Anemia prin deficit de fier Dr. Florentina Moldovanu (Bucureşti) INTRODUCERE Definiţie Anemia este definită ca o reducere a nivelului hemoglobinei sub valorile de referinţă raportate la grupe de vârstă: • 11 g/dL pentru copii între 6 luni şi 4 ani; • 11,5 g/dL pentru copii între 5 şi 11 ani; • 12 g/dL pentru copii între 12 şi 13 ani. Anemia microcitară hipocromă prin carenţa de fier – cea mai comună formă de anemie – este consecinţa scăderii producţiei de hemoglobină şi poate apărea la toate grupele de vârstă, însă cei mai expuşi sunt copiii sub 2 ani şi adolescentele. ETIOLOGIE •
•
•
•
178
Etiologii frecvente Insuficienţa rezervelor de fier la naştere (greutate mică la naştere, gemelaritate, carenţă marţială la mamă în timpul sarcinii). Aport dietetic deficitar şi malabsorbţie (introducerea laptelui de vacă înaintea vârstei de 12 luni, alimentaţia exclusiv la sân după 6 luni fără suplimentare cu Fe, alimentaţie incorectă cu exces de făinoase şi/sau cu cantităţi reduse de alimente bogate în fier şi proteine, aport excesiv de lapte de vacă, malabsorbţia din boala celiacă). Nevoi crescute de Fe generate de perioadele de creştere intensă şi hemoragii mici repetate (creşterea intensă din primul an – mai ales la sugarii cu greutate mică la naştere, adolescenţă, sângerările gastrointestinale din intoleranţa la proteinele laptelui de vacă). Alte etiologii: hemoragii perinatale, epistaxis repetat, meno-metroragii, boală inflamatorie intestinală, diverticuloza Meckel, hemosideroza pulmonară, hematurie, hemoglobinurie, sindrom Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
Goodpasteure, rezecţie chirurgicală a intestinului, expunerea la poluare cu plumb. IMPORTANŢA MEDICO-SOCIALĂ • Prevalenţa ridicată a anemiei (43% la copiii în vârstă de 12 luni, 2010) rămâne o problemă de sănătate publică în România şi este influenţată de: nivelul socio-economic al familiei; gradul de educaţie al mamei; prevalenţa şi durata alimentaţiei la sân. • Anemia feriprivă instalată în primii ani de viaţă are consecinţe negative asupra dezvoltării copilului: întârziere în dezvoltarea psihomotorie a sugarului; performanţe scăzute la abilităţile lingvistice, motorii şi de coordonare, precum şi un coeficient de inteligenţă mai redus cu 5-10 puncte la copilul preşcolar şi şcolar; influenţează negativ statusul emoţional al copilului (interacţiunea socială, gradul de circumspecţie), favorizând comportamentul ezitant. CRITERII DE DIAGNOSTIC • • • • •
Manifestări clinice Anemia prin deficit de fier evoluează adesea insidios şi asimptomatic. Paloarea cutaneo-mucoasă este semnul cel mai important al deficitului de fier. Alte semne şi simptome în anemia uşoară şi medie: anorexie, iritabilitate şi tulburări de comportament, astenie. Semnele altor deficite nutriţionale: malnutriţie, obezitate. În forme severe de anemie pot apărea: tahicardie, cardiomegalie, suflu sistolic, coilonichie, glosită, stomatită, pagofagie. EXPLORĂRI DIAGNOSTICE
Explorări minimale • Hematologice: hemograma completă, care include hemoglobină – Hb, hematocrit, număr de eritrocite, indici eritrocitari (volum eritrocitar mediu – VEM, concentraţia medie a hemoglobinei – CHEM, distribuţia dimensiunilor eritrocitelor – RDW), procentul de reticulocite. • Biochimice: feritină serică şi sideremie. BOLI HEMATO-ONCOLOGICE
179
• • • • • •
Explorări opţionale Capacitatea totală de legare a fierului (transferină serică); Saturaţia transferinei; Protoporfirina liberă eritrocitară; Receptorul transferinei solubile; Număr trombocite; Testul pentru sângerări oculte în scaun.
