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Fortalecimiento de la Estrategia de la Atenci贸n Primaria de la Salud | PUBLI CAPS

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Encuentro Nacional de Medicamentos

El Programa Remediar + Redes organizó un Encuentro Nacional de Medicamentos, el 21 de agosto de 2013 en la ciudad de Mendoza. Su principal objetivo fue debatir con los responsables provinciales del Programa problemáticas relacionadas con la selección, adquisición, distribución y utilización de medicamentos esenciales. Como resultado, se fijó una agenda de trabajo para el periodo 2013-2015 y se firmó un Acta Acuerdo entre Nación y las provincias presentes. El Acta Acuerdo busca optimizar la articulación del suministro de medicamentos conforme a las necesidades sanitarias y realidades locales.

El miércoles 21 de agosto se llevó a cabo en el Centro

Provincial de Congresos de la provincia de Mendoza el Encuentro Nacional de Medicamentos de Remediar+Redes. En dicho marco, se presentó a los responsables provinciales del Programa la estrategia para la provisión de servicios estratégicos y consolidación de los sistemas de información de salud pública para el periodo 2013-2015. La elección de la provincia de Mendoza como sede del encuentro se dio en el marco de la realización de las Jornadas Andinas de Farmacéuticos los días 22 y 23 de agosto, organizadas por el Ministerio de Salud de Mendoza y apoyadas por Remediar + Redes. Las jornadas, que contaron con la presencia de representantes del sector público y privado, abordaron como principales temas los desafíos de ANMAT para el 2013/14, el rol del farmacéutico en la investigación y ensayos clínicos y marco legal, el rol del farmacéutico en el ámbito de la salud pública y atención primaria y el uso racional del medicamento. El Programa Remediar + Redes participó en la segunda jornada, con una exposición sobre Uso Racional de Medicamentos. El Encuentro Nacional de Medicamentos contó con la presencia de autoridades nacionales y de la Provincia de Mendoza. Asistieron alrededor de 100 participantes entre responsables provinciales de medicamentos del Programa, integrantes de las Unidades de Gestión Provinciales (UGP) y representantes del Programa a nivel nacional.

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Durante la mañana el Programa expuso el estado de situación, los problemas y las oportunidades observadas desde la Nación en relación a la planificación de suministros sanitarios dividido en cuatro fases de gestión de medicamentos: • Selección • Adquisición • Distribución y • Utilización. Gráfico 1 : Fases del ciclo de Gestión de Medicamentos

Selección

Adquisición

Utilización

Distribución

Los objetivos de las presentaciones se centraron en el fotalecimiento de la capacidad resolutiva del Primer Nivel de Atención (PNA) y la consolidación del sistema de abastecimiento. Los temas de las presentaciones giraron en torno a la adquisición y distribución de medicamentos esenciales; la capacitación del RR HH (almacenamiento, prescripción y dispensa); el equipamiento para la gestión clínica; la consolidación del sistema de abastecimiento, mediante el fortalecimiento del sistema de información (trazabilidad) y el mejoramiento de procesos críticos (recepción, almacenamiento y distribución del Ministerio de Salud -MSAL-). Durante la tarde se trabajó en grupos por provincias, en los cuales se debatieron y analizaron problemas y líneas de acción, sobre las cuatro fases de gestión de medicamentos. Por último, se discutió en plenario los resultados alcanzados y se firmó un Acta Acuerdo donde quedaron plasmadas las propuestas de mejoras en las cuatro fases de gestión (selección, adquisición, distribución y utilización de medicamentos esenciales). Las provincias que participaron del Encuentro y

En el 2010, el Ministerio de Salud de la Nación a través del Programa Remediar+Redes alcanzó el consenso del Listado de Medicamentos Esenciales para el Primer Nivel de Atención (LME – PNA). De la iniciativa participaron los Ministerios de Salud de las veinticuatro (24) jurisdicciones así como también las distintas Direcciones y Programas Nacionales del MSAL. El LME – PNA fue aprobado luego por todos los Ministros de Salud en el ámbito del COFESA mediante el Acta 06/10 con fecha del 15 de octubre de 2010. El LME – PNA puede ser consultado en: http://www.remediar.gov.ar/files/LME para subir a la web.pdf 1

firmaron dicha acta fueron Buenos Aires, Catamarca, Chaco, Chubut, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Córdoba, Corrientes, Entre Ríos, Formosa, Jujuy, La Pampa, La Rioja, Mendoza, Misiones, Neuquén, Río Negro, Salta, San Juan, San Luis, Santa Cruz, Santiago del Estero y Tucumán el acta fue suscripta también por representantes de Remediar+Redes. A continuación se detalla por etapa de gestión, las líneas de acción que se abordaron, analizaron y consensuaron en el encuentro. Fase de Selección. Desde el 2010 se cuenta con el “Formulario Terapéutico para el Primer Nivel de Atención” (Listado de Medicamentos Esenciales para el PNA - LME-PNA)1, que incluye 79 ítems seleccionados que deben estar disponibles en el PNA. De estos ítems, 67 son provistos por Programas o Direcciones Nacionales, quedando pendientes 12. En el Acta que se firmó en el Encuentro Nacional de Medicamentos se requirió incluir aquellos medicamentos que están en LME-PNA pero no son distribuidos en este momento por el nivel central. Además se observó la necesidad de agregar y/o distribuir productos o distintas formas farmacéuticas o concentraciones. Cabe mencionar, que se presentaron los avances del Plan Anual de Producción Pública que incluye la compra desde el nivel central de 15 productos farmacológicos a laboratorios públicos para distribuir en los efectores de servicio de salud de todo el país2. En la presentación que se realizó desde el Programa, también se destacó la importancia de la distribución del Programa Remediar+Redes y su contribución con la rápida difusión de

Amoxicilina Suspensión Oral, Atenolol Comprimido, Cefalexina Suspensión Oral, Dexametasona Ampolla, Enalapril Comprimido Glibenclamida Comprimido, Hidroclorotiazida Comprimido, Mebendazol Suspensión Oral, Clotrimazol Crema, Metformina Comprimido, Paracetamol Comprimido, Betametasona Crema, Azitromicina Comprimido, Azitromicina Solución Oral, Simvastatina Comprimido. 2

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protocolos y guías de los distintos programas y direcciones del MSAL, para facilitar el uso racional de medicamentos y el cuidado de la salud de la comunidad. Por otra parte, se exhibieron los resultados de las auditorías realizadas por el Programa en los Centros de Atención Primaria de Salud (CAPS). A partir de las mismas, se pudo corroborar que en la mayoría de las jurisdicciones hay sobreposición de ítems (provistos por municipio, provincia y nación), lo que en muchos casos provoca sobre-stock de algunos medicamentos. Se identificó la necesidad de trabajar coordinadamente entre estos niveles de gobierno para integrar las compras y/o producción de estos ítems, lo que permitirá definir cantidades y/o presentaciones; este punto se refleja en el acta acuerdo.

los efectores, y no se cuenta con sistemas informáticos que unifiquen el stock. En respuesta a esta situación, el Programa comunicó que se están haciendo relevamientos de auditoría que apuntan a lograr acuerdos para ajustar los envíos de medicamentos a la necesidad puntual de cada jurisdicción. ( ver mapa1) Por otra parte, se presentó el trabajo realizado con las provincias en el fortalecimiento de los sistemas de información. La Provincia de Jujuy desarrolló un sistema de información denominado MAS SALUD JUJUY que le permite a los centros de salud registrar digitalmente distintos eventos de la consulta médica ambulatoria y la gestión del paciente a través de la utilización de un instrumento denominado Orden de Atención (ODA). Apoyando esta iniciativa, Remediar + Redes acordó con la Provincia el reemplazo del Formulario R por la ODA como instrumento de registro de la prescripción. Hasta el momento hay 14 Centros de Salud del Municipio de San Pedro que se encuentran en este proceso, y el proyecto a mediano plazo prevé la incorporación gradual de otros centros a dicha operatoria.

Fase de Adquisición. En la etapa de adquisición los problemas planteados por las provincias giraron en torno a la falta de previsibilidad de los medicamentos e insumos distribuidos por el MSAL. En la práctica esto trae problemas de superposición de compras de medicamentos, que genera en algunos casos sobrestock. Este problema se profundiza cuando en las jurisdicciones existen múltiples actores que proveen medicación a

Mapa 1 : Relevamientos realizados por el Área de Auditoría el Programa.

Escobar

José C Paz Moreno

Tigre

Malvinas argentinas

San fernando San Isidro

Hurlingham Ituzaingo Merlo Moron

La Matanza

Ezeiza

Esteban Echeverria

Vte lopez

San Ma rtin e fe bre ro

Avellaneda Lanus Lomas de Zamora Quilmes A. Brown Florencio Varela

ZARATE

LA PLATA

BERIZO

REGIÓN SAN VII

REGIÓN SAN IV Auditoría realizada Acta firmada Auditoría realizada 2° vuelta 2°Acta firmada Auditoría planificada

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CAMPANA

LUJÁN

Berazategui

Caba

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Además se presentó a las provincias las recientes publicaciones del manual de “Artes y Estilo”3 que facilita a los proveedores contar con información actualizada para elaborar los envases de los medicamentos con los requerimientos solicitados por el Programa, y la “Guía de Identificación de Productos”4 con especificaciones técnicas para la implementación de un sistema de identificación de medicamentos nacionales e importados, que permiten cumplir con los requerimientos establecidos por ANMAT 5 y considerados por Remediar + Redes. Ambas herramientas, que se encuentran publicadas en el sitio Web del Programa, tienen como objetivo poner a disposición la información producida desde el nivel central para contribuir a optimizar los procesos de adquisición de los distintos actores.

con el fin de mejorar la gestión de los medicamentos en los CAPS. Hasta el momento, en el marco de esta estrategia, se auditaron 700 CAPS y se identificó que el 63% posee farmacia (lugar para el almacenamiento y dispensa de medicamentos), y que el 60% de estas farmacias tienen mobiliario insuficiente o en mal estado Gráfico 2: Relevamiento de CAPS

Fase de Distribución. Pasando a la etapa de distribución, el trabajo conjunto de las provincias en el Encuentro identificó como dificultad la escasa previsibilidad en la distribución de insumos y medicamentos del nivel nacional, para complementar con la distribución de los otros niveles. Asimismo, se requirió ordenar y facilitar las gestiones para la actualización de altas y bajas de los Responsables de Remediar + Redes de los CAPS y de redistribución de medicamentos (clearing) intra e interprovincial. En este sentido desde el Programa se informó el trabajo realizado en las distintas fases del proceso de distribución: logística, recepción y almacenamiento. Entre los avances en logística en el nivel central se logró la identificación de procesos críticos, a partir de lo cual se elaboró un plan de mejoras y certificación IRAM. De esta manera, se busca optimizar el procedimiento de recepción con la captura electrónica de datos al ingreso de los medicamentos e insumos (a través de lectoras ópticas); para esto, se realizaron capacitaciones al personal del depósito central. En la misma línea, a nivel de las jurisdicciones el Programa también busca mejorar los equipamientos para la gestión clínica en los depósitos centrales. Para ello, se encuentra en proceso un relevamiento de la infraestructura de los depósitos que tiene como propósito identificar oportunidades de mejora y financiamiento, para garantizar adecuadas condiciones de almacenamiento de los medicamentos e insumos. En el encuentro se presentaron algunos resultados de esta línea de trabajo, particularmente de las auditorías en CAPS que relevan los mobiliarios y el equipamiento informático,

Puede ser consultado en: http://www.remediar.gov.ar/ files/manual%20de%20estilos%202013.pdf 3

Puede ser consultada en: http:// www.remediar.gov.ar/files/Guia%20 Id%20Remediar%20+%20 Redes%20(D-014).pdf 4

