Sindromul nefrotic Dr. Camelia Dăescu (Timişoara)
DEFINIŢIE Sindromul nefrotic se caracterizează prin: – Proteinurie de rang nefrotic: • din urina colectată pe 24 de ore: > 40 mg/m2/oră sau 0,05-0,1 gr/kg/24 ore; • din eşantionul din prima urină de dimineaţă: raportul proteine/creatinină > 200 mg/mmol. – Hipoalbuminemie < 25 g/l; – Edeme; – Hipercolesterolemie. EPIDEMIOLOGIE Sindromul nefrotic este de 15 ori mai frecvent la copil comparativ cu adultul. Incidenţa anulă este de 2-5%ooo. Aproximativ 50% dintre cazuri debutează înaintea vârstei de 6 ani. CLASIFICARE – Sindrom nefrotic primitiv (idiopatic) • cu leziuni minime glomerulare (75-80%); • cu glomeruloscleroză focală şi segmentară (10-20%); • cu glomerulonefrită membrano-proliferativă (10-20%); • cu nefropatie membranoasă (< 5%). – Sindrom nefrotic secundar din: • infecţii (hepatită B şi C, HIV, toxoplasmoză); • purpura Henoch-Schonlein, lupus eritematos sistemic; • medicamente (penicilină, antinflamatorii nesteroidiene); • malignităţi (limfoame, leucemie). – Sindrom nefrotic congenital
156
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
TABLOU CLINIC Date anamnestice: • infecţie respiratorie sau manifestări alergice în antecedentele apropiate; • edeme; • oligurie; • creştere în greutate; • anorexie. Examen obiectiv: – edeme: • iniţial localizate palpebral şi pretibial, se extind perigenital şi la membre, ulterior generalizându-se; • întrunesc toate caracterele edemelor renale: albe, moi, pufoase, nedureroase, lasă godeu la presiune; • retenţia hidro-salină se poate extinde la seroase: ascită, hidrotorax, hidropericard, hidrocel; • edemele pot fi de intensitate variată, de la forme discrete până la edeme monstruoase – forma generalizată de anasarca. – TA de regulă normală, uneori crescută – semne de supraîncărcare volemică: • scade intensitatea murmurului vezicular; • raluri sugestive pentru edem pulmonar. – semne de hipovolemie: • mucoase uscate; • hipotensiune arterială; • tahicardie; • timp de recolorare prelungit. – semne de peritonită: • durere abdominală; • creşterea în volum a abdomenului; • apărare musculară; • oprirea tranzitului intestinal; • absenţa zgomotelor intestinale. INVESTIGAŢII PARACLINICE Minimale • Proteinuria din urina pe 24 de ore sau determinarea raportului proteine/creatinină din eşantion emis din prima urină de dimineaţă; APARATUL RENO-URINAR
157
• Sedimentul urinar; • Albuminemia serică; • Ureea şi creatinina serică; • Colesterolemia. Avansate • Fracţiunea C3 a complementului seric; • ASO; • Anticorpii antinucleari (pentru copii ≥ 10 ani sau dacă sunt prezente semne de lupus eritematos sistemic); • Serologia pentru hepatită B şi C, HIV, varicelă; • Biopsia renală: Nu se indică de rutină deoarece > 80% dintre cazuri sunt forme de sindrom nefrotic cu leziuni minime glomerulare, responsive la corticoterapie; Indicaţii: Pretratament: Debut < 1 an sau >10 ani; C3 scăzut; Hematurie macroscopică, persistentă; Retenţie azotată. Post tratament: Recidive frecvente; Corticorezistenţă. DIAGNOSTIC O clasificare mai veche descrie două forme de sindrom nefrotic în funcţie de prezenţa sau absenţa HTA, hematuriei şi retenţiei azotate: 1. sindrom nefrotic pur; 2. sindrom nefrotic impur. Prezenţa HTA, hematuriei şi retenţiei azotate, care caracterizează sindromul nefrotic impur, sugerează existenţa inflamaţiei glomerulare şi risc pentru corticorezistenţă. Sindromul nefrotic impur reprezintă indicaţie pentru biopsie renală. Forme de sindrom nefrotic primitiv în funcţie de modificările histologice glomerulare: 1) Sindrom nefrotic cu leziuni minime glomerulare: • reprezintă 75-80% din totalitatea sindroamelor nefrotice la copil; • vârsta 2-6 ani; 158
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
• funcţia renală este normală; • hematurie (la debut, de regulă microscopică) la 10% dintre cazuri; • HTA la 10% dintre cazuri; • corticosensibilitate la 90%; • evoluţie foarte bună, nu evoluează spre insuficienţă renală. 2) Sindrom nefrotic cu scleroză glomerulară focală şi segmentară: • reprezintă 10-20% din totalitatea sindroamelor nefrotice la copil; • vârstă 2-10 ani; • hematurie la 60-80%; • HTA la 20%, de regulă cu debut precoce; • retenţie azotată la 20-40%; • progresează spre insuficienţă renală în 10 ani; • corticosensibilitate la 15-20%. 3) Sindrom nefrotic cu glomerulonefrită membranoproliferativă: • reprezintă 10-20% din totalitatea sindroamelor nefrotice la copil; • vârsta 5-15 ani; • hematurie 80%; • HTA 35%; • C3 scăzut; • evoluează spre insuficienţă renală în 5-20 de ani; • sensibilitatea la prednison imprevizibilă. 4) Sindrom nefrotic cu nefropatie membranoasă: • reprezintă <5% din totalitatea sindroamelor nefrotice la copil; • formă histologică caracteristică pentru vârsta adultului; • hematurie 60%; • HTA rar; • 50% dintre cazuri evoluează spre insuficienţă renală în 10-20 ani; • corticoterapia poate întârzia evoluţia progredientă a bolii. Diagnostic diferenţial cu alte boli cu edeme: • insuficienţă cardiacă congestivă; • hepatopatii cu reducerea sintezei proteice; • enteropatia exudativă cu pierdere de proteine; • malnutriţia protein calorică severă. APARATUL RENO-URINAR
159
CONDUITĂ TERAPEUTICĂ I. Indicaţii de internare: • Edeme masive; • HTA; • Oligurie; • Modificări hemodinamice: supraîncărcare volemică (insuficienţă cardiacă congestivă. edem pulmonar); hipovolemie. • Febră. II. Regim dietetic: • restricţia hidrică este indicată doar dacă sunt prezente edeme masive, insuficienţă cardiacă sau hiponatremie severă; • restricţie de sare pentru perioada în care sunt prezente edemele şi pe perioada corticoterapiei; • limitarea aportului excesiv de proteine. III. Tratment patogenetic: 1) Corticoterapia a) Primul puseu: • Prednison 2 mg/kg/zi sau 60 mg/m2/zi (maximum 80 mg/ zi), în 2-3 prize, tratament continu timp de 4-6 săptămâni, apoi; • Prednison 1,5 mg/kg/zi sau 40 mg/m2 (maximum 60 mg/ doză) în regim alternativ pentru următoarele 4 săptămâni, apoi; • reducerea treptată a dozei de prednison cu 5-10 mg/m2 pentru fiecare săptămână pentru următoarele 4 săptămâni. b) Recidivele (proteinurie 3 zile consecutiv) Conduită: • observaţie câteva zile (este posibilă remisia spontană); • dacă nu se obţine remisia spontană: Prednison 60 mg/m2/zi până la dispariţia proteinuriei pentru 3 zile consecutiv, apoi; Prednison 40 mg/m2/zi în regim alternativ pentru următoarele 4 săptămâni, apoi; reducerea treptată a dozei în următoarele 2 luni cu 0,5 mg/ kg în regim alternativ (3-4 luni în total). Pacientul şi tutorii legali vor fi informaţi despre efectele secundare ale corticoterapiei: 160
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
