College of Oral and Maxillofacial Surgery

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 jan-abr;1(1):1-80

ISSN 2358-2782

Journal of the Brazilian

College of Oral and Maxillofacial Surgery JBCOMS

EDITOR CHEFE Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

EDITORA CHEFE ASSOCIADA Gabriela Granja Porto

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

EDITORES POR SEÇÃO

Cirurgia Bucal e Implantes Cláudio Ferreira Nóia Danilo Passeado Branco Ribeiro Fernando Bastos Pereira Júnior Luis Carlos Ferreira da Silva Waldemar Daudt Polido

Faculdade Ciodonto - Porto Velho/RO Universidade Estadual do Rio de Janeiro - UERJ - RJ Universidade Estadual de Feira de Santana - UEFS - BA Universidade Federal de Sergipe - Aracaju/SE Clínica particular - Porto Alegre/RS

Trauma

Liogi Iwaki Filho

Márcio Moraes

Mario Francisco Gabrielli

Nicolas Homsi

Rafael Seabra Ricardo José de Holanda Vasconcellos

Universidade Estadual de Maringá - UEM - Maringá/PR Universidade de Campinas - Unicamp - FOP/SP Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - FOAR - Araraquara/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Nova Friburgo/RJ Universidade Federal Fluminense - UFF - Nova Friburgo/RJ Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

Cirurgia Ortognática e Deformidades

Fábio Gamboa Ritto

Fernando Melhem Elias

José Laureano Filho

José Nazareno Gil

José Thiers Carneiro Júnior

Hospital Universitário Pedro Ernesto - UERJ - RJ Universidade de São Paulo - Hospital Universitário - São Paulo/SP Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC - SC Universidade Federal do Pará - UFPE - Belém/PA

Doenças da ATM Eduardo Hochuli Vieira Eduardo Seixas Cardoso João Carlos Birnfeld Wagner Luis Raimundo Serra Rabelo Marcelo Marota Araujo

Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - FOAR - Araraquara/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Nova Friburgo/RJ Santa Casa de Misericórdia - Porto Alegre/RS Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luiz/MA Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - São José dos Campos/SP

Patologias e Reconstruções Darceny Zanetta Barbosa Eduardo Studart Martha Alayde Alcântara Salim Sylvio Luiz Costa de Moraes Wagner Henriques de Castro

Editores Ad-hoc André Luiz Marinho Falcão Gondim Diogo Souza Ferreira Rubim de Assis Eider Guimarães Bastos Hernando Valentim da Rocha Junior

Universidade Federal de Uberlândia - UFU - Uberlândia/MG Universidade Federal do Ceará - UFC - Fortaleza/CE Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória/ES Centro de Reconstrução Facial - Rio de Janeiro/RJ Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte/MG Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Natal/RN Universidade Federal do Maranhão - São Luís/MA Universidade Federal do Maranhão - São Luís/MA Hospital Federal de Bonsucesso - Rio de Janeiro/RJ

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) _______________________________________________________________________ Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery v. 1, n. 1 (jan./abr. 2015). – Maringá: Dental Press International, 2015.

DIRETORA: Teresa Rodrigues D'Aurea Furquim - PUBLISHER: Laurindo Zanco Furquim - DIRETORES EDITORIAIS: Bruno D’Aurea Furquim - Rachel Furquim Marson - DIRETOR DE MARKETING: Fernando Marson - PRODUTOR EDITORIAL: Júnior Bianco - PRODUÇÃO GRÁFICA E ELETRÔNICA: Diego Ricardo Pinaffo Bruno Boeing de Souza - Gildásio Oliveira Reis Júnior - SUBMISSÃO DE ARTIGOS: Simone Lima Lopes Rafael - Maria Eduarda Padilha - REVISÃO/TRADUÇÃO: Fernanda Silveira Boito - Ronis Furquim Siqueira - BANCO

Quadrimestral ISSN 2358-2782

DE DADOS: Cléber Augusto Rafael - CURSOS E EVENTOS: Ana Claudia da Silva - COMERCIAL: Roseneide Martins Garcia - BIBLIOTECA/NORMALIZAÇÃO: Simone Lima Lopes Rafael - EXPEDIÇÃO: Rui Jorge Esteves da Silva - FINANCEIRO: Cléber Augusto Rafael - Lucyane Plonkóski Nogueira - Roseli Martins - SECRETARIA: Rosane Albino. A revista Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery (ISSN 2358-2782) é uma publicação quadrimestral (três edições por ano), da Dental Press Ensino e Pesquisa Ltda. — Av. Dr. Luiz

1. Cirurgia Bucomaxilofacial. I. Dental Press International.

Teixeira Mendes, 2.712 - Zona 5 - CEP 87.015-001 - Maringá / Paraná - Brasil. Todas as matérias publicadas são de exclusiva responsabilidade de seus autores. As opiniões nelas manifestadas não correspondem, ne-

CDD 21 ed. 617.605005 _______________________________________________________________________

cessariamente, às opiniões da Revista. Os serviços de propaganda são de responsabilidade dos anunciantes.

Assinaturas: dental@dentalpress.com.br ou pelo fone/fax: (44) 3033-9818.

Sumário

Editorial

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Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos Carta do Presidente

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José Nazareno Gil Entrevista

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Simonas Grybauskas Artigos

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Comparação entre cetorolaco e paracetamol na dor pós-operatória

36

Tratamento de osteomielite com comprometimento condilar em crianças

40

Otimização da reabilitação implantodôntica por meio de Cirurgia Ortognática

46

Oxigenoterapia hiperbárica associada à reconstrução mandibular

53

Síndrome do ápice orbitário após trauma craniofacial

60

Tratamento conservador de luxação recidivante de ATM

65

Abordagem conservadora no tratamento do tumor ceratocístico odontogênico

71

Utilização de polimetilmetacrilato como alternativa na reconstrução de côndilo mandibular

José Rodrigues Laureano Filho, Paul Maurette O’Brien, Marvis Allais, Patricio José de Oliveira Neto

Ana Karla da Silva Tabosa, José Thiers Carneiro Júnior, Diogo Souza Ferreira Rubim de Assis

Claudio Ferreira Nóia, Rafael Ortega-Lopes, Valdir Cabral Andrade, Henrique Duque de Miranda Chaves Netto

Maiolino Thomaz Fonseca Oliveira, Luiz Fernando Barbosa de Paulo, Átila Roberto Rodrigues, Lorenna Santos Mendoça, Darceny Zanetta-Barbosa

Sylvio Luiz Costa de Moraes, Alexandre Maurity de Paula Afonso, Roberto Gomes dos Santos, Ricardo Pereira Mattos, Bruno Gomes Duarte

Douglas Rangel Goulart, Breno Nogueira da Silva, Márcio de Moraes

Saulo de Matos Barbosa, Paulo José de Medeiros, Danilo Passeado Branco Ribeiro, Fabio Gamboa Ritto

Airton Vieira Leite Segundo, Emerson Filipe de Carvalho Nogueira, Pedro Henrique de Souza Lopes

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16

40

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65

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71

Editorial

O projeto de implementação da revista do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial é um desafio coletivo. Nesta nova construção foi fundamental o apoio do Prof. Dr. José Nazareno Gil, como decisão estratégica de gestão.

O planejamento teve como pauta sua profissionalização e, para isso, o corpo editorial foi composto por doutores altamente qualificados e equipe técnica de editoração com expertise, aqui representada pela editora Dental Press.

Espera-se que nos próximos 2 anos o Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery - JBCOMS esteja indexado no LILACS e no LATINDEX; para isso, será publicada com 3 volumes anuais contendo oito artigos cada. Também será disponibilizada online, o que permitirá que, no atual mundo globalizado, alcance patamares diferenciados de acessos.

Os artigos tiveram origem de diferentes serviços de cirurgia do Brasil e colaboradores internacionais. Assuntos relevantes de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e áreas afins foram aceitos, constituindo a missão do periódico, que é propiciar a atualização profissional e divulgar novos conhecimentos. A luta por publicar revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, série de casos e experiências clínicas será uma constante.

O projeto, como um todo, foi bastante meticuloso, o que resultou em um design e conteúdo de excelência. Nesse sentido, a revista já nasce com o DOI (Digital Object Identifier) e com visão seguindo padrões internacionais. Suas normativas estão no padrão Vancouver e seguindo as boas práticas de elaboração de artigos científicos, qualificadas pelos princípios da bioética, revisão por pares e coibindo o plágio científico.

Todo esse esforço se esmera na obtenção futura de dados bibliométricos positivos, para controle e avaliação por agências reguladoras (CAPES) e bases de indexação de periódicos mais relevantes no cenário internacional.

Espera-se que os sócios do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial possam desfrutar da leitura dos artigos, atualizando-se para o exercício de sua prática clínica, bem como poder contar com o envio de suas experiências clínicas e científicas.

Toda equipe editorial está disposta a receber as sugestões no sentido de melhorar e socializar esta obra da melhor forma.

Através do website http://www.dentalpressjournals.com.br, é possível enviar e monitorar o sistema gerencial de artigos.

Um forte abraço,

Prof. Dr. Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos Editor-chefe

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Carta do Presidente

Um sonho

realizado

Prezado associado, Essa mensagem vem cheia de orgulho e muita satisfação, pois estamos apresentando a vocês o Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery, a revista científica do nosso Colégio.

Fornecer ferramentas onde os membros possam expressar e mostrar sua produção científica é uma de nossas funções, pois um dos objetivos do Colégio é o aprimoramento técnico-científico dos associados.

Venho militando no colégio desde 1995, e testemunhei o esforço de muitos para a criação da revista de nossa entidade. Foram muitas idas e vindas, várias tentativas sem continuidade. Mas agora ela está aí, fruto do esforço de todos.

Temos que continuar nesse trabalho. Queremos que você seja cúmplice, que nos ajude enviando críticas, sugestões e sua produção científica. Com o apoio de todos, teremos, em um ano, uma revista indexada e que nos deixará satisfeitos e nos encherá de orgulho.

Ainda falando em aprimoramento técnico-científico, estamos implementando os Encontros Educacionais, que são uma forma de educação continuada totalmente patrocinada pelo Colégio, por meio da formação de grupos de estudo espalhados por todo o Brasil. Esse sistema educacional visa reunir de 25 a 40 cirurgiões para que, juntos, possam decidir o que querem aprimorar, em uma reunião científica reservada, possibilitando a integração entre colegas. Começamos com 17 grupos; a intenção é chegarmos em um estágio onde esses Encontros possam atingir todos os membros de nossa entidade. Pretendemos descentralizar, aproximar o Colégio do associado, atrair mais sócios e diminuir a inadimplência.

Muitos trabalharam para o nascimento dessa revista, mas, em nome do Colégio, gostaria de agradecer ao nosso colega Belmiro, que usou sua experiência e tornou esse processo mais fácil e viável; à colega Gabriela, que trabalhou incansavelmente na editoração, estruturação, correção e comunicação entre a Editora e o Colégio. Ao colega Polido, que nos apresentou e nos colocou em contato com a Dental Press, Editora da revista, que garante sua qualidade.

Queremos que você desfrute desse valioso instrumento de aprimoramento técnico-científico; sua participação é imprescindível para alcançarmos nossos objetivos.

Prof. Dr. José Nazareno Gil Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

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Assinantes, alunos e ex-alunos atĂŠ janeiro/2015

fevereiro a abril/2015

R$ 720,00

R$ 840,00

ou 3 x R$ 265,00

ou 3 x R$ 315,00

atĂŠ janeiro/2015

fevereiro a abril/2015

R$ 840,00

R$ 960,00

ou 3x R$ 315,00

ou 3 x R$ 355,00

Mais que um implante.

Sensação de confiança.

“Depois de colocar um implante Straumann, eu sei que posso ir para casa seguro de uma cicatrização sem problemas. Essa segurança é fundamental para que eu possa trabalhar tendo a certeza que meus pacientes estão recebendo um tratamento que preenche as suas expectativas de qualidade e sucesso.”

Dr. Mauricio Guimarães Araújo é PhD em Periodontia pela Faculdade de Odontologia de Gotenbörg, Gotenbörg University; Mestre em Periodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru, USP; ITI Chairman da Seção Brasil.

Nosso planejamento

estratégico em ação Por: José Nazareno Gil – presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial

Iniciamos 2015 comemorando as conquistas de 2014 e com energia renovada para dar continuidade ao Planejamento Estratégico do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, que prevê a ampliação de seu quadro de membros, maior visibilidade para a categoria, benefícios relevantes a seus membros e acesso a conteúdo científico de ponta, consolidando, assim, um crescimento sustentável e o fortalecimento da instituição.

A presente revista científica e os encontros educacionais são os principais projetos da atual gestão.

Trabalhamos arduamente para consolidá-los. A contratação da atual gestora do CBCTBMF, Adriana Rodrigues, foi o primeiro passo para a profissionalização da entidade, integrando as áreas administrativa, financeira e de marketing. Pela primeira vez na história, temos uma pessoa focada 100% do tempo na gestão do Colégio — o que já nos rendeu excelentes frutos.

O Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery trará, ao longo do ano, artigos científicos da mais alta qualidade — sobre temas relevantes e atualizados — aos especialistas em cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial, associados ou não ao CBCTBMF. Todo o conteúdo é supervisionado pelo Diretor Científico do Colégio, Waldemar Polido, e pelos editores Belmiro Vasconcelos e Gabriela Porto.

Também é motivo de comemoração a implementação dos Encontros Educacionais, realizados em 2014 nas cidades de Curitiba (PR), Uberlândia (MG), Rio de Janeiro (RJ) e Brasília (DF). Para 2015, focaremos todas as nossas forças na ampliação de nosso projeto, que tem como principal objetivo trazer os membros de todo o Brasil para perto do Colégio, sem depender apenas do COPAC e do COBRAC, já que, muitas vezes, o especialista não tem condições de ir ao evento.

© Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

Além das palestras sobre um tema atual da especialidade e das discussões de casos clínicos, os Encontros Educacionais também apresentam a seus membros as vantagens do ClinicalKey: o que é, como acessar e tirar vantagem? Se um especialista está em dúvida de como resolver um caso clínico, ele acessa o ClinicalKey e, em meia hora, saberá o que fazer. Poucas entidades colocam uma ferramenta tão eficiente à disposição de seus sócios. Nos encontros, os membros também ficam sabendo das ações realizadas pelo Colégio, como, por exemplo, o desenvolvimento de um protocolo para o uso racional das próteses e órteses em cirurgias, que está em andamento.

Em 2014, também celebramos a importante parceria do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial com o Bem Estar Global, da TV Globo, que oferece atendimento em massa à população, em programas itinerantes, realizados de norte a sul do país. Em 2015 serão seis eventos — com transmissão ao vivo, em rede nacional, e em programas e telejornais locais — para os quais pretendemos aplicar nossa participação. No Bem Estar Global de Porto Alegre, o CBCTBMF atendeu mais de 400 pessoas em 8 horas; sem dúvida, a melhor maneira de divulgarmos a especialidade bucomaxilofacial entre o público leigo. Outros projetos sociais e campanhas regionais educativas e prevencionistas, voltados para a população, estão em nossa mira, e estamos buscando meios de viabilizá-los.

Não se esqueçam que 2015 é ano de COBRAC! A grade científica já está pronta e os convidados internacionais definidos. Acesse o site e faça já sua inscrição: www.cobrac2015.com.br Um excelente 2015 para todos nós!

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JBCOMS News

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Fotos 1, 2 e 3: Bem Estar Global – Porto Alegre. Fotografias de Jordano Toldo.

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Encontros educacionais:

conhecimento em pauta Projeto inovador do CBCTBMF oferece palestras sobre técnicas de ponta e promove a discussão de casos clínicos entre cirurgiões bucomaxilofaciais

O Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial comemora o sucesso dos Encontros Educacionais, um projeto que teve início em novembro do ano passado e que já beneficiou mais de 160 cirurgiões. O objetivo da instituição é disseminar conhecimento na Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, apresentando novas técnicas e tratamentos de ponta e promovendo a discussão e o debate de casos clínicos.

Ainda que o Brasil disponha de várias formas de educação formal em CTBMF (residência, especialização, mestrado e doutorado), após a conclusão desses cursos, o cirurgião que está afastado de universidades e residências carece de atualizações. “Novas técnicas e evidências surgem a todo momento, sendo muito difícil manter-se atualizado apenas pela internet ou com um congresso ao ano. Muitas vezes, em um congresso não se tem a oportunidade de conversar e discutir casos clínicos e dificuldades com os professores. Já é sabido que muitos consideram a melhor parte do congresso o bate-papo entre colegas nos corredores e em restaurantes. O que fizemos com os Encontros Educacionais foi tornar essa discussão oficial, por meio de reuniões em grupos pequenos, com periodicidade programada e com temas de interesse do clínico”, revela o diretor científico do Colégio, Waldemar Polido.

Os temas das palestras são escolhidos de acordo com critérios preestabelecidos pela Comissão Científica do Colégio, e, na segunda parte do evento, há discussões de casos clínicos e debates entre os presentes.

© Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

Tudo isso gratuitamente, como um benefício adicional à anuidade do Colégio. “Eu acredito que o impacto, sobre a prática clínica, do benefício de participar de quatro encontros educacionais ao ano já traz ao cirurgião o retorno do investimento no valor da anuidade de ser membro do Colégio”, avalia Polido.

As aulas são gratuitas para sócios adimplentes e convidados. Membros inadimplentes também podem participar mediante convite, para que se reaproximem da entidade. Os participantes recebem um certificado de Educação Continuada em CTBMF. Os primeiros encontros aconteceram nos meses de novembro e dezembro, em Curitiba (PR), Uberlândia (MG), Rio de Janeiro (RJ) e Brasília (DF). Cada cidade deve realizar pelo menos quatro encontros por ano. “Pude verificar a excelente receptividade dos participantes. É um conceito novo, que deve ser bem entendido e que, certamente, em um ou dois anos será um absoluto sucesso, trazendo mais membros associados ao Colégio, levando excelente informação aos cirurgiões bucomaxilofaciais e, com isso, elevando a qualidade do atendimento aos pacientes que buscam tratamento em nossa área de atuação”, prevê Polido.

Em 2015, o projeto será ampliado para outras cidades brasileiras. “O conteúdo dos Encontros Educacionais está alinhado com as diretrizes do CBCTBMF e deverá proporcionar a consolidação da reputação da Instituição enquanto organização independente e líder em Educação na Odontologia”, finaliza Waldemar Polido.

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JBCOMS News

Encontro Educacional em Curitiba - DF.

Encontro Educacional em Brasília - DF.

Encontro Educacional no Rio de Janeiro. Da esquerda para a direita: Dr. Waldemar Polido - Diretor Científico do Colégio, Dr. Paulo José Medeiros - Ex-Presidente do Colégio, Dr. Danilo Passeado Ribeiro - Coordenador do Encontro Educacional do Cap. VII, Dr. Marcelo Manso - Professor convidado, que ministrou a palestra no Encontro, Dr. Fabio Ritto - Coordenador do Cap. VII.

Encontro Educacional em Uberlândia - MG.

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Entrevista

Simonas

Grybauskas de muito empenho e dedicação, mas, sobretudo, de um talento muito especial. Nessa edição do Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery, compartilhamos com os leitores uma entrevista exclusiva com esse carismático cirurgião, natural da Lituânia, que, em suas palavras, revela muitas afinidades com o Brasil. Ele é relativamente jovem, mas já conhecido no panorama internacional da cirurgia bucomaxilofacial, pelo número expressivo de palestras ministradas em diversos encontros. Em 2000, graduou-se em Odontologia pela Universidade Médica de Caunas, a segunda maior cidade da Lituânia. Em 2003, completou a especialização em Cirurgia Bucal e, em 2006, em Cirurgia Maxilofacial, ambas na Universidade de Vilnius, capital da Lituânia. Em 2008, formou-se em Medicina pela mesma universidade e, em 2009, obteve seu PhD pela Universidade Stradins em Riga, na Letônia. Escolheu a cirurgia ortognática como principal área de atuação e vem se destacando no cenário internacional por conciliar métodos avançados de planejamento virtual 3D com uma técnica cirúrgica bastante apurada. Além de ter concedido inspiradora entrevista, o Dr. Grybauskas também compartilhou a sequência clínica de um de seus casos, ilustrando, assim, alguns dos conceitos que costuma aplicar para otimizar os resultados e, por que não dizer, suscitando nos leitores uma reflexão mais profunda sobre a excelência que devemos almejar como cirurgiões contemporâneos. Boa leitura a todos!