Fuente: Relevamiento de Auditoria

Para el año 2014 se estima equipar 540 CAPS con estanterías y para el año 2015 se equiparán 460 CAPS más. Además, se proveerá señalética para todos los CAPS efectores del Programa Remediar+Redes durante el año 2014. Fase de Utilización. Por último se trabajó sobre la etapa de utilización, en la cual se alcanzaron importantes niveles de consenso en las provincias respecto de la necesidad de capacitación del recurso humano que trabaja en salud pública. Para responder a estos requerimientos el Programa presentó distintos tipos de cursos y encuentros que tienen como destinatarios al personal de los CAPS ( ver tabla a continuación). Entre ellos se destacan el Programa de Capacitación Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud (TRAPS), los Cursos de Cuidado de Medicamentos en APS (CUMAPS) y los Talleres de Capacitación en Operatoria del Programa Remediar+Redes

http://www.anmat. gov.ar/trazabilidad/ principal.asp 5

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Las capacitaciones se complementan con distribución de guías, protocolos y materiales de actualización para la prescripción, dispensa, adherencia y consumo. Un punto importante plasmado en el Acta del Encuentro Nacional de Medicamentos, fue el de avanzar en un modelo de “receta única” a nivel provincial, que consolide en un mismo soporte la entrega de medicamentos provistos tanto por Remediar + Redes y como por las jurisdicciones. Se espera que este instrumento favorezca el manejo de stock y colabore en la articulación de la provisión por parte de los distintos niveles de gobierno. En este sentido, la digitalización de la información del Programa aparece como una prioridad ineludible. Los resultados obtenidos a partir de los CAPS auditados hasta el momento, muestran que para conocer el stock a una fecha dada el 58% de los CAPS lleva un registro diario en papel (cuadernos), en menor medida en soporte informático (Excel) y en soportes (formularios) provinciales, el 31% de los CAPS recurre al conteo en estanterías (no lleva registro continuo), y el 11% restante no mantiene actualizado el Formulario B (mensual). La multiplicidad de actores involucrados en la gestión de los medicamentos en el ámbito público de la salud, hace necesarias instancias de coordinación como la que se llevaron a cabo en el Encuentro Nacional de Medicamentos en la ciudad de Mendoza. Avanzar en las líneas antes descriptas, permitirá mejorar de forma significativa la calidad en los servicios brindados por los servicios de salud y la gestión de medicamentos, garantizando el uso responsable y eficiente de los recursos por parte del Estado.

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Utilización de los servicios de salud en Argentina y los condicionantes socioeconómicos del gasto en salud Área de Monitoreo y Evaluación1 evaluacion@remediar.gob.ar

En el presente apartado de PubliCAPS nos hemos propues-

to dar a conocer algunos de los principales resultados de un estudio más extenso2, que consiste en un análisis de los condicionantes socioeconómicos de la utilización y el gasto en servicios de salud de la población argentina. Esta exploración se realiza desde una perspectiva comparada en tanto utiliza como fuente de información las Encuestas de Utilización y Gasto en Servicios de Salud realizadas por el Ministerio de Salud de la Nación en los años 2003, 2005, 2010. En este sentido, nuestra intención ha sido indagar sobre posibles cambios y/o tendencias en la utilización y el gasto en servicios de salud por parte de los argentinos en el período analizado. Entendemos que, tal como se expondrá en este trabajo, la participación del gasto en salud es relevante dentro del gasto total directo de los hogares, y que dentro de éste, la proporción del gasto en medicamentos representa una parte muy importante. Si bien esto sucede en todos los hogares argentinos, esta participación no es homogénea al analizarla en función de grupos sociales, evidenciando diferencias en términos de equidad. De allí la importancia de dimensionar el gasto total en salud y el gasto en medicamentos, y analizarlos a partir de variables socioeconómicas.

Lic. Leticia Cerezo.

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Estudio realizado por Carlos A. Lema y Raúl Jorrat. 2

En las líneas que se incluyen a continuación les acercamos los principales resultados de la exploración de la utilización y el gasto en los servicios de salud analizándolo según sus diversos condicionantes socioeconómicos. Las variables sociodemográficas de análisis han sido: sexo, edad, nivel educativo, nivel de ingreso per cápita del hogar3, afiliación a algún sistema de protección de salud. Antes de presentar los resultados, describiremos brevemente los principales aspectos metodológicos de las Encuestas de Utilización y Gasto en Servicios de Salud (EUyGSS). Las Encuestas de Utilización y Gasto en Servicios de Salud se realizaron en 2003, 2005 y 2010 en el marco de un convenio de colaboración entre el Ministerio de Salud de la Nación y la Universidad de Buenos Aires (Facultad de Ciencias Sociales Instituto Gino Germani-Centro de Estudios de Opinión Pública). Tienen como objetivo analizar aspectos de utilización y gasto en servicios de salud, particularizando en la utilización y gasto en medicamentos. Las EUyGSS consisten en la aplicación de una encuesta domiciliaria a una muestra de personas de todas las edades a nivel nacional4. Estos relevamientos son los únicos que posibilitan analizar en una misma unidad (la persona) la cobertura, la utilización de servicios de salud y el gasto directo en salud de la población total del país.

A los fines de analizar y ordenar a la población encuestada se optó por hacer uso del nivel de ingresos per cápita en tanto que la unidad de análisis de las EUyGSS es la persona. Es por ello que se procedió a dividir el total de ingresos del hogar relevado por la cantidad de integrantes del hogar. 3

El diseño muestral tanto de la Encuesta de Utilización y Gasto en Servicios de Salud 2003, como la 2005 y 2010 ha sido aleatorio en todas sus etapas. La estructura de la muestra en los tres momentos de tiempo ha sido similar, variando algunos aspectos según el tamaño muestral al que se podía acceder. En 2003 se encuestaron 2.317 personas, en 2005 un total de 1.546 y en 2010 a 3.128. En las tres mediciones se expandió la muestra hasta alcanzar la población nacional según el relevamiento del Censo Nacional de Población y Vivienda 2001. Para mayor información respecto de la metodología referirse a: http://www.msal.gov.ar/fesp/images/ stories/recursos-de-comunicacion/publicaciones/estudio_carga_enfermedad.pdf. 4

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¿Qué se entiende en las EUyGSS por “AFILIACION a algún sistema de atención de salud”?

Análisis de la utilización de servicios de salud. Entendemos que los factores socioeconómicos y su interrelación, inciden en la utilización de los servicios de salud estableciendo diferencias respecto de esa variable entre los distintos grupos o sectores sociales. A los fines del presente análisis no referiremos exclusivamente a tres bloques dentro del uso de los servicios de salud: afiliación a algún sistema de protección de la salud, consultas a profesionales de la salud y uso de medicamentos. A continuación se presenta un resumen general de la utilización de servicios de salud para los tres bloques analizados.

La afiliación se define como la integración a alguna institución que brinda y/o financia servicios para la atención de su salud: consultas con el médico, consultas con el dentista, internaciones, análisis de laboratorio, etc. La afiliación se concreta mediante descuentos automáticos en las remuneraciones o a través del pago periódico de cuotas en efectivo. Puede ser obligatoria, como aquellos casos en que la ley lo establece para todos los trabajadores en relación de dependencia, o voluntaria cuando lo decide la propia persona. En este sentido, la afiliación refiere a la cobertura explícita de salud brindada por las Obras Sociales, empresas de Medicinas Prepagas y/o Mutual, PAMI y Sistema de emergencia.

Infografía 1: Porcentaje de utilización de servicios de salud en población general. Años 2003-2005-2010. 80% 70% 60%

62.7% 58.2%

69.2% 69.3% 69.4%

2003

66.6%

55.5% 60.1% 55.7%

2005 2010

50%

40.6% 42.0% 39.3%

40% 30% 20%

15.3% 15.6% 14.8%

10%

5.9% 6.8% 6.9%

0% Afiliación a algún sistema de protección de la salud

Consultas al Médico

Consultas al Dentista

! Mensualmente 4 de cada 10 personas consultaron al médico, mientras que 7 de cada 10 usó medicamentos

Consultas a otros profesionales

Usó Medicamentos

! Uso de medicamentos es la demanda, en términos de salud, con mayor “estabilidad” en el periodo analizado.

Compró Medicamentos

! En el 2010, 7 de cada 10 argentinos cuenta con cobertura explícita

Fuente: Elaboración propia en base a EUyGSS 2003, 2005 y 2010.

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Tal como se puede apreciar, la afiliación a algún sistema de protección de la salud ha crecido unos 8 puntos porcentuales de 2003 a 2010. Esto implica que en el 2010, casi 7 de cada 10 argentinos se encuentra afiliado a algún sistema de protección de la salud5 casi 6 están afiliados a una obra social, menos de 1 a empresas de medicina prepaga (de forma directa o vía obra social) y 3 no están afiliados a ningún sistema y por lo tanto poseen cobertura pública exclusiva. Cabe destacar que esta protección es “potencial” en tanto que no se relevan posibles inconvenientes en el acceso a los servicios, más allá de estar afiliados. En relación a los diversos tipos de consultas a los profesionales de la salud en los últimos 30 días, tal como se observa en la Infografía anterior, los porcentajes se han mantenido relativamente estables en el tiempo. Particularizando entre quienes consultaron al médico 4 de cada 10 argentinos consultaron al médico registrándose un leve ascenso de 2.7% entre 2003 y 2010. A aquellas personas que refirieron haber consultado al médico, se les preguntaba por el lugar en la que esta se había llevado a cabo. Al respecto cabe preguntarnos qué es lo que ocurrió con las consultas al médico en el sector público de salud. Tal como se observa en el gráfico a continuación en 2003 entre quienes consultaron al médico, la consulta al subsector público 6 se ubicó en el 43,9%, a partir de ese año este porcentaje fue descendiendo: 38,3% en 2005 y 34,7% en 2010. Como contraparte en 2010 aumenta de forma relevante la consulta al sector privado (incluye establecimiento privado, establecimientos de obras sociales y consultorio particular). Gráfico 1: Lugar de consulta al médico. Años 2003-20052010. 100%

38.3%

90%

21.9%

80%

43.9%

70% 50% 40% 30%

56.1%

20%

61.7%

65.3%

10% 0%

2003

2005

Subsector público Establecimiento privado

Luego, respecto del bloque medicamentos y tal como observamos en la Infografía, al analizar la proporción de la compra de medicamentos esta creció algo menos de 5 puntos porcentuales en 2010 respecto de las mediciones anteriores pasando del 55,7% en 2003 a 60,1% en 2010. Al analizar el uso de medicamentos, este se ha mantenido estable en los tres relevamientos: 7 de cada 10 argentinos usaron medicamentos en los últimos treinta días. Respecto de este bloque de análisis cabe destacar que no existe necesariamente una vinculación directa entre la compra y el consumo de medicamentos. Es decir, que las personas pueden haber usado medicamentos que ya disponían en su hogar o bien, haber comprado medicamentos que aún no se hayan utilizado. Si bien la afiliación a algún sistema de protección de la salud pasó de 58% en 2003 a 67% en 2010, la utilización de medicamentos no varió: el 69% de los argentinos, tanto en 2003 como en 2010, usó medicamentos en los últimos 30 días.

Utilización de servicios de salud según segmentos sociodemográficos. En este apartado nos referiremos a las variables de utilización de los servicios de salud analizándolas a partir variables sociodemográficas.

34.7%

14.2%

16.4%

60%

20.5%

En 2010, el 14,2% de la población argentina que consultó a un médico lo hizo en un Centro de Atención Primaria de la Salud.

2010 En un hospital público CAPS

Al analizar la afiliación a algún sistema de protección de la salud según sexo, es posible afirmar que el crecimiento en sus proporciones a lo largo del tiempo es parejo para cada sexo: en 2003 la afiliación entre las mujeres era de 58.4% respecto de 57.9% entre los varones, en 2005 era de 63.9% para las mujeres y 61.5% para los varones y en 2010, 67,2% para las mujeres y 66% para los varones. Luego, al observar el comportamiento de esta variable según la edad de las personas, se percibe que el aumento en la afiliación entre el grupo de menor edad (de 0-14 años) ha sido mayor que el aumento experimentado por la población en general, aunque sus valores son menores que los de los

Fuente: Elaboración propia en base a EUyGSS 2003, 2005 y 2010.

El 66,6% obtenido para la EUyGSS 2010 se aproxima al valor obtenido por el Censo Nacional de Población y Vivienda 2010, donde el 63,9% de la población nacional se encuentra afiliada a algún sistema de protección de la salud (http://www. censo2010.indec.gov.ar/resultadosdefinitivos_totalpais.asp). PUBLI CAPS |12

A partir de la EUyGSS del año 2005 se procedió a distinguir dentro de la categoría “subsector público” entre quienes consultan al médico en un hospital público y quienes lo hacen en un centro de salud, es por ello que no es posible contar con esa apertura para 2003.

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totales poblacionales. Cabe destacar que aunque la proporción de personas mayores de 60 años afiliados en las tres mediciones ha sido siempre mayor al valor poblacional de afiliación, esta proporción ascendió a 91.7% en 2010, incremento referido a la ampliación de la tasa de cobertura previsional experimentada en el periodo transcurrido entre 2003 y 2010, y a la consecuente ampliación de beneficiarios de PAMI7 . Gráfico 2: Proporción de personas afiliadas a algún sistema de protección de la salud según grupos etáreos. Años 2003, 2005, 2010.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

2003

2005

91.7% 84.4% 83.8%

2010

61.0% 57.3% 49.9%

58.6% 53.7% 52.0%

0 a 14 años

15 a 29 años

62.7% 61.7% 57.2%

30 a 44 años

65.1% 68.1% 63.8%

45 a 59 años

66.6% 62.7% 58.2%

60 años y más

¿Qué son los quintiles de ingreso per cápita? Un “quintil” representa el 20% (o un quinto) del número total de individuos de una población determinada. Dado que un quintil representa una quinta parte de una población, en toda población hay cinco “quintiles”. Los quintiles pueden utilizarse para analizar diversas variables. A los fines del presente estudio la variable utilizada ha sido el ingreso per cápita. Esta se obtiene de dividir el ingreso total declarado del hogar por la cantidad de miembros del mismo. Así, procedimos a ordenar de menor a mayor a las personas encuestadas (ponderadas en base a ponderador correspondiente al Censo Nacional de Población y Vivienda 2001) según su ingreso per cápita. Una vez ordenados, se procedió a dividir esa población en cinco partes iguales. El 20% de los individuos que perciben un menor ingreso representan el primer quintil de ingreso per cápita, es decir Q1, el siguiente 20% el segundo quintil o Q2, y así sucesivamente, hasta el 20% más rico que representa el quinto quintil o Q5.

Total

Fuente: Elaboración propia en base a EUyGSS 2003, 2005 y 2010.

Luego se observa que la afiliación creció entre el grupo de personas con menor nivel educativo formal alcanzado, es decir quienes no completaron el nivel de educación media, pasando de 47,9% en 2003 a 58,3% en 2010. Por su parte, tal como se observa en el gráfico que se incluye a continuación la afiliación a algún sistema de protección de la salud, creció sobre todo en el nivel de menores ingresos per cápita al pasar para el primer quintil8 de un 25,8% de afiliación en el primer relevamiento a un 33,7% en 2010; y para el segundo quintil de ingresos per cápita de un 40,3% en 2003 a un 57% de afiliación en 2010. Más allá de este incremento, continúan siendo quienes se ubican en el primer y segundo quintil de ingresos quienes presentan menores porcentajes de afiliación a algún sistema de salud. A modo de conclusión, podemos afirmar que la afiliación creció en el período analizado sobre todo en los sectores sociales con un mayor grado de vulnerabilidad social.

Gráfico 3: Proporción de personas afiliadas a algún sistema de protección de la salud según quintil de ingresos per cápita. Años 2003 - 2010. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

2003

2010 74.5% 57.0%

77.1% 75.4%

79.7%

85.2% 66.6%

65.3%

58.2%

40.3% 33.7% 25.8%

Total

Fuente: Elaboración propia en base a EUyGSS 2003, 2005 y 2010.

Al analizar qué sucedió con la consulta médica según diversas variables socioeconómicas, cabe destacar que son siempre las mujeres quienes consultan más al médico: casi 5 de cada 10 lo hacen (46,6% en 2003, 45,6% en 2005 y 49,2% en 2010), mientras que este valor es de 4 cada 10 entre los hombres (31,7% en 2003, 35,7% en 2005 y 35,1% en 2010). Respecto de las diferencias a lo largo del periodo analizado, más allá que en nivel general sus valores se han mantenido estables como se había señalado, en términos relativos, tiende a crecer algo más entre los varones (pasando de

7 Observatorio de la Seguridad Social. Anses. Julio 2011. http://observatorio.anses.gob.ar/files/subidas/2011-07-26MARCO%5B1%5D.pdf y http://observatorio.anses.gob.ar/ files/subidas/An%C3%A1lisis%20de%20la%20Cobertura%20del%20SIPA.pdf.

8 Para la variable ingreso per capita, cabe destacar que hay algunos encuestados que se negaron a responder el ingreso y por lo tanto hay un cierto porcentaje con quintil de ingreso “sin especificar”. En 2003 estos fueron el 7%, en el 2005 17% y en 2010 el 21%.

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31,7% en 2003 a 35.1% en 2010) y, en particular, entre las personas de 45 a 59 años. Cabe resaltar que, tal como se observa en el Gráfico 4, la consulta al médico entre los menores de 14 años se mantuvo en 50% en los tres momentos relevados, es decir que la mitad de quienes poseen esas edades consultaron el médico en el mes de referencia de la encuesta. Luego entre los jóvenes que tienen entre 15 y 29 años de edad, esta proporción desciende drásticamente en los tres momentos relevados, siendo este grupo etáreo el que consulta con menor frecuencia al médico.

se ha mantenido notoriamente estable a lo largo del periodo analizado: 7 de cada 10 argentinos usaron medicamentos en los últimos treinta días (69,4% en 2003, 69,2% en 2005 y 69,3% en 2010). Al analizar esto según las variables sociodemográficas, observamos que son las mujeres quienes en todos los relevamientos indicaron usar medicamentos en mayor medida, sobre todo en 2010 donde esta variable asciende a 74,6% entre las mujeres respecto de un 64% entre los varones (2003: 65,8% entre los varones y 72,7% entre las mujeres).

Gráfico 4: Proporción de personas que consultaron el médico en los últimos treinta días según grupo etáreo. Años 2003-2005-2010.

Respecto de los ingresos familiares per cápita observamos que el uso de medicamentos, si bien ronda el 70% que es el valor poblacional y por lo tanto se mantiene relativamente estable, es menor en el grupo que se ubica en el sector de menores ingresos.

100% 90% 2003

80%

2005

2010

Gráfico 5: Uso de medicamentos por nivel de ingresos per cápita. Años 2003-2005-2010.

70% 60% 50%

49.5% 50.1% 49.8%

40%

52.5% 53.9%

31.6% 31.3% 29.2%

30%

40.5% 39.1% 36.1% 34.3% 33.3% 33.1%

44.7%

40.6% 42.0% 39.3%

100% 80%

10%

70%

2003

90%

20%

2005

72.1% 69.6% 70.9% 67.2% 69.1% 66.0% 65.9% 65.5% 64.0%

2010

68.5%

69.9% 67.1%

74.9%

78.4% 75.1%

69.2% 69.3% 69.4%

60% 0 a 14 años

15 a 29 años

30 a 44 años

45 a 59 años

60 años y más

Total

Fuente: Elaboración propia en base a EUyGSS 2003, 2005 y 2010.

50% 40% 30% 20%

Por último, respecto de las consultas al médico, tanto en 2003 como 2010, se observa una diferencia de 6 puntos porcentuales entre la proporción observada para el quintil de ingresos per cápita más bajo y el más alto: en 2003 el valor para el quintil 1 era de 39% y 45% para el quintil 5; en 2010 el 38% de las personas que pertenecen al quintil de menores ingresos per cápita consultaron al médico versus un 44% entre los de mayores ingresos. A continuación analizaremos qué sucedió en el periodo de referencia respecto del uso de medicamentos. Antes de ello, cabe mencionar que la EUyGSS define como “utilización de medicamentos” aquello que la población manifiesta y entiende como uso de medicamentos, sin tener en cuenta, en ningún caso, las dosis o cantidades consumidas. Resaltamos que su uso no necesariamente está vinculado a la prescripción de un profesional médico y/o dentista, sino que puede referirse a casos de automedicación o bien consejos de familiares o amigos.

10% 0% Q1

Total

Fuente: Elaboración propia en base a EUyGSS 2003, 2005 y 2010.

Una excepción a esta tendencia general, podría ser que la utilización de medicamentos decrece en el grupo de menor edad (0-14 años). Por otra parte cabe mencionar como tendencia general que, tal como se observa en el Gráfico 6, el uso de medicamentos crece con la edad de las personas. Gráfico 6: Uso de medicamentos por grupo etáreo. Años 2003-2005-2010. 100% 2003

90%

2005

80% 68.0%

70% 60% 50%

67.0% 67.8%

2010 73.8% 71.3% 69.5%

87.4% 86.9% 84.5% 74.7%

72.9% 75.4% 69.4% 69.2% 69.3%

60.6% 59.4% 50.7%

40% 30% 20% 10%

Tal como referimos anteriormente el uso de medicamentos

0% 0 a 14 años

15 a 29 años

30 a 44 años

45 a 59 años

60 años y más

Total

Fuente: Elaboración propia en base a EUyGSS 2003, 2005 y 2010.

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Cabe resaltar que el uso de medicamentos se ha mantenido estable en el tiempo también en función de la afiliación de las personas a algún sistema de protección de salud. Tal como se observa a continuación, el uso de medicamentos se ha mantenido en torno al 70% a lo largo del tiempo, independientemente de la afiliación de las personas. Aunque destacamos que esta independencia a declinado en el año 2010, cuando el 64,5% de los no afiliados refirieron haber usado medicamentos frente a un 71,7% de los afiliados. De todos modos remarcamos que el consumo de los no afiliados es alto.

Gráfico 8: Participación de los diversos gastos en salud. Años 2003, 2005 y 2010 100% 90% 80%

46.1

39.8

70% 60% 50% 40% 30%

8.3 7.7 6.2 22.7

8.7 21.9

11.1 7.1 22.4

20%

Gráfico 7: Uso de medicamentos según afiliación. Años 2003, 2005 y 2010

10%

17.4

21.4

2003

2005

16.4

0% 2010

100% 90%

Medicamentos

Consulta (médica, odontológica, psicólogo, otros profesionales)

80% 70%

71,2%

66,8%

69,3% 69,1%

64,5%

50% 40% 30% 20% 10% 0% 2005

Afiliación per cápita

Otros gastos

71,7%

60%

2003

Análisis, Tratamientos e Internaciones

2010

Fuente: Elaboración propia en base a EUyGSS 2003, 2005 y 2010.

Análisis del gasto en servicios de salud. A las personas encuestadas se les consultaba también por los gastos realizados en concepto de salud en general. Este engloba: gasto en consulta (tanto consulta médica, como odontológica, como psicológica y/o a otros profesionales); gasto en afiliación voluntaria per cápita; gasto en análisis / tratamientos e internaciones y gasto en medicamentos. A los fines del presente artículo caracterizaremos el gasto en salud global enfatizando en el gasto en medicamentos. A continuación se presenta la participación porcentual de cada tipo de gasto sobre el total del gasto en salud de los tres años bajo consideración. Allí se observa que la participación del gasto en afiliación per cápita (total del gasto en afiliación voluntaria dividido en los integrantes del hogar) es un tanto más alta en 2005, pero en general parece moverse alrededor de un 17%.

