JBCOMS - Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

Volume 1, Número 3, 2015

Volume 1, Número 3, 2015 - ISSN 2358-2782

ENCONTRO NORTE NORDESTE DE CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL

Journal of the Brazilian Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery - JBCOMS

College of Oral and Maxillofacial Surgery JBCOMS Realização

Patrocinador Ouro

100 95 75

Foto: Mike Bueno

Organização e Viagens 25 5 GROUP

ENNEC 2016 - ANUNCIO E ORELHA REVISTA CBC terça-feira, 6 de outubro de 2015 15:44:45

0

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 set-dez;1(3):1-76

ISSN 2358-2782

Journal of the Brazilian

College of Oral and Maxillofacial Surgery JBCOMS

EDITOR CHEFE Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

EDITORA CHEFE ASSOCIADA Gabriela Granja Porto

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

EDITORES POR SEÇÃO

Cirurgia Bucal e Implantes Cláudio Ferreira Nóia Danilo Passeado Branco Ribeiro Fernando Bastos Pereira Júnior Luis Carlos Ferreira da Silva Waldemar Daudt Polido

Faculdade Ciodonto - Porto Velho/RO Universidade Estadual do Rio de Janeiro - UERJ - RJ Universidade Estadual de Feira de Santana - UEFS - BA Universidade Federal de Sergipe - Aracaju/SE Clínica particular - Porto Alegre/RS

Trauma

Liogi Iwaki Filho

Márcio Moraes

Mario Francisco Gabrielli

Nicolas Homsi

Rafael Seabra Ricardo José de Holanda Vasconcellos

Universidade Estadual de Maringá - UEM - Maringá/PR Universidade de Campinas - Unicamp - FOP/SP Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - FOAR - Araraquara/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Nova Friburgo/RJ Universidade Federal Fluminense - UFF - Nova Friburgo/RJ Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

Cirurgia Ortognática e Deformidades

Fábio Gamboa Ritto

Fernando Melhem Elias

José Laureano Filho

José Nazareno Gil

José Thiers Carneiro Júnior

Hospital Universitário Pedro Ernesto - UERJ - RJ Universidade de São Paulo - Hospital Universitário - São Paulo/SP Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC/SC Universidade Federal do Pará - UFPE - Belém/PA

Doenças da ATM Eduardo Hochuli Vieira Eduardo Seixas Cardoso João Carlos Birnfeld Wagner Luis Raimundo Serra Rabelo Marcelo Marota Araujo

Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - FOAR - Araraquara/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Nova Friburgo/RJ Santa Casa de Misericórdia - Porto Alegre/RS Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - São José dos Campos/SP

Patologias e Reconstruções Darceny Zanetta Barbosa Eduardo Studart Martha Alayde Alcântara Salim Sylvio Luiz Costa de Moraes Wagner Henriques de Castro

Editores Ad-hoc André Luiz Marinho Falcão Gondim Diogo Souza Ferreira Rubim de Assis Eider Guimarães Bastos Hernando Valentim da Rocha Junior

Universidade Federal de Uberlândia - UFU - Uberlândia/MG Universidade Federal do Ceará - UFC - Fortaleza/CE Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória/ES Centro de Reconstrução Facial - Rio de Janeiro/RJ Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte/MG Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Natal/RN Universidade Federal do Maranhão - São Luís/MA Universidade Federal do Maranhão - São Luís/MA Hospital Federal de Bonsucesso - Rio de Janeiro/RJ

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) _______________________________________________________________________ Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery v. 1, n. 1 (jan./abr. 2015). – Maringá: Dental Press International, 2015.

DIRETORA: Teresa Rodrigues D'Aurea Furquim - PUBLISHER: Laurindo Zanco Furquim - DIRETORES EDITORIAIS: Bruno D’Aurea Furquim - Rachel Furquim Marson - DIRETOR DE MARKETING: Fernando Marson - PRODUTOR EDITORIAL: Júnior Bianco - PRODUÇÃO GRÁFICA E ELETRÔNICA: Gildásio Oliveira Reis Júnior - SUBMISSÃO DE ARTIGOS: Simone Lima Lopes Rafael - Kler Godoy - REVISÃO/TRADUÇÃO:

Quadrimestral ISSN 2358-2782

Ronis Furquim Siqueira - BANCO DE DADOS: Cléber Augusto Rafael - CURSOS E EVENTOS: Poliana Rocha dos Santos - COMERCIAL: Roseneide Martins Garcia - BIBLIOTECA/NORMALIZAÇÃO: Simone Lima Lopes Rafael - EXPEDIÇÃO: Rui Jorge Esteves da Silva - FINANCEIRO: Cléber Augusto Rafael - Lucyane Plonkóski Nogueira. O Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery (ISSN 2358-2782) é uma publicação quadrimestral (três edições por ano), da Dental Press Ensino e Pesquisa Ltda. — Av. Dr. Luiz

1. Cirurgia Bucomaxilofacial. I. Dental Press International.

Teixeira Mendes, 2.712 - Zona 5 - CEP 87.015-001 - Maringá / Paraná - Brasil. Todas as matérias publicadas são de exclusiva responsabilidade de seus autores. As opiniões nelas manifestadas não correspondem, ne-

CDD 21 ed. 617.605005 _______________________________________________________________________

cessariamente, às opiniões da Revista. Os serviços de propaganda são de responsabilidade dos anunciantes.

Assinaturas: dental@dentalpress.com.br ou pelo fone/fax: (44) 3033-9818.

Sumário

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Editorial Belmiro C. E. Vasconcelos

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Carta do Presidente José Nazareno Gil

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Ponto de vista James R. Hupp Artigos Originais

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Avaliação do tratamento da fratura zigomático-orbitária, sem fixação / Evaluation of zygomatic-orbital fracture treatment without fastening José Rodrigo Mega Rocha, Viviane Almeida Sarmento, Adriana Viveiros Alvarez, Patrícia Leite Ribeiro, Roberto Almeida de Azevedo

21

Avaliação clínica e radiográfica de implantes: estudo retrospectivo / Clinical and radiographic evaluation of implants: Retrospective study Marcelo Silva Monnazzi, Eduardo H. Vieira, Marisa A. C. Gabrielli, Mário F. R. Gabrielli, Fernanda Florian, Valfrido Antonio Pereira Filho

27

Acidentes automobilísticos no Brasil: estudo observacional da Operação Lei Seca / Car accidents in Brazil: an observational study of the “Lei Seca” operation

Gabriela Granja Porto, Caio César G. Silva, Vinícius B. S. Pereira, Juliana Job de Oliveira, Antonio Azoubel Antunes, Jefferson Figueiredo Leal

Casos Clínicos

33

Tratamento de fratura de mandíbula atrófica utilizando placa de reconstrução / Use of reconstruction plates for treatment of fractures in patients with mandibular bone atrophy Paulo Domingos Ribeiro-Junior, Carlos Nicolau F. A. Lima Babadopulos, Hugo Nary Filho, Victor Prado Curvêllo, Eduardo Simioli Neto

47

Manejo de luxação da ATM com injeção de sangue autólogo / Management of TMJ dislocation with blood injection José Thiers Carneiro Jr, Ana Karla da Silva Tabosa, Aline Semblano Carreira Falcão, Rodrigo Paes Vila Real

51

Desafios da reconstrução de grandes perdas ósseas mandibulares / Challenges involved in the reconstruction of large mandibular bone loss Claudio F. Nóia, Rafael Ortega-Lopes, Henrique D. M. Chaves Netto, Frederico Felipe A. O. Nascimento, Paulo H. de Moraes, Bruno Costa Martins de Sá

61

Transposição do nervo mentual associando piezocirurgia e fototerapia / Transposition of mental nerve associating piezosurgery and phototherapy Adriana Cristina Nunes de Castro, Ana Claudia Brison, Renata Amadei Nicolau, Pedro Sérgio de Melo Guimarães, Luis Ronaldo Picosse

70

Fístula arteriovenosa após cirurgia ortognática: relato de caso / Arteriovenous fistula after orthognathic surgery: a case report Danilo Passeado B. Ribeiro, Eduardo Wajnberg, Marcelo G. Silvares, Thaís P. de Sá Bahia, Hugo L. Mendes Barros, Paulo J. D’Albuquerque Medeiros

14

51

33

47

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Editorial

Editorial

Evidência científica.

Por quê?

Prof. Dr. Belmiro C. E. Vasconcelos Editor Chefe do JBCOMS. Professor Associado e Livre Docente da Universidade de Pernambuco.

Coordenador do Doutorado e do Mestrado em Odontologia (Cirurgia e Traumatologia Buco-MaxiloFacial) da Universidade de Pernambuco.

A comunidade acadêmica busca estudos que gerem evidência científica. Muitos não entendem e até discordam. O fato é que problemas surgem em nossas vidas e eles têm de ser resolvidos da melhor forma possível. Em saúde, problemas (doenças) merecem mais cuidados no diagnóstico e conduta. Os protocolos devem ser bem estabelecidos para gerar melhor eficácia. Assim, a tomada de decisões baseada em evidências científicas é uma realidade mundial.

Não há como fugir desse rumo.

Poderíamos definir evidência científica como um conjunto de indicadores utilizados para dar suporte à confirmação ou à negação de uma determinada teoria ou hipótese científica. A existência de uma evidência científica está atrelada a uma pesquisa realizada dentro de preceitos científicos (o método científico) — e essa pesquisa deve ser passível de replicabilidade por outros cientistas, em outros centros e/ou equipes. A busca sistemática por conhecimento sobre temas de importância para a humanidade é infinita e dinâmica.

Mas como realizar estudos que gerem a melhor evidência científica? Quatro pontos-chave devem servir de orientação: 1) Identificar bem o problema, para justificar a pesquisa; 2) Aplicar princípios éticos; 3) Delinear a melhor forma metodológica de estudo; e 4) Disponibilizar os resultados, para contraprova da comunidade científica (reprodutibilidade).

1) Identificar bem o problema, para justificar a pesquisa Nesse item, ler o que está disponibilizado na literatura mundial de qualidade pode levar os profissionais a identificarem lacunas de conhecimento, em maior ou menor grau. Em outras situações, do “caso concreto” pode surgir uma ideia. A prática científica é uma forma de conduta humana orientada para a ampliação do universo dos fatos conhecidos. Abaixo, exemplificamos, de forma esquemática, a ideia.

PROBLEMA CONHECIMENTO EXISTENTE

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TEMPO NOVOS CONHECIMENTOS

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Editorial

2) Aplicar princípios éticos Nesse sentido, três pontos são fundamentais: a) consentimento do sujeito; b) manutenção da privacidade das informações do sujeito; c) aprovação pelos pares e pela comunidade. Nesse último item, os pares avaliam a relevância da questão científica, a relação entre o benefício da informação que será obtida com a pesquisa e o risco do sujeito, e a qualidade científica da proposta para responder às questões levantadas. No Brasil, o registro de pesquisa com humanos inicia-se pelo registro da pesquisa na Plataforma Brasil (http://portal2.saude.gov.br/sisnep/Menu_Principal.cfm).

3) Delinear a melhor forma metodológica de estudo Esse item é um ponto-chave. Trata-se de utilizar o melhor tipo de estudo, estimativa de amostra (representatividade), cegamento, aleatoriedade, variáveis, evitar erros de aferição de dados, estabelecer bem os instrumentos de avaliação, aplicar testes estatísticos corretos e com nível de confiabilidade (alfa de, no mínimo, 0,05 e beta de, no mínimo, 0,8), e interpretar corretamente os dados — traduzir os números às questões indagadas, em linguagem de entendimento. A seguir, apresentamos quadros para identificar e orientar a pirâmide de evidência e a força de recomendação. Sempre que possível, realizar o estudo no topo da pirâmide. Considerar o tema, o que já existe publicado sobre ele, etc.

Quanto maior sua força de recomendação, o estudo tem, teoricamente, mais credibilidade. Seus resultados podem servir de protocolo orientativo para os profissionais até que novos conceitos e contrapontos surjam.

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Editorial

NÍVEIS DE EVIDÊNCIA (Oxford Centre for Evidence-based Medicine)

NE* 1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 4 5

Significado Revisões sistemáticas (com homogeneidade) de ensaios clínicos randomizados (ECR) ECR individuais (com intervalo de confiança reduzido) “Tudo ou nada” Revisões sistemáticas (com homogeneidade) de estudos de coorte Estudos de coorte individuais (incluindo ECR de baixa qualidade) Pesquisa de “outcome”; estudos ecológicos Revisões sistemáticas (com homogeneidade) de estudos caso-controle Estudos individuais de caso-controle Série de casos (e estudos de coorte e caso-controle de baixa qualidade) Opinião de peritos sem comentário crítico explícito, ou baseada na fisiologia ou em pesquisa de baixa qualidade

*NE: Nível de Evidência. ECR: Ensaio clínico randomizado.

FORÇAS DE RECOMENDAÇÃO (Oxford Centre for Evidence-based Medicine)

NE* A B C D

Significado Estudos consistentes de nível 1 Estudos consistentes de nível 2 ou 3 ou extrapolações de estudos nível 1 Estudos de nível 4 ou extrapolações de estudos nível 2 ou 3 Estudos de nível 5 ou estudos inconclusivos ou inconsistentes de qualquer nível

*NE: Nível de Evidência. ECA: Ensaio clínico aleatorizado.

4) Disponibilizar os resultados para contraprova da comunidade científica É fundamental que os novos conhecimentos sejam publicados (divulgados) para a comunidade nacional e/ou internacional.

O objetivo, nessa fase, é divulgar a atualização do conhecimento, para que um maior número de usuários possa desfrutar dele. Ainda, o pesquisador tem a responsabilidade de garantir a Reprodutibilidade; assim, outros cientistas podem replicar e por à contraprova o novo achado.

Não é, entretanto, objetivo desse editorial exaurir o assunto.

Seria impossível, pois o tema é complexo e grandioso. No entanto, em todos os ramos da ciência procura-se solução para os mais variados problemas.

Um forte abraço,

Prof. Dr. Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos Editor-chefe

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Carta do Presidente

Prezado associado

Prof. Dr. José Nazareno Gil Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.

Cheio de orgulho e saudosismo, escrevo pela última vez nesse espaço.

Orgulhoso e satisfeito por poder estar à frente desta equipe que viabilizou este meio de comunicação científica. É o terceiro número e o final do primeiro ano da revista, o que vai permitir pleitear, no início do ano de 2016, sua primeira indexação.

Foi esforço de todos, da Diretoria, dos Editores, do Corpo Editorial, das empresas patrocinadoras, da Editora e de você, membro que acreditou e apostou no JBCOMS para divulgar sua produção científica. Não é fácil, nem barato, manter uma revista neste padrão. Continuem nos ajudando.

Esse espaço, além da comunicação científica, também é um canal de divulgação dos eventos e das ações implementadas pelo Colégio.

Saudoso, com a sensação de dever cumprido e tranquilo por deixar a Presidência sob o comando do amigo Sylvio de Moraes.

Executamos um trabalho totalmente voltado a oferecer uma sociedade de classe dinâmica e moderna, objetivando levar informação e atualização de nossa especialidade a você.

Tivemos os clássicos eventos ENNEC, COPAC e COBRAC, lucrativos econômica, social e cientificamente. O encontro de Ex-Presidentes que realizamos, as provas de Especialista e para mudança de categoria para Titular foram ações necessárias para sustentação de nossa entidade, ligando experiência à necessidade de evolução.

Mantivemos as tradicionais reuniões de Capítulo e criamos Encontros Educacionais, na tentativa de aproximar ainda mais os membros com o Colégio, descentralizando e levando, gratuitamente, palestrantes para os Capítulos.

Fomos ativos e prestamos um serviço importante à sociedade, participando dos programas Bem Estar e Ação Global, da Rede Globo. Em contrapartida, tivemos uma divulgação nunca vista de nosso Colégio e de nossa Especialidade, em todo o Brasil.

Nossas ações na busca de uma padronização e uso racional das órteses e próteses mostra que nossa Entidade está antenada com os problemas relacionados à Especialidade. Sabemos que há muito a fazer, mas demos o pontapé inicial.

A contratação de profissionais para gerir nossa Entidade, administrativa e financeiramente, agilizou muito as nossas ações, organizando e possibilitando respostas mais rápidas às solicitações de nossos membros.

Realizamos uma importante aproximação com a IAOMS, que trará benefícios sólidos para ambas as sociedades. Estamos organizando o ICOMS/2019, cuja presidência será do colega Luiz Marinho.

Nessa despedida, agradeço a toda a minha Diretoria, Comissões de Suporte e Coordenadores de Capítulo. Sem a contribuição de vocês, nada seria realizado. Sem o apoio incondicional e diário dos amigos Gabriel Pastore, Luciano Del Santo, Jonathas Claus, Waldemar Polido, Daniel Falbo, Sylvio de Moraes, Belmiro e Gabriela Porto, nada seria realizado.

Muito obrigado a todos, e desfrutem de mais esse número de nosso JBCOMS. Prof. Dr. José Nazareno Gil Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

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Ponto de vista

Hupp James R.

Editor-in-chief do JOMS (Journal of Oral and Maxillofacial Surgery). Professor de CBMF na East Carolina University - School of Dental Medicine. Autor do livro Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea (Myron R. Tucker, James R. Hupp, Edward Robb Ellis). E-mail: joms@aaoms.org

Professor, como expoente mundial da Cirurgia Buco-Maxilo-Facial (CBMF), gostaria, em esta breve conversa, que o Sr. comentasse sobre dois pontos de interesse do cirurgião bucomaxilofacial.

» O segundo aspecto é o avanço no uso de tecnologias de impressão tridimensional, a fim de elaborar guias intermediários e finais (splints/placas oclusais) e, também, para fabricar dispositivos de fixação customizados. Isso melhora substancialmente a facilidade e a velocidade na construção de guias, particularmente quando são usados em cirurgias de modelo pré-cirúrgico. As placas pré-fabricadas (por exemplo, de titânio) ajudam a assegurar uma melhor fixação em bons locais ósseos, e ajudam a garantir que as metas da cirurgia estão sendo alcançadas. » O terceiro avanço importante é a utilização da robótica guiada por humanos /computadores, para fazer cortes em ossos e realizar outras etapas cirúrgicas. Isso também ajuda a aprimorar a precisão cirúrgica e pode ajudar a promover a utilização de técnicas minimamente invasivas.

Não estou incluindo nesse hall de inovações as técnicas de distração óssea como um avanço recente, visto que elas já existem há mais de uma década.

Talvez isso não seja o que você procurava, mas espero que possa ser de ajuda para os colegas brasileiros.

Como o Sr. vê a residência em CBMF e sua interface com o doutorado, nos Estados Unidos?

Nos Estados Unidos, os programas que combinam residência em CBMF com um programa que leva a um doutorado (PhD) têm tido resultados mistos.

Infelizmente, a maioria dos concluintes de tais programas termina exercendo e/ou ensinando Cirurgia, e não se dedica à pesquisa importante (diferenciada).

Assim sendo, os programas que oferecem treinamento combinado suspenderam o doutorado (PhD) ou têm pouquíssimos inscritos.

Falando sobre a cirurgia propriamente dita, a cirurgia ortognática é uma área da CBMF que impressiona os cirurgiões e pacientes, por seus resultados estéticos e funcionais. Nesse sentido, o que o Sr. pensa sobre as inovações nessa área temática?

Entrevistador e tradutor

Os avanços importantes que eu vejo na área da cirurgia ortognática dizem respeito a três grandes aspectos: » O primeiro é a utilização de formas avançadas de imagens maxilofaciais para ajudar no planejamento virtual de procedimentos. Isso aumenta a precisão cirúrgica e a previsibilidade dos resultados.

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Prof. Dr. Belmiro C. E. Vasconcelos Editor Chefe do JBCOMS. Professor Associado e Livre Docente da Universidade de Pernambuco. Coordenador do Doutorado e do Mestrado em Odontologia (Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial) da Universidade de Pernambuco.

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COBRAC 2015 bate todos os recordes Com um total de 1.770 inscritos, o XXIII Congresso Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (COBRAC 2015) foi um sucesso de público. O evento aconteceu entre os dias 25 e 29 de agosto, em Salvador (BA), e contou com presença de especialistas dos 26 estados da Federação e do Distrito Federal.

O número de palestrantes também foi recorde: 172 nacionais e 16 internacionais (Estados Unidos, Espanha, Canadá, Itália, Suíça, Reino Unido, Suécia, Alemanha, Chile, México, Colômbia e Índia), que, ao todo, ministraram 237 palestras. O evento reuniu, ainda, 45 expositores.

Os principais temas abordados foram Cirurgia Ortognática (planejamento virtual, inovações e perspectivas); Inovações em Reconstruções Faciais; Cirurgia da ATM; Traumatologia Buco-Maxilo-Facial; Implantodontia; Toxina Botulínica e Preenchimento Orofacial; Cirurgia das Fissuras Labiopalatais; Patologia Oral e Maxilofacial; e Cirurgia Oral.

Destaque, também, para o Curso de Suporte Básico de Vida; o Workshop de Manejo de Vias Aéreas; o Simpósio de Toxina Botulínica e Preenchimento Orofacial; o Fórum de Pesquisa Científica; e o Simpósio Salvador +10, onde os palestrantes internacionais apresentaram suas expectativas sobre determinadas áreas da Cirurgia Buco-Maxilo-Facial nos próximos 10 anos.

O Dr. Benedicto Silva recebeu homenagem solene, pela atuante contribuição à Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial brasileira.

“O XXIII COBRAC manteve o padrão de excelência e trouxe novas perspectivas relacionadas à nossa área. Cumprimos nosso objetivo!”, comemora o presidente do Congresso, Fernando Bastos Pereira Júnior.

Durante a Assembleia Geral do Colégio, José Rodrigues Laureano Filho foi eleito presidente para os anos de 2018 a 2020. Ele apresentará a Diretoria no próximo COBRAC, em 2017.

Foto 1: Mesa diretora COBRAC 2015.

Foto 3: Detalhe da placa de homenagem entregue ao Dr. Benedicto Silva.

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Foto 2: O homenageado, Dr. Benedicto Silva, com o Presidente do COBRAC 2015, Fernando Bastos Pereira Junior.

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JBCOMS News

Diretoria biênio 2016/2017 tomará posse em janeiro

Tema livre 1º lugar: 822 – Avaliação da estabilidade e do stress de diferentes métodos de fixação interna estável utilizados em osteotomia sagital dos ramos mandibulares: análise através de elementos finitos.

Autores: Bruno Viezzer Fernandes (Universidade Federal do Paraná); Diego José Stringhini (Universidade Federal do Paraná); Wanderley da Silva Félix Jr. (Universidade Federal do Paraná); Rafaela Scariot (Universidade Federal do Paraná); Delson João da Costa (Universidade Federal do Paraná).

Sob a presidência de Sylvio Luiz Costa de Moraes, a Diretoria que assumirá o Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial no dia 1º de janeiro de 2016 é: Diretoria Executiva Presidente: Sylvio Luiz Costa de Moraes Vice-presidente: Manoel de Jesus Rodrigues Mello Secretário Geral: Alexandre Maurity de Paula Afonso Diretor Financeiro: Hernando Valentim da Rocha Junior Diretora Científica: Renata Pittela Cançado Diretor Executivo: Marcio de Moraes

Fórum científico 1º lugar: 148 – Avaliação de amostras teciduais circunjacentes a placas de titânio removidas de pacientes.

Autores: Clarice Maia Soares de Alcântara Pinto (Faculdade de Odontologia de Piracicaba - Unicamp); Carolina Santos Ventura de Souza (Faculdade de Odontologia de Piracicaba - Unicamp); Márcio de Moraes (Faculdade de Odontologia de Piracicaba - Unicamp).

Trabalhos premiados no XXIII Congresso Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

Próximos eventos científicos O COBRAC 2017 já está com data e local definidos: vai acontecer entre os dias 5 e 9 de setembro, no Hotel Sheraton, em São Paulo. Luciano Del Santo será o presidente.

