Faringita streptococică Conf. Dr. Sorin C. Man (Cluj-Napoca)
DEFINIŢIE Faringita (faringoamigdalita) acută cu streptococ de grup A este o infecţie acută a rinofaringelui şi/sau nazofaringelui cauzată de Streptococcus pyogenes (streptococul beta-hemolitic de grup A). TABLOU CLINIC Criteriu
Sezon
Manifestări sugestive pentru faringita cu streptococ de grup A Iarna sau primăvara devreme Maximum la 5-15 ani Pozitivă pentru contact cu streptococ de grup A
Vârsta Anchetă epidemiologică Simptome Debut brusc Odinofagie (poate fi severă) Cefalee Durere abdominală, greaţă, vărsături Semne
Febră > 38,5°C Adenopatie laterocervicală dureroasă Excoriaţii ale narinelor (în special la sugar) Hiperemie intensă cu delimitare netă la nivelul palatului şi pilierilor anteriori Depozite pultacee
Luetă eritematoasă, tumefiată
16
Manifestări sugestive pentru faringita virală Orice sezon Orice vârstă Pozitivă pentru contact cu infecţii virale Debut variabil Odinofagie adesea uşoară Mialgii, artralgii Durerea abdominală poate să apară în infecţiile cu virus gripal A sau Epstein-Barr Febră absentă sau < 38,5°C Adenopatie minoră, nedureroasă Obstrucţie nazală Hiperemie faringiană difuză
De obicei fără depozite pultacee; uneori microvezicule sau leziuni ulcerative Luetă de aspect normal
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
Criteriu
Semne
Manifestări sugestive pentru faringita cu streptococ de grup A Peteşii la nivelul palatului şi pilierilor anteriori Hipertrofie amigdaliană Limbă zmeurie Erupţie scarlatiniformă uneori Absenţa tusei, rinitei, disfoniei, conjunctivitei, diareei
Manifestări sugestive pentru faringita virală Uneori exantem caracteristic Aspect variabil al amigdalelor Limbă de aspect normal Exantem caracteristic uneori Adesea tuse, rinită, disfonie, conjunctivită, diaree
EXAMINĂRI PARACLINICE DIAGNOSTICE A. Indicaţii: Prezenţa faringitei acute + unul dintre următoarele: 1. Epidemie de infecţii streptococice 2. Reumatism articular acut în antecedente 3. Prezenţa manifestărilor clinice sugestive la un copil cu vârstă > 3 ani B. Examinări 1. Exsudat faringian 2. Teste de detecţie rapidă a antigenelor streptococice (TDRAS) În timpul episodului acut de faringită streptococică NU este indicată determinarea titrului ASLO. EVOLUŢIE NATURALĂ Faringita acută streptococică este o boală autolimitată (antibioticoterapia NU este esenţială pentru vindecare). La 3 zile de la debutul bolii, odinofagia dispare în mod spontan la 40% dintre pacienţi, iar febra la 85%. La o săptămână de la debut 90% dintre pacienţi sunt asimptomatici în absenţa antibioticoterapiei. COMPLICAŢII A. Supurative: abces periamigdalian, abces retrofaringian, adenită cervicală, mastoidită, sinuzită, otită medie B. Nesupurative: reumatism articular acut, glomerulonefrită acută poststreptococică APARATUL RESPIRATOR
17
TRATAMENT A. Antibioticoterapia de primă intenţie a faringitei acute streptococice Antibiotic
Administrare
Duratăa
Penicilină Vb,c p.o. Copii: 250 mg de 2-3 ori pe zi Adolescenţi și adulţi: 250 mg de 3-4 ori pe zi Adolescenţi și adulţi: 500 mg de 2 ori pe zi
10 zile 10 zile 10 zile
Benzatinpenicilină Copil ≥ 27 kg: 1.200.000 UI G i.m. Copil < 27 kg: 600.000 UI
1 doză 1 doză
Amoxicilină p.o.
10 zile 10 zile
40 mg/kg/zi în 2 prize 50 mg/kg/zi în priză unică
a
Unele antibiotice precum cefuroxima, cefixima, ceftibutenul, cefdinirul, cefpodoxima, claritromicina şi azitromicina sunt eficiente în eradicarea streptococului de grup A din faringe când sunt administrate < 5 zile. b Amoxicilina este adesea utilizată în locul terapiei cu penicilină V la copiii mici; eficacitatea pare să fie egală; alegerea este dictată de acceptabilitatea mai mare a gustului suspensiei de amoxicilină. c Penicilina V se administrează cu 1 h înainte sau 2 h după mese.
Sulfamidele (inclusiv asociaţia trimetoprim-sulfametoxazol) şi tetraciclinele NU sunt recomandate pentru terapia faringitei cu streptococ de grup A. Antibiotic
Administrare
Cefalexin p.o.a
Duratăa
40 mg/kg/zi în 2 prize
10 zile
30 mg/kg/zi în priză unică zilnică
10 zile
Eritromicină p.o.b
30-50 mg/kg/zi în 4 prize
10 zile
Claritromicină p.o.c
15 mg/kg/zi în 2 prize
5 zile
20 mg/kg/zi în priză unică zilnică 12 mg/kg/zi în priză unică zilnică
3 zile 5 zile
Cefadroxil p.o.
a
Azitromicină p.o.
c
B. Terapia pacienţilor alergici la peniciline a
Cefalosporinele orale sunt considerate alternativă acceptabilă pentru pacienţii care nu prezintă alergie de tip imediat la penicilină (alergie care debutează în decurs de 1 oră de la administrarea penicilinei); se preferă cele de generaţia 1o datorită spectrului îngust şi costului redus. b Complianţa la eritromicină este redusă datorită reacţiilor adverse digestive, necesităţii administrării medicamentului în 4 prize şi duratei de 10 zile a terapiei. c Principalele avantaje ale macrolidelor mai noi (claritromicină, azitromicină) faţă de eritromicină sunt toleranţa digestivă superioară, administrarea în 1-2 prize/zi şi durata mai scurtă a terapiei.
18
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
C. Terapia pacienţilor cu episoade recurente de faringită acută cu teste pozitive pentru streptococul de grup A Antibiotic Clindamicină p.o. Amoxicilină-acid clavulanic p.o. Cefuroximă p.o.
Administrare Copii: 20-30 mg/kg/zi în 3 prize Adulţi: 600 mg/zi în 2-4 prizea Copii: 40 mg/kg/zi în 3 prizeb Adulţi: 2 x 500 mg Copii: 20 mg/kg/zi în 2 prize Adulţi: 2 x 250 mg
Durată 10 zile 10 zile 10 zile 10 zile 10 zile 10 zile
Notă: macrolidele nu sunt incluse în acest tabel, din cauza dovezilor insuficiente. a Dozele adultului au fost extrapolate din dozele copilului; nu există studii la adult cu clindamicină pentru această indicaţie. b Se referă la componenta de amoxicilină; maximum 750 mg de amoxicilină/zi.
D. Alte măsuri terapeutice în faringita streptococică 1. Analgezicele simple şi antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) a. Paracetamol p.o. sau intrarectal 10-15 mg/kg/doză la 4-6 h b. Ibuprofen p.o. 5-10 mg/kg/doză la 6-8 h Se evită metamizolul (Algocalmin, Novocalmin) 2. Terapia locală A. Flurbiprofen Strepsils® Intensive B. Benzidamidă Tantum verde c. Fusafungină Bioparox Nu există studii randomizate controlate asupra eficienţei terapiei locale cu albastru de metilen, alcool diclorobenzilic (Strepsils), ambazonă (Faringosept), clorhexidină, clorură de dequalinium (Codecam) şi hidroxid şi borat fenilmercuric (Fenosept). ff
Septembrie 2012
APARATUL RESPIRATOR
19