Fuente: Elaboración propia en base a EUyGSS 2003, 2005 y 2010.

Luego, el gasto en la consulta en general se mueve alrededor de un 21% - 22% del total del gasto en salud, manteniéndose relativamente estable. Particularmente el gasto en la consulta médica parece bajar un poco su participación en 2010, pero no son valores atendibles, girando alrededor del 6% su participación. La consulta al dentista que en 2003 y 2010 se mueve en alrededor de un 12%-13%, exhibe un valor menor en 2005. Por su parte, los gastos en consultas al psicólogo y a otros profesionales tienen una presencia limitada, lo que hace difícil prestarles atención en forma desagregada. En 2003 y 2010 los gastos en consulta al psicólogo parece girar alrededor de un 3%, duplicándose en 2005, mientras los otros profesionales se mueven en torno a un 1%. Respecto de la participación del gasto en análisis, tratamientos e internaciones (mensualizadas), en 2003 y 2010 se ubican alrededor de un 6%-7% del gasto total en salud, mientras que en 2005 parece un poco más alta (cerca de un 9%). Los otros gastos están en un 8% en 2003 y 2005, ascendiendo a un 11% en 2010. Luego, el gasto en medicamentos da cuenta de un 40% o más del gasto total en salud (esta proporción está por debajo del 40% en 2005). En este sentido, es posible afirmar que algo más de 4 de cada 10 pesos que los argentinos gastamos en salud corresponden a gasto incurrido por los ciudadanos para acceder a medicamentos. Cabe destacar que el gasto en que incurrió la persona puede ser para sí mismo y/o para otro familiar.

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Incidencia del Gasto en Salud en los Ingresos Familiares. Una mirada complementaria a la incidencia del gasto total en salud en los ingresos, puede obtenerse al analizar la participación de cada tipo de gasto promedio en el promedio de los ingresos per cápita del hogar. Al respecto, cabe destacar que, tal como afirman Jorrat, Fernández y Marconi (2008)9 , la condición de afiliación y el gasto de bolsillo en salud inciden en el presupuesto familiar de maneras diferentes según los grupos sociales. En este sentido sostienen que el gasto en salud es relevante dentro del gasto total directo de los hogares, y, dentro de éste, el gasto en medicamentos da cuenta de una parte muy importante del gasto en salud. La incidencia del gasto total en salud en el promedio de ingresos per cápita del hogar pasó del 10,8% en el 2003, al 8,7% en 2010, representando una disminución del 19% del total del ingreso individual. En definitiva, pareciera destinarse una menor proporción del total de ingresos per cápita al rubro salud, o bien que los niveles de salarios percibidos se incrementaron en mayor proporción que este gasto. No obstante, si volvemos a analizar qué sucede con esta incidencia según los quintiles de ingreso per cápita, observamos que persisten diferencias en términos de equidad: mientras que la incidencia del gasto en salud disminuyó, para el quintil 1, del 27.8% en el 2003 al 18% en 2010, para el quintil más rico dicha variación pasó del 7.4% al 6.1%. Es decir, si bien se registra una disminución del gasto en salud de los sectores más vulnerables, estos sectores continúan destinando una proporción mucho más significativa de sus ingresos per cápita a los gastos en salud. Tal como se observa en la Infografía que se incluye a continuación, al interior de los gastos en salud, el componente que más inequidad presenta es el gasto en medicamentos: en 2003 el porcentaje del gasto en salud correspondiente a medicamentos para las personas del quintil 1 de ingresos per cápita era de 69% versus un 29% entre los del quintil 5; en 2010 esa brecha disminuyó tomando un valor de 60% para el quintil 1 respecto de un 35% entre los del quintil 5 de ingresos per cápita. Cabe destacar que si este análisis se realiza en términos absolutos, claramente los sectores de mayor poder adquisitivo destinan mayor cantidad de recursos a la compra de medicamentos, solo que en relación a su ingreso siempre es una menor proporción.

Jorrat R., Fernandez, M.M y Marconi E. Utilización y gasto en servicios de salud de los individuos en Argentina en 2005. Comparaciones internacionales de diferenciales socio-económicos en salud. Salud colectiva v.4 n.1 Lanús ene./abr. 2008. Salud colectiva. Versión On-line ISSN 1851-8265. http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S185182652008000100004&script=sci_arttext 9

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Esta situación evidencia el impacto regresivo de los medicamentos sobre los ingresos familiares: son los sectores que cuentan con menos recursos, en caso de no acceder gratuitamente al medicamento, quienes destinan una mayor proporción de sus ingresos al acceso de medicamentos. Estos sectores, tal como vimos en el Gráfico 3, presentan porcentajes más altos de cobertura pública exclusiva, y por lo tanto, en caso de tener que adquirir un medicamento en una farmacia comercial deben financiar de su bolsillo el 100% del valor de venta al público, sin posibilidad de percibir el cofinanciamiento que implica el hecho de poseer alguna afiliación. Algunas hipótesis que contribuyen a entender la disminución en el tiempo del porcentaje que representa el gasto en medicamentos sobre el total del gasto en salud en los sectores de menores ingresos, podrían ser: i) la mejora en la situación socio ocupacional de las personas de los quintiles de ingreso per cápita más bajos; ii) la presencia de Programas sociales de transferencia directa de ingresos (la Asignación Universal por Hijo, programas de empleo, entre otros); iii) la presencia de Programas de Transferencia indirecta a través de la provisión pública de servicios y/o medicamentos esenciales, entre los cuales se incluye el Programa Remediar+Redes.

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Provisión de Medicamentos Esenciales a CAPS Programa Remediar+Redes. Año 2012

Área de Monitoreo y Evaluación1 y Gerencia de Planificación2 del Programa Remediar + Redes

El Programa Remediar + Redes garantiza el suministro re-

gular de medicamentos esenciales a los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) de todo el país, promoviendo el acceso al tratamiento a aquellas personas a las cuales un medico/a u odontólogo/a les indique un medicamento del vademecum del Programa. En el año 2012 el Programa Remediar + Redes contaba con 7.364 efectores de salud bajo programa distribuidos en las 24 jurisdicciones del país. De ellos, 6.202 recibieron botiquines y 1.162 son efectores dependientes3. En el 2012, estos centros atendieron más de 58,7 millones de consultas en las cuales se prescribieron alrededor de 19,6 millones de recetas. El presente artículo pretende difundir los resultados alcanzados por el Programa Remediar + Redes durante el año 2012 en materia de provisión de medicamentos esenciales a los CAPS bajo programa. Botiquines y Tratamientos asignados. La distribución de botiquines se organiza en entregas regulares durante el año, que permiten una llegada periódica y continúa a los CAPS de todo el país.

evaluacion@remediar.gob.ar planificacion@remediar.gob.ar

Lic. Paula Soledad Luque

Lic. Gisela Soler, Lic. Luciana Pozo.

Una vez efectuadas las primeras entregas del Programa, se hizo evidente que algunos medicamentos presentaban un uso heterogéneo en los CAPS debido a distintos factores relacionadas tanto a cuestiones de oferta (disponibilidad de recursos humanos, horario de atención, entre otras) como de demanda (características de la población que accede al centro). Por este motivo, comenzaron a distribuirse distintos modelos de botiquín por entrega, conformados por una selección de medicamentos que constituyen el contenido básico y otros medicamentos que son de envío selectivo. Estos últimos varían de entrega a entrega y buscan cubrir un periodo determinado de utilización, mientras que el contenido básico puede variar en composición y cantidad, en función del stock disponible tanto en CAPS como en el Programa.

Los centros de salud dependientes o radiantes, son efectores que debido a características tales como su baja prescripción de recetas y su localización en áreas rurales de población dispersa (entre otras), reciben los medicamentos del programa a través de otro centro de salud (CAPS Base) que desempeña el rol de intermediario

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En el año 2012, se realizaron once entregas de botiquines (de la 100 a 110)4. Se asignaron para todo el país 166.471 botiquines, que permitieron proveer a los CAPS más de 37,5 millones de tratamientos de medicamentos esenciales incluidos en el vademecum de Remediar+Redes.

Mapa 1: Distribución de tratamientos de medicamentos

√ Una entrega promedio del año 2012, proveyó 15.134 botiquines, y 3,4 millones de tratamientos. √ La entrega con mayor cantidad de botiquines asignados en el año fue la 104 (mayo-junio) con 16.049 botiquines, y la 109 (noviembre) fue la entrega de menos botiquines con 14.509. Entre que el Programa asigna los botiquines, y que éstos son recibidos en los CAPS de destino pueden transcurrir hasta 20 días hábiles.

El siguiente mapa presenta la distribución de las jurisdicciones según la semana de asignación y distribución de los botiquines.

Fuente: Elaboración propia en base a sistemas de información Remediar.

A continuación se presenta gráficamente la evolución de las cantidades de tratamientos del Programa Remediar+ Redes enviados a lo largo del 2012, por entrega.

Millones

Gráfico 1: Distribución de tratamientos de medicamentos esenciales en 2012. Tratamientos x Entrega

5.3

Tratamientos Promedio x Entrega 5.1

4.8

4.3 3.8

3.7

4.1

3.9

3.8

3.3

3.2

3.1

2.8

2.7

2.3 1.8

1.6

1.3 E100 Ene

E101

E102

E103

E104

Ene-Feb Feb-Mar Mar-Abr Abr-May

E105

E106

E107

Jun

Jul

Agos

E108

E109

E110

Sep-Oct Oct-Nov Nov-Dic

2012

Millones

Fuente: Elaboración propia en base a sistemas de información Remediar.

Transferencias

Cada entrega del Programa Remediar se identifica con un número consecutivo, durante la cual asignan los botiquines correspondientes para cada jurisdicción distribuidos en cuatro semanas de asignación.

Transferencias Promedio x Entrega 26.4

27.1 23.7

PUBLI CAPS |18

19.4

20.0

18.9 18.3

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Las entregas con mayor distribución de botiquines fueron las comprendidas entre los meses de abril y agosto (de la 104 a 107), que coinciden con la época invernal, periodo de mayor actividad en los CAPS. Para estos meses la prescripción promedio fue 2,9 millones de tratamientos.

Comparando la asignación de tratamientos por provincia se observa que las jurisdicciones que más tratamientos recibieron por parte del Programa coinciden con aquellas en las que se concentra la mayor parte de la población con cobertura pública exclusiva5.

Gráfico 2: Distribución Provincial de Botiquines y Tratamientos. Año 2012 Botiquines Buenos Aires

22,8%

Si se observa la distribución geográfica de botiquines, Buenos Aires es la provincia a la que se le ha asignado una mayor cantidad (22,8%), seguida por Córdoba (8,5%), Tucumán (7,9%), Chaco (7,4%), Santa Fe (6,4%) y Santiago del Estero (6,0%).

Resto

36,7%

Córdoba

41.0%

8,5%

Sgo del . Santa Est ero Fé 6

,0%

Tucumán Chaco

7,9%

7,4%

6,4%

Fuente: Elaboración propia en base a sistemas de información Remediar.

Mapa 2: Los mapas que se presentan a continuación expresan la distribución del total de tratamientos y población con cobertura pública exclusiva, entre las 24 jurisdicciones.

Fuente: Elaboración propia en base a sistemas de información Remediar. 5

Según Encuesta Permanente de Hogares (EPH), II Trimestre de 2012.

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Millones

La población con cobertura pública exclusiva en todo el país ascendía en el segundo trimestre de 2012 a más de 8 mix Entrega llones de personas.5.3 De este total, el Tratamientos 54,5% residía en la provincia de Buenos Aires, que en dicho año recibió el 23,6% de5.1 4.8 los tratamientos asignados por el Programa. En el extremo opuesto, la provincia de Santa Cruz participa con el 0,08% 4.3 de la población con cobertura pública 3.9 exclusiva; la misma 3.7 3.8 recibió el 0,4% de 3.8 los tratamientos totales distribuidos. Transferencias

3.3

3.1

2.8

Las personas que acceden a un medicamento del Programa 2.3 luego de la consulta médica u odontológica en el CAPS, lo 1.8 hacen de forma gratuita, representando parte de la inversión en salud desque realiza el Estado. 1.3 E100

E101

E102

E103

E104

En el año 2012, el Programa a los CAPS de Abr-May todo Ene transfirió Ene-Feb Feb-Mar Mar-Abr el país alrededor de $ 207 millones, siendo la transferencia

promedio por entrega de aproximadamente $ 18,8 millones. Estos montos contemplan el costo de adquisición de los meTratamientos Promedio Entrega dicamentos así como los costosxde logística (almacenamiento de los medicamentos, armado de botiquines y transporte 4.8su distribución). para 4.1Nº 5 se presenta la evolución de las transferenEn el Gráfico cias por entrega para el total del año. El 59,2% de lo transferido se concentró en 6 provincias. La provincia que recibió 3.2 fue Buenos Aires (23,4%), seguida mayores transferencias 2.7 este sentido, por Córdoba (8,4%) y Tucumán (7,7%). En Buenos Aires recibió una transferencia total anual de más de $ 48 millones en concepto de tratamientos de medicamentos esenciales para el Primer de Atención, siendo el 1.6 Nivel1.6 promedio por entrega de casi $ 4,4 millones. En el otro extremo, la provincia Tierra del Fuego, que para E105se encuentra E106 E107 E108 deE109 E110 el mismo periodo recibió por el mismo concepto, casi $ 516 Jun Jul Agos Sep-Oct Oct-Nov Nov-Dic mil (siendo el promedio por entrega de cerca de $ 47 mil). 2012

Millones

Gráfico 3 : Distribución de transferencias en concepto de medicamentos esenciales realizadas por el Programa Remediar en pesos. Año 2012 Transferencias

Transferencias Promedio x Entrega

27.1

26.4

23.7 19.4

20.0

18.9 18.3 15.7

14.6 10.9

E100 Ene

E101

E102

E103

E104

Ene-Feb Feb-Mar Mar-Abr Abr-May

E105

E106

E107

Jun

Jul

Agos

2012 Fuente: Elaboración propia en base a sistemas de información Remediar.

Gráfico 4: Composición de los botiquines asignados a CAPS. Año 2012

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E108

11.7

E109

E110

Sep-Oct Oct-Nov Nov-Dic

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Estas transferencias a precio de venta al público (precio de farmacia)6, ascienden a un total de $ 915,7 millones, con un promedio de $ 83,2 millones por entrega. Así, la transferencia total del Programa (costos de adquisición de medicamentos y de logística) en comparación con la valorización acorde a precios de mercado de los medicamentos se ubica por debajo del 23%. Composición del botiquín La composición de los botiquines asignados a CAPS en el

2012, según el grupo anatómico sobre el que actúa el medicamento fue la siguiente: Los medicamentos destinados al Sistema Músculo Esquelético (ibuprofeno comprimido y suspensión oral) representaron el 26% del contenido total del botiquín. En segundo lugar los Antiinfecciosos para uso Sistémico representaron el 21% del botiquín, siendo la amoxicilina, el componente activo con mayor participación dentro de este grupo. A modo de síntesis:

El precio de farmacia considera el precio promedio de venta al público en farmacias, según el Manual Farmacéutico. http://www.alfabeta.net/

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Hacia un nuevo modelo de atención: SERVICIOS de SALUD en RED LA EXPERIENCIA DE TUCUMÁN

Unidad de Gestión Provincial 1 Gerencia de Proyectos Provinciales 2 redes@remediar.gob.ar

E l Programa Remediar + Redes, además de asegurarle el acceso a medicamentos esenciales a la población que con-

curre a los efectores del Primer Nivel de Atención (PNA), desarrolla desde el año 2009 una estrategia complementaria para fortalecer el modelo de atención basado en Atención Primaria de la Salud (APS), a través de la creación, fortalecimiento y consolidación de las redes provinciales de servicios de salud. Actualmente, Remediar+Redes se encuentra apoyando 24 Proyectos de Fortalecimiento de Redes de Servicios de Salud en todo el país, algunos de ellos ya han cumplido 3 años de implementación. A continuación se presenta el caso de la Oficina de Referencia y Contrarreferencia destinada a mejorar la coordinación asistencial de la red de servicios de salud de Tucumán, desarrollada en el marco del Proyecto Provincial.

La Oficina de Referencia y Contrarreferencia (R-CR). Provincia de Tucumán. La falta de coordinación y la comunicación deficiente entre los niveles de atención son problemáticas que afectan a los sistemas de salud. De acuerdo con encuestas realizadas por la Organización Panamericana de la Salud (OPS)3 , solamente el 22% de los gestores/prestadores encuestados del Dr. Alberto Sabaj, Dra. María Silvia Guerrero 1

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Lic. Cintia Cejas, Dra. Marina Ridao 2

Primer Nivel de Atención y el 35% de los de atención especializada consideran que los sistemas de Referencia y Contrarreferencia (R-CR) entre los niveles de atención funcionan adecuadamente. La provincia de Tucumán no se encontraba ajena a esta problemática, en tanto identificó en su diagnóstico provincial para la implementación de un Proyecto Provincial de Fortalecimiento de Redes de Servicios de Salud, limitaciones del sistema de R-CR de la red, señalando especialmente la ausencia de contrarreferencia y la informalidad de la comunicación entre el primer y segundo nivel de atención.

La Referencia Consiste en remitir a una persona hacia otro servicio o nodo de la red donde la complejidad ofrecida resulta adecuada para continuar y avanzar en su cuidado. La referencia puede hacerse con motivo de una interconsulta, una derivación o segunda opinión. La Contrarreferencia Es la acción informada, mediante la cual una persona retorna al centro de atención desde donde fue referenciado, para continuar con su tratamiento o seguimiento4

Organización Panamericana de la Salud (OPS) “Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas” Washington, D.C.: OPS, Año 2010. Serie: La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas No.4. 3

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Fecha de inicio del proyecto

9 de junio de 2010.

Red seleccionada

Área Programática Centro (APC) que abarca los departamentos de San Miguel de Tucumán, Yerba Buena, Tafi Viejo y Lules.

Conformación de la red

64 efectores del PNA y 8 hospitales.

Población objetivo de la red

703.024 personas, de las cuales el 41% aproximadamente cuentan con cobertura pública exclusiva.

Problemas priorizados en la red • Deficiente sistema de R-CR. • Pocos turnos disponibles para realización de prácticas de laboratorio en adultos en los efectores de la red. • Falta disponibilidad turnos y recursos para la realización de estudios complementarios relacionados. • Falta de especialistas para DBT y HTA y demás enfermedades ECNT relacionadas, en la red. • Altos índices de atención por demanda espontánea en los diferentes niveles de atención de la red. • Autoderivación de pacientes al TNA (Tercer nivel de atención). Objetivo general del proyecto Contribuir al fortalecimiento de la red de servicios públicos de salud en el Área Programática Centro de la Provincia de Tucumán, consolidando la estrategia de APS. Objetivos específicos • Ampliar la capacidad resolutiva de la red para la atención de las patologías crónicas y no transmisibles. • Desarrollar procedimientos e instrumentos que optimicen el funcionamiento de la red. • Capacitar y formar el recurso humano de la red. • Disponer de los recursos e insumos necesarios para la atención de las personas con ECNT en la red.

Para responder a este desafío se creó la Oficina de R-CR, que se originó con el objeto de mantener los servicios interconectados, de manera coordinada y para brindar a la comunidad una herramienta que mejore la accesibilidad y la calidad de atención en los diferentes niveles de complejidad. La estrategia: Orientar a las personas en su paso por la red. El sistema de R-CR diseñado e implementado por la provincia de Tucumán tiene como función principal la de ser el nexo que coordina las prestaciones de salud de los distintos efectores del primer y segundo nivel, garantizando el

acceso equitativo del usuario a todos los niveles según su problemática particular. En esta dirección, la provincia desarrolló un mecanismo de coordinación asistencial para brindar una respuesta eficaz a problemas complejos que presentan un elevado nivel de interdependencia entre los servicios de salud, es decir, que no se pueden resolver en los Centros de Atención Primaria de la Salud y se necesita la consulta de servicios especializados. Para ello, se creó una Oficina Central de R-CR ubicada en la Dirección General de Red de Servicios (DGRS) del Ministerio de Salud que trabaja en coordinación con cada una de las áreas operativas a través de sus 8 oficinas nodo, ubicadas en los hospitales del tercer nivel de complejidad. Estas oficinas, que cuentan con personal administrativo y profesionales de la salud, favorecen la organización y comunicación entre los servicios, los equipos de salud y áreas que intervienen en un mismo proceso asistencial. Además, se consensuó un formulario de R-CR para el seguimiento continuo del paciente, desde su captación en cualquiera de los niveles hasta la resolución de su patología. Este instrumento destaca que el destinatario de la atención es la persona en seguimiento ambulatorio programado, excluyendo urgencias y emergencias. A continuación se presenta de manera sintética los pasos del sistema de R-CR que implementa la Provincia: Paso 1: El proceso comienza cuando una persona realiza la consulta en el efector del PNA más cercano a su domicilio, donde, en caso de ser necesaria una derivación, personal del equipo de salud genera el formulario de referencia siempre que se requiere la consulta en otro efector. Paso 2: Desde la Oficina Central se procesa el pedido, identificando el efector que puede satisfacer la demanda según complejidad y accesibilidad. Luego, mediante un sistema de turnos protegidos, se comunica al efector del PNA el turno para el consultante, mediante un sistema de turnos protegidos. Paso 3: Una vez finalizada la consulta, el usuario es contrarreferenciado al efector del PNA de origen para la continuidad del tratamiento o seguimiento. La documentación de la atención queda archivada en la Oficina Central y en los servicios intervinientes. Es decir, que cuando el usuario retorna al efector del PNA donde realizó su consulta inicialmente, dispone allí de los resultados y/o diagnóstico / tratamiento del profesional al que fue derivado. ¿ Que son los turnos protegidos ? Los turnos protegidos consisten en proteger una franja de tiempo en ciertas especialidades en los efectores de mayor nivel de complejidad reservadas para consultas de personas con derivación provenientes de los efectores de menor nivel de complejidad.

Servicios de Salud en RED y Fortalecimiento de la APS en la Argentina. Ministerio de Salud de la Nación. Programa Remediar+Redes. 4

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PUBLI CAPS | Programa Remediar+Redes

Además, la Oficina Central realiza el monitoreo de personas referidas desde los hospitales de tercer nivel a los efectores de menor complejidad y del seguimiento de aquellos que fueron dados de alta por patologías graves. El siguiente esquema grafica el circuito de R-CR:

Las oficinas de R-CR en Tucumán son dispositivos de trabajo en red que justamente buscan fortalecer los mecanismos de coordinación asistencial. A través de la implementación de esta estrategia, la provincia busca dar respuestas integradas e integrales en los diferentes nodos de la red de servicios. Estos se ubican tanto en la atención primaria como en la especializada, se ensamblan y coordinan entre sí para brindar una respuesta adecuada de cuidado centrado en la persona. En los inicios del proceso, los desafíos para la implementación de la estrategia se presentaron en la adopción de criterios comunes, la definición de roles y la distribución de responsabilidades entre efectores. Las fortalezas, por su parte, se configuraron en torno a la decisión de todos los actores del sistema de avanzar con la implementación de las Oficinas de R-CR en la red de servicios de salud. Una vez instalado el dispositivo, el reto se presentó en la contrarreferencia de las personas al PNA. Éste es la puerta de entrada al sistema de salud y las personas deben retornar a este para su seguimiento cada vez que reciban atención o cuidados en otros niveles de atención. En este sentido, desde las Oficinas de R-CR y en conjunto con la Unidad de Gestión Provincial, se trabaja colaborativamente para la mejora continua de la contrarreferencia, tanto para asegurar el envío de la información de la consulta al PNA como para la realización de búsqueda activa de las personas para su seguimiento en casos que lo requieran.

A dos años de inaugurado el sistema se obtuvieron los siguientes resultados: • 11.450 turnos protegidos otorgados en el tercer nivel de atención. • 1.544 contrarreferencias documentadas en los servicios del PNA. • 1.103 búsquedas y seguimientos realizados a pacientes en sus domicilios, a partir de la información brindada por las Oficinas. Reflexiones y desafíos La existencia de mecanismos de coordinación asistencial entre los distintos niveles de atención de los servicios de salud es un atributo fundamental de las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS)5 que requiere el desafío de gestionar procesos de atención que interconecten los servicios.

Para mayor información respecto de las RISS consulte el número anterior de PubliCAPS, pág. 30. 5

PUBLI CAPS |24

Asimismo se trabaja para mejorar los mecanismos de coordinación a través del desarrollo de capacitaciones dirigidas a los profesionales de los equipos de salud. Estas instancias buscan mejorar el registro del proceso de atención en las fichas de referencia y contrarreferencia y su documentación en la historia clínica en el PNA.

Fortalecimiento de la Estrategia de la Atención Primaria de la Salud | PUBLI CAPS

Impacto Redistributivo del Programa

Área de Monitoreo y Evaluación1 y Gerencia de Planificación2 del Programa Remediar + Redes. evaluacion@remediar.gob.ar planificacion@remediar.gob.ar

Desde el año 2002, en el marco de la Política Nacional de

Medicamentos, el gobierno nacional a través del Ministerio de Salud de la Nación, implementa el Programa Remediar + Redes (R+R), con el objetivo de contribuir al incremento de la capacidad de respuesta y jerarquización de los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS). El principal objetivo de Remediar ha sido, desde sus inicios, la provisión de medicamentos esenciales a todas aquellas personas en situación socioeconómica vulnerable con dependencia de salud pública exclusiva. Desde entonces, el Programa garantiza mes a mes, el suministro regular de medicamentos esenciales a los más de 7.000 efectores del Programa de todo el país, promoviendo el acceso gratuito al tratamiento. Disponibilizar medicamentos esenciales en el Primer Nivel de Atención tiene correlatos tanto sanitarios - al garantizar el acceso oportuno al tratamiento a aquellas personas a las cuáles un médico/a u odontólogo/a les prescribió un medicamento incluido en el vademecum del Programa - como redistributivos, dado que evita que las personas incurran en un gasto privado para acceder al medicamento. En tanto la transferencia en medi-

Lic. Paula Soledad Luque, Lic. Guadalupe Rezzonico, Lic. Anabel Fernández Prieto y Lic. Leticia Cerezo. 1

Lic. Juan Manuel Días, Lic. Luciana Pozo, Lic. Gisela Soler, Lic. Gonzalo La Cava. 2

camentos es factible de ser monetarizada, se puede estimar el impacto redistributivo del Programa. En el presente apartado de PubliCAPS compartimos con ustedes, en primera instancia una caracterización de los medicamentos en tanto bien y del mercado de medicamentos en Argentina; y luego los principales resultados de un estudio llevado a cabo en 2012 - 2013 denominado “Impacto redistributivo del Programa Remediar en el gasto en medicamentos. Estudio cuantitativo de impacto sobre la equidad”3, cuyo principal objetivo ha sido conocer el impacto redistributivo del Programa Remediar entre los usuarios del Primer Nivel de Atención. El Mercado de Medicamentos en Argentina. Los medicamentos son, por un lado, un agente terapéutico que se utiliza para la prevención, el diagnóstico y/o el tratamiento de una enfermedad o estado patológico o para modificar sistemas fisiológicos en beneficio de la persona a quien se le prescribe4; pero al mismo tiempo son una mercadería, un bien de consumo que responde a lógicas de mercado.

Este estudio fue realizado con el apoyo del programa de becas “Ramón Carrillo-Arturo Oñativia”, categoría individual, otorgada por el Ministerio de Salud de la Nación, a través de la Comisión Nacional Salud Investiga. Para acceder al artículo completo consultar http://www. remediar.gov.ar/files/Impacto%20Redistributivo.pdf. 3

4 “Cuidado de Medicamentos en el Primer Nivel de Atención”, Grinblat, Erika, Romina Gaglio y Liliana Paula González, Programa Remediar + Redes, Ministerio de Salud de la Nación, Año 2013. ISBN: 978-950-0142-0.

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PUBLI CAPS | Programa Remediar+Redes

En este sentido, los medicamentos son considerados bienes preferentes (Ver recuadro Tipos de Bienes) a pesar de que sean bienes privados. Esto en tanto que es deseable que todo aquel que necesite medicamentos pueda acceder a los mismos, independientemente de su poder adquisitivo. Desde una concepción de Estado como garante de derechos, es éste el que interviene reparando las brechas que se generan entre quienes tienen más posibilidades de acceder a los mismos y quienes no, modificando las inequidades que se dan al interior de la sociedad en relación a la distribución de los ingresos. Podemos definir también a los medicamentos como bienes inelásticos, dado que los cambios porcentuales en sus precios no producen cambios de magnitud equivalente en la demanda de los mismos. Cabe destacar que, a diferencia de otro tipo de bienes, los consumidores de medicamentos tienen un margen de libertad restringido, dado que es el profesional prescriptor quien realiza la elección principal del producto.

Tipos de Bienes

• Bienes Públicos: son bienes que no excluyen a ningún

ciudadano, y carecen de rivalidad. Son proporcionados por el Estado ya que no es viable racionar su uso, pero tampoco es deseable hacerlo.

• Bienes Privados: son bienes suministrados por empresas

privadas, de quienes son beneficiarios solamente aquellos individuos que están dispuestos a pagarlos. Es entonces característica de los bienes privados la existencia de exclusión en su consumo.

• Bienes Preferentes: son bienes que, aunque no sean

demandados por los consumidores, la población debería tener acceso a ellos siempre. El Estado como garante de derechos sociales, intervendría en el mercado de medicamentos ya no solamente cuando se identifiquen fallas en la eficiencia de los mercados (concepción liberal de la intervención estatal), sino también ante la presencia de bienes o servicios preferentes. Esta intervención tendría el propósito de proteger a los ciudadanos de determinadas contingencias, así como también garantizarles sus derechos sociales, entre ellos el acceso a la salud, y por lo tanto, a los medicamentos.

• Bienes según su elasticidad: Por otro lado, se puede uti-

lizar la medida de elasticidad precio de la demanda para clasificar los bienes en bienes elásticos e inelásticos. Esto permite medir la intensidad del cambio de la demanda de un bien que se generan por cambios en el precio de los mismos.

5 Un mercado imperfecto es aquel que no satisface alguna de las condiciones de competencia perfecta, específica-mente lo referido a la fijación de precios. Los mercados imperfectos pueden adoptar diversas formas, entre ellas se destacan el monopolio, el duopolio, el oligopolio, la colusión y el cartel.

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Luego de haber caracterizado a los medicamentos en tanto bien, procederemos a describir su mercado en Argentina. Este es un mercado complejo, dada la cantidad de actores intervinientes y la multiplicidad de funciones que estos desempeñan. Es también un mercado imperfecto5, y por lo tanto una de sus características es la alta dispersión de precios, dispersión que proviene, principalmente, de la existencia de distintos oferentes. Tal como se observa en la Figura 1, la elaboración de un medicamento involucra diversas etapas: investigación y desarrollo (I+D), la producción industrial, la distribución y la comercialización. Dentro de cada una de las etapas que forman el mercado de medicamentos, se identifican distintos roles y actividades. Entre los diferentes actores que integran el mercado de medicamentos podemos distinguir dos grandes grupos: por una parte aquellos que conforman la oferta de medicamentos y, por otra aquellos que se integran en el sector de la demanda. Dentro de los actores que integran la oferta de medicamentos, el principal agente son los laboratorios farmacéuticos y farmoquímicos y, en menor escala las droguerías y farmacias que realizan preparaciones magistrales. Argentina en 2010 contaba con alrededor de 250 laboratorios de especialidades médicas6. Más de la mitad de los medicamentos ofertados se encuentran abastecidos por la industria local. De hecho, en nuestro país, los laboratorios de capital nacional tienen mayor participación en la oferta respecto a los otros países de la región: más del 50% de los laboratorios en Argentina son de capital nacional. Es de destacar la creciente participación de los laboratorios públicos en el mercado a partir de la Ley que declara de interés nacional la investigación y producción pública de medicamentos, materias primas para la producción de medicamentos, vacunas y productos médicos (Ley 26.688: 2011). En relación a los agentes que componen la demanda de los medicamentos, la financiación viene de la mano de agentes institucionales como Ministerios y Secretarías de Salud; Obras Sociales, el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP - PAMI) y Empresas de Medicina Prepaga, que participan en el pago de los medicamentos que adquieren los consumidores. También son financiadores las mandatarias7, las cuales actúan como agentes intermediarios entre los agentes institucionales y el ciudadano que realiza la compra del medicamento. Finalmente, debe considerarse a los ciudadanos quienes financian parcial o totalmente los medicamentos cuando los adquieren. CILFA. (2012). Escenario y perspectivas de la industria farmacéutica y farmoquímica nacional. Buenos Aires. 6

Las mandatarias son aquellas organizaciones que gestionan contratos por cuenta y orden de grupos de laboratorios o entidades profesionales. 7

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Figura 1: Sectores intervinientes en el mercado de medicamentos en Argentina

Pago/ Financiación

I+D

Principios Activos

Investigación básica y clínica

Medicamentos

Comercialización

Moléculas básicas

Distribución

Publicidad OTC

Consumo

Otros sectores 1% Farmacias 86%

Distribuidoras

Laboratorios farmacéuticos y farmoquímicos

Droguerías Medicamentos Flujos monetarios Información Otros

APM (visitadores médicos)

• Industria farmacéutica y farmacia • Obras sociales • Estado

Marco instituc ional

Clinicas y hospitales 13%

Consumidores

Producción, Distribución y Consumo

Laboratorios

Mandatarias Médicos 150.000

• Empresas, medicina prepaga • Otros mecanismos de financiación, ( ARTs, mutuales, seguros, planes sanitarios, etc)

Estado ( Nación, Provincias y Municipios) ANMAT, CILFA, CAEMe, COOPERALA

Fuente: Extraído de Subsecretaría de Programación Económica - DIAR-DIAS: Complejo farmacéutico, 2011.

Respecto de la regulación/fiscalización del mercado aparecen el Estado Nacional y las Provincias. Si bien son funciones compartidas, la Nación, a través de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) se encarga del registro de los productos y el control de calidad, y las provincias se concentran es fiscalizar y realizar vigilancia.

Política de Medicamentos en Argentina.

A modo de resumen, en el siguiente esquema se detallan los actores que componen la demanda y oferta de medicamentos en Argentina:

En este contexto el Ministerio de Salud de la Nación en el año 2002 impulsó la Política Nacional de Medicamentos. Esta tiene como principal objetivo mejorar el acceso a los medicamentos de aquellos sectores mas vulnerables de la sociedad argentina. En el marco de esta política y tendiente al logro de dicho objetivo, se impulsaron principalmente tres líneas de acción:

DEMANDA DE MEDICAMENTOS Sector particular privado (gasto de bolsillo) Financiadores: Obras Sociales, INSSJP (PAMI), Prepagas. Prestadores: Sanatorios, Hospitales. Gasto de Gobierno (nacional y Provincial).

OFERTA DE MEDICAMENTOS Laboratorios. Cadena de comercialización: Droguerías, Farmacias. Importación de Medicamentos de Alto Costo.

La crisis institucional, política y social en Argentina que tuvo su máxima expresión en el año 2001, también impactó fuertemente en el acceso a la salud, y particularmente en el acceso a medicamentos por parte de los sectores más vulnerables de la sociedad.

I. La Ley de Promoción de la Utilización de Medicamentos por su Nombre Genérico (Ley 25.649: 2002)8, que tiene por objeto la defensa del consumidor de medicamentos y de drogas farmacéuticas. Los aspectos más destacados de la Ley pueden resumirse en dos puntos: • La inclusión obligatoria del nombre genérico del medicamento en la receta de prescripción además del nombre o marca comercial, y la introducción de la obligación del profesional farmacéutico, de sustituir, por pedido del Para acceder al texto completo de la Ley 25.649 consultar http://www.anmat.gov.ar/webanmat/Legislacion/Medicamentos/Ley_Medicamentos_Genericos_25649.pdf 8

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consumidor, esta última por una especialidad medicinal de menor precio con los mismos principios activos, concentración, forma farmacéutica y similar cantidad de unidades. • La institucionalización de la figura del farmacéutico como único responsable y capacitado para la debida dispensa de especialidades farmacéuticas, como así también para su sustitución. De este modo, y tal como establece la Ley, “la libertad de prescripción y de dispensa está garantizada por la elección del principio activo y, no sobre especialidades de referencia o de marca”. II. El Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE. Res.201/02 M.S.), complementario al Programa Médico Obligatorio implementado en 1996, Programa que determina la canasta básica de prestaciones establecidas por el Estado Nacional, a través de la cual todos los ciudadanos tienen derecho al acceso de un conjunto de bienes y servicios básicos para la conservación y cuidado de su salud. En relación a los medicamentos, el PMOE obligó a las Obras Sociales y empresas de Medicina Prepaga a brindar las prestaciones que en el Plan se detallan, sin carencias, preexistencias o exámenes de admisión. En relación a los medicamentos, los prestadores debían cubrir (cofinanciar) originalmente, un listado de 216 medicamentos ambulatorios y el 100% en el caso de internación continua inalterada el cuál fue confeccionado con criterios de medicina basada en la evidencia. Es decir, se seleccionaron aquellos medicamentos con una probada seguridad y eficiencia, permitiendo obtener una mejor relación de costo - efectividad según la mejor evidencia médica disponible. Esta medida apuntó a racionalizar la financiación disponible y a mejorar la calidad de la prescripción. III. El Programa Remediar constituyó otra de las líneas de acción de la Política Nacional de Medicamentos. La misma consiste en garantizar el acceso a medicamentos esenciales mediante la provicion de medicamentos al PNA, a todas aquellas personas en situación socioeconómica vulnerable con dependencia exclusiva del sistema público de salud para el acceso a medicamentos esenciales. El Programa contribuye así al incremento de la capacidad de respuesta y jerarquización de los Centros de Atención Primaria de la Salud. 9

La instrumentación del Programa se dio a través del decreto 8008/02. Préstamos BID OC 1183 y OC 1194 PROAPS- Programa de Reforma de Atención Primaria de la Salud 9

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Impacto Redistributivo. En línea con lo mencionado en párrafos anteriores, la posibilidad o no de obtener un medicamento cuando se lo necesita, es uno de los aspectos en los que se registran mayores brechas e inequidades. En este sentido, las barreras económicas son uno de los grandes condicionantes en el acceso a los servicios básicos de salud y/o a los medicamentos. Esta barrera se deriva del alto precio de los medicamentos y del impacto regresivo en los ingresos familiares dado que los sectores que cuentan con menos recursos son precisamente los que deben gastar una mayor proporción de sus ingresos para acceder a los medicamentos. En este sentido, y en el marco de políticas para mejorar el acceso a los medicamentos, el suministro gratuito de medicamentos permite ampliar y hacer más equitativo el acceso a los medicamentos específicamente, y a la salud en términos generales. Así, desde su implementación, el Programa se ha institucionalizado como garante del acceso a medicamentos esenciales entre los sectores más vulnerables de la Argentina. Actualmente el contexto en tanto que se implementa el Programa ya no es el mismo. La situación de la Argentina en 2013 se aleja, de la emergencia sanitaria del 2001 - 2002. En el tránsito hacia la recupera-ción de los indicadores macroeconómicos que permitieron una mejora en la situación socio económico de los hogares argentinos y en sus condiciones de vida, el Programa Remediar se consolidó como una política de Estado sustentable e institucionalizada. En 11 años de implementación, el Programa lleva distribuidos a las unidades sanitarias más 1,5 millones de botiquines, que adicionaron aproximadamente 360 millones de trata-mientos de medicamentos esenciales. Éstos dieron respuesta a 509.2 millones de consultas médicas ambulatorias realizadas por 16 millones de usuarios del sistema de salud público en más de 7.000 unidades sanitarias del Primer Nivel de Atención que se encuentran recibiendo regularmente botiquines del Programa. En este nuevo contexto surgen nuevos interrogantes. Uno de ellos refiere al posible impacto redistributivo que el Programa pudiera haber generado en los hogares de los beneficiarios del mismo. Esto en tanto entendemos que garantizar el acceso a medicamentos esenciales supone un importante impacto redistributivo entre los sectores de menores ingresos, que son quienes, en ausencia de políticas estatales, deberían incurrir en un gasto, destinando una mayor proporción de sus ingresos al acceso de medicamentos en una farmacia privada incluso en detrimento de otros consumos esenciales.

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En función de lo anterior, conocer la evolución del impacto redistributivo del Programa Remediar + Redes sobre el gasto en medicamentos en la Argentina permite comprender en qué medida esta política contribuye a una sociedad más justa y equitativa, como así también reafirmar la importancia de su continuidad.

I. a Gasto Total en Medicamentos en Argentina en el período 2003 – 2010. A los fines de estimar el gasto particular privado (gasto de bolsillo) incurrido en el período 2003 – 2010, fue necesario primero estimar el gasto total de medicamentos para todos los actores que componen la demanda en medicamentos.

Material y método. El Ministerio de Salud y el Programa Remediar + Redes disponen de fuentes de información actualizadas que permiten contar con indicadores y/o herramientas actualizadas para estimar el impacto redistributivo del Programa en distintos momentos del tiempo. También se dispone de insumos que posibilitan cuantificar el volumen en términos físicos y valores monetarios de las transferencias en medicamentos esenciales. Algunas de las fuentes de información a las que nos referimos son las Encuestas de Utilización y Gasto en Servicios de Salud (EUyGSS) realizadas en 2003, 2005 y 2010, la Línea de Base del Programa Remediar (Año 2003) y la Evaluación de Medio Término del Programa Remediar + Redes (Año 2012). La investigación “Impacto redistributivo del Programa Remediar en el gasto en medicamentos. Estudio cuantitativo de impacto sobre la equidad”, de la que se presentan sus principales resultados a continuación, es de diseño cuantitativo, descriptivo longitudinal. Esta trabajó con datos secundarios provistos por organismos oficiales y por estudios nacionales e internacionales. Para construir la serie del gasto en medicamentos de 2003 a 2010 se utilizó interpolación y/o extrapolación en caso de los datos faltantes. A los fines observar el impacto redistributivo del Programa Remediar + Redes, se procedió a : • estimar el gasto particular privado (gasto de bolsillo) incurrido en el período 2002 – 2010; • estimar el gasto en medicamentos del Programa Remediar y su distribución entre la población usuaria del Primer Nivel de Atención; • por último, se estimó la variación del el índice concentración del gasto en medicamentos para los años 2003 y 2010.

Tal como se refiriera anteriormente en nuestro país, entre los actores que componen la demanda del mercado de medicamentos se incluyen:

√ el sector privado particular, es decir el importe que las personas destinan de su bolsillo para la adquisición de medicamentos; √ los financiadores, quienes cofinancian el gasto que realizan los individuos, siendo éstos las obras sociales nacionales, provinciales y las empresas de medicina prepaga y mutuales; √ el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP - PAMI), que si bien es plausible de ser analizado junto al resto de los financiadores, en función del incremento en la cantidad de beneficiarios experimentada durante el período analizado, se optó por analizarlo de forma separada respecto al resto de los financiadores; √ los prestadores de servicos de salud, es decir hospitales públicos y privados y sanatorios; y finalmente, √ el gasto de gobierno ya sea nacional o provincial. Cabe destacar que, tras la formulación de la Política Nacional de Medicamentos en 2002, la participación del Estado nacional en el gasto en medicamentos tomó mayor protagonismo, dada la implementación del Programa Remediar y progresivamente la distribución que éste realiza de medicamentos e insumos de otros Planes, Programa y Direcciones del Ministerio de Salud de la Nación ( la Dirección de SIDA y Enfermedades de Transmisión Sexual, la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia, el Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable (PSSyPR), el Programa Nacional de Tuberculosis (TBC), el INCUCAI, Salud Ocular y el Programa Nacional de Lepra, entre otros). A partir de la recopilación de diversas fuentes de información, se procedió a estimar el gasto total en medicamentos. De allí se obtuvo que, adicionando a todos los actores, el gasto total en medicamentos en 2003 fue de $8.853,3 y en 2010 $33.987 millones de pesos corrientes10. En el gráfico que incluimos a continuación, se presenta la participación relativa de cada uno de los agentes que integran el mercado de medicamentos por el lado de la demanda. La variación estimada a precios corrientes entre el 2003 y 2010 fue del 284%. Luego, al analizar la variación en valores constantes, es decir la variación sin el componente de inflación, esta fue del 112%. 10

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Gráfico 1: Composición del Gasto Total en Medicamentos en la Argentina, por sectores de la demanda. Años 2003 y 2010 12%

8% 14% 2% 4% 8%

Sector Público Obras Sociales Prepagas INSSJP

65%

18% 2% 11% 5%

Prestadores de Servicios de Salud Gasto del Sector Privado Particular

52%

2003

2010

! $ 8.853 millones

! $ 33.987 millones

Fuente: Elaboración propia realizada en el marco del estudio Impacto redistributivo del Programa Remediar en el gasto en medicamentos. Estudio cuantitativo de impacto sobre la equidad. Año 2013.

Tal como se plasma en el gráfico anterior, se observa un importante incremento en la participación del gasto en medicamentos del sector público (incremento de compras públicas nacionales y provinciales para su posterior distribución) y del gasto incurrido por el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP- PAMI). En relación a la incidencia del gasto privado particular, es decir el gasto que sale del bolsillo de los ciudadanos, se observa una reducción en su participación entre el 2003 y el 2010. Profundizaremos al respecto en el siguiente apartado.

ticular privado. Es decir, desde el 2003 al 2010, de la masa total de recursos que se destina al gasto en medicamentos, la participación del gasto incurrido por los ciudadanos disminuyó 13 puntos porcentuales. El gasto particular privado, es decir el gasto de bolsillo que efectúan las personas para acceder a los medicamentos, es el componente sobre el que se analizó el impacto redistributivo del Programa Remediar. Con el objetivo de observar la variación real de este componente, se procedió a deflactar la serie de gasto en medicamentos. De este procedimiento surgió que la variación para el periodo 2003-2010, que a precios corrientes era del 206%, a precios reales desciende al 69%. Es decir que si se contrapone la variación real a la variación de los valores corrientes esta es 137 puntos porcentuales menor. ¿Qué es “deflactar”? La deflactación es un procedimiento que se utiliza para excluir el componente inflacionario de un valor. En nuestro caso en particular “deflactar” implica estimar, a valor del peso en 2003, cuál sería su equivalente en pesos del 2010. Para deflactar la serie de gasto particular privado en medicamentos se utilizó el rubro “atención médica y gastos para la salud” del Índice de Precios al Consumidor (IPC) que publica el INDEC. Gráfico 2: Gasto en medicamentos del sector particular privado en millones de pesos, a valores corrientes y constantes. 20,000 18,000

I.b Gasto en medicamentos del Sector Privado Particular en el período 2003 – 2010.