Em 2019, o Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial e a International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (IAOMS) vão promover, no Rio de Janeiro, o ICOMS (International Conference on Oral and Maxillofacial Surgery), com a presidência de Luiz Henrique Moreira Marinho. E a capital paraense, Belém, sediará o COBRAC 2020.

Video poster 1º lugar: 385 – Cirurgia Ortognática em paciente com assimetria severa de face: relato de caso.

Autores: Haroldo Abuana Osório Junior (Universidade Federal do Rio Grande do Norte); Danielle Clarisse Barbosa Costa (Universidade Federal do Rio Grande do Norte); Adriano Rocha Germano (Universidade Federal do Rio Grande do Norte); Petrus Pereira Gomes (Universidade Federal do Rio Grande do Norte); José Sandro Pereira da Silva (Universidade Federal do Rio Grande do Norte).

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Acompanhe todas as novidades em nosso site: www.bucomaxilo.org.br

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Colégio consolida

projetos científicos importantes na gestão 2014/15 A diretoria do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial comemora o sucesso da revista Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery e dos Encontros Educacionais, que, só este ano, já aconteceram 27 vezes. Outros 9 eventos estão previstos até dezembro.

Sob a supervisão dos editores Belmiro Vasconcelos e Gabriela Porto, a revista publica artigos científicos da mais alta qualidade, sobre temas relevantes e atualizados, para os especialistas em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial, associados ou não ao CBCTBMF. Em 2015, os Encontros Educacionais — que são importantes para atualização dos cirurgiões — aconteceram em Brasília, São Luís, Aracajú, Uberlândia, Curitiba, São Paulo, Santa Catarina, Porto Alegre, Fortaleza, Recife e Salvador. “Nosso grande objetivo é aproximar os membros do Colégio, por meio da disseminação do conhecimento na Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, apresentando novas técnicas e tratamentos de ponta, e promovendo a discussão e o debate de casos clínicos, uma vez que muitos não conseguem comparecer aos congressos regionais e ao COBRAC”, afirma o presidente José Nazareno Gil.

Outra excelente notícia é a realização, em 2019, no Rio de Janeiro, do ICOMS (International Conference on Oral and Maxillofacial Surgery), uma parceria do Colégio com a International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (IAOMS). “Estamos imensamente felizes com essa aproximação. Iniciamos a conversa na Venezuela, ainda na gestão do Dr. Nicolas, durante o XVIII Congresso Latino-americano da ALACIBU, que seguiu com o empenho e um corpo a corpo do colega Luiz Marinho, que foi consolidado no ICOMS de Barcelona. Agora, daremos forma a um evento extremamente respeitado no mundo todo”, enfatiza Gil. Perseguindo a meta do crescimento sustentável e o fortalecimento da Instituição, o Clube Max Benefícios foi outro presente do CBCTBMF para seus membros, que agora podem desfrutar de convênios em academias, bares e restaurantes, parques, hotéis, resorts, pousadas, comércio eletrônico, montadoras, concessionárias, cinemas, operadoras de turismo, faculdades, escolas de idiomas, entre outros, e ganhar descontos que variam entre 5% e 70%.

Foto 4: Encontro Educacional Uberlândia, 25 de setembro 2015. Palestrante: Marcos Pitta.

Foto 5: Carteira do Colégio, com o Clube Max Benefícios.

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JBCOMS News

o programa será ao vivo de Fortaleza, mais uma vez contando com a presença dos especialistas do Colégio tirando dúvidas da população.

Esse ano, o CBCTBMF deu outro passo importante na parceira com a TV Globo, e passou a integrar o projeto Ação Global — serviços para promoção da saúde e cidadania. No evento realizado em maio, 400 mil pessoas compareceram nas 27 cidades participantes, e 1,2 milhão de atendimentos diversos foram contabilizados pela emissora. No dia 3 de outubro, o evento foi na cidade de Barra Mansa, no Rio de Janeiro. “Sem dúvidas, essa é uma oportunidade preciosa para divulgarmos a especialidade buco-maxilo-facial entre o público leigo”, acrescenta José Nazareno Gil. E, em um ano onde o tema “Ética” está tão presente, o Colégio criou a Câmara Técnica do CBCTBMF, sob coordenação do cirurgião buco-maxilo-facial Sérgio Antonio Schiefferdecker, integrada aos Conselhos Regional e Federal de Odontologia. “Defendemos o uso racional de órteses, próteses e materiais especiais (OPME), e a criação de tais protocolos contribuirá para as boas práticas na nossa área”, conclui o presidente do Colégio.

A ampliação do número de membros também foi muito comemorada. “No nosso Planejamento Estratégico, aumentar o número de associados adimplentes era prioridade. E o primeiro passo para consolidar essa meta foi a profissionalização da Entidade, integrando as áreas administrativa, financeira e de marketing. Nesse sentido, foram contratados a gestora Adriana Rodrigues e o gerente financeiro Arnaldo Lanfranchi, que se uniram à Cristiane Ramos, secretária do Colégio, e montaram um time 100% engajado nos projetos da entidade”.

Na mídia, o ano também foi de muito sucesso.

Dando continuidade a uma parceria que começou em 2014, o Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial participou de todas as edições do Bem Estar Global, da TV Globo, em 2015. Em janeiro, em Florianópolis, o evento reuniu 5 mil pessoas; em março, foi a vez de Belo Horizonte, com 6 mil pessoas e mais de 9 mil atendimentos realizados pelas entidades presentes; no mês seguinte, em Belém, foram 10 mil pessoas e 9 mil atendimentos, segundo a TV Globo; Vitória foi a sede em setembro, com 5.500 participantes e 5.684 atendimentos; e no dia 30 de outubro,

Foto 6: Espaço do Colégio no Programa Bem Foto 7: Programa Bem Estar Belo Horizonte: en- Foto 8: Programa Bem Estar Florianópolis: entrevisEstar, em Belém do Pará. trevista com Dr. Sérgio Lima. ta com Dr. Nazareno Gil.

Foto 9: Programa Ação Global Rio de Janeiro: equipe Foto 10: Programa Ação Global Barra Mansa (RJ): equipe Foto 11: Programa Ação Global de residentes em atendimento. do Dr. Ricardo Mattos recebe a visita de Bob Burnquist.

Vitória/ES.

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ArtigoOriginal

Avaliação do tratamento da

fratura zigomático-orbitária, sem fixação JOSÉ RODRIGO MEGA ROCHA1 | VIVIANE ALMEIDA SARMENTO2 | ADRIANA VIVEIROS ALVAREZ3 PATRÍCIA LEITE RIBEIRO4 | ROBERTO ALMEIDA DE AZEVEDO1

RESUMO Introdução: existem diferentes técnicas para o tratamento das fraturas do complexo zigomático. Tais técnicas variam de acordo com as abordagens cirúrgicas e diferentes tipos de fixação. Objetivo: o objetivo do presente estudo foi determinar o grau de efetividade do tratamento de fratura do complexo zigomático por meio da redução com a técnica do gancho, sem fixação. Metodologia: dezenove indivíduos foram avaliados, diagnosticados, selecionados e tratados. Análises clínicas e de imagem foram feitas antes e após a cirurgia, sendo que o exame de tomografia computadorizada (TC) foi feito apenas durante o pós-operatório. Cada indivíduo foi questionado sobre sua impressão subjetiva do tratamento. Resultados: não houve diferença estatística na posição do osso zigomático no sentido látero-lateral entre os dois lados; entretanto, houve diferença estatística entre as dimensões (p = 0,005) e a posição anteroposterior do osso (p = 0,04). Houve satisfação com os resultados estéticos e funcionais para treze pacientes (68,4%). Conclusão: o procedimento apresentou uma porcentagem significativa de insucesso; no entanto, nas situações que não apresentam possibilidade de tratamento cirúrgico aberto e fixação óssea, a técnica pode ser aplicada.

Palavras-chave: Zigomático. Tratamento. Fratura.

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Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (PUCRS). Doutor em Odontologia (UFBA). Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Bahia, Brasil.

Como citar este artigo: Rocha JRM, Sarmento VA, Alvarez AV, Ribeiro PL, Azevedo RA. Avaliação do tratamento da fratura zigomático-orbitária, sem fixação. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 set-dez;1(3):14-9. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.3.014-019.oar

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Mestre em Odontologia (UFBA). Doutora em Estomatologia (PUCRS). Professora Adjunta do Departamento de Propedêutica e Clínica Integrada da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Bahia, Brasil.

Enviado em: 19/09/2014 - Revisado e aceito: 25/04/2015

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Cirurgiã-dentista pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Bahia, Brasil.

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Mestre em Odontologia (UFPB). Doutora em Odontologia (UFBA). Professora Adjunta da disciplina de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Bahia, Brasil.

© Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: José Rodrigo Mega Rocha Departamento de Cirurgia da FOUFBA – Rua Araújo Pinho, sem número, Canela CEP: 40.110-00 - Salvador - Bahia - Brasil – E-mail: ro.mega@hotmail.com

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Rocha JRM, Sarmento VA, Alvarez AV, Ribeiro PL, Azevedo RA

INTRODUÇÃO As técnicas para tratamento de fraturas do complexo zigomático variam entre diferentes abordagens cirúrgicas e diferentes tipos de fixação.

A preservação da integridade do osso permite que uma opção de tratamento se restrinja ao seu reposicionamento, sem fixação1,2,3. A técnica com gancho sem fixação convencional tem apresentado resultados pós-operatórios satisfatórios na rotina de diversos Serviços de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF); entretanto, ainda não há, na literatura, comprovação científica do grau de eficácia e eficiência dessa técnica.

Para Fonseca4, a reabilitação estética dos pacientes com fraturas faciais, principalmente as de terço médio, fundamenta-se no restabelecimento da simetria. Entretanto, essa determinação normalmente é dificultada por interferência dos tecidos moles, que na maioria das vezes estão alterados por edemas ou hematomas.

Portanto, muitas vezes se faz necessária uma visão direta sobre a parte óssea, implicando em acessos cirúrgicos extensos e invasivos, para comparações entre os lados. Outra forma de se verificar a simetria, nesses casos, é por meio de exames de imagem, mais precisamente a tomografia computadorizada (TC). Em casos de trauma facial com sequela unilateral, as correções cirúrgicas normalmente são conduzidas a partir de referências anatômicas do lado não afetado.

Esperando contribuir com a CTBMF, o presente trabalho teve como objetivo determinar o grau de efetividade da técnica de redução com gancho em fraturas do complexo zigomático, a partir de avaliação em TC da simetria facial de indivíduos no pós-operatório, além de estimar o grau de satisfação desses indivíduos após o tratamento.

Serviço do HSA, que inclui a radiografia posteroanterior (PA) de seios maxilares e a axial de face.

A técnica cirúrgica aplicada1,3 consistia em palpação bidigital da base do corpo do osso zigomático deslocado, penetração com a ponta do gancho através da pele até que se prendesse a parte curva do gancho à base do osso, e posterior tracionamento para cima e para o lado. Após o deslocamento, removia-se o gancho e se observava, de forma criteriosa, a simetria facial por meio de palpação, usando-se como referência o lado não afetado. Caso a simetria estivesse aceitável, verificava-se, em seguida, a estabilidade do osso, promovendo pressão para baixo e para dentro.

Imediatamente após a tração com o gancho, caso não se conseguisse nenhuma movimentação do osso ou um reposicionamento adequado ou, ainda, se não houvesse estabilidade dele, indicava-se, imediatamente, uma cirurgia aberta, com os acessos cirúrgicos necessários para a redução e fixação.

Os indivíduos nos quais a técnica de redução com o gancho sem fixação foi satisfatória no pós-operatório imediato foram avaliados em revisão periódica semanal e, no mínimo, após quinze dias de pós-operatório.

Cada paciente foi submetido a um questionário para avaliar sua satisfação estética e funcional com o tratamento.

O questionário foi formado com as seguintes perguntas: A)

B)

Os pacientes que obtiveram bons resultados clínicos com a técnica de redução com o gancho sem fixação foram encaminhados para a realização de exame de TC de face pós-operatório, com o objetivo de observar se a posição do osso zigomático estava satisfatória, em relação ao lado contralateral. As imagens foram analisadas em negatoscópio e as medidas foram tomadas após decalques em papel de celulose, utilizando-se um paquímetro digital para as medições.

Na análise, foram realizadas medidas lineares entre pontos anatômicos específicos. No corte axial, duas retas foram traçadas e medidas, para a determinação do deslocamento do osso no sentido anteroposterior. No corte coronal, foram traçadas uma reta vertical e duas horizontais, tangentes às paredes lateral, inferior e superior da órbita, respectivamente, para verificar o deslocamento

METODOLOGIA Foram avaliados, nesse estudo, dezenove pacientes do Serviço de CTBMF do Hospital Santo Antônio (HSA) das Obras Sociais Irmã Dulce (OSID), em Salvador, Bahia. Os indivíduos selecionados apresentavam história de trauma facial com sintomatologia e suspeita clínica compatível com fratura unilateral do complexo zigomático. Foram excluídos do estudo os pacientes que apresentaram evidências clínicas de limitações no movimento do globo ocular ou outro indício de deficiência visual, além dos casos de fraturas complexas do osso zigomático ou fraturas de maiores proporções no terço médio da face. Os indivíduos selecionados foram submetidos ao protocolo pré-operatório radiográfico estabelecido pelo

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Está com dificuldades em abrir a boca?

Sim / Não.

Está satisfeito com o resultado estético?

Sim / Não.

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Avaliação do tratamento da fratura zigomático-orbitária, sem fixação

comparativa entre as medidas do lado afetado com o lado não afetado. Foram utilizados o teste t de Student para amostras pareadas, coeficiente de Pearson e o teste do qui-quadrado.

inferior e medial do zigomático. Comparações foram feitas entre os lados afetados e os não afetados.

Foram obtidas retas tangentes às paredes superior, inferior e lateral da órbita. A reta superior à órbita foi denominada reta X; a inferior, de Y; e a lateral, de Z. A bissetriz do ângulo formado pelo cruzamento das retas tangentes às paredes superior (X) e lateral (Z) da órbita foi prolongada até tocar a parede orbitária, estabelecendo, assim, o primeiro ponto (ponto A). O segundo ponto (ponto B) foi obtido de forma similar, a partir das tangentes às paredes lateral (Z) e inferior (Y) da órbita.

Um ponto central, denominado ponto C, foi marcado no ápice da crista etimoidal, ou crista Galli. Foi estabelecido, também, que os pontos do lado afetado seriam representados como A’ e B’.

Partindo dessa organização, foram feitas as medições entre os pontos: A e C; B e C; A’ e C; B’ e C. Com o intuito de se verificar a altura das órbitas, se mediu a distância entre as retas X e Y (Fig. 1A).

O ponto D foi instituído na região mais anterior e lateral do corpo do osso zigomático, no cruzamento das retas tangentes à parede anterior da maxila e ao arco zigomático. Um ponto chamado de E foi determinado na espinha nasal posterior, como ponto de referência central. Foram, então, feitas medições entre os pontos D e E, D’ (lado afetado) e o ponto E (Fig. 1B).

Utilizando-se um teste não paramétrico, foi calculada a eficiência da técnica cirúrgica estudada no restabelecimento da simetria anatômica do paciente, para uma probabilidade de erro de 5%, após a análise

RESULTADOS O resultado do procedimento de redução da sequela de fratura foi avaliado no pós-operatório imediato (ainda no centro cirúrgico) e mediato (9 dias após a cirurgia), sendo essa avaliação decisiva na determinação da necessidade ou não de complementação cirúrgica do tratamento. Assim, o pós-operatório imediato foi classificado como excelente em 13 (68,4%) dos 19 indivíduos. Em 3 casos (15,7%) o resultado da manobra cirúrgica foi classificado como satisfatório e em outros 3 (15,7%), como insatisfatório. Esses últimos apresentaram instabilidade do osso zigomático, percebida no exame de palpação, sendo, então, submetidos à fixação com miniplaca e parafusos na região frontozigomática, no mesmo tempo cirúrgico.

De todos os indivíduos que fizeram parte do estudo, apenas os que obtiveram resultados clínicos no mínimo satisfatórios, na avaliação pós-operatória mediata, foram submetidos a exame de TC de controle pós-operatório.

Os critérios empregados nessa avaliação foram: estabilidade do osso à palpação, estética e função favoráveis. Assim, no total, apenas 13 indivíduos (68,4%) foram submetidos ao exame de TC, pois os outros 3, que tiveram um pós-operatório imediato considerado excelente ou satisfatório, evoluíram para uma situação insatisfatória

B

A

Figura 1: A) Exemplo de simulação coronal e metodologia de medição. B) Exemplo de simulação axial e metodologia de medição.

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Rocha JRM, Sarmento VA, Alvarez AV, Ribeiro PL, Azevedo RA

As medidas A-C no lado normal (média de 25,74mm) foram maiores que aquelas do lado afetado (média de 25,44mm); porém, essas diferenças não foram significativas (p = 0,24). As medidas exibiram uma forte correlação (0,95) (Fig. 2).

De forma semelhante, as medidas B-C no lado normal (média de 29,70mm) também foram superiores às medidas do lado afetado (média de 29,44mm); entretanto, não apresentaram diferença estatística (p = 0,31).

Uma forte correlação entre as variáveis foi igualmente observada (0,94) (Fig. 3).

Entretanto, para as medidas D-E houve diferença estatística (p = 0,005) entre os dois lados da face e uma forte correlação entre as variáveis (0,97). A média das medidas D-E no lado normal (35,71mm) foi maior do que a média do lado afetado (34,48mm) (Fig. 4).

Para a dimensão “altura da órbita” (A-B), também houve diferença estatística (p = 0,04) entre os dois lados da face, além de uma forte correlação entre as variáveis (0,93). A média dessas medidas da altura no lado normal (21,06mm) foi menor do que a média do lado afetado (21,62mm) (Fig. 5).

40

40

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35

30

30

Medição B-C (mm)

Medição A-C (mm)

no pós-operatório mediato, apresentando afundamento do zigomático 9 dias após a cirurgia.

Ainda no pós-operatório mediato, dos 13 considerados satisfatórios, 9 foram classificados como excelente após análise clínica do cirurgião. Após os questionamentos (Está com dificuldades de abrir a boca? / Está satisfeito com o resultado estético?), nenhum paciente se queixou de abrir a boca e todos os 13 indivíduos ficaram satisfeitos com o resultado, apesar de alguns perceberem assimetria.

Os resultados demonstraram que seis indivíduos (31,6%) necessitaram de complementação cirúrgica para sua adequada reabilitação e, desses, 3 (15,7%) foram submetidos a um segundo tempo cirúrgico.

Os 13 exames de TC realizados foram submetidos a análises métricas, nos cortes axial e coronal, conforme descrito na metodologia.

As medidas obtidas a partir dos cortes coronais (A-B, A-C e B-C) serviram para avaliar a simetria da face nos sentidos cefalicocaudal e laterolateral. Já as medidas realizadas nos cortes axiais (D-E) avaliaram a simetria no sentido anteroposterior.

25 20 15 10 5

20 15 10 5

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0 1

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Lado normal

Figura 2: Medidas A-C dos lados normal e afetado.

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8

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10

11

12

13

Lado afetado

Figura 3: Medidas B-C dos lados normal e afetado.

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25 Altura orbitária (mm)

Medição D-E (mm)

25

30 20 10 0

20 15 10 5 0

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Lado normal

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7

8

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Lado afetado

3

Lado normal

Figura 4: Medidas D-E dos lados normal e afetado.

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Lado afetado

Figura 5: Medidas da altura orbitária dos lados normal e afetado.

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Avaliação do tratamento da fratura zigomático-orbitária, sem fixação

DISCUSSÃO Pode-se observar que nos casos considerados excelentes ou satisfatórios (13 casos), do ponto de vista clínico (estabilidade do osso, harmonia facial e recuperação funcional), no pós-operatório mediato (9 dias depois da redução com o gancho de Barros) — e, então, submetidos a exame de TC —, a análise imaginológica mostrou equidade de dimensões entre os dois lados da face, nas medidas A-C e B-C, que refletem simetria no sentido laterolateral. Para ambas as medidas, o lado normal teve valores ligeiramente superiores.

As medidas A-B e D-E — que indicam, respectivamente, a simetria nos sentidos craniocaudal e anteroposterior da cavidade orbitária — mostraram-se, no entanto, estatisticamente diferentes entre os dois lados (p = 0,04 e p = 0,005).

Isso revela a persistência de uma posição mais baixa e mais retruída do osso zigomático no lado afetado, após redução com a técnica de gancho. Dessa forma, pode-se inferir que o gancho de Barros não restituiu, como desejado, a posição original do osso zigomático, no lado fraturado.

Porém, de um ponto de vista subjetivo, essa diferença não chegou a causar descontentamento dos indivíduos tratados, os quais, pelo contrário, demonstraram satisfação com os resultados estéticos e funcionais alcançados. Isso pode ser explicado pela natural assimetria facial existente, como relatado nos trabalhos de Rossi et al.5, Dangelo, Fattini6 e Rocha et al.7 O fato de a origem do músculo masseter ser basicamente no osso zigomático justifica a afirmação, de alguns autores, de que a contração do músculo implicaria no deslocamento do fragmento ósseo fraturado, gerando instabilidade e aumentando o deslocamento da fratura8,9. Entretanto, Dal Santo et al.10 avaliaram, por meio de eletromiografia, a força de contração do músculo masseter e a força de mordida do lado afetado em indivíduos com fratura de zigomático. De forma extremamente significativa, os resultados mostraram haver grande perda da força de contração do masseter na situação de fratura do complexo zigomático. Com isso, os autores sugeriram que esse músculo não seria um elemento relevante na instabilidade da fratura do osso zigomático. Segundo Dal Santo et al.10, as explicações seriam de perda da propriocepção, dor, efeitos psicológicos ou ativação de reflexos centrais de proteção.

Outro fator anatômico relatado como coadjuvante para a estabilidade da fratura do complexo zigomático seria a fáscia superficial do músculo temporal que, fixado na parte superior do osso, estabilizaria o zigoma8,10.

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No presente trabalho, pôde-se observar que houve sucesso, sob um ponto de vista subjetivo (harmonia facial e restabelecimento das funções), em 68,4% dos indivíduos que foram submetidos a essa técnica.

O percentual de sucesso pode ser, também, interpretado como baixo, já que o insucesso implica em nova reparação cirúrgica, e essa foi a situação de 31,6% dos indivíduos analisados. Entretanto, essa técnica permite uma avaliação parcial no pós-operatório imediato.

Dessa forma, quando houve instabilidade logo após a redução com o gancho, indicou-se, imediatamente, a intervenção cirúrgica aberta, ainda no mesmo tempo cirúrgico. Analisando-se assim, o percentual de indivíduos que necessitou de nova intervenção cirúrgica em um segundo tempo foi de apenas 15,7%, correspondendo àqueles que tiveram um resultado pós-operatório mediato insatisfatório. Os motivos que podem determinar o deslocamento do osso após a redução já foram discutidos na literatura. Porém, a falta de travamento no reposicionamento do osso e a pressão sobre a região exercida pelo próprio indivíduo, de forma inconsciente, como no decúbito lateral, podem ter sido relevantes.

O exame de TC para a avaliação da posição do osso zigomático após a cirurgia foi fundamental, pois as radiografias convencionais, devido à sobreposição de estruturas, não seriam capazes de avaliar essa região anatômica com a mesma acurácia. No caso do presente estudo, a TC permitiu que fossem feitas comparações métricas do complexo zigomático do lado afetado com o não afetado. Apesar de haver estudos na literatura que avaliaram o volume orbitário e posicionamento do globo ocular com TC, não foi encontrada uma metodologia que fosse específica para a observação da posição do osso zigomático em relação ao osso do lado contralateral, em análise de simetria. Isso motivou o desenvolvimento, para esse trabalho, de uma metodologia que permitisse tal análise.

