Revista JBCOMS - Vol. 8, Número 1, 2022 by Prod

Journal of the Brazilian

College of Oral and Maxillofacial Surgery Volume 8, Number 1, 2022 - ISSN 2358-2782

JBCOMS

Car osCol egas , O COBRACéomai orepr i nci palcongr es s odanos s aes peci al i dade. Aol ongo dasúl t i masedi ções , oev ent oi ncor por ouos t at usdaal t aqual i dader el aci onada aor gani zação, gr adeci ent í ﬁcaef ei r acomer ci al . Em 2022, oCol égi oBr as i l ei r odeCi r ur gi aeTr aumat ol ogi aBucoMaxi l oFaci al i r ár eal i zaroXXVCOBRAC. Ser áum ev ent omoder no, i nt er at i v oe, pr i nci pal ment e, cr i at i v o. Vamosnosencont r arpar abat erpapo, v ernov ospal es t r ant es , nov ost emas enov osepr ov av el ment eami gosdemui t ot empo. Abel í s s i maFl or i anópol i s, ci dadequei r ás edi arnos s oev ent o. al ém des eracapi t al mai ss egur adoBr as i l , i naugur our ecent ement eum dosaer opor t osmai smoder nos dopaí s . O Cent r oSulapr es ent aampl asi ns t al açõesnocor açãodaci dade, com umav as t ar edehot el ei r aamenosdeum qui l ômet r odoev ent o. O COBRACFl or i paser áenr i quecedoresur pr eendent e! JONATHASCLAUS Pr es i dent edoCOBRAC2022

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REF: CMF-EM-2_Rev.A_11186 / TLMANBR07051_POR / FAC-BR-6_Rev. 1_30147 REF: Um cirurgião deve sempre conﬁar em seu próprio julgamento clínico proﬁssional ao decidir sobre a utilização de um produto em particular ao tratar de um paciente em particular. A Stryker não dispensa aconselhamento médico e recomenda que os cirurgiões sejam treinados na utilização de qualquer produto em particular antes de utilizá-lo na cirurgia. As informações apresentadas têm o propósito de demonstrar a extensão de ofertas de produtos da Stryker. Um cirurgião deve sempre consultar a bula, rótulo do produto e/ou instruções de uso antes de usar qualquer produto da Stryker. Os produtos podem não estar disponíveis em todos os mercados, pois a disponibilidade do produto está sujeita às práticas regulatórias e/ou médicas nos mercados individuais. Entre em contato com o seu representante da Stryker em caso de dúvidas sobre a disponibilidade de produtos da Stryker na sua área. A Stryker Corporation ou suas divisões ou outras entidades corporativas coligadas possuem, utilizam ou solicitaram as seguintes marcas comerciais ou marcas de serviço: Colorado, Stryker. Todas as demais marcas comerciais são de seus respectivos proprietários ou titulares. 1: Rokhsar, C.K., Ciocon, D.H., Detweiler, S., Fitzpatrick, R.E. “The Short Pulse Carbon Dioxide Laser versus the Colorado Needle Tip with Electorocautery for Upper and Lower Eyelid Blepharoplasty”, Lasers in Surgery and Medicine, 40:159-164 [2008].

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2022 January-March;8(1):1-72

ISSN 2358-2782

Journal of the Brazilian

College of Oral and Maxillofacial Surgery JBCOMS

desde 2016

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) _______________________________________________________________________ Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery v. 1, n. 1 (jan./abr. 2015). – Maringá: Dental Press International, 2015.

CEO: Bruno D’Aurea Furquim — DIRETORA COMERCIAL: Teresa Rodrigues D’Aurea Furquim — PUBLISHER: Laurindo Furquim — DIRETORES EDITORIAIS: Bruno D’Aurea Furquim — Rachel Furquim Marson — PRODUTOR EDITORIAL: Júnior Bianchi — WORKFLOW EDITORIAL: Beatriz Almeida Lago Knupp, Caio dos Santos, Stéfani Rigamonte — PRODUÇÃO GRÁFICA E ELETRÔNICA: Gildásio Oliveira Reis Júnior, Hada Milena Maller — REVISÃO / TRADUÇÃO: Ronis Furquim Siqueira — DEPARTAMENTO COMERCIAL: Roseneide Martins Garcia — WEBMASTER: Matheus da Cunha Otenio — EXPEDIÇÃO: Santhiago da Silva Chagas — RH: Rosana Araki. O Journal of the Brazilian College of

Trimestral ISSN 2358-2782

Oral and Maxillofacial Surgery (ISSN 2358-2782) é uma publicação trimestral (quatro edições por ano), da Dental Press Ensino e Pesquisa Ltda. — Av. Dr. Luiz Teixeira Mendes, 2.712 - Zona 5 - CEP 87.015-001 - Maringá / PR - Brasil. Todas as matérias publicadas são de exclusiva responsabilidade de seus autores. As opiniões nelas manifestadas não correspondem, necessariamente, às opiniões da Revista. Os serviços de propaganda são de responsabilidade dos anunciantes. Assinaturas: dental@dentalpress.com.br ou pelo fone/fax: (44) 3033-9818.

1. Cirurgia Buco-maxilo-facial. I. Dental Press International. CDD 21 ed. 617.605005 _______________________________________________________________________

Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery Qualis/CAPES: B4 - Odontologia

CONSELHO EDITORIAL Sylvio Luiz Costa de Moraes Jonathan Ribeiro Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos Gabriela Granja Porto José Rodrigues Laureano Filho Marcelo Marotta Araújo CORPO EDITORIAL Cirurgia Bucal Alejandro Martinez Andrezza Lauria de Moura Cláudio Ferreira Nóia Fernando Bastos Pereira Júnior Luis Carlos Ferreira da Silva Marcelo Marotta Araújo Matheus Furtado de Carvalho Implantes Adrian Bencini Clarice Maia Soares Alcântara Darklilson Pereira Santos Leonardo Perez Faverani Rafaela Scariot de Moraes Ricardo Augusto Conci Rodrigo dos Santos Pereira Trauma Aira Bonfim Santos Florian Thieringer Leandro Eduardo Kluppel Liogi Iwaki Filho Márcio de Moraes Nicolas Homsi Otacílio Luiz Chagas Júnior Raphael Capelli Guerra Ricardo José de Holanda Vasconcellos

Universidade Federal Fluminense - Niterói/RJ / Centro Universitário São José - São José/RJ Centro Universitário Serra dos Órgãos - UNIFESO - Teresópolis/RJ Centro Universitário Serra dos Órgãos - UNIFESO - Teresópolis/RJ Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Universidade de Pernambuco - Recife/PE Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba - Piracicaba/SP Universidade Estadual Paulista, Instituto de Ciência e Tecnologia - São José dos Campos/SP

Clínica particular - México Universidade Federal do Amazonas - UFAM - Manaus/AM Faculdade Ciodonto - Porto Velho/RO Universidade Estadual de Feira de Santana - UEFS - Feira de Santana/BA Universidade Federal de Sergipe - UFS - Aracaju/SE Universidade Estadual Paulista, Instituto de Ciência e Tecnologia - São José dos Campos/SP Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF - Juiz de Fora/MG Universidad Nacional de La Plata - Argentina Faculdade Metropolitana da Grande Fortaleza - Fortaleza/CE Universidade Estadual do Piauí - UESPI - Parnaíba/PI Universidade Estadual Paulista - FOA/UNESP - Araçatuba/SP Universidade Positivo - Curitiba/PR Universidade Estadual do Oeste do Paraná - UNIOESTE - Cascavel/PR Centro Universitário Serra dos Órgãos - UNIFESO - Teresópolis/RJ Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC - Florianópolis/SC University Hospital Basel - Suíça Universidade Federal do Paraná - UFPR - Curitiba/PR Universidade Estadual de Maringá - UEM - Maringá/PR Universidade de Campinas - FOP/Unicamp - Piracicaba/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Nova Friburgo/RJ Universidade Federal de Pelotas - UFPEL - Pelotas/RS Universidade Metodista de São Paulo - São Bernardo do Campo/SP Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

Cirurgia Ortognática e Deformidades Adriano Rocha Germano Fernando Melhem Elias Gabriela Granja Porto Gabriela Mayrink Joel Motta Júnior José Laureano Filho José Thiers Carneiro Júnior José Nazareno Gil Paul Maurette Rafael Alcalde Rafael Seabra Louro

(Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Natal RN) Universidade de São Paulo - Hospital Universitário - São Paulo/SP (Universidade de Pernambuco, Recife PE) Faculdades Integradas Espírito-Santenses - FAESA Centro Universitário - Vitória/ES Universidade do Estado do Amazonas - UEA - Manaus/AM Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Universidade Federal do Pará - UFPE - Belém/PA Universidade Federal de Santa Catarina/SC Centro Médico Docente La Trinidad - Venezuela South Miami Hospital - EUA Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ

Doenças da ATM Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos Carlos E. Xavier dos Santos R. da Silva Chi Yang Eduardo Hochuli Vieira Eduardo Seixas Cardoso João Carlos Birnfeld Wagner Luis Raimundo Serra Rabelo Patrícia Radaic Pastore Sanjiv Nair

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Instituto Prevent Senior – São Paulo/SP Shanghai Jiao Tong University - China Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - FOAR/Unesp - Araraquara/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Santa Casa de Misericórdia - Porto Alegre/RS Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Hospital Sirio Libanes - Instituto de Ensino e Pesquisa -São Paulo/SP Bangalore Institute of Dental Sciences - Índia

Patologias e Reconstruções Darceny Zanetta Barbosa Universidade Federal de Uberlândia - UFU - Uberlândia/MG Jose Sandro Pereira da Silva Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN - Natal/RN Martha Alayde Alcântara Salim Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória/ES Renata Pittella Universidade Federal do Espírito Santo - UFES-Vitória/ES Ricardo Viana Bessa Nogueira Universidade Federal de Alagoas - UFAL - Maceió/AL Rui Fernandes University of Florida - EUA Revisores ad-hoc André Luiz Marinho Falcão Gondim Diogo Souza Ferreira Rubim de Assis Eider Guimarães Bastos Hernando Valentim da Rocha Junior

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN - Natal/RN Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Universidade Federal Fluminense - UFF - Nova Friburgo/RJ

Sumário

Carta do Presidente Marcelo Marotta Araújo

A lição dos gansos Sylvio Luiz Costa de Moraes

Uma entrevista com Rogério Belle de Oliveira

Uma entrevista com Diogo Santos Jonathan Ribeiro Revisão integrativa / An integrative review

Implicações do uso de antidepressivos nas disfunções temporomandibulares: uma revisão integrativa Implications of the use of antidepressants in temporomandibular joint dysfunctions: an integrative review Juan Cassol, Luiz Henrique Godoi Marola, Luiz Fernando Gil

Relatos de Caso / Case reports

Reconstrução mandibular com retalho microvascularizado de fíbula: relato de caso Mandibular reconstruction with microvascularized fibula free flap: case report Alan Ardisson Ferreira, Bruno Costa Ferreira, Juliana Evelin de-Oliveira, Patrícia Lana Lopes Basto, Alexandre Maurity de Paula Afonso

Reconstrução mandibular com prótese customizada após ressecção de ameloblastoma: relato de caso Mandibular reconstruction with patient-specific implant after ameloblastoma resection: case report Carlos Eduardo X. S. Ribeiro da Silva, André Carvalho Rodriguez, Daniela Marti Costa, Marcio Martins

Fratura mandibular patológica causada por osteomielite: relato de caso Pathological mandibular fracture caused by osteomyelitis: case report

João Victor Silva Bett, Rubens Martins Bastos, Alvim Gustavo Fasolin Tomm, Ferdinando de Conto, Gabriela Caovilla Felin

Abordagem cirúrgica apropriada para tratamento de mixoma odontogênico: relato de caso Appropriate surgical approach for treatment of odontogenic myxoma: case report Paulo Matheus Honda Tavares, Flávio Tendolo Fayad, Marcelo Vinicius Oliveira, Pedro Henrique Ribeiro Arantes, Tiago Novaes Pinheiro

Reabilitação de maxila atrófica com implante pterigoide como alternativa à complicação de cirurgia reconstrutiva: relato de caso Atrophic maxilla dental rehabilitation with pterygoid implant as an alternative to a reconstructive surgery complication: case report Rosenvaldo Moreira Júnior, Marcus Fernandes, Marcos Martins Curi, Daniel Henrique Koga, Roosenvelt Moreira, Rafael Zetehaku Araujo

Infiltrações utilizadas em artroscopia da articulação temporomandibular: relato de caso Infiltrations used in temporomandibular joint arthroscopy: case report Fábio Ricardo Loureiro-Sato, Marcelo Marotta Araujo

Aplicabilidade de um protótipo de distrator palatino osseossuportado: relato de caso Applicability of a bone-borne palatal distractor prototype: case report Gustavo Eilert Nora, Angelo Luiz Freddo, Adriana Corsetti, Vinicius Pollo

Normas para publicação

Carta do Presidente

Chegamos ao fim do primeiro ano de nossa gestão Caros membros, chegamos ao fim do nosso primeiro ano desta gestão! A Diretoria não mediu esforços para colocar em prática novos benefícios. Foram implementados os cursos de Educação Continuada on-line, que são realizados mensalmente e gratuitos aos membros! A programação científica foi elaborada pelo Diretor Científico e pela Comissão de Educação Continuada, de forma que o membro possa usufruir de uma reciclagem nos temas mais importantes da nossa especialidade. Cada mês, esse evento é organizado por um Coordenador de Capítulo, prestigiando palestrantes de todo o país e com a participação de palestrantes internacionais! A Comissão de Bioética está trabalhando na criação das normas de compliance da nossa instituição e na revisão do manual de parâmetros e recomendações para procedimentos buco-maxilo-faciais O Estatuto e o Regimento Interno estão sendo revisados para se adequarem à nova realidade imposta pela pandemia do novo coronavírus. Precisamos nos adaptar e, pela primeira vez na história, a eleição para Presidente foi realizada no formato on-line. É um formato democrático, pois todos os membros adimplentes puderam votar. Foi realizada uma reunião de assembleia geral on-line e, desta forma, todas as reuniões foram no formato on-line: reunião do Conselho Geral, reunião com os Coordenadores de Capítulo, Reuniões das Comissões e todas as reuniões da Diretoria, o que representou facilidade e economia. O formato on-line será incorporado e deverá constar no estatuto. O nosso site será modernizado. Foi elaborado o aplicativo e nossa página do Instagram passou de 10.000 seguidores, se tornando uma importante fonte de informação sobre a Cirurgia Buco-Maxilo-Facial. O resultado é fruto do trabalho da Comissão de Mídia Social, juntamente com a empresa de assessoria de imprensa. No intuito de aumentar os benefícios dos membros, foi realizado uma parceria inédita com a empresa Bioinnovation, O membro adimplente pode receber o valor pago na semestralidade em biomateriais da empresa! Novas parcerias estão sendo analisadas. O Colégio sempre lutou para o crescimento da especialidade e acreditamos que a formação do especialista deve ser com cursos de três anos de dedicação exclusiva e 8.640 horas. Nesse sentido, solicitamos ao Conselho Federal de Odontologia (CFO), por meio de cartas e de duas reuniões realizadas on-line,

Como citar: Araújo MM. We have reached the end of the first year of our management. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2022 Jan-Mar;8(1):4-5. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.8.1.004-005.crt

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. Surg. 2022 Jan-Mar;8(1):4-5

Carta do Presidente

que somente o formato residência seja aceito! Infelizmente a Diretoria do CFO não se manifestou até o momento. As cartas e os pedidos de reunião não foram respondidos. Iremos tomar todas as medidas necessárias para orientar os futuros alunos e a população sobre os perigos que uma formação inadequada pode causar. Recebemos, mensalmente, queixas e denúncias através da ouvidoria, e todas foram respondidas pelo nosso advogado. No intuito de proteger os membros, foi necessário organizar os eventos regionais no formato on-line. Essa decisão precisou ser feita no início da gestão. No mês de novembro, tivemos a oportunidade de realizar o maior congresso da nossa especialidade no ano: o COPAC – ENNEC – SULBUCO ocorreu nos dias 18, 19 e 20 de novembro, realizado em uma plataforma digital moderna, com opções de aulas ao vivo ou gravadas, e com tradução simultânea. No total, foram apresentados 266 trabalhos científicos, 112 palestrantes nacionais de todo o país e 15 palestrantes internacionais dos seguintes países: Espanha, EUA, França, Equador, Venezuela, Alemanha, Colômbia e Chile! Foi realizado, também, o primeiro Desafio das Ligas Acadêmicas, evento on-line, no qual houve uma integração de acadêmicos com a nossa instituição. O ano de 2022 promete. O COBRAC em Florianópolis com certeza será um grande evento. Teremos um encontro sobre ensino e sobre as boas práticas sobre o uso racional de OPME. Estamos planejando um encontro dos cursos de residência. Iremos retomar o rodízio de residentes e novas parcerias estão sendo estudadas, como com a Fundação AO para bolsas de estudo e o estágio internacional! Estamos crescendo a cada dia. Os benefícios estão aumentando, e essa Diretoria continuará trabalhando para o crescimento da nossa instituição e da especialidade em nosso país. Grande abraço a todos!

Marcelo Marotta Araújo Presidente 2021/2022 Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. Surg. 2022 Jan-Mar;8(1):4-5

Editorial

A lição dos gansos

Já faz algum tempo, deparei-me com este texto simples, mas interessante, perfeitamente empregado em diversas situações. A leitura, meditação e o amadurecimento sobre o seu teor certamente trarão uma importante contribuição para o seu cotidiano. “Quando vemos gansos voando na formação em “V”, normalmente indagamos o porquê de voarem daquela maneira? Eis a razão: À medida que cada ave bate suas asas, cria sustentação para a seguinte. Voando na formação em “V”, o grupo consegue voar 71% a mais do que se cada ave voasse isoladamente.” Pessoas que compartilham de uma direção comum e atuam como uma equipe chegam ao seu destino mais depressa e facilmente, porque se apoiam na confiança umas das outras. Sempre que um ganso sai da formação, sente, repentinamente, uma maior resistência do ar e a dificuldade de voar sozinho, e de imediato, retorna à formação, para beneficiar-se do poder de sustentação da ave à sua frente. Inequivocamente, existem força, poder e segurança quando se viaja na mesma direção com um grupo de pessoas que compartilham de um objetivo comum. É sempre vantajoso o revezamento quando se necessita realizar um trabalho árduo.

Como citar: Moraes SLC. The goose lesson. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2022 Jan-Mar;8(1):6-7. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.8.1.006-007.edt

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. Surg. 2022 Jan-Mar;8(1):6-7

Editorial

Os gansos da parte posterior grasnam para encorajar os da parte anterior a manterem o ritmo e a velocidade. Todas as pessoas precisam ser reforçadas, com apoio ativo e o encorajamento de seus pares. Quando um ganso adoece ou se fere, e deixa o grupo, outros dois gansos saem da formação para ajudá-lo e protegê-lo. Eles o acompanham até a solução do problema e, então, reiniciam a jornada os três, ou juntam-se a outra formação até encontrarem o seu grupo original. A solidariedade nas dificuldades é imprescindível em qualquer situação, em qualquer grupo ou entidade. Portanto, para o bem do grupo, é fundamental ser um ganso voando na formação em “V”. Procuremos, pois, mais frequentemente, dar nossos “grasnados” de encorajamento aos colegas, apoiando uns aos outros, fraternalmente, dentro dos princípios éticos, morais e legais da nossa especialidade.

Prof. Sylvio Luiz Costa de Moraes Editor-Chefe do JBCOMS Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. Surg. 2022 Jan-Mar;8(1):6-7

CBCTBMF

Uma entrevista com Rogério Belle de Oliveira A área de saúde passa por constantes atualizações. O mesmo acontece com a especialidade buco-maxilo-facial? Sim. A Cirurgia Buco-Maxilo-Facial é uma especialidade com constantes atualizações, tanto das técnicas cirúrgicas quanto do uso de novas tecnologias e biomateriais. A CTBMF é uma especialidade da Odontologia e está sempre buscando novos conhecimentos para proporcionar o melhor tratamento dos pacientes que apresentam indicação de tratamentos clínicos e cirúrgicos dentro do escopo da especialidade. Você poderia citar algumas mudanças ou atualizações recentes? As mais importantes no momento são: 1. Fluxo digital: a disponibilidade cada vez maior de acesso a softwares de análise e planejamento cirúrgico tridimensional agregou maior capacidade diagnóstica aos tratamentos de pacientes com trauma facial, patologias e deformidades faciais. Com essa tecnologia, os cirurgiões buco-maxilo-faciais no Brasil têm condições de disponibilizar o melhor para seus pacientes em todas as fases de atendimento. O diagnóstico com esse tipo de software permite melhor comunicação com os pacientes, melhor precisão de planejamento cirúrgico, diminuição do tempo cirúrgico em alguns casos, melhora na precisão e acurácia dos resultados, e acompanhamento pós-operatório com a possibilidade de verificar se o resultado final foi satisfatório, em comparação com o planejamento pré-operatório. 2. Biomateriais: os biomateriais disponíveis no mercado nacional permitem aos cirurgiões buco-maxilo-faciais trabalharem com as melhores possibilidades de resultados para os pacientes. As aplicações são múltiplas, de acordo com as necessidades dos pacientes, e os biomateriais permitem uma menor morbidade transoperatória, maximizando resultados para os pacientes.

» Graduação em Odontologia pela Universidade Federal do Paraná. » Especialista, Mestre e Doutor em CTBMF pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. » Professor, Escola de Ciências da Saúde e da Vida, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. » Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial. » Diretor Científico do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.

O Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial entrevista, nesta edição da Revista, o Dr. Rogério Belle de Oliveira, Diretor Científico do CBCTBMF, sobre a importância da educação continuada.

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2022 Jan-Mar;8(1):8-9

CBCTBMF

O que o CBCTBMF tem feito para o membro, nesse sentido? Para os membros adimplentes do CBCTBMF, são oferecidas várias atividades de atualização. A educação continuada on-line nacional é promovida mensalmente, com os temas mais relevantes do momento. Os membros têm a comodidade de participar on-line de palestras ministradas por professores nacionais e internacionais, sem custos adicionais. Os eventos de Encontros educacionais são promovidos pelos Capítulos do CTBMF e, regionalmente, promovem a constante atualização dos membros adimplentes, com palestras nacionais e internacionais.

3. Em vários centros de pesquisa e serviços de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial, a engenharia genética tem sido aplicada para promover regeneração de tecidos humanos. O uso de células do próprio paciente para sintetizar proteínas para neoformação óssea, de tecido conjuntivo e pele tem evoluído muito nos últimos anos. 4. Técnicas cirúrgicas: as técnicas cirúrgicas clássicas estão sofrendo adaptações para minimizar o risco cirúrgico, acelerar a recuperação pós-operatória e promover o melhor resultado funcional para os pacientes, por meio do uso de acessos cirúrgicos mínimos, acessos endoscópicos, osteotomias guiadas, osteotomia com pontas piezoelétricas, placas de fixação customizadas e placas reabsorvíveis. Os resultados das técnicas cirúrgicas também são aprimorados com um melhor relacionamento com outras áreas específicas de atuação nos tratamentos cirúrgicos, como anestesiologistas, psicólogos, nutricionistas, psiquiatras e fisioterapeutas. 5. As técnicas de harmonização orofacial (HOF) também são foco da CTBMF e, entre elas, está a melhor finalização de procedimentos estéticos e reparo de estruturas de tecidos moles com sequelas após trauma facial e tratamento cirúrgico de patologias. As técnicas de HOF estão à disposição dos especialistas em CTBMF e apresentam várias aplicações, como procedimentos adjuvantes às técnicas de CTBMF.

Quais eventos o cirurgião buco-maxilo-facial precisa participar, atualmente, no Brasil, como fonte de informação e atualização? O COBRAC é o maior evento da especialidade de CTBMF da América Latina. Ocorre a cada dois anos e, durante o evento, os temas e assuntos mais atuais da CTBMF são abordados pelos maiores expoentes mundiais nas diversas áreas da CTBMF. O próximo COBRAC será em Florianópolis, em junho, e fica o convite para todos participarem. De igual forma, os congressos regionais COPAC, ENNEC e SULBUCO promovem encontros científicos para atualizar os colegas de todas as inovações técnico-científicas, sempre com grades científicas com expoentes nacionais e internacionais.

Como citar: Oliveira RB. Interview with Rogério Belle de Oliveira. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2022 Jan-Mar;8(1):8-9. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.8.1.008-009.col

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2022 Jan-Mar;8(1):8-9

11 a 13 de Agosto de 2022 . Maringá . PR . Brasil

Palestrantes

Presidente do Congresso - Gustavo Giordani

Florin Cofar

Ana Cecilia Aranha

Carlos Alexandre Câmara

Eric Van Dooren

Daniel Machado

Nazariy Mykhaylyuk

Fabiano Marson

Felipe Villa Verde

Luis Calicchio

Marcelo Giordani

Marcelo Kyrillos

Marcelo Moreira

Marcos Pitta

Maristela Lobo

Paulo Vinicius Soares

Ronaldo Hirata

Sidney Kina

Thiago Ottoboni

Wagner Nhoncance

Confira mais!

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Aquarium 3 Aquarium 3 © ©

Aquarium 3 Patient Patienteducation educationsoftware software

Patient education software

Maxillary Maxillary Advancement with with Advancement Mandibular Mandibular Maxillary Advancement with Mandibular

Total TotalArch ArchRestoration Restoration (Implant bridge) (ImplantSupported Supportedfixed fixed bridge)

(Anterior Socket Grafting) ImplantImplant (Anterior Socket Grafting)

Total Arch Restoration (Implant Supported fixed bridge)

Implant (Anterior Socket Grafting)

Airway Obstruction Airway Adenoids Obstruction Airway Obstruction Adenoids Adenoids

Mandibular Advancement

Mandibular Mandibular Advancement

Advancement

Facial Asymmetry (Maxilla & Mandible)

Facial Asymmetry

Facial Asymmetry (Maxilla & Mandible) (Maxilla & Mandible)

Maxillary Advancement with Mandibular Maxillary Maxillary Advancement Advancement with Mandibular

TAD Two Arch Protraction Plate

Anterior Tooth Implant

TAD Two Arch Protraction Plate

Anterior Tooth Implant

with Mandibular

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Mandibular Adcancement (CW rotation) Mandibular Mandibular Adcancement Adcancement (CW rotation)

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Entrevista

Uma entrevista com Diogo Santos

» Formado em Direito pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), especialista em Direito à Saúde Suplementar, sócio-diretor do escritório Diogo Santos & Advogados. » Responsável pela criação da ouvidoria do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.

TEMA: Operadoras de planos de saúde no Brasil O Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial entrevista, nesta edição da Revista, o Dr. Diogo Santos, formado em Direito pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), especialista em Direito à Saúde Suplementar, sócio-diretor do escritório Diogo Santos & Advogados, e responsável pela criação da ouvidoria do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.

Quais os tipos de operadoras de planos de saúde que existem? Existem cinco modalidades de empresas que comercializam planos de saúde: » Autogestão Empresa que opera planos de assistência à saúde destinados, exclusivamente, a empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, de uma ou mais empresas ou, ainda, a participantes e dependentes de associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades de classes profissionais ou assemelhados e seus

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Santos D, Ribeiro J

Esses planos são, parcial ou integralmente, custeados pelo Estado, e regulamentados pelas leis específicas que os criaram. Assim, ao contrário dos planos de saúde oferecidos por operadoras de planos de saúde, esses “sistemas de saúde” não estão sujeitos ao que disciplina a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) — assim, é possível que excluam tratamentos ou procedimentos que normalmente fazem parte da cobertura de “planos comuns”. Porém, sempre que houver cobrança de valores do servidor (retido em folha ou pago diretamente) é possível caracterizar uma relação de consumo, sujeita ao que disciplina o Código de Defesa do Consumidor - CDC (Lei nº 8.078/03). Nesse caso, a legítima expectativa do consumidor em relação à prestação do serviço de saúde deve ser preservada e, mesmo que algum tratamento não esteja contemplado na legislação que criou o sistema de saúde, é possível que o usuário busque medidas judiciais para ter acesso ao procedimento que necessita.

dependentes. Exemplos: CASSI (plano de saúde dos funcionários do Banco do Brasil), GEAP (servidores públicos federais), ASSEFAZ (servidores da receita Federal), Saúde Caixa (servidores da Caixa Econômica Federal), etc. » Cooperativas médicas /odontológicas As UNIMEDs concentram o maior número de usuários de planos de saúde do país. Não se trata de uma única empresa, mas sim de empresas autônomas, cada uma com seu CNPJ, e todas regulamentadas pela Lei nº 5.764/71 (lei das cooperativas). Exemplos: Central Nacional Unimed, Unimed Rio, Unimed Recife, Unimed Belo Horizonte, etc. » Filantrópicas Entidades sem fins lucrativos que operam planos privados de assistência à saúde, sendo certificadas como entidades filantrópicas, junto ao Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS), e declaradas de utilidade pública pelo Ministério da Justiça e pelos órgãos dos governos estaduais e municipais. Exemplo: o exemplo mais comum são as Santas Casas.

Os procedimentos buco-maxilo-faciais são obrigatórios também nesse tipo de plano de saúde? A maioria das leis que criaram esses planos de saúde específicos de servidores já contempla a cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais. Porém, caso exista uma exclusão expressa na legislação, o usuário terá duas opções: (i) caso o plano seja integralmente custeado pelo Estado, poderá buscar o tratamento junto ao SUS; (ii) caso arque com uma parte (ou a integralidade) do valor do plano, poderá exigir judicialmente o custeio do procedimento, lastreando-se no que disciplina o CDC. Em muitos casos, os procedimentos buco-maxilo-faciais são complexos e exigem a utilização de estrutura hospitalar, suporte anestésico e materiais de alto custo, razão pela qual o usuário que paga todo mês pelo plano de saúde (ainda que seja oferecido pelo estado/município) possui a legítima expectativa de que a cirurgia seja oferecida em contraprestação aos seus pagamentos.

» Administradoras Empresas que apenas administram planos de assistência à saúde, que são financiados por outra operadora. Uma administradora não assume o risco decorrente da operação desses planos e não possui rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos. Por não possuírem beneficiários, as operadoras classificadas como administradoras estão dispensadas do envio das informações sobre beneficiários (seus dados são classificados como inconsistentes). Exemplo: Qualicorp, a maior administradora de planos de saúde do país. » Seguradoras especializadas em saúde Sociedades seguradoras autorizadas a operarem planos de saúde, desde que estejam constituídas como seguradoras especializadas nesse tipo de seguro. Exemplo: Bradesco Saúde, Sulamérica, Unimed Seguros etc. Onde se encaixam os sistemas de saúde oferecidos pelo Estado para servidores? Eles são considerados operadoras de planos de saúde? Alguns estados e municípios, por meio de leis formuladas pelo Poder Legislativo local, criaram sistemas de saúde específicos para seus servidores (a exemplo do GDF Saúde – Distrito Federal; SASSEPE – Pernambuco; Previ-Rio – Rio de Janeiro).

Quais os principais problemas de usuários de planos de saúde oferecidos pelo Estado? Infelizmente, existe uma infinidade de problemas que afetam os usuários desses sistemas de saúde, mas o mais comum consiste na demora para autorização de procedimentos, materiais, exames e medicamentos,

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Entrevista

pois muitas vezes nas leis específicas de criação do sistema de saúde não estão fixados prazos máximos de resposta para as solicitações. Pessoas passam meses aguardando a mera resposta quanto à autorização ou negativa para realizar a cirurgia que necessitam. Nesses casos, também é possível se utilizar de medidas judiciais para pleitear o acesso imediato ao tratamento ainda não autorizado, demonstrando o quadro clínico do usuário — por meio de laudos do especialista e dos exames que auxiliaram o diagnóstico, associado ao conteúdo da Resolução Normativa nº 295 da Agência Nacional de Saúde (RN nº 259/ ANS), diploma que regulamenta os prazos máximos de garantia de atendimento de usuários de planos de saúde privados, e que serve enquanto parâmetro para atestar a demora excessiva na resposta.

A RN nº 259 se aplica aos planos de saúde sujeitos à Lei nº 9.656/98, legislação que, apesar de não regulamentar os sistemas de saúde (como dissemos acima), pode ser utilizada analogicamente, já que estabelece os prazos máximos que a operadora de plano de saúde possui para efetivamente disponibilizar o tratamento para seus usuários (para procedimentos cirúrgicos de alta complexidade, o prazo máximo é de 21 dias úteis). Esses são alguns dos argumentos do arsenal jurídico que um usuário de um sistema de saúde oferecido por estados/municípios pode se utilizar para buscar o Poder Judiciário e ultrapassar a barreira que lhe impede de ter acesso aos tratamentos que necessita, sendo fundamental que procure advogados(as) especialistas em direito à saúde ou mesmo busque os núcleos especializados das defensorias públicas de sua cidade.

Entrevistador: Prof. Dr. Jonathan Ribeiro Como citar: Santos D, Ribeiro J. Interview with Diogo Santos. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2022 Jan-Mar;8(1):14-6. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.8.1.014-016.ent

- Editor-Chefe Associado do JBCOMS Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery.

Enviado em: 14/02/2022 - Revisado e aceito: 21/02/2022

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Revisão integrativa

Implicações do uso de antidepressivos nas disfunções temporomandibulares: uma revisão integrativa JUAN CASSOL1 | LUIZ HENRIQUE GODOI MAROLA1 | LUIZ FERNANDO GIL2

RESUMO Introdução: Existe uma estreita relação entre a depressão e as disfunções temporomandibulares (DTM); e, como os antidepressivos são rotineiramente prescritos para tratar a primeira, o efeito dessas drogas na DTM é de interesse. Objetivo: A presente revisão integrativa da literatura objetiva compilar evidências acerca do uso de antidepressivos e suas possíveis implicações na terapêutica da DTM. Métodos: Um levantamento bibliográfico foi realizado nos portais SciELO e PubMed com os descritores Antidepressant OR Antidepressive Agents AND Temporomandibular Joint Disorder. As informações foram recolhidas e analisadas em acordo com a relevância do tema. Resultados: Os resultados disponíveis até o momento apontaram que os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), além de ineficazes quando utilizados para tratar DTM, parecem agravar a parafunção. Os antidepressivos tricíclicos (TCAs) apesar de baixa evidência correlacional, podem prover alívio da dor a partir de baixas doses, sem agravamento da DTM. Conclusões: São necessários estudos de maior evidência científica para afirmar a correlação entre as classes de antidepressivos e seus efeitos sobre as DTMs. Entretanto, há dados suficientes para sugerir a descontinuidade dos ISRS nos pacientes com parafunção, substituindo-os por outras classes. Palavras-chave: Antidepressivos. Agentes antidepressivos. Desordens temporomandibulares. Bruxismo.

Universidade Federal de Santa Catarina, Departamento de Odontologia (Florianópolis/SC, Brasil). Universidade Federal de Santa Catarina, Ciências Morfológicas (Florianópolis/SC, Brasil).

Como citar: Cassol J, Marola LHG, Gil LF. Implications of the use of antidepressants in temporomandibular joint dysfunctions: an integrative review. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2022 Jan-Mar;8(1):17-22. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.8.1.017-022.oar Enviado em: 07/10/2020 - Revisado e aceito: 20/09/2021* * Aprovado em data anterior à alteração nas normas de submissão de outubro de 2021.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Endereço para correspondência: Juan Cassol E-mail: juancassolcolorado@gmail.com

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Implicações do uso de antidepressivos nas disfunções temporomandibulares: uma revisão integrativa

INTRODUÇÃO As desordens temporomandibulares (DTMs) acometem todo o mecanismo mastigatório, desde a articulação temporomandibular (ATM) até as estruturas musculares envolvidas no seu funcionamento1. Sintomas comuns incluem dor, sensibilidade nos músculos da mastigação, estalos articulares, limitação de abertura bucal e cefaleia2. Estima-se que 33% da população possuam DTM em algum grau. Existem evidências suficientes que relacionam momentos de tristeza e ansiedade com a piora das DTMs, incluindo uma grande porcentagem de pacientes com depressão concomitante3. Dessa forma, uma das possibilidades de tratamento seria o uso de antidepressivos. As medicações antidepressivas são divididas nos seguintes grupos: Tricíclicos (TCAs); Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS); Inibidores de Monoamina Oxidase (IMAO); Inibidores Seletivos da Recaptação de Dopamina (ISRD); Inibidores da Recaptação de Serotonina e Norepinefrina (ISRSN); e os Tetracíclicos. Entre esses, as classes de TCAs e ISRS são amplamente utilizadas e, por isso, possuem maior relevância clínica. No entanto, algumas pesquisas apontam que a utilização de ISRS pode induzir ou agravar as DTMs. Já os TCAs são frequentemente preconizados em doses menores, comparadas às usuais, e possuem boa eficácia analgésica em dores crônicas3. Embora vantagens e desvantagens sejam relatadas, ainda não há consenso científico sobre a utilização desses fármacos nas DTMs. Entre as publicações científicas, é comum encontrar resultados que, em algum momento, contrapõem-se, fato que pode dificultar a tomada de decisão do profissional. Diante desse cenário, as revisões integrativas da literatura contribuem para a sistematização do conhecimento relativo à determinada área de estudo, contribuindo para uma melhor conduta clínica. Assim, o objetivo do presente trabalho é realizar uma revisão integrativa da literatura acerca dos antidepressivos prescritos, e da sua relação com as DTMs.

guintes descritores: [Antidepressant] OR [Antidepressive Agents] AND [Temporomandibular Joint Disorder]. Os critérios de inclusão para seleção dos artigos foram: artigos publicados na íntegra, sem restrição de metodologia, nos idiomas português ou inglês, publicados entre os anos de 2000 e 2020, e que abordassem em seu conteúdo a questão analisada. Dois revisores independentes realizaram a leitura dos títulos e resumos dos artigos resultantes da busca. Aqueles que contemplassem os critérios de inclusão ou houvesse dúvida após leitura dos resumos foram selecionados para leitura na íntegra. Após essa etapa, aqueles que não se enquadrassem nos critérios de inclusão foram excluídos da análise. RESULTADOS A estratégia de busca resultou em 67 artigos. Após leitura do título e resumo, 55 artigos foram excluídos. Dessa forma, 12 artigos foram considerados potencialmente relevantes e lidos na íntegra. Após aplicar os critérios de inclusão, 10 artigos foram utilizados para a revisão. Seus títulos, nível de evidência, autores, ano, objetivo e conclusões estão apresentados no Quadro 1. Os assuntos mais relevantes observados foram: » Muitos pacientes com DTM são diagnosticados com depressão e tratados com ISRS1,4,7,8. » TCAs são usados, na maioria das vezes, no controle de dores crônicas, incluindo dor causada pelo bruxismo3,10. » As doses de TCA usadas para o tratamento da dor são geralmente menores (10 a 20 vezes) do que quando usados para controlar a depressão e, ainda sim, apresentam efeitos positivos3. » O grupo de ISRS é o mais prescrito para depressão, principalmente por apresentar menor taxa de efeitos adversos. Entretanto, são frequentemente associados à piora das DTMs1,4,7,8. » Ainda não há literatura suficiente que aponte a existência de um antidepressivo eficaz no tratamento da depressão sem interação com as DTMs1. » Depressão, ansiedade, estresse e sono perturbado são achados comuns entre pacientes diagnosticados com DTM2,5. » Muitos pacientes que sofrem de dor crônica têm algum tipo de perturbação nos padrões de sono. Assim, a dor pode ser diminuída indiretamente, devido a uma mudança nesses padrões, especialmente entre pacientes com depleção dos níveis de serotonina no SNC5.

MÉTODOS A presente revisão integrativa da literatura partiu da seguinte pergunta de pesquisa: “Existe indicação de prescrição, manutenção ou substituição dos antidepressivos em pacientes portadores de DTMs?”. Como estratégia de busca, realizou-se um levantamento bibliográfico nas bases de dados SciELO e PubMed (MEDLINE), no modo “pesquisa avançada”, com os se-

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Cassol J, Marola LHG, Gil LF

Quadro 1: Principais resultados dos trabalhos analisados. Nível de evidência

Autores

Utilization of pharmaceuticals among patients with temporomandibular disorders: a controlled study

Johansson et al.5

2006

Temporomandibular joint disorders

Buescher9

2007

Pharmacologic management of temporomandibular disorders

Hersh et al.10

2008

Título

The use of tricyclic antidepressants in the treatment of temporomandibular joint disorders: systematic review of the literature of the last 20 years

Ano

Objetivo

Conclusão

Registrar sistematicamente o uso de medicamentos em pacientes com DTMs e permitir comparações Relacionar etiologia, fisiopatologia e tratamento de DTMs Abordar artigos realizados através de ensaios clínicos que refutem ou valorizem a eficácia de TCAs e ISRS

Pacientes mulheres diagnosticadas com DTMs frequentemente apresentam quadros de depressão e utilizam antidepressivos ISRS no tratamento de DTMs pode estar relacionado ao desenvolvimento de bruxismo

Abordar sistematicamente a literatura sobre uso de TCAs no tratamento de DTMs

TCAs mostram melhores benefícios do que ISRS no controle de dores crônicas de DTM Não há literatura sólida que sustente o uso de TCAs para tratamento de DTMs; porém, em um dos trabalhos foi mostrado que 25mg diários de amitriptilina promoveram redução de dor e desconforto, em comparação com grupo placebo

Cascos-Romero et al.11

Psychotropic drugs and bruxism

III

Falisi et al.7

2014

Diagnosis and treatment of temporomandibular disorders

Gauer et al.1

2015

Rajan et al.4

2017

Drisdale Iii et al.8

2017

Avaliar se antidepressivos estão associados a sintomas de DTMs

ISRS podem estar associados ao desenvolvimento de DTMs

Pharmacotherapy in temporomandibular disorders: A review

Ouanounou et al.3

2017

Discussão acerca do emprego farmacológico no tratamento de DTMs e suas reações adversas

Os TCAs apresentaram-se eficazes no tratamento de dores crônicas de DTMs

The efficacy of pharmacologic treatment of temporomandibular disorders

Heir

2018

Questionar a eficácia da farmacoterapia empregada em DTMs

Falhas no tratamento de DTMs com antidepressivos podem ocorrer por fatores inerentes ao antidepressivo utilizado e ao próprio paciente

Reevaluating antidepressant selection in patients with bruxism and temporomandibular joint disorder Specific central nervous system medications are associated with temporomandibular joint symptoms

2009

Descrever por análise de literatura as influências de antidepressivos no desenvolvimento de bruxismo Discutir aspectos do diagnóstico e do tratamento das DTMs, incluindo o uso de antidepressivos Compreender a indução de bruxismo pelos ISRS e discutir o uso de antidepressivos em pacientes com DTMs

Utilização de ISRS está associada ao desenvolvimento de bruxismo

Eficácia limitada ou nula de ISRS e ISRSN no tratamento de DTMs ISRS podem induzir bruxismo; há um baixo nível de evidência científica acerca do tratamento de DTMs com antidepressivos

Nível de evidência conforme classificação de Melnyk e Fineout-Overholt (2005). I = evidências provenientes de revisão sistemática ou metanálise de todos os ensaios clínicos randomizados controlados relevantes ou oriundas de diretrizes clínicas baseadas em revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados controlados; II = evidências derivadas de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado; III = evidências obtidas de ensaios clínicos bem delineados sem randomização; IV = evidências provenientes de estudos de coorte e de caso-controle bem delineados; V = evidências originárias de revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos; VI = evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo; VII = evidências oriundas de opinião de autoridades e/ou relatório de comitês de especialistas.

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Implicações do uso de antidepressivos nas disfunções temporomandibulares: uma revisão integrativa

diazepínico) em concomitância ao tratamento com ISRS, e que antes da suspensão do uso de ISRS, uma consulta com um cirurgião-dentista deve ser feita e a possibilidade de uso de buspirona deve ser avaliada14. Aqui, deve-se ter uma atenção redobrada, pois a união desses medicamentos (que têm efeitos semelhantes) pode apresentar somação ou sinergismo, levando o paciente a um estado de sedação não desejado. Com a emergente necessidade do uso de antidepressivos alternativos, ensaios clínicos randomizados evidenciaram que os TCAs, além do controle do quadro depressivo, exibem clara eficácia analgésica no controle de dores crônicas, incluindo as causadas por DTMs. Ademais, em uso exclusivo para analgesia das desordens musculoesqueléticas, as dosagens são menores do que as usadas no tratamento de depressão3. Assim, foi relatado por diversos trabalhos que a utilização de 25mg/dia de amitriptilina é eficaz na redução de dor crônica causada por DTM3,10,11. Nesse tipo de medicação, o mecanismo de ação resume-se no aumento de norepinefrina e serotonina disponíveis no corno posterior da medula espinal, ativação de opiáceos endógenos, melhora na qualidade do sono, induzida pelos efeitos sedativos anti-histamínicos e anticolinérgicos e por modulação periférica de mediadores inflamatórios10. A evidência científica acerca dos TCAs no controle da dor nas DTMs é baseada em revisões de literatura, estudos com amostras limitadas, metodologias insatisfatórias ou seus resultados são extrapolados de tratamentos de dores crônicas para dores orofaciais11. Assim, ensaios clínicos cegos e randomizados são necessários para comprovar a eficácia desses medicamentos, a dose necessária, bem como possíveis efeitos colaterais no seu emprego para tratamento das DTMs. Outra classe de antidepressivos encontrada é a de inibidores da monoaminoxidase (IMAOs). Utilizados na substituição de ISRS, atuam na prevenção do catabolismo de neurotransmissores e, por consequência, aumentam a concentração de dopamina, serotonina e norepinefrina na fenda sináptica. Acerca de sua associação com DTMs, não foi encontrada relação na presente revisão, provavelmente pelo seu uso limitado e por afetar muitos neurotransmissores simultaneamente, o que dificulta fazer inferências em sua atividade sobre as DTMs4. Em relação aos ISRSNs, alguns trabalhos mostraram casos de indução de bruxismo pela classe, principalmente a venlafaxina e duloxetina nas doses respectivas de 225mg/dia e 60mg/dia. A venlafaxina é cerca de trin-

É necessário que psiquiatras e cirurgiões-dentistas mantenham-se vigilantes para quadros de DTMs e sua piora com o uso de antidepressivos 11. Houve relatos de bruxismo associado a diferentes medicamentos da classe dos ISRS, como: fluoxetina; sertralina e paroxetina 1,7. Não foram encontrados trabalhos sobre a relação entre DTMs e ISRD e tetracíclicos.

DISCUSSÃO Entre os pacientes diagnosticados com DTM, estima-se que 39,3% apresentam quadros clínicos depressivos severos2. Ademais, encontra-se maior prevalência de mulheres com DTMs associadas à depressão, as quais fazem uso de antidepressivos com maior frequência5. Sendo assim, ao avaliar um paciente que apresente sintomas de DTM e relate distúrbios psicológicos tratados com tais fármacos, deve-se ter atenção na interação dos quadros. A relação entre depressão e DTM pode ser direta, de forma que sintomas depressivos podem ser enquadrados como fatores de risco para desenvolvimento de dores e parafunções. Clinicamente, ansiedade e depressão podem iniciar a hiperatividade muscular, seguida de alterações biomecânicas e possíveis crises inflamatórias dos músculos associados à ATM. Além disso, a transmissão de impulsos álgicos de origem trigeminal pode ser alterada por desequilíbrios de neurotransmissores (presentes na depressão), como serotonina e catecolaminas6. Verificou-se que o emprego de ISRS para controle de ansiedade e depressão (representados majoritariamente pela fluoxetina) contribuem para o desenvolvimento ou piora nos quadros de DTM, por induzirem episódios crônicos de bruxismo1,4,7,8. Ainda, posto que o emprego de antidepressivos no tratamento de DTMs também é por vezes preconizado, os ISRS são descritos como de eficácia limitada ou nenhuma eficácia na resolubilidade de casos de DTMs9. A parafunção induzida por ISRS pode ser explicada pelo prolongamento da permanência da serotonina (5-HT) nas fendas sinápticas do trato mesocortical e a consequente inibição da liberação de dopamina no mesmo trato, o que leva a desinibições de movimentos musculares e espontaneidade de contrações miofasciais encontradas no bruxismo4,7. Entretanto, Iskandar et al.14, em um relato de caso, notaram que a indução de bruxismo por ISRS pode ser controlada pela utilização de buspirona (ansiolítico não benzo-

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Cassol J, Marola LHG, Gil LF

ta vezes mais seletiva à serotonina (em relação à noradrenalina) e ainda não está claro se o bruxismo em pacientes sendo tratados com ISRSNs ocorre devido às mudanças na concentração de serotonina (como já visto nos ISRS) ou se a norepinefrina também contribui para a indução de bruxismo4. A literatura encontrada para esse estudo não mencionou relações entre DTMs e os antidepressivos tetracíclicos e ISRD, o que é compreensível, por serem medicamentos menos utilizados. Sendo assim, estudos acerca dessas classes de antidepressivos devem ser realizados para que se obtenha conhecimento acerca de seus efeitos sobre as DTMs.

por não haver evidência suficiente para estabelecer um protocolo clínico. Os estudos a respeito da eficácia analgésica dos TCAs para pacientes com DTM devem progredir nos níveis de evidência. Para que seja conclusiva a relação da terapêutica dos ISRS e TCAs com as DTMs ou para seu tratamento, sugere-se que sejam feitos ensaios clínicos randomizados com um maior número de pacientes, do tipo duplo-cego, com grupo placebo-controlado, com intuito de estabelecer se há antidepressivos seguros para utilização em pacientes com DTM.

CONCLUSÃO A relação causa-efeito ou a possível concomitância entre depressão e DTMs é descrita na literatura científica. Associações entre a deterioração dos transtornos depressivos em função de dores orofaciais é bem evidenciada. Portanto, faz-se de grande valor o conhecimento odontológico e médico de que a frequência de pacientes clinicamente comprometidos pelas duas desordens é grande, e seu manejo terapêutico compartimentado é de extrema importância. Atualmente, há uma larga prescrição de antidepressivos para portadores de depressão e, mesmo que a evidência não seja categórica, esses medicamentos parecem interagir com as DTMs. A compreensão das causas de falhas ou pioras no tratamento de DTMs é de extrema relevância nas tomadas de decisão. Os resultados disponíveis até o momento apontam que os ISRS, além de ineficazes quando utilizados para tratar DTM, se prescritos como antidepressivos em pacientes com DTM, parecem agravar a parafunção e a dor. Há, também, relatos de piora na DTM e dor em pacientes que utilizam medicamentos ISRSN (principalmente a venlafaxina e duloxetina). Portanto, uma atenção especial deverá ser dada ao paciente que relata uso de ISRS ou ISRSN, e um diálogo com o médico assistente poderá ser estabelecido no intuito de sugerir a diminuição da dosagem (se possível) ou substituição da classe do medicamento. Já os TCAs, apesar de baixa evidência correlacional direta, parecem prover alívio da dor crônica, em especial a amitriptilina, na dose de 25mg/dia. No entanto, o paciente deve ser mantido sob rígido acompanhamento,

ABSTRACT Implications of the use of antidepressants in temporomandibular joint dysfunctions: an integrative review Introduction: There is close relation between depression and temporomandibular joint disorders (TMD) and, as antidepressants are routinely prescribed to treat the former, the effect of these drugs on TMD is of interest. Objective: This integrative literature review aims to compile evidences about the use of antidepressants and their possible effects in TMD therapy. Methods: A literature survey was carried out on SciELO and PubMed databases using the descriptors Antidepressant OR Anti-depressive Agents AND Temporomandibular Joint Disorder. The information was collected and analyzed according to the theme relevance. Results: The results available to date indicate that selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) are ineffective in the treatment of TMD and seem to aggravate the parafunction. Despite low correlational evidences, tricyclic antidepressants (TADs) can provide pain relief at low dosages, without aggravating TMD. Conclusions: Further studies with more scientific evidences are necessary to assert the correlation between the antidepressant classes and their effects on TMD, although there are enough data to suggest the discontinuity of SSRI in patients with parafunction, replacing this medication with other classes.

Keywords: Antidepressant. Anti-depressive agents. Temporomandibular joint disorder. Bruxism.

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Implicações do uso de antidepressivos nas disfunções temporomandibulares: uma revisão integrativa

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Relato de Caso

Reconstrução mandibular com retalho microvascularizado de fíbula: relato de caso ALAN ARDISSON FERREIRA1,2 | BRUNO COSTA FERREIRA1 | JULIANA EVELIN DE-OLIVEIRA3 | PATRÍCIA LANA LOPES BASTO3 | ALEXANDRE MAURITY DE PAULA AFONSO4

RESUMO Os defeitos mandibulares podem ser causados por uma variedade de fatores, incluindo os tumores benignos ou malignos. A falta de reparação desses defeitos mandibulares pode causar comprometimento psicológico importante, redução da capacidade mastigatória e dificuldade da fala, além de afetar a qualidade de vida dos pacientes. No presente artigo, será discutido o retalho microcirúrgico de fíbula, o mais amplamente utilizado e considerado padrão-ouro nas grandes reconstruções mandibulares. Dessa forma, o presente trabalho teve por objetivo relatar um caso de reconstrução mandibular com uso do retalho microvascularizado de fíbula em paciente submetido a ressecção óssea extensa com desarticulação em decorrência de ameloblastoma multicístico. O paciente do caso relatado, após 14 meses de pós-operatório, apresentou boa reanatomização do contorno mandibular, excelente abertura bucal sem desvio e sem deflexão, adequados movimentos excursivos da mandíbula com ausência de dor, o que sugere adequada reconstrução da articulação temporomandibular, e ausência de complicações tanto no sítio doador quanto no sítio receptor. O emprego de retalhos ósseos microvascularizados em extensas reconstruções mandibulares é uma excelente opção, sendo necessária uma equipe interdisciplinar experiente munida de um planejamento adequado, para alcançar bons resultados estéticos e funcionais. Palavras-chave: Retalho miocutâneo. Reconstrução mandibular. Ameloblastoma. Fíbula. Neoplasias da mandíbula.

Centro Universitário São José, Professor do Departamento de Cirurgia Oral e Anatomia (Rio de Janeiro/RJ, Brasil). Universidade Federal do Rio de Janeiro, Professor substituto do Departamento de Cirurgia Oral (Rio de Janeiro/RJ, Brasil). 3 Centro Universitário São José, acadêmico (Rio de Janeiro/RJ, Brasil). 4 Hospital Federal de Bonsucesso, Cirurgião do Departamento de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial (Rio de Janeiro/RJ, Brasil). 1

Como citar: Ferreira AA, Ferreira BC, De-Oliveira JE, Basto PLL, Afonso AMP. Mandibular reconstruction with microvascularized fibula free flap: case report. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2022 Jan-Mar;8(1):23-9. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.8.1.023-029.oar

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Enviado em: 31/07/2019 - Revisado e aceito: 16/07/2020

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Alan Ardisson Ferreira E-mail: alanardisson@gmail.com

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Reconstrução mandibular com retalho microvascularizado de fíbula: relato de caso

INTRODUÇÃO De acordo com Neville et al.1, o ameloblastoma é um tumor benigno com crescimento lento, assintomático e agressivo, sendo a sua variante multicística, a qual se apresenta radiograficamente com aspectos semelhantes a bolhas de sabão ou favos de mel. Menezes et al.2 concordam que é um dos tumores odontogênicos mais comuns, tendo sua origem por diversos fatores, como os restos da lâmina dentária, revestimento epitelial de um cisto odontogênico ou, até mesmo, das células basais da mucosa bucal. O tratamento adequado para esse tipo de tumor odontogênico é alvo de controvérsias, uma vez que pode variar de enucleação seguida de curetagem até a ressecção em bloco com margem de segurança. Segundo Jacobsen et al.3, muitas estratégias de reconstruções orofaciais foram desenvolvidas para prover uma reconstrução óssea e tecidual ideal para reabilitação dental tardia. Grandes defeitos deixam o paciente com significativas carências funcionais, estéticas e psicológicas. Dessa forma, o objetivo da reconstrução é a restauração da estrutura esquelética, permitindo a função normal e a configuração da forma anatômica. Sclaroff et al.4 concluíram que o uso das reconstruções mandibulares após grandes cirurgias ablativas tumorais causou, por muitos, anos angústia e ansiedade nos cirurgiões, pois os problemas psicológicos, juntamente com o comprometimento estético e funcional, desencadeados por grandes deformidades faciais, se mostravam sempre presentes. Essas observações forçaram os cirurgiões a serem inovadores e cirurgicamente criativos para dar ao paciente um resultado estético e funcional mais agradável. Retalhos livres microvascularizados, por garantirem adequada nutrição vascular, são geralmente utilizados em grandes defeitos de continuidade tecidual para restabelecer a normalidade morfológica e funcional. Em 2010, Salinas et al.5 consideraram que, para fornecer aos pacientes a melhor oportunidade de recuperar seu status funcional pré-operatório, são disponibilizadas diversas opções de retalhos para enxertia em reconstruções da cavidade bucal, incluindo crista ilíaca, escápula, costela e fíbula. Devido à sua vascularização autônoma, em retalhos microvascularizados a dimensão óssea permanece estável, experimentando baixas taxas de reabsorção, quando comparados aos enxertos não vascularizados. Segundo Sclaroff et al.4, enxertos microvascularizados representam uma opção viável de tratamento para reconstrução em casos de grandes defeitos dos maxilares, com baixa reabsorção durante

o período de regeneração inicial, o que permite que os cirurgiões realizem grandes ressecções tumorais, excisando grandes tumores por completo. Há relatos sobre as diversas vantagens do enxerto fibular sobre os outros sítios doadores, como o melhor comprimento, facilidade para aplicação de inúmeras osteotomias, disponibilidade óssea para inserção de implantes osseointegrados, baixa morbidade ao sítio doador, possibilidade de enxertia muscular ou ilhas de pele e boa vascularização, devido ao suprimento sanguíneo oriundo do periósteo, localização a qual permite o trabalho simultâneo de duas equipes cirúrgicas. A fíbula possui uma boa disponibilidade óssea e suficiente comprimento para ser facilmente osteotomizada, fornecendo uma melhor adaptação ao contorno mandibular; possui, também, um pedículo vascular longo, combinado com uma significativa ilha de pele, a qual possibilita a reconstrução simultânea intrabucal e/ou extrabucal em significativos defeitos da face. Em 2015, Shen et al.6 informaram que o osso fibular também conta com adequada espessura para instalação de implantes dentais e consequente reabilitação por próteses dentárias implantossuportadas. Para a tomada de decisão do tratamento mais adequado ao paciente, é importante ressaltar que o ameloblastoma sólido tem como característica infiltração nas trabéculas ósseas esponjosas antes mesmo de a reabsorção óssea se tornar visível radiograficamente, ou seja, é possível que o tumor esteja além dos limites radiolúcidos do exame. Dessa maneira, o método de ressecção em bloco com margens de segurança é uma opção segura e a mais utilizada pelos cirurgiões em lesões de grandes proporções. Porém, a melhor forma terapêutica dessa neoplasia benigna ainda é controversa, sendo dividido o tratamento em conservador e radical. Segundo Olsen e Muhrbeck7, o primeiro tratamentos que se pode mencionar sendo do grupo dos tratamentos conservadores é a enucleação, que consiste na remoção cirúrgica da lesão sem cortar ou dissecar — método muito usado em ameloblastomas unicísticos, primordialmente em pacientes jovens, a fim de evitar deformidades faciais. Porém, Dandryal et al. 8 relatam que esse ato apresenta uma alta taxa de recidiva em longo prazo. Olsen e Muhrbeck7 citam também a curetagem como outra modalidade de tratamento conservador, sendo um procedimento no qual a remoção tecidual é realizada por meio da escavação ou raspagem, resultando em uma perda de 1 a 2mm de tecido saudável; essas duas modalidades podem ser utilizadas em conjunto. Os métodos conservadores podem não

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(tridimensional) utilizado para definir a área de ressecção óssea com maior exatidão, determinar a forma e o tamanho do retalho de fíbula a ser utilizado para reconstrução mandibular, e realizar modificações pré-operatórias na modelagem do material de fixação, conferindo maior precisão, previsibilidade e menor tempo cirúrgico (Fig. 3A). Ainda na etapa de planejamento, foi realizada a simulação cirúrgica em modelos de gesso montados em articulador semiajustável, visando a confecção do guia cirúrgico para manutenção da oclusão atual do paciente após o procedimento reconstrutivo. Imediatamente antes do procedimento cirúrgico, foi realizada a traqueostomia do paciente, para o seguro controle de vias aéreas no pós-operatório. Optou-se pela incisão cervical baixa, devido à sua boa exposição da lesão e fácil acesso ao tronco tireolinguofacial da artéria carótida externa e da veia jugular, os quais foram utilizados posteriormente para anastomose do pedículo vascular do retalho de fíbula (Fig. 3B). Foi utilizada serra reciprocante para osteotomia mandibular na mesial do segundo pré-molar. Em seguida, foi realizada a desarticulação do segmento com o osso temporal; porém, devido à friabilidade da mandíbula, a região condílica foi removida em fragmentos. Concomitantemente ao procedimento de ressecção, a equipe de microcirurgia realizou a exposição da fíbula e osteotomia para retirada do retalho. Em sequência, a equipe de cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial realizou as osteotomias de adaptação e a fixação do retalho junto à placa de reconstrução do sistema 2.4 mm ainda em membro

ser suficientemente capazes de realizar a ablação total do ameloblastoma, que pode ultrapassar a visibilidade macroscópica e o limite radiográfico, necessitando de uma abordagem cirúrgica radical, através da qual a ressecção em bloco da mandíbula é realizada. De acordo com Jacobsen et al.3, tumores que exibem um comportamento mais agressivo necessitam de uma ressecção de maior magnitude para erradicação da doença, o que costuma resultar em perda de função, comprometendo, por exemplo, a respiração, causando disfagia; comprometendo a função mastigatória e, consequentemente, reduzindo drasticamente a qualidade de vida do paciente. Por fim, Salinas et al.9 consideraram a complexa variedade de funções do sistema estomatognático, concluindo que as ressecções cirúrgicas de áreas críticas podem resultar em defeitos anatômicos e funcionais deletérios. Diante do exposto, o presente trabalho tem por objetivo apresentar um caso clínico de reconstrução mandibular com retalho microvascularizado livre de fíbula após extensa ressecção de um ameloblastoma, evidenciando uma possibilidade viável de tratamento para esses casos. RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, 19 anos de idade, feoderma, sem comorbidades. Deu entrada no serviço do Hospital Federal de Bonsucesso, localizado na cidade do Rio de Janeiro/RJ, queixando-se de assimetria facial e dor acompanhada de secreção em região posterior da mandíbula ipsilateral. Ao exame extrabucal, apresentou assimetria em região posterior de mandíbula ao lado esquerdo de consistência dura, indolor ao toque e sem alteração de colocação ou presença de úlceras (Fig. 1). Ao exame intrabucal, evidenciou-se mordida aberta anterior, alteração na coloração da mucosa jugal ao lado esquerdo, aumento de volume, acompanhado por úlcera por trauma mastigatório na região do elemento #37, que se encontrava ausente, e exsudato inflamatório proveniente do trauma oclusal em tecido mole. Ao exame radiográfico, evidenciou-se uma lesão radiolúcida multiloculada localizada na região posterior da mandíbula, abrangendo corpo, ângulo, ramo, côndilo e processo coronoide da mandíbula, com envolvimento da basilar. Observou-se, também, dente incluso no interior da lesão, osteíte condensante e reabsorção da raiz distal do elemento #36 (Fig. 2). O exame tomográfico permitiu a mensuração das expansões corticais e do comprometimento estrutural da mandíbula. Ainda utilizando a tomografia computadorizada, foi possível confeccionar um biomodelo 3D

Figura 1: O aspecto clínico extrabucal evidenciou assimetria facial, devido ao aumento de volume ao lado esquerdo.

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Reconstrução mandibular com retalho microvascularizado de fíbula: relato de caso

Figura 2: Lesão radiolúcida multiloculada localizada na região posterior da mandíbula abrangendo corpo, ângulo, ramo, côndilo e processo coronoide da mandíbula, com envolvimento da basilar. Observa-se dente incluso no interior da lesão, osteíte condensante e reabsorção da raiz distal do elemento #36.

Figura 3: A) Biomodelo 3D utilizado para o planejamento cirúrgico ablativo e pré-moldagem do material de fixação. B) Acesso cervical para exposição da lesão a ser ressecada e do tronco tireolinguofacial da artéria carótida externa para posterior anastomose do pedículo vascular do retalho de fíbula.

foi realizada a síntese dos planos musculares, com fio absorvível multifilamentado 3-0 (Vicryl®), e sutura da pele, com fio não absorvível monofilamentado 4-0 de nylon. Durante o pós-operatório, o paciente permaneceu internado, recebendo visitas diárias na unidade intensiva sob sedação e com alimentação via sonda nasoenteral nos primeiros dias, visando a hipomobilidade cervical e mandibular e menor estresse pós-operatório. Aos vinte dias, o paciente já deambulava sem dificuldades e apresentava excelente fechamento das feridas cirúrgicas, sem sinais de infecção, com boa aceitação da dieta oral, seguindo de alta para acompanhamento ambulatorial.

inferior com seu pedículo intacto, reduzindo, assim, o tempo de comprometimento do suprimento vascular. Devido ao planejamento minucioso auxiliado por meio da cirurgia de modelos e do estudo com biomodelo 3D, após o desligamento do retalho do sítio doador, a fixação adequada no sítio receptor necessitou de poucos ajustes para se obter uma boa adaptação do retalho. Após adaptação, estabilização e fixação do retalho pela equipe de CTBMF, a equipe de microcirúrgica deu início ao procedimento de anastomose do pedículo arterial ao tronco tireolinguofacial da artéria carótida externa e do pedículo venoso à veia jugular. Ao término do procedimento,

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do côndilo mandibular contralateral saudável (Fig. 4C, D). Os exames imagiológicos de controle evidenciaram o bom posicionamento do retalho de fíbula articulando, bem com a fossa glenoide e com sinais de ossificação nas osteotomias e incorporação junto à mandíbula nativa

Aos 14 meses de controle, o paciente apresentava face simétrica, boa abertura bucal, sem desvio durante a função, sem queixas álgicas, disfagia ou disfonia (Fig. 4A, B). Ao exame intrabucal, observou-se manutenção da oclusão muito próxima do pré-operatório, evitando o giro

Figura 4: A) Aspecto intrabucal pré-operatório evidenciando mordida aberta. B) Aspecto intrabucal pós-operatório com 14 meses, evidenciando manutenção da oclusão prévia com sucesso, sem giro do côndilo contralateral saudável. C) Paciente com 14 meses de pós-operatório, apresentando face simétrica. Referiu parestesia na região inervada pelo alveolar inferior, comum ao procedimento. D) 14 meses de acompanhamento pós-operatório, período no qual apresentou-se boa abertura bucal e nenhum desvio durante a função, sem queixas álgicas, disfagia ou disfonia.

Figura 5: A) Reconstrução volumétrica tridimensional, evidenciando o uso do retalho microvascularizado de fíbula como material reconstrutor autógeno para extenso defeito de corpo, ângulo, ramo e côndilo mandibular aos 14 meses de controle. B) Na radiografia panorâmica de controle aos 14 meses, foi observado bom posicionamento do côndilo contralateral e incorporação do retalho em mandíbula nativa, bem como a consolidação das osteotomias.

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representa o estado da arte da reconstrução mandibular. Nóia et al.15 fizeram referência à utilização da rh-BMP-2 como uma opção que pode ser utilizada de maneira isolada ou coadjuvante nas grandes reconstruções. Paiva et al.16 citaram outra técnica complementar, que pode favorecer o prognóstico dos enxertos — o uso da oxigenoterapia hiperbárica —, visando o estímulo da síntese de colágeno e acelerando o processo de angiogênese e osteogênese necessário para incorporação da enxertia.

em região de corpo (Fig. 5A, B). Atualmente, o paciente encontra-se em tratamento odontológico em uma instituição de ensino odontológico para reabilitação dentária. DISCUSSÃO Segundo El-Naggar et al.10, nos casos em que ameloblastomas são tratados cirurgicamente, o acompanhamento de longo prazo é essencial, devido aos relatos de recidivas mais de dez anos após a cirurgia ablativa. Reychler et al.11 apontam como objetivo de todas as reconstruções mandibulares a restauração viável do contorno facial. Porém, muitas vezes a reabilitação funcional se mostra com resultados pobres e a fala pode permanecer afetada, a salivação pode ser persistente e a mastigação, ineficaz. Dessa maneira, Pogrel et al.12 apresentam alguns critérios que indicam a conveniência do uso de retalhos cirúrgicos microvascularizados, como a reconstrução primária, o defeito extenso e a necessidade da transferência de tecidos moles. Li et al.13 consideraram o retalho de fíbula como o mais frequentemente empregado para o reparo da maioria dos defeitos segmentares de mandíbula, pois causa pouca morbidade na área doadora, apresenta baixas taxas de reabsorção e, mesmo apresentando pouco diâmetro vertical, possui a maior disponibilidade de tecido ósseo segmentar entre todos os retalhos ósseos, o que permite a modelagem mediante múltiplas osteotomias e, consequentemente, sua adaptação a grandes defeitos de diferentes conformidades e, posteriormente, a reabilitação por implantes dentários. Shen et al.6 explicam que uma das limitações do enxerto de fíbula é a discrepância de altura quando comparamos o osso nativo com o osso enxertado. Essa diferença faz com que seja difícil restaurar a altura alveolar até o plano oclusal e, consequentemente, restabelecer adequadamente o contorno mandibular em alguns casos, mas essa limitação pode ser eliminada por meio da técnica de double barrel. Em 2004, Jaquiery et al.14 mostraram que a fíbula é um forte osso bicortical e oferece maior estabilidade primária aos implantes dentários, sendo superior à escápula e a crista ilíaca. Entre esses, a fíbula se tornou um importante sítio doador para reconstruções de amplos defeitos mandibulares, pois fornece suficiente disponibilidade óssea para os implantes dentários. Jacobsen et al.3 afirmaram que, atualmente, o uso dos enxertos fibulares microvascularizados com posterior instalação de implantes dentários

CONSIDERAÇÕES FINAIS Com o presente trabalho, pode-se concluir que o emprego de retalhos ósseos microvascularizados de fíbula utilizados em extensas reconstruções mandibulares é uma excelente opção, sendo necessária uma equipe multiprofissional experiente, munida de um planejamento adequado, para se alcançar bons resultados estéticos e funcionais. ABSTRACT Mandibular reconstruction with microvascularized fibula free flap: case report Mandibular defects can happen for a variety of factors, including benign or malignant tumors. Failure to repair these mandibular defects can cause significant psychological impairment, reduced masticatory capacity, difficulty in speaking, and affect the patients quality of life. This paper will discuss the fibula free flap, the most widely used and considered the gold standard choice in mandibular reconstructions. Thus, this study reports a case of mandibular reconstruction using a fibula free flap in a patient who underwent extensive bone resection with disarticulation due to multicystic ameloblastoma. At 14 months postoperatively, the receiving area looks excellent, the patient has a perfect mandibular contour, adequate mouth opening, without deviations from the midline, without painful complaints. There were no complications in the fibular donor area. The use of free bone flaps in extensive mandibular reconstructions is an excellent option, requiring an experienced interdisciplinary team with adequate planning to achieve a satisfactory aesthetic and functional results. Keywords: Myocutaneous flap. Mandibular reconstruction. Ameloblastoma. Fibula. Mandibular neoplasms.

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Ferreira AA, Ferreira BC, De-Oliveira JE, Basto PLL, Afonso AMP

Referências:

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Olsen J, Muhrbeck T. Surgical removal of ameloblastoma and keratocystic odontogenic tumors in maxilla and mandible, a literature review on surgical techniques and risk of recurrence [internet]. Bologna: Hacettepe University Bologna; 2016. Disponível em: https://umu.diva-portal.org/smash/get/ diva2:1050209/FULLTEXT01.pdf. 8. Dandriyal R, Gupta A, Pant S, Baweja HH. Surgical management of ameloblastoma: Conservative or radical approach. Natl J Maxillofac Surg. 2011 Jan;2(1):22-7. 9. Salinas TJ, Desa VP, Katsnelson A, Miloro M. Clinical evaluation of implants in radiated fibula flaps. J Oral Maxillofac Surg. 2010 Mar;68(3):524-9. 10. El-Naggar, Adel K; Who Classification of Tumours Editorial Board, editors. WHO classification of head and neck tumours. Lyon: WHO; 2017. 11. Reychler H, Iriarte Ortabe J, Pecheur A, Brogniez V. Mandibular reconstruction with a free vascularized fibula flap and osseointegrated implants: a report of four cases. J Oral Maxillofac Surg. 1996 Dec;54(12):1464-9.

12. Pogrel MA, Podlesh S, Anthony JP, Alexander J. A comparison of vascularized and nonvascularized bone grafts for reconstruction of mandibular continuity defects. J Oral Maxillofac Surg. 1997 Nov;55(11):12006. 13. Li L, Blake F, Heiland M, Schmelzle R, Pohlenz P. Longterm evaluation after mandibular reconstruction with fibular grafts versus microsurgical fibular flaps. J Oral Maxillofac Surg. 2007 Feb;65(2):281-6. 14. Jaquiéry C, Rohner D, Kunz C, Bucher P, Peters F, Schenk RK, et al. Reconstruction of maxillary and mandibular defects using prefabricated microvascular fibular grafts and osseointegrated dental implants -- a prospective study. Clin Oral Implants Res. 2004 Oct;15(5):598-606. 15. Nóia CF, Ortega-Lopes R, Chaves Netto HDM, Nascimento FFAO, Moraes PH, Sá BCM. Desafios na reconstrução de grandes perdas ósseas mandibulares. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 set-dez;1(3):51-9. 16. Paiva LGJ, Karam FK, Paulo LFB, Oliveira MTF, Tavares LN, Zanetta-Barbosa D. Oxigenoterapia hiperbárica e prototipagem na reconstrução mandibular imediata. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 jan-abr;3(1):45-9.

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Relato de Caso

Reconstrução mandibular com prótese customizada após ressecção de ameloblastoma: relato de caso CARLOS EDUARDO X. S. RIBEIRO DA SILVA1 | ANDRÉ CARVALHO RODRIGUEZ1 | DANIELA MARTI COSTA1 | MARCIO MARTINS1

RESUMO O ameloblastoma é uma neoplasia benigna, localmente agressiva, com alto potencial de recidiva, cuja ressecção pode provocar mutilações importantes no esqueleto facial, dependendo da sua extensão. O presente trabalho tem por objetivo descrever o caso clínico de uma paciente que teve o corpo e parte do ângulo mandibular removidos, devido à presença de ameloblastoma, e cuja reconstrução foi realizada em outro serviço. Cerca de cinco anos depois, houve a falência do material de fixação, com sua fratura após acidente automobilístico. Foi, então, realizado planejamento virtual, prototipagem e confecção de prótese customizada, que se estendia desde a região do mento até o ramo ascendente da mandíbula, incluindo a articulação temporomandibular. Como resultado, houve o restabelecimento funcional e estético da paciente de forma satisfatória. Pode-se concluir que as reconstruções de grandes defeitos dos ossos dos maxilares continuam sendo um grande desafio aos cirurgiões buco-maxilo-faciais. Palavras-chave: Mandíbula. Neoplasias mandibulares. Modelagem computacional específica para o paciente.

Como citar: Silva CEXSR, Rodriguez AC, Costa DM, Martins M. Mandibular reconstruction with patient-specific implant after ameloblastoma resection: case report. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2022 Jan-Mar;8(1):30-5. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.8.1.030-035.oar

Instituto Prevent Senior, Departamento de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial (São Paulo/SP, Brasil).

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Enviado em: 18/05/2020 - Revisado e aceito: 17/02/2021

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Carlos Eduardo X. S. Ribeiro da Silva E-mail: dreduardosilva@terra.com.br

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Silva CEXSR, Rodriguez AC, Costa DM, Martins M

INTRODUÇÃO O ameloblastoma é uma neoplasia benigna de crescimento lento e usualmente assintomática, que representa cerca de 10% dos tumores odontogênicos e com características de ser localmente agressivo, afetando, em sua maioria, a região de corpo mandibular. Em razão de sua agressividade, pode provocar grandes destruições do osso da mandíbula, levando a deformidades faciais, além de fraturas patológicas. A degeneração para o ameloblastoma maligno é, felizmente, bastante rara, assim como relatos de metástases1. Os ameloblastomas são divididos em subgrupos, por seu aspecto clínico/imagiológico: unicísticos, multicísticos ou periféricos. Os periféricos são os menos agressivos e respondem bem ao tratamento de exérese local, com baixíssima ocorrência de recidiva, enquanto o unicístico e o multicístico possuem altas taxas de recidiva, que vão de 5 a 75%, segundo a literatura. Essas recidivas dependem, além do padrão histológico, da técnica cirúrgica empregada, com maior ou menor margem de segurança na ressecção. 1 Do ponto de vista histológico, eles podem ser divididos em folicular, plexiforme, acantomatoso, de células granulares e de células basais, sendo os dois primeiros os mais comuns1. O tratamento do ameloblastoma deve ser realizado por meio de ressecção cirúrgica com margem de segurança, pelo seu alto potencial de recidiva, o que gera, em muitas situações, grandes deformidades faciais, tornando a reabilitação da região um desafio para o cirurgião buco-maxilo-facial2. Sempre que possível, essa reconstrução deve ser realizada no mesmo tempo cirúrgico que a ressecção da lesão, a fim de não se perder referências anatômicas e tecido para posterior cobertura3,4. Neoplasias que não atinjam a região basal da mandíbula podem ser reconstruídas por meio de enxertos particulados de diversas origens (autógeno, homógeno, aloplástico e heterógeno), dependendo da experiência do cirurgião e avaliação de cada caso em particular2. Para os ameloblastomas em que for necessária a ressecção segmentar da mandíbula (incluindo sua porção basal e, portanto, deixando um gap entre os cotos), as opções de reconstrução são o enxerto autógeno livre (do osso ilíaco ou costela, por exemplo), o enxerto microvascularizado (da fíbula, por exemplo), a manutenção do contorno facial exclusivamente com placas de reconstrução e, por fim, as próteses customizadas3.

A reconstrução com enxerto livre tem como limitação o tamanho do espaço (gap), sendo recomendada na literatura sua utilização em defeitos até 6 cm, pois em espaços maiores existe risco de não vascularização e perda do enxerto3,5. Para defeitos maiores, têm sido utilizados os enxertos microvascularizados, usualmente da fíbula, por meio da anastomose de vasos sanguíneos da região cervical, com diferentes taxas de sucesso, dependendo de cada caso5. Mais modernamente, pela tecnologia desenvolvida com os avanços da computação gráfica e impressão tridimensional de protótipos, tem-se proposto a reconstrução dos defeitos por meio de próteses customizadas, que podem ser impressas em impressoras 3D ou usinadas a partir de modelo gráfico7,8. Para o planejamento dos casos, é realizada tomografia computadorizada com cortes finos (1 mm) da região de interesse, e essas imagens são reconstruídas em softwares específicos para planejamento virtual. O cirurgião realiza o planejamento das osteotomias e, depois, realiza a reconstrução do defeito por meio de programas específicos, levando em consideração a anatomia do lado não afetado pela doença. Podem, ainda, ser confeccionadas guias de corte para a realização das osteotomias exatamente como no planejamento, o que vai garantir a perfeita adaptação da prótese durante o procedimento7,8. Em casos nos quais o côndilo mandibular estiver afetado pela neoplasia ou precisar ser removido, como margem de segurança, as próteses customizadas podem ser estendidas para reconstrução da articulação temporomandibular e, nesse caso, indica-se, também, a reconstrução da cavidade articular9. Dessa forma, o objetivo do presente trabalho é apresentar o caso de uma paciente submetida a ressecção de ameloblastoma mandibular cuja reconstrução foi feita apenas com placas, as quais fraturaram após acidente automobilístico. Como tratamento definitivo, foi realizada a instalação de prótese customizada, que incluía a articulação temporomandibular. RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 38 anos de idade, procurou nosso serviço com história de cirurgia prévia para ressecção de ameloblastoma na região do corpo direito da mandíbula. Trouxe uma radiografia panorâmica anterior ao procedimento (Fig. 1), além de exame histopatológico com diagnóstico de ameloblastoma unicístico.

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Reconstrução mandibular com prótese customizada após ressecção de ameloblastoma

são pneumática antitrombose (Sequell), para prevenção de trombose venosa profunda (TVP), antissepsia extra e intraoral com clorexidina aquosa, e colocação dos campos cirúrgicos. Foi realizado acesso submandibular, utilizando-se a linha de cicatriz da cirurgia anterior, além de outra incisão pré-auricular para acesso à articulação temporomandibular. Foi realizada dissecção cuidadosa por planos, até a localização das placas fraturadas, que foram removidas juntamente com o remanescente do ramo ascendente e o côndilo. A paciente foi colocada em oclusão e teve o bloqueio maxilomandibular feito, por meio da utilização de quatro parafusos MMF e fio de aço. A cavidade articular foi devidamente adaptada e fixada com quatro parafusos de 1,5 mm e, posteriormente, a placa customizada de reconstrução foi adaptada e fixada com doze parafusos de 2,0 mm (Fig. 4). O bloqueio maxilomandibular foi aberto e verificou-se o adequado funcionamento e posicionamento da articulação temporomandibular e da oclusão. Realizou-se, então, fechamento das incisões por planos e da pele de forma habitual. A escopia realizada no centro cirúrgico demonstrava adequado posicionamento da prótese. A paciente recebeu alta hospitalar no dia seguinte, com prescrição de fisioterapia com início imediato e medicação via oral. Realizou-se pós-operatório após 10 dias, com remoção das suturas na pele, com cicatrização adequada e mantendo os movimentos normais de abertura bucal (Fig. 5). A paciente segue, desde então, em acompanhamento pela equipe.

Informou que sofreu acidente automobilístico com trauma na região cerca de 5 anos após a cirurgia. Em um primeiro momento, não foi atendida em qualquer serviço de saúde, nem realizou exames de imagem. Como seguiu com dor na região e referiu que “os dentes começaram a mudar de posição”, realizou radiografia panorâmica, que demonstrou a fratura e soltura da osteossíntese. Foi solicitado exame de tomografia computadorizada para planejamento cirúrgico e, como o remanescente do ramo ascendente encontrava-se fraturado (por provável torção) e com densidade óssea extremamente delgada, optou-se pela remoção do coto e reconstrução total da hemimandíbula, incluindo a articulação temporomandibular. Por meio dos arquivos DICOM da tomografia, foi realizada a reconstrução tridimensional do crânio e posterior remoção do coto e das placas, por meio do software Blender 3D. Foram feitas inúmeras adaptações e alterações no projeto, até que fosse possível a confecção de um template em alumínio e impressão tridimensional do crânio em resina, a fim de se visualizar a prótese a ser produzida (Fig. 2 e 3). Após a aprovação do projeto, foi, então, confeccionada em titânio grau 2 a prótese customizada do corpo mandibular, em liga de cromo-cobalto-molibdênio a parte polida do côndilo, e a cavidade articular em UHWMPE (polietileno de alto peso molecular, Promm, Porto Alegre/RS, Brasil). Para a cirurgia, a paciente foi colocada em DDH (decúbito dorsal horizontal), devidamente monitorizada, sendo colocados meias elásticas e aparelho de compres-

Figura 1: Ameloblastoma na radiografia panorâmica.

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Silva CEXSR, Rodriguez AC, Costa DM, Martins M

Figura 2: Planejamento virtual.

Figura 3: Protótipo da peça com template com “implantes”, para reabilitação futura.

Figura 4: Aspecto transoperatório da prótese.

Figura 5: Pós-operatório de 30 dias.

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Reconstrução mandibular com prótese customizada após ressecção de ameloblastoma

DISCUSSÃO Os ameloblastomas são neoplasias benignas odontogênicas que possuem grande potencial de recidiva, por serem localmente agressivos, o que demanda que suas ressecções sejam realizadas com margem de segurança considerável. Essas ressecções segmentares, em muitos casos, provocam aumento da morbidade, conforme afirmaram Pastore et al.10, com consequências na deglutição, fala, mastigação e estética facial dos pacientes. As reconstruções de defeitos mandibulares podem ser realizadas de diversas formas, com taxas variáveis de sucesso, dependendo da extensão do defeito, da técnica empregada e da habilidade do cirurgião. Para defeitos de até 6 cm de comprimento, Shen et al. 3 afirmaram que se pode considerar a possibilidade de enxerto autógeno livre; e, para defeitos maiores, o tratamento considerado padrão-ouro são os enxertos microvascularizados do tipo osteomiocutâneos, preferencialmente utilizando-se o osso da fíbula. O planejamento virtual de reconstruções vem sendo desenvolvido ao longo dos anos, como visto por Tian et al.7, que demonstraram a previsibilidade das reconstruções cirúrgicas de grandes defeitos mandibulares com altas taxas de sucesso. Para os casos em que for necessária a reconstrução da articulação temporomandibular, Mercuri9 descreve as diversas possibilidades, mas indica os materiais aloplásticos como sendo os preferenciais para essa região, em detrimento dos autógenos, e relata que as próteses customizadas são mais previsíveis, por sua perfeita adaptação ao leito cirúrgico.

possuir duas articulações com movimentos extremamente complexos e por ter contato com a cavidade bucal, que é uma região densamente povoada por microrganismos. Ao longo da história, diversas possibilidades foram tentadas, algumas com sucesso na parte estética, outras com sucesso funcional e muitos insucessos. Dessa forma, a customização de próteses realizada por meio de softwares tridimensionais e a possibilidade de impressão dessas peças parecem ser bastante promissoras, por poderem devolver a estética e função de forma integral ao paciente e, com o avanço dos materiais, minimizando os insucessos por contaminação. ABSTRACT Mandibular reconstruction with patient-specific implant after ameloblastoma resection: case report Ameloblastoma is a benign neoplasm, locally aggressive, with a high potential for recurrence, whose resection can cause important mutilations in the facial skeleton, depending on its extension. The present study aims to describe a case of a female patient whose mandibular body and part of the mandibular angle were removed, due to the presence of ameloblastoma, and its reconstruction was performed with two osteosynthesis plates. About five years later, there was a failure of the fixation material, after a car crash. Virtual planning, prototyping and a patient-specific implant were carried out, which extended from the chin region and included the temporomandibular joint. As a result, the patients functional and aesthetic reestablishment was satisfactory. It can be concluded that reconstructions of major defects in the jaw bones continue to be a major challenge for oral and maxillofacial surgeons.

CONSIDERAÇÕES FINAIS As reconstruções mandibulares extensas sempre foram um desafio para os cirurgiões buco-maxilo-faciais, por suas características próprias de ser um osso móvel,

Keywords: Mandible. Patient-specific modeling. Mandibular neoplasms.

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Silva CEXSR, Rodriguez AC, Costa DM, Martins M

Referências:

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Relato de Caso

Fratura mandibular patológica causada por osteomielite: relato de caso JOÃO VICTOR SILVA BETT1 | RUBENS MARTINS BASTOS1 | ALVIM GUSTAVO FASOLIN TOMM2 | FERDINANDO DE CONTO3 | GABRIELA CAOVILLA FELIN3

RESUMO A osteomielite dos maxilares é uma infecção que acomete, principalmente, pacientes portadores de comorbidades. Tabagismo e higiene bucal precária são fatores de risco. Fraturas mandibulares patológicas decorrem da fragilidade óssea remanescente após o tratamento de alguma patologia intraóssea. Assim, o objetivo do presente artigo foi relatar um caso de tratamento cirúrgico de osteomielite mandibular, em um paciente do sexo masculino, 64 anos de idade, tabagista, que compareceu à emergência do Hospital de Clínicas de Passo Fundo/RS, com queixa de dor e aumento de volume mandibular. Ao exame físico, observou-se abaulamento na região mentual direita, consistência endurecida, hiperemia local, drenagem purulenta intrabucal no rebordo alveolar inferior, e higiene bucal precária. Prescreveu-se antibioticoterapia, realizou-se procedimento cirúrgico para curetagem óssea mandibular e envio do conteúdo para exame anatomopatológico. Os achados confirmaram o diagnóstico de osteomielite supurativa crônica. O paciente retornou à consulta pós-operatória com queixa de dor e mobilidade na área operada. Evidenciou-se, ao exame físico, crepitação mandibular, e um novo exame de imagem confirmou o diagnóstico de fratura patológica. Realizou-se novo procedimento cirúrgico para ressecção parcial mandibular e estabilização da fratura com placa de reconstrução, com a utilização de protótipo de mandíbula impresso, para a customização pré-operatória da placa. O procedimento não teve intercorrências. Uma nova tomografia evidenciou a placa de reconstrução e os parafusos em posição. A sequência de tratamento se daria com novo procedimento cirúrgico para reabilitação oral. Pode-se concluir que o pós-operatório de sequestrectomias e curetagens com ampla remoção de tecido mineralizado requer cuidados com dieta, medicação e acompanhamento pós-operatório rigoroso, pois fraturas patológicas não são incomuns. Palavras-chave: Fraturas mandibulares. Osteomielite. Cirurgia bucal.

Universidade de Passo Fundo, Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (Passo Fundo/RS, Brasil). Consultório privado (Passo Fundo/RS, Brasil). 3 Universidade de Passo Fundo (Passo Fundo/RS, Brasil). 1

Como citar: Bett JVS, Bastos RM, Tomm AGF, Conto F, Felin GC. Pathological mandibular fracture caused by osteomyelitis: Case report. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2022 Jan-Mar;8(1):36-41. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.8.1.036-041.oar

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Enviado em: 31/05/2020 - Revisado e aceito: 05/04/2021

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: João Victor Silva Bett E-mail: jvsbett@outlook.com

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Bett JVS, Bastos RM, Tomm AGF, Conto F, Felin GC

INTRODUÇÃO A osteomielite é definida como uma inflamação da porção óssea medular que raramente se limita apenas ao endósteo, afetando também osso cortical e periósteo. Entre os ossos maxilares, a mandíbula é o osso mais acometido, porque há uma vascularização mais restrita. A microbiota mais comum, primordialmente, na osteomielite dos maxilares são estreptococos e anaeróbios orais (Peptostreptococcus, Fusobacterium), sendo, também, os principais envolvidos nas infecções odontogênicas1,2. Durante um grande período, a osteomielite dos maxilares foi muito comum, devido às modalidades de tratamento existentes na época, bem como a disponibilidade de antibióticos e recursos imagiológicos escassos para diagnóstico mais preciso. Apesar de, atualmente, a frequência dessa patologia estar reduzida — em função da melhor condição de saúde bucal da população, recursos de saneamento básico e nutrição —, há uma grande preocupação com infecções referentes a microrganismos multirresistentes aos antibióticos comumente utilizados. Não obstante, há uma maior quantidade de pacientes imunossuprimidos, portadores de doenças crônicas, o que afeta diretamente a resistência do hospedeiro aos patógenos, como pacientes oncológicos em radioterapia ou quimioterapia, bem como diabéticos, tabagistas e aqueles que utilizam bisfosfonatos, sendo esses os principais fatores predisponentes a essa infecção1,2. A etiologia primária mais comum para a osteomielite dos maxilares se deve, primordialmente, às infecções odontogênicas, e o trauma maxilofacial é a segunda. Em seguida, podem ser observados outros fatores, como periostite após ulcerações gengivais e, ainda, lacerações2. De acordo com um estudo de Gerhards et al.1, entre as fraturas mandibulares, apenas 2% têm etiologia patológica, sendo que 50% dos casos apresentavam um estado inflamatório e infeccioso. Clinicamente, dor intensa, febre, parestesia mentual, edema mínimo e ausência de fístula são sinais de uma osteomielite supurativa aguda. Nos exames complementares, pode-se observar leucocitose, com os demais exames, incluindo radiografias, dentro da normalidade. Se não tratada, essa infecção pode levar a uma osteomielite supurativa crônica secundária, a qual apresenta fístula oral ou cutânea, linfadenopatia regional, trismo, febre, mobilidade dentária e, radiograficamente, pode apresentar áreas de destruição óssea, com aparência de “roídos de traça”, além de “ilhas” de sequestro ósseo. Uma osteomielite supurativa crônica primária se

assemelha à secundária, com sintomas mais leves, sem ter passado antes por uma fase aguda. A quarta e última classificação é a não supurativa, ou osteomielite de Garré, caracterizada pela esclerose óssea. Radiograficamente, observa-se disposição óssea periosteal em “casca de cebola”. O diagnóstico diferencial é feito com displasia fibrosa, osteoma, doença de Paget e doenças malignas em que há síntese de tecido ósseo ou que, radiograficamente, demonstram sinais de lise óssea2. Com base nas particularidades do caso, o tratamento pode ser realizado de maneira conservadora, com a utilização de elásticos e arcos de fixação intermaxilar (redução fechada) ou, ainda, com redução aberta para fixação e estabilização dos cotos ósseos, com a realização de reconstrução óssea, seja ela imediata ou tardia. Para o tratamento dessas patologias, deve-se lançar mão, impreterivelmente, de antibioticoterapia sistêmica por um longo período3,4. Cerca de 40% dos casos de tratamento dessa patologia apresentam complicações. Entre elas, podem ser destacadas: exposição, infecção e, até mesmo, falha do sistema de fixação, fístulas intrabucais ou cutâneas e, ainda, má oclusão. Além disso, as ressecções parciais levam a grandes mutilações, em que os pacientes podem perder também dentes, o que ocasiona comprometimento da mastigação e fala5. Assim, o objetivo do presente trabalho é relatar um caso de tratamento de osteomielite mandibular seguido por fratura patológica. RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, 64 anos de idade, leucoderma, tabagista, procurou o Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital de Clínicas de Passo Fundo/RS, queixando-se de dor e aumento de volume na região do terço inferior direito da face. Ao exame físico, apresentava edema endurecido na região submentual, acompanhado de hiperemia, presença de fístula intrabucal no rebordo alveolar inferior direito, com drenagem purulenta ativa e precário estado de saúde bucal. Solicitou-se exame tomográfico, que evidenciou uma lesão osteolítica extensa, com a presença de sequestros ósseos no corpo e na parassínfise mandibular direitos (Fig. 1). Em um primeiro momento, foi realizada uma curetagem agressiva e debridamento do tecido necrótico mandibular, junto de associação de antibióticos via acesso endovenoso (metronidazol, gentamicina e cefazolina). O material coletado foi enviado para exame histopatológico e, junto dos achados clínicos, confirmou- se a hipótese diagnóstica de osteomie-

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Fratura mandibular patológica causada por osteomielite: relato de caso

reita, sem desconforto, e abertura bucal satisfatória. Ao exame físico, pôde-se observar ausência de edema na ferida operatória, com deiscência da sutura com uma área significativa. Para o tratamento da deiscência da sutura, foram realizadas vinte sessões de laserterapia de baixa potência. A cicatrização da ferida operatória ocluiu seus bordos em 21 dias após a cirurgia. No P.O. de trinta dias, o paciente retornou sem queixas álgicas, ainda com parestesia mentual do lado direito. O exame físico mostrou ferida operatória com bom aspecto de cicatrização, sem sinais de infecção. Foi solicitado exame tomográfico para acompanhamento de seis meses, evidenciando a placa de reconstrução e os parafusos em posição, com boa consolidação óssea (Fig. 3). A sequência do tratamento seria feita com novo procedimento de enxertia óssea para a reabilitação com implantes dentários.

lite supurativa crônica. O tratamento definitivo para o caso seria com antibioticoterapia sistêmica, bem como cuidados com dieta, higiene bucal e acompanhamento. Entretanto, no décimo dia pós-operatório, o paciente retornou com queixa de mobilidade na região operada. Ao exame físico, apresentou crepitação no corpo mandibular direito. Novo exame de imagem confirmou fratura mandibular patológica. Realizou-se novo procedimento cirúrgico para ressecção parcial da mandíbula, utilizando um protótipo de PLA®, obtido por meio de uma impressora 3D, que possibilitou a pré-conformação de uma placa de reconstrução do sistema 2.4 para o caso. O procedimento cirúrgico foi realizado sob anestesia geral, com abordagem intrabucal, sem intercorrências (Fig. 2). No sétimo dia pós-operatório, o paciente apresentou parestesia mentual à di-

Figura 1: Reconstrução 3D de tomografia computadorizada, mostrando irregularidade e depressão na região mandibular direita.

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Figura 2: Fixação da placa de reconstrução do sistema 2.4.

Figura 3: Reconstrução 3D de tomografia computadorizada de feixe cônico, no controle pós-operatório de seis meses após ressecção parcial de mandíbula, com a fixação da fratura patológica com placa de reconstrução 2.4.

DISCUSSÃO O presente estudo relatou um caso de osteomielite supurativa crônica na região da mandíbula em paciente com fatores predisponentes de tabagismo pesado e higiene bucal insatisfatória. Os sinais e sintomas clínicos de dor local, edema, hiperemia local, fístula oral com drenagem purulenta ativa e dentes sépticos são comuns nessas infecções1. Um tratamento de antibioticoterapia “empírico” foi realizado, em função do tempo que os

testes de cultura e antibiograma levam para ficar prontos, bem como o resultado do exame anatomopatológico. Com base na utilização de fármacos antibióticos de amplo espectro, há uma grande efetividade no combate aos principais patógenos das infecções odontogênicas e maxilofaciais5,6. Não obstante, deve-se ter como guia o resultado do antibiograma, para utilizar uma droga específica à qual os patógenos responsáveis pela infecção sejam sensíveis7. O resultado desse teste encontrou o

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Fratura mandibular patológica causada por osteomielite: relato de caso

A deiscência da ferida operatória não é incomum em abordagens intrabucais, que apesar disso, são comumente utilizadas para acessos cirúrgicos de fraturas e reconstruções mandibulares1,9. Para o tratamento dessas complicações, manejos locais, como nova sutura e uso de antibióticos tópicos, são utilizados. A laserterapia de baixa potência se mostrou como coadjuvante para aceleração no reparo tecidual em deiscências pós-operatórias intrabucais10. No presente caso, houve deiscência de sutura no sétimo dia pós-operatório, com tratamento local de higienização da ferida operatória, utilização de gel antisséptico local (clorexidina 2%), e laserterapia de baixa potência, em um total de vinte sessões. As reconstruções mandibulares podem ser realizadas de maneira imediata ou tardia. De acordo com um estudo em pacientes com osteorradionecrose e osteomielite, a recomendação para o tratamento reconstrutivo deve ser de modo tardio, devido à presença de processo infeccioso e inflamatório no sítio operatório1. No caso relatado, foi realizada somente a fixação interna rígida, com posterior reconstrução mandibular para reabilitação oral, devido ao grau de contaminação da ferida operatória remanescente.

microrganismo sensível a uma razoável quantidade de drogas; então, optou-se por clindamicina 600mg de seis em seis horas durante 21 dias. As fraturas patológicas em casos de osteomielite dos maxilares não são incomuns. Um estudo apontou que a maior parte dessas fraturas decorre da mastigação, sendo a região do corpo mandibular a mais afetada1. No caso relatado, a fratura ocorreu no local em que havia uma área de fragilidade óssea. Impreterivelmente, na primeira intervenção cirúrgica, não havia a possibilidade de se realizar a instalação de uma placa de titânio para o reforço mandibular, justamente porque o diagnóstico definitivo de osteomielite supurativa crônica era necessário para tal. Isso se justifica porque outras lesões intraósseas, como neoplasias malignas, podem incorporar um aspecto imagiológico similar e alguma semelhança clínica com a osteomielite, embora com abordagens de tratamento totalmente diferentes. Isso justifica os dois tempos operatórios no caso relatado2,6. Os tratamentos para osteomielite dos maxilares variam desde antibioticoterapia sistêmica apenas, curetagem vigorosa e debridamento do tecido ósseo adjacente e, em casos mais severos, a ressecção óssea, com reconstrução imediata ou tardia, que varia por opção do cirurgião1,3,5. No caso descrito, devido à fratura patológica, a estabilização da fratura com uma placa de reconstrução 2.4 foi utilizada, para conferir maior resistência à mastigação e restituir o contorno mandibular afetado. O planejamento virtual para reconstruções maxilofaciais é utilizado com intuito de garantir uma melhor previsibilidade, menor probabilidade de formação de gaps entre as placas e o tecido ósseo, e confere menor tempo cirúrgico, além de evitar o acometimento de estruturas vitais, como nervos e vasos8. Para isso, utilizou-se um protótipo mandibular de PLA® para a conformação da placa de reconstrução, previamente ao procedimento cirúrgico.

CONSIDERAÇÕES FINAIS As osteomielites dos maxilares podem apresentar similaridade com neoplasias malignas intraósseas. Junto dos achados clínicos, uma biópsia incisional é mandatória para o diagnóstico definitivo dessa infecção. O pós-operatório de sequestrectomias e curetagens com ampla remoção de tecido mineralizado em mandíbula requer cuidados com dieta, medicação e acompanhamento pós-operatório rigoroso. A utilização de planejamento com protótipos para moldagem de placas pré-operatórias leva à maior previsibilidade do tratamento, reduzindo a morbidade do tratamento.

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Bett JVS, Bastos RM, Tomm AGF, Conto F, Felin GC

ABSTRACT Pathological mandibular fracture caused by osteomyelitis: Case report Osteomyelitis of the jaws is an infection that mainly affects patients with comorbidities. Besides, smoking and poor oral hygiene are risk factors. Mandibular pathological fractures result from bone fragility remaining after treatment of intraosseous pathologies. Thus, the aim of the present paper was to report a case of surgical treatment for mandibular osteomyelitis, in a 64-year-old male patient, smoker, who attended the emergency at the Hospital de Clínicas de Passo Fundo (RS, Brazil) complaining of pain and increased mandibular volume. Physical examination showed bulging in the right mental region, hardened consistency, local hyperemia, intrabucal purulent drainage in the lower alveolar ridge, and poor oral hygiene. Antibiotic therapy was prescribed. Surgical procedure was performed for mandibular bone curettage, and the contents were sent for anatomopathological examination. The findings confirmed the diagnosis of chronic

suppurative osteomyelitis. The patient returned to the postoperative consultation complaining of pain and mobility in the operated area. Physical examination revealed mandibular crackling, and a new imaging examination confirmed the pathological fracture. A new surgical procedure was performed for partial mandibular resection and stabilization of the fracture with reconstruction plate, using a printed mandible prototype for the preoperative customization of the plate. The procedure was uneventful. A new tomography showed the reconstruction plate and the screws in position. The treatment sequence would follow with a new surgical procedure for oral rehabilitation. It can be concluded that the postoperative period of sequestrectomies and curettages with extensive removal of mineralized tissue requires care with diet, medication and strict postoperative follow-up, since pathological fractures are not uncommon. Keywords: Mandibular fractures. Osteomyelitis. Surgery, oral.

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Relato de Caso

Abordagem cirúrgica apropriada para tratamento de mixoma odontogênico: relato de caso PAULO MATHEUS HONDA TAVARES1 | FLÁVIO TENDOLO FAYAD1 | MARCELO VINICIUS OLIVEIRA1 | PEDRO HENRIQUE RIBEIRO ARANTES1 | TIAGO NOVAES PINHEIRO2

RESUMO Os mixomas odontogênicos são neoplasias benignas, localmente agressivas, de crescimento lento, que provavelmente derivam do ectomesênquima odontogênico, caracterizadas por invasão local e tendência a recidiva. Vários tratamentos são propostos, variando de enucleação conservadora a ressecção radical, de acordo com as características da lesão. O presente artigo apresenta o relato de caso de uma paciente do sexo feminino, 23 anos de idade, diagnosticada com mixoma odontogênico no corpo mandibular esquerdo. Clinicamente, não se observou expansão cortical digna de nota, apenas discreto apinhamento dentário com mucosa normocorada. O exame radiológico evidenciou lesão hipodensa, multilocular, de aproximadamente 3,5 cm, com aspecto de “bolhas de sabão”, que se estendia por todo o corpo mandibular esquerdo. Foi realizada ressecção cirúrgica da lesão, com margem de segurança de 1,5 cm, e fixação com placa de reconstrução do sistema 2.7. A ressecção ocorreu satisfatoriamente, obedecendo a margem de segurança preconizada, com os cotos macroscopicamente livres de lesão. O paciente evoluiu bem, com funções fisiológicas e motoras preservadas e, no acompanhamento pós-operatório de seis anos, não foi observada recidiva da lesão. Pode-se concluir que é imprescindível que a escolha do tratamento de mixoma odontogênico, utilizando abordagem radical ou conservadora, leve em consideração critérios individuais clínicos e radiológicos de cada caso, para que haja maior efetividade no tratamento, com segurança ao paciente. Palavras-chave: Mixoma. Tumores odontogênicos. Neoplasias. Margens de excisão.

Universidade do Estado do Amazonas (UEA), Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (Manaus/AM, Brasil). Universidade do Estado do Amazonas (UEA), Serviço de Patologia da Universidade do Estado do Amazonas - SEPAT (Manaus/AM, Brasil).

Como citar: Tavares PMH, Fayad FT, Oliveira MV, Arantes PHR, Pinheiro TN. Appropriate surgical approach for treatment of odontogenic myxoma: case report. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2022 Jan-Mar;8(1):42-9. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.8.1.042-049.oar

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Enviado em: 02/04/2020 - Revisado e aceito: 06/06/2021

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Paulo Matheus Honda Tavares E-mail: matheus_apj@yahoo.com.br

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Tavares PMH, Fayad FT, Oliveira MV, Arantes PHR, Pinheiro TN

INTRODUÇÃO Os mixomas odontogênicos são neoplasias benignas raras, de crescimento lento, localmente agressivas e não metastáticas dos ossos gnáticos, que provavelmente derivam do ectomesênquima odontogênico, caracterizadas por invasão local e tendência a recidiva. Provavelmente foi Rudolph Virchow quem descreveu pela primeira vez esse tumor, em 1863. Mais tarde, em 1947, Thoma e Goldman deram uma descrição completa sobre os mixomas da mandíbula e, em 1964, Marcove integrou o termo fibromixoma. Desde então, o mixoma odontogênico tem sido objeto de contínuo debate científico e um dilema de manejo para cirurgiões bucais e maxilofaciais1,2,3. A lesão, na maioria das vezes, é descoberta ocasionalmente em radiografias de rotina ou quando um aumento nos maxilares é investigado. Esse tumor compreende 0,5% de todos os tumores ósseos e de 3% a 6% dos tumores odontogênicos, com uma incidência de aproximadamente 0,07 novos casos por milhão de pessoas por ano. A faixa etária dos pacientes afetados por esse tumor normalmente varia de 5 a 56 anos, mas a maioria dos casos ocorre entre a segunda e a quarta décadas de vida, tendo uma leve predileção por mulheres, sendo raramente encontrado em crianças e idosos. A região de pré-molares e molares inferiores é o local de ocorrência mais comum. Esses tumores de crescimento lento consistem em um acúmulo de substância fundamental mucoide com pouco colágeno, cuja quantidade determina se são chamados de mixoma ou mixofibroma/fibromixoma. Essas palavras são comumente usadas de forma intercambiável e, embora exista diferença nos feixes de colágeno, parece não haver diferença em relação a seus comportamentos biológicos. Seu diagnóstico é baseado em aspectos clínicos e radiológicos, combinados com achados histopatológicos1-5. Clinicamente, são caracterizados por crescimento lento, indolor, com potencial para causar destruição óssea local, expansão cortical e infiltração de tecidos moles. O deslocamento dos dentes é uma ocorrência relativamente comum. As lesões podem atingir tamanho considerável antes que o paciente perceba sua existência1,3,6. Radiograficamente, uma imagem radiolúcida, unilocular ou multilocular pode ser observada, com ou sem bordas claramente definidas e trabéculas ósseas finas, expressando padrões bem conhecidos, como “bolha de sabão”, “raquete de tênis” e “favos de mel”. A reabsorção radicular raramente é vista, mas ocorre em alguns casos1,6,7.

Histopatologicamente, o mixoma odontogênico é caracterizado por células estreladas e fusiformes embebidas em uma matriz mixoide, com poucas fibras colágenas e trabéculas ósseas residuais dispersas, esporadicamente. Nos casos em que há um componente maior de colágeno, pode ser chamado de fibromixoma ou mixofibroma1,2,5,7,8. Vários tratamentos são propostos, variando de enucleação conservadora a ressecção radical, de acordo com o tamanho da lesão. Lesões pequenas são geralmente tratadas por enucleação ou curetagem; porém, lesões maiores requerem excisão completa com margem de segurança, uma vez que podem se infiltrar nos ossos adjacentes. O tumor está associado a uma alta taxa de recidiva, de 25%, principalmente quando é adotada uma abordagem mais conservadora, e isso é atribuído à sua natureza mixomatosa, falta de cápsula e penetração da lesão no osso circundante sem sua destruição imediata. As margens não são claramente identificáveis radiograficamente, possivelmente devido à falta de destruição imediata, que leva à remoção incompleta e, finalmente, à recidiva, que geralmente ocorre dentro de um período de dois anos após a tratamento inicial. Devido à insuficiência de diretrizes cirúrgicas padronizadas e baseadas em evidências e casuística, não há consenso sobre manejo terapêutico adequado1,2,9,10. Dessa forma, o presente artigo tem o objetivo de relatar um caso clínico de tratamento de mixoma odontogênico em mandíbula, por meio de ressecção cirúrgica com margem de segurança, abordando os aspectos clínicos, radiológicos e histológicos para diagnóstico e tratamento efetivo da lesão, avaliando criticamente as evidências publicadas sobre as taxas de recidiva do mixoma odontogênico, com base na margem de segurança das ressecções. RELATO DE CASO Paciente com 23 anos de idade, sexo feminino, compareceu ao serviço com diagnóstico histopatológico prévio (realizado por outro profissional) compatível com mixoma odontogênico no corpo mandibular esquerdo. Ao exame clínico extrabucal, observou-se aumento de volume indolor na região do corpo mandibular esquerdo, ocasionando discreta assimetria facial. Ao exame clínico intrabucal, observou-se apinhamento dentário envolvendo os elementos #35 e #36, sem abaulamento evidente das corticais ósseas e sem alterações de forma, contorno, consistência ou cor das mucosas (Fig. 1A).

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Abordagem cirúrgica apropriada para tratamento de mixoma odontogênico: relato de caso

Figura 1: Aspecto pré-operatório. A) Aspecto clínico inicial. B) Corte axial da tomografia computadorizada de feixe cônico evidenciando a lesão no lado esquerdo da mandíbula. C) Reconstrução panorâmica da tomografia computadorizada de feixe cônico evidenciando área hipodensa com finas trabéculas ósseas na região dos dentes #35 e #36. D) Corte coronal da tomografia computadorizada de feixe cônico evidenciando o crescimento medular da lesão. Após confecção do biomodelo da mandíbula (E), a lesão e a margem de segurança foram demarcadas, o template do sistema foi sobreposto ao contorno mandibular (F) de modo a se conseguir um perfil mais anatômico possível; em seguida a placa foi dobrada, seguindo o template (G).

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posta, o biomodelo foi confeccionado e enviado ao endereço indicado no termo de compromisso. De posse do biomodelo, a lesão e a margem de segurança foram demarcadas, o template do sistema foi sobreposto ao contorno mandibular de modo a se conseguir um perfil mais anatômico possível, planejando-se a fixação de no mínimo três parafusos no coto distal e três parafusos no coto proximal; em seguida a placa foi dobrada, seguindo o template (Fig. 1E, 1F, 1G e 2C). Procedeu-se com acesso extrabucal submandibular estendido escalonado e dissecção romba por planos até o periósteo, em toda a extensão da lesão e osso sadio adjacente, assim como acesso intrabucal vestibular mandibular (Fig. 2D). Com motor elétrico e serra reciprocante, realizou-se a ressecção desde o ângulo mandibular esquerdo até a distal do dente #33. Utilizou-se placa de reconstrução do sistema 2.7 previamente modelada no biomodelo prototipado solicitado para estudo, a fim de reduzir o tempo cirúrgico (Fig. 2C e 2E); o fechamento foi realizado por sutura por planos até a pele. A peça cirúrgica, medindo 6,6 x 3,7 x 1,0 cm, foi enviada para análise histopatológica, na qual observou-se tecido conjuntivo mixomatoso de matriz frouxamente organizada com fibroblastos de núcleo hipercromático, ora ovalados, ora fusiformes, ora estrelares, confirmando o diagnóstico de mixoma odontogênico (Fig. 2F). A paciente evoluiu bem, com funções fisiológicas e motoras preservadas (Fig. 3A, 3B). Realizou-se acompanhamento pós-operatório semanal no primeiro mês, mensal no primeiro semestre, e semestral durante os anos seguintes. Após seis anos, foi observado sucesso do tratamento, sem recidiva da lesão (Fig. 3C e 3D). O segundo tempo cirúrgico para uso de enxerto ósseo autógeno para reabilitação com implantes foi postergado por decisão da paciente, que estava gestante até o momento da última consulta). O caso relatado faz parte de um estudo submetido e aprovado junto ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade do Estado do Amazonas (UEA, Manaus/AM), sob o CAAE: 27919419.0.0000.5016.

Ao exame de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), constatou-se a presença de lesão hipodensa, multilocular, de crescimento medular e finas trabéculas ósseas em seu interior, resultando em aspecto de “bolhas de sabão”, que se estendia por todo corpo mandibular esquerdo, apresentando pequena fenestração vestibular, com deslocamento dentário e sem reabsorção radicular (Fig. 1B, 1C e 1D). Realizou-se nova biópsia incisional em ambulatório, com osteotomia da cortical vestibular, para coleta de material intramedular e confirmação do diagnóstico prévio, no qual foi observado um material de aspecto gelatinoso (Fig. 2A). O resultado histopatológico mostrou fragmentos de tecido conjuntivo rico em matriz extracelular amorfa e frouxamente organizada, com fibroblastos ora ovoides, ora fusiformes, ora estrelados, sugerindo o diagnóstico de mixoma odontogênico (Fig. 2B). Planejou-se ressecção cirúrgica da lesão com margem de segurança de 1,5 cm e fixação dos cotos com placa de reconstrução do sistema 2.7, sob anestesia geral. A paciente foi informada com clareza quanto ao procedimento cirúrgico a ser realizado, e o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) foi lido e assinado. Para otimização do planejamento e melhora do tempo cirúrgico, foi solicitada a prototipagem e confecção do biomodelo da mandíbula da paciente, por meio dos serviços gratuitos aos pacientes do SUS (Sistema Único de Saúde) do Centro de Tecnologia da Informação (CTI) Renato Archer, via NT3D (Núcleo de Tecnologias Tridimensionais) - ProMed (Programa de PD&I de Aplicações de Tecnologias 3D na Medicina/Saúde). Para isso, um Termo de Compromisso do cirurgião responsável e um Formulário de Solicitação de Serviço foram preenchidos e enviados por e-mail para o ProMed. O arquivo DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) da tomografia da paciente foi enviado ao CTI via browser e, após a análise das imagens e criação do modelo virtual, algumas vistas do modelo gerado foram enviadas por e-mail, para verificar se o modelo atendia às necessidades do cirurgião. Após a aprovação da pro-

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Abordagem cirúrgica apropriada para tratamento de mixoma odontogênico: relato de caso

Figura 2: Abordagem cirúrgica da lesão. A) Biópsia incisional. B) Lâmina histológica da lesão biopsiada, corada em HE, 25x. C) Biomodelo de estudo e placa de reconstrução do sistema 2.7. modelada. D) Acesso extrabucal e exposição da área afetada. E) Ressecção cirúrgica com margem de segurança e fixação dos cotos ósseos com a placa de reconstrução previamente modelada. F) Peça cirúrgica, com as margens livre de lesão.

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Figura 3: Acompanhamento pós-operatório. A) Fotografia intrabucal com uso de espelho bucal, evidenciando cicatrização satisfatória após dois anos da ressecção. B) Abertura bucal e funções fisiológicas preservadas. C) Reconstrução panorâmica da tomografia computadorizada de feixe cônico, evidenciando bom posicionamento da placa e ausência de recidiva após seis anos de tratamento. D) Reconstrução óssea em 3D da tomografia computadorizada de feixe cônico evidenciando bom posicionamento da placa e oclusão satisfatória.

DISCUSSÃO O mixoma odontogênico é um tumor benigno, de crescimento lento e localmente agressivo. Foi descrito pela primeira vez na literatura por Thoma e Goldman em 1947 e, desde então, não há consenso sobre seu manejo cirúrgico. Geralmente ocorre na segunda ou terceira décadas de vida e raramente afeta crianças ou adultos acima dos 50 anos de idade. Vários estudos mostram a predileção pelo sexo feminino e que a região posterior de mandíbula é área mais afetada1,2,5, corroborando com o presente caso, em que a lesão foi diagnosticada em paciente do sexo feminino com 23 anos de idade, afetando a mandíbula, na região de pré-molares e molares. A causa e a histogênese do tumor permanecem controversas, mas o tecido é considerado de origem mesenquimal. A lesão parece originar-se da papila dental, folículo ou

ligamento periodontal. A evidência de sua origem odontogênica decorre de sua localização quase exclusiva em áreas de suporte dentário na mandíbula, da presença de epitélio odontogênico e sua semelhança histológica com o ectomesênquima pulpar 6. O mixoma odontogênico é considerado um tumor relativamente raro, de crescimento lento e não metastático, caracterizado por expansão assintomática da mandíbula, embora lesões maiores, envolvendo estruturas circundantes, possam causar dor progressiva, devido à compressão de áreas sensitivas ou por úlceras traumáticas. A lesão é benigna, mas é localmente agressiva, podendo causar perfuração óssea, reabsorção radicular, deslocamento dentário e mobilidade1,3,5,7. Em muitos casos, essas lesões podem ser diagnosticadas acidentalmente por um exame odontológico de rotina, como no caso relatado, no qual a lesão foi descoberta

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dicais, como ressecções, devem ser realizadas quando os tumores são grandes e agressivos. Por outro lado, alguns autores consideraram que a abordagem conservadora deve ser indicada para qualquer lesão próxima a estruturas nobres, principalmente em pacientes jovens. A localização do tumor, particularmente no grupo pediátrico, é outro fator importante na determinação da extensão da excisão, seguindo uma abordagem menos radical, para limitar o acesso transfacial, a morbidade cirúrgica e o potencial distúrbio do crescimento6,7,10. Desse modo, é importante equilibrar a eficácia na abordagem cirúrgica e a manutenção de estruturas nobres e preservação das funções fisiológicas, estéticas e morfológicas do paciente. Abordagens auxiliares podem ser associadas aos tratamentos conservadores de enucleação e curetagem, para maximizar seu efeito curativo, como: osteotomia periférica, crioterapia e cauterização química com a solução de Carnoy. Uma abordagem menos agressiva pode evitar defeitos cirúrgicos extensos e sequelas físicas, funcionais ou psicológicas e, ainda, facilitar o processo de reabilitação. A cirurgia radical parece ser a melhor opção para prevenir ao máximo recidivas, principalmente devido à natureza não encapsulada, aspecto gelatinoso e mucoso dessa lesão. Quando a ressecção radical é escolhida, são necessárias margens livres de 1,0 cm a 1,5 cm de osso saudável para que a lesão seja excisada em sua totalidade7,8,9. Com base nos relatos da literatura, optou-se por realizar a ressecção cirúrgica da lesão com margem de segurança de 1,5 cm; a casuística da equipe no tratamento desse tipo de lesão com abordagem radical não mostrou qualquer recidiva, motivando o uso da técnica, além de levar em consideração o tamanho, localização e características da lesão. Não há um padrão específico na literatura no que diz respeito à margem de segurança; os valores relatados variam desde 0,4 cm até 2,0 cm de margem e, se levada em conta a taxa de sucesso tendo como base a presença de recidiva da lesão, os dados não são suficientes para se estabelecer um resultado conciso e uma normatização1-10. Além disso, devido ao pequeno número de casos analisados e à heterogeneidade das amostras, os dados devem ser interpretados com cautela. A equipe que atuou no presente caso possui uma casuística de sucesso com longos períodos de acompanhamento, utilizando a margem de segurança de 1,5 cm nas ressecções de mixomas odontogênicos. No caso em questão, não foi diferente: a eficácia da abordagem utilizada foi confirmada pela análise microscópica, que relatou margens da peça cirúrgica livres de lesão, além do acompanhamento clínico-radiográfico de seis anos.

em radiografia panorâmica para extração de terceiros molares, não havendo sinais ou sintomas clínicos e, apesar de medir mais que 3 cm, não apresentava expansão cortical digna de nota, diferentemente da apresentação comum dos mixomas odontogênicos na literatura. Radiograficamente, o aparecimento de um mixoma odontogênico pode variar de uma radioluscência unilocular a uma lesão multilocular, com ou sem trabéculas ósseas finas em seu interior, com uma margem bem definida ou difusa, resultando nos padrões observados de “favo de mel”, “bolhas de sabão” e “raquete de tênis”. A aparência unilocular é mais comum em crianças e nas regiões anteriores dos maxilares, com a tendência de atingir tamanhos menores; o diagnóstico diferencial inclui queratocistos, cistos ósseos periapicais, laterais, periodontais e simples. O aspecto multilocular é mais comum nas áreas posteriores dos maxilares, sendo o diagnóstico diferencial para queratocisto odontogênico, ameloblastoma, fibroma ameloblástico, granuloma central de células gigantes, hemangioma central, estágio inicial de tumor odontogênico epitelial calcificante, estágio inicial de cisto odontogênico calcificado, querubismo, etc. Raramente as lesões apresentam aspecto misto de radioluscência, devido à presença de calcificação focal, assim também como o aspecto de raio de sol dificilmente é observado1-10. Igualmente à maior prevalência observada na literatura, o caso relatado apresentou-se como uma lesão hipodensa, multilocular, com crescimento medular e finas trabéculas ósseas. Todavia, não se observou expansão óssea significativa, apenas uma pequena fenestração vestibular e uma movimentação dentária pontual. Macroscopicamente, o tumor pode apresentar-se como uma lesão firme, consistente ou macia, brilhante, gelatinosa e não encapsulada. Microscopicamente, assemelha-se à porção mesenquimal de um dente em desenvolvimento. É relativamente hipocelular e composto de células estreladas, redondas e fusiformes, dispostas em um estroma mixoide abundante que contém algumas fibrilas de colágeno1,3,6. No caso em questão, observou-se tecido conjuntivo mixomatoso de matriz frouxamente organizada, com fibroblastos de núcleo hipercromático, ora ovalados, ora fusiformes, ora estrelares, caracterizando o diagnóstico de mixoma odontogênico. Diversas modalidades de tratamento são recomendadas, dependendo do tamanho do tumor, idade do paciente, localização e de seu comportamento. Alguns autores indicam que a abordagem conservadora, como curetagem ou enucleação, deve ser realizada quando os tumores são menores que 3 cm, enquanto cirurgias ra-

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ABSTRACT Appropriate surgical approach for treatment of odontogenic myxoma: case report Odontogenic myxomas are uncommon benign, slow-growing, locally aggressive and non-metastasizing neoplasms of gnathic bones, which most probably derive from odontogenic ectomesenchyme, characterized by local invasion and tendency to recurrence. Various treatments have been tried, ranging from conservative enucleation to radical resection, according to the characteristics of the lesion. The objective of the present study is to report the clinical case of a 23-yearsold female patient, diagnosed with odontogenic myxoma in the left mandibular body. Clinically, no relevant cortical expansion was observed, only slight crowding of the teeth, with normal-colored mucosa. The radiological examination showed a hypodense, multilocular lesion, of approximately 3.5 cm, with the appearance of “soap bubbles”, which extended throughout the left mandibular body. Surgical resection of the lesion was performed, with a safety margin of 1.5 cm and fixation using the 2.7 system reconstruction plate. The resection was performed satisfactorily, following the recommended safety margin, with the surgical stumps macroscopically free of lesion. The patient presented physiological and motor functions preserved, and there was no recurrence of the lesion at the six years postoperative follow-up. It can be concluded that is essential that the choice of treatment for odontogenic myxoma, using a radical or conservative approach, takes into account individual clinical and radiological criteria of each case, to allow for greater effectiveness in the treatment.

Se a lesão tiver menos que 5 cm, ela pode ser reconstruída imediatamente usando enxerto ósseo ou tecido adiposo bucal na maxila, enquanto os defeitos maiores, de tamanho superior a 5 cm, requerem reconstrução protética por obturador na maxila e placa de reconstrução, com enxerto microvascularizado imediato ou tardio na mandíbula2,4,7,9. No caso relatado, pela indisponibilidade momentânea de se realizar enxerto microvascularizado no hospital, optou-se pela ressecção e fixação dos cotos ósseos com placa de reconstrução do sistema 2.7, sendo postergado para um segundo momento o uso de enxerto autógeno. A taxa de recidiva é de cerca de 25% e, geralmente, ocorre durante os primeiros dois anos, principalmente após enucleação e curetagem. O acompanhamento em longo prazo, com exame clínico e radiológico regular, é necessário por pelo menos cinco anos, para que se estabeleça o sucesso do tratamento3,5,6,7,9. No caso relatado, o acompanhamento pós-operatório foi realizado semanalmente no primeiro mês, mensalmente no primeiro semestre e de forma semestral durante os anos seguintes. Após seis anos de acompanhamento, não foi observada recidiva da lesão. CONSIDERAÇÕES FINAIS É imprescindível que a escolha do tratamento de mixoma odontogênico, utilizando abordagem radical ou conservadora, leve em consideração critérios individuais clínicos e radiológicos de cada caso, para que haja maior efetividade no tratamento, com segurança ao paciente. São necessários estudos prospectivos e de casuística para que se comece a estabelecer padrões para abordagem cirúrgica, trazendo menor risco de recidiva e menor dano ao paciente.

Keywords: Myxoma. Odontogenic tumors. Neoplasms. Excision margins.

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Relato de Caso

Reabilitação de maxila atrófica com implante pterigoide como alternativa à complicação de cirurgia reconstrutiva: relato de caso ROSENVALDO MOREIRA JÚNIOR1 | MARCUS FERNANDES1 | MARCOS MARTINS CURI2 | DANIEL HENRIQUE KOGA2 | ROOSENVELT MOREIRA1 | RAFAEL ZETEHAKU ARAUJO3

RESUMO A região posterior de maxila representa um desafio para a reabilitação implantossuportada, devido a fatores anatômicos como pouco volume e baixa qualidade óssea (osso tipo III ou IV), pneumatização do seio maxilar e acessibilidade cirúrgica e protética restrita, podendo inviabilizar as reabilitações sem que antes seja realizado um procedimento de reconstrução óssea. O aumento do custo, do tempo de tratamento e, especialmente, a morbidade de técnicas cirúrgicas reconstrutivas e suas possíveis complicações podem limitar a escolha de enxertos ósseos na prática clínica rotineira. O objetivo do presente trabalho é relatar um caso clínico no qual, após a perda da reconstrução óssea realizada por meio de levantamento de seio maxilar, foi utilizada como alternativa de tratamento a reabilitação com uso de implante pterigoide. Essa alternativa de reabilitação para maxilas atróficas é baseada na instalação de implantes no pilar de osso composto pela tuberosidade maxilar, processo piramidal do osso palatino e o processo pterogóideo do osso esfenoide. Essa forma de tratamento pode ser utilizada na reabilitação de maxilas atróficas totais ou parciais como uma alternativa a procedimentos cirúrgicos reconstrutivos e mais complexos para essa região. A literatura aponta para elevados índices de sucesso para essa forma de tratamento, além de poucas complicações associadas. Palavras-chave: Implante dentário subperiósteo. Reabsorção óssea. Enxerto de osso alveolar. Arcada parcialmente edêntula.

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Instituto Rosenvaldo Moreira, Especialização em Implantodontia (Goiânia/GO, Brasil). Hospital Santa Catarina, Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (São Paulo/SP, Brasil). Universidade Federal de Uberlândia, Departamento de Implantodontia e Prótese Sobre Implante – (Uberlândia/MG, Brasil).

Como citar: Moreira Júnior R, Fernandes M, Curi MM, Koga DH, Moreira R, Araujo RZ. Atrophic maxilla dental rehabilitation with pterygoid implant as an alternative to a reconstructive surgery complication: Case report. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2022 Jan-Mar;8(1):50-5. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.8.1.050-055.oar

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Enviado em: 20/04/2019 - Revisado e aceito: 06/02/2020

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Rafael Zetehaku Araujo E-mail: rafaelzaraujo@hotmail.com

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Moreira Júnior R, Fernandes M, Curi MM, Koga DH, Moreira R, Araujo RZ

INTRODUÇÃO A atrofia óssea da maxila é um quadro clínico recorrente na prática do cirurgião-dentista, visto que o envelhecimento cada vez maior da população, associado à perda dentária em longo prazo, causa uma reabsorção progressiva do osso alveolar e, em muitos casos, pneumatização do seio maxilar1. Embora o uso de próteses removíveis seja uma opção reabilitadora, alguns estudos mostram que esse tipo de tratamento pode apresentar um prejuízo na mastigação, fonação, conforto, além de poder afetar o prognóstico de dentes pilares e/ou antagonistas, quando comparadas com alternativas implantossuportadas1,2,3. Entretanto, a pouca quantidade de osso remanescente e a presença do seio maxilar em muitos casos inviabilizam o uso de implantes convencionais, sendo necessária a realização de procedimentos reconstrutivos ou o uso de outros sítios de ancoragem1,2,4. Diversas técnicas para reabilitação de maxilas atróficas foram desenvolvidas, como cirurgias de levantamento de seio maxilar e enxertos inlay e/ou onlay associados à utilização de diferentes biomateriais2,5. São técnicas bem documentadas e com taxas de sucesso acima de 90%2,6. Contudo, o aumento do tempo de tratamento, dos custos associados e, especialmente, as possíveis complicações trans e pós-operatórias, podem diminuir a aceitação do paciente a esse tipo de tratamento1,2,6. Técnicas alternativas aos implantes pterigoides, como implantes zigomáticos, muitas vezes não são consideradas como primeira escolha para planejamento de reabilitação implantossuportadas, por apresentarem algumas desvantagens. Apresentam o inconveniente de que, embora seja possível sua realização a nível ambulatorial, a sua instalação é mais segura em ambiente hospitalar, em muitos casos podem apresentar um perfil de emergência protético palatinizado, dificultando a higienização e fala, e apresentam cantiléver protético posterior, além de possuir maiores complicações em longo prazo, quando comparadas a outras alternativas de reabilitação maxilar3. Em 1989, foi publicada a primeira descrição em relação ao uso de implantes ancorados no processo pterogóideo do osso esfenoide3. São colocados na região do primeiro ou segundo molar, seguindo posteriormente em angulação oblíqua e passando pelo processo piramidal do osso palatino. Apesar do difícil acesso cirúrgico e da sensibilidade da técnica, a cortical óssea mais densa permite a osseointegração e evita a necessidade de intervenções cirúrgicas adicionais3,4,5. Desde então, vários estudos utilizando-se da técnica encontraram resultados favoráveis, com altos índices de sucesso2,6.

Assim, o objetivo do presente trabalho é relatar a utilização da técnica de implante pterigoide na reabilitação parcial de maxila atrófica como alternativa de tratamento após complicações associadas à cirurgia reconstrutiva de levantamento de seio maxilar e perda do implante dentário associado. RELATO DE CASO Paciente com 34 anos de idade, sexo masculino, leucoderma, apresentou-se em um Curso de Especialização em Implantodontia com expectativa de “colocar implantes para repor as falhas dentárias e melhorar a mastigação”. Ele apresentava histórico de exodontia durante a adolescência, em virtude de complicações de tratamento endodôntico e protético. Realizou-se avaliação clínica e foram solicitados exames de imagem e modelos das arcadas do paciente, para elaboração de plano de tratamento. Durante a avaliação clínica, verificou-se severa atrofia na região posterior da maxila, mobilidade e lesão de furca em túnel no elemento #27, apresentando bolsa periodontal sangrante e com 6 mm de profundidade à sondagem. Observou-se, também, redução da altura do rebordo ósseo alveolar, com perda de fundo de vestíbulo na região, associada a uma mínima faixa de gengiva inserida recobrindo o rebordo. O exame radiográfico panorâmico inicial demonstra a severa atrofia em altura óssea alveolar e extensa pneumatização de seio maxilar, além de sua estreita relação com as raízes do segundo molar superior e terceiro molar incluso (Fig. 1). Em seguida, foi planejado e decidido junto ao paciente, entre as possibilidades de tratamentos reabilitadores com implantes dentários, a opção pela cirurgia reconstrutiva, por meio da técnica de levantamento de seio maxilar simultaneamente à instalação de implantes convencionais DSP Biomedical® de dimensões 3,75 x 11,5 mm. A cirurgia para exodontia dos elementos #27 e #28, associada à cirurgia para levantamento de seio maxilar e instalação concomitante dos implantes dentários, ocorreu sem intercorrências transoperatórias e conforme planejamento (Fig. 2). O período pós-operatório evoluiu dentro na normalidade, com acompanhamento periódico do paciente. Após aguardar o período de osseointegração do implante, próximo ao planejamento da reabertura dos implantes com 4 meses pós-operatório, foi observada a formação de uma fístula na região do dente #27. O procedimento de reabertura dos implantes foi

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Reabilitação de maxila atrófica com implante pterigoide como alternativa à complicação de cirurgia reconstrutiva: relato de caso

continuado, no qual constatou-se a ausência de osseointegração e falha do implante referente ao segundo molar, que se apresentava sem estabilidade e com acúmulo de secreção purulenta. O implante dentário referente ao segundo pré-molar encontrava-se estável e osseointegrado. Foi, então, realizada, através de acesso Caldwell-Luc, a remoção do conteúdo purulento e do biomaterial remanescente em seio maxilar disperso no interior da cavidade sinusal, além da remoção do implante perdido (Fig. 3). O paciente evoluiu sem intercorrências ou recidiva da infecção inicial. Após controle clínico e radiográfico pós-operatório, foi sugerido ao paciente a instalação de um implante pterigoide como alternativa para a reabilitação implantos-

suportada na região, sem a necessidade de realização de nova cirurgia reconstrutiva. A cirurgia para nova instalação de implante foi realizada, e foi instalado um implante DSP Biomedical® de 3,75 x 18 mm (Fig. 4) ancorado no pilar pterigoide do osso esfenoide. Apesar de obtenção de excelente travamento primário do implante pterigóideo (acima de 60 Newtons), optou-se por aguardar o período de osseointegração e reabertura do implante após 3 meses da instalação do implante. O paciente evoluiu satisfatoriamente da segunda cirurgia de instalação de implante, sem queixas dos pontos de vista clínico e funcional, encontrando-se atualmente com aproximadamente 1 ano de acompanhamento pós-operatório da reabilitação protética (Fig. 5 a 8).

Figura 1: Radiografia panorâmica inicial.

Figura 2: Radiografia pós-operatória imediata da exodontia e levantamento de seio maxilar.

Figura 3: Radiografia pós-operatória imediata após a remoção do implante e grande parte do enxerto em seio maxilar infectado.

Figura 4: Radiografia pós-operatória imediata da instalação do implante pterigoide como solução para a reabilitação parcial posterior de maxila.

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Moreira Júnior R, Fernandes M, Curi MM, Koga DH, Moreira R, Araujo RZ

Figura 5: A) Fase protética laboratorial da reabilitação por meio de implante pterigoide. B) Emergência dos implantes e fase laboratorial da prótese com implante pterigoide.

Figura 6: Emergência do implante pterigoide na região de crista óssea do segundo molar.

Figura 7: Prótese definitiva instalada.

Figura 8: Radiografia pós-operatória de um ano após instalação da prótese.

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Reabilitação de maxila atrófica com implante pterigoide como alternativa à complicação de cirurgia reconstrutiva: relato de caso

DISCUSSÃO Neste relato, o paciente apresentou severa atrofia maxilar e o pouco remanescente ósseo era de baixa qualidade, tornando inviável a reabilitação por implantes por técnicas convencionais ou sem a reconstrução óssea previa. Dessa forma, diante das opções de tratamento, optou-se, junto ao paciente, por uma das opções terapêuticas mais executadas para reabilitação de maxila posterior atrófica, a cirurgia de levantamento de seio maxilar, para se obter altura e espessura óssea suficientes para instalação de implantes. Apesar do maior tempo para reabilitação do paciente por meio dessa técnica, pela necessidade de incorporação do enxerto, e do maior número de intervenções cirúrgicas associadas, a facilidade do acesso anatômico em relação a outras opções terapêuticas para essa região a torna menos complexa e menos dependente da experiência do operador, minimizando eventuais erros ou complicações que possam surgir. Além disso, o implante não sofre com a dissipação de forças oriundas da mastigação, como os implantes angulados, o que o torna menos propenso à perda ou falha da osseointegração, além de fraturas de componentes protéticos em longo prazo2,6. Uma das principais causas do insucesso em cirurgias de levantamento de seio maxilar são as complicações trans- e pós-operatórias que podem acontecer, como, por exemplo, a perfuração da membrana sinusal e o surgimento de infecções agudas ou crônicas7,8. Contudo, o prognóstico favorável ainda depende de vários outros fatores, como a condição sistêmica do paciente e características anatômicas do local a receber o enxerto. Além disso, alguns estudos mostram menor índice de sucesso em pacientes com história de periodontite, tabagismo, grandes áreas edêntulas e pouco remanescente ósseo (=4 mm)7,8. No referido caso, houve infecção do enxerto realizado, com perda de osseointegração do implante instalado e da reconstrução realizada. Como alternativa de tratamento, o paciente não desejava realizar nova intervenção reconstrutiva, mostrando-se impaciente quanto ao tempo de tratamento necessário e receoso em relação à complicação prévia apresentada. Frente a essa situação, os implantes pterogóideos constituem uma boa alternativa reabilitadora, podendo ser reali-

zados como tratamento primário ou secundário, como no presente caso. Além de eliminarem as intervenções cirúrgicas adicionais e o maior tempo de recuperação, evita-se o uso de uma ponte em cantiléver, que existe quando se usa uma prótese implantossuportada apenas por implantes anteriores. Algumas publicações na literatura recente apontam para uma excelente taxa de sucesso dos implantes pterigoides, como em 2015, publicada por autores brasileiros, com taxas de sucesso de 99% em 3 anos de acompanhamento9; e em 2005, publicada por outro grupo, uma taxa de sucesso semelhante de 97,1%, ao avaliarem 164 implantes por um período de até 54 meses10. Estudos também sugerem que os bons resultados advindos da técnica se devem ao maior aproveitamento do osso natural do paciente, uma vez que implantes colocados sobre osso enxertado são mais propensos a falhas2,6,9,10. Vários autores compararam a perda óssea ocorrida entre implantes pterogóideos e implantes convencionais, por meio de exames de imagem, e não encontraram diferença estatisticamente significativa num período de acompanhamento de até 8 anos2,6,9,10. Uma razão para as taxas de sucesso é a cortical óssea densa encontrada nos sítios de ancoragem, que favorece a osseointegração e fornece estabilidade adequada para as demandas mastigatórias da região3,4,9,10. Ainda, há melhor resistência às forças axiais e não axiais, quando comparados a implantes colocados em outros sítios de ancoragem, aumentando a longevidade do tratamento6,9,10. CONSIDERAÇÕES FINAIS Conclui-se, por meio do presente caso clínico, que a reabilitação usando implante pterigoide foi uma boa opção de tratamento frente à complicação inicial e perda do material de enxerto e do implante associado. A reabilitação de maxilas atróficas utilizando-se da técnica de implantes pterogóideos pode ser utilizada como planejamento inicial ou alternativo no tratamento reabilitador com implantes dentários. Apresenta vantagens como menor morbidade, menor custo e menor tempo de tratamento, por não precisar de enxertos ósseos, devendo ser considerada como mais uma opção de tratamento para a reabilitação implantossuportada de maxilas posteriores atróficas.

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ABSTRACT Atrophic maxilla dental rehabilitation with pterygoid implant as an alternative to a reconstructive surgery complication: Case report The rehabilitation of posterior maxilla with dental implants is a great challenge due to some anatomical factors such as reduced bone volume, low bone quality, pneumatization of the maxillary sinus and both surgical and prosthetic restricted access to the area, which may impair the dental rehabilitation without previous bone reconstruction procedure. Bone reconstruction increases overall costs, treatment time and morbidity. It can also raise possible complications due to the bone graft surgery, limiting the choice for bone reconstruction in the daily routine. The objective of

this paper is to report a case where after the loss of dental implant and the sinus lift bone reconstruction due to a postoperative infection, dental rehabilitation was accomplished with pterygoid implant. This alternative technique for posterior atrophic maxilla is based on the placement of the dental implant in the bone pillar formed by tuberosity, palatine bone and the pterygoid process of the sphenoid bone. This type of treatment can be performed as a primary treatment planning for the rehabilitation of posterior atrophic maxilla, or as an alternative technique when possible complications might occur. Pterygoid implants have a high success rate and few associated complications. Keywords: Dental implants. Maxilla. Alveolar bone loss.

Referências:

2. 3.

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Relato de Caso

Infiltrações utilizadas em artroscopia da articulação temporomandibular: relato de caso FÁBIO RICARDO LOUREIRO-SATO1 | MARCELO MAROTTA ARAUJO1

RESUMO Introdução: Com o avanço das técnicas operatórias da artroscopia da articulação temporomandibular (ATM), diversas alterações patológicas intra-articulares que antes só eram possíveis de serem tratadas por meio da cirurgia aberta hoje já podem ser resolvidas por meio de tratamentos minimamente invasivos. Entre as técnicas utilizadas em artroscopia operatória, estão as infiltrações. Objetivo: O objetivo do presente artigo é fazer uma revisão da literatura das técnicas e substâncias utilizadas para infiltrações em artroscopia da ATM, bem como apresentar um relato de caso. Métodos: A metodologia utilizada foi uma revisão de literatura nas principais bases de pesquisa (Medline, Lilacs e Scielo) e a apresentação de um caso clínico. Resultados: as principais indicações de infiltrações utilizadas na ATM foram o ácido hialurônico, corticosteroides, esclerosantes, toxina botulínica e fatores de crescimento. Conclusão: diversas são as possibilidades de infiltrações intra-articulares na ATM, com excelentes resultados clínicos. Palavras-chave: Articulação temporomandibular. Síndrome da disfunção da articulação temporomandibular. Artroscopia.

Como citar: Loureiro-Sato FR, Araujo MM. Infiltrations used in temporomandibular joint arthroscopy: case report. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2022 Jan-Mar;8(1):56-60. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.8.1.056-060.oar

Universidade Estadual Paulista /UNESP, Departamento de Diagnóstico e Cirurgia (São José dos Campos/SP, Brasil).

Enviado em: 26/04/2020 - Revisado e aceito: 03/06/2021

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Endereço para correspondência: Fábio Ricardo Loureiro-Sato E-mail: frlsato@uol.com.br

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Loureiro-Sato FR, Araujo MM

INTRODUÇÃO A artroscopia da articulação temporomandibular (ATM) é um tratamento minimamente invasivo para diversas alterações patológicas intra-articulares, como os desarranjos internos, osteoartrites e luxação recidivante da mandíbula. Nos últimos anos, dentro da chamada artroscopia operatória, diversas técnicas foram desenvolvidas, como de biópsia, discopexia e modificação tecidual por cauterização1. Recentemente, a literatura vem mostrando que a realização de infiltração de algumas substâncias traz excepcionais benefícios para diversas alterações articulares. É importante ressaltar que, quando falamos sobre infiltrações articulares, elas podem ser feitas de duas maneiras distintas: infiltração intra-articular, quando a substância é colocada nos espaços articulares (tanto superior quanto inferior); ou a infiltração intrassinovial, quando a substância é infiltrada no interior dos tecidos sinoviais. A infiltração intra-articular pode ser realizada de diversas formas, sendo que a técnica apresenta variação se o objetivo é atingir o compartimento superior ou o inferior da articulação. No caso do compartimento superior, essa infiltração pode ser realizada por meio de agulhas com o mesmo posicionamento da artrocentese – linha tragus/canto do olho, primeiro ponto próximo à região da fossa articular e o segundo ponto à frente da eminência2,3 –, ou durante a artroscopia por meio do próprio portal do artroscópio, o que é mais recomendável, pois tem-se certeza de estar depositando a medicação no compartimento superior, por se ter uma visualização direta do local. No caso do compartimento inferior, essa infiltração pode ser realizada por meio de visualização direta, com o uso de artroscópios específicos para essa finalidade, de menor calibre4, ou por meio do uso de uma agulha para anestesia raquidiana espinhal 25 G, visualizando-se essa agulha no compartimento superior por triangulação e transfixando-se o disco articular, com o intuito de atingir o compartimento inferior, onde deposita-se a substância a ser infiltrada nesse compartimento5. No caso das infiltrações intrassinoviais, ela é realizada, também, por meio da visualização direta da agulha raquidiana por triangulação no compartimento superior e a aplicação realizada nos locais desejados do tecido sinovial5. Para o presente artigo, foi realizada uma revisão da literatura nas principais bases de pesquisa (Medli-

ne, Lilacs e Scielo) para avaliar a possibilidade de utilização de diversas substâncias para infiltração em artroscopia, apresentado, ao fim, um relato de caso em que foram empregadas algumas técnicas de infiltração em artroscopia da ATM. RESULTADOS Ácido hialurônico O ácido hialurônico é um polissacarídeo que é encontrado naturalmente em cartilagens e no fluido sinovial. As proteoglicanas normalmente se aderem a essas moléculas de ácido hialurônico, formando grandes agregados que entram na composição da matriz de colágeno de cartilagens saudáveis6. Nas articulações sinoviais, o ácido hialurônico é produzido pelos condrócitos e sinoviócitos, exercendo importante papel na estabilização e nutrição dos tecidos articulares. Ele, ainda, contribui para a elasticidade e viscosidade do fluido sinovial, promovendo a proteção contra os impactos mecânicos7. De modo genérico, podemos afirmar que a aplicação do ácido hialurônico intra-articular, conhecida pelo termo viscossuplementação, permite o retorno às características químicas e físicas normais da articulação, e isso lhe confere uma característica anti-inflamatória, por diminuir o atrito entre as superfícies articulares. A aplicação do ácido hialurônico deve ser sempre precedida de uma artrocentese prévia, para remoção dos componentes inflamatórios da articulação. De acordo com o trabalho de Nitzan et al.8, é necessária essa remoção dos componentes inflamatórios, em especial da fosfolipase A2, pois quem forneceria a real lubrificação articular seria a cadeia de fosfolipídios, e o ácido hialurônico teria a função de manter a estruturação dessa cadeia e, em caso de degradação dos fosfolipídios pela enzima fosfolipase A2, todo o sistema de lubrificação articular entraria em colapso, aumentando as forças friccionais que levam aos processos inflamatórios e, consequentemente, ao deslocamento discal. Dessa forma, a viscossuplementação é realizada na artroscopia apenas ao seu término, quando já foi realizada a parte de lise e lavagem/diagnóstica, onde esses componentes inflamatórios são removidos da articulação, e após finalizada a parte operatória e de discopexia, pois como precisamos irrigação contínua durante esses dois procedimentos, o ácido hialurônico, se infiltrado de forma antecipada, seria removido com o fluxo do fluido de irrigação.

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Infiltrações utilizadas em artroscopia da articulação temporomandibular: revisão da literatura e relato de caso

No Brasil, a substância utilizada como esclerosante é o oleato de monoetanolamina (Ethamolin®). Essa substância, quando injetada por via artroscópica na região do tecido retrodiscal, gera uma irritação da camada íntima endotelial dos vasos, produzindo uma resposta inflamatória estéril dose-relacionada, gerando uma fibrose localizada da região. Essa fibrose vai produzir uma hipomobilidade dos tecidos, gerando, dessa forma, os efeitos desejados. Os trabalhos mostrando a efetividade na diminuição da recidiva, em relação ao posicionamento discal, são antigos, sendo essa técnica utilizada antes mesmo das inúmeras técnicas de sutura discal12. Por restringir, também, a mobilidade dos tecidos, bons resultados também foram obtidos para tratamento da luxação recidivante de mandíbula. Por gerar um intenso processo inflamatório, apenas uma pequena quantidade do esclerosante é injetada na região retrodiscal, de 0,5 a, no máximo, 1ml em cada lado.

Em artroscopia, normalmente o ácido hialurônico é inserido dentro da articulação pelo próprio artroscópio, onde a própria ponta da seringa é rosqueada à camisa do artroscópio. Corticosteroides A utilização de infiltração de corticosteroides intra-articular é o procedimento mais antigo de infiltração articular que conhecemos. Eles são utilizados tanto para casos inflamatórios, como acontece nas artralgias, como também nas alterações degenerativas articulares, como nas osteoartrites. Os corticosteroides induzem a síntese de lipocortina, que inativa a enzima fosfolipase A2, bloqueando a reação inflamatória, diminuindo a dor, melhorando a abertura de boca e estabilizando o quadro de osteoartrite. Estudos vêm mostrando que a infiltração dos corticosteroides em casos de artralgia apresenta alguma melhoria do quadro clínico; porém, sem muita diferença quando comparada com outros tratamentos minimamente invasivos9. Além disso, aplicações repetitivas de corticoide de forma intra-articular podem induzir alterações degenerativas na fibrocartilagem da articulação e lipoatrofia subcutânea e pigmentação da pele10. Devido a esses fatos, caso o cirurgião faça a opção por fazer a infiltração de um corticosteroide durante a artroscopia, o ideal seria fazê-la de modo intrassinovial, e não intra-articular, para minimizar os efeitos indesejáveis das infiltrações dos corticosteroides na ATM. Já a aplicação dos corticosteroides para as alterações degenerativas apresenta bons resultados positivos, sendo a principal indicação de uso nas infiltrações articulares. Trabalhos na literatura mostram evidências de que o uso combinado dos corticoides em associação com o ácido hialurônico apresenta melhores resultados do que o uso isolado dos corticosteroides nesses casos11. Os corticosteroides mais utilizados nas infiltrações para as osteoartrites que afetam a articulação temporomandibular são aqueles chamados de corticosteroides de depósito, ou seja, aqueles que entram nos tecidos e sua ação permanece por um longo período (dias a semanas). Entre os mais utilizados estão a metilprednisolona, a triancinolona e a betametasona.

Toxina botulínica O uso da toxina botulínica teve o seu uso muito difundido em Odontologia após o início da sua utilização com finalidades estéticas e funcionais. Outro uso alternativo da toxina é a sua aplicação em artroscopia com duas finalidades: tratamento de distonia craniomandibular e diminuição da recidiva em relação ao reposicionamento discal — ambas com a aplicação da toxina no feixe superior do músculo pterigoideo lateral13. A aplicação da toxina botulínica é realizada de forma direta no interior da articulação após triangulação com o portal de trabalho. Inicialmente, é realizada a capsulotomia e miotomia. O disco é, então, reposicionado e, antes da discopexia, é realizada a infiltração de 5 a 10 U de toxina na região do pterigoideo lateral. Isso diminui a atividade do músculo nessa região e, consequentemente, a chance de recidiva do deslocamento discal. Fatores de crescimento/PRP Os chamados fatores de crescimentos são obtidos, atualmente, por meio do processamento do sangue do paciente, dando origem a diversos subprodutos, que variam de acordo com a quantidade de plaquetas, fibrina e leucócitos. Esses subprodutos derivados do processamento do sangue podem dar origem a produtos que são classificados como: plasma rico em plaquetas puro (P-PRP), plasma rico em plaquetas e leucócito (L-PRP), fibrina rica em plaquetas pura (P-PRF) ou fibrina rica em plaquetas e leucócitos (L-PRF). Desses subprodutos, o mais estudado para uso intra-articular é o PRP puro.

Esclerosantes As substâncias esclerosantes apresentam, em artroscopia, dois usos principais: diminuição da chance de recidiva, em relação ao reposicionamento discal, e tratamento da luxação recidivante.

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Loureiro-Sato FR, Araujo MM

região de ATM bilateral e abertura bucal de aproximadamente 20 mm, sem desvios e com presença de estalidos recíprocos bilaterais em abertura e fechamento de boca. Ela já estava em tratamento clínico com uso de placas estabilizadora rígida há 5 meses e fisioterapia, sem melhora significativa para o caso. Foi solicitado para a paciente exame de ressonância magnética nuclear de ATM, no qual foi identificado um quadro de deslocamento anterior de disco bilateral com redução. Como a paciente era refratária ao tratamento clínico inicialmente implementado, foi indicado para ela o procedimento de artroscopia bilateral. A artroscopia iniciou-se pela varredura e diagnóstico de todas as áreas do compartimento superior da articulação, sendo que o roofing era de 80% para o caso, optando-se por realizar a capsulotomia/miotomia na região anterior, para liberação e mobilização discal. Após essa fase inicial da artroscopia diagnóstica e operatória, optou-se por realizar as infiltrações. Para isso, foi utilizada uma agulha raquidiana espinhal 22G (BD, São Paulo, Brasil), iniciando-se as infiltrações com a injeção de 1 ml de metilprednisolona (Depomedrol®, São Paulo, Pfizer) na região da parede medial da articulação (Fig. 1) e, depois, 0,5 ml de monoetanolamina (Ethamolin®, Rio de Janeiro, FQM) na região do tecido retrodiscal (Fig. 2). Após isso, foi realizada a infiltração intra-articular de 1 ml de hialuronato de sódio (Synvisc®, Cambridge, Sanofi-Genzyme) no compartimento superior e mais 1 ml no compartimento inferior, por meio da passagem da agulha pelo disco (Fig. 3). A paciente encontra-se em seis meses de acompanhamento pós-operatório, com melhora do quadro álgico e com abertura de boca de aproximadamente 30 mm.

O PRP apresenta uma concentração de plaquetas cerca de 10 vezes superior à do sangue, que, ao serem ativadas — por exemplo, com o uso de trombina e cloreto de cálcio —, liberam os fatores de crescimento, como o TGF-b1, PDGF e VEGF, entre outros, que estimulam o processo de reparo por meio da estimulação do processo de remodelação óssea, diferenciação da células-tronco e produção de matriz extracelular. Além disso, o PRP parece ter importante ação anti-inflamatória, sendo esse efeito identificado em modelos animais de artrite reumatoide14. Em virtude da liberação desses fatores de crescimento, estudos in vivo e in vitro vêm demonstrando a efetividade do uso do PRP como suplemento para o reparo da fibrocartilagem articular e tratamento das osteoartrites15. Assim como acontece com o ácido hialurônico, o PRP deve ser aplicado de forma intra-articular. Apesar do ácido hialurônico ser a medicação intra-articular mais utilizada e ainda considerada padrão-ouro, pela quantidade de estudos realizados até o momento, é provável que, com o tempo, os fatores de crescimento venham a superar o uso do ácido hialurônico. O ácido hialurônico, como já comentado, aumenta a viscosidade do fluido sinovial, bem como diminui os fatores inflamatórios intra-articulares. Porém o PRP, além dessas características, também parece favorecer o reparo da fibrocartilagem e controlar as degenerações intra-articulares. Por isso, talvez seja mais recomendado nos casos de osteoartrites15. RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, leucoderma, 32 anos de idade, compareceu para avaliação com queixa de dor na

Figura 1: Infiltração da parede medial da articulação.

Figura 2: Infiltração do tecido retrodiscal.

Figura 3: Infiltração do compartimento inferior da articulação.

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Infiltrações utilizadas em artroscopia da articulação temporomandibular: revisão da literatura e relato de caso

CONCLUSÃO Diversas são as substâncias que podem ser utilizadas para infiltração em artroscopia da ATM. A sua indicação depende de um correto diagnóstico a ser realizado, inclusive no transoperatório, já que a artroscopia, além de ser um procedimento para tratamento, também é um procedimento de diagnóstico.

invasive treatments. Among the techniques used in operative arthroscopy, one of them is intra-articular infiltrations. Objective: The purpose of this article is to do a review of the literature about the techniques and substances used for infiltrations in TMJ arthroscopy, and present a case report. Methods: A literature review was performed in the main research bases (Medline, Lilacs and Scielo) and also a case report presented. Results: The indications for infiltration in the TMJ was hyaluronic acid, corticosteroids, sclerosing agents, botulinum toxin and growth factors. Conclusion: There are several possibilities for intra-articular infiltrations in the TMJ, with excellent clinical results.

ABSTRACT Infiltrations used in temporomandibular joint arthroscopy: case report Introduction: With the advancement of the operative techniques of temporomandibular joint (TMJ) arthroscopy, several intra-articular pathologies that were previously only possible to be treated through open surgery, can now be resolved through minimally

Keywords: Temporomandibular joint. Temporomandibular joint dysfunction syndrome. Arthroscopy.

Referências:

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Relato de Caso

Aplicabilidade de um protótipo de distrator palatino osseossuportado: relato de caso GUSTAVO EILERT NORA1 | ANGELO LUIZ FREDDO1 | ADRIANA CORSETTI2 | VINICIUS POLLO1

RESUMO A expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (ERMAC) é uma alternativa para a correção das deficiências transversais da maxila, indicada quando a sutura intermaxilar está consolidada. Os dispositivos mais comuns para expansão maxilar são os aparelhos dentossuportados; no entanto, existem pacientes com indicação de ERMAC que não podem usar aparelhos apoiados nos dentes. Nesses casos, usamos um dispositivo osseossuportado. A confecção do distrator aqui apresentado foi feita em laboratório de prótese dentária. Em seguida, foram realizadas cirurgia de expansão maxilar sob anestesia geral e avaliação dos ganhos obtidos. O sucesso do dispositivo foi definido pela aplicabilidade do aparelho, a distância da sutura intermaxilar após a expansão e a estabilidade do distrator. Fotografias das alterações do aspecto facial também foram analisadas. O osteodistrator permaneceu estável, possibilitou a expansão transversal da maxila, e mostrou-se eficiente, com tomografia computadorizada de 21 dias mostrando abertura de 8,2 mm na região anterior e 4,8 mm na região medial da sutura intermaxilar. Na avaliação clínica e fotográfica, notou-se uma alteração visível no contorno facial após a expansão maxilar. Os resultados sugerem que o dispositivo proposto é uma alternativa eficaz no tratamento de pacientes com indicação de ERMAC osseossuportada. Palavras-chave: Técnica de expansão palatina. Osteogênese por distração. Osteotomia maxilar.

1Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Departamento de Cirurgia Buco-maxilo-facial e Ortodontia (Porto Alegre/RS, Brasil) Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Faculdade de Odontologia (Porto Alegre/RS, Brasil)

Como citar: Nora GE, Freddo AL, Corsetti A, Pollo V. Applicability of a bone-borne palatal distractor prototype: case report. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2022 Jan-Mar;8(1):61-7. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.8.1.061-067.oar

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Enviado em: 13/08/2019 - Revisado e aceito: 20/08/2020

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Gustavo Eilert Nora E-mail: gusnora@hotmail.com

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Aplicabilidade de um protótipo de distrator palatino osseossuportado: relato de caso

INTRODUÇÃO Entre os pacientes adultos que procuram tratamento ortodôntico para correção de deformidades dentofaciais, cerca de 30% apresentam alguma deficiência transversa da maxila1. Essa deficiência se deve ao crescimento transversal alterado, resultando em modificações funcionais e oclusais que podem comprometer a harmonia e a estética facial, e podem ser causadas por fatores congênitos, traumáticos, iatrogênicos, genéticos ou de desenvolvimento ambiental. A expansão rápida de maxila assistida cirurgicamente (ERMAC) foi descrita por Brown em 1938 e consiste na expansão transversal dos ossos maxilares com o auxílio de osteotomias, que têm vantagens na redução dos riscos de extrusões dentárias, podendo ser usada em qualquer faixa etária2. Esse tratamento é uma combinação de procedimentos ortodônticos e cirúrgicos que promove o aumento de espaço na arcada dentária, além de alinhar os dentes. Esse procedimento pode ser realizado com osteotomia bilateral dos pilares zigomáticos e sutura palatina, com ou sem a separação dos processos pterigoides. A ERMAC é um procedimento eficaz, mas é restrita a pacientes com apenas problemas transversos maxilares. Em casos de deficiências em outros planos, a ERMAC pode ser realizada como primeiro procedimento cirúrgico, não excluindo a correção dos demais planos em uma cirurgia subsequente. A deficiência transversa da maxila tem sido tratada com expansão rápida da maxila usando dispositivos de expansão que auxiliam na separação da sutura palatina medial e outras suturas associadas, sem a necessidade de assistência cirúrgica em pacientes pediátricos ou adolescentes. No paciente adulto, devido ao alto grau de mineralização das suturas, a expansão rápida da maxila deve ser assistida cirurgicamente para obter a expansão adequada. No entanto, concomitantemente a esse desejável efeito ortopédico, a ERMAC (com o uso de Hyrax e aparelhos tipo Haas) resulta em um efeito ortodôntico do movimento dentário vestibular, uma vez que esses expansores convencionais ancoram-se diretamente nos dentes superiores2,3,4. Em certas situações clínicas, como região posterossuperior total ou parcialmente desdentada, ou mesmo em pacientes dentados nos quais há perda periodontal nos dentes de suporte, a ERMAC pode ser realizada com ancoragem diretamente na maxila, por meio de um dispositivo ósseo ou implantes no palato4. Pacientes desdentados ou com comprometimento periodontal associado à deficiência maxilar fazem parte

de um grande grupo com baixa qualidade de vida, devido à deficiência oclusal. Esses pacientes não podem receber reabilitação protética, devido à sua alteração na base óssea, o que leva a problemas como dificuldade de fonação, alimentação, respiração e estética. Nesses casos, é impossível usar distratores com suporte dentário, devido à ausência ou comprometimento dos dentes. O tratamento desse grupo de pacientes, então, recai sobre os distratores de apoio ósseo, que atualmente são economicamente inviáveis na maioria dos casos, devido ao seu alto custo, especialmente no SUS (Sistema Único de Saúde). O presente artigo propõe uma sugestão mais econômica de um aparelho expansor maxilar de origem óssea, confeccionado com placas de osteossíntese soldadas a um parafuso expansor, e tem como objetivo avaliar sua aplicabilidade, capacidade de expansão e o contorno facial pós-expansão. Espera-se que, no futuro, esse modelo de expansor maxilar possa ser utilizado em pacientes desdentados que necessitem de ERMAC. O expansor maxilar osseossuportado escolhido para esse projeto foi concebido e descrito por Battistetti et al.5, em 2011. RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, com 21 anos de idade, foi selecionado e convidado a participar do projeto. Todos os aspectos da pesquisa foram explicados e termos de consentimento e uso da imagem, assinados. O projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (HCPA - UFRGS, Porto Alegre/RS). O paciente não apresentava doenças sistêmicas ou alteração no metabolismo ósseo, tendo uma severa deficiência transversa da maxila, totalmente edêntulo e com discrepância anteroposterior de maxila e mandíbula em relação à base do crânio. Após análise dos exames de imagem (tomografia computadorizada, cintilografia, radiografia panorâmica, radiografia de perfil e radiografia posteroanterior) e documentação ortodôntica, definiu-se o diagnóstico de defeito transverso da maxila e anteroposterior na relação entre a mandíbula e a maxila. Foi proposto o tratamento cirúrgico, com duas cirurgias planejadas, incluindo o ERMAC inicialmente e, posteriormente, a correção do defeito anteroposterior, a qual deveria respeitar o período mínimo de 4 meses após a execução da ERMAC, para consolidação óssea completa. Para o preparo do dispositivo ósseo, o paciente foi moldado com alginato e foi feito um modelo de gesso,

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bilizando e separando os segmentos ósseos. O aparelho foi ativado para verificar a separação dos segmentos ósseos e a ativação de uma volta do parafuso expansor, correspondente a 1 mm de expansão, foi mantida. Realizaram-se, então, os cuidados com as feridas e sutura com fio de poliglactina 4-0 (Fig. 2). O paciente permaneceu internado até o quarto dia pós-operatório, quando recebeu alta hospitalar. A prescrição pós-operatória incluiu amoxicilina com clavulanato de potássio, morfina, dipirona, ondansetron e tenoxicam durante a internação, bem como codeína, paracetamol, enxaguatório bucal com gluconato de clorexidina a 0,12% e manutenção da antibioticoterapia após a alta. O distrator foi mantido inativado no período de latência, desde o momento da instalação cirúrgica até o terceiro dia de pós-operatório. No quarto dia de pós-operatório, o aparelho foi ativado, informando ao paciente para realizar duas ativações de ¼ de volta do parafuso pela manhã e duas ativações de ¼ de volta à noite, até a abertura máxima permitida pelo parafuso. No total, o aparelho foi ativado por 17 dias; no entanto, o paciente relatou dificuldade durante a ativação, e não a realizou todos os dias. Quando avaliado no período pós-operatório de uma semana, observou-se má higienização e região de necrose de uma porção da mucosa palatina, que recebeu a placa de osteossíntese esquerda. Depois de verificar a abertura máxima do aparelho, o dispositivo foi travado, colocando-se resina composta fotopolimerizável no parafuso de ativação. Cicatrização gradual e espontânea da necrose da mucosa palatina foi observada. O período de consolidação após o bloqueio do distrator foi de 120 dias, visando a ossificação entre os segmentos maxilares. A remoção do expansor foi realizada sob anestesia local. A aplicabilidade cirúrgica do aparelho foi avaliada pelos operadores durante o procedimento cirúrgico, considerando-se o manuseio, a facilidade de adaptação durante a instalação e a estabilidade e funcionamento imediatos do aparelho. Como forma de avaliação pós-operatória, foram realizadas tomografias computadorizadas antes da cirurgia, após 21 dias de pós-operatório e após 132 dias de pós-operatório (correspondente ao fim do período de consolidação) realizadas pelo Sistema Único de Saúde brasileiro, medindo-se no programa IMPAX o espaço na sutura intermaxilar no centro da maxila e na região mais anterior. A avaliação do contorno facial antes e após a operação foi feita por meio de fotografias frontais da face, de forma padronizada, com 14, 18, 25, 53 e 70 dias de

enviado para um laboratório de prótese dentária. O aparelho consistiu na soldagem de um aparelho Hyrax de aço inoxidável a placas de osteossíntese com furos para parafusos de osteossíntese, feitas de uma liga de aço austenítico 304, fixando-as com solda de prata e, posteriormente, com solda TIG (Tungsten Inert Gas). Posteriormente, o aparelho foi testado no modelo e em boca, antes da cirurgia (Fig. 1). O aparelho foi submetido à esterilização em peróxido de hidrogênio antes do procedimento cirúrgico. A cirurgia de ERMAC foi realizada sob anestesia geral. O procedimento consistiu de duas incisões paralelas à rafe palatina, contornando o forame palatino maior até a altura dos primeiros pré-molares, com pouca convergência na porção anterior, sendo cada incisão complementada por uma incisão relaxante, que atingiu a região entre o incisivo lateral e o canino, a fim de manter adequado suprimento sanguíneo. O osso palatino foi exposto e o extrator foi inserido, na tentativa de adaptá-lo ao osso. No entanto, houve uma má adaptação do distrator no osso palatino, devido à grande espessura da mucosa palatina, causando uma discrepância entre a adaptação da mucosa e a adaptação óssea. Para obter a fixação ideal do dispositivo, uma incisão adicional foi feita, pela união das duas incisões paralelas na região anterior do palato, e um retalho palatino pediculado foi obtido, visando à exposição óssea total da região, sendo necessário ativar cerca de 5 mm do dispositivo para aumentar sua largura e melhorar sua adaptação. O dispositivo foi, então, fixado ao osso, usando quatro parafusos monocorticais do sistema 1.5. O cuidado da ferida e a síntese com fio de poliglactina 4-0 foram, então, seguidos, retornando o retalho pediculado à sua posição inicial sob o distrator e realizando o fechamento parcial das feridas, sobrepondo toda a extensão das placas de fixação. Em seguida, partiu-se para incisões mucoperiosteais vestibulares na maxila, 3 mm acima da junção mucogengival, estendendo-se da região canina para a região de primeiro molar, bilateralmente, além de uma incisão mucoperiosteal linear, acima da junção mucogengival, seguindo a orientação do freio do lábio superior. Osteotomias tipo Le Fort I subtotais foram realizadas nas paredes laterais da maxila. O processo pterigoide foi separado com osteótomos curvos, bilateralmente. A mobilização dos segmentos ocorreu com a introdução de osteótomos finos nos pilares maxilares, e a separação da sutura intermaxilar foi obtida com uma osteotomia na linha média, realizada com serra cirúrgica, e introdução de um osteótomo fino na sutura intermaxilar, mo-

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são transversal da maxila. Nesse sentido, esse dispositivo mostrou-se eficiente, com tomografia computadorizada de 21 dias mostrando abertura de 8,2 mm na região anterior e 4,8 mm na região medial da sutura intermaxilar. Na avaliação clínica e fotográfica, notou-se uma alteração visível no contorno facial após a expansão maxilar, com aspecto mais harmonioso do terço médio da face (Fig. 3).

pós-operatório. As imagens foram avaliadas pelos pesquisadores, de forma visual e subjetiva, a fim de comparar a aparência facial entre os períodos predeterminados. A estabilidade do dispositivo foi testada manualmente aos 14, 18, 25, 53 e 70 dias de pós-operatório. A aplicabilidade do dispositivo foi confirmada, pois o osteodistrator permaneceu estável e possibilitou a expan-

Figura 1: Teste do aparelho em boca.

Figura 2: Aspecto final, após o fechamento da ferida.

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Figura 3: A) Aspecto intrabucal com 134 dias de pós-operatório. B) Reconstrução 3D da tomografia computadorizada pós-operatória de 21 dias, evidenciando a abertura da sutura intermaxilar.

DISCUSSÃO A ERMAC é um procedimento seguro, que permite a coordenação transversal das arcadas dentárias sem a necessidade de extrações dentárias, quando na presença de deficiência transversal maxilar maior que 4 mm6. Estudos anteriores mostraram que a ERMAC dentossuportada tende a causar reabsorção radicular dos dentes de ancoragem, reabsorção da tábua óssea vestibular e aumento do risco de recessão gengival em longo prazo7. Os dispositivos de ancoragem óssea proporcionam uma expansão maior e mais simétrica, com menor reabsorção óssea vestibular e inclinação vestibular dos dentes8. Alguns estudos mostraram que, mesmo em pacientes dentados e sem a presença de doença periodontal, durante a expansão com aparelhos dentossuportados, há uma expansão da arcada dentária, devido ao movimento dos dentes, e não da estrutura óssea, e sugerem que para compensar essa discrepância é necessário sobrecorrigir a expansão em até 30%9. Como vantagens do uso dos expansores maxilares osseossuportados, podem ser citadas a não inclinação vestibular dos dentes, a proteção dos dentes periodontalmente comprometidos e a possibilidade de realizar a expansão em pacientes desdentados. Por outro lado, apresentam como desvantagem a necessidade de uma intervenção extra, sob anestesia local, para remoção do dispositivo, e o risco de danos às raízes dos dentes adja-

centes, pelo uso de parafusos de fixação (sendo esse risco reduzido quando a instalação é realizada por um cirurgião experiente) e dificuldade de instalação. Esse trabalho comprovou a satisfatória capacidade de expansão e estabilidade do dispositivo proposto, o qual provou ser uma alternativa eficiente para o tratamento de pacientes desdentados com deficiência transversa da maxila. A análise da tomografia computadorizada com 21 dias de pós-operatório revelou uma maior abertura anterior da sutura intermaxilar (em formato de “V”), compatível com o padrão de abertura esperado da ERMAC em adultos. A análise facial comparativa dos períodos pré- e pós-operatório mostrou melhora no contorno facial e ganho de volume do terço médio da face após a ERMAC. No entanto, a grande espessura da mucosa palatina encontrada causou dificuldade técnica no momento da instalação do dispositivo, sendo necessária a abertura prévia do parafuso para obter a adaptação com o osso palatino, uma vez que a conformação do aparelho não correspondia à formação óssea. Além disso, a necessidade de um retalho palatal não planejado foi uma possível causa da necrose superficial pós-operatória da mucosa palatina. Outra dificuldade foi encontrar um laboratório de prótese dentária capaz de confeccionar o dispositivo, pois é necessário experiência com expansores ortodônticos e afinidade com materiais de soldagem. Além disso, notou-se a dificuldade de ativação pelo paciente,

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Aplicabilidade de um protótipo de distrator palatino osseossuportado: relato de caso

foi difícil e exigiu um tempo de operação maior do que os pesquisadores esperavam. O dispositivo foi capaz de promover e manter a expansão maxilar proposta. A avaliação do contorno facial após o ERMAC mostrou uma melhora na harmonia do terço médio da face.

provavelmente em decorrência da aparência pós-operatória do palato, com a presença de coágulos sanguíneos, o que gerou insegurança no paciente durante a ativação e postergou a completa ativação do expansor. Outros autores também realizaram a modificação de um dispositivo de expansão Hyrax visando sua fixação no osso palatino, motivada pelo alto custo e a falta de estabilidade de outros expansores palatinos disponíveis, e verificaram que as variações individuais na espessura da fibromucosa palatina produziram complicações, como decúbito nos pontos de apoio do dispositivo, impossibilidade de completar adequadamente o tratamento, devido aos parafusos curtos no dispositivo, e dificuldade de ajustar as miniplacas à morfologia da abóbada palatina10. A fim de corrigir esses problemas, a confecção de aparelhos personalizados em um modelo estereolitográfico, gerado a partir de uma tomografia computadorizada tridimensional, pode ser realizada para reproduzir a morfologia palatina10. Apesar de garantir uma melhor adaptação do dispositivo, o uso de modelos estereolitográficos aumenta o custo de produção e não está disponível em todos os serviços. O dispositivo expansor proposto mostrou-se uma alternativa eficaz para a expansão da maxila em pacientes com contraindicação de uso de dispositivos apoiados nos dentes. A indisponibilidade de dispositivos para expansão pelo Sistema Único de Saúde brasileiro mostra uma lacuna no atendimento de pacientes com deficiência transversa da maxila, especialmente para pacientes que necessitam de dispositivos osseossuportados. O alto custo dos dispositivos disponíveis no mercado requer alternativas no tratamento desses pacientes.

ABSTRACT Applicability of a bone-borne palatal distractor prototype: case report Surgically-assisted rapid palatal expansion (SARPE) is an alternative for correction of transverse maxillary deficiencies, indicated when the intermaxillary suture is consolidated. The most common appliances for maxillary expansion are tooth-borne; however, there are patients with an indication for SARPE who cannot use tooth-borne appliances. In these cases, a bone-borne appliance should be used. The present distractor was confectioned in a dental laboratory. Then, maxillary expansion surgery was performed under general anesthesia, and the results obtained were evaluated. The success of the appliance was defined by its applicability, the opening of the intermaxillary suture after expansion, and the stability of the distractor. Photographs of facial aspect changes were also analyzed. The osteodistrator remained stable and allowed for maxillary transverse expansion, being efficient, with the 21-day computed tomography showing an opening of 8.2 mm in the anterior region and 4.8 mm in the medial region of the intermaxillary suture. Clinical and photographic evaluation showed a visible change in facial contour after maxillary expansion. The results suggest that the proposed appliance is an effective alternative in the treatment of patients with indication of bone-supported SARPE.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A aplicabilidade do dispositivo expansor proposto foi confirmada pela manutenção do dispositivo ao longo da osteodistração. No entanto, sua instalação cirúrgica

Keywords: Maxillary osteotomy. Palatal expansion technique. Osteogenesis, distraction.

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Nora GE, Freddo AL, Corsetti A, Pollo V

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Normas para Publicação

TIPOS DE TRABALHOS ACEITOS Trabalho de Pesquisa (Artigo Original e/ou Inédito) Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + Proposição); Metodologia; Resultados; Discussão; Conclusões; Referências bibliográficas (15 referências, no máximo – por ordem de citação no texto); Máximo 6 figuras. Máximo de 3.000 palavras. Relato de caso Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + Proposição); Relato do Caso; Discussão; Considerações Finais; Referências bibliográficas (10 referências, no máximo – por ordem de citação no texto); Máximo 3 figuras. Máximo de 2.000 palavras.

INFORMAÇÕES SOBRE AS ILUSTRAÇÕES • As ilustrações (gráficos, desenhos, etc.) deverão ser limitadas a até 6 figuras, para os artigos do tipo original; ou até 3 figuras, para os relatos de casos e cartas ao editor. Devem ser feitas, preferencialmente, em programas apropriados, como Excel, Word, etc. • Suas respectivas legendas deverão ser claras e concisas. Deverão ser indicados os locais aproximados no texto no qual as imagens serão intercaladas como figuras. As tabelas e os quadros deverão ser numerados consecutivamente, em algarismos arábicos. No texto, devem ser citados usando os algarismos arábicos. Figuras • As imagens digitais devem ser no formato JPG ou TIFF, com pelo menos 7cm de largura e 300dpi de resolução. • As imagens devem ser enviadas em arquivos independentes. • Se uma figura já tiver sido publicada anteriormente, sua legenda deverá dar o crédito à fonte original. • Todas as figuras devem ser citadas no texto.

Carta ao Editor (Nota técnica ou Relato de Caso de curta comunicação) Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + Proposição); Relato do Caso ou Nota Técnica; Discussão e Considerações Finais; Referências bibliográficas (10 referências, no máximo – por ordem de citação no texto); Máximo 3 figuras; Máximo de 1.000 palavras. DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA Todos os manuscritos devem ser acompanhados das seguintes declarações:

Gráficos e traçados cefalométricos • Devem ser citados, no texto, como figuras. • Devem ser enviados os arquivos que contêm as versões originais dos gráficos e traçados, nos programas que foram utilizados para sua confecção. • Não é recomendado o seu envio somente em formato de imagem bitmap (não editável). • Os desenhos enviados podem ser melhorados ou redesenhados pela produção da revista, a critério do Corpo Editorial.

Comitês de Ética (CEP) Os artigos devem, se aplicável, fazer referência ao parecer do Comitê de Ética da instituição (reconhecido pelo CNS – Conselho Nacional de Saúde) sem, todavia, especificar o nome da universidade, centro ou departamento. O documento comprobatório do parecer deverá, obrigatoriamente, ser enviado. Caso se aplique, informar o cumprimento das recomendações dos organismos internacionais de proteção e da Declaração de Helsinki, acatando os padrões éticos do comitê responsável por experimentação humana/animal. A Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) – consoante às Resoluções do CNS No 466 de 2012 e Nº 510, de 07 de abril de 2016 – orientou os CEP e os pesquisadores, através da Carta Circular No 166/2018-CONEP/SECNS/ MS, de 12 de junho de 2018, sobre os procedimentos de submissão aos CEP de Relatos de Caso, via Plataforma Brasil. A modalidade Carta ao Editor, se contiver caso clínico, deverá ser igualmente submetida ao CEP.

Tabelas • As tabelas devem ser autoexplicativas e devem complementar, e não duplicar, o texto. • Devem ser numeradas com algarismos arábicos, na ordem em que são mencionadas no texto. • Cada tabela deve ter um título breve. • Se uma tabela tiver sido publicada anteriormente, deve ser incluída uma nota de rodapé dando crédito à fonte original. • As tabelas devem ser enviadas como arquivo de texto (Word ou Excel, por exemplo), e não como elemento gráfico (imagem não editável).

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Normas para Publicação

Cessão de Direitos Autorais Transferindo os direitos autorais do manuscrito para a Dental Press, caso o trabalho seja publicado.

» As abreviações dos títulos dos periódicos devem ser normalizadas de acordo com as publicações “Index Medicus” e “Index to Dental Literature”. » A exatidão das referências é responsabilidade dos autores e elas devem conter todos os dados necessários para sua identificação. » As referências devem ser apresentadas no final do texto, obedecendo às Normas Vancouver (http://www. nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html). » Utilize os exemplos a seguir:

Conflito de Interesse Caso exista qualquer tipo de interesse dos autores para com o objeto de pesquisa do trabalho, esse deve ser explicitado. Proteção aos Direitos Humanos e de Animais Caso se aplique, informar o cumprimento das recomendações dos organismos internacionais de proteção e da Declaração de Helsinki, acatando os padrões éticos do comitê responsável por experimentação humana/ animal. Nas pesquisas desenvolvidas em seres humanos, deverá constar o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa, conforme a Resolução 466/2012 CNS-CONEP.

Artigos com até seis autores Espinar-Escalona E, Ruiz-Navarro MB, Barrera-Mora JM, Llamas-Carreras JM, Puigdollers-Pérez A, AyalaPuente. True vertical validation in facial orthognathic surgery planning. Clin Exp Dent. 2013 Dec 1;5(5):e231-8. Artigos com mais de seis autores Pagnoni M, Amodeo G, Fadda MT, Brauner E, Guarino G, Virciglio P, et al. Juvenile idiopathic/ rheumatoid arthritis and orthognatic surgery without mandibular osteotomies in the remittent phase. J Craniofac Surg. 2013 Nov;24(6):1940-5.

Permissão para uso de imagens protegidas por direitos autorais Ilustrações ou tabelas originais, ou modificadas, de material com direitos autorais devem vir acompanhadas da permissão de uso pelos proprietários desses direitos e pelo autor original (e a legenda deve dar corretamente o crédito à fonte).

Capítulo de livro Baker SB. Orthognathic surgery. In: Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. Chap. 27, p. 256-67.

Consentimento Informado Os pacientes têm direito à privacidade, que não deve ser violada sem um consentimento informado. Fotografias de pessoas identificáveis devem vir acompanhadas por uma autorização assinada pela pessoa ou pelos pais ou responsáveis, no caso de menores de idade. Essas autorizações devem ser guardadas indefinidamente pelo autor responsável pelo artigo. Deve ser enviada folha de rosto atestando o fato de que todas as autorizações dos pacientes foram obtidas e estão em posse do autor correspondente.

Capítulo de livro com editor Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001. Dissertação, tese e trabalho de conclusão de curso Ryckman MS. Three-dimensional assessment of soft tissue changes following maxillomandibular advancement surgery using cone beam computed tomography [Thesis]. Saint Louis: Saint Louis University; 2008.

REFERÊNCIAS » Todos os artigos citados no texto devem constar na lista de referências. » Todas as referências devem ser citadas no texto. » Para facilitar a leitura, as referências serão citadas no texto apenas indicando a sua numeração. » As referências devem ser identificadas no texto por números arábicos sobrescritos e numeradas na ordem em que são citadas.

Formato eletrônico Sant´Ana E. Ortodontia e Cirurgia Ortognática – do planejamento à finalização. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2003 maio-jun;8(3):119-29 [Acesso 12 ago 2003]. Disponível em: http://www.dentalpress. com.br/artigos/ pdf/36.pdf.

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Comunicado aos Autores e Consultores Registro de Ensaios Clínicos

1. O registro de ensaios clínicos Os ensaios clínicos se encontram entre as melhores evidências para tomada de decisões clínicas. Considera-se ensaio clínico todo projeto de pesquisa com pacientes que seja prospectivo, nos quais exista intervenção clínica ou medicamentosa com objetivo de comparação de causa/efeito entre os grupos estudados e que, potencialmente, possa interferir na saúde dos envolvidos. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), os ensaios clínicos controlados aleatórios e os ensaios clínicos devem ser notificados e registrados antes de serem iniciados. O registro desses ensaios tem sido proposto com o intuito de: identificar todos os ensaios clínicos em execução e seus respectivos resultados, uma vez que nem todos são publicados em revistas científicas; preservar a saúde dos indivíduos que aderem ao estudo como pacientes; impulsionar a comunicação e a cooperação de instituições de pesquisa entre si e com as parcelas da sociedade com interesse em um assunto específico. Adicionalmente, o registro permite reconhecer as lacunas no conhecimento existentes em diferentes áreas, observar tendências no campo dos estudos e identificar os especialistas nos assuntos. Reconhecendo a importância dessas iniciativas e para que as revistas da América Latina e Caribe sigam recomendações e padrões internacionais de qualidade, a BIREME recomendou aos editores de revistas científicas da área da saúde indexadas na Scientific Library Electronic Online (SciELO) e na LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde) que tornem públicas essas exigências e seu contexto. Assim como na base MEDLINE, foram incluídos campos específicos na LILACS e SciELO para o número de registro de ensaios clínicos dos artigos publicados nas revistas da área da saúde. Ao mesmo tempo, o International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) sugeriu aos editores de revistas científicas que exijam dos autores o número de registro no momento da submissão de trabalhos. O registro dos ensaios clínicos pode ser feito em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados

pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE. Para que sejam validados, os Registros de Ensaios Clínicos devem seguir um conjunto de critérios estabelecidos pela OMS. 2. Portal para divulgação e registro dos ensaios A OMS, com objetivo de fornecer maior visibilidade aos Registros de Ensaios Clínicos validados, lançou o portal WHO Clinical Trial Search Portal (http:// www.who.int/ictrp/network/en/index.html), com interface que permite busca simultânea em diversas bases. A pesquisa nesse portal pode ser feita por palavras, pelo título dos ensaios clínicos ou por seu número de identificação. O resultado mostra todos os ensaios existentes, em diferentes fases de execução, com links para a descrição completa no Registro Primário de Ensaios Clínicos correspondente. A qualidade da informação disponível nesse portal é garantida pelos produtores dos Registros de Ensaios Clínicos que integram a rede criada pela OMS: WHO Network of Collaborating Clinical Trial Registers. Essa rede permite o intercâmbio entre os produtores dos Registros de Ensaios Clínicos para a definição de boas práticas e controles de qualidade. Os websites onde podem ser feitos os registros primários de ensaios clínicos são: www.actr.org.au (Australian Clinical Trials Registry), www.clinicaltrials.gov e http://isrctn.org (International Standard Randomised Controlled Trial Number Register, ISRCTN). Os registros nacionais estão sendo criados e, na medida do possível, os ensaios clínicos registrados neles serão direcionados para aqueles recomendados pela OMS. A OMS propõe um conjunto mínimo de informações que devem ser registradas sobre cada ensaio, como: número único de identificação, data de registro do ensaio, identidades secundárias, fontes de financiamento e suporte material, principal patrocinador, outros patrocinadores, contato para dúvidas do público, contato para dúvidas científicas, título público do estudo, título científico, países de recrutamento, problemas de saúde estudados, intervenções, critérios de inclusão e exclusão, tipo de estudo, data de recrutamento do primeiro voluntário, tamanho pretendido da amostra, status do recrutamento e medidas de resultados primários e secundários.

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Comunicado aos Autores e Consultores - Registro de Ensaios Clínicos

registro e a divulgação internacional de informações sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, seguindo as orientações da BIREME/OPAS/OMS para a indexação de periódicos na LILACS e SciELO, somente serão aceitos para publicação os artigos de pesquisa clínica que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE: http://www.icmje.org/about-icmje/faqs/clinical-trials-registration. O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo. Consequentemente, recomendamos aos autores que procedam o registro dos ensaios clínicos antes do início de sua execução.

Atualmente, a Rede de Colaboradores está organizada em três categorias: » Registros Primários: cumprem com os requisitos mínimos e contribuem para o Portal. » Registros Parceiros: cumprem com os requisitos mínimos, mas enviam os dados para o Portal somente através de parceria com um dos Registros Primários. » Registros Potenciais: em processo de validação pela Secretaria do Portal, ainda não contribuem para o Portal. 3. Posicionamento do Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery O Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da OMS (http://www.who.int/ictrp/ en/) e do International Committee of Medical Journal Editors, ICMJE (http://www.wame.org/wamestmt.htm#trialreg e http://www.icmje.org/clin_trialup.htm), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o

Atenciosamente, Prof. Sylvio Luiz Costa de Moraes Editor-Chefe do JBCOMS Journal of Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

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