Punto effe 15 2014 by Punto Effe

Anno XV | NÂ° 15 | 7 ottobre 2014

ES. MANCHETTE TEVA 60x40 TR.indd 1

29/07/14 11:27

Paola Brusa Mario Giaccone Massimo Mana

parliamone Fondi integrativi

interventi Una specie a termine?

farmacia clinica Lâ&#x20AC;&#x2122;aerosolterapia

Anno XV | NÂ° 15 | 7 ottobre 2014

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Paola Brusa Mario Giaccone Massimo Mana

parliamone Fondi integrativi

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via Spadolini, 7 - 20141 Milano Tel.: 02.88184.1 Fax: 02.88184.302 www.puntoeffe.it Reg. Trib. di Milano n. 40 - 14/1/2000 ROC n. 23531 (Registro operatori comunicazione)

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Grafica e Immagine

Emanuela Contieri - e.contieri@lswr.it

43 Editoriale 5

Ecm

La sclerosi multipla

PARLIAMONE Tra noi

Fondi integrativi: sani ma in pericolo

Interventi

Siamo una specie a termine?

6 10

Convegni

Terzo forum Shackleton

Mercato

Integratori più forti a Est

Medicina

Quando manca il ferro

Nutrizione

Preziosi botanicals

L’aerosolterapia 34

Nutraceutica

A supporto del sistema nervoso

Professione

Generici, un dialogo frammentario

Diritto

Le aree farmaceutiche 12

Fisco

Il dibattito sul trust

38 43

Deaprinting - Officine Grafiche Novara 1901 S.p.A. c.so della Vittoria 91 - 28100 Novara Prezzo di una copia euro 0,70. A norma dell’art. 74 lett. C del DPR 26/10/72 n° 633 e del DPR 28/12/72. Il pagamento dell’IVA è compreso nel prezzo di vendita. I dati relativi agli abbonati sono trattati elettronicamente e utilizzati dall’editore per la spedizione della presente pubblicazione e di altro materiale medico-scientifico. Ai sensi dell’articolo 7 del D.lgs del 30 giugno 2003 n.196, in qualsiasi momento è possibile consultare, modificare e cancellare i dati o opporsi al loro utilizzo scrivendo a: EDRA LSWR S.p.A, Responsabile dati, Via Spadolini n. 7 - 20141 Milano.

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Farmanews 55 Spigolature 57

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RUBRICHE

Immagini

17 20

Walter Castiglione - w.castiglione@lswr.it - Tel. 02.88184.222

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Farmacia clinica

PRIMO PIANO Incontri

Paola Brusa, Mario Giaccone, Massimo Mana

Produzione

Intervista a...

Consigli per le vendite

Farmacisti di carta

Per il periodo 1/1/2013-31/12/2013 Periodicità: Quindicinale Tiratura media: 15.011 Diffusione media: 14.707 Certificato CSST n. 2013-2424 del 25/02/2014 Società di Revisione: Metodo Testata Associata

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Editoriale

Marciare uniti, l’esempio francese

di Laura Benfenati

Nel momento in cui andiamo in stampa non possiamo sapere se lo sciopero delle farmacie francesi indetto per il 30 settembre avrà una partecipazione massiccia. I sondaggi parlano di un’adesione che potrebbe sfiorare il 90 per cento ma si sa che i sondaggi, a volte, sono smentiti alla grande dalla realtà. Il punto è un altro, l’intenzione del governo francese di mettere mano a liberalizzazioni che coinvolgerebbero anche il mondo della farmacia ha creato una mobilitazione molto forte e omogenea di tutte le rappresentanze di categoria: Ordini, sindacati, associazioni di studenti in Farmacia. Tutte marciano unite all’insegna del no a ipotesi come quelle che porterebbero all’Otc fuori canale, all’ingresso del capitale nella proprietà delle farmacie, allo smantellamento della pianta organica. Una riforma, eventuale, che supererebbe per ampiezza quella italiana, con conseguenze poco prevedibili sulla stabilità del sistema. Il tutto all’interno di un più ampio progetto governativo di liberalizzazione delle libere professioni che ci ricorda quello del governo Monti, dagli esiti per la verità modesti. Notizie dell’ultima ora ci informano che le rappresentanze dei farmacisti hanno incontrato i ministri dell’Economia e della Salute, Emmanuel Macron et Marisol Touraine, i quali, ovviamente, si sono detti aperti al dialogo e a questo fine hanno istituito quello che i francesi chiamano “gruppo di lavoro” e in Italia chiamiamo “tavolo”. Sull’utilità di questi tavoli abbiamo molti dubbi, ci sembrano più che altro espedienti per cristallizzare la situazione, insomma per prendere tempo. Certo è che le azioni comuni contro la bozza di riforma non sono state messe in archivio, anzi proseguono all’insegna del motto di Isabelle Adenot, presidente degli Ordini e leader del movimento: «La farmacia francese difenderà colpo su colpo gli interessi dei francesi». A Lille, solo per fare un esempio, la convocazione di uno dei sindacati coinvolti nella protesta ha richiamato quasi mille titolari nella facoltà di Farmacia cittadina. Tutti “pronti alla battaglia”. Lungi da noi fare dei cugini d’Oltralpe un modello cui ispirarsi, ma la mobilitazione della base a difesa dei propri interessi - ma in realtà a difesa dei cittadini italiani - è un esempio da seguire, da qualunque parte del mondo provenga. 5 ottobre 2014

Parliamone Tra noi

irca 300 iscritti all’Anagrafe, in buona salute ma minacciati come gli animali in via d’estinzione: in Italia i fondi sanitari integrativi non appaiono un pericolo per il

Servizio sanitario nazionale, anzi contribuiscono a sostenerlo, insieme alle società di mutuo soccorso. Sei milioni di iscritti stimati in totale e oltre dieci milioni includendo i familiari. Da una parte aiutano cittadini che non ne possono più di aprire il materasso ogniqualvolta hanno bisogno di un esame o di una visita specialistica. Dall’altra, per cure d’eccellenza poste fuori dalla copertura Ssn, indirizzano gli iscritti agli ospedali pubblici, esaltandone l’attività “intramuraria”. Eppure il pericolo è dietro l’angolo e si chiama spending review.

Se come sembra il governo dovrà risparmiare il 3 per cento della spesa sanitaria, minimo tre miliardi, e tagliare prestazioni nell’imminente revisione dei Livelli essenziali d’assistenza, la platea di soci che oggi fa la ricchezza di questi fondi potrebbe non bastare più per spuntare prestazioni complesse a costi competitivi. Se poi il governo dovesse imporre per legge la copertura di prestazioni di cui si disinteressa, il fondo non potrebbe più offrire le prestazioni attuali e rischierebbe di dissolversi. L’allarme lo lanciano i vertici del Faschim, il Fondo di as-

Fondi integrativi: sani ma in pericolo

sistenza sanitaria per i dipendenti della chimi-

Lusinghieri i dati di Faschim ma futuro a rischio se il Ssn chiederà più coperture e aumenterà i ticket

dolo con 21 euro mensili stanziati dalle aziende

di Mauro Miserendino

si aggiungono 60.000 componenti del nucleo

ca e della farmaceutica, che oggi copre oltre 164.000 lavoratori.

Assistenza integrativa solidale Il contratto Faschim, di cui si celebrano i dieci anni, è considerato un modello di relazioni sociali di Welfare autogestito dal settore e cogestito da aziende e parti sociali. Prima riservata ai dirigenti, l’assistenza sanitaria integrativa aziendale con questa tipologia di fondi s’estende a tutti i dipendenti. Per dare più tutele e servizi ai dipendenti dell’industria chimica e farmaceutica, con il contratto del 2003 sindacati e aziende decisero di creare Faschim, finanzian-

6 ottobre 2014

e 3 dai lavoratori. All’inizio copriva 40.000 lavoratori, oggi gli iscritti sono saliti a 104.000 cui

Parliamone Tra noi

familiare il cui costo è sostenuto integralmente dal lavoratore con altri 24 euro per un altro componente e 30,25 per due o più componenti. Una crescita parallela si è registrata in termini di prestazioni liquidate, per quantità e qualità. È cresciuto anche l’accesso dei familiari, che costa di più. Nel 2014 sono aumentate

Faschim - non affidato alle assicurazioni - rimborsa le spese dove più pungono nelle famiglie: da una parte il 100 per cento del ticket, dall’altra una quota crescente di prestazioni extra Ssn, incluse le cure odontoiatriche e le rette per ricoveri in intramoenia, con un tasso medio del 60 per cento

sia le richieste rimborsate - del 15 per cento nei primi otto mesi rispetto al 2013 - sia gli importi totali liquidati, del 21 per cento. Il trend strutture pubbliche, il che permette al lavo-

5,6 per cento registrata nel nostro Paese sul-

Nessuna concorrenza con il Ssn

la spesa sanitaria “diretta” (out of pocket) dei

Secondo il presidente di Faschim Silvano Ve-

non rimborsabile e prenotazioni più rapide.

cittadini per visite e test privati. Dopo essersi

ronese i dati lusinghieri di questi anni hanno

In altre parole, non si crea concorrenza con il

rivolto inizialmente al privato capace di offrir-

varie spiegazioni. Intanto, Faschim - non af-

Servizio sanitario nazionale ma anzi gli si fa

gli prestazioni al costo sostenuto per pagare il

fidato alle assicurazioni - rimborsa le spese

da volano. «A chi parla di attacco all’univer-

ticket nel Servizio sanitario nazionale, l’italiano

dove più pungono nelle famiglie: da una parte

salità del Ssn», dice Veronese, «rispondiamo

è in controtendenza con la contrazione del

ratore di anticipare cash solo la parte di costo

medio ha deciso di rivedere il suo budget per la

il 100 per cento del ticket, dall’altra una quota

che fondi e casse oggi “intermediano” solo

salute. Ma chi aveva già una copertura si è tro-

crescente di prestazioni extra Ssn, incluse le

il 13 per cento della spesa sanitaria privata.

vato meglio. È il caso dei dipendenti della chi-

cure odontoiatriche e le rette per ricoveri in

L’attacco vero viene quando i ticket imposti

mica e della farmaceutica, per i quali dal 2008

intramoenia, con un tasso medio del 60 per

agli assistiti Ssn hanno un valore superiore al

fu inserita per contratto l’opzione della tutela

cento. Inoltre, il servizio di rimborso presente

costo di certe prestazioni del privato (e il cit-

sanitaria. L’adesione restò volontaria e non

sul sito è definito in modo lusinghiero (voto

tadino o rinuncia a curarsi o cerca un “terzo

obbligatoria (come avviene anche per Casagit

oltre 8) per trasparenza, celerità, semplicità;

pagante” alternativo) o quando, a fronte di

con il contratto di dipendenza dei giornalisti)

ed è alto il numero di convenzioni sottoscritte

bisogni crescenti di assistenza sanitaria nelle 

ma a far da volano all’ingresso nella copertu-

non solo con strutture private ma anche con

aree della cronicità, delle lungodegenze, della

ra Faschim ci pensarono per metà le aziende e per metà provvide il passaparola tra colleghi e amici. Ma non è ancora finita, Faschim può crescere ulteriormente, visto che il bacino d’u-

CINQUE MILIONI DI ADERENTI STIMATI

tenza potenziale è di circa 250.000 (altri 6070.000 dipendenti in parte assicurati con altre

Il fondo sanitario integrativo - sono circa quattro milioni gli iscritti ai fondi stimati - è un ente

polizze e 30.000 congiunti).

bilaterale senza scopo di lucro nato da un accordo tra parti sociali (aziende e sindacati, in genere il contratto di lavoro) per fornire ai suoi iscritti forme di assistenza sanitaria integrativa che si esplicano nel sostegno alle spese per i ticket su prestazioni erogate dal Ssn; nell’erogazione di prestazioni sanitarie con strutture mediche convenzionate; nel pagamento anticipato (convenzione diretta) o nel rimborso di spese sostenute per prestazioni. Nei 27 Paesi dell’Unione europea la mutualità copre oltre 160 milioni di cittadini, assorbendo circa 350.000 occupati. In Italia l’articolo 9 della “legge Bindi” nel 1999 aprì ai fondi integrativi del Ssn distinguendo tra “fondi doc”, che offrono prestazioni non coperte dal Ssn e perciò sono agevolati, e “non doc”, che offrono prestazioni anche “sostitutive”, in concorrenza. All’anagrafe dei fondi istituita nel 2010 al ministero della Salute, nel 2011 si sono iscritti 293 fondi, di cui 254 con attestato per accedere alle agevolazioni. Tra essi ci sono anche mutue o società di mutuo soccorso iscritte alla Federazione italiana mutualità integrativa volontaria-Fimiv, due milioni di aderenti, che dal 1886 senza scopi di lucro organizzano un’utenza, e forti di un numero ampio di aderenti contrattano pacchetti di prestazioni con strutture sanitarie a prezzi

Silvano Veronese, presidente di Faschim

competitivi. Il numero degli iscritti a fondi e mutue stimato è di sei milioni ma solo sette fondi su dieci dichiararono il numero di iscritti nel 2010, per un totale di 3,36 milioni.

7 ottobre 2014

Parliamone Tra noi

non autosufficienza, che il Ssn presidia in misura molto ridotta, continua a imperversare

Utenti soddisfatti dei rimborsi

sulla sanità la logica dei tagli lineari ai servizi».

Autosufficienza, falso problema Ma per Faschim, lungi dal favorire una spinta di altri lavoratori della chimica verso il Fondo, l’inerzia della sanità pubblica oggi potrebbe avere risultati controproducenti. Problematico sarebbe l’impatto di nuovi ticket o l’affidamento di servizi sociosanitari pur previsti dal Decreto 27 ottobre 2009 del ministro Maurizio Sacconi. Questa misura prevede sgravi fiscali per i Fondi che dedichino il 20 per cento del budget al rimborso delle spese per gli iscritti non autosufficienti. Ma intanto non specifica se la soglia vada Tra i motivi di adesione a Faschim prevale che il fondo integrativo dia tranquillità e sicurezza (voto 7,64) e un po’ (poco) meno la certezza di poter coprire i familiari (6,83) ma i risultati sono lusinghieri e omogenei. Secondo il rapporto Lexis, il rapporto tra costo dell’iscrizione e benefici ottenuti da 1 a 10 si merita un bell’8,84 (a scuola sarebbe nove meno). Nel 49 per cento dei casi i “mille” interpellati (per il 60 per cento maschi in prevalenza sposati, età media 41 anni) sono stati consigliati ad aderire dall’azienda; solo metà del campione chiede frequenti rimborsi, per due terzi on line, ma un 30 per cento non ne ha mai chiesti. Tra i motivi di soddisfazione, sfiora il 30 per cento la convenienza e supera il 20 l’efficienza degli uffici. Fonte: Lexis Ricerche per Faschim

LE PRESTAZIONI PIU’ RICHIESTE

Figura 1

raggiunta sulla base dei rimborsi effettuati o semplicemente accreditata in base a previsioni: prevarrebbe per ora la prima interpretazione, più “vessatoria” perché basta un minor afflusso di pazienti dal dentista o un maggior ricorso al rimborso del ticket a far saltare le percentuali

Anche i non iscritti interessati a copertura assicurativa

Ben 573 milioni di ticket nel 2012; abbiamo pagato una volta e mezza in più del 2008, secondo il rapporto Censis, e veleggiamo verso il raddoppio. Contestualmente, nel 2013, secondo il rapporto annuale Rbm Salute-Censis, 12,2 milioni di italiani si sono rivolti alla sanità privata, il 61 per cento di essi a causa delle lunghe liste di attesa. Non che il privato sia conveniente, anzi: il 69 per cento considera le parcelle elevate e anche l’intramoenia è cara per il 73 per cento. In un’eventuale assicurazione, il 52 per cento degli intervistati Rbm Censis 2013 è interessato soprattutto a una copertura per visite specialistiche e diagnostica ordinaria, mentre il maggior incentivo sarebbe un’assistenza medica per 24 ore 7 giorni a settimana (39 per cento).

A 400 chimici e dipendenti della farmaceutica che non si sono iscritti a Faschim (70 per cento maschi, età media 48 anni) è stato chiesto come ritengono i costi di iscrizione, sia per i familiari (a sinistra) sia per il lavoratore. Nel primo caso, pesano su un 46 per cento delle risposte i 24 euro tutti sulle spalle del lavoratore. Nel secondo, a destra, un 32 per cento conviene che i costi sono competitivi e un altro 47 li ritiene giusti. Un 51 per cento non è interessato al tema ma un 49,2 potrebbe rivalutare la posizione: del resto, secondo Rmb Censis, un italiano su 5 sarebbe disposto a investire 600 euro annui per coprire le prestazioni sanitarie rimaste fuori dalla copertura Ssn, ormai pari a una trentina di miliardi di euro. Tra i non interessati a Faschim, a un 32 per cento non conviene una nuova spesa, un 25 sostiene di non averne bisogno e un 5,5 fruisce di altri fondi. Fonte: Lexis Ricerche per Faschim

8 ottobre 2014

Figura 2

Parliamone Tra noi

go, con gli attuali chiari di luna il rischio è che le

No a servizi imposti per legge

quote di prestazioni odontoiatriche e per i cro-

Veronese trae inquietudine dalla lettura del

nici siano imposte per legge, contro la volontà

“Rapporto sulla sostenibilità del Ssn” delle

di aziende e lavoratori, che nel caso di Faschim

commissioni Bilancio e Affari Sociali della Ca-

hanno scelto insieme le prestazioni da coprire.

mera. «Insieme a indicazioni che apprezzia-

E le hanno azzeccate.

mo perché promuovono i fondi integrativi»,

Dei rimborsi per oltre 27 milioni di euro liquidati

spiega, «altre ci lasciano perplessi e se fos-

nel 2013, ben 208.000 hanno riguardato il pa-

sero perseguite avrebbero conseguenze ne-

gamento al 100 per cento del ticket; 192.000

gative. Se i risparmi di spesa sanitaria di cui in

test e visite private; 124.000 prestazioni odon-

questi giorni si parla dovessero concentrarsi

toiatriche rimborsate parzialmente. Invece solo

solo nella revisione del sistema degli acquisti

35 sono state le “rette” passate a iscritti non

saremmo d’accordo. E lo saremmo anche se

autosufficienti. Ergo, per un fondo contrattuale

il governo dovesse procedere a rimodulare il

le coperture per gli anziani affetti da cronicità e

ticket a favore delle categorie più indigenti e

disabilità non sarebbero così importanti, come

delle famiglie a più basso reddito. Non siamo

emerge dall’inchiesta del centro ricerche Lexis

d’accordo su una revisione in peggio del Ser-

su un campione di 1.000 iscritti e uno più picco-

vizio sanitario che coinvolga tutti gli assistiti,

lo di non iscritti. Oltre a ritenere congruo il rim-

su un’estensione indiscriminata del ticket - del

borso ottenuto dal Fondo, il 94 per cento degli

quale copriamo il 100 per cento del costo - su

aderenti è soddisfatto della gamma di presta-

prestazioni oggi esenti. I nostri bilanci non pos-

zioni coperta. C’è tutto ciò che i lavoratori della

sono essere condizionati da un arretramento

chimica ritengono importante per la loro salute

del Servizio sanitario nazionale. E non siamo

e la non autosufficienza non c’è.

d’accordo sul principio che la sanità integrativa

e l’accesso ai vantaggi fiscali. In secondo luo-

debba fare da secondo pilastro, soggiacendo ad aggiustamenti legislativi che modificassero i fondi contrattuali indirizzandoli dall’alto. Oggi reputiamo compatibili con la nostra autonomia

LE PRESTAZIONI CHE BISOGNEREBBE COPRIRE

e con le scelte fatte da aziende e sindacati le cure per le patologie acute. Non diremo no a nuove costruzioni normative, ma non vogliamo essere obbligati a garantire ulteriori quote

Tra le prestazioni chieste ai fondi in-

da norme che non tengano conto del fatto che

tegrativi, le cure orali incidono per il 5

le nostre prestazioni derivano dalla libera scel-

per cento della spesa sanitaria totale

ta di parti sociali. Se fossimo individuati come

(pubblica + privata) e per il 16 per cento

un fondo a tutela della non autosufficienza,

della sanità privata. Per il Censis siamo

magari con l’obbligo di garantire una rendi-

oltre i 12 miliardi, quasi tutti sostenuti

ta vitalizia agli assistiti, saremmo costretti a

dai cittadini. Il nodo non autosufficien-

cambiare natura e, stante la nostra struttura

za sarebbe risolvibile con i fondi inte-

contributiva che non trae vantaggio da com-

grativi? Difficile dirlo, gli stanziamenti

pensazioni di natura fiscale, non potremmo più

Ssn ammontano a soli 13 miliardi dei 29

soddisfare l’attuale gamma di prestazioni ga-

spesi ogni anno per anziani e disabili.

rantite agli iscritti e frutto di libera contrattazio-

I restanti 16 miliardi sono per l’80 per

ne. Se si assoggettassero i fondi integrativi a

cento indennità di accompagnamento;

prescrizioni legislative in materia di prestazioni

3 miliardi sono di servizi reali erogati dai

offerte, oltre a esserci un vulnus all’autonomia

Comuni. Ma il resto delle spese è a ca-

contrattuale, alla fine i lavoratori potrebbero

rico delle famiglie e non è quantificato.

disinteressarsi dei fondi. Confidiamo dunque nell’intenzione delle istituzioni di tutelarci». 9 ottobre 2014

Parliamone Interventi

Siamo una specie a termine?

Riflessioni su una classe media in via di estinzione e su una farmacia che alcuni sperano diventi solo virtuale di Franco Ceccarelli, farmacista

i è capitato tra le mani l’in-

musicisti, fotografi, traduttori, giornalisti, im-

dei dipendenti della Old Economy. Negozi che

serto del 4 luglio del Venerdì

piegati, autisti stanno diventando categorie a

chiudono “asfaltati” da Amazon e simili, lavo-

di Repubblica. In copertina

rischio perché finora la tecnologia rimpiazzava

ratori che assistono all’inabissamento dei loro

una foto di Jaron Lanier, il

i colletti blu, ora aggredisce quelli bianchi. E noi

salari prima parametrati ai salari cinesi e oggi

pentito del web. Jaron lancia

farmacisti ci riconosciamo nei colletti bianchi?

al software. Siamo davanti a un genio del no-

un allarme: «La tecnologia sta impoverendo la

Abbiamo il camice bianco...

stro tempo, Jaron Lenier, che ha previsto la

classe media, se continua così la farà scompa-

Da pioniere della realtà virtuale Jaron Lanier

potenzialità del web ma che arriva a questa

rire». Domanda, noi siamo classe media? Te-

credeva che internet fosse la soluzione di

conclusione: «Potremo anche sopravvive-

mo che la risposta sia sì. Allora siamo a rischio

tutto, come qualche politicante di casa no-

re distruggendo la classe media composta

estinzione? Parliamone. Come già detto l’in-

stra, casomai con cinque stelle, che di per sé

da musicisti, giornalisti e fotografi ma non è

tervista è a Jaron Lanier, inventore delle appli-

non sono garanzia di qualità superiore. A dif-

sostenibile (aggiungo accettabile) la distru-

cazioni per la realtà virtuale. L’articolo, a firma

ferenza di certi hotel. Poi Lanier ha assistito

zione di quelli che lavorano nella manifattura,

Riccardo Staglianò, è molto interessante e, a

all’implosione dell’industria musicale, «vale un

nei trasporti, nel settore energetico, nell’edu-

mio avviso, merita una divulgazione più ampia

quarto di quello che valeva pochi anni fa e pre-

cazione, nella sanità e nel terziario». Appunto

dei soli lettori di Repubblica. Specialmente tra i

sto varrà un decimo». Sottolinea che «giganti

nella sanità. Come noi. Ho letto con curiosità

giovani che sul web “vivono”. Agenti di viaggio,

della New Economy impiegano un millesimo

della farmacia 2.0 a Milano. Curiosità mista a

10 ottobre 2014

Parliamone Interventi

preoccupazione. Che siano “studi” per mo-

musica gratis e ci ribelliamo all’idea che un’or-

poi chiudere, così come gli studenti che tro-

dificare radicalmente il nostro mondo? Non

chestra chiuda per mancanza di fondi, ci al-

vano corsi gratuiti ma non potranno certo

siamo preparati, né noi né la nostra dirigenza.

lettano prezzi stracciati e ci rattristiamo per

pensare a una carriera universitaria. Non ci

Ma i dati continuano a “fluire” ai possessori

l’ennesima serranda abbassata. Anche l’in-

saranno più i presupposti. A fronte di qualche

di mega computer per poi essere elaborati e

formazione gratis ci piace ma non che i gior-

personaggio che diventa fantamilionario gra-

dare soluzioni economicamente vantaggiose

nali siano in crisi. Concetto ribadito da Robert

zie alla rete ce ne sono milioni che non sbar-

e produrre algoritmi in grado di proporre solu-

Reich, ministro con Clinton, il quale sottolinea

cano il lunario. E un lavoro è dignitoso quando

zioni per la nostra eliminazione. Si abbassano i

che come cittadini esigiamo salari equi e co-

con lo stipendio che genera può farti allevare

costi, punto.

me consumatori chiediamo sconti esagerati.

un figlio. Uber ha fatto clamore anche in Italia,

Ma le due cose sono correlate. Sempre Lanier

ma quando arriverà Google Car tassisti e ca-

Rivoluzioni

ricorda che il colosso Kodak, valore 28 mld di

mionisti scompariranno. E Airbnb, con il quale

Tutte le rivoluzioni industriali hanno provoca-

dollari e 140 mila dipendenti, è stato spazza-

un privato può affittare una stanza, potrebbe

to cambiamenti ma nessuna, fino ad adesso,

to via da Instragam con soli tredici dipendenti

distruggere il settore alberghiero come Nap-

aveva come conseguenza la morte di molti

ma milioni di utenti sul web, di fatto collabo-

ster ha distrutto il mercato discografico. E a

mestieri e professioni contemporaneamen-

ratori non pagati. Nel campo dell’editoria le

noi quando toccherà?

te. Fino al 2000 produttività e occupazione

librerie indipendenti sono state falcidiate dalle

crescevano di pari passo, ora Erik Brynjolfs-

catene come Borders e Barnes&Noble a loro

Il rischio

son e Andrew McAfee, ricercatori del Mit nel

volta travolte da Amazon. La stessa Ama-

Ora a quando una qualche app che ci sostituirà

loro studio The Second Machine Age eviden-

zon che uccide la concorrenza per le enormi

in farmacie completamente automatizzate, con

ziano che alla crescita del Pil non corrispon-

economie di scala, che si può permettere e

i droni che consegnano i farmaci direttamente

de crescita del salario mentre Carl Benedikt

raccoglie dati dai clienti. Dati che riutilizza per

a casa dei malati e un cd di corredo che spiega

Frey e Michael Osborne, docenti a Oxford,

vendergli di tutto, e il circolo continua. Ama-

al malato quando e come prendere i medicinali

calcolano che l’informatizzazione produrrà la scomparsa del 47 per cento dei lavori negli Stati Uniti. Come non essere preoccupati? Sempre Lanier, in diversi saggi, avverte che i consumatori diventano anche produttori di informazioni, status di Facebook, foto su Instagram, opinioni su Twitter, definendo tutto ciò una truffa perché lavoriamo gratis, scambiandoci messaggi e spiritosaggini ma anche informazioni e a guadagnare e moltissimo

Quando una qualche app ci sostituirà in farmacie completamente automatizzate, con i droni che consegnano i farmaci direttamente a casa dei malati e un cd di corredo che spiega al malato quando e come prendere i farmaci prescritti? Prescritti ma chissà da chi, possibile anche da un medico che vive in Mozambico ma ti visita via web a casa tua a Milano

è solo Zuckerberg. Karl Marx diceva che la religione è l’oppio dei popoli; sono cambiati i tempi e sono cambiate le droghe ma sempre di roba che ottenebra il cervello si parla,

zon, come Google e Apple, vengono definiti

prescritti? Prescritti ma chissà da chi, possibile

anche se non condivido il pensiero di Marx e

“server sirena” in quanto raccolgono un’in-

anche da un medico che vive in Mozambico ma

l’ho solo preso a prestito. Ancora Tyler Cowen

finità di dati sui comportamenti on line, che

ti visita via web a casa tua a Milano.

immagina un mondo in cui potrà sopravvivere

vengono analizzati ma senza riconoscere al-

Un appello a Federfarma: la soluzione è co-

e progredire economicamente solo una pic-

cunché a chi i dati fornisce, neanche un cent.

munque la farmacia dei servizi o occorre

colissima élite, mentre Jeremy Rifkin avverte

E noi farmacisti? Ma a sparire potrebbero an-

qualcosa di più lungimirante?

che i prezzi crolleranno per colpa dell’automa-

che essere i traduttori e gli stessi insegnanti

Una riflessione rivolta ai colleghi: continuare

zione e con essi i salari. Scenari sconfortanti,

in quanto se un unico professore può tenere

a usare programmi non di nostra proprietà

non c’è che dire. Lanier ci avverte che siamo i

sulla piattaforma Coursera una lezione se-

non è l’inizio della fine della nostra farmacia,

carnefici di noi stessi, in quanto ogni informa-

guita da 10.000 studenti in ogni parte del

non getta le basi per una farmacia virtuale

zione che Google organizza è prodotta da noi,

globo, non ci sarà posto per tutti ma anzi per

che ci sostituirà? Perché grandi gruppi acqui-

e che noi diventiamo sempre più poveri e for-

pochi eletti e richiestissimi docenti. Gli atenei

stano i gestionali, perché così potranno farci

nendo informazioni lavoriamo gratis perché

più prestigiosi si stanno tutti attrezzando sul

guadagnare sempre di più oppure perché…?

Google diventi sempre più ricca. Ci piace la

web per fare qualche soldo nell’immediato e

Io temo oppure.

11 ottobre 2014

Primo piano Intervista

La Farmacia di comunità è realtà UNIVERSITà E PROFESSIONE Paola Brusa, torinese, si è laureata in Chimica e tecnologia farmaceutiche all’Università di Torino, dove ha conseguito anche il dottorato di ricerca in Chimica del farmaco. Nella facoltà di Farmacia del medesimo ateneo ha iniziato la sua carriera universitaria, nel 1992, come ricercatrice, per poi diventare professore associato di Tecnologia, socioeconomia e legislazione farmaceutiche. Dal 2010 è direttore del master universitario di II livello in Farmacia territoriale “Chiara Colombo”; dal 2009 fa parte della commissione Affari legislativi dell’Ordine dei farmacisti della Provincia di Torino ed è referente per la facoltà di Farmacia di Torino per la formazione negli organismi regio-

Unifarma Distribuzione, società operante nell’ambito della distribu-

nali di governo del sistema di formazione Ecm. Direttore del corso

zione del farmaco.

di perfezionamento in “Farmacia di comunità”, è coordinatore del

Massimo Mana, nato a Cuneo, si è laureato in Farmacia all’Uni-

Progetto Interateneo “Farmacia di comunità”.

versità di Torino. Titolare dal 1981, dal 1995 è presidente di Feder-

Mario Giaccone, torinese anch’egli, si è laureato in Farmacia all’U-

farma Cuneo; dal 2002 al 2008 è stato segretario del Sunifar e

niversità di Torino. Farmacista iscritto all’albo dal 1990, è stato

vice segretario di Federfarma Nazionale. Dal 2011 è presidente di

presidente di Agifar Torino dal 1993 al 1998. Dal 2005 è presidente

Federfarma Piemonte e dal 2013 amministratore delegato e vice

dell’Ordine dei farmacisti della Provincia di Torino e dal 2006 dele-

presidente di Unifarma Distribuzione.

gato regionale Fofi per il Piemonte; dal 2009 fa parte del comitato

Brusa, Giaccone e Mana hanno un ruolo primario nell’organizza-

centrale della Federazione. Eletto consigliere regionale in Piemon-

zione e nel coordinamento del Progetto Interateneo “Farmacia di

te nelle ultime elezioni del 2014, è attualmente vice presidente di

comunità”, frutto della sinergia tra Università, Ordine e Sindacato.

12 ottobre 2014

Primo piano Intervista

Un work in progress continuo, il progetto piemontese realizzato da Università, Ordine e titolari. Che parte dal diabete e arriva al Pronto soccorso, passando per dislipidemie, Bpco e scompenso. E che ha ottenuto i finanziamenti della Regione per le farmacie di LAURA BENFENATI

n fiume in piena. Paola Brusa, Mario Giaccone e Massimo Mana sono incontenibili nel raccontare il Progetto interateneo sulla Farmacia di comunità, che hanno

avviato in Piemonte un paio di anni fa e che è

Con 10.000 questionari compilati, la riposta dei farmacisti al progetto è già nei numeri

Massimo Mana, presidente di Federfarma Piemonte

stato avallato nel maggio scorso dalla Regione, con un finanziamento ad hoc di ben 13 milioni di euro/anno. Il Piemonte a oggi risulta l’unica Regione ad aver dato l’avvio concreto alla far-

i pazienti cronici, in modo che in ospedale ri-

Qual è il percorso che vi ha consentito di ot-

macia dei servizi, come previsto all’articolo 5

mangano soltanto gli acuti. Se si costruisce un

tenere un finanziamento di 13 milioni di euro?

del Patto per la salute.

progetto che comporta risparmi, farsi poi pa-

Mana. Per ogni nostra attività abbiamo indica-

Il progetto piemontese è continuamente imple-

gare non è così utopistico, lo stiamo dimostran-

to un corrispettivo che è stato accettato dalla

mentato con una passione che nasce dall’es-

do. La nuova remunerazione è parte integrante

Regione. Per otto ore di lavoro in farmacia, per

sere farmacisti e dal volere dimostrare quanto

del progetto “Farmacia di comunità”.

esempio, è stato indicato un costo, a seconda



possa essere prezioso sul territorio il professionista del farmaco, se adeguatamente formato, e quanti risparmi possa generare per il Sistema sanitario. Linee guida, formazione, professio-

Le due linee di progetto

nalità e misurazione dei risultati potrebbero essere le quattro parole con cui riassumere “La

Il progetto “Farmacia di comunità” è partito con il diabete, con una fase 1 (primo anno) e una fase 2 (secondo

Farmacia di comunità”, il cui obiettivo principale

anno). Nel 2014 è stato avviato anche il progetto sulle altre tre patologie (Bpco, dislipidemie, scompenso

è creare un nuovo modello professionale di far-

cardiaco). Ogni fase prevede in primis la formazione dei farmacisti da parte di medici specialisti, poi l’elabo-

macia integrato e sinergico con l’attuale.

razione e la somministrazione dei questionari in farmacia e infine la misurazione dei risultati. Lo studio sul diabete si sta concludendo e attualmente il progetto è al secondo anno per le altre tre patologie.

Siete partiti due anni fa, con il dibattito sulla

I punti chiave del progetto prevedono:

nuova remunerazione.

◆ formazione uniforme dei 3.500 farmacisti piemontesi;

acquisizione di dati con screening su soggetti a rischio e compliance dei pazienti affetti da patologie

Mana. I vertici sindacali nazionali non ci hanno

◆

ascoltato e ora è tardi. La remunerazione di oggi

croniche;

è insufficiente per definizione e il fee for service

◆ misurazione dei risultati da parte di un epidemiologo;

che potremmo ottenere ora sarebbe struttu-

◆ valutazione dei risultati da parte di un farmacoeconomista.

rato partendo dai compensi attuali. L’unica so-

La seconda linea progettuale prevede che i pazienti fragili politrattati, dimessi dal Pronto soccorso, siano

luzione, in questo momento, è lasciare invariata

presi in carico dalla farmacia dopo adeguata formazione. Si parte con 350 farmacie per poi arrivare a

la remunerazione in percentuale e prevedere

regime con 30.000 pazienti presi in carico all’anno. La Società italiana di medicina di emergenza e urgenza

il pagamento con un fee per ogni attività del

ha il compito di formare il farmacista; successivamente i farmacisti presenteranno ai medici specialisti i

farmacista. Il nostro progetto è molto chiaro:

casi che hanno dovuto affrontare in farmacia.

noi abbiamo in mente una farmacia che risolva i problemi sul territorio e si prenda in carico 13 ottobre 2014

Primo piano Intervista

Giaccone. La formazione è di alto livello, tutta

I finanziamenti

costruita da specialisti universitari che certifi-

Azioni

Numerosità

Totale

Questionario prevenzione Presa in carico paziente non aderente

e 5,00

400.000

e 2.000.000,00

e 40,00

80.000

e 3.200.000,00

Elaborazione dati epidemiologici

e 50.000,00

Elaborazione dati farmaeconomici

e 50.000,00

Programma informatico

e 50.000,00

Corsi aggiornamento costo giornata/farmacista Adesione al progetto farmacie rurali sussidiate Altre farmacie

e 340,00

4.000

e 1.360.000,00

e 2.500,00

400

e 1.000.000,00

e 1.500,00

600

e 900.000,00

Totale per anno

e 8.610.000,00

Fonte: Delibera Giunta regionale Piemonte, 12 maggio 2014

Tabella 1

cano il percorso fatto dai farmacisti e che diventano promotori della farmacia di comunità. Questo è stato il presupposto strategico che ha portato al successo del progetto. Non ci siamo rivolti alle società scientifiche né ai medici di medicina generale e coinvolgere gli specialisti universitari, molto disponibili al dialogo con noi, è stato fondamentale. I medici di medicina generale non si sono in qualche modo sentiti tagliati fuori dal progetto? Giaccone. Il Servizio sanitario nazionale avrà sempre più bisogno di una gestione “integrata” del percorso terapeutico del paziente cronico, sia per motivi di efficienza e di cura sia per ra-

dell’anzianità del farmacista, di circa 250

aveva destinato alla Regione Piemonte per la

gioni legate al contenimento dei costi. In questo

euro. Sono stati stanziati 13 milioni di euro -

linea progettuale di gestione sul territorio del

progetto si ipotizza una forma di collaborazio-

valutati in base al lavoro di tutti i farmacisti

paziente cronico. Noi con il progetto “Farmacia

ne, per ora parziale, che andrà incrementata nel

di tutte le farmacie, composti da una cifra

di comunità” abbiamo specificato nei dettagli

tempo a beneficio del cittadino e del sistema.

per ogni attività e per ogni farmacista - e

come sarebbero stati spesi quei finanziamenti.

siamo la prima Regione ad aver ottenuto il

E la Regione ha deliberato di destinare 13 milio-

Il vostro progetto “Farmacia di comunità” in

finanziamento della farmacia dei servizi. Se

ni ai due progetti presentati.

parte è sovrapponibile al progetto I-Mur di Fofi.

la realizziamo saremo remunerati, altrimen-

Brusa. C’è una parte consistente di farmaci-

Giaccone. Abbiamo tratto ispirazione dal pro-

ti no. Tanto per fare un esempio, se si fa il

sti che si è spesa a prescindere dalla remu-

getto Fofi ma poi abbiamo potuto godere di un

questionario di prevenzione si viene pagati

nerazione. Innanzitutto questo progetto è

percorso molto più agevole, legato alla minor

5 euro, quello sull’aderenza alla terapia 40

stato un’occasione per erogare formazione

complessità della dimensione regionale ri-

euro. I progetti finanziati dalla Regione sono

omogenea e servizi di alto livello a 1.600 far-

spetto a quella nazionale. Un conto è coordina-

due, quello sulla farmacia dei servizi e quel-

macisti nel 2013 e a 2.200 nel 2014. Chi ha

re 7 Province un conto 21 Regioni. Il consenso

lo sul Pronto soccorso: in tutti due c’è un fee

seguito i corsi per tutte quattro le patologie

dei farmacisti lo abbiamo avuto, per esempio,

d’ingresso della farmacia di 2.500 euro per

(vedi box a pagina 13) è stato in aula com-

in tempi brevissimi. Inoltre è stata molto im-

le rurali sussidiate e di 1.500 euro per le altre.

plessivamente 32 ore.

portante la forte unità di intenti tra Federfarma, Ordine e Università, che ha creato condizioni

Come stanno rispondendo i farmacisti?

di accelerazione. Vogliamo dare un contributo

Giaccone. Siamo consapevoli di chiedere mol-

condiviso al dibattito sulla sostenibilità della

to alla categoria ma prevalgono soddisfazione,

sanità regionale. La Federazione degli Ordini

gratificazione personale e una visione pro-

ha comunque sempre seguito con interesse il

spettica. In ogni caso siamo consapevoli che,

percorso, condividendolo e sostenendolo tra

con 10.000 questionari compilati in farmacia

l’altro con il proprio patrocinio, fin dal principio.

(e solo 120 scartati), la risposta al nostro pro-

Mana. Noi volevamo coinvolgere fin dall’inizio

getto sia già nei numeri. C’è la consapevolezza

tutte le farmacie delle Regione, per dimostrare

di quanto sia importante dimostrare il valore

quanto sia importante il ruolo del farmacista sul

del farmacista. Ora però è urgente dare anche

territorio. E l’aver coinvolto un epidemiologo e

risposte economiche: noi stiamo dimostrando

un farmacoeconomista, che realizza uno stu-

che questa attività ha ricadute enormi in ter-

dio prospettico analizzando i dati, è un valore

mini di risparmi e lo stanziamento regionale è stato conseguenza del grande lavoro fat-

Mario Giaccone, delegato regionale Fofi per il Piemonte

to. C’erano 19 milioni che il Governo centrale

aggiunto. L’epidemiologo, per esempio, analizzerà cosa è successo prima e dopo ai soggetti che noi abbiamo preso in carico e se e quanto

14 ottobre 2014

Primo piano Intervista

I finanziamenti Azioni

Numerosità

Presa in carico paziente fragile

e 100,00

Totale

20.960

e 2.096.000,00

Elaborazione dati epidemiologici

e 50.000,00

Elaborazione dati epidemiologici

e 50.000,00

Elaborazione dati farmaeconomici

e 50.000,00

Programma informatico

e 50.000,00

Corsi aggiornamento costo giornata/farmacista

e 340,00

4.200

e 1.428.000,00

Adesione al progetto farmacie rurali sussidiate

e 2.500,00

140

e 350.000,00

Altre farmacie

e 1.500,00

210

e 315.000,00

Totale

e 4.339.000,00

Fonte: Delibera Giunta regionale Piemonte, 12 maggio 2014

Tabella 2

Paola Brusa, coordinatore del Progetto Interateneo “Farmacia di comunità”

diminuiranno le complicanze nei soggetti se-

In Piemonte state dunque di fatto concre-

guiti dalle farmacie. Tutto quello che organiz-

tizzando la farmacia dei servizi.

Punto essenziale di tutti i progetti è una for-

ziamo viene approvato dai Comitati etici: ce lo

Mana. La Farmacia di comunità è una farma-

mazione rigorosa e omogenea.

ha consigliato l’epidemiologo, per poter lavora-

cia dei servizi in work in progress continuo,

Brusa. Non è facile ottenere che un professio-

re sui dati in modo trasparente. Questo lavoro

perché dalla prima idea del 2012 abbiamo

nista in aula utilizzi le slides di altri. Noi abbiamo

di analisi potrebbe anche durare anni e va al di là

continuato ad ampliare il progetto, confron-

imposto di fare lezione con gli stessi materiali

del progetto “Farmacia di comunità”, è un con-

tandoci di continuo. È nata “Movimento e

in tutti i corsi di formazione, per assicurare una

tributo molto importante alle politiche sanitarie

salute”, per esempio, campagna organizzata

preparazione omogenea. Questo ha portato

della Regione.

in collaborazione con Technogym: la farma-

risultati eccellenti: abbiamo ottenuto un 33 per

cia si fa promotrice del monitoraggio dell’at-

cento di efficacia di formazione univoca in tut-

Questo vostro progetto può essere esteso

tività motoria dei pazienti, attraverso l’affitto

ta la Regione durante il primo anno.

ad altre parti d’Italia?

di una chiavetta Usb che rileva la qualità e

Brusa. Non è facile, noi qui all’Università di To-

l’intensità del movimento e i dati biometrici.

E il futuro?

rino lavoriamo a stretto contatto con il mondo

Stiamo realizzando anche un progetto di fi-

Mana. Stiamo realizzando lo scaffale per pa-

della professione, con i titolari e con l’Ordine.

sioterapia in farmacia, coinvolgendo l’Asso-

tologia. Quando si ha davanti un soggetto

Questa sinergia è fondamentale. Abbiamo

ciazione italiana fisioterapisti.

potenziale diabetico o diabetico diagnosticato

prima di tutto creato il “Master Chiara Co-

Brusa. Nel progetto sull’autodiagnostica,

oppure un dislipidemico, costui può avere pro-

lombo”, con 65 docenti, poi un corso di perfe-

realizzato in collaborazione con Samsung,

blemi di pressione, ha bisogno dell’apparecchio

zionamento in “Farmacia di comunità”, primi

l’obiettivo è invece la standardizzazione di

per l’autodiagnostica, delle strisce, del ciocco-

esempi di lavoro sinergico tra mondo profes-

procedure per l’utilizzo di strumenti di auto-

lato senza zucchero, delle creme per i piedi, di

sionale e università. Abbiamo quindi coinvol-

diagnostica: dopo un attento studio è stato

integratori alimentari specifici e di molto altro.

to le eccellenza della medicina specialistica,

selezionato uno strumento che assicura

Si deve creare uno scaffale, più mentale che

con le due Scuole di medicina del Piemonte.

facilità e tempi di esecuzione, riproducibilità

fisico, che il farmacista aggiornato e preparato

Esportare questo modello ad altre Regioni

dei risultati, analogie con quelli del prelievo

utilizza per proporre soluzioni ai propri clienti.

richiederebbe un grande lavoro preliminare

venoso centrale. Con questo studio abbia-

Sugli integratori alimentari, per esempio, stia-

che qui in Piemonte è stato facile. Certo l’im-

mo garantito risultati confrontabili a quelli

mo anche avviando appositi studi per valu-

pegno è tanto: in un anno e mezzo su questo

dei laboratori di analisi, analisi simultanea di

tarne l’efficacia - in base alla bibliografia - per

progetto ci sono state oltre 200 riunioni.

una quindicina di parametri per profilo, mi-

indicazioni specifiche. Non ci fermiamo, il con-

Giaccone. La vera novità è che l’Università -

glior comunicazione con il medico, maggior

tinuo confronto tra noi e con i farmacisti che ci

indispensabile in un progetto di questo tipo

accessibilità ad analisi di qualità al cittadino.

seguono genera continuamente nuove idee.

- si è messa in connessione con il mondo del

L’attendibilità dei risultati dell’autodiagnosti-

Tutte sotto il marchio “Farmacia di comunità”,

lavoro partendo dalle sue reali necessità.

ca in farmacia è fondamentale.

che abbiamo appena registrato.

15 ottobre 2014

Primo piano Convegni

16 ottobre 2014

Primo piano Convegni

uando ci si trova su uno dei 270.000 veicoli che ogni giorno percorrono il tratto autostradale più trafficato d’Europa, l’Autostrada A4, capita di chie-

dersi cosa ci sia dietro quel lungo muro rosso nei pressi di Bergamo. Ci ha pensato Shackleton a farcelo scoprire, organizzando a Kilometro rosso il suo terzo forum all’insegna del “Pronti, Partenza, Via!” verso l’innovazione delle farmacie. «Kilometro rosso è una forma di comunicazione», ha esordito Sara Langhetti di Shackleton, accogliendo i circa 200 partecipanti, «è elemento di separazione tra la tranquillità del parco tecnologico e il caos dell’autostrada e per innovare si deve cercare la tranquillità». Leonardo Marabini, direttore commerciale e marketing di Kilometro rosso, ha raccontato come la struttura rappresenti un networking fina-

lizzato a nuovi progetti di ricerca e sviluppo, che consente ad aziende, centri di ricerca, laboratori e università rapporti di partnership che non sarebbero stati possibili senza la nascita del Parco tecnologico privato multisettoriale. Oggi Kilometro rosso ospita 42 aziende e 1.500 persone, all’interno ci si occupa di alta formazione, di materiali avanzati, di biomedicale e

Pronti a partire Il terzo forum Shackleton al Parco tecnologico Kilometro rosso di Bergamo, all’insegna del Pronti, partenza, via di Laura Benfenati

ogni azienda porta il suo network di relazioni al Parco. Le farmacie, se vogliono innovare, devono capire che la diversità è un valore, che le

l’attenzione nei confronti di questi temi è forte-

euro a famiglia!) trasforma i consumatori, che

contaminazioni possono essere positive e che

mente legata a risorse economiche e culturali.

diventano più scaltri e oculati.

si deve cominciare a guardare fuori dalle pro-

«Nove donne su dieci si fidano del consiglio

«I risparmi importanti non li realizzano sugli

prie vetrine.

del farmacista ma gli appartenenti alle elites

alimenti confezionati e nei supermercati», ha

culturali ed economiche - 11 milioni di persone,

spiegato Tirelli, «ma si rafforza, per esempio, la

Scenari

70 per cento donne - chiedono innovazione. E

pratica del fai da te, si mangia più in casa, si ri-

«Dal 2011 al 2013 si è perso il 30 per cento di

innovazione in farmacia significa, prima di tutto,

organizzano i servizi domestici e personali, si

fiducia nei confronti di qualunque interlocuto-

maggiore competenza e poi la capacità di for-

contratta l’offerta di servizi finanziari, televisivi.

re», ha raccontato Isabella Cecchini di Gfk Eu-

nire al cliente non soltanto prodotti ma espe-

I grandi ipermercati perderanno terreno nel-

risko. «Tre famiglie su quattro dichiarano che la

rienze concrete di benessere e conoscenza, la

la cura della persona, nell’elettronica, nei libri e

crisi ha avuto un impatto sulla propria famiglia.

cosiddetta experience. Serve un nuovo modo di

giornali ma avranno spazi nel settore carbu-

Quella della salute rimane però l’unica area sal-

guardare il consumatore, pensando a molti tipi

ranti, in quello della farmacia, nella gastronomia

va, in cui si sono ridotti un po’ meno i consumi.

diversi di clienti a cui dare risposte mirate», ha

e nell’ortofrutticolo». In quest’ultimo ambito,

C’è maggiore attenzione, consapevolezza,

concluso Cecchini.

per esempio, Tirelli ha raccontato dei grossisti

cinque milioni di persone fanno più controlli

La Grande depressione, di cui ha parlato Daniele

di Lione che hanno realizzato Grand Frais, con

medici oggi rispetto al 2002».

Tirelli di Popai Italia, per cui il prodotto interno lor-

ampi reparti di fresco e freschissimo che hanno

Le persone cosiddette senior sono portatrici

do non mostra segni di ripresa e dall’inizio della

messo in crisi gli ipermercati. Poi ci sono i negozi

di una domanda di salute più evoluta, gli uo-

crisi, nel 2007, a fine 2015 sono stati persi 1.100

iperspecialistici con 150.000 referenze contro le

mini sono più attenti alla salute e in generale

miliardi, cioè un anno di produzione (e 110.000

12.000 del Carrefour.

17 ottobre 2014



Primo piano Convegni

La farmacia però, secondo Tirelli, sarà toccata

Metodo e contenuto

anche quello che accade fuori canale e quello

soltanto marginalmente da tutto questo, non

A Nicola Posa, senior partner di Shackle-

che fanno i concorrenti: «Dovete prende-

sarà oggetto di cambiamenti radicali nei prossi-

ton, le consuete conclusioni del forum. Co-

re decisioni e non potete più prescindere da

mi 30 anni. Sarà, ci auguriamo che abbia ragio-

minciando da alcune domande ai farmacisti

piani concreti, con obiettivi di comunicazione,

ne, ma qualche dubbio ci rimane.

presenti: «Come siete messi a conoscenza

e dall’approfondimento della cultura del pun-

A sentire i dati sul progressivo 2014 presentati

dei consumatori, cultura del punto vendita,

to vendita. Perché non fate una brochure sui

da Elena Folpini di New Line, che troverete nei

comunicazione, web?»

servizi? Come si fa a non conoscere quale è la

dettagli sul numero 17 di Punto Effe, c’è mol-

Sul consumatore Posa ha ricordato che biso-

referenza più venduta in un determinato mese?

to da fare. Analizzando i risultati delle farmacie

gna lavorare tutti i giorni, non una volta ogni

Quanto valgono i primi prodotti di tutti i reparti?

best e big best, si possono infatti ricavare indi-

tanto. La gestione del punto vendita farmacia

Se 20 referenze valgono 44.757 euro, comin-

cazioni pratiche su modelli di successo: «Sono

è migliorata negli ultimi anni, mentre sulla co-

ciate con il raddoppiare questa cifra. Se l’igiene

molte le categorie di prodotti legate a bisogni

municazione c’è ancora molto da fare e il web

intima porta alla vendita di 226 pezzi al mese e

di salute e se ci si sposta dalla solita classifi-

è agli esordi.

in assortimento ci sono 80 referenze, c’è qual-

cazione etico-commerciale, si vede che l’86,3

«Vedo farmacisti sempre meno lucidi e più

cosa che non va, troppa dispersione».

per cento del fatturato della farmacia è ancora

affaticati, senza il tempo per progettare cose

Posa ha ribadito che gli scaffali cambiano

legato alla salute», ha spiegato Folpini. «Le far-

nuove. Innanzitutto dovete fare un check up

troppo velocemente in farmacia, che bisogna

macie big best, per esempio, hanno fatturati

delle vostre farmacie, valutando prima il fattu-

creare vendite che non esistono e porsi risul-

più che doppi rispetto alla media delle farmacie

rato, quindi la quota etico/commerciale: spesso

tati a un anno, che la competenza del farma-

nel parafarmaco benessere e le best fatturati di

mi dicono che è 50/50 e invece è 70/30. E poi

cista e la comunicazione visiva e personale

circa 20 per cento superiori. Inoltre, analizzando

si deve valutare lo scontrino medio commer-

aumentano le redditività. Il principale obiet-

28 milioni di scontrini nel marzo 2014, abbiamo

ciale, capire cosa significa davvero essere spe-

tivo deve essere la soddisfazione del cliente,

verificato che il 72 per cento delle persone che

cializzati: se si fa lo 0,9 per cento in un settore

perché un cliente ripetuto è un valore: «I cac-

entra in farmacia con una ricetta, 3.246 ingressi

che in media è al 3,3 per cento, non si può dire di

ciatori di promozioni vi portano soltanto via il

medi al mese, esce senza comprare niente altro.

essere specializzati».

margine. In conclusione, pronti a valutarvi sui

Le potenzialità di invertire questa tendenza so-

Posa ha proseguito raccomandandosi di mo-

quattro driver sopra elencati- consumatore,

no enormi anche nelle farmacie medie».

nitorare sempre la squadra, farsi giudicare dal

punto vendita, comunicazione e web - par-

E come? Senza dubbio modificando il lay out e

cliente, decidere i propri obiettivi, valutare la mo-

tenza con una preparazione accurata e via,

di questo ha parlato Andrea Zironi di Autogrill,

tivazione. E poi sono necessari metodo e conte-

realizzate e osservate quello che fate». Pron-

leader mondiale nei servizi di ristorazione per

nuto, si deve cambiare prospettiva, osservando

ti, partenza, via.

chi viaggia, prresente in 30 Paesi, con 4.500 punti vendita e 3,9 miliardi di ricavi, realizzati soprattutto negli aeroporti (più che nelle autostrade) e all’estero. «La parte fuori dal banco

A proposito di e-commerce

rappresenta il 50 per cento del fatturato e po-

Non c’è posto per 18.000 farmacie on line. Al seminario del pomeriggio sull’e-commerce

niamo enorme attenzione a due-tre momenti

Andrea Bosso di Domino ha sottolineato più volte che il web è uno strumento di informa-

di contatto dei consumatori con le merci. Quasi

zione di prodotto e non di brand. Di conseguenza, per costruire la reputazione della far-

tutti comprano prodotti da banco: dobbiamo

macia Facebook e Newletter sono molto più importanti di un sito internet che, per quanto

continuare nella ricerca di stimoli da portare al

fatto bene, non sarà facilmente raggiungibile dai consumatori che interessano al titolare.

consumatore», ha spiegato Zironi. Quindi dai

«Gli utenti si muovono su internet per trovare soluzioni ai loro problemi, non per andare sul

percorsi obbligati anni Ottanta si è passati ai

sito della vostra farmacia», ha spiegato Bosso. La digital strategy deve essere finalizzata a

percorsi di innovazione recenti, all’insegna del-

dare visibilità alle cose che si fanno in farmacia, utilizzando appunto Facebook e Newsletter

la semplificazione del punto vendita ma della

e comunque in una logica ancora di prossimità: «L’interazione su internet è diventata sino-

sua maggiore attrattività. Ci sono però ancora

nimo del valore, la reputazione è un elemento centrale, il digitale è in grado di distruggere la

aree di miglioramento, soprattutto in un as-

realtà (non ho trovato l’azienda, non è leader)».

sortimento focalizzato sui bisogni del consu-

Altro consiglio che ha dato Bosso ai farmacisti è di creare sinergie con realtà locali

matore, in processi organizzativi e strumenti

- istituzioni, altre attività commerciali, ecc. - che hanno più “traffico” on line, per portar-

di information tecnology per la definizione e

ne alla farmacia. Bocciate invece attività come “L’esperto risponde”, troppo costose per

la manutenzione dell’assortimento e nell’or-

piccole-medie imprese come le farmacie.

ganizzazione di aree promozionali fuori banco. 18 ottobre 2014

Primo piano Convegni

Colesterolo? Glicemia?

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19 ottobre 2014

Primo piano Mercato

Integratori più forti a Est

Da Federsalus un suggerimento alle aziende del settore: puntate sui mercati emergenti. La farmacia? Alle prese con l’ondata del fuori canale di Giuseppe Tandoi

l messaggio agli addetti ai lavori è chiaro: il

natalità è basso, il Paese invecchia e nel 2030

i 20. Vanno forte la Cina (+4,7 per cento), che

tradizionale mercato dell’Europa occiden-

gli over 65 saranno 17 milioni. Insomma, al di là

sta per effettuare il sorpasso sul Giappone co-

tale non garantisce più sufficienti margini di

di ogni valutazione di carattere demografico -

me secondo mercato mondiale dopo gli Usa,

crescita, forse è il caso di cominciare a guar-

ci si dimentica a volte che se in un Paese ci sono

la Russia (+7,4) e gli Emirati Arabi (+6). Per in-

dare verso oriente, dove l’espansione eco-

molti anziani significa che l’aspettativa di vita è

tenderci, solo il mercato cinese vale 10 miliardi

nomica è una realtà. Questo, in sintesi, ciò che

alta - il mercato interno è un po’angusto, qua-

di euro e a vendere sono soprattutto gli inte-

emerge dalla quindicesima convention di Fe-

lunque attività si voglia intraprendere.

gratori ispirati alla medicina tradizionale, come

dersalus, l’Associazione nazionale produttori

Il sorpasso è avvenuto. A livello globale, in-

l’E-jiao (“pelle d’asino”).

prodotti salutistici, tenutasi a Milano. Un invito

tegratori alimentari e vitamine hanno ormai

Guardando al quinquiennio 2014-2018, Euro-

a sprovincializzarsi, partendo dal presupposto

superato i farmaci da banco nel comparto con-

monitor ipotizza una crescita globale attorno

che integratori e vitamine “tirano”, eccome,

sumer health: 82 miliardi di euro a valori contro

al 4 per cento ma è entrando nel dettaglio che

anche oltre i confini Ue. «Ci sono mercati ex-

74, nel 2013. Una crescita media, quella di inte-

scopriamo un vero e proprio boom asiatico,

traeuropei che crescono il doppio di quelli eu-

gratori e vitamine, del 3,4 per cento negli ultimi

con vendite a valore che potrebbero superare

ropei» conferma il presidente Marco Fiorani.

cinque anni. Il settore si conferma dinamico, a

i 30 miliardi nel 2018 e tassi di crescita media

Il mondo è cambiato, meglio adeguarsi.

dispetto della congiuntura, ma a farsi notare

sopra il 3 per cento. A fare da traino i merca-

sono soprattutto i mercati emergenti. Lo sot-

ti del sud-est asiatico - Thailandia, Indonesia

Prospettive globali

tolinea Filippo Battaini, analista di Euromonitor

e Vietnam, che crescono al ritmo del 7-9 per

Gli scenari macro delineati da Giovanni Cagnoli

International, evidenziando che il trend dell’Eu-

cento annuo - e alla conferma di quelli già ora

di Bain & Company non sono dei più confor-

ropa occidentale nel periodo 2008-2013 se-

in espansione. Le vendite in Cina toccheranno,

tanti ma vanno comunque considerati. La crisi

gna il passo: -1 per cento. Non così nel resto

nel 2018, i 13 miliardi, e supereranno la soglia

non è una crisi ma una «nuova normalità» che

del mondo, dove, solo per fare un esempio, la

dei 25 nel Nord America.

potrebbe prolungarsi ancora per molti anni e

crescita media di Australia e Nuova Zelanda

allo stesso tempo la globalizzazione «non può

supera il 10 per cento e quella asiatica si colloca

La distribuzione

retrocedere». Ricette per un futuro migliore?

attorno al 4, ma con valori ben superiori. Solo

Alcuni dati Euromonitor sulle forme di distri-

Meno Stato nell’economia, meno speculazioni

nel 2013 le vendite, in Asia, hanno superato i 25

buzione qualche brivido lo mettono, anche

finanziarie con tutti i dissesti che ne deriva-

miliardi di euro, mentre quelle in Nord Ameri-

se si riferiscono al mondo intero e non all’Ita-

no (è una parola). Quanto all’Italia, il tasso di

ca - mercato tuttora solido - non raggiungono

lia. Dunque, tra i canali di vendita la farmacia è

20 ottobre 2014

Primo piano Mercato

ancora il più gettonato, con un 37 per cento a livello globale, ma subito a ridosso troviamo, con il 33 per cento, il non store retailing, l’insieme dei sistemi che non fanno capo ad alcun punto vendita fisico. Dal 2008 le vendite

on line crescono in media del 13 per cento; più contenuta ma persistente (2,4 per cento) la crescita media del direct selling, approccio che, prescindendo da intermediari, va direttamente sul cliente potenziale. Battaini cita come caso di scuola quello di Amway, piccola impresa che si fa strada nell’America degli anni Cinquanta puntando sulla vendita diretta di prodotti per la casa e che ora è una multinazionale dai fatturati miliardari, capace di sfruttare al massimo anche le potenzialità dell’e-commerce. Ma la nuova frontiera è quella del mobile-commerce

Da sinistra Roberto Giovannini di Kpmg e il presidente di Federsalus Marco Fiorani

(o M-commerce), il commercio elettronico che si avvale di dispositivi mobili come smart

phone e tablet. Secondo le stime di Euromonitor, nel 2016 quasi un prodotto su quattro, in Asia, potrebbe essere venduto tramite M-

commerce. Sistema che dovrebbe svilupparsi

attenzione verso uno stile di vita volto al be-

Nel caso specifico, l’Italia può giovarsi della

molto bene anche in Europa occidentale, rad-

nessere». Quanto più si diffonde la cultura

buona reputazione che gode, anche in Cina,

doppiando la quota vendite, oggi ferma al 10

del benessere, della prevenzione, tanto più il

quando si parla di “mangiar bene”; fattore che

per cento di quelle complessive. Comunque la

terreno è fertile per le imprese che operano

potrebbe fungere da traino anche nell’ambito

si voglia pensare, strumenti come l’on line e le

nel nutraceutical. Inutile dire che sarà il conti-

dell’integrazione alimentare.

app dedicate non sono incompatibili ma com-

nente asiatico a fare la parte del leone quan-

Gli scenari, è pacifico, sono assai promettenti

plementari ai canali di vendita tradizionali, far-

to a espansione demografica ed economica.

ma la penetrazione commerciale nell’“universo

macie comprese. Bisogna crederci, però.

Consideriamo ancora una volta la Cina di oggi:

cinese” da parte di aziende straniere è com-

oltre 1,3 miliardi di abitanti, età media under

plessa, condizionata da vari elementi: le norme

Oltre confine

40, sviluppo economico a due cifre dall’inizio

restrittive per l’accesso al mercato imposte

Dal tavolo dei relatori un invito, all’unisono, ri-

del nuovo millennio, costanti processi di ur-

dalla Cina State Food and Drug Administration

volto alle aziende presenti: fatevi conoscere in

banizzazione in atto, con conseguente au-

(tempi lunghi di approvazione, spese non indif-

Cina, Russia, Sud-est asiatico. Mercati enormi

mento della capacità di spesa. «Nei prossimi

ferenti da sostenere); l’assenza di canali distri-

e difficili da penetrare, ma bisogna pur sempre

dieci-venti anni la Cina è destinata a diventare

butivi ben sviluppati; la presenza sul mercato

cominciare. Certo è - lo sottolinea Roberto

il più grande importatore di prodotti agricoli e

di prodotti contraffatti che minano la credibilità

Giovannini di Kpmg - che nei prossimi quindi-

alimentari», ricorda Giovannini. «Il segmento

del settore integratori in genere. Non ultima, la

ci anni aumenterà vertiginosamente, a livello

delle vitamine e degli integratori alimentari è

questione dei prezzi, visto che la concorrenza

globale, il numero di individui che si possono

quello in più rapida crescita ma si prevede in

con le imprese locali, aduse a pratiche di dum-

annoverare, secondo gli standard delineati

aumento anche la domanda di cibo e bevande

ping, costringe le aziende straniere a poco pro-

dall’Ocse (Organizzazione per la coopera-

funzionali». In generale la classe media cine-

ficui giochi al ribasso per conquistare quote di

zione e lo sviluppo economico), nella “classe

se si distingue per la particolare attenzione

mercato. Che fare allora? Giovannini cita i casi

media”. Nel 2010 erano 1,8 miliardi, nel 2013

alla salute e per la predisposizione all’auto-

di multinazionali che sono riuscite a insinuarsi

potrebbero sfiorare i 5 miliardi. Cosa significa

medicazione: vitamine e integratori a per la

sul mercato cinese optando per la joint ven-

questo? Che su questo target bisogna pun-

prevenzione, Otc per la cura di disturbi lievi.

ture con imprese locali. Non che i tempi per

tare. «Lo sviluppo della classe media», sin-

Subiscono molto, questi nuovi arrivati del be-

portare a termine acquisizioni o consorzi siano

tetizza Giovannini, «comporta un incremento

nessere, il fascino dei brand occidentali, rite-

brevissimi ma le alternative appaiono difficil-

della disponibilità economica e una maggiore

nuti più sicuri e di maggior qualità.

mente percorribili.

21 ottobre 2014

Primo piano Medicina

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Primo piano Medicina

Quando manca il ferro Secondo il Global WHO Anaemia Data Base le nazioni più colpite sono l’Africa, dove si registra la prevalenza più alta, tra il 47 e 67 per cento, e il sud est asiatico con 315 milioni di anemici. La diffusione dell’anemia rappresenta un problema di salute pubblica anche nei Paesi occidentali dove, puntualizza Foà «riguarda sia gli individui con malattia renale cronica, malattie infiammatorie intestinali, scompenso cardiaco per i quali rappresenta una grave comorbilità, sia chi, in assenza di serie patologie concomitanti, non si sottopone a esami clinici e vede un peggioramento della propria qualità di vita senza che le cause che lo determinano vengano approfondite». La gravità dell’anemia è infatti sottostimata dalla comunità medica, anche per carenze a livello della formazione. «L’associazione indipendente non-profit Anemia

Alliance» prosegue Foà, che ne è il presidente, «nasce quindi per favorire la diffusione della conoscenza sull’anemia presso gli operatori sanitari e l’opinione pubblica, al fine di prevenirla, curarla e gestire le relative complicanze e disabilità». Tra gli obiettivi dell’associazione, l’avvio di studi epidemiologici e di costo-efficacia che indirizzino verso nuove politiche di intervento e la promozione di linee guida aggiornate. Obiettivo della comunicazione verso il pubblico saranno invece programmi educa-

zionali e di sensibilizzazione.

isconosciuta, ma così diffusa

Stanchezza, scarsa concentrazione, maggiore predisposizione alle infezioni: un graduale peggioramento della qualità di vita che può essere legato all’anemia di Stefania Cifani

da essere considerata la pa-

Anemia sideropenica

tologia più frequente al mon-

L’anemia è sempre associata a una causa che

do. «L’anemia, a prescindere

deve essere indagata: «La più frequente, e la

dall’eziologia, colpisce 1,62

meno grave, che può capitare in qualsiasi fase

miliardi di persone, pari al 24,8 per cento della

della vita, è data dalla carenza di ferro, respon-

popolazione globale» dichiara Robin Foà, diret-

sabile del 50 per cento delle forme di ane-

tore dell’istituto di Ematologia alla Sapienza di

mia». Con circa 50 milligrammi per ogni chilo

Roma e past president della Società europea di

(mg/kg) nell’uomo e 30 nella donna il ferro

ematologia (Eha). «La fascia di età più interes-

è l’elemento presente in maggior quantità

sata è quella dei bambini in età prescolare (47,4

nell’organismo: circa un quarto del totale viene

per cento) ma sono le donne in età fertile, pari a

immagazzinato come scorta, la parte restante

circa mezzo miliardo, il gruppo di pazienti in as-

è contenuta nell’emoglobina. Il ferro riveste un

soluto numericamente più importante».

ruolo essenziale nello svolgimento di funzioni 

23 ottobre 2014

Primo piano Medicina

fondamentali per l’organismo, come la respira-

Ferro e alimentazione

Diagnosi e trattamento

zione cellulare e la sintesi del Dna. In generale

Il fabbisogno giornaliero di ferro è pari a 0,5-

Una corretta diagnosi di anemia dovrebbe

bassi livello di ferro si accompagnano a una

1 mg nell’uomo e 1,5 mg nella donna in età

tenere conto dell’interpretazione congiunta

scarsa e scadente produzione di globuli rossi,

fertile, per arrivare a almeno 2,5 mg al gior-

di tutti i valori implicati nel metabolismo del

e di conseguenza a un’insufficiente ossigena-

no nella donna in gravidanza. La quantità as-

ferro: tasso di emoglobina, qualità dei glo-

zione dei tessuti. Nei bambini la carenza di fer-

sunta con la dieta varia tra 10 e 20 mg circa

buli rossi, ferritina, che indica il livello delle

ro influenza il buon funzionamento del sistema

al giorno, solo il 5-10 per cento della quale

scorte e la saturazione della transferrina, che

nervoso centrale e lo sviluppo delle facoltà co-

viene normalmente assorbito attraverso la

trasporta il ferro nel sangue. «L’anemia si-

gnitive, oltre a determinare una maggior pre-

mucosa intestinale. Il metabolismo del ferro

deropenica», spiega Foà, «è la più facile da ge-

disposizione alle infezioni e interferire con la

è molto complesso e alcuni dei meccanismi

stire attraverso la terapia marziale: apportando

velocità di crescita.

che lo regolano sono tuttora ignoti.

quantitativi adeguati di ferro si ottiene la nor-

In generale, poiché l’assunzione di ferro

malizzazione e il mantenimento dei livelli target

sintomi e cause

avviene attraverso il cibo, malnutrizione e

di emoglobina».

La carenza di ferro può essere causata da per-

squilibri alimentari possono determinarne

La cura deve essere però protratta per alcune

dite ematiche: emorragie, flusso mestruale

un apporto insufficiente. È il caso di un’a-

settimane e non interrotta fino a che non si

particolarmente abbondante, ragione per cui

limentazione ricca di cereali e povera di

siano ripristinati anche i depositi di ferro. Molti

sono le donne in età fertile a soffrirne di più, mi-

proteine animali, come accade per le diete

sono i preparati orali utilizzabili a questo scopo e

cro perdite occulte legate a ulcera, emorroidi o

vegetariane e vegane: i cibi di origine anima-

disponibili in varie formulazioni. Tuttavia, come

neoplasie. Tutte queste determinano iposide-

le sono infatti più ricchi di ferro, che è anche

viene sottolineato dai clinici di Anemia Alliance,

remia e quindi una progressiva anemizzazione.

più facilmente assimilabile rispetto a quello

«i regimi terapeutici oggi prescritti risentono

A meno che non sia la conseguenza di un’e-

contenuto in vegetali e legumi.

della carenza di protocolli ben standardizzati,

morragia acuta, tuttavia, l’anemia si instaura

L’assorbimento del minerale è comunque

permettono di assorbire solo il 10-20 per cen-

gradualmente: dapprima la carenza di ferro

influenzato da numerosi fattori e alimen-

to di ferro e non sono sempre accettati favore-

porta all’utilizzo delle riserve e solo in seguito si

ti. Ossalati e fosfati, per esempio, legando

volmente dai pazienti perché possono causare

manifesta la condizione vera e propria. Livelli di

il ferro in composti insolubili ne inibiscono

intolleranza gastrointestinale». D’altra parte la

emoglobina inferiori a 12 grammi per decilitro

l’assorbimento da parte della mucosa in-

somministrazione per via endovenosa è riser-

(g/dl) sono, secondo le indicazioni dell’Oms,

testinale. Ecco perché sarebbe meglio non

vata ai casi di celiachia o grave intolleranza in

da considerarsi insufficienti; tuttavia per avere

consumare carne insieme, per esempio, a

cui, a causa del malassorbimento, l’anemia non

conseguenze importanti, l’anemia deve esse-

verdure verdi a foglia larga. Anche latte, lat-

risponde alla terapia orale. I preparati per infu-

re grave, cioè con un tasso di emoglobina al di

ticini e il consumo di tè durante i pasti limita-

sione sono però poco maneggevoli, richiedono

sotto di 8 g/dl, e protratta nel tempo. «In pre-

no l’assorbimento del ferro eventualmente

un numero elevato di infusioni di lunga durata e

senza di una perdita graduale, infatti», precisa

assunto attraverso altri alimenti. Ma ci sono

possono provocare allergie.

Foà, «l’organismo si adatta attuando mecca-

anche sostanze che lo favoriscono: prima

In futuro il panorama terapeutico potrebbe

nismi di compensazione per cui, nonostante la

fra tutte la vitamina C, per cui è consigliato

arricchirsi di una nuova arma, il ferro-carbos-

carenza di emoglobina, la quantità di ossigeno

condire verdure e carne con succo di limone.

simaltosio, una formulazione iniettabile che

rilasciata ai tessuti resta invariata senza che si

Utili anche menta, rosmarino e timo che, sti-

permette la somministrazione di alte dosi di

manifestino segnali importanti».

molando le secrezioni, mantengono elevata

ferro in sole 1 o 2 infusioni endovenose nell’ar-

Calo della resa lavorativa, difficoltà a mante-

l’acidità gastrica.

co di quindici giorni. Alcuni studi promossi

nere la concentrazione, un generale senso di

Tra i nemici del ferro vi sono infine alcune

dalla Società italiana di cardiologia valuteran-

svogliatezza sono sintomi indiretti che vanno

condizioni cliniche, come le malattie croni-

no l’efficacia del nuovo farmaco rispetto a

a comporre un quadro clinico spesso sfumato

che intestinali associate all’attivazione del

quella dei preparati attualmente impiegati

e difficilmente decifrabile. Altri sintomi dell’a-

sistema immunitario. L’infiammazione bloc-

nella pratica clinica, in pazienti con insufficien-

nemia sideropenica sono pallore, irritabilità

ca sia l’assorbimento del ferro a livello inte-

za cardiaca e anemia sideropenica. L’efficacia

insonnia, cefalea, difficoltà di concentrazione,

stinale sia la mobilitazione delle riserve. È il

sarà misurata considerando l’aumento dei

vertigini e aumento della frequenza cardiaca.

caso di gastrite, celiachia, e dell’infezione da

valori di emoglobina, sideremia e ferritina, la

La patologia è caratterizzata da un elevato pe-

helicobacter pylori.

qualità della vita, il tasso di ospedalizzazione

so prognostico: in ambito cardiovascolare, per

Negli individui sani l’anemia sideropenica

e di mortalità a sei mesi. Parallelamente sarà

esempio, aggrava sensibilmente il deficit di chi

può essere prevenuta con una alimentazio-

condotta una valutazione sul rapporto costo-

è già affetto da scompenso cardiaco.

ne equilibrata e ricca di ferro.

efficacia della terapia.

24 ottobre 2014

Primo piano Medicina

25 ottobre 2014

Primo piano Nutrizione

Preziosi botanicals L’importanza dei nutrienti vegetali nel contrastare e ritardare l’insorgenza di molte patologie di Elena Bottazzi

L’origine conta Affinché un nutraceutico sia degno di tale denominazione non si può però prescindere dal processo di produzione e dall’origine delle materie prime con cui viene realizzato. Indena da anni si dedica alla ricerca, allo sviluppo e alla produzione di principi attivi botanici, prestando cura alla selezione, standardizzazione e purificazione. Alcuni metodi operativi sono resi disponibili anche su youtube, sul sito aziendale e sui principali social network, per poter comprendere cosa significhi utilizzare i botanical e quante variabili si debbano considerare per arrivare a ottenere un prodotto che sia efficace e sicuro, non solo in ambito farmaceutico. Grazie alla serietà e al rispetto delle norme

internazionali riguardanti la qualità impiegata nei vari processi produttivi, Indena viene at-

l termine “nutraceutico”, tanto attuale, è

dell’integrazione nutrizionale e in particolare

tualmente classificata tra le aziende italiane

stato coniato in realtà già nel 1989 a Ro-

le potenzialità derivanti dal regno vegetale.

più innovative.

ma, per opera di un medico americano

Manca ormai meno di un anno all’inaugura-

specializzato in endocrinologia e malattie

zione dell’Expo 2015 nel capoluogo lombardo,

metaboliche. «È una crasi delle due parole

che diventerà protagonista del meeting sull’a-

Ingredienti nutrizionali vegetali: cosa non si sa

nutrizione e farmaceutica ed è definito come

limentazione dei diversi popoli. La definizione

Oltre a non considerare sempre la provenien-

un alimento che fornisce benefici per la salu-

di nutraceutico «sembra fare riferimento alle

za dei componenti di un integratore, spesso

te, oltre al suo contenuto nutrizionale», tiene

parole d’Ippocrate: “che il cibo sia la tua medi-

il consumatore, ogni tanto anche l’operatore

a precisare Ettore Novellino, docente di Chi-

cina e la tua medicina sia il tuo cibo», puntua-

sanitario, cade nell’errore di interpretare scor-

mica farmaceutica all’Università Federico II di

lizza Novellino. «È un alimento-farmaco che

rettamente i claim attribuiti ai prodotti in com-

Napoli, nel corso di un un incontro organizzato

combina le proprietà accertate di elevata di-

mercio, senza magari verificare se essi siano

a Milano da Indena, con la partecipazione di

geribilità e anallergicità dei cibi con le proprietà

supportati da studi e trial (come già avviene

diversi esponenti del mondo accademico. Al

curative di principi attivi naturali che posseg-

obbligatoriamente per i medicinali), come ri-

centro del dibattito le innovazioni nel campo

gono una provata e riconosciuta efficacia».

marca Patrizia Restani, docente di Chimica

26 ottobre 2014

Primo piano Nutrizione

degli alimenti presso la facoltà di Scienze del

di fitoemoagglutinina e d’inibitori dell’alfa-

farmaco dell’Università di Milano. Se infatti è

amilasi. Anche per l’estratto di Vaccinum

un dato di fatto che, almeno dal punto di vista

myrtillus, attraverso l’apporto di antocianine,

legislativo, i farmaci e gli integratori nutriziona-

gli studiosi stanno dimostrando proprietà be-

li appartengano a due categorie ben distinte,

nefiche contro l’insorgenza di diabete di tipo 2,

tuttavia spesso «quello che nel nostro Paese è

come riporterebbero i dati di un recente studio

classificato come nutraceutico, in altri stati può

randomizzato in doppio cieco e controllato

essere registrato come farmaco», sottolinea

con placebo. Una nuova scoperta per questo

Andrea Poli, della Nutrition Foundation of Italy,

frutto, di cui già ben si conosceva l’azione sui

facendo notare che quando si entra nel campo

disturbi visivi, sul benessere cardiovascolare

degli estratti vegetali purtroppo esiste poca

e sui problemi cognitivi. Fondamentale risulta

omogeneità tra le varie legislazioni nazionali.

sempre la scelta della materia prima e dei me-

Entrando più nello specifico all’interno delle

todi di coltivazione, per assicurare un prodotto

molecole attive che compongono gli integra-

efficace e sicuro allo stesso tempo.

note proprietà, più di recente si sono dimo-

tori, Fulvio Ursini, docente di Chimica biologica

Per quanto riguarda invece la curcumina, com-

strati gli effetti positivi anche nella riduzione

all’Università di Padova, cerca di fare chiarezza

posto polifenolico presente nella curcuma,

del colesterolo totale e Ldl e un incremento del

sul ruolo degli antiossidanti, largamente de-

sono in corso studi atti a dimostrare, oltre alla

colesterolo Hdl in soggetti affetti da moderata

cantati e consigliati, soprattutto perché conte-

capacità di ridurre i segnali di risposta infiam-

ipercolesterolemia primaria. L’azione sarebbe

nuti in abbondanza in frutta e verdura, simbolo

matoria, anche un ruolo come agente nutri-

dovuta sia alla presenza di acido clorogenico

di una sana alimentazione. Si è scoperto, spie-

epigenetico, in grado d’influenzare persino la

sia all’effetto sulle apolipoproteine.

ga Ursini, «che i meccanismi endogeni di difesa

modulazione della deacetilasi e dell’acetiltran-

antiossidante sono enzimatici e non agiscono

sferasi istonica, della metiltransferasi del Dna

sui radicali, ma sono attivati dagli ossidanti

e del microRna. Si è inoltre scoperto che tale

La prevenzione costruisce il futuro

stessi, mediante un meccanismo a feedback

estratto viene scarsamente assorbito per via

I nutraceutici sono ritenuti coadiuvanti della

adattativo». Perciò, «l’animale eterotrofo si

orale, motivo per cui è stata brevettata una

normale dieta o prodotti che integrano un’e-

appropria con l’alimentazione di elementi pro-

formulazione che utilizza la tecnologia del Fi-

ventuale terapia farmacologica. In real-

tettivi prodotti dal vegetale autotrofo sotto-

tosoma. Tale metodica consiste nel veicolare

tà emerge sempre più la loro importanza nel

posto a stress. Il migliore e forse unico modo

le sostanze attive presenti negli estratti vege-

mantenimento dello stato di salute e nella pre-

di attivare la risposta nucleofilica endogena

tali, come per esempio polifenoli e triterpeni,

venzione delle malattie, tanto da essere rico-

quindi è quello di stimolarla con gli elettrofili». Il

con lecitina di soia, generando un complesso

nosciuti come i “medicinali” delle persone sane.

meccanismo per cui gli antiossidanti funzione-

molecolare che consente un incremento della

Il regno vegetale è da sempre un’immensa

rebbero in realtà da ossidanti, per stimolare la

biodisponibilità e, parallelamente, una minor

fonte di materie prime, fitocomplessi e mole-

risposta endogena, è definito “para-ormesi”.

quantità di attivo utilizzato, a parità di efficacia.

cole utili per l’uomo, tanto che si hanno diversi

«Al regno vegetale quindi non “rubiamo” solo

Sempre considerando l’efficacia, le piante eduli

esempi di sintesi di composti chimici a partire

energia e nutrienti, ma anche il modo di gestire

sono ricche di composti a basso peso mole-

dalle piante, ma solo recentemente si sta pre-

lo stress» conclude Ursini.

colare in grado di mimare l’attività di farmaci di

stando maggiore attenzione ai delicati e com-

sintesi: ne è un esempio l’oleocantale estratto

plessi meccanismi di cui la natura ha dotato i

dall’olio d’oliva, analogo biologico dell’ibuprofe-

botanicals. In attesa dello “scambio” e della

Numerosi sono gli esempi di estratti con-

ne. Inoltre, l’estratto della polpa di olive, assun-

conoscenza che offrirà l’Expo di nuovi rime-

centrati e standardizzati di piante utilizzati a

to per via orale, contribuisce alla salute della

di provenienti dai più lontani Paesi del mon-

scopo preventivo e/o di supporto alle terapie

pelle, riducendone la perossidazione lipidica,

do, gli esperti riuniti da Indena sono concordi

farmacologiche.

e anch’esso aiuta a mantenere un buon me-

nell’affermare che questo nuovo approccio

L’estratto brevettato di fagiolo italiano (Bor-

tabolismo degli zuccheri nel sangue. Quan-

alimentare-nutraceutico consente di abbassa-

lotto Lamon), secondo gli studi finora condot-

do si parla invece di estratto standardizzato

re il rischio dell’insorgenza di alcune patologie

ti, sta dimostrando di possedere attività sul

di foglie di Cynara scolymus, possono subito

legate allo stile di vita, riducendo contempo-

metabolismo del glucosio, con un contributo

venire alla mente i numerosi rimedi tradizionali

raneamente anche i costi a carico del Servizio

sulla modulazione della secrezione di grelina e

antidispeptici, coleretici e colagoghi contenenti

sanitario nazionale, sempre più orientato a ra-

sull’induzione di un maggior senso di sazietà.

solo carciofo, o un’associazione di quest’ul-

zionalizzare i costi delle terapie e a favorire la

L’attività sarebbe riconducibile alla presenza

timo e di altri estratti vegetali. Oltre a queste

corretta informazione e prevenzione.

supporto alle terapie

27 ottobre 2014

Spesso il consumatore, ogni tanto anche l’operatore sanitario, cade nell’errore di interpretare scorrettamente i claim attribuiti ai prodotti in commercio, senza magari verificare se essi siano supportati da studi e trial, come già avviene obbligatoriamente per i medicinali

ECM La sclerosi multipla

Eziologia, patogenesi, fattori di rischio e anatomia patologica della Sclerosi Multipla (SM) Abstract L’eziologia e la patogenesi della Sclerosi Multipla (SM) sono oggetto da molti anni di grande attenzione da parte della comunità scientifica internazionale. Tuttavia, nonostante gli sforzi profusi, la loro comprensione rimane ancora in gran parte elusiva. In questo modulo vengono descritte le teorie eziopatogenetiche attualmente più accreditate insieme ai fattori di rischio ambientali che probabilmente giocano un ruolo nella genesi della SM. Infine, sono descritti, a livello sia macroscopico sia microscopico, gli aspetti anatomo-patologici più significativi

EZIOLOGIA

Roberto Paternò, Anna De Filippis, Concetta Santarpia Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università Federico II, Napoli

È possibile che l’agente eziologico, responsabile della malattia, si diffonda da zona a zona, da una popolazione all’altra e sia in grado di cambiare la sua concentrazione nel tempo. Queste caratteristiche sembrano tipiche di un agente infettivo. Uno dei più importanti studi epidemiologici sulla SM descrive l’aumento dell’incidenza della malattia nelle Isole Faroe, localizzate nel nord Atlantico, dopo l’occupazione militare da parte di soldati britannici tra il 1941 e il 1944 (Kurtzke JF, Heltberg A 2001), in un’area dove la malattia era sconosciuta. Questo evento dimostra che il fattore ambientale non è solo endemico, ma può essere trasportato da una zona all’altra del mondo. I virus hanno attirato l’attenzione dei ricercatori in seguito all’osservazione dell’associazione tra le infezioni virali delle vie respiratorie superiori, e forme recidivanti di SM e cross-reattività tra proteine della guaina mielinica e antigeni virali (Wucherpfennig KW, Strominger JL; 1995). Molti studi testimoniano quanto il rischio di contrarre la SM sia associato alla località geografica in cui il soggetto cresce, a conferma, ancora una volta, di quanto siano importanti i fattori ambientali nella genesi della patologia. Uno di questi fattori sembrerebbe essere la vitamina D. A sostegno di tale ipotesi in numerosi studi si riporta una riduzione dei livelli ematici di vitamina D nei pazienti con SM; al contrario alti livelli ematici di vitamina D riducono il rischio di contrarre la malattia. Forse per questo motivo, nelle regioni più lontane dall’Equatore si riscontra una maggior incidenza di SM (Solomon AJ, Whitham RH; 2010). Ulteriore conferma del ruolo importante della vitamina D proviene da osservazioni di numerosi studi internazionali, di recente pubblicazione (Ascherio A. et al. 2014). In questi studi si evidenzia come i livelli di vitamina D, nelle prime

L’esatta eziologia della Sclerosi Multipla (SM) è ancora sconosciuta. Di seguito, vengono illustrate le ipotesi eziologiche più accreditate (figura 1). Sin dalla prima descrizione della malattia, da parte del patologo inglese Jean Cruveilhiernel 1835, si è a lungo dibattuto sull’eziologia della SM. Kurtzke JF et al. (1985) avevano già osservato in un numero ampio di pazienti affetti da SM (5.305 casi), un incremento del rischio di sviluppare la patologia procedendo verso i Poli. Tale dato era confermato, sempre dallo stesso autore, dall’osservazione di una coorte di sudafricani bianchi affetti da SM: il rischio di contrarre la patologia, per i soggetti immigrati in Sudafrica prima dei quindici anni di età era simile a quello del Paese ospitante, mentre nei soggetti immigrati dopo quell’età, il rischio era lo stesso del Paese d’origine (Dean G, Kurtzke JF 1971). Il concetto di prevalenza della malattia collegata alla latitudine è tuttavia in parte rimesso in discussione alla luce delle ultime indagini epidemiologiche già illustrate nel primo modulo di questo Ecm. La SM è una malattia tipica dei climi temperati e infatti in entrambi gli emisferi la sua prevalenza diminuisce al diminuire della latitudine. In particolare la SM è più frequente nei Paesi nella parte centrale e settentrionale dell’Europa e del nord America. Tuttavia in alcune aree del mondo, indipendentemente dalla latitudine, sono presenti elevati tassi di prevalenza (vedi la Sardegna) suggerendo che nella SM sono implicati fattori ambientali. Poiché la prevalenza e l’incidenza della SM presentano grandi differenze all’interno di aree con popolazioni stabili ed etnicamente omogenee (Rosati G, 2001), essa potrebbe essere una malattia con una distribuzione non omogenea nello spazio e nel tempo.

28 ottobre 2014

ECM La sclerosi multipla

virus dell’influenza tipo A, il virus del papilloma umano (HPV)e l’humanherpes virus 6 (HHV-6) (Bray PF, et al. 1992; Markovic-Plese S, et al. 2005; Ruiz PJ, et al. 1999; Tait AR, Straus SK,2008; Wolfson C, Talbot P, 2002; Salvetti M, et al., 2009) hanno una sequenza aminoacidica simile a quella della proteina basica della mielina (MBP). Inoltre, per ogni singolo virus, sono state evidenziati particolari collegamenti con la patogenesi della SM. Per esempio, il rischio di SM è estremamente basso negli individui EBV negativi, ma aumenta in maniera significativa dopo l'infezione da EBV. L’importanza del ruolo dell’EBV nella patogenesi della SM proviene anche dall’osservazione di un incremento di anticorpi anti-EBV e in particolare contro l’antigene EBNA1 prima dell’inizio della SM, e di un aumento del rischio di SM tra i bambini EBV-positivi (Ascherio A, 2010). L’HHV-6 è stato identificato più spesso nelle aree demielinizzate che nella sostanza bianca apparentemente normale nei pazienti con SM; inoltre, è stata osservata la riattivazione del HHV-6 durante le recidive cliniche della patologia. I dati riguardanti l’importanza dell’EBV nella patogenesi della SM sembrano ulteriormente confermati dalla presenza, in corso di SM, di una più alta incidenza di cellule B con infezione latente da EBV (Tørring C et al. 2014). Tuttavia in ricerche più recenti, attraverso l’utilizzo di un disegno prospettico di coorte, non è stato possibile evidenziare, in maniera convincente, una riattivazione dei parametri relativi all’EBV e all’HHV-6 in relazione sia al rischio ricaduta sia al rischio progressione della disabilità (Simpson S Jr et al. 2014). Per cercare di risolvere questo apparente contrasto alcuni autori avanzano l’ipotesi di una correlazione tra ipovitaminosi D e attività dell’EBV nella patofisiologia della SM (Ramien C, et al. 2014). Un altro virus, il John Cunningham Virus (JCV), un poliomavirus umano, precedentemente noto come papovavirus geneticamente simile ai virus BK e SV40 è in grado di infettare gli oligodendrociti. Il JCV è stato messo in correlazione con la leucoencefalopatia multifocale progressiva, malattia demielinizzante per alcuni versi simile alla SM. Alcuni autori hanno evidenziato nelle placche provenienti da soggetti con SM la presenza di materiale genetico appartenente ad agenti batterici quali Chlamidiapneumoniae, Borreliaburgdoferi, e HSV6 (Wolfson C, Talbot P, 2002). Allo stato tuttavia non è stato realizzato alcun modello patogenetico virale o batterico soddisfacente per la SM. Infine, in altri studi clinici è stato evidenziato che le infezioni virali respiratorie e gastrointestinali, che possono precedere l’inizio della malattia, hanno una frequenza molto variabile, dal 5 al 50 per cento. Oltre all’ipotesi “infettiva pura” esiste una teoria che spiegherebbe la latenza tra un'eventuale infezione e l’insorgenza della patologia: è l’ipotesi del “mimetismo molecolare”. Un’opinione assai condivisa è che la riattivazione della patologia sia legata all’attivazione di una reazione autoimmune, in grado di danneggiare alcuni componenti della mielina. Nel siero e nel liquor dei pazienti con SM si riscontrano specifici anticorpi (IgG) diretti contro proteine mieliniche, tra cui, la MBP. Queste IgG, insieme ai linfociti T che interagiscono con la MBP e altri proteolipidi mielinici, aumentano nelle fasi attive della malattia. In parallelo a queste osservazioni si è osservato che numerose sequenze polipeptidiche di virus quali l’EBV, il virus dell’influenza A, l’HPV e l’HSV 6(Tait AR, Straus SK,2008; Wolfson C, Talbot P, 2002; Salvetti M, et al., 2009) hanno sequenze aminoacidiche simili a quelle della MBP. Si tratta, come detto prima, del mimetismo molecolare, comune ad altre malattie a patogenesi immunitaria, tra cui la sindrome di Guillan-Barré o la degenerazione cerebellare subacuta. 

Eziopatogenesi della sclerosi multipla Postcapillary venule

CCR2 Adhesion molecules

T cell

MMPs Matrix Metalloproteasi (digest basement membrane) Microglia Rilasciano citochine e chemiochine infiam ed antiinfiam

B cell

Ig antimielina

Immunoglobulins

Macrophage B-Cell

Interleukin-12 Interleukin-23

T cell

IFN-g interferon g Interleukin-17 Na+ Ca2+ Na+ Macrophage MCP-1 NO O2 Glutamate Nogo receptor Nogo OMgp MAG

LINGO-1 (-) Oligodendrocyte OPC differentiation

Astrocyte CXCL CXCR

(-)

Jagged Notch

OPC olygodendrocyte precursor cells Lesion edge

NG2

Fonte: modificata da N Engl J Med vol 354:9 March 2, 2006

Figura 1

fasi di SM, possano essere predittivi del decorso della SM. In linea generale i risultati suggeriscono che la vitamina D ha un potente effetto protettivo nel processo eziologico della patologia. Nei soggetti con livelli di vitamina D più alti l’attività della malattia e la progressione sono ridotte, al contrario dei soggetti con livelli di vitamina D più bassi. Per questo motivo i ricercatori ritengono che sia importante avere livelli normali di questa vitamina che, specie nel mondo occidentale, sono bassi.

PATOGENESI Molte evidenze suggeriscono che nella patogenesi della SM abbia un ruolo determinante l’interazione tra fattori ambientali e predisposizione genetica. Tra i fattori ambientali, sul finire degli anni Novanta del secolo scorso, sono stati studiati alcuni microrganismi, in particolare i virus. La teoria del coinvolgimento dei virus nella patogenesi della SM è basata principalmente sulla osservazione delle alterazioni nella immunità umorale e cellulo-mediata in relazione ad agenti virali. È noto che i virus possono riattivarsi dopo anni di latenza (Owens GP; 2011), ma nella SM non è chiaro se sia un singolo virus in grado di agire come trigger nello sviluppo della malattia (Virtanen JO, Jacobson S, 2012). È stato dimostrato che le sequenze peptidiche di agenti virali molto comuni, come il virus di Epstein Barr (EBV), il

29 ottobre 2014

ECM La sclerosi multipla

Berger et al. (2003) hanno evidenziato una relazione fra l’evoluzione clinica della SM e la presenza di anticorpi sia contro la MBP sia contro la glicoproteina della mielina degli oligodendrociti (MOG). Gli stessi ricercatori hanno segnalato che l’assenza di tali anticorpi, riscontrata nel 38 per cento della popolazione da loro studiata, identificava un gruppo di pazienti con prognosi migliore. È stato anche dimostrato che la MBP e la MOG sono in grado di attivare linfociti TCD41 che a loro volta, attivano i linfociti B. Questi ultimi rilasciano molecole di adesione alla membrana e citochine infiammatorie, che a loro volta sono in grado di alterare la barriera emato-encefalica (blood brain barrier BBB) e di indurre necrosi sia degli assoni sia degli oligodendrociti (French-Constant C., 1994). Nella maggior parte delle teorie sulla patogenesi immunitaria della SM è inclusa un’alterazione della BBB evidenziata dall’adesione dei linfociti alle cellule endoteliali. Studi di risonanza magnetica (MR) nelle fasi precoci della patologia suggeriscono che la maggior parte delle lesioni sono precedute da una distruzione focale della BBB che facilita l’ingresso delle cellule T autoreattive nel SNC (Kermode AG et al., 1990). Recentemente, in modelli sperimentali su animali di encefalomielite autoimmune sperimentale (EAE), è stato dimostrato che la rottura della BBB è innescata da cellule T di memoria esprimenti CCR-6. L’effetto istopatologico di questi meccanismi infiammatori è il danno alla guaina mielinica con formazione della placca demielinizzante. Come già riportato nel primo modulo, si ribadisce che il principale effetto della demielinizzazione è l’ostacolo alla conduzione del segnale elettrico da un nodo di Ranvier al successivo: si determina così un deficit della trasmissione elettrica che è alla base di gran parte delle disfunzioni delle fibre centrali e periferiche nelle malattie demielinizzanti, deficit che provoca la comparsa dei segni e dei sintomi propri della SM. Nonostante tutte le nuove informazioni, che si vanno accumulando negli anni, i meccanismi immunitari della SM non sono ancora completamente noti. Degna di nota è la dimostrazione, derivante da studi neuropatologici del processo di rimielinizzazione nell’ambito delle lesioni da SM: quando si verifica si producono fibre finemente mielinizzate che formano le cosiddette placche ombra. A livello istologico nelle aree di demielinizzazione si evidenzia anche una distruzione degli oligodendrociti. Alcune di queste cellule tuttavia sopravvivono, anche se con capacità proliferative ridotte, insieme a elementi precursori, gli OPCs, che si differenziano in oligodendrociti maturi, responsabili del rivestimento mielinico degli assoni (Prineas JW, et al. 1993). Un’altra conferma del ruolo centrale degli oligodendrociti nella patogenesi della SM ci viene dagli studi bioptici e autoptici di Barnett e Prieneas: in sette casi su dodici sono state evidenziate lesioni con oligodendrociti apoptotici in assenza di risposte infiammatorie o di attivazione macrofagica (figura 2).

Destino dei neuroni demielinizzati a

Neuron

Oligodendrocyte Myelin sheath Axon Demyelination

Remyelination

No remyelination

Functional recovery

Myelination

Progressive decline Demyelination

Remyelination

Fonte: Nature Reviews /Neuroscience vol 9,839 November 2008

Figura 2

sembrano fornire spiegazioni soddisfacenti per la distribuzione non omogenea della SM nelle diverse aree geografiche. Il ruolo dell’alimentazione nella SM è motivo di attenzione da parte dei ricercatori. Le infiammazioni del SNC sono attivate e tenute attive dai mediatori dell’infiammazione prodotti dall’acido arachidonico. La quantità effettiva di acido arachidonico presente nel corpo dipende dall’apporto esterno tramite l’alimentazione. Per questo motivo i soggetti affetti da SM dovrebbero limitare il più possibile l’assunzione di alimenti contenenti acido arachidonico (carne, insaccati, uova, altri prodotti animali) per evitare di favorire l’insorgenza di nuovi focolai di infiammazione. Inoltre si dovrebbero preferire alimenti vegetali contenenti una grande quantità di pigmenti, sostanze odorose e aromi che possono rinforzare il sistema immunitario e proteggere il corpo dai radicali liberi. È da preferire anche il pesce in quanto contiene elevate quantità di acido eicosapentanoico (EPA) dal forte effetto antifiammatorio. Nel 2014, alcuni ricercatori hanno dimostrato una importante associazione tra le corrette abitudini alimentari e una migliore qualità della vita nonché un livello di disabilità più basso per i soggetti affetti da SM (Hadgkiss et al, 2014). Il possibile ruolo dei traumi nella comparsa della SM è difficile da valutare. In alcuni studi è stato osservato che l’incidenza dei traumi, entro un periodo di tre mesi precedenti l’insorgenza della SM, è leggermente aumentato in rapporto a un gruppo di controllo di pazienti ospedalizzati. Tuttavia uno dei più significativi studi prospettici sulla relazione tra i traumi fisici e SM è quello di Sibley et al. (1991), eseguito su 170 pazienti affetti da SM e su 134 controlli per un periodo medio di 5 anni e non ha dimostrato alcuna significativa correlazione con gli episodi traumatici sia sull’incidenza delle esacerbazioni sia sulla progressione della SM. Numerosi sono gli studi presenti in letteratura scientifica che evidenziano la stretta correlazione tra il fumo di sigaretta e l’insorgenza della malattia (ODD Ratio ≈1,5) con un rischio maggiore negli uomini (O’Gorman C et al, 2014).

FATTORI DI RISCHIO Come è stato prima riportato, numerosi dati epidemiologici suggeriscono l’intervento di fattori ambientali nella genesi della SM. I fattori ambientali proposti come possibili fattori di rischio della SM sono vari. Oltre ai microorganismi, illustrati in precedenza vanno considerati anche l’avvelenamento da metalli pesanti, l’inquinamento industriale, l’igiene personale, l’alimentazione, il puerperio e i traumi fisici. Un fattore ambientale che sta riscontrando grande interesse è l’alimentazione (Pasquinelli S, Solaro C. 2008): le diverse abitudini alimentari

30 ottobre 2014

ECM La sclerosi multipla

BARRIERA EMATO-ENCEFALICA (BEE)*: STRUTTURA E FUNZIONI Nella costituzione della BEE, un ruolo fondamentale è svolto dalle cellule gliali, somiglianti a stelle, gli astrociti. Queste particolari cellule di neuroglia, di origine ectodermica, sono caratterizzate da processi fibrosi e protoplasmatici. Gli astrociti fibrosi sono presenti soprattutto nella sostanza bianca cerebrale e sono dotati di processi citoplasmatici lunghi, sottili e ramificati contenenti numerose strutture fibrillari. Gli astrociti protoplasmatici sono presenti nella sostanza grigia. Gli astrociti, con i loro prolungamenti, detti anche pedicelli, circondano i capillari che irrorano il SNC, avvolgendo l’endotelio in modo da formare una vera e propria barriera detta, appunto, BEE (vedi figura sotto), in modo da rendere selettivi i vasi del tessuto cerebrale. In conclusione, la BEE è una struttura anatomica funzionale interposta tra sangue e parenchima nervoso che regola selettivamente il passaggio di sostanze chimiche dal sangue verso il cervello e viceversa, proteggendo il SN da avvelenamenti e intossicazioni da vari agenti. Questo meccanismo cellulare di filtro, a livello cerebrale, fu scoperto dal Nobel Paolo Ehrlich, alla fine del XIX secolo. Questo scienziato, con l’uso di coloranti, iniettati sperimentalmente negli animali, osservò che il pigmento anilina colorava qualsiasi organo di un animale, eccetto il cervello. Con esperienze successive, iniettando, direttamente il pigmento nel fluido spinale, fu riscontrata la colorazione del cervello e non del resto del corpo. Queste ricerche hanno indicato l’esistenza della “barriera” tra le strutture cerebrali ed extracerebrali.

La costanza della composizione chimica e delle proprietà fisiche del sangue e degli altri liquidi biologici si realizza (con il termine “autoregolazione cerebrale” di solito si fa riferimento al controllo del flusso sanguigno nell’encefalo) per mezzo di meccanismi omeostatici che sono essenziali per la vita degli individui; tra questi meccanismi, nel sistema nervoso centrale, la barriera emato-encefalica gioca un ruolo chiave. Nel Sistema Nervoso (SN) si distinguono quattro compartimenti liquidi con funzioni diverse, ma fondamentali, nella rete dei sistemi di auto-controllo biologico degli organismi (vedi schema).

Compartimenti di liquidi nel SN Liquido intra-cellulare o citosol: (nutrienti, ioni, proteine e prodotti del catabolismo); sede di molte vie metaboliche.

Liquido interstiziale: bagna neuroni e glia; nessun rapporto metabolico diretto tra sangue e neuroni.

Liquido cefalorachidiano (LCR): prodotto nei plessi corioidei dei ventricoli cerebrali, diffonde in direzione caudale; ha funzione protettiva e nutritiva del cervello e del midollo spinale.

Sangue: molte sostanze non passano liberamente dal sangue verso il LCR e interstiziale per la presenza della BEE.

Il sistema circolatorio, negli organismi superiori, serve anche a garantire gli scambi di sostanze che avvengono a livello dei capillari, tra sangue e liquido interstiziale. Tali scambi sono regolati da specifici meccanismi fisici e chimici, ma anche da meccanismi che consentono di aumentare il flusso sanguigno nei vasi. I capillari che si trovano nei differenti tessuti sono diversamente selettivi, ma tutti sono permeabili all’O2, al CO2, al glucosio e a piccoli ioni come Na+ e Cl-. Per quanto riguarda altre sostanze, vi sono forti differenze da tessuto a tessuto: i capillari del cervello, per esempio, lasciano passare poche categorie di sostanze, mentre i capillari del tratto digerente, per l’assorbimento di sostanze nutritive e dei reni, per quanto riguarda i prodotti di rifiuto, sono meno selettivi. La barriera emato-encefalica (Blood Brain Barrier, BBB) è caratterizzata da due importanti proprietà delle cellule endoteliali dei capillari cerebrali, che rendono selettivo il passaggio di molecole dal sangue al cervello e viceversa: ◆ presenza di giunzioni serrate tra le cellule endoteliali, a differenza del resto dei capillari dell’organismo formati da endotelio fenestrato; ◆ mancanza di sistemi di trasporto mediati da vescicole. Per raggiungere il liquido interstiziale cerebrale e il LCR, le diverse molecole devono attraversare la membrana plasmatica delle cellule endoteliali cerebrali e la loro diffusione dipenderà soprattutto dalla loro solubilità nei lipidi di membrana. Nell’attraversamento della barriera sono favorite le molecole liposolubili (per esempio alcool, caffeina), mentre le molecole idrosolubili (per esempio glucosio, amino-acidi, ioni) necessitano di trasportatori e canali ionici specifici.

Processi pedicellari degli "astrociti" secernono paracrine che stimolano la formazione delle giunzioni strette Astrociti

ANATOMIA PATOLOGICA

Le giunzioni strette impediscono il passaggio di soluti tra le cellule endoteliali

Processi pedicellari degli astrociti

Giunzioni strette

Lamina basale Lume capillare

Nella fase cronica della malattia, all’interno delle placche, oltre alla demielinizzazione, si può osservare danneggiamento degli assoni e dei neuroni. All’esame macroscopico le placche più recenti appaiono di colorito rosaceo e sono molli ed edematose (placca acuta attiva). Con il passare del tempo ai segni di flogosi si associa la degradazione della mielina (placca cronica attiva). Nella fase successiva si osserva un’evoluzione di tipo cicatriziale con intensa gliosi astrocitaria reattiva (placca cronica silente), caratterizzata da consistenza più dura rispetto al parenchima circostante, colore grigiastro e contorni ben definiti (Raine C.J.,1978). Il danno principale, a livello del SNC, è quindi rappresentato dalle zone di demielinizzazione che si generano dalla confluenza di piccole aree di demielinizzazioni perivenose. Bisogna ricordare che la mielina è la sostanza fondamentale della guaina mielinica che riveste gli assoni delle cellule neuronali del SNC ed è fondamentale per la trasmissione dell’impulso nervoso. La mielina è prodotta 

Il termine Sclerosi Multipla deriva dalle multiple aree di demielinizzazione visibili alle osservazioni macroscopiche di cervelli prelevati da soggetti affetti dalla patologia. Queste lesioni, chiamate placche (da cui anche l’altro nome della malattia, sclerosi a placche) per la loro chiara delimitazione rispetto al tessuto circostante, hanno un colore grigio-rosa e vengono rinvenute principalmente a livello delle aree periventricolari, nel tronco encefalico, nel cervelletto, a livello dei nervi ottici e del chiasma ottico e nel midollo spinale, quasi sempre confinate a livello della sostanza bianca (Marik C, et al., 2007). Esse sono facilmente distinguibili dalla restante sostanza bianca e hanno misure variabili da 1-2 mm fino a qualche centimetro. Nella fase acuta di demielinizzazione, all’interno delle lesioni, è presente infiltrazione di cellule mononucleate (principalmente linfociti T e macrofagi) con successiva perdita di mielina.

31 ottobre 2014

ECM La sclerosi multipla

dagli oligodendrociti ed è composta da lamelle sovrapposte di sostanza lipidica (Hagemeier K et al., 2012). In una analisi microscopica di Lucchinetti C et al. (2000) su 83 campioni bioptici e autoptici provenienti da cervelli di pazienti con SM, classificati in vari differenti sottogruppi istologici, la maggior parte delle risposte infiammatorie era caratterizzata da un’ampia deposizione perivenulare di immunoglobuline e complemento, a sostegno di una patogenesi umorale. In alcuni pazienti, l’infiammazione era presente solo nella porzione periferica delle placche con una marcata apoptosi degli oligodendrociti e, infine, in altri si evidenziava una perdita completa degli oligodendrociti in assenza di apoptosi e rimielinizzazione. Studi sperimentali su animali hanno evidenziato che stress acuti sono in grado di distruggere la BBB, accorciano i tempi di induzione dell’EAE (Karagkouni A et al., 2013). Anche in studi clinici è stato visto che il danno alla BBB, osservato con la RM, si verifica prima dell’insorgenza di sintomi clinici e persiste per tutto il corso della malattia (Kermode AG, et al. 1990) (figura 3). Infine un’osservazione ormai consolidata da numerosi lavori conferma la presenza, sia nelle placche recenti sia in quelle di vecchia data, nelle aree dove gli assoni sono ancora integri, di meccanismi di riparazione della mielina, che vengono chiamati processi di rimielinizzazione. Questi meccanismi di riparazione, nei soggetti con SM, non riescono a ricostruire completamente la guaina mielinica e a ristabilire la normale conduzione degli impulsi elettrici (Prineas JW and Connell F. 1979)

Test

Costituenti cellulari della BBB

Basal lamina

Pericyte

Capillary Endothelial Pgp cell

GLUT1

TGFb

Tight junction

bFGF

Capillary

ANG1

LAT1 Endothelial cell

GDNF

EAAT1-3

Basal Astrocyte lamina ET1

TIE2

P2 Y2

Fonte: Nature Reviews/Neuroscience vol 7 ,41 January 2006)

5-HT

Figura 3

Modalità di partecipazione al corso Punto Effe, per il 2014, propone 3 corsi FAD per complessivi 37,5 crediti formativi, aperti a tutti i farmacisti territoriali. è possibile fruire dei corsi esclusivamente in combinazione con l’abbonamento alla rivista. Per maggiori informazioni www.edracorsi.it

4) NELLA PATOGENESI DELLA SCLEROSI MULTIPLA UN RUOLO DETERMINANTE È SVOLTO DA:

Subisce un incremento avvicinandosi ai Poli Subisce un incremento avvicinandosi all’Equatore È indipendente dalla latitudine È maggiore in Africa

a) b) c) d)

Fattori ambientali e predisposizione genetica Solo dai fattori ambientali Alimentazione Agenti chimici

5) LE PLACCHE, TIPICHE LESIONI DELLA SCLEROSI MULTIPLA, SI TROVANO CONFINATE:

C’è un coinvolgimento dell’autoimmunità È difficile diagnosticare la sclerosi multipla La presenza di anticorpi specifici (IgG) rende difficile la diagnosi Le IgG si legano agli oligodendrociti

a) b) c) d)

3) L’ALTERAZIONE DELLA BLOOD BRAIN BARRIER (BBB) NELLA SCLEROSI MULTIPLA È DETERMINATA DA: a) b) c) d)

Astrocyte

Tight junction

2) PER “MIMETISMO MOLECOLARE NELLA SCLEROSI MULTIPLA” SI INTENDE CHE: a) b) c) d)

Astrocyte

LIF

1) IL RISCHIO DI SVILUPPARE LA SCLEROSI MULTIPLA: a) b) c) d)

Tight junction Capillary Endothelial cell

Neuron

Interneuron

Nell’encefalo Nel midollo spinale Nel cervelletto Tutte le precedenti

6) NELLA PATOGENESI DELLA SCLEROSI MULTIPLA a) b) c) d)

Citochine Virus e batteri Agenti chimici Tutte le precedenti

32 ottobre 2014

La riattivazione dei virus, dopo anni di latenza, può giocare un ruolo significativo Il virus di Epstein Barr (EBV) è uno dei maggiori indiziati Le risposte A e B sono sbagliate Le risposte A e B sono corrette

TERZO CORSO 2014

ECM La sclerosi multipla

fad

Responsabile Scientifico:

Ettore Novellino Direttore Dipartimento di Farmacia, Università degli studi “Federico II” di Napoli Presidente del Consiglio di Amministrazione della Società consortile di Diagnostica e Farmaceutica Molecolare - Presidente della Conferenza Nazionale dei Direttori di Farmacia e Farmacia Industriale - Direttore del CIRFF (Centro Interdipartimentale di ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione) dell’Università degli Studi di Napoli “Federico II” - Professore ordinario di Chimica farmaceutica e tossicologia presso l’Università degli Studi di Napoli “Federico II”. Punto Effe propone 3 corsi FAD per l’anno 2014, per complessivi 37,5 crediti formativi, realizzati con la pubblicazione dei Dossier che costituiscono i contenuti di base. I corsi sono realizzati da Edra Lswr S.p.A. che ha conseguito accreditamento ECM FAD (Rif.n° 4252) presso la commissione Nazionale per la Formazione Continua. Edra Lswr S.p.A. è accreditata dalla Commissione nazionale ECM a fornire programmi di formazione continua per tutte le professioni. Edra Lswr S.p.A. si assume la responsabilità per i contenuti, la qualità e la correttezza etica di questa attività ECM.

37,5

CREDITI FORMATIVI ECM PER 3 CORSI FAD

CREDITI FORMATIVI ECM P2-2014

Sclerosi multipla: etiopatogenesi, diagnosi, trattamento farmacologico, le ricadute sull’ammalato, sulla famiglia e sulla società

Modalità di partecipazione: La Fad di Punto Effe è aperta a tutti i Farmacisti territoriali e ospedalieri. È possibile fruire dei corsi esclusivamente in combinazione con l’abbonamento alla rivista. Modalità di fruizione: Autoapprendimento con tutoraggio Durata della formazione: 8 ore, articolate su 6 moduli didattici, Punto Effe n° 14 – 15 – 16 – 17 – 18 e 19 ObiettivO Del SeCONDO CORSO: La sclerosi multipla (SM) o sclerosi a placche, è una malattia infiammatoria a decorso cronico del Sistema Nervoso Centrale. Essa, per frequenza, rappresenta nel giovane adulto la principale causa di disabilità neurologica nel mondo occidentale. La causa o meglio le cause sono ancora in parte sconosciute, tuttavia, la ricerca ha fatto grandi passi nel chiarire il modo con cui la malattia agisce, permettendo così di arrivare a una diagnosi e ad un trattamento precoce che consentono alle persone con SM di mantenere una buona qualità della vita per molti anni. La SM è una malattia complessa ed imprevedibile, ma non riduce l’aspettativa di vita, infatti la vita media delle persone ammalate è paragonabile a quella della popolazione generale. Al termine del corso i professionisti approfondiranno le loro conoscenze sull’etiopatogenesi, sulla diagnosi e sulla terapia della SM; acquisiranno altresì informazioni sui nuovi farmaci ancora in sperimentazione e sui trattamenti già validati per affrontare le eventuali complicanze della malattia; inoltre, i partecipanti al corso potranno fornire al paziente e ai suoi familiari gli opportuni indirizzi sull’uso corretto dei farmaci e i consigli nella gestione della malattia in un campo in cui sono presenti ancora comunicazioni ambigue e trattamenti non corretti. Avvio e conclusione del corso: L’avvio del corso è fissato in data 1 settembre 2014. La compilazione e superamento dei questionari di valutazione dovrà avvenire entro il 31 dicembre 2014, data di chiusura del corso stesso.

33 ottobre 2014

Questionario di valutazione: L’erogazione dei crediti formativi è subordinata al superamento dei questionari di valutazione (75% di risposte esatte totali), e allo svolgimento del percorso formativo dei 6 moduli didattici.

Primo piano Farmacia clinica

Il contributo del farmacista nella gestione della corretta inalazione ai fini dell’aderenza alle terapie di Corrado Giua, docente master Clinical Pharmacy Università di Milano e Cagliari, e Stefano Miggos, ricercatore Società italiana farmacia clinica, PharmD

Tecnica e monitoraggio dell’aerosolterapia

econdo fonti della Global initiati-

trattamento di fondo è di circa il 50 per cento.

ve for asthma (Gina), in Europa

I più comuni farmaci impiegati per il tratta-

◆

sei pazienti su sette in terapia

mento di asma e Bpco, broncodilatatori e cor-

sorbimento sistemico del farmaco inalato.

non riescono a raggiungere un

ticosteroidi, sono utilizzati per via inalatoria.

buon controllo dell’asma; una

Si rende pertanto necessario l’intervento del

I dispositivi

possibile spiegazione di ciò è un utilizzo dei

farmacista clinico di comunità nella gestio-

Gli erogatori di aerosol possono essere di-

farmaci in modo non ottimale. Sempre se-

ne della corretta inalazione per un’adeguata

stinti in tre categorie principali: nebulizzatori,

condo fonti Gina, la sola visita medica può

aderenza alle terapie.

erogatori predosati pressurizzati (pMDI, Me-

non essere sufficiente ai fini del risultato che

I vantaggi fondamentali dell’aerosolterapia

teredDose Inhaler), inalatori a polvere secca

si vuole ottenere. Si è visto infatti che il con-

sono i seguenti:

(DPI, Dry Powder Inhaler). Esaminiamoli.

trasporto a elevate concentrazioni locali di

◆ rapidità d’azione dopo l’inalazione;

riduzione delle reazioni grazie al basso as-

I nebulizzatori per aerosol sono di tipo jet e

trollo è migliore nei soggetti che, oltre alla

◆

visita, effettuano anche la spirometria e un

farmaco direttamente al sito d’azione, con

a ultrasuoni, hanno caratteristiche comuni co-

training formativo. Studi su bambini e adulti

conseguente massimizzazione degli effetti

me l’assenza del propellente e l’erogazione di

hanno dimostrato che la mancata adesione al

terapeutici;

alte dosi di farmaco in un breve tempo (alcuni 34 ottobre 2014

◆

Primo piano Farmacia clinica

◆

Caratteristiche, vantaggi e limiti dei diversi sistemi di aerosol

Gli Inalatori a polvere secca (DPI)) consi-

stono in polvere come aggregato di particelle micronizzate e farmacologicamente

MDI

DPI

NEBULIZZATORI

Generazione aerosol

Con propellente

Flusso legato all’individuo

Principio Bernoulli/cristallo piezoelettrico

Coordinazione paziente

Richiesta

Non richiesta

Diametro particellare

1-10 μm

Variabile

Deposizione del farmaco

5-10 %

9-30 %

2-10 %

Deposizione orofaringea

Significativa

Variabile

Non significativa

Generazione flusso

Non necessaria

Necessaria

Non richiesta

Dose

Piccole dosi

Probabili dosi elevate

Contaminazioni

Possibile

Impiego terapeutico

Per cronicità

Raramente per cronicità

Impiego d’emergenza

Sì

Impiego per incubati

Preferito

Seconda linea

Breath hold

Richiesto

Non richiesto

Costo

Conveniente

Costoso

attive alloggiate in una camera d’inalazione. In questo caso l’aerosolizzazione non è data da un gas propellente ma dal flusso inspiratorio generato dal paziente. L’inspirazione del paziente deve essere abbastanza forte, di modo che generi un’elevata turbolenza, necessaria per dividere i grossi agglomerati del farmaco in particelle più piccole e inalabili. Come i pMDI anche questi consentono l’erogazione di dosi multiple e precise ma risultano difficili da usare negli anziani e nei bambini. Umidità e temperatura ambientale possono influenzare la qualità di erogazione delle particelle aggregate. Tabella 1

Le opzioni La letteratura medico-scientifica non mette

minuti). Non richiedono la coordinazione del

corticosteroidi, minimizzando la deposizione

in rilievo differenze significative tra i diver-

paziente ma necessitano di energia elettrica

accidentale del principio attivo nell’orofarin-

si tipi di dispositivi (Nebulizzatori, pMDI e

per funzionare e sono difficilmente tascabili.

ge, l’assorbimento intestinale e i colpi di tos-

DPI) per quanto riguarda l’efficacia e la tol-

◆ Gli erogatori predosati pressurizzati (pMDI)

se riflessa dovuti alla “sensazione di freddo”.

lerabilità. Ma tali studi mettono nelle coorti

utilizzano il farmaco sotto forma microniz-

L’utilizzo di spaziatori è raccomandato dalle

d’indagine pazienti ideali e opportunamente

zata all’interno del propellente. Attivando il

Linee guida Gina e Gold.

addestrati alle tecniche inalatorie. Altrettanti 

dispositivo con la pressione delle dita, il farmaco viene aerosolizzato grazie al propellente che evapora lasciando la dimensione delle particelle nell’intervallo di diametro de-

Flow Chart per la scelta del dispositivo

siderato. Il dispositivo necessita di una buona tecnica inalatoria e richiede quindi l’adde-

Respirazione spontanea

stramento e la partecipazione attiva del pa-

ziente per evitare che il farmaco si depositi

nell’oro-faringe, con conseguente riduzione dell’efficacia terapeutica. Se il paziente utilizza

Buona coordinazione

correttamente il dispositivo pMDI i vantaggi del device diventano rilevanti: non risentono

pMDI con spaziatore Nebulizzatore (es. paziente intubato)

delle influenze ambientali; funzionano senza fonti energetiche; contengono ed erogano accuratamente molte dosi di farmaco in po-

Flusso inspirato <30L/min

chi secondi. Esistono comunque dispositivi

aggiuntivi ai pMDI che possono abbattere

Flusso inspirato ≥30L/min Si

le difficoltà di utilizzo. I distanziatori o spa-

ziatori riducono la necessità di una perfetta coordinazione tra erogazione e inalazione dei “puff” (dosi). L’uso dello spaziatore nei pazienti anziani o nei bambini riduce gli effetti

• pMDI • pMDI attivato dal respiro • DPI • Nebulizzatore • (es persone molto anziane)

collaterali soprattutto quando si impiegano 35 ottobre 2014

• pMDI • Nebulizzatore • (es paziente con un ostruzione grave)

• pMDI con spaziatore • MDI attivato da respiro • DPI • Nebulizzatore • (es pazienti geriatrici, bambini)

• pMDI con spaziatore • Nebulizzatore • (es bambini)

Primo piano Farmacia clinica

punto chiave per i pazienti asmatici o con Bpco non è tanto la gravità della patologia. La gravità

Scelta del dispositivo per inalazione nel bambino

dell’asma alla prima osservazione non predice

Età

Dispositivo da preferire

Dispositivo alternativo

< 4 anni

MDI con camera di espansione e maschera facciale

Nebulizzatore con maschera a boccaglio

4-6 anni

MDI con camera di espansione con boccaglio o maschera facciale

Nebulizzatore con maschera a boccaglio

>6 anni

MDI con camera di espansione con boccaglio o erogatore di polvere

Nebulizzatore con boccaglio

la risposta alla terapia farmacologica. Tale giupaziente viene visto per la prima volta dal medico, specialmente se non è sotto trattamento regolare. In presenza di un regolare trattamento farmacologico, la scarsità dei sintomi o delle alterazioni funzionali può far giudicare come Tabella 2

Un MDI sarà preferibile quando il paziente ha una buona coordinazione tra respiro e attivazione del device. Il nebulizzatore sarà preferibile quando deve essere impiegato un farmaco ad alta dose in un volume ridotto o se il farmaco esiste solo in soluzione o quando gli MDI/DPI non sono efficaci

dizio, infatti, è facilmente ottenibile quando il

lieve un paziente che invece riesce a star bene

come usare un dispositivo MDI ◆ Togliere il cappuccio e agitare vigorosamente la bomboletta ◆ Erogatore nuovo: almeno due erogazioni prima del suo utilizzo ◆ Espirare prima di iniziare e flettere il collo ◆ Attivare l’erogatore e, contemporaneamente, inspirare lentamente

e profondamente per circa 5-7 secondi ◆ Trattenere il respiro per non meno di 4 sec. (preferibilmente 10 sec.) ◆ Espirare lentamente e attendere un minuto, prima di ripetere l’operazione

sciacquare la bocca ◆ Pulire con uno spazzolino il foro di erogazione ogni 10 puff circa, scartando due puff

studi evidenziano come invece solo pochi

prima della inalazione successiva

pazienti siano in grado di utilizzare i device indicati in terapia, pertanto la scelta riguardo la tipologia di inalatore deve essere basata sulla situazione individuale e sulle preferenze del paziente.

come usare un MDI + distanziatore

Un MDI sarà preferibile quando il paziente ha una buona coordinazione tra respiro e attivazione del device. Il nebulizzatore sarà preferibile quando deve essere impiegato un

◆ Agitare vigorosamente l’inalatore (MDI) e inserirlo nel distanziatore ◆ Espirare al di fuori del distanziatore, se sprovvisto di valvola

farmaco ad alta dose in un volume ridotto o

◆ Posizionare il boccaglio fra le labbra, oltrepassando la regione degli incisivi

se il farmaco esiste solo in soluzione o quan-

◆ Mettere il distanziatore in posizione orizzontale e premere con il pollice sul fondo

do gli MDI/DPI non sono efficaci. L’importanza per il farmacista di sapere valutare il giusto inalatore non sta nella prescrizione in prima istanza dell’inalatore ma nel controllo della patologia. La prima risulta infatti opera del medico specialista che opererà con una diagnosi e una prima prescrizione farmacologica,

della bomboletta erogando solo una dose di farmaco ◆ Espirare e inspirare nuovamente senza premere la bomboletta in quanto si raccoglie

ancora un po’ di farmaco in sospensione ◆ Trattenere il respiro per circa 10 secondi ◆ Inspirare lentamente e profondamente per circa 5-7 sec

ma come indicano le Linee guida Gina e Gold il 36 ottobre 2014

Primo piano Farmacia clinica

solo grazie a un talora intenso trattamento far-

richiedono un’inspirazione lenta e profonda af-

macologico regolare.

finché il dispositivo generi il suo stesso aerosol

È per questo motivo che le più recenti versioni

dovuto dal propellente. Se il paziente dovesse

delle Linee guida Gina suggeriscono di valuta-

applicare all’MDI la stessa forza inspiratoria che

re il livello di “controllo” della malattia, indipen-

richiede un DPI le particelle per la loro velocità

dentemente dal carico farmacologico che il

impatterebbero con l’orofaringe senza rag-

paziente sta facendo in quel momento. Per

giungere le vie più periferiche.

mantenere alto il livello di controllo molti Paesi vamente il farmacista con diversi servizi clinici.

Controllo dell’asma in farmacia

In Canada, come in Gran Bretagna, i farmacisti

Nella valutazione del controllo dell’asma pos-

sono membri distintivi del team interdiscipli-

sono essere di aiuto alcuni semplici questiona-

nare di cura del paziente e possono contribui-

ri. Ecco alcuni esempi di questionari validati per

re attivamente a gestire il paziente asmatico o

misurare il controllo clinico:

con Bpco in vari modi:

◆

◆ eseguendo servizi di spirometria;

macontrol.com;

◆ fornendo raccomandazioni;

◆

occidentali hanno pensato di coinvolgere atti-

◆

regolando gli agenti farmacologici per via

inalatoria; ◆

questionario di controllo dell’asma (Acq):

www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm; ◆

monitorando potenziali interazioni farmaco-

test di controllo dell’asma (Act): www.asth-

questionario di valutazione della terapia

dell’asma (Ataq): www.ataqinstrument.com.

farmaco e farmaco-malattia;

Le prove di funzione respiratoria sono utili per

◆ raccomandando la cessazione del fumo;

completare la valutazione del controllo, nei

◆

educando i pazienti sull’uso dei dispositivi di

erogazione prescritti.

pazienti più gravi, o con scarsa percezione dei sintomi. La spirometria o il picco di flusso espiratorio (Pef) sono utili per il controllo periodico,

La tecnica inalatoria

la stima della gravità dell’ostruzione bronchiale

La deposizione polmonare del farmaco è in-

e la valutazione della risposta al trattamento. Il

fluenzata dalla velocità d’inalazione. Un Dpi

monitoraggio domiciliare del Pef consiste nel

richiede un’inalazione più rapida e profonda

riportare in un diario le misurazioni quotidiane

per generare la turbolenza interna al device

del Pef che offre una misurazione del decorso

necessaria per disperdere e suddividere la for-

della malattia.

mulazione predosata in particelle di diametro

I questionari e gli esami in autocontrollo sopra

adatto per raggiungere le zone più periferiche

citati sono strumenti che il farmacista clinico

dell’apparato respiratorio. Se l’inspirazione non

può utilizzare in farmacia, integrandosi con lo

è abbastanza vigorosa, la conseguente turbo-

specialista e il medico di medicina generale nel

lenza sarà sufficiente solo a disperdere la dose

raggiungimento del controllo della patologia e

nella cavità orale. Al contrario, gli inalatori MDI

quindi dell’outcome terapeutico.

Fattori di rischio per non aderenza alla terapia Legati ai farmaci

Non legati ai farmaci

Effetti collaterali

Rifiuto della malattia

Diffidenza e paura dei farmaci

Non comprensione delle informazioni fornite

Regime posologico complicato

Sfiducia nella medicina

Difficoltà con il dispositivo inalatorio

Mancanza di adeguate informazioni, spiegazioni, dimostrazioni pratiche

Fonti principali: Linee guida internazionali di riferimento Gina (Global initiative for asthma) e Gold (Global initiative on chronic obstructive lung disease)

Tabella 3 37

ottobre 2014

Primo piano Nutraceutica

A supporto del sistema nervoso centrale Il possibile utilizzo di integratori per favorire una maggiore efficienza intellettuale, partendo dalla memoria e dalla capacità di concentrazione di Alberto Ritieni, Chimica degli alimenti, Università Federico II di Napoli

L’

attuale società e gli stili di vita adottati di conseguenza fanno sì che sempre più spesso il sistema nervoso centrale sia sottoposto a stimoli esterni e

che debba lavorare in modalità cosiddetta

multitasking. Questo nuovo approccio rende

sempre più frequente la richiesta e l’uso di supporti esterni come integratori alimentari e nutraceutici, al fine di ottenere risultati migliori e, in generale, una maggiore efficienza intellettuale. In particolare, sono la memoria, che è la capacità di conservare le informazioni nel tempo per poi recuperarle quando servono, e la concentrazione, che invece è sinonimo di mantenere l’attenzione focalizzata in maniera specifica, i target elettivi dei nutraceutici di supporto per il sistema nervoso centrale. Perché sia la concentrazione sia la memoria sono caratteristiche fondamentali per affrontare al meglio la scuola, il lavoro o, più semplicemente, la vita quotidiana.

Tradizione e modernità La tradizione associa alcuni alimenti, come il pesce, le noci, la frutta e la verdura, al miglioramento della capacità di concentrazione, di 38 ottobre 2014

Primo piano Nutraceutica

apprendimento e della stessa memoria, ma

della memoria e nella risoluzione dei casi di

Il raggiungimento della dose letale di caffei-

non sempre questo meccanismo è compre-

difficoltà di concentrazione/attenzione.

na è eccezionalmente difficile con il caffè, ma

so, si verifica o in ultima analisi si può provare

La glutammina è l’amminoacido più abbon-

sono riportati casi per overdose di pillole di

scientificamente.

dante del corpo umano e supera facilmente

caffeina, specie in combinazione con farmaci

Nel settore dei nutraceutici tra le diverse vita-

la barriera ematoencefalica, permeando ra-

contenenti fluvoxamina o levofloxacina, che

mine che rendono più efficiente il sistema ner-

pidamente il cervello dove è convertita in glu-

bloccano l’enzima epatico responsabile del

voso centrale, quelle appartenenti al gruppo

tammato, il più importante neurotrasmettitore

metabolismo della caffeina. Introdurre oltre

B sono considerate le più utili, perché riequi-

eccitatorio del sistema nervoso centrale. La

400 mg al giorno di caffeina induce il caffei-

librano correttamente il metabolismo, con-

glutammina e i suoi diretti cataboliti suppor-

nismo che combina la dipendenza da caffeina

sentendo di trasformare i nutrienti provenienti

tano molti aspetti fisiologici della regolazione

con il nervosismo, l’agitazione, l’insonnia, il mal

dall’alimentazione in energia utile per il cervello, favorendo così il mantenimento nel tempo e il miglioramento delle facoltà cerebrali. Le vitamine del gruppo B convertono i carboidrati e i grassi in energia per il cervello e, soprattutto, partecipano alla sintesi dei neurotrasmettitori più importanti coinvolti nel sistema nervoso centrale, migliorando così la capacità cerebrale

Le vitamine del gruppo B in presenza di glutammina e di fosfoserina danno risultati migliori e queste due molecole, di origine naturale, hanno dimostrato di avere un’efficace azione stimolante sul sistema nervoso centrale e in generale sulle funzioni cognitive

e i livelli di attenzione sostenibili. L’azione sinergica delle vitamine B con la glutammina e la fosfoserina, oltre a supportare

mentale ed è dimostrato che migliorano an-

di testa e le palpitazioni cardiache. L’intos-

le funzioni cognitive in periodi di particolare

che il tono dell’umore oltre che le performance

sicazione non letale da caffeina sul sistema

stress e di stanchezza mentale, sostiene an-

mentali e la stessa concentrazione.

nervoso centrale produce comunque tremori,

che lo stato di salute generale del sistema

Una delle molecole più note e più utilizzate co-

irrequietezza, agitazione, ansia, insonnia, ec-

nervoso, stimolandone le intrinseche capacità

me attivatore delle capacità cerebrali è la caf-

citazione, vampate di calore al viso, aumento

mentali come la concentrazione, l’apprendi-

feina presente in caffè, cioccolato e bevande

della minzione, contrazioni muscolari, irritabili-

mento e la memoria.

energetiche.

tà, battito cardiaco irregolare o rapido, e agita-

La mancanza di queste molecole è correlata

I nutraceutici contenenti caffeina si basano

zione psicomotoria.

alla perdita di memoria, a una minore concen-

su un aumento dell’AMP ciclico (adenosina

Parallelamente altri ingredienti, utilizzati in nu-

trazione, a riflessi lenti, a formicolii e all’insonnia.

5’-monofosfato ciclico) sia per la sua maggio-

merosi integratori, sono ottenuti a partire dal

La migliore strategia per mantenere elevate le

re biosintesi con l’adenilato-ciclasi sia per una

Ginseng e dal Guaranà, che possono avere al-

performance cerebrali è, dunque, quella di as-

minore degradazione del cAMP perché è inibi-

cune controindicazioni come insonnia, ansia e

sumere un cocktail equilibrato di vitamine del

ta la fosfodiesterasi.

nervosismo, sovrapponibili alla caffeina.

gruppo B. Le vitamine del gruppo B in presen-

La caffeina associata all’ergotamina riduce

za di glutammina e di fosfoserina danno risul-

l’emicrania ed è anche un antidolorifico per il

Alternative

tati migliori e queste due molecole, di origine

rilascio dell’adenosina e l’attivazione delle vie

Se la concentrazione e la memoria non ri-

naturale, hanno dimostrato di avere una effi-

noradrenergiche. Un consumo eccessivo di

cevono un beneficio adeguato da una dieta

cace azione stimolante sul sistema nervoso

caffeina comporta nervosismo e irrequietudi-

varia e da uno stile di vita sano ed equilibrato,

centrale e in generale sulle funzioni cognitive.

ne e va sottolineato che è presente fino a 80

il migliore modo è di integrare con le vitamine

La fosfoserina è considerata un naturale

mg per lattina di energy drink, o in due lattine

del gruppo B. La strategia più valida è quella di

“ricostituente” del sistema nervoso cen-

di cola o in un espresso, scelte frequenti fra gli

assumere un mix bilanciato di vitamine e sa-

trale ed è formata dall’amminoacido seri-

studenti sotto pressione, per cui è possibi-

li minerali, di acidi grassi omega-3, di tirosina

na esterificato con dell’acido fosforico. La

le sovradosare la caffeina sommando questi

e di colina. In particolare, sono da considerarsi

fosfoserina raggiunge facilmente il liquido

prodotti con l’uso degli integratori.

nutraceutici efficaci nel mantenimento delle

cefalo-rachidiano e altrettanto rapidamen-

La dose media letale, LD50, per via orale, è di

capacità cognitive:

te modula numerosi e importanti processi

192 mg per kg di peso nei topi mentre nell’uo-

◆ vitamine del gruppo B, includendo le vitami-

metabolici cerebrali. La fosfoserina e il suo

mo dipende dalla sensibilità individuale, ma si

ne B1, B2, B3 o vitamina PP, B5, B6, B8 o vitamina

metabolita naturale, la fosfatidilserina, han-

stima essere in circa 150-200 mg/kg di peso

H, B9 e B12. Ognuna di queste vitamine ha spe-

no mostrato buoni risultati nel miglioramento

corporeo.

cifiche caratteristiche, ma nel complesso tutte  39 ottobre 2014

Primo piano Nutraceutica

hanno l’obiettivo di convertire i carboidrati e i

si basa sull’AfaninPlus, che è l’estratto secco

uno zucchero semplice simile chimicamente

grassi in energia per il cervello e partecipano

a partire dalle alghe Klamath (Aphanizome-

alle vitamine del gruppo B e anche cono-

alla sintesi dei neurotrasmettitori, migliorando

non Flos Aquae, Afa) prodotte nell’Oregon.

sciuto come vitamina B7 nella sua forma più

la capacità di attenzione.

Le Klamath sono microalghe verdi-azzurre

interessante del mioinositolo. L’inositolo ha

Vitamina C: l’antiossidante per eccellenza

presenti unicamente nel lago vulcanico di

un’azione considerata ricostituente, stimo-

che contrasta l’eccesso di radicali liberi e ridu-

acqua dolce Klamath, che si trova appunto

lante, nutritiva e rafforzativa del sistema ner-

ce il rischio di deficit cognitivi, come la perdita

nell’Oregon, in un’area considerata del tutto

voso, oltre a possedere interessanti funzioni

della memoria.

incontaminata e priva di rischi per la salute

fondamentali di crescita e nutrimento delle

dei consumatori.

cellule cerebrali e del midollo osseo e sulla tra-

to dell’ossigeno, essenziale per il cervello. La

Nelle Klamath le ficocianine sono circa il 15

smissione nervosa. La sua azione metabolica è

carenza di ferro è spesso associata a bassi

per cento del loro peso a secco, ma oggi si

ancora più efficiente se somministrato e usato

rendimenti scolastici e influisce negativamen-

possono concentrare, con altre molecole an-

in sinergia con l’acido folico e l’acido pantoteni-

te sull’attività mentale. Il suo assorbimento è

tinfiammatorie, fino al 70 per cento.

co, con la biotina, la colina e la vitamina B6.

migliorato dall’associazione con la vitamina C.

◆

Ferro: l’elemento elettivo per il traspor-

Questo estratto è particolarmente ricco in

L’inositolo è considerato un potente ansiolitico,

Omega-3: acidi grassi essenziali per l’orga-

feniletilammina (Pea) che è uno dei più im-

comparabile con alcuni psicofarmaci, ma senza

nismo, capaci di migliorare la lettura e la scrit-

portanti modulatori della trasmissione dopa-

avere gli effetti collaterali a cui quest’ultimi sono

tura oltre che la capacità di concentrazione.

minergica ed è correlata a un miglioramento

associati. Differenti studi scientifici hanno evi-

◆

Calcio: un valido aiuto alla concentrazione,

sensibile del tono dell’umore oltre che della

denziato la sua capacità di controllare e miglio-

all’attenzione e alla memoria.

concentrazione. La Pea, un amminoacido na-

rare vari sintomi psicologici quali gli attacchi di

◆ Magnesio: mantiene alto il livello di attenzio-

turalmente prodotto dal nostro cervello negli

panico, l’agorafobia e i disturbi ossessivo com-

ne, soprattutto se associato alla vitamina B6.

stati di euforia e gioia (è definita come la “mo-

pulsivi. Occorre sottolineare che non ci sono

◆ Zinco: aumenta sia la memoria, sia il livello di

lecola dell’amore”), direttamente aumenta la

stati studi di durata superiore alle sei settimane

concentrazione.

dopamina libera circolante, incrementando

ed è quindi necessario il parere del medico per

◆ Tirosina: un aminoacido che favorisce la co-

così la trasmissione dopaminergica.

assumere l’inositolo al fine di curare tali disagi.

municazione delle cellule cerebrali e aumenta

Nel cervello, la Pea ha una maggiore affinità

Generalmente gli effetti collaterali dell’inosito-

i riflessi.

della stessa dopamina sul meccanismo re-

lo sono lievi, tollerabili e limitati a mal di testa,

◆

Colina: è utile alle membrane cellulari per la

uptake della dopamina nelle vescicole pre-

diarrea, disturbi allo stomaco, nausea, vertigini

trasmissione degli impulsi nervosi ed è essen-

sinaptiche per cui, una volta nel cervello, è

e stitichezza; ma se persistono per oltre una

ziale per lo sviluppo cerebrale negli adolescenti.

catturata dalle vescicole pre-sinaptiche oc-

settimana occorre informare il medico curante.

cupando lo spazio occupato dalla dopamina.

Non sono noti casi di interazione negativa con

concentrazione, per migliorare le attività

Questo legame della Pea sui recettori del-

altri farmaci; va però posta attenzione nel suo

cerebrali, per rendere più efficiente il lavoro

la dopamina ne comporta un aumento della

utilizzo durante la gravidanza o la fase di allat-

intellettuale e la memoria, contenendo vita-

dopamina libera nei terminali pre-sinaptici e

tamento. Il dosaggio standard generalmente

mine A, C, D, E, oltre a essere una fonte privi-

nelle fessure sinaptiche, rafforzando la tra-

utilizzato di inositolo come integratore è di 2-3

legiata di vitamine del gruppo B rappresenta

smissione dopaminergica. La Pea allevia la

grammi al giorno, se assunto per un periodo

un nutraceutico naturale.

depressione e i disordini dell’attenzione, mi-

prolungato, mentre nel caso si utilizzi per poche

◆

Il polline, che risulta utile per stimolare la

gliorando la concentrazione e l’umore tant’è

settimane è possibile somministrare fino a 4

Polivitaminici

che l’estratto di Klamath, ricco circa all’1 per

grammi giornalieri.

Sul mercato oggi sono presenti numerosi

cento in Pea, produce effetti nutraceuti-

prodotti nutraceutici di tipo polivitaminico, al-

ci interessanti nella cura della depressione

in conclusione

cuni studiati appositamente per i più giovani,

e degli sbalzi di umore, oltre che dei cali di

Il supporto dei nutraceutici sull’efficienza del

che contengono un bilanciato mix di vitamine,

memoria, della concentrazione e dell’acu-

sistema nervoso centrale è stato dimostrato

sali minerali e di colina.

tezza mentale, dei disordini dell’attenzione e

per alcuni ingredienti tanto che sul mercato

Il FriDop permette di avere un rapido assorbi-

dell’apprendimento.

hanno già consolidato posizioni interessanti

mento dei suoi ingredienti quali minerali, vita-

Altro ingrediente nutraceutico considerato

dal punto di vista sia commerciale sia scienti-

mine, acidi grassi, amminoacidi con un’azione

utile e funzionale nella stimolazione e nella

fico. Gli studi su questa tipologia di nutraceu-

dopaminergica collegata alla feniletilamina

protezione del sistema nervoso centrale è

tici sono in forte sviluppo per rispondere alle

(PEA) e un’azione antiossidante correlata alle

l’inositolo. Esso, in realtà, è una famiglia for-

crescenti e specifiche esigenze avanzate dai

ficocianine e alla vitamina E. Questo prodotto

mata da ben otto diversi tipi di molecole, è

consumatori.

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Un dialogo frammentario

Da una ricerca sull’interazione farmacista-paziente in materia di generici emerge una certa confusione linguistica. Non priva di conseguenze di Giuseppe Tandoi

ono ormai quindici anni che i

Un approccio inedito

stesso”, “la sottomarca”, “l’altro”. I più forbiti,

farmaci generici si sono affac-

Una premessa, suggerita anche dalla ricerca,

pochi, enunciano la molecola (figura 1). Facile

ciati sul mercato italiano eppure

è d’obbligo: il farmacista per accessibilità e per

comprendere come tale approssimazione lin-

la loro diffusione rimane sotto

empatia continua a porsi davanti al medico di

guistica denunci una tuttora scarsa conoscen-

la media europea e tra gli off

medicina generale nel comune sentire del cit-

za, nel cittadino, dell’argomento “generici”, che

patent continua a prevalere il branded, nono-

tadino. Eppure qualcosa non funziona quando

è spesso sinonimo di scarsa considerazione del

stante il suo acquisto preveda una differenza

al centro della relazione ci sono i farmaci equiva-

prodotto. E qui torniamo alle origini, ovvero al

di prezzo a carico del cittadino. Cosa manca

lenti. La questione terminologica, innanzitutto.

fatto che la parola “generico”, utilizzata nelle al-

nella comunicazione farmacista-paziente?

Il lessico del farmaco è fatto, storicamente, di

tre lingue semplicemente per designare un far-

Perché il generico suscita ancora perplessità

nomi propri e quindi la presenza dei generici ha

maco non branded, da noi implica un giudizio di

in chi lo deve utilizzare? Domande al centro

introdotto una “complessità semantica” diffi-

valore sul farmaco stesso. E allora diventa sino-

della ricerca sugli “Off patent in farmacia”

cile da gestire. L’indagine evidenzia che mentre

nimo, per alcuni, di “meno efficace”, quando la

condotta da Sege-Attoma Group per Zentiva.

la comunicazione relativa al brand è piuttosto

legislazione vigente afferma il contrario, se non

Non un’indagine ad ampio spettro ma uno

lineare - “l’originale” è espressione utlizzata

di “peggio prodotto”, quando in Italia esisto-

studio di insight che ha preso in esame oltre

comunemente tanto dal farmacista che lo di-

no standard produttivi sotto i quali non si può

trecento interazioni tra farmacisti e pazien-

spensa quanto dal paziente che lo richiede - nel

scendere. Marco Grespigna, direttore Bu Off

ti in sette farmacie di Milano e provincia. A

discutere di farmaci generici subentra una certa

Patent & Head di Zentiva Italia, ricorda da parte

chiudere il cerchio quindici video-interviste

confusione lessicale. Per intendersi, il farmaci-

sua che gli “Uguali” di Zentiva lo sono davvero,

a farmacisti e i risultati di otto focus group

sta parla spesso di “generico”, meno spesso di

nel senso che sono prodotti negli stessi stabili-

realizzati con i pazienti delle farmacie coin-

“equivalente”, a volte cita solo il nome della mo-

menti Sanofi dove si producono i branded.

volte. Obiettivo finale: valutare a livello

lecola. Dall’altra parte del banco, invece, il pazien-

Una spinta ulteriore, a livello di educazione sa-

qualitativo la relazione tra farmacista e pa-

te snocciola, a seconda dei casi, una sequenza di

nitaria, dovrebbe darla l’obbligo di prescrivere

ziente, la comunicazione, verbale e non, che

definizioni, più o meno scientifiche: “generico”,

il principio attivo, ma anche tale norma pare

la attraversa.

“equivalente”, “uguale”, “identico”, “simile”, “lo

avere generato una molteplicità di formulazioni 

43 ottobre 2014

Primo piano Professione

dispensatore del farmaco prescritto ma anche consulente del paziente nella scelta. In fin dei

Le parole dell’off-patent: mappatura

conti - sottolinea l’indagine - il paziente decide soltanto di preferire il generico al branded, men-

FARMACISTA

tre nella scelta della marca di equivalente il peso del farmacista è preponderante. Sembra però che questo “potere” non sia sempre gestito

Equivalente

al meglio. Dalla ricerca si ricava che la parola “uguale” funziona un po’ da passepartout nel-

Generico

la comunicazione con il paziente e la cosa non ha una valenza necessariamente positiva. Se da un lato i tempi si abbreviano, dall’altro il dia-

Nome molecola

logo con il paziente andrebbe meglio articolato, perché, sostiene la ricerca, «nell’interazione paziente-farmacista si costruisce il valore del farmaco e si negoziano i criteri di scelta». Come

Uguale

Generico

evidenziato dalla figura 2, il passaggio del paziente dalla farmacia si suddivide in varie fasi, di cui quella centrale, “dello scambio”, costituisce

Equivalente

L’altro

La sottomarca

Non lessicalizza

la più (potenzialmente) proficua. Non solo per

Simile

patrocinare lo switch dal branded al generico ma più ancora per spiegare che quella dell’e-

Lo stesso

quivalente non è una scelta di ripiego e che, per

Identico

Nome molecola

esempio, il prezzo più basso non dipende dalla qualità inferiore del prodotto ma risponde ad

PAZIENTE

altre logiche (l’azienda che lo ha brevettato ha

Fonte: Sege-Attoma Group

Figura 1

dovuto investire ben altre cifre rispetto a quella “genericista” che si limita a produrlo e commercializzarlo, una volta scaduto il brevetto…). E qui entrano in gioco le diverse fisionomie delle

Il contatto farmacista-paziente in farmacia

persone che dialogano ai due lati del banco sul tema dei generici: il paziente può essere “convinto”, “incerto” o “refrattario”; il farmacista “propositivo”, “moderato”, “indifferente”. Nei numerosi incroci possibili tra questi diversi atteggiamenti si creano rapporti di forte empatia o, all’estremo opposto, di pura formalità. Inutile dirlo, lo stile e l’attitudine del farmacista sono fondamentali nell’instaurare uno scambio ad alta tensione comunicativa. «Il campione è po-

Fonte: Sege-Attoma Group

Figura 2

co rappresentativo», conclude Grespigna, «ma focalizzato sull’area milanese, tradizionalmente

- come l’indagine evidenzia - che appare poco

marca; indicazione esclusiva della molecola.

molto sviluppata in fatto di cultura del farmaco.

in linea con lo spirito (ma anche con la lette-

Una giungla di diciture che accentua l’anarchia

Eppure gli esiti della ricerca ci fanno compren-

ra) della legge: indicazione della molecola più

lessicale di cui sopra.

dere che c’è ancora molto da lavorare sull’infor-

indicazione del brand; indicazione esclusiva

mazione relativa ai generici e sul modo in cui i

del brand; indicazione esclusiva del brand più

Come intervenire

farmacisti potrebbero trasferirla ai cittadini. Noi

timbro di non sostituibilità; indicazione della

Con gli equivalenti è aumentata sensibilmente

lo stiamo facendo con il progetto “Zentiva Più”,

molecola più indicazione dell’equivalente di

la libertà d’azione del farmacista, non più solo

di cui l’indagine fa parte».

44 ottobre 2014



Primo piano Professione

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per un nuovo equilibrio 45 ottobre 2014

Primo piano Legale

Le aree farmaceutiche L’assistenza farmaceutica ha tre distinte aree d’intervento

ono note le aree d’intervento dell’assistenza farmaceutica garantita dal “sistema farmacia” a tutela della qualità e della dignità della vita attraverso la cura della

salute e la terapia del dolore nel contesto del patto di solidarietà sociale costituito dal Servizio sanitario nazionale: a) l’area T della cronicità e della terapia a breve termine viene riservata all’assistenza farmaceutica che viene garantita dalle farmacie

a cura dello studio dell’avvocato bruno riccardo nicoloso Firenze - Roma (b.r.nicoloso@tin.it)

territoriali per l’erogazione dei medicinali ricompresi nel Prontuario terapeutico nazionale (Ptn) secondo le modalità operative previste dalla Convenzione nazionale (articolo 28, comma 1, Legge n. 833/1978 - articolo 8, Dlgs n. 502/1992); b) l’area H della terapia intensiva viene riservata alla assistenza ospedaliera e domiciliare che viene garantita dalle farmacie ospedaliere per l’erogazione dei medicinali ricompresi nel Prontuario terapeutico ospedaliero (Pto) (articolo 25, Legge n. 833/1978); c) l’area Ht della continuità terapeutica viene riservata alla assistenza farmaceutica diretta e delegata che viene garantita dalle strutture aziendali e “anche” dalle farmacie territoriali per l’erogazione dei medicinali ricompresi nel Prontuario ospedaliero territoriale (Pht), secondo le modalità operative previste da accordi regionali (articolo 28, comma 3, Legge n. 833/1978 - articolo 8, Legge n. 405/2001). Ne consegue un dissimile intervento nelle aree d’assistenza farmaceutica che viene operato dalle farmacie ospedaliere e dalle farmacie territoriali nonché dalle strutture aziendali del Servizio sanitario nazionale. Tale distinzione (soggettiva e oggettiva) rimane ben netta nelle ipotesi sub a) et b), ma viene talora equivocata nella ipotesi sub c), se pure viene fatta salva, in termini di farmacovigilanza, la riserva di legge del farmaco nella disponibilità del farmacista ovunque e comunque venga dispensato nelle tre aree d’intervento. In questo contesto devono pur sempre rimanere ben chiare le aree dell’assistenza farmaceutica nei ben diversi momenti operativi da parte delle ben differenti strutture legittimate a garantirla attraverso dissimili modalità, tra 46 ottobre 2014

Primo piano Legale

loro complementari, come i riquadri colorati del-

ciclo terapeutico successivo alla dimissione del

dei pazienti che risiedono o hanno il proprio do-

la giubba di Arlecchino, servitor di due padroni,

ricovero ospedaliero o alla visita specialistica

micilio nel territorio di competenza attraverso:

anzi di tre (aree d’intervento) che non possono

ambulatoriale di cui all’articolo c) dell’articolo 8

a1) la dispensazione e la consegna domiciliare

peraltro subire ulteriori conflitti d’attribuzioni da

della Legge n. 405/2001.

di farmaci e dispositivi medici necessari; a2) la

parte degli operatori che vi operano.

Vale al riguardo il riferimento ai dicta del Tar del-

preparazione e/o la dispensazione al domi-

la Toscana che più volte è intervenuto in quella

L’area HT

cilio delle miscele per la nutrizione artificiale e

terra di sperimentazioni per dare l’interpreta-

dei medicinali antidolorifici, nel rispetto del-

Ciò vale in particolare, come s’è già detto, per

zione che conta alla normativa di riferimento nel

le relative norme di buona preparazione e di

quanto riguarda l’area HT disciplinata dall’arti-

senso qui espresso (Tar Toscana, 9 luglio 2003,

buona pratica di distribuzione dei medicinali e

colo 8 della Legge n. 405/2001 come emen-

n. 2693; Tar Toscana, 17 novembre 2004, n.

nel rispetto delle prescrizioni e delle limitazioni

dato dall’articolo 52, comma 65, della Legge n.

5949; Tar Toscana, 30 maggio 2013, n. 866; Tar

stabilite dalle normativa; a3) la dispensazione

448/2001, che testualmente dispone:

Toscana, 20 gennaio 2014, n. 87), ma non è det-

per conto delle strutture sanitarie dei farmaci

«Le Regioni e le Province autonome di Trento e

to che, al riguardo, la “lotta continua” continui

a distribuzione diretta; a4) la messa a disposi-

di Bolzano anche con provvedimenti ammini-

tra le farmacie territoriali e le strutture aziendali,

strativi, hanno facoltà di: a) stipulare accordi con

seppure le une e le altre siano integrate a diver-

le associazioni sindacali delle farmacie conven-

so titolo nel Servizio sanitario nazionale.

zionate, pubbliche e private, per consentire agli

Un alternativo punto d’incontro tra le parti che eviti il loro scontro nell’area HT potrebbe/dovrebbe essere trovato nella Assistenza domiciliare integrata (Adi), che è prevista dall’articolo 11 della Legge n. 69/2009 secondo le modalità operative di cui all’articolo 1 del Dlgs n. 153/2009

assistiti di rifornirsi delle categorie di medicinali

L’Adi

che richiedono un controllo ricorrente del pa-

Rimane invece da dire che, almeno per quanto

ziente anche presso le farmacie predette con

riguarda l’assistenza domiciliare di cui alla lette-

le medesime modalità previste per la distribu-

ra b) dell’articolo 8 della Legge n. 405/2001, un

zione attraverso le strutture aziendali del Ser-

alternativo punto d’incontro tra le parti che eviti

vizio sanitario nazionale, da definirsi in sede di

il loro scontro nell’area HT potrebbe/dovrebbe

convenzione; b) assicurare l’erogazione diretta

essere trovato nella Assistenza domiciliare in-

da parte delle aziende sanitarie dei medicinali

tegrata (Adi), che è prevista dall’articolo 11 della

necessari al trattamento dei pazienti in assi-

Legge n. 69/2009 secondo le modalità ope-

stenza domiciliare, residenziale e semiresiden-

rative di cui all’articolo 1 del Dlgs n. 153/2009,

zione di operatori socio-sanitari, di infermieri e

ziale; c) disporre, al fine di garantire la continuità

che ottengono appunto il coinvolgimento delle

di fisioterapisti, per l’effettuazione a domicilio di

assistenziale, che la struttura pubblica fornisca

farmacie territoriali nelle prestazioni di nuo-

specifiche prestazioni professionali richieste dal

direttamente i farmaci, limitatamente al primo

vi servizi a forte valenza socio-sanitaria che

medico di famiglia o dal pediatra di libera scelta;

ciclo terapeutico completo, sulla base di diret-

possano essere erogati nell’ambito del Servizio

b) la collaborazione delle farmacie alle iniziati-

tive regionali, per il periodo immediatamente

sanitario nazionale sulla scorta di criteri diretti-

ve finalizzate a garantire il corretto utilizzo dei

successivo alla dimissione dal ricovero ospe-

vi volti, tra l’altro, ad «assicurare, nel rispetto di

medicinali prescritti e il relativo monitoraggio e

daliero o alla visita specialistica ambulatoriale».

quanto previsto dei singoli piani socio-sanitari,

a favorire l’aderenza dei malati alle terapie me-

Ne consegue che le farmacie territoriali (che

la partecipazione delle farmacie al servizio di

diche anche attraverso la partecipazione a spe-

erogano in regime di oligopolio le prestazioni

assistenza domiciliare integrata a favore dei

cifici programmi di farmacovigilanza» (articolo

di assistenza farmaceutica nell’area T) posso-

pazienti residenti nel territorio della sede di per-

1, comma 2, lettera a et b, D.L.vo n. 153/2009).

no essere coinvolte “anche” nella erogazione

tinenza a supporto delle attività del medico di

Sarà mai questa la nuova prospettiva ascritta

dei medicinali che richiedono un controllo ri-

medicina generale, con l’obiettivo di garantire il

alle farmacie territoriali nel contesto di quella

corrente del paziente, già ascritta alle strut-

corretto utilizzo dei medicinali prescritti e il re-

rivoluzione culturale che ha evoluto il “sistema

ture aziendali in forma diretta nell’area HT di

lativo monitoraggio al fine di favorire l’aderenza

farmacia” pianificato sul territorio nel pieno ri-

cui alla lettera a) dell’articolo 8 della Legge n.

dei malati alle terapie mediche» (articolo 11, let-

spetto dell’unicuique sum di cui s’è detto a pro-

405/2001, ma non possono essere coinvolte

tera a, Legge n. 69/2009) e che si concretano

posito dell’area HT dell’assistenza farmaceutica

(né possono rivendicare un coinvolgimento se

nella: «a) partecipazione delle farmacie al ser-

(ma con ricadute nell’area H)?

non tangenziale) nell’erogazione della assisten-

vizio di assistenza domiciliare integrata a favore

za farmaceutica per il trattamento di pazienti in

dei pazienti residenti o domiciliati nel territorio

assistenza domiciliare, residenziale e semiresi-

della sede di pertinenza di ciascuna farmacia,

denziale nell’area HT di cui alla lettera b) dell’ar-

a supporto delle attività del medico di medicina

ticolo 8 della Legge n. 405/2001 e nel primo

generale o del pediatra di libera scelta a favore 47 ottobre 2014

(*) Per ogni più opportuno approfondimento si veda: Nicoloso B.R., “Le aree di intervento (H-H/T-T) dell’assistenza farmaceutica garantita dal sistema farmacia integrato nel Servizio Sanitario Nazionale.” che si trova, con ampie note in Sanità pubblica e privata, 2005, fasc. 3, pagg. 12-31.

Primo piano Fiscale

Trust? Elogio del negozio giuridico a km zero

Qual Ă¨ lâ&#x20AC;&#x2122;istituto giuridico migliore per consentire il passaggio generazionale quando non ci sono eredi idonei? di Marcello Tarabusi e Giovanni Trombetta, Studio Guandalini (Bologna)

48 ottobre 2014

Primo piano Fiscale

notizia ormai non più freschissima che una sentenza del Tar di Brescia (n. 890 del 30 luglio 2014, su cui si veda) avrebbe sdoganato la possibilità di im-

piegare il trust per il trapasso generazionale della farmacia. La sentenza è stata salutata dai più come una commendevole decisione di modernizzazione del settore; qualcuno si manifesta invece ancora assai perplesso, e buona parte dei farmacisti si domanda: ma che cos’è esattamente un trust? Per la generazione che ha vissuto fanciullezza e adolescenza negli anni Settanta la parola

trust, allora, rappresentava solo una casella sul tabellone del bellissimo gioco “Alta Finanza”, ideato nel 1969 dal duo Alberto Fontana e Mariano Maresca della Alma Giochi (per gli amanti della precisione: la casella nell’angolo di nordest del tabellone, tenendolo orientato con la sala stampa in basso a destra). Il fortunato giocatore che capitava su quella casella, se disponeva di una o più maggioranze azionarie (13 o più azioni per ciascun tipo di azione), riceveva da ognuno degli altri giocatori la ragguardevole somma di 20.000 dollari per ciascuna maggioranza posseduta. A livello inconscio, tra coloro che giocavano ad Alta Finanza negli anni Settanta, e che

I beni o diritti oggetto di trust costituiscono un “patrimonio separato” rispetto ai rapporti giuridici personali del trustee e pertanto non possono essere aggrediti dai creditori personali del trustee, né fanno parte del regime matrimoniale o della successione del trustee

poi hanno scelto una carriera professionale, deve essere rimasta una associazione spontanea implicita della parola trust con elementi di positività (è un esempio di quello che si definisce colloquialmente, ma impropriamente, imprinting e che nel più rigoroso  49 ottobre 2014

Primo piano Fiscale

lessico della psicologia cognitiva si definisce

giova ripeterlo, non è unitaria, essendo varie-

cui all’art. 11, paragrafo secondo, lettera d) della

priming). Questo potrebbe spiegare lo slancio

gate sia le leggi straniere invocabili, sia le varie

Convenzione de L’Aja.

con cui in Italia vengono entusiasticamente

fattispecie disciplinate in ciascuna legge), che

Nel caso della farmacia che ha originato la

salutate tutte le notizie che riguardano un

vale la pena di trascrivere letteralmente ad

controversia, il trust aveva, dunque, la finalità,

qualche recepimento nel nostro ordinamento

usum delphini.

di destinare il patrimonio rappresentato dalla

dell’istituto del trust.

I giudici ricordano che in linea generale il trust,

farmacia a beneficio esclusivo degli eredi del

Una lettura meno poetica, e più orientata

così come disciplinato dalla Convenzione

titolare deceduto i quali non avevano ancora

all’analisi sociologica di matrice marxiana, po-

dell’Aja del 1985, ratificata dall’Italia con la Leg-

conseguito il titolo di farmacista e quindi non

trebbe invece spiegare questo entusiasmo in

ge n. 364 del 16 ottobre 1989, è l’istituto che re-

potevano svolgere la relativa attività.

modo assai più prosaico, come una forma della

gola il rapporto giuridico che sorge, per effetto

nota sindrome del furbo cuoco Dionigi il quale

della stipula di un atto tra vivi o di un testamen-

Il fiduciario persona fisica

- nel celebre Limerick di Gianni Rodari - «An-

to, tra un soggetto (settlor o disponente) che

«Al fine di ottenere tale risultato e, dunque, di

dava a comprare le uova a Parigi, / così invece

trasferisce a un altro soggetto (trustee) beni

consentire il “passaggio generazionale” quan-

di semplici frittate / faceva “omelettes” mol-

o diritti, con l’obbligo di amministrarli nell’inte-

do gli odierni ricorrenti saranno in condizione

to raffinate».

resse del disponente o di altro soggetto (be-

di esercitare in proprio l’attività farmaceutica,

neficiario) oppure per il perseguimento di uno

la gestione della farmacia è stata temporane-

scopo determinato, sotto l’eventuale vigilanza

amente affidata a un trustee, che nello speci-

di un terzo (protector o guardiano), secondo le

fico è stato individuato nella società “Farmacia

regole dettate dal disponente nell’atto istituti-

-Omissis-” (v. contratto del 17 luglio 2013). A

vo di trust e dalla legge regolatrice dello stesso

tale soggetto è stata, dunque, trasferita la pro-

(che deve essere necessariamente straniera).

prietà (la formula utilizzata è “mera proprietà

È pacifico - ricordano i magistrati del Tar -, sia in dottrina, sia in giurisprudenza, che il trustee abbia la titolarità dei beni costituiti in trust

L’atto istitutivo di regola prevede - prosegue la

formale in nome e per conto del trust”) e con

sentenza - che, alla scadenza del trust, il fondo

essa la gestione della farmacia “-Omissis-”. Il

in trust venga trasferito al beneficiario del trust

termine finale del trust - e, dunque, della pro-

(che può anche essere lo stesso disponente).

prietà del trustee - è stato fatto coincidere con

Prima di decidere se il trust sia una cosa

La proprietà dei beni o diritti oggetto del

il momento del raggiungimento del trentacin-

“buona” o “cattiva” (o “utile” piuttosto che

trust spetta al trustee, il quale è però gravato

quesimo anno di età da parte di tutti gli eredi:

“dannosa”), cerchiamo di capire meglio di che

dall’obbligo di amministrarli nell’interesse altrui.

qualora uno solo di essi dovesse avere conse-

I beni o diritti oggetto di trust costituiscono un

guito il titolo di farmacista, il trasferimento av-

“patrimonio separato” rispetto ai rapporti giu-

verrebbe a favore solo di quest’ultimo».

Figura giuridica non unitaria

ridici personali del trustee e pertanto non pos-

Chi ha avuto la bontà di leggere i nostri pre-

sono essere aggrediti dai creditori personali

cedenti interventi su Punto Effe (“Il Negozio di

In realtà non esiste un istituto giuridico unita-

del trustee, né fanno parte del regime matri-

Fiducia” - “L’ultimo immortale” - “Prendere un

rio definibile come trust: esistono in moltis-

moniale o della successione del trustee.

granchio sulla fiducia”) e segue l’Osservatorio

simi Paesi (ma non ancora in Italia) leggi che

È pacifico - ricordano i magistrati del Tar - , sia

legale della rivista ben sa quali siano le ragioni

disciplinano figure simili, tutte accomunate

in dottrina, che in giurisprudenza, che il tru-

per cui riteniamo perfettamente legittimo lo

sotto la stessa etichetta, che hanno - in ter-

stee ha la titolarità dei beni costituiti in trust

scopo così perseguito. Abbiamo però sempre

mini generalissimi - la funzione di consentire a

(tant’è che, ancorché con specifiche modalità

sostenuto che quelle finalità possono essere

un soggetto di destinare una parte del proprio

necessarie a garantire la piena conoscenza

conseguite nel modo più conforme alla legge

patrimonio a uno scopo determinato, affidan-

del vincolo sui beni nascente dal trust, l’atto di

attraverso il negozio fiduciario (per la cui defi-

dolo in gestione a un soggetto identificato (che

trasferimento dei beni immobili che ricadono

nizione rinviamo agli articoli citati).

in astratto potrebbe essere anche la stessa

nel trust deve essere trascritto nei registri im-

La guerra tra negozio fiduciario e trust pre-

persona che dispone del patrimonio) e assicu-

mobiliari) e ha l’obbligo di amministrarli in con-

senta ormai due scuole di pensiero l’un contro

rando così che il patrimonio giunga alla desti-

formità delle istruzioni dettate dal disponente

l’altra armate, con partigianeria degna della

nazione prefigurata e che nelle more sia gestito

e degli eventuali limiti contenuti nell’atto istitu-

guerra delle due rose.

secondo regole coerenti con lo scopo del trust.

tivo di trust. Qualora il trustee, in violazione dei

La sentenza bresciana certamente offre il de-

La sentenza del Tar di Brescia contiene una ri-

propri obblighi, abbia compiuto atti dispositivi

stro ai tifosi del trust per sostenere le proprie

costruzione abbastanza precisa (anche se un

sui beni in trust o li abbia confusi con i propri

ragioni. Ma gli oppositori ricordano che è an-

po’ scolastica) di questa figura giuridica (che,

beni personali saranno esercitabili i rimedi di

cora possibile un rovesciamento in Consiglio 

cosa si tratta.

50 ottobre 2014

Primo piano Fiscale

Io posso essere orgogliosa di far parte di un team in cui ognuno garantisce la qualità dei nostri prodotti, indipendentemente dal luogo di produzione.

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51 ottobre 2014

Primo piano Fiscale

di Stato. Per cui la parola fine non è stata an-

Nella cultura militare si distingue tra il cosid-

ragionevolmente identificare quali potreb-

cora scritta.

detto unknown o ignoto, ossia ciò che sap-

bero essere i punti deboli (ed entro certi li-

Noi, senza indossare la giubba dei Lanca-

piamo di non sapere, e l’unknown unknown o

miti prevenirne le conseguenze), è assai più

ster (che attribuiamo al trust) né quella degli

ignoto sconosciuto, ossia l’insieme delle cose

complicato prevedere come saranno decise

York (per il negozio fiduciario), vorremmo

che non sappiamo di non sapere (e quindi non

eventuali controversie in cui si dovesse de-

provare a comprendere se sia possibile tro-

possiamo computare in termini probabilistici).

cidere di questioni analoghe (successioni,

vare un Tudor che riappacifichi le due fazioni,

Analogamente, mentre del negozio fidu-

divorzi, fallimenti, eccetera) laddove sia pre-

pur senza nascondere le nostre simpatie per

ciario conosciamo le criticità e possiamo

sente un trust.

il casato di Riccardo Plantageneto. In primo luogo, perché preferire l’una o l’altra soluzione? Il negozio fiduciario presenta alcune criticità: pur essendo ormai pacificamente legittimo

Zadig o il destino

- nonostante alcune interessate e isolate

Caro direttore, ha suscitato scalpore la voce fuori dal coro espressa dall’Osservato-

voci dottrinali in senso contrario - qualche

rio legale di Punto Effe che ha dato una interpretazione critica alla sentenza del giudice

problematica può insorgere soprattutto

amministrativo di Brescia sul trust in farmacia. La intendo completare con un apologo di Francois Marie Arouet (messo in italiano):

«Si racconta, nella storia di Zadig, di come fosse aperta e ben viva in Babilonia da secoli,

I problemi del trust si risolvono negli ordinamenti stranieri in cui si inseriscono le leggi, ma ancora non sappiamo che effetti potrà avere l’innesto di quei principi nel nostro sistema

da tanti secoli, una millenaria disputa che aveva diviso l’impero in due sette irriducibili: a) quella di quelli che sostenevano che si poteva entrare nel tempio di Mitra col piede sinistro, e soltanto con quello, e b) quella di quelli che ritenevano abominevole tale opinione e che tolleravano che si entrasse nel tempio soltanto col piede destro, solo e soltanto col piede destro. Pertanto si attendeva il giorno della grande festa solenne del Sacro Fuoco per vedere che cosa avrebbe fatto Zadig. L’universo intero aveva messo i suoi occhi sui suoi piedi e la città era tutta in fremito. Così fu che Zadig, dopo aver varcato la soglia del tempio saltandola a piedi uniti, dimostrò con un discorso eloquente che il Dio del cielo e della terra non bada alle estremità di nessuno, ossia alle gambe di nessuno, destre o

quando viene individuato come fiduciario

sinistre che siano».

una persona fisica, perché nel caso di mor-

Lo scioglimento del raccontino a chiave, qui traslocato, è abbastanza facile in riferimento

te o di separazione/divorzio del fiduciario

alla sentenza del Tar di Brescia n. 890/2014 in cui la Zadig lombarda (che l’ha estesa) ha

possono insorgere complicazioni per l’inte-

saltato a piedi uniti il problema del trust in farmacia in riferimento ai princìpi di universalità

razione tra la disciplina della famiglia e delle

della responsabilità patrimoniale di cui all’articolo 2740 del Codice Civile e di inopponibilità

successioni, da un lato, e quella del rapporto

di condizioni che la limitino nei rapporti giuridici instaurati con la pubblica amministrazio-

fiduciario, dall’altro. Allo stesso modo pos-

ne, quali sono quelli intercorrenti tra le farmacie e l’amministrazione sanitaria relativi alla

sono porsi problemi in caso di insolvenza del

erogazione della assistenza farmaceutica posta a carico del Servizio sanitario nazionale

fiduciario: che fine fa la farmacia se quest’ul-

a norma dell’articolo 48 della Legge n. 833/1978, nel cui contesto potrebbe essere mes-

timo si riempie di debiti, e magari poi fallisce?

sa in discussione la capacità del trustee di mantenere in vita, nella sua posizione di «non

Tutti dubbi legittimi, ai quali molti rispondono

illimitatamente responsabile» (neologismo per dire “irresponsabile”), la convenzione di

che, al contrario, le leggi straniere che disci-

diritto privato a evidenza pubblica che la disciplina. Si tratta di un’opinione che si muove

plinano il trust hanno previsioni molto pre-

nelle logiche di uno scrupolo volto a evitare le sorprese che pur sempre potrebbero ca-

cise in merito a tutti questi punti, e quindi li

pitare ai malcapitati. Tutto qui, come hanno ben capito i diciotto frequentatori presbiti di

risolvono in radice.

quell’Osservatorio legale, i quali, per garantire la possibilità del “subentro generazionale”

Il problema - che è poi il fondamento delle

nella farmacia di famiglia, hanno di certo optato in cuor loro per il negozio fiduciario con

nostre perduranti perplessità sul trust - è

patto di retrocessione, se non hanno già pensato ad anticiparlo, se mai possibile, con

che qui i problemi si risolvono negli ordina-

un patto di famiglia anziché ricondurla in un limbo sine die, che (s’è già detto) ricorda la

menti stranieri in cui si inseriscono quelle

«Valle d’abisso dolorosa, che truono accoglie d’infiniti guai, oscura, profonda e dolorosa»

leggi, ma ancora non sappiamo che effetti

(Inferno, IV, 8-10). Bruno Riccardo Nicoloso

potrà avere l’innesto di quei principi nel nostro sistema. 52 ottobre 2014

Primo piano Fiscale

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53 ottobre 2014

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dalle aziende

a cura della redazione

NOVITà 2014 LA FARMACIA ONLINE Farsi trovare, farsi conoscere e vendere attraverso il proprio sito senza perdere la propria identità

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54 ottobre 2014

Farmanews

di Elena Bottazzi

Una nuova indicazione L’Europa approva un’estensione d’uso per il vaccino quadrivalente contro il papillomavirus (Hpv) nella prevenzione del cancro anale correlato ai ceppi oncogeni di Hpv

l cancro anale è un tumore raro ma grave,

d’uso anche per la prevenzione di lesioni pre-

(Ain 2/3) correlate ai due ceppi oncogeni 16

per il quale attualmente non esiste ancora

cancerose, condilomi e tumore dell’ano sia nei

e 18. In conseguenza dei risultati ottenuti dal

uno screening nella popolazione. Secon-

soggetti femminili sia in quelli maschili.

trial, il Chmp ha riconosciuto l’estrapolazione

do studi recenti, il tumore sta registrando

L’efficacia del vaccino è stata valutata in una

dell’efficacia del vaccino nella prevenzione

un progressivo aumento e diffusione nel

popolazione di uomini omosessuali di età

Ain 2/3 a tutta la popolazione sana ambo-

mondo. Le stime affermano che i nuovi casi in

compresa tra i 16 e i 26 anni. L’analisi primaria

sessi. Questa nuova indicazione d’uso è stata

Europa ogni anno siano circa 6.800, dei quali

di efficacia dello studio è stata condotta su

approvata anche in Italia.

il 75-80 per cento attribuibili a infezione da

una popolazione che ha ricevuto le tre dosi di

Lo scorso febbraio inoltre il vaccino ha otte-

Hpv, in particolare ai ceppi 16 e 18, i due a più

vaccino entro un anno dall’arruolamento (a 0,

nuto la variazione della schedula posologica

alto rischio oncogeno.

2 e 6 mesi), che non ha avuto deviazioni rile-

con la possibilità di essere utilizzato dai 9 ai 13

Dal 2006 anche in Italia è stato introdotto il

vanti dal protocollo di studio e naïve, all’inizio

anni con somministrazione in due dosi (0-6

vaccino quadrivalente (contro i ceppi 6 e 11,

dello studio, per i quattro ceppi contenuti nel

mesi). Tale domanda di autorizzazione è stata

oltre ai due sopracitati), per la prevenzione di

vaccino e risultata priva d’infezioni causate

supportata dai risultati di uno studio indipen-

condilomi genitali ed eventuali lesioni precan-

dai quattro sierotipi di Hpv nel mese seguente

dente effettuato in Canada che dimostra che

cerose di vulva, vagina e collo dell’utero, oltre

la somministrazione dell’ultima dose. È stata

nelle 243 ragazze dai 9-13 anni che hanno

alla prevenzione del cancro di quest’ultimo.

quindi stimata una riduzione del 74,9 per cen-

ricevuto due dosi i livelli anticorpali, rilevati un

Considerato il positivo rapporto benefici/rischi

to dell’incidenza di lesioni precancerose anali

mese dopo la seconda dose, non sono infe-

della strategia vaccinale emerso durante gli

di grado 2/3 (Ain 2/3) correlate ai ceppi 6,

riori a quelli osservati un mese dopo la terza

anni di utilizzo del farmaco, recentemente la

11, 16 e 18 e in particolare dell’86,6 per cento

dose nelle 272 donne tra i 16 e i 26 anni che

Commissione Europea ha stabilito l’estensione

per le lesioni precancerose anali di grado 2/3

hanno ricevuto tre dosi di vaccino.

55 ottobre 2014

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La XII edizione di BergamoScienza Si tiene dal 3 al 19 ottobre la dodicesima edizione di BergamoScienza, che prevede oltre 150 eventi gratuiti tra conferenze, laboratori, mostre, spettacoli, incontri con scienziati di fama mondiale. Si spazia, con approccio divulgativo, dalla medicina alle neuroscienze, dall’archeologia alla sociologia, dalla tecnologia alla robotica, dalla fisica all’architettura. L’intento degli organizzatori è quello di ripetere, se non superare, il successo ottenuto nell’edizione 2013, che ha visto la partecipazione di quasi 150.000 spettatori. Tra gli ospiti di quest’anno i premi Nobel per la Medicina Sydney Brenner (2002) e Michael S. Brown (1985); il neurologo svedese Olle Lindvall, del Lund Stem Cell Center University Hospital; il neurofisiologo Marcello Massimini; il biologo Ian Wilson, dello Scripps Research Institute; Marco Leona, del Metropolitan Museum di New York; lo

Corso di formazione per i medici del futuro L’Università di Milano-Bicocca promuove e sostiene l’edizione 2014/2015 del master di I livello in “Sistemi Sanitari, medicine tradizionali e non convenzionali”, attivato dal dipartimento di Sociologia e ricerca sociale in collaborazione con la facoltà di Medicina e in partnership con Guna. L’attività formativa è strutturata in modo multidisciplinare e alterna lezioni teoriche a esercitazioni pratiche e di laboratorio; il Master inoltre prevede un’attività di stage per un periodo di 400 ore, durante le quali i partecipanti possono sviluppare i propri project work, grazie alla presenza di un tutor sia aziendale sia universitario. Il master offre così ai partecipanti strumenti di conoscenza teorici e operativi utili alla formazione di figure professionali in grado di integrare gli aspetti gestionali ed economici con quelli clinici e assistenziali delle diverse medicine, fornisce strumenti di analisi quantitativa e qualitativa legati ai temi della salute, finalizzati alla progettazione e alla valutazione dei sistemi per la salute, a livello regionale, nazionale e internazionale, nonché allo studio delle disuguaglianze di salute. Inoltre, conferisce competenze volte ad affrontare il tema della salute, della medicina centrata sulla persona, delle medicine tradizionali e non convenzionali e dei sistemi di salute su base antropologica. Il corso ha inizio il 7 novembre 2014 presso l’Università Milano-Bicocca e termina il 19 Giugno 2015. Le lezioni si terranno il venerdì. Un breve video descrittivo del master è scaricabile all’indirizzo internet www.guna.it/masterbicocca. Per ulteriori informazioni: www.master-sistemisanitarimedicinenonconvenzionali.org/edizioni-a-a/edizione-2014-2015.

psichiatra Marco Catani, del King’s College di Londra con il linguista Andrea Moro; lo scienziato Edoardo Boncinelli; l’architetto Martin Bechthold, dell’Università di Harvard; il fondatore dell’Exploratorium di San Francisco Geroy Delacote; Roberto Cingolani, dell’Istituto Italiano di Tecnologia di Genova; Il fil rouge della manifestazione è quest’anno il mare. Per conoscere nel dettaglio il programma degli eventi consultare il sito www. bergamoscienza.it.

Nasce l’Associazione scientifica farmacisti italiani

Alliance Healthcare Italia cede quota di farma3tec

È nata a Roma l’Associazione scientifica farmacisti italiani (Asfi), aperta a tutti i laureati in Farmacia e in Ctf. Lo scopo, statutario, è quello di «promuovere, valorizzare e sostenere il ruolo professionale del farmacista rivolgendo particolare attenzione al farmacista territoriale». Fino allo svolgimento delle prime elezioni, Asfi sarà retta da un comitato direttivo composto da Maurizio Cini, Antonella Denegri, Federica Giuzio, Roberto Minarini, Federica Moretto Wiel, Francesco Palagiano, Giuseppe Pappalardo, Bianca Peretti, Vincenzo Pietropaolo e Federica Urto. Legale rappresentante dell’associazione, fino alle elezioni, sarà Maurizio Cini .

Alliance Healthcare Italia ha ceduto la quota di maggioranza di farma3tec, società specializzata nello sviluppo di software gestionali e servizi di consulenza per le farmacie, a CompuGroup Medical Italia Holding Srl, parte di CompuGroup Medical AG, azienda di sanità elettronica di portata internazionale. Alliance Healthcare Italia rimarrà socio di minoranza in farma3tec con il 20 per cento delle quote di partecipazione; una nota ufficiale sottolinea che l’operazione permetterà al gruppo di concentrare ulteriormente le proprie risorse nel core business della distribuzione intermedia del farmaco.

57 ottobre 2014

Intervista a...

di Giuseppe Tandoi

Opportunità di crescita Con il progetto Farmacia Venti Venti Farbanca prosegue il suo cammino a fianco delle farmacie italiane

on vuole sentire parlare di crisi

di questo argomento», ricorda, «e ognuno

accompagnarlo in questo percorso attraver-

Giampiero Bernardelle, ammi-

degli addetti ai lavori ha fornito le sue cifre e

so il progetto “Farmacia Venti Venti».

nistratore delegato di Farban-

proposto le sue soluzioni. Questa volta vor-

ca, e nemmeno gli interessa

rei vedere la parte piena del bicchiere, sorvo-

Tappa dopo tappa

quantificare il fenomeno delle

lare sui problemi che, come in tutti i settori e

L’iniziativa non è certo estemporanea ma

farmacie che, a livello finanziario, traballano.

comparti, ci sono, e parlare del futuro, delle

rientra in un programma a lungo raggio con

Gli preme semmai sottolineare che i perio-

opportunità, dei progetti, sottolineando l’im-

il quale l’istituto di credito specializzato nei

di di grande cambiamento, a volte trauma-

portanza del cambiamento epocale in atto

servizi finanziari alla farmacia intende con-

tico, offrono notevoli possibilità di crescita.

che deve vedere il farmacista aggiungere al

solidare la sua presenza nell’ambito che gli

«Nell’ultimo periodo, in occasione di fiere e

camice del professionista della sanità quel-

è proprio. «Con il progetto “Farmacia Venti

convegni e su articoli di stampa, si è parlato

lo dell’imprenditore. E di come Farbanca può

Venti” Farbanca prosegue il cammino avviato

58 ottobre 2014

Intervista a...

con “Stop&Start”, che ci ha dato notevoli soddisfazioni consentendoci di erogare nell’arco temporale di nove mesi oltre cinquanta milioni di euro di finanziamenti. Vogliamo accompagnare il farmacista nel percorso di evoluzione che lo conduce verso il futuro della propria attività, offrendo la consulenza finanziaria e i prodotti più adatti. Nell’immediato futuro la farmacia, per continuare a essere competitiva, è chiamata a un cambiamento che le consenta

(tra filiali, negozi finanziari e punti private)

di diventare un riferimento sanitario territoriale

distribuiti in tutta Italia, il Gruppo Banca Po-

e che integri la distribuzione moderna del far-

polare di Vicenza rappresenta l’ottava realtà

maco con una serie di prodotti e servizi spe-

bancaria italiana per totale attivo. Fondato a

cializzati ad alto valore aggiunto».

Vicenza nel 1866 come prima banca popo-

Il titolare di farmacia oggi si trova davanti a un

lare del Veneto, il Gruppo conta oggi su più di

bivio, spetta a lui decidere se restare in at-

100.000 soci e oltre un milione e trecentomila

tesa degli eventi, sperando che siano fausti,

clienti. Farbanca può contare su tutto questo,

oppure “aggredire” il futuro: «La farmacia di

a cui va aggiunta una cultura che da sempre

oggi si trova a dover compiere una scelta: può continuare la sua tradizionale attività di vendita di farmaco etico e aspettare nuovi sviluppi

Giampiero Bernadelle, amministratore delegato di Farbanca

accompagna il Gruppo, in affiancamento costante del cliente e di innovazione continua dei servizi e prodotti». Da un anno a questa parte Farbanca sta

legislativi, oppure può modificare il proprio

core business, aprendosi anche al mondo dei

piano di intervento si articola in due fasi: l’analisi

intessendo una rete di rapporti finalizzata a

servizi. Oggi al farmacista si richiede quindi

della situazione della farmacia attraverso un

offrire maggiori tutele alle farmacie che de-

di gestire attività che possono spaziare dal

check-up finanziario e l’esame del piano di in-

cidono di accedere ai finanziamenti. Di qui gli

riposizionamento strategico sul mercato fino

vestimenti e di budget condivisi con il profes-

accordi con Terfidi Veneto, Asconfidi Lom-

al riassetto organizzativo dovuto a riorga-

sionista aziendale; e poi l’analisi del progetto

bardia, Fidi Toscana (finanziaria della Re-

nizzazioni, nuovi investimenti, acquisizioni o

di sviluppo aziendale, con lo studio delle più

gione Toscana), Cofiter Bologna, Ascomfidi

passaggi generazionali nella proprietà. Non

adeguate soluzioni finanziarie per il corretto

Piemonte, Fidiimpresa Veneto, Intercredit Te-

è un caso se l’iniziativa di Farbanca si chiama

progetto di investimento futuro. Una strada

ramo, Confidi Friuli e Confidi commercio Sas-

“Farmacia Venti Venti”. Il nome, infatti, oltre a

percorribile anche dalle farmacie in fase di start

sari. «I servizi dei Consorzi Fidi sono, finora,

richiamare l’importo del plafond messo a di-

up: «Stiamo già lavorando in alcune Regioni più

sconosciuti per i farmacisti ma già molto uti-

sposizione (venti milioni di euro) rappresenta

avanti nei piani di assegnazione delle nuove

lizzati dal resto dell’imprenditoria», specifica

l’orizzonte futuro, il 2020, al quale la farmacia

sedi con farmacisti che apriranno una nuova

Bernardelle. «La partnership con questi isti-

italiana deve guardare per cambiare, crescere

farmacia. L’ampia conoscenza del settore ci

tuti offre la possibilità, a fronte dell’iscrizione al

e migliorare». Farbanca crede nella farmacia

consente di utilizzare parametri demografici

Consorzio, di poter accedere alla garanzia del

dei servizi, purché si tratti di servizi qualificati, in

ed economici per poter stimare e costruire

Consorzio stesso con una copertura fino a un

grado di rafforzarne la presenza come presidio

con il farmacista e il suo commercialista i futuri

massimo dell’80 per cento delle richieste di

sanitario territoriale. Un obiettivo che richiede

piani economici finanziari».

affidamenti presso Farbanca. Riteniamo che

investimenti ad hoc e una strategia operativa

questo strumento possa essere importante

ben definita, che di certo il titolare non può im-

Partnership di rilievo

per agevolare l’accesso al credito e debba co-

provvisare o gestire in proprio.

Dal 2007 Farbanca fa parte della Banca Po-

minciare a essere di uso comune anche per i

Che requisiti deve avere una farmacia per ac-

polare di Vicenza, gruppo bancario di primaria

farmacisti».

cedere al finanziamento? «Difficile dirlo, ogni

grandezza. Una garanzia in più, per il cliente,

Uno dei motti della Banca Popolare di Vicenza

impresa, e quindi ogni farmacia, ha la sua storia

che si vede affiancato, nel suo desiderio di

è “gentili e veloci” e Farbanca l’ha fatto suo.

e va analizzata singolarmente; se dovessi co-

rilancio, da un istituto “con le spalle coper-

«Noi vogliamo crescere mantenendo inalte-

munque trovare delle caratteristiche essenziali

te”. «Con oltre 46 miliardi di euro di attivo»,

rate queste caratteristiche e mettendole al

direi ampia conoscenza della propria situazio-

sintetizza l’amministratore delegato, «più di

servizio del mondo della farmacia» conclude

ne e un progetto strategico imprenditoriale». Il

5.500 dipendenti e oltre 700 punti vendita

Bernardelle.

59 ottobre 2014

Consigli per le vendite OMEPRAZOLO RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE. OMEPRAZOLO PENSA 10 mg capsule rigide gastroresistenti. OMEPRAZOLO PENSA 20 mg capsule rigide gastroresistenti. OMEPRAZOLO PENSA 40 mg capsule rigide gastroresistenti. 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA. OMEPRAZOLO PENSA 10 mg capsule rigide gastroresistenti. Ogni capsula contiene: principio attivo: omeprazolo 10 mg. OMEPRAZOLO PENSA 20 mg capsule rigide gastroresistenti. Ogni capsula contiene: principio attivo: omeprazolo 20 mg. OMEPRAZOLO PENSA 40 mg capsule rigide gastroresistenti. Ogni capsula contiene: principio attivo: omeprazolo 40 mg. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA. Capsule rigide contenenti granuli gastroresistenti. 4. INFORMAZIONI CLINICHE. 4.1 Indicazioni terapeutiche. OMEPRAZOLO PENSA capsule è indicato per: Adulti • Trattamento delle ulcere duodenali • Prevenzione delle recidive di ulcere duodenali • Trattamento delle ulcere gastriche • Prevenzione delle recidive di ulcere gastriche • Eradicazione di Helicobacter pylori (H. pylori) nell’ulcera peptica, in associazione a terapia antibiotica appropriata • Trattamento delle ulcere gastriche e duodenali associate all’assunzione di FANS • Prevenzione delle ulcere gastriche e duodenali associate all’assunzione di FANS in pazienti a rischio • Trattamento dell’esofagite da reflusso • Gestione a lungo termine dei pazienti con esofagite da reflusso cicatrizzata • Trattamento della malattia sintomatica da reflusso gastro-esofageo • Trattamento della sindrome di Zollinger-Ellison Uso pediatrico Bambini di età superiore a 1 anno e con peso corporeo ≥ 10 kg • Trattamento dell’esofagite da reflusso • Trattamento sintomatico della pirosi e del rigurgito acido nella malattia da reflusso gastro-esofageo Bambini e adolescenti di età superiore ai 4 anni • Trattamento dell’ulcera duodenale causata da H. pylori, in associazione a terapia antibiotica 4.2 Posologia e modo di somministrazione. Posologia negli adulti. Trattamento dell’ulcera duodenale. La dose raccomandata nei pazienti con ulcera duodenale attiva è OMEPRAZOLO PENSA 20 mg una volta al giorno. Nella maggior parte dei pazienti la cicatrizzazione dell’ulcera si ottiene entro due settimane dall’inizio del trattamento. Nel caso di ulcere non completamente cicatrizzate durante il primo ciclo di trattamento, la cicatrizzazione si ottiene generalmente durante il trattamento prolungato per altre due settimane. Nei pazienti con ulcera duodenale scarsamente responsiva, si raccomanda la somministrazione di OMEPRAZOLO PENSA 40 mg una volta al giorno che consente generalmente di ottenere la cicatrizzazione in quattro settimane. Prevenzione delle recidive di ulcera duodenale. Per la prevenzione delle recidive di ulcera duodenale in pazienti negativi per H. pylori o quando l’eradicazione di H. pylori non è possibile, la dose raccomandata è OMEPRAZOLO PENSA 20 mg una volta al giorno. In alcuni pazienti può essere sufficiente una dose di 10 mg. In caso di insuccesso terapeutico, la dose può essere aumentata a 40 mg. Trattamento dell’ulcera gastrica. La dose raccomandata è OMEPRAZOLO PENSA 20 mg una volta al giorno. Nella maggior parte dei pazienti la cicatrizzazione si ottiene entro quattro settimane dall’inizio del trattamento. Nel caso di ulcere non completamente cicatrizzate dopo il primo ciclo di trattamento, la cicatrizzazione si ottiene generalmente durante il trattamento prolungato per altre quattro settimane. Nei pazienti con ulcera gastrica scarsamente responsiva, si raccomanda la somministrazione di OMEPRAZOLO PENSA 40 mg una volta al giorno, che consente generalmente di ottenere la cicatrizzazione in otto settimane. Prevenzione delle recidive nei pazienti con ulcera gastrica. Per la prevenzione delle recidive nei pazienti con ulcera gastrica scarsamente responsiva, la dose raccomandata è OMEPRAZOLO PENSA 20 mg una volta al giorno. Se necessario, si può aumentare la dose ricorrendo a OMEPRAZOLO PENSA 40 mg una volta al giorno. Eradicazione di H. pylori nell’ulcera peptica. Per l’eradicazione dell’H. pilori, la selezione degli antibiotici deve essere basata sulla tolleranza individuale al farmaco del paziente e la terapia deve essere intrapresa in funzione dei pattern di resistenza locali, regionali, nazionali e delle linee guida per il trattamento. • OMEPRAZOLO PENSA 20 mg + claritromicina 500 mg + amoxicillina 1.000 mg, ognuno due volte al giorno per una settimana, o • OMEPRAZOLO PENSA 20 mg + claritromicina 250 mg (in alternativa 500 mg) + metronidazolo 400 mg (o 500 mg o tinidazolo 500 mg), ognuno due volte al giorno per una settimana o • OMEPRAZOLO PENSA 40 mg una volta al giorno con amoxicillina 500 mg e metronidazolo 400 mg (o 500 mg o tinidazolo 500 mg), entrambi tre volte al giorno per una settimana. Per ciascuno dei regimi terapeutici, se il paziente dovesse risultare ancora positivo per H. pylori la terapia può essere ripetuta.Trattamento delle ulcere gastriche e duodenali associate all’assunzione di FANS. Per il trattamento delle ulcere gastriche e duodenali associate all’assunzione di FANS, la dose raccomandata è OMEPRAZOLO PENSA 20 mg una volta al giorno. Nella maggior parte dei pazienti la cicatrizzazione si ottiene entro quattro settimane dall’inizio del trattamento. Nei pazienti non completamente guariti dopo il primo ciclo di trattamento, la cicatrizzazione si ottiene generalmente prolungando il trattamento per altre quattro settimane. Prevenzione delle ulcere gastriche e duodenali associate all’assunzione di FANS in pazienti a rischio. Per la prevenzione delle ulcere gastriche o duodenali associate all’assunzione di FANS in pazienti a rischio (età>60, anamnesi di ulcere gastriche e duodenali, anamnesi di sanguinamento gastrointestinale del tratto superiore) la dose raccomandata è OMEPRAZOLO PENSA 20 mg una volta al giorno. Trattamento dell’esofagite da reflusso. La dose raccomandata è OMEPRAZOLO PENSA 20 mg una volta al giorno. Nella maggior parte dei pazienti la cicatrizzazione si raggiunge entro quattro settimane dall’inizio del trattamento. Nel caso di ulcere non completamente cicatrizzate dopo il primo ciclo di trattamento, la cicatrizzazione si ottiene generalmente prolungando il trattamento per altre quattro settimane. Nei pazienti con esofagite grave, si raccomanda la somministrazione di OMEPRAZOLO PENSA 40 mg una volta al giorno, per ottenere la cicatrizzazione generalmente in otto settimane. Gestione a lungo termine dei pazienti con esofagite da reflusso cicatrizzata. Per la gestione a lungo termine dei pazienti con esofagite da reflusso cicatrizzata, la dose raccomandata è OMEPRAZOLO PENSA 10 mg una volta al giorno. Se necessario, si può aumentare la dose ricorrendo a OMEPRAZOLO PENSA 20 40 mg una volta al giorno. Trattamento della malattia da reflusso gastro-esofageo sintomatica. La dose raccomandata è OMEPRAZOLO PENSA 20 mg al giorno. I pazienti possono rispondere adeguatamente alla dose di 10 mg al giorno, pertanto deve essere preso in considerazione un adattamento individuale della dose. Se non viene raggiunto il controllo sintomatico dopo quattro settimane di trattamento con OMEPRAZOLO PENSA 20 mg al giorno, si consiglia di procedere ad ulteriori indagini. Trattamento della sindrome di Zollinger-Ellison. Nei pazienti con sindrome di Zollinger-Ellison il dosaggio deve essere adattato individualmente e il trattamento proseguito fino a quando clinicamente indicato. La dose iniziale raccomandata è OMEPRAZOLO PENSA 60 mg al giorno.Tutti i pazienti con malattia grave, che avevano risposto scarsamente alle altre terapie, hanno mantenuto un controllo efficace e in più del 90% dei pazienti il controllo è stato mantenuto con dosi di OMEPRAZOLO PENSA tra 20 mg e 120 mg/die. Dosaggi giornalieri superiori a 80 mg, devono essere suddivisi in due somministrazioni giornaliere. Posologia nei bambini. Bambini di età superiore a 1 anno e con peso corporeo ≥ 10 kg. Trattamento dell’esofagite da reflusso. Trattamento sintomatico della pirosi e del rigurgito acido nella malattia da reflusso gastro-esofageo. Le dosi raccomandate sono le seguenti: Età ≥1 anno di età ≥2 anni di età

Peso 10–20 kg Raro

Posologia Trombocitopenia Reazione anafilattica

Esofagite da reflusso: Il periodo di trattamento è di 4-8 settimane. Trattamento sintomatico della pirosi e del rigurgito acido nella malattia da reflusso gastro-esofageo: Il trattamento ha una durata di 2-4 settimane. Se non viene raggiunto il controllo sintomatico dopo 2-4 settimane, il paziente deve essere sottoposto ad ulteriori accertamenti. Bambini ed adolescenti di età superiore ai 4 ann. Trattamento dell’ulcera duodenale causata da H. pylori. Nella scelta della terapia di associazione appropriata devono essere prese in considerazione le linee guida locali, regionali e nazionali ufficiali riguardanti la resistenza batterica, la durata del trattamento (più comunemente 7 giorni, ma talvolta fino a 14 giorni) e l’uso appropriato degli antibiotici. Il trattamento deve essere effettuato sotto il controllo di uno specialista. La posologia raccomandata è la seguente: Peso

Posologia Associazione con due antibiotici: OMEPRAZOLO PENSA 10 mg, amoxicillina 25 mg/kg peso 15–30 kg corporeo e claritromicina 7,5 mg/kg peso corporeo, si somministrano tutti contemporaneamente due volte al giorno per una settimana. con due antibiotici: OMEPRAZOLO PENSA 20 mg, amoxicillina 750 mg e claritro15–30 kg Associazione micina 7,5 mg/kg peso corporeo, si somministrano tutti due volte al giorno per una settimana. >40 kg

Associazione con due antibiotici: OMEPRAZOLO PENSA 20 mg, amoxicillina 1 g e claritromicina 500 mg, si somministrano tutti due volte al giorno per una settimana.

Popolazioni speciali. Compromissione della funzionalità renale. Nei pazienti con compromissione della funzionalità renale non è necessario un aggiustamento del dosaggio (vedere paragrafo 5.2). Compromissione della funzionalità epatica. Nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica, una dose giornaliera di 10-20 mg può essere sufficiente (vedere paragrafo 5.2). Anziani (> 65 anni). Nei pazienti anziani non è necessario modificare il dosaggio (vedere paragrafo 5.2). Metodo di somministrazione. Si raccomanda di prendere le capsule di OMEPRAZOLO PENSA al mattino, preferibilmente a digiuno, ingerite intere con mezzo bicchiere d’acqua. Le capsule non devono essere masticate o frantumate. Per i pazienti con difficoltà a deglutire e per i bambini che possono bere o deglutire cibi semisolidi, i pazienti possono aprire la capsula e deglutire il contenuto con mezzo bicchiere di acqua, oppure mescolato con liquidi leggermente acidi come ad esempio succhi di frutta o purea di mele o acqua non gasata. I pazienti devono essere informati che in questi casi la dispersione deve essere ingerita immediatamente (o entro 30 minuti) e che deve essere sempre mescolata appena prima di berla. Risciacquare il fondo con mezzo bicchiere di acqua e berne il contenuto. In alternativa i pazienti possono sciogliere la capsula in bocca e deglutire i granuli contenuti con mezzo bicchiere d’acqua. I granuli gastroresistenti non devono essere masticati. 4.3 Controindicazioni. Ipersensibilità ad omeprazolo, ai sostituti benzimidazolici o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Omeprazolo come altri inibitori di pompa protonica (IPP), non deve essere somministrato in concomitanza a nelfinavir (vedere paragrafo 4.5). 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego. In presenza di alcuni sintomi d’allarme (es. significativa perdita di peso non intenzionale, vomito ricorrente, disfagia, ematemesi o melena) e quando si sospetta o è confermata la presenza di un’ulcera gastrica, la natura maligna dell’ulcera deve essere esclusa in quanto la risposta sintomatica alla terapia potrebbe ritardare una corretta diagnosi. La co-somministrazione di atazanavir e inibitori di pompa protonica non è raccomandata (vedere paragrafo 4.5). Se l’associazione di atazanavir e inibitore di pompa protonica è giudicata inevitabile, si raccomanda un attento monitoraggio clinico (ad es. carica virale) in associazione a un aumento della dose di atazanavir a 400 mg con 100 mg di ritonavir; la dose di omeprazolo non deve superare i 20 mg. Omeprazolo, così come tutti i medicinali acido-soppressivi, può ridurre l’assorbimento della vitamina B12 (cianocobalamina) a causa di ipo- o acloridria. Questo deve essere tenuto in considerazione in pazienti con ridotte riserve o fattori di rischio per ridotto assorbimento di vitamina B12 in caso di terapie a lungo termine. Omeprazolo è un inibitore del CYP2C19. All’inizio o alla fine del trattamento con omeprazolo deve essere considerata la potenziale interazione con farmaci metabolizzati dal CYP2C19. È stata osservata un’interazione tra clopidogrel e omeprazolo (vedere paragrafo 4.5). La rilevanza clinica di questa interazione è incerta. A titolo precauzionale, deve essere scoraggiato l’uso concomitante di

clopidogrel e omeprazolo (vedere paragrafo 4.5). Alcuni bambini affetti da patologie croniche possono necessitare di un trattamento a lungo termine sebbene non sia raccomandato. OMEPRAZOLO PENSA contiene saccarosio: i pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio, da malassorbimento di glucosio-galattosio, o da insufficienza di sucrasi-isomaltasi, non devono assumere questo medicinale. Il trattamento con inibitori di pompa protonica può causare un leggero aumento del rischio di infezioni gastrointestinali come quelle da Salmonella e Campylobacter (vedere paragrafo 5.1). Come in tutti i trattamenti a lungo termine, specialmente se la durata del trattamento è superiore a 1 anno, i pazienti devono essere tenuti sotto regolare controllo. Gli inibitori di pompa protonica, specialmente se utilizzati a dosaggi elevati e per periodi prolungati (> 1 anno), potrebbero causare un lieve aumento di rischio di fratture dell’anca, del polso e della colonna vertebrale, soprattutto in pazienti anziani o in presenza di altri fattori di rischio conosciuti. Studi osservazionali suggeriscono che gli inibitori di pompa protonica potrebbero aumentare il rischio complessivo di frattura dal 10% al 40%. Tale aumento potrebbe essere in parte dovuto ad altri fattori di rischio. I pazienti a rischio di osteoporosi devono ricevere le cure in base alle attuali linee guida di pratica clinica e devono assumere un’adeguata quantità di vitamina D e calcio. Grave ipomagnesiemia può produrre ipocalcemia. Ipomagnesiemia È stato osservato che gli inibitori di pompa protonica come l’omeprazolo, in pazienti trattati per almeno tre mesi e in molti casi per un anno, possono causare grave ipomagnesiemia. Gravi sintomi di ipomagnesiemia includono stanchezza, tetania, delirio, convulsioni, vertigini e aritmia ventricolare. Essi, inizialmente, si possono manifestare in modo insidioso ed essere trascurati. L’ipomagnesiemia, nella maggior parte dei pazienti, migliora dopo l’assunzione di magnesio e la sospensione dell’inibitore di pompa protonica. Gli operatori sanitari devono considerare l’eventuale misurazione dei livelli di magnesio prima di iniziare il trattamento con PPI e periodicamente durante il trattamento nei pazienti in terapia per un periodo prolungato o in terapia con digossina o medicinali che possono causare ipomagnesiemia (ad esempio diuretici). L’assunzione di inibitori di pompa protonica può causare alterazione dei risultati dell’urea breath test per la ricerca dell’Helycobacter pylori. Pertanto la somministrazione di omeprazolo deve essere sospesa 2 settimane prima del test. 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione. Influenza di omeprazolo sulla farmacocinetica di altri principi attivi. Principi attivi con assorbimento dipendente dal pH. L’assorbimento di principi attivi dipendente dal pH gastrico può essere aumentato o ridotto dalla diminuita acidità intragastrica durante il trattamento con omeprazolo. Nelfinavir, atazanavir. I livelli plasmatici di nelfinavir e atazanavir diminuiscono in caso di co-somministrazione di omeprazolo. La somministrazione concomitante di omeprazolo e nelfinavir è controindicata (vedere paragrafo 4.3). La co-somministrazione di omeprazolo (40 mg una volta al giorno) ha ridotto l’esposizione media di nelfinavir di circa il 40% e ha ridotto l’esposizione media del metabolita farmacologicamente attivo M8 di circa il 75-90%. L’interazione può anche coinvolgere l’inibizione del CYP2C19. La somministrazione concomitante di omeprazolo e atazanavir non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4). La co-somministrazione di omeprazolo (40 mg una volta al giorno) e atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg in volontari sani ha determinato una riduzione del 75% dell’esposizione di atazanavir. L’aumento della dose di atazanavir a 400 mg non ha compensato l’impatto di omeprazolo sull’esposizione di atazanavir. La co-somministrazione di omeprazolo (20 mg una volta al giorno) e atazanavir 400 mg/ritonavir 100 mg in volontari sani ha determinato una riduzione di circa il 30% dell’esposizione di atazanavir rispetto ad atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg una volta al giorno. Digossina. Il trattamento concomitante con omeprazolo (20 mg/die) e digossina in soggetti sani ha portato ad un aumento del 10% della biodisponibilità della digossina. La tossicità della digossina è stata raramente riportata. Tuttavia si raccomanda cautela nell’utilizzo di alti dosaggi di omeprazolo in pazienti anziani. Pertanto il monitoraggio terapeutico della digossina dovrebbe essere aumentato. Clopidogrel. I risultati ottenuti da studi su pazienti sani hanno dimostrato un’interazione farmacocinetica (PK)/ farmacodinamica (PD) tra clopidogrel (dose di carico 300 mg / dose di mantenimento 75 mg al giorno) e omeprazolo (80 mg p.o. al giorno), risultante in una diminuzione media del 46% dell’esposizione al metabolita attivo del clopidogrel ed in una diminuzione media del 16% dell’inibizione massima (ADP indotta) dell’aggregazione piastrinica. Sono stati riportati dati divergenti, provenienti da studi osservazionali e clinici, sulle implicazioni cliniche di una interazione PK/PD di omeprazolo in termini di eventi cardiovascolari maggiori. A titolo precauzionale, deve essere scoraggiato l’uso concomitante di omeprazolo e clopidogrel (vedere paragrafo 4.4). Altri principi attivi. L’assorbimento di posaconazolo, erlotinib, ketoconazolo e itraconazolo è significativamente ridotto e pertanto l’efficacia clinica può essere compromessa. L’uso concomitante di posaconazolo ed erlotinib deve essere evitato. Principi attivi metabolizzati dal CYP2C19. Omeprazolo è un moderato inibitore del suo principale enzima metabolizzante, il CYP2C19. Pertanto, il metabolismo di principi attivi concomitanti metabolizzati anch’essi dal CYP2C19, può essere diminuito e l’esposizione a queste sostanze a livello sistemico aumentata. Esempi di tali farmaci sono R-warfarin e altri antagonisti della vitamina K, cilostazolo, diazepam e fenitoina. Cilostazolo. Omeprazolo, somministrato alla dose di 40 mg in volontari sani in uno studio cross-over, ha aumentato la Cmax e l’AUC di cilostazolo rispettivamente del 18% e del 26% e di uno dei suoi metaboliti attivi rispettivamente del 29% e del 69%.Fenitoina. Si raccomanda un monitoraggio della concentrazione plasmatica di fenitoina durante le prime due settimane dopo l’inizio del trattamento con omeprazolo e, se si rende necessario un aggiustamento della dose di fenitoina, si raccomanda il monitoraggio e un ulteriore aggiustamento della dose quando si termina il trattamento con omeprazolo. Meccanismo sconosciuto. Saquinavir. La somministrazione concomitante di omeprazolo e saquinavir/ritonavir ha determinato un aumento dei livelli plasmatici di saquinavir fino a circa il 70% con una buona tollerabilità in pazienti HIV-positivi. Tacrolimus. E’ stato riportato che la somministrazione concomitante di omeprazolo aumenta i livelli sierici di tacrolimus. E’ necessario aumentare il monitoraggio delle concentrazioni di tacrolimus e della funzionalità renale (clearance della creatinina) e, se necessario, il dosaggio di tacrolimus deve essere aggiustato. Influenza di altri principi attivi sulla farmacocinetica di omeprazolo. Inibitori del CYP2C19 e/o CYP3A4. Poichè omeprazolo è metabolizzato dal CYP2C19 e dal CYP3A4, i principi attivi inibitori del CYP2C19 o del CYP3A4 (come claritromicina e voriconazolo) possono aumentare i livelli sierici di omeprazolo, diminuendone la velocità di metabolizzazione. La co-somministrazione di voriconazolo determina un’esposizione più che raddoppiata ad omeprazolo. Poiché la somministrazione di dosi elevate di omeprazolo è stata ben tollerata, non è generalmente necessario alcun aggiustamento della dose di omeprazolo.Tuttavia, l’aggiustamento della dose deve essere preso in considerazione nei pazienti con grave compromissione della funzionalità epatica e nel caso di trattamento a lungo termine. Induttori del CYP2C19 e/o CYP3A4. Principi attivi induttori del CYP2C19 o del CYP3A4 o di entrambi (come rifampicina ed erba di S. Giovanni, iperico) possono determinare una diminuzione dei livelli sierici di omeprazolo, aumentandone la velocità di metabolizzazione. 4.6 Gravidanza e allattamento. I risultati di tre studi epidemiologici prospettici (più di 1000 esiti di pazienti esposti) indicano assenza di effetti indesiderati di omeprazolo sulla gravidanza o sulla salute del feto/neonato. Omeprazolo può essere usato durante la gravidanza. Omeprazolo è escreto nel latte materno ma è improbabile che possa avere effetti sul lattante quando somministrato in dosi terapeutiche. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. É improbabile che OMEPRAZOLO PENSA possa influenzare la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Possono verificarsi reazioni avverse al farmaco come capogiri e disturbi visivi (vedere paragrafo 4.8). Se ne soffrono, i pazienti non devono guidare veicoli o utilizzare macchinari. 4.8 Effetti indesiderati. Gli effetti indesiderati più comuni (1-10% dei pazienti) sono cefalea, dolore addominale, stipsi, diarrea, flatulenza, nausea/vomito. Le seguenti reazioni avverse, identificate o sospette, sono state evidenziate durante le sperimentazioni cliniche con omeprazolo e dopo la commercializzazione. In nessun caso è stata stabilita una correlazione con la dose di farmaco somministrata. Gli effetti indesiderati sono classificati in base alla frequenza e al Sistema di Classificazione per Organo (SOC). Le classi di frequenza sono definite in base alla seguente convenzione: Molto comune (≥1/10), Comune (da ≥1/100 a <1/10), Non comune (da ≥1/1.000 a <1/100), Raro (da ≥1/10.000 a <1/1.000), Molto raro (<1/10.000), Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). SOC/frequenza Effetti indesiderati Patologie del sistema emolinfopoietico Raro: Leucopenia, trombocitopenia Molto raro: Agranulocitosi, pancitopenia Disturbi del sistema immunitario Raro: Reazioni di ipersensibilità, ad es, febbre, angioedema e reazione/shock anafilattico Disturbi del metabolismo e della nutrizione Raro: Iponatriemia Ipomagnesiemia (vedere paragrafo 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego), Non nota ipocalcemia* Disturbi psichiatrici Non comune: Insonnia Raro: Agitazione, confusione, depressione Molto raro: Aggressività, allucinazioni Patologie del sistema nervoso Comune: Cefalea Non comune: Capogiri, parestesia, sonnolenza Raro: Alterazioni del gusto Patologie dell’occhio Raro: Visione offuscata Patologie dell’orecchio e del labirinto Non comune: Vertigini Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Raro: Broncospasmo Patologie gastrointestinali Comune: Dolore addominale, stipsi, diarrea, flatulenza, nausea/vomito Raro: Secchezza delle fauci, stomatite, candidosi gastrointestinale Non nota: Colite microscopica Patologie epatobiliari Non comune: Innalzamento dei valori degli enzimi epatici Raro: Epatite con o senza ittero Molto raro: Insufficienza epatica, encefalopatia nei pazienti con epatopatia pre-esistente Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Non comune: Dermatite, prurito, eruzione cutanea, orticaria Raro: Alopecia, fotosensibilizzazione Molto raro: Eritema multiforme, Sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (TEN) Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo Frattura dell’anca, del polso o della colonna vertebrale (vedere paragrafo 4.4 Avvertenze Non comune speciali e precauzioni d’impiego). Raro: Artralgia, mialgia Molto raro: Debolezza muscolare Patologie renali e urinarie Raro: Nefrite interstiziale Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella Molto raro: Ginecomastia ottobre 2014

di elena bottazzi

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Non comune: Malessere, edema periferico Raro: Aumento della sudorazione

Popolazione pediatrica. La sicurezza di omeprazolo è stata valutata in un totale di 310 bambini da 0 a 16 anni di età affetti da malattia acido-correlata. Sono disponibili dati limitati a lungo termine relativi a 46 bambini che, durante uno studio clinico sull’esofagite erosiva grave, hanno ricevuto una terapia di mantenimento con omeprazolo fino a 749 giorni. Il profilo degli eventi avversi è risultato essere in genere lo stesso degli adulti sia nel trattamento a breve termine sia in quello a lungo termine. Non vi sono dati a lungo termine riguardanti gli effetti del trattamento con omeprazolo sulla pubertà e la crescita. Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale.Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo “www. agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili”. 4.9 Sovradosaggio. Sono disponibili informazioni limitate relative al sovradosaggio con omeprazolo nell’uomo. In letteratura vengono riportate dosi sino a 560 mg e sono stati occasionalmente segnalati casi di dosi orali singole sino a 2400 mg di omeprazolo (120 volte la dose clinica abitualmente raccomandata). Sono stati segnalati nausea, vomito, capogiri, dolori addominali, diarrea e cefalea. In casi singoli sono stati osservati anche apatia, depressione e confusione. I sintomi descritti sono stati transitori e non è stata riportata alcuna grave conseguenza. Con l’aumentare delle dosi la velocità di eliminazione non è cambiata (cinetica di primo ordine). Il trattamento, se necessario, è sintomatico. 5. PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE. 5.1 Proprietà farmacodinamiche. Categoria farmacoterapeutica: inibitori di pompa protonica. Codice ATC: A02BC01. Meccanismo d’azione. Omeprazolo, miscela racemica di due enantiomeri attivi, riduce la secrezione acida gastrica mediante un meccanismo di azione altamente specializzato. Omeprazolo è un inibitore specifico di pompa protonica a livello delle cellule parietali gastriche. Agisce rapidamente e promuove un controllo reversibile dell’inibizione della secrezione acida gastrica con una sola somministrazione giornaliera. Omeprazolo è una base debole ed è concentrato e convertito nella forma attiva nell’ambiente fortemente acido dei canalicoli intracellulari all’interno delle cellule parietali, dove inibisce la H+, K+ -ATPasi -pompa protonica. Quest’azione sull’ultima tappa del processo di formazione dell’acido cloridrico è dose-dipendente e provoca un’inibizione altamente efficace della secrezione acida, sia di quella basale, sia di quella stimolata, indipendentemente dallo stimolo utilizzato. Effetti farmacodinamici.Tutti gli effetti farmacodinamici osservati sono dovuti all’attività di omeprazolo sulla secrezione acida. Effetti sulla secrezione acida gastrica. La somministrazione orale di omeprazolo una volta al giorno permette una rapida ed efficace inibizione della secrezione acida gastrica diurna e notturna, che raggiunge il suo massimo entro i primi 4 giorni di trattamento. Nei pazienti affetti da ulcera duodenale la somministrazione di 20 mg di omeprazolo ha mantenuto nelle 24 ore una riduzione media dell’80% dell’acidità intragastrica; 24 ore dopo la somministrazione di omeprazolo il picco di secrezione acida, dopo stimolazione con pentagastrina, risulta mediamente ridotto di circa il 70%. La somministrazione orale di 20 mg di omeprazolo mantiene il pH intragastrico a valori ≥ 3 per un tempo medio di 17 ore su 24 nei pazienti con ulcera duodenale. Come conseguenza della riduzione della secrezione acida e della acidità intragastrica, omeprazolo riduce/normalizza in modo dose-dipendente l’esposizione acida dell’esofago nei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo. L’inibizione della secrezione acida è correlata alla curva di concentrazione plasmatica/tempo (AUC) ma non alla reale concentrazione plasmatica ad un tempo determinato. Non è stata osservata tachifilassi durante il trattamento con omeprazolo. Effetti sull’Helicobacter pylori. H. pylori è associato alla malattia peptica acida che comprende la malattia ulcerosa duodenale e la malattia ulcerosa gastrica. H. pylori è considerato il principale responsabile dello sviluppo di gastriti. H. pylori insieme alla secrezione acida gastrica rappresentano i fattori più importanti per lo sviluppo della malattia peptica ulcerosa. H. pylori è il fattore principale dello sviluppo della gastrite atrofica che è associata ad un aumentato rischio di sviluppo di tumori gastrici. L’eradicazione dell’H. pylori con omeprazolo e antimicrobici è associata ad un’elevata percentuale di cicatrizzazione e ad una remissione a lungo termine delle ulcere peptiche. Le duplici terapie studiate hanno mostrato una minor efficacia rispetto alle triplici terapie. Tuttavia possono essere tenute in considerazione nel caso in cui ipersensibilità nota precluda l’utilizzo di una triplice combinazione.Altri effetti correlati all’inibizione acida. Durante il trattamento a lungo termine con omeprazolo è stato osservato un aumento della frequenza di comparsa di cisti ghiandolari gastriche che rappresentano la fisiologica conseguenza della pronunciata inibizione della secrezione acida. Dette formazioni cistiche sono di natura benigna e reversibili. La diminuzione della acidità gastrica di qualsiasi origine, inclusa quella dovuta agli inibitori della pompa protonica, aumenta la carica batterica gastrica normalmente presente nel tratto gastrointestinale. Il trattamento con farmaci che riducono l’acidità può causare un leggero aumento del rischio di infezioni gastrointestinali come per esempio da Salmonella e Campylobacter. Durante il trattamento con medicinali antisecretori la gastrina sierica aumenta in risposta alla diminuita secrezione acida. Anche la Cromogranina A (CgA) aumenta per la diminuita acidità gastrica. L’aumento del livello di CgA può interferire con le indagini per tumori neuroendocrini. I report dalla letteratura indicano che il trattamento con l’inibitore della pompa protonica deve essere interrotto almeno cinque giorni prima dell’inizio delle misurazioni di CgA. Se i livelli di CgA e gastrina non sono normalizzati dopo 5 giorni, le misurazioni devono essere ripetute 14 giorni dopo l’interruzione del trattamento con omeprazolo. Un aumento del numero delle cellule ECL, possibilmente correlato ad un aumento dei livelli sierici di gastrina, è stato osservato in alcuni pazienti (sia bambini che adulti) durante il trattamento a lungo termine con omeprazolo. Uso pediatrico. In uno studio non controllato con bambini (da 1 a 16 anni di età) affetti da grave esofagite da reflusso, omeprazolo, a dosi da 0,7 a 1,4 mg/kg, ha migliorato il grado di esofagite nel 90% dei casi e ha ridotto in modo significativo i sintomi da reflusso. In uno studio in singolo cieco, i bambini di età compresa tra 0 e 24 mesi affetti da esofagite da reflusso diagnosticata clinicamente, sono stati trattati con 0,5, 1,0 o 1,5 mg omeprazolo/kg. La frequenza degli episodi di vomito/rigurgito è diminuita del 50%, dopo 8 settimane di trattamento, indipendentemente dalla dose. Eradicazione dell’H. pylori nei bambini. Uno studio clinico randomizzato in doppio cieco (studio Héliot) ha stabilito che omeprazolo in associazione con due antibiotici (amoxicillina e claritromicina) risulta efficace e sicuro nel trattamento dell’infezione da H. pylori in bambini dai 4 anni in su affetti da gastrite: tasso di eradicazione dell’H. pylori: 74,2% (23/31 pazienti) con omeprazolo + amoxicillina + claritromicina contro 9,4% (3/32 pazienti) con amoxicillina + claritromicina.Tuttavia, non è stato dimostrato un beneficio clinico per quanto riguarda i sintomi dispeptici. Questo studio non supporta informazioni relative a bambini di età inferiore ai 4 anni. 5.2 Proprietà farmacocinetiche.Assorbimento. Omeprazolo è sensibile all’ambiente acido, e viene pertanto somministrato oralmente in forma di granuli gastroresistenti contenuti in capsule o compresse. L’assorbimento di omeprazolo è rapido, con livelli plasmatici massimi visibili circa 1-2 ore dopo la somministrazione della dose. L’assorbimento di omeprazolo avviene nell’intestino tenue e si completa generalmente entro 3-6 ore. L’assunzione concomitante di cibo non influisce sulla biodisponibilità del farmaco. La disponibilità sistemica (biodisponibilità) dopo una singola dose orale di omeprazolo è approssimativamente del 40%. Dopo somministrazioni giornaliere ripetute la biodisponibilità aumenta a circa il 60%. Distribuzione. Il volume di distribuzione apparente nei soggetti sani è di circa 0,3 l/kg peso corporeo. Il 97% di omeprazolo si lega alle proteine plasmatiche. Metabolismo. Omeprazolo è completamente metabolizzato dal sistema del citocromo P450 (CYP). La maggior parte del metabolismo di omeprazolo è dipendente dalla isoforma specifica CYP 2C19 polimorficamente espressa, responsabile della formazione di idrossiomeprazolo che rappresenta il maggior metabolita plasmatico. La parte rimanente dipende da un’altra isoforma specifica, CYP3A4, responsabile della formazione di omeprazolo solfone. Come conseguenza dell’elevata affinità di omeprazolo per il CYP2C19, esiste una potenziale inibizione competitiva e interazione metabolica farmaco-farmaco tra omeprazolo e altri substrati del CYP2C19. Tuttavia, a causa della scarsa affinità per il CYP3A4, omeprazolo non ha la capacità di inibire il metabolismo di altri substrati del CYP3A4. Inoltre, omeprazolo non ha alcun effetto inibitore sui principali enzimi CYP. Circa il 3% della popolazione caucasica ed il 15-20% della popolazione asiatica presenta una carenza di funzionalità dell’enzima CYP2C19, venendo così definiti metabolizzatori lenti. In questi individui, il metabolismo di omeprazolo viene probabilmente maggiormente catalizzato dal CYP3A4. Dopo somministrazioni ripetute di 20 mg di omeprazolo una volta al giorno, l’AUC media è risultata da 5 a 10 volte maggiore nei metabolizzatori lenti rispetto ai soggetti con un enzima CYP2C19 funzionante (metabolizzatori veloci). Le concentrazioni plasmatiche massime presentavano valori da 3 a 5 volte superiori. Questi risultati non hanno implicazioni sulla posologia di omeprazolo. Eliminazione. L’emivita di eliminazione plasmatica di omeprazolo è in genere inferiore a un’ora sia dopo somministrazione giornaliera orale singola che ripetuta. Omeprazolo viene completamente eliminato dal plasma tra una dose e l’altra, e non vi è quindi tendenza all’accumulo durante la somministrazione singola giornaliera. Circa l’80% di una dose orale di omeprazolo viene escreto nelle urine in forma di metaboliti, il rimanente si ritrova nelle feci proveniente primariamente dalla secrezione biliare. L’AUC di omeprazolo aumenta dopo somministrazioni ripetute. Questo incremento è dose-dipendente e determina una relazione dose-AUC non lineare dopo somministrazione ripetuta. La dipendenza dal tempo e dalla dose è dovuta ad una diminuzione del metabolismo di primo passaggio e della clearance sistemica, causati probabilmente da una inibizione dell’enzima CYP2C19 da parte di omeprazolo e/o dei suoi metaboliti (ad es. il solfone). Non è stato osservato alcun effetto dei metaboliti sulla secrezione acida gastrica. Popolazioni particolari speciali. Compromissione della funzionalità epatica. Nei pazienti con disfunzione epatica il metabolismo di omeprazolo risulta compromesso, con un conseguente aumento dell’AUC. Non è stata rilevata tendenza all’accumulo quando omeprazolo è stato somministrato una volta al giorno. Compromissione della funzionalità renale. La farmacocinetica di omeprazolo, comprese la biodisponibilità sistemica e la velocità di eliminazione, non risultano alterate nei pazienti con ridotta funzionalità renale. Anziani. La velocità di metabolizzazione di omeprazolo risulta leggermente ridotta nei soggetti anziani (75-79 anni di età). Pazienti pediatrici. Durante il trattamento di bambini a partire da 1 anno di età alle dosi raccomandate, sono state osservate concentrazioni plasmatiche comparabili a quelle degli adulti. Nei bambini di età inferiore ai 6 mesi, la clearance di omeprazolo è risultata ridotta, a causa della scarsa capacità di metabolizzazione di omeprazolo. 5.3 Dati preclinici di sicurezza. Nel corso di sperimentazioni effettuate su ratti trattati per tutta la vita con omeprazolo sono stati rilevati iperplasia delle cellule gastriche ECL e carcinoidi.Tali modifiche sono il risultato di una elevata ipergastrinemia secondaria alla inibizione acida. Simili osservazioni sono state ottenute in seguito al trattamento con H2-antagonisti, inibitori di pompa protonica e dopo parziale resezione del fondo. Queste modifiche quindi non sono imputabili ad un effetto diretto di alcun singolo principio attivo. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE. 6.1 Elenco degli eccipienti. Granuli: Ipromellosa, talco, titanio diossido (E171), acido metacrilico copolimero etilacrilato, trietilcitrato, sfere di saccarosio, fosfato disodico diidrato. Capsula: titanio diossido (E171), gelatina, acqua depurata, inchiostro nero 6.2 Incompatibilità. Non pertinente. 6.3 Periodo di validità. Blister: 18 mesi. Flacone HDPE: 3 anni. Il periodo di validità dopo la prima apertura del contenitore (annotare la data di prima apertura nell’apposito spazio sull’astuccio) è 28 giorni.Trascorso tale periodo il medicinale non utilizzato deve essere eliminato. 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione. Flacone HDPE. Conservare a temperatura non superiore a 30°C nella confezione originale. Blister. Conservare a temperatura non superiore a 30°C nella confezione originale.. 6.5 Natura e contenuto del contenitore. Blister PVC-PVDC/alluminio termosaldato: un blister contiene 14 capsule. Contenitore per compresse in polietilpropilene ad alta densità: un contenitore per compresse contiene 14 capsule. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione. Nessuna istruzione particolare. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO. Pensa Pharma S.p.A. – Via Ippolito Rosellini, 12 – 20124 Milano. 8. NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO. OMEPRAZOLO PENSA 10 mg capsule rigide gastroresistenti, 14 capsule in flacone - A.I.C.: 037623016. OMEPRAZOLO PENSA 20 mg capsule rigide gastroresistenti, 14 capsule in flacone - A.I.C.: 037623028. OMEPRAZOLO PENSA 40 mg capsule rigide gastroresistenti, 14 capsule in flacone - A.I.C.: 037623030. OMEPRAZOLO PENSA 10 mg capsule rigide gastroresistenti, 14 capsule in blister - A.I.C.: 037623042. OMEPRAZOLO PENSA 20 mg capsule rigide gastroresistenti, 14 capsule in blister - A.I.C.: 037623055. 9. DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE. Data di prima autorizzazione: 31 dicembre 2007. 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO. Luglio 2014.

Consigli per le vendite

di elena bottazzi

Scudo all’inverno Con il primo freddo sopraggiungono influenza e raffreddore. Per non trovarsi impreparati, si può consigliare il nuovo integratore in tavolette di Solgar Il sistema immunitario è organizzato per difendere l’organismo contro gli agenti patogeni. è importante quindi fornire, in primis con l’alimentazione, i nutrienti che contribuiscono alla normale funzione delle difese immunitarie, in modo che l’organismo possa reagire prontamente alle insidie della stagione fredda. Solgar ha creato Immuno Supplement, una formulazione contenente sei nutrienti chiave per le difese immunitarie (vitamina C, vitamina D3, beta 1,3 glucani, zinco, rame, selenio) e una miscela di estratti erbali (sambuco, mirtillo e acai).  I beta 1,3

glucani sono polisaccaridi, costituenti essenziali della parete cellulare di alcuni batteri e funghi come, per esempio, quelli presenti nel lievito di birra (Saccharomyces cerevisiae) e nei funghi reishi, shiitake e maitake. Le vitamine C e D, lo zinco, il selenio e il rame contribuiscono alla normale funzione del sistema immunitario. Il selenio e il rame inoltre contribuiscono alla protezione delle cellule dallo stress ossidativo. Il sambuco supporta le naturali difese dell’organismo, favorisce la fluidità delle secrezioni bronchiali e la funzionalità delle prime vie respiratorie.

ACIDITà KO

NASO LIBERO

Per la prevenzione del reflusso gastroesofageo e per le sensazioni di bruciore e pesantezza si può consigliare NeoVaxitiol Acidità di Ibsa Bouty, che offre un aiuto nel controllo degli stati d’iperacidità gastrica, contribuendo a prevenire bruciori, dolori e dispepsie. è un’associazione di alginato di sodio, acido alginico e bicarbonato, che agiscono in modo sinergico: in particolare l’alginato crea un gel viscoso che protegge la mucosa gastrica, contribuendo a ridurre gli episodi di reflusso. L’associazione carbonato e bicarbonato favorisce la neutralizzazione dell’acidità gastrica. Il prodotto, in compresse masticabili, è un dispositivo medico privo di glutine e lattosio.

RespiraBene rilancia i cerottini nasali con un nuovo approccio e denominazione: le Bretelline nasali, dispositivo medico che solleva delicatamente le narici e allarga i passaggi nasali attivando un’azione tensoria temporanea, per agevolare la respirazione durante la notte. Le bretelline nasali RespiraBene non contengono medicinali e non danno interazione con i farmaci; aiutano ad alleviare i sintomi del naso chiuso, nella routine abituale per gestire i sintomi di raffreddore, allergie e influenza. Sono disponibili in diverse tipologie: per gli adulti, in formato normale, grande e con aromi balsamici; per bambini al di sopra dei 5 anni.

CAMBIO PANNOLINO Baby Wipes sono le salviettine di Aveeno ideate per rendere più comfortevole e sicuro il cambio pannolino. Contengono avena colloidale ed estratti di aloe, per lenire gli arrossamenti e contrastare l’eventuale secchezza cutanea. Le proteine dell’avena creano una barriera protettiva sulla pelle, per prevenire la perdita di acqua e mantenere l’idratazione. L’avena colloidale inoltre assorbe le impurità della pelle e facilita la loro rimozione attraverso il risciacquo, per un’azione detergente e calmante sulla pelle secca. Le salviettine Baby Wipes possono altresì essere usate anche per le aree delicate del naso e della bocca. Prive di sapone e di profumo, sono dermatologicamente testate.

61 ottobre 2014

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VELOCE RIMEDIO

CONTRO I PIDOCCHI

Okitask è un Otc a base di ketoprofene sale di lisina 40 mg che agisce rapidamente contro i sintomi del mal di testa, delle nevralgie, delle odontalgie, dei dolori mestruali, muscolari e osteoarticolari, venendo repentinamente assorbito per via orale. Grazie alla formulazione in microgranuli, infatti, si scioglie direttamente in bocca, senza bisogno d’acqua. Da oggi, oltre alla confezione da 10 bustine, è presente sul mercato anche la nuova confezione doppia da 20 bustine. Prodotto da Dompé.

LendinOut Act Trattamento antipidocchi (shampoo e pettine) di F&F è un innovativo dispositivo medico studiato per l’eliminazione rapida di pidocchi e lendini. Si basa su un’azione meccanica, grazie all’attività degli oli di paraffina e melaleuca che penetrano nelle vie respiratorie dei pidocchi e li soffocano. L’olio di melaleuca, inoltre, impedisce a lungo la possibilità di reinfestazione. LendinOut Act Azione preventiva è lo spray complemento cosmetico a base di estratti vegetali la cui applicazione crea un ambiente sfavorevole all’insediamento dei pidocchi. Gli agenti filmanti presenti creano un rivestimento sui capelli, che aiuta a ostacolare l’adesione di eventuali lendini.

BIANCO SPLENDENTE Dalla ricerca meridol nasce il dentifricio meridol Whitening, per favorire la riduzione dell’irritazione gengivale e contribuire al ripristino del bianco naturale dei denti. Meridol Whitening è stato realizzato per proteggere le gengive, soprattutto nei casi d’infiammazione e sanguinamento, favorendo la naturale rigenerazione del tessuto gengivale irritato. Oltre all’azione antibatterica e antiplacca della combinazione fluoruro amminico e stannoso, presenta agenti pulenti che aiutano a ripristinare il bianco naturale dei denti e a rimuovere la pigmentazione lasciata da cibi e bevande.

MIX DI VITALITà Super Frullato di Zuccari è un functional food contenente minerali e vitamine presenti nella frutta. In particolare la vitamina B12 e il magnesio svolgono un’azione energizzante; la vitamina C e lo zinco favoriscono le difese immunitarie. La vitamina E e il selenio sono antiossidanti; la vitamina A e il rame contribuiscono a mantenere il benessere della pelle. Le fibre prebiotiche inoltre aiutano a mantenere l’equilibrio della flora batterica. A ciò si aggiungono calcio, fosforo, cromo, ferro, manganese, molibdeno, luteina e il complesso vitaminico B. è presente in formato stick-pack ed è privo di zuccheri aggiunti, coloranti e Ogm.

LABBRA SENZA ETà

NOTTI CALME Dalla ricerca del Laboratorio Farmaceutico Sella è nato Melaton Ultra Spray, con melatonina, papavero e biancospino. Si tratta di uno spray sublinguale, ad assorbimento rapido, che permette di alleviare gli effetti del jet lag, favorire la riduzione dei tempi di addormentamento ed è utile in caso di risvegli notturni. Con la somministrazione sublinguale si evita in parte l’effetto di primo passaggio, aumentando biodisponibilità e velocità di assorbimento. Gli estratti di papavero e biancospino contribuiscono al raggiungimento dello stato di rilassamento e di benessere mentale. La linea Melaton comprende anche Melaton 1 mg compresse e Melaton Retard 1 mg compresse a rilascio prolungato. 62 ottobre 2014

Noagy, il balsamo labbra di Skinius, contiene fospidin, complesso di fosfolipidi della soia e glucosamina, precursore dell’acido ialuronico, che grazie alla veicolazione operata dai fosfolipidi può raggiungere il derma. Il betaglucano contribuisce alla rigenerazione delle microfessure e alla ristrutturazione del tessuto cutaneo. Le ceramidi, lipidi simili a quelli dell’epidermide, aiutano a mantenere l’elasticità. La boswellia, con polisaccaridi e triterpeni, contribuisce a diminuire la secchezza, favorendo il nutrimento della cute e il mantenimento di labbra morbide. Le microsfere di acido ialuronico, infine, favoriscono l’idratazione della cute e delle mucose labiali.

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63 ottobre 2014

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ACIDI GRASSI OMEGA 3

FIBRE E REGOLARITà

Pufagenics Liquid 210ml è un integratore alimentare a base di olio di pesce, stabile grazie al processo brevettato Metanox che ne mantiene a lungo il naturale stato ridotto. Un cucchiaino di Pufagenics liquid (5ml) fornisce 750mg di Epa e 500mg di Dha in una forma facilmente deglutibile e dal gradevole gusto di agrumi. L’olio di pesce di Pufagenics liquid deriva da processi di pesca ecosostenibili ed è venduto in confezione di vetro scuro da 42 porzioni.

Cotipsilium di Specchiasol è un integratore alimentare formulato per il riequilibrio della funzionalità intestinale. I gingeroli dello zenzero hanno effetto procinetico; la mucillagine di psillio favorisce un aumento di volume della massa fecale, ammorbidendone il contenuto, oltre a stimolare lo sviluppo della microflora fermentativa nel colon. Il pool enzimatico (amilasi, lattasi, lipasi, cellulasi) contribuisce a ridurre la pesantezza gastroenterica e la formazione di gas intestinali. Pera e tamarindo aiutano a regolare il transito intestinale, grazie ad acidi organici, zuccheri e sostanze mucillaginose. Formulato in bustine monodose.

VIA LIBERA AL RESPIRO Dall’esperienza Euritalia Pharma nasce Isomar Spray No Gas Decongestionante, dispositivo medico con acqua di mare ipertonica ed estratto di eucalipto, che aiuta a fluidificare e migliorare il drenaggio delle mucosità nasali. L’acqua di mare ipertonica del Parco Marino delle Cinque Terre (concentrazione salina intorno al 3 per cento) allevia la congestione nasale per osmosi in modo delicato. Grazie all’azione fluidificante, aiuta a liberare il naso dal muco in eccesso e da batteri e virus. Il prodotto è privo di gas, per nebulizzazioni delicate; è adatto anche ai bambini sopra i 2 anni. Il formato da 30 ml consente l’uso anche fuori casa.

AROMA DI NINFEA La nuova linea Magia d’Acqua Ninfea di Helan si basa sulla fragranza della nota di testa di bergamotto di Calabria, mandarino d’Italia e zenzero, unite alla rosa turca, al gelsomino, garofano d’Egitto e violetta per la nota di cuore, completate dal sandalo, dal cedro e dal vetiver della nota di fondo. Oltre all’eau de toilette, all’acqua profumata idratante, al profumo deodorante analcolico e alla candela, la linea è composta dal gel bagnodoccia e dalla crema profumata per il corpo, che presentano le proprietà idratanti ed emollienti del succo di aloe vera, dell’acido jaluronico e degli oli vegetali di mandorle dolci, argan e jojoba.

COMFORT DELLE GAMBE

ARIA UMIDIFICATA Pigna è il nuovo umidificatore a caldo di Montefarmaco Otc con un sistema riscaldante a resistenza e una vasca con capacità di 2,8 litri, pari a un’autonomia di sette ore. è dotato di spegnimento automatico quando l’acqua contenuta è terminata e ha ottenuto le certificazioni Ce e Imq. Dispone inoltre di una vaschetta porta essenze: in ogni confezione di Pigna vi è infatti in omaggio una confezione di Pumilene Vapo Emulsione da 100ml. Gli oli essenziali di pino mugo, eucalipto e menta svolgono un’azione balsamica naturale e possono esseri inseriti nella vaschetta porta essenze di Pigna perché, oltre a profumare gradevolmente l’ambiente, facilitano la respirazione purificando l’aria. 64 ottobre 2014

Calze Gt e Relax San presentano il nuovo Calzino unisex con fibra al Latte compressione 18-22 mmHg; si tratta di un calzino al ginocchio a compressione graduata con fibra al latte e viscosa. Questo innovativo tipo di fibra, oltre a regalare un’idratazione costante, svolge una naturale azione batteriostatica, proteggendo così la pelle dalle infezioni. La compressione alla caviglia di 18-22 mmHg – media, è indicata in caso di insufficienza cronica leggera, vene varicose, gonfiori e per le donne in gravidanza.

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65 ottobre 2014

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di elena bottazzi

ASPIRATORE NASALE

IGIENE DENTALE A SCUOLA

Narhinel è la linea di prodotti di Novartis Consumer Health specifici per il trattamento della congestione nasale dei bambini. L’aspiratore nasale è dotato d’impugnatura ergonomica anti-scivolo e ricambi usa e getta in plastica morbida, disponibili nel pack da 10 o 20 pezzi. La soluzione fisiologica sterile, senza conservanti, ristabilisce un giusto grado d’idratazione delle mucose nasali secche e incrostate. Disponibile in flaconcini monodose da 5ml, ammorbidisce il muco agevolandone la successiva aspirazione. Può essere usata anche in aerosolterapia. L’uso combinato di soluzione fisiologica e aspiratore nasale è utile anche nella prevenzione dell’otite media e della rinosinusite.

Per sottolineare l’importanza della pulizia dei denti già da bambini tau-marin ha ideato la “Promozione Back To School”: con l’acquisto di due confezioni a scelta tra gli spazzolini Joy e Smile o il dentifricio Baby Smile verrà consegnato in omaggio alla clientela un astuccio con matite colorate. Gli spazzolini Smile (0-5 anni) e Joy (6-12 anni) hanno struttura a scalare inclinata e dimensioni ridotte per raggiungere gli angoli nascosti. Le setole in Tynex, a punta arrotondata, non graffiano smalto e gengive. Baby Smile, con l’azione combinata di fluoro ed estratti vegetali (Saw Palmetto, rosa canina e albicocca) offre protezione al cavo orale; la formulazione in gel ha un basso indice di abrasività.

IDRATAZIONE INTIMA Saugella Idraserum è un detergente “funzionale”, capace di detergere e di aiutare a contrastare l’aridità delle mucose, ripristinandone le fisiologiche condizioni. A base di tensioattivi naturali (derivati del cocco e degli aminoacidi del grano), assicura una detersione delicata e contribuisce a stimolare il ripristino dello strato lipidico cutaneo. L’estratto di salvia ha un’azione antimicrobica e antiossidante; l’estratto di calendula esplica un’azione antinfiammatoria e lenitiva degli stati irritativi. Completano la formulazione latte di avena, diglicerolo, maltodestrine e gomma xantana, per contrastare la disidratazione e proteggere il film idrolipidico anche dopo la detersione.

ENERGIA PER GLI STUDI Per i bambini in età scolare si può consigliare il Gel drink 10elode, integratore alimentare con vitamine del gruppo B, zinco ed estratto di eleuterococco da agricoltura biologica. Le vitamine B6 e B12 contribuiscono a ripristinare il normale metabolismo energetico; le vitamine B2 e B3 contribuiscono al funzionamento del sistema nervoso e alla riduzione di stanchezza e affaticamento. Infine lo zinco e l’eleuterococco (arbusto noto anche con il nome di ginseng siberiano e dotato di riconosciute proprietà toniche) attenuano la stanchezza psicofisica del bambino e aiutano a stimolare attenzione, memoria e concentrazione. Al gradevole gusto pesca, è prodotto da Halykoo.

DECOLLETé SENZA ETà

DOLCE CALORE I Warmies sono accumulatori di calore scaldabili nel forno a microonde, in quanto realizzati con materiali specifici adatti e resistenti al calore: dopo 90 secondi a una potenza di 800 watt rimangono caldi per più di un‘ora; il calore viene conservato a lungo e rilasciato gradualmente. Possono quindi presentare un’alternativa alle borse termiche in gomma e alle coperte termiche ad elettricità. L’imbottitura è costituita da prodotti naturali: la miscela di lavanda e miglio dona benessere e ha un effetto rilassante e calmante. Possono inoltre essere utilizzati per rinfrescare in caso di febbre o contusioni, avvolgendo prima il prodotto in un sacchetto di plastica e lasciandolo nello scomparto del freezer. 66 ottobre 2014

Breast Replumping Gel di Codigen è un trattamento gel specifico per seno e décolleté, con un’azione che aiuta a contrastare gli effetti negativi del tempo e delle brusche variazioni di peso. Presenta un estratto di alghe, che idrata e protegge la pelle; l’estratto di radice di ginseng siberiano crea un invisibile film che contribuisce a liftare la pelle e a ridurre i segni d e l l ’ i nve cc h i a m e nto in modo non invasivo. Infine il complesso regolatore dell’idratazione favorisce l’idratazione grazie ai carboidrati di origine naturale simili a quelli presenti nello strato superficiale dell’epidermide.

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67 ottobre 2014

Fenticer® Riassunto delle caratteristiche di prodotto 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Fenticer 25 mcg /ora cerotti transdermici - Fenticer 50 mcg/ora cerotti transdermici Fenticer 75 mcg/ora cerotti transdermici - Fenticer 100 mcg/ora cerotti transdermici 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Fenticer 25 mcg/ora cerotti transdermici Un cerotto transdermico (area della superficie di assorbimento 10,5 cm2) contiene 5,78 mg di fentanil, una quantità equivalente a una velocità di cessione di principio attivo di 25 microgrammi/ora. Fenticer 50 mcg/ora cerotti transdermici Un cerotto transdermico (area della superficie di assorbimento 21 cm2) contiene 11,56 mg di fentanil, una quantità equivalente a una velocità di cessione di principio attivo di 50 microgrammi/ora. Fenticer 75 mcg/ora cerotti transdermici Un cerotto transdermico (area della superficie di assorbimento 31,5 cm2) contiene 17,34 mg di fentanil, una quantità equivalente a una velocità di cessione di principio attivo di 75 microgrammi/ora. Fenticer 100 mcg/ora cerotti transdermici Un cerotto transdermico (area della superficie di assorbimento 42 cm2) contiene 23,12 mg di fentanil, una quantità equivalente a una velocità di cessione di principio attivo di 100 microgrammi/ora. Eccipienti: olio di semi di soia raffinato Fenticer 25 mcg/ora cerotti transdermici: 5,78 mg Fenticer 50 mcg/ora cerotti transdermici: 11,56 mg Fenticer 75 mcg/ora cerotti transdermici: 17,34 mg Fenticer 100 mcg/ora cerotti transdermici: 23,12 mg Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Cerotto transdermico Cerotto transdermico trasparente di forma oblunga e arrotondata, costituito da una pellicola protettiva (da rimuovere prima dell’applicazione del cerotto) e da due strati funzionali: una matrice autoadesiva contenente fentanil e una pellicola di supporto impermeabile. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Gravi dolori cronici, che possono essere trattati in modo adeguato solo con analgesici oppiacei. 4.2 Posologia e modo di somministrazione I cerotti transdermici di fentanil cedono fentanil nel corso di 72 ore. Le velocità di cessione di 25, 50, 75 e 100 µg/ora corrispondono ad aree della superficie di assorbimento rispettivamente di 10,5, 21, 31,5 e 42 cm2. La dose più opportuna viene decisa caso per caso e deve essere valutata periodicamente dopo ogni somministrazione. Scelta della dose iniziale La dose di fentanil dipende da un eventuale uso precedente di oppiacei e deve tenere in considerazione quanto segue: la possibilità che il paziente sviluppi tolleranza al medicinale, assunzione concomitante di altri medicinali, lo stato generale di salute del paziente, il livello di gravità del disturbo. Pazienti che ricevono oppioidi per la prima volta Nel caso di pazienti ai quali in precedenza non siano stati somministrati forti oppiacei, la dose iniziale non deve superare 12,5-25 µg/ora. In pazienti molto anziani o deboli non è raccomandato iniziare un trattemento con oppioidi mediante Fenticer, a causa della loro suscettibilità agli oppioidi. In tali casi è preferibile iniziare un trattamento a basse dosi di morfina a immediato rilascio e, successivamente, prescrivere Fenticer cerotti transdermici dopo la determinazione della dose ottimale. Passaggio a fentanil da altri trattamenti a base di oppiacei Quando si passa da oppiacei orali o parenterali al trattamento con fentanil, la dose iniziale deve essere calcolata come segue: 1. Calcolare la quantità di analgesico necessaria nel corso delle 24 ore precedenti. 2. Convertire il valore ottenuto nella corrispondente dose orale di morfina, usando la Tabella 1. 3. Calcolare la dose corrispondente di fentanil come segue: a. Usando la Tabella 2 per pazienti che hanno bisogno di rotazione degli oppioidi (tasso di conversione di morfina orale in fentanil transdermico uguale a 150:1). b. Usando la Tabella 3 per pazienti in terapia stabile e ben tollerata con oppioidi (tasso di conversione di morfina orale in fentanil transdermico uguale a 100:1) Tabella 1: efficacia equianalgesica dei prodotti medicinali Tutte le dosi intramuscolari (im) e orali elencate nella tabella sono equivalenti, per il loro effetto analgesico, a 10 mg di morfina somministrati per via intramuscolare. Sostanza attiva

Dose equianalgesica (mg) im*

Orale

Morfina

30-40 7,5

Idromorfone

1,5

Metadone

Ossicodone

10-15

20-30

Levorfanolo

Ossimorfina

10 (rettale)

Diamorfina

Petidina

60 -

Codeina

200

Buprenorfina

0,4

0,8 (sublinguale)

Ketobemidone

20-30

* Valori ricavati da studi condotti con dosi singole, in cui la dose i.m. di ciascuno dei medicinali sopra elencati è stato confrontato alla morfina per ottenere un’efficacia equivalente. Le dosi orali sono quelle raccomandate quando si passa dalla somministrazione parenterale a quella orale. Tabella 2: dose iniziale raccomandata di Fenticer cerotti transdermici, basata sulla dose orale quotidiana di morfina (per pazienti che necessitano di rotazione con oppioidi) Morfina

Dose di Fenticer

orale (mg/24 ore)

cerotti transdermici (µg/ora)

Per pazienti pediatrici** 30-44

12,5

45-134

Per adulti <44

12,5

45-134

135-224

225-314

315-404

100

405-494

125

495-584

150

585-674

175

675-764

200

765-854

225

855-944

250

945-1034

275

1035-1124

300

** La conversione a dosi di Fenticer cerotti transdermici superiori a 25 µg/ora è la medesima sia per gli adulti sia per pazienti pediatrici. Tabella 3: dose iniziale raccomandata di Fenticer cerotti transdermici, basata sulla dose orale quotidiana di morfina (pazienti in terapia stabile e ben tollerata con oppioidi) Morfina

Dosaggio di Fenticer

orale (mg/24 ore)

cerotti transdermici (µg/ora)

< 60

12,5

60-89

90-149

150-209

210-269

100

270-329

125

330-389

150

390-449

175

450-509

200

510-569

225

570-629

250

630-689

275

690-749

300

Mediante la combinazione di più cerotti transdermici è possibile ottenere un rilascio di fentanil maggiore di 100 microgrammi/h. La valutazione iniziale del massimo effetto analgesico di Fenticer non deve essere effettuata prima che il cerotto transdermico sia stato applicato per 24 ore; questo a causa del graduale aumento delle concentrazioni seriche di fentanil, che avviene nel corso delle prime 24 ore a partire dall’applicazione del cerotto. Nelle prime 12 ore dopo il passaggio a Fenticer cerotti transdermici, il paziente deve continuare a ricevere l’analgesico precedente alla dose precedente; nel corso delle 12 ore successive, questo analgesico verrà somministrato secondo necessità. Aggiustamento della dose e terapia di mantenimento Il cerotto deve essere sostituito ogni 72 ore. La dose deve essere aggiustata individualmente fino a raggiungere l’efficacia analgesica. In pazienti con una marcata diminuzione degli effetti analgesici nel periodo tra 48 e 72 ore dopo l’applicazione, potrebbe essere necessario sostituire Fentanil

cerotto transdermico dopo 48 ore. La dose di 12,5 microgrammi/ora è adatta per l’aggiustamento nell’ambito delle dosi più basse. Se al termine del periodo iniziale di applicazione l’analgesia si rivela insufficiente, la dose può essere aumentata dopo tre giorni, finché non si ottiene l’effetto desiderato per ogni paziente. Ulteriori variazioni della dose devono essere di norma effettuate mediante aumenti di 12,5 microgrammi/ora o 25 microgrammi/ora, sebbene debbano essere presi in considerazione sia il livello di dolore avvertito dal paziente sia le necessità analgesiche supplementari. I pazienti potrebbero altresì richiedere dosi supplementari periodiche di analgesici ad azione rapida (per esempio morfina). Quando le dosi di fentanil transdermico superano i 300 microgrammi/ora è necessario considerare l’opportunità di adottare metodi analgesici supplementari o alternativi, oppure una somministrazione alternativa di oppiacei. Durante il passaggio da trattamenti a lungo termine con morfina a Fenticer cerotto transdermico, sono stati segnalati casi di sintomi di astinenza, nonostante l’efficacia analgesica fosse adeguata. Nel caso si manifestino sintomi di astinenza, si raccomanda di trattarli con basse dosi di morfina ad azione breve. Variazione o interruzione della terapia Se è necessario interrompere l’applicazione del cerotto, l’eventuale sostituzione con altri oppiacei deve essere effettuata in modo graduale, iniziando con dosi basse e aumentandole lentamente, poiché i livelli di fentanil diminuiscono gradualmente una volta che il cerotto è stato rimosso: la concentrazione serica di fentanil impiega infatti almeno 17 ore per diminuire del 50% (vedere paragrafo 5.2). Come norma generale, l’interruzione dell’analgesia a base di oppiacei deve essere sempre graduale, al fine di evitare l’insorgere di sintomi di astinenza (come nausea, vomito, diarrea, ansietà e tremori muscolari). Le tabelle 2 e 3 non devono essere usate per il passaggio da fentanil transdermico a morfina. Uso in pazienti anziani I pazienti anziani o cachettici devono essere sottoposti ad accurata osservazione per sintomi di sovradosaggio: se necessario la dose deve essere ridotta (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). Uso in pazienti pediatrici Fenticer cerotti transdermici non deve essere usato in bambini al di sotto dei 2 anni di età. Fenticer cerotti transdermici deve essere somministrato solo a pazienti pediatrici (da 2 a 16 anni di età) tolleranti agli oppiacei che stiano già ricevendo l’equivalente di almeno 30 mg di morfina orale al giorno. Per convertire la dose da oppiacei orali o parenterali a Fenticer cerotti transdermici in pazienti pediatrici, consultare le Tabelle 1 e 2. In caso di bambini che ricevono oltre 90 mg di morfina orale al giorno, attualmente sono disponibili solo informazioni limitate provenienti da studi clinici. In studi pediatrici la dose necessaria di Fenticer cerotti transdermici è stata calcolata conservativamente: una dose di morfina orale di 30-45 mg al giorno (o una dose equivalente di oppiacei) è stata sostituita con un cerotto transdermico di fentanil da 12,5 microgrammi/ora. Va notato che questa tabella di conversione per bambini è valida solo per il passaggio da morfina orale (o un suo equivalente) a Fenticer cerotti transdermici. La medesima tabella di conversione non può essere usata per passare da Fenticer cerotti transdermici ad altri oppiacei, per non incorrere in un sovradosaggio. L’effetto analgesico della prima dose di Fenticer cerotti transdermici non raggiunge il livello ottimale prima di 24 ore. Pertanto, nel corso delle prime 12 ore successive al passaggio a Fenticer cerotti transdermici, il paziente deve ricevere la dose regolare precedente di analgesici. Nelle 12 ore successive questi analgesici devono essere somministrati in base alle esigenze cliniche. Poiché i livelli massimi di fentanil si manifestano dopo 12-24 ore di trattamento, si raccomanda di monitorare i pazienti pediatrici per eventuali effetti indesiderati, che potrebbero comprendere ipoventilazione, per almeno 48 ore dopo l’inizio della terapia con Fenticer cerotti transdermici o dopo un aumento della dose (vedere anche paragrafo 4.4). Aggiustamento della dose e terapia di mantenimento Se l’effetto analgesico di Fenticer cerotti transdermici non è sufficiente, è necessario somministrare morfina o un altro oppiaceo a breve durata. A seconda delle esigenze analgesiche supplementari e dello stato di dolore avvertito dal bambino, si può decidere di utilizzare più di un cerotto. Eventuali variazioni della dose devono essere effettuate con incrementi di 12,5 microgrammi/ora. Uso in pazienti con insufficienza epatica o renale Pazienti con insufficienza epatica o renale devono essere sottoposti ad attenta osservazione per sintomi di sovradosaggio e possibilmente la dose deve essere ridotta (vedere paragrafo 4.4). Uso in pazienti con febbre Durante gli episodi di febbre può essere necessario aggiustare la dose (vedere paragrafo 4.4). Modo di somministrazione Per uso transdermico. Fentanil cerotto transdermico deve essere applicato su aree della cute non irritate e non irradiate, su una porzione piatta del tronco o della parte superiore del braccio. Uso in bambini: non sono disponibili dati farmacocinetici o sulla sicurezza relativi ad altri siti di applicazione. In bambini piccoli, la posizione preferita per applicare il cerotto è la parte superiore della schiena, per ridurre al minimo il rischio che il bambino si strappi il cerotto. I peli presenti sul sito di applicazione (le zone glabre sono da preferire) devono essere tagliati (non rasati) prima dell’applicazione. Se è necessario pulire il sito prima dell’applicazione del cerotto, ciò deve essere fatto con acqua; non devono essere usati saponi, oli, lozioni, alcol o altri agenti che possono irritare la pelle o alterare le sue caratteristiche. Prima dell’applicazione del cerotto la pelle deve essere perfettamente asciutta. Poiché all’esterno è protetto da una pellicola impermeabile, il cerotto transdermico può essere indossato anche sotto la doccia. Fenticer cerotti transdermici deve essere applicato non appena viene aperta la confezione. Dopo aver rimosso lo

strato protettivo, il cerotto transdermico deve essere premuto con decisione sulla pelle con il palmo della mano per circa 30 secondi, verificando che il contatto sia completo, particolarmente in corrispondenza dei margini. Durata della somministrazione Il cerotto deve essere cambiato dopo 72 ore. Nel caso si renda necessario il cambio del cerotto prima di questo termine, nessun cambiamento deve essere effettuato prima che siano trascorse 48 ore, altrimenti è possibile un aumento delle concentrazioni medie di fentanil. Per ogni applicazione deve essere selezionata un’area cutanea differente. Prima di apporre un nuovo cerotto in un’area precedentemente utilizzata occorre attendere un periodo di 7 giorni. Dopo la rimozione del cerotto, l’effetto analgesico può persistere per un periodo di tempo. Se, dopo la rimozione, dovessero rimanere tracce del cerotto, esse possono essere rimosse con quantità abbondanti di acqua e sapone. Non utilizzare alcol o altri solventi poichè questi potrebbero penetrare nella pelle a causa della precedente applicazione del cerotto. 4.3 Controindicazioni Ipersensibilità al principio attivo, alla resina di colofonio (idrogenata), alla soia, alle arachidi o a uno qualsiasi degli eccipienti. Dolori acuti o postoperatori, dal momento che non è possibile una titolazione della dose in brevi periodi. Grave deterioramento del sistema nervoso centrale. 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego Questo medicinale deve essere utilizzato solo come parte di un trattamento integrato del dolore nei casi in cui il paziente venga sottoposto a un’adeguata valutazione medica, sociale e psicologica. Il trattamento con Fenticer cerotti transdermici deve essere intrapreso esclusivamente da medici esperti nella farmacocinetica di cerotti transdermici a base di fentanil e che hanno familiarità con il rischio di ipoventilazione. Dopo una reazione avversa grave il paziente deve essere monitorato per le 24 oresuccessive alla rimozione del cerotto transdermico in considerazione dell’emivita del fentanil (vedere paragrafo 5.2). Fenticer cerotti transdermici deve essere usato solo sulla cute della persona alla quale è stato prescritto. In alcuni casi isolati, il cerotto è rimasto attaccato alla pelle di una seconda persona in seguito a contatto ravvicinato: in questi casi il cerotto deve essere rimosso immediatamente. Nel dolore cronico non oncologico, può essere preferibile iniziare il trattamento con forti oppioidi a rilascio immediato (ad esempio morfina) e prescrivere Fenticer cerotti transdermici dopo la determinazione dell’efficacia e della dose ottimale dell’oppioide a rilascio immediato. Il cerotto transdermico non deve essere diviso, poiché non esistono dati disponibili relativi a questa eventualità. Nel caso fossero necessarie dosi morfino-equivalenti maggiori di 500 mg, è raccomandata un rivalutazione della terapia con oppioidi. Le reazioni avverse più comuni successive alla somministrazione di dosi terapeutiche di Fenticer cerotti transdermici sono sonnolenza, confusione, nausea, vomito e stipsi. Tali sintomi sono transitori e nel caso dovessero persistere, devono esserne indagate le cause. La stipsi invece non si risolve nel caso il trattamenti continui. Tutti questi effetti devono essere attesi e quindi prevenuti allo scopo di ottimizzare il trattamento, specialmente nel caso della stipsi. Sono spesso richiesti trattamenti correttivi (vedere paragrafo 4.8). Dolore improvviso Studi hanno dimostrato che quasi tutti i pazienti, sebbene in trattamento con cerotti a base di fentanil, richiedono trattamenti supplementari con potenti medicinali a rapido rilascio per lenire il dolore improvviso. Depressione respiratoria Come con tutti gli oppiacei potenti, alcuni pazienti possono subire una depressione respiratoria in seguito all’applicazione di Fenticer cerotto transdermico, e devono pertanto essere tenuti sotto osservazione a questo riguardo. La depressione respiratoria può persistere anche dopo la rimozione del cerotto. L’incidenza delle crisi di depressione respiratoria aumenta con l’aumentare della dose di fentanil (vedere paragrafo 4.9). Le sostanze attive sul sistema nervoso centrale potrebbero peggiorare le crisi di depressione respiratoria (vedere paragrafo 4.5). In caso di pazienti che soffrono già di depressione respiratoria, Fenticer deve essere usato con cautela e a dosi basse. Se un paziente deve essere sottoposto a misure che eliminano completamente la sensazione del dolore (per esempio analgesia regionale), è consigliabile prepararsi all’eventualità di una depressione respiratoria. Prima di portare a termine tali misure, è necessario ridurre la dose di fentanil o passare a un trattamento a base di oppiacei ad azione rapida o breve. Malattie polmonari croniche Nel caso di pazienti che soffrono di malattie ostruttive croniche o di altri disturbi polmonari, il fentanil può provocare reazioni avverse più gravi; in questi pazienti gli oppiacei possono diminuire l’impulso respiratorio e aumentare la resistenza delle vie aeree. Dipendenza da droghe La somministrazione ripetuta di oppiacei può provocare tolleranza e dipendenza fisica e psicologica, ma questo avviene raramente nei casi di trattamento del dolore dovuto a tumori. Per quanto riguarda altri oppiacei, il rischio di dipendenza aumenta notevolmente nel caso di pazienti affetti da dipendenza da farmaci medicinali o illegali oppure da alcolismo. Se il trattamento con Fentanil cerotti transdermici viene considerato adatto a un paziente soggetto al rischio di dipendenza, è necessario adottare un regime di sorveglianza medica particolarmente attenta. Aumento della pressione intracranica Il fentanil deve essere usato con cautela in pazienti che possono essere particolarmente sensibili agli effetti intracranici della ritenzione di anidride carbonica, come quelli che presentano sintomi di aumento della pressione intracranica e di compromessa coscienza del sé o in coma. Il fentanil deve essere usato con cautela in pazienti con

tumori cerebrali. Disturbi cardiaci Il fentanil può provocare bradicardia. Pertanto Fenticer cerotti transdermici deve essere somministrato con cautela a pazienti che soffrono di bradiaritmie. Gli oppiacei possono provocare ipotensione, specialmente nel caso di pazienti con ipovolemia. Il trattamento di pazienti con ipotensione e/o ipovolemia deve pertanto essere effettuato con cautela. Insufficienza epatica Fentanil viene metabolizzato nel fegato a metaboliti inattivi, per cui i pazienti con malattia epatica potrebbero avere un ritardo nell’eliminazione. I pazienti con insufficienza epatica vanno sottoposti ad attenta osservazione e, se necessario, si deve ridurre la dose. Insufficienza renale Meno del 10% del fentanil viene escreto in forma immodificata dai reni e, a differenza della morfina, non esistono metaboliti attivi noti eliminati dai reni. I dati ottenuti dalla somministrazione di fentanil per via endovenosa in pazienti affetti da insufficienza renale suggeriscono che il volume di distribuzione del fentanil possa essere modificato dalla dialisi. Ciò potrebbe influenzare le concentrazioni sieriche. I pazienti con insufficienza renale che usano Fenticer devono essere monitorati attentamente per sintomi di tossicità da fentanil e, se necessario, si deve ridurre la dose. Pazienti con febbre/ fonti di calore esterne Un modello farmacocinetico suggerisce che la concentrazione di fentanil nel sangue possa aumentare di un terzo se la temperatura cutanea raggiunge i 40°C. Di conseguenza i pazienti con febbre devono essere monitorati molto attentamente per eventuali reazioni avverse causate da oppiacei e, se necessario, la dose di fentanil deve essere ridotta (vedere paragrafo 4.2). Inoltre è necessario consigliare ai pazienti di evitare di esporre il sito di applicazione di Fenticer cerotti transdermici a fonti esterne di calore diretto quali borse di acqua calda, coperte elettriche, letti ad acqua riscaldati, lampade a raggi infrarossi, vasche per idromassaggi con acqua calda e bagni di sole prolungati, perché esiste il rischio potenziale di un aumento della cessione di fentanil proporzionale all’incremento della temperatura. Fenticer cerotto transdermico deve essere sempre rimosso prima di fare una sauna. Pertanto, è possibile fare una sauna solo in concomitanza della sostituzione del cerotto transdermico (a intervalli di 72 ore). Il nuovo cerotto deve essere applicato alla pelle fresca e molto asciutta. Pazienti anziani Dati da studi relativi al fentanil somministrato per via endovenosa suggeriscono che i pazienti anziani potrebbero avere una riduzione della clearance e un prolungamento dell’emivita, e tali pazienti potrebbero essere più sensibili al medicinale rispetto a pazienti più giovani. Comunque, studi sull’uso di cerotti trandermici di fentanil in pazienti anziani dimostrano che la farmacocinetica di fentanil non differisce significativamente da quella in pazienti giovani, sebbene le concentrazioni sieriche tendano a essere maggiori. I pazienti anziani, cachettici o debilitati devono essere monitorati attentamente per sintomi di tossicità da fentanil; se necessario la dose deve essere ridotta. Pazienti pediatrici Fenticer cerotto transdermico non deve essere applicato a pazienti pediatrici cui non siano mai stati somministrati oppiacei (vedere paragrafo 4.2). il rischio di ipoventilazione grave o potenzialmente letale esiste indipendentemente dalla dose di Fenticer cerotti transdermici somministrata (vedere Tabelle 1 e 2 al paragrafo 4.2). Fenticer cerotti transdermici non è stato studiato in bambini di età inferiore a due anni. Fenticer cerotto transdermico deve essere somministrato solo a bambini di età pari o superiore a 2 anni tolleranti agli oppiacei (vedi paragrafo 4.2). Fenticer cerotti transdermici non deve essere usato in bambini al di sotto dei due anni. Per evitare l’ingestione accidentale da parte dei bambini, è necessario scegliere con criterio il sito di applicazione dei Fenticer cerotti transdermici (vedere paragrafo 4.2), verificando attentamente l’adesione del cerotto. Pazienti affetti da miastenia gravis Possono verificarsi reazioni (mio)cloniche non epilettiche. Particolare attenzione deve essere esercitata nel trattamento di pazienti affetti da miastenia gravis. Per le istruzioni relative allo smaltimento, vedere paragrafo 6.6. 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione L’uso concomitante di derivati dell’acido barbiturico deve essere evitato, poiché questi potrebbe aumentare l’effetto di depressione respiratoria del fentanil. L’utilizzo concomitante di altri depressivi del SNC, compresi oppiacei, ansiolitici e tranquillanti, ipnotici, anestetici generali, fenotiazine, miorilassanti, antiistaminici sedativi e bevande alcoliche, può produrre ulteriori effetti depressivi; si possono verificare ipoventilazione, ipotensione, sedazione profonda o coma. Pertanto l’utilizzo concomitante di uno qualsiasi dei medicinali o e principi attivi appena menzionati richiede la stretta osservazione del paziente. Secondo la documentazione disponibile, i MAO-inibitori aumentano l’effetto degli analgesici stupefacenti, specialmente in pazienti con insufficienza cardiaca. Pertanto il fentanil non deve essere usato prima che siano trascorsi 14 giorni dall’interruzione di un trattamento a base di MAO-inibitori. Il fentanil, un principio attivo con clearance elevata, viene metabolizzato in modo rapido ed esteso, in prevalenza dal CYP3A4. La somministrazione orale di itraconazolo (un potente inibitore del CYP3A4) alla dose di 200 mg/giorno per quattro giorni non ha avuto effetti rilevanti sulle proprietà farmacocinetiche del fentanil endovenoso. Tuttavia, in alcuni soggetti, è stato osservato un aumento delle concentrazioni plasmatiche. La somministrazione orale di ritonavir (uno dei più potenti inibitori del CYP3A4) ha ridotto di due terzi la clearance del fentanil endovenoso e ne ha raddoppiato l’emivita. L’uso concomitante del fentanil transdermico e di potenti inibitori del CYP3A4 (per esempio ritonavir, ketoconazolo, itraconazolo o alcuni antibiotici macrolidi) può provocare un

aumento delle concentrazioni plasmatiche di fentanil. Ciò a sua volta può aumentare o prolungare sia gli effetti terapeutici sia le reazioni avverse, dando origine a una grave depressione respiratoria. In questi casi è necessario assistere e monitorare il paziente con particolare attenzione. L’uso combinato di ritonavir o di altri potenti inibitori del CYP3A4 con fentanil transdermico non è raccomandato, a meno che il paziente non venga sottoposto a un’attenta osservazione. L’uso concomitante di buprenorfina, nalbufina o pentazocina non è raccomandato. Tali molecole hanno elevata affinità verso i recettori oppioidi con una attività intrinseca molto bassa e perciò possono antagonizzare parzialmente l’effetto analgesico del fentanil e indurre sintomi di astinenza in soggetti dipendenti da oppiacei (vedere paragrafo 4.4). 4.6 Gravidanza e allattamento La sicurezza di fentanil in gravidanza non è stata accertata. Studi condotti su animali hanno evidenziato tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Il rischio potenziale per l’uomo non è noto. Fenticer deve essere usato durante la gravidanza solo quando realmente necessario. I trattamenti a lungo termine durante la gravidanza possono provocare l’insorgere nel neonato di sintomi da astinenza. Fenticer non deve essere usato durante il travaglio e il parto (compreso quello con taglio cesareo), perché passa attraverso la placenta e può provocare depressione respiratoria nel feto o nel neonato. Il Fenticer viene escreto nel latte materno e può provocare sedazione e depressione respiratoria nel neonato allattato al seno. L’allattamento al seno deve pertanto essere interrotto durante il trattamento e per almeno 72 ore dopo la rimozione di Fenticer cerotti transdermic. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Fenticer compromette notevolmente la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari, specialmente all’inizio del trattamento, all’atto di qualsiasi variazione della dose e in relazione all’assunzione di tranquillanti e/o alcolici. I pazienti stabilizzati su una dose specifica non risentono necessariamente di questi effetti. I pazienti devono in ogni caso consultare il medico in relazione alla possibilità di guidare veicoli o di utilizzare macchinari. 4.8 Effetti indesiderati IIl profilo degli effetti indesiderati in bambini e adolescenti trattati con il fentanil transdermico Fenticer è risultato simile a quello osservato negli adulti. Nella popolazione pediatrica non sono stati rilevati rischi superiori a quelli già previsti per gli oppiacei utilizzati allo scopo di lenire il dolore associato a gravi malattie e non sembra esserci alcun rischio pediatrico specifico, associato all’utilizzo di fentanil transdermico Fenticer in bambini al di sopra dei 2 anni, purché il medicinale venga usato secondo prescrizione. In studi clinici pediatrici, gli effetti indesiderati molto comuni sono stati febbre, vomito e nausea. Per la descrizione degli effetti indesiderati vengono usate le seguenti classi di frequenza: Molto comune: ≥ 1/10 Comune: ≥ 1/100 - < 1/10 Non comune: ≥ 1/1000 - < 1/100 Raro: ≥ 1/10.000 - < 1/1000 Molto raro: < 1/10.000 Non noto (non può essere stimato in base ai dati disponibili) L’effetto indesiderato più grave del fentanil è la depressione respiratoria. Patologie cardiache Non comune: tachicardia, bradicardia Raro: aritmia. Patologie del sistema nervoso Molto comune: vertigini, mal di testa Non comune: tremore, parestesia, disordini del linguaggio Molto raro: atassia, convulsioni (incluse convulsioni cloniche e da grande male). Patologie dell’occhio Molto raro: ambliopia. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Non comune: dispnea, ipoventilazione Molto raro: depressione respiratoria, apnea. Patologie gastrointestinali Molto comune: nausea, vomito, stipsi Comune: xerostomia, dispepsia Non comune: diarrea Raro: singhiozzo Molto raro: flatulenza dolorosa, ileo. Patologie urinarie Non comune: ritenzione urinaria Molto raro: oliguria, dolori alla vescica. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Molto comune: sudorazione, prurito Non comune: eruzione cutanea, eritema In genere eruzione cutanea, eritema e prurito scompaiono entro il giorno successivo alla rimozione del cerotto. Patologie vascolari Non comune: ipertensione, ipotensione Raro: vasodilatazione. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Raro: edema, sensazione di freddo. Disturbi del sistema immunitario Molto raro: anafilassi. Disturbi psichiatrici Molto comune: sonnolenza Comune: sedazione, nervosismo, diminuzione dell’appetito Non comune: euforia, amnesia, insonnia, allucinazioni, stati di agitazione Molto raro: delusione, stati di eccitazione, astenia, confusione depressione, ansia, disturbi delle funzioni sessuali, sintomi di astinenza. Altri effetti indesiderati Non noto: nel corso di una terapia a lungo termine a base di fentanil possono insorgere forme di tolleranza e di dipendenza fisica e psicologica. In alcuni pazienti che sono passati da un analgesico oppiaceo prescritto in precedenza a Fenticer cerotti transdermici, oppure nel caso di una terapia interrotta improvvisamente, possono verificarsi sintomi di astinenza da oppiacei (per esempio nausea, vomito, diarrea, ansia e brividi). In alcuni casi molto rari, l’olio di semi di soia raffinato può provocare reazioni allergiche. 4.9 Sovradosaggio Sintomi II sintomi di sovradosaggio da fentanil corrispondono a un’esaltazione delle sue azioni farmacologiche, per esempio letargia, coma, depressione respiratoria con respiro periodico di Cheyne-Stokes e/o cianosi. Altri sintomi possono essere ipotermia, diminuzione del tono muscolare, bradicardia, ipotensione. I segni di tossicità sono sedazione profonda, atassia, miosi, convulsioni e depressione respiratoria, che rimane il sintomo principale. Trattamento PPer la cura della depressione respiratoria devono essere adottate immediate contromisure, che comprendono la rimozione del cerotto e la stimolazione fisica e/o verbale del paziente. A queste azioni può fare se-

DEPOSITATO PRESSO AIFA IN DATA 23/12/2013

genotossicità. Gli studi sugli animali hanno evidenziato una riduzione della fertilità e un aumento della mortalità nei feti di ratto. Effetti teratogeni non sono stati tuttavia dimostrati. Non sono stati effettuati studi relativi alla carcinogenicità a lungo termine. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Pellicola protettiva: foglio in poli(etilene tereftalato), siliconato Matrice autoadesiva: resina di colofonio (idrogenata) copolimero di 2-etilesilacrilato vinil acetato olio di semi di soia raffinato Pellicola di rivestimento impermeabile: Poli(etilene tereftalato). 6.2 Incompatibilità Non pertinente. 6.3 Periodo di validità 2 anni. 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Conservare nella confezione originale. 6.5 Natura e contenuto del contenitore Fenticer cerotti transdermici sono confezionati singolarmente in bustine di carta/PE/Al/PE. Fenticer è disponibile in confezioni da 3, 5, 7, 10, 14, 16 e 20 cerotti transdermici e in confezioni per ospedali da 5 cerotti transdermici. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento Anche dopo l’uso nei cerotti transdermici rimangono quantità significative di fentanil. Pertanto, i cerotti transdermici usati devono essere piegati con le superfici adesive rivolte verso l’interno e, per ragioni di sicurezza e di tutela ambientale, devono essere smaltiti in modo sicuro, possibilmente riportandoli in farmacia. Qualsiasi medicinale non utilizzato deve essere smaltito in modo responsabile oppure deve essere riportato in farmacia. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Sandoz GmbH, Biochemiestrasse 10 - Kundl 6250 - Austria Legale Rappresentante per l’Italia: Sandoz SpA Largo Umberto Boccioni, 1 – 21040 Origgio (VA). 8. NUMERO(I) DELL’ AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO 25 mcg/ora cerotti transdermici 3 cerotti in bustina CARTA/PE/AL/PE • AIC n. 038407019/M - 25 mcg/ora cerotti transdermici 5 cerotti in bustina CARTA/PE/ AL/PE • AIC n. 038407021/M - 25 mcg/ora cerotti transdermici 7 cerotti in bustina CARTA/PE/AL/PE • AIC n. 038407033/M -25 mcg/ora cerotti transdermici 10 cerotti in bustina CARTA/PE/AL/PE • AIC n. 038407045/M 25 mcg/ora cerotti transdermici 14 cerotti in bustina CARTA/PE/AL/PE • AIC n. 038407058/M - 25 mcg/ora cerotti transdermici 20 cerotti in bustina CARTA/PE/ AL/PE • AIC n. 038407060/M - 25 mcg/ora cerotti transdermici 5 cerotti in bustina CARTA/PE/AL/PE • confezione ospedaliera AIC n. 038407072/M - 50 mcg/ora cerotti transdermici 3 cerotti in bustina CARTA/PE/AL/PE • AIC n. 038407084/M - 50 mcg/ora cerotti transdermici 5 cerotti in bustina CARTA/PE/AL/PE • AIC n. 038407096/M - 50 mcg/ora cerotti transdermici 7 cerotti in bustina CARTA/PE/ AL/PE • AIC n. 038407108/M 50 mcg/ora cerotti transdermici 10 cerotti in bustina CARTA/PE/AL/PE • AIC n. 038407110/M - 50 mcg/ora cerotti transdermici 14 cerotti in bustina CARTA/ PE/AL/PE • AIC n. 038407122/M - 50 mcg/ora cerotti transdermici 20 cerotti in bustina CARTA/PE/AL/PE •AIC n. 038407134/M - 50 mcg/ora cerotti transdermici 5 cerotti in bustina CARTA/PE/AL/PE • confezione ospedaliera AIC n. 038407146/M - 75 mcg/ora cerotti transdermici 3 cerotti in bustina CARTA/ PE/AL/PE • AIC n. 038407159/M - 75 mcg/ora cerotti transdermici 5 cerotti in bustina CARTA/PE/AL/PE • AIC n. 038407161/M - 75 mcg/ora cerotti transdermici 7 cerotti in bustina CARTA/PE/AL/PE • AIC n. 038407173/M - 75 mcg/ora cerotti transdermici 10 cerotti in bustina CARTA/PE/AL/PE • AIC n. 038407185/M - 75 mcg/ora cerotti transdermici 14 cerotti in bustina CARTA/PE/AL/PE • AIC n. 038407197/M - 75 mcg/ora cerotti transdermici 20 cerotti in bustina CARTA/PE/ AL/PE • AIC n. 038407209/M - 75 mcg/ora cerotti transdermici 5 cerotti in bustina CARTA/PE/AL/PE • onfezione ospedaliera AIC n. 038407211/M - 100 mcg/ora cerotti transdermici 3 cerotti in bustina CARTA/PE/AL/PE • AIC n. 038407223/M - 100 mcg/ora cerotti transdermici 5 cerotti in bustina CARTA/PE/AL/PE • AIC n. 038407235/M - 100 mcg/ora cerotti transdermici 7 cerotti in bustina CARTA/PE/ AL/PE • AIC n. 038407247/M - 100 mcg/ora cerotti transdermici 10 cerotti in bustina CARTA/PE/AL/PE • AIC n. 038407250/M - 100 mcg/ora cerotti transdermici 14 cerotti in bustina CARTA/PE/AL/PE • AIC n. 038407262/M - 100 mcg/ora cerotti transdermici 20 cerotti in bustina CARTA/PE/AL/PE • AIC n. 038407274/M - 100 mcg/ora cerotti transdermici 5 cerotti in bustina CARTA/PE/AL/PE • in confezione ospedaliera AIC n. 038407286/M - 25 mcg/ora cerotti transdermici 16 cerotti in bustina CARTA/PE/AL/PE • AIC n. 038407298/M - 50 mcg/ora cerotti transdermici 16 cerotti in bustina CARTA/PE/AL/PE • AIC n. 038407300/M - 75 mcg/ora cerotti transdermici 16 cerotti in bustina CARTA/PE/AL/PE • AIC n. 038407312/M - 100 mcg/ora cerotti transdermici 16 cerotti in bustina CARTA/PE/ AL/PE • AIC n. 038407324/M 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/ RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Ottobre 2008 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO Marzo 2013

MATERIALE INFORMATIVO RISERVATO AGLI OPERATORI SANITARI

guito la somministrazione di uno specifico antagonista degli oppiacei, per esempio naloxone. Per gli adulti si raccomanda una dose iniziale di 0,4-2 mg di naloxone cloridrato per via endovenosa. Se necessario può essere somministrata una dose analoga ogni 2 o 3 minuti, oppure somministrata come infusione continua di 2 mg in 500 ml di sodio cloruro soluzione 9 mg/ml (0,9%) o di glucosio soluzione 50 mg/ml (5%). La velocità di infusione deve essere regolata in base alle somministrazioni precedenti in bolo e alla risposta di ogni singolo paziente. Se la somministrazione endovenosa è impossibile, il naloxone cloridrato può essere somministrato anche per via intramuscolare o sottocutanea. In seguito alla somministrazione intramuscolare o sottocutanea l’insorgenza dell’azione è più lenta rispetto alla somministrazione endovenosa. La somministrazione per via intramuscolare produce effetti maggiormente prolungati rispetto a quella endovenosa. La depressione respiratoria dovuta a sovradosaggio può persistere più a lungo degli effetti dell’antagonista dell’oppiaceo. L’inversione dell’effetto stupefacente può dare luogo a dolori acuti e liberazione di catecolamine. Se richiesto dalle condizioni cliniche del paziente, è importante un trattamento in un reparto di terapia intensiva. Se insorgono forme gravi o persistenti di ipotensione, potrebbe essere presa in considerazione l’ipovolemia e il disturbo deve essere curato con un’adeguata terapia con liquidi parenterali. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: analgesici; oppiacei, derivati della fenilpiperidina. Codice ATC: N02AB03. Fenticer cerotti transdermici è un cerotti transdermici che fornisce un apporto continuo di fentanil. Il fentanil è un analgesico oppiaceo con affinità principalmente per il recettore µ. Gli effetti farmacologici predominanti sono il sollievo dal dolore e la sedazione. I pazienti non trattati in precedenza con oppiacei sperimentano il sollievo dal dolore a concentrazioni di fentanil comprese tra 0,3 e 1,5 ng/ml. In questo gruppo di pazienti la frequenza di effetti indesiderati aumenterà a concentrazioni seriche superiori a 2 ng/ml. Sia la minima concentrazione efficace di fentanil sia la concentrazione che provoca effetti indesiderati aumenteranno con l’incremento della tolleranza. La tolleranza si sviluppa e si evolve in modo considerevolmente diverso da un individuo all’altro. Popolazione pediatrica La sicurezza del fentanil transdermico è stata valutata in tre studi in aperto su 293 pazienti pediatrici affetti da dolore cronico, età tra 2 e 18 anni, 66 dei quali erano bambini tra 2 e 6 anni. In questi studi, 30-45 mg di morfina orale al giorno sono stati sostituiti da un cerotto transdermico di fentanil da 12 microgrammi/ora. Nei 181 pazienti che erano stati trattati in precedenza con dosi giornaliere di oppiacei pari ad almeno 45 mg di morfina per via orale, sono state usate dosi iniziali di 25 microgrammi/ora o superiori. 5.2 Proprietà farmacocinetiche In seguito alla somministrazione di Fenticer cerotti transdermici, il fentanil viene assorbito in modo continuo attraverso la cute per un periodo di 72 ore. Grazie alla matrice polimerica e alla diffusione del fentanil attraverso gli strati cutanei, la velocità di cessione rimane relativamente costante. Assorbimento Dopo la prima applicazione di Fenticer cerotti transdermici, le concentrazioni seriche di fentanil aumentano gradualmente, assestandosi in genere tra le 12 e le 24 ore successive, e rimangono relativamente costanti per il resto delle 72 ore previste per l’applicazione. Le concentrazioni seriche di fentanil che possono essere raggiunte dipendono dalla dimensione del cerotto. A tutti gli effetti entro la seconda applicazione da 72 ore viene raggiunta una concentrazione serica allo stato stazionario, che viene mantenuta durante le successive applicazioni di cerotti delle medesime dimensioni. Distribuzione Il legame del fentanil alle proteine plasmatiche è dell’84%. Biotrasformazione Il fentanil mostra una cinetica lineare e viene metabolizzato principalmente nel fegato attraverso il CYP3A4. Il principale metabolita, il norfentanil, è farmacologicamente inattivo. Eliminazione Quando il trattamento con Fenticer cerotti transdermici viene interrotto, le concentrazioni seriche di fentanil diminuiscono gradualmente, arrivando a circa il 50% in 13-22 ore negli adulti o in 22-25 ore nei bambini. Il continuo assorbimento di fentanil da parte della cute è responsabile di una riduzione della concentrazione serica più lenta rispetto a quella osservata in seguito alla somministrazione endovenosa. Circa Il 75% del fentanil viene escreto nelle urine, principalmente sotto forma di metaboliti (e meno del 10% sotto forma di sostanza attiva immodificata). Circa il 9% della dose si ritrova nelle feci, anche in questo caso principalmente sotto forma di metaboliti. Proprietà farmacocinetiche in gruppi speciali Considerato il peso corporeo, la clearance (l/ora/kg) nei pazienti pediatrici sembra essere più elevata dell’82% nei bambini da 2 a 5 anni e del 25% nei bambini da 6 a 10 anni rispetto ai bambini da 11 a 16 anni, i quali tendono ad avere la stessa clearance degli adulti. Questi dati sono stati presi in considerazione durante le fasi di determinazione delle dosi raccomandate per pazienti pediatrici. I pazienti anziani e debilitati possono presentare una riduzione della clearance del fentanil, che a sua volta può provocare un aumento dell’emivita terminale. Nei pazienti che soffrono di insufficienza renale o epatica, la clearance del fentanil potrebbe subire alterazioni dovute a variazioni delle proteine plasmatiche e della clearance metabolica, con un conseguente aumento delle concentrazioni sieriche (vedere paragrafi 4.2 e 4.4). 5.3 Dati preclinici di sicurezza I dati non-clinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di sicurezza farmacologica, tossicità per dosi ripetute e

Farmacisti di carta

Gli speziali a Venezia

Porterò la debita riverenza ai Medici, ed onore con fedeltà alli miei Precettori, ed amore alli miei maggiori, e specialmente a quelli che si serviranno dell’Arte mia. Conserverò la dignità dell’Arte in quanto ch’io potrò. Non farò cosa alcuna senza consiglio,

La storia della farmacia nella Repubblica Serenissima a partire dalla nascita delle arti e dei mestieri nell’XI secolo

o ragione manifesta, ne meno per isperienza alcuna di guadagno. Non darò medicamenti purgativi senza ordine, e consenso de’ Medici. Non darò veleno, né manco consigli

Il giuramento

qualsiasi comunità. Ciò che accomunava era lo

Inizialmente il giuramento costituisce la base

spirito di libertà e la promessa rivolta a Dio di

Non darò cosa che passi far abortire,

per l’aggregazione delle corporazioni, ed era

osservare fedelmente le regole dell’arte invo-

e che sia in danno del prossimo.

diverso per le varie arti da città a città. Succes-

cando il santo protettore ed eseguito “toccan-

Non farò alterazione alcuna

sivamente con la definizione dei singoli statuti

do corporalmente le Sacre Scritture”. Ciò che

delle ordinazioni de’ Medici.

rimane comunque documento fondamentale

distingueva i vari giuramenti, invece, era il tipo

Non ponerò succedaneo senza consiglio,

e condizionante l’immatricolazione dei nuovi

di tutela dei propri prodotti e la garanzia per gli

e licenza del Medico.

iscritti e l’accesso all’arte. Anche il giuramento

iscritti della difesa dei comuni privilegi. Il giura-

Non eseguirò li dannosi ordini degli Empirici.

nel tempo subisce delle modifiche migliora-

mento degli speziali veneziani si caratterizza

Darò tutto quell’aiuto che potrò agli infermi

tive in relazione all’evoluzione della società

per la ricca presenza di spunti deontologici e

coll’Arte mia.

e agli interventi del legislatore. Sin dagli inizi

morali. Alla fine chiude con un richiamo al “Sal-

Non terrò nella mia specieria medicamento di

la fede religiosa era di primaria importanza e

vatore” patrono degli speziali a Venezia.

sorte alcuna, che non sia perfettamente buono, violazione di questo Giuramento.

sivamente le preoccupazioni materiali ebbero

Il testo del giuramento degli spezieri veneziani

E così giuro a lode, e gloria del Salvator nostro

il sopravvento sull’ispirazione religiosa che, a

Solennemente attesto, e prometto al Creator

Gesù Cristo Protettore di questo

volte, rimase come etichetta. Il richiamo co-

del tutto in Trinità Iddio, il quale con candida fede

Sacro Collegio.

stante al credo religioso sta a indicare che a

adoro, di osservar intiera, e costantemente per

presupposto per stabilire duraturi i rapporti fra uomini della stessa professione, solo succes-

di questo ad alcuno.

né permetterò alli miei Giovani amministratori la

esso è stata data una valenza sociale come

le forze, e giudizio mio tutte le infrascritte cose.

(Da Gli speziali a Venezia. Pagine di storia, Maz-

premessa di garanzia per essere ammessi in

Viverò sempre, e morirò nella Cristiana Fede.

zanti Libri, 2013, pp. 14-15)

Un lungo cammino Pregevole questo volume patrocinato dall’Ordine dei farmacisti della provincia di Venezia e finemente illustrato da fotografie di farmacie storiche, oggetti di uso comune, immagini di codici e miniature antiche. I trentacinque capitoli del libro coprono quasi dieci secoli di storia, partendo dal primo formarsi, nel XII secolo, delle arti e dei mestieri, attraverso i quali le varie categorie professionali cominciano a organizzarsi: giuramenti, codici deontologici, competenze. Sull’altro versante le istituzioni politiche emanano Statuti che danno alle professioni anche una configurazione legislativa. Una vicenda che in larga parte coincide con quella della Repubblica Serenissima di Venezia, di capitale importanza per la storia commerciale e culturale della Penisola. Numerosi gli argomenti di interesse trattati dall’autore, Renato Vecchiato, consigliere dell’Ordine veneziano: le scuole di arti e mestieri, la chimica a Venezia da Paracelso a Levoisier, il ruolo dei provveditori alla sanità, le farmacie ospedaliere… per arrivare ai profili biografici di alcuni speziali veneziani da ricordare, per meriti speciali. Uno per tutti, nel secondo Ottocento, quello di Giovanni Battista Zampironi, un nome che evoca qualcosa… Laureatosi in Chimica farmaceutica a Padova, Zampironi apre a Mestre una fabbrica di prodotti a base di polvere di piretro, sostanza con una forte attività insetticida, indicata in particolare contro la malaria. Un successo industriale che dura tuttora.

72 ottobre 2014

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