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El Rol de los estudios por imágenes en el cáncer de próstata

Fatores de risco para o câncer de próstat

Un nuevo fármaco en Próstata PET/CT.

Una publicación de Profesionales En Imagen Medica A. C. Editorial PIMED S.C. CDMX.; México. 01 de Septiembre de 2018. 05

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10 Datos sobre el Cáncer.

Fuente: Organización Mundial de la Salud. 02/2017.

El cáncer nos afecta a todos —jóvenes y viejos; ricos y pobres; hombres, mujeres y niños— y representa una carga enorme para los pacientes, las familias y la sociedad. Es una de las principales causas de defunción en el mundo. Sin embargo, muchas de esas muertes se pueden evitar. Entre el 30% y el 50% de los cánceres se pueden prevenir adoptando hábitos saludables, como evitar el consumo de tabaco, o adoptando medidas de salud pública, como la inmunización contra las infecciones que los causan. Otros tipos de cáncer se pueden detectar, tratar y curar tempranamente. Incluso en la fase terminal de la enfermedad, se puede aliviar el sufrimiento del paciente con los cuidados paliativos adecuados.

Dato 1: cerca del 16% de las personas fallecen como consecuencia del cáncer En 2015, 8,8 millones de personas murieron de cáncer: casi una de cada seis muertes en el mundo.

Dato 2: el cáncer nos afecta a todos Cerca del 70% de las muertes por cáncer se producen en países de ingresos medianos o bajos.

Dato 3: los cinco tipos de cáncer que causan un mayor número de muertes en los varones Los cinco tipos de cáncer que, en 2015, causaron un mayor número de muertes en los varones de todo el mundo fueron, por orden de frecuencia: el de pulmón, el de hígado, el de estómago, el colorrectal y el de próstata.

Dato 4: los cinco tipos de cáncer que causan un mayor número de muertes en las mujeres Los cinco tipos más frecuentes de cáncer que, en 2015, causaron un mayor número de muertes en las mujeres fueron, por orden de frecuencia: el de mama, el de pulmón, el colorrectal, el cervicouterino y el de estómago.

Dato 5: no fumar tabaco puede ayudar a prevenir el cáncer Entre el 30 y el 50% de los cánceres se pueden evitar. El tabaquismo, que ocasiona aproximadamente el 22% de todas las muertes por cáncer, es la principal causa prevenible de cáncer en el mundo.

Dato 6: la vacunación protege de las infecciones causantes de cáncer En 2012, el 25% de los nuevos casos diagnosticados en los países de ingresos medianos y bajos se debió a infecciones causantes de cáncer. Los papilomavirus humanos producen cáncer cervicouterino, y el virus de la hepatitis B, cáncer de hígado. La vacunación contra estos virus podría prevenir 1,1 millones de casos de cáncer cada año.

Dato 7: en los países de ingresos bajos, pocos pacientes tienen acceso al tratamiento del cáncer En 2015, menos del 30% de los países de ingresos bajos han informado de que ofrecen tratamiento a los enfermos de cáncer, mientras que en los países de ingresos altos este porcentaje es superior al 90%.

Dato 8: el cáncer representa una carga considerable para la economía mundial El impacto económico del cáncer es significativo y sigue creciendo. Se ha calculado que el costo económico total del cáncer en 2010 fue, aproximadamente, de US$ 1,16 billones.

Dato 9: quién tiene acceso a los cuidados paliativos Solamente alrededor del 14% de las personas que necesitan cuidados paliativos en el mundo reciben estos servicios.

Dato 10: la falta de datos impide aplicar políticas de lucha contra el cáncer Solo uno de cada cinco países de ingresos medianos o bajos dispone de los datos necesarios para impulsar las políticas de lucha contra la enfermedad.

Información de la pagina Oficial de la Organización Mundial de la Salud..

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http://www.who.int/features/factfiles/cancer/es/

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GREGOR MENDEL (1822-1884) Monje de nacionalidad Austriaca destacada por sus descubrimientos en genética. Realizando experimentos con guisantes pudo determinar ciertos patrones que se producían durante la reproducción y que implicaban la transferencia de las características de los progenitores a las nuevas generaciones. Así concibió lo que al día de hoy se conocen como alelos, gen y carácter dominante y recesivo, principios que son la base de la genética en la actualidad. En vida su obra nunca fue reconocida. No es hasta el año de 1990 que fue retomada para revolucionar la investigación genética.

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#FUERZA HONDURAS Grupo de Profesionales en Imagen Médica A. C. profesionalesenimagenmedica@gmail.com

Somos una generación sin modelos ni estereotipos. Lo que nos mueve es la creatividad.

DICIEMBRE Noviembre Azul Mes Internacional de la Lucha contra el Ca de próstata PORTADA GREGOR MENDEL

CARTA DEL EDITOR FAST SUPPORT BREAS ULTRASOUND BENEFICIOS Y CARACTERISTICAS

La innovación para una justicia no sólo social o de género, si no también entre especies. Apostando por una tecnología más humanizada al alcance de todos. Atendiendo y brindando soluciones a los problemas sociales más importantes. Contribuyendo a un tránsito de ideas libres.

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Somos el factor no calculado. La variante y la constante de una sociedad que lucha y se transforma.

Luis Antonio Pacora Camargo, MD, MBA, PhD

Te invitamos a formar parte de nosotros.

EL ROL DE LOS ESTUDIOS POR IMÁGENES EN EL CÁNCER DE PRÓSTATA

La nueva transformación ya está aquí.

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Fatores de risco para o câncer de próstata: população de um hospital universitário do Rio de Janeiro TEC. RAD. MARIA DO CARMO BERRIEL

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RIO DE JANEIRO Rj; BRASIL.

ciones a través del conocimiento y la cooperación.

Un nuevo fármaco en Próstata. ¿ Que es la medicina Nuclear? TEC. RAD. Cesar A. Sánchez Chávez Especialista en Medicina Nuclear PETCT CDMX, México.

PASAJES DE LA HISTORIA Las Imágenes Digitales. Un cambio en el modo de diagnóstico médico. TSU en Radiología Guillermo Sánchez

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#FUERZA HONDURAS Grupo de Profesionales en Imagen Médica A. C. profesionalesenimagenmedica@gmail.com

Iniciamos un nuevo ciclo de compartir conocimiento, logrando ser testigos de la generosidad de las personas que conforman esta gran Familia Radiológica, que desinteresadamente comparten su experiencia y labor. Reafirmando nuestros compromiso, “No cerrar los ojos” ante las situaciones que estamos viviendo en diferentes lugares de nuestra propia casa, que es este gran y hermoso planeta llamado Tierra donde todos hemos sido llamados a trascender. Redoblando nuestros esfuerzo, damos la bienvenida a nuevos colaboradores, que refrescan y aportan una importante visión fresca y joven a la publicación de todos nosotros “ La Gran Familia Radiológica” .

DIRECTOR GENERAL TSU en Radiología Guillermo Sanz

COORDINADOR ACADÉMICO Técnico Radiólogo Nuclear Cesar A Sánchez Ch.

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COORDINADOR GENERAL Técnico Radiólogo Profesional Fabián I. Sánchez Chávez

PROPAGANDA Y COMUNICACIÓN TSU en Radiología Alma R. Sánchez Ch.

CONTENIDOS Lic. Desarrollo Comunitario para el envejecimiento Absalón A. Sánchez Ch.

DISEÑO Y FORMATO Técnico Superior Universitario en Radiología (Estudiante de 1er año ) Yair Sánchez Peña

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TRASOUNDR facilita el correcto posicionamiento de la glándula permitiendo la correcta visualización del tejido y sus estructuras internas, eliminando retrasos en su realización, y adecuada interpretación. La exploración ecográfica de la mama con FAST SUPPORT BREAST

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Fácil manejo: FAST SUPPORT BREAST ULTRASOUNDR su amigable sistema de funcionalidad con perillas individuales para cada modulo lo hace sencillo de manipular para el usuario

PORT BREAST ULTRASOUNDR en el cuidado y manejo de los pacientes de los que se requiere imágenes de la mama?.

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Accesibilidad: FAST SUPPORT BREAST ULTRASOUNDR Dadas sus características , tamaño y diseño puede acceder a espacios reducidos sin la exigencia de grandes áreas o condiciones especiales para su colocación y correcto funcionamiento.

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FAST SUPPORT BREAST ULTRASOUNDR no requiere de una capacitación previa, el ecografista familiarizado con la técnica convencional y las imágenes de mastografía es capaz de realizar una adecuada correlación entre ambas para la obtención de un estudio de calidad en tiempo record.

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4/12 firma campaña para el Instituto y su desdoblamiento en los diversos tocuidado y de la autoestima, llevando Lado a Lado por la Vida, creador del medios", afirma Ricardo Furriel, direc- a hombres, mujeres y niños esa conmovimiento Noviembre Azul en Brasil. tor de creación. cientización de que la salud es el bien más valioso y merece atención espeEl árbitro Arnaldo Cezar Coelho, con cial. San Pablo, noviembre de 2018 .su inconfundible jerga: La regla es cla4/12 Comunicación !!! Una agencia En este noviembre Azul, la agencia ra, presta su carisma para la campaña, joven formada por profesionales con 4/12 Comunicación, desarrolló una que involucrará a jugadores, atletas y muchos años y casos de éxito en el campaña para el Instituto Lado a Lado celebridades del mundo digital, que mercado. Una agencia que cree que, por la Vida (LAL) para recordar a la apoyan la campaña Noviembre Azul, más que grandes estructuras es necepoblación sobre la importancia de que ideada en Brasil en 2011 por Marlene sario pensar grande y hacer aún más los hombres realicen los exámenes Oliveira , fundadora del Instituto Lado grande, siempre en beneficio de los para el diagnóstico precoz del cáncer a Lado por la Vida. objetivos y necesidades de sus cliende próstata. El Noviembre Azul fue pensado para tes. Además, tiene un compromiso, Apuestan en el símbolo del fútbol que ser un movimiento que llamara la desde su fundación, de trabajar para alerta sobre la importancia del diagatención de la población hacia el imla mejora de la vida de todos en el nóstico precoz del cáncer de próstata, pacto del cáncer de próstata en la vida país, por lo que le interesa particular para televisión, spot de radio, anunde los hombres, así como ya ocurría en desarrollar campañas para el biecios para medios impresos y digitales. con el movimiento internacional Octu- nestar de todos. bre Rosa. El cáncer de próstata es el Con el tema "La vida no es un juego", segundo más prevalente entre los la campaña se apropia del lenguaje de hombres, perdiendo sólo para el cánlos campos de fútbol y crea la tarjeta cer de piel no melanoma. Para tener azul, una advertencia para la necesiuna idea de la alta incidencia de la endad de realizar el examen de tacto fermedad, sólo en Brasil se registran rectal y PSA para diagnosticar la enfercerca de 68 mil nuevos casos por año y medad más temprano posible. La tarmás de 13 mil muertes. jeta será el icono de las acciones que ocurran en todo el país, en diversos A lo largo de los años, la campaña gaeventos y también en partidos de fút- nó dominio público y pasó a ser incorbol. porada por otras ONG, empresas privadas y por el Instituto Lado a Lado "La tarjeta es un símbolo importante por la Vida tiene la misión de ampliar en el universo del fútbol, un deporte el acceso a las nuevas tecnologías y mayoritariamente favorito entre los humanizar la salud de norte a sur de hombres. "Amado y odiado entre los Brasil a través del diálogo, la acogida y aficionados, esta vez la tarjeta asumirá la promoción del bienestar físico y INFORMACIÓN PARA PRENSA una función noble, con el objetivo de emocional. Para ello, el equipo del advertir sobre la importancia del diagRenata Viana Instituto recorre el país propagando la nóstico precoz, cargando todas las importancia de la prevención, del au- imprensa@ladoaladopelavida.org.br demás comunicaciones de la campaña

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Luis Antonio Pacora Camargo, MD, MBA, PhD Médico especialista en cirugía oncológica, Centro Médico Naval “CMST”, LIMA - PERÚ CEO proyecto CHECKEATE de

Hablar de cáncer de próstata, es mencionar uno de los principales tipos de cáncer que afecta a varones alrededor del mundo. Tomando en cuenta el registro de cáncer de GLOBOCAN para el 2018, que contiene la información de 185 países (1), el cáncer de próstata se encuentra dentro de los 5 tipos de cáncer más frecuentes, con una incidencia de nuevos casos de 1.3 millones de varones alrededor del mundo.