Explorări inutile • Examenul măduvei osoase ca indicator al rezervei scăzute de fier. CRITERII DE DIAGNOSTIC • nivelul Hb < 2 deviaţii standard de la valoarea medie specifică vârstei, sau Hb < valoarea de referinţă pentru grupa de vârstă; • VEM şi CHEM reduse faţă de valorile specifice vârstei, poichilocitoză, anizocitoză; • RDW ridicată; • număr de reticulocite normal sau moderat crescut; • nivel redus al feritinei serice (poate avea valori normale în cazul unei infecţii sau inflamaţii asociate); • nivel redus al fierului seric (sideremie); • protoporfirina liberă eritrocitară crescută (de asemenea crescută în intoxicaţiile cu plumb şi în inflamaţiile acute); • receptorul transferinei solubile (este crescut, de asemenea, în sindroamele talasemice, dar nu şi în anemia dată de inflamaţiile cronice); • trombocitoză; • testul pentru sângerări oculte în scaun adesea pozitiv, relevând pierderi de sânge gastrointestinale. FORME DE BOALĂ În funcţie de nivelul hemoglobinei corespunzător vârstei, anemia poate fi: • uşoară (Hb > 9 g/dL); • moderată (Hb: 7-9 g/dL); • severă (Hb < 7 g/dL). DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL • talasemie; • anemia din infecţii recente; 180
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
• anemia din bolile cronice inflamatorii; • anemia sideroblastică. PROFILAXIE • Educarea familiei pentru alimentaţia corectă a copilului: promovarea alăptării la sân în primele 5-6 luni de viaţă; utilizarea de formule fortificate cu Fe până la vârsta de 12 luni a sugarilor care nu sunt alimentaţi la sân; introducerea laptelui de vacă numai după vârsta de 12 luni şi limitarea consumului la 500 ml/zi; favorizarea consumului de alimente solide bogate în fier: carne, ficat, ouă, spanac, soia, cereale îmbogăţite cu fier. • Suplimentarea profilactică cu fier: suplimentarea cu Fe (1 mg/kg/zi) începând cu luna a treia de viaţă a sugarilor născuţi prematur sau cu greutate mică la naştere, pentru a compensa rezerva scăzută de fier a acestora în cursul perioadei de creştere intensă; suplimentarea cu Fe (1 mg/kg/zi) a sugarilor normoponderali alimentaţi exclusiv la sân peste vârsta de 6 luni sau care nu primesc suficiente alimente solide bogate în fier; pentru populaţii cu prevalenţa anemiei la copiii în vârstă de 12 luni de peste 40%, profilaxia trebuie continuată până la vârsta de 24 de luni. • Screeningul hemoglobinei la diferite vârste: 12 luni, 2 ani. CONDUITA TERAPEUTICĂ Dieta Educarea familiei pentru aplicarea dietei corespunzătoare vârstei şi pentru favorizarea alimentelor bogate în fier. TRATAMENT MEDICAMENTOS • Tratament de primă linie – administrare orală de fier în doză de 3-6 mg/kg/zi fier elemental sub formă de: complex de hidroxid de fier (III) – polimaltoză, în una sau mai multe prize, indiferent de orarul alimentaţiei; preparate de săruri feroase în 2-3 prize, pe stomacul gol sau împreună cu sucuri de fructe sau vitamina C, pentru favorizarea absorbţiei; administrarea de fier se continuă încă două luni după normalizarea nivelului Hb. BOLI HEMATO-ONCOLOGICE
181
• Tratamentul de linia a doua – administrarea parenterală intravenos (în perfuzie lentă) de preparate de fier numai în caz de necomplianţă la terapia orală cu fier, malabsorbţie sau atunci când pierderile de sânge depăşesc capacitatea de absorbţie a fierului dietetic: complexe de hidroxid de fier (III) – sucroză; doza maximă de 3 mg/kgc/zi fier elemental; frecvenţa administrării de 1-3 ori/săptămână până la atingerea dozei totale de fier calculate; doza totală de fier (mg) = greutatea (kg) x (Hb ţintă – Hb actuală) (g/l) x 0,24 + depozitul de fier: – pentru pacienţi sub 35 kg, Hb ţintă este 130 g/l şi depozitul de fier 15 mg/kg. – pentru pacienţi peste 35 kg, Hb ţinta este 150g/l şi depozitul de fier 500 mg/kg reacţiile adverse sunt rare: greaţă, febră, tremor, hipotensiune, reacţii anafilactice uşoare. • transfuzie de masă eritrocitară în doză de 10 ml/kg, doar în forme de anemie severă cu afectare cardiovasculară; • tratarea afecţiunilor care generează pierderi de sânge. EVOLUŢIE, COMPLICAŢII Anemia prin carenţa martială este de regulă uşor de corectat prin tratament medicamentos cu preparate orale de fier şi respectarea recomandărilor dietetice. Răspunsul la tratament se caracterizează: • clinic – creşterea apetitului, scăderea iritabilităţii, ameliorarea stării generale încă din primele 48 de ore; • biologic – reticulocitoza maximă în 5-10 zile, creşterea hemoglobinei într-un ritm de cel puţin 1 g/dL la fiecare 2-3 săptămâni; • ineficienţa suplimentării orale cu fier poate fi cauzată de: complianţa scăzută la tratament (cel mai adesea); netratarea cauzelor de sângerare; durata insuficientă a terapiei; diagnostic incorect (talasemia şi anemia din inflamaţiile cronice nu răspund la suplimentarea cu fier).
182
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE