Publicaps 5

Ministerio de Salud de la Nación | PUBLI CAPS

IntroducciÓn

AUTORIDADES NACIÓNALES Presidenta de la Nación Dra. Cristina Fernández

Bienvenido querido/a lector/a!

Ministro de Salud de la Nación Dr. Daniel Gollan

En tus manos tenés el quinto número de PubliCAPS, la publicación periódica del Programa Remediar del Ministerio de Salud de la Nación.

Secretaria de Salud Comunitaria Dr. Nicolás Kreplak

En esta oportunidad te contamos las acciones que estamos implementando para equipar a depósitos, farmacias hospitalarias y CAPS de todo el país, en el marco de la estrategia de fortalecimiento de servicios farmacéuticos que venimos impulsando en los últimos años. Armarios, racks, mesas de trabajo, banquetas, estanterías, grupos electrógenos, refrigeradores, computadoras, colectoras de datos entre otros para equipar más de 100 depósitos y farmacias hospitalarias. Estanterías, computadoras, lectoras de datos destinados a cientos de CAPS del país. Este equipamiento propuesto por Remediar y consensuado con las 24 jurisdicciones provinciales, fue asignado en función de un relevamiento de necesidades, mientras que la distribución se está realizando luego de un gran esfuerzo que nos enorgullece.

Coordinador General Programa Remediar Lic. Mauricio Monsalvo

COMITÉ EDITORIAL Director Lic. Mauricio Monsalvo Comité Editor Lic. Anabel Fernández Prieto Lic. Gonzalo La Cava

Además, encontraran información actualizada de algunas acciones de capacitación que se están llevando a cabo. El programa de capacitación en Cuidado de Medicamentos en Atención Primaria de Salud (CuMAPS) actualmente con dos cursos en ejecución: “Ciclo de Gestión de Medicamentos” y “Gestión de Stock y Fase de Uso”; y una evaluación del Curso de Riesgo Cardiovascular Global enmarcado en el Programa de Capacitación de Terapéutica Razonada en Atención Primaria de la Salud.

Editores Responsables Lic. Leticia Cerezo Lic. Santiago Repetto

Hemos dedicado un espacio a presentar la Estrategia Argentina de Lucha contra la Resistencia Antimicrobiana, la cual requiere del compromiso de todos, pero principalmente de quienes formamos parte del sistema de salud. Y en este número también presentamos el rol de la producción pública de medicamentos en el acceso a medicamentos esenciales por parte de los usuarios de los CAPS, el trabajo de distintos Programas y Direcciones del Ministerio de Salud de la Nación con abordaje territorial y, contamos con un aporte del Programa Redes sobre la participación comunitaria.

Diseño Gráfico y Arte de Tapa Mariel Valle

Aprovechamos esta oportunidad, para agradecerles a todos los trabajadores de la salud que día a día ponen cuerpo y alma para sostener y mejorar la atención de salud de nuestro pueblo.

mail: publicaps@remediar.msal.gov.ar

Esperamos que este número sea de su agrado e interés.

Revisora de Estilo Méd. Analia Gil Diseño Editorial Área de Comunicación Social

Dirección Postal Programa Remediar Ministerio de Salud de la Nación Av. 9 de Julio 1925, piso 8vo. CP: C1073ABA. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, República Argentina. Tel: 0800 – 666 – 3300

Propietario Programa Remediar Suscripción gratuita publicaps@remediar.msal.gov.ar ISSN 2451-7143

PUBLI CAPS

PUBLI CAPS | Programa Remediar

Unidad de Seguimiento y Evaluación 1 evaluacion@remediar.msal.gov.ar Unidad de Planificación Estratégica 2 planificacion@remediar.msal.gov.ar Área de Auditoría y Control de Calidad auditores@remediar.msal.gov.ar

Gestión Federal de Medicamentos 3

Estrategia del Programa Remediar para el fortalecimiento de establecimientos involucrados en la cadena de suministro de medicamentos

El artículo presenta la estrategia del Programa Remediar para el fortalecimiento de establecimientos involucrados en la cadena de suministro de medicamentos; principalmente depósitos, farmacias hospitalarias y centros de salud. Se detallan objetivos, estrategia de implementación y principales resultados del trabajo en terreno, así como también los bienes adquiridos para transferir a los establecimientos.

Estrategia Desde sus inicios, Remediar llega mensualmente a Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) de todo el país con botiquines compuestos de un conjunto de medicamentos esenciales, que permiten dar respuesta al 80% de las consultas que se realizan en el Primer Nivel de Atención (PNA). Esta distribución ha permitido garantizar el acceso a medicamentos a más de los 16 millones de usuarios del sistema público de salud, contribuyendo a mejorar el estado de salud de la población. Desde el año 2008 Remediar realiza la distribución de medicamentos e insumos de distintos Programas y Direcciones del Ministerio de Salud de la Nación. Esto ha permitido ampliar la accesibilidad de insumos sanitarios y medicamentos por parte de la población, al mismo tiempo que eficientizar los recursos del Estado Nacional. En la actualidad, realizan la distribución a través de Remediar buena parte de las Direcciones y Programas del Ministerio de Salud de la Nación4.

1 Lic. Anabel Fernandez Prieto. 2 Lic. Gonzalo La Cava. 3 Lic. Gisela Bardi.

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La distribución de Remediar alcanza así, a más de 7.300 CAPS que reciben medicamentos esenciales, entre los que se distinguen CAPS propiamente dichos, Centros Integradores Comunitarios (CIC) y Unidades Sanitarias Móviles. Asimismo, se realizan envíos a aproximadamente 308 depósitos, a 658 hospitales y a un conjunto de otras instituciones como Servicios Penitenciarios (nacionales y provinciales), 54 Universidades y 10 escuelas, entre otros. La consolidación como operador logístico del Ministerio de Salud de la Nación, permitió a Remediar llevar adelante una estrategia tendiente a fortalecer las capacidades de gestión de medicamentos a nivel provincial. En este sentido, pretende mejorar la calidad del proceso de distribución y utilización, fortaleciendo la gestión de los servicios farmacéuticos y equipando los establecimientos de salud con el propósito de mejorar la gestión de insumos.

la Dirección de Sida y Enfermedades de Trasmisión Sexual, el Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI), la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia, Dirección Nacional de Emergencias Sanitarias, el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable, el Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles (ProNaCei), el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, el Programa de Chagas, el Programa de Salud Ocular, Programa de Salud Bucal, el Programa Nacional de Lucha contra la Lepra, el Programa Nacional de Control de las Hepatitis Virales, el Programa de Fortalecimiento de Redes de Salud y el Programa Nacional de Epidemiología. 4

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¿Qué contempla esta estrategia? I. La elaboración de instrumentos que permitan relevar información para la elaboración de un diagnóstico y determinación de necesidades. II. La selección de establecimientos a relevar. III. La realización del relevamiento en terreno. IV. El análisis de la información para la elaboración del diagnóstico y la determinación de necesidades. V. La adquisición de mobiliario básico para el almacenamiento de medicamentos e insumos y de equipamiento informático en vistas de la implementación de sistemas de información que permitan la dispensa digitalizada para los CAPS. VI. La adquisición de mobiliario básico para el almacenamiento medicamentos e insumos y de equipamiento logístico e informático para depósitos jurisdiccionales y farmacias hospitalarias. VII. La distribución de los bienes adquiridos desde el Nivel Central a las Provincias destinatarias. Para conocer cuáles eran las necesidades de equipamiento de los CAPS, depósitos y farmacias hospitalarias se realizaron relevamientos en los mismos. La adquisición de los bienes se realiza de forma centralizada (MSAL), mediante procesos de compra competitivos (licitaciones 5) , contemplando la información recolectada en cada uno de los relevamientos. Una vez recepcionados en el nivel central, Remediar distribuye los bienes utilizando los servicios de distribución habituales y posteriormente audita in situ la correcta instalación y uso propuesto de los bienes transferidos.

Para ello, en el mes de Junio del 2013 comenzaron los relevamientos en farmacias hospitalarias y depósitos con el propósito de iniciar el proceso de mejora de 60 depósitos jurisdiccionales y 300 farmacias hospitalarias. Se utilizó un formulario de relevamiento que contempla las Buenas Prácticas de Almacenamiento, Distribución y Transporte de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) y los relevamientos, llevados a cabo por los auditores y el staff técnico de farmacia del Programa, permitieron dimensionar las necesidades de mobiliario, suministros informáticos, equipamiento e insumos de logística y de seguridad e higiene. Teniendo en cuenta que el correcto almacenamiento de medicamentos tiene una implicancia directa en la calidad del producto, el relevamiento en terreno de los depósitos jurisdiccionales y farmacias hospitalarias cumple con el propósito de realizar un diagnóstico respecto de las acciones, procesos y recursos asociados a la recepción, almacenamiento y preparación de despachos de medicamentos e insumos centrándose en las siguientes dimensiones: • Gestión del stock de medicamentos (mecanismos y herramientas de registro para la recepción, almacenamiento y despacho. • Existencia y características de los sistemas de información. • Características y estado del espacio físico destinado al almacenamiento de los medicamentos, de acuerdo a las Buenas Prácticas de Distribución Almacenamiento y Transporte (Disposición ANMAT 7439/99) y al Sistema de Trazabilidad (Resolución ANMAT 435/11 y Disposiciones ANMAT 3686/11, 1831/12 y 247/13). • Perfil del recurso humano responsable del Depósito.

Depósitos

y Farmacias hospitalarias

Considerando a los depósitos jurisdiccionales y las farmacias hospitalarias actores claves en la cadena de suministro de medicamentos, una adecuada gestión de los insumos a nivel territorial requiere que las provincias dispongan de estructuras que aseguren capacidad de almacenamiento que cumplan con un correcto funcionamiento.

5 Se puede acceder a los pliegos licitatorios en www.remediar.msal.gov.ar/index.php/insumos-varios

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resultados

del relevamiento de auditoria a depósitos y farmacias hospitalarias

La selección de los establecimientos a relevar se basó en un conjunto de criterios tales como: I. establecimientos que mayor transferencia en medicamentos, insumos y tecnología médica del Ministerio de Salud de la Nación han recibido,

PROVINCIA BUENOS AIRES

Prueba Piloto Fase I

Relevados y a Equipar 4

CAPITAL FEDERAL CATAMARCA

CHUBUT

CORDOBA CORRIENTES ENTRE RIOS

II. que no fueran estructuras de abastecimiento tercerizados en administración privada,

FORMOSA JUJUY

III. que no sean un CAPS y

LA RIOJA

IV. que se contará con el aval de la Provincia para la realización del relevamiento y posterior equipamiento.

MENDOZA

La información obtenida a partir del relevamiento permitió:

NEUQUEN

• Contar con un diagnóstico sobre las necesidades de recursos físicos (equipamiento logístico, mobiliario e insumos de seguridad e higiene) asociados al fortalecimiento de los procesos de recepción, almacenamiento y despacho de medicamentos e insumos sanitarios en Depósitos Jurisdiccionales y Farmacias Hospitalarias.

RIO NEGRO

• Identificar un conjunto de necesidades informáticas tendientes a fortalecer la gestión de medicamentos e insumos, (PC y lectoras) en miras a la implementación de sistemas de información para la gestión de insumos en el Primer Nivel de Atención y del Sistema de Trazabilidad. Asimismo, en el ámbito de las farmacias hospitalarias se espera que estos insumos permitirán avanzar en el desafío de informatizar la dispensa nominal. • Identificar necesidades relacionadas al efectivo cumplimiento de las Buenas Prácticas de Distribución Almacenamiento y Transporte (recepción; almacenamiento; limpieza y mantenimiento de las instalaciones; incluido el control de insectos y roedores; registro de las condiciones ambientales de almacenamiento; seguridad de los productos almacenados; preparación y control de los pedidos; productos devueltos y planes de retiro del mercado; procedimiento ante accidentes donde se involucren productos oncológicos, betalactámicos y hormonales). El trabajo comenzó con lo que se denominó Prueba Piloto Fase I, en Junio 2013 y alcanzó a 12 Depósitos Jurisdiccionales que serán equipados en función de sus necesidades específicas. Los bienes para estas unidades de gestión se encuentran en proceso de recepción por parte de Remediar para ser próximamente transferidos a esos Depósitos.

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MISIONES

SALTA SAN LUIS SANTA CRUZ SANTA FE SANTIAGO DEL ESTERO TIERRA DEL FUEGO TUCUMAN

1 Total del país

En el transcurso de 2014 se dio continuidad a la estrategia, llevándose a cabo el relevamiento correspondiente a la Fase II, en la cual se realizaron un total de 147 relevamientos: 56 en Depósitos Jurisdiccionales y 91 en Farmacias hospitalarias. De ellos, según los criterios priorizados y el análisis de los datos relevados, se equiparán 110 establecimientos: 29 Depósitos y 81 Farmacias hospitalarias, tal como se detalla a continuación:

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Prueba Piloto Fase II

TOTAL Depósitos y Farmacias Relevados

DEPÓSITO A equipar

FARMACIA HOSP. A equipar

Total A equipar

12 0 6 3

1 4

1 23

110

147

DETALLE DE LOS BIENES ADQUIRIDOS mobiliario

Gaveteros (*)

Silla Armario metálico 1,5m con llave

Estantería metálica 0.9m Banqueta

Escritorio

Racks

Mesa de trabajo

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INSUMOS PARA

almacenamiento y traslado de medicamentos

Luces de emergencia Canasto plástico (cesto de preparación) (*)

Cajón ventilado reforzado (*) Canastos con ruedas apilables (*)

Botiquín de primeros auxilios Lupa Cajón reforzado apilable embonable (*)

Carro para picking

Rotuladora: Impresora de etiquetas (*)

Termoselladores Equipo frío/calor

Soportes para matafuegos

Zorras Carretilla vertical Carro hospitalario para transportar medicamentos e insumos (*)

Refrigeradores para medicamentos

Contenedores de piso para residuos de medicamentos

Kit antiderrame Grupo electrógeno

(*): Son solo para farmacias hospitalarias.

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EQUIPAMIENTO

INFORMATICO

Dataloggers o similar, con sistema de registro Colectoras GS1-Datamatrix y Código de Barras Lectoras GS1-Datamatrix y Código de Barras

Computadora

Impresora laser

Estabilizador de tensión

CENTROS DE ATENCIÓN

PRIMARIA DE LA sALUD (CAPS)

Los CAPS también se constituyen en un actor principal de la cadena de suministro de medicamentos e insumos y garantes del acceso oportuno a ellos por parte de la población. Desde la implementación de Remediar hasta la actualidad, tanto la recepción, el almacenamiento, prescripción y entrega de los medicamentos son registrados en soporte papel a partir de formularios estandarizados que éste provee:

▶ Recepción y almacenamiento Los medicamentos distribuidos son recepcionados directamente en los CAPS. La entrega se efectúa mediante un remito que contiene la cantidad y el detalle de las unidades logísticas distribuidas. Dicho remito es conformado (recep-

cionado) mediante firma del responsable autorizado del establecimiento, previa verificación del contenido de los botiquines. Dependiendo de las características del establecimiento, la recepción y almacenamiento pueden realizarse, o no, en un mismo lugar físico. Según el relevamiento, la existencia de sistemas informáticos de gestión de inventario en los CAPS es baja; en los casos en que se verificó la gestión de inventarios de medicamentos se constató que el mismo se realiza en distintos soportes tales como cuadernos, carteles o libretas, lo que dificulta el adecuado seguimiento del criterio FEFO6 y la optimización del uso de los recursos. Asimismo, al finalizar cada mes los establecimientos de salud que reciben y dispensan medicamentos de Remediar rinden información relacionada a la actividad del

First Expired, First Out por su sigla en inglés. Es un método utilizado en la gestión de stock de productos químicos y farmacéuticos por el cual se asume que el producto con vencimiento más cercano es el próximo que debe ser distribuido/entregado.

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Centro en dicho mes: consultas, recetas, prescripción y del stock final por cada medicamento.

▶ Dispensa nominal Una vez almacenados en la farmacia del centro de salud, los medicamentos son entregados por el personal del CAPS cuando el profesional médico los prescribe mediante la confección de una receta. La selección de los CAPS que son incluidos en esta estrategia, se basan en: I. nivel de actividad (cantidad de consultas médicas ambulatorias producidas y recetas prescriptas), II. la existencia de un espacio definido como farmacia y, III. criterios de necesidad, oportunidad y conveniencia. Para la asignación de los bienes seleccionados y dirigidos a los distintos tipos de establecimientos involucrados en la cadena de suministro, Remediar implementa un relevamiento en terreno previamente consensuado con las autoridades locales. El relevamiento de las unidades sanitarias en terreno, cumple con el propósito de realizar un diagnóstico respecto de las acciones, procesos y recursos asociados a: • Gestión del stock de medicamentos (mecanismos y herramientas de registro para la recepción, almacenamiento y dispensa); • Circuitos de atención al paciente; • Existencia y características de los sistemas de información, en pos de implementar sistemas de información para la gestión de medicamentos e insumos y la digitalización de la dispensa nominal; • Características y estado del espacio físico destinado al almacenamiento de los medicamentos; • Perfil de los recursos humanos afectados a los procesos de administración de los medicamentos en los CAPS. Una vez seleccionados los CAPS, a los efectos de determinar el equipamiento a transferir en el relevamiento se tomaron las medidas de la farmacia. Para la asignación del mobiliario, se priorizó en todos los casos una estantería cerrada de 1,5 m., que permite aislar los medicamentos y resguardarlos bajo llave. En caso de que las farmacias dispusieran de mayor espacio se asignaron

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estanterías abiertas de 0,60 m y de 0,90 m. En los casos en que el espacio disponible permitía colocar 2 (dos) o más muebles cerrados de 1,5m, a los fines de una mayor flexibilidad, se optó por completar este espacio disponible con estanterías abiertas que resultan complementarias. En caso que el CAPS disponga de un espacio inferior a 1,50m, sólo se asignaron estanterías de 0,9 m o de 0,6 m. Asimismo, en vistas de la implementación de sistemas de información que permitan la gestión de medicamentos y la dispensa digitalizada, el Programa provee a los CAPS computadoras, su respectivo escritorio y lectoras ópticas destinadas al fortalecimiento de los sistemas de información en las farmacias de los CAPS. Finalizado el procesamiento de los datos del relevamiento, se diseñó en el Programa un plan de inversión y se lo consensúa con la jurisdicción mediante la firma de un acta donde se establecen las cantidades de cada bien a enviar y los CAPS a equipar.

resultados

del relevamiento de auditoria a caps

Desde enero de 2014, se relevaron 1.009 CAPS de todo el país. A continuación se resume la información obtenida a partir del relevamiento previamente detallado, caracterizando la situación de los CAPS respecto a los procesos contemplados. La información relevada permitió: • Contar con un diagnóstico sobre las necesidades de recursos físicos (estanterías y armarios) asociados al fortalecimiento de los procesos de recepción, almacenamiento y entrega de insumos sanitarios y medicamentos en establecimientos de salud del Primer Nivel de Atención, habilitados para la recepción de botiquines del Programa. • Identificar un conjunto de necesidades informáticas tendientes a fortalecer la gestión de servicios farmacéuticos, en miras a la implementación de sistemas informáticos que permitan la digitalización de la dispensa nominalizada y la trazabilidad en la entrega de medicamentos. Entre los resultados más destacados del relevamiento, mencionamos los siguientes:

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• Se observó que el 56% de los CAPS visitados cuentan con un espacio destinado exclusivamente al almacenamiento y entrega de medicamentos, denominado por el Programa como “farmacia”.

• Existe una alta heterogeneidad de circuitos realizados por los consultantes al interior del CAPS para obtener un medicamento como se observa en el Gráfico 1. Esta diversidad de circuitos, se encontraría asociada a la disponibilidad real de espacios físicos en cada CAPS.

Gráfico 1 Circuitos de los usuarios más frecuentes en los CAPS.

Recepción

Sala de Espera

1 5

Recepción

47% CAPS

Sala de Espera

Consultorio y Enfermería

Farmacia

Sala de Espera

3% CAPS

Consultorio y Enfermería

Farmacia

9% CAPS

• En el 55% de los CAPS el almacenamiento y la entrega de medicamentos se realizan en la farmacia, definida esta como un espacio físico diferenciado destinado exclusivamente a estas dos actividades. • En los CAPS donde no se cuenta con farmacia, el almacenamiento de los medicamentos e insumos se realiza principalmente en espacios destinados a depósito (43%), en la recepción (27%) y en consultorios o enfermería (26% de los casos). Por otra parte, en estos casos la entrega de medicamentos se realiza principalmente en el área de recepción/admisión de consultantes (60%), en menor medida en la enfermería (23%) y en el propio consultorio médico (15%). • El horario de atención para la dispensa de los medicamentos es amplio. En efecto, información complementaria permite concluir que en promedio se verifican 51 horas semanales, lo que representa más de 10 horas diarias en días hábiles. • En la mayoría de los CAPS, la entrega de medicamentos es realizada por personal que realiza tareas administrativas. La distribución, según profesión u ocupación se refleja en la Tabla 1.

Tabla Nº 1. Distribución de la profesión y ocupación del personal que entrega medicamentos en CAPS: Cargo de la persona que entrega el medicamento

Personal administrativo

58%

Enfermero

35%

Médico

18%

Auxiliar de Farmacia

11%

Farmacéutico

10%

Fuente: Formulario de Relevamiento Auditoría.

• La falta de mobiliario adecuado para el almacenamiento de medicamentos alcanzan a la mayoría de los CAPS. Se verificó que el 81% de los CAPS que disponen de un espacio físico para Farmacia no cuentan con mobiliario suficiente o en buen estado para almacenar la totalidad de los medicamentos. El resto de los establecimientos no dispone de un espacio físico específico. (gráfico 2)

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REFLEXIONES

Gráfico 2 Estado de los muebles en CAPS.

FINALES

La estrategia de fortalecer la capacidad de respuesta de los distintos actores intervinientes en la cadena de suministro de medicamentos, se suma a las acciones llevadas adelante históricamente por Remediar, vinculadas a la distribución de medicamentos e insumos y la capacitación continua del personal de salud.

CON FARMACIA 55%

mobiliario suficiente y en buen estado 19% 81% mobiliario insuficiente y/o en mal estado

• Sólo en el 8% de los CAPS relevados se utiliza algún soporte informático para realizar la gestión del stock de medicamentos e insumos. A partir de indagar acerca de las herramientas que utilizan para contabilizar el stock de los medicamentos almacenados, resultó que el 41% de los CAPS recurre al conteo en las estanterías, mientras que el 49% realiza cuentas (cálculos aritméticos) a partir de la documentación del Remediar y/o de registros propios. • Sólo el 13% del total de PCs se encuentran ubicadas en el área de farmacia de los CAPS relevados. Gráfico 3 Porcentaje de CAPS con PC. Porcentaje de CAPS con farmacia

SIN FARMACIA 45%

CON FARMACIA 55%

SIN PC 49%

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CON PC 51%

En este marco, la necesaria coordinación y complementariedad entre los distintos ámbitos del Estado (nacionales, provinciales y municipales), requiere de estrategias conjuntas que tiendan a mejorar procesos involucrados en la implementación de políticas públicas de medicamentos. Conocer, indagar y accionar sobre los establecimientos que forman parte de la política de suministro de medicamentos, permitirá obtener mejores resultados y mayor calidad en las intervenciones en la materia, redundando en mayores beneficios para la población que accede a los servicios públicos de salud. La apuesta de Remediar del Ministerio de Salud de la Nación, es liderar un proceso de mejora sustentable en conjunto con las provincias, en la gestión de las políticas de suministro de medicamentos.

nuestro equipamiento

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EN centros de salud y depรณsitos y farmacias hospitalarias Unidad de Pronta Atenciรณn N 5 ( UPA ) Long Champs. Pcia de Bs As.

o de Depรณsit atamarca C Pcia de

Depรณsito de Pcia de Catamarca

Hospital Zonal Dr. Liborio Forte. Ciudad de Recreo. Pcia de Catamarca 13| PUBLI CAPS

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Resistencia a los antimicrobianos: causas, consecuencias y perspectivas en Argentina Servicio Antimicrobianos, Laboratorio Nacional de Referencia en Antimicrobianos, Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas - ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” 1

Programa Remediar 2 Secretaría de Promoción y Programas Sanitarios, Ministerio de Salud de la Nación 3

Se estima que para 2050, si continúa la escalada de la RAM, las infecciones por gérmenes fármaco-resistentes serán la primera causa de muerte de la población humana, superando a cualquier otra patología actualmente prevalente.

¿Qué es la Resistencia a los Antimicrobianos y cuáles son sus consecuencias? La resistencia a los antimicrobianos (RAM) es la capacidad de adaptación de los microorganismos que les permite crecer en presencia de antimicrobianos. Si bien cualquier tipo de microorganismo puede desarrollar esta capacidad, la problemática es más grave en las bacterias. Ante la variedad de antimicrobianos disponibles, los microorganismos pueden ser resistentes a uno, varios, la mayoría o todos ellos. Las consecuencias de una infección por gérmenes resistentes incluyen, entre otras, mayor duración de la infección, mayor mortalidad, internaciones más prolongadas, pérdida de protección en el uso profiláctico en cirugías y otros procedimientos médicos e incremento de los costos de la atención médica. Además, la prevalencia creciente de RAM en seres humanos y en animales amenaza con erosionar a la economía mundial por las pérdidas de productividad y el incremento de los costos de tratamiento.

¿Qué es un antimicrobiano? Un antimicrobiano es una sustancia o molécula capaz de matar o inhibir el crecimiento de uno o más microorganismos, tales como bacterias, hongos, parásitos o virus. Basado en ello, los antimicrobianos pueden ser clasificados como: antibacterianos (cuando el microorganismo sobre el que ejercen su actividad son las bacterias), antifúngicos o antimicóticos (hongos), antiparasitarios (parásitos) antivirales (virus).

¿Cómo se desarrolla y disemina la RAM? El desarrollo de la RAM ocurre naturalmente con el tiempo, como parte del proceso de adaptación biológica de las bacterias, sin embargo, el uso excesivo y/o inadecuado de los antimicrobianos en salud humana, sanidad animal y producción agroalimentaria han acelerado notablemente este proceso. En salud humana, el uso indiscriminado de

Fernando Pasteran, Alejandra Corso. Mauricio Monsalvo. 3 Julia Frenkel, Jaime Lazovski. 1

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antibióticos de amplio espectro en los hospitales o su administración en infecciones ambulatorias que en realidad no los requieren, sumado a la automedicación, al incumplimiento de la posología, la inadecuada composición de las presentaciones que se fabrican, la falta de aplicación de las restricciones de venta bajo receta archivada en farmacias4 , y las limitaciones para el diagnóstico5 oportuno de las infecciones por gérmenes resistentes, son las principales causas del problema. Además, los genes que codifican los mecanismos de resistencia pueden transmitirse entre diferentes especies bacterianas de manera rápida, impredecible y desenfrenada, reduciendo así las posibilidades terapéuticas en un número creciente de infecciones. Por otra parte, las bacterias resistentes pueden circular entre distintas y distantes poblaciones de seres humanos y animales a través de alimentos, agua, insectos, viajes y del intercambio de bienes. ¿Qué esta pasando con la RAM en el mundo y en nuestro país? En los últimos años se ha observado la aparición de una serie de bacterias patógenas, entre especies de Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium, Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella pneumoniae, sensibles sólo a un pequeño número de antibióticos (denominadas bacterias “multi-resistentes”) o que presentan resistencia absoluta a todas los medicamentos disponibles (bacterias “pan-resistentes”). Las nuevas técnicas de diagnóstico molecular han permitido conocer recientemente que, luego de desarrollar la resistencia, muchas de estas bacterias adquieren también un comportamiento pandémico (diseminación intercontinental). El caso más emblemático es la aparición y dispersión exponencial desde 2010 de Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas tipo KPC. Para esta bacteria en particular, se han agotado las opciones terapéuticas y los médicos se han visto obligados a utilizar los medicamentos más antiguos para los que existe una falta de datos sólidos sobre su eficacia y/o están asociados con toxicidad significativa. En Argentina, según datos de la Red de Vigilancia de la RAM WHONET-Argentina obtenidos a través de una red de hospitales centinela distribuidos en todo el territorio, se ha encontrado la presencia de esta Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas en más de 250 establecimientos de salud de alta y mediana complejidad. Se estima que durante 2013, el riesgo de desarrollar una infección severa por esa bacteria habría alcanzado a 1 de cada 2000 personas internadas en el Área Metropolitana de Buenos Aires (Figura 1).

Figura 1. Aislamientos sanguíneos de Klebsiella pneumoniae (kpn): porcentaje de cepas resistentes a carbapenemes tipo KPC (KPC+). Red WHONET Argentina, 2013.

Nº de Kpn KPC + de sangre/ Nº Total de Kpn de sangre ( expresado en %)

<1% 1- <5% 5- <10% 10- <25%

TOTAL DEL PAIS:

7%*

* TOTAL DEL PAIS: 80/1167 AMBA 10% (58/584) BS AS 4% (3/72) CENTRO 0.6% (1/170) CUYO 0% (0/80) NORTE 9% (18/199) PATAGONIA 0% (0/62)

Servicio ANTIMICROBIANOS Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, ANLIS "Dr. C.G. Malbrán"

La Resolución 3835/69 (modificada luego por Resolución 378/70) del entonces Ministerio de Bienestar Social, estableció que a partir del 1 de enero de 1970 los medicamentos cuyos ingredientes farmacéuticos activos (IFAs) tuvieran actividad antibiótica de uso sistémico deberán ser dispensados, de acuerdo a su condición de inscripción, con Venta Bajo Receta Archivada; ambas resoluciones se encuentran aún vigentes. Las recetas deben ser archivadas por fecha correlativa y conservadas por un lapso de dos años, vencido el cual la farmacia puede proceder a su destrucción. Por otra parte, el Art. 36 del Decreto 7123/68, reglamentario de la Ley 17.565, definió que: “La adquisición y venta que realicen las droguerías de productos de venta bajo receta archivada deberá hacerse por factura y/o remito separado…” “…debiendo conservarse la documentación archivada en forma ordenada, y ser exhibida y puesta a disposición de los inspectores de la Secretaría de Estado de Salud Pública, a su requerimiento.” (EstrategIa Argentina para el Control de la Resistencia Antimicrobiana).