Alguns trabalhos5,6,7 encontraram assimetrias entre os dois lados da face em crânios humanos. De acordo com esses trabalhos, não se deveria utilizar o lado contralateral como referência para o reposicionamento de estruturas ósseas, nas reconstruções maxilofaciais.

De forma contrária, o estudo de Andrade et al.11, avaliando a simetria orbitária e da posição do osso zigomático em 62 crânios, não encontrou diferença estatística nas medidas obtidas nos dois lados da face dos crânios analisados. Os resultados de Bergee e Bergman12 também foram similares. Diversos autores usaram o lado oposto, não injuriado, como referência para o restabelecimento

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Rocha JRM, Sarmento VA, Alvarez AV, Ribeiro PL, Azevedo RA

ABSTRACT Evaluation of zygomatic-orbital fracture treatment without fastening Introduction: There are different techniques for zygomatic complex fractures treatment. These techniques vary depending on the surgical approach and the different types of fasteners. Objective: The aim of this study was to determine the degree of effectiveness of zygomatic complex fractures treatment by reduction with the hook technique without fastening. Methods: A total of 19 patients were evaluated, diagnosed, selected and treated. Clinical and imaging analyses were performed before and after surgery, with the examination of computed tomography (CT) taken only during the postoperative period. Each individual was asked about his subjective impression of treatment. Results: There was no statistical difference in zygomatic bone position in the latero-lateral direction between the two sides; however, there was statistical difference between the dimensions (p = 0.005) and antero-posterior position of the bone (p = 0.04). Aesthetic and functional results were satisfactory in 13 patients (68.4%). Conclusion: The procedure showed a significant failure rate; however, for cases in which open surgical treatment and bone fixation are impossible, the technique can be applied. Keywords: Zygomatic. Treatment. Fracture.

de fraturas do complexo zigomático2,11,13-16. Todos esses indícios embasaram o uso do complexo zigomático do lado não afetado como referência para as medições no presente estudo. É relevante ressaltar as vantagens do procedimento de redução com a técnica de gancho, por ser relativamente simples. O procedimento não expõe o indivíduo a infecções, não necessita de grandes recursos anestésicos, minimiza a cicatriz e não necessita de material de fixação óssea.

Mas se forem comparados esses resultados aos resultados encontrados por Andrade et al.11; Kóvacs, Ghahremani13 e Gonzales et al.17, pode-se observar que os casos tratados com fixação obtiveram melhores resultados.

CONCLUSÃO Portanto, é possível afirmar que, apesar da taxa de insucesso verificada nesse trabalho, a técnica de redução do complexo zigomático com o gancho e sem fixação pode ser empregada, sendo mais bem indicada nos casos de deficiência ou falta de recursos adequados a um procedimento cruento, como ambiente asséptico, material cirúrgico e de osteossíntese.

Em um país com dimensões continentais, como o Brasil, e cujo sistema de saúde público é precário, essa técnica de simples execução poderia ser mais difundida e aplicada em situações nas quais não se tenham disponíveis muitos recursos, principalmente nas localidades distantes dos grandes centros.

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19

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J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 set-dez;1(3):14-9

ArtigoOriginal

Avaliação clínica e radiográfica

de implantes: estudo retrospectivo MARCELO SILVA MONNAZZI1 | EDUARDO HOCHULI VIEIRA2 | MARISA APARECIDA CABRINI GABRIELLI2 | MÁRIO FRANCISCO REAL GABRIELLI3 | FERNANDA FLORIAN4 | VALFRIDO ANTONIO PEREIRA FILHO5

RESUMO Introdução: a altura óssea disponível é um dos fatores limitantes na determinação do comprimento do implante. Áreas como a região posterior da maxila, devido à expansão do seio maxilar, e a região posterior da mandíbula, devido à proximidade com o canal mandibular, muitas vezes impossibilitam a instalação de implantes longos. Sendo assim, devido a essas limitações anatômicas, implantes instalados nessas regiões das arcadas são frequentemente menores do que aqueles instalados nas regiões anteriores. Metodologia: o presente trabalho avaliou, retrospectivamente, o desempenho clínico dos implantes realizados pela equipe de cirurgia da Faculdade de Odontologia de Araraquara, com proservação superior a três anos, por meio de análise clínica e radiográfica. Resultados: foi possível observar, nos exames clínicos, a ausência de qualquer sintoma doloroso, infecção, inflamação peri-implantar ou mobilidade clínica, em quase todos os casos; ou seja, dos 24 implantes instalados, 22 preencheram os critérios de sucesso estabelecidos nessa pesquisa. Conclusão: a pesquisa revelou uma taxa de sucesso de 90% para os implantes com até 6mm de comprimento, e de 92,82% para implantes com mais de 6mm de comprimento.

Palavras-chave: Implantes dentários. Osseointegração. Avaliação de resultados.

Professor voluntário da Residência de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (FOAr - UNESP, Araraquara/SP, Brasil).

1

Como citar este artigo: Monnazzi MS, Vieira EH, Gabrielli MAC, Gabrielli MFR, Florian F, Pereira Filho VA. Avaliação clínica e radiográfica de implantes: estudo retrospectivo. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 set-dez;1(3):21-6.

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.3.021-026.oar

Professor Livre-docente da disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (FOAr - UNESP, Araraquara/SP, Brasil).

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Enviado em: 26/02/2015 - Revisado e aceito: 09/03/2015

Professor Titular da disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (FOAr - UNESP, Araraquara/SP, Brasil).

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» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Cirurgiã-dentista e bolsista FUNDAP da disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (FOAr - UNESP, Araraquara/SP, Brasil).

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Endereço para correspondência: Marcelo Silva Monnazzi Rua Humaitá, 1680, 2° andar – CEP: 14.801-903 – Araraquara / SP E-mail: monnazzi@ig.com.br

Professor Assistente Doutor da disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (FOAr - UNESP, Araraquara/SP, Brasil).

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J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 set-dez;1(3):21-6

Avaliação clínica e radiográfica de implantes: estudo retrospectivo

INTRODUÇÃO Com os avanços científicos e tecnológicos, a expectativa de vida da população brasileira tem aumentado ao longo dos anos. Segundo dados do IBGE, a expectativa de vida dos brasileiros passou de 62,6 anos (em 1980) para 71,3 anos (em 2003), assim aumentando o número de idosos e, consequentemente, o número de atendimentos odontológicos a essa população — na qual, particularmente, a perda de elementos dentários e a necessidade de reabilitação protética são características frequentes1,2.

Algumas publicações demonstram que um número significativo de usuários de próteses de todos os grupos de idade relata insatisfação com as próteses removíveis convencionais. Tal insatisfação tende a aumentar com o uso prolongado dessas próteses, já que o tecido ósseo de suporte sofre uma reabsorção contínua após a perda dos dentes.

Com o surgimento dos implantes osseointegráveis, uma nova possibilidade de tratamento foi criada, permitindo ultrapassar os limites das próteses convencionais fixas e removíveis. Em comparação ao tratamento reabilitador convencional sobre dentes naturais, a reabilitação sobre implantes possui melhores índices de avaliação e longevidade3-6.

A literatura relata melhores resultados na utilização dos implantes osseointegráveis quando se alcança o maior contato possível entre a área total da superfície do implante e o osso alveolar — por isso, a tendência por implantes maiores, tanto em comprimento quanto em diâmetro5. No entanto, a altura óssea disponível é um dos fatores limitantes na determinação do comprimento do implante. Áreas como a região posterior da maxila, devido à expansão do seio maxilar após a perda dentária, e a região posterior da mandíbula, devido à proximidade com o canal mandibular, muitas vezes impossibilitam a instalação de implantes longos6 sem que procedimentos complementares sejam realizados.

Um estudo radiográfico de 431 pacientes parcialmente edêntulos revelou que apenas 38% das regiões maxilares e 50% das regiões mandibulares avaliadas possuíam pelo menos 6mm de altura óssea disponível para instalação de implantes7. Sendo assim, geralmente os implantes instalados nas regiões posteriores das arcadas são menores do que aqueles instalados nas regiões anteriores, sem mencionar o fato de que a maior força mastigatória é realizada nas regiões posteriores8-14.

A utilização de implantes curtos (<10mm) é um assunto bastante controverso na literatura. Alguns estu-

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dos demonstram elevadas taxas de perda desses implantes, enquanto outros demonstram índices de avaliação semelhantes aos dos implantes longos15-18.

Assim o objetivo do presente estudo foi avaliar, por meio de exames clínico e radiográfico, o sucesso, após ao menos 3 anos em função, de implantes curtos e não curtos, instalados em áreas edêntulas da maxila e mandíbula.

METODOLOGIA Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Araraquara, sob o nº 17/10, esse estudo avaliou, de forma retrospectiva, 24 implantes da marca comercial BiconTM (com 5,7; 6; 8 e 11mm de comprimento, por 3,5; 4; 4,5; 5 e 6mm de diâmetro), durante um período que variou de 36 a 53 meses (média = 47,6 meses). Esses implantes têm tratamento de superfície por jateamento e são passivados em solução de ácido nítrico; não tendo cobertura de hidroxiapatita e nem de plasma spray de titânio. Os implantes desse sistema utilizado são inseridos no alvéolo cirúrgico por batidas, e não por rosqueamento.

Os implantes foram instalados nas regiões edêntulas anteriores e posteriores dos maxilares de pacientes da disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP. A inclusão dos pacientes no estudo seguiu os seguintes critérios: » prontuários corretamente preenchidos; » concordância com o termo de consentimento informado; » altura óssea suficiente para instalação de implantes de, no mínimo, 6,0mm; » não apresentar hábitos como bruxismo, apertamento dentário ou outra parafunção severa; » não apresentar problemas sistêmicos que impossibilitassem ou representassem risco para a técnica, nem ser usuário de drogas; » não ter realizado, previamente, a instalação de implantes na área; » higiene bucal satisfatória.

Todos os procedimentos foram realizados em ambulatório, sob anestesia local. Os pacientes receberam antibioticoterapia uma hora antes do procedimento, tendo preferência pela amoxicilina 500mg — nos casos em que o paciente era alérgico a essa droga, foi utilizada clindamicina 300mg. A antissepsia intra e extrabucal foi realizada com digluconato de clorexidina a 0,12%, sendo

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é justificada pela presença da prótese, que poderia dificultar a remoção das suturas.

A reabertura de todos os implantes foi feita após 3 meses e, então, todos os procedimentos protéticos foram realizados a fim de se realizar a reabilitação protética desses elementos.

As avaliações foram feitas por meio de exames clínicos e radiográficos no pós-operatório imediato e no período de avaliação para cada implante, conforme Tabela 1.

Para a realização das incidências radiográficas, foi utilizado um posicionador para filmes radiográficos Rinn XCP (Rinn mCorp, Elgin, Illinois), o qual foi estabilizado com material de impressão (silicona, 3M, Sumaré, São Paulo, Brasil) que foi colocado nas faces oclusais dos dentes radiografados.

mantido nos primeiros 7 dias de pós-operatório. Além disso, foi utilizada, como medicação pós-operatória, amoxicilina 500mg, de 8 em 8 horas, por 7 dias; além de dipirona sódica 500mg, 30 gotas, de 6 em 6 horas, por 3 dias, em caso de dor18.

A incisão de escolha foi reta, sobre o rebordo alveolar, podendo apresentar incisão relaxante por mesial.

Os elementos protéticos utilizados foram previamente confeccionados em resina acrílica, em laboratório, podendo, para isso, ser utilizada a prótese parcial removível que o paciente já usava, adaptando-a para não promover compressão sobre a área implantada.

O retalho foi suturado, com pontos isolados, com fio de sutura absorvível (Vicryl® 4.0) e agulha 1,5cm por 1,2, de seção triangular. A utilização do fio absorvível

Tabela 1: Dados encontrados na pesquisa para todos os implantes avaliados.

N°

Dimensões diâmetro/altura (mm)

Tempo de Avaliação (meses)

Elemento dentário substituído

Perda óssea (mm)

Vestibular

Lingual

Fossa central

Espaço negro

Sexo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

4,5/8,0 5,0/5,7 6,0/5,7 5,0/6,0 4,5/11 4,5/11 5,0/5,7 5,0/11 4,5/8,0 4,5/8,0 5,0/6,0 4,5/11 4,5/11 5,0/11 5,0/11 4,5/11 4,5/8,0 6,0/5,7 6,0/5,7 6,0/8,0 6,0/5,7 5,0/8,0 6,0/5,7 6,0/5,7

51 51 52 53 52 50 52 52 53 53 53 39 36 36 36 36 47 47 47 50 52 29 46 46

14 46 43 26 36 46 36 46 36 37 46 34 12 11 21 22 45 46 47 46 46 36 36 46

<1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 >1 <1

1 -3 2 -1 2 -1 -2 2 -2 1 1 1 -1 -2 -1 -1 1 1 1 1 2 1 -1 -1

-1 -1 -1 2 1 -1 -1 1 -2 -1 -1 -2 -3 -2 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 3 -3

-1 -3 1 -2 1 -1 1 -1 2 1 2 1 2 2 -1 -1 1 1 1 1 1 -1 1 -2

Insatisfatório Ótimo Ótimo Ótimo Ótimo Ótimo Ótimo Ótimo Ótimo Ótimo Ótimo Ótimo Ótimo Ótimo Ótimo Ótimo Ótimo Ótimo Ótimo Ótimo Ótimo Ótimo Ótimo Ótimo

F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F

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Valores Periotest

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Avaliação clínica e radiográfica de implantes: estudo retrospectivo

Todas as incidências radiográficas foram realizadas com o aparelho GE 1000 (General Electric, São Paulo, São Paulo, Brasil), trabalhando com 90 quilovolts, 10 miliamperes, distância foco-filme fixa de 40 centímetros fornecida pelo posicionador, e 12 impulsos do aparelho, o que equivale a um tempo de exposição de 0,2 segundos.

Os filmes radiográficos utilizados foram os do grupo de sensibilidade F, sendo representado pelo modelo Insight (Kodak, São José dos Campos, São Paulo, Brasil), com envelope contendo apenas uma película no seu interior.

Posteriormente à exposição radiográfica dos filmes periapicais, eles foram levados para dentro da câmara escura e processados automaticamente na processadora Dent-X 9000 (Dent_X, Film Processor, Nova Iorque, EUA), com tempo de seco a seco em torno de 5 minutos.

Todos os procedimentos de controle de infecção preconizados pela disciplina de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Araraquara foram rigorosamente seguidos, tanto nos procedimentos da técnica quanto no processamento químico dos filmes.

Para análise radiográfica, as radiografias pós-operatória inicial e pós-operatória ao final do período de avaliação de cada paciente foram avaliadas, por um único observador, com relação às perdas ósseas nas cristas marginais. Assim, a radiografia realizada no período inicial, ou seja, após a colocação do implante dentário, serviu como padrão, e a última radiografia serviu para

demonstrar modificações no tecido ósseo ao redor do implante. Tais alterações foram avaliadas por meio de uma escala milimetrada.

A estabilidade do implante e a manutenção da mucosa foram avaliadas clinicamente. A estabilidade do implante foi mensurada por meio do Periotest® (Simens AG, Bensheim, Alemanha) (Fig. 1). Os resultados foram expressos por meio de unidades, valores de Periotest® (VPT), que variam de –8 a +50, sendo o valor inversamente proporcional à estabilidade do implante.

O VPT para a osseointegração de implantes não pode exceder +3, sendo usualmente encontrados valores negativos. Para tomada das medidas, o sensor do Periotest® foi posicionado perpendicularmente ao longo eixo da prótese, pelas faces vestibular, lingual e fossa central.

A qualidade de manutenção de mucosa foi quantificada por meio da formação ou não de espaços negros.

A aferição foi realizada em gradientes de ótimo, bom, regular e insatisfatório, representados, respectivamente, pela não formação de espaços negros; espaço negro de 1mm, 2mm e 3mm.

Foi considerado como sucesso o paciente que apresentou, após 12 meses: » implantes com ausência de mobilidade e com valor de Periotest igual ou menor que +3; » perda óssea de até 1mm no período; » espaço negro menor ou igual a 1mm.

Figura 1: Periotest (Siemens) utilizado para avaliar a estabilidade dos implantes.

RESULTADOS Nos exames clínicos de controle, observou-se a ausência de qualquer sintomatologia dolorosa, infecção ou inflamação ao redor dos implantes — sem supuração ou mobilidade clinicamente detectável na maioria dos pacientes. Todas as próteses e seus componentes apresentam-se íntegros e em perfeito estado de funcionamento.

Dos 27 prontuários de pacientes selecionados para essa pesquisa (57 implantes), apenas 13 preencheram os critérios de inclusão. Para tanto, foram avaliados 24 implantes, estando 22 em perfeitas condições de osseointegração, em função, com imobilidade clínica detectada pela avaliação com o Periotest, sem perdas ósseas superiores a 1mm (avaliadas pelo ponto mais superior de contato do implante com o osso até a crista óssea marginal) e sem a formação de espaços negros superiores a 1mm durante o período avaliado (média = 47,6 meses).

Dessa amostra, 10 implantes apresentavam comprimento de 5,7 e 6,0mm, sendo os demais implantes de 8 e 11mm de comprimento (Tab. 1).

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e do aspecto gengival da papila ao redor do implante, além do aspecto radiográfico da perda óssea na crista alveolar. Considerou-se falho o sistema quando as reabsorções foram maiores que 1mm na crista óssea e/ou os valores de Periotest® variaram acima de +3 e/ou apresentaram formação insatisfatória de tecido gengival (mais de 1mm de espaço negro).

Dos 24 implantes avaliados em um período médio de 47,6 meses, apenas 2 foram classificados como insucesso. Entretanto, nenhum desses implantes teve falha na osseointegração. Isso representa uma taxa de sucesso de 90% para os implantes curtos, ou seja, dos 10 implantes observados, apenas 1 não se encaixou nos critérios de sucesso, tendo uma perda óssea superior a 1mm. Para os implantes de 8 e 11mm de comprimento, apenas 1 dos implantes avaliados não preencheu os critérios de sucesso, com uma taxa de 92,86%, sendo que esse caso falhou por haver a uma deficiência na formação de papila superior a 1mm.

Outros trabalhos de longo prazo demonstram taxas de avaliação semelhantes ao trabalho desenvolvido nessa pesquisa14,15.

Alguns autores14, após avaliar 432 implantes BiTM con por um período de 4 anos, encontraram uma taxa de sucesso de 90% para maxila e 96,4% na mandíbula. No presente trabalho, os 2 implantes que não se encaixaram nos critérios de sucesso estavam localizados um na região anterior da maxila e outro na região posterior da mandíbula — sendo que 19 dos 24 implantes foram instalados na mandíbula, o que eleva a taxa de sucesso. Já outros estudos15 obtiveram uma taxa de sucesso de 96,9 a 98,2% em 5 anos, respectivamente para maxila e mandíbula. Essa maior taxa de sucesso pode, provavelmente, ser explicada pelo fato de que as perdas precoces por mobilidade são mais comuns, sendo menor o risco de mobilidade tardia20.

Um grupo de autores17, com metodologia semelhante à utilizada nesse trabalho, comparou após 1 ano um grupo de implantes de 6 x 5,7mm e maiores do que 6 x 5,7mm, obtendo sucesso em 92,2% e 95,2%, respectivamente. Esses resultados corroboram os dados do presente estudo e demonstram que tanto os implantes BiconTM maiores que 6mm de comprimento quanto os menores que 6mm apresentam taxas de sobrevida semelhantes entre si, e comparáveis às de outros sistemas de implantes — sendo que, no caso específico dos implantes curtos, esses apresentam sucesso superior ao dos demais sistemas relatados na literatura7-13.

Ao exame radiográfico, com exceção de apenas um caso, não verificou-se presença de área radiolúcida superior a 1mm, mostrando que não houve reabsorção significativa ao redor do implante. No único caso em que a reabsorção foi visualizada, essa era superior a 3mm.

Os valores do Periotest® oscilaram, homogeneamente, entre os índices –3 e +3, mostrando que os implantes apresentavam-se sem mobilidade e, por conseguinte, sem sinais de perda. No que se refere à avaliação da mucosa peri-implantar, verificou-se, após a avaliação dos casos, a presença de espaço negro superior a 1mm em apenas um caso, no qual o espaço foi de 3mm.

Após a avaliação desses dados, foi possível identificar que, dentro do período observado (47,6 meses), a taxa de sucesso para os implantes com 6 ou 5,7mm de comprimento foi de 90%. Já para implantes com 8 e 11mm de comprimento, foi observada uma taxa de 92,86%.

DISCUSSÃO Atualmente, a seleção e o posicionamento do implante não devem se sujeitar à disponibilidade óssea da região. Cirurgias complementares — como as de enxertia óssea, distração osteogênica, lateralização de nervo, entre outras — podem restabelecer a altura e a largura óssea necessária para a colocação de implantes no complexo maxilomandibular. Contudo, o sucesso dessas técnicas está na dependência de uma série de fatores. Outro fator relevante é o tempo despendido para a recuperação da largura e altura óssea, fazendo com que uma boa parte dos pacientes não aceite essa modalidade de tratamento.

O sistema BiconTM compreende implantes batidos, de superfície tratada (TPS, HA) e ativada com um projeto que, clinicamente, melhora a distribuição de forças no longo eixo dos implantes, assim diminuindo a possibilidade de perda óssea. Em associação a esse fato, a conexão com os pilares protéticos maciços é do tipo locking taper, permitindo um selamento bacteriano que diminui a contaminação e os micromovimentos causadores das reabsorções óssea na crista alveolar. Esse sistema de implante já foi amplamente testado na literatura e vem demonstrando excelentes resultados, tanto do ponto de vista clínico quanto experimental14,15,16,19.

Do ponto de vista do sucesso da osseointegração nessa avaliação, utilizaram-se critérios predefinidos por outros autores20. Levou-se em conta a avaliação clínica da mobilidade, feita por meio do Periotest®,

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Avaliação clínica e radiográfica de implantes: estudo retrospectivo

CONCLUSÕES Os implantes da marca BiconTM de até 6mm e maiores do que 6mm de comprimento apresentam-se como uma possibilidade clínica satisfatória para a reabilitação bucal com implantes para as áreas edêntulas da maxila e da mandíbula.

installation of long implants. Thus, due to anatomical limitations, implants installed in these regions are often shorter than those installed in the anterior areas. Methods: This study retrospectively evaluated the clinical performance of implants 5.7mm, 6 mm and bigger than 6 mm in length used by the team of professionals of Faculdade de Odontologia de Araraquara, with a follow-up of more than 3 years, through clinical and radiographic analyses. Results: Clinical examination revealed absence of pain, infection, periimplant inflammation or mobility in almost all cases. Out of 24 implants installed, 22 fulfilled the criteria of success established by this research.

Conclusion: Data suggested a success rate of 90% for implants up to 6 mm in length and 92.82% for implants bigger than 6 mm in length. Keywords: Dental implants. Osseointegration. Outcome assessment.

ABSTRACT Clinical and radiographic evaluation of implants: Retrospective study Introduction: The amount of available bone height is one of the limiting factors in determining the length of the implant. Areas such as the posterior region of the maxilla, due to expansion of the maxillary sinus after dental loss, and the posterior region of the mandible, due to proximity to the mandibular canal, often preclude

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ArtigoOriginal

Acidentes automobilísticos no Brasil:

estudo observacional da Operação Lei Seca GABRIELA GRANJA PORTO1 | CAIO CÉSAR GONÇALVES SILVA2 | VINÍCIUS BALAN SANTOS PEREIRA2 | JULIANA JOB DE OLIVEIRA3 | ANTONIO AZOUBEL ANTUNES4 | JEFFERSON FIGUEIREDO LEAL5

RESUMO Introdução: para diminuir os índices de morbidade causada pela associação entre o uso de álcool e a condução de veículos automotores, foram instituídas campanhas educacionais aliadas à criação de leis rigorosas. Objetivo: o objetivo do presente trabalho foi realizar um levantamento epidemiológico dos dados decorrentes de acidentes automobilísticos no Brasil. Metodologia: foi realizado um estudo descritivo observacional dos dados epidemiológicos dos acidentes de carro ocorridos no período de 2003 a 2013.

