial Asymmetry (Maxilla & Mandible) (Maxilla & Mandible)

Maxillary Advancement Maxillary with Mandibular Advancement

TAD Two Arch Protraction Plate

Anterior Tooth Implant

with Mandibular

TAD Two Arch Protraction Plate

Anterior Tooth Implant Mandibular Adcancement

Mandibular (CW rotation) Adcancement (CW rotation)

Aquarium para Cirurgia

O conteúdo do Aquarium para cirurgia foi desenvolvido sob as diretrizes de uma junta cirurgiões Aproveite estas acuradassob animações 3D ede ilustrações O de conteúdo do bucomaxilofaciais. Aquarium para cirurgia foi desenvolvido as diretrizes uma junta demonstrar procedimentos Aproveite cirúrgicos complexos como animações enxerto ósseo, de de para cirurgiões bucomaxilofaciais. estas acuradas 3D correção e ilustrações assimetria, avanço de mandíbula, implantescomplexos e mais. Aquarium está pronto paracorreção ambientede para demonstrar procedimentos cirúrgicos como enxerto ósseo,

Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery - JBCOMS

Airway Airway Obstruction Obstruction Adenoids Adenoids

Mandibular Mandibular Advancement Advancement

College of Oral and Maxillofacial Surgery JBCOMS

de rede e apresenta impactantes imagens compatíveis com monitores de todos os

assimetria, avanço de mandíbula, implantes e mais. Aquarium está pronto para ambiente tamanhos e resoluções. Para saber mais, acesse www.dolphinimaging.com/aquarium ou

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Management

Imaging

Foto: Mike Bueno

Aquarium ©

EDITORA-CHEFE Gabriela Granja Porto

EDITOR-CHEFE ASSOCIADO José Nazareno Gil

EDITORES POR SEÇÃO

Cirurgia Bucal Andrezza Lauria de Moura Cláudio Ferreira Nóia Danilo Passeado Branco Ribeiro Fernando Bastos Pereira Júnior Luis Carlos Ferreira da Silva Marcelo Marotta Araújo Matheus Furtado de Carvalho

Implantes Clarice Maia Soares Alcântara Darklilson Pereira Santos Leonardo Perez Faverani Rafaela Scariot de Moraes Ricardo Augusto Conci Waldemar Daudt Polido Trauma Aira Bonfim Santos Daniel Falbo Martins de Souza Leandro Eduardo Kluppel Liogi Iwaki Filho Márcio Moraes Nicolas Homsi Ricardo José de Holanda Vasconcellos

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC - Florianópolis/SC

Universidade Federal do Amazonas - UFAM - Manaus/AM Faculdade Ciodonto - Porto Velho/RO Universidade Estadual do Rio de Janeiro - UERJ - Rio de Janeiro/RJ Universidade Estadual de Feira de Santana - UEFS - Feira de Santana/BA Universidade Federal de Sergipe - UFS - Aracaju/SE Universidade Estadual Paulista, Instituto de Ciência e Tecnologia - São José dos Campos/SP Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF - Juiz de Fora/MG Faculdade Metropolitana da Grande Fortaleza - Fortaleza/CE Universidade Estadual do Piauí - UESPI - Parnaíba/PI Universidade Estadual Paulista - FOA/UNESP - Araçatuba/SP Universidade Positivo - Curitiba/PR Universidade Estadual do Oeste do Paraná - UNIOESTE - Cascavel/PR Clínica particular - Porto Alegre/RS Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC - Florianópolis/SC Hospital Alemão Oswaldo Cruz - São Paulo/SP Universidade Federal do Paraná - UFPR - Curitiba/PR Universidade Estadual de Maringá - UEM - Maringá/PR Universidade de Campinas - FOP/Unicamp - Piracicaba/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

Cirurgia Ortognática e Deformidades Fábio Gamboa Ritto Fernando Melhem Elias Gabriela Mayrink Joel Motta Júnior José Laureano Filho José Thiers Carneiro Júnior Rafael Seabra Louro

Hospital Universitário Pedro Ernesto - UERJ - Rio de Janeiro/RJ Universidade de São Paulo - Hospital Universitário - São Paulo/SP Faculdades Integradas Espírito-Santenses - FAESA Centro Universitário - Vitória/ES Universidade do Estado do Amazonas - UEA - Manaus/AM Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Universidade Federal do Pará - UFPE - Belém/PA Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ

Doenças da ATM Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos Carlos E. Xavier dos Santos R. da Silva Eduardo Hochuli Vieira Eduardo Seixas Cardoso João Carlos Birnfeld Wagner Luis Raimundo Serra Rabelo

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Instituto Prevent Senior – São Paulo/SP Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - FOAR/Unesp - Araraquara/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Santa Casa de Misericórdia - Porto Alegre/RS Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA

Patologias e Reconstruções Darceny Zanetta Barbosa Universidade Federal de Uberlândia - UFU - Uberlândia/MG Jose Sandro Pereira da Silva Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN - Natal/RN Martha Alayde Alcântara Salim Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória/ES Renata Pittella Universidade Federal do Espírito Santo - UFES-Vitória/ES Ricardo Viana Bessa Nogueira Universidade Federal de Alagoas - UFAL - Maceió/AL Sylvio Luiz Costa de Moraes Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Wagner Henriques de Castro Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte/MG

Editores ad-hoc André Luiz Marinho Falcão Gondim Diogo Souza Ferreira Rubim de Assis Eider Guimarães Bastos Hernando Valentim da Rocha Junior

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN - Natal/RN Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Hospital Federal de Bonsucesso - Rio de Janeiro/RJ

Sumário

O QUALIS de uma revista científica Gabriela Granja Porto

Carta do Presidente: José Rodrigues Laureano Filho

CBCTBMF publica, pela primeira vez no Brasil, diretrizes de prática clínica para especialidade

Entrevista Adrian Carlos Bencini

Artigos

Bichectomia: uma visão crítica

Uso de capacete e álcool entre motociclistas com trauma facial no agreste e sertão do estado de Pernambuco - Brasil

Beatriz Sobrinho Sangalette, Larissa Vargas Vieira, Juliana de Almeida Nascimento, Vanessa Interlichia Capelari, André Luís Shinohara, Clóvis Marzola, João Lopes Toledo Filho, Gustavo Lopes Toledo, Marcos Mauricio Capelari

Ilky Pollansky Silva e Farias, Rafael de Sousa Carvalho Saboia, Antônio Azoubel Antunes, Evelyne Pessoa Soriano, José Rodrigues Laureano Filho, Gabriela Granja Porto

Cirurgias de fissura labiopalatina: relato da experiência de 7 anos no Centrinho Imperatriz/MA

Levantamento epidemiológico dos traumas faciais em um hospital público em Vitória/ES (Brasil)

Lêonilson Gaião, Thainá Barroso Pinheiro de Souza, Raurício Vital Mendes, Patrícia Figueiredo de Macêdo

Gabriela Mayrink, Natália Gonçalves Amaral Avila, Jessika Barcelos Belonia

Assimetria facial corrigida por cirurgia ortognática

Abscesso cerebral decorrente de infecção pós-exodontia

Fratura de assoalho orbitário do tipo blowout: relato de caso

Adenoma pleomórfico em lábio superior: relato de caso

Flexibilização do código de ética odontológico e as mídias sociais

Normas para publicação

João Carlos Birnfeld Wagner, Mauricio Roth Volkweis, Rodrigo Andrighetti Zamboni, Tatiana Wannmacher Lepper, Luciana Zaffari, João Ricardo Koch Brandalise

Isabela Potratz Auler, Luccas Lavareze, Ana Luiza Leal, Ramon Gavassoni, Vinicius Antunes, Martha Alayde Alcantara Salim

Silvia Provasi, Douglas Baitelo Marinho, Stephanie Anasenko Correa Borges, Walter Paulesini Junior, Gabriel Baitelo Marinho

Allancardi dos Santos Siqueira, Jiordanne Araújo Diniz, Luiz Henrique Soares Torres, Ana Cláudia Amorim Gomes, Emanuel Dias de Oliveira e Silva

Gustavo Barbalho Guedes Emiliano

Editorial

O QUALIS de uma revista científica Há muitas dúvidas, principalmente para os que estão iniciando a carreira acadêmica, sobre o que significa o QUALIS, para que serve ou como é feita a classificação. O QUALIS é um sistema brasileiro para avaliar periódicos mantido pela CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior). É usado para avaliação dos programas de mestrado e doutorado do país, e é realizado anualmente por uma comissão definida por essa fundação vinculada ao Ministério de Educação do Brasil. Essa avaliação leva em consideração diversos fatores, entre eles: o número circulante de exemplares do periódico, o número de base de dados em que está indexado, o fator de impacto que apresenta, etc. Os extratos podem ser classificados em 8 níveis: A1 (o mais elevado), A2, B1, B2, B3, B4, B5 e C (peso zero). Vale ressaltar que essa avaliação é indireta; por esse motivo, um periódico pode ter um QUALIS mais alto numa área e mais baixo em outra. Para beneficiar os jornais brasileiros, mesmo com fator de impacto baixo, essa comissão tem realizado o fator de equivalência em alguns desses jornais. Por exemplo, um periódico brasileiro que possui um fator de impacto para ser classificado como B1 pode ser beneficiado com esse fator de equivalência e passar a ser A2.

Como citar: Porto GG. The QUALIS of a scientific journal. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 Sept-Dec;4(3):4-5. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.4.3.004-005.edt

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 Sept-Dec;4(3):4-5

Editorial

Esse processo de avaliação tem recebido críticas especialmente no que se refere a um dos critérios ser o fator de impacto publicado apenas pela JCR (Journal Citation Reports). Mesmo que haja discordância sobre como essa avaliação é realizada, é bom sempre lembrar que é a que se encontra em vigência. Desse modo, temos que nos adequar a ela, mantendo e estimulando esse ciclo. Para isso, é preciso promover a citação dos artigos de autores brasileiros (tema abordado no editorial anterior), bem como intensificar os esforços dos editores, revisores e autores para aumentar a qualidade dos artigos produzidos. Ao mesmo tempo, é necessário pressionar as agências governamentais de fomento, tanto a nível federal (CAPES e CNPq) quanto a nível estadual, para que o financiamento de todo processo, desde as pesquisas científicas até a publicação dos resultados sob forma de artigos, seja garantido.

Profa. Dra. Gabriela Granja Porto Editora-Chefe do JBCOMS Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 Sept-Dec;4(3):4-5

Carta do Presidente

Como citar: Laureano Filho JR. Chairman’s Letter. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 Sept-Dec;4(3):6-7. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.4.3.006-007.crt

Prezados colegas, A sociedade brasileira tem passado por um processo de depuração, no qual a ética e a transparência, em todos os segmentos, têm sido colocadas em primeiro plano. Não é mais possível seguir em frente sem esses princípios. Por isso, num trabalho que durou três gestões e agora é concluído, o Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CBCTBMF) publica os primeiros Parâmetros e Recomendações para Procedimentos Bucomaxilofaciais. O documento passará a ser referência para profissionais, clínicas, indústria, planos de saúde, hospitais e todos do setor de saúde. Nessa edição da Revista, os colegas poderão conhecer um pouco mais sobre esse trabalho, que também está publicado no site do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, no link: www.bucomaxilo.org.br/ upfiles/downloads/diretrizes-e-recomendacoes-para-procedimentos-bmf.pdf Juntamente com a publicação, o CBCTBMF iniciou um trabalho, com nossa assessoria jurídica, para verificar a viabilidade da criação de uma Comissão de Ética dentro da instituição e, a partir dela, a elaboração de um Código de Conduta. Estamos abertos para receber comentários e sugestões por parte dos nossos membros, para que possamos evoluir nesse tema. As ideias podem ser encaminhadas para o seguinte e-mail: revisao.parametros@bucomaxilo.org.br. Organizaremos, na sequência da publicação dos Parâmetros e Recomendações para Procedimentos Bucomaxilofaciais, reuniões junto às operadoras de saúde, para discutir os principais problemas enfrentados pelo cirurgião nessa relação bilateral. O documento poderá nortear decisões e servir de referência para uma das questões que mais geram conflitos, que é o uso de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME). Entretanto ainda precisamos avançar. Estamos criando, ainda, uma comissão para realizar um estudo referente às recomendações relacionadas aos códigos a serem utilizados nos convênios. A relação com as operadoras de saúde ainda é um dos principais problemas que a especialidade vive atualmente. Implantamos uma assessoria jurídica gratuita com essa especificidade, para auxiliar o associado. O nosso membro já conta, desde agosto, com mais um serviço pioneiro no CBCTBMF, através do qual, por meio de um link denominado Ouvidoria, será possível denunciar abusos ou conflitos por parte da operadora ou problemas relativos ao exercício profissional em qualquer âmbito de atuação do cirurgião bucomaxilofacial. O acesso só é permitido ao associado adimplente. Após avaliação da denúncia, diante de provas, o membro receberá um parecer jurídico que poderá ser utilizado como base jurídica na sua demanda. Infelizmente, ainda não temos orçamento para resolver de maneira individual todas as solicitações, mas passaremos a identificar questões coletivas que podem ter a devida atenção jurídica do Colégio.

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 Sept-Dec;4(3):6-7

Carta do Presidente

Mas, para garantir a qualidade profissional que desejamos, um dos pontos fundamentais para o futuro da especialidade é o fortalecimento da formação acadêmica do bucomaxilofacial. O CBCTBMF entende que apenas a modalidade residência garantirá uma formação mais sólida e compatível com o escopo da especialidade na atualidade. Insistimos na manutenção das conversas junto ao CFO e Ministério da Educação, para garantir uma normatização da especialidade, mas com fiscalização. Paralelamente, fizemos nesse período o recadastramento das residências e dos cursos de especializações na modalidade residência, para conhecer a realidade nacional, visando selecionar programas que tenham características compatíveis com o que foi obtido no grupo de trabalho sobre os programas na gestão anterior. As residências credenciadas, que divulgaremos em breve, terão oportunidade de enviar seus residentes para realizar rodízios nacionais e internacionais, além de terem no site do Colégio toda a divulgação de seus eventos, editais, entre outras necessidades. Também queremos valorizar os preceptores dessas residências, convidando-os a ministrar palestras nos eventos oficiais do CBCTBMF e a participar de comissões designadas pela entidade. Dentro do tema atualização científica, iniciamos a educação continuada através da nossa homepage, na qual o membro já pode assistir às aulas que estão disponibilizadas mensalmente. Venham conferir! Curtam, deixem comentários e sugestões! Participe dos eventos do CBCTBMF, prestigie a especialidade e a associação; o crescimento dela terá repercussão direta em sua atuação. Na mesma linha, a revista do CBCTBMF está sempre aberta à publicação de trabalhos científicos, sobretudo de pesquisas, que possam colocá-la em um patamar ainda mais alto. Buscar a excelência na formação do cirurgião bucomaxilofacial, a defesa do exercício profissional e a valorização do membro adimplente são algumas das metas dessa diretoria, que só poderão ser implementadas porque as gestões anteriores deixaram suas contribuições, que hoje nos permitem fundamentar as decisões e realizar um planejamento estratégico mais previsível. Estamos cientes da responsabilidade que temos e empenhados em buscar todas as alternativas para as resoluções, sempre pensando no bem da especialidade.

José Rodrigues Laureano Filho Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 Sept-Dec;4(3):6-7

CBCTBMF

Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial publica, pela primeira vez no Brasil, diretrizes de prática clínica para especialidade Além de definir os parâmetros para melhor entendimento, o documento conceitua o que vêm a ser órteses, próteses e materiais especiais (OPME), e sua racional utilização. O grupo de especialistas que o elaborou primou pela linguagem simples nas páginas introdutórias, para que qualquer cidadão possa consultá-lo, seguindo as recomendações da Organização Mundial da Saúde. A publicação tem 50 páginas e traz, além do conceito de OPMEs, a metodologia de como foi elaborada, através de Perguntas Clínicas e Medicina Baseada em Evidência. As indicações estão direcionadas para os principais procedimentos da especialidade, tais como cirurgias dentoalveolares, deformidades ortognáticas, fratura dos ossos da face, disfunções da articulação temporomandibular, tumores ou cistos e reconstruções ósseas. Os Parâmetros e Recomendações para Procedimentos Bucomaxilofaciais servirão, ainda, para apoio na tomada de decisão em consultorias, auditorias, segundas e terceiras opiniões e laudos periciais. Todos esses segmentos precisavam de um documento que, imparcialmente, visasse exclusivamente a técnica de tratamento mais resolutiva, o benefício do paciente e o uso de próteses e órteses racionalmente e eticamente indicados e cientificamente aceitos.

O Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial acaba de concluir o primeiro documento Parâmetros e Recomendações para Procedimentos Bucomaxilofaciais. A publicação teve a colaboração de mais de uma dezena dos mais conceituados especialistas em todo o país e define, com base nas mais recentes evidências científicas nacionais e internacionais, os parâmetros básicos para aplicação de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME). No trabalho, o Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial publica um documento que passará a ser referência para profissionais, clínicas, indústria, planos de saúde, hospitais e todos os players do setor. O documento tem elevado rigor científico e servirá para guiar o profissional de saúde no processo de tomada de decisão clínica. Parâmetros e Recomendações para Procedimentos Bucomaxilofaciais também irá contribuir para a melhoria da saúde dos pacientes e para o aprimoramento do nível de conhecimento dos profissionais da área, além de servir como referência para encaminhamentos que envolvam a especialidade odontológica de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, na utilização racional das OPMEs.

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 Sept-Dec;4(3):12-3

CBCTBMF

O documento propõe, inclusive, como deverão ser citadas as diversas diretrizes nos textos públicos e periciais, nas rodas científicas e nos comentários sobre a especialidade, estabelecendo um código para cada orientação. Inicia pela Recomendação ALFA – código α. 01.01, que propõe o senso ético básico, início conceitual, lembrando que, mesmo existindo parâmetros e sugestões técnicas para o exercício profissional, o fundamental, o início de tudo, a base estrutural das relações, está sedimentado no respeito ao paciente, com um especialista imbuído de caráter e integridade de princípios, na construção dos melhores resultados técnicos, embasados no conhecimento científico da atualidade e disponíveis da realidade brasileira. Estão previstas revisões e atualizações no documento periodicamente. As sugestões, contribuições e críticas dos especialistas devem ser encaminhadas ao Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, que fará os encaminhamentos, discussões e considerações para incluí-las ou não nas futuras revisões. O e-mail para os encaminhamentos é o revisao.parametros@bucomaxilo.org.br. A íntegra dos Parâmetros e Recomendações para Procedimentos Bucomaxilofaciais está no site do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, no endereço www.bucomaxilo.org.br/upfiles/downloads/diretrizes-e-recomendacoes-para-procedimentos-bmf.pdf.

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 Sept-Dec;4(3):12-3

Entrevista

Uma entrevista com Adrian Carlos Bencini

» Doutor em Odontologia - Medalha de Ouro UNLP. » Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. » Especialista Universitário em Implantologia Oral - USC. » Especialista Universitário em Cirurgia Ortognática - UEMC. » Presidente da Associação Latino-Americana de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (ALACIBU). » Chefe do Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Interzonal de San Juan de Dios, em La Plata. » Professor da Cátedra de Cirurgia B (Bucomaxilofacial), Faculdade de Odontologia UNLP. » Professor da Cátedra de Cirurgia Bucomaxilofacial II, Faculdade de Odontologia UCALP. » Professor Titular da Cátedra de Cirurgia Ortognática, Faculdade de Odontologia UNLP. » Diretor do G.IN.I (Grupo de Pesquisa em Implantologia). » Ex-presidente da Sociedade Argentina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (SACyTBMF - AOA). » Membro do IAOMS, ALACIBU, SLACATM, ICOI, IOCIM, SIAOyCBMF, SECOM, SECIB, SACyTBMF, SOLP, AOA.

Como citar: Bencini AC, Porto GG. Interview with Adrian Carlos Bencini. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 Sept-Dec;4(3):14-21. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.4.3.014-021.oar Enviado em: 03/09/2018 - Revisado e aceito: 10/10/2018

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 Sept-Dec;4(3):14-21

Bencini AC, Porto GG

Como você vê a integração dos países da América Latina para o crescimento da especialidade Bucomaxilofacial? Embora em diferentes países da América Latina a Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial tenha diferentes nomes, como Cirurgia Bucomaxilofacial, Cirurgia Oral e Maxilofacial, Cirurgia Bucal e Maxilofacial, Cirurgia Bucomaxilofacial, Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial ou Cirurgia e Traumatologia Oral Maxilofacial, temos conseguido que todas as sociedades ou associações de países membros da Associação Latino-Americana de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (ALACIBU) a definam como a especialidade da Odontologia que lida com o diagnóstico, o tratamento (médico e cirúrgico) e prevenção da doença, trauma e malformações (congênitas ou adquiridas), tanto no seu aspecto funcional quanto estético, dos tecidos moles e duros da região bucal e maxilofacial, bem como dos órgãos que integram sua função. Esse foi o primeiro grande passo. Por outro lado, começamos a trabalhar em vários projetos locais e regionais, de forma conjunta e coordenada, com todos os países membros da ALACIBU. Mesmo no caso particular do Brasil, que durante anos foi representado apenas pela SOBRACIBU, desde esse ano, e graças à gestão do Dr. José Rodrigues Laureano Filho e do seu Conselho de Administração, o Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial se uniu a esse importante grupo de trabalho. Esse fato marca um antes e um depois na história da ALACIBU, uma vez que, com a inclusão do Colégio, pela primeira vez conseguimos que todas as sociedades especializadas da América Latina aderissem à Associação. É por isso que me atrevo a dizer que a ALACIBU está conseguindo uma integração real de todos os especialistas da região, bem como das Entidades que os representam em cada país. Essa tarefa conjunta, organizada e coordenada a partir da ALACIBU, potencializa as ações realizadas em cada país, visando uma melhor formação de especialistas e, portanto, o crescimento da especialidade em termos de quantidade e qualidade dos recursos humanos capacitados. Essa formação de jovens profissionais é alimentada não só pelo conhecimento que recebem em suas casas ou universidades onde eles vão, mas também pelo conhecimento incorporado em cada um dos muitos eventos científicos (congressos, conferências e simpósios) que a ALACIBU e cada sociedade dos países membros da ALACIBU realizam.

No próximo ano, por exemplo, dois dos mais importantes eventos da especialidade serão realizados na América Latina. De 21 a 24 de maio, no Rio de Janeiro (Brasil), será realizado o 24o ICOMS 2019, o congresso mundial da especialidade, que reunirá os profissionais de destaque de todo o mundo. E de 1 a 3 de dezembro, em Cancún (México), será realizado o XXI CIALACIBU 2019, o congresso latino-americano da especialidade, que também tem um programa científico e social de excelência. O senhor tem trabalhado com destaque em reconstruções de rebordos alveolares. Como conduz o tratamento dos rebordos alveolares atróficos? Qual é o ponto-chave para o sucesso do tratamento? A chave para o sucesso do tratamento das cristas alveolares atróficas está centrada no fato de que tudo deve ser considerado em termos da reabilitação protética assistida por implante e seguindo as normas e os protocolos preestabelecidos. A reconstrução dos rebordos alveolares com finalidade implantológica é condicionada por vários fatores. Um dos principais é o tipo de reabilitação (prótese) que faremos ao paciente, que, por sua vez, dependerá de suas exigências estéticas e funcionais. Dependendo da prótese que planejamos colocar, determinaremos as características e posição dos implantes a serem colocados. Uma vez que isso seja determinado, devemos analisar outros fatores importantes, como o tipo e o volume do defeito que devemos reconstruir e a área do arco onde ele está localizado. Sempre considerando como padrão-ouro a prótese fixa nos implantes, dividiremos as opções terapêuticas para a mandíbula e maxila, dependendo do defeito a ser regenerado, seja na região anterior ou posterior, seja se houver falta de largura, de altura ou de tecido em ambas as dimensões. Dado que sua pergunta é direcionada para a reconstrução das cristas alveolares, excluiremos dessa análise as opções de maxilas ressecadas por diferentes patologias e que requerem reconstrução com enxertos não apenas da crista, mas também da base óssea. É importante notar que não há processo concebível para a reconstrução das cristas alveolares sem o uso de membranas. As membranas de colágeno, reabsorvíveis ou não absorvíveis, são de uso indispensável. Do mesmo modo, em todos os nossos pacientes, hoje uso o protocolo publicado por Joseph Choukroun, com a utilização de membranas de fibrina ricas em plaquetas (APRF + IPRF) associadas com enxertos ósseos (Fig. 1).

