Punto Effe n. 12/2019 by Punto Effe

ISSN 2612-3983 Anno XX | N° 12 6 settembre 2019 | www.puntoeffe.it

2019 L’unico prontuario completo e affidabile TUTTE LE INFORMAZIONI UTILI SEMPRE A PORTATA DI MANO

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Materiale riservato agli operatori dei settori della Medicina, Alimentazione, Erboristeria e Farmacia.

Liberi dall’ansia parliamone Il Rapporto Osmed 2018

Nutrizione A proposito di microbiota

Una soluzione naturale Domingo Arrigoni e Adriano Zampol d’Ortia contro i disturbi d’ansia.

Farmacologia Nuovi anticoagulanti orali

AMICI

In compresse fast a RILASCIO rapido

Con Teanina, Magnolia (tit. in Honokiolo), Melissa e o.e. di Mandarino

colleghiesoci Efficacia testata in Vitro

Nel bellunese due titolari uniscono le forze per difendere la farmacia indipendente nei piccoli Comuni. E la cittadinanza apprezza

biosline.it

UNA SOLUZIONE SPECIFICA CONTRO I DISTURBI D’ANSIA

2.0

LO STUDIO

1.5

È stato riprodotto in vitro un modello di cellule neuronali, stimolate con il glutammato, che provoca nei neuroni eccitotossicità, in modo da simulare i parametri alterati tipici dell’ansia. A seguito di questo trattamento è aumentato del 45% il rilascio di BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor), una proteina presente nel SNC il cui aumento è correlabile all’insorgenza di disordini neurologici.

1.0

Le cellule «neuroeccitate» sono state quindi trattate con VitaCalm Ansistop.

0.5

P ST O

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VITACALM ANSISTOP ha annullato in maniera statisticamente significativa l’aumento del rilascio di BDNF indotto dallo stimolo eccitotossico.

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Materiale riservato agli operatori dei settori della Medicina, Alimentazione, Erboristeria e Farmacia.

Rilascio di BDNF

Efficacia e biodisponibilità testate con Studio in Vitro presso l’Università di Siena.

VITACALM ANSISTOP è risultato efficace nel: » superare la barriera ematoencefalica e svolgere la sua attività sulle cellule cerebrali; » riportare nella norma le cellule cerebrali «stressate» dalla somministrazione di glutammato (capace di ridurre la vitalità cellulare emulando, in vitro, l’effetto dell’ansia sulle cellule cerebrali).

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11/01/19

parliamone Il Rapporto Osmed 2018

Nutrizione A proposito di microbiota

Farmacologia Nuovi anticoagulanti orali

AMICI

Domingo Arrigoni e Adriano Zampol d’Ortia

colleghiesoci Nel bellunese due titolari uniscono le forze per difendere la farmacia indipendente nei piccoli Comuni. E la cittadinanza apprezza

SOMMARIO

Editoriale | Una sanità in secondo piano?

Interventi | Un piccolo passo per l’uomo...

Ateneo | Armi a doppio taglio

PARLIAMONe SPESA FARMACEUTICA | Rapporto Osmed 2018

primo piano ECHI DAL WEB | Sulla ricetta veterinaria elettronica 16

INCONTRI | Domingo Arrigoni e Adriano Zampol d’Ortia

PROFESSIONE | Focus sul biotec

ATTUALITÀ | In rapida evoluzione

VETERINARIA | Ospiti indesiderati 28 NUTRIZIONE | In tema di microbiota intestinale 30

FARMACOLOGIA | Nuovi anticoagulanti orali

RUBRICHE Legale | Due laccioli da sbrogliare Dalle aziende | A tutto digital Spigolature Consigli

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Grafica e Immagine Emanuela Contieri - e.contieri@lswr.it

settembre 2019 |

The Blind Spot | Quali limiti alla ricerca?

Produzione Walter Castiglione w.castiglione@lswr.it - Tel. 02.88184.222 Immagini Shutterstock, Thinkstock.

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38 41 42 44 48

menti informatici e saranno utilizzati per l’invio di questa e di altre pubblicazioni e di materiale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dall’art. 11 D.lgs 196/03. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Edra S.p.A. intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio delle copie della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Edra S.p.A., Via G. Spadolini 7 - 20141 Milano, al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione di cui all’art. 7 D.lgs 196/03.

Testata volontariamente sottoposta a certificazione di tiratura e diffusione

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Per il periodo 1/1/2018 - 31/12/2018 Periodicità: Quindicinale Tiratura media: 8.720 Diffusione media: 8.482 Società di Revisione: RE.FI.MI. S.r.l.

editoriale

di Giuseppe Tandoi

na sanità

in secondo piano?

Mentre il numero sta per andare in stampa apprendiamo che, nel governo Conte bis, il ministero della Salute è stato assegnato a Roberto Speranza, esponente di Leu. Del grande rinnovamento della compagine governativa ha fatto le spese anche Giulia Grillo. La parlamentare siciliana del Movimento 5 Stelle non aveva mancato di postare su Facebook l’elenco delle cose fatte e di quelle interrotte in corso d’opera dall’improvviso crollo della maggioranza. Tra queste ultime i 3,6 miliardi previsti per il Fondo sanitario nazionale, che tornerebbero in forse. Per la verità il nome di Grillo era sembrato, tra i componenti del Conte I, uno di quelli che potessero essere riconfermati. Non è stato così, alla fine il ministero della Salute è stato l’unico destinato alla terza gamba della nuova maggioranza, Liberi e uguali. È presto per esprimere valutazioni sul nuovo titolare degli uffici di Lungotevere Ripa, del quale conosciamo un po’ la parabola politica ma, francamente, non molto le competenze in materia sanitaria. Quello che possiamo rilevare è che Leu è sembrato il partito più vicino, negli ultimi tempi, alle istanze delle associazioni che rappresentano le parafarmacie. E sono istanze, inutile dirlo, che chiedono alle istituzioni interventi volti ad ampliare il raggio d’azione degli esercizi nati, nel 2006, grazie al decreto

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Bersani (oggi esponente di spicco di Leu). Ma è ancora presto per parlare, attendiamo le prime dichiarazioni pubbliche di Speranza. Il punto è un altro. In queste settimane frenetiche di agosto, attraversate da una crisi politica repentina e inaspettata, ci ha colpito (ma non sorpreso) un dato di fatto: il tema generale dell’assistenza sanitaria ha avuto una rilevanza minima nel confronto tra forze politiche che ha portato alla formazione del nuovo governo. Per intenderci, nella stesura del programma la parte relativa alla sanità pubblica è apparsa del tutto secondaria rispetto ad altre questioni - immigrazione, giustizia, gestione dei conti pubblici… - che di certo sono importanti ma non necessariamente “più importanti”. Eppure si tratterebbe di decidere quale impulso dare alla sanità pubblica, di sostenerla attraverso maggiori stanziamenti al Fondo sanitario nazionale. Oppure, al contrario, di prendere atto di un trend globale di declino progressivo del welfare state che non può che portare a un ridimensionamento del Ssn. Niente di tutto questo, non se ne è parlato, e anche il fatto, con tutto il rispetto per il neo ministro, che la Salute sia andata alla componente minore della maggioranza denota che non lo si è ritenuto un ministero strategico. Per intanto, buon lavoro al nuovo governo.

Cambia il governo, cambia il ministro, ma le questioni sanitarie non sembrano mai una priorità

interventi

di Davide Petrosillo, presidente Fenagifar

n piccolo

passo per l’uomo…. Anche per la farmacia dei servizi siamo, forse, al passo decisivo. Grazie a un categoria più unita che in passato

«Un piccolo passo per l’uomo, un grande passo per l’umanità». La celeberrima frase pronunciata dal Neil Armstrong quando, esattamente cinquant’anni fa, fu il primo uomo a muovere i passi sul suolo lunare. Ovviamente io non ho potuto seguire da spettatore quei momenti, visto che ho molto meno di cinquant’anni, ma in queste giornate estive, seguendo una serie di documentari che celebrano l’anniversario dell’evento, ho potuto percepire l’emozione che ha generato nella popolazione quel momento storico. È stato un risultato raggiunto dopo diversi tentativi falliti e fortemente voluto da un presidente degli Stati Uniti lungimirante come John Fitzgerald Kennedy. Ai giorni nostri, l’esplorazione dello spazio è diventata quasi una routine, tanto che esistono già compagnie private che hanno intenzione di organizzare gite nello spazio. Ora, con grande rispetto per il valore scientifico dell’impresa spaziale, mi sia permesso di accostare il raggiungimento di quell’obiettivo al mondo della farmacia. Il parallelo nasce dalla lettura dei vari articoli apparsi in questi mesi sulle testate di categoria, incoraggianti il lavoro svolto al tavolo ministeriale per la

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“farmacia dei servizi”, grazie alla sinergia tra le sigle di categoria Fofi, Federfarma, Utifar e Sifo, in azione sintonica tra loro. Finalmente le Regioni avranno linee guida per far svolgere determinati servizi in farmacia che saranno remunerati con i fondi già stanziati e ripartiti tra le nove Regioni chiamate a sperimentare. Il fine ultimo va ricercato oltre l’utilizzo delle risorse destinate alla sperimentazione che mira, infatti e finalmente, a dare una risposta al vincolo insito nelle legge che istituì la farmacia dei servizi ben dieci anni fa. Si cercherà, in effetti, di dimostrare l’utilità dei servizi e i vantaggi complessivi che portano al sistema, rispetto ai relativi oneri aggiuntivi. Da qui occorrerà

garantire la misurabilità e la confrontabilità degli effetti, ottenibili solo con la standardizzazione dei processi, procedura di cui l’onorevole Andrea Mandelli parlava già ai tempi della sua presidenza di Fenagifar, senza essere purtroppo ascoltato. Oggi, grazie all’importante unità di intenti della categoria e alla perseveranza e lungimiranza della nostra classe dirigente, forse riusciremo a dare concretezza a un’iniziativa che è rimasta sulla carta per ben dieci anni. Nonostante il clima di incertezza politica, che ormai è una costante del nostro scenario di governo, possiamo almeno sperare che il 2019 sia l’anno del grande passo per la farmacia italiana.

FITORODIOLA Vitalità e

• RHODIOLA ROSEA L. Tonico-adattogeno Tonico (stanchezza fisica, mentale) solgar.it

Normale tono dell’umore

Gli integratori non vanno intesi come sostituti di una dieta variata ed equilibrata e di uno stile di vita sano.

ateneo

di Paola Brusa, dipartimento di Scienza e tecnologia del farmaco, Università degli studi di Torino

rmi a doppio

taglio

Nuovi strumenti per la consegna a domicilio dei medicinali. Ma è giusto sostituire il rapporto umano con una App?

Oggi sono molti gli acblet (App)…» non è consentito per la vendiquisti che preferiamo ta online di medicinali. fare direttamente dal diFacendo una rapida indagine su internet vano o dall’ufficio duemerge quanto l’offerta sia ampia. Solitarante la pausa pranzo. mente l’acquisto viene fatto tramite una Si tratta del grande pagina/App dopo essersi registrati. Sucmondo degli acquisti cessivamente si può scegliere il prodotto online, che ci permette selezionandone il nome o il disturbo da di risparmiare tempo e trattare. Se il medicinale è dispensabile su benzina, di disporre di prescrizione il sistema prevede modalità di un’ampia scelta sia in consegna della ricetta non sempre corrette termini di qualità che di dal punto di vista legislativo. prezzi, e di fare acquisti in orari diversi da La normativa prevede che il paziente abbia quelli abituali di apertura dei negozi. la possibilità di scegliere la farmacia che Negli ultimi anni il mercato online si sta preferisce. In alcuni casi sono però le App d i f fo n d e n d o a n ch e stesse a imporre all’unell’ambito farmaceutitente una farmacia e coalcune app co, grazie al recepimento sì viene meno la sua impongono della Direttiva 2011/62/ libertà di scelta. Ue. Si può quindi acquiLa consegna dei mediall’utente stare un prodotto medici- una farmacia cinali dovrebbe rispetnale - purché senza tare le buone pratiche e così viene obbligo di ricetta o paradi distribuzione. Alcune meno la sua farmaco - dal sito di una App però non si occulibert à farmacia autorizzata dal pano solo di medicinali Ministero. Da qualche ma anche di altri prodi scelta anno il web ci dà la posdotti. Può capitare quinsibilità di rivolgerci a piattaforme e ad App, di che se si ordina una pizza e del anche se la Direzione generale dei disposiparacetamolo questi arrivino insieme. Il tivi medici e del servizio farmaceutico del trasporto sarà quindi stato idoneo? ministero della Salute ha affermato come Per quanto riguarda i tempi di consegna, «l’utilizzo di siti web intermediari, piattaforquesti sono abbastanza flessibili alle esime per l’e-commerce (marketplace) ovvero genze degli acquirenti. I costi devono esapplicazioni mobili per smartphone e tasere i medesimi con cui il prodotto è

settembre 2019 |

venduto all’interno della farmacia/parafarmacia, ma sono addizionati dei costi di spedizione che sono in alcuni casi fissi, in altri variano a seconda della distanza percorsa dal corriere o dalla quantità di merce acquistata. I vantaggi sono sicuramente molti nell’acquisto online di medicinali: la comodità di ricevere il prodotto a casa (utile soprattutto per quei soggetti che non hanno possibilità di muoversi), di confrontare i prezzi di diverse farmacie e di non dover tornare più volte in farmacia nel caso in cui fosse necessaria la prenotazione del prodotto. A prescindere dai vuoti normativi riguardo a questa tematica, siamo sicuri che questa sia la strada da perseguire? Siamo sicuri che la figura del farmacista nella vendita di medicinali, integratori alimentari o cosmetici possa essere bypassata o sostituita da una (spesso assente) consulenza telefonica? Io, personalmente, prediligo una dispensazione face-to-face soprattutto di quei medicinali Sop/Otc, spesso al di fuori del controllo del medico, ma il cui abuso o misuso può provocare effetti anche gravi. So che vado controcorrente in un mondo sempre più virtuale e smart, ma se l’obiettivo è la salute del paziente, perché non prediligere la consegna dei medicinali presso il cliente da parte della farmacia stessa, con la possibilità di un counselling a domicilio?

