JBCOMS - Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery by Prod

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3D Surgery™

Volume 2, Número 2, 2016

Imaging 11.7 8

Volume 2, Número 2, 2016 - ISSN 2358-2782

Journal of the Brazilian

Dolphin 3D Surgery é a ferramenta completa para seu planejamento e apresentação, que o conduz por cada passo do processo do plano de tratamento, da avaliação inicial à geração dos splints. As mudanças esqueléticas e faciais do paciente são animadas em tempo real e resultam num guia cirúrgico preciso. São necessário apenas os dados tomográficos 3D e uma foto frontal

Planejamento preciso da osteotomia

opcional. Combine com um escaneamento intraoral ou modelos digitais para uma cirurgia virtual acurada. Esta ferramenta, em conjunto com outras funções exclusivas, fazem do Dolphin3D o software de eleição mundialmente. Para mais informações visite www.dolphinimaging. com/3dsurgery ou fale conosco: (11) 3286-0300 / contato@renovatio3.com.br.

Geração de guias cirúrgicos Imaging

Management

Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery - JBCOMS

Planejamento Detalhado e Preciso • Resultados em Tempo Real • Fácil de usar

College of Oral and Maxillofacial Surgery JBCOMS

Aquarium ©

Foto: Mike Bueno

Promoção:

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 maio-ago;2(2):1-70

ISSN 2358-2782

Journal of the Brazilian

College of Oral and Maxillofacial Surgery JBCOMS

EDITOR-CHEFE Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

EDITORA-CHEFE ASSOCIADA Gabriela Granja Porto

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

EDITORES POR SEÇÃO

Cirurgia Bucal e Implantes Cláudio Ferreira Nóia Danilo Passeado Branco Ribeiro Fernando Bastos Pereira Júnior Luis Carlos Ferreira da Silva Waldemar Daudt Polido

Faculdade Ciodonto - Porto Velho/RO Universidade Estadual do Rio de Janeiro - UERJ - Rio de Janeiro/RJ Universidade Estadual de Feira de Santana - UEFS - Feira de Santana/BA Universidade Federal de Sergipe - UFS - Aracaju/SE Clínica particular - Porto Alegre/RS

Trauma Liogi Iwaki Filho Márcio Moraes Nicolas Homsi Ricardo José de Holanda Vasconcellos

Universidade Estadual de Maringá - UEM - Maringá/PR Universidade de Campinas - FOP/Unicamp - Piracicaba/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Nova Friburgo/RJ Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

Cirurgia Ortognática e Deformidades Fábio Gamboa Ritto Fernando Melhem Elias José Laureano Filho José Nazareno Gil José Thiers Carneiro Júnior

Hospital Universitário Pedro Ernesto - UERJ - Rio de Janeiro/RJ Universidade de São Paulo - Hospital Universitário - São Paulo/SP Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC - Florianópolis/SC Universidade Federal do Pará - UFPE - Belém/PA

Doenças da ATM Eduardo Hochuli Vieira Eduardo Seixas Cardoso João Carlos Birnfeld Wagner Luis Raimundo Serra Rabelo

Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - FOAR/Unesp - Araraquara/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Nova Friburgo/RJ Santa Casa de Misericórdia - Porto Alegre/RS Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA

Patologias e Reconstruções Martha Alayde Alcântara Salim Sylvio Luiz Costa de Moraes Wagner Henriques de Castro Ricardo Viana Bessa Nogueira

Editores ad-hoc André Luiz Marinho Falcão Gondim Diogo Souza Ferreira Rubim de Assis Eider Guimarães Bastos Hernando Valentim da Rocha Junior

Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória/ES Universidade Federal Fluminense - UFF - Nova Friburgo/RJ Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte/MG Universidade Federal de Alagoas - UFAL - Maceió/AL Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN - Natal/RN Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Hospital Federal de Bonsucesso - Rio de Janeiro/RJ

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) _______________________________________________________________________ Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery v. 1, n. 1 (jan./abr. 2015). – Maringá: Dental Press International, 2015.

DIRETORA: Teresa Rodrigues D’Aurea Furquim - DIRETORES EDITORIAIS: Bruno D’Aurea Furquim - Rachel Furquim Marson - DIRETOR DE MARKETING: Fernando Marson - PRODUTOR EDITORIAL: Júnior Bianco - PRODUÇÃO GRÁFICA E ELETRÔNICA: Gildásio Oliveira Reis Júnior - SUBMISSÃO DE ARTIGOS: Simone Lima Lopes Rafael - REVISÃO/TRADUÇÃO: Ronis Furquim Siqueira - BANCO DE DADOS: Cléber

Quadrimestral ISSN 2358-2782

Augusto Rafael - CURSOS E EVENTOS: Poliana Rocha dos Santos - COMERCIAL: Roseneide Martins Garcia - BIBLIOTECA/NORMALIZAÇÃO: Simone Lima Lopes Rafael - EXPEDIÇÃO: Rui Jorge Esteves da Silva - FINANCEIRO: Cléber Augusto Rafael - Lucyane Plonkóski Nogueira - Marlon Cremonezi - RH: José Luiz da Luz Silva. O Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery (ISSN 2358-2782) é uma publicação quadrimestral (três edições por ano), da Dental Press Ensino e Pesquisa Ltda. — Av. Dr. Luiz

1. Cirurgia Bucomaxilofacial. I. Dental Press International.

Teixeira Mendes, 2.712 - Zona 5 - CEP 87.015-001 - Maringá / Paraná - Brasil. Todas as matérias publicadas são de exclusiva responsabilidade de seus autores. As opiniões nelas manifestadas não correspondem, ne-

CDD 21 ed. 617.605005 _______________________________________________________________________

cessariamente, às opiniões da Revista. Os serviços de propaganda são de responsabilidade dos anunciantes. Assinaturas: dental@dentalpress.com.br ou pelo fone/fax: (44) 3033-9818.

Sumário

Editorial

Belmiro C. E. Vasconcelos Carta do Presidente

Sylvio Luiz Costa de Moraes

Artigos

Cefalometria computadorizada das vias aéreas

Infecções odontogênicas: análise de casos em ambiente hospitalar

Cirurgia ortognática nas deformidades: série de casos

Tratamento de fraturas faciais imediatamente após laceração extensa

Dor orofacial associada à hiperplasia do processo coronoide

Reconstrução de maxila atrófica com BMP-rh2

Tratamento de mixoma odontogênico: maxilectomia com reconstrução imediata

Leonardo Augustus Peral Ferreira Pinto, Bruno Coutinho Vargas, Viviane Ramos, Michelle Alonso Coutinho, Luiz Roberto Coutinho Manhães Júnior

Cristina Rettore, Carolina Jung Ferreira, Pedro Henrique Signori, João Feliz Duarte de Moraes, Júlio Cesar Stobbe, Ferdinando De Conto

Claudio Ferreira Nóia, Rafael Ortega Lopes, Henrique Duque de Miranda Chaves Netto, Frederico Felipe Antônio de Oliveira Nascimento, Jaime Rodríguez Chessa

Patrick Rocha Osborne, Fernando Pires de Araujo, Alexandre Elias Trivellato, Cássio Edvard Sverzut

Killian Evandro Cristoff, Pamela Kusdra, José Stechman Neto, Gloria Maria Nogueira Cortz Ravazzi, Paulo Arant Martins

Rennan Carvalho Paim, Herbert de Abreu Cavalcanti, Adenir João Biesek, Gustavo Silva Pelissaro, Rodrigo Dalla Lana Mattiello

Karoline Araujo Lima, Gustavo Cavalcanti de Albuquerque, Pedro Henrique Ribeiro Arantes, Fabiano Conrado Goncalves, Valber Barbosa Martins, Marcelo Vinícius de Oliveira

Amaurose provocada por fístula carótido-cavernosa após trauma facial Victor Diniz Borborema dos Santos, João Ferreira de Melo Neto, Petrus Pereira Gomes, José Sandro Pereira da Silva, Adriano Rocha Germano

Editorial

Estimativa amostral Toda pesquisa deve buscar a verdade. Para isso, seria importante estudar um conjunto populacional (P), dado que os resultados seriam fidedignos a aquele grupo estudado. O maior problema para o estudo de uma população inteira são os altos custos e, até mesmo, a inexequibilidade do projeto, tendo em vista a dimensão do conjunto (n) no sentido de aplicar a intervenção e aferir variáveis em um número muito grande de pessoas. Dessa forma, para tornar a pesquisa viável, se faz necessário estudar um subgrupo populacional (A), que podemos chamar de amostra (A) (Fig. 1). Assim, poderíamos chamar de amostra um subgrupo populacional representativo da população. Baseado nisso, a amostra pode ser classificada em probabilística ou não-probabilística. Todo pesquisador experiente irá à busca de uma amostra probabilística porque essa se assemelha à população e, assim, o resultado da pesquisa poderia ser extrapolado. Por exemplo, para afirmar que um tipo de fratura facial é mais frequente no Brasil, a amostra deveria ser colhida em vários estados e em número suficiente para permitir que os resultados expressem a verdade populacional. Veja que, nesse exemplo, a dimensão populacional é imensa, com conjunturas diferentes, sociedades diferentes, e tudo isso pode influenciar nas conclusões. Assim, toda pesquisa deve ter uma amostra representativa e deve ser estimada sob uma óptica mais ampla. E como estimar uma amostra? Isso pode ser feito, inicialmente, a partir de uma pesquisa já publicada, com variáveis semelhantes às que se propõe estudar, ou inicia-se por um projeto piloto. Vale ressaltar que, no caso de se escolher artigos científicos com estimativas amostrais pro-

P A

Atenção: 1. Alfa (α) e beta (β); 2. Amostra pareada e independente; 3. Variáveis dependentes e independentes; 4. Validade externa e interna; 5. Tipo de estudo e dado extraído.

Figura 1: População (P) e amostra (A): “A” tem de representar bem “P”.

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Editorial

babilísticas, o poder de validade do cálculo será maior e mais valorizado. Deve-se subtrair a média e o desvio-padrão para valores contínuos desses trabalhos ou projeto preliminar. Também vai ser exigido, para minimizar os erros, o nível de significância de alfa e o poder de beta. Para esclarecer ao máximo, é importante conceituar o α e o β. O primeiro é a probabilidade de que o seu teste estatístico diga que existe uma relação estatisticamente significativa quando, na verdade, ela não existe; seus valores aceitos em estudos na área de saúde são de 0,05 a 0,01. Por exemplo, o α = 0,05 indica que você quer aceitar uma chance de 5% de que está errado ao rejeitar a hipótese nula. O β é probabilidade de que o seu teste estatístico diga que não existe uma diferença estatisticamente significativa quando, na verdade, essa diferença existe, os valores aceitos giram em torno de 80 a 90%. Também será exigido se o artigo ou projeto piloto que serviu de base foi oriundo de amostras dependentes ou independentes. O exemplo supracitado utilizou medidas de tendência central e dispersão, no entanto, outros parâmetros podem ser utilizados. Existem vários programas computacionais para realizar essa tarefa. Como descrito acima, é importante considerar todos os fatores para estimar a amostra corretamente. No entanto, é sempre bom lembrar que esse cálculo é uma estimativa, e não um valor exato, que não pode ser modificado no decorrer da pesquisa tendo em vista os resultados.

Prof. Dr. Belmiro C. E. Vasconcelos Editor-chefe do JBCOMS. Professor Associado e Livre-Docente da Universidade de Pernambuco. Coordenador do Doutorado e do Mestrado em Odontologia (Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial) da Universidade de Pernambuco.

ERRATA No editorial da edição anterior: Vasconcelos BE. Como escrever um artigo do tipo série de casos. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 Jan-Abr;2(1):4-5. Na página 4, onde se lê: Nesse contexto, os estudos do tipo série de casos podem ser realizados para se obter evidências para novas técnicas cirúrgicas ou, até, para se observar o comportamento das antigas. Mesmo que estejam localizados na base da pirâmide de evidências científicas, permitem a comparação — diferentemente de outros tipos de estudo — com um grupo controle e possuem uma metodologia mais padronizada. Leia-se: Nesse contexto, os estudos do tipo série de casos podem ser realizados para se obter evidências para novas técnicas cirúrgicas ou, até mesmo, para se observar o comportamento das antigas — mesmo que eles estejam localizados na base da pirâmide de evidências científicas, quando comparados a outros tipos de estudos que utilizam grupo controle e possuem uma metodologia mais padronizada.

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Carta do Presidente

Prezados colegas, A cada dia, o nosso Colégio, por meio do intenso trabalho dos Coordenadores de Capítulos e demais colaboradores regionais, vem inovando e ampliando as modalidades de atividades de educação continuada, de qualidade, aos seus membros. Os primeiros meses da Gestão 2016-2017 já registram uma intensa atividade e frequência aos Cursos Anuais de Atualização (CAT) e aos Encontros Educacionais (EED). Temos 10 CAT e 06 EED em andamento, em todos os Capítulos. Os resultados foram consequência de ações de planejamento estratégico. Até o mês de agosto, as aulas em CAT e em EED mobilizaram a frequência de público de 850 colegas, entre os quais destacam-se 81 pagantes, ou seja, pessoas que, não sendo associadas ao Colégio, aderiram às atividades científicas extra-congressos, pelo interesse em se aproximarem da nossa entidade. Certamente, esses e muitos outros colegas, em breve, farão parte dessa “grande casa representativa da Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial brasileira”. Outro importante fator foi a formalização de parcerias e a celebração de patrocínios por alguns Capítulos, que contribuem para viabilizar essas ações de educação continuada, com significativa redução de ônus do Colégio. Cabe registrar o sucesso de público do 10o Encontro Norte-Nordeste de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (10o ENNEC), que teve edição entre os dias 05 e 07 de maio desse ano, na cidade de Manaus, e reuniu 494 pessoas, entre cirurgiões, residentes, pós-graduandos, profissionais de áreas conexas e alunos de graduação. O evento contou com três patrocinadores e oito expositores. Antes de chegarmos ao fim do terceiro trimestre, o Colégio promoverá, nos dias 02 e 03 de setembro, o VIII Encontro Cearense de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (VIII ECEC), na cidade de Juazeiro do Norte. Esse evento, que já se orgulha em contar com mais de 400 inscrições antecipadas, reflete a força da nossa entidade naquela região. Abrilhantando o último trimestre, o Colégio promoverá, entre os dias 20 e 22 de outubro, o maior evento da região sudeste: o 13o Congresso Paulista de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (13o COPAC), no Parque Tecnológico de Sorocaba. A nossa revista foi indexada no LATINDEX (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal) em 1o de agosto de 2016, e encontra-se em processo de avaliação no LILACS. Além das atividades de educação continuada, estão em progresso outros passos muito importantes para a nossa entidade, tais como o trabalho de comissões com foco em: 1) Análise do mercado de trabalho do cirurgião buco-maxilo-facial no Brasil; 2) Projeto para uniformização de programas de residência; 3) Planejamento de ação de interlocução com o Ministério da Educação, referente a questões de certificação dos cursos; 4) Discussão de uma proposta de integração e intercâmbio (fellowships) entre os Programas de Residência cadastrados no Colégio; 5) Projeto Selo de Qualidade do Colégio, com função principal de reconhecimento e valorização profissional, trazendo, por meio de um processo cíclico, a certificação da qualidade dos serviços prestados e estabelecendo critérios de concessão; 6) Projeto de protocolos e recomen-

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Carta do Presidente

dações em procedimentos da especialidade; 7) Projeto de implementação do Corpo Clínico Odontológico nos hospitais; 8) Projeto ouvidoria institucional; 9) Projeto comprometimento ético; 10) Projeto subcomissão de bioética em pesquisa; 11) Projeto boas práticas e recomendações éticas; 12) Projeto nova estratificação da membresia, que permitirá o acesso de novas categorias de membros, a redefinição dos Membros Aspirantes, além de uma maior valorização dos especialistas e dos Membros Titulares; 13) Projeto novo site do Colégio, consequente das modificações na membresia; 14) Projeto aplicativo para smartphones, que tornará mais dinâmico o acesso exclusivo dos membros às informações do Colégio; 14) Projeto transparência, com publicação dos atos da presidência, no site do Colégio; 15) Projeto registro da marca e nome do CBCTBMF no Instituto Nacional da Propriedade Industrial (INPI); 16) Projeto novas parcerias, que ampliará a relação do Colégio com grandes entidades do esporte nacional, com oferta de indicadores profissionais, membros do Colégio, em todo o território nacional; e 17) Reformulação operacional da secretaria. Os resultados até aqui alcançados são crédito de um trabalho integrado e motivado de todos aqueles que compõem a equipe de gestão: Diretoria Executiva, Conselho Geral, Comissões Assessoras, Coordenadores de Capítulos, Editores da Revista JBCOMS, Comissões Organizadoras de Eventos, Pessoal Administrativo da Sede e, ainda, ao apoio das nossas Assessorias de Imprensa e Jurídica. Reafirmamos que a nossa gestão está comprometida com o sucesso do nosso Colégio, razão de muito orgulho. Prossigamos em frente! O trabalho apenas começou!

Sylvio Luiz Costa de Moraes Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial © Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

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PLANEJAMENTO VIRTUAL PARA CIRURGIAS PLANEJAMENTO VIRTUAL PLANEJAMENTO VIRTUAL GUIAS CUSTOMIZADAS PARA CIRURGIAS PARA CIRURGIAS A tecnologia está cada vez mais próxima da área Médica GUIAS CUSTOMIZADAS

e GOdontológica. U I A S C U SATSmart O M I ZSolutions A D A S Surgery tem como objetivo auxiliar o cirurgião a obter o tratamento ideal ao paciente. A tecnologia está cada vez mais próxima da área Médica A de um planejamento virtual, são da geradas guias A partir tecnologia está cada vez mais próxima área Médica e Odontológica. A Smart Solutions Surgery tem como objetivo cirúrgicas customizadas, que vão auxiliar cirurgião e Odontológica. A Smart Solutions Surgeryo tem como objetivo auxiliar o cirurgião a obter o tratamento ideal ao paciente. a transferir os movimentos noideal planejamento, auxiliar o cirurgião a obter orealizados tratamento ao paciente. A partir de um planejamento virtual, são geradas guias para o trans-operatório. A partir de um planejamento virtual, são geradas guias cirúrgicas customizadas, que vão auxiliar o cirurgião cirúrgicas customizadas, que vão auxiliar o cirurgião a transferir os movimentos realizados no planejamento, a transferir os movimentos realizados no planejamento, para o trans-operatório. para o trans-operatório.

TOMOGRAFIA

PROTOCOLO FOTOGRÁFICO

PLANEJAMENTO VIRTUAL

TRABALHO FINALIZADO

TOMOGRAFIA TOMOGRAFIA

PROTOCOLO PROTOCOLO FOTOGRÁFICO FOTOGRÁFICO

PLANEJAMENTO PLANEJAMENTO VIRTUAL VIRTUAL

TRABALHO TRABALHO FINALIZADO FINALIZADO

INDICAÇÕES

PRÉ

PÓS

INDICAÇÕES INDICAÇÕES

PRÉ PRÉ

PÓS PÓS

CIRURGIA ESQUELÉTICA PARA O RONCO E APNÉIA CIRURGIA ESQUELÉTICA CIRURGIA ORTOGNÁTICA CIRURGIA ESQUELÉTICA PARA O RONCO E APNÉIA

PARA O RONCO E APNÉIA CIRURGIAS ESQUELÉTICAS CIRURGIA ORTOGNÁTICA PARA MALFORMAÇÕES CIRURGIA ORTOGNÁTICANA FACE CIRURGIAS ESQUELÉTICAS CIRURGIAS ESQUELÉTICAS PARA MALFORMAÇÕES NA FACE PARA MALFORMAÇÕES NA FACE

Diretoria gestão 2016/2017 Integração – realizar “benchmarking” e buscar a integração com os órgãos de saúde nas esferas municipais, estaduais e federais. Comprometimento – comprometer as pessoas na construção de uma cultura de qualidade.

Trabalharemos para a consecução da nossa “Missão Institucional” e, assim, atingir a “Visão” que pretendemos ter, mediante os “Valores” em destaque. Por essa razão, é importante expor a Missão, a Visão e os Valores do nosso Colégio:

Diretoria Executiva Presidente: Sylvio Luiz Costa de Moraes

MISSÃO DO CBCTBMF “Promover o desenvolvimento da Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial no Brasil, através do progresso científico resultante da educação avançada, do aprimoramento da pesquisa e do intercâmbio de experiências.”

Vice-presidente: Manoel de Jesus Rodrigues Mello Secretário Geral: Alexandre Maurity de Paula Afonso

VISÃO DO CBCTBMF

Diretor Financeiro: Hernando Valentim da Rocha Junior

“Ser reconhecido, pelos especialistas em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial e pela Comunidade Científica, como uma Entidade de Referência Nacional e Internacional”.

Diretora Científica: Renata Pittela Cançado Diretor Executivo: Márcio de Moraes

VALORES DO CBCTBMF

Comissões Assessoras 1. Comissão de Análise Regional de Mercado de Trabalho para Cirurgiões Buco-Maxilo-Faciais do Brasil: Antonio Brito e Fernanda Brasil Daura J. Boos Lima 2. Comissão de Avaliação dos Residentes: Renata Pitella Cançado e Daniel Falbo Martins de Souza 3. Comissão de Bioética e Recomendação de Boas Práticas: Sérgio Antônio Schiefferdecker 4. Comissão de Criação do Selo de Qualidade do Colégio: Fernando Cesar Amazonas Lima e João Vitor Canellas 5. Comissão de e-learning: André Vajgel

Capacitação e Desenvolvimento – promover condições para a melhoria do desempenho profissional dos seus membros, desenvolvimento de competência, que é o resultado de conhecimento. Inovação – buscar e incentivar a criatividade na implementação de soluções inovadoras para a resolução de problemas e para a melhoria contínua do atendimento aos pacientes. Respeito – tratar as pessoas com igualdade, dignidade e cordialidade. Confiança – desenvolver a credibilidade como elemento fundamental em todas as relações e a autoconfiança como consequência da capacitação.