Os dados foram coletados do DATASUS, no website do Ministério da Saúde. Foram obtidos os números anuais de autorizações de internações hospitalares (AIHs) pagas, valores gastos e dias de internamento. Após a coleta dos dados, foi utilizado o software Microsoft Excel® para tabulação dos dados. Os resultados foram avaliados cinco anos antes e cinco anos depois do ano de 2008, quando foi implantada a “Lei Seca”. Resultados: nesses dez anos analisados, pode-se observar que os números de AIH pagas foram liderados pela região Sudeste, e aumentaram gradativamente em todas as regiões até 2008, quando esse número sofreu uma queda. Com relação ao valor médio gasto por internamento, em todas as regiões houve um aumento durante os dez anos, partindo de um valor médio de mil reais, em 2003, até valores superiores a dois mil reais, em 2013. A média de internação variou de seis a oito dias nas cinco regiões do país. Conclusões: observou-se diminuição das taxas de internações envolvendo acidentes automobilísticos, desde que houve o aumento no rigor da Operação Lei Seca.

Palavras-chave: Prevenção de acidentes. Acidentes de trânsito. Etanol. Condução de veículos.

1

Professora Adjunta da Faculdade de Odontologia de Pernambuco (FOP/UPE, Camaragibe/ PE, Brasil).

Como citar este artigo: Porto GG, Silva CCG, Pereira VBS, Oliveira JJ, Antunes AA, Leal JF. Acidentes automobilísticos no Brasil: estudo observacional da Operação Lei Seca. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 set-dez;1(3):27-32.

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.3.027-032.oar

Aluno de graduação do curso de Odontologia da FOP/UPE, Camaragibe/PE, Brasil.

2

Aluna do curso de Mestrado em Perícias Forenses da Faculdade de Odontologia de Pernambuco (FOP/UPE, Camaragibe/PE, Brasil).

3

Enviado em: 31/03/2015 - Revisado e aceito: 01/04/2015

Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade de São Paulo (FORP/USP). Pós-doutorando, Programa Nacional de Pós-doutorado (PNPD), FOP/UPE, Camaragibe/PE, Brasil.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

4

Endereço para correspondência: Gabriela Porto Faculdade de Odontologia de Pernambuco - FOP/UPE Av. General Newton Cavalcanti, 1650 — Camaragibe/PE E-mail: gabriela.porto@upe.br

Aluno do curso de Doutorado em Odontologia, área de concentração Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, FOP/UPE, Camaragibe/PE, Brasil.

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Acidentes automobilísticos no Brasil: estudo observacional da Operação Lei Seca

INTRODUÇÃO Atualmente, os traumas de face representam uma das principais e mais agressivas consequências dos acidentes automobilísticos, uma vez que provocam impactos emocionais, possíveis sequelas incapacitantes e deformidades que acabam por prejudicar as relações sociais do indivíduo — assim como geram um impacto econômico no Sistema de Saúde, devido ao alto índice de internações e gastos que essa morbidade acarreta ao Estado1.

A etiologia desse tipo de trauma tem características heterogêneas, e os fatores predominantes variam de acordo com as particularidades da população estudada. Entre as causas mais prevalentes, os acidentes automobilísticos ganham destaque, e se tornam mais complexos quando estão associados ao uso de álcool. Tal substância é comprovada como fator agravante, com base nos dados da Associação Brasileira dos Departamentos de Trânsito, mostrando que, em quatro capitais brasileiras, mais de 20% das vítimas de acidentes de trânsito apresentavam dosagem de álcool no sangue maior do que a permitida por lei2.

Em resposta ao aumento dos índices de morbidade relacionados à associação entre o uso de álcool e a direção de automóveis, o governo passou a incentivar campanhas educacionais aliadas à criação de leis rigorosas, com objetivo de mudar as perspectivas — ainda hoje assustadoras — dos acidentes com veículos3. Um exemplo bem-sucedido é a promulgação da Lei nº 11.705, de 19 de junho de 2008, popularmente conhecida como Lei Seca, a qual é responsável pela proibição do consumo de bebida alcoólica por indivíduos que estejam conduzindo veículo automobilístico, podendo acarretar em diversas penalidades4.

De fato, são escassos os dados que comprovem o impacto socioeconômico dos acidentes automobilísticos e sua relação com o consumo de álcool. Diante disso, o objetivo do presente trabalho foi realizar um levantamento epidemiológico das internações hospitalares decorrentes de acidentes automobilísticos no Brasil, cinco anos antes e cinco anos após a implantação da Lei Seca, o que poderá servir de subsídio para o planejamento e implantação de políticas públicas voltadas para a prevenção de acidentes e para a promoção da saúde.

valores absolutos anuais referentes às autorizações de internações hospitalares (AIHs) pagas, valores médios por internação, valores totais gastos e média de dias de internamento decorrente de acidentes envolvendo automóveis nos quais as vítimas foram atendidas no Sistema Único de Saúde (SUS), sendo seus dados computados pelo local de residência. Após a coleta dos dados, foi utilizada a planilha Microsoft Excel® para tabulação dos dados e cálculos estatísticos. Os resultados foram separados por região do país e nos períodos de cinco anos antes e cinco anos depois do ano de 2008, quando ocorreu a implantação da Lei Seca.

RESULTADOS Nos dez anos analisados no levantamento, pode-se ver (Gráf. 1) que os números de AIHs pagas foram liderados, desde o início, pela região Sudeste — que, em 2003, apresentou mais de seis mil internações, sofrendo um pequeno aumento no período de 2004/2005, retornando, no período de 2006/2007, para próximo dos valores iniciais. Já no ano de 2008, a quantidade de AIHs sofreu uma queda significativa, atingindo valores abaixo dos cinco mil casos; a partir desse ano, os valores foram aumentando, gradativamente, até o ano de 2011, quando chegaram a mais de sete mil casos registrados. Nos anos de 2012/2013, houve redução significativa, chegando a menos de cinco mil internações, ao término de 2013.

As outras regiões acompanharam as variações ocorridas na região Sudeste, mas apresentaram valores bem abaixo dos vistos nessa região, que liderou o número de AIHs pagas — foram vistos maiores números, em ordem decrescente, nas regiões Sul, Nordeste, Centro-Oeste e Norte. A região Sul apresentou, inicialmente, cerca de três mil casos, sofrendo diminuição significativa em 2008 e, logo após, teve uma ascensão no número de AIHs pagas, voltando a cair até o seu menor número, no ano de 2013. A região Nordeste sofreu uma redução gradativa até o ano de 2008 — seu menor número — e, logo após, uma pequena elevação até o ano de 2013, quando houve uma queda significativa, chegando a menos de dois mil casos.

A região Centro-Oeste seguiu a Nordeste, tendo seu menor número em 2008 (próximo de mil casos), aumentando depois, mas voltando próximo a esse número em 2013. Já a região Norte foi a que se manteve mais estável, tendo apenas um leve aumento no período de 2009 a 2012, mas regredindo em 2013.

Quanto ao valor médio gasto no tratamento total do paciente por ano (Gráf. 2), todas as regiões sofreram as mesmas variações, tendo uma ascensão gradativa até o fi-

METODOLOGIA O presente estudo descritivo observacional analisou os dados epidemiológicos dos acidentes automobilísticos no Brasil, ocorridos no período de 2003 a 2013. Os dados foram coletados, de forma secundária, do DATASUS, no website do Ministério da Saúde, no qual foram obtidos os

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Norte

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Sudeste

Sudeste

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Centro-Oeste

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0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Gráfico 1: Número de AIH’s pagas.

Gráfico 2: Valor médio gasto por ano.

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10

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Norte

Norte 8 1500

Nordeste

Nordeste 6

Centro-Oeste

Centro-Oeste

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Sudeste

2

Sul

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0

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Gráfico 3: Valor médio gasto por internação.

Gráfico 4: Média de dias de permanência de internação.

nal de 2004, e diminuindo já no início de 2005, até chegar no seu menor número em 2008, quando atingiu 6 milhões de reais na região Sudeste, pouco mais de 2 milhões de reais na região Sul e abaixo desse valor em todas as outras.

A partir de 2008, houve um aumento gradativo até 2012, quando atingiu seu valor máximo em todas as regiões; em 2013, voltou a diminuir, mantendo a mesma ordem das regiões observada para o número de internações.

O valor médio de gastos por internação (Gráf. 3) sofreu permuta das regiões com maior gasto durante o período dos dez anos estudados, tendo a região Centro-Oeste como líder no primeiro ano e, depois, a região Nordeste no período 2004/2006, sendo retomado pela região Centro-Oeste em 2007 e tendo a região Sul como a com o maior gasto em 2008; a partir desse ano, a região Sudeste assumiu a liderança até o término de 2013. Os valores sofreram aumento gradativo durante os dez anos, partindo de um valor próximo a mil reais, em 2003, até

valores superiores a dois mil reais em 2013, sendo vista uma discrepância de valores entres as regiões.

Quando se avaliou a média de dias de permanência (Gráf. 4), pôde-se observar variações entre as áreas que apresentaram maior número de dias de permanência, sendo a região Nordeste a de maior permanência entre 2003 e 2005, ano em que o número de dias de permanência foi maior — chegando a uma média de mais de dez dias. No período de 2006/2007, a região Centro-Oeste assumiu a liderança, sendo ultrapassada pela região Sul no período de 2008/2009, e retomando a posição de região com maior número de dias de permanência nos anos de 2010 e 2013, quando terminou com uma média de oito a dez dias de permanência. A posição da região com menor média de dias de permanecia também sofreu permuta no período observado, sofrendo variações entre as regiões Sul e Sudeste, e apresentando média superior a quatro dias nos dez anos de levantamento.

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Acidentes automobilísticos no Brasil: estudo observacional da Operação Lei Seca

DISCUSSÃO Por meio da análise dos dados obtidos no sistema DATASUS, pôde-se observar os dados epidemiológicos dos acidentes com automóveis, assim como ter uma ideia sobre a repercussão dos programas de prevenção. Entre os fatores para os elevados índices de acidentes de trânsito estão o aumento do número de automóveis, o trânsito frenético e, principalmente, a imprudência por parte dos motoristas, provocando uma sobrecarga para o Sistema de Saúde e, por consequência, para toda a sociedade5.

As regiões estudadas diferem entre si com relação à utilização dos meios de transportes, quanto à cultura relacionada ao uso de dispositivos de segurança e, também, no que se diz respeito à quantidade de automóveis e motoristas, o que levou a diferenças marcantes entre as áreas nos diferentes períodos1,2,5.

A densidade populacional está diretamente ligada ao alto número de acidentes automobilísticos com vítimas, o que pode ser observado no presente estudo, no qual a região Sudeste foi líder em número de internações nos dez anos estudados. Isso se deve à grande quantidade de pessoas que vivem nessa região, as quais estão sujeitas a acidentes todos os dias, nessa vida agitada das grandes cidades que pertencem a essa região. Uma elevada densidade populacional acarreta um maior número de automóveis presentes nas rodovias dessa área, causando grandes transtornos e levando a um trânsito intenso, frenético e com motoristas imprudentes, o que predispõe a uma maior quantidade de acidentes e internações. Uma quantidade elevada de internações também pôde ser vista em outras regiões, como a Sul e a Nordeste, as quais, por motivos semelhantes aos da região Sudeste, também apresentaram grandes números de internações; porém, em menor número, proporcional à densidade populacional6-10.

Devido ao grande número de AIHs pagas nas regiões do país, o valor total gasto por ano com esses doentes também cresce exponencialmente, seguindo a mesma linha do crescimento do número de internações, tendo as mesmas regiões como predominantes no maior valor gasto anualmente, e estando diretamente relacionado com a incidência de acidentes e com o valor médio das internações3,11.

Algumas regiões do país possuem uma cultura relativa ao trânsito que também pode influenciar no número de vítimas com lesões em acidentes desse tipo, como as áreas em que os condutores são mais negligentes quanto ao uso dos dispositivos de segurança. Também há a influência exercida pela conscientização sobre direção defensiva — que leva a uma diminuição dos acidentes e,

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consequentemente, das sequelas desses eventos. As legislações que obrigam o uso de cinto de segurança, assentos específicos para crianças e outros dispositivos de segurança levam a uma modificação positiva nos números relacionados às vítimas de acidentes automobilísticos4,10.

Uma das grandes mudanças ocorridas, e que pode ter surtido efeito, foi a implantação da Lei Seca, que teve início em 19 de junho de 2008. Foi justamente nesse ano que foi observada uma maior redução no número de internações e AIHs pagas e, também, no valor total gasto no ano. Isso pode ter se dado pelo caráter punitivo da lei, que modificou o código de trânsito brasileiro, proibindo o consumo de álcool por condutores de veículos. O motorista que fosse pego, dirigindo, com quantidade superior a 0,1mg de álcool no sangue estava sujeito a multa, suspensão da habilitação e, em alguns casos, até mesmo a detenção. Isso pode ter influenciado diretamente na incidência dos acidentes com vítimas de lesões.4,12 No ano de 2011, foi aprovada uma resolução que endureceu ainda mais a legislação, com tolerância zero para a ingestão de bebidas alcoólicas, passando a ser crime dirigir sobre o efeito de qualquer quantidade de álcool. Esse aumento na rigidez da lei surtiu efeito significativo nos dados vistos a partir desse ano, pois se tratou de uma manobra para diminuir a imprudência dos motoristas.

O gasto médio com internações decorrentes dos traumas associados aos acidentes tiveram um crescimento gradativo ao longo dos dez anos analisados, variando de região a região. Esse aumento variou de acordo com a administração e com as medidas tomadas no que se diz respeito à gestão da saúde pública das regiões estudadas. Outro fator de relevância nesses números é o aumento do custo dos procedimentos realizados nos doentes no seu período de recuperação, o que depende, em grande parte, da gravidade do trauma sofrido.

A média de dias de permanência das vítimas de acidentes de trânsito envolvendo automóveis teve oscilações pequenas no período estudado, não sofrendo grande influência das medidas preventivas e legislativas adotadas para a redução dos acidentes. Talvez esse fato se deva por esses dias de permanência estarem mais associados à gravidade e aos tipos de lesões sofridos pelas vítimas, do que à quantidade, propriamente dita, do número de traumas faciais9.

A causa do crescimento de muitas taxas, no presente estudo, pode estar relacionada ao menor interesse, por parte do governo, em coletar dados e informações nos primeiros anos estudados, o que pode

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ABSTRACT Car accidents in Brazil: an observational study of the “Lei Seca” operation Introduction: Educational campaigns associated to more strict laws have been imposed in order to decrease morbidity of car accidents involving alcohol ingestion. Objective: The aim of this study was to perform an epidemiological survey of car accidents in Brazil. Methods: An observational descriptive study of epidemiological data of car accidents was carried out from 2003 to 2013. Data were collected from the Ministry of Health website, DATASUS. Annual numbers were obtained from the total number of admissions, the costs of the days of hospitalization and of the total treatment and the total days of hospitalization. After data collection, Microsoft Excel software was used for data tabulation. The results were evaluated five years before and five years after 2008, the year of implementation of this law in Brazil. Results: Out of 10 years evaluated, it could be noted that the numbers of hospitalization were led by the Southeast region, and gradually increased in all regions until 2008, when this number dropped. Regarding the average amount spent by internment in all regions, there was an increase during the 10-year period, from an average of 1000 reais in 2003 to values greater than 2000 reais in 2013. The average hospital stay ranged from 6 to 8 days in all five regions of Brazil. Conclusions: Declining rates of hospitalization involving car accidents were observed with the intensification of “Lei Seca” operation. Keywords: Accident prevention. Traffic accidents. Ethanol. Automobile driving.

explicar um menor número de internações e gastos registrados no DATASUS, mesmo antes de existirem leis rigorosas para imprudências causadas por motoristas alcoolizados. Com o tempo, os órgãos governamentais responsáveis sentiram a necessidade de coletar informações e se preocuparam mais em pesquisas que demonstrassem a quantidade de vítimas de acidentes, para poderem ter um parâmetro e uma comprovação da efetividade de suas leis e ações criadas para o maior controle dos acidentes automobilístico com vítimas13.

Ainda assim, com o passar dos anos, o aumento da população e da frota de veículos pode ter influenciado no aumento do número de acidentes, assim como dos valores gastos na internação para tratamento desses pacientes. Para observar a influência dessas variáveis, é preciso estudá-las relacionando-as com os acidentes de trânsito.

CONCLUSÕES Em um primeiro momento, a Lei Seca não afetou os números relativos às internações hospitalares por acidentes automobilísticos entre 2003 e 2010, sendo os custos clínicos assistenciais, por essa causa, crescentes no decorrer dos anos estudados. Entretanto, o estudo mostra uma tendência de diminuição das taxas de internações envolvendo acidentes automobilísticos desde o aumento, em 2011, na rigorosidade da Operação Lei Seca.

Portanto, fazem-se necessárias ações articuladas entre o governo e a sociedade para a realização de uma fiscalização direta, mais rigorosa e contínua, objetivando menos internações hospitalares e gastos, além de maior qualidade de vida para a população.

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Acidentes automobilísticos no Brasil: estudo observacional da Operação Lei Seca

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CasoClínico

Tratamento de fratura de

mandíbula atrófica utilizando placa de reconstrução PAULO DOMINGOS RIBEIRO-JUNIOR1 | CARLOS NICOLAU FEITOSA DE ALBUQUERQUE LIMA BABADOPULOS2 | HUGO NARY FILHO3 | VICTOR PRADO CURVÊLLO4 | EDUARDO SIMIOLI NETO5

RESUMO A presença de uma fratura mandibular em uma situação de atrofia óssea pode representar um desafio para o cirurgião bucomaxilofacial. Para o tratamento de tais situações, podem ser empregados meios de fixação interna, fixação externa ou mesmo imobilização maxilomandibular. Quando do emprego de miniplacas de fixação interna, é necessário que reste uma altura mínima do osso mandibular, assim possibilitando uma boa estabilização pelo material de fixação, que vai ser auxiliada pelo contato ósseo mandibular. Na presença de uma atrofia mandibular, a utilização desse método de fixação pode estar comprometida. Desse modo, uma forma adequada de estabilização, nessas situações, é a utilização de placas de titânio mais espessas, instaladas de forma única na região lateral da base mandibular. Essas placas foram utilizadas, primariamente, em casos de reconstrução mandibular. O objetivo do presente trabalho é relatar a utilização de tal material de fixação em uma série de casos de fraturas mandibulares ocorridas em sete pacientes edêntulos portadores de atrofia óssea. Todos os casos tiveram uma evolução pós-operatória adequada, sem intercorrências, e apresentam um controle pós-operatório extenso. Pode-se concluir que as placas de reconstrução funcionaram como um adequado meio de fixação em fraturas de mandíbulas atróficas.

Palavras-chave: Placas ósseas. Fraturas mandibulares. Atrofia mandibular.

Osteossíntese.

1

Mestre e Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, UNESP – Araçatuba. Coordenador do Mestrado e Doutorado em Biologia Oral / Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade Sagrado Coração, Bauru/SP, Brasil.

Como citar este artigo: Ribeiro-Junior PD, Babadopulos CNFAL, Nary Filho H, Curvêllo VP, Simioli Neto E. Tratamento de fratura de mandíbula atrófica utilizando placa de reconstrução. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 set-dez;1(3):33-46.

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.3.033-046.oar

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Associação Brasileira de Odontologia do Ceará. Mestrando em Biologia Oral / Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade Sagrado Coração, Bauru/SP, Brasil.

2

Enviado em: 21/07/2014 - Revisado e aceito: 03/12/2014

Mestre e Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, UNESP – Araçatuba. Professor da disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade Sagrado Coração, Bauru/SP, Brasil.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

3

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, UNIMAR, Bauru/SP, Brasil.

4

Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade Sagrado Coração, Bauru/SP, Brasil.

5

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Endereço para correspondência: Paulo Domingos Ribeiro-Junior IOCP – Instituto Odontológico de Cirurgia e Prótese Rua Henrique Savi, 5-63 / Vila Universitária – CEP: 17.012-205, Bauru/SP E-mail: paulodomingos @iocp.com.br

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Tratamento de fratura de mandíbula atrófica utilizando placa de reconstrução

INTRODUÇÃO Entre os traumatismos faciais, a fratura mandibular é uma situação que vai implicar na necessidade de um tratamento adequado, visando à volta da função o mais precocemente possível. Para isso, o método mais adequado de tratamento é a redução aberta e a estabilização com placas e parafusos1. Em pacientes dentados, onde existe uma adequada estrutura óssea para a instalação desses materiais de fixação, o tratamento se mostra eficaz, devido aos materiais conseguirem uma boa estabilização, neutralizando as forças desenvolvidas pela função mandibular2.

Porém, em pacientes desdentados, a altura óssea mandibular pode ser deficiente, dificultando a instalação de uma miniplaca na região de tensão e outra na região de compressão, na face lateral da mandíbula, como recomenda a AO/ASIF2,3,4.

Além das condições locais desfavoráveis — como a dificuldade de redução, a pequena área de contato ósseo, o osso mais corticalizado e, por isso, muitas vezes com deficiência de vascularização5 —, os pacientes desdentados possuem, muitas vezes, comprometimentos sistêmicos que podem vir a influenciar, de forma drástica, no tratamento dessas fraturas6. Quando não está presente nenhum tipo de patologia sistêmica, por causa da idade avançada, devemos, no mínimo, esperar uma reparação óssea mais demorada5.

Na década de 70 foi relatado, por Bruce e Strachan7, um índice de insucesso de 20% quando foram tratados pacientes com atrofias mandibulares acometidos por fraturas. Esse alto índice fez com que, nesses pacientes, os autores recomendassem que sempre se deve tentar a redução fechada, com a estabilização por meio de bloqueio maxilomandibular e com cerclagens; e, só frente a um insucesso, a redução aberta deveria ser executada.

Em outro estudo, conduzido por Bruce e Ellis1, foram comparados os pacientes tratados com redução aberta e fixação interna rígida e os pacientes tratados por meio da redução fechada, todos portadores de atrofias mandibulares. Esses autores observaram que o índice de complicações foi menor quando empregou-se a fixação interna rígida para o tratamento desses pacientes. Nesse trabalho, 72% dos pacientes tratados tinham menos de 20mm de altura mandibular, e complicações ocorreram em 16 pacientes — entre os quais 14 tinham menos de 20mm de altura mandibular, sendo as complicações mais sérias verificadas naqueles pacientes com menos de 10mm de altura mandibular1.

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Uma classificação, na tentativa de padronizar o grau das atrofias mandibulares, foi sugerida por Luhr et al.5, os quais avaliaram 84 casos de fraturas mandibulares em pacientes edêntulos, e classificaram como: classe I as mandíbulas edêntulas que possuíam altura de 16 a 20mm; classe II as mandíbulas edêntulas com 11 a 15mm de altura; e classe III as mandíbulas edêntulas com altura de 10mm ou menos na região do corpo mandibular. Nesse mesmo estudo, verificou-se que, após o tratamento desses pacientes, as complicações pós-operatórias ocorreram principalmente nos pacientes portadores de atrofia mandibular de classe III. Na literatura encontra-se controvérsia em relação ao tipo de tratamento a ser realizado em pacientes edêntulos acometidos por fraturas mandibulares. Em uma revisão realizada por Bruce e Ellis1, em 1993, muitos cirurgiões optavam pelo tratamento fechado e bloqueio maxilomandibular — como também foi citado por Zachariades et al.8, em 1984 —, enquanto outros optavam pela redução fechada com a utilização de pinos externos, redução aberta com a estabilização com fios de aço dos cotos ósseos ou a redução aberta utilizando placas e parafusos de fixação interna rígida. Quando opta-se pela fixação interna com placas e parafusos, ainda existe dúvidas sobre qual meio utilizar.