parliamone

S Il rapporto Osmed evidenzia un calo sia nella spesa convenzionata sia negli acquisti diretti del Servizio sanitario nazionale. Cresce l’esborso per gli ospedali, specie sugli antitumorali. I cittadini acquistano più analgesici, antiartrosi, calmanti. Ma risparmierebbero acquistando generici anziché specialità di marca

settembre 2019 |

di Mauro Miserendino

anità 2018

sotto la lente Uno Stato che in farmacia lascia sempre più il conto da pagare al cittadino. Un italiano sempre più anziano che, scegliendo il farmaco di marca anche dove non necessario, si costringe a spese ulteriori e inutili. Il quadro, in parte già visto, esce dal rapporto Osmed 2018 dell’Agenzia italiana del farmaco. Nei dati estratti grazie al flusso delle transazioni registrate con la tessera sanitaria l’Aifa certifica la diminuzione della spesa Ssn in farmacia per il terzo anno consecutivo. Cresce invece la spesa dei privati, gonfiata per oltre un miliardo di euro dalla scelta di pagare la differenza di prezzo tra medicinale generico e specialità di marca. La sanità pubblica vede aumentare solo la voce relativa alla spesa farmaceutica ospedaliera, mentre l’esborso per i farmaci innovativi è stabile. A pagare in questo trend sono innanzi tutto le farmacie (tabella 1) perché rispetto al 2017 è diminuita di più la spesa convenzionata (-4,2 per cento) rispetto alla distribuzione diretta e per conto (-3,6): l’anno prima si era verificato l’inverso, con un crollo a doppia cifra di Dd e Dpc. La caduta è stata riassorbita dai farmacisti, ma solo in parte, con l’aumento della spesa degli italiani, di tasca propria (+3,8 per cento) degli acquisti di medicinali senza obbligo di prescrizione, da banco e di fascia C. Al disimpe-

gno sul territorio corrisponde per il Ssn un maggior impegno sui farmaci più costosi: anche se negli armadietti di casa regnano antipertensivi e statine, seguiti da inibitori di pompa e calmanti, la maggior spesa pubblica è ormai rappresentata dagli antitumorali.

EQUIVALENTI IN STALLO Tre quarti della spesa sono sostenuti dal servizio pubblico e un quarto dai cittadini, ma sarebbe meno di un quinto se consumassimo più generici. Se è vero che l’83 per cento dei medicinali dispensati dalle farmacie italiane è a brevetto scaduto, è altrettanto vero che gli equivalenti rappresentano solo il 30 per cento dei consumi: da noi costituiscono solo l’8,7 per cento della spesa e il 26 delle confezioni dispensate ma potrebbero avvicinarsi al 50 per cento come in Austria o almeno al 36 per cento di Germania e Regno Unito. Invece, specialmente al Sud, “tira” il farmaco di marca, in controtendenza rispetto al resto della spesa privata per medicine, legata al reddito e più sostenuta al Nord. Nell’interpretare se la spesa per il “marchio” sia legata a scelte del paziente o del suo medico di famiglia, il sottosegretario alla Salute Armando Bartolazzi (oggi ex, visto che nel frattempo il governo è caduto), medico specialista, pare aver tratto utili conclusioni,

2014 milioni 1+2+3+4 1+2 1 2 3

Spesa convenzionata 10.988 lorda Compartecipazione 1.500 del cittadino Ticket fisso 546 Quota prezzo 954 di riferimento Sconto^ 889

2015 milioni

2016 milioni

2017 milioni

2018 milioni

Δ% 15/14

Δ% 16/15

Δ% 17/16

Δ% 18/17

10.863

10.638

10.499

10.141

-1,1

-2,1

-1,3

-3,4

1.521

1.540

1.549

1.608

1,4

1,2

0,6

3,8

524

518

499

482

-4,1

-1,2

-3,7

-3,4

997

1.022

1.050

1.126

4,5

2,5

2,8

7,2

865

845

830

751

-2,7

-2,4

-1,8

-9,4

Spesa convenzionata netta

8.598

8.477

8.254

8.120

7.781

-1,4

-2,6

-1,6

-4,2

Distr. diretta e per conto di fascia A°

3.250

4.921

5.556

4.792

4.620

51,4

12,9

-13,7

-3,6

Spesa territoriale pubblica

11.848

13.398

13.810

12.913

12.402

13,1

3,1

-6,5

-4,0

4+5

^ Comprendente lo sconto per fasce di prezzo posto a carico delle farmacie; l’extrasconto da Determinazione Aifa 15 giugno 2012 e da art. 15, comma 2 della L. 135/2012 e, a carico dell’industria, sia lo sconto da Determinazione Aifa 30 dicembre 2005, che il payback sulla convenzionata da art. 11, comma 6, della L. 122/2010, temporaneamente modificato dalla L. 135/2012 ° Spesa distribuzione diretta e per conto di fascia A, comprensiva - nel caso di Regioni con dati mancanti - del valore del 40% della spesa farmaceutica non convenzionata rilevata attraverso il flusso della “Tracciabilità del farmaco”, ai sensi della L. 222/2007. Tale condizione non è stata applicata nel 2017 ad alcuna Regione. Fonte: elaborazione OsMed su dati NSIS

auspicando una “controinformazione” di Stato, indipendente, per migliorare l’appropriatezza delle ricette, oggi influenzata a quanto pare dal peso persuasivo dell’industria farmaceutica. Ha così innescato una polemica con i medici di famiglia (box 1) che sulle prime ha offuscato almeno due novità di questo Rapporto. La prima è che in Osmed 2018 entrano in gioco indicatori di aderenza e persistenza terapeutica su alcune categorie di farmaci e ci dicono che obbediamo un po’ di più all’indicazione del medico di famiglia. La seconda novità è che oggi sappiamo come si stanno curando i “fragili”: anziani, bambine e donne in gravidanza.

ADERENZA E PERSISTENZA L’aderenza dice quanta dose di terapia in percentuale consuma un paziente rispetto a quella prescritta dal medico. Sopra l’80 per cento è aderente, sotto il 40 non è aderente, in mezzo c’è tanto margine di miglioramento. La persistenza dice quan-

| settembre 2019 11

parliamone

Tabella 1 Spesa convenzionata: confronto 2014-2018

parliamone

Il numero due del ministero bacchetta i medici di famiglia: sulle ricette si può risparmiare di più «Il grosso delle prescrizioni arriva dai medici di medicina generale. Non è mai stata prevista la figura di un informatore “statale”, di Aifa o del Ssn, che spieghi loro, ciclicamente, la realtà dei fatti. Magari introducendo fattori di incentivo per ottenere performance ottimali anche dal punto di vista finanziario e di corretta prescrizione. Non è mai stata prevista una figura di monitoraggio per ottimizzare il loro modo di prescrivere. Questo è un punto critico». Le frasi del numero due del ministero della Salute Armando Bartolazzi (M5S), giunte alla vigilia del rush finale della trattativa per la convenzione, hanno aperto un’estate in cui il mondo politico è stato duro con i medici di famiglia (spiccano le dichiarazioni dell’ormai ex sottosegretario leghista Giancarlo Giorgetti: «Chi va più dal medico di famiglia?») e pizzicano Silvestro Scotti, segretario del sindacato dei medici di famiglia Fimmg, che ricorda come essi ricevano dalle Asl «rapporti sulle loro ricette, tabelle di confronto con i colleghi. Persino i software di studio sono strumento per prescrizioni eviden-

to a lungo un paziente cronico prende una medicina prima di interrompere la cura. Prendono oltre l’80 per cento della terapia “a vita” contro l’ipertensione 24 destinatari di prescrizione su 100. Ancor più fedeli sono quelli che si curano per l’osteoporosi (29,8 per cento). Pure per l’ipertrofia prostatica benigna il 22,4 per cento dei maschi non sgarra. Al contrario, inibitori della formazione di acido urico, statine e antidepressivi hanno rispettivamente il 57,5 per cento, il 41,6 e il 40,1 di scarsa o mancata aderenza. E veniamo alla persistenza, cioè la distanza tra inizio e interruzione del trattamento. È più lunga per i pazienti in cura con antipertensivi (189 giorni) e anti-osteoporotici (182), e più breve per i pazienti in cura con antidepressivi (91 giorni) e inibitori della formazione di acido urico (61). Gli uomini hanno copertura più alta nelle terapie con statine e ipertensivi, con tempi di persistenza più lunghi. Il documento invita a monitorare ancor meglio i due indicatori e a prevedere «iniziative volte a migliorare l’appropriatezza d’uso dei farmaci tramite campagne informative rivolte a medici e pazienti».

settembre 2019 |

ce based». Dunque, non servono ulteriori aiuti. Bartolazzi replica: «Tutti possono migliorarsi, conosco molti medici di famiglia che non hanno difficoltà ad ammettere che si può fare di più e meglio». Claudio Cricelli, presidente della Società italiana di medicina generale ricorda però che non si può partire da Osmed per bacchettare i medici del territorio. «Il Rapporto è basato sui numeri ma non è capace di capire i fenomeni. Aifa e Simg concordarono in passato di affiancare ad Osmed alcuni dati clinici dal database Health Search che, partendo dalle condizioni di salute e di malattia degli italiani, fornissero motivi, circostanze e ragioni per i quali i farmaci sono prescritti. Poi in Simg ci siamo accorti, senza che ci venisse nemmeno detto, che questa collaborazione gratuita e a nostre spese non interessava più. Ma se vogliamo comprendere perché si spende, dobbiamo attingere alle fonti che informano su come stanno gli italiani, quali sono i loro problemi e le loro malattie, come stanno evolvendo popolazioni e cronicità».

ANZIANI, BAMBINI E MATERNITÀ Posto che l’ultimo anno di vita pesa per l’80 per cento delle spese sostenute dal Ssn per le cure, Osmed 2018 identifica una particolare fascia, 80-84 anni, come “a maggior costo”: ben 782 euro pro capite, contro i 740 euro degli over 85. Gli anziani prendono il 70 per cento delle dosi dispensate in farmacia. Due terzi hanno ricevuto prescrizioni di sei principi attivi o più, il 22 per cento contro la broncopneumopatia ostruttiva. Nell’anziano come nella popolazione generale in termini di confezioni i più prescritti a carico Ssn sono farmaci per l’apparato cardiovascolare; al secondo posto gli antibiotici sistemici superano i farmaci per l’apparato gastrointestinale; seguono farmaci contro il diabete, antitrombotici (44 per cento della popolazione considerata), statine (34), antidolorifici (32,8), vitamine A e D, farmaci per la tiroide, antidepressivi. Nei bambini sono più usati gli antibiotici (46,4 per cento del campione), seguiti da antiasma (24,3) ormoni (8,4) metabolismo (7,5) e sistema nervoso (7). Nelle donne in gravidanza si pensa talora al diabete come

prima complicanza, ma i farmaci per il metabolismo sono al quinto posto con il 13,5 per cento di prescrizioni. Al primo ci sono prodotti per sangue e organi emopoietici (55,9), quindi antibiotici sistemici (41,5), farmaci del sistema genito-urinario e ormoni sessuali (25,5) e preparati ormonali sistemici (14,9).

DISTRIBUZIONE DIRETTA E INNOVAZIONE Il Servizio sanitario nazionale oggi vanta 179 registri per il monitoraggio dell’appropriatezza prescrittiva dei nuovi farmaci, per circa due milioni di pazienti interessati. Ma, nel continuo tentativo di ottimizzare la spesa, acquista innovazione con il bilancino. Da una parte, cala ancora la spesa per farmaci comprati dalle Regioni presso le industrie con sconto del 50 per cento e distribuiti da Asl e ospedali direttamente o “per conto” (tabella 2). I primi due farmaci a maggior spesa in DD o DPC sono l’associazione anti-epatite C sofosbuvir+velpatasvir (499,7 milioni di euro) e fattore VIII (302,6 milioni di euro). Sugli innovativi, una premessa: la lista dei nuovi farmaci che hanno provocato una

ni “povere” reduci da deficit o tuttora in piano di rientro. In aumento la spesa privata. Curiamo da soli per lo più il raffreddore, il dolore e lo stress. Il paracetamolo, analgesico, genera esborsi per 159 milioni, in aumento dell’11,6 per cento rispetto al 2017. Le

benzodiazepine, categoria più acquistata, coprono il 26 per cento delle dosi medie giornaliere dispensate in classe C e il 18,5 della spesa. Seguono, i contraccettivi orali, stabili a 256 milioni di spesa ma grazie alla crescita del 62 per cento dei progestinici e del 13,5 dei con-

parliamone

spesa da 1,6 miliardi di euro, invariata, comprende i circa venti principi attivi le cui spese sono tratte dai Fondi per farmaci innovativi e per oncologici innovativi, da 500 milioni ciascuno, istituiti dalla Finanziaria 2017 presso il ministero dell’Economia e finanza. Ma nessuno dei due fondi nel 2018

Tabella 2 Si fa presto a dire spesa farmaceutica: almeno nove le declinazioni da conoscere

VOCE DI SPESA

DATO 2018

VARIAZ SU 2017

Spesa farmaceutica 2018 Pubblica + Privata Spesa farmaceutica solamente privata (ticket, acquisto farmaco branded, Otc, Sop) Spesa farmaceutica solamente pubblica 2018 Spesa per acquisto di farmaci delle strutture pubbliche (spesa ospedaliera + Dd e Dpc) Spesa farmaceutica pubblica convenzionata nelle farmacie al netto di ticket e sconti Spesa farmaceutica distribuzione diretta e per conto fascia A (Dd + Dpc) Spesa farmaceutica 2018 pubblica+ privata nelle sole farmacie territoriali Spesa farmaceutica ospedaliera (spesa strutture pubbliche - Dd e Dpc) Spesa per farmaci direttamente erogati in ospedali ed ambulatori

29,15 miliardi 8,38 miliardi 20,77 miliardi

- 0,1% + 3,8% - 2,9%

11,90 miliardi

+ 0,9%

7,78 miliardi*

- 4,2%

4,62 miliardi 20,78 miliardi 7,58 miliardi 3,1 miliardi

- 3,6% - 1% + 3,6% -

• Se si considerano anche compartecipazioni e sconti il valore sale a 10,141 miliardi, per una decrescita leggermente inferiore, sotto il 4%

Grafico 1 Spesafarmaceuticanelperiodo1985–2018 18.000 16.000 14.000 12.000

€ (milioni)

è stato del tutto usato. Il Fondo oncologici è in attivo per 90 milioni circa, il Fondo innovativi ha risparmiato ben 350 milioni. Il 60 per cento della voce innovativi di Osmed è andato agli antitumorali. L’associazione glecaprevir+pibrentasvir e l’anticorpo nivoluma b hanno coper to rispettivamente il 16 e il 13,3 per cento del “nuovo”. Tra i biologici, trastuzumab e adalimumab, due nuove molecole, hanno visto scadere il brevetto nel 2018. Costante la crescita dei prodotti somministrati in ospedale (grafico 1).

10.000 8.000 6.000 4.000

Sui biosimilari la scommessa è molto marcata. La spesa per la follitropina balza del 55 per cento, quella per epoetina del 22,4, la somatropina del 22,3 e i fattori di crescita del 12,7%. Questi farmaci si consumano di più in Umbria (1.098 daily defined dose per 1.000 abitanti) ma la spesa pro capite maggiore è in Campania (201 euro) Abruzzo (192 euro) e Calabria (190 euro), Regio-

2.000 0

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

LA SPESA DEI CITTADINI

Spesa ospedaliera^^

Spesa territoriale pubblica^

Spesa privata

Ecco i trend della farmaceutica territoriale dal 1985 a oggi - in salita con stabilizzazioni cicliche in corrispondenza di crisi - della spesa privata in costante e leggera ascesa dal 1992 a oggi, e della spesa ospedaliera misurata dal 2011 con tassi di crescita superiori

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parliamone

traccettivi di emergenza. Calano, pur restando in “pole”, i farmaci contro la disfunzione erettile. Degli 8,3 miliardi di spesa privata, 2,9 vanno all’acquisto di farmaci di fascia C (+2,2 per cento), e 2,5 ai farmaci da banco o senza obbligo di ricetta. L’aumento del 7,6 per cento per questi ultimi segue un 2017 sul quale l’Aifa oggi mette un segno meno mentre l’anno scorso misteriosamente considerava il settore in crescita (box 2). Cresce ancora l’acquisto privato di farmaci di fascia A: ketoprofene e amoxicillina +acido clavulanico muovono, rispettivamente, 44,1 e 41,2 milioni di euro. Nel complesso, come si evince dalle tabelle 3.1 e 3.2, gli italiani pagano per curare problemi di ossa e articolazioni e altre forme di dolore: in fascia C crescono analgesici e calmanti, mentre i farmaci senza ricetta tutti presentano il segno positivo e crescita a due cifre. Per ibuprofene il balzo è del 20 per cento, mentre sale in vetta l’altro principio per l’apparato muscoloscheletrico diclofenac: segno che, al momento, il Ssn sanitario si va “disimpegnando” dalle forme più lievi di dolore.

Tabelle 3.1 e 3.2 classe C e automedicazione: il dolore fisico e morale passa a spese del cittadino 3.1 Primi sei principi attivi in classe C con ricetta DDD/1000 ab

Spesa per principio in milioni di euro

Variazione spesa sul 2017

paracetamolo lorazepam alprazolam tadalafil sildenafil

5,1 10,2 9,1 0,7 0,6

159,6 111.1 110,7 106,9 76,3

+11,6% +1,1% +6,0% -11,9% -11,8%

drospirenone +etinilestradiolo

5,6

67,4

-7,7%

Principio attivo

3.2 Primi sei farmaci di automedicazione DDD/1000 ab

Spesa per principio in milioni di euro

Variazione spesa sul 2017

diclofenac ibuprofene probiotico paracetamolo flurbiprofene

13,7 7,0 3,0 2,9 3,9

191,1 169,7 148,5 122,1 103,8

+11,2% +20,7% +21,2% +16,1% +21,4%

diosmina

2,2

60,3

+22,6%

Principio attivo

Otc in ripresa, solo le farmacie se ne giovano: dati 2018 contestati e in contrasto con il 2017 Automedicazione in aumento o in calo? Il dubbio sorge mettendo a confronto i rapporti Osmed del 2017 e del 2018. Il Rapporto 2017 rileva per i farmaci da banco e senza obbligo di ricetta un aumento della spesa da 2,432 a 2,729 miliardi con un balzo del 12,4 pr cento (fonte flusso di dati della Ricetta elettronica). Il Rapporto 2018 di quest’anno invece rileva una spesa da 2,270 miliardi di euro. Quindi in calo? No. Si riporta un dato 2017 molto più basso, pari a 2,109 miliardi, frutto a sua volta di un calo del 13,2 per cento sul 2016, e rispetto a quel dato evidenzia una risalita del 7,6. Altra stranezza riguarda le parafarmacie, contrassegnate come “esercizi commerciali”: Osmed 2017 registra un aumento di fatturato da 301 a 333 milioni di euro, pari al 10,8 per cento. Il Rapporto 2018 evidenzia una contrazione del fatturato a 266 milioni nel 2018, ma anziché di crollo del 20 per cento si parla di calo del 7. Già perché per il 2017 si riporta un fatturato rivisto di 286 milioni, già in diminuzione rispetto ai 301 del 2016, del 4,7 per cento. I dati di Iqvia Italia aggiornati al giugno di quest’anno provano a dare spiegazioni e confermano un aumento di fatturato

settembre 2019 |

per i farmaci di automedicazione e una battuta d’arresto delle parafarmacie. Dal primo luglio 2018 al 30 giugno 2019 le vendite Otc sono cresciute del 2,4 per cento, arrivando a toccare 6,9 miliardi di euro. In particolare, aumentano le vendite della farmacia da 5,77 miliardi a 6,03 miliardi di euro. Mentre cala leggermente la parafarmacia passando da 494 a 493 milioni di euro. La Gdo cresce dello 0,7 per cento, passando da 376 a 378 milioni di euro. A trainare la crescita sono per lo più le 19.300 farmacie private, cresciute di una al giorno negli ultimi sei mesi, mentre le 4.200 parafarmacie nello stesso periodo hanno perso 30 unità, secondo i dati esposti dall’ad di Iqvia Sergio Liberatore a Quotidiano Sanità (stabile la Gdo, con 390 corner). Replica su Farmacista 33 Vincenzo De Vito, presidente del Movimento nazionale liberi farmacisti: «Il saldo negativo tra aperture e chiusure di parafarmacie nel 2018 si spiega con il fatto che alcuni colleghi hanno partecipato al concorso straordinario del “Cresci-Italia”, cessando la precedente attività per partecipare da soci all’apertura di una farmacia». Dunque, niente crollo dei fatturati nelle parafarmacie.

parliamone | settembre 2019 15

echi dal web

L Ricetta elettronica veterinaria, il ministero della Salute invia a farmacisti e veterinari una nota sulla gestione delle procedure formali

da Farmacista33

inee

guida Quanto tempo vale una ricetta veterinaria elettronica? Per quanto tempo va conservata e come? È necessario il codice fiscale o l’indirizzo del proprietario dell’animale in cura? Sono alcuni dei dubbi sulle procedure formali di quotidiana gestione a cui risponde una nota della Direzione generale della sanità animale e dei farmaci veterinari del ministero della Salute, inviata a farmacisti e veterinari e alle rispettive rappresentanze sindacali e professionali, con l’intento di chiarire i «formalismi connessi alla gestione della Ricetta elettronica veterinaria». A proporne i contenuti è la Federazione nazionale ordini veterinari italiani in un comunicato.

OBBLIGHI DI CONSERVAZIONE E REGISTRAZIONE Dall’entrata in vigore della Rev, il 16 aprile 2019, l’obbligo di conservazione della ricetta in forma cartacea (artt. 71, comma 2, e 79, comma 2, del D. Lgs. 193/06) si adempie «con la conservazione delle copie delle ricette in formato elettronico operata dal sistema, con esclusione della conservazione delle ricette dei medicinali stupefacenti». In particolare, i farmacisti sono tenuti - per ogni operazione in entrata o in uscita, con vendita al dettaglio e diretta, a conservare le seguenti informazioni: 1. data dell’operazione; 2. identificazione precisa del medicinale veterinario;

settembre 2019 |

3. numero del lotto di fabbricazione; 4. quantità ricevuta o fornita; 5. nome ed indirizzo del fornitore o del destinatario; 6. nome ed indirizzo del veterinario che ha prescritto il medicinale, nonché copia della prescrizione medica. Inoltre, nell’apposito registro di carico e scarico, i farmacisti, tenendo comunque una copia della fattura di vendita, devono riportare le forniture fatte a grossisti e titolari di allevamenti o di impianti in cui vengono custoditi e curati animali da reddito, e veterinari, che possono munirsi di scorte di medicinali veterinari per interventi urgenti fuori dall’ambulatorio. Le informazioni in elenco (riportate dall’art. 71) vanno conservate, per le forniture in entrata, tramite il sistema di tracciabilità, mentre, per le movimentazioni in uscita, «il Sistema informativo nazionale per la Farmacosorveglianza conserva e permette di visualizzare le prescrizioni elettroniche, i cui dati sono integrati dall’inserimento della data di spedizione della ricetta e del numero di lotto del medicinale dispensato».

CODICE FISCALE DEL PROPRIETARIO Per gli animali da compagnia non è previsto che nella Rev sia obbligatoriamente presente l’indirizzo del proprietario dell’animale. Tale informazione, spiega l’Ufficio ministeriale, «nell’ottica della semplificazione am-

echi dal web

ministrativa, può essere sostituita dal codice fiscale, che permette di risalire alla persona fisica intestataria della ricetta, nonché all’indirizzo del domicilio fiscale. Il codice fiscale costituisce lo strumento di identificazione delle persone fisiche e dei soggetti diversi dalle persone fisiche in tutti i rapporti con gli enti e le amministrazioni pubbliche».

VALIDITÀ DELLE RICETTE La nota ricorda le disposizioni generali sulla validità della ricetta che prevedono che: a) la ricetta in triplice copia non ripetibile abbia «validità massima di dieci giorni lavorativi (articolo 77)»; b) la ricetta ripetibile abbia «validità di tre mesi e può essere utilizzata cinque volte, salvo diversa disposizione del veterinario» e l’indicazione di un numero di confezioni superiore all’unità, precisa Fonvi, esclude la validità della ricetta. E aggiunge che il veterinario ha la possibilità di prescrivere una sola confezione di un medicinale veterinario autorizzato con la ricetta ripetibile, rendendo di fatto la ricetta non ripetibile, indicando ta-

le informazione nel campo note. La nota del Ministero anticipa che nel sistema Rev sarà a breve «prevista un’apposita funzione per indicare la non ripetibilità della ricetta per tali situazioni». c) La validità della ricetta non ripetibile è di trenta giorni come espresso nel Testo unico delle leggi sanitarie (Tuls). Non c’è un limite massimo di confezioni prescrivibili per ricetta, sottolinea la nota, «fermo restando che i medici veterinari nel prescrivere i medicinali veterinari devono limitarne la quantità al minimo necessario per il trattamento e la terapia, in considerazione del numero degli animali da trattare».

FARMACOVIGILANZA La tracciabilità dei medicinali veterinari nel sistema distributivo e nel loro impiego nel settore veterinario, è garantita dalle procedure automatizzate con i due sistemi integrati, Banca dati centrale della tracciabilità del farmaco (Bdc) e Sistema informativo nazionale per la farmacosorveglianza. Pertanto, conclude la nota, «i movimenti di entrata e uscita dei medicinali veterinari e, per quanto riguarda soltanto le movimentazioni in uscita, degli altri medicinali utilizzati per il trattamento degli animali, incluse le preparazioni galeniche, saranno utilizzati ai fini dei controlli di farmacosorveglianza».

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incontri

di Sergio Cattani

mici

in società

Nel bellunese Domingo Arrigoni e Adriano Zampol d’Ortia uniscono le forze per difendere la farmacia indipendente nei piccoli Comuni

La storia di copertina di questo numero parla di imprese e di opportunità. Parla di chi ha saputo vedere nell’altro non un concorrente da battere ma un compagno di strada. Parla di crisi non solo come momento di sofferenza, ma anche come possibilità di crescita comune. Parla di diversità come risorsa, non come ostacolo. Questa storia parla di Domingo Arrigoni e Adriano Zampol d’Ortia, farmacisti di famiglia, amici e soci. Siamo in provincia di Belluno, poco più di 200.000 abitanti, una delle più piccole d’Italia. Domingo ha la farmacia a Sedico, un paese di circa 10.000 abitanti alle porte del capoluogo, Adriano invece vive e lavora a Lentiai, 3.000 abitanti, una volta paese e ora frazione del Comune sparso di Borgo Valbelluna: 14.000 persone divise in più di cinquanta piccoli centri. Due farmacisti di 63 e 56 anni, affabili e profondi, riflessivi e aperti, che dal 2015 sono anche soci in un’avventura sfaccettata, unica e affascinante.

settembre 2019 |

Dall’esterno la vostra provincia sembra un contesto di piccole dimensioni, che facilita il contatto tra i colleghi. Adriano: Io e Domingo ci conosciamo da tanto tempo, abbiamo fatto parte da neolaureati della commissione culturale esterna dell’Ordine dei farmacisti di Belluno, occupandoci di formazione per farmacisti. Stiamo parlando del periodo tra la fine degli Ottanta e l’inizio dei Duemila, prima dell’era degli Ecm. Proponevamo al consiglio direttivo percorsi formativi, che venivano valutati e realizzati. Era un bellissimo periodo, con grande partecipazione dei colleghi, perché erano corsi interessanti, non come la gran parte di quelli attuali. Abbiamo collaborato con le università, i primari degli ospedali, i comandanti dei Nas. Formazione a 360 gradi per migliorare noi stessi e tutti i colleghi. Abbiamo fatto anche pubblicazioni, sono stati anni belli durante i quali abbiamo lavorato fianco a fianco.

Quando si sono incrociati nuovamente i vostri cammini, dopo quell’inizio dal sapore avanguardista? Domingo: Quattro anni fa ho saputo che era in vendita la farmacia di Mel-Villa di Villa, paese di 6.000 abitanti confinante con la farmacia di Adriano. Era un periodo in cui, per via del decreto Monti, incombeva l’apertura di una nuova farmacia a poche centina-

ia di metri dalla mia. Avevo bisogno di dare un futuro al mio staff, ma una nuova farmacia mi avrebbe portato via le persone faticosamente conquistate con la fiducia e il servizio nel corso degli anni. Così mi venne un’idea. Adriano: Dal mio punto di vista la situazione era diversa nei fatti ma simile nelle conseguenze. La farmacia in vendita infatti sarebbe stata trasferita (era nelle intenzioni e possibilità della parte venditrice) dal centro del paese a una nuova zona, su una strada di grande passaggio. Questo avrebbe fatto crescere molto il fatturato, a scapito della mia farmacia. Avevo chiesto una consulenza a una società, che mi ha prospettato una perdita annua del 10-20 per cento, per almeno tre anni consecutivi. Un dipendente all’anno, praticamente. E, come se non bastasse, hanno costruito la circonvallazione del mio paese, cambiando la viabilità e diminuendo decisamente il passaggio davanti alla farmacia. Avevo una grande preoccupazione per me e per il mio personale, che include mia moglie. Era la mia famiglia tutta intera a rischiare. Domingo: Una delle prospettive possibili sarebbe stato infatti l’arrivo di qualche “squalo” che per mezzo di un approccio aggressivo a base di politiche di taglio prezzi e scontistiche importanti avrebbe un po’ alla volta fatto terra bruciata. Così ho chiesto ad Adriano che ne pensava di unire le forze e fare società, per acquista-

xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx

incontri

per le ristrutturazioni abbiamo deciso di affidarci ad artigiani del luogo, per valorizzare il lavoro di quanti non hanno abbandonato questi paesi re assieme e spostare la farmacia di MelVilla di Villa.

Una proposta che non si sente fare spesso. Associarsi per dare un futuro alla propria farmacia. Perché insieme si va più lenti, ma più lontano... Adriano: Domingo vede sempre oltre, mi ha messo una pulce nell’orecchio, che ha causato qualche notte insonne. Ma il bel tempo trascorso insieme e la grande fiducia in lui mi hanno tranquillizzato. Tuttavia rimaneva il pensiero per il grande investimento economico. In fin dei conti la mia è sempre stata una piccola farmacia di paese. Domingo: Abbiamo chiesto un rapido business plan a Finafarm e ci hanno detto di sì in pochi giorni. In sei mesi abbiamo acquistato la farmacia, ci siamo spostati di 500 metri e l’abbiamo aperta. Un progetto di rinnovamento all’insegna della farmacia dei servizi, ovvero angolo dedicato alla diagnostica (glicemia, pressione, holter, ecg, eccetera) e presenza dell’infermiere. Ovviamente tutto controllato e autorizzato dall’Asl.

Come l’hanno presa le persone del posto? Lo spostamento delle farmacie fuori dai centri abitati, anche dopo che il paese ha cambiato fisionomia, generalmente crea malumori diffusi tra la popolazione. Adriano: Parte della comunità si è sentita derubata. Per due anni un comitato ha fatto attivismo contro questo spostamento, ma fi-

Da sinistra, Domingo Arrigoni e Adriano Zampol d’Ortia

nalmente adesso possiamo dire che il clima sta cambiando. Da un lato, hanno visto che non siamo interessati solo ai soldi, dall’altro in quella zona si è sviluppata una serie di altre attività importanti e negli ultimi giorni è stato anche aperto un centro benessere sopra la farmacia. Nella nostra farmacia offriamo il controllo dell’udito, ci sono a disposizione due infermiere e due psicologi. Servizi per la comunità, dimostrazioni pratiche del nostro attaccamento a un’idea di farmacia con ricaduta immediata sul terri-

torio, che non prescinde dalle persone che in quel luogo ci vivono. La ristrutturazione, per esempio, è stata affidata a dodici aziende locali, artigiani che hanno potuto vivere del proprio lavoro, senza emigrare. Lo staff stesso della farmacia è passato da tre persone a cinque e nessuno ha perso il lavoro, né nelle nostre farmacie, né in quella nuova. Ma non solo: la dottoressa Manola Bernardi, l’unica collaboratrice assunta dalla gestione precedente, è entrata a far parte della nostra società.

| settembre 2019 19

incontri Quindi non solo vi siete associati, ma avete anche coinvolto attivamente una collega... Domingo: Abbiamo chiesto a Manola se volesse rimanere a lavorare con noi come direttrice, aprendo le porte della società: le abbiamo regalato una quota percentuale per incentivarla e dimostrare quanto fosse lontano dai nostri principi arrivare e azzerare tutto quello che c’era stato prima. Lei era una figura vitale per la farmacia, perché avremmo dovuto mandarla via? Inoltre, abbiamo assunto suo marito, una donna delle pulizie e due colleghe neolaureate, che hanno potuto rimanere e lavorare vicino casa. L’amministrazione locale per questo ci ha ringraziato e noi ne siamo orgogliosi.

Ma la storia non finisce qui... Domingo: Nel maggio 2016, a quattro mesi dall’apertura della farmacia di Villa di Villa, vengo a sapere che è in vendita una farmacia a pochi km da me. Adriano: Si tratta di Sospirolo, un paesino di montagna, diviso in molte frazioni, con l’età media alta e purtroppo soggetto a spopolamento. Il titolare si era stancato e non si trovavano persone interessate. Così, nel novembre 2016, abbiamo deciso di acquistare un’altra farmacia, aggiungendola alla S.a.S. precedentemente formata. Abbiamo aperto nel gennaio 2017, a un anno esatto dalla farmacia di Villa di Villa.

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Domingo: L’interesse per questa farmacia è stato dato anche dal fatto che una mia farmacista dipendente, Morena De Moliner, vi aveva lavorato ed era amatissima dalla comunità. Così lei ha avuto la possibilità di ritornare dove aveva lavorato precedentemente. Anche Hamid Faramarzi Reza, un altro mio dipendente, si è potuto trasferire nella nuova farmacia, diventandone direttore; abbiamo pensato di coinvolgere anche lui nella società che avevamo formato. Ha risposto con entusiasmo e così adesso la società è di quattro farmacisti: io, Adriano e due ex nostri dipendenti.

ci siamo anche messi a disposizione per fare spazio a un angolo “pane e latte”. Questa è la mia idea di farmacia: al centro di tutto ci sono le persone e la comunità, in un’ottica di servizio. Sarà un caso, ma negli ultimi sei mesi nel paese sono rientrate altre attività: forse abbiamo dato il buon esempio.

Un’iniezione di fiducia per uno dei tanti piccoli centri italiani che rischiano di diventare paesi fantasma.

Domingo: Sono solito dire che io sono la mia farmacia. Di conseguenza, se devo dividere con altri il mio modo di essere, la cosa inizialmente mi procura un senso di stress e fatica. Lo vedo come un vantaggio, lo comprendo umanamente e sono aperto alla condivisione, ma come moto iniziale spontaneo ho bisogno di riflessione e di fermarmi un attimo. La diversità, ovvero le altre persone con il loro bagaglio di esperienze e caratteristiche, la puoi vedere come ostacolo o come risorsa. Noi abbiamo deciso di vederla come risorsa. La nostra società, divisa tra quattro persone con storie molti diverse tra loro, ne è la dimostrazione chiara. E poi c’è un altro aspetto. Per me un’azienda è come una macchina, dove il reddito è la benzina: senza carburante non ti muovi, non vai da nessuna parte. Ma non è per consumare benzina che decidi di usare la macchina. Io

Adriano: Con una nuova collaboratrice assunta, anche la farmacia di Sospirolo è passata da due a tre posti di lavoro. Noi crediamo molto nelle farmacie di paese, per questo nel novembre 2018, nonostante i consulenti fossero contrari, l’abbiamo ristrutturata. Siamo passati da 35 a 120 mq e l’abbiamo trasformata in una farmacia dei servizi. Un’impresa che reputo coraggiosa e controtendenza, in un paese che per certi aspetti stava morendo, e abbiamo incassato il pieno plauso dell’amministrazione locale. Anche in questo caso sono state coinvolte solo aziende artigiane della zona. Inoltre, dal momento che il negozio di alimentari aveva chiuso,

Insomma a una farmacia a testa, di proprietà del papà e consolidata da anni, ne avete aggiunte due in società con due ex farmacisti collaboratori. Com’è stato questo cambiamento?

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amo dedicarmi ad approfondire i motivi per cui vivere e lavorare. O viaggiare, rimanendo nella metafora. Adriano invece è dedito e capace di muoversi tra indici di redditività, rotazione, entrate, uscite, letture del bilancio. Aspetti senza i quali l’azienda non rimane in piedi, economicamente parlando. Per me la nuova società è una realtà che, quando mi permetterà di pagare i debiti che abbiamo fatto per acquistarla, sarà la mia pensione. Non lavorandovi infatti non è fonte di nessun reddito, perché tutto viene eventualmente reinvestito nell’azienda.

Avete citato Finafarm, la finanziaria controllata da Unifarm. Che ruolo ha avuto questa cooperativa di farmacisti nel vostro lavoro e in questo grande passo? Domingo: Io ho ereditato la cultura aziendale da mio papà... ed è la cultura di Unifarm, sotto molti aspetti. Non a caso questa grande cooperativa è arrivata in provincia di Belluno grazie a lui e pochi altri colleghi, più di trent’anni fa. Per questo e altri motivi c’era grande fiducia in loro. Adriano: Riunioni di valle, formazione, servizi, testimonial, consulenze, progettualità… la mia professione e la mia vita sono legate a doppio filo a Unifarm. Certo non sono sempre d’accordo con tutto quello che viene fatto, ma c’è una fiducia reciproca talmente salda che senza di loro non sarebbe mai successo tutto questo.

Siete farmacisti di famiglia che hanno scelto di rinsaldare ulteriormente il vostro legame con questo mondo. Cos’è la farmacia per voi e quali sono i valori che vi stanno più a cuore? Domingo: Io ho avuto la fortuna di avere dei grandi collaboratori. Loro mi nutrono, loro sono la farmacia, io sono la mia farmacia. È un rapporto di mutuo scambio e nutrimento. Io cerco di essere un bravo leader: detto i principi, sono contento di essere un punto di riferimento che prende le grandi decisioni, ma nella gestione ordinaria sono magari meno presente, perché mi fido degli altri nell’ottica della flessibilità. Senza fiducia

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non c’è crescita, perché la farmacia rappresenta me e chi ci lavora: mai solo uno, mai solo l’altro. Adriano: Noi ci sentiamo parte di questo paese, Lentiai. Abbiamo una dimensione comunitaria, piccola ma contemporaneamente “sempre aperta”. Mi chiamano ancora di domenica, o di sera, perché sanno che io ci sono. Il mio maestro, che è stato mio padre, ha impostato la farmacia come un servizio alla comunità, per questo io mi rapporto non solo ai singoli, ma anche a una collettività unita nel paese dove risiedo. Questo mi dà sicurezza e identità.

Avete altri progetti da realizzare nei prossimi anni? Domingo: Penso che il futuro ci porterà verso una società unica. È il mio anelito, per questo ho proposto che il mio collaboratore Hamid andasse nella nuova farmacia. E l’ho visto come un movimento idealmente interno, una mobilità dentro una società unica, che include tante farmacie, di cui io sono socio. So che è una cosa che mi differenzia da Adriano, che essendo legato ai bilanci sente maggiormente questa difficoltà. Io invece questo passo lo farei già domani. Adriano: Sento che quello che ho creato nella mia farmacia non è possibile condividerlo già adesso, in questo momento. Servono ancora dei passi avanti, in una direzione che ci accomuni maggiormente. È il naturale destino, succederà sicuramente. Ma c’è ancora tanto di mio papà in quello che faccio, nella farmacia che ho: io

l’obiettivo finale è quello di creare un’unica società ma sarà un cammino graduale. Non è ancora il tempo sono in quanto parte della comunità. E il passo verso la società unica sento che cancellerebbe qualcosa che per me è ancora importante. Domingo: È anche una questione di identità, ma la paura è un fattore che tende a compromettere quello che si ha, l’impresa che si ha. Probabilmente uno dei limiti da superare assieme è rappresentato dalla differenza di fatturato, che trasformerebbe l’identità delle nostre farmacie, e ridisegnerebbe il ruolo di ognuno. Adriano: Ho paura di sentirmi troppo dirigente e poco farmacista, perché adesso mi piace quello che sto facendo. Effettivamente c’è un po’ di crisi di identità dietro l’angolo, in quella prospettiva. Ma al momento le forze mi sorreggono, sono ottimista nei confronti del futuro ma per me, per l’azienda e per i miei figli, preferisco aspettare ancora un po’ prima di fare un passo così grande. Ma so che quello è il destino e non combatterò contro di esso.

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F Uno studio commissionato dall’Italian biosimilars group (Ibg), costola di Assogenerici, a Ernst&Young, e presentato recentemente a Roma, rivela una preoccupante quota di pazienti, un “esercito” di circa 200.000 unità, con patologie come psoriasi, artrite reumatoide, morbo di Crohn, che non hanno un adeguato accesso alle terapie biologiche, malgrado una evidente indicazione clinica. Tra le possibili cause del sottotrattamento l’indagine elenca le seguenti: costo elevato dei biologici e scarsa confidenza di medici e pazienti con questa tipologia di prodotti; scarsa diffusione dei centri spe-

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a cura della redazione

ocus

sul biotec Occuparsi, in farmacia, dei pazienti sottoposti a trattamenti con farmaci biologici e biosimilari. Un corso Ecm Fad sul tema

cialistici e conseguente presa in carico tardiva; più in generale, una governance non ottimale dei percorsi di cura delle patologie in questione che dovrebbe prevedere, in primis, l’integrazione tra gli specialisti e il controllo dell’aderenza al trattamento. A queste motivazioni, però, ne andrebbe aggiunta una rilevante, l’impossibilità di distribuire i biosimilari presso le farmacie territoriali. Il tema è di grande attualità, le rappresentanze di categoria dei farmacisti da tempo rivendicano come un diritto quello di distribuire in farmacia i farmaci - a più alto contenuto tecnologico. Non è soltanto, come è

la categoria da tempo rivendica il diritto di poter dispensare anche questi medicinali evidente, una questione di completezza dell’offerta, prima ancora è una questione di arricchimento professionale. Insieme al-

MODULO 1 “I farmaci biosimilari, definizione e regolamentazione, applicazioni” Luigi D’Ambrosio Lettieri, presidente Fondazione Cannavò; Giorgio Lorenzo Colombo, farmacoeconomista, Università degli studi di Pavia; Fabrizio Condorelli, farmacologo, Università degli Studi Piemonte Orientale

professione

PROGRAMMA SCIENTIFICO

MODULO 2 “I farmaci biosimilari in reumatologia. Il coinvolgimento del farmacista sul territorio” Giacomo Guidelli, reumatologo, Istituto clinico Humanitas; Fabrizio Condorelli; Davide Petrosillo, farmacista di comunità e presidente Fenagifar (moderatore) MODULO 3 “I farmaci biosimilari in gastroenterologia. Il coinvolgimento del farmacista sul territorio” Edoardo Savarino, gastroenterologo, Università degli Studi di Padova; Fabrizio Condorelli; Alessandro Fornaro, giornalista scientifico e delegato Utifar (moderatore) MODULO 4 “I farmaci biosimilari in ematologia. Il coinvolgimento del farmacista sul territorio” Marco Ladetto, ematologo, Alessandria; Fabrizio Condorelli; Alessandro Fornaro (moderatore) Ciascun modulo sarà composto da un video in cui i diversi opinon leader coinvolti porteranno la propria esperienza e si confronteranno sul tema della gestione del paziente in trattamento con i farmaci biologici e biosimilari in farmacia. Il video verrà montato con le slide a supporto che saranno preparate Destinatari del corso: farmacisti territoriali Durata del corso: da settembre a dicembre 2019 Ore di formazione: 5 ore Crediti Ecm: 5 crediti Numero partecipanti: 4.000 TEMPISTICHE Messa on line primo modulo: entro 3 settembre 2019 Messa on line moduli 2, 3 e 4: entro settembre 2019 Il corso è organizzato da Edra con il supporto non condizionato di Italian Biosimilars Group e il patrocinio di Fenagifar

la farmacia dei servizi, è questo un altro caposaldo della professione che cambia: in un mercato caratterizzato dalla forte presenza di farmaci biologici e biosimilari, è fondamentale lavorare affinché i farmacisti ricevano una adeguata formazione culturale su queste tipologie di medicinali, in modo che possano contribuire, in futuro, a una loro maggiore diffusione, in particolar modo per quelle terapie che li vedranno coinvolti nella distribuzione. Da

questi presupposti prende avvio il corso Ecm-Fad su “Il potenziale ruolo del farmacista nella gestione del paziente in trattamento con farmaci biologici e biosimilari”, organizzato da Edra con il supporto non condizionato di Italian Biosimilars Group e il patrocinio di Fenagifar. La farmacia deve diventare uno dei punti di riferimento, di informazione e assistenza integrata per i pazienti trattati con i farmaci biologici e biosimilari, promuovendo il benessere

e la qualità della vita prima, durante e dopo le terapie. Sempre in quell’ottica di empowerment del paziente che è sempre più considerata come la nuova frontiera dell’health care post rivoluzione digitale: rendere il paziente maggiormente consapevole delle cure cui viene sottoposto e più protagonista di quella “alleanza terapeutica” che, negli auspici, deve unire le forze delle diverse professioni sanitarie, medici e farmacisti in primis.

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attualità

di Mila De Iure, direttore generale di Assoram

n rapida

evoluzione Distribuzione del farmaco, il punto di vista di Assoram sulle sfide del comparto, attraverso la programmazione delle sue attività

L’assemblea nazionale di Farmindustria dello scorso luglio ha evidenziato quanto siano cruciali le sfide imposte dall’innovazione per la crescita e lo sviluppo dell’intera filiera del farmaco. Tale contesto accende un ulteriore faro sulla distribuzione farmaceutica, anello strategico della filiera, che sta vivendo una fase di grande trasformazione, orientata su due principali direttrici: la tracciabilità dei processi e l’abilità di creare nuove sinergie e partnership. Assoram (Associazione nazionale degli operatori commerciali e logistici della distribuzione primaria dei prodotti farmaceutici e del settore healthcare), guidata dal presidente Pierluigi Petrone, intende supportare il comparto in questo delicato momento di transizione, attraverso lo sviluppo di numerose attività afferenti a tre aree chiave: formazione specifica per le figure professionali della distribuzione primaria del farmaco; sviluppo e supporto di nuove opportunità di internazionalizzazione per le imprese del settore; sostegno e partecipazione a tavoli di confronto tra gli operatori del settore e le istituzioni. Queste, come tutte le attività sviluppate dall’associazione, riflettono i valori e le pratiche evidenziate nel codice etico, di cui l’associazione si è dotata durante l’As-

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semblea 2019, svoltasi nell’ambito di Cosmofarma.

IL CODICE ETICO Il codice etico Assoram si propone lo scopo di riassumere in poche pagine una disciplina di totale trasparenza, orientata al rispetto dei principi di legalità, correttezza e pari opportunità. Il testo, approvato nel corso dell’Assemblea associativa e pubblicato sul sito dell’associazione, diventerà pienamente operativo nel corso del 2020, quando sarà convocata un’Assemblea straordinaria. Il codice è stato cucito su misura per il nostro comparto ed è il frutto del lavoro di gruppo di consiglieri, presidenza e direzione generale, con il supporto e la validazione di un consulente, l’avvocato Paolo Leopardi. Il documento nasce quindi da una profonda azione di ascolto delle istanze mosse dalle imprese associate e incarna un vero e proprio sistema valoriale con cui gli associati e tutti coloro che a vario titolo operano nella compagine associativa dichiarano di identificarsi. La valorizzazione della professionalità femminile è un altro elemento peculiare di Assoram, che vanta una presenza fortissima sia nella compagine associativa sia in quella direttiva. Anche nel codice etico non potevamo non declinare il valore donna nei vari contesti lavorativi, con l’attenzione e il rispetto che merita.

Pierluigi Petrone, presidente di Assoram

UNA FORMAZIONE AD HOC Una delle direttrici principali delle attività programmate da Assoram è la realizzazione di un’offerta formativa capace di rispondere alle priorità e alle esigenze del comparto distributivo del settore pharma & healthcare. L’associazione ha stretto ulteriori collaborazioni con istituzioni universitarie e di ricerca di primo piano nello scenario nazionale e internazionale, per contribui-

Mila De Iure, direttore generale di Assoram

attualità

re alla creazione di un sempre più folto bagaglio di pubblicazioni scientifiche, idonee a supportare l’intero settore nel miglioramento delle aree di maggiore criticità. L’associazione sta mettendo a punto una specifica offerta di corsi di formazione continua e permanente (Ecm) per la propria base associativa, in partenrship con Fenix, ente accreditato presso l’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas). Inoltre quest’anno Assoram è partner dell’Osservatorio del Politecnico di Milano, Contract Logistics “Gino Marchet”, per la promozione e la gestione di un tavolo di lavoro specifico sul settore farmaceutico “La Logistica 4.0 - Focus sulla distribuzione e i trasporti”, volto a valutare l’efficacia e la realizzabilità di soluzioni che possano favorire la stabilizzazione del settore del trasporto farmaceutico. La presentazione dei risultati e dei dati raccolti è prevista per novembre 2019. Assoram ha anche sottoscritto una convenzione con il dipartimento di Farmacia della Università Federico II di Napoli, per la collaborazione a nuovi progetti di ricerca nei temi d’interesse per il settore. Una ulteriore collaborazione di valore è quella con l’Università di Firenze, per la realizzazione di uno specifico Master sul marketing farmaceutico “Pharmark”, per il quale Assoram è stata chiamata a curare l’intero modulo di approfondimento sul trasporto e sulla logistica farmaceutica.

TAVOLI ISTITUZIONALI E COOPERAZIONE INTERNAZIONALE “Fare sistema” tra gli operatori della filiera è per l’associazione una priorità assoluta. L’unica strada percorribile per gestire e superare con successo il cambiamento epocale che tutto il settore sta vivendo. Molteplici sono i temi cruciali che ruotano intorno alla filiera distributiva, che di fatto rappresenta “la filiera della sicurezza”, in quanto chiamata a garantire il rispetto degli standard qualitativi imposti dalla normativa vigente. L’associazione continua a prendere parte ai tavoli istituzionali relativi alle tematiche più sensibili del settore. Assoram siede al “Tavolo Tecnico sulle indisponibilità” avviato presso l’Aifa, insieme a tutte le sigle di rappresentanza degli operatori e le autorità pubbliche competenti (Ministero, Aifa stessa, Regioni, Nas.) e ha preso parte al “Tavolo sulle carenze”, convocato dal ministro della Salute Giulia Grillo lo scorso 2 luglio presso il Ministero. Il 2019 segna anche l’ingresso di Assoram nell’Healthcare Value Chain Network, importante forum europeo, per lo scambio e il dialogo tra gli operatori dell’intera filiera del farmaco e del settore healthcare, crea-

to e gestito da Girp (European healthcare distribution association), focalizzato in particolare sulle questioni inerenti la supply chain. Girp - associazione europea dei distributori farmaceutici e del settore salute - esercita attività di lobbying nel corso del processo legislativo europeo, al fine di assicurare un’adeguata rappresentanza delle istanze del comparto distributivo di singoli Paesi. L’azione di Assoram sul piano internazionale, lo scorso 9 luglio, si è arricchita di un nuovo importante tassello: la sigla di un accordo di collaborazione con la Camera di Commercio di Singapore, finalizzata a creare un canale di supporto istituzionale per le imprese del settore che vogliono cogliere le interessanti opportunità del mercato asiatico. L’operato dell’associazione dimostra come Assoram abbia colto l’entità di questo passaggio di fase - come espresso dal presidente Petrone durante l’ultima assemblea associativa - cosa ben diversa da una semplice fase di passaggio che il settore sta vivendo. Assoram si muove, dunque, nel segno della più completa formazione, cooperazione e internazionalizzazione della filiera.

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O veterinaria

Rubrica a cura di Associazione Nazionale Medici Veterinari Italiani

di Alessio Arbuatti, medico veterinario ANMVI

spiti

indesiderati Gli elminti intestinali del cane e del gatto

Spesso sottovalutati perché meno visibili di pulci e zecche, gli elminti intestinali sono tra i più comuni parassiti del cane e del gatto. Endoparassiti estremamente specializzati, rappresentano un perfetto esempio d’evoluzione e nel contempo sono temibili ospiti dei pet domestici. La vita casalinga di molti animali da compagnia può portare il proprietario a sottostimarne le potenzialità patogene e le capacità diffusive con riflessi nel più ampio contesto della salute pubblica.

DIVERSI MA CON ATTIVITÀ SIMILI Le diversità specie specifiche dei vermi intestinali si riflettono nelle differenti attività che questi esplicano nel soggetto ospitante. L’azione meccanica ostruttiva è tipica delle infestazioni massive da nematodi visibili, per esempio nei cuccioli, nei quali è possibile talora osservare l’ostruzione completa dell’intero lume intestinale. Un’attività sottrattiva è sempre presente, poiché la sopravvivenza degli elminti è legata al consumo del contenuto intestinale o, in taluni casi, dal sangue estratto direttamente dalle pareti enteriche. A queste azioni vanno sommate l’infiammazione a carico delle mucose intestinali o persino la perforazione della parete. Alcune specie compiono complesse migrazioni nel corpo dell’ospite con conseguenti traumi e sintomatologia clinica. Sottovalutate ma ugualmente temi-

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bili sono le conseguenze in termini tossicologici-allergici.

CESTODI Noti con il nome comune di tenie, hanno un corpo simile a un nastro segmentato formato da una sequenza di singole unità chiamate proglottidi. Queste si distaccano periodicamente dal corpo del parassita adulto e sono espulse con le feci. Dalle proglottidi ermafrodite si liberano le larve che sono ingerite da un ospite intermedio (ciclo biologico indiretto); il pet si infetta consumando i tessuti parassitati di questo. Ne consegue lo sviluppo di un nuovo verme adulto che aderisce alle pareti intestinali tramite le strutture presenti sullo scolice (testa) dando così inizio a un nuovo ciclo. In cani e gatti è possibile il riscontro di diverse specie appartenenti ai generi: Dipylidium, Taenia, Echinococcus e Mesocestoides. Dipylidium caninum (Lynnaeus, 1758) è uno dei cestodi di più comune riscontro; lungo fino a 50 cm., ha come ospiti intermedi la pulce o i pidocchi. A seguito del prurito che questi causano, il pet è propenso a leccarsi e mordicchiarsi, ingerendo e liberando così il cisticercoide che giunto nell’intestino diverrà adulto. Taenia hydatigena ed Echinococcus granulosus sono invece legati a cani alimentati con fegato di ovini infestati. I corrispettivi cestodi che parassitano i felini sono Taenia taeniaeformis ed Echi-

nococcus multilocularis che trovano in topi e ratti i propri ospiti intermedi. Infine, Taenia pisiformis colpisce il cane più spesso del gatto e trova nei lagomorfi i vettori ideali per la trasmissione.

NEMATODI Le famiglie Ascarididae, Ancylostomatidae e Trichuridae comprendono i vermi cilindrici enterici di più comuni nei pet. Toxocara canis T.cati e Toxascaris leonina colonizzano il piccolo intestino di cane e gatto, nutrendosi del contenuto enterico. Il genere Toxocara ha un complesso ciclo biologico; dalle uova espulse con le feci si sviluppano larve di stadio L2 che possono essere ingerite direttamente dal pet o da vertebrati e invertebrati che fungono da ospiti paritenici. Una volta penetrate nel corpo dall’ospite definitivo, in relazione all’età e al sesso di questo, le larve possono intraprendere differenti migrazioni passando attraverso più tessuti fino a raggiungere la sede enterale o somatica. Le cagne, se non opportunamente trattate per tempo seguendo le disposizioni del veterinario curante, possono trasmettere l’infestazione ai feti attraverso la via transplacentare e la lattazione. Ancylostoma caninum, A.tubaeforme e Uncinaria stenocephala sono ancilostomatidi dotati di lamine e dentelli taglienti che ne consentono l’infissione nella mucosa di duodeno e ileo. L’attività ematofaga, fino a 0,8 ml di

veterinaria sangue al giorno per individuo parassitante, può comportare anche anemie in seguito a un’infestazione massiva nei cuccioli o in esemplari debilitati. Ancylostoma ha un ciclo diretto e le uova liberate attraverso le feci si schiudono nell’ambiente dando vita a una larva L2 che muta e diventa infestante (L3). Questa può essere ingerita o penetrare attivamente attraverso la cute (in genere a livello interdigitale); in tal caso migra dai vasi sanguigni al cuore destro per poi risalire l’albero respiratorio ed essere deglutita fino a raggiungere il piccolo intestino dove può divenire adulta e ricominciare il ciclo. Tra i tricuridi, T.vulpis è le specie più diffusa, colonizza il grosso intestino; è caratterizzata da un ciclo diretto e una capacità di sopravvivenza nell’ambiente anche di alcuni anni, aspetto che ne favorisce la diffusione come dimostrato dai provenienti da indagini condotti in alcuni canili dove si è registrata una positività fino al 60 per cento.

PREVENZIONE Il rispetto delle profilassi antielmintiche è fondamentale per scongiurare le infestazioni. Talora i proprietari credono che la presenza di endoparassiti possa diminuire con il raggiungimento dell’età adulta o, semplicemente, che la profilassi non sia necessa-

ria poiché il cane esce solo per la passeggiata o il gatto in giardino. Ciò è errato poiché è possibile ritrovare uova e forme larvali in tutti i contesti urbani, compresi giardini pubblici, aiuole, parchi e aree cani. In Italia sono stati condotti numerosi studi sulla contaminazione parassitaria delle feci di cane nei siti pubblici che hanno rivelato una contaminazione variabile tra il 2,7 e il 30 per cento dei campioni fecali e una situazione che varia molto tra città e città. Sono perciò fondamentali i periodici controlli coprologici veterinari seguiti dalla prescrizione di specifici antielmintici. Le comode compresse appetibili aromatizzate o gli sciroppi, sono le formulazioni più utilizzate ed efficaci, a patto che venga rispettate le indicazioni riportate nel bugiardino. Altri comportamenti preventivi sono l’alimentazione a base di prodotti completi commerciali o una dieta di tipo casalinga, sotto stretta supervisione veterinaria e basata su materie prime di alta qualità per eliminare il rischio della trasmissione dalle specie zootecniche possibili ospiti intermedi. Non ultimo l’utilizzo di formulazioni commerciali contro ectoparassiti (pulci) è un importante mezzo per ridurre le possibilità di trasmissione di D. caninum. La messa in atto di semplici gesti come la rimozione delle feci del proprio cane e la

lotta al randagismo sono gesti di civiltà che diminuiscono la possibilità di diffusione parassitaria. La raccolta delle feci è ancor prima un obbligo legislativo, come ricordato già da un’Ordinanza del ministero della Salute del 6 agosto 2013, nella quale si precisa che «è fatto obbligo a chiunque conduca il cane in ambito urbano raccoglierne le feci e avere con sé strumenti idonei alla raccolta delle stesse».

ZOONOSI Alcuni endoparassiti del cane e del gatto sono agenti zoonosici; la prevenzione e i semplici comportamenti igienici diventano dunque fondamentali per la prevenzione nel più ampio concetto di One Health. Le ascaridiosi possono derivare dall’ingestione accidentale di substrati contaminati quali il terreno (nei bambini), le acque o i vegetali non lavati e in taluni casi dal consumo di carni di ospiti paritenici poco cotte. Le infestazioni da ancilostomi sono invece legate a penetrazioni cutanee seguenti alla contaminazione di luoghi pubblici. Tra i cestodi, l’ingestione delle feci di cani o di substrati contaminati dalle deiezioni rappresentano la via di diffusione accertata; più rari sono invece i casi di infestazione da D. caninum poiché prevedono l’ingestione di invertebrati (pulci o pidocchi) vettori .

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Nutrizione

di Silvia Greco, farmacista

no stretto

legame

La correlazione tra microbiota intestinale e sistema nervoso. Possibile utilità del ricorso ai probiotici

Da tempo è nota l’esistenza dell’asse intestino-cervello, un sistema integrato bidirezionale che collega l’ambiente luminale dell’intestino al cervello tramite la liberazione di mediatori neuro-immuno-endocrini, regolata principalmente dal nervo vago. La sua funzione è quella di modulare le funzioni gastrointestinali e quelle del sistema nervoso centrale, influenzando le funzioni cognitive ed emotivo-comportamentali. A livello gastrointestinale sono presenti più di mille specie batteriche che nel loro insieme costituiscono il microbiota. Porzioni diverse di intestino tenue e crasso ospitano popolazioni significativamente diverse, le quali proliferano e stabiliscono una relazione di mutualismo con l’ospite. I phyla predominanti all’interno del tratto gastrointestinale sono rappresentati da Bacteroidetes e Firmicutes. Tuttavia, queste popolazioni microbiche sono altamen-

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te eterogenee nel tempo e possono variare in funzione all’età, alla presenza di condizioni patologiche e a molti altri fattori genetici o esterni ambientali. In seguito a diete scorrette, a causa di stress o utilizzo di alcuni farmaci (per esempio antibiotici), si può osservare una alterazione della microflora intestinale, in termini sia quantitativi sia qualitativi, il normale microbiota diventa patogeno e porta allo sviluppo di alcune patologie intestinali, come le infiammazioni croniche, ma anche di disfunzioni a livello nervoso, endocrino e immunitario (sistemi con i quali l’intestino interagisce).

INTERAZIONE INTESTINO-CERVELLO Il funzionamento del sistema nervoso si basa sulla presenza di ormoni neuroendocrini e fattori neuroattivi. Il microbio-

ma riconosce a livello recettoriale e sintetizza la maggior parte di essi (ACh, NA, serotonina, dopamina). Infatti, è stato ampiamente dimostrato che una alterazione del microbioma può portare allo sviluppo di alcune patologie psichiatriche (disturbi dell’umore, depressione, schizofrenia, autismo) e neurodegenerative. D’altra parte, anche il cervello può influenzare il microbioma intestinale: esso, infatti, rilascia molecole di segnalazione che possono variare permeabilità, secrezione e motilità intestinale. Dato il numero crescente di studi a favore della correlazione esistente tra microbioma intestinale con vari organi e sistemi, la modulazione della microflora rappresenta un punto fondamentale per la terapia di numerose malattie, sia intestinali che non. Questa può avvenire grazie alla variazione del regime alimentare o alla

Nutrizione somministrazione di pre e probiotici, i quali favoriscono uno stato di eubiosi (equilibrio) intestinale. Tra i diversi probiotici disponibili, quelli in grado di avere una influenza positiva sulla salute mentale e di supportare la crescita di specifici batteri commensali con effetti psicofisiologici in pazienti affetti da malattia psichiatrica sono definiti psicobiotici. Gli effetti degli psicobiotici sono strettamente correlati alla cognizione, alla memoria, all’apprendimento e al comportamento.

IN MATERIA DI STRESS Lo stress psicologico cronico porta alla liberazione di ormoni “dello stress”, come adrenalina e noradrenalina, i quali favoriscono lo sviluppo di ceppi batterici patogeni, associati ad alterazioni qualitative del microbioma e a diverse patologie gastrointestinali. In condizioni di stress il si-

stema nervoso, insieme al sistema immunitario, determina la risposta all’evento e comunica, mediante messaggi ormonali, con le cellule intestinali. È vero anche il contrario: il microbioma, come detto, condiziona il cervello, mediante il sistema nervoso enterico. L’uso di probiotici, come trattamento alternativo per alleviare i sintomi ansiosodepressivi, potrebbe rappresentare un punto di svolta nella loro gestione. Infatti, esistono diversi problemi correlati all’assunzione di farmaci antidepressivi: l’effetto terapeutico può richiedere diverse settimane per manifestarsi e gli effetti collaterali a essi associati fanno sì che il 15-30 per cento dei pazienti ne sospenda l’uso, con una scarsa adesione al trattamento a causa dello stigma percepito, associato all’uso di questi farmaci. Tra le specie e i ceppi di probiotici reperibi-

li in commercio, quelli che sembrano mostrare gli effetti maggiormente promettenti, sono rappresentati dai Lactobacillus e dai Bifidobacterium. In particolare, sia Lactobacillus helveticus sia Bifidobacterium longum hanno dimostrato di essere in grado di influenzare l’asse intestino-cervello. Gli effetti benefici conferiti sono specie e ceppo-specifici: tuttavia, molti studi utilizzano una combinazione di ceppi batterici, rendendo impossibile isolare quelli associabili a tali effetti. Il dosaggio di assunzione varia in base alla specie e al ceppo, la durata del trattamento varia ampiamente. I risultati degli studi effettuati dimostrano che è probabile che il consumo quotidiano di integratori probiotici possa avere un effetto positivo sul tono dell’umore, sull’ansia e la cognizione, senza riportare eventi avversi gravi. Sembra che l’effetto sia maggiormente significativo

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Nutrizione

sui sintomi ansiosi: ciò è coerente con le ricerche condotte su modelli animali, le quali riportano risultati simili e in accordo con il ruolo che l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene riveste nei disordini d’ansia. In alcuni studi condotti sull’uomo è stato valutato l’effetto di alcuni probiotici a base di vari ceppi di Lactobacillus (L. casei, L. helveticus) e Bifidobacterium (B. longum) su pazienti con disordine depressivo maggiore, con sindrome da fatica cronica

o che stavano vivendo un periodo di grave stress o esaurimento. In seguito alla somministrazione di probiotici sono stati osservati miglioramenti per quanto riguarda il tono dell’umore, il livello di stress e la capacità cognitiva (attenzione, memoria, affaticamento cognitivo). I possibili meccanismi di azione attraverso i quali i probiotici esercitano i loro effetti sull’umore e sulla cognizione sono principalmente due. Essi riducono i livelli

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di marcatori infiammatori, che spesso risultano aumentati in pazienti affetti da depressione; e aumentano la disponibilità di serotonina, implicata nell’eziologia e patofisiologia del disturbo depressivo. Tuttavia, poiché il sistema immunitario, il sistema nervoso centrale e il sistema nervoso enterico sono collegati in modo così complesso, è possibile che questi due meccanismi lavorino in tandem per produrre gli effetti osservati.

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farmacologia

di Carla Carnovale, Unit Clinical Pharmacology, Department of Biomedical and Clinical Sciences, University Hospital Luigi Sacco, Milano

n tema

di fibrillazione atriale I nuovi anticoagulanti orali: l’integrazione medico- farmacista

Tra le forme di aritmia cardiaca più frequentemente riscontrate nella popolazione generale, la Fibrillazione atriale (Fa) riveste un ruolo di primissimo piano; stime recenti in merito indicano una prevalenza che oscilla tra l’1 e il 2 per cento sul territorio nazionale (la percentuale si attesta intorno all’8 per cento nei soggetti con più di ottant’anni) e una incidenza di circa tre casi per 1.000 anni/persona di nuovi casi di Fa1. In considerazione del fatto che la Fa è un importante fattore di rischio di morbosità e mortalità (per via dell’aumentato rischio di eventi cerebrovascolari e di scompenso cardiaco),

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costituisce di fatto una condizione patologica dal considerevole impatto socio-economico e di salute pubblica. L’utilizzo di farmaci anticoagulanti rappresenta un presidio di fondamentale importanza, talvolta irrinunciabile in questo specifico setting clinico. Da oltre cinquant’anni, la terapia anticoagulante si fonda sull’utilizzo dei farmaci anti-vitamina K (Avk), di cui il warfarin è il capostipite e il più frequentemente utilizzato in Europa e in Italia. A fronte del loro consolidato utilizzo e della loro provata efficacia, gli Avk presentano importanti limitazioni riconducibili alle loro caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche, che talvolta ne rendono difficoltoso l’impiego nella pratica clinica, sia per il medico prescrittore sia per l’insieme di professionisti della salute coinvolti direttamente e indirettamente nella gestione dei pazienti2. Le criticità che ne caratterizzano il trattamento sono sostanzialmente ascrivibili alla variabilità individuale nella risposta per effetto dei diversi livelli plasmatici di vitamina K; delle interazioni farmacologiche; delle patologie concomitanti e della compliance del paziente. La necessità, inoltre, di continui aggiustamenti posologici da parte di personale competente e di un monitoraggio dei valori di Inr, e il rischio emorragico non trascurabile (in particolar modo di emorragia intracranica), costituiscono ulteriori criticità2.

NUOVI SCENARI TERAPEUTICI La necessità di disporre di anticoagulanti orali con una rapida comparsa di effetti antitrombotici e con un meccanismo d’azione che ne renda più semplice la gestione farmacologica ha portato all’approvazione di nuovi farmaci in grado di ovviare in buona parte agli inconvenienti degli Avk: gli inibitori della trombina (dabigatran etexilato) e del fattore Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban). Tali molecole sono state valutate attraverso studi clinici vs warfarin nella fibrillazione atriale non valvolare e nel tromboembolismo venoso e si sono dimostrati non inferiori al warfarin e in alcuni casi superiori su singoli indicatori (in particolare su ictus + embolie, emorragie maggiori ed emorragie intracraniche); risultano invece generalmente meno sicuri del warfarin rispetto alle emorragie gastrointestinali. I vantaggi principali dei Noac rispetto al warfarin sono rappresentati dalla possibilità di somministrare un dosaggio fisso, l’assenza della necessità di monitoraggio dei farmaci per le variazioni nell’indice di coagulazione e un minor numero di interazioni farmacologiche clinicamente significative.

PROFILO DI SICUREZZA DEI NAO E INTERAZIONI FARMACOLOGICHE Studi di fase 3 su larga scala e valutazioni effettuate direttamente nella reale pratica clinica hanno definitivamente stabilito che

Con l’ingresso nella pratica clinica dei Noac si rende necessario valutare e monitorare le possibili interazioni di queste nuove molecole con altri farmaci. Le associazioni con altri farmaci vengono generalmente classificate, sulla base delle conoscenze a oggi disponibili, come associazioni possibili (per interazione farmacologica assente o non rilevante dal punto di vista clinico), possibili ma con cautela, possibili ma con riduzione di dosaggio, non possibili o non note perché non ancora adeguatamente studiate11,12.

FARMACI

VIA

DABIGATRAN DABIGATRAN DABIGATRAN RIVAROXABAN

ATORVASTATINA

Competizione P-gp Inibizione del CYP3A4

Nessun effetto

Dati non disponibili

Nessun effetto

CLARITROMICINA; ERITROMICINA

Competizione moderata P-gp Inibizione CYP3A4

Possibile

Dati non disponibili

Riduzione della dose

Possibile

RIFAMPICINA*

Induttore P-gp/BCRP e CYP3A4/CYP2J2

Associazione da usare con cautela

INIBITORI DELLA PROTEASI DELL’HIV

Competizione o induttori Controindicato di P-gp e BCRP Inibizione del CYP3A4

Controindicato

FLUCONAZOLO

Inibizione moderata del CYP3A4

Dati non disponibili

Possibile

ITRACONAZOLO KETOCONAZOLO POSACONAZOLO VORICONAZOLO

Importante competizione con P-gp e BCRP Inibizione CYP3A4

Controindicato

Riduzione della dose

Controindicato

CICLOSPORINA TACROLIMUS

Competizione P-gp

Controindicato

Dati non disponibili

Riduzione della dose

Dati non disponibili

NAPROSSENE

Competizione P-gp

Dati non disponibili

Possibile

Nessun effetto

Dati non disponibili

Assorbimento GI

Nessun effetto

Associazione da usare con cautela

Riduzione della dose

Pochi dati a disposizione; usare con cautela

H2B, IPP, IDROSSIDO AL-MG

CARBAMAZEPINA* FENOBARBITAL* Induttore P-gp/BCRP FENITOINA* e CYP3A4/CYP2J2 ERBA DI SAN GIOVANNI* DRONEDARONE

Competizione P-gp Inibizione del CYP3A4

Controindicato

Pochi dati a disposizione; usare con cautela

VERAPAMIL

Competizione P-gp Debole inibizione del CYP3A4

Riduzione della dose

Dati non disponibili

Possibile

Effetti minori: usare con cautela se CleaCreat 15-50 ml/min

Competizione moderata P-gp

Possibile

Possibile, usare con cautela

AMIODARONE

FARMACOLOGIA

Le interazioni più rilevanti

* Alcune interazioni possono portare a una riduzione della concentrazione plasmatica dei Noac, contrariamente alla maggior parte delle interazioni che determinano invece a un aumento della concentrazione degli anticoagulanti

| settembre 2019 35

farmacologia

l’utilizzo dei Nao (rispetto a warfarin) è ben tollerato e che le reazioni avverse sono, da un punto di vista clinico, quantitativamente e qualitativamente meno rilevanti di quelle derivanti dall’utilizzo di warfarin. Le complicanze maggiori di ogni terapia anticoagulante sono costituite dagli eventi emorragici, e quello intracranico è il più temibile, in quanto si traduce in un aumento di mortalità e di disabilità particolarmente gravi3,4. In merito alla possibile comparsa di interazioni farmacologiche, un interessante studio pubblicato sulla rivista scientifica Pharmacological Research ha recentemente presentato una panoramica dei profili farmacodinamici e farmacocinetici dei Noac e delle loro potenziali interazioni con altri farmaci5. In linea generale, l’esposizione ai Noac potrebbe risultare aumentata in seguito alla co-somministrazione di forti inibitori della glicoproteina P (P-gp) e del citocromo P450 (CYP3A4) - per esempio ketoconazolo o inibitori della proteasi dell’Hiv con conseguente aumentato rischio di sanguinamenti. Al contrario, gli induttori della P-gp (carbamazepina, fenitoina) potrebbero ridurre significativamente la concentrazione plasmatica dei Noac con una conseguente riduzione dei loro effetti anticoagulanti6-10. Il box di approfondimento illustra schematicamente le interazioni più rilevanti. A oggi sono purtroppo disponibili poche informazioni sulle interazioni dei Nao con il cibo, la maggior parte dei prodotti erboristici e i farmaci Otc, tutte sostanze in grado di modificare l’attività della P-gp, motivo per cui la loro capacità di interferire con il potenziale anticoagulante dei Nao dovrebbe essere adeguatamente analizzato11,12.

CONOSCERE PER PREVENIRE. IL RUOLO DEL FARMACISTA Con l’introduzione nella pratica clinica dei Nao, la sorveglianza dei pazienti in terapia con tali farmaci dovrà essere assicurata da un insieme di attività che obbligheranno a un approccio interdisciplinare. Sebbene la definizione del trattamento anticoagulante sia affidata a specialisti della materia, tutti gli altri operatori sanitari (dal medico di medicina generale al farmacista) sono coinvolti nella gestione e monitoraggio del paziente a livello territoriale, soprattutto in considera-

settembre 2019 |

zione del fatto che i Nao necessitano di minori riferimenti specialistici continuativi rispetto agli Avk. Se da un lato l’assenza della necessità di monitoraggio dei farmaci rappresenta un vantaggio (in termini di qualità di vita dei pazienti), può tuttavia favorire la scarsa aderenza/persistenza alla terapia e, pertanto, costituire un potenziale rischio trombotico. È indispensabile una conoscenza profonda e aggiornata del profilo rischio/beneficio dei Nao da parte di tutti coloro che dovranno interagire con tali farmaci. In particolar modo, i farmacisti, rappresentando l’ultimo baluardo tra la dispensazione e l’assunzione del farmaco da parte del paziente, godono di una posizione privilegiata per garantire un miglior processo di assistenza sanitaria, volto a valutare su larga scala l’efficacia e la sicurezza di tali farmaci, garantendo contestualmente l’appropriatezza delle cure. Sebbene la letteratura scientifica internazionale sull’argomento sia ancora in divenire, principalmente per via del loro utilizzo non

ancora completamente consolidato, anche per i Nao sono state segnalate interazioni potenzialmente pericolose che tutti gli operatori sanitari dovrebbero conoscere per tentare di prevenirle, laddove possibile, o comunque gestirle adeguatamente. In linea generale, la probabilità che si verifichi un’interazione non deve costituire un ostacolo alla somministrazione di terapie necessarie (la controindicazione assoluta è infatti molto rara). È invece indispensabile che il paziente avvisi il medico curante e il farmacista di tutti farmaci assunti, inclusi i prodotti della medicina alternativa, per una valutazione del rapporto rischio/beneficio e un appropriato monitoraggio. Dal momento che si tratta di farmaci il cui profilo di sicurezza non è stato adeguatamente caratterizzato nella pratica clinica, è fondamentale raccogliere quante più informazioni possibili su eventuali reazioni avverse lamentate dai pazienti, mediante la compilazione delle schede di segnalazione di reazione avversa al farmaco.

BIBLIOGRAFIA 1. Bollettino Informativo del sistema epidemiologico regionale del Veneto, dicembre 2009. Disponibile al seguente link: https://www.ser-veneto.it/public/File/documents/bollettino/ies200904.pdf. | 2. Franchini M, et al. “The evolution of anticoagulant therapy”. Blood Transfus. 2016 Mar; 14(2): 175–184. | 3. Chatterjee S et al. “New oral anticoagulants and the risk of intracranial hemorrhage: Traditional and Bayesian metaanalysis and mixed treatment comparison of randomized trials of new oral anticoagulants in atrial fibrillation”. Jama Neurol. 2013; 70:1486-1490. | 4. Ruff CT et al. “Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: A meta-analysis of randomised trials”. Lancet. 2013; 383: 955-962. | 5. Gelosa P, et al. “Pharmacokinetic drug interactions of the non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs)”. Pharmacol Res. 2018 Sep;135:60-79. | 6. Gnoth MJ, Buetehorn U, Muenster U, Schwarz T, Sandmann S. “In vitro and in vivo P- glycoprotein transport characteristics of rivaroxaban”. J Pharmacol Exp Ther 2011; 338(1):372-80. | 7. Weinz C, et al. “Metabolism and excretion of rivaroxaban, an oral, direct factor Xa inhibitor, in rats, dogs, and humans”. Drug Metab Dispos 2009;37(5):1056-64. | 8. Harder S, et al. “Novel oral anticoagulants: clinical pharmacology, indications and practical considerations”. Eur J Clin Pharmacol 2013;69(9):1617-33. | 9. Klauser W, et al. “Practical management of new oral anticoagulants after total hip or total knee arthroplasty”. Musculoskelet Surg 2013;97(3):189-97. | 10. Zaccara G, et al. “Interactions between antiepileptic drugs, and between antiepileptic drugs and other drugs”. Epileptic Disord 2014;16(4):409-31. | 11. Portale ufficiale dell’Associazione italiana di aritmologia e cardiostimolazione. Disponibile al seguente link: http://aiac.it/associazioni-di-farmaci-con-inuovi-anticoagulanti-orali/ | 12. Heidbuchel H, et al. “Updates European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation”. Europace 2015.

farmacologia

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Legale

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da sbrogliare Le farmacie riservate al capitale e le incompatibilità

Nel rincorrersi delle annotazioni sulla riforma delle società speziali titolari di farmacia di cui alla Legge n. 124/2017 (articolo 1, commi da 157 a 160) - che sono comparse anche in questo osservatorio legale (Punto Effe n. 2/2014: “La società speziale”; n. 5/2015: “Il capitale in farmacia”; n. 10/2017: “Servitore di due padroni”; n. 13/2017: “Il cuoco e il cigno che non è un’oca”; n. 15/2017: “Una società di capitali?”; n. 16/2017: “La novella sulle società speziali”; n. 18/2018: “Dissonanza 2.0”; n. 1/2018: “Le Violon d’Ingres”; n. 3/2018: “Le vacanze di Hegel”; n. 4/2018: “Socio in utroque”; n. 9/2019: “Il dilemma del cinquantun per cento”; n. 10/2019: “L’elephant celebès”) - si sono distinte quelle volte a contrastare de iure condendo l’avvento del capitale in farmacia ovvero di aprire un varco nella trama di Scanavino della normativa che l’ha formalizzato. Tali iniziative si sono, in buona sostanza, fin qui risolte in un’unica ipotesi diretta a coltivare de iure condendo una riserva di legge in favore dei farmacisti ovvero delle società di farmacisti di una quota maggioritaria al 51 per cento nella loro partecipazione nelle società speziali, titolari del diritto d’esercizio e della gestione delle farmacie private. Ciò è avvenuto sull’altare della postulata prevalenza delle professione sull’impresa per l’esercizio della farmacia, che è stata sollevata in sede di approvazione del bilancio dello Stato di cui alla Legge n. 145/2018 con l’emendamento Trizzino 0.41.029, espunto per

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la sua inammissibilità in quella sede, ma o4ra riproposto come Disegno di legge Trizzino C/1715 del 29 marzo 2019, all’esame del Parlamento. Su tale “rimedio”, che si pone come una vera e propria controriforma normativa, sono stati avanzati anche da questo osservatorio degli interrogativi sul piano concettuale ed operativo su cui ancora di attendono delle motivate argomentazioni contrarie. Questo perché rimane ancora tutta da capire se e come le società speziali partecipate da farmacisti possano essere assimilate, come si vorrebbe, alle Società tra professionisti di cui al Dm 6 febbraio 2013, n. 34, atteso che non hanno per oggetto l’esercizio di un’attività squisitamente professionale, ma l’esercizio di un’impresa commerciale se pur diretta ed eventualmente partecipata da professionisti (articolo 2238, Codice Civile). Di tal che permangono le predette ragionevoli perplessità anche in riferimento alla iniziativa parlamentare in atto, che dovrebbe codificare la previsione di una tale quota maggioritaria imposta ex lege, che sembra porsi anche in contrasto con la normativa comunitaria sulla libera circolazione delle imprese (articolo 49 sgg., Tfue, già articolo 43. Tce), dei servizi (articolo 56 sgg., Tfue, già articolo 49, Tce) e dei capitali (articolo 63 sgg, Tfue, già articolo 56, Tce), mettendo in discussione il dettato di conformità legislativa all’ordinamento comunitario di cui all’articolo 117, primo comma, della Costitu-

zione. Il che è stato censurato dalla Autorità garante dalla concorrenza e del mercato anche in riferimento alle stesse “società tra professionisti” (AGCM-ASI589B- 12 giugno 2019), ma questo vien detto se mai le società speziali, titolari di farmacia, potessero essere acriticamente assimilate, come è stato messo in dubbio, a queste società Stp.

LIMITI NUMERICO-TERRITORIALI Non sembra invece destare un’analoga perplessità il riferimento di analogo segno tutorio, riferibile alla quota numerica (fino al 20 per cento) delle farmacie riservate alle società speziali di capitali o con la partecipazione di capitali, titolari di farmacia privata che viene parametrata, da parte della stessa normativa che l’ha introdotta, al livello regionale della loro pianificazione sul territorio, ed è stata assoggettata alla vigilanza della Autorità garante della concorrenza e del mercato (articolo 1, commi 158 e 159, della Legge n. 124/2017), che si è già mossa in tal senso (Provvedimento AGCM-C12196-31 ottobre 2018). Tutto questo vale, se pure appaia ancora critico, in riferimento all’abuso di posizione dominante che possano comunque assumere le società speziali in questione in evidente violazione dell’articolo 102 del Tfue: ciò sia sul piano numerico che sul piano territoriale, incidendo sotto entrambi i profili sul principio di conformità legislativa all’ordinamento comunitario fissato dall’articolo 117, primo comma, della Costituzione.

Legale

rimane da capire come le società speziali partecipate da farmacisti possano essere assimilate, come si vorrebbe, alle società tra professionisti

Si rende pertanto opportuna de iure condendo una riduzione della quota numerica quanto meno al 10 per cento e l’individuazione di un bacino d’utenza parametrato al livello provinciale ovvero metropolitano, così come individuato dalla Legge n. 56/2014 nel contesto della riforma di sistema della geografia istituzionale della Repubblica in vista di una semplificazione dell’ordinamento degli enti territoriali (Corte Costituzionale, 26 marzo 2015, n. 50): il che è stato peraltro già intravisto dalla stessa novella normativa in riferimento alle province di Trento e di Bolzano, e per la Valle d’Aosta, il cui territorio coincide con la provincia di Aosta.

L’INCOMPATIBILITÀ Del pari, ma sotto un ben altro profilo, non sembra incontrare vincoli, tanto meno costituzionali, un’analoga iniziativa volta a limitare l’incompatibilità alla partecipazione nelle società speziali di cui all’articolo 1, comma 160, richiamato dal comma della Legge n. 124/2017. Questo può essere riferito alla incompatibilità assoluta che viene fissata dall’articolo 7, comma 2 della Legge n. 362/1991 come sostituito dall’articolo 1, comma 157, lettera b) della Legge n. 124/2017 e rivolta a chiunque svolga, direttamente o indirettamente, un’attività nei settori sensibili attinenti «la produzione e l’informazione scientifica del farmaco nonché l’esercizio della professione medica»,

nonché alla incompatibilità assoluta che viene fissata dall’articolo 8, comma 1, lettera b) della Legge n. 362/1991 non modificato dall’articolo 1, comma, 160 della Legge n. 124/2017 e riferita alla posizione di «titolare, gestore provvisorio, direttore o collaboratore di altra farmacia» Ma non può riguardare l’incompatibilità relativa che viene fissata dall’articolo 8, comma 1, lettera c) della Legge n. 362/1991 non modificata dall’articolo 1, comma 160, della Legge 124/2017 e riferita a ogni «rapporto di lavoro pubblico o privato», in quanto tale incompatibilità, già fissata alla partecipazione dei farmacisti idonei nelle società personali per l’esercizio delle farmacie private per l’intuitu personae che le caratterizza, non può essere trasferita tout court alle società di capitali o con la partecipazione di capitali ovvero possa riguardare solo le società di capitali costituite solo da farmacisti (Tar La-

zio, Roma, 2 maggio 2019, n. 5557) per la illegittima restrizione del diritto al lavoro, che si pone anche in contrasto con i principi di uguaglianza sostanziale e di libertà anche economica di cui agli articoli 1, 3, 4, 35, 41 e 97 della Costituzione, che vi oppongono. Si rende pertanto opportuno che questa incompatibilità relativa venga de iure condendo riferita esclusivamente ai soci (farmacisti e non farmacisti) che possano assumere poteri di gestione e rappresentanza nelle società speziali, titolari di farmacie private, ma riferibile per la vis espansiva espressa al riguardo alle società di gestione delle farmacie comunali (Corte Costituzionale, 8 luglio 2013, n. 275): il che viene peraltro previsto già per il pubblici dipendenti che non assumano poteri di gestione nelle società in cui possono assumere una partecipazione societaria (Cassazione Civile, Sezione lavoro, 18 gennaio 2006, n. 967).

Occhiali da vedere per vedere: le trame di Scanavino S’è già detto come il varco del limite urbanistico delle farmacie riservate al capitale dalla Legge n. 124/2017 ricordi le intricate morfologie pittoriche scolpite dal pittore informale Scanavino nel colore delle sue matasse e dei suoi nodi mai scomposti, ma ordinati al fine di trovare un approdo. È la filosofia di chi ragiona con lo spazio, il gesto e il segno, come ingredienti che si incrociano nei suoi dipinti, i quali si pongono come ragnatele tessute per catturare i più espressivi incastri della materia.

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Spigolature

Il comitato scientifico

della Fondazione Cannavò Sul numero 11/2019 di Punto Effe, nell’ambito dell’intervista a Luca Pani, la composizione del comitato scientifico della Fondazione Cannavò è stata riportata in modo incompleto. Di seguito la lista corretta: Luca Pani (coordinatore), Pieluigi Bartoletti (Fnomceo), Americo Cicchetti (direttore Altems), Cosimo Cicia (Fnopi), Marco Cossolo (presidente Federfarma), Simona Serao Creazzola (presidente Sifo), Antonio Gaudioso

(segretario generale Cittadinanzattiva), Eugenio Leopardi (presidente Utifar), Corrado Giua Marassi (presidente Sifac), Paola Minghetti (presidente Sifap), Alessandro Mugelli (presidente Società italiana di farmacologia), Marcello Pittaluga (presidente Ordine dei farmacisti della provincia di Alessandria), Sigismondo Rizzo (presidente Ordine provinciale dei farmacisti di Enna), Maria Angela Van-

delli (presidente Ordine dei farmacisti di Modena), Giovanni Zorgno (presidente Ordine dei farmacisti di Savona). Per completezza di informazione elenchiamo anche i membri del Consiglio superiore della Fondazione: Ido Benigni (presidente dell’Ordine dei farmacisti di Ascoli Piceno e Fermo), Cesare Priamo Garau (presidente dell’Ordine dei farmacisti delle provincie di Nuoro e Ogliastra), Cesare La-

pidari (presidente dell’Ordine dei farmacisti di Novara e del Verbano Cusio Ossola), Riccardo Mastrangeli (presidente dell’Ordine dei farmacisti di Frosinone), Francesco Settembrini (presidente dell’Ordine dei farmacisti di Taranto).

Il nuovo Cda dell’Aifa

Ai primi di agosto il ministro della Salute Giulia Grillo ha nominato i nuovi membri del Consiglio di amministrazione dell’Agenzia italiana del farmaco. La presidenza ad interim è stata affidata al presidente della Conferenza delle Regioni, e governatore dell’Emilia Romagna, Stefano Bonaccini (nella foto). Sono stati nominati in qualità di consiglieri del ministero della Salute Renato Bernardini e Massimiliano Abbruzzese, mentre è stato temporaneamente riconfermato per le Regioni Davide Carlo Caparini. «Con queste nomine assicuriamo l’operatività di Aifa», commenta Grillo in una nota ufficiale. «Voglio ringraziare le Regioni per aver garantito la piena funzionalità dell’Agenzia con due nomine “ponte” in attesa delle scelte definitive che spero arrivino quanto prima».

Siracusa, Cup

in quindici farmacie Prenderà il via il 16 settembre il progetto sperimentale che renderà disponibili ai clienti il servizio di prenotazione di visite specialistiche ed esami diagnostici, erogati da strutture pubbliche e private, in quindici farmacie del siracusano. L’iniziativa, frutto della sottoscrizione di una convenzione triennale fra Asp Siracusa e Federfarma Siracusa, includerà sia il sistema di prenotazione degli sportelli Cup, sia quello per il pagamento del ticket. I cittadini potranno dunque usufruire del servizio comodamente in farmacia, con un costo di 4,50 euro per prenotazione, modifica o cancellazione di ogni singola prestazione sanitaria. Per gli assistiti che godono dell’esenzione totale dal ticket, il costo sarà invece di 3 euro. Le farmacie dovranno esporre indicazioni chiare all’esterno e all’interno dei locali.

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The Blind Spot

di Luca Pani, @Luca__Pani, Università di Modena e Reggio Emilia, Università di Miami

Quali limiti

alla ricerca? Il futuro dell’editing genetico dopo l’esperimento cinese finalizzato a sconfiggere l’Hiv Un gruppo di diciotto scienziati da sette Paesi, tra i quali l’italiano Luigi Naldini, ha appena pubblicato su Nature una lettera coraggiosa e impietosa rivolta non solo alla comunità scientifica, ma soprattutto ai governi e ai cittadini di tutto il mondo. Il casus belli è l’esperimento del Dottor He, che in Cina sembra aver utilizzato la tecnica CRISPR/Cas9 per disattivare il gene CCR5 che codifica per un recettore che il virus dell’Hiv usa per entrare nelle cellule. Dall’esperimento sarebbero nate due gemelle resistenti all’infezione da Hiv. Una modifica del Dna di linee germinali (embrioni, uovo, spermatozoo) è ereditabile e in questo modo, non solo viene trasmessa alla futura prole, ma entra a far parte del patrimonio genetico della specie umana. Quali potrebbero essere le conseguenze? Come sappiamo, il Dna è una macromolecola organizzata in sequenze di basi azotate codificanti il nostro codice biologico; la tecnica dell’editing genetico consente di tagliare specifiche porzioni di Dna che possono essere sostituite da una nuova sequenza, ovvero riscrivere il codice. Questa tecnologia però, sebbene potentissima, ha ancora bisogno di essere perfezionata e il rischio di errore è, al momento, troppo alto. Un errore nella scrittura della sequenza del codice potrebbe creare una nuova mutazione con conseguenze non prevedibili. Se poi la mutazione avvenisse nelle cellule germinali diventerebbe ereditabile ed essere trasmessa alle future generazioni. Gli scienziati distinguono tra l’uso dell’edi-

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ting genomico per “correzione” e l’uso per “potenziamento”. In teoria la “correzione genetica” di una mutazione singola nota per essere responsabile di una particolare malattia ha un effetto che, se sicuro, si può definire benefico perché la malattia non verrebbe mai sviluppata; il “potenziamento genetico” invece ha implicazioni molto più oscure e il fine può variare dal tentativo di ridurre il rischio di contrarre una malattia, a quello di conferire nuove funzioni biologiche o caratteristiche fisiche, più muscoli, più memoria e così via. Inserire istruzioni attraverso codici genetici è possibile tramite la tecnica CRISPR, ma i risultati, immediati, o a lungo termine, sull’individuo o sulla specie sono imprevedibili e irreversibili. Se fosse tecnicamente fattibile creare superuomini, a chi sarebbe veramente data questa possibilità? Potremmo creare delle sottospecie? E chi potrebbe prendersi la responsabilità medica e sociale degli errori se questi si traducessero in disabilità, tumori, disturbi psicologici? Una volta introdotte le modificazioni genetiche nelle linee cellulari ereditabili

queste attraverserebbero generazioni con conseguenze sul futuro della specie umana: come potremmo fare allora a tornare indietro? Questo, in breve, il monito degli scienziati, che propongono una moratoria all’uso di queste tecniche di almeno cinque anni, oltre che l’avvio di un dibattito ampio e partecipato su base nazionale al fine di legiferare, ogni Paese per sé, il futuro dell’editing genetico. Le agenzie regolatorie, nell’articolo di Nature, vengono derubricate a enti che valutano solamente l’efficacia e la sicurezza dei medicinali; eppure con gli anni alcune di esse, almeno per certi periodi, erano riuscite a diventare una prima linea dell’innovazione, fino a creare una vera e propria Scienza Regolatoria. Scienza, dunque, e non solo regole per permettere all’innovazione farmaceutica di essere fruibile e di progredire. Ora questi enti tecnici di garanzia, soprattutto se messi a confronto con le instabilità della politica, potrebbero avere in un dibattito tanto importante la loro grande occasione. Speriamo se ne accorgano.

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