da exclusivamente por las células epiteliales de la próstata y por ello, es una de las pruebas utilizadas en el diagnóstico de las patologías de esta glándula. Fue descubierta a fines de la década de los ochenta, y ha servido para detectar un mayor número de casos de cáncer de próstata, especialmente en pacientes asintomáticos que corresponden a estadios más tempranos de enfermedad (4). El PSA al igual que otros marcadores tumorales, no hacen diagnóstico, existen casos avanzados de cáncer de próstaLa próstata es una glándula en forma de nuez que se localiza por ta, en donde los niveles de PSA pueden permanecer en valores debajo de la vejiga. No sólo es punto de infecciones sino tamnormales, y caso de patologías benignas con valores elevados de bién de cáncer. La función más importante de la próstata es la este marcador (5). producción de un fluido que, junto con los espermatozoides formados en los testículos, y con los fluidos que, junto con los esEl uso de diagnóstico por imágenes para el cáncer de próstata permatozoides formados en los testículos, y con los fluidos pro- data desde la década del 60’. La primera aplicación de lo ecogracedentes de otras glándulas, constituyen el semen. Los músculos fía de próstata vía transrectal la realizaron Takahasu y Ouchi en de la próstata ayudan a asegurar que el semen sea presionado 1964. En 1971, fue Watanabe quien obtuvo las primeras imágecon fuerza hacia la uretra, saliendo expulsado al exterior duran- nes ecográficas transrectales de la próstata, que permitieron la te la eyaculación. aplicación clínica de este método diagnóstico (6). Con respecto a las estructura anatómica de la próstata, en 1968 McNeal propuso un modelo donde podemos identificar 5 regiones (2), las cuales son: a) zona central, b) zona fibromuscular , c) zona transicional, d) zona periférica y e) zona periuretral. Conociendo su anatomía podemos saber la localización de los principales problemas que la afectan: Zona transicional => Prostatitis e Hiperplasia prostática Zona Periférica

=> Cáncer

La localización del Cáncer de próstata en la ZONA PERIFÉRICA, conlleva a que no causa molestias en sus etapas iniciales; sin embargo, en etapas avanzadas, causará molestias como las que se presenta en cuadros como la prostatitis o hiperplasia prostática. Dentro de las estrategias que se promueven para el diagnóstico del cáncer de próstata se menciona al tacto rectal; sin embargo, estudios han demostrado que sólo el 18% de los casos han sido diagnosticados mediante el mismo (3). El antígeno prostático específico (PSA) es una proteína produci-

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La ecografía transrectal se ha utilizado ampliamente para el estudio de la glándula prostática y como guía para el estudio definitivo de confirmación de cáncer: la biopsia.

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Luis Antonio Pacora Camargo, MD, MBA, PhD Médico especialista en cirugía oncológica, Centro Médico Naval “CMST”, LIMA - PERÚ CEO proyecto CHECKEATE de

La confirmación anatomo-patológica mediante la biopsia, es la base para iniciar el manejo, sin confirmación histológica, no se puede definir tratamiento. En el libro “Cáncer el enemigo oculto”, explico que todo cáncer debe definir 3 preguntas antes de definir la conducta terapéutica a seguir: a) ¿tengo cáncer?, b) ¿qué tipo de cáncer?, c) ¿hasta dónde se extendió? (7).

Otros estudios por imágenes utilizados en el manejo del cáncer de próstata son la tomografía y la resonancia magnética nuclear (RMN). Tomando en cuenta las guías radiológicas de México para el manejo del cáncer de próstata, estos estudios tiene un rol en el estadiaje de la enfermedad, al definir el compromiso capsular, infiltración de estructuras adyacentes o metástasis ganglionar (8).

Los estudios por imágenes constituyen un factor importante en el manejo del cáncer, no sólo como estudios para definir la conducta a seguir, sino también el diagnóstico precoz de la enfermedad. El tener un diagnóstico en estadios avanzados de esta enfermedad, es un llamado a reflexionar en las estrategias que estamos adoptando para controlar este tipo de enfermedad. Hoy, disponemos de varias metodologías que se pueden orientarnos en la detección temprana, y los estudios por imágenes, cumplen un rol fundamental en ello.

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Referencias Bray, F. , Ferlay, J. , Soerjomataram, I. , Siegel, R. L., Torre, L. A. and Jemal, A. (2018), Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 68: 394-424. doi: McNEAL, J.E.: “Regional morphology and pa- thology of the prostate”. Am. J. Clin. Pathol., 49: 347, 1968. 3. European Association of Urology. EAU Clinical Guidelines 2012 [Internet]. The Netherlands: EAU [citado el 30 de noviembre del 2018]. Disponible en: http://www. uroweb.org/guidelines/eauclinical- guidelines/ 4. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S, Nelen V, et al. Screening and prostate- cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009;360(13):1320-8. 5. Bell, N., Gorber, S. C., Shane, A., Joffres, M., Singh, H., Dickinson, J., ... Tonelli, M. (2014). Recommendations on screening for prostate cancer with the prostate-specific antigen test. Canadian Medical Association Journal, 186(16), 1225–1234. doi:10.1503/ cmaj.140703 6. Watanabe, H.; Kaiho , H.; Tanaka, M. y cols.: “Diagnostic application of ultrasonoto- mography to the prostate”. Invest. Urol., 8: 548, 1971. 7. Pacora, L. Cáncer el enemigo oculto. Editorial Adrus, 2017. 8. Sotelo-Martínez L y Sánchez-Luna C. Cáncer de próstata: guía radiológica de diagnóstico y estadificación. Anales de Radiología México 2014;13:230-245.

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México.