• creşterea apetitului, creşterea greutăţii, infiltraţia faciesului; • oprirea creşterii în înălţime; • HTA; • cataractă; • osteeopenie, necroză avasculară; • ulcer gastro-duodenal; • intoleranţă la glucoză; • infecţii; • acnee. Dacă Prednisonul provoacă iritaţie gastrică se va indica Ranitidină 4 mg/kg/zi, în 2 prize. 2) Alternative ale corticoterapiei „clasice“ Sunt indicate alte scheme terapeutice în următoarele situaţii: • recidive frecvente (2 sau mai multe recăderi în 6 luni de la terapia iniţială sau peste 4 recăderi în orice perioadă de 12 luni); • corticodependenţă (recădere în timpul reducerii corticoterapiei sau în primele 2 săptămâni de la încheierea acesteia); • corticorezistenţă (nu se obţine remisiunea în 4 săptămâni de corticoterapie zilnică). Scheme terapeutice, recomandate doar de către medicul specialist de nefrologie pediatrică: • pulsterapie cu metilprednisolon; • ciclofosfamidă; • ciclosporină. IV. Tratament simptomatic: 1) Tratamentul edemelor Indicaţii: • edeme masive; • nu se obţine „topirea“ edemelor după 3-4 zile de corticoterapie. Tratament: • furosemid, 1-2 mg/kg/zi sau clorotiazidă 10 mg/kg, de 2 ori/zi; administrarea se asociază cu riscul hipovolemiei; • albumină, 0,5-1 gr/kg, iv, 1-2 doze/zi, administrată lent, asociată cu furosemid; pe perioada administrării se vor monitoriza funcţiile vitale deoarece există riscul precipitării insuficienţei cardiace congestive şi edemului pulmonar. APARATUL RENO-URINAR
161
2) Tratamentul HTA Indicaţii: valorile TA depăşesc constant percentila 95. Medicaţie: inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei. Monitorizarea tratamentului, deoarece la valori mici ale TA există riscul scăderii ratei de filtrare glomerulară. 3) Tratamentul hiperlipemiei Remisia normalizează hiperlipemia. Dietă hipolipidică cu un conţinut de lipide sub 30% din aportul caloric, grăsimi saturate sub 10% din aportul caloric şi aportul de colesterol sub 300 mg/zi. Medicaţie hipolipemiantă în formele de boală în care nu se obţine remisia. V. Profilaxia infecţiilor a. Vaccinarea antipenumococică; b. Vaccin varicelă-zoster; c. Imunizarea copilului şi a familiei cu vaccin antigripal inactivat, anual; d. Amânarea vaccinurilor vii atenuate: • până se scade doza de Prednison la 20 mg/zi; • după 3 luni de la încheierea terapiei cu agenţi citotoxici. e. Infecţia cu virusul varicelo-zosterian: • Vaccinarea antivaricelă în funcţie de evaluarea serologică; • Administrarea de imunoglobuline postexpunere pentru pacienţii imunocompromişi non-imuni; • Administrarea Acyclovir intravenos pentru copiii imunosupresaţi la debutul leziunilor de varicelă. COMPLICAŢII Infecţii: • peritonită bacteriană primitivă; • celulită. Tromboze EVOLUŢIE, PROGNOSTIC • sindromul nefrotic este o nefropatie cronică care evoluează cu perioade de remisie şi recidive; • sindromul nefrotic cu leziuni minime glomerulare: majoritatea cazurilor remit în 1-2 săptămâni după iniţierea corticoterapiei; 162
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
90% dintre cazuri sunt responsive la cortizon în primele 8 săptămâni de tratament; 7% dintre cazuri nu răspund la cortizon. • prognosticul pe termen lung: favorabil la cei corticosensibili; rezervat la cei cu leziuni glomerulare (risc pentru insuficienţă renală). URMĂRIRE • Examen sumar de urină: iniţial zilnic, apoi săptămânal sau dacă dezvoltă infecţie intercurentă; dacă se decelează proteinurie calitativă se va determina proteinuria cantitativă. • Monitorizarea, la 3-6 luni, a următorilor parametri: TA; creatinină; indici somatometrici: greutate, înălţime şi IMC.
APARATUL RENO-URINAR
163