PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO
Dirección de Postgrados
EVALUACION DE SEDOANALGESIA EN PACIENTES INTUBADOS DEL AREA DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL GUSTAVO DOMINGUEZ EVALUATION OF SEDOANALGESIA IN INTUBATED PATIENTS IN THE INTENSIVE CARE AREA AT THE GUSTAVO DOMINGUEZ HOSPITAL
Artículo profesional previo a la obtención del título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos
Línea de Investigación: Salud integral, determinación social y desarrollo humano.
Autora:
TANIA PAOLA MALDONADO GUAMAN
Director:
Mg. WALTER PATRICIO CASTELO RIVAS
Santo Domingo – Ecuador Marzo, 2021
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO
Dirección de Postgrados
HOJA DE APROBACIÓN EVALUACION DE SEDOANALGESIA EN PACIENTES INTUBADOS DEL AREA DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL GUSTAVO DOMINGUEZ EVALUATION OF SEDOANALGESIA IN INTUBATED PATIENTS IN THE INTENSIVE CARE AREA AT THE GUSTAVO DOMINGUEZ HOSPITAL
Línea de Investigación: Salud integral, determinación social y desarrollo humano. Autora:
TANIA PAOLA MALDONADO GUAMAN
Walter Patricio Castelo Rivas, Mg. DIRECTOR DE TRABAJO DE TITULACIÓN Francisco Sánchez Parrales, Mg. CALIFICADOR Jorge Luis Rodríguez Diaz, Mg. CALIFICADOR Yullio Cano De la Cruz , PhD.. DIRECTOR DE POSTGRADOS
Santo Domingo – Ecuador Marzo, 2021
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DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y RESPONSABILIDAD Yo, TANIA PAOLA MALDONADO GUAMAN portador de la cédula de ciudadanía No. 230007698-7 declaro que los resultados obtenidos en la investigación que presento como informe final, previo la obtención del Título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos son absolutamente originales, auténticos y personales. En tal virtud, declaro que el contenido, las conclusiones y los efectos legales y académicos que se desprenden del trabajo propuesto de investigación y luego de la redacción de este documento son y serán de mi sola y exclusiva responsabilidad legal y académica. Igualmente declaramos que todo resultado académico que se desprenda de esta investigación y que se difunda, tendrá como filiación la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Sede Santo Domingo, reconociendo en las autorías al director del Trabajo de Titulación y demás profesores que amerita. Estas publicaciones presentarán el siguiente orden de aparición en cuanto a los autores y coautores: en primer lugar, a los estudiantes autores de la investigación; en segundo lugar, al director del trabajo de titulación y, por último, siempre que se justifique, otros colaboradores en la publicación y trabajo de titulación.
Tania Paola Maldonado Guamán CI. 2300076987
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INFORME DE TRABAJO DE TITULACIÓN ESCRITO DE POSTGRADO Yullio Cano De la Cruz, PhD. Dirección de Postgrados Pontificia Universidad Católica del Ecuador Sede Santo Domingo De mi consideración, Por medio del presente informe en calidad del director/a del Trabajo de Titulación de Postgrado de EMERGENCIA
MAESTRÍA EN GESTIÓN DEL CUIDADO CON MENCIÓN EN UNIDADES DE Y
UNIDADES
DE
CUIDADOS
INTENISVOS,
EVALUACION
DE
SEDOANALGESIA EN PACIENTES INTUBADOS DEL AREA DE CUIDADOS IINTENSIVOS DEL HOSPITAL GUSTAVO DOMINGUEZ realizado por el/la maestrante: Tania Paola Maldonado Guamán con cédula: No 2300076987, previo a la obtención del Título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos, informo que el presente trabajo de titulación escrito se encuentra finalizado conforme a la guía y el formato de la Sede vigente. Santo Domingo, marzo 2021 Atentamente,
Walter Patricio Castelo Rivas, Mg. Profesor Titular Auxiliar II
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AGRADECIMIENTOS Para aquellos que son la base y la fuente de toda mi energía, por tal motivo un agradecimiento profundo a: Dios por las infinitas bendiciones, en cada uno de mis pasos A mis padres y hermanos, que me enseñaron con amor el valor del sacrificio A mis generosos colegas y compañeros de ruta, por su infinito apoyo y colaboración durante toda esta etapa. A mi profesor Mg. Walter Castelo, por haber sido un apoyo y guía importante en el proceso de elaboración del presente proyecto. A mis pacientes que cada día me han dejado una enseñanza de vida que me afianza a cuidarlos mejor. Así mismos a la Pontificia Universidad Católica del Ecuador Sede Santo Domingo, por brindarme la oportunidad de afianzar en el desarrollo de mi vida laboral.
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DEDICATORIA Con el corazón embargado de alegría dedico este trabajo de investigación a la constancia y perseverancia de mis padres Lida y Agustín, quienes representan en mi vida mi motor infalible y pilar fundamental para mi preparación. A mis maestros que fueron fuente de inspiración durante toda esta etapa y a quienes espero poder inspirar algún día. Y sin duda alguna se lo dedico a Dios por ser forjador de mi camino, el que me acompaña siempre y me levanta en los momentos más difíciles.
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RESUMEN Introducción: los pacientes intubados requieren de la administración de fármacos analgésicos y sedantes de manera continua, esta estrategia farmacológica no está exenta de ocasionar complicaciones asociadas a la infra o sobre sedación. Objetivo evaluar la relación entre esquema de administración sedoanalgésico y las complicaciones asociadas, mediante la aplicación del registro de observación, para favorecer la recuperación y minimizar las complicaciones en los pacientes intubados de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Dr. Gustavo Domínguez. Métodos: estudio cuantitativo, realizado en un hospital público de segundo nivel, se recabaron 71 historias clínicas, previa la autorización de la máxima autoridad. Se recolecto la información a través de la ficha de recolección de datos, se analizó los datos a través de la estadística descriptiva e inferencial. Resultados: sobre las características sociodemográficas los pacientes intubados fueron adultos jóvenes y mayores de sexo femenino, con un 25% de riesgo de mortalidad en escala de APACHE, sobre el grado en escala de RASS predomino la sedación profunda y con respecto al esquema sedoanalgésico usado fue el midazolam y fentanilo a dosis máxima y media respectivamente que influye en el tiempo de ventilación mecánica, despertar y extubación del paciente. Conclusiones: el tiempo administración sedoanalgésico y el uso de dosis máximas de midazolam influye en el tiempo de ventilación mecánica, despertar y extubación del paciente.
Palabras clave: sedación profunda; analgesia; cuidados intensivos; intubación.
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ABSTRACT Introduction: Intubated patients require continuous administration of analgesic and sedative drugs; this pharmacological strategy is not exempt from causing complications. Objective: To evaluate the relationship between sedoanalgesic administration scheme and associated complications, through the application of the observation record, to promote recovery and minimize complications in intubated patients in the Intensive Care Unit at the Dr. Gustavo Domínguez Hospital. Methods: quantitative study, carried out in a second level public hospital, 71 medical records were collected, prior authorization from the highest authority. The information was collected through the data collection sheet, the data was analyzed through descriptive and inferential statistics. Results: on the sociodemographic characteristics, the intubated patients were young and older female adults, with a 25% risk of mortality in APACHE scale, deep sedation predominated on the RASS scale and with respect to the sedative-analgesic scheme used it was midazolam and fentanyl at the maximum dose and mean respectively that influences the time of mechanical ventilation, awakening and extubation of the patient. Conclusions: the time of sedoanalgesic administration and the use of maximum doses of midazolam influence the time of mechanical ventilation, awakening and extubation of the patient.
Keywords: deep sedation; analgesia; intensive care; intubation.
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ÍNDICE DE CONTENIDOS 1.
INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... 1
2.
REVISIÓN DE LA LITERATURA ........................................................................... 5 Fundamentos teóricos ................................................................................................................. 5 Teorizante ................................................................................................................................. 11 Marco conceptual ...................................................................................................................... 11 Predicción científica.................................................................................................................. 12
3.
MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................. 13 Enfoque, diseño y tipo de investigación ..................................................................................... 13 Población y muestra .................................................................................................................. 14 Operacionalización de las variables .......................................................................................... 14 Técnicas e instrumentos de recogida de datos ........................................................................... 16 Técnicas de análisis de datos ..................................................................................................... 17
4.
RESULTADOS .......................................................................................................... 18 Resultado 1: Características sociodemográficas de los usuarios intubados bajo efectos de
sedación y analgesia en la UCI .................................................................................................................... 18 Resultado 2: esquema sedoanalgésica y grado de sedoanalgesia en escala de RASS según el diagnostico de los pacientes intubados de la UCI ........................................................................................ 20 Resultado 3: tiempo de administración sedoanalgésico y su impacto con las complicaciones, el tiempo de ventilación mecánica invasiva, despertar y extubación de los pacientes de la UCI ....................... 21 Comprobación de la hipótesis.................................................................................................... 24
5.
DISCUSIÓN ............................................................................................................... 26
x 6.
CONCLUSIONES...................................................................................................... 29
7.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................... 30
8.
ANEXOS ..................................................................................................................... 34 Anexo 1 Instrumento .................................................................................................................. 34
1
1.
INTRODUCCIÓN
Los pacientes críticos intubados son aquellos con manejo avanzado de la vía aérea, con la finalidad de asegurar el correcto intercambio gaseoso. Este tipo de pacientes tienen ingreso prioritario en las áreas de terapia intensiva, que son unidades especializadas con la infraestructura, tecnología y talento humano adecuado, que satisface las necesidades requeridas por los pacientes en estado crítico (Lara et al., 2016). En los pacientes críticos ventilados de acuerdo con Olmos, Varela y Klein, (2019) es necesaria la administración de fármacos analgésicos y sedantes, con la finalidad de proporcionar confort, disminuir la ansiedad, agitación, dolor, tolerancia al tubo endotraqueal, soporte ventilatorio y otras técnicas invasivas que se susciten durante su estado crítico. En el paciente con soporte ventilatorio invasivo la sedoanalgesia contribuye a disminuir el consumo de oxígeno acoplando al paciente al ventilador, sin embargo, el uso de estos fármacos está asociado a la presencia de ciertas complicaciones a corto y largo plazo que deben ser evaluadas periódicamente, para ello se usa escalas como de la agitación y sedación de Richmond. El uso indiscriminado y no monitorizado predisponen a un incremento de la morbilidad, prolongación de la asistencia ventilatoria invasiva, de la estadía en la UCI, mayor incidencia de delirium y trastornos por estrés postraumático (p.130). Esta problemática ha dado lugar a que se implementen numerosas investigaciones al respecto como: En una investigación consultada, de la autoría de Alvarez, (2015) en la que propone la monitorización de sedoanalgesia, mediante el uso de la escala de agitación y sedación de Richmond (RASS) para determinar el confort en asistencia ventilaría invasiva. Esta investigación arrojó como resultados que tanto el analgésico y sedante más usado fue el fentanilo y midazolam respectivamente y en ambos fármacos se observó sobre dosis con un nivel de sedación profunda de acuerdo con la escala de RASS. En una investigación similar, abordada por Raurell, Burgos, Conejo y Corcuera, (2015), sobre la evaluación de la sedación mediante la escala de sedación y agitación de Richmond la misma que se aplicó a pacientes con asistencia ventilatoria invasiva de larga
2 duración, dentro de los resultados de su investigación se evidencio el predominio de la sedación profunda en un 87.1 % resultado que estuvo relacionado con el mayor tiempo de ventilación asistida y estadía en la UCI. En un estudio en Quito llevado a cabo por
López, (2017) desarrollo una
investigación sobre las estrategias de sedación y sus complicaciones en los pacientes intubados de las unidades de terapia intensiva de los Hospitales Andrade Marín, Eugenio Espejo y Enrique Garcés. Los resultados obtenidos muestran que al implementar el uso de estrategias normatizadas de sedación se asocia a un menor número de complicaciones y de tiempo de asistencia ventilatoria invasiva. Los trabajos de investigación mencionados anteriormente tienen un enfoque de investigación descriptiva. Estos estudios tuvieron la finalidad de evaluar los niveles de sedoanalgesia a través de la escala de RASS y determinar las complicaciones asociadas a las dosis subóptimas de analgésicos y sedantes. Pero no se evidencio en sus investigaciones la correlación entre el grado de sedoanalgesia con el diagnóstico y su impacto con el tiempo de ventilación mecánica, extubación y de despertar del paciente. En un estudio realizado por el Programa de práctica de sedación en intensiva evaluación de cuidados (SPICE), demostró una fuerte relación entre sedación profunda precoz y muerte a los 180 días de hospitalización con duración de la ventilación mecánica (Casabella et al., 2017). En un estudio similar elaborado por Covarrubias et al., (2020) en el que menciona que la mortalidad se incrementa hasta un 30% en aquellos pacientes con sedación más profunda en las primeras 48 horas de ventilación mecánica y que el riesgo de delirium aumenta en 25% por cada punto de sedación en la escala de RASS. A nivel nacional en un estudio elaborado en la ciudad de Quito por López, (2017) en el cual se relacionó las estrategias de sedación y sus complicaciones, arrojo dentro de sus resultados que en aquellos pacientes que se administró midazolam a dosis superiores se asoció con mayores tiempos de asistencia ventilatoria invasiva en el 81.82%,
con
aumentado del 33,87% de las complicaciones tales como neumonía asociada a la ventilación mecánica, traqueo bronquitis, neuropatía y tolerancia.
3 La presente investigación se desarrolló en el contexto de evaluar la sedoanalgesia en pacientes intubados en el área de cuidados intensivos del hospital Dr. Gustavo Domínguez durante el periodo de febrero 2021. Los datos anteriormente mencionados permitieron la formulación del siguiente problema de investigación: •
¿Cómo el esquema sedoanalgésico influye en el grado de recuperación de los pacientes intubados de la UCI del hospital Dr. Gustavo Domínguez, de la ciudad de Santo Domingo?
Problema que se estructura a través de las siguientes preguntas: •
¿Cuáles son las características sociodemográficas de los pacientes intubados bajo efectos de sedación y analgesia?
•
¿Cuál es el esquema sedoanalgésico y grado de sedación en escala de RASS según el diagnostico de los pacientes intubados de la UCI?
•
¿Cómo se relaciona el tiempo de administración sedoanalgésico con las complicaciones, el tiempo de ventilación mecánica invasiva, extubación y despertar de los pacientes en la UCI?
La investigación tiene una relevancia científica pues permite la evaluación del nivel de sedación y analgesia, con la finalidad de prevenir las complicaciones asociadas a la sedación subóptima. La evaluación sedoanalgésica permite modificar la dosis de acuerdo con la necesidad del paciente, el control inadecuado del dolor y la ansiedad puede causar agitación y asincronía del paciente con el ventilador, además del riesgo de extubaciones accidentales y retiros de catéteres. La sedación profunda aumenta los días de ventilación mecánica, el riesgo de adquirir neumonía asociada a la ventilación mecánica y mayor estancia en la terapia intensiva (Raurell et al., 2015). El presente trabajo permitirá determinar la importancia de evaluar la eficacia de la sedoanalgesia usada en los pacientes intubados, a través del cual nos permitirá conocer las estrategias de sedación y sus repercusiones relacionadas a la administración de estos fármacos. De conformidad con la relevancia social la presente investigación se plantea dentro del Plan de desarrollo social nacional, el cual se relaciona con el eje 1 el mismo que hace mención a los derechos con los que gozamos todos los seres humanos durante todo nuestro
4 ciclo vital, de igual manera está vinculado con el objetivo 1 el cual nos garantiza una vida decente con iguales oportunidades para todos y por ultimo está enfocado dentro de la política 1.6 la cual hace referencia a los derechos en salud, educación y de cuidado integral durante todo nuestro ciclo de vida, garantizando así la calidad, accesibilidad y pertinencia cultural y territorial (Secretaría Nacional de Planificación y Desarrollo, 2017). Esta investigación permitirá conocer cuál es el impacto del tiempo de administración de la sedoanalgesia en la recuperación de los pacientes intubados de la UCI, datos que contribuirán a la formulación de medidas correctivas asociadas a estas complicaciones y que prevalezca la estrategia sedoanalgésica con mejor grado de recuperación, siendo los beneficiarios directos los pacientes intubados de la UCI del hospital Dr. Gustavo Domínguez. En relación con la problemática planteada, los objetivos de investigación son los siguientes: Objetivo General: •
Evaluar la relación entre esquema de administración sedoanalgésico y las complicaciones asociadas, mediante la aplicación del registro de observación, para favorecer la recuperación y minimizar las complicaciones en los pacientes intubados de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Dr. Gustavo Domínguez.
Objetivos Específicos: •
Identificar las características sociodemográficas de los usuarios intubados bajo efectos de sedación y analgesia en la UCI.
•
Determinar el esquema sedoanalgésico y grado de sedación en escala de RASS según el diagnostico de los pacientes intubados de la UCI.
•
Relacionar el tiempo de administración sedoanalgésico y su impacto con las complicaciones, el tiempo de ventilación mecánica invasiva, despertar y extubación de los pacientes de la UCI.
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2.
REVISIÓN DE LA LITERATURA
Fundamentos teóricos 2.1.1. Sedación. Los sedantes disminuyen la ansiedad, la agitación y contribuyen en el confort del paciente, sin embargo su administración continua puede también ocasionar complicaciones a corto o largo plazo tales como mayor desarrollo de delirium, ventilación mecánica prolongada, neumonía asociada a la asistencia ventilatoria, mayor estancia hospitalaria, estrés postraumático y deterioro cognitivo, por esta razón se ha implementado las escalas de valoración para medir periódicamente el grado de sedación, ajustar las dosis administradas y evitar así las complicaciones relacionadas a la sobre e infra sedación (Alcantara y Garcia, 2019). 2.1.2. Tipos de sedantes. De acuerdo con Carini et al., (2020) se hace mención al uso de los siguientes fármacos sedantes según el orden de elección tenemos los siguientes: •
Propofol se considera como el sedante de primera elección, sus dosis de infusión van de 0.3-4 mg/kg/peso hora y en sedación consciente de 0.5- 1 mg/kg/peso hora.
•
Midazolam benzodiacepina usada como sedante de segunda elección, en casos en los que no pueda utilizarse propofol, se sugiere utilizar dosis de 0,05 mg/kg/h a 0,15 mg/kg/h.
•
Dexmedetomidina sedante y analgésico, su dosis va hasta 1,4 mcg/kg/h.
•
Ketamina sedante de tercera línea en casos en que no se logre el objetivo de sedación con dosis máximas de propofol y midazolam (p.49).
2.1.3. Complicaciones asociadas a la infra y sobre sedación. El sedante ideal de acuerdo con Devlin et al., (2018) es aquel que va provocar mínimos efectos adversos en el estado hemodinámico y respiratorio. Actualmente ningún sedante reúne las características ideales, por esta razón es importante la dosificación correcta y evaluación
6 continua, los sedantes más usados en terapia intensiva son las benzodiacepinas como el midazolam su administración a dosis máximas y por tiempo prolongado se vincula con aumento de la morbilidad, desarrollo de delirium, prolongado tiempo ventilatorio y en UCI. En la última actualización de las guías de prácticas clínicas de sedoanalgesia del paciente critico Celis et al., (2021) menciona alternativas que podrían ser más seguras y efectivas como el propofol y dexmedetomidina con menos efectos adversos. 2.1.4. Causas de sobre sedación. De acuerdo con Caballero et al., (2019) existen cinco posibles causas que pueden llevar a sobre sedación del paciente critico las cuales se describen a continuación: •
Proporcionar analgesia insuficiente al paciente critico
•
Monitorización deficiente o ausente tanto de la analgesia y la sedación
•
No adecuación de la dosis, manteniendo la administración fija de las dosis
•
Deficiente comunicación entre los profesionales del equipo sobre los objetivos deseados de la sedación
•
Ausencia de la valoración diaria para disminuir la sedación de acuerdo con la condición del paciente (pp. 241-242).
2.1.5. Paquete de medidas En relación con las causas de sobre sedación en una investigación realizada por Caballero et al., (2019) se establece un paquete de medidas que es una herramienta para evitar los efectos de sobre sedación los cuales se detallan a continuación: •
Monitorizar la sedación, el dolor y el bloqueo nuero muscular
•
Mantener al paciente sin dolor
•
Especificar el nivel de sedación deseado
•
Disponer de un protocolo de sedoanalgesia multidisciplinar
7 •
Retirar y disminuir la sedación cuando no lo amerite el paciente (p.243)
2.1.6. Evaluación de la sedación. El nivel de sedación optimo es aquel que provee un grado adecuado de confort al paciente durante el proceso de inducción al coma y que a su vez asegure un rápido despertar del paciente, sin dolor, ni agitación e idealmente con amnesia del proceso. La estrecha vigilancia del grado de sedoanalgesia se lo puede realizar a través de herramientas objetivas apoyadas en la tecnología como el índice biespectral y por escalas valorativas subjetivas como la escala de agitación y sedación (SAS) o la de RASS, que a través de años de estudio esta última tienen un alto grado de aceptación (Arias et al., 2020). 2.1.7. Escala de valoración de la sedación. La escala de agitación y sedación de Richmond (RASS), mide el estado de sedación de los pacientes, es una escala de fácil utilización, muy intuitiva, consta de 10 niveles que van desde la sedación muy profunda a un estado de agitación, Estos niveles se dividen en tres categorías o secciones, de 1 al 4 se considera en estado de ansiedad-agitación, de -3 a -0 paciente con sedación moderada consciente y de -4 a -5 con sedación profunda, así como se menciona en la tabla 1 (Barrera et al., 2020). Tabla 1. Escala de sedación y agitación de Richmond Descripción Termino Combativo, violento Combativo Se tracciona o retira el equipo Muy agitado (tubo o catéteres) Movimientos frecuentes, lucha con Agitado el ventilador Ansioso a los movimientos Inquieto agresivo Totalmente colaborador despierto Alerta y calmado Despierto a la voz, se mantiene Somnoliento despierto más de diez segundos Despierto brevemente al llamado Sedación leve menor de diez segundos Movimiento o apertura ocular al Sedación moderada llamado verbal, pero sin contacto Sin respuesta al llamado verbal, Sedación profunda pero hay respuesta al estímulo doloroso Sin respuesta a la voz o estimulo Sin respuesta físico
Puntaje +4 +3 +2 +1 0 -1 -2 -3 -4
-5
Nota: Adaptado de Enfoque actual de la analgesia, sedación y el delirium en Cuidados Críticos. Por M. Olmos, D. Varela y F. Klein, 2018. p.133.
8 2.1.8. Grados de sedoanalgesia. En relación con el grado se sedación en estudio realizado por Almudi et al., (2018) en cual manifiesta tres tipos de sedación: •
Sedación consciente es usada en pacientes con soporte ventilatorio no invasiva o invasiva, pero con estado de consciencia preservada en patologías como síndrome de Guillain Barré, alteraciones neuromusculares en otras, manteniendo una puntación de RASS de 0 a -1.
•
Sedación superficial es usada en pacientes intubados o traqueostomía con diagnósticos de insuficiencia respiratoria, sepsis, EPOC exacerbado, neumonías, síndrome distrés respiratorio agudo (SDRA) leve, choque, síndrome de disfunción multi orgánica, post operados, manteniendo una puntuación en la escala RASS –2 a -3.
•
Sedación profunda es usada en pacientes con SDRA de moderado a grave, estado epiléptico, tétanos, hipertensión intracraneal, ventilación en pronación y pacientes recibiendo relajantes musculares, con un RASS -4 a -5. Se asocia con retraso en la extubación e incremento en la mortalidad a largo plazo (pp. 3-5).
2.1.9. Dolor. El dolor es un síntoma subjetivo que suele ser muy difícil de evaluar en los pacientes con asistencia ventilatoria invasiva, es un factor contribuyente a la aparición de trastornos del sueño, vigilia, agotamiento, desorientación, ansiedad, agitación y delirio, situaciones que conllevan un aumento de la morbimortalidad de los pacientes críticamente enfermos (Almudi, Perez y Aldeoca, 2018). 2.1.10. Evaluación del dolor en pacientes no comunicativos. La valoración del dolor debe ser adaptada a la capacidad cognitiva del paciente como es el caso del paciente intubado y bajo efectos de sedoanalgesia, en múltiples estudios se menciona que las escalas más validadas y fiables son CPOT y BSP estas escalas deben ser evaluadas periódicamente cada 4 o 6 horas antes y después de cualquier procedimiento que provoque el dolor (Olmos et al., 2019). 2.1.11. Tipos de escalas para la valoración del dolor.
9 2.1.11.1.
Escala de observación del dolor en cuidados intensivos (CPOT).
Es un instrumento usado en la valoración del dolor en aquellos pacientes conscientes con incapacidad de comunicarse, esta escala está conformada por cinco indicadores y tres descriptores respectivamente, una puntuación mayor a 2 es indicador de dolor, CPOT debe ser usada con precaución en casos de dolor crónico o delirio (Fernandes, Fernandes, Dourado y Ramos, 2019). A continuación, se menciona la escala en la tabla 2. Tabla 2. Escala de observación del dolor en cuidados intensivos Escala de CPOT Ítem Descripción Relajado Expresión facial Tenso Mueca de dolor No realiza movimientos Movimientos de los Protección miembros Agitación Relajado Tensión muscular Tenso Muy tenso o rígido Bien adaptado Adaptación al ventilador Tose, pero tolera la ventilación Lucha con el ventilador Habla en tono normal o no habla Vocalización Suspiros gemidos Gritos sollozos Puntuación > 2 es indicativo de presencia de dolor
Puntuación 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
Nota: Adaptado de Enfoque actual de la analgesia, sedación y el delirium en Cuidados Críticos. Por M. Olmos, D. Varela y F. Klein, 2018. p.128.
2.1.11.2.
Escala del dolor conductual (BPS).
Es una herramienta para valorar el dolor en pacientes críticos con intubación orotraqueal, está conformada por tres indicadores y cuatro descriptores respectivamente, con una puntuación mayor 5 es indicador de presencia de dolor (Fernandes et al., 2019). En la tabla 3 se hace mención a la escala de conductual del dolor. Tabla 3. Ecala conductual del dolor Ítem Expresión facial
Movimientos de miembros superiores
Escala de BPS Descripción Relajada Parcialmente tensa Totalmente tensa Haciendo muecas Relajado Parcialmente flexionado Totalmente flexionado
Puntuación 1 2 3 4 1 2 3
10 Totalmente contraído Tolerando movimientos Tosiendo, pero tolerando la ventilación durante la mayor parte del Ventilación mecánica tiempo Luchando contra el ventilador Imposibilidad de controlar el ventilador Puntuación > 5 es indicativo de presencia del dolor
4 1 2 3 4
Nota: Adaptado de Enfoque actual de la analgesia, sedación y el delirium en Cuidados Críticos. Por M. Olmos, D. Varela y F. Klein, 2018. p.128.
2.1.12. Analgésicos opioides. Los opioides según Almudi et al., (2018) son fármacos que actúan en los diferentes puntos donde se produzca el dolor, mediante la interrelación con los receptores opioides del sistema nervioso central, sin embargo estos fármacos causan muchos efectos secundarios como sedación excesiva, depresión respiratoria, delirio e incluso inmunosupresión que agrava el estado basal del paciente. 2.1.12.1.
Tipos de analgésicos opioides.
Dentro de los fármacos opiáceos más usados según Olmos et al., (2019),se menciona los siguientes: •
Morfina su efecto inicia a los 5 a 10 minutos luego de su administración parenteral, se puede administrar de manera intermitente a dosis de 2–4 mg cada 1–2 horas o en infusión continua de 2–15 mg/h y en casos especiales hasta 30 mg/h.
•
Fentanilo analgésico sintético procedente de la morfina con un efecto cien veces más potente, su acción es rápida por ser liposoluble y mayor permeabilidad en la barrera hematoencefálica, sus dosis van desde de 0.35–0.5μg/kg intravenoso intermitente y de 0.7 a 5μg/kg/h en infusión continua, dosis máxima 10μg/kg/h.
•
Remifentanilo analgésico derivado del fentanilo, su inicio y disminución del efecto es rápido, su principal efecto adverso es la depresión del centro respiratorio, su uso se establece en tiempo no mayor a cinco días, dosis recomendada inicial es de 1.5μg/kg intravenoso y en administración continua de 0.5 a 15μg/kg/h.
•
Tramadol analgésico de tipo opioide, sus efectos adversos más comunes son náuseas, vómitos e hipotensión, su dosis de infusión en horario va de 50 a 100
11 mg cada seis a ocho horas y en infusión continua su dosis de inicio es de 100 mg y posterior de 12 a 24 mg/h (pp.128-129).
Teorizante En relación con la práctica de enfermería de acuerdo con Leon, (2017) la teorizante de Virginia Henderson es aplicable en el presente trabajo de investigación por cuanto los pacientes ventilados presentan alteración a nivel de su patrón respiratorio, este patrón es considerado como la primera necesidad de todo ser humano en su teoría de las 14 necesidades básicas, es así que cualquier alteración a nivel de este sistema debe ser cubierta prioritariamente hasta que se restablezca su estado fisiológico. La teoría de Henderson considera al ser humano como un todo desde su base biológica, psicológica, sociocultural y espiritual, con este enfoque esta teoría es aplicable al proceso de atención de enfermería de los pacientes de la UCI independientemente del estado del paciente ya sea en salud, enfermedad o durante el proceso de muerte, con la finalidad de que el ser humano compense sus 14 necesidades básicas (p. 6).
Marco conceptual A continuación, se procede a conceptualizar la terminología técnica, la misma que fue consultada en Descriptores en ciencias de la salud (DeCS, 2020) se describe a continuación: •
Opioides: Compuestos con efecto sobre los receptores a nivel del sistema nervioso central, tiene como acción inducir analgesia.
•
Hipoxia: corresponde a la concentración subóptima de oxígeno en un organismo vivo.
•
Hipercapnia: es el incremento anormal de dióxido de carbono en la sangre arterial.
•
Dexmedetomidina: fármaco agonista de los receptores adrenergicos alfa 2.
12 •
Taquifilaxia: es la disminución rápida de la respuesta a un fármaco causado por la administración repetida del mismo (Clinica Universidad de Navarra , 2020).
•
Delirium: es un tipo de trastorno mental orgánico agudo, que se caracteriza por confusión y alteración del estado de conciencia (Clinica Universidad de Navarra , 2020).
•
Benzodiacepinas: son fármacos que tienen como principal efecto deprimir el sistema nervioso los cuales son usados con fines ansiolíticos, hipnóticos, relajantes musculares y anticonvulsivantes (Gonzales et al., 2017).
•
Ventilación mecánica invasiva: es una técnica de sustitución temporal de la función ventilatoria que consiste en un aparato mecánico para soporte artificial de la ventilación y oxigenación (Pietro y Torre, 2018).
Predicción científica 2.4.1. Hipótesis de investigación. A mayor tiempo de administración del esquema sedoanalgesia influye en el tiempo de ventilación mecánica, despertar y extubación de los pacientes intubados de la UCI. 2.4.2. Hipótesis nula. A mayor tiempo de administración del esquema sedoanalgesia no influye en el tiempo de ventilación mecánica, despertar y extubación de los pacientes intubados de la UCI.
13
3.
MATERIALES Y MÉTODOS
Enfoque, diseño y tipo de investigación 3.1.1
Enfoque cuantitativo.
En el presente estudio de investigación se realizó con un enfoque cuantitativo, por cuanto se sometió a las variables de estudio a un análisis numérico, a través de un proceso organizado y secuencial para probar la hipótesis de estudio (Hernandez & Mendoza, 2018). 3.1.2
Diseño
De acuerdo con la ruta de investigación se utilizó un diseño no experimental ya que el fenómeno de estudio fue llevado a cabo sin la manipulación deliberada de las variables (Hernandez & Mendoza, 2018), por cuanto se observó y se recolecto información de las historias clínicas de los pacientes que fueron objeto de estudio y posteriormente estos datos fueron analizados. De igual forma el tipo de diseño usado en la presente investigación fue transversal por cuanto se recolecto datos en un momento y tiempo único (Hernandez et al., 2014). En relación con la cronología del estudio fue retrospectivo por cuanto recolecto información de las historias clínicas en un periodo de tiempo determinado de hechos que se suscitaron en el pasado durante el periodo 2019. 3.1.3
Tipo de investigación.
El tipo de investigación utilizado fue correlacional por cuanto permitió establecer relación entre dos o más variables en un momento determinado (Hernandez y Mendoza, 2018). En el presente estudio se relacionó las variables de estudio correspondiente a los pacientes intubados y la sedoanalgesia y de esta manera determinar si es validada o no las hipótesis de estudio. En este mismo contexto la investigación realizada fue de tipo documental por cuanto la información recolectada fue obtenida de las historias clínicas de los pacientes que fueron objeto de estudio.
14
Población y muestra 3.2.1. Población La población es el grupo de todos los casos que concuerdan con una serie de características en común (Hernandez y Mendoza, 2018). La población estimada en el presente estudio fue de 400 historias clínicas de los pacientes egresados de la unidad de cuidados intensivos del hospital Dr. Gustavo Domínguez Z, ubicado en la Provincia de Santo Domingo de los Tsáchilas. 3.2.2. Muestra La muestra de estudio fue 71 historias clínicas, la misma que fue recabada tomando en cuenta las características de estudio (Rengel y Giler, 2018), a través de los criterios de inclusión y exclusión que permitió escoger de manera selectiva a los participantes.
3.2.2.1.
Criterios de inclusión.
•
Pacientes mayores de18 años en UCI en el año 2019
•
Con ventilación mecánica invasiva por intubación endotraqueal
•
Que hayan recibido sedoanalgesia
3.2.2.2.
Los criterios de exclusión.
•
Con diagnósticos de muerte cerebral
•
Pacientes que usaron relajantes musculares en infusión
•
Pacientes que hayan sido referidos a otro nivel de salud
•
Pacientes que hayan fallecido durante la estancia
•
Historias clínicas con datos inconsistentes
Operacionalización de las variables Evaluar la relación entre esquema de administración sedoanalgésico y las complicaciones asociadas, mediante la aplicación del registro de observación, para favorecer
15 la recuperación y minimizar las complicaciones en los pacientes intubados de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Dr. Gustavo Domínguez. Variable Independiente: sedoanalgesia
Definición conceptual Corresponde a la administración de fármacos sedantes y analgésicos, para que el paciente tolere ciertos procedimientos durante la asistencia cardiorrespiratoria
Dimensiones
Sedantes Fármacos sedoanalgésicos usados Analgésicos
Dosis Sedantes Dosis y tiempo de administración sedoanalgesia
Grado de sedoanalgesia
Dependiente: complicaciones pacientes sedados
Indicador
Problema que se presenta durante el curso de una enfermedad o después de un procedimiento o tratamiento
Dosis Analgésicos Tiempo de administración Sedantes y analgésicos
En escala RASS
de
Edad Sexo
Índice de masa corporal Características sociodemográficas Consumo sustancias psicoactivas
de
Apache Factores clínicos SOFA
Comorbilidades
Desarrollo del indicador Midazolam Diazepam Propofol Dexmedetomidina Fentanilo Remifentanilo Morfina Dosis recibidas durante las primeras 48 horas Dosis recibidas en las primeras 48 horas Formula de sturges De +1 a +4 ansiedad agitación De 0 a -3 sedación moderada consciente De -4 a -5 sedación profunda Formula de sturges Hombre Mujer <18.5 bajo peso 18.5 a 24.9 peso saludable 25.0 a 29.9 sobrepeso >30 obesidad Alcohol No consume Tabaco Cocaína Marihuana Otras ……….. 0-4 (4%) 5-9 (8%) 10-14 (15%) 15-19 (25%) 20-24 (40%) 25-29 (55%) 30-34 (75%) >34 (85%) Puntuación en escala de SOFA Diabetes Hipertensión Enfermedades cardiovasculares
16
Diagnóstico ingreso
de
Relacionadas con la duración del soporte ventilatorio Complicaciones Relacionadas con la condición clínica
Enfermedades renales Mas de una comorbilidad Otras Cardiocirculatorio Respiratorio Metabólicodigestivo Neurológico Ginecológico Reno-urinario Infeccioso Otros Tiempo de ventilación mecánica Tiempo de despertar y extubación Neumonía asociada a la ventilación mecánica Ansiedad o agitación Delirio Ninguna
Técnicas e instrumentos de recogida de datos 3.4.1. Técnica La técnica de investigación que se utilizó para registrar información o datos sobre las variables fue la técnica de la observación indirecta por cuanto se recabo información de registros ya escritos (Rengel y Giler, 2018), en el presente trabajo de investigación se recolectó la información de los registros de historias clínicas de los pacientes que cumplen los criterios de investigación. 3.4.2. Instrumento. El instrumento utilizado para recolectar y registrará información en el presente trabajo de investigación fue la ficha de registro de datos (Rengel y Giler, 2018) la cual está conformada por seis dimensiones y cada una de ellas integrada por ítems para recabar la información necesaria. Instrumento que fue elaborado por la autora y validado por un experto en el área como lo es el Lcdo. Cristhian Bustillos quien contribuyó a la mejora del instrumento, el mismo
17 que facilita de manera metodológica el registro de información de cada una de las historias clínicas para el rápido procesamiento de la información.
Técnicas de análisis de datos Una vez concluida la recogida de datos de las historias clínicas, estos serán sometidos al respectivo proceso de análisis a través de la estadística descriptiva e inferencial, para lo se utilizara el software correspondiente que permitirá facilitar el procesamiento de la información y presentación de los datos como lo será el uso de Microsoft Excel para la presentación adecuada de las tablas y figuras, de igual manera se hará uso de Microsoft Word para el desarrollo del informe final del proceso de investigación y el uso de software estadístico SPSS versión 21 que servirá para analizar e interpretar los datos y comprobar las hipótesis respectivas.
18
4.
RESULTADOS
Resultado 1: Características sociodemográficas de los usuarios intubados bajo efectos de sedación y analgesia en la UCI A continuación, en la tabla 4 se describirá las características sociodemográficas de los pacientes intubados bajo efectos de sedación y analgesia: Tabla 4. Características sociodemográficas de los pacientes intubados Variable ítems
Edad de pacientes
Frecuencia
Porcentaje
18-28 29-39
16 12
22,5 16,9
40-50 51-61 62-72
11 12 12
15,5 16,9 16,9
73-83
4
5,6
84-94
4 71
5,6 100
masculino femenino
34 37 71
47,9 52,1 100
<18.5 18.5-24.9 25-29.9
1 34 25
1,4 47,9 35,2
>30
11 71
15,5 100
No consume
43
60,6
Alcohol
22
31
Tabaco
6 71
8,5 100
4% 8% 15% 25% 40% 55% 75% 85%
2 5 10 20 12 14 6 2
2,8 7 14,1 28,2 16,9 19,7 8,5 2,8
Total Sexos pacientes Total Índice de masa corporal
Total
Consumo de sustancias psicoactivas Total
APACHE
Total Comorbilidades
No refiere
71
100
29
40,8
19 Diabetes
4
5,6
Hipertensión
9
12,7
Enfermedades cardiovasculares
1
1,4
Mas de una comorbilidad Otras
22 6 71
31 8,5 100
Cardiocirculatorio
15
21,1
Respiratorio
19
26,8
Metabólico-digestivo
1
1,4
Neurológico
18
25,4
Ginecológico
2
2,8
Reno urinario
3
4,2
Infeccioso
10
14,1
Otras
3 71
4,2 100
Total
Diagnóstico de intubación
Total
Análisis: En la tabla 4 muestra que, de un total de 71 historias clínicas recabas, el 19,9% corresponde a pacientes con una edad promedio de 29 a 72 años, predominando los pacientes de sexo femenino con un 52,1, con un índice de masa corporal normal en un 47,9%, el 60,6% no consume sustancias psicoactivas mientras que en un 31% son consumidores de alcohol, el 28,2% presenta un 25% de riesgo de mortalidad de acuerdo con la escala de APACHE, en relación con las comorbilidades el 40,8% no presentó ninguna y el 31% presento más de una comorbilidad asociada, dentro los motivos de intubación fueron de tipo respiratorio en un 26,8%, neurológico 25,4 % y cardiocirculatorio 21,1.