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JBCOMS News

6. Comissão de Ensino a Distância: João Carlos Birnfeld Wagner 7. Comissão de Ensino e Treinamento em Residência: José Thiers Carneiro Junior 8. Comissão de Implantação do Board Brasileiro e Internacional: Gabriel Pires Pastore, Waldemar Daudt Polido e Fernando Melhem Elias 9. Comissão de Informática e Identidade Audiovisual: Rafael Vago Cypriano e Rafael Seabra Louro 10. Comissão de Interlocução com Entidades Internacionais: José Rodrigues Laureano Filho, Gabriel Pires Pastore, Nicolas Homsi, Marcelo Melo Soares, Paulo da Costa Rodrigues e Leandro Napier 11. Comissão de Interlocução com o MEC e CFO de Interesse da Especialidade: Marisa Aparecida Cabrini Gabrielli, Liogi Iwaki Filho e Marcelo Marotta Araújo 12. Comissão de Organização de Eventos Regionais e Nacional: Coordenador do Capítulo + Diretor Executivo + Conselheiro designado 13. Comissão de Planejamento Estratégico: Nicolas Homsi, Gabriel Pires Pastore, Luciano Mauro Del Santo, Daniel Falbo Martins de Souza 14. Comissão de Redes Sociais: Edmundo Marques do Nascimento Junior 15. Comissão Social: Aira Maria Bonfim Santos

Conselho Geral

Revista JBCOMS

Coordenadores dos capítulos

Editor-Chefe: Belmiro C. do Egito Vasconcelos Editora Associada: Gabriela Granja Porto

CAP II (MT, MS, TO, GO, DF): Alan Panarello CAP III (PI, MA, PA, AM, RO, RR, AP, AC): Julio Cesar de Paulo Cravinhos CAP IV (PB, RN): Hécio Henrique A. de Morais CAP V (SE, AL): Álvaro Bezerra Cardoso CAP VI (MG): Sergio Monteiro Lima Junior CAP VII (RJ): Ricardo Pereira Mattos CAP VIII (SP): José Flávio Ribeiro Torezan CAP IX (PR): Leandro Eduardo Klüppel CAP X (PE): David Moraes de Oliveira CAP XI (RS): Bruna Rodrigues Fronza CAP XII (CE): Lécio Pitombeira Pinto CAP XIII (ES): André Alberto Camara Puppin CAP XIV (SC): Jonathas Daniel Paggi Claus CAP XV (BA): André Carlos de Freitas

Titulares 1) Antenor Araújo – SP 2) Clóvis Prada – SP 3) Clóvis Marzola – SP 4) Eduardo Hochuli Vieira – SP 5) Eduardo Seixas Cardoso – SP 6) João Gualberto C. Luz – SP 7) Jonathas Daniel Paggi Claus – SC 8) Liogi Iwaki Filho – PR 9) José Thiers Carneiro Junior – PA 10) Luiz Henrique Moreira Marinho – MG 11) Nicolas Homsi – RJ 12) Paulo José D’Albuquerque Medeiros – RJ 13) Paulo da Costa Rodrigues – RJ 14) Ricardo José de Holanda Vasconcelos – PE 15) Sérgio Antônio Schiefferdecker – RS Presidente Anterior: José Nazareno Gil – SC Conselheiros Suplentes Alan Panarello – GO Cassio Edward Sverzut – SP David Moraes de Oliveira – PE Maiolino Thomaz Fonseca Oliveira – SP Ricardo Pereira Mattos – RJ

Eventos Presidente do ENNEC 2016: Jean Glaydson de Souza Fialho Presidente do ECEC 2016: Romildo José de Siqueira Bringel Presidente do COPAC 2016: José Flávio Ribeiro Torezan Presidente do COBRAC 2017: Luciano Mauro Del Santo Presidente do ENNEC 2018: Luciano Schwartz Lessa Filho Presidente do ICOMS 2019: Luiz Henrique Moreira Marinho

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5) Criação de eventos menores, de um dia, como Simpósios ou Seminários Avançados, em regiões nas quais a “baixa densidade demográfica de especialistas” não permita sequer a periodicidade de Encontros Educacionais.

Adjuntos dos Capítulos CAP II: André Luís Vieira Cortez – DF CAP III: Lucas Machado de Menezes – PA CAP III: Marcel Kiyoshi Lima Kimura – AM CAP III: Luis Raimundo Serra Rabêlo – MA CAP III: Pedro Ivo Santos Silva – RO e AC CAP IV: Rafael Grotta Grempel – PB CAP V: Ricardo Viana Bessa Nogueira – AL CAP VI: Maiolino Thomaz Fonseca Oliveira (titular )– Uberlândia CAP VI: Sandro Isaías Santana (asp.) – Sul de Minas CAP VII: Roberto Gomes dos Santos (asp.) – RJ CAP VIII: Fernando Melhem Elias – SP Cassio Edward Sverzut – SP Rubens Guimarães Filho – SP CAP IX: Davani Latarullo Costa (asp.) – PR CAP XI: Rodrigo Sofia da Rocha (asp.) – RS

6) Realização dos Congressos Regionais em 2016: o 100 Encontro Norte-Nordeste de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (100 ENNEC), em Manaus; o Encontro Cearense de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (ECEC); e o 130 Congresso Paulista de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (130 COPAC), em Sorocaba. E a realização, em 2017, do nosso Congresso Nacional: o XXIV Congresso Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (XXIV COBRAC) em São Paulo. 7) Criação de cursos de capacitação para organizadores de eventos do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial: nos Congressos Regionais, os Fóruns para Organizadores de Eventos do Colégio (FOVEC); no Congresso Brasileiro, o Curso de Capacitação para Organizadores de Eventos do Colégio (CAPEVESC). Esses cursos objetivam construir uma nova geração de gestores de eventos, melhorando a organização e os resultados técnicos, científicos e financeiros.

PROGRAMA DE GESTÃO 1) Manutenção de todas as conquistas da administração 2014-2015. 2) Reformulação administrativa da Secretaria (sede).

8) Prosseguir com os Programas Sociais em parceria com a Rede Globo e o SESI, por meio dos programas “Bem Estar Global” e “Ação Global”.

3) Implantação do “Curso Anual de Atualização em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CTBMF)” nos Capítulos, com emissão de certificados aos que obtiverem 75% de frequência. O curso abrangerá os seguintes assuntos: trauma, reconstrução, ortognática, ATM, cirurgia oral e implantodontia.

9) Implantação do Sistema de pontuação de todas as atividades dos associados. A pontuação terá como objetivo facilitar a ascensão a Membro Titular e, para os que já forem Titulares, manter a sua condição. 10) Propor uma nova “membresia” para o Colégio. Atualmente, há quatro tipos de membros(*): Aspirantes, Titulares, Honorários e Remidos. Contudo, na prática há dois: Aspirantes e Titulares. A proposta da nossa Diretoria é a criação de outras três categorias de membros, com diferentes percentuais de pagamento da anuidade, ficando a composição do quadro de membros assim:

4) Continuidade dos Encontros Educacionais como alternativa para Capítulos onde não for possível implantar o “Curso Anual de Atualização em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CTBMF)”, devido à “baixa densidade demográfica de especialistas”. Haverá, também, emissão de certificados aos que obtiverem 75% de frequência. O Encontro Educacional abrangerá os mesmos assuntos do “Curso Anual de Atualização”.

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a. Membro Acadêmico: estudante de graduação em Odontologia.

15) Desenvolvimento e finalização de aplicativo do Colégio para “smartphones”.

b. Membro Colaborador: profissional da Odontologia já formado, mas não especialista em CTBMF.

16) Projeto Memória e Transparência: criar arquivos digitais para consulta de todos os associados, disponibilizando no website do Colégio uma aba com as publicações da Diretoria Geral, de caráter permanente (como Estatuto, Regulamento Geral, Manual Geral de Eventos Nacionais e Regionais, Cerimonial, Manual do Coordenador de Capítulo, Manual do Organizador de Encontros Educacionais, etc.) e de caráter temporário (referentes ao biênio da administração: Ata de Reuniões da Diretoria, Decisões, Designações, Demonstrativos Econômico-Financeiros).

c. Membro Aspirante* (já existente, será reorganizado): profissional da Odontologia que é aluno de Especialização e Residência ou de Mestrado e/ou Doutorado em CTBMF. d. Membro Efetivo: profissional da Odontologia Especialista em CTBMF (registrado no CFO/CRO como Especialista em CTBMF).

17) Apoio aos Membros do Colégio em demandas de natureza jurídica terão apreciação da Assessoria Jurídica (contratação de um escritório), uma vez que é inviável que um membro da Diretoria assuma esse tipo de responsabilidade.

e. Membro Titular* (já existente): profissional da Odontologia especialista em CTBMF (registrado no CFO/CRO como especialista em CTBMF), com pontuação suficiente para sua manutenção na categoria ou com pontos suficientes para pré-habilitação para realizar a prova e ascender à categoria.

18) Implementar as ações propostas pelas 15 Comissões criadas. O trabalho das Comissões e o plano de metas da Gestão visa, no futuro, criar condições de fazer do Colégio uma “entidade certificadora” da especialidade.

f. Membro Emérito (antigo Membro Remido*). g. Membro Honorário* (já existente).

19) Incentivar o emprego de um “canal direto de sugestões”, no website, para a Diretoria Executiva.

11) Indexação da Revista Científica do Colégio, que irá publicar o quarto exemplar no primeiro semestre de 2016.

20) Instituir a rotina de Visita Técnica aos Capítulos. 12) Emprego de aplicativo de videoconferência, como o “Go-To-Meeting”, com possibilidade de integrar o país inteiro, facilitando a veiculação de educação continuada.

21) Criação do Informativo “1a Edição”, um veículo de informação atualizada da Presidência com todos os integrantes da Gestão, além da Diretoria Executiva: Conselho Geral, Comissões e Coordenadores de Capítulos (tanto aqueles das capitais quanto os regionais).

13) Projeto de implantação do “Board Brasileiro” da especialidade. 14) Revisão do website do Colégio, tornando-o mais fácil para o acesso ao público externo e aos associados, agregando importantes informações de interesse da especialidade.

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Protagonismo

Protagonismo na Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Prof. Dr. Clóvis Marzola

Submeteu-se ao Concurso de Habilitação na Faculdade de Farmácia e Odontologia de Ribeirão Preto, hoje da Universidade de São Paulo, em 1955, colando grau em Odontologia a 20 de dezembro de 1957 (Fig. 1). Foram 58 anos dedicados ao ensino da Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, dentro de duas universidades das mais conhecidas no país, a Faculdade de Odontologia de Araçatuba da UNESP, de primeiro de janeiro de 1959 a 13 de maio de 1967, e a Faculdade de Odontologia de Bauru da USP, a partir de 14 de maio de 1967, até sua aposentadoria, no dia 17 de abril de 2002. Por volta de 1960, inicia suas pesquisas sobre "Transplantes de Germes Dentais" e "Trauma Dental", que prosseguem até hoje, com melhoria e modificações das técnicas cirúrgicas e casos clínicos. Nesse mesmo período, por volta de 1963, realizou a Tese de Doutorado sobre as: "CAUSAS DAS EXODONTIAS NA CIDADE DE ARAÇATUBA", orientado pelo Prof. Dr. Walter August Hadler, Professor Titular do Departamento de Histologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, tendo defendido perante Banca Examinadora na cidade de Araçatuba, em 23 de março de 1963, obtendo o grau de Doutor em Ciências pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba (Fig. 2). Em 14 de maio de 1967, foi para a cidade de Bauru, São Paulo, para trabalhar como Professor Assistente-Doutor da Disciplina de Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, tendo também colaborado com a Disciplina de Histologia, com o Prof. Dr. Luiz Ferreira Martins, Professor Catedrático, e a convite do Prof. Dr. Paulo de Toledo Artigas, seu Diretor. Em julho de 1968, realizou Concurso de Livre-Docência em Cirurgia nessa mesma Escola, tendo sido o primeiro Concurso desta qualificação na Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, tendo sido aprovado. Também oportunizou Cursos de Cirurgia em quase todas as capitais do Brasil: Manaus/AM, Teresina/PI, São Luiz/MA, Fortaleza/CE, Natal/RG, João Pessoa/PB,

Figura 1: No dia de sua formatura como cirurgião-dentista, em Ribeirão Preto, 1957.

Figura 2: Defesa de doutorado realizada no Brasil, na Faculdade de Odontologia de Araçatuba, pelo Dr. Clóvis Marzola.

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Protagonismo

Figura 3: As últimas edições dos seus cinco livros.

Aracaju/SE, Maceió/AL, Salvador/BA, Recife/PE, Vitória/ES, Rio de Janeiro/RJ, Brasília/DF, Goiânia/GO, Porto Velho/RO, Rio Branco/AC, Campo Grande/MS, Belo Horizonte/MG, Belém/PA, São Paulo/SP, Curitiba/PR, Florianópolis/SC, Porto Alegre/RS e Cacoal/RO. Nas Américas, teve a oportunidade de ser convidado para visitar várias capitais e cidades importantes, como Buenos Aires e as cidades de La Plata, Córdoba e La Cumbre, na Argentina; Santiago no Chile, Montevidéu e Maldonado, no Uruguai; Quito, no Equador; Assunção, no Paraguai; Bogotá, na Colômbia; Lima, Cusco e Machu Pichu, no Peru; Havana, em Cuba; México, na cidade do México; Caracas, na Venezuela, e La Paz, na Bolívia. Foram editados e publicados cinco livros de sua autoria, já em sua terceira edição, sobre: "Anestesiologia", "Técnica Exodôntica", "A Retenção Dental", "Cirurgias Pré-Protéticas" e "Transplantes e Reimplantes", além de traduzir importantes obras estrangeiras (Fig. 3). Em 1972, realizou o Concurso para Professor Adjunto (hoje Professor-Associado) em Cirurgia, tendo sido aprovado integralmente, por uma banca constituída pelos professores: Prof. Dr. Edgard Carvalho e Silva, de Belo Horizonte/MG; Prof. Dr. Arrigo Raia, de São Paulo/SP; Prof. Dr. Paulo Amarante de Araújo, de Bauru/SP; Prof. Dr. Tetuo Okamoto, de Araçatuba/SP; e Prof. Dr. Bernardo Vono, de Bauru/SP. Foi eleito Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial durante duas gestões: 1983-1985, na cidade de Salvador/BA; e 19851987, em Recife/PE. Além de vice-presidente em 19891991, em Vitória/ES e, posteriormente, Presidente novamente, pela renúncia do titular, tendo sido homenageado no XIII Congresso Brasileiro do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia, realizado em São Paulo em agosto de 1995. Em 1993, foi convidado para coordenar a tradução e a prefaciar a edição em português do livro “Atlas de Reimplante e Transplante de Dentes”, do Prof. Dr. Jens O. Andreasen, Diretor Associado do Departamento de Cirurgia

Figura 4: Dia que foi homenageado pela Congregação da FOB-USP, aposentadoria em 2002.

e Medicina Oral do Hospital Universitário (Rigshospitalet), em Copenhague na Dinamarca. Em 4 de julho de 1994, realizou o Concurso para o Provimento de Cargo de Professor Titular em Cirurgia do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo, tendo sido, ao final das provas, aprovado com a nota 10,0 (distinção) pela Banca Examinadora. Em 2002, aposentou-se (Fig. 4). Desde então, tem participado de eventos científicos em todo mundo, com sua legião de seguidores.

FONTE: Marzola C. “Vidas de minha vida – passado, presente e futuro”. Book cedido pelo professor – arquivo digital. 2016.

Prof. Dr. Belmiro C. E. Vasconcelos - Editor-chefe do JBCOMS. - Professor Associado e Livre-Docente da Universidade de Pernambuco. - Coordenador do Doutorado e do Mestrado em Odontologia (Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial) da Universidade de Pernambuco.

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Cefalometria computadorizada

das vias aéreas

LEONARDO AUGUSTUS PERAL FERREIRA PINTO1 | BRUNO COUTINHO VARGAS2 | VIVIANE RAMOS3 | MICHELLE ALONSO COUTINHO4 | LUIZ ROBERTO COUTINHO MANHÃES JÚNIOR5

RESUMO Objetivo: ilustrar, usando o software Dolphin 11.0 (Dolphin Imaging & Management Solutions, EUA), o aumento do espaço aéreo em pacientes submetidos à cirurgia ortognática com avanço bimaxilar. Métodos: trinta indivíduos do sexo feminino que apresentavam má oclusão de Classe II, com ausência de ambos os terceiros molares superiores e inferiores, foram submetidos a avanço bimaxilar. A análise cefalométrica foi realizada por meio de radiografias cefalométricas laterais, tanto no pré-operatório (T0) quanto aos 30 dias de pós-operatório (T1). Três examinadores avaliaram as imagens, com a utilização de critérios específicos. Resultados: a análise dos dados revelou um aumento significativo (teste t pareado) nas medidas de comprimento do palato (p = 0,002), tamanho da nasofaringe (p < 0,0001), tamanho da faringe (p < 0,0001), tamanho da hipofaringe (p < 0,0001) e tamanho do espaço aéreo (p < 0,0001) em T1, em comparação a T0. Conclusão: o espaço aéreo aumentou após a cirurgia ortognática em pacientes com má oclusão de Classe II, indicando uma correlação positiva entre o avanço bimaxilar e o aumento das vias aéreas superiores. Palavras-chave: Má oclusão Classe II de Angle. Síndrome da apneia obstrutiva do sono. Cirurgia ortognática. Cirurgia bucal.

Mestre em Imaginologia e Estomatologia, São Leopoldo Mandic (Campinas/SP). Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, UFRJ (Rio de Janeiro/RJ). Membro do CBCTBMF (Rio de Janeiro/RJ). 2 Especialista e mestre em Cirurgia e Traumatologia Buxomaxilofacial, São Leopoldo Mandic, (Campinas/SP). Membro do CBCTBMF (Rio de Janeiro/RJ). 3 Especialista em Ortodontia Funcional dos Maxilares, Universidade Veiga de Almeida (Rio de Janeiro/RJ). Mestre em Imaginologia e Estomatologia, São Leopoldo Mandic (Campinas/SP). Doutoranda em Ortodontia, São Leopoldo Mandic (Campinas/SP). 4 Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, UNIFESO (Teresópolis/RJ). Mestranda em DTM/Dor Orofacial, São Leopoldo Mandic (Campinas/SP). 5 Especialista em Radiologia Odontológica, UNICAMP (Campinas/SP). Mestre e doutor em Radiologia Odontológica, UNESP (São José dos Campos/SP). 1

Como citar este artigo: Pinto LAPF, Vargas BC, Ramos V, Coutinho MA, Manhães Júnior LRC. Cefalometria computadorizada das vias aéreas. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 maio-ago;2(2):16-22. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.2.2.016-022.oar Enviado em: 16/04/2015 - Revisado e aceito: 09/12/2015 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Michelle Alonso Coutinho Estrada dos Três Rios, 200, bloco 1, sala 211 Bairro Freguesia (Jacarepaguá) – Rio de Janeiro/RJ CEP: 22.755-002 – E-mail: michellectbmf@yahoo.com.br

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INTRODUÇÃO A avaliação das vias aéreas, cada vez mais, deve ser utilizada para pacientes que serão submetidos à cirurgia ortognática, tendo em vista que os procedimentos cirúrgicos podem gerar um ganho ou uma perda de espaço aéreo, dependendo do movimento executado pelo cirurgião. A análise cefalométrica tem sido utilizada como uma ferramenta de medição no estudo do espaço faríngeo e da morfologia craniofacial, oferecendo vantagens consideráveis, uma vez que tem baixo custo, exposição mínima à radiação, análise da posição da cabeça, da morfologia craniofacial e avaliação do osso hioide1. No desenvolvimento craniofacial, é possível observar uma relação entre as mudanças no volume de espaço nas vias aéreas e os distúrbios respiratórios do sono — como o ronco, o qual ocorrerá se houver o colapso dessas vias aéreas2. A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é o estágio mais grave, em que os músculos são hipotônicos durante o sono e a estabilidade do espaço aéreo torna-se dependente do tamanho da faringe1. Atualmente, o advento dos softwares de planejamento virtual em cirurgia ortognática tem adicionado alguns recursos, com vantagem sobre as avaliações cefalométricas tradicionais — que foram e, ainda são, bastante utilizadas. A possibilidade de realização dos traçados preditivos com maior rapidez e acurácia é a maior vantagem da utilização desses softwares. Os erros do método cefalométrico em traçados convencionais ou computadorizados para as análises de Steiner e Ricketts são constantes, mesmo quando quem faz o traçado é experiente; como consequência, ficou evidenciada a necessidade de se replicar essas mensurações em pesquisas científicas. Além disso, o uso do computador não demonstrou redução significativa dos erros sistemáticos ou casuais que ocorrem nas análises, sendo possível observar que os erros significativos, em ambos os métodos, referem-se principalmente às medidas que envolvem os incisivos3. Nos EUA, 2% das mulheres e 4% dos homens apresentam SAOS, sendo mais comum entre pessoas obesas. A sonolência diurna resultante da SAOS possuía grande influência no número de acidentes de automóvel e de trabalho, que custavam ao país mais do que o diagnóstico dos sinais e sintomas dessa síndrome, por profissionais da Odontologia. Os achados mais comuns na história médica incluem a sonolência diurna, ronco, hipertensão e o tipo II do diabetes mellitus. Os achados clínicos comuns em radiografias cefalométricas, panorâmicas e laterais incluem: obesidade; garganta espessa; depósito de gordura excessiva no palato, na úvula ampliada e na faringe; um palato

alongado; retrognatismo da mandíbula, além de ateromas calcificados na artéria carótida. O conhecimento, por parte dos cirurgiões-dentistas, desses sinais e sintomas permite que eles possam diagnosticar indivíduos com SAOS oculta. Após a confirmação do diagnóstico por um médico, os cirurgiões-dentistas podem participar do tratamento da síndrome, confeccionando dispositivos mandibulares de avanço e executando os procedimentos cirúrgicos que impedem a obstrução recorrente das vias aéreas4. A síndrome da apneia do sono está associada a diversos fatores, tais como: estreitamento das vias aéreas, obesidade, padrão facial de Classe II, hipertrofia dos cornetos, tonsilas, adenoides e língua5. Portanto, como a cirurgia ortognática promove diversos benefícios funcionais e estéticos aos pacientes com deformidades dentofaciais — entre elas, a possibilidade de alterar as dimensões das vias aéreas —, esse procedimento tem sido foco de especial interesse nos últimos anos e vem, a cada dia, ganhando mais evidência em meio à especialidade de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial6. O propósito do presente estudo foi, utilizando o software Dolphin 11.0 (Dolphin Imaging & Management Solutions, EUA), analisar e comparar as variações cefalométricas do espaço aéreo faríngeo em indivíduos com Classe II de Angle, antes e após a cirurgia ortognática para correção de deformidades craniomaxilomandibulares. MATERIAL E MÉTODOS Para a composição da amostra, foram selecionados 30 indivíduos do sexo feminino apresentando Classe II de Angle com a faixa etária de 18 a 40 anos, que assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, com terceiros molares superiores e inferiores ausentes, bilateralmente, submetidos a cirurgia ortognática bimaxilar. Os participantes pertenciam a arquivos de uma clínica privada, sendo que as cirurgias foram realizadas pelo autor da pesquisa. Foram excluídos os indivíduos do sexo feminino que possuíam terceiros molares superiores e/ou inferiores, e aqueles que foram submetidos a cirurgia ortognática em apenas um dos maxilares, maxila ou mandíbula. A análise cefalométrica foi realizada em telerradiografias cefalométricas em norma lateral, em dois intervalos de tempo: pré-operatório (T0) e pós-operatório de trinta dias (T1). As telerradiografias cefalométricas foram feitas no mesmo centro de radiologia (com aparelho Kodak K9000, 12Am/73Kv). As imagens foram digitalizadas em um scanner HP Scanjet G4050 (Hewlett Packard, EUA) e examinadas por três cirurgiões bucomaxilofa-

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espaço aéreo posterior, em T0 e T1, em cinco níveis (Tab. 2): nasofaringe, faringe, hipofaringe, faringe profunda e comprimento do palato. Os planos cefalométricos das vias aéreas posteriores estão representados na Figura 1, e a Figura 2 exemplifica um caso da amostra. Os dados reportados pelos três examinadores foram submetidos ao cálculo do coeficiente de correlação intraclasse. Para a comparação entre as medidas pré- e pós-operatórias do comprimento do palato, tamanho da nasofaringe, tamanho da faringe, tamanho da hipofaringe e tamanho do espaço aéreo, foram aplicados testes t pareados. O nível de significância adotado foi de 5%. Todos os cálculos estatísticos foram realizados nos programas BioEstat 5.0 (Instituto de Desenvolvimento Sustentável Mamirauá, Tefé, AM) e Graphpad Prism 5.0 (GraphPad Software, EUA).

ciais), utilizando o software Dolphin 11.0 e a filosofia de planejamento digital apresentada por Arnett e Gunson20. Cada cirurgião realizou as próprias avaliações das incidências radiográficas pré- e pós-operatórias, separadamente e sem repetição dos traçados. Os traçados foram realizados na mesma clínica privada onde foi obtida a amostra. Considerou-se os mesmos critérios de avaliação para as imagens armazenadas em formato digital das duas telerradiografias laterais, no pré- e no pós-operatório (T0 e T1). Foi utilizado o traçado cefalométrico de Arnett e Gunson20 feito no software Dolphin 11.0 (Dolphin Imaging & Management Solutions, EUA), não sendo usado nenhum tipo de filtro, calibração ou correção de imagem. Os pontos cefalométricos utilizados constam na Tabela 1. Os parâmetros cefalométricos usados nesse estudo permitiram avaliar o

Tabela 1: Pontos cefalométricos das vias aéreas posteriores.