16,000

En el año 2003 el gasto de bolsillo de la población argentina destinado a medicamentos, fue de $ 5.751 millones de pesos, representando el 65% del gasto total incurrido por la demanda. Luego en 2010, este gasto fue de $ 17.608 millones de pesos, disminuyendo su participación a un 52% del total.

10,000

El incremento de la participación por parte de los gobiernos (nacional y provinciales) y el PAMI, así como las políticas positivas de empleo que fomentaron el aumento en la afiliación por obra social - que cofinancian los medicamentosexplicarían la disminución en la participación del sector par-

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Gasto en Med. Sector Privado - Valores Corrientes

Precios Corrientes 206%

14,000 12,000 8,000 6,000

17,608

Gasto en Med. Sector Privado - Valores Constantes 100=2003

9,722

Precios constantes base 2003 69 %

5,751

4,000 2,000 0 2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Fuente: Elaboración propia realizada en el marco del estudio Impacto redistributivo del Programa Remediar en el gasto en medicamentos. Estudio cuantitativo de impacto sobre la equidad. Año 2013. Realizado en base a EUyGSS 2003, 2005 y 2010 y Cuentas Nacionales

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II. Gasto en medicamentos del Programa Remediar y su distribución entre la población usuaria del Primer Nivel de Atención. El Programa Remediar, a diferencia de los programas que realizan transferencias monetarias, transfiere bienes a los efectores de salud del PNA. A los fines de calcular el impacto redistributivo del Programa, fue necesario analizar el índice de concentración de Remediar para conocer cómo se distribuye el gasto que realiza el Programa según quintiles de ingreso per cápita.

decir que la mitad de las transferencias totales en medicamentos que realizó el Programa se destinaron al 20% de la población con menos recursos. En este sentido, es posible observar que el Programa tuvo un destacado impacto progresivo, en tanto que la curva de concentración del gasto en medicamentos se encuentra por encima de la curva de equiproporcionalidad (con un coeficiente de concentración de - 0.34). Esto significa que el Programa se encuentra autofocalizado13 de manera tal que el beneficio de las transferencias en concepto de medicamentos lo adquiere la población con menores ingresos.

La curva de concentración del gasto fue calculado para los años 2003 y 2010. Esto en tanto para ambos años se contaba con evaluaciones de acceso a medicamentos entre usuarios del PNA realizadas por el Programa11-12. Las mismas permitieron conocer la distribución de las transferencias del Programa según los quintiles de ingreso per cápita de la población. Esta información es posible de ser representada gráficamente tal como se incluye a continuación.

Para el análisis del 2010, se consideró la Evaluación de Medio Término de Remediar denominada “Acceso a medicamentos en el Primer Nivel de Atención” (trabajo de campo realizado en 2011, publicado en 2012). Este estudio relevó que el 61% del gasto en medicamentos realizado por el Programa se autofocalizó en la población del primer quintil de ingreso per cápita, el 21% en el segundo quintil y el 13% en el tercero.

Gráfico 3: Curva de concentración del gasto en medicamentos del Programa Remediar - Años 2003 y 2010.

La variación positiva del 22% entre el año 2003-2010 en cuanto a la apropiación de los beneficios de las transferencias realizadas por el Programa Remediar evidencia cómo se intensificó el impacto redistributivo por políticas fiscales a través de la mayor autofocalización de éste.

Línea poligonal Distribución por quintiles de ingreso Beneficiarios Remediar 2003 Distribución por quintiles de ingreso Beneficiarios Remediar 2010

Fuente: Elaboración propia en base a Estudios de acceso a medicamentos del Programa Remediar (2003 y 2011) y datos de transferencia del Programa

A partir del gráfico anterior es posible afirmar que en 2003 el 50% del gasto en medicamentos de Remediar fue asignado a la población del primer quintil de ingreso per cápita, es

Línea de Base del Programa Remediar+Redes, Área evaluación SIEMPRO - SISFAM Julio 2003 11

Acceso a Medicamentos Esenciales en el Primer Nivel de Atención. Evaluación de Medio Termino del Programa Remediar + Redes, Ministerio de Salud de la Nación. 2012. ISBN 978-950-38-0140-6.http:// www.remediar.gov.ar/files/publicacioncompletalineadebase(2).pdf. 12

¿Qué es el Índice de Concentración del Gasto? Es un coeficiente que permite identificar cómo se distribuye un gasto en particular en un grupo de personas dado. El valor de este coeficiente puede oscilar entre -1 y 1, lo que significa que cuanto más se aproxime en valor absoluto a 0, el gasto será más equiproporcional entre los quintiles de ingreso per cápita. Si el signo es negativo, el gasto se acumulará (o concentrará) en los niveles más bajos de ingreso y se considerará un gasto progresivo. De manera contraria, si es positivo, el gasto tiende a concentrarse en los estratos de ingresos más altos, por lo tanto se considerará un gasto de tipo regresivo. En nuestro caso, aplicamos esta metodología al gasto en medicamentos III. Índice concentración del gasto en medicamentos. Años 2003 y 2010. El gasto en medicamentos es un gasto regresivo, en tanto son los sectores que cuentan con menos recursos, en caso de no acceder gratuitamente al medicamento, quienes deben destinar una mayor proporción de sus ingresos al acceso

Se entiende que un Programa es focalizado cuando dirige sus beneficios a un grupo de personas con características dadas, para solucionar un problema o necesidad puntual. Por su parte, la autofocalización depende de la decisión del individuo de participar de un Programa, sin restricciones de acceso, como lo es Remediar. Generalmente, los programas autofocalizados están diseñados para motivar únicamente la participación de quienes realmente lo requieren. En este caso, el Programa Remediar, si bien no restringe el acceso a ninguna persona que quiera hacer uso de los medicamentos, los entrega en CAPS utilizados por personas que poseen, en general, cobertura pública exclusiva. 13

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de medicamentos (para mayor información al respecto ver artículo “Utilización de los Servicios de Salud en Argentina y los condicionantes socioeconómicos del Gasto en Salud” de esta publicación).

Gráfico 4: Curva y coeficiente de Concentración del gasto particular privado en medicamentos. Año 2003 y 2010.

Esta afirmación generó la necesidad de abordar el impacto redistributivo del Programa a partir de la construcción del índice de concentración del gasto en medicamentos. Esto con la intención de conocer la equidad en la distribución del gasto en medicamento en la población y el impacto redistributivo generado por el Programa, a partir de incluir dentro del gasto en medicamento de los tres primeros quintiles de ingreso per cápita, el monto transferido por el Programa a precios de mercado de esos medicamentos. Ello responde a que se considera que estos sectores son los que asisten a los Centros de Atención Primaria y, por lo tanto, quienes retiran, en caso de tener una prescripción médica que así lo indique, los medicamentos prescriptos de forma gratuita, sin tener que afrontar dicho gasto con recursos propios en una farmacia comercial. Para ello se procedió a construir el índice de concentración y su respectiva curva que presenta el gasto en medicamentos realizado por los individuos. Para ello se utilizaron datos obtenidos a partir de la Encuesta de Utilización y Gasto en Servicios de Salud (2003 y 2010). Luego se procedió a adicionar a ese gasto incurrido, las transferencias realizadas por el Programa Remediar al gasto en medicamentos realizado por los tres primeros quintiles de ingreso, según la distribución relevada por los estudios del Programa mencionados anteriormente. Este ejercicio se presenta en los gráficos incluidos a continuación. Gráficamente, el coeficiente de concentración está representado por el área comprendida entre la curva de concentración y la diagonal de equiproporcionalidad. Cuando el área se encuentra por encima de la diagonal, conforma una superficie de mayor progresividad, mientras que cuando el área se encuentra por debajo de la diagonal hay una mayor regresividad.

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Equiproporcional Curva de concentración en gasto en Medicamentos Curva de concentración en gasto en Medicamentos incluyendo transferencias Remediar

Fuente: Elaboración propia en base a EUyGSS 2003, 2005 y 2010..

La recta de equiproporcionalidad representa una distribución hipotética igualitaria que resultaría en el caso de que cada quintil per cápita realizara el mismo gasto en medicamentos. Las curvas que se ubican por debajo de la diagonal de equidistribución, implican la concentración del gasto de los

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individuos en medicamentos registrada a partir de la serie estimada de gasto particular privado sin la transferencia de Remediar y con la transferencia de Remediar. Este ejercicio se realiza bajo el supuesto de que, de no haber existido el Programa, las personas ubicadas en esos quintiles de ingreso per cápita beneficiarias del Programa, deberían haber incurrido en un gasto en medicamentos a precios de farmacia particular. En función de esto último es que las transferencias del Programa se adicionaron a precios de mercado particular y no a costos del Programa, que son mucho menores (Ver Artículo “Medicamentos Esenciales disponibilizados en los CAPS por el Programa Remediar + Redes. Año 2012.” en este número de PubliCAPS). Los gráficos permiten observar el impacto en términos de equidad en el gasto en medicamentos de los individuos. Se evidencia una mejora en el acceso a éstos (tomando al gasto como variable proxy de acceso) al adicionar las transferencias del Programa, ya que el gasto se acerca más a la equiproporcionalidad. El coeficiente de concentración del gasto para el año 2003 resulta de 0.08, teniendo una variación decreciente de 4 puntos al adicionar la transferencia Remediar al gasto que realiza el sector privado particular (variación porcentual de 50%). En este sentido, se observa como el Programa logra reducir el gasto total de los individuos de los quintiles más bajos. Para el año 2010, el coeficiente de concentración del gasto alcanza un valor de 0,09, al adicionarle la transferencia que realiza el Programa Remediar a los tres primeros quintiles de ingreso per cápita, el índice de concentración pasa a 0.07, con una variación porcentual del 22%.

Reflexiones finales Los Programas estatales que tienen entre sus fines contribuir a la mejora en la redistribución de los ingresos se caracterizan por ser progresivos, es decir, buscan reducir los niveles de desigualdad. En su mayoría, éstos abarcan las problemáticas referidas al desarrollo social, la salud, la vivienda y la educación. En este sentido Remediar+Redes constituye un Programa progresivo en tanto destina la mayor proporción de sus recursos a los primeros quintiles de ingreso. No obstante, a partir de los coeficientes analizados, es posible observar que el impacto redistributivo del Programa Remediar, aunque siempre progresivo, presenta una tendencia decreciente en el tiempo. Esta situación podría responder a la hipótesis de que al mejorar la situación socioeconómica de la población, especialmente en los quintiles de ingreso más bajos, el impacto relativo de la transferencia del Programa resulta menos significativo. Por el contrario, en los primeros años de ejecución (2002-2003), ante un escenario económico marcado por la crisis socioeconómica, y donde los principales perjudicados fueron los sectores más vulnerables, el impacto relativo de las transferencias que llevó adelante el Programa resultaron más importantes en términos de ahorro del gasto particular privado en medicamentos. De este modo, a medida que la situación socioeconómica del país mejora (crecimiento del producto, incremento de la tasa de empleo registrado, entre otros) la proporción del impacto redistributivo del Programa decrecería, asociado a un bienestar general. Ante este escenario, el gasto público en medicamentos se concentra en aquellos quintiles que aún continúan en situaciones de vulnerabilidad social, donde la presencia del Estado resulta vital para compensar las desigualdades existentes en toda sociedad. Allí es necesario un Estado presente que se exprese mediante la transferencia de medicamentos u otros recursos necesarios tal como lo hace mediante otros Programas, organismos o dependencias.

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