Punto effe 3 14 by Punto Effe

Anno XV | N° 3 | 25 febbraio 2014

ECM 2014 - 3 corsi

37,5

CREDITI FORMATIVI ECM

fad Farmaci innovativi per le patologie croniche: diabete, malattia di Alzheimer, sclerosi multipla

manchette Fad.indd 1

07/02/14 09.44

PRIMA GA MM A

MERC ATO

EAU THERMALE AVÈNE SOLARI

CICALFATE

N°1

Il presidente in trincea

O FARM E VIS AC ON IA ZI

12 20

2012 IA AC

Marco N°1 Nocentini Mungai

RISTRUTTURA PEA NT RO IF U E

012 CIA 2 MA AR

TTI SOLARI FA DO RM RO

IDR AT A

I.P.

HYDRANCE

N°1

Solari Avène

I più venduti in Farmacia ed Eletti Prodotti dell’Anno!

Il Logo Eletto Prodotto dell’Anno contraddistingue i prodotti più innovativi votati da 12.000 consumatori italiani.

* MERCATO SOLARI: IMS Health – database Pharmatrend: include Francia, Italia, Spagna, Germania, Belgio, Austria, Svizzera e Portogallo – Mercato Solari (Pre-solari topici e pigmenti A - Pre-solari activat V Orale - Solari per Adulti - Autoabbronzanti - Doposole [esclusi bambini] - Solari per bambini - Altri prodotti solari) – Dicembre 2012 MAT – in valore e volume.

Parliamone Il rapporto Oasi dell’università Bocconi

Ricerca di mercato GPMI© su una pre-selezione di prodotti innovativi presenti sul mercato italiano, condotta da IRI su 12.000 consumatori con più di 15 anni, svoltasi a dicembre 2013. www.prodottodellanno.it cat. Solari Farmacia

FARMACOECONOMIA I costi della mancata aderenza alla terapia

www.avene.it Seguici su: Fisco Le ultime novità sul contratto di rete

Ricerca di merc innovativi pre su 12.000 c dicembre 2013.

Solari Avène

PERCHÈ SONO STATI ELETTI PRODOTTI DELL’ANNO? Il Logo Eletto Prodotto dell’Anno contraddistingue i prodotti più innovativi votati da 12.000 consumatori italiani.

Per un anno i prodotti vincitori si fregiano del Logo Eletto Prodotto dell’Anno permettendo ai consumatori di riconoscerli.

Il prodotto che, all’interno della sua categoria, ottiene la media più alta tra innovazione e soddisfazione, viene Eletto Prodotto dell’Anno. Per ogni categoria c’è un solo prodotto eletto.

Per prodotti vincenti la comunicazione diventa più impattante, la loro brand awareness cresce e anche la loro credibilità.

Farmacia Coletti, Pisa

+12%

valore scontrino medio (2)

+16%

ingressi giornalieri (2)

+36,5% fatturato area commerciale (1)

(1) fonte: Farma% Shackleton Pharma su dati New Line, luglio 2012/febbraio 2013 â&#x20AC;˘ (2) fonte: Farmacia Coletti

Sommario

16 Direzione, Redazione, Marketing

via Spadolini, 7 - 20141 Milano Tel.: 02.88184.1 Fax: 02.88184.302 www.puntoeffe.it Reg. Trib. di Milano n. 40 - 14/1/2000 ROC n. 23531 (Registro operatori comunicazione)

Editore

EDRA LSWR S.p.A.

Direzione editoriale

Ismaele Passoni, Giorgio Albonetti

Direttore responsabile

Laura Benfenati - l.benfenati@lswr.it

Redazione

Giuseppe Tandoi - g.tandoi@lswr.it

Collaboratori

Elena Bottazzi, Franco Ceccarelli, Franco Falorni, Chiara Fauda, Laura Giordani, Corrado Giua Marassi, Giuliano Guandalini, Raffaella Mazzarella, Stefano Miggos, Mauro Miserendino, Enrica Menditto, Bruno Riccardo Nicoloso, Ivan Libero Nocera, Alberto Ritieni, Angela A. Rivellese, Giulio Sensi, Marcello Tarabusi, Giovanni Trombetta

Direzione commerciale

Sergio Cirimbelli - s.cirimbelli@lswr.it - Tel. 02.88184.299

Traffico

Donatella Tardini (Responsabile) d.tardini@lswr.it - Tel. 02.88184.292 Ilaria Tandoi - i.tandoi@lswr.it - Tel. 02.88184.294

Abbonamenti

Tel. 02.88184.317 - Fax: 02.93664.151 - abbonamenti@lswr.it

Grafica e Immagine

Emanuela Contieri - e.contieri@lswr.it

Produzione

Walter Castiglione - w.castiglione@lswr.it - Tel. 02.88184.222

Editoriale 5

Farmacoeconomia

PARLIAMONE Tra noi

Farmacia clinica

Il rapporto Oasi della Bocconi

Interventi

Al passo con i tempi

PRIMO PIANO Incontri

Marco Nocentini Mungai

Mercato

Consuntivo 2013

Attualità

Tre pianti e un sorriso

Ecm

Il diabete mellito

La mancata aderenza alla terapia La lombalgia secondo l’Ebp

Nutraceutica

Diritto

Il controllo del peso A non domino

Fisco

Il contratto di rete 12 16 20 24

Immagini

Fotolia, Photos. I diritti di riproduzione delle immagini sono stati assolti in via preventiva. In caso di illustrazioni i cui autori non siano reperibili, l’Editore onorerà l’impegno a posteriori

Stampa

42 46 49

Roto 2000 S.p.A. via L. Da Vinci, 18/20 - 20080 Casarile (Mi) Prezzo di una copia euro 0,70. A norma dell’art. 74 lett. C del DPR 26/10/72 n° 633 e del DPR 28/12/72. Il pagamento dell’IVA è compreso nel prezzo di vendita. I dati relativi agli abbonati sono trattati elettronicamente e utilizzati dall’editore per la spedizione della presente pubblicazione e di altro materiale medico-scientifico. Ai sensi dell’articolo 7 del D.lgs del 30 giugno 2003 n.196, in qualsiasi momento è possibile consultare, modificare e cancellare i dati o opporsi al loro utilizzo scrivendo a: EDRA LSWR S.p.A, Responsabile dati, Via Spadolini n. 7 - 20141 Milano.

RUBRICHE

Spigolature 57 Iniziative 58 Dalle aziende

Consigli per le vendite

Farmacisti di carta

Testata in corso di certificazione per il periodo 1/1/2013 - 31/12/2013

Testata Associata

BOZZA 1 (MAC-AI CS5) proof 07/06/2012 testo draft del 06/02/2012

BOZZA 2 (MAC-.AI CS4) proof 29/11/2012 testo draft del 29/11/12)

BOZZA 3 (MAC-.AI CS4) proof 30/11/2012 testo draft del 29/11/12)

RICHIESTA DI APPROVAZIONE TESTO/IMPOSTAZIONE GRAFICA/DATI TECNICI 1) Ufficio Grafico

Data:

2) Packaging Artw. Head.

Data:

è lieta di annunciare la costituzione della linea di agenti in farmacia, avvenuta 3) DFI:

Data:

distributore/ cliente

Data:

terzista:

Data:

a seguito dell’acquisizione del ramo d’Azienda della società Novadynamics. DARI:

ambroxolo

Data:

per Aerosol 4) Ufficio Grafico

(Final check)

PDF OK per TVS

Data:

(firma)

La nuova rete di agenti, forte del know-how costruito in anni di attività con 5) Artw. Devel. Manager

6) PDF trasferito in TVS:

PDF definitivo per la stampa (firma)

(data)

Novadynamics, permetterà a Chiesi di essere presente nel canale farmacia (firma)

(data)

occupandosi della gestione di brand quali:

ambroxolo

Clenny A ®

Family

Sistema per aerosolterapia a compressore compatto ed efficiente

per Aerosol 14 mg cerotto medicato

4 cerotti Centro Ricerche Chiesi di Parma

Ideale per uso domiciliare Nebulizza tutti i farmaci Compatto ed efficiente

Garanzia 5 anni

Clenny A Family è dotato di: nebulizzatore, boccaglio con esalatore, forcella nasale, mascherina adulti e pediatrica, filtro aria, tubo aria, cavo alimentazione e pratica borsina di trasporto.

Chiesi Farmaceutici S.p.A. con questa acquisizione intende consolidare un dialogo sempre più costante col farmacista, affiancando la rete di agenti dedicata alla farmacia alla rete di informazione medico scientifica, che continuerà a sostenere le SPECIFICHE TECNICHE Peso: 1,82 Kg proposte terapeutiche presso la classe medica. Dimensioni: (P) 200 x (L) 145 x (H) 97 mm Capacità max di serbatoio del nebulizzatore: MMAD (diametro aerodinamico medio): NEB-RATE (velocità di nebulizzazione): Livello di rumorosità:

8 ml (MAX) 0,8 µm 0,30 ml/min 52 dBA

MMAD: 0,8 µm

eglab.it

Anche i farmaci generici hanno un nome. EG ®

Anche i farmaci generici equivalenti hanno un nome: EG®, da sempre, garanzia di sicurezza e qualità. Stesso principio attivo, stessa efficacia dei farmaci di marca e più attenzione al prezzo. Quando scelgo un generico, chiedo EG ®

Editoriale

Buone notizie La primavera si avvicina portando con sé alcune buone notizie, finalmente. Sempre in crescita, per esempio, i numeri del Banco Farmaceutico, quest’anno con 3.561 farmacie aderenti e 350.000 farmaci raccolti: in 13 anni sono stati donate, con questa iniziativa di straordinaria umanità, oltre tre milioni di confezioni di medicinali, per un valore superiore ai 20 milioni di euro. Scendendo poi nelle questioni spinose che turbano i sonni dei farmacisti, ottima la sentenza numero 278/2014 del Tar Puglia, sezione di Lecce, che respinge il ricorso di un titolare di parafarmacia che vorrebbe vendere nel suo esercizio medicinali di fascia C. Nella sentenza si legge che se si vendessero nelle parafarmacie «medicinali soggetti a prescrizione medica, ciò equivarrebbe a poter commercializzare tali medicinali senza osservare il requisito della pianificazione territoriale. Pertanto, gli interessati potrebbero stabilirsi in ogni luogo e a proprio piacere, con il rischio di una concentrazione di parafarmacie nelle località considerate più redditizie e quindi più attraenti e, per le farmacie situate in tali località, con il rischio di vedere diminuire la propria clientela e, di conseguenza, di essere private di una parte significativa dei loro introiti». Quante volte l’abbiamo scritto, quante volte i titolari di farmacia hanno fatto presente queste ovvie conseguenze di una liberalizzazione senza senso che ora - in linea con la recente sentenza della Corte di Giustizia europea, peraltro - anche un tribunale amministrativo finalmente sottolinea? Terza ma non ultima bella notizia ci arriva dal Lazio, dove l’associazione dei titolari di farmacia ha ottenuto un altro bel successo, dopo un accordo sulla Dpc che fa invidia a tutte le altre Regioni e dopo aver sollevato la questione del commercio parallelo, con grande eco mediatica. I titolari guidati da Franco Caprino sono riusciti a far inserire le farmacie nel percorso attuativo sperimentale delle case della salute, avviato dalla Regione. Nel decreto del Governatore del Lazio si legge infatti che le case della salute saranno collegate tra loro «con le strutture di ricovero pubbliche e private accreditate, con le Unità di cure primarie esterne alla struttura, con le farmacie pubbliche e private e con gli altri presidi presenti sul territorio, per garantire un’offerta di servizi tale da assicurare l’efficace presa in carico dei cittadini e il coordinamento delle risposte da garantire». Il processo di deospedalizzazione insomma vede nel Lazio il farmacista protagonista ed è davvero un punto fermo importante per la categoria, che dovrebbe imparare a fare tesoro delle esperienze di eccellenza, clonandole. 5 gennaio 2014

di Laura Benfenati

Parliamone Tra noi

opo vent’anni di lotte, il proble-

“economiche” si sono ridotte di numero da

ma della sanità italiana non è

228 a 143 in due anni.

più il deficit. Anche se il Paese

«Il tasso di crescita della spesa sanitaria italia-

invecchia e il cittadino ha bi-

na, 0,3 per cento annuo negli ultimi tre anni, è

sogno di cure lunghe e costo-

tra i più contenuti d’Europa», annuncia Longo.

se, il Servizio sanitario nazionale ha cessato

«Nel 2012, anno di massima crisi, il Ssn, che ha

di spendere di più di quello che ha. Ma questo

ridotto il disavanzo di un altro 17 per cento, può

è avvenuto a caro prezzo: oltre sei milioni di

dire di aver quasi azzerato il deficit. Malgrado

italiani secondo l’Istat sono tagliati fuori dalle

il finanziamento del Fondo sanitario nazionale

cure. Sarebbe ora di pensare ad assicurazioni

sia sceso da 111,3 a 111 miliardi di euro, le Regio-

integrative, o a finanziamenti “intelligenti”, ma

ni riescono a tenere ferma la spesa da tre anni.

la gestione della sanità è affidata alle Regioni,

Ciò ne conferma la capacità di programmare e

e poco se ne parla in Parlamento. Difficilmente

far rispettare i tetti di spesa».

avremo grandi riforme, mentre milioni di citta-

Tuttavia, la sobrietà ha avuto conseguenze.

Tra luci

dini rinunciano a esami e visite ambulatoriali, e to della sanità pubblica tracciato dal Rapporto

Il difficile accesso alle prestazioni

Oasi 2013 dell’Università Bocconi e presentato

Fatta cento la spesa per la salute nei Paesi

dall’economista Francesco Longo: un dossier

dell’Organizzazione mondiale della sanità, il

che fotografa le Asl fino a tutto il 2012 (ma a

Ssn spende il 77 per cento contro l’83 del Re-

novembre si presenta il rapporto 2014) e offre

gno Unito e il 74 della Spagna; il restante 23

notizie fresche rispetto a Censis e Istat, news

per cento è costituito da spesa privata. Ma dei

registrate dall’osservatorio ideale costitui-

trenta e passa miliardi di spesa sanitaria pri-

to dalle Aziende sanitarie. Che a loro volta,

vata, solo un decimo sono mediati dal mondo

causa crisi e accorpamenti, per essere più

assicurativo e dai fondi integrativi; il resto è

gli investimenti tecnologici crollano. È il ritrat-

In Italia poco spazio per le assicurazioni private in sanità Spesa sanitaria pubblica, out-of-pocket e privata tramite assicurazioni (2011)

Nota: i valori riportati all’interno delle colonne rappresentano la percentuale di ogni componente di spesa rispetto al totale del Paese.

4 11

1 10 9 14 2 15 8 12 11 25 5 13 5 16 15 2 16 12 19 14 17 6 8 3 6 7 2 15 9 19 9 20 20 37 10 1 27 9 6 5 26 15 23 26 23 35 46 84 86 65 86 85 70 76 76 76 77 70 81 75 83 77 74 61 64 31 9 10 64 84 65 71 60 46 35 59

Lu ss U.S em .A . No bur r v go Sv egia izz e Da Ola ra ni nd m a a Ca rca na A d Ge ust a rm ria an Be ia Fr lgio an Irl cia an S da Fi vez nl ia an di a UK It Sp alia ag Gr na P Re or ec p. to ia Sl ga o l Re vac lo p. ca Un Cec gh a Po eria lo Ru nia s Br sia as il Ci e na In di a

56 31

Spesa pubblica

Spesa out-of-pocket

Il Rapporto Oasi dell’Università Bocconi rilancia il ruolo delle mutue integrative. Deficit Ssn azzerato ma molti italiani sono tagliati fuori dalle cure di MAURO MISERENDINO

spesa sostenuta dal cittadino di tasca propria (figura 1). Questa spesa privata nel 2012 è scesa del 2,8 per cento, un dato mai visto prima. «Viene smentita l’idea secondo cui la spesa privata aumenta al decrescere dell’offerta sanitaria pubblica; in realtà questa spesa è legata al reddito, che è diminuito», spiega Longo.

Spesa privata (assicurazioni)

Nota : i valori riportati all’interno delle colonne rappresentano la percentuale di ogni componente di spesa rispetto al totale del Paese.

In ordinata, si riporta la dimensione della spesa complessiva per la salute in ciascun Paese mentre in ascissa ci sono 27 paesi Oms, per ciascuno dei quali la figura spiega - fatta cento la spesa totale quanta parte in percentuale è coperta dallo Stato o da istituzioni pubbliche, quanta parte è sborsata direttamente dal cittadino e quanta infine mediata dalle assicurazioni

«Nel 2012 si rileva un calo medio dell’11,5 per cento nei consumi di esami e visite specialistiche nel Ssn. Ci sono rischi di under-treatment per alcune fasce di pazienti, e si è accresciuto

Fonte: Elaborazioni su dati WHO 2013

Figura 1

6 febbraio 2014

il divario produttivo di prestazioni tra Regioni

Parliamone Tra noi

Emilia Romagna, Trentino e Friuli in cima agli investimenti

e ombre

Regione

Media inv. in 7 anni

Spesa pro capite 2011 in euro

Piemonte

1.897

Valle d’Aosta

2.343

Lombardia

1.826

Prov Bolzano

2.224

Prov Trento

105

2.239

Veneto

1.763

Friuli VG

101

2.056

Emilia Romagna

110

1.847

Liguria

2.062

Toscana

1.882

Marche

1.812

Lazio

1.959

Abruzzo

1.798

Umbria

1.828

Campania

1.759

Molise

1.934

Puglia

1.769

Basilicata

1.867

Calabria

1.816

Sicilia

1.757

Sardegna

1.967

Media Italia

1.924

Riportiamo qui il confronto tra gli investimenti medi pro capite effettuati nelle 21 Regioni e Province autonome nel periodo 2004-2010 per singola Regione e la spesa pro capite nell’anno “qualunque” 2011, per dare una dimensione del coraggio di alcune Regioni come l’Emilia Romagna che si lasciano ampi margini d’investimento in sanità.

