Fibroza chisticĂ (mucoviscidoza) Dr. Simona Moşescu, Dr. Iustina Stan (Bucureşti) DEFINIŢIE Fibroza chistică (FC) este cea mai frecventă boală genetică monogenică, autozomal recesivă, în populaţia caucaziană. Este determinată de mutaţia genei ce codifică sinteza proteinei CFTR („cystic fibrosis transmembrane regulator“), aflată pe braţul lung (q31) al cromozomului 7. Proteina CFTR reprezintă un canal membranar de clor. S-au descoperit până în prezent peste 1.600 mutaţii, cea mai frecventă fiind delta F 508. DIAGNOSTIC POZITIV (după CF Foundation Consortium – USA) Date clinice 1. Una sau mai multe manifestări fenotipice (clinice) de FC: • boala cronică sinopulmonară manifestată prin: a. colonizare/infecţie cronică cu germeni patogeni specifici (ps. aeruginosa, stafilococ aureus, h.influenzae); b. tuse şi expectoraţie cronică; c. modificări specifice persistente ale radiografiei pulmonare: hiperinflaţie, infiltrate, atelectazie, bronsiectazie, chiste; d. obstrucţia căilor respiratorii cu wheezing şi hiperinflaţie la ex. radiologic; e. polipoza nazală; f. degete hipocratice. • manifestări gastrointestinale, hepatobiliare, nutriţionale: a. ileus meconial, sindrom de obstrucţie intestinală distală (SOID), prolaps rectal; b. insuficienţă pancreatică exocrină (steatoree), pancreatită recurentă, diabet zaharat asociat FC; c. boală hepatică cronică manifestată clinic şi histologic sub formă de ciroză focală biliară şi ciroză multilobulară; d. falimentul creşterii, edeme hipoproteinemice. • sindromul pierderii sudorale de sare: a. „heat stroke”; b. alcaloză metabolică. 342
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
• azoospermie obstructivă. SAU 2. Istoric familial de FC. SAU 3. Test screening neonatal pozitiv. ŞI Demonstrarea disfuncţiei CFTR prin: 1. Valori crescute ale clorului la 2 determinări diferite: • Cl > 60 mmol/l = test pozitiv; • Cl = 40-60 mmol/l, valori de graniţă. SAU 2. Identificarea a 2 mutaţii specifice (pe cele 2 alele) SAU 3. Demonstrarea unui transport ionic anormal la nivelul epiteliului nazal („nasal potential difference“ test), la 2 determinări diferite. INVESTIGAŢII PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICULUI POZITIV ŞI A COMPLICAŢIILOR Investigaţii obligatorii: 1. Valori crescute ale clorului la 2 determinări diferite ale testului sudorii prin metoda clasică „Gibson şi Cook“ sau prin metoda Wescor, a conductivităţii electrice. • testul sudorii: metoda Wescor „conductivitatea electrică a soluţiei de NaCl“ sau metoda clasică de dozare a Cl prin iontoforeză (Gibson-Cook); • radiografii: pulmonară, sinusuri; • culturi, antibiogramă din exudat faringian sau hipofaringian, aspirat laringotraheal, aspirat bronşic obţinut prin bronhoscopie, sputa; • probe funcţionale respiratorii; • teste de biochimie: transaminaze, bilirubină, proteine, colesterol, LDH, ionogramă, fosfatază alcalină, glicemie, electroforeza proteine; • proba de digestie, bilanţul steatoreei, pseudoelastaza fecală; • ecografie abdominală; • teste de coagulare, parametrii Astrup, imunogramă, Ac antigliadina (uneori asociată cu boala celiacă). ALTE PROTOCOALE
343
Alte investigaţii în funcţie de tabloul clinic şi evoluţie: • • • • •
Rgr abdominală, irigografie; CT – pulmonar, abdominal, sinusal; osteodensitometrie; Ig E total şi IgE specific antiaspergillus; test de toleranţă la glucoză oral, Hb glicozilată. TRATAMENT
1. Alimentaţie = reechilibrarea curbei ponderale prin dietă hipercalorică, reechilibrare hidroelectrolitică şi acidobazică, corectarea hipoproteinemiei, suplimentare de sare. Metode: • perfuzii soluţii cristaloide, albumină, plasmă proaspată congelată; • alimentaţie parenterală pe cateter central sau periferic (lipide, aminoacizi, glucoză, produse speciale de nutriţie parenterală); • alimentaţie enterală cu debit constant (pompă de nutriţie); • suplimente nutritive; • preparate speciale de lapte praf: Cystilac, Alfare, Nutren Junior, Peptamen; • gastrostomie percutană endoscopică, gastrostomie/jejunostomie clasice. 2. Tratamentul antibiotic al infecţiei pulmonare (exacerbare) iv: • stafilococ aureus meticilinosensibil: cefalosporine de gen. I sau II + aminoglicozid, augmentin; Antibiotic
Doza
Augmentin Claritromicină Rifampicină Clindamicină Cefuroxime Ciprofloxacină Ceftazidime Colistin Amikacină Tobramicină TOBI Meropenem Gentamicină Linezolid
50 mg/kg/zi, 2x/zi – 1 lună 15 mg/kg/zi, 2x/zi – 10 zile 20 mg/kg/zi, 2x/zi – 14 zile 40 mg/kg/zi , 3-4x/zi – 14 zile 150 mg/kg/zi, 2-3x/zi – 14 zile 20 mg/kg/zi, 2x/zi - 14 zile 100-150 mg/kg/zi, 2-3x/zi –14-21 zile 100.000 u/kg/zi, 4x/zi – 14 zile 15-30 mg/kg/zi, 2x/zi –14 zile 10 mg/kg/zi, 1-2x/zi – 14 zile 2x300 mg/zi 20-40 mg/kg/doză- 3x/zi – 14-21 zile 7,5-10 mg/kg/zi, în 1-2 doze/zi – 14 zile 10 mg/kg/doză, de 2x/zi – 14-21 zile
344
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
Cale de administrare po po po po/iv iv po/iv iv iv iv iv aerosoli iv iv iv
• stafilococ aureus meticilinorezistent: vancomicina, zyvoxid, rifampicina, biseptol; • h. Influenzae: cefalosporină de gen. II, augmentin; • Ps. Aeruginosa: – cefalosporine de generaţia a III-a (ceft azidime) + aminoglicozid – cefalosporine de gen. III + colisin – cefalosporine de gen. III + ciprofloxacină − sau – imipenem, meropenem cu aceleaşi asocieri (aminoglicozid, colistin, ciprofloxacină). Tratamentul de eradicare a primoinfecţiei cu pseudomonas: • 14 zile tratament IV cu schemele anterioare, apoi 3 luni antibioticoterapie inhalatorie (TOBI, Colistin). Tratamentul profilactic la cei cu infecţie cronică cu pseudomonas: • TOBI sau Colistin în aerosoli, alternativ o lună administrare, o lună pauză sau intercalat şi tratament IV 14 zile cu schemele anterioare sau conform antibiogramei, la fiecare 3 luni. 3. Tratamentul de substituţie enzimatică „Kreon“: • sugar: 2.000-5.000 UI lipasă/masă; • 1-4 ani: 1.000-2.500 UI lipasă/kg/masă principală, ½ din doza la gustări; • peste 4 ani: 500-2.500 UI lipasă/kg/masă principală, ½ din doză la gustări; • nu se va depăşi 10.000 UI lipasă/kg/zi. 4. Tratament cu aerosoli pentru îmbunătăţirea clearence-lui mucociliar: • Pulmozyme: 1 fl./zi, zilnic • Na Cl 5,85%; câte 4 ml x 3/zi, zilnic, precedat sau asociat cu ventolin în aerosoli • Fluimucil (acetilcisteină): 2x/zi, zilnic • Ventolin: 1-2x/zi, zilnic 5. Fiziokinetoterapie 2-3x/zi 6. Oxigenoterapie, ventilaţie mecanică 7. Prevenirea infecţiei intraspitaliceşti 8. Vaccinare antigripală anual (copii peste 6 luni). 9. Alte tratamente: • în SOID (sindromul de obstrucţie intestinală distală): lactuloză 2 x 5-20 ml/zi; ALTE PROTOCOALE
345
• •
• •
•
•
N-acetilcisteină oral; Gastrografin: clisme şi oral. în RGE: inhibitori de pompă de protoni pentru afectare hepatică: acid ursodezoxicolic, transfuzii plasmă, vitamina K, arginină, sorbitol, silimarină, acizi graşi omega 3 suplimente de vitamine : A, D, E, K şi complexe de polivitamine, zilnic corticoterapia sistemică indicată în: aspergiloză bronhopulmonară alergică; bronhospasm sever intractabil; stările terminale. corticoterapia inhalatorie, asociată sau nu cu beta-2-agonişti cu durată lungă de acţiune indicată în: asocierea cu astm bronşic sau hiperreactivitate bronşică; Azitromicină pe termen lung, indicată la copii peste 5 ani cu infecţie cronică cu pseudomonas, medicaţie administrată şi pentru efectul antiinflamator: posologie: 250 mg/zi la greutate < 40 kg, 500 mg/zi la greutate > 40 kg; ritm, durată de administrare: 3 zile/săptămână, timp de 6 luni. URMĂRIRE
Ritm de urmărire: la 1-3 luni Obiectivele urmăririi: • evaluarea stării de nutriţie: greutate, talie, curbă de creştere; • complianţă la tratament; • verificarea metodei de aplicare a fizioterapiei toracice, aerosoloterapiei; • evoluţia complicaţiilor sau apariţia unor noi complicaţii. În funcţie de evoluţie şi starea clinică în momentul evaluării, se vor efectua următoarele investigaţii: • probe funcţionale ventilatorii; • culturi, antibiogramă din exudat faringian sau hipofaringian, aspirat laringotraheal sau aspirat bronşic obţinut prin bronhoscopie, se recomandă efectuarea culturilor din spută/ aspirat hipofaringe la 1-3 luni;
346
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
• bronhoscopia pentru obţinerea secreţiilor bronşice se indică în: suspiciune de infecţie cu pseudomonas în condiţiile în care alte culturi respiratorii sunt negative; atelectazie focală persistentă; lipsă de răspuns la antibioticoterapie. • pulsoximertrie; • radiografie pulmonară şi de sinusuri, cel puţin o examinare pe an; • CT pulmonar, prima examinare la vârsta de 4-6 ani sau, la nevoie, mai devreme; • probe de laborator pentru funcţia de digestie şi hepatică, cel puţin 1 dată pe an. COMPLICAŢII • polipoză nazală; • infecţie respiratorie cu Mycobacterii, aspergiloză bronhopulmonară alergic; • hemoptizie, pneumotorax; • insuficienţă respiratorie; • diabet zaharat; • insuficienţă respiratorie/pregătirea pentru transplant; • ciroza hepatică; • boala osoasă demineralizantă.
Ianuarie 2012
ALTE PROTOCOALE
347