“El Arte de posición mamográfica y la ciencia de la imagen”

Muestra artístico Digital .... Una felicitación al comité organizador por su invitación a este segundo Congreso Multidisciplinario en Rehabilitación y Primer encuentro Académico por la Adolescencia en Tulancingo Hidalgo y al Centro Cultural Ricardo Garibay. Objetivos principales. A) Realizar un cambio en la visión que tiene la población sobre el estudio de mastografía. Cuando escuchamos hablar sobre la realización de una mastografía inmediatamente lo relacionamos con dolor enfermedad y muerte. B) Concientizar a la población en la necesidad de la realización del estudio en pacientes asintomáticas para evitar que las pacientes acudan a los diferentes servicios cuando ya la enfermedad se encuentra en etapas muy avanzadas lo cual dificulta y entorpece la toma de decisiones para su tratamiento y a la vez disminuye de manera significativa la sobre vida en las pacientes diagnosticadas con este mal. C) Buscamos acercar las nuevas tecnologías a los profesionales de la salud en formación y sus ventajas en el campo de la medicina. Sin duda el campo de la radiología médica es la rama de las ciencias médicas que más se ha beneficiado con la incorporación de los ordenadores en la obtención de los estudios. La digitalización de las imágenes médicas vino a completar la entrada de los ordenadores y gracias a esto hoy tenemos acceso a un abanico infinito de posibles en el diagnóstico tratamiento y rehabilitación de muchísimas enfermedades. CON SOLO UN DIAGNOSTICO OPORTUNO PODEMOS SALVAR UNA VIDA. Somos parte de la Naturaleza esta colección es una muestra de la belleza que esconden nuestros cuerpos en su interior ...

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“El Arte de posición mamográfica la ciencia de la imagen y Tecnología”

El Arte de la Naturaleza. Nuestro más sincero reconocimiento a las autoridades de la Universidad Tecnológica de Tulancingo por la invitación en el marco del mes Internacional de la Lucha contra el Cáncer de mama, acercando las nuevas tecnologías a los profesionales de la salud en formación, incentivando una cultura de prevención y sensibilización a través de los jóvenes, abriendo espacios de comunicación y desarrollo humano. CON SOLO UN DIAGNOSTICO OPORTUNO PODEMOS SALVAR UNA VIDA. TSU. En Radiología Noé Guillermo S. La Universidad Tecnológica de Tulancingo, Institución Pública de Educación Superior, que por 22 años ha transformado la vida de miles de estudiantes que se han formado en nuestras aulas. Tenemos el firme propósito de ofrecer una educación de calidad y formar profesionistas íntegros con perfiles tecnológicos, altamente capaces y competitivos que contribuyan al desarrollo de la sociedad. Rector. Dr. Julio Márquez Rodríguez

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Cesar A. Sánchez Chávez

Un nuevo fármaco en Próstata.

Técnico Profesional en Radiología e Imagen Especialista en Medicina Nuclear PETCT

¿ Que es la medicina Nuclear?

gano objeto de estudio y permite detectar por Ernest Rutherford y Federick Socddy. posibles patologías. Actualmente, de acuerdo con la naturaleLa medicina nuclear (MN) es la especializa dela radiación emitida se diferencian dad médica que emplea isótopos radiacti- Ventajas distintos tipos de desintegraciones. vos para el diagnóstico y tratamiento de Seguridad.– los estudios isotópicos son en patologías. Los isótopos son variedades de Desintegración Alfa, desintegración Beta extremo seguros para el paciente. Las un elemento químico que, teniendo el Negativa, desintegración Beta Positiva reacciones adversas derivadas de la admimismo número atómico, poseen distinto (los radionúclidos utilizados en la tomonistración de un radiofármaco son absolunúmero másico. Algunos de los isótopos grafía por emisión de positrones (PET) son tamente excepcionales. son capaces de emitir espontáneamente de este tipo). radiación, y por eso se denominan isóto- El nivel de radiación absorbida por el paLa desintegración radiactiva es un proceso pos radiactivos, radioisótopos, radionú- ciente en los estudios depende, fundaaleatorio, es decir, no podemos conocer cleidos o radionucleidos. mentalmente, de los siguientes aspectos: en qué momento se desintegrará un raLos radionúclidos reúnen dos propiedades  Actividad administrada (dosis de dionúclido concreto. Sin embargo, si conque justifican su aplicación clínica: sideramos un número importante de átoradionúclido). mos de un mismo radionúclido sí pode1.– Sus propiedades químicas son las mis-  Tipo y energía de la radiación emiti- mos conocer la ley que, en promedio, simas que las del elemento estable, no rada por el radionúclido. gue su desintegración. dioactivo. Por eso su comportamiento Tiempo que persiste la emisión Por su origen, los radionúclidos pueden biologíco es idéntico y los mecanismos de  radiactiva en el interior del organis- ser naturales, presentes en la naturaleza captación y metabolización en el organismo. mo de captación y metabolización en el sin mediar actuación humana, o artificiaorganismo no se modifican. les, generados por la actividad industrial  Distribución en los diferentes órgadel hombre. La obtención de radionúclinos y vía de eliminación. 2.– Al desintegrarse los radionúclidos emidos en un reactor nuclear se basa en el ten radiación. Esta emisión radiactiva pueAlta sensibilidad.– la sensibilidad es la proceso de fisión de núcleo de uranio-235 de ser detectada desde el exterior, permirelación entre el número de verdaderos 235U) en la vasija de u reactor nuclear. tiendo de este modo conocer la localizapositivos que detecta el examen y el total Una reacción de fisión es una escisión de ción y distribución corporal del isótopo. de enfermos. Se entiende por verdaderos un núcleo atómico pesado en dos núcleos A diferencia de la radiología convencional positivos los pacientes diagnosticados ligeros mediante el bombardeo con neutrones. El material que contienen los nuy la TC, que utilizan radiación X proceden- certeramente como enfermos. cleídos fisionables se denomina combustite de una fuente externa, en MN se admiComo en toda actividad humana, los lo- ble. nistra al paciente, habitualmente por vía gros presentes se han apoyado en un lenintravenosa, la fuente radiactiva (el radioto progreso del conocimiento humano. La forma física y la vía de administración fármaco). Este trazador se fija en el órTener una perspectiva histórica permite de los radiofármacos depende del tipo de gano diana y emite radiación Y. la cual es entender mejor la situación actual y valo- estudio para el que se van a utilizar. Se detectada externamente por equipos esrar el esfuerzo de los que nos han precedi- diferencian varias vías de administración. peciales. Esta emisión radiactiva sirve de do. Las características de la radiación emibase para formar una imagen que refleja Administración Oral.– generalmente en tida al desintegrarse el núcleo fueron esla distribución del radiofármaco en el órforma de soluciones o cápsulas de gelatina tudiadas inicialmente en el Reino Unido

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#FUERZA HONDURAS que al disolverse en el estomago liberan el es posible realizar el estudio de interés, trazador evitando la irradiación de la boca bien de una parte o de todo el cuerpo, en o el estomago o el esófago. una sola exploración y en un tiempo estimado de 40 minutos. Administración Parenteral Intravenosa .– sin duda, es la vía de administración más La PET permite estudiar y cuantificar los frecuente. Atendiendo a la forma física de procesos bioquímicos y fisiopatológicos in presentación se diferencian: vivo de forma no invasiva, sin depender de criterios morfológicos o estructurales. Soluciones verdaderas, soluciones coloidales, suspensiones, elementos celulares de Carcinoma de Próstata la sangre. La PET con FDG F-18 tiene una sensibilidad Administración Inhalatoria.– Esta via se muy limitada para el carcinoma de próstautiliza fundamentalmente en los estudios ta. La captación en el tumor primario es de ventilación pulmonar realizados con baja y similar a la de la hipertrofia prostágases radiactivos, aerosoles o, más fre- tica benigna. En relación a la estadificacuente, con partículas ultrafinas de car- ción, la PET con FDG F-18 detectó menos bono. de dos tercios de las metástasis óseas encontradas por la gammagrafía ósea y aproAdministración Intratecal.– se realiza por ximadamente la mitad de las metástasis puncion lumbar introduciendo un trocar ganglionares. La TC es superior a la PET en en el espacio que separa la tercera de la la detección de metástasis pulmonares. cuarta vértebra lumbar es administrando el radiofármaco en el espacio subaracnoi- El adenocarcinoma de próstata es la neodeo. plasia más frecuente en el hombre. El 50% de los hombres de más de 70 años Administración Subdérmica e Intradérmivana padecer un cáncer de próstata. Adeca.– esta vía se utiliza, por ejemplo en la más es la segunda causa de muerte oncobúsqueda del ganglio centinela con 99mTc lógica. El diagnostico del cáncer de prós-nanocoloide y sonda Y, fundamental en la tata está bien establecido. Se basa en la determinación de metástasis ganglionares determinación del antígeno protático en cáncer de mama y en melanomas para específico , el tacto rectal, la ecografía limitar la linfadenectomía a aquellos casos transrectal y la biopsia prostática. El diagcon metástasis confirmadas. nostico de la afeccion extraglandular del PET es el acrónimo de tomografía por emi- cáncer de próstata, la infiltración adenosión de positrones y es indudablemente pática y la diseminación metastásica ósea que representa, en estos momentos, una permite plantear un tratamiento radical de las técnicas con mayor potencial de (prostatectomía o radioterapia) o la decidesarrollo dentro del mundo de la imagen sión de realizar terapia sistémica. La tasmédica y que, de seguir un desarrollo ra- sa de recurrencia bioquímica tras la prozonable y sostenido, está llamada a pro- tatectomía es del 20-50% en 10 años, porcionar a la medicina nuclear un prota- mientras que la radioterapia es del 30gonismo que hasta ahora no ha podido 40%. tener frente a otras especialidades. Por tratarse de una técnica de tomográfica, permite obtener imágenes en tres dimensiones (3D), además de cuantificar la información existente en un momento dado. Su mayor uso actual es en enfermedades tumorales. Entre las ventajas de esta técnica deben destacarse que no es invasiva, no tiene efectos secundarios, ni complicaciones, y

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táticas y se ha descrito su menor sensibilidad ente elevaciones bajas PSA. Por estos motivos, se han desarrollado radiofármacos basados en el antígeno de membrana prostático especifico (protate specific membrane antigen, PSMA). El PSMA es una proteína de membrana celular que aumenta su expresi´´on de forma significativa en las células prostáticas en comparación con su expresión en otros tejidos (riñones, intestino delgado y glándulas salivares). El fármaco 68Ga-PSMA se puede utilizar en pacientes siempre y cuando su utilización se lleve a cabo bajo un essayo clínico o mediante el procedimiento de uso compasivo. En ambos casos el radiofármaco ha de ser sintetizado en una unidad de raiofarmacia autorizada, bajo la supervisión de un especialista en radiofarmacia y siguiendo la normativa establecida por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios.

La tomografía por emisión de positrones/ tomografía computarizada (PET/CT) con 68Ga-PSMA es una técnica de imagen no invasiva para el estudio del Cáncer de próstata con incremento de la expresión del antígeno prostático específico de membrana (prostate-specific membrane antigen, PSMA). El PSMA es una proteína transmembrana presente en todos los tejidos prostáticos. El incremento de la expresión de PSMA está presente en varios tumores, aunque su concentración es más elevada en el cáncer de próstata. Casi todos los adenocarcinomas de próstata muestran expresión de PSMA en la mayoría de las lesiones, tanto primarias como metastásicas. Estudios inmunohistoquímicos han demostrado que la expreActualmente, la PET/CT con análogos de sión de PSMA está incrementada en pacolina esta aceptada en España, vía uso cientes con tumores desdiferenciados, compasivo, como técnica de imagen del metastásicos u hormonorrefractarios.* cáncer de próstata, siendo sus indicacio*GarcíaGarzónJR,etal.LaPET/ nes la estadificación inicial de pacientes CTcon68Ga.PSMAenelcáncerdepróstata.R de medio/alto riesgo y la detección e la evEspMEdNuclImagenMol.2017 recidiva bioquímica tras el tratamiento radical. Sin embargo, su especificidad es http://dx.doi.org/10.1016/ limitada en la diferenciación entre lesio- j.remn.2017.07.004 nes benignas versus malignas intrapros-

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1Mestre em Saúde Coletiva; Especialista em Gestão Hospitalar e em Políticas Públicas; Bacharel em Tecnologia em Radiologia, Gestão de Negócios e Licenciatura em Matemática; é Gestora Hospitalar; é Docente em Ciências da Saúde, Ética e Políticas Públicas – Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

and qualifies groups at risk for prostate cancer, based on analysis of medical records in the oncology sector for consultation and / or surgical, chemotherapeutic and radiotherapeutic procedures. The most relevant risk factors were age, schooling level, Risk factors for prostate cancer: sedentary lifestyle, use of alcoholic beverage, population of a university hospi- red meat intake, milk, fat and increased Body Mass Índex. Due to the high number of tal in Rio de Janeir positive cases, it was concluded that preventive measures should be urgently expanded Resumo: Este estudo objetivou identificar os principais fatores de risco para through the media, in order to reduce and control prostate cancer in Brazil. Keywords: o cancer de prostata entre homens adultos atendidos na rede publica do Sistema Único Prostate cancer; Risk factors; Preventive measures. de Saude nos ultimos doze meses, em um hospital universitario do estado do Rio de INTRODUÇÃO Nos últimos anos, os hospiJaneiro. Esta pesquisa bibliografica descriti- tais universitarios tem sido tema de grandes va e qualitativa vem descrever e qualificar os debates entre os docentes e pesquisadores e grupos de risco para cancer de prostata, a orgaos interessados que sao referencias no partir de analise em prontuarios de atendiassunto como o ÍNCA. Essa patologia tem mento no setor de oncologia para realizaçao como principais fatores de risco: idade de 65 de consulta e/ou procedimento cirurgico, anos ou mais (62% quimioterapico e radioterapico. Os fatores 2 dos casos diagnosticados no mundo estao de risco com maior relevancia foram idade, nessa faixa etaria), historia familiar da nível de escolaridade, sedentarismo, uso de doença, e homens da raça negra, podendo bebida alcoolica, ingestao de carne ser atribuída ao estilo de vida, e alguns alivermelha, leite, gorduras e Índice de Massa mentos vem sendo associados a risco ou Corporal aumentado. Mediante o elevado proteçao. Atualmente, o tema risco e pronumero de casos positivos concluiu-se que teçao relacionados ao Cancer de Prostata as medidas preventivas devem ser ampliadas urgentemente atraves da mídia, visando (CaP) vem sendo muito debatido, o que aumentou o esforço para que se chegue a um reduzir e controlar o cancer de prostata no consenso sobre o assunto, inclusive sobre as Brasil. Palavras-chave: Cancer de Prostata; formas de investigaçao da doença. Ademais, Fatores de risco; Medidas Preventivas tais reflexoes podem proporcionar atos efiAbstract: This study aimed to iden- cazes em açoes voltadas para o cuidado a tify the main risk factors for prostate cancer Saude do homem. A dificuldade dos homens among adult men treated in the public netem acessar a atençao primaria, seja por deswork of the Únified Health System in the last conhecimento, preconceito ou falta de recurtwelve months, in a university hospital in the sos medico local, prejudica a realizaçao do state of Rio de Janeiro. This descriptive and rastreamento do CaP e, consequentemente, qualitative bibliographic research describes

Fatores de risco para o câncer de próstata: população de um hospital universitário do Rio de Janeiro

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impossibilita a detecçao de tumores em fase inicial, prejudicando o diagnostico e tratamento precoce. O Brasil apresenta uma das menores taxas de mortalidade por CaP na America Latina, porem, vale ressaltar que se observa uma tendencia para o crescimento da doença, sendo a segunda mais incidente entre os homens, com aproximadamente 1.112.000 casos novos no mundo e significante causa de mortes na populaçao masculina, com cerca de 307.000 mortes no ano de 2012. Para o ano de 2030 estima-se 1,7 milhao de casos novos dessa doença. Segundo estatística do Ínstituto Nacional do Cancer (ÍNCA), orgao do Ministerio da Saude responsavel pela prevençao e controle do cancer no Brasil, estima-se para dezembro de 2018, 305.000 novos casos de cancer em homens no país, para o CaP sao estimados 70.000 novos casos, ficando em primeiro lugar na distribuiçao proporcional dos dez tipos de cancer mais incidentes nos homens, exceto pele nao melanoma com 80.850 casos novos. As estimativas do CaP para as regioes do Brasil sao de 28.000 novos casos na regiao Sudeste, seguido das regioes Nordeste com 16.000, Sul com 15.000, Centro-Oeste com 6.000 e Norte com 3.000, e no Distrito Federal com 900. No Brasil, em 20 de setembro de 2001, foi instituído o Programa Nacional de Controle de Cancer de Prostata, que visa incluir, dentre outras, as atividades de campanha nacional nos meios de comunicaçao que, por escassez de recursos financeiros, nao tem sido feita nos ultimos quatro anos; parcerias com universidades, sociedades civis organizadas e sindicatos, organizando-se debates e palestras sobre a doença e as formas de seu combate e prevençao; sensibilizaçao de profissionais de saude atraves da capacitaçao e

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reciclagem quanto a novos avanços nos campos da prevençao e da detecçao precoce do CaP; e um estudo das necessidades tecnico-científicas nessa area. Em 2009 o Ministerio da Saude instituiu a Política Nacional de Atençao Íntegral a Saude do Homem (PNAÍSH), com o objetivo de promover açoes voltadas ao homem, a fim de melhorar as condiçoes da populaçao masculina do Brasil e ampliar o acesso dos homens a atençao primaria. Diante destas consideraçoes e a campanha do novembro azul, este estudo teve como objetivo identificar os fatores de risco para o CaP entre homens atendidos durante o período de um ano no Hospital Úniversitario da Úniversidade Federal Fluminense. Trata-se de um estudo descritivo e qualitativo desenvolvido no hospital universitario da Úniversidade Federal Fluminense, com base no grupo de homens atendidos nos ultimos doze meses, encaminhados para tratamentos radio e quimioterapicos. O objetivo deste estudo foi comprovar a necessidade de maiores investimentos e/ou sua expansao em rede de comunicaçao nacional a respeito da doença e do aumento no numero de vítimas, especialmente, por falta de informaçoes. A justificativa principal da pesquisa e contribuir com a populaçao em geral para que requeiram dos orgaos publicos e/ou autoridades responsaveis o incremento em programas educativos em varios níveis.

Comite de Etica da ÚFF. Os criterios de inclusao foram: pacientes com idade igual ou maior de 18 anos, consciente e orientado, em condiçoes mentais “nao prejudicadas”, que impossibilitassem a entrevista. RESÚLTADOS Para o alcance dos objetivos propostos e melhor compreensao dos dados obtidos, as Tabelas 1 e 2 apresentam as características sociodemograficas e os fatores de risco para o CaP na populaçao masculina estudada com ‘190’ indivíduos. Tabela 1 - Características sociodemograficas de uma populaçao masculina atendida durante o mes de março de 2017. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2017.

Tabela 2 - Características de estilo de vida, fatores hereditarios e fatores de risco para o cancer de prostata. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2017.