Snell e Dott9, em 1969, propuseram o uso de placas e parafusos delicados, com 2,0mm de diâmetro, os quais, segundo os autores, tiveram uma eficácia adequada para o tratamento de severas atrofias mandibulares, principalmente pela necessidade de uma menor exposição óssea. Já Bruce e Ellis1 verificaram que, na maioria das vezes em que se empregaram placas de fixação para tratamento desses casos, essas eram mais espessas, com parafusos de diâmetro mínimo de 2,7mm. Dos 76 pacientes tratados por meio de redução aberta e estabilização com placas e parafusos, 58 pacientes utilizaram placas de compressão mandibular, 6 pacientes utilizaram placas de reconstrução mandibular e 12 pacientes utilizaram miniplacas de estabilização — sendo que, desses últimos, apenas 7 pacientes permaneceram sem fixação adicional no pós-operatório, como o bloqueio maxilomandibular.

Spiessl10, em 1989, recomendou que as placas de reconstrução mandibular fossem utilizadas como rotina para tratamento desse tipo de fratura. O uso das placas de compressão para o tratamento de 84 casos de fraturas mandibulares foi realizado por Luhr et al.5, em 1996, que relataram uma incidência de sucesso em 96,5% dos pacientes tratados, recomendando que esse tipo de mate-

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Ribeiro-Junior PD, Babadopulos CNFAL, Nary Filho H, Curvêllo VP, Simioli Neto E

fonética, além de edema bilateral exuberante. A crepitação e a descontinuidade óssea foram verificadas através da região intrabucal, além da ausência total de dentes. Nos exames radiográficos, verificou-se a presença de fratura de mandíbula envolvendo a região do corpo mandibular, bilateralmente, além da atrofia desse osso e, ainda, a presença de fios de aço. A história pregressa do paciente revelou que ele já havia sido submetido a outra intervenção aproximadamente 18 meses antes — para tratamento de duas fraturas mandibulares — e que, desde então, apresentava-se com queixas de dor constante no lado esquerdo. O paciente foi submetido ao procedimento cirúrgico com incisão circunferencial submandibular do ângulo mandibular direito ao esquerdo, expondo toda a região do corpo e da sínfise mandibular, bilateralmente. Durante a intervenção, foram identificadas as osteossínteses anteriores utilizadas e, junto ao fio de aço presente do lado esquerdo, verificou-se tecido fibroso entre os fragmentos ósseos. No lado direito, dois traços de fratura na região de corpo mandibular foram encontrados. Após a redução, a fixação foi iniciada pelo lado direito, onde se adaptou uma placa de reconstrução com parafusos de 2,7mm (Enginplan ProLig, Rio Claro/SP). Posteriormente, foi instalada a placa do lado esquerdo, a qual, devido à fibrose encontrada na região, permaneceu com um espaço de aproximadamente 15mm entre os cotos ósseos. Após finalização do procedimento, o paciente permaneceu internado por 2 dias e recebeu alta hospitalar. O pós-operatório evoluiu sem intercorrências, sendo removidas as suturas 14 dias após o procedimento. No último controle pós-operatório, de 6 anos, não apresentava qualquer complicação, e ainda permaneceu com os materiais de fixação instalados. O enxerto ósseo autógeno do lado esquerdo não foi realizado devido às condições sistêmicas do paciente não permitirem uma segunda intervenção para a reconstrução.

rial de fixação seja utilizado em todos os casos de fratura mandibular em pacientes portadores de atrofia óssea.

A placa de reconstrução óssea mandibular primeiramente desenvolvida pela AO/ASIF é uma placa espessa e resistente, que pode possuir uma extensão suficiente para permitir todo o contorno da mandíbula. É utilizada para o tratamento da perda de substância mandibular, como em exérese de tumores e suas reconstruções2,11.

As placas de compressão óssea mandibular não são recomendadas em situações de cominuição óssea, onde não existe perda de substância mandibular e onde as fraturas são oblíquas2. Assim, uma maneira adequada para o tratamento de fraturas mandibulares em regiões de atrofia óssea pode ser o emprego das placas de reconstrução mandibular.

A proposta do presente artigo é relatar onze fraturas mandibulares, ocorridas em sete pacientes portadores de atrofia mandibular, que foram tratados por meio de fixação interna rígida com placas de reconstrução.

Os pacientes foram tratados no Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade do Sagrado Coração, no período de 2003 a 2010. Todos os pacientes eram edêntulos totais inferiores, portadores de atrofia óssea e de fraturas mandibulares. Foram avaliadas as vantagens e desvantagens da utilização desse método de fixação nesse tipo de paciente, assim como as particularidades de uso da técnica por via intrabucal com acesso transcutâneo.

CASO CLÍNICO 1 Paciente com 41 anos de idade, leucoderma, sexo masculino, portador de deficiência neuromotora, foi encaminhado ao mencionado Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial após ser vítima de acidente doméstico por queda da própria altura. Ao exame clínico, observou-se assimetria facial, com deficiência mandibular, alteração funcional principalmente de deglutição e

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Tratamento de fratura de mandíbula atrófica utilizando placa de reconstrução

A

B

C

D

Figura 1: A) Vista axial da mandíbula, mostrando perda do contorno mandibular devido às fraturas mandibulares. B) Aspecto transoperatório após redução e fixação das fraturas no lado esquerdo da mandíbula. C) Fixação da placa no lado direito, permanecendo um espaço entre os cotos, devido ao tecido cartilaginoso encontrado. D) Vista submandibular após 45 dias do tratamento das fraturas, com contorno mandibular devolvido.

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CASO CLÍNICO 2 Paciente com 67 anos de idade, sexo masculino, portador de hipertensão e cardiopatia grave, envolveu-se em acidente automobilístico, ocasionando fratura na região do corpo mandibular do lado esquerdo, com severo deslocamento, exposta ao meio intrabucal. O paciente apresentava edentulismo total e severa reabsorção mandibular. Optou-se pelo tratamento com acesso intrabucal por meio de uma incisão sobre a mucosa alveolar, estendendo-se sobre a

A

laceração aberta pela fratura. Após o descolamento, procedeu-se à redução dos cotos ósseos, à adaptação da placa de reconstrução e sua fixação com parafusos de 2,4mm (Enginplan ProLig, Rio Claro/SP), aplicando três parafusos de cada lado. O paciente evoluiu sem intercorrências até o último controle pós-operatório, de 4 anos e 9 meses. Assim como no paciente do caso 1, não faz uso de prótese total inferior, devido às alterações sistêmicas do paciente impossibilitarem a remoção do material de osteossíntese.

B

Figura 2: A) Fixação da placa de reconstrução com acesso por via intrabucal. B) Aspecto radiográfico seis anos após o tratamento da fratura.

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Tratamento de fratura de mandíbula atrófica utilizando placa de reconstrução

CASO CLÍNICO 3 Paciente do sexo masculino, com 61 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, edêntulo total superior e inferior, portador de diabetes mellitus tipo I. Compareceu para avaliação 41 dias após ter sido submetido a tratamento de fratura na região do lado esquerdo do corpo da mandíbula. Queixava-se de dor, crepitação e presença de exsudato via intra e extrabucal. Ao exame radiográfico, verificou-se a presença de placas e parafusos de fixação instalados de forma inadequada, e sugestivo traço de fratura no corpo mandibular direito. Não notava-se nessa região (lado direito) alterações clínicas e o paciente não relatava qualquer desconforto; mesmo assim, optou-se pela não manipulação da região. Devido à atrofia óssea verificada e pela presença da infecção, o paciente foi internado para antibioticoterapia prévia por 7 dias. Posteriormente, foi submetido à intervenção cirúrgica para debridamento da área e à instalação de uma placa de reconstrução estendendo-se desde o ângulo mandibular do lado esquerdo até a parassínfise do lado direito. Realizou-se o debridamento ósseo e, posteriormente, foi utilizada uma placa de reconstrução com parafusos de 2,4mm (MDT B.T. Orthopedics, Rio Claro/SP), para estabilização dos fragmentos por meio de um acesso intrabucal associado ao acesso anteriormente realizado para tra-

tamento da fratura. O paciente permaneceu internado por seis dias, na tentativa de compensar o seu quadro glicêmico, que não se apresentava estável. No pós-operatório de 14 dias, o paciente apresentava-se com pequenos sequestros ósseos aderidos à mucosa bucal, sendo recomendado que o paciente permanecesse com antibioticoterapia sistêmica por mais 7 dias e higiene bucal com gluconato de clorexidina a 0,12%. Nos controles pós-operatórios, pequenos fragmentos de osso foram verificados e removidos da mucosa bucal, não ocorrendo transtornos como dor ou presença de secreção — até que, no 45º dia do pós-operatório, foi removido um fragmento maior, com aproximadamente 28 mm.

Após seis meses, optou-se pela reconstrução mandibular com enxerto ósseo autógeno, removido da crista ilíaca através de acesso extrabucal submandibular. Nesse momento, além do enxerto a ser realizado, decidiu-se por substituir a placa de reconstrução (MDT B.T. Orthopedics, Rio Claro/ SP), devido a uma trinca encontrada na região proximal da placa. Após a reconstrução, o paciente evoluiu adequadamente, apresentando-se para o último controle com um período de 2 anos de pós-operatório. Agora, aguarda controle adequado do seu quadro de glicemia, para reintervenção cirúrgica para instalação de implantes osseointegráveis e reabilitação protética.

A B

C

D

Figura 3: A) Radiografia panorâmica pré-operatória. B) Placa de reconstrução instalada após o debridamento ósseo. C) Instalação de enxerto ósseo junto à nova placa de reconstrução, instalada seis meses após a primeira cirurgia. D) Radiografia panorâmica 11 meses após tratamento de reconstrução mandibular.

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CASO CLÍNICO 4 Paciente do sexo masculino, 62 anos de idade, hipertenso, vítima de acidente automobilístico. Nos exames clínicos e de imagens, foi constatada fratura bilateral de mandíbula atrófica. Ele foi submetido a redução cruenta três dias após o acidente. Para esse paciente, foi utilizado acesso submandibular circunferencial, para exposição mandibular bilateral. Ainda, para manutenção da redução, duas miniplacas de osteossíntese, de 2,0mm, na região da base mandibular, durante a adaptação da

placa de reconstrução do sistema de 2,4mm (MDT B.T. Orthopedics, Rio Claro/SP). Após a fixação com a placa de reconstrução, as osteossínteses na região basal foram removidas. O paciente permaneceu internado por 48 horas e recebeu controles pós-operatórios rotineiros. Após avaliação pós-operatória de 2 anos e 2 meses, não verifiou-se qualquer tipo de alteração local. O paciente não faz uso de prótese total inferior devido à ausência de rebordo alveolar. Para sua reabilitação, indicou-se o uso de implantes osseointegráveis e prótese fixa dentogengival.

A

B

C

D

Figura 4: A) Radiografia panorâmica pré-operatória. B) Incisão cirúrgica e marcação dos reparos anatômicos na região de ângulos mandibulares C) Osteossíntese transoperatória, com as miniplacas de 2,0mm na base, e a osteossíntese com a placa de reconstrução estendendo-se bilateralmente. D) Radiografia panorâmica 24 meses após o tratamento de reconstrução mandibular.

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Tratamento de fratura de mandíbula atrófica utilizando placa de reconstrução

CASO CLÍNICO 5 Paciente do sexo feminino, 73 anos de idade, portador de deficiência neuromotora, vítima de acidente doméstico por queda de cadeira de rodas. Nos exames clínicos e de imagens, foi constatada fratura bilateral de mandíbula atrófica. Foi submetido a redução cruenta 8 dias após o acidente. Para esse paciente, foi utilizado um acesso intrabucal estendendo-se do

ramo mandibular do lado direito ao esquerdo. Também foi realizada uma pré-modelagem da placa de reconstrução do sistema 2,4mm locking, por meio de um template (Neoface - Neortho, Curitiba/PR). O paciente permaneceu internado por 48 horas e recebeu controles pós-operatórios rotineiros. Após avaliação pós-operatória de 1 ano e 6 meses, não foi verificado qualquer tipo de alteração local.

A

B

C

D

Figura 5: A) Radiografia panorâmica pré-operatória. B) Template para pré-modelagem da placa de reconstrução, e para facilitar a adaptação C) Osteossíntese pós-operatória, em radiografia panorâmica logo após a fixação D) Radiografia panorâmica 12 meses após o tratamento de reconstrução mandibular.

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CASO CLÍNICO 6 Paciente do sexo masculino, 68 anos de idade, normossistêmico, vítima de acidente rural, apresentou fratura em mandíbula atrófica em corpo do lado direito. Não relatou, em seu histórico médico, nada digno de nota. Foi submetido a redução cirúrgica 5 dias após o acidente, utilizando-se acesso cirúrgico intrabucal através de uma incisão horizontal sobre o ramo mandibular direito, estendendo-se sobre a mucosa do

rebordo alveolar até a região de sínfise mandibular do lado esquerdo. Após a redução da fratura, com o auxílio de um template foi realizada a pré-modelagem da placa do sistema 2,4mm locking (Neoface - Neortho, Curitiba/PR) e, posteriormente, a placa foi instalada, para fixação da fratura. O paciente não teve complicações pós-operatórias e no momento encontra-se com 5 anos do tratamento reabilitador, fazendo uso de próteses totais superior e inferior.

A

B

C

D

Figura 6: A) Imagem radiográfica panorâmica pré-operatória. B) Acesso cirúrgico intrabucal e exposição do feixe vasculonervoso mentoniano do lado direito C) Redução da fratura previamente à osteossíntese D) Osteossíntese com o sistema locking 2,4mm realizada.

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Tratamento de fratura de mandíbula atrófica utilizando placa de reconstrução

CASO CLÍNICO 7 Paciente do sexo feminino, com 58 anos de idade, normossistêmica, vítima de acidente ciclístico por queda, com queixa de dor na mandíbula durante 35 dias.

Em exames clínicos e radiográficos, verificou-se presença de fratura em mandíbula atrófica na região de sínfise mandibular. A paciente foi submetida a tratamento cirúrgico 45 dias após o acidente. O acesso cirúrgico realizado foi intrabucal, através de incisão sobre a mucosa alveolar da sínfise mandibular, estendendo bilateralmente.

Encontrou-se, na região, tecido mole compatível com pseudoartrose mandibular. Para correta redução, os segmentos ósseos foram mobilizados e os côndilos mandibulares adequadamente posicionados. Após a redução, foi utilizada uma placa de reconstrução do sistema 2,4mm convencional (MDT B.T. Orthopedics, Rio Claro/ SP), reta, de seis furos, com intermediário e cinco parafusos para fixação da fratura. A paciente evoluiu sem complicações e recebeu alta 24 horas após a cirurgia; encontra-se com 6 anos de evolução, sem anormalidades.

A

B

C

Figura 7: A) Tomada radiográfica panorâmica mostrando a fratura na região anterior da mandíbula. B) Acesso cirúrgico intrabucal realizado, com exposição do feixe vasculonervoso mentoniano do lado direito, e evidenciando área de pseudoartrose C) Redução e fixação dos segmentos mandibulares — nota-se espaço entre os segmentos ósseos devido ao longo tempo decorrido até o tratamento da fratura.

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Tabela 1: Distribuição dos pacientes, etiologia das fraturas, alteração médicas relacionadas e forma de tratamento empregada.

Paciente

1

2

3

4

5

6

7

Sexo

M

M

M

M

F

M

F

Etiologia

História médica

Diagnóstico

Acesso utilizado

Material de osteossíntese

Controle pós-operatório

41

Queda

Deficiência neuromotora

Sequela de fratura bilateral em mandíbula corpo D e E, com tratamento realizado há 18 meses (pseudoartrose)

Extrabucal circunferencial submandibular

Fixação com placa de reconstrução do sistema 2,7mm convencional

6 anos

67

Acidente automobilístico

Hipertensão arterial sistêmica e cardiopatia grave

Fratura em mandíbula atrófica em corpo do lado E, exposta ao meio intrabucal e com grande deslocamento

Intrabucal sobre a mucosa alveolar e na laceração

Fixação com placa de reconstrução do sistema 2,4mm convencional

4 anos e 9 meses

Sequela de fratura em mandíbula atrófica em corpo do lado E infectada (pseudoartrose)

1ª cirurgia: intrabucal, associada ao acesso anteriormente realizado (extrabucal).

2ª cirurgia: intra e extrabucal submandibular

1ª cirurgia: fixação com placa de reconstrução do sistema 2,4mm convencional; 2ª cirurgia: reconstrução com enxerto ósseo autógeno da crista ilíaca; fixação com outra placa de reconstrução do sistema 2,4mm convencional

2 anos

Fratura bilateral em mandíbula atrófica em corpo D e E

Extrabucal circunferencial submandibular

Fixação transitória com miniplacas 2,0mm na região da base mandibular; fixação com placa de reconstrução do sistema 2,4mm convencional

2 anos e 2 meses

Fratura bilateral em mandíbula atrófica

Intrabucal região retromolar D a E, associado a acesso transcutâneo

Pré-modelagem da placa de reconstrução com template; Fixação com placa de reconstrução do sistema locking 2,4mm

1 ano e 6 meses

Normossistêmico

Fratura em mandíbula atrófica em corpo do lado D

Intrabucal do ramo mandibular D, rebordo alveolar até sínfise do lado E e associado a acesso transcutâneo

Pré-modelagem da placa de reconstrução com template; fixação com placa de reconstrução do sistema locking 2,4mm

5 anos

Normossistêmico

Sequela de fratura em mandíbula atrófica na região de sínfise mandibular (pseudoartrose)

Intrabucal sobre a mucosa do rebordo alveolar, estendendo-se bilateralmente

Fixação com placa de reconstrução 2,4mm do sistema convencional

6 anos

Idade

61

62

73

68

Acidente automobilístico

Diabetes mellitus tipo I

Acidente automobilístico

Hipertensão arterial sistêmica

Queda de cadeira de rodas

Deficiência neuromotora

Acidente rural

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Acidente ciclístico

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Tratamento de fratura de mandíbula atrófica utilizando placa de reconstrução

DISCUSSÃO Os pacientes portadores de mandíbulas atróficas fraturadas geralmente encontram-se em uma faixa etária mais elevada, e podem possuir condições sistêmicas e locais que levam a uma dificuldade de tratamento. Estabelecer um correto diagnóstico e um plano de tratamento eficiente, nessas situações, implica em um mínimo de morbidade e devolve mais rapidamente a função mandibular, apesar da dificuldade de cicatrização desses pacientes3,4.

O tratamento das fraturas em mandíbulas atróficas abrange, segundo diversos autores, quatro tipos: procedimento de redução fechada utilizando dentaduras e/ou splint cirúrgico, com cerclagem a fio de aço12,13; redução aberta com fixação interna com fios de aço ou placas e parafusos2,5; uso de fixador extrabucal14,15 e, por fim, a utilização de enxerto ósseo6,16.

As formas de tratamento das fraturas de mandíbulas atróficas podem gerar controvérsias entre os autores.

Bruce e Strachan7, em 1976, relataram, em estudo da academia Chalmers J. Lyons, que com uma redução aberta é mais provável que ocorra uma não consolidação da fratura, e sempre que possível os métodos fechados devem ser tentados primeiramente. Nesse estudo em 146 pacientes portadores de fraturas em mandíbulas edêntulas, foi utilizada a redução aberta em 66% dos casos; entre os meios de fixação, utilizou-se placas ósseas, fio de aço, telas metálicas, fio de Kirchner e enxertos ósseos, com ou sem cerclagens em dentaduras ou splints. O índice de complicação (não consolidação) foi de 20%. Em um segundo estudo dessa academia, conduzido por Bruce e Ellis1, em 1993, foram analisados 104 pacientes com 167 fraturas em mandíbulas edêntulas. Em 81,5% dos pacientes foi empregada redução aberta das fraturas, que foram estabilizadas, na sua maioria, por meio de fixação interna rígida, verificando-se que os índices de complicação se reduziram para 13,2%, apresentando-se menores do que os verificados quando se trataram essas fraturas com reduções fechadas.

A idade avançada desses pacientes, suas alterações sistêmicas e a deficiência de vascularização desse osso são fatores que devem ser considerados para o tratamento conservador16,17).

Desse modo, alguns autores propõem que, para o tratamento dessas injúrias, deve ser realizada uma dissecção supraperiostal e a instalação de placas acima do periósteo18,19. Esses autores acreditam que o plexo vascular periostal seja, provavelmente, o maior suprimento sanguíneo do osso, visto que, como se sabe, a artéria alveolar inferior pode ser envolvida por uma arterios-

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clerose, em idades avançadas20, o que faz com que os autores do presente estudo desconfiem de uma diminuição irrigatória em pacientes com atrofia mandibular — eles compartilham da ideia1, 2 de que a estabilidade adequada da mandíbula, proporcionada por materiais de osteossíntese resistentes, seja o fator mais importante e, mesmo que a dificuldade vascular exista, ela vai ser suprida pelos tecidos moles adjacentes reposicionados.

Para isso, os cuidados com os tecidos moles é de fundamental importância para o sucesso do procedimento.

No estudo relatado por Lhur et al.5, em 1996, foi verificado um índice de sucesso de 96,5% em pacientes com fraturas em mandíbulas atróficas tratadas com uso de placas de compressão. Esse estudo verificou que as complicações mais severas ocorreram nos pacientes que possuíam altura mandibular menor que 10mm, considerada como classe III. Esses achados vêm corroborar os de Bruce e Ellis1, que também verificaram a maioria das complicações nos pacientes com severas atrofias (< 10mm). Deste modo, é palpável que, atualmente, esses pacientes (< 10mm) recebam o tratamento por meio de placas e parafusos mais espessos, como os aqui relatados — o que não foi uma preocupação nos casos tratados por Lhur et al.5 Esses autores preferiam utilizar os sistemas de fixação com placas de compressão e parafusos de 2,0mm nesses pacientes classe III, levando a uma maior porcentagem de complicações.

Nesses pacientes, deve-se utilizar placas espessas, mesmo que, muitas vezes, elas fiquem acima da crista superior da mandíbula, devido à sua altura de aproximadamente 7mm, como verificado nos casos 2, 3, 4 e 5 aqui relatados.

Tal situação clínica foi simulada, em um estudo in vitro, por Sikes et al.21, em 2000. Esses autores verificaram que, quanto menor a altura óssea, maior o deslocamento, o qual se apresentará mais estável quando placas e parafusos mais resistentes forem empregados — sendo, no mínimo, três parafusos bicorticais em cada lado da fratura. Isso vem a concordar com os resultados do estudo realizado por Haug22 em 1993.

Relatos de reconstruções mandibulares com enxertos ósseos autógenos, enxertos ósseos alógenos, materiais aloplásticos e osso liofilizado apresentam-se com índices de sucesso aceitáveis para o tratamento de fraturas em mandíbulas atróficas6,23,24. Miloro e Quinn6, em 1994, relataram dois casos clínicos de recorrência de fratura atrófica de mandíbula, tratada a partir de acesso extrabucal, com enxerto ósseo alógeno associado a enxerto autógeno de crista ilíaca. Esses foram fixados por meio de amarrias com fios de aço na mandíbula.

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geralmente é a preferida1,7,27, sendo que, em situações onde existe algum comprometimento sistêmico grave do paciente, pode-se tentar o bloqueio intermaxilar por meio da fixação de suas próteses.7

Pode-se verificar que situações de refratura de mandíbula atrófica podem ocorrer, como no caso clínico 1 relatado. Atenção deve ser dada quando temos uma perda de substância entre os fragmentos (caso 1 e 3), pois, se houver uma eventual fratura ou soltura da placa, teremos um novo problema. Por isso, os autores do presente trabalho consideram que o enxerto ósseo para o restabelecimento da área deve ser realizado tão logo quanto possível, como no caso 3.

Lhur et al.5 acreditam que esse tipo de enxerto deve ser realizado no mesmo procedimento, visto os seis casos por eles relatados onde defeitos deixados por dentes impactados na mandíbula foram preenchidos por enxerto ósseo. Porém, acredita-se que, em situações de infecções crônicas e falta de integridade do tecido mole, as reconstruções ósseas devem ser realizadas em um segundo tempo cirúrgico, principalmente pela dificuldade de estabelecer-se a diferença entre o osso sadio e o osso infectado. Exemplo disso é o caso clínico 3 aqui relatado em que o enxerto poderia ter sido infectado se utilizado durante o tratamento da fratura. O que vem, de certa forma, ao encontro dos achados de Woods et al.25, 1979, onde, de nove pacientes submetidos a enxerto ósseo autógeno para o tratamento de fraturas de mandíbulas atróficas, quatro tiveram complicações pós-operatórias.

Entre as complicações das fixações e técnicas cirúrgicas, verificou-se que a não união, a osteomielite e a pseudoartrose são as que mais acometem as mandíbulas atróficas1,5,7,26. Essas complicações geralmente acontecem, segundo Krebs20, devido à área de contato entre os fragmentos ser menor e, por isso, existir menor atrito após a fixação; assim, movimentos podem ocorrer, causando complicações. Além desse fator mecânico, deve-se lembrar que inúmeros fatores sistêmicos, como por exemplo a diabetes (caso clínico 3), facilitam a infecção e promovem uma dificuldade de cicatrização.

Para o tratamento dessas complicações, a abordagem cirúrgica para o debridamento e uma nova fixação

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CONCLUSÃO As placas de reconstrução mandibular mostraram ser, nos casos aqui estudados, um adequado meio de fixação nas fraturas em mandíbulas atróficas, sendo uma excelente opção terapêutica para os cirurgiões bucomaxilofaciais usarem nesse tipo de fratura.

ABSTRACT Use of reconstruction plates for treatment of fractures in patients with mandibular bone atrophy The presence of a mandibular fracture in cases of bone atrophy may represent a challenge to the bucomaxillofacial surgeon. In order to treat such conditions, means of internal or external fixation or maxillary immobilization may be employed. When miniplates for internal fixation are used, it is necessary that a minimum height of mandibular bone remains, thus providing good stabilization by means of the fixing material, which will be aided by mandibular bone contact. In the presence of mandibular bone atrophy, the use of this fixing method can be affected. Thus, an adequate means of stabilization in these situations is to use thicker titanium plates installed in the lateral region of the mandibular basal bone. These plates were primarily used in cases of mandibular reconstruction. The objective of this study is to report the use of such fastening materials in eleven mandibular fracture occurred in seven edentulous patients with bone atrophy. All cases had an adequate postoperative course without complications, presenting extensive postoperative control. It is possible to conclude that reconstruction plates functioned as an adequate means for fixing of fractures involving mandibular bone atrophy. Keywords: Bone plates. Mandibular fractures. Mandibular atrophy. Ostheossynthesis.

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Tratamento de fratura de mandíbula atrófica utilizando placa de reconstrução

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Manejo de luxação da ATM com

injeção de sangue autólogo JOSÉ THIERS CARNEIRO JR1 | ANA KARLA DA SILVA TABOSA2 | ALINE SEMBLANO CARREIRA FALCÃO3 | RODRIGO PAES VILA REAL4

RESUMO A injeção de sangue autólogo na articulação temporomandibular (ATM) foi recentemente reintroduzida como uma forma de tratamento para luxação crônica e recorrente da ATM. A realização desse procedimento pela técnica de artroscopia não é usualmente descrita na literatura. Paciente com 53 anos de idade, apresentava quadro de luxação crônica bilateral da ATM. Para o tratamento, foi planejada a injeção de sangue autólogo, com auxílio de artroscópio. Tal procedimento foi realizado em ambas as articulações da ATM. No acompanhamento pós-operatório de 2 anos, a paciente encontrava-se com suas funções mastigatórias restabelecidas e livre da luxação. O conceito de injeção de sangue autólogo segue a fisiopatologia da hemartrose, pois o trauma na região condilar ou a cirurgia da ATM podem levar à anquilose fibrosa ou óssea. Essa injeção pode criar um leito para a formação de tecido fibroso na região da ATM. Como não há dissecção de tecidos, as complicações pós-operatórias são menores ou inexistentes nesse método. A luxação crônica da ATM, no presente caso clínico, foi tratada com sucesso pela injeção de sangue autólogo. O uso da artroscopia mostrou-se uma alternativa de tratamento eficiente.

Palavras-chave: Artroscopia. Articulação temporomandibular. Injeções. Sangue.

1

Coordenador do Programa de Residência em CTBMF, Setor de Odontologia, Hospital Ophir Loyola, Belém/PA, Brasil.

Como citar este artigo: Carneiro Jr JT, Tabosa AKS, Falcão ASC, Real RPV. Manejo de luxação da ATM com injeção de sangue autólogo. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 set-dez;1(3):47-9.

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.3.074-049.oar

Ortodontista do Hospital Ophir Loyola, Belém/PA, Brasil.

2

Enviado em: 27/11/2014 - Revisado e aceito: 27/05/2015

Doutora pelo Programa de Pós-graduação em Virologia do Instituto Evandro Chagas, Belém/PA, Brasil.

3

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Cirurgião bucomaxilofacial da Força Aérea Brasileira, Belém/PA, Brasil.

4

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: José Thiers Carneiro Jr Hospital Ophir Loyola. Avenida Governador Magalhães Barata, 992. Belém, PA, 66063-240, Brasil.

E-mail: jthiers53@uol.com.br

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Manejo de luxação da ATM com injeção de sangue autólogo

INTRODUÇÃO O deslocamento da articulação temporomandibular (ATM) é definido como um movimento excessivo do côndilo da mandíbula para a frente, além da eminência articular, com a completa separação das superfícies articulares e fixação nessa posição1.

Esse deslocamento é comumente associado a alguns fatores como: pobre desenvolvimento da fossa articular, frouxidão do ligamento temporomandibular ou da cápsula articular, atividade excessiva do músculo pterigóideo lateral e músculos infra-hióideos devido ao uso de drogas ou associação a alguma doença1.

Diferentes técnicas cirúrgicas e não cirúrgicas têm sido utilizadas para o tratamento de pacientes com deslocamento crônico e recorrente da ATM2. A injeção de sangue autólogo na ATM foi relatada pela primeira vez em 19643. No entanto, por razões pouco esclarecidas, essa alternativa de tratamento não ganhou tanta popularidade3.

Essa técnica foi recentemente reintroduzida3,4,5; porém, a sua execução pela artroscopia não é usualmente descrita na literatura. O presente trabalho tem por objetivo descrever um caso de luxação da ATM tratada com injeções de sangue autólogo artroscopicamente assistida.

localizado 10mm para anterior do tragus da orelha e 2mm inferior à linha tragocantal, uma agulha de calibre 30/0.7 foi inserida no espaço superior da articulação e injetou-se 5ml de solução de ringer lactato. A agulha foi retirada e, no mesmo ponto da perfuração, foi introduzido o conjunto cânula e trocar com ponta perfurante, em direção à cápsula articular, sendo substituído pelo trocar com ponta romba.

Uma vez no espaço superior da ATM, o trocar rombo foi substituindo pela óptica do artroscópio.

A artroscopia foi realizada por meio da introdução do conjunto utilizando um artroscópio TMJ (OnPoint™ 1,2mm Sistema Escopo, Biomet Microfixation, Jacksonville, FL). Uma agulha 40/1.2 foi introduzida no compartimento superior da articulação, em um ponto localizado 20mm à frente do tragus e 10mm inferior à linha tragocantal. Procedeu-se, então, à lavagem da articulação e visualização do compartimento superior.

A agulha foi removida e 2ml de sangue autólogo — retirado da veia cubital mediana direita — foram injetados no espaço superior, por meio do próprio artroscópio, e 1ml foi injetado em torno da cápsula. Esse procedimento foi realizado em ambas as articulações da ATM. A paciente foi orientada a usar anti-inflamatório não esteroidal, restringir sua abertura bucal e se alimentar apenas de dieta pastosa durante 12 dias. No acompanhamento pós-operatório de 2 anos do tratamento com injeção de sangue autólogo, a paciente encontrava-se com suas funções mastigatórias restabelecidas e livre da luxação de ATM.

RELATO DO CASO Mulher com 53 anos de idade, apresentava quadro de luxação crônica bilateral da ATM. Para o tratamento, foi planejada a utilização de sangue autólogo na ATM, bilateralmente, com auxílio de artroscópio.

A cirurgia foi realizada sob sedação. Em um ponto

Figura 1: Injeção de sangue autólogo no espaço articular superior, pela artroscopia.

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Carneiro Jr JT, Tabosa AKS, Falcão ASC, Real RPV

DISCUSSÃO As opções cirúrgicas para o tratamento da luxação crônica e recorrente da ATM são divididas em três categorias principais: restrição de movimento articular, aumento da eminência e remoção de barreiras, para permitir a translação3. Técnicas de tratamento invasivas possuem uma morbidade significativa e o cirurgião deve estar confiante de que o procedimento escolhido é apropriado, antes de escolher esse método6.

A escolha da melhor conduta cirúrgica deve ser determinada por meio de avaliação clínica adequada e a necessidade de evitar ou minimizar a morbidade pós-operatória7.

Em pacientes idosos ou com desordens sistêmicas, procedimentos mais invasivos podem ser contraindicados 5. A injeção de sangue autólogo no espaço superior da articulação e nos tecidos periarticulares foi reintroduzida como uma alternativa de tratamento conservador2-6.

O conceito de injeção de sangue autólogo para a ATM segue a fisiopatologia do hemartrose, uma vez que o trauma na região condilar ou a cirurgia da ATM podem levar à anquilose fibrosa ou óssea. A injeção de sangue pode criar um leito para a formação de tecido fibroso na região da ATM2.

O método de injeção de sangue autólogo no tratamento da luxação da ATM apresenta algumas vantagens. Como não há dissecção de tecidos, as complicações pós-operatórias — tais como lesões de nervos faciais, alteração sensorial, edema, infecção e dor — são menores ou inexistentes3.

No presente caso, a injeção bilateral de sangue autólogo na ATM foi realizada por meio da artroscopia, a fim de localizar, com sucesso, o espaço articular superior e assegurar que o sangue fosse injetado nessa região com precisão.

O uso da artroscopia mostrou-se uma alternativa eficiente na localização do espaço articular superior, diminuindo as chances de insucesso.

Agradecimentos Os autores agradecem aos responsáveis pelo Hospital Ophir Loyola (Belém, Pará, Brasil), onde esse trabalho foi realizado.

ABSTRACT Management of TMJ dislocation with blood injection The injection of autologous blood in the temporomandibular joint (TMJ) was recently reintroduced as a treatment modality for chronic recurrent TMJ dislocation.

The performance of this procedure by means of the arthroscopy technique is not usually described in the literature. A 53-year-old patient presented with bilateral chronic TMJ dislocation. Treatment plan included injection of autologous blood with the aid of an arthroscope.

This procedure was performed on both TMJ joints. Postoperative follow-up of 2 years revealed that the patient had masticatory function restored and was free from dislocation. The concept of autologous blood injection follows the pathophysiology of hemarthrosis because trauma in the condylar region or TMJ surgery can lead to fibrous or bony ankylosis. This injection can lead to the formation of fibrous tissue in the TMJ region. Since there is no tissue dissection, postoperative complications are minor or inexistent in this method. In this clinical case, chronic TMJ dislocation was successfully treated by autologous blood injection. The use of arthroscopy proved to be an effective alternative treatment. Keywords: Arthroscopy.

Temporomandibular joint. Injections. Blood.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A luxação crônica da ATM no caso clínico relatado foi tratada com sucesso pela injeção de sangue autólogo.

Referências: 1. Vasconcelos BC, Porto GG, Lima FT. Treatment of chronic mandibular dislocations using miniplates: follow-up of 8 cases and literature review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 Sep;38(9):933-6.

2. Daif ET. Autologous blood injection as a new treatment modality for chronic recurrent temporomandibular joint dislocation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010 Jan;109(1):31-6.

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4. Hasson O, Nahlieli O. Autologous blood injection for treatment of recurrent temporomandibular joint dislocation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001 Oct;92(4):390-3.

5. Kato T, Shimoyama T, Nasu D, Kaneko T, Horie N, Kudo I. Autologous blood injection into the articular cavity for the treatment of recurrent temporomandibular joint dislocation: a case report. J Oral Sci. 2007 Sep;49(3):237-9.

6. Wood GD. Recurrent dislocation of the temporomandibular joints: a diagnostic and treatment problem. Br Dent J. 2002 Oct 12;193(7):387-9.

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7. Matsushita K, Abe T, Fujiwara T. OK-432 (Picibanil) sclerotherapy for recurrent dislocation of the temporomandibular joint in elderly edentulous patients: Case reports. Br J Oral Maxillofac Surg. 2007 Sep;45(6):511-3. Epub 2006 Oct 23.

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CasoClínico

Desafios na reconstrução de grandes

perdas ósseas mandibulares CLAUDIO FERREIRA NÓIA1 | RAFAEL ORTEGA-LOPES2 | HENRIQUE DUQUE DE MIRANDA CHAVES NETTO3 | FREDERICO FELIPE A. O. NASCIMENTO4 | PAULO HEMERSON DE MORAES5 | BRUNO COSTA MARTINS DE SÁ6

RESUMO A perda de uma grande parte do osso mandibular, devido à necessidade de ressecção óssea, afeta diretamente a qualidade de vida dos pacientes. Fatores como função e a estética facial são diretamente alterados, dificultando a mastigação, alimentação, deglutição e respiração. Mesmo com a melhoria contínua dos materiais e o surgimento de novas tecnologias e técnicas cirúrgicas, a reconstrução dessas grandes perdas permanece como grande desafio ao cirurgião. Nesse sentido, o objetivo do presente trabalho foi relatar três casos clínicos de pacientes submetidos à ressecção mandibular e tratados por meio de reconstrução com enxerto ósseo autógeno e proteína óssea morfogenética recombinante humana (rh-BMP-2). Dois dos casos clínicos apresentados foram tratados exclusivamente por enxerto ósseo autógeno (um removido da crista ilíaca e outro obtido da fíbula, de forma vascularizada). O terceiro caso relatado envolveu a associação de osso autógeno e rh-BMP-2. Desse modo, pode-se afirmar que a realização de enxertos ósseos favorece a qualidade de vida dos pacientes.

Palavras-chave: Ameloblastoma. Enxerto ósseo. Cirurgia.

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Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, UNICAMP. Professor, CIODONTO/RO e UNIARARAS/SP, Araras/SP, Brasil.

Como citar este artigo: Nóia CF, Ortega-Lopes R, Chaves Netto HDM, Nascimento FFAO, Moraes PH, Sá BCM. Desafios na reconstrução de grandes perdas ósseas mandibulares. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 set-dez;1(3):51-9.

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.3.051-059.oar

Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, UNICAMP. Coordenador, Aperfeiçoamento Implantodontia APCD-Piracicaba, Piracicaba/SP, Brasil.

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Enviado em: 03/03/2015 - Revisado e aceito: 05/03/2015

Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, UNICAMP. Professor, UFJF, Juiz de Fora/MG, Brasil.

3

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, UNICAMP. Preceptor, Residência CTBMF HBDF, Brasília/DF, Brasil.

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» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, UNICAMP, Campinas/SP, Brasil.

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Mestre em Implantodontia, ILAPEO. Professor, CIODONTO/RO, Porto Velho/RO, Brasil.

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Endereço para correspondência: Claudio Ferreira Nóia Av. Dr. Maximiliano Baruto, 500 - Jd. Universitário | Araras - SP - CEP: 13.607-339 E-mail: claudionoia@uniararas.br - claudioferreira2004@yahoo.com.br

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Desafios na reconstrução de grandes perdas ósseas mandibulares

INTRODUÇÃO A mandíbula é um osso chave no esqueleto facial, que possibilita a função orofaríngea e determina grande parte da feição da face. Esse osso é acometido com relativa frequência por lesões benignas agressivas e também malignas, que muitas vezes requerem a ressecção como forma de tratamento, acarretando em prejuízos funcionais, estéticos e, principalmente, psicológicos aos pacientes1,2.

Essas lesões mandibulares destrutivas podem ser resultado de tumores, cistos, infecções, trauma e irradiação. Mesmo com a melhoria contínua dos materiais, o surgimento de novas tecnologias e técnicas cirúrgicas, a reconstrução dessas grandes lesões ainda permanece, nos dias atuais, como um grande desafio para o cirurgião 3,4,5.

A literatura mostra várias opções de materiais que podem ser utilizados nessas reconstruções, as quais incluem: o uso de materiais não biológicos produzidos em laboratório (enxertos aloplásticos) e materiais biológicos, que podem ser obtidos a partir de outras espécies animais (xenoenxertos) ou da mesma espécie (homoenxertos) que o destinatário. Enxertos do mesmo indivíduo (autógenos) podem ser vascularizados ou não vascularizados, e são mais populares do que as outras opções disponíveis1,4. A grande vantagem dos enxertos autógenos, em relação às demais modalidades, está no fato de eles apresentarem as propriedades ideais de neoformação óssea. No entanto, a morbidade é sua principal desvantagem3,6.

Nos últimos anos, uma opção que tem ganhado força é a utilização da proteína óssea recombinante humana (rh-BMP-2). Estudos recentes têm demonstrado bons resultados quando da utilização desse

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material, seja ele sozinho ou associado com o osso autógeno ou heterógeno, diminuindo a morbidade e aumentando previsibilidade da técnica7-10.

Diante do exposto, o objetivo do presente trabalho foi relatar casos clínicos de pacientes que foram submetidos à ressecção mandibular e tratados por meio de enxertos ósseos, demonstrando as peculiaridades desde tipo de tratamento.

RELATO DOS CASOS Caso 1 Paciente do sexo masculino, 30 anos de idade, procurou a área de Cirurgia Bucomaxilofacial queixando-se de aumento volumétrico na região lingual da mandíbula. Os exames de imagens revelaram lesão radiolúcida na região do ângulo mandibular direito, com extensão aproximada de 3cm, envolvendo o terceiro molar incluso, e com destruição da cortical lingual. O resultado da biópisa confirmou o diagnóstico de ameloblastoma.

Foi realizada prototipagem mandibular, para dobradura e adaptação da placa de reconstrução do sistema locking, e o caso foi tratado por meio de ressecção em bloco, associada à reconstrução do defeito por meio de enxerto de crista ilíaca.

O procedimento cirúrgico foi iniciado com o acesso à região submandibular e ressecção da lesão com margem de segurança de 1cm. Em seguida, foi realizada colocação da placa de reconstrução, conforme planejamento baseado no biomodelo, e preparo do enxerto ósseo em bloco removido da crista ilíaca, de forma que ele ficasse adaptado ao defeito e à placa de fixação. Osso particulado autógeno foi associado para preenchimento de gaps.

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Figura 1: Imagens clínicas e radiográficas evidenciando a extensão da lesão, bem como o defeito ósseo pós-ressecção e a adaptação do enxerto de crista ilíaca.

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Desafios na reconstrução de grandes perdas ósseas mandibulares

Caso 2 Paciente do sexo feminino, 42 anos de idade, procurou a área de Cirurgia Bucomaxilofacial queixando-se de aumento volumétrico do lado direito mandibular. O exame tomográfico revelou lesão radiolúcida multilocular envolvendo desde a região de ramo ascendente até a região de canino mandibular direito. Apesar da grande extensão da lesão (aproximadamente 10cm) e do aumento volumétrico provocado por ela, não se observou destruição de corticais ósseas. O resultado da biópsia revelou o diagnóstico de osteossarcoma.

O caso foi planejado em conjunto com o cirurgião de cabeça e pescoço, que optou pelo tratamento cirúrgico, com a realização de biópsia por congelamento, para confirmação de não invasão dos tecidos moles. Foi realizada prototipagem mandibular, para dobradura e adaptação da placa de reconstrução do sistema locking, e o defeito foi

reconstruído no mesmo ato cirúrgico, com enxerto de fíbula vascularizado.

O procedimento cirúrgico foi iniciado com o acesso às regiões sub- e retromandibular, e ressecção da lesão com margem de segurança, restando apenas a região de côndilo mandibular do lado direito e a partir da linha média do lado esquerdo. Em seguida, foi realizada colocação da placa de reconstrução, conforme planejamento baseado no biomodelo, e preparo do enxerto ósseo em bloco removido da fíbula, de forma que ele ficasse adaptado ao defeito e à placa de fixação.

Em seguida, o cirurgião vascular realizou a ligação entre os vasos mandibulares isolados durante o acesso cirúrgico da região submandibular (artéria e veia facial), e o vaso foi mantido juntamente com o enxerto ósseo fibular.

Para finalizar o procedimento, associou-se osso particulado autógeno, para preenchimento de gaps.

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Figura 2: Imagens clínicas e tomográficas evidenciando a extensão da lesão, o defeito ósseo pós-ressecção, a adaptação do enxerto de fíbula e a ligação dos vasos, bem como o aspecto tomográfico pós-operatório.

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Desafios na reconstrução de grandes perdas ósseas mandibulares

Caso 3 Paciente do sexo masculino, 61 anos de idade, procurou a área de Cirurgia Bucomaxilofacial apresentando defeito resultante de ressecção mandibular devida a um quadro de osteorradionecrose.

O tratamento proposto foi a realização de reconstrução do defeito mandibular por meio da associação entre osso autógeno de crista ilíaca e proteína óssea morfogenética recombinante humana (rh-BMP-2).

O procedimento cirúrgico foi iniciado com o acesso à região submandibular, expondo as placas de fixação existentes e a extensão do defeito ósseo. Em seguida, foi

realizada a colocação de uma camada de rh-BMP-2, em contato com o tecido mole lingual, e enxerto ósseo particulado de crista ilíaca, de forma a devolver o contorno mandibular. Para finalizar o procedimento, foi colocada nova camada de rh-BMP-2, de forma a envolver todo o enxerto particulado.

No período pós-operatório, a placa superior posicionada na banda de tensão veio a fraturar, sendo, então, removida. O exame de imagem aos seis meses de pós-operatório revelou intensa neoformação óssea, sendo que, com oito meses após a cirurgia, o paciente foi submetido à instalação de implantes dentários.

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Figura 3: Imagens clínicas e radiográficas evidenciando a extensão do defeito, a colocação de rh-BMP-2 e enxerto autógeno particulado, bem como o ganho ósseo obtido e a instalação dos implantes.

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Desafios na reconstrução de grandes perdas ósseas mandibulares

DISCUSSÃO A perda de grande parte do osso mandibular devido à necessidade de ressecção causada por lesões, sejam elas benignas ou malignas, afeta diretamente a qualidade de vida dos pacientes. Fatores como a função e a estética facial são diretamente alterados, dificultando a mastigação, alimentação, deglutição e respiração1,6. Além disso, os pacientes são prejudicados também do ponto de vista psicológico e necessitam, frequentemente, de tratamentos especializados nesse campo.

Embora as técnicas reconstrutivas resultem, costumeiramente, em melhora significativa na qualidade de vida e harmonia facial dos pacientes, desvantagens consideráveis ainda permanecem, incluindo limitação na quantidade de ganho ósseo, reabsorção do enxerto, morbidade associada ao leito doador, além de infecções que podem levar à perda parcial ou total do enxerto2,3,5, sendo que a reabilitação total do caso nem sempre é alcançada.

Entre as opções de materiais, disponíveis na atualidade, para reconstrução dos defeitos ressectivos, o osso autógeno é a principal modalidade. Esse tipo de enxerto é o único que apresenta as três propriedades ideais de neoformação óssea, ou seja: a osteocondução, osteoindução e osteogênese4.