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 Sept-Dec;4(3):14-21

Entrevista

Figura 1: Utilização de membranas de fibrina ricas em plaquetas associadas a enxertos ósseos.

Por outro lado, se temos largura óssea suficiente, mas não temos a altura para colocar os implantes de 11,5 ou 13mm de comprimento, podemos optar por uma técnica de distração alveolar, técnica sanduíche (com interposição de tecido ósseo) ou enxerto autólogo em bloco (enxerto onlay), essa última opção com pior prognóstico do que as alternativas anteriores. Quando a área a ser reconstruída requer um aumento na largura e na altura simultaneamente, usamos enxertos autólogos em bloco. Esses podem ser de áreas doadoras intrabucais (mento), para defeitos de volume menores; ou, para defeitos de volume maiores, de locais doadores extrabucais (geralmente enxerto de crista ilíaca). Ambos os casos estão associados a enxertos heterólogos ou sintéticos em partículas com granulometria variando de 250 a 1000 mícrons e ao emprego, como já mencionado, de membranas de fibrina ricas em fatores de crescimento. No setor posterior da maxila, além de todas essas opções, existe a possibilidade de realizar uma técnica de elevação do assoalho do seio maxilar, se a causa da falta de altura óssea for a pneumatização excessiva do seio maxilar (Fig. 4).

Quando na maxila (região anterior ou posterior), com um defeito transversal (largura vestibulopalatina insuficiente), mas com altura suficientemente elevada para acomodar um implante de 11,5 ou 13 mm de comprimento, pode haver duas opções de tratamento: com um osso inicial de 4 a 5 mm de largura, podemos executar uma técnica de expansão óssea (split crest). Iniciamos a demarcação da osteotomia da crista usando os insertos (serras) do bisturi piezoelétrico, com brocas tipo Zekryas ou cinzéis. Em seguida, podemos expandir o osso com o uso de expansores digitais roscados ou por impulsão, osteotomos ou cinzéis, para, uma vez conseguida a expansão, colocar os implantes e realizar uma regeneração óssea circundante mediante o emprego de enxerto particulado e membranas que os recubram (Fig. 2). No entanto, se a largura óssea for inferior a 4 mm, deve-se realizar um enxerto ósseo em bloco — tipo veneer, de aposição vestibular —, usualmente retirado do mento e suplementado por enxerto particulado e membrana. Então, em um segundo tempo cirúrgico, vamos colocar implantes nas posições ideais, de acordo com o planejamento protético (Fig. 3).

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Bencini AC, Porto GG

Figura 2: Expansão óssea com utilização da técnica split crest.

Figura 3: Enxerto ósseo em bloco tipo veneer de aposição vestibular.

Figura 4: Elevação do assoalho do seio maxilar.

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 Sept-Dec;4(3):14-21

Entrevista

Da mesma forma na mandíbula, tanto na região anterior como na posterior, pode-se realizar, frente a defeitos transversais (largura insuficiente), a técnica de split crest (com um rebordo alveolar residual de 4 a 5 mm de largura) ou enxerto de aposição vestibular (para rebordos com largura inferior a 4mm). Em defeitos em altura (mas com largura suficiente), podemos escolher uma técnica de distração alveolar, uma técnica de sanduíche ou enxerto autógeno em bloco. É importante salientar que em alguns casos, na região posterior da mandíbula, quando existe um defeito no altura do osso, há a opção de lateralização (ou transposição) do nervo alveolar inferior, para proporcionar implantes de ancoragem apicais colocados simultaneamente à reconstrução vertical da crista alveolar.

É importante ressaltar que essa técnica de elevação do assoalho é um procedimento que proporciona aumento na disponibilidade óssea em altura, mas se o paciente apresentar simultaneamente uma reabsorção da crista alveolar em largura ou altura, esse defeito deve ser reconstruído conjuntamente com elevação do assoalho do seio maxilar. Geralmente, realizamos essa reconstrução volumétrica simultânea à elevação do assoalho do seio maxilar, com enxerto em bloco de osso do mento ou da linha oblíqua externa (Fig. 5). Caso contrário, se não for realizada a reconstrução e somente a elevação do seio maxilar, para a obtenção de ancoragem ótima do implante, o implante será colocado muito apical em relação à posição ideal e o paciente acabará usando coroas excessivamente longas (para compensar o defeito vertical), afastando-se do ideal de reabilitação desejada.

Figura 5: Elevação do assoalho do seio maxilar e enxerto em bloco removido da linha oblíqua externa.

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 Sept-Dec;4(3):14-21

Bencini AC, Porto GG

Por fim, mais especificamente, como conduz o rebordo alveolar após extrações seriadas? Após extração múltipla ou em série, quando não há perda óssea vertical significativa, é usual tentar colocar implantes simultâneos (imediatos) à extração e à reconstrução dos defeitos nos tecidos circunvizinhos aos implantes feitas por meio de enxertos heterólogos ou sintéticos associados à APRF + IPRF e emprego de membranas de colágeno (Fig. 6). Mesmo em alguns casos, no mesmo procedimento, colocamos um enxerto de tecido conjuntivo do palato. Mas, quando os dentes extraídos exibem uma perda óssea acentuada, geralmente devido a uma doença periodontal severa preexistente, podemos optar por duas alternativas terapêuticas. Uma delas é regenerar (enxertar) os rebordos alveolares (alvéolos

pós-extração); tendo cicatrizado verticalmente, podemos reconstruir o defeito por distração alveolar, por uma técnica de sanduíche ou enxerto em bloco de aposição sobre o rebordo. A outra alternativa é realizar uma técnica sanduíche no mesmo procedimento, simultaneamente às extrações (Fig. 7 a 9). Para executar essa última opção terapêutica, deve-se realizar remoções sem fazer retalhos, preservando a integridade da papila interdentária e, em seguida, o toilette dos alvéolos, realizando-se uma incisão vestibular de 5 mm abaixo da união da gengiva livre com a inserida. O descolamento do retalho mucoperiostal será feito em direção à base do maxilar, preservando a integridade e a inserção do tecido mucoperiostal bucal e lingual (ou palatino) dos alvéolos desdentados, bem como as papilas. Isso permitirá que o disco de distração (bloco ósseo de

Figura 6: Colocação de implantes imediatos após extração múltipla, com reconstrução dos tecidos circunvizinhos com enxerto heterólogo particulado com APRF+IPRF e membranas.

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Entrevista

Figura 7: Aspecto pré-operatório para planejamento de extrações seriadas.

Figura 8: Técnica sanduíche após as extrações.

Figura 9: Aspecto trans-operatório da colocação do enxerto ósseo + membranas.

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Bencini AC, Porto GG

Uma vez que as osteotomias foram concluídas, o bloco ósseo (disco) é movido para o rebordo e fixado com uma placa e parafusos de titânio. O gap é preenchido por meio de enxerto ósseo particulado, colocando-se sempre uma membrana para isolar o periósteo palatino ou lingual do enxerto e outro por vestibular, para fazer o próprio periósteo vestibular.

pelo menos 4mm de altura), marcado por osteotomias, mantenha a inserção dos tecidos em todo o seu contorno. A osteotomia é realizada na porção do córtex vestibular, com bisturi piezelétrico (idealmente), com serra ou cinzel e martelo. Em seguida, a osteotomia do osso medular e da tábua óssea lingual ou palatina é realizada com cinzel e martelo, para evitar a morbidade do tecido ósseo.

Profa. Dra. Gabriela Granja Porto - Editora-Chefe do JBCOMS Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery.

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ArtigoOriginal

Bichectomia:

RESUMO Introdução: recentemente, um procedimento cirúrgico vem causando controvérsias quanto à sua aplicabilidade, seu prognóstico e sobre qual profissional seria apto a realizá-lo. Trata-se da bichectomia, técnica que visa a remoção do corpo adiposo da bochecha, que parece ser exequível para fins estéticos e funcionais, desde que a sua principal indicação seja para atender à necessidade primeira do paciente, quer ela puramente cosmética, com algumas ressalvas, quer relacionada à mastigação, dor e desconforto psicossomático. Outro questionamento está relacionado com a satisfação estético-funcional futura do indivíduo, dadas as desconhecidas consequências em longo prazo. Surgem indagações sobre qual profissional poderia realizar o procedimento: cirurgião plástico ou cirurgião bucomaxilofacial, haja vista que, mesmo com exaustivas discussões no âmbito jurídico, ainda assim existem lacunas e vieses de interpretação a respeito da competência de cada um para tal. Método: com intuito de elucidar tais questões, realizou-se uma revisão de literatura fundamentada na legislação e bibliografias pertinentes. Conclusões: a técnica é aplicável e com amparo legal tanto pelo médico quanto pelo cirurgião-dentista. Porém, no que tange aos aspectos legais, determinadas questões devem ser ponderadas quanto à sua exequibilidade e o prognóstico em longo prazo. Palavras-chave: Assimetria facial. Legislação odontológica. Lipectomia.

Universidade de Marília, Faculdade de Odontologia (Marília/SP, Brasil). Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Bauru (Bauru/SP, Brasil). Especialista em Direito Tributário e Civil, Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Bauru (Bauru/SP, Brasil). 4 Clínica particular (Santa Cruz do Rio Pardo/SP, Brasil). 5 Especialista em Ortodontia, Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábio Palatal, Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (Bauru/SP, Brasil). 6 Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Bauru, Departamento de Anatomia (Bauru/SP, Brasil). 7 Doutor em Ciências, área de concentração em Anatomia, Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Bauru (Bauru/SP, Brasil). 8 Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Bauru, Departamento de Cirurgia (Bauru/SP, Brasil). 9 Doutor em Odontologia, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Araraquara/ SP, Brasil) - In memoriam. 10 Doutor em Ciências Morfofuncionais, Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Bauru (Bauru/SP, Brasil). 11 Pós-doutor em Ciências, Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Bauru (Bauru/SP, Brasil). 12 Faculdade de Odontologia da Associação Paulista dos Cirurgiões-Dentistas, (Bauru/SP, Brasil). 13 Doutor e Mestre em Saúde Coletiva, Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Bauru (Bauru/SP, Brasil). 1 2 3

Como citar: Sobrinho Sangalette B, Vieira LV, Nascimento JA, Capelari VI, Shinohara AL, Marzola C, et al. Bichectomy: a critical view. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 Sept-Dec;4(3):22-7. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.4.3.022-027.oar

Enviado em: 09/01/2018 - Revisado e aceito: 18/04/2018

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Endereço para correspondência: Beatriz Sobrinho Sangalette Av. Waldemar Kireff, 185, apt. 22, Jardim Araxá – Marília/SP CEP: 17.5250-20 – E-mail: beatrizsangalett@gmail.com

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Sobrinho Sangalette B, Vieira LV, Nascimento JA, Capelari VI, Shinohara AL, Marzola C, Toledo Filho JL, Toledo GL, Capelari MM

INTRODUÇÃO Bichectomia é o procedimento que recentemente ganhou espaço entre as técnicas cirúrgicas estético-funcionais da face e aparelho mastigatório, embora gere concomitantemente indagações entre acadêmicos e profissionais das áreas odontológica e médica. A técnica visa a remoção do corpo adiposo da bochecha, que lhe dá volume, com o intuito de afinar o rosto, quando realizado por finalidade exclusivamente estética1. A técnica vai além, apresentando propósito funcional principalmente na redução de traumatismos crônicos mastigatórios nas mucosas jugais, decorrentes de volumes avantajados dessas estruturas anatômicas, deletérios aos tecidos bucais, passíveis de indução de lesões patológicas diversas, inclusive neoplásicas. Assim, sua indicação não se estende exclusivamente às razões estéticas, sendo considerado um procedimento estético-funcional do aparelho mastigatório2,3,4. Diversas aplicações são convertidas em benefícios funcionais aos pacientes, como: a utilização dessa gordura como enxertia autógena em áreas de defeitos que necessitem preenchimento, indicando-se esse tecido, a exemplo da reconstrução da articulação temporomandibular (ATM) anquilosada, com a interposição do corpo adiposo da bochecha3; no fechamento de comunicações bucossinusais, preenchimento de cavidades orbitárias em fraturas blow-out, entre outras5,6,7. O procedimento cirúrgico aparenta relativa facilidade de execução, embora apresente riscos de acidentes transoperatórios e complicações pós-operatórias de graves consequências e difícil resolução por parte de profissionais sem o devido preparo ou, até mesmo, por quem goze de reconhecida experiência e formação técnica no assunto1,4,5. Tais circunstâncias ocorrem devido à inúmera quantidade de estruturas anatômicas topograficamente encontradas na região, a exemplo dos ramos bucais do nervo facial e o ducto parotídeo8. Quanto ao quesito prognóstico, esse parece interpor um abismo incomensurável entre a indicação e a exequibilidade da técnica, para determinadas circunstâncias, apontando uma lacuna com imperativa necessidade de preenchimento por produção científica que ampare definitivamente a aplicabilidade dessa modalidade cirúrgica. Acerca da habilitação para o ato, qual profissional seria apto, é certo que o fundamento primordial do “Exercício Profissional” ampara-se na Carta Magna, que transmite às leis ordinárias que regulam as profissões, a sua regulamentação, e às normativas dos Conselhos de

Classe, a sua normatização, obedecendo a hierarquização e subordinação das Normas do Direito, como proposto por Hans Kelsen, representada através de uma pirâmide, tendo a Constituição Federal em seu vértice; no intermeio, as leis ordinárias; e as normativas de autarquias públicas e privadas num patamar inferior da base piramidal9,10. Fato posto, o propósito do presente trabalho foi uma reflexão crítica quanto à aplicabilidade e exequibilidade da bichectomia, vislumbrando a perspectiva de prognóstico em longo prazo, discutindo aspectos legais de sua aplicação e qual profissional está apto a executá-la, questões que justificam sua relevante importância. MÉTODOS Realizou-se uma revisão integrativa da literatura, nacional e internacional, nas bases bibliográficas: Bireme, PubMed, SciELO e LILACS, utilizando os seguintes critérios de inclusão e exclusão: » Critério de inclusão: artigos que citassem cirurgia do corpo adiposo da bochecha. » Critério de exclusão: artigos que não versassem sobre o tema. Buscou-se, também, legislações nacionais e artigos pertinentes, para viabilizar a discussão e conclusão. RESULTADOS Na revisão da literatura, foram encontrados 1 Artigo Completo e 1 Trabalho de Conclusão de Curso que tratavam diretamente da bichectomia. Além disso, no que se refere à anatomia do corpo adiposo da bochecha e região subjacente, foi obtido 1 Artigo e breve descrição em livro. Para inervação, utilizou-se 2 artigos que versavam sobre a anatomia da região e potenciais riscos de lesão ao Nervo Facial durante tratamentos estéticos. Quanto às aplicações funcionais do corpo adiposo da bochecha, foram empregados 4 artigos. Para complemento, buscou-se bibliografias que descrevessem o nível de conhecimento dos profissionais da área acerca dos limites de atuação de sua especialidade, sendo obtidos 3 artigos na pesquisa. Quanto às normativas desenvolvidas, empregou-se 2 artigos e 1 livro — esse último, abordando a Pirâmide de Kelsen. Somados aos anteriores, 4 Resoluções do Conselho Federal e Regional de Odontologia, além de 3 Leis, sendo que uma delas infere as atribuições do cirurgião-dentista e outra, as do médico. Da mesma forma, aplicou-se a Constituição Federativa do Brasil e a Definição Internacional de Doença.

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Bichectomia: uma visão crítica

DISCUSSÃO Bichectomia é o termo utilizado para retirada cirúrgica do corpo adiposo da bochecha, inicialmente denominado Bola de Bichat, descoberta em 1802 pelo anatomista e fisiologista Marie François Xavier Bichat1. Entretanto, bichectomia soa como “exérese da Bola de Bichat”, uma vez que epônimos findaram-se em 1955, no Congresso Parisiense. Pode-se entender, quanto ao enfoque estético-funcional atual, que parece mais adequado “Lipectomia Facial”, por tratar-se da excisão do tecido adiposo da região jugal, com reflexo na harmonia facial. Rapidamente, esse procedimento entrou no campo da cirurgia estética, pois a retirada dessa gordura melhora a harmonia facial1, e a única forma de se desfazer dela é através da intervenção cirúrgica, uma vez que ela não é consumida mesmo em regimes extremos11. Contudo, esse enfoque diverge de preceitos funcionais importantes, como a função mecânica exercida por tal estrutura anatômica, servindo de coxim entre os músculos masseter e bucinador, minimizando o atrito entre ambos8. Aponta-se que a perda gradual de gordura facial, em razão do envelhecimento, pode levar à indicação futura de preenchimento facial, para recuperação da aparência jovial, tratando-se de uma técnica estética questionável, considerando os problemas funcionais possíveis, em que pese a necessidade de outros procedimentos futuros para manutenção da estética facial harmoniosa ao longo dos anos4. Paralelamente, citam-se razões para sua preservação; mas, quando necessário, o corpo adiposo da bochecha pode ser usado, por exemplo, para reconstrução da ATM3, reabilitação de pacientes fissurados, fechamento de comunicação bucossinusal, entre outras4,6,7. Pode-se inferir a quase indispensabilidade dessa gordura, pois, na sua ausência, a realização de alguns procedimentos cirúrgicos torna-se inviável ou de difícil resolução3,6. Questiona-se: tal procedimento deve ou não ser realizado com fim exclusivamente estético? Diante de questões estético-funcionais, não se pode perder o norte da definição de “Saúde”. A OMS (Organização Mundial da Saúde) define saúde não como ausência de doença, mas como “o completo bem-estar físico e psicossocial do indivíduo”. A análise desse conceito remete ao quão tênue é essa linha limítrofe entre o funcional e o estético, e às reflexões: até que ponto alterações estéticas significativas influenciariam psicossocialmente um indivíduo? Quais as consequências psicossomáticas?

Há como estratificar o físico e o mental? Os Transtornos Mentais e Comportamentais, grupo “F” da CID-10 (Classificação Internacional de Doenças), não são doenças12? E se são, o seu tratamento não tem um fulcro funcional? A resposta para essa derradeira pergunta não pode ser outra que não um retumbante sim. Procedimentos realizados nessa região sem conhecimento morfofisiológico e técnico-cirúrgico adequado podem acarretar inúmeras consequências, porque o corpo adiposo da bochecha, composto pelos processos bucal, pterigoideo, temporal profundo e pterigomaxilar, está localizado em uma região por onde passam duas ramificações do nervo trigêmeo: o ramo mandibular e o maxilar, além de ramos profundos da artéria maxilar, da mandibular, artéria temporal superficial e ramos da artéria facial; qualquer dano nessa região pode causar lesões irreversíveis4. Citam-se possíveis danos ao nervo facial, pois sua porção motora apresenta ramos que passam na região dos músculos masseter e bucinador, dando motricidade para músculos da face, tanto da mastigação, quanto da expressão facial8. Consequentemente, lesões traumáticas nessa região podem causar paralisia total ou parcial da face, comprometendo não só funcionalmente, mas também estética e psicologicamente, por conta de prejuízos cosméticos evidentes, tais como perda de tônus muscular, fala alterada (particularmente nas consoantes labiais), ausência de selamento labial, escape de saliva, perda de função do músculo bucinador na mastigação, entre outras sequelas8. Na técnica realizada com finalidade estético-funcional, a remoção de gordura é parcial, usualmente retirando-se a quantidade desejada, por vezes somente num dos lados da face, sem comprometer a harmonia e estética facial, com previsibilidade de prognóstico, frequentemente favorável, não obstante empregue-se como procedimento coadjuvante e complementar à correção de distúrbios estético-funcionais de maior monta3,4. Quanto ao quesito “prognóstico” em longo prazo, quando o objetivo é puramente estético, a literatura é nula, não havendo um padrão específico que possa ser seguido e esperado, tratando-se de uma incógnita na atualidade. Num momento em que imperam conceitos e fundamentos avalizados pelo crivo da “ciência baseada em evidências”, imprescindível é o incentivo à produção científica que comprove a eficácia a que se propõe a técnica, indicando prognóstico favorável, a curto, médio e longo prazo. Na esteira do entendimento jurídico que permeia o “Exercício Profissional”, trata-se de direito constitucional

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Nesse raciocínio, a Odontologia editou Resoluções que normatizam seu exercício profissional. O Código de Ética Odontológica, normatizado pela Resolução CFO 118/2012, no Art.5°, Capítulo II, confere o direito de “diagnosticar, planejar e executar tratamentos, com liberdade de convicção, nos limites de suas atribuições, observados o estado atual da Ciência e sua dignidade profissional”18. Mais uma vez, a normativa é vaga, visto permitir a execução de atos odontológicos, desde que não extrapolem limites de atribuição, o que tacitamente remete à mesma questão apontada na Lei: necessidade dos conceitos e conhecimentos adquiridos na formação acadêmica profissional. Ao encontro do anseio da determinação de limites de atuação, o CFO já editara a Resolução 63/2005, que define uma de suas especialidades, entre outras: “Art.41- Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais é a especialidade que tem como objetivo o diagnóstico e o tratamento cirúrgico e coadjuvante das doenças, traumatismos, lesões e anomalias congênitas e adquiridas do aparelho mastigatório e anexos, e estruturas craniofaciais associadas.”; apontando um limite anatômico e restringindo uma modalidade cirúrgica: “Art.43- É vedado ao cirurgião-dentista o uso da via cervical infra-hióidea, por fugir ao domínio de sua área de atuação, bem como a prática de cirurgia estética, ressalvadas as estético-funcionais do aparelho mastigatório.” A despeito dessa restrição, ironicamente, considera tal norma no Art.73, que o cirurgião-dentista atua na “harmonização da face no complexo maxilo-mandibular”19, muito embora essa normativa seja corroborada pela Resolução CFO 100/2010: “Art.2º- É de competência exclusiva do médico o tratamento de neoplasias malignas, neoplasias das glândulas salivares maiores (parótida, submandibular e sublingual), o acesso pela via cervical infra-hióidea, bem como a prática de cirurgia estética, ressalvada as estéticas funcionais do aparelho mastigatório, que é de competência do cirurgião-dentista”2. Ambas normativas estabelecem limite anatômico bem definido de restrição da atuação do cirurgião-dentista, na qual, obviamente, não se enquadra a localização do corpo adiposo da bochecha, tampouco impede a realização da técnica da bichectomia pelo odontólogo capacitado. No entanto, restringe a realização de cirurgias estéticas, ressalvadas as estético-funcionais do aparelho mastigatório. Exatamente nesse viés que cabe a interpretação do que seria o “estético-funcional”. O que é funcional não se discute; cabe ao cirurgião-dentista. Já o “estético”, porventura não poderia estar

assegurado, cujos atos são de competência determinada por lei regulamentar, conferido pela Constituição Federal: “Art.5º, inciso XIII- Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (...) é livre o exercício de qualquer trabalho, ofício ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer(...)”13. A Carta Magna determina que leis ordinárias regulamentem as profissões, aqui, a Médica e a Odontológica. A Lei 12.842/2013 regulamenta o Ato Médico, versando: “(...)Art. 4o São atividades privativas do médico: II- indicação e execução da intervenção cirúrgica e prescrição dos cuidados médicos pré e pós-operatórios; III- indicação da execução e execução de procedimentos invasivos, sejam diagnósticos, terapêuticos ou estéticos, incluindo os acessos vasculares profundos, as biópsias e as endoscopias;(...)”14. Acrescenta-se normativa do Conselho Federal de Medicina (CFM), Resolução 1.950/2010: “Art. 2º- É da competência exclusiva do médico o tratamento de neoplasias malignas, neoplasias das glândulas salivares maiores (parótida, submandibular e sublingual), o acesso pela via cervical infra-hióidea, bem como a prática de cirurgia estética, ressalvadas as estéticas funcionais do aparelho mastigatório.”15. Para Medicina, evidencia-se claramente possibilidade legal e normativa para procedimentos cirúrgicos terapêuticos ou estéticos, ressalvadas as de cunho especificamente odontológico. Em contrapartida, a Odontologia, regulamentada pela Lei 5.081/1966, de forma abrangente determina: “Art.6º- Compete ao cirurgião-dentista: I- praticar todos os atos pertinentes à Odontologia, decorrentes de conhecimentos adquiridos em curso regular ou em cursos de pós-graduação”16. Assim, para a Odontologia, o dispositivo legal que a regula impõe necessidade de que o profissional pratique seus atos decorrentes de conhecimentos adquiridos nos cursos de graduação e pós-graduação, entendendo-se pós-graduação como cursos regulares stricto sensu de mestrado e doutorado, e lato sensu de especialização, aperfeiçoamento e outros, segundo a Lei de Diretrizes e Bases da Educação17. Há que se ter o tema em questão no conteúdo programático e grade curricular do curso regular de Odontologia ou pós-graduação.

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Bichectomia: uma visão crítica

CONCLUSÃO Conclui-se que a técnica é aplicável, com amparo legal, por médico e cirurgião-dentista. No que tange aos aspectos legais e às obrigações de resultado e meio, é aconselhável que se execute esse procedimento com finalidade preferencial e essencialmente funcional, ou estético-funcional, visto que, realizada com propósito exclusivamente estético, trilha-se por seara duvidosa quanto às suas consequências, à sua exequibilidade, aos riscos de acidentes transoperatórios e às complicações pós-operatórias, em que pese o prognóstico incerto e ainda indefinido em longo prazo, e, no tocante aos possíveis desdobramentos jurídicos, salvo melhor juízo. Recomenda-se que novos estudos sejam delineados e conduzidos, com propósito de maiores e melhores esclarecimentos.

relacionado à alteração física de desarmonia ou anomalia facial? E mais: até mesmo implicando em patologia psicossomática ou psicossocial, caracterizada por Transtorno Mental e Comportamental, do grupo F da CID-1012? Tal condição correlacionada à não aceitação da condição física desarmônica, cujo tratamento psiquiátrico funcional poderia necessitar do tratamento coadjuvante, também funcional, que buscasse uma harmonia facial através da bichectomia, transformando-a numa cirurgia funcional do aparelho mastigatório, acaso não poderia ser indicado? A resposta para essas perguntas parece não poder ser outra que não um categórico sim. Destarte, para a Odontologia, evidencia-se a possibilidade legal e normativa do Ato em voga. Tratando-se da responsabilidade civil do cirurgião-dentista ou médico, necessita-se saber se o tratamento realizado é obrigação de meio ou de resultado. Há obrigação de meio quando a própria prestação nada mais exige do devedor que pura e simplesmente o emprego de determinado meio sem olhar o resultado. É o caso do médico e cirurgião-dentista, que se obrigam a envidar seus melhores esforços e usar de todos os meios indispensáveis à obtenção da cura do doente, mas sem jamais assegurar o resultado: a própria cura. O profissional deve atuar com diligência, colocando à disposição do paciente todo seu conhecimento. Se não obtiver êxito, não significa o descumprimento de sua obrigação contratual. Em contrapartida, na obrigação de resultado, o profissional se obriga a atingir determinado fim, desejado pelo paciente. O que interessa é o resultado final, não importando a diligência demonstrada durante o tratamento. Consequentemente, se tal fim não for alcançado, não terá cumprido sua obrigação. Consegue o resultado ou deve arcar com as consequências. Sendo obrigação de resultado, basta ao lesado demonstrar, além da existência do contrato, independentemente das suas razões, cabendo ao devedor provar o caso fortuito ou de força maior, quando se exonerará da responsabilidade20. Grande parte das terapêuticas médicas e odontológicas conotam obrigação de meio, quando o cunho funcional se correlaciona ao conceito de “Saúde”12. Opostamente, a obrigação de resultado parece estar associada à questão puramente estética. Hermenêutica, ou interpretação jurídica, é a chave da questão.

ABSTRACT Bichectomy: a critical view Introduction: Recently, a surgical procedure has been causing controversy as to its applicability, its prognosis and which professional is able to perform it. This is the bichectomy, a technique that aims to remove the adipose body from the cheek, which seems to be feasible for aesthetic and functional purposes, provided that its main indication is to meet the patients first need, either purely cosmetic, with some caveats, or related to chewing, pain and psychosomatic discomfort. Another question is related to the future aesthetic-functional satisfaction of the individual, given the unknown longterm consequences. Questions arise about which professional could perform the procedure: plastic surgeon or buco-maxillofacial surgeon, since even with exhaustive discussions in the legal area, there are still gaps and biases in interpretation regarding the competence of each one to do so. Method: In order to elucidate these questions, a review of literature based on legislation and relevant bibliographies was carried out. Conclusions: The technique is applicable and with legal protection both by the physician and by the dental surgeon. However, regarding its legal aspect, certain issues should be considered in terms of their feasibility and long-term prognosis. Keywords: Facial asymmetry. Legislation, dental. Lipectomy.

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Sobrinho Sangalette B, Vieira LV, Nascimento JA, Capelari VI, Shinohara AL, Marzola C, Toledo Filho JL, Toledo GL, Capelari MM

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Uso de capacete e álcool entre motociclistas com trauma facial no agreste e sertão do estado

de Pernambuco - Brasil

RESUMO Introdução: a identificação de fatores de risco para o trauma facial pode auxiliar no delineamento de programas de prevenção de acidentes. Objetivo: avaliar o uso de capacete e álcool entre motociclistas com trauma facial no agreste e sertão do estado de Pernambuco. Métodos: realizou-se um estudo transversal com pacientes admitidos no período de abril de 2015 a abril de 2016. A amostra (n = 112) foi caracterizada quanto ao sexo, faixa etária, uso e tipo de capacete, habilitação, uso de álcool, potência e finalidade da motocicleta, ocorrência de acidente prévio, tempo de internação, local e nível de complexidade da fratura facial. O distúrbio de uso de álcool foi avaliado pelo AUDIT (Alcohol Use Disturbance Identification Test). Resultados: o trauma facial foi mais prevalente em homens (90,2%) de 20 a 29 anos (50,9%). O tipo de capacete aberto sem viseira foi o mais utilizado (40,2%), sendo a mandíbula o osso mais acometido (52,9%). O AUDIT revelou que o perfil baixo risco foi o mais prevalente (90,2%). Não foram encontradas associações estatisticamente significativas (p > 0,05). Conclusões: o perfil dos motociclistas com trauma facial é composto por indivíduos do sexo masculino, de 20 a 29 anos de idade, com capacete aberto sem viseira e fratura na mandíbula. Palavras-chave: Traumatismos faciais. Acidentes de trânsito. Transtornos induzidos por álcool.

Universidade de Pernambuco, Hospital Regional do Agreste (Caruaru/PE, Brasil).

Universidade de Pernambuco, Faculdade de Odontologia de Pernambuco, Programa de Pós-Graduação em Perícias Forenses (Camaragibe/PE, Brasil).

Como citar: Silva e Farias IP, Saboia RSC, Antunes AA, Soriano EP, Laureano Filho JR, Porto GG. Use of helmet and alcohol between motorcyclists with facial trauma in Agreste and Sertão of the state of Pernambuco - Brazil. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 Sept-Dec;4(3):28-36. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.4.3.028-036.oar Enviado em: 09/02/2018 - Revisado e aceito: 18/04/2018 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Endereço para correspondência: Gabriela Granja Porto Universidade de Pernambuco/Faculdade de Odontologia de Pernambuco Av. General Newton Cavalcanti, 1650 – CEP: 54.753-220 – Camaragibe/PE E-mail: gabriela.porto@upe.br

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Silva e Farias IP, Saboia RSC, Antunes AA, Soriano EP, Laureano Filho JR, Porto GG

INTRODUÇÃO O trauma localizado na região facial pode ser considerado uma agressão importante em centros de trauma, em função do comprometimento emocional e das sequelas estéticas e funcionais que causa na vítima. O índice de traumas faciais é elevado se comparado às injúrias em outras regiões anatômicas, pois essa área, geralmente, está sem proteção externa, tornando-se mais suscetível ao meio1,2. No Brasil, os acidentes de trânsito merecem um especial destaque, por serem ponto crítico e preocupante nas estatísticas de importantes causas de morte, incapacidade e sequelas, especialmente entre os indivíduos mais jovens e do sexo masculino3. A motocicleta representa, no Brasil, um meio de transporte socialmente importante, especialmente para a classe trabalhadora, que a utiliza para condução e/ou para serviços de motoboy, mototáxi ou motofrete. Devido ao custo acessível do veículo e das tarifas de serviço, é um equipamento que facilita a aquisição para a profissionalização e contribui para a mobilidade social4. Ainda assim, o trauma está, muitas vezes, relacionado ao uso de álcool, e seu abuso atingiu proporções maciças5, não importando se o país é desenvolvido ou não, sendo considerado um problema de saúde pública. Além disso, o álcool tem uma forte associação com lesões faciais, devido à violência interpessoal e a acidentes de viários6,7. Já foi estudado que o álcool interfere nas respostas cognitivas e motoras, além de prejudicar a capacidade de resolver os problemas em situação de conflito. Devido a esses efeitos, há uma correlação direta entre o consumo de álcool e o risco de uma pessoa que está envolvida em uma situação perigosa ser vítima de trauma facial, tais como acidentes de carro e violência interpessoal6. Nesse sentido, a Organização Mundial da Saúde criou uma escala chamada AUDIT (Alcohol Use Identification Test Disturbance), com a finalidade de estudar o perfil do consumo de álcool em usuários que procuram ajuda em grandes centros. Essa escala é sensível e identifica os riscos e danos do uso de álcool, bem como o grau de dependência química8, além de apresentar vantagens importantes sobre outros instrumentos de rastreamento, uma vez que identifica consumidores excessivos do álcool que não satisfazem os critérios para dependência ou ainda não têm problemas reais relacionados a ele9. As consequências dos acidentes com motocicletas são diversas, podendo levar não somente à morte, mas também ao trauma cranioencefálico (TCE), traumas nos membros

superiores, inferiores, no tronco, além do trauma facial, podendo acarretar em fraturas dos ossos da face que, se não tratadas adequadamente por um profissional competente (no caso, o cirurgião bucomaxilofacial), podem ocasionar deformidades que alterem a função mastigatória, a movimentação ocular e a respiração nasal10. Visto que a identificação de fatores de risco para o trauma facial pode auxiliar o delineamento de programas de prevenção de acidentes, o presente trabalho objetivou avaliar o uso de capacete e álcool entre motociclistas com trauma facial na região do agreste e sertão do estado de Pernambuco. MÉTODOS Realizou-se um estudo transversal, com abordagem indutiva e procedimento estatístico-descritivo, com condutores de motocicletas com trauma facial atendidos em um hospital de Pernambuco, no período de abril de 2015 a abril de 2016. O hospital em questão é uma referência no agreste e sertão do estado de Pernambuco, cobrindo 33 municípios compreendidos pela IV Gerência Regional de Saúde (GERES). Esse estudo foi cadastrado na Plataforma Brasil, avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Universidade de Pernambuco (Brasil), sob protocolo CAAE, nº 57061115.9.0000.5207, além de seguir as normas Nacionais e Internacionais de Pesquisa com Seres Humanos (Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e Declaração de Helsinque). Foram incluídos no estudo os pacientes que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), após serem informados sobre a proposta do estudo, e que tinham condições clínicas de assimilar os instrumentos metodológicos utilizados. A amostra (n = 112) foi caracterizada quanto ao sexo, faixa etária (10 - 19 anos; 20 - 29 anos; 30 - 39 anos; 40 - 49 anos; 50 - 59 anos; e 60 anos ou mais), uso e tipo de capacete (Fig. 1), uso de habilitação, uso de álcool, potência da motocicleta (50 ou mais cilindradas), finalidade da motocicleta (trabalho, lazer, esporte, outros), ocorrência de acidente prévio, tempo de internação (alta no mesmo dia; 1 - 2 dias; 3 - 4 dias; 5 - 7 dias; 8 - 10 dias; mais de 10 dias), local e nível de complexidade quanto ao tratamento da(s) fratura(s) facial(is) (Tab. 1). O distúrbio de uso de álcool foi avaliado pelo AUDIT (Alcohol Use Disturbance Identification Test). As Tabelas 2 e 3 mostram as questões e os conteúdos das questões referentes a cada domínio avaliado no AUDIT, respectivamente.

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O AUDIT é um teste muito utilizado em diversos países, por ser de fácil aplicação e baixo custo, sendo composto por dez questões. O escore total varia de 0 a 40 pontos e, de acordo com ele, é possível identificar quatro padrões de uso de álcool ou zonas de risco: I) uso de baixo risco (0 - 7 pontos); II) uso de risco (8 - 15 pontos); III) uso nocivo (16 - 19 pontos); IV) provável dependência (20 ou mais pontos)13. Para a obtenção do diagnóstico, além do exame clínico, exames radiográficos convencionais de face foram solicitados, para melhor detalhamento. A tomografia computadorizada e a reconstrução 3D foram requisitadas quando as imagens das radiografias convencionais não eram suficientemente nítidas para a correta visualização da(s) fratura(s).

Nesse estudo, as seguintes classificações e conceitos foram utilizados: 1) fraturas panfaciais – aquelas em que pelo menos dois dos três terços faciais apresentam fratura11; e 2) fraturas múltiplas de mandíbula – aquelas em que há a associação de duas ou mais fraturas que comprometem o osso mandibular em diferentes regiões anatômicas12. Os dados obtidos foram tabulados no software Microsoft Excel® (versão 2013), procedendo-se a análise estatístico-descritiva pelo teste de qui-quadrado (p < 0,05), por meio do software Statistical Package for Social Sciences (SPSS para Windows, versão 23.0, SPSS Inc, Chicago, IL, EUA). RESULTADOS A idade da amostra variou de 10 a 68 anos, com média de 29,12 anos, desvio-padrão de 10,56 anos e mediana igual a 26 anos. A Tabela 4 apresenta os resultados relativos à caracterização da amostra, destacando-se que: a faixa etária mais prevalente foi 20 a 29 anos (50,9%), seguida da faixa 30 a 39 anos (24,1%); a maioria (90,2%) era do sexo masculino; o uso de capacete foi referido por 75,9% dos condutores, sendo o tipo “aberto sem viseira” o mais utilizado (40,2%); motocicletas com potência superior a 50cc foram mais prevalentes (93,7%); exatamente a metade possuía habilitação; aproximadamente 1/3 (33,0%) fez uso de álcool antes do acidente; perguntados sobre a finalidade de uso da moto, as mais frequentes foram trabalho (44,6%), trabalho/lazer (28,6%) e lazer (23,2%). O escore do AUDIT variou de 1 a 19, com média de 3,66, desvio padrão de 3,22 e mediana igual a 3. A Tabela 5 mostra que: a ocorrência de acidente prévio foi de 17,9%; o período de internação mais frequente foi de 3 a 4 dias (33,9%); o osso mais frequentemente fraturado foi a mandíbula (52,7%), seguida do osso zigomático (16%); os níveis de com-

Figura 1: Tipos de capacetes.

Tabela 1: Classificação das fraturas faciais de acordo com a complexidade do tratamento. Classificação

Descrição das fraturas

Dentoalveolar e ossos próprios do nariz Complexo zigomático, maxila Le Fort I, mandíbula (simples, sínfise, parassínfise e corpo) Maxila Le Fort II e III, mandíbula (múltipla, ângulo e côndilo) Panfacial e naso-órbito-etmoidal

N2 N3 N4

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Tabela 2: Questões do AUDIT.

1. Com qual frequência você utiliza bebidas com álcool? (0) Nunca (1) Mensalmente ou menos (2) 2-4 vezes ao mês (3) 2-3 vezes por semana (4) 4 ou mais vezes por semana

6. Com que frequência no último ano você precisou beber de manhã para se recuperar de uma bebedeira? (0) nunca (1) menos que mensalmente (2) mensalmente (3) semanalmente (4) quase diariamente

2. Quantos tipos de bebidas alcoólicas você costuma tomar nesses dias? (0) 1 ou 2 (1) 3 ou 4 (2) 5 ou 6 (3) 7 a 9 (4) 10 ou mais 3. Com que frequência toma mais que 6 copos em uma única ocasião? (0) nunca (1) menos que mensalmente (2) mensalmente (3) semanalmente (4) quase diariamente

7. Com que frequência no último ano você sentiu remorso após beber? (0) nunca (1) menos que mensalmente (2) mensalmente (3) semanalmente (4) quase diariamente 8. Com que frequência no último ano você não conseguiu se lembrar do que aconteceu na noite anterior pela bebida? (0) nunca (1) menos que mensalmente (2) mensalmente (3) semanalmente (4) quase diariamente 9. Você já se machucou ou machucou alguém como resultado do uso do álcool? (0) não (1) sim, mas não no último ano (2) sim, no último ano

4. Com que frequência no último ano você se sentiu incapaz de parar de beber depois que começou? (0) nunca (1) menos que mensalmente (2) mensalmente (3) semanalmente (4) quase diariamente 5. Com que frequência no último ano você não conseguiu fazer algo em função da bebida? (0) nunca (1) menos que mensalmente (2) mensalmente (3) semanalmente (4) quase diariamente

10. Algum parente ou amigo ou médico ou outro profissional de saúde se preocupa com seu hábito de beber ou sugeriu que parasse? (0) não (1) sim, mas não no último ano (2) sim, no último ano

Tabela 3: Conteúdos das questões referentes a cada domínio no AUDIT.

1. PADRÃO DE CONSUMO DE ÁLCOOL

2. SINAIS E SINTOMAS DE DEPENDÊNCIA

3. PROBLEMAS DECORRENTES DO USO DO ÁLCOOL

Q1. Frequência de uso Q2. Quantidade em um dia típico Q3. Frequência de beber em excesso Q4. Dificuldade de controlar o uso Q5. Aumento da importância da bebida Q6. Beber pela manhã Q7. Sentimento de culpa após o uso do álcool Q8. Esquecimentos após o uso Q9. Lesões causadas pelo uso do álcool Q10. Preocupação de terceiros

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Tabela 4: Perfil da amostra (n = 112) quanto à faixa etária, sexo, uso e tipo de capacete, potência da moto, habilitação, uso de álcool e finalidade de uso da moto. Variável

Tabela 5: Perfil da amostra (n = 112) quanto à ocorrência de acidente prévio, tempo de internação, local e complexidade em relação ao tratamento da(s) fratura(s) facial(is) e classificação do AUDIT.

n (%)

Faixa etária (anos) 10 a 19

11 (9,8)

20 a 29

57 (50,9)

30 a 39

27 (24,1)

40 a 49

10 (8,9)

50 a 59

5 (4,5)

60 ou mais

2 (1,8)

Variável

n (%)

Ocorrência de acidente prévio

20 (17,9)

Ocorrência de internamento

112 (100)

Número de dias internado

Sexo

1a2

19 (17)

3a4

38 (33,9)

Masculino

101 (90,2)

5a7

28 (25)

Feminino

11 (9,8)

8 a 10

11 (9,8)

Uso de capacete

85 (75,9)

>10

16 (14,3)

Tipo de capacete

Local da fratura

Aberto com viseira

10 (8,9)

Aberto sem viseira

45 (40,2)

Integral com viseira

10 (8,9)

Integral com viseira e pala

1 (0,9)

Integral sem viseira e com pala

8 (7,1)

Misto com queixeira removível, sem viseira e com pala

11 (9,8)

Não usava capacete

27 (24,1)

Potência da moto

Mandíbula

59 (52,7)

Maxila

15 (13,4)

Dentoalveolar

4 (3,6)

Nasal

6 (5,4)

N.O.E.

3 (2,7)

Panfacial

7 (6,2)

Zigomático

18 (16)

Complexidade das fraturas

Acima de 50 cilindradas

105 (93,7)

50 cilindradas

7 (6,3)

N1 (Dentoalveolar / O.P.N.)

10 (8,9)

Sim

56 (50)

42 (37,5)

Não

56 (50)

N2 (Zigomático / Maxila Le Fort I / Mandíbula simples, sínfise, parassínfise e corpo)

Uso de álcool

37 (33)

N3 (Maxila Le Fort II e III / Mandíbula múltipla, ângulo, côndilo)

50 (44,7)

N4 (Panfacial / N.O.E.)

10 (8,9)

Ser habilitado

Finalidade uso da moto Lazer

26 (23,2)

Trabalho

50 (44,6)

Lazer/esporte

1 (0,9)

Uso de baixo risco (0 a 7 pontos)

101 (90,2)

Trabalho/lazer

32 (28,6)

Uso de risco (8 a 15 pontos)

10 (8,9)

Trabalho/lazer/esporte

3 (2,7)

Uso nocivo (16 a 19 pontos)

1 (0,9)

Classificação do AUDIT

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Tabela 6: Avaliação da complexidade das fraturas segundo o uso e tipo de capacete, potência da moto, ser habilitado, uso de álcool e classificação do AUDIT. Nível de Complexidade das fraturas Variável

Uso de capacete Sim Não Grupo Total Tipo de capacete Aberto com viseira Aberto sem viseira Integral com viseira Integral com viseira e pala Integral sem viseira e com pala Misto com queixeira removível, sem viseira e com pala Grupo Total Potência da moto Acima de 50 cc 50 cc Ser habilitado Sim Não Uso de álcool Sim Não AUDIT Uso de baixo risco Uso de risco/ Uso nocivo Grupo Total

TOTAL

9 1 10

10,6 3,7 8,9

33 9 42

38,8 33,3 37,5

35 15 50

41,2 55,6 44,6

8 2 10

9,4 7,4 8,9

85 27 112

100 100 100

6 1

13,3 12,5

4 15 4 1 6

40 33,3 40 100 75

5 17 6 1

50 37,8 60 12,5

1 7 -

10 15,8 -

10 45 10 1 8

100 100 100 100 100

18,2

27,3

54,5

100

10,6

38,8

41,2

9,4

100

10 -

9,5 -

40 2

38,1 28,6

46 4

43,8 57,1

9 1

8,6 14,3

105 7

100 100

p(1) = 0,742

6 4

10,7 7,1

22 20

39,3 35,7

24 26

42,9 46,4

4 6

7,1 10,7

56 56

100 100

p(2) = 0,807

1 9

2,7 12

19 23

51,4 30,7

14 36

37,8 48

3 7

8,1 9,3

37 75

100 100

p(1) = 0,129

10 10

9,9 8,9

36 6 42

35,6 54,5 37,5

47 3 50

46,5 27,3 44,6

8 2 10

7,9 18,2 8,9

101 11 112

100 100 100

p(1) = 0,255

p(1) = 0,599

p(1) = 0,427

DISCUSSÃO A incidência dos traumas bucomaxilofaciais pode variar em virtude da geografia, da distribuição e das tendências socioeconômicas do universo que contém a amostra, bem como das legislações de tráfego e das variações sazonais15. As mortes violentas, em destaque os acidentes de trânsito, têm deixado de ser domínio exclusivo dos países desenvolvidos e se convertido em uma das principais causas de lesões, invalidez e morte nos países em desenvolvimento, comprometendo principalmente jovens em idade produtiva16.

plexidade das fraturas quanto ao tratamento mais frequente foram N3 (44,7%) e N2 (37,5); a maioria (90,2%) foi classificada como tendo baixo risco para o distúrbio de uso de álcool. Na Tabela 6, apresentam-se os resultados do estudo de associação entre o nível de complexidade das fraturas quanto ao tratamento com cada uma das seguintes variáveis: uso de capacete, tipo de capacete, potência da moto, ser habilitado, uso de álcool e a classificação do AUDIT. Entretanto, para a margem de erro fixada (5%), não foram verificadas associações estatísticas significativas para nenhuma das variáveis analisadas (p > 0,05).

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Os acidentes de trânsito envolvendo motocicletas possuem duas características bem distintas: uma delas se refere às situações de lazer, ligadas à transgressão; já a outra tem ligação com atividades laborais, relacionadas às condições precárias de trabalho, promovendo estresse e incapacitando o condutor à ação com equilíbrio e tranquilidade17. Quando se avaliou a distribuição dos pacientes de acordo com o sexo, observou-se uma prevalência do masculino (90,2%), corroborando com outros trabalhos na literatura18,19. Tal fato pode ser explicado pelo maior envolvimento dos homens em atividades ao ar livre e pela maior exposição desses em interações violentas, valendo, também, ressaltar que os condutores do sexo masculino superam em número os do sexo do feminino20. Entretanto, existe uma tendência mundial ao aumento da incidência das mulheres, visto que estão cada vez mais expostas aos fatores de risco que causam traumas maxilofaciais21, o que se justifica pelo maior envolvimento na prática de atividades físicas, o maior número de mulheres motoristas, o aumento da violência das cidades associado à maior participação das mulheres em atividades extradomiciliares, aproximando-as do grupo de risco dos homens22. Em relação à faixa etária, foi mais prevalente a de 20 a 29 anos (50,9%), semelhante a outros estudos16,23,24. A elevada prevalência desses traumas nessa faixa etária pode ser atribuída ao fato desse grupo etário praticar exercícios e esportes perigosos, além da utilização de meios de transporte em alta velocidade25. Em um estudo no qual foram analisados 125 prontuários de pacientes vítimas de fraturas faciais atendidos em serviços públicos e privados no município de Taubaté, entre janeiro de 2000 e março de 2003, concluiu-se que os acidentes de trânsito em geral (automobilísticos, motociclísticos, ciclísticos e atropelamentos) foram responsáveis por 65,6% dos casos de fraturas, sendo os acidentes motociclísticos os de maior frequência (26,4% dos casos)26. Uma explicação para tal fato é que a motocicleta, como meio de transporte rápido, de fácil acesso e de custo baixo, justifica o grande número desses veículos e de condutores em várias cidades e regiões do Brasil. Associado a isso, em algumas regiões, o hábito de utilizar as motocicletas como lazer e/ou ferramenta de trabalho, muitas vezes sem regulamentações legais, aumenta ainda mais a procura por esse veículo e predispõe ao aumento nos índices de acidentes27.

No presente estudo, 17,9% dos entrevistados relataram envolvimento em acidente(s) motociclístico(s) prévio(s). Um trabalho encontrado na literatura concluiu que 51% da amostra já tinham sofrido mais de um acidente, enquanto 8% já superavam 10 acidentes28. Em outro estudo, concluiu-se que os motociclistas entrevistados mostraram as marcas dos acidentes com satisfação e vaidade, demonstrando que correr riscos e superar desafios, para eles, é tido como atos heróicos17. A maioria dos condutores nesse estudo afirmou conduzir motocicleta com potência superior a 50 cilindradas (93,7%), dado esse que está de acordo com outro achado na literatura, no qual 98,1% dos pacientes encontravam-se, no momento do trauma, em motocicletas que apresentavam de 100 a 300 cilindradas27. Tal evento pode ser justificado pela facilidade na aquisição de motocicletas mais potentes, em detrimento daquelas menos potentes, seja por meio de consórcios, seja por financiamentos. Com relação ao uso do capacete, 75,9% dos pacientes fizeram uso do capacete no momento do trauma, corroborando com outro estudo, no qual foi encontrada uma frequência de 62,3%27. Esse valor deveria estar próximo ou igual a 100%, quando se leva em consideração a obrigatoriedade do seu uso desde a implantação do Código de Trânsito Brasileiro em 1998. A maior frequência de capacetes utilizados foi do tipo ‘aberto e sem viseira’, sendo um tipo que não oferece proteção adequada, visto que promove uma exposição maior dos terços médio e inferior da face, corroborando com o resultado encontrado nesse trabalho, no qual os níveis de complexidade das fraturas em relação ao tratamento (N2 e N3) representaram 82,2% dos casos, refletindo uma maior exposição da face para esse tipo de capacete. Outro dado importante diz respeito à ingestão de bebida alcoólica, que revela que 33% dos condutores fizeram uso dessa droga. Esse valor encontrado pode ser considerado alto, uma vez que a ‘Lei Seca’ de trânsito, implementada em 2008 e endurecida em 2012 através de uma resolução, passou a considerar crime o ato de dirigir sob efeito de qualquer quantidade de álcool. Dessa forma, era de se esperar que as pessoas não tivessem ingerido bebida alcoólica. É importante destacar que o condutor, uma vez sob o efeito de bebida alcoólica, muitas vezes apresenta-se em estado sonolento, com sua capacidade de reflexo diminuída e com dificuldade de se equilibrar na motocicleta, além de apresentar comportamentos

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ABSTRACT Use of helmet and alcohol between motorcyclists with facial trauma in Agreste and Sertão of the state of Pernambuco - Brazil Introduction: Identification of risk factors for facial trauma can help in the design of accident prevention programs. The present study aimed to evaluate the use of helmet and alcohol among motorcyclists with facial trauma in Agreste and Sertão of the state of Pernambuco. Methods: A cross-sectional study was performed with patients admitted from April 2015 to April 2016. The sample (n = 112) was characterized as to gender, age, use and type of helmet, driver’s license, alcohol use, power and purpose of the motorcycle, occurrence of previous accident, hospitalization time, place and level of complexity of the facial fracture. The alcohol use disorder was evaluated by the Alcohol Use Disturbance Identification Test (AUDIT). Results: Facial trauma was more prevalent in men (90.2%) from 20 to 29 years (50.9%). The type of helmet “open without visor” was the most used (40.2%), and the jaw was the most affected (52.9%). The AUDIT revealed that the “low risk” profile was the most prevalent (90.2%). There were no statistically significant associations (p> 0.05). Conclusions: The profile of motorcyclists with facial trauma is composed of male subjects, 20 to 29 years old, with open helmet without visor and mandibular fracture. Keywords: Facial injuries. Accidents, traffic. Alcohol-induced disorders.

destrutivos, tais como euforia, fúria, autoconfiança, depressão ou desatenção, o que corrobora como fator agravante (tanto em número, quanto em gravidade) para os acidentes29. Os acidentes automobilísticos também geram grandes custos para economia do país. Em um estudo realizado utilizando-se os dados epidemiológicos de acidentes automobilísticos no Brasil entre os anos de 2003 e 2013, observou-se que em um único ano foram gastos cerca de 14 milhões de reais apenas para custeio de tratamento para pacientes vítimas desse tipo de acidente30. Os testes estatísticos relacionando o nível de complexidade das fraturas faciais e outras variáveis, tais como uso de capacete, tipo de capacete, potência da moto, uso de habilitação, uso de álcool e classificação do AUDIT, não apresentaram associação estatística significativa (p>0,05). Esse fato talvez aponte para algumas fragilidades desse estudo, como o número amostral baixo, o que pode ser melhorado através da utilização de um método de estudo mais amplo, incluindo mais centros hospitalares, tanto de âmbito público quanto privado. Ainda assim, foi possível traçar um perfil epidemiológico dos motociclistas com trauma facial atendidos no Hospital Regional do Agreste, Caruaru/PE, servindo de subsídio para a implantação de fiscalização e medidas de prevenção mais rigorosas. CONCLUSÃO O perfil dos motociclistas com trauma facial é de indivíduos do sexo masculino, com 20 a 29 anos de idade, com capacete aberto sem viseira, e fratura na mandíbula. Embora o uso do tipo correto de capacete e o maior controle no consumo de álcool possam contribuir para a redução da prevalência do trauma facial entre motociclistas, os resultados desse estudo não mostraram associações estatísticas significativas.

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Uso de capacete e álcool entre motociclistas com trauma facial no agreste e sertão do estado de Pernambuco - Brasil

Referências:

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ArtigoOriginal

Cirurgias de fissura labiopalatina: relato da experiência de 7 anos no

Centrinho Imperatriz/MA LÊONILSON GAIÃO1,2 | THAINÁ BARROSO PINHEIRO DE SOUZA3 | RAURÍCIO VITAL MENDES3 | PATRÍCIA FIGUEIREDO DE MACÊDO3

RESUMO Objetivo: quantificar as frequências de tipos de cirurgias realizadas nos pacientes com fissura labiopalatina no período de setembro de 2008 a julho de 2015, no Centrinho Imperatriz. Métodos: realizou-se um estudo retrospectivo, baseado em 226 descrições cirúrgicas dos prontuários de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos para a reabilitação de fissura labiopalatina. Resultados: em relação às cirurgias realizadas: a) 119 pacientes eram do sexo masculino; b) 66 possuíam fissura transforame unilateral esquerda; c) a média de idade foi de 11,14 anos; d) entre as anomalias, as mais frequentes foram aquelas associadas aos olhos e ouvidos; e) 2014 foi o ano com maior número de cirurgias (n = 47); f) entre as cirurgias realizadas, a palatoplastia primária foi a mais frequente (n = 86), seguida pela queiloplastia unilateral (n = 61), fechamento de fístula buconasal (n = 34) e outros procedimentos cirúrgicos (n = 45), como enxerto ósseo alveolar, palatoplastia secundária, queiloplastia bilateral e revisão de nariz. Conclusão: de acordo com os resultados obtidos, pode-se concluir que: 1) houve uma leve preponderância de pacientes do sexo masculino; 2) pacientes com diagnóstico de fissura transforame unilateral esquerda foram mais frequentes; 3) as cirurgias mais prevalentes foram as palatoplastias; e 4) as queiloplastias e palatoplastias foram mais realizadas do que as cirurgias secundárias. Palavras-chave: Fissura palatina. Fenda labial. Cirurgia bucal.

Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (Porto Alegre/RS, Brasil).

DeVry Faculdade de Imperatriz, Curso de Graduação em Odontologia, Disciplinas de Cirurgia e Implantodontia (Imperatriz/MA, Brasil).

DeVry Faculdade de Imperatriz, Curso de Odontologia (Imperatriz/MA, Brasil).

Como citar: Gaião L, Souza TBP, Mendes RV, Macêdo PF. Cleft lip and palate surgeries: Report of 7-year experience in Centrinho Imperatriz/MA (Brazil). J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 Sept-Dec;4(3):37-41. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.4.3.037-041.oar Enviado em: 30/05/2016 - Revisado e aceito: 25/01/2018 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Endereço para correspondência: Leonilson de Melo Gaião Av. Prudente de Morais, s/n, Parque Sanharol – Imperatriz/MA – CEP: 65.900-000 E-mail: gaiao@drgaiao.com

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Cirurgias de fissura labiopalatina: relato da experiência de 7 anos no Centrinho Imperatriz/MA

INTRODUÇÃO A fissura labiopalatina (FLP) é a deformidade craniofacial mais prevalente, podendo afetar lábios, nariz, região alveolar e palato. Sua incidência varia de acordo com a raça e o local da população. No Brasil, estima-se que um a cada mil recém-nascidos seja portador de fissura labiopalatina. O paciente com essa deformidade necessita de tratamento reabilitador, incluindo diversos tratamentos clínicos e cirúrgicos1. Clinicamente, as fissuras podem apresentar graus variados de gravidade, de acordo com sua extensão, podendo ser unilaterais ou bilaterais, completas ou incompletas2. Seus portadores, além de grave problema estético, apresentam distúrbios funcionais, incluindo a má oclusão e alterações na fala. Em vista disso, o tratamento é longo e constituído por várias etapas, podendo haver risco de descontinuidade, sendo importante o vínculo e a assiduidade dos pacientes. As cirurgias primárias incluem o reparo inicial do lábio e do palato, com ou sem a rinoplastia. As cirurgias secundárias incluem a revisão do lábio, o fechamento de fístulas, enxerto ósseo alveolar, reparo do palato ou cirurgia velofaríngea e rinoplastia. Quando é possível alcançar os mesmos ou melhores resultados por meio das cirurgias primárias, as cirurgias secundárias podem ser desnecessárias para pacientes e suas famílias3. Em alguns casos, nos quais o crescimento maxilar é limitado, pode ser necessária a cirurgia ortognática4. Diversos protocolos com técnicas e tempos de execução diferentes são empregados nos centros de tratamento de pacientes com fissura labiopalatina em todo o mundo. Trabalhos comparativos longitudinais multicêntricos têm buscado protocolos com os melhores resultados quanto à estética facial, relações oclusais e qualidade da fala5-8. Assim, o objetivo do presente estudo foi quantificar a frequência dos diferentes tipos de cirurgias realizadas nos pacientes com fissura labiopalatina, no período de setembro de 2008 a julho de 2015 no Centrinho Imperatriz, Maranhão, Brasil.

ríodo compreendido entre setembro de 2008 e julho de 2015. Esse estudo foi aprovado pela Comissão de Ética e Bioética (COEB) da DeVry FACIMP, em Imperatriz/MA (protocolo nº 080/2016). Os dados foram coletados a partir de 226 descrições cirúrgicas realizadas em 218 pacientes com FLP, sendo 119 do sexo masculino e 99 do sexo feminino, residentes na Região Tocantina, que inclui cidades do sudoeste do Maranhão, sudeste do Pará e norte do Tocantins. Todos os pacientes atendidos no Centrinho Imperatriz têm seus dados e registros cirúrgicos, incluindo fotografias pré- e pós-operatórias, cadastrados na base de dados Smile Train Express Database, para posterior analise da Smile Train, entidade americana que dá suporte para centros de tratamento de FLP nos países em desenvolvimento. Desses registros, foram coletadas as informações relacionadas ao diagnóstico da fissura, de acordo com as estruturas envolvidas, bem como a média de idade dos pacientes, a presença de anomalias associadas e o número e os tipos de cirurgias realizadas. RESULTADOS Foram analisadas 226 descrições cirúrgicas de 218 pacientes com FLP, sendo 119 do sexo masculino e 99 do sexo feminino, no período de setembro de 2008 a julho de 2015 no Centrinho Imperatriz. O diagnóstico mais frequente encontrado nos pacientes analisados foi o de fissura labiopalatina unilateral esquerda (Tab. 1). A média de idade encontrada nos pacientes atendidos no Centrinho Imperatriz foi de 11,14 anos (Tab. 2). Quanto à presença de outras anomalias associadas, as mais frequentes foram aquelas associadas aos olhos e ouvidos (Tab. 3). O Tabela 4 apresenta a quantidade de procedimentos cirúrgicos realizados entre o período de setembro de 2008 e julho de 2015, sendo observado um aumento progressivo no decorrer dos anos. Quanto aos tipos de procedimentos cirúrgicos realizados no Centrinho Imperatriz, entre as cirurgias primárias, a mais frequente foi a palatoplastia primária. Entre as cirurgias secundárias, o fechamento de fístula foi o mais encontrado (Tab. 5).

MATERIAL E MÉTODOS Esse trabalho se caracteriza como um estudo retrospectivo baseado nas descrições cirúrgicas realizadas de pacientes atendidos no Centrinho Imperatriz, no pe-

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Gaião L, Souza TBP, Mendes RV, Macêdo PF

Tabela 1: Distribuição de amostra, segundo o tipo de fissura encontrada. Diagnóstico do paciente

Masculino

Feminino

Total: n (%)

Fissura transforame unilateral esquerda Fissura pós-forame Fissura transforame bilateral Fissura transforame unilateral direita Fissura pré-forame unilateral direita Fissura pré-forame unilateral esquerda Fissura pré-forame bilateral Total

37 22 20 21 11 10 2 123

29 24 15 13 10 11 1 103

66 (29,2%) 46 (20,4%) 35 (15,5%) 34 (15%) 21 (9,3%) 21 (9,3%) 3 (1,3%) 226 (100%)

Tabela 2: Distribuição de amostra, segundo idade média dos pacientes, por ano. ANOS

IDADE (anos)

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Média

13,17 13,33 11,92 10,67 13,83 7,67 8 10,58 11,14

Tabela 3: Distribuição de amostra, segundo as anomalias associadas. Anomalias associadas

Masculino

Feminino

Total

Sem anomalias Olhos Ouvidos Membros Dedos das mãos e dos pés Crescimento retardado Retardo mental Crânio Pele Língua Coração Sistema urinário Mandíbula Total

92 5 3 4 3 3 4 3 1 1 0 0 0 119

88 4 2 0 1 1 0 0 1 1 1 0 0 99

180 9 5 4 4 4 4 3 2 2 1 0 0 218

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Cirurgias de fissura labiopalatina: relato da experiência de 7 anos no Centrinho Imperatriz/MA

Tabela 4: Distribuição de amostra, segundo a quantidade de cirurgias realizadas ao ano. ANOS

QUANTIDADE DE CIRURGIAS

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

16 25 25 13 17 46 47 37

Tabela 5: Distribuição de amostra, segundo o tipo de cirurgia realizada. Cirurgias Realizadas

Cirurgias primárias Palatoplastia primária Queiloplastia unilateral Queiloplastia bilateral Cirurgias secundárias Fechamento de fístula Revisão de nariz Enxerto ósseo alveolar Palatoplastia secundária Total

Quantidade: n (%)

86 (38%) 61 (27%) 12 (5,3%) 34 (15%) 14 (6,3%) 14 (6,3%) 5 (2,1%)

159 (70,4%)

67 (29,6%)

226 (100%)

DISCUSSÃO A reabilitação de pacientes com fissuras labiopalatinas continua sendo complexa, com permanente busca de protocolos mais efetivos. Entretanto, a literatura5-9 indica a necessidade de centros de referência com equipes multidisciplinares. O Centrinho Imperatriz foi fundado em 2007 e tem realizado esforços e parcerias para obter melhores resultados; porém, há dificuldade na realização de pesquisas clínicas, devido à diversidade de pacientes, quase sempre atrasados nas diferentes fases de tratamento. A amostra apresentou semelhança com a literatura, em relação à predileção pelo sexo masculino (n = 119; 54,6%), pelo tipo de fissura transforame unilateral esquerda no sexo masculino (n = 37; 16,4%) e o tipo de fissura pós-forame no sexo feminino (n = 24; 45,4%)9-12. Muitos fatores concorrem para que um procedimento cirúrgico seja realizado de forma segura: profissionais capacitados, ambiente, equipamentos e materiais ade-

Total

quados para a realização do procedimento. Contudo, o momento de realização dos procedimentos, assim como as técnicas empregadas, são prioritários nos protocolos. Para as cirurgias primárias, o protocolo do Centrinho Imperatriz indica que, em pacientes com fissura transforame unilateral, seja realizada a queiloplastia aos 6 meses de idade e, posteriormente, a palatoplastia em duas fases: palato posterior aos 12 meses e palato anterior aos 18 meses de idade. Para pacientes com fissura transforame bilateral, a queiloplastia é realizada em duas fases, sendo o lado de maior amplitude aos 6 meses e o outro aos 9 meses de idade. O enxerto ósseo alveolar deve ser realizado antes da erupção do canino13,14. No presente estudo, observou-se uma média de idade de 11,14 anos — relativamente tardia, frente aos protocolos cirúrgicos propostos no Centrinho Imperatriz. Reforça essa hipótese de tratamentos tardios a relação de 7:3 entre as cirurgias primárias e as secundárias, na presente amostra (Tab. 5).

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Gaião L, Souza TBP, Mendes RV, Macêdo PF

ABSTRACT Cleft lip and palate surgeries: Report of 7-year experience in Centrinho Imperatriz/MA (Brazil) Objective: To quantify the frequency of different types of surgeries in patients with cleft lip and palate, from September 2008 to July 2015 in the Centrinho Imperatriz. Methods: A retrospective study was conducted, based on 226 surgical descriptions of medical records of patients undergoing surgical procedures for the rehabilitation of cleft lip and palate. Results: Regarding the surgeries performed: a) 119 patients were male; b) 66 had unilateral left transforamen clefts; c) the average age was 11.14 years; d ) among the abnormalities, the most frequent were those associated with the eyes and ears; e) 2014 was the year with the highest number of surgeries (n=47); f) among the performed surgeries, primary palatoplasty was the most frequent (n=86), followed by unilateral cheiloplasties (n=61), buconasal fistula closures (n=34) and other surgical procedures (n=45), such as alveolar bone graft, secondary palatoplasty, bilateral cheiloplasty and rinoplasty. Conclusion: According to the results, it can be concluded that: 1) there was a slight predominance of male patients; 2) patients with left unilateral transforamen cleft diagnosis were more frequent; 3) the most prevalent surgeries were palatoplasty; and 4) cheiloplasty and palatoplasty were performed more than secondary surgeries. Keywords: Cleft palate. Cleft lip. Surgery, oral.

Aproximadamente um sexto da amostra apresentou alguma anomalia associada, fato que reforça a necessidade de centros de referência com equipe multidisciplinar9. É importante um diagnóstico completo em relação à detecção das malformações associadas às FLP não só para o tratamento, mas também para a orientação reprodutiva da família dos pacientes. Ao se instituir um protocolo de atendimento, as expectativas em relação aos resultados obtidos aumentam a cada ano que se passa15. Observa-se que houve um aumento significativo no número de cirurgias realizadas por ano, somando-se 47 cirurgias corretivas no ano de 2014. Essa amplitude da produtividade foi decorrente de diversos fatores, incluindo, principalmente, a limitação da disponibilidade de profissionais e de sala cirúrgica. Todos os procedimentos foram realizados no Hospital Municipal de Imperatriz, vinculado ao Sistema Único de Saúde. Desses procedimentos, 206 foram realizados por cirurgião bucomaxilofacial e 20 por cirurgião plástico. CONCLUSÃO De acordo com os resultados obtidos, pode-se concluir que: 1) houve uma leve preponderância de pacientes do sexo masculino; 2) pacientes com diagnóstico de fissura transforame unilateral esquerda foram mais frequentes; 3) as cirurgias mais prevalentes foram as palatoplastias; e 4) queiloplastias e palatoplastias foram mais realizadas do que as cirurgias secundárias.

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Levantamento epidemiológico dos traumas faciais em um hospital público

em Vitória/ES (Brasil)

GABRIELA MAYRINK1,3 | NATÁLIA GONÇALVES AMARAL AVILA2,4 | JESSIKA BARCELOS BELONIA2,4

RESUMO Introdução: o trauma facial pode ser considerado uma das piores agressões encontradas em hospitais públicos, devido às suas repercussões emocionais, funcionais, à possibilidade de deformidade e insatisfação com a estética, afastamento do trabalho e impacto econômico que causa no sistema de saúde. Métodos: foi realizado um estudo epidemiológico retrospectivo, por meio da análise de prontuários de pacientes atendidos no centro cirúrgico do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial de um hospital público na cidade de Vitória/ES (Brasil), no período de setembro de 2014 a setembro de 2016. Foram analisados os pacientes encaminhados para atendimento em decorrência de traumas, e que deram entrada no centro cirúrgico desse hospital. Resultados: dos 355 prontuários analisados, 82% eram de pacientes do sexo masculino e 18%, do feminino. A maioria tinha entre 20 e 29 anos de idade. De todas as fraturas faciais, a de mandíbula foi a mais frequente (37,7%), e a maior causa do trauma facial foram os acidentes de trânsito (37,7%), seguidos de violência interpessoal (33,5%), queda (14,9%), acidente esportivo (7%), acidente do trabalho (2,3%), desconhecidos (3,7%) e iatrogênica (0,8%). Conclusão: os dados vistos nesse estudo mostram a necessidade de informação para a população em campanhas educativas, levando à prevenção do trauma facial. Palavras-chave: Centros de traumatologia. Traumatismos faciais. Pesquisa sobre serviços de saúde.

Hospital Estadual São Lucas, Departamento de Traumatologia (Vitória/ES, Brasil).

Faculdades Integradas Espírito-Santenses, Curso de Graduação em Odontologia (Vitória/ES, Brasil).

Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais, Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba (Piracicaba/SP, Brasil).

Cirurgiã-dentista, Faculdades Integradas Espírito-Santenses (Vitória/ES, Brasil).

Como citar: Mayrink G, Avila NGA, Belonia JB. Epidemiological survey of face trauma in a public hospital in Vitória/ES (Brazil). J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 Sept-Dec;4(3):42-7. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.4.3.042-047.oar Enviado em: 21/03/2018 - Revisado e aceito: 13/06/2018 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Endereço para correspondência: Gabriela Mayrink Av. Dr. Olivio Lira, 353/ 1402- Praia da Costa – Vila Velha/ES CEP: 29.101-950 E-mail: gabimayrink@gmail.com

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 Sept-Dec;4(3):42-7

Mayrink G, Avila NGA, Belonia JB

INTRODUÇÃO Segundo dados da Organização Mundial de Saúde, os traumas estão entre as principais causas de morte e morbidade no mundo. A cada dia, 16.000 pessoas morrem em decorrência de trauma, sendo o traumatismo facial um dos mais prevalentes1,2. O trauma facial pode ser considerado uma das piores agressões encontradas em centros de trauma, devido às suas repercussões emocionais, funcionais, à possibilidade de deformidade e insatisfação com a estética, à falta ou afastamento do trabalho, além do impacto econômico que tais traumas causam no sistema de saúde3,4,5. Os padrões das fraturas em face são relacionados de acordo com vários aspectos, como a área geográfica a ser investigada, os padrões socioeconômicos, o período de investigação e as condições climáticas do local. Os traumas são mais comuns em fins de semana e em meses do verão. São dependentes, também, da regulamentação quanto às leis de trânsito do local e aspectos culturais6,7. Com a alta incidência e prevalência dos traumatismos faciais, são necessários estudos para compreender os padrões dessas lesões, a fim de propiciar condutas e tratamentos adequados e efetivos. Além disso, tais informações epidemiológicas podem também ser utilizadas para implantação de protocolos direcionados à realização de programas de prevenção1. Os programas de prevenção podem ser de grande ajuda, pois podem elaborar medidas ou fazer campanhas de saúde para tentar diminuir esse tipo de trauma. Assim, o objetivo do presente trabalho foi fazer um levantamento epidemiológico dos traumas de face de um Hospital Público em Vitória (ES), que é referência em trauma na região da Grande Vitória.

Foram analisados os prontuários de 355 pacientes, vítimas de traumas de face, sendo incluídos todos os pacientes atendidos no serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial desse hospital no período de tempo determinado. Prontuários com informações faltando foram excluídos. Foram avaliados dados como etiologia do trauma, região geográfica, faixa etária, tipo de fratura e sexo dos envolvidos. Os dados foram tabulados no software Microsoft Excel e submetidos a análise estatística. RESULTADOS Após a exclusão dos prontuários com informações faltando, foi feita uma análise descritiva dos dados coletados, para caracterização da amostra. As variáveis categóricas foram expressas pelas suas frequências absolutas e relativas. Para o cruzamento entre as variáveis categóricas com mais de uma resposta e o sexo, utilizou-se o teste para proporções. A hipótese testada foi a de que duas proporções eram semelhantes entre os sexos; quando o p-valor foi significativo (< 0,050), rejeitou-se essa hipótese, ou seja, existia diferença entre as proporções. O presente estudo compreendeu um total de 355 prontuários analisados, de pacientes vítimas de trauma de face. Como mostra a Tabela 1A, 82% eram do sexo masculino e 18%, do feminino. Quanto à idade média desses pacientes, a maioria era de jovens entre 20 e 29 anos de idade (33,2%). O local de maior ocorrência foi a Grande Vitória, com 50,7% dos pacientes, mais especificamente em Cariacica (Tab. 1B). O interior do estado esteve presente em 20,6% dos casos, e 1,1% era de fora do estado. A Tabela 2A mostra os tipos de trauma mais encontrados, sendo a fratura na mandíbula a mais prevalente (37,7%), seguida de zigoma (36,6%), nariz (29%), órbita (6,2%), maxila (5,9%), lesão em tecido mole isolada (ou seja, sem fratura óssea) (3,1%), fratura alveolodentária (2,3%), fratura de osso frontal (2,3%) e fratura panfacial (1,4%). Como a mandíbula foi o tipo de fratura com maior incidência, a Tabela 2B mostra quais regiões anatômicas mandibulares foram mais encontradas, sendo: corpo (32,1%), ângulo (29,1%), côndilo (21,6%), sínfise (16,4%), parassínfise (12,7%), ramo (5,2%) e coronoide (0,7%). Quanto à etiologia do trauma (Tab. 3A), a maior causa do trauma facial foram os acidentes de trânsito (37,7%), seguidos de violência interpessoal (33,5%), queda (14,9%), acidente esportivo (7%), acidente de trabalho (2,3%), desconhecida (3,7%) e iatrogenia (0,8%).

MÉTODOS O presente estudo epidemiológico, retrospectivo, observacional, descritivo e transversal foi realizado por meio da análise de prontuários de pacientes atendidos no centro cirúrgico do serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Estadual São Lucas, em Vitória/ES, no período de setembro de 2014 a setembro de 2016. Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da FAESA Centro Universitário, e foi feita a dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), por se tratar de um estudo retrospectivo de dois anos, que empregou apenas informações de prontuários médicos, sendo respeitado o sigilo na identificação dos pacientes.

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Levantamento epidemiológico dos traumas faciais em um hospital público em Vitória/ES (Brasil)

Tabela 1A: Caracterização da amostra: números absolutos e percentuais. Variáveis

Sexo Masculino Feminino Faixa etária 17 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 anos ou mais Local Grande Vitória Interior do Estado Fora do Estado Sem informação Total

291 64

82,0 18,0

27 118 98 58 42 12

7,6 33,2 27,6 16,3 11,8 3,4

180 73 4 98 355

50,7 20,6 1,1 27,6 100,0

Tabela 1B: Caracterização da amostra: números absolutos e percentuais dos locais na Grande Vitória.

Tabela 2A: Números absolutos e percentuais dos tipos de fratura de face. Tipo de fratura

Mandíbula Zigoma Nariz Órbita Maxila Alveolodentária Frontal Panfacial Lesão de tecido mole Total

134 130 103 22 21 8 8 5 11

37,7 36,6 29,0 6,2 5,9 2,3 2,3 1,4 3,1

355

100,0

Cariacica

32,8

Vila Velha

31,1

Vitória

18,9

Guarapari

7,8

Serra

5,6

Viana

3,9

Total

180

100,0

Tabela 2B: Números absolutos e percentuais dos tipos de fratura de mandíbula. Mandíbula

Corpo

32,1

Ângulo

29,1

Côndilo

21,6

Sínfise

16,4

Parassínfise

12,7

Ramo

5,2

Coronoide

0,7

Não especificada

9,0

Total

134

100,0

Realizou-se o cruzamento de dados entre sexo e faixa etária, tipo de fratura e sexo, e etiologia e sexo. Após o teste de proporções, que analisou esses cruzamentos, e tendo como significativos os resultados com p < 0,050, só foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre a fratura de zigoma e o sexo masculino, sendo que esse percentual foi maior e cresceu proporcionalmente.

Quanto aos acidentes de trânsito, maior percentual na análise, na Tabela 3B subdividiu-se os tipos de acidentes e encontrou-se prevalências de: motociclístico (78%), ciclístico (22,9%), automobilístico (11,9%) e atropelamento (10,1%). Em relação à violência interpessoal, a agressão física foi a maioria nessa análise (70,6%), seguida de ferimentos por arma de fogo e uso de arma branca.

Municípios da Grande Vitória

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Tabela 3A: Números absolutos e percentuais da etiologia.

Tabela 3B: Números absolutos e percentuais dos acidentes de trânsito.

Etiologia

Acidentes de trânsito Violência interpessoal Queda Acidente esportivo Acidente de trabalho Desconhecido Iatrogenia Total

134 119 53 25 8 13 3 355

37,7 33,5 14,9 7,0 2,3 3,7 0,8 100,0

DISCUSSÃO O presente estudou avaliou o perfil de 355 pacientes, vítimas de trauma facial, atendidos pelo departamento de Cirurgia Bucomaxilofacial de um hospital público no Brasil. Situado em Vitória, capital do estado do Espírito Santo, o Hospital São Lucas é referência em trauma para a região metropolitana da Grande Vitória (constituída pelas cidades de Vitória, Vila Velha, Serra, Guarapari, Cariacica, Fundão e Viana). Essas cidades correspondem a mais da metade da população urbana de todo o estado, com aproximadamente 1.910.101 habitantes, segundo dados do IBGE, em 2016. Com os dados em mãos e feita a análise descritiva desses, observou-se a importância de divulgar tais resultados, a fim de promover uma conscientização e procurar medidas preventivas para diminuir a incidência do trauma de face. Como foi visto, o trauma afetou em sua maioria pacientes homens, em média com 20 a 29 anos de idade. Dados semelhantes a trabalhos epidemiológicos realizados em São Paulo (em 2003), Recife (em 1988, 1998) e Brasília (em 2004) tiveram como resultado a maioria dos pacientes com as seguintes características: sexo masculino, com idade entre 20 e 40 anos3,4,8,9. Os homens representaram 82% do total de traumas. Esse número pode ser atribuído ao fato de o sexo masculino representar a maior parte da população economicamente ativa, serem mais abusivos no consumo de drogas e álcool, serem a maioria no trânsito (sendo, assim, mais expostos aos riscos do trauma), além de estarem mais envolvidos em brigas interpessoais 1,9,10,11.

Acidentes de trânsito

Motociclístico

78,0

Ciclístico

22,9

Automobilístico

11,9

Atropelamento

10,1

Total

109

100,0

Como no presente estudo, a maior prevalência quanto à distribuição de idades dos pacientes ocorreu na fase adulta jovem (18 a 40 anos). Essa é a faixa etária que pode ser considerada grupo de risco, pois apresenta maior capacidade física e está mais presente em situações de alto risco1,10. Dados da literatura mostram que, na fase de adulto jovem, o trauma também é a maior causa de mortes7. O local de maior incidência de traumas foi a região da Grande Vitória, mais especificamente em Cariacica, que é uma cidade com alto índice de violência na mencionada região. Quanto à etiologia do trauma, houve predominância dos acidentes de trânsito, com 134 pacientes (37,7%) da amostra; seguidos de violência interpessoal, com 119 pacientes (33,5%). A literatura mostra a relação entre a influência socioeconômica e a etiologia do trauma. Sendo assim, países em desenvolvimento tiveram maiores índices de traumas faciais relacionados a acidentes de trânsito, como é o caso do Brasil, Índia e China. Já em países desenvolvidos, a maior causa foi a agressão física, como é o caso dos Estados Unidos e de países da Europa5. A presente casuística é uma pequena amostra que retrata essa realidade do Brasil. O Brasil ocupa a quinta posição em número de acidentes de trânsito, estando atrás de Índia, China, Estados Unidos e Rússia. No estado do Espírito Santo, mais de metade do número de acidentes de trânsito se concentra nos municípios de Vitória, Vila Velha, Serra e Cariacica12. Nesse trabalho, observou-se os acidentes de moto como a maior prevalência, seguidos de acidentes com bicicleta, carros e atropelamento. Segundo dados da li-

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Levantamento epidemiológico dos traumas faciais em um hospital público em Vitória/ES (Brasil)

(tolerância zero). O estudo de Porto et al.15 fez um levantamento epidemiológico dos dados decorrentes de internações hospitalares por acidentes automobilísticos no Brasil, por meio de uma base de dados do Ministério da Saúde. O resultado obtido foi uma redução das taxas de internações envolvendo acidentes automobilísticos desde que houve aumento no rigor da Operação Lei Seca15. Entretanto, em alguns países, como a Suíça e Nigéria, apesar de terem sido instaladas regras no trânsito como o uso do cinto de segurança, o uso de capacete e a instalação de dispositivos de segurança nos veículos (airbags), os resultados não foram tão efetivos na redução do número de traumas. O maior benefício não foi a redução do número de acidentes, mas sim a diminuição da gravidade desses6,11,16. A região anatômica mais acometida foi a mandíbula. Esse dado está de acordo com a literatura, que argumenta que esse fato deve-se à sua posição na face e à sua mobilidade, o que leva a uma maior predisposição a fraturas4,17. A violência interpessoal é associada normalmente a fraturas dos ossos zigomático e mandibular; em sua maioria, são traumas menos complexos e mais fáceis de serem tratados, quando comparados aos casos de traumas por acidentes de trânsito. Isso porque, na colisão, o osso absorve um impacto com força muito maior e com mais velocidade16. De acordo com o Mapa da Violência publicado por Waiselfisz18, o Espírito Santo, até 2008, ocupou o segundo lugar no ranking de estados com maior número de homicídios por habitantes. Isso justifica a grande quantidade de pacientes com fraturas faciais decorrentes de violência interpessoal na presente amostra, número quase equiparado ao de acidentes de trânsito18. A associação com o consumo de álcool, tabaco e drogas pode aumentar o risco de traumas, seja por acidentes de trânsito, seja por agressões. O álcool, sendo o principal deles, tem como efeito a desinibição do paciente, o que aumenta a chance de ele ser mais violento2,16. Os resultados obtidos com trabalhos mais recentes mostram uma mudança quanto à etiologia do trauma. Em publicações mais antigas, os estudos mostravam os traumas por veículos automotores como o principal motivo; já em estudos mais recentes, esse padrão tem mudado e colocado a violência interpessoal com maior prevalência na etiologia dos traumas faciais4. A presente amostra ainda possui os acidentes de trânsito como principal causa, mas o número quase se equipara ao das agressões físicas.

teratura, motociclistas possuem 30 vezes mais chances de vir a óbito em acidentes de trânsito, comparados aos acidentes automobilísticos13. É importante frisar que não foram incluídos nesse trabalho pacientes que foram a óbito antes da intervenção pelo cirurgião bucomaxilofacial. Os números de fraturas de face provavelmente seriam ainda maiores se esses traumas de maior impacto tivessem sido adicionados à amostra. De acordo com dados do DENATRAN (Departamento Nacional de Trânsito), o número de motociclistas aumentou entre os anos de 2011 e 2016 em cerca de 21,2% por ano5. Esse dado é preocupante, pois o aumento da frota, somado à falta ou até negligência no uso do equipamento de segurança adequado, gera uma grande situação de risco aos traumas faciais. A amostra desse estudo não possuía dados em relação ao uso de equipamento de segurança (capacetes, mentoneiras para bicicletas). A literatura mundial possui como dado em comum o fato de que, na maioria dos acidentes de moto ou bicicleta, foi observada a falta ou até mesmo o uso incorreto do capacete, que é equipamento de segurança obrigatório. Além de evitar a morte, o uso correto do capacete diminui a gravidade das lesões nos traumas de face, principalmente em lesões de tecido mole, e fraturas do osso zigomático13. Com esses dados, vê-se a importância de maior rigor nas leis de trânsito, além da conscientização dos usuários de motos e bicicletas. Alguns estudos sugerem a tendência de diminuição da severidade dos traumas decorrentes de acidentes de trânsito, devido a investimentos feitos como melhorias nas condições das rodovias, melhores sistemas de segurança nos veículos, leis para punição aos motoristas que dirigem sob influência de álcool, obrigatoriedade do uso do cinto de segurança, entre outros1,3. O estudo de Meira et al.14 comparou dados de traumas de face em um hospital público, também no Brasil, num intervalo de 14 anos. Nesse intervalo entre as amostras, houve uma conscientização maior a respeito da prevenção de acidentes e leis de trânsito mais rigorosas. Essa mudança na mentalidade dos motoristas levou a uma redução da violência no trânsito como fator etiológico do trauma de face, de 23,3% para 14%, na amostra estudada14. Entre as leis de trânsito, destaca-se a implantação da Lei Seca, em 2008, e, posteriormente, em 2011, uma resolução dessa lei, que se caracteriza por considerar crime dirigir sob efeito de qualquer quantidade de álcool

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Mayrink G, Avila NGA, Belonia JB

ABSTRACT Epidemiological survey of face trauma in a public hospital in Vitória/ES (Brazil) Introduction: Facial trauma can be considered one of the worst injuries found in public hospitals, due to its emotional and functional repercussions, the possibility of deformity and dissatisfaction with aesthetics, work withdrawal and the economic impact they cause in the public health system. Methods: The present retrospective epidemiological study was performed by the analysis of medical records of patients attended due to trauma, at the surgical center of the Maxillofacial Surgery and Traumatology department of a public hospital in Vitoria/ES, Brazil, in the period of September 2014 to September 2016. Results: In the trauma analysis, of the 355 medical records analyzed, 82% were male and 18% female. Most were young, between 20 and 29 years of age. Of all facial fractures, mandible was more frequent (37.7%), and the major cause of facial trauma was traffic accidents (37.7%), followed by interpersonal violence (33.5%), fall (14.9%), sports accident (7%), work accident (2.3%), unknown (3.7%) and iatrogenic (0.8%). Conclusion: Data from this study show the need for information for the population and educational campaigns leading to prevention of facial trauma. Keywords: Trauma centers. Facial injuries. Health services research.

Todo esse contexto mostra uma saúde ainda voltada para medidas curativas, e não preventivas, o que é mais oneroso para os cofres públicos. Um estudo feito no Brasil em 2004, no hospital da Restauração, em Recife/PE, fez uma avaliação de custos para as vítimas de trauma em face, e os resultados obtidos no período de um ano (2001-2002) demonstraram que houve um gasto de R$ 71.574,01 para 129 pacientes; e, no ano subsequente (2002-2003), de R$ 123.036,50 para 180 pacientes. Isso representou uma média de 8,5% dos gastos desse hospital19. Após essa análise, está clara a necessidade de atenção em medidas preventivas e educacionais relacionadas à epidemiologia dos traumatismos faciais, com programas focados, principalmente, nos acidentes de trânsito e na violência interpessoal, com temas que abordem a educação e a segurança no trânsito, o uso de álcool e drogas, e as manifestações de violência. CONCLUSÃO Nessa amostra, os traumas de face foram mais prevalentes em homens jovens. A etiologia mais encontrada foram os acidentes de trânsito, seguidos da violência interpessoal. Os dados demonstram a necessidade de campanhas educativas e de prevenção ao trauma facial.

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CasoClínico

Assimetria facial corrigida com

RESUMO A cirurgia ortognática é o procedimento cirúrgico que tem como objetivo tratar deformidades dentoesqueléticas ou dentofaciais, como prognatismo, retrognatismo e outras alterações de posicionamento da maxila e/ou mandíbula, na busca de função e estética. A assimetria facial representa um desequilíbrio nas proporções das estruturas ósseas homólogas da face, quando comparadas entre si. Esse crescimento assimétrico acomete uma grande parcela da população; porém, apenas quando é perceptível pelo paciente que essa assimetria passa a ser considerada um problema. O objetivo deste trabalho é relatar um caso clínico de assimetria facial, expondo o tipo de tratamento cirúrgico proposto com finalidade corretiva. O tratamento proposto foi a cirurgia ortognática combinada de mandíbula e maxila, com enxertia em maxila de osso autógeno do ilíaco. Podemos concluir que o uso da cirurgia ortognática no tratamento da assimetria facial é uma técnica de correta escolha. O correto diagnóstico e planejamento do caso é fundamental para indicação do procedimento cirúrgico. Palavras-chave: Cirurgia ortognática. Assimetria facial. Mandíbula.

Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Porto Alegre/RS, Brasil).

Como citar: Wagner JCB, Volkweis MR, Zamboni RA, Lepper TW, Zaffari L, Brandalise JRK. Facial asymmetry corrected with orthognathic surgery. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 Sept-Dec;4(3):48-52. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.4.3.048-052.oar

Enviado em: 07/08/2017 - Revisado e aceito: 12/02/2018 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Tatiana Wannmacher Lepper E-mail: tati-lepper@hotmail.com

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Wagner JCB, Volkweis MR, Zamboni RA, Lepper TW, Zaffari L, Brandalise JRK

INTRODUÇÃO A cirurgia ortognática consiste em um procedimento combinado entre a Ortodontia e a Cirurgia Bucomaxilofacial, visando a correção das deformidades faciais1. Por ser um tratamento que envolve um componente funcional (que tem por objetivo a correção da oclusão dentária) e um componente estético (que visa uma melhor harmonia e equilíbrio do padrão facial), necessita de diagnóstico preciso e planejamento visando à melhora da função e estética do paciente2. A assimetria facial representa um desequilíbrio nas proporções das estruturas ósseas homólogas da face, quando comparadas entre si. Esse crescimento assimétrico acomete uma grande parcela da população; porém, apenas quando é perceptível pelo paciente que essa assimetria passa a ser considerada um problema. As malformações podem surgir isoladamente na maxila ou podem se estender para as outras estruturas craniofaciais. As assimetrias podem ser hereditárias, congênitas ou ambientais; e sua causa, funcional, esquelética, dentária ou a junção dessas. Os fatores genéticos podem afetar o desenvolvimento da mandíbula, maxila e outros ossos da face, causando alterações no tamanho e na forma desses ossos. Os fatores congênitos podem ser causados por distúrbios embriológicos na proliferação e no desenvolvimento celular na crista neural, que causam alterações no desenvolvimento craniofacial. Os fatores ambientais são aqueles que alteram o desenvolvimento e o crescimento craniofacial, tais como fraturas, traumas na região temporomandibular ou patologias como tumores e infecções. Outros fatores que podem se correlacionar com as alterações faciais são nutricionais, hormonais, lesões nervosas e lesões vasculares. O correto diagnóstico dessas deformidades e seu plano de tratamento dependem da avaliação clínica e radiográfica, da análise dos modelos de estudo das arcadas dentárias, da cirurgia e do traçado cefalométrico preditivo cirúrgico3,4,5. A análise facial realizada pelo cirurgião leva a uma lista de opções cirúrgicas que visam a melhora da estética facial. Essas opções, analisadas com os dados cefalométricos e da oclusão, vão determinar o(s) procedimento(s) mais apropriado(s) para a correção da deformidade, em conjunto com o máximo ganho estético ao paciente6. Em certos casos, a discrepância apresentada pelo paciente não permite resolução apenas com mobilização de um segmento, sendo indicado um procedimento combinado. Deve-se, então, considerar as modificações estéticas

inerentes a cada movimento, enquanto em outros casos pode ser indicada a mobilização de dois segmentos, visando, principalmente, uma melhor estética facial1. Assim, o objetivo do presente trabalho é relatar um caso clínico de assimetria facial, expondo o tipo de tratamento cirúrgico proposto com finalidade corretiva. RELATO DE CASO Paciente com 40 anos de idade, sexo feminino, procurou o Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (RS), devido a encaminhamento para cirurgia ortognática, tendo como queixa principal a assimetria facial e a dificuldade mastigatória. Após anamnese, análise facial, exames intra- e extrabucal, análise das radiografias panorâmica, frontal e de perfil, bem como dos modelos em gesso e cefalometria, constatou-se que a paciente apresentava um quadro de assimetria facial com deslocamento da linha média por deficiência vertical da maxila no lado esquerdo, acompanhada de deformidade dentoesquelética de Classe III (Fig. 1 e 2). O tratamento proposto foi a cirurgia ortognática combinada de mandíbula e maxila, com enxertia em maxila com osso autógeno de ilíaco. Foi realizado o preparo ortocirúrgico prévio à cirurgia e, após a finalização, procedeu-se com a cirurgia em modelos e os exames pré-operatórios. A paciente foi submetida a procedimento em bloco cirúrgico, sob anestesia geral. O ato cirúrgico consistiu das seguintes etapas (Fig. 3): A) osteotomia Le Fort I; B) osteotomia sagital em mandíbula; C) bloqueio maxilomandibular com auxílio de placa guia interoclusal; D) preparo de enxerto com realização de duas canaletas nas porções superior e inferior, para posterior encaixe no gap maxilar do lado esquerdo; E) enxertia em maxila do lado esquerdo, por meio de fixação rígida com placas e parafusos sistema 1.6; F) recuo da mandíbula e fixação rígida com placas e parafusos sistema 2.0; G) sutura com vycril 4.0 e permanência do bloqueio maxilomandibular. No pós-operatório, a paciente foi medicada com antieméticos, analgésicos, corticoide e antibiótico. Compressas com gelo foram aplicadas intermitentemente nas 24 horas de pós-operatório imediato. A paciente permanece em acompanhamento e, conforme a Figura 4, evoluiu sem intercorrências, com resolução do quadro inicial de assimetria e deformidade dentoesquelética. Ela se encontra satisfeita com o resultado do tratamento proposto, relatando significativa melhora estética e funcional.