A coleta dos dados ocorreu no mes de fevereiro/2018, mes em que sao iniciadas novas turmas de alunos na instituiçao de ensino visando o aprendizado dos mesmos, alem da promoçao da saude do homem, incentivando -o a realizar exames preventivos de combate ao CaP. Houve uma analise previa nos prontuarios de atendimento oncologico no referido período, apos aprovaçao do projeto pelo

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De acordo com os resultados percentuais da Tabela 1, o predomínio foi dos pacientes com idade de 61 a 80 anos (32%, n=48), consideram-se branco (60,67%, n=91), com escolaridade de nível fundamental (50%, n=75), com renda mensal de 2 a 3 salarios mínimos (36,67%, n=55). Os dados da Tabela 2 mostram que os pacientes foram classificados como sedentarios (76%, n=114), ingere bebida alcoolica (56%, n=84) ate duas vezes na semana (63,10%, n=53) e nao apresenta o habito de fumar ou uso de drogas inalaveis (75,33%, n=113). Em relaçao a alimentaçao, houve predomínio dos relatos de ingestao de carne vermelha (88,67%, n=133), leite (64%, n=96), gordura (50,67%, n=76), cinco ou mais vezes por semana. O ÍMC prevalente foi de sobrepeso (44%, n=66), seguido de normal (32,67%, n=49), e 35 pacientes relataram historia familiar de CaP sendo 25 (71,43%) de pai e 10 (28,57%) de irmao. De forma geral, os pacientes ja se consultaram com o urologista (52%, n=78). Dentre os principais exames concernentes a prostata, o PSA foi o que apresentou maior frequencia (56%, n=84) e os demais exames como ultrassom (10,67%, n=16), toque retal (32%, n=48) ebiopsia (8%, n=12) apresentaram menor ocorrencia. Em relaçao a alimentaçao, a maioria dos pacientes ingere frutas (76,67%, n=115), vegetais (82%, n=123) e leguminosas (86%, n=129). Ha uma variedade de fatores identificados e apontados como justificativa para o aumento da ocorrencia do CaP. Segundo orientaçao da Sociedade Brasileira de Úrologia, os homens devem iniciar a realizaçao dos exames de rastreio aos 50 anos, exceto os da raça negra e com historia familiar da doença, pai e ou irmao, que devem iniciar com 45 anos, sendo necessario individualizar a abordagem neste sentido. Entretanto, os dados apontaram que

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a maioria dos participantes esta na idade preconizada para realizaçao dos exames de rastreamento para CaP e que as características sociodemograficas como raça e renda nao sao fatores de risco mais preocupantes na populaçao estudada, visto que a maior parte e da raça branca cujas estatísticas mundiais apontam a predominancia em indivíduos da raça negra. Quanto a renda mensal, entre 2 a 3 salarios mínimos, e a prevalencia de poucos anos de estudo sugere maior atençao por parte dos profissionais de saude no momento de realizar orientaçoes de saude a esses usuarios. O estudo enfatiza que a baixa escolaridade pode estar relacionada a um diagnostico de cancer em estagio mais avançado e maior taxa de mortalidade, alem de estar relacionado tambem a piores níveis de cuidado com a saude. Outros estudos ja destacaram que os países de baixa e media renda apresentam os maiores índices de doenças cronicas nao transmissíveis e as pessoas de menor escolaridade e renda sao mais vulneraveis a este grupo de patologia, devido a maior exposiçao aos fatores de riscos, “menos informaçao”, menos acesso a saude, impactando nas desigualdades sociais. A respeito da saude dos homens, vale ressaltar que, a cada tres mortes de pessoas adultas, duas sao de homens. Em geral, os homens vivem sete anos a menos do que as mulheres e sao mais acometidos por doenças do coraçao, diabetes, cancer, hipercolesterolemia e hipertensao arterial. Nesse contexto, o importante e que os profissionais da saude fiquem atentos aos problemas gerais e específicos que podem acometer a populaçao masculina e suas necessidades de cuidados, seguindo as políticas nacionais auxiliadoras do seu exercício profissional. Por outro lado, e preciso ressaltar que os fatores de risco para o CaP podem ser associados as causas para as doenças cardiovas-

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culares, visto que obesidade, falta de atividade física, habitos alimentares pouco saudaveis ou excesso calorico sao fatores de risco compartilhados para as doenças cronicas nao transmissíveis. Porem, a obesidade tem sido associada a um maior risco de recorrencia do CaP na fase apos o tratamento. Entretanto, a obesidade pode ser uma hipotese na disparidade da incidencia do CaP entre os homens negros e brancos nao hispanicos. Acredita-se tambem que a obesidade e um fator de risco para o CaP tanto como o fator genetico e ambiental. O historico familiar de pai ou irmao com CaP antes dos 60 anos de idade pode aumentar de 3 a 10 vezes a possibilidade do indivíduo desenvolver a doença em relaçao a populaçao em geral. Os estilos de vida compartilhados entre os membros da família e as características herdadas podem elevar a probabilidade de o homem desenvolver a doença. O fator historia familiar foi relatado por 23,33% dos participantes do presente estudo, sugerindo ser um fator que parece motivar os homens a atuarem preventivamente com realizaçao de exames que, quando realizados de forma antecipada, podem diagnosticar a doença precocemente e aumentar a probabilidade de cura. Assim como outros fatores, tais como alcoolismo, tabagismo, consumo alimentar de gorduras e ingestao de leite podem tambem estar associados a esta neoplasia. Como foi possível evidenciar nos resultados, a maioria dos participantes nao pratica atividade física regular, e classificado com sobrepeso e uma menor parte obeso grau Í e ÍÍ, alem disso, mais de 50% consomem carne vermelha, leite ou derivados, gordura e bebida alcoolica. Ísto sugere a necessidade de açoes de promoçao a saude, a fim de estimular e encorajar esses usuarios a melhorar o estilo de vida alimentar dentro das suas condiçoes financeiras e a

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realizar atividade física regularmente, o que pode resultar na reduçao do ÍMC, portanto na qualidade de vida e saude. Por outro lado, o consumo de vegetais e acidos graxos ω-3 parece diminuir o risco e a progressao da doença. A heterogeneidade dos estudos dificulta concluir e considerar que o nutriente seja “bom” ou “ruim”. No entanto, existem orientaçoes que podem ser utilizadas no aconselhamento dos pacientes com CaP ou em risco para a doença, como consumir mais frutas e vegetais e nao apenas os sucos sem fibras, porque a fibra retarda a absorçao do açucar do alimento, e minimizar a suplementaçao excessiva de vitaminas e minerais associado ao consumo moderado de calorias. Ja os sobreviventes do CaP que sao mais ativos e que relatam consumir dietas ricas em frutas e vegetais, baixo teor de gordura e baixo teor de carboidratos refinados tem em geral melhor qualidade de vida que aqueles que nao se exercitam. No presente estudo verificou-se que a maioria dos pacientes consome frutas e vegetais e e sedentario. CONCLUSÃO Os principais fatores para o CaP identificados por meio dos relatados dos pesquisados foram idade, escolaridade, sedentarismo, uso de bebida alcoolica, ingestao de carnes vermelha, leite e derivados, gorduras e ÍMC aumentado. A consulta com o urologista foi realizada pela maior parte dos entrevistados que se apresentava na faixa etaria preconizada para a realizaçao dos exames de prevençao; o toque retal e o Últrassom transretal foram os menos realizados; o consumo de frutas, verduras e leguminosas foram relatados pela maior parte dos entrevistados. Observou-se que a historia familiar da doença motiva os homens a procurarem por medidas de prevençao, por meio da realizaçao de consulta com o urologista e exames de rastreio.

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Vale ressaltar que o enfermeiro desempenha papel fundamental na prevençao e promoçao a saude na atençao primaria, sendo funçao privativa desta categoria a consulta de enfermagem, que e o momento que se deve realizar orientaçoes, identificando precocemente os agravos, com o objetivo de aconselha-los sobre os fatores de risco e medidas de prevençao referente ao CaP e outras doenças. Espera-se com este estudo contribuir para a ampliaçao de discussoes e futuras pesquisas acerca da atuaçao da enfermagem na educaçao em saude em conjunto com outras açoes importantes para a saude do homem, que podem ajudar na prevençao do CaP e reduzir os altos custos do tratamento do cancer em estadios avançados. REFERÊNCIAS Facina T. Estimativa 2014: Íncidencia de Cancer no Brasil. Rev. bras. cancerol. [Ínternet] 2014;60(1). Disponível: http:// www.inca.gov.br/rbc/n_60/v01/pdf/11resenha-estimativa2014-incidenciadecancer-no-brasil.pdf. Modesto AADA, de Lima RLB, D’Angelis AC, Augusto DK. Úm novembro nao tao azul: debatendo rastreamento de cancer de prostata e saude do homem. Ínterface. (Botucatu). Zacchi SR, Amorim MHC, de Souza MAC, Miotto MHMB, Zandonade E. Associaçao de variaveis sociodemograficas e clínicas com o estadiamento inicial em homens com cancer de prostata. Cad. saude colet: 2014;22(1). Disponível: http://dx.doi.org/. Silva JFS, Mattos ÍE, Aydos RD. Tendencias de mortalidade por cancer de prostata nos Estados da Regiao Centro-Oeste do Brasil, 1980 - 2011. Rev. bras. epidemiol.: 2014;17 (2). Disponível: http://

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dx.doi.org/10.1590/18094503201400020009ENG. Ínstituto Nacional de Cancer Jose Alencar Gomes da Silva (ÍNCA). Estimativa/ 2016: Íncidencia de Cancer no Brasil. Rio de Janeiro: ÍNCA; 2015. Brasil. Lei n. 10.289, de 20 de setembro de 2001. Dispoe sobre a Ínstituiçao do Programa Nacional de Controle do Cancer de Prostata. Diario Oficial da Republica Federativa do Brasil, Brasília, 21 set. 2001. Seçao 1: 1. Cavalcanti JRD, Ferreira JA, Henriques AHB, Morais GSN, Trigueiro JVS, Torquato ÍMB. Assistencia Íntegral a Saude do Homem: necessidades, obstaculos e estrategias de enfrentamento. Esc. Anna Nery: 2014;18(4). Disponível: http:// dx.doi.org/10.5935/14148145.20140089.

Brasil e a definiçao das metas globais para o enfrentamento dessas doenças ate 2025: uma revisao. Epidemiol. Serv. Saude: 2013;22(1). Disponível: http://dx.doi. org/ Medeiros AP, de Menezes MFB, Napoleao AA. Fatores de risco e medidas de prevençao do cancer de prostata: subsídios para a enfermagem. Rev. bras. enferm.: 2011;64(2). Disponível: http://dx.doi.org/10.1590/ S0034-71672011000200027. Souza LM, Silva MP, Pinheiro ÍS. Úm toque na masculinidade: a prevençao do cancer de prostata em gauchos tradicionalistas. Rev. Gaucha Enferm.: 2011;32(1). Disponível: http:// dx.doi.org/10.1590/S198314472011000100020. Migowski A, Azevedo e Silva G. Sobrevida e fatores prognosticos de pacientes com cancer de prostata clinicamente localizado. Rev. Saude Publica: 2010;44(2). Disponível: http:// dx.doi.org/10.1590/S003489102010000200016.

Ministerio da Saude (BR). SÍSVAN - Notas Tecnicas. SÍSVAN municipal - Estado Nutricional dos Úsuarios da Atençao Basica. [Ínternet] Rio de Janeiro: Sistema de Vigilancia Alimentar Nutricional (SÍSVAN); 2004. Mafra RSCP, Fernandes FL, Batalha AXF, Disponível: http://tabnet.datasus.gov.br/ Carneiro PS, Veloso DFM, et al. Precisao da cgiwin/SÍSVAN/CNV/notas_sisvan.html. estimativa do peso prostatico por ultrassonografia transretal e exame de toque retal Sociedade Brasileira de Úrologia. Nota Ofiem comparaçao ao peso real da prostata cial - Rastreamento do Cancer de Prostata. apos prostatectomia radical. Arq. Catarin. [Ínternet] Rio de Janeiro: Sociedade BrasileiMed.: 2013;42(3). Disponível: http://www. ra de Úrologia; 2016. Disponível: http:// acm.org.br/revista/pdf/artigos/1238.pdf. portaldaurologia.org.br/. Souza RS, Simao DAS, Lima EDRP. Perfil sociodemografico e clínico de pacientes atendidos em um serviço ambulatorial de quimioterapia paliativa em Belo Horizonte. REME rev. min. enferm.: 2012;16(1). Disponível: http://www.reme.org.br/artigo/ detalhes/498. Malta DC, da Silva Junior JB. O Plano de Açoes Estrategicas para o Enfrentamento das Doenças Cronicas Nao Transmissíveis no

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