A/G Ponta do Palato: ponta do palato. A/G Espinha Nasal Anterior ao Ponto A: parede anterior do espaço das vias aéreas posteriores até o nível, em tecido duro, do ponto A. A/G Espinha Nasal Posterior ao Ponto A: parede posterior do espaço das vias aéreas posteriores até o nível, em tecido duro, do ponto A. A/G Espinha Nasal Anterior até a Ponta Incisal do Incisivo Superior: parede anterior do espaço das vias aéreas posteriores até o nível da ponta do incisivo superior. A/G Espinha Nasal Posterior até a Ponta Incisal do Incisivo Superior: parede posterior do espaço das vias aéreas posteriores até o nível da ponta do incisivo superior. A/G Espinha Nasal Anterior até o ponto B: parede anterior do espaço aéreo das vias aéreas até o nível, em tecido duro, do ponto B. A/G Espinha Nasal Posterior até Ponto B: parede posterior do espaço posterior das vias aéreas posteriores até o nível, em tecido duro, do ponto B. A/G Espinha Nasal Anterior até Pogônio: parede anterior do espaço posterior das vias aéreas posteriores até o nível, em tecido duro, do ponto pogônio. A/G Espinha Nasal Posterior até Pogônio: parede posterior do espaço das vias aéreas posteriores até o nível, em tecido duro, do ponto pogônio. Ponto A: A Point Ponto B: B Point Pogônio: Pogonion Espinha nasal anterior: ANS Espinha nasal posterior: PNS Ponta do incisivo superior (11): U1tip Obs: A/G são os pontos definidos no Dolphin 11.0, onde A/G representa Arnett e Gunson20, autores da análise cefalométrica utilizada.

Tabela 2: Parâmetros cefalométricos das vias aéreas posteriores.

Comprimento do palato: da ponta da úvula até espinha nasal posterior Tamanho da nasofaringe ao nível do ponto A Tamanho da faringe ao nível da ponta do incisivo superior (#11) Tamanho da hipofaringe ao nível do ponto B Tamanho do espaço aéreo da faringe profunda ao nível do pogônio

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LVV

ANS

PNS

A A/G U1 Tip B Pg

Figura 1: Planos cefalométricos das vias aéreas posteriores, representados no Diagrama Cefalométrico. Fonte: Vilella7, 2009.

8,5

Figura 2: Traçado e planos cefalométricos pré- e pós-operatórios das vias aéreas posteriores de paciente da amostra, representados no diagrama cefalométrico.

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RESULTADOS O teste de correlação intraclasses (ICC) mostrou replicabilidade excelente (p < 0,0001) entre os três examinadores para as medidas comprimento do palato (ICC = 0,9988), tamanho da nasofaringe (ICC = 0,9992), tamanho da faringe (ICC = 0,9891), tamanho da hipofaringe (ICC = 0,9932) e tamanho do espaço aéreo (ICC = 0,9971). Além disso, o teste de Kolmogorov-Smirnov e o teste de Levene mostraram, respectivamente, que os dados apresentaram distribuição normal e variâncias homogêneas, após transformação recíproca (1/x). Assim, os resultados foram submetidos a testes paramétricos. Com base nos resultados observados para o tamanho da nasofaringe, foi possível estimar que, considerando-se a média das diferenças observadas entre T0 e T1, o n da amostra estudada (n = 30) produziu um poder do teste (teste t pareado) de mais de 99% (alfa = 0,05). Foi possível observar que a menor diferença (Kruskal-Wallis, p<0,05) encontrada entre os dois tempos foi no comprimento do palato (menos de 10%), sendo que não houve diferenças estatisticamente significativas (p > 0,05), considerando-se as demais medidas (entre 17 e 27%). Foi comprovada a correlação (teste de correlação de Pearson, rP) entre as medidas tomadas em T0 e T1, e pode-se observar que todas apresentaram correlação excelente (rP > 0,85, p < 0,0001), indicando que as medidas em T1 aumentaram proporcionalmente às medidas em T0. Analisando o Gráfico 1, pode-se observar que a menor diferença encontrada entre os dois tempos foi no comprimento do palato (menos de 10%), sem diferenças estatisticamente significativas considerando-se as demais medidas (entre 17 e 27%). Além disso, observou-se que todas apresentaram correlação excelente, indicando que as medidas em T1 aumentaram proporcionalmente às medidas em T0.

DISCUSSÃO Com o desenvolvimento da cefalometria manual e, posteriormente, da cefalometria computadorizada, tornou-se viável a mensuração de medidas craniofaciais angulares e lineares, favorecendo o diagnóstico e planejamento em indivíduos portadores de má oclusões. Com o passar dos anos, as radiografias cefalométricas de perfil transformaram-se em um dos elementos auxiliares mais importantes do diagnóstico cirúrgico e ortodôntico, sendo rotineiramente solicitadas7. Atualmente, o advento dos softwares de planejamento virtual em cirurgia ortognática tem apresentado alguns recursos e vantagens sobre as avaliações cefalométricas tradicionais, que foram e ainda são bastante utilizadas8 — visto que a cefalometria computadorizada apresenta maior confiabilidade e rapidez na sua execução, quando comparada à cefalometria manual9. A marcação dos pontos cefalométricos diretamente na radiografia diminui as chances de erro, na cefalometria computadorizada10,11, apesar de alguns autores alegarem não ter encontrado diferenças estatisticamente significativas entre os métodos manual e computadorizado, durante a realização de seus estudos12,13. O que ocorre são os erros encontrados em ambas as técnicas, em virtude da provável incerteza no momento da demarcação dos pontos pelos avaliadores, o que torna a cefalometria computadorizada tão reproduzível e incerta quanto o convencional traçado manual14. A confiabilidade dos dados obtidos na cefalometria pode ser corroborada, já que essa vem sendo utilizada largamente no protocolo de exames de indivíduos apneicos e, principalmente, para a determinação dos sítios obstrutivos, assim servindo de guia terapêutico15,16,17. Por isso, no presente trabalho as imagens foram digitalizadas com um scanner HP Scanjet G4050, e examinadas por três cirurgiões bucomaxilofaciais, utilizando o software Dolphin 11.0 e a filosofia de planejamento digital apresentada por Arnett e Gunson20. Cada cirurgião realizou as próprias avaliações das incidências radiográficas pré- e pós-operatórias, separadamente e sem repetição dos traçados. Esse estudo avaliou 30 indivíduos do sexo feminino apresentando Classe II de Angle, com ausência bilateral dos terceiros molares superiores e inferiores, submetidos a cirurgia ortognática bimaxilar. Os pacientes apresentavam fragmentação do sono devida aos recorrentes microdespertares noturnos e às pausas respiratórias que, em conjunto, poderiam acarretar alterações funcionais, neurológicas e psicossociais.

Tamanho da hipofaringe Tamanho do espaço aéreo Tamanho da faringe Tamanho da nasofaringe Comprimento do palato

Diferença entre T1 e T0 (em %) Gráfico 1: Médias (± IC 95%) das diferenças entre os dois tempos estudados.

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ABSTRACT Computed cephalometry of the airway spaces Objective: This paper aimed to illustrate, by means of using Dolphin software 11.0 (Dolphin Imaging & Management Solutions, USA), the subsequent increase in airway space in patients undergoing maxillomandibular orthognathic surgery. Methods: Thirty female subjects presenting Class II malocclusion, with absence of both maxillary and mandibular third molars, underwent maxillomandibular advancement. Cephalometric analysis was carried out by means of lateral cephalometric radiographs, both preoperatively (T0) and thirty days postoperatively (T1). Three examiners evaluated the scans, with adherence to specific criteria. Results: Data analysis revealed a significant increase (paired t-test) in measurements of palatal length (p = 0.002), nasopharynx size (p < 0.0001), pharyngeal dimensions (p < 0.0001), hypopharyngeal dimensions (p < 0.0001) and airway space dimensions (p < 0.0001) at T1 in comparison to T0. Conclusion: Airway space increased after orthognathic surgery in patients with Class II malocclusion, thus suggesting a positive correlation between maxillomandibular advancement and increased upper airway. Keywords: Angle Class II malocclusion. Obstructive sleep apnea syndrome. Orthognathic surgery. Oral surgery.

Em casos clínicos diagnosticados, por meio de telerradiografias, com má oclusão de Classe II retromandibular, o estreitamento das vias aéreas superiores, associado ao histórico de apneia, pode influenciar na opção de avanço mandibular, promovendo aumento das vias aéreas superiores18. Os relatos de ganho nas vias aéreas, por meio dessa técnica, chegam a aumentos de até 179% na dimensão anteroposterior e 37% na dimensão lateral. Sabe-se que a TC-3D e as cefalometrias laterais são confiáveis e reprodutíveis, principalmente na correlação da medida cefalométrica do espaço aéreo posterior19. O tratamento das más oclusões de Classe II de Angle requer um diagnóstico crítico, privilegiando não somente a oclusão e a face do paciente, mas também sua função respiratória. CONCLUSÃO De acordo com os resultados obtidos por meio da análise feita com o software Dolphin 11.0 , pode-se concluir que houve diferença cefalométrica no espaço aéreo faríngeo posterior após a cirurgia de correção das deformidades craniomaxilomandibulares em indivíduos Classe II de Angle do sexo feminino, indicando uma correlação positiva entre o avanço maxilomandibular e o aumento das vias aéreas superiores.

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Infecções odontogênicas:

RESUMO Objetivo: o presente estudo teve como objetivo evidenciar a ocorrência de casos de infecção odontogênica com necessidade de atendimento hospitalar e suas diferentes possibilidades de evolução, além de avaliar qual a forma terapêutica usada para abordagem. Métodos: os dados foram obtidos em prontuários de pacientes atendidos no serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo (RS), entre os anos de 2000 e 2008. Resultados: os resultados obtidos demonstraram que, na maioria dos casos, não foi realizado exame microbiológico, sendo escolhido, de forma empírica, a abordagem antimicrobiana. A mais utilizada foi a cefazolina e o microrganismo mais identificado foi o Staphilococcus aureus. A drenagem associada à antibioticoterapia foi o tratamento mais instituído. Conclusão: a avaliação clínica, o diagnóstico precoce da infecção e o tratamento adequado para as infecções dos espaços faciais primários podem inibir a posterior disseminação aos espaços faciais secundários. Palavras-chave: Infecções bacterianas. Drenagem. Controle de infecções dentárias.

Acadêmica da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo.

Como citar este artigo: Rettore C, Ferreira CJ, Signori PH, Moraes JFD, Stobbe JC, Conto F. Infecções odontogênicas: análise de casos em ambiente hospitalar. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 maio-ago;2(2):23-30. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.2.2.023-030.oar

Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade de Passo Fundo.

Coordenador do Departamento de Estatística na Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul e na Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Enviado em: 08/09/2015 - Revisado e aceito: 22/01/2016

Doutor em Geriatria, pelo Hospital São Vicente de Paulo. Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Fronteira Sul.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Coordenador do Serviço de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade de Passo Fundo.

Endereço para correspondência: Ferdinando de Conto Universidade de Passo Fundo, Campus I, Faculdade de Odontologia; BR 285, Km 171, Bairro São José, Caixa Postal 611, CEP: 99.052-900 – Passo Fundo/RS E-mail: ferdi@upf.br

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Infecções odontogênicas: análise de casos em ambiente hospitalar

INTRODUÇÃO Desde a Antiguidade as infecções odontogênicas são reconhecidas como causa de mortes. Na era pré-antibiótica, elas estavam relacionadas com 30 a 40% das causas de óbito1. As infecções são uma das condições mais comumente encontradas na prática da cirurgia bucal e maxilofacial, e sempre representam um risco para os pacientes, independentemente de serem de origem odontogênica ou não2. Os processos infecciosos podem variar desde infecções bem localizadas, que exigem tratamento simples, até infecções de alta complexidade, que envolvem um tratamento multidisciplinar em ambiente hospitalar, dependendo do seu foco de origem3. Um dos principais fatores que pode agravam as infecções de origem odontogênica é o fato de que os pacientes demoram a procurar o serviço de emergência, subestimando vários sinais e sintomas de infecção4. Se não tratada precocemente, as infecções odontogênicas podem evoluir rapidamente e se espalhar para estruturas anatômicas adjacentes, levando a complicações graves, como o comprometimento das vias aéreas, o envolvimento do mediastino e da coluna vertebral, perda de visão (causada por trombose do seio cavernoso) e, ocasionalmente, até a morte2,4,5. Há alguns fatores predisponentes que aumentam o risco de complicações, como o envolvimento de diferentes espaços, alcoolismo, imunossupressão, diabetes mellitus e outras condições médicas subjacentes6. O objetivo do presente estudo foi evidenciar a ocorrência de casos de infecção odontogênica com necessidade de atendimento hospitalar, e suas diferentes possibilidades de evolução, bem como avaliar qual a forma terapêutica de abordagem mais prevalente nos casos clínicos registrados no setor de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CTBMF) do Hospital São Vicente de Paulo (HSVP, Rio de Janeiro/RJ).

condições de infecções odontogênicas. Na análise dos prontuários, foram obtidas informações sobre a história pregressa de saúde do indivíduo, sua idade, sexo, raça, sítio da infecção, provável foco inicial, número de dias de internação hospitalar, microrganismos identificados, forma de tratamento (incluindo drenagem cirúrgica e esquema antibiótico aplicado) e conclusão do caso. Como sítios primários da lesão foram consideradas apenas as infecções localizadas em espaços faciais e faríngeos. Os dados coletados foram, posteriormente, analisados por meio de estatística descritiva Como fatores de exclusão, não foram coletados dados de pacientes com infecções que não tenham evoluído com formação de celulite ou abscesso, ou que não tenham tido origem odontogênica. RESULTADOS Para a realização desse estudo, foram analisados 164 prontuários, dos quais 142 foram selecionados para a realização da pesquisa. Os outros 22 prontuários foram excluídos devido à insuficiência de informações. Houve uma distribuição semelhante de pacientes por faixa etária. A maior prevalência foi constatada no grupo de pacientes com 20-29 anos (21,1%), seguido do grupo de 0-9 anos (17%) e de 30-39 anos (15,5%). O menor número de pessoas acometidas foi entre 60-69 anos com apenas 5 pacientes. Quando feita uma comparação entre os sexos masculino e feminino, revelou-se uma prevalência muito semelhante, de 52% no feminino e 48% no masculino. Nos 142 casos, as periapicopatias foram o principal foco de origem infecciosa (34% dos casos), seguidas da extração dentária e abscessos em outras partes da face, com cerca de 18% cada. Tumorações, traumas e abscessos na orofaringe apresentaram uma incidência considerável, com cerca de 10%, conforme pode-se verificar na Tabela 1. Os espaços mais comprometidos pelas infecções odontogênicas foram a região cervical e a cavidade bucal (48% dos casos), seguidos da mandíbula (15,5%) e da face (11%). Os sítios de infecção que mais prevaleceram no sexo masculino foram mandíbula e face, com cerca de 60% dos casos. A região de parafaringe/retrofaringe, cervical e cavidade bucal foram os locais mais acometidos no sexo feminino, com 7, 19 e 20 casos, respectivamente. A drenagem com antibioticoterapia foi o tratamento instalado em 70% dos casos. A drenagem e a extração dentária foram realizadas em 8%, e a antibioticoterapia isolada foi empregada em 6,3% dos casos.

MATERIAL E MÉTODOS Esse estudo retrospectivo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital São Vicente de Paulo e da Universidade de Passo Fundo. Os dados do trabalho foram obtidos analisando-se os prontuários do Serviço de Arquivo Médico (SAME) do Hospital, relativo a pacientes atendidos no serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CTBMF) entre os anos de 2000 e 2008. A seleção dos prontuários foi feita com base na Classificação Internacional de Doenças (CID) referente a

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Tabela 1: Distribuição da etiologia dos casos. Etiologia

n (%)

Periapicopatias Extração dentária Abscesso em outras partes da face Tumorações Abscessos orofaringe Trauma Amigdalite Osteomielite Fístula oronasal/buco-sinusal Mediastinite Miíase Sialoadenite Extração dentária e Periapicopatias Total

34 (24,3%) 18 (12,9%) 17 (12,1%) 16 (11,4%) 16 (11,4%) 14 (10,0%) 9 (6,4%) 8 (5,7%) 4 (2,9%) 1 (0,7%) 1 (0,7%) 1 (0,7%) 1 (0,7%) 142 (100%)

Tabela 2: Distribuição dos microrganismos identificados. Microrganismo identificado

n (%)

Não foi realizado o exame Não houve desenvolvimento de microrganismos Staphilococcus aureus Streptococcus viridans Haemophilus Enterococcus Streptococcus piogenes Klebsiella Eschirichia coli Total

100 (70,4%) 15 (10,6%) 13 (9,2%) 8 (5,6%) 2 (1,4%) 1 (0,7%) 1 (0,7%) 1 (0,7%) 1 (0,7%) 142 (100%)

tratamento com antibióticos dos grupos das cefalosporina de 1a geração (cefazolina, cefalotina e cefalexima), da penicilina (axacilina, ampicilina, penicilina) e cefalosporina de 2a geração (cefuroxina). Para os pacientes que apresentaram Streptococcus viridans, destacou-se o uso dos antimicrobianos do grupo das cefalosporinas de 1a geração (cefazolina), além de cefalosporinas de 3a geração (ceftaxima e ceftriaxoma), aminoglicosídeos (gentamicina) e metronidazol, conforme consta na Tabela 3.

O exame microbiológico foi realizado em apenas 42 pacientes, dos quais 36% não apresentaram crescimento bacteriano. Vale ressaltar que em 70,5% dos 142 pacientes não foi realizado o exame. A Tabela 2 indica que Staphilococcus aureus e Streptococcus viridans foram os microrganismos mais identificados. Quando se correlacionou o tipo de microrganismo e o tipo de antimicrobiano utilizado nos pacientes em que foi identificado Staphilococcus aureus como principal microrganismo envolvido, predominou o

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Infecções odontogênicas: análise de casos em ambiente hospitalar

Tabela 3: Distribuição do uso de antimicrobianos seguindo o germe identificado.

S. viridans

Amoxicilina Eritromicina Clindamicina Amicacina Azitromicina Ceftaxima Piperam+tazo Ceftriaxona Cefazolina Cefalotina Oxacilina Gentamicina Metronidazol Cefalexina Penicilina Ampicilina Cefuroxina Vancomicina Clavulin Ciprofloxacino TOTAL

Haemofilos

S. aureus

S. piogenes

1 2

Enterococcus

Kleibsiela

E. colli

10 3 23 5 2 1

1 1 1 3

1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 3

2 2

1 3 4 2 3

1 1 11

1 2

1 21

1 4

18 51 17 7 21 35 9 13 8 5 4 2 12 246

Analisando essa tabela, nota-se que a contagem de leucócitos foi semelhante entre as diferentes faixas etárias; porém, é importante ressaltar que a faixa etária de 0-9 anos foi o grupo que apresentou um maior número de dias de internação hospitalar. A forma de tratamento, em geral, foi a drenagem com antibiótico, em cerca de 70% dos casos. Quando analisado individualmente de acordo com a localização anatômica, ocorreu certa variação de incidência entre a drenagem e a antibioticoterapia isoladas e, ainda, outras modalidades associadas com, por exemplo, a extração dentária. Condições como infecções com sítio primário na região cervical, por exemplo, apresentaram a drenagem com antibioticoterapia como forma isolada de tratamento em 88,9%. Para essa situação, exodontia + antibioticoterapia; antibioticoterapia isolada; ou drenagem e extração dentária compreenderam cerca de 3,7% para cada modalidade. As demais situações estão descritas na Tabela 6.

