Purpura trombocitopenică imunologică Dr. Sorin Ioan Iurian (Sibiu) Legendă: APTT – timp tromboplastină parţial activată; TH – timp Howell; TC – timp coagulare; TS – timp sângerare; TQ – timp Quick; examen FO – examen fund de ochi.
INTRODUCERE Purpura trombocitopenică imunologică (PTI) este o trombopenie periferică (număr de trombocite < 150.000/mm3), datorată auto-anticorpilor antitrombocitari. Se manifestă ca sindrom hemoragic caracterizat prin sângerări la nivelul tegumentelor şi mucoaselor. Caracteristici: • debut brutal; • incidenţă crescută în sezonul rece; • istoric recent de infecţie virală (purpură postinfecţioasă) sau vaccinare; • evoluţie posibil autolimitată cu recuperare spontană. PTI reprezintă 90% dintre cazurile de purpură trombocitopenică la copii. CRITERII DE DIAGNOSTIC Semne şi simptome: • manifestări hemoragice cutanate cu debut spontan sau post- traumatic: peteşii sau echimoze; • sângerări la nivelul mucoaselor: epistaxis, gingivoragii, bule hemoragice pe mucoasa jugală, hematemeză, melenă, metroragie, hematurie. Tabloul clinic variază în funcţie de severitatea trombopeniei. Criterii de gravitate: • bule hemoragice pe mucoasa jugală; • hematurie; • hemoragie retiniană. BOLI HEMATO-ONCOLOGICE
183
Diagnosticul de PTI este un diagnostic de excludere; se elimină următoarele entităţi: • pseudo-trombopenia (coagul în vacutainerul de recoltare cu consum de trombocite); • anomaliile congenitale (anemia Fanconi, sdr. trombocitopenie-absenţă radius); • stările septice; • trombopenia post-medicamentoasă; • trombopatiile (anomaliile funcţiei trombocitare): sdr. macrotrombocitopenice (sindroamele May-Hegglin, HermanskyPudlak, boala Bernard-Soulier), sdr. micro-trombocitopenice (sdr. Wiscott-Aldrich); • coagulopatia de consum: coagularea intravasculară diseminată; • afecţiuni microangiopatice: sdr. Kasabach-Merritt, sdr. hemolitic uremic, purpura trombotică trombocitopenică; • afecţiunile vasculare congenitale (teleangiectazia ereditară etc.) şi dobândite (purpura Schonlein-Henoch etc.) se manifestă cu sindrom hemoragipar de cauză vasculară în absenţa anomaliilor trombocitare cantitative (trombopenii) sau calitative (trombopatii); • deficitul sever de factori de maturaţie (vitamina B12, acid folic) evoluează cu pancitopenie; • neoplazii: leucemie, limfom, neuroblastom; • splenomegalia din hipertensiunea portală sau piletromboză; • bolile autoimune: LES, asociere cu anemia hemolitică autoimună (sdr. Evans). INVESTIGAŢII Investigaţii minimale: • număr trombocite, frotiu sânge periferic (confirmă trombopenia şi exclude modificările specifice anemiilor hemolitice microangiopatice); • testul garoului, TC, TS, TQ, TH, APTT (TS prelungit, testul garoului pozitiv, timpi coagulare cu valori în limite normale); • teste serologice de identificare virală: infecţia HIV, hepatita virală, mononucleoză infecţioasă, infecţia CMV, varicelă; • examen fund de ochi se justifică în caz de cefalee (risc hemoragie cerebrală). 184
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
Investigaţii pentru excluderea altor cauze de trombocitopenie: • medulograma: măduvă osoasă bogată în megacariocite cu deviere la stânga a megacariogramei; • anticorpii antinucleari absenţi; • test Coombs: pozitiv în sdr. Evans; • timpul Howell (TH) investighează funcţia trombocitară; este dificil de standardizat şi trebuie interpretat cu prudenţă. Explorări inutile: • testare anticorpi antiplachetari (există PTI fără ac. antiplachetari decelabili sau boli altele decât PTI cu ac. prezenţi). Algoritm diagnostic în purpura trombocitopenică
FORME DE BOALĂ Forme evolutive: • PTI acută: normalizarea numărului de trombocite în primele 6 luni de la debut; • PTI cronică: durată trombopenie peste 6 luni; • PTI recurentă: normalizarea tranzitorie a numărului de trombocite în primele 6 luni, dar cu recidivă ulterioară a trombopeniei (ultimele 2 forme totalizează 15% dintre cazuri). Forme în funcţie de severitate: • forma uşoară (asimptomatică): trombocite > 50.000/mm3; • forma medie: trombocite 20.000-50.000/mm3; • forma severă: trombocite < 20.000/mm3. BOLI HEMATO-ONCOLOGICE
185
CONDUITĂ TERAPEUTICĂ Evoluţia autolimitată a bolii în 85% dintre cazuri face uneori dificilă aprecierea oportunităţii iniţierii terapiei. Măsuri generale: • evitarea expunerii la soare şi/sau traumatisme (risc hemoragie cerebrală); • evitarea administrării de medicamente cu potenţial hemoragic (aspirină, antiinflamatoare nesteroidine); • evitarea injecţiilor intramusculare (risc hematom muscular); • evitarea vaccinărilor timp de 2 ani. În PTI acută cu manifestări hemoragice sau fără manifestări hemoragice, dar cu trombopenie < 20.000/mm3: Tratament iniţial standard: • Prednison 2 mg/kgc/zi po, 1-2 săptămâni, apoi sevraj cu 5 mg/săptămână; Alternative terapeutice, în caz de ineficienţă a terapiei iniţiale: • Metilprednison 30 mg/kgc/zi iv, 3 zile consecutiv; sau • imunoglobulină iv, 1 g/kgc/zi iv, 2 zile consecutiv sau 400 mg/kg corp/zi iv 5 zile consecutiv (dezavantaje: efect tranzitor şi preţ crescut) sau • asociere Metilprednisolon şi imunoglobuline iv (vezi posologia de mai sus). Masa trombocitară se recomandă doar în caz de risc hemoragic cerebral (hemoragii retiniene la examenul FO + cefalee). În PTI acută cu trombocite > 20.000/mm3 şi manifestări hemoragice minore (purpură peteşială): temporizarea terapiei cu monitorizare zilnică a numărului de trombocite. În PTI cronică: • PTI cronică fără manifestări hemoragice sau manifestări hemoragice minore: abţinere de la terapie şi monitorizare periodică (săptămânală) a numărului de trombocite; • PTI cronică refractară la corticoterapie sau efecte adverse ale corticoterapiei: se recomandă splenectomia (în 25% dintre cazurile splenectomizate trombopenia nu se remite). 186
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
• În caz de PTI refractară la terapie şi cu hemoragii severe: evaluare din partea medicului specialist hematolog pentru alternative terapeutice: imunoglobulină anti-Rh (doar la pacienţii Rh +); terapia imnosupresoare (Ciclosporină, Azatioprine, Vinblastine, Vincristine, Ciclofosfamide, 6-mercaptopurina); terapia androgenică (Danazol); Interferon; plasmafereză. Vitamina C are eficienţă terapeutică discutabilă. EVOLUŢIE PTI acută: • vindecare în 90% dintre cazuri, în 5-6 săptămâni; • cronicizare 10%. COMPLICAŢII • complicaţiile bolii: hemoragie intracraniană (risc < 1% în primele 2 săptămâni de boală); • complicaţiile terapiei: hipercorticism, risc de sepsis la pacienţii splenectomizaţi (la aceştia se indică, prealabil splenectomiei, vaccinare anti-meningococ, anti-pneumococ şi antiHaemophilus influenzae). Purpura trombocitopenică neonatală Există 2 forme de boală: A. Purpura trombocitopenică secundară PTI materne: apare la nou-născuţii mamelor diagnosticate antepartum cu PTI. Evoluţia este autolimitată (4-10 săptămâni). Patogenie: anticorpii materni antiplachetari sunt transferaţi pasiv transplacentar și distrug trombocitele fetale, apoi sunt eliminaţi. Clinic: hematoame, purpură, sângerări cordon ombilical, hemoragie digestivă, hemoragie intracraniană. Număr de trombocite la nou-născut și mamă < 20.000/mm3. Tratament: • întreruperea alăptării (anticorpii din laptele matern străbat mucoasa intestinală a nou-născutului şi pot cauza trombocitopenie); • hemisuccinat de hidrocortizon 2 x 10 mg/kgc/zi iv 3 zile, apoi Prednison po 1-2 mg/kgc/zi; BOLI HEMATO-ONCOLOGICE
187
• imunoglobuline iv 1 g/kgc/zi iv, 2 zile consecutiv; • în caz de hemoragie cerebrală: exsangvino-transfuzie sau concentrat plachetar standard în doză de 10-15 ml/kgc pentru menţinerea numărului de trombocite la valori de 75.000-100.000/mm3. B. Purpură trombocitopenică alloimună Incidenţă: 1 caz la 2.000-3.000 nașteri. Patogenie: mama dezvoltă în timpul sarcinii, în urma sensibilizării de către trombocitele fetale, anticorpi antiplachetari; aceștia străbat placenta și induc trombopenie la făt. Boala poate debuta intrauterin (feţii suferă hemoragii intracraniene „in utero“ cu hidrocefalie secundară) și apare chiar la prima sarcină. Manifestările hemoragice sunt decelate la naștere sau debutează câteva ore mai târziu. Clinic: cefalhematom, peteșii, echimoze, hemoragii digestive, hematurie, hemoragii intracraniene post-travaliu. Deces în 10% dintre cazuri. Investigaţii: • la nou-născut: trombocite < 20.000/mm3; • la mamă: – număr normal de trombocite; – prezenţa alloanticorpi în ser (serul matern reacţionează cu trombocitele nou-născutului). Evoluţie: sindromul hemoragic remite spontan în 1-2 săptămâni. Complicaţii: vezi tabloul clinic. Tratament: • trombocite > 30.000/mm3, iar nou-născutul nu prezintă manifestări hemoragice, se recomandă expectativă; • trombopenie severă acompaniată de sindrom hemoragipar: hemisuccinat de hidrocortizon 2 x 10 mg/kgc/zi iv + imunoglobuline iv 1 g/kgc/zi iv, 2 zile consecutiv + transfuzie trombocite materne spălate (pentru îndepărtarea alloanticorpilor materni) şi iradiate; • dacă se suspectează antenatal alloimunizarea, mama va primi, în zilele ce preced naşterea, imunoglobuline iv sau se administrează transfuzie de trombocite intracordonal. Ianuarie 2012 188
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE