Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional
Módulo
3
Titulo del módulo: Conceptos sobre el hecho sexual humano (II)
Organizado por: •
Asociación Nacional de Salud sexual y Discapacidad (ANSSYD)
Edición a distancia a través de internet plataforfa Intersalud
Curso de Formaci贸n en Sexualidad y Diversidad Funcional
M贸dulo 3: Concepto sobre el echo sexual humano (II) 3.1. Respuesta Sexual Humana 3.2. Disfunciones sexuales 3.3.Disfunciones sexuales femenines. Tratamiento 3.4.Disfunciones sexuales masculines.Tratamiento
2
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional 2.3. Respuesta Sexual Humana La Respuesta Sexual Humana (RSH), es un proceso físico y psicológico mediante el cual el ser humano responde ante una estimulación sexual. Los cambios más visibles son los anatómicos y fisiológicos que se dan durante el acto sexual. Estos cambios pueden diferir de unas personas a otras y varían según el sexo, con la edad, la situación de cada persona, los estímulos que la provocan y con cada relación sexual. Hay que tener en cuenta que los cambios psicológicos, son más difíciles de detectar y clasificar, ya que son vividos de forma personal por cada ser humano en base a sus experiencias, cultura, religión, la sociedad, vivencias y aprendizaje a lo largo de la vida. La denominación de «Respuesta Sexual Humana» fue dada en 1966, por el ginecólogo americano William Masters y su esposa Virginia Johnson cuando estudian por primera vez los procesos fisiológicos que se producen durante la actividad sexual1. Master y Johnson describen cuatro fases o ciclos en la respuesta sexual humana: Las fases de excitación, meseta, orgasmo y resolución (EMOR), representadas gráficamente en las figuras 1 y 2 1. Fase de excitación. Se origina a partir de una estimulación, que produce un incremento de la tensión sexual, produciéndose por vasocongestión (o aumento del flujo sanguíneo) de toda la zona del clítoris o del glande, una alteración involuntaria de las paredes de la vagina aumento de secreción en la mujer y una elevación de ambos testículos y erección del pene en el hombre. Se produce también tumescencia de las mamas en ambos sexos. 2. Fase de meseta. Se mantienen e incrementan los niveles de excitación sexual predisponiendo a la persona para el orgasmo. 3. Fase orgásmica. Cuando la excitación llega su punto álgido se desencadena el orgasmo.
1
Masters WH, Johnson VE. Respuesta Sexual Humana. Boston: Little B rown;
1966.
3
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional A nivel psíquico se produce característicamente la caída brusca de la tensión psicológica sexual y a nivel físico contracciones rítmicas de la musculatura perineal y de los órganos reproductores. Aparecen contracciones, tanto en la vagina como en el pene, la eyaculación en el hombre y la sensación de máximo placer en la mujer. Estas contracciones expulsivas son rítmicas en ambos sexos. El hombre disfruta de un orgasmo en cada coito, mientras que en la mujer pueden aparecer varios orgasmos, siempre que se mantenga la excitación. 4. Fase de Resolución. Se caracteriza a nivel físico por la detumescencia genital y el retorno del organismo al estado previo, a nivel psíquico se obtiene una peculiar sensación de bienestar y relajación general. Los varones después de la fase de resolución entran en un periodo refractario durante el que no es posible realizar otro nuevo coito; en las mujeres este periodo teóricamente no se produce. Esta respuesta sexual puede estar alterada en cualquiera de sus fases y dar lugar a las disfunciones sexuales. Para hombres y mujeres el esquema de la respuesta sexual es el mismo: una vez que el deseo se ha despertado comienza la fase de excitación a la que le sigue la fase meseta hasta llegar al orgasmo y la resolución. Cuatro etapas que se diferencian entre los dos sexos por la reacción fisiológica de sus genitales (tablas 1 y 2).
4
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional Fig. 1: Gráfica RSH Masculina según Masters & Johnson
Fuente: Irene Piernas Fernández.2
5
2
Piernas FI. Estudio sobre la función sexual en personas con diabetes mellitus
tipo II. Máster oficial en sexología curso académico 2009/2011. Universidad de Almería.
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional Tabla 1: Cambios fisiológicos en el hombre Órgano Piel
Excitación Comienza el rubor
Pene
Se produce la erección
Escroto y testículos
Glándulas de Cowper
Otros cambios
El escroto se alisa y los testículos se elevan y aumentan de tamaño
Meseta Rubor sexual en cara, tórax, cuello y hombros Aumento del pene y color más oscuro. Máximo aumento de tamaño justo antes del orgasmo. Aumento del tamaño de los testículos y elevación de los mismos.
Orgasmo Resolución Rubor bien Desaparición establecido del rubor Contracciones Detumescenci en la uretra y el a completa pene. Sensación orgásmica y eyaculación
Contracciones de los vasos deferentes, la próstata y las vesículas seminales que empujan el semen hacia el exterior Expulsión de Mayor secreción Sin cambios fluido de las glándulas preseminal que conlleva que pueden espermatozoides contener espermatozoi des Erección de Presión o calor los pezones. interno Aumento de la tensión muscular en nalgas y muslos. Aceleración del ritmo cardiaco y aumento de la presión sanguínea y agitación respiratoria Fuente: Master y Johnson [1]
Normalización de 5 a 30 minutos. Si no ha habido orgasmo la involución puede tardar varias horas. Sin cambios
6
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional Algunos de los cambios físicos en el orgasmo de la mujer son muy similares al del hombre. En el caso de la mujer, se han identificado tres tipos de respuestas similares pero diferenciadas. La primera, sería parecida a la del hombre; la segunda haría referencia a la capacidad multiorgásmica y la tercera, a un tipo de respuesta donde no se desencadenaría el orgasmo. Todas las respuestas expuestas anteriormente no son excluyentes, es decir, una mujer no tiene una sólo u otra, sino que en función de distintos factores (lugar de la práctica, cansancio, estado físico, etc.) podrá tener un tipo de respuesta diferente. A continuación, se muestra gráficamente cada una de ellas.
Fig. 2: Gráfica RSH Femenina según Masters & Johnson
7
Fuente: Irene Piernas Fernández [2]
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional
Tabla 2: Cambios fisiológicos en la mujer Órgano Piel Mamas
Clítoris y labios
Vagina
Otros cambios
Excitación Meseta Comienza el Rubor sexual en rubor cara, cuello y hombros Erección de los Nuevo aumento pezones, del tamaño de aumento de la los pechos y de areola e la aureola ingurgitación alrededor de los venosa. pezones Aumento del tamaño. Aumento de El clítoris se tamaño del retrae llegando a clítoris. Los ocultarse. labios externos Congestión se abren y los vascular muy interiores intensa en los aumentan de labios menores tamaño. que aumentan hasta 2-3 veces de tamaño. Comienza la Mayor expansión lubricación. de la vagina con Aumento en vasoconstricción longitud y de la parte. tamaño. Elevación del cuello del útero. Enrojecimiento. Miotonía, Aumento de la escasas gotas tensión muscular de secreción en nalgas y mucosa por las muslos. glándulas de Aceleración del Bartolino. ritmo cardiaco y aumento de la presión sanguínea y agitación respiratoria Fuente: Master y Johnson [1]
Orgasmo Resolución Rubor bien Desaparición del establecido rubor Ocasional temblor
Retorno a la normalidad. Su estimulación puede resultar molesta
El clítoris permanece oculto tras los labios.
Detumescencia. Si no hay orgasmo puede tardar horas. Su estimulación puede resultar molesta
8 3-15 contraccion es del tercio inferior
Normalmente en segundos. Si no hay orgasmo en 30 minutos. Su estimulación puede resultar molesta
Contraccion es rítmicas del esfínter anal, hiperventila ción, taquicardia
Retorno a normalidad segundos minutos
la en o
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional Posteriormente aparecieron otros modelos que explicaban la respuesta sexual. Kaplan3 añadió una fase precedente a las anteriores (figura 10), es decir la fase del deseo y así nacía el modelo deseo, excitación, orgasmo y resolución (DEOR). Fig. 3: Gráfica RSH Kaplan 1979 ___________ Varón ____________Mujer
9 Fuente: Dra. Carmen López Sosa4
Por último, Schnarch5 propuso el Modelo Tridimensional del Deseo y la Respuesta Sexual (fig. 3). Afirma que el deseo no puede reducirse a una fase previa a la excitación y el orgasmo, sino que el deseo puede estar presente a lo largo de todo el ciclo de la respuesta sexual.
3
Kaplan HS. Disorder of sexual desire and other news concepts and techniques in sex therapy. New York: Simon and Schuster; 1979. 4
López
SC.
Modelos
de
respuesta
sexual.
[Internet]
[Citada
10
Marzo
2014].
Disponible
en:
http://campus.usal.es/~sexologia/attachments/081_R.%20S.H.Modelos.pdf 5
Schnarch DM. Constructing the sexual crucible. An integration of sexual and marital therapy. New York: N.W. Norton &
Company; 1991.
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional
Fuente: Asociación Mexicana de Salud Sexual: http://www.amssac.org/biblioteca/respuesta-sexual-humana/
6
Fig. 4: Gráfica RSH Schnarch 1991
__________________ Varón ________________Mujer
10
Fuente: Dra. Carmen López Sosa [3]
6
Asociación Mexicana de Salud Sexual: http://www.amssac.org/biblioteca/respuesta-sexual-humana/
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional Este autor se plantea que el modelo de Kaplan no permite considerar la intensidad del deseo ni en el inicio, ni durante la actividad sexual y el modelo de Masters y Johnson no plantea un grado o nivel de activación sexual, al comienzo de la estimulación sexual. En su propuesta tridimensional tiene en cuenta la intensidad del deseo antes de comenzar la estimulación física. En la actualidad se utilizan para poder estudiar la respuesta sexual humana los modelos en los que se incluye el deseo en todas las fases de la respuesta.
11 Fuente: Asociación Mexicana de Salud Sexual: http://www.amssac.org/biblioteca/respuesta-sexual-humana/[5]
Curso de Formaci贸n en Sexualidad y Diversidad Funcional
12
Fuente: http://quo.mx/10-cosas-que/2013/02/04/las-6-fases-de-la-respuesta-sexual
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional 3.2. Disfunciones sexuales
Definimos como disfunción sexual a la dificultad que tiene un individuo en desarrollar satisfactoriamente cualquier fase de su Respuesta Sexual humana evitando el disfrute de la misma. Las disfunciones sexuales pueden manifestarse al comienzo de la vida sexual de la persona o pueden desarrollarse más adelante por diversos factores. Las causas
más frecuentes de las disfunciones sexuales pueden ser físicas,
psicológicas o una combinación de ambas. En algunos casos una disfunción sexual psicológica puede combertirse en física si perdura en el tiempo.Hay una sèrie de factores que influyen en la aparición de las disfunciones sexuales.Estas causas se agrupan en tres tipos de factores denominados predisponentes, los precipitantes y los mantenedores. Como su propio nombre indica, el factor predisponentes es aquel que predispone al sujeto a padecer una disfunción sexual, por el simple hecho de tener o haber padecido este factor, no significa que se desarrolle en un futuro una disfunción sexual, pero si lo facilita. FACTORES PREDISPONENTES •
Educación Restringida y/o Represiva
•
Experiencias sexuales traumáticas en la infancia
•
Información sexual inadecuada
•
Inseguridad en el rol psicosexual al comienzo del desarrollo
•
Relaciones familiares alteradas
Los factores precipitantes son aquellos queayudan o inician la aparición de la disfunción sexual.
13
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional
FACTORES PRECIPITANTES •
Cambios relacionados con la edad
•
Disfunción sexual de la pareja
•
Tiempo escaso dedicado a acariciarse
•
Insuficiente Estimulación
•
Expectativas poco razonables
•
Fracaso o fallo esporádico
•
Experiencia sexual traumática
•
Infidelidad
•
Nacimiento de un hijo
•
Problemas en la relación de pareja
•
Rechazo del método anticonceptivo
•
Trastorno psicológico como depresión o ansiedad
•
Uso de la sexualidad obligada para la búsqueda del embarazo
Por último, los factores mantenedores son aquellos que por diversas causas mantienen la disfunción sexual, es indispensable detectarlos porque ayudará a poder solventar la disfunción. Gran parte de los factores mantenedores suelen ser de tipo psicológico. FACTORES MANTENEDORES •
Alteracion de la autoimagen corporal
•
Ansiedad por el rendimiento
•
Anticipación de nuevo fracaso
•
Culpabilidad
14
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional
•
Escasa comunicación con la pareja
•
Escaso tiempo dedicado a caricias
•
Información sexual inadecuada
•
Miedo a la intimidad
•
Pérdida o falta de atracción por la pareja
•
Problemas generales en la relación de pareja
•
Trastornos psicológicos, anorexia, esquizofrenia…
•
Insuficiente estimulación
•
La creencia de algunos mitos sexuales, pueden servir para mantener las disfunciones sexuales.
Las disfunciones sexuales suelen clasificarse en cuatro categorías: trastornos del deseo sexual o anafrodisia, trastornos de la excitación sexual, trastornos del orgasmo y trastornos de dolor sexual, 3.3. DISFUNCIÓN SEXUAL FEMENINA (DSF) Es cualquier alteración que pueda provocar que la inhibición de los deseos o impulsos sexuales conjuntamente con los cambios psicofisiológicos que acompañan a la respuesta sexual sean insatisfactorios 3.3.1. Deseo Sexual inhibido La fase de deseo no se da y se manifiesta una pobre o una ausencia de fantasías sexuales y de deseos de actividad sexual. Se puede dar en ambos sexos. Son mujeres que no experimentan ningún interés erótico, y se caracterizan por tres signos esenciales: Descenso del nivel de receptividad que condiciona indiferencia, reticencia o aversión y la ausencia de iniciativa erótica que confina a la mujer el papel pasivo. Esta alteración produce insatisfacción y problemas de pareja cuando la reacción del compañero suele ser opuesta.
15
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional Prevalencia: Esta disfunción afecta al 30% de la población femenina. Actualmente es el problema más frecuente entre personas cuyo nivel de vida supone un estrés constante. Causas: • Enfermedades que reducen los niveles de Testosterona. • Enfermedades debilitantes. • Fármacos y Drogas. • Estrés intenso y Depresión. • Concentración en los aspectos negativos de la pareja. • Evitar la estimulación y la fantasía. • Irritación, rabia hacia la pareja Tratamiento Hay diversos tratamientos dependiendo del agente causal7, fármacos que potencian la excitabilidad, compuestos hormonales, Psicofármacos8
16
3.3.2. Trastorno por aversión al sexo Miedo intenso e irracional hacia el sexo y evitación de todos los contactos sexuales con la pareja. Puede darse en ambos sexos. Prevalencia: Se da en un 30% de los sujetos que padecen otras disfunciones y en el 25% de las personas que sufren trastornos de angustia.
Causas: • Fobias y aversiones: asociaciones entre conducta sexual y situaciones negativas que causen temor. El tratamiento más frecuente para esta disfunción es un tratamiento psicológico que le enseñe al paciente los prejuicios e ideas preconcebidas,
7
Cabello
Santamaría,
F.
Tratamiento
del
deseo
sexual
hipoactivo
de
la
mujer.
Disponible
en
http://www.elsevier.es/es-revista-revista-internacional-andrologia-262-articulo-tratamiento-del-deseo-sexual-hipoactivo13100739. [Consultado 10.10.15] 8
Cabello-Santamaría F. Estado actual del tratamiento farmacológico del deseo sexual hipoactivo de la mujer. Sexología Integral. 2007;4(1).
:
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional que suelen ser, con gran frecuencia ideas distorsionadas y reducir su nivel de angustia. El tratamiento psicológico persigue alcanzar tres objetivos: 1. Reducir la respuesta y sensación de ansiedad/pánico de quien padece esta disfunción tiene ante los contactos sexuales. 2. Conseguir que la persona que padece esta disfunción sexual, llegue a disfrutar de las relaciones sexuales. 3. Que mejore la vida en pareja, de la persona que padece esta disfunción sexual. 3.3.3. Trastorno de la excitación sexual en la mujer Se afecta la fase de excitación y se manifiesta por la dificultad total o parcial en mantener la lubrificación y tumescencia hasta la terminación de la actividad sexual. Prevalencia: Tiene muy poca incidencia aislada, es más frecuente encontrarla asociada a trastornos del deseo o del orgasmo. . La frecuencia se estima en arrededor de un 30 al 35%, suele asociarse a problemas orgásmicos, dispareunia y con falta de deseo. Causas: -Deficiencia de estrógenos y algunos trastornos neurológicos como causas físicas. Estados emocionales negativos, independientemente de los motivos que los originen.ciertas anomalías biológicas Clasificación: •
Disfórica, la excitación sexual es correcta, pero genera reacciones no placenteras y donde existen fuertes implicaciones psicológicas.
•
Anhedónica, la respuesta corporal es normal y hay relaciones sexuales, pero la paciente es totalmente apática al respecto.
•
Orgánica o funcional, todos los componentes están presentes, pero no hay lubricación y el coito se hace displacentero, puede estar menopausia, con histerectomía, etc.
17
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional El tratamiento de esta disfunción va encaminado a técnicas de recuperación del estímulo sensorial, habilidades de auto estimulación e interacción sexual progresivas con la pareja, como también el entrenamiento de la musculatura pubococcígea perineal o también llamados ejercicios de Kegel. 3.3.4. Trastorno del orgasmo en la mujer También conocido como anorgasmia, es un trastorno que afecta a la fase de orgasmo y consiste en la dificultad o imposibilidad de conseguir un orgasmo. Prevalencia: El número de mujeres que padece una anorgasmia total se sitúa entre el 5 y el 10% y aproximadamente otro 10%
alcanza el orgasmo
irregularmente. Aproximadamente un 40% de las mujeres serían anorgásmicas si nos refiriésemos al coito Causas: • Diabetes. • Trastornos neurológicos. • Depresión. • Alcohol. • Narcóticos. • Vigilancia obsesiva del orgasmo. • Incapacidad para abandonarse a los deseos sexuales. • Estimulación insuficiente. Clasificación: Existen tres tipos, Primarias, Secundarias y Situacional. • Primarias: Son aquellas mujeres que en sus primeros contactos sexuales no han obtenido el orgasmo y esta situación continua en contactos posteriores. • Secundarias: La mujer ha experimentado el orgasmo por lo menos una vez mediante cualquiera de las modalidades de estímulo sexual • Situacional: Se refiere a aquellas mujeres que no consiguen llegar al orgasmo en determinadas situaciones.
18
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional En este grupo nos encontramos mujeres que el orgasmo lo obtienen solamente por masturbación, y el grupo de afectadas cuyo orgasmo es obtenido solamente por estimulación manual u oral del compañero. 3.3.5. Trastornos por dolor: 3.3.5.1. Dispareunia Dolor genital durante el coito de forma persistente. Se da en ambos sexos. Este dolor puede implicar sensaciones de ardor, quemazón, contracción o dolor cortante, y su localización puede estar en la parte externa de la vagina, en la parte interna, en la región pélvica y abdominal, dependiendo si las molestias aparecen en la penetración, con los movimientos coitales o al retirar el pene de la vagina, (precoital, coital, postcoital o combinada). Precoital: es un dolor más superficial y externo, experimentado desde antes de la penetración; localizado en la vulva (más específicamente en las mucosas de labios menores, clítoris, vestíbulo, introito y/o tercio externo de la vagina, incluso a veces extendiéndose hacia el perineo). El dolor se puede experimentar durante las caricias genitales y aumentar al intento de penetración, ya que es cuando se intensifica el roce del pene contra dichas estructuras. Incluso a veces pueden incrementarse las molestias con el uso de lubricantes externos. Otro tipo puede ser cuando no existe dolor en la vulva siendo desencadenado al inicio de la penetración vaginal, es decir cuando el glande intenta pasar el tercio externo de la vagina, este dolor va desapareciendo gradualmente una vez que la penetración se completa y comienzan las embestidas pelvianas. Una vez que el pene se retira, al pasar el glande por el tercio externo puede reaparecer el dolor. Coital: es la más frecuente, es profunda o interna o pelviana. Durante las embestidas pélvicas se desencadena el dolor localizado en los genitales internos (útero, trompas de Falopio, ovarios) y/o en estructuras vecinas a ellos, así como también en ciertas localizaciones del tracto vaginal. Clínicamente se caracteriza por el dolor durante las embestidas pélvicas, cuando el pene choca, tironea, desplaza dichas estructuras. También la mujer, sobretodo la
19
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional postmenopáusica, puede referir dolor durante el orgasmo, causado por las contracciones uterinas, no siendo responsable la penetración. Postcoital: el dolor es experimentado luego de culminar el coito y generalmente es vulvo-vaginal. Puede haber sufrido así mismo, dolor antes y/o durante la penetración, persistiendo por horas ó días, generando en la paciente incomodidad sobre todo al orinar, al contacto de la ropa interior con los genitales, al adoptar determinadas posturas al sentarse, al higienizarse, etc.
Prevalencia: Se calcula que entre las mujeres padecen Dispareunia de forma ocasional entre un 15 o 20% y regularmente entre el 1 y el 2%, dandose con mayor frecuencia en las mujeres menopáusicas. Causas
de
la
dispareunia:
Vulvovaginitis,
heridas,
cicatrices
por
intervenciones, infecciones urinarias, inflamación pélvica, endometriosis, retroversión uterina, vaginitis, diabetes, uso de antihistamínicos, falta de estimulación, patologías mentales, preferencias por otras actividades sexuales que no incluyan el coito, ansiedad y miedo ante el dolor cuando se ha producido con anterioridad , práctica de actividades sexuales agresivas. Tratamientode la dispareunia En el caso de que la causa sea anatómica, primeramente deberá tratarse ginecológicamente .Posteriormente se puede ir incorporando un tampón en vagina y dando antiespasmódicos.Lubricantes vaginales con anestésico local. Recomendar la posición Andrómaca
que es la más recomendada para el
coito.Controlar la duración de la relación
que debe ir aumentando
progresivamente. 3.3.5.2. Vaginismo Es un estado de hipersensibilidad de las paredes vaginales y vulvares, con contractura dolorosa consecuente con todo estímulo. Se trata de un espasmo involuntario de los músculos que rodean la entrada de la vagina y el tercio exterior de la misma. La intensidad de este reflejo varía mucho va desde una
20
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional pequeña disminución de la luz de la vagina hasta una oclusión completa. Hay aproximadamente un 10% de vaginismos de origen orgánico, pero no hay que olvidar que un vaginismo orgánico puede derivar en un vaginismo psíquico. Las causas más frecuentes son rígidas creencias religiosas, educación, y episodios sexuales traumáticos. Tratamiento del vaginismo El vaginismo requiere un tratamiento progresivo, la mujer ha de familiarizarse con su vagina primero sola, introduciéndose los dedos, y luego con la ayuda de su pareja.A veces antes de alcanzar la penetración masculina es necesario recurrir a dilatadores vaginales de diferentes tamaños.
21
3.4. DISFUNCIONES SEXUALES MASCULINAS Son las alteraciones sexuales del varón que aparecen cuando los factores orgánicos y/o psicológicos bloquean la relación sexual satisfactoria. Clasificación de las Disfunciones Sexuales Masculina: • Trastorno de la eyaculación: eyaculación precoz
aneyaculación,
hemospermia, eyaculación dolorosa y eyaculación retardada • Trastorno del orgasmo: anorgasmia • Trastorno de la sensibilidad: dispareunia
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional • Trastorno de la libido: anafrodisia • Trastorno de erección: Erección encorvada, Priapismo
y Disfunción
Eréctil 3.4.1. Eyaculación precoz La eyaculación precoz es la incapacidad de poder controlar la erección, eyaculando antes de introducir el pene en vagina o inmediatamente después (entre1/2 y 1 minuto). No suele deberse a un problema orgánico ni está relacionada con la impotencia, aunque puede provocarla con el tiempo. Causas: • Orgánicas: las menos frecuentes. Las afecciones de la uretra y próstata y todas aquellas enfermedades en que se alteran los mecanismos reflejos de la eyaculación.
22
• Psicológicas: la ansiedad, inseguridad, miedo al fracaso, etc. Tratamiento: El tratamiento de la eyaculación precoz va a depender de la intensidad del caso y de lo que este problema pueda afectar al pacientey puede influir Terapia psicológica, Fármacos antidepresivos, Anestésicos locales para tratar la eyaculación precoz El tratamiento se iniciarà con terapias psicológicas, con el objetivo de modificar las técnicas sexuales, y que precisan de la participación de la pareja en el caso de que la hubiera para resultar efectivas. El tratamiento farmacológico se reservará para aquellos casos en los que la terapia no obtenga los resultados deseados, dependiendo de la gravedad del caso se pueden utilitzar con apoyo farmacològica para agilizar el proceso. Otras terapias complementarias pueden ser técnicas de teràpia sexual que persiguen la reeducación del mecanismo reflejo eyaculatorioa nivel9. 3.4.2. La aneyaculación
9
Atenció primària basada en l'evidència. Eyaculación precoç. http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=GuiaPage&idGuia=198. [Consultada 15.11.15]
Disponible
en:
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional La eyaculación tiene un control cerebral y medular. En 1837 ( Grimaux de Caux) habló por primera vez de la imposibilidad de alcanzar la eyaculación durante el sueño, masturbación o coito.Hay tres tipos de aneyaculación: 1- Aneyaculación sin orgasmo. 2-Orgasmo sin eyaculación, o eyaculación seca. 3- Eyaculación retrógrada, cuando el orgásmo existe y la emisión seminal se hace hacia la vejiga 3.4.3 .La hemospermia Es una eyaculación muy alarmante que contiene sangre y aparece en varones sin ningún tipo de alteración como consecuencia de excesos sexuales, por congestión de la próstata. Si la sangre es roja con estrías o coágulos se puede deber a un adenoma de próstata o aveces a una infección del aparato genital 3.4.4. Eyaculación dolorosa Se suele dar cuando hay alguna enfermedad que lesiona las vías espermáticas, al contraerse las
glándulas seminales se produce un dolor
intenso en el pene que a veces imposibilita la eyaculación a la par que hay dolor en bajo vientre y región perineal 3.4.5. Eyaculación retardada Es el caso contrario de la precoz, la eyaculación retardada tiene lugar cuando al varón le cuesta mucho poder eyacular aunque quiera hacerlo, y cuando esta se produce es generalmente a través de estimulación manual, bucal, pero no durante el coito. Las causas orgánicas que provocan esta eyaculación son la diabetes, enfermedades de la próstata y ciertos medicamentos 3.4.6. Enfermedad de Peyrone. Erección encorvada. Tiene lugar cuando una de las paredes del pene es más corta que la opuesta, por malformación congénita o por esclerosis del cuerpo cavernoso
23
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional
3.4.7. Anorgasmia La anorgasmia es la disfunción que impide tener una respuesta eyaculadora normal. A veces se produce un ligero goteo de semen sin existir sensación placentera. Tiene su origen en factores sicológicos, sólo en un 5% de los casos se debe a causas orgánicas. Las razones psicológicas más comunes para la inhibición del orgasmo son: el antecedente de un suceso traumático, temor al rechazo, problemas de educación sexual, etc. 3.4.8. Dispareunia Es un coito doloroso, que puede darse durante el mismo acto o bien después. Las razones principales pueden ser: por una extrema sensibilidad del glande, por alguna lesión, falta de higiene, fimosis, estrechez uretral, etc., o también, en algunas ocasiones, por componentes psicosomáticos. 3.4.9. Anafrodisia o deseo sexual inhibido Es una inhibición persistente o difusa del deseo sexual o la líbido existiendo un bloqueo en la apetencia sexual, con lo que la frecuencia de relaciones disminuye considerablemente, siendo a veces casi nula. Sus causas pueden ser tanto de carácter físico como psicológico. Una de las causas físicas en el varón, puede ser un nivel bajo de testosterona.
24
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional El tratamiento en ese caso, es una medicación de suplementación hormonal durante un tiempo para recuperar los niveles adecuados. 3.4.10. Priapismo El priapismo causa una erección sostenida y dolorosa obtenida sin estimulación sexual y sin que el hombre lo desee. Suele producirse por algún desorden de la médula espinal, por leucemia o por inflmación de la uretra. Normalmente el pene es firme pero el glande es blando y la erección no desaparece después de una relación sexual. 3.4.11.
Disfunción eréctil
Se entiende por disfunción eréctil la incapacidad del hombre para mantener una erección constante que permita un coito satisfactorio. Las causas pueden suelen ser psicológicas o físicas debidas por ejemplo a disfunciones vasculares, infecciones, enfermedad, lesión, efectos colaterales de los medicamentos, etc. Se estima que sólo un 15% de las idisfunciones eréctiles son de origen orgánico siendo el resto de origen psicologico. ¿Cómo se produce la erección? El pene sin erección, cuando está flácido, apenas tiene sangre en su tejido esponjoso
25
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional Cuando se produce un estímulo, los vasos sanguíneos y el tejido esponjoso del pene se llenan de sangre a presión y se produce la rigidez. La compresión de la venas impide que la sangre salga del pene, manteniéndose la erección
Existen una serie de alteraciones del organismo que pueden asociarse a la Disfunción eréctil. Padecerlas puede significar formar parte de un grupo de riesgo. Las más comunes son: • Diabetes. •
Tensión arterial alta
•
Alteraciones del nivel de colesterol.
•
Enfermedades del corazón y de las arterias.
•
Depresión, trastornos psicológicos, estrés.
•
Uso de algunos medicamentos.
•
Fumar.
•
Consumo excesivo de alcohol.
•
Traumatismos del pene y cirugía por cáncer de los órganos pélvicos, como la próstata, la vejiga, el colon o el recto.
•
Enfermedades propias del pene.
•
Alteraciones hormonales.