Tabella 1

come sottolinea il fondatore del Cergas Elio

bassa media nazionale (tabella 1). All’arretra-

Borgonovi), bloccando il turnover, tagliando

mento del parco macchine corrisponde il ridi-

sulla qualità e gli stock di dispositivi medici.

mensionamento dell’ospedale. Impegnative e schede di dimissione parlano chiaro: in un

L’ospedale chiude a chi ha bisogno

contesto dove i ricoveri impropri sono scesi di

forti e deboli». Dove non ci si mettono le deli-

Il contenimento della spesa ha inoltre compor-

per cento del 1998 al 30,8 del 2012), i ricove-

bere per chiudere i confini in uscita, come quel-

tato, non solo nelle Regioni in piano di rientro,

ri globali - in termini di schede di dimissione e

la campana poi ritirata, è la crisi a impedire alle

un abbattimento degli investimenti tecnologici

giornate di ricovero - sono scesi di ben venti

famiglie di curarsi in altre Regioni.

e infrastrutturali. Dei circa 1.800 euro per abi-

punti in undici anni, tra 2001 e 2012. L’atroce

I deficit poi nelle Regioni del Sud restano die-

tante che la sanità pubblica spende per ogni

conclusione è che sono scesi di più i ricoveri

tro la porta. I ritardi nei pagamenti portano un

residente in Italia, solo 59 sono stati investiti.

non considerati impropri. E infatti, restano dif-

aggravamento del contenzioso con le aziende

Si tratta di un tasso medio in linea con l’Europa

fuse pratiche spesso inutili, come i parti cesa-

in Campania, Lazio, Calabria, Sicilia. Nelle Re-

ma solo 22 euro sono stati spesi in Calabria e

rei che al Sud sono aumentati dal 36 al 43 per

gioni in piano di rientro il pareggio di bilancio

29 in Puglia contro i 110 dell’Emilia Romagna;

cento in quattordici anni, nel timore di denunce

si è raggiunto tagliando anche singoli fatto-

e si sono sgonfiati gli investimenti in Regioni-

al ginecologo in caso di “guai”. «Il sistema»,

ri produttivi (occhio però: «Non sostituendo

locomotiva come la Lombardia, che per ogni

prosegue Longo, «mostra anche indicatori di

una ferrista si uccide un’équipe di eccellenza»

abitante ora spende 65 euro, in linea con la

efficienza, come quelli per l’appropriatezza 

7 febbraio 2014

quindici punti in quindici anni (trend dal 44,9

Parliamone Tra noi

di alcune terapie. Il nostro Paese, per esem-

di assistenza. Moirano cita le prestazioni of-

per rendere possibile l’accesso ai farmaci sal-

pio, ospedalizza meno degli altri su patologie

ferte in gravidanza. Interpellato da Elio Bor-

vavita, imbastendo con l’Asl partnership che

come asma, broncopneumopatia ostrutti-

gonovi, non sa dire se il Patto per la salute

possono essere rese possibili dalla crescita di

va, complicanze del diabete: siamo al quarto

Stato-Regioni sarà in grado in questi mesi

nuove figure (appunto, il Market access head,

posto per ricoveri evitabili, 155 ogni 100.000

di rivedere i Lea ma dice che «in questi an-

che contratta le modalità dell’accesso ai pro-

abitanti» (figura 2).

ni essi sono stati di fatto tagliati bloccando

dotti innovativi con i responsabili Asl).

il turn-over e aumentando le liste d’attesa,

Altro tema chiave, l’e-health. Langue la coper-

Il territorio non offre alternative

in pratica scoraggiando i cittadini dal fruire

tura dei processi diagnostico-terapeutici sul

dell’assistenza del Ssn. Le Regioni dovreb-

territorio e la telemedicina. Mentre dall’infor-

A fronte della crisi dell’ospedale, per quanto

bero avere il coraggio di applicare la legge

mazione alla dimissione è tutto informatizza-

attiene le cure primarie restano «marginali gli

135 sulla spending review e di dimensionare

to, nei processi territoriali - in particolare nella

investimenti nell’adeguamento e nella riconfi-

le reti d’offerta pubbliche e private, in pratica

continuità assistenziale - non ci sono realizza-

gurazione degli spazi fisici ove vengono erogati

di dire cosa offrono e cosa tolgono».

zioni informatiche. L’introduzione del Fascicolo

i servizi». Le soluzioni organizzative trovate sul

sanitario elettronico può essere una soluzione

territorio spesso tamponano cambiamenti

Farmaci ed e-health

per risolvere lo zero sulla continuità assisten-

organizzativi quale può essere la chiusura di

Il Rapporto Oasi può essere suddiviso in tre

ziale; ma la colpa dello stallo a volte non è tutta

un piccolo ospedale, ma manca un pensiero

macrocapitoli: quadro di riferimento, temi di

dell’organizzazione sanitaria.

strategico forte, anche perché alle prospettive

policy, innovazioni gestionali. Tra queste ultime,

Il direttore generale della sanità lombarda Wal-

già precarie del direttore generale si aggiunge

la presentazione del dossier si è soffermata su

ter Bergamaschi alla presentazione di Oasi ha

l’incombere degli accorpamenti. In Emilia Ro-

come cambia il rapporto tra azienda sanitaria e

ricordato che sebbene il sistema informativo

magna la nuova geografia delle Asl prefigura

Regione e sulle regole d’ingaggio tra industria

sociosanitario lombardo renda possibile legge-

un’azienda per milione di abitanti, un esempio

farmaceutica e Ssn. Ne ha parlato Itala Lise,

re i 25 milioni di documenti in esso immagazzi-

di «snellimento del pensiero».

Market access head di Bayer: il produttore di

nati, solo il 20 per cento dei file è consultato e

Il Rapporto registra poi una scarsa legitti-

farmaci oggi si rivolge in certi casi un po’ meno

solo il 15 per cento dei medici di famiglia utilizza

mazione politica, soprattutto di manager e

ai medici e un po’ di più alle Aziende sanitarie,

questa possibilità in modo sistematico.

direttori generali. «Si confondono i costi del management con quelli della politica», dice Longo, «si imputa di spreco la gestione della sanità, e però intanto il Lazio abbassa a 117.000

Siamo al quarto posto per appropriatezza nei ricoveri

perito. Giovanni Fattore, un altro economista Cergas, indica «il rischio che il Ssn per coprire i bisogni offra servizi di qualità decrescente. Oggi non è tempo di grandi riforme che ribaltino l’attuale assetto pubblico/privato, ma resta urgente finanziare almeno la long term care, le prestazioni agli anziani non autosufficienti e, in

17 21 31 20 21 21

350 300 250

364 310 230 200 150

26 14

206 277

servizi sanitari regionali (Agenas) individua per i fondi integrativi del Ssn uno spazio ulteriore per coprire prestazioni obsolete e inutili attualmente ricomprese nei Livelli essenziali

228 147 217 248 201

100

183 150

139

7 154

50 44 121 53 167 37

74 48 69

Asma

seconda battuta, le cure odontoiatriche». Fulvio Moirano presidente dell’Agenzia dei

213

243

19 23 18

48 35

37 44 28

15 10 138 126 19

92 79 31

71 15

da S. Re A A. p. ust Sl ri ov a Da acc ni a m ar ca No U rv K eg Po ia lo n Be ia Un lgio gh Fi eria nl a Ge ndi rm a a Ca nia na Re d p. a Ce Sp ca ag n Ol a an da Sv ez ia Ita Sv lia izz e Fr ra Po anc rt ia og all o

Il settore assicurativo non ha certo fin qui sop-

400

Un ruolo per i fondi integrativi

450 39

direttore di struttura».

Numero di ospedalizzazioni evitabili (asma, Bpco, diabete) per 100.000 abitanti, 2009

500

Irl

manager, che ormai guadagnano meno di un

Numero di ospedalizzazioni evitabili per 100.000 ab.

euro lordi il range massimo stipendiale dei suoi

BPCO

Complicanze del diabete

Nella figura i ricoveri evitabili ogni 100.000 abitanti in venti Paesi europei più gli Usa. In ordinata il numero di ospedalizzazioni ogni 100.000 abitanti: l’Irlanda è regina per ospedalizzazioni evitabili per la Bpco, la Slovacchia per l’asma, ancora Irlanda e (relativamente) Finlandia per il diabete; con 409 ricoveri l’Irlanda è regina d’inappropriatezza mentre la performance italiana è la quarta migliore dopo Portogallo (primo a sorpresa), Svizzera e Francia. Fonte: Elaborazioni su dati WHO 2013

8 febbraio 2014

Figura 2

Parliamone Tra noi

NUOVO

VICKS FLU TRIPLA AZIONE.

AIUTA A RIDURRE 6 SINTOMI DEL RAFFREDDORE E DELL’INFLUENZA, SENZA DARTI SONNOLENZA. Contiene paracetamolo, fenilefrina e guaifenesina per alleviare i 6 sintomi:

✓ Mal di testa ✓ Dolori muscolari ✓ Febbre ✓ Mal di gola ✓ Congestione nasale ✓ Tosse grassa Non provoca sonnolenza. Una gran parte dei consumatori ritiene che sia importante che i farmaci per tosse e sintomi del raffreddore non provochino sonnolenza durante la giornata Una bevanda calda che dà sollievo. La maggior parte dei consumatori trova conforto in una bevanda calda quando ha i sintomi del raffreddore

È un medicinale a base di guaifenesina, paracetamolo e fenilefrina. Leggere attentamente 9 il foglio illustrativo. Evitare l’uso prolungato. I medicinali vanno assunti con cautela, per un breve periodo di tempo, non superando le dosi consigliate e solo per le indicazioni riportate nel foglio febbraio 2014illustrativo. Non somministrare a bambini di età inferiore ai 12 anni. Aut. Min. Sal. 15/10/2013

Parliamone Interventi

Evitare la conflittualità interna alla categoria dovrebbe essere una priorità ma non da tutti è considerata tale. Riflessioni su come cambia la professione di Franco Ceccarelli

arebbe una consolazione per la

Al passo con i tempi

nostra debolezza e per i nostri beni se tutto andasse in rovina con la stessa lentezza con cui si produce e, invece, l’incremento è

graduale, la rovina precipitosa». Questa frase di Seneca rispecchia la situazione della categoria. C’è un detto toscano che rende l’idea: «Il ben

non singoli per i quali la propria sopravvivenza

che viene modificato o un’isola pedonale che

d’un anno se ne andò in un giorno». Sì, cari

prescinde dalla sopravvivenza del collega vici-

ti coinvolge. Le variabili sono molte e non pre-

colleghi, siamo proprio in questa situazione:

no. Ma questa è anche la nostra debolezza, non

vedibili ma solo intuibili. E l’incognita delle “ca-

quello che era vero e certo due anni fa oggi non

rendersi conto che è in gioco la sopravvivenza

se della salute”? Quanti feriti più o meno gravi

lo è più. Che fare? Chi è al passo con i tempi?

dell’intera categoria e non che qualcuno potrà

si porteranno dietro? E il sindacato cosa fa? O

Chi investe in innovazione, aumenta gli spazi

salvarsi e altri no. O ci salviamo tutti o muoria-

sono distratto o tace.

espositivi, aumentando l’offerta dei prodotti e

mo tutti, casomai con tempi diversi. Non è una

Tempo addietro la nostra presidente ebbe a

dei marchi, adotta sistemi di meccanizzazione

gran consolazione.

dichiarare che circa 800 colleghi erano in diffi-

che lasciano più tempo al farmacista di dialo-

Mi domando: cui prodest? A chi conviene crea-

coltà. Tutte cicale o travolti dalla crisi? Ma i dati

gare con il cliente per “consigliare” altri acquisti

re e sostenere questo clima di conflittualità tra

attuali parlano di un aumento di colleghi in dif-

mentre un robot porta a banco i prodotti della

aderenti alla stessa categoria? A chi interessa

ficoltà o la situazione sta migliorando? C’è un

ricetta medica o della richiesta spontanea. Più

che la categoria sia debole, ergo acquistabile.

grande distributore di farmaci internazionale

tempo, quindi, dedicato alla vendita del se-

Un gruppo forte e coeso è difficilmente ag-

che dichiara con orgoglio, che condivido, di

condo o terzo prodotto. Ma anche chi installa

gredibile da investitori, un gruppo lacerato e

avere 12.000 farmacie sparse in tutto il mondo.

sistemi elimina code, sempre per consentire

reso debole dalle stesse scelte che hanno fatto

Quando le ha acquisite erano tutte con bilanci

al cliente, non più angosciato dalla ferrea fila, di

aumentare il giro di affari, investendo risorse

floridi o in crisi? E quanto gli sono costate? Una

spaziare e non solo con lo sguardo, tra scaffali e

non proprie ma derivanti da leasing o prestiti

volta, una volta e mezzo il giro d’affari o, co-

offerte. Stile Gdo.

bancari è facilmente aggredibile. In questa cri-

me credo, valutate sulla base della redditività

Mi domando se questo è il futuro o se questo

si che ha preso tutti chi è più in difficoltà, senza

dell’esercizio? O, peggio ancora, semplicemen-

è solo quello che qualcuno vuole sia il futuro

nemmeno rendersene conto? Chi ha maggiori

te vendute per pagare i debiti contratti proprio

della farmacia italiana. Quanti di noi si ricono-

esposizioni con banche e fornitori. Se per un

con quel fornitore? L’illusione di avere una far-

scono in questa farmacia fatta di offerte, orari

qualsivoglia motivo finisce o stagna la crescita,

macia valutabile in base al volume è ormai un

dilatati, ferie non più fruite, e tutto quanto fa

cosa succede? Non è più in grado di far fronte ai

sogno. Chi acquisterebbe un’azienda decotta

business? Quanti di noi vivono realtà comple-

soli interessi, figuriamoci a restituire il capitale.

con un grande fatturato e zero redditività? Ma

tamente diverse da questo apparente Eldorado

E la stagnazione o il regredire del fatturato pos-

soprattutto, quanto sarebbe disposto a pagar-

fatto di fatturati in crescita a tutto discapito - è

sono derivare non necessariamente da cattiva

la? Mi appello alla vostra saggezza: vive meglio

bene dirlo senza falsi pudori - di altri farmacisti,

gestione ma anche da un collega che segue

un collega con una farmacia piccola ad alta red-

cioè colleghi? Una oculata politica di sindacato

la stessa strada, innovando, dilatando esposi-

ditività o un collega con una farmacia con forte

dovrebbe prescindere da logiche di marketing

zione, offerte e orari ma anche dall’apertura di

fatturato e scarsa redditività perché le iniziati-

spinte all’eccesso. Capisco che sia utopia con-

nuove realtà come previsto o da un senso unico

ve poste in essere per sostenere il fatturato si

vincere i colleghi che siamo una categoria e

che si crea e uno che si toglie o un parcheggio

mangiano il margine?

11 febbraio 2014

Primo piano Intervista

Il presidente in trincea Molti dei guai della farmacia italiana partono dalla Toscana. Il progetto della Regione è chiaro, secondo il presidente di Urtofar, Marco Nocentini Mungai: creare una struttura “apparatocentrica” e distribuire tutti i farmaci in Diretta e in Dpc. Il sindacato non può permettersi di cedere di LAURA BENFENATI

UN FARMACISTA “POLITICO” Marco Nocentini Mungai nasce nel 1956 a Firenze, ove studia e si

professionale di Firenze e membro del Consiglio di amministra-

laurea in Farmacia nel 1979. Abilitatosi alla professione lo stesso an-

zione di Credifarma dal 1998 al 2000. Impegnato nel settore della

no, si iscrive all’Ordine professionale di Firenze e inizia la sua attività

distribuzione intermedia cooperativa, ha ricoperto la carica di pre-

di farmacista; è titolare di farmacia dal 1982. I primi impegni nella

sidente, vice presidente e presidente del Consiglio di sorveglianza

attività di categoria risalgono al 1988, quando diviene presidente

della società Fardis s.c.a.r.l.; infine, dal 2009 a oggi ricopre la carica di

dell’Agifart (Associazione giovani farmacisti toscani) e membro

presidente del Consiglio di sorveglianza della società Cofardis s.p.a.,

fondatore di Fenagifar, la Federazione delle associazioni dei giovani

nata dalla fusione delle due più importanti cooperative dell’area

farmacisti. Nello stesso anno entra a fare parte del Consiglio della

fiorentina. Nell’ambito del mondo del farmaco ha partecipato alla

Associazione titolari di Firenze, divenendone presidente una prima

Commissione tecnica del ministero della Salute per la conversione

volta dal 1993 al 2001 e successivamente e fino a oggi dal 2005.

delle confezioni di insulina da 40 a 100 UI, all’Executive Commitee

Nel mondo del sindacato ha ricoperto ruoli anche a livello regionale

of Europharm c/o OMS Coopenhagen dal 2000 al 2001, alla Com-

(vice presidente di Urtofar dal 1993 al 2001 e dal 2005 al 2011) e na-

missione terapeutica regionale istituita presso la Regione Toscana

zionale (membro del Consiglio di presidenza di Federfarma dal 1996

dal 2007 al 2012 ed è frequente la sua presenza nelle Commissioni

al 2001 con cariche anche di tesoreria e vice presidenza nazionale)

per l’esame di Stato presso l’Università degli studi di Firenze. è stato

e dal 2011 a oggi è presidente della Urtofar. Inoltre, per due manda-

relatore in numerosi convegni ed eventi aventi come argomento il

ti (1993 - 1996 e 2001 - 2003) è stato vice presidente dell’Ordine

mondo del farmaco.

12 febbraio 2014

Primo piano Intervista

iena, Pisa, Pistoia: sembra che

Qual è la situazione finanziaria delle farma-

molti dei guai della farmacia

cie toscane in questo momento? La media

italiana partano dalla Toscana.

ricetta, è noto, è tra le più basse d’Italia.

E il presidente dei titolari, Mar-

Nel 2013 la media ricetta è stata di 13 euro,

co Nocentini Mungai, vive in

come nell’anno precedente, e la Distribu-

trincea, con un interlocutore che nessuno gli

zione diretta ha raggiunto livelli che noi giu-

invidia, Loredano Giorni, il responsabile del

dichiamo molto negativi. Su 1.130 farmacie,

servizio farmaceutico della Regione, che con

circa 100 sono in una situazione finanziaria

i farmacisti non è mai stato tenero. Come

pesantissima e ci sono 15 richieste di con-

se non bastasse, Nocentini viene accusa-

cordato preventivo, tutte degli ultimi mesi.

to in Toscana di essere troppo “politico”, lui che era il predestinato da Giorgio Siri alla sua

A che punto siamo a Siena, dove una de-

successione ai vertici del sindacato naziona-

libera dell’agosto scorso ha previsto la

le: a Pistoia lo chiamano “il principino” e non

consegna dei farmaci da parte delle Asl, a

sempre affettuosamente. Cominciamo la no-

malati cronici ricoverati in Rsa, tramite ser-

stra chiacchierata proprio da lì, dalla provincia

vizio postale?

sospesa per un anno dal sindacato regionale

Sulla questione di Siena, insieme all’associa-

per insubordinazione.

zione provinciale e a Federfarma nazionale abbiamo inoltrato ricorso, abbiamo perso la

Non c’era altra strada, se non quella della

sospensiva e attendiamo il giudizio di merito

sospensione?

entro qualche mese. Nutriamo perplessità

Io non parlerei di insubordinazione, né di una

sulle Poste come vettore, per motivi tecnici

punizione da parte di Urtofar. La nostra è sta-

e professionali, ma non è questo il punto: la

ta una presa di distanza politica dall’azione

Distribuzione diretta, sia essa a domicilio, sia

dell’associazione di Pistoia, che ha violato la

nelle strutture dei servizi farmaceutici, sta

linea del sindacato regionale, contraria all’al-

mettendo in difficoltà le farmacie toscane

largamento della Distribuzione per conto ad

e potrebbe portare a una loro chiusura. Noi

risparmiare ma si rischia di distruggere l’as-

altre molecole al di fuori di quelle comprese

siamo assolutamente contrari a qualsiasi

sistenza farmaceutica sul territorio.

nell’accordo sul Pht regionale allargato. I pi-

suo ampliamento.

stoiesi hanno incluso nella Dpc gli antipar-

Avete dati sui costi della Distribuzione diret-

kinson e i farmaci per la Bpco, due categorie

E a Pisa, dove una sperimentazione dell’U-

ta nella Regione Toscana?

terapeutiche in più. L’Urtofar al congresso

niversità Sant’Anna prevede addirittura la

C’è uno studio in corso ad Arezzo, condot-

regionale di Montecatini di due anni fa ave-

consegna dei medicinali, da parte delle Asl,

to dal Centro consulenze ricerche e forma-

va deliberato di non accettare alcun accordo,

tramite la ditta Farexpress?

zione (Cref), di cui si attendono i risultati nei

né regionale né locale, di allargamento della

Stessa questione, contestiamo la diretta e an-

prossimi mesi e che porteremo all’attenzio-

Dpc e Pistoia l’ha fatto, mettendo in difficoltà

che il vettore. Abbiamo impugnato la delibera e

ne della Regione. Le modalità di attuazione

politica il sindacato di fronte all’assessorato.

siamo in attesa del giudizio del Tar.

della diretta sono molto diverse da Asl a Asl:

L’assessore al nostro primo incontro, dopo lo

a Grosseto viene realizzata con lo sportello

strappo di Pistoia, mi ha rinfacciato che la linea

A metà settembre la Regione ha inviato una

dei servizi farmaceutici, a Firenze con l’assi-

che io sostenevo non era condivisa da tutte le

circolare ai direttori generali delle Asl, invitan-

stenza domiciliare ai cosiddetti pazienti fragili,

province e questo ha confermato la necessità

doli a fare Distribuzione diretta per i farmaci

a Siena nelle residenze sanitarie e con le po-

di una presa di distanza politica da Pistoia.

interessati da momentanee irreperibilità nelle

ste, a Pisa con Farexpress. Nel medio termi-

farmacie.

ne, questo tipo di organizzazione comporta

Il sindacato regionale però si è spaccato.

Fa parte tutto dello stesso disegno, con mo-

maggiori spese per le strutture pubbliche,

No, direi di no, le altre province sono compatte.

dalità diverse lasciate alle iniziative delle sin-

se solo le si volesse vedere. Chiaro che se si

Fra un mese l’associazione pistoiese rientrerà

gole Asl. Questo progetto crea una struttura

pensa soltanto al prezzo di acquisto dei far-

in Urtofar ma la posizione del sindacato regio-

“apparatocentrica” che quindi, nonostante il

maci, comprati a gara con sconti molto più alti

nale non è cambiata e ci auguriamo che si ri-

prezzo d’acquisto conveniente, genererà per

di quelli praticati alle farmacie, la situazione

componga una linea unitaria.

forza costi. Non solo non è il modo giusto per

sembra molto vantaggiosa ma non è reale.

13 febbraio 2014



Primo piano Intervista

E i farmaci innovativi, a suo parere rientreranno in farmacia, ora che è stato approvato l’emendamento del senatore Mandelli? Le Regioni, la sua per esempio, non continueranno a perseguire la strada intrapresa di potenziamento della diretta? Lo vedremo, a oggi la tendenza in Toscana è esattamente opposta: non solo non c’è intenzione di riportare gli innovativi in farmacia ma c’è anche quella di toglierle i non innovativi. Mi auguro che si torni a un’uniformità di comportamento tra le varie Regioni e io penso che l’emendamento di Andrea Mandelli sia molto utile in questo senso, perché non possiamo avere farmacie di serie A e di serie B a seconda di dove sono ubicate. A Pistoia sostengono che l’unica strada da percorrere sia quella della pharmaceutical ca-

re e che il muro contro muro, da lei attuato con la Regione, sia controproducente. La pharmaceutical care può essere un strada ma non abbinata all’estensione della Distribuzione per conto. I commercialisti ci hanno chiarito che se passiamo a un modello di questo tipo non falliscono soltanto 150 farmacie ma 500, perché si ferma il flusso finanziario. Come può un sindacato firmare un accordo che porta al fallimento metà dei suoi associati? Non resta Molte di queste questioni sarebbero state

che oggi rischia di essere smantellato: nelle

che la linea della resistenza. In realtà il dialogo

risolte con il cambio di remunerazione delle

farmacie più piccole, le rurali, per le quali la so-

con la Regione Toscana è complessivamente

farmacie, che per voi è più urgente che in al-

pravvivenza è legata al fatturato Ssn, il livello

buono su tutte le altre questioni, a eccezione di

tre Regioni. Ha qualche speranza che a questo

di ricavi da ricetta in Toscana è al di sotto della

questa su cui c’è una distanza siderale.

punto si riesca ad arrivare alla meta?

linea di pareggio.

Il cambio di remunerazione andava fatto quat-

In altre Regioni però hanno ottenuto molto di

tro anni fa e l’Urtofar lo ha fatto presente più

E dunque le farmacie stanno fallendo. Quali

più per la Dpc.

volte al sindacato nazionale. L’accordo con

sono quelle più in crisi?

Noi abbiamo compensi più bassi sulla Dpc del

Aifa era sostenibile e fermava l’emorragia di

Quelle che si erano esposte finanziariamente:

Pht ma volumi più alti rispetto ad altre Regioni.

redditività delle farmacie. Oggi è un passag-

in tre anni la spesa territoriale convenzionata

gio ineludibile e ci si deve arrivare con grande

toscana è passata da 620 a 480 milioni di euro.

Altra questione spinosa che la categoria do-

attenzione ai parametri, perché la situazione

La crisi poi non ha certo aiutato. Stanno fallen-

vrebbe affrontare è quella delle aggregazioni

è peggiorata rispetto a un anno fa. Il modello

do farmacie di tutti i tipi, per tre fattori: il calo

tra medici: cosa sta accadendo in Toscana?

deve essere misto, con una quota fissa e una

della spesa Ssn, la riduzione di quella privata

Non ritiene che la questione sia stata sotto-

percentuale, e compensi per prestazioni ag-

e gli investimenti - talvolta eccessivi - che le

valutata dal sindacato nazionale?

giuntive come, per esempio, la verifica dell’a-

banche non hanno sostenuto. Il sistema si è

L’aggregazione attraverso le case della salute

derenza alle terapie, in base alle proposte dei

sovraesposto. In certi casi c’è stata anche una

è un serio problema, perché rischia di essere

farmacisti piemontesi. La premessa al cambio

cattiva gestione ma i numeri non si giustifica-

un ulteriore elemento di smantellamento della

di remunerazione è però che le Regioni e lo Sta-

no con i casi singoli: questa è una questione

capillarità del servizio farmaceutico.

to vogliano preservare il servizio farmaceutico,

di sistema.

La soluzione è quella adottata dalla Regione 14 febbraio 2014

Primo piano Intervista

Lazio, dove hanno inserito le farmacie nel

tendono a migliorare il servizio ai farmacisti.

la farmacia può esprimere professionalità e

Chronic Care Model senza modificare le mo-

Per quel che riguarda il forum, è stimolante e

avere un ritorno economico. Non credo inve-

dalità distributive del farmaco e operando in si-

utile l’incontro con i colleghi europei: è un os-

ce che ci possano essere sviluppi importanti in

nergia e non in sovrapposizione con i medici di

servatorio importante organizzato in quattro

futuro per quel che riguarda i ricavi del Ssn ma

medicina generale, per una corretta complian-

riunioni all’anno, in cui si confrontano le si-

dovremo comunque ritornare a una situazione

ce delle terapie e per iniziative di prevenzione.

tuazioni professionali ed economiche delle

di sostenibilità, cambiando la remunerazione e

farmacie nei diversi Paesi.

ridimensionando la Distribuzione diretta. Ogni

Con la sentenza della Corte di giustizia è stata messa al sicuro la fascia C, secondo lei? Io credo che quella sentenza sia molto importante perché va oltre la fascia C e ribadisce l’importanza della programmazione territoriale della farmacia. Il legislatore europeo ci dice che

Io non escluderei l’entrata di soci di minoranza non farmacisti: questo potrebbe portare risorse al sistema e consentirebbe alle società di realizzare meglio i servizi

la pianta organica è uno strumento a tutela della salute ed è evidente che non soltanto l’uscita della fascia C dal canale ma anche

Alliance Boots evoca in molti farmacisti la

titolare dovrà valutare in quali campi specializ-

l’ampliamento della Distribuzione diretta to-

paura delle catene. Diventeranno una realtà

zarsi: io vedo in futuro una farmacia che sceglie.

glierebbe risorse al sistema.

nel nostro Paese, secondo lei? Esistono già, con la privatizzazione delle comu-

Nel 2015 i titolari dovranno intanto scegliere

La farmacia dei servizi rimarrà una bel-

nali. Catene reali private ancora non ce ne sono

un direttore e verranno prepensionati. Non

la proposta utopistica o, a suo parere, si

e non diventeranno una realtà senza l’entrata

ritiene che si dovesse condurre una battaglia

concretizzerà?

del capitale privato nelle società dei farmacisti.

sindacale un po’ più aggressiva contro questa misura assurda?

No, esiste già, non è una utopia. Spesso i servizi sono riconosciuti dai cittadini ma non

Lei è favorevole all’entrata del capitale nella

è soltanto una delle norme piuttosto originali

dai pubblici amministratori e in molti casi non

proprietà delle farmacie?

che hanno colpito la nostra categoria negli ul-

sono remunerati. Ogni farmacia deve sce-

Io su questo tema, e ne sono convito da quin-

timi anni. Credo che su questa specifica que-

gliere in quali servizi specializzarsi: socio-am-

dici anni, aprirei una riflessione seria e concre-

stione la battaglia non possa essere sospesa,

ministrativi, professionali, legati alla presenza

ta, allentando i vincoli, per esempio quello che

anzi debba essere ripresa con convinzione.

di altri operatori sanitari, inerenti al benessere.

impedisce la proprietà di più di quattro farma-

Non si può essere presenti in tutti i settori. La

cie. Io non escluderei l’entrata di soci di mino-

Qual è il suo parere sulla decisione dell’asso-

farmacia garantisce quotidianamente orari

ranza non farmacisti - perché non le stesse

ciazione di Treviso di uscire dal sindacato e

amplissimi, il servizio notturno e la consu-

cooperative? - questo potrebbe portare risor-

fondare Farmacieunite?

lenza professionale gratuita. Si dimentica poi

se al sistema e consentirebbe alle società di

Io ritengo che sia preferibile un sindacato uni-

che gestisce mediamente un assortimento di

farmacisti di realizzare servizi che da sole non

co, capace di sintetizzare posizioni diverse,

circa 10.000 referenze, quasi quanto un Iper-

possono avviare. L’argomento dell’entrata del

anche attraverso un dibattito vivace. Divisi si

coop che conta un centinaio di dipendenti.

capitale nelle società di farmacisti evoca tutta-

è più deboli.

via ancora timori nella categoria. Lei per lungo tempo è stato identificato co-

Lei è impegnato nel mondo cooperativistico ed è membro dell’European phar-

Come vede il futuro della farmacia italiana?

me colui che poteva coagulare tutta “l’armata

macists forum di Alliance Boots. Non c’è

All’interno di un quadro unitario, ogni farmacia

Brancaleone” delle forze di opposizione all’at-

contraddizione?

deve capire quale sia la sua reale vocazione e

tuale dirigenza di Federfarma. Si candiderà a

Assolutamente no. Anzi. Io ritengo che la di-

quindi sviluppare determinati aspetti dell’at-

maggio?

stribuzione intermedia dei farmacisti sia una

tività professionale ed economica a seconda

Non so nemmeno se lo farò in Toscana. Al

tutela enorme per la categoria, ancora di più

della sua specifica realtà. In futuro, fermo re-

momento sono molto concentrato sulle pro-

in questo momento di difficoltà per la farma-

stando la professionalità di base comune, ve-

blematiche locali, a breve sarà rinnovata la

cia. Rappresenta una sorta di concorrenza

do una farmacia che si differenzierà. C’è tutta

compagine regionale, cui competerà collegial-

virtuosa, un elemento di garanzia positivo

un’area importante del benessere e della pre-

mente la valutazione della posizione toscana

del mercato, in cui le grandi multinazionali da

venzione - come sottolineava in una recente

verso il rinnovo degli organi nazionali. A mag-

un lato e le aziende dei farmacisti dall’altro

intervista a Punto Effe Ettore Novellino - in cui

gio, comunque, mancano ancora due mesi.

15 febbraio 2014

Primo piano Mercato

Stabilità in cerca di crescita Due puntate per affrontare il tema del sell out nelle farmacie, con una panoramica dei comparti e dei principali trend del 2013. In questo numero il dettaglio di etico e Sop/Otc di CHIARA FAUDA

enza alcun dubbio le condizioni

sostanziale stabilità, a cui corrisponde an-

a pezzi ed è dimostrata anche dall’analisi degli

generali del mercato della sani-

che un numero invariato di ingressi, aspetto

ingressi, che sono sostanzialmente in linea con

tà non sono state favorevoli al-

questo molto rilevante. Stabili anche i volu-

il 2012: +1,1 per cento sul totale anno e -1,3 sulla

la crescita del canale farmacia

mi nelle categorie del commerciale, poten-

media giornaliera. Sostanziale stabilità anche

negli ultimi anni. Le scadenze

zialmente più influenzabili dalle politiche di

nell’ambito commerciale, che rappresenta a

delle coperture brevettuali, le dinamiche di

liberalizzazione».

valore circa un terzo dell’attività della farmacia

contenimento della spesa pubblica, la con-

Vediamo più in dettaglio l’analisi ed i trend che

(38,4 per cento): + 2,9 a valori e +0,7 a volumi».

trazione generale dei consumi hanno de-

ne emergono. I dati di consuntivo del 2013

terminato la riduzione non trascurabile del

(tabella 1) mostrano nel loro complesso che

fatturato complessivo della farmacia, an-

l’attività della farmacia media italiana è so-

Dinamiche dei comparti: l’etico

cora legato per il 62 per cento al farmaco

stanzialmente stabile rispetto all’anno pre-

L’etico registra nell’anno una sostanziale sta-

su prescrizione. Elena Folpini, responsabile

cedente: il giro d’affari annuo medio regge e

bilità a valori (-0,2 per cento), a fronte di un

della Divisione ricerche di mercato di New

si conferma a 1.615.411 euro. «La stabilità»,

incremento nei volumi di vendita (+2,5) che

Line, osserva che «il consuntivo 2013 mo-

spiega Folpini, «si legge nelle variazioni com-

testimonia la crescita della domanda verifi-

stra comunque sul fatturato globale una

plessive di +0,9 per cento a fatturato e di +1,8

catasi nel comparto.

16 gennaio 2014

Primo piano Mercato

Fatturato della farmacia italiana nel 2013 ETICO

Giro d’affari della farmacia media italiana 2013

COMMERCIALE

Fatturato in euro

Δ% valore

quota %

Δ% pezzi

GLOBALE

1.615.411

+0,9

100,0

+1,8

ETICO

994.688

-0,2

61,6

+2,5

694.342

-3,4

43,0

+0,1

NON MUTUABILE

175.621

+3,5

10,9

-0,7

GENERICO

124.725

+14,9

7,7

+12,4

COMMERCIALE

620.724

+2,9

38,4

+0,7

SOP

42.726

+1,2

2,6

-1,3

OTC

100.880

+1,6

6,2

-1,3

477.118

+3,4

29,5

+1,6

MUTUABILE

38% 62%

Fonte: Campione New Line

Grafico 1

PARAFARMACO

Entrando nel dettaglio di singoli sottocomparti, si osserva che l’unico dato in calo è il fattura-

Fonte: Campione New Line, dati medi per farmacia, gennaio - dicembre 2013

Tabella 1

to del farmaco mutuabile di marca (-3,4 per cento): le scadenze brevettuali e la diffusione del farmaco generico hanno provocato, infatti,

Graduatoria aziende farmaco generico 2013

una maggiore pressione concorrenziale, cui ha

Azienda

Fatturato in euro

Δ% valore

quota %

fatto seguito una generale riduzione dei prezzi

TEVA

27.608

+15,1

22,1

degli originator. Folpini evidenzia che «questo

MYLAN

25.297

+12,2

20,3

fenomeno ha implicato per la farmacia media

SANDOZ-HEXAL

17.237

+16,3

13,8

italiana una perdita di oltre 24.000 euro nell’an-

DOC GENERICI

17.096

+17,2

13,7

no. Si noti che quest’anno, rispetto a quanto

16.617

+13,5

13,3

accaduto nel 2012 (in cui si era registrato un

ZENTIVA-SANOFI

4.558

+48,9

3,7

-8,3 per cento rispetto al 2011), la diminuzio-

PENSA PHARMA

1.959

+22,4

1,6

ne di valore è stata inferiore a causa del mino-

RANBAXY

1.841

+11,5

1,5

re ammontare di scadenze brevettuali legate

ACTAVIS ITALY

1.320

+36,7

1,1

a molecole importanti. La stabilità dei volumi

ALMUS

1.263

-11,1

1,0

venduti (+0,1) mostra, invece, che la domanda

Fonte: Campione New Line, dati medi per farmacia, gennaio - dicembre 20133

di farmaco mutuabile di marca non è calata,

Tabella 2

anche in conseguenza del fatto che la maggior parte di questi prodotti continua a coprire le pri-

Se ci focalizziamo sull’andamento delle princi-

dell’andamento di mutuabile, non mutuabile e

me posizioni nei rispettivi ambiti terapeutici».

pali aziende (tabella 2) nell’ambito del generico

generico permette di spiegare i risultati com-

Sempre restando nel mondo dell’etico è inte-

troviamo, sia a volumi sia a fatturato, tutti i segni

plessivi registrati nel comparto etico. La sta-

ressante osservare l’andamento del farma-

positivi che ci si poteva aspettare. Il mercato del

bilità osservata a fatturato è dovuta in parte

co non mutuabile: stabile (-0,7 per cento) a

generico è caratterizzato dalla presenza di di-

all’incremento di fatturato del generico - che in

volumi e in crescita a valori (+3,5 per cento),

versi attori che ne detengono quote importanti

valori assoluti corrisponde a circa 16.000 euro

grazie all’aggiustamento dei prezzi di listino di

(superiori al 10 per cento), prima fra tutte Teva,

per la farmacia media - che da solo non com-

diverse referenze.

che copre quasi un quarto dell’intero mercato, e

pensa però il calo del mutuabile, a causa della

Il farmaco generico cresce sia a pezzi (+12,4

Mylan a seguire con una quota del 20 per cen-

sua minore incidenza sul fatturato totale (7,7

per cento) sia a fatturato (+14,9), in linea con

to. Tra quelle aziende la cui quota di mercato è

per cento contro il 43,0 del farmaco di marca)».

quanto già accaduto nel 2012 (+15,8 a valori e

inferiore si osservano però andamenti sull’anno

Il raggiungimento del risultato del -0,2 per cen-

+18 a volumi nel 2012 rispetto al 2011); anche

molto interessanti a testimonianza delle buone

to è ottenuto anche grazie al contributo del

la sua quota sul fatturato complessivo della

potenzialità offerte dal comparto, in primis il

non mutuabile che cresce, in valore assoluto, di

farmacia ha guadagnato nell’anno quasi un

+48,9 per cento a fatturato di Zentiva-Sanofi.

quasi 21.000 euro medi per farmacia rispetto

punto percentuale.

«Va sottolineato», dice Folpini, «che l’analisi

al 2012. «Il confronto tra la stabilità a volumi di 

17 gennaio 2014

Primo piano Mercato

Sempre in ambito commerciale il parafarmaco,

Classifica gruppi terapeutici Sop/Otc per fatturato realizzato nella farmacia media italiana 2013 Azienda TOTALE SOP/OTC

che rappresenta il 29,5 per cento del fatturato medio annuo della farmacia, cresce del 3,4

Fatturato in euro

Δ% valore

quota %

143.606

+1,5

100,0

ANALGESICI, ANTIPIRETICI

14.526

+3,0

10,1

TOSSE E MALATTIE RAFFREDDAMAMENTO

12.960

+5,4

9,0

DOLORI ARTICOLARI E MUSCOLARI TOPICI

11.745

+5,6

8,2

ANTIINFIAMMATORI, ANTIREUMATICI

10.743

+8,0

7,5

LASSATIVI

9.707

-6,4

6,8

VASOPROTETTORI

8.848

-3,6

6,2

ANTIDIARROICI, ANTIMICR. INTESTINALI

8.680

-3,2

6,0

STOMATOLOGICI

7.169

+4,4

5,0

RINOLOGICI

6.778

+3,1

4,7

OFTALMOLOGICI

6.473

+2,2

4,5

Fonte: Campione New Line, dati medi per farmacia, gennaio - dicembre 2013

Tabella 3

a valori e rimane di fatto stabile a pezzi (+1,6). Un primo sguardo alle categorie che lo compongono (tabella 4) rivela che a fatturato, a parte la stabilità nell’anno di dermocosmesi e igiene, tutti gli altri sottocomparti registrano buoni segni. L’andamento generale, stabile o in lieve crescita, di Sop, Otc e parafarmaco rivela la capacità della farmacia, anche in un periodo di crisi e di contrazione generale dei consumi, di resistere alla forte concorrenza extra canale. «Dati i trend rilevati», conclude Folpini, «è evidente che, se non saranno modificate le regole, l’etico da solo non potrà più essere sufficiente a sostenere la redditività della farmacia. D’altra parte nell’area dell’extrafarmaco si intravedono opportunità importanti, soprattutto se per

Giro d’affari parafarmaco 2013

Fatturato in euro

extrafarmaco intendiamo quell’ambito corollaΔ% valore

quota %

Δ% pezzi

rio alla ricetta che ha ancora come obiettivo la

PARAFARMACO

477.118

+3,4

100,0

+1,6

cura e la prevenzione e dove la figura profes-

ALIMENTI E DIETETICI

152.228

+4,3

31,9

+0,6

sionale del farmacista ha un valore davvero

SANITARI

140.108

+4,2

29,4

+2,5

distintivo rispetto agli altri canali».

DERMOCOSMESI

79.114

-0,2

16,6

-0,6

IGIENE

52.414

+0,5

11,0

+2,3

FITOTERAPIA

17.336

+10,2

3,6

+6,9

OMEOPATIA

17.353

+5,3

3,6

+1,0

VETERINARIA

17.204

+5,9

3,6

+4,4

1.361

+2,0

0,3

-0,3

ALTRO

Fonte: Campione New Line, dati medi per farmacia, gennaio - dicembre 2013

Nel prossimo numero andremo a indagare i risultati del parafarmaco e le specificità delle categorie e dei prodotti che appartengono a questo comparto.

mutuabile e non mutuabile», prosegue Folpini,

per entrambi. Uno sguardo ai principali grup-

elaborazioni e dati a cura di new line ricerche di mercato

e la crescita del generico rivela che la maggio-

pi terapeutici (tabella 3) che compongono il

I dati riportati nell’articolo si rife-

re domanda di farmaco etico che si è registra-

comparto di Sop/Otc (che pesano per il 68

riscono alle vendite rilevate su un

ta nel 2013 è stata sostanzialmente assorbita

per cento sul totale) rivela che le variazioni

campione di 4.500 farmacie, sta-

dal generico stesso. Alla stessa conclusione si

generali a valori e volumi non riflettono un

tisticamente rappresentativo del

giunge osservando l’andamento delle quote a

andamento omogeneo delle varie categorie

mercato italiano. I valori nelle tabelle

volumi dei tre sottocomparti rispetto al totale

ma piuttosto sono la risultante del contribu-

e nei grafici indicano la vendita me-

dell’etico: i due punti percentuali aggiuntivi con-

to contrapposto dei vari gruppi. Da una parte

dia ponderata per farmacia.

quistati dal generico nell’anno compensano il

buoni segni positivi di analgesici e antipireti-

La suddivisione nelle principali cate-

calo delle quote di mercato di mutuabile e non

ci, tosse e malattie da raffreddamento, dolori

gorie del farmaco e del parafarmaco

mutuabile».

articolari e muscolari topici, antinfiammatori

è realizzata a partire dalla Banca Dati

e antireumatici (nei primi posti del ranking

Federfarma e perfezionata attraverso

Tabella 4

Commerciale

a fatturato) e di stomatologici, rinologici e

uno studio continuo mirato alla costru-

I prodotti Sop e Otc restano stabili rispetto al

oftalmologici più in basso in graduatoria.

zione di mercati omogenei per area te-

2012, segnando rispettivamente un +1,2 per

Dall’altra segni negativi di lassativi, vasopro-

rapeutica e per bisogni di consumo.

cento e un +1,6 a fatturato e un -1,3 a pezzi

tettori e antidiarroici. 18 gennaio 2014

Primo piano Mercato

19 gennaio 2014

Primo piano Attualità

Tre pianti e un sorriso Quattro storie vere, specchio della realtà che sta vivendo la categoria, dal fronte dove, in questo momento, molte farmacie e molti farmacisti si giocano la sopravvivenza di Franco Falorni Commercialista (Pisa)

el mese di dicembre mi è ca-

a tempo pieno, due farmacisti part time (di cui

infatti lo “stipendio” che il titolare si era attri-

pitato di vivere quattro storie

uno è Giuseppe), un magazziniere tutto fare a

buito per non generare squilibri finanziari era

vere che meritano di essere

tempo pieno e una magazziniera part time (Ri-

stato inferiore a quello percepito dal farmaci-

raccontate perché sono, in par-

nalda). L’orario di apertura della farmacia è pari

sta collaboratore.

te, lo specchio di come è stato

a quarantaquattro ore settimanali. La produt-

A questo punto, la corda si era tesa al massi-

vissuto da molti farmacisti il 2013 e quali pro-

tività media degli addetti compreso il titolare

mo, Albino doveva intervenire, doveva supe-

spettive si possono prevedere per gli anni che

(ricavi totali/addetti totali) risultava essere di

rare il suo ruolo di ammortizzatore sociale (tra

abbiamo davanti.

circa 250.000 per addetto; produttività molto

l’altro non riconosciuto da nessuno!), doveva

bassa considerati l’orario di apertura, il mix dei

Giovedì 5 dicembre (primo pianto)

superare quel senso di carità cristiana che

ricavi, la ridotta proposta di servizi. La farma-

l’aveva portato fino a oggi a guardare i suoi

cia negli ultimi cinque anni ha visto i suoi ri-

collaboratori come persone e non come nu-

Il dottor Albino Conti mi chie-

cavi erodersi per effetto sia della diminuzione

meri di matricola di una busta paga. Doveva,

de di andare nella sua farma-

del valore/ricetta sia dello spostamento dei

infine, trovare quel coraggio di parlare ai col-

cia per aiutarlo a licenziare

clienti dal centro alla periferia, dove è più faci-

laboratori per comunicare loro la necessità

Giuseppe e Rinalda.

le trovare parcheggi, proposte commerciali e

di licenziare. Il coraggio è una virtù? Cos’è il

Albino ha una farmacia media, 1.400.000 di

servizi aggregati. Per la farmacia Conti il 2013

coraggio? Coraggiosi si nasce o si diventa?

ricavi totali di cui 40 per cento Ssn e il resto

è stato veramente difficile: l’ulteriore contra-

Esiste una palestra per allenarci a diventa-

vendite libere. La farmacia Conti è ubicata in un

zione dei ricavi non ha permesso più, come

re coraggiosi, mantenendo i principi fondanti

centro cittadino dove si trovano altre farma-

avveniva in passato, di essere neutralizzata dal

dell’etica e della morale? Albino non era na-

cie. Vi lavorano, oltre al titolare, due farmacisti

minor prelievo personale effettuato da Albino;

to coraggioso, da ragazzo suonava il flauto

20 febbraio 2014

Primo piano Attualità

L’attenzione dei collaboratori era distratta,

Venerdì 6 dicembre (secondo pianto)

forse non si rendevano conto del tema che

Crizia è una giovane farmacista titolare. Dopo

stavamo trattando, forse pensavano che te-

un allenamento quinquennale come collabo-

nessi una inutile lezioncina. La mia relazione

ratrice in una grande farmacia, lei e la sua fami-

si concluse con la necessità di prendere prov-

glia decisero di impegnarsi per acquistare una

vedimenti forti, definitivi e veloci. Tradotto: ta-

farmacia tutta loro. Siamo nel 2008, un anno

gliare 40.000 euro di costi, considerando che

pericoloso perché la domanda

era impossibile prevedere nei prossimi anni,

di farmacie aveva raggiunto, in-

per la farmacia, una crescita di ricavi pari a

spiegabilmente, il suo massimo.

150.000 euro; inoltre, tenendo presente che i

La domanda di farmacie era al-

costi generali non erano comprimibili, balzava

tamente maggiore dell’offerta e,

evidente che la scure si doveva abbattere sui

pertanto, il valore di avviamento

costi del personale.

era schizzato a due volte i ricavi totali. A vol-

La distrazione si trasformò in attenzione e i

te si toccavano anche le due volte e mezzo e

cuori battevano forte. A un tratto i dieci occhi

anche tre. Impossibile? Assurdo? Pazzesco?

conversero su un unico punto: Albino.

No. La compravendita della farmacia, pur es-

traverso e il suo sogno era quello di suonare

Albino, che aveva più volte informato i suoi

sendo gonfiata, reggeva anche perché in quei

in un’orchestra sinfonica. Poi, quando era ap-

collaboratori dello stato di crisi della farmacia,

momenti vi erano dei mezzi finanziari - ban-

pena laureato, morì il padre farmacista e da

senza però approfondire i motivi e le azioni che

che e distributori intermedi - che oppiavano

quel giorno abbandonò, per spirito cristiano,

avrebbe dovuto adottare per mettere in sicu-

un’analisi economica di lungo periodo. In quel

il suo sogno murandosi in farmacia. Oggi, pe-

rezza l’azienda, fece un grande respiro e parlò.

momento non si parlava ancora di crisi benché

rò, Albino, titolare della farmacia che la fami-

«Ho fatto tutto il possibile per mantenere i po-

vi fossero state le lenzuolate di Bersani che

glia Conti deteneva da 150 anni, era diventato

sti di lavoro ma, oggi, devo tagliare dei costi e,

avevano contribuito a far riflettere sul futuro

coraggioso. Dopo aver acquisito consapevo-

dopo aver fatto varie considerazioni, ho deciso

del sistema-farmacia.

lezza del suo stato economico-finanziario

di licenziare Giuseppe e Rinalda».

Nel 2008 a Crizia e alla sua famiglia capitò di

aveva deciso che se non avesse preso prov-

Dopo queste parole perentorie ho guardato i

comprare una farmacia vicino a casa. I para-

vedimenti radicali e chirurgici avrebbe messo

due bersagli. Giuseppe è uscito sbattendo la

metri di valutazione erano quelli di mercato

informazioni condite di totale trasparenza.

a repentaglio, oltre al suo patrimonio finanziario e professionale, anche il posto di lavoro dei restanti collaboratori. Quindi il coraggio nasce dalla consapevolezza del proprio stato? Dagli obiettivi chiari che si vogliono raggiungere? Dal saper recidere con possenti cesoie i muri di filo spinato

A questo punto, la corda si era tesa al massimo, Albino doveva intervenire, doveva superare il suo ruolo di ammortizzatore sociale, tra l’altro non riconosciuto da nessuno

che famiglia, storia e status hanno costruito intorno a un giovane che amava la musica? Quindi se coraggiosi non si nasce, coraggiosi possiamo diventare.

porta lasciando in farmacia tre parole: «Bella

con la possibilità di un incremento importante

Con questi presupposti e con tanta determi-

riconoscenza Albino»; mentre Rinalda con un

dei ricavi. «Un’opportunità che non dobbia-

nazione Albino affrontò tutti i suoi collaboratori.

pianto dignitoso ricordava a tutti di essere ve-

mo assolutamente perdere», disse la madre.

Facemmo una riunione in farmacia nell’ora di

dova con un figlio disoccupato.

«Chiederemo prestiti, metteremo in vendita

chiusura. Dopo aver mangiato pane e mor-

In quel momento mi sono reso conto di quanto

alcuni nostri immobili, ma non possiamo per-

tadella e fatto qualche chiacchiera di con-

sia facile fare il commercialista, come sia faci-

dere questa opportunità».

venienza ci sistemammo tutti nell’ufficio e lì,

le dare consigli protetto da una scrivania e dai

Tutta la famiglia, fatto l’investimento, indebi-

Albino, mi presentò ai presenti, chiedendomi

numeri di bilancio che impongono scelte dure,

tandosi e non vendendo al momento immo-

di illustrare la situazione critica vissuta sia dal

come sia facile vivere lontano dal fronte dove in

bili, si è dedicata anima e corpo alla farmacia,

sistema farmacia italiano sia dalla farmacia

questo periodo, molte farmacisti e farmacie si

al loro sogno. Negli anni successivi tutto be-

Conti. Parlai e, come mia abitudine, fui ricco di

giocano la sopravvivenza.

ne, i flussi finanziari prodotti erano sufficienti 

21 febbraio 2014

Primo piano Attualità

Il problema di Crizia era la perdita della speranza, il sapore amaro di una sconfitta professionale oltre che imprenditoriale

aziendale, non era la complessità delle opera-

portare dei dolcetti per festeggiare la nostra

zioni che era chiamata a svolgere per la prima

ospite. C’era molta allegria. Finalmente Mar-

volta, non era il sacrificio di lavorare ventiquat-

co poteva dire “basta” a un lavoro dipendente

tr’ore su ventiquattro. Il problema di Crizia era

per diventare “Il farmacista” di un paese, an-

la perdita della speranza, l’assaporare il sapo-

che se piccolo. Marco mi raccontava che ne-

re amaro di una sconfitta professionale oltre

gli ultimi mesi il suo datore di lavoro gli aveva

che imprenditoriale. Il problema di Crizia era la

ridotto l’orario e questo fatto aveva generato

rinuncia all’orgoglio di essere farmacista. Non

in lui la sindrome del precario: certezze zero!

a mantenere l’equilibrio con i flussi in uscita

avrei raccontato questa storia se non avessi

Lucia non si aspettava la nostra festa anche

nell’attesa di vendere gli immobili promessi.

conosciuto Crizia dalle aule dell’università, per

se improvvisata, e insieme a Marco mi infor-

La farmacia aveva aumentato il fatturato e

il suo sorriso, il suo ottimismo, il suo credere

mava dei loro programmi già fatti. Vendere

anche la famiglia di Crizia era cresciuta; infatti

in una missione svolta principalmente al ser-

casa e trasferirsi con il figlio piccolo in questo

in due anni si era sposata e aveva avuto una

vizio del cittadini. Crizia continuava a piangere

nuovo paese. Prima di venire a parlare con

bambina (futura farmacista, secondo la pro-

confessandomi che non riusciva a condividere

me avevano visitato l’attuale dispensario che

fezia della nonna).

questo peso di sconfitta con la sua famiglia.

sarebbe diventato la sede farmaceutica vin-

Il 2013 è stato l’anno della crisi. Una crisi di

Non voleva affliggerli.

ta da Marco. Avevano parlato con il sindaco,

tutto: economica, finanziaria, di nervi. Crizia,

È facile dire che Crizia non doveva fare l’in-

con il medico e con la proprietaria dell’unico

venerdì 6 dicembre, era venuta a parlarmi. Ab-

vestimento se non aveva la certezza della

negozio presente in paese che teneva affis-

biamo analizzato i suoi dati, abbiamo pianifi-

copertura finanziaria, ma è altresì vero che la

so fuori della porta un cartellone con scritto

cato degli interventi, abbiamo condiviso che la

crisi di sistema che stiamo vivendo non era

«Si vende di tutto e a tutti». Attualmente il

vendita degli immobili promessi anni prima non

prevedibile. Se la distribuzione intermedia

dispensario è gestito dal titolare della farma-

era più procrastinabile. A un certo punto della

avesse continuato a offrire lo stesso credito

cia limitrofa. Tutti i colloqui avevano gonfiato

conversazione, però, Crizia ha iniziato un pian-

di fornitura, se le banche avessero continua-

un’onda emotiva che si rompeva in un’escla-

to convulso. Chiedendo scusa per il suo stato

to a confermare gli affidamenti, se il mercato

mazione congiunta da parte di Marco e Lucia:

emotivo, mi diceva che non ce la faceva più a

immobiliare non si fosse bloccato se, se, se.

«Che bello».

sostenere un peso così gravoso. Mi raccontava

Se tutto funzionasse come prima, la farmacia

Dopo aver ascoltato i due coniugi e le loro

che lei, il marito e i suoi genitori si erano impe-

di Crizia non avrebbe problemi o meglio non

aspettative, chiedo alla ragioniera, che segue

gnati al massimo nell’attività familiare; infatti,

sarebbe caduta in una prostrazione tale da

l’ufficio contabilità farmacie, i dati statistici delle

erano tutti solidali nel trovare soluzioni e a pro-

creare in lei una crisi di identità e di rinuncia.

vendite del dispensario vinto da Marco ma at-

digarsi in sacrifici, ma ora, si rendeva conto che

Rivedrò Crizia in febbraio, con la speranza che

tualmente gestito da un farmacista mio cliente.

tutte le iniziative portate avanti con passione e

abbia seguito i miei consigli: condividere il pe-

Come il radiologo legge la lastra con lentezza,

professionalità venivano neutralizzate dalla vi-

so con tutta la famiglia, vendere l’immobile al

riflessione e un atteggiamento imperscruta-

sione ottusa del governo centrale e territoria-

prezzo che oggi il mercato offre, riappropriar-

bile, io leggo i dati delle vendite.

le che, tagliando in modo irrazionale la spesa

si del Caduceo e viverlo con orgoglio, passio-

«Allora?», mi chiede Lucia.

sociale (farmaceutica), non teneva conto dei

ne e professionalità.

Taccio e continuo a confrontare i dati storici tra

danni collaterali che si creavano

dispensario e farmacia.

tadini e delle imprese-farmacia.

Venerdì 13 dicembre (terzo pianto)

Anche la distribuzione interme-

Marco e Lucia sono marito e moglie

tabilità e dico ai coniugi marchigiani che la

dia aveva contribuito a generare

marchigiani. Lui farmacista dipen-

potenzialità del dispensario, futura farmacia,

tensioni; infatti tutto a un tratto

dente con orario ridotto, lei casalin-

è talmente esigua che non promette nulla di

si era svegliata chiedendo ai far-

ga. Sono venuti a trovarmi in studio

buono. I 500 abitanti totali tra paese e frazioni

macisti rientri veloci o piani di rientro comun-

a Pisa perché si aspettavano una conferma

potranno produrre massimo 150.000 di ricavi

que impegnativi, considerato che le banche

della decisione già presa: accettare la vinci-

totali, pari a un utile lordo di circa 30.000 eu-

avevano ristretto il proprio credito riducendo

ta di una sede di un paesino che conoscevo

ro, non considerando ammortamenti e oneri

gli affidamenti o, addirittura - richiamandosi a

molto bene.

finanziari necessari per arredi e attrezzature.

Santa Basilea - rifiutando di continuare il rap-

Li accolsi con un caffè, e visto che quel gior-

«Maaa...», mi corregge Marco, «ci sarà un’in-

porto bancario.

no era l’onomastico di Lucia, chiesi a Cecilia,

dennità lorda di 12.000 euro da parte della

Il problema di Crizia non era la sua situazione

la mia eccellente e fidata collaboratrice, di

Regione».

sul territorio nei confronti dei cit-

22 febbraio 2014

«Allora?», mi chiede Marco. Riconsegno i dati alla responsabile della con-

Primo piano Attualità

La correzione dell’aspirante titolare è giusta.

in quanto unità essenziale al sistema salute.

Il neo babbo, oltre al lavoro quotidiano in far-

Quindi rifaccio i conti: all’utile lordo di 30.000

Ma se questo è vero, se è necessario difen-

macia, vive il Sistema farmacia con la sua

aggiungo i 12.000 lordi del contributo regio-

dere questa “pietra d’angolo”, perché non

presenza attiva nel sindacato, nella coopera-

nale e sottraendo Enpaf e tasse, restano per

stabilire una remunerazione soddisfacente

tiva, nell’Agifar provinciale senza rinunciare a

vivere 26.600.

per i farmacisti che vi lavorano e le famiglie

seguire il suo Pisa nella mitica curva nord.

«Tutto sommato, dice Lucia, sono circa

che condividono con il titolare gestione, sa-

Il sorriso esploso dalla foto di Gabriele è un

2.200/mese, sempre di più dei 1.200 euro

crifici e missione; una remunerazione tale da

sorriso al futuro ed è il sorriso fresco di due

percepiti, oggi, come dipendente».

legittimare la loro professionalità e la dignità

giovani che hanno investito, senza se e sen-

Evitando di apparire volutamente negativo,

dell’essere persona.

za ma, in famiglia e farmacia.

cerco di far capire a Lucia che per rendere

Il sorriso è l’antidoto per neutralizzare i corvi;

non per 12 mesi ma per 15, in quanto i colla-

Martedì 31 dicembre (un sorriso)

boratori dipendenti percepiscono quattordici

«Oggi alle ore 10,27 è nato Ga-

sistema salute e con esso la fine

mensilità più il trattamento di fine rapporto in

briele. Mamma e figlio stanno

della pietra angolare-farmacia.

caso di pensionamento, dimissioni o licen-

bene e io sono a mille! Nicola».

Il sorriso esplosivo di Nicola corri-

ziamento. Quindi non dobbiamo parlare di

Insieme al messaggio sms c’era

sponde a un impegno incondizio-

2.200/mese ma 1.770/mese.

la prima foto di Gabriele in brac-

nato nel partecipare attivamente

«Sempre di più di ora», incalza Lucia.

cio alla mamma sotto lo sguardo

alla costruzione del futuro di suo

Insisto, facendo presente che in caso di futuro

di babbo Nicola.

figlio, con la consapevolezza che

pensionamento, un collaboratore dipenden-

La foto era un’esplosione di sorrisi. Tutti e tre

i cambiamenti di fase, i passaggi di orbita de-

te avrà un vitalizio pari all’importo dell’ultima

sorridevano, anche Gabriele sembrava che

vono essere guidati con conoscenza, corag-

busta paga percepita; mentre come titolare la

sorridesse, ma il sorriso che “bucava” di più era

gio e gioia.

pensione sarà di circa 500 euro mese.

quello di Nicola. Un sorriso che diventava chia-

L’entusiasmo di Lucia barcolla e si spegne

ve per aprire o inventare nuovi scenari di vita.

Conclusioni

nel momento in cui scocco l’ultima freccia

Nicola è un giovane farmacista che da poco

Il messaggio che non smetterò mai di urla-

avvelenata: la loro morte civile in caso di ac-

più di un anno è entrato a far parte, chiamato

re a Nicola e a tutti i giovani è di non mollare

cettazione della sede farmaceutica. Il conto

dal padre Francesco, nella società che ge-

le speranze; di continuare a guardare avanti

economico, infatti, non può prevedere i costi

stisce la farmacia di famiglia. Il padre, oltre a

prendendo coscienza delle seguenti parole:

omogeneo il confronto devo dividere i 26.600

per esorcizzare coloro che spendono parole di pessimismo, che teorizzano la fine del

competitività, imprenditorialità, resilienza, professionalità, tutti.

Il sorriso esplosivo di Nicola corrisponde a un impegno incondizionato nel partecipare attivamente alla costruzione del futuro di suo figlio, con la consapevolezza che i cambiamenti di fase, i passaggi di orbita devono essere guidati con conoscenza, coraggio e gioia

◆ Competitività: perché sempre più nei pros-

simi anni si svilupperà una dinamica competitiva tra Stati, aziende e persone. ◆ Imprenditorialità: perché per gestire il cam-

biamento, cercando di restare sul mercato, occorre essere imprenditori; si rende, pertanto, urgente partecipare a programmi di formazione vera su tutto ciò che riguarda l’imprenditorialità. Resilienza: è la capacità di saper far fronte

relativi all’eventuale assunzione di un farma-

trasferirgli una quota di società, gli ha trasfe-

◆

cista che possa sostituire periodicamente

rito l’amore per la professione e il coraggio

agli eventi.

la giovane coppia. Lucia, avvelenata da una

per affrontare le difficoltà che si incontrano

◆ Professionalità: far bene le cose.

freccia cattiva, guarda Marco e sfoga in un

nel gestire una “cosa” che si chiama azienda;

◆Tutti: l’impegno personale deve essere mes-

pianto la sua delusione.

difficoltà dovute prevalentemente alla man-

so a disposizione di tutti, al fine di garantire al

Non so che decisione abbiano preso i due co-

canza di formazione imprenditoriale di base;

Sistema farmacia la prerogativa di soggetto

niugi ma il mio pensiero è andato, ancora una

difficoltà che in un momento di crisi, come

universale.

volta, agli amministratori, ai politici e a tutti

quello vissuto in questo periodo, produco-

Tre pianti e un sorriso sono quattro storie con

coloro che, nelle occasione pubbliche, si riem-

no incertezze nella gestione corrente e nella

un unico denominatore: l’amore e la difesa sia

piono la bocca nel difendere la micro farmacia

programmazione del futuro.

della farmacia sia della professione.

23 febbraio 2014

ECM Il diabete mellito

Diabete, prevenzione delle complicanze acute e croniche Abstract Il diabete è tra le prime cause di dialisi, amputazione non traumatica degli arti inferiori, eventi cardiovascolari (infarto miocardico, ictus, vasculopatia periferica, eccetera), cecità. Queste copatologie contribuiscono a incrementare in modo esponenziale la percentuale di morbilità e inabilità (con evidenti ripercussioni sui costi sanitari e sociali) nonché di mortalità. La prevenzione e lo screening delle complicanze croniche è possibile ed efficace. La conoscenza degli strumenti operativi di intervento deve essere allargata a tutte le figure professionali che collaborano nella gestione della malattia, al fine di prospettare correttamente al paziente diabetico i percorsi diagnostico-terapeutici opportuni in relazione allo stadio della malattia

Angela A. Rivellese, Raffaella Mazzarella Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia Università Federico II, Napoli

Introduzione

Complicanze acute del diabete mellito

Il diabete mellito è una patologia cronica che può portare a complicanze croniche macrovascolari (cardiopatia ischemica, vasculopatia cerebrale e periferica) e microvascolari (retinopatia, nefropatia e neuropatia). Il 50 per cento dei diabetici muore per patologie cardiovascolari (principalmente infarto del miocardio e ictus) e il 10-20 per cento per insufficienza renale. Dopo circa quindici anni di durata di malattia circa il 10 per cento va incontro a un importante calo del visus come conseguenza della retinopatia diabetica e circa il 2 per cento a cecità. Le complicanze acute del diabete sono chetoacidosi, sindrome iperglicemica iperosmolare e ipoglicemia. Esse, almeno per quanto riguarda le prime due, a differenza di quelle croniche che sono in continuo aumento, sono in diminuzione e, infatti, i ricoveri per tali complicanze sono diminuiti del 51 per cento, con un andamento simile negli uomini e nelle donne. Da questi dati si evince l’importanza di fronteggiare l’impatto di questa patologia, che richiede continue cure mediche e attività educative finalizzate all’autogestione, al fine di ridurre il rischio di complicanze.

Chetoacidosi La chetoacidosi interessa tipicamente i diabetici tipo 1 di giovane età, spesso all’esordio della malattia diabetica, ma può interessare anche le età più avanzate e comparire occasionalmente anche in diabetici tipo 2 in condizioni di stress. La chetoacidosi è una condizione di squilibrio tra disponibilità di insulina ed esigenze metaboliche dell’organismo. Vi è un deficit di azione insulinica associato a un aumento degli ormoni controregolatori (glucagone, catecolamine, cortisolo, ormone della crescita). Tale squilibrio è responsabile di profonde alterazioni a carico del metabolismo dei carboidrati (iperglicemia indotta da attivazione della gluconeogenesi epatica e della glicogenolisi), del metabolismo lipidico (attivazione della lipolisi, aumento dell’ossidazione degli acidi grassi liberi con conseguente aumentata produzione di corpi chetonici) e del metabolismo idroelettrolitico (disidratazione e acidosi metabolica). Spesso, alla base di una chetoacidosi vi è un fattore precipitante: può trattarsi di 24

febbraio 2014

ECM Il diabete mellito

un’infezione, oppure di un’insulinizzazione inadeguata (per accidentale o volontaria mancata somministrazione di insulina, o mancato incremento della posologia insulinica durante malattie intercorrenti o durante terapia con farmaci che peggiorano il compenso glicemico, come i cortisonici). I sintomi di esordio più comuni sono poliuria, polidipsia, perdita di peso, dolore addominale spesso associato a vomito. La chetoacidosi è caratterizzata da iperglicemia (glicemia > 250 mg/dL), aumento dei chetoni (nel sangue e nelle urine) e acidosi (pH arterioso < 7,3 e/o livelli di HCO3 < 15 mEq/l). L’aumentato rischio di mortalità che ancora si associa alla chetoacidosi implica la necessità di interventi educativi mirati a prevenire questo rischio, quali un corretto autocontrollo glicemico, un’adeguata gestione di malattie intercorrenti con aumento della quantità di insulina effettuata e adeguata idratazione e misurazione domiciliare della chetonemia in caso di iperglicemia persistente (tabella 1). È necessario che il paziente sia istruito sul grado di pericolosità per la salute dei livelli di chetonemia rilevata e su quali misure adottare in caso di riscontro positivo della stessa. Le raccomandazioni dell’American Diabetes Association suggeriscono di misurare i chetoni in pazienti con diabete tipo 1 durante malattie acute, eventi stressanti, in presenza di iperglicemia protratta (> 250 mg/dL), durante la gravidanza o quando vi siano sintomi di iperchetonemia o chetoacidosi (nausea, vomito o dolore addominale). Un aspetto fondamentale è rappresentato dall’educazione all’interpretazione dei valori di chetonemia rilevati e quali valori implichino un intervento (tabella 2). Si ritiene generalmente che valori di chetonemia superiori a 0,5 mmol/l siano anormali. Di conseguenza in presenza di iperglicemia in pazienti insulino trattati (> 250 mg/dL) e con chetonemia > 0,5 mmol/l è necessario educare la persona a un intervento che implica un’intensificazione del monitoraggio glicemico con la ripetizione della chetonemia, la somministrazione di boli supplementari di insulina, l’idratazione. Il paziente va inoltre informato che valori di chetonemia > 3 mmol/l devono essere considerati un’emergenza medica in quanto il rischio di chetoacidosi è molto elevato. In soggetti particolarmente a rischio di scompenso chetoacidotico un valore soglia più basso può essere preso come riferimento. In particolare, pazienti in trattamento con microinfusore possono trarre giovamento da un intervento già per valori di chetonemia ≥ 0,3 mmol/l.

Algoritmo decisionale rivolto al paziente con diabete tipo 1 Glicemia

Chetonemia

Consigli

> 250 mg/dL

< 0.5 mmol/l

◆ Rischio di chetoacidosi

assente

◆ Idratazione ◆ Somministrare boli

supplementari di insulina per ridurre la glicemia ◆ Ripetere la misurazione dopo due ore > 250 mg/dL

0.5-3 mmol/l

◆ Esiste il rischio

di chetoacidosi

◆ Riposo e idratazione ◆ Somministrare boli

supplementari di insulina per ridurre la glicemia ◆ Ripetere la misurazione dopo un’ora e se necessario ogni ora > 250 mg/dL

> 3 mmol/l

◆ Emergenza medica

(rischio molto elevato di chetoacidosi)

Tabella 2 infezioni delle vie urinarie), eventi cardiovascolari acuti (infarto del miocardio, ictus), traumi estesi, condizioni di aumentato carico osmotico (nutrizione enterale o parenterale, trattamento con soluzioni ipertoniche per via e.v.), condizioni che possono determinare grave perdita di liquidi (terapia massiccia con diuretici tiazidici o dell’ansa; dialisi peritoneale). Come la chetoacidosi è caratterizzata da grave iperglicemia, marcata disidratazione e aumento dell’osmolarità sierica, ma non c’è chetosi o acidosi. La mortalità è intorno al 15 per cento, potendo risultare anche più alta nelle fasce di età più avanzate. Nella SII la carenza insulinica risulta meno grave di quella osservata nella chetoacidosi diabetica e la funzione beta cellulare residua è comunque sufficiente a inibire la lipolisi e a prevenire la formazione dei corpi chetonici. L’esordio si caratterizza per il lento e insidioso sviluppo di iperglicemia, iperosmolarità e disidratazione molto più marcate della chetoacidosi diabetica ma in assenza di iperchetonemia o acidosi. I sintomi più comuni, che possono svilupparsi nel giro di alcune settimane, sono: poliuria, intensa polidipsia, nausea, vomito, disidratazione grave (il deficit di fluidi può arrivare fino a 10-12 litri) e disturbi dello stato di coscienza fino al coma. La diagnosi viene posta sulla base di una glicemia molto elevata (anche > 2.000 mg/dL), iperosmolarità (> 330 mOsm/kg), assenza o lieve aumento dei chetoni sierici, pH ematico > 7,3, obnubilamento del sensorio che può mascherare i sintomi della patologia sottostante. Gli interventi educativi per la prevenzione della SII sono analoghi a quelli della chetoacidosi.

Sindrome iperglicemica iperosmolare (Coma iperosmolare non chetoacidosico) La Sindrome Iperglicemica Iperosmolare (SII) si realizza generalmente nei pazienti con diabete tipo 2, soprattutto se anziani, con compenso glicometabolico scadente, in concomitanza di processi infettivi intercorrenti (polmoniti,

Strategie per prevenire la chetoacidosi diabetica ◆ Educazione

Ipoglicemia L’ipoglicemia (glicemia < 70 mg/dL) è una complicanza che può verificarsi nei pazienti con diabete tipo 1 e 2 in terapia insulinica o con alcune classi di ipoglicemizzanti orali. Vengono definiti tre gradi di ipoglicemia: il grado lieve, dove sono presenti solamente sintomi neurogenici (come tremori, palpitazioni e sudorazione) e l’individuo è in grado di autogestire il problema; il grado moderato, dove a questi sintomi si aggiungono sintomi neuroglicopenici (come confusione, debolezza), ma dove l’individuo è 

◆ Autocontrollo glicemico

◆ Adeguata gestione delle malattie intercorrenti ◆ Monitoraggio domiciliare dei chetoni ◆ Boli supplementari di analogo rapido ◆ Idratazione

◆ Riduzione ma non eliminazione dell’insulina se il paziente non si nutre ◆ Identificazione e monitoraggio dei pazienti ad alto rischio

Tabella 1 25

febbraio 2014

ECM Il diabete mellito

Complicanze microangiopatiche Ruolo dell’iperglicemia Il principale fattore di rischio delle complicanze microangiopatiche del diabete è l’iperglicemia. Diverse sono le ipotesi patogenetiche proposte, tra le principali quelle che coinvolgono la via dei polioli, lo stress ossidativo e la glicazione non-enzimatica (figura 1). Molti dati epidemiologici mettono in relazione valori di HbA1c e complicanze microangiopatiche. Inoltre, studi di intervento come il DCCT condotto in soggetti con diabete tipo 1, e gli studi Kumamoto e UKPDS condotti in soggetti con diabete tipo 2, hanno dimostrato come il miglioramento del compenso glicemico sia associato alla riduzione dell’incidenza di complicanze microangiopatiche (retinopatia, nefropatia e neuropatia) e alla loro progressione. Pertanto, per prevenire le complicanze microvascolari il primo obiettivo è il raggiungimento di un compenso glicemico ottimale. Le raccomandazioni riguardanti i target glicemici da raggiungere nel trattamento del diabete sono le seguenti: ◆ Il trattamento del diabete deve essere attuato tempestivamente in ogni paziente al fine di ottenere valori di HbA1c stabilmente inferiori a 7 per cento, valori che consentono di prevenire l’incidenza e la progressione delle complicanze microvascolari. ◆ Obiettivi glicemici più stringenti (HbA1c ≤ 6,5 per cento) dovrebbero essere perseguiti in pazienti di nuova diagnosi o con diabete di durata < 10 anni, senza precedenti eventi cardiovascolari. ◆ Obiettivi di compenso glicemico meno stringenti (HbA1c 7-8 per cento) dovrebbero essere perseguiti in pazienti con diabete di lunga durata > 10 anni soprattutto se con precedenti eventi cardiovascolari o una lunga storia di inadeguato compenso glicemico o fragili per età e/o comorbilità. In particolare in questo gruppo di pazienti l’approccio terapeutico deve essere tale da ridurre al minimo il rischio di ipoglicemie.

ancora in grado di autogestire il problema; il grado grave, dove l’individuo presenta uno stato di coscienza alterato e necessita dell’aiuto o della cura di terzi per risolvere l’ipoglicemia (tabella 3). Secondo la “regola del 15” l’ipoglicemia lieve-moderata dovrebbe essere trattata assumendo 15 g di carboidrati (preferibilmente tre zollette di zucchero o zucchero sciolto in acqua o 125 ml di una bibita zuccherata o di un succo di frutta o un cucchiaio da tavola di miele), rivalutando la glicemia dopo quindici minuti e ripetendo il trattamento con altri 15 g di carboidrati sino a che la glicemia non risulti superiore a 100 mg/dL. Il trattamento delle ipoglicemie gravi (dove l’individuo non è in grado di assumere nulla per bocca) richiede l’assistenza di terzi per un trattamento per via sistemica: utilizzando siringhe preriempite di glucagone in una situazione extraospedaliera. Le persone a stretto contatto con i diabetici o quelli a cui sono affidati devono essere a conoscenza del problema ed essere istruiti alla somministrazione del farmaco per via intramuscolare o sottocutanea. In caso di ricovero ospedaliero o comunque in una situazione in cui sia possibile un rapido accesso endovenoso, è indicata l’infusione in 1-3 minuti di 15-20 g di glucosio in soluzioni ipertoniche al 20 o al 33 per cento (per esempio 80 ml di glucosata al 20 per cento, oppure 50 ml di glucosata al 33 per cento). In tutti i casi di ipoglicemia è necessario che, dopo l’infusione di glucosio, la somministrazione di glucagone o l’assunzione dei carboidrati semplici venga assunta anche una certa quantità di carboidrati complessi (30 g di pane integrale o due fette biscottate o un pacchetto di crackers integrali) per evitare il ripetersi della crisi ipoglicemica. La prevenzione è la strategia più importante per ridurre il rischio di ipoglicemia. Pertanto è indispensabile informare sempre il paziente in terapia con farmaci ipoglicemizzanti del rischio ipoglicemico, renderlo edotto sulle cause, sul riconoscimento e sul trattamento.

Complicanze croniche del diabete mellito

Nefropatia La nefropatia diabetica si manifesta nel 20-40 per cento dei pazienti diabetici ed è la principale singola causa di nefropatia allo stadio terminale. A causa della maggiore prevalenza del diabete tipo 2, oltre l’80 per cento dei pazienti diabetici sottoposti a terapia dialitica è rappresentato da soggetti affetti da questa forma di diabete. La storia naturale della nefropatia diabetica può essere suddivisa in cinque stadi evolutivi: Stadio I (iperfiltrazione): aumento del GFR (Glomerular Filtration Rate) e ipertrofia renale. A parte l’aumento del volume, la morfologia renale è normale. Stadio II: presenza di normale albuminuria, normale o elevato GFR. In questo stadio cominciano a svilupparsi alterazioni strutturali quali l’espansione della regione mesangiale e l’ispessimento della membrana basale glomerulare. Stadio III (nefropatia incipiente): presenza di microalbuminuria, normale o aumentato GFR. Stadio IV (nefropatia clinica): presenza di macroalbuminuria e proteinuria. Normale o ridotto GFR, iniziale progressivo aumento della creatininemia. Stadio V (insufficienza renale terminale): caratterizzata dai sintomi dell’uremia; tutte le strutture renali presentano sclerosi e vi è necessità di terapia sostitutiva. La microalbuminuria è il più precoce marcatore clinicamente rilevabile di nefropatia. Si definisce microalbuminurico un paziente con valori di albuminuria di 20-200 μg/min (o 30-300 mg/die) e macroalbuminurico un paziente

Le complicanze croniche del diabete mellito si dividono in microvascolari e macrovascolari (tabella 4). Le prime sono strettamente legate all’iperglicemia, le seconde al concorrere di diversi fattori di rischio.

Classificazione dell’ipoglicemia Grado lieve

Sintomi

Gestione

Adrenergici

Autogestione da parte del paziente

◆ Tremori ◆ Palpitazioni ◆ Sudorazione ◆ Formicolii ◆ Ansia

Grado moderato

Neuroglicopenici ◆ Confusione

Autogestione da parte del paziente

◆ Stanchezza ◆ Senso di stordimento ◆ Difficoltà

di concentrazione

◆ Irritabilità

Grado grave

Alterazione dello stato di coscienza

Necessario l’aiuto di terzi

Tabella 3 26

febbraio 2014

ECM Il diabete mellito

L’UKPDS ha dimostrato, inoltre, che il controllo della pressione arteriosa può ridurre la velocità di evoluzione della nefropatia diabetica. Pertanto, valori di pressione arteriosa < 130/80 mmHg e < 125/75 mmHg nei pazienti con proteinuria >1 g/die sono raccomandati dalla maggior parte delle linee-guida. È inoltre noto che i farmaci che inibiscono il sistema renina-angiotensina sono i più efficaci nel ridurre l’albuminuria a parità di efficacia antipertensiva.

Complicanze del diabete mellito ◆ Chetoacidosi

Complicanze acute

◆ Sindrome iperosmolare

iperglicemica

◆ Ipoglicemia ◆ Nefropatia

Microangiopatiche

Screening Per la prevenzione della nefropatia diabetica le linee guida prevedono di eseguire annualmente un test per valutare l’escrezione renale di albumina ed escludere la presenza di microalbuminuria, nei diabetici di tipo 1 con durata del diabete > 5 anni, in tutti i diabetici di tipo 2 iniziando alla diagnosi di diabete e nelle donne diabetiche in gravidanza. La creatinina sierica dovrebbe essere misurata annualmente in tutti gli adulti con diabete indipendentemente dal grado d’escrezione urinaria di albumina. La creatinina sierica da sola non dovrebbe essere usata come misura della funzionalità renale, ma piuttosto essere utilizzata per stimare con formule validate il volume filtrato glomerulare ed eseguire una stadiazione della malattia (tabella 6).

◆ Retinopatia ◆ Neuropatia

Complicanze croniche

◆ Cardiopatia ischemica

Macroangiopatiche

◆ Vasculopatia cerebrale ◆ Vasculopatia periferica

Tabella 4

Patogenesi delle complicanze microvascolari del diabete mellito Iperglicemia cronica

Attivazione via dei polioli

Retinopatia La prevalenza della retinopatia diabetica è strettamente correlata alla durata del diabete e può considerarsi come la causa più frequente di nuovi casi di cecità tra gli adulti di età compresa tra 20-74 anni. Le più recenti casistiche su coorti di pazienti seguiti dai Servizi di Diabetologia italiani evidenziano una prevalenza di retinopatia del 42 per cento di cui circa il 25 per cento sono forme proliferanti o lasertrattate. La prevalenza di cecità è intorno allo 0,5 per cento. La prevalenza della retinopatia proliferante è pari al 23 per cento nei pazienti con diabete mellito tipo 1, al 14 per cento nei pazienti con diabete tipo 2 insulino-trattati e del 3 per cento in pazienti con diabete mellito tipo 2 non insulino-trattati. La retinopatia diabetica viene distinta in due forme: retinopatia proliferante e non proliferante (figura 2). Tale classificazione ha una base anatomopatologica (nella retinopatia non proliferante le lesioni sono contenute nell’ambito del tessuto retinico, mentre nella proliferante invadono il corpo vitreo) e consente di tenere distinti quadri clinici con caratteristiche diverse 

Glicazione proteine ↑ Radicali liberi di O2

↓ Ossido nitrico

↑ AGE (prodotti di glicosilazione avanzata) Danno del microcircolo

MICROANGIOPATIA

Figura 1

con albuminuria > 200 μg/min (o 300 mg/die). Oltre a costituire un marcatore precoce di nefropatia, la microalbuminuria è un indicatore di aumentata mortalità cardiovascolare, tanto da rappresentare un fattore di rischio cardiovascolare indipendente. La prevenzione e il trattamento della nefropatia si basano sull’ottimizzazione del compenso glicemico e pressorio. Diversi studi di intervento hanno, infatti, dimostrato che la gestione intensiva del diabete, con l’obiettivo di raggiungere valori glicemici quanto più possibile vicini alla normoglicemia, è in grado di ritardare l’insorgenza di microalbuminuria e la progressione dallo stato della microalbuminuria a quello della macroalbuminuria. Nel diabete di tipo 1, il DCCT ha dimostrato che lo stretto controllo glicemico riduceva il rischio di microalbuminuria di circa il 20-30 per cento. Nel diabete di tipo 2, lo studio UKPDS ha mostrato una riduzione (pari al 30 per cento circa) della percentuale di pazienti che hanno sviluppato microalbuminuria dopo nove anni dall’inizio dello studio nel gruppo a trattamento intensivo. È interessante notare come il beneficio di un controllo glicemico prolungato perduri anche quando i pazienti non sono più sotto stretto controllo glicemico. Infatti, lo studio EDIC (follow-up del DCCT) e il follow-up dell’UKPDS hanno dimostrato che i pazienti in stretto controllo glicemico durante lo studio avevano nel follow-up un minor rischio di sviluppare sia micro che macroalbuminuria.

Classificazione della retinopatia diabetica Assenza di retinopatia diabetica Retinopatia diabetica non proliferante ◆ lieve ◆ moderata ◆ avanzata (grave o pre-proliferativa)

Retinopatia diabetica proliferante

Maculopatia edematosa ◆ edema maculare non clinicamente significativo ◆ edema maculare clinicamente significativo Maculopatia ischemica

Oftalmopatia diabetica avanzata Linee-guida retinopatia diabetica 4/12/2002

Figura 2

27 febbraio 2014

ECM Il diabete mellito

autonomica ha una prevalenza di circa il 20 per cento nei diabetici (17-21 per cento nel diabete tipo 1 e 16-22 per cento nel tipo 2). Età, durata della malattia, tipo di diabete, compenso metabolico e fattori di rischio cardiovascolare sono fattori associati alla sua comparsa. Essa si associa a un’aumentata mortalità, soprattutto cardiovascolare. Infatti clinicamente si può presentare con tachicardia a riposo, intolleranza all’esercizio fisico, ipotensione ortostatica, ischemia cardiaca silente, sindrome da denervazione cardiaca, fino alla morte improvvisa. Da qui nasce l’esigenza di una maggiore attenzione allo screening per la neuropatia autonomica, che potrebbe permettere una riduzione della mortalità nei diabetici affetti da tale complicanza. La neuropatia gastrointestinale è comune e può colpire qualsiasi tratto, provocando disfagia, gastroparesi, stipsi, diarrea, incontinenza fecale. La gastroparesi deve essere sospettata in pazienti con controllo glicemico irregolare, o con importanti sintomi gastroenterici senza altre cause apparenti. La localizzazione urogenitale è causa di disfunzione vescicale e disfunzione erettile. Infine, possono essere compromessi sia la funzionalità delle ghiandole sudoripare, sia la capacità di riconoscimento dei segni dell’ipoglicemia. Il cardine della prevenzione e della terapia della neuropatia diabetica è rappresentato dall’ottimizzazione del controllo metabolico, che per il momento è l’unica modalità di intervento di provata efficacia in grado di interferire con la sua naturale evoluzione. Il raggiungimento di un controllo metabolico adeguato consente di prevenire l’insorgenza o arrestare la progressione del danno neurologico indotto dal diabete sia nella componente somatica sia in quella autonomica del sistema nervoso periferico. Il DCCT ha definitivamente dimostrato che un buon controllo metabolico fin dai primi anni di malattia (prevenzione primaria) consente di ridurre del 71 per cento il rischio di sviluppare una neuropatia clinica confermata dagli esami strumentali e del 59 per cento quello di presentare a distanza di cinque anni anormalità della conduzione nervosa dei nervi sia motori sia sensitivi degli arti nei diabetici di tipo 1. Risultati simili si sono ottenuti per quanto riguarda la neuropatia autonomica valutata a livello dell’apparato cardiovascolare. Anche nel diabete tipo 2 è stato evidenziato come un miglior controllo metabolico sia in grado di ridurre l’insorgenza di neuropatia periferica (valori di conduzione nervosa e di soglia di sensibilità vibratoria significativamente migliori nel gruppo che seguiva il trattamento intensivo rispetto a quello che seguiva la terapia convenzionale). Risultati simili sono stati ottenuti per i parametri relativi alla neuropatia autonomica cardiovascolare.

sia dal punto di vista terapeutico che prognostico. All’osservazione del fondo oculare si possono osservare le seguenti lesioni: microaneurismi, emorragie, essudati duri, noduli cotonosi, anomalie microvascolari intraretiniche, edema retinico e proliferazione fibrovascolare, la cui comparsa identifica la forma proliferante. Le evidenze scientifiche oggi disponibili hanno dimostrato che, mediante programmi di screening e trattamento della retinopatia diabetica, è possibile ridurre drasticamente la cecità da diabete. Nello studio DCCT, lo sviluppo e la progressione di retinopatia sono risultati significativamente meno frequenti nei pazienti in trattamento intensivo: il rischio di retinopatia si riduceva del 76 per cento nella coorte in prevenzione primaria e del 54 per cento in quella in prevenzione secondaria. Analogamente, lo studio UKPDS ha dimostrato una riduzione del rischio di complicanze microangiopatiche (retinopatia e nefropatia) del 25 per cento nel gruppo in trattamento intensivo rispetto a quello convenzionale. In aggiunta alla glicemia, molti altri fattori sembrano aumentare il rischio di retinopatia diabetica. La presenza di nefropatia è associata alla retinopatia. L’ipertensione arteriosa è un ben definito fattore di rischio per lo sviluppo di edema maculare ed è associata alla presenza di retinopatia diabetica proliferante, così come la dislipidemia rappresenta anch’essa un fattore di rischio indipendente di retinopatia diabetica. È quindi evidente che l’ottimizzazione del compenso glicemico e del controllo pressorio sono i punti essenziali per la riduzione di comparsa e progressione della retinopatia.

Screening I pazienti con diabete tipo 1 devono effettuare una prima valutazione del fondo oculare entro 3-5 anni dall’insorgenza del diabete, quelli con diabete tipo 2 subito dopo la diagnosi, in quanto il diabete poteva essere già presente in precedenza. I successivi esami, in entrambi i tipi di diabete, devono essere ripetuti almeno ogni due anni in assenza di lesioni, in presenza di retinopatia non proliferante lieve o moderata ogni sei mesi, in casi di retinopatia più avanzata i controlli saranno ripetuti a giudizio dell’oculista (tabella 6). Neuropatia La neuropatia diabetica è una temibile complicanza del diabete mellito che in Italia colpisce il 28 per cento delle persone affette da questa malattia. Essa è definita come una patologia del sistema nervoso periferico che, in assenza di altre cause di neuropatia, è dimostrabile nelle persone diabetiche. Esistono diverse forme cliniche di neuropatia periferica diabetica che si differenziano per patogenesi, decorso e prognosi. La Polineuropatia Distale Simmetrica (PNDS) rappresenta la forma clinica più frequente (oltre il 90 per cento dei pazienti con neuropatia è affetto da PNDS) e nella grande maggioranza dei casi essa è responsabile di deficit di sensibilità distale che si evidenziano con l’esame clinico e/o con opportuni test strumentali (tabella 5). Tra i fattori di rischio della PNDS vi sono il compenso metabolico, la pressione arteriosa, i lipidi plasmatici, la durata del diabete, l’indice di massa corporea, il fumo di sigaretta e il consumo di alcool. La PNDS comporta un aumentato rischio di mortalità, specie se è presente una compromissione del sistema nervoso autonomico, ed è un importante fattore di rischio per lo sviluppo delle ulcere podaliche che, a loro volta, rappresentano assai spesso il primo di una tragica sequenza di eventi che si conclude con l’amputazione di parti più o meno estese degli arti inferiori. La neuropatia

Classificazione della neuropatia diabetica Neuropatia periferica

Neuropatia autonomica

Polineuropatia simmetrica distale ◆ sensitivomotoria cronica (dolorosa e non) ◆ dolorosa acuta

Può coinvolgere: ◆ sistema cardiovascolare ◆ sistema gastrointestinale ◆ sistema genitourinario ◆ termoregolazione

Poliradicolopatia diabetica ◆ dolore grave e invalidante nella distribuzione

di una o più radici nervose

Mononeuropatia ◆ disfunzione di un nervo cranico

o periferico isolato

Tabella 5 28

febbraio 2014

ECM Il diabete mellito

Screening delle complicanze croniche del diabete mellito Complicanze microvascolari

Screening

Nefropatia

◆ Valutazione una volta all’anno della microalbuminuria (nel diabete tipo 1 dopo 5 anni di malattia, nel tipo 2 alla diagnosi). ◆ Determinazione una volta all’anno della creatininemia indipendentemente dal grado d’escrezione urinaria di albumina. ◆ Stima con formule del volume filtrato glomerulare con conseguente stadiazione di malattia.

Retinopatia

◆ Valutazione del fondo oculare nel diabete tipo 1 entro 3-5 anni di malattia, nel tipo 2 alla diagnosi. ◆ Ripetizione dell’esame del fondo oculare ogni 2 anni in assenza di lesioni. ◆ Ripetizione dell’esame del fondo oculare ogni 6 mesi in presenza di retinopatia non proliferante lieve o moderata. ◆ Controlli ripetuti a giudizio dell’oculista in casi di retinopatia più avanzata.

Neuropatia

◆ Prima valutazione (sensibilità tattile, dolorifica, sensibilità vibratoria, test cardiovascolari) nel diabete tipo 1 dopo 5 anni di malattia,

nel tipo 2 alla diagnosi.

◆ Successive valutazioni con cadenza annuale. ◆ Alla diagnosi di polineuropatia simmetrica distale, inserimento in un programma di educazione specifico per il piede diabetico.

Complicanze macrovascolari ◆ Cardiopatia ischemica ◆ Vasculopatia cerebrale ◆ Vasculopatia periferica

◆ Esame dei polsi periferici e ricerca di soffi vascolari ogni anno. ◆ ECG basale ogni anno. ◆ Determinazione dell’indice di Winsor (se normale può essere rivalutato a distanza di 3-5 anni). ◆ Ogni 1-3 anni nei diabetici con rischio cardiovascolare elevato anche:

- ecocolordoppler carotideo - ecocolordoppler degli arti inferiori (se indice di Winsor < 0,9 o arterie incompressibili) - test provocativi di ischemia (ECG da sforzo o scintigrafia/ecografia miocardia da stress)

Tabella 6

Screening Lo screening della neuropatia deve essere eseguito in tutti i diabetici tipo 2 alla diagnosi e nei diabetici tipo 1 dopo cinque anni di durata della malattia. Le successive valutazioni devono avere cadenza annuale. Lo screening della polineuropatia periferica deve essere effettuato utilizzando semplici test clinici, quali la valutazione della sensibilità pressoria mediante il monofilamento di 10 g e della sensibilità vibratoria all’alluce mediante diapason, preferibilmente inseriti in un sistema strutturato a punteggio. Qualora sia diagnosticata la polineuropatia simmetrica distale, è utile che il diabetico sia inserito in un programma di educazione specifico per il piede diabetico, allo scopo di prevenire le ulcerazioni e le amputazioni. Lo screening per la neuropatia autonomica cardiovascolare può essere effettuato con l’ausilio di una batteria di semplici e riproducibili test cardiovascolari che si basano sulla modificazione della frequenza cardiaca o della pressione arteriosa (tabella 6). I test della frequenza cardiaca più utilizzati sono il deep breathing (serie di espirazioni e inspirazioni profonde), la manovra di Valsalva (espirazione forzata contro resistenza) e il lying-to-standing (alzarsi e mettersi in piedi dopo essere stati sdraiati su un lettino).

diabete e le loro interazioni, è importante sottolineare che i risultati più importanti, in termini di riduzione della mortalità totale, della mortalità cardiovascolare e degli eventi cardiovascolari (oltre il 50 per cento) si sono ottenuti con un intervento intensivo teso all’ottimizzazione di tutti i fattori di rischio cardiovascolare. Pertanto, solo un approccio globale alla malattia, non limitato al controllo glicemico, ma esteso alle diverse componenti del rischio, può consentirci di ridurre in maniera clinicamente significativa l’impatto delle complicanze macroangiopatiche sulla mortalità e morbilità del diabete. I principali fattori di rischio cardiovascolare sono le alterazioni lipidiche, l’ipertensione e il fumo di sigaretta.

Fattori di rischio ◆ Dislipidemia L’alterazione lipidica più comune e più tipica del diabete è rappresentata dall’ipertrigliceridemia, che si associa a diminuzione del colesterolo HDL, aumento delle LDL e HDL più piccole e dense, aumento delle lipoproteine ricche in trigliceridi in fase postprandiale. L’insieme di queste alterazioni costituisce la cosiddetta “dislipidemia diabetica”, che sicuramente contribuisce all’aumentato rischio cardiovascolare caratteristico dei diabetici. Nonostante le alterazioni più tipiche siano rappresentate dalla dislipidemia aterogena, anche nel paziente diabetico l’aumento del colesterolo LDL è il principale fattore lipidico di rischio cardiovascolare. Sulla base dei risultati ottenuti negli studi di intervento le principali linee-guida indicano come obiettivo ottimale un valore di colesterolo LDL < 100 mg/dL per tutti i diabetici. Nei pazienti in prevenzione secondaria, a rischio cardiovascolare molto elevato per la copresenza di altri fattori di rischio, livelli di colesterolo LDL ancora più bassi (< 70 mg/dL) potrebbero rappresentare un’opzione terapeutica aggiuntiva. Ulteriore obiettivi della terapia sono il raggiungimento di valori di trigliceridi < 150 mg/dL e di colesterolo HDL > 40 mg/dL nell’uomo e > 50 mg/dL nella donna. 

Complicanze macroangiopatiche Il diabete mellito è considerato un importante fattore di rischio per lo sviluppo e la progressione del processo aterosclerotico, responsabile, a sua volta, di aterosclerosi ed eventi clinici in differenti distretti (cerebrale, coronarico, splancnico, aortico e degli arti inferiori). Le malattie cardiovascolari sono la causa principale di mortalità e di morbilità dei soggetti diabetici. In Italia i diabetici presentano un eccesso di mortalità pari al 30-40 per cento rispetto alla popolazione non diabetica, eccesso che sembra ridursi in presenza di un’assistenza strutturata e specialistica. Considerando la molteplicità dei fattori di rischio cardiovascolare presenti nel

29 febbraio 2014

ECM Il diabete mellito

Cardiopatia ischemica La malattia aterosclerotica dei vasi coronarici è particolarmente frequente nelle persone con diabete ed è responsabile dell’aumentato rischio di angina e infarto del miocardio. L’incidenza di infarto del miocardio nelle persone con diabete è di 2-4 volte più elevata rispetto alle persone senza diabete. Inoltre i pazienti diabetici sono più colpiti dalle complicanze dell’infarto (aritmie, insufficienza cardiaca) e presentano una mortalità più elevata, sia durante il ricovero in ospedale sia nel primo anno dopo la dimissione. Il buon controllo dell’iperglicemia e dei maggiori fattori di rischio cardiovascolare (dislipidemia, ipertensione arteriosa, fumo) sono un’efficace misura di prevenzione primaria e secondaria degli eventi coronarici nei pazienti con diabete. Altre manifestazioni di danno cardiaco nel paziente diabetico sono dovute alla presenza di un danno del sistema nervoso autonomo cardiovascolare (neuropatia autonomica cardiovascolare) che si associa a tachicardia a riposo, incapacità di adattare la frequenza cardiaca in risposta all’esercizio fisico, ipotensione ortostatica, aritmie fatali e morte improvvisa. È stata inoltre descritta una malattia cardiaca primitiva, la miocardiopatia diabetica, caratterizzata da disfunzione cardiaca in assenza di coronaropatia documentabile e di ipertensione arteriosa. La patogenesi è complessa e non ancora completamente conosciuta. L’iperglicemia è il meccanismo patogenetico più importante del danno cellulare cardiaco che porta progressivamente a fibrosi miocardica. Clinicamente è caratterizzata da alterata distensibilità miocardica che decorre lungamente asintomatica, disfunzione diastolica ed evoluzione verso lo scompenso cardiaco.

Il controllo del profilo lipidico completo (colesterolo totale, colesterolo HDL, trigliceridi e colesterolo LDL calcolato mediante formula di Friedewald se trigliceridi < 400 mg/dL) deve essere effettuato almeno annualmente e a intervalli di tempo più ravvicinati in caso di mancato raggiungimento dell’obiettivo terapeutico. Nei diabetici con dislipidemia sono fondamentali per il raggiungimento degli obiettivi le modifiche dello stile di vita (dieta ipocalorica in presenza di sovrappeso e obesità, dieta povera di grassi saturi e colesterolo, ricca di fibre, incremento dell’attività fisica) e l’ottimizzazione del controllo glicemico. Le statine sono i farmaci di prima scelta per la prevenzione della malattia cardiovascolare. Nei diabetici con ipertrigliceridemia, sia in prevenzione primaria sia in secondaria e con valori ottimali di colesterolo LDL, la terapia con fibrati, niacina o acidi grassi omega-3, quasi sempre in associazione con statine, può essere presa in considerazione. ◆ Ipertensione arteriosa Anche l’ipertensione arteriosa è una comorbilità comune nel diabete ed è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di patologia cardiovascolare. Studi clinici dimostrano che nei soggetti diabetici la riduzione dei valori pressori a < 130 mmHg per la sistolica e < 80 mmHg per la diastolica si associa a riduzione degli eventi coronarici e ictus . Sulla base di questi dati un obiettivo pressorio < 130/80 mmHg è quindi raccomandato dalla maggior parte delle linee-guida, anche se più recentemente obiettivi meno stringenti di pressione arteriosa sistolica (< 140 mmHg) vengono indicati sulla base di dati che non mostrano effettivi miglioramenti in termini di eventi cardiovascolari con valori pressori più bassi. La pressione arteriosa deve essere misurata a ogni visita. Valori di pressione sistolica > 130/140 mmHg o diastolica > 80 mmHg devono essere confermati in un giorno differente nell’arco di un mese. La pressione arteriosa deve essere misurata ogni tre mesi nei pazienti in trattamento antipertensivo e ogni 4-8 settimane durante la fase di definizione della dose efficace per il raggiungimento degli obiettivi terapeutici. I farmaci di prima scelta sono: ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II, calcioantagonisti e diuretici per la loro provata efficacia nel ridurre gli eventi vascolari nel paziente diabetico. Una terapia d’associazione (due o più agenti a dosi massimali) si rende spesso necessaria per raggiungere gli obiettivi terapeutici. Fondamentale è anche un corretto stile di vita. ◆ Fumo Nei diabetici fumatori vi è un rischio aumentato di morbilità e di morte prematura associate alle complicanze macroangiopatiche. Smettere di fumare è un processo complesso e difficoltoso data l’esistenza di una dipendenza fisica e psicologica. Il semplice invito a smettere di fumare da parte del medico ha un effetto modesto, con un tasso di sospensione compreso tra 2, 5 e 14,7 per cento. L’utilizzo della terapia nicotinica sostitutiva (gomme, inalatori, cerotti) è efficace nell’aumentare il tasso di sospensione di 1,5-2 volte ma non ci sono evidenze sulla sua efficacia in coloro che fumano meno di quindici sigarette al giorno. Otto settimane di terapia sembrano avere un’efficacia pari a trattamenti di maggiore durata. Il trattamento con bupropione, clonidina o con amitriptilina può aumentare il tasso di sospensione del fumo, ma non è scevro da effetti collaterali. Da alcuni anni è in commercio un altro farmaco, la vareniclina, con l’indicazione per la sospensione del fumo negli adulti. La frequenza di ripresa dell’abitudine al fumo, dopo sospensione, oscilla tra il 23 e il 40 per cento. È pertanto importante la persistenza dell’intervento educativo, anche dopo la sospensione del fumo.

Vasculopatia cerebrale Il diabete mellito costituisce un importante fattore di rischio di ictus ischemico. La prevalenza di tale patologia nei soggetti di età > 65 anni è del 6,5 per cento, leggermente più alta negli uomini (7,4 per cento) rispetto alle donne (5,9 per cento) e il diabete costituisce uno dei più importanti e documentati fattori di rischio modificabili di ictus. Lo studio di Framingham, infatti, ha rivelato che l’incidenza dell’infarto cerebrale su base aterotrombotica nella popolazione di età compresa tra 45 e 74 anni, dopo correzione per multipli fattori confondenti, è circa due volte maggiore nei pazienti con diabete mellito rispetto ai non diabetici. L’ipertensione arteriosa costituisce il più importante fattore di rischio modificabile di ictus nel paziente diabetico ed è ampiamente dimostrato che la sua correzione farmacologica costituisce oggi la migliore possibilità di prevenzione primaria e secondaria dello stroke. Inoltre, tra le classi di farmaci antipertensivi, sembra delinearsi un ruolo cerebro-protettivo indipendente dei sartani. La prevenzione primaria e secondaria dell’ictus si avvale poi di altre misure terapeutiche, quali la riduzione della colesterolemia mediante statine, la correzione dello squilibrio glicometabolico, l’impiego degli antiaggreganti piastrinici. Vasculopatia periferica La storia naturale delle arteriopatie periferiche è anch’essa in stretta relazione con la gravità della coronaropatia e vasculopatia cerebrale, essendo l’aterosclerosi una malattia polidistrettuale. Il tasso di sopravvivenza di pazienti claudicanti è di circa il 50 per cento a dieci anni e il decesso è, in genere, conseguente all’insorgenza di eventi cardiovascolari maggiori. Gli scopi della terapia dell’arteriopatia periferica sono: ◆ evitare la progressione dell’aterosclerosi attraverso la correzione dei fattori di rischio, evitando possibilmente il manifestarsi di lesioni trofiche e gangrena o comunque cercando di limitarne l’estensione; 30

febbraio 2014

ECM Il diabete mellito

◆ allungare la distanza di marcia se il paziente accusa il sintomo claudicatio, migliorando così la qualità della vita; ◆ migliorare la sopravvivenza, prevenendo gli eventi cerebro e cardiovascolari fatali e non fatali. Pertanto le linee guida suggeriscono, come primo approccio terapeutico, un intervento volto alla correzione di tutti i fattori di rischio presenti.

◆ ECG basale; ◆ determinazione

dell’indice di Winsor (rapporto tra pressione arteriosa sistolica misurata alla caviglia e pressione arteriosa sistolica misurata al braccio); se normale può essere rivalutato a distanza di 3-5 anni. Nei diabetici con rischio cardiovascolare molto elevato per presenza di multipli fattori di rischio cardiovascolari è utile eseguire ulteriori approfondimenti strumentali (da ripetersi ogni 1-3 anni, a seconda dei risultati ottenuti): ◆ ecocolordoppler carotideo; ◆ ecocolordoppler degli arti inferiori (se indice di Winsor < 0,9 o arterie incompressibili); ◆ test provocativi di ischemia (ECG da sforzo o scintigrafia/ecografia miocardia da stress) (tabella 6).

Screening della malattia cardiovascolare È consigliabile che sia effettuato annualmente in tutte le persone con diabete a partire dalla diagnosi della malattia. Tutte le persone con diabete, indipendentemente dal livello di rischio, devono eseguire annualmente: ◆ esame dei polsi periferici e ricerca di soffi vascolari;

Test

Modalità di partecipazione al corso Punto Effe, per il 2014, propone 3 corsi FAD per complessivi 37,5 crediti formativi, aperti a tutti i farmacisti territoriali. è possibile fruire dei corsi esclusivamente in combinazione con l’abbonamento alla rivista. Per maggiori informazioni www.edracorsi.it

1) LA CHETOACIDOSI DIABETICA È CARATTERIZZATA DA:

5) PER RIDURRE IL RISCHIO E LA PROGRESSIONE DELLA RETINOPATIA DIABETICA:

a) Glicemia > 250 mg/dL, aumento della chetonemia e della chetonuria, acidosi (pH arterioso < 7,3 e/o livelli di HCO3- < 15 mEq/l) b) Glicemia > 250 mg/dL, aumento della chetonemia e della chetonuria, ma non acidosi c) Poliuria, polidipsia, disidratazione, vomito.

a) b) c) d)

d) a+c

è importante ottimizzare il compenso glicemico è importante ottimizzare il compenso glicemico e il controllo pressorio è necessario ripetere mensilmente l’esame del fondo oculare anche in assenza di retinopatia è importante ottimizzare esclusivamente il controllo pressorio

6) NELLA NEUROPATIA DIABETICA:

2) L’IPOGLICEMIA: Si presenta solo nei pazienti in terapia insulinica Va prevenuta informando il paziente sul rischio ipoglicemico ed educandolo a riconoscerne i sintomi di esordio Non può essere trattata in un contesto extraospedaliero è sempre responsabile di alterazioni dello stato di coscienza

a) La forma più frequente è quella autonomica b) La forma autonomica si associa a un’aumentata mortalità cardiovascolare c) I test cardiovascolari sono utilizzati per lo screening della neuropatia periferica d) Tutte le precedenti

3) LE COMPLICANZE CRONICHE MICROANGIOPATICHE DEL DIABETE SONO CORRELATE PRINCIPALMENTE A:

7) LE COMPLICANZE CRONICHE MACROVASCOLARI:

a) b) c) d)

Ipercolesterolemia Fumo, dislipidemia Iperglicemia Nessuna delle precedenti

4) NELLO SCREENING DELLA NEFROPATIA DIABETICA:

Sono legate solo all’iperglicemia Caratterizzano esclusivamente il diabete tipo 2 Sono legate alla presenza di diversi fattori di rischio quali ipertensione, dislipidemia, fumo Comprendono anche la nefropatia

8) PER LO SCREENING DELLE COMPLICANZE MACROANGIOPATICHE È NECESSARIO SEGUIRE ANNUALMENTE:

a) La microalbuminuria va valutata ogni anno alla diagnosi nel diabete tipo 2 e dopo cinque anni dalla diagnosi nel diabete tipo 1 b) La creatinina sierica deve essere misurata annualmente nei pazienti diabetici indipendentemente dal grado d’escrezione urinaria di albumina c) a+b d) La creatinina sierica non può essere utilizzata per stimare il filtrato glomerulare

a) b) c) d)

31 febbraio 2014

Esame dei polsi periferici e ricerca di soffi vascolari ECG basale Determinazione dell’indice di Winsor Tutte le precedenti

Primo piano Farmacoeconomia

PRIMO CORSO 2014

fad

CREDITI FORMATIVI ECM P2-2014

Il diabete mellito: prevenzione, tutela assistenziale, servizi sanitari territoriali Responsabile Scientifico:

Ettore Novellino Direttore Dipartimento di Farmacia, Università degli studi “Federico II” di Napoli Presidente del Consiglio di Amministrazione della Società consortile di Diagnostica e Farmaceutica Molecolare - Presidente della Conferenza Nazionale dei Direttori di Farmacia e Farmacia Industriale - Direttore del CIRFF (Centro Interdipartimentale di ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione) dell’Università degli Studi di Napoli “Federico II” - Professore ordinario di Chimica farmaceutica e tossicologia presso l’Università degli Studi di Napoli “Federico II”. Punto Effe propone 3 corsi FAD per l’anno 2014, per complessivi 37,5 crediti formativi, realizzati con la pubblicazione dei Dossier che costituiscono i contenuti di base. I corsi sono realizzati da Edra Lswr S.p.A. che ha conseguito accreditamento ECM FAD (Rif.n° 4252) presso la commissione Nazionale per la Formazione Continua. Edra Lswr S.p.A. è accreditata dalla Commissione nazionale ECM a fornire programmi di formazione continua per tutte le professioni. Edra Lswr S.p.A. si assume la responsabilità per i contenuti, la qualità e la correttezza etica di questa attività ECM.

37,5

CREDITI FORMATIVI ECM PER 3 CORSI FAD

Modalità di partecipazione: La Fad di Punto Effe è aperta a tutti i Farmacisti territoriali. È possibile fruire dei corsi esclusivamente in combinazione con l’abbonamento alla rivista. Modalità di fruizione: Autoapprendimento con tutoraggio Durata della formazione: 8 ore, articolate su 6 moduli didattici, Punto Effe n° 1 – 2 – 3 – 4 – 5 e 6 ObiettivO Del pRiMO cORSO: Il Corso si propone di offrire ai discenti gli strumenti culturali necessari per la comprensione dei fattori che condizionano lo sviluppo di diabete al fine di identificare correttamente gli individui a rischio e di promuovere le corrette procedure per la prevenzione e la diagnosi precoce della malattia e delle sue complicanze. Particolare enfasi verrà data all’intervento farmacologico al fine di consentire ai partecipanti di conoscere i vantaggi e gli effetti collaterali di ciascun principio attivo utilizzato nella cura del diabete nonché dei possibili rischi legati alla combinazione di farmaci diversi. Si intende, pertanto, offrire ai partecipanti gli strumenti culturali per consigliare ed educare gli utenti in relazione allo stile di vita, i percorsi diagnostico-terapeutici, la prevenzione primaria, secondaria e terziaria e il corretto uso dei farmaci. Avvio e conclusione del corso: L’avvio del corso è fissato in data 7 gennaio 2014. La compilazione e superamento dei questionari di valutazione dovrà avvenire entro il 31 dicembre 2014, data di chiusura del corso stesso. Questionario di valutazione: L’erogazione dei crediti formativi è subordinata al superamento dei questionari di valutazione (75% di risposte esatte totali), e allo svolgimento del percorso formativo dei 6 moduli didattici.

32 febbraio 2014

Per maggiori informazioni: www.ecm33.it

Primo piano Farmacoeconomia

I costi della mancata aderenza alla terapia La professionalità del farmacista risulta a oggi sottoutilizzata in azioni di empowerment del paziente, anche se i sistemi sanitari di alcuni Paesi europei appaiono sempre più consapevoli della possibilità di giovarsi delle sue competenze di Enrica Menditto, Centro di ricerca in farmacoeconomia e farmacoutilizzazione (Cirff), Dipartimento di Farmacia, Università degli Studi di Napoli Federico II

oggi le politiche di incentiva-

non appropriato dei farmaci si associa, infatti,

Tra le maggiori aree di inappropriatezza ri-

zione all’appropriato utilizzo

a un maggior rischio di eventi avversi e com-

entrano la mancata aderenza alle terapie

dei farmaci costituiscono una

plicanze con ripercussioni negative sostan-

farmacologiche, le potenziali interazioni tra

delle priorità in sanità pubblica

ziali non soltanto sul benessere dei pazienti,

farmaci, gli errori di terapia e l’utilizzo non

in considerazione sia dell’im-

ma anche sui costi degli interventi sanitari,

ottimale dei generici.

patto positivo che possono avere sulla spesa

comportando una consistente dispersione di

In particolare, la mancata aderenza alle terapie

sanitaria complessiva, sia del conseguente

risorse ed effetti traslativi di spesa tra diversi

farmacologiche costituisce una problematica

miglioramento in termini di salute. L’utilizzo

comparti del settore sanitario.

sanitaria che, nel corso delle ultime decadi, ha 

33 febbraio 2014

Primo piano Farmacoeconomia

secondo le modalità indicate dal medico rap-

di geriatria dell’Agenzia italiana del farmaco.

presenta un aspetto cruciale del trattamento

Tutti questi fattori, insieme, influenzano nega-

farmacologico, soprattutto nel caso di patolo-

tivamente l’aderenza alle prescrizioni mediche

gie croniche per le quali una buona prognosi è

e i costi della spesa sanitaria.

legata a una adeguata e regolare assunzione

Quando si parla di non aderenza si intende

alla terapia, che spesso è invece disattesa. Un

un’incompleta attuazione delle prescrizioni,

principio che, probabilmente, è tenuto in scar-

una prematura interruzione della terapia e il

sa considerazione dai pazienti, con sostanziali

fallimento di un programma terapeutico.

ripercussioni negative non soltanto sul proprio

In realtà, in maniera più precisa, è possibile

benessere ma anche sui costi degli interventi

scomporre il concetto di aderenza alle tera-

sanitari.

pie in due componenti: compliance e persi-

L’aderenza e la persistenza al trattamento

stenza, ossia qualità e durata dell’assunzione

farmacologico, pur rappresentando i fattori

del farmaco.

chiave per ottenere una significativa riduzione

Il concetto di compliance fa riferimento al-

della morbilità e della mortalità e per ottimizza-

le modalità di assunzione di un farmaco in

re l’uso delle risorse economiche, rimangono

un numero sufficiente di dosi, in accordo con

un aspetto poco valutato negli studi controllati

le prescrizioni mediche. La persistenza ri-

e poco considerato nella pratica clinica.

guarda invece il periodo di tempo in cui il pa-

Questa problematica assume maggiore rile-

ziente assume il farmaco prescritto in modo

vanza nei pazienti con un’età superiore ai 65

continuativo.

anni che tendono ad avere più malattie cro-

Per ottenere una copertura terapeutica ot-

niche a lungo termine e a ricevere un maggior

timale bisognerebbe avere un livello di ade-

numero di prescrizioni farmacologiche. In ge-

renza pari ad almeno l’80 per cento dell’intero

nerale, gli anziani mostrano una copresenza di

periodo di trattamento. Risultati provenienti

più malattie croniche, o multimorbidità, condi-

da studi osservazionali hanno sollevato grandi

assunto i contorni di un fenomeno dalle rilevanti conseguenze sanitarie ed economiche. Secondo i dati dell’Organizzazione mondiale della sanità si stima che, in Europa, il costo della non aderenza alle terapie farmacologiche sia pari a 125 miliardi di euro l’anno. I livelli

CMY

Circa il 50 per cento dei soggetti più anziani riceve un numero di farmaci superiore a cinque e il 10 per cento di essi arriva a ricevere un numero di farmaci superiore a dieci

di aderenza al trattamento, nei pazienti affetti da malattie croniche, risultano inadeguati con percentuali che non superano il 50 per cento,

zione che nella maggior parte dei casi richiede

preoccupazioni in merito all’entità del sotto-

comportando un aumento sia della morbilità

un regime di politerapia. Dalle analisi dei profili

trattamento nella pratica clinica corrente, ri-

e della mortalità sia dei costi sanitari. La testi-

prescrittivi nella reale pratica, risulta, infatti,

portando un tasso di persistenza alle terapie

monianza di quanto sia considerato rilevante il

che circa il 50 per cento dei soggetti più anziani

croniche non superiore al 40-50 per cento.

problema dell’aderenza terapeutica è desumi-

riceve un numero di farmaci superiore a cinque

Livelli di aderenza insoddisfacenti sono stati in

bile dal numero crescente di pubblicazioni su

e il 10 per cento di essi arriva a ricevere un nu-

particolar modo riscontrati nei trattamenti con

tale argomento, che non si limitano all’analisi

mero di farmaci superiore a dieci. La politerapia

farmaci ipolipemizzanti, antipertensivi e più in

degli aspetti quantitativi ma cercano di indivi-

può associarsi al rischio di reazioni avverse ai

generale nei trattamenti di natura cronica.

duarne anche i fattori predittivi. L’utilità di tali

farmaci, comportando scarsi esiti in termini di

studi consiste nel supportare i decisori nel va-

salute e aumentando il rischio di ospedaliz-

Ospedalizzazioni evitabili

lutare come l’aderenza alle terapie possa va-

zazioni con aumento dei costi diretti e indiretti

I costi economici di tale fenomeno derivano da

riare tra i diversi pazienti e come questa possa

per il Servizio sanitario nazionale. Nondimeno,

un’aumentata domanda di assistenza sanita-

impattare sugli esiti sanitari sia in termini clinici

prescrizioni di farmaci non ottimali sono molto

ria, dal momento che i benefici clinici vengono

sia in termini di utilizzo di risorse.

comuni nei soggetti anziani, così come ripor-

disattesi. Ciò si traduce direttamente in costi di

Assumere i farmaci in maniera continuativa e

tato in un recente studio pubblicato dal Gruppo

ospedalizzazione più elevati, e maggior ricorso 

34 febbraio 2014

Primo piano Farmacoeconomia

Un assortimento completo dei prodotti a piĂš alta rotazione per lâ&#x20AC;&#x2122;igiene quotidiana affiancati da prodotti medicali per coprire tutti i segmenti della categoria, con un risparmio per i tuoi clienti di circa il 30%.

35 febbraio 2014

Primo piano Farmacoeconomia

a ulteriori risorse del Servizio sanitario. Studi

precise che permettano loro di capire l’impor-

ricerca quadro. Un esempio è l’Action Group

condotti in merito, come quello di Sokol et al

tanza di una corretta assunzione del farmaco,

A1 dell’European Innovation Partnership on

relativo a quattro condizioni croniche tra cui il

di come comportarsi nel caso di una mancata

Active and Healthy Aging, avviato nel 2012 e

diabete, ha mostrato come un elevato livello

assunzione, di come identificare e gestire un

supportato dalla Commissione Europea, che

di aderenza alla terapia nel diabete fosse as-

evento avverso quando compare.

ha messo in atto attività, azioni pilota, iniziative comuni e sinergie tra i vari paesi europei,

sociato a minori costi correlati alla malattia, in virtù di tassi di ospedalizzazione più bassi nei

Programmi educazionali

volte a identificare e misurare azioni in grado

pazienti maggiormente aderenti ai propri regi-

In tal senso appaiono incoraggianti i risultati

di aumentare l’aspettativa di vita attiva e ri-

mi terapeutici.

di programmi educazionali rivolti a pazienti

durre la disabilità attraverso il miglioramento

Interessanti risultati sono riportati in una re-

con patologie croniche. Tali programmi han-

della qualità della prescrizione e l’aderenza al

cente analisi condotta dall’Ims Institute for

no indotto un aumento dei livelli di aderen-

trattamento.

Health Care Informatics, che ha stimato l’im-

za alle terapie, con conseguenti benefici in

patto economico dell’utilizzo non appropriato

termini sia di natura clinica sia economica. In

dei farmaci in 186 Paesi tra cui l’Italia. Lo studio

tale contesto si è rivelato strategico il ruolo

ha considerato sei malattie croniche di elevato

del farmacista, la cui professionalità risulta

Bibliografia

impatto quali diabete, osteoporosi, scompen-

a oggi sottoutilizzata in azioni di empower-

◆

so, Hiv, iperlipidemia, ipertensione, stimando

ment del paziente, anche se i sistemi sanitari

in circa 300 miliardi di dollari i costi derivanti

di alcuni Paesi europei appaiono sempre più

dall’utilizzo non ottimale delle terapie farma-

consapevoli della possibilità di giovarsi delle

cologiche. Si evidenzia come i due terzi di

competenze dei farmacisti in tal senso.

questi costi siano attribuibili a circa dieci mi-

Azioni volte al miglioramento dell’aderenza

Lo studio ha considerato sei malattie croniche di elevato impatto quali diabete, osteoporosi, scompenso, Hiv, iperlipidemia, ipertensione, stimando in circa 300 miliardi di dollari i costi derivanti dall’utilizzo non ottimale delle terapie farmacologiche

lioni di ospedalizzazioni evitabili, equivalenti

possono giocare un ruolo chiave nel miglio-

a circa 140 miliardi di dollari. In particolare, la

rare la soddisfazione e la qualità dell’assi-

voce associata alla più consistente disper-

stenza adeguata alle esigenze dei pazienti

sione di risorse è risultata la non aderenza

e nel ridurre i farmaci inutilizzati e utilizzati

alla terapia, con un valore pari a quasi il 50 per

impropriamente, aumentando anche quello

cento del totale. Tale costo corrisponderebbe

che è il profilo di costo-efficacia delle tera-

a circa 105 miliardi di euro per il 69 per cento

pie. Tali azioni vanno inquadrate nell’ambito

attribuibili a ospedalizzazioni.

dell’organizzazione del sistema sanitario nel

Tra le cause principali di una non appropriata

suo complesso e devono prevedere il coin-

terapia farmacologica si individua la scarsa

volgimento di tutte le parti interessate, dai

motivazione dei pazienti, nonché la loro scar-

pazienti agli operatori sanitari, ai responsabili

sa educazione alla salute e la conseguente

politici e alle aziende produttrici di medicinali.

mancata percezione del rischio derivante da

La comunità scientifica internazionale si sta

cure imprecise e discontinue.

muovendo in tal senso intraprendendo azio-

Di fatto, mancano studi che mettano in evi-

ni concrete a livello nazionale ed europeo

denza quali interventi siano da considerare più

riguardo questa tematica, che rappresenta

efficaci per migliorare l’utilizzo dei farmaci nella

uno degli argomenti prioritari dei prossimi

pratica. I pazienti necessitano di informazioni

programmi di sanità pubblica e in quelli di 36 febbraio 2014

Advancing the responsible use of medicines. IMS Institute for Healthcare Informatics; 2012. ◆ Cramer JA, Roy A, Burrell A, et al. Medication compliance and persistence: terminology and definitions. Value Health 2008;11:44-7 ◆ http://ec.europa.eu/research/innovation-union/index_en.cfm?section =active-healthy-ageing. Ultimo accesso Novembre 2013. ◆ Lee JK, Grace KA, Taylor AJ. Effect of a pharmacy care program on medication adherence and persistence, blood pressure, and low-density lipoprotein cholesterol: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 296(21):2563-2571. ◆ Onder G, Bonassi S, Abbatecola et al. High Prevalence of Poor Quality Drug Prescribing in Older Individuals: A Nationwide Report From the Italian Medicines Agency (AIFA). J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013 Aug 2. ◆ Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. The New England Journal of Medicine 2005; 353(5):487-497. ◆ Sabaté E. Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2003. ◆ Witticke D, Seidling HM, Klimm H-D, Haefeli WE. Do we prescribe what patients prefer? Pilot study to assess patient preferences for medication regimen characteristics. Patient Preference and Adherence 2012; 6:679–684.

Primo piano Farmacoeconomia

Far crescere la farmacia senza trasformarla in un market

+250% incremento di fatturato fonte: nuovo titolare a 5 mesi dalla ristrutturazione

www.sartorettoverna.it

PHARMACY DESIGN WORLDWIDE www.sartorettoverna.it

37 febbraio 2014

info@sartorettoverna.it

28.000

FOLLOWERS

Primo piano Farmacia clinica

Lombalgia: approccio secondo Ebp L’obiettivo che il farmacista clinico deve soddisfare è quello di definire gli eventuali rischi con il riconoscimento delle red flags (pertinenza medica) e delle yellow flags , di cui può prendersi carico in fase sia acuta sia cronica di Corrado Giua Marassi, Master Clinical Pharmacy Università di Milano-Cagliari PharmD e Stefano Miggos Ricercatore Società italiana farmacia clinica - PharmD

a lombalgia è il disturbo osteoar-

sanitaria. Il farmacista di comunità è la figu-

da risultati che spesso si sovrappongono al

ticolare più frequente e colpisce il

ra sanitaria più accessibile e spesso viene

buon andamento naturale del sintomo. Per-

50 per cento dei soggetti con età

consultato per questo sintomo. Sebbene le

tanto si cercherà di fornire le più importanti

superiore ai 60 anni. Quasi l’80

ricerche cliniche vadano nella direzione del-

raccomandazioni per il consiglio al paziente

per cento della popolazione a un

la “demedicalizzazione” del mal di schiena,

adulto con lombalgia aspecifica acuta o cro-

certo punto della vita presenta lombalgia. Il

terapie vengono ancora proposte all’interno

nica, alla luce delle più accreditate evidenze

mal di schiena ha ricevuto crescente atten-

di molteplici discipline, e nuove si affacciano

e linee guida internazionali sulla diagnosi e

zione, divenendo una delle principali cause

di continuo alla ribalta, spesso senza reali

sul trattamento del mal di schiena secondo

di morbosità, assenza dal lavoro e spesa

evidenze, spinte dal mercato e giustificate

l’Evidence based practice.

38 febbraio 2014

Primo piano Farmacia clinica

La lombalgia non specifica

- rapporto postura-dolore: clinostatismo, or-

Il mal di schiena (Mds) acuto è rappresentato da dolore, con presenza o meno di limitazio-

tostatismo e seduto; ◆ impotenza

funzionale e ripercussione

farmacologica. I Fans sono un rimedio sintomatico efficace nella lombalgia acuta per os. Non ci sono differenze

sull’attività lavorativa;

di efficacia fra un Fans e l’altro (a dosi standard),

◆

risposta ai precedenti trattamenti;

e i miorilassanti sono efficaci nel ridurre il dolore,

con possibile irradiazione posteriore alla coscia

◆

fattori di rischio: fisici, psicosociali e lavorativi.

la tensione muscolare e aumentare la motilità

ma non oltre il ginocchio. Ha una durata inferio-

I suddetti punti schematizzati rappresentano

dopo una, due settimane, ma vi sono effet-

re a quattro settimane. Si parla invece di Mds

la base di partenza del processo clinico per

ti collaterali come evidenziato recentemente

subacuto quando la sintomatologia si pro-

definire o formulare il sospetto di cause gravi

anche da una specifica nota Aifa. Per quanto

trae oltre il mese fino a tre mesi. La lombalgia

(red flags: tumore, frattura, infezione, eccete-

riguarda i Fans, si possono avere seri effetti col-

acuta o subacuta si verifica in persone senza

ra, vedi tabella 1) o semplicemente di lombo-

laterali, particolarmente ad alte dosi e negli an-

una storia di disagio cronico ed è tipicamente

sciatalgia e lombocruralgia.

ziani; l’ibuprofene, seguito dal diclofenac, ha più

correlata a eventi precedenti o a incidenti. Per

È importante rassicurare e fornire informazio-

basso rischio di complicazioni gastrointestinali

esempio, eccessivo esercizio, sforzi, traumi,

ni in particolare ai pazienti con lombalgia acuta

e il paracetamolo prescritto a intervalli regolari

stress. Questi episodi raramente richiedono

o cronica, al fine di ridurre lo stress e illustrare

riduce la lombalgia, nello stesso modo dei Fans.

test diagnostici ulteriori che non siano una

come limitare il dolore e prevenire le recidive

Il paracetamolo è, per la sua efficacia e profilo di

storia dettagliata e un esame fisico. Se i sinto-

controllando anche la postura soprattutto al la-

sicurezza (massimo 3 g die), il farmaco di prima

mi si protraggono oltre tre mesi si parla di lom-

voro. La raccomandazione di evitare l’inattività

scelta, mentre i Fans lo sono di seconda. Il pa-

balgia cronica; si definisce ricorrente quando

è presente in tutte le linee guida, scoraggiando

racetamolo con oppioidi deboli (per esempio

gli episodi acuti si ripresentano dopo un perio-

quindi il riposo a letto e incoraggiando il ritorno

codeina) può essere un’efficace alternativa

do di benessere.

al lavoro e alle normali attività. Bisogna inoltre

ne funzionale, avvertito fra il margine inferiore dell’arcata costale e le pieghe glutee inferiori,

intervenire sui fattori bio-psico-sociali interve-

Diagnosi differenziale e trattamento

nendo nell’individuazione delle yellow flags. Il

Le considerazioni che faremo nascono dalla

non farmacologiche risulta essere molto fre-

valutazione delle evidenze cliniche indicate

netico, sicuramente le evidenze sottolineano

nelle Linee guida (Lg) internazionali al Mds

l’importanza di una buona attività fisica ma vi

(Mal di schiena), che hanno avuto maggior

è una certa discordanza sul beneficio di eser-

punteggio dagli organismi di valutazione. Dalla

cizi specifici e strutturati. Non sono considerate

loro analisi deriva che l’anamnesi è sufficiente

nelle Linee guida e non sono assolutamente

per valutare il paziente in prima istanza, porre

raccomandate la terapia fisica e tens oltre che

diagnosi differenziale e stabilire il trattamento,

la trazione con supporti lombari (mai) e la back

ma non consente di definire la causa di lombal-

school in fase acuta.

gia aspecifica, che può essere confermata con

Il massaggio, lo yoga e il rilassamento progres-

l’esame obiettivo fatto dal medico. L’obietti-

sivo sono considerati trattamenti controversi

vo che il farmacista clinico deve soddisfare è

ma non sconsigliati in quanto a basso rischio.

Raccomandazioni relative alle red flags

quello di definire gli eventuali rischi con il rico-

La manipolazione spinale e la terapia cognitivo-

◆ Età di insorgenza inferiore a 20 anni

noscimento delle red flags (pertinenza medi-

comportamentale risultano indicate in tutte le

trattamento di tale sintomatologia con terapie

Condizioni da eliminare (red flags) ◆ Tumori ◆ Sindrome della cauda equina ◆ Infezioni ◆ Fratture ◆ Spondilite anchilosante ◆ Patologie infiammatorie

Tabella 1

o più di 55 anni

ca) e delle yellow flags di cui il farmacista può

Linee guida. In dettaglio, la manipolazione spi-

◆ Traumi violenti recenti

prendersi carico in fase sia acuta sia cronica.

nale è consigliata entro le prime sei settimane

◆ Dolore progressivo, non meccanico

L’anamnesi deve mirare a valutare:

nei pazienti acuti che non sono tornati alle nor-

◆ Dolore toracico

◆

età e sesso;

mali attività, facendo attenzione alle controin-

◆ Uso prolungato di corticosteroidi

◆

studio del dolore:

dicazioni e agli effetti benefici a breve termine.

◆ Abuso di droghe, Hiv

- sede: lombare, glutea, dorso-lombare;

Per quanto riguarda la terapia farmacologi-

- insorgenza: insidiosa, acuta, post traumatica;

ca, questa riveste una maggiore importanza

- caratteristiche del dolore: urente, trafittivo,

in condizione di lombalgia acuta, dove si mira

gravativo;

ad alleviare il dolore dovuto dallo spasmo mu-

- irradiazione: dorsale, fianco, coscia;

scolare, mentre nella lombalgia cronica rive-

- orario del dolore: continuo, diurno, notturno;

ste una maggiore importanza la terapia non 39 febbraio 2014

Tabella 2

◆ Malessere generale ◆ Deformità ◆ Febbre ◆ Perdita di peso

Tabella 2 

Primo piano Farmacia clinica

Si è scelto di non includere alcun trattamento invasivo, dato che nella maggior parte dei casi si trattava di evidenze sfavorevoli o controverse

però netta la controversia sul trattamento del

specifiche per quel paziente. Dopo aver accer-

Mds con questa ultima strategia farmaco-

tato qual è il sintomo principale e qual è lo stato

logica, pertanto bisogna aspettare ulteriori

della persona, cominciare l’indagine attraverso

studi per rafforzare l’eventuale alto grado di

una serie specifica di domande. Vediamo nella

evidenza di questi farmaci per il Mds.

tabella 4 quelle specifiche per un paziente che

Nella tabella 3 viene riportato il riassunto dei

si presenta con un mal di schiena.

trattamenti consigliati. Il criterio adottato nel-

La maggior parte dei pazienti che si recano

la risoluzione dei conflitti è stato quello di pri-

in farmacia ha solo un mal di schiena di tipo

vilegiare le Linee guida di miglior qualità e, nel

aspecifico (95 per cento) che può risolversi

dubbio, gli interventi potenzialmente meno

spontaneamente con il tempo o con la terapia

quando Fans o paracetamolo da soli non con-

rischiosi per i pazienti. In particolare si è scelto

conservativa. Tuttavia il farmacista deve es-

trollano adeguatamente il dolore ma hanno ef-

di non includere alcun trattamento invasivo,

sere consapevole che l’età del paziente può

fetti collaterali quali costipazione e sonnolenza.

dato che nella maggior parte dei casi si trat-

influenzare la diagnosi. Raccogliere i dati sulla

Non vi sono giustificazioni di efficacia di oppioidi

tava di evidenze sfavorevoli o controverse.

storia completa è di fondamentale importan-

di grado maggiore. Se non vi sono risultati con

za quando si valuta un paziente prima di sta-

Domande da rivolgere al paziente con Mds

bilire se siamo di fronte a un paziente con Mds

steroidi epidurali possono ridurre a breve termine il dolore radicolare, ma vi sono poche

Le capacità comunicative del farmacista rive-

delle condizioni più gravi da eliminare e da ri-

prove che siano efficaci per il mal di schiena

stono un ruolo molto importante nella gestio-

mandare al medico (tabella 5).

senza radicolopatia. Le infiltrazioni nei trigger

ne e nell’individuazione delle problematiche

Numerosi studi hanno dimostrato che in più

e nei legamenti non sono raccomandate nella

che affliggono il paziente. Il farmacista dovrà

di tre quarti dei casi in cui i pazienti hanno

lombalgia acuta e gli steroidi per via sistemi-

essere in grado, attraverso la sua capacità di

semplicemente esposto la loro storia clinica

ca possono essere utili per brevi periodi nelle

interrogare il paziente, con quesiti specifici, di

e la loro problematica a personale sanitario la

forme con interessamento radicolare. Facendo

giungere a una diagnosi differenziale.

diagnosi rilasciata era corretta. Questa per-

riferimento alle Linee guida, tutte indicano, per

Le domande da porre al paziente saranno

centuale sale leggermente se al colloquio è

il trattamento conservativo, le infiltrazioni di

acuto o cronico con l’opportuna valutazione

il trattamento farmacologico, in prima scelta il paracetamolo seguito dai Fans e assunti a intervalli regolari e mai in associazione. Per il Mds cronico il trattamento con tali farmaci deve essere di breve periodo. Quando

Raccomandazioni principali: trattamenti consigliati Mal di schiena acuto

Trattamenti attività fisica

si propone al paziente un Fans bisogna fare

manipolazione spinale

attenzione agli effetti collaterali, per esempio i rischi per il sistema cardiovascolare e per quello gastrointestinale, soprattutto nei sog-

terapia cognitivo comportamentale Trattamenti acuti non farmacologici

massaggio

getti anziani. Le Linee guida inglesi, in partico-

rilassamento progressivo

lare, indicano l’associazione dei Fans con un

yoga

Ipp (Inibitore di pompa protonica) nei soggetti con più di 45 anni. I miorilassanti non vengono considerati dall’elaborato inglese mentre tutte le altre Linee guida lo consigliano in as-

trattamento multidisciplinare

Trattamenti acuti farmacologici Mal di schiena cronico

antidolorifici miorilassanti Trattamenti

sociazione a Fans in quei soggetti che non ri-

attività fisica

spondono ai soli antinfiammatori. Per quanto

rilassamento progressivo

riguarda antidepressivi, oppiacei e noradrenergici o serotoninergici, questi non appaio-

Trattamenti cronici non farmacologici

manipolazione spinale terapia cognitivo comportamentale

no per niente nelle Linee guida europee per il

back school

trattamento in fase acuta ma vengono consi-

trattamento multidisciplinare

gliati in caso di pazienti cronici. Diversamente le altre Linee guida li consigliano come ultima

Trattamenti cronici farmacologici

strategia in fase sia acuta sia cronica. Risulta

antidolorifici miorilassanti

Tabella 3 40 febbraio 2014

Primo piano Farmacia clinica

segni non verbali, così da poter dispensare i

Domande da porre al paziente con mal di schiena

migliori consigli fornibili sulla base della competenza clinico-farmacologica e della cono-

DOMANDA

RILEVANZA

Età?

otto i 15 anni: nonostante questa sintomatologia sia comunemente S riportata negli adolescenti, i bambini hanno una maggiore incidenza di cause identificabili e potenzialmente gravi, per esempio spondilolisi, malignità e la malattia di Scheuermann. Tuttavia recenti studi hanno sottolineato che il peso dei libri delle cartelle scolastiche sono una delle maggiori cause di Mds nei bambini. Fare attenzione se il bambino esercita sport o lo ha esercitato di recente. Da 15 a 30 anni: più probabili discopatia, trauma e gravidanza. Da 30 a 50 anni: più probabile osteoartrosi, discopatia. Più di 50 anni: più probabile osteoporosi e disordini metabolici delle ossa (malattia di Paget).

Sede del dolore?

Se il dolore è oltre il ginocchio probabile lombosciatalgia.

Insorgenza?

Una lombalgia che è acuta e con improvviso esordio è probabile che sia dovuta alla tensione muscolare nella regione lombosacrale e quindi non grave. Il paziente afferma di aver effettuato recentemente uno sforzo (sport, giardinaggio, eccetera) o che il dolore è iniziato quando si è piegato in avanti. Un Msd con insorgenza insidiosa dovrebbe essere considerato con cautela.

Disabilità?

I pazienti con ernia del disco hanno difficoltà a stare seduti per lungo tempo. Le cause meccaniche al dolore sono esacerbate dall’attività fisica e alleviate dal riposo. Le cause sistemiche del mal di schiena solitamente peggiorano con il riposo e disturbano il sonno.

Debolezza o intorpidimento?

Devono essere valutati approfonditamente con visita medica.

Tabella 4

Trigger Point. Condizioni da rinviare assolutamente al medico SINTOMO/SEGNO

POSSIBILE PERICOLO/RAGIONE PER INVIARE AL MEDICO

Febbre

infezione

Dolore che si irradia dalla zona lombare

sciatica

Persone giovani o anziani (<25 e >55anni)