Punto effe 8 14 by Punto Effe

Anno XV | N° 8 | 6 maggio 2014

ECM 2014 - 3 corsi

37,5

CREDITI FORMATIVI ECM

fad Farmaci innovativi per le patologie croniche: diabete, malattia di Alzheimer, sclerosi multipla

manchette Fad.indd 1

07/02/14 09.44

Annarosa Racca

La sindrome dell’intestino irritabile con stipsi (IBS-C) è un disturbo gastrointestinale cronico ricorrente1,2 caratterizzato da: Dolore addominale

Gonfiore

Stipsi

Avanti con fiducia

Il primo farmaco approvato in Europa per il trattamento sintomatico della IBS-C3*

* Da moderata a grave-pazienti adulti.

Under license of

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mercato Obiettivo servizi

fisco Fallimento, vie d’uscita

Medicinale sottoposto a monitoraggio addizionale. Ciò permetterà la rapida identificazione di nuove informazioni sulla sicurezza. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta. Vedere paragrafo 4.8 per informazioni sulle modalità di segnalazione delle reazioni avverse. 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE. Constella® 290 microgrammi capsule rigide. 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA. Ogni capsula contiene 290 microgrammi di linaclotide. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA. Capsula rigida. Capsula opaca da bianca a bianco-arancio (18 mm x 6,35) contrassegnata con “290” con inchiostro grigio. 4. INFORMAZIONI CLINICHE. 4.1 Indicazioni terapeutiche. Constella® è indicato per il trattamento sintomatico della sindrome dell’intestino irritabile da moderata a grave con costipazione (IBS-C) negli adulti. 4.2 Posologia e modo di somministrazione. Posologia La dose raccomandata è di una capsula (290 microgrammi) una volta al giorno. I medici devono periodicamente valutare la necessità di proseguire il trattamento. L’efficacia del linaclotide è stata stabilita in studi in doppio cieco controllati verso placebo, della durata massima di 6 mesi. Se i pazienti non riscontrano un miglioramento dei loro sintomi dopo 4 settimane di trattamento, è opportuno visitare nuovamente il paziente e riconsiderare il beneficio e i rischi di proseguire il trattamento. Popolazioni speciali Pazienti con insufficienza renale o epatica Non sono necessari aggiustamenti della dose nei pazienti con insufficienza epatica o renale (vedere paragrafo 5.2). Pazienti anziani Per i pazienti anziani, sebbene non siano necessari aggiustamenti della dose, il trattamento deve essere attentamente monitorato e periodicamente rivalutato (vedere paragrafo 4.4). Popolazione pediatrica La sicurezza e l’efficacia del linaclotide nei bambini da 0 a 18 anni non è ancora stata stabilita. Non ci sono dati disponibili. Constella® non deve essere utilizzato nei bambini e negli adolescenti (vedere paragrafi 4.4 e 5.1). Modo di somministrazione Per uso orale. La capsula deve essere assunta almeno 30 minuti prima di un pasto (vedere paragrafo 4.5). 4.3 Controindicazioni. Ipersensibilità al linaclotide o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Pazienti con ostruzione gastrointestinale meccanica accertata o presunta. 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego. Constella® deve essere utilizzato esclusivamente laddove siano state escluse patologie organiche e sia stata accertata una diagnosi di IBS-C da moderata a grave (vedere paragrafo 5.1). I pazienti devono essere consapevoli della possibile comparsa di diarrea durante il trattamento. Devono inoltre essere avvisati di informare il loro medico in caso di diarrea grave o prolungata (vedere paragrafo 4.8). Qualora si manifesti una diarrea prolungata (ad es., per più di una settimana) o grave, si deve prendere in considerazione la sospensione temporanea del linaclotide fino alla risoluzione dell’episodio di diarrea e ci si deve rivolgere al medico. Occorre prestare particolare cautela nei pazienti soggetti a disturbi dell’equilibrio idrico o elettrolitico (ad es., gli anziani, i pazienti con malattie CV, diabete, ipertensione), e prendere in considerazione il controllo degli elettroliti. Il linaclotide non è stato studiato in pazienti con condizioni infiammatorie croniche del tratto intestinale, come il morbo di Crohn o la colite ulcerosa; pertanto non è raccomandato l’uso di Constella® in questi pazienti. Pazienti anziani Vi sono dati limitati sui pazienti anziani (vedere paragrafo 5.1). A causa del rischio accresciuto di diarrea osservato nelle sperimentazioni cliniche (vedere paragrafo 4.8), occorre prestare particolare attenzione a questi pazienti e il rapporto beneficio-rischio deve essere accuratamente e periodicamente valutato. Popolazione pediatrica Constella® non deve essere usato nei bambini e negli adolescenti perché non è stato studiato su questa popolazione. Poiché è noto che il recettore GC-C è sovraespresso in giovanissima età, i bambini al di sotto dei 2 anni potrebbero essere particolarmente sensibili agli effetti del linaclotide. 4.5 Interazione con altri medicinali e altre forme di interazione. Non sono stati condotti studi di interazione medicinale medicinale. Il linaclotide è raramente rilevabile nel plasma in seguito a somministrazione delle dosi cliniche raccomandate e gli studi in vitro hanno dimostrato che il linaclotide non è né un substrato né un inibitore/induttore del sistema enzimatico del citocromo P450 e non interagisce con una serie di trasportatori comuni di efflusso e assorbimento (vedere paragrafo 5.2). Uno studio clinico di interazione con il cibo in soggetti sani ha dimostrato che il linaclotide a dosi terapeutiche non era rilevabile nel plasma sia in condizioni di stomaco pieno che di digiuno. L’assunzione di Constella® a stomaco pieno ha causato feci più frequenti e più molli, nonché più eventi avversi gastrointestinali, rispetto all’assunzione a digiuno (vedere paragrafo 5.1). La capsula deve essere assunta 30 minuti prima di un pasto (vedere paragrafo 4.2). Il trattamento concomitante con inibitori della pompa protonica, lassativi o FANS può aumentare il rischio di diarrea. In caso di diarrea grave o prolungata, essa può influire sull’assorbimento di altri medicinali per via orale. L’efficacia dei contraccettivi orali potrebbe essere ridotta e si raccomanda l’uso di un metodo contraccettivo aggiuntivo per prevenire la possibile insufficienza della contraccezione orale (vedere il foglio illustrativo del contraccettivo orale). È necessario usare cautela nel prescrivere medicinali assorbiti nel tratto intestinale con un indice terapeutico ristretto come la levotiroxina, dal momento che la loro efficacia potrebbe essere ridotta. 4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento. Gravidanza I dati sull’uso del linaclotide sulle donne in gravidanza sono limitati. Gli studi sugli animali non indicano effetti dannosi diretti o indiretti di tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Come misura precauzionale, è preferibile evitare l’uso durante la gravidanza. Allattamento Poiché l’esposizione sistemica al linaclotide è minima, è improbabile l’escrezione nel latte materno, benché ciò non sia stato ancora valutato. Nonostante a dosi terapeutiche non si siano riscontrati effetti su neonati/bambini allattati al seno, in assenza di dati sull’uomo, l’uso durante l’allattamento non è raccomandato. Fertilità Gli studi condotti sugli animali dimostrano che non esiste alcun effetto sulla fertilità maschile e femminile. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. Constella® non altera o altera in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. 4.8 Effetti indesiderati. Riassunto del profilo di sicurezza Linaclotide è stato somministrato oralmente a 1.166 pazienti con IBS-C in studi clinici controllati. Di questi pazienti, 892 hanno ricevuto linaclotide alla dose raccomandata di 290 microgrammi al giorno. L’esposizione totale nel piano di sviluppo clinico superava 1.500 anni-paziente. La reazione avversa più frequentemente riferita con la terapia a base di Constella® è stata la diarrea, generalmente di intensità da lieve a moderata, che si è manifestata in meno del 20% dei pazienti. In casi rari e particolarmente gravi ciò potrebbe, di conseguenza, condurre all’insorgenza di disidratazione, ipokaliemia, riduzione del bicarbonato nel sangue, capogiri e ipotensione ortostatica. Altre reazioni avverse comuni (>1%) erano dolori addominali, distensione addominale e flatulenza. Tabella delle reazioni avverse In studi clinici controllati, alla dose raccomandata di 290 microgrammi al giorno, sono state riferite le seguenti reazioni avverse con frequenze corrispondenti a: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1.000, <1/100), rara (≥1/10.000, <1/1.000), molto rara (<1/10.000) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). Descrizione di reazioni avverse selezionate La diarrea è la reazione avversa più frequente ed è compatibile con l’azione farmacologica del principio attivo. Negli studi clinici, il 2% dei pazienti trattati ha sperimentato diarrea di intensità grave e il 5% dei pazienti ha interrotto il trattamento a causa della diarrea. La maggior parte dei casi riferiti di diarrea era di intensità da lieve (43%) a moderata (47%); il 2% dei pazienti trattati ha avuto diarrea di intensità grave. Circa la metà degli episodi di diarrea ha avuto inizio durante la prima settimana di trattamento. Relativamente alla durata della diarrea, la durata di oltre 28 giorni è stata riferita nel 21% dei pazienti con diarrea; circa un terzo dei casi di diarrea si è risolto entro 7 giorni. Negli studi clinici, il 5% dei pazienti ha interrotto il trattamento a causa della diarrea. Nei pazienti in cui la diarrea ha portato all’interruzione del trattamento, essa si è risolta entro pochi giorni dall’interruzione del trattamento. I pazienti anziani (>65 anni), gli ipertesi e i diabetici hanno riferito diarrea più frequentemente rispetto alla popolazione IBS-C generale inclusa nelle sperimentazioni cliniche. Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite l’Agenzia Italiana del Farmaco, sito web: http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili 4.9 Sovradosaggio. Un sovradosaggio può causare sintomi derivanti da un eccesso degli effetti farmacodinamici noti del medicinale, principalmente la diarrea. In uno studio condotto su volontari sani che hanno assunto un’unica dose da 2.897 microgrammi (fino a 10 volte la dose terapeutica raccomandata), il profilo di sicurezza in questi soggetti era compatibile con quello della popolazione generale, con la diarrea come evento avverso più comunemente riferito. Qualora si verifichi un sovradosaggio, il paziente deve essere trattato MedDRa classificazione Molto Non Non sintomaticamente e, se necessario, occorre adottare le misure di Rara per sistemi e organi comune Comune comune nota supporto. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE. 5.1 Proprietà Infezioni ed infestazioni Gastroenterite virale farmacodinamiche. Categoria farmacoterapeutica: altri farmaci per la costipazione, codice ATC: A06AX04. Meccanismo Dolori addominali, Flatulenza Incontinenza fecale Patologie gastrointestinali Diarrea d’azione Linaclotide è un agonista dei recettori della guanilato Distensione addominale Urgenza di defecare ciclasi C (GC-C) con attività analgesica e secretiva viscerale. Patologie della cute e del Rash Linaclotide è un peptide sintetico di 14 aminoacidi tessuto sottocutaneo strutturalmente correlato alla famiglia dei peptidi della guanilina Disturbi del metabolismo Ipokaliemia, Disidratazione endogena. Sia il linaclotide che il suo metabolita attivo si legano e della nutrizione Riduzione dell’appetito al recettore della GC-C, sulla superficie luminale dell’epitelio Patologie del sistema nervoso Capogiri intestinale. Attraverso la sua azione a livello di GC-C, il linaclotide ha dimostrato di ridurre il dolore viscerale e aumentare il transito Patologie vascolari Ipotensione ortostatica gastrointestinale in modelli animali e aumentare il transito nel Riduzione del bicarcolon nell’uomo. L’attivazione della GC-C causa un aumento Esami diagnostici bonato nel sangue delle concentrazioni di guanosina monofosfato ciclico (cGMP),

Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto

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Sommario Direzione, Redazione, Marketing

via Spadolini, 7 - 20141 Milano Tel.: 02.88184.1 Fax: 02.88184.302 www.puntoeffe.it Reg. Trib. di Milano n. 40 - 14/1/2000 ROC n. 23531 (Registro operatori comunicazione)

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Abbonamenti

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Fotolia, Thinkstock. I diritti di riproduzione delle immagini sono stati assolti in via preventiva. In caso di illustrazioni i cui autori non siano reperibili, l’Editore onorerà l’impegno a posteriori

Editoriale 5

I quattro fantasmi della categoria

PARLIAMONE Tra noi

Nuovi modelli nella filiera

Interventi

A margine di un’elezione

PRIMO PIANO Incontri

Annarosa Racca

Mercato

Obiettivo servizi

Medicina 6 12

Inquinamento cardiovascolare

Nutrizione In tema di acidosi

Cosmesi Impatto globale

Deaprinting - Officine Grafiche Novara 1901 S.p.A. c.so della Vittoria 91 - 28100 Novara Prezzo di una copia euro 0,70. A norma dell’art. 74 lett. C del DPR 26/10/72 n° 633 e del DPR 28/12/72. Il pagamento dell’IVA è compreso nel prezzo di vendita. I dati relativi agli abbonati sono trattati elettronicamente e utilizzati dall’editore per la spedizione della presente pubblicazione e di altro materiale medico-scientifico. Ai sensi dell’articolo 7 del D.lgs del 30 giugno 2003 n.196, in qualsiasi momento è possibile consultare, modificare e cancellare i dati o opporsi al loro utilizzo scrivendo a: EDRA LSWR S.p.A, Responsabile dati, Via Spadolini n. 7 - 20141 Milano.

Fisco 14 18

Gestione

Services marketing e management 27

Ecm

Stampa

Professione

La malattia di Alzheimer 34

Vie d’uscita

61 Testata volontariamente sottoposta a certificazione di tiratura e diffusione in conformità al Regolamento CSST Certificazione Editoria Specializzata e Tecnica

RUBRICHE Spigolature 69 Dalle aziende

Consigli per le vendite

Farmacisti di carta

Per il periodo 1/1/2013-31/12/2013 Periodicità: Quindicinale Tiratura media: 15.011 Diffusione media: 14.707 Certificato CSST n. 2013-2424 del 25/02/2014 Società di Revisione: Metodo Testata Associata

Io posso essere orgogliosa di far parte di un team in cui ognuno garantisce la qualità dei nostri prodotti, indipendentemente dal luogo di produzione.

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Editoriale

Sfida creativa

di Laura Benfenati

Un video di 45 secondi che racconti i servizi di Postesalute.it in modo semplice, coinvolgente, piacevole: questa la richiesta comparsa in un bando che fino al 5 maggio era disponibile sul sito www.zooppa.com. Zooppa è una società che gestisce la realizzazione e il lancio di materiale pubblicitario per i propri clienti: è una delle tante start-up nate in H-farm, centro trevigiano per la ricerca e l’innovazione nel campo delle nuove tecnologie e dei nuovi media. Zooppa, si legge nel sito, nasce dall’idea di offrire uno spazio per la pubblicità realizzata attraverso contenuti forniti dagli utenti: «Persone e aziende entrano in contatto in un contesto virale basato sulla creatività e sul riconoscimento di una somma di denaro variabile per i contenuti autoprodotti». Tra le “sfide creative” proposte nella sezione contest c’è il video di Postesalute: si può realizzare un’animazione, un cartoon, un’intervista allo scopo di coinvolgere lo spettatore e le istituzioni sanitarie, spiegando il posizionamento di Poste italiane in tema di salute e sanità. Il video deve comunicare la sicurezza e l’affidabilità di Postesalute e far conoscere servizi innovativi come la possibilità di pagare ticket e ritirare referti nonché di acquistare prodotti nel sito di e-commerce. I target a cui è rivolta la nuova comunicazione? Giovani coppie con bambini, mamme tra i 25 e i 45 anni, sportivi, in generale persone attente alla propria salute o a quella delle persone a loro vicine. Target secondario le istituzioni sanitarie, dal Ministero alle aziende sanitarie pubbliche e private. I video vincitori saranno usati on line e off line, in convegni, eventi, Cd, chioschi. La somma di denaro in palio per il 5 vincitori è di 15.000 euro totali: 6.000 al primo classificato, gli altri premi di importi minori. I valori che Postesalute vuole comunicare? Comodità, semplicità di utilizzo, sicurezza, rigorosa aderenza alla normativa italiana, affidabilità. I valori delle farmacie, insomma. Potranno essere davvero garantite dai postini la sicurezza e l’affidabilità nella dispensazione dei farmaci che oggi si ritrova nella rete territoriale delle farmacie? Una sola cosa è certa al momento: i farmacisti hanno molto da imparare da Poste su come realizzare, spendendo poco, sfide creative di comunicazione.

5 maggio 2014

Parliamone Tra noi

Nuovi modelli nella filiera Il ritorno alla prossimità e il nuovo shopping esperienziale richiedono alle farmacie risposte su misura: efficienza e standardizzazione a monte e personalizzazione a valle. Cambiano i rapporti con network, aziende e consumatori di Laura Benfenati

utto sta cambiando a grande

la categoria ha fatto passi in avanti, negli ultimi

Le macrotendenze del momento si possono

velocità ma i titolari cominciano

anni: «È cresciuta nei farmacisti la consape-

sintetizzare in tre punti:

a esserne consapevoli: sanno

volezza della necessità di adeguarsi a logiche

◆

che l’etico non basta più, che

di mercato, si è generalizzata l’introduzione

all’urbano, territorializzazione, crisi dell’iper-

Prossimità: famiglie più piccole, ritorno

per invertire la tendenza del ca-

del libero servizio, si è iniziato a usare catego-

mercato con ricerca di alternative.

lo di redditività delle farmacie è indispensa-

ry e merchandising come logiche operative»,

◆ Fisico contro virtuale: omnichannel; spazi di

bile rafforzare la componente commerciale

ha spiegato Luca Pellegrini, presidente di Tra-

vendita in cui l’acquisto non è più solo approv-

dell’offerta. Tutto questo comporta un’ampia

deLab. E gli altri competitors? «Parafarmacie,

vigionamento (logistica) ma informazione e

serie di cambiamenti nei rapporti sia con i

corner, Gdo, ambulatori privati, centri sportivi

divertimento (marketing).

consumatori, sia con i network e le aziende.

si sono accorti da tempo che l’area del “bel-

◆

Al convegno “Discontinuità e nuovi modelli di

lessere” è una delle poche che regge la crisi e

di consumo.

relazione della filiera”, organizzato a Milano

quindi si stanno muovendo e si preparano alla

«Per quel che riguarda il ritorno alla prossimità,

da TradeLab, si è sentito finalmente dire che

ripresa dei consumi».

nell’alimentare «spacchetta» gli acquisti: non 6

maggio 2014

Dai beni ai servizi: dai prodotti alle pratiche

Parliamone Tra noi

c’è più concentrazione (iper), ma ripartizione fra specialisti localizzati in una data area»,

Fisico contro virtuale: acquisto

ha spiegato Pellegrini. «I corner degli iper non fanno più “paura”, ma crescono le drogherie al-

Centri commerciali 45,5%

Internet 2,5%

la tedesca che nel vicinato competono direttamente con la farmacia nella cura della persona:

Parchi commerciali 1,9%

nella prossimità le risposte sono su misura». La crescita delle vendite on-line supportate dal

Commercio diffuso 29,1%

“mobile” rende più nette le alternative di acquisto; il semplice approvvigionamento tende

Centri urbani 19,3%

a essere effettuato on line, mentre ci si reca nel

Factory Outlet Center 1,6%

negozio fisico per le sue valenze informative e di entertainment, per fare insomma shopping: «Il commercio su internet raggiunge il 4 per cento tra gli under 45 e il commercio diffuso cresce all’aumentare dell’età a svantaggio dei centri commerciali» (figura 1), ha spiegato Pellegrini. «Per quel che riguarda il passaggio da

Fonte: TradeLab

Figura 1

beni a servizi (figura 2) si accentua la dimensione di esperienza ma i farmacisti si devono interrogare su chi fornirà i servizi legati alla salute e alla cura della persona. I concorrenti che

Dai beni ai servizi

puntano sul servizio e sull’esperienza si stanno moltiplicando: che tendenze propongono? Come allineare l’offerta?». Le farmacie stanno imparando, secondo il relatore, troppo dal Largo consumo; invece il canale dovrebbe sfruttare il servizio che è obbligato per legge a dare, cioè la presenza di un professionista preparato: «Si devono ricercare efficienza e standardizzazione a monte, personalizzazione a valle, sfruttando la presenza di un imprenditore/consulente nel punto vendita. I farmacisti devono focalizzare la propria attenzione sul bacino di utenza, con offerte su misura e bassa standardizzazione e i servizi sono un’occasione

Fonte: TradeLab

Figura 2

per farlo. Si devono operare scelte e motivare l’offerta, perché troppa profondità non serve; orizzontale - brand vs brand e network vs

infine, deve essere coinvolta l’industria nella

differenziarsi rispetto ai concorrenti, amplian-

comunicazione in store: il consumatore deve

do l’offerta di beni e servizi o specializzan-

network-, mentre nella “dimensione vertica-

sapere cosa si sta facendo per lui».

dosi e multispecializzandosi», ha spiegato

le” si aprono sia scenari di competizione sia di

Alessandra Frontini, consulente senior di Tra-

collaborazione tra brand e network per fornire

Alla ricerca di identità

deLab. Le farmacie possono cercare di per-

servizi di marketing sempre più “clusterizza-

A fronte di riduzione di fatturato e margini e

correre questa strada da sole, con le aziende

ti” e diversi per tipologia di farmacia: progetti

di problemi di liquidità, le farmacie hanno bi-

fornitrici come partner o aderendo a network

di category management, di revisione del lay

sogno di un sostegno ai ricavi e di una ridu-

e catene (oggi il 32 per cento delle farmacie è

out, strumenti di in store marketing, attività

zione dei costi operativi. «La farmacia è alla

affiliato a un network o catena). «In futuro as-

di formazione, iniziative di informazione dei

ricerca della propria identità, sta provando a

sisteremo sempre di più a una competizione

consumatori», ha concluso Frontini.

7 maggio 2014



Parliamone Tra noi

Partnership e trasparenza Tutto questo comporterà una grande discon-

Le farmacie: media per comunicare e fonte informativa

tinuità nelle relazioni della filiera: cambiano i consumatori, cambiano le farmacie, i network e le aziende. Centrale non sarà più, non è già più il sell in ma il sell out. I consumatori, lo abbiamo visto, passeranno da uno shopping di prossimità prevalentemente logistico a uno più complesso, esperienziale, alla ricerca di servizi. Le farmacie di conseguenza da indifferenziate e passive diventeranno attive nella proposta di servizi e prodotti commerciali. Risalendo nella filiera, cambiano però anche i rapporti delle farmacie con i network: da infedeli e disposte a fornirsi da chiunque, perché

Fonte: TradeLab

Figura 3

più veloce ed economico, le farmacie dovranno diventare più allineate e fedeli e terminali intelligenti di marketing ma in cambio i network

farmaceutico, «i network da centrali di acqui-

e su una negoziazione muscolare, ora con op-

dovranno mettere sul piatto servizi veri ed

sto e di servizio logistico stanno diventando

portunità e servizi “go to market”. Le centrali

efficaci: « In alcuni casi questo cambiamen-

sempre più centrali di marketing e di servizi. E

di marketing offrono servizi alle farmacie ma

to è già iniziato:», ha spiegato Paolo Bertozzi

cambia il loro rapporto con le aziende, prima

vendono anche alle aziende “accessi” al con-

ad di TradeLab e responsabile del mercato

improntato sulla concentrazione degli acquisti

sumatore finale in termini di comunicazione, promozione delle vendite e vendite tout court, fidelizzazione e brand equity, tutte cose che si traducono in leve per la costruzione e la difesa

Come evolve il consumatore?

delle quote di mercato delle marche».

Il cambiamento dei consumatori diventerà sempre più uno stimolo per l’evoluzione delle farmacie. L’analisi Shopper condotta da TradeLab, esaminando 2.250 atti di acquisto rilevati (automedicazione e prodotti farmaceutici), ha messo in evidenza che nell’ultimo biennio sono aumentati del 12 per cento gli acquirenti di prodotti sia commerciali sia etici. L’etico insomma continua a trainare gli acquisti in farmacia ma si registra un incremento di fenomeni di cross selling. «La fedeltà al canale è in forte calo (dal 69,4 del 2011 al 56,1 del 2013):», ha spiegato Giuseppe Convertini, consulente senior di TradeLab, «un quarto dei consumatori dichiara di scegliere di volta in volta tra 2 o 3 farmacie e il fenomeno si accentua per le mamme e le donne adulte (31-45 anni) abituate a shiftare tra più canali di vendita». Prezzo e convenienza diventano sempre più importanti nella decisione di quale farmacia scegliere e cosa comprare all’interno, si cercano chiarezza espositiva e ampiezza dell’assortimento, mentre si riduce la domanda di profondità. «Si riducono gli acquisti non programmati e il ruolo del farmacista si modifica sia nell’automedicazione, dove la programmazione degli acquisti lo relega a un ruolo logistico sia nel parafarmaco, dove l’esposizione incentiva l’autonomia degli shopper», ha spiegato Convertini. Aumenta del 16 per cento, rispetto alla precedente analisi condotta da TradeLab, invece il ruolo della farmacia come media per comunicare e fonte di informazione (figura 3): la gestione delle leve di in store marketing è sempre più determinante nella costruzione del valore di un brand. Aumenta, sia nell’automedicazione sia nel parafarmaceutico la scelta di un brand dovuta all’esposizione. Gli investimenti dei farmacisti influenzano i comportamenti di acquisto: in crescita del 10 per cento i clienti che mostrano una soddisfazione complessiva molto alta nei confronti della farmacia. Quanto rimangono i clienti nelle farmacie? Nell’analisi ISB - In Store Behaviour del 2009 4 minuti e 10 secondi. E nel 2014? A breve TradeLab aggiornerà i dati sul comportamento del consumatore nel punto vendita per tipologia di cliente e farmacia.

Le aziende, infine, da un modello basato sul presidio delle forze vendita sul territorio, tutte concentrate sul sell in, con un approccio selettivo e indifferenziato e operazioni tattiche evolvono verso a un approccio selettivo ma differenziato, con offerta di servizi di comarketing: «Si tratta di attività di marketing operativo realizzate in partnership da aziende e farmacie», ha spiegato Bertozzi, «in particolare di in store marketing: dalla comunicazione

in store (vetrine, digital display, altri materiali di comunicazione), alla comunicazione con o senza materiale pop, al category manage-

ment. Tutto questo richiede trasparenza: a fronte di questi servizi e del loro costo, vale a dire del contributo che verrà chiesto da net-

work e farmacie alle aziende (in termini di lavoro e di risorse economiche/sponsorizzazione), le aziende vorranno giustamente avere garanzia di esecuzione e possibilità di verificare risultati e rendimento». La filiera del farmaco è pronta a tanti e tali cambiamenti?

8 maggio 2014

Parliamone Tra noi

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Parliamone Interventi

Piccola riflessione a margine di un’elezione Il tema della rappresentanza meriterebbe molte più attenzioni di quelle che la categoria gli dedica. E intanto la farmacia rischia di rimanere fuori dal processo di riorganizzazione delle cure primarie di Franco Gariboldi Muschietti Farmacieunite

gli scandalosi termini minimi del suo preavviso

“io”. Regala più oneri che onori, e pretende mol-

sostenendo che, a imporli, è stato il rispetto del-

to più di quel che dà.

la tradizione che vuole che Cosmofarma (ormai

Diciamo che non è esattamente il modello cui

imminente) sia inaugurata dal presidente en-

abbiamo assistito negli ultimi anni, e le ultime

trante del sindacato. Una tradizione che - in re-

vicende ne sono una probante dimostrazione. Il

altà - non è altro che una consuetudine che può

fatto è che, in questo modo, ai già numerosissi-

avere qualche significato solo per un integrali-

mi fallimenti del passato rischia di aggiungerse-

sta della scaramanzia, ma che viene presentata

ne un altro, quello definitivo: la perdita dell’ultimo

alla stregua di una tavola della legge.

treno, quello della farmacia dei servizi. In questo

Risultato: gli oppositori si sono giustamente

modo, purtroppo, c’è il rischio concreto che la

imbufaliti ancor di più, gli osservatori più o meno

farmacia, il presidio del territorio per eccellenza,

neutrali (tra i quali, vorrei ricordarlo, ci sono an-

resti fuori dal processo di riorganizzazione delle

che i politici e gli amministratori che si occupano

cure primarie. Fuori dal progressivo realizzarsi

ome abbiamo avuto modo di

dei destini delle farmacie...) non possono che

delle Case della Salute. Fuori dai nuovi scenari

apprendere dai giornali di cate-

sganasciarsi dalle risate.

della sanità di prossimità. Fuori da un’integrazio-

goria, Federfarma ha indetto le

ne più compiuta all’interno del sistema delle cu-

elezioni per il 14 aprile, dando-

Intanto il mondo cambia...

re primarie. E quindi fuori (o bene che vada agli

ne comunicazione soltanto dieci

Mentre va in scena questo spettacolo non pro-

estremi margini) del sistema sanitario pubblico.

giorni prima, con il minimo preavviso previsto

prio decoroso, il mondo cambia, la sanità cam-

Ci vorrebbero dirigenti professionali - in ogni

dallo statuto. Intuibili le ragioni di un comporta-

bia, la farmacia cambia. Non ci sarebbe dunque

organismo di categoria, a ogni livello - capaci

mento deprecabile nella sostanza e, a mio giu-

tempo da perdere, né una stilla di energia da

di concentrarsi sulla necessità di far evolve-

dizio, anche nella forma: il gruppo che gestisce

sprecare, ma i grandi capi del Sindacato Non Più

re il sistema farmacia, elaborando in fretta e in

ormai da troppi anni il Sindacato Non Più Unita-

Unitario riescono a fare bene entrambe le cose.

concreto progetti capaci di adeguare la rete dei

rio (è doveroso ricordarlo!) dei titolari di farma-

Parlare di tutto questo non è impicciarsi degli

nostri presidi alle nuove necessità che si van-

cia, ci ha abituato ai colpi di mano e alle furbizie

affari interni di Federfarma, ma al contrario oc-

no profilando. Dirigenti in grado di raccogliere la

da magliari. Tutto va bene, pur di rimanere se-

cuparsi di fatti che sono di tutte le farmacie pri-

sfida della sostenibilità della sanità, guardando

duti sulle sedie del comando.

vate, e quindi anche miei, profondamente miei.

al contempo anche alla sostenibilità delle far-

Capisco bene - avendo a lungo ingoiato trat-

Diciamo che questa piccola riflessione senza

macie. Dirigenti idonei e preparati, convinti della

tamenti non dissimili - la reazione infuriata di

pretese su un’elezione altrui serve soltanto per

necessità di affermare il ruolo della farmacia e la

quelle Unioni regionali e Associazioni provinciali

parlare di un tema, quello della rappresentanza,

professionalità dei farmacisti all’interno del pro-

che, a fronte dell’ennesima e premeditata viola-

che per le farmacie è ormai diventato, in tutta

cesso di territorializzazione dell’assistenza, per

zione delle regole più elementari di democrazia

evidenza, un tema centrale, che meriterebbe

restituire alle farmacie e alla nostra professione

interna, hanno disertato l’assemblea elettiva

attenzioni infinitamente più grandi di quelle che

un ruolo da protagonisti in quella che, per l’80

del 14 aprile, ritengo anche per la comprensibile,

invece gli si dedicano, forse anche a causa della

per cento, sarà la sanità del futuro, ovvero la ge-

oggettiva difficoltà a organizzare la presenta-

cappa di paralizzante depressione che sembra

stione delle cronicità e degli stati pluripatologici.

zione di eventuali candidature alternative. Dan-

avere letteralmente pervaso l’intera categoria.

Farmacieunite, come è noto, a settembre dello

do una plastica rappresentazione di un detto

Per il poco che conta, io penso che servirebbe

scorso anno ha deciso di lasciare Federfarma e

delle nostre parti (L’è peso el tacon del buso, è

riscoprire, in primo luogo, che la rappresentanza

ha intrapreso un cammino difficile, fatto di osta-

peggio la toppa del buco, per i foresti della Sere-

è servizio per gli altri e non per sé. È eterodiret-

coli quotidiani, in verità più legati alla ritorsioni del

nissima...), Federfarma ha provato a giustificare

ta, non autoriferita. Si realizza dicendo “noi”, non

Sindacato Non Più Unitario che non a difficoltà

12 maggio 2014

Parliamone Interventi

provenienti dall’esterno. Li abbiamo affrontati e superati con tranquilla determinazione e, per quanti bastoni possano metterci tra le ruote, non basteranno a fermarci. Perché ci muove una forza inarrestabile, quella di chi sa che non c’è più tempo, e dunque non si può più aspettare, bisogna andare avanti a ogni costo. È la forza di chi ha compreso che bisogna cambiare prospettiva: l’unità sindacale non è un precetto che si predica secondo convenienza, ma un valore che si afferma con i fatti, che informa e illumina le intenzioni, che si traduce in obiettivi. Tutte cose che chiunque guardi con serenità e distacco alla gestione di Federfarma degli ultimi anni non troverà. Non si è uniti solo perché usiamo tutti la stessa piattaforma per la Dpc, o perché si utilizzano gli stessi servizi di Credifarma o di Assinde. Si è uniti in nome di un disegno, di una volontà e di valori condivisi, oltre che di interessi comuni da difendere. Qualcuno di voi riesce davvero a vederle, tutte queste cose, nelle prove che il

Ci vorrebbero dirigenti professionali capaci di concentrarsi sulla necessità di far evolvere il sistema farmacia, elaborando in fretta e in concreto progetti capaci di adeguare la rete dei nostri presidi alle nuove necessità che si vanno profilando

Sindacato Non Più Unitario ha dato di sé, anche negli ultimi giorni? Ciascuno potrà rispondere come meglio ritiene e come coscienza gli detta. Senza dimenticare che, in ogni caso, non c’è più tempo neanche di preoccuparsi più di quanto meritino, delle elezioni di Federfarma. Che, in ogni caso, per noi di Farmacieunite, sono davvero una sinecura: quel che ci occupa e preoccupa è una cosa ben più importante, che si chiama futuro delle nostre farmacie. È per questo che abbiamo imboccato, con tutto il coraggio di cui siamo capaci, una strada nuova. A chi - per scelta o altre ragioni che facciamo fatica a comprendere - ha scelto di restare in quella vecchia, non possiamo fare altro che indirizzare un “in bocca al lupo”.

Primo piano Intervista

Avanti con fiducia Passato presente e futuro della categoria nelle parole di Annarosa Racca, eletta per la terza volta alla presidenza di Federfarma nazionale di Sergio Meda

Dal 1998 nel mondo associativo Annarosa Racca è nata a Milano nel 1952 e si è laureata in Farmacia nel 1975 con il massimo dei voti e la lode. È stata ricercatrice presso l’Università degli Studi di Milano e ha pubblicato lavori scientifici sul ruolo degli steroli nel fluido cerebrospinale, durante chemioterapia, in tumori cerebrali: “Sterols in cerebrospinal fluid during nitrosurea chemotherapy of human brain tumours” (Pharmacological

Research Communications) e “Chemotherapy of human nervous system tumours: influence on cerebrospinal fluid sterols” (The Lancet). È autrice del volume

Chemioterapia (dalle lezioni dei professori Cesare Sirtori e Pier Franco Spano), oltre ad aver organizzato numerosi corsi Ecm per la Fondazione Guido Muralti per gli studi e ricerche di carattere scientifico e giuridico-economico-amministrativo nel settore farmaceutico, di cui è presidente; è stata docente alla Scuola di medicina estetica Agorà. È titolare di farmacia a Milano e dal 1998 membro del Consiglio di presidenza dell’Associazione lombarda tra titolari di farmacia, di cui è divenuta presidente nel 2007. Presidente di Federfarma Lombardia dal settembre 2006, presidente nazionale di Federfarma dal maggio 2008, presidente di Promofarma, membro del Consiglio di amministrazione di Assinde.

Primo piano Intervista

on Annarosa Racca nuovamente rieletta, è il terzo mandato, a presidente di Federfarma nazionale, ci soffermiamo sul passato, il presente e il futuro

della categoria da 45 anni federata in sindacato unico, incluso il Sunifar, che rappresenta i farmacisti rurali. Sei anni sono trascorsi dalla svolta, dall’aria nuova determinata dall’elezione di una donna, un tabù per la prima volta sgretolato. Anni prima, una decina, il tabù si era frantumato a livello dei titolari di farmacia milanesi e lombardi, dopo oltre cento anni di associazionismo molto maschile. Una sferzata, come fu definita, l’avvento di Annarosa Racca, che esibiva modi fermi con un sorriso ben determinato. Ci fu chi la paragonò a Margareth Thatcher, almeno nelle intenzioni. Lei non tradì alcun compiacimento. Una rielezione senza sussulti, presidente, di fatto scontata? Abbiamo intensificato i rapporti con la rete, con il sistema del farmaco, con i medici, gli industriali farmaceutici, con la politica, il Ministero, le Regioni, per dare alla categoria le risposte più adeguate su tutti i fronti. Li definirei anni di dedizione, confermati dai risultati: abbiamo sventato il tentativo delle multinazionali di togliere la titolarità della farmacia al

In tutti questi anni nulla è andato sempre liscio, i contrasti, a volte vibranti, sono connaturati alla specie. Non dimentichiamo gli individualismi, i personalismi che non sono dei soli farmacisti, ma di noi italiani tutti

farmacista, abbiamo difeso con le barricate, si fa per dire, la pianta organica e la fascia C con ricetta e, soprattutto, attenuato la spinta liberalizzatrice di Monti che voleva aprire

l’incapacità dell’opposizione di scegliere un

confrontarci per potere condividere il pensie-

9.000 farmacie. La metà del totale, non una

candidato in grado di attrarre i voti necessari,

ro e l’azione.

frazione risibile. Stavano cercando di scardi-

di far valere idee nuove, diverse e migliori del-

nare il sistema.

le nostre. Sempre che ci siano, perché è molto

L’anno scorso la fuoriuscita di Treviso, par-

facile criticare, limitandosi al disfattismo.

liamo di 150 farmacisti che hanno lasciato il

Però non tutto è stato gradito, il fatto nuovo

sindacato.

è venuto dalle opposizioni che non si sono

Mossa sbagliata, secondo lei?

Posso dire che hanno finito con l’isolarsi, non

presentate al voto. La novità l’amareggia?

Direi inopportuna, non presentarsi serve a

hanno avuto un seguito. È un azzardo pensare

In parte, l’ho vissuta come un Aventino, una

poco, anzi a nulla. Abbiamo bisogno del con-

di fare da soli, non è semplice sostituire un ap-

forma di protesta politica, ma va detto che in

tributo di tutti e chi non la pensa come noi

parato sindacale di grandi dimensioni. Ci è an-

tutti questi anni nulla è andato sempre liscio,

lo deve dire a chiara voce all’interno dell’isti-

che capitato di doverli aiutare dopo la diaspora.

i contrasti, a volte vibranti, sono connatu-

tuzione. Che senso ha rimanere a casa, far

Insisto, le battaglie si combattono dall’interno

rati alla specie. Non dimentichiamo gli indi-

mancare la critica costruttiva? La dialettica

del sistema. Anche noi sei anni fa ci opponem-

vidualismi, i personalismi che non sono dei

interna è fondamentale, perché le proposte

mo alla dirigenza di allora. Fummo cacciati, la

soli farmacisti, ma di noi italiani tutti. Più che

alternative generano confronto, anche aspro,

Lombardia per quattro mesi fu estromessa.

una forma di protesta leggo l’accaduto come

al quale non ci siamo mai sottratti: dobbiamo

Noi eravamo all’opposizione e sia pure con 

15 maggio 2014

Primo piano Intervista

Questa è una visione limitata, per non dire

titolo V della Costituzione, per la quale nutria-

un pregiudizio infondato. Il fatto che siano in-

mo grandi aspettative. È in atto un processo

tervenuti in Consiglio di presidenza due nomi

che tende a uniformare il Servizio sanitario

nuovi rappresenta, non dimentichiamolo, un

che, nell’attuale assetto per intero disciplina-

ricambio del 20 per cento. Sono elementi gio-

to dalle Regioni, crea non poche disparità tra i

vani, porteranno un importante contributo di

cittadini, oltre a costi a volte insostenibili.

idee e le esperienze delle loro Regioni, ToscaSanità attualmente a venti velocità, come

na e Sardegna.

molti sottolineano? In generale le cariche in Federfarma, anche a

Al momento sì e questo non è un bene, vi

livello territoriale, non vedono però un gran-

sono persino disparità di trattamento all’in-

de ricambio.

terno dello stesso Sistema sanitario regio-

Non sono d’accordo. Inoltre, ritengo l’espe-

nale. Tutto questo va ripensato, rifondato su

rienza un valore da non sottovalutare.

basi nuove.

Parliamo di immediato futuro. Definisca le

A proposito di Regioni, le attribuiscono un

priorità del suo terzo mandato.

rapporto “saltuario e distratto” con quelle

Assolutamente fondamentale è il rinnovo

entità istituzionali. Non pochi sostengono

della Convenzione, sulla quale siamo tutti im-

che lei abbia privilegiato l’intesa con il gover-

pegnati, indispensabile per il riconoscimento

no centrale e con il Ministro di riferimento, la

della professione come elemento essenziale

Lorenzin.

del Sistema sanitario nazionale. Servirà so-

È una critica che respingo, perché a livello

prattutto per dare forma compiuta e remune-

regionale e provinciale si sono mosse le varie Federfarma sul territorio, non facendo mancare la loro voce. A titolo di esempio, an-

Assolutamente fondamentale è il rinnovo della Convenzione, sulla quale siamo tutti impegnati, indispensabile per il riconoscimento della professione come elemento essenziale del Sistema sanitario nazionale. Servirà soprattutto per dare forma compiuta e remunerazione ai servizi che coinvolgono la farmacia

che di recente, alla conferenza Stato-Regioni l’assessore regionale veneto Luca Coletto ha espresso giudizi lusinghieri sul nostro operato, confermando il ruolo centrale delle farmacie, punto di riferimento sanitario su tutto il territorio nazionale. Personalmente ho speso gran parte del mio tempo per stare vicina ai colleghi in tutta Italia e la mia rielezione testimonia un apprezzamento per l’operato

margine esiguo avemmo la meglio, seguendo

razione ai servizi che coinvolgono la farmacia.

della dirigenza di Federfarma, non solo mio.

le regole del civile confronto democratico. Per

In tale direzione abbiamo iniziato alcuni per-

Quanto al rapporto con il ministro della Salute

questo dico che voci contrarie sono utili se si

corsi, purtroppo mancano tempi certi. C’è poi

confermo che esistono forti sintonie. Beatrice

mantengono all’interno del sistema. In Feder-

il tema della pharmaceutical care, per dare ri-

Lorenzin ha colto per prima l’essenzialità della

farma c’è il Consiglio delle Regioni, la sede più

sposte professionali che aggiornino il ruolo e

farmacia nel sistema, la ritiene un punto fer-

adeguata per formulare proposte e sollecita-

le competenze riconosciute ai colleghi, oltre a

mo, inamovibile.

re il cambiamento. I contributi ideativi devono

dare remunerazione certa anche a quei servi-

partire da quella sede e dall’Assemblea che è

zi. La farmacia sta vivendo momenti di rapida

Sempre i critici sostengono che il Centro stu-

l’organo statutario decisionale. Sono questi i

evoluzione, in presenza di una crisi economi-

di di Federfarma sia una scatola vuota. A lei

luoghi deputati al confronto.

ca che non ha mancato di erodere i margini.

la replica.

Continuiamo a pensare alla farmacia e alla

Sono affermazioni senza fondamento: lo stu-

Chi è fortemente critico parla di Feder-

distribuzione del farmaco come a una risor-

dio del professor Federico Spandonaro sulla

farma come di una realtà ancorata a molti

sa di questo Paese da difendere a oltranza.

redditività della farmacia, i progetti di razio-

soggetti inamovibili, loro stessi esempio di

Seguiamo anche le riforme normative di ini-

nalizzazione della farmacia, lo stesso studio

conservazione.

ziativa parlamentare, in particolare quella del

Garlatti, presentato a marzo, che riguarda i

16 maggio 2014

Primo piano Intervista

servizi territoriali e la logistica, sono lì a con-

Quello stesso governo Monti ha imposto,

l’intervento della Corte dei conti. Sappiamo

ferma del lavoro svolto. Ribadisco, è facile cri-

dal 2015, l’obbligo di assumere un diretto-

come la normale dispensazione in farmacia

ticare. Più difficile è motivare le critiche.

re di farmacia nel momento in cui il titolare

concretizzi risparmi significativi, sino al 40 per

compie 68 anni. Che cosa può accadere?

cento, mentre il postino o il corriere determina-

Tema caldo, anzi scottante: quante possibi-

Che si cancelli per tempo un provvedimento

no solo aggravi. E poi mi domando: se uno ha

lità ci sono che i farmaci innovativi rientrino

assurdo che costringerebbe a spendere non

qualcosa da domandare, in riferimento al far-

nel canale tradizionale, andando oltre il riser-

meno di 40.000 euro l’anno per un profilo di

maco, cosa fa, lo chiede al postino?

vato dominio delle ospedaliere e delle Asl?

cui non si avverte l’utilità. Sono convinta che il

È uno dei temi a cui tengo di più, la farma-

governo in carica interverrà inserendo in un Di-

Tra le novità ci sono le ricette elettroniche. I

cia non può vivere senza innovazione. Va

segno di legge l’abrogazione di questa norma,

test come sono andati?

anche chiarito che alcuni farmaci erano in-

che non ha senso. Già la farmacia ha subito

Il riscontro in Sicilia e in Basilicata, dove le speri-

novativi anni fa e oggi sono molecole di uso

penalizzazioni economiche di rilievo, in questi

mentazioni hanno avuto luogo, è molto positi-

comune. Siamo convinti che farli rientrare

anni di crisi, in nome e per conto di una revisio-

vo, i colleghi hanno accolto con favore le novità.

in larga parte nel canale consentirebbe alle

ne della spesa che contemplava soltanto quel-

Ora abbiamo un anno davanti per introdurle su

Asl di concentrarsi su altre attività, poten-

la farmaceutica e mai quella sanitaria nel suo

tutto il territorio nazionale.

ziando i servizi di cui hanno bisogno i citta-

insieme, dove gli sprechi sono sotto gli occhi

dini, e ottimizzando le risorse disponibili. Le

di tutti. Finalmente nelle ultime manovre eco-

Ultimo quesito, impertinente: riesce ancora a

farmacie potrebbero monitorare il corretto

nomiche il ministro Lorenzin ha difeso la sanità

interpretare il ruolo di titolare, pur con le limi-

uso dei farmaci garantendo assistenza e

evitando tagli al settore.

tazioni imposte dal suo incarico?

soprattutto aderenza alle terapie. Nel 2012

Ben felice di risponderle sì, continuo a fare la

eravamo vicini a una soluzione poi è soprag-

E della dispensazione attraverso le Poste e i

titolare anche se il mio impegno assiduo si li-

giunto il governo Monti e tutto si è fermato.

corrieri, attivata in Toscana, cosa ci può dire?

mita ovviamente ai soli fine settimana. Ma in

Per inciso, quel governo si era dimenticato

Sono esperimenti più che fallimentari, figli di

farmacia sosto quando sono a Milano anche

l’esistenza delle farmacie rurali, non le aveva

idee assurde e costose. Ho visto i dati di Sie-

solo un’ora, un’ora e mezza. La passione è una

contemplate. Inammissibile.

na, l’aumento dei costi dovrebbe sollecitare

malattia cronica, senza controindicazioni.

www.syrio.net

Primo piano Mercato

Obiettivo servizi I numeri di partenza per progettare un’evoluzione della farmacia efficace e sostenibile di Elena Folpini, New Line Ricerche di Mercato e Viki Nellas, Università di Bologna

tinuato a monitorare l’anda-

“Negozio” o presidio dedicato alla salute?

mento degli scontrini sulle

La prima domanda che ci siamo posti riguarda

nostre farmacie ricavandone

il tipo di “negozio” a cui ci troviamo di fronte,

indicazioni molto chiare. Se da

quando guardiamo alla farmacia del 2014. Pri-

una parte il valore della ricetta è stato eroso

ma ancora di concentrarsi sui servizi occorre,

così tanto da rendere critica la marginalità del

secondo noi, capire a fondo quale sia la richie-

farmaco etico, gli ingressi medi giornalieri e i

sta che il cittadino esprime nei confronti della

volumi (consuntivo 2013 vs 2012) non sono

farmacia e per fare questo abbiamo iniziato

diminuiti, a indicare una generale stabilità

con l’analisi dei risultati sul progressivo 2013.

nell’afflusso e nella domanda. Non sappia-

Oltre alle dinamiche note nell’area del farma-

mo ancora se investire sui servizi al cittadi-

co - con il generico in forte crescita ma non

no possa essere in tutti i casi una risposta

in grado ancora di compensare la riduzione

per recuperare marginalità, le variabili che

di fatturato sul farmaco di marca - abbiamo

condizionano il rapporto tra costi e benefici

osservato risultati positivi nell’area più com-

restano uno dei punti cruciali. Sicuramente

merciale, con il parafarmaco in crescita sia a

però, si tratta di una scelta che porta verso

valore (+3,4 per cento) sia a volumi (+1,6).

la valorizzazione del ruolo del farmacista, sia

Questo risultato può sorprendere, se pen-

il mercato della farmacia, aggregando cate-

nei confronti del territorio sia nei confronti

siamo al contesto generale di crisi econo-

gorie e prodotti sulla base del bisogno a cui

delle istituzioni.

mica, alla maggiore concorrenza, alla minore

sono destinati. Questa nuova visione supera

Prima di entrare nel dettaglio della nostra

propensione alla spesa delle famiglie insieme

la tradizionale separazione tra etico e com-

analisi, occorre fare una premessa: l’ambito

alla percezione diffusa che la farmacia sia un

merciale e mostra in modo molto netto come

dei servizi non è facilmente tracciabile, non

canale costoso. Se da una parte è vero che

anche nel parafarmaco molte referenze siano

esistono codici univoci, la registrazione è

l’area dell’extrafarmaco è quella a cui sem-

ancora legate a un bisogno di salute e siano

spesso mancante soprattutto quando l’e-

pre più i farmacisti stanno guardando per

trainate dall’indicazione del medico o dal con-

rogazione è gratuita, oltre al fatto che ogni

recuperare marginalità, dall’altra affermare

siglio del farmacista.

farmacia utilizza proprie modalità di gestione.

che questo nuovo orientamento comporti

Abbiamo identificato quindi, sulla base del

Abbiamo pensato quindi di partire dai dati di

un minore peso dell’area maggiormente le-

driver che guida la domanda, cinque aree di

vendita che sono invece disponibili e affidabili,

gata alla salute è, secondo noi, una eccessiva

fatturato:

indagando alcune aree di bisogno riconduci-

semplificazione.

◆

bili alla possibilità di implementare servizi di

Per cercare di comprendere le ragioni che

fascia A e C;

prevenzione, autoanalisi e controllo dell’ade-

stanno alla base del risultato positivo del pa-

◆

renza terapeutica.

rafarmaco, abbiamo ricostruito interamente

Sop e Otc;

egli ultimi anni abbiamo con-

18 maggio 2014

l’area della ricetta, che include i farmaci di l’area dell’automedicazione, che include

Primo piano Mercato

media è legato a una domanda di salute. Qui

la farmacia: se guardiamo non solo alla far-

il “parafarmaco cura” rappresenta una quota

macia media, ma anche a quella maggior-

importante, pari al 15 per cento, il “parafarma-

mente orientata all’extrafarmaco le quote

co benessere” raggiunge il 9, e il “parafarma-

relative salgono entrambe di quasi il 5 per

co mass market” il 5.

cento, raggiungendo rispettivamente il 19 e

Interessante osservare come l’area del “pa-

il 14 per cento.

rafarmaco cura” raggiunga nell’anno un fat-

Il “parafarmaco mass market”, invece, deve

turato medio di oltre 258.000 euro, con circa

movimentare oltre 2.100 referenze in un an-

3.700 referenze trattate (il prezzo medio

no, con un prezzo medio per pezzo di 6,82

per pezzo è di 10,11 euro) e il “parafarma-

euro, per raggiungere un fatturato di poco

co benessere” 153.000 euro con meno di

più di 85.000 euro. È evidente come questa

2.000 referenze (il prezzo medio per pezzo

sia un’area molto critica, dove la competizio-

è di 14,91 euro). L’insieme di queste due aree,

ne si gioca sul prezzo e dove la gestione delle

che sono tra loro complementari, è l’ambito

scorte è un problema non banale (tabella 1).

dove si colloca la maggiore marginalità per

Visti questi primi risultati abbiamo deciso di

Visione tradizionale

Nuova prospettiva Parafarmaco benessere 9%

parafarmaco 29% FASCIA A 43%

38,4% Commerciale otc 6%

61,6% Etico

sop 3% generico 8%

FASCIA C 11%

Parafarmaco mass market 5%

85,2% Salute

Parafarmaco cura 15%

ricetta 62%

auto medicazione 9%

Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia progressivo gennaio - dicembre 2013 ◆

Figura 1

l’area del Parafarmaco cura, a cui abbiamo

ricondotto le referenze dell’extrafarmaco ancora prescritte a integrazione o in alternativa di una terapia farmacologica; ◆ l’area del Parafarmaco benessere, che inclu-

Cinque aree Farmacia media (2013)

Fatturato in euro

N. referenze

Prezzo medio in euro

Ricetta

994.688

5.115

9,99

Automedicazione

143.606

1.199

7,51

Parafarmaco cura

238.502

3.731

10,11

La figura 1 mostra come, dalla visione tradi-

Parafarmaco benessere

153.397

1.994

14,91

zionale, in cui il fatturato della farmacia viene

Parafarmaco mass market

85.219

2.177

6,82

de le referenze dell’extrafarmaco non strettamente legate al trattamento farmacologico; ◆ infine l’area che abbiamo denominato Para-

farmaco mass market, dove abbiamo incluso tutte quelle referenze che trovano i loro com-

petitor negli scaffali del supermercato.

diviso tra etico (61,4 per cento) e commerciale (38,6), si passi a una visione in cui più dell’85 per cento del fatturato della farmacia 

Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia progressivo gennaio - dicembre 2013

19 maggio 2014

Tabella 1

Primo piano Mercato

diverse aree, non utilizzando quindi parametri

Criteri di costruzione dei sei gruppi

fissi definiti a priori. La figura 2 mostra i criteri di costruzione dei sei gruppi e la relativa

Per questa analisi abbiamo definito, sulla base della distribuzione del fatturato 2013, 6 diversi modelli di farmacia Farmacia orientata al farmaco

incidenza. La figura 3 mostra ora i risultati sul globale e

Farmacia orientata al parafarmaco

nelle cinque aree di fatturato, nei sei diversi modelli di farmacia. Le indicazioni emerse so-

ricetta

parafarmaco cura parafarmaco benessere automedicazione

> 67%

no straordinariamente nitide, a conferma del fatto che la nuova visione della banca dati e la

> 37%

definizione dei modelli di farmacia siano davvero efficaci per interpretare i risultati e per ricavare punti di riferimento oggettivi.

grande

media

-./01230444

6./01230744 -.101890444

&5"+.#$$+

8,4%

piccola

grande

media

6.101890444

-./01230444

6./01230744 -.101890444

6.101890444

&5"+.#$$+

16,6%

23,7%

9,7%

26,6%

14,9%

L’unica area dove si misurano risultati positivi

piccola

Fonte: Campione New Line

per tutti i sei modelli di farmacia è l’area del “parafarmaco cura”; l’area del benessere, come prevedibile, ottiene i risultati migliori nelle farmacie grandi e in tutte quelle orientate all’extrafarmaco. L’unico modello di farmacia che abbia una massa critica sufficiente per

Figura 2

competere con il mass market è invece la farmacia grande orientata all’extrafarmaco.

approfondire la nostra analisi: sappiamo infatti

oltre per ricercare informazioni sui casi reali.

In tutti gli altri casi i risultati sono in flessione,

come la farmacia media sia una farmacia teo-

Per fare questo abbiamo suddiviso il nostro

a conferma del fatto che questa sia un’area

rica, utile per avere dei riferimenti su cui iniziare

campione di farmacie in sei gruppi, in base

che, nella maggior parte dei casi, deve essere

a ragionare, ma che poi sia importante andare

alla distribuzione censuaria dei fatturati nelle

gestita con il minimo assortimento possibile, 

Confronto tra i sei modelli di farmacia Totale fatturato 2013 Farmacia orientata al farmaco Farmaco grande grande

media media

piccola piccola

RICETTA: fatturato e quota% sul totale (2013)

Farmacia orientata al parafarmaco grande grande

media media

piccola piccola

e 2.636.268 e 1.607.052 e 767.864 e 3.073.074 e 1.619.770 e 866.899 e 2.636.268 e 1.607.052 e 767.864 e 3.073.074 e 1.619.770 e 866.899

Farmacia orientata al farmaco grande

media

piccola

grande

media

piccola

70,83%

71,41%

71,52%

49,54%

51,30%

51,13%

+1,56%

-0,17%

grande

media

piccola

grande

media

piccola

e 186.239

e 123.605

e 64.153

e 295.453

e 174.050

e 100.443

7,06%

7,69%

8,35%

9,61%

10,75%

11,59%

PARAFARMACO CURA: fatturato e quota% sul totale (2013)

Farmacia orientata al parafarmaco

+4,47% +0,66%

-0,17%

-1,11%

-2,11%

+1,83%

+0,81% -1,11%

-2,11%

PARAFARMACO BENESSERE: fatturato e quota% sul totale (2013)

Farmacia orientata al farmaco

Farmacia orientata al parafarmaco

Farmacia orientata al farmaco

+3,45% +0,66%

Farmacia orientata al farmaco

Farmacia orientata al parafarmaco

e 1.867.260 e 1.147.575 e 549.146 e 1.522.428 e 830.978 e 443.214

+3,45% +1,56%

AUTOMEDICAZIONE: fatturato e quota% sul totale (2013)

Farmacia orientata al parafarmaco

+0,21% -0,85%

-1,76%

PARAFARMACO MASS MARKET: fatturato e quota% sul totale (2013)

Farmacia orientata al farmaco

Farmacia orientata al parafarmaco

grande

media

piccola

grande

media

piccola

grande

media

piccola

grande

media

piccola

grande

media

piccola

grande

media

piccola

e 303.663

e178.516

e84.667

e 598.826

e 299.426

e 158.950

e 179.140

e 102.136

e 44,434

e 434.493

e 210.319

e 108.329

e 99,965

e 55.220

e 25.463

e 221.963

e 104.996

e 55.962

11,52%

11,11%

11,03%

19,49%

18,49%

18,34%

6,80%

6,36%

5,79%

14,14%

12,98%

12,50%

3,79%

3,44%

3,32%

7,22%

6,48%

6,46%

+7,60% +5,05%

+4,83%

+3,85%

+5,87% +4,88%

+2,30% +2,46%

-2,11%

Fonte: Campione New Line

+3,02% +2,21%

+0,41%

-0,37%

+0,50% -2,74%

-3,00% -4,72%

-2,11% -2,58%

-5,71%

Figura 3 20 maggio 2014

Primo piano Mercato

21 maggio 2014

&5"+.#$$+

Primo piano Mercato

tabella 3 sono sintetizzati i risultati macro di

Aree terapeutiche e servizi correlati Area terapeutica

questa indagine: i numeri riportati si riferiscono alla media annuale, e permettono di iden-

Esempi di servizi correlati

Prodotti “trainanti”

specifici

tificare una graduatoria in termini di numero di

polivalenti Autoanalisi sul sangue capillare

ASMA

Farmaci per disturbi ostruttivi delle vie respiratorie (R03)

Spirometria

ALLERGIE

Antistaminici uso sistemico (R06)

Spirometria

DIABETE

Farmaci ipoglicemizzanti orali (A10) e dispositivi per il diabete

Test della glicemia

Campagne di prevenzione ed educazione sanitaria

IPERTENSIONE

Antiadrenergici (C02), diuretici (C03), betabloccanti (C07), calcio-antagonisti (C08), Ace inibitori (C09)

Misurazione pressione holter pressorio

Supporto nell’aderenza alla terapia

IPERCOLESTEROLEMIA

Sostanze modificatrici dei lipidi (C10)

Test del colesterolo

Consulenze dietetiche e alimentari

Alimenti senza glutine

Reparto dedicato (anche surgelati)

CELIACHIA

Prenotazione prestazioni specialistiche (Cup)

Fonte: Campione New Line

Tabella 2

ingressi tra le varie aree terapeutiche. Una persona ogni otto entra in farmacia e acquista un prodotto per il controllo dell’ipertensione, una ogni 24 un prodotto ipocolesterolemizzante, almeno una ogni 28 è diabetica, e così via. Un esercito di pazienti cronici - che sono tra l’altro solo quelli già diagnosticati - accede quotidianamente alla farmacia: per questo pensare a servizi dedicati, anche di prevenzione e di educazione sanitaria, porterebbe certamente a una forte valorizzazione del ruolo del farmacista sul territorio.

bacini di utenza e scontrini Indagine su alcune aree terapeutiche rilevanti - Valori annuali (2013) medi per farmacia Area Terapeutica

N. ingressi

IPERTENSIONE

8.768

IPERCOLESTEROLEMIA

2.853

DIABETE

2.393

ASMA

1.763

ALLERGIE

917

CELIACHIA

406

Abbiamo voluto fare un passo ulteriore nell’indagine, cercando di fornire un indice delle potenzialità legate all’erogazione

1 persona ogni 8

di alcuni servizi, soprattutto di assistenza e prevenzione. Abbiamo utilizzato le informa-

zioni socio-demografiche a livello del bacino

di utenza delle farmacie per verificare l’esi-

stenza di una correlazione tra le caratteristi-

che della popolazione e il numero di ingressi

168

collegati ad alcune patologie specifiche.

Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia/progressivo gennaio - dicembre 2013

Tabella 3

Il primo esercizio che abbiamo realizzato ha riguardato asma e diabete: due aree terapeutiche importanti e particolarmente diffuse,

in una logica di servizio. In sofferenza eviden-

nostra misurazione tutte le dispensazioni che

come abbiamo rilevato dai numerosi studi di-

te la farmacia di piccole dimensioni, soprat-

passano attraverso gli ospedali o le Asl.

sponibili, in alcuni segmenti ben delineati della

tutto se concentrata in modo predominante

Per poter misurare gli ingressi legati a una

popolazione. Nel modello sono stati inseriti

sul farmaco: un presidio oggi da difendere co-

certa patologia abbiamo selezionato per

alcuni parametri di controllo, a livello regiona-

me valore nel territorio.

ciascun ambito di interesse i “prodotti trai-

le, di tipo economico, sociale e istituzionale,

nanti”, quelle referenze cioè che, se inter-

per ottenere dati confrontabili sul territorio.

Patologie, prodotti trainanti e opportunità

cettate in uno scontrino, ci permettono di

L’analisi ha rivelato una correlazione positi-

attribuirne in modo certo l’area terapeutica di

va e statisticamente significativa tra i fattori

Abbiamo quindi proseguito con la nostra

appartenenza.

che rendono più probabile l’insorgenza delle

analisi studiando l’incidenza di alcune aree

La tabella 2 mostra le aree terapeutiche analiz-

patologie analizzate e gli ingressi legati alla

terapeutiche importanti e potenzialmente

zate, i relativi trainanti e alcuni esempi di servizi

vendita di farmaci per la cura delle patologie

collegate alla progettazione dei servizi in far-

potenzialmente correlabili. L’insieme delle aree

analizzate. Sintetizziamo quindi, a grandissi-

macia, attraverso la misurazione degli ingres-

terapeutiche analizzate incide mediamente

me linee, i dati più significativi che abbiamo

si e la composizione media dello scontrino.

per il 24 per cento sul fatturato globale. Si tratta

potuto ricavare.

Si tratta, è importante sottolinearlo, della let-

quindi di una fetta rilevante degli accessi, a so-

Nel caso dell’asma i fattori che abbiamo in-

tura di quanto le patologie analizzate incidano

stegno dell’idea che l’accoglienza di questi pa-

dagato sono stati l’incidenza di bambini nel

direttamente sulla farmacia e non della relativa

zienti cronici sia un ambito di cui il farmacista si

bacino di utenza delle farmacie e il livello

diffusione territoriale: non sono incluse nella

trova già a occuparsi non marginalmente. Nella

medio di istruzione.

22 maggio 2014



Primo piano Mercato

FARMACEUTICI 23 maggio 2014

Primo piano Mercato

Asma

Correlazione con il numero di bambini nel bacino della farmacia

Correlazione con il livello di istruzione medio nel bacino della farmacia

scontrini medi 2013 per incidenza di bambini 0-4 nel bacino

scontrini medi 2013 per livello di istruzione del bacino

+34,1% 1.845

+33,7% 2.003

1.936

1.759

I dati riportati nell’articolo si riferiscono alle vendite rilevate su un campione di 4.500 farmacie, statisticamente rappresentativo del

1.498

1.444

elaborazioni e dati a cura di new line ricerche di mercato

mercato italiano. I valori nelle tabelle e nei grafici indicano la vendita

bassa

media

alta

Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia progressivo gennaio - dicembre 2013

Figura 4

alto

medio

basso

Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia progressivo gennaio - dicembre 2013

media ponderata per farmacia. Le elaborazioni relative ai dati scontrini si basano su 200 milioni di

Figura 5

episodi di vendita registrati nel corso dell’intero 2013. L’analisi statistica relativa ai bacini delle farmacie utilizza informazio-

Diabete

ni socio-demografiche della po-

Diabete

Correlazione con il numero di uomini over 65 nel bacino della farmacia scontrini medi 2013 per incidenza di uomini over 65 nel bacino

+40,4%

Correlazione con il livello di istruzione medio nel bacino della farmacia scontrini medi 2013 per livello di istruzione del bacino

2.650

2.566

2.256

+28,9%

polazione che derivano da fonte Istat, in particolare dal censimento della popolazione per singola cella censuaria. La suddivisione nelle principali categorie del farmaco e del para-

2.393

farmaco è realizzata a partire dalla

2.056

Banca Dati Federfarma e perfezio-

1.827

nata attraverso uno studio continuo mirato alla costruzione di

basso

medio

alto

Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia progressivo gennaio - dicembre 2013

Figura 6

alto

medio

basso

Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia progressivo gennaio - dicembre 2013

mercati omogenei per area terapeutica e per bisogni di consumo.

Figura 7

In letteratura è descritto che il picco d’in-

fattori di rischio per lo sviluppo della tosse,

È stato evidenziato da numerosi studi che

cidenza dell’asma si verifica a tre anni:

del respiro sibilante o dei sintomi asmatici

una persona su dieci oltre i 65 anni e una

analizzando le vendite delle farmacie il cui

nell’infanzia.

su cinque oltre i 70 è affetta da diabete. Al

bacino di utenza presenta un numero ele-

Analizzando le vendite delle farmacie il cui

di sotto dei 74 anni il diabete è più diffuso

vato di bambini, rispetto alle farmacie il cui

bacino di utenza presenta un basso livello

tra gli uomini. Qui riportiamo solo una parte

bacino di utenza ne presenta una minore in-

medio di istruzione, rispetto alle farmacie

dei risultati che abbiamo ottenuto, a titolo di

cidenza, si osserva una richiesta di farmaci

il cui bacino di utenza ne presenta un livel-

esempio. Analizzando le vendite delle far-

per l’asma di ben il 34,1 per cento superiore,

lo medio più alto, si osserva una richiesta di

macie il cui bacino presenta una quota alta di

come evidenziato nelle figura 4.

farmaci per l’asma del 33,7 per cento supe-

uomini oltre i 65 anni, si osserva una richie-

In letteratura è descritto come una minore

riore, come evidenziato nella figura 5.

sta di farmaci e dispositivi per il diabete del

istruzione sia associata a uno stile di vita

Nel caso del diabete i fattori che abbiamo in-

40,4 per cento superiore alle altre farmacie,

meno salutare. In questo quadro può esse-

dagato sono stati l’incidenza di persone over

come evidenziato nella figura 6.

re rilevante l’esposizione passiva al fumo di

65 nel bacino di utenza delle farmacie e, an-

Nella figura 7 è evidenziata invece la cor-

sigaretta, che rappresenta uno dei maggiori

che qui, il livello medio di istruzione.

relazione tra il livello medio di istruzione nei

24 maggio 2014

Primo piano Mercato

bacini di utenza delle farmacie e le vendite di farmaci e dispositivi per il diabete. Dove il livello di istruzione medio della popolazione è più basso si osserva una maggiore rilevanza delle vendite di questi prodotti (+28,9 per cento): anche qui uno stile di vita meno salutare aumenta infatti l’incidenza dei fattori di rischio, come sovrappeso e obesità. Questi risultati, di cui qui abbiamo riportato solo qualche esempio, aprono sicuramente una nuova prospettiva di indagine: l’analisi dei bacini afferenti a ciascuna farmacia permette infatti di fotografare non solo l’ambito delle patologie già diagnosticate, ma tutta quell’area di potenziale che, essendo strettamente legata alle caratteristiche della popolazione, può essere intercettata attraverso campagne di prevenzione ed educazione sanitaria. Sappiamo anche che le variabili in gioco, quando si guarda alla singola farmacia, sono davvero molto numerose, non ultimo l’approccio sempre più “nomade” agli acquisti, o la concorrenza con altri punti vendita limitrofi. Pensiamo però che questi aspetti siano meno rilevanti nel caso delle patologie croniche, dove un buon supporto da parte del farmacista è senz’altro un forte elemento di fidelizzazione e di drenaggio sul territorio. Quelli emersi da questa ricerca sono, secondo noi, dati oggettivi non trascurabili, che possono davvero aiutare a progettare per la farmacia un’evoluzione che sia contemporaneamente efficace e sostenibile.

Riferimenti bibliografici Numerosi riferimenti bibliografici relativi alla correlazione tra le patologie analizzate e le caratteristiche socio-demografiche della popolazione sono presenti sulle pagine web: dell’Istituto superiore di sanità (Iss); del Centro na-

Leader in Europa TePe è una società svedese, che produce articoli per l’igiene orale dal 1965, primo fra tutti lo scovolino. Lo sviluppo continuo dei prodotti in stretta collaborazione con esperti dentali ha fatto di TePe un marchio leader nel settore della prevenzione dentale. Disponibili presso i grossisti o direttamente da TePe.

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maggio 2014

Primo piano Gestione

Services marketing e management in farmacia

a alcuni anni si assiste nel no-

e di progettare soluzioni, perfettamente in-

stro Paese a un ampio dibat-

tegrate con la visione di una farmacia quale

tito sulla Farmacia dei servizi,

naturale interfaccia tra il Sistema sanitario

concetto formalizzato e de-

nazionale e i cittadini.

clinato in modo esplicito nella

Nella seconda metà degli anni Novanta, era in-

legge n.69/2009, ma che in realtà ha avu-

fatti già possibile riscontrare colleghi che, per

to da sempre nel settore esempi eclatanti

esempio, verificando le necessità di giova-

di professionisti in grado di intercettare una

ni traumatizzati e di persone più anziane con

domanda reale di prestazioni sul territorio

problemi di mobilità di prestazioni professionali 27 maggio 2014

Modelli di definizione dell’offerta di servizi e progettazione dei processi interni. I risultati di una ricerca presentata a FarmacistaPiù di Laura Iacovone Dipartimento di economia, management e metodi quantitativi, Università di Milano



Primo piano Gestione

riabilitative, in un’ampia area territoriale, de-

in grado solo di aumentare i costi, senza alcun

in alcun modo la progettazione e la loro gestio-

cisero di ristrutturare la farmacia (circa 400

vantaggio per la farmacia. Di conseguenza la

ne. Più in dettaglio è possibile distinguere:

mq su due piani) e di dedicare il piano supe-

legge è stata vissuta come l’ennesima impo-

◆

riore proprio ai servizi, costruendo una piccola

sizione dall’alto, scontando da un lato il ritardo

lute e il benessere (la cui natura è prevalente-

piscina per la ginnastica dolce in acqua, sotto

evidente nei confronti delle aspettative della

mente logistica e in parte informativa);

la guida di un fisioterapista. Negli stessi anni,

clientela finale, sempre più avanti della cate-

◆

altre realtà differenziavano la loro proposta

goria e del legislatore, nonché rispetto agli

domicilio, il Pos, l’estensione degli orari di aper-

investendo nell’approfondimento delle pro-

operatori del settore più innovativi; dall’altro,

tura, eccetera), atti a rendere più accessibile

blematiche posturali, ampliando la gamma

la limitata conoscenza delle reali problema-

la farmacia e la sua offerta, sia in entrata sia

d’offerta di prodotti prima, inserendo nuove

tiche organizzative e gestionali delle farma-

in uscita (per esempio, il Cup, quale servizio

professionalità poi, fino a creare nuovi con-

cie, centrate da sempre, nella maggior parte

di accessibilità al Ssn o il Pos che velocizza i

cept di punti vendita in franchising, con per-

dei casi, sulla mera dispensazione di prodotti

pagamenti);

sonale laureato in farmacia quale garante

(fisici).

◆

della qualità del servizio. Pochi anni dopo, nella

Da qui l’esigenza di intervenire per offrire alla

interazione con il cliente permettono più di al-

prima metà degli anni 2000, già era possibile

categoria e alle singole imprese un supporto

tri di confermare (o addirittura di superare) le

il servizio di dispensazione di beni per la sa-

i servizi di accessibilità (quali la consegna a

i servizi sanitari di area clinica, che in ogni

registrare numerose forme di collaborazioni tra farmacie e aziende produttrici o grossisti, tese a sensibilizzare la cittadinanza nei confronti dello screening del diabete, organizzando giornate informative, durante le quali era già possibile fare gratuitamente gli esami di prima istanza. Tutte realtà imprenditoriali che - indipendentemente dalle dimensioni della farmacia, a partire dai deficit locali e dalle

L’obiettivo è cogliere questa grandissima opportunità per il futuro stesso del canale farmacia, in quanto lo sviluppo di tale area di competenza consente in primo luogo di rivendicare in modo credibile il proprio ruolo sinergico sul territorio rispetto al Sistema sanitario nazionale

emergenze del proprio bacino di utenza - si sono quindi strutturate in modo da risintonizzare la propria attività con le esigenze emer-

concreto nella gestione manageriale dei ser-

aspettative del cliente in merito alla profes-

genti, coerentemente con la propria missione.

vizi, rispetto ai criteri di definizione dell’offerta

sionalità del personale e, quindi, di alimentare

Gli esempi potrebbero essere ancora molti,

di servizi in funzione delle reali esigenze della

la relativa fidelizzazione; rientrano peraltro in

ma certamente colpisce come i casi citati si

popolazione, e nella strategia organizzativa, in

questa categoria anche i diversi approcci ri-

siano riscontrati tutti nel profondo Sud-Italia,

merito alla progettazione dei processi interni

conducibili alla pharmaceutical care, centrata

dove forse la necessità ha spinto alla ricerca di

e al coordinamento delle risorse umane. L’o-

sul controllo dell’aderenza terapeutica da parte

nuovi sentieri di sviluppo. Naturalmente sono

biettivo è infatti cogliere questa grandissima

dei pazienti cronici.

altrettanto interessanti le esperienze riscon-

opportunità per il futuro stesso del canale

trate in altre aree del Paese. Nei casi più vir-

farmacia, in quanto lo sviluppo di tale area

tuosi, le farmacie non solo hanno registrato

di competenza consente, in primo luogo, di

Ampie possibilità di differenziazione

un maggior tasso di fidelizzazione, ma hanno

rivendicare in modo credibile il proprio ruo-

Se si concentra quindi l’attenzione sull’ultima

inoltre costruito data base relazionali in nuce,

lo sinergico sul territorio rispetto al Sistema

tipologia di servizi, va da sé che oltre a far riferi-

schede clienti e i primi sistemi di monitorag-

sanitario nazionale; secondariamente di ren-

mento alle più note analisi di prima istanza (mi-

gio della soddisfazione della clientela, al fine di

dere tangibile e valorizzare la cosa più difficile

surazione della pressione arteriosa, glicemia,

migliorare costantemente la propria offerta, a

da comunicare, ossia le proprie competenze

trigliceridi, colesterolo, eccetera), essa com-

fronte di una crescente competizione, già si-

professionali; e, in terzo luogo, di individuare

prende una sempre più ampia gamma di pre-

gnificativa in quegli anni.

nuove fonti di crescita anche economica della

stazioni - dalla Moc alla diagnostica a distanza,

farmacia.

dalla consulenza del nutrizionista al monito-

A tale riguardo, è opportuno innanzitutto fare

raggio dei processi ossidativi e/o delle intolle-

A fronte tuttavia di tali realtà, molte altre

chiarezza e qualche distinguo rispetto alle dif-

ranze alimentari e così via - che consente alla

farmacie hanno sempre vissuto l’offerta di

ferenti tipologie di servizi che caratterizzano

farmacia di declinare e/o riconfigurare l’offer-

servizi come un elemento estraneo, una di-

l’attività della farmacia, perché l’accezione ge-

ta non solo a favore di chi presenta oggettive

strazione di risorse, un elemento accessorio

nerica e universale di “servizio”, non ha aiutato

problematiche di salute, ma anche a favore di 

Distrazione di risorse?

28 maggio 2014

Primo piano Gestione

eglab.it

Anche i farmaci generici hanno un nome. EG ®

Anche i farmaci generici equivalenti hanno un nome: EG®, da sempre, garanzia di sicurezza e qualità. Stesso principio attivo, stessa efficacia dei farmaci di marca e più attenzione al prezzo. Quando scelgo un generico, chiedo EG ® 29 maggio 2014

Primo piano Gestione

chi è interessato a monitorare il proprio stato

dove il ruolo centrale è costituito proprio dall’of-

stata avviata una ricerca empirica, struttura-

di benessere, per prevenire in tempo qualsiasi

ferta di servizi erogati dal personale interno

ta come di norma in due momenti successivi:

problematica che dovesse comprometterlo.

(per esempio, farmacista-nutrizionista), che

una prima fase qualitativa, tesa a far emerge-

Si tratta peraltro di prospettive interconnesse

diventa il punto di riferimento nella definizione

re i fenomeni rilevanti che investono i proces-

tra loro, che dovrebbero scaturire non tanto

di soluzioni il più possibile personalizzate, capa-

si decisionali reali dei titolari o dei direttori di

dal singolo servizio o dalla patologia in senso

ci nel caso anche di integrare più prodotti di più

farmacia; una seconda fase quantitativa, che

stretto, quanto dall’analisi della persona e del

marche della stessa farmacia.

si concretizzerà nei mesi successivi nell’invio

suo profilo di rischio. Valga per esempio come

di un questionario ad hoc all’universo delle farmacie italiane, per misurare l’entità dei fe-

meni di sovrappeso e/o di cattiva alimenta-

La ricerca quali-quantitativa

zione non solo abbia permesso ai farmacisti

L’esperienza in questo campo da parte di chi

La ricerca qualitativa è stata in particolare

di riposizionarsi sul consiglio, in merito a molte

scrive ha quindi suggerito la necessità di ap-

condotta procedendo a interviste in profon-

problematiche correlate (ansia, sonno, die-

profondire ulteriormente la realtà dell’offerta

dità sul campo, presso una ventina di far-

te, eccetera), ma si sia tradotta in un’efficace

dei servizi a livello nazionale, operando su un

macie (al contrario dei consueti focus group

“spia” di patologie più serie – quali il diabete o

duplice piano:

condotti mediamente su 8-10 soggetti, in un

quelle cardiovascolari; forme diverse di distur-

a) svolgere la più completa ricerca che sia stata

contesto avulso da quello reale), concentrate

bi alimentari e le relative implicazioni a livello

condotta sui temi sinora esplicitati per indivi-

prevalentemente nel Nord Italia, differenzia-

psicologico; o semplicemente la necessità di

duare in particolare - al di là della numerosità

te per ruolo e rilevanza dei servizi, per poter

un’educazione alimentare - ampliando ulte-

e diffusione dei servizi - i gap di progettazione

avere la più ampia varietà di posizioni sul te-

riormente il numero di prestazioni di approfon-

dell’offerta e dei processi interni (dal momen-

ma. I primi risultati, peraltro piuttosto interes-

dimento che si sono via via rese necessarie

to che la mera aggiunta di prestazioni cambia

santi, sono stati illustrati durante l’intervento

(holter pressorio, holter metabolico, eccetera).

inevitabilmente il modo di lavorare delle perso-

previsto nell’ambito dell’inaugurazione della

Se la prima tipologia di servizi, centrata sul mo-

ne, con evidenti ripercussioni sui costi e sulla

prima edizione della manifestazione Farma-

nitoraggio della salute, tende a sovrapporsi nel

produttività), nonché il fabbisogno di supporto

cistaPiù, tenutasi a Roma lo scorso 4 aprile

percepito dei pazienti alle prestazioni erogate in

per far fronte alle principali criticità a livello di

presso il Palazzo dei Congressi. In particola-

ambito ospedaliero (per lo più soggette a esen-

sistema e/o di impresa;

re, i risultati hanno permesso innanzitutto di

zione per i malati cronici), con riferimento alla

b) strutturare un meccanismo di partecipazio-

verificare le ipotesi della ricerca, già dibattute

seconda, orientata alla prevenzione e al man-

ne diretta da parte dei farmacisti più innovativi,

precedentemente, ossia l’attenzione diffu-

la crescente attenzione nei confronti di feno-

nomeni emersi nell’indagine precedente.

sa più al numero di servizi (prevalentemente quelli più noti e meno impegnativi) che mini-

I farmacisti più innovativi, che per esperienza e competenze possano aver sviluppato uno o più aspetti di prodotto o di processo propri dell’offerta di servizi, per il livello di originalità e/o di eccellenza possono assurgere a standard di qualità, un benchmark al quale possono riferirsi i colleghi motivati a innalzare il livello di servizio dell’intero canale

mizzino i costi diretti per il farmacista; nonché una bassa capacità architetturale nella costruzione dell’offerta e dei relativi processi. Al contempo, si percepisce l’esigenza di una costante formazione del personale sulle problematiche squisitamente tecnico-scientifiche, così come l’importanza di procedere in qualche modo alla determinazione dei costi effettivi di erogazione dei servizi, per poter

tenimento della qualità della vita delle persone,

che per esperienza e competenze possano

applicare un pricing corretto. Il fatto tuttavia

si intravvede la possibilità di ampie possibilità di

aver sviluppato uno o più aspetti di prodotto

di aver riconosciuto tale rilevanza non com-

specializzazione e, quindi, di differenziazione.

o di processo propri dell’offerta di servizi (co-

porta purtroppo un’adeguata incidenza di tali

Le modalità di implementazione prescelte dai

sì come di una singola prestazione), che per il

competenze all’interno delle organizzazioni

farmacisti sono peraltro varie: da chi ha ricer-

livello di originalità e/o di eccellenza possono

analizzate.

cato un’estrema flessibilità - esclusivamente

assurgere a standard di qualità, un benchmark

La varietà delle situazioni rilevate ha con-

in partnership con imprese fornitrici sponsor,

al quale possono riferirsi i colleghi motivati a

sentito di evidenziare una sorta di conver-

disponibili a finanziare qualsiasi progetto in

innalzare il livello di servizio dell’intero canale.

genza nei confronti di ben distinti modelli di

questo senso, per il cross selling a favore dei

Con riferimento al primo aspetto, grazie al-

sviluppo dell’offerta di servizi (vedi riquadro

propri prodotti - a modalità ben più strutturate,

la collaborazione con il Gruppo Edra Lswr, è

a pagina 33).

30 maggio 2014



Primo piano Gestione

31 maggio 2014

Primo piano Gestione

La nuova linea di pannolini, ancora più competitivi con i leader di categoria. Perché con il nuovo fluff, più sottile e assorbente, i pannolini Sempre Asciutto Ultra si affiancano alla gamma dei pannolini Sempre Asciutto per offrire un nuovo e vincente mix di qualità e convenienza, con più risparmio per i tuoi clienti e più margine per la tua Farmacia.

32 maggio 2014

Primo piano Gestione

Al passaggio da un modello all’altro, si riscontra un miglioramento sostanziale nelle modalità di

Cinque modelli differenti di sviluppo dei servizi

comunicazione in store dell’offerta dei servizi,

La varietà delle situazioni rilevate ha consentito di evidenziare una sorta di convergenza

un incremento e una maggiore qualità degli

nei confronti di ben distinti modelli di sviluppo dell’offerta di servizi e, quindi, di attività com-

spazi dedicati, una crescita dell’investimento

plessiva della stesse farmacie:

in formazione del personale, una maggiore

◆ farmacia mero “punto di accesso” ai servizi: passiva rispetto alla progettazione e alla ge-

consapevolezza della rilevanza della proget-

stione dei servizi; si aspetta prevalentemente che le proposte giungano dall’esterno della

tazione dell’offerta così come dei processi in-

farmacia; presenza di competenze minime e difficoltà a integrare l’offerta di beni e servizi;

terni, senza trascurare il contributo delle nuove

◆

tecnologie (come dimostra la case history di

superficie o potenzialità di sviluppo dell’offerta di servizi, ci si concentra o sulla pharma-

successo del Cup-SaniPoint creato dalle Far-

ceutical care o su un numero ristretto di servizi di cui si vuole tuttavia approfondire ogni

macie Comunali di Firenze). L’approfondimento

aspetto, per poter consolidare le conoscenze dei collaboratori e fornire un miglior servizio

di ognuno di questi aspetti porta necessaria-

alla clientela, ai fini di fidelizzarla maggiormente. Anche in questo caso il fornitore dei ser-

mente ad avere una visione più completa delle

vizi proviene dall’esterno, ma le maggiori conoscenze da parte del farmacista lo rendono

fonti dei costi correlati e, quindi, una maggiore

maggiormente autonomo e consapevole nella definizione delle partnership;

farmacia punto di accesso “attivo”, con focus sul sapere: consapevole della limitata

farmacia in network: in altri casi le farmacie, pur avendo investito nel consolidamento

sensibilità nella determinazione dei prezzi, che

◆

a parità di prestazione – anche di natura al-

delle proprie competenze, ritengono più affidabile rivolgersi non direttamente alle singole

tamente professionale quale ad esempio una

aziende, quanto piuttosto a consorzi o cooperative di appartenenza, che svolgono un ser-

Moc - presentano a livello territoriale una va-

vizio di monitoraggio costante dei prodotti e dei fornitori sul mercato, accentrando gli oneri

rietà estremamente elevata (da 15 a 80 euro)

della selezione, della negoziazione e quindi della definizione degli accordi di fornitura, alle

senza che questa trovi una logica condivisa.

quali le singole farmacie socie possono accedere;

Da notare come al crescere del modello di

◆ farmacia con servizi integrati nell’offerta: rappresenta il modello più evoluto, nella misura

sviluppo, non risulta più significativa solo la

in cui il farmacista è in grado di identificare le opportunità di sviluppo dell’offerta di presta-

capacità progettuale, ma anche l’incremento

zioni (nel campo della salute e/o del benessere) e di integrarle in modo strutturato nella

della fedeltà della clientela, con un effetto di-

propria realtà attraverso investimenti in attrezzature, personale e formazione; è possibi-

retto sulle performance economico-reddituali

le che il processo sia graduale, sebbene l’orientamento sia facilmente identificabile quale

attinenti ai servizi e alla farmacia nel suo com-

espressione naturale di come il titolare vede la propria professione e la sua missione;

plesso (anche +5 per cento nell’ultimo anno, a

◆ nuovi

fronte di dati di mercato generalmente nega-

duca a innovazioni di prodotto e di processo sostanziale, ribaltando la prospettiva e iden-

tivi), nonché al contempo una netta riduzione

tificando i servizi quale primo motore di sviluppo al di là della fornitura di prodotti, si assiste

dell’incidenza della quota attinente al Ssn ri-

allo sviluppo di veri e propri nuovi concept store (prevalentemente nel comparto benesse-

spetto al totale del fatturato (intorno media-

re), gestiti da farmacisti e da collaboratori, atti a diffondersi in franchising.

concept store: ove la ricerca di nuove opportunità di crescita della farmacia con-

mente al 30-40 per cento sul totale). riferimento da parte delle singole Asl a livello locale (provinciale), la necessità di costruire

Al crescere del modello di sviluppo, non risulta più significativa solo la capacità progettuale, ma anche l’incremento della fedeltà della clientela, con un effetto diretto sulle performance economico-reddituali attinenti ai servizi e alla farmacia nel suo complesso

rapporti di rispetto reciproco e di cooperazione con la classe medica di riferimento, nonché la tendenza a livello associativo di soffocare e non di incoraggiare ogni stimolo all’eccellenza da parte delle farmacie più innovative. A ciò fanno infatti da contraltare altri modelli di sviluppo, esclusivamente centrati sulle modalità di incremento dei volumi di vendita, ricorren-

Sono questi i modelli di crescita che probabil-

tali conoscenze, contribuendo alla formaliz-

do o a prodotti di marginalità superiore (per

mente avranno maggiore successo in futuro

zazione di nuovi standard a beneficio del pro-

esempio, integratori, dermocosmesi, sigarette

ed è a queste realtà che viene dedicato il Pro-

gresso dell’intero canale. In questo processo

elettroniche, eccetera), o a nuovi canali di ven-

getto che verrà sviluppato dall’Università degli

non mancano certo le criticità, quali l’estrema

dita quale l’e-commerce o, ancora, affiancan-

studi di Milano, al fine di creare e capitalizzare

varietà di interpretazione della normativa di

do la vendita all’ingrosso.

33 maggio 2014

ECM La malattia di Alzheimer

Etiopatogenesi della malattia di Alzheimer Abstract Sono affrontati gli aspetti etiopatogenetici della Malattia di Alzheimer e, in particolare, i fattori genetici e di rischio. Vengono poi descritti gli aspetti anatomo-patologici più rilevanti della malattia ed è discusso il coinvolgimento dei differenti recettori neuronali

introduzione

Dipartimento di Neuroscienze, Università Federico II, Napoli

La Ab si deposita sotto forma di aggregati extracellulari sulla membrana dei neuroni, attivando un vero e proprio processo infiammatorio con risposta immunitaria: in particolare vengono richiamati macrofagi e neutrofili, con produzione di citochine a carattere pro-infiammatorio, come il Tumor Necrosis Factor-a, che portano alla distruzione di cellule neuronali e di sinapsi e a una progressiva neurodegenerazione. La AD familiare a esordio precoce, tipicamente prima dei 65 anni, ha una prevalenza molto modesta (<1 per cento): è causata soprattutto da una iperproduzione di Ab a causa di mutazioni sia nel gene APP, sia nei geni che codificano per la presenilina 1 o per la presenilina 2, componenti essenziali per il complesso della g-secretasi, responsabile del clivaggio e della liberazione di Ab. La maggioranza dei casi di AD si verifica invece dopo i 65 anni, comunemente definiti come casi a esordio tardivo. Sebbene multipli fattori genetici e ambientali di rischio siano coinvolti nella patogenesi delle forme tardive, una compromissione nella clearance di Ab è probabilmente la maggior responsabile dello sviluppo della malattia. Anche l’Apolipoproteina E (ApoE), uno dei più importanti trasportatori di colesterolo, è coinvolta nel rischio per AD a esordio tardivo. Il gene della ApoE umano si presenta sotto forma di tre alleli1 polimorfici, ε2, ε3 ed ε4, che hanno una frequenza media rispettivamente di 8,4%, 77,9% e 13,7%. L’ApoE regola l’omeostasi lipidica attraverso il trasporto lipidico da un tessuto o da una cellula ad altro tessuto o cellula. Nei tessuti periferici l’ApoE è prodotta soprattutto dal fegato e dai macrofagi, mentre nel sistema nervoso centrale è prodotta principalmente dagli astrociti. L’ApoE, composta da 299 aminoacidi, media il metabolismo del colesterolo in maniera isoforma-dipendente: la differenza fra i tre alleli è limitata agli aminoacidi 112 e 158, posizione in cui è presente o cisteina o arginina: ε2 (Cys112, Cys158), ε3 (Cys112, Arg158), ε4 (Arg112, Arg158). Geneticamente l’allele1 ε4 è il più importante fattore di

Come già detto nel primo modulo, la Malattia di Alzheimer (AD) è caratterizzata da atrofia cerebrale con notevole riduzione del numero di cellule neuronali e di sinapsi, dalla presenza di placche senili al cui interno è possibile rilevare Amiloide b e da grovigli neurofibrillari. Descriviamo ora i principali meccanismi etiopatogenetici che riguardano le demenze degenerative con particolare riferimento all’AD (vedi box a pag. 35).

Etiopatogenesi L’Amyloid Precursor Protein (APP) ha assunto uno speciale interesse per il suo possibile ruolo patogenetico nella AD attraverso una anomalia del clivaggio proteolitico (ovvero separazione della proteina neuronale) che porta alla produzione di Amiloide b (Ab). L’APP è una proteina transmembrana deputata al controllo dell’adesione cellulare: presenta due domini extracellulari conosciuti come E1 ed E2, una piccola sezione che contiene parte della Ab e un piccolo dominio intracellulare. L’APP prodotta viene degradata nei soggetti sani da tre proteasi: la α-secretasi e la β-secretasi e, in un tempo successivo, la γ-secretasi. Viene così formato un peptide non patogeno denominato p3. Nei soggetti sani il processo di degradazione della APP sembra essere svolto principalmente dalla a-secretasi. Nei soggetti affetti da AD, per motivi non ben conosciuti, prevale l’attività della b-secretasi che, anche attraverso l’intervento successivo della g-secretasi, determina la formazione di due peptidi, rispettivamente di 40 e 42 aminoacidi, denominati Ab: il peptide formato da 42 aminoacidi è considerato il più dannoso per le cellule neuronali. La tossicità della Ab potrebbe dipendere dalla interazione con la proteina tau associata ai microtubuli, la cui iperfosforilazione porta alla formazione dei grovigli neurofibrillari. 1

Pietro Biagio Carrieri, Ilaria Cerillo

Allele: una delle forme alternative di un gene che occupano sedi corrispondenti (loci) su cromosomi omologhi

34 maggio 2014

ECM La malattia di Alzheimer

CENNI DI NEUROFISIOLOGIA: NEURONE, NEUROTRASMETTITORI, RECETTORI Il neurotrasmettitore, a sua volta, entra in contatto con la membrana postsinaptica dove sono presenti specifici recettori. Il legame del neurotrasmettitore al recettore provoca apertura o chiusura dei canali ionici e quindi variazione del potenziale di membrana (definito potenziale postsinaptico). Per recettore si intende qualsiasi macromolecola biologica, caratterizzata da aree chemiorecettrici specifiche, la cui funzionalità viene modificata dall’interazione con un ligando (per esempio un farmaco). Ciò comporta un cambio conformazionale responsabile di una serie di eventi che sfociano nella risposta biologica. I recettori possono essere sia fissi nella membrana cellulare, sia liberi a livello citosolico. Riportiamo alcuni tipi di recettori: di membrana, nucleari, citosolici, canali ionici, trasportatori, DNA, enzimi (COX, ACE- Renina, ACh, MAO, COMT, fosfodiesterasi).

Il neurone (neu>ron = nervo) è l’unità strutturale e funzionale del Sistema Nervoso. Esso è generalmente collegato ad altri neuroni disseminati in differenti distretti encefalici e spinali costituendo, in tal modo, complesse vie di trasmissione di informazioni nell’ambito del Sistema Nervoso Centrale (SNC). Il corpo cellulare del neurone, chiamato soma o pirenoforo, include il nucleo e gli altri organuli citoplasmatici deputati alle principali funzioni cellulari. Dal corpo cellulare si dipartono, da un lato, centinaia di processi ramificati detti dendriti, che ricevono informazioni da altri neuroni e, dall’altro lato, un lungo processo detto assone, che trasmette le informazioni ricevute ad un altro neurone. Il sistema nervoso, attraverso la comunicazione tra neuroni, ha la mirabile capacità di coordinare comportamenti complessi, di elaborare concetti articolati, di incorporare e ricordare fatti ed eventi. Lo scambio delle informazioni tra neuroni avviene per mezzo di speciali giunzioni dette sinapsi, che, dal punto di vista funzionale, si distinguono in due tipi: chimiche ed elettriche. Nelle sinapsi elettriche il trasferimento delle informazioni avviene molto velocemente, in quanto la separazione tra le cellule comunicanti consta in uno spazio molto stretto. Tale condizione strutturale favorisce il passaggio diretto e bidirezionale di corrente elettrica tra un neurone e l’altro. La sinapsi chimica, caratterizzata da uno spazio sinaptico più ampio, risulta formata da tre elementi: il terminale presinaptico, lo spazio intersinaptico e la membrana postsinaptica. Il terminale presinaptico rilascia nello spazio intersinaptico il neurotrasmettitore per esocitosi delle vescicole in cui esso è contenuto. I neurotrasmettitori (tra cui: acetil-colina, adrenalina, noradrenalina, dopamina, serotonina, istamina, L- glutammato, acido g amminobutirrico o GABA, monossido di azoto o NO, glicina) vengono sintetizzati all’interno della terminazione presinaptica a partire da una molecola di precursore. Il rilascio di neurotrasmettitore dalla vescicola per esocitosi si realizza in quattro passaggi: ◆ mobilizzazione; ◆ spostamento verso la zona attiva: ◆ ancoraggio alla membrana plasmatica; ◆ fusione della vescicola con la membrana presinaptica.

sinapsi chimiche

sinapsi chimiche: neurotrasmettitori

trasmissione nervosa

rischio per le forme di AD a esordio tardivo, raggiungendo una frequenza media del 40 per cento dei casi di AD, mentre i soggetti con allele ε2 presentano un ridotto rischio di AD. La presenza dell’allele ε3 è invece indifferente. L’allele ε4 è anche associato a ipercolesterolemia e a aumento del rischio per l’angiopatia amiloide cerebrale. Le varie isoforme di Apo-E regolano in maniera differenziata l’aggregazione e la clearance cerebrale di Ab e hanno distinte funzioni nel controllare il trasporto lipidico cerebrale, il metabolismo glucidico, il segnale neuronale, la neuroinfiammazione e la funzione mitocondriale.

◆ Fattori genetici. In una percentuale significativa (pari al 25-30 per cento dei casi) esiste una familiarità genetica, soprattutto per i familiari di primo grado di soggetti con AD. Nonostante l’alto numero di fattori genetici studiati, l’unico di cui sia stata dimostrata una correlazione con la malattia è l’allele 4 della ApoE (ApoE4), che può incrementare la suscettibilità alla AD, sia nello sviluppo delle forme a esordio precoce sia di quelle a esordio tardivo. Altri geni chiamati in causa sono quelli per l’APP e per la presenilina 1. ◆ Fattori di rischio - Età: in generale, nei soggetti di età compresa tra i 40 e i 50 anni la demenza è molto rara. Essa è di solito legata a fattori genetici di rischio (per esempio, difetti a carico del cromosoma 14 e sindrome di Down). La prevalenza della demenza aumenta in modo esponenziale in funzione dell’età (Barberger-Gateau et al., Disability Rehabilitation, 1997; Cowan et al., Epidemiology Review, 

Fattori genetici e fattori di rischio nelle demenze Sono elencati di seguito alcuni dei fattori genetici e di rischio più importanti che possono influenzare l’aumento dei casi di demenza.

35 maggio 2014

ECM La malattia di Alzheimer

2000). Analizzando i dati per fascia d’età si nota che l’incidenza assume valori variabili tra lo 0,2 e l’8 per cento, rispettivamente, per i soggetti di età compresa tra i 60 e i 69 anni e gli over 85, nei confronti del resto della popolazione (Patterson et al., Canadian Journal of Neurological Sciences, 2001). - Genere: gli effetti del genere sono controversi. Alcuni studi suggeriscono che il genere femminile sarebbe associato a un aumento del rischio. - Fattori di rischio vascolare: alcuni dei fattori di rischio responsabili dell’aterosclerosi aumentano anche la possibilità di insorgenza di AD; tra questi l’ipertensione arteriosa, l’ipercolesterolemia, il diabete mellito, l’obesità e il fumo di sigaretta. Per quanto riguarda l’ipertensione arteriosa, è soprattutto l’ipertensione scarsamente controllata associata a un più alto rischio di AD, ma i dati della letteratura sono contrastanti. Studi longitudinali riportano inoltre un effetto protettivo dei farmaci anti-ipertensivi, forse attraverso una riduzione delle lesioni aterosclerotiche e un miglioramento della perfusione cerebrale. L’ipercolesterolemia che insorga intorno ai 50 anni di età è fattore di rischio per l’AD. Numerosi gli studi controllati che riportano una riduzione della prevalenza di AD nei soggetti in trattamento con statine. Ciò probabilmente è dovuto all’attività delle statine, che determina una riduzione dell’Ab, dimostrata sperimentalmente sia in vitro sia in vivo. Di contro, altri studi riportano solo modesti effetti o nessun beneficio a seguito dell’utilizzo delle statine. In alcuni studi longitudinali su soggetti affetti da diabete mellito è stato trovato un incremento del rischio non solo per le demenze vascolari, ma anche per le malattie neurodegenerative, mentre in altri studi non vengono riportate correlazioni significative tra diabete mellito e AD. Alcuni autori attribuiscono il rischio per AD nei soggetti con diabete mellito alla presenza di co-morbilità, come l’ipertensione arteriosa e le dislipidemie. Il rischio di AD è più elevato nei soggetti colpiti da ictus cerebrale, sia ischemico sia emorragico, o con patologie cardio-vascolari o arteriose periferiche. Anche la dieta ricca in acidi grassi saturi e colesterolo aumenta il rischio di AD. Infine l’abuso di alcool è stato associato al rischio AD, specialmente tra i portatori di ApoE4, ma il rischio è ridotto se il consumo di alcol è moderato. Da un punto di vista anatomo-patologico nei forti consumatori di alcool è possibile riscontrare danni cerebrali, ma anche nei modesti consumatori si notano segni di atrofia cerebrale o di ridotto volume cerebrale. - Esercizio intellettivo. Alcuni dati sembrano suggerire che il mantenersi “attivi” dal punto di vista intellettivo, con attività lavorative, ricreative, sociali o culturali, svolga un ruolo protettivo nell’insorgenza della AD. A sostegno di questa ipotesi è stato dimostrato che soggetti con un elevato grado di istruzione hanno minore probabilità di sviluppare la malattia.

Sono presenti di solito nei neuroni dell'ippocampo, dell’amigdala e della porzione basale della parte anteriore dell’encefalo. Sono costituiti da un abnorme deposito di proteina tau del citoscheletro, sotto forma di fibrille insolubili legate ad anomala iperfosforilazione. In condizioni normali, la proteina tau contribuisce all’organizzazione spaziale dei microtubuli e alla stabilità del citoscheletro. I grovigli neurofibrillari sono riscontrabili anche in altre patologie quali la Paralisi Sopranucleare Progressiva, la Malattia di Creutzfeldt-Jakob e la Demenza Fronto-Temporale.

Placca Amiloide

Grovigli neurofibrillari

Figura 1

Figura 2

Le placche amiloidi (figura 2) caratterizzate dalla presenza di Ab si formano a seguito del catabolismo incompleto di una proteina della membrana neuronale, la APP (figura 3). Le placche non sono specifiche della AD, in quanto sono presenti anche nell'invecchiamento cerebrale normale, ma nella AD si riscontrano in quantità maggiore con addensamento intorno agli assoni. Sono formazioni extracellulari in cui si riconosce una struttura centrale costituita da amiloide e una porzione periferica in cui si possono identificare detriti assonali. Sono localizzate soprattutto nella neocorteccia (frontale e temporo-parietale), nell’ippocampo e nel cingolo con compromissione delle vie associative e conseguente deficit delle funzioni superiori. ◆ L’angiopatia amiloide è caratterizzata da depositi di Ab sulle pareti dei vasi arteriosi dell’encefalo con aumento del rischio di ictus emorragici. ◆

Formazione di una placca di Amiloide

ANATOMIA PATOLOGICA L’esame post-mortem dei tessuti cerebrali è il solo elemento che permette di porre una diagnosi retrospettiva di certezza di malattia. A livello macroscopico, si riscontra una riduzione del volume dell’encefalo, con atrofia delle circonvoluzioni, in particolare a livello del lobo temporale e dell’ippocampo, e dilatazione dei ventricoli cerebrali. Da un punto di vista microscopico, oltre alla perdita di neuroni e di sinapsi in selezionate aree cerebrali, due gli elementi fondamentali: i grovigli neurofibrillari e i depositi di amiloide, detti anche placche senili, cui può associarsi l’angiopatia amiloide. ◆ I grovigli o aggregati neurofibrillari sono ammassi di filamenti elicoidali presenti nel citoplasma dei neuroni intorno al nucleo della cellula (figura 1).

Figura 3

RECETTORI, NEUROTRASMETTITORI E MALATTIA DI ALZHEIMER Tra i vari meccanismi chiamati in causa nell’origine dei disturbi cognitivi in corso di malattia di Alzheimer (AD), oltre alla presenza di placche di Ab o di grovigli neurofibrillari, sono documentate alterazioni a carico di recettori e di

36 maggio 2014

ECM La malattia di Alzheimer

appare aspecifica in quanto riscontrabile nell’invecchiamento fisiologico (Sabbagh et al., Arch Neurol, 2006). Sembra tuttavia, da studi sperimentali in corso di AD in fase precoce, che i recettori nicotinici “a7” fornirebbero una neuroprotezione soprattutto a livello ippocampale, mentre agonisti degli stessi “a7” sarebbero in grado di migliorare i deficit cognitivi (Chen et al., J Neurosci Res, 2010). Anche per altri recettori nicotinici, soprattutto gli a4 e i b2, appare evidente un loro decremento, strettamente correlato con la gravità del deficit cognitivo (Sabri et al., Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2008). In che modo l’attività dei recettori nicotinici per l’ACh può essere associata a un miglioramento dei processi cognitivi in AD? Probabilmente, l’attivazione di tali recettori può incrementare l’afflusso di calcio citoplasmatico, che 

neurotrasmettitori. Questi studi sono importanti perché l’individuazione di recettori coinvolti nella patogenesi della AD potrebbe rappresentare una fonte non secondaria per l’individuazione di nuovi interventi farmacologici Saranno esaminati di seguito i principali recettori coinvolti nella AD. ◆ Recettori colinergici Nella AD particolarmente colpiti sono i neuroni colinergici (vedi box sotto), in particolar modo quelli delle aree corticali, sottocorticali e delle aree dell’ippocampo. Quest’ultima è una struttura encefalica che svolge un ruolo fondamentale nell’apprendimento e nei processi di memorizzazione. In molte aree cerebrali in corso di AD è stata dimostrata una riduzione del numero di recettori nicotinici, in particolare degli “a7”, anche se tale riduzione

FISIOLOGIA DELLA NEUROTRASMISSIONE COLINERGICA

Caratteristiche morfo-funzionali della sinapsi colinergica

I neuroni colinergici controllano attività corticali e ippocampali connesse con l’apprendimento e la memoria, e attività più profonde, comprendenti l’induzione del sonno REM, dipendenti da vie localizzate nel ponte e nel talamo. L’Acetilcolina (ACh) è utilizzata dai neuroni efferenti del sistema nervoso centrale, compresi i motoneuroni (somatici), i neuroni pregangliari del sistema nervoso autonomo simpatico e i neuroni pre e post gangliari del sistema nervoso autonomo parasimpatico (figura A). Neuroni colinergici nel Sistema Nervoso Centrale

Figura B meccanismi di trasduzione e specificità farmacologica. Sono accoppiati a proteine G determinando: ◆ attivazione della fosfolipasi C (PLC); ◆ inibizione dell’adenilato ciclasi; ◆ attivazione canali K+ e inibizione canali Ca++; ◆ mediazione degli effetti dell’ACh a livello postgangliare (organi periferici).

Figura A L'ACh viene sintetizzata nei terminali sinaptici delle fibre colinergiche a partire dalla colina e dall’acetil-coenzima A (acetil-CoA) ad opera dell’enzima colinacetiltransferasi (colinacetilasi). La colina è una piccola molecola concentrata nelle membrane fosfolipidiche, mentre l'Acetil-CoA rappresenta l'intermediario metabolico tra glicolisi e ciclo di Krebs. La sintesi di ACh, a partire da queste due sostanze, avviene lungo il terminale assonale. Una volta sintetizzata, l’ACh viene immagazzinata in vescicole che al sopraggiungere di un impulso nervoso, attraverso l’ingresso di una grande quantità di calcio nel terminale presinaptico, si legano alla membrana presinaptica, liberando per esocitosi il proprio contenuto. Buona parte dell'ACh viene poi immediatamente degradata dall'acetilcolinesterasi (AChE), enzima collocato in prossimità dei recettori colinergici, che agisce rompendo il legame tra acetato e colina. La colina viene prontamente riassorbita dal terminale pre-sinaptico, mediante uno specifico trasportatore sodio-dipendente, e utilizzata per la sintesi di nuova ACh, attraverso l'enzima colina-acetiltransferasi. L'azione di questo enzima è molto importante, poiché consente di interrompere la trasmissione dell'impulso nervoso (figura B). L’ACh interagisce con due tipi di recettori: muscarinici e nicotinici, poiché una sottopopolazione di recettori colinergici si lega specificamente con la muscarina (alcaloide estratto dal fungo Amanita muscaria), mentre un’altra sottopopolazione degli stessi recettori si lega in modo specifico alla nicotina (alcaloide estratto dalla pianta di tabacco), vedi tabella 1. Si tratta di molecole con azione agonista in quanto entrambe mimano, sui propri recettori, le azioni dell’ACh. Per i due tipi di recettore sono state individuate anche molecole dotate di azione antagonista: i recettori nicotinici sono bloccati dal curaro e dall’esametonio, quelli muscarinici dall’atropina. Recettori nicotinici: recettori ionotropi, noti anche come nicotinici di Acetilcolina (nACh), che mediano la trasmissione sinaptica veloce e sono presenti nelle sinapsi gangliari del Sistema Nervoso Vegetativo oltre che nella giunzione neuromuscolare del sistema motorio somatico e in diversi distretti del Sistema Nervoso Centrale. Sono canali ionici attivati dall’interazione con il ligando. Sono noti 5 tipi di sub unità (a, b, g, d, e) con elevata omologia di sequenza ed organizzate in pentamero per formare un canale funzionante per cationi. La loro attivazione causa un rapido aumento della permeabilità cellulare al Na+ e al K+, seguita da depolarizzazione ed eccitazione. Recettori muscarinici: recettori metabotropici (mACh) che appartengono alla superfamiglia di proteine recettoriali le cui funzioni sono mediate dalle proteine G. La clonazione genica ha consentito di rilevare l’esistenza di cinque tipi distinti (M1, M2, M3, M4, M5) di recettori muscarinici che si differenziano per localizzazione anatomica,

Differenze tra i recettori nicotinici e muscarinici dell’Acetilcolina Tipo di recettore

Nicotinici

Localizzazione Cervello; sinapsi gangliari (simpatico e parasimpatico): placca neuromuscolare; terminazioni nervose dei nervi splancnici

Muscarinici Terminazioni nervose parasimpatiche post-gangliari; fibre colinergiche del sistema nervoso simpatico deputate al controllo di ghiandole esocrine

Sottotipo

Effetto

- Recettori del SNC

- Neurotrasmissione

- Recettori gangliari

- Neurostrasmissione

- Recettori muscolari

- Contrazione muscolo striato

- M1 (neuronali)

- Neurotrasmissione, vasodilatazione periferica, secrezione gastrica

- M2 (cardiaci)

- Inibizione vagale, bradicardia

- M3 (ghiandolari e muscolo liscio)

- Secrezione ghiandolare e contrazione muscolatura liscia viscerale

- M4 e M5 (SNC)

- Non definito

Tabella 1

37 maggio 2014

ECM La malattia di Alzheimer

cognitivi in soggetti con AD e basso punteggio al Mini-Mental State Examination (Garcia-Alloza et al., Neuropsychopharmacology, 2004). Anche per il recettore 5-HT2, ampiamente diffuso nell’encefalo, la sua carenza è strettamente correlata con la presenza di turbe cognitive: di questo recettore e della sua frazione 5-HT2A è stata riscontrata una significativa riduzione nei neuroni delle cortecce frontale e temporale in soggetti con AD in fase avanzata (Lai et al., Psychopharmacology, 2005). Al contrario, i recettori 5-HT4 non sembrano coinvolti nella genesi dei processi cognitivi. Interessanti appaiono gli studi su un altro recettore per la serotonina, il 5-HT6, presente soprattutto nell’ippocampo, nello striato e nelle aree corticali cerebrali. È stato ipotizzato che alterazioni strutturali di questo recettore favorirebbero la formazione di placche amiloidi e contribuirebbero alla neurotossicità della proteina tau, con peggioramento dei processi cognitivi (Xiong et al., Neurobiol Aging, 2004), mentre un suo blocco funzionale porterebbe a un miglioramento dei processi mnemonici e di apprendimento (Perez-García and Meneses, Pharmacol Biochem Behav, 2005). Ma c’è di più. L’uso sperimentale di antagonisti recettoriali anti-5-HT6 migliora significativamente la memoria spaziale e l’acquisizione e la conservazione di nuove informazioni, suggerendo, anche in questo caso, un potenziale ruolo nel trattamento dei deficit cognitivi (Da Silva Costa et al., Neuropsychopharmacology, 2009). Per quanto riguarda il meccanismo d’azione dei recettori 5-HT6, si ipotizza che essi possano modulare un’ampia varietà di neurotrasmettitori, come glutammato e acetilcolina, facilitando così i processi di apprendimento e memoria (West et al. Neuroscience, 2009). ◆ Recettori Adrenergici È possibile distinguere due gruppi di recettori adrenergici, gli α e i β, con diversi sottotipi (α1, α2, β1, β2, e β3). Entrambi presenti nel cervello umano, una loro riduzione è significativamente correlata con la presenza di deficit cognitivi in corso di AD (Laureys et al., Prog Neurobiol, 2010), come dimostrato dalla bassa densità di recettori a2 nella corteccia prefrontale e nell’ippocampo. Al contrario, una frazione dei recettori b, i b2, risulta aumentata nella corteccia prefrontale e nell’ippocampo in corso di AD. ◆ Recettori dopaminergici Molto più studiati in corso di malattia di Parkinson, i recettori dopaminergici sembrano anche coinvolti nei processi cognitivi. Ci sono due differenti classi di recettori dopaminergici i D1-like e i D2-like, con cinque sottotipi: D 1, D 2, D 3, D 4, D 5. Sia i D1 che i D2 possono essere implicati nei processi di apprendimento e di memoria e la loro localizzazione più importante è nella corteccia prefrontale (Beaulieu and Gainetdinov, Pharmacol Rev, 2011); alcuni studi hanno dimostrato un loro ruolo significativo nel modulare la plasticità sinaptica e nel mediare i processi cognitivi. Sono dimostrate strette interazioni dopaminergico-colinergica e dopaminergico-glutamatergica che possono giocare un ruolo nell’ansia, nell’apprendimento e nella memoria (El-Ghundi et al., Rev Neurosci, 2007). Mentre i recettori D1 sono ridotti soprattutto nel putamen e nel caudato, un decremento dei recettori D2 è evidente nell’ippocampo, in associazione a una contemporanea compromissione della memoria verbale (Kemppainen et al., Eur J Neurosci, 2003). La riduzione dei recettori dopaminergici è positivamente correlata con la gravità dei disturbi cognitivi in corso di AD e un aspetto interessante è che nei soggetti con AD e anomalie comportamentali è stata riscontrata una riduzione della densità del recettore D2 a livello dello striato (Tanaka et al., Ann Nucl Med, 2003).

influenzerebbe una serie di processi intracellulari calcio-dipendenti, tra cui una maggiore liberazione di neuro-trasmettitori e una differente espressione genica. (Turner, J Neurosci, 2004). C’è poi da considerare che il peptide Ab agisce negativamente sul sistema colinergico e in particolare sulla sintesi e sul rilascio di ACh con alterazione della plasticità sinaptica e progressivo declino cognitivo (Lilja et al., J Alzheimers Dis., 2011), vedi figura 4. Sono soprattutto i recettori nicotinici ad essere studiati, ma contributi recenti suggeriscono anche un coinvolgimento dei recettori muscarinici in corso di AD (Medeiros et al., Am J Pathol, 2011).

Meccanismi dei recettori colinergici nicotinici in AD

Figura 4 ◆ Recettori serotoninergici Sono stati identificati numerosi recettori della serotonina (o 5- idrossi triptamina o 5- HT) e molti sono accoppiati a Proteine G (da 5- HT1 a 5- HT15, ad esclusione di 5- HT3) che stimolano diverse vie di trasduzione del segnale. I più rilevanti e diffusi sono i recettori 5- HT1 (classificati da 5- HT1A a 5- HT1F) accoppiati a Proteina G1 e ad azione inibitoria. Hanno frequentemente localizzazione presinaptica e la loro azione di inibizione del rilascio dei neurotrasmettitori si esercita in varie aree del sistema nervoso centrale. Diversi dati, sia sperimentali che clinici, sottolineano il ruolo nei processi cognitivi della 5-HT e dei suoi recettori. L’attivazione, o il deficit, di alcuni di questi recettori è correlata variamente con i processi di apprendimento e di memoria o con la presenza di deficit cognitivi (Sumiyoshi et al., Schizophr Res, 2007). In particolare, per il recettore 5-HT1A è stata dimostrata, a livello dell’ippocampo, una correlazione negativa con la memoria verbale; la stessa memoria verbale appare compromessa in volontari sani sotto l’azione di un agonista del recettore 5-HT1A (Yasuno et al., Am J Psychiatry, 2003). Un incremento della densità di tale recettore in varie aree cerebrali, correlata con il danno cognitivo in soggetti con AD, avrebbe un’influenza positiva sui processi di memoria (Truchot et al., Neuroimage, 2008). Questi studi forniscono le basi per un uso in corso di AD di antagonisti del recettore 5-HT1A. Al contrario, la riduzione nelle cortecce frontale e temporale di un altro recettore, il 5-HT1B/1D, è significativamente associata alla presenza di deficit

38 maggio 2014

ECM La malattia di Alzheimer

Infine la stessa Ab induce stress ossidativo neuronale attraverso un meccanismo recettoriale NMDA-dipendente, che può essere in parte bloccato dalla memantina, antagonista del recettore NMDA (De Felice et al., J Biol Chem, 2007). Si ricorda che la memantina è un farmaco ampiamente utilizzato nella cura della AD.

◆ N-methyl-D-aspartate receptors I recettori N-methyl-D-aspartate (NMDA) sono presenti nella corteccia cerebrale, nell’ippocampo, nel nucleo accumbens e nello striato. Alterazioni a carico di tali recettori sono strettamente correlate con importanti funzioni cerebrali, quali l’apoptosi neuronale, la depressione e l’attenzione (Wang et al., Exp Neurol, 2009); a livello dell’amigdala e dell’ippocampo, gli stessi recettori mediano l’ansia e la paura (Harré et al., Eur J Neurosci, 2008). I recettori NMDA sono marcatamente ridotti nell’ippocampo e nello striato in pazienti con AD (Mishizen-Eberz et al., Neurobiol Dis, 2004) e tale riduzione è strettamente associata al declino cognitivo e all’ansia. Anche le subunità NR2A e NR2B del recettore NMDA sono state ampiamente valutate in corso di AD: in particolare la subunità NR2A é significativamente ridotta nel giro orbito-frontale in soggetti con AD e ansia di grado elevato, mentre entrambi le subunità sono ridotte nella corteccia entorinale e nell’ippocampo (Bi and Sze, J Neurol Sci, 2002). è noto che la AD é caratterizzata da atrofia corticale, notevole perdita di neuroni e di sinapsi, apoptosi, gliosi reattive, placche di amiloide extracerebrale e grovigli neurofibrillari. è stata avanzata l’ipotesi che le stesse placche di amiloide portino a una perdita neuronale e a un deterioramento sinaptico in corso di AD attraverso una mediazione dei recettori NMDA: secondo alcuni autori sia la proteina tau, sia le placche di amiloide iperattivano i recettori NMDA causando un iperafflusso di ioni calcio all’interno dei neuroni con conseguente neuro-tossicità (Fortin et al., J Neurosci, 2010), vedi figura 5.

Test

Possibile associazione tra recettori NMDA e AD. In corso di AD, la proteina tau e le placche amiloidi attivano i recettori NMDA e ciò può determinare un iperafflusso di Ca ioni nei neuroni dopaminergici con conseguente neuro-tossicità (Xu et al., Prog Neurobiol, 2012)

Figura 5

Modalità di partecipazione al corso Punto Effe, per il 2014, propone 3 corsi FAD per complessivi 37,5 crediti formativi, aperti a tutti i farmacisti Figuraterritoriali. 1 è possibile fruire dei corsi esclusivamente in combinazione con l’abbonamento alla rivista. Per maggiori informazioni www.edracorsi.it

1) Quali sono gli enzimi che degradano l’Amyloid Precursor Protein?

4) La memantina agisce sui recettori: a) NMDA b) 5-HT6 c) nicotinici alfa 7 d) adrenergici beta 2

a) Secretasi b) Amilasi c) Fosforilasi d) Proteinasi

5) Quale enzima degrada l’acetilcolina?

2) Qual è l’unico fattore di rischio genetico riconosciuto per la demenza di Alzheimer? a) b) c) d)

a) b) c) d)

ApoE 4 Presenilina 1 Presenilina 2 APP 2

Acetilcolinesterasi Colintransferasi Acetilcolinproteasi Acetilcolinfosforilasi

3) I grovigli neurofibrillari sono costituiti da:

6) I grovigli neurofibrillari si formano per un processo di:

a) b) c) d)

Proteina tau Amiloide beta Sinucleina alfa Presenilina 1

39 maggio 2014

Iperfosforilazione Amiloidosi Iperacetilazione Depolarizzazione

Primo piano Professione

SECONDO CORSO 2014

fad

Malattia di Alzheimer: il paziente, la famiglia, la società

P2-2014

13,5

CREDITI FORMATIVI ECM

Responsabile Scientifico:

Ettore Novellino Direttore Dipartimento di Farmacia, Università degli studi “Federico II” di Napoli Presidente del Consiglio di Amministrazione della Società consortile di Diagnostica e Farmaceutica Molecolare - Presidente della Conferenza Nazionale dei Direttori di Farmacia e Farmacia Industriale - Direttore del CIRFF (Centro Interdipartimentale di ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione) dell’Università degli Studi di Napoli “Federico II” - Professore ordinario di Chimica farmaceutica e tossicologia presso l’Università degli Studi di Napoli “Federico II”. Punto Effe propone 3 corsi FAD per l’anno 2014, per complessivi 37,5 crediti formativi, realizzati con la pubblicazione dei Dossier che costituiscono i contenuti di base. I corsi sono realizzati da Edra Lswr S.p.A. che ha conseguito accreditamento ECM FAD (Rif.n° 4252) presso la commissione Nazionale per la Formazione Continua. Edra Lswr S.p.A. è accreditata dalla Commissione nazionale ECM a fornire programmi di formazione continua per tutte le professioni. Edra Lswr S.p.A. si assume la responsabilità per i contenuti, la qualità e la correttezza etica di questa attività ECM.

37,5

CREDITI FORMATIVI ECM PER 3 CORSI FAD

Modalità di partecipazione: La Fad di Punto Effe è aperta a tutti i Farmacisti territoriali. È possibile fruire dei corsi esclusivamente in combinazione con l’abbonamento alla rivista. Modalità di fruizione: Autoapprendimento con tutoraggio Durata della formazione: 9 ore, articolate su 7 moduli didattici, Punto Effe n° 7 – 8 – 9 – 10 – 11-12 e 13 ObiettivO Del SeCONDO CORSO: La Demenza di Alzheimer (AD) rappresenta una malattia di indiscussa rilevanza sociale e di preoccupante incidenza epidemiologica nell’immediato futuro a causa dell’invecchiamento generale della popolazione soprattutto nella società industrializzata: infatti, l’età è un’incontestabile fattore di rischio. Il corso, dedicato al farmacista territoriale o di comunità (legge 69/2009), si pone come valido strumento di approfondimento ed aggiornamento culturale su una patologia cronica che richiede complessi servizi assistenziali. Sulla Malattia di Alzheimer vengono fornite ai partecipanti sintetiche ed esaustive trattazioni, scientificamente rigorose, sulle diverse problematiche di natura clinico-epidemiologica, diagnostica, terapeutica ed assistenziale per questa tipologia di paziente. L’acquisizione di nuove competenze tecnico-scientifiche costituiscono gli elementi fondamentali indispensabili perché il farmacista intervenga per l’applicazione della pharmaceutical care. Avvio e conclusione del corso: L’avvio del corso è fissato in data 3 aprile 2014. La compilazione e superamento dei questionari di valutazione dovrà avvenire entro il 31 dicembre 2014, data di chiusura del corso stesso. Questionario di valutazione: L’erogazione dei crediti formativi è subordinata al superamento dei questionari di valutazione (75% di risposte esatte totali), e allo svolgimento del percorso formativo dei 7 moduli didattici.

40 maggio 2014

Primo piano Professione

I quattro fantasmi della categoria

Fantasma è ciò che si conosce ma non si riconosce e ciò che crediamo di riconoscere ma non conosciamo di Sandro Maffei, farmacista

o ammetto, il titolo è una provocazione, perché l’argomento “fantasmi” su una rivista professionale… forse per ritrovarlo bisognerebbe risalire alle riviste

dei primi Ottocento con gli esperimenti delle lastre fotografiche. Eppure qualche volta capita di scambiare una persona per un’altra - soprattutto se vista di sfuggita - vuoi per una caratteristica comune, un colore, un suono, una situazione, un ricordo. A me capita ogni tanto nel traffico, quando magari sono fermo in fila e vedo i volti nelle altre auto che vanno in senso opposto, e qualche volta mi sembra di riconoscere persone che non ci sono più e fra me e me dico «Ecco, ho visto un fantasma». Esiste sicuramente una spiegazione per tutto questo, concernente i meccanismi della visione e della memoria, ma non è il caso che l’affronti in questo articolo sia perché non è un argomento su cui ho conoscenza approfondita sia perché mi voglio concentrare su altri “fantasmi”.

Fantasma 1: il tempo Non so quante volte sia capitato ai miei colleghi di sbagliare nella spedizione di una ricetta, so che tutte le volte che è successo a me è capitato quando era troppo chiara e l’ho letta in fretta, convinto di sapere già cosa c’era scritto...mi è capitato anche di ripetere lo stesso errore sempre con le solite persone, neanche a farlo apposta. Anche per questo esisterà una spiegazione. Conosciamo bene i nostri clienti? Li vediamo come persone reali o come nomi e codici fiscali? Riusciamo a capire le loro reali esigenze? 41 maggio 2014



Primo piano Professione

Ci avviciniamo a loro cercando di comprenderli

farmaci in regime Dpc nei giorni festivi o pre-

Fra l’altro anche a ragione, chi gliela deve dare

o teniamo le distanze?

festivi e suggerirei di migliorare il servizio all’u-

questa risposta?

Credo che principalmente il problema risieda

tenza in questa maniera:

Si può cercare di ingarbugliare le carte comin-

nel riuscire a misurare bene il tempo da dedi-

1) se il farmaco prescritto prevede la Dpc e

ciando a parlare di fascia A, fascia C e note alla

car loro. Noi farmacisti territoriali abbiamo un

non è inserito nei ministock territoriali, ven-

prescrizione ma è come non voler rispondere,

contatto reale con l’utente - che non è quasi

ga consegnato direttamente dal reparto o, in

e generalmente non ci si azzecca mai e il mi-

mai un paziente - che al netto di tutte le ope-

alternativa, la dimissione del paziente venga

nimo che può succedere è il paziente che ti

razioni burocratiche che dobbiamo fare diffi-

effettuata a farmacia ospedaliera aperta, in

rinfaccia «Guardi! Invece me l’ha segnato» op-

cilmente supera pochi minuti. A volte il nostro

modo da consentire la continuità terapeutica;

pure il medico che ti telefona redarguendoti di

contatto con l’utente può essere molto utile al

2) il farmaco venga prescritto sul ricettario

non dare informazioni sbagliate.

medico di riferimento, mentre a volte può es-

“rosso” perché se arriva in farmacia una ricetta

Da questi insuccessi deduci che il problema

sere di ostacolo. Il nostro in effetti è comunque

“verde” non possiamo spedirla né in conven-

principale è la corretta trasmissione di infor-

un rapporto “al banco” che malgrado tutti gli

zione Ssn né in Dpc.3 e venga implementato

mazioni, che come nel telefono senza fili si

accorgimenti pro privacy che possiamo adot-

nei festivi il servizio di consegna alle farmacie

parte da un conte per arrivare a un contadino,

tare non potrà mai eguagliare il rapporto con il

da parte dei grossisti capofila o di riferimento.

ma non si può dire al cliente «Guardi, non ha

medico all’interno del proprio studio. È illusorio

Devo dire che recentemente il ministock del-

capito quello che le ho detto», è meglio dire

pensare che il paziente al banco si apra libera-

le farmacie territoriali è stato aumentato con

«Mi sono spiegato male», d’altra parte è de-

mente, spesso cerca solo conferme, mette alla

ulteriore miglioramento del servizio e conse-

solante quando dal medico ti viene attribuita,

prova, spera di rimandare.

guente soddisfazione degli utenti.

senza il beneficio del dubbio, la paternità di ca-

Quindi noi dobbiamo allenarci ad avere un oro-

◆ Servizio Cup

volate mostruose.

logio interno con il quale misurare il contatto

Servizio utilissimo per la clientela, che genera

con il cliente, che dovrà essere comprensivo

soddisfazione nell’utente e secondo me indi-

del tempo necessario a svolgere le mansioni

spensabile nella farmacia moderna, ma con

Fantasmi 3: i giovani laureati

pratiche, del tempo per consigli aggiuntivi, del

tanti punti ancora da chiarire:

Io credo che la risorsa futu-

tempo per curare piccole patologie, ma an-

il principale è la retribuzione, troppo bassa, del-

ra più importante per le far-

che per misurare se la discussione eccede le

la prestazione che è 1,50 più Iva 22 per cento

macie territoriali sia quella

nostre competenze o diventa semplicemente

(ancora l’aspetto economico!).

di investire nella forma-

una amabile conversazione.

Questo è un servizio che in farmacia può

zione dei giovani laureati.

essere svolto perfettamente con notevole

La difficoltà principale del

Fantasma 2: il coraggio

soddisfazione degli utenti, degli ambulatori

loro inserimento nell’am-

Io credo che sia sempre stato difficile avere

ospedalieri e con risparmio da parte della Asl.

biente lavorativo è che le

coraggio, ma oggi troppo spesso banalizziamo

Non è possibile effettuare questo servizio sul

aspettative di un’ottima

le nostre scelte dando la colpa “al mondo che

territorio meglio di come lo possiamo fare noi.

valutazione di laurea non si traducono imme-

va così”, tanto per dirne una.

Certo dobbiamo impegnarci a smussare gli

diatamente in facili successi lavorativi. Quindi

Credo che al farmacista

angoli e tutto deve essere nell’ottica di far fun-

è importante per il farmacista titolare o diret-

manchi troppo spesso il co-

zionare le cose, ma va studiato assolutamente

tore seguire con attenzione il neolaureato ma

raggio di confrontarsi con le

un sistema di retribuzione più adeguato, per-

anche non precludergli eventuali inclinazioni,

altre figure sanitarie, vuoi

ché svolgere bene il servizio ha costi, richiede

anzi incoraggiarle e approfittarne per metter-

per paura di non essere

tempo, organizzazione e precisione.

si a sua volta in discussione su argomenti che

all’altezza, vuoi per paura

◆ “Dottore, ma è mutuabile?...”

magari non è mai riuscito ad approfondire per

di urtare suscettibilità, vuoi

Come è difficile dare l’informazione giusta.

vari motivi. Da parte del giovane laureato credo

semplicemente per quieto

Questa domanda il farmacista se la sente fa-

che sia parimenti importante sapersi mettere

vivere. Senza confronto pro-

re almeno 10 volte al giorno, ma non è facile

in discussione su tutti gli aspetti lavorativi e

positivo non si va però da nessuna parte, rima-

rispondere, bisogna entrare in merito di pa-

aggiornarsi con entusiasmo perché è sicura-

niamo invisibili.

tologia, foglietto illustrativo, indicazioni tera-

mente da lui che verranno fuori soluzioni bril-

Faccio alcuni esempi di questioni in cui secon-

peutiche... mentre la risposta che il cliente vuol

lanti per il miglioramento dei servizi offerti alla

do me dovremmo dire la nostra:

sentirsi dire è sì o no «Visto che lei è il dottore

clientela, per il miglioramento della redditività

◆ Distribuzione per conto Asl

e io non ne capisco niente».... e se ti perdi in

dell’azienda e per l’apprezzamento della no-

È nota la difficoltà per gli utenti a reperire i

spiegazioni cominciano a guardarti diffidenti....

stra categoria da parte dell’utenza.

42 maggio 2014



TÀ VI NO

Primo piano Professione

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Primo piano Professione

Fantasmi 4: l’inseguimento

potrei definirle incon-

categoria e evidentemente sono state effet-

Ovvero la farmacia territoriale: «Come la

gruenti. Per esempio:

tuate per migliorare la qualità del servizio al cit-

vogliamo?».

perché gli ospedali e

tadino, ridurre i costi dell’amministrazione, ed

Come farmacista titolare - quindi anche im-

le Asl possono avere

è vero che in tempi di crisi tutti devono essere

prenditore - mi domando continuamente

prezzi di acquisto dei

pronti a fare sacrifici, quindi anche noi come ca-

quale sia la direzione giusta da seguire per

farmaci dalle aziende

tegoria non possiamo tirarci indietro... Vorrà dire

mantenere in vita l’azienda farmacia che dirigo.

farmaceutiche molto

che se venderemo meno medicine venderemo

È vero che il sistema farmacia è in crisi, nuove

più bassi delle farma-

di più altre cose... perché l’azienda farmacia non

aperture, liberalizzazioni, cambio di remunera-

cie sul territorio? Sì, lo

deve chiudere, ma anzi deve continuare a dare

zione, nuovi servizi a guadagno zero, calo del

so che c’è una legge che lo consente ma se-

servizi all’utenza e lavoro ai dipendenti. Quindi

fatturato Ssn, quindi rischio di scadenza del

condo me è incongruente.

provo a immaginare la mia nuova farmacia.

servizio offerto, in una spirale senza fine. Credo

Perché gli ospedali e le Asl possono sfruttare

Sicuramente ampio spazio alle medicine al-

che sia importante per noi farmacisti riuscire a

questo vantaggio per poter distribuire il farma-

ternative, che quantomeno cercano di curare

trasmettere quello che siamo in grado di fare

co a costi più bassi sul territorio? Sì anche que-

il singolo individuo in modo olistico piuttosto

sia in termini di servizi all’utenza, sia per il mi-

sto è possibile, ma secondo me incongruente.

che mediante screening e linee guida e note

glior funzionamento del Ssr, ma anche come preparatori galenici, come punto di riferimento di servizi, di ascolto e perché no anche di incontro culturale e progettuale sul territorio. In altre parole dobbiamo far vedere che la nostra

Fantasma è anche qualcosa che insegui tutta la vita senza sapere perché, né dove ti conduce

laurea è un valore propositivo e indispensabile per la sanità e la società moderna. Io credo che quello che realmente conta per

Quando si parla di risparmio della spesa si

alla prescrizione, che vanno bene per i gran-

quanto riguarda il servizio farmaceutico sia

guarda solo alla farmaceutica territoriale, per

di numeri e per le statistiche, ma quando ti

il riuscire a offrire al cittadino migliori servizi

cui sono nate forme di distribuzione dai repar-

tocca ti tocca.

senza sprechi. Il soggetto centrale di questa

ti, dalle farmacie per conto della Asl, forme di

Sicuramente ampio spazio al benessere,

situazione deve però rimanere il cittadino, cioè

consegna a domicilio direttamente a casa del

perché la salute dell’individuo passa per pri-

non è ammissibile un ragionamento solo Si-

paziente bypassando la farmacia territoriale.

ma dallo stile di vita, dal regime alimentare

stema sanitario centrico come non è ammis-

La reazione a questa situazione è purtroppo

e, perché no, anche dalla forma fisica e dal

sibile un ragionamento solo Farmacia centrico.

un misto di impotenza, rammarico e incredu-

piacere estetico.

Provo a ragionare in maniera Farmacia centrica.

lità, perché è vero che noi facciamo parte del

Sicuramente spazio a podologi, optometristi,

Nel mio universo limitato di farmacista titolare

Sistema sanitario regionale e abbiamo una

nutrizionisti, audiometristi e fisioterapisti; figu-

- di una sola farmacia, non facente parte né di

convenzione da rispettare - cioè è la Asl che

re che possono integrare in maniera perfetta

ci paga e che stabilisce le regole del servizio

l’area benessere da offrire al cittadino.

- però è proprio perché facciamo parte del

Sicuramente ampio spazio al laboratorio gale-

Servizio sanitario regionale che non capisco

nico per le preparazioni magistrali ed officinali.

perché non si cerchi di migliorare le nostre po-

Sicuramente ampia collaborazione con alcuni

tenzialità invece di ridurle continuamente.

medici specialisti, dentisti, veterinari.

Io non capisco perché i Comuni e le Asl non si

E molto altro ancora... Poi continueremo a fare

rendono conto dell’importanza della capillarità

i soliti servizi tipo Dpc, punto Cup, attivazio-

del sistema farmacia sul territorio, un servizio

ne tessere sanitarie, e a dare in Convenzione

ormai collaudato, sicuramente migliorabile e

quello che ci sarà concesso di dare.

implementabile e sicuramente in Toscana a li-

Probabilmente alla fine riusciremo a creare

velli di altissima qualità e di altissimo gradimen-

dei Punti salute a 360 gradi che risponde-

to da parte dei cittadini. Poi provo a ragionare in

ranno in maniera efficace alle richieste e alle

gruppi, né di catene, tantomeno di cooperative

maniera un po’ più sistema sanitario centrica

reali necessità di quella che sarà la nostra

o reti - non posso accettare alcune situazioni

e deduco che se le scelte regionali sono que-

utenza futura.

che dal mio punto di vista sono palesemente

ste, sono sicuramente scaturite da un con-

Finisco con una provocazione per tutti noi: «Il

ingiuste, ma magari in maniera più oggettiva

fronto con i rappresentanti anche della nostra

cittadino cosa preferisce?».

Le farmacie fanno parte del Servizio sanitario regionale e non capisco perché non si cerchi di migliorare le nostre potenzialità invece di ridurle continuamente

44 maggio 2014

Primo piano Professione RSBITALIA

Quanto conta per te fidelizzare il cliente? FILIPPO CAGNONI AGENTE SPECCHIASOL Bologna - Modena

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45 maggio 2014

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Primo piano Medicina

Inquinamento cardiovascolare

elle arterie coronarie provoca infarto, in quelle cerebrali ictus o arteriopatia periferica, fino ad arrivare all’amputazione se coinvolge le arterie delle gam-

be; nel distretto venoso può causare anche emboli. Definito un “coagulo di sangue”, la

Per trattare di trombosi non ci si può limitare ai meccanismi che coinvolgono la coagulazione del sangue e la circolazione, ma bisogna immergersi in una complessità di sintomi, cause e correlazioni di ELENA BOTTAZZI

trombosi non è un evento a sé o trascurabile, al contrario può arrecare ingenti danni sistemi-

lotta alla trombosi (Alt) che da anni è schierata

Informazioni annebbiate

ci, con conseguenze che si ripercuotono sul-

al fianco del malato e della ricerca scientifica e

Se ormai è dato acquisito che l’aterosclerosi

la qualità di vita e in implicazioni psicologiche.

che in un recente incontro a Milano ha puntato

infiamma le arterie, che la trombosi le chiude e

Tutto ciò che oggi si sa a riguardo è frutto di

l’attenzione sull’ormai insostenibile inquina-

che quest’ultima può essere innescata anche

anni di studi, di evidenze e di ricerche, anche

mento dell’aria, tra le principali cause scate-

da calcoli renali e della colecisti, da un intervento

grazie a onlus come l’Associazione italiana

nanti anche delle malattie cardiovascolari.

chirurgico, oltre alla situazione infiammatoria

46 maggio 2014

Primo piano Medicina

causata dalla gravidanza, ancora troppo poco

popolazione generale, se il corrispondente

della donna rispetto all’uomo, fenomeno che

si dice circa la correlazione tra l’inquinamento

fattore scatenante fosse stato rimosso. La

può essere alla base della differenza di gene-

atmosferico e lo sviluppo di coaguli di sangue.

classifica mette in testa proprio l’inquinamen-

re», ha osservato Paola Santalucia, neurologa

Per citare qualche dato, nel 2010 3,3 milioni di

to dell’aria». Sono le parole di Mannuccio Man-

e vicepresidente Alt. Nei bambini, un sistema

persone nel mondo sono morte anche a causa

nucci, direttore scientifico della Fondazione Ca’

immunitario ancora non del tutto sviluppato e

delle polveri presenti nell’aria. La stessa cifra è

Granda Policlinico di Milano.

una maggiore vicinanza ai tubi di scappamen-

stata raggiunta nella sola Europa, in relazione

to sono due delle principali cause di maggior

al numero di nuovi malati; per quanto riguarda

I trial parlano chiaro

sensibilità agli inquinanti. «Questi meccanismi

l’Italia, il superamento della soglia limite per le

Gli studi in grado di correlare danni alla salute

patologici d’azione si traducono in aumento

polveri raccomandata dall’Oms (50 µg/ m³)

e inquinamento atmosferico sono numerosi,

dei casi e della gravità di asma bronchiale; au-

«causa in Lombardia 300 morti all’anno, 231

alcuni di essi molto recenti e realizzati grazie al

mento dei casi e della gravità delle bronchioliti

dei quali nella sola Milano», ha affermato Li-

Progetto europeo Escape, coordinato dall’Uni-

del bambino, delle bronchiti e in genere delle

dia Rota Vender, presidente Alt e responsabile

versità di Utrecht, che ha studiato per diversi

infezioni delle basse vie respiratorie, polmoniti

del Centro Trombosi dell’Istituto Humanitas

anni l’esposizione all’inquinamento di ventidue

in particolare. Livelli elevati di alcuni inquinanti,

di Rozzano. «E dove si sta peggio? », ha pro-

diverse coorti di cittadini in tredici città euro-

come i particolati e l’ozono, sono responsa-

seguito. «Nella Pianura Padana: si calcola che

pee, coinvolgendo quindi oltre 376.000 par-

bili di un significativo aumento dei ricoveri per

ogni abitante perda in media da 2 a 3 anni di vi-

tecipanti. Una metanalisi pubblicata su The

malattie respiratorie e di morti», ha precisato

ta». Cifre che non fanno pensare certo a sce-

Lancet dimostra come i pazienti affetti da

Sergio Harari, direttore dell’unità operativa di

nari positivi. Le particelle di particolato Pm 10

scompenso cardiaco congestizio ed esposti

Pneumologia e del dipartimento di Scienze

sembrano più nocive rispetto a quelle di quin-

all’inquinamento rischino ricoveri più frequenti

mediche dell’Ospedale San Giuseppe di Mi-

dici-venti anni fa, e si aggiungono al Pm 2,5 e

e maggiore mortalità. Un’altra ricerca, condot-

lano. Per alcuni inquinanti, come il benzo(a)

al black carbon, il più aggressivo, con elevata

ta sulla base dell’allarme lanciato dall’Oms lo

pirene e più recentemente anche per i partico-

capacità di superare la barriera polmonare ed entrare nella circolazione ematica. Già a livello dei bronchi e dei polmoni le sostanze presenti nell’aria, «come l’acroleina, “eccitano” i globuli bianchi e le piastrine», ha spiegato Vender, oltre a richiamare macrofagi, che a loro volta

Lo smog altererebbe il sistema nervoso simpatico, provocando aritmie cardiache o addirittura arresto, con conseguente scompenso cardiaco o morte improvvisa

producono citochine, con amplificazione della reazione infiammatoria a tutto l’organismo. Se nel polmone tale reazione può provocare

scorso ottobre, dimostrerebbe come il parti-

lati, è stata provata un’associazione con forme

asma e allergia, oltre alla chiusura dei bronchi,

colato sia responsabile dello sviluppo di tumori

tumorali, in particolare con carcinomi polmo-

nel sangue s’incrementa la coagulazione e la

polmonari e della vescica, mentre su Lancet

nari. Si è inoltre valutato quanto sia dannoso

formazione di trombi. Ma c’è di più: lo smog al-

Respiratory è stato pubblicato uno studio che

ed elevato anche lo smog indoor. «Spesso, a

tererebbe il sistema nervoso simpatico, provo-

documenta come le donne europee esposte

causa della scarsa ventilazione, i livelli di alcuni

cando aritmie cardiache o addirittura arresto,

al Pm 2,5 durante la gravidanza abbiano un

inquinanti possono essere maggiori all’interno

con conseguente scompenso cardiaco o mor-

rischio di partorire neonati sottopeso diret-

che all’esterno», ha sottolineato Harari. «Un

te improvvisa. «Il processo di attivazione delle

tamente proporzionale alle concentrazioni del

recente studio ha valutato le correlazioni tra

piastrine e della formazione di trombi è stato

particolato. I bambini e le donne (soprattutto

livelli di inquinamento nelle aule delle scuole

recentemente studiato e fotografato al micro-

in età avanzata) sono la fascia di popolazio-

di cinque diversi Paesi europei, tra i quali l’Italia,

scopio dai ricercatori dell’Università di Saint

ne più a rischio ictus per inquinamento. «Una

e l’incidenza di sintomi respiratori come tosse

Louis negli Stati Uniti», ha poi puntualizzato la

spiegazione plausibile, ma certamente da vali-

secca, rinite e respiro sibilante. I livelli più alti

presidente Ant.

dare, risiede su differenze di genere anatomo-

d’inquinanti (Pm10 e anidride carbonica) so-

Alla luce di queste evidenze, si può avere un

biologiche del sistema respiratorio: le donne

no stati registrati in Italia, Francia e Danimar-

ulteriore conferma grazie al lavoro pubblicato

presenterebbero infatti una maggiore reatti-

ca. Le scuole del nostro Paese erano anche

da un gruppo di ricercatori belgi, che «ha ana-

vità a livello delle vie aeree, probabilmente an-

quelle con il minor ricambio d’aria, e i sintomi

lizzato 36 studi sulle cause scatenanti (trigger)

che perché di diametro inferiore. Inoltre anche

respiratori valutati erano particolarmente fre-

dell’infarto acuto, calcolando la percentuale

la deposizione di polveri sottili sembrerebbe

quenti nella popolazione studentesca italiana.

di casi che si sarebbero potuti evitare nella

essere maggiore in tutto l’albero respiratorio

I disturbi inoltre erano più frequenti nei ragazzi 

47 maggio 2014

Primo piano Medicina

che a casa erano esposti al fumo passivo dei

Dare il buon esempio

genitori». Sebbene i gas generati da biomas-

L’associazione, schierata per accrescere la

se utilizzate per cucinare i cibi e riscaldare la

ricerca sulle malattie correlate alla trombosi,

PER MANTENERE SANI L’AMBIENTE E L’ORGANISMO

casa siano maggiormente presenti nei Paesi

sta oggi sostenendo alcuni studi, oltre a pen-

◆

in via di sviluppo, anche nella sola Lombardia

sare alle necessità delle persone che già con-

utilizzare mezzi pubblici o piste ciclabili e pedonali;

sono presenti ancor «più di un milione di ca-

vivono con la trombosi e ai loro familiari. Con

◆ non

minetti a legna, una fonte importante di inqui-

questo fine è stato istituito il forum “Mi curo di

praticare attività fisica in strade affollate, preferire percorsi nel verde;

namento domestico, generalmente ignorata»,

te” (www.altforum.it), strumento che vuole

ha ricordato Mannucci. Sulla base di questi

aiutare a semplificare le cure dei caregiver e

◆

dati, nell’ottobre 2013 l’Oms e l’International

a rassicurare, oltre che permettere di condi-

curare l’alimentazione, con una dieta ricca di antiossidanti che contrastano gli effetti nocivi dell’inquinamento;

agency for research on cancer (Iarc) hanno

videre esperienze vissute. Sempre per au-

◆

rilasciato un comunicato stampa congiunto in

mentare la consapevolezza sulla prevenzione,

abolire il fumo e cercare di non respirare fumo passivo;

cui per la prima volta l’inquinamento dell’aria,

sui fattori di rischio e sulla sintomatologia

soprattutto il particolato, veniva incluso nel

delle malattie correlate alla trombosi, anche

◆

gruppo 1 delle condizioni carcinogeniche.

quest’anno Alt ha organizzato la Giornata per la lotta alla trombosi, tenutasi il 16 aprile.

introdurre mobili e apparecchiature con ridotte emissioni e composti da sostanze il meno pericolose possibile e curarne la manutenzione;

Il momento di agire

Un’ulteriore occasione per ribadire l’appel-

◆

Data la gravità del fenomeno, si rende neces-

lo alle istituzioni italiane ed europee ad agire

areare i locali e controllare l’umidità, che non dovrebbe superare il 40-50 per cento;

sario attuare politiche di miglioramento del-

quanto prima. Alla sede di Bruxelles del Par-

◆

la qualità dell’aria, per assicurare allo stesso

lamento europeo Alt rappresenta già l’Italia

momento maggiore salute e qualità di vita.

all’interno dell’European heart network (Ehn)

Citando l’esempio della città di Milano, le re-

che, con altre associazioni, patrocina la squa-

strizioni del traffico attraverso l’introduzione

dra dei “Parlamentari del cuore”, «impegnati

dell’Eco-pass prima e dell’Area C poi hanno

a lanciare una piattaforma per la prevenzione

fatto registrare nel 2012 una diminuzione me-

delle malattie cardiovascolari e a sostene-

più efficace rimane comunque la prevenzione:

dia del traffico automobilistico privato del 34

re questa priorità ogniqualvolta si debbano

oltre a evitare il più possibile le situazioni e le

per cento, con una conseguente riduzione

esprimere su una legge che potrebbe con-

zone a maggiore concentrazione d’inquinanti,

del 18 per cento delle concentrazioni di Pm10

tribuire a proteggerla», ha affermato Staffan

preferendo mezzi pubblici e percorsi pedonali-

e del 10 per cento degli ossidi d’azoto, oltre

Josephson, presidente dell’Ehn. È importante

ciclabili, è fondamentale da parte degli opera-

all’abbassamento della quantità del temibile

infatti che l’Europa tutta si adoperi maggior-

tori sanitari rimarcare ai cittadini l’importanza

introdurre piante che aiutano a ripulire l’aria dagli inquinanti (in particolare dalla formaldeide): dracena, aloe, clorofito, crisantemo, gerbera, giglio.

black-carbon. Il livello di questo inquinante si

mente per attuare misure concrete di abbas-

di sottoporsi a regolari esami di controllo. In

è abbassato di ben il 78 per cento durante le

samento dei livelli di smog e traffico, come già

farmacia, oltre alle già diffuse misurazioni di

domeniche senza traffico, seppur criticate.

avviene in altri Paesi. Anche la Cina, seppure

prima istanza dei valori ematici, si stanno dif-

Sempre nel capoluogo lombardo, nel 2001 è

non possa essere presa certo a modello per

fondendo anche gli esami che valutano la ca-

nata l’associazione Genitori Antismog, proprio

quanto riguarda la tutela dell’ambiente, pare

pacità respiratoria (spirometria) e l’eventuale

con l’intento di spronare le istituzioni a mettere

stia avviando misure per dare un taglio netto

insufficienza venosa, attraverso pletismogra-

in atto e perseguire una politica ambientale e

al consumo di carbone entro il 2017 e acce-

fo. Tutti strumenti a disposizione della popola-

di cultura, con il fine di rendere la città più vi-

lerare la chiusura di impianti particolarmente

zione, per non sottovalutare un primo segnale

vibile e a misura d’uomo, anche attraverso un

obsoleti e inquinanti, oltre a prevedere un’in-

di allarme e approfondire successivamente

cambio di cultura della mobilità. In quest’ottica,

formazione in tempo reale ai cittadini, anche

con visite specialistiche. Perché, se è vero che

fondamentale è anche un incremento e una

attraverso App aggiornate sui picchi di pol-

a livello nazionale e internazionale riducendo

sempre maggiore efficienza dei mezzi pubblici

veri nell’aria, affinché la popolazione possa

il Pm 2,5 si risparmierebbero poco meno di

nelle città, oltre a un’adeguata viabilità cicla-

adottare le adeguate misure di protezione,

20.000 vite ogni anno, facendo risparmiare al

bile e all’aumento del car-sharing e dei veicoli

come l’uso delle mascherine. Sull’efficacia

sistema sanitario ingenti somme, da destina-

elettrici. Occorre quindi che ciascuna persona

di queste ultime il dibattito rimane però an-

re anche alla cura di chi purtroppo è già affetto

diventi maggiormente consapevole e prota-

cora aperto: sembrano infatti non in grado di

da patologie, ciascun individuo ha il diritto e il

gonista del cambiamento verso una dimen-

schermare le particelle di diametro inferiore,

dovere di investire sulla propria prevenzione a

sione più ecologica e salutista.

e il loro costo varia molto a seconda della ca-

360 gradi, adoperandosi perché gli anni di vita

Obiettivo che si pone anche Alt.

pacità di esplicare la propria funzione. L’arma

siano anche anni in salute.

48 maggio 2014

Primo piano Medicina

Primo piano Nutrizione

In tema di acidosi I danni arrecati da un’alimentazione in cui abbondano le proteine animali e scarseggiano frutta e verdura di Piergiorgio Pietta, dipartimento di Scienze cliniche e sperimentali, Università di Brescia

L’

alimentazione umana è andata

prugne, melanzane e cetrioli prevale il malato.

12 grammi al giorno. Pane, insaccati, formag-

modificandosi nel corso del tem-

In media, il contenuto di questi sali è nell’ordine

gi, cibi in salamoia sono le fonti principali. Il sale

po passando da quella primordiale

di 0,1-4 grammi/etto di prodotto fresco. Que-

aggiunto alle pietanze fa la sua buona parte.

basata su alimenti ottenuti (con

sti sali sono facilmente assorbiti nell’intestino

Per questo, niente saliera in tavola, ma un con-

notevole impegno fisico) tramite

tenue e vengono metabolizzati in bicarbonato,

tenitore di aromi e spezie per insaporire.

la caccia, la pesca, la raccolta di vegetali/frutti,

cioè in un composto dalle proprietà basiche,

La grave conseguenza di questi comporta-

a una che utilizza prodotti ricavati dall’agricol-

producendo così un effetto alcalinizzante. Di

menti alimentari è quella di produrre un “carico

tura e dall’allevamento.

contro, le proteine animali abbondano di am-

acido” che, non essendo compensato da un

In pratica, siamo passati da una alimentazione

minoacidi solforati (metionina, cisteina), la cui

adeguato consumo di frutta e verdura, genera

prevalentemente alcalina a una con forte cari-

ossidazione genera solfato, che rappresenta la

una condizione di latente acidosi cronica. Tale

co acido. E tutto ciò ha conseguenze, in quan-

componente maggiore del carico acido gior-

carico acido è conseguenza dello squilibrio tra

to la nostra “impostazione genetica”, seppure

naliero da alimenti. Inoltre, i prodotti di origine

l’introito di alimenti basificanti (cioè, precursori

con alcune modifiche nel corso dei millenni, si

animale abbondano di fosfato e cloruro, il che

di ioni HCO3-) e alimenti acidogeni (cioè, pre-

fonda su un’alimentazione alcalina.

rende questi alimenti più acidificanti di frutta e

cursori di ioni H+). La velocità di formazione

L’alimentazione odierna è povera di frutta e

verdura. Per non parlare dell’abuso di sale, al-

endogena degli ioni HCO3- dal metabolismo di

verdura e ricca di alimenti di origine animale e

tro fattore acidificante, che si somma a quel-

sali di acidi organici (prevalentemente citrato di

di sale. Nella frutta e nella verdura abbondano

lo di una dieta acidogena (cioè, che produce

potassio) non sta al passo con la formazione

sali potassici di anioni, come il citrato e il malato

acidità). Il consumo di sale dovrebbe essere

di ioni H+ da acidi minerali (solforico, fosforico,

di potassio. Agrumi, kiwi, patate e pomodori

inferiore a 6 grammi (un cucchiaino raso) al

cloridrico). Di conseguenza, l’influsso nella cir-

sono ricchi di citrato, mentre nelle mele, ciliegie,

giorno. Invece, se ne consumano anche più di

colazione sistemica di bicarbonato è inferiore

50 maggio 2014

Primo piano Nutrizione

ed extracellulari, sullo scambio di gas a livello

capacità tampone è compromessa. Questo

polmonare e sulla secrezione renale.

si verifica quando si ha un aumento di for-

Si consideri il sangue. Il suo pH oscilla tra valo-

mazione di H+ dovuto al metabolismo di so-

ri molto ristretti (7,37 e 7,43); per mantenere

stanze acidogene, contenenti zolfo, azoto e

costanti tali valori, interviene in prima linea il

fosforo, aumento non tamponato da sostan-

bicarbonato, seguito dall’emoglobina, dalle

ze alcalinizzanti. Ne consegue una diminuzio-

proteine plasmatiche e dal fosfato. Questo

ne del pH del sangue e una riduzione dei livelli

insieme di tamponi è molto efficiente e con-

di bicarbonato, cioè si instaura uno stato di

sente una rapida e costante regolazione del

acidosi metabolica.

pH del sangue.

Diversi studi confermano che una dieta mo-

L’eliminazione dell’anidride carbonica at-

derata in proteine animali (acidogene) e

traverso i polmoni permette di evitare una

generosamente ricca di cibi vegetali (basifi-

diminuzione del pH del sangue; eguale ri-

canti), che sono fonte di sali di potassio sotto

sultato si ha con la secrezione nell’urina di

forma di sali organici metabolizzabili a bicar-

protoni (H+) derivanti dalla degradazione di

bonato, minimizza o elimina l’acidosi meta-

diversi metaboliti. Al riguardo, cioè ai fini di

bolica e, quindi, ne limita le conseguenze.

una efficiente neutralizzazione dei protoni,

In effetti, frutta e verdura si caratterizzano

rivestono una particolare importanza i sali

per un “carico acido” (Pral, vedi box a pagina

organici (come il citrato) di minerali (potas-

54) negativo (cioè, con valori compresi tra

sio, magnesio eccetera). Questi sali si dis-

-0,4 e -21). Questo significa che non hanno

sociano liberando anioni organici (citrato) e

un effetto acidogeno, ma sono basificanti.

catione metallico (potassio, K ). Tali anioni

Latte e yogurt hanno un Pral leggermente

sono metabolizzati in vivo in bicarbonato,

positivo (circa +1,2), quindi sono lievemente

ione basico che riduce l’acidità.

acidogeni. Carni, pesce, salumi, formaggi (e

Il controllo accurato del pH del sangue e dei

alcuni cereali come riso e avena) hanno Pral

fluidi extracellulari è fondamentale, in quan-

positivo (+5 fino a +34). Sono quindi alta-

to i processi biochimici sono estremamente

mente acidogeni. Altrettanto acidogene sono

a quello degli H+. A causare tale squilibrio è l’insufficiente consumo di alimenti di origine vegetale ricchi di precursori della coppia potassio-bicarbonato a fronte di abituale, eccessiva ingestione di alimenti acidogeni, quali le

La discordanza tra la nostra “biologia” ancestrale geneticamente determinata e i comportamenti alimentari attuali viene ritenuta una delle cause delle malattie della civilizzazione

proteine animali e il sale. La discordanza tra la nostra “biologia” ancestrale geneticamente determinata e i

sensibili alle variazioni di concentrazione di H+.

le bevande contenenti acido fosforico (cola)

comportamenti alimentari attuali viene ri-

Il pH del sangue è tamponato principalmen-

come pure il sale.

tenuta una delle cause delle malattie della

te dal sistema CO2/HCO3 , con un aggiun-

Vi è quindi una ragione in più per seguire una

civilizzazione.

tivo contributo da parte dei residui istidinici

dieta ricca di frutta e verdura e moderata in

dell’emoglobina.

carni e formaggi. In tale quadro, bene si inse-

Equilibrio acido-base

L’equilibrio acido-base può subire modifi-

riscono gli integratori di sali basici (sali di basi

L’equilibrio acido-base è di grande importan-

che che determinano una brusca caduta del

forti con acidi deboli, come quelli organici), al

za per la struttura e la funzione delle proteine,

pH del sangue, come nel caso dell’acidosi

fine di neutralizzare un possibile carico acido

la permeabilità delle membrane cellulari, la

respiratoria e metabolica, cui si pone rime-

latente con il risultato di migliorare il bilancio

distribuzione degli elettroliti e per la funzio-

dio tramite infusioni di bicarbonato. Accanto

del calcio, fosforo e azoto. Altre possibili con-

ne articolare. L’organismo dispone di diversi

a queste forme manifeste, ve ne sono altre

cause di acidosi sistemica sono il diabete, la

sistemi per regolare tale equilibrio, basati sul

latenti e di piccola entità, in cui il pH del san-

menopausa, l’invecchiamento e l’esercizio

potere tampone del sangue e dei liquidi intra

gue è ancora negli intervalli normali, ma la sua

fisico anaerobico.

51 maggio 2014



Primo piano Nutrizione

Conseguenze

ritenuto responsabile dello stabilirsi di uno

lievi del pH del sangue comportano una al-

Ecco alcune delle conseguenze provocate

stato di acidosi (definita ipercloremica), che

terazione delle proprietà chimico-fisiche

dall’acidosi:

stimola gli osteoclasti e diminuisce il rias-

dei proteoglicani, mattoni costituenti del

◆ consuma l’osso che rilascia calcio per tam-

sorbimento di calcio nei tubuli renali. La con-

tessuto connettivo. Questi sono complessi

ponare il carico acido;

seguenza di un accresciuto introito di sale

risultanti dalla combinazione di glicosam-

◆ comporta un aumento della concentrazione

(evento abbastanza frequente) è elevata

minoglicani (polisaccaridi, come il condroi-

urinaria di calcio e una diminuzione di quella

escrezione urinaria di calcio a danno del tes-

tinsolfato e il dermatansolfato) e proteine;

del citrato, il che si traduce in un maggior ri-

suto osseo.

unitamente all’acido jaluronico (altro poli-

schio di calcolosi;

saccaride caratterizzato dalla presenza di

◆ altera le proprietà del tessuto connettivo;

Reni

acido glucuronico), formano un vasto com-

◆ determina una perdita di massa magra;

Con l’avanzare dell’età, la capacità di elimi-

plesso macromolecolare polianionico. Tale

comporta un maggior rischio di sindrome

nare gli acidi attraverso i reni diminuisce. Il

struttura è in grado di legare l’acqua e con-

metabolica.

pH del sangue si scosta dai valori della nor-

ferisce alle articolazioni caratteristiche di

In effetti, studi svolti nell’ultimo quinquennio

ma e la concentrazione di bicarbonato nel

elasticità e comprimibilità (caratteristiche

◆

indicano che l’acidosi cronica latente è associata anche a iperuricemia; resistenza all’insulina; ipertensione; obesità addominale. Da sottolineare che resistenza all’insulina, ipertensione, obesità addominale e, secondo diversi autori, iperuricemia sono caratteristiche tipiche del quadro clinico noto come sindrome metabolica.

Diversi studi hanno evidenziato come il consumo di alimenti acidogeni porti a un maggior utilizzo di sostanze minerali, come calcio, sodio e magnesio, a danno delle risorse ossee. Di contro, un aumentato apporto di sostanze alimentari basiche e di supplementi minerali basificanti impedisce lo stabilirsi dell’acidosi

Tessuto osseo Un meccanismo per compensare il carico acido da dieta consiste nel rilascio di cal-

sangue si abbassa. Pertanto, può svilupparsi

fondamentali per il loro ruolo di cuscinetto/

cio dallo scheletro per mantenere l’equili-

uno stato di acidosi indipendentemente dal

ammortizzatore). La capacità di legare l’ac-

brio acido-base. In altre parole, il tessuto

tipo di alimentazione. Tale stato può essere

qua è strettamente dipendente dal grado di

osseo funge da riserva alcalina capace di

aggravato da diete ricche di alimenti acido-

ionicità del complesso, e questo a sua vol-

contrastare la crescita di H+. La dissoluzio-

geni. Per ripristinare l’equilibrio acido-base,

ta dipende dal pH. Si capisce perciò come il

ne dell’osso (a liberare calcio, fosfato e car-

i reni aumentano i loro meccanismi compen-

tessuto connettivo (componente dell’osso,

bonato) rappresenta quindi un potenziale

satori, come la rimozione di anioni non me-

cartilagine, tendini e pelle) risenta di una va-

processo omeostatico mirato ad attenuare

tabolizzabili, la conservazione del citrato e la

riazione verso l’acido del pH, come in stati di

l’acidosi. Questo avviene tramite l’incremen-

crescita della sintesi renale di ammoniaca e

acidosi. Ne consegue che un apporto di so-

to dell’attività degli osteoclasti e l’associata

relativa escrezione di ioni ammonio (NH4 ).

stanze basiche, attraverso frutta e verdu-

diminuzione dell’attività degli osteoblasti.

Questi processi inducono cambiamenti nel-

ra e supplementi di composti basici, risulta

Come risultato la densità ossea diminuisce.

la composizione dell’urina: i livelli di citrato e

benefico.

Diversi studi hanno evidenziato come il

magnesio diminuiscono come il pH urinario,

consumo di alimenti acidogeni porti a un

mentre quelli di calcio, acido urico e fosfato

Muscolo

maggior utilizzo di sostanze minerali, co-

aumentano. Tutto ciò determina un maggior

L’acidosi, oltre che sul tessuto connettivo, ha

me calcio, sodio e magnesio, a danno delle

rischio di calcoli renali.

effetti indesiderati anche sulla massa mu-

risorse ossee. Di contro, un aumentato ap-

Da sottolineare che la limitazione del consu-

scolare scheletrica. In effetti l’acidosi cronica

porto di sostanze alimentari basiche e di

mo giornaliero di proteine promuove una si-

induce degradazione delle proteine musco-

supplementi minerali basificanti impedisce

gnificativa alcalinizzazione del sangue entro i

lari, quale risposta di adattamento all’acidosi.

lo stabilirsi dell’acidosi e quindi contrasta la

valori della norma e riduce il rischio di calcoli.

Gli amminoacidi rilasciati dalla degradazione

delle proteine entrano in circolo e forniscono

perdita della sostanza ossea. Il tessuto osseo è compromesso anche

Tessuto connettivo

il substrato per la sintesi epatica di glutam-

da un consumo “suprafisiologico” (oltre 5

L’acidosi ha effetti negativi anche sulla ma-

mina. Questa, a sua volta, viene utilizzata

grammi/giorno) di sodio cloruro. Il sale è

trice extracellulare. Infatti, variazioni anche

dai reni per sintetizzare ammoniaca, che

52 maggio 2014



Primo piano Nutrizione

53 maggio 2014

Primo piano Nutrizione

spontaneamente assume ioni H+ formando

è risultato essere inversamente correlato alla

ioni NH4+ che vengono escreti. Nel comples-

pressione arteriosa: più alti sono i suoi livelli,

so, si ha rimozione di ioni H , il che mitiga l’a-

più bassa è la pressione sistolica. Bassi livelli

cidosi. Contestualmente alla diminuzione di

di bicarbonato plasmatico sono anche as-

acidità endogena (cioè, alla correzione di una

sociati a più alti livelli di conta leucocitaria e di

preesistente acidosi dieta-dipendente), è sta-

proteina-C (entrambi indici di infiammazio-

to osservato un risparmio di azoto, il che indica

ne). Un altro legame tra acidosi e ipertensione

una conservazione delle proteine muscolari .

passa attraverso il citrato. Infatti, la riduzione

dell’escrezione di citrato (consumato per far

Sindrome metabolica

fronte all’acidosi) rappresenta un’anormalità

La sindrome metabolica è un insieme (grappo-

urinaria abbastanza frequente negli ipertesi.

lo) di fattori di rischio cardiovascolare: obesità addominale, ipertensione, resistenza all’insu-

Iperuricemia

Il Pral Il Potential renal acid load è una misura del potenziale di formare acidi o basi da parte degli alimenti. I valori di Pral si basano sui contenuti di proteine, fosforo, potassio, magnesio e calcio dei rispettivi alimenti. Valori positivi di Pral indicano che l’alimento è acidificante; al contrario, valori negativi di Pral sono tipici di alimenti basificanti. Carni, formaggi, cereali hanno Pral positivo, mentre frutta e verdura si caratterizzano per un Pral negativo.

L’iperuricemia è dovuta ad un alterato metabolismo dell’acido urico con sua elevata

Un altro legame tra acidosi e ipertensione passa attraverso il citrato. Infatti, la riduzione dell’escrezione di citrato, consumato per far fronte all’acidosi, rappresenta un’anormalità urinaria abbastanza frequente negli ipertesi

concentrazione nel sangue. La forma più

Sport

frequente è la gotta, che si caratterizza per

L’acidosi negli sportivi comporta disastrose

il deposito di sali dell’acido urico nei tessuti

conseguenze. Il rischio di traumi aumenta,

articolari. L’acido urico circolante in eccesso

la muscolatura e l’apparato osteo-articolare

può depositarsi a livello dei reni compromet-

ne risentono velocemente rendendo co-

tendone le funzioni; è un fattore di rischio

sì impraticabili il training o la prova. Crampi

cardiovascolare.

muscolari, stiramenti, dolori sono le conse-

L’acidosi cronica latente concorre nel favori-

guenze più comuni di uno stato di acidosi

re l’iperuricemia e le conseguenze correlate.

dovuto a eccessivo esercizio fisico.

In effetti, è stato riscontrato che una dieta alcalina favorisce l’escrezione di acido urico

Controllo del peso

(413 mg/g); tale escrezione è limitata a 302

La nostra dieta si caratterizza per un elevato

mg/giorno per una dieta acidogena (pH uri-

apporto calorico, cui contribuiscono in gran

nario 5,6), cioè, in caso di acidosi.

parte alimenti che alterano l’equilibrio aci-

Una maggiore eliminazione di acido urico è

do-base (diete iperproteiche/iperlipidiche,

lina, dislipidemia aterogena (e iperuricemia).

importante. Infatti, soggetti con livelli serici di

abuso di sale eccetera) non sufficientemen-

Un basso pH urinario è caratteristico di questo

acido urico superiori a 6,5mg/100ml hanno

te compensati da alimenti di origine vegeta-

quadro clinico. In particolare, già nel 2007 si era

un rischio di sindrome metabolica di 1,6 volte

le, per loro natura basificanti. Non sorprende

constatato che alcune anormalità (elevati tri-

più grande dei soggetti con livelli inferiori a

quindi che sovrappeso e obesità siano as-

gliceridi, elevato glucosio a digiuno, iperten-

5,5 mg/100 ml.

sociati a una condizione di acidosi cronica.

sione) erano riscontrabili in soggetti con pH

Il ruolo dei citrati nella riduzione dell’acido urico

Infatti, è stato riscontrato che soggetti so-

urinario basso (media: 5,71+0,4) a fronte di

circolante è stato oggetto di un recente stu-

vrappeso/obesi hanno valori di pH più bassi

valori medi di 6,11+0,4 di soggetti sani.

dio clinico condotto su pazienti iperuricemici.

di quelli di soggetti normopeso. In partico-

Uno studio recente evidenzia che un basso pH

Questi sono stati trattati per dodici settimane

lare, uno studio recente condotto su 1.051

urinario è associato all’aumento di glucosio

con solo allopurinolo (100-200 mg/g) oppu-

soggetti ha evidenziato che urine acide

plasmatico a digiuno, di emoglobina glicata, di

re con una terapia combinata di allopurinolo

(indice questo di acidosi metabolica conse-

trigliceridi e di acido urico plasmatico. Di con-

(100-200 mg/g) e sali organici alcalinizzan-

guente al consumo eccessivo di proteine)

tro, si ha diminuzione di Hdl-colesterolo. Nel

ti (citrati di sodio e potassio, 3 g/giorno). La

sono associate ad aumento della circonfe-

complesso, aumentano i parametri “negativi”

terapia combinata ha prodotto una riduzione

renza addominale (obesità viscerale) e, con-

e quindi, cresce il rischio cardiovascolare.

di circa il 16 per cento di acido urico circolante

seguentemente, allo sviluppo di resistenza

contro un 6,8 della monoterapia. Anche la cle-

all’insulina, trigliceridemia e uricemia elevate

arance urinaria della creatinina (indice di fun-

e bassi valori di colesterolo Hdl.

Ipertensione L’acidosi fa crescere la pressione (in particola-

zionalità renale) è risultata più alta nei soggetti

re, quella sistolica). Il bicarbonato plasmatico

in terapia combinata.

La bibliografia è disponibile a richiesta 54

maggio 2014

Primo piano Cosmesi

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Primo piano Cosmesi

Impatto globale

nche quest’anno Cosmoprof

come Vogue, Elle e l’americana Wwd, animan-

Worldwide Bologna ha chiu-

do convegni in cui si sono presentate ricerche,

so con un risultato record: più

analisi e previsioni sulla cosmesi nel mondo.

di 200.000 visitatori, con un incremento del 7 per cento di

Tipologie

Positivo il bilancio di Cosmoprof 2014. In aumento visitatori ed espositori, qualificata la partecipazione straniera e dei media

italiani e del 21 per cento di stranieri, 60.000,

Un importante convegno internazionale, pro-

provenienti da ben 134 Paesi. Tutti a visitare

mosso dall’area tecnica di Cosmetica Italia, dal

un’infinita serie di espositori, quasi 2.500, a

titolo “Bellezza senza trucco”, ha accolto un

rappresentare i cosmetici di 69 nazioni. Que-

buon numero di relatori e partecipanti, anche

sti dati confermano la vocazione globale della

grazie al tema trattato, quello della comuni-

l’industria cosmetica sia a livello europeo sia a

kermesse bolognese che, con le piattaforme

cazione commerciale e dei claim cosmetici,

livello nazionale, nonché punti su cui dialogare

di Las Vegas e Hong Kong, si conferma come

con un taglio trasversale e non solo tecnico.

e collaborare con tutti gli stakeholder impe-

la fiera del beauty più importante del mondo.

«Compito e responsabilità delle imprese co-

gnati e attenti a questa materia».

L’edizione 2014 ha avuto un impatto mediatico

smetiche è continuare a garantire la sicurezza

Il sociologo Francesco Morace, presidente di

potente, grazie alle collaborazioni prestigiose di

del prodotto e la salute del consumatore con

Future Concept Lab, ha aperto i lavori con un

Pier Luigi Pizzi, Oliviero Toscani e Franca Soz-

cosmetici innovativi ed efficaci», commenta il

intervento sulla trasformazione che sta modifi-

zani, ma ha anche confermato la sua specifici-

presidente di Cosmetica Italia, Fabio Rossello.

cando il coinvolgimento delle persone nel con-

tà di fiera B2B (business to business), sempre

«È quindi essenziale che ai consumatori ar-

sumo e nella comunicazione. Oggi quello che

di MARIASANDRA AICARDI, farmacista

più professionale, con la presenza di 400 top

rivino indicazioni chiare e utili per scegliere in

conta è la qualità dell’esperienza, non l’imma-

buyers e delle collettive estere, ben ventiquat-

modo consapevole, in un clima di fiducia verso

gine del prodotto. La società cambia, e cam-

tro. Sull’onda di questo successo, sono tornate

i produttori. Una comunicazione e una pubbli-

bia il modo di comunicare, che ha dietro valori

a Cosmoprof le grandi testate internazionali

cità sempre più responsabili sono priorità per

profondi. «Innovazione non è uguale a novità: 

57 maggio 2014

Primo piano Cosmesi

Fabio Rossello, presidente di Cosmetica Italia

vogliono una comunicazione senza trucco,

la tipologia d’acquisto, e l’innovazione, che

con nuovi punti d’incontro tra etica ed esteti-

spesso arriva dall’Asia, dove il consumatore

ca. Qui emergono valori quali il tempo, la se-

ha delle esigenze più vaste.

renità e il comfort contro lo stress quotidiano.

Vivienne Rudd, beauty analist di Mintel per

E il modello domestico diventa un esempio

l’Europa, parla di innovazione uguale ad acce-

per la sfera pubblica, trasferendo all’esterno

lerazione, a entusiasmo per le novità. Descri-

i codici della domesticità e sperimentandoli

ve il successo dell’“ibrido”, che costa caro, ma

in diversi settori. Gli unique sons apparten-

nel food, come nella bellezza, piace la “mul-

gono soprattutto ai mercati emergenti, sono

tifunzione”. Ecco che l’idratante colorata BB

i viziati unisex tra i 25 e i 40 anni identificati

cream ha due funzioni, come pure la pizza da

in “cura”. Raffinati esteti in grado di riproget-

passeggio, piantata sul bastoncino del gelato.

tare, attraverso i dettagli, il nuovo glamour in

Così nello skincare il primer lifta, il bagno doc-

diversi ambiti. Sono alla ricerca del successo

cia è anche abbronzante e le barrette sono

personale, anche attraverso un consumo

uno snack antiox.

altamente autoreferenziale. Rivolgersi a loro

“Essere e Bellessere”: quali sono i nuovi sce-

significherà ragionare sull’unicità, la distinti-

nari per una comunicazione pubblicitaria del

non basta il solo design del prodotto, serve il

vità, sia delle persone, sia del progetto, delle

cosmetico, che non estremizzi solo la sua

design del pensiero», afferma Morace, com-

esperienze come dei prodotti: per loro serve

performance? Rispondono per Jwt Sandra

plimentandosi con il mondo della cosmetica,

un nuovo processo produttivo per arrivare a

Dossi e Luca Zamboni, direttore creativo, indi-

che dimostra la sua credibilità con la capacità

una shopping experience. Non scelgono tra il

cando le tre tendenze alternative: la prima è la

di costruire esperienze di qualità. Il sociologo

web e il negozio, ma fanno entrambe le cose.

massive experience, cioè raccontare l’identità

analizza nel corso della sua presentazione

Amano un lusso alternativo e sono influenzati

della marca attraverso un’esperienza in cui lo

i quattro valori che definiscono lo scenario

dai testimonial.

shop è il momento chiave di comunicazione.

evolutivo del consumo e della comunicazio-

Chi si identifica nel quarto valore, “Qualità del

L’esempio è il negozio Apple, in cui convivono

ne: lo sharing (la cultura delle affinità e punto

tempo”, ama invece il fast good, cioè la sem-

un aspetto tecnico altissimo e uno emozio-

di equilibrio tra soggettività e socialità); la so-

plice e accessibile occasione di vita. Sono i

nale che lo è altrettanto. La seconda è Do you

stenibilità (una percezione globale che non è

linker people, quelli che producono i contenuti

speak visual?, in cui la shopping experience

neo-pauperismo, non è contro i consumi, ma

sul web. Rappresentano un’energia di vita, un

avviene in un ambiente tutto colori, con belle

è la scienza degli equilibri); la cura (un nuo-

laboratorio di esperienze che lascia il segno.

immagini e testi essenziali. La terza è Proudly

vo rapporto tra corpo e mente per un nuovo

«Chi comunica deve individuare le passioni

imperfect, in cui si enfatizza l’imperfezione

equilibrio) e la qualità del tempo (l’occasione di

dei propri interlocutori e su queste innovare

umana. Una marca non può essere modifica-

vita, non lo stile di vita). Da qui la descrizione

e sperimentare, per esempio raccontando,

ta con un Photoshop, una marca deve avere

di quattro “nuclei generazionali” che interpre-

attraverso delle storie, la poetica del quoti-

un’identità unica. Quando il consumatore è di

tano, con le loro caratteristiche, questi valori.

diano. Vietato appiattirsi, ogni giorno bisogna

fronte a uno scaffale, deve scattare un qual-

Sharing appartiene ai “nativi digitali”, quelli

meravigliare, non dare al consumatore quello

cosa nella sua mente che faccia sì che scelga

cresciuti con i social network. Sono le sense

che si aspetta», conclude Morace, «bisogna

un prodotto di “quella” marca. Il mondo fanta-

girls, hanno dai 20 ai 40 anni, e, per le cure co-

sorprenderlo, rispettando la sua sensibilità».

smagorico non è reale, è reale invece ragio-

smetiche, ascoltano le indicazioni delle beauty

nare su quali siano i valori che rappresentano

blogger. È una generazione al centro di una ri-

Nuove esigenze

un brand, e quanto questo è in grado di toc-

voluzione etica ed estetica basata sull’armo-

Alessandro Conti di Mintel insiste invece sul-

care corde emotive. Una regola che vale per

nia, il gesto, il gusto narrativo e la cura. Sono

la necessità di rispondere velocemente alle

tutti? Più brand values e meno performance

giovani alla ricerca di nuovi equilibri e armonie

nuove esigenze dei consumatori. Innovate or

di prodotto per la comunicazione, perché il

naturali. Per questa fascia di consumatori il

die è la parola d’ordine per produttori e comu-

consumatore è affamato di informazioni e di

prezzo di un prodotto è solo una variabile di

nicatori. «Quali sono i driver dell’innovazio-

expertise sul web, come recensioni e video,

controllo, e la marca non è uno status symbol:

ne?» si chiede Conti. « I claim degli antiaging

mentre cerca esperienze sensoriali e tattili in

la bellezza è nel rispecchiarsi negli altri per un

più innovativi sono time/speed e no parabe-

store. «Lo scopo del brand è conquistare una

riconoscimento reciproco.

ni». E poi, con la celebrazione dell’individua-

piccola area nel cervello del consumatore»,

Sono invece per lo più donne tra i 40 e i 60 anni

lità, che porta a “customizzare” il prodotto,

conclude Zamboni, «e si tratta di una delle

quelle che si identificano nella “sostenibilità”:

elenca l’e-commerce, che sta influenzando

aree più affollate e ricche del pianeta».

58 maggio 2014

Primo piano Cosmesi

Progettiamo luoghi d'acquisto unici e differenti, sviluppando nuovi linguaggi di comunicazione commerciale ed elaborando nuove forme di coinvolgimento dei consumatori.

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Vie d’uscita Tra le modalità per affrontare le crisi aziendali in farmacia, oltre al fallimento, ampio è il ricorso al concordato preventivo di Giovanni Trombetta, marcello tarabusi, Matteo Esquilini e Francesco Manfredi, Studio Guandalini, Bologna-Modena-Parma

ui manuali di diritto commerciale

il fallimento può trascinarsi dietro a catena altri

riformato, provando a spiegarne le caratteri-

(e non solo quelli recenti, si veda

fallimenti: non solo quello dei fornitori (se han-

stiche, le criticità e le possibili conseguenze.

la Teoria giuridica dell’azienda di

no concesso dilazioni “a piangere”, la inesigibi-

L’istituto ha l’obiettivo di trovare una soluzione

Francesco Ferrara Jr., seconda

lità di un credito porta con sé svalutazioni che

alla crisi dell’impresa, attraverso un accordo

edizione, Cya, Firenze, 1948, p.

possono erodere il capitale), ma anche quello

tra l’imprenditore farmacista e i creditori, sot-

457, in nota) si legge che il farmacista è l’e-

dei soggetti collegati alla farmacia. Se si trat-

to l’egida del Tribunale. Le cause del disse-

sempio classico di professionista che svolge

ta di società, il fallimento si estende di diritto ai

sto - come ben noto - possono essere varie:

la sua professione nell’ambito di un’impresa (la

soci illimitatamente responsabili (art. 147, legge

recentemente si sono viste farmacie in crisi a

farmacia) e che, per tale ragione, è soggetto

fallimentare); nelle ditte individuali può essere

seguito di acquisizioni a prezzi esorbitanti, ben

alla disciplina della cosiddetta “legge fallimen-

ravvisato un socio di fatto nel coniuge che abbia

al di sopra del reale valore aziendale (ancora

tare”. Per questa ragione il farmacista (titolare),

partecipato alla gestione della farmacia (Tribu-

una volta si veda il nostro “Parapaponzi Pon-

a differenza degli altri professionisti, è esposto

nale di Roma, 5 luglio 1995) o nel familiare che

zi Ponzi” già citato), oppure attuate con una

al rischio di fallimento, come ci ricorda anche la

abbia prestato garanzie rinunziando al regresso

errata composizione del rapporto tra debito

risalente giurisprudenza: si veda per esempio

(Cassazione 18458/2005).

finanziario e mezzi propri (il cosiddetto leve-

rage eccessivo) con conseguente incapacità

la sentenza della Cassazione n. 2561/1978. Stupisce allora che sino a qualche tempo fa

Alternative

dell’acquirente di far fronte alle obbligazioni

nessun farmacista avesse mai preso in consi-

Non è però il fallimento l’unica procedura con-

assunte. Più semplicemente (e purtroppo

derazione l’ipotesi che la sua insolvenza potes-

corsuale: l’ordinamento mette infatti a di-

assai frequentemente) la crisi trae origine da

se costringerlo, come si dice, a “portare i libri in

sposizione una nutrita serie di strumenti per

una mala gestio patrimoniale dell’imprendi-

tribunale”. Eppure non erano mancati segnali

fronteggiare le crisi aziendali. Tra questi, l’istitu-

tore, che ha abusato delle disponibilità liquide

di attenzione, lanciati nel nostro piccolo anche

to a oggi maggiormente usato è il concordato

della sua farmacia per scopi personali. Con

da queste pagine (si veda il nostro “Parapa-

preventivo, in particolare il cosiddetto “concor-

due semplici slogan potremo dire che, da un

ponzi Ponzi Ponzi”, su Punto Effe n. 15/2009).

dato in bianco” che, nelle sue varie declinazioni,

lato, la crisi della farmacia è sempre una crisi

Purtroppo negli ultimi tempi molti farmacisti

ha visto un’applicazione in forte aumento tra

patrimoniale (troppi debiti) e non reddituale:

hanno dovuto fare i conti con questa realtà:

le farmacie nel corso dell’ultimo anno. E il fe-

dall’altro, che la procedura concorsuale regi-

sono in numero crescente le farmacie che si

nomeno non sembra arrestarsi. Cogliamo al-

stra il fallimento del farmacista, non della far-

stanno affacciando alle procedure concorsuali

lora l’occasione per fare un po’ di chiarezza

macia (che infatti sopravvive sempre al suo

(127 casi registrati nel 2013). Senza contare che

attorno a questo strumento, recentemente

titolare, attraverso la cessione a terzi).

61 maggio 2014



Primo piano Fiscale

L’origine degli squilibri patrimoniali è molto

badwill di difficile recupero e successivamente

attraverso cessione di beni o altre operazioni

spesso da ricercare in clamorosi errori di impo-

alla definitiva insolvenza dell’azienda e quin-

straordinarie, incluse l’attribuzione ai credito-

stazione dell’acquisto della farmacia con ricor-

di alla necessità di trovare una soluzione, per

ri di partecipazioni (nel nostro caso, purché si

so all’indebitamento spregiudicato. L’acquisto

evitare il tanto temuto - ma sempre più vicino -

tratti di farmacisti idonei, non venendo meno le

c.d. “In leva totale” ossia con capitale intera-

fallimento, con le annesse conseguenze sotto il

norme di cui all’art. 7 Legge. 362/91 nemmeno

mente preso a prestito è stato reso possibile

profilo civile, professionale e penale. Arrivato a

nel fallimento);

dalla facilità di reperire il denaro presso alcuni fi-

questo punto, con i creditori alle porte, il farma-

◆

il ricorso al cosiddetto assuntore: ossia uno

nanziatori i quali, più che sull’esame di business

cista sciagurato generalmente torna sui suoi

o più soggetti che subentrano al debitore nella

plan che a bene vedere assomigliavano forse a

passi e cospargendosi il capo di cenere tor-

gestione dell’impresa e nella proprietà dell’a-

libri delle favole (d’altra parte non si può spie-

na dal primo consulente, chiedendo aiuto per

zienda; può trattarsi di un creditore, che in

gare altrimenti la sostenibilità finanziaria di un

uscire dalla situazione di stallo in cui ormai si

questo modo vede ripagato il proprio debito,

piano di acquisto di una farmacia basato esclu-

trova. I livelli di gravità della crisi aziendale pos-

oppure di un terzo che mediante l’esborso di

sivamente sull’apporto di credito finanziario), si

sono essere assai diversificati. Sicuramente,

liquidità da mettere al servizio della procedura

sono basati nella concessione del credito sul-

il primo passo da fare è prendere coscienza di

si impegna ad acquisire la farmacia;

la incontrovertibile prospettiva della costante

trovarsi nella situazione di insolvenza (in psico-

◆ la prosecuzione dell’attività da parte del far-

crescita del prezzo delle farmacie. Checché ne

logia si direbbe “superare la fase di negazione”):

macista in stato di crisi: se viene elaborato un

dicano alcuni operatori finanziari, gli studi pro-

si è insolventi (secondo la definizione dell’art. 5

piano credibile, da presentare in modo convin-

fessionali più accorti negli anni pregressi hanno

della legge fallimentare) quando non si è più in

cente ai creditori, che lo devono approvare, il far-

sempre avvertito il farmacista - nella maggior

grado di far fronte regolarmente ai propri de-

macista può beneficiare dell’istituto restando a

parte dei casi l’esercizio era operato mediante

biti alle rispettive scadenze. La acquisita con-

capo della propria farmacia (deve trattarsi, evi-

la forma della ditta individuale - diffidandolo dal

sapevolezza è un passaggio fondamentale,

dentemente, di un farmacista che non sia stato

tenere comportamenti errati o cercando di tro-

per almeno due ragioni. La prima è che risulta

il principale responsabile della crisi, altrimenti il

vare soluzioni stragiudiziali. Per esempio: man-

indispensabile avere conoscenza della pro-

rischio di ripetere l’errore è molto elevato);

tenendo una corretta struttura - anche per

pria reale e complessiva situazione debitoria:

◆

forme tecniche e durata - del debito, mode-

spesso il farmacista sull’orlo del fallimento si

classi, che vengono determinati secondo po-

rando i prelevamenti personali e mantenendo

rende conto di aver accumulato nel tempo tal-

sizioni giuridiche o interessi economici omo-

un’attenta politica di controllo di gestione. Tutto

mente tanti debiti, spesso anche personali, che

genei. In tal caso la peculiarità è che le classi

ciò in alcuni casi si è purtroppo rivelato insuf-

nemmeno lui stesso è in grado di quantificarli

possono essere soddisfatte in misura differen-

ficiente. Può accadere infatti che il farmacista,

esattamente. La seconda ragione è che quanto

te, ferma l’eguaglianza di trattamento all’inter-

forte del suo fatturato, pensando che il proprio

prima si interviene nel tentativo di composizio-

no della singola classe.

consulente sia un rompiscatole, non si curi degli

ne del dissesto, tanto maggiori saranno le pro-

Sulla proposta del debitore i creditori chiro-

avvertimenti e anzi decida di sostituirlo andan-

babilità di riuscire a uscire dalla crisi.

grafari (ossia quelli non assistiti da privilegio)

la suddivisione dei creditori in gruppi, detti

sono chiamati a votare, con l’ausilio di una

do a cercare figure più accomodanti. Dopo poco tempo, probabilmente, inizieranno difficoltà

Soluzioni possibili

relazione del commissario giudiziale nomi-

di tipo operativo tali da compromettere l’eser-

Prima di calare il sipario con il fallimento, la leg-

nato dal Tribunale che analizza la fattibilità

cizio normale dell’attività: richieste di rientro da

ge fallimentare mette a disposizione vari stru-

del piano presentato e la convenienza della

parte delle banche con conseguente rating ne-

menti (piani attestati, piani di ristrutturazione,

proposta rispetto al fallimento. Il concorda-

gativo nel sistema; rientro da parte dei fornitori

concordati, eccetera), che possono essere im-

to “passa” se ottiene il voto favorevole della

sino alle interruzioni delle forniture, eccetera.

piegati nella ricerca di una soluzione concorda-

maggioranza (di capitale) dei creditori aventi

A questo punto il farmacista più riottoso non

ta con i creditori. Tra questi, la via che più spesso

diritto al voto. Nel caso siano formate diver-

procederà solo a svariati cambi di consulenti,

viene percorsa è quella del concordato pre-

se classi, è necessario il voto favorevole della

ma andrà a richiedere nuova finanza dapprima

ventivo. L’istituto consiste nella formulazione

maggioranza assoluta del credito ammesso

presso altri istituti bancari e poi presso le picco-

di una proposta ai propri creditori, elaborando

oltreché della maggioranza delle classi. La

le finanziarie del credito al consumo. La stessa

un piano che può prevedere diverse soluzioni,

procedura di concordato preventivo, nelle sue

cosa avverrà con i fornitori, cambiando spesso

secondo i dettami dell’art. 160 e seguenti della

varie sfaccettature (concordato liquidatorio,

il grossista di riferimento, senza adempiere alle

legge fallimentare, tra i quali:

concordato in continuità, ristrutturazione del

precedenti obbligazioni. Tale comportamento

◆ la ristrutturazione dei debiti e la soddisfazio-

debito eccetera) può consentire di conservare

non farà altro che consolidare il dissesto finan-

ne dei crediti proporzionalmente alle somme

il possesso della farmacia ritornando in bonis

ziario della farmacia, portando inizialmente a un

disponibili: è possibile saldare i debiti anche

e proseguendo l’attività; oppure può essere

62 maggio 2014

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Primo piano Fiscale

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maggio 2014

Primo piano Fiscale

Molti creditori si lamentano che il concordato “in bianco” sarebbe una sciagura esiziale, perché falcidia i loro crediti. Come sempre, il problema non è nell’istituto in sé, ma nell’uso che se ne fa

potranno più aggredire il patrimonio del debi-

fissa l’udienza per il giudizio di omologazione.

tore. Il farmacista quindi continuerà ad ammini-

Giunti a questo punto sembrerebbe conclusa

strare i suoi beni ed a gestire la farmacia sotto la

la procedura, ma vi è una tutela aggiuntiva per

vigilanza del Tribunale. Quest’ultimo, verificati i

i creditori che sino a dieci giorni dall’udienza

presupposti, ammette al concordato il debitore

possono costituirsi in giudizio. Sarà poi il Tribu-

e nomina un giudice delegato e un commissa-

nale in sede di omologa a valutare le eventuali

rio giudiziale. Il Tribunale fissa quindi un termine

opposizioni e a prendere la decisione ultima. Se

di minimo sessanta giorni dal decreto di aper-

la conclusione è il giudizio di omologa, si passa

tura, prorogabile a un massimo di altri sessan-

all’esecuzione del piano proposto mentre in ca-

ta, in cui il debitore deve, mediante l’ausilio di

so contrario il farmacista può essere dichiarato

prevista la figura di un assuntore (che viene

professionisti dedicati (legali e commercialisti),

fallito. Sin qui la teoria.

chiamato “cavaliere bianco”, ma forse chi ri-

proporre un piano per risanare la situazione.

corda un spassoso sketch di Gigi Proietti pre-

Tale piano deve essere accompagnato dalla

Casi pratici

ferirebbe il cavaliere nero…), il quale acquista

relazione di un professionista, nominato dal

Molti creditori si lamentano però che il concor-

l’azienda pagando un prezzo con il quale si an-

farmacista, ma indipendente, iscritto nel regi-

dato “in bianco” sarebbe una sciagura esiziale,

dranno a soddisfare i creditori. Uno dei vantaggi

stro dei revisori legali e in possesso dei requisiti

perché falcidia i loro crediti. Come sempre, il

è che per tale soluzione è prevista l’esenzione

per la nomina a curatore fallimentare e che non

problema non è nell’istituto in sé, ma nell’u-

da imposizione della plusvalenza da cessione:

abbia con il debitore nessuno dei rapporti elen-

so che se ne fa: vi sono casi di vero e proprio

considerate le aliquote fiscali marginali, spes-

cati dall’art. 2399 Codice civile. È una figura di

“banditismo concorsuale” (tanto che alcuni

so la vendita dell’azienda fuori dal concorda-

grande importanza e responsabilità, in quanto

giudici hanno rigettato le domande che con-

to vede una tale pressione fiscale da lasciare

chi attesta il piano deve confermare la veridicità

sideravano “abuso dell’istituto”), ma vi sono

ben poco ai creditori; con il concordato invece è

dei dati contabili e la fattibilità del piano stesso.

anche esempi di eccellenza. Vediamo allora un

possibile destinare tutto il prezzo al pagamento

Nel lasso di tempo tra la domanda e il deposito

caso pratico recentemente accaduto, ancora

dei debiti, senza dispersione fiscale.

del piano e dell’attestazione il debitore godrà

in corso. Analizziamo alcuni aspetti applicativi

Procediamo con ordine nell’illustrare l’iter da

del beneficio della protezione dalle azioni ese-

dell’istituto, a nostro avviso interessanti, decli-

seguire: per prima cosa occorre presentare una

cutive dei creditori, ma dovrà relazionare men-

nati in un piano del tutto innovativo nel panora-

domanda di concordato, cosiddetto “in bianco”,

silmente agli organi della procedura (Tribunale e

ma delle procedure e in particolare nel mondo

presso il Tribunale in cui ha sede l’impresa. Vie-

Commissario) sull’attività svolta, anche in ter-

della farmacia. L’intento non è tanto quello di

ne detto “in bianco” (più correttamente: “con

mini economici e finanziari. Al termine di questo

schierarci a favore o contro il ricorso al con-

riserva”) perché nel ricorso non vi è alcuna de-

periodo vi sarà un primo giudizio del Tribunale

cordato, quanto quello di mostrare nuove pro-

scrizione di come verrà impostata l’operazione

che, verificati i presupposti di legge, deciderà se

spettive del suo impiego, considerando che in

di concordato, ossia se vi sarà una continuità

ammettere il piano al voto dei creditori e ne fis-

epoca recente vi è stato un intenso dibattito tra

aziendale, quanto verranno pagati i creditori,

serà la data di convocazione. Entro dieci giorni

autorevoli esponenti del settore con posizioni

se vi sarà immissione di nuova finanza oppure

dall’adunanza dei creditori il commissario giu-

assai diverse. Una farmacia (che per ragioni di

un eventuale assuntore (cioè colui che andrà

diziale, che nel frattempo viene costantemente

privacy chiameremo con il consueto nome di

a comprare l’azienda pagando una determi-

informato sull’attività svolta dalla farmacia, de-

fantasia “Farmacia dott. Ingente Salasso”) a

nata percentuale dei debiti). Al momento della

ve depositare una “relazione particolareggiata”

seguito di un forte dissesto finanziario nel cor-

domanda normalmente nulla è stato ancora

ex art. 172 legge fallimentare sulle cause del

so del 2013 ha presentato ricorso “in bianco”

stabilito. Occorre solo presentare i bilanci degli

dissesto, sulla condotta del farmacista debito-

per l’ammissione al concordato preventivo. Il

ultimi tre esercizi, la lista dei creditori dell’im-

re, sulla proposta di concordato e sulle garanzie

socio accomandatario, principale responsabi-

presa con il relativo importo e una situazione

offerte ai creditori. Infine, di fondamentale im-

le del dissesto, aveva e ha tuttora due giovani

patrimoniale aggiornata. Questa domanda

portanza è che il commissario all’interno della

figlie, farmaciste, di elevato spessore profes-

rappresenta il punto di partenza della procedu-

sua relazione deve anche esprimere un parere

sionale nonché umano, le quali per mezzo della

ra. Dal momento in cui il Tribunale competente

sulla reale possibilità di pagamento dei creditori

procedura hanno tentato di conservare la pro-

per le ditte individuali e le società di persone

nonché sulla eventuale convenienza, per i cre-

prietà della farmacia, impegnandosi per i pros-

con decreto dichiara aperta la procedura, men-

ditori, di un fallimento rispetto al concordato. Se,

simi anni in un piano che prevede il pagamento

tre per le società di capitali con la pubblicazio-

in sede di adunanza dei creditori, si raggiunge la

dei creditori in una percentuale compresa tra il

ne del ricorso presso il registro delle imprese,

maggioranza assoluta dei consensi e la mag-

40 e il 50 per cento (percentuale molto elevata

ex art. 168 legge fallimentare, i creditori non

gioranza delle classi ove previste, il Tribunale

per questo tipo di procedura, che di solito offre 

64 maggio 2014

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Correggere le rughe di oggi. Prevenire quelle di domani.

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65 maggio 2014

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Primo piano Fiscale

pagamenti vicini al 20 per cento) oltre all’inte-

◆

l’eventuale ingresso di soggetti speculatori

casi possono rivelarsi validi strumenti per ten-

grale pagamento dei creditori privilegiati e pre-

nel mercato del distretto che potrebbero gene-

tare di minimizzare il danno subito in primis dal

deducibili. Facciamo un passo alla volta.

rare una forte destabilizzazione degli equilibri.

farmacista insolvente e, in seconda battuta,

Dopo aver presentato la domanda di concor-

Nel caso in esame i colleghi farmacisti, anche

anche da tutti i soggetti coinvolti. Tra i fornitori

dato, ci siamo messi all’opera per costruire un

in questa nuova e difficile situazione, si sono

delle farmacie vi sono sempre anche coopera-

piano che non tenesse conto solo dell’inte-

dimostrati assai disponibili verso la farmacia

tive e consorzi di cui fanno parte gli stessi far-

resse del debitore, ma che guardasse dell’in-

in difficoltà: oltre il 50 per cento delle farmacie

macisti, che quindi hanno tutto l’interesse a far

tero sistema della “farmacia” - latu sensu - e

contattate ha aderito alla proposta che pre-

sì che le procedure vengano gestite con grande

degli stakeholder a essa collegati, per due or-

vedeva l’erogazione di un finanziamento alla

professionalità e correttezza, evitando qualsi-

dini di motivi:

farmacia concordataria con interessi pari al

voglia speculazione. Gli stessi grossisti, almeno

◆ il fallimento di una farmacia non porta conse-

tasso legale, della durata di sette anni, garantito

quelli più avveduti, sono infatti tra gli attori prin-

guenze per il solo fallito, ma si ripercuote indi-

dall’opzione di conversione del credito, in caso

cipali di tali procedure nel mondo della farmacia,

rettamente su tutto il distretto di competenza;

di insolvenza, in quote della farmacia stessa. Il

poiché nonostante subiscano tagli ai loro crediti

lo stralcio sconsiderato dei debiti genera un

capitale raccolto è stato pari a 280.000 euro.

possono diventare i nuovi fornitori strategici di

forte contraccolpo sugli operatori del settore

Un bel segnale di compattezza della categoria

aziende patrimonialmente risanate. Vi sono

coinvolti (per primi sicuramente i grossisti e

e una novità assoluta in campo fallimentare.

grossisti che “per principio” pongono il proprio

Oltre a questa somma, utilissima ad alzare le

voto contrario a qualsiasi proposta, ma ve ne

percentuali di pagamento, è stato necessario

sono anche molti che invece hanno l’intelligen-

ricorrere a un istituto di credito amico. Far-

za di sedersi al tavolo per entrare nel merito

banca, forte della sua esperienza nel settore,

della proposta dal farmacista, per premiare non

ha sposato l’iniziativa, accordando un ingen-

tanto la proposta di concordato, quanto piutto-

te finanziamento alla farmacia, condizionato

sto la credibilità del sistema.

all’omologa del piano, fornendo così la “finanza

In poche righe abbiamo provato a illustrare co-

fresca” per ripagare i creditori. Naturalmente

sa significhi intraprendere questa nuova proce-

il presupposto della buona riuscita di un pia-

dura e con quale spirito secondo noi dovrebbe

no cosiddetto in continuità con l’immissione

essere adottata all’interno di un sistema, che

le farmacie che vi sono consociate) i quali, di

di nuova finanza, come questo, deve essere

oggi è ancora un po’ troppo diviso su questioni

conseguenza, dovranno rivedere le condizioni

supportato da una gestione imprenditoriale

di preminente rilevanza. Così come nei bilanci

applicabili, con l’ovvio rischio di innesco di ef-

accorta e soprattutto capace di generare i flus-

delle farmacie si è “scoperto” da poco anche

fetti domino.

si di denaro necessari a ripagare i finanziamenti

il documento chiamato “stato patrimoniale”

In virtù di questi assunti il primo obiettivo è

ottenuti. Il primo esame è stato superato: nel

(fino a qualche anno fa i farmacisti guardavano

stato quello di reperire il maggior quantitativo

dicembre dello scorso anno il Tribunale adito,

al solo conto economico, anzi al solo fatturato),

di risorse possibili da mettere a soddisfazio-

dopo le opportune verifiche, con proprio de-

potrebbe essere opportuno seguire questo

ne dei creditori; il secondo, più ambizioso, è

creto ha ammesso la farmacia alla procedura di

“filone innovativo” e cogliere l’opportunità for-

stato quello di coinvolgere i colleghi farmaci-

concordato preventivo. Ora, come abbiamo, vi-

nita dal legislatore per affrontare con mentalità

sti operanti nel medesimo distretto, nonché i

sto il prossimo step sarà quello decisivo del vo-

costruttiva il difficile momento di crisi. Da una

dipendenti stessi della farmacia. Coinvolgere

to dei creditori che devono accettare o meno la

parte, i titolari (e i loro consulenti) non devono

i colleghi è stata una scelta non priva di incer-

proposta, decretando di fatto il salvataggio o il

abusare dello strumento con proposte “inde-

tezze, ma suffragata da alcune riflessioni sugli

fallimento dell’impresa. Quando leggerete que-

centi”, di cui per primi i proponenti si dovrebbe-

effetti di un fallimento. Tale evento non è neu-

ste pagine, la decisione sarà già stata presa (la

ro vergognare. Ma dall’altra, bisogna chiedersi:

trale o addirittura vantaggioso come qualcuno

convocazione è per la metà di aprile). Poiché la

il sistema è pronto a questo nuovo modello di

potrebbe erroneamente pensare guardando

gran parte dei creditori è costituita da operatori

approccio o, come già avvenuto (un caso ormai

al vicino in disgrazia, ma causa danni tangibili

del settore, siamo convinti che le analisi da noi

noto si è verificato a Parma), anche in questa

◆

Oltre il 50 per cento delle farmacie contattate ha aderito alla proposta che prevedeva l’erogazione di un finanziamento alla farmacia concordataria con interessi pari al tasso legale, della durata di sette anni

quali, solo per fare qualche esempio:

condotte possano essere condivise a salva-

procedura prevarrà l’interesse individuale? La

◆ il declassamento del rating bancario di zona,

guardia di un intero sistema e indirizzando

risposta alla prossima puntata: il termine di

che comporta maggiori difficoltà nell’accesso

anche questo tipo di soluzione nella giusta

omologa è fissato al 9 maggio; sappiate però

al credito;

direzione. Comprensibilmente le procedure

che nel frattempo avremo fatto i debiti scon-

concorsuali sono malviste da chi subisce una

giuri, sperando di poter riferire su un prossimo

grave falcidie del proprio credito, ma in alcuni

numero della avvenuta approvazione.

◆

la svalutazione del valore commerciale delle

farmacie specificamente di zona;

66 maggio 2014

Primo piano Fiscale

67 maggio 2014

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Franca Marangoni Farmacologa. Responsabile della Ricerca e della comunicazione presso Nutrition Foundation of Italy

Destinatari: Farmacisti Territoriali e Ospedalieri Modalità di erogazione: Autoapprendimento senza tutoraggio (FAD) Durata: Data di inizio 20 marzo 2014 – Data di ﬁne 31 dicembre 2014 Ore formative: 6 Prezzo: 36,60 Euro (IVA inclusa) Abstract dei contenuti. La celiachia è un’intolleranza permanente al glutine, che riguarda una

fascia sempre più ampia della popolazione. Tuttavia passa ancora spesso troppo tempo tra l’insorgenza dei sintomi e la diagnosi, che può riguardare tanto i bambini quanto gli adulti. Test genetici permettono oggi di stabilire la predisposizione a sviluppare la patologia. La terapia è rappresentata dalla dieta priva di glutine, basata in parte su alimenti che ne sono naturalmente privi ed in parte su prodotti appositamente preparati per sostituire, nell’alimentazione del paziente celiaco o sensibile al glutine, quelli tradizionali, a base di cereali contenenti glutine.

Obiettivi del corso sono la deﬁnizione di celiachia, la conoscenza dell’eziologia e della prevalenza, la comprensione dei criteri diagnostici, il riconoscimento dei sintomi e delle principali complicazioni associate, l’individuazione del glutine sia negli alimenti che nei farmaci e l’identiﬁcazione dei prodotti privi di glutine e delle relative caratteristiche nutrizionali.

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ECM5/2014

Spigolature

a cura della redazione

Pesenti si dimette dalla presidenza di Adf Aldo Pesenti (nella foto) si è dimesso dalla presidenza dell’Associazione distributori farmaceutici. A distanza di poche ore ha rassegnato le dimissioni l’intero consiglio direttivo di Adf. In una lettera aperta Pesenti motiva la sua decisione affermando di essersi reso conto, durante la sua breve permanenza alla guida di Adf, «di quanto sia impossibile e vano intervenire concretamente su alcune questioni politiche e strategiche del nostro settore per la presenza, in associazione, di soggetti privati e multinazionali, a mio avviso con interessi spesso divergenti rispetto a quelli del distributore e finanche della farmacia. Forse il mio doppio ruolo di amministratore delegato di Unico Spa e di titolare di farmacia non era gradito ai colleghi delle multinazionali e dei distributori privati, che non sempre vedono coincidere il destino della distribuzione intermedia con quello della farmacia».

Farmacia Si Cura: il progetto che risana l’impresa farmacia “Farmacia Si Cura” è un progetto promosso da Promofarma, Credifarma e Farmafidi, con il patrocino di Federfarma. Pensato per le farmacie che si trovano in una fase iniziale di difficoltà finanziaria, il suo obiettivo è quello di ricondurle, attraverso una fase di tutoraggio, alla regolare prosecuzione dell’attività farmaceutica secondo corretti criteri gestionali. Il progetto può essere rivolto non solo alle farmacie che sono in uno stato iniziale di difficoltà, ma anche a quelle in fase di start up al fine di avviarle al meglio sul mercato, o a quelle che, pur non necessitando di interventi organizzativi strutturali, intendono rendere ancora più efficiente la conduzione della propria attività. Il progetto punta dunque a raggiungere, grazie al costante supporto dei consulenti, una più efficace ed efficiente gestione dell’attività farmaceutica e di conseguenza un aumento di redditività. I principali benefici che si vogliono produrre sono sicuramente un’approfondita formazione in ambito gestionale, tale da aumentare la professionalità dell’imprenditore farmacista: risanare la farmacia rendendola vitale, in grado di rispondere sempre al meglio alle richieste del mercato. “Farmacia Si Cura” è a disposizione di tutte le farmacie italiane; per ricevere maggiori informazioni tutti i titolari interessati possono collegarsi al sito www.progettofarmaciasicura.it e conoscere quali siano le modalità per aderire al progetto.

Th.Kohl a Cosmofarma 2014 Anche quest’anno Th.Kohl si presenta a Cosmofarma con uno stand capace di dialogare in maniera efficace con il mondo dei farmacisti. All’interno di esso, ampio spazio sarà dedicato alla comunicazione e al visual merchandising in farmacia, preludio del secondo Osservatorio Th.Kohl “Comunicare i valori della farmacia”, che si terrà a Verona il 7 giugno prossimo. Ogni giorno sono previsti i seminari organizzati in collaborazione con Shackleton Consulting - due venerdì e sabato, uno la domenica - per approfondire le tematiche legate alla comunicazione e al visual merchandising. Verrà inoltre presentato ViCo, il nuovo sistema ideato per la comunicazione e l’esposizione promozionale in farmacia. 69 aprile 2014

dalle aziende

Tecnologia al servizio della salute Con checkApp la farmacia offre prestazioni sanitarie di qualità a costi contenuti

In fase di avvio il pericolo è proprio quello che

checkApp è che il titolare di far-

Chiudere il cerchio dell’assistenza

macia che decide di servirsene

«Il farmacista si rende conto ben presto»,

gnostica si avvale di tecnologia tutta di ultima

si lascia attrarre più dalla tec-

prosegue Riguzzi, «di avere a disposizione

generazione e scelta grazie a un board scien-

nologia in se stessa che dalle

una sorta di fascicolo elettronico, intelligente

tifico di specialisti) dimenticando che si tratta

grandi potenzialità che essa offre», Lamberto

e cronologico, oltre che accessibile su tutto il

soltanto di un mezzo per conseguire risultati

Riguzzi è il direttore commerciale di Planning

territorio nazionale nel circuito delle farmacie

a forte impatto sociale: creare attesa sulla

Salute, la società bolognese a cui si deve l’i-

aderenti alla rete checkApp».

salute, mettere il paziente al centro di un’assi-

deazione del servizio checkApp, una piatta-

Dall’altro lato del banco, il paziente può dispor-

stenza, quella fornita dalle farmacie territoriali,

forma software polispecialistica che integra

re, attraverso la Carta checkApp, di un “archi-

che può essere di qualità e competitiva su vari

funzionalmente i dispositivi medici e gestisce

vio digitale” dei suoi esami e dei test effettuati

fronti, perché facilmente accessibile al cittadi-

una serie di servizi sanitari: dalla refertazione

in farmacia; della notifica e visualizzazione del

no, rapida nei tempi di esecuzione, contenuta

alla consegna a domicilio del farmaco, all’as-

referto o dell’esito del test; della lettura delle

nei costi. Da considerare inoltre che il rapporto

sistenza infermieristica. Il progetto è partito,

indicazioni da parte del medico. Facile è l’ac-

con il professionista della salute - in questo

in fase sperimentale, a Bologna e dintorni ma

cesso al Profilo Personale, mediante computer

caso il farmacista - è immediato, senza troppi

si sta estendendo oltre i confini regionali.

o smartphone.

filtri o tempi di attesa.

no dei paradossi del sistema

70 maggio 2014

ci si innamori della strumentazione (la dia-

dalle aziende

Autoanalisi del sangue e delle urine, Hol-

territoriale aggiunto e integrato alla medicina

dalla farmacia. «Ma la questione non è sol-

ter, monitoraggio della pressione arteriosa

di base, che se ne può avvalere per migliorare

tanto logistica», conclude Riguzzi, «ormai gli

(Abpm), spirometria… il sistema checkApp

l’efficacia della prevenzione. Così come perde

esami diagnostici che la farmacia è in grado di

è applicabile a un’ampia gamma di servizi di

significato il singolo analita - la richiesta della

offrire sono sovrapponibili, anche in termini di

diagnostica di base, grazie ai quali la possi-

glicemia - a favore del profilo metabolico o

prezzo, a quelli realizzabili nelle strutture pub-

bilità di fare educazione sanitaria e preven-

cardiovascolare dell’utente, tanto per parlare

bliche, vista l’entità del ticket che il cittadino

zione sul territorio è davvero tangibile, ma

delle patologie più comuni.

deve corrispondere».

soprattutto consente di chiudere il cerchio

Per di più, ci sono fasce di popolazione - gli

Insomma, meglio passare in farmacia, so-

dell’assistenza. «È un bene», spiega Riguzzi,

uomini adulti - che si vedono di rado negli

prattutto se aderisce alla rete checkApp.

«che il cittadino si sottoponga, solo per fare

ambulatori medici, soprattutto per motivi

un esempio, a una spirometria o a un Holter

logistici. Giorni di apertura e orari non aiutano

Ecg presso la farmacia di fiducia, ma - poiché

di certo. Le farmacie, al contrario, sono aperte

parliamo di esami specialistici - è probabile

tutti i giorni e con orari sempre più ampi. La

che il medico di medicina generale chieda

sfida, semmai, consiste nella capacità di inter-

il consulto specialistico: senza checkApp il

cettare le esigenze di salute delle persone che

paziente è costretto a ripercorrere l’itinerario

in gran numero transitano quotidianamente

che aveva evitato in prima istanza e cioè la prenotazione di una prestazione specialistica». Con checkApp l’utente chiede e ottiene il referto - del cardiologo o del pneumologo, per rimanere in tema - entro 24 ore e lo ritira nella sua farmacia. Un modello virtuoso è quello che si sta consolidando - per quanto riguarda l’holter pressorio e la spirometria - nelle farmacie comunali di Reggio Emilia che, tramite la piattaforma checkApp, hanno avviato una collaborazione con gli Ospedali Riuniti del capoluogo emiliano. In pratica alcuni cardiologi e pneumologi della struttura pubblica, provvederanno, una volta firmata la convenzione, a fornire una refertazione on line, per di più in regime di intramoenia: un esempio virtuoso di collaborazione tra la struttura pubblica e la farmacia territoriale a tutto vantaggio del cittadino.

Sinergie professionali A volte il titolare, lo abbiamo già detto, si innamora della tecnologia e si dimentica di utilizzarla a pieno regime. Altre volte capita che il titolare stesso interroghi il coach checkApp - che lo ha seguito nella fase del training e continua a farlo anche a progetto avviato, per consigliarlo al meglio - sulla necessità di valorizzare questi servizi al medico di medicina generale. Si tratta di un altro paradosso, perché la “Farmacia dei servizi” è nata, nella mente del legislatore, come presidio

La piattaforma checkApp La piattaforma checkApp si articola in moduli: ◆ modulo software pressione arteriosa e Abpm; ◆ modulo software pneumologico; ◆ modulo software analizzatori ematici in chimica clinica; ◆ modulo software analizzatori urine; ◆ modulo software Pt/Inr; ◆ modulo software videodermatoscopia; ◆ modulo software oftalmologico. I servizi si distinguono tra quelli disponibili in farmacia e quelli offerti a domicilio. In farmacia: ◆ salute (autotest sangue e urine, pressione, peso, Ecg, Holter Pa/Ecg, spirometria, SpO2, videodermatoscopia, test oftalmologici); ◆ prevenzione (cardiologica, dermatologica, metabolica, oftalmologica, pneumologica); ◆ controllo (autotest dei parametri delle patologie più comuni); ◆ Ben Essere (monitoraggio dell’attività sportiva e metabolica). A domicilio: ◆ noleggio dei dispositivi medici per controllare i parametri clinici; ◆ noleggio degli strumenti per valutare l’aderenza alla terapia farmacologica; ◆ erogazione di assistenza infermieristica. 71

maggio 2014

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Consigli per le vendite

di elena bottazzi

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO NOME DELLA SPECIALITÀ MEDICINALE Hirudoid 40000 U.APTT 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Principio attivo per 100 g di crema: glicosaminoglicanopolisolfato (P.M. 5700-13700) mg 445 pari a 40000 U.APTT; principio attivo per 100 g di gel: glicosaminoglicanopolisolfato (P.M. 5700-13700) mg 445 pari a 40000 U.APTT. 3. FORMA FARMACEUTICA Crema e gel.

botica è stata documentata su trombi sperimentali in varie specie animali, e nell’uomo, utilizzando fibrinogeno marcato. 5.2. Proprietà farmacocinetiche È stato dimostrato sia il suo assorbimento cutaneo che la sua efficacia nel trattamento percutaneo di essudati o ematomi indotti sperimentalmente. 5.3. Dati preclinici sulla sicurezza d’impiego Il prodotto non presenta tossicità acuta o cronica, non interferisce con il processo gestativo ed è sprovvisto di attività teratogena, pur essendo stato somministrato agli animali da laboratorio in dosi notevolmente superiori a quelle terapeutiche, e, comunque, le massime possibili tenuto conto della forma farmaceutica e della via di somministrazione.

4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1. Indicazioni terapeutiche Tromboflebiti e flebiti superficiali. Edema da stasi venosa. Dolore, infiammazione, edema, disturbi trofici negli stati post-flebitici e varicosi. Ematomi. 4.2. Posologia e metodo di somministrazione Perforare la membrana del tubetto con la spina della capsula. Crema: salvo diversa prescrizione, disporre sulla parte malata 2-3 volte al giorno, 3-5 cm di crema (in caso di necessità e nelle applicazioni iniziali anche di più) e massaggiare leggermente fino all’assorbimento della crema. Nel caso di infiammazioni particolarmente dolenti ed in presenza di trombosi, spalmare con cautela Hirudoid 40000 U.APTT su tutta l’area cutanea interessata ed anche intorno ad essa, e coprire con garza di cotone o simili. In questi casi l’effetto terapeutico di Hirudoid 40000 U.APTT può essere amplificato frizionando anche zone più lontane dalla parte. Gel: salvo diversa prescrizione, 3-5 cm di gel 2-3 volte al giorno. Hirudoid 40000 U.APTT gel è adatto all’impiego nelle tecniche fisioterapeutiche quali ionoforesi e fonoforesi. Nel caso sia utilizzato con tecnica ionoforetica, esso va applicato sul catodo. 4.3. Controindicazioni Ipersensibilità già nota verso il medicamento e gli eparinoidi in genere. 4.4. Speciali avvertenze e speciali precauzioni per l’uso Uso esterno; se compaiono fenomeni di sensibilizzazione, che possono originarsi con l’uso protratto dei prodotti per applicazione topica, occorre interrompere il trattamento. Non applicare su cute lesa. 4.5. Interazioni con altri medicinali e interazioni di qualsiasi altro genere Non sono segnalate particolari interazioni medicamentose. 4.6. Uso in gravidanza e allattamento Non sono segnalate particolari modalità d’uso in corso di gravidanza e di allattamento. 4.7. Effetti sulla capacità di guidare veicoli ed usare macchinari Non sono segnalati particolari effetti sulla capacità di guidare e sull’uso di macchine. 4.8. Effetti indesiderati Non sono segnalati particolari effetti indesiderati. 4.9. Sovradosaggio Non sono segnalati particolari effetti dovuti a iperdosaggio.

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1. lista degli eccipienti Eccipienti per 100 g di crema: cutina LE g 10, trigliceridi a catena media g 6.25, alcool miristico g 3.75, isopropile miristato g 2.5, bentonite g 1, essenza profumata g 0.025, alcool isopropilico g 1, imidurea g 0.2, fenossietanolo g 1, acqua depurata q.b. a g 100; eccipienti per 100 g di gel: isopropanolo g 20, 1,2- propilenglicole g 0.5, acido poliacrilico g 1.5, sodio idrossido g 0.3, essenza profumata g 0.025, acqua depurata q.b. a g 100. 6.2. Incompatibilità Non sono segnalati particolari tipi di incompatibilità. 6.3. Validità Crema: tre anni a confezionamento integro; gel: cinque anni a confezionamento integro. 6.4. Speciali precauzioni per la conservazione Hirudoid 40000 U.APTT gel: nessuna Hirudoid 40000 U.APTT crema: conservare a temperatura inferiore a 25°C 6.5. Natura e contenuto del contenitore Tubi di alluminio flessibile e a foro cieco con capsula a vite in polietilene. Tubo g 50 crema, Tubo g 50 gel 6.6. Istruzioni per l’uso e per l’impiego Nessuna in particolare.

5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1. Proprietà farmacodinamiche Il prodotto si è dimostrato attivo su vari parametri chimico-fisici della sostanza intracellulare, quali la sintesi e la decomposizione degli acidi nucleici, i sistemi enzimatici coinvolti nel processo infiammatorio, nonchè dotato di azione inibitoria sull’attività ialuronidasica. L’attività antitrom-

12. REGIME DI DISPENSAZIONE AL PUBBLICO Medicinale non soggetto a prescrizione medica.

7. TITOLARE AIC Crinos SpA - Via Pavia, 6 - Milano 8. NUMERO AIC Tubo 50 g crema, codice n. 010386062; tubo 50 g di gel, codice n. 010386074. 9. DATA DI PRIMA AIC/RINNOVO Giugno 2005 10. DATA REVISIONE DEL TESTO Novembre 2006 11. TABELLA DI APPARTENENZA DPR 309/90 Il preparato non appartiene ad alcuna tabella della legge in questione.

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FARMACEUTICI 72 maggio 2014

Consigli per le vendite

di elena bottazzi

Sensibilità dentinale Elmex ha studiato una linea di prodotti che, dallo spazzolamento al risciacquo con il collutorio, favoriscano la riduzione e il trattamento di questo fastidioso disturbo Quando la gengiva si ritrae si ha l’esposizione

La linea si compone anche del collutorio

della dentina e dei tubuli; per questo l’aria o gli

che agisce favorendo l’occlusione dei ca-

alimenti caldi, freddi o dolci causano stimola-

nali collegati ai nervi, per ridurre quindi il

zione direttamente alle terminazioni nervose

dolore. I prodotti contengono fluoruro am-

del dente, provocando dolore e sensibilità.

minico che aiuta a prevenire la carie. Infine,

Per ridurre questo disturbo si può consigliare

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TAGLIO SICURO Pilbox Cutter® è un dispositivo medico che permette sia di dividere le compresse in maniera precisa sia di conservarle all’interno per utilizzarle in un secondo momento. La sicurezza d’uso consente il taglio solamente quando il dispositivo è chiuso; in questo modo la lama è inaccessibile per evitare il contatto con le dita. Di dimensioni ridotte, può essere facilmente trasportato e tenuto in tasca. è utile per pazienti che hanno bisogno di tagliare i farmaci per seguire il trattamento, per coloro che hanno difficoltà a inghiottire compresse di grosse dimensioni e per chi ha difficoltà di presa. Distribuito da QualiFarma.

73 maggio 2014

Consigli per le vendite

di elena bottazzi

SIERO VEGETALE

RESPIRO LIBERO

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Banksia Robur, Bottlebrush, Bush Fuchsia, Bush Iris, Crowea, Fringed Violet, Macrocarpa, Mulla Mulla, Paw Paw, Red Lily, She Oak, Silver Princess, Sundew, Tall Mulla Mulla. Sono gli estratti vegetali che compongono la linea Travel, mix di fiori australiani prodotto da Green Remedies, da consigliare come ausilio per chi è sottoposto allo stress legato al viaggio, in caso di ansia e fobia o difficoltà fisiche per spostamenti lunghi o brevi e senso di disorientamento. La formulazione è inoltre consigliata per ridurre le problematiche del jet-lag e della cinetosi. Disponibile in gocce, vaporizzatore e crema.

Farmacisti di carta

Benessere non solo dalla tavola

l’opera Questo voluminoso manuale sulla corretta alimentazione, datato 2008, è stato giustamente ristampato nei primi mesi del 2014. Se è vero infatti che negli ultimi anni sta aumentando la consapevolezza presso l’opinione pubblica riguardo alla necessità di

Una guida per le persone attente ad alimentazione e stili di vita corretti, a firma di Piergiorgio e Annamaria Pietta

praticare stili di vita adeguati, a partire dalla dieta che si segue, ciò non di meno non è mai facile imbattersi in pubblicazioni che sappiano coniugare

Consumo limitato di grassi e riduzione del cole-

al meglio la competenza scientifica

sterolo da alimenti

con la capacità di divulgare.

L’apporto calorico dato dai grassi deve essere

È il caso di Benessere non solo a ta-

eguale o inferiore al 30 per cento delle calorie

vola, nel quale l’accattivante veste

giornaliere totali. Questo si può fare scegliendo

grafica è abbinata a un linguaggio

le carni più magre, scartando il grasso visibi-

semplice, comprensibile a tutti.

le da carni e insaccati, la pelle dai petti di pollo, orientandosi su latte e latticini a basso contenuto di grassi e mangiando pesce. Burro e margarine, come i cibi preparati con questi, devono essere tagliati al pari di maionese, patatine, cibi fritti, hamburger (i cosiddetti fast food). Biscot-

GLI AUTORI

ti, merendine, cracker, stuzzichini sono spesso

Piergiorgio Pietta, collaboratore di

fonti di grassi nascosti e di calorie in eccesso. In

Punto Effe per i temi dell’alimenta-

questo modo, non solo si tagliano i grassi totali,

zione, svolge la sua attività presso

ma soprattutto si limitano quelli saturi e il cole-

il dipartimento di Scienze cliniche e

sterolo. Al contrario, va privilegiato il consumo

sperimentali dell’Università di Brescia. All’attività scientifica affianca

di pesce e di olio extra vergine di oliva (entrambi ricchi di grassi insaturi benefici).

inconveniente. I dolci sono spesso fonte di

da tempo quella di divulgatore, che si

calorie e nient’altro: sono ricchi di zuccheri

esprime attraverso la partecipazione

Consumo moderato di proteine

come di grassi, così da divenire vere e proprie

a programmi televisivi e la pubblica-

L’apporto calorico dato dalle proteine deve

bombe caloriche. Gli zuccheri promuovono un

zione di volumi quali Salute in tavola

essere del 10-12 per cento delle calorie

innalzamento rapido dei livelli di glucosio nel

per gli anziani (2005), La salute ser-

giornaliere totali. Vanno scelte fonti protei-

sangue, che è particolarmente negativo per

vita a tavola (2005), Sistema immu-

che povere di grassi totali, e in particolare di

persone a rischio di diabete o con diabete. I

nitario e acidi grassi (2005), Perdere

grassi saturi e colesterolo. Quindi sì al pesce,

grassi saturi (burro, grassi idrogenati...) fanno

peso… naturalmente (2008), Benes-

moderazione per carni magre, latte e for-

la loro parte nell’elevare il colesterolo. Il forte

sere non solo dalla tavola (2008), Più

maggi magri. I legumi sono un’eccellente fon-

apporto calorico apre la strada al sovrappeso.

salute dalla nostra terra (2011), I per-

te di proteine senza essere accompagnati da

Vanno quindi consumati occasionalmente e

ché della tavola (2012).

grassi saturi e colesterolo.

con moderazione.

Annamaria Pietta, laureata in Farma-

Consumo moderato di dolci

(Da Benessere non solo dalla tavola, Com-

di diverse pubblicazioni e testi riguar-

I dolci vengono giudicati male perché contri-

pagnia della stampa Masetti Rodella Editori,

danti la fitoterapia e la nutrizione.

buiscono alla carie. Ma questo non è l’unico

2008, pp. 26-27)

cia all’Università di Milano, è coautrice

80 maggio 2014

Effetto di Constella® sui sintomi di IBS-C durante le prime 12 settimane di trattamento nell’insieme degli studi clinici di fase III sull’efficacia (studi 1 e 2) Placebo (N=797)

Principali parametri di efficacia secondaria

Linaclotide (N=805)

Media basale

Media 12 settimane

Deviazione dalla media basale

Media basale

Media 12 settimane

Deviazione dalla media basale

Differenza media LS

Gonfiore (11 punti NRS)

6,5

5,4

–1,0

6,7

4,6

–1,9

–0,9*

CSBM/settimana

0,2

1,0

0,7

0,2

2,5

2,2

1,6*

Consistenza delle feci (punteggio BSFS)

2,3

3,0

0,6

2,3

4,4

2,0

1,4*

Tensione (scala ordinale a 5 punti)

3,5

2,8

– 0,6

3,6

2,2

–1,3

–0,6*

*p<0,0001, linaclotide vs placebo. LS: minimi quadrati. CSBM: movimento intestinale spontaneo completo sia a livello extracellulare che intracellulare. La cGMP extracellulare diminuisce l’attività delle fibre del dolore, riducendo il dolore viscerale in modelli animali. La cGMP intracellulare induce la secrezione di cloruro e bicarbonato nel lume intestinale, attraverso l’attivazione del regolatore della conduttanza transmembrana della fibrosi cistica (CFTR), che comporta l’aumento del fluido intestinale e l’accelerazione del transito. Effetti farmacodinamici In uno studio di interazione incrociata con il cibo, Constella® 290 microgrammi è stato somministrato per 7 giorni sia a digiuno che a stomaco pieno a 18 soggetti sani. L’assunzione di Constella® immediatamente dopo una colazione molto grassa ha causato feci più frequenti e più molli, nonché più eventi avversi gastrointestinali, rispetto all’assunzione a digiuno. Efficacia e sicurezza clinica L’efficacia del linaclotide è stata stabilita in due studi clinici randomizzati, in doppio cieco, controllati verso placebo, di fase III in pazienti affetti da IBS-C. In uno studio clinico (studio 1), 802 pazienti sono stati trattati con Constella® 290 microgrammi o placebo una volta al giorno per 26 settimane. Nel secondo studio clinico (studio 2), 800 pazienti sono stati trattati per 12 settimane e poi nuovamente randomizzati per un ulteriore periodo di trattamento di 4 settimane. Durante il periodo basale pre-trattamento di 2 settimane, i pazienti hanno registrato un punteggio di dolore addominale medio pari a 5,6 (su una scala da 0 a 10) con il 2,2% di giorni privi di dolori addominali, un punteggio di gonfiore medio pari a 6,6 (su una scala da 0 a 10) e una media di 1,8 movimenti intestinali spontanei (SBM)/settimana. Le caratteristiche della popolazione dei pazienti inclusi nella sperimentazione clinica di fase III erano le seguenti: età media di 43,9 anni [età compresa tra 18-87 anni con 5,3% ≥65 anni di età], 90,1% di sesso femminile. Tutti i pazienti soddisfacevano i criteri di Roma II per l’IBS-C e dovevano riferire un punteggio medio di dolore addominale di ≥3 su una scala numerica di valutazione da 0 a 10 punti (criteri corrispondenti ad una popolazione con IBS da moderata a grave), <3 movimenti intestinali spontanei completi e ≤5 SBM a settimana per un periodo basale di due settimane. Gli endpoint co-primari in entrambi gli studi clinici erano il grado del tasso di risposta con sollievo per l’IBS a 12 settimane e il dolore addominale/tasso di risposta con malessere a 12 settimane. Un grado di risposta con sollievo per l’IBS corrispondeva a un paziente considerevolmente o completamente sollevato dal dolore per almeno il 50% del periodo di trattamento; una risposta con dolore/fastidio addominale corrispondeva a un paziente con un miglioramento del 30% o più per almeno il 50% del periodo di trattamento. Per i dati a 12 settimane, lo studio 1 mostra che il 39% dei pazienti trattati con linaclotide rispetto al 17% dei pazienti trattati con placebo ha mostrato una risposta al grado di sollievo per l’IBS (p<0,0001) e il 54% dei pazienti trattati con linaclotide rispetto al 39% dei pazienti trattati con placebo ha mostrato una risposta al dolore/fastidio addominale (p<0,0001). Lo studio 2 mostra che il 37% dei pazienti trattati con linaclotide rispetto al 19% dei pazienti trattati con placebo ha mostrato una risposta al grado di sollievo per l’IBS (p<0,0001) e il 55% dei pazienti trattati con linaclotide rispetto al 42% dei pazienti trattati con placebo ha mostrato una risposta al dolore/fastidio addominale (p=0,0002). Per i dati a 26 settimane, lo studio 1 mostra che il 37% e il 54% dei pazienti trattati con linaclotide rispetto al 17% e al 36% dei pazienti trattati con placebo ha mostrato una risposta al grado di sollievo per l’IBS (p<0,0001) e al dolore/fastidio addominale (p<0,0001), rispettivamente. In entrambi gli studi, questi miglioