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EDITORA-CHEFE Gabriela Granja Porto

EDITOR-CHEFE ASSOCIADO José Nazareno Gil

EDITORES POR SEÇÃO

Cirurgia Bucal Alejandro Martinez Andrezza Lauria de Moura Cláudio Ferreira Nóia Danilo Passeado Branco Ribeiro Fernando Bastos Pereira Júnior Luis Carlos Ferreira da Silva Marcelo Marotta Araújo Matheus Furtado de Carvalho

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC - Florianópolis/SC

Clínica particular - México Universidade Federal do Amazonas - UFAM - Manaus/AM Faculdade Ciodonto - Porto Velho/RO Universidade Estadual do Rio de Janeiro - UERJ - Rio de Janeiro/RJ Universidade Estadual de Feira de Santana - UEFS - Feira de Santana/BA Universidade Federal de Sergipe - UFS - Aracaju/SE Universidade Estadual Paulista, Instituto de Ciência e Tecnologia - São José dos Campos/SP Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF - Juiz de Fora/MG

Implantes Adrian Bencini Clarice Maia Soares Alcântara Darklilson Pereira Santos Leonardo Perez Faverani Rafaela Scariot de Moraes Ricardo Augusto Conci Waldemar Daudt Polido Trauma Aira Bonfim Santos Florian Thieringer Leandro Eduardo Kluppel Liogi Iwaki Filho Márcio Moraes Nicolas Homsi Ricardo José de Holanda Vasconcellos

Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC - Florianópolis/SC University Hospital Basel - Suíça Universidade Federal do Paraná - UFPR - Curitiba/PR Universidade Estadual de Maringá - UEM - Maringá/PR Universidade de Campinas - FOP/Unicamp - Piracicaba/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

Cirurgia Ortognática e Deformidades Fábio Gamboa Ritto Fernando Melhem Elias Gabriela Mayrink Joel Motta Júnior José Laureano Filho José Thiers Carneiro Júnior Paul Maurette Rafael Alcalde Rafael Seabra Louro

Hospital Universitário Pedro Ernesto - UERJ - Rio de Janeiro/RJ Universidade de São Paulo - Hospital Universitário - São Paulo/SP Faculdades Integradas Espírito-Santenses - FAESA Centro Universitário - Vitória/ES Universidade do Estado do Amazonas - UEA - Manaus/AM Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Universidade Federal do Pará - UFPE - Belém/PA Centro Médico Docente La Trinidad - Venezuela South Miami Hospital - EUA Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ

Doenças da ATM Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos Carlos E. Xavier dos Santos R. da Silva Chi Yang Eduardo Hochuli Vieira Eduardo Seixas Cardoso João Carlos Birnfeld Wagner Luis Raimundo Serra Rabelo Sanjiv Nair

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Instituto Prevent Senior – São Paulo/SP Shanghai Jiao Tong University - China Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - FOAR/Unesp - Araraquara/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Santa Casa de Misericórdia - Porto Alegre/RS Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Bangalore Institute of Dental Sciences - Índia

Universidad Nacional de La Plata - Argentina Faculdade Metropolitana da Grande Fortaleza - Fortaleza/CE Universidade Estadual do Piauí - UESPI - Parnaíba/PI Universidade Estadual Paulista - FOA/UNESP - Araçatuba/SP Universidade Positivo - Curitiba/PR Universidade Estadual do Oeste do Paraná - UNIOESTE - Cascavel/PR Clínica particular - Porto Alegre/RS

Patologias e Reconstruções Darceny Zanetta Barbosa Universidade Federal de Uberlândia - UFU - Uberlândia/MG Jose Sandro Pereira da Silva Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN - Natal/RN Martha Alayde Alcântara Salim Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória/ES Renata Pittella Universidade Federal do Espírito Santo - UFES-Vitória/ES Ricardo Viana Bessa Nogueira Universidade Federal de Alagoas - UFAL - Maceió/AL Rui Fernandes University of Florida - EUA Sylvio Luiz Costa de Moraes Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Wagner Henriques de Castro Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte/MG

Editores ad-hoc André Luiz Marinho Falcão Gondim Diogo Souza Ferreira Rubim de Assis Eider Guimarães Bastos Hernando Valentim da Rocha Junior

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN - Natal/RN Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Hospital Federal de Bonsucesso - Rio de Janeiro/RJ

Sumário

4 6 8 10

Como realizar uma Revisão Sistemática: conceitos básicos Gabriela Granja Porto Carta do Presidente: Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial promove duas importantes ações em maio: atualização científica e alerta para a população José Rodrigues Laureano Filho Entrevista Gabriele Millesi Teleodontologia é um recurso a ser utilizado em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial? Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos Artigos

Estudo piloto dos traumas maxilofaciais em um hospital referência, em Florianópolis/SC

Software desenvolvido para recomendações diagnósticas e análise epidemiológica

Estudo epidemiológico dos traumatismos faciais em Cacoal, Rondônia

Precisão e perda de corte das brocas cirúrgicas em odontosecções

Escaneamento intrabucal no planejamento virtual de cirurgia ortognática: relato de caso

Ameloblastoma multicístico mandibular: relato de caso e acompanhamento de 10 anos

Carolina Leite Roquejani, Mariana Saideles Martins, José Nazareno Gil

Samara Andreolla Lazaro, Renato Sawazaki, Franklin David Gordillo Yépez, Geferson Toffolo, Roberto Rabello dos Santos

José Leozir Pedroso Júnior, Marco Aurélio Blaz Vasques, Rogério Bonfante Moraes, Carlos Alberto de Arruda Júnior, Diogo Loureiro de Freitas, Rafael Sacchetti

Patrícia Vittor de Souza, Francielle Silvestre Verner, Rodrigo Furtado de Carvalho, Thaís Cachuté Paradella, Jaiane Bandoli Monteiro, Maria da Graça Naclério Homem, Matheus Furtado de Carvalho

Flávio Wellington da Silva Ferraz, Daiane Betiatto, Thaís Samarina Sousa Lopes Mello, José Benedito Dias Lemos

Matheus Spinella de Almeida, Arthur Berny Castellano, André Luis Chiodi Bim, Luiz Henrique Godói Marola, José Nazareno Gil, Jonathas Daniel Paggi Claus

Osteonecrose de maxila associada a bisfosfonatos: relato de caso

Fratura mandibular após exodontia de terceiro molar impactado

Marcela Chiqueto Araujo, Geraldo Luiz Griza, Eleonor Álvaro Garbin Junior, Natasha Magro Érnica, Ricardo Augusto Conci

Alexandre Maranhão Menezes Neto, Eduardo Costa Studart Soares, Francisco Samuel Rodrigues Carvalho, Mariana Gomes Coutinho, Fábio Wildson Costa Gurgel

Normas para publicação

Editorial

Como realizar uma Revisão Sistemática: conceitos básicos Diante da escassez de recursos financeiros para o fomento das pesquisas científicas na maioria das universidades brasileiras, uma alternativa viável encontrada por muitos pesquisadores é o desenvolvimento de uma revisão sistemática. Esse tipo de estudo consiste em uma investigação científica sistematizada, com o intuito de se realizar uma revisão crítica e abrangente da literatura. Encontra-se localizado no topo da pirâmide de níveis de evidência, quando comparado a outros tipos de estudo (Fig. 1). As revisões com maior visibilidade são aquelas que respondem a perguntas clínicas relevantes ao profissional que assiste à população. No entanto, para que possam fazer isso de maneira segura e verídica, é indispensável que sejam organizadas de forma a evitar vieses — tanto na seleção dos estudos quanto na extração e análise dos dados primários — que possam comprometer o resultado. Assim, de forma esquemática, pode-se destacar os principais passos para que uma revisão alcance seu objetivo: » Em primeiro lugar, deve-se decidir qual pergunta norteará a revisão, considerando-se a estratégia PICO*, a depender do tipo de estudo. » Em seguida, registrar a revisão na International Prospective Register of Systematic Review (PROSPERO). *PICO: P = Population; I = Intervention; C = Comparison; O = Outcomes. A depender do tipo de estudo, foram propostas outras sinonímias para a estratégia PICO, por exemplo: PICOS e PECO. O “S” acrescentado ao PICO significa acrescentar o tipo de estudo. O “E” (Exposition) está aplicado para estudos observacionais.

Como citar: Porto GG. How to conduct a systematic review: basic concepts. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 May-Aug;5(2):4-5. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.5.2.004-005.edt

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 May-Aug;5(2):4-5

Editorial

Revisão sistemática de RCTs RCT individual

Revisão sistemática de cohort Cohort individual

Revisão sistemática caso-controle Caso-controle individual

3 4

Série de casos Estudos de pouca qualidade

Opiniões de experts FONTE: Oxford centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (2001)

*RCT – Randomized Clinical Trial.

» Deve-se, então, definir quais serão os critérios de inclusão e exclusão para seleção do estudos. » O próximo passo é organizar a estratégia de busca da forma mais ampla possível, em pelo menos duas bases de dados, sendo as principais: PubMed, Cochrane, Scopus e EMBASE. É importante observar a literatura cinzenta, que, muitas vezes, não está devidamente registrada nas bases de dados, e ter atenção a artigos encontrados em duplicidade. Outro cuidado nesse tópico está na escolha das palavras-chave corretas, que devem ser localizadas no MeSH (PubMed). » Em seguida, deve-se realizar a seleção dos artigos. » Após isso, efetua-se a extração dos dados, de forma a obter uma comparação dos resultados dos diferentes estudos, para obtenção de uma estimativa global. » Por fim, ao observar que há estudos homogêneos (metodologia e estatística), pode-se realizar a metanálise, que é uma técnica estatística especialmente desenvolvida para integrar os resultados de dois ou mais estudos independentes sobre uma mesma pesquisa. Não havendo essa possibilidade, pode-se realizar a revisão sem essa última etapa. Ao seguir essas etapas, a possibilidade de se obter uma revisão sistemática bem realizada e relevante é real. Afinal, há muitas perguntas clínicas que ainda não têm respostas baseadas em evidências e que podem ser úteis ao profissional que está na ponta do atendimento.

Profa. Dra. Gabriela Granja Porto Editora-Chefe do JBCOMS Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 May-Aug;5(2):4-5

Carta do Presidente

Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial promove duas importantes ações em maio: atualização científica e alerta para a população

Como citar: Laureano Filho JR. Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery promotes two important actions in May: scientific update and alert to the population. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 May-Aug;5(2):6-7. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.5.2.006-007.crt

Prezados membros do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, maio foi um mês de grandes realizações para o CBCTBMF. Primeiramente, gostaria de compartilhar o desafio para a realização e o sucesso da 24ª edição da International Conference on Oral and Maxillofacial Surgery (ICOMS), na cidade do Rio de Janeiro. Como todos sabem, o Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial foi escolhido como instituição parceira da International Association of Oral and Maxilofacial Surgeons para sediar o evento no Brasil. Foram muitos anos de trabalho intenso junto às comissões científica, social e organizadora, que proporcionaram, durante os quatro dias de evento, a oportunidade de contato pessoal com os maiores especialistas bucomaxilofaciais do mundo. Assistimos às apresentações de 150 palestrantes, provenientes de centros importantes de todos os continentes, além de 53 simpósios, 15 conferências, quatro cursos, cinco simpósios paralelos de instituições como IAOMS, AO, IBRA, SORG e a William Bell lectureship, e 53 sessões para apresentação de trabalhos científicos, com aproximadamente 1.200 trabalhos inscritos. A grade científica incluiu todas as áreas da cirurgia bucomaxilofacial e as novidades de ciência, tecnologia e pesquisa. Destacamos alguns assuntos, como o tratamento das deformidades faciais dentoesqueléticas de desenvolvimento e das deformidades craniofaciais congênitas, os transplantes faciais, Oncologia e reconstrução, e Patologia Oral. Mas o evento tratou, também, da atualização científica de temas do dia a dia do cirurgião bucomaxilofacial, como implantes dentários, cirurgia da ATM, apneia do sono, reconstruções de subunidades da face, bioengenharia tecidual, cirurgias cosméticas e planejamento virtual. A programação também incluiu a pesquisa: diferentes métodos, seu desenho, finalidade, dificuldades e soluções, e como levar seus resultados à prática clínica; um simpósio para autores, que abordou como escrever um artigo científico, planejar um experimento científico, reportar os estudos e a ética da publicação; além da tecnologia e inovações, como o teste farmacogenético para o uso de medicamentos.

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 May-Aug;5(2):6-7

Carta do Presidente

Mas maio ainda foi o mês da campanha Maio Amarelo, quando o CBCTBMF fez um alerta para a população sobre a prevenção do trauma de face. Em 2019, várias cidades brasileiras realizaram blitze com distribuição de folders contendo informações sobre a importância da correta utilização de capacetes. Em Curitiba, alunos da especialização em CTBMF da Universidade Positivo, professores, Polícia Militar do Paraná e DETRAN-PR entregaram folders e deram orientações para a população. Já em Manaus, foi organizado um Simpósio de trauma facial, com campanha de educação do trânsito para profissionais, residentes e graduandos da área de saúde. No estado de Pernambuco, o CBCTBMF, juntamente com a Universidade de Pernambuco e o DETRAN-PE, preparou uma série de eventos durante todo o mês de maio. Mais uma vez, o Capítulo VII (Rio de Janeiro) contou com a participação dos alunos das Faculdades São José, no dia 30 de maio, organizando ações e divulgando informações relacionadas ao trauma facial para motoristas e motociclistas, com o objetivo de gerar uma maior conscientização para um trânsito mais seguro para todos. A importância do alerta deve-se ao crescente número de motocicletas no país. No Brasil, existem mais de 26 milhões de motos em circulação, uma frota 3,5% maior do que a registrada em abril de 2018. A proporção é de uma moto para quase oito habitantes, e o número de motocicletas já é maior do que o de carros em 45% das cidades brasileiras. Temos muito trabalho pela frente, mas também existe muita disposição para seguir com os avanços da especialidade para os membros do CBCTBMF.

Abraço a todos!!! José Rodrigues Laureano Filho Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 May-Aug;5(2):6-7

Entrevista

Uma entrevista com Gabriele Millesi

» Graduada em Medicina, University of Innsbruck (Áustria). » Graduada em Odontologia, Medical University of Vienna (Áustria). » Colaboradora Sênior da equipe do Departamento de Cirurgia Craniomaxilofacial da Medical University of Vienna (Áustria). » Professora Assistente do Departamento de Cirurgia Craniomaxilofacial da Medical University of Vienna (Áustria).

Como citar: Millesi G, Porto GG. Interview with Gabriele Millesi. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 May-Aug;5(2):8-9. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.5.2.008-009.oar Enviado em: 17/05/2019 - Revisado e aceito: 30/05/2019

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 May-Aug;5(2):8-9

Millesi G, Porto GG

Agora que a Sra. assumirá a presidência na Associação Internacional de Cirurgiões Orais e Maxilofaciais (IAOMS), quais são seus principais objetivos? Como nova presidente da International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (IAOMS), meu principal objetivo é fazer com que a NextGen participe! A IAOMS, como a associação mais proeminente e profissional na comunidade global da cirurgia bucomaxilofacial, tem um enorme potencial para alinhar profissionais internacionais e é um portal para educação de alto nível em todo o mundo. A IAOMS é o elo entre as associações regionais e, ao se tornar membro, a pessoa perceberá o quão importante é esse networking. O congresso internacional ICOMS é a melhor oportunidade para você testemunhar isso.

to 3D, placas individualizadas, implantes, corte a laser, navegação, etc. — dependem das estruturas ósseas, e esse é o nosso domínio! Nenhuma outra especialidade tem essa experiência no gerenciamento combinado de tecidos moles e duros! Além disso, nossa força é o nosso conhecimento também da oclusão em procedimentos cirúrgicos na cabeça e pescoço. A cirurgia bucomaxilofacial desempenha e desempenhará um papel central. Qual foi o seu modelo ou sua inspiração para se tornar uma cirurgiã maxilofacial? No início dos meus estudos médicos, eu não tinha ideia do que era a cirurgia bucomaxilofacial (CBMF). Por isso, creio que temos que falar em voz alta sobre o que o cirurgião bucomaxilofacial é capaz de fazer! Coincidentemente, eu estava trabalhando em um departamento de CBMF, na Universidade de Innsbruck, e lá percebi que ela é uma grande especialidade! Da base do crânio à clavícula, das maiores às menores cirurgias, em pacientes internados ou não, de cirurgias eletivas a cirurgias para salvar vidas! Acredito que, uma vez treinado, todo cirurgião pode encontrar seu lugar, seja em um hospital público, em um ambiente acadêmico ou em um consultório particular! Essa liberdade de escolha é vantajosa.

Qual é a formação para se tornar um cirurgião bucomaxilofacial na Áustria? A formação para se tornar um cirurgião bucomaxilofacial na Áustria é: curso de 6 anos em Medicina, curso de 4 anos de Odontologia e mais 4 anos de treinamento para se tornar um cirurgião. Esses 4 anos incluem 9 meses de treinamento em tronco comum (que qualquer médico precisa fazer) e 15 meses de treinamento básico em cirurgia bucomaxilofacial. Depois disso, 24 meses de especialização em cirurgia bucomaxilofacial (Cirurgia Bucal, Implantologia, Prótese; Traumatologia; Cirurgia Séptica, Glândulas Salivares, Cirurgia Sinusal; Cirurgia de ATM; Cirurgia Ortognática; Cirurgia Tumoral e Reconstrutiva, Cirurgia Craniofacial e Malformações). Então, o exame final!

Quais qualidades são necessárias para uma carreira de sucesso na cirurgia bucomaxilofacial? Você tem que ter habilidades manuais para se tornar um cirurgião, então você tem que ser curioso, ambicioso e ansioso para aprender, como em qualquer área da Medicina. Procure um mentor e mantenha-se na área; assim, você será um bom cirurgião bucomaxilofacial. Mas, como em qualquer outra área médica, você deve procurar, além de ser um bom profissional, ter empatia pelo seu paciente.

Como a senhora vê o futuro da especialidade na Europa nos próximos 20 anos? A cirurgia bucomaxilofacial está bem à frente porque todas as tecnologias mais recentes — seja planejamen-

Profa. Dra. Gabriela Granja Porto - Editora-Chefe do JBCOMS Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery.

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 May-Aug;5(2):8-9

CBCTBMF

Teleodontologia é um recurso a ser utilizado em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial?

amplamente discutida em reunião do Conselho Científico da Associação Médica Brasileira, na sede da entidade, em São Paulo. Os médicos debateram a medida, que poderá ser modificada. A primeira regulamentação da telemedicina foi feita em 2002 e, de fato, precisava ser atualizada, para não criar um vácuo regulatório. Os médicos discutem ajustes na teleconsulta, no telediagnóstico e nas diretrizes para a prática desse, bem como na telecirurgia robótica, que precisa ter bastante clareza em relação aos procedimentos não avaliados pelo CFM ou àqueles de caráter experimental, sendo considerados somente no âmbito da pesquisa clínica, entre tantos outros. A Odontologia e a nossa especialidade, a Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, precisam também se debruçar sobre esse tema e discutir a possibilidade e a pertinência da consulta à distância, após uma primeira consulta presencial. Outro tema que envolve um debate caloroso é

O termo Teleodontologia é comumente utilizado em nossa área para designar o trabalho de instituições de ensino superior e associações que produzem conteúdos digitais para dar suporte ao ensino presencial e, também, a distância. Os profissionais envolvidos no tema avaliam a melhor forma de se aplicar os recursos de tecnologia da informação e comunicação no desenvolvimento de conteúdos educacionais. O Conselho Federal de Odontologia e algumas universidades renomadas no país já debateram e continuam tratando desse assunto, que envolve o tráfego eletrônico de informações com confiabilidade e sigilo. Porém, nos tempos de hoje, com tantos recursos de comunicação, cada vez mais disponíveis e ao alcance de todos, o assunto ganha amplitude. Recentemente, a resolução nº 2227/18 do Conselho Federal de Medicina (CFM), que atualiza as normas de funcionamento da telemedicina no país, foi

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 May-Aug;5(2):10-1

CBCTBMF

o atendimento — principalmente na questão de sanar dúvidas em relação ao tratamento — de pacientes por meio de mídias sociais e digitais, como Messenger do Facebook e WhatsApp, para citar apenas dois exemplos. Outro ponto a ser avaliado é a cobertura assistencial em áreas geograficamente remotas: Como se daria, no caso da Odontologia e da Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial? A questão envolvendo uma segunda opinião e a consulta de um especialista a distância também é um tema a ser aprofundado no debate. Um profissional em área remota pode receber orientações de um cirurgião bucomaxilofacial e fazer procedimentos emergenciais até a chegada de um atendimento mais especializado. Qual diretriz a ser seguida? O vácuo regulatório gera dúvidas e um vasto campo para ações sem orientação e passíveis de amadorismo. O Colégio Brasileiro de Cirurgia e Trauma-

tologia Bucomaxilofacial defende um diálogo o mais amplo possível sobre o tema, com os órgãos regulatórios, para que toda a sociedade possa ser beneficiada com as novidades tecnológicas que têm surgido. A capilarização do acesso à saúde passa por essas discussões; porém, sem que jamais percamos o foco da relação presencial com os nossos pacientes (relação cirurgião-paciente). Essa é a mais importante e deve ser elevada ao grau máximo de importância. A teleodontologia para discussão de casos entre profissionais e alunos já foi posta em prática no Brasil, bem como dúvidas sobre casos clínicos entre profissionais. A dúvida quanto às consultas a distância com pacientes é um dilema ético, e os preceitos ora instituídos não estão claros e convincentes. Não há dúvidas de que, nesse ponto, falta discussão profunda, para não haver prejuízo ao paciente.

Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos - Doutor em Odontologia, Universitat de Barcelona, Facultad de Odontología (Barcelona, Espanha). - Universidade de Pernambuco, Faculdade de Odontologia, Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Camaragibe/PE, Brasil). - Diretor Científico do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia BucoMaxilo-Facial.

Como citar: Vasconcelos BCE. Is Teleodontology a feature to be used in Buccomaxillofacial Surgery and Traumatology? J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 May-Aug;5(2):8-9. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.5.2.010-011.oar Enviado em: 17/04/2019 - Revisado e aceito: 14/05/2019

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 May-Aug;5(2):10-1

21 a 23 de Maio de 2020. MaringĂĄ. PR. Brasil

Palestrantes

Presidente do Congresso - Gustavo Giordani

Eric Van Dooren

Carlos Alexandre CĂ˘mara

Marcelo Calamita

Florin Cofar

Nazariy Mykhaylyuk

Daniel Machado

Ertty Silva

Fabiano Marson

Felipe Villa Verde

Marcelo Giordani

Marcelo Kyrillos

Marcelo Moreira

Marcos Pitta

Thiago Ottoboni

Victor Clavijo

Ronaldo Hirata

Sidney Kina

Luis Calicchio

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EXCELÊNCIA EM DTM As Disfunções Temporomandibulares englobam diferentes patologias e são altamente prevalentes. Diagnosticar e tratar essas condições exige não só uma sólida formação, mas educação continuada para que os conhecimentos científicos e clínicos possam ser mais bem sedimentados e atualizados. Desta forma, é com muita alegria que anunciamos nosso primeiro programa de educação continuada em DTM e Dor Orofacial.

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Artigo Original

Estudo piloto dos traumas maxilofaciais

em um hospital referência, em Florianópolis/SC CAROLINA LEITE ROQUEJANI1 | MARIANA SAIDELES MARTINS2 | JOSÉ NAZARENO GIL3,4

RESUMO Introdução: muitos traumas acometem a face, podendo gerar sérias consequências emocionais e físicas ao indivíduo afetado. Objetivo: o presente trabalho objetivou estudar as fraturas de face nos prontuários de pacientes tratados na área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Governador Celso Ramos, entre janeiro de 2015 e janeiro de 2016. Métodos: foram analisados 82 prontuários, com 121 fraturas. Os dados foram organizados, tabulados e analisados descritivamente. Resultados: as fraturas ocorreram principalmente em homens (80%) na faixa etária de 21 a 30 anos (31%), com idade média de 42 anos; enquanto a idade média das mulheres foi de 46 anos. A principal etiologia geral foi agressão (38%). Nas mulheres, a principal etiologia foi acidente de moto (31%); nos homens, foi agressão (44%). O osso mais afetado foi a mandíbula (33%) em ambos os sexos, principalmente o ângulo da mandíbula (30%). A maioria das fraturas ocorreu às sextas-feiras (13%) e no mês de fevereiro (23%). Conclusão: agressão foi a principal etiologia, ocorrendo principalmente em adultos jovens. Em sua maioria, os casos de traumatismos faciais poderiam ter sido evitados ou amenizados por meio de medidas educativas estimulando o respeito às leis de trânsito e estratégias para lidar com situações estressantes. Palavras-chave: Traumatismos maxilofaciais. Face. Fraturas ósseas.

Universidade Federal de Santa Catarina, Curso de Graduação em Odontologia (Florianópolis/SC, Brasil).

Como citar este artigo: Roquejani CL, Martins MS, Gil JN. Pilot study of maxillofacial traumas in a reference hospital, Florianópolis/SC. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 May-Aug;5(2):17-23. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.5.2.017-023.oar

Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Odontologia (Florianópolis/SC, Brasil).

Enviado em: 18/11/2017 - Revisado e aceito: 11/12/2018

Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Patologia (Florianópolis/SC, Brasil).

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thiago, Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Florianópolis/SC, Brasil).

Endereço para correspondência: Carolina Leite Roquejani Rua Felipe Schmidt, 100, Centro, Florianópolis/SC — CEP: 88.130-100 E-mail: carolina_roquejani@hotmail.com

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Estudo piloto dos traumas maxilofaciais em um hospital referência, em Florianópolis/SC

MÉTODOS O presente estudo foi do tipo transversal descritivo, e teve como objetivo analisar as fraturas de face registradas nos prontuários dos pacientes submetidos a atendimento na área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial no Hospital Governador Celso Ramos, na cidade de Florianópolis/SC, durante o período de janeiro de 2015 a janeiro de 2016. Esse trabalho foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFSC (parecer #1.539.133), bem como o Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Hospital Governador Celso Ramos (parecer #1.649.913). A coleta de dados ocorreu por meio de consulta às anotações realizadas nos prontuários dos pacientes. As variáveis coletadas foram: sexo, idade, data de ocorrência da fratura, osso fraturado e etiologia. As etiologias foram agrupadas nas seguintes categorias: agressão, acidente automobilístico ou motociclístico, queda da própria altura, queda, trauma esportivo, PAF (projétil de arma de fogo), acidente no trabalho, atropelamento, iatrogenia e coice de cavalo. As fraturas foram classificadas em: fraturas de mandíbula (ângulo, côndilo, corpo, sínfise/parassínfise, ramo, processo alveolar), osso ou arco zigomático, órbita, maxila, NOE (naso-órbito-etmoidal), nasal e seio frontal. Os dados foram coletados, organizados e uma análise estatística descritiva foi feita.

INTRODUÇÃO Devido à sua localização anatômica, a face está muito pouco protegida nas situações de trauma, o que a torna altamente sujeita a fraturas1. Essa qualidade de agravo destaca-se por acarretar sérias consequências emocionais e deformidades físicas no paciente, além do impacto econômico derivado dos complexos tratamentos exigidos 2. Como a maioria das fraturas faciais pode ser prevenida, torna-se necessário adquirir maior conhecimento sobre suas características, a fim de produzir estratégias preventivas que reduzirão a ocorrência de traumas e promoverão resultados estéticos e funcionais mais aceitáveis2. Para ter o conhecimento aprofundado sobre tais fraturas, deve-se levar em consideração que, apesar desse agravo apresentar um padrão de acontecimentos na sociedade, sua epidemiologia pode variar dependendo da população estudada3. Segundo a Organização Mundial de Saúde, os traumas encontram-se entre as principais causas de morbidade e mortalidade. Ainda, segundo Motta et al. 5, os traumas faciais encontravam-se entre os diagnósticos mais frequentes em pacientes de um pronto-socorro geral. Isso levou ao presente estudo desse fenômeno, na região de Florianópolis/Santa Catarina, analisando as fraturas de face tratadas no Hospital Governador Celso Ramos, durante o ano de 2015, com especial atenção quanto à idade, sexo, etiologia, tipo de fratura e data de ocorrência, uma vez que no Brasil, infelizmente, as informações disponíveis sobre o assunto em questão ainda são escassas e não suprem a necessidade de conhecimento científico dos profissionais da área4,6.

RESULTADOS Foram analisados 82 prontuários de pacientes, que revelaram a ocorrência de 121 fraturas em ossos da face. Constatou-se que a faixa etária mais acometida foi de 21 a 50 anos (77%). A maioria das fraturas ocorreu entre os 21 e 30 anos de idade (31%) (Tab. 1).

Tabela 1: Ocorrência de fraturas, em relação à idade.

11-20 anos 21-30 anos 31-40 anos 41-50 anos 51-60 anos 61-70 anos 71-80 anos Total geral

9 25 20 18 7 2 1 82

11 31 24 22 9 2 1 100

FONTE: Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) do Hospital Governador Celso Ramos (HGCR).

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O principal fator etiológico em homens foi agressão (44%), e em mulheres foi acidente motociclístico (31%) (Tab. 2). Verificou-se que os 31 pacientes que sofreram agressão apresentavam idade entre 20 e 55 anos, sendo que a média de idade de 37 anos para agressão apresentou desvio-padrão de zero. Os 13 pacientes vítimas de acidentes motociclísticos apresentaram média de idade de 34 anos, com desvio-padrão de zero (Tab. 3).

A média de idade geral entre os pacientes foi de 44 anos, sendo de 42 anos para os homens e de 46 anos para as mulheres, ambas com desvio-padrão de zero. O maior número de fraturas ocorreu no sexo masculino (80%). Agressão foi a principal etiologia geral (38%), seguida por acidente motociclístico (16%). Traumas esportivos também obtiveram uma posição diferenciada, totalizando 10%.

Tabela 2: Ocorrência das etiologias em relação ao sexo. Fem. (n)

Masc. (n)

Total geral

2 5 3 2 2 1 0 0 0 1 0 16

13 30 19 13 13 6 0 0 0 6 0 100

29 8 9 3 2 7 2 3 2 0 1 66

44 12 14 5 3 9 3 5 3 0 2 100

31 13 12 5 4 8 2 3 2 1 1 82

Agressão Acidente motociclístico Acidente automobilístico Queda da própria altura Queda Trauma esportivo PAF* Acidente no trabalho Atropelamento Iatrogenia Coice de cavalo Total geral

*Projétil de arma de fogo. FONTE: Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) do Hospital Governador Celso Ramos (HGCR).

Tabela 3: Relação entre idade e fator etiológico. Número de casos

Média de idade

Idade mínima

Idade máxima

31 13 12 5 4 8 2 3 2 1 1 82

37 34 36 47 41 27 43 32 25 73 69 44

20 20 16 30 26 18 42 35 20 73 69 16

55 49 56 65 57 37 44 29 30 73 69 73

Agressão Acidente motociclístico Acidente automobilístico Queda da própria altura Queda Trauma esportivo PAF* Acidente no trabalho Atropelamento Iatrogenia Coice de cavalo Total geral

*Projétil de arma de fogo. FONTE: Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) do Hospital Governador Celso Ramos (HGCR).

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Estudo piloto dos traumas maxilofaciais em um hospital referência, em Florianópolis/SC

Tabela 4: Ocorrência do tipo de fratura em relação ao sexo.

Mandíbula Processo alveolar Osso zigomático Arco zigomático Órbita Maxila NOE* Seio frontal Nasal Total

Fem.

Masc.

Total geral

8 2 7 3 3 1 0 0 1 25

32 3 18 9 14 9 4 4 3 96

40 5 25 12 17 10 4 4 4 121

*Fratura naso-órbito-etmoidal. FONTE: Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) do Hospital Governador Celso Ramos (HGCR). Tabela 5: Ocorrência dos principais fatores etiológicos, segundo os ossos mais fraturados. Fator etiológico

MANDÍBULA Agressão Acidente automobilístico Acidente motociclístico Queda Trauma esportivo Outros OSSO ZIGOMÁTICO Agressão Acidente automobilístico Acidente motociclístico Trauma esportivo Outros ARCO ZIGOMÁTICO Agressão Acidente automobilístico Acidente motociclístico Quedada própria altura Queda Trauma esportivo Acidente no trabalho ÓRBITA Agressão Acidente automobilístico Acidente motociclístico Queda PAF* Acidente no trabalho

40 15 4 6 4 3 8 25 8 4 4 5 4 12 4 2 2 1 1 1 1 17 3 4 3 4 1 2

Das 121 fraturas estudadas, 33% ocorreram em mandíbula e 21% em osso zigomático. O sítio anatômico da mandíbula mais afetado foi o ângulo (30%), seguido pelo corpo (26%). O sexo masculino apresentou a mandíbula como o osso mais afetado (32 casos). Entre as 25 fraturas diagnosticadas no sexo feminino, 8 ocorreram em mandíbula (Tab. 4). A agressão foi a etiologia mais comum nos casos de fratura de mandíbula, maxila, nasal e de arco e osso zigomáticos. Queda e acidente automobilístico foram as principais causas de fratura de órbita. Acidente automobilístico também foi a principal causa de fratura de seio frontal, enquanto a fratura de processo alveolar ocorreu principalmente por queda da própria altura (Tab. 5). O maior número de fraturas ocorreu às sextas-feiras (23%), durante o mês de fevereiro (13%). DISCUSSÃO As lesões faciais acometeram, predominantemente, o sexo masculino (80%), sendo compatível com estudos da literatura2,3,6-10. A proporção homem/mulher encontrada foi de 4,1:1, valores que podem sofrer alterações, como no caso de Chalya et al.2, que obtiveram uma proporção de 2,7:1, e Amarista et al.11, que constataram 6.1:1. Observou-se o predomínio masculino nas fraturas faciais; entretanto, o perfil desse trauma é heterogêneo, e sua epidemiologia sofre alterações conforme características específicas de cada população3. Homens apresentam maior risco às fraturas faciais, pois exercem comportamentos que os tornam mais suscetíveis a esse agravo. Essa vulnerabilidade masculina é

*Projétil de arma de fogo. FONTE: Serviço de CTBMF do HGCR.

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ção da população sobre o comportamento no trânsito, somado ao aumento da violência urbana e do uso de álcool/drogas, pode ser a causa das mudanças observadas no padrão etiológico4,7. No presente estudo, o osso mais afetado foi a mandíbula (33%), principalmente na região do ângulo (30%). A despeito da variação no sítio de fratura mais acometido, a mandíbula é frequentemente apontada como o principal osso fraturado, possivelmente por ser o único osso móvel da face, apresentando maior vulnerabilidade a impactos2,3,6,7,12. Entretanto, resultados diferentes do presente estudo também são observados na literatura, como na pesquisa de Gassner et al.16, que apontou a fratura dentoalveolar como a mais comum. As fraturas em mandíbula, arco zigomático, osso zigomático, maxila e nasal ocorreram, principalmente, mediante agressão. Os ossos nasal e zigomático são estruturas que assumem posições proeminentes na face, o que resulta em maior vulnerabilidade aos traumas, principalmente em casos de agressão e acidentes no trânsito. Em situações de agressão interpessoal, a mandíbula é um dos alvos mais frequentes, o que justifica a diferença exacerbada observada no presente estudo entre a quantidade de fraturas de mandíbula causadas por agressão e as demais fraturas que apresentaram a mesma etiologia3. Agressão e acidente no trabalho foram as únicas etiologias mencionadas em todas as categorias de ossos fraturados, apesar de 31 pessoas terem sofrido traumas por agressão, e apenas 3 casos de acidentes no trabalho terem sido relatados. Isso nos induz a questionar sobre a frequência e agressividade desses fenômenos na sociedade, e se os trabalhadores estão dispondo de padrões de segurança satisfatórios e realizando a correta utilização dos equipamentos de proteção individual durante seu expediente de trabalho. As fraturas faciais ocorreram, predominantemente, às sextas-feiras (23%) e sábados (20%), dias da semana considerados propícios para atividades noturnas, apresentando maior possibilidade de utilização de álcool e drogas ilícitas, o que aumenta o risco de fraturas. Atividades recreativas diurnas, viagens e atividades esportivas, principalmente relacionadas ao futebol, realizadas nesses dias também contribuem para a grande quantidade de fraturas ocorridas. Chrcanovic et al.13 concluíram que o maior número de fraturas ocorreu durante os fins de semana, em decorrência da realização da maioria dos jogos de futebol durante esses dias, o que aumentaria o risco de violência entre os fãs que assistem às partidas.

atribuída à maior liberdade social exercida pelos homens jovens, como: trabalhar fora de casa; ter maior mobilidade automotiva; engajamento em atividades de alto risco, como práticas esportivas envolvendo contato físico; sua natureza mais agressiva; associação do uso de álcool/drogas e direção; a falta de adesão às leis de trânsito3,4,9,11,13. Entretanto, observa-se uma tendência de crescimento no número de mulheres vítimas de trauma facial. Isso é resultado das mudanças nos comportamentos sociais exercidos pelas mulheres, que estão assumindo posições cada vez mais ativas na sociedade, exercendo trabalhos extra-domésticos e aderindo à prática esportiva, além do aumento do número de mulheres motoristas e dos casos de violência urbana3,9. Os pacientes em idade adulta, entre 21 e 50 anos, representam a faixa com maior predomínio de fraturas. Isso ocorre por constituírem a parte da população mais ativa socialmente e economicamente, expondo-se à prática esportiva de contato físico, violência interpessoal, acidentes de trabalho e desrespeito às leis de trânsito4,9,11,13,14,15. O pico de incidência ocorreu entre os 21 e 30 anos de idade (31%), o que reflete os inúmeros conflitos psicossocioeconômicos enfrentados pelos jovens e sua maior exposição à violência urbana4,7,16. A baixa ocorrência em pacientes com idades entre 51 e 80 anos (12%) e entre 11 e 20 anos (11%) é atribuída à baixa atividade exercida por essas faixas etárias, e à idade mínima para esse atendimento no Hospital Governador Celso Ramos ser de 16 anos4,7. No presente estudo, a principal etiologia foi agressão (38%), estando de acordo com outros estudos anteriormente publicados3,6,17; entretanto, a pesquisa realizada por Maliska, Lima Júnior e Gil6 no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina, também em Florianópolis/SC, apresentou como principal etiologia os acidentes de trânsito (48%), seguidos por agressão (36%), concordando com estudos da literatura12,13,18,19. Essa diferença observada pode indicar uma gradativa alteração no principal padrão etiológico, de acidente no trânsito para violência interpessoal. Esse fenômeno pode ser explicado por mudanças nas leis de trânsito, que passaram a exigir o uso de cinto de segurança, airbags, capacetes e roupas especiais para motoqueiros, diminuição do limite de velocidade em regiões específicas e leis que desestimulam a associação de álcool/drogas e direção. O maior rigor na fiscalização dessas leis, resultando em maior conscientiza-

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Estudo piloto dos traumas maxilofaciais em um hospital referência, em Florianópolis/SC

ABSTRACT Pilot study of maxillofacial traumas in a reference hospital, Florianópolis/SC Introduction: Many traumas affect the face, which generates emotional and physical consequences. Objective: This study aimed to assess facial fractures in the medical records of patients treated at the Service of Oral and Maxillofacial Surgery of the Hospital Governador Celso Ramos (Florianópolis/SC, Brazil), from January 2015 to January 2016. Methods: 82 medical records with 121 fractures were analyzed. The data were organized, tabulated and analyzed descriptively. Results: Fractures occurred primarily among men (80%) in the age range of 21 to 30 years (31%), with mean age of 42 years; whereas for women the mean age was 46 years. The most frequent cause was aggression (38%). In women, the main etiology was motorcycle accident (31%), while in men it was aggression (44%). The most affected bone was the mandible (33%) in both sexes, mainly the mandibular angle (30%). Most fractures occurred on Friday (13%) and in February (23%). Conclusion: Aggression was the most prevalent etiology, and occurred mainly in young adults. Most cases of facial trauma could be avoided or mitigated by means of educational measures encouraging respect for traffic laws and strategies to deal with stressful situations. Keywords: Face. Fractures, bone. Maxillofacial injuries.

Há predomínio de fraturas de face entre os meses de dezembro e março, com maior concentração em fevereiro, provavelmente, pela ocorrência do Carnaval nesse mês. Nos meses que correspondem ao verão, os moradores e turistas desfrutam de maior liberdade para prática de atividades ao ar livre e para participar da vida noturna altamente ativa e, inúmeras vezes, com a presença de álcool e/ou drogas, o que pode resultar em aumento da agressividade e da quantidade de motoristas que dirigem embriagados, causando aumento nos casos de fratura por agressão e por acidentes no trânsito. Entretanto, resultados diferentes desses podem ser encontrados na literatura, como na pesquisa realizada em Vitória/ES, que apresentou o pico de ocorrência de fraturas entre os meses de julho e setembro 20. A expectativa futura para o cenário das fraturas de face é que ocorra um gradativo aumento da ocorrência de fraturas mediante agressão, concomitantemente a uma diminuição na quantidade de fraturas por acidentes no trânsito, o que implicaria no aumento na diferença entre a ocorrência das principais etiologias e, também, em um importante aumento no número de mulheres que sofrem esse tipo de fratura. O estudo dos dados confirma a crescente necessidade de campanhas de conscientização pública direcionadas aos jovens, a fim de estimular estratégias psicológicas para lidar com situações hostis, visando minimizar a violência interpessoal; e a criação de medidas educativas efetivas que visem conscientizar sobre a importância do uso do cinto de segurança ou do capacete, respeito às leis de trânsito e menor consumo de álcool, a fim de reduzir os casos de fraturas em face e, também, os gastos públicos com esse agravo. CONCLUSÃO Há necessidade de maior divulgação de conteúdo literário sobre as fraturas de face, o que embasará a produção das medidas preventivas que reduzirão os crescentes casos desse agravo. Em decorrência disso, esse trabalho indica a necessidade de realização de estudos mais prolongados sobre fraturas de face, e com inclusão de maior número de pacientes.

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Roquejani CL, Martins MS, Gil JN

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Artigo Original

Software desenvolvido para recomendações diagnósticas

e análise epidemiológica SAMARA ANDREOLLA LAZARO1 | RENATO SAWAZAKI1 | FRANKLIN DAVID GORDILLO YÉPEZ1 | GEFERSON TOFFOLO2 | ROBERTO RABELLO DOS SANTOS2

RESUMO Introdução: inúmeras são as vantagens advindas da utilização de prontuários eletrônicos, como o acesso veloz às informações e o uso simultâneo dos dados. Objetivo: desenvolver um software de prontuários eletrônicos com um sistema de recomendações de diagnóstico e análises estatísticas na área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais. Métodos: no sistema de recomendações de diagnóstico, o grau de similaridade foi efetuado utilizando-se o método do Cosseno; e, para verificar a semelhança entre as variáveis Pearson, os gráficos foram elaborados a partir de análise descritiva. Resultados: o sistema de recomendações apresentou índice de acertos nos diagnósticos de 93,3%. O tempo para gerar cada gráfico no software foi de 6,21 segundos. Conclusões: o software desenvolvido mostrou-se eficaz para tomadas de decisões a partir das recomendações diagnósticas e análise estatística geradas pelo programa. As recomendações de diagnósticos apresentaram 93,3% de efetividade. Melhorias contínuas no processo de desenvolvimento e utilização do software são necessárias para alcançar as expectativas do usuário. Palavras-chave: Odontologia. Registros eletrônicos de saúde. Face. Cirurgiões bucomaxilofaciais.

Universidade de Passo Fundo, Faculdade de Odontologia (Passo Fundo/RS, Brasil).

Como citar este artigo: Lazaro SA, Sawazaki R, Yépez FDG, Toffolo G, Santos RR. Software developed for diagnostic recommendations and epidemiological analysis. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 May-Aug;5(2):24-9. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.5.2.024-029.oar

Universidade de Passo Fundo, Instituto de Ciências Exatas e Geociências (Passo Fundo/RS, Brasil).

Enviado em: 04/01/2018 - Revisado e aceito: 15/10/2018 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Endereço para correspondência: Samara Andreolla Lazaro Faculdade de Odontologia Universidade de Passo Fundo, BR 285, São José Passo Fundo/RS – CEP: 99.052-900 E-mail: samara_andreolla@hotmail.com

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Lazaro SA, Sawazaki R, Yépez FDG, Toffolo G, Santos RR

INTRODUÇÃO A palavra prontuário deriva do latim promptuariu, que significa lugar onde se guarda aquilo que deve estar à mão, o que pode ser necessário a qualquer momento 1. Um dos documentos mais antigos que se conhece é o papiro atribuído ao médico egípcio Imhotep, que é considerado o patriarca da Medicina. Segundo alguns egiptólogos, os dois mais importantes papiros médicos egípcios que existem atualmente são o de Ebers e o de Edward Smith: o primeiro trata de medicina interna e farmacologia, contendo encantamentos e explicações ocultas para doenças cuja etiologia era desconhecida; enquanto o segundo descreve ferimentos e tratamento cirúrgico, possuindo pouca coisa em matéria de encantamento religioso ou ritual mágico2. Segundo o Código de Ética Odontológica, são obrigatórias a elaboração e a manutenção, de forma legível e atualizada, de prontuário e a sua conservação em arquivo próprio, seja de forma física ou digital3. Entramos em uma era em que o uso de computadores, tablets e smartphones permite a captura de quase toda a informação em formato digital. O desafio não é como podemos coletar todos esses dados, mas, sim, como podemos integrar, com segurança, e utilizar essa grande quantidade de dados, via sistemas de apoio à decisão clínica, para melhorar os resultados clínicos. Sistemas baseados em computador que podem hospedar todos os dados científicos e clínicos são essenciais para gerar conhecimento, que é o ponto final diretamente relevante para uma melhor compreensão e gestão de doença de cada paciente. Como a computação, a ciência e a medicina continuam a convergir. Essa conversão de dados, para o conhecimento e partilha desse conhecimento, tornou-se um componente crucial para se alcançar uma medicina de precisão e cuidados personalizados ao paciente4. Um sistema de software odontológico é uma ferramenta que proporciona facilidade de utilização e rápida troca de informações, aliadas à facilidade de obtenção de conhecimento; propicia agilidade, praticidade e otimização do tempo de trabalho5. Além disso, softwares de gerenciamento estatísticos são recursos importantes na tomada de decisões nos procedimentos bucomaxilofaciais, como bases de dados epidemiológicos. A ampla gama de atuação do cirurgião bucomaxilofacial faz com que a utilização de tecnologias que

auxiliam na rotina seja cada vez mais necessária, tendo em vista que a tecnologia avança de forma rápida, deixando evidentes os benefícios da inclusão digital na sociedade6. Assim, o objetivo do presente trabalho foi desenvolver um software de prontuários odontológicos para o Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais da Universidade de Passo Fundo (UPF/HC/SMS), que permita gerar sugestões diagnósticas para apoio à tomada de decisões, e tenha uma funcionalidade ágil, possibilitando gerar dados estatísticos para pesquisas e publicações. MÉTODOS O presente trabalho se caracteriza como um estudo descritivo. O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo (UPF), tendo sido aprovado sob protocolo nº CEP 133133/2017. A elaboração do software foi dividida em cinco fases: Fase 1: Levantamento de requisitos Especificadas as características principais para o sistema, identificadas e definidas as necessidades para a solução do problema proposto. Software intitulado Odontosys. Fase 2: Modelagem Foram definidas quais entidades eram necessárias para o armazenamento dos dados e analisados documentos de registros. Fase 3: Desenvolvimento Desenvolvido um prontuário eletrônico para coleta de dados de pacientes provenientes dos locais de atuação do programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais. A interface de interação com o usuário foi através de plataforma WEB. Para o desenvolvimento interno, foram utilizadas as seguintes tecnologias: Banco de dados MySQL, linguagem de programação (PHP), AJAX, Bootstrap e JavaScript. A aplicação e o banco de dados foram hospedados no servidor da UPF. Essa fase consistiu na etapa cadastral das manutenções básicas e alimentação dos principais elementos para um prontuário (Fig. 1).

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Software desenvolvido para recomendações diagnósticas e análise epidemiológica

Figura 1: Desenvolvimento do prontuário eletrônico.

Figura 2: Aba ‘Estatísticas’ e suas funções para geração de gráficos.

Fase 4: Geração de gráficos estatísticos e recomendação Gerados diversos gráficos estatísticos através da filtragem de determinados parâmetros (Fig. 2). Os dados foram analisados pelo software por meio de análise descritiva, com média (desvio-padrão) para as variáveis quantitativas e n (%) para as variáveis categóricas.

Para o sistema de recomendações de diagnósticos, as variáveis analisadas e correlacionadas foram: queixa principal, região anatômica, sinais, sintomas e etiologia. O cálculo para obter o grau de similaridade foi efetuado utilizando-se o método do Cosseno, e para verificar a semelhança entre as variáveis empregou-se o coeficiente de Pearson. A Figura 3 exemplifica o processo de recomendação.

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Lazaro SA, Sawazaki R, Yépez FDG, Toffolo G, Santos RR

pacientes atendidos no período 01 de janeiro de 2014 a 31 de julho de 2017. No sistema de recomendações seguindo as orientações da equipe desenvolvedora do software, foram incluídos 254 atendimentos para compor a base de dados, totalizando 296 diagnósticos; e, após, foram incluídos 141 atendimentos e 195 diagnósticos, para controle da eficiência do sistema. Foram excluídos registros com variáveis incompletas, cancelados ou sem diagnóstico.

O processo de recomendações expõe os cinco possíveis diagnósticos encontrados em ordem decrescente, de acordo com o grau de similaridade (Fig. 4). Fase 5. Avaliação e usabilidade do software Para a finalidade de usabilidade do software quanto à sua capacidade de realizar levantamento epidemiológico, a amostra do presente estudo foi de conveniência: foram registrados 495 prontuários de

Figura 3: Processo de recomendação de diagnósticos.

Figura 4: Exemplo do sistema de recomendações.

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Software desenvolvido para recomendações diagnósticas e análise epidemiológica

RESULTADOS Foram registrados 495 prontuários de atendimento de pacientes no período compreendido entre 01 de janeiro de 2014 a 31 de julho de 2017. Para análise do sistema de recomendação, consideraram-se válidos apenas 395 registros. O grupo controle para o sistema de recomendação demonstrou que o software foi assertivo em 182 diagnósticos e não assertivo em apenas 13 casos, por não possuir registros armazenados na base de dados que permitissem comparar o grau de similaridade. Como resultado, obteve-se um índice de acertos de 93,3%. O tempo médio para computar os dados e gerar um gráfico no software foi de 6,21 segundos.

no contexto da probabilidade anterior da doença; no entanto, os profissionais geralmente apresentam um raciocínio probabilístico falho. As dificuldades em fazer um diagnóstico são refletidas nas altas taxas de erros diagnósticos mortais e dispendiosos8. A partir do sistema de recomendação, pode-se esperar que certos erros clínicos sejam evitados e que, em geral, o paciente receba cuidados mais eficientes e seguros, devido ao correto diagnóstico encontrado, e quanto maior a base de dados, mais assertivas são as recomendações9-11. Como exemplificado no presente estudo, cuja base de dados possibilitou apresentar um percentual de 93,3% de acertos nas sugestões diagnósticas, o correto diagnóstico vai conduzir a tomadas de decisões quanto a abordagens terapêuticas das injúrias, assim como estratégias de saúde pública. Estudos apontam que um passo crítico para se obter uma medicina de precisão é integrar dados antigos e novos em informações validadas, e converter essa informação em conhecimento diretamente aplicável ao diagnóstico, prognóstico ou tratamento. Isso implica no desenvolvimento de um ambiente de conhecimento integrado que capte informações, cresça, acumule e organize, institucionalmente, novas informações, tornando-o acessível para os prestadores de cuidados de saúde. O conhecimento acumulado da pesquisa científica e os dados clínicos contidos nos registros eletrônicos de saúde serão compartilhados e afetarão a descoberta de novos métodos terapêuticos e a aplicação de medicamentos de precisão12. Isso abre caminho para o compartilhamento em tempo real, entre médicos e instituições, de informações de alta qualidade sobre pacientes clínicos. A experiência coletiva dos médicos em todo o mundo pode ser armazenada em uma base de conhecimento estruturada, disponibilizada para apoiar o diagnóstico baseado no reconhecimento de padrões. A análise de similaridade pode suportar esse processo, calculando o grau de correspondência entre o padrão de um paciente e os padrões de outros pacientes, na base de conhecimento, que já possuem um diagnóstico8. A prevalência de doenças por parâmetros como idade, sexo, raça e distribuição geotemporal pode ser extraída de várias fontes, incluindo relatórios publicados, grandes repositórios de registro eletrônico de saúde, dados de reivindicações administrativas, mídia social e dados ambientais (por exemplo, clima). Essas fontes podem alimentar uma base de conhecimento do sistema de apoio diagnóstico de próxima geração.

DISCUSSÃO A informação, hoje, é o maior recurso de que se dispõe para alcançar o crescimento e desenvolvimento e, com isso, viabilizar o futuro. Com isso, a utilização de prontuários eletrônicos torna-se necessária na rotina profissional. O desenvolvido do software em plataforma WEB proporciona ao usuário acesso em desktop e dispositivos móveis que estejam conectados à internet, em qualquer hora e local. Contudo, as desvantagens do acesso à página online são: a necessidade de navegação em dados móveis ou em rede, e a qualidade dessa, o que pode gerar demora no carregamento das funções7. Existem inúmeros softwares odontológicos no mercado, como: Dental Office (São Paulo/BR), que proporciona uma análise de perfil do paciente quanto ao sexo e à faixa etária, controle de fluxo de pacientes e de lucro; Dentalis Software® (São Paulo/BR), apresenta possibilidades para instituição de ensino de análise estatística de procedimentos realizados; XDental Controle® (Brasília/ BR), que apresenta levantamento de estatística individual em relação ao controle de placa bacteriana. A maioria dos softwares odontológicos disponíveis apresenta enfoque para análises estatísticas de fluxo de finanças, com insuficiente relação de levantamento de dados que podem implicar na contribuição de evidências científicas para gerar estudos e tomadas de decisões em estratégias de saúde pública. Contudo, apesar de os sistemas interativos de suporte ao diagnóstico estarem presentes há seis décadas no mercado, eles ainda não são amplamente utilizados. Os profissionais aplicam intuitivamente o reconhecimento de padrões ao avaliar um paciente. A criação de diagnóstico racional exige que os padrões clínicos sejam colocados

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CONCLUSÃO Pela observação dos aspectos analisados, verificou-se que: o software desenvolvido mostrou-se eficaz para tomadas de decisões a partir das recomendações diagnósticas e análise estatística geradas pelo programa; as recomendações de diagnósticos apresentaram 93,3% de efetividade; a melhoria contínua no processo de desenvolvimento e utilização do software é necessária para se alcançar as expectativas do usuário.

Os dados demográficos do paciente extraídos automaticamente do registro eletrônico de saúde podem personalizar as estimativas de probabilidade anterior. Poucos achados típicos de uma determinada doença encontram-se presentes, invariavelmente, em todos os casos. A probabilidade de ocorrer um determinado sintoma, um determinado sinal ou uma anormalidade específica encontrada em uma determinada doença está disponível a partir de relatórios publicados e pode ser usada por sistemas de apoio diagnóstico de próxima geração. De fato, à medida que a base de conhecimento do sistema de apoio diagnóstico de próxima geração se expande, o corpo coletivo de padrões estruturados contribuídos pelos médicos pode servir como um banco de dados epidemiológico vivo, fornecendo estatísticas em tempo real sobre a incidência de sintomas, sinais e doenças8. Fatores, esses, que justificam e fortalecem a necessidade da utilização de prontuários eletrônicos na rotina do profissional que busca estar sempre conectado às novas tecnologias, com um infinitude de melhorias em suas vivências profissionais. A tecnologia apresenta uma função primordial para a melhoria dos sistemas, que é o ciclo de desenvolvimento do software, com suas fases, atividades e responsabilidades de cada envolvido nesse processo de desenvolvimento, com o objetivo de manter o projeto alinhado às necessidades dos usuários e às expectativas de seus patrocinadores13. Assim, o software desenvolvido no presente estudo vem contribuindo para resolutividade de tais questionamentos, assim como seguindo os princípios essenciais de desenvolvimento de softwares, com finalidade de suprir as necessidades de demanda de aprimoramentos de softwares por meio do sistema de recomendações diagnósticas e análise científica epidemiológica.

ABSTRACT Software developed for diagnostic recommendations and epidemiological analysis Introduction: Numerous advantages are derived from the use of electronic medical records, such as fast access to information and the simultaneous use of data. Objective: The objective of the study was to develop an electronic medical record software with a system of diagnostic recommendations and statistical analyzes in the area of Oral and Maxillofacial Surgery. Methods: In the system of diagnostic recommendations, the degree of similarity was performed using the Cosine method, and to verify the similarity between the Pearson variables, graphs were elaborated from a descriptive analysis. Results: The recommendations system had a 93.3% accuracy score in the diagnoses. The time to generate each graph in the software was 6.21 seconds. Conclusions: The developed software proved to be effective for decision making based on the diagnostic recommendations and statistical analysis generated by the program. Diagnostic recommendations were 93.3% effective. Continuous improvements in the process of software development and use are necessary to achieve user expectations. Keywords: Dentistry. Electronic health records. Face. Oral and maxillofacial surgeons.

Referências:

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Artigo Original

Estudo epidemiológico dos traumatismos

RESUMO Introdução: a face é uma região que, frequentemente, é alvo de traumatismos das mais variadas etiologias, os quais, quando não identificados e tratados, podem levar a graves sequelas funcionais, emocionais e estéticas. A literatura médica referencia os acidentes de trânsito e a violência urbana como seus principais causadores. Objetivo: levantar o perfil epidemiológico dos traumas de face na região de Cacoal/RO, a qual não apresenta nenhum estudo sobre esse assunto. Métodos: foi realizado um estudo retrospectivo dos prontuários de 414 pacientes com diagnóstico de fratura facial. Foram considerados a idade, o sexo, ossos faciais fraturados, tratamento e a causa do acidente. Resultados: o sexo masculino predominou, com 79,7% dos casos; a faixa etária mais atingida foi a de 18 a 39 anos, com 63,2% dos casos. Os acidentes de trânsito com motocicletas foram o principal responsável pelos traumatismos (51,9%), e o osso mais acometido foi a mandíbula, em 41,48% dos casos. Conclusão: por meio desse estudo, foi possível observar a importância da coleta de dados sobre o perfil epidemiológico da população, e sugere-se uma pesquisa contínua, para dar suporte e orientação às políticas públicas de educação populacional, bem como à prevenção dos traumas, influenciando positivamente na saúde da população. Palavras-chave: Epidemiologia. Traumatologia. Fraturas ósseas. Cirurgia bucal.

Hospital Regional de Cacoal (Cacoal/RO, Brasil).

Como citar este artigo: Pedroso Júnior JL, Vasques MAB, Moraes RB, Arruda Júnior CA, Freitas DL, Sacchetti R. Epidemiological study of facial injuries in Cacoal/RO, Brazil. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 May-Aug;5(2):30-5. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.5.2.030-035.oar

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Hospital Regional de Cacoal (Cacoal/RO, Brasil).

Mestre em Ciências Odontológicas, área de concentração em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade Federal de Uberlândia (Uberlândia/MG, Brasil).

Enviado em: 22/02/2018 - Revisado e aceito: 15/09/2018

Mestre em Ciências Odontológicas, área de concentração em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade de São Paulo (São Paulo/SP, Brasil).

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Endereço para correspondência: José Leozir Pedroso Júnior Rua Antônio de Paula Nunes, 1512 - Centro, Cacoal/RO – CEP: 76.963-784 E-mail: dr.joseleozir@gmail.com

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INTRODUÇÃO Os traumas apresentam grande importância na sociedade contemporânea. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde, eles estão entre as principais causas de morte e morbidade no mundo, causando, em média, 16.000 mortes diárias em sua decorrência1. O traumatismo facial é observado diariamente em hospitais de urgência e, segundo estudos realizados nas regiões Sul 2 e Sudeste 3 do Brasil, acometem, em sua maioria, a camada mais jovem da população, tendo como principais causas os acidentes de trânsito e as agressões físicas. O estudo aprofundado da epidemiologia do trauma de face é de suma importância para que os pacientes possam ser submetidos ao tratamento mais adequado. A avaliação da incidência e da etiologia das fraturas de face, consequentemente, permite um atendimento mais preciso e apropriado. Segundo Eggensperger et al.4, as injúrias traumáticas têm sido identificadas como a principal causa de redução da produtividade, incluindo menos anos de trabalho, em comparação às doenças do coração e ao câncer combinados. O estado de Rondônia tem 1,7 milhões de habitantes, representando aproximadamente 0,85% da população brasileira 5, e a cidade de Cacoal abrange a macrorregião II do estado como referência em saúde, atendendo uma população de 803.621 habitantes, segundo dados de 2015 6. Considerando-se a escassez de dados e pesquisas sobre a epidemiologia do trauma de face na região Norte do Brasil, o presente estudo teve por objetivo conhecer o perfil epidemiológico dos pacientes que se submeteram a cirurgias de traumatologia maxilofacial no Hospital Regional de Cacoal/Rondônia, no período de 01 de abril de 2011 a 31 de outubro de 2015. MÉTODOS O presente projeto de pesquisa foi aprovado e protocolado pela Comissão Científica e de Ética da Faculdade de Ciências Biomédicas de Cacoal, sob o parecer número CAAE 50282915.7.0000.5298. O estudo baseou-se em uma avaliação retrospectiva, por meio da análise de prontuários e das guias de atendimento de emergência dos pacientes atendidos pela equipe de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Regional de Cacoal, Rondônia, Brasil, no período de 01 de abril de 2011 a 31 de outubro de 2015.

Os dados foram coletados utilizando-se uma ficha que incluía as seguintes variáveis: data e horário do atendimento e do trauma, idade, sexo, procedência, características das lesões, lesões associadas, tipo de anestesia, local da fratura, tratamento e causa do acidente — que foi subdividida em agressão física (incluindo violência interpessoal e mordeduras), ferimento por projétil de arma de fogo (FPAF), atropelamento (incluindo carro, caminhão, motocicleta, bicicleta e ônibus), acidente com automóveis (incluindo colisão contra outros veículos, postes, paredes, casas), acidente de motocicleta, esporte (incluindo várias modalidades esportivas, inclusive lutas marciais), acidente de bicicleta, queda da própria altura e impacto não relacionado à queda (nessa última categoria, foram incluídos traumas de colisão direta com móveis, instalações, elementos internos e externos das residências dos pacientes). Foram usados como critérios de exclusão: pacientes sem identificação pessoal, sem cartão do SUS, que não tiverem registro do atendimento em prontuário do hospital, pacientes atendidos pelo departamento de CTBMF e que apresentavam outras doenças ou lesões diferentes de fraturas ósseas, e pacientes com traumas faciais mas sem qualquer fratura óssea na face. Assim, as informações obtidas diretamente dos prontuários foram registradas na ficha para coleta dos itens, e os dados, tabulados e analisados no software Excel (Microsoft), versão 2007. As variáveis foram apresentadas em tabelas e gráficos, com frequência absoluta e relativa. Para as variáveis contínuas, foram calculadas a média, bem como o respectivos desvio-padrão e a mediana. RESULTADOS Foram avaliados 414 prontuários de pacientes com diagnóstico de fratura facial, nos quais foram constatadas 511 fraturas faciais. A grande maioria (330 pacientes) era do sexo masculino (79,71%), sendo 84 do sexo feminino (20,28%), obtendo-se uma proporção próxima de 4:1. Ambos os grupos tiveram maior prevalência na faixa etária de 18 a 39 anos (63,2%, n = 262) (Fig. 1). Acidentes de trânsito foram o fator etiológico mais comum, tanto no sexo masculino quanto no feminino, correspondendo a 269 casos (64,9%), sendo mais prevalentes os acidentes motociclísticos (51,9%, n = 215), seguidos das agressões físicas (7,9%, n = 33) e acidentes de trabalho (7,4%, n = 31) (Tab. 1).

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com o maior índice de fraturas, foi subdividida por região anatômica: parassínfise (29,4%, n = 86), côndilo (19,5%, n = 57), ângulo (18,8%, n = 55) e corpo (15,75%, n = 46) (Tab. 2, Fig. 2).

Pacientes (n)

Os ossos da face mais envolvidos foram, em ordem decrescente: a mandíbula (41,48%, n = 212), osso zigomático (24,65%, n = 126) e os ossos nasais (18,39%, n = 94) (Tab. 3). A mandíbula, por ser o osso

Sexo e idade 500 400 300 200 100 0

0 a 17 anos 44 15

M F

18 a 39 anos 40 a 59 anos 218 62 44 19

> 60 anos 10 2

Total

414

Figura 1: Gráfico com a distribuição dos casos de fraturas maxilofaciais de acordo com o sexo e a idade.

Tabela 1: Causas das injúrias maxilofaciais. Etiologia

Acidente automobilístico Acidente motociclístico Acidente ciclístico Acidente de trabalho Agressão física Queda da própria altura FPAF Acidente com animal Trauma esportivo Outros Total

24 215 30 31 33 22 6 24 26 3 414

5,7% 51,9% 7,2% 7,4% 7,9% 5,3% 1,4% 5,7% 6,2% 0,7% 100%

Tipo de fratura

Mandíbula Zigoma Ossos nasais Maxila Dentoalveolar em maxila Soalho de órbita Frontal TOTAL

212 126 94 42 21 9 16 511

41,48% 24,65% 18,39% 8,21% 4,1% 1,76% 3,13% 100%

Tabela 2: Topografia das fraturas maxilofaciais.

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Tabela 3: Distribuição dos casos de fraturas maxilofaciais de acordo com a etiologia e idade. Idade (anos)

Etiologia

Trânsito Agressão Trabalho Esporte Total

0 a 17

18 a 39

40 a 59

> 60

20 7 1 6

198 17 18 18

42 7 11 2

9 2 1 0

0,3%

18,8% 5,1% 29,4% 8,9%

Figura 2: Topografia das fraturas de mandíbula.

DISCUSSÃO Os estudos epidemiológicos são necessários para determinar as exigências de qualquer população, influenciando na melhora da qualidade de vida e saúde dos cidadãos. Segundo Thomson et al.7, a epidemiologia do trauma maxilofacial pode fornecer informações sobre como as pessoas são feridas e saber como a área geográfica, o nível socioeconômico, o tráfego e comportamento social podem influenciar nesse tipo de trauma. Além disso, o acompanhamento das tendências na ocorrência de traumas maxilofaciais permite ajustes no treinamento e desenvolvimento profissional7. Entre os diversos tipos de trauma, o de face destaca-se pela sua importância, uma vez que apresenta repercussões emocionais, funcionais e possibilidade de deformidades permanentes8. Os acidentes envolvendo a face apresentam incidência crescente nas últimas quatro décadas, e a literatura médica faz referência ao aumento das colisões automobilísticas e à violência ur-

269 33 31 26 359

bana como as principais causas desses traumatismos, principalmente em indivíduos jovens8,9. Os pacientes com 18 a 39 anos de idade constituíram a faixa etária de maior incidência entre as vítimas de trauma da face, achado consistente com o de outros estudos2,8,9,10. Verificou-se que essa incidência atinge ambos os sexos, mas com predomínio estatisticamente significativo dos homens: sexo masculino = 79,71% e feminino = 20,28%, proporção aproximada de 4:1. Notou-se uma maior prevalência dos jovens justamente pela facilidade de acesso aos veículos motores, concomitantemente à ingestão de bebidas alcoólicas, além de serem pessoas que estão incluídas na população economicamente ativa, que exercem alguma ocupação social, sendo mais sujeitas a traumas no cotidiano9,10. O presente trabalho está de acordo com a pesquisa de Chrcanovic et al.15, sendo verificado que o principal agente etiológico foi o acidente de trânsito, principalmente o acidente motociclístico, responsável por 51,9% dos casos. Vários autores relataram os acidentes de trânsito como principal fator etiológico4,7,11. Entretanto, em alguns países foram encontrados outros fatores etiológicos predominantes, como agressão física, na Austrália12, Hong Kong13 e Estados Unidos da América14. A localização das fraturas depende do mecanismo e intensidade do trauma3. Chrcanovic et al.15, após estudar 1.326 fraturas de face em 911 pacientes, relataram que o osso facial mais fraturado foi a mandíbula, seguida pelo complexo zigomático e nariz. No presente estudo, as fraturas mandibulares foram as mais comuns entre todos os tipos de fratura de face (41,48%), conforme relatado em estudos anteriores2,3,9,15-28. Essa alta incidência provavelmente se deve à própria cinemática de como muitos traumas acontecem, uma vez que a mandíbula é o único osso móvel e anatomicamente mais proeminente na face.

19,5%

15,7%

Total

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Estudo epidemiológico dos traumatismos faciais em Cacoal, Rondônia

ABSTRACT Epidemiological study of facial injuries in Cacoal/RO, Brazil Introduction: The face is a region that is often the target of trauma of a wide variety of etiologies, which, when is not identified and treated, can lead to severe functional, emotional and aesthetic sequelae. The medical literature refers to traffic accidents and urban violence as the main causes. Objective: To raise the epidemiological profile of face trauma in the region of Cacoal/RO, Brazil, which does not present any study of this subject. Methods: Retrospective study of 414 patients with facial fracture diagnosis. Age, sex, fractured facial bones, treatment and the cause of the accident were considered. Results: Males predominated, with 79.7% of the cases, and the most affected age group was between 18 and 39 years, with 63.2% of the cases. The motorcycle traffic accidents were the main responsible for the injuries (51.9%) and the mandible was the most affected bone (41.48%). Conclusion: In view of this, we observed the importance of collecting data on the epidemiological profile of the population and suggesting a continuous research to provide support and guidance to public policies of population education, as well as the prevention of trauma, influencing the health of the population. Keywords: Epidemiology. Traumatology. Fractures, bone. Oral and maxillofacial surgeons.

Em contrapartida, outras casuísticas mostram maior frequência de fraturas de zigoma11 e fraturas nasais29. Entre as fraturas mandibulares, observou-se que a parassínfise foi a região anatômica mais acometida (29,4%), seguida do côndilo (19,5%) e ângulo (18,8%). No entanto, essa prevalência se mostrou diferente em outros trabalhos, nos quais o ângulo mandibular3,14, o côndilo23,24 e o corpo26 foram as regiões mais atingidas. Ressalta-se que o procedimento cirúrgico precoce no trauma de face oferece os melhores resultados, além de contribuir para promover o retorno do paciente mais rapidamente às atividades profissionais e ao convívio da família. CONCLUSÃO Dentro dos limites desse estudo e com base na significância epidemiológica dos resultados obtidos, pode-se concluir que os traumas de face atendidos em Cacoal/RO acometem principalmente indivíduos do sexo masculino, com 18 a 39 anos de idade, sendo mais prevalentes os acidentes de trânsito motociclísticos e a fratura da mandíbula. Diante disso, observa-se que esse tipo de estudo é importante no direcionamento das políticas públicas para o perfil populacional mais acometido, visando a prevenção dos traumas, melhorando a saúde e qualidade de vida da população.

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J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 May-Aug;5(2):30-5

Artigo Original

Precisão e perda de corte das brocas

RESUMO Introdução: os fabricantes de brocas cirúrgicas não informam a durabilidade dos materiais após usos sucessivos, dificultando a escolha do instrumental mais eficaz pelo cirurgião-dentista. Objetivo: comparar a precisão e a perda de corte de duas brocas de carbeto de tungstênio em odontoseções de terceiros molares inferiores. Métodos: a odontosecção foi realizada em vinte pares de dentes homólogos, sendo feita com a broca Zecrya em um dente, e com a broca Talon 12 Surg no dente contralateral. A precisão e a perda de corte foram analisadas, respectivamente, por meio da espessura da odontosecção e dos desgastes na ponta ativa. Os resultados foram comparados por ANOVA de uma via e teste de Tukey, com nível de significância de 0,05. Resultados: as duas brocas apresentaram redução da ponta ativa. No entanto, a broca Talon 12 Surg apresentou, durante o exame de estereomicroscopia, uma grande deformação após o vigésimo corte e um desgaste significativo em sua ponta ativa (p<0,05), observado em microscopia eletrônica de varredura — situações não observadas com a mesma intensidade na broca Zecrya. Conclusões: as brocas Zecrya e Talon 12 Surg apresentam durabilidade para vinte odontosecções. No entanto, a broca Zecrya apresentou maior precisão e menor perda de corte, em comparação à broca Talon 12 Surg. Palavras-chave: Tungstênio. Desgaste dos dentes. Dente serotino.

Universidade Federal de Juiz de Fora, Departamento de Odontologia (Governador Valadares/MG, Brasil).

Como citar este artigo: Souza PV, Verner FS, Carvalho RF, Paradella TC, Monteiro JB, Homem MGN, Carvalho MF. Accuracy and cutting efficiency of surgical burs on crown sections. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 May-Aug;5(2):36-43. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.5.2.036-043.oar

Universidade Estadual Paulista, Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese (São José dos Campos/SP, Brasil).

Enviado em: 03/08/2018 - Revisado e aceito: 07/02/2019

Universidade de São Paulo, Departamento de Cirurgia, Prótese e Traumatologia Maxilo-Faciais (São Paulo/SP, Brasil).

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Matheus Furtado de Carvalho Universidade Federal de Juiz de Fora, Faculdade de Odontologia Rua José Lourenço Kelmer, São Pedro - Juiz de Fora/MG – CEP: 36.036-330 E-mail: matheus.furtado@ufjf.edu.br

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Souza PV, Verner FS, Carvalho RF, Paradella TC, Monteiro JB, Homem MGN, Carvalho MF

INTRODUÇÃO A exodontia de terceiros molares inferiores está indicada em casos de impacção dentária; por indicação ortodôntica; quando mal posicionados na arcada dentária; quando apresentam doença periodontal avançada, cárie e/ou fraturas extensas; e quando associados a lesões patológicas ou envolvidos em fraturas maxilares1,2. O seccionamento das coroas dentárias divide o dente em fragmentos menores, evitando-se ostectomias extensas e maior desconforto pós-operatório. Para tanto, utilizam-se brocas rotatórias com pontas ativas laminadas capazes de cortar e remover estrutura dentária3. A maioria dessas brocas é composta por uma liga metálica de carbono e tungstênio, sólida, com alto ponto de fusão (2.780 ºC), que não amassa, de cor branco-acinzentada e com um brilho quase permanente4. No entanto, acredita-se que seu uso repetitivo, associado às esterilizações, provoque desgastes em sua superfície, diminuindo seu poder de corte5,6,7. Durante a seleção das brocas, o cirurgião-dentista deve considerar não só a composição do material, mas também o mecanismo de ação quando em contato com diferentes superfícies. Alguns estudos avaliaram o desgaste das brocas não cirúrgicas quando em contato com materiais restauradores como a amálgama e a cerâmica5,8,9; outros avaliaram o desgaste das brocas cirúrgicas quando em contato com o osso humano durante perfurações para instalação de implantes dentários6,7,10. No entanto, não foi encontrado estudo avaliando as brocas cirúrgicas de carbeto de tungstênio em odontosecções de dentes humanos, assim justificando a necessidade da presente pesquisa.

dimensão vestibulolingual menor que 9mm ou maior que 11mm foram excluídos da amostra, sendo que apenas um dente apresentou dimensão maior que 11mm. Material de estudo Foram utilizadas brocas de carbeto de tungstênio modelos Zecrya e Talon 12 Surg (Tri-Hawk, Tri-Hawk Inc., Morrisburg, Canadá) com o mesmo diâmetro da ponta ativa. Os dentes foram incluídos em resina acrílica autopolimerizável (Jet, Clássico, São Paulo/SP, Brasil) no centro de um tubo de policloreto de polivinila (PVC) com 3cm de altura e 4cm de diâmetro, após identificação das faces vestibulares, linguais, mesiais e distais, havendo exposição da linha cervical da coroa, por ser considerada o limite de profundidade para atuação das brocas. A parte experimental da pesquisa foi realizada no Laboratório de Prótese da Universidade Estadual Paulista (UNESP), campus São José dos Campos, sendo utilizado um dispositivo específico para imobilização do corpo de prova, acoplamento do motor de alta rotação (Kavo extra-torque 605, São Paulo/SP, Brasil) e direcionamento das odontosecções (Fig. 1). Grupos amostrais Os pares de dentes foram alocados em dois grupos (lado direito e lado esquerdo). Em um dos lados, foi utilizada a broca Zecrya, enquanto nos dentes contralaterais, foi utilizada a broca Talon 12 Surg (Fig. 2). Odontosecções As odontosecções foram realizadas em movimento contínuo do dispositivo, havendo encontro das brocas com os corpos de prova, percorrendo 6mm no sentido vestibulolingual, sob constante irrigação de água destilada, por meio do motor de alta rotação com velocidade de corte de 350.000 rpm. Após cada corte, as brocas foram limpas com álcool isopropílico (Álcool Santa Cruz Ltda, Guarulhos, São Paulo, Brasil), incluídas em cuba ultrassônica por cinco minutos e, posteriormente, esterilizadas em autoclave. Análise da precisão das brocas A precisão foi avaliada quantitativamente, em mm, com o auxílio de um estereomicroscópio (Stereo Discovery V20, Zeiss, Göttingen, Alemanha), comparando-se a espessura original de 1,2mm da ponta ativa das brocas com a espessura do desgaste nos dentes após a odontosecção (Fig. 3).

MÉTODOS Obtenção da amostra Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Humanos da Universidade Federal de Juiz de Fora (CAAE #79758317.4.0000.5147). A amostra inicial foi composta por 42 dentes (21 pares de terceiros molares inferiores homólogos) que serviram como corpos de prova para as odontosecções. Os dentes apresentavam faces íntegras, sem cáries dentárias ou fraturas, e foram obtidos por doação dos pacientes, após exodontia indicada e assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, respeitando-se a Declaração de Helsinki. Para padronizar a extensão da odontosecção, as dimensões dos dentes foram mensuradas com um paquímetro digital (Mitutoyo Absolute, Suzano/SP, Brasil) após a exodontia. Pares de dentes homólogos que possuíam

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Precisão e perda de corte das brocas cirúrgicas em odontosecções

Figura 1: Dispositivo para imobilização do corpo de prova e acoplamento do motor de alta rotação: A) vista lateral; e B) vista frontal.

Figura 2: Direcionamento das brocas para realizar as odontosecções: A) broca Zecrya; e B) Talon 12.

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1.356 mm

Figura 3: Micrografia representativa da espessura da odontosecção: odontosecção da broca Zecrya no corpo de prova 1.

Análise da perda de corte das brocas Foi avaliada quantitativamente, por meio de estereomicroscopia, a partir dos desgastes em mm2 da área da ponta ativa da broca após cada odontosecção; e qualitativamente, de maneira descritiva, por meio de microscopia de varredura eletrônica, com auxílio de microscópio (Inspect S50, FEI, Brno, República Tcheca) em alto vácuo, com aumentos de 55× e 200×, em diferentes momentos: antes do primeiro uso (T0) e após o primeira (T1), quinta (T5), décima (T10), décima quinta (T15) e vigésima (T20) odontosecções. As brocas foram posicionadas com a mesma face voltada para cima durante a leitura do microscópio, a fim de se comparar os desgastes na mesma superfície. Análise estatística Os dados quantitativos sobre a precisão e a perda de corte das brocas foram plotados em tabelas, sendo realizada a estatística descritiva (médias

e desvios-padrão). Os dados foram analisados com teste paramétrico Análise de Variância (ANOVA) de uma via e teste complementar de Tukey, com nível de significância de 0,05. Para análise, foi utilizado o programa SPSS, versão 23.0. RESULTADOS Análise quantitativa Ao analisar os desgastes produzidos nos dentes, a broca Talon 12 Surg apresentou uma variação significativa da espessura da odontosecção no vigésimo corte (p < 0,05), achado, esse, não presente na broca Zecrya, independentemente do número de vezes que a broca foi utilizada (Tab. 1). A avaliação do desgaste das brocas pela estereomicroscopia evidenciou que tanto a broca Talon 12 Surg quanto a broca Zecrya tiveram redução da ponta ativa, diminuindo com o aumento do número de odontosecções, apresentando os valores mais significativos no décimo quinto corte e no vigésimo corte (p < 0,05) (Tab. 2).

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Precisão e perda de corte das brocas cirúrgicas em odontosecções

Tabela 1: Desgaste no dente após o primeiro, quinto, décimo, décimo quinto e vigésimo usos das brocas. Broca

Número de vezes que a broca foi utilizada

Média (mm)

Desvio-padrão

Talon 12

1 5 10 15 20

1,34a 1,32ab 1,25b 1,31ab 1,56c

0,00 0,03 0,05 0,05 0,05

1 5 10 15 20

1,33a 1,32a 1,32a 1,22a 1,15a

0,00 0,03 0,27 0,20 0,06

Intervalo de confiança de 95% para média Limite inferior

1,34 1,28 1,18 1,24 1,50 < 0,05 1,33 1,28 0,99 0,97 1,08 > 0,05

P valor

Zecrya

P valor

Mínimo

Máximo

1,35 1,36 1,31 1,37 1,63

1,34 1,27 1,16 1,26 1,50

1,35 1,35 1,28 1,39 1,64

1,34 1,36 1,65 1,47 1,22

1,33 1,27 1,10 1,04 1,09

1,34 1,35 1,78 1,57 1,24

Limite superior

P valor - ANOVA one-way, com teste post-hoc de Tukey. Valores de média seguidos de letras diferentes diferiram entre si (p < 0,05).

Tabela 2: Desgaste da área da ponta ativa antes do uso das brocas e após 1, 5, 10, 15 e 20 odontosecções. Broca

Número de vezes que a broca foi utilizada

Média (mm²)

Desvio-padrão

Talon 12

0 1 5 10 15 20

4,95a 4,89a 4,70b 4,67b 4,47c 4,42c

0,02 0,12 0,17 0,04 0,07 0,02

0 1 5 10 15 20

11,94 11,80b 11,74b 11,65c 11,60cd 11,53d

P valor

Zecrya

Intervalo de confiança de 95% para média

Mínimo

Máximo

Limite inferior

Limite superior

4,92 4,87 4,48 4,62 4,39 4,39

4,98 4,90 4,92 4,71 4,55 4,45

4,93 4,88 4,48 4,64 4,41 4,40

4,98 4,91 4,88 4,73 4,58 4,45

11,90 11,79 11,69 11,58 11,53 11,49

11,99 11,80 11,79 11,72 11,67 11,56

11,90 11,80 11,71 11,55 11,52 11,49

11,98 11,81 11,81 11,71 11,67 11,55

< 0,05 a

0,03 0,02 0,04 0,06 0,06 0,03

P valor

< 0,05

P valor - ANOVA one-way, com teste post-hoc de Tukey. Valores de média seguidos de letras diferentes diferiram entre si (p < 0,05).

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Análise qualitativa A Figura 4 ilustra as micrografias da broca Talon 12 Surg nos aumentos 55× e 200×, realizadas por MEV em diferentes momentos. Após o décimo corte (Fig. 4G-H), a broca já apresentou maiores desgastes em suas arestas, sendo bem evidenciados no vigésimo corte (Fig. 4K-L), podendo-se notar uma grande alteração.

A Figura 5 ilustra as micrografias da Zecrya nos aumentos 55× e 200×, realizadas por MEV nos mesmos momentos, notando-se que a broca não apresentou um desgaste nítido em suas arestas, mesmo após a vigésima odontosecção (Fig. 5K-L).

Figura 4: Micrografias de MEV da broca Talon 12 Surg antes do primeiro corte (A, B), após a primeira (T1) (C, D), quinta (T5) (E, F), décima (T10) (G, H), décima quinta (T15) (I, J) e vigésima (T20) (K, L) odontossecções: aumento de 55x (A, C, E, G, I, K) e 200x (B, D, F, H, J, L).

Figura 5: Micrografias de MEV da broca Zecrya antes do primeiro corte (A, B), após a primeira (T1) (C, D), quinta (T5) (E, F), décima (T10) (G, H), décima quinta (T15) (I, J) e vigésima (T20) (K, L) odontossecções: aumento de 55x (A, C, E, G, I, K) e 200x (B, D, F, H, J, L).

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Precisão e perda de corte das brocas cirúrgicas em odontosecções

DISCUSSÃO A execução das odontosecções é influenciada por alguns fatores, dependendo da qualidade dos materiais, como a broca e o motor de rotação, e também da técnica cirúrgica, peculiar a cada operador11,12. Por isso, todas as odontosecções foram executadas por um mesmo operador. Os dois modelos de brocas (Talon 12 Surg e Zecrya) pertencem ao mesmo fabricante e foram testados no laboratório da American Dental Association e aprovados nos testes referenciados pelo American National Standards Institute11. A odontosecção deve ser realizada em três quartos da coroa, capaz de fragilizar e permitir a clivagem do dente sem comprometer estruturas adjacentes como o nervo lingual. Após aferição da distância vestibulolingual de todos os dentes, padronizou-se a extensão de 6mm para todas as secções dentárias. As odontosecções foram realizadas em dentes humanos, objetivando reproduzir uma resistência fidedigna àquela encontrada durante a prática clínica. Algumas pesquisas utilizaram como corpos de prova dentes bovinos, o qual possui estrutura dentária semelhante à do dente humano; e a cerâmica de vidro maquinável Macor, que apresenta dureza e propriedades térmicas semelhantes às do esmalte dentário9,12. O desgaste de uma broca pode ser acelerado devido ao uso de diferentes agentes de lavagem e esterilização13. A fim de reproduzir o cotidiano clínico, as brocas foram limpas em cuba ultrassônica e esterilizadas após cada odontosecção. Penel et al.14 avaliaram os métodos de limpeza manual e ultrassônica, obtendo superioridade da limpeza ultrassônica. A Tabela 1 demonstra que a broca Zecrya apresentou uma maior precisão nas odontosecções, já que a espessura dos cortes apresentou menores variações do que aquelas provocadas pela broca Talon 12 Surg. Isso é válido para o cirurgião-dentista, já que odontosecções muito amplas podem dificultar a clivagem dos dentes, ao permitir o giro completo das alavancas nas canaletas, promovendo odontosecções inadequadas, que dificultam as exodontias. Os achados mais importantes desse trabalho foram aqueles referentes aos desgastes da área da broca identificados na estereomicroscopia e os desgaste observados nas arestas das brocas quando realizadas as análises em MEV. A Tabela 2 demonstra que a broca Talon 12 Surg apresentou um desgaste de 10,75% em relação à sua área inicial, enquanto o desgaste na área da broca Zecrya foi de apenas 3,93%, sugerindo, portanto, uma maior durabilidade da Zecrya em relação à Talon 12 Surg.

As Figuras 4 e 5 também reforçam esse achado, ao identificar deformação nas arestas da broca Talon 12 Surg após o vigésimo uso, não encontrado nas imagens de MEV da broca Zecrya. Essas informações são de grande importância para o cirurgião-dentista, ao comprovar que, apesar das diferenças encontradas, ambas têm durabilidade de pelo menos vinte odontosecções, orientando o profissional para o uso correto do seu material cirúrgico, visando o melhor atendimento do paciente. Sugere-se a realização de novos estudos utilizando um número superior a vinte odontosecções, envolvendo um maior número de brocas cirúrgicas, levando-as à exaustão (fratura) por uso repetitivo, determinando o tempo de vida útil dessa importante ferramenta cirúrgica. CONCLUSÃO Tanto a broca Zecrya quanto a broca Talon 12 apresentaram durabilidade para vinte odontosecções em terceiros molares inferiores. No entanto, destaca-se que a broca Zecrya apresentou maior precisão e menor perda de corte do que a broca Talon 12 Surg. ABSTRACT Accuracy and cutting efficiency of surgical burs on crown sections Introduction: Manufacturers of surgical burs do not provide information about the lifetime of these materials, making it difficult for the dentist to choose the most efficient burs. Objective: To compare the accuracy and the cutting efficiency of two types of tungsten carbide burs in mandibular third molar crown sections. Methods: Half of the twenty homologous teeth were sectioned with a Zecrya bur, whereas a Talon 12 Surg bur was used in the contralateral teeth. The accuracy and the cutting efficiency were analyzed through the section thickness and the wear on the bur tip. The results were compared with 1-way ANOVA and Tukey test, with a significance level of 0.05. Results: The two burs suffered a reduction on their area after twenty cuts. However, on the stereomicroscopy examination, the Talon 12 Surg suffered a large deformation after the twentieth cut and a significant wear at its active tip (p <0.05) observed at the scanning electron microscopy examination; the same intensity of damage was not observed in the Zecrya bur. Conclusions: The Zecrya and Talon 12 Surg burs have durability for twenty dental sections. However, Zecrya presented higher cutting accuracy and less wear than Talon 12 Surg. Keywords: Tungsten. Molar, third. Tooth wear.

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Caso Clínico

Escaneamento intrabucal no planejamento virtual de cirurgia ortognática:

relato de caso

FLÁVIO WELLINGTON DA SILVA FERRAZ1 | DAIANE BETIATTO1 | THAÍS SAMARINA SOUSA LOPES MELLO1 | JOSÉ BENEDITO DIAS LEMOS2

RESUMO O protocolo para planejamento cirúrgico virtual para cirurgia ortognática precisa da substituição dos dentes da tomografia computadorizada (TC) pelos dentes dos modelos de gesso digitalizados, visando a confecção do crânio composto. Nos protocolos clássicos, os modelos de gesso são digitalizados em um scanner óptico tridimensional de superfície ou digitalizados por meio de TC, e sobrepostos nos dentes das imagens da TC do paciente. Com o desenvolvimento do scanner óptico intrabucal, cogitou-se a possibilidade de utilizar esse método para o planejamento cirúrgico, dispensando os modelos de gesso. No entanto, existem duas questões principais: a precisão da dimensão transversal e a forma de se obter a oclusão final virtualmente. Assim, o presente artigo tem o objetivo de apresentar um caso clínico de deformidade dentofacial de Classe III por atresia anteroposterior da maxila e laterognatismo mandibular, no qual utilizou-se o escaneamento intrabucal para substituição dos dentes no crânio, visando a obtenção do crânio composto. A oclusão final foi alcançada pela movimentação e mapa de cores dos modelos virtuais, e confecção dos guias cirúrgicos. A adaptação dos guias cirúrgicos ocorreu sem necessidade de ajustes, e a oclusão clínica final ficou dentro dos padrões, mostrando boa precisão do protocolo. Palavras-chave: Cirurgia ortognática. Anormalidades maxilomandibulares. Tomografia computadorizada por raios X.

Universidade de São Paulo, Hospital Universitário, Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (São Paulo/SP, Brasil).

Como citar este artigo: Ferraz FWS, Betiatto D, Mello TSSL, Lemos JBD. Intraoral scanning in the virtual planning for orthognathic surgery: case report. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 May-Aug;5(2):44-50. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.5.2.044-050.oar

Universidade de São Paulo, Hospital Universitário, Divisão de Odontologia (São Paulo/SP, Brasil).

Enviado em: 22/02/2018 - Revisado e aceito: 06/06/2018 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Flávio Wellington da Silva Ferraz Rua Cristiano Viana, 401, sl. 1401, Pinheiros – São Paulo/SP – CEP: 05.411-000 E-mail: flavio.ferraz@hc.fm.usp.br

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INTRODUÇÃO As correções cirúrgicas de deformidades dentofaciais complexas continuam sendo um desafio no cotidiano dos cirurgiões bucomaxilofaciais. Os procedimentos cirúrgicos atuais buscam restabelecer harmonia, estética e função, por meio de um planejamento cirúrgico preciso. Tradicionalmente, o diagnóstico das deformidades dentofaciais e o planejamento cirúrgico eram realizados por meio de traçados preditivos e cirurgia de modelos de gesso das arcadas dentárias. Os traçados eram obtidos por meio do contorno do arcabouço facial na telerradiografia de perfil do paciente, em papel de acetato. Esses traçados eram, então, cortados e movidos, para se avaliar os possíveis resultados. Com esses dados, se realizava a cirurgia dos modelos de gesso montados em um articulador semiajustável e se confeccionavam guias cirúrgicos em resina acrílica1. Com o acesso facilitado dos cirurgiões bucomaxilofaciais e dos pacientes às tomografias computadorizadas multislice (TC) e às tomografias computadorizadas de feixe cônico (TCFC), foram estabelecidos diferentes protocolos para o planejamento cirúrgico virtual de cirurgias ortognáticas. A imagem das tomografias computadorizadas é o padrão-ouro para a visualização de estruturas ósseas. No entanto, uma desvantagem significativa da TC é a falta de precisão na representação da superfície dos dentes2. Os modelos de gesso, montados em articuladores semiajustáveis, são cópias confiáveis dos dentes dos pacientes; no entanto, esses modelos não possuem suporte ósseo, sendo essa uma das limitações do planejamento cirúrgico tradicional: a falta de visualização das estruturas ósseas no planejamento e tratamento de deformidades craniomaxilofaciais complexas3. Em 2003, Gateno et al.3 relataram o primeiro método clinicamente aplicável para uma interpretação precisa do esqueleto craniofacial. Seu método era dividido, basicamente, em três etapas, sendo a primeira a TC dos modelos dentários de gesso do paciente; a segunda, a TC do paciente com guia de mordida e marcadores fiduciais, com o objetivo de criar um modelo ósseo do esqueleto craniomaxilofacial; e a terceira foi incorporar os modelos dentários digitalizados no crânio da TC inicial do paciente, criando um modelo de crânio composto, para posterior planejamento cirúrgico virtual do paciente. Gateno et al.3 e Xia et al.4 propuseram o protocolo CASS (Computer-Aided Surgical Simulation), para o planejamento cirúrgico virtual, o qual incorpora cinco passos: 1) criar o crânio composto; 2) orientar o crânio composto na posição natural da cabeça (PNC); 3) analisar e diagnosticar a deformidade dentofacial; 4) simular

a cirurgia ortognática em meio virtual; e 5) transferir os dados obtidos para a confecção dos guias cirúrgicos, para posterior cirurgia do paciente4,5. Subsequentemente, Swennen et al.6 desenvolveram uma técnica para obtenção do modelo virtual em 3D do paciente, com dados odontológicos precisos, com base em uma tripla varredura por meio de TCFC (a primeira, do paciente; a segunda, do paciente com um guia de mordida; e a terceira, do guia sozinho). Ambos os métodos buscam eliminar a necessidade da cirurgia dos modelos de gesso e uma melhor precisão cirúrgica6. Com o aumento da utilização do scanner óptico intrabucal nos planejamentos ortodônticos e protéticos, cogitou-se a possibilidade de utilizar esse método para o planejamento cirúrgico, dispensando os modelos de gesso. No entanto, existem duas questões principais: a precisão da dimensão transversal e a forma de se obter a oclusão final de forma virtual7. O presente trabalho tem por objetivo apresentar o caso clínico de um paciente do sexo masculino, 21 anos de idade, com deformidade dentofacial, no qual foi realizado escaneamento intrabucal, em detrimento dos modelos de gesso, para a substituição dos dentes no crânio. A confecção do crânio composto foi inteiramente virtual, suprimindo as etapas laboratoriais para o planejamento cirúrgico virtual da cirurgia ortognática, assim evitando possíveis erros por distorção dos materiais ou de técnica. RELATO DE CASO O paciente, do sexo masculino, 21 anos de idade, xantoderma, foi atendido pelo serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário de São Paulo, com queixa estética, funcional, dificuldade mastigatória e fonética. Ao exame clínico, apresentava padrão III por deficiência severa de maxila, laterognatismo mandibular, desvio de linha média maxilar de 1,5mm para a direita e boa inclinação maxilar e mandibular em norma frontal (Fig. 1A a 1C). Ao exame de oroscopia, apresentava oclusão com chave de molares e caninos em Classe III de Angle, coroas curtas, dentes #11 e #21 com 7 mm de comprimento e provável erupção passiva alterada. Ao sorrir, apresentava exposição de 3 mm de gengiva na região anterossuperior. Seguindo o protocolo de Gateno et al.3, a obtenção do crânio composto foi dividida em três partes, sendo a principal modificação feita na primeira parte, na qual foram obtidos os modelos dentários por meio de escaneamento intrabucal, com o aparelho Trios 3Shape (3Shape A/S Holmens Kanal 7,4. 1060 Copenhagen, Dinamarca), das arcadas dentárias superior e inferior, para a obtenção dos

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Escaneamento intrabucal no planejamento virtual de cirurgia ortognática: relato de caso

Figura 1: Vistas pré-operatórias: A) perfil direito sorrindo, B) frontal sorrindo, C) perfil esquerdo em repouso. Crânio composto sem movimentação dos segmentos, em vistas: D) sagital direita, E) coronal, F) sagital esquerda. Crânio composto após movimentação dos segmentos, em vistas: G) sagital direita, H) coronal, I) sagital esquerda.

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da cirurgia ortognática, assim evitando possíveis erros por distorção dos materiais de moldagem ou de técnica. Com o auxílio do software Dolphin Imaging 3D v. 11.9 (Dolphin Imaging Software, Canoga Park, Califórnia, EUA), obteve-se o planejamento cirúrgico virtual propondo avanço de 7 mm da maxila, com reposicionamento superior de 1 mm, correção do desvio da linha média superior de 1,5 mm para a esquerda, por meio de osteotomia tipo Le Fort I da maxila; avanço de 1,4 mm da mandíbula na região dos incisivos inferiores, por meio de osteotomia sagital bilateral em ramos mandibulares (Fig. 1G a 1I). A oclusão final foi obtida por meio do mapa de cores (Fig. 2G e 2H).

modelos digitais (Fig. 2D a 2F). Na segunda etapa, foi realizada tomografia computadorizada multislice do paciente com guia de mordida em cera rosa nº 7 (duas folhas de cera dobradas, com uma gaze interposta, para evitar distorções), em relação central, obtendo-se um modelo ósseo do esqueleto craniomaxilofacial. A terceira etapa foi incorporar as arcadas dentárias obtidas pelo escaneamento intrabucal no crânio da TC inicial, criando um modelo de crânio composto inteiramente virtual (Fig. 1D a 1F), para posterior planejamento cirúrgico virtual (Fig. 1G a 1I). Com essa modificação no protocolo inicial, buscou-se suprimir as etapas laboratoriais para o planejamento cirúrgico virtual

Figura 2: Vistas da oclusão final no pós-operatório de um mês: A) lateral direita, B) frontal, C) lateral esquerda. Vistas da oclusão obtida por escaneamento intrabucal, após movimentação dos segmentos, simulando a oclusão final: D) sagital direita, E) coronal, F) sagital esquerda. Mapa de cores para visualização das regiões de desgaste, para encontrar a oclusão final: G) arcada superior, H) arcada inferior.

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Escaneamento intrabucal no planejamento virtual de cirurgia ortognática: relato de caso

Figura 3: Pós-operatório de um mês: A) perfil direito sorrindo, B) frontal sorrindo, C) perfil esquerdo em repouso. Crânio composto, com movimentação dos segmentos, oclusão final: D) vista sagital direita, E) vista coronal, F) vista sagital esquerda, G) vista coronal. H) Tomografia computadorizada (TC) pós-operatória de 1 mês, em vista coronal. I) Sobreposição do crânio composto pré-operatório em oclusão final (vista coronal) e da TC pós-operatória de 1 mês (vista coronal), evidenciando desvios menores que 1 mm dos pontos de referência escolhidos.

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No entanto, para que o cirurgião faça essa mudança de paradigma e troque o planejamento tradicional da cirurgia ortognática pelo planejamento virtual, tanto o sistema de aquisição de imagens quanto o planejamento virtual em 3D no software devem se tornar fáceis de usar, acessíveis e disponíveis a um custo relativamente baixo3,4. Diversos estudos que compararam os modelos de gesso com os modelos digitais concluíram que os modelos digitais são clinicamente aceitáveis, apesar da ocorrência de algumas variações lineares estatisticamente significativas, com diferenças médias de 0,03 a 0,4mm. Especula-se que possíveis causas da variabilidade de resultados entre os diferentes estudos podem ser devidas a erros de técnica do examinador, propriedade dos materiais e às inevitáveis diferenças entre os programas utilizados10. No caso em questão, essas diferenças não foram notadas, uma vez que os guias tiveram encaixe satisfatório nas arcadas dentárias. Quanto ao protocolo utilizado, notou-se boa acurácia e precisão do método, sendo de 1 mm as maiores diferenças nos sentidos anteroposterior, vertical e transversal, mas não tendo significância clínica no resultado estético e oclusal final. O guia se apresentou bem adaptado em todas as etapas cirúrgicas, mostrando que não houve distorções transversais nas medidas obtidas com o escaneamento óptico intrabucal e nem alterações clinicamente significativas na oclusão final do paciente.

Foram confeccionados guias cirúrgicos, impressos em impressora 3D, obtendo-se ajuste adequado em todas as etapas cirúrgicas, assim mostrando a acurácia da técnica proposta para esse caso clínico. A sobreposição dos modelos virtuais com a tomografia pós-operatória de um mês mostrou desvios menores que 1 mm para os pontos de referência escolhidos, comprovando a eficácia do novo protocolo proposto (Fig. 2A a 2C; 3A a 3I). O presente caso clínico foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da USP, bem como o seu Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. DISCUSSÃO Os modelos de gesso são cópias confiáveis dos dentes do paciente. Possibilitam, além do diagnóstico e de boa adaptação dos guias cirúrgicos, comparações, estabelecendo uma análise dinâmica da evolução dos casos clínicos. A possibilidade de se digitalizar os modelos de gesso, ou mesmo de escaneamento intrabucal da arcada dentária do paciente, é um recurso que está se tornando uma rotina na clínica odontológica8. As principais vantagens do modelo digital são: precisão, rapidez na obtenção de dados para o diagnóstico e planejamento, facilidade de armazenamento e a possibilidade de transferência de informações usando os meios de comunicação virtual8,9. Algumas desvantagens do uso de modelos digitais são: o custo de confecção, a falta de familiarização na análise de modelos digitais, incapacidade de montagem no articulador e impossibilidade de uso do tato8. Os recentes avanços tecnológicos na área da saúde e o acesso facilitado às tomografias computadorizadas para o diagnóstico de deformidades dentofaciais e planejamento de cirurgias ortognáticas promoveram um avanço sem precedentes no diagnóstico virtual, planejamento, tratamento e avaliação de resultados.

CONCLUSÃO A adaptação dos guias cirúrgicos ocorreu sem necessidade de ajustes, e a oclusão clínica final ficou dentro dos padrões, mostrando boa precisão do protocolo. A sobreposição do planejamento cirúrgico com a tomografia pós-operatória mostrou alto nível de precisão para os pontos de referência escolhidos, comprovando a eficácia do protocolo sugerido, bem como do processo cirúrgico.

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Escaneamento intrabucal no planejamento virtual de cirurgia ortognática: relato de caso

ABSTRACT Intraoral scanning in the virtual planning for orthognathic surgery: case report The protocol for surgical virtual planning in orthognathic surgery requires the replacement of teeth from the computed tomography (CT) by the teeth of the digitized plaster models, aiming at the fabrication of a composite skull. In the classic protocols, the plaster models are scanned in a three-dimensional surface optical scanner or scanned by means of CT. With the development of the intraoral optical scanner, the possibility of using this method for surgical planning was considered, dispensing the plaster models. However, there are two main issues: the precision of

the transversal dimension and a way to obtain the final occlusion virtually. Thus, the present article aims to present a clinical case of Class III dentofacial deformity due to anteroposterior atresia of the maxilla and mandibular laterognatism, in which intraoral scanning was used to replace the teeth in the skull, aiming at obtaining the composite skull. The final occlusion was achieved by moving and color mapping of the virtual models, and making the surgical guides. The adaptation of the surgical guides occurred without adjustment, and the final clinical occlusion was within the standards, showing good accuracy of the protocol. Keywords: Orthognathic surgery. Maxillomandibular abnormalities. X-ray computed tomography.

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Caso Clínico

Ameloblastoma multicístico mandibular:

RESUMO Ameloblastomas são neoplasias benignas de comportamento localmente invasivo, podendo apresentar-se como lesões extensas, que exigem tratamentos complexos e multidisciplinares. Após as etapas diagnósticas, os profissionais envolvidos se deparam com algumas discussões importantes relacionadas ao sucesso do tratamento e longevidade dos resultados. Além da preocupação principal com a possibilidade considerável de recidiva, a escolha do tipo e momento dos enxertos ósseos é uma decisão fundamental a ser tomada, em conjunto com paciente e familiares, levando-se em consideração: a dimensão e localização do tumor; as considerações anatômicas e de saúde do paciente; a experiência do profissional responsável. O presente trabalho relata o caso de uma paciente com aumento de volume na região posterior da mandíbula esquerda, diagnosticada com ameloblastoma multicístico e submetida a uma sequência de cirurgias, desde a biópsia até a reabilitação estético-funcional com implantes e próteses dentárias. O controle clínico e radiográfico de 10 anos revelou ausência de sinais de recidiva da lesão, manutenção do contorno mandibular por meio do enxerto ósseo, e a estabilidade dos implantes, bem como dos tecidos peri-implantares. A cronologia dos eventos e das complicações enfrentadas permite uma discussão relevante a respeito da sequência de tratamento, opções de reconstrução e reabilitação. Palavras-chave: Ameloblastoma. Neoplasias maxilomandibulares. Implantes dentários. Transplante ósseo.

Universidade Federal de Santa Catarina, Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Florianópolis/SC, Brasil).

Como citar este artigo: Almeida MS, Castellano AB, Bim ALC, Marola LHG, Gil JN, Claus JDP. Mandibular multicystic ameloblastoma: case report and 10-year follow up. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 22019 May-Aug;5(2):51-7. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.5.2.051-057.oar

Enviado em: 19/03/2018 - Revisado e aceito: 06/08/2018

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Matheus Spinella de Almeida Rua Pastor William Richard Schisler Filho, 884, ap. 1003, Itacorubi, Florianópolis/SC CEP: 88.034-100 – E-mail: matheuspinella@gmail.com

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Ameloblastoma multicístico mandibular: relato de caso e acompanhamento de 10 anos

INTRODUÇÃO O ameloblastoma é o tumor benigno mais comum entre as neoplasias ósseas dos maxilares. Apesar da característica benigna, trata-se de uma lesão localmente agressiva, que pode gerar sequelas complexas aos pacientes1,2,3. Além do diagnóstico e eliminação do tumor, o maior desafio durante o tratamento dos ameloblastomas é a reabilitação do paciente em todos os aspectos: estético, funcional e, até mesmo, psicológico. Dependendo da localização e extensão da lesão, o tratamento exige a atuação de diversas especialidades para a restauração de dentes, osso, gengiva e demais tecidos, permitindo a reabilitação do paciente o mais próximo possível de sua condição natural4,5. A reconstrução mandibular é frequentemente necessária após uma ressecção tumoral, objetivando manter estética, simetria e osso suficiente para posterior reabilitação. O uso de enxertos autógenos é a opção mais comum, tendo como vantagem a incorporação óssea, que permite dar continuidade, força e função necessárias à mandíbula para posterior reabilitação, incluindo a função mastigatória. Atualmente, dois tipos de enxertos autógenos são os mais utilizados: enxertos livres não vascularizados e enxertos livres microvascularizados6,7,8. Próteses removíveis podem ser utilizadas para reabilitar a função mastigatória; porém, a alteração anatômica causada por conta das cirurgias prévias acaba tornando seu uso desconfortável. Implantes osseointegráveis estão sendo utilizados para evitar esses problemas, já que permitem a instalação de próteses fixas, com estabilidade de resultados em longo prazo9,10. Assim, o objetivo desse trabalho é relatar um caso clínico de ameloblastoma de mandíbula, com acompanhamento em longo prazo. A cronologia dos fatos e das complicações enfrentadas permite uma discussão relevante a respeito da sequência de tratamento, opções de reconstrução e reabilitação.

expansão de corticais ósseas. A radiografia panorâmica revelou imagem radiolúcida multiloculada com limites bem definidos, ocupando toda a altura mandibular, desde a crista alveolar até a basilar inferior, com a presença de um dente incluso no centro da lesão (Fig. 1A). A paciente foi submetida a biópsia incisional, cujo laudo foi de ameloblastoma multicístico (Fig. 2). Diante do resultado, foi solicitada uma tomografia computadorizada (TC), para se estabelecer os limites da lesão, incluindo uma margem de segurança de 1,5cm. A partir da TC, foi confeccionado um biomodelo, por meio do processo de esteriolitografia, para facilitar o planejamento da cirurgia, especialmente o preparo da placa de reconstrução e a seleção do tamanho dos parafusos. Com anestesia geral, foi realizada mandibulectomia segmentar de aproximadamente 10cm, incluindo a remoção de dois pré-molares que estavam dentro da margem de segurança. Os segmentos mandibulares foram fixados com uma placa de reconstrução de 2,4mm. O defeito ósseo foi reconstruído com dois blocos de enxerto ósseo de crista ilíaca ipsilateral e osso particulado (Fig. 1B). No pós-operatório de três semanas, a paciente evoluiu com infecção, que foi tratada com drenagem de abscesso extrabucal e antibioticoterapia. O curso da infecção regrediu, sendo considerada a remissão dos sintomas no terceiro mês de pós-operatório. A partir disso, iniciou-se o planejamento da reabilitação. A avaliação radiográfica com nove meses de pós-operatório revelou reabsorção significativa do enxerto ósseo, estimada em 50% do volume inicialmente colocado, com sinal de descontinuidade óssea, mas sem evidência de recidiva da lesão. A paciente foi submetida a nova reconstrução um ano após a primeira cirurgia, por meio de incisão extrabucal e reconstrução com crista ilíaca contralateral. No transcirúrgico, foi visualizada fratura da placa de reconstrução e, como não havia material disponível para substituição (Fig. 3A), juntamente da nova reconstrução óssea, optou-se por deixar o paciente em bloqueio maxilomandibular (BMM) por um período de três semanas (Fig. 3B). O objetivo do BMM foi neutralizar a mobilidade da mandíbula fraturada e, assim, contribuir para o resultado do enxerto. Após um período de cicatrização de quatro meses do enxerto, foi solicitada nova tomografia, constatando-se boa manutenção do volume ósseo e continuidade mandibular, assim permitindo o planejamento da próxima etapa, a reabilitação dentária. Sob anestesia

RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 36 anos de idade, leucoderma, apresentou-se com um importante aumento de volume na região do ângulo mandibular esquerdo, com evolução aproximada de nove meses, sem sintomatologia dolorosa ou alterações de sensibilidade. O exame intrabucal revelou aumento de volume na região edêntula do molar esquerdo inferior, de palpação firme e com

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No último controle clínico e radiográfico, com dez anos após a ressecção do tumor, constatou-se a ausência de sinais de recidiva da lesão, manutenção do enxerto ósseo (volume e continuidade) e a estabilidade dos implantes e tecidos peri-implantares (Fig. 4).

local, foi realizada a instalação de três implantes do tipo hexágono externo. Após um período de quatro meses de osseointegração, os implantes foram reabertos, para instalação dos cicatrizadores, e a paciente foi encaminhada para confecção das coroas fixas.

Figura 1: A) Radiografia inicial. B) Radiografia do pós-operatório imediato.

Figura 2: A) Imagem histopatológica utilizando microscópio óptico em um aumento de 200x, revelando uma lesão constituída por longos cordões anastomosados, ilhas e ninhos de células epiteliais neoplásicas em um estroma de tecido conjuntivo frouxo. B) Imagem histopatológica em um aumento de 400x demonstrando uma camada única de células colunares com a polarização invertida.

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Ameloblastoma multicístico mandibular: relato de caso e acompanhamento de 10 anos

Figura 3: A) Imagem transoperatória na qual observa-se a fratura da placa. B) Radiografia pós-operatória da segunda cirurgia de enxerto ósseo: observar parafusos e bloqueio maxilomandibular, para auxiliar na cicatrização do enxerto.

Figura 4: A) Fotografia oclusal de acompanhamento de 10 anos. B) Radiografia de acompanhamento de 10 anos, na qual observa-se a estabilidade dos implantes osseointegráveis e do enxerto autógeno. Observa-se, ainda, ausência de sinais de recidiva.

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Almeida MS, Castellano AB, Bim ALC, Marola LHG, Gil JN, Claus JDP

DISCUSSÃO O ameloblastoma é uma neoplasia odontogênica benigna, com comportamento localmente agressivo, manifestando-se geralmente entre a terceira e a quinta décadas de vida. A incidência em homens e em mulheres é semelhante. A mandíbula é o osso mais acometido, sendo a região posterior a localização mais frequente, podendo estar ou não associado ao terceiro molar retido. Clinicamente, pode-se observar uma massa de crescimento lento, mobilidade dentária, alteração de oclusão, parestesia e dor1. Luo e Li2 publicaram um estudo, em 2009, no qual foram avaliados 1.309 casos de tumores odontogênicos, sendo que a lesão mais frequentemente diagnosticada foi o tumor odontogênico queratocístico (38,73%). O ameloblastoma foi a segunda patologia mais encontrada (36,52%), sendo 91,21% dos casos localizados na mandíbula, com a maioria dos casos acometendo a região posterior (83,94%). Em um estudo retrospectivo realizado entre 1993 e 2008, foram avaliados 340 casos de ameloblastomas, sendo 197 (57,9%) relacionados ao sexo masculino e 143 (42,1%), ao feminino3. O osso mais acometido foi a mandíbula, com 311 casos (91,5%), enquanto a maxila foi afetada em 8,5% das lesões. Com relação ao subtipo, os autores encontraram o ameloblastoma sólido em 65% dos casos, seguido do unicístico em 28%, desmoplásico em 6,4% e periférico em 0,6%. A região posterior de mandíbula foi acometida em 90% dos tumores. O ameloblastoma apresenta uma taxa de recidiva relativamente alta, a qual, segundo relatos na literatura, pode variar de 15,9% a 20,6%. Sabe-se que a recidiva do tumor está diretamente associada ao subtipo da lesão, ao comportamento do tumor e ao método de tratamento. Tumores com padrão histológico folicular, granular ou acantomatoso parecem ter uma taxa de recidiva mais elevada; enquanto os desmoplásicos, plexiforme e o subtipo unicístico apresentam um menor potencial de recidiva4. De acordo com a literatura recente, cerca de 58% das recidivas são diagnosticadas nos primeiros 5 anos de controle, porém, já foram descritas recidivas após 30 anos de acompanhamento5. Eckdart et al.6 publicaram, em 2009, um estudo relatando taxa de recidiva de 25,49%, sendo que 44% das recidivas ocorreram após os primeiros 5 anos. Além disso, os autores relataram que, em pacientes submetidos à reconstrução óssea, a recidiva foi de 28%.

Um grave problema com relação ao diagnóstico e terapia do ameloblastoma consiste no fato de que a biópsia incisional nem sempre representa o quadro histológico completo. Formas mistas podem ocorrer histologicamente, e a diferenciação entre os subtipos da lesão é praticamente impossível, podendo levar o profissional a um subtratamento 4,6. A ressecção cirúrgica dos ameloblastomas frequentemente acarreta grandes defeitos mandibulares, trazendo impacto negativo significativo na qualidade de vida dos pacientes. A mandíbula, que é frequentemente mais acometida, é considerada um dos ossos mais importantes da face, pois, além da função mastigatória, é muito importante para a fonação, respiração, estética facial e interação social. Materiais aloplásticos como placas e parafusos foram usados com frequência para reconstrução mandibular; porém, quando usados isolados, complicações tardias, como fraturas e infecções, fizeram com que esse tipo de reconstrução caísse em desuso, passando a se indicar os enxertos ósseos livres7. O sucesso do enxerto ósseo tem importante relevância para a reabilitação desses pacientes, pois, além de devolver a continuidade óssea e o contorno facial, permite o retorno funcional. Historicamente, os enxertos livres não vascularizados têm sido utilizados regularmente desde os anos 60, quando foram formulados os conceitos da fisiologia óssea. Em alguns casos, podem ser realizados por acesso intrabucal; porém, a literatura relata uma taxa de sucesso maior quando utilizado o acesso extrabucal em um segundo tempo cirúrgico. A razão mais provável para tal fato está relacionada à possibilidade de contaminação por meio do acesso intrabucal, que pode ser evitada com uma cirurgia limpa através de acesso extrabucal 8. Recentemente, a reconstrução mandibular por meio de enxerto ósseo vascularizado tem sido relatada, apresentando como principais vantagens: 1) a vascularização permite que o enxerto seja realizado no mesmo tempo cirúrgico; 2) o tecido mole pode ser fornecido simultaneamente; 3) o enxerto pode ser indicado até mesmo em áreas irradiadas; 4) os implantes dentários podem ser fixados simultaneamente9. Em um estudo realizado por Pogrel et al.8, foram reconstruídas 68 mandíbulas, sendo que em 29 casos foram utilizados enxertos não vascularizados, enquanto em 39 pacientes a escolha foi o enxerto microvascularizado. A taxa de sucesso da reconstrução por meio do enxerto

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Ameloblastoma multicístico mandibular: relato de caso e acompanhamento de 10 anos

CONSIDERAÇÕES FINAIS Mesmo com as limitações desse relato isolado de um caso, o acompanhamento de 10 anos e as complicações registradas durante a evolução permitem destacar que o correto diagnóstico e o correto planejamento são essenciais para o sucesso do tratamento. Quando bem indicado, o enxerto livre não vascularizado de crista ilíaca, seguido da instalação dos implantes e posterior prótese fixa, pode ser uma opção segura para os pacientes diagnosticados com ameloblastomas.

microvascularizado foi de 94,9%, enquanto nos casos em que optou-se pelo enxerto não vascularizado, o sucesso foi de 76%. Observou-se, ainda, que a falha do enxerto está diretamente relacionada ao seu tamanho: para enxertos menores de 6 cm, a taxa de sucesso foi de 83%; e para enxertos acima de 12 cm, a taxa de sucesso foi de 25%. Em função desses resultados, os autores não recomendam a enxertia não vascularizada em regiões/defeitos maiores que 6cm — casos em que o enxerto microvascularizado seria a primeira opção. Atualmente, o enxerto vascularizado é o mais indicado nos casos em que a reconstrução imediata está indicada, em pacientes que apresentam histórico de irradiação, defeitos extensos ou tecido mole inadequado. O enxerto ósseo não vascularizado apresenta uma alta taxa de sucesso em pacientes não irradiados, que apresentam tecido mole satisfatório e defeitos ósseos menores que 6cm8,9. A literatura carece de resultados relacionados à taxa de sucesso de implantes em enxertos ósseos pós-mandibulectomias para tratamento de tumores em mandíbula. Em um estudo realizado por Chiapasco et al.9, foram avaliados 29 pacientes submetidos a ressecção tumoral, seguida de reconstrução com enxerto ósseo livre e posterior instalação de implantes. Desses pacientes, 16 foram reabilitados com um total 60 implantes, com acompanhamento médio de 94 meses após a instalação da prótese, apresentando uma taxa de sucesso de 93,3%. A reabilitação dentária é muito importante para se alcançar os resultados pretendidos, em termos de devolução da estética e função. Uma reabilitação dentária satisfatória permite que o paciente volte a mastigar e melhora consideravelmente a fala, deglutição e estética. As mudanças anatômicas resultantes da ressecção tumoral — como alteração da musculatura mastigatória, perda da propriocepção, transformação do espaço vestibular e irregularidades no contorno ósseo — fazem com que as próteses removíveis sejam de difícil adaptação. Os implantes osseointegráveis surgiram como solução para esse problema, pois permitem uma reabilitação mais completa por meio de próteses implantossuportadas9,10.

ABSTRACT Mandibular multicystic ameloblastoma: case report and 10-year follow up Ameloblastomas are local invasive benign tumors that demand complex and multidisciplinary treatment, mainly due to the possibility of its expansion and resorption of adjacent structures. Following diagnosis, some questions about treatment longevity and success should be highlighted. As recurrence is an important concern, the type and timing of the graft are major decisions, and it must be decided in agreement with the patient, taking some factors in consideration: tumor dimensions and localization, anatomical characteristics and health conditions of the patient, and professional experience. The present article reports a case of a female patient with volume increase in posterior left mandible, diagnosed as multicystic ameloblastoma, submitted to a surgical sequence, from biopsy to esthetic and functional rehabilitation with dental implants and prosthesis. Actually the patient is in clinical and radiographic follow-up of 10 years, with maintenance of graft and implant stability, and no signs of recurrence. The events chronology and the complications faced in this particularly case allow a relevant discussion regarding treatment sequence, reconstruction options and rehabilitation. Keywords: Ameloblastoma. Jaw neoplasms. Dental implants. Bone transplantation.

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Almeida MS, Castellano AB, Bim ALC, Marola LHG, Gil JN, Claus JDP

Referências:

1. Gardner DG, Heikinheimo K, Shear M, et al: Ameloblastomas. In: Barnes L, Eveson JW, Reichart PA, editors. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and genetics of head and neck tumours. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2005. p. 296 2. Luo HY, Li TJ. Odontogenic tumors: a study of 1309 cases in a Chinese population. Oral Oncol. 2009 Aug;45(8):706-11. 3. Siar CH, Lau SH, Ng KH. Ameloblastoma of the jaws: a retrospective analysis of 340 cases in a Malaysian population. J Oral Maxillofac Surg. 2012 Mar;70(3):608-15. 4. Amaral SM, Lehman LFC, Campos FEB, Cunha JF, Gomez RS, Castro WH. Ameloblastoma unicístico na mandíbula: relato de caso clínico. J Braz Coll Maxillofac Surg. 2016 Jan-Abr;2(1):61-7.

5. Ferretti C, Polakow R, Coleman H. Recurrent ameloblastoma: report of two cases. J Oral Maxillofac Surg. 2000;58:800-4. 6. Eckardt AM, Kokemuller H, Flemming P, Schultze A. Recurrent ameloblastoma following osseous reconstruction - a review of twenty years. J Craniomaxillofac Surg. 2009 Jan;37(1):36-41. 7. Schlieve T, Hull W, Miloro M, Kolokythas A. Is immediate reconstruction of the mandible with nonvascularized bone graft following resection of benign pathology a viable treatment option? J Oral Maxillofac Surg. 2015 Mar;73(3):541-9. 8. Pogrel MA, Podlesh S, Anthony JP, Alexander J. A comparison of vascularized and nonvascularized bone grafts for reconstruction of mandibular continuity defects. J Oral Maxillofac Surg. 1997 Nov;55(11):1200-6

9. Chiapasco M, Colleti G, Romeo E, Zaniboni M, Brusati R. Long-term results of mandibular reconstruction with autogenous bone grafts and oral implants after tumor resection. Clin Oral Implants Res. 2008 Oct;19(10):1074-80. 10. Cuesta-Gil M, Ochandiano Caicoya S, Riba-García F, Duarte Ruiz B, Navarro Cuéllar C, Navarro Vila C. Oral rehabilitation with osseointegrated implants in oncologic patients. J Oral Maxillofac Surg. 2009 Nov;67(11):2485-96.

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Caso Clínico

Osteonecrose de maxila associada a bisfosfonatos:

relato de caso

MARCELA CHIQUETO ARAUJO1 | GERALDO LUIZ GRIZA1,2 | ELEONOR ÁLVARO GARBIN JUNIOR1,3 | NATASHA MAGRO ÉRNICA1,3 | RICARDO AUGUSTO CONCI1,4

RESUMO Os bisfosfonatos apresentam efeitos biológicos fundamentais no metabolismo do cálcio, inibindo a calcificação e reabsorção óssea, e podem apresentar diferentes tipos de reações adversas, como a osteonecrose dos maxilares. O presente trabalho apresenta o relato de caso de uma paciente que desenvolveu osteonecrose dos maxilares após administração de bisfosfonatos, e foi submetida a tratamento cirúrgico associado a antibioticoterapia para resolução do quadro. Em um ano pós-operatório, a paciente apresentava tecidos intrabucais cicatrizados, sem sinais de infecção ou doença. A prevenção da osteonecrose dos maxilares ainda é a melhor opção para aqueles pacientes que fazem uso de bisfosfonatos e apresentam alguma predisposição ao desenvolvimento da doença. Palavras-chave: Osteonecrose. Doenças maxilares. Cirurgia bucal.

Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Hospital Universitário do Oeste do Paraná, Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Cascavel/PR, Brasil).

Como citar este artigo: Araujo MC, Griza GL, Garbin Junior EA, Érnica NM, Conci RA. Osteonecrosis of maxilla associated with bisphosphonates: case report. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 May-Aug;5(2):58-63. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.5.2.058-063.oar

Doutor em Implantodontia, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Araraquara/SP, Brasil).

Enviado em: 04/05/2018 - Revisado e aceito: 26/09/2018

Doutor(a) em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Araraquara/SP, Brasil).

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (Porto Alegre/RS, Brasil).

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Marcela Chiqueto-Araujo Rua Paraná, 2465 – Centro, Cascavel/PR – CEP: 85.812-011 E-mail: marcela_chiqueto@hotmail.com

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Araujo MC, Griza GL, Garbin Junior EA, Érnica NM, Conci RA

RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 55 anos de idade, portadora de diabetes, compareceu ao serviço de Odontologia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná com queixa de “osso exposto” na maxila, relatando que o processo se iniciou um ano após realizar extrações dos elementos dentários #11, #12, #21 e #22. Ao exame clínico, além de forte halitose, observou-se tecido ósseo necrótico exposto em região anterior da maxila (Fig. 1). A paciente relatou ter tido um câncer de mama metastático há 4 anos, tendo realizado tratamento quimioterápico, quando institui-se o uso de bisfosfonatos, por um período de 19 meses por via endovenosa, com administrações mensais de 4mg. Ao exame radiográfico, notou-se área radiolúcida irregular, com limites difusos, na região anterior do processo alveolar da maxila (Fig. 2A). A tomografia de face evidenciou sequestro ósseo na região da lesão (Fig. 2B). A partir do diagnóstico de ONMB, instituiu-se tratamento com antibioticoterapia, por via oral, com clindamicina 300mg (6/6h), sendo iniciada imediatamente e mantida por 7 dias após o procedimento; bochechos com clorexidina 0,12%; debridamento cirúrgico e fechamento da ferida por primeira intenção. O tratamento cirúrgico foi realizado no Hospital Universitário do Oeste do Paraná (HUOP), sob anestesia geral, com remoção total da lesão. O procedimento cirúrgico foi realizado da seguinte maneira: infiltração com anestésico local, incisão sobre o rebordo alveolar da maxila, seguida de duas incisões relaxantes, descolamento mucoperiosteal, remoção do bloco ósseo necrótico, irrigação com iodopovidona uso tópico e fechamento da região por primeira intenção com nylon 4-0 (Fig. 3). O acompanhamento pós-operatório foi realizado no ambulatório do HUOP. Um ano após o procedimento, a paciente apresentava os tecidos intrabucais cicatrizados, com aspecto normal, de cor rosada, sem sinais de infecção ou doença, indicando o sucesso do tratamento.

INTRODUÇÃO Os bisfosfonatos (BFs) apresentam efeitos biológicos fundamentais no metabolismo do cálcio, inibindo a calcificação e a reabsorção óssea. Por isso, vêm sendo utilizados desde 1960 no tratamento de metástases ósseas, mieloma múltiplo, câncer de pulmão, doença de Paget e controle de doenças do metabolismo do cálcio1. Esse tipo de medicação pode apresentar diferentes tipos de reações adversas, como a osteonecrose dos maxilares — a qual caracteriza-se por exposição óssea na maxila ou mandíbula, que não cicatriza dentro de oito semanas, em pacientes que recebem ou receberam tratamento com BFs e não sofreram irradiação na região de cabeça e pescoço2. A osteonecrose dos maxilares induzida por bisfosfonatos (ONMB) ainda apresenta uma etiologia incerta; porém, a hipótese que melhor explica seu desenvolvimento é a alteração do turnover ósseo, associada a características específicas dos ossos maxilares, como o revestimento mucoso, risco de infecção e trauma3. Além disso, alguns fatores predispõem o desenvolvimento da ONMB, por exemplo: o tipo, a via de administração e o tempo de uso dos BFs; administração simultânea com outros fármacos e a realização de procedimentos intrabucais cruentos4. Clinicamente, a ONMB apresenta-se como uma exposição óssea necrótica, de tamanhos variados, podendo tornar-se sintomática após infecção ou inflamação dos tecidos adjacentes, apresentando maior incidência na mandíbula do que na maxila. Radiograficamente, observa-se espessamento da lâmina dura e aumento do ligamento periodontal no osso alveolar no ponto inicial5. O tratamento da ONMB varia de acordo com o estadiamento da lesão, incluindo: controle da dor, antibioticoterapia, uso de enxaguatórios bucais, suspensão dos BFs, terapia em câmara hiperbárica, laserterapia e debridamento cirúrgico6. O objetivo do presente trabalho é relatar o caso clínico de um paciente com osteonecrose em região anterior de maxila após administração de BFs.

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Osteonecrose de maxila associada a bisfosfonatos: relato de caso

Figura 1: Exposição de osso necrótico em região anterior de maxila.

Figura 2: A) Exame radiográfico evidenciando área radiolúcida em região anterior de maxila. B) Tomografia computadorizada, em corte axial, evidenciando sequestro ósseo em maxila.

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Figura 3: A) Incisão para exposição da área necrótica. B) Bloco ósseo necrótico removido. C) Aspecto final do pós-operatório imediato. D) Tecidos intrabucais um ano após o procedimento.

DISCUSSÃO A literatura mostra que a maioria dos pacientes que desenvolvem osteonecrose dos maxilares é do sexo feminino, estando entre a quarta e a oitava décadas da vida3,9 — assim como no caso aqui relatado, de uma paciente do sexo feminino, com 55 anos de idade. Somente dois dos trabalhos pesquisados mostraram maior incidência de ONMB nos pacientes do sexo masculino; entretanto, concordaram que a faixa etária mais atingida seria a dos pacientes entre 40 e 83 anos4,5. Uma explicação plausível para o aumento do número de diagnósticos em mulheres seria o aumento da incidência anual de osteoporose, com a subsequente prescrição de BFs para o seu tratamento. A maior frequência de mieloma múltiplo e câncer de mama também pode explicar a maior incidência de osteonecrose nesse sexo7. Os autores pesquisados são unânimes em afirmar que a maioria dos pacientes que utilizaram os bisfosfonatos e desenvolveram osteonecrose dos maxilares estava em tra-

tamento da hipercalcemia maligna associada a mielomas múltiplos e câncer de mama — seguidos da osteoporose e do câncer de próstata —, com pamidronato ou zolendronato7,8,9. Esse trabalho corrobora a literatura pesquisada, ao apresentar o caso de paciente que utilizou zolendronato endovenoso no tratamento do câncer de mama. A literatura é congruente em afirmar que antes de iniciar a terapia com BFs, independentemente de para qual seja a doença, todos os pacientes devem ser orientados quanto ao risco do desenvolvimento de osteonecrose dos maxilares e seus sinais e sintomas, além de serem previamente avaliados por um cirurgião-dentista, o qual deverá orientar os pacientes quanto à higiene bucal e profilaxia de afecções dentárias e periodontais, além de estabelecer o diagnóstico e o tratamento prévio de quaisquer focos infecciosos intrabucais7,8. No caso apresentado, a paciente não foi encaminhada ao cirurgião-dentista antes de iniciar a terapia com bisfosfonatos, não recebendo qualquer orientação quanto ao

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Osteonecrose de maxila associada a bisfosfonatos: relato de caso

risco de desenvolver osteonecrose dos maxilares, assim como sobre seus sinais e sintomas. Esses provavelmente foram fatores que contribuíram com o desenvolvimento da doença. Outro fator importante na prevenção da ONMB é a interrupção da terapia com bisfosfonatos, em acordo com o oncologista, quando for necessário submeter o paciente a qualquer procedimento cirúrgico bucal. Essa interrupção deve ser de no mínimo 3 meses antes da cirurgia e se estender por no mínimo 3 meses após9. Os BFs vêm sendo cada vez mais utilizados, devido ao número crescente de indicações para tratamento de diversas condições, mostrando-se eficazes e eficientes. Estudos de Ruggiero relatam o uso comum de pamidronato e zoledronato em pacientes com necrose óssea dos maxilares2,4. O fator desencadeante de tal enfermidade ainda é discutido na literatura, devido ao mecanismo de ação desses medicamentos nas estruturas ósseas ainda não estar bem explicado. Para Dimitrakopoulos et al.6, o fator de maior significância para a manifestação da doença são as extrações dentárias, corroborando com o observado no caso clínico apresentado. A incidência da ONMB, em qualquer sítio, é relatada como quatro vezes maior em pacientes com câncer do que na população em geral9. Faz-se necessário investigar se essa maior incidência se deve à condição geral do paciente, à alteração de seu metabolismo ósseo, à radioterapia ou ao uso de algum outro medicamento em particular. No caso clínico relatado, a paciente era portadora de câncer de mama metastático, condição relacionada à ONMB. Tal investigação deve considerar, entretanto, o fato de que pacientes não portadores de câncer e que foram submetidos ao tratamento com BFs para osteoporose também desenvolveram ONMB7. O quadro clínico mais comum da ONMB é composto por dor, reparo tecidual deficiente ou tardio, colapso de tecido mole espontâneo ou pós-cirúrgico e, muitas vezes, pós-exodontia, levando à exposição óssea intrabucal e/ou extrabucal, áreas de necrose óssea e osteomielite e, na maioria das vezes, acomete mais a mandíbula do que a maxila5,7 — sendo que esse último aspecto difere do caso aqui apresentado. Há uma discussão importante sobre a associação causal entre o uso de BFs e o início da osteonecrose em pacientes previamente submetidos a extrações. Esse procedimento odontológico é citado como o principal fator de risco local para ONMB, seguido de trauma e comportamentos que levam a danos ósseos6. Nesse caso, o pa-

ciente foi submetido a procedimentos de extração dentária, sugerindo que o trauma local pode ter sido a causa para o desenvolvimento de osteonecrose. Alguns tratamentos para a ONMB são descritos na literatura, principalmente aqueles envolvendo procedimentos invasivos como, por exemplo: sequestrectomia, ressecção óssea, curetagem, cirurgias orais menores e cirurgia microvascularizada8. Ruggiero et al.4 recomendaram o seguinte tratamento para a ONMB: 1) Estágio inicial: enxágue antimicrobiano oral diário ou irrigação com digluconato de clorexidina 0,12% e acompanhamento clínico regular; 2) Estágio em desenvolvimento: terapia antimicrobiana baseada em dados de cultura e de sensibilidade, com concomitante analgesia e enxágue oral diário ou irrigação com digluconato de clorexidina 0,12%; 3) Estágio avançado: fragmentação cirúrgica do osso necrótico, terapia antimicrobiana (oral ou endovenosa), analgesia e enxágues diários com digluconato de clorexidina 0,12%. No caso aqui apresentado, o sucesso do tratamento foi alcançado por meio de procedimento cirúrgico radical, indo de encontro ao que comumente é abordado na literatura, o tratamento conservador. CONSIDERAÇÕES FINAIS O manejo de pacientes portadores de osteonecrose induzida por bisfosfonatos tem sido amplamente discutido. Na literatura, há relatos de ressecções ósseas marginais ou segmentares, sequestrectomia, uso de oxigênio hiperbárico e antibioticoterapia. É importante considerar a possibilidade de substituição do medicamento; porém, o estado geral do paciente, seu bem-estar e a relação risco-benefício devem ser avaliados por uma equipe multidisciplinar. Visto que o tratamento com BFs nos casos de neoplasias malignas é imprescindível, cabe à classe médica uma criteriosa avaliação quanto à prescrição desses fármacos no tratamento da osteoporose e, principalmente, da osteopenia, uma vez que outras medidas profiláticas e até terapêuticas talvez podem ser utilizadas com o intuito de reverter essas alterações metabólicas. A ONMB ainda é uma consequência relativamente nova em pacientes que fazem uso de BFs, afetando diretamente sua qualidade de vida. Por isso, é imprescindível a realização de uma avaliação clínica criteriosa, tanto pelo médico quanto pelo cirurgião-dentista, para que um tratamento preventivo possa ser instituído; afinal, ainda não existem medidas terapêuticas eficazes no tratamento da ONMB, sendo a prevenção a melhor opção.

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ABSTRACT Osteonecrosis of maxilla associated with bisphosphonates: case report Bisphosphonates have fundamental biological effects on calcium metabolism, inhibiting calcification and bone resorption, and may present with different types of adverse reactions, such as osteonecrosis of the jaw. This paper presents the case report of a patient who developed osteonecrosis of the maxilla after

administration of bisphosphonates and received surgical treatment associated with antibiotic therapy to resolve the condition. In one postoperative year the patient had healed intra-oral tissues, with no signs of infection or disease. The prevention of osteonecrosis of the maxilla is still the best option for those patients who use bisphosphonates and present some predisposition to the development of the disease. Keywords: Osteonecrosis. Maxillary diseases. Oral surgery.

Referências:

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5. Bagan JV, Jimenez Y, Murillo J, Hernandez S, Poveda R, Sanchis JM, et al. Jaw osteonecrosis associated with bisphosphonates: multiple exposed areas and its relationship to teeth extractions. Study of 20 cases. Oral Oncol. 2006 Mar;42(3):327-9. Epub 2005 Nov 4. 6. Dimitrakopoulos I, Magopoulos C, Karakasis D. Bisphosphonate - induced avascular osteonecrosis of the jaws: a clinical report of 11 cases. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006 July;35(7):588-93. 7. Migliorati CA, Casiglia J, Epstein J, Jacobsen PL, Siegel MA, Woo SB. Managing the care of patients with bisphosphonate-associated osteonecrosis: an American Academy of Oral Medicine position paper. J Am Dent Assoc. 2005 Dec;136(12):1658-68.

8. Fliefel R, Tröltzsch M, Kühnisch J, Ehrenfeld M, Otto S. Treatment strategies and outcomes of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ) with characterization of patients: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015 Feb;44(5):568-85. 9. López-D’alessandro E, Mardenlli F, Paz M. Oral bisphosphonate associated osteonecrosis of maxillary bone: a review of 18 cases. J Clin Exp Dent. 2014 Dec;6(5):530-4.

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Caso Clínico

Fratura mandibular após exodontia de

terceiro molar impactado ALEXANDRE MARANHÃO MENEZES NETO1 | EDUARDO COSTA STUDART SOARES1 | FRANCISCO SAMUEL RODRIGUES CARVALHO2 | MARIANA GOMES COUTINHO1 | FÁBIO WILDSON COSTA GURGEL1

RESUMO As fraturas mandibulares decorrentes de exodontias de terceiros molares inclusos são incomuns e causam significativa morbidade pós-operatória ao paciente. O objetivo do presente trabalho é apresentar um caso clínico de uma fratura mandibular que ocorreu após a exodontia do dente #38 impactado, em paciente do sexo feminino, 19 anos de idade, que procurou atendimento com histórico de dor durante a mastigação. Após anamnese e exame clínico, percebeu-se a presença de fratura na região do ângulo mandibular esquerdo. A paciente foi submetida a redução cruenta e osteossíntese da fratura com placas de fixação, através de acesso intrabucal. Após acompanhamento de dois 2 anos, a paciente encontrava-se sem queixas álgicas e com resultados estético-funcionais satisfatórios. Nesse contexto, o presente caso reforça a importância do planejamento cirúrgico e acompanhamento em longo prazo em casos de fraturas pós-exodontia de terceiros molares inferiores, mesmo tratando-se de complicações relativamente incomuns. Palavras-chave: Fraturas mandibulares. Complicações pós-operatórias. Dente não irrompido.

Universidade Federal do Ceará, Hospital Universitário Walter Cantídio, Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Fortaleza/CE, Brasil).

Como citar este artigo: Menezes Neto AM, Soares ECS, Carvalho FSR, Coutinho MG, Gurgel FWC. Mandibular fracture after extraction of impacted third molar. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 May-Aug;5(2):64-9. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.5.2.064-069.oar

Universidade de Fortaleza, Programa de Pós-Graduação de Odontologia (Fortaleza/CE, Brasil).

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Enviado em: 17/05/2018 - Revisado e aceito: 06/08/2018

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Alexandre Maranhão Menezes Neto Rua Capitão Francisco Pedro, 1016, apto 303, Rodolfo Teófilo - Fortaleza - Ceará CEP: 60.430-372 E-mail: alexandremaranhaobucomaxilo@gmail.com

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 May-Aug;5(2):64-9

Menezes Neto AM, Soares ECS, Carvalho FSR, Coutinho MG, Gurgel FWC

RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 19 anos de idade, ASA I, foi encaminhada ao serviço de cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial do Hospital Universitário Walter Cantídio, da Universidade Federal do Ceará, apresentando queixa de fortes dores no local em que foi realizada exodontia do dente #38. Ela relatou que, durante o procedimento, escutou um discreto estalido na região mandibular. Ao exame físico, notou-se edema na região do ângulo mandibular esquerdo (Fig. 1), dor durante a palpação e presença de bloqueio maxilomandibular por meio de elásticos pesados na região de pré-molares, bilateralmente, e sutura com fio seda no alvéolo dos dentes #38 e #48. As feridas cirúrgicas dos alvéolos encontravam-se sem sinais de infecção ou deiscência (Fig. 2). Nos exames por imagem, foi possível notar a área da ostectomia periférica realizada durante a exodontia do dente #38, alcançando a proximidade da região basilar do ângulo da mandíbula no lado esquerdo (Fig. 3) e traço de fratura na região do ângulo mandibular esquerdo, com discreto deslocamento dos cotos fraturados (Fig. 4). Diante da condição clínica apresentada, a equipe cirúrgica decidiu por realizar uma abordagem de redução aberta e osteossíntese da fratura de ângulo mandibular. O procedimento consistiu, inicialmente, na colocação do paciente em decúbito dorsal horizontal, sob anestesia geral. Após intubação nasotraqueal e devida antissepsia do sítio cirúrgico, realizou-se o acesso intrabucal vestibular mandibular, redução e fixação de duas placas do sistema 2.0mm na região do ângulo mandibular (Fig. 5). Após dois anos de acompanhamento cirúrgico, a paciente apresentou significativa melhora na queixa de dor local, além de correta redução da fratura ou qualquer queixa oclusal (Fig. 6). Nos exames por imagem, observou-se adequada redução dos traços de fratura (Fig. 7).

INTRODUÇÃO A exodontia dos terceiros molares inclusos está entre os procedimentos mais executados pelos cirurgiões bucomaxilofaciais1. Há diversos motivos pelos quais indica-se sua exodontia, como: a pericoronarite, cárie ou a doença periodontal, além de preparação para cirurgia ortognática e tratamento ortodôntico2. As complicações mais frequentes nesse tipo de procedimento são a alveolite, infecção, disfunção neurológica, hemorragia, além de trismo e edema, com incidência podendo variar de 0,2% a 6% dos casos1-5. A complicação pós-operatória mais severa e que causa maior morbidade é a fratura mandibular2,5. A ocorrência desse tipo de complicação é rara, sendo reportadas incidências que podem variar de 0,0034 a 0,0075%2,3,5. Quando comparadas à incidência de fraturas mandibulares decorrentes de exodontias, as fraturas relacionadas aos terceiros molares aparecem em primeiro lugar, seguidos pelos segundos molares e caninos impactados1. A incidência de fratura do ângulo mandibular tardia, ocorrendo no pós-operatório após a remoção cirúrgica de um terceiro molar inferior, é menor que 0,005%5. Alguns fatores podem contribuir para o risco de fratura do ângulo mandibular após a extração de terceiros molares impactados, tais como a presença de osso circunjacente ao dente impactado6, o nível da impactação1,6,7, a anatomia dentária e radicular6, infecção prévia no local8, sexo6, idade6,8, bruxismo8, se o paciente é um atleta ativo, tempo pós-operatório6,8 e técnica cirúrgica inadequada1. Essas fraturas podem ocorrer durante o transoperatório ou no período pós-operatório1. A opção de tratamento irá depender das características clínicas da fratura e da experiência técnica do profissional. Nesse contexto, o objetivo do presente trabalho é apresentar um caso clínico de fratura de ângulo mandibular decorrente de exodontia de terceiro molar incluso, e discutir seus aspectos clínico-terapêuticos.

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Fratura mandibular após exodontia de terceiro molar impactado

Figura 1: Exame físico extrabucal pré-operatório, no qual é possível notar discreto edema na região do ângulo mandibular esquerdo.

Figura 2: Exame físico intrabucal pré-operatório: paciente com elásticos pesados colocados pelo cirurgião responsável pelas exodontias dos terceiros molares inclusos, logo após a verificação da suspeita de fratura decorrente da exodontia. A oclusão encontrava-se similar ao pré-operatório das exodontias, com a paciente negando qualquer alteração.

Figura 3: Radiografia panorâmica pré-operatória. É possível notar a área da ostectomia periférica realizada durante a exodontia do dente #38, alcançando a proximidade com a região basilar do ângulo da mandíbula no lado esquerdo.

Figura 4: Radiografia pré-operatória em incidência posteroanterior de mandíbula, na qual evidencia-se traço de fratura na região do ângulo mandibular esquerdo, com discreto deslocamento dos cotos fraturados.

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Figura 5: Transoperatório: exposição da fratura de ângulo mandibular; posicionamento das placas do sistema 2.0mm na região do ângulo mandibular, após redução e contenção da fratura.

Figura 6: Oclusão após dois anos da cirurgia: nota-se oclusão estável, além de ausência de queixas relacionadas à fratura.

Figura 7: Radiografias panorâmica e incidência de Towne, dois anos após a cirurgia: é possível verificar, na região do ângulo mandibular, a redução anatômica no sentido vestibulolingual.

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Fratura mandibular após exodontia de terceiro molar impactado

DISCUSSÃO Fraturas mandibulares são complicações que podem ocorrer devido a exodontias de terceiros molares inclusos, com incidência inferior a 1%2,3,4. O presente artigo discute o caso de uma fratura em paciente com idade inferior a 20 anos, o que é uma ocorrência incomum, segundo estudos prévios. Entre vários fatores que podem implicar no aumento da incidência de fratura mandibular, a literatura cita o aumento da idade como um fator preditor, com maior incidência no grupo de 36 a 60 anos 3,4. Considera-se que há um aumento na frequência de fraturas mandibulares nos homens, o que possivelmente é devido às maiores forças mastigatórias e risco aumentado de traumas3. Indivíduos do sexo masculino, com uma idade média de 40 anos, e com dentição completa são considerados o grupo com maior risco de sofrer fratura mandibular 2,9. A redução da elasticidade, risco de osteoporose, atrofia óssea, maior potencial de anquilose óssea, maior incidência de patologias e fase cicatricial prolongada são fatores que contribuem no aumento do risco de fraturas mandibulares em pacientes mais velhos 3,9. O grau e a extensão da impactação, segundo a classificação de Pell e Gregory8, também são fatores diretamente relacionados à fratura mandibular 3,9,10. Dentes totalmente impactados, das classes B/C e dos tipos II/III em relação à borda anterior do ramo mandibular, são mais frequentemente associados a fraturas mandibulares3,7,8. No presente caso clínico, a paciente apresentava, segundo essa classificação de Pell e Gregory8, o dente na classe 2B3,9,10. É sugerida uma correlação de infecção pré-operatória associada com o dente impactado e predisposição à fratura mandibular pós-operatória3,6,9. Em uma série de casos de fratura mandibular decorrente de exodontia de terceiro molar incluso, foi verificada infecção pré-operatória em todos os 130 pacientes 3. No caso clínico, a paciente relatou episódio prévio de infecção associada ao dente impactado, corroborando com os achados da literatura. A literatura atual demonstra que as fraturas pós-operatórias são mais frequentes do que as transoperatórias, ocorrendo geralmente após a segunda e terceiras semanas de cirurgia1,3,8,9. Alguns autores sugerem que as fraturas transoperatórias mandibulares são

decorrentes do uso inadequado do instrumental cirúrgico, aplicação de força excessiva e de técnica cirúrgica inadequada3,8. Fraturas transoperatórias são mais associadas a extrações em dentes classe II/III e tipo C de impactação, segundo a classificação de Pell e Gregory3,8. Acreditamos que a fratura ocorrida no presente caso clínico foi decorrente de força inadequada ao osso mandibular previamente fragilizado após a ostectomia durante o transoperatório. A posição do terceiro molar, que ocupava um largo espaço dentro do osso, também contribuiu para o enfraquecimento do ângulo mandibular, além da redução do suporte ósseo, especialmente na região da linha oblíqua externa, fazendo com que a força aplicada pelo instrumental fosse potencializada em um osso já fragilizado. O diagnóstico pós-operatório de fraturas mandibulares decorrentes de exodontias de terceiros molares pode ser desafiador, já que na maioria dos casos o paciente não apresenta desoclusão e traço de fratura facilmente evidente em radiografias6,8. No presente caso clínico, a paciente relatou dor à palpação na região operada, não sendo facilmente identificado o traço de fratura em radiografia panorâmica. Somente após a radiografia posteroanterior de mandíbula e o relato da paciente, afirmando que sentiu um discreto estalido durante a cirurgia, foi possível estabelecer o diagnóstico de fratura mandibular. O tratamento das fraturas mandibulares após a exodontia de terceiros molares inclusos é, em sua maioria, conservador, sendo instituída uma dieta líquida/pastosa e redução fechada1,3,9. A literatura aponta que apenas 30% das fraturas são tratadas por meio de redução aberta e fixação interna3. No presente caso, a paciente foi tratada inicialmente com orientações de dieta líquida/pastosa e bloqueio maxilomandibular. Após o diagnóstico definitivo da fratura mandibular, foi instituído um tratamento cirúrgico. As fraturas mandibulares após a remoção do terceiro molar devem ser, em grande parte, previsíveis, mesmo que inevitáveis. O termo de consentimento livre e esclarecido para o paciente informando do risco de fratura é obrigatório. Além disso, a orientação pós-operatória sobre características tais como dor, edema, “barulho de rachadura” e mordida alterada após duas a três semanas da exodontia ajuda no diagnóstico e tratamento precoce desse tipo de complicação1,3,9.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS Em suma, a redução aberta e osteossíntese com placas foi um tratamento eficaz na fratura de ângulo mandibular decorrente de complicação pós-operatória de exodontia de terceiro molar incluso. No presente caso, após dois anos de acompanhamento, a paciente não apresentou qualquer queixa envolvendo o local da fratura.

occurred after an impacted tooth had been removed. The 19-year-old female patient sought care with a history of pain during mastication. After anamnesis and clinical examination, the presence of a fracture in the region of left mandibular angle was observed. The patient underwent an open reduction and fracture osteosynthesis with fixation plates through an intraoral approach. After a follow-up of 2 years, there were no pain complaints and satisfactory aesthetic and functional results. In this context, the present case highlights the importance of surgical planning and a long-term follow-up in cases of fracture after extraction of third molars, even this complications being uncommon. Keywords: Mandibular fractures. Postoperative complications. Unerupted tooth.

ABSTRACT Mandibular fracture after extraction of impacted third molar Mandibular fractures resulting from extraction of impacted third molars are rare and cause postoperative morbidity to the patient. This study aims to present a clinical case of a mandibular fracture that

Referências:

1. Silva WS, Silveira RJ, Andrade MGBA, Franco A, Silva RF. Is the late mandibular fracture from third molar extraction a risk towards malpractice? Case report with the analysis of ethical and legal aspects. J Oral Maxillofac Res. 2017 Apr-June;8(2):e5. 2. Cankaya AB, Erdem MA, Cakarer S, Cifter M, Oral CK. Iatrogenic mandibular fracture associated with third molar removal. Int J Med Sci. 2011;9(7):547-53. 3. Ethunandan M, Shanahan D, Patel M. Iatrogenic mandibular fracture following removal of impacted third molars: an analysis of 130 cases. Br Dent J. 2012 Feb 24;212(4):179-84. 4. Xu JJ, Teng L, Jin XL, Lu JJ, Zhang C. Iatrogenic mandibular fracture associated with third molar removal after mandibular angle osteotectomy. J Craniofac Surg. 2014 May;25(3):e263-5.

5. Pires RW, Bonardi JP, Faverani LP, Momesso GAC, Munõz XMJP, Silva AFM, et al. Late mandibular fracture occurring in the postoperative period after third molar removal: systematic review and analysis of 124 cases. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017 Jan;46(1):46-53. 6. Cutilli T, Bourelaki T, Scarsella S, Fabio DD, Pontecorvi E, Cargini P, et al. Pathological (late) fractures of the mandibular angle after lower third molar removal: a case series. J Med Case Rep. 2013;30:121. 7. Ruela WS, Almeida VL, Rivera LML, Santos PL, Porporatti AL, Freitas PHL, et al. Is there association between the presence of lower third molar and mandibular angle fractures: a meta-analysis? J Oral Maxillofac Surg. 2017;76. 8. Pell G J, Gregory BT. Impacted mandibular third molars: Classification and modified techniques for removal. Dent Digest. 1933;39(9):330-8.

9. Wagner KW, Otten JE, Schoen R, Schmelzeisen R. Pathological mandibular fractures following third molar removal. Int J Oral Maxillofac Surg. 2005 Oct;34(7):722-6. 10. Xu S, Huang J-J, Xiong Y, Tan Y-H. How is third molar status associated with the occurrence of mandibular angle and condyle fractures? J Oral Maxillofac Surg. 2017 July;75(7):1476.e1-15.

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OBJETIVO E POLÍTICA EDITORIAL O Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery é a revista oficial do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, e destina-se à publicação de trabalhos relevantes para a educação, orientação e ciência da prática acadêmica de cirurgia e áreas afins, visando a promoção e o intercâmbio do conhecimento entre a comunidade universitária e os profissionais da área de saúde. • As categorias dos trabalhos abrangem artigos originais e/ou inéditos (revisões sistemáticas, ensaios clínicos, estudos experimentais e série de casos com, no mínimo, 9 casos clínicos) e relatos de casos. • Processo de Revisão por Pares: todos os manuscritos submetidos serão encaminhados a dois editores, para análise inicial. Caso ambos decidam que o manuscrito é de baixa prioridade, ele será devolvido ao autor. Por outro lado, se ao menos um dos editores decidir que o manuscrito é adequado para publicação, ele seguirá o processo de submissão, sendo analisado por um grupo de três a quatro revisores, utilizando, para isso, o sistema “duplo cego”. • As declarações e opiniões expressas pelo(s) autor(es) não necessariamente correspondem às do(s) editor(es) ou publisher, os quais não assumirão qualquer responsabilidade por elas. Nem o(s) editor(es) nem o publisher garantem ou endossam qualquer produto ou serviço anunciado nessa publicação, ou alegação feita por seus respectivos fabricantes. Cada leitor deve determinar se deve agir conforme as informações contidas nessa publicação. A Revista ou as empresas anunciantes não serão responsáveis por qualquer dano advindo da publicação de informações errôneas. • Os trabalhos devem ser submetidos em português. • Os trabalhos submetidos devem ser inéditos e não publicados ou submetidos para publicação em outra revista. Os dados, ideias, opiniões e conceitos emitidos nos artigos, bem como a exatidão das referências, são de inteira responsabilidade dos autores. Os autores devem acatar as orientações descritas a seguir. ORIENTAÇÕES PARA SUBMISSÃO DE MANUSCRITOS • Submeta os artigos pelo website: www.dentalpressjournals.com.br.

• Os artigos deverão ser redigidos de modo conciso, claro e correto, em linguagem formal, sem expressões coloquiais. • O texto deve, sempre que aplicável, ser organizado nas seguintes seções: Introdução, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, e Legendas das figuras. • Os textos devem ter, no máximo, 2.500 palavras, incluindo resumo, abstract, referências e legendas das figuras e das tabelas (sem contar os dados das tabelas). • Máximo de quatro autores para Relatos de Caso e seis autores para Artigos de Pesquisa. Caso tenha mais autores, deverá ser informada a participação de cada um na execução do trabalho. • As figuras devem ser enviadas em arquivos separados. • Insira as legendas das figuras também no corpo do texto, para orientar a montagem final do artigo. • O título do artigo deve ser informado nas línguas portuguesa e inglesa, o qual deverá ser o mais informativo possível e ser composto por, no máximo, 8 palavras. • As informações relativas à identificação dos autores (por exemplo: nomes completos dos autores e afiliações institucionais) deverão ser incluídas apenas nos campos específicos no website de submissão de artigos. Assim, essas informações não serão visíveis para os revisores. • As afiliações institucionais devem seguir o padrão: Universidade ou Instituição (a qual o autor pertencia/representava no momento de execução do trabalho) - Centro / Faculdade / Programa / Departamento / Laboratório / Disciplina - Cidade - Estado - País. • As fontes de financiamento das pesquisas devem ser indicadas no texto sob a seção ‘Agradecimentos’. RESUMO/ABSTRACT • Os resumos estruturados, em português e inglês, com 200 palavras ou menos, são preferíveis. • Os resumos estruturados devem conter as seções: INTRODUÇÃO, com a proposição do

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Tabelas • As tabelas devem ser autoexplicativas e devem complementar, e não duplicar, o texto. • Devem ser numeradas com algarismos arábicos, na ordem em que são mencionadas no texto. • Cada tabela deve ter um título breve. • Se uma tabela tiver sido publicada anteriormente, deve ser incluída uma nota de rodapé dando crédito à fonte original. • As tabelas devem ser enviadas como arquivo de texto (Word ou Excel, por exemplo), e não como elemento gráfico (imagem não editável).

estudo; MÉTODOS, descrevendo como ele foi realizado; RESULTADOS, descrevendo os resultados primários; e CONCLUSÕES, relatando, além das conclusões do estudo, as implicações clínicas dos resultados. • Os resumos devem ser acompanhados de 3 a 5 palavras-chave, também em português e em inglês, adequadas conforme orientações do DeCS (http://decs.bvs.br/) e do MeSH (www.nlm.nih. gov/mesh). INFORMAÇÕES SOBRE AS ILUSTRAÇÕES • As ilustrações (gráficos, desenhos, etc.) deverão ser limitadas a até 6 figuras, para os artigos do tipo original; ou até 3 figuras, para os do tipo caso clínico. Devem ser feitas, preferencialmente, em programas apropriados, como Excel, Word, etc. • Suas respectivas legendas deverão ser claras, concisas. Deverão ser indicados os locais aproximados no texto no qual as imagens serão intercaladas como figuras. As tabelas e os quadros deverão ser numerados, consecutivamente, em algarismos arábicos. No texto, a referência será feita pelos algarismos arábicos.

TIPOS DE TRABALHOS ACEITOS » Trabalho de Pesquisa (Artigo Original e/ou Inédito) Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + Proposição); Metodologia; Resultados; Discussão; Conclusões; Referências bibliográficas (15 referências, no máximo – por ordem de citação no texto); Máximo 6 figuras. » Relato de caso Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + Proposição); Relato do Caso; Discussão; Considerações Finais; Referências bibliográficas (10 referências, no máximo – por ordem de citação no texto); Máximo 3 figuras.

Figuras • As imagens digitais devem ser no formato JPG ou TIFF, com pelo menos 7cm de largura e 300dpi de resolução. • Devem ser enviadas em arquivos independentes. • Se uma figura já tiver sido publicada anteriormente, sua legenda deverá dar o crédito à fonte original. • Todas as figuras devem ser citadas no texto.

DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA Todos os manuscritos devem ser acompanhados das seguintes declarações: Comitês de Ética Os artigos devem, se aplicável, fazer referência ao parecerdo Comitê de Ética da instituição(reconhecido pelo CNS – Conselho Nacional de Saúde)sem, todavia, especificaro nome da universidade, centro ou departamento. O documento do parecer será enviado posteriormente à aprovação.Caso se aplique, informar o cumprimento das recomendaçõesdos organismos internacionais de proteção e daDeclaração de Helsinki, acatando os padrões éticos docomitê responsável por experimentação humana/animal.

Gráficos e traçados cefalométricos • Devem ser citados, no texto, como figuras. • Devem ser enviados os arquivos que contêm as versões originais dos gráficos e traçados, nos programas que foram utilizados para sua confecção. • Não é recomendado o seu envio somente em formato de imagem bitmap (não editável). • Os desenhos enviados podem ser melhorados ou redesenhados pela produção da revista, a critério do Corpo Editorial.

Cessão de Direitos Autorais Transferindo os direitos autorais do manuscrito para a Dental Press, caso o trabalho seja publicado.

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Conflito de Interesse Caso exista qualquer tipo de interesse dos autores para com o objeto de pesquisa do trabalho, esse deve ser explicitado.

- A exatidão das referências é responsabilidade dos autores e elas devem conter todos os dados necessários para sua identificação. - As referências devem ser apresentadas no final do texto, obedecendo às Normas Vancouver (http:// www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html). - Utilize os exemplos a seguir:

Proteção aos Direitos Humanos e de Animais Caso se aplique, informar o cumprimento das recomendações dos organismos internacionais de proteção e da Declaração de Helsinki, acatando os padrões éticos do comitê responsável por experimentação humana/ animal. Nas pesquisas desenvolvidas em seres humanos, deverá constar o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa, conforme a Resolução 466/2012 CNS-CONEP.

Artigos com até seis autores Espinar-Escalona E, Ruiz-Navarro MB, Barrera-Mora JM, Llamas-Carreras JM, Puigdollers-Pérez A, Ayala-Puente. True vertical validation in facial orthognathic surgery planning. Clin Exp Dent. 2013 Dec 1;5(5):e231-8.

Permissão para uso de imagens protegidas por direitos autorais Ilustrações ou tabelas originais, ou modificadas, de material com direitos autorais devem vir acompanhadas da permissão de uso pelos proprietários desses direitos e pelo autor original (e a legenda deve dar corretamente o crédito à fonte).

Artigos com mais de seis autores Pagnoni M, Amodeo G, Fadda MT, Brauner E, Guarino G, Virciglio P, et al. Juvenile idiopathic/rheumatoid arthritis and orthognatic surgery without mandibular osteotomies in the remittent phase. J Craniofac Surg. 2013 Nov;24(6):1940-5. Capítulo de livro Baker SB. Orthognathic surgery. In: Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. Chap. 27, p. 256-67.

Consentimento Informado Os pacientes têm direito à privacidade, que não deve ser violada sem um consentimento informado. Fotografias de pessoas identificáveis devem vir acompanhadas por uma autorização assinada pela pessoa ou pelos pais ou responsáveis, no caso de menores de idade. Essas autorizações devem ser guardadas indefinidamente pelo autor responsável pelo artigo. Deve ser enviada folha de rosto atestando o fato de que todas as autorizações dos pacientes foram obtidas e estão em posse do autor correspondente.

Capítulo de livro com editor Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001. Dissertação, tese e trabalho de conclusão de curso Ryckman MS. Three-dimensional assessment of soft tissue changes following maxillomandibular advancement surgery using cone beam computed tomography [Thesis]. Saint Louis: Saint Louis University; 2008.

REFERÊNCIAS - Todos os artigos citados no texto devem constar na lista de referências. - Todas as referências devem ser citadas no texto. - Para facilitar a leitura, as referências serão citadas no texto apenas indicando a sua numeração. - As referências devem ser identificadas no texto por números arábicos sobrescritos e numeradas na ordem em que são citadas. - As abreviações dos títulos dos periódicos devem ser normalizadas de acordo com as publicações “Index Medicus” e “Index to Dental Literature”.

Formato eletrônico Sant´Ana E. Ortodontia e Cirurgia Ortognática – do planejamento à finalização. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2003 maio-jun;8(3):119-29 [Acesso 12 ago 2003]. Disponível em: http://www.dentalpress. com.br/artigos/pdf/36.pdf.

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Comunicado aos Autores e Consultores Registro de Ensaios Clínicos

1. O registro de ensaios clínicos Os ensaios clínicos se encontram entre as melhores evidências para tomada de decisões clínicas. Considera-se ensaio clínico todo projeto de pesquisa com pacientes que seja prospectivo, nos quais exista intervenção clínica ou medicamentosa com objetivo de comparação de causa/efeito entre os grupos estudados e que, potencialmente, possa interferir na saúde dos envolvidos. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), os ensaios clínicos controlados aleatórios e os ensaios clínicos devem ser notificados e registrados antes de serem iniciados. O registro desses ensaios tem sido proposto com o intuito de: identificar todos os ensaios clínicos em execução e seus respectivos resultados, uma vez que nem todos são publicados em revistas científicas; preservar a saúde dos indivíduos que aderem ao estudo como pacientes; impulsionar a comunicação e a cooperação de instituições de pesquisa entre si e com as parcelas da sociedade com interesse em um assunto específico. Adicionalmente, o registro permite reconhecer as lacunas no conhecimento existentes em diferentes áreas, observar tendências no campo dos estudos e identificar os especialistas nos assuntos. Reconhecendo a importância dessas iniciativas e para que as revistas da América Latina e Caribe sigam recomendações e padrões internacionais de qualidade, a BIREME recomendou aos editores de revistas científicas da área da saúde indexadas na Scientific Library Electronic Online (SciELO) e na LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde) que tornem públicas essas exigências e seu contexto. Assim como na base MEDLINE, foram incluídos campos específicos na LILACS e SciELO para o número de registro de ensaios clínicos dos artigos publicados nas revistas da área da saúde. Ao mesmo tempo, o International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) sugeriu aos editores de revistas científicas que exijam dos autores o número de registro no momento da submissão de trabalhos. O registro dos ensaios clínicos pode ser feito em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados

pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE. Para que sejam validados, os Registros de Ensaios Clínicos devem seguir um conjunto de critérios estabelecidos pela OMS. 2. Portal para divulgação e registro dos ensaios A OMS, com objetivo de fornecer maior visibilidade aos Registros de Ensaios Clínicos validados, lançou o portal WHO Clinical Trial Search Portal (http:// www.who.int/ictrp/network/en/index.html), com interface que permite busca simultânea em diversas bases. A pesquisa nesse portal pode ser feita por palavras, pelo título dos ensaios clínicos ou por seu número de identificação. O resultado mostra todos os ensaios existentes, em diferentes fases de execução, com links para a descrição completa no Registro Primário de Ensaios Clínicos correspondente. A qualidade da informação disponível nesse portal é garantida pelos produtores dos Registros de Ensaios Clínicos que integram a rede criada pela OMS: WHO Network of Collaborating Clinical Trial Registers. Essa rede permite o intercâmbio entre os produtores dos Registros de Ensaios Clínicos para a definição de boas práticas e controles de qualidade. Os websites onde podem ser feitos os registros primários de ensaios clínicos são: www. actr.org.au (Australian Clinical Trials Registry), www.clinicaltrials.gov e http://isrctn.org (International Standard Randomised Controlled Trial Number Register (ISRCTN). Os registros nacionais estão sendo criados e, na medida do possível, os ensaios clínicos registrados neles serão direcionados para aqueles recomendados pela OMS. A OMS propõe um conjunto mínimo de informações que devem ser registradas sobre cada ensaio, como: número único de identificação, data de registro do ensaio, identidades secundárias, fontes de financiamento e suporte material, principal patrocinador, outros patrocinadores, contato para dúvidas do público, contato para dúvidas científicas, título público do estudo, título científico, países de recrutamento, problemas de saúde estudados, intervenções, critérios de inclusão e exclusão, tipo de estudo, data de recrutamento do primeiro voluntário, tamanho pretendido da amostra, status do recrutamento e medidas de resultados primários e secundários.

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Comunicado aos Autores e Consultores - Registro de Ensaios Clínicos

Atualmente, a Rede de Colaboradores está organizada em três categorias: - Registros Primários: cumprem com os requisitos mínimos e contribuem para o Portal. - Registros Parceiros: cumprem com os requisitos mínimos, mas enviam os dados para o Portal somente através de parceria com um dos Registros Primários. - Registros Potenciais: em processo de validação pela Secretaria do Portal, ainda não contribuem para o Portal.

as orientações da BIREME/OPAS/OMS para a indexação de periódicos na LILACS e SciELO, somente serão aceitos para publicação os artigos de pesquisa clínica que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE: http:// www.icmje.org/about-icmje/faqs/clinical-trials-registration. O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo. Consequentemente, recomendamos aos autores que procedam o registro dos ensaios clínicos antes do início de sua execução.

3. Posicionamento do Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery O Dental Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde, OMS (http://www.who.int/ictrp/en/) e do International Committee of Medical Journal Editors, ICMJE (http://www.wame.org/wamestmt.htm#trialreg e http://www.icmje.org/clin_trialup.htm), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informações sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, seguindo

Atenciosamente,

Profa. Dra. Gabriela Granja Porto Editora-Chefe do JBCOMS Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery E-mail: gabiporto99@yahoo.com

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