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Otra situación preocupante son las cepas bacterianas que poseen la capacidad adicional de subsistir y diseminarse por fuera de las instituciones de salud, afectando a la comunidad en general. Prueba de ello es el Staphylococcus aureus “meticilino-resistente de la comunidad” que ha alcanzado niveles de prevalencia en la comunidad superiores a los observados a nivel hospitalario. Del mismo modo, y como consecuencia de la actividad antropomórfica, se han encontrado genes (con o sin los huéspedes bacterianos) que codifican mecanismos de resistencia antimicrobiana en fuentes de agua (ríos, estanques naturales de aguas, plantas de tratamiento de desechos urbanos y plantas potabilizadoras de agua) y en el agua a término, constituyendo una amenaza sin precedentes para la salud de la población general.

Estas limitaciones generalmente tienen que ver con los tiempos de los métodos de diagnóstico existentes, que muchas veces no permiten dar con el diagnóstico micro microbiológico en tiempo y forma para atacar la infección con el ATM específico.

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¿Qué estamos haciendo para combatir la RAM? La complejidad de este escenario trasciende fronteras y estructuras de gobierno, y requiere del esfuerzo simultáneo de múltiples sectores para reducir la RAM. Por ello, en marzo de 2014, el Ministerio de Salud de la Nación ha convocado a diversas entidades involucradas en la problemática, con el propósito de elaborar una Estrategia para el Control de la RAM. Las acciones propuestas están orientadas a retrasar o impedir la emergencia y diseminación de bacterias resistentes a través de la regulación y fiscalización de la venta de antimicrobianos, de la promoción de su uso responsable, y de la detección precoz y el control de infecciones en hospitales y establecimientos de producción agropecuaria. En este plan se prevé también el fortalecimiento de la vigilancia de la RAM y del uso responsable de antimicrobianos en salud humana y en sanidad animal, incluyendo la producción agroalimentaria, y el fomento de la innovación en fármacos y pruebas diagnósticas para la identificación rápida y caracterización de las bacterias resistentes.

La RAM puede afectar a todas las personas, independientemente de su lugar de residencia, su estado previo de salud, nivel socioeconómico o estilo de vida. Por eso, el control de la RAM necesita del compromiso de toda la sociedad y de medidas urgentes en el ámbito de la salud pública local, regional y global orientadas a reducir el impacto de las infecciones resistentes a los antibióticos. ¿Dónde se puede conseguir más información sobre la RAM? En la página web del Laboratorio Nacional de Referencia (www.antimicrobianos.com.ar) puede encontrarse información actualizada sobre la situación de la RAM en Argentina. Los últimos datos provenientes de la Red WHONET-Argentina están disponibles en el sitio6. Por otra parte, la Organización Mundial de la Salud muestra las acciones que está llevando a cabo en este tópico en su sitio web 7 y en nuestra página www.remediar.msal.gov.ar 8

Los ministros de Salud, Daniel Gollan, y de Agricultura, Ganadería y Pesca, Carlos Casamiquela, firmaron una resolución conjunta para poner en marcha una Estrategia Nacional para el control de la Resistencia Antimicrobiana y así "garantizar un uso responsable" de esos medicamentos para la salud humana y animal. http://antimicrobianos.com.ar/ATB/wp-content/uploads/2014/12/Datos ARGENTINA-2013.pdf http://www.who.int/drugresistance/es/ (en español) http://www.remediar.gov.ar/index.php/noticias/1387-los-ministerios-de-agricultura-y-saludbuscan-garantizar-el-uso-racional-de-los-antimicrobianos

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EL PROGRAMA REMEDIAR y LA PRODUCCIÓN PÚBLICA DE MEDICAMENTOS Unidad de Seguimiento y Evaluación 1 evaluacion@remediar.msal.gov.ar Unidad de Planificación Estratégica 2 planificacion@remediar.msal.gov.ar

Argentina es pionera en la región en lo que respecta a la producción pública de medicamentos, sus antecedentes se remontan a la gestión del Dr. Ramón Carrillo a mediados del siglo XX. En esta línea, el Programa Remediar impulsa la compra de medicamentos a laboratorios públicos, en el marco del Programa Nacional de Producción Pública de Medicamentos. Éstos, son actores clave a la hora de pensar una política de acceso a medicamentos sustentable. Introducción La Organización Mundial de la Salud (OMS) incentiva a establecer y aplicar una política pública en relación a los medicamentos, dado que éstos ocupan un lugar primordial en relación a los derechos a la vida y a la salud de las personas. Estos derechos se encuentran garantizados por la Constitución Nacional Argentina. Además la OMS profesa que la adopción de una política nacional de medicamentos es parte esencial de una política de salud capaz de promover una mejora en las condiciones sanitarias de la población.

Estado Nacional se han impulsado políticas tendientes a disminuir la inaccesibilidad, inequidad, y el desabastecimiento de medicamentos tendiendo a dar respuestas sustentables en el tiempo. Ésto supone reconocer al medicamento como un bien social ya que contribuye a un mayor bienestar para el total de la sociedad. Al ser un bien preferente3, el medicamento debe ser accesible a todos los ciudadanos, con independencia de los recursos económicos que dispongan, y por ello es recomendable que su acceso esté protegido4

En el ámbito de la salud, la crisis del año 2001 impactó particularmente en la producción, distribución y acceso a medicamentos y productos médicos. A partir de entonces desde el

En el año 2002 se implementó el Programa Remediar como parte de la Política Nacional de Medicamentos (ver recuadro) garantizando el acceso a medicamentos esenciales5 en

1 2

Lic. Paula Soledad Luque Lic. Gisela Soler, Lic. Luciana Pozo

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3 Nd.E: Los bienes preferentes son aquellos bienes que satisfacen las necesidades individuales pero también satisfacen las de la sociedad, por lo que es necesario una intervención y/o regulación estatal. El Estado como garante de derechos sociales, intervendría en el mercado de medicamentos ya no solamente cuando se identifiquen fallas en la eficiencia de los mercados (concepción liberal de la intervención estatal). Esta intervención y/o regulación tendría el propósito de proteger a los ciudadanos de determinadas contingencias, así como también garantizarles sus derechos sociales, entre ellos el acceso a la salud, y por lo tanto, a los medicamentos.

4 Vassallo, Sellanes y Freylejer (2003): “Salud, mercado y Estado. Apunte de Economía de la Salud”. Isalud. Buenos Aires.

5 Se consideran esenciales los medicamentos que cubren las necesidades de atención de salud prioritarias de la población. Su selección se hace atendiendo a la prevalencia de las enfermedades y a su seguridad, eficacia y costoeficacia comparativa.

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los centros de salud del primer nivel de atención. En el año 2008 se creó por resolución ministerial el Programa de Producción Pública de Medicamentos (PPPM) y en 2011 la Ley Nacional 26688/2011 declaró de interés nacional la investigación y producción pública de medicamentos. Finalmente en diciembre 2014 se sancionó la Ley 27.113 mediante la cual se crea la Agencia Nacional de Laboratorios Públicos (ANLAP)

Tabla Nº 1. América Latina. Modelos de Provisión de Medicamentos ¿Quién Produce?

¿Quién Utiliza?

Mercado

Estado

Mercado

Farmacias Privadas

Farmacias Oficiales

Estado

Compras Públicas

Producción Pública

¿Qué es la Política Nacional de Medicamentos? Fuente: Tobar, F. (S/D) p.5 Ésta política fue impulsada en 2002 por el Ministerio de Salud de la Nación, momento en el cual Argentina atravesaba una crisis institucional, política y social. Tiene como principal objetivo garantizar el acceso a medicamentos a los sectores más vulnerables de la sociedad. En el marco de esta política y tendiente al logro de dicho objetivo, se impulsaron principalmente tres líneas de acción: • Ley de Promoción de la Utilización de Medicamentos por su Nombre Genérico (Ley 25.649: 2002)6 que tiene por objeto la defensa del consumidor de medicamentos y de drogas farmacéuticas;

Se presentan a continuación los dos mecanismos a los que recurre Remediar en sus adquisiciones: I. Las compras públicas centralizadas facilitan la fijación de precios testigo de medicamentos (precios de referencia), el aprovechamiento de las ventajas de la economía de escala y una mejor posibilidad de negociación de precios. En estas compras pueden participar tanto laboratorios privados como públicos, siempre y cuando estén habilitados por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica8 –ANMAT- (entre otros requisitos);

• El Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE. Res.201/02 M.S.), complementario al Programa Médico Obligatorio implementado en 1996. Este Programa que determina la canasta básica de prestaciones establecidas por el Estado Nacional a través de la cual todos los ciudadanos tienen derecho al acceso de un conjunto de bienes y servicios básicos para la conservación y cuidado de su salud;

II. La producción pública de medicamentos refiere a “la fabricación o manufactura de productos farmacéuticos para la prevención, atención y recuperación de los problemas de salud involucrando recursos financieros pertenecientes al Estado”9. (y donde entra acá la compra según el cuadro) En este sentido, para que un laboratorio sea considerado público tiene que ser de propiedad pública, mixta, o una sociedad del Estado, y dedicarse a la “manufactura de especialidades medicinales de modo sistemático y constante”10.

• Provisión y distribución gratuita de medicamentos esenciales a partir de la implementación del Programa Remediar.

¿Qué es el ANMAT?

Producción y Compras Públicas Una de las funciones principales del Estado en cuanto a medicamentos es la provisión, que puede hacerse por medio de distintas estrategias. En base al esquema ¿Quién produce? ¿Quién utiliza? propuesto7, existen 3 modelos de provisión pública: farmacias oficiales (cuando el Estado produce medicamentos que son comprados por particulares), compras públicas (el Estado compra lo que producen los laboratorios privados) y producción pública (el sector público produce y utiliza los medicamentos). La Tabla 1 ilustra este esquema.

Para acceder al texto completo de la Ley 25.649 consultar www.anmat.gov.ar/webanmat/Legislacion/Medicamentos/Ley_Medicamentos_Genericos_25649.pdf

7 Tobar, F. (S/D): “Provisión Pública de Medicamentos para APS en América. Latina y el Caribe”. Disponible en www.federicotobar.com. ar/nf_pdf2/Politicas20de20Provision.pdf

ANMAT es el organismo responsable de regular y realizar las acciones de registro, control, fiscalización y vigilancia de medicamentos, alimentos y productos médicos, para garantizar el cuidado de la salud, asimismo garantiza la calidad y seguridad de todos los productos, procesos y tecnologías que se consumen o utilizan en medicina, cosmética humana y alimentación. En los primeros años, Remediar se basó exclusivamente en compras públicas (licitaciones públicas nacionales e internacionales, compras directas, concursos de precios) para abastecer a las 24 jurisdicciones, y desde el año 2008 se

En primera instancia si se cumple las normativas regulatorias vigentes, se aprueba la habilitación del establecimiento como elaborador de productos. En segundo término, se hace lo mismo pero con respecto a los productos elaborados. La regla establece la necesidad de registrar el producto y aprobar el primer lote productivo (lo que se conoce como certificado de primer lote) para después poder realizar su distribución en todo el territorio nacional.

Navarro, M.C., Villacorta, J. (2009): “Análisis De Las Capacidades de los Países de la Subregión Andina para la Producción Pública de Medicamentos”. Organismo andino de Salud. Página 1. Disponible en www.orasconhu.org/sites/default/files/files/Informe 20 Produccion 20 Publica 20 AnC3A1lisis 20 de 20capacidades20oct2013.pdf

10 Maceira, D. Coord. (2010): “Evaluando una estrategia de intervención estatal. La producción pública de medicamentos”. Página 65.

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sumaron convenios con algunos laboratorios públicos en pos del fortalecimiento del Programa de Producción Pública de Medicamentos y Vacunas. En este periodo, 5 laboratorios públicos se constituyeron como proveedores de Remediar: Laboratorio Industrial Farmacéutico (LIF), Laboratorios Puntanos, Hemoderivados de Córdoba, Laboratorio de Especialidades Medicinales (LEM) y el Laboratorio de Especialidades Medicinales Formosa (Laformed).

la demanda de medicamentos que por su escasa utilización no son rentables para la industria farmacéutica privada. Fruto del intenso trabajo que el Estado Nacional viene realizando en esta materia, la Unión de Naciones de Suramérica (UNASUR) encomendó a Argentina a estudiar la situación regional y realizar una propuesta para la creación de un programa sudamericano de producción pública de medicamentos. Marco Normativo

En lo que respecta a producción pública, existen en la actualidad alrededor de cuarenta laboratorios y seis farmacias hospitalarias que producen, en total, más de 350 principios activos. La mayoría tienen dependencia administrativa municipal y en menor medida se observa la dependencia provincial, universitaria y nacional. Estos laboratorios se crearon para satisfacer la necesidad de medicamentos en sus propias jurisdicciones. Al no haber existido una regulación o programa que los contuviera, se han generado e identificado algunas ineficiencias11 como la superposición de ítems en su producción, cierta capacidad ociosa, y una distribución no planificada a nivel nacional. Asimismo se enfrentan a una insuficiente inversión en infraestructura, equipamiento y recursos humanos para poder explotar toda su capacidad.

La Red Nacional de Laboratorios Públicos Productores de Medicamentos (RELAP) supone un antecedente de la creación del Programa de Producción Pública. La RELAP estuvo conformada por más de 20 laboratorios entre municipales, provinciales, universitarios y sociedades anónimas del Estado, con el objeto de incentivar la producción pública. En el año 2008 a partir de la Resolución 286/2008 se crea el Programa Nacional para la Producción Pública de Medicamentos, que tiene entre sus principales objetivos relevar las necesidades de medicamentos; censar y registrar los laboratorios de producción pública, contemplando su capacidad instalada; definir líneas estratégicas y mejorar los índices de producción. La creación de este Programa favorece el intercambio de conocimientos y experiencias, busca evitar la superposición de productos, optimizar el uso de los recursos, y facilitar la participación de estos laboratorios en las compras del Ministerio de Salud de Nación. En el periodo 2008 – 2009 este Programa junto con la Dirección de Economía de la Salud del Ministerio realizó un relevamiento integral de la situación de los laboratorios públicos.

Para apoyar a los laboratorios públicos, la Agencia Nacional de Promoción Científica y Tecnológica a través del Fondo Argentino Sectorial (FONARSEC), convocó en el año 2013 a “consorcios público-públicos para la presentación de proyectos que tengan como fin la innovación y el desarrollo tecnológico en la Producción Pública de Medicamentos destinados al tratamiento de patologías estratégicas para nuestro país”12. Estos fondos se enfocan en los sectores estratégicos del sistema productivo a fin de incrementar su competitividad, y en el caso de esta convocatoria se buscó que los proyectos propusieran la innovación en términos de productos, procesos y/o control de calidad. Entre los laboratorios que recibieron financiamiento se encuentran el Instituto Biológico Tomás Perón (La Plata), LIF (Santa Fe), LEM (Rosario), y la Universidad Nacional de Córdoba (hemoderivados), que además cuentan con el apoyo del Instituto Nacional de Tecnología Industrial (INTI).

Tres años después de implementada esta Resolución, en el 2011 se sancionó la Ley Nacional 26.688 (reglamentada en julio de 2014) que declara de interés nacional la investigación y producción pública de medicamentos, materias primas para la producción de medicamentos, vacunas y productos médicos. El principal objetivo de esta Ley es promover la accesibilidad de medicamentos, vacunas y productos médicos y propiciar el desarrollo científico y tecnológico a través de laboratorios de producción pública. A fin de concretar este objetivo es necesario: a) establecer un registro de los laboratorios de producción pública;

El impulso que se le está dando desde el Estado a la producción pública de medicamentos apuesta al fortalecimiento de la soberanía sanitaria para los próximos años, esto es, que todas las personas que necesiten de un medicamento puedan acceder al tratamiento independientemente de sus ingresos. Contar con producción pública de estos bienes permite incidir en la fijación de precios al tiempo que cubre

11 Navarro, M.C., Villacorta, J. (2009): “Análisis De Las Capacidades de los Países de la Subregión Andina para la Producción Pública de Medicamentos”. Organismo andino de Salud. Disponible en www.orasconhu.org/sites/default/files/files/Informe20Produccion20Publica20AnC3A1lisis20de20capacidades20oct2013.pdf

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b) establecer como marco de referencia de la producción de medicamentos la propuesta de medicamentos esenciales de la OMS; c) definir prioridades en líneas estratégicas de producción teniendo en cuenta los perfiles epidemiológicos

MINCYT (2013): FITS 2013 SALUD PRODUCCIÓN PÚBLICA DE MEDICAMENTOS (PPM). Convocatoria. Disponible en www.mincyt.gob.ar/convocatoria/fits-2013-salud-produccion-publica-de-medicamentosppm-9025

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y estacionales de las regiones de nuestro país; d) promover la provisión de medicamentos, vacunas y productos médicos que demande el primer nivel de atención en el marco de la estrategia de atención primaria de la salud; e) promover la investigación, desarrollo y producción de medicamentos huérfanos13; f) promover su articulación con instituciones académicas y científicas y organizaciones de trabajadores y usuarios; g) promover una mejor utilización de los recursos disponibles en cada ámbito institucional, evitando la superposición de producción; h) promover compras centralizadas de insumos, en la medida que permitan condiciones más favorables para la adquisición; i) promover la investigación y docencia, así como la formación y capacitación de recursos humanos; j) promover la investigación, producción y desarrollo de principios activos vegetales y fitomedicamentos, priorizando las especies autóctonas del país.

producción; aumentar la capacitación del personal; fortalecer el vínculo con la ANMAT y las universidades; y participar competitivamente en el mercado farmacéutico15. Las compras de medicamentos de Remediar a estos laboratorios, se produjeron mayoritariamente a través de compras directas. Sin embargo, por las inversiones que pudieron realizar a partir de estos acuerdos se ha facilitado su participación en las licitaciones públicas del Programa compitiendo de igual a igual con los laboratorios privados, ganando la adjudicación de algunos medicamentos. Es así como en las últimas tres licitaciones el LEM fue adjudicatario de la betametasona y el clotrimazol, ambos en su presentación crema (representando alrededor del 1.2% en promedio del monto adjudicado en cada una de estas licitaciones). Otros programas del Ministerio de Salud de Nación como la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia, el Programa Redes, el Programa Nacional de Control de Enfermedades Zoonóticas (PRONCEZ), y el de Prevención de las Intoxicaciones también recurren a los laboratorios públicos para sus compras.

El afianzamiento de esta política implica la coordinación y Continuado con esta política en diciembre de 2014 se sanplanificación de la producción según la demanda, aplicancionó la Ley 27.113, a partir de la cual do las normas regulatorias de los organismos competentes se crea la Agencia Nacional de Labo(como ANMAT), y el uso adecuado de los recursos al menor En el ratorios Públicos (ANLAP)14 . Esta inscosto de producción. que la país exis titución tiene como principal meta vincula producció ten ejemp En el año 2008 participaron por primera vez del pa dos a las n de medic los que de el fortalecimiento del rol de los lamues ís, es amen n e los laboratorios de producción pública en c p e tran ara c tos h sida pos boratorios de producción pública conoc ombatir la ible. Es e des epidem uérfanos, la compras del Programa, representando el en el sistema de salud. Esta Ley trans ida como fiebre he l caso de iológicas 22% del monto total de las compras de ese m m la “ fue promulgada en enero de Los la itida por mal de lo orrágica vacuna r s a b a r año. A partir del año 2009 comenzó un nuevo t o g r o r e a ne at n s dos e 2015 (sin reglamentación a la n fabr orios priva s en las z trojos”, que tina, ciclo en el proceso de adquisiciones caracterie o d ic c n os n onó es arla as fecha). de Pe mico, enton por la esc o estaban maiceras. zado por licitaciones anuales, que ascienden a este m rgamino se ces el Inst asa incide interesaun valor medio aproximado de U$S 50.5 millon it e e c u dicam n ia t Producción Pública ento. comendó a o Julio Ma en lo nes, combinado con compras públicas. Cabe desiz la produ tegui y Programa Remediar cción tacar que en las compras directas de los años 2013 de 2014 los laboratorios proveedores fueron exclusiJunto a la creación del Programa vamente públicos. Nacional para la Producción Pública de Medicamentos, Vacunas y Productos Médicos en el año 2008, Remediar incluyó de manera sostenida en sus procesos de compra a los laboratorios públicos, ya sea a través de convenios, compras directas o de licitaciones públicas. Las acuerdos y convenios de compras de Remediar a los laboratorios públicos han sido un aporte importante para que éstos pudieron conseguir certificados de calidad; incorporar tecnología de punta que garantiza la eficacia y eficiencia productiva; mejorar la gestión administrativa; diversificar la

Nd E: Se entiende por medicamentos huérfanos aquellos que no son producidos por el mercado por que están destinados al tratamiento de enfermedades de escasa prevalencia o bien por que la población afectada no tiene posibilidades económicas de acceder a los mismos.

En los seis años de articulación con el Programa de Producción Pública, Remediar ha adquirido más de 17,2 millones de tratamientos, que representan el 3.8% de las compras totales del Programa. Por estos tratamientos los laboratorios públicos han percibido más de 98 millones de pesos, que equivalen al 6.4% del total de las adquisiciones. Si se consideran sólo las compras a estos laboratorios se observa que el LIF proveyó el 37.2% de los tratamientos, seguido por Laboratorios Puntanos con el 31.8%. En la Tabla 2 se presenta la distribución según laboratorio de las compras a laboratorios públicos realizadas por Remediar.

Es importante resaltar que la ANLAP funcionará bajo la órbita del Ministerio de Salud y tendrá “autarquía económica, financiera, personería jurídica propia y capacidad de actuación en el ámbito del derecho público y del privado” (Ley 27.113).

Remediar+Redes. 10 años comprometidos con la salud pública. http://remediar.msal. gov.ar/files/10_anos_ subir.pdf

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Dentro de los medicamentos que se adquirieron a estos laboratorios el paracetamol en comprimidos representa el 25% de los tratamientos (Laboratorio Puntanos y LIF), seguido por la dexametasona ampolla con un 11% (Hemoderivados) y el clotrimazol crema con un 10% (LEM). Tabla 2. Compras realizadas a los laboratorios públicos, en tratamientos y pesos. Año 2008-2014. Laboratorio

Tratamientos

Inversiones en $

LIF Ministerio de Salud y Ambiente de Santa FE

6,402,769

37.2 %

42,696,804

43.5 %

Laboratorios Puntanos

5,462,422

31.8 %

38,030,105

38.8 %

LABORATORIO DE ESPECIALIDADES MEDICINALES (LED)

2,955,366

17.2 %

10,993,115

11.2 %

LABORATORIO DE HERMODERIVADOS

1,868,021

10.9 %

5,715,649

5.8 %

2.9 %

651,676

0.7 %

LAFORMED

506,988

Tabla 3. Medicamentos adquiridos a los laboratorios públicos. Año 2008-2014. Medicamento

Laboratorio

Tratamientos

AMOXILINA Comp.

LIF

1,566,271

AMOXILINA Susp.

Lab. Puntanos

69,774

ASPIRINA Comp.

LAFORMED

506,988

ATENOLOL Comp.

Lab. Puntanos

445,550

Lab. Puntanos

36,000

AZITROMICINA Comp. AZITROMICINA Susp.

Lab. Puntanos

27,000

LEM

1,194,270

Lab. Puntanos

507,488

LIF

633,966

CLOTRIMAZOL Crema

LEM

1,761,096

DEXAMETASONA Amp.

HEMODERIVADOS

4,868,021

Lab. Puntanos

333,333

LIF

866,667

BETAMETASONA Crema CEFALEXINA Comp.

ENALAPRIL Comp. GLIBENCLAMIDA Comp.

Lab. Puntanos

51,667

LIF

353,567

LEVOTRIROXINA Comp. 100 MCG

Lab. Puntanos

640,815

LEVOTRIROXINA Comp. 50 MCG

Lab. Puntanos

244,961

MEBENDAZOL Comp.

Lab. Puntanos

386,452

METFORMINA Comp.

Lab. Puntanos

547,211

LIF

395,175

Lab. Puntanos

2,172,172

LIF

2,191,124

PARACETAMOL Comp. SIMVASTATINA Comp. Tratamientos

LIF

A modo de cierre Es importante resaltar que en los últimos años el marco normativo argentino se ha ido actualizando conforme al rol estratégico que el Estado identifica tendrá la producción pública de medicamentos para cubrir en el futuro las necesidades de la población. El trabajo que se está realizando en torno a la producción pública de medicamentos apuesta al fortalecimiento de la soberanía sanitaria para los próximos años. Contar con producción pública de estos bienes permite mejorar el gasto público, cubrir la demanda de medicamentos que no son rentables para la industria farmacéutica privada y garantizar el acceso a los medicamentos para toda la población. También se destacan las ventajas que tuvo la creación de un programa marco y legislación especifica para los laboratorios de producción pública, que los contiene y habilita su participación en las compras del Estado Nacional.

396,000 17,195,567

Fuente: Elaboración propia en base al sistema de información del Programa Remediar

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laboratorio

LIF

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laboratorios en Imágenes

laboratorio

PUNTANOS

laboratorio

Hemoderivados de la Universidad Nacional de Córdoba

Laboratorio Industrial Farmacéutico Sociedad del Estado

Laboratorio de Especialidades Médicas

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PROGRAMA DE CAPACITACIÓN TERAPÉUTICA RACIONAL EN APS (TRAPS) EvaluaciÓn del Curso de Riesgo Cardiovascular Global en el Primer Nivel de Atención Unidad de Seguimiento y Evaluación 1 evaluacion@remediar.msal.gov.ar Programa Remediar

El presente artículo presenta los resultados de la evaluación cualitativa del “Curso de Riesgo Cardiovascular Global” dictado en 2013 por el Programa Remediar, en el marco del Programa de Capacitación TRAPS realizado entre médicos de las provincias de Catamarca y La Rioja. El estudio comparativo entre médicos “capacitados” y “no capacitados”, explora la incorporación de la guía de Estimación de Riesgo Cardiovascular Global en la práctica clínica de los profesionales capacitados y compara el tratamiento que cada grupo brinda a personas con factores de riesgo.

INTRODUCCIóN En nuestro país, las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) constituyen la principal causa de carga de enfermedad2. La estimación del Riesgo Cardiovascular Global (RCVG) y el correcto seguimiento de las personas con factores de riesgo, resultan intervenciones que tienen como propósito principal lograr un descenso de la morbilidad cardiovascular, y promover hábitos de vida saludables que contribuyan a disminuir los factores de riesgo. En este contexto, y en el marco del Programa de Capacitación en Terapéutica Racional de Atención Primaria de la Salud (TRAPS) iniciado en el año 2010, Remediar lanzó en 2013 el Curso de Riesgo Cardiovascular Global, destinado específicamente a profesionales médicos que se desempeñan en establecimientos de salud que integran los Proyectos Provinciales de Fortalecimiento de las Redes de los Servicios de Salud de cada Provincia (PPFRSS) del Programa REDES (para mayor información de estos Proyectos consul-

Lic. Anabel Fernandez, Lic. Guadalupe Rezzonico, Lic. Leticia Cerezo, Agustín Raviolo

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tar nota “El abordaje comunitario en las Redes Integradas de Servicios de Salud” en el presente número). El objetivo principal del curso fue proveer a los médicos estrategias para una correcta detección, clasificación y seguimiento de las personas con riesgo cardiovascular moderado, alto o muy alto. En las provincias abordadas en esta investigación, el curso capacitó a 20 profesionales en La Rioja y 15 médicos de Catamarca. Objetivos de la Evaluación del Curso de Riesgo Cardiovascular Global Profundizar sobre los factores que intervienen en la práctica clínica y que facilitan o condicionan llevar adelante las intervenciones médicas en los pacientes. Específicamente, se buscó explorar las contribuciones del curso sobre tres grandes ejes temáticos:

2 De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la Carga de Enfermedad se define como la medida de las pérdidas de salud atribuidas a diferentes enfermedades y lesiones, incluyendo las consecuencias mortales y discapacitantes. La medición de la Carga de Enfermedad a diferencia de los indicadores clásicos, permite conocer la pérdida de años saludables relacionados no solamente a las muertes prematuras sino también con las discapacidades que quedan como secuela de diferentes enfermedades.