Entre os procedimentos de competência do cirurgião bucomaxilofacial, a cirurgia ortognática destaca-se pelo fascínio que exerce sobre pacientes e profissionais, sobretudo pelas mudanças estéticas/funcionais que pode promover. Até duas ou três décadas atrás, apenas alguns poucos cirurgiões brasileiros possuíam conhecimento para realizar esse tipo de cirurgia, dentro dos padrões de excelência da época. Hoje, a cirurgia ortognática tornou-se um procedimento rotineiro e popular para grande parte dos especialistas bem formados, sendo o carro-chefe de muitas clínicas e serviços. Porém, será que estamos operando nossos pacientes dentro dos padrões contemporâneos de excelência? Muitos que assistiram às seis primorosas aulas de Simonas Grybauskas durante o 12º Congresso Paulista de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (COPAC) — realizado de 9 a 11 de outubro de 2014, em Campinas/SP — responderiam a essa pergunta com um surpreendente “não”. Assim o fariam porque são experientes e sempre estão buscando o aprimoramento profissional, reavaliando suas técnicas e resultados. Prova disso foram os comentários de um conceituado palestrante, ao término do congresso: “Venho realizando cirurgias ortognáticas há muito tempo, mas confesso que não tenho prestado a devida atenção a certos detalhes ressaltados pelo Simonas. Daqui em diante, irei repensar a forma como planejo e executo meus casos... tenho certeza de que os meus resultados serão ainda melhores e que os meus pacientes ficarão muito mais satisfeitos.” De fato, foi uma surpresa positiva para os que ainda não conheciam a qualidade do trabalho do Dr. Grybauskas, fruto

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Fernando Melhem Elias

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Grybauskas S

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Entrevista

Dr. Simonas, você foi convidado para falar sobre cirurgia ortognática em várias reuniões internacionais durante os últimos anos. Eu mesmo testemunhei suas palestras durante o último ICOMS, em Barcelona — entre cirurgiões bastante famosos, com apresentações de alto nível —, sem qualquer constrangimento. Você poderia, por gentileza, compartilhar conosco alguns motivos para essa carreira tão distinta de um jovem cirurgião lituano?

Agradeço seu elogio. Na verdade, fazer parte de um corpo docente com cirurgiões muito experientes e com nomes conhecidos é sempre um desafio. Há uma grande pressão do público, que está esperando evidências de que você foi convidado com base em motivos profissionais, em vez de pessoais ou comerciais.

No entanto, tento não pensar nisso; ao contrário, prefiro me concentrar na mensagem ao público. Minha mensagem é que, geralmente, quase toda cirurgia ortognática pode ser planejada e executada de forma que a estrutura esquelética final garanta um agradável perfil dos tecidos moles e, mais importante, que garanta simetria nos planos frontal e axial. É a soma da tecnologia e da acurácia do cirurgião que permite alcançar uma melhora significativa no resultado cirúrgico. Em Cirurgia Ortognática, a tecnologia é representada pelos softwares para planejamento facial. A cirurgia pode ser realizada sem softwares, mas, para ser precisa, é necessário um planejamento também detalhado, que, no meu ponto de vista, não pode ser feito sem computadores e o planejamento 3D. Com relação à minha carreira, não estou focado em construí-la e nem ao menos a chamaria de distinta.

Tive a sorte de ter bons professores de todo o mundo, que estavam abertos para compartilhar seu conhecimento e as técnicas cirúrgicas adequadas. No entanto, a fim de fazer uma bela carreira, não basta simplesmente seguir alguém: é necessário apresentar novas ideias.

No mundo hierárquico, é muito difícil apresentar uma ideia nova em um país de terceiro mundo. Às vezes você pode continuar batendo e batendo na porta, sem qualquer resposta, e, finalmente, acaba vendo sua ideia receber um novo nome, em um país de primeiro mundo. Devido a isso e a muitas outras razões, estou fora dessa corrida. O que estou tentando fazer é apenas compartilhar minha experiência profissional e ensinar o que precisa ser feito, hoje, para se tornar um cirurgião mais preciso amanhã, como: (1) os mitos, dogmas, erros e imprecisões que outrora nos enganaram durante o

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Simonas Grybauskas, destaque internacional do COPAC 2014, na cidade de Campinas / SP.

processo do planejamento à cirurgia. Às vezes é preciso ter uma mente aberta e abordagem crítica, e esquecer o que foi considerado como padrão-ouro por muitos anos — porque um padrão, por melhor que seja, pode ser, também, enganoso. Por exemplo, meus resultados melhoraram substancialmente quando parei de usar articuladores e arcos faciais e quando revisei o protocolo de planejamento 2D, associando-o ao conjunto de dados 3D. (2) O aumento da precisão embasado na síntese entre o planejamento clínico e o planejamento computadorizado é a chave do sucesso. O planejamento 3D foi implementado há muito tempo, mas um planejamento 3D calibrado é o que realmente interessa para o cirurgião, e não só para o engenheiro biomédico.

(3) O fair play do cirurgião vindo à tona. Na história do futebol, nos habituamos a ver gols com a “mão de Deus” de Maradona. Em palestras, ainda vemos, com frequência, imagens pós-operatórias imediatas — dos pacientes com algum inchaço residual, mascarando um resultado aquém do ideal —, e falta de registros oclusais após a remoção do aparelho ortodôntico. Evito mostrar um paciente que não tenha acompanhamento em longo prazo porque é o resultado nesse intervalo de tempo que realmente importa e que prova que uma técnica funciona. Acredito que são esses fatores supramencionados que tornam as palestras interessantes e confiáveis, e não há mágica nisso.

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Grybauskas S

Você já veio ao Brasil várias vezes, com diferentes propósitos, incluindo ensino e treinamento. Quais são suas impressões sobre nosso país e, particularmente, sobre a Cirurgia Bucomaxilofacial brasileira, comparada à da Lituânia e do resto do mundo?

Meus amigos sabem muito bem que o Brasil, quanto à natureza, ao estilo de vida e, o mais importante, às pessoas, é o meu país favorito. Aos meus olhos, os brasileiros são o povo mais feliz da Terra, e os europeus devem aprender com vocês como serem felizes e desfrutarem das pequenas coisas na vida.

No que diz respeito à Cirurgia Bucomaxilofacial, temos várias características em comum. Pelo que sei, a demanda por cirurgia estética maxilofacial no Brasil é muito alta, tal como na Europa Oriental: as pessoas querem ser bonitas. Provavelmente, essa é uma das razões pelas quais eu já havia recebido alguns convites para palestrar no Brasil — os temas em que estou trabalhando, de planejamento do tratamento facial estético, são realmente relevantes e atuais para a comunidade de cirurgiões brasileiros, e isso não é uma coincidência. Em alguns países do mundo, onde “o planejamento do tratamento determinado pela oclusão” ainda é popular, ortodontistas continuam produzindo guias cirúrgicos para os cirurgiões, o que limita a responsabilidade deles quanto aos resultados cirúrgicos. Lá, é claro, temas como precisão no planejamento do tratamento estético são irrelevantes e parecem ter vindo de outro planeta. Mas não aqui! Não no Brasil, onde toda pessoa quer ser bonita e, no fim, o consegue. A propósito, o objetivo de minha última visita ao Brasil foi conhecer alguns procedimentos estéticos faciais, porque realmente acredito que o Brasil

é o melhor lugar do mundo para se aprender sobre a estética facial.

Em sua opinião, qual foi a contribuição histórica mais importante para a evolução da Cirurgia Ortognática como ciência? Existe uma invenção contemporânea que também pode ser considerada revolucionária?

Instrumentos cortantes rotatórios e serras elétricas miniaturizadas possibilitaram técnicas menos traumáticas e tornaram nossa cirurgia minimamente invasiva — o que eu chamaria de evolução, e não de revolução.

Em minha opinião, o planejamento assistido por computador é o que revolucionou nosso campo. A delicada calibração entre o modelo virtual da cabeça e o modelo clínico da cabeça, e a posterior utilização do modelo virtual da cabeça para simular a cirurgia, são a garantia de que o paciente obterá exatamente o que foi planejado.

O próximo passo, que nos aguarda em um futuro próximo, é a cirurgia assistida por computador, que nos permitirá reduzir ainda mais os erros e imprecisões cirúrgicas, aumentando a segurança dos procedimentos cirúrgicos. Tecnologias de navegação nos permitiriam erradicar as últimas imprecisões não resolvidas, advindas da cirurgia ortognática baseada em guias cirúrgicos e de eixos de rotação desconhecidos. Por outro lado, tecnologias de ponta exigem mais capacidade humana e computacional, também resultando em aumento dos custos. Por essa razão, tenho a sensação de que a Cirurgia Ortognática já alcançou a melhor relação custo/benefício para casos regulares; e as novas tecnologias serão usadas, principalmente, em casos severamente assimétricos, atípicos ou sindrômicos.

Auditório principal do COPAC 2014, lotado, durante a palestra do Dr. Simonas Grybauskas, intitulada “Face is more than the profile. Precision planning and surgery of facial asymmetries” (A face é mais do que o perfil. Planejamento de precisão e cirurgia das assimetrias faciais).

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Entrevista

Convidados internacionais do COPAC 2014, recebem homenagem. Da esquerda para a direita: Márcio de Moraes (presidente do COPAC 2014), Myron Tucker (EUA), Simonas Grybauskas (Lituânia), Fernando Melhem Elias (diretor científico do COPAC 2014) e Jan Peter Ilg (coordenador do I Simpósio de Cirurgia Ortognática).

Quais são seus conselhos para jovens cirurgiões que desejam ser bem-sucedidos na área da Cirurgia Ortognática? A propósito, para você, o que é um cirurgião bem-sucedido?

Essa é uma pergunta difícil, já que eu também me considero um jovem cirurgião, ainda em processo de aprendizagem. Todo jovem cirurgião dominará a técnica cirúrgica em poucos anos. Há muitos bons centros cirúrgicos, em todo o mundo, para se aprender técnicas básicas, cirurgia condyle-friendly, Ortodontia pré-cirúrgica estável, rotações do plano nos sentidos horário e anti-horário, etc. A técnica pode ser atualizada mais tarde, ao longo de anos; mas a parte mais difícil é o planejamento.

Algumas pessoas mistificam o planejamento com inúmeras análises cefalométricas, arcos faciais e articuladores, e uma infinidade de registros; porém, isso gera um melhor resultado cirúrgico? É o olhar do cirurgião e a quantidade de reposicionamento relativo — em vez de traçados angulares, lineares e de posicionamento absoluto em relação à base do crânio — o que realmente faz sentido. O olhar do cirurgião tem que detectar o que está errado e o que está certo no rosto do paciente, fazendo distinção entre os dois, para tomar a correta decisão sobre quanto e em que direção os maxilares precisam ser reposicionados. Porém, para jovens cirurgiões, a cefalometria pode ser muito útil

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para verificar e visualizar o planejamento clínico. Deve-se entender que, ao fraturar os maxilares, destrói-se não apenas o que estava incorreto, mas também o que estava correto, por exemplo: caninos e molares nivelados, boa simetria e boa dimensão vertical do sorriso. Assim, pode ser necessário manter alguns parâmetros inalterados e, para isso, os registros iniciais do paciente devem ser extremamente precisos — pois, se o ponto de partida do processo de planejamento for falso, a posição final dos maxilares também o será. Esse é o aspecto em que mais necessitamos de precisão e de tecnologias de ponta, como o planejamento 3D. O olhar dos cirurgiões vai melhorando ao longo dos anos, assim, sua previsão dos resultados clínicos torna-se mais confiável e o cirurgião entra na sala de operações com maior autoconfiança. Após realizar algumas centenas de procedimentos, o resultado ao final da cirurgia será perfeito, sem arrependimentos ou considerações como “eu poderia ter planejado uma rotação um pouco maior” ou “eu poderia ter planejado um maior, ou menor, avanço de pogônio”. Isso faz parte do jogo e todo cirurgião tem que passar por isso, individualmente.

O melhor conselho que eu posso dar à geração mais jovem de cirurgiões é que criem faces naturais, e que tenham muito cuidado em recriar faces que estão na moda.

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descrevendo a abordagem que usou para atender às expectativas do paciente?

A maioria dos pacientes aceita qualquer tipo de melhora facial, mas apenas porque não imaginam que o resultado poderia ter sido ainda melhor. Se as expectativas dos pacientes forem muito altas, eles poderão ficar insatisfeitos com o resultado cirúrgico, caso esse não corresponda ao idealizado. Assim, em pleno século XXI, precisamos empregar a tecnologia computacional somada ao olhar do cirurgião no exame clínico, a fim de chegar o mais perto possível dos resultados ideais.

Uma vez que decidamos reconstruir o esqueleto facial, primeiro temos que destruir a estrutura existente (a osteotomia bimaxilar é um desmonte total dos terços médio e inferior da face). Alguns pacientes precisam de grandes avanços e rotações, outros precisam apenas de alguns milímetros de reposicionamento; no entanto, a cirurgia é sempre a mesma: uma downfracture traumática e mobilização da arcada superior e a osteotomia bilateral da arcada inferior, com procedimentos adicionais ao final. Como realizamos uma enorme intervenção na face do paciente de uma única vez, devemos posicionar as arcadas na face da forma mais estética possível, considerando os três planos espaciais. Não há desculpas como “agora você está um pouco melhor do que antes”, se conseguimos perceber que o resultado poderia ter sido melhor se mais algum tempo tivesse sido investido para o planejamento e/ou se a decisão de avançar ou girar mais ou menos os maxilares tivesse sido tomada. Isso não diz respeito apenas aos problemas pós-operatórios no perfil facial, e também não há desculpas para as assimetrias iatrogênicas; também não devemos esquecer dos planos frontal e axiais — devemos imaginar o paciente em vista oblíqua, para decidir se são necessários recontornos do ângulo goníaco, corpo da mandíbula ou do queixo.

Os computadores nos ajudam no planejamento e podem nos dizer o quanto de reposicionamento esquelético é necessário nos planos frontal e axiais, a fim de alcançar uma simetria perfeita.

Gostaria de apresentar o caso de uma paciente de 27 anos de idade, do sexo feminino, com hiperplasia hemimandibular (Fig. 1, 2). Para um problema tão grande quanto esse, poderia-se afirmar que qualquer cirurgia para normalizar o equilíbrio entre os lados esquerdo e direito seria um sucesso, independentemente da assimetria residual mínima que permanecesse após a cirurgia. Mas, novamente, uma vez que você decidiu que irá desmontar a estrutura esquelética, por que não

Atualmente, faces protrusivas, com a arcada inferior destacada, estão na moda; por isso, muitos cirurgiões de todo o mundo estão tentando produzir rostos como o da Angelina Jolie, que realmente não estão em conformidade com as normas clássicas para rostos femininos. Portanto, devemos nos perguntar se faces como da Angelina Jolie são uma tendência de curto prazo ou se são o padrão do século XXI. Acredito que ninguém sabe a resposta; no entanto, poucos cirurgiões gostariam de ver seus pacientes retornando, após 15 anos, para um retratamento ou para procedimentos de feminilização. Pessoalmente, tive uma série de problemas quando comecei a seguir essa moda, há 7 anos, devido a pacientes insatisfeitos e infelizes, e com ortodontistas me perguntando “O que você está fazendo? Esses rostos parecem tão artificiais! Eles não são típicos de nossa região”. Mas eram faces protrusivas totalmente adequadas aos olhos das pessoas de países onde a maioria das faces são semelhantes ou onde essas se tornaram moda. Porém, na Europa Oriental, temos um padrão de beleza diferente, e faces fora do que é considerado como padrão podem parecer pouco naturais, impondo o risco do paciente ficar insatisfeito com o resultado. Portanto, todo jovem cirurgião deve analisar esse contexto, para decidir qual é o melhor padrão dentro de uma determinada população ou paciente específico.

O cirurgião de sucesso, para mim, é aquele que torna seus pacientes felizes por satisfazer suas expectativas cirúrgicas. Essa é a única medida de sucesso que eu conheço. Todo o resto que julgamos fazer o cirurgião ser bem-sucedido é apenas uma ilusão de marketing.

Tenho visto cirurgiões renomados que não são muito bem-sucedidos (de acordo com minha definição), mas que são muito bem organizados nos negócios e que se posicionam bem na comunidade profissional. Pode-se dizer que tal cirurgião é bem-sucedido porque é bem conhecido e popular, e porque está fazendo uma verdadeira fortuna; porém, se não houver a satisfação do paciente, tudo não passará de um negócio. Também tenho visto pessoas que são muito bem-sucedidas, mas que são poucos conhecidas internacionalmente porque são “invisíveis”: servem apenas a seus pacientes e têm uma enorme satisfação com seu trabalho. Para mim, esse é o verdadeiro sucesso.

Você tem enfatizado, em suas palestras, que a maioria dos pacientes submetidos à cirurgia ortognática não aceita melhorias estéticas parciais. Você poderia ilustrar essa afirmação com algum caso clínico,

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Entrevista

e permitir o posicionamento da dentição inferior em Classe I (Fig. 6).

3) Colagem de braquetes na dentição inferior, sem iniciar a mecânica antes da cirurgia, que deve ser realizada primeiro.

4) Cirurgia: primeiro, osteotomia Le Fort I maxilar, em dois segmentos; osteotomia sagital bilateral mandibular; condilectomia do lado esquerdo; mentoplastia; contornoplastia do rebordo mandibular esquerdo e suspensão do tecido mole (Fig. 7).

5) Reinício da Ortodontia 2 meses após a cirurgia.

colocá-la na posição ideal na face, tornando o rosto dessa jovem senhora perfeitamente simétrico? Na maioria dos casos, o planejamento consistiria em osteotomia bimaxilar, condilectomia parcial, mentoplastia e recontorno do rebordo inferior da mandíbula. No entanto, em assimetrias severas costumamos ver uma grande quantidade de compensações dentoalveolares — alongamento ou encurtamento do processo alveolar, que não permite realizar o reposicionamento esquelético necessário, impondo ao cirurgião a necessidade de realizar uma extensa ostectomia do rebordo inferior da mandíbula (Fig. 3). O reposicionamento ortodôntico cirurgicamente assistido dos dentes ajuda a nivelar os planos oclusais e as bases ósseas dos maxilares e faz com que a cirurgia seja muito mais fácil para o cirurgião, já que não existe necessidade de realizar extensa contornoplastia (Fig. 4).

Para essa paciente, criamos o seguinte plano de tratamento individual: 1) Intrusão implantossuportada cirurgicamente assistida dos molares esquerdos superiores e inferiores, para nivelar os dentes de ambas as arcadas na base óssea, em vista frontal (Fig. 5).

2) Ortodontia minimamente invasiva na arcada superior, só para protruir os incisivos superiores

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A paciente, 10 meses após a cirurgia, continuou o tratamento ortodôntico (Fig. 8). Também ficou extremamente satisfeita com a simetria facial, com melhor autoestima. Obviamente, existem muitas maneiras de se resolver casos de hiperplasia hemimandibular, e poderia-se afirmar que a intrusão ortodôntica não é necessária para esse tipo de cirurgia. Creio que não é obrigatória, mas torna a cirurgia muito mais fácil, uma vez que reduz a necessidade e a quantidade de contornoplastia do rebordo mandibular, e isso, por sua vez, evita o enfraquecimento inesperado da projeção mandibular lateral devido à ostectomia de um fragmento ósseo grande (Fig. 9).

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Figura 1: Paciente, de 27 anos de idade, com hiperplasia hemimandibular esquerda. A diferença de altura entre os ramos esquerdo e direito é de 40mm. Planos oclusais superior e inferior inclinados em 5mm.

Figura 2: Exames de CBCT e SPECT (Single Photon Emission Computerized Tomography), revelando a severa assimetria esquelética e o crescimento ativo no processo condilar esquerdo.

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Figura 3: O crescimento esquelético anormal havia sido compensado pelo alongamento dentoalveolar no lado esquerdo de ambas as arcadas. A cirurgia ortognática bimaxilar com rotação no plano frontal seria insuficiente para corrigir a assimetria vertical, sendo necessária uma extensa ostectomia do rebordo inferior da mandíbula.

Figura 4: Corticotomias foram realizadas na região dos molares superiores e inferiores esquerdos. Dispositivos de ancoragem temporária (DATs) e implantes palatinos foram utilizados para ancoragem esquelética na arcada superior, ao passo que um implante dentário temporário no local do terceiro molar foi utilizado na arcada inferior. A intrusão foi iniciada dez dias após a cirurgia.

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Figura 5: Após quatro meses, os molares superiores esquerdos foram intruídos 3mm, enquanto os molares inferiores esquerdos foram intruídos 4mm.

Foi criada significativa uma mordida aberta posterior esquerda, que permitirá uma acentuada rotação da arcada inferior no plano frontal.

Figura 6: Os braquetes foram colados nos dentes superiores, e os dentes anteriores foram descompensados para uma posição mais protruída, a fim de permitir o posicionamento da dentição inferior em Classe I no momento da cirurgia.

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Entrevista

Figura 7: Simulação 3D da cirurgia: osteotomia Le Fort I em dois segmentos na maxila; na mandíbula, osteotomia sagital bilateral, mentoplastia e contornoplastia do rebordo mandibular esquerdo. A mordida aberta posterior, que fora criada ortodonticamente do lado esquerdo, permite uma maior rotação anti-horária da arcada inferior na região frontal. Assim, foi preciso uma ostectomia menor no rebordo inferior esquerdo da mandíbula.

Figura 8: Resultado facial 10 meses após a cirurgia. Tratamento ortodôntico em andamento.

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A

B

Figura 9: A) Uma linha alta da ostectomia da base inferior da mandíbula (caso fosse realizada sem a intrusão dos molares esquerdos) enfraqueceria a projeção lateral da mandíbula (linha vermelha); em comparação a uma linha baixa da ostectomia inferior (B), viabilizada após a intrusão dos molares esquerdos.

Entrevistador: FERNANDO MELHEM ELIAS Professor Livre-Docente / Associado da Disciplina de Cirurgia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia da USP e Cirurgião Bucomaxilofacial do Hospital Universitário da USP.

Traduzido, do original em inglês, por: GABRIELA GRANJA PORTO Universidade de Pernambuco - FOP - Camaragibe/PE

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Artigooriginal

Comparação entre

cetorolaco e paracetamol na dor pós-operatória JOSÉ RODRIGUES LAUREANO FILHO1 | PAUL MAURETTE O’BRIEN2 | MARVIS ALLAIS3 PATRICIO JOSÉ DE OLIVEIRA NETO4

RESUMO Introdução: o presente estudo comparou a eficácia analgésica do cetorolaco de trometamina 10mg com o paracetamol 750 mg no controle da dor pós-operatória de cirurgia para remoção de terceiros molares inferiores inclusos. Métodos: foram incluídos, nesta pesquisa, 15 pacientes apresentando seus terceiros molares inferiores, que foram submetidos à remoção cirúrgica desses dentes sob anestesia local. Cada paciente atuou como seu próprio controle, e, após a cirurgia, fariam uso de comprimidos de cetorolaco ou de paracetamol para o controle da dor. Em um questionário, o paciente registrou os níveis de dor em uma escala visual analógica (EVA), assim como o número total de comprimidos de cada medicamento necessários para o controle da dor. Resultados: nos períodos de 24 e 48h, as avaliações do número de comprimidos tomados e a intensidade da dor pela escala analógica visual não apresentaram diferença estatisticamente significativa (p < 0,05). Conclusão: o cetorolaco e o paracetamol mostraram-se eficazes no controle da dor após esse tipo de cirurgia, sem diferença estatística significativa entre os grupos.

Palavras-chave: Cetorolaco de trometamina. Dente não irrompido. Dor pós-operatória. Analgesia.

1

Professor Associado de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, FOP/UPE.

2

Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, UPE. Professor Colaborador, Universidade Central da Venezuela.

3

Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, UPE. Professora, Universidade de Santa Maria, Caracas.

4

Doutor em Cirurgia Bucomaxilofacial, UNICAMP.

Como citar este artigo: Laureano Filho JR, O’Brien PM, Allais M, Oliveira Neto PJ. Comparação entre cetorolaco e paracetamol na dor pós-operatória. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 jan-abr;1(1):28-35. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.1.028-035.oar Enviado em: 13 de outubro de 2014 - Revisado e aceito: 30 de outubro de 2014 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Endereço para correspondência: José Rodrigues Laureano Filho Área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial – FOP/UPE Av. Gal. Newton Cavalcanti, 1650 – Camaragibe/PE – CEP: 54.753-020 E-mail: laureanofilho@gmail.com

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LAUREANO FILHO JR, O’BRIEN PM, ALLAIS M, OLIVEIRA NETO PJ

INTRODUÇÃO A remoção cirúrgica de terceiros molares inclusos tem sido amplamente usada para avaliar uma variedade de medidas terapêuticas. O fato de ser um procedimento cirúrgico relativamente uniforme e confinado a uma área restrita do corpo, bilateral, realizado em pacientes jovens saudáveis, de pós-operatório de consequências previsíveis e a possibilidade da realização de estudos pareados quando realizados no mesmo indivíduo têm permitido sua aplicação como modelo cirúrgico em diversas pesquisas de farmacologia clínica1,2,4,5 envolvendo drogas analgésicas, anti-inflamatórias, agentes anestésicos locais, técnicas de sedação, agentes antimicrobianos, etc.

Entre as várias aplicações desse modelo experimental, o manejo da dor pós-operatória nesse tipo de cirurgia tem sido extensivamente estudado com os mais diversos tipos de analgésicos e anti-inflamatórios, bem como a ocorrência ou não de efeitos adversos com o uso de tais medicamentos. Várias drogas analgésicas estão disponíveis para o uso no controle da dor após a remoção cirúrgica de terceiros molares inclusos. O cetorolaco de trometamina é um medicamento relativamente novo no Brasil e há relatos de que essa droga é efetiva no tratamento de dor moderada a severa, observada após uma variedade de outros procedimentos cirúrgicos (ortopédicos, ginecológicos e abdominais), exibindo atividade analgésica superior ou equivalente àquela observada com os analgésicos opioides5,7,8,9. Além disso, o cetorolaco possui como vantagem específica sobre os analgésicos narcóticos o fato de não deprimir os sistemas respiratório e nervoso central; desse modo, possui um perfil de segurança mais favorável7,8. Torna-se interessante a realização de estudos que mostrem resultados que embasam cientificamente o uso do cetorolaco e que qualifiquem seus efeitos e de outros medicamentos para esse fim.

O presente estudo foi desenvolvido de modo a comparar a eficácia analgésica do cetorolaco de trometamina com o paracetamol no pós-operatório de cirurgia para remoção de terceiros molares inferiores impactados, bem como observar a ocorrência de efeitos adversos com o uso do cetorolaco em pacientes adultos.

A amostra foi obtida dos pacientes que apresentaram os terceiros molares inferiores inclusos em posições semelhantes. Todos os pacientes foram submetidos a dois procedimentos cirúrgicos para a remoção dos terceiros molares inferiores inclusos em momentos diferentes, conforme a randomização dos dois medicamentos (cetorolaco de trometamina e paracetamol respectivamente).

Dessa maneira determinou-se dois grupos: A e B. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos pacientes com sensibilidade conhecida a pelo menos um dos constituintes das medicações estudadas e aqueles com distúrbios gastrointestinais, asmáticos, nefropatas, ou com qualquer outra contraindicação ao uso de AINES. Pacientes em que o tempo para exodontia do terceiro molar inferior de um lado excedesse em 100% o tempo para exodontia do outro e aqueles que apresentassem qualquer complicação pós-operatória, como alveolite ou infecção no sítio cirúrgico, também foram excluídos.

A terapêutica medicamentosa pós-cirúrgica consistiu de: • Protocolo A = cetorolaco de trometamina 10mg: um comprimido via oral no pós-operatório quando o paciente começar a sentir dor, sendo a dose subsequente administrada somente quando o indivíduo queixar-se novamente de dor, até um máximo de quatro doses diárias.

• Protocolo B = paracetamol 750mg: um comprimido via oral no pós-operatório quando o paciente começar a sentir dor, sendo a dose subsequente administrada somente quando o indivíduo novamente queixar-se de dor, até um máximo de quatro doses diárias.

Após a primeira cirurgia, o paciente levou para casa o medicamento “A” ou o medicamento “B”, conforme a sequência de randomização dos medicamentos. Quinze dias depois, quando da realização da segunda cirurgia, o paciente levou para casa o outro medicamento. A técnica cirúrgica foi padronizada, procedendo-se a uma incisão linear, sobre o rebordo, a partir da face distal do segundo molar inferior, com uma lâmina de bisturi número 15, associada à outra incisão, realizada na face vestibular do segundo molar inferior, descendo obliquamente até o fundo de vestíbulo. Quando necessário, foi realizada em seguida ostectomia utilizando instrumentos rotatórios de baixa rotação e broca troncocônica #702, com irrigação de soro fisiológico a 0,9%. A extração foi realizada, o alvéolo irrigado e

MATERIAL E MÉTODOS A população estudada foi obtida da demanda espontânea dos pacientes atendidos no Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia de Pernambuco, desde que os dentes apresentassem o mesmo tipo de inclusão, segundo evidência radiográfica.

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Comparação entre cetorolaco e paracetamol na dor pós-operatória

pós-operação. Nessa tabela, destaca-se que, em cada um dos períodos das avaliações, a média da dor foi mais elevada quando foi utilizado o cetorolaco do que o paracetamol, entretanto, sem diferença significativa entre os dois protocolos (p > 0,05). Em cada protocolo, a média da dor foi mais elevada na avaliação com 24 horas do que na avaliação com 48 horas, porém, não se comprova diferença significativa entre as duas avaliações para nenhum dos protocolos (p > 0,05).

Na Tabela 2 são analisados os resultados da dor em cada tipo de protocolo nos períodos de 24 e 48 horas, segundo o número de comprimidos utilizados. Nela podemos observar que, na avaliação com 24 horas, a média de intensidade de dor foi mais elevada entre os pacientes que utilizaram seis ou mais comprimidos do que entre os que utilizaram de um a cinco comprimidos, entretanto, a única diferença significativa foi registrada no protocolo A (Gráf. 1).

Na avaliação com 48 horas, em cada protocolo, a média da intensidade de dor foi mais elevada entre os pacientes que utilizaram seis ou mais comprimidos do que entre os que utilizaram de um a cinco comprimidos; todavia, ao nível de 5% não se comprova diferença significativa (Gráf. 2).

Na Tabela 3 apresenta-se a correlação de Spearman entre o número de comprimidos analgésicos utilizados e a intensidade da dor para cada uma das avaliações (24 e 48 horas), segundo o protocolo utilizado. Nessa tabela, destaca-se que a correlação em cada protocolo foi positiva e estatisticamente diferente de zero (p < 0,05), o que indica a relação entre número de comprimidos utilizados e a intensidade da dor. A correlação mais elevada ocorreu no protocolo B, na avaliação com 48 horas (r = 0,666).

A Tabela 4 mostra a relação das reações adversas, segundo o protocolo utilizado. Nessa tabela, verifica-se que a maioria, em cada protocolo, não sofreu reação (66,7%, no protocolo A; e 73,3%, no protocolo B); a sonolência ocorreu em três casos do protocolo A e em um caso do protocolo B; e as reações combinadas ocorreram, no máximo, para dois pacientes. Desconsiderando dois casos que ocorreram em um protocolo e que não ocorreram no outro, com o objetivo de viabilizar o teste estatístico adequado, não se comprovou diferença significativa entre os dois protocolos (p > 0,05).

bordas ósseas irregulares limadas quando necessário, sendo, então, realizada a sutura com fio seda 3-0.

Todos os procedimentos foram realizados pelo mesmo operador, a fim de se evitar variação na habilidade, utilizando-se o mesmo tipo de incisão em cada um dos lados operados, conforme descrito anteriormente, sob anestesia local e sem nenhuma técnica de sedação.

O tempo de cada procedimento cirúrgico foi cronometrado desde o momento da incisão até o momento da sutura final.

Foram utilizadas fichas clínicas, onde foi registrado o tipo de inclusão dentária dos terceiros molares inferiores de cada paciente, conforme evidenciado em radiografias panorâmicas, as quais foram utilizadas como padrão para estudo, planejamento cirúrgico e classificação quanto à posição desses dentes. Além disso, informações pertinentes ao ato cirúrgico propriamente dito, bem como ao controle pós-operatório desses pacientes, também foram registrados pelo profissional na mesma ficha clínica. Os pacientes levaram para casa outra ficha, a ser preenchido com um “X”, na escala visual analógica, o grau de intensidade da dor, o número de comprimidos utilizados para o alívio do desconforto, além da ocorrência de qualquer reação adversa ao medicamento utilizado. Após a coleta dos dados, os resultados obtidos foram distribuídos em tabelas e/ou gráficos e submetidos a uma análise estatística.

RESULTADOS Dos 25 participantes da pesquisa, quatro pacientes abandonaram o estudo após se submeterem à primeira cirurgia. Foram excluídos mais três pacientes por não seguiram adequadamente as recomendações pós-operatórias, um paciente com infecção, um paciente por ter perdido o questionário e um paciente com discrepância entre o tempo necessário para a remoção de um dente em comparação com o tempo do outro. Dos 15 pacientes restantes, quatro (26,7%) eram do sexo masculino e onze (73,3%) eram do sexo feminino.

Na Tabela 1 são apresentados os resultados da intensidade de dor, obtidos segundo o registro na escala visual analógica, nas avaliações às 24 e às 48 horas

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LAUREANO FILHO JR, O’BRIEN PM, ALLAIS M, OLIVEIRA NETO PJ

Tabela 1: Intensidade da dor, com 24 e 48 horas, de acordo com cada medicamento.

Variáveis

Dor com 24 horas

Dor com 48 horas

Estatísticas Média Mediana Desvio-padrão Coeficiente de variação Mínimo Máximo Média Mediana Desvio-padrão Coeficiente de variação Mínimo Máximo

Valor de p**

Cetorolaco 4,66 4,00 3,25 69,74 0,00 10,00 3,71 3,10 3,12 84,10 0,00 10,00

Paracetamol 2,58 3,20 2,01 77,91 0,00 5,40 1,96 0,50 2,22 113,27 0,00 5,40

p(1) = 0,176

p(1) = 0,101

Valor de p*

p(1) = 0,093

p(1) = 0,149

(1) = Por meio do teste t-Student pareado. * = Para a comparação entre os protocolos em cada tempo de avaliação. ** = Para a comparação entre as avaliações para cada protocolo.

Tabela 2: Média e desvio-padrão da intensidade da dor, com 24 e 48 horas, segundo o número de comprimidos analgésicos utilizados em cada protocolo utilizado.

24 horas Número de comprimidos analgésicos utilizados

Protocolo A

Protocolo B

Média ± D.P.(1)

Média ± D.P.

1a5

2,22 ± 1,48 (5)

1,70 ± 1,79 (8)

6 ou mais

5,88 ± 3,20 (10)

3,59 ± 1,86 (7)

p(2) = 0,010*

p(3) = 0,068

Valor de p

48 horas Número de comprimidos analgésicos utilizados

Protocolo A

Protocolo B

Média ± D.P.(1)

Média ± D.P.

1a5

2,26 ± 2,45 (5)

0,94 ± 1,86 (8)

6 ou mais

4,43 ± 3,28 (10)

3,13 ± 2,13 (7)

p(2) = 0,217

p(2) = 0,053

Valor de p

(*): Diferença significativa ao nível de 5,0%.

(1): D.P. = desvio-padrão.

(2): Teste t de Student com variâncias desiguais para a comparação entre os grupos por faixa do número de analgésicos.

(3): Teste t de Student com variâncias iguais para a comparação entre as categorias do número de analgésico.

Obs: os valores entre parênteses representam o número de pacientes, na combinação do grupo e do número de analgésicos.

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Comparação entre cetorolaco e paracetamol na dor pós-operatória

Média da intensidade de dor

7,5 6,0

1a5 comprimidos

4,5

1,5

6 ou mais comprimidos

5,88

3,0

3,59

2,22

0

1,70

Protocolo A

Protocolo B

Gráfico 1: Média da intensidade de dor em relação ao número de comprimidos, na avaliação de 24 horas, por protocolo.

Média da intensidade de dor

5,0 3,75

1a5 comprimidos

2,5

4,43

1,25

6 ou mais comprimidos

3,13

2,26 0,94

0 Protocolo A

Protocolo B

Gráfico 2: Média da intensidade de dor em relação ao número de comprimidos, na avaliação de 48 horas, por protocolo.

Tabela 3: Correlação de Spearman entre o número de comprimidos analgésicos utilizados e a intensidade de dor.

Protocolo Avaliações

A

B

r (p)

r (p)

24 horas

0,586 (0,022)*

0,638 (0,011)*

48 horas

0,554 (0,032)*

0,666 (0,007)*

(*) Associação significativamente diferente de zero; (1) por meio do teste t-Student para a hipótese de correlação nula na população.

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LAUREANO FILHO JR, O’BRIEN PM, ALLAIS M, OLIVEIRA NETO PJ

Tabela 4: Avaliação da ocorrência de reações adversas, segundo o protocolo utilizado.

Protocolo Ocorrência de reações

A

B

Valor de p

n

%

n

%

Nenhuma

10

66,7

11

73,3

Sonolência

3

20,0

1

6,7

Sonolência + tontura

1

6,7

2

13,3

Sonolência + gastrite

-

-

1

6,7

Sonolência + tontura + gastrite

1

6,7

-

-

15

100,0

15

100,0

Total

p(1) = 0,564

(1): Teste de McNemar Bowker.

DISCUSSÃO Os dados da Tabela 1 mostram que o tempo de cirurgia necessário para a remoção dos dentes em que foi utilizado o cetorolaco foi semelhante ao tempo necessário para a exodontia dos dentes em que foi utilizado o paracetamol. A partir desses dados, podemos inferir que o critério de inclusão de dentes similarmente impactados serviu de forma efetiva para uma ainda maior padronização do procedimento, e que o trauma cirúrgico necessário para a remoção dos dentes foi semelhante nos dois protocolos (cetorolaco e paracetamol), permitindo uma comparação mais confiável de ambas as drogas.

Muitos estudos utilizaram a quantidade de medicação analgésica de resgate consumida por pacientes no pós-operatório de cirurgia de terceiro molar como medida da eficácia de uma determinada droga2,10, no entanto, esse tipo de método pode mascarar a eficácia analgésica das drogas em estudo2. Se, no pós-operatório, o paciente tomar medicação de resgate para alívio de sua dor, além da droga que está sendo analisada, a intensidade de dor registrada por ele em uma EVA será consequência do efeito da droga em estudo, mais o efeito da medicação de resgate, com isso, diferenças nos níveis de intensidade de dor entre diferentes drogas avaliadas podem não se mostrar estatisticamente significativas2. No presente estudo, evitou-se o uso desse tipo de método, e os pacientes, portanto, só fizeram uso de uma das duas drogas que estavam sendo comparadas, em cada momento cirúrgico. Dessa forma, por meio do registro do total de

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comprimidos de cada medicamento necessários para o controle da dor no pós-operatório, pretendia-se determinar qual das duas drogas (cetorolaco de trometamina ou paracetamol) teve melhor eficácia analgésica.

Comparando a eficácia analgésica dessas duas drogas, a Tabela 2 evidencia os valores médios de intensidade de dor nos períodos de avaliação de 24 e 48 horas, para cada protocolo utilizado. A partir desses dados, observa-se que, quando os indivíduos utilizaram o cetorolaco de trometamina no pós-operatório, apresentaram, em média, níveis de dor maiores que quando utilizaram o paracetamol, nos dois períodos de avaliação, entretanto, sem diferença significativa entre os dois protocolos. Garibaldi e Elder9 também não encontraram diferença significativa no alívio da dor com a administração via oral de cetorolaco de trometamina com paracetamol 600mg.

Em uma pesquisa, comparando a eficácia analgésica do paracetamol com uma combinação de paracetamol-Codeína no tratamento da dor após procedimentos cirúrgicos de remoção de terceiros molares inclusos, McLeod et al.12 fizeram uma correlação da escala visual analógica com a escala verbal de dor (EVA 0 = sem dor; EVA 1, 2 ou 3 = dor média; EVA 4, 5, 6 ou 7 = dor moderada ; EVA 8, 9 e 10 = dor severa). Esse tipo de correlação também é observado em outros estudos2,11. Com base nesses trabalhos, observamos que a média inicial de dor apresentada pelos pacientes no período de 24 horas estava dentro de valores classificados como dor moderada para o protocolo A (4,66)

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Comparação entre cetorolaco e paracetamol na dor pós-operatória

que estudos analgésicos de multidose possam ser mais sensíveis e confiáveis na observância de reações adversas a drogas do que os ensaios de dose única2. O presente estudo, multidose, foi elaborado de forma a observar a ocorrência de efeitos adversos com o uso do cetorolaco de trometamina. Na presente pesquisa, de acordo com os dados da Tabela 5, encontrou-se maior frequência de sonolência com o cetorolaco, com alguns pacientes também se queixando de tontura e de problemas gastrointestinais. Esse resultado está de acordo com outros trabalhos, em que a ocorrência de sonolência também aparece como o efeito adverso de maior frequência2, com sintomas como tontura e desordens gastrointestinais também sendo encontrados.

Alguns contratempos e limitações foram encontrados durante a realização da presente pesquisa, motivo pelo qual um número maior de pacientes não pôde ser incluído nos resultados do estudo. Como os pacientes levavam o questionário para responder em casa, alguns não o devolveram na consulta seguinte. Outro fato percebido em algumas situações foi a falta de compreensão por parte dos pacientes em responder os questionários ou em seguir as recomendações da pesquisa em relação à ingestão dos medicamentos. No registro da intensidade da dor, por exemplo, alguns marcaram fora da escala visual analógica. Outros pacientes fizeram uso de outras medicações além das drogas A ou B, por isso foram excluídos do estudo.

e dor média para o protocolo B (2,58). No período de avaliação de 48 horas, observou-se uma diminuição desses valores com o uso de ambos os medicamentos.

Os níveis de dor do protocolo A caíram para um valor de 3,71 (dor média), e do protocolo B para 1,96, sem apresentar diferença significativa entre os valores de cada protocolo, nos dois períodos de avaliação. Olmedo et al.2 afirmam que alguns autores comentam que níveis de dor até valores de 5,33 ± 2,02 tornam difícil uma distinção entre diferentes tratamentos. Dessa forma, por meio das informações contidas na Tabela 2 pôde-se observar a eficácia analgésica de ambos os medicamentos para esse tipo de cirurgia, já que os valores médios de intensidade de dor não apresentaram níveis de dor severa. Além disso, houve uma diminuição dos índices de dor de um período de avaliação para o outro, embora não fosse possível determinar com significância estatística qual droga se comportou de maneira superior à outra em relação ao alívio da dor.

No presente estudo, avaliou-se a correlação existente entre a intensidade de dor e o número de comprimidos necessários para seu controle, em cada protocolo, nas 24 e 48 horas (Tab. 3). Foi observado que os indivíduos que fizeram uso de uma maior quantidade de comprimidos (seis ou mais) também apresentaram maiores índices de níveis de dor, tanto com o uso do cetorolaco quanto com o uso do paracetamol, em cada um dos períodos de avaliação. Isso mostrou que, em ambos os protocolos, houve correlação positiva e estatisticamente diferente de zero (p < 0,05) entre o número de comprimidos utilizados e a intensidade da dor (Tab. 4, correlação de Spearman), significando que, à medida que a dor do paciente aumentava, um maior número de comprimidos era necessário para minimizar sua sintomatologia. Os Gráficos 1 e 2 apresentam, de forma bem clara, o que foi discutido, para cada droga estudada e nos períodos de 24 e 48 horas.

A analgesia após cirurgia de terceiros molares inclusos é, necessariamente, um equilíbrio entre conseguir adequado alívio da dor com o mínimo de efeitos adversos possível6.

Embora muitas pesquisas de farmacologia clínica tenham obtido informações sobre eficácia e segurança de drogas anti-inflamatórias em estudos de dose única, os pacientes, na grande maioria das vezes, fazem uso de medicações analgésicas durante vários dias, após o procedimento cirúrgico2. Dessa forma, tem sido proposto

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CONCLUSÕES Com base nos resultados e discussão da presente pesquisa, concluímos que: » Tanto o cetorolaco de trometamina 10mg, via oral, quanto o paracetamol 750mg, também via oral, podem ser indicados nos procedimentos de exodontias de terceiros molares inclusos, pois ambos são eficazes, já que os pacientes não apresentaram níveis elevados de dor no pós-operatório e houve um decréscimo na intensidade de dor de um período de avaliação para o outro. » Não houve diferença significativa entre as duas medicações no controle da dor após exodontias de terceiros molares inclusos, comparando níveis de intensidade da dor e número de comprimidos ingeridos. » O cetorolaco apresentou mais efeitos colaterais do que o paracetamol.

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LAUREANO FILHO JR, O’BRIEN PM, ALLAIS M, OLIVEIRA NETO PJ

ABSTRACT Comparison of ketorolac versus paracetamol for pain control Introduction: The surgical removal of impacted third molars has been widely used as a dental model in several studies comparing analgesic drugs, as well as the occurrence of adverse effects with the use of such medicines. Methods: This study was conducted in order to compare the analgesic efficacy of ketorolac tromethamine 10 mg with paracetamol 750 mg in the control of postoperative pain after impacted lower third molars surgery, as well as observe the occurrence of adverse effects with the use of ketorolac in patients of spontaneous demand of the School of Dentistry of Pernambuco (FOP). A total of 15 patients presenting lower third molars with the same type of inclusion, and which were submitted to surgical removal of these teeth under

local anesthesia on two occasions, were included in this study. Each patient acted as their own control, and after surgery would make use of tablets of ketorolac or paracetamol for pain control. In a questionnaire, patients would register the level of pain on a visual analogue scale (VAS), as well as the total amount of tablets necessary for the control of pain and the side effects that they occasionally presented. Results: In the two moments of evaluation, 24 and 48 h, the number of tablets taken and the pain intensity assessed by VAS did not show any statistically significant difference (P < 0.05). Conclusion: Both ketorolac and paracetamol proved to be effective in pain control after surgery in which the first presented a greater number of adverse effects in comparison to the second. Keywords: Ketorolac tromethamine. Unerupted tooth. Postoperative pain. Analgesia.

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Artigooriginal

Tratamento de osteomielite com

comprometimento condilar em crianças ANA KARLA DA SILVA TABOSA1 | JOSÉ THIERS CARNEIRO JÚNIOR2 | DIOGO SOUZA FERREIRA RUBIM DE ASSIS3

RESUMO Introdução: a osteomielite é um processo infeccioso, que se inicia na porção medular do osso, quando a secreção purulenta na cavidade medular obstrui o suprimento sanguíneo, sendo a mandíbula o osso mais afetado na região maxilofacial. Esse artigo mostra o levantamento de 10 casos de osteomielite com acometimento de côndilo. Métodos: esse foi um estudo retrospectivo, tipo série de casos, no qual foram avaliados 10 casos de osteomielite com acometimento do côndilo mandibular. Variáveis como sexo, idade, dente acometido, envolvimento do côndilo mandibular ou não, evolução para anquilose e a necessidade de reconstrução foram registradas. Resultados: a média de idade dos pacientes foi de 8,4 (mínima de 3 anos de idade e máxima de 17 anos). Dos pacientes, 60% eram do sexo masculino, sendo que todos tiveram como dente acometido um molar permanente ou decíduo. Em 100% houve comprometimento do côndilo, e em apenas um caso houve evolução para anquilose. Em três casos foi necessária a reconstrução com enxerto costocondral. Conclusão: sugere-se que a abordagem cirúrgica agressiva associada à antibioticoterapia e fisioterapia rigorosa é a forma mais adequada de se tratar esses pacientes.

Palavras-chave: Osteomielite. Infecção. Mandíbula.

1

Especialista em Ortodontia, SLMandic. Estudante de Especialização em CTBMF, ABO–PA.

2

Doutor em Neurociências e Biologia Celular, UFPA. Professor, Curso de Especialização em CTBMF, ABO–PA.

3

Mestre em CTBMF e Doutor em Implantologia, USC. Professor de Anatomia, Departamento de Morfologia, UFMA.

Como citar este artigo: Tabosa AKS, Carneiro Júnior JT, Assis DSFR. Tratamento de osteomielite com comprometimento condilar em crianças. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 jan-abr;1(1):36-9. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.1.036-039.oar Enviado em: 27 de agosto de 2014 - Revisado e aceito: 15 de setembro de 2014 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Diogo Souza Ferreira Rubim de Assis Rua Osires, 03 – Edifício Manoel Palmeira – apto 602 – Jardim Renascença – São Luís/MA CEP: 65.075-775 – E-mail: rubimdiogo@gmail.com

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Tabosa AKS, Carneiro Júnior JT, Assis DSFR

INTRODUÇÃO A osteomielite é uma inflamação crônica ou aguda da porção medular do osso, que também envolve a cortical óssea e o periósteo1. A infecção é estabelecida na porção calcificada do osso quando a secreção purulenta na cavidade medular obstrui o suprimento sanguíneo, precedendo a isquemia, assim, o osso infectado torna-se necrótico2. Na região maxilofacial, a mandíbula é mais frequentemente afetada que a maxila, pois o suprimento sanguíneo maxilar é muito maior2,3.

A etiologia não é bem definida, porém, a infecção bacteriana é sugerida como a principal causa4. O patógeno geralmente relaciona-se a bactérias que habitam a cavidade bucal1. Os principais fatores predisponentes à presença e persistência da osteomielite são o comprometimento vascular e perfusão local, regional ou sistêmica do paciente, que acabam limitando sua resposta imune5.

Muitos casos de osteomielite em crianças originam-se na região de molares inferiores, geralmente relacionado à cárie e com subsequente infecção periapical6,7.

O tratamento sintomático deve preceder o tratamento curativo, e esse inclui o uso de antibióticos, anti-inflamatórios não-esteroides, relaxantes musculares e oxigenoterapia hiperbárica; mais recentemente, a calcitonina foi introduzida no tratamento de osteomielite de mandíbula por seu sucesso no tratamento de infecção acometendo o úmero4.

A antibioticoterapia deve ser utilizada no tratamento, contudo, a terapêutica cirúrgica é mandatória, consistindo de sequestrectomia, decorticação e ostectomia do osso infectado. Em alguns casos, como o prognóstico

é incerto, principalmente em pacientes jovens, podem ser necessárias técnicas cirúrgicas extensas8. O objetivo do presente estudo é sugerir um padrão de tratamento a partir de uma série de casos, de acordo com a experiência do Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Ophir Loyola (Belém/PA), e propor uma estratégia de tratamento para os casos de osteomielite de mandíbula envolvendo côndilo mandibular.

MATERIAL E MÉTODOS O presente estudo é retrospectivo, tipo série de casos, no qual foram avaliados 10 casos de osteomielite com acometimento do côndilo mandibular, atendidos no departamento de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Ophyr Loiola (Belém/PA), no período de janeiro de 2004 a julho de 2007. Variáveis como sexo, idade, dente acometido, envolvimento do côndilo mandibular ou não, evolução para anquilose e a necessidade de reconstrução foram registradas.

RESULTADOS Um total de 10 pacientes foi avaliado, apresentando ao menos algum grau de comprometimento em região de côndilo. A média de idade dos pacientes foi de 8,4 anos (mínima de 3 anos de idade e máxima de 17 anos), sendo dois adolescentes e oito crianças. Sessenta por cento eram do sexo masculino; todos tiveram como dente acometido um molar permanente ou decíduo; em 100% houve comprometimento do côndilo; em apenas um caso houve evolução para anquilose, e em três casos foi necessária a reconstrução com enxerto costocondral (Tab. 1).

Tabela 1: Demonstrativo dos 10 casos de osteomielite com acometimento de côndilo mandibular atendidos no Hospital Ophir Loyola (no período de janeiro 2004 a julho de 2007).

Paciente Sexo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

M M M F M M F F M F

Idade (anos)

Elemento dentário acometido Envolvimento de côndilo

11 5 17 9 15 8 5 8 3 3

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46 75 36 46 47 85 45 84 84/85 84/85

Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

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Evolução para anquilose

Reconstrução

Sim Não Não Não Não Não Não Não Não Não

Sim Sim Não Não Não Não Não Sim Não Não

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Tratamento de osteomielite com comprometimento condilar em crianças

Todos os pacientes da amostra tiveram como agente causal os primeiros e segundos molares cariados e apresentaram como características clínicas o aumento de volume em regiões parotídeo-massetérica e submandibular do lado acometido, fístula intra- ou extrabucal com débito purulento, trismo, dor e febre.

Resultados satisfatórios foram obtidos em todos os casos, não tendo sido observados sinais de recorrência.

Em todos os casos, foi realizada corticotomia em todas as regiões da mandíbula afetadas pela osteomielite, incluindo o côndilo, quando encontrava-se viável, além da remoção da causa (exodontia). O tratamento adotado para os pacientes da mostra foi: 1) Antibioticoterapia (ciprofloxacina por até 15 dias de pós-operatório).

2) Remoção do agente causal.

3) Corticotomia e instalação de catéter para irrigação e drenagem por cinco dias.

4) Realizou-se a ressecção de todo tecido ósseo envolvido pela infecção e posterior reconstrução.

5) Fisioterapia rigorosa a partir do pós-operatório imediato.

Figura 1: Fístula cutânea na região submandibular direita.

DISCUSSÃO A osteomielite é uma patologia com definição controversa devido às variações de nomenclatura, que levam em consideração características similares aos grupos atingidos9. Casos que atingem crianças e adolescentes, como no presente relato, podem ser diagnosticados como osteomielite de Garré, podendo, ainda, ser inseridos no diagnóstico de Osteomielite Juvenil Primária7.

Relatos de osteomielite com comprometimento condilar em crianças de até 9 anos de idade são considerados raros, pois os picos de incidência de osteomielite estão na adolescência e após os 50 anos de idade7.

Quando a osteomielite mandibular se dá por causa odontogênica, na maioria das vezes, o dente envolvido localiza-se na região posterior da mandíbula. Esse dado foi confirmado no presente estudo, tendo em vista que os pacientes relatados apresentaram como agente causal um dente da região de molares6.

A conduta cirúrgica adotada para os pacientes foi realizada por meio de um acesso submandibular, que nos permitiu visualizar corpo, ramo e côndilo mandibular com decorticação dessas regiões, até atingirmos tecido ósseo sadio. Este tratamento é justificável pelo fato de que a efetividade no tratamento consiste na remoção do tecido necrótico, não só pelo fato de debelar a infecção, mas por

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Figura 2: Instalação da sonda para irrigação após decorticação.

Figura 3: Fisioterapia de abertura, na tentativa de evitar um processo de anquilose de ATM.

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CONCLUSÃO A abordagem cirúrgica agressiva associada à antibioticoterapia e fisioterapia rigorosa é a forma mais adequada de tratar esses pacientes; de outra forma, uma conduta conservadora poderia não ser suficiente para debelar o quadro infeccioso, além de possibilitar o aumento dos danos à articulação e à face do paciente.

adequar o meio tornando-o viável à recuperação5. Desse modo, os autores acreditam que a abordagem cirúrgica mais complexa é a forma mais adequada de tratar esses pacientes; de outra forma, uma conduta conservadora poderia não ser suficiente para debelar o quadro infeccioso.

O nível de sucesso da abordagem cirúrgica com decorticação tem variações nos tratamentos, pois os índices de recidiva podem ser elevados, devido ao aumento de morbidade com a ressecção, em casos extensos ou de alta recidiva8. Somente a decorticação, ou essa associada com a ressecção parcial e enxertos, é justificada com bom índice de sucesso9, porém, isso não exime o paciente de acompanhamento em longo prazo, pois ainda existem recidivas.

Apesar de alguns autores defenderem e justificarem abordagens mais conservadoras, principalmente em crianças9, e o acompanhamento da evolução dos casos, os casos do presente artigo foram abordados para tentar dissuadir a doença já no primeiro procedimento, pois, devido à carência socioeconômica da população atendida nesse serviço, em muitos casos não é possível o acompanhamento periódico regular, o que justifica uma abordagem cirúrgica mais complexa.

A escolha pelo enxerto costocondral, realizado no caso da Figura 1, para reconstrução do processo condilar e recomposição da ATM em crianças, se justifica pela mistura de tecido ósseo e cartilaginoso, tendendo a ser compatível e funcional, além de apresentar boa previsão de crescimento, mantendo boa abertura bucal para o paciente e simetria facial, como já relatado10.

Fisioterapia de abertura parece ser essencial para evitar transtornos e sequelas, como a anquilose da ATM, tanto em intensidade quanto em longevidade do tratamento10. Por isso, essa prática está associada ao plano de tratamento para casos como os apresentados.

ABSTRACT Treatment of osteomyelitis with condyle involvement in children Introduction: Osteomyelitis is an infectious process that begins at the medullary bone. It is established when pus obstructs blood supply in the medullary cavity. The mandible is the most affected bone in the maxillofacial region. This article shows a survey of 10 cases of osteomyelitis with condyle involvement.

Methods: This is a retrospective, case series, study.

A total of 10 osteomyelitis cases with involvement of the mandibular condyle were evaluated. Variables such as sex, age, affected tooth, condyle involvement or not, evolution to condyle ankylosis and the need for reconstruction were considered.

Results: Patients’ mean age was 8.4 (minimum of 3 years and maximum of 17 years). 60% were males, all of which had permanent or deciduous molar as the affected tooth. There was 100% condyle involvement, and only one case presented evolution to condyle ankylosis.

Three cases required reconstruction with costochondral graft. Conclusion: It is suggested that aggressive surgical approach associated with antibiotic therapy and rigorous physiotherapy is the most appropriate method to treat these patients. Keywords: Osteomyelitis. Infection. Mandible.

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CasoClínico

Otimização da reabilitação

implantodôntica por meio de Cirurgia Ortognática CLAUDIO FERREIRA NÓIA1 | RAFAEL ORTEGA-LOPES2 | VALDIR CABRAL ANDRADE3 | HENRIQUE DUQUE DE MIRANDA CHAVES NETTO4

RESUMO A reabilitação dos maxilares atróficos permanece um grande desafio aos cirurgiões, ainda nos dias atuais. Esse desafio se torna ainda maior quando se trata de pacientes totalmente edêntulos, que sofreram processo intenso de reabsorção óssea, tornando-os Classe III ou acentuando tal deformidade. O paciente procurou reabilitação com implantes dentários, mas apresentava atrofia severa do rebordo alveolar, associada com grande discrepância entre os maxilares. O plano de tratamento realizado foi a realização de cirurgia ortognática (avanço de maxila e recuo de mandíbula) associada com enxerto ósseo em bloco, para ganho de espessura do rebordo alveolar, e posterior instalação de implantes dentários em condições e proporções adequadas. A realização de cirurgia ortognática por meio de avanço de maxila e recuo de mandíbula torna a relação entre os maxilares mais harmoniosa, de modo a possibilitar a instalação de implantes em posições e proporções adequadas, propiciando uma prótese sobre implantes sem compensações ou extensões em resina, o que vem a tornar a reabilitação mais previsível, segura e duradoura. A associação de cirurgia ortognática e procedimento reconstrutivo da maxila mostrou-se de extrema importância para o sucesso do plano de tratamento.

Palavras-chave: Reabsorção óssea. Enxerto ósseo. Cirurgia ortognática.

1

Doutor em CTBMF, UNICAMP. Professor, Faculdade CIODONTO de Porto Velho/RO e UNIARARAS/SP.

2

Doutor em CTBMF, UNICAMP. Professor, Curso de Aperfeiçoamento em Implantodontia, APCD Piracicaba.

3

Doutor em CTBMF, UNICAMP.

4

Doutor em CTBMF, UNICAMP. Professor, UFJF.

Como citar este artigo: Nóia CF, Ortega-Lopes R, Andrade VC, Chaves Netto HDM. Otimização da reabilitação implantodôntica por meio de Cirurgia Ortognática. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg.

2015 jan-abr;1(1):40-5. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.1.040-045.oar Enviado em: 18 de agosto de 2014 - Revisado e aceito: 5 de setembro de 2014 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Claudio Ferreira Nóia Rua Duque de Caxias, 1469 – Centro – Porto Velho/RO – CEP 76.801-110 E-mails: claudionoia@fop.unicamp.br

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NÓIA CF, ORTEGA-LOPES R, ANDRADE VC, CHAVES NETTO HDM

INTRODUÇÃO A quantidade e a qualidade de osso do leito receptor do implante são consideradas alguns dos fatores principais no sucesso dos tratamentos implantodônticos1. No entanto, a perda de um ou mais elementos dentários resulta em desequilíbrio entre a formação e a reabsorção óssea no processo alveolar, o que culmina, na maioria das vezes, em atrofias alveolares, ocasionando defeitos ósseos em altura ou espessura, ou em uma associação desses2.

Em pacientes edêntulos totais, essa perda óssea constantemente resulta em discrepâncias entre os maxilares, devido às diferenças existentes no processo de reabsorção entre os ossos. Enquanto na maxila há um processo de reabsorção do tipo centrípeto (de fora para dentro, de forma a diminuir o tamanho da maxila), na mandíbula esse mesmo processo ocorre de forma centrífuga (de dentro para fora), o que constantemente vem, no decorrer dos anos e em associação a fatores traumáticos, como próteses mal adaptadas, a tornar um paciente Classe III3.

Além disso, muitos pacientes edêntulos que procuram tratamento com implantes já eram Classe III antes da perda dos elementos dentários. Esses pacientes, ao perderem seus dentes e sofrerem o processo de reabsorção óssea, apresentam uma discrepância ainda maior entre os maxilares4, impossibilitando uma reabilitação implantodôntica adequada.

Uma solução para isso é a realização de cirurgia ortognática associada à reconstrução total dos maxilares atróficos, de modo a possibilitar uma relação adequada entre a maxila e a mandíbula, ao mesmo tempo em que proporciona ganho ósseo em altura e espessura para instalação dos implantes e posterior reabilitação com prótese sobre implantes4.

Diante do exposto, o objetivo do presente trabalho foi relatar o caso clínico de um paciente edêntulo total, que procurou reabilitação com implantes dentários e que apresentava atrofia severa de maxila associada à grande discrepância entre os maxilares.

radiográfico confirmaram a ausência de todos os dentes e revelaram atrofia total da maxila, associada à grande discrepância entre os maxilares (Fig. 1).

O plano de tratamento proposto foi a realização de cirurgia ortognática (avanço de maxila e recuo de mandíbula), associada com enxerto autógeno de crista ilíaca anterior, para ganho de espessura, e posterior reabilitação com implantes dentários.

Para possibilitar a realização da cirurgia ortognática, foi confeccionada para o paciente uma prótese total descompensada, de modo a evidenciar a discrepância de 10mm existente entre os maxilares e possibilitar o avanço da maxila (6mm) e recuo da mandíbula (4mm). A determinação da quantidade dos movimentos da maxila e da mandíbula foi baseada em análise facial e radiográfica, procurando estabelecer a harmonia facial ao paciente.

Com o paciente sob anestesia geral, as próteses totais foram fixadas nos respectivos rebordos. A cirurgia foi iniciada pela maxila, por meio de incisão/descolamento mucoperiosteal e osteotomia Le Fort I, de modo a possibilitar a mobilização e avanço da maxila, conforme planejamento e guia cirúrgico previamente realizados.

Dando sequência ao procedimento cirúrgico, foram realizadas incisões/descolamento mucoperiosteal e osteotomias sagitais bilaterais mandibulares, cujo objetivo foi o recuo de mandíbula, conforme planejamento executado anteriormente. Por último, o ortopedista removeu um bloco da crista ilíaca (de dimensões aproximadas de 3 x 5cm), sendo esse bloco dividido em blocos menores e instalado no rebordo maxilar, para ganho em espessura (Fig. 2).

No período pós-operatório, o paciente foi acompanhado semanalmente durante 45 dias e não apresentou complicações relacionadas à cirurgia. O resultado alcançado, em termos de oclusão e harmonia facial, foi considerado satisfatório para o caso.

Decorridos cinco meses, o paciente foi submetido a um novo procedimento cirúrgico, dessa vez para instalação dos implantes dentários. Nessa oportunidade, pôde-se observar considerável reabsorção dos blocos de enxerto instalados. Contudo, essa reabsorção não prejudicou a instalação de implantes em proporções adequadas na maxila, sendo instalados oito implantes de 3,75 x 11,5mm (Conexão Sistemas de Prótese, Arujá/SP). Em seguida, foram instalados cinco implantes na mandíbula; após quatro meses, o paciente foi reabilitado com prótese sobre os implantes (Fig. 3).

RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, com 50 anos de idade, procurou a área de Cirurgia Bucomaxilofacial para instalação de implantes dentários. Durante anamnese, o paciente relatou perda dentária de todos os dentes superiores e inferiores, há mais de 25 anos, e que utiliza uma prótese total em ambas as arcadas. Os exames clínico e

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Otimização da reabilitação implantodôntica por meio de Cirurgia Ortognática

Figura 1: Imagens clínicas e radiográfica, evidenciando o perfil facial Classe III do paciente, bem como a discrepância intrabucal entre os rebordos.

Note a presença da prótese descompensada, que fora confeccionada para a cirurgia.

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Figura 2: Vistas clínicas do avanço de maxila fixado com placas em L do sistema 2,0mm (foto superior esquerda), do recuo de mandíbula fixado com placas retas do sistema 2,0mm (foto superior direita) e dos blocos de enxerto ósseo de crista ilíaca instalados no rebordo maxilar para ganho de espessura (fixados com parafusos do sistema 2,0mm, por meio da técnica compressiva).

DISCUSSÃO A Implantodontia moderna, na qual estamos inseridos, tem por objetivo restituir ao paciente a função mastigatória, conforto, estética e fonética; independente da existência de atrofia, doença ou lesão do sistema estomatognático5. Nesse sentido, a associação de cirurgia ortognática e enxerto ósseo, visando primeiramente

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restabelecer parâmetros funcionais ao sistema estomatognático, para posterior reabilitação por meio de implantes dentários, pode ser considerada uma opção viável, que possibilitou, no caso clínico relatado, harmonia facial e oclusão adequadas.

A realização de cirurgia ortognática por meio de avanço de maxila e recuo de mandíbula torna a relação

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Otimização da reabilitação implantodôntica por meio de Cirurgia Ortognática

Figura 3: Vistas intrabucais e de perfil do paciente, após 45 dias da cirurgia. Após cinco meses, foram instalados implantes nos maxilares; posteriormente, o paciente foi reabilitado com prótese fixa sobre implantes.

de 25%, e esse potencial pode ser aumentado quando se trata de enxertos medulares, como da crista ilíaca.

Outro fator importante relatado na literatura é que casos que envolvem a associação de cirurgia ortognática e reconstrução óssea simultânea tendem a sofrer um maior potencial de reabsorção devido à dificuldade de nutrição a que os enxertos são submetidos6,7.

entre os maxilares mais harmoniosa4, de modo a possibilitar a instalação de implantes em posições e proporções adequadas, propiciando uma prótese sobre implantes sem compensações ou extensões em resina, o que vem a tornar a reabilitação mais previsível, segura e duradoura.

De acordo com a literatura, os procedimentos reconstrutivos têm um potencial médio de reabsorção

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ABSTRACT Optimizing rehabilitation with dental implants through orthognathic surgery Rehabilitation of atrophic maxilla remains a major challenge for surgeons even today. This challenge becomes even greater when it comes to edentulous patients, who suffer from intense bone resorption processes, which results in Class III or severe deformity. The patient sought rehabilitation with dental implants, but was presented with severe atrophy of the alveolar ridge, associated with large discrepancy between the jaws. Treatment plan consisted in orthognathic surgery (maxillary advancement and mandibular setback) associated with bone block grafts so as to increase thickness of the alveolar ridge. Subsequently, dental implants were installed under proper conditions and proportions. Orthognathic surgery carried out through maxillary advancement and mandibular setback establishes a more harmonious relationship between the jaws, thereby enabling implant placement in proper position and proportions.

This allows a prosthesis to be installed over implants without further compensation or extensions in resin, therefore, rendering rehabilitation more predictable, safe and lasting. Orthognathic surgery and jaw reconstructive procedures proved to be of utmost importance for the success of the treatment plan. Keywords: Bone resorption. Bone grafting. Orthognathic surgery.

No presente caso clínico, foi utilizado enxerto de crista ilíaca associado a cirurgia ortognática, o que vem a justificar a maior reabsorção óssea que ocorreu. Vale ressaltar que essa reabsorção não impediu a instalação dos implantes em posições e proporções adequadas.

Nesse sentido, um trabalho publicado por Ortega-Lopes et al.8 sugere que, para otimizar os resultados dos enxertos obtidos de áreas medulares, como crista ilíaca, pode-se modificar sua estrutura por meio de compressão da superfície medular, pois, desse modo, diminui-se os espaços medulares existentes, vindo o enxerto a sofrer menor potencial de reabsorção. Outro aspecto importante apontado pelos autores é a possibilidade de diminuição do intervalo entre a realização do enxerto e sua reabertura para instalação dos implantes. Isso é possível devido ao rápido processo de incorporação do enxerto obtido de áreas medulares, sendo, então, sugerida pelo autor a reabertura com quatro meses, aproximadamente.

As evidências científicas ainda apontam que, uma vez readequados os rebordos atróficos por meio de enxerto ósseo, esses possuem a capacidade de promover uma taxa de sucesso dos implantes semelhante às obtidas em áreas não reconstruídas9,10, o que nos deixa seguros quanto ao plano de tratamento executado.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A realização de cirurgia ortognática associada ao procedimento reconstrutivo da maxila mostrou-se de extrema importância para o sucesso do plano de tratamento, vindo a tornar a reabilitação do paciente viável, segura e previsível.

Referências: 1. Nóia CF, Rodríguez-Chessa JG, Chaves Netto HDM, Ortega-Lopes R, Mazzonetto R. Relación entre éxito y fracaso en los procedimientos implantológicos: análisis retrospectiva de 06 años. Acta Odontol Venezolana.

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2. Nóia CF, Chaves Netto HDM, Ortega-Lopes R, Rodríguez-Chessa JG, Mazzonetto R. Uso de enxerto ósseo autógeno nas reconstruções da cavidade bucal.

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CasoClínico

Oxigenoterapia hiperbárica

associada a reconstrução mandibular MAIOLINO THOMAZ FONSECA OLIVEIRA1 | LUIZ FERNANDO BARBOSA DE PAULO2 | ÁTILA ROBERTO RODRIGUES3 | LORENNA SANTOS MENDOÇA4 | DARCENY ZANETTA-BARBOSA5

RESUMO A reconstrução de defeitos mandibulares adquiridos devido à cirurgia ablativa ainda é um desafio. O padrão ouro no tratamento é a instalação de placas de reconstrução de titânio em associação com enxerto ósseo. O uso de oxigenoterapia hiperbárica (OHB) é um complemento interessante para a reconstrução óssea, pois estimula a angiogênese e a osteogênese, muito importantes durante a incorporação do enxerto ósseo não-vascularizado. O presente artigo descreve a abordagem de um osteoblastoma mandibular em uma mulher de 30 anos, em que o tratamento de escolha foi a ressecção do tumor com a manutenção de base mandibular. A paciente foi submetida a 10 sessões prévias de oxigenoterapia hiperbárica e a outras 40 após a reconstrução. O enxerto não-vascularizado de crista ilíaca foi realizado 12 meses depois da primeira cirurgia. Seis meses após a reconstrução mandibular, foi possível observar a preservação do contorno mandibular e estética facial. A radiografia panorâmica revelou bom posicionamento do enxerto ósseo e manutenção de volume ósseo. A reconstrução mandibular é extremamente importante para a reabilitação do paciente submetido à ressecção óssea. O uso da oxigenoterapia hiperbárica na reconstrução mandibular é um complemento importante para o sucesso do tratamento; no entanto, mais estudos são necessários para estabelecer as melhores formas de reabilitação.

Palavras-chave: Enxerto ósseo. Oxigenoterapia hiperbárica. Reconstrução mandibular.

Como citar este artigo: Oliveira MTF, Paulo LFB, Rodrigues AR, Mendonça LS, Zanetta-Barbosa D. Oxigenoterapia hiperbárica associada a reconstrução mandibular. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg.

2015 jan-abr;1(1):46-52. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.1.046-052.oar

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

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Estudante de Doutorado em Cirurgia Bucomaxilofacial, UFU.

Enviado em: 22 de agosto de 2014 - Revisado e aceito: 11 de setembro de 2014

2

Estudante de Doutorado em Clínica Odontológica Integrada, UFU.

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

3

Estudante de Mestrado em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, UFU.

4

Estudante de Graduação em Odontologia, UFU.

5

Endereço para correspondência: Maiolino Thomaz Fonseca Oliveira Área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade Federal de Uberlândia Avenida Pará, 1720 – bloco 4T – Uberlândia/MG – CEP: 38.405-900 E-mail: maiolinothomaz@gmail.com

Professor Titular, Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Hospital de Clínicas, UFU.

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INTRODUÇÃO O osteoblastoma é um raro tumor ósseo primário, encontrado com maior frequência na coluna vertebral e em ossos longos1. Em penas 15% dos casos há acometimento do esqueleto maxilofacial1,2. Apresenta predileção pela mandíbula, promovendo destruição e expansão das corticais ósseas1,2. O tratamento indicado para essa lesão é a excisão cirúrgica por meio de ressecção total do tumor. A resseção pode ser marginal, preservando a base mandibular, ou segmentar, com perda da continuidade óssea3,4.

Os grandes defeitos ósseos decorrentes do tratamento cirúrgico dos tumores que acometem o esqueleto maxilofacial promovem assimetria da face e comprometimento da fala e da alimentação, causando desconforto psicológico e influenciando diretamente na qualidade de vida dos pacientes3,5. O padrão-ouro para reconstrução óssea mandibular consiste na utilização de enxertos autógenos, com predileção pela crista ilíaca e fíbula, no entanto, um dos maiores desafios está na utilização de enxertos não vascularizados para reconstrução de defeitos maiores que 9cm4,5,6. A revascularização e a capacidade osteogênica do tecido ósseo enxertado são reduzidas quanto maior for a dimensão dos defeitos4,5,6.

O uso da oxigenoterapia hiperbárica tem sido indicado no tratamento de lesões que apresentam comprometimento da vascularização, estimulando a neoangiogênese e a neo-osteogênse, melhorando a capacidade de reparo dos tecidos comprometidos. Essa terapia consiste na administração de oxigênio a 100% sob uma pressão atmosférica de 2,5 ATA (atmosfera absoluta)7,8,9. As sessões de oxigenação hiperbárica são realizadas em contêineres, também chamados de câmaras hiperbáricas, que podem hospedar um ou múltiplos pacientes.

O objetivo do presente trabalho é apresentar o tratamento reconstrutivo de um extenso defeito mandibular causado pela ressecção de um osteoblastoma, utilizando enxerto ósseo autógeno de crista ilíaca associado

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a oxigenoterapia hiperbárica, permitindo a instalação de implantes e a confecção de próteses dentárias.

RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, aos 30 anos de idade, com queixa de discreto aumento volumétrico da face do lado direito, notado inicialmente seis meses antes.

O exame intrabucal revelou expansão da cortical óssea vestibular do corpo da mandíbula na região do dente 46, ausente. A radiografia e a tomografia computadorizada revelaram uma área radiolúcida unilocular com expansão e destruição óssea no corpo mandibular direito. A biópsia incisional foi realizada sob anestesia local, e a análise histopatológica revelou um osteoblastoma. O tratamento de escolha consistiu em ressecção marginal da mandíbula por acesso submandibular. A ressecção envolveu os dentes 44 a 48, com manutenção da base da mandíbula; no entanto, realizou-se a instalação de uma placa de reconstrução de 2,4mm, do tipo carga suportada, para reforço e prevenção de possíveis fraturas no período pós-operatório (Fig. 1). Foi utilizada aparatologia ortodôntica para prevenir a extrusão dos dentes superiores direitos.

Seis meses após a ressecção, a cirurgia reconstrutiva foi planejada utilizando-se enxerto não vascularizado de crista ilíaca, associado a oxigenoterapia hiperbárica.

O protocolo de oxigenação hiperbárica constou de 10 sessões no pré-operatório e 40 sessões no pós-operatório.

A cirurgia reconstrutiva foi realizada por meio do mesmo acesso submandibular utilizado para a ressecção. A área do defeito foi exposta e as bordas do defeito ósseo foram decorticalizadas com broca, preparando o leito receptor do enxerto. A crista ilíaca foi removida e divida em blocos para melhor adaptação ao corpo mandibular, restituindo o contorno e favorecendo a instalação de implantes (Fig. 3).

Sete meses após a reconstrução óssea, foram instalados implantes osseointegráveis e construída prótese sobre implantes em carga imediata (Fig. 4).

A paciente encontra-se em controle pós-operatório há doze meses, sem sinais de recidivas ou complicações.

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Oxigenoterapia hiperbárica associada a reconstrução mandibular

Figura 1: Tomografia computadorizada e radiografia panorâmica pré-operatórias: uma área radiolúcida unilocular causando deslocamento dentário e expansão óssea na região do corpo mandibular direito.

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Figura 2: Vistas trans-operatórias e ressecção do tumor. Colocação de placa de fixação, para reforço da mandíbula.

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Figura 3: Vistas clínicas e radiográfica da reconstrução do defeito mandibular, com enxerto ósseo de crista ilíaca e uso de miniplacas de titânio para fixação dos blocos ósseos.

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Figura 4: Vistas clínicas e radiográfica pós-operatórias mostrando a instalação de implantes dentários, bom posicionamento do enxerto ósseo, com manutenção de volume, e reabilitação oclusal com prótese implantossuportada.

DISCUSSÃO Um dos desafios da reconstrução óssea mandibular refere-se à utilização de enxertos autógenos não vascularizados na restauração dos defeitos com perda de continuidade5,6. Usualmente, o tratamento dos tumores mandibulares envolve a ressecção óssea, podendo ser marginal, quando há preservação da base da mandíbula, ou segmentar, quando há descontinuidade total dos segmentos ósseos1,2,3. Segundo trabalhos na literatura, defeitos ósseos mandibulares com dimensões acima de 9cm oferecem risco de aumento de insucesso quando

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são utilizados enxertos não vascularizados5,6. A revascularização do enxerto autógeno está diretamente associada à sua incorporação pelo leito receptor, bem como à manutenção do volume ósseo enxertado7,8,9.

A oxigenoterapia hiperbárica surge, nesse contexto, como uma excelente alternativa complementar para as reconstruções ósseas, melhorando o prognóstico e aumentando a previsibilidade dos grandes enxertos7,8,9. Consiste na administração de oxigênio a 100% em uma pressão ambiente bem maior (geralmente próxima de 2,5 ATA) do que a encontrada ao nível do mar, realizada no interior de

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Oxigenoterapia hiperbárica associada a reconstrução mandibular

aplicabilidade da técnica; no entanto, é necessária a realização de pesquisas para que possam reduzir esse número e facilitar a aplicação em um número maior de pacientes e situações clínicas3-6. Independentemente dessas dúvidas, as informações disponíveis na literatura demonstram uma clara vantagem no tratamento desses pacientes, colocando esse procedimento como uma excelente ferramenta, favorecendo o prognóstico nas grandes reconstruções.

câmaras hiperbáricas, que podem ser individuais (hospedando apenas um paciente) ou múltiplas (com capacidade para hospedar vários pacientes). Estudos histológicos realizados em animais demonstram resultados favoráveis quanto à aceleração da incorporação do enxerto ósseo, quando comparados a grupos controles que não foram submetidos ao protocolo de oxigenação7,8,9. Outras vantagens, como a maior capacidade de preenchimento de defeitos ósseos e uma maior quantidade de osso neoformado, também têm sido relatadas.

A ação fisiológica da OHB tem como alvo tecidos em estado de hipóxia, ou seja, com menor pressão de oxigênio (PO2) em relação aos outros tecidos, exatamente como acontece nos enxertos ósseos, logo após sua execução7. Durante as sessões no interior da câmara, ocorre um estado de hiperoxigenação com elevação da PO2 em todos os tecidos do corpo. Logo após o término da sessão, em poucos minutos, a PO2 retorna aos níveis normais e ocorre a liberação de mediadores químicos, que estimulam a síntese de colágeno e aceleram o processo de angiogênese e osteogênese, favorecendo a incorporação do enxerto pelo aumento da vascularização e diminuição do potencial de reabsorção, além de ocorrer estímulo à atividade leucocitária e aos efeitos bactericida e bacteriostático8,9.

Os benefícios fisiológicos dessa terapia complementar têm melhorado o prognóstico das reconstruções com enxertos ósseos, propiciando melhoria do osso enxertado, não apenas em quantidade, mas também em qualidade, o que favorece a reabilitação com implantes dentários, propiciando melhor estabilidade primária e favorecendo a aplicação de carga imediata.

Uma das questões mais pertinentes, no atual estágio de aplicação dessa terapia, refere-se ao número e frequência de sessões necessárias para a obtenção de resultados, uma vez que essa técnica demanda tempo (cada sessão dura em torno de 90 minutos) e custos3. Dessa forma, quanto menor o número de sessões necessárias, maior seria a

ABSTRACT Hyperbaric oxygen therapy associated with mandibular reconstruction Reconstruction of mandibular defects occurring due to ablative tumor surgery remains challenging. In these cases, the gold standard of treatment is the application of reconstructive titanium plates in association with bone graft. Hyperbaric oxygen therapy (HBO) is an interesting complement for bone reconstruction, as it stimulates angiogenesis and osteogenesis, both of which are important during non-vascularized bone graft incorporation. This paper describes the case of a 30-year old woman who was diagnosed with mandibular osteoblastoma. The treatment of choice consisted in resection with maintenance of the mandibular base. The patient underwent 10 sessions of hyperbaric oxygen therapy before and 40 after reconstruction. Subsequent non-vascularized iliac crest graft was performed twelve months later. Preservation of mandibular contouring and facial aesthetics were observed six months after mandibular reconstruction. Panoramic radiograph revealed good positioning of the bone graft as well as volume maintenance. Mandibular reconstruction is extremely important for the rehabilitation of patients undergoing bone resection. HBO in mandibular reconstruction proves an important adjunct to treatment success; however, further studies are needed to establish the best modalities of rehabilitation. Keywords: Bone graft. Hyperbaric oxygen therapy. Mandibular reconstruction.

Referências: 1. Kubota Y, Mitsukawa N, Arikawa R, Akita S, Satoh K. Fronto-parietal osteoblastoma with secondary aneurysmal bone cyst. A case report. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013;66(2):270-3.

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CasoClínico

Síndrome do ápice orbitário

após trauma craniofacial SYLVIO LUIZ COSTA DE MORAES1 | ALEXANDRE MAURITY DE PAULA AFONSO2 | ROBERTO GOMES DOS SANTOS2 | RICARDO PEREIRA MATTOS2 | BRUNO GOMES DUARTE2

RESUMO A ocorrência de traumatismos na região craniomaxilofacial, principalmente daqueles que envolvem a região do segmento fixo da face, relaciona-se com possíveis lesões à região orbitária, podendo haver evolução de alterações visuais no paciente, incluindo a amaurose. O presente trabalho tem como objetivo expor o caso clínico de um paciente vítima de trauma craniofacial, que evoluiu para Síndrome do Ápice Orbitário (SAO), resultando em perda total da visão do olho esquerdo. O diagnóstico precoce da SAO e seu tratamento adequado minimizam as possibilidades de evolução para amaurose.

Palavras-chave: Traumatismos faciais. Traumatismo do nervo óptico. Vias visuais.

Chefe do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Crânio-Maxilo-Facial do Hospital São Francisco, Rio de Janeiro, Brasil. Staff do Serviço de Emergência do Hospital Universitário Antônio Pedro – HUAP – UFF.

Como citar este artigo: Moraes SLC, Afonso AMP, Santos RG, Mattos RP, Duarte BG. Síndrome do ápice orbitário após trauma craniofacial. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 jan-abr;1(1):53-9.

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.1.053-059.oar

Membros do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Crânio-Maxilo-Facial do Hospital São Francisco, Rio de Janeiro, Brasil.

Enviado em: 6 de agosto de 2014 - Revisado e aceito: 8 de setembro de 2014

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» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Sylvio Luiz Costa de Moraes Rua Conde de Bonfim, 211 – sala 213 – Tijuca – Rio de Janeiro/RJ – CEP: 20.520-050 E-mail: sdmoraes@yahoo.com.br

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Síndrome do ápice orbitário após trauma craniofacial

INTRODUÇÃO Os pacientes portadores de trauma craniomaxilofacial devem ser, inicialmente, avaliados seguindo o protocolo do Advanced Trauma Life Support (ATLS): a) avaliação da permeabilidade das vias aéreas e controle da região cervical (airways); b) respiração (breathing); c) circulação (circulation); d) avaliação neurológica (disability); e) exposição do paciente (exposure).

Com base no ATLS, torna-se de extrema importância a avaliação das vias ópticas, realizada no momento “d”, junto com a Escala de Coma de Glasgow (GCS), em que as pupilas e globos oculares são avaliados para determinar possíveis lesões1 que possam necessitar de tratamento imediato, mediato ou, ainda, de uma reavaliação posterior2,3. Cabe ressaltar, que após a avaliação inicial (primária) do ATLS (ABCDE), avaliações secundárias serão realizadas em outros momentos, mas sempre com uma reavaliação do exame primário, que pode apresentar uma alteração do padrão neurológico previamente avaliado.

Após a estabilização do paciente, a avaliação da face, realizada por cirurgião bucomaxilofacial, deverá contemplar as vias ópticas, evidenciando possíveis lesões do sistema nervoso central (SNC) diretas ou indiretas, e a avaliação inicial da integridade do globo ocular. Tais providências são importantes como parte dos exames neurológico e oftalmológico básicos, e poderão contribuir para identificar possíveis lesões com potencial de resultar em perda visual (amaurose).

No trauma facial, a avaliação ocular inicial, realizada por cirurgião bucomaxilofacial, é essencial para os pacientes com trauma facial com forças frontais incidentes

na região do segmento fixo da face (SFF), e ainda para os pacientes acometidos por traumas com forças laterais incidentes diretas2,3,4, para que sejam investigadas lesões na região orbitária, como lesão do globo ocular1 ou envolvimento do canal óptico4.

A avaliação ocular especializada nos pacientes que sejam portadores de lesões fechadas ou abertas do globo ocular será realizada por especialista em Oftalmologia.

Como importante referência anatômica no contexto do trauma da cavidade orbitária, enfatiza-se que, na Fissura Orbitária Superior (FOS), descrita pela primeira vez por Hirschfeld5, em 1858, atravessam importantes estruturas anatômicas, como nervo lacrimal, nervo frontal, nervo nasociliar, os nervos cranianos (NC) oculomotor (III), troclear (IV) e nervo abducente (VI), bem como a veia oftálmica superior6. Medialmente à FOS, encontra-se o forame óptico, atravessado pelo nervo óptico (II NC) e a artéria oftálmica6.

Tendo em vista a complexa disposição sutural dos ossos da cabeça (crânio e face), particularmente entre o viscerocrânio e o neurocrânio7, o trauma na região do SFF pode resultar, além do eventual traumatismo cranioencefálico (TCE), em comprometimento retro-orbitário, ou ainda, da FOS, levando à Síndrome da Fissura Orbitária Superior (SFOS).

A sintomatologia dependerá do grau de acometimento das estruturas localizadas na FOS5,8.

A Síndrome do Ápice Orbitário (SAO) apresenta-se com os mesmos sinais e sintomas da SFOS, com concomitante lesão ao II NC5,8, geralmente resultante de fraturas que passam pelo canal óptico5 (Tab. 1).

Tabela 1: Síndrome da Fissura Orbitária Superior.

Síndrome da Fissura Orbitária Superior (SFOS)

Sinais e sintomas Edema persistente Proptose /sufusão subconjuntival Ptose e oftalmoplegia variável Midríase Reflexo direto ausente Reflexo consensual* positivo Reflexo de acomodação (-) Reflexo corneano negativo Redução da FOS na TC

Etiologia Obstrução da veia oftálmica Hemorragia intra e extraconal III, IV e VI NC (grau variável de lesão) Atividade parassimpática do NP MOC Bloqueio e lesão do III NC Aferência e eferência intactas Reflexo parassimpático via motora Lesão do ramo oftálmico do V NC Deslocamento medial do esfenoide Síndrome do Ápice Orbitário (SAO) = SFOS + Amaurose

(*) Reflexo consensual ausente resulta de alteração na aferência ou eferência. FOS = fissura orbitária superior; NC = nervo craniano; NP = núcleo parassimpático; TC = tomografia computadorizada; e MOC = motor ocular comum, ou oculomotor.

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estimulação contralateral, ou seja, sem reflexo fotomotor consensual (Fig. 1), e, ainda, aplainamento da região zigomática do lado esquerdo. O paciente relatou perda visual progressiva, iniciada desde o instante do trauma.

O exame de imagem, por tomografia computadorizada (TC), revelou extensa fratura craniofacial (fratura frontal + SFF) acometendo as órbitas, inclusive os tetos, de ambos os lados, a região do ápice orbitário do lado esquerdo, zigomas e arco zigomático do lado esquerdo. A imagem tomográfica ratificou o diagnóstico clínico de SAO (Fig. 2).

O plano de tratamento envolveu a descompressão da região do ápice orbitário e a reconstrução tridimensional da face, com restabelecimento da moldura orbitária externa de Joseph Gruss (outer facial frame) e redução das fraturas orbitárias e do zigoma, sendo realizada redução e fixação das fraturas com miniplacas, malha e parafusos de Titânio (Ti). O paciente evoluiu bem, do ponto de vista de reconstrução, entretanto, as lesões da SAO foram permanentes (Fig. 3).

O presente artigo tem o objetivo de relatar um caso clínico de SAO, a qual ocorreu em um paciente portador de fratura complexa craniofacial (fratura frontal + SFF), e de discutir sobre a importância da avaliação das vias ópticas nesses pacientes.

RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, leucoderma, 38 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, atendido, inicialmente, em uma unidade hospitalar da rede pública e, posteriormente, transferido para hospital privado, portador de trauma na região craniofacial (fratura frontal + SFF), lado esquerdo. Decorridas 72 horas de internação no hospital privado, o Serviço de Cirurgia Maxilofacial dos presentes autores, foi acionado.

Ao exame inicial, foi observada extensa lesão cortocontusa na região frontal, lado esquerdo, com extensão palpebral, edema e equimose periorbitária bilateral, sufusão subconjuntival, ptose palpebral e anisocoria, pupila esquerda midriática, não reagente à luz e não responsiva à

Figura 1: Avaliação clínica extrabucal, em que se observa: A) extensa lesão cortocontusa na região frontal, com extensão palpebral do lado esquerdo, equimose periorbitária e edema na pálpebra superior do lado esquerdo; B) edema e equimose periorbitária, sufusão subconjuntival, pupila fotorreagente, acuidade visual normal e movimentos oculares normais; e C) edema e equimose periorbitária, sufusão subconjuntival, ptose palpebral, pupila midriática, não fotorreagente, oftalmoplegia e não havia acuidade visual. O reflexo fotomotor estava ausente.

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Figura 2: Exames de TC pré-operatórios da face, em cortes axiais, evidenciando extensa fratura craniofacial. A) fraturas dos tetos orbitários bilaterais; B) fratura do zigoma e arco zigomático do lado esquerdo; C) fraturas da maxila; D) fratura da região do ápice orbitário (seta).

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Figura 3: Trans-operatório da reconstrução tridimensional da face: A) etapa de reconstrução da moldura facial externa e do arco zigomático do lado esquerdo; B) reconstrução do assoalho orbitário do lado esquerdo com malha de titânio (Ti); C) TC pós-operatória em corte coronal, registrando adequada reconstrução dos contornos das órbitas e pilarização da maxila; e D) TC pós-operatória em reconstrução tridimensional (3D), exibindo bom resultado estrutural da reconstrução facial.

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DISCUSSÃO O primeiro relato de amaurose relacionada ao trauma facial foi descrito por Hipócrates, sendo essa relação somente estudada 2.300 anos depois9. Aproximadamente de 0,3 a 3,5% dos pacientes com trauma na região do SFF podem sofrer evolução de amaurose9, causada por lesões diretas ao globo ocular ou ao II NC9, e, ainda, por trauma na região do canal óptico9,10, o que corresponde ao caso aqui apresentado.

Em um levantamento realizado com 49 pacientes vítimas de fratura do SFF, Ashar et al.9 observaram que 10 pacientes evoluíram com perda visual em um olho (20% de todos com fratura do SFF e 22% com fraturas do SFF com envolvimento orbitário), sendo três casos com lesão direta ao II NC e um caso de SAO. O traumatismo do II NC pode ocorrer sob a forma de lesão indireta: perda visual sem evidência de lesão do globo ocular e II NC9. O presente trabalho relata lesão direta do II NC, fato caracterizado pela fratura que acometeu a região do ápice orbitário.

O diagnóstico precoce da causa da amaurose é fundamental para o tratamento do paciente2,9, e sua avaliação engloba história clínica detalhada, exames físicos e de imagem9. Todos os pacientes portadores de trauma craniomaxilofacial devem ser avaliados, uma vez que lesões aparentemente leves, ou mesmo na ausência de fraturas faciais, podem evoluir para amaurose2.

A avaliação inicial das vias ópticas e NC da FOS consiste em: a) avaliação do diâmetro pupilar; b) reação à luz, por meio do reflexo fotomotor e consensual; e c) avaliação dos movimentos oculares. A avaliação da tensão do globo à palpação suave2 pode auxiliar no exame da estrutura do globo ocular, pois uma diminuição de tensão pode ser indicativo de ruptura do globo ocular.

De acordo com Perry et al.2, a presença de um defeito pupilar aferente relativo (RAPD, relative afferent pupil defect) é considerada uma indicação clínica sensível de deficiência visual.

O II NC é avaliado por meio do teste de acuidade visual2,9, reatividade pupilar9, fundoscopia9, percepção de cores2 e teste de campo visual9.

A avaliação das vias ópticas depende das condições clínicas do paciente9, sendo realizadas em pacientes acordados e cooperativos. Torna-se mais difícil nos pacientes inconscientes2,3, porém, todos os esforços devem ser feitos

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para avaliar a função visual no exame inicial9. A ocorrência de amaurose, de acordo com alguns estudos, pode ser decorrente de isquemia óptica após 90 a 120 minutos.

Alguns autores apontam uma janela de oportunidade maior, embora melhores resultados sejam observados em intervenções precoces3. Esse fato pode ser observado no presente trabalho, em que a avaliação clínica do paciente, após 72 horas do trauma craniofacial, revelou SAO, que resultou em perda visual permanente do globo ocular esquerdo, uma vez que não fora diagnosticado e tratado no momento adequado.

Entretanto, cabe ressaltar que, provavelmente, a perda visual progrediu no período no qual o paciente esteve no primeiro hospital, em que recebeu atendimento inicial e suturas na região frontal e na pálpebra superior esquerda.

Contudo, a falta de registro da anisocoria (não evidenciada ostensivamente, devido ao edema palpebral), quando da admissão do paciente no segundo hospital, representa uma falha no exame físico admissional.

A TC apresenta-se como padrão-ouro para a avaliação das cavidades orbitárias, nas janelas para tecidos moles e para osso1.

No presente trabalho, a TC foi essencial para a ratificação do diagnóstico da SAO, observando-se a presença de fratura do ápice orbitário do lado esquerdo.

O diagnóstico e tratamento das causas de alteração visual devem ser realizados de maneira precoce para evitar complicações visuais permanentes3,9.

No presente caso, antes do Serviço de Cirurgia Maxilofacial dos presentes autores ser acionado para examinar o paciente, já houve diminuição da acuidade visual, sem diagnóstico e tratamento preconizados.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Em virtude da proximidade anatômica dos ossos do viscerocrânio e o neurocrânio, é recomendável que todos os pacientes vítimas de qualquer trauma facial, desde traumas contusos até ferimentos extensos e de alta energia, devam ser submetidos a uma avaliação cuidadosa das vias ópticas, ainda no primeiro momento, para que sejam descartadas alterações que possibilitem evoluir para a perda visual ou, caso sejam diagnosticadas, sejam tratadas precocemente. No presente caso, a falta do diagnóstico precoce da SAO e seu tratamento culminaram na perda total da visão do olho esquerdo do paciente.

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ABSTRACT Orbital apex syndrome following craniofacial trauma The incidence of injury in the craniomaxillofacial region, especially that involving the midface, is related to potential injury in the orbital region, which may progress to visual impairment and even blindness.

This study aims to report the case of a patient with

craniofacial trauma who developed the Orbital Apex Syndrome (OAS) which resulted in total loss of vision in his left eye. Early OAS diagnosis and appropriate treatment minimize the chances of progression to blindness. Keywords: Facial trauma. Optic nerve trauma. Visual pathway.

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CasoClínico

Tratamento conservador de

luxação recidivante de ATM DOUGLAS RANGEL GOULART1 | BRENO NOGUEIRA DA SILVA2 | MÁRCIO DE MORAES3

RESUMO A luxação recidivante de articulação temporomandibular (ATM) é uma doença crônica em que os côndilos deslocam-se anteriormente à eminência articular, resultando em dor e incapacidade de fechar a boca. Existem opções de tratamento conservadoras e cirúrgicas. Assim, o objetivo do presente artigo é relatar um caso clínico de luxação de ATM tratado com artrocentese associada a injeção de sangue venoso autógeno.

Uma paciente, do sexo feminino, 42 anos de idade, com história de luxação de ATM há dois anos, com piora do quadro há três meses, com três a quatro episódios semanais. No exame físico, a paciente apresentou movimentos mandibulares preservados, dor dos músculos da mastigação à palpação e abertura bucal máxima de 34mm. No exame radiográfico não foram observadas anormalidades anatômicas. A paciente recebeu tratamento com artrocentese e injeção de 4ml sangue venoso no compartimento superior, e 1ml na região peri-articular, bilateralmente, sob anestesia local e sedação.

A paciente evoluiu sem complicações, sem episódios de luxação por um período de acompanhamento de um ano. O tratamento proposto pode ser realizado em ambiente ambulatorial, sob anestesia local, o que diminui os custos, podendo representar uma alternativa de tratamento para essa patologia quanto comparada a intervenções mais invasivas, como eminectomia; além disso, permitiu o desempenho das funções fisiológicas, sem recidiva da luxação.

Palavras-chave: Articulação temporomandibular. Transtornos da articulação temporomandibular. Luxações.

Como citar este artigo: Goulart DR, Silva BN, Moraes M. Tratamento conservador de luxação recidivante de ATM. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 jan-abr;1(1):60-4. DOI: http://dx.doi. org/10.14436/2358-2782.1.1.060-064.oar.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Enviado em: 5 de setembro de 2014 - Revisado e aceito: 26 de setembro de 2014 1

Mestre em Cirurgia Bucomaxilofacial, FOP/UNICAMP.

2

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.

3

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Douglas Rangel Goulart Av. Limeira, 901 – Areão – Piracicaba/SP – CEP: 13.414-900 E-mail: douglasrgoulart@gmail.com

Professor Titular, área de Cirurgia Bucomaxilofacial, FOP/UNICAMP.

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INTRODUÇÃO A luxação da articulação temporomandibular é uma ocorrência comum em unidades de urgência e emergência médica. Ocorre quando o côndilo move-se e permanece anteriormente à eminência articular1. O diagnóstico é baseado em critérios clínicos e radiográficos, descritos por Nitzan2. Uma das principais características da luxação de ATM é a incapacidade de fechar a boca, com ou sem presença de dor3.

A patogênese da luxação de ATM está relacionada a uma combinação de fatores, que incluem frouxidão dos ligamentos da ATM, desarranjos na cápsula articular, eminência articular com tamanho ou projeção anormal, hiperatividade ou espasmo muscular, desordens neurológicas e psiquiátricas3,4.

Muitos tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos têm sido propostos na literatura3,4. Os tratamentos conservadores incluem a aplicação de anestésicos locais e placas oclusais, restrição do movimento mandibular com bandagens, dieta pastosa e fisioterapia, injeção de soluções esclerosantes nos tecidos intra- ou extracapsulares, aplicação de toxina botulínica nos músculos da mastigação e injeção intra-articular de sangue autógeno1.

A injeção de sangue no espaço articular superior foi preconizada na década de 60. Abandonada por motivos desconhecidos, atualmente foi retomada5. O objetivo principal da injeção de sangue autógeno é limitar o movimento mandibular, a combinação de coágulo sanguíneo organizado e a formação de tecido fibroso frouxo diminui a mobilidade articular4. O objetivo do presente artigo é relatar um caso clínico e discutir a injeção de sangue autógeno como forma de tratamento da luxação recidivante de ATM.

total, com edentulismo mandibular sem reabilitação.

Máxima abertura bucal, com a prótese total superior, de 34mm, e, sem a prótese, de 38mm. Ao exame radiográfico, constatou-se morfologia condilar e da eminência articular sem alteração bilateralmente (Fig. 1).

Como plano de tratamento, foi proposta, inicialmente, a reabilitação protética da paciente, para restauração da estabilidade oclusal, artrocentese e injeção de sangue venoso autógeno na ATM. A paciente foi reabilitada com uma nova prótese total superior e com prótese parcial removível mandibular.

O procedimento cirúrgico de artrocentese foi realizado sob anestesia local com o bloqueio do nervo auriculotemporal bilateralmente (lidocaína a 3% e epinefrina 1:100.000). A paciente recebeu medicação pré-operatória, 4mg de dexametasona e 15mg de midazolan, 30 minutos antes do procedimento, via oral. Primeiramente, foi delimitada a linha de referência do tragus ao canto do olho, na qual foi estabelecido o primeiro ponto: 10mm anteriormente ao tragus e 2mm abaixo da linha de referência.

Nesse local, que representa o espaço articular superior, foi inserida uma agulha descartável estéril de calibre 1,2mm (40/12). A segunda agulha foi inserida a 20mm do tragus e a 10mm abaixo da linha de referência6. Foi realizada manipulação mandibular com a finalidade de confirmar a correta localização das agulhas no espaço articular. Foi realizada lavagem por meio da agulha superior, com 100ml de soro fisiológico a 0,9% (Fig. 2).

A coleta do sangue autógeno foi realizada por meio de punção de uma veia na região antecubital, com aspiração de 10ml de sangue venoso. Antes da injeção, a segunda agulha foi removida, de forma que foi realizada injeção de 4ml de sangue em cada compartimento superior e 1ml nos tecidos peri-articulares, sendo a agulha movida 1cm para fora (Fig. 3). A paciente recebeu como medicação pós-operatória dipirona sódica 500mg, via oral, a cada 4h, por dois dias, e etodolaco 400mg, a cada 12h, por três dias. Foi orientada a manter dieta leve e bandagem compressiva (Faixa mentoniana 801, Iris Compressiva Ltda., Campo Grande/MS) durante o dia, por 10 dias, com remoção apenas para as refeições.

A paciente segue sem complicações, encontrando-se em acompanhamento pós-operatório de um ano e negando novos episódios de luxação da ATM. Ao exame físico, encontra-se com movimentos mandibulares preservados, áreas edêntulas reabilitadas, oclusão estável, máxima abertura bucal com prótese de 34mm. Ao exame radiográfico, não há alterações na morfologia da ATM e cavidade articular.

RELATO DO CASO Paciente do sexo feminino, aos 42 anos de idade, compareceu ao ambulatório de Cirurgia Bucomaxilofacial com queixa de que sua boca trava frequentemente.

A paciente possui história de luxação recidivante de ATM com o início há dois anos, e piora do quadro nos últimos três meses. Relatou não ter passado por tratamento prévio para ATM e, também, dois a três episódios semanais de luxação associada a dor em ATM bilateralmente. Também relatou conseguir manipular e reduzir a luxação, bem como negou doenças de base ou uso de medicações.

Ao exame físico, apresentava simetria facial, movimentos mandibulares preservados e dor à palpação dos músculos da mastigação. Ao exame intrabucal, constatou-se oclusão instável, maxila edêntula e com uso de prótese

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Tratamento conservador de luxação recidivante de ATM

Figura 1: Radiografia panorâmica, sem evidências de alterações morfológicas nos côndilos e nas eminências articulares.

Figura 2: Artrocentese. Inserção de duas agulhas 40/12 no espaço articular superior, seguida de irrigação com soro fisiológico a 0,9%.

Figura 3: Injeção de 4ml de sangue autógeno no compartimento superior da ATM esquerda.

DISCUSSÃO O presente artigo apresentou o relato de uma das técnicas para tratamento da luxação recidivante de ATM. Classicamente, as técnicas cirúrgicas para tratamento dessa condição visam o impedimento mecânico da excursão do côndilo anteriormente à eminência articular por meio de materiais de fixação interna ou enxertos; ou pela eliminação do fator que gera o travamento — a eminência

articular —, permitindo o livre movimento condilar, realizado por meio de eminectomia3. A decisão depende de fatores predisponentes e da morfologia da ATM4.

O tratamento cirúrgico por meio da eminectomia tem sido relacionado aos melhores resultados em longo prazo3. Porém, os tratamentos cirúrgicos requerem internação hospitalar, anestesia geral e dissecação de tecidos para acesso à ATM. Dessa forma, esses proce-

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Autores relatam que, para alguns pacientes, a luxação não foi eliminada com o emprego da técnica aqui apresentada, de forma que alguns pacientes se recusaram a fazer a segunda injeção e foram submetidos a procedimentos cirúrgicos1. Porém, nos casos em que ocorrem recidivas da condição, pode ser recomendada mais injeções de sangue, sem risco de maiores complicações7.

Outros autores afirmam não haver benefício adicional a partir da segunda injeção, optando, assim, pelo tratamento cirúrgico, em caso de falha do tratamento5.

Uma desvantagem dessa técnica é o fato da não visualização direta das estruturas da ATM, uma vez que a agulha é inserida com base em referências anatômicas.

Além disso, alguns autores acreditam que o contato do sangue com a cartilagem articular resulta em mudanças no metabolismo dos condrócitos, que pode levar à destruição da cartilagem articular. Porém, isso é controverso, uma vez que há pesquisadores que relatam que essas mudanças são temporárias, de forma que não há evidências de alterações permanentes4,9.

dimentos envolvem risco de complicações e de ocorrências pós-operatórias, como paresia do nervo facial, edema, dor e infecção1.

No caso clínico apresentado, foi utilizada a técnica com injeção de sangue no espaço articular superior e nos tecidos peri-articulares. Acredita-se que, durante as primeiras horas ou dias após a injeção de sangue, é iniciado um processo inflamatório, no qual há liberação de mediadores inflamatórios por plaquetas, devido ao acúmulo de células danificadas e mortas, com consequente dilatação dos vasos sanguíneos e edema nos tecidos articulares5.

Na literatura, existem autores que utilizam a injeção de sangue no espaço articular superior com ou sem injeção nos tecidos da região peri-articular. A injeção em ambas as regiões apresenta uma taxa de sucesso superior (80%), comparada à injeção somente no espaço articular superior (60%)1. Ambas as técnicas têm sido associadas à diminuição da abertura bucal máxima, que varia de 3 a 5mm, o que não foi observado no caso clínico descrito, no qual a paciente manteve a abertura bucal máxima.

Outra variação da técnica é quanto à utilização de uma única agulha no espaço articular superior ou de duas agulhas. A utilização de uma única agulha é mais rápida, e tem sido associada a um menor risco de dano ao nervo facial; além disso, na técnica com duas agulhas há o risco do sangue sair pelo segundo ponto de punção1. Apesar desses questionamentos, o caso apresentado não apresentou essas ocorrências, de forma que a utilização de duas agulhas permite a lavagem da ATM com fluxo de soro fisiológico.

Outro fator avaliado é a associação do bloqueio maxilomandibular com a injeção de sangue autógeno.

A associação de injeção de sangue com BMM por 30 dias tem demonstrado menores taxas de recidiva, porém, apresenta redução mais significativa da abertura bucal máxima, quando comparada com as duas técnicas separadamente, além do risco de anquilose7. No presente caso optou-se pelo bloqueio com bandagem com faixa elástica, por 10 dias.

O emprego de bandagem elástica permite a tração e a permanência dos côndilos na fossa articular. O paciente em uso tem a capacidade de abrir a boca suficientemente para alimentação8. Essa bandagem parece fornecer estabilidade suficiente para permitir a formação inicial do coágulo7. No presente caso, são ressaltados outros aspectos, como a possibilidade de individualização dos casos pelos diferentes tamanhos, possibilitando uma maior cooperação do paciente.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS A injeção de sangue autógeno para o tratamento de luxação recidivante apresentou resultados satisfatórios no caso apresentado. Essa técnica pode ser realizada em ambiente ambulatorial, sob anestesia local, com pequeno risco de complicações e com baixo custo.

ABSTRACT Non-surgical management of recurrent TMJ dislocation Recurrent dislocation of the temporomandibular joint (TMJ) is a chronic disease in which the condyles move forward beyond the articular eminence, resulting in pain and inability to close the mouth. There are conservative and surgical treatment options. The aim of this article is to report a clinical case of dislocation of TMJ treated with arthrocentesis associated with injection of autologous blood. A female, 42-year-old patient with history of TMJ dislocation for the past two years complained that the symptoms worsened in last three months, with 3-4 episodes of TMJ dislocation per week. Physical examination revealed that the patient presented preserved mandibular movements and pain on palpation of the muscles of mastication. Maximum mouth opening was of 34 mm. Radiographs revealed no anatomical abnormalities. Treatment planning included arthrocentesis and injection of autologous blood,

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Tratamento conservador de luxação recidivante de ATM

4 ml injected in the upper joint space and 1 ml in the peri-articular region bilaterally, under local anesthesia and sedation. The patient had an uneventful recovery without new episodes of TMJ dislocation after one year of follow up. Compared to eminectomy, this treatment could be performed in an outpatient setting and under

local anesthesia, which reduces the costs. Therefore, it could be an alternative treatment for this disease. This treatment allowed recovery of physiological functions of mouth without recurrence of dislocation. Keywords: Temporomandibular joint. Temporomandibular joint disorders. Dislocation.

Referências: 1. Daif ET. Autologous blood injection as a new treatment modality for chronic recurrent temporomandibular joint dislocation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;109(1):31-6.

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CasoClínico

Abordagem conservadora no

tratamento do tumor ceratocístico odontogênico SAULO DE MATOS BARBOSA1 | PAULO JOSÉ DE MEDEIROS2 | DANILO PASSEADO BRANCO RIBEIRO3 | FABIO GAMBOA RITTO4

RESUMO O tumor ceratocístico odontogênico (TCO) é uma lesão que se destaca por apresentar características histopatológicas peculiares, comportamento clínico agressivo e um grande potencial de recorrência. No cenário de uma doença benigna, o objetivo terapêutico é identificar tratamentos que minimizem a morbidade e recorrência. Uma paciente, do sexo feminino, com 16 anos de idade, apresentando lesão assintomática em ramo mandibular esquerdo, procurou o serviço de cirurgia após descoberta acidental de lesão em exame radiográfico de rotina. Após biópsia incisional, chegou-se ao diagnóstico de tumor ceratocístico odontogênico (TCO). Devido à extensão da lesão e sua proximidade a estruturas anatômicas, foi planejada a descompressão da lesão. Atualmente, a paciente apresenta acompanhamento pós-operatório de 10 anos, sem sinais de recidiva da lesão. Embora agressivo, o TCO é considerado uma neoplasia benigna; nesse contexto, uma forma de tratamento que apresenta mínima morbidade e baixa taxa de recorrência é a descompressão. No caso apresentado, a descompressão seguida da curetagem mostrou-se bem sucedida, poupando a paciente de uma ressecção que resultaria em considerável morbidade estética e funcional. O dispositivo de descompressão sugerido mostrou-se eficaz e a descompressão mostrou-se uma técnica viável.

Palavras-chave: Ceratocisto odontogênico. Tumor odontogênico. Descompressão cirúrgica. Tratamento conservador.

Como citar este artigo: Barbosa SM, Medeiros PJ, Ribeiro DPB, Ritto FG. Abordagem conservadora no tratamento do tumor ceratocístico odontogênico. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 jan-abr;1(1):65-70. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.1.065-070.oar

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

1

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, UERJ.

2

Professor Titular de Cirurgia Bucal, UERJ.

3

Professor Adjunto de Cirurgia Bucal, UERJ.

4

Professor Adjunto de Cirurgia Bucomaxilofacial, UFF.

© Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

Enviado em: 29 de agosto de 2014 - Revisado e aceito: 5 de outubro de 2014 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Endereço para correspondência: Saulo de Matos Barbosa Rua dos Anturius, Quadra D, casa nº 6, jardim SM1, Cohama – CEP: 65.072-562 – São Luís/MA E-mail: saulodematos@ymail.com

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Abordagem conservadora no tratamento do tumor ceratocístico odontogênico

INTRODUÇÃO Entre os cistos de origem odontogênica, o ceratocisto odontogênico destaca-se por suas características histopatológicas e por seu comportamento clínico agressivo1. Essas características, associadas ao grande potencial de recorrência2 e a achados de marcadores tumorais no interior da lesão3,4,5, levaram a OMS, em 2005, a reclassificar essa lesão como uma neoplasia, recebendo o nome de tumor ceratocístico odontogênico (TCO)5.

Os TCOs ocorrem em uma ampla faixa etária, podem acometer pacientes desde a primeira à nona década de vida, com predileção por homens. Shear e Speight6 observaram uma predisposição de 1,5:1 para homens brancos quando comparados a mulheres brancas, e de 5:1 quando homens negros foram comparados com mulheres negras.

Clinicamente, apresenta-se como uma lesão que envolve a mandíbula em 75 % dos casos, com metade acometendo o ângulo mandibular e podem apresentar extensões para o ramo, côndilo ou para a região anterior do corpo da mandíbula6. Radiograficamente, caracterizam-se por apresentarem áreas radiolúcidas uni- ou multiloculares, com margens escleróticas bem definidas2.

Ainda há considerável controvérsia em relação ao tratamento mais adequado desse tipo de lesão, e, historicamente, as seguintes modalidades têm sido empregadas como formas de tratamento: descompressão, marsupialização, enucleação, enucleação com excisão da mucosa/tecido mole de cobertura, enucleação com terapia adjuvante (curetagem mecânica, curetagem química, criocirurgia), descompressão seguida de enucleação com ou sem curetagem/terapia adjuvantes, resecção com ou sem perda da continuidade óssea e resecção com desarticulação7. Sendo assim, o objetivo do presente trabalho é relatar um caso com acompanhamento de 10 anos após tratamento conservador inicial, bem como apresentar um novo dispositivo usado na descompressão da lesão.

apontava parestesia nas regiões inervadas pelo nervo alveolar inferior.

Durante avaliação radiográfica, notou-se uma lesão radiolúcida, com bordas escleróticas bem definidas, associada à presença de terceiro molar incluso, acometendo o ângulo e o ramo mandibular esquerdo, que se estendia do primeiro molar até a incisura da mandíbula. O exame tomográfico mostrava abaulamento da cortical lingual e vestibular, sem sinais de fenestração (Fig. 1A, 1B).

Após minuciosa avaliação clínica, foi realizada biópsia incisional sob anestesia local, obtendo-se o diagnóstico de tumor ceratocístico odontogênico. Histologicamente, foi observado um revestimento epitelial escamoso estratificado formado por, aproximadamente, seis células de espessura, hipercromáticas e dispostas em paliçada. Na superfície luminal, observava-se paraceratinização de aspecto ondulado (Fig. 1C).

Considerando a extensão da lesão e sua proximidade a estruturas anatômicas (dentes e nervo alveolar inferior) associadas ao fato que a ressecção resultaria em grande deformidade facial e necessidade de posterior reconstrução, foi planejada a descompressão da lesão. Para isso, foi realizada a moldagem da arcada inferior e a confecção de um modelo de gesso. Como o segundo molar estava em infraoclusão com seu antagonista, foi feita uma restauração de ouro do tipo overlay, na qual foi fundido um tubo de descompressão. A instalação foi feita em ambiente ambulatorial sob anestesia local (Fig. 2).

Após a instalação, a paciente foi instruída a irrigar o dreno três vezes ao dia com clorexidina a 0,12%, por um período de, aproximadamente, quatro meses, e relatar qualquer complicação imediatamente.

Após quatro meses, o tubo foi removido. Durante esse intervalo, não houve relato da paciente de desconforto ou de deslocamento do tubo. Nesse momento, notou-se radiograficamente a diminuição da lesão e foi planejada, sob anestesia geral, a enucleação associada a ostectomia periférica, com concomitante exodontia do segundo molar por seu considerável grau de envolvimento com a lesão.

Com um ano de acompanhamento, foram observados, radiograficamente, sinais de recorrência da lesão.

Um novo procedimento foi planejado para tratamento da lesão, que consistiu de nova curetagem sob anestesia local. Atualmente, a paciente apresenta-se em acompanhamento ambulatorial de 10 anos, sem sinais de recorrência (Fig. 3).

RELATO DO CASO Paciente do sexo feminino, aos 16 anos de idade, compareceu ao Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário Pedro Ernesto (UERJ) após descoberta acidental, em exame radiográfico de rotina, de lesão em ramo mandibular esquerdo.

Ao exame físico, não apresentava aumento de volume em face nem queixas de sintomatologia álgica.

Durante exame intrabucal, não foi observado aumento de volume nem drenagem de secreção. A paciente

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BARBOSA SM, MEDEIROS PJ, RIBEIRO DPB, RITTO FG

A

B

C

Figura 1: A) Radiografia panorâmica mostrando a extensão da lesão. B) Tomografia computadorizada, em corte axial, mostrando o abaulamento vestibular e lingual. C) Aspecto histopatológico mostrando o revestimento epitelial escamoso estratificado com células dispostas em paliçada, mostrando paraceratinização.

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Abordagem conservadora no tratamento do tumor ceratocístico odontogênico

A

B

Figura 2: A) Dreno fundido à coroa, montados em modelo de gesso. B) Aspecto clínico do dreno posicionado.

Figura 3: Radiografia pós-operatória de acompanhamento de dez anos.

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DISCUSSÃO Diversas modalidades de tratamento têm sido propostas para facilitar a completa remoção da lesão e minimizar o risco de recorrência. Todas essas modalidades têm seus defensores e quase todas são suportadas, em diferentes graus, na literatura.

A ressecção tem provado ser a modalidade de tratamento com menores taxas de recorrências. É a única que oferece taxas de recorrência próximas a zero. Entretanto, esse método é associado à considerável morbidade funcional e estética. No contexto de uma doença não maligna e que, portanto, que não apresenta potencial real de metástase, a ressecção pode ser mais mórbida que a própria doença, ainda mais quando se tratam de pequenas lesões2.

Dessa forma, no cenário de uma doença benigna, o objetivo terapêutico é identificar tratamentos que minimizam a morbidade e recorrência2. Pensando nesse contexto de tratamento menos mórbido, aliado aos fatores já relacionados, associados à idade da paciente, optou-se, no caso apresentado, por uma abordagem mais conservadora, que aumentasse a qualidade de vida da paciente sem comprometer o sucesso do tratamento. Foi, então, optado pela descompressão seguida de curetagem, que apresenta mínima morbidade e aceitável taxa de recorrência.

A descompressão diminui a pressão intramural, favorece a formação de novo tecido ósseo e está associada a menos complicações quando comparada a outras formas de tratamento8. Além disso, existem relatos que mostram um espessamento da cápsula e uma menor aderência da lesão à estrutura óssea que a circunda9, tornando seu tratamento definitivo mais fácil e previsível.

A maioria das recorrências acontece dentro de cinco anos após o tratamento10. No presente caso, a recorrência da lesão aconteceu após dois anos do tratamento inicial. Atualmente, a paciente encontra-se em acompanhamento ambulatorial de 10 anos, sem apresentar sinais radiográficos de recorrência.

Ainda existe certa imprecisão quanto ao momento ideal de remoção do tubo de descompressão e a realização do tratamento definitivo. August et al.8 sugerem que essa avaliação deve ser feita por meio de avaliações histológicas para mensuração do grau de desdiferenciação e que a duração da descompressão seja de, no mínimo, nove meses, pois, em análises de três e seis meses, não foram observadas mudanças epiteliais que indicassem o momento ideal de fazer o tratamento definitivo. Em relação ao caso relatado, a decisão de realização do tratamento definitivo foi feita de forma apenas subjetiva,

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baseada em radiografias panorâmicas. O período de permanência do tubo de descompressão foi de, aproximadamente, quatro meses. Talvez por isso tenha havido recorrência, pois, de acordo com os estudos de August et al.8, quatro meses de descompressão não são suficientes para a desdiferenciação do epitélio da lesão.

Quanto aos dispositivos de descompressão, vários textos sugerem dispositivos para descompressão de cistos7,9. Entretanto, complicações como trauma do dreno nos tecidos adjacentes, queixas de desconforto e deslocamento do dreno são achados comuns e que limitam o uso desses dispositivos. O dispositivo preconizado no presente trabalho, embora apresente certo custo, é um dispositivo duradouro e de fácil confecção, além de ser facilmente esterilizável. A paciente não relatou qualquer desconforto, deslocamento ou dificuldade no momento das irrigações.

Entre as desvantagens dessa modalidade de tratamento, destacam- se a necessidade de um segundo tratamento cirúrgico e de cooperação do paciente para a constante irrigação. Visitas regulares devem ser realizadas para acompanhamento da regressão da lesão10. Dessa forma, a descompressão deve ser bem indicada para obtenção de um bom resultado.

Com a completa ausência de estudos prospectivos randomizados bem controlados, a decisão profissional baseia-se, basicamente, em relatos de casos, experiência de outros profissionais e em estudos retrospectivos. Sendo assim, levando em consideração a natureza benigna desse tumor, o tratamento conservador deve ser indicado; entretanto, devido ao seu comportamento agressivo, recorrência deve ser esperada, antecipada e ativamente acompanhada, conforme aconteceu no caso apresentado.

CONCLUSÃO Embora o tumor ceratocístico odontogênico seja uma entidade distinta das outras, com peculiar tendência a recorrência, por se tratar de uma doença benigna, o tratamento conservador ainda merece espaço no arsenal de terapêuticas dessa lesão. No caso apresentado, a descompressão seguida da curetagem mostrou-se bem sucedida, poupando a paciente de uma ressecção que resultaria em considerável morbidade estética e funcional.

ABSTRACT Conservative management of keratocystic odontogenic tumor Keratocystic odontogenic tumor (KOT) is a lesion of odontogenic origin that distinguish from other lesions

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Abordagem conservadora no tratamento do tumor ceratocístico odontogênico

10 years of follow-up without any signs of recurrence.

Though aggressive, KOT is considered a benign neoplasm. In this context, decompression proves a treatment method that presents minimum morbidity and low-rate recurrence. In the presented case, decompression followed by curettage showed to be successful, preventing the patient from undergoing a resection procedure, which would result in considerable aesthetic and functional morbidity. The device was effective and decompression proved to be a viable technique. Keywords: Odontogenic keratocyst. Odontogenic tumour.

Surgical decompression. Conservative management.

for presenting distinct histopathological features, aggressive clinical behavior, and a great potential for recurrence. In the context of a benign disease, the therapeutical purpose is to identify treatments that may reduce morbidity and recurrence. A 16-year-old female patient who presented painless lesion in the left mandibular ramus sought surgical treatment after finding a lesion in a routine radiographic examination. Incisional biopsy confirmed the diagnosis of a keratocystic odontogenic tumor. Given the lesion extension and proximity to important anatomical structures, decompression was planned. The patient currently presents

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CasoClínico

Utilização de polimetilmetacrilato como

alternativa na reconstrução de côndilo mandibular AIRTON VIEIRA LEITE SEGUNDO1 | EMERSON FILIPE DE CARVALHO NOGUEIRA2 | PEDRO HENRIQUE DE SOUZA LOPES2

RESUMO Entre os tumores benignos que acometem a mandíbula, alguns apresentam comportamento localmente agressivo, necessitando de grandes ressecções ósseas, o que torna difícil a reconstrução mandibular, principalmente quando ocorre envolvimento do processo condilar da mandíbula. O objetivo desse artigo é apresentar o caso de uma paciente portadora de um extenso ameloblastoma sólido, com envolvimento do processo condilar, que foi submetida a ressecção da hemimandíbula com dasarticulação e reconstrução imediata com placa de titânio e prótese de polimetilmetacrilato (PMMA), bem como apresentar uma técnica auxiliar de posicionamento dessa prótese. Como opção para reconstrução em casos como esse, pode-se citar os enxertos ósseos autógenos e os materiais aloplásticos. Os materiais aloplásticos de titânio apresentam bons resultados, porém, apresentam custo relativamente alto. Entre as alternativas, as próteses de PMMA têm as vantagens de fácil disponibilidade, boa adaptação, boa biocompatibilidade e baixo custo. A utilização da prótese de PMMA como alternativa nas reconstruções da ATM, após resseção do processo condilar, representa uma opção viável, haja vista ser uma técnica de baixo custo, acessível, previsível e com resultados estéticos e funcionais satisfatórios.

Palavras-chave: Ameloblastoma. Metilmetacrilato. Neoplasias ósseas.

Reconstrução mandibular.

Como citar este artigo: Leite Segundo AV, Nogueira EFC, Lopes PHS. Utilização de polimetilmetacrilato como alternativa na reconstrução de côndilo mandibular. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg.

2015 jan-abr;1(1):71-7. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.1.071-077.oar

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Enviado em: 19 de setembro de 2014 - Revisado e aceito: 5 de outubro de 2014 1

Chefe do Serviço e Coordenador do Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Regional do Agreste, Mestre e Doutor em Estomatologia, UFPB.

2

Residente, Programa de Residência em Cirurgia Bucomaxilofacial, Hospital Regional do Agreste.

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» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Airton Vieira Leite Segundo Av. Agamenon Magalhães, 444, Empresarial Difusora, Sala 530 - Maurício de Nassau, Caruaru/PE CEP: 55.019-290 - E-mail: airtonsegundo@hotmail.com

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Utilização de polimetilmetacrilato como alternativa na reconstrução de côndilo mandibular

INTRODUÇÃO As extensas ressecções ósseas constituem a base do tratamento dos processos patológicos agressivos que acometem a mandíbula, os quais causam grandes mutilações, com consequente diminuição na qualidade de vida dos pacientes. O objetivo das reconstruções é minimizar essas morbidades causadas pelo tratamento, devendo, sempre que possível, estar incluídas no planejamento cirúrgico1. Por isso, a seleção do material reconstrutivo é criteriosa, devendo apresentar propriedades como boa biocompatibilidade, preferivelmente ser radiopaco, de baixo custo, de baixo risco de infecção, de fácil preparo e aplicação. Existem dois grupos principais de materiais utilizados nas reconstruções maxilofaciais: os enxertos ósseos (autógenos, alógenos ou xenógenos) e os materiais aloplásticos2.

A escolha por um material reabilitador variará conforme os objetivos específicos da reconstrução, se estética, funcional ou se ambos, ou, ainda, conforme a disponibilidade de recursos2. Muitas técnicas têm sido preconizadas e descritas para reconstrução de defeitos na descontinuidade da mandíbula após grandes ressecções ou lesões traumáticas. Alguns fatores influenciam na escolha do material de reconstrução, como o tipo de tumor, idade e condição geral do paciente, além do prognóstico da doença3.

Os enxertos autógenos apresentam como vantagens a biocompatibilidade e adaptabilidade funcional; em contrapartida, necessitam de um sítio doador, causando morbidade adicional ao paciente e possível reabsorção do enxerto4, além de prolongar o tempo cirúrgico e, muitas vezes, apresentar dificuldades na adaptação do defeito2. Já os materiais aloplásticos, principalmente os compostos por titânio, são altamente biocompatíveis, com baixo risco de hipersensibilidade ou de reações alérgicas, além de apresentarem grande resistência à corrosão; no entanto, apresentam custo elevado, o que limita seu uso, em alguns casos2.

Uma opção menos onerosa para reconstrução da articulação temporomandibular (ATM) com biomaterial é o uso de polimetilmetacrilato, mais conhecido como resina acrílica. O cimento de metilmetacrilato é um material inerte e bem tolerado, tendo sido utilizado há décadas em Ortopedia e em procedimentos neurocirúrgicos5.

Cerqueira et al.2 acrescentaram como vantagens o baixo custo, a mínima reação inflamatória, a fácil disponibilidade e a boa adaptação à fossa glenoide, além de não requerer local cirúrgico adicional, quando comparado ao

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enxerto ósseo. Como desvantagens, apresenta alta adesão bacteriana, sendo pouco tolerante a infecção e relativamente pobre em osteocondutividade.

A primeira cirurgia em que foi utilizado um côndilo de acrílico como opção de reconstrução da ATM foi realizada por Borçbakan6, em tratamento de anquilose.

O PMMA é bastante usado em cranioplastias, tendo como vantagens a facilidade de manipulação, ser impermeável e possuir significativa tolerância corpórea. Testes de compressão e torção demonstraram que o PMMA é mais forte do que o osso do crânio7. Esse material é resultado de uma reação exotérmica, na qual a temperatura pode chegar a mais de 80ºC. Apesar do líquido de monômero ser extremamente alergênico e citotóxico, a mistura e o processo de polimerização inicial ocorrem fora do local de implantação da prótese, havendo, dessa forma, um mínimo contato de monômeros livres com o tecido2. Lins et al.8 realizaram estudo em ratos para analisar, histologicamente, o processo de reparação óssea no osso frontal frente à adição de PMMA. No grupo em que foi colocado o PMMA, observou-se a biocompatibilidade do material por meio da formação de cápsula fibrosa, não evidenciando sinais de inflamação e necrose óssea.

No entanto, por ser um material inerte e fixo, que não se adapta às mudanças do esqueleto craniofacial, não está indicado para a reconstrução do esqueleto de crianças ou de jovens em crescimento2.

Goodger et al.5 relataram a utilização do metilmetacrilato como mantenedor de espaço após ressecção mandibular, em três casos, afirmando que o material fornece estabilidade funcional, permitindo que os defeitos dos tecidos moles intrabucais cicatrizem com um mínimo de distorção, além de criar um envelope de partes moles em que enxertos ósseos possam ser utilizados posteriormente, quando o biomaterial é removido. A vantagem mais significativa para o paciente é a manutenção da estética facial, com pouca evidência extrabucal de contração do tecido mole.

O principal problema relatado sobre implantes de metilmetacrilato em outras regiões do corpo é a infecção, com taxas de 20%9. Porém, esse risco pode ser diminuído, nesses casos, pela incorporação de antibióticos na resina acrílica, antes de sua implantação5. Esses mesmos autores ainda sugerem adicionar 600mg de clindamicina ao metilmetacrilato antes da colocação na impressão negativa do alginato, como forma de prevenção de infecção.

A artroplastia interposicional também é um passo importante, que consiste no posicionamento de

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LEITE SEGUNDO AV, NOGUEIRA EFC, LOPES PHS

multilocular, com margens bem definidas, comprometendo o corpo mandibular, ângulo, ramo, côndilo e coronoide do lado direito. A hipótese diagnóstica dada foi de ameloblastoma multicístico, que foi confirmada por meio de biópsia incisional e exame histopatológico. Foi, então, solicitada tomografia computadorizada e modelo estereolitográfico para melhor planejamento cirúrgico e reconstrutivo (Fig. 1A).

O tratamento de escolha foi a hemimandibulectomia direita, com desarticulação ipsilateral e reconstrução com prótese de polimetilmetacrilato fixados em placa de reconstrução do sistema 2.7. A confecção da prótese foi realizada utilizando um modelo de mandíbula, por meio de moldagem com silicona de condensação e preenchimento com polimetilmetacrilato no molde negativo, obtendo-se uma prótese condilar com contornos anatômicos favoráveis (Fig. 1B, 1C). A placa de reconstrução foi pré-moldada na prototipagem, a qual foi desgastada na face vestibular para melhorar o contorno mandibular.

O posicionamento da prótese de côndilo foi estabelecido utilizando uma técnica que constou da fixação do protótipo da mandíbula em cera 7 espessa (Fig. 2A), determinando a distância intercondilar e o posicionamento anteroposterior, quando o côndilo foi fixado à placa de reconstrução (Fig. 2B).

O procedimento cirúrgico ocorreu sob anestesia geral e constou de incisão submandibular estendida, contornando o mento e incisando a linha média do lábio inferior, de divulsão e descolamento dos tecidos, osteotomia na região de parassínfise mandibular e hemimandibulectomia com desarticulação. Foi utilizado enxerto de gordura retirado do próprio sítio cirúrgico, como material de interposição, fixado ao côndilo utilizando fio de polipropileno (Fig. 2C), sendo a placa de reconstrução fixada com parafusos (Fig. 2D). A paciente encontra-se em acompanhamento clínico e radiográfico de 18 meses, sem sinais de recidiva, com excelente estética e manutenção da movimentação mandibular (Fig. 3).

enxertos autógenos ou de materiais aloplásticos no local da osteotectomia, com o intuito de prevenir o contato direto das superfícies articulares. Em casos de reconstruções ósseas, minimiza os riscos de anquilose.

Os critérios mais importantes para a escolha do enxerto ou material de interposição são: o custo, consequências estéticas da retirada do enxerto, durabilidade, risco de infecção, biocompatibilidade, tolerância e prevenção de recorrência4. São utilizados para contornar a articulação: enxertos faciais, de pele, gordura, cartilagem, enxertos miofaciais e implantes; no entanto, não há consenso em relação ao enxerto ou ao material mais adequado. Apesar de sua efetividade, algumas desvantagens são associadas a essa técnica, como morbidade da região doadora, reabsorção, e, quando utilizados materiais aloplásticos, reações de corpo estranho4.

Singh et al.10 realizaram um estudo retrospectivo com dez pacientes com anquilose da ATM submetidos a ressecção óssea, com utilização de enxerto de gordura interposicional. Não observaram recidiva em um período de seis meses a dois anos. Concluíram que o uso do enxerto de gordura interposicional apresenta bons resultados em curto período de acompanhamento.

O presente trabalho tem o objetivo de relatar um caso clínico em que houve utilização de polimetilmetracrilato na reconstrução do côndilo mandibular.

RELATO DO CASO Paciente do sexo feminino, aos 70 anos de idade, procurou o Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Regional do Agreste (Caruaru/PE) com queixa de aumento de volume no lado direito da mandíbula.

Ao exame físico extrabucal, observou-se discreta assimetria facial. Ao exame físico intrabucal, foi observado que se tratava de uma paciente edêntula, com discreto abaulamento em corpo mandibular direito, sem alteração da coloração e da integridade da mucosa. Ao exame radiográfico, foi observada imagem radiolúcida,

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Utilização de polimetilmetacrilato como alternativa na reconstrução de côndilo mandibular

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Figura 1: A) Modelo estereolitográfico. B) Moldagem com silicona de condensação. C) Aspecto anatômico da prótese.

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Figura 2: A) Demarcação condilar do protótipo em cera 7. B) Prótese fixada à placa de reconstrução e ao protótipo. C) Enxerto de gordura fixado à prótese com fio de polipropileno. D) Prótese fixa ao remanescente ósseo.

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Figura 3: Fotografias faciais pós-operatórias de 15 dias: A) frontal; B) perfil.

DISCUSSÃO A literatura afirma que tumores com comportamento agressivo, como o ameloblastoma sólido, são melhor tratados por meio de ressecção óssea com margem de segurança, minimizando os riscos de recidiva1. Porém, amplas ressecções, como a realizada no presente caso, resultam em defeitos ósseos, que geram deformidades faciais e alterações na função mandibular, vindo a reforçar a necessidade de reconstrução imediata, a fim de minimizar tais morbidades.

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De acordo com Kummoona3, alguns fatores devem ser considerados na escolha do material utilizado na reconstrução, como a extensão do defeito ósseo, idade e condição geral do paciente e custos. A literatura relata as vantagens das reconstruções utilizando enxerto ósseo1,3 e próteses de titânio2,3, porém, as desvantagens dessas técnicas são a necessidade um sítio doador e o elevado custo, respectivamente.

A idade avançada da paciente descrita no presente caso associada à baixa perspectiva de reabilitação pro-

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LEITE SEGUNDO AV, NOGUEIRA EFC, LOPES PHS

ção viável, haja vista ser uma técnica de baixo custo, acessível, previsível e com resultados estéticos e funcionais satisfatórios.

tética posterior foi decisiva no planejamento, haja vista a reconstrução com prótese PMMA ser menos invasiva do que a retirada de um enxerto microvascularizado.

Além disso, a indisponibilidade de uma prótese total de titânio no hospital contribuiu na escolha da técnica utilizada.

O metilmetacrilato é utilizado há décadas em cirurgias ortopédicas2,6,8,9. O fato de ser inerte, bem tolerado5, de fácil manipulação, ser impermeável, não biodegradável, além de possuir significativa tolerância corpórea e apresentar baixo custo5,7,8, foram importantes na escolha do material. Apesar da existência da possibilidade de reação alérgica, principalmente pelo monômero, a prototipagem solicitada previamente diminuiu bastante esse risco, já que a confecção da prótese foi realizada longe do sítio cirúrgico. Outras vantagens do protótipo foi facilitar o planejamento cirúrgico e diminuir o tempo operatório total.

Com o objetivo de diminuir o contato superficial entre a prótese e a fossa glenoide, foi utilizado enxerto interposicional de gordura subcutânea, sendo uma técnica descrita na literatura10. No caso apresentado, foi retirado o enxerto do próprio sítio cirúrgico, o que descartou a necessidade de retirada de outro sítio, como, por exemplo, do abdômen.

ABSTRACT Use of polymethylmethacrylate as an alternative to mandibular condyle reconstruction Among the benign tumors affecting the jaw, some exhibit locally aggressive behavior, requiring large bone resections, which makes mandibular reconstruction a challenge, especially when involvement of the mandibular condylar process occurs. The objective of this study is to present the case of a patient with an extensive solid ameloblastoma involving condylar process. The patient was submitted to hemimandible resection with disarticulation and immediate reconstruction with titanium plate and polymethylmethacrylate prosthesis and the auxiliary positioning prosthesis technique. Options for reconstruction in these cases include autogenous bone graft and alloplastic material. Alloplastic titanium material presents good results, but with relatively high costs. Among the alternatives, the polymethylmethacrylate prosthesis has the following advantages: easy availability, good adaptability, biocompatibility and low cost. The use of polymethylmethacrylate prosthesis as an alternative in the reconstruction after resection of the TMJ condyle is a viable option, as it is a technique of low cost, easy availability and predictability, as well as satisfactory aesthetic and functional results. Keywords: Ameloblastoma. Methylmethacrylate. Bone neoplasms. Mandibular reconstruction.

CONCLUSÕES Com base no caso apresentado e em revisão da literatura, conclui-se que a utilização da prótese de PMMA como alternativa nas reconstruções da ATM após resseção do processo condilar representa uma op-

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3. Kummoona R. Reconstruction of the mandible by bone graft and metal prosthesis. J Craniofac Surg.

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4. Vieira ACF, Rabelo LRS. Anquilose de ATM em crianças: aspectos de interesse cirúrgico. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2009;9(1):15-24.

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5. Goodger NM, Wang J Smagalski JH, Hepwort B. Methylmethacrylate as a space maintainer in mandibular reconstruction. J Oral Maxillofac Surg.

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6. Borçbakan C. L’utilisation du condyle acrylique dans I’ankylose temporo- maxillaire. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 1968;69:600-3.

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8. Lins L, Azevedo RA, Gomes L, Santos MT, Bragança RJF. Efeito do cimento cirúrgico composto por metacrilatos na reparação óssea de ratos. Rev Bras Cir Traumatol BucoMaxilo-Fac. 2008;5(1):44-50.

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Pediatr Neurosurg. 1997;26(1):33-5.

10. Singh V, Dhingra R, Sharma B, Bhagol A, Kumar P. Retrospective analysis of use of buccal fat pad as an interpositional graft in temporomandibular joint ankylosis: preliminary study. J Oral Maxillofac Surg.

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• As respectivas legendas deverão ser claras, concisas. Deverão ser indicados os locais aproximados no texto no qual as imagens serão intercaladas como figuras. As tabelas e os quadros deverão

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ser numerados consecutivamente em algarismos arábicos. No texto, a referência será feita pelos algarismos arábicos.

Relato do Caso; Discussão; Considerações Finais; Referências Bibliográficas (10 referências, no máximo – por ordem de citação no texto); Máximo 3 figuras.

Figuras • As imagens digitais devem ser no formato JPG ou TIFF, com pelo menos 7cm de largura e 300dpi de resolução.

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Conflito de Interesse Caso exista qualquer tipo de interesse dos autores para com o objeto de pesquisa do trabalho, esse deve ser explicitado.

Proteção aos Direitos Humanos e de Animais Caso se aplique, informar o cumprimento das recomendações dos organismos internacionais de proteção e da Declaração de Helsinki, acatando os padrões éticos do comitê responsável por experimentação humana/ animal. Nas pesquisas desenvolvidas em seres humanos, deverá constar o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa, conforme a Resolução 466/2012 CNS-CONEP. Nota: para fins de publicação, os artigos não poderão ter sido divulgados em periódicos anteriores.

Tabelas • As tabelas devem ser autoexplicativas e devem complementar, e não duplicar, o texto.

• Devem ser numeradas com algarismos arábicos, na ordem em que são mencionadas no texto.

• Forneça um breve título para cada tabela.

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• Apresente as tabelas como arquivo de texto (Word ou Excel, por exemplo), e não como elemento gráfico (imagem não editável).

Permissão para uso de imagens protegidas por direitos autorais Ilustrações ou tabelas originais, ou modificadas, de material com direitos autorais devem vir acompanhadas da permissão de uso pelos proprietários desses direitos e pelo autor original (e a legenda deve dar corretamente o crédito à fonte).

TIPOS DE TRABALHOS ACEITOS Trabalho de Pesquisa (Artigo Original e/ou Inédito) Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + proposição); Metodologia; Resultados; Discussão; Conclusões; Referências bibliográficas (20 referências, no máximo – por ordem de citação no texto); Máximo 5 figuras.

Consentimento Informado Os pacientes têm direito à privacidade, que não deve ser violada sem um consentimento informado. Fotografias de pessoas identificáveis devem vir acompanhadas por uma autorização assinada pela pessoa ou pelos pais ou responsáveis, no caso de menores de idade. Essas autorizações devem ser guardadas indefinidamente pelo autor responsável pelo artigo. Deve ser enviada folha de

Relato de Caso Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + proposição);

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Artigos com mais de seis autores Pagnoni M, Amodeo G, Fadda MT, Brauner E, Guarino G, Virciglio P, et al. Juvenile idiopathic/rheumatoid arthritis and orthognatic surgery without mandibular osteotomies in the remittent phase. J Craniofac Surg.

2013 Nov;24(6):1940-5.

rosto atestando o fato de que todas as autorizações dos pacientes foram obtidas e estão em posse do autor correspondente.

REFERÊNCIAS - todos os artigos citados no texto devem constar na lista de referências.

- todas as referências devem ser citadas no texto.

- para facilitar a leitura, as referências serão citadas no texto apenas indicando a sua numeração.

- as referências devem ser identificadas no texto por números arábicos sobrescritos e numeradas na ordem em que são citadas.

- as abreviações dos títulos dos periódicos devem ser normalizadas de acordo com as publicações “Index Medicus” e “Index to Dental Literature”.

- a exatidão das referências é responsabilidade dos autores e elas devem conter todos os dados necessários para sua identificação.

- as referências devem ser apresentadas no final do texto, obedecendo às Normas Vancouver (http://www. nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html).

- utilize os exemplos a seguir:

Capítulo de livro Baker SB. Orthognathic surgery. In: Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. Chap. 27, p. 256-67.

Capítulo de livro com editor Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy.

2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001.

Dissertação, tese e trabalho de conclusão de curso Ryckman MS. Three-dimensional assessment of soft tissue changes following maxillomandibular advancement surgery using cone beam computed tomography [Thesis]. Saint Louis: Saint Louis University; 2008.

Formato eletrônico Sant´Ana E. Ortodontia e Cirurgia Ortognática – do Planejamento à Finalização. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2003 maio-jun;8(3):119-29 [Acesso 12 ago 2003]. Disponível em: http://www.dentalpress.com. br/artigos/pdf/36.pdf.

Artigos com até seis autores Espinar-Escalona E, Ruiz-Navarro MB, Barrera-Mora JM, Llamas-Carreras JM, Puigdollers-Pérez A, Ayala-Puente.

True vertical validation in facial orthognathic surgery planning. Clin Exp Dent. 2013 Dec 1;5(5):e231-8.

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