Seguramente, os melhores e mais previsíveis resultados, em se tratando desse tipo de reconstrução, são obtidos quando da utilização desse enxerto. No entanto, a necessidade de abordar duas áreas cirúrgicas e a necessidade de obtenção de grandes quantidades ósseas, bem como os riscos de complicações relacionados com a área doadora, são fatores que dificultam a sua utilização e evidenciam a necessidade de uma alternativa que apresente as propriedades ideais de neoformação óssea, contudo sem a necessidade de uma área doadora do próprio paciente1,3,4,6.

Nesse sentido, a utilização da rh-BMP-2 tem se mostrado uma alternativa viável para a reconstrução desses grandes defeitos ressectivos7-10. Herford e Boyne7 relataram 14 casos de grandes defeitos mandibulares tratados, com sucesso, utilizando-se rh-BMP-2 apenas. De acordo com esses autores, a formação óssea na área cirúrgica poderia ser palpada ao fim de 3 a 4 meses e identificada radiograficamente ao fim de 5 a 6 meses, o que os levou a concluir que esse material é uma alternativa à utilização do enxerto autógeno no tratamento de lesões ósseas de dimensões críticas da mandíbula.

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No presente artigo, dois casos apresentados foram reconstruídos com a utilização de osso autógeno de forma isolada, sendo um obtido a partir da crista ilíaca anterior e outro, da fíbula, de forma vascularizada, devido à grande extensão do defeito. A utilização de material autógeno é reportada na literatura com segurança e previsibilidade1,3,4,6.

No terceiro caso apresentado, foi utilizada, com sucesso, a associação de rh-BMP-2 e osso autógeno, vindo a demonstrar excelentes resultados em termos pós-operatórios — sendo que, no exame radiográfico após seis meses, é possível observar a neoformação óssea existente.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A perda de grandes dimensões ósseas na mandíbula afeta diretamente a qualidade de vida dos pacientes, e a reconstrução desses defeitos favorece a sua qualidade de vida. No entanto, mesmo na atualidade, a reconstrução dessas áreas é sempre um desafio ao cirurgião.

ABSTRACT Challenges involved in the reconstruction of large mandibular bone loss Loss of large amounts of mandibular bone due to the need for bone resection directly affects patients’ quality of life. Factors such as function and facial aesthetics are directly damaged, making it difficult to chew, eat, swallow and breath. Even with continuous improvement of materials, as well as development of new technologies and surgical techniques, reconstruction of large losses remains a major challenge for the surgeon. Thus, the objective of this study was to report three clinical cases of patients undergoing mandibular resection and treated by reconstruction with autogenous bone graft and recombinant human bone morphogenetic protein (rh-BMP-2). Two of the clinical cases presented herein were handled solely by autogenous bone graft (one harvested from the iliac crest and another obtained from the fibula with vascularized form). The third case reported involved autogenous bone association with rh-BMP-2. It can be concluded that bone graft favors patients’ quality of life.

Keywords: Ameloblastoma. Bone graft. Surgery.

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Referências: 1. Hundepool AC, Dumans AG, Hofer SO, Fokkens NJ, Rayat SS, van der Meij EH, et al. Rehabilitation after mandibular reconstruction with fibula free-flap: clinical outcome and quality of life assessment. Int J Oral Maxillofac Surg. 2008 Nov;37(11):1009-13.

2. Fariña R, Plaza C, Martinovic G. New transference technique of position of mandibular reconstructing plates using stereolithographic models. J Oral Maxillofac Surg. 2009 Nov;67(11):2544-8.

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4. Omeje K, Efunkoya A, Amole I, Akhiwu B, Osunde D. A two-year audit of non-vascularized iliac crest bone graft for mandibular reconstruction: technique, experience and challenges. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2014 Dec;40(6):272-7.

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5. Elsalanty ME, Malavia V, Zakhary I, Mulone T, Kontogiorgos ED, Dechow PC, et al. Dentate transport discs can be used to reconstruct large segmental mandibular defects. J Oral Maxillofac Surg. 2015 Apr;73(4):745-58.

6. Parbo N, Murra NT, Andersen K, Buhl J, Kiil B, Nørholt SE. Outcome of partial mandibular reconstruction with fibula grafts and implant-supported prostheses. Int J Oral Maxillofac Surg. 2013 Nov;42(11):1403-8.

7. Herford AS, Boyne PJ. Reconstruction of mandibular continuity defects with bone morphogenetic protein-2 (rhBMP-2). J Oral Maxillofac Surg. 2008 Apr;66(4):616-24.

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8. Carter TG, Brar PS, Tolas A, Beirne OR. Off-label use of recombinant human bone morphogenetic protein-2 (rhBMP-2) for reconstruction of mandibular bone defects in humans. J Oral Maxillofac Surg. 2008 Jul;66(7):1417-25.

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CasoClínico

Transposição do nervo mentual associando

piezocirurgia e fototerapia ADRIANA CRISTINA NUNES DE CASTRO1 | ANA CLAUDIA BRISON2 | RENATA AMADEI NICOLAU3 | PEDRO SÉRGIO DE MELO GUIMARÃES4 | LUIS RONALDO PICOSSE5

RESUMO O presente estudo retrospectivo de caso clínico visa apresentar os resultados obtidos com a piezocirurgia aplicada à transposição do nervo mentual (TNM), associada à fototerapia, na redução de hiperalgesia em paciente idosa usuária de prótese total. Foi proposto o procedimento cirúrgico de TNM para a melhora da hiperalgesia, causada pela involução do osso alveolar e afloração do feixe vasculonervoso, com emprego de osteotomia com sistema piezelétrico e fototerapia pós-operatória. A paciente recebeu a aplicação de LED (GaAlAs, 640 ± 20nm, 0,1W, 20s, 2J) 30min e 48h após a cirurgia, mediante relato de parestesia bilateral na região mentual. A partir do quinto dia pós-operatório, a paciente recebeu laserterapia semanal (GaAlAs, 795nm, 0,1W, 40s, 4J). A fototerapia foi empregada para o controle do processo inflamatório (2J, LED) e estímulo do reparo tecidual (4J, laser). Dois meses após o procedimento cirúrgico, a paciente encontrava-se sem dor e com mínima parestesia unilateral (<5%).

A associação da piezocirurgia, na transposição do nervo mentual, com a fototerapia foi eficaz na TNM. Houve redução de dor, rápido reparo neuronal com redução do quadro de parestesia pós-operatória, melhoria na qualidade de vida, com ganho nas possibilidades de alimentação, convívio social e motivação da paciente tratada.

Palavras-chave: Piezocirurgia. Cirurgia piezoelétrica. Terapia a laser de baixa intensidade. Regeneração nervosa.

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Cirurgiã-dentista, Estagiária do Departamento de Cirurgia e Traumatologia Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP, São José dos Campos/SP, Brasil).

Como citar este artigo: Castro ACN, Brison AC, Nicolau RA, Guimarães PSM, Picosse LR. Transposição do nervo mentual associando piezocirurgia e fototerapia. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg.

2015 set-dez;1(3):61-9.

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.3.061-069.oar

Cirurgiã-dentista, Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP, São José dos Campos/SP, Brasil).

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Professora Doutora do Departamento de Cirurgia e Traumatologia, Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento (IP&D), Centro de Laser Terapia e Fototerapia. Coordenadora do curso de Odontologia da Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP, São José dos Campos/SP, Brasil).

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Enviado em: 27/03/2015 - Revisado e aceito: 18/06/2015 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Professor especialista do Departamento de Cirurgia e Traumatologia, Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP, São José dos Campos/SP, Brasil).

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» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Professor Doutor do Departamento de Cirurgia e Traumatologia, Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP, São José dos Campos/SP, Brasil).

5

Endereço para correspondência: Renata Amadei Nicolau Av. Shishima Hifumi, 2911 – Urbanova São José dos Campos / SP, Brasil – CEP: 12.244-000 E-mail: rani@univap.br

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Transposição do nervo mentual associando piezocirurgia e fototerapia

INTRODUÇÃO A reabsorção óssea em desdentados inferiores, quando acentuada, pode levar à superficialização do nervo mentual, causando sensibilidade durante a mastigação, em pacientes usuários de próteses inferiores mucossuportadas. A instabilidade da prótese total, devido à reabsorção mandibular, pode levar à deficiência mastigatória e hiperalgesia por compressão do nervo mentual. A transposição do nervo mentual (TNM) é um procedimento realizado em pacientes que apresentam hiperalgesia. A piezocirurgia é uma técnica minimamente invasiva indicada para a TNM, que diminui os riscos de lesão de tecidos moles, nervos e vasos1. Na piezocirurgia ocorre menor presença de necrose óssea, devido ao menor aquecimento na região de intervenção, com menor ruído e estresse psicológico do paciente2. Complicações podem ser observadas após a TNM com ou sem piezocirurgia, tais como parestesia, dor, edema e hematoma; contudo, em grau menos elevado em comparação com técnicas convencionais, as quais empregam brocas durante a osteotomia1.

A terapia a laser de baixa intensidade (TLBI) tem se mostrado um alternativa anti-inflamatória com efeitos semelhantes aos observados na terapia com anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs), inibindo e/ou diminuindo a concentração de prostaglandina, ciclo-oxigenase 2 e histamina. O aumento do fluxo sanguíneo local melhora a acidose e, simultaneamente, promove a liberação e remoção de substâncias relacionadas à dor. A TLBI é usada como instrumento para a regeneração nervosa periférica para uma melhor recuperação sensitiva. São consideradas doses ideais: para controle de dor, entre 2J e 4J; para efeito regenerativo, de 3J a 6J3. Considerando-se que tanto a piezocirurgia quanto a fototerapia são técnicas consagradas na literatura, porém não utilizadas de forma associada, se faz necessária a publicação de casos clínicos que contemplem a combinação dessas técnicas. Assim, o presente relato de caso apresenta o uso da técnica combinada de piezocirurgia e fototerapia na redução de hiperalgesia em paciente idosa usuária de prótese total.

Universidade do Vale do Paraíba, com queixa de hiperalgesia na região do nervo mentual, bilateralmente.

Ao exame físico intrabucal, observou-se, por palpação, a superficialização dos ramos nervosos do nervo mentual, bilateralmente, sobre o rebordo residual. Ao exame radiográfico, verificou-se uma perda óssea acentuada no osso cortical da mandíbula e, assim, a superficialização do forame mentual. A TNM foi indicada, com emprego de piezocirurgia, considerando-se os riscos de lesão neuronal. Foi proposto à paciente o procedimento cirúrgico de TNM, para melhora da sintomatologia dolorosa.

A justificativa para a seleção do caso foi dada por meio das características apresentadas pela paciente, compatíveis com quadro de compressão nervosa causada pela prótese total, em área de reabsorção do processo alveolar. Esse quadro ocorreu após perdas dentárias múltiplas e levou à necessidade de transposição do nervo mentual, pela técnica cirúrgica utilizando-se instrumentos rotatórios. Observou-se parestesia local, complicação comum após a utilização da TNM (Fig. 1).

O procedimento cirúrgico foi realizado em ambiente ambulatorial, sob anestesia local. A antissepsia intrabucal foi realizada com solução de clorexidina a 0,12%, e facial com solução de iodo-povidine, seguida da aposição de campos estéreis. Utilizou-se solução anestésica de cloridrato de mepivacaína a 2%, com vasoconstritor epinefrina a 0,01mg/ml, para anestesia por bloqueio dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal, bilateralmente. Foi realizada incisão com lâmina #15 sobre a crista do rebordo alveolar inferior, na região de segundo molar a canino, além de uma incisão relaxante na altura dos caninos dos lados direito e esquerdo. Foi realizado o descolamento mucoperiosteal com descolador de Molt, expondo toda a borda lateral do corpo da mandíbula, bilateralmente.

Realizou-se osteotomia na região do forame mentual, para acomodação do nervo mentual de maneira que não houvesse compressão com a prótese total. Osteotomias horizontais acima e abaixo do trajeto do forame mentual foram realizadas, e ao redor do forame mentual, empregando-se o equipamento Piezoelétrico (Satelec/Synthes), com inserto serrilhado, sob irrigação constante de soro fisiológico. O osso cortical sobre o canal mandibular e ao redor do forame mentual foi removido cuidadosamente.

Um fio de sutura 4-0 seda (Ethicon) foi utilizado para proteger e afastar o nervo mentual, permitindo o término da osteotomia. O nervo mentual foi reposicionado, assim como o retalho mucoperiosteal, realizando-se a sutura da ferida cirúrgica com fio de seda 4-0 (Fig. 2).

RELATO DE CASO O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Univap, sob o protocolo CAAE: 23939813.0.0000.5503. Para esse estudo de caso, uma paciente de 62 anos, caucasiana, sexo feminino, apresentou-se na Policlínica Odontológica do Curso de Odontologia da Faculdade de Ciências da Saúde da

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Figura 1: Exame clínico pré-operatório: A) extrabucal em vista frontal, B) extrabucal em vista lateral, C) vista intrabucal lateral direita. D) intrabucal em vista lateral esquerda. Tomografia computadorizada Cone Beam: E) norma lateral direita, F) norma lateral esquerda, G) norma frontal, H) cortes sagitais, I) Reconstrução panorâmica.

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Figura 2: Procedimento cirúrgico de lateralização do nervo mentual (lado direito): A) afastamento do nervo mentual, utilizando-se fio de sutura 4-0 de seda, após rebatimento do retalho mucoperiostal; B) início da osteotomia horizontal; C) osteotomia ao redor do forame mentual; D) afastamento do nervo mentual para término da osteotomia; E) osteotomia finalizada e reposicionamento do nervo; F) sutura contínua festonada, utilizando-se o fio de sutura 4-0 de seda. O lado contralateral foi abordado seguindo os mesmos passos cirúrgicos citados nas etapas A a F.

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fototerapia visaram controle de dor (2J, vermelho) e estímulo ao processo de reparo tecidual (4J).

Antes de cada sessão de fototerapia (LED ou laser), a pele a ser irradiada foi limpa com uma compressa de gaze embebida em álcool 70%, para remoção de resquícios de suor, cosméticos faciais, maquiagem, etc. — os quais podem servir como barreiras à absorção da luz pelo tecido biológico.

As normas de biossegurança foram seguidas, como: proteção da ponteira do laser com película plástica transparente e utilização de óculos de proteção pela equipe e pela paciente.

Considerando-se que tanto a piezocirurgia para a TNM quanto a fototerapia pós-operatória são técnicas consagradas na literatura, e que a associação de ambas é profícua, a apresentação de análise qualitativa e quantitativa dos dados permitiu a observação clínica do emprego combinado das técnicas e sua difusão no meio odontológico. Para tal, foi realizada a demarcação semanal da área acometida pela parestesia, com o auxílio de lápis dermatográfico e registro fotográfico. A área (cm2) de in-

A paciente recebeu a aplicação de LED (GaAlAs, 640 ±2 0nm, 0.1W, 20s, 2J) trinta minutos após a cirurgia, visando o controle de dor pós-operatório. Foi orientada a ter uma dieta líquido-pastosa fria e a realizar, nas primeiras 24 horas, compressas frias sobre a região operada. Após esse período, foi orientada a realizar compressas úmidas mornas.

Foi prescrito antimicrobiano (amoxicilina 500mg a cada 8 horas, por 5 dias), anti-inflamatório não esteroidal (nimesulida 100mg de 12 em 12 horas, por três dias) e analgésico (dipirona gotas de 6 em 6 horas, em caso de dor e por no máximo 3 dias ). Após 48h, constatou-se a presença de parestesia bilateral na região mentual. Foi realizada nova aplicação de LED (GaAlAs, 640 ± 20nm, 0.1W, 20s, 2J) visando o controle da inflamação na área operada. A partir do quinto dia pós-operatório, a paciente relatou parestesia na região anterior da mandíbula e ausência de dor pós-operatória. Assim, recebeu fototerapia com laser de GaAlAs ( 795 nm, 0.1W, 40s, 4J), a qual foi administrada semanalmente. A sutura foi removida no sétimo dia de pós-operatório. Os protocolos de

Tabela 1: Etapas realizadas no procedimento clínico, para embasamento dos dados levantados no presente estudo clínico (retrospectivo).

ATENDIMENTO 1º 2º

3º

4º

5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º 12º 13º 14º 15º

TEMPO IRRADIAÇÃO Extra e intrabucal Exame clínico (anamnese e físico) NC Osteotomia e osteoplastia bilateMento bilateral ral + aplicação de LED GaAlAs: 20” vermelho Delimitação da área de paresteMento bilateral sia e aplicação de LED GaAlAs: 20” vermelho Remoção de sutura + Delimitação da área de parestesia, Mento bilateral 20” fotografia e aplicação de laser GaAlAs: infravermelho Reembasamento de prótese total RAI NC inferior com Dentusoft Delimitação da área de paresMento bilateral tesia, fotografia e aplicação de 40” laser GaAlAs Mento bilateral igual ao 6º atendimento 40” Mento bilateral igual ao 6º atendimento 40” Mento bilateral igual ao 6º atendimento 40” Mento bilateral igual ao 6º atendimento 40” Mento bilateral igual ao 6º atendimento 40” RAI igual ao 5º atendimento NC Mento bilateral igual ao 6º atendimento 40” Mento bilateral igual ao 6º atendimento 40” Mento bilateral igual ao 6º atendimento 40” REGIÃO

PROCEDIMENTO

POTÊNCIA NC

COMPRIMENTO DE ONDA NC

0,1 W

ENERGIA

PONTOS IRRADIADOS

NC

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640 ± 20nm

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4 pontos: FM, IB e EB bilateral

0,1 W

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4 pontos: FM, IB e EB bilateral

0,1 W

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4 pontos: FM, IB e EB bilateral

NC

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NC

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0,1 W

780 nm

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4 pontos EB + 1 bilateral IB

0,1 W 0,1 W 0,1 W 0,1 W 0,1 W NC 0,1 W 0,1 W 0,1 W

780 nm 780 nm 780 nm 780 nm 780 nm NC 780 nm 780 nm 780 nm

4J 4J 4J 4J 4J NC 4J 4J 4J

4 pontos EB + 1 bilateral IB 4 pontos EB + 1 bilateral IB 4 pontos EB + 1 bilateral IB 4 pontos EB + 1 bilateral IB 4 pontos EB + 1 bilateral IB NC 4 pontos EB + 1 bilateral IB 4 pontos EB + 1 bilateral IB 4 pontos EB + 1 bilateral IB

NC = Não Consta, FM = Forame Mentual, IB = Intrabucal, EB = Extrabucal, RAI = Rebordo Alveolar Inferior, W = Watts, nm = nanômetros, J = Joule, ” = minutos.

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nima (<5%) parestesia unilateral (Fig. 3). Com a redução da dor, a paciente passou a fazer uso das próteses totais, superior e inferior, conjuntamente, e se alimentar adequadamente. Antes da cirurgia, a paciente não conseguia se alimentar, devido às fortes dores na região, e possuía peso abaixo do ideal para a idade. Concluiu-se que houve sucesso da técnica de TNM para a redução de hiperestesia e da fototerapia (LED e laser) para o controle inflamatório pós-operatório e de reparo neuronal.

volução da parestesia foi obtida de forma quantitativa, com o auxílio do programa ImageJ 1.44e. A sequência de procedimentos para o acompanhamento do caso está detalhada na Tabela 1. A partir da fotogrametria e após delimitação das áreas determinadas de parestesia, foi possível observar quantitativamente a redução progressiva do quadro (Fig. 3, Gráf. 1).

Setenta e sete dias após o procedimento cirúrgico e fototerapia, a paciente encontrava-se sem dor e com mí-

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Figura 3: Análise da área de parestesia em diferentes dias pós-operatórios: A) 02, B) 07, C) 14, D) 21, E) 28, F) 35, G) 42, H) 49, I) 56, J) 63, K) 77 dias pós-operatórios.

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Evolução da área de parestesia (cm2)

Castro ACN, Brison AC, Nicolau RA, Guimarães PSM, Picosse LR

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15000

10000

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35 Dias PO

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DISCUSSÃO As pesquisas envolvendo piezocirurgia foram introduzidas pela primeira vez há duas décadas4. Atualmente, os resultados da piezocirurgia em Odontologia e Veterinária mostram possibilidades promissoras3.

Segundo alguns autores, podem ocorrer transtornos neurossensoriais após a TNM. A parestesia, termo mais citado na literatura, consiste na perda de sensibilidade decorrente da manipulação do feixe neurovascular, sendo um transtorno temporário do nervo alveolar inferior e mentual. Após a cirurgia de TNM, a parestesia pode aparecer por 18 meses ou mais. Em 3 a 5% dos casos, a parestesia pode ser definitiva5. No presente estudo, observou-se que, após a TNM com piezocirurgia, houve a instalação de um quadro bilateral de dor, edema e parestesia. A avaliação do aumento do perímetro da área de parestesia apontou para a instalação da lesão neuronal no ato cirúrgico (Fig. 3). Esse fato pode ser justificado pela evolução do quadro de degeneração walleriana pós-lesão neuronal no ato cirúrgico de TNM, a qual ocorre durante a primeira semana pós-cirurgia.

Sendo observada a sintomatologia e as evidências clínicas pós-operatórias, a paciente foi submetida à fotogrametria e fototerapia. A fototerapia de baixa intensidade (laser e/ou LED) é uma modalidade fisioterápica atualmente empregada no processo de recuperação das lesões dos nervos periféricos, devido aos resultados promissores obtidos. Diversos estudos têm relatado os benefícios advindos da fototerapia, mediante emprego de diferentes protocolos de irradiação3.

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Gráfico 1: Representação gráfica da área e do perímetro de parestesia, durante o período pós-operatório (PO) de 2 a 77 dias. Dados expressos em média ± desvio padrão.

Considerando as bases científicas apresentadas na literatura, no presente estudo empregou-se a fototerapia com laser (Clean Line, GaAlAs, 795 nm, 0,1W, 40s, 4J) e LED (Microdont, GaAlAs, 640 ± 20nm, 0,1W, 20s, 2J), 30 minutos e 48 horas após a cirurgia, mediante relato de parestesia bilateral na região mentual, para o controle da dor pós-operatória. Os protocolos de fototerapia visaram controle de dor (2J, vermelho) e estímulo ao processo de reparo tecidual (4J, infravermelho). A irradiação sempre foi realizada nos mesmos pontos, sendo 8 pontos extrabucais e 2 pontos intrabucais (4 pontos na região do forame mentual extrabucal e 1 ponto intrabucal, bilateralmente).

Observa-se a utilização de diferentes comprimentos de onda ( ), que variaram de 514nm a 904nm. O mais empregado em reparo neuronal é o de 830nm, ou seja, na região infravermelha do espectro eletromagnético6.

No presente estudo de caso, foi utilizado um equipamento com emissão de radiação eletromagnética na região do infravermelho próximo ( 795nm), visando obter os benefícios sobre o reparo neuronal atribuídos a essa faixa do espectro eletromagnético. Segundo Martins et al.7 e Mizutani et al.8, após a TLBI ocorre uma diminuição da PGE2 e de alterações nas neurotrofinas, promovendo diminuição das dores e melhora significativa na reparação neuronal, conforme foi também observado por Ozen et al.9 Os lasers e LEDs de arsenieto de gálio e alumínio (GaAlAs) podem ser de emissão contínua ou pulsátil e de variado (faixa de 600nm a 1000nm). Têm sido usados em estudos clínicos e experimentais no reparo te-

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principais efeitos atribuídos a esse tipo de terapia são: a capacidade de acelerar a cicatrização tecidual; melhorar a remodelação e reparo do osso; restauração da função normal do nervo, após injúria; modulação da resposta inflamatória, estimulando a analgesia e a redução do edema; modulação do sistema imunológico3. É importante também ressaltar que os tecidos biológicos são heterogêneos, do ponto de vista óptico, ou seja, absorvem e refletem energia de maneira distinta. Devido à heterogeneidade dos tecidos biológicos, a coerência da radiação laser se perde nos primeiros estratos de tecido, o que torna a LED-terapia análoga à laserterapia, uma vez que o LED não possui coerência ao ser emitido10.

A melhora do reparo neuronal — observada no presente estudo, quantitativamente, por meio de fotogrametria — após a piezocirurgia e fototerapia (laser e LED) foi subsidiada por estudos prévios apresentados em uma ampla revisão publicada por Piva et al.3 A fototerapia visa à reparação das fibras e a restituição da função neuronal, além do controle da dor e no tratamento de complicações clínicas, como nos casos de tratamentos neurosensoriais3. A eficácia do protocolo proposto no presente estudo de caso pode indicar diferentes benefícios da associação entre a piezocirurgia e a fototerapia, uma vez que o trauma reduzido — concomitantemente ao controle inflamatório e à estimulação do reparo tecidual — trouxe à paciente rápido controle pós-operatório de dor e edema, além de regressão breve do quadro de parestesia. A sintomatologia reduzida permitiu melhoria na qualidade de vida da paciente tratada, com ganhos na possibilidade de alimentação, convívio social e motivação.

cidual e analgesia por meio de estimulação da liberação endógena de opioides3. A luz entre 600 e 1000nm possui alta capacidade de penetração nos tecidos biológicos, devido ao baixo coeficiente de absorção pela água. Aplicada na pele ou mucosa bucal, penetra através dos tecidos e alcança inervações situadas entre 4 e 8 mm abaixo de tais barreiras ópticas. A ausência de protocolos na utilização da fototerapia (laser e/ou LED) contribui para a divergência de achados entre os trabalhos, além de pouca difusão da terapia no meio clínico. Isso porque fatores como a dosimetria, o tempo de exposição, o , os pontos de aplicação e número de aplicações são importantes determinantes dos efeitos da luz sobre os tecidos biológicos em processo de reparo.

No presente estudo de caso, a paciente avaliada apresentou redução expressiva do quadro de dor nas primeiras semanas após a cirurgia, seguida de fototerapia de baixa intensidade laser ( 795nm) e LED ( 640 ± 20nm). A TLBI, quando iniciada precocemente, pode ser promissora no reparo neuronal, contribuindo com a diminuição do processo inflamatório, favorecendo o crescimento axonal e, consequentemente, melhorando gradativamente a resposta aos estímulos sensoriais3. Esses dados são corroborados com a literatura sobre fototerapia, que já sugeria a capacidade do laser em reduzir o limiar de dor e contribuir com a reparação neuronal por meio da modificação do sinal neuromuscular ou sensitivo. A fototerapia na região do vermelho ( próximo ao 630nm) tem promovido efeitos benéficos na modulação de citocinas e fatores de crescimento. A ação analgésica da fototerapia pode ocorrer em nível periférico ou central.

A luz, ao interagir com o tecido biológico, promove modificações como a estimulação de linfócitos, ativação de mastócitos, aumento da produção de ATP e a aumento da proliferação celular. A utilização da fototerapia (laser e/ou LED) tem ganhado espaço na área odontológica; contudo, poucos estudos de caso têm sido apresentados, o que torna limitada a divulgação dos amplos benefícios atribuídos à fototerapia3.

O princípio básico da terapia é que a irradiação com específicos tem a capacidade de alterar o comportamento celular, na ausência de aquecimento. Assim, os

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CONSIDERAÇÕES FINAIS Conclui-se que a associação da piezocirurgia com a fototerapia (LED e laser), sob o protocolo proposto, foi eficaz na transposição do nervo mentual. Houve redução de dor, rápido reparo neuronal, com redução do quadro de parestesia pós-operatória, melhoria na qualidade de vida da paciente tratada, com ganho nas possibilidades de alimentação, convívio social e motivação.

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ABSTRACT Transposition of mental nerve associating piezosurgery and phototherapy This retrospective clinical study presents the results achieved with piezosurgery, applied to the transposition of the mental nerve (TNM), associated with phototherapy to reduce hyperalgesia in an elderly denture patient. TNM surgical procedure was proposed to improve hyperalgesia caused by involution of the alveolar bone and superficialization of the neurovascular bundle by employing osteotomy with piezoelectric system and postoperative phototherapy. The patient received applications of LED (GaAlAs, 640 ± 20 nm, 0.1 W, 20 s, 2 J) for 30 min and 48 h after surgery, due to bilateral

paresthesia of the mental region. Beginning on the fifth postoperative day, the patient was subject to weekly laser therapy (GaAlAs, 795 nm, 0.1 W, 40 s, 4 J).

Phototherapy was employed to control the inflammatory process (2 J, LED) and stimulate tissue repair (4 J, laser). Two months after surgery, the patient was painfree and with minimal unilateral paresthesia (<5%). The association of piezosurgery with phototherapy was effective in the transposition of the mental nerve. There was reduction of pain, fast neuronal repair with reduction of postoperative paresthesia, improved quality of life, with increased ability for eating, social interaction, and motivation for the patient treated. Keywords: Piezosurgery.

Low-level laser therapy. Nerve regeneration.

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CasoClínico

Fístula arteriovenosa

após cirurgia ortognática: relato de caso DANILO PASSEADO BRANCO RIBEIRO1 | EDUARDO WAJNBERG2 | MARCELO GALINDO SILVARES3 | THAÍS PIMENTEL DE SÁ BAHIA4 | HUGO LEONARDO MENDES BARROS4 | PAULO JOSE D’ALBUQUERQUE MEDEIROS5

RESUMO As fístulas arteriovenosas traumáticas (FAV) são uma comunicação anormal entre uma artéria e a veia que a acompanha, causadas por uma laceração incompleta de ambos os vasos. As FAV raramente são relatadas após a cirurgia ortognática. O presente relato de caso é de uma paciente, sexo feminino, 38 anos, que apresentava deformidade dentofacial de Classe III e assimetria facial, e desenvolveu uma FAV envolvendo a artéria esfenopalatina, após osteotomia Le Fort I para avanço maxilar e uma osteotomia sagital do ramo, bilateral, para corrigir a assimetria. Não houve sangramento persistente durante a cirurgia e não havia necessidade de controle de sangramento por clips vasculares ou ligadura da artéria. No décimo oitavo dia de pós-operatório, a paciente foi admitida no serviço de emergência do hospital onde havia sido operada, com epistaxe anterior e posterior. No intuito de controlar a hemorragia persistente, foi realizado tamponamento nasal anterior e posterior, bilateral, sem sucesso. A embolização seletiva bilateral dos ramos esfenopalatinos das artérias maxilares internas foi realizada com sucesso para controle do sangramento. O tratamento das FAV do sistema carotídeo externo inclui a excisão cirúrgica, ligadura da carótida externa e embolização transarterial, que pode ser realizada facilmente em lesões cirurgicamente inacessíveis, com risco muito baixo e morbidade mínima.

Palavras-chave: Cirurgia ortognática. Fístula arteriovenosa. Epistaxe.

1

Professor Associado de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, UERJ (Rio de Janeiro/RJ, Brasil).

Como citar este artigo: Ribeiro DPB, Wajnberg E, Silvares MG, Bahia TPS, Barros HLM, Medeiros PJD. Fístula arteriovenosa após cirurgia ortognática: relato de caso. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 set-dez;1(3):70-3.

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.3.070-073.oar

Doutor em Radiologia, UFRJ (Rio de Janeiro/RJ, Brasil).

2

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, UERJ (Rio de Janeiro/RJ, Brasil).

3

Enviado em: 02/09/2014 - Revisado e aceito: 30/07/2015

Especializando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, UERJ (Rio de Janeiro/RJ, Brasil).

4

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Professor Titular de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, UERJ (Rio de Janeiro/RJ, Brasil).

5

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Danilo Passeado Rua Visconde de Pirajá, 303/1303 – Ipanema, Rio de Janeiro / RJ CEP: 22.410-001 – E-mail: dpasseado@gmail.com

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Ribeiro DPB, Wajnberg E, Silvares MG, Bahia TPS, Barros HLM, Medeiros PJD

INTRODUÇÃO As fístulas arteriovenosas (FAV) da artéria carótida externa são raras, sendo elas congênitas ou adquiridas.

A maioria das fístulas adquiridas é decorrente de lesões contusopenetrantes ou trauma cirúrgico direto na região1.

Fístulas arteriovenosas traumáticas são uma comunicação anormal entre a artéria e a veia que a acompanha, causadas por laceração incompleta de ambos os vasos.2 FAV raramente têm sido relatadas durante cirurgia ortognática ou durante outros procedimentos na região maxilofacial. Tem sido discutido que elas são incomuns na região de cabeça e pescoço porque o pequeno calibre dos vasos na região dificulta a sua secção parcial3.

O rompimento mais severo da parede arterial pode ser o foco inicial de uma hemorragia e formação de uma FAV. Além disso, uma laceração nos vasos pode atuar como estímulo para o seu tamponamento, ou como origem de um falso aneurisma3.

Complicações como hemorragia severa durante cirurgias na região maxilofacial são incomuns, mas, quando ocorrem, são potencialmente um risco à vida do paciente.

No momento em que o tratamento conservador deixa de ser eficaz, é necessária uma intervenção cirúrgica imediata.

O caso a ser relatado é o de uma paciente que desenvolveu FAV envolvendo a artéria esfenopalatina após cirurgia ortognática.

descendentes intactas. Durante a cirurgia, não houve sangramento persistente ou necessidade de utilização de clips vasculares ou ligadura de artérias. Após fixação da maxila, a paciente foi submetida à osteotomia sagital bilateral da mandíbula, para correção da assimetria. A cirurgia ocorreu sem intercorrências, a perda sanguínea foi insignificante e o tempo cirúrgico para realização de todo o procedimento foi de 2 horas e 30 minutos. A oclusão obtida foi do tipo Classe I de Angle, como desejado.

No primeiro dia de pós-operatório, a paciente não apresentou nenhum tipo de complicação, como edema anormal, hematoma intra ou extrabucal, ou sangramento nasal. Após 24 horas de internação hospitalar, a paciente foi autorizada a continuar sua recuperação em ambiente domiciliar.

No décimo oitavo dia de pós-operatório, a paciente foi admitida na emergência do mesmo hospital onde foi operada, com sangramento nasal intenso. Com o intuito de controlar a hemorragia pós-operatória tardia, foi realizado tamponamento nasal anterior e posterior, bilateral.

Devido à perda volêmica significativa, foram administradas à paciente duas bolsas de plaquetas. Diante da inexistência de causas evidentes para o sangramento tardio, era necessária uma investigação clínica mais minuciosa, antes que os tampões nasais pudessem ser removidos.

No mesmo dia, a paciente foi submetida a uma angiografia, que mostrou uma área hipervascular na cavidade nasal (Fig. 1), suprida pelos ramos distais da artéria esfenopalatina.

Após liberação dos resultados da angiografia, a artéria femoral direita foi acessada com um cateter guia Soft Tip 6 na artéria carótida externa esquerda, e foi realizado microcateterismo supersseletivo da artéria maxilar interna e ramos esfenopalatinos com microcateter Renegade e microguia TS14. Após confirmação do adequado posicionamento do microcateter, embolizou-se as artérias com esferas calibradas de PVA 200, 300-500 micra, até estase de fluxo e devascularização local. Em seguida, a origem comum das esfenopalatinas foram ocluídas com três micromolas de platina GDC. As angiografias de controle demonstraram bom resultado do procedimento, não se observando, nas angiografias de controle, presença de blush em fossa nasal.

O tamponamento nasal foi removido doze horas após embolização, e não ocorreram outros episódios de sangramento nasal. Nas 48 horas seguintes ao procedimento, a paciente se manteve estável, normotensa, com retorno à normalidade da frequência cardíaca e, após avaliação clínica, sua alta hospitalar foi autorizada.

RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 38 anos de idade, teve sua primeira consulta com o cirurgião bucomaxilofacial em outubro de 2011, para avaliação de deformidade dentofacial e assimetria facial. O tratamento ortodôntico preparatório foi realizado previamente à cirurgia. Antes do procedimento cirúrgico, a paciente foi avaliada por um cardiologista experiente, que a considerou em ‘bom estado de saúde geral’ e apta a ser submetida ao procedimento proposto. A paciente foi classificada como ASA I (de acordo com a Academia Americana de Anestesiologia).

Em abril de 2012, a paciente foi admitida em um hospital para ser submetida à cirurgia ortognática para correção de deformidade dentofacial, sob anestesia geral. O procedimento cirúrgico consistiu de osteotomia Le Fort I, com a maxila avançando 1mm e com reposicionamento superior de 5mm da porção posterior e de 4mm da porção anterior. Após a osteotomia da maxila, foi realizada osteotomia da região pterigomaxilar, com osteótomo curvo de Obwegeser; fácil mobilização da maxila foi alcançada nessa etapa, mantendo as artérias palatinas

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Fístula arteriovenosa após cirurgia ortognática: relato de caso

Figura 1: Imagem de angiografia da face: área hipervascular em cavidade nasal direita, suprida por ramos distais da artéria esfenopalatina.

envolvendo a artéria maxilar e seus ramos terminais, tendem a ser mais persistentes e podem se tornar sangramentos recorrentes, o que dificulta o seu tratamento6.

Sangramento pós-operatório após osteotomia Le Fort I geralmente se apresenta por epistaxe, que usualmente ocorre nas primeiras duas semanas de pós-operatório.

Falsos aneurismas (pseudoaneurisma) e fístulas arteriovenosas foram raramente relatadas após cirurgia ortognática, trauma facial ou outros procedimentos cirúrgicos na região maxilofacial. Um falso aneurisma usualmente resulta de uma lesão incompleta da parede do vaso, o que permite que o fluxo sanguíneo seja mantido na região.

Uma laceração incompleta da artéria, em conjunto com uma concomitante injúria da veia que a acompanha, pode resultar em uma comunicação entre elas, formando uma fístula arteriovenosa. A ruptura completa das paredes da artéria pode resultar em hemorragia e formação de hematoma que, eventualmente, pode levar ao tamponamento do sangramento3.

Nenhum dano isquêmico foi observado na maxila ou em nenhuma outra parte da face. Após dois anos de acompanhamento pós-operatório da paciente, não houve recidiva do sangramento e a paciente se encontra satisfeita com o resultado obtido após a cirurgia ortognática.

DISCUSSÃO Ainda que a osteotomia Le Fort I seja um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns, em Cirurgia Ortognática, para correção de deformidades dentofaciais, complicações pós-operatórias decorrentes de injúrias vasculares são raras4.

Hemorragias severas intra e pós-operatórias, de origem venosa ou arterial, associadas com a osteotomia Le Fort I são complicações incomuns, em relação à quantidade de procedimentos mundialmente realizados5.

O plexo pterigoide é a fonte mais comum de sangramento venoso significativo, ainda que um copioso sangramento venoso ou arterial possa ser proveniente dos ramos do músculo pterigoide. Hemorragias arteriais, geralmente

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na primeira semana de pós-operatório, o sangramento nasal pode ser resolvido com tamponamento nasal anterior e/ou posterior, juntamente com medidas paliativas. No entanto, quando o sangramento ocorre após a segunda semana, é necessária uma avaliação mais criteriosa, devido à grande possibilidade de ter se formado uma fístula arteriovenosa ou um pseudoaneurisma, que requerem embolização realizada por profissional capacitado.

Na região de cabeça e pescoço, FAV traumáticas são mais comuns envolvendo vasos mais calibrosos. O pequeno calibre da maioria dos vasos na região maxilofacial faz com que a sua ruptura parcial seja incomum, o que torna rara a formação de FAV nessa região. FAV foram raramente relatadas após cirurgia ortognática, mas elas também podem ser vistas como uma complicação após a cirurgia1.

Uma FAV da artéria maxilar pode ser diagnosticada imediatamente ou pode não ser evidente por dias ou semanas3. Os sintomas mais comuns de FAV da artéria maxilar incluem: zumbidos no ouvido (83%), massa pulsátil (66%) e dores de cabeça7.

A arteriografia é o exame de escolha para o diagnóstico de FAV porque permite boa visualização da fístula na região afetada, ainda que microshunts não sejam facilmente visualizados7.

As modalidades de tratamento que vêm sendo utilizadas, com sucesso, para tratamento de hemorragias incluem tamponamento nasal anterior e posterior, tamponamento do antro maxilar, reoperação com clipping ou eletrocoagulação dos vasos, uso de agentes hemostáticos tópicos na região pterigomaxilar, ligadura da artéria carótida externa, ou embolização seletiva dos ramos terminais da artéria maxilar3.

Os tratamentos para FAV do sistema da carótida externa incluem excisão cirúrgica, ligadura da carótida externa e embolização transarterial3. A abordagem cirúrgica pode ser dificultada devido à localização medial da artéria maxilar. Ligaduras das artérias normalmente não são um método de tratamento efetivo, devido ao rico suporte vascular colateral na região de cabeça e pescoço. Já a embolização pode ser realizada facilmente em lesões de difícil localização, com baixo risco e mínima morbidade, e se mostrou um método efetivo de tratamento.

ABSTRACT Arteriovenous fistula after orthognathic surgery: a case report Traumatic arteriovenous fistulae (TAFs) are an abnormal communication between an artery and its accompanying vein, caused by incomplete laceration of both vessels. TAFs have only rarely been reported after orthognathic surgery. This case report describes a patient who developed an TAF involving the sphenopalatine artery after orthognathic surgery. A 38-year-old woman, with Class III dentofacial deformity and facial asymmetry, underwent a surgical procedure consisting in a Le Fort I osteotomy for maxillary advancement and a bilateral sagittal split ramus osteotomy to correct the asymmetry. There was no persistent bleeding during surgery, with no need to control it by vascular clips or artery ligation. On the 18th postoperative day, the patient was admitted to the emergency hospital department with a brisk anterior and posterior epistaxis. Bilateral anterior and posterior nasal packing was performed to control the severe hemorrhage, without success. Supraselective embolization of bilateral sphenopalatine branches of the bilateral internal maxillary arteries was successful done to control bleeding.

Treatment of TAF of the external carotid system includes surgical excision, external carotid ligation, and transarterial embolization that can be performed easily in surgically inaccessible lesions with very low risk and minimal morbidity. Keywords: Orthognathic surgery. Arteriovenous fistula. Epistaxis.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Avaliações de estudos sobre epistaxe após cirurgia ortognática e comparação de relatos de casos sugerem que,

Referências: 1. Albernaz VS, Tomsick TA. Embolization of arteriovenous fistulae of the maxillary artery after Le Fort I osteotomy: a report of two cases. J Oral Maxillofac Surg. 1995 Feb;53(2):208-10.

2. Goffinet L, Laure B, Tayeb T, Amado D, Herbreteau D, Arbeille P, et al. An arteriovenous fistula of the maxillary artery as a complication of Le Fort I osteotomy. J Craniomaxillofac Surg. 2010 Jun;38(4):251-4.

3. Lanigan DT, Hey JH, West RA. Major vascular complications of orthognathic surgery: false aneurysms and arteriovenous fistulas following orthognathic surgery.

J Oral Maxillofac Surg. 1991 Jun;49(6):571-7.

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4. Kim YW, Baek MJ, Kim HD, Cho KS. Massive epistaxis due to pseudoaneurysm of the sphenopalatine artery: a rare post-operative complication of orthognathic surgery. J Laryngol Otol. 2013 Jun;127(6):610-3.

5. Chepla KJ, Totonchi A, Hsu DP, Gosain AK. Maxillary artery pseudoaneurysm after Le Fort I osteotomy: treatment using transcatheter arterial embolization.

J Craniofac Surg. 2010 Jul;21(4):1079-81.

6. Garg S, Kaur S. Evaluation of post-operative complication rate of Le Fort I osteotomy: a retrospective and prospective study. J Maxillofac Oral Surg. 2014 Jun;13(2):120-7.

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7. Halbach VV, Higashida RT, Hieshima GB, Hardin CW. Arteriovenous fistula of the internal maxillary artery: treatment with transarterial embolization. Radiology. 1988 Aug;168(2):443-5.

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TIPOS DE TRABALHOS ACEITOS Trabalho de Pesquisa (Artigo Original e/ou Inédito) Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + proposição); Metodologia; Resultados; Discussão; Conclusões; Referências bibliográficas (20 referências, no máximo, por ordem de citação no texto); Máximo 5 figuras.

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Relato de caso Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + proposição); Relato do Caso; Discussão; Considerações Finais; Referências Bibliográficas (10 referências, no máximo, por ordem de citação no texto); Máximo 3 figuras.

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REFERÊNCIAS - todos os artigos citados no texto devem constar na lista de referências.

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- as referências devem ser apresentadas no final do texto, obedecendo às Normas Vancouver (http://www.nlm.nih. gov/bsd/uniform_requirements.html).

- utilize os exemplos a seguir:

Formato eletrônico Sant´Ana E. Ortodontia e Cirurgia Ortognática – do Planejamento à Finalização. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial.

2003 maio-jun;8(3):119-29 [Acesso 12 ago 2003]. Disponível em: http://www.dentalpress.com.br/artigos/pdf/36.pdf.

REGISTRO DE ENSAIOS CLÍNICOS Considera-se ensaio clínico todo projeto de pesquisa com pacientes que seja prospectivo, nos quais exista intervenção clínica ou medicamentosa com objetivo de comparação de causa/efeito entre os grupos estudados e que possa ter interferência sobre a saúde dos envolvidos. Segundo a OMS, os ensaios clínicos controlados aleatórios e os ensaios clínicos devem ser notificados e registrados antes de serem iniciados.

Ao mesmo tempo, o ICMJE sugeriu aos editores de revistas científicas que exijam dos autores o número de registro no momento da submissão de trabalhos. O registro dos ensaios clínicos pode ser feito em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE. Para que sejam validados, os Registros de Ensaios Clínicos devem seguir um conjunto de critérios estabelecidos pela OMS.

Artigos com até seis autores Espinar-Escalona E, Ruiz-Navarro MB, Barrera-Mora JM, Llamas-Carreras JM, Puigdollers-Pérez A, Ayala-Puente.

True vertical validation in facial orthognathic surgery planning. Clin Exp Dent. 2013 Dec 1;5(5):e231-8.

Portal para divulgação e registro dos ensaios A OMS, com objetivo de fornecer maior visibilidade aos Registros de Ensaios Clínicos validados, lançou o portal WHO Clinical Trial Search Portal: (http://www.who.int/ ictrp/network/en/index.html).

Os sites que permitem o registro primário de ensaios clínicos são: www.actr.org.au (Australian Clinical Trials Registry), www.clinicaltrials.gov e http://isrctn.org (International Standard Randomised Controlled Trial Number Register, ISRCTN). Os registros nacionais estão sendo criados e, na medida do possível, os ensaios clínicos registrados nos mesmos serão direcionados para os recomendados pela OMS. A OMS propõe um conjunto mínimo de informações que devem ser registradas sobre cada ensaio, como: número único de identificação, data de registro do ensaio, identidades secundárias, fontes de financiamento e suporte material, principal patrocinador, outros patrocinadores, contato para dúvidas do público, contato para dúvidas científicas, título público do estudo, título científico, países de recrutamento, problemas de saúde estudados, intervenções, critérios de inclusão e exclusão, tipo de estudo, data de recrutamento do primeiro voluntário, tamanho pretendido da amostra, status do recrutamento e medidas de resultados primárias e secundárias.

Artigos com mais de seis autores Pagnoni M, Amodeo G, Fadda MT, Brauner E, Guarino G, Virciglio P, et al. Juvenile idiopathic/rheumatoid arthritis and orthognatic surgery without mandibular osteotomies in the remittent phase. J Craniofac Surg. 2013 Nov;24(6):1940-5.

Capítulo de livro Baker SB. Orthognathic surgery. In: Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. Chap. 27, p. 256-67.

Capítulo de livro com editor Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy.

2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001.

Dissertação, tese e trabalho de conclusão de curso Ryckman MS. Three-dimensional assessment of soft tissue changes following maxillomandibular advancement surgery using cone beam computed tomography [Thesis]. Saint Louis: Saint Louis University; 2008.

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