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I. Factores Individuales Estrategias de clasificación y seguimiento que tienen los médicos para identificar los factores de Riesgo Cardiovascular. II. Factores Institucionales La dinámica de trabajo del profesional en el centro de salud, focalizando en los procesos de atención relacionados a patologías cardiovasculares. III. Abordaje de Personas con Riesgo Cardiovascular Global El posible efecto de la capacitación entre los profesionales, comparando con las percepciones de los médicos que asistieron al curso respecto de los que no. ¿Qué es el Programa de Capacitación TRAPS (Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud)? El Programa TRAPS tiene por objetivo dar respuesta a los problemas de salud prevalentes en el Primer Nivel de Atención (PNA), contemplando la singularidad de los individuos, grupos y comunidades. Para ello, propone una mirada integral del problema de salud, brindando una terapéutica que contemple tanto las medidas preventivas y no farmacológicas, en aquellos casos en que corresponda (como primer eslabón del tratamiento), para luego realizar una prescripción racional de tratamientos farmacológicos, abogando siempre por un uso racional de los mismos. Actualmente, el Programa de TRAPS cuenta con cinco cursos para ofrecer a los médicos del PNA de todo el país: Motivos de consulta en el PNA, Salud Mental en el PNA (ambos a implementarse la primera cohorte en 2015), Cuidados paliativos y enfermedades oncológicas en el PNA, Infecciones Prevalentes (tres cohortes realizadas) y Riesgo Cardiovascular Global. Grupo A

Aspectos metodológicos de la evaluación La metodología aplicada fue cualitativa, a través de entrevistas en profundidad realizadas a profesionales que se desempeñaban en centros de atención primaria de la salud (CAPS) de Catamarca3 y La Rioja4. La selección de estas jurisdicciones se originó en la coincidencia en el inicio de sus respectivos PPFRSS, contando actualmente ambas Redes con más de dos años de implementación. Por cada provincia se entrevistaron quince médicos (cinco para cada uno de los grupos), alcanzando un total de treinta profesionales entrevistados. Las variables que se consideraron para la selección de los entrevistados fue desempeñarse en CAPS que recibieran medicamentos Remediar, que formaran parte o no del Proyecto Provincial de Fortalecimiento de Redes de Servicios de Salud (PPFRSS) de sus provincias y que hubieran realizado o no el Curso en ERCVG. En cuanto a la obtención de los datos, se diseñó una guía de pautas para la realización de entrevistas que recorría dimensiones vinculadas a la atención de personas con patologías crónicas, la utilización de la Guía de ERCVG, las valoraciones de los entrevistados respecto del Curso ERCVG y sus implicancias en la práctica clínica y sus percepciones respecto de la organización del CAPS para el tratamiento de personas con Riesgo Cardiovascular Global. El periodo de trabajo de campo abarcó de septiembre a diciembre de 2013. A los fines de realizar un trabajo comparativo entre médicos que asistieron al curso y aquellos que no lo hicieron, se conformaron los siguientes subgrupos:

Grupo B

Médicos/as que se desempeñan en Médicos/ as que se desemCAPS que integran el PPFRSS que peñan en CAPS que inteasistieron al Curso gran el PPFRSS y no asistieron al Curso Propósito de la comparación Propósito de la comparación

Grupo C Médicos/ as que no se desempeñan en CAPS que integran el PPFRSS y que tampoco asistieron al Curso

Identificar efectos de la capacitación ante situaciones de base institucionales similares (se desempeñan en CAPS que integran el PPFRSS) Identificar si existen otros factores, ajenos al proceso de capacitación, que puedan estar afectando la implementación de las prácticas relacionadas con el manejo del Riesgo Cardiovascular Global

3 La Provincia de Catamarca cuenta 107 efectores, de los cuales 56 integran la Red de Servicios de Salud en la que se implementa el PPFRSS, dentro de la capital provincial. De estos 56 efectores, 12 tenían profesionales que realizaron el Curso ERCVG.

4 La Rioja cuenta con 87 CAPS en el total de la provincia, de ellos 21 se encuentran implementado el PPFRSS, dentro de la Ciudad Capital de la provincia. 18 de estos efectores, cuentan con profesionales capacitados por el Curso ERCVG.

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El objetivo de utilizar distintos grupos fue observar los efectos propios de la capacitación analizando comparativamente el discurso de médicos/as que se desempeñan en CAPS similares pero que asistieron o no al Curso y, a su vez, identificar factores externos a la capacitación que pudieran haber incidido sobre la implementación de la estrategia de tratamiento del riesgo cardiovascular global.

principales hallazgos5 Beneficios del uso de la Guía para la Estimación del Riesgo Cardiovascular Global De acuerdo con el estudio de evaluación, una de las principales contribuciones del Curso de Riesgo Cardiovascular Global tiene que ver con los beneficios que aporta a los profesionales de la salud la utilización de la Guía para la Estimación del Riesgo Cardiovascular Global (ERCVG) con sus pacientes. El objetivo de esta Guía, incluida como uno de los elementos centrales del Curso, es orientar a los equipos de salud respecto a los procesos de nominalización, clasificación y seguimiento de personas con RCVG de acuerdo a las recomendaciones del Programa Redes y de la Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles del Ministerio de Salud de la Nación. En este sentido, la evaluación puso de manifiesto que, las personas que tomaron el Curso (Grupo A) mencionaron que la Guía simplifica y fortalece el tratamiento de las personas con factores de riesgo, resultando un instrumento de utilidad para los médicos entrevistados, en tanto les otorga seguridad y les permite reducir la variabilidad de posibles causas de enfermedad y diagnósticos en la práctica clínica. De ese modo, los médicos logran protocolizar tanto las medidas farmacológicas como las no farmacológicas que prescriben a la población que consulta. Por otro lado, el uso y difusión de la Guía de ERCVG fue percibida por los entrevistados como un “reaseguro” en tanto

5 Para acceder al informe completo de esta evaluación, ingrese a http:// www.remediar.msal.gov.ar/files/ MyE2014WEB.pdf

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brinda respaldo a sus decisiones terapéuticas, incluso las relacionadas con la medicación impartida, de ser necesaria. Estas prácticas estarían reflejando que la instancia de capacitación influye sobre el ejercicio profesional de estos médicos/as. Esta hipótesis cobró mayor relevancia al observar una menor protocolización en la práctica cotidiana entre los médicos que no participaron de la capacitación incluso a pesar de conocer y, en muchas ocasiones, usar la Guía. Asimismo, los médicos del Grupo A consideraron que la Guía empodera a las personas con enfermedades crónicas ya que parece facilitar la auto-comprensión de sus problemas de salud. Los profesionales refirieron que esta situación contribuyó a horizontalizar la relación médico–paciente y permitió transmitir indicaciones en forma clara; esto último asociado a la posibilidad de mostrar la tabla con los cuadros de colores que indican el nivel de riesgo, y prácticas asociadas con cómo seguir el tratamiento. La contracara de la anterior situación se percibió entre los profesionales que no utilizaban la Guía, principalmente los no capacitados en la temática (Grupos B y C): entre ellos, la posibilidad de que la persona comprenda y modifique sus hábitos en salud se considera más difícil. En estos dos grupos, se observó claramente un uso más acotado de la Guía y del hábito de la clasificación por Riesgo Cardiovascular Global en general, inclusive entre aquellos que se desempeñaban en CAPS que sí formaban parte del PPFRSS. De hecho, algunos profesionales que no fueron capacitados, manifestaron cierta desconfianza respecto del alcance y efectividad en el uso de la Guía. Esto conllevó a que su uso fuera aún más acotado en el desempeño diario. Específicamente, entre profesionales del Grupo C, la estimación del RCVG se asoció a criterios particulares basados en su propia experiencia o pericia y no a protocolos, lo que, implicó a su vez un aumento de la medicalización en el tratamiento de personas con riesgo cardiovascular. Vale destacar además que, entre los médicos del Grupo B y C, se observó una mayor necesidad de derivaciones a centros de salud de mayor complejidad en busca de consultas con especialistas.

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En palabras de los médicos del Grupo A ...

" En mi práctica habitual creo que el hecho de tener protocolizada la forma de atención, desde cómo abordar la entrevista, cómo llegar a un diagnóstico y que el paciente se vaya con un plan claro es buenísimo." " Pero a partir de esos cursos (los cursos deTRAPS en RCVG) tenemos muchas más herramientas y controles clínicos, los seguimos nosotros" " Lo importante es sentirse respaldado porque la variabilidad de lo que recomendábamos médicos de familia y otras especialidades es muy grande. El curso viene a respaldarnos en nuestras recomendaciones." " Son muchas cosas que nos han servido como médicos de familia. Ahora el 70% lo filtrás vos acá, es prevención total y absoluta." En palabras de los médicos del Grupo B ...

" No hay directivas bajadas respecto de este tema implementándose. Se lo deriva o se pide interconsulta con cardiólogo pero no es ni protocolo ni procedimiento. " " Si es un paciente cardíaco, no medico ni hago nada, directamente derivo al cardiólogo. "

Implicancias del Curso de Riesgo Cardiovascular Global sobre el plano institucional en los centros de salud En lo que respecta a cómo los CAPS realizan el abordaje y la atención de pacientes con riesgo cardiovascular, a partir de la disposición de sus recursos físicos y humanos, resulta interesante destacar que, para la mayoría de los médicos capacitados (Grupo A), se observó una mayor claridad respecto de las atribuciones que le corresponde a cada miembro del equipo de salud y una mejor y más eficiente división de roles, situación que podría generar una mejor organización en torno a la temática de las patologías crónicas. Adicionalmente, en lo referente a aspectos de carácter institucional, en los que el Curso tendía a cobrar importancia, vale destacar que la realización del mismo parece constituir una oportunidad para interactuar con las autoridades provinciales y nacionales de salud, aspecto que apareció altamente valorada. En efecto, emerge del presente estudio que los entrevistados asociaban el uso de la Guía con directivas más generales respecto de la práctica individual (que fueron reforzadas durante la realización del Curso)6.

En lo que respecta a los Grupos B y C, la situación es claramente distinta en tanto tendía a predominar una práctica médica de carácter individual o menos “integrada” principalmente en médicos que no se desempeñan en CAPS bajo PPFRSS y donde, muchas veces, son ellos los únicos profesionales en los centros de salud.

En palabras de los médicos del Grupo B ... " Viene una referente del Ministerio de a cá, hace una explicación de la nueva clasificación, no de tratamiento. Esto fue hace 3 meses pero no puede ser considerado una directiva en torno al tratamiento."

" No hay directivas especiales para el seguimiento ni el tratamiento más allá de las planillas y las guías que se entregaron, no hubo capacitación." Como se mencionara, en el caso de algunos médicos del Grupo C, los factores institucionales difieren sustancialmente respecto de los otros dos grupos en tanto se desempeñan en CAPS más chicos, con ausencia de oferta médica especializada. Por ello, la atención de personas con patologías crónicas forma parte de un subgrupo mucho más acotado en comparación con el perfil predominante de pacientes que atienden la mayoría de las veces (niños, adolescentes y mujeres adultas). En tal sentido, ante una menor infraestructura, regularmente se derivan esos casos a centros de mayor complejidad. Adicionalmente, al no formar parte de una red, tampoco se detectaron directrices específicas respecto al abordaje de personas con estas características. Por otra parte, resulta de interés destacar que en todos los grupos (A, B y C), el rol desempeñado por los agentes sanitarios resultó fundamental, aunque se destacó aún más en el caso de los médicos del Grupo C, principalmente para búsquedas activas de personas en las áreas programáticas y asignación de turnos en CAPS. Esto podría estar vinculado con las características de base de algunos de centros de salud (Grupo C), donde predominan establecimientos de menor dimensión, localizados en zonas rurales y donde resulta más dificultoso el acceso por ciertas limitaciones geográficas identificadas en ambas provincias analizadas. Por último, un aspecto relevante es la mención al Programa Sumar como una estrategia que fortalecía la autogestión de los recursos de los centros de salud de todos los grupos bajo análisis, especialmente identificado en el caso de la provincia de La Rioja (a través del financiamiento, equipamiento, etc.). En la opinión de los médicos, esto pareciera

6 Para acceder al informe completo de esta evaluación, ingrese a http:// www.remediar.msal.gov.ar/files/ MyE2014WEB.pdf

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fortalecer / ampliar los servicios prestados por los CAPS ya que en algunos casos estos fondos se destinan para la compra de equipamiento como ecógrafos, electrocardiógrafos o equipamiento de laboratorio de análisis clínicos. En este sentido, es el CAPS el que a partir de la gestión de sus recursos particulares brinda asistencia en los estudios complementarios, acotando tiempos en la espera de resultados, facilitando que la persona a la que le fue indicada vuelva a la consulta y, “no se pierda” en el complejo funcionamiento del sistema de salud.

CONCLUSIONES La evaluación del Curso deja entrever que el uso de la Guía para la Estimación del Riesgo Cardiovascular simplifica y protocoliza la práctica médica, brindando un reaseguro en relación al tratamiento de los factores de riesgo por parte de los médicos que se capacitaron. Esto se refuerza ante la mayor variabilidad en la práctica respecto de la atención del RCVG, identificada entre aquellos profesionales que no tomaron el curso. Asimismo, se percibe que la Guía de ERCVG empodera a los pacientes, dado que facilita la comunicación entre éstos y los médicos. Además, se destaca la importancia del equipo de salud en el modelo de abordaje de patologías crónicas.

No obstante, la evaluación del Curso deja entrever algunos espacios susceptibles de mejora hacia el futuro. Específicamente en algunos casos, se observó que los factores organizaciones del entorno suelen condicionar el efecto de las acciones de capacitación. Es por ello que el impacto definitivo de las capacitaciones de TRAPS tenderá a ser mayor, más virtuoso y eficiente, en tanto se faciliten algunos procesos de (re) organización en los centro de salud, tales como la disposición de equipos clave de salud en el tratamiento de patologías cardiovasculares, la división de tareas y definición de roles específicos, el manejo de las historias clínicas, la articulación entre los distintos profesionales en el tratamiento de pacientes, el equipamiento del centro, etc. En consonancia con lo anterior, uno de los problemas más importantes identificados por los médicos/as está relacionado con la dificultad de construir una red de servicios de salud, principalmente pensando en las relaciones entre el Primer y Segundo Nivel de Atención, siendo este último donde se encuentran principalmente los especialistas. Este punto aplica tanto para los médicos capacitados como los que no lo fueron; y esta situación se manifiesta a partir de la ausencia de contrarreferencias a cargo de los hospitales públicos.

TERAPÉUTICA RACIONAL EN Atencion Primaria de la Salud

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PROGRAMA DE CAPACITACIÓN EN CUIDADO DE MEDICAMENTOS EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD CuMAPS Programa Remediar Unidad de Promoción del Uso Racional del Medicamento. cumaps@remediar.msal.gov.ar1

En el año 2015 Remediar amplía su oferta educativa con nuevas propuestas de capacitación destinadas a todas aquellas personas encargadas de la recepción, almacenamiento, conservación y entrega de medicamentos en los centros de salud. El uso responsable de los medicamentos requiere conocimiento y compromiso por parte de todos los actores involucrados en el ciclo de gestión del medicamento. Así llamamos a la secuencia de pasos que recorren los medicamentos desde el momento que son seleccionados hasta el momento de su utilización pasando por el aprovisionamiento y la distribución. El fortalecimiento de los servicios farmacéuticos y la promoción del uso racional de los medicamentos son dos objetivos centrales del Programa Remediar que permiten asegurar que el acceso a los medicamentos esenciales sea efectivamente un elemento clave en el cuidado la salud de la población.

El logro de estos objetivos está íntimamente ligado a la capacitación de los equipos de salud que se desempeñan en los centros de atención primaria, teniendo en cuenta que la prescripción, almacenamiento, conservación, entrega y consumo de medicamentos están involucradas en la última fase del ciclo de gestión del medicamento, es decir, la fase de uso. En este marco en el año 2015, sobre la base de cursos que ya se venían desarrollando, Remediar inicia el Programa de Capacitación “Cuidado de Medicamentos en Atención Primaria de la Salud” (CuMAPS), que

Lic. Cristina Ratto Lic. Romina Zylberman.

