Resuscitarea cardio-respiratorie la sugar și copil Dr. Adrian Vasile Crăciun (Timişoara) În cadrul acestui ghid: Sugar se referă la orice pacient având vârsta aproximativă sub 1 an. Copil se referă la orice pacient având vârsta aproximativă cuprinsă între 1 an și pubertate. Pentru o bună reușită a resuscitării cardio-respiratorii trebuie parcurse în timp cât mai scurt următoarele etape: 1. Recunoașterea stopului cardio-respirator (SCR) sau a iminenţei de SCR; 2. Începerea cât mai rapidă a manevrelor de resuscitare; 3. Trecerea cât mai rapidă de la resuscitarea de bază la cea avansată; 4. Asigurarea măsurilor de îngrijire corespunzătoare postresuscitare. Spre deosebire de adult, la copil stopul cardio-respirator nu are drept cauză principală o afecţiune cardiacă, ci este mai degrabă consecinţa hipoxiei ca urmare a unei insuficienţe respiratorii agravate progresiv sau a stării de șoc (SCR asfixic). Fibrilaţia ventriculară sau tahicardia ventriculară fără puls sunt mai rar cauza de SCR la sugar și copil, dar ele pot apărea în cursul manevrelor de resuscitare, cu o frecvenţă care crește proporţional cu durata resuscitării. Secvenţele resuscitării cardio-respiratorii de bază 1. Asigurarea securităţii reanimatorului și a pacientului este esenţială înaintea oricăror manevre. 2. Evaluarea necesităţii instituirii menevrelor de resuscitare: • Evaluarea stării de conștienţă (mobilizarea ușoară a victimei, se strigă pacientul, dacă e posibil, chiar pe nume). Dacă e conștient, acesta va răspunde cu mișcări, grimase sau geamăt. 246
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
• Dacă pacientul respiră (chiar și cu dificultate) – se caută sau se strigă după ajutor până răspunde cineva sau se sună pentru a chema un ajutor. • Dacă pacientul respiră, el va adopta în general poziţia în care efortul respirator este minim și trebuie lăsat în această poziţie. • Dacă pacientul este areactiv, se evaluează prezenţa respiraţiilor și a pulsului. 3. Evaluarea prezenţei respiraţiilor: • Dacă respiră regulat, nu necesită manevre de resuscitare. În aceste condiţii, în absenţa semnelor sau istoricului de traumatism, se va poziţiona sugarul în decubit lateral (poziţia de siguranţă). • Dacă este areactiv și nu respiră sau dacă prezintă gaspinguri trebuie începute manevrele de resuscitare. 4. Evaluarea prezenţei pulsului • Verificarea pulsului se va face la artera brahială la sugar și la artera carotidă sau femurală la copil și nu trebuie pierdut mai mult de 10 secunde pentru aceasta. • Dacă pulsul este > 60 bătăi pe minut, iar pacientul nu respiră, se efectuează respiraţie artificială cu o frecvenţă de 1 inspir la 3 secunde: Poziţionarea capului pe perioada respiraţiei artificiale trebuie să fie în hiperextensie, cu repoziţionarea acestuia la nevoie astfel încât să se obţină ridicarea toracelui la fiecare inspir. Se verifică pulsul la fiecare 2 minute. • Dacă pulsul este mai mic de 60 de bătăi pe minut, se începe masajul cardiac extern. 5. Începerea masajului cardiac extern: • Masajul cardiac extern se efectuează: La sugar: la nivelul sternului, cu 2 degete (degetele 2 și 3), imediat sub linia mamelonară (se evită compresiunea apendicelui xifoid), sau cu ambele police, ţinând sugarul între palme. La copil: cu podul palmei, pe linia mamelonară, sau cu mâinile suprapuse și degetele încălecate, astfel încât doar podul palmei atinge toracele. Ritmul trebuie sa fie rapid (cel puţin 100 de compresiuni pe minut). URGENŢE
247
Fiecare apăsare trebuie să comprime toracele cu cel puţin 4 cm la sugar și 5 cm la copil. Se va permite toracelui să revină după fiecare compresiune. • Se începe cu 30 de compresiuni, urmate de 2 respiraţii (gură la gură, cu masca de resuscitare sau cu balonul Ambu atașat la o mască corespunzătoare feţei pacientului). • Când există un singur reanimator, raportul compresie/ respiraţie se recomandă a fi 30/2. • Când resuscitarea se efectuează de către 2 persoane, raportul compresie/respiraţie se recomandă a fi 15/2. • La pacientul intubat masajul cardiac se va efectua fară oprire, cu o frecvenţă de cel puţin 100 de compresiuni pe minut, în timp ce un alt reanimator va efectua respiraţii cu balonul la intervale de 6-8 secunde. 6. Verificarea pulsului se va efectua la fiecare aproximativ 2 minute (cinci cicluri compresie/respiraţie). 7. Alertarea serviciului de urgenţă se va efectua: • după 2 minute de reanimare, atunci când există un singur reanimator; • imediat, atunci când există doi reanimatori (unul dintre ei începând manevrele de resuscitare). 8. Ori de câte ori e posibil se va administra oxigen 100% pe balon în timpul resuscitării. 9. Dacă în timpul resuscitării toracele nu se expansionează odată cu administrarea inspirului: • poziţionarea capului nu este corespunzătoare. • este posibilă existenţa unei obstrucţii a căilor aeriene prin corp străin (se încearcă efectuarea manevrei Heimlich). 10. Folosirea defibrilatorului automat sau manual: • Este recomandată atunci când se bănuiește o fibrilaţie ventriculară sau o tahicardie ventriculară fără puls. • Energia recomandată este de 2J/kg la primul șoc electric și de 4 J/kg la următoarele. • Administrarea de șocuri se va face la intervale de 2 minute. • Administrarea de șocuri electrice se va anunţa întotdeauna cu voce tare, având grijă ca nici o persoană să nu atingă victima în momentul defibrilării. 248
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
Resuscitarea cardio-respiratorie avansată la sugar și copil 1. Începerea manevrelor de resuscitare conform RESUSCITĂRII CARDIO-RESPIRATORII DE BAZĂ 2. Intubaţie → Ventilaţie → Masaj cardiac extern: a. Ventilaţie iniţial pe mască cu balonul: • ori de câte ori e posibilă folosirea balonului, acesta se racordează la o sursă de oxigen; • se foloseşte o mască corespunzătoare dimensiunilor feţei pacientului; • se urmărește expansionarea toracelui la fiecare insuflaţie; b. Se va efectua cât mai rapid intubaţia oro-traheală sau nazo-traheală c. După intubaţie: • masaj cardiac neîntrerupt cu frecvenţa de aproximativ 100 de compresiuni pe minut; • frecvenţa respiraţiilor artificiale va fi de 1 inspir la 6-8 secunde, fără întreruperea masajului cardiac extern. 3. Atașarea cablului EKG al unui defibrilator sau monitor și unui senzor de pulsoximetru. 4. Evaluarea ritmului cardiac și prezenţei semnelor de circulaţie eficientă: a. reactivitate, tuse, prezenţa respiraţiilor. b. verificarea pulsului: • la artera brahială la sugar; • la artera carotidă sau femurală la copil; • nu se va pierde mai mult de 10 secunde pentru a evalua pulsul. c. evaluarea ritmului cardiac pe monitor pentru evaluarea indicaţiei cardioversiei: • tulburari de ritm „neșocabile“: asistolia, activitatea electrică fără puls; • tulburări de ritm „şocabile“: fibrilaţia ventriculară, tahicardia ventriculară. 5. Terapia aritmiilor neșocabile – sunt cele mai frecvente la copil (asistolie, activitate electrică fără puls) a. Resuscitare cardio-respiratorie continuă: • la copilul ventilat pe mască: raport compresie/ventilaţie de 15/2; • la copilul intubat: masaj cardiac neîntrerupt cu frecvenţa de aproximativ 100 de compresiuni pe minut. Efectuarea URGENŢE
249
respiraţiei artificiale cu frecvenţa de 1 inspir la 6-8 secunde, fără întreruperea masajului cardiac extern. • în toate cazurile, administrare de oxigen 100% b. Administrare de adrenalină: • la intervale de 3-5 minute • doza i.v. sau intraosos: 0,1 ml/kg din diluţia 1 ml Adrenalină 1‰ + 9 ml SF • doza pe sonda de intubaţie 0,1 ml/kg nediluat c. Se vor lua în consideraţie și se vor trata următoarele cauze (acronim 4H și 4T): • hipoxia, hipovolaemia, hiper/hipokalaemie, hipotermia; • tamponadă, pneumotorax sub tensiune, toxice, tromboembolism; • se va evalua oportunitatea administrării de bicarbonat. 6. Terapia aritmiilor șocabile (fibrilaţie ventriculară, tahicardie ventriculară) a. Resuscitare cardio-respiratorie continuă: • La copilul ventilat pe mască: raport compresie/ventilaţie de 15/2 • La copilul intubat: masaj cardiac neîntrerupt cu frecvenţa de aproximativ 100 de compresiuni pe minut. Administrarea de respiraţii cu frecvenţa de 1 inspir la 6-8 secunde, fără întreruperea masajului cardiac extern. • În toate cazurile, administrarea de oxigen 100%. b. Defibrilarea: • iniţial cu 2 J/kg, ulterior cu energii cuprinse între 4 și 10 J/kg • prima defibrilare se efectuează după 2 minute de resuscitare (DEF.1) • imediat după defibrilare se continuă resuscitarea 2 minute fără a mai reevalua ritmul pe monitor sau căuta pulsul • oprirea resuscitării după 2 minute pentru a evalua ritmul pe monitor • în caz de persistenţă a aritmiilor șocabile: 1. repetarea defibrilării cu 4-10 J/kg (DEF.2) 2. Adrenalină 0,1 ml/kg din diluţia 1 ml Adrenalină 1‰ + 9 ml SF 3. repetarea defibrilării (DEF.3) 4. continuă resuscitarea 2 minute
250
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
5. Amiodaronă intravenos 5 mg/kg, urmată de defibrilare (DEF.4) 6. continuă resuscitarea Stabilizarea post-resuscitare În această fază se asigură păstrarea funcţiei neurologice, prevenirea deteriorării secundare a organelor, se stabilește diagnosticul și se aplică tratamentul adecvat al afecţiunii care a generat stopul cardio-respirator. Cuprinde: 1. Controlul durerii (Fentanyl, Morfină) și sedarea corespunzătoare (Midazolam). 2. Susţinerea funcţiei respiratorii cu ventilaţie mecanică și controlul oxigenării pentru obţinerea unei saturaţii de oxigen de minimum 94%. 3. Monitorizarea CO2 expirat. 4. Plasarea unei sonde nazogastrice pentru decomprimarea stomacului. 5. Monitorizare frecvenţei cardiace și a tensiunii arteriale. 6. Montarea unui cateter venos central. 7. Monitorizarea principalelor constante biochimice in sânge: gazele arteriale, glicemie, Na, K, Ca, acidul lactic. 8. Efectuarea unei radiografii cardio-pulmonare. 9. Conservarea funcţiei neurologice prin reducerea edemului cerebral, combaterea agresivă a febrei (> 38°C) și, dacă este posibil, inducerea unei hipotermii terapeutice cerebrale (32-34°C), tratarea promptă a convulsiilor hipoxice. 10. Montarea unei sonde urinare cu monitorizarea diurezei orare.
URGENŢE
251