26
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional Causas Al envejecer aumentan las posibilidades de padecer una disfunción eréctil, sobre todo a causa de enfermedades relacionadas con el envejecimiento. La disfunción eréctil (DE) puede ser de origen psicológico o físico. Disfunción eréctil psicológica No hay alteraciones físicas del pene pero, debido a la ansiedad o la preocupación por la relación sexual, se impide el funcionamiento de un órgano sano. En estos casos los problemas de erección pueden ser intermitentes, consiguiendo a veces la erección y a veces no. Es bastante común que este tipo de impotencia aparezca de forma repentina. Disfunción eréctil física Hay un trastorno del pene o de los mecanismos relacionados con éste. La mayor parte de los hombres que tienen disfunción eréctil persistente es por causa física. En estos casos la impotencia es permanente y es bastante común que aparezca de forma progresiva, aunque depende de cada causa. Disfunción eréctil hormonal. Cuando el organismo produce menos hormonas masculinas de las que necesita. Disfunción neurológica Cuando existen problemas en la transmisión de órdenes que el cerebro y la médula espinal envía al pene para que haya erección. Disfunción vascular Cuando la sangre no llega al pene o no puede ser retenida en él. Esta es la causa más frecuente.
27
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional Disfunción por medicamentos Algunos fármacos que se usan para tratar enfermedades, como la hipertensión o la depresión, pueden interferir con la capacidad de tener erección Tipos de tratamientos Para cualquier tratamiento de la impotencia se recomienda que aquellos que tengan pareja acudan a la consulta acompañados por ella. Esto facilita que se comprendan y se asuman los tratamientos que le propone su médico.Cuando la impotencia se trata, varios estudios han demostrado que la calidad de vida de la pareja y el nivel de autoestima del individuo mejoran considerablemente. Tratamiento psicológico Se realiza por un psicólogo o un psiquiatra. El objetivo es reducir la ansiedad y la preocupación asociada a la relación sexual. En general son tratamientos que requieren varias sesiones a lo largo de 6–8 semanas para obtener la curación. Todas aquellas cuestiones relativas a la forma de pensar del hombre que pueden
interferir
en
su
erótica:
pensar
en
el
sexo
como
una
obligación: "debería tener más deseo", "mi pareja me dejará por esta cuestión", "mi pareja me será infiel", "debo hacer más el amor", "soy poco hombre". Todos estos pensamientos provocan en el hombre sentimientos de ansiedad y tristeza. La terapia con hormonas Puede ser recomendable si existe una deficiencia hormonal10. Tratamientos farmacológicos orales Sildenafil (ViagrA®). Aprobado para su uso en Europa y Estados Unidos, es el medicamento oral que ha mostrado resultados más prometedores. 10
Pomerol, J.M. Enfoque actual de la Disfunción Eréctil. Disponible en: http://www.apurologia.pt/acta/2-2006/enf-actdisf-erec.pdf. [Consultado 15.11.5]
28
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional En los estudios realizados, sildenafil mejoró las erecciones en 3 de cada 4 participantes (~75 %), comparado con sólo 1 de cada 4 que mejoraron al tomar un placebo.Viagra® aumenta una sustancia llamada GMP cíclico, que se produce en el pene durante la actividad sexual y que aumenta el flujo sanguíneo. Así, sildenafil aumenta el flujo peniano de forma natural, de modo que la estimulación sexual causa erección. La Viagra® no es, pues, un afrodisíaco, ni una hormona, ni un producto que cause per se erección, sino que sólo ayuda a conseguir una erección cuando existe estimulación sexual. Viagra® se toma "a demanda" Debe tomarse una hora antes de empezar la actividad sexual y no tiene ningún efecto indeseado sobre el deseo sexual y su acción comienza en 30 minutos y dura hasta 4 horas.
No se recomienda más de 1 tableta al día. Los efectos colaterales incluyen molestias digestivas, dolores de cabeza, enrojecimiento facial y dolores musculares, y, en un 3 % de los tratados, alteraciones de la visión
Como
otras sustancias para tratar la DE, Viagra® está contraindicado en caso de enfermedades cardíacas, y especialmente, jamás debe asociarse con los medicamentos llamados nitratos (por ejemplo, la nitroglicerina que se usa bajo la lengua para tratar la angina de pecho); en asociación con SILDENAFIL, los nitratos pueden bajar la tensión arterial bruscamente hasta niveles peligrosos
29
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional El tadalafilo: Comercializado como Cialis, actúa aumentando el flujo sanguíneo en el pene en presencia de estimulación sexual. Hay que ingerir este fármaco 30 minutos antes de mantener una relación sexual y su eficacia puede llegar a las 24 horas después de la administración. La ingesta alimenticia no afecta a la absorción del fármaco. Los efectos secundarios son en general leves o moderados: dolor de cabeza, rinitis, enrojecimiento facial o dolores musculares.
El vardenafilo: Comercializado como Levitra, actúa aumentando el flujo sanguíneo en el pene siempre en presencia de estimulación sexual. Su administración debe realizarse entre 25 y 60 minutos antes de comenzar la relación sexual y su efecto dura hasta 12 horas. Los efectos secundarios de esta medicación son leves y van desde el dolor de cabeza y náuseas hasta mareos o rinitis. Hay que tener en cuenta que la concentración del fármaco en sangre se retrasa si se ingiere una comida con alto contenido en grasa.
30
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional •
El Avanafilo: Cuyo nombre comercial es Stendra, actúa mejorando la vasodilatación, responsable de que la sangre llegue de forma adecuada al pene para producir así la erección. Se trata de un fármaco que permite mantener una erección en tan sólo 15 minutos tras su ingesta. Éste es uno de los puntos a favor del avanafilo frente a la viagra que, pese a la efectividad de sus efectos, adolece de un tiempo de actuación excesivo que va entre los 30 y los 60 minutos según el paciente.
DISPOSITIVOS DE ERECCIÓN POR ASPIRADO AL VACÍO Colocación del pene en un cilindro plástico hermético; donde se crea a continuación un vacío, lo cual causa que la sangre fluya hacía el pene. Una vez el pene en erección y antes de retirar el aparato, secoloca la anilla en la base del pene para retener el flujo sanguíneo.
Hospital Quirón Teknon. Fuente: Dr. Jose Mª Gil-Vernet
31
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional La falta de espontaneidad de este método es el inconveniente principal. Hoy en día existen diversos modelos de aparatos en el mercado que mejoran su función, no es recomendable que la persona permanezca más de 45 minutos con la anilla puesta y el pene en erección ya que puede producir deterioro de los cuerpos cavernosos y esponjosos del pene
32
TERAPIA INTRACAVERNOSA. Se trata de una inyección de sustancias que facilitan la entrada de sangre y su retención en el pene. Permite tratar eficazmente a un 90% de los pacientes con impotencia. La inyección se aplica antes de mantener relaciones sexuales y tardas de 5 a 15 minutos en producir una erección que durará entre 30 y 45 minutos.
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional
Cirugía Vascular En algunos casos, la cirugía vascular puede estar indicada para mejorar el flujo de sangre al pene. Las venas que tienen pérdidas pueden ser reparadas quirúrgicamente. En los casos en que la reducción del flujo sanguíneo al pene sea debida a la obstrucción de una arteria, se puede recomendar un bypass arterial.
Fuente: http://sexologiayurologia.bligoo.cl/plastia-quirurgica-intima-o-cirugia-estetica-de-la-sexualidad-masculina
33
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional CIRUGÍA ARTERIAL Durante la erección el pene retiene la sangre para conservar la rigidez. Esta cirugía está indicada principalmente cuando hay daño en las arterias dorsales o cavernosas,se aplica a personas con problemas para retener la sangre en el pene. Indicada en personas que tienen una obstrucción localizada en los vasos sanguíneos que traen sangre al pene. Este tratamiento está recomendado para pacientes jóvenes que han tenido un traumatismo con lesión de las arterias encargadas de llevar sangre al pene
34
Fuente: http://sexologiayurologia.bligoo.cl/plastia-quirurgica-intima-o-cirugia-estetica-de-la-sexualidad-masculina
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional Protesis peneanas Actualmente, en España, existen tres tipos de prótesis de pene: Las prótesis maleables, las hidráulicas de dos componentes y las de tres componentes.Las prótesis son cilindros de silicona o materiales similares que se introducen en los tejidos esponjosos del pene mediante una operación. Estos cilindros dan al pene la rigidez necesaria para la penetración. Existen prótesis que producen un estado de permanente rigidez y otras, hidráulicas, que producen rigidez sólo cuand. La prótesis maleable o semirrígida puede ser manipulada por el mismo paciente o la pareja, para colocarla en posición de erección o hacia abajo simulando una flacidez. Es la prótesis más fácil de utilizar y más económica, sin embargo, el pene permanece siempre rígido, lo que puede generar algo de molestias durante el periodo de adaptación. La prótesis hidráulica de dos componentes tienen un mecanismo un poco más complejo q las anteriores. Esta compuesta de un sistema hidráulico que conecta los dos componentes con una bomba que se coloca en el escroto, entre o lateral a los testículos. Al ser un sistema hidráulico, el pene tendrá sus fases de erección y flacidez. Su uso, en cambio, no es tan sencillo como el de las
maleables.Por
último las
prótesis
hidráulicas
de
tres
componentes constan de un sistema hidráulico compuesto de dos cilindros, una bomba y un reservorio conectados entre sí. Así mismo, la bomba se coloca en el escroto, los compuestos en los cuerpos cavernosos y el reservorio se coloca detrás del hueso del pubis y los músculos del abdomen. Una vez colocado todo el sistema, se rellena el reservorio con solución salina que posteriormente a través de la bomba llenará los cilindros cavernosos para generar
una
erección.
Es
la prótesis que
más
se
asimila
a
una erección natural, sin embargo tanto en esta como en las anteriores, el tamaño del pene se reducirá en promedio 1-2cms.
35
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional Ante todo, es importante tener en cuenta que no cualquier prótesis es compatible con cualquier anatomía. Es indispensable que el urólogo realice la valoración para poder decidir cual será laprótesis adecuada para cada paciente.
36
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional RECOMENDACIONES: Antes de realitzar los ejercicios de éste módulo es interesante haberse visto estos enlaces que complementaran la formación: • Dispareunia: https://www.youtube.com/watch?v=cIUusPH_6qA • Dispareunia e incontinència urinària. Tratamiento laser: https://www.youtube.com/watch?v=vPBtO5eJMcw • Bomba de vacio: http://www.andromedical.com/es/productos/bomba-devacio-para-el-pene/descripcion-de-la-bomba-de-ereccion/ • Disfunción erèctil: https://www.youtube.com/watch?v=4xplc8SPxxg • Recomendaciones de ejercicios para mejorar la eyaculación precoz: https://www.youtube.com/watch?v=NPZvvexPZP8 • Terapia de Ondas de Choque para la Disfunción Eréctil: https://www.youtube.com/watch?v=-djY648isuE • Enfermedad de Peyrone, o pene encorvado: https://www.youtube.com/watch?v=Nzn58N9oVSM Páginas webs donde buscar información: The electronic Journal of Human Sexuality: http://www.ejhs.org/ Instituto Kinsey: http://www.kinseyinstitute.org/ Asociación mundial de Salud Sexual (WAS): http://www.worldsexology.org/ Federación Española de Sociedades Sexológicas: http://fess.org.es/ Asociación Nacional de Salud S3xual y Discapacidad (ANSSYD): http://anssyd.es/
37
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional
Las preguntas de la Unidad Las preguntas relacionadas con el caso expuesto. Fundamentalmente se trata de ayudar a pensar al alumno, enlazando algunos aspectos que se traten en la unidad con otros que pueden formar parte de las concepciones, actitudes y experiencias de los alumnos. Deben dar para un trabajo valorado entre unas y dos horas, incluyendo el tiempo empleado en consulta y documentación. Visualiza el video que se adjuntay contesta a la siguiente pregunta: 1ª pregunta: ¿Qué fases de la respuesta sexual se ven reflejados en este reportaje?https://www.youtube.com/watch?v=zeTNWRpt0fI
2ª pregunta: ¿Qué reacciones fisiológicas se definen en cada fase? https://www.youtube.com/watch?v=H4VW_EiPktk
38
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional 3. Caso práctico: Luis 40 años. Luis acude a vuestra consulta junto a su pareja María. Su aspecto es tenso y parecía cohibido. María nos comenta que desde hacía un año (desde que Luis por la crisis se quedó sin trabajo) que las relaciones sexuales entre ellos no eran satisfactorias, principalmente porque Luis no conseguía mantener la erección en el momento de la penetración. Eso les provocaba un gran malestar y largas discusiones. Él confesó sentirse perdido e impotente:“No sé qué hacer, no sé qué me pasa ni cómo llevar esta situación. Es pensar en estar juntos y ofuscarme porque ya sé cómo terminará la cosa...” Preguntas: • Que tipo de Disfunción sexual padece Luis? • Crees que la situación actual puede influir en su relación sexual? • …Y en las relaciones de pareja? • Qué pautas podrías dar a la pareja para mejorar esta situación Caso de Carmen: Carmen te coemnta que no puede tener relaciones sexuales completas con penetración, disfruta del sexo en sus variantes pero nunca ha conseguido la penetración, ve que su problema no mejora, y se va sintiendo cada vez peor, sabiendo que si no lo remedia nunca podrá disfrutar plenamente de las relaciones sexualescon su pareja ni ser madre de forma natural en un futuro. Preguntas:
• Que tipo de Disfunción sexual padece Carmen? • Crees que la situación actual puede influir en su relación sexual futuras • Qué pautas podrías dar a Carmen para mejorar esta situación
Envía tus respuestas al e.mail : anssyd@gmail.com
39
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional
Conceptos clave Al finalizar el trabajo de esta Unidad deberías haber aprendido: •
La importancia de conocer las distintas fases de la respuesta sexual humana para poder diagnosticar que disfunción padece nustro usuario.
•
Que la alteración de unas de las fases de la respuesta sexual se puede expresara en un momento dado pero esto no indica que la persona no puede tener relaciones sexuales
•
Reconocer las diferentes fases de la respuesta sexual masculina y femeninan
•
Las causas que pueden producir disfunciones sexuales masculinas y femeninas
•
Las disfunciones sexuales femeninas y los tratamientos más frecuentes
•
Las disfunciones sexuales masculinas y los tratamientos más frecuentes
•
Es importante descartar cualquier alteración física. En muchos casos es un síntoma
40
sexual puede darnos a conocer una enfermedad más grave como diabetes, afectaciones cardiacas etc…
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional Bibliografía: 1. Masters WH, Johnson VE. Respuesta Sexual Humana. Boston: Little B
rown; 1966. 2. Piernas FI. Estudio sobre la función sexual en personas con diabetes mellitus tipo II. Máster oficial en sexología curso académico 2009/2011. Universidad de Almería. 3. Kaplan HS. Disorder of sexual desire and other news concepts and
techniques in sex therapy. New York: Simon and Schuster; 1979. 4. López SC. Modelos de respuesta sexual. [Internet] [Citada 10 Marzo 2014]. Disponible
en:
http://campus.usal.es/~sexologia/attachments/081_R.%20S.H.Modelos.pdf 5. Schnarch DM. Constructing the sexual crucible. An integration of sexual and marital therapy. New York: N.W. Norton & Company; 1991. 6. Asociación
Mexicana
de
Salud
Sexual:Disponible
en:
http://www.amssac.org/biblioteca/respuesta-sexual-humana/. [Consultada 15.11.15] 7. Cabello Santamaría, F. Tratamiento del deseo sexual hipoactivo de la
mujer.
Disponible
en:
http://www.elsevier.es/es-revista-revista-
internacional-andrologia-262-articulo-tratamiento-del-deseo-sexualhipoactivo-13100739. [Consultado 10.10.15] 8. Cabello-Santamaría F. Estado actual del tratamiento farmacológico del
deseo sexual hipoactivo de la mujer. Sexología Integral. 2007;4(1). 9. Atenció primària basada en l'evidència. Eyaculación precoz. Disponible
en: http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=GuiaPage&idGuia=198. [Consultada 15.11.15] 10. Pomerol, J.M. Enfoque actual de la Disfunción Eréctil. Disponible en:
http://www.apurologia.pt/acta/2-2006/enf-act-disf-erec.pdf. 15.11.5]
[Consultado
41
Curso de Formación en Sexualidad y Diversidad Funcional 11. Lue TF, Tanagho EA. Physiology of erection and pharmacological
management of impotence. J Urol 1987 May;137(5):829-36. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3553617 [Consultado 15.11.5] 12. Braun M, Wassmer G, Klotz T, Reifenrath B, Mathers M, Engelmann U. Epidemiology of erectile dysfunction: results of the ‘Cologne Male Survey’. Int J Impot
Res
2000
Dec;12(6):305-11.
Disponible
en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11416833 [Consultado 15.11.5] 13. Johannes CB, Araujo AB, Feldman HA, Derby CA, Kleinman KP, McKinlay JB. Incidence of erectile dys- function in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 2000 Feb;163(2):460-3. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10647654 14. Moreira ED Jr, Lbo CF, Diament A, Nicolosi A, Glasser DB. Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: results from a population-based cohort study
in
Brazil.
Urology
2003
Feb;61(2):431-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12597962 [Consultado 15.11.5] 15. Schouten BW, Bosch JL, Bernsen RM, Blanker MH, Thomas S, Bohnen AM. Incidence rates of erectile dys- function in the Dutch general population. Effects of definition, clinical relevance and duration of follow-up in the Krimpen Study. Int
J
Impot
Res
2005
Jan-Feb;17(1):58-62.
Disponible
en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15510192 [Consultado 15.11.5] 16. Derby CA, Mohr BA, Goldstein I, Feldman HA, Johannes CB, McKinlay JB. Modifiable risk factors and erectile dysfunction: can lifestyle changes modify risk?
Urology
2000
Aug;56(2):302-6.
Disponible
en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed [Consultado 15.11.5] 17. Esposito K, Giugliano F, Di Palo C, Giugliano G, Marfella R, D’Andrea F, D’Armiento M, Giugliano D. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial. JAMA 2004 Jun;291(24):2978-84 18. Cabello, F. Manual de Sexología y teràpia Sexual. Madrid. Síntesis. 2010
42