20
Resultado 2: esquema sedoanalgésica y grado de sedoanalgesia en escala de RASS según el diagnostico de los pacientes intubados de la UCI A continuación, en la tabla 5 se detallará el esquema y dosis sedoanalgésica: Tabla 5. Estrategia sedoanalgésico y dosis administrada Variable
ítems
Frecuencia
Porcentaje
dosis media 0.060.12 mg
16
22,5
dosis máxima 0.150.24 mg
55
77,5
Total
71
100,0
dosis baja 0.6 ug
3
4,2
dosis media 1-3.5 ug
68
95,8
Total
71
100,0
Midazolam
Fentanilo
Análisis: En la tabla 5 se muestra que el esquema sedoanalgésico usado corresponde al midazolam y fentanilo, siendo la dosis máxima de midazolam usada en un 77,5% y la de fentanilo corresponde a la dosis media en un 95,8%. En la presente tabla 6 se describirá el grado de sedoanalgesia en escala de RASS según el diagnostico del paciente. Tabla 6. Grado en escala de RASS y su relación con el diagnostico de intubación Escala de RASS Sedación Ansiedad o sedación Variable ítems moderada agitación (+1 profunda (-3 a consciente (0 a a +4) -4) 3) 0 8 7 Cardiocirculatorio 0,0% 11,3% 9,9% 0 5 14 Respiratorio Diagnóstico de 0,0% 7,0% 19,7% intubación 1 0 0 Metabólico-digestivo 1,4% 0,0% 0,0% Neurológico 0 6 12
Total
15 21,1% 19 26,8% 1 1,4% 18
21
Ginecológico Reno-urinario Infeccioso Otras Total
0,0% 0
8,5% 1
16,9% 1
25,4% 2
0,0% 0 0,0% 0
1,4% 1 1,4% 3
1,4% 2 2,8% 7
2,8% 3 4,2% 10
0,0% 0 0,0% 1
4,2% 3 4,2% 27
9,9% 0 0,0% 43
14,1% 3 4,2% 71
1,4%
38,0%
60,6%
100,0%
Análisis: La tabla 6 nos muestra que el grado de sedoanalgesia más predominante en escala de RASS corresponde a sedación profunda en un 60,6%, seguido de sedación moderada consciente en un 38%, siendo los pacientes con alteraciones respiratorias en quienes prevalece la sedación profunda con el 19,7%, seguido de los pacientes neurológicos con el 16,9% y en las alteraciones de tipo cardiocirculatorio se hace presente la sedación consciente con el 11,3%, precedido de los pacientes neurológicos con el 8,5%.
Resultado 3: tiempo de administración sedoanalgésico y su impacto con las complicaciones, el tiempo de ventilación mecánica invasiva, despertar y extubación de los pacientes de la UCI A continuación, en la tabla 7 se relacionará el tiempo de administración sedoanalgésica y complicaciones presentadas en los pacientes: Tabla 7. Tiempo de administración sedoanalgésico y complicaciones
Variable
ítems
24-52 horas
Tiempo de administración sedoanalgesia
53-81 horas 82-110 horas 111-139 horas
Complicaciones pacientes Neumonía asociada a la Agitación o ventilación ansiedad mecánica tardía 0 7
Delirio
Total
0
7
0,0%
9,9%
0,0%
9,9%
3
17
3
23
4,2%
23,9%
4,2%
32,4%
6
5
7
18
8,5%
7,0%
9,9%
25,4%
1
4
4
9
1,4%
5,6%
5,6%
12,7%
22
140-168 horas 169-197 horas 198-226 horas Total
3
0
6
9
4,2%
0,0%
8,5%
12,7%
1
0
3
4
1,4%
0,0%
4,2%
5,6%
1
0
0
1
1,4%
0,0%
0,0%
1,4%
15
33
23
71
21,1%
46,5%
32,4%
100,0%
Análisis: en la tabla 7 se demuestra que entre las complicaciones asociadas al tiempo de administración de la sedoanalgesia tenemos que, durante un tiempo de administración de 53 a 81 horas, el 23,9% de pacientes presentaron ansiedad o agitación, con un tiempo de 82 a 110 horas presentó delirio en un 9,9 % y con el mismo tiempo de administración presentaron neumonía asociada a la ventilación mecánica tardía en un 8,5%. A continuación, en la tabla 8 se relaciona el tiempo de administración sedoanalgésico con el tiempo de ventilación mecánica: Tabla 8. Tiempo de administración de sedoanalgesia y tiempo de ventilación mecánica invasiva Tiempo ventilatorio 48-86 87-125 126-164 165-203 204-242 243-281 282-320 horas horas horas horas horas horas horas 3 4 0 0 0 0 0 24-52 horas 4,2% 5,6% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0 20 3 0 0 0 0 53-81 horas 0,0% 28,2% 4,2% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 820 2 1 15 0 0 0 110 0,0% 2,8% 1,4% 21,1% 0,0% 0,0% 0,0% horas 1110 0 0 7 2 0 0 Tiempo de 139 administración 0,0% 0,0% 0,0% 9,9% 2,8% 0,0% 0,0% sedoanalgesia horas 1400 0 0 0 6 3 0 168 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 8,5% 4,2% 0,0% horas 1690 0 0 0 0 2 2 197 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 2,8% 2,8% horas 1980 0 0 0 0 0 1 226 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 1,4% horas 3 26 4 22 8 5 3 Total 4,2% 36,6% 5,6% 31,0% 11,3% 7,0% 4,2%
Total 7 9,9% 23 32,4% 18 25,4% 9 12,7% 9 12,7% 4 5,6% 1 1,4% 71 100,0%
Análisis: en la tabla 8 se demuestra que con un tiempo de administración sedoanalgésico de 53 a 81 horas el tiempo de ventilación mecánica asciende de 87 a 125 horas
23 en un 28,2%, seguido de un tiempo de administración de 82 a 110 horas el tiempo de ventilación mecánica va de 165 a 203 horas en un 21,1%. En la siguiente tabla 9 se relaciona el tiempo de administración de sedantes y analgésicos con el tiempo de despertar y extubación de los pacientes. Tabla 9. Tiempo de administración de sedoanalgesia y tiempo de despertar y extubación del paciente Tiempo de despertar y extubación del paciente Total 24-38 114-128 39-53 horas 69-83 horas 84-98 horas horas horas 3 4 0 0 0 7 24-52 horas 4,2% 5,6% 0,0% 0,0% 0,0% 9,9% 2 19 2 0 0 23 53-81 horas 2,8% 26,8% 2,8% 0,0% 0,0% 32,4% 0 3 11 4 0 18 82-110 horas 0,0% 4,2% 15,5% 5,6% 0,0% 25,4% Tiempo de 0 1 7 1 0 9 111-139 administración horas 0,0% 1,4% 9,9% 1,4% 0,0% 12,7% sedoanalgesia 0 0 3 6 0 9 140-168 horas 0,0% 0,0% 4,2% 8,5% 0,0% 12,7% 169-197 horas 198-226 horas Total
0 0,0% 0 0,0% 5
0 0,0% 0 0,0% 27
0 0,0% 0 0,0% 23
3 4,2% 1 1,4% 15
1 1,4% 0 0,0% 1
4 5,6% 1 1,4% 71
7,0%
38,0%
32,4%
21,1%
1,4%
100,0%
Análisis: En la tabla 9 muestra que el tiempo promedio de administración de sedoanalgesia va de entre 53 a 81 horas con un tiempo de despertar y extubación de 39 a 53 horas en un 26,8%, mientras que con un tiempo de administración de entre 82 a 110 horas el tiempo de despertar y despertar esta entre 69 a 83 horas en un 15,5%.
