Igualdad y diversidad. Un enfoque crítico de la justicia social en la salud

colección gerencia y políticas de salud

En los trabajos académicos y escritos del autor permanece una pregunta crucial: ¿de qué manera se deben considerar la igualdad y la diversidad si intentamos construir una perspectiva igualitaria y pluralista de la justicia social en un país como Colombia donde tantos han sido asesinados, desaparecidos o reprimidos por su deseo de ser libres, simplemente diferentes, o por sus reclamos de igualdad?

Este libro pretende dar una respuesta a esa pregunta.

Su objetivo es proponer a los lectores un enfoque metodológico pluralista y emancipatorio para abordar y evaluar asuntos de justicia social relacionados con la salud y las políticas de salud de las poblaciones. Específicamente propone un acercamiento multimétodo, crítico y sistémico de investigación que, desde una perspectiva no fundacional, busca fomentar la igualdad y la diversidad.

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Román Vega Romero

Román Vega Romero

Su finalidad es contribuir a la reflexión, análisis y debate de los temas y problemas más urgentes sobre la salud, las racionalidades políticas, gerenciales, los sistemas de salud y todas las demás áreas temáticas y disciplinas que los involucren.

Este libro surgió de la necesidad de encontrar un esquema de pensamiento y de acción que, asimilando las enseñanzas de la experiencia colombiana y de los modelos de socialismo real que existieron en Europa del Este, permitiera delinear un enfoque metodológico para evaluar los resultados en justicia social de la reforma del sistema de salud puesta en práctica en Colombia con la Ley 100 de 1993.

Igualdad y diversidad Un enfoque crítico de la justicia social en la salud

Román Vega Romero. Médico cirujano, Universidad Nacional de Colombia. Doctorado en Administración –pensamiento sistémico crítico con énfasis en políticas de salud–, The University of Hull, Inglaterra; magíster en Administración de Salud, Pontificia Universidad Javeriana; especialista en Research Training in Social Research The University

Román Vega Romero

of Hull, Inglaterra; perfeccionamiento en Sociología Política, Universidad Nacional de Colombia.

Profesor asociado e investigador de tiempo completo en el área de Políticas de Salud de los Programas de Posgrado en Administración de Salud y Seguridad Social, Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas, Pontificia Universidad Javeriana, y Maestría en Política Social de la Facultad de Ciencias Políticas y Relaciones Internacionales, Pontificia Universidad Javeriana.

Igualdad y diversidad

La Colección Gerencia y Políticas de Salud es una publicación de los programas del Posgrado en Administración de Salud y Seguridad Social, de la Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas de la Pontificia Universidad Javeriana.

Igualdad y diversidad

Igualdad y diversidad Un enfoque crĂ­tico de la justicia social en la salud RomĂĄn Vega Romero

Colección Gerencia y Políticas de Salud Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas

Reservados todos los derechos © Pontificia Universidad Javeriana © Román Vega Romero © Santiago Martínez por la traducción del inglés al español

Primera edición: Bogotá, D.C., diciembre de 2010 ISBN: 978-958-716-410-7 Número de ejemplares: 300 Impreso y hecho en Colombia Printed and made in Colombia Editorial Pontificia Universidad Javeriana Carrera 7ª núm. 37-25, oficina 13-01 Edificio Lutaima Teléfono: 2870691 ext. 4752 www.javeriana.edu.co/editorial editorialpuj@javeriana.edu.co Bogotá, D. C.

Editora de la colección: María Inés Jara Navarro Santiago Martínez

Corrección de estilo: Leonardo Holguín

Diseño de colección: Magdalena Monsalve Castaño Diagramación: Emilio E Simmomds Impresión: Javegraf

MIEMBRO DE LA

ASOCIACIÓN DE UNIVERSIDADES CONFIADAS A LA COMPAÑIA DE JESÚS EN AMÉRICA LATINA

RED DE EDITORIALES UNIVERSITARIAS DE AUSJAL www.ausjal.org

Vega Romero, Román Igualdad y diversidad. Un enfoque crítico de la justicia social en la salud / Román Vega Romero. -- Bogotá: Editorial Pontificia Universidad Javeriana, 2010. -- (Colección gerencia y políticas de salud).

288 p. ; 24 cm.

Incluye referencias bibliográficas (p. 265-286).

ISBN: 978-958-716-410-7

1. SERVICIOS DE SALUD - COLOMBIA. 2. ADMINISTRACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD - COLOMBIA. 3.

REFORMA DE LA ATENCIÓN DE SALUD - COLOMBIA. 4. JUSTICIA SOCIAL. 5. FOUCAULT, MICHEL, 19261984 - CRÍTICA E INTERPRETACIÓN. I. Pontificia Universidad Javeriana.

CDD 362.109861 ed. 21

Catalogación en la publicación - Pontificia Universidad Javeriana. Biblioteca Alfonso Borrero Cabal, S.J. ech.

Noviembre 30 / 2010

Prohibida la reproducción total o parcial de este material, sin autorización por escrito de la Pontificia Universidad Javeriana.

Tabla de contenido

Agradecimientos Introducción

I. Preguntas básicas

13 15

Estructura y contextualización Primera parte: preguntas básicas

21 21

La reforma al servicio colombiano de salud La experiencia de evaluación de las inequidades en salud en Gran Bretaña Las implicaciones de las suposiciones paradigmáticas en la experiencia de evaluación de programas sociales Segunda parte: justicia social: ¿narrativas universales o pluralismo? ¿Una concepción no fundacional de la justicia social?

Tercera parte: el pensamiento de Foucault: ¿una perspectiva de evaluación no fundacional?

La crítica de Foucault al conocimiento moderno. Bases teóricas para una concepción pluralista y no fundacional del conocimiento Poder y saber. La constitución de prácticas y racionalidades universalizadoras y totalizadoras: su influencia en la conformación de programas de salud La estrategia teórica de Foucault para oponerse a los modelos esencialistas y universalizadores de juzgar y valorar Cuarta parte: PSC y las posibilidades de un enfoque metodológico no fundacional a la evaluación Reinterpretación de la heurística crítica sistémica de Ulrich: ¿una perspectiva metodológica descentrada para la evaluación?

Pensamiento sistémico crítico: la perspectiva de un enfoque descentrado a la escogencia y combinación de métodos, técnicas, herramientas y teorías

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22 23 24 24

26 27 29 31 32 32 34

Quinta parte: ¿una perspectiva sistémica crítica no fundacional y no universal de evaluación?

Pautas metodológicas para una concepción de evaluación que fomente la igualdad y el pluralismo La reforma del servicio colombiano de salud y la perspectiva de su evaluación Transformaciones del sistema colombiano de atención de salud Ley 10 de 1990 Ley 100 de 1993 Algunos resultados iniciales de estas reformas La racionalidad detrás de estas reformas Antecedentes históricos Las bases para la nueva racionalidad de la Ley 10 de 1990 y de la Ley 100 de 1993 Modernización, dependencia y servicios colombianos de salud Perspectivas para evaluar la reforma al servicio colombiano de salud

Conclusiones La experiencia de evaluar la justicia social (equidad) en salud y servicios médicos Modelos de resultado económico Análisis de desigualdades en salud Supuestos metodológicos y epistemológicos Explicaciones teóricas Algunas críticas Conclusiones ¿Una teoría de evaluación de programas sociales?

Evaluación Valores y evaluación Fundamentos de evaluación de programas sociales desde la perspectiva del conocimiento Positivismo Neopositivismo Pragmatismo Interpretivismo Ciencia crítica normativa Deconstrucción Crítica general Conclusiones

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35 37 39 39 41 45 47 47

49 53

56 58

61 62 63 64 65 69 70 71 71 73

74 75 77 80 82 84 87 89 90

II. Fundamentos teóricos y morales de la justicia social como igualdad Justicia social ¿Relatos universales o pluralismo?

Las fuentes filosóficas modernas de la justicia social Kant Marx Contractualistas Algunas posiciones posmodernas y posestructuralistas frente a la justicia social Lyotard y la justicia social Foucault y la justicia social Conclusiones

III. El pensamiento de Foucault: hacia una perspectiva no fundacional y no universal para evaluar la justicia social El saber y el sujeto Consideraciones generales en torno al saber El significado de la noción de episteme El episteme de la semejanza El episteme de las representaciones El episteme de la Edad Moderna La crítica de Foucault al episteme moderno Lo empírico y lo trascendental “Cogito” y lo impensado La retirada y el regreso del origen El conocimiento como relación de formas Conocimiento y poder: ¿unidad o multiplicidad?

Conclusión Conocimiento médico moderno y el sujeto La medicina durante la Edad Clásica Medicina proto-clínica La medicina de total libertad Medicina clínica o la medicina de los síntomas Medicina anatómico-clínica: surgimiento del método clínico moderno El método de Bichat

95 95 98 100 105 107

111 111 114 119

123 128 128 129 129 130 132 132 133 134 135 137 138 141 141 142 142 143

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El método de Broussais El discurso médico moderno y el sujeto Conclusiones Poder, conocimiento médico y moral, y el sujeto: surgimiento de la nosopolítica, la biopolítica, el neoliberalismo y el papel cambiante de la experticia Nosopolítica Nosopolítica y el papel del Estado El biopoder: anatomía política y biopolítica Poder y la universalidad del conocimiento médico Poder disciplinario y medicina Seguridad social como tecnología de gobierno Neoliberalismo, experticia y el sujeto Surgimiento del neoliberalismo: experticia y el sujeto Conclusiones Foucault y los valores: ¿una perspectiva filosófica para la evaluación?

Una nueva manera de analizar los valores Formas de valoración en el orden moderno de fuerzas Normalización Objetivación La crítica de la sujeción Problematización Estética de la existencia Conclusiones

IV. ¿Una perspectiva crítica sistémica, no fundacional y no universal?

La relevancia de la heurística sistémica crítica de Ulrich El enfoque de Ulrich frente a la evaluación El enfoque de Ulrich respecto al planeamiento social La primera mirada Surgimiento del enfoque heurístico a la planeación social ¿Una reinterpretación de la heurística sistémica crítica?

Juicios límites como forma de pluralidad La racionalidad de una política y programa social Apertura y despliegue, y autoconstitución del sujeto Diálogo, cuestionamiento polémico del límite de los juicios y problematización

147 148 150 151 152 156 157 159 160 161 162 163 168 169 169 172 172 172 173 174 176 180

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Perspectiva de evaluación crítica, sistémica y pluralista de políticas y programas de salud La relevancia de la rama británica del pensamiento sistémico crítico El Enfoque de evaluación de Gregory y Jackson El enfoque de evaluación de Midgley El enfoque de evaluación de Taket y White Debates adicionales del pensamiento sistémico crítico El manejo de la diversidad de Flood y Romm El enfoque de Mingers La apreciación crítica de Gregory Conclusiones

V. Un nuevo enfoque metodológico

Pautas metodológicas para una concepción crítica, sistémica y pluralista de la evaluación de justicia social en los servicios de salud colombianos Crítica, o despliegue en reversa La promoción de la subjetividad, o pliegue La participación, o el reordenamiento de la sociedad por medio del despliegue ético y político El papel del diálogo El carácter iterativo de este enfoque de investigación Conclusión Reflexiones finales Un juicio a la justicia social sin fundamentos universales Un juicio evaluativo no fundacional y no universalista de la justicia social Resistencia frente a los efectos del complejo poder-saber-moralidad Una perspectiva de evaluación sistémica crítica y no fundacional Directrices metodológicas para una perspectiva crítica, sistémica y pluralista de evaluación a la justicia social en los servicios de salud colombianos Conclusión Bibliografía

212 217 218 222 225 232 232 234 235 238

243 247 249

251 252 253 253 255 255 257

260

261 263 264 265

Agradecimientos

Con afecto inmenso a mis hijas Camila y Natalia quienes supieron comprender la importancia de haberles recortado el tiempo que debí darles en este período de nuestras vidas.

Con agradecimiento a los evaluadores de este trabajo, los profesores Wendy Gregory y Leroy White y, especialmente, al profesor Gerald Migdgley sin cuya conducción y apoyo no habría sido posible lograr la meta.

Introducción

La igualdad y el pluralismo fueron la base de la investigación que, desarrollada a finales de los años noventa, sustenta este libro. La selección de estos temas fue el resultado de mi experiencia como médico, profesor, sindicalista y activista político en uno de los países, desde mi punto de vista, más injustos, excluyentes y antidemocráticos de Sudamérica. Me convertí en sindicalista y activista político porque desde muy temprano en mi vida las circunstancias de Colombia me obligaron a oponerme a las situaciones de injusticia social, discriminación étnica y política, y al exterminio violento de todos aquellos que desafiaron las racionalidades, estructuras y prácticas de gobierno que representan las relaciones del poder dominante, al pensar, hablar o actuar de maneras diferentes. Me alentaban las ideas democráticas y socialistas, y muy pronto inicié la ardua tarea de intentar superar los factores que se oponían al advenimiento de una sociedad más justa y democrática.

El área principal de mi experiencia era la de los servicios de salud. Como médico, nunca olvidaré la imagen de aquellos pacientes que, dentro o fuera del hospital, morían o sufrían a causa de la falta de servicios médicos apropiados.

Como trabajador de un hospital, participé en la creación y dirección de Fentrasalud (Federación Nacional de Trabajadores de la Salud); más tarde me convertí en profesor de un programa de posgrado en Administración de Salud. Así, siendo doctor, sindicalista y profesor, me involucré en los debates en torno a la reforma del anterior Sistema Nacional de Salud, al final de los años ochenta y principios de los noventa. Aunque dicho debate le dio voz a algunos individuos y grupos sociales, nunca fueron escuchados lo suficiente. La mayoría de sus puntos de vista y peticiones fueron utilizados para legitimar una racionalidad previamente definida que reforzaba los intereses de la élite nacional dominante y de poderosas organizaciones internacionales.

Tanto la experiencia colombiana como la decadencia de los modelos de socialismo existentes en Europa del Este me llevaron a reflexionar sobre las aparentes incompatibilidades entre pluralismo e igualdad cuando nos proponemos formar una sociedad en la que todos, sin importar nuestras diferencias, podamos vivir juntos de manera justa. Desde entonces una pregunta crucial ha pasado a primer plano: ¿de qué manera se deben considerar la igualdad y la diversidad si intentamos construir una perspectiva igualitaria y pluralista de la justicia social en un

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Igualdad y diversidad. Un enfoque crítico de la justicia social en la salud

país donde tantos han sido asesinados por su deseo de ser diferentes o por sus reclamos de igualdad? Me di cuenta de que ni yo ni mis compatriotas colombianos teníamos la respuesta; aún más, que era mi obligación empezar mi reflexión teórica sobre esos problemas.

Empecé la investigación que dio sustento a este libro reconociendo que las manifestaciones de injusticia social surgen desde condiciones de la existencia humana, explicables sobre la base de relaciones socioeconómicas, culturales y políticas entre individuos y grupos sociales. También me di cuenta de que, como seres históricos que creamos las condiciones de nuestra propia vida, todos merecemos ser considerados poseedores de los mismos derechos para así garantizar una existencia honorable. Al mismo tiempo siempre he creído que más allá de esas condiciones comunes de existencia, todos somos diferentes y que es importante mantener, cultivar y respetar nuestras diferencias.

Sin embargo, lo que ocurre en sociedades como la colombiana es que históricamente las diferencias han sido justificadas como instrumentos para legitimar injusticias, y el reclamo por la igualdad ha sido utilizado para imponer dominios, exclusiones y consideraciones discriminatorias. Por tanto, el sueño de preservar y promover la igualdad y la diferencia de forma simultánea me condujo a desarrollar esta investigación. Asimismo, me impuso preguntas difíciles: ¿por qué la relación entre diversidad e igualdad es la clave para entender la justicia social? ¿Cuáles serían las implicaciones de esta relación para el desarrollo de una perspectiva metodológica de evaluación de la justicia de los servicios de salud?

A partir de lo anterior, es necesario explicar el porqué de mi interés en el pensamiento sistémico crítico (PSC) y por qué dedico una sección a dicha materia.

Durante mis años como profesor de los programas de posgrado en Administración de Salud en la Pontificia Universidad Javeriana de Colombia estuve encargado de crear una nueva área de investigación y docencia alrededor de temas de eficiencia y equidad en el sistema de salud colombiano y sus redes de atención de salud. Esta experiencia me permitió comparar sistemas de salud de países con diversas formaciones socioeconómicas, al tiempo que trabajaba con los estudiantes de Administración de Salud.

En el proceso de comprender estos fenómenos desde una perspectiva teórica crítica me interesé por diferentes concepciones del pensamiento sistémico. Mi compromiso y experiencia previa de encontrar maneras de entender y ayudar a resolver problemas de injusticia en la sociedad colombiana, así como mis propios antecedentes críticos y teóricos, me condujeron muy pronto a pensar las diversas posiciones teóricas en el campo del PSC. Mis reflexiones sobre estos temas permitieron reafirmar mis dudas sobre la importancia de los enfoques sustantivos y las

Introducción

17

grandes narrativas, como la concepción habermasiana del consenso, que sirve de base a algunos escritos del PSC (véase Ulrich, 1983; Jackson, 1991b) para fundamentar una perspectiva metodológica de evaluación que promueva la igualdad y la diversidad.

Mi interés en este campo y en realizar mi investigación en la Universidad de Hull, en Inglaterra, se debió a la participación que tuve en el debate colombiano sobre pensamiento sistémico1 y al contacto directo que mantenía con los profesores Michael Jackson y mi supervisor, el Dr. Gerald Midgley, quienes lideraban uno de los más prestigiosos centros de pensamiento sistémico en esa Universidad. Fui a Hull por las posibilidades que allí se daban para debatir alrededor del PSC, que consideré, basado en lecturas previas, podía proveer un avance en las respuestas a mis preguntas, particularmente la resistencia al universalismo habermasiano que lideraba una nueva generación de escritores del PSC (p. ej. Gregory, 1992; Midgley, 1996).

De cualquier forma, antes de entrar a debatir sobre este campo, sentí la necesidad de apartarme del PSC y llevar a cabo una investigación más fundamental con el fin de encontrar y fortalecer mi propia perspectiva teórica antes de regresar a los debates metodológicos sobre él. Así, mi interés sobre igualdad y pluralismo, al igual que mis reflexiones sobre las posibilidades de implantar la evaluación de estos fenómenos en el servicio de salud colombiano sobre una perspectiva teórica no fundacional en el campo del PSC me dieron las bases para desarrollar un proyecto de investigación principalmente teórico que cimentara una perspectiva metodológica de evaluación de contenido posestructuralista.

El cuerpo de este libro incluye cinco partes. La primera revisa tres temas disímiles, pero interconectados: primero describo el último proceso de reforma de los servicios colombianos de salud y su relación con la justicia y evaluación social; a continuación muestro los aspectos concernientes a la igualdad y la pluralidad, resultado de la experiencia metodológica de evaluar las inequidades de salud en Gran Bretaña, un país pionero en este campo. Expongo el reciente debate teórico y los resultados de las relaciones entre el enfoque metodológico de evaluación y las explicaciones dadas a las inequidades en salud en este país. Por último, e intentando aclarar y complementar este debate desde una perspectiva teórica más general, brindo una descripción de las discusiones entre diferentes paradigmas que fundamentan el enfoque metodológico a la evaluación en justicia social, desde la “disciplina” de la evaluación de programas sociales.

1 Desde 1994 hice parte de TESO, un grupo de estudios de pensamiento de sistemas de la Universidad de los Andes.

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Igualdad y diversidad. Un enfoque crítico de la justicia social en la salud

Los componentes de esta sección subrayan la relevancia de tener en cuenta la igualdad y la diversidad en los programas sociales y de salud por medio de la exposición de los elementos que conforman el problema a investigar, que apunta a desarrollar un enfoque metodológico para evaluar la justicia social en los servicios de salud desde una perspectiva igualitaria y pluralista.

La segunda parte examina las nociones de justicia social desde las cuales se han distribuido los servicios de salud. Se enfoca, particularmente, en la concepción de igualdad. Describe los fundamentos morales y científicos que han definido la igualdad en los tiempos modernos; también explora la posibilidad de una concepción no sustantiva y no universal de la justicia social. Esta parte presenta una interpretación de la mirada de Foucault sobre justicia social y la propone como la vía más provechosa hacia una noción de evaluación que fomente la igualdad y la pluralidad.

La tercera parte explora las consideraciones y críticas foucaultianas en torno a cómo el juicio se ha establecido en las formas modernas del conocer, y las relaciones entre poder, saber y justicia social en los campos de salud y servicios de salud de la era moderna. También provee las bases para aclarar formas de juzgar y valorar sin recurrir a fundamentos universales en asuntos relacionados con la evaluación de justicia social en los servicios de salud.

La cuarta parte examina las posibilidades de usar el pensamiento sistémico crítico como base metodológica para evaluar la justicia de los servicios de salud.

Como esta tendencia de pensamiento no constituye un cuerpo homogéneo de conocimiento, hago énfasis en aquellos aspectos y posiciones más relacionados con la experiencia evaluativa y, en particular, más acordes con una concepción posestructuralista del pluralismo y la igualdad. Esta visión de conjunto se propuso con el objetivo de propiciar una aproximación crítica y sistémica a la evaluación a partir del pensamiento de Foucault, cuya perspectiva teórica es capaz de apoyar la búsqueda de igualdad y pluralidad en salud y en los servicios de salud.

La quinta parte traza las guías de mi propuesta para un enfoque crítico y sistémico de evaluación de la justicia social que promueva la igualdad y el pluralismo en los servicios colombianos de salud.

El objetivo final que se plantea en este libro es poder desarrollar un enfoque metodológico sistémico y crítico que permita evaluar asuntos de justicia social concernientes a la salud y los servicios de salud de la población colombiana, específicamente, un enfoque que, desde una perspectiva no fundacional, fomente la igualdad y la diversidad.

colección gerencia y políticas de salud

En los trabajos académicos y escritos del autor permanece una pregunta crucial: ¿de qué manera se deben considerar la igualdad y la diversidad si intentamos construir una perspectiva igualitaria y pluralista de la justicia social en un país como Colombia donde tantos han sido asesinados, desaparecidos o reprimidos por su deseo de ser libres, simplemente diferentes, o por sus reclamos de igualdad?

Este libro pretende dar una respuesta a esa pregunta.

Su objetivo es proponer a los lectores un enfoque metodológico pluralista y emancipatorio para abordar y evaluar asuntos de justicia social relacionados con la salud y las políticas de salud de las poblaciones. Específicamente propone un acercamiento multimétodo, crítico y sistémico de investigación que, desde una perspectiva no fundacional, busca fomentar la igualdad y la diversidad.

)DFXOWDG GH &LHQFLDV (FRQyPLFDV \ $GPLQLVWUDWLYDV

Román Vega Romero

Román Vega Romero

Su finalidad es contribuir a la reflexión, análisis y debate de los temas y problemas más urgentes sobre la salud, las racionalidades políticas, gerenciales, los sistemas de salud y todas las demás áreas temáticas y disciplinas que los involucren.

Este libro surgió de la necesidad de encontrar un esquema de pensamiento y de acción que, asimilando las enseñanzas de la experiencia colombiana y de los modelos de socialismo real que existieron en Europa del Este, permitiera delinear un enfoque metodológico para evaluar los resultados en justicia social de la reforma del sistema de salud puesta en práctica en Colombia con la Ley 100 de 1993.

Igualdad y diversidad Un enfoque crítico de la justicia social en la salud

Román Vega Romero. Médico cirujano, Universidad Nacional de Colombia. Doctorado en Administración –pensamiento sistémico crítico con énfasis en políticas de salud–, The University of Hull, Inglaterra; magíster en Administración de Salud, Pontificia Universidad Javeriana; especialista en Research Training in Social Research The University

Román Vega Romero

of Hull, Inglaterra; perfeccionamiento en Sociología Política, Universidad Nacional de Colombia.

Profesor asociado e investigador de tiempo completo en el área de Políticas de Salud de los Programas de Posgrado en Administración de Salud y Seguridad Social, Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas, Pontificia Universidad Javeriana, y Maestría en Política Social de la Facultad de Ciencias Políticas y Relaciones Internacionales, Pontificia Universidad Javeriana.

Igualdad y diversidad

La Colección Gerencia y Políticas de Salud es una publicación de los programas del Posgrado en Administración de Salud y Seguridad Social, de la Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas de la Pontificia Universidad Javeriana.