Refluxul gastroesofagian Dr. Valeriu V. Lupu (Iaşi)
INTRODUCERE Refluxul gastroesofagian (RGE) reprezintă trecerea intermitentă sau permanentă a conţinutului gastric în esofag, tulburare de motilitate care poate fi simptomatică (vărsături, regurgitaţii, ruminaţie) sau asimptomatică. RGE manifestat prin regurgitaţii sau ruminaţie este frecvent la sugar (în special în primele 6 luni de viaţă) şi relativ frecvent la această categorie de vârstă nu are semnificaţie de boală. Dacă RGE se complică cu esofagită, manifestări respiratorii etc., tulburarea de kinetică a tractului digestiv superior se numeşte boală de reflux gastroesofagian (BRGE). Incidenţa reală a refluxului gastroesofagian este imposibil de determinat exact, pentru că cele mai multe episoade sunt asimptomatice sau pacientul nu se adresează medicului. După unele studii se raportează o prevalenţă a BRGE la vârsta pediatrică de 5-9%. CRITERII DE DIAGNOSTIC Semne şi simptome Manifestări digestive: regurgitaţii; vărsături; ruminaţie; disfagie; odinofagie; hemoragie digestivă; sialoree. Manifestări respiratorii: tuse cronică; wheezing, crize de astm bronşic, bronşite recidivante obstructive; pneumonie cronică sau recurentă; pneumonie de aspiraţie (sdr. Mendelson); 72
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
răguşeală cronică; accese de cianoză, la care se adaugă stridor, sughiţ, disfonie; crize de apnee obstructivă; otită medie recidivantă; rinofaringite şi faringite repetate. Manifestări neuro-comportamentale: tulburări de somn; crize de agitaţie şi plâns; iritabilitate generalizată; arcuire şi rigiditate, hiperextensia gâtului; convulsii (rar). Alte manifestări: bradicardie; alte tulburări de ritm cardiac; tulburări ale creşterii staturo-ponderale; anemie hipocromă microcitară. INVESTIGAŢII DE LABORATOR În general, la sugarii sănătoşi sub 6 luni, cu istoric tipic de vărsături sau regurgitaţii repetate postprandiale, nu sunt necesare teste diagnostice specifice pentru a pune diagnosticul de RGE. Investigaţiile se impun dacă simptomele sunt atipice sau dacă se suspectează complicaţii. pH-metria esofagiană este considerată metoda „gold-standard“ pentru diagnostic. Endoscopia esofagiană este metoda de elecţie pentru diagnosticul complicaţiilor refluxului gastroesofagian. Ecografia esofagiană, efectuată după un prânz, reprezintă o alternativă de investigaţie în condiţiile în care pH-metria nu este accesibilă. Evidenţierea unui număr de 4 episoade de reflux în decurs de 20 de minute reprezintă un criteriu de suspiciune pentru diagnosticul de reflux gastroesofagian. Metoda are o specificitate redusă pentru diagnostic. S-a renunţat la examenul radiologic baritat din cauza sensibilităţii şi specificităţii scăzute (rezultate fals pozitive 30%, rezultate fals negative 14%) şi din cauza riscului de iradiere. EVOLUŢIE NATURALĂ Refluxul este fiziologic în primele 4-6 luni de viaţă, cu manifestări foarte precoce, mai ales în primele 6 săptămâni după APARATUL DIGESTIV
73
naştere. Regurgitaţiile dispar până la vârsta de 12-24 de luni; persistenţa lor după această vârstă ridică problema apariţiei consecinţelor refluxului – esofagita de reflux – şi încadrarea acestor cazuri în boala de reflux gastroesofagian. COMPLICAŢII
esofagita peptică; stenoza peptică; ulcerul esofagian; hemoragia digestivă superioară; esofagul Barrett.
TRATAMENT A. Tratament postural: poziţionarea copilului în decubit dorsal, cu înclinarea patului la 35-40°. B. Tratament dietetic: • copilul mic: – îngroşarea şi fracţionarea meselor. • copilul mare: – mese mici şi dese; – ultima masă cu 2-3 ore înainte de culcare; – evitarea alimentelor prea reci sau prea fierbinţi; – evitarea consumului de condimente, băuturi carbogazoase, citrice, roşii, mese copioase bogate în grăsimi, ceai negru, cafea, cacao, ciocolată. C. Alte măsuri: interzicerea fumatului activ şi pasiv; stabilirea atentă a indicaţiilor şi posologiei medicamentelor cunoscute că scad presiunea SEI, cum ar fi: anticolinergicele, nitriţii, teofilina, cafeina, diazepamul, agoniştii β-adrenergici, antagoniştii α-adrenergici, dopamina, blocanţii canalelor de calciu, xantinele etc. D. Tratament medicamentos: • prokinetice: Domperidon – 0,75-1 mg/kgc/zi; în 2-3 prize, cu ½ h înainte de mese • antisecretorii: – antagonişti ai receptorilor H2: – Nizatidină 6-10 mg/kgc/zi în 2 prize; – Famotidină 0,5-1 mg/kgc/doză, 2-4 ori/zi;
74
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
– inhibitorii de pompă protonică: – Esomeprazol 1 mg/kgc/zi (cea mai eficientă medicaţie antisecretorie). • antiacide: – combinaţia hidroxid de aluminiu – hidroxid de magneziu (Maalox); – alginaţii (Gaviscon). E. Tratament chirurgical: se indică în caz de complicaţii severe ale bolii de reflux gastroesofagian sau când tratamentul medical a eşuat. Se practică fundoplicatura Nissen. PROGNOSTIC În general, prognosticul pentru bolnavii cu istoric de RGE fiziologic sau funcţional este foarte bun, cu vindecare spontană şi completă. Prognosticul BRGE în timp este, în general, bun, fiind dependent de complianţa la tratament şi de răspunsul terapeutic.
Ianuarie 2012
APARATUL DIGESTIV
75