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Assimetria facial corrigida com cirurgia ortognática

Figura 1: A) Linha média. B) Terços da face. C) Perfil.

Figura 2: A) Fotografia intrabucal. B) Radiografia panorâmica. C) Radiografia posteroanterior. D) Telerradiografia de perfil.

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Figura 3: A) Osteotomia Le Fort I. B) Osteotomia sagital. C) Bloqueio maxilomandibular. D) Preparo do enxerto de ilíaco. E) Fixação rígida do enxerto no lado esquerdo da maxila. F) Fixação rígida após recuo da mandíbula.

Figura 4: Pós-operatório: A) 14 dias; B) 21 dias; C) 60 dias.

DISCUSSÃO O tratamento ortodôntico-cirúrgico para correção das deformidades dentofaciais está consagrado na literatura, sendo a cirurgia ortognática um procedimento cirúrgico com previsibilidade satisfatória, visando um melhor equilíbrio ósseo e dentário dentro do complexo facial. Para Ribas et al.7, a relação maxilomandibular corrigida pela cirurgia ortognática favorecerá a função mastiga-

tória, a fonética, a respiração e a estética facial. Portanto, muitas implicações estão envolvidas nesse tratamento cirúrgico, pois as mudanças faciais repercutem na vida pessoal e social do indivíduo e, por vezes, o componente psicológico do paciente deverá ser preparado para receber um procedimento cirúrgico de tal magnitude. Guimarães Filho et al.8 ainda ressaltam que esse procedimento pode promover melhora significativa da qualidade

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Assimetria facial corrigida com cirurgia ortognática

ABSTRACT Facial asymmetry corrected with orthognathic surgery Orthognathic surgery is the surgical procedure that aims at treating dentoskeletal or dentofacial deformities such as prognathism, retrognathism and other alterations in the position of the maxilla and/or mandible, searching for function and aesthetics. The facial asymmetry represents an imbalance in the proportions of the homologous bone structures of the face, when compared with each other. This asymmetric growth affects a large part of the population, but only when it is perceptible by the patient, this asymmetry becomes a problem to be solved. The objective of his work is to report a clinical case of facial asymmetry, exposing the type of surgical treatment proposed with corrective purpose. The proposed treatment combined orthognathic surgery of the mandible and maxilla, with graft in the maxilla using autogenous iliac bone. We can conclude that the use of orthognathic surgery in the treatment of facial asymmetry is a technique of correct choice. The correct diagnosis and planning of the case is fundamental for indicating the surgical procedure. Keywords: Orthognathic surgery. Facial asymmetry. Surgery, oral.

de vida das pessoas portadoras de deformidades dentofaciais, melhorando sua autoestima — resultados semelhantes aos encontrados no presente relato. A osteotomia Le Fort I é o procedimento de escolha para correção da maioria das deformidades maxilares e do terço médio da face, sendo considerada uma técnica estável. Em certos casos, a discrepância apresentada pelo paciente não permite resolução apenas com mobilização em segmento, como a maxila, sendo indicado um procedimento combinado. Nesses casos, quando é necessária enxertia, o enxerto autógeno é eleito como o principal material na reconstrução óssea, uma vez que apresenta as três características fundamentais para a reparação óssea e a manutenção de enxertos: osteocondução, osteoindução e osteogênese. CONSIDERAÇÕES FINAIS O tratamento proposto no caso clínico descrito, com abordagem cirúrgica na maxila, uso de enxerto autógeno e abordagem cirúrgica em mandíbula para correção da oclusão e padrão facial, foi bem-sucedido. O correto diagnóstico e planejamento do caso é fundamental para indicação do procedimento cirúrgico.

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CasoClínico

Abscesso cerebral decorrente de

RESUMO O abscesso cerebral é uma infecção rara e grave, com risco de vida para o paciente, podendo ser causado por traumatismo, complicação neurocirúrgica ou por infecções secundárias metastáticas originadas de outros tecidos ou órgãos, como, por exemplo, infecções odontogênicas. O presente artigo relata o caso de um paciente que, após exodontia de terceiro molar, sob profilaxia antibiótica, desenvolveu um quadro de celulite facial grave e, posteriormente, abscesso cerebral, cujo tratamento foi feito com sucesso em ambiente hospitalar por equipe multidisciplinar, por meio da associação de antibioticoterapia intravenosa, corticoide e anticonvulsivante profilático, visto que se tratava de uma coleção purulenta única de aproximadamente 2 cm. O tratamento deve ser, idealmente, realizado de forma individualizada ao quadro do paciente, preconizando a abordagem multidisciplinar para o sucesso do tratamento. Palavras-chave: Abscesso encefálico. Infecção focal dentária. Serratia marcescens.

Universidade Federal do Espírito Santo, Departamento de Clínica Odontológica (Vitória/ES, Brasil).

Hospital Santa Casa da Misericórdia de Vitória, Setor de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Vitória/ES, Brasil).

Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Faculdade de Odontologia, Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Rio de Janeiro/RJ, Brasil).

Como citar: Auler IP, Lavareze L, Leal AL, Gavassoni R, Antunes V, Salim MAA. Brain abscess due to infection after tooth extraction. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 Sept-Dec;4(3):53-9. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.4.3.053-059.oar Enviado em: 10/04/2018 - Revisado e aceito: 21/06/2018 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Martha Alayde Alcantara Salim E-mail: marthasalim@gmail.com

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Abscesso cerebral decorrente de infecção pós-exodontia

INTRODUÇÃO O abscesso cerebral é definido como uma infecção focal que começa como uma área localizada de cerebrite e se desenvolve como uma coleção purulenta envolta por uma cápsula bem vascularizada. É uma condição rara e grave, com risco de vida para o paciente, podendo ser causada por traumatismo, complicações neurocirúrgicas ou a partir de sítios sépticos de diversas localizações topográficas1. Ocasionalmente, infecções odontogênicas ou pós-exodônticas têm sido relatadas como uma fonte de bactérias que podem originar um abscesso cerebral1, cujos patógenos alcançariam o sistema nervoso central por meio de uma via hematológica, linfática ou pela extensão direta através dos planos fasciais1,2,3. Pacientes com imunodeficiência, por exemplo, transplantados e aqueles com AIDS e/ou com patologias cerebrais subjacentes, como um AVC anterior ou neoplasias, parecem estar mais sujeitos à formação de abscessos cerebrais2,4,5,6. O diagnóstico é baseado no quadro clínico, exame clínico, exame neurológico e exames complementares de neuroimagem, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). A manifestação clínica predominante pode ser de três tipos: 1) síndrome infecciosa, com mal-estar, febre, fotofobia, rigidez de nuca e colapso circulatório; 2) síndrome de hipertensão intracraniana: cefaleia, náuseas, vômitos e papiledema; e 3) síndrome neurológica focal, de acordo com a área de localização do abscesso, ocorrendo sintomas supratentoriais, cerebelares ou, mais raramente, de tronco cerebral6. Essa condição possui seu tratamento fundamentado em três pilares: antibioticoterapia, neurocirurgia e o tratamento do foco primário da infecção3. Os avanços recentes nas técnicas de diagnóstico por imagem e o desenvolvimento de antibióticos eficazes ajudaram a reduzir a taxa de mortalidade2. O objetivo do presente artigo é apresentar um relato de caso clínico de abscesso cerebral ocasionado por uma infecção odontogênica após exodontia de um terceiro molar.

mento de volume na face do lado direito e febre contínua. Ao terceiro dia pós-exodontia, o cirurgião-dentista realizou a remoção das suturas e irrigação da área cirúrgica. No sexto dia pós-exodontia, devido à progressão do quadro, o paciente foi internado em uma unidade hospitalar para realização de drenagem cirúrgica intrabucal e antibioticoterapia empírica intravenosa, com penicilina G cristalina 5.000.000, de 4 em 4 horas, e metronidazol 500mg, de 8 em 8 horas. Exames laboratoriais foram realizados no sétimo dia pós-exodontia, verificando-se um quadro de leucocitose (14.000/mm3). Com o agravamento do quadro sistêmico, o paciente foi encaminhado para o serviço especializado de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. No momento da admissão, apresentou, ao exame clínico, sinais de toxemia sistêmica grave. Ao exame físico extrabucal, observou-se eritema em pescoço e região torácica, com apagamento da fúrcula esternal e aumento de volume em hemiface direita (envolvendo os espaços faciais pré-auricular, temporal, bucal, massetérico, submandibular, sublingual e submentoniano) (Fig. 1). Ao exame intrabucal, os espaços pterigomandibular e laterofaríngeo direito estavam acometidos; havia a presença de um dreno em fundo de vestíbulo mandibular, com drenagem purulenta ativa. O paciente apresentava, além disso, sinais e sintomas de disfagia, dislalia, dispneia e trismo severo, com abertura de boca de 6 mm, caracterizando um quadro de celulite facial grave. Novos exames laboratoriais acusaram um quadro de leucocitose (13.600/mm3) e PCR elevada (173,55mg/dL). Entretanto, a glicose, eritrograma e o coagulograma apresentavam-se dentro dos padrões de normalidade. A hemocultura realizada foi negativa para patógenos anaeróbios e aeróbios. Na tomografia computadoriza de face e vias aéreas, foi possível observar imagem de densidade difusa em planos musculoadiposos, de origem aparente em região de espaço mastigatório direito, envolvendo tonsila palatina e espaço parafaríngeo, estendendo-se superiormente para a fossa infratemporal à direita e, inferiormente, para o espaço pré-vertebral, com líquido de aspecto organizado até o nível da vértebra C6. Dessa forma, diagnosticou-se acentuada redução da amplitude da coluna aérea do cavum, orofaringe e da laringe, com infiltração da glote (Fig. 2). Notou-se, ainda, extensão da densificação dos planos musculoadiposos da face anterolateral direita do pescoço, compatível com celulite, e hipodensidade

RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, 32 anos de idade, submetido a exodontia do terceiro molar inferior direito. No pós-operatório, prescreveu-se amoxicilina 500 mg (posologia: 1 cápsula de 8 em 8 horas, durante 7 dias). No segundo dia de pós-operatório, apresentou queixas álgicas intensas no local da extração, evoluindo com au-

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Figura 1: Vista frontal: observa-se extenso aumento de volume (celulite facial) envolvendo regiões pré-auricular, massetérica, bucal, submandibular (lado direito) e região submentoniana.

Figura 2: Tomografia computadorizada de face e vias aéreas exibindo imagem de densidade difusa em planos musculoadiposos, de origem aparente em região de espaço mastigatório direito, envolvendo tonsila palatina e espaço parafaríngeo, estendendo-se superiormente para a fossa infratemporal à direita, e inferiormente para o espaço pré-vertebral, com líquido de aspecto organizado até o nível da vértebra C6.

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Abscesso cerebral decorrente de infecção pós-exodontia

Ao fim de quatro dias pós-cirúrgicos, o paciente recebeu alta hospitalar, sob acompanhamento ambulatorial a cada 3 dias, e regime medicamentoso, com ciprofloxacina 500mg via oral, de 12 em 12 horas, durante 10 dias. A cada acompanhamento, realizava-se controle ambulatorial com hemograma e PCR. Uma tomografia computadorizada foi realizada vinte dias após a drenagem cirúrgica. Observou-se significativa melhora do processo inflamatório/infeccioso, que se restringia nesse momento à loja da tonsila palatina, espaço mastigatório e fossa infratemporal direita, sem coleções organizadas. No acompanhamento ambulatorial, 22 dias pós-drenagem cirúrgica, apesar da melhora do quadro clínico e regressão do processo infeccioso na face, o paciente iniciou quadro de cefaleia intermitente, que piorava ao deitar, tendo sido encaminhado para avaliação pelo serviço de neurocirurgia do hospital supracitado. A ressonância magnética realizada do crânio exibiu uma lesão encapsulada em região anteromedial do lobo temporal direito, menor do que 2 cm (Fig. 3).

acometendo o terço médio do músculo esternocleidomastoideo direito. As imagens tomográficas foram sugestivas de abscesso anterovertebral posterior e celulite extensa e difusa de face e cervical. O laudo tomográfico de tórax não indicou alterações significativas. O paciente foi imediatamente internado e submetido a antibioticoterapia intravenosa, com clindamicina 600mg/4ml, de 6 em 6 horas, e gentamicina 80mg/2ml intravenosa, de 8 em 8 horas, associadas a medicações analgésicas e anti-inflamatórias. O paciente foi submetido a intervenção cirúrgica, sob anestesia geral e intubação orotraqueal auxiliada por broncofibroscopia, para realização de drenagem dos espaços envolvidos e coleta de material para cultura e antibiograma. Durante o procedimento, foram removidos os drenos fixados que estavam presentes já na internação. Foram instalados drenos de Penrose nas regiões extrabucais submandibular e retromandibular, e intrabucal nas áreas de fundo de vestíbulo bucal e espaço laterofaríngeo, que foram mantidos por 72 horas, com a saída de secreção purulenta ativa. O resultado da cultura e antibiograma denunciou a bactéria Serratia marcescens, sensível a piperacilinatazobactan, cefotaxina, ceftazidima, cefepime, aztreonam, ertapenem, imipenem, meronem, amicacina, gentamicina, ciprofloxacin e tigeciclina; e resistente a ampicilina, ampicilina/sulbactan, cefalotina e colistina. Seguindo a orientação do médico infectologista, foi feita a troca da gentamicina por ceftriaxone 2 g intravenoso, uma vez ao dia, e manteve-se a clindamicina 600mg/4ml intravenosa, de 6 em 6 horas. Após 24 horas da drenagem cirúrgica, novos exames laboratoriais foram colhidos, com permanência de leucocitose leve (11.400/mm3), demostrando, entretanto, quadro de melhora. A nova hemocultura permaneceu negativa para o crescimento microbiano anaeróbio e aeróbio. Ainda nesse período, havia drenagem purulenta espontânea, através dos drenos presentes, com melhora progressiva do quadro clínico do paciente. No terceiro dia pós-drenagem cirúrgica, todos os drenos foram removidos, e exames laboratoriais e tomografia computadorizada para partes moles de pescoço (expandida para a região submandibular) foram requisitados. A contagem de leucócitos foi de 9.200/mm3 e a PCR de 71,80mg/dL, mostrando diminuição desses valores; a hemocultura para anaeróbios e aeróbios permaneceu negativa. O exame tomográfico mostrou melhoras em todos os parâmetros, quando comparado às imagens pré-operatórias.

Figura 3: Em corte axial de ressonância magnética de crânio, nota-se lesão ovalada em hipossinal em lobo temporal com aproximadamente 2cm de diâmetro.

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A disseminação do processo infeccioso de origem odontogênica pode se dar pela via hematogênica, linfática ou, ainda, por contiguidade, com a infecção se disseminando por meio das áreas de menor resistência dos tecidos e pelos espaços fasciais8. A localização da infecção e a anatomia da região determinarão o espaço acometido, sendo os mais comumente afetados os espaços submandibulares, submentuais, sublinguais, mastigatórios e os parafaríngeos3, assim como visto no presente relato. Pacientes com imunodeficiência, por exemplo, transplantados e aqueles com AIDS e/ou com patologias cerebrais subjacentes, como um AVC anterior ou neoplasias, parecem estar mais sujeitos à formação de abscessos cerebrais2,4,5,6. Mesmo nos casos em que não existam desordens sistêmicas graves, como nesse relato de caso, pode haver complicações graves como o abcesso cerebral. Abscessos cerebrais são frequentemente polimicrobianos. Os microrganismos mais comumente encontrados em relatórios são os estreptococos lusan (S. viridans) e as bactérias anaeróbias (espécies bacteroides, A. actinomycetemcomitans), Staphylococcus aureus e bactérias anaeróbias facultativas gram-negativas (enterobactérias)1. A Serratia marcescens, patógeno encontrado nesse relato, é uma bactéria gram-negativa da família Enterobacteriaceae, comumente oportunista em pacientes imunodeprimidos, sendo comum na flora bucal e tipicamente encontrada em infecções hospitalares. Geralmente resistentes a uma grande variedade de antibióticos, as contaminações podem advir de dispositivos médicos contaminados, fluidos contaminados, soluções de limpeza e mãos contaminadas da equipe do hospital. O principal fator de risco para a infecção por S. marcescens no sistema nervoso central é um estado pós-neurocirúrgico9. Abscessos cerebrais originados de infecções disseminadas por via hematogênica geralmente são múltiplos, profundos, pobremente encapsulados na época do diagnóstico, apresentando pior prognóstico e com tendência a distribuírem-se nas áreas de maior fluxo sanguíneo cerebral. Diferentemente, infecções desenvolvidas devido à disseminação por contiguidade tendem a formar abscessos únicos, como visto nesse caso, e ratificados pela hemocultura negativa para aeróbios e anaeróbios6. O diagnóstico é baseado no quadro clínico, exame clínico, exame neurológico e exames complementares de neuroimagem, como a TC e a RM. A manifestação clínica predominante pode ser de três tipos: 1) síndrome infecciosa, com mal-estar, febre, fotofobia, rigidez de nuca e colapso circulatório; 2) síndrome de hipertensão intra-

O paciente foi internado e optou-se por tratamento com antibioticoterapia intravenosa, com cefepime 2g, de 12 em 12 horas, associado à dexametasona 2mg/ml, de 8 em 8 horas, e fenobarbital 100mg via oral, uma vez ao dia, pela noite, por três dias, de forma profilática, devido à profunda localização da lesão no cérebro, para evitar possíveis convulsões. O paciente foi avaliado na Escala de Braden como maior que 16, indicando risco mínimo; Escala de Fugulin como 9 a 14, indicando assistência mínima para o caso; e Glasgow como 15, sendo indicada conduta conservadora apenas medicamentosa, sem realização de procedimento cirúrgico para abordagem do abscesso cerebral. Ao segundo dia dessa internação, observou-se melhora do quadro clínico do paciente, sem déficit motor ou comprometimento cognitivo e sem queixas de cefaleia. Ao fim do quarto dia de internação, o paciente recebeu alta supervisionada, retornando diariamente ao hospital para administração de cefepime intravenoso, 2g/dia, por mais 14 dias. O paciente permaneceu sob os cuidados da equipe de neurocirurgia, evoluindo positivamente com o tratamento. Após 14 dias da primeira ressonância magnética, uma nova foi realizada para controle e proservação do caso clínico. Nessa, quando comparada à primeira, notou-se regressão da coleção no polo temporal direito, bem como acentuada redução do edema local, sem surgimento de novas lesões. DISCUSSÃO Traumatismo craniano, cirurgias craniomaxilofaciais e focos infecciosos metastáticos (como, por exemplo, infecções odontogênicas ou maxilofaciais) podem ser a causa de abscessos cerebrais, infecções raras, caracterizadas por uma área de supuração no interior do crânio1,2,3. No presente relato de caso, observou-se a evolução de abscesso cerebral decorrente de infecção pós-operatória de exodontia de terceiro molar inferior. A cavidade bucal é, sabidamente, o lar de uma rica e abundante microflora; as bactérias que ganham acesso à corrente sanguínea, podem, então, espalhar-se para locais distantes. Os procedimentos dentários defendidos como causadores de abscessos cerebrais são muito abrangentes, e incluem extração, terapia periodontal, injeção de anestésico local e profilaxia dentária2,7, sugerindo que o mecanismo responsável pela bacteremia não é tão crítico quanto a resposta do hospedeiro.

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Abscesso cerebral decorrente de infecção pós-exodontia

Os objetivos do tratamento cirúrgico de abscessos cerebrais são descomprimir a lesão, diminuir a pressão intracraniana e drenar a secreção purulenta. A intervenção cirúrgica pode envolver aspiração do tipo burr-hole, aspiração aberta e excisão9. Na aspiração burr-hole, um único orifício de trepanação é realizado, e o conteúdo do abscesso é aspirado por ele. Na aspiração aberta, é realizada a craniotomia seguida de aspiração do abscesso após a localização, mas sem a excisão da parede da lesão. Já a excisão envolve a craniotomia e, subsequentemente a excisão do abscesso, incluindo sua parede, mas não necessariamente a remoção completa em todos os casos10.

craniana, com cefaleia, náuseas, vômitos e papiledema; e 3) síndrome neurológica focal, de acordo com a área de localização do abscesso, ocorrendo sintomas supratentoriais, cerebelares ou, mais raramente, de tronco cerebral. A TC aprimorou o diagnóstico do abscesso cerebral, permitindo melhor precisão da localização, estágio evolutivo, loculação, número, presença de edema cerebral e parâmetros para cirurgias neuroendoscópicas. A RM deve ser utilizada quando disponível, tendo a mesma validade que a tomografia6. O método de tratamento ainda é controverso; entretanto, tem sido fundamentado em três pilares: 1) tratamento clínico com antibióticos; 2) tratamento neurocirúrgico do abscesso, por método adequado e apropriado ao caso; e 3) tratamento do foco primário de infecção6. Apesar das controvérsias quanto ao método, há consenso de que o tratamento em estágios iniciais permite resultados mais favoráveis, visto que intervenções tardias, em estágios avançados, estão comumente relacionadas à letalidade do caso1. A drenagem cirúrgica do abscesso cerebral, seja por craniotomia, seja por aspiração guiada por tomografia computadorizada, é muitas vezes necessária para aliviar o aumento da pressão intracraniana. A drenagem também permite a amostragem do material, para que um diagnóstico definitivo microbiológico e uma adequada antibioticoterapia posterior possam ser realizados com base nos resultados da cultura10. Para abscessos bacterianos, antibióticos intravenosos são geralmente recomendados de 4 a 6 semanas, quando o abscesso foi drenado cirurgicamente, ou de 6 a 12 semanas, quando não há nenhuma intervenção cirúrgica. No entanto, a duração do tratamento pode variar de acordo com evolução clínica e acompanhamento por exames de imagem10. A intervenção cirúrgica geralmente é adiada até que a cápsula em torno se torne mais desenvolvida, devido à mortalidade dos pacientes submetidos a tratamento do abscesso agudo ser o dobro daqueles com abscesso crônico. Só em casos determinados, os antibióticos são a única forma de terapia, que inclui múltiplos abcessos, lesão única em um local inacessível no cérebro, único abscesso menor do que 2 cm (como descrito no caso clínico relatado), na fase de cerebrite, ou em um paciente criticamente doente terminal10.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Infecções odontogênicas ou maxilofaciais podem ser a causa de abscessos cerebrais. A avaliação clínica, o diagnóstico precoce da infecção e o seu tratamento adequado podem inibir a posterior disseminação para outros locais. O manejo de um paciente com abscesso cerebral deve ser multidisciplinar e integrado. No presente caso, optou-se pelo tratamento clínico com antibioticoterapia direcionada à bactéria S. marcescens encontrada na cultura, visto que se tratava de uma coleção purulenta única de aproximadamente 2 cm, com ausência de sinais de hipertensão intracraniana, sem alterações do nível de consciência, nem hidrocefalia associada.

ABSTRACT Brain abscess due to infection after tooth extraction Brain abscess is a rare and life-threatening infection to the patient. It can be caused by trauma, neurosurgical complications or metastatic infections originated from other tissues or organs, such as odontogenic infections. The present article reports the case of a patient that developed a severe facial cellulitis and subsequent brain abscess due to third molar extraction under antibiotic prophylaxis, whose treatment was successfully performed in a hospital setting, by a multidisciplinary approach through the combination of intravenous antibiotic therapy, corticoid and prophylactic anticonvulsant, since it was a unique collection of approximately 2 cm. Ideally, the treatment should be individualized according to the patient, with a multidisciplinary approach aiming at a successful treatment. Keywords: Brain abscess. Focal infection. Dental. Serratia marcescens.

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CasoClínico

Fratura de assoalho orbitário do tipo blowout:

relato de caso

SILVIA PROVASI1 | DOUGLAS BAITELO MARINHO1 | STEPHANIE ANASENKO CORREA BORGES1 | WALTER PAULESINI JUNIOR1 | GABRIEL BAITELO MARINHO2

RESUMO Introdução: a órbita é uma estrutura de suma importância na face — não só em termos funcionais, mas também estéticos —, que está altamente envolvida em traumas de face. Objetivo: o presente trabalho visa relatar o caso de um paciente traumatizado por agressão em região orbitária, a qual sofreu fratura do tipo blowout, sendo proposta a correção cirúrgica da fratura orbital. Métodos: foi realizada uma redução da fratura, seguida pela fixação interna rígida e adaptação de malha de titânio. Resultados: o procedimento obteve bastante sucesso em relação à queixa de diplopia, devido à desencarceração da musculatura ocular e reabsorção de gordura retida em seio maxilar devido ao trauma. Conclusão: no presente caso, o procedimento de reabilitação das estruturas traumatizadas foi indispensável para a devolução da função ocular do paciente. Palavras-chave: Fixação de fratura. Órbita. Diplopia. Agressão.

Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos, Serviço de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Guarulhos/SP, Brasil).

Universidade Cidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia (São Paulo/ SP, Brasil).

Como citar: Provasi S, Marinho DB, Borges SAC, Paulesini Junior W, Marinho GB. Orbital blowout fracture: case report. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 Sept-Dec;4(3):60-4. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.4.3.060-064.oar Enviado em: 16/06/2016 - Revisado e aceito: 25/01/2018 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Silvia Provasi Ambulatório de Cirurgia Bucomaxilofacial - Av. Emílio Ribas, 1819, Jardim Tranquilidade Guarulhos, São Paulo - CEP: 07.051-000 E-mail: silvia.provasi@gmail.com

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Provasi S, Marinho DB, Borges SAC, Paulesini Junior W, Marinho GB

INTRODUÇÃO A órbita é uma cavidade óssea que aloja e protege o globo ocular, sendo uma pirâmide quadrangular, com seu ápice localizado na região posteromedial. Por volta dos 5 anos de idade, a órbita possui 85% do seu crescimento completado, atingindo a sua maturidade entre os 7 anos de idade e a puberdade1. A anatomia orbitária é complexa, e várias estruturas vitais e órgãos altamente especializados estão contidos em um pequeno espaço. A cavidade é formada por 7 ossos: a face orbital dos ossos frontal, maxilar, zigomático e esfenoide, o osso lacrimal, o processo orbital do osso palatino e a lamina orbital do osso etmoide1,2. O soalho orbital é formado, anteromedialmente, pelo processo orbital da maxila; anterolateralmente, por uma porção do processo zigomático; e, posteriormente, por uma pequena porção do osso palatino4. A espessura das paredes orbitárias varia consideravelmente, enquanto o arco orbitário é formado por um osso cortical mais denso, para proteção do globo ocular. Algumas áreas do assoalho medem menos de 0,5mm de espessura1. A injúria mais comum às paredes orbitárias é um defeito de até 2 cm de diâmetro, limitado a apenas uma parede. Esses defeitos são, normalmente, localizados na porção anterior ou média do assoalho orbitário e são nomeados como fraturas do tipo blowout1. O diagnóstico de fratura orbital é clínico, com comprovação tomográfica. No exame clínico, à inspeção, pode-se notar assimetria no posicionamento dos globos oculares, com queda do globo afetado, que exibe, ainda, equimose conjuntival2,3. Ao realizar o teste de ducção, pode-se observar limitação de movimento, principalmente para cima, podendo causar diplopia. É conveniente realizar o teste de ducção forçada, a fim de diferenciar se a limitação de movimento e a diplopia resultam de aprisionamento muscular ou são decorrentes de outros fatores como, por exemplo, fatores neurológicos ou edema2. A tomografia computadorizada é o exame de imagem de escolha para confirmar o diagnóstico e realizar o plano de tratamento das fraturas orbitárias. As radiografias convencionais permitem uma avaliação precisa da maioria das fraturas zigomático-orbitais, mas são inadequadas para avaliação de fraturas internas da órbita2. O tratamento das fraturas orbitárias está historicamente dividido entre o tratamento conservador (com observação para regressão dos sinais e sintomas, e com intervenções cirúrgicas tardias para sequelas persisten-

tes) e o imediato. A escolha do tipo de tratamento levará em consideração critérios como alterações estético-funcionais e o diagnóstico por imagem3,4. O objetivo desse trabalho é apresentar um caso de fratura orbitária do tipo blowout tratado com sucesso com a utilização de placa de titânio e fixação interna rígida. RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, 26 anos de idade, vítima de agressão física, compareceu ao serviço de Pronto Atendimento do Complexo Hospitalar Padre Bento (Guarulhos/SP). O paciente relatou ter sido agredido na face com socos. Os primeiros atendimentos foram realizados e o paciente se encontrava estável. Ao exame clínico, realizado pela equipe de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) do hospital, o paciente apresentava edema em face, equimose periorbitária bilateral, hemorragia subconjuntival, ausência de enoftalmo, presença de diplopia em olho direito, degrau ósseo palpável em assoalho de órbita à direita, boa abertura de boca e negava disfagia e dispneia. Foram solicitados exames complementares, como tomografia computadorizada de crânio e face. No exame de imagem, o paciente apresentava imagem sugestiva de fratura da parede anteromedial de assoalho de órbita direita, com presença de herniação de gordura infraorbital para o seio maxilar direito (Fig. 1) , confirmando o diagnóstico clínico. O paciente recebeu alta hospitalar no mesmo dia do primeiro atendimento e foi orientado a retornar no ambulatório de bucomaxilo do estabelecimento hospitalar, para acompanhamento e conduta da fratura de assoalho orbitário pela equipe de CTBMF. Após sete dias, o paciente retornou e observou-se a regressão do edema em face e diplopia persistente. Obteve-se resultado positivo no teste de ducção forçada e foi proposto o tratamento cirúrgico. Após quinze dias do trauma, o paciente foi reavaliado clinicamente (Fig. 2 e 3) e foi realizado o procedimento cirúrgico. Uma incisão subtarsal foi realizada na região de assoalho de órbita à direita, os planos teciduais foram dissecados cuidadosamente para evitar futuras sequelas estéticas na região, e foi exposto o tecido ósseo sequelado. Durante a exposição, observou-se a fratura óssea e o encarceramento dos músculos reto inferior e oblíquo inferior, que provocaram a diplopia. Uma tela de titânio foi adaptada à região e foi fixada com dois parafusos, para evitar um novo encarceramento da musculatura e devolver saúde visual ao paciente. Os planos foram reposicionados

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Fratura de assoalho orbitário do tipo blowout: relato de caso

dias, e a reabsorção da gordura localizada no seio maxilar foi observada comparando-se as tomografias computadorizadas de face realizadas nos acompanhamentos (Fig. 4). O resultado final da intervenção cirúrgica foi considerado satisfatório pela equipe e pelo paciente (Fig. 5). O paciente está sob acompanhamento clínico-radiográfico, sem queixas e com melhora da motricidade ocular (Fig. 6).

e foi realizada uma sutura intradérmica. No dia seguinte à cirurgia, foi dada alta hospitalar ao paciente. Após sete dias, foi realizado o primeiro pós-operatório, no qual se observou boa cicatrização tecidual e sutura em posição. Não houve relatos de dor e diplopia no dia, por parte do paciente, e a sutura foi removida. Houve novos retornos para acompanhamento do pós-operatório após 14 e 21

Figura 1: Tomografia computadorizada prévia à cirurgia, indicando a presença de herniação da gordura infraorbital para o seio maxilar direito.

Figura 2: Avaliação clínica da motricidade ocular do paciente 15 dias após o trauma, apresentando restrição do movimento ocular, devido a encarceramento dos músculos reto inferior e oblíquo inferior.

Figura 3: Avaliação clínica do paciente 15 dias após o trauma.

Figura 4: Tomografia computadorizada realizada no pós-operatório tardio, mostrando a gordura infraorbital restabelecida e confinada de volta ao interior da cavidade orbitária.

Figura 5: Avaliação clínica do paciente no pós-operatório de 30 dias.

Figura 6: Avaliação clínica da motricidade ocular do paciente 44 dias após intervenção cirúrgica, sem presença de restrição ocular.

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DISCUSSÃO O conhecimento da complexa anatomia orbitária e dos meios de diagnóstico é fundamental para o sucesso do tratamento das fraturas orbitárias. O plano de tratamento deve ser determinado pelas observações clínicas e radiográficas, assim como o tipo de fratura, grau de fragmentação, a direção e o grau de deslocamento dos fragmentos ósseos1. A grande maioria dessas lesões ocorre como resultado de trauma contuso, usualmente acidente automobilístico ou agressão física, assim como acidentes esportivos, industriais e quedas da própria altura. As fraturas isoladas da parede orbitária respondem por cerca de 4 a 10% de todas as fraturas faciais. Já as fraturas que se estendem além da órbita, como as do complexo zigomático e as naso-orbito-etmoidais, representam de 30 a 55% de todas as fraturas faciais 1. Na literatura, encontra-se que o sexo masculino é o mais acometido 5,6,7. Diversas complicações das fraturas orbitais já foram descritas, sendo as mais comuns as citadas a seguir: diplopia, distopia, entrópio, enoftalmia e parestesia de nervo infra-orbitário 3,4,8. Por definição, as fraturas do tipo blowout estão limitadas a uma parede, possuindo 2 cm de diâmetro ou menos. A maioria das fraturas ocorre no aspecto inferomedial da órbita e resulta em expansão volumétrica com deslocamento do globo posteromedialmente e inferiormente, podendo ocorrer através de dois mecanismos: o primeiro é através da força aplicada ao próprio globo, resultando em aumento súbito da pressão intraorbitária, que é aliviada mais frequentemente pela expansão traumática da parede mais fraca; o segundo, através da força aplicada diretamente no osso, frequentemente no zigomático, no rebordo infraorbitário ou em ambos, o que produz uma fratura do assoalho orbitário, através da transmissão direta de energia do rebordo orbitário ao assoalho, e resulta em fratura do tipo compressivo 1,8. O tratamento ideal para esses traumatismos não é unanimidade entre os cirurgiões. A controvérsia entre tratamento cirúrgico e conservador ainda continua 2. Alguns profissionais descrevem trabalhos em que defendem a exploração sistemática de todas as paredes fraturadas e a sua respectiva reconstrução, enquanto outros recomendam a realização da cirurgia apenas quando os pacientes passem a desenvolver sinais e sintomas usuais dessa fratura, como

diplopia e enoftalmia, que não regridam em 14 dias de acompanhamento 1. Ocorrendo o retrocesso desses sintomas e se estabelecendo função ocular satisfatória, outros pesquisadores defendem que se pode instituir o tratamento conservador3. O acesso de escolha para o tratamento das fraturas orbitárias depende não só das suas vantagens e desvantagens, mas também da experiência do cirurgião para realizá-lo da melhor maneira possível, sem trazer danos para o paciente2. Vários tipos de incisões podem ser usados para acesso às bordas orbitais. As incisões devem fornecer acesso com mínima morbidade e cicatriz. Os acessos mais comumente usados são aqueles feitos na superfície externa da pálpebra inferior e na parte conjuntival da pálpebra inferior. A incisão da pele para o acesso subtarsal é realizada no nível da margem inferior do tarso inferior, na prega subtarsal. Embora a cicatriz final nessa localização possa ser ligeiramente mais perceptível que a incisão subciliar, acompanhamentos clínicos revelam menor incidência de aparecimento da esclera e ectrópio com essa abordagem. As principais vantagens dessa abordagem são os resultados estéticos e funcionais associados aos benefícios transoperatórios9. O tratamento deve ser feito por meio da redução cirúrgica das fraturas, com fixação e uso de enxertos, se necessário, para a reconstrução de paredes ou contornos perdidos no trauma, o mais precocemente possível, de forma a restabelecer a função e a estética da região orbital e periorbital3. A meta da reconstrução primária nas fraturas blowout é restaurar a configuração das paredes orbitárias, retornar os conteúdos orbitais com prolapso para a órbita e eliminar qualquer invasão ou aprisionamento dos tecidos moles1. Para o tratamento cirúrgico de fraturas das paredes inferiores da órbita, são utilizados vários tipos de materiais: aloplásticos, alogênicos e autógenos, sendo os últimos os mais bem tolerados pelos tecidos ao redor da região receptora 10. O caso clínico apresentado teve boa resolutividade com a utilização de tela de titânio como material restaurador. A tela de titânio teve a função de restabelecer o contorno do assoalho orbitário, para dar suporte ao conteúdo do globo ocular. As telas de titânio são eficientes para o tratamento primário de fraturas blowout. Esses materiais mostram bons resultados em relação à capacidade de reconstrução do assoalho orbitário e de dar suporte ao conteúdo do

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Fratura de assoalho orbitário do tipo blowout: relato de caso

ABSTRACT Orbital blowout fracture: case report The orbit is a short structure of the face really important, not only esthetically but also functionally, which is highly involved in facial trauma. This study presents a report of a patient traumatized by a physical aggression in the orbital region, presenting a blowout type fracture, which was proposed surgical correction of orbital fracture. Then a reduction of the fracture by internal fixation and titanium mesh adaptation was performed. The procedure achieved success in relation to the complaint of diplopia due to clearing the eye muscles that wore stucked before, and resorption of fat retained in the maxillary sinus due to trauma. Thus, in this case the rehabilitation procedure of traumatized structures was essential for recovering the ocular function of the patient. Keywords: Fracture fixation. Orbit. Diplopia. Aggression.

globo ocular2. A facilidade com que a tela de titânio é modelada ao formato do assoalho da órbita torna a utilização desse implante bastante prática e eficaz10. CONSIDERAÇÕES FINAIS As fraturas orbitárias estão quase sempre relacionadas com a violência urbana e com os acidentes de trânsito. Uma avaliação cuidadosa e um diagnóstico preciso são fundamentais para detectar lesões oculares, ósseas e preservar a visão. A intervenção cirúrgica deve ser baseada ou no déficit funcional ou na deformidade estética. A sequência cirúrgica e o momento do reparo devem ser bem planejados, visando sempre o maior benefício para o paciente.

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CasoClínico

Adenoma pleomórfico em lábio superior:

relato de caso

ALLANCARDI DOS SANTOS SIQUEIRA1,2 | JIORDANNE ARAÚJO DINIZ1,2 | LUIZ HENRIQUE SOARES TORRES1,2 | ANA CLÁUDIA AMORIM GOMES1,2 | EMANUEL DIAS DE OLIVEIRA E SILVA1,2

RESUMO Objetivo: o objetivo do presente trabalho é relatar o caso de adenoma pleomórfico em lábio superior, tratado por meio de excisão cirúrgica da lesão, sob anestesia local. Métodos: o paciente foi tratado por meio da excisão cirúrgica da lesão e segue em acompanhamento pós-operatório de 1 ano, sem queixas e sem sinais de recidiva. Resultados: o adenoma pleomórfico é o tumor benigno mais comum das glândulas salivares. A parótida é a mais afetada, seguida das glândulas salivares menores localizadas na região posterolateral do palato, seguida pelo lábio superior. Tem discreta predileção pelo sexo feminino e seu tratamento consiste na excisão cirúrgica. O prognóstico é bom, desde que a lesão seja enucleada. Conclusão: a excisão cirúrgica se mostrou um meio satisfatório para o tratamento. Palavras-chave: Adenoma pleomorfo. Glândulas salivares. Lábio.

Hospital Universitário Oswaldo Cruz, Serviço de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Recife/PE, Brasil).

Universidade de Pernambuco, Faculdade de Odontologia (Recife/PE, Brasil).

Como citar: Siqueira AS, Diniz JA, Torres LHS, Gomes ACA, Oliveira e Silva ED. Pleomorphic adenoma in upper lip: Case report. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 Sept-Dec;4(3):65-8. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.4.3.065-068.oar Enviado em: 01/10/2016 - Revisado e aceito: 25/01/2018 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Allancardi dos Santos Siqueira Rua Doutor Silvério Fontes, 436, bairro Cirurgia Aracaju/SE – CEP: 49.055-250 E-mail: allancardi@hotmail.com

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Adenoma pleomórfico em lábio superior: relato de caso

INTRODUÇÃO Os tumores de glândulas salivares constituem cerca de 3-5% de todos os neoplasmas de cabeça e pescoço, e menos de 1% de todos os tumores1. Dos primeiros, o adenoma alomórfico (AP) é o mais frequente, acometendo a glândula parótida em cerca de 53-77%, a submandibular em 44-68% e as glândulas salivares menores em 6,4%. Entre esses, o palato é considerado o sítio intrabucal mais comum, seguido pelo lábio superior e mucosa jugal2. Geralmente, apresenta-se clinicamente como um aumento de volume firme, indolor, de crescimento lento, que não causa ulceração da mucosa sobrejacente3. Tem como diagnóstico diferencial neurofibroma, lipoma, cisto dermoide e mucoceles2. Histologicamente, apresenta uma grande heterogeneidade, com proliferação celular de número variável, sendo, portanto, considerado um verdadeiro tumor misto, apresentando características mioepiteliais, estruturas ductiformes e um estroma de tecido condroide, mixoide, hialino, adiposo e/ou ósseo, possuindo cápsula conjuntiva fibrosa de espessura e integridade variáveis4. Assim, o objetivo do presente trabalho é relatar o caso de adenoma pleomórfico em lábio superior, tratado por meio da excisão cirúrgica da lesão, sob anestesia local.

gia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC/UPE), em Recife/PE, apresentando um aumento de volume endurecido e indolor em região de mucosa labial superior, do lado esquerdo, e referia ter notado a alteração há aproximadamente um ano. Ao exame físico, observou-se lesão nodular com aproximadamente 1,5 cm de diâmetro, móvel, indolor e sem alterações de cor na mucosa oral do lábio superior (Fig. 1). Com base na história clínica e exame físico, hipóteses diagnósticas, como neurofibroma, cisto dermoide, tumores benignos de glândulas salivares menores e mucocele, foram consideradas. Devido ao tamanho e localização da lesão, optou-se por não realizar biópsia incisional ou punção aspirativa com agulha fina, sendo escolhido o tratamento com exérese por meio de uma incisão horizontal na região de mucosa labial superior (Fig. 2A, B). A peça foi encaminhada para análise histopatológica, que revelou fragmentos de neoplasia benigna de origem glandular, células exibindo morfologia variada, fusiformes, plasmocitoide e cúbicas, formando estruturas que lembram ductos e/ou lençóis celulares, além de matriz extracelular adiposa, mixoide e fibrosa. A cápsula fibrosa foi observada em toda a extensão tumoral, bem como lóbulo de glândula salivar (Fig. 3A, B). O paciente se encontra em acompanhamento de 1 ano, sem sinais de recidiva. O paciente descrito neste trabalho autorizou a publicação de suas fotografias e exames, mediante assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 35 anos de idade, leucoderma, procurou o serviço de Cirurgia e Traumatolo-

Figura 1: Lesão nodular em mucosa labial superior com aproximadamente 1,5 cm de diâmetro, móvel, indolor e sem alterações de cor.

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Siqueira AS, Diniz JA, Torres LHS, Gomes ACA, Oliveira e Silva ED

Figura 2: A) Incisão em mucosa oral para acesso à lesão e divulsão de tecidos. B) Exérese da lesão após divulsão de tecidos adjacentes.

Figura 3: A) Lençóis de células mioepiteliais em diferentes padrões (HE/400X). B) Estruturas ductiformes, áreas mixoides e lençóis sólidos de células mioepiteliais em um fundo de infiltrado linfocítico (HE/100X).

DISCUSSÃO As neoplasias de glândulas salivares constituem cerca de 1-4% de todas as neoplasias e 3-5% das neoplasias que afetam a região de cabeça e pescoço5. Geralmente, envolvem as glândulas salivares maiores e cerca de 10-15% dos casos envolvem as glândulas salivares menores. Entre as neoplasias das glândulas salivares menores, o adenoma pleomórfico é a neoplasia benigna mais comum6. Um estudo retrospectivo para determinar a prevalência de neoplasias das glândulas salivares diagnosticadas revelou que o adenoma pleomórfico foi o mais comum dos tumores benignos (83%), enquanto

o carcinoma adenoide cístico prevaleceu entre os malignos (60%). A etiologia dessa patologia é ainda incerta; entretanto, a lesão tem sido descrita como de origem epitelial, com anormalidades cromossômicas envolvendo 8q12 e 12q157. Em uma revisão publicada por Mortazavi et al.8, 63,7% dos casos de adenoma pleomófico ocorreram em mulheres e 36,3% em homens, com variação de idade entre 12 e 65 anos, sendo que 50% dos pacientes tinham de 35 a 55 anos e somente 27,2% possuíam menos de 20 anos. Em estudo retrospectivo realizado no Serviço de Cirurgia Bucal da Universidade de Barcelona (Espanha), os autores descreveram 18 casos de neoplasia benigna

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Adenoma pleomórfico em lábio superior: relato de caso

de glândulas salivares menores, em um período de 10 anos. Dos casos de estudados, 66,7% corresponderam a mulheres e 33,3%, a homens. A grande maioria (94,4%) era de tumores benignos; entre esses, 55,3% tiveram diagnóstico histopatológico de adenoma pleomórfico1. No caso apresentado, a paciente era do sexo feminino e com idade de 35 anos, dados que corroboram com os trabalhos descritos. O adenoma pleomórfico se apresenta, geralmente como um aumento de volume firme, indolor, de crescimento lento, que não causa ulceração da mucosa sobrejacente3.Quando acomete as glândulas salivares menores, o palato é considerado o sítio intrabucal mais comum, seguido pelo lábio superior e pela mucosa jugal2. Pons Vicente et al.1 descreveram que a localização preferencial dos tumores das glândulas salivares menores foi o terço posterior do palato (33,2%), seguido pelo palato mole (16,7%) e mucosa do lábio superior (16,7%). No presente caso, o sítio acometido foi o lábio superior, característica que difere de alguns casos encontrados na literatura2,5,6. Na avaliação histológica, o adenoma pleomórfico apresenta proliferação de células mioepiteliais poligonais e fusiformes em um estroma fundo variável, que contém áreas mucoides e mixoides. Tem elementos epiteliais dispostos em estruturas semelhantes a ductos, lençóis, aglomerados e/ou cordões entrelaçados, além de uma pseudocápsula fibrosa, de espessura variável, que se estende através de parênquima glandular normal9. Os achados da análise histopatológica do presente caso relatado estão de acordo com a literatura. O tratamento de escolha para esse tipo de lesão é a excisão cirúrgica completa, com margens livres, seguida do exame histopatológico, para estabelecer o diagnóstico final8,10. O acompanhamento é necessário

para checar a recidiva e transformação maligna10. Para o presente caso, optou-se pela remoção cirúrgica da lesão sem ruptura da cápsula (Fig. 2B), confirmado via exame histopatológico. Após 1 ano de acompanhamento, não foi observada recidiva local. CONCLUSÃO Os tumores benignos de glândulas salivares são lesões incomuns, apresentando uma baixa prevalência na população. A excisão cirúrgica se mostrou um meio satisfatório para o tratamento. Entretanto, devido à tendência dessas lesões no desenvolvimento de lesões malignas e à taxa de recidiva, sugere-se o acompanhamento do paciente para a confirmação do sucesso do caso.

ABSTRACT Pleomorphic adenoma in upper lip: Case report Objective: The objective of this study is to report a case of pleomorphic adenoma in the upper lip, treated by surgical excision of the lesion under local anesthesia. Methods: The patient was treated by surgical excision of the lesion and follows in postoperative follow-up of 1 year without complaint and without signs of recurrence. Results: Pleomorphic adenoma is the most common benign tumor of salivary glands. The parotid is the most affected, followed by the minor salivary glands located in the lateral posterior region of the palate, and by the upper lip. Has slight predilection for females, and their treatment consists of surgical excision. The prognosis is good since the injury is enucleated. Conclusion: Surgical excision proved to be a satisfactory means of treatment. Keywords: Adenoma, Pleomorphic. Salivary glands. Lip neoplasms.

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Artigo de Opinião

Flexibilização do código de ética odontológico e as mídias sociais Gustavo Barbalho Guedes Emiliano AS MÍDIAS SOCIAIS X A PROFISSÃO Penso seriamente sempre que ouço falar na “flexibilização” de princípios norteadores do código de ética odontológica, em que pese sua face mais comercial, por se tratar de uma realidade onipresente, principalmente, nas mídias sociais. Não dá para negar o potencial das mídias sociais na valorização da Odontologia; aliás, não há quem não se encante com as maravilhas da Odontologia traduzidas em fotos e vídeos. Talvez, se pudesse, ninguém abriria mão do poder que ela tem de difundir o estado da arte da ciência odontológica, das novas tecnologias e técnicas na divulgação dos profissionais, serviços e produtos, de ressaltar a nobreza da profissão por praticá-la dentro de princípios hipocráticos e bioéticos, do zelo que o cirurgião-dentista tem com a informação e o respeito à inteligência e os direitos daqueles que consomem suas publicações. As redes sociais estabelecem uma comunicação direta e sem intermediários, não conhecem fronteiras, supervalorizam as imagens e têm tendência de levar os usuários a acreditarem que são eles a definir seus próprios limites, mesmo que contrários aos socialmente aceitos e impostos pelos grupos que representa. Publicar, hoje, é parte do trabalho do dentista; e desenvolver habilidades e competências nessa área é importante. E, sabiamente, não existe impedimento legal e ético para as publicações; muito pelo contrário, porque interessa à sociedade saber quem são os profissionais disponíveis e quais são as técnicas utilizadas — claro que respeitando os limites definidos em normas. Sem dúvida, interessa conhecer mais e melhor acerca das permissões, para não sermos tão críticos quanto às proibições, principalmente por desconhecermos as suas motivações. Nessas horas, vale muito refletir sobre o que disse Washington Olivetto, publicitário brasileiro, sobre as tecnologias de comunicação: "É muito bom porque hoje é possível você expressar

Viver em rede é se expor a críticas e julgamentos, é confrontar o estado da arte e a opinião balizada de especialistas. Nesse campo, a discussão é ainda mais interessante porque não faltam opiniões diferentes quando o assunto é o comportamento profissional nas mídias sociais. Na modernidade líquida, conceito introduzido pelo filósofo polonês Zygmunt Bauman (1925 – 2017), a combinação das tecnologias de informação e comunicação com uma sociedade de consumo veio a transformar profundamente a maneira como nos relacionamos com o mundo. O pouco tempo de utilização (por exemplo, o Instagram só foi lançado mundialmente em outubro de 2010) e a atenção insuficiente dos atores envolvidos na formação e fiscalização do exercício ético do cirurgião-dentista geram uma insegurança no pensar e agir eticamente, principalmente na vida profissional em rede. A Odontologia, como qualquer outra profissão, sempre foi desafiada a posicionar-se a cada novo meio de divulgação comercial, por exemplo: o jornal (1821), a revista (1876), o rádio (1930), a televisão (1950), a internet (1992) e, atualmente, as redes sociais (2004). Uma boa maneira de se observar as posições oficiais é ir aos textos legais produzidos à época e acompanhar as reedições. Todavia, me parece que um ponto neles nunca foi alterado ou colocado sob suspeição: a importância do sigilo. Como todo caminhar para o futuro, espera-se que seja feito dentro de valores e princípios partilhados pela comunidade local em sintonia com os de outros lugares do mundo, porque a ética, como a entendemos, não é um produto de fabricação local. Caminhar nesse sentido é carregar o ônus — por vezes visto como um obstáculo à abertura da profissão — de buscar mais direitos, deveres e responsabilidades. Dessa evolução advêm diversas garantias legais que asseguram a privacidade, a confidencialidade, o direito do consumidor à saúde e à vida, entre tantos outros.

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Artigo de Opinião

melhoria na qualidade de vida e no bem-estar do paciente ao longo do tempo, e não imediatamente após a alta ou conclusão do tratamento. Sabemos que, quando uma imagem é repetida 'n' vezes, o inconsciente nos trai, naturalizando a cena, o fato ou a imagem. Por isso, não acho positivo para a Odontologia ver a transformação da saúde do ser humano em um produto ou coisa que venha a ser superexplorado comercialmente ou apenas com esse fim, sob o argumento, por exemplo, de que é uma alternativa para enfrentar a crise econômica, a competição no mercado de trabalho, ou de ser uma maneira eficiente de demonstrar o diferencial em relação à concorrência. Aliás, diga-se, já podemos afirmar por pesquisas que quem mais publica posts em redes sociais são cirurgiões-dentistas formados a partir de 2010 e que não possuem título de especialização, residência ou pós-graduação stricto sensu. Ou seja, aquilo que poderia ser a “solução” passa a ser uma suposta equiparação profissional entre todos que estão no mercado de trabalho, vistos ou não nas redes sociais.

qualquer conteúdo. E é muito ruim porque hoje é possível, através da forma, você esconder a falta de conteúdo". Tenho isso sempre em mente, ao menos para me perguntar: qual é mesmo o objetivo dessa publicação? CRISE NOS ASPECTOS ÉTICOS Nesse quesito, observamos os efeitos da insistência na "flexibilização” da ética odontológica com preocupação, principalmente com a exploração da Odontologia por toda sorte de material com viés meramente comercial e sem amparo de publicações em saúde com conotação educativa e informativa. Infelizmente, circulam nas redes sociais posts que se destinam ao público em geral nem sempre com conteúdo informativo, muito pelo contrário, pois às vezes apelam para uma conotação sensacionalista, vulgar, enganosa, repulsiva, obscurantista, de autoria duvidosa, e passível de toda sorte de manipulação de imagens, apenas para torná-las esteticamente mais convincentes. É bom não esquecer que publicações não científicas se destinam ao público leigo, portanto deve-se levar em consideração como ele irá receber e interpretar o fato odontológico. Exposição de imagens de cirurgias, de pacientes identificados com tratamento indicado, de imagens de pacientes ainda em fase crítica de pós-operatório, profissionais expondo orgulhosamente seus instrumentos de trabalho — que podem muito bem ser confundidos ou associados à dor, sofrimento, ansiedade e fobia —, ao meu ver, não engrandecem a imagem da profissão e de seus profissionais. Quando a realidade é dentro do consultório, clínica ou hospital, o profissional pode perfeitamente modular as emoções e a confiança do paciente no profissional e no tratamento indicado, sendo, portanto, às vezes, necessários. Todavia, parece que a mais comum de todas as publicações, segundo o senso comum e em pesquisas nossas, são as do gênero “antes e depois”. Para além da questão legal de fomentar a impressão de que a Odontologia é uma ciência exata e de resultados previsíveis, aquilo que se chama no Direito de obrigação de resultado, existe o problema seminal de que em Odontologia o sucesso do tratamento não se afere simplesmente pela imagem capturada logo após a última sessão clínica. Sucesso é o equilíbrio dos tecidos, do sistema estomatognático, da estabilidade do tratamento, da

NÃO EXISTE SOLUÇÃO FÁCIL Algumas das discussões atuais passam pela solução da “flexibilização” do código, notadamente do capítulo XVI - do anúncio, da propaganda e da publicidade. É fácil compreender que a solução para abrir o mercado é modificar a maneira como a comunidade nos vê através da exposição de tratamentos realizados, os quais há de se supor que são casos bem-sucedidos. A confusão semiótica estabelecida com o grande volume de publicações de “antes e depois” é que transparece que todos os casos são iguais, aparentemente fáceis de tratar, e que o compromisso maior está relacionado à estética e à obtenção de resultados, em detrimento do equilíbrio anatomofuncional. Ter normas de conduta ética positivadas no código serve para proteger pacientes e cirurgiões-dentistas dos excessos. As alterações sugeridas irão atingir todos, sem distinção dessa ou daquela especialidade, esse ou aquele grupo; mas todos, sem exceção, porque o centro da questão é a Odontologia como profissão de saúde. Se a solução é divulgar para mais pessoas os casos de “sucesso”, como esperar que os excessos de publicidade de gosto duvidoso, abusivo, enganoso, pseudocientífico e manipulado como fake news fiquem restritos a grupos de “leigos esclarecidos” e não atinjam negativamente a todos que trabalham com a Odontologia.

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Emiliano GBG

Desse conjunto de aspectos, cabe a pergunta fundamental, aquela que devemos nos fazer: qual a Odontologia que queremos ou qual é a Odontologia que a sociedade brasileira precisa? Ou abraçamos a Odontologia baseada em valores, ou a perderemos para os negócios, pura e simplesmente; e passaremos a ver cada vez mais uma guerra de todos contra todos pela sobrevivência, que fatalmente levará à perda da dignidade da profissão e do respeito próprio. Fraturas na profissão não serão reduzidas se ficarmos esperando pelos outros. A sociedade é paciente, o tempo não. Mudanças começam abrindo-se para uma nova mentalidade de que a ética odontológica nos ensina a ser melhores profissionais, permitindo que se faça uma comunicação direta com a comunidade de forma altiva, informativa, eficiente e, claro, ético-legal. Espero mudanças não como querem alguns sobre o nosso código de ética odontológica, mas na educação, na orientação e na fiscalização do exercício profissional. O meu espelho deve ser nos melhores, mesmo que isso signifique um caminho contra a corrente; do contrário, talvez possamos perder as características que nos tornam uma das profissões mais belas e recompensadoras do mundo, uma profissão que se exerce em benefício da saúde do ser humano.

Antes do fim de uma profissão, acaba-se primeiro com a imagem dela, isto é, com a ideia de uma Odontologia voltada para o interesse coletivo e social, com a especialização do tratamento individualizado e com promessas nem sempre veladas de resultados positivos. Ao contrário de alguns que pensam que opor-se às mudanças no sentido de “flexibilizar” é assumir uma posição retrógrada, obsoleta e em descompasso com as mudanças do mundo; acredito, e existem elementos objetivos para isso, que é exatamente o contrário. Penso ser uma posição atual, em fina sintonia com o que comunidade espera de nós e com uma visão de futuro. Afinal, cada vez mais ficará evidente que o que diferencia um profissional de outro, considerando-se que ambos tenham a mesma capacidade técnica, é a ética de como esse se relaciona com a comunidade, com a classe e com a atenção e o cuidado do paciente. E isso só será possível em ambiente clínico e com troca de olhares de cumplicidade entre cirurgião e paciente, e de confiança entre o cirurgião e a família. Afinal, inúmeros aspectos da vida em sociedade mudaram; porém, alguns permanecem tão sólidos quanto o respeito à saúde, à dignidade e à vida, ainda que a sua manutenção seja uma batalha diária das instituições e cidadãos. Então, onde está a saída para os problemas? A solução está diante da Odontologia e ela própria nos oferece a solução. A solução é a ética. Solução, essa, que sempre foi a utilizada em momentos de crise. A solução passa por ouvir todos, inclusive a comunidade, dentistas de todas as formações, bem como aprofundar as discussões balizadas por especialistas em ética, bioética e Odontologia Legal, para tratar de questões fundamentais. Realizar uma análise comparativa com outros códigos, observar as melhores práticas éticas na clínica, incentivar a formação contínua em ética odontológica, como em outros lugares do mundo, esclarecer o público sobre conceitos, aplicações práticas, motivações da proibições, assim como o que significa privacidade, sigilo e justiça, e suas consequências em curto, médio e longo prazo para a Odontologia, caso se prescinda desses princípios universais. É repensar a ética não apenas como disciplina ou conteúdo da área de humanas, com pouca ou nenhuma inserção na vida profissional do clínico; é entender que a ética está nos pequenos atos, desde a elaboração de um prontuário odontológico à responsabilidade por atos praticados durante a execução da técnica. Talvez a “redescoberta” da formação ética dê uma longa sobrevida à Odontologia como profissão de saúde.

Gustavo Barbalho Guedes Emiliano - Universidade do Estado do Rio Grande do Norte, Departamento de Odontologia, Disciplinas de Ética, Legislação e Odontologia Legal (Caicó/RN, Brasil). - Mestre em Medicina Legal e Ciências Forenses, Universidade de Coimbra, Faculdade de Medicina (Coimbra, Portugal). - Doutor em Biotecnologia da Saúde, Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (Natal/RN, Brasil). E-mail: odonto.legal@yahoo.com.br

Como citar: Emiliano GBG. Flexibilization of the Dental Code of Ethics and social media. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 Sept-Dec;4(3):69-71. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.4.3.069-071.oar

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Normas para Publicação

OBJETIVO E POLÍTICA EDITORIAL O Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery é a revista oficial do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, e destina-se à publicação de trabalhos relevantes para a educação, orientação e ciência da prática acadêmica de cirurgia e áreas afins, visando a promoção e o intercâmbio do conhecimento entre a comunidade universitária e os profissionais da área de saúde. • As categorias dos trabalhos abrangem artigos originais e/ou inéditos (revisões sistemáticas, ensaios clínicos, estudos experimentais e série de casos com, no mínimo, 9 casos clínicos) e relatos de casos. • Os artigos encaminhados à Revista serão apreciados pela Comissão Editorial, que decidirá sobre sua aceitação ou não. • As declarações e opiniões expressas pelo(s) autor(es) não necessariamente correspondem às do(s) editor(es) ou publisher, os quais não assumirão qualquer responsabilidade por elas. Nem o(s) editor(es) nem o publisher garantem ou endossam qualquer produto ou serviço anunciado nessa publicação, ou alegação feita por seus respectivos fabricantes. Cada leitor deve determinar se deve agir conforme as informações contidas nessa publicação. A Revista ou as empresas anunciantes não serão responsáveis por qualquer dano advindo da publicação de informações errôneas. • Os trabalhos submetidos devem ser inéditos e não publicados ou submetidos para publicação em outra revista. Os manuscritos serão analisados pelo editor e consultores, e estão sujeitos a revisão editorial. Os autores devem acatar as orientações descritas a seguir. • Os trabalhos devem ser submetidos em português.

• Os textos devem ter, no máximo, 2.500 palavras, incluindo resumo, abstract, referências e legendas das figuras e das tabelas (sem contar os dados das tabelas). • Máximo de quatro autores para Relatos de Caso e seis autores para Artigos de Pesquisa. Caso tenha mais autores, deverá ser informada a participação de cada um na execução do trabalho. • As figuras devem ser enviadas em arquivos separados. • Insira as legendas das figuras também no corpo do texto, para orientar a montagem final do artigo. • Página título: essa página deverá conter somente o título do artigo, nas línguas portuguesa e inglesa, o qual deverá ser o mais informativo possível e ser composto por, no máximo, 8 palavras. Não devem ser incluídas informações relativas à identificação dos autores (por exemplo: nomes completos dos autores, títulos acadêmicos, afiliações institucionais e/ou cargos administrativos). Elas deverão ser incluídas apenas nos campos específicos no website de submissão de artigos. Assim, essas informações não serão visíveis para os revisores. RESUMO/ABSTRACT • Os resumos estruturados, em português e inglês, com 200 palavras ou menos, são preferíveis. • Os resumos estruturados devem conter as seções: INTRODUÇÃO, com a proposição do estudo; MÉTODOS, descrevendo como ele foi realizado; RESULTADOS, descrevendo os resultados primários; e CONCLUSÕES, relatando, além das conclusões do estudo, as implicações clínicas dos resultados. • Os resumos devem ser acompanhados de 3 a 5 palavras-chave, também em português e em inglês, adequadas conforme orientações do DeCS (http://decs.bvs.br/) e do MeSH (www.nlm.nih. gov/mesh).

ORIENTAÇÕES PARA SUBMISSÃO DE MANUSCRITOS • Submeta os artigos pelo website: www.dentalpressjournals.com.br. • Os artigos deverão ser redigidos de modo conciso, claro e correto, em linguagem formal, sem expressões coloquiais. • O texto deve, sempre que aplicável, ser organizado nas seguintes seções: Introdução, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, e Legendas das figuras.

INFORMAÇÕES SOBRE AS ILUSTRAÇÕES • As ilustrações (gráficos, desenhos, etc.) deverão ser limitadas a até 6 figuras, para os artigos do tipo original; ou até 3 figuras, para os do tipo caso clínico. Devem ser feitas, preferencialmente, em programas apropriados, como Excel, Word, etc.

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Normas para Publicação

» Relato de caso Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + Proposição); Relato do Caso; Discussão; Considerações Finais; Referências bibliográficas (10 referências, no máximo – por ordem de citação no texto); Máximo 3 figuras.

• Suas respectivas legendas deverão ser claras, concisas. Deverão ser indicados os locais aproximados no texto no qual as imagens serão intercaladas como figuras. As tabelas e os quadros deverão ser numerados, consecutivamente, em algarismos arábicos. No texto, a referência será feita pelos algarismos arábicos.

DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA Todos os manuscritos devem ser acompanhados das seguintes declarações:

Figuras • As imagens digitais devem ser no formato JPG ou TIFF, com pelo menos 7cm de largura e 300dpi de resolução. • Devem ser enviadas em arquivos independentes. • Se uma figura já tiver sido publicada anteriormente, sua legenda deverá dar o crédito à fonte original. • Todas as figuras devem ser citadas no texto.

Comitês de Ética Os artigos devem, se aplicável, fazer referência ao parecer do Comitê de Ética da instituição. Cessão de Direitos Autorais Transferindo os direitos autorais do manuscrito para a Dental Press, caso o trabalho seja publicado.

Gráficos e traçados cefalométricos • Devem ser citados, no texto, como figuras. • Devem ser enviados os arquivos que contêm as versões originais dos gráficos e traçados, nos programas que foram utilizados para sua confecção. • Não é recomendado o seu envio somente em formato de imagem bitmap (não editável). • Os desenhos enviados podem ser melhorados ou redesenhados pela produção da revista, a critério do Corpo Editorial.

Conflito de Interesse Caso exista qualquer tipo de interesse dos autores para com o objeto de pesquisa do trabalho, esse deve ser explicitado. Proteção aos Direitos Humanos e de Animais Caso se aplique, informar o cumprimento das recomendações dos organismos internacionais de proteção e da Declaração de Helsinki, acatando os padrões éticos do comitê responsável por experimentação humana/ animal. Nas pesquisas desenvolvidas em seres humanos, deverá constar o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa, conforme a Resolução 466/2012 CNS-CONEP.

Tabelas • As tabelas devem ser autoexplicativas e devem complementar, e não duplicar, o texto. • Devem ser numeradas com algarismos arábicos, na ordem em que são mencionadas no texto. • Cada tabela deve ter um título breve. • Se uma tabela tiver sido publicada anteriormente, deve ser incluída uma nota de rodapé dando crédito à fonte original. • As tabelas devem ser enviadas como arquivo de texto (Word ou Excel, por exemplo), e não como elemento gráfico (imagem não editável).

Permissão para uso de imagens protegidas por direitos autorais Ilustrações ou tabelas originais, ou modificadas, de material com direitos autorais devem vir acompanhadas da permissão de uso pelos proprietários desses direitos e pelo autor original (e a legenda deve dar corretamente o crédito à fonte).

TIPOS DE TRABALHOS ACEITOS » Trabalho de Pesquisa (Artigo Original e/ou Inédito) Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + Proposição); Metodologia; Resultados; Discussão; Conclusões; Referências bibliográficas (15 referências, no máximo – por ordem de citação no texto); Máximo 6 figuras.

Consentimento Informado Os pacientes têm direito à privacidade, que não deve ser violada sem um consentimento informado. Fotografias de pessoas identificáveis devem vir acompanhadas por uma autorização assinada pela pessoa ou pelos pais ou responsáveis, no caso de menores de idade. Essas autorizações devem ser guardadas indefinidamente pelo autor

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Normas para Publicação

Artigos com mais de seis autores Pagnoni M, Amodeo G, Fadda MT, Brauner E, Guarino G, Virciglio P, et al. Juvenile idiopathic/rheumatoid arthritis and orthognatic surgery without mandibular osteotomies in the remittent phase. J Craniofac Surg. 2013 Nov;24(6):1940-5.

responsável pelo artigo. Deve ser enviada folha de rosto atestando o fato de que todas as autorizações dos pacientes foram obtidas e estão em posse do autor correspondente. REFERÊNCIAS - Todos os artigos citados no texto devem constar na lista de referências. - Todas as referências devem ser citadas no texto. - Para facilitar a leitura, as referências serão citadas no texto apenas indicando a sua numeração. - As referências devem ser identificadas no texto por números arábicos sobrescritos e numeradas na ordem em que são citadas. - As abreviações dos títulos dos periódicos devem ser normalizadas de acordo com as publicações “Index Medicus” e “Index to Dental Literature”. - A exatidão das referências é responsabilidade dos autores e elas devem conter todos os dados necessários para sua identificação. - As referências devem ser apresentadas no final do texto, obedecendo às Normas Vancouver (http://www. nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html). - Utilize os exemplos a seguir:

Capítulo de livro Baker SB. Orthognathic surgery. In: Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. Chap. 27, p. 256-67. Capítulo de livro com editor Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001. Dissertação, tese e trabalho de conclusão de curso Ryckman MS. Three-dimensional assessment of soft tissue changes following maxillomandibular advancement surgery using cone beam computed tomography [Thesis]. Saint Louis: Saint Louis University; 2008. Formato eletrônico Sant´Ana E. Ortodontia e Cirurgia Ortognática – do planejamento à finalização. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2003 maio-jun;8(3):119-29 [Acesso 12 ago 2003]. Disponível em: http://www.dentalpress.com.br/ artigos/pdf/36.pdf.

Artigos com até seis autores Espinar-Escalona E, Ruiz-Navarro MB, Barrera-Mora JM, Llamas-Carreras JM, Puigdollers-Pérez A, Ayala-Puente. True vertical validation in facial orthognathic surgery planning. Clin Exp Dent. 2013 Dec 1;5(5):e231-8.

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