24
Comprobación de la hipótesis A continuación, en la tabla 10, se procede a realizar el análisis respectivo a la comprobación de la hipótesis de estudio: Tabla 10. Correlación de Pearson tiempo de administración y tiempo de despertar y extubación Tiempo de despertar Tiempo de administración y extubación del sedoanalgesia paciente Correlación de Pearson Tiempo de administración sedoanalgesia
,801**
1
Sig. (bilateral)
,000
N
71
71
Correlación de Pearson
,801**
1
Sig. (bilateral)
,000
Tiempo de despertar y extubación del paciente
N **. La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
71
71
Análisis: en la tabla 10 muestra que existe una correlación lineal entre la hipótesis de investigación tiempo de administración de sedoanalgesia y tiempo de despertar y extubación del paciente, con una significaría de 0,01 bilateral lo que demuestra a que existe un 99% de confianza y 1% de error con respecto a la hipótesis de estudio. Tabla 11. Correlación de Pearson tiempo de administración y tiempo de ventilación mecánica Tiempo de administración sedoanalgesia Tiempo ventilatorio Tiempo de administración Correlación de Pearson sedoanalgesia 1 ,937** Sig. (bilateral) N Tiempo ventilatorio
,000 71
71
,937**
1
Correlación de Pearson
Sig. (bilateral) N
,000 71
71
**. La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
Análisis: en la tabla 11 muestra que existe una correlación lineal entre la hipótesis de investigación tiempo de administración de sedoanalgesia y tiempo de ventilación mecánica del
25 paciente, con una significaría de 0,01 bilateral lo que demuestra a que existe un 99% de confianza y 1% de error con respecto a la hipótesis de estudio.
26
5.
DISCUSIÓN
El presente estudio estuvo conformado por 71 historias clínicas de pacientes intubados que egresaron de la UCI, los cuales fueron escogidos por los criterios de inclusión y exclusión establecidos, el cual arrojo los siguientes resultados: De acuerdo con las características sociodemográficas la edad promedio de la población estuvo comprendida por el adulto joven y mayor, con predominio del sexo femenino, estos datos guardan cierta relación con un estudio realizado por Kayir et al., (2018) en el cual su población estuvo comprendida por los adultos jóvenes y en la relación con el sexo fue contrario por cuanto en su trabajo predomino la población de tipo masculino. Con relación al riesgo de mortalidad la población objeto de estudio tuvo una puntuación del veinte y cinco por ciento en escala de APACHE, se establece la relación con la de un estudio elaborado por Quisilema, Cordero y Gonzales, (2017) en el cual los ingresados a la UCI mantuvieron un porcentaje promedio del veinte y tres por ciento. En lo que respecta a los motivos de intubación más frecuente se determinó que fueron de tipo respiratorio, neurológico y cardiocirculatorio, información similar a la de un trabajo realizado por Raurell et al., (2015) en la cual demuestra que las principales cusas de intubación fueron Cardiológicas y respiratorias. En relación con el esquema sedoanalgésico y grado de sedación en escala de RASS se obtuvo los siguientes resultados: El esquema sedoanalgésico de elección estuvo conformado por la benzodiacepina midazolam y el opiáceo fentanilo fármacos usados en toda la población objeto de estudio, siendo la dosis de midazolam usada en máxima dosificación, mientras que el fentanilo fue usado a dosis media y baja, estos resultados guardan concordancia con una investigación de la autoría de Vaeza, (2019) en el cual demostró que el midazolam y el fentanilo son los fármacos de primera elección correspondiente, administrados a dosis subóptimas. De igual manera con respecto al uso de un solo esquema sedoanalgésico es contradictorio a lo que manifiesta un estudio realizado por Celis et al., (2020) sobre la última actualización de las guías de práctica clínicas sobre el manejo de sedoanalgesia en el paciente
27 crítico, con un grado de recomendación fuerte manifiesta que se debe manejar más de un esquema sedoanalgesia, por cuanto influye sustancialmente en mejores resultados clínicos. El grado de sedación profundo prevaleció sobre la sedación moderada o consciente, en aquellos pacientes con diagnósticos de tipo respiratorio y neurológico, información que se puede relacionar estrechamente con la del trabajo de Raurell et al., (2015) en el cual se evidencia en un alto porcentaje la sedación profunda en aquellos pacientes con patología neurológica. En el mismo contexto referente al grado de sedación profundo en escala de RASS, este resultado es similar a los resultados del estudio de Álvarez, (2015), en el cual prevaleció la sedación profunda. En este contexto en un estudio publicado por Shehabi, (2018) en el cual se sugiere prevenir la sedación profunda durante la fase inicial de la enfermedad crítica y recomienda centrarse en revertir las alteraciones ocurridas por la enfermedad inicial. Al respecto de la relación entre el tiempo de administración sedoanalgésica y complicaciones, tiempo de ventilación mecánica, despertar y extubación del paciente tenemos lo siguiente: De igual manera dentro las principales complicaciones que presentaron los pacientes intubados tenemos la ansiedad o agitación, delirio y neumonía asociada a la ventilación mecánica tardía. Estos datos encontrados concuerdan con otras investigaciones, como la de López, (2017) que guarda relación con las complicaciones halladas en su estudio, tales como son el choque farmacológico, agitación, neumonía asociada a la ventilación mecánica, delirio y neuropatía. Con respecto al mayor tiempo recibiendo sedoanalgesia y a mayor dosis de midazolam utilizada los pacientes tienen un mayor tiempo de asistencia ventilatoria, despertar y extubación, situaciones que repercuten en el tiempo de recuperación del paciente, estos datos concuerdan con la del estudio elaborado por López, (2017) el cual manifiesta que al usar esquemas no estandarizados las dosis de midazolam eran mayores a la correspondiente, asociándose a mayores tiempos de despertar, extubación, neumonía asociada a la asistencia ventilatoria, traqueo bronquitis, auto extubación, neuropatía y tolerancia. De igual forma en la actualización de la guía de práctica clínicas sobre el manejo de sedoanalgesia en el paciente crítico Celis et al., (2020) con un grado de recomendación fuerte,
28 indica que se debe evitar el uso de dosis máximas de benzodiacepinas por las complicaciones en la recuperación del paciente. Los resultados de la comprobación de la hipótesis de investigación guardan relación con la del estudio elaborado por López, (2017), en la cual se relaciona que a mayor tiempo recibiendo sedantes y analgésicos, se prolonga los tiempos de ventilación mecánica, despertar y extubación del paciente.
29
6. •
CONCLUSIONES
Los pacientes intubados fueron adultos jóvenes, con mayor prevalencia de sexo femenino, las principales causas de intubación fueron respiratorios, neurológicas y cardiocirculatorias, con riesgo del 25% de mortalidad en escala de (APACHE).
•
El grado de sedoanalgesia en escala de RASS que más prevaleció es el de sedación profunda en pacientes con patologías respiratorias y neurológicas.
•
El esquema sedoanalgésico usado fue el conformado por midazolam y fentanilo, fármacos usados a dosis máxima y media respectivamente.
•
Las complicaciones asociadas al esquema sedoanalgésico que prevalecieron fueron la ansiedad o agitación, delirio y neumonía asociada a la ventilación mecánica tardía.
•
A mayor tiempo de administración de sedoanalgesia y el uso de dosis máxima de midazolam se relaciona con un mayor tiempo de ventilación mecánica, despertar y extubación del paciente.
30
7.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Anexo 1 Instrumento
ANEXOS
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