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tiene como destinatarios a los trabajadores de los centros de salud cuyas tareas se vinculan a la recepción, almacenamiento, conservación y entrega de medicamentos a la población. • Licenciados en enfermería; • Auxiliares de enfermería; • Personal de apoyo administrativo; • Agentes Sanitarios y Promotores de salud; • Responsables del botiquín de Remediar en los centros de salud. Antecedentes Desde los comienzos del programa Remediar se vienen realizando capacitaciones a los trabajadores de los centros de salud de índole administrativa-operativa sobre la operatoria del botiquín de medicamentos esenciales. Gran parte de los trabajadores reclamaban una capacitación que pueda ofrecer temas más técnicos y vinculados a su tarea habitual. Esto era sentido por REMEDIAR como una “deuda” a los trabajadores de los centros de salud que cotidianamente se vinculan con medicamentos. Estas personas tenían -y tienen- mucho conocimiento previo en el tema pero no habían recibido una capacitación formal en cuidado de medicamentos por parte de Remediar hasta ese momento. Así comenzó el Programa CuMAPS en el año 2012 cuando se comenzó a diseñar los contenidos y a planificar la estrategia de implementación de los cursos. Durante ese año se realizaron tres pruebas pilotos del Curso Ciclo de Gestión del Medicamento que permitieron ajustar los contenidos y consolidarlo como una sólida propuesta de capacitación. En el año 2013 comenzó el curso en diferentes jurisdicciones del país, se conformó un equipo docente desde nivel central quienes viajaban a las diferentes Provincias a dar los encuentros presenciales. Esta experiencia durante el 2013 dio muy buenos resultados y mostró la necesidad de ampliar la oferta educativa: se necesitaba pensar otra estrategia para poder dar respuesta a la demanda de capacitación y facilitar el acceso a la capacitación a las personas que trabajan en centros de salud en el interior de las provincias. Así fue entonces que se pensó en la estrategia de “multiplicadores”’. Se buscó ampliar el equipo docente para poder llegar a más lugares. Se empezó a diseñar los materiales para que los nuevos equipos docentes puedan replicar el curso y se definió que la mejor propuesta era contar con docentes propios de las provincias que tengan conocimiento del tema sumado a la experiencia local. En el 2014 se llevó a cabo una Jornada para capacitar a los nuevos docentes donde se le entregaron todos los materiales necesarios para que puedan multiplicar los cursos. Esta estrategia dio muy buenos resultando pudiendo sumar

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102 cursos en 18 provincias realizado tanto por el nivel central como por las provincias que adhirieron a la estrategia de multiplicación. Continuamos avanzando y las conclusiones a las cuales se arribaron en los Encuentros Nacionales de Medicamentos realizados en los años 2013 en la ciudad de Mendoza y 2014 en Ciudad Autónoma de Buenos Aires, sumado a las encuestas de opinión aplicadas a los participantes del primer curso CuMAPS, fundamentaron la decisión de poner en marcha un programa de capacitación para seguir dando respuesta a las necesidades de capacitación detectadas por los distintos actores del sistema de salud, como sumar nuevos temas y ampliar aún más la oferta. Se pensó en otras modalidades de enseñanza para poder ofrecer el curso a otros interesados que no tengan la opción cerca de su lugar de trabajo. Así se comenzó a diseñar el curso de Cumaps Ciclo de Gestión del medicamento modalidad virtual. Esta experiencia se concretó en un aula virtual que puede cursarse en cualquier momento y en los tiempos que cada participante pueda, de fácil acceso a través de www.remediar.msal.gov. ar; disponible a partir de Marzo de este 2015. Además se ampliaron los temas diseñando un nuevo curso con los contenidos que se solicitaron tanto por las provincias como por las encuestas de opinión. Así se suma y concreta el Curso de CuMAPS: Gestión de Stock y Fase de Uso. Teniendo en cuenta las diferentes opciones de temas, cursos y modalidades, se decide organizar esta experiencia dando origen al “Programa de Capacitación en Cuidado de Medicamentos”. El mismo se estructura en cursos que abordan diferentes aspectos del cuidado de medicamentos en la fase de uso del ciclo de gestión. A la fecha, está compuesto por los siguientes cursos: CuMAPS Ciclo de Gestión del Medicamento

CuMAPS Gestión de Stock y Fase de Uso

Objetivos del Programa de Capacitación • Brindar herramientas para el cuidado del medicamento en el centro de salud • Mejorar la atención a la comunidad en el momento de la entrega del medicamento • Asegurar un consumo responsable de los medicamentos por parte de la comunidad • Lograr una utilización eficiente de los recursos mejorando la gestión del stock en los centros de salud • Concientizar sobre la importancia de promover el uso racional del medicamento tanto en el equipo de salud como en la comunidad

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Contenidos Curso Ciclo de gestión del medicamento.

• Sistema de Salud en la Argentina

Medicamentos: conceptos básicos

•¿Qué es un medicamento? • Ciclo de gestión del medicamento. • Medicamentos esenciales.

Clasificación, almacenamiento y conservación de medicamentos

• Clasificación de medicamentos. • Cuidado de medicamentos en el hogar. • Seguridad del paciente. • Stock. • Conceptos básicos. • Almacenamiento y conservación. • Medicamentos no aptos.

Prescripción e indicación

• Consulta médica. • Prescripción e indicación. • Prescripción por nombre genérico. • Uso racional de medicamentos. • Medicamentos según su condición de venta. • Aspectos legales relativos a la prescripción, la dispensa y la entrega de medicamentos. • Tratamiento. Interacciones medicamentosas

Farmacovigilancia Contenidos Curso Gestión de stock y Fase de uso del medicamento

Clasificación de medicamentos y problemas de salud Estrategia de clasificación de medicamentos: • Clasificación ATC. • Herramientas de clasificación de enfermedades. • Enfermedades infecciosas.

• Motivos de consultas frecuentes en el Primer • Nivel de Atención.

Gestión de stock • Aprovisionamiento. • Stock óptimo.Stock mínimo y máximo. • Acciones a seguir frente a faltantes y sobrantes excesivos.

• Gestión de stock. • Inventario. • Uso y consumo de stock.

Problemas con el uso de los medicamentos • Interacciones medicamentos alimentos, • medicamentos naturales o fitofármacos, • alcohol y otros medicamentos.

• medicamentos, embarazo y lactancia • adherencia terapéutica.

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En su modalidad presencial, consta de tres bloques de cuatro horas de duración cada uno. Cada participante recibe todos los materiales necesarios para completar su aprendizaje. La implementación de los mismos puede realizarse a través de equipos docentes del nivel central, o bien mediante la estrategia de multiplicación. Cuando los cursos son dictados por Nación se decide conjuntamente con la provincia la cantidad de cursos, las sedes y el cronograma de los mismos. En la estrategia de multiplicación cada provincia toma a su cargo el dictado del curso con equipos docentes designados por la jurisdicción, define la cantidad de cursos y las localidades donde lo dictará, realiza la convocatoria e inscripción, y atiende todo lo referido a la organización de los mismos. La modalidad virtual es un curso autoadministrado, de autoaprendizaje. Los interesados pueden iniciar cuando lo dispongan, organizar sus tiempos de cursada y su disponibilidad.

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Para cualquiera de las modalidades anteriores los participantes que finalizan el curso reciben un certificado que da constancia de su participación en el curso realizado. Propuesta para el 2015 Durante el año 2015 Remediar avanzará con la implementación del Programa CUMAPS, dando así continuidad a las acciones de capacitación. A la fecha, se han definido tres líneas de acción: a) Continuar con el dictado de los dos cursos del Programa CUMAPS desde el nivel central; b) Profundizar al estrategia de multiplicación de los cursos por parte de las provincias, a fin de lograr una mayor cobertura de capacitación; c) Continuar con el curso CUMAPS-Ciclo de gestión del Medicamento en modalidad virtual

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Provisión de medicamentos esenciales a programas de gestión y/o abordaje territorial en Salud Unidad de Planificación Estratégica 1 Programa Remediar planificacion@remediar.msal.gov.ar

La provisión de medicamentos a Programas que trabajan con abordaje territorial en salud continúa y profundiza la estrategia de provisión directa de medicamentos de Remediar a los CAPS, requisito para que los equipos de salud de los mismos puedan llevar adelante una gestión en salud en su territorio y según los principios de la atención primaria de la salud. La gestión territorial en salud puede pensarse como la estrategia para desarrollar y fortalecer las capacidades del territorio poniendo como centro el cuidado continuo, interdisciplinario e integral de la salud de todas las que personas que viven y transitan en un lugar determinado, considerados como sujetos activos y de derecho. Implica ocuparse de las personas que viven en un territorio antes que se enfermen y cuando se enferman tratarlas oportunamente, para que desarrollen su vida cotidiana con un seguimiento adecuado a sus necesidades. Transformar un sistema de salud estático donde se espera que la población consulte y se adapte a una oferta de ser-

Citate Julieta; Farias Rut.

vicios rígida para resolver sus problemas, para pasar a otro tipo de organización sanitaria, orientada por la estrategia de Atención Primaria de la Salud, es un gran desafío. Para eso es necesaria una mayor acción intersectorial que impulse la promoción y la prevención, así como la búsqueda activa en el territorio de las personas y las poblaciones con factores de riesgo, condiciones de salud y enfermedades específicas2. Desde sus inicios en octubre de 2002, el Programa Remediar tiene como objetivo proveer medicamentos esenciales a todas aquellas personas en situación socioeconómica vulnerable con dependencia exclusiva del sistema público de salud para el acceso a medicamentos. Contar con el medica-

2 Ver Tobar, Federico “Gestión territorial en salud”. Disponible en: www.fsg.org. ar/20140328_Gestion_territorial_en_ salud.pdf

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mento necesario para buena parte de los tratamientos prescriptos en los mismos es un elemento central a la hora de que los CAPS puedan llevar adelante una adecuada estrategia de atención primaria de salud en el territorio. Esta provisión, a junio 2015 alcanzó las 137 entregas (de periodicidad mensual aproximada) de distribución interrumpida de botiquines conformados a partir de un vademécum de 54 presentaciones medicamentosas3 que integran el listado de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud y que dan respuesta a los principales motivos de consulta en el primer nivel de atención de la salud. La implementación de esta estrategia ha contribuido a incrementar la capacidad de respuesta y jerarquizar a los más de 7300 Centros de Atención Primaria de la Salud efectores del Programa (CAPS). Desde el año 2008 Remediar asumió un nuevo desafío y comenzó a realizar la distribución de medicamentos e insumos de Programas y Direcciones Nacionales del Ministerio de Salud de la Nación (MSAL), lo que implicó ampliar los tipos de botiquines y tiempos de envíos, para dar respuesta a cada caso. Si bien la distribución de botiquines se organiza en entregas regulares, que permiten una llegada periódica y continúa a los CAPS de todo el país, a partir de la incorporación de nuevos programas en la distribución, se hizo necesario contar con otros tipos de envíos. De esta forma, Remediar incorporó dentro de su logística los envíos específicos, urgentes y de emergencia, que permiten acortar los tiempos de armado y llegada a destino de los botiquines en las situaciones en donde ello resulta necesario. Actualmente son trece4 los Programas y Direcciones a los cuales se les brinda asistencia logística5. Profundizando el objetivo de aumentar la cobertura, el Ministerio de Salud de la Nación a través de Remediar implementó otra vía adicional de provisión de medicamentos, destinada a los operativos sanitarios que se llevan adelante desde el MSAL y que están enfocados en la gestión y/o abordaje territorial de la atención de la salud. Desde hace algunos años se realiza la provisión de medicamentos para muchos de los operativos sanitarios que se llevan adelante desde distintos programas del Ministerio de Salud de la Nación, asumiendo y renovando su compromiso enmarcado en una política de ampliación de los derechos en el acceso a la salud de la población. A continuación presentamos algunos Programas del Ministerio de Salud que vienen trabajando fuertemente en territorio y a los cuales Remediar apoya con la provisión de los medicamentos6 así como un detalle de las transferencias realizadas a los mismos durante el año 2014:

3 Desde mediados del año 2015 este vademécum se ampliará incorporando otros medicamentos incluidos en el Listado de Medicamentos Esenciales para APS.

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4 En la nota de Gestión Federal de Medicamentos de este número se encuentran mencionados.

√ Programa Tren de Desarrollo Social y Sanitario - TDDSS El programa del Tren de Desarrollo Social y Sanitario (TDDSS) es una iniciativa conjunta de los ministerios de Desarrollo Social y de Salud que posibilita el acceso a políticas de Estado, mediante dos formaciones (una de nueve vagones y otra de seis) que cuentan con consultorios preparados para la atención primaria de la salud (APS) y el asesoramiento en políticas sociales. Desde noviembre de 2014 el Programa cuenta con dos dispositivos en funcionamiento: el “Tren Dr. Ramón Carrillo” y el “Tren Eva Perón”. A través de un abordaje territorial integral, que implica el conocimiento de las particularidades de cada comunidad, cada tren articula sus acciones con organismos gubernamentales y no gubernamentales para generar capacidades de gestión en el territorio y promover el desarrollo de la persona, la familia y su entorno. En el marco de la atención primaria, cuenta con un equipo médico que consta de un ginecólogo/a, pediatra, clínico/a, oftalmólogo/a, odontólogos/as, una obstétrica, nutricionista, un equipo de profesionales de Salud Mental, Cuidarse en Salud, DINESA y enfermeros asistenciales que colaboran en la detección de casos de elevado o inminente riesgo cardiovascular y la pesquisa de casos de bajo peso o desnutrición infantil. Se realiza un trabajo conjunto con el equipo de abordaje territorial conformado para cada operativo. Con un equipo administrativo central se gestionan las derivaciones al Programa de Salud Ocular para cirugías de cataratas y/o pterigion; y el seguimiento de los pacientes con inminente o alto riesgo cardiovascular, articulando con los referentes locales de salud en cada lugar en donde se realizan los operativos. De igual modo se envían los informes de los PAPs realizados para control y su seguimiento en caso de ser necesario. Además funciona el servicio de óptica para confeccionar los anteojos recetados por los oftalmólogos que se entregan a corto plazo, y específicamente en el Tren Dr. Ramón Carrillo cuenta con laboratorios para análisis clínicos y Rx para placas. Como apoyo de la atención que se realiza, en ambos trenes funcionan las farmacias y desde allí se hace entrega de medicamentos provistos por el Programa Remediar. En 2014 se entregaron al TDDSS un total de 129 botiquines, lo que representa un total de 52.921 tratamientos a un precio de compra de Remediar de $492.558 que a precio de venta en farmacia minorista representaría un total de $ 2.516.622.

5 En estos casos el Programa Remediar garantiza el almacenamiento y distribución de los medicamentos, insumos y dispositivos médicos que son comprados por distintos programas y direcciones del Ministerio y cuyos destinos son indicados por los mismos. Ver nota sobre el Programan Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable en el PubliCAPS Nº4.

Agradecemos la colaboración de las autoridades y equipos de los Programas Tren de Desarrollo Social y Sanitario (TDDSS), ACUMAR, Programa Nacional de Equidad Sanitaria Territorial – Unidades Sanitarias Móviles y Programa Nacional Cuidarse en Salud, que nos aportaron los datos para la descripción de las actividades que llevan adelante..

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Tabla 1

CAPS N°

Establecimiento

99983

TREN DE DESARROLLO SOCIAL Y SANITARIO

Tratamientos 52,921

Precio de compra de Remediar

492558

Precio de venta en Farmacia

Botiquines

$10

2,516,622

129

√ ACUMAR-Coordinación de Inclusión con Equidad en Salud La Coordinación de Inclusión con Equidad en Salud, que pertenece a la Dirección General de Salud Ambiental de Autoridad de Cuenca Matanza Riachuelo (ACUMAR), tiene por función y responsabilidad organizar el trabajo realizado por las Unidades Sanitarias Móviles (USM) bajo la perspectiva de APS, en operativos sanitarios. Los mismos buscan generar acciones integrales de cuidado, prevención de enfermedades y promoción de la salud, así como también articular con los sistemas de salud, instituciones y organizaciones locales y otras áreas de ACUMAR, para contribuir con la mejora de las condiciones de salud de la población de la Cuenca Matanza Riachuelo (CMR); desarrollar acciones que prioricen la reducción de los daños producidos por las problemáticas ambientales de la cuenca; trabajar junto a las poblaciones más vulnerables y organizar actividades que permitan el empoderamiento comunitario en salud ambiental con acciones de educación popular en salud. Esta coordinación cuenta con doce USM: cuatro unidades sanitarias de APS, dos de odontología, un trailer de imágenes (mamografías, ecografías, RX), uno de oftalmología, uno de zoonosis (que realiza castraciones, clínica veterinaria y vacunación) y 3 que se encuentran realizando el Estudios Integral de Salud (EISAR). También se cuenta con un dispositivo de juegoteca que acompaña los trailers de APS. La organización de los equipos de las USM se realiza con Tabla 2

CAPS N° Establecimiento 99962

COORDINACION DE INCLUSION CON EQUIDAD EN SALUD

Tratamientos 48963

la estructura de un Coordinador General de todo el operativo, un Coordinador por trailer y cuentan con profesionales de distintas especialidades: medicina general, pediatría, clínica, enfermería, obstetricia, odontología (profesionales y asistentes), oftalmología, terapia ocupacional, psicología, trabajo social, residentes y técnicos de imágenes; técnicos en oftalmología; promotores de salud que efectúan talleres, charlas y capacitaciones en territorio, veterinarios/as y auxiliares de los mismos, personal administrativo. Una de las principales posibilidades que brindan las USM es que permiten alcanzar a las comunidades más vulnerables de la CMR, las cuales vivencian a diario la problemática de contaminación ambiental, y que en algunos casos se encuentran con dificultades de acceso a los servicios de salud, y fundamentalmente al margen de los abordajes preventivos y promocionales, realizándose éstos casi de manera inaugural. Remediar desde el mes de agosto de 2014 asigna 10 botiquines por entrega al depósito de ACUMAR en la localidad de Canning. En 2014 se entregaron a ACUMAR un total de 112 botiquines, lo que representa un total de 48.964 tratamientos a un precio de compra de Remediar de $486.624 que a precio de venta en farmacia minorista representaría un total de $ 2.278.346 Precio de compra de Remediar 486624

Precio de venta en Farmacia 2278346

$10

Botiquines 112

√ Programa Nacional Cuidarse en Salud En el extenso territorio argentino, conformado por variedad de culturas, diversidad de escenarios económicos y sociales, Cuidarse en Salud tiene como objetivo fundamental promover el derecho a la salud y garantizar su cumplimiento y el respeto del mismo. El Programa Nacional Cuidarse en Salud se conformó en el año 2008 trabajando directamente

en terreno considerando los determinantes sociales de la salud y desde la estrategia de atención primaria. Para cumplir su misión se desempeña en el nivel territorial mediante acciones que tienden a conjugar la comunicación, la información, la promoción y el cuidado de la salud considerando fundamental que el derecho a la salud se

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alcanza con equidad y accesibilidad, apostando a la mejora de la calidad de vida. Para lograr sus objetivos se trabaja en el fortalecimiento de los lazos con la comunidad, sensibilizando a los habitantes sobre factores de riesgo relacionados con la salud y promoviendo prácticas saludables que ayudan a mejorar la calidad de vida. A partir de las convocatorias realizadas en el terreno, visibiliza la política sanitaria del Ministerio de Salud de la Nación al tiempo que lleva a cabo la realización de controles y mediciones de factores de riesgo (glucemia, hemoglobina, colesterol, presión arterial e índice de masa corporal) con el objetivo de prevenir enfermedades no transmisibles que representan el porcentaje más elevado de mortalidad en el país. La promoción de la salud es el eje de trabajo que atraviesa todas las acciones desarrolladas por el Programa, que mediante estrategias de comunicación comunitaria y de participación social, procura generar y fortalecer la concepción de la salud como bien público. De esta forma, articula y coordina acciones conjuntas de prevención y promoción de la salud a nivel interinstitucional e intersectorial. Con Remediar, Cuidarse en Salud Tabla 3

CAPS N° Establecimiento 12171

CAPS 31 RAMON CARRILLO

12176

SUM DE LA 15

TOTAL

Tratamientos

coordina la provisión de los medicamentos destinados a los puestos sanitarios que se encuentran en Villa 31 CAPS “Ramón Carrillo”, Villa 15, Villa 21-24 y El Playón Chacarita de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Además de estos puestos fijos donde Cuidarse viene trabajando las distintas problemáticas y realizando vacunación, controles de salud de niño sano, firmas de libretas de Asignación Universal por Hijo, atención medica adultos, pediatría, seguimiento nutricional y asistencia psicológica, con un trabajo continuo en las localidades de Lanús, Avellaneda, La Matanza y Hurlingham de la Provincia de Buenos Aires. Remediar asistió con botiquines a la “Campaña Sanitaria” en la provincia de Chaco, Corrientes y Santa Fe, cuyo objetivo fue llevar atención médica y asistencia social en distintas localidades del litoral, con una población estimada de 2000 personas. En 2014 se entregaron al Programa un total de 14 botiquines, cifra que representa un total de 4.121 tratamientos a un precio de compra de Remediar de $40.957 que a precio de venta en farmacia minorista representaría un total de $199.984. Precio de compra de Remediar

Precio de venta en Farmacia

$10

Botiquines

3771

37,517

183,884

350

3,440

16,100

4,121

40,957

199,984

√ El Programa Nacional de Equidad Sanitaria Territorial Unidades Sanitarias Móviles (PNEST) Desde el año 2009 con el objetivo de mejorar la gestión de los servicios hospitalarios y los centros de atención primaria de la salud, el PNEST trabaja para reforzar las instituciones de primer nivel de atención sanitaria provincial y municipal, actuando como enlace entre la población más postergada, los CAPS y los servicios hospitalarios. Los objetivos específicos del PNEST son: •

Fortalecer el primer nivel de atención municipal, provincial y nacional;

•

Mejorar la capacidad de detección, diagnostico, atención y tratamiento en salud;

•

Mejorar el acceso a servicios de salud en la totalidad del territorio nacional;

•

Promover y difundir los derechos sociales, civiles y políticos de la población, a través de campañas informativas en materia de salud.

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Provisto con 37 unidades móviles equipadas con aparatología de alta complejidad, garantiza la atención primaria en salud en las zonas más vulnerables del Gran Buenos Aires, Chaco (Base NEA), Entre Ríos (Base Centro), Mendoza (Base Cuyo) y Santa Cruz (Base Patagónica). Cuenta con diferentes áreas de atención: clínica, odontología, oftalmología, laboratorio y estudios de imágenes entre otros importantes servicios. El PNEST trabaja en forma conjunta con otros programas como Tren de Desarrollo Social y Sanitario “Ramón Carrillo”, Municipios Saludables, Cuidarse en Salud, Plan Ahí y Remediar, entre otros. Mediante un trabajo conjunto se diseñan cronogramas de abordaje y estrategias de intervención, de acuerdo a las necesidades específicas de cada territorio.

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La solicitud de los medicamentos a Remediar se realiza considerando los antecedentes de la atención brindada. El pedido se recibe en la “Base Barracas” (Ciudad de Buenos Aires) dónde se efectúa el stockeo del mismo según medicamento y fecha de vencimiento. Los enfermeros de cada uno de los operativos llevan el control de los medicamentos utilizados. Una vez por semana, desde la base se repone el stock, según la demanda y necesidad que cada uno de ellos manifiesta.

Tabla 4

CAPS N° Establecimiento

Tratamientos

Durante el último año, Remediar dio respuesta a las solicitudes para los operativos en distintas localidades de Buenos Aires; en Sauzalito, Tres Pozos (ambas localidades del Impenetrable en Chaco) y en distintas zonas inundadas de Chaco y Corrientes. En 2014 se entregaron al PNEST un total de 423 botiquines, lo que representa un total de 125.114 tratamientos a un precio de compra Remediar de $1.206.133 que a precio de venta en farmacia minorista representaría un total de $5.722.166 Precio de compra de Remediar

Precio de venta en Farmacia

$10

Botiquines

99966

UNIDADES SANITARIAS MOVILES (USAM)

94,561

933,343

4,463,372

331

80029

PROGRAMA DE ABORDAJE SANITARIO TERRITORIAL - NEA

30,553

272,790

1,308,744

125,114

1,206,133

5,772,116

423

TOTAL

Adicionalmente, Remediar asistió en forma eventual al Programa Nacional de Salud Bucodental para un operativo de atención odontológica de urgencias en los “Containers” de la Villa 21-24 y a la Dirección Nacional de Emergencias Sanitarias (DINESA) para operatoria de salud en Tecnópolis en los puestos instalados en el predio entre julio y noviembre 2014. Podemos decir entonces que durante 2014 Remediar proveyó medicamentos a los distintos operativos sanitarios anteriormente mencionados transfiriendo un total de 678 botiquines, equivalentes a 231.120 tratamientos a un precio de compra de Remediar de $2.226.273, que

a precio de venta en farmacia minorista ascendería a un total de $10.767.068. La asistencia a los distintos Programas y Direcciones de este Ministerio profundiza y refuerza el objetivo de Remediar y del Ministerio de Salud de la Nación de aumentar la cobertura, promover la equidad, mejorar las condiciones de salud de la población a través del acceso oportuno a los medicamentos. Contar en el medicamento requerido en el territorio y en los tiempos y condiciones necesarias permite a los equipos de salud desarrollan sus actividades y nos posibilitan a todos contribuir a una política de ampliación de los derechos en el acceso a la salud de toda la población.

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El abordaje comunitario en las Redes Integradas de Servicios de Salud Programa REDES Unidad de Proyectos Provinciales redes@redes.msal.gov.ar

Desde 2010, el Programa Redes promueve la implementación de proyectos provinciales para el fortalecimiento de las redes de salud en las provincias argentinas. Promover la participación activa de las comunidades para que se involucren en el cuidado de la salud, mediante el desarrollo de estrategias de los equipos de salud, es un aspecto fundamental para que las redes brinden una mejor respuesta conjunta a las necesidades de las personas que allí viven. Las experiencias de las provincias de Mendoza con sus redes inclusivas y de Jujuy a través de la promoción de la participación social, son ejemplos del compromiso que los servicios de salud asumen con la población a la que le brindan cuidado. En el ámbito social, una red es “una forma de organización que permite a un grupo de personas potenciar sus recursos y contribuir a la solución de problemas reales”1. Esto significa que una red se construye como respuesta a situaciones que de otra forma las personas y/o las instituciones individualmente y aisladas no podrían solucionar, o lo harían con mayores esfuerzos. A su vez, la red social implica dinamismo y un proceso de construcción permanente tanto individual como colectivo2. En este sentido, las nociones de red social y de participación social están íntimamente ligadas y no se pueden pensar una sin la otra, incluso si se las traslada al ámbito de la salud. La Declaración de Alma Ata de 19783, donde se estable1 Ministerio de Salud de la Nación (2010). Salud y redes. Módulo 9. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Buenos Aires.

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2 Dabas E. y Perrone N. (1999). Redes en Salud. Funser. Buenos Aires, Argentina.

cieron los principios esenciales de la Atención Primaria de la Salud, señala que la participación comunitaria implica “alentar y dar oportunidad a las personas de involucrarse de manera activa en las decisiones sobre su propia salud y sobre los servicios de salud para su comunidad”. También afirma que “la mejora de las condiciones de salud requiere una mayor participación de la población –individuos, familias y comunidades-, adoptando conductas y hábitos más saludables y asegurando un ambiente favorable para la salud”. Años más tarde, las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS)4 surgen como el medio más adecuado para materializar los principios de las Atención Primaria de la Salud. Entre sus características se destacan:

Esta Declaración sintetiza las conclusiones que surgieron en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata, realizada en Kazajistán, del 6 al 12 de septiembre de 1978. Este fue el evento de política de salud internacional más importante de la década de los 70. La Declaración subraya la importancia de la atención primaria de salud como estrategia para alcanzar un mejor nivel de salud de los pueblos. En ella participaron 134 países y 67 organizaciones internacionales. Para mayor información consultar “Organización Mundial de la Salud (1978). Informe de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud – Alma Ata URSS 6-12 de septiembre de 1978. Organización Mundial de la Salud y Fondo de Naciones Unidas para la Infancia. Ginebra”.

4 Para profundizar puede consultar “Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas. Serie: La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas No.4.Washington, D.C”.

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• Atención centrada en la familia y en la comunidad: se refiere a trasladar al centro de la escena a las personas y trabajar intersectorialmente con ellas, con sus familias y con la comunidad;

nes con altos niveles de vulnerabilidad y/o inequidad, como son las personas en situación de calle, con capacidades psicofísicas disminuidas y también las que están en contextos de encierro (cárceles).

• Participación social amplia: se refiere a la inclusión de otros sectores para mejorar las condiciones de vida, en general.

Para ello, se desplegó una estrategia de trabajo inclusiva (abordando los problemas de los individuos en el contexto de sus circunstancias familiares, de sus redes sociales, culturales, laborales y territoriales) a través de talleres saludables itinerantes, desarrollando acciones en conjunto entre organizaciones barriales y los centros de atención primaria. Esto permitió ampliar las zonas de influencia de las instituciones que brindan servicios de salud de la red y obtener, al mismo tiempo, una cobertura extensa en actividades de educación para la salud.

La participación social en los sistemas de salud puede variar desde generar mecanismos de la consulta a la comunidad hasta la inclusión de las comunidades en la planificación, toma de decisiones, implementación y/o evaluación de programas y servicios de salud. Pero para lograr el mayor involucramiento, deben existir canales, mecanismos, voluntad y ciertas capacidades en los equipos de salud para trabajar en conjunto. De allí la importancia de las estrategias de abordaje comunitario que se generen desde los servicios de salud. Por ejemplo, en el abordaje de las enfermedades crónicas, el rol activo de la comunidad es clave principalmente en la acción sobre los factores de riesgo, la detección temprana de la enfermedad y el apoyo para sobrellevarlas, entre otros aspectos. A su vez, constituye un aspecto central que los equipos de salud conozcan las realidades locales, las posibilidades de las personas e intenten comprender las condiciones sociales de las comunidades a las que se les brinda servicios de salud. Colaborar para que las personas de la comunidad se sumen a un proyecto colectivo y se conviertan en actores sociales capaces de modificar activamente su entorno al mismo tiempo que se transforman a sí mismos, debería ser uno de los objetivos de cualquier abordaje social y/o sanitario. Los proyectos de Redes promovidos por el Ministerio de Salud de la Nación, parten de la premisa de que las redes existen previamente, y buscan fortalecerlas. Un paso en esta dirección consiste en reconocerlas y saber cuáles son sus características. Por ello, a continuación se presentan experiencias de abordaje comunitario y acercamiento de los equipos de salud con las comunidades a través de distintas estrategias, realizadas en el marco de estos proyectos, tales como el trabajo territorial y la implementación de acciones conjuntas.

mendoza: construyendo redes exclusivas El Proyecto Redes5 ideado por la provincia de Mendoza se propuso priorizar el abordaje territorial brindando cuidados en los lugares donde se encuentra la población más vulnerable. De esta manera se acercan los Centros de Atención Primaria a la población, especialmente a aquellas poblacio4 Para profundizar puede consultar “Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas. Serie: La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas No.4.Washington, D.C”.

