Infecţia cu Helicobacter pylori Dr. Ioana Ciucă (Timişoara)
INTRODUCERE Infecţia cu Helicobacter pylori (Hp) este una dintre cele mai comune infecţii pe întregul glob. Este de importanţă majoră, dată fiind asocierea infecţiei cu dezvoltarea ulcerului gastric şi potenţialului cancerigen al Hp. ETIOLOGIE Helicobacter pylori este un gemene Gram-negativ, spiralat, care induce inflamaţia mucoasei gastrice la individul susceptibil genetic, determinând gastrită şi/sau ulcer gastroduodenal. Transmiterea este pe cale orală. IMPORTANŢA MEDICO SOCIALĂ În general, prevalenţa este mare în ţările în curs de dezvoltare, infecţia fiind contactată la vârstă mică. Incidenţa este 3-10% pe an în ţările în curs de dezvoltare, comparativ cu 0,5% în ţările dezvoltate. În ţările dezvoltate prevalenţa ulcerului gastric şi a gastritei cu Hp este în scădere. CRITERII DE DIAGNOSTIC Manifestări clinice Infecţia cu Hp se poate asocia cu următoarele condiţii patologice: • Gastrita antrală, care se poate manifesta cu dureri în etajul abdominal superior, vărsături. Se diagnostichează endoscopic prin evidenţierea leziunilor nodular tipice la nivel antral. • Ulcer peptic, care este rar la copil (1,8-5% incidenţa în Europa). Durerea poate fi tipic localizată la nivelul epigastrului, dar de cele mai multe ori este nespecifică. Ulcerul
76
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
peptic apare în majoritatea cazurilor la nivel duodenal, mai rar la nivel gastric. • Reflux gastro-esofagian. • Anemie feriprivă refractară la tratament. Nu s-a demonstrat asocierea infecţiei cu Hp cu sindromul dureros abdominal recurent. Indicaţii de testare pentru infecţia cu Hp la copil: • Ulcerul gastric sau duodenal diagnosticate endoscopic, radiologic • Limfom MALT • Copii cu rude de grad I cu cancer gastric • Copii cu anemie feriprivă refractară la tratament. Infecţia este frecvent subclinică, mare parte dintre copiii cu infecţie cu Hp fiind asimptomatici. Explorările diagnostice Testul respirator cu urează marcată are sensibilitate şi specificitate mare pentru diagnosticul infecţiei cu Hp şi poate fi utilizat ca metodă de control a eradicării postterapie. La copii mai mici de 5 ani utilizarea este limitată. Înainte de efectuarea testului se recomandă întreruperea antibioterapiei, a inhibitorilor de pompă protonică. Detectarea antigenului Hp din scaun (coproantigen) prin metoda ELISA este o metodă utilă pentru evaluarea eficienţei eradicării Hp. Dozarea anticorpilor Hp (serologie IgG, IgA) are specificitate scăzută şi rată mare de rezultate fals pozitive. Anticorpii de tip IgG pot persista încă câteva luni după eradicarea infecţiei cu tratament. Testul negativ nu exclude infecţia cu Hp. Dozarea anticorpilor anti Hp nu are valoare diagnostică şi nici de monitorizare a eficienţei tratamentului. Endoscopia digestivă superioară. Este metoda de elecţie pentru diagnosticul leziunilor de esofagită, gastrită, ulcer. Leziunea specifică infecţiei cu Hp este aspectul de hiperplazie nodulară limfoidă. Prin endoscopie se pot recolta probe bioptice pentru examen histopatologic, culturi, PCR, pentru testul rapid al ureazei. Nu se recomandă explorări diagnostice pentru infecţia cu Hp la copiii cu dureri abdominale funcţionale. APARATUL DIGESTIV
77
Diagnosticul pozitiv al infecţiei cu Hp se formulează prin: • examen histopatologic şi test rapid la urează sau • examen histopatologic şi culturi pozitive. Se recomandă ca testele pentru verificarea eradicării infecţiei cu Hp să se facă la 4-8 săptămâni de la terminarea tratamentului. CONDUITA TERAPEUTICĂ Se recomandă instituirea terapiei de eradicare în următoarele situaţii: • ulcer gastric sau duodenal • gastrită Hp pozitivă (diagnosticată prin EDS). Regimurile terapeutice de linia I: • Tripla terapie Amoxicilină (50 mg/kg corp/zi) + Claritromicină (15 mg/kg corp/zi) + inhibitori ai pompei de protoni (IPP 1-2 mg/kg corp/zi), în 2 subdoze/zi Amoxicilină (50 mg/kg corp/zi) + Metronidazol (30-40 mg/kg corp/zi) + IPP, în două subdoze/zi Amoxicilină (50 mg/kg corp/zi) + Metronidazol (30-40 mg/kg corp/zi) + săruri bismuth, 2 subdoze/zi sau • Terapie secvenţială: IPP + Amoxicilină (50 mg/kg corp/zi) 5 zile, apoi IPP + Claritromicină (15 mg/kg corp/zi) sau Metronidazol (30-40 mg/kg corp/zi), 5 zile, în 2 subdoze/zi Linia terapeutică II: Tripla terapie: IPP + Levofloxacină + Amoxicilină (50 mg/kg corp/zi), în 2 subdoze/zi, timp de 14 zile. Cvadrupla terapie: IPP + Metronidazol (30-40 mg/kg corp/zi) + Amoxicilină (50 mg/kg corp/zi) + săruri de bismuth, în 2 subdoze/ zi, timp de 7-14 zile. O durată mai mare a tratamentului se asociază cu o rată crescută de eradicare a infecţiei, dar complianţa este mai scăzută şi posibilitatea apariţiei efectelor secundare mai mare. Dacă tratamentul eşuează, se recomandă testarea la antibiotice a tulpinilor Hp depistate şi/sau modificarea regimului terapeutic anterior: modificarea antibioterapiei, asocierea sărurilor de bismuth şi/sau creşterea dozelor şi a duratei tratamentului. 78
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
Rolul probioticelor împotriva Hp este controversat. Asocierea vitaminei C la cvadrupla terapie pare să aibă un efect favorabil. Se recomandă evitarea antiinflamatoarelor steroidiene şi nonsteroidiene la pacienţii cu infecţie cu Hp. EVOLUŢIE. COMPLICAŢII Evoluţia este variabilă. Eşecul terapeutic se înregistrează în caz de tulpini rezistente, reinfecţie sau complianţă scăzută. Complicaţiile posibile sunt: • gastrita cronică; • gastrita atrofică; • metaplazia intestinală; • adenocarcinomul. O problemă posibilă care apare o dată cu eradicarea Hp este accentuarea simptomatologiei determinată de esofagita peptică. Pentru prevenirea acestei complicaţii se poate administra pentru o perioadă mai lungă de timp un IPP. Riscul pentru carcinom gastric la bolnavii infectaţi cu Hp este de 10-15%. Întrucât riscul nu poate fi apreciat individual, odată infecţia depistată, trebuie tratată.
APARATUL DIGESTIV
79