O maior destaque foi para o uso “empírico” de antimicrobianos, para as situações em que o antibiótico foi utilizado sem a identificação do agente microbiano. Assim, a cefalosporina de 2a geração foi o medicamento mais utilizado, de acordo com a Tabela 4. O tipo de antibiótico mais utilizado foi a cefazolina. Porém, é importante ressaltar que muitos prontuários apresentaram uso associado de antibióticos e, desses, a associação mais utilizada foi cefazolina + metronidazol. Para 139 pacientes houve melhora do quadro infeccioso. O óbito ocorreu em 3 casos, dos quais 1 apresentava miíase associada, 1 era portador de tumor e 1 desenvolveu abscesso em outras partes da face. A Tabela 5 indica o número de dias de internação hospitalar, e revela que a faixa etária de 0-9 anos foi a que apresentou o maior índice, de 9 dias, sendo que a média geral dos grupos foi de 7 dias. Ainda na Tabela 5, se identifica a contagem de leucócitos, distribuída de acordo com a faixa etária, com média dos grupos igual a 14,11/mm3.

empírico

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Tabela 4: Distribuição do uso de antimicrobianos, segundo o grupo farmacológico. Grupo

Macrolídeo Aminoglicosídeo Penicilina Quinolona Lincosamida Cefalosporina 3a geração Cefalosporina 2a geração Cefalosporina 1a geração Outro antimicrobiano Glicopeptídeo

5 26 40 12 23 19 77 35 5 4

Tabela 5: Frequência de casos, segundo a distribuição de faixa etária, incluindo a média de contagem de leucócitos obtidos nos hemogramas. Idade

Número de dias de internação hospitalar

Contagem de Leucócitos/mm3

0-9 anos 10-19 anos 20-29 anos 30-39 anos 40-49 anos 50-59 anos 60-69 anos 70-90 anos

25 18 30 22 15 15 5 8

9,2 5,5 6,1 7,1 5,3 6,4 7,6 8,6

15415,00 16400,00 14499,55 11933,33 12066,67 17400,00 8160,00 12610,00

Tabela 6: Distribuição das formas de tratamento (%), segundo a localização anatômica do sítio primário da infecção. Local

Drenagem + antibioticoterapia (%)

Extração dentária (%)

Antibioticoterapia (%)

Exodontia + antibioticoterapia (%)

Drenagem + exodontia (%)

Cervical Parafaringe / retrofaringe Face Maxila Mandíbula Cavidade bucal Cervical + Parafaringe/ Retrofaringe Cervical + Face Cervical + Mandíbula Cervical + Cavidade bucal Face + Cavidade bucal Mandíbula + Cavidade bucal Cavidade bucal + Parafaringe/ Retrofaringe Mandíbula + Cavidade bucal + Cervical TOTAL

88,9 77,8 33,3 33,3 90,9 55,6 100 100 50 66,7 100 50 100 100 70,4

0 22,2 0 33,3 0 14,8 0 0 0 33,3 0 0 0 0 7,2

3,7 0 33,3 33,3 0 11,1 0 0 0 0 0 0 0 0 6,3

3,7 0 0 0 0 7,4 0 0 50 0 0 0 0 0 3,6

3,7 0 33,3 0 9,1 11,1 0 0 0 0 0 50 0 0 8,1

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Infecções odontogênicas: análise de casos em ambiente hospitalar

DISCUSSÃO Classicamente, as infecções odontogênicas, incluindo ou não os espaços cervicais, podem ocorrer em qualquer idade do paciente. No presente estudo, observou-se uma maior incidência em adultos com idade de 20-29 e 30-39 anos, e em crianças de 0-9 anos, dentro de uma faixa etária de 0 a 90 anos, como demonstrado no Gráfico 1. Houve envolvimento de ambos os sexos, com discreto predomínio do sexo feminino (52%). Recente estudo da literatura com semelhante metodologia revelou uma prevalência do grupo masculino e a idade média dos pacientes foi de 21 anos, variando de 14 a 69 anos7. Doenças envolvendo periápice e extrações dentárias são casuísticas comuns na atividade clínica do cirurgião-dentista. Entre os agentes etiológicos identificados nesse estudo, as periapicopatias e extrações dentárias representam, aproximadamente, 50% dos casos analisados. A região cervical e a cavidade bucal foram os locais acometidos em cerca de metade dos casos. Uma vez que um abcesso ocupe um dos espaços profundos do pescoço, a infecção pode disseminar-se através dos espaços adjacentes ou danificar as vitais estruturas neurais ou vasculares8. Quando a celulite cervical envolve esses espaços, bem como o retrofaríngeo e viscerovascular, o processo purulento tem fácil acesso ao mediastino, pericárdio e tórax, apresentando, então, uma grande taxa de mortalidade9. Infecções odontogênicas, que são principalmente vistas pelos dentistas, são responsáveis pela maioria das infecções cervicais mais graves: angina de Ludwig e mediastinite necrotizante descendente8. Nesse estudo, ocorreram 3 casos de óbito, dos quais 1 teve uma evolução decorrente de abcessos e os outros 2 tinham associação com outras patologias (tumoração e miíase). A propagação de infecções odontogênicas através dos espaços fasciais pode resultar em morbidade significativa e risco de mortalidade, se o tratamento clínico for inapropriado3. Em um número significativo de casos, não foram realizados exames microbiológicos, visto que a compreensão do processo infeccioso e seu tratamento dependem da identificação dos agentes microbianos envolvidos. Nesse estudo, entre os 27 microrganismos isolados, 13 foram Staphylocuccus aureus e 8 foram Streptococcus viridans. Aproximadamente 50% dos locais acometidos nesse estudo foram na cavidade bucal e região cervical. Um estudo semelhante revelou que a incidência relativamente elevada de Streptococos viridans foi consistente

com a elevada taxa de casos de origem dental. Da mesma forma, a incidência de Peptostreptococcus sp., Estreptococos viridans, Streptococcus intermedius e Streptococcus constellatus foi relevante para os casos de infecções cervicais odontogênicas profundas10. A microbiologia das infecções dos espaços cervicais caracteriza-se por um predomínio de bactérias gram-positivas, especialmente as espécies de Streptococcus e o Staphylococcus aureus. Porém, cada vez mais a identificação de germes anaeróbios nas culturas enfatiza a importância das infecções polimicrobianas. Cocos gram-positivos tais como os estreptococos e os estafilococos continuam a ser os maiores patógenos aeróbios em abscessos cervicais profundos. As bactérias anaeróbias predominantes de infecção de cabeça e pescoço são de origem da flora oral, incluindo Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides, Peptostreptococcus11. A Prevotella representa um dos bacilos gram-negativos anaeróbios mais frequentemente associados a infecções odontogênicas. As infecções geralmente são mistas, incluindo microrganismos aeróbios e anaeróbios, com essa última categoria predominando12. Em pacientes com doenças sistêmicas, encontra-se um maior número de complicações, em comparação com os pacientes sem doenças sistêmicas. Tanto o diabetes mellitus quanto a AIDS apresentaram-se como as doenças sistêmicas mais importantes, afetando significativamente o curso do tratamento e a cura6. Além da adequada drenagem do abscesso, a antibioticoterapia é essencial para o sucesso do tratamento. Para administrar os agentes antimicrobianos de forma eficaz a um paciente, os dados microbiológicos do abcesso devem ser obtidos. Diferentes antibióticos empíricos, que geralmente eram múltiplas combinações de antibióticos de largo espectro, têm sido relatados em vários estudos8,13. O tipo de antibiótico escolhido e o seu regime de dosagem dependem da gravidade da infecção e da predominância do tipo de bactéria causadora14. Os exames laboratoriais têm o objetivo de identificar os patógenos orais nos abscessos odontogênicos e determinar sua sensibilidade para uma série de antibióticos e, também, verificar possíveis associações entre patógenos específicos e tipos de infecção10. A seleção empírica de antibióticos baseia-se nos agentes patogênicos comuns. Antibióticos são administrado empiricamente quando um abscesso cervical profundo é diagnosticado inicialmente. Na terapia empírica, os antibióticos devem abranger todos os patógenos

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de bactérias gram-negativas e é ativa contra Hemophilus, a maioria das cepas de Streptococcus pneumoniae e Neisseria resistente à penicilina15. As cefalosporinas de primeira e terceira geração foram utilizadas tanto para Streptococcus viridans quanto Staphylococcus aureus. Cefalosporinas de segunda geração são, geralmente, um pouco menos ativas, em comparação às da primeira geração, contra cocos gram-positivos, mas têm um amplo espectro contra bacilos gram-negativos. A cefuroxima é altamente ativa contra cocos gram-positivos e, nesse estudo, foi altamente utilizada para Staphylococcus aureus. O metronidazol é ativo contra quase todos os anaeróbios obrigatórios, mas não é ativo contra bactérias aeróbias. Quando administrado como um antibiótico empírico para tratar abscessos cervicais profundos, ele deve ser combinado com antibióticos eficazes contra bactérias aeróbias, para se alcançar uma ampla cobertura. Nesse estudo, foi utilizado em 35 casos de forma empírica, 2 casos de Streptococcus Viridans e 3 casos de Streptococcus Piogenes. A maioria dos trabalhos na literatura cita o uso de combinações antimicrobianas de amplo espectro — para a cobertura de gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios — como escolha inicial para o tratamento. Considerando-se especificamente as etiologias mais frequentes (como S. aureus, estreptococos hemolíticos e anaeróbios), recomenda-se, na literatura, o uso de penicilina para os gram-positivos e anaeróbios, clindamicina ou metronidazol para anaeróbios, e cefalosporinas de 3a geração ou aminoglicosídeos para os gram-negativos11. A combinação de penicilina e metronidazol pode ser substituída pela clindamicina, que apresenta melhor cobertura para S. aureus, tem boa penetração em osso e pode ser administrada por via oral. Embora seu espectro para anaeróbios seja menor que o do metronidazol, tem boa cobertura para os anaeróbios envolvidos nas infecções cervicais11. Pacientes alérgicos à penicilina devem receber clindamicina, que é ativa contra alguns anaeróbios orais e bactérias facultativas14. As penicilinas continuam a ser a terapia de eleição para as infecções odontogênicas e, mesmo quando usadas de forma empírica, são eficazes no tratamento dessas infecções. Os antibióticos de escolha devem ser a amoxicilina associada ao ácido clavulânico12,6. Uma análise farmacocinética e farmacodinâmica concluiu que a amoxicilina em combinação com o ácido clavulânico, bem como a clindamicina, são adequadamente eficazes contra

prováveis, uma vez que os organismos infecciosos ainda não foram definidos. Devido à natureza polimicrobiana dos abscessos cervicais profundos, a utilização de um único antibiótico de largo espectro sem a cobertura de aeróbios e anaeróbios pode não ter resposta terapêutica eficaz. A administração de mais de um tipo de antibióticos é, geralmente, necessária como uma forma mais eficaz de tratamento13. A penicilina é a droga de escolha para as infecções odontogênicas, devido à sua efetividade contra os microrganismos mais frequentes em abscessos do espaço periodontal e na necrose pulpar, onde geralmente são encontrados estreptococos e estafilococcus não resistente, que representam a maioria dos organismos aeróbicos8. A combinação de penicilina com ácido clavulânico tem sido preconizada para o tratamento de casos de infecções odontogênicas causadas por estafilococcus14. A gentamicina mostra sinergismo com a penicilina quanto à atividade bactericida, e é frequentemente utilizada no tratamento de infecções microbianas gram-negativas, especialmente aquelas devidas a Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella ou Serratia. Consequentemente, antibióticos contra bactérias gram-negativas devem ser escolhidos como um dos agentes antimicrobianos empíricos. Nesse estudo, a gentamicina foi utilizada em 2 casos com Streptococcus viridans, 2 com Staphylococcus aureus e 2 casos com Streptococcus Piogenes. Em 21 vezes, foi utilizada de forma empírica. A clindamicina é eficaz contra todos os estreptococos e estafilococos. Além disso, é especialmente útil contra infecções polimicrobianas de espécies bacteroides e outros anaeróbios bucais que são predominantes na amigdalite crônica e abscesso cervical profundo de origem dentária ou bucal. O tratamento de infecções anaeróbicas na região de cabeça e pescoço deve incluir o uso de β-lactamase, resistente antimicrobiano, tal como a clindamicina, ou um dos nitroimidazoles com penicilina. A clindamicina foi utilizada para 2 casos Stapylococcus aureus, 2 de Streptoccus Piogenes e 1 de Enterococcus. Foi usada de forma empírica em 23 casos. Cefalosporinas de terceira geração parentéricas têm um amplo espectro de atividade contra gram-negativos. Em comparação com a primeira geração de agentes, elas são menos ativas contra cocos gram-positivos e os anaeróbios, mas muito ativas contra o Hemophilus influenzae, Neisseria e os pneumococos. Ceftriaxona e cefotaxima têm atividade desejável contra estreptococos. Além disso, a ceftriaxona combate um grande espectro

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Infecções odontogênicas: análise de casos em ambiente hospitalar

ABSTRACT Odontogenic infection: analyses in the hospital environment Objective: This research aimed to approach the occurrence of odontogenic infection requiring medical care and the different possibilities of evolution of cases, in addition to assessing the therapeutic approach used. Methods: Data were obtained by assessing files of patients treated at the Oral and Maxillofacial Surgery and Traumatology section of Universidade de Passo Fundo (Brazil) between 2000 and 2008. Results: Results revealed that, in most cases, microbiological examination was not performed, with antimicrobial treatment being chosen empirically. The most frequently used was cefazolin, while the most identified microorganism was ‘Staphylococcus aureus’. Drainage combined with antibiotic therapy was the most established treatment. Conclusion: Clinical evaluation, early diagnosis of infection and appropriate treatment for infection of primary facial spaces may inhibit further spread to secondary facial spaces. Keywords: Bacterial infections. Drainage. Dental infection control.

microrganismos isolados de infecções odontogênicas, enquanto a espiramicina e o metronidazol não abrangem o espectro de bactérias desse tipo de infecção13. Nesse estudo, com a predominância de Staphylococcus aureus e Streptococcus viridans, a cobertura para gram-positivos e anaeróbios seria suficiente na maioria dos casos, devendo ser ampliada em casos graves ou quando o foco primário justificar a incidência de gram-negativos. CONCLUSÃO A escolha da maioria dos antibióticos foi feita de forma empírica, sendo a cefalosporina de 2a geração o antimicrobiano mais empregado e a cefazolina com metronidazol foi a associação mais encontrada. Embora em 70% dos casos não tenha sido realizado exame laboratorial para identificação do germe causador, o microrganismo mais identificado foi Staphilococcus aureus, o que justifica o sucesso dos tratamentos. A drenagem cirúrgica e a antibioticoterapia, empregadas em cerca de 70% dos casos, se revelaram fundamentais para o tratamento adequado dos abscessos de infecções odontogênicas.

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ArtigoOriginal

Cirurgia ortognática nas

deformidades: série de casos CLAUDIO FERREIRA NÓIA1 | RAFAEL ORTEGA LOPES2 | HENRIQUE DUQUE DE MIRANDA CHAVES NETTO3 | FREDERICO FELIPE ANTÔNIO DE OLIVEIRA NASCIMENTO4 | JAIME RODRÍGUEZ CHESSA5

RESUMO Objetivo: relatar casos clínicos de pacientes tratados com cirurgia ortognática, procurando avaliar suas características e os procedimentos realizados. Métodos: dezessete pacientes submetidos à cirurgia ortognática foram avaliados quanto à idade, sexo, padrão facial, condição dentária, deformidade dentofacial apresentada, procedimento cirúrgico realizado e a ocorrência ou não de complicações. Resultados: o padrão facial mais comumente relatado foi o Tipo III (64,7%). A deficiência anteroposterior (AP) da maxila (58,8%) e o excesso AP de mandíbula (47%) foram as deformidades mais comumente diagnosticadas. Os procedimentos cirúrgicos mais realizados foram o avanço de maxila (76,4%), recuo de mandíbula (52,9%) e a impacção de maxila (47%). Já em relação às complicações, essas ocorreram em 35,2% da amostra, sendo a parestesia definitiva e o desvio de septo nasal as mais comuns. Conclusão: no presente trabalho, pode-se observar uma relação direta entre as deformidades dentofaciais diagnosticadas e os procedimentos cirúrgicos realizados para tratamento. Palavras-chave: Deformidades dentofaciais. Diagnóstico. Cirurgia ortognática.

Doutor em CTMBF, UNICAMP. Diretor do Instituto Braga de Odontologia e Pesquisa, IBOP/SP.

Como citar este artigo: Nóia CF, Lopes RO, Chaves Netto HDM, Nascimento FFAO, Chessa JR. Cirurgia ortognática nas deformidades: série de casos. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 maio-ago;2(2):31-5. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.2.2.031-035.oar

Doutor em CTBMF, UNICAMP. Coordenador, Aperfeiçoamento em Implantodontia APCD Piracicaba.

Doutor em CTBMF, UNICAMP. Professor, UFJF.

Enviado em: 24/01/2016 - Revisado e aceito:06/06/2016

Doutor em CTBMF, UNICAMP. Preceptor, Residência em CTBMF, HBDF.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Doutor em CTBMF, UNICAMP. Professor, USMP (Lima/Peru).

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Claudio Ferreira Nóia Rua Elias Gorayeb, 920, Nossa Senhora das Graças, Porto Velho/RO – CEP: 76.804-432 E-mail: claudioferreira2004@yahoo.com.br

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Cirurgia ortognática nas deformidades: série de casos

INTRODUÇÃO Desde os tempos primordiais, os seres humanos têm buscado formas para melhorar sua mastigação/alimentação e sua aparência facial, mesmo que inicialmente isso fosse realizado de uma forma bastante precária e rudimentar1,2,3. Com o passar dos anos, o desenvolvimento de novas pesquisas proporcionou o surgimento e o melhoramento de novas formas de tratamento, vindo a possibilitar aos pacientes resultados extremamente benéficos, nos dias de hoje, tanto em termos de função quanto de estética4,5. Nesse sentido, podemos destacar, dentro da Cirurgia Bucomaxilofacial, a evolução no tratamento das deformidades dentofaciais, que acometem uma parcela significativa da população mundial5,6. O tratamento dessas deformidades, por meio de cirurgia ortognática, teve grande evolução nos últimos anos, passando a possibilitar diagnósticos acurados, planejamentos seguros e técnicas cirúrgicas menos invasivas, dando maior conforto e segurança ao cirurgião e ao paciente. Atualmente, a literatura mostra a cirurgia ortognática como uma opção terapêutica viável, segura e previsível, sendo capaz de ser replicada por cirurgiões de diferentes países, ao mesmo tempo em que proporciona a correção das mais diversas discrepâncias encontradas nos maxilares em diferentes populações7-12. Sendo assim, o objetivo do presente trabalho foi relatar casos clínicos de pacientes tratados com cirurgia ortognática, procurando enfatizar as características dos pacientes e os procedimentos realizados.

6 = deficiência AP de md; 7 = assimetria facial; 8 = atrofia do rebordo alveolar. Já para os procedimentos cirúrgicos realizados como forma de tratamento para essas deformidades, foi adotada a seguinte codificação: A = avanço de mx; B = impacção de mx; C = extrusão de mx; D = expansão cirúrgica de mx; E = recuo de md; F = avanço de md; G = correção da linha média (LM) da mx; H = correção de LM da md; I = mentoplastia; J = Reconstrução do rebordo alveolar. RESULTADOS No total, foram incluídos 17 casos tratados com cirurgia ortognática, conforme verifica-se na Tabela 1. O padrão facial mais comumente relatado foi o Tipo III (11 pacientes, 64,7%), seguido por 5 pacientes Tipo II (29,4%) e 1 paciente Tipo I (5,9%). Somente 2 pacientes (11,7%) eram edêntulos, sendo ambos submetidos à cirurgia ortognática e reconstrução óssea do rebordo, para posterior instalação de implantes (Fig. 1). Em relação às deformidades dentofaciais, a deficiência AP de maxila foi a mais comumente encontrada (10 pacientes, 58,8%), seguida pelo excesso AP de mandíbula (8 pacientes, 47%), excesso vertical de maxila (6 pacientes, 35,2%) e deficiência AP de mandíbula (5 pacientes, 29,4%). Já quando se analisa o procedimento cirúrgico realizado para tratamento das deformidades apresentadas pelos pacientes, pode-se notar que o mais usado foi o avanço de maxila (13 pacientes, 76,4%), seguido de recuo de mandíbula (9 pacientes, 52,9%), impacção de maxila (8 pacientes, 47%) e avanço de mandíbula (6 pacientes, 35,2%). Complicações cirúrgicas ocorreram em 6 pacientes (35,2%). Em 1 caso houve uma fratura desfavorável do segmento proximal durante a osteotomia sagital do ramo mandibular, e em 1 caso a artéria palatina descendente foi atingida, provocando hemorragia. Em 2 pacientes notou-se desvio do septo nasal no dia seguinte após a cirurgia, sendo realizado tamponamento nasal; porém, o desvio retornou após a remoção desse (Fig. 2). Três pacientes relataram parestesia definitiva, sendo que em 2 deles essa era relacionada à mentoplastia e em 1, às osteotomias sagitais dos ramos mandibulares.

MATERIAL E MÉTODOS Foram registrados dados de 17 pacientes submetidos à cirurgia ortognática (osteotomia Le Fort I, osteotomia sagital do ramo mandibular ou mentoplastia), procurando-se evidenciar as principais características apresentadas pelos pacientes, bem como os procedimentos cirúrgicos realizados. Nesse sentido, relatou-se a idade dos pacientes, seu sexo, padrão facial (I, II ou III), condição dentária (edêntulo ou dentado), deformidade dentofacial apresentada, procedimento cirúrgico que foi realizado e a existência ou não de complicações. Em relação ao tipo de deformidade dentofacial apresentada pelo paciente, foi adotada a seguinte codificação: 1 = excesso vertical de maxila (mx); 2 = deficiência vertical de mx; 3 = deficiência anteroposterior (AP) de mx; 4 = deficiência transversal de mx; 5 = excesso AP de mandíbula (md);

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Nóia CF, Lopes RO, Chaves Netto HDM, Nascimento FFAO, Chessa JR

Tabela 1: Resultados encontrados no tratamento das deformidades dentofaciais com cirurgia ortognática. Paciente

Idade (anos)

Sexo

Padrão facial e condição dentária

Deformidade dentofacial

Procedimento cirúrgico

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

58 21 55 25 18 35 20 19 22 18 37

M F F M M F F F F F M

Classe III, edêntulo Classe III, dentado Classe II, dentado Classe III, dentado Classe III, dentado Classe II, dentado Classe III, dentado Classe III, dentado Classe III, dentado Classe III, dentado Classe II, dentado

2, 3, 5, 8 7 6 3 3, 4, 5 6 7 1, 3, 5 3, 5 1, 3, 5 6

A, E, J A,G, H F A A, B, D, E F A, B, E, H A, B, E A, E A, B, E, I F

Classe III, dentado

1, 3, 5

A, B, E, I

13 14 15 16 17

30 18 52 45 32

M F M F F

Classe III, dentado Classe II, dentado Classe III, edêntulo Classe I, dentado Classe II, dentado

2, 3, 5 1, 6 2, 3, 5, 8 1 1, 3, 6

A, E B, F A, C, E, J A, B, F A, B, F

Complicações

NÃO NÃO SIM (Fratura desfavorável) NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM (Parestesia definitiva) SIM (Parestesia definitiva) SIM (Desvio do septo nasal e parestesia definitiva) NÃO SIM (Hemorragia) NÃO NÃO SIM (Desvio do septo nasal)

Na coluna “Deformidade Dentofacial”, 1 = excesso vertical de maxila (mx); 2 = deficiência vertical de mx; 3 = deficiência anteroposterior (AP) de mx; 4 = deficiência transversal de mx; 5 = excesso AP de mandíbula (md); 6 = deficiência AP de md; 7 = assimetria facial; 8 = atrofia do rebordo alveolar. Na coluna “Procedimento Cirúrgico”, A = avanço de mx; B = impacção de mx; C = extrusão de mx; D = expansão cirúrgica de mx; E = recuo de md; F = avanço de md; G = correção da linha média (LM) da mx; H = correção de LM da md; I = mentoplastia; J = Reconstrução do rebordo alveolar.

Figura 1: Vistas de perfil, A) pré- e B) pós-cirúrgica, de paciente edêntulo submetido à cirurgia ortognática e reconstrução de maxila, para instalação de implantes dentários (C, D).

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Cirurgia ortognática nas deformidades: série de casos

Figura 2: A) Vista inferossuperior de paciente que ficou com desvio de septo após a cirurgia ortognática. B) Fratura desfavorável durante separação da osteotomia sagital do ramo mandibular.

DISCUSSÃO Os benefícios da cirurgia ortognática no tratamento daqueles pacientes que apresentam deformidades dentoesqueléticas são extremamente fundamentados, nos dias de hoje. Os estudos demonstram que esses benefícios vão desde a melhora da oclusão, mastigação, fonação, respiração, sintomatologia dolorosa nas articulações temporomandibulares, estética facial e, até mesmo, a inserção dos indivíduos no convívio em sociedade, tornando esse procedimento um importante instrumento na melhora da qualidade de vida de muitos pacientes2,3,6-9. Nesse sentido, os resultados apresentados no presente trabalho corroboram os benefícios proporcionados pela cirurgia ortognática. Antes da realização da cirurgia, muitos dos pacientes da amostra relatavam dificuldade de convivência em sociedade, sendo vítimas de discriminação em ambientes públicos e, até mesmo, dentro da própria família. O planejamento e a realização do procedimento cirúrgico proposto visou não só a correção da queixa funcional desses pacientes, mas também uma melhora da sua harmonia facial, vindo melhorar, de forma significativa, sua autoestima, permitindo a eles uma convivência normal em sociedade. Esses resultados são corroborados pelos estudos realizados por Kim et al.8 e Proothi et al.7, para os quais a maioria dos pacientes procura a cirurgia ortognática devido a queixas funcionais, mas o resultado estético proporcionado por esse procedimento cirúrgico tem fundamental importância no cotidiano deles.

A deformidade dentofacial mais comumente relatada foi o Padrão Facial III (64,7%), com deficiência AP de maxila (58,8%) e excesso AP de mandíbula (47%). Esses resultados vão ao encontro dos de Araújo et al.5, que, em levantamento epidemiológico em 132 casos de cirurgia ortognática, também encontraram o Padrão III como sendo o mais prevalente. É necessário frisar que esse padrão facial é o que mais chama atenção, principalmente no sexo feminino, o que provavelmente faz com que haja uma maior procura de tratamento pelas mulheres. Os procedimentos cirúrgicos mais comumente executados foram o avanço (76,4%) e a impacção de maxila (47%), e o recuo de mandíbula (52,9%). De forma geral, hoje em dia o avanço de maxila é preferível em relação ao recuo de mandíbula, sendo a via aérea importante fator a ser avaliado nessa decisão. Nesse sentido, o avanço de maxila tende a ser o procedimento com melhor impacto sobre essa região4. Interessante observar que podemos notar uma relação clara entre os tipos de deformidade dentofacial mais encontrados (deficiência AP de maxila e excesso AP de mandíbula) e os procedimentos cirúrgicos mais realizados (avanço e impacção de maxila e recuo de mandíbula). A realização da impacção da maxila, muitas vezes, é necessária para compensar a exposição dentária causada pelo seu avanço, e não por um excesso vertical de maxila, propriamente dito. Em relação às complicações ocorridas, a parestesia definitiva foi a mais recorrente, sendo esse resultado

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not only their characteristics, but also the procedures performed. Methods: Seventeen patients who underwent orthognathic surgery were assessed in terms of age, sex, facial pattern, dental health, dentofacial deformity, surgical procedure and the occurrence of complications. Results: The most commonly reported facial pattern was Type III (64.7%). Anteroposterior (AP) maxillary deficiency (58.8%) and AP mandibular excess (47%) were the most commonly diagnosed deformities. The most frequently performed surgical procedures were maxillary advancement (76.4%), mandibular setback (52.9%) and impaction of the maxilla (47%). Complications occurred in 35.2% of the sample, with permanent paresthesia and nasal septal deviation being the most common. Conclusion: This study reveals a direct relationship between the dentofacial deformities diagnosed and surgical procedures performed for treatment. Keywords: Dentofacial deformities. Diagnosis. Orthognathic surgery.

compatível com o de outros trabalhos da literatura que também apontam as injúrias aos nervos como corriqueira nas cirurgias ortognáticas10-12. Já o desvio de septo nasal não é tão comum11,12 e ocorreu em dois casos em que os pacientes apresentavam excesso vertical de maxila e a cirurgia envolvia grande impacção, com manipulação do plano oclusal. CONCLUSÃO Os pacientes com Padrão Facial III foram os que mais se submeteram à cirurgia ortognática, podendo-se observar uma relação direta entre as deformidades apresentadas e os procedimentos cirúrgicos realizados para seu tratamento. ABSTRACT Orthognathic surgery on deformities: case series Objective: To report clinical cases of patients treated with orthognathic surgery while trying to evaluate

Referências: 1. Nóia CF, Ortega-Lopes R, Chaves-Netto HDM, Nascimento FFAO, Mazzonetto R. Acidentes durante a realização de osteotomia sagital do ramo mandibular: relato de caso. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2011;11(1):9-12. 2. O’Ryan F, Lassetter J. Optimizing facial esthetics in the orthognathic surgery patient. J Oral Maxillofac Surg. 2011 Mar;69(3):702-15. 3. Sonego CL, Bobrowski ÂN, Chagas OL Jr, Torriani MA. Aesthetic and functional implications following rotation of the maxillomandibular complex in orthognathic surgery: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2014 Jan;43(1):40-5. 4. Castro e Silva LM. Avaliação cefalométrica das alterações da via aérea superior em pacientes Classe III submetidos a cirurgia ortognática: estudo retrospectivo [dissertação]. Piracicaba (SP): Universidade Estadual de Campinas; 2010.

5. Araújo RZ, Pinto Júnior AAC, Lehman LFC, Campos FEB, Cunha JF, Castro WH. Análise epidemiológica de 132 casos de cirurgia ortognática. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015;1(2):30-5. 6. Nóia CF, Ortega-Lopes R, Chaves Netto HDM, Rodriguez-Chessa J, Nascimento FFAO. Influência da cirurgia ortognática na harmonia facial: série de casos. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2015;15(1):23-8. 7. Proothi M, Drew SJ, Sachs SA. Motivating factors for patients undergoing orthognathic surgery evaluation. J Oral Maxillofac Surg. 2010 July;68(7):1555-9. 8. Kim SJ, Kim MR, Shin SW, Chun YS, Kim EJ. Evaluation on the psychosocial status of orthognathic surgery patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009 Dec;108(6): 828-32.

9. Nóia CF, Ortega-Lopes R, Andrade VC, Chaves Netto HDM. Otimização da reabilitação implantodôntica por meio de cirurgia ortognática. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015;1(1):40-5. 10. Tabrizi R, Pakshir H, Nasehi B. Does the type of maxillomandibular deformity influence complication rate in orthognathic surgery? J Craniofac Surg. 2015 Oct;26(7):e643-7. 11. Jędrzejewski M, Smektała T, Sporniak-Tutak K, Olszewski R. Preoperative, intraoperative, and postoperative complications in orthognathic surgery: a systematic review. Clin Oral Investig. 2015 Jun;19(5):969-77. 12. Müller PR. Fatores relacionados às complicações no tratamento ortodôntico-cirúrgico de pacientes portadores de deformidades dento-faciais [tese]. Piracicaba (SP): Universidade Estadual de Campinas; 2003.

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ArtigoClínico

Tratamento de fraturas faciais

imediatamente após laceração extensa PATRICK ROCHA OSBORNE1 | FERNANDO PIRES DE ARAUJO2 | ALEXANDRE ELIAS TRIVELLATO3 | CÁSSIO EDVARD SVERZUT4

RESUMO Fraturas na mandíbula estão entre as lesões mais frequentemente encontradas em centros de tratamento de trauma. Suas principais causas são acidentes de trânsito e agressões físicas, sendo os adultos jovens do sexo masculino os mais acometidos. Será apresentado um caso clínico abordando o atendimento de urgência e tratamento cirúrgico de um paciente vítima de agressão física com arma branca, com trauma em face. Paciente, sexo masculino, 34 anos de idade, chegou ao Hospital Netto Campello, em Sertãozinho/SP, apresentando sangramento ativo em face. Após a avaliação clínica e tomográfica, verificou-se fratura do ramo mandibular direito, odontectomia traumática de elementos dentários maxilares desse mesmo lado, e fratura dentoalveolar do lado esquerdo, com laceração extensa em face. O paciente foi submetido à anestesia geral com intubação nasotraqueal. Após a hemostasia da região, foi realizada a redução e fixação interna com placas e parafusos, canulação do ducto da parótida do lado direito e síntese de toda a região acometida. Três anos após o procedimento cirúrgico, o paciente apresentou adequado reparo de tecidos moles e duros, movimentos mandibulares pouco limitados, abertura bucal de 40mm, oclusão restabelecida e drenagem normal de saliva através do ducto parotídeo. Uma deficiência discreta do nervo facial ainda era presente no lábio superior. Palavras-chave: Fixação de fratura. Região parotídea. Traumatismos maxilofaciais.

Cirurgião Bucomaxilofacial e Mestrando, FORP/USP.

Cirurgião Bucomaxilofacial, FORP/USP.

DDS, PhD, Professor Associado, FORP/USP.

Como citar este artigo: Osborne PR, Araujo FP, Trivellato AE, Sverzut CE. Tratamento de fraturas faciais imediatamente após laceração extensa. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 maio-ago;2(2):36-41. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.2.2.036-041.oar Enviado em: 15/04/2015 - Revisado e aceito: 09/12/2015

DDS, PhD, Professor Associado II, FORP/USP.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Patrick Rocha Osborne Avenida do Café, sem número, Campus USP – CEP: 14.040-904, Ribeirão Preto/SP E-mail: pr__osborne@hotmail.com

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Osborne PR, Araujo FP, Trivellato AE, Sverzut CE

INTRODUÇÃO Os traumas à região bucomaxilofacial são frequentemente encontrados em centros de tratamento de trauma, sendo geralmente causados por acidentes de trânsito, domésticos, de trabalho ou esportivos, além de agressão física, ferimentos por arma de fogo e acidentes cotidianos, como quedas de nível e da própria altura1. Ferimentos causados por armas brancas em face são pouco relatados na literatura, os quais podem trazer sérias complicações ao paciente, especialmente quando nervos, artérias ou ductos de glândulas são lesados. Quando esse tipo de ferimento vem acompanhado de fratura do osso da face, torna-se um fenômeno ainda mais raro2. Os pacientes acometidos por trauma craniomaxilofacial devem ser inicialmente avaliados seguindo-se rigorosamente o protocolo proposto pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS), ou seja: a) avaliação da permeabilidade das vias aéreas e controle da região cervical; b) respiração; c) circulação; d) avaliação neurológica; e) exposição do paciente3. Um procedimento cirúrgico de curta duração e único, se possível, reduz o risco de infecção e necrose da região acometida, além de permitir condições favoráveis para o restabelecimento subsequente das estruturas ósseas, provendo ao paciente função e estética adequadas4. Esse trabalho visa apresentar um caso clínico abordando o atendimento de urgência e tratamento cirúrgico de um paciente vítima de agressão física com arma branca, o qual apresentava fratura de mandíbula e maxila, associada a laceração extensa em face.

Após a avaliação clínica e tomográfica, verificou-se uma fratura do ramo mandibular direito, odontectomia traumática de elementos dentários maxilares nesse mesmo lado e fratura dentoalveolar de maxila do lado esquerdo, além de laceração extensa em face, e importante hemorragia do local (Fig. 1). O paciente foi submetido à anestesia geral com intubação nasotraqueal. Após a obtenção da hemostasia, foi realizada limpeza mecânica com polivinilpirrolidona-iodo degermante e irrigação copiosa com soro fisiológico a 0,9% em toda a região. Todo o procedimento cirúrgico foi realizado pelas feridas preexistentes, ou seja, nenhum acesso cirúrgico foi necessário. A redução e a fixação interna estável do ramo mandibular direito foram obtidas com o emprego de duas placas e oito parafusos do sistema de 2,0 mm. Para estabilização da fratura dentoalveolar do lado esquerdo, foram utilizadas duas placas e sete parafusos do sistema de 1,5 mm. A saída do ducto parotídeo não pôde ser identificada devido ao dano causado pelo trauma. Entretanto, parte do ducto já estava exposta internamente à laceração. O ducto foi, então, intencionalmente seccionado na transversal, nessa região, e canulado dessa secção até a cavidade bucal, com cateter Intracath G-24. Dessa forma, a identificação precisa de sua saída na mucosa bucal foi possível. O ducto foi reconstruído com fio absorvível 6-0 à base de Poliglactina 910 (Vicryl, Ethicon,©Johnson & Johnson do Brasil) a olho nu. O cateter foi estabilizado na mucosa bucal com o uso do mesmo fio de sutura (Fig. 2). A síntese da laceração foi realizada por planos, com fio absorvível 4-0, e em pele com nylon 5-0. Três anos após o procedimento cirúrgico, o paciente apresentou boa reparação tecidual (Fig. 3), movimentação mandibular normal, abertura bucal de 40 mm, oclusão dentária restabelecida e drenagem normal de saliva via ducto parotídeo. Apresentou, entretanto, discreto déficit motor no lábio superior.

RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, 34 anos de idade, chegou ao serviço de urgência do Hospital Netto Campello em Sertãozinho/SP, apresentando sangramento ativo na face.

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Tratamento de fraturas faciais imediatamente após laceração extensa

Figura 1: A) Extensa laceração em face, evidenciando as coroas dos dentes maxilares presas apenas em tecido mole. B) Fratura do ramo mandibular direito, com exposição das estruturas relacionadas ao canal mandibular. C) Fratura mandibular reduzida manualmente. D) Reconstrução 3D, podendo-se observar fratura do ramo, além dos elementos dentários fraturados.

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Osborne PR, Araujo FP, Trivellato AE, Sverzut CE

Figura 2: A) Fixação da fratura do ramo mandibular direito com placas e parafusos do sistema 2,0mm; B) Fixação da fratura dentoalveolar do lado esquerdo, com placas e parafusos do sistema de 1,5mm. C) Canulação do ducto da parótida com cateter Intracath G24. D) Reconstrução 3D do pós-operatório imediato.

Figura 3: A) Aspecto final da face do paciente, após finalização do procedimento cirúrgico. B) Vista lateral do paciente após 1 ano do procedimento.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS Para um bom atendimento primário do paciente politraumatizado, deve-se, sempre, respeitar o protocolo da ATLS. Visando a redução do risco de infecção ou necrose da região acometida pelo trauma, quando possível, o tratamento da lesão deve ser realizado em tempo cirúrgico único, com curto tempo de duração — realizando, assim, uma minuciosa investigação da ferida cirúrgica, com debridamento e hemostasia do local. Um acompanhamento pós-operatório multidisciplinar (com cirurgião-dentista, fonoaudiólogo e psicólogo) é indispensável para o resgate do convívio social e qualidade de vida do paciente.

DISCUSSÃO A faixa etária mais suscetível de ser acometida por traumas da face, principalmente ferimentos por armas brancas, compreende dos 16 aos 36 anos, sendo o sexo masculino o de maior incidência5. A experiência com traumas faciais penetrantes de alta energia enfatiza um manejo cirúrgico mais seguro, baseado da seguinte sequência: 1) debridamento da ferida e imediata estabilização de uma possível fratura, na sua correta posição anatômica, fechamento em primeira intenção do defeito existente em tecidos moles; 2) reconstrução imediata e definitiva dos tecidos moles residuais e dos defeitos ósseos existentes; e 3) reabilitação da mucosa bucal e rebordo alveolar6. O tratamento imediato e definitivo do trauma facial no primeiro ato cirúrgico, com mínimo debridamento, tem mostrado resultados de menor morbidade1. Assim como, no presente trabalho, o paciente recebeu o tratamento definitivo e imediato, realizado em um único ato cirúrgico, reduzindo e fixando as fraturas de face e suturando as lacerações. Os procedimentos para tratar injúrias no tecido duro variam de apenas o debridamento do local, debridamento primário + redução fechada com ou sem fixação, debridamento primário + redução aberta e osteossíntese com fio de aço, ou debridamento primário + redução aberta e osteossíntese com placa6. É rotina tratar traumas ao tecido duro primariamente com fechamento dos tecidos moles no momento do debridamento. Segmentos ósseos fraturados e dispersos devem ser achados e realinhados usando-se placas e parafusos para obter a continuidade óssea6. No caso aqui apresentado, realizou-se o debridamento da ferida cirúrgica, com redução aberta, via laceração, dos cotos ósseos e osteossíntese com placas e parafusos, com posterior sutura da laceração por planos. Injúrias ao ducto parotídeo não diagnosticadas podem levar o paciente a ter morbidade significativa, como sialoceles e fístulas7,8. Essas complicações podem ser evitadas tratando-se de forma imediata a injúria do ducto parotídeo9,10. Os métodos de tratamento tardio de tal injúria são aspirações percutâneas e aplicação de curativos compressivos, para induzir a atrofia glandular, além de também ser viável a identificação e ligadura do ducto proximal, caso o tratamento imediato não seja possível10. No presente caso, foi realizada a canulação do ducto parotídeo, no mesmo momento da sutura da laceração na face, ou seja, imediatamente após o trauma, assim evitando complicações pós-operatórias.

ABSTRACT Treatment of facial fractures immediately after extensive laceration Mandibular fractures are among the lesions most commonly found in trauma treatment centers. The main causes are traffic accidents and physical aggression, with young male adults being the most affected. A clinical case will be presented describing immediate care and surgical treatment to which the patient was subjected. The patient had suffered physical aggression to the face with a pointed instrument. Male, 34-yearold patient arrived at Netto Campello Hospital in Sertãozinho, São Paulo, Brazil, with facial bleeding. Clinical and computed tomography scanning evaluation revealed fracture of the right mandibular ramus, with traumatic odontectomy of maxillary teeth on the same side and dentoalveolar fracture on the left side, in addition to extensive laceration of the face. The patient was subjected to general anesthesia with nasotracheal intubation. After hemostasis, reduction and fixation were carried out with plates and screws, and suture of the whole area was performed. Three years after surgery, the patient presented adequate soft and hard tissues repair, adequate mandibular movement, mouth opening of 40 mm, restored occlusion and normal drainage of saliva through a parotid duct. Discrete motor deficiency of the facial nerve was still present at the upper lip. Keywords: Fracture fixation. Parotid region. Maxillofacial trauma.

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Osborne PR, Araujo FP, Trivellato AE, Sverzut CE

Referências: 1. Motamedi MH. Primary management of maxillofacial hard and soft tissue gunshot and shrapnel injuries. J Oral Maxillofac Surg. 2003 Dec;61(12):1390-8. 2. Friedrich RE, Schulz F. Mandibular fracture following stab injury with a knife. Arch Kriminol. 2005 Jan-Feb;215(1-2):27-33. 3. Moraes SLC, Afonso AMP, Santos RG, Mattos RP, Duarte BG. Síndrome do ápice orbitário após trauma craniofacial. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 Jan-Abr;1(1):53-9. 4. Catunda IS, Medeiros MF, Santos LA, Melo AR. An impressive case of complete traumatic maxillofacial degloving. Int J Oral Maxillofac Surg. 2012 Mar;41(3):344-9.

5. Meer M, Siddiqi A, Morkel JA, Janse van Rensburg P, Zafar S. Knife inflicted penetrating injuries of the maxillofacial region: a descriptive, record-based study. Injury. 2010 Jan;41(1):77-81. 6. Motamedi MH. Primary treatment of penetrating injuries to the face. J Oral Maxillofac Surg. 2007 Jun;65(6):1215-8. 7. Lewis G, Knottenbelt JD. Parotid duct injury: is immediate surgical repair necessary? Injury. 1991 Sept;22(5):407-9. 8. Lewcowicz AA, Hasson O, Nahlieli O. Traumatic injuries to the parotid gland and duct. J Oral Maxillofac Surg. 2000;60(6):676-80. 9. Sujeeth S, Dindawar S. Parotid duct repair using an epidural catheter. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011 July;40(7):747-8.

10. Steinberg MJ, Herréra AF. Management of parotid duct injuries. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005 Feb;99(2):136-41.

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ArtigoClínico

Dor orofacial associada

a hiperplasia do processo coronoide KILLIAN EVANDRO CRISTOFF1 | PAMELA KUSDRA2 | JOSÉ STECHMAN NETO3 | GLORIA MARIA NOGUEIRA CORTZ RAVAZZI4 | PAULO ARANT MARTINS5

RESUMO O objetivo do presente estudo é mostrar dois casos de pacientes com hiperplasia do processo coronoide associada a dor na região: um paciente do sexo feminino, 19 anos de idade, EVA = 6, com abertura de 16mm; e um paciente do sexo masculino, de 16 anos de idade, com queixa de dor na face, EVA = 8, limitação severa de abertura bucal (12mm) durante um ano e seis meses, e presença de ruído ao movimento mandibular, similar a uma crepitação articular. A melhor opção de acesso cirúrgico para sua resolução seria uma cirurgia hospitalar para remoção do processo coronoide: a opção do caso 1 foi o acesso pré-auricular com discopexia; no caso 2, a opção foi o acesso intrabucal apenas com coronoidectomia. No pós-operatório imediato, a amplitude mandibular foi de 28mm no paciente 1 e 30mm no paciente 2. Sete dias após a cirurgia, a EVA foi igual a zero em ambos os casos. A condição dor é um sintoma não comum nessa doença, e acredita-se ser devida ao esmagamento do tendão do músculo temporal no processo zigomático da face. Pode-se observar uma maior facilidade no acesso intrabucal, em função dos acidentes anatômicos. Ao final da cirurgia, já pode-se observar uma nítida melhora na abertura bucal, mas a fisioterapia é essencial para a obtenção de bons resultados. Palavras-chave: Dor facial. Transtornos da articulação temporomandibular. Articulação temporomandibular.

Professor do Curso de Odontologia, Universidade Tuiuti do Paraná. Professor do Curso de Especialização em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial, Universidade Tuiuti, Curitiba/PR. 2 Aluna do Curso de Graduação em Odontologia, Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba/PR. 3 Professor do Programa de Mestrado e Doutorado em Distúrbios da Comunicação, Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba/PR. 4 Aluna da Especialização em DTM e Dor Orofacial, Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba/PR. 5 Professor do curso de Especialização em DTM e Dor Orofacial, Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba/PR. 1

Como citar este artigo: Cristoff KE, Kusdra P, Stechman Neto J, Ravazzi GMNC, Martins PA. Dor orofacial associada a hiperplasia do processo coronoide. JJ Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 maio-ago;2(2):42-8. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.2.2.042-048.oar Enviado em: 04/10/2015 - Revisado e aceito: 01/02/2016 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Killian Evandro Cristoff Rua Sydnei A. Rangel Santos, 238 - Santo Inácio - Curitiba - PR E-mail: killian.cristoff@utp.br

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Cristoff KE, Kusdra P, Stechman Neto J, Ravazzi GMNC, Martins PA

INTRODUÇÃO A hiperplasia do processo coronoide (HPC) é uma condição rara de hipomobilidade mandibular, caracterizada por uma alteração estrutural em que o processo coronoide encontra-se aumentado, tendo, assim, impacto mecânico do processo coronoide alongado sobre as superfícies mediais dos arcos zigomáticos, nos movimentos mandibulares1,2,3,4. Sua principal característica clínica é a limitação progressiva na abertura bucal e na protrusão, normalmente assintomática3,4,5, podendo, eventualmente, ser acompanhada de dor e alterações na ATM, sem anormalidade da oclusão4. Esse crescimento desproporcional e progressivo, tanto em volume quanto em altura, do processo coronoide mandibular pode ser unilateral ou bilateral. Assimetrias faciais e desvios para o lado afetado podem ser vistos em condições unilaterais3,5. A hiperplasia afeta, principalmente, homens na segunda década de vida1,2, com uma relação de 5:1 entre homens e mulheres.1,3,4 A condição unilateral tem uma prevalência ligeiramente maior entre as mulheres, e a bilateral é mais frequentemente encontrada entre os homens. A forma unilateral é menos frequente (1:4) e, segundo alguns autores, há uma predileção para o lado esquerdo5. Essa anormalidade foi descrita primeiramente por Langenbeck em 1853, e publicada em 1963 por Rowe, que a definiu como uma anormalidade dos processos coronoides, classificando essa condição em dois tipos: causada pelo desenvolvimento ou por alterações neoplásicas. A HPC decorrente de processo neoplásico caracteriza-se por ser unilateral. Já na HPC por alterações de desenvolvimento, observamos alterações bilaterais4. A limitação na abertura da boca pode ser causada por uma variedade de fatores, mas na maioria dos casos tem sua origem na articulação temporomandibular, deslocamento anterior de disco sem redução, fratura do côndilo, crescimento alterado, processos inflamatórios graves, osteoartrite, adesões e anquilose, alguns tipos de câncer e, também, distúrbios musculares mastigatórios2. Pacientes com HPC raramente se queixam de sintomas como dor, sons na ATM ou dor muscular mastigatória, que são comumente relatados nas disfunções temporomandibulares (DTMs) musculares ou articulares. Pacientes com limitação de abertura da boca suspeitos de HCP, após os exames clínicos e radiográficos iniciais, devem ser submetidos à tomografia computadorizada (TC), para um diagnóstico preciso.

Sua etiologia é desconhecida e várias hipóteses têm sido propostas: trauma, componentes hormonais ou genéticos, centros de crescimento da cartilagem e persistência de DTMs1,3. Segundo Lee et al.7, fatores hormonais podem contribuir para o desenvolvimento dessa condição, uma vez que é mais comum em homens jovens. Outra hipótese é a de que o desarranjo da ATM poderia causar hiperatividade nos músculos temporais, os quais, por sua vez, levariam a uma força tensional, causando uma hiperplasia coronoide1. A hipomobilidade mandibular causada pela hiperplasia pode levar a problemas secundários, tais como problemas nas vias aéreas, desnutrição e retardo do crescimento, impacto negativo no desenvolvimento da fala, acesso limitado à higiene bucal e odontológica, e atrofia muscular1,4. O diagnóstico da hiperplasia só é possível por meio de exames de imagem, sendo a TC essencial para distingui-la das disfunções de ATM. Esse exame permite uma análise das estruturas ósseas da ATM, bem como da relação entre o processo coronoide e o osso zigomático6. Como a consequência da hiperplasia é o impacto mecânico, o tratamento ideal é cirúrgico: a coronoidectomia2,7. A cirurgia pode conseguir melhora imediata e significativa na mobilidade mandibular1, mas existe a necessidade de se verificar a fibrose causada pela cirurgia ou por recidiva do processo coronoide, no longo prazo7. Tão logo quanto possível e quando as condições anatômicas permitirem, o acesso intrabucal é recomendado para realizar a coronoidectomia, porque evita cicatrizes externas e reduz o risco de lesões ao nervo facial2,4. A cirurgia deve ser complementada por fisioterapia, para aumentar as chances de sucesso e resultados estáveis ao longo do tempo1. A terapia pós-operatória desempenha um papel importante, uma vez que o trauma cirúrgico e as condições de hipomobilidade podem afetar as ATMs em longo prazo. As terapias de suporte devem ser apoiadas em exercícios, terapia quente, massagem, estimulação elétrica, etc., para melhorar a amplitude de movimentação da mandíbula. O tratamento começa com a fisioterapia imediatamente após a cirurgia4. RELATO DO CASO Caso 1 Paciente do sexo feminino, relatava dor na região do arco zigomático, EVA = 6, sem alterações na simetria facial, porém observava-se uma leve alteração na cinemática mandibular para o lado esquerdo.

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Dor orofacial associada a hiperplasia do processo coronoide

No exame inicial, observou-se a presença de aparelhos ortodônticos. A paciente relatava limitação progressiva no decorrer de 6 meses, culminando em uma limitação de 16mm, com restrição nos movimentos de lateralidade (Fig. 1A). Avaliação reumatológica foi feita e nenhum evolvimento foi encontrado. Pode-se observar, em imagem de ressonância nuclear magnética, um deslocamento discal do lado esquerdo. Esse quadro mascarava o verdadeiro diagnóstico, que era um aumento progressivo do processo coronoide. Ao exame da tomografia computadorizada, pôde-se observar um aumento do processo coronoide (Fig. 1B).

Para uma melhor resolução desse caso, optou-se por remover os processos coronoides e, também, pela discopexia das ATMs. Esse procedimento foi realizado no Hospital Nossa Senhora do Pilar (Curitiba/PR), sob anestesia geral e intubação nasotraqueal, sendo necessário auxílio com nasofibroscopia pela redução da abertura bucal. Como o caso tratava-se, também, de cirurgia nas ATMs, o acesso escolhido foi o pré-auricular, para discopexia, sendo também usado para a coronoidectomia. Já no pós-operatório imediato, houve uma evolução positiva na amplitude mandibular, para 28mm. CASO 2 Paciente do sexo masculino, com 16 anos de idade, queixa de dor em face na região de malar bilateral, EVA = 8, com limitação severa de abertura bucal por um ano e seis meses (12mm interincisal), e presença de um ruído durantes os movimentos mandibulares, similar a uma crepitação articular — porém, com uma intensidade muito maior e localizado em topografia de seio maxilar —; sem assimetrias abruptas de face. Por meio de exames, descartou-se qualquer envolvimento reumatológico. A ressonância magnética das articulações temporomandibulares (ATMs) mostrou apenas uma pequena posteriorização do côndilo do lado direito, em boca fechada. A tomografia computadorizada de Cone-Beam das ATMs não revelou alterações. Com a suspeita de HPC, foi solicitada uma tomografia Fan-Beam, com ênfase no processo coronoide, a qual confirmou o diagnóstico (Fig. 2). Levou-se o paciente para ambiente hospitalar, (Hospital Union, Curitiba/PR), sob anestesia geral e intubação nasotraqueal, com auxílio de nasofibroscópio, devido à limitação de abertura bucal. Fez-se uma incisão retromolar com exposição do ramo ascendente da mandíbula e secção do processo coronoide, com instrumento Piezzo. No pós-operatório imediato, a amplitude mandibular evoluiu 30mm, logo após o procedimento, e a EVA foi igual a zero após sete dias de pós-operatório (Fig. 3). Ambos os casos foram submetidos a fisioterapia pós-cirúrgica, e ainda se encontravam em tratamento. O representante legal do paciente menor de 18 anos e a outra paciente assinaram termo de consentimento livre esclarecido.

Figura 1: A) Abertura inicial. B) Tomografia com reconstrução 3D do processo coronoide.

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Figura 2: Tomografia computadorizada com reconstrução em 3D.

Figura 3: A) Pré-operatório com 12mm B) Pós-operatório de 7 dias de abertura interincisal, 30mm de abertura bucal.

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Dor orofacial associada a hiperplasia do processo coronoide

DISCUSSÃO A hipomobilidade mandibular apresenta-se como uma condição de fácil detecção durante o exame clínico, mas é difícil associá-la a uma causa específica. Frequentemente é diagnosticada incorretamente, por ser uma condição rara e com evolução lenta e progressiva. O exame clínico inicial de pacientes com limitação de abertura bucal é muito importante para a escolha das modalidades apropriadas de diagnóstico2. Essa condição é, muitas vezes, ignorada ou mal diagnosticada, devido ao foco dado às desordens temporomandibulares (DTMs), uma vez que elas são a causa mais comum de limitação da abertura bucal, sendo caracterizadas por restrição, desvios ou limitação dos movimentos mandibulares. A limitação progressiva de abertura bucal e a deflexão da mandíbula que ocorre em casos unilaterais podem ser confundidas com um deslocamento anterior do disco, sem redução1. Segundo Kim et al.2, pacientes com hiperplasia do processo coronoide raramente se queixam de sintomas como dor ou sons na ATM, ou dor muscular mastigatória, que é comumente relatada em desordens temporomandibulares musculares ou mastigatórias. Em ambos os casos aqui apresentados, esses sintomas menos frequentes foram encontrados: ruído na região zigomática, devido ao contato do processo coronoide, e dor por pressão no fim da abertura máxima, devido ao esmagamento do tendão do músculo temporal. Assimetria facial e desvio não foram evidenciados, pois se tratava de uma condição bilateral. O início dessa doença se mostra, mais comumente, no fim da puberdade7, e a média de idade em que é diagnosticada a doença é de 23 anos de idade5. Os presentes casos estão de acordo com a epidemiologia da literatura. A exata etiologia da hiperplasia coronoide é incerta; entretanto, múltiplas teorias têm sido propostas e nenhuma delas é completamente aceita. Soydan et al.8 sugerem a possibilidade de herança genética; Mulder et al.9 sugerem que pode ser secundária a influência de uma hipomobilidade mandibular causada por um osteocondroma ou hipertonicidade dos músculos mastigatórios, devido a um distúrbio neurológico; Torenek et al.5 associam ela a patologias ósseas ou a alguns tipos de doenças. Lee et al.7 comentam sobre fatores endócrinos, pois o aparecimento dos sintomas ocorre com maior frequência na puberdade ou adolescência precoce. Kim et al.2 alegam que, devido ao aumento da atividade dos músculos temporais quando o movimento mandibular é limitado pelo deslocamento permanente do disco da ATM ou

anquilose da ATM, a hiperatividade compensatória dos músculos temporais pode levar à HPC2. Essa influência dos músculos temporais hiperativos é a teoria mais aceita e descrita pelos autores. Algumas características da história da doença são decisivas para um diagnóstico diferencial adequado entre problemas na articulação e a HPC, tais como a existência de estalidos percebidos nas ATMs, que cessam de repente, e uma limitação de abertura da boca de cerca de 25 a 30mm, típica em casos de deslocamento do disco sem redução. Outra característica de um deslocamento de disco agudo sem redução é a presença de dor nas articulações, o que não é comum em casos de HPC1. O diagnóstico de HPC só é possível por meio de exames de imagem. O método de diagnóstico inicial é a radiografia panorâmica. Fragoso e Behrends4 apresentam a análise de Levandoski, onde se mede a altura a partir da parte inferior do ângulo da mandíbula, parte superior da cabeça da mandíbula e ponta do processo coronoide. A altura do processo coronoide (entre 12 e 13mm) deve ser menor do que a dos côndilos, mas na HPC os coronoides têm mais de 20mm4. No entanto, as estruturas anatômicas mostradas em radiografias panorâmicas estão sujeitas a distorções2. De um modo geral, sempre que pacientes apresentam redução lenta mas progressiva da abertura bucal, e onde o quadro clínico e a radiografia panorâmica sugerem uma HPC, é necessária uma avaliação por meio de uma TC5,6,10. A TC foi usada nos presentes casos para confirmar a hipótese de HPC, pois proporciona uma análise detalhada da anatomia do processo coronoide e sua relação com as estruturas adjacentes, revelando os pontos onde ocorre a impacção no osso zigomático. Imagens de reconstrução tridimensional também contribuem para o planejamento cirúrgico1. A TC tem uma baixa dose de radiação e uma melhor resolução da imagem, em comparação com a radiografia convencional5. A ressonância magnética pode ser indicada quando existe a suspeita de formação de tecido fibroso, possibilitando a avaliação interna das ATMs10. Essa condição é tratada por meio de cirurgia, porque a limitação é, principalmente, causada por uma obstrução mecânica9. A intervenção deve ser feita o mais cedo possível, após a confirmação do diagnóstico10. A coronoidectomia é o tratamento padrão. A maioria dos autores concorda que a abordagem intrabucal, realizada em um dos pacientes, é a mais adequada, uma vez que impede a lesão do nervo facial e cicatrizes2,4,10. Mulder et al.9 afirmam que a abordagem extrabucal pode causar menos fibrose, que é a principal desvantagem do acesso intrabucal9.

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ABSTRACT Orofacial pain associated with hyperplasia of the coronoid process The present study shows two cases of patients with hyperplasia of the coronoid process with associated pain. The patients are a 19 year-old female, presenting Visual Analog Scale (VAS) = 6, with initial mouth opening of 16 mm; and a 16 year-old male patient, with facial pain complaint, VAS = 8, severe limitation of mouth opening (12 mm) for one year and six months, and presence of noise similar to joint crackling during mandibular movement. Surgical resolution with hospital surgery to remove the coronoid process was the best treatment option. Option for case one: pre-auricular access with discopexy. Option for case two: intraoral access with coronoidectomy only. Immediate post-operative mandibular range was 28 mm for the female patient and 30 mm for the male patient. Seven days after surgery, VAS was equal to zero for both cases. Pain is an uncommon symptom for this condition, and it is believed to be due to compression of temporalis muscle tendon in the zygomatic process of the face. Intraoral access is rendered easier due to anatomical accidents. By the end of surgery, there is clear improvement in mouth opening, but physiotherapy is essential to achieve good long-term results. Keywords: Facial pain. Temporomandibular joint disorders. Temporomandibular joint.

Mulder et al.9 estabelecem uma abertura pós-cirúrgica de 30mm, ou mais, para se dizer que a cirurgia foi bem-sucedida. A aplicação de blocos de gelo e/ou injeção de corticoesteroides para reduzir o edema pós-operatório ainda deve ser estudada, juntamente com a terapia física para evitar a fibrose. Esses são componentes importantes no cuidado pós-operatório2. O tratamento com fisioterapia é imediato e agressivo, e deve se iniciar 24 a 72 horas após o procedimento, quando a dor pós-operatória diminui e permite movimentos de abertura e fechamento da boca, movimentos laterais e protrusivos. A fisioterapia precoce é essencial, podendo começar com exercícios de reabilitação imediatamente após a cirurgia, o que é muito importante para um resultado satisfatório no longo prazo, sendo preconizada por pelo menos 12 meses4,9. Os exercícios incluem movimentos de abertura, excursão lateral, alongamento manual, ativação dos músculos pterigoideos laterais4. CONSIDERAÇÕES FINAIS A hiperplasia de processo coronoide se apresenta como um problema mecânico, sendo indicado seu tratamento cirúrgico, coronoidectomia, com correção do processo coronoide, assim removendo a interferência. Pode-se observar uma maior facilidade no acesso intrabucal, em função dos acidentes anatômicos. Ao final da cirurgia, já se observa uma nítida melhora na abertura bucal, mas a fisioterapia pós-operatória é essencial para a obtenção de bons resultados em longo prazo. Necessita-se avaliar cautelosamente as ATMs dos pacientes com HPC, em relação ao tempo de limitação de amplitude mandibular, pois esses pacientes normalmente têm um tempo grande de hipofunção das ATMs. Podem ser necessárias intervenções também nas articulações, vídeo-assistidas ou não, com discopexia ou não, para melhores resultados.

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Dor orofacial associada a hiperplasia do processo coronoide

Referências: 1. Costa YM, Porporatti AL, Stuginski-Barbosa J, Cassano DS, Bonjardim LR, Conti PC. Coronoid process hyperplasia: an unusual cause of mandibular hypomobility. Braz Dent J. 2012;23(3):252-5. 2. Kim SM, Lee JH, Kim HJ, Huh JK. Mouth opening limitation caused by coronoid hyperplasia: a report of four cases. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2014 Dec;40(6):301-7. 3. Guler N, Burdurlu MC, Ekici ID. Unilateral coronoid hyperplasia: the role of trauma on coronoid process in growing patient. JSM Dent. 2014;2(4):1042. 4. Fragoso GL, Behrends CA. Hiperplasia de procesos coronoideos mandibulares: un nuevo tratamiento posquirúrgico. Rev Espcir Oral Maxilofac. 2015;3 7(2):93-8.

5. Torenek K, Duman SB, Bayrakdar IS, Miloglu O. Clinical and radiological findings of a bilateral coronoid hyperplasia case. Eur J Dent. 2015 Jan-Mar;9(1):149-52. 6. Domingos V, Freitas CF, Fenyo-Pereira M, Raitz R. Perception of professionals in the assessment of coronoid hyperplasia by computed tomography. Acta Odontol Latinoam. 2015 Apr;28(1):58-63. 7. Lee ST, Chung IK. Severe trismus due to bilateral coronoid process hyperplasia in growth hormone therapy patient: a case report. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2012;38:249-54. 8. Soydan SS, Develi T, UçkanS. Management of atypical mandibular coronoid process elongation with bilateral intraoral coronoidotomy. Cumhuriyet Dent J. 2012.

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ArtigoClínico

Reconstrução de maxila

atrófica com BMP-rh2 RENNAN CARVALHO PAIM1 | HERBERT DE ABREU CAVALCANTI2 | ADENIR JOÃO BIESEK3 | GUSTAVO SILVA PELISSARO4 | RODRIGO DALLA LANA MATTIELLO5

RESUMO A reconstrução dos maxilares atróficos é uma difícil tarefa em cirurgia bucomaxilofacial, uma vez que uma gama variada de técnicas e materiais está disponível para sua realização. O osso autógeno é considerado o padrão-ouro para enxertia, contudo, possui desvantagens que criam uma demanda por novos materiais. Assim, o presente trabalho apresenta o relato de uma reconstrução de maxila atrófica com uso de proteína morfogenética óssea (BMP-rh2) associado ao Bio-Oss®. Uma paciente edêntula e com atrofia maxilar foi submetida à cirurgia reconstrutiva com o uso de BMP-rh2/ACS e Bio-Oss®, na qual se realizou levantamento de seio maxilar bilateralmente e enxerto on-lay na região anterior da maxila. A área enxertada foi protegida com uso de uma tela de titânio, modelada com auxílio de um template personalizado. Depois de 12 meses de acompanhamento, evidenciou-se a presença de tecido ósseo neoformado, que serviu de suporte para a instalação de seis implantes osseointegráveis. Após o período de cicatrização, a paciente foi reabilitada com uma prótese implantossuportada. A partir da reconstrução maxilar, foi possível realizar-se a reabilitação protética da paciente, atingindo o objetivo planejado. Com isso, pode-se inferir que os limites do potencial de neoformação óssea da BMP ainda precisam ser melhor explorados. Palavras-chave: Transplante ósseo. Implantes dentários. Materiais biocompatíveis.

Especialista em CTBMF pelo Colégio Brasileiro de CTBMF. Aluno do programa de mestrado da FAODO/UFMS.

Como citar este artigo: Paim RC, Cavalcanti HA, Biesek AJ, Pelissaro GS, Mattiello RDL. Reconstrução de maxila atrófica com BMP-rh2. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 maio-ago;2(2):49-55. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.2.2.049-055.oar

Mestre em CTBMF e coordenador do programa de Residência em CTBMF da Santa Casa de Campo Grande/MS.

Enviado em: 18/04/2015 - Revisado e aceito: 15/12/2015

Especialista em CTBMF e mestrando em Implantodontia pela Universidade São Leopoldo Mandic.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Mestre em CTBMF e Chefe do Serviço de CTBMF do Hospital da Vida de Dourados/MS.

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Especialista em CTBMF e doutorando em Implantodontia pela Universidade São Leopoldo Mandic.

Endereço para correspondência: Rennan Carvalho Paim Hospital Santa Casa de Campo Grande Faodo - UFMS Rua José Rosa, 151 E-mail: dr.rennanpaim@gmail.com

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Reconstrução de maxila atrófica com BMP-rh2

INTRODUÇÃO O advento da osseointegração trouxe uma profunda mudança no panorama da Odontologia, saindo de um modelo de reposição dentária baseada em próteses dento e mucossuportadas, e permitindo a confecção de próteses fixas sobre implantes, o que somou mais uma ferramenta para a reabilitação funcional e social dos pacientes. Contudo, os processos alveolares dos ossos maxilares sofrem atrofia óssea após a perda dentária, sendo esse processo de reabsorção variável em cada paciente, podendo até impossibilitar a instalação dos implantes1. Em contrapartida a essa limitação, lança-se mão das cirurgias de reconstrução dos maxilares, a qual — em casos de perdas após ressecção de tumores, avulsões traumáticas ou mesmo reabsorção por desuso — é uma das tarefas mais difíceis em cirurgia bucomaxilofacial2. Para que o paciente tenha a função e a estética restituídas, é importante que a reconstrução promova volume e distribuição óssea adequados, para que, assim, haja osso viável para a instalação dos implantes, em volume suficiente para garantir uma longevidade previsível ao tratamento3. Atualmente, para se alcançar tais objetivos, há uma gama variada de técnicas cirúrgicas, bem como de biomateriais para as reconstruções dos maxilares. A existência de tal variedade de técnicas é, por si só, um indicativo da dificuldade presente nesse tipo de cirurgia. Mas, a despeito das várias opções, o enxerto de osso autógeno continua a ser considerado o padrão-ouro nessas reconstruções2,3. Contudo, em detrimento de suas características biológicas, o osso autógeno apresenta limitações que, por sua vez, têm estimulado pesquisas em prol do desenvolvimento e descoberta de novos materiais que possam atuar como substitutos ósseos. Podemos citar como limitações do osso autógeno a necessidade de um novo sítio cirúrgico doador, o aumento da morbidade ao paciente, o aumento do risco de infecção e o fator psicológico do paciente1. Atualmente, existem materiais para substituição do osso autógeno que apresentam diversas composições e origens, mas todos buscam as características ideais de um biomaterial, como facilitar a revascularização; promover osteogênese e osteoindução; não exibir propriedades antigênicas; existir em abundância sem necessidade de sítio doador; e prover adequada estabilidade e suporte aos tecidos a serem neoformados4. Um biomaterial que se apresenta como opção aos enxertos autógenos é a proteína óssea morfogenética (BMP), inicialmente descrita por Marshall Urist em 1965, que lhe atribuiu capacidades de neoformação óssea por osteoin-

dução, fazendo parte da família dos fatores de crescimento transformante-beta (TGF-β). Desde então, esse grupo de proteínas tem sido estudado, testado e produzido com tecnologia de recombinação genética humana, recebendo o nome de BMP-rh5. Outro material que tem sido amplamente estudado e usado é o Bio-Oss®, um derivado de osso bovino poroso inorgânico. São citadas como suas características a biocompatibilidade e a osteocondução, havendo, ainda, aporte literário quanto às suas propriedades, indicações de uso e formas de aplicação, o que resulta em segurança clínica ao cirurgião, quando respeitados os achados científicos4. Considerando-se as atuais demandas clínicas do cirurgião quanto às cirurgias reconstrutivas e levando em conta as diversas opções de substitutos ósseos, esse trabalho apresenta um relato de caso de reconstrução de uma maxila atrófica com enxerto misto de BMP associado a osso xenógeno desmineralizado, o Bio-Oss®. RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 50 anos de idade e sem patologias de base, buscava reposição de elementos dentários com uso de implantes como sustentação. Fazia uso de uma prótese parcial superior há 20 anos e, ao exame clínico, foi notada acentuada atrofia óssea em maxila, afetando a conformação dos tecidos moles. Portava, ainda, uma prótese total dentogengival inferior fixa sobre implantes. A análise dos exames imagiológicos (ortopantomografias e tomografias volumétricas) revelou quantidade insuficiente de osso para instalação de implantes osseointegráveis, tanto em altura quanto em largura, sendo o segundo fator o mais severamente limitante (Fig. 1A). Durante as consultas seguintes, foram expostas à paciente as alternativas para reconstrução óssea, a qual se fazia necessária para posterior reabilitação protética, considerando-se várias opções de biomateriais, incluindo osso autógeno, alógeno e outras combinações. Foi, então, obtido consentimento para o uso de BMP e osso xenógeno desmineralizado, o Bio-Oss®. Previamente à cirurgia, o arquivo do exame tomográfico da paciente foi encaminhado para a confecção de um protótipo, sobre o qual foi realizada aposição de silicona de condensação, simulando o ganho de volume ósseo que se objetivava para o caso. Esse conjunto (protótipo + incremento de silicone) atuou como template para uma tela de titânio que foi recortada e modelada de forma a recobrir toda a área que receberia o enxerto. Logo após, ela foi esterilizada e reservada, de modo que não sofresse alterações.

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Prosseguiu-se à etapa cirúrgica, onde, sob anestesia geral, realizou-se a exposição da maxila e levantamento do seio maxilar, bilateralmente, através da abertura de uma janela lateral (Fig. 1B). Simultaneamente, preparou-se o material escolhido para a realização do enxerto, conforme exposto a seguir. Um total de 8,4g de BMP-rh2 foi combinado a uma esponja de colágeno absorvível (ACS) de acordo com as orientações do fabricante (rhBMP-2/ACS, Infuse Bone Graft, Medtronic Sofamor Danek, Memphis, Tenn), sendo posteriormente envolvida, externamente, com 1,6 cc de substituto ósseo Bio-Oss®, em granulação grande (1-2 mm). Uma porção de aproximadamente 2,5 cm x 2,5 cm de ACS com 1,05 g de BMP-rh2 recoberta por Bio-Oss® foi instalada em cada seio maxilar, obtendo um aumento imediato na altura da maxila. Em seguida, foi realizada a descorticalização da maxila e enxertado um total de 6,3 g de BMP-rh2 associado à ACS, recobertos por Bio-Oss®, em técnica on-lay de forma incremental, com duas camadas de biomaterial (Fig. 1C). Na sequência, foi instalada a tela de titânio pré-modelada, para proteção e estabilização do bioimplante e, também, manutenção do arcabouço (Fig. 1D). Sua fixação foi realizada com parafusos de titânio de 1,5 mm. A loja cirúrgica foi fechada totalmente com fio de Poliglactina 910 4-0, de forma a não deixar áreas com tensões. Não houve intercorrências no procedimento e a paciente foi liberada com uso de amoxicilina 875 mg + clavulanato de potássio 125 mg por 7 dias, cetorolaco de trometamina 10 mg por 5 dias, e dipirona sódica 1 g, também por 5 dias, sendo acompanhada no período pós-operatório até completar um total de 12 meses. Após esse período, a paciente foi submetida à primeira etapa da reabilitação protética, com a remoção da tela de titânio e a instalação de implantes osseointegráveis, cirurgia que também ocorreu sob anestesia geral. Durante a remoção da malha de titânio, evidenciou-se a presença de tecido ósseo recobrindo a tela em alguns pontos (Fig. 2), enquanto em outros, um tecido fibroso, bem aderido à mucosa e à tela, foi encontrado. Os locais onde havia presença do tecido fibroso não prejudicaram a etapa de instalação dos implantes. A instalação dos implantes seguiu sem intercorrências, tendo sido instalados no total, seis implantes, distribuídos uniformemente pela maxila. Aguardou-se o período de osseointegração no leito enxertado e seguiu-se à segunda etapa da reabilitação bucal, com a confecção de uma prótese total implantossuportada (Fig. 3).

Figura 1: A) Cortes parassagitais da tomografia volumétrica pré-operatória, demonstrando severa atrofia maxilar. B) Exposição da maxila e levantamento do soalho do seio maxilar. C) Instalação on-lay do biomaterial. D) Recobrimento da área enxertada com a tela pré-modelada.

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Reconstrução de maxila atrófica com BMP-rh2

Figura 2: A) Corte axial da tomografia de controle, com 6 meses de pós-operatório, demonstrando crescimento ósseo. B) Cortes parassagitais da região de pré-maxila, no mesmo período.

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Figura 3: A) Radiografia ortopantomográfica de controle, exibindo os implantes osseointegrados em maxila, com 6 meses de acompanhamento, já apresentando a prótese instalada. B) Fotografia clínica da prótese fixa implantossuportada superior. C) Radiografia periapical dos implantes anteriores, também após 6 meses da instalação, demonstrando o aspecto trabecular do osso neoformado.

DISCUSSÃO A BMP foi originalmente descrita por Marshal Urist em 1965, sendo fortemente pesquisada desde então, havendo cerca de 20 variantes conhecidas atualmente5. Sua aplicação primária nos estudos pioneiros se relacionou à fusão vertebral em cirurgias da coluna, sendo posteriormente considerado um eventual candidato para enxertos ósseos6. Das variantes hoje conhecidas, há duas BMPs comercialmente disponíveis: a BMP-rh7, produzida pela Stryker® nas versões OP-1 Putty® e OP-1 Implant®; e a BMP-rh2 (BMP), produzida pela Medtronic com o nome de Infuse Bone Graft®.

A variante BMP-rh2 foi aprovada em março de 2007 pelo FDA (Food and Drug Administration), dos Estados Unidos, para uso como alternativa aos enxertos ósseos autógenos para levantamento de seio maxilar e defeitos alveolares localizados, normalmente associados às extrações imediatas6. Em 2008, recebeu aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para comercialização e aplicação no Brasil, sendo, por esse motivo, o material de escolha para a realização do presente trabalho. É interessante observar que o uso da BMP no caso aqui relatado se deu de forma off-label, ou seja, diferente daquele autorizado e previsto pelos órgãos reguladores

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Reconstrução de maxila atrófica com BMP-rh2

competentes, uma vez que foi utilizada para reconstrução de maxila de forma aposicional (on-lay). A aplicação off-label da BMP ocorre em pelo menos 85% dos principais procedimentos que a utilizam nos Estados Unidos7, denotando um interesse em comum dos cirurgiões por materiais com maior potencial de formação óssea, seguros e previsíveis na área de enxertia, mesmo motivo que fomentou a execução do presente caso. Em um estudo abordando cirurgias de correção de fissuras palatinas, Canan Júnior et al.5 evidenciaram que a neoformação óssea proporcionada pela BMP foi superior em relação à periosteoplastia e similar àquela promovida pela enxertia óssea autógena, para casos de fissura labiopalatal, o que indicaria um bom potencial osteoindutivo da proteína. Esse resultado infere a possibilidade de uso da proteína para correção de outros defeitos maxilares, como demonstrado por Oliveira et al.3 Carter et al.2, em um estudo sobre o uso da BMP na reconstrução de defeitos ósseos mandibulares em humanos, relataram falhas em alguns tratamentos, tendo debitado tal efeito à não manutenção do arcabouço ósseo, o que resultou em deformação do conjunto enxertado. Ainda no mesmo artigo, apresentaram casos nos quais materiais com características de osteocondução favoreceram o reparo dos defeitos. No presente estudo, foi utilizada uma tela de titânio para manter o periósteo sustentado, assim como descrito por Herford et al.8, evitando o colapso da ACS e tornando o arcabouço artificial tão estável para a aplicação do biomaterial quanto seria uma aplicação em arcabouços naturais, como o seio maxilar ou alvéolos frescos. Além da manutenção do arcabouço ósseo, outro fator parece influenciar na capacidade da BMP quanto à formação óssea: a sua permanência no sítio enxertado. A proteína tem efeito positivo sobre a formação óssea somente durante o tempo em que está devidamente em contato com o leito receptor, sendo que uma exposição prolongada a ela leva a uma maior mineralização, com aumento da densidade óssea9. Então, com o objetivo de aumentar o tempo de permanência da proteína no sítio enxertado, lança-se mão da ACS que acompanha o kit do produto (Infuse Bone Graft) como carreador. Contudo, apesar de a ACS ter uma boa taxa de ligação/liberação da BMP, sua aplicação também apresenta uma desvantagem em potencial, sua rápida reabsorção; sendo incapaz de garantir uma exposição de longo período do organismo à proteína10. Esse fato gera uma demanda para a modificação e desenvolvimento de melhores mecanismos de liberação da BMP9.

Hsu et al.10, em uma pesquisa sobre arcabouços para regeneração óssea, registraram uma taxa de adesão celular (pré-osteoblastos) semelhante tanto na ACS quanto em osso desmineralizado, identificando, ainda, uma taxa de liberação baixa da BMP, quando associada a materiais ósseos desmineralizados10. Outros autores inferem, ainda, que essa classe de materiais apresenta uma taxa de reabsorção lenta4, garantindo a permanência do material no sítio receptor por um período aumentado de tempo, o suficiente para que o organismo responda ao estímulo de indução proveniente da proteína5,8. Assim, o objetivo da associação da BMP ao Bio-Oss® no presente trabalho foi no sentido de promover retenção da proteína in situ, aumentando seu tempo de exposição no organismo. Essa permanência do material in loco durante o período de cicatrização, neogênese e remodelação óssea, também auxilia na manutenção do arcabouço e aumenta o volume total do enxerto2,8. Durante o período pós-operatório, tanto inicial quanto tardio, não foi notada morbidade superior à encontrada normalmente em cirurgias reconstrutivas com uso de osso autógeno, diferente do que foi citado por Carter et al.2, ao relatarem a presença de edema severo na região operada — que, em alguns casos, apresentou-se também tardiamente. A instalação dos implantes ocorreu após 12 meses da cirurgia de reconstrução maxilar. Para a determinação desse período de espera, levou-se em conta os dados obtidos por Canan Jr. et al.5, que observaram um aumento da densidade no osso neoformado em pacientes fissurados com uso da BMP ao longo de 12 meses de pós-operatório, sendo mais lento no segundo semestre, mas ainda presente. Em outra vertente, Herford et al.8 identificaram a restituição da cortical óssea em defeitos de continuidade mandibular em apenas 8 meses após enxertia com BMP. Dentro do mesmo período, os resultados obtidos por Whitesides et al.1 foram positivos, ao realizar a instalação de implantes em área de seio maxilar enxertado com BMP. A extensão da reconstrução maxilar planejada nesse tratamento, bem como a idade da paciente, nortearam a opção desse estudo por aguardar um período maior de tempo para a instalação dos implantes (12 meses), a fim de se obter a maior densidade óssea possível no leito receptor. Durante o procedimento de instalação dos implantes osseointegráveis, não foi notada diferença clínica significativa na densidade e consistência do osso neoformado a partir da BMP, em comparação a casos de enxerto autógeno. O leito tinha aspecto vivo e ricamente vascularizado, podendo-se inferir que houve, também, uma neoangiogênese local.

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available for its execution. Autogenous bone is the gold standard for grafting; however, its use has disadvantages that create a demand for new types of material. Thus, this article reports the case of atrophic maxilla reconstruction with of BMP-rh2 associated with Bio-OssTM. An edentulous female patient with atrophic maxilla underwent reconstructive surgery carried out with BMP-rh2/ACS and Bio-OssTM, in which bilateral sinus lift and on-lay graft were performed in the anterior maxilla. The grafted area was protected with a titanium mesh, previously shaped with the aid of a custom template. After six months, clinical and imaging examination evinced bone formation; and after 12 months, this new bone was used for osseointegrated dental implant placement. After the healing period, the patient was rehabilitated with an implant-supported prosthesis. Clinical results of the proposed treatment enabled prosthetic rehabilitation of the patient, thus achieving the treatment goal. It may be inferred that BMP bone neoformation potential is not well defined. Keywords: Bone transplantation. Dental implant. Biocompatible material.

Após 6 meses da instalação dos implantes, confeccionou-se uma prótese dentogengival fixa. A paciente se encontra em fase de controle e será acompanhada periodicamente para realização de manutenção da prótese e coleta de dados para avaliação de sua estabilidade funcional. CONSIDERAÇÕES FINAIS O emprego da BMP-rh2 associada ao Bio-Oss® possibilitou, no presente caso, um ganho ósseo suficiente para a instalação de implantes, propiciando a reabilitação protética da paciente, conforme o planejamento. Tendo em vista esse uso off-label da BMP, infere-se que os limites do potencial de neoformação óssea dessa proteína ainda não são bem definidos, devendo ser melhor experimentados em pesquisas com amostras estatisticamente expressivas.

ABSTRACT Reconstruction of atrophic maxilla with BMP-rh2 Reconstruction of atrophic maxilla is a difficult procedure performed by means of maxillofacial surgery, there being a wide range of techniques and material

Referências: 1. Whitesides LM, Radwan A, Sharawy M. Sinus floor augmentation using a composite graft of bone morphogenic protein-2 and allogenic cancellous bone (Puros): case report. J Oral Implantol. 2006;32(5):259-64. 2. Carter TG, Brar PS, Tolas A, Beirne OR. Off-label use of recombinant human bone morphogenetic protein-2 (rhBMP-2) for reconstruction of mandibular bone defects in humans. J Oral Maxillofac Surg. 2008 July;66(7):1417-25. 3. Oliveira EMF, Vitorino NS, Freitas PHL, Wassal T, Napimoga MH. Uso de proteínas recombinantes na reconstrucão de maxilares. Rev Gaúcha Odontol. 2011;59(3):491-96. 4. Ito K, Yamada Y, Nagasaka T, Baba S, Ueda M. Osteogenic potential of injectable tissue-engineered bone: a comparison among autogenous bone, bone substitute (Bio-Oss), platelet-rich plasma, and tissue-engineered bone with respect to their mechanical properties and histological findings. J Biomed Mater Res A. 2005 Apr 1;73(1):63-72.

5. Canan LW Jr, Freitas RS, Alonso N, Tanikawa DY, Rocha DL, Coelho JC. Human bone morphogenetic protein-2 use for maxillary reconstruction in cleft lip and palate patients. J Craniofac Surg. 2012 Nov;23(6):1627-33. 6. Medtronic. Food and Drug Administration (FDA). Summary of safety and effectiveness data for INFUSE Bone Graft. Medtronic; 2007. 7. Ong KL, Villarraga ML, Lau E, Carreon LY, Kurtz SM, Glassman SD. Off-label use of bone morphogenetic proteins in the United States using administrative data. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Sept 1;35(19):1794-800. 8. Herford AS, Boyne PJ, Rawson R, Williams RP. Bone morphogenetic protein-induced repair of the premaxillary cleft. J Oral Maxillofac Surg. 2007 Nov;65(11):2136-41.

9. Faßbender M, Minkwitz S, Strobel C, Schmidmaier G, Wildemann B. Stimulation of bone healing by sustained bone morphogenetic protein 2 (BMP-2) delivery. Int J Mol Sci. 2014 May 14;15(5):8539-52. 10. Hsu EL, Ghodasra JH, Ashtekar A, Nickoli MS, Lee SS, Stupp SI, Hsu WK. A comparative evaluation of factors influencing osteoinductivity among scaffolds designed for bone regeneration. Tissue Eng Part A. 2013 Aug;19(15-16):1764-72.

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ArtigoClínico

Tratamento de mixoma odontogênico:

RESUMO O mixoma odontogênico é considerado uma lesão localmente agressiva, uma vez que não é revestida por cápsula e tende a infiltrar o osso adjacente, apresentando alta taxa de recidiva. À medida que evolui, pode causar expansão da cortical óssea, deslocamento de dentes, reabsorção de raízes e assimetria facial. Quando a maxila é a região acometida, pode progredir rapidamente pelo trabecular ósseo. O tratamento de escolha para evitar recidiva é radical, por meio de ressecção, uma vez que a simples curetagem pode resultar em remoção incompleta da lesão. O objetivo do presente artigo é relatar o caso clínico de um paciente do sexo masculino, 16 anos de idade, com extenso mixoma odontogênico em maxila, com envolvimento de seio maxilar, no qual foi realizada maxilectomia total, reconstrução imediata com tela de titânio e reabilitação com prótese obturadora. A reconstituição do arcabouço ósseo maxilar com tela de titânio e a instalação de prótese obturadora proporcionaram adequado contorno facial e otimizaram a fala e alimentação do paciente. Extensas ressecções causam deformidades estéticas e funcionais, levando à necessidade de tratamento reconstrutivo e reabilitador de pacientes submetidos a essa modalidade de tratamento. Palavras-chave: Mixoma. Maxila. Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos.

Residente em Cirurgia Bucomaxilofacial, Universidade do Estado do Amazonas.

Como citar este artigo: Lima KA, Albuquerque GC, Arantes PHR, Goncalves FC, Martins VB, Oliveira MV. Tratamento de mixoma odontogênico: maxilectomia com reconstrução imediata. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 maio-ago;2(2):56-61. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.2.2.056-061.oar

Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade do Sagrado Coração (USC).

Residente do terceiro ano de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade do Estado do Amazonas.

Enviado em: 05/07/2015 - Revisado e aceito: 09/12/2015

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Instituto Amazônia de Ensino Superior. Residente do terceiro ano de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade do Estado do Amazonas.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial,Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic (SLMANDIC).. Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Faculdade de Odontologia de Pernambuco.

Endereço para correspondência: Karoline Araujo Lima Av. Djalma Batista, 3578 - Flores – Manaus/AM – CEP: 69.050-010 E-mail: karolaraujo_@hotmail.com

Doutor em Clínica Odontológica, Faculdade de Odontologia de Piracicaba (UNICAMP). Mestre em Tecnologia Nuclear – Materiais, Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares.

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INTRODUÇÃO O mixoma odontogênico é um tumor benigno incomum, não encapsulado, de origem ectomensenquimal e localmente agressivo, que pode acometer ambos os ossos gnáticos, porém com leve predileção pela mandíbula1. É mais comumente encontrado entre a segunda e terceira décadas de vida, sendo raro em crianças e adultos acima de 50 anos e possuindo maior prevalência em mulheres, em comparação aos homens2. Clinicamente, apresenta-se como uma neoplasia de crescimento lento, expansivo, infiltrativo e assintomático, podendo causar mobilidade dentária, expansão óssea, destruição cortical e assimetria facial1. Devido à sua característica assintomática, a lesão pode atingir considerável tamanho antes de o paciente notar sua existência. Apresenta taxa de recidiva em torno de 25%, quando o tratamento conservador é instituído3,4. Apesar dos aspectos imagiológicos bastante variáveis, a apresentação clássica do mixoma odontogênico é de uma radiolucência multilocular, com lóculos bem definidos, consistindo em trabéculas finas arranjadas em ângulos retos, conhecida como padrão “raquete de tênis” ou “degraus de escada”. Grandes mixomas da mandíbula podem apresentar o padrão radiolúcido em “bolhas de sabão”, que é indistinguível daquele observado nos ameloblastomas. A aparência de “raios de sol” também tem sido descrita na literatura4,5. Microscopicamente, o tumor é composto por células casualmente arranjadas, de formato estrelado, fusiforme ou arredondado, em um estroma abundante, frouxo e mixoide, que contém somente algumas fibrilas colágenas4. As modalidades terapêuticas para o mixoma odontogênico variam de curetagem a extensas ressecções5. As ressecções parciais ou totais dos maxilares acarretam grandes defeitos na boca e na face, sendo de importância funcional, psicológica e estética, a reabilitação através de próteses ou a reconstrução com enxertos ósseos ou malhas de titânio, após a ressecção6,7. O presente artigo tem como objetivo relatar o caso clínico de um mixoma maxilar, tratado cirurgicamente por meio de maxilectomia, com reconstrução imediata com malha de titânio e reabilitação bucal com prótese obturadora.

do Estado do Amazonas, com queixa de aumento de volume na face, sem sintomatologia dolorosa, com evolução de dois anos. A história médica do paciente e avaliação de sistemas não revelaram qualquer alteração. Ao exame físico, apresentava leve assimetria facial, com aumento de volume em região maxilar esquerda; durante exame intrabucal, foi verificado extenso abaulamento de cortical óssea vestibular maxilar esquerda, de consistência firme à palpação e ausência do elemento #23. Os cortes tomográficos e reconstruções em 3D evidenciaram uma imagem hipodensa multilocular de limites bem definidos, com aspecto de “raquete de tênis” em maxila esquerda, com envolvimento de seio maxilar e proximidade com soalho orbital, além da presença do elemento #23 incluso (Fig. 1). Realizou-se punção aspirativa da lesão, com resultado negativo, e biópsia incisional, cujo laudo histopatológico foi de mixoma odontogênico. Diante de tal diagnóstico e das características agressivas da lesão, o tratamento proposto foi a ressecção total da maxila esquerda, colocação de tela de titânio para reconstrução do arcabouço ósseo maxilar e instalação de prótese obturadora. Realizou-se planejamento cirúrgico prévio para definição dos limites da ressecção e modelagem da tela de titânio com auxílio de protótipo em poliamida, fornecido gratuitamente pelo Centro de Tecnologia da Informação Renato Acher (Fig. 2A). Por meio de uma incisão de Weber-Ferguson, foi realizada a maxilectomia total esquerda, com preservação do rebordo orbital. Macroscopicamente, a peça cirúrgica media aproximadamente 8 x 8 x 6 cm (Fig. 2B-D) A reconstrução maxilar foi realizada imediatamente ao ato cirúrgico, com tela de titânio tridimensional fixada lateralmente no corpo do zigoma, superiormente em rebordo orbital e medialmente na pré-maxila direita (Fig. 3A). A peça cirúrgica foi enviada para análise histopatológica, a qual confirmou o diagnóstico de mixoma odontogênico, sem comprometimento das margens do espécime. O paciente foi acompanhado semanalmente, com boa evolução cicatricial da ferida cirúrgica (Fig. 3B), e aos 30 dias pós-operatórios notou-se a presença de pequenas comunicações buco-sinusais (Fig. 3C). Aos 60 dias pós-operatórios, foi instalada a prótese obturadora, com adequada reabilitação dentária e completa obturação das comunicações buco-sinusais (Fig. 3D).

RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, 16 anos de idade, feoderma, compareceu ao serviço de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade

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Tratamento de mixoma odontogênico: maxilectomia com reconstrução imediata

Figura 1: A) Fotografia frontal, evidenciando leve assimetria facial, com apagamento de sulco nasolabial esquerdo. B) Extenso abaulamento em região vestibular maxilar esquerda. C) Corte sagital evidenciando o aspecto de “raquete de tênis” da lesão. D) Reconstrução em 3D mostrando a presença do elemento #23 envolvido na lesão.

Figura 2: A) Tela de titânio pré-modelada em protótipo de poliamida. B) Exposição da maxila através da incisão de Weber-Ferguson. C) Aspecto macroscópico da peça cirúrgica. D) Malha de titânio fixada.

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Figura 3: A) Reconstrução 3D pós-operatória, evidenciando a adaptação da malha de titânio B) Aspecto facial pós-operatório de 30 dias; C) Comunicações buco-sinusais na região do palato. D) Prótese removível adaptada, com completa obturação das comunicações buco-sinusais.

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Tratamento de mixoma odontogênico: maxilectomia com reconstrução imediata

DISCUSSÃO Mixomas odontogênicos (MO) são considerados tumores benignos, originados do ectomesênquima, com comportamento localmente agressivo, que não metastatizam e exibem expansão lenta e assintomática, resultando, na maioria das vezes, em perfuração das corticais ósseas do osso afetado1,2,3,4,5. Os MOs são frequentemente encontrados na segunda ou terceira décadas de vida e possuem uma leve predileção pelo sexo feminino1,4. As regiões de molares e do ramo mandibular são mais frequentemente acometidas e a região de pré-molar a primeiro molar é o sítio de preferência em maxila. Apesar de os MOs da maxila serem menos frequentes, esses exibem mais agressividade do que aqueles da mandíbula, pois tendem a ampliar e, muitas vezes, preencher o antro maxilar antes de se apresentarem como uma tumefação facial8. No caso relatado, tais características clínicas maxilares foram encontradas. A aparência radiográfica de um mixoma odontogênico pode variar de uma radiolucência unilocular a uma imagem multilocular, com bordas bem definidas a margens difusas e aspecto de “raquete de tênis”, “bolhas de sabão” ou “favos de mel”2,4. O padrão radiográfico do caso apresentado está de acordo com a literatura, consistindo em uma imagem radiolúcida multilocular, de margens bem delimitadas, semelhante a “raquete de tênis”. Devido à consistência gelatinosa e ausência de cápsula, os MOs são lesões altamente recidivantes, portanto, o tratamento inicial deve sempre objetivar a ressecção completa2, o que está em concordância com o tratamento instituído no presente relato. A malha de titânio utilizada para reconstrução do arcabouço ósseo maxilar no caso apresentado está de acordo com o que é proposto pela literatura, que diz que a reconstrução após maxilectomia total utilizando malha de titânio tridimensional orbitozigomática proporciona estabilidade do terço médio da face, que resiste aos efeitos da gravidade ao longo do tempo, evitando a morbidade do sítio doador associada à reconstrução óssea7. Os implantes de malha de titânio

são, agora, amplamente utilizados na reconstrução do assoalho da órbita após trauma, e foram expandidos para a cirurgia oncológica craniomaxilofacial9. O material possui sua segurança estabelecida e a qualidade de imagem na tomografia computadorizada e ressonância magnética é considerada excelente. A estrutura rígida do implante impede mudanças na aparência facial. Porém, existe uma limitação quanto à instalação da malha de titânio em maxilectomia total estendida. Quando todo o zigoma é ressecado, a fixação rígida não pode ser conseguida, mesmo se a malha de titânio for expandida para a origem do arco zigomático7. A obturação protética tem sido considerada padrão-ouro na reconstrução palatina de pacientes submetidos à ressecção total de maxila, pois permite a reabilitação imediata do paciente, sem a necessidade de um segundo ato operatório, permitindo cuidadosa inspeção da cavidade de maxilectomia para doenças recorrentes10. Contudo, os enxertos ósseos oferecem vantagens, como a reconstrução adequada da maxila e instalação de implantes osseointegráveis. A combinação de implantes e próteses obturadoras também tem demonstrado resultados benéficos para o paciente6. No presente caso, a fixação de uma tela de titânio e a instalação de uma prótese obturadora removível tornaram-se uma alternativa viável na reabilitação bucal e estética do paciente, favorecendo a alimentação, a fala e proporcionando melhor contorno facial, além de oferecer maior conforto e confiança ao paciente. CONSIDERAÇÕES FINAIS Devido à natureza agressiva e recidivante dos mixomas odontogênicos, torna-se de extrema importância o diagnóstico precoce dessa lesão, evitando sua evolução e, consequentemente, ressecções extensas. As ressecções totais geralmente levam a um grande comprometimento funcional, estético e psicológico, tornando-se necessário um planejamento com abordagem multidisciplinar para tratamento reconstrutivo e reabilitador desses pacientes.

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Lima KA, Albuquerque GC, Arantes PHR, Goncalves FC, Martins VB, Oliveira MV

ABSTRACT Treatment of odontogenic myxoma: maxillectomy with immediate reconstruction Odontogenic myxoma is considered a locally aggressive lesion, once it is not coated by a capsule and tends to infiltrate into the surrounding bone with a high relapse rate. As it evolves, it may cause expansion of cortical bone, displacement of teeth, root resorption and facial asymmetry. When the maxilla is the affected region, the condition may evolve rapidly through the trabecular bone. The treatment of choice to prevent relapse is radical and carried out by resection, since a simple curettage may result in incomplete removal of lesion. The objective of this paper

is to report the case of a male, 16-year-old patient, with extensive odontogenic myxoma in the maxilla affecting the maxillary sinus. Total maxillectomy with immediate reconstruction was performed with a titanium mesh and rehabilitation with obturator prosthesis. Reconstruction of maxillary bone structure with a titanium mesh and obturator prosthesis placement provided adequate facial contour and optimized patient’s speech and feeding. Extensive resections cause aesthetic and functional deformities, leading to the need for reconstructive and rehabilitative treatment of patients subjected to this treatment modality. Keywords: Myxoma. Maxilla. Reconstructive surgical procedures.

Referências: 1. Simon EN, Merkx MA, Vuhahula E, Ngassapa D, Stoelinga PJ. Odontogenic myxoma: a clinicopathological study of 33 cases. Int J Oral Maxillofac Surg. 2004 Jun;33(4):333-7. 2. Melo AUC, Martorelli SBF, Cavalcanti PHH, Gueiros LA, Martorelli FO. Mixoma odontogênico maxilar: relato de caso clínico comprometendo seio maxilar. Rev Bras Otorrinolaringol. 2008;74(3):472-5. 3. Rocha AC, Gaujac C, Ceccheti MM, Anato-Filho G, Machado GG. Treatment of recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years. Clinics. 2009 Feb;64(2):149-52. 4. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouguot JE. Oral and maxillofacial pathology. 2nd ed. Pennsylvania: WB Saunders; 2004.

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ArtigoClínico

Amaurose provocada por fístula

carótido-cavernosa após trauma facial VICTOR DINIZ BORBOREMA DOS SANTOS1 | JOÃO FERREIRA DE MELO NETO2 | PETRUS PEREIRA GOMES3 | JOSÉ SANDRO PEREIRA DA SILVA3 | ADRIANO ROCHA GERMANO3

RESUMO As fístulas carótido-cavernosas (FCC) são comunicações anormais entre a artéria carótida interna ou externa com o seio cavernoso, sendo o trauma a etiologia mais prevalente. O presente relato visa discutir um caso de evolução incomum de FCC tratada com embolização em paciente do sexo masculino, com 35 anos de idade, vítima de trauma de face, o qual compareceu para avaliação quatro dias após o trauma, apresentando amaurose e sinais clínicos de fístula carótido-cavernosa, que foi confirmada por meio de angiografia. Foi submetido a embolização da fístula, com melhora clínica nos primeiros dias de acompanhamento; porém, apresentou evolução incomum após o décimo dia da embolização, com aumento da quemose, que foi acompanhado e não necessitou de nova abordagem — devido à estabilização e melhora clínica após o décimo quinto dia de embolização. Atualmente, o paciente encontra-se estável, sem quemose, com perda de visão do globo ocular esquerdo, sem déficit neurológico, melhora na movimentação ocular e com ptose palpebral esquerda. Esse trabalho reforça a necessidade de se executar um minucioso exame clínico nos pacientes vítimas de trauma de face, atentando-se para o reconhecimento dos sinais e sintomas das fístulas carótido-cavernosa, e do trabalho em equipe multiprofissional para minimizar os impactos que esse tipo de lesão pode provocar. Palavras-chave: Cegueira. Fístula carótido-cavernosa. Embolização terapêutica.

Cirurgião Bucomaxilofacial, Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).

Como citar este artigo: Santos VDB, Melo Neto JF, Gomes PP, Silva JSP, Germano AR. Amaurose provocada por fístula carótido-cavernosa após trauma facial. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 maio-ago;2(2):62-7. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.2.2.062-067.oar

Neurocirurgião do Hospital Universitário Onofre Lopes, Natal/RN.

Professor Doutor de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal/RN.

Enviado em: 29/07/2015 - Revisado e aceito: 01/02/2016 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Victor Diniz Borborema dos Santos Av. Nilo Peçanha, 620 - Petrópolis, Natal/RN – CEP: 59.012-300 E-mail: victor_diniz_b@hotmail.com

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Santos VDB, Melo Neto JF, Gomes PP, Silva JSP, Germano AR

INTRODUÇÃO A fístulas carótido-cavernosas (FCC) são comunicações anormais entre a artéria carótida interna ou externa (ACI/ACE) com o seio cavernoso1,2. Essas lesões são extremamente raras e podem resultar em complicações severas, como epistaxe não controlável e hemorragia intracraniana3. O trauma é a etiologia mais prevalente, sendo responsável por 75% das FCC4. O padrão clínico clássico das fístulas carótido-cavernosas é composto pela tríade de Dandy: exoftalmia pulsátil (90%), ruído e quemose (90%)4. Além disso, perda da acuidade visual, dor, aumento da pressão intraocular e oftalmoplegia podem estar presentes1,2,4. O diagnóstico da FCC é baseado na combinação de uma cuidadosa coleta da história clínica, nos achados do exame físico e nas conclusões proporcionadas pelos exames de imagem, que são essenciais para um diagnóstico precoce, proporcionando ao paciente uma recuperação completa. A tomografia computadorizada, a angiotomografia, a ressonância magnética, angioressonância magnética e ultrassonografia orbital são citadas na literatura como exames de imagem úteis no fornecimento de informações para o diagnóstico da FCC. Entretanto, a angiografia é considerada o padrão-ouro entre todos os exames1,5. Este relato visa discutir um caso de evolução incomum de FCC tratada com embolização através de coils.

A tomografia computadorizada demonstrou fratura na região da sutura esfenozigomática, com pouco deslocamento, sem necessidade de redução óssea, e uma acentuada proptose do globo ocular esquerdo, sem líquido dentro da cavidade orbitária — o que descartou a presença de hematoma retrobulbar ou infecção. Entretanto, foi observado um espessamento da veia orbital superior e uma provável estase venosa no globo ocular. Os dados clínicos e tomográficos sugeriram a hipótese diagnóstica de FCC (Fig. 2A). Uma angiografia de urgência foi solicitada (Fig. 2B), confirmando a suspeita inicial de FCC e permitindo evidenciar a localização e extensão da FCC com fluxo retrógrado da veia orbital superior, confirmando o diagnóstico de FCC direta e de alto fluxo. No mesmo momento, realizou-se a embolização da artéria carótida interna através de dispositivos chamados de coils (Fig. 2C). No pós-operatório (PO) imediato, o paciente apresentou regressão gradual da quemose (Fig. 3A) até o nono dia pós-embolização. No décimo dia pós-embolização, o paciente apresentou leve aumento da quemose (Fig. 3B) que foi acompanhada pela equipe de Neurocirurgia e Cirurgia Bucomaxilofacial, mantendo-se estável ao longo do primeiro mês, não necessitando de reintervenção, já que a amaurose já estava instalada (Fig. 3C). A partir do décimo quinto dia pós-embolização, o paciente apresentou regressão lenta e gradual da quemose, com recuperação de alguns movimentos oculares até o oitavo mês de PO (Fig. 3D), onde ocorreu a regressão total da quemose. Atualmente, o paciente encontra-se estável, com recuperação dos movimentos oculares nos campos direito e esquerdo e manutenção da plegia nos campos superior e inferior (Fig. 4), com perda da visão no globo esquerdo e ptose palpebral esquerda.

RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, 35 anos de idade, foi encaminhado ao ambulatório do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial 4 dias após acidente motociclístico com uso de dispositivo de segurança. Apresentava ao exame clínico inicial quadro de oftalmoplegia, perda de acuidade visual, quemose importante, ruídos intracranianos sob ausculta temporal, exoftalmia, ptose palpebral e queixa de dor retro-orbitária (Fig. 1).

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Amaurose provocada por fístula carótido-cavernosa após trauma facial

Figura 1: A) Fotografia inicial do paciente, demonstrando quemose e ptose palpebral. B) Fotografia antes da embolização, demonstrando aumento importante da quemose. C, D) Fotografias demonstrando a oftalmoplegia.

Figura 2: A) Tomografia computadorizada evidenciando fratura na região da sutura esfenozigomática, com leve deslocamento e proptose orbitária esquerda. B) Angiografia demonstrando a localização e extensão da fístula. C) Região da fístula embolizada.

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Figura 3: A) Fotografia de 3 dias pós-embolização; B) 10 dias pós-embolização, evidenciando im aumento da quemose; C) 2 meses pós-embolização; D) 8 meses pós-embolização, demonstrando regressão total da quemose e melhora na movimentação ocular.

Figura 4: Fotografias demonstrando melhora na movimentação ocular para os lados direito e esquerdo, e manutenção da plegias nos campos superior e inferior.

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DISCUSSÃO As FCCs relacionadas à Cirurgia Bucomaxilofacial, apesar de raras, vêm sendo relatadas na literatura em episódios de trauma1,4,6,7, e com menos frequência em Cirurgia Ortognática6,8,9. As propriedades hemodinâmicas das FCCs podem ser de alto ou baixo fluxo e apresentar uma anatomia com comunicação direta ou indireta da ACI com o seio cavernoso. A FCC do caso relatado, além de ter origem traumática detectada pela história clínica, se caracterizava por apresentar anatomicamente uma comunicação direta da artéria carótida interna com o seio cavernoso, e por apresentar-se, hemodinamicamente, como fístula de alto fluxo. As fístulas diretas são resultado de uma laceração na porção cavernosa da ACI, secundária ao trauma craniano ou, menos comumente, a um defeito congênito na parede do vaso ou a ruptura de aneurisma cavernoso da ACI3,4,5. Já a FCC indireta pode envolver comunicações entre ramos da ACI, ACE ou ambas, podendo ocorrer espontaneamente em mulheres acima de 50 anos, com etiologia incerta e com evidências de origem congênita. Alguns fatores predisponentes associados são: a hipertensão, diabetes, doença aterioesclerótica e gravidez. Essas lesões são tipicamente fístulas de baixo fluxo1,4. A amaurose é uma das sequelas das FCC e pode ser evitada pelo diagnóstico precoce, mas muitas vezes a demora no diagnóstico ou na embolização na área do defeito determina isquemia no nervo óptico e dano irreversível. O possível desfecho desfavorável do caso relatado foi decorrente, provavelmente, do exame inicial só ter sido realizado por um equipe especialista após o quarto dia de trauma e pelo tempo de espera na execução da embolização. No entanto, já no exame físico do quarto dia pós-trauma, era evidente a proptose ocular, a oftalmoplegia total e a perda da acuidade visual, que foi confirmada por exame oftalmológico. O gradiente de pressão resultante de uma FCC cria um fluxo retrógrado para as veias oftálmicas, hipertensão venosa, aumento do volume orbitário, estase venosa e consequente perda da perfusão ocular e retiniana, ocasionando isquemia1. Esses fatores são os responsáveis pelas manifestações clínicas dessa patologia. Outros sintomas que podem ser observados são diplopia (50%), dor (25%), disfunção do nervo trigêmeo, pressão intraocular elevada e perda de acuidade visual (acima de 50%), cefaleias e oftalmoplegia, podendo progredir para hemorragia intracraniana, perda de visão e até epístaxe com risco de vida1,2,3,8,9. Devido à necessidade de intervenção

imediata e sabendo-se que, muitas vezes, os primeiros profissionais a atenderem esses pacientes são os cirurgiões bucomaxilofaciais, esses devem estar atentos para tais manifestações clínicas e condutas subsequentes a serem tomadas. As opções de tratamento das fístulas carótido-cavernosas incluem a compressão manual da artéria carótida externa, como opção não invasiva, ligadura da artéria carótida interna e embolização. A primeira opção não apresenta efetividade em FCCs diretas, e a segunda não é utilizada atualmente, devido à baixa taxa de sucesso e aos riscos inerentes ao procedimento. Portanto, o tratamento endovascular, seja ele por meio de balões destacáveis ou coils, é o mais eficaz como modalidade terapêutica nos pacientes com diagnóstico de FCC, já que apresenta alta taxa de sucesso e menor morbidade, quando comparado à ligadura da artéria carótida interna1,2,5. Entretanto, o tratamento é feito por uma equipe médica com formação endovascular, geralmente das especialidades de neurocirurgia, cirurgia vascular ou radiologia médica. Ou seja, apesar de muitas vezes o cirurgião bucomaxilofacial realizar ou suspeitar do diagnóstico, não será ele o responsável por dar seguimento ao tratamento; entretanto, isso não diminui a importância desse profissional, já que o diagnóstico precoce é fundamental para um desfecho favorável. Segundo Gemmete et al.2, os coils vêm se tornando os agentes mais utilizados para obliteração de FCC, devido à indisponibilidade de balões destacáveis, que possuem uma taxa de sucesso de 88 a 99%. Luo et al.5 reportaram os resultados do tratamento da FCC pela embolização através de coils, em um estudo restrospectivo envolvendo 24 pacientes com 25 FCCs. Dezoito fístulas foram obliteradas apenas com uma sessão e 6 casos necessitaram de nova embolização para oclusão de fístulas residuais ou recorrentes. Em 1 caso houve recorrência da fístula, que não necessitou de reabordagem intervencionista e que evoluiu para cura espontânea. Esse tratamento mostrou-se seguro e eficaz no manejo de FCCs de alto fluxo, porém, demonstrou que fístulas maiores podem necessitar de mais de uma intervenção. No presente caso, o paciente apresentou uma evolução incomum após a embolização usando coils. Nos 9 primeiros dias de pós-operatório, o paciente apresentou regressão gradual da quemose, sem melhora na acuidade visual ou movimentação ocular; porém, no décimo dia de pós-operatório, o paciente evoluiu com piora no quadro da quemose, sugerindo a recorrência da fístula. Como conduta inicial, junto à equipe de

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ABSTRACT Amaurosis caused by carotid cavernous fistula after facial trauma Carotid cavernous fistulas (CCF) are a rare complication which involves abnormal communication between the internal or external carotid artery and the cavernous sinus. Trauma is the most common etiology. This paper discusses a case of unusual presentation of CCF treated by embolization. A 35-year-old male patient was involved in a motorcycle accident with facial trauma and sought evaluation four days after trauma with amaurosis and clinical signs of CCF, that was confirmed by angiography. The patient was subjected to embolization after which he reported feeling better; however, ten days after embolization, chemosis increased. The condition was followed-up and there was no need for reintervention, since the condition remained stable and presented clinical improvement on the 15th day after embolization. At present, patient’s condition is stable, without chemosis, with vision loss on the left side, without neurological deficit, improvement in eyeball movement, and with palpebral ptosis on the left side. This paper reinforces the importance of correct clinical examination in patients subjected to trauma, paying attention to signs and symptoms of CCF and to multidisciplinary treatment, so as to minimize the consequences of CCF. Keywords: Blindness. Carotid cavernous fistula. Therapeutic embolization.

neurocirurgia, optou-se por realizar o acompanhamento do paciente, que não apresentou aumento da quemose nos dias seguintes e, a partir do décimo quinto dia pós-embolização, a quemose voltou a regredir — de forma lenta e gradual — até o oitavo mês pós-embolização. Diante disso, sugere-se que o paciente tenha desenvolvido uma nova fístula, de baixo fluxo, ou foi restabelecido algum fluxo da fístula, mesmo que pequeno, na área embolizada; entretanto, essas hipóteses foram autolimitantes. Por isso, o caso apresentou evolução incomum, com recidiva do aumento da quemose após a embolização. Atualmente, o paciente encontra-se com 1 ano pós-embolização, sem quemose, ptose palpebral superior, recuperação dos movimentos oculares nos campos direito e esquerdo, e restrição de movimentação nos campos superior e inferior, com perda total de visão do globo esquerdo, sem sintomatologia associada e com ausência de déficit neurológico. CONSIDERAÇÕES FINAIS Esse relato reforça a necessidade de executar um minucioso exame clínico nos pacientes, chamando a atenção para o reconhecimento dos sinais e sintomas das fístulas carótido-cavernosas e do trabalho em equipe multiprofissional, para minimizar os impactos que esse tipo de lesão pode provocar.

Referências:

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deverão ser numerados, consecutivamente, em algarismos arábicos. No texto, a referência será feita pelos algarismos arábicos.

Relato do Caso; Discussão; Considerações Finais; Referências bibliográficas (10 referências, no máximo – por ordem de citação no texto); Máximo 3 figuras.

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Conflito de Interesse Caso exista qualquer tipo de interesse dos autores para com o objeto de pesquisa do trabalho, esse deve ser explicitado. Proteção aos Direitos Humanos e de Animais Caso se aplique, informar o cumprimento das recomendações dos organismos internacionais de proteção e da Declaração de Helsinki, acatando os padrões éticos do comitê responsável por experimentação humana/ animal. Nas pesquisas desenvolvidas em seres humanos, deverá constar o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa, conforme a Resolução 466/2012 CNS-CONEP.

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Permissão para uso de imagens protegidas por direitos autorais Ilustrações ou tabelas originais, ou modificadas, de material com direitos autorais devem vir acompanhadas da permissão de uso pelos proprietários desses direitos e pelo autor original (e a legenda deve dar corretamente o crédito à fonte).

TIPOS DE TRABALHOS ACEITOS » Trabalho de Pesquisa (Artigo Original e/ou Inédito) Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + Proposição); Metodologia; Resultados; Discussão; Conclusões; Referências bibliográficas (20 referências, no máximo – por ordem de citação no texto); Máximo 5 figuras.

Consentimento Informado Os pacientes têm direito à privacidade, que não deve ser violada sem um consentimento informado. Fotografias de pessoas identificáveis devem vir acompanhadas por uma autorização assinada pela pessoa ou pelos pais ou responsáveis, no caso de menores de idade. Essas autorizações devem ser guardadas indefinidamente pelo autor responsável pelo artigo. Deve ser enviada folha de rosto atestando o fato de que todas as autorizações dos pacientes foram obtidas e estão em posse do autor correspondente.

» Relato de caso Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + Proposição);

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REFERÊNCIAS - Todos os artigos citados no texto devem constar na lista de referências. - Todas as referências devem ser citadas no texto. - Para facilitar a leitura, as referências serão citadas no texto apenas indicando a sua numeração. - As referências devem ser identificadas no texto por números arábicos sobrescritos e numeradas na ordem em que são citadas. - As abreviações dos títulos dos periódicos devem ser normalizadas de acordo com as publicações “Index Medicus” e “Index to Dental Literature”. - A exatidão das referências é responsabilidade dos autores e elas devem conter todos os dados necessários para sua identificação. - As referências devem ser apresentadas no final do texto, obedecendo às Normas Vancouver (http://www. nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html). - Utilize os exemplos a seguir:

Capítulo de livro Baker SB. Orthognathic surgery. In: Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. Chap. 27, p. 256-67. Capítulo de livro com editor Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001. Dissertação, tese e trabalho de conclusão de curso Ryckman MS. Three-dimensional assessment of soft tissue changes following maxillomandibular advancement surgery using cone beam computed tomography [Thesis]. Saint Louis: Saint Louis University; 2008. Formato eletrônico Sant´Ana E. Ortodontia e Cirurgia Ortognática – do planejamento à finalização. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2003 maio-jun;8(3):119-29 [Acesso 12 ago 2003]. Disponível em: http://www.dentalpress.com.br/ artigos/pdf/36.pdf.

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