El enfoque de esta estrategia permite un encuentro entre los servicios de salud y los territorios, respetando las diversidades de género, culturales, étnicas y de otro tipo que pudieran existir dentro de la comunidad. Para llevar a cabo esta iniciativa, se trabajó articuladamente con el Ministerio de Desarrollo Social y con los municipios de las comunidades instaladas en los alrededores de los basurales de los Barrios de Nebot, Los Angelitos y Cambiaggi. Allí se llevaron a cabo acciones de prevención y promoción en temas como: sobrepeso y obesidad, alimentación e hipertensión arterial y clasificación por riesgo cardiovascular global (RCVG). Las personas con hipertensión, con sobrepeso u obesidad, así como las personas con diabetes tipo I y II que se identificaron, recibieron asesoramiento y fueron derivadas con un turno programado al centro de atención primaria más cercano. También se realizaron acciones de promoción de la actividad física y se presentó una obra de títeres sobre alimentación saludable a los niños y niñas de esas poblaciones. A su vez, se realizaron tareas de inmunización, control de tensión arterial, medición de la glucemia, prevención de accidentes y llenado de libretas de la Asignación Universal por Hijo. En el Refugio El Camino ubicado en el Departamento de Guaymallén, en el que se encuentran personas en situación de calle, se realizaron operativos en los que se implementaron controles completos de salud con inmunizaciones, prácticas de laboratorio (rutina completa con colesterol incluyéndose además HIV, Hepatitis B, toxoplasmosis y chagas) y toma de PAP a las mujeres presentes. En el Instituto Jorba de Funes, se realizaron chequeos odontológicos y rutinas de laboratorio completas a personas con capacidades psicofísicas disminuidas lo que permitió la clasificación médica de las personas allí alojadas. Finalmente, en el Servicio Penitenciario Almafuerte se inició una estrategia de trabajo continua en articulación junto

La Red seleccionada incluye 70 efectores del primer nivel de atención en los departamentos de Luján de Cuyo, Maipú y Guaymallén.

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al equipo médico de la penitenciaria para desarrollar un operativo integral de salud (odontología, oftalmología, laboratorio y otras especialidades) a las personas que allí se encuentran.

jujuy: Definiendo estrategias con la comunidad A partir de la implementación del proyecto de fortalecimiento de las redes de servicios de salud en los Ramales6 1 y 2 de la provincia de Jujuy, se detectó una alta prevalencia de hombres mayores de 35 años con riesgo cardiovascular global aumentado y problemas asociados (diabetes y sobrepeso, entre otros). Esta situación motivó al equipo de Redes a repensar en los servicios de salud, las estrategias de captación de los varones y cuáles son las circunstancias que los acercan a realizar consultas por su salud. En este marco, se decidieron desarrollar Proyectos Locales Participativos (PLP)7 para promover en los hombres adultos, hábitos saludables y de consulta en los servicios de salud en estas dos áreas de la Provincia. Con este propósito, se desarrollaron las siguientes actividades, coordinadas por el equipo de la Unidad de Gestión Provincial del Programa Redes: • Convocatoria, con difusión e información sobre la propuesta; • Capacitación y acuerdos de trabajo conjunto entre equipos de salud y los Centros de Atención Primaria, referentes locales del Programa Municipios y Comunidades Saludables, miembros de las Mesas de Trabajo Intersectorial de cada territorio, organizaciones de la sociedad civil dedicadas a la promoción de actividad física, empresas de servicios y/o productivas, etc.; • Asistencia técnica y acompañamiento a los equipos conformados para el diseño y elaboración de los proyectos; • Elaboración de acuerdos y convenios con hospitales cabecera, para facilitar la gestión administrativa-contable de los fondos asignados por cada proyecto; • Conformación de un equipo evaluador de los proyectos, incorporando técnicos externos, con conocimiento en la temática abordada; • Reuniones de devolución conjunta a los equipos de los proyectos seleccionados, como así también a aquellos que no, fundamentando la decisión; • Gestión de fondos, capacitación y asistencia técnica a directores y administradores de hospitales para la rendición de cuentas; • Apoyo en la gestión y ejecución del PLP y asistencia técnica a los equipos ganadores para la sistematización del proceso, mediante informes de avance y finales; • Seguimiento y monitoreo en la ejecución de proyectos; • Evaluación y sistematización de los equipos. 6 Los Ramales corresponden a dos de las áreas sanitarias de la Provincia de Jujuy.

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Son iniciativas donde los equipos de salud y las comunidades trabajan de manera conjuntan para resolver alguna problemática de salud que los preocupa y/o afecta. Esta estrategia fue ampliamente promovida por los Programas Remediar y Redes

Para la convocatoria de los PLP se organizaron encuentros en 2 sedes (San Pedro y Libertador General San Martín) favoreciendo una mayor asistencia de los participantes, al evitar limitaciones por distancia y transporte. Posteriormente se planificaron las capacitaciones, estructuradas en 2 instancias, a las que asistieron un total de 120 personas, entre equipos de salud y comunidad. Allí se abordaron temáticas tales como la promoción de la salud y la prevención de enfermedades cardiovasculares, el abordaje de los determinantes y condicionantes de la salud, el rol de la actividad física y de la alimentación saludable para la prevención del RCVG. Además se explicitaron lineamientos generales para la formulación de los proyectos (definición del problema, diagnóstico de la situación-problema identificado), estrategias para medir la factibilidad y sustentabilidad de los proyectos, elaboración del cronograma de actividades. A partir de este proceso se conformaron 9 equipos con perfil interdisciplinario e intersectorial, siendo la base de los mismos los agentes de salud de los efectores del PNA. En esta fase, los equipos problematizaron el tema de las enfermedades cardiovasculares en población masculina, identificando sus causas y consecuencias. Una vez analizadas las causas, los equipos elaboraron los proyectos con un abordaje intersectorial y comunitario. Finalmente se presentaron 9 PLP de los cuales 6 fueron seleccionados, recibiendo financiación y el reconocimiento de sus directivos y funcionarios locales. Los proyectos seleccionados fueron: “Mejores hábitos, mejor vida”, “En busca de los hombres”, “Más deporte, más salud”, “Por hombres más sanos”, “Salud en movimiento” y “Actúa Sanamente”, todos se encuentran actualmente en ejecución. La evaluación y selección de los proyectos fue realizada por un comité siguiendo los criterios de la “Guía para Proyectos Locales Participativos” del Programa Redes.

REFLEXIONES: La experiencia de trabajar intersectorialmente y con una amplia participación social, no sólo permite optimizar la creatividad, ideas innovadoras y el uso de recursos, sino fundamentalmente facilita a los equipos de salud compartir esfuerzos y responsabilidades. La salud es una construcción individual y colectiva y, en ese marco, las políticas sociales y sanitarias deben pensarse de modo que incluya a la persona en su complejidad y no de manera fragmentada, en un contexto cultural que debe respetarse y conservarse. Ese es el mejor modo de hacer participación comunitaria.

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Remediar recibió la certificación del IRAM en Sistemas de gestión de la Calidad Área de Comunicación Social1 comunicacion@remediar.msal.gov.ar

Luego de dos etapas de auditoría, en noviembre y diciembre del año pasado, la institución auditora confirmó que Remediar cumple con el estándar de calidad internacional en los procesos y mecanismos logísticos en la recepción de medicamentos e insumos médicos. El Programa Remediar recibió la certificación de la norma ISO 9011:2008 en Sistemas de Gestión de la Calidad en la recepción de medicamentos e insumos médicos y expedición de unidades logísticas (botiquines), otorgado por el Instituto Argentino de Normalización y Certificación (IRAM), durante un acto público en la sede Casa Central de esa institución, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. La certificación es el resultado de las dos etapas de auditorías realizadas por IRAM durante noviembre y diciembre del año pasado. Ambas fases consisten en determinar si el sistema de gestión está alineado con la norma, realizar las correcciones que correspondan y, finalmente, comprobar de manera más exhaustiva si ese sistema se adaptó a los requisitos de la norma.

Remediar y los estándares nacionales e internacionales De esta manera, Remediar, además de cumplir con la disposición del sistema de trazabilidad de medicamentos de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT)- autoridad nacional en ese aspecto, logró ser avalado por el IRAM, único representante argentino ante la Organización Internacional de Normalización (ISO). La ISO es el organismo encargado de promover el desarrollo de normas internacionales que nuclea a una red de institutos en 163 países, entre ellos Argentina, con el IRAM como miembro de mayor influencia en el país. En términos de disposiciones nacionales Remediar cumple eficazmente con todos los procesos que demanda la ANMAT, organismo que se encarga de asegurar la calidad de los medicamentos y productos médicos. Junto a la ANMAT y

Lic. Leandro Koren

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el Ministerio de Salud de la Nación, Remediar ya había puesto en funcionamiento el Sistema Nacional de Trazabilidad de Medicamentos diseñado para limitar el uso de medicamentos ilegales o falsificados. Un sistema innovador en la implementación de estándares de trazabilidad en el mantenimiento de la cadena de suministro de medicamentos que está por delante de las estrategias en este campo de países como Dinamarca, Francia, Estados Unidos, Brasil y China, entre otros2.

Representantes del Programa REMEDIAR en la entrega de la certificacion de IRAM la Farm. Erika Grinblat Responsable Unidad de Logística y Gestión de Medicamentos REMEDIAR - Secretaría de Salud Comunitaria y la Lic. Gisela Bardi Responsable Área de Auditoria y Control de Calidad REMEDIAR - Secretaría de Salud Comunitaria.

Ver nota sobre Trazabilidad en PubliCAPS Nº 4

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Es por eso que la certificación del IRAM constituye otro reconocimiento al cumplimiento de estándares internacionales que, en este caso, implica estar a la altura de las recomendaciones emitidas de organismos internacionales reconocidos en la materia. Nuevamente Remediar se destaca por un modelo que apunta al cuidado de la salud de la población.

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Centro de Salud La Punilla La Punilla es una localidad en la Provincia de San Luis con 600 habitantes aproximadamente, con mas zona rural que urbana. Hay dos escuelas, diferentes empresas como curtiembre, fabrica de dulces, frigorífico, acopio de cereales , también contamos con un Polideportivo Municipal, la Iglesia , Biblioteca , Oficina de turismo, la Policía, Centro de Jubilados y Pensionados, y el Centro de Salud . Somos tres las personas que formamos parte del equipo de salud: Doctor Fernandez Carlos Alberto, Enfermera Licenciada Magliano Maria Jorgelina y Mucama Tavecchio Melina Elizabeth. Se trabaja en equipo, en forma dinámica y participativa haciendo uso de la información que se recaba en la comunidad, para identificar problemas y riesgos para luego planificar y priorizar las acciones. Nuestro Centro de Salud, como APS, es el primer lugar que dentro de sus posibilidades brinda la primera atención al paciente en la comunidad, realizando continuamente un análisis de la situación local de salud. Detección precoz, curación, rehabilitación, atención domiciliaria, todo forma parte de nuestras actividades en el primer nivel de atención que ofrece el equipo de salud a la comunidad. Trabajamos en las dos Escuelas fomentando la promoción y prevención de la salud, intensificando acciones en inmunizaciones, lo que nos permite mediante estrategias de vacunación escolar lograr el alcance de las metas propuestas por el ministerio de salud. Los niños son los mejores agentes de salud porque nos ayudan a educar a los miembros de sus familias, y eso es muy positivo para el futuro de la comunidad.

Se realizan actividades en las escuelas desde nivel inicial sobre alimentación saludable, kiosco saludable, y actitud saludable mediante la práctica de deportes, mediante acciones que realiza desde el Centro de Salud Brigada Vida integrado por todos los alumnos de la escuela. Se realizó un trabajo conjuntamente con la docente Carla Mazzetti de escuela Nº 271 Cautivas Puntanas y sus alumnos de 5º y 6º grado sobre los riesgos de la automedicación, tema con el cual participaron en la feria de las Ciencias y fue muy importante para la concientización de toda la comunidad, ya que se presentó en el sum de la escuela con un excelente marco de público. El doctor trabaja mucho en alimentación saludable, tratando de concientizar a la población que las costumbres heredadas de nuestros antepasados , de facturar cerdos en invierno para tener durante todo el año, grasa y facturas no son lo más adecuado para ningún integrante del grupo familiar, por el excesivo consumo de sal , grasas, y fritos. Se realizan obras de teatro, donde se tratan temas como bulimia y anorexia, violencia en todos sus tipos, discriminación, y primeros auxilios con y sin elementos. Trabajamos junto con la Municipalidad en espacios libres de humo, y la implementación de espacios verdes y plaza saludable lo que permite que toda la comunidad no importa su edad puedan realizar actividad física. Se formó también un grupo llamado cuerpo y mente en movimiento lo que permite que los nietos abuelos y padres juntos bailen sesenta minutos realizando diferentes ejercicios y se diviertan, logrando un objetivo muy claro la integración del abuelo en la familia .recuperando en algunos casos valores que se habían perdido.

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Se trabaja mucho en la promoción del autocuidado de la salud, lo que de acuerdo a las estadísticas que llevamos en el centro nos arrojan resultados notables de la disminución de consultas innecesarias que realizaba el paciente en los años anteriores. Desde nuestro centro el profesional médico gestiona la atención secundaria y terciaria del paciente que así lo necesite, por eso es nuestro centro de salud la primera puerta que golpea el paciente y que requiere respuestas y el apoyo para tomar decisiones adecuadas. No solo los problemas específicamente de salud son los que se contemplan desde nuestro lugar de trabajo, también el equipo trabaja con aspectos sociales, culturales y económicos lo que nos permite conocer con más amplitud la población con la cual interactuamos los 365 días del año, conocer sus necesidades y así poder utilizar estrategias debidamente planificadas para lograr soluciones prontas y adecuadas. Nuestro objetivo principal es la promoción y la prevención sabemos que se puede … y por eso lo intentaremos todas las veces que sea necesario ya que pasamos a ser grandes amigos de cada familia que integra la comunidad donde nos conocemos todos , y cada uno de ellos cuando tiene una necesidad llega al centro de salud en busca de soluciones . Equipo de Salud de La Punilla

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Imágenes enviadas desde el Centro de Salud La Punilla

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