Revista JBCOMS - Vol. 7, Número 1, 2021 by Prod

Congresso Adiado!

DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO PARA CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL

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Felipe Villa Verde

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O PRIMEIRO SERVIÇO DE DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO 3D PARA CIRURGIAS ORTOGNÁTICAS DO BRASIL AGORA É CERTIFICADO PELA ANVISA E ACEITO PELOS PRINCIPAIS PLANOS DE SAÚDE.

Luis Calicchio K

Maristela Lobo

Wagner Nhoncance

Ressalta-se que a Dental Press ficou impossibilitada de realizar o Congresso por determinação de decretos estaduais e municipais. Quando a Prefeitura de Maringá foi questionada quanto à realização do evento, o município aconselhou “o adiamento ou cancelamento do evento na data em questão”. Pedimos desculpas pelos transtornos, mas, na conjuntura geral do país, é necessário ter resiliência e cautela. Em 2022, a expectativa é de um grande Congresso, com uma grade de palestrantes excepcionais e com segurança. Agradecemos pela compreensão de todos.

GUIAS CIRÚRGICAS

A cirurgia ortognática é planejada virtualmente, por meio da combinação entre modelos digitais, tomograﬁa computadorizada e fotograﬁas, gerando as guias SurgeGuide, que orientam a posição óssea planejada. Todas as guias são confeccionadas em material biocompatível esterilizável.

BIOMODELOS

Os SurgeModels são réplicas dos ossos da face, produzidos por impressoras 3D, a partir da tomograﬁa computadorizada do paciente. Os biomodelos são utilizados, principalmente, para simulações cirúrgicas, fortalecendo o diagnóstico e potencializando o resultado.

College of Oral and Maxillofacial Surgery Volume 7, Número 1, 2021 - ISSN 2358-2782

REGISTO ANVISA: B1103650004

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O QUE É BOM FICOU AINDA MELHOR!

Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery - JBCOMS

Devido ao agravamento da pandemia de Covid-19, a Dental Press teve que, novamente, reagendar o Congresso Dental Press Specialties, que estava marcado para os dias 20, 21 e 22 de maio de 2021. A nova data está programada para os dias 11, 12 e 13 de agosto de 2022, quando acreditamos que — com um plano eficiente de vacinação — será seguro retomar as atividades em eventos desse porte.

Volume 7, Número 1, 2021

aringá . PR . Brasil

Journal of the Brazilian

JBCOMS

O COBR principal especialid últimas incorporo

qualidade relacionada à o científica e feira comercial. I amadurecimento e trabalho int Colégio Brasileiro de Cirurg Buco-maxilo-facial.

Os novos tempos pós pand readequação. Além da seg precisamos pensar em no atividades para atrair o participantes.

A ideia do COBRAC Florip inovação, mas agora, esta prec Vamos montar um evento mod

CONGRESSO tam

Vamos nos encontrar para bate amigos.

Florianópolis apresenta todas Geograficamente bem localiza um dos aeroportos mais mod coração da cidade, com uma va disso, dispensando maior divu estrangeiros.

O COBRAC Floripa vai Aguardamos você! JONATHAS CLAUS

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Presidente do COBRAC 2022

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2021 January-April;7(1):1-72

ISSN 2358-2782

Journal of the Brazilian

College of Oral and Maxillofacial Surgery JBCOMS

desde 2016

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) _______________________________________________________________________ Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery v. 1, n. 1 (jan./abr. 2015). – Maringá: Dental Press International, 2015.

CEO: Bruno D’Aurea Furquim — DIRETORA COMERCIAL: Teresa Rodrigues D’Aurea Furquim — PUBLISHER: Laurindo Furquim — DIRETORES EDITORIAIS: Bruno D’Aurea Furquim — Rachel Furquim Marson — PRODUTOR EDITORIAL: Júnior Bianchi — WORKFLOW EDITORIAL: Ana Carolina Fernandes, Caio dos Santos, Stéfani Rigamonte — PRODUÇÃO GRÁFICA E ELETRÔNICA: Gildásio Oliveira Reis Júnior, Hada Milena Maller — REVISÃO / TRADUÇÃO: Ronis Furquim Siqueira — DEPARTAMENTO COMERCIAL: Roseneide Martins Garcia — WEBMASTER: Luiz Milani da Silva — EXPEDIÇÃO: Rui Jorge Esteves da Silva — RH: Rosana Araki. O Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial

Quadrimestral ISSN 2358-2782

Surgery (ISSN 2358-2782) é uma publicação quadrimestral (três edições por ano), da Dental Press Ensino e Pesquisa Ltda. — Av. Dr. Luiz Teixeira Mendes, 2.712 - Zona 5 - CEP 87.015-001 - Maringá / Paraná - Brasil. Todas as matérias publicadas são de exclusiva responsabilidade de seus autores. As opiniões nelas manifestadas não correspondem, necessariamente, às opiniões da Revista. Os serviços de propaganda são de responsabilidade dos anunciantes. Assinaturas: dental@dentalpress.com.br ou pelo fone/fax: (44) 3033-9818.

1. Cirurgia Buco-maxilo-facial. I. Dental Press International. CDD 21 ed. 617.605005 _______________________________________________________________________

Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery Qualis/CAPES: B4 - Odontologia

EDITOR-CHEFE Sylvio Luiz Costa de Moraes

EDITOR-CHEFE ASSOCIADO Jonathan Ribeiro

CONSELHO EDITORIAL

Cirurgia Bucal Alejandro Martinez Andrezza Lauria de Moura Cláudio Ferreira Nóia Fernando Bastos Pereira Júnior Luis Carlos Ferreira da Silva Marcelo Marotta Araújo Matheus Furtado de Carvalho

Universidade Federal Fluminense - Niterói/RJ / Centro Universitário São José - São José/RJ Centro Universitário Serra dos Órgãos - UNIFESO - Teresópolis/RJ

Clínica particular - México Universidade Federal do Amazonas - UFAM - Manaus/AM Faculdade Ciodonto - Porto Velho/RO Universidade Estadual de Feira de Santana - UEFS - Feira de Santana/BA Universidade Federal de Sergipe - UFS - Aracaju/SE Universidade Estadual Paulista, Instituto de Ciência e Tecnologia - São José dos Campos/SP Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF - Juiz de Fora/MG

Implantes Adrian Bencini Clarice Maia Soares Alcântara Darklilson Pereira Santos Leonardo Perez Faverani Rafaela Scariot de Moraes Ricardo Augusto Conci Rodrigo dos Santos Pereira Trauma Aira Bonfim Santos Florian Thieringer Leandro Eduardo Kluppel Liogi Iwaki Filho Márcio de Moraes Nicolas Homsi Otacílio Luiz Chagas Júnior Ricardo José de Holanda Vasconcellos

Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC - Florianópolis/SC University Hospital Basel - Suíça Universidade Federal do Paraná - UFPR - Curitiba/PR Universidade Estadual de Maringá - UEM - Maringá/PR Universidade de Campinas - FOP/Unicamp - Piracicaba/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Nova Friburgo/RJ Universidade Federal de Pelotas - UFPEL - Pelotas/RS Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

Cirurgia Ortognática e Deformidades Adriano Rocha Germano Fernando Melhem Elias Gabriela Granja Porto Gabriela Mayrink Joel Motta Júnior José Laureano Filho José Thiers Carneiro Júnior José Nazareno Gil Paul Maurette Rafael Alcalde Rafael Seabra Louro

(Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Natal RN) Universidade de São Paulo - Hospital Universitário - São Paulo/SP (Universidade de Pernambuco, Recife PE) Faculdades Integradas Espírito-Santenses - FAESA Centro Universitário - Vitória/ES Universidade do Estado do Amazonas - UEA - Manaus/AM Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Universidade Federal do Pará - UFPE - Belém/PA Universidade Federal de Santa Catarina/SC Centro Médico Docente La Trinidad - Venezuela South Miami Hospital - EUA Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ

Doenças da ATM Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos Carlos E. Xavier dos Santos R. da Silva Chi Yang Eduardo Hochuli Vieira Eduardo Seixas Cardoso João Carlos Birnfeld Wagner Luis Raimundo Serra Rabelo Patrícia Radaic Pastore Sanjiv Nair

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Instituto Prevent Senior – São Paulo/SP Shanghai Jiao Tong University - China Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - FOAR/Unesp - Araraquara/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Santa Casa de Misericórdia - Porto Alegre/RS Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Hospital Sirio Libanes - Instituto de Ensino e Pesquisa -São Paulo/SP Bangalore Institute of Dental Sciences - Índia

Universidad Nacional de La Plata - Argentina Faculdade Metropolitana da Grande Fortaleza - Fortaleza/CE Universidade Estadual do Piauí - UESPI - Parnaíba/PI Universidade Estadual Paulista - FOA/UNESP - Araçatuba/SP Universidade Positivo - Curitiba/PR Universidade Estadual do Oeste do Paraná - UNIOESTE - Cascavel/PR Centro Universitário Serra dos Órgãos - UNIFESO - Teresópolis/RJ

Patologias e Reconstruções Darceny Zanetta Barbosa Universidade Federal de Uberlândia - UFU - Uberlândia/MG Jose Sandro Pereira da Silva Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN - Natal/RN Martha Alayde Alcântara Salim Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória/ES Renata Pittella Universidade Federal do Espírito Santo - UFES-Vitória/ES Ricardo Viana Bessa Nogueira Universidade Federal de Alagoas - UFAL - Maceió/AL Rui Fernandes University of Florida - EUA

Revisores ad-hoc André Luiz Marinho Falcão Gondim Diogo Souza Ferreira Rubim de Assis Eider Guimarães Bastos Hernando Valentim da Rocha Junior

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN - Natal/RN Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Universidade Federal Fluminense - UFF - Nova Friburgo/RJ

Sumário

Novo qualis periódico Sylvio Luiz Costa de Moraes

Nova diretoria CBCTBMF 2021/2022 Marcelo Marotta Araújo

Nova gestão do CBCTBMF e a formação do cirurgião buco-maxilo-facial Liogi Iwaki Filho

Entrevista Mônica Diuana Calasans Maia

Homenagem Prof. Dr. Francisco Eugênio Loducca Artigos Originais / Original Articles

Revisão sistemática sobre ferimentos por arma de fogo em face: estado da arte e lacunas Systematic review on firearm injuries in the face: state of the art and existing gaps Adriane Batista Pires Maia, Simone Gonçalves Assis, Cecília Minayo

Avaliação da prevalência de complicações associadas a cirurgias bucais realizadas por alunos de graduação Prevalence of complications in oral surgeries performed by undergraduate students Dyemes Cartegyano Gomes de-Souza, Carla Aline Chaves Batista, Allan Vinícius de Camargos Elizário, Nara Linne da Silva Folha, Douglas Rangel Goulart

Importância e elaboração de ficha clínica odontológica para a área de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial em serviços hospitalares de trauma Relevance of Oral and Maxillofacial Surgery dental records for trauma hospital Willian Martins Azeredo, Giuliano Teixeira Pacher, Antonio Eugênio Magnabosco-Neto

Aderência bacteriana às suturas de seda e nylon Bacterial adherence to silk and nylon sutures

Lauane Alves, Ana Barbara Polo, Neuza Maria Souza Picorelli Assis, Breno Nogueira Silva, Ana Carolina Morais Apolônio, Matheus Furtado de-Carvalho

Relatos de Caso / Case reports

Tratamento de fratura panfacial com posterior reconstrução de defeito frontal: relato de caso Treatment of panfacial fracture and late reconstruction of frontal defect: Case report Rafael Saraiva Torres, Gustavo Cavalcanti de Albuquerque, Joel Motta Junior, Valber Barbosa Martins, Marcelo Vinicius Oliveira, Ingrid Soani Amaral de Couto Tenório, Denis Esteves Raid

Osteoma osteoide em mandíbula: relato de caso Osteoid osteoma in the mandible: Case report

Rafael Saraiva Torres, Saulo Lobo Chateubriand do Nascimento, Paulo Matheus Honda Tavares, Valber Barbosa Martins, Joel Motta Junior, Gustavo Cavalcanti de Albuquerque, Marcelo Vinicius Oliveira

Lipossarcoma bem diferenciado de palato mole: relato de caso e revisão da literatura Well-differentiated lipossarcoma of soft palate: case report and literature review Julio Claudio Sousa, Rogerio Costa Tiveron, Renato Queiroz Ramos, Renata Margarida Etchebehere

Terapia LED de baixa intensidade em paralisia facial: relato de caso Low-intensity LED therapy in facial paralysis: Case report

Marcello de Souza Silva, Renata Amadei Nicolau, Matheus Augusto Pereira, Carlos Eduardo Dias Colombo

Normas para publicação

Editorial

Novo qualis periódico A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) iniciou em 2018 ações para o aprimoramento dos instrumentos de avaliação, tendo como motivação principal aumentar o foco na qualidade da formação de doutores e mestres, e na excelência da pós-graduação brasileira. Foram consideradas as recomendações (centradas em contribuições de entidades consultadas), apontadas pelo relatório da Comissão Especial de Acompanhamento do Plano Nacional de Pós-graduação (PNPG 2011-2020). Assim, a CAPES implementou o aprimoramento do processo de avaliação da pós-graduação; de avaliação da produção intelectual; e prestou esclarecimentos a respeito do Qualis Periódico. Entre as frentes para o aprimoramento do processo de avaliação, destaca-se a nova proposta para o Qualis Periódicos. Constatou-se que a avaliação da produção de conhecimento nas áreas adotava critérios diferenciados de classificação da produção científica. Isso resultava, muitas vezes, em distorções, uma vez que um mesmo periódico podia ser classificado em estratos completamente diferentes entre as áreas. A nova metodologia buscou por critérios mais objetivos, que permitam maior comparabilidade entre áreas de avaliação, atentando-se também para a internacionalização. A proposta baseou-se

Como citar: Moraes SLC. New Qualis periodics. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2021 Jan-Apr;7(1):4-5. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.7.1.004-005.edt

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. Surg. 2021 Jan-Apr;7(1):4-5

Editorial

em quatro princípios: 1) Cada periódico receberá apenas uma classificação, mesmo que tenha sido informado por programas atrelados a mais de uma área de avaliação; 2) A classificação será dada por uma “área mãe”; 3) Qualis referência: a nova metodologia propõe uma classificação que é dada por meio do uso combinado de indicadores bibliométricos e um modelo matemático; e 4) Indicadores bibliométricos que são basicamente aqueles que consideram o número de citações do periódico dentro de três bases: Scopus (CiteScore), Web of Science (Fator de Impacto) e Google Scholar (índice h5). Resumidamente, o estrato referência foi calculado por intervalos iguais (12,5%) do percentil final, resultando nas 8 classes a seguir: os estratos A1 (o estrato mais elevado, com 87,5% de valor mínimo), A2, A3 e A4 e, ainda, os estratos B1, B2, B3 e B4 (o 8º estrato, com valor inferior a 12,5%). Prossigamos unidos e focados no crescimento contínuo do nosso pujante periódico!

Prof. Sylvio Luiz Costa de Moraes Editor-Chefe do JBCOMS Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

Referências:

1. Ofício nº 6/2019 - CGAP/DAV/CAPES (16 de julho de 2019). 2. Portaria CAPES nº 8, de 22 de janeiro de 2020. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil de 23 janeiro de 2020; Seção 2, p. 30.

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. Surg. 2021 Jan-Apr;7(1):4-5

Carta do Presidente

Nova diretoria CBCTBMF 2021/2022

Caros membros, Estamos iniciando nossa gestão! Estamos empenhados em trabalhar bastante e sabemos da enorme responsabilidade que teremos pela frente. Mas é, também, uma honra para todos nós poder contribuir para o desenvolvimento do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial e da nossa linda especialidade. A pandemia de Covid-19 trouxe grandes desafios para todos nas mais diversas áreas e em todos os cantos do planeta. Para os profissionais da área da saúde, as dificuldades são ainda maiores, já que estamos no olho do furacão, mesmo para aqueles que não tratam diretamente da doença. Mas a crise sanitária irá passar e, enquanto ela durar, precisamos seguir com as novas atividades científicas e de reciclagem, seja na modalidade online, seja na presencial, adotando todas as medidas necessárias de segurança. Uma série de eventos está programada para os próximos dois anos (2021/22): o Cobrac, em Belém/PA; o Copac, em São Paulo/SP; o Ennec, em João Pessoa/PB; o Sul Brasileiro, em Curitiba/PR; e, finalmente, o Cobrac, em Florianópolis/SC. Nesse “novo normal”, teremos que nos reinventar e já estamos nos mobilizando nesse sentido, para manter o alto padrão científico dos eventos do Colégio, em um curto espaço de tempo. Estamos planejando um projeto de educação continuada nacional distribuído pelos Capítulos, para estar mais próximos dos associados e, também, ampliar o nosso quadro associativo, para sermos ainda mais representativos.

Como citar: Araújo MM. New CBCTBMF 2021/2022 board. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2021 Jan-Apr;7(1):6-7. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.7.1.006-007.crt

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. Surg. 2021 Jan-Apr;7(1):6-7

Carta do Presidente

Essa nova gestão irá inovar e trazer projetos que deem visibilidade ao Colégio e o coloquem a serviço dos associados. Seguiremos com afinco trabalhos importantes iniciados na gestão passada e em gestões anteriores. Manteremos o diálogo com o Conselho Federal de Odontologia, nos Ministérios da Educação e Saúde. A luta do Colégio para que a formação do especialista seja somente no formato residência vai continuar! A minha promessa de campanha foi cumprida, e as portas do Colégio foram abertas para novos membros na Diretoria, no Conselho, nos Capítulos e nas Comissões. Jovens que, com certeza, irão oxigenar a instituição com novas ideias, modernizando ainda mais as nossas ações. Os membros hoje podem se orgulhar de fazer parte de uma das entidades mais organizadas da Odontologia. Contamos com uma sede própria, funcionários, apoio jurídico, seguro de responsabilidade civil, revista científica, assessoria de imprensa, empresas de mídia social e os maiores e melhores eventos científicos da nossa especialidade. Somos mais de 1700 membros, e muitos outros podem vir e participar. Juntos, podemos fazer do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial uma entidade ainda mais forte. Agradeço a confiança que depositaram em mim nesse importante desafio que inicio agora, e seguirei buscando a união e a força para sermos cada vez mais reconhecidos. Marcelo Marotta Araújo Presidente 2021/2022 Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

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Confira mais!

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CBCTBMF

Nova gestão do CBCTBMF e a formação do cirurgião buco-maxilo-facial Nesse sentido, o Colégio Brasileiro de CTBMF vem negociando, junto ao CFO e MEC, uma unificação na formação da especialidade, para que haja uma única normativa. No nosso entendimento, todos os programas de formação devem ter, no mínimo, três anos de duração, com tempo integral e dedicação exclusiva, com carga horária de 60 horas semanais e, se possível, implementar um quarto ano. Com ele, nossos programas poderão se alinhar com as diretrizes sugeridas pela Associação Internacional de Cirurgia Oral e Maxilofacial, permitindo intercâmbios entre nossos residentes e residentes de outros países. O que diferenciaria a Residência da Especialização seria que, na Residência, o aluno receberia uma bolsa de estudos e, na Especialização, ele pagaria uma mensalidade. O Colégio está trabalhando para criar um programa mínimo, que poderá nortear o funcionamento de todos os programas, com sugestão de disciplinas e procedimentos mínimos para se formar bem um especialista. A proposta seria a formação de comissões avaliadoras, formadas por MEC, CFO e CBCTBMF, para avaliar os programas de residência e especializações. A ideia não é fechar programas ou especializações, mas sim dar condição para que esses cursos formem bem seus alunos e, com isso, se melhore o nível da especialidade em nosso país. Quem ganha com isso, obviamente, são os pacientes. Os programas que tiverem déficit em alguma área da especialidade poderão intercambiar residentes, para complementar essa formação em um outro serviço que seja bem estruturado naquela área específica. Outro objetivo seria o retorno da prova para registro de especialidade. Nela, os egressos dos programas de Residência e de Especialização deveriam realizar uma prova, e os aprovados poderiam registrar sua especialidade.

Residência consiste em um programa de especialidade caracterizada na formação em serviço. Em 2002, o Conselho Federal de Odontologia (CFO) regulamentou as Residências em CTBMF com uma carga horária de 6.000 horas e duração mínima de três anos. Em 2005, o Ministério da Educação instituiu a Comissão Nacional de Residência Multiprofissional e em Área Profissional da Saúde, e determinou o funcionamento das Residências em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial durante três anos, com carga horária semanal de 60 horas, totalizando 8.640 horas, sendo 80% dessa carga horária para prática ou teórico-prática. No Brasil, existe uma peculiaridade, que é a formação em modalidade de Especialização, regulamentada pelo CFO, com duração de dois anos, sem ser em tempo integral ou dedicação exclusiva, com carga horária de 2.000 horas, muito aquém do que é preconizado pelo MEC. Importante ressaltar que, na maioria dos países, a formação de um cirurgião buco-maxilo-facial é de, no mínimo, quatro anos. Essa diferença na formação entre especializações e residências tem causado problemas no dia a dia da especialidade, pois o profissional formado pela Especialização tem os mesmos direitos e deveres de um formado pela Residência — porém, com uma condição técnica muito inferior. Mas como podemos alegar isso? Primeiro, porque muitos membros do Colégio Brasileiro de CTBMF são docentes e muitos desses tiveram suas formações complementadas em programas de outros países, tendo conhecimento para afirmar que a formação na especialidade de CTBMF é muito complexa, exige uma curva de aprendizado que é lenta e há necessidade de vivenciar o máximo possível e de forma repetitiva os vários procedimentos cirúrgicos que envolvem a especialidade. E dois anos, sem dedicação exclusiva e com uma carga horária de 2.000 horas, não são suficientes para propiciar essa formação.

Dr. Liogi Iwaki Filho Vice-presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

Como citar: Iwaki Filho L. New CBCTBMF board and the formation of the oral and maxillofacial surgeon. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2021 Jan-Apr;7(1):11. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.7.1.011-011.cbc Enviado em: 22/02/2021 - Revisado e aceito: 25/02/2021

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2021 Jan-Apr;7(1):11

Entrevista

Uma entrevista com Mônica Diuana Calasans Maia » Especialista e Mestre em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. » Doutora em Patologia pela Universidade Federal Fluminense. » Professora Titular da Disciplina de Cirurgia Oral Menor da Universidade Federal Fluminense. » Bolsista pesquisadora da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ). » Membro da rede de Bioengenharia do Estado do Rio de Janeiro e da Rede NanoSaúde » Coordenadora do Laboratório de Experimentação Animal, do setor de histologia do Laboratório de Biotecnologia Aplicada e do Laboratório de Pesquisa Clínica em Odontologia da Universidade Federal Fluminense.

do Rio de Janeiro e da Rede NanoSaúde. É Professora Titular da Faculdade de Odontologia da UFF, professora e ex-coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da UFF, coordenadora do Laboratório de Experimentação Animal, do setor de histologia do Laboratório de Biotecnologia Aplicada e do Laboratório de Pesquisa Clínica em Odontologia, todos da UFF.

Nessa edição da JBCOMS, o Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial entrevista, a Profa. Dra. Mônica Diuana Calasans Maia, especialista e mestre em CTBMF pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), doutora em patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF), bolsista pesquisadora da FAPERJ, membro da rede de Bioengenharia do Estado

Como citar: Maia MDC, Ribeiro J. Interview with Mônica Diuana Calasans Maia. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2021 Jan-Apr;7(1):12-3. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.7.1.012-013.ent Enviado em: 08/03/2021 - Revisado e aceito: 11/3/2021

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2021 Jan-Apr;7(1):12-3

Maia MDC, Ribeiro J

Como se entende a transferência do conhecimento da pesquisa básica para o seu emprego clínico? Nunca se ouviu falar tanto em fases da pesquisa clínica, estudos randomizados, participantes de pesquisa e placebo como estamos vivenciando nesse momento de pandemia. A pandemia por SARS CoV-2 trouxe para a população não científica um caminho que anteriormente só era conhecido por pesquisadores. Esse caminho começa na pesquisa básica para o desenvolvimento de novos produtos com estudos in vitro; em seguida, testes em modelos animais (estudos in vivo); no caso de resultados promissores, evolui para os ensaios clínicos controlados, randomizados e duplo cego; e, se confirmar eficácia e segurança, esse novo produto é registrado pela agência reguladora local — no caso do Brasil, a ANVISA —, para posterior distribuição e aplicação no sistema de saúde. O caminho aqui descrito representa a translação na pesquisa ou Pesquisa Translacional, definida como a transferência do conhecimento da pesquisa básica para o aperfeiçoamento e a criação de novos métodos para prevenção, diagnóstico e tratamento das doenças, bem como a transferência de problemas clínicos, que criam hipóteses, que podem ser testadas e validadas em laboratórios de pesquisa básica.

Houve investimento em Pesquisa Translacional na última década? Em 2011, o National Institute of Health (NIH) investiu U$650 milhões na pesquisa translacional, buscando criar uma ponte sobre o abismo entre os pesquisadores biomédicos e os pacientes que precisam de suas descobertas. No Brasil, esse abismo ainda existe e muitos são os obstáculos da pesquisa de um novo produto até seu registro e comercialização. Além de todas as etapas da pesquisa, esbarramos com a morosidade da patente até a comercialização. Qual é a sua visão sobre a influência da pandemia de SARS CoV-2 na Pesquisa Translacional? A pandemia por SARS CoV-2 mostrou que a criação de fortes programas de pesquisa translacional é a chave para combater qualquer pandemia. A pesquisa translacional usa técnicas laboratoriais de ponta para estudar amostras de pacientes e aplica as descobertas laboratoriais em novas terapias para os pacientes. Em todo o espectro médico, do câncer ao vírus da imunodeficiência humana, a pesquisa translacional tem sido fundamental para alcançar seu objetivo final, que é de projetar novos testes diagnósticos; compreender os mecanismos subjacentes aos processos da doença; e estabelecer, melhorar e avançar com terapias. Apesar da tragédia social, na saúde e economia provocada pela pandemia, continuo acreditando que o desenvolvimento tecnológico impulsionado pela pandemia acelerou mudanças e inovações que poderiam demorar anos para ser implantadas, além de valorizar a importância da ciência e pesquisa translacional na saúde do ser humano.

Quando surgiu o conceito de Pesquisa Translacional? Quando buscamos no histórico da pesquisa, encontramos a importante citação de Claude Bernard (1813-1878): “A experiência nada mais é do que a observação provocada com o objetivo de fazer nascer uma ideia”. Ele mesmo introduziu o estudo da Medicina experimental baseada em evidências com o ciclo: constata-se um fato > nasce uma ideia > da hipótese, um experimento; e, do experimento, novos fatos e novas ideias. Esse ciclo, ou modelo, já passou por várias mudanças conceituais e o modelo circular é o modelo atual, onde pesquisa (conhecimento) gera tecnologia (aplicação), e vice-versa. Porém, só há aproximadamente 30 anos o conceito de pesquisa translacional surgiu em todas as ciências da vida, aparecendo pela primeira vez no PubMed em 1993, para apoiar o aumento na quantidade de descobertas científicas em prol do paciente e da sociedade. A translação da pesquisa básica para a aplicação clínica sempre foi uma prioridade no meio científico. O que podemos observar, no Brasil e no mundo, é a grande quantidade de pesquisas básicas e poucos produtos chegando às prateleiras para serem comercializados e utilizados nos sistemas de saúde público e privado.

Entrevistador: Prof. Dr. Jonathan Ribeiro - Editor-Chefe Associado do JBCOMS Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery.

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2021 Jan-Apr;7(1):12-3

Homenagem

Prof. Dr. Francisco Eugênio Loducca Dr. Francisco Eugênio Loducca, membro remido do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, falecido aos 91 anos, em 14 de novembro de 2020, foi um excepcional profissional da área da saúde. Exerceu a Odontologia por mais de 60 anos. Especialista, mestre e doutor em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, formou-se em 1954 pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FO-USP), onde foi professor titular de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial. Também lecionou na Universidade Camilo Castelo Branco e na Universidade de Guarulhos (UNG). Professor Dr. Francisco Eugênio Loducca também fundou e coordenou o primeiro Programa de Residência em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial de São Paulo, no Hospital Municipal do Tatuapé, além de ser membro Titular da

Câmara Técnica do Conselho Regional de Odontologia do Estado de São Paulo (CRO-SP). Foi um dos responsáveis pela implantação da maioria dos prontos-socorros odontológicos da cidade de São Paulo, além de membro do Conselho Deliberativo da Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas (APCD) em diversas gestões e vice-presidente do Centro de Estudos e Pesquisas “Dr. João Amorim” (CEJAM). Em reconhecimento à sua atuação, a APCD inaugurou, em 2014, a “Clínica Odontológica Prof. Dr. Francisco Eugênio Loducca”. Pessoa alegre, colaboradora, adorava ensinar e formou várias gerações de cirurgiões. Amigo muito querido por todos os membros da Cirurgia e do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, o Dr. Francisco Eugênio Loducca será sempre lembrado por sua competência, ética e profissionalismo.

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2021 Jan-Apr;7(1):14

Artigo Original

Revisão sistemática sobre ferimentos por arma de fogo em face: estado da arte e lacunas ADRIANE BATISTA PIRES MAIA1 | SIMONE GONÇALVES ASSIS2 | CECÍLIA MINAYO2

RESUMO Introdução: O tratamento de pacientes vítimas de ferimentos por arma de fogo (FAF) em face normalmente representa um dos maiores desafios para o cirurgião. Diante desse desafio, é necessário conhecer o que a literatura científica recomenda sobre o tratamento desses ferimentos. Objetivo: Sistematizar a produção bibliográfica sobre a ocorrência de ferimentos por arma de fogo em face, além de mapear, na literatura, as evidências existentes e identificar as principais fontes, as temáticas estudadas e as lacunas existentes. Método: Essa revisão utilizou o método scoping, tendo sido realizada em bases bibliográficas eletrônicas brasileiras e internacionais e literatura cinzenta (BVS, Scopus, Web of Science, Pubmed, Lilacs, SciELO, Medline, Sociological Abstract, Cochrane Library, Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações [BTDB], Acervos de Teses Fiocruz), sem estipulação de recorte temporal ou territorial. Resultados: Foram encontrados e analisados 111 documentos, notando-se aumento crescente de publicações entre 2010 e 2019, a maioria publicada em inglês, de procedência norte-americana. Os ferimentos por arma de fogo em face são mais frequentes entre pacientes do sexo masculino, com idade entre 29 e 39 anos. Os temas mais encontrados sobre o trauma balístico facial, em ordem decrescente foram: tratamento cirúrgico, complicações, reconstruções e enxertias, perfil demográfico, tentativas de suicídio, exames complementares para diagnóstico e planejamento cirúrgico e outros temas. Conclusão: Apesar do crescente número de publicações sobre FAF em face, há uma relevante lacuna de estudos voltados para a prevenção e que avaliem repercussões funcionais e psicossociais desse tipo de morbidade. Palavras-chave: Ferimentos por arma de fogo. Traumatismos faciais. Cirurgião bucomaxilo-facial.

Como citar este artigo: Maia ABP, Assis SG, Minayo C. Systematic review on firearm injuries in the face: state of the art and existing gaps. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2021 Jan-Apr;7(1):15-22. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.7.1.015-022.oar

Hospital Central da Polícia Militar, Secretaria de Polícia Militar (Rio de Janeiro/RJ, Brasil).

Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Departamento de Estudos sobre Violência e Saúde Jorge Careli, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Rio de Janeiro, Brasil).

Enviado em: 29/01/2020 - Revisado e aceito: 19/07/2020 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Endereço para correspondência: Adriane Batista Pires Maia E-mail: adrianepmaia@gmail.com

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Revisão sistemática sobre ferimentos por arma de fogo em face: estado da arte e lacunas

INTRODUÇÃO Os ferimentos por arma de fogo (FAF) em face são lesões perfuro-contundentes e, por vezes, também avulsivas de segmentos maxilofaciais que, normalmente, resultam no tipo mais devastador de trauma facial, constituindo, por isso, um desafio para o cirurgião1. Tais ferimentos são incomuns fora de áreas de guerra, representando cerca de 6% a 10% das lesões por arma de fogo2. Entretanto quando acontecem, normalmente estão associados a graves riscos à saúde física e emocional dos pacientes, em virtude do frequente comprometimento estético e funcional3. O tratamento desse tipo de morbidade demanda equipes multidisciplinares em todas as suas fases, desde os procedimentos para salvar a vida do paciente, que seguem as recomendações dos Protocolos Avançados de Suporte à Vida (controle de via aérea, controle hemodinâmico, etc.) até as reconstruções primárias (tratamento das feridas e fixação das fraturas) e reconstruções secundárias (enxertias, implantes, reabilitação protética)4,5. A presente revisão tem como objetivo mapear, na literatura, as evidências existentes, além de identificar as principais fontes, as temáticas estudadas e as lacunas existentes sobre o tratamento dos FAF em face.

ses e Dissertações (BTDB) e Acervos de Teses Fiocruz. A estratégia de busca empregada incluiu: (“Ferimentos por arma de fogo em face” OR “Fraturas em face por arma de fogo” OR “Cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial” OR “Fraturas mandibulares por arma de fogo” OR “Trauma balístico”) AND (Armas OR “Arma de fogo” OR “Armas de fogo”); e em inglês: (“Balistic trauma” OR “Gunshot Fractures in face” OR “facial gunshot wounds” OR “facial gunshot fracture” OR “maxillofacial gunshot” OR “gunshot wounds to the face”) AND (Firearms OR Gunshots OR Guns). Não foram estipulados recortes temporais ou territoriais. Foi realizada através do título, resumo e palavras-chave. Para inclusão ou exclusão dos documentos, foram empregados os seguintes critérios: a) inclusão: estudos apresentando a ocorrência de morbidade por arma de fogo em face, sendo a “face” compreendida superiormente pelos limites do osso frontal, inferiormente pelo bordo inferior da mandíbula e laterolateralmente pelo conduto auditivo externo de um lado ao outro2; b) exclusão: documentos sobre FAF em região anatômica diferente da região facial; textos abordando ferimentos por projéteis que não fossem de arma de fogo, tais como bala de borracha, arma de pressão, entre outros; estudos forenses; estudos balísticos em cadáveres, corpos de prova ou animais; e artigos não disponíveis em inglês, espanhol ou português; artigos não encontrados. Com base nos critérios de busca adotados, identificaram-se 344 estudos. Desses, excluíram-se 93, que apresentavam duplicidade entre as bases. Os 248 títulos e resumos restantes foram lidos por dois revisores. Para os artigos cujos resumos indicavam possibilidade de seleção, foi obtida a versão integral, visando confirmar a elegibilidade e a inclusão no estudo. Nos casos em que a leitura do resumo não foi suficiente para estabelecer se o estudo deveria ser incluído, o artigo também era obtido e lido na íntegra, para determinar sua elegibilidade. Dos 149 artigos restantes, após aplicação dos critérios de exclusão, 111 foram selecionados (Fig. 1) e compuseram a base analisada nesse artigo. A pergunta que moveu a pesquisa realizada nessa revisão scoping foi: quais são as principais fontes de informação, as temáticas estudadas e as lacunas existentes na literatura científica sobre FAF em face?

MÉTODOS A revisão scoping foi utilizada neste trabalho, por fornecer informação ampla e aprofundada, em vez de focada, sobre toda a literatura existente a respeito de um tema. Foi realizada de acordo com o a metodologia proposta por Arksey e O’Malley6, e obedeceu às seguintes fases: 1) estabelecimento da pergunta de investigação; 2) pesquisa de estudos relevantes; 3) seleção dos estudos baseada nos critérios de inclusão preestabelecidos; 4) análise e elaboração de dados; e 5) resumo e comunicação da informação. A busca foi realizada em julho de 2019, nas bases: Portal Regional da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) — que incorpora Lilacs, SciELO, Medline e outros tipos de fontes de informação, tais como recursos educacionais abertos, sites de internet e eventos científicos —, Scopus, Web of Science, Pubmed, Sociological Abstract, Cochrane Library, Biblioteca Digital Brasileira de Te-

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INCLUÍDOS

SELEÇÃO

ELEGIBILIDADE

IDENTIFICAÇÃO

Maia ABP, Assis SG, Minayo C

Estudos identificados a partir da busca nas bases de dados: BVS (n = 10), Scopus (n = 126), Web of Science (n = 60), PubMed (n = 141), Scielo (n = 3), Sociological abstract (n = 1), Cochrane Library (n = 3) TOTAL (n = 344) Artigos excluídos após leitura dos resumos (n = 102)

Artigos elegíveis (n = 149)

Artigos excluídos após aplicação dos critérios de exclusão (n = 38)

Total de estudos incluídos na revisão (n = 111)

Exclusão em duplicidade entre as bases (n = 93)

Motivos de exclusão: Documentos sobre FAF em região anatômica diferente da face (n = 60) Estudos balísticos realizados em cadáveres, corpos de prova ou animais (n = 23) Estudos forenses (n = 21) Documentos sobre a ocorrência de ferimentos em face produzidos por projéteis que não sejam de AF, como projéteis de borracha, pressão (n = 19) Não obtenção dos artigos (n = 10) Artigos não disponíveis em português, inglês ou espanhol (n = 7)

Figura 1: Fluxograma de identificação e seleção dos artigos na revisão sobre ferimentos por arma de fogo em face.

RESULTADOS Os 111 documentos encontrados foram produzidos em 21 diferentes países: os EUA foram o país com o maior número de publicações (n = 67); seguidos pela Turquia (n = 7); Brasil e França (4 artigos cada); Reino Unido, África do Sul, China e Índia (3 documentos por país); Irã, Rússia, Israel e Alemanha, com 2 documentos por país; além de outros 9 diferentes países que produziram apenas 1 documento cada (Lituânia, Bósnia, Iraque, Grécia, Nova Zelândia, Malásia, Líbia, Paquistão e México). Quanto ao ano de publicação dos documentos (n = 111), foram encontrados estudos entre os anos de 1970 e 2019. Ao se distribuir as publicações por década, descobriu-se que: dois documentos foram divulgados entre 1970 e 1979; 10, entre 1980 e 1989; 29, entre 1990 e 1999; 26, entre 2000 e 2009; e 44, entre 2010 e o primeiro semestre de 2019 (40%), evidenciando crescimento significativo das publicações sobre FAF em face, na última década. Quanto ao tipo de documento: 6 são cartas editoriais para revistas científicas; 2, capítulos de livros e 103, artigos científicos. A despeito de ter sido realizada uma pesquisa em bases de teses e dissertações, nenhum documento foi

encontrado. Quanto ao desenho metodológico dos artigos (n = 109), encontram-se: 50 estudos de caso, 43 estudos analíticos (observacionais), 3 estudos experimentais, 7 revisões de literatura e 6 cartas editoriais. Para a análise dos temas reportados pelos documentos, após leitura dos títulos, resumos e objetivos do estudo, identificaram-se os assuntos centrais e objetivos, classificando-os em 7 categorias. Foram encontradas 142 abordagens temáticas nos 111 estudos encontrados, mostrando que alguns tratam de mais de um assunto. Estão categorizados nos resultados a seguir, em ordem decrescente: 1) tratamento cirúrgico dos FAF em face (n = 61); 2) complicações vasculares, nervosas, infecções e outras (n = 26); 3) reconstruções e enxertias (n = 16); 4) perfil demográfico dos pacientes com FAF em face (n = 13); 5) tentativas de suicídio (n = 13); 6) exames complementares para diagnóstico e planejamento cirúrgico (n = 9); e 7) outros temas (n = 5). Na categoria “outros”, foram incluídos os temas menos reportados, que abordam estratégias sobre prevenção de FAF em face (n = 1) e pesquisas que analisam repercussões psicossociais e funcionais dos FAF em face (n = 1).

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fligido, em comparação com o grupo não autoinfligido. As complicações relatadas foram: complicações vasculares, lesões do nervo facial, complicações neurológicas, relacionadas à via aérea, infecção, oftalmológicas, limitação na abertura da boca, complicações relacionadas à fixação de fraturas e deiscência da ferida9,10,12,16,17,25. Sobre a necessidade de controle urgente de via aérea, variou de 22,5%26 a 70%21. Porém, os resultados que mais se repetiram mostraram uma variação próxima a 33%14,15,19. A estratégia para o controle de via aérea mais utilizada foi a intubação orotraqueal10,14,15,19,21,26. O acesso cirúrgico da via aérea foi opção pouco necessária8,10,14,15,25. Os resultados sobre a mortalidade dos pacientes acometidos de FAF em face não obedeceram a um padrão entre os estudos, variando de 0 a 22,7%8,10,19,21,22,25,27. Hollier, Grantcharova, Kattash25; Norris, Mehra, Salama21 e Orthopoulos, Sideris, Velmahos, Troulis8 encontraram baixas taxas de mortalidade (11%, 9%, 0%, respectivamente), enquanto, Pereira et al.10; Shackford, et al.19 e Ugboko et al.27 relataram taxas de mortalidade superiores a 20%. A mortalidade por arma de fogo em face foi relacionada à presença de outras lesões associadas em crânio10,19,22,25,27.

A seguir, apresentam-se as principais abordagens utilizadas nos artigos, em ordem decrescente de frequência. Considerações sobre o tratamento cirúrgico dos FAF (n = 61) Sobre o desbridamento das feridas, recomenda-se uma abordagem meticulosa e precoce, a fim de remover os tecidos inviáveis1-4,7,8-15. Em casos de ferimentos provocados por armas de alta energia cinética, podem ser necessárias novas intervenções para desbridamento tardio12,13. De forma geral, a recomendação é de que os ferimentos passem por um desbridamento conservador e apenas circunscrito aos tecidos desvitalizados. Quanto à localização das fraturas faciais provocadas por arma de fogo, Dolin et al.14 e Burke et al.15 relacionaram a maxila, seguida da mandíbula, como os ossos mais comumente fraturados. Já Lauriti et al.16 e Khalil17 encontraram primeiramente a mandíbula como região anatômica mais acometida, seguida pela região maxilar, zigomática, orbitária e nasal. Claramente, há um forte consenso de que os FAF autoinfligidos resultam em fraturas preferencialmente mandibulares e do tipo cominutivas4,11,14. Guevara, Pirgousis e Steinberg18 mostram diferença significativa quanto à região anatômica dos FAF em face de civis e militares: entre os civis, a região mais acometida foi a mandíbula e, entre os militares, a maxila. Quanto ao método de reparação das fraturas faciais por arma de fogo, apenas em 2 estudos14,15 os autores recomendam que as reduções abertas não devem ser realizadas no tratamento inicial. De forma geral, há um consenso entre os estudiosos de que as fraturas devam ser tratadas precocemente e, quando necessário, preferencialmente por redução aberta e fixação interna rígida, através de osteossíntese com dispositivos de fixação do tipo placas e parafusos de titânio.

Reconstruções e enxertias (n = 16) Para a reconstrução dos ferimentos que acarretaram perda óssea, foram indicados o uso de enxertos ósseos livres, microvascularizados e o uso de distratores osteogênicos4,8,23,28-33. Para a reconstrução dentária, foi descrito o uso de implantes osseointegravéis31. A maioria dos autores indica que as reconstruções sejam feitas em um segundo tempo cirúrgico, o mais precocemente possível4,9,12,23,28,32. Apenas Gurunluoglu e Gatherwright29 recomendaram a reconstrução óssea imediata. Para a reconstrução de deformidades faciais em tecidos moles, como nos casos de avulsão ou necrose com perda significativa de partes moles, foi descrito o uso de enxertos e retalhos microvascularizados e livres4,10,13,19,23,33.

Estudos que abordam as complicações do FAF (n = 26) As complicações foram encontradas em 39% dos pacientes com FAF em face por Burke et al.15, 38% por Shackford et al.19 e 25% por Laurite et al.16 As complicações foram muito limitadas quando feitas abordagens precoces dos ferimentos17,20-22, e quando as reconstruções foram realizadas mais cedo e de forma mais agressiva12. Shvyrkov23 relacionou as complicações à abordagem conservadora nos desbridamentos de ferimentos de alta velocidade, e para Sokoya et al.24, as taxas de complicações foram significativamente maiores no grupo autoin-

Perfil do paciente acometido por FAF em face (n = 13) Quanto à idade, apenas 11 artigos trouxeram informações sobre a idade média ou mediana dos pacientes acometidos por FAF em face4,10,13,14,16,19,26,34-7. Nesses estudos, foram encontradas pessoas com idade mínima de 12 anos14 e máxima de 82 anos35. A faixa etária média de 20-29 anos foi a mais encontrada nos estudos10,14,34,36,37. Dois estudos apontaram 30-39 anos como idade média4,13 e um35 estudo realizado em pacientes com ferimentos autoinfligidos apontou 40-43 anos.

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(n = 1)43 e um artigo que avalia as condições psiquiátricas entre pacientes com FAF em decorrência de tentativa frustrada de suicídio (n = 1)38.

Em apenas 13 artigos foi identificada a prevalência por sexo entre os pacientes. Em todos eles houve forte presença do sexo masculino4,10,13,14,16,17,19,21-23,26,35-37. Em apenas dois estudos foi possível avaliar a raça/cor dos pacientes26,37. Na África do Sul, os FAF em face foram mais encontrados entre os negros26 e, nos EUA, não houve diferença significativa na distribuição por raça37.

DISCUSSÃO As lesões por armas de fogo, muito frequentes no Brasil, são aqui consideradas como um problema de saúde pública44. Entretanto, são raras na maioria dos países do mundo20,30,45. O fato de se encontrar um número elevado de publicações sobre FAF em face nos EUA (n = 67), comparando com outros países do mundo, pode ser em parte compreendido pelo fato de lá, como aqui, conviverem com esse problema de saúde pública por causa da ampla posse e porte de armas pela população43. Os FAF em face podem decorrer de acidentes, de violência interpessoal, de violência autoinfligida, de violência coletiva e de Estado. As lesões por arma de fogo, quanto à forma, extensão e grau de destruição tecidual, dependem: da quantidade de energia cinética que o projétil transfere para os tecidos; da capacidade de fragmentar-se em projéteis secundários; da velocidade do projétil; do tipo de cavitação que pode resultar em esmagamento, destruição e perfuração dos tecidos; e do tipo de superfície sobre a qual a energia é transferida7. A fórmula Ec=M/2.V2 fornece a estimativa mais confiável para aferir a capacidade do ferimento balístico, onde Ec representa energia; M, a massa e V, a velocidade. A partir dessa perspectiva, a velocidade aumenta substancialmente a transferência de energia do projétil no alvo. Adicionalmente, como o corpo humano é constituído de tecidos com densidades distintas, deve também ser considerado o tipo particular de tecido que interage com o projétil: tecidos mais duros, como alguns ossos da face, devem estar associados a um expoente maior, que culmina em graves fraturas, normalmente cominutivas, gerando múltiplos fragmentos ósseos, que podem comportar-se como projéteis secundários, além de, normalmente, apresentarem graves comprometimentos da vitalidade do tecido, impossibilitando sua manutenção durante a fixação das fraturas7,9,32,35,40,41,42. Quanto ao tipo de arma de fogo envolvido nos FAF em face, não se achou um padrão comum entre os estudos sobre quais tipos de armas são mais encontrados. Foram identificadas, principalmente, três categorias: fuzis (armas de alta velocidade, maior que 600 m/s2); pistolas (armas de média velocidade, entre 350 e 600 m/s2) e espingardas (armas de baixa velocidade, menor que 350 m/s2). Todos os autores que tratam do assunto afirmam que os ferimentos produzidos por armas de alta velocidade, como os fuzis, tendem a ser mais graves9,10,12,19,26,36,37.

Tentativa de suicídio (n = 13) Observou-se um número significativo de textos reportando especificamente casos de FAF em face perpetrados em tentativa de suicídios (n = 13). Os FAF autoinfligidos denotam o crescimento proporcional recente provocado pela temática, que era de 10% na década de 1980, 3,4% nos anos 1990 e 12% entre 2000 e 2009, chegando a 18,2% na década de 2010-19. Sobre os pacientes com FAF autoinfligidos em decorrência de tentativa frustrada de suicídio, há uma predominância do sexo masculino e idade superior a 40 anos11,24,34-36,38. Quanto à localização dos ferimentos relativos à entrada do projétil, há um padrão recorrente de posicionamento do cano da arma na região submandibular, acarretando fratura cominutiva de mandíbula. Ainda assim, não existe um padrão do orifício de saída do projétil24,35-38. Entre os pacientes que sobreviveram à tentativa de suicídio, grande parte foi diagnosticada com depressão38. Foram incomuns as descrições de novas tentativas de suicídio38. Cabe ressaltar que todos os 13 artigos referem tentativas de suicídio como causa do FAF em face, não havendo qualquer artigo que o associe como consequência de sofrimento decorrente desse tipo de morbidade. Exames complementares para diagnóstico e planejamento cirúrgico (n = 9) Foram encontrados nove estudos relacionados a métodos de diagnóstico e planejamento cirúrgico dos FAF em face, com destaque para o maior número de publicações com relatos do uso de exames de imagem inovadores publicados na última década (2012-2018). É consensual a indicação de exame de tomografia computadorizada para melhor localização do projétil de arma de fogo em face3,39,40. Outros temas (n = 5) Entre as temáticas menos encontradas, estão três artigos sobre a ocorrência de FAF em situação de guerra (n = 3)18,41,42, uma carta editorial que discute o papel do cirurgião maxilofacial na prevenção dos FAF em face

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o início do tratamento desses pacientes, para a prevenção de recidivas, apesar de essas serem pouco relatadas38. Apesar do aumento de publicações sobre o tema, destaca-se que pouco tem sido considerado sobre a condição emocional anterior e posterior ao trauma facial sofrido, e há completa ausência de estratégias preventivas do suicídio. Quanto ao tratamento dos FAF em face, não é possível estabelecer um protocolo rígido norteador do tratamento, em virtude das peculiaridades individuais de cada ferimento. No entanto, de forma geral, o tratamento desses pacientes pode ser dividido em três fases, com objetivos específicos, descritas a seguir. O atendimento primário tem como objetivo a manutenção da vida do paciente. Os estudos não convergem para um consenso sobre as implicações dos FAF em face quanto à taxa de mortalidade e ao risco de obstrução de via aérea. Apesar disso, concordam que o momento primário do atendimento aos pacientes representa o mais crítico, por causa das complicações hemodinâmicas e de via aérea que podem levar à morte o paciente já nessa fase2,8,15,16,19. O segundo momento do atendimento compreende cirurgias para tratamento das feridas e fraturas faciais. Há consenso entre os autores contemporâneos que as lesões balísticas são altamente contaminadas e, por isso, devem ser abordadas obedecendo a critérios de exploração meticulosa dos ferimentos, desbridamento de tecido desvitalizado e inviável, irrigação abundante das feridas com solução salina, sutura primária dos tecidos moles sempre que possível e antibioticoterapia. As fraturas faciais produzidas por arma de fogo são normalmente do tipo cominutiva e acometem mais frequentemente a mandíbula e a maxila15-18,21. Recomenda-se que as fraturas dos ossos faciais devem ser reduzidas e estabilizadas precocemente, através de dispositivos de fixação interna rígida7,10,12-16,20,22. Os espaços referentes às falhas ósseas devem ser mantidos por meio de placas de reconstrução e, posteriormente, deve ser realizado enxerto ósseo para recuperação da forma e função faciais17,20. Há uma tendência em recomendar a realização de enxertia óssea microvascularizada imediata à redução e fixação das fraturas; contudo, mais estudos devem ser realizados sobre essa prática29. Cabe, ainda, salientar que as principais complicações provenientes dos FAF em face foram relatadas na segunda fase do tratamento. O terceiro momento compreende as abordagens tardias que buscam o aprimoramento estético-funcional da face. Esse tipo de tratamento demanda a participação de equipes multidisciplinares em saúde e deve buscar o pleno restabelecimento estético-funcional e psicológico do

Sobre o perfil dos pacientes acometidos por morbidade decorrente de FAF, a literatura apresenta, preferencialmente, homens jovens (20-39 anos)4,10,13,14,16,17,19,21-23,26,34-37. De modo geral, há uma precariedade de informação sobre outros dados de perfil, como estrato social/renda, ocupação e escolaridade. Os estudos observacionais são os desenhos de pesquisa mais frequentemente utilizados na literatura médica e como metodologia aplicada ao tema em questão. Os estudos de casos individuais ocupam metodologicamente posições hierárquicas de menor complexidade, em virtude do baixo nível de evidência que possuem46. No entanto, essa modalidade de pesquisa foi a mais encontrada no conjunto dos trabalhos (n = 50). Ainda que os relatos devam, a priori, realizar uma descrição detalhada e aprofundada de um caso46, nenhum deles considerou os fatores psicossociais relacionados ao ferimento por arma de fogo em face. Nessa revisão, os estudos de caso priorizaram técnicas e sequência de tratamento, complicações graves e/ou raras encontradas e inovações de diagnóstico e planejamento cirúrgico. Nenhum dos artigos de revisão de literatura (n = 7) descreveu um desenho metodológico claro (revisão sistemática, integrativa, scoping etc.), o que mostra uma lacuna quanto ao método de elaboração e publicação. Duas dessas revisões foram realizadas a partir de algum caso clínico descrito. Os poucos estudos experimentais encontrados (n = 3) advieram da exclusão de estudos balísticos em corpos de prova ou animais. Os documentos que compõem essa revisão scoping mostraram, também, um aumento significativo de publicações na última década sobre FAF em face por tentativas de suicídios. Os ferimentos autoinfligidos são normalmente causados por tiros de curta distância (<10 cm)34, que produzem um orifício de entrada triangular na região submentoniana, e os locais de saída dos projéteis são diferentes entre os pacientes. Esses ferimentos autoinfligidos resultam em fraturas preferencialmente mandibulares e do tipo cominutivas, que produzem graves avulsões11,34-38. O tratamento de tais pacientes deve seguir as mesmas etapas, a saber: atendimento primário para estabilização do paciente, reconstruções para tratamento das feridas e fixação das fraturas e reconstruções secundárias, quando necessárias, para completa reabilitação estético-funcional8,10,13,16,18. Em virtude das delicadas questões psicológicas de transtornos de espectro depressivo envolvidas nas tentativas de suicídio, alguns autores recomendam que as reconstruções sejam feitas precocemente e em número mínimo de estágios11,38,45. É também indicado o acompanhamento psiquiátrico desde

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a ressignificação de sua própria relação identitária, a partir da face, o que lhes demanda um trabalho subjetivo sobre si. Entretanto, mais estudos precisam ser desenvolvidos para que seja construído um conhecimento científico que sustente tal recorrente afirmação.

paciente, a fim de possibilitar sua plena reinserção social. Reside nessa fase a maior lacuna de pesquisas dos traumas balísticos em face. Os estudos encontrados primam essencialmente por descrever técnicas para reconstrução dos tecidos perdidos e reparos cosméticos. Há falta de produção bibliográfica que aborde o manejo e os impactos funcionais e psicossociais desse tipo de morbidade na vida dessas pessoas. Ademais, é curioso observar que, apesar da frequente narrativa encontrada nos documentos de que os pacientes que sobrevivem aos FAF em face normalmente carregam alguma deformidade estética que dificulta sua socialização e saúde psíquica5,8,31,35,46, são raríssimos os estudos que analisaram a cientificidade desse tipo de afirmação e avaliam as repercussões psicossociais associadas. Entre os 111 documentos analisados, apenas o texto de Ozturk et al.38 analisou objetivamente as condições psiquiátricas dos pacientes que tiveram FAF em face em virtude de tentativa de suicídio. Vayvada et al.45 e Zor et al.11, ao apresentarem as táticas cirúrgicas adotadas, analisaram também, ainda que superficialmente, as repercussões psicossociais em pacientes acometidos por FAF em face decorrente de diferentes causas. No entanto, não foi encontrado um estudo que analisasse especificamente as repercussões psicossociais de pacientes que sofreram FAF em face em grupos de pacientes com FAF não relacionados à tentativa de suicídio. Com isso, não é conhecido, até o momento, se de fato esse tipo de trauma produz repercussões psicossociais. Em resumo, a justificação indutiva do cirurgião de que os FAF em face produzem um impacto psicossocial nos pacientes é empírica (advém de um conhecimento sensorial), mas pode encontrar sustentação argumentativa a partir do que diz a sociologia do corpo e da antropologia. Le Breton47 dissertou que, a partir do século XV, o corpo e, em especial, o rosto, ganharam cada vez mais importância na construção da sociedade moderna. O rosto se tornou a parte do corpo mais individualizada, mais singular, e teve uma importante representatividade na transição do grande corpo social para um corpo individual. Segundo Elias48, “a face é uma das mais importantes representações de quem somos; tem papel central para a construção de identidade do eu e para a sociabilidade. É esta parte do corpo que não cobrimos e que nos identifica e diferencia”. Dentro dessa perspectiva que considera a representatividade da face como a “epifania do sujeito”47 e frente a um processo crescente de individualização que atinge um ápice em tempos de “selfies” e de exposição em mídias sociais, pode-se considerar a hipótese de que indivíduos acometidos por FAF em face sofrem, potencialmente, um impacto ainda maior na sua vida. Dessas pessoas, é exigida

CONCLUSÃO Os documentos incluídos nessa revisão mostraram que há um crescimento significativo das publicações sobre trauma balístico em face na última década, em especial de artigos científicos reportando tentativas de suicídio. Os temas mais investigados referem-se ao tratamento cirúrgico e às complicações. As lacunas de pesquisa identificadas tratam-se de estudos que analisem as repercussões funcionais e psicossociais das vítimas, assim como artigos que abordem medidas para a prevenção desse tipo de morbidade. Quanto aos métodos de pesquisa utilizados, encontramos majoritariamente estudos observacionais. Há necessidade de estudos com desenhos metodológicos mais confiáveis, já que estudos observacionais possuem baixo nível de evidência. Quanto ao tratamento dos FAF, recomenda-se abordagem precoce com desbridamento meticuloso das feridas, a fim de remover os tecidos inviáveis, tratamento precoce das fraturas e, quando necessário, preferencialmente por redução aberta e utilização de dispositivos para fixação interna rígida. Há um alto percentual reportado de complicações nos casos de FAF autoinfligido. A estratégia para o controle de via aérea mais recomendada foi a intubação orotraqueal. Como qualquer trabalho científico, esse tem limitações: as fragilidades metodológicas provenientes dos artigos revisados dificultaram o estabelecimento de evidências, sobretudo no caso dos inúmeros estudos individuais. Essa revisão incluiu apenas estudos provenientes dos portais científicos indexados e incluídos a partir da estratégia de busca criada para essa revisão, o que excluiu estudos publicados em revistas não indexadas nas bases escolhidas. As análises dos artigos consideraram apenas as referências essenciais à escrita, em função do limite de referências da revista. ABSTRACT Systematic review on firearm injuries in the face: state of the art and existing gaps Introduction: The treatment of patients with gunshot wounds (GSW) in the face usually represents one of the greatest challenges for the surgeon. Given this challenge, it is necessary to know what the scientific literature recommends about the treatment of these injuries. Objectives: To systematize the bibliographic production on the

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Revisão sistemática sobre ferimentos por arma de fogo em face: estado da arte e lacunas

Gunshot wounds in the face (GSWF) are more frequent among male patients, about 29-39 years old. The most researched themes found on facial ballistic trauma were, in descending order: surgical treatment, complications, reconstructions and grafts, demographic profile, suicide attempts, complementary exams for diagnosis and surgical planning and other themes. Conclusion: Despite of the increasing number of publications about GSWF in the face, there is a relevant knowledge gap regarding studies about prevention and that evaluate the functional and psychosocial repercussions of this type of morbidity.

occurrence of gunshot wounds in the face, map the existing evidence in the literature, identify the main sources, the themes studied and the existing gaps. Methods: The review uses the Scoping method, having been performed in Brazilian and international electronic bibliographic databases and gray literature (BVS, Scopus, Web of Science, Pubmed, Lilacs, SciELO, Medline, Sociological Abstract, Cochrane Library, Brazilian Digital Library of Theses and Dissertations (BTDB), Fiocruz Theses Collections) without stipulation of temporal or territorial cut. Results: A total of 111 documents were found and analyzed, with an increasing number of publications between 2010 and 2019, most of them published in English, from North American origin.

Keywords: Firearms. Facial injuries. Surgery, oral.

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Artigo Original

Avaliação da prevalência de complicações associadas a cirurgias bucais realizadas por alunos de graduação DYEMES CARTEGYANO GOMES DE-SOUZA1 | CARLA ALINE CHAVES BATISTA1 | ALLAN VINÍCIUS DE CAMARGOS ELIZÁRIO1 | NARA LINNE DA SILVA FOLHA1 | DOUGLAS RANGEL GOULART1,2

RESUMO Objetivo: O objetivo do presente trabalho foi avaliar a prevalência de complicações trans- e pós-operatórias de cirurgias bucais realizadas em uma clínica de graduação em Odontologia. Métodos: Foi realizado um estudo retrospectivo com prontuários de pacientes atendidos na clínica odontológica do Centro Universitário Euro-Americano, no período de janeiro de 2011 a abril de 2018. Foram selecionados pacientes que haviam sido submetidos a procedimentos de cirurgia bucal, que apresentavam descrição do procedimento e com acompanhamento mínimo de uma semana. Foram coletados dados sociodemográficos e relacionados ao procedimento cirúrgico realizado. Foi feita uma análise estatística descritiva e comparativa, com auxílio do programa SPSS 18.0. Resultados: Foram analisados 1.300 prontuários, sendo que 319 prontuários preenchiam os critérios de inclusão, com um total de 1.132 dentes extraídos e dois casos de frenectomia. Foi observada a prevalência do sexo feminino (58,3%), a idade média dos pacientes foi de 41,28 ± 14,59 anos, e os homens apresentaram maior idade (p = 0,01). A maioria dos pacientes não relatou doença sistêmica (68,6%); sendo a presença de doenças sistêmicas maior nas mulheres (X2=5,71; p = 0,01). A maior parte dos pacientes realizou a extração de um (27,9%), dois (23,8%) ou três dentes (12,5%). Foram identificados três casos de complicações transoperatórias: um paciente apresentou síncope vasovagal, outro apresentou comunicação buco-sinusal e outro, hemorragia transoperatória. Conclusão: O estudo identificou uma baixa prevalência de complicações, que está relacionada à realização de um protocolo de atendimento que inclui anamnese detalhada, aferição dos sinais vitais, seleção de casos com menor complexidade e acompanhamento por profissionais especializados. Palavras-chave: Complicações pós-operatórias. Cirurgia bucal. Educação em Odontologia.

Como citar este artigo: De-Souza DCG, Batista CAC, Elizário AVC, Folha NLS, Goulart DR. Prevalence of complications in oral surgeries performed by undergraduate students. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2021 Jan-Apr;7(1):23-31. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.7.1.023-031.oar

Centro Universitário Euro-Americano, Faculdade de Odontologia (Brasília/DF, Brasil).

Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Odontologia (Goiânia/GO, Brasil).

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Endereço para correspondência: Douglas Rangel Goulart Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás Av. Universitária, s/n - Setor Leste Universitário Goiânia - Brasil – CEP: 74.605-020 E-mail: douglasrgoulart@gmail.com

Enviado em: 19/12/2019 - Revisado e aceito: 24/04/2020

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Avaliação da prevalência de complicações associadas a cirurgias bucais realizadas por alunos de graduação

INTRODUÇÃO A exodontia é um dos procedimentos mais realizados por cirurgiões-dentistas, sendo a maioria das cirurgias realizada sem dificuldades trans- ou pós-operatórias. Poucos procedimentos odontológicos têm o potencial de resultar em complicações potencialmente fatais; entre eles, podemos destacar as cirurgias bucais e da face1. A hemorragia é uma complicação rara, porém grave, que pode acometer pacientes que apresentam coagulopatias, pacientes com trombocitopenia ou em uso de anticoagulantes. Pacientes com hemorragia ativa após a extração dentária podem necessitar de exames laboratoriais (hemograma e coagulograma), exames de imagens, como angiotomografia, de uma avaliação por um cirurgião buco-maxilo-facial e de internação hospitalar 2. Outra complicação potencialmente grave é a infecção de origem odontogênica pós-operatória. Rettore et al. 3 investigaram as infecções na face de origem odontogênica que necessitaram de atendimento hospitalar e verificaram que, entre os 142 casos estudados, 18% foram infecções pós-exodontias. Existem outras potenciais complicações que representam sério desconforto aos pacientes, como a alveolite e a parestesia dos nervos alveolar inferior e lingual, sendo essas mais associadas a exodontias de dentes que se encontram inclusos 4. As informações a respeito das complicações relacionadas às exodontias e, principalmente, dos fatores predisponentes são fundamentais para o estabelecimento de medidas preventivas. Além disso, a determinação do desfecho clínico do tratamento das complicações proporcionará melhores condições de decisão clínica para os profissionais envolvidos no tratamento dos pacientes submetidos a exodontias. Os fatores predisponentes identificados poderão instigar novas pesquisas visando diminuir a frequência ou até eliminar determinadas complicações. Assim, o objetivo do pre-

sente trabalho foi avaliar a prevalência de complicações trans- e pós-operatórias de pacientes submetidos a cirurgias bucais por alunos de graduação em Odontologia do Centro Universitário Euro-Americano. MÉTODOS Foi realizado um estudo retrospectivo com os prontuários de pacientes que foram submetidos à cirurgia bucal na Clínica Odontológica por alunos de graduação em Odontologia do sétimo ao décimo semestre do Centro Universitário Euro-Americano, Brasília/DF. Foram selecionados prontuários de pacientes que foram submetidos à cirurgia, de ambos os sexos, acima dos 18 anos de idade, no período de janeiro de 2011 a abril de 2018. Os prontuários selecionados deveriam apresentar preenchimento completo, incluindo o termo de consentimento livre e esclarecido, os dados sociodemográficos, dados clínicos e os exames complementares. Os prontuários deveriam apresentar o acompanhamento pós-operatório de pelo menos sete dias. Foram excluídos os prontuários incompletos, ilegíveis e que não possuíam exames de imagem adequados para avaliação do caso. Foi desenvolvido um instrumento de coleta de dados específico para esse trabalho (Tab. 1) e, a partir dos dados coletados, foi criado um banco de dados no programa Microsoft Excel. As informações de sexo, idade, doenças sistêmicas existentes, uso de medicamentos, quantidade e número dos dentes extraídos, complicações trans- e pós-operatórias, e do tratamento empregado nas complicações foram submetidas à análise descritiva e comparativa. A análise estatística foi realizada com auxílio do programa de computador SPSS 18.0 para Windows, utilizando-se os testes t e qui-quadrado. Foram considerados resultados estatisticamente significativos os com valores de p < 0,05. A pesquisa teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Euro-Americano, sob o número de protocolo 2.737.610.

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De-Souza DCG, Batista CAC, Elizário AVC, Folha NLS, Goulart DR

Tabela 1: Ficha de coleta de dados sociodemográficos e relativos ao procedimento cirúrgico de pacientes submetidos a cirurgia na clínica odontológica da UNIEURO.

Prontuário: Nome: Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Idade: Problemas sistêmicos: ( ) Sim ( ) Não Qual(is)? Uso de medicações: ( ) Sim ( ) Não Qual(is)? Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Pressão arterial no dia da cirurgia: Sistólica: Diastólica: Cirurgia realizada: Número de dentes extraídos: Solução anestésica utilizada: Medicação pré-operatória: ( ) Sim ( ) Não Qual(is)? Medicação pré-operatória: ( ) Sim ( ) Não Qual(is)? Complicações: ( ) Sim ( ) Não Qual(is)? Tratamento da complicação:

RESULTADOS Foram analisados 1.300 prontuários e, desses, foram selecionados 319 prontuários de pacientes que realizaram cirurgia bucal. O total de dentes extraídos foi de 1.132 dentes; além disso, foram identificadas uma frenectomia lingual e uma frenectomia labial superior. A Tabela 2 apresenta os dados quanto aos procedimentos realizados. Foi observada a prevalência do sexo feminino (n = 186, 58,3%); os pacientes apresentaram idade entre 18 e 91 anos, com média de 41,28 ± 14,59 anos. Os homens apresentaram idade superior às mulheres, com diferença estatisticamente significativa (F=6,52; p = 0,01). Apenas 11 pacientes do sexo

feminino declararam estar utilizando anticoncepcional. Para 298 pacientes, foi encontrada a informação de pressão arterial (PA) no prontuário: a pressão sistólica média foi de 122,66 ± 13,84 mmHg, e a média da pressão diastólica foi de 79,24 ± 11,91 mmHg. Os homens apresentaram PA sistólica maior que as mulheres, com diferença estatisticamente significativa (F = 8,15; p<0,01), como apresentado na Tabela 3. A maior parte dos pacientes não apresentava problema sistêmicos (68,65%). A Tabela 4 apresenta a lista de problemas sistêmicos encontrados nos prontuários analisados. As mulheres apresentaram maior prevalência de problemas sistêmicos (n = 61),

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Avaliação da prevalência de complicações associadas a cirurgias bucais realizadas por alunos de graduação

Foram identificados três casos de complicação transoperatória. Uma paciente passou mal durante o procedimento, com quadro compatível com síncope vasovagal. Ela retornou à consciência após posicionamento da cadeira odontológica em posição de Trendelenburg, e desejou realizar o procedimento cirúrgico em outra consulta. Foi identificado um caso de comunicação bucossinusal após a exodontia do dente #17, que foi fechada por meio de um retalho vestibular de avanço; e um caso de hemorragia pós-operatória. O caso de hemorragia foi de um paciente do sexo masculino com 29 anos de idade, sem problemas sistêmicos, com comprometimento periodontal avançado no dente #27, que apresentou hemorragia logo após a exodontia, no transoperatório, sendo controlada com pressão local com gaze e esponja de fibrina (Hemospon®). O paciente evoluiu no pós-operatório sem intercorrências. No pré-operatório imediato, o paciente encontrava-se normotenso (122/78 mmHg).

com diferença estatisticamente significativa (X2=5,71; p = 0,01) em relação aos homens (n = 28). As cirurgias foram realizadas com anestésico local contendo vasoconstritor. A solução mais utilizada foi a lidocaína a 2% associada com epinefrina 1:100.000 (n = 290; 90,90%), seguida da mepivacaína a 2% associada com epinefrina 1:100.000 (n = 15; 4,70%), articaína 4% associada com epinefrina 1:100.000 (n = 9; 2,82%), prilocaína 3% associada a felipressina (n = 2; 0,62%) e, para três casos, essa informação estava ausente. Quanto ao uso de profilaxia antibiótica, apenas três pacientes receberam a medicação pré-operatória; todos foram medicados com amoxicilina 2g uma hora antes do procedimento. Quanto à prescrição de medicação no pós-operatório, a maior parte dos pacientes recebeu analgésico e anti-inflamatório não esteroidal, a Tabela 5 apresenta os dados quanto à medicação prescrita.

Tabela 2: Descrição dos procedimentos realizados por alunos de graduação em Odontologia do UNIEURO. Procedimento

Frenectomia lingual Frenectomia labial superior Extração de um dente ou raiz residual Extração de dois dentes / ou raízes residuais Extração de três dentes / ou raízes residuais Extração de 4 ou mais dentes

01 01 89 76 40 112

0,3 0,3 27,9 23,8 12,5 35,2

*n = número de pacientes.

Tabela 3: Dados comparativos da amostra de 319 pacientes submetidos a cirurgia bucal por alunos de graduação em Odontologia do UNIEURO.

Idade (anos) PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg)

Sexo

Média

Desvio-padrão

Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino Feminino

42,98 39,97 125,82 120,53 79,22 79,25

16,14 13,26 15,70 12,02 12,64 11,43

0,01 <0,01 0,06

*p = teste t.

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De-Souza DCG, Batista CAC, Elizário AVC, Folha NLS, Goulart DR

Tabela 4: Frequência de problemas sistêmicos encontrados nos 319 prontuários de pacientes submetidos à cirurgia bucal no Centro Universitário UNIEURO. Problema sistêmico

Anemia Alergia Afta Artrite Artrose

7 3 2 6 1

2,19 0,94 0,62 1,88 0,31

Asma Bronquite Depressão Diabetes mellitus Doença psiquiátrica Distúrbio sanguíneo Endocardite bacteriana Herpes Renal Hipotireoidismo Hipertensão Gastrite Fibromialgia Endometriose Cisto não especificado Ansiedade Úlcera Hemorragia Hepatite Rinite Problema na próstata Reumatismo Não relatou problema sistêmico Total

14 1 7 8 2 1 1 2 4 8 33 14 3 1 2 1 1 1 2 2 1 1 219 319

4,38 0,31 2,19 2,50 0,62 0,31 0,31 0,62 1,25 2,50 10,34 4,38 0,94 0,31 0,62 0,31 0,31 0,31 0,62 0,62 0,31 0,31 68,65 100

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Avaliação da prevalência de complicações associadas a cirurgias bucais realizadas por alunos de graduação

Tabela 5: Medicação prescrita para os pacientes após o procedimento de cirurgia bucal. Medicação pós-operatória

Amoxicilina

5,64

Diclofenaco de sódio Dipirona sódica Nimesulida Paracetamol

1 28 237 260

0,31 8,77 74,29 81,50

Diclofenaco de potássio Dicluconato de clorexidina Cetorolaco Ibuprofeno Não informado Total

3 3 1 18 15 319

0,94 0,94 0,31 5,64 4,70 100

DISCUSSÃO Nesse estudo, foi observado um baixo índice de complicações trans- e pós-operatórias: foram observados três casos e nenhum com risco de morte. Isso pode estar relacionado ao protocolo de atendimento adotado pela Instituição e pelo grau de complexidade das cirurgias realizadas. O atendimento é baseado na revisão dos sistemas, com uma anamnese detalhada e pela aferição dos sinais vitais de frequência cardíaca e pressão arterial no pré-operatório. Além disso, por se tratar de uma clínica de graduação, os casos de extrações não contemplam cirurgia de dentes inclusos. Os alunos são acompanhados por professores especialistas em Cirurgia Buco-maxilo-facial, que apresentam experiência e que podem auxiliar na identificação de fatores que predispõem a complicações. Outro aspecto é que, por se tratar de uma revisão de prontuários, parte dos dados podem ter sido perdidos, devido à falta de preenchimento adequado pelos alunos. Outro ponto de vista relacionado à seleção de casos de menor complexidade refere-se à baixa frequência de complicações a que os estudantes são expostos. Assim, quando frente a uma complicação, como fica a segurança e a capacidade desse aluno em tratá-la? Prasad et al.5 realizaram uma pesquisa com 400 estudantes para avaliar a quantidade de complicações a que eles haviam sido expostos até o momento, e a segurança em realizar os tratamentos dessas. Quase a totalidades desses alunos (93,4%) estava praticando extrações na sua rotina clíni-

ca, e 32,5% tiveram alguma complicação. Dos estudantes que tiveram complicação, somente 20% se sentem seguros em tratá-las. Além disso, 64,8% dos estudantes que não tiveram complicações também não se sentem seguros para tratá-las. Um fator importante é que 54% dos estudantes sentem que podem prever casos que potencialmente podem evoluir com complicações. Assim, tão importante quanto a introdução de casos mais complexos de acordo com a curva de aprendizado, é a capacidade desses estudantes em identificar os fatores de risco e prevenir as complicações. A maior parte da literatura se concentra nas complicações relacionadas às cirurgias de terceiro molar inferior, que é um dos procedimentos de maior dificuldade em termos de cirurgias bucais. Poucos estudos focam nas complicações das extrações dentárias de rotina. Tong et al.6 avaliaram dados de 454 pacientes que foram submetidos a 598 extrações por alunos da universidade de Otago e identificaram uma prevalência de 12,2% de complicações. A principal complicação foi a alveolite (32 casos), seguida de dor e trismo (23 casos) e dois casos de infecção. Os autores ressaltam que a graduação apresenta tempo insuficiente para os alunos ganharem experiência adequada em cirurgia bucal. Essa poderia ser obtida com o aumento do número de pacientes, o que representa custos e gastos com professores. Outo fator apontado pelos autores é uma triagem mais eficiente de casos, que poderia separar os pacientes de acordo com a dificuldade e distribuir para os alunos de acordo com

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gal descrita no presente artigo, uma vez que, apesar de existirem outros fatores desencadeantes, a ansiedade é um dos principais fatores quando relacionada ao atendimento odontológico. Assim, medidas como o uso de benzodiazepínicos ou óxido nitroso podem ser benéficas nesses casos9. O cirurgião-dentista deve ser capaz de reconhecer quando um paciente necessita de exames complementares na consulta pré-operatória. Os benefícios dos exames no planejamento cirúrgico devem ser sempre considerados. Além disso, é crucial a capacidade de sentir a resistência do paciente para apresentar um histórico médico completo, bem como ser capaz de determinar a segurança de prosseguir com o tratamento cirúrgico com as informações em mãos10. Os casos que fazem parte desse estudo seguem um protocolo institucional e são apresentados pelos alunos aos professores. Pacientes descompensados são prontamente identificados antes dos procedimentos e encaminhados para realização de exames complementares e para tratamento e parecer médico. Além disso, o serviço conta com um glicosímetro, que permite a realização do exame de glicemia capilar, quando indicado. Níveis elevados de glicose no sangue reduzem a secreção de óxido nítrico (vasodilatador potente) no corpo, que leva a uma má circulação e a uma cicatrização lenta do alvéolo dentário. Assim, os pacientes diabéticos foram operados conforme a recomendação da literatura. Níveis de glicemia em jejum acima de 240 mg/dl são impeditivos para atendimento odontológico, sendo que os níveis aceitos para realização de uma extração são de até 180 mg/dl (antes das refeições) e até 234 mg/dl (2 h após as refeições)11. Vettori et al.12 realizaram um estudo para avaliar os fatores relacionados às complicações em cirurgia bucal, no qual avaliaram prontuários de 1.701 pacientes que foram submetidos a 2.322 exodontias. Eles encontraram que a principal complicação foi a alveolite, e ela foi relacionada aos seguintes fatores de risco: pacientes com coagulopatias; tabagismo; paciente em quimioterapia; e fratura do elemento dentário durante a extração. Os autores ressaltam que as complicações ocorrem devido à história médica ou tratamento farmacológico dos pacientes ou, ainda, estão relacionadas ao sítio cirúrgico, como terceiros molares próximos ao canal mandibular. Embora a hemorragia seja uma complicação rara, o cirurgião-dentista deve sempre analisar as respostas da anamnese e, se necessário, solicitar exames com-

a curva de aprendizado. Os autores indicam inserir casos de maior complexidade no contexto do aprendizado. No entanto, esse tema requer uma visão mais ampla, uma vez que o modelo de formação do cirurgião-dentista no Brasil é generalista, com o foco em saúde pública, que prevê uma visão integral do paciente. Assim, a seleção de casos não contribui para essa formação. Dessa forma, é preciso criar instrumentos que possam avaliar os alunos durante a graduação e indicar as deficiências, para que elas possam ser sanadas pelos docentes. Majid et al.7 realizaram um estudo para avaliar a habilidade dos alunos para extrações de baixa complexidade. Foi realizada uma avaliação clínica estruturada por meio de um instrumento que contemplava as seguintes áreas: capacidade dos alunos em coletar dados do paciente; técnica anestésica; seleção apropriada dos instrumentos; posição do operador; técnica de extração; uso dos extratores (quando indicado); cuidado com a manipulação dos tecidos; comunicação com o paciente; confiança; e ética. Foram realizadas 340 extrações; a taxa de reprovação dos alunos foi de 28% para o quinto ano de graduação e de 38% para o quarto ano. Os alunos do quinto ano se mostraram mais efetivos nos itens confiança e uso dos extratores. Os autores ressaltam que esse tipo de avaliação é importante na formação e direcionamento do ensino, e discutem que outros autores já observaram a necessidade de mais treinamento dos alunos quanto ao uso dos extratores. Além disso, alguns estudantes que não estavam em um bom nível de aprendizado em cirurgia melhoraram seu nível de conhecimento após o feedback do exercício e após fazê-lo repetidamente. Chama a atenção o fato de não ter havido casos de infeção pós-operatória, mesmo que não tenha sido utilizado antibiótico para a maioria dos pacientes, seja no pré- ou no pós-operatório. Esse fato pode estar relacionado à manutenção da cadeia asséptica, que, dentro da Instituição, é supervisionada; e à baixa complexidade dos casos, que permite uma cirurgia menos invasiva e com menor tempo cirúrgico. Além disso, nota-se que o controle da dor foi realizado principalmente com o paracetamol e com a nimesulida, opções de baixo custo e de eficácia comprovada8. Uma prescrição apropriada é essencial para o sucesso das exodontias. Muitas vezes, mais importante do que saber prescrever é saber quando não prescrever certas medicações, como antibióticos e anti-inflamatórios. Outra questão refere-se ao controle da ansiedade, que pode evitar complicações como a síncope vasova-

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Avaliação da prevalência de complicações associadas a cirurgias bucais realizadas por alunos de graduação

Quando a hemorragia aguda é encontrada, o cirurgião deve manter a calma, tamponar temporariamente o sangramento e, finalmente, utilizando manobras cirúrgicas e substâncias hemostáticas, controlar definitivamente a hemorragia15. Em geral, as causas de sangramento são: 1) ruptura de vasos sanguíneos calibrosos; 2) disfunção plaquetária; 3) anormalidade da coagulação sanguínea; e 4) anormalidade fibrinolítica17. O perigo mais imediato para um paciente saudável com hemorragia grave é o comprometimento das vias aéreas. O sangramento ativo que não é controlado por medidas locais no consultório odontológico deve ser encaminhado para o hospital mais próximo, para que as vias aéreas possam ser protegidas e a hemorragia, administrada adequadamente1. As informações a respeito das complicações associadas à cirurgia bucal e, principalmente, dos fatores predisponentes são fundamentais para o estabelecimento de medidas preventivas. Além disso, a determinação do desfecho clínico do tratamento das complicações proporcionará melhores condições de decisão clínica para os profissionais envolvidos no tratamento dos pacientes submetidos a exodontias. Os fatores predisponentes identificados poderão instigar novas pesquisas, de forma a diminuir a frequência ou mesmo eliminar determinadas complicações trans- e pós-operatórias.

plementares, de forma a identificar fatores de risco para sangramento, como o uso de anticoagulantes e a presença de doenças hematológicas. Apesar dos profissionais estarem familiarizados com as principais coagulopatias, existem casos de hemorragia associada a dengue hemorrágica. Assim, os dentistas terão que se precaver das implicações ao realizar uma cirurgia bucal menor em pacientes em risco ou com sinais e sintomas dessa doença13. No presente estudo, foi identificado um caso de sangramento anormal, que foi controlado com a manobra básica de hemostasia, que é a pressão local e com o uso de um agente hemostático. Pode ser utilizada, também, a técnica da pinçagem e ligadura, eletrocoagulação e uso de outras substâncias hemostáticas, como cera para osso, celulose oxidada e regenerada. As partículas de esponja de gelatina absorvível constituem um material temporário usado principalmente para locais de sangramento inacessíveis ou em pacientes com múltiplos locais de sangramento que requerem hemostasia rápida14. Pode ser realizada, também, a embolização do vaso sangrante. Esse é o tratamento inicial de escolha para o manejo da hemorragia maxilofacial aguda grave ou quando a ligadura direta do vaso não for possível15. No caso descrito, não foi possível observar se o paciente teve algum pico da pressão arterial durante o procedimento cirúrgico. Sabe-se que, no momento prévio ao procedimento cirúrgico, o paciente encontrava-se normotenso. A combinação do estresse e da anestesia local com vasoconstritor pode produzir uma significativa alteração do sistema cardiovascular em pacientes comprometidos. O paciente acaba apresentando outros sintomas, como taquicardia, sudorese e agitação16. Nos casos de hemorragia, além das medidas locais, a pressão arterial do paciente deve ser aferida de forma a diagnosticar quadros de hipertensão.

CONCLUSÃO As cirurgias bucais apresentam baixo índice de complicações quando são realizadas sob condições controladas, com a realização de uma anamnese detalhada, aferição de sinais vitais e planejamento cirúrgico com acompanhamento de profissionais capacitados. O acompanhamento contínuo do perfil dos atendimentos em cirurgia bucal e das complicações permite a melhora do serviço disponibilizado, com a redução de complicações e o estabelecimento de medidas de prevenção.

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ABSTRACT Prevalence of complications in oral surgeries performed by undergraduate students Objective: The aim of this study was to evaluate the prevalence of complications related to oral surgery performed by undergraduate students in a dental school. Methods: A retrospective study was carried out with medical records of patients treated at the dental clinic of the Euro-American University Center, from January 2011 to April 2018. Medical records have been selected of patients who had undergone oral surgery procedures, which presented description of the procedure and minimum follow-up of one week. Sociodemographic and surgical procedure data were collected. Descriptive and comparative statistical analysis was performed with the SPSS 18.0 program. Results: A total of 1,300 medical records were analyzed, and 319 met the inclusion criteria, with a total of 1,132 extracted teeth and two cases of

frenectomy. The prevalence of females was observed (58.3%), the average age of the patients was 41.28 ± 14.59 years, men were older (p=0.01). Most patients did not report systemic disease (68.6%), the women presented more systemic disease (X2=5.71; p=0.01). Most of patients underwent one (27.9%), two (23.8%) or three (12.5%) tooth extractions. Three cases of intraoperative complications were identified, one patient had vasovagal syncope, one case had oralantral communication and one case of intraoperative hemorrhage. Conclusion: There was a low prevalence of complications related to oral surgery, which is related to the implementation of a care protocol that includes detailed anamnesis, measurement of vital signs, selection of cases with less complexity and monitoring by specialized professionals. Keywords: Dentistry education. Postoperative complications. Oral surgery.

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Artigo Original

Importância e elaboração de ficha clínica odontológica para a área de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial em serviços hospitalares de trauma WILLIAN MARTINS AZEREDO1 | GIULIANO TEIXEIRA PACHER1 | ANTONIO EUGÊNIO MAGNABOSCO-NETO1

RESUMO Objetivo: Propor um modelo de ficha clínica odontológica para a área de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial para ser utilizado em serviços hospitalares de trauma. Métodos: Esse é um relato de experiência sobre a confecção de ficha clínica odontológica, realizado no período de junho a dezembro de 2019, durante uma Residência Uniprofissional de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial em um hospital público do sul do Brasil. Resultados: A ficha clínica foi confeccionada com base na literatura e dividida em quatro sessões, as quais foram organizadas entre dados pessoais, históricos de saúde, avaliação do trauma, bem como informações transoperatórias e pós-operatórias. Conclusão: A elaboração e o correto preenchimento da ficha clínica odontológica na área da Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial são essenciais para a realização do diagnóstico, planejamento e tratamento correto de cada caso, bem como para o favorecimento de registros epidemiológicos e a facilitação da comunicação entre a equipe do serviço hospitalar de trauma. Palavras-chave: Equipe de assistência do paciente. Equipe hospitalar de Odontologia. Centros de Traumatologia. Internato e residência.

Como citar este artigo: Azeredo WM, Pacher GT, Magnabosco-Neto AE. Relevance of Oral and Maxillofacial Surgery dental records for trauma hospital. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2021 Jan-Apr;7(1):32-7. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.7.1.032-037.oar

Hospital Municipal São José, Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial (Joinville/SC, Brasil).

Enviado em: 19/01/2020 - Revisado e aceito: 24/04/2020 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Endereço para correspondência: Willian Martins Azeredo Rua Visconde de Mauá, 2268, bloco B, apartamento 402 Bairro: Santo Antônio, Joinville/Santa Catarina CEP: 89.204-500 E-mail: willianazeredo@gmail.com

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INTRODUÇÃO O prontuário odontológico é considerado um documento de direito do paciente e de obrigatória confecção e guarda pelo cirurgião-dentista. Além disso, o profissional da Odontologia deve garantir acesso ao prontuário sempre que houver necessidade, por ser um documento de responsabilidade legal1. Uma documentação odontológica é considerada adequada quando inclui todos os dados e informações repassadas pelo paciente, assim como as informações encontradas por meio da avaliação física e de exames complementares2. Registros como atestados, declarações de comparecimento à consulta e prescrições também devem ser anexados ao prontuário odontológico, além da ficha clínica2,3. A Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial (CTBMF) é uma especialidade cirúrgica da Odontologia que visa oferecer tratamentos e cuidados aos pacientes com deformidades dentofaciais e traumatismos. Na CTBMF, o prontuário clínico odontológico é essencial, pois os dados inclusos auxiliarão no diagnóstico e no planejamento de cada caso. Dessa forma, o uso de uma ficha clínica específica da área, que inclua dados pessoais, históricos, exames extrabucais e intrabucais, bem como informações relevantes de transoperatório e pós-operatório, é imprescindível para o planejamento, buscando oferecer o melhor tratamento e prognóstico ao indivíduo que precisa dos cuidados4. Além disso, o uso do prontuário facilita a geração de conhecimentos entre os profissionais da equipe de saúde, a qual necessita identificar o quadro do paciente para realizar intervenções5. A fim de favorecer a padronização de informações para estudos epidemiológicos e facilitar a comunicação da equipe multiprofissional hospitalar, a presente pesquisa tem por objetivo propor um modelo de ficha clínica odontológica para a área da Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial para ser utilizado em serviços hospitalares de trauma.

A confecção da ficha clínica odontológica se deu no período de junho a dezembro de 2019, com base na literatura relacionada aos documentos obrigatórios que devem constar em prontuários de pacientes atendidos nos serviços de CTBMF. RESULTADOS A ficha clínica foi desenvolvida em quatro sessões, com o objetivo de captar informações distintas dos pacientes atendidos no serviço de trauma em um hospital público localizado no sul do Brasil por equipe de CTBMF. Devido aos padrões regionais, optou-se pela confecção de perguntas direcionadas ao perfil dos indivíduos. Na primeira sessão, apresentam-se os dados pessoais do paciente, presença ou não de comorbidades, alergias e uso de medicações contínuas. Tem como objetivo avaliar o quadro geral de saúde do paciente anteriormente ao trauma e dispor de informações de origem legal dos indivíduos, bem como relatar o número de atendimento na unidade hospitalar (Fig. 1). A segunda sessão diz respeito à avaliação inicial realizada durante o atendimento do paciente traumatizado em unidade de atendimento em urgência e emergência, incluindo informações como a etiologia do trauma apresentado, a escala de Glasgow, a presença de lesões em tecidos moles, parestesias em face e presença ou ausência de queixas visuais, respiratórias e oclusais (Fig. 2). Na terceira sessão da ficha clínica, encontram-se locais para anotações sobre o trauma facial apresentado. A fim de melhorar a divisão e estudo das fraturas faciais, optou-se pela divisão do esqueleto facial em fraturas da mandíbula, da maxila, do osso frontal, do complexo zigomático orbitário e dos ossos próprios do nariz, bem como um quadro para preenchimento dos exames laboratoriais pré-operatórios (Fig. 3). A quarta, e última, sessão da ficha clínica aborda questões sobre o transoperatório, com tópicos relacionados ao tipo de intubação, ao procedimento realizado, à fixação das fraturas apresentadas, às intercorrências transoperatórias e a informações do pós-operatório imediato. Ao final da ficha clínica, observam-se espaços para preenchimento e assinatura do profissional responsável pela coleta de todos os dados e realização do exame físico. Também existem espaços para assinatura do paciente ou seu responsável legal (os quais atestam como verdadeiras as informações) e para a data do exame clínico (Fig. 4).

MÉTODOS Essa pesquisa é um relato de experiência sobre a confecção de ficha clínica odontológica, realizada durante uma Residência Uniprofissional de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial em um hospital público do sul do Brasil. A confecção da ficha ocorreu devido à necessidade de padronização dos dados e informações coletadas durante anamnese e exame físico dos pacientes atendidos no serviço.

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Figura 1: Primeira sessão: informações de caráter legal e pessoal do paciente.

Figura 2: Segunda sessão: informações quanto à etiologia do trauma facial.

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Figura 3: Terceira sessão: informações quanto ao trauma facial apresentado, em relação à estrutura óssea afetada.

Figura 4: Quarta sessão: informações trans- e pós-operatórias.

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DISCUSSÃO O Conselho Federal de Odontologia, em seu código de ética, Capítulo VII, Artigo 17, expõe a obrigatoriedade do cirurgião-dentista elaborar e realizar a manutenção adequada de prontuários de pacientes, seja de forma digital, seja em arquivo físico6. A maioria dos cirurgiões-dentistas tem por preferência o uso de prontuário físico, com questionários já realizados por gráficas para coleta de dados da anamnese e do exame físico7. Para um correto preenchimento do prontuário odontológico, é imprescindível a assinatura do paciente após a coleta das informações2. A literatura atual é escassa quanto à realização e adequação de prontuários odontológicos para a área de CTBMF em ambiente hospitalar. A maioria dos estudos encontrados refere-se à conduta de cirurgiões-dentistas frente aos prontuários em ambientes não hospitalares1,3. Um dos fatores que causam prejuízo quanto à coleta e armazenamento de dados das fichas clínicas dos pacientes é seu preenchimento inadequado8. No estudo realizado por Angeletti e Abramowics9, avaliando prontuários odontológicos, observou-se que 93,2% das fichas encontravam-se incompletas. Uma das possíveis causas encontradas por Costa10 para esse fato deve-se à falta de campos predeterminados específicos para preenchimento, em decorrência da má elaboração das fichas clínicas. Devido a esse motivo, optou-se, durante a confecção da presente ficha clínica, por manter campos distintos para cada informação a ser inserida na sessão. Diversas falhas, como a falta de informações de saúde geral e trauma facial, são agravantes quando se pretende realizar um plano de tratamento específico e detalhado para cada paciente, além de apresentarem dados insuficientes para análises epidemiológicas11. Por esse motivo, a presente ficha clínica foi proposta com quatro sessões, a fim de evitar a perda de informações essenciais para o diagnóstico e o planejamento do tratamento na CTBMF. A primeira sessão do questionário é composta por perguntas de caráter legal e pessoal do paciente a ser avaliado pelas equipes de CTBMF. Cerca de 55,5% dos profissionais habilitados na assistência à saúde acreditam que apenas as informações pessoais dos pacientes são as únicas que devem ter preenchimento obrigatório2. É essencial que a abordagem seja realizada de forma sistemática, o que demanda uma abordagem específica durante a entrevista do paciente para coleta de informações como queixa principal, história patológica pregressa, alergias e uso de medicamentos12. De forma a apresentar a propos-

ta de ficha clínica padronizada, optou-se por seguir uma ordem lógica de coleta de informações dos pacientes. Devido à importância da avaliação inicial pela equipe de CTBMF do paciente traumatizado em face13, optou-se por delimitar as informações e serem indagadas ao paciente na segunda sessão. A etiologia do trauma facial é variada e está ligada a aspectos locais, sociais e culturais dos indivíduos14. Por esse motivo, as questões sobre as etiologias das lesões foram inseridas nessa sessão. Os ossos da face, quando comparados entre si, apresentam características distintas. As fraturas podem ser classificadas de formas distintas, em: fraturas do osso mandibular, do complexo zigomático, dos ossos maxilares, dos ossos próprios nasais15 e da tábua externa do osso frontal16. Podem ser classificadas, também, como fraturas de zigomático, mandíbula, órbita, nasal, maxila, frontal e naso-orbitoetmoidal17. No momento da confecção da terceira sessão da ficha clínica, como forma de facilitar o tratamento e estudo de tais lesões, optou-se pela escolha do primeiro sistema de classificação, devido ao fato de as estruturas ósseas que compõem a região da órbita pertencerem a estruturas já mencionadas, bem como ao fato de que as fraturas nasais podem se apresentar de forma isolada, não estando associadas a demais estruturas. De acordo com Carvalho et al.18, exames laboratoriais devem ser solicitados antes de intervenções cirúrgicas, para melhor avaliação e decisão de tratamento de cada caso, o que demonstra a importância da terceira sessão da ficha clínica odontológica elaborada. Os mesmos autores afirmam que parte dos profissionais solicita exames laboratoriais sem conhecimento de suas indicações e, consequentemente, de interpretação deles, o que afetará no planejamento e na indicação cirúrgica18. A ficha clínica, quando bem preenchida, poderá motivar os profissionais a obterem tais conhecimentos19. Optamos, durante a confecção da ficha clínica desse estudo, pela inserção de um quadro onde o profissional responsável poderá preencher o resultado dos exames solicitados durante todo o período de internação do paciente. Uma das causas encontradas por Silva e Tavares Neto20 para um preenchimento inadequado do prontuário foi a ausência de espaço adequado para o registro das informações. Durante a confecção da quarta sessão da ficha clínica, observou-se a necessidade da inserção de informações referentes ao trans-operatório dos pacientes. A realização de procedimentos cirúrgicos pela equipe de CTBMF, por vezes, necessita de intervenções em ossos

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ABSTRACT Relevance of Oral and Maxillofacial Surgery dental records for trauma hospital Objective: To propose a model of dental record for the area of Oral and Maxillofacial Surgery and Traumatology for use in hospital trauma services. Method: This is an experience report on the preparation of dental records, conducted from June to December 2019, during a Uniprofessional Residence of Oral and Maxillofacial Surgery and Traumatology in a public hospital in southern Brazil. Results: The clinical record was made based on the literature and divided into four sessions, which were organized between personal data, health history, trauma assessment, as well as intraoperative and postoperative information Conclusion: The preparation and correct completion of the dental record in the area of Oral and Maxillofacial Surgery and Traumatology are essential for the diagnosis, planning and correct treatment of each case. In addition, they favor epidemiological records and facilitate communication between multi-professional team of the hospital trauma service.

faciais distintos no mesmo tempo cirúrgico e, com isso, surgem necessidades específicas quanto à intubação do paciente21. O procedimento em questão pode ser realizado com uma intubação orotraqueal, nasotraqueal, submentoniana ou mesmo por traqueostomia22. Os tratamentos para as fraturas faciais variam de acordo com as lesões apresentadas pelos indivíduos, podendo ser classificados como conservadores (sem a intervenção de procedimento cirúrgico), reduções fechadas das lesões e acessos extraorais para fixação rígida com placas e parafusos Miloro12. Também é necessário o acompanhamento do paciente no pós-operatório e a realização de anotações na ficha clínica4,12. Por esse motivo, os tópicos também foram adicionados a essa sessão. CONCLUSÃO A elaboração e o correto preenchimento da ficha clínica odontológica na área da Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial são essenciais para a realização do diagnóstico, planejamento e tratamento correto de cada caso. Além disso, favorecem registros epidemiológicos e facilitam a comunicação entre a equipe do serviço hospitalar de trauma.

Keywords: Patient care team. Dental staff, hospital. Trauma centers. Internship and residency.

Referências:

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Artigo Original

RESUMO Introdução: Os fios de sutura são importantes substratos de adesão microbiana em cirurgias bucais. Objetivo: Comparar a adesão bacteriana em suturas de seda e de nylon quando impregnadas ou não por uma pomada antisséptica à base de iodofórmio e calêndula. Métodos: Foi realizado um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, prospectivo, boca dividida. Após exodontias em uma das hemiarcadas, foi realizada uma sutura simples com o fio de nylon (grupo A) e outra sutura com o fio de seda (grupo B), ambos impregnados com a pomada antisséptica. No mesmo procedimento cirúrgico, foram realizadas as exodontias na hemiarcada contralateral e posterior sutura simples com o fio de nylon (grupo C) e outra com o fio de seda (grupo D) sem a pomada antisséptica. O teste t de Student comparou as médias das unidades formadoras de colônia (UFCs), enquanto o teste de Friedman analisou a distribuição da adesão bacteriana em cada grupo. Resultados: A média de adesão bacteriana foi maior na sutura de seda com a pomada antisséptica (M=5,7288log/UFC/mL) e menor na sutura de nylon sem a pomada (M=4,0587log/UFC/mL). Conclusão: Apesar da composição antisséptica da pomada, nota-se que sua impregnação, tanto ao fio de seda quanto ao fio de nylon, não reduziu a adesão bacteriana nas suturas. Palavras-chave: Contagem de colônia microbiana. Suturas. Cirurgia bucal.

Como citar este artigo: Alves L, Polo AB, Assis NMSP, Silva BN, Apolônio ACM, de-Carvalho MF. Bacterial adherence to silk and nylon sutures. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2021 Jan-Apr;7(1):38-42. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.7.1.038-042.oar

Universidade Federal de Juiz de Fora, Departamento de Odontologia (Juiz de Fora/MG, Brasil).

Universidade Federal de Juiz de Fora, Departamento de Parasitologia, Microbiologia e Imunologia (Juiz de Fora/MG, Brasil).

Enviado em: 22/06/2020 - Revisado e aceito: 22/09/2020

Universidade Federal de Juiz de Fora, Departamento de Clínica Odontológica (Juiz de Fora/MG, Brasil).

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Endereço para correspondência: Matheus Furtado de-Carvalho Rua São Mateus, 270, apto. 601, bairro São Mateus CEP: 36.025-000 – Juiz de Fora/MG E-mail: matheus.furtado@ufjf.edu.br

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Alves L, Polo AB, Assis NMSP, Silva BN, Apolônio ACM, de-Carvalho MF

INTRODUÇÃO A síntese corresponde à manobra cirúrgica que visa amarrar os vasos sanguíneos e aproximar os tecidos por meio de suturas ou adesivos. Em cirurgia bucal, o objetivo principal é reposicionar e manter a estabilidade do retalho cirúrgico, auxiliando na reparação tecidual. Além disso, contribui para a preservação do coágulo no alvéolo dentário e hemostasia local1. Os fios de sutura são importantes substratos de adesão microbiana2, podendo tornar-se um fator de agressão tecidual, quando associados às reações de corpo estranho, e conduzir microrganismos para o interior da ferida, causando, até mesmo, bacteremia3. A adesão microbiana depende diretamente da matéria-prima que compõe o fio de sutura (seda, nylon, algodão, colágeno) e apresenta capacidades diferentes de absorver fluidos e secreções do meio bucal. A colonização microbiana também está relacionada à estrutura filamentar das suturas. Fios multifilamentados, como os de seda, são trançados e mais propensos à adesão microbiana, enquanto os fios unifilamentados, como os fios de nylon, dificultam a colonização microbiana4. Na tentativa de minimizar a adesão microbiana e potencializar a reparação tecidual, alguns pesquisadores defendem o uso de substâncias antissépticas, como a tetraciclina, a clorexidina, o própolis e a calêndula, na superfície dos fios de sutura5-8. A pomada à base de iodofórmio e calêndula mostrou-se efetiva no controle de microrganismos aeróbios e anaeróbios quando aplicada na luz do implante dentário, com estabilidade farmacológica satisfatória para permanecer ativa no local entre 1 e 5 anos9. Objetiva-se então, utilizar o mesmo produto supracitado e comparar a adesão bacteriana nos fios de sutura de seda e de nylon, quando impregnados ou não pela pomada antisséptica à base de iodofórmio e óleo de calêndula.

as hemiarcadas dentárias. Foram excluídos os pacientes portadores de diabetes, hipertensão, anemia, desnutrição e os que apresentavam supuração alveolar capaz de interferir na reparação tecidual, pacientes alérgicos aos componentes da pomada e pacientes com relato de uso de antimicrobianos nos últimos 15 dias. A sequência aleatória foi gerada pelo programa Random Allocation Software 2.0, sendo a randomização organizada através da estratégia dos números aleatórios por meio do programa computadorizado Microsoft Excel. As exodontias múltiplas foram executadas no mesmo procedimento cirúrgico. Em uma das hemiarcadas, foi realizada uma sutura simples com o fio de nylon (grupo A) e outra sutura com o fio de seda (grupo B), com espaçamento de 1cm. Os fios foram impregnados, manualmente, com 0,1g da pomada antisséptica em sua extremidade não agulhada (Fig. 1). A pomada é composta por iodofórmio (12,85%) e óleo de calêndula (4,1%), tendo como excipientes ésteres ácidos graxos, hidrocarbonetos, nipazol e hidroxitoluenobutilado (BHT). Na hemiarcada contralateral, não houve impregnação da pomada nas suturas de nylon (grupo C) e de seda (grupo D). Para a sutura, foram utilizados os fios de seda e de nylon, na cor preta, diâmetro 4-0 e marca Ethicon (Johnson & Johnson, São Paulo, São Paulo, Brasil), compondo uma amostra inicial de 64 suturas. Todos os participantes realizaram bochecho pré-operatório de 15ml da solução de digluconato de clorexidina 0,12% por 1 minuto. Os participantes foram medicados com analgésicos e orientados quanto aos cuidados pós-operatórios, que incluíam a escovação diária dos dentes adjacentes e bochechos com água corrente após 48 horas, não sendo prescrito o bochecho com digluconato de clorexidina a 0,12%, a fim de evitar possível interferência nos resultados da pesquisa. A sutura foi removida no sétimo dia de pós-operatório, sendo obtido um fragmento de 5mm do fio exposto à mucosa bucal. Cada amostra foi transferida para um microtubo de centrifugação do tipo Eppendorf, estéril, contendo 1,5 ml de solução salina 0,85%, etiquetado e conservado em gelo dentro de um recipiente térmico, por período máximo de 2 horas, até ser processado no Laboratório do Departamento de Parasitologia, Microbiologia e Imunologia. No laboratório, cada microtubo foi agitado no aparelho Vortex Biomixer (Biomol, Riberão Preto/SP, Brasil) no máximo de 12 rotações por 5 minutos e a suspensão, diluída até 10-5 em salina 0,85%, ou seja, 100 microlitros em cada 900 microlitros de salina 0,85%, intercalando com 10 minutos de agitação a cada diluição (Fig. 2).

MÉTODOS O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora (CAAE 92790318.1.0000.5147), sob o parecer nº 2869833, respeitando-se a Declaração de Helsinque. Trata-se de um ensaio clínico prospectivo, duplo cego, boca dividida, aplicado a 16 participantes obtidos de uma amostragem de conveniência a partir da procura de pacientes com necessidade de exodontia simples. A partir dessa, foram incluídos pacientes de ambos os sexos, com idade superior a 18 anos, que apresentavam indicação de exodontias múltiplas (mínimo de dois dentes) em ambas

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Aderência bacteriana às suturas de seda e nylon

Figura 1: Impregnação do fio de sutura com a pomada antisséptica.

Figura 2: Etapa laboratorial de diluição seriada do experimento.

As amostras foram semeadas (100 microlitros) em meio Brain Heart Infusion (BHI), das diluições 10-3, 10-4 e 10-5, em duplicata, e incubadas em microaerofilia a 37°C por 48 horas, para posterior contagem do número de unidades formadoras de colônia (UFC) das diluições que apresentavam crescimento de 30 a 300 colônias (Fig. 3). O cálculo para obtenção da quantidade bacteriana presente em cada fragmento do fio de sutura foi obtido pela fórmula: UFC/mL = n (nº de colônias contadas) x10 (fator de correção) x 10x (inverso da diluição)/1,5, e expressos em escala logarítmica (logUFC/mL). Os dados foram analisados utilizando-se o programa SPSS versão 21. O teste de normalidade de Shapiro-Wilk foi utilizado para determinar se as variáveis apresentam distribuição normal. A adesão bacteriana medida em log UFC/mL foi a variável dependente quantitativa contínua, e os tipos de fios de sutura (nylon e seda) impregnados ou não com pomada antisséptica foram considerados as variáveis independentes. O teste t de Student pareado foi utilizado para comparação das médias das UFCs nos grupos dois a dois, seguindo as avaliações entre presença ou não da pomada para um mesmo tipo de fio (fio de nylon: grupo A com grupo C; e fio de seda: grupo B com grupo D) e, posteriormente, pelo tipo de fio impregnado com a pomada antisséptica (grupo A com grupo B). Para análise da distribuição da adesão bacteriana, em cada grupo foi utilizado o teste de Friedman. Valores de p≤0,05 foram considerados significativos.

Figura 3: Crescimento das UFCs em meio BHI, na diluição 10-3.

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Alves L, Polo AB, Assis NMSP, Silva BN, Apolônio ACM, de-Carvalho MF

Tabela 1: Quantificação média das bactérias presentes nos diferentes grupos de fios de sutura. Grupo

Número médio de bactérias (logUFC/mL)

Amostra

Desvio-padrão

A) Fio de nylon com pomada* B) Fio de seda com pomada* C) Fio de nylon sem pomada* D) Fio de seda sem pomada*

4,8229 5,7288 4,0587 5,3250

14 16 15 16

1,01288 0,74399 1,01886 0,76319

* p≤0,05.

RESULTADOS Dos 16 participantes do estudo, 7 (43,75%) eram do sexo feminino e 9 (56,25%), do sexo masculino. A idade média dos participantes foi de 20 anos. O estudo contou com uma amostra final de 61 fios de sutura. Houve perda amostral de 1 sutura devido a uma falha na vedação do microtubo e outras 2 devido ao crescimento inadequado de UFC. Todos os pacientes retornaram para remoção de sutura e não apresentaram sinais e sintomas de complicações cirúrgicas. Entre os quatro grupos, a média de adesão bacteriana foi maior no fio de seda com pomada e menor no fio de nylon sem a pomada. Além disso, nota-se que a média de adesão bacteriana no fio de nylon impregnado com a pomada foi maior que quando o fio de nylon utilizado sem a pomada. Resultado semelhante foi encontrado na colonização bacteriana ao fio de seda com pomada, em que a média de adesão bacteriana foi maior quando comparado com o fio de seda sem a pomada (Tab. 1).

realizadas exodontias simples de dentes posteriores, que permitiam o fechamento primário da ferida. É consenso que os fios de nylon produzem uma reação inflamatória aguda mínima nos tecidos bucais, sendo uma excelente opção em cirurgias estéticas periodontais e peri-implantares de dentes anteriores, devido à sua composição com alifáticos de cadeia longa, que dificulta a adesão bacteriana14. No entanto, são capazes de causar maior incômodo ao paciente, devido à sua rigidez, inibindo seu uso em cirurgias próximas à língua e à mucosa jugal. Em contrapartida, sabe-se que o fio de seda possui filamentos de proteína natural que garantem maciez e elasticidade, proporcionando maior segurança do nó e distensão junto aos tecidos edemaciados. No entanto, apresentam como desvantagem uma alta capilaridade. Alguns autores acreditam que sua impregnação por diferentes compostos possa minimizar a indesejada colonização bacteriana5-7. No presente estudo, adotamos uma pomada antisséptica à base de iodofórmio e calêndula. O iodofórmio é pouco solúvel em água (1:1000) e sua volatização em contato com líquidos orgânicos desprende lentamente o iodo, que gera uma ação antisséptica suave e persistente15. O óleo de calêndula, extraído da planta fitoterápica Calendula officinalis, possui ação antimicrobiana5. O colutório à base de Calendula officinalis proporcionou menor adesão bacteriana ao fio de seda após extração de terceiros molares, quando comparado ao grupo controle, e maior adesão bacteriana quando comparado ao colutório de digluconato de clorexidina a 0,12%6. A estabilidade microbiana de um produto farmacológico está relacionada, entre outros fatores, à capacidade de absorção da água. Por isso, alguns autores defendem a utilização de excipientes na pomada que não absorvam água11. Os excipientes da pomada utilizada no presente estudo são de absorção anidra e formam emulsões água em óleo diante da presença de água, podendo absorvê-la.

DISCUSSÃO Segundo Arteagoitia et al.10, a clorexidina tem sido a solução antisséptica mais utilizada para bochechos pré-operatórios em extrações dentárias, podendo ser utilizada em diferentes concentrações, prevenindo a bacteremia em 12% dos casos. No presente estudo, adotou-se o bochecho com clorexidina na concentração 0,12%. Larsen11 notou uma redução de 60% na incidência de alveolite quando utilizou essa mesma concentração no pré-operatório de remoção de terceiros molares inferiores inclusos. Ugwumba et al.12 recomendam a clorexidina na concentração 0,2%, objetivando reduzir o risco de bacteremia. Mahesh et al.13 destacam que a escolha do fio de sutura em cirurgias bucais depende do local, extensão e área de exposição da ferida. No presente estudo, foram

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Aderência bacteriana às suturas de seda e nylon

ABSTRACT Bacterial adherence to silk and nylon sutures Introduction: Suture threads are important substrates for microbial adhesion in oral surgeries. It was proposed to compare bacterial adhesion in silk and nylon sutures when impregnated or not with an antiseptic ointment based on iodoform and marigold. Methods: A prospective, randomized, double-blind, divided mouth trial was conducted. After extractions in one of the hemiarchs, a simple suture was performed with the nylon thread (group A) and another simple suture with the silk thread (group B) impregnated with the antiseptic ointment. At the same surgical moment, extractions were performed in the contralateral hemiarch and simple suture with nylon thread (group C) and silk thread (group D) without antiseptic ointment. The Student’s t-test compared the means of colony-forming units (CFUs), while the Friedman test analyzed the distribution of bacterial adhesion in each group. Results: The average of bacterial adhesion was higher in silk suture with antiseptic ointment (M = 5.7288log/CFU/mL) and lower in nylon suture without ointment (M = 4.0587log/ CFU/mL). Conclusion: Despite the antiseptic composition of the ointment, it is noted that its impregnation, both with silk thread and nylon thread, did not reduce bacterial adhesion in the sutures.

Rodanant et al.16 não encontraram diferenças significativas na dor e na qualidade de vida do paciente cuja remoção da sutura foi realizada no terceiro ou sétimo dia após exodontia dos terceiros molares inferiores impactados. No presente estudo, a remoção da sutura ocorreu no sétimo dia do pós-operatório, por acreditar-se que esse período permite uma reparação alveolar mais favorável, evitando deiscência da ferida. A colonização bacteriana no fio de sutura também pode estar relacionada a fatores inerentes ao paciente, como a higiene bucal17. No presente estudo, a higiene bucal de cada paciente não foi analisada detalhadamente pelo índice de dentes cariados, perdidos e obturados, sendo classificada apenas em satisfatória e insatisfatória, de acordo com o biofilme dentário, dentes perdidos e com indicação de exodontia. Todos os pacientes apresentavam higiene bucal insatisfatória. Sugerem-se novos estudos que avaliem a correlação de outros fatores externos, como os hábitos de escovação e nível de instrução escolar, bem como avaliem a colonização bacteriana dos fios de sutura em pacientes com higiene bucal satisfatória que apresentem indicação de exodontias de terceiros molares. CONCLUSÃO Apesar da composição antisséptica da pomada, nota-se que sua associação, tanto ao fio de seda quanto ao fio de nylon, não reduziu a adesão bacteriana em suas superfícies.

Keywords: Colony count. Microbial. Sutures. Surgery, oral.

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Relato de Caso

RESUMO As fraturas panfaciais são aquelas que acometem os três terços da face, e seu tratamento é desafiador. Em muitas situações, os pacientes politraumatizados necessitam de tratamento multidisciplinar, pois apresentam traumas em outras regiões do corpo que impedem o tratamento imediato das fraturas faciais. O traumatismo cranioencefálico decorrente de acidentes automobilísticos leva, muitas vezes, à necessidade de uma abordagem neurocirúrgica. O uso de biomaterais, entre eles as biocerâmicas, devido às suas características, vem crescendo a cada dia como uma opção para reconstrução de defeitos ósseos. O objetivo desse artigo é relatar um caso de tratamento de fratura panfacial com reconstrução, por meio de prótese customizada (biocerâmica) de um defeito em região frontal. O paciente com múltiplas fraturas em face, foi inicialmente submetido a procedimento cirúrgico para tratá-las. Posteriormente, para correção de defeito em região frontal, foi instalada uma prótese customizada. O paciente evoluiu bem, com regressão das queixas e com correção do acentuado defeito supraorbital. Pode-se concluir que as fraturas panfaciais representam um desafio complexo no tratamento de trauma facial. Quando são acompanhadas de defeitos ósseos no crânio, o tratamento usando biomateriais e substâncias que possam imitar as características inerentes ao tecido ósseo autógeno vem se tornando uma opção interessante a ser considerada. Palavras-chave: Traumatismo múltiplo. Substitutos ósseos. Materiais biocompatíveis.

Como citar este artigo: Torres RS, Albuquerque GC, Motta Junior J, Martins VB, Oliveira MV, Tenório ISAC, Raid DE. Treatment of panfacial fracture and late reconstruction of frontal defect: Case report. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2021 Jan-Apr;7(1):43-9. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.7.1.043-049.oar

Universidade do Estado do Amazonas, Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial (Manaus/AM, Brasil).

Universidade Federal do Amazonas, Hospital Getúlio Vargas, Programa de Residência em Neurocirurgia (Manaus/AM, Brasil).

Enviado em: 09/11/2018 - Revisado e aceito: 07/02/2019 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Rafael Saraiva Torres E-mail: saraivatorres@gmail.com

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Tratamento de fratura panfacial com posterior reconstrução de defeito frontal: relato de caso

INTRODUÇÃO As fraturas panfaciais são aquelas nas quais todos os ossos da face são acometidos. Constituem as mais complexas e destrutivas afecções traumáticas do esqueleto facial, envolvendo todos os seus pilares e anéis de sustentação. Geralmente, acometem a maxila, a mandíbula, os complexos zigomático e naso-órbito-etmoidal, além do osso frontal. Elas correspondem aos casos mais desafiadores para o cirurgião buco-maxilo-facial1. São normalmente associadas a graves lesões de partes moles e levam a importantes deformidades estético-funcionais, com desestruturação da fisionomia facial e sintomas oculares e de oclusão dentária1. Na maioria dos grandes centros, os principais agentes etiológicos encontram-se entre acidentes automobilísticos e agressões físicas, e o traumatismo muitas vezes leva à necessidade de uma abordagem neurocirúrgica para o tratamento de injúrias cranioencefálicas2,3. O diagnóstico das fraturas panfaciais é feito por meio de exame clínico e imagiológico. Dentro dos exames por imagem, o padrão-ouro é a tomografia computadorizada (TC), que revela o grau exato de deslocamento ósseo das fraturas, bem como sua relação com as estruturas adjacentes3. Nas perdas ósseas da calota craniana de espessura total, a cranioplastia tem como principal objetivo proteger o encéfalo e corrigir uma deformidade estética extremamente aparente. Entre os materiais autólogos utilizados com esse objetivo, destacam-se os enxertos autólogos da tábua externa do osso parietal, costelas e crista ilíaca2,3. No entanto, o aumento no tempo operatório, o traumatismo cirúrgico e as possíveis complicações inerentes à abordagem da área doadora nem sempre viabilizam o seu uso. Os novos biomateriais e substâncias que imitam as características inerentes ao tecido ósseo autógeno têm sido uma busca constante da bioengenharia4. Entre os materiais aloplásticos mais usados na atualidade, encontram-se as biocerâmicas, principalmente a hidroxiapatita e o beta fosfato tricálcico. O beta fosfato tricálcico tem sido muito usado como carreador ou arcabouço em engenharia tecidual3,4. As biocerâmicas são osteocondutores e apresentam a vantagem de não serem reabsorvidas, como os enxertos ósseos autógenos. São considerados substitutos ósseos indutivos e, assim, favorecem a regeneração óssea, promovendo sua neoformação por osteocondução, e apresentam boa biocompatibilidade2,3. Assim, o objetivo do presente trabalho é relatar um caso de tratamento cirúrgico de fratura panfacial e reconstrução de defeito em região frontal, decorrente de

acidente automobilístico, por meio de prótese customizada (biocerâmica), com boa evolução do paciente. Todo o tratamento, desde as fraturas de face até o planejamento e instalação da prótese, é relatado em detalhes. RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, vítima de acidente motociclístico, com evolução de 20 dias, histórico de internação hospitalar por conta de graves lesões oriundas do acidente, compareceu ao serviço apresentando fratura em região anterior de mandíbula (sínfise), complexo zigomaticomaxilar esquerdo, fratura naso-órbito-etmoidal (NOE) esquerda, além de afundamento em região supraorbital esquerda decorrente de fratura de osso frontal após acidente motociclístico. Clinicamente, o paciente apresentava impossibilidade de levantamento da pálpebra esquerda, distopia, diplopia, enoftalmo e perda de projeção malar esquerda (Fig. 1A). Na tomografia computadorizada, foi observada fratura em sínfise mandibular, fratura em pilar zigomaticomaxilar, frontozigomático, rebordo infraorbital, ossos nasais, fratura NOE esquerda e fratura de osso frontal (tanto parede anterior quanto posterior) acima da região orbital esquerda (Fig. 1B). Inicialmente, o paciente foi submetido a procedimento cirúrgico para redução e fixação das fraturas faciais. Foram realizadas redução e fixação, primeiramente, das fraturas do complexo zigomaticomaxilar, com fixação em três pontos, além da redução de fratura de sínfise mandibular com duas placas. (Fig. 1C a 1F). Paciente evoluiu bem após primeira cirurgia, com regressão das queixas pré-cirúrgicas (Fig. 2A a 2D). No trans-cirúrgico, não houve necessidade de fixação da fratura NOE. Posteriormente, para minimizar a sequela do trauma facial, foi proposta a confecção de uma prótese customizada (biocerâmica) na região frontal (Fig. 2E e 2F). Após confecção da prótese, o paciente foi submetido a novo procedimento cirúrgico, em parceria com a equipe de Neurocirurgia, devido à perda de parede posterior de osso frontal e comunicação direta com a dura-máter. Foi realizado acesso bicoronal, exposição do defeito ósseo e, então, a prótese foi adapta e fixada com placas e parafusos do sistema 1.5 (Fig. 3A a 3D). Paciente encontra-se em acompanhamento de 12 meses após a redução e fixação das fraturas de face, com resolução de todas as queixas apresentadas inicialmente, e 60 dias de pós-operatório da instalação da prótese customizada, com resolução total do defeito em região frontal. Não foi observado qualquer sinal de infecção na região onde a prótese foi instalada (Fig. 3E a 3H).

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Figura 1: A) Aspecto clínico no primeiro atendimento. B) Reconstrução a partir da tomografia computadorizada, evidenciando múltiplas fraturas de face e defeito em região supraorbital esquerda. C) Fixação da fratura do pilar zigomaticomaxilar. D) Fixação de sutura frontozigomática. E) Placa orbital para redução e fixação de rebordo infraorbital. F) Redução e fixação da fratura de sínfise mandibular.

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Tratamento de fratura panfacial com posterior reconstrução de defeito frontal: relato de caso

Figura 2: A) Aspecto clínico após redução das fraturas de face. B) Reconstrução 3D após redução e fixação das fraturas faciais. C) Corte axial após fixação de placa no rebordo infraorbital. D) Imagem coronal evidenciando região orbital esquerda após fixação de placa orbital. E) Planejamento virtual para confecção de prótese customizada, em vista frontal. F) Planejamento virtual para confecção de prótese customizada, em vista inferossuperior.

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Figura 3: A) Corte axial da tomografia computadorizada, mostrando fratura de osso frontal acometendo parede anterior e posterior. B) Defeito em região frontal, à esquerda. C) Visualização do defeito após acesso bicoronal. D) Instalação de prótese customizada. E) Corte axial, após instalação da prótese. F) Defeito em região frontal corrigido. G) Reconstrução 3D após instalação da prótese customizada. H) Aspecto pós-operatório após 60 dias de instalação da prótese.

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Tratamento de fratura panfacial com posterior reconstrução de defeito frontal: relato de caso

DISCUSSÃO Fraturas panfaciais são aquelas cujo acometimento abrange concomitantemente os terços superior, médio e inferior da face. Constituem as mais complexas e destrutivas afecções traumáticas do esqueleto facial, envolvendo todos os seus pilares e anéis de sustentação5. O conceito do tratamento tardio das fraturas panfaciais após a total recuperação clínica dos pacientes resulta, muitas vezes, em graves deformidades faciais secundárias. As opções de tratamento para deformidades secundárias nunca são ideais, e o resultado em longo prazo é pobre. Assim, o tratamento deve ser realizado assim que possível, desde que possa ser realizado com segurança1. He et al.6 afirmam que, se o tratamento não é realizado logo após o trauma, os ossos faciais permanecem mal unidos, os tecidos moles encolhem e contraem-se e ocorre fibrose, e todos esses fatores dificultam o tratamento mais tardio. O tratamento cirúrgico das fraturas faciais relatadas no presente caso clínico foi realizado aproximadamente 25 dias após o trauma, pois o paciente sofreu lesões graves em outros órgãos e somente obteve liberação para a cirurgia após o período mencionado. Kelly et al.7 defenderam a realização de reconstrução óssea do esqueleto facial o mais cedo possível, para minimizar a retração dos tecidos moles e as consolidações não anatômicas das fraturas. Com relação aos aspectos cirúrgicos, as fraturas já se encontravam em processo de consolidação não anatômica e formação de calo ósseo. No trans-cirúrgico, houve a necessidade de refratura, tanto em região de sínfise mandibular, quanto do complexo zigomaticomaxilar, para posterior redução e fixação em posição ideal. A fixação da fratura do complexo zigomaticomaxilar foi realizada em três pontos (pilar zigomaticomaxilar, pilar frontozigomático e rebordo infraorbitário), com placas do sistema 1.5; e a redução da fratura de sínfise mandibular foi realizada com placas do sistema 1.5 e 2.0. Não houve necessidade de tratamento cirúrgico da fratura NOE. As cranioplastias podem ser realizadas com osso autólogo, halogênico (banco de osso) ou material aloplástico (biocerâmica, titânio e polimetilmetacrilato). Uma das vantagens em se utilizar materiais sintéticos é evitar a coleta de outros materiais autogênicos para enxerto, como ossos, músculos e gordura, o que provoca redução do tempo total necessário para a cirurgia8. Frente aos biomateriais utilizados na confecção protética, a resina acrílica aparece como uma possibilidade amplamente vantajosa para o profissional e para o paciente5. Desde o

início do tratamento, foi planejada a reconstrução do defeito da região frontal por material aloplástico. Em um primeiro momento, optou-se pela confecção de uma prótese de polimetilmetacrilato (PMMA), pelo baixo custo e facilidade. Porém, Cakarer et al.9 afirmam que, embora o PMMA esteja sendo utilizado na prática cirúrgica, devido à sua elevada estabilidade, deve-se ter em mente que a reação exotérmica pode provocar necrose dos tecidos, e que a presença de monômeros residuais provoca reações inflamatórias, contribuindo para destruição tecidual. Devido à proximidade direta com a dura-máter e levando-se em consideração o baixo controle da formação de monômeros residuais e o alto risco de infecção, descartou-se a ideia de confecção de uma prótese de PMMA. Vários autores descrevem que os fosfatos de cálcio e seus derivados, entre eles o beta fosfato tricálcico, agem mais diretamente sobre os osteoblastos e vêm sendo bastante estudados como substitutos ósseos2,4,8. Diante das vantagens enumeradas, foi solicitada uma prótese da empresa Eincobio®, customizada por prototipagem e feita de cerâmica porosa (composta principalmente de hidroxiapatita (HA) e beta-tricálcio-fosfato (B-TCP), além de outros minerais). A presença de poros de vários tamanhos é importante para que haja migração tanto de tecido fibroso quanto de tecido ósseo por dentro da prótese8. Maricevich et al.8 afirmam que uma prótese customizada possui uma espessura maior do que a prótese de titânio, e isso faz com que o espaço morto entre a prótese e a dura-máter seja menor. Oferece um contorno perfeito, mas existe risco de infecção, possibilidade de exposição da prótese em caso de pouca cobertura de partes moles, além do custo, que pode ser um impedimento ao seu uso10. Não foram observados sinais de infecção, exposição da prótese ou qualquer outra alteração até o presente momento. CONSIDERAÇÕES FINAIS O tratamento cirúrgico das fraturas panfaciais é considerado complexo e exige o máximo de conhecimento anatômico e das técnicas cirúrgicas por parte do cirurgião buco-maxilo-facial. A correção das falhas ósseas advindas de traumas e outras diferentes etiologias é um desafio para a Medicina moderna. A utilização de biomateriais para a reconstrução facial em substituição aos materiais autogênicos é uma realidade cada vez mais frequentes. As biocerâmicas, levando em consideração suas características, têm se tornado uma escolha interessante.

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ABSTRACT Treatment of panfacial fracture and late reconstruction of frontal defect: Case report Panfacial fractures are those that affect the upper, middle and lower face, making the treatment challenging. In some situations, the patients require multidisciplinary treatment because they have traumas in other regions of the body that preclude the treatment of all facial fractures. Cranioencephalic trauma, due to car accidents, often needs a neurosurgical approach. The use of biomaterials has been growing every day, like bioceramics, due to their characteristics, as an option for the reconstruction of bone defects. The objective of this article is to report a case of panfacial fracture treatment, with reconstruction, through a customized prosthesis (bioceramic), of a frontal

region defect. The patient with multiple facial fractures was initially submitted to a surgical procedure to treat them. Later to correct a defect in the frontal region, it was installed a custom prosthesis. The patient has progressed well, with regression of complaints and correction of marked supraorbital defect. Thus, it can be concluded that panfacial fractures represent a complex challenge in the treatment of facial trauma. When they are accompanied with bone defects in the skull, the treatment through biomaterials and substances that can mimic the same characteristics of autogenous bone tissue has become an interesting option to be considered. Keywords: Multiple trauma. Bone substitutes. Biocompatible materials.

Referências:

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Relato de Caso

Osteoma osteoide em mandíbula: relato de caso

RESUMO O osteoma osteoide é um tumor benigno, caracterizado por um crescimento limitado. É comum principalmente em ossos longos e extremamente raro nos ossos gnáticos. Apresenta-se tipicamente como lesão que causa desconforto, principalmente no período noturno, que pode ser aliviado com uso de AINES. Radiograficamente, é uma lesão radiopaca, delimitada por uma região radiolúcida. Dificilmente supera 20 mm de diâmetro. Normalmente, o tratamento de eleição é a remoção cirúrgica, e sua recidiva é muito rara. O objetivo do presente trabalho é relatar um caso de um raro osteoma osteoide em região posterior de mandíbula próximo ao canal mandibular. Radiograficamente, apresentava-se como uma lesão esclerótica, bem delimitada, circundada por um halo radiolúcido. Clinicamente, causava desconforto recorrente à paciente. A remoção cirúrgica foi realizada em ambiente ambulatorial, sob anestesia local. Após a exérese da lesão, a paciente apresentou remissão dos sintomas. Palavras-chave: Osteoma osteoide. Neoplasias ósseas. Tomografia.

Universidade do Estado do Amazonas, Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial (Manaus/AM, Brasil).

Como citar este artigo: Torres RS, Nascimento SLC, Tavares PMH, Martins VB, Motta Junior J, Albuquerque GC, Oliveira MV. Osteoid osteoma in the mandible: Case report. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2021 Jan-Apr;7(1):50-4. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.7.1.050-054.oar

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Enviado em: 22/10/2018 - Revisado e aceito: 07/02/2019 Endereço para correspondência: Rafael Saraiva Torres E-mail: saraivatorres@gmail.com

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

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INTRODUÇÃO O osteoma osteoide é caracterizado como um tumor de origem benigna, sendo seus primeiros relatos feitos por Heine; sua histologia, por Bergstrand e, em 1953, Jaffe o descreveu e classificou como uma entidade clínica e patológica. Através disso, foi possível diferenciá-lo dos demais tumores1. É um tumor primário benigno cujo nicho é composto por tecido osteoide imaturo hipervascularizado circulado por osso esclerótico reativo. Tem baixo potencial de crescimento e geralmente um diâmetro menor que 15mm1. O osteoma osteoide pode se desenvolver em múltiplos locais, mas é mais frequentemente incidente nos ossos longos da extremidade inferior, ou seja, fêmur, tíbia e fíbula, com menos de 1% desses ocorrendo nos maxilares. A relação homem-mulher é de cerca de 4:1 e predomina em crianças e adultos jovens da primeira à terceira década de vida. O sintoma mais comum é a dor localizada no osso, que pode ser aliviada com o uso de drogas anti-inflamatórias não esteroidais (AINES)1,2. No complexo buco-maxilo-facial, esse tipo de lesão é comumente descrito, principalmente na mandíbula, em região de molares; porém, poucos casos foram relatados3. Radiograficamente, caracteriza-se pela presença de uma área radiolucente, com diâmetros pequenos, poucas vezes ultrapassando 20 mm, e quase sempre é circundado por osso esclerótico reativo2. Sua ocorrência na mandíbula geralmente imita a maioria das lesões odontogênicas comuns, como cementoblastoma e osteoblastoma. Muitas vezes, exames de imagem podem favorecer uma melhor caracterização do nicho; entre eles, estão a ressonância magnética e a tomografia computadorizada. A cintilografia óssea também pode mostrar a atividade intensa do nicho e atividade baixa na região da zona reativa circulante; porém, o exame anatomopatológico é responsável pelo diagnóstico final4,5. Em nível macroscópico, o nicho é de cor vinhosa e quase sempre bem delimitado. Na maioria das vezes, não ultrapassa 2 cm de diâmetro. Microscopicamente, compõe-se por trabéculas ósseas maduras e por uma matriz osteoide com bastante vascularização. Em alguns casos, possui zonas de calcificação central. Acredita-se que sua etiologia possa estar relacionada à tração muscular contínua e a reações osteogênicas, eventos hamartomatosos, processos inflamatórios ou, até mesmo, cicatrização de traumas em estágio final6. A principal forma de tratamento desses tumores tem sido, por muito tempo, cirurgia clássica. Assim, as opções são curetagem, ressecção em bloco e ressecção ampla (com enxerto). A remoção completa da lesão garante ausência de recidiva. Se a localização do osteoma osteoide for profunda,

o procedimento cirúrgico será difícil. A taxa de sucesso da cirurgia clássica varia de 88% a 100%. No entanto, o principal ponto de preocupação é a ocorrência de complicações como necrose e fraturas7. Segundo Cantwell et al.9, complicações ocorrem em 20-45% dos procedimentos. Além dessas complicações, o tempo cirúrgico é maior, e o dano tecidual, a cicatrização e a morbidade são maiores em comparação com as terapias minimamente invasivas. Apesar de o osteoma osteoide ser considerado uma lesão latente, ele também requer uma abordagem estratégica, de modo que a cirurgia tenha uma invasão mínima, mas que proporcione a retirada completa da lesão9. RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, leucoderma, 23 anos de idade, foi encaminhada ao serviço de CTBMF da Universidade do Estado do Amazonas, queixando-se de incômodo na região do elemento #37, com repercussão no ouvido esquerdo, além de episódios de parestesia recorrente, com evolução de um ano. A paciente não relatou histórico de trauma ou infecção na região do elemento dentário, apenas informou que fora submetida a exodontia do elemento #38 há exatos três anos, por indicação ortodôntica. Ao exame de inspeção extrabucal, não foi notada qualquer assimetria facial ou alteração óssea durante palpação, bem como no exame intrabucal, que mostrava normalidade da região de queixa da dor. Ao exame de imagem, foi observada imagem radiopaca, com bordos bem delimitados, na região do elemento #38. No corte parassagital, a lesão possuía 7,80 mm de altura e 6,60 mm de largura. O diagnóstico sugestivo a princípio era de odontoma complexo (Fig. 1). Foi planejada remoção cirúrgica da lesão sob anestesia local, em ambiente ambulatorial. O acesso à mandíbula foi por via intrabucal, com retalho estendendo-se até mesial do dente #37, com descolamento mucoperiosteal total, seguido de osteotomia, para exposição e remoção da lesão (Fig. 2). Após completa remoção, o espécime obtido foi encaminhado para exame histopatológico, o qual exibiu um material mineralizado com linhas reversas proeminentes e lençóis de trabéculas irregulares, constando-se que a lesão era do tipo osteoma osteoide (Fig. 2). No pós-operatório de sete dias, a paciente não apresentou complicações, apenas desconforto na referida região. Após 12 meses da remoção cirúrgica, a paciente não relatou qualquer queixa, apresentando assim, ótimo prognóstico (Fig. 3).

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Osteoma osteoide em mandíbula: relato de caso

Figura 1: Tomografia computadorizada na qual é possível observar, nos cortes panorâmico e parassagital, uma imagem radiopaca, com bordos bem delimitados, na região do elemento dentário #38.

Figura 2: Aspecto trans-operatório: A) Retalho estendendo-se até mesial do elemento #37 (semelhante a acesso para remoção de terceiro molar). B) Osteotomia para exposição e remoção da lesão. C) Aspecto macroscópico. D) Aspecto histopatológico, evidenciando material mineralizado com linhas reversas proeminentes e trabéculas irregulares.

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Figura 3: Tomografia computadorizada após 12 meses de pós-operatório, evidenciando neoformação óssea e resolução da lesão.

DISCUSSÃO O osteoma osteoide é uma lesão benigna que consiste em um pequeno ninho arredondado. É responsável por 3% de todos os tumores ósseos primários e por cerca de 10% dos tumores ósseos benignos. Cerca de 80% dos osteomas osteoides ocorrem em ossos longos, enquanto menos de 1% ocorre em mandíbulas. A dor leve e o incômodo são os principais sintomas, como no presente caso10. Ao analisar os relatos da literatura, a maioria dos osteomas osteoides dos maxilares ocorreu na segunda e terceira décadas de vida, e a maioria dos casos foi relatada na mandíbula, e não na maxila1,3,5,6. Isso porque o corpo posterior da mandíbula, principalmente a região molar, é mais propenso ao desenvolvimento dessa lesão, o que coincide com o presente relato de caso. A prevalência real de osteoma osteoide é desconhecida. É mais frequentemente observado em homens do que em mulheres, em uma proporção de aproximadamente 4:11,2,10, o que contrasta com o presente trabalho,

que relata um caso em paciente do sexo feminino. A etiologia e a patogênese exatas do osteoma osteoide são desconhecidas. Causas neoplásicas e reativas têm sido sugeridas como possíveis fatores etiológicos. Acredita-se que sua etiologia possa estar relacionada à tração muscular contínua e a reações osteogênicas, eventos hamartomatosos, processos inflamatórios ou, até mesmo, cicatrização de traumas em estágio final8. No entanto, no caso descrito no presente estudo, temos informações apenas sobre a exodontia do elemento #38 há aproximadamente três anos, o que pode ser uma possível causa. Histologicamente, os osteomas osteoides consistem em osso compacto, que se interligam e são por vezes separados por pequenos espaços medulares como relatado nesse caso. Radiograficamente, os osteomas mostram massa bem circunscrita, densamente esclerótica e radiopaca. São geralmente identificados no exame radiográfico de rotina e tratados por excisão local9, dados que coincidem com o presente caso.

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Osteoma osteoide em mandíbula: relato de caso

ABSTRACT Osteoid osteoma in the mandible: Case report Osteoid osteoma is a benign tumor characterized by limited growth. It is more common in long bones and extremely rare in gnatic bones. It is typically presented as an injury that causes pain mainly at night, which can be alleviated with the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Radiographically is a radiopaque lesion delimited by a radiolucent region. It usually does not exceed 20 mm in diameter. The treatment of choice is usually surgical removal, and recurrence is very rare. The purpose of this study is to report a case of a rare osteoid osteoma in the posterior mandible region, near the mandibular canal. Radiographically, is presented as a sclerotic lesion, well delimited, surrounded by a radiolucent halo. Clinically, it caused recurrent discomfort to the patient. Surgical removal was performed in an outpatient setting under local anesthesia. After the lesion was excised, the patient presented resolution of the symptoms.

A recidiva após a excisão cirúrgica é extremamente rara 1,2,5,8,9. O caso apresentado neste estudo teve boa evolução prognóstica, sem recidiva da neoplasia. A remoção foi realizada de forma eficaz, não apresentando, assim, sinais e sintomas prejudiciais no pós-operatório. CONSIDERAÇÕES FINAIS O osteoma osteoide de mandíbula é uma neoplasia benigna cada vez mais frequente, ainda que seja de origem desconhecida. Existem métodos de imagem utilizados na avaliação do osteoma osteoide, tais como a tomografia computadorizada, que têm papel fundamental na identificação da lesão. A cirurgia continua sendo o tratamento padrão nos casos em que a histologia da lesão é duvidosa. O caso aqui apresentado se assemelha com os casos relatados na maioria da literatura nacional e internacional, demonstrando que a evolução, diagnóstico, tratamento e prognóstico não se diferenciam nas variadas regiões.

Keywords: Osteoma, osteoid. Bone neoplasms. Tomography.

Referências:

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Relato de Caso

Lipossarcoma bem diferenciado de palato mole: relato de caso e revisão da literatura JULIO CLAUDIO SOUSA1 | ROGERIO COSTA TIVERON1 | RENATO QUEIROZ RAMOS1 |RENATA MARGARIDA ETCHEBEHERE1

RESUMO O lipossarcoma é um tumor maligno mesenquimal originado a partir de células do tecido adiposo. Incide, predominantemente, nas extremidades e retroperitônio, sendo raro na região da cabeça e pescoço, em especial na orofaringe. O presente artigo visa relatar o caso clínico de uma mulher com 27 anos de idade, referindo abaulamento de palato mole há três anos. Os exames de imagem demonstravam tecido de densidade compatível com tecido gorduroso. A lesão foi removida e o exame histopatológico sugeriu lipoma de palato mole. A paciente descontinuou o acompanhamento clínico e houve recidiva da lesão três anos após a exérese. Ela foi novamente submetida a tratamento cirúrgico, e o exame histopatológico revelou lipossarcoma bem diferenciado de palato mole. Desde então, a paciente mantém acompanhamento ambulatorial, sem evidências de recidiva. Pode-se concluir que, embora seja raro na região da cabeça e pescoço, o lipossarcoma deve ser considerado como diagnóstico diferencial de lesões com componente lipomatoso. Palavras-chave: Palato mole. Lipossarcoma. Lipoma.

Como citar este artigo: Sousa JC, Tiveron RC, Ramos RQ, Etchebehere RM. Well-differentiated lipossarcoma of soft palate: case report and literature review. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2021 Jan-Apr;7(1):55-60. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.7.1.055-060.oar

Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Departamento de Cirurgia, Disciplina de Otorrinolaringologia (Uberaba/MG, Brasil).

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Enviado em: 18/07/2018 - Revisado e aceito: 06/03/2019

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Julio Claudio Sousa E-mail: jcotorrino@gmail.com

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2021 Jan-Apr;7(1):55-60

Lipossarcoma bem diferenciado de palato mole: relato de caso e revisão da literatura

INTRODUÇÃO O lipossarcoma, descrito por Virchow, em 1857, é um tumor maligno mesenquimal originado de células do tecido adiposo. Representa, aproximadamente, 17 a 30% de todos os sarcomas derivados dos tecidos moles1. Esses tumores ocorrem, predominantemente, nas extremidades e retroperitônio e em adultos de meia idade, sendo raros na região da cabeça e pescoço, em especial na orofaringe2. De modo geral, os sarcomas representam apenas 1% dos tumores primários da cabeça e pescoço3. Na revisão minuciosa da literatura, observa-se que o lipossarcoma de palato mole é extremamente raro, limitando-se a eventuais citações. Os objetivos do presente relato de caso foram exibir a ocorrência desse raro lipossarcoma bem diferenciado de palato mole e realizar uma revisão de literatura, no que diz respeito ao diagnóstico, tratamento e prognóstico dessa patologia.

lateral esquerda da orofaringe (Fig. 2). A ressonância cervical demonstrou lesão expansiva, medindo 6 x 5,5 x 3,5 cm, localizada junto às paredes posterior e lateral esquerda da orofaringe, grosseiramente ovalar, limites bem definidos, sinal semelhante ao tecido adiposo em todas as sequências de estudo, sem realce significativo pós-contraste (Fig. 3). Baseando-se nas características clínicas da lesão e nos achados de imagem, foi feita a hipótese clínica de lipoma de palato mole, sendo a paciente submetida à anestesia geral, com excisão transoral da lesão a partir de incisão paramediana no palato mole. A lesão foi enucleada sem dificuldades, medindo 7 x 5 x 3 cm. O pós-operatório transcorreu sem intercorrências. A paciente recebeu alta um dia após a cirurgia, com boa função velofaríngea. O resultado do histopatológico foi lipoma de palato mole. A paciente perdeu acompanhamento ambulatorial, retornando, em junho de 2013, com queixa de novo abaulamento de palato mole, há um ano, com rápida evolução nos últimos quatro meses. Na ocasião, queixava-se de intensa disfagia e perda de peso. Ao exame otorrinolaringológico, observou-se grande abaulamento do palato mole. A paciente foi submetida a nova excisão transoral da lesão. Novamente, a cirurgia transcorreu sem intercorrências, medindo a lesão 7 x 5,5 x 3,5 cm. O histopatológico dessa segunda abordagem revelou lipossarcoma bem diferenciado, com margens cirúrgicas coincidentes com a pseudocápsula (Fig. 4). Apesar dessa coincidência, optou-se pela não realização da radioterapia coadjuvante.

RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, com 27 anos de idade, branca, sem antecedentes clínicos, procurou o serviço de Otorrinolaringologia em julho de 2009 devido à queixa de abaulamento no palato mole há aproximadamente três anos, associado a obstrução nasal e disfagia para alimentos líquidos e sólidos. O exame físico geral não demonstrou anormalidades. Durante o exame otorrinolaringológico, constatou-se aumento volumétrico do palato mole, predominantemente à esquerda, de consistência amolecida, limites imprecisos, indolor à palpação e revestido de mucosa de aspecto preservado (Fig. 1). A tomografia cervical, em corte coronal demonstrou lesão expansiva grosseiramente ovalar, limites bem definidos, com densidade de gordura, dimensões de 5 x 5 cm, com epicentro localizado na parede

RESULTADOS Desde a reoperação, ou seja, há 5 anos, a paciente tem mantido acompanhamento ambulatorial, sem evidência de nova recidiva (Fig. 5).

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Sousa JC, Tiveron RC, Ramos RQ, Etchebehere RM

Figura 1: Aumento volumétrico do palato mole.

Figura 2: Tomografia computadorizada 2D (corte coronal) demonstrando lesão expansiva, bem delimitada, com densidade de gordura, de grandes dimensões, localizada no palato mole.

Figura 3: RNM ponderada em T1 plano coronal, mostrando lesão expansiva ovalar, limites definidos na transição da naso e orofaringe, com hipersinal homogêneo e finas trabeculações de permeio.

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Lipossarcoma bem diferenciado de palato mole: relato de caso e revisão da literatura

Figura 4: Neoplasia mesenquimal composta de adipócitos maduros permeados por raros lipoblastos (hematoxilina-eosina, 400X).

Figura 5: RNM ponderada em T1, plano coronal, demonstrando palato mole sem alterações no pós-operatório tardio.

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Sousa JC, Tiveron RC, Ramos RQ, Etchebehere RM

DISCUSSÃO Os lipossarcomas da região da cabeça e pescoço são raros, representando de 5 a 9% de todos os liposarcomas2. No que diz respeito, especificamente, à topografia da orofaringe, a incidência de lipossarcomas é extremamente rara, limitando-se a relatos de casos isolados. No decorrer da presente revisão de literatura, na base de dados do PubMed, utilizando-se as palavras-chave lipossarcoma, orofaringe e palato mole, foram encontrados apenas quatro casos relatados nos últimos dez anos. A classificação histológica dos lipossarcomas sofreu modificações ao longo de décadas. A necessidade de uma padronização universal deu origem à classificação da Organização Mundial de Saúde de 2002. Avanços na investigação genética e molecular revelaram que o lipossarcoma corresponde a um grupo heterogêneo de tumores, constituído de cinco tipos histológicos: bem diferenciado, mixoide, de células redondas, pleomórfico e desdiferenciado4. Os tumores bem diferenciados e os mixoides são considerados lesões de baixo grau, tendo comportamento menos agressivo e caracterizando-se por recidiva, geralmente, local e, raramente metástases. Entretanto, os pleomórficos, os de células redondas e os desdiferenciados são considerados lesões de alto grau e, portanto, apresentam comportamento mais agressivo. O subtipo bem diferenciado representa o lipossarcoma mais frequente, perfazendo cerca de 40 a 45% de todos os lipossarcomas5. As características histológicas de destaque que permitem o diagnóstico de lipossarcoma bem diferenciado são: variação no tamanho do adipócito, adipócitos com núcleo atípico, aumentado e hipercromático e células estromais bizarras, frequentes nos septos fibrosos, entre os adipócitos e, também, na parede dos vasos. A avaliação histológica de tumores da região da cabeça e pescoço, com componente lipomatoso, requer diagnóstico diferencial relativo à necrose gordurosa, granuloma de silicone e tumores benignos com componente adipocítico2. Em muitos casos, a diferenciação entre tumor adipocítico benigno e lipossarcoma bem diferenciado pode ser extremamente difícil. Assim, a avaliação citogenética pode contribuir valiosamente, uma vez que o lipossarcoma bem diferenciado apresenta alterações cromossômicas peculiares que o diferenciam do lipoma6. Os lipossarcomas, geralmente, se manifestam como tumoração de crescimento lento e indolor. Sinais e sintomas posteriores decorrem da região envolvida

e da possibilidade de comprometimento de estruturas neurovasculares. Menos frequentemente, essas lesões apresentam-se com crescimento rápido, agressivo, invadindo localmente e originando metástases para pulmão, cérebro, fígado, rim e coluna3,7. No caso em questão, a paciente apresentava disfagia orofaríngea e obstrução nasal. Durante o estudo de imagem, a identificação de tecido gorduroso, no interior da lesão, representa o ponto crítico na suspeita de tumor de origem lipomatosa. A avaliação cuidadosa das imagens, além de levantar a hipótese de tumor lipomatoso, dá exatidão quanto à localização da lesão, extensão local e relação com estruturas adjacentes. Lesões de grandes dimensões, heterogêneas, de localização profunda e de rápido crescimento, normalmente, estão associadas a maior risco de malignidade. A tomografia e a ressonância magnética destacam- se na investigação de lesões expansivas da região da cabeça e pescoço. A distinção entre lipossarcoma e lipoma é, frequentemente, um dilema diagnóstico, especialmente em lesões pequenas. Na ressonância magnética, os achados mais relevantes para diferenciar lipossarcoma de lipoma são: presença de septações com espessamento acima de 2 mm, áreas nodulares ou globulares de tecido não adipocítico no interior ou adjacente à lesão, e quantidade de tecido não adipocítico superior a 25% da lesão8. No caso em questão, lipoma foi o diagnóstico clínico inicial, considerando-se duração, superfície e consistência da lesão. Os achados de imagem também não sugeriram lipossarcoma. O tratamento mais efetivo para o lipossarcoma é a excisão cirúrgica completa, com margens livres. Entretanto, na região da cabeça e pescoço, a extensão da ressecção deve considerar a possibilidade de perdas funcionais e a proximidade com estruturas neurovasculares importantes. Uma vez que a ressecção incompleta aumenta a possibilidade de recidiva, a radioterapia pós-operatória pode ser necessária para casos selecionados, especialmente aqueles nos quais a exérese total não foi possível3,4,9. Para os lipossarcomas da região da cabeça e pescoço, destacam-se como fatores de bom prognóstico a localização mais superficial, dimensões menores e subtipos histológicos mixoide e bem diferenciado. Ainda, quando comparados aos de outros sítios anatômicos, os lipossarcomas da cabeça e pescoço apresentam comportamento menos agressivo e, portanto, de melhor prognóstico3,9.

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Lipossarcoma bem diferenciado de palato mole: relato de caso e revisão da literatura

CONSIDERAÇÕES FINAIS Embora seja raro na região da cabeça e pescoço, o lipossarcoma deve ser considerado como diagnóstico diferencial de lesões com componente lipomatoso. A excisão cirúrgica completa, com margem adequada, representa o tratamento de eleição, sendo a radioterapia pós-operatória uma alternativa para casos selecionados. Devido à possibilidade de recidiva, acompanhamento pós-operatório prolongado se faz necessário.

and neck region, including the oropharanyx. Thus, the objective of the present article is to presented the case report of a 27-year-old woman with a bulge in the soft palate for three years. Imaging exams showed tissue with a density compatible with fatty tissue. The lesion was removed, and the histopathology exam suggested lipoma of the soft palate. The patient missed her check-ups, and the lesion recurred three years after being removed. She again underwent surgery, and histopathology revealed a well-differentiated liposarcoma of the soft palate. Since then, the patient has maintained outpatient follow-up without evidence of recurrence. It can be concluded that, although rare in the head and neck region, liposarcoma should be considered as a possibility for lesions with a lipomatous component.

ABSTRACT Well-differentiated lipossarcoma of soft palate: case report and literature review Liposarcoma is a malignant mesenchymal tumor originating in adipose tissue cells. It occurs mainly in the extremities and retroperitoneum, but is rarely found in the head

Keywords: Palate, soft. Liposarcoma. Lipoma.

Referências:

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5. Bree E, Karatzanis A, Hunt JL, Strojan P, Rinaldo A, Takes RP, et al. Lipomatous tumours of the head and neck: a spectrum of biological behaviour. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015;272(5):1061-77. 6. Nishio J. Contributions of cytogenetics and molecular cytogenetics to the diagnosis of adipocytic tumors. J Biomed Biotechnol. 2011;2011:524067. 7. Fusetti M, Silvagni L, Eibenstein A, Chiti-Batelli S, Hueck S, Fusetti M. Myxoid liposarcoma of the oral cavity: case report and review of the literature. Acta Otolaryngol. 2001;121(6):759-62. 8. Kransdorf MJ, Bancroft LW, Peterson JJ, Murphey MD, Foster WC, Temple HT. Imaging of fatty tumors: distinction of lipoma and well-differentiated liposarcoma. Radiology. 2002;224(1):99-104.

9. Gerry D, Fox NF, Spruill LS, Lentsch EJ. Liposarcoma of the head and neck: analysis of 318 cases with comparison to non-head and neck sites. Head Neck. 2014;36(3):393-400.

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Relato de Caso

Terapia LED de baixa intensidade em paralisia facial: relato de caso MARCELLO DE SOUZA SILVA1 | RENATA AMADEI NICOLAU1 | MATHEUS AUGUSTO PEREIRA1 | CARLOS EDUARDO DIAS COLOMBO2

RESUMO A paralisia facial periférica (PFP) se caracteriza pela interrupção do estímulo neuronal dos ramos do VII par craniano devido a diversos fatores etiológicos que acometem de forma aguda a informação motora total ou parcial da musculatura facial. A PFP pode estar relacionada a processos infecciosos, traumáticos, neoplásicos, autoimunes, metabólicos e iatrogênicos. O objetivo desse artigo é relatar o caso clínico de um paciente de 41 anos de idade, leucoderma, sexo masculino, portador de PFP, compatível com Síndrome de Ramsay Hunt tipo II. O tratamento foi o farmacológico associado à terapia LED de baixa intensidade (640±20nm), aplicada em todo trajeto do nervo facial e seus ramos, por 30 segundos, com densidade de energia de 1,7 J/cm², energia de 3 J e potência de 100 mW. Após a primeira sessão, houve melhora expressiva no quadro clínico, promovendo aumento do tônus muscular e maior contratura da mímica facial, como franzir a testa, fazer bico, sorrir e fechar completamente o olho. Durante 15 dias, foram realizadas cinco aplicações, resultando na ausência de qualquer sinal ou sintoma referente à paralisia. Concluiu-se que a terapia LED de baixa intensidade foi eficaz no tratamento de PFP, com o protocolo testado. Palavras-chave: Paralisia facial. Terapia com luz de baixa intensidade. Nervo facial.

Universidade do Vale do Paraíba, Departamento de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (São José dos Campos/SP, Brasil).

Como citar este artigo: Silva MS, Nicolau RA, Pereira MA, Colombo CED. Low-intensity LED therapy in facial paralysis: Case report. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2021 Jan-Apr;7(1):61-7. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.7.1.061-067.oar

Universidade do Vale do Paraíba, Departamento de Patologia Bucal (São José dos Campos/SP, Brasil).

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Enviado em: 08/08/2018 - Revisado e aceito: 07/02/2019 Endereço para correspondência: Renata Amadei Nicolau E-mail: renatanicolau@hotmail.com

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Terapia LED de baixa intensidade em paralisia facial: relato de caso

INTRODUÇÃO A paralisia facial se caracteriza pela interrupção do estímulo neuronal dos ramos do VII par craniano devido a diversos fatores etiológicos que acometem de forma aguda a informação motora total ou parcial da musculatura facial, uni ou bilateralmente1. A paralisia facial pode apresentar-se de forma idiopática, segundo relatos na literatura; entretanto, é possível identificar a presença de envolvimentos infecciosos, traumáticos, neoplásicos, autoimunes, metabólicos e/ou iatrogênicos. Gestação, diabetes mellitus e hipertensão severa sistêmica também são considerados fatores de risco. Entre os fatores etiológicos descritos, a paralisia facial de Bell é a mais comum, possui incidência estimada de 20 a 30 casos por 100.000 habitantes, tendo como prevalência a terceira e oitava décadas de vida, sendo rara antes dos dez anos, afetando ambos os sexos, embora alguns autores citem maior prevalência em mulheres2. Devido à sua alta incidência, o trauma é a segunda causa mais frequente de PFP e ganha importância devido ao longo trajeto intracraniano do nervo facial, aumentando o risco de lesões que acometem, parcial ou totalmente, suas funções. Citam-se os principais traumas por fratura do osso temporal (mais frequente), fratura dos ossos da face, ferimento por armas de fogo, ferimento contuso da face, trauma no canal do parto e iatrogênico. Raramente o nervo é totalmente seccionado, sendo que o acometimento longitudinal do osso temporal apresenta maior incidência e melhor prognóstico, em relação às fraturas transversais3. A infecção viral por herpes simples ou outros patógenos tem sido discutida como principal agente fisiopatológico. Acredita-se que sua reativação se dê no gânglio geniculado, por fatores climáticos, febre, estresse e traumas em cirurgias bucais. Segundo Lazarini et al.4, em um estudo clínico, foi encontrado DNA do vírus herpes simples tipo 1 (HSV-1) em 11 casos dos 38 pacientes avaliados, apresentando resultado significativo, sugerindo que a reativação viral pode ser a etiologia da doença, não interferindo no prognóstico. A síndrome de Ramsay Hunt, também conhecida como herpes zoster oticus, é um dos fatores etiológicos associados à PFP, devido à reativação do vírus varicela zoster no gânglio geniculado. Tem prevalência entre a segunda e terceira décadas de vida, mas pode ocorrer em qualquer idade. Clinicamente, são observadas lesões vasculares no pavilhão auricular e otalgia epsilateral, podendo causar vertigem, vômito e náusea5.

Outro fator desencadeante da PFP encontrado é a anestesia do nervo alveolar inferior, citada por Viegas et al.6 em seus casos clínicos, onde foram normalizados os movimentos após tratamento farmacoterápico, laserterápico, fisioterápico e espera de três horas, respectivamente. Fatores de menor prevalência também são citados na literatura, como: otite média aguda e crônica, otite externa maligna, síndrome de Melkersson Rosenthal, doença de Lyme, anomalias congênitas e associação entre paralisia facial e hipertensão intracraniana. São vários os tratamentos descritos, que visam a recuperação das fibras nervosas, eliminação de possíveis sequelas e, principalmente, a normalização dos movimentos faciais. Apesar de a paralisia facial ter sua etiologia desconhecida na maioria dos casos, os tratamentos indicados têm se mostrado eficientes no quadro de melhora de pacientes que não tiveram a recuperação espontânea dos sintomas. A fisioterapia é um método de tratamento importante para os casos de PFP, para a recuperação do tônus muscular, com associações a outros tipos de terapêuticas indicadas. A principal orientação é a implementação de medidas que evitam uma das maiores complicações, como a úlcera de córnea, devido ao não fechamento total dos olhos. É recomendada a lubrificação ocular com lágrimas artificiais, aplicadas a cada 60 minutos durante o dia, e a utilização de óculos de sol para proteção contra corpos estranhos. Os corticosteroides, segundo Viegas et al.6, apresentam potente ação anti-inflamatória, podendo minimizar o dano das fibras nervosas e melhorar o prognóstico dos pacientes que possuem essa condição. Um estudo clínico feito por Ferraria et al.7 demonstrou a associação de antiviral e corticosteroides, avaliando 180 casos de paralisia de Bell, onde a principal terapêutica utilizada foi a combinação entre corticosteroide e antiviral, em 67,2% dos casos. A taxa de recuperação total com uso dessa combinação foi de 65,5% (57 de 87 pacientes) contra 72,4% (21 de 29 pacientes) com corticoterapia isolada. A combinação não apresentou diferença na taxa ou no tempo de recuperação, relativamente à corticoterapia isolada. A intervenção cirúrgica, segundo Paraguassú et al.2, visa descomprimir o nervo facial; no entanto, muitos riscos são oferecidos, incluindo convulsões, surdez, vazamento do líquido cefalorraquidiano e lesão do nervo facial. Dessa forma, a cirurgia não é muito utilizada no tratamento da PFP.

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Silva MS, Nicolau RA, Pereira MA, Colombo CED

sentou aspecto de normalidade, descartando a hipótese de causa em sistema nervoso central, sugerindo paralisia facial resultante de acometimento nervoso periférico. Com a hipótese de infecção viral, o paciente foi medicado com fanciclovir 500 mg (1 comprimido via oral 8/8h por 7 dias), prednisolona 20 mg (1 comprimido via oral 24/24h por 7 dias), solução injetável contendo 100 mg de cloridrato de tiamina (vitamina B1), 100 mg de cloridrato de piridoxina (vitamina B6) e 5000 mcg de cianocobalamina (vitamina B12), por via intramuscular a cada 72 horas durante 16 dias, além de uso contínuo de colírio lubrificante (2 gotas 8/8h). Os exames sorológicos foram negativos para anticorpos contra vírus do herpes simples (HSV-1 e HSV-2) e positivos para IgG contra vírus varicela zoster (VZV). O paciente relatou varicela na infância. O quadro foi diagnosticado como neurite acometendo o nervo facial, compatível com Síndrome de Ramsay Hunt tipo II. Essa síndrome é causada pela reativação do VZV, previamente latente no gânglio sensorial do nervo facial, que por meio da reação inflamatória aguda do nervo facial e do nervo vestibulococlear pode causar erupções vesiculares no pavilhão auditivo, podendo se estender pelo pescoço, bem como vertigem, febre, olhos secos, alteração no paladar, intensa dor de ouvido e paralisia facial. Onze dias após a PFP, o paciente apresentou-se na Policlínica do curso de Odontologia da Universidade do Vale do Paraíba, para tratamento do acometimento. Realizada a anamnese e o exame físico, verificou-se clinicamente que o lado direito da face apresentava assimetria, e a musculatura se apresentava deficiente, havendo dificuldade de contrair a testa, fazer bico, sorrir e fechar completamente o olho nesse lado da face. O paciente referia, ainda, sensação de peso no olho direito. O tratamento escolhido foi a terapia LED de baixa intensidade, aplicada em todo o trajeto do nervo facial e seus ramos, em pontos equidistantes de 1 cm, comprimento de onda de 640±20 nm (diodo GaAlAs, região vermelha do espectro eletromagnético), por 30 segundos, com densidade energia de 1,7 J/cm², energia de 3 J e potência de 100 mW. Essa terapia foi realizada em cinco aplicações durante quinze dias, sendo uma aplicação por sessão. A severidade do acometimento da paralisia facial foi classificada em grau IV de acordo com a tabela de classificação de House-Brackmann. Para verificar a melhora dos sinais e sintomas da doença, foram realizadas análises por fotogrametria, de forma comparativa entre as sessões. As medidas foram obtidas por meio de calibração do programa Image J, considerando

Um novo método de tratamento vem sendo utilizado na PFP, a terapia LED de baixa intensidade, devido às suas características benéficas aos tecidos biológicos, como: o aumento da microcirculação, gênese de novos capilares sanguíneos, estímulo ao crescimento e à regeneração celular, além de efeitos anti-inflamatórios e analgésicos8. O princípio básico do funcionamento da terapia LED de baixa intensidade se dá pela absorção da luz nos tecidos irradiados. Essa luz é apenas uma parte visível do espectro eletromagnético composto por energias oscilatórias e vibratórias, onde os diferentes tipos se diferenciam de acordo com a frequência da oscilação. Segundo Bispo9, essas reações se dão pela captação da luz por fotorreceptores chamados cromóforos, presentes na crista da organela citoplasmática, chamada mitocôndria, onde a energia captada é armazenada como adenosina trifosfato (ATP) e transformada em adenosina difosfato (ADP). Essa, quando liberada, altera o ciclo de Krebs, estimulando a fosforilação oxidativa, com finalidade de promover maior energia celular e, consequentemente, aumento de suas funções metabólicas, tais como: produção de colágeno, analgesia, redução de enzimas que degradam a pele, redução de edema e eritema, estimulação do sistema imunológico, produção de hormônios, melhor oxigenação dos tecidos e normalização do pH, acelerando o processo de reparo tecidual e minimizando o uso de medicamentos. Trabalhos científicos envolvendo a terapia LED de baixa intensidade em PFP são escassos, justificando a investigação nessa área, a fim de que esse método inovador, não invasivo, eficaz e de relativo baixo custo, possa ser amplamente divulgado no meio odontológico. Assim, o objetivo do presente estudo é apresentar e discutir um caso clínico de PFP tratada com LED de baixa intensidade. RELATO DE CASO O presente relato de caso clínico foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Vale do Paraíba, sob parecer nº 2.529.129. Paciente com 41 anos de idade, leucoderma, sexo masculino, apresentou inicialmente vesícula branco-opaca dolorida de aproximadamente 2 mm em borda lateral da língua do lado direito, evoluindo em poucos dias para quadro de inflamação no ouvido direito, havendo presença de vesículas em pavilhão auditivo, o qual se apresentava edemaciado. Após dois dias do diagnóstico de otite, o quadro evoluiu para paralisia facial do lado direito. O paciente apresentava ainda zumbido no ouvido direito e vertigem. No pronto atendimento médico, o paciente foi submetido à tomografia computadorizada do crânio, o qual apre-

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Terapia LED de baixa intensidade em paralisia facial: relato de caso

Pode-se observar nessa análise que logo após a primeira sessão, houve proximidade das medidas do lado acometido, em relação ao lado contralateral. Na segunda sessão, a distância entre a contração das comissuras se normalizou em 3,6 cm em referência ao lado contralateral e houve a completa oclusão palpebral. A angulação linha média/pupila/comissura foi normalizada, de acordo com a referência (28 graus), na terceira sessão. Já na quarta sessão, a distância da distensão comissural alcançou o padrão de 6,3 cm. Por fim, na quinta e última sessão, normalizaram-se os valores da área de exposição dental, com 6,3 cm2, e a distância sobrancelha/ponta do nariz, com 6,7 cm. Apenas a distância sobrancelha/pupila (2,7 cm) apresentou pequena discrepância do valor final (2,9 cm). Os valores finais apresentados foram considerados referência da face do paciente. O tratamento resultou na ausência de qualquer sinal ou sintoma referente à paralisia.

referências anatômicas do próprio, a fim de que o mínimo de erro de medida fosse incorporado às análises (Fig. 1). Os pontos avaliados foram a oclusão palpebral, a elevação da sobrancelha em relação ao centro pupilar, angulação da linha média/comissura labial e área de exposição dental e distância entre comissuras labiais (Fig. 2). Após o paciente dar início ao tratamento, na segunda sessão verificou-se que depois da primeira aplicação houve melhora expressiva no quadro clínico, promovendo aumento do tônus muscular e maior contratura da mímica, como franzir a testa, sorrir e fechar o olho. O paciente referiu também maior sensação de leveza no olho direito. Da terceira à quinta sessão, houve progressão da melhora da contratura da musculatura facial. Foram feitas comparações das medidas entre os pontos do lado acometido e do lado normal da face do paciente ao final de cada sessão (Tab. 1 e Fig. 3).

Figura 1: Medida intercomissural e calibração do sistema de análise digital de imagens.

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Silva MS, Nicolau RA, Pereira MA, Colombo CED

Figura 2: Pontos analisados para verificar o quadro clínico: A) oclusão palpebral; B) elevação da sobrancelha; C) angulação linha média/comissura e área de exposição dental; e D) distância comissural.

Tabela 1: Progressão e comparação das medidas durante o tratamento do lado acometido, em relação ao lado contralateral.

Lado acometido

Contralateral

Sessões

Oclusão palpebral

Distância sobrancelha/pupila (cm)

Distância sobrancelha/ ponta do nariz (cm)

Distância distensão comissural (cm)

Distância contração comissura/comissura (cm)

1ª

Não

1,7

5,9

5,7

4,7

2ª

Sim

2,3

6,4

5,9

3,6

3ª

Sim

2,3

6,6

3,6

4ª

Sim

2,6

6,6

6,3

3,6

5ª

Sim

2,7

6,7

6,3

3,6

5ª

Sim

2,9

6,7

6,3

3,6

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Terapia LED de baixa intensidade em paralisia facial: relato de caso

Figura 3: Exemplificação do quadro clínico na primeira (A) e na quinta (B) sessão de terapia LED de baixa intensidade.

DISCUSSÃO Diversos tipos de tratamentos têm sido descritos, na literatura, com a finalidade de recuperação das fibras nervosas, eliminação de possíveis sequelas e, principalmente, a normalização dos movimentos faciais. Entre os tratamentos, encontram-se: a farmacoterapia com uso de corticosteroides e antivirais, a fisioterapia, a acupuntura, a cirurgia, a laserterapia e, mais recentemente, a terapia LED. Segundo Barros, Barros e Nascimento10, a acupuntura visa o tratamento das enfermidades com a estimulação dos chamados acupontos na pele, apresentando vários efeitos benéficos no tratamento da paralisia facial. Esses autores relataram um caso clínico de PFP tratado com farmacoterápico e acupuntura, o qual ao fim do tratamento apresentava leve fraqueza, pequena assimetria da boca em movimento, permanência do lacrimejamento, maior controle em manter os alimentos na boca e pequena atividade do músculo mentoniano. O uso de corticosteroides

e antivirais tem sido o tratamento mais aceito e descrito na literatura6. Um estudo clínico feito por Ferraria et al.7 demonstrou a eficácia da associação de antiviral e corticosteroides em pacientes portadores de Paralisia de Bell. O emprego de corticosteroides isolado apresentou resultados inferiores, em relação à associação. Em concordância, Magalhaes et al.5, em um caso clínico de paralisia facial compatível com Síndrome de Ramsay Hunt, escolheram tratamento com aciclovir, levando ao desaparecimento das lesões no pavilhão auditivo e melhora parcial da paralisia facial após 30 dias de controle. No presente estudo, o paciente foi medicado com a associação antiviral e corticoterapia, visando o controle do processo de neurodegeneração, da dor e da inflamação. A terapia com laser de baixa intensidade em PFP tem sido empregada nas últimas décadas visando o controle de dor e inflamação em fase aguda e auxílio no processo de recuperação neuronal e motricidade muscular1. Viegas et al.6 apresentaram um caso

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Silva MS, Nicolau RA, Pereira MA, Colombo CED

O caso clínico aqui apresentado corrobora com os dados da literatura, quanto à eficácia do tratamento, sendo esse não invasivo, rápido e indolor.

clínico de PFP tratado com fisioterapia e corticosteroide, em que a paralisia não foi revertida com o tratamento farmacológico e fisioterápico, apresentado dificuldade de movimentação da boca e hipotonicidade do lado acometido, sendo então realizada a laserterapia, com os movimentos da musculatura da mímica facial normalizados em 40 dias. A terapia LED recentemente foi sido incorporada na clínica odontológica, fisioterápica, fonoaudiológica e médica. A diferença entre a terapia laser e a terapia LED consiste na falta de coerência da luz quando são empregados equipamentos de LED. Contudo, os comprimentos de onda terapêuticos empregados para ambas as terapias são semelhantes. Desse modo, os efeitos promovidos pelos LEDs têm sido similares aos obtidos pelo laser. Os LEDs apresentam menor custo e menor desgaste do equipamento com o passar do tempo, sendo assim vantajosos em relação aos lasers, em se tratando de baixa intensidade. Independentemente da etiologia da PFP, os tratamentos vêm sendo utilizados a fim de normalizar os movimentos faciais; porém, nem sempre é possível uma completa cura. A terapia LED tem mostrado eficiência na promoção de maior energia celular e, consequentemente, aumento de suas funções metabólicas, tais como estimulação da microcirculação, produção de colágeno, analgesia, redução de edema e eritema, estimulação do sistema imunológico local, melhor oxigenação dos tecidos e normalização do pH, acelerando o processo de reparo tecidual e minimizando o uso de medicamentos8,9. A paralisia facial tem se comportado diferentemente de acordo com os tratamentos propostos; portanto, é imprescindível a associação da farmacoterapia, fisioterapia, acupuntura, e diversos tratamentos descritos, sendo que nenhum deles deve ser substituído pela terapia com luz. Porém, a terapia LED de baixa intensidade vem sendo muito útil, devido à diminuição da prescrição de fármacos e à rápida recuperação das fibras nervosas e movimentos da musculatura facial em um curto período de tempo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Concluiu-se que a terapia com LED de baixa intensidade, no protocolo testado, foi eficaz no tratamento de PFP aguda, associada à Síndrome de Ramsay Hunt tipo II. ABSTRACT Low-intensity LED therapy in facial paralysis: Case report Peripheral facial palsy (PFP) is characterized by the interruption of the neuronal stimulus of the branches of the VII cranial pair due to several etiological factors that acutely affect the total or partial motor information of the facial muscles. PFP may be related to infectious, traumatic, neoplastic, autoimmune, metabolic and iatrogenic processes. The objective of this article is to present the case report of a 41-year-old, Caucasian, male patient, PFP compatible with Ramsay Hunt Syndrome type II, treated with pharmacological approach associated with low intensity LED therapy (640 ± 20 nm), applied all the nerve path, for 30 seconds, with energy density of 1.7 J/cm², energy of 3 J and power of 100 mW. After the first session, there was an expressive improvement in the clinical picture, promoting increased muscle tone and greater contracture of the facial mimic, such as frowning, beak, smile and completely closing the eye. For 15 days, five applications were performed, resulting in the absence of any signal or symptom referring to paralysis. It was concluded that low intensity LED therapy was effective in the treatment of PFP, with the protocol tested. Keywords: Facial paralysis. Low-level light therapy. Facial nerve.

Referências:

1. Januário PO, Cruz AT, Garcez AG, Júnior ARP, Nicolau RA, Lima MO. Efeitos terapêuticos do biofeedback e do laser de baixa intensidade na função física e social em pacientes com paralisia facial periférica. Rev Ter Man. 2012;10(47):34-9. 2. Paraguassú GM, Souza JAC, Ferraz EG. Abordagem clínica e terapêutica da paralisia facial de Bell: uma revisão de literatura. Clipe Odonto - UNITAU. 2011; 3(1):45-9. 3. Jorge JS, Borges GC, Pialarissi PR, Júnior JJJ. Paralisia facial periférica traumática: avaliação clínica e cirúrgica. Rev Fac Ciênc Med Sorocaba. 2013;15(3):68-72. 4. Lazarini PR, Vianna MF, Alcântara MPA, Scalia RA, Filho HHC. Pesquisa do vírus herpes simples na saliva de pacientes com paralisia facial periférica de Bell. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006;72(1):7-11.

5. Magalhães MJS, Cardoso MS, Gontijo IL. Ramsay Hunt syndrome - case report. Rev Bras Neurol Psiquiatr. 2014;18(3):247-52. 6. Viegas VN, Kreisner PE, Mariani C, Pagnoncelli RN. Laserterapia associada ao tratamento da Paralisia Facial de Bell. Rev Port Estomatol Cir Maxilofac. 2006; 47(1):43-8. 7. Ferraria LAM, Silva MIAP, Rosa MHC, Antunes LACJ. Tipo de terapêutica e fatores de prognóstico na paralisia de Bell: estudo retrospectivo de cinco anos em um hospital português. Sci Med. 2016: 26(1):21384. 8. Cavalcanti PM, Catão MHCV, Lins RDAU, Almeida-Barros RQ, Feitosa APA. Conhecimento das propriedades físicas e da interação do laser com os tecidos biológicos na odontologia. An Bras Dermatol. 2011;86(5):955-60.

9. Bispo LB. A nova tecnologia do laser terapêutico no controle da dor. Rev Bras Odontol. 2009;66(1):107-11. 10. Barros HC, Barros ALS, Nascimento MPR. Uso da acupuntura no tratamento da paralisia facial periférica estudo de caso. Rev Neurociênc. 2012;20(2):246-53.

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ORIENTAÇÕES PARA SUBMISSÃO DE MANUSCRITOS • Submeta os artigos pelo website: www.dentalpressjournals.com.br. • Os artigos deverão ser redigidos de modo conciso,

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INFORMAÇÕES SOBRE AS ILUSTRAÇÕES • As ilustrações (gráficos, desenhos, etc.) deverão ser limitadas a até 6 figuras, para os artigos do tipo original, ou até 3 figuras, para os do tipo caso clínico. Devem ser feitas, preferencialmente, em programas apropriados, como Excel, Word, etc. • Suas respectivas legendas deverão ser claras e concisas. Deverão ser indicados no texto os locais aproximados nos quais as imagens serão inseridas como figuras. As tabelas e os quadros deverão ser numerados consecutivamente, em algarismos arábicos. No texto, a referência a eles será feita pelos algarismos arábicos.

TIPOS DE TRABALHOS ACEITOS Trabalho de Pesquisa (Artigo Original e/ou Inédito) Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + Proposição); Metodologia; Resultados; Discussão; Conclusões; Referências bibliográficas (máximo de 15 referências – por ordem de citação no texto); máximo de 6 (seis) figuras; máximo de 2.500 palavras. Relato de caso Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + Proposição); Relato do Caso; Discussão; Considerações Finais; Referências bibliográficas (máximo de 10 referências – por ordem de citação no texto); máximo de 3 (três) figuras; máximo de 2.500 palavras. Carta ao Editor (Nota técnica ou Relato de Caso de curta comunicação) Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + Proposição); Relato do Caso ou Nota Técnica; Discussão e Considerações Finais; Referências bibliográficas (máximo de 10 referências – por ordem de citação no texto); máximo de 2 (duas) figuras; máximo de 500 palavras.

Figuras • As imagens digitais devem ser no formato JPG ou TIFF, com pelo menos 7cm de largura e 300dpi de resolução. • Devem ser enviadas em arquivos independentes. • Se uma figura já tiver sido publicada anteriormente, sua legenda deverá informar e dar o crédito à fonte original. • Todas as figuras devem ser citadas no texto.

DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA Todos os manuscritos devem ser acompanhados das seguintes declarações:

Gráficos e traçados cefalométricos • Devem ser citados, no texto, como figuras. • Devem ser enviados os arquivos que contêm as versões originais dos gráficos e traçados, nos programas que foram utilizados para sua confecção. • Não é recomendado enviá-los em formato de imagem bitmap (não editável). • Os desenhos enviados podem ser melhorados ou redesenhados pela produção da revista, a critério do Corpo Editorial.

Comitês de Ética (CEP) Os artigos devem, se aplicável, fazer referência ao parecer do Comitê de Ética da instituição (reconhecido pelo CNS – Conselho Nacional de Saúde) sem, todavia, especificar o nome da universidade, centro ou departamento. O documento do parecer será enviado posteriormente à aprovação. Caso se aplique, informar o cumprimento das recomendações dos organismos internacionais de proteção e da Declaração de Helsinki, acatando os padrões éticos do comitê responsável por experimentação humana/animal. A Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) – consoante às Resoluções do CNS No 466 de 2012 e Nº 510, de 07 de abril de 2016 – orientou os CEP e os pesquisadores, através da Carta Circular No 166/2018-CONEP/SECNS/MS, de 12 de junho de 2018, sobre os procedimentos de submissão de Relatos de Caso, via Plataforma Brasil, aos CEP.

Tabelas • As tabelas devem ser autoexplicativas e devem complementar, e não duplicar, o texto. • Devem ser numeradas com algarismos arábicos, na ordem em que são mencionadas no texto. • Cada tabela deve ter um título breve. • Se uma tabela tiver sido publicada anteriormente, deve ser incluída uma nota de rodapé dando crédito à fonte original. • As tabelas devem ser enviadas como arquivo de texto (Word ou Excel, por exemplo), e não como elemento gráfico (imagem não editável).

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Normas para Publicação

» As referências devem ser identificadas no texto por números arábicos sobrescritos e numeradas na ordem em que são citadas. » As abreviações dos títulos dos periódicos devem ser normalizadas de acordo com as publicações “Index Medicus” e “Index to Dental Literature”. » A exatidão das referências é responsabilidade dos autores e elas devem conter todos os dados necessários para sua identificação. » As referências devem ser apresentadas no final do texto, obedecendo às Normas Vancouver (http://www. nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html). » Utilize os exemplos a seguir:

A modalidade Carta ao Editor, se contiver caso clínico, deverá ser igualmente submetida ao CEP. Cessão de Direitos Autorais Transferindo os direitos autorais do manuscrito para a Dental Press, caso o trabalho seja publicado. Conflito de Interesse Caso exista qualquer tipo de interesse dos autores para com o objeto de pesquisa do trabalho, esse deve ser explicitado. Proteção aos Direitos Humanos e de Animais Caso se aplique, informar o cumprimento das recomendações dos organismos internacionais de proteção e da Declaração de Helsinki, acatando os padrões éticos do comitê responsável por experimentação humana/ animal. Nas pesquisas desenvolvidas em seres humanos, deverá constar o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa, conforme a Resolução 466/2012 CNS-CONEP.

Artigos com até seis autores Espinar-Escalona E, Ruiz-Navarro MB, Barrera-Mora JM, Llamas-Carreras JM, Puigdollers-Pérez A, AyalaPuente. True vertical validation in facial orthognathic surgery planning. Clin Exp Dent. 2013 Dec;5(5):231-8. Artigos com mais de seis autores Pagnoni M, Amodeo G, Fadda MT, Brauner E, Guarino G, Virciglio P, et al. Juvenile idiopathic/ rheumatoid arthritis and orthognatic surgery without mandibular osteotomies in the remittent phase. J Craniofac Surg. 2013 Nov;24(6):1940-5.

Permissão para uso de imagens protegidas por direitos autorais Ilustrações ou tabelas originais, ou modificadas, de material com direitos autorais devem vir acompanhadas da permissão de uso pelos proprietários desses direitos e pelo autor original (e a legenda deve dar corretamente o crédito à fonte).

Capítulo de livro Baker SB. Orthognathic surgery. In: Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. Chap. 27, p. 256-67.

Consentimento Informado Os pacientes têm direito à privacidade, que não deve ser violada sem um consentimento informado. Fotografias de pessoas identificáveis devem vir acompanhadas por uma autorização assinada pela pessoa ou pelos pais ou responsáveis, no caso de menores de idade. Essas autorizações devem ser guardadas indefinidamente pelo autor responsável pelo artigo. Deve ser enviada folha de rosto atestando o fato de que todas as autorizações dos pacientes foram obtidas e estão em posse do autor correspondente.

Capítulo de livro com editor Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001. Dissertação, tese e trabalho de conclusão de curso Ryckman MS. Three-dimensional assessment of soft tissue changes following maxillomandibular advancement surgery using cone beam computed tomography [Thesis]. Saint Louis: Saint Louis University; 2008.

REFERÊNCIAS » Todos os artigos citados no texto devem constar na lista de referências. » Todas as referências devem ser citadas no texto. » Para facilitar a leitura, as referências serão citadas no texto apenas indicando a sua numeração.

Formato eletrônico Sant´Ana E. Ortodontia e Cirurgia Ortognática – do planejamento à finalização. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2003 maio-jun;8(3):119-29 [Acesso 12 ago 2003]. Disponível em: http://www.dentalpress. com.br/artigos/pdf/36.pdf.

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Comunicado aos Autores e Consultores Registro de Ensaios Clínicos

1. O registro de ensaios clínicos Os ensaios clínicos se encontram entre as melhores evidências para tomada de decisões clínicas. Considera-se ensaio clínico todo projeto de pesquisa com pacientes que seja prospectivo, nos quais exista intervenção clínica ou medicamentosa com objetivo de comparação de causa/efeito entre os grupos estudados e que, potencialmente, possa interferir na saúde dos envolvidos. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), os ensaios clínicos controlados aleatórios e os ensaios clínicos devem ser notificados e registrados antes de serem iniciados. O registro desses ensaios tem sido proposto com o intuito de: identificar todos os ensaios clínicos em execução e seus respectivos resultados, uma vez que nem todos são publicados em revistas científicas; preservar a saúde dos indivíduos que aderem ao estudo como pacientes; impulsionar a comunicação e a cooperação de instituições de pesquisa entre si e com as parcelas da sociedade com interesse em um assunto específico. Adicionalmente, o registro permite reconhecer as lacunas no conhecimento existentes em diferentes áreas, observar tendências no campo dos estudos e identificar os especialistas nos assuntos. Reconhecendo a importância dessas iniciativas e para que as revistas da América Latina e Caribe sigam recomendações e padrões internacionais de qualidade, a BIREME recomendou aos editores de revistas científicas da área da saúde indexadas na Scientific Library Electronic Online (SciELO) e na LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde) que tornem públicas essas exigências e seu contexto. Assim como na base MEDLINE, foram incluídos campos específicos na LILACS e SciELO para o número de registro de ensaios clínicos dos artigos publicados nas revistas da área da saúde. Ao mesmo tempo, o International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) sugeriu aos editores de revistas científicas que exijam dos autores o número de registro no momento da submissão de trabalhos. O registro dos ensaios clínicos pode ser feito em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados

pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE. Para que sejam validados, os Registros de Ensaios Clínicos devem seguir um conjunto de critérios estabelecidos pela OMS. 2. Portal para divulgação e registro dos ensaios A OMS, com objetivo de fornecer maior visibilidade aos Registros de Ensaios Clínicos validados, lançou o portal WHO Clinical Trial Search Portal (http:// www.who.int/ictrp/network/en/index.html), com interface que permite busca simultânea em diversas bases. A pesquisa nesse portal pode ser feita por palavras, pelo título dos ensaios clínicos ou por seu número de identificação. O resultado mostra todos os ensaios existentes, em diferentes fases de execução, com links para a descrição completa no Registro Primário de Ensaios Clínicos correspondente. A qualidade da informação disponível nesse portal é garantida pelos produtores dos Registros de Ensaios Clínicos que integram a rede criada pela OMS: WHO Network of Collaborating Clinical Trial Registers. Essa rede permite o intercâmbio entre os produtores dos Registros de Ensaios Clínicos para a definição de boas práticas e controles de qualidade. Os websites onde podem ser feitos os registros primários de ensaios clínicos são: www.actr.org.au (Australian Clinical Trials Registry), www.clinicaltrials.gov e http://isrctn.org (International Standard Randomised Controlled Trial Number Register, ISRCTN). Os registros nacionais estão sendo criados e, na medida do possível, os ensaios clínicos registrados neles serão direcionados para aqueles recomendados pela OMS. A OMS propõe um conjunto mínimo de informações que devem ser registradas sobre cada ensaio, como: número único de identificação, data de registro do ensaio, identidades secundárias, fontes de financiamento e suporte material, principal patrocinador, outros patrocinadores, contato para dúvidas do público, contato para dúvidas científicas, título público do estudo, título científico, países de recrutamento, problemas de saúde estudados, intervenções, critérios de inclusão e exclusão, tipo de estudo, data de recrutamento do primeiro voluntário, tamanho pretendido da amostra, status do recrutamento e medidas de resultados primários e secundários.

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Comunicado aos Autores e Consultores - Registro de Ensaios Clínicos

registro e a divulgação internacional de informações sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, seguindo as orientações da BIREME/OPAS/OMS para a indexação de periódicos na LILACS e SciELO, somente serão aceitos para publicação os artigos de pesquisa clínica que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE: http://www.icmje.org/about-icmje/faqs/clinical-trials-registration. O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo. Consequentemente, recomendamos aos autores que procedam o registro dos ensaios clínicos antes do início de sua execução.

Atualmente, a Rede de Colaboradores está organizada em três categorias: » Registros Primários: cumprem com os requisitos mínimos e contribuem para o Portal. » Registros Parceiros: cumprem com os requisitos mínimos, mas enviam os dados para o Portal somente através de parceria com um dos Registros Primários. » Registros Potenciais: em processo de validação pela Secretaria do Portal, ainda não contribuem para o Portal. 3. Posicionamento do Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery O Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da OMS (http://www.who.int/ictrp/ en/) e do International Committee of Medical Journal Editors, ICMJE (http://www.wame.org/wamestmt.htm#trialreg e http://www.icmje.org/clin_trialup.htm), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o

Atenciosamente, Prof. Sylvio Luiz Costa de Moraes Editor-Chefe do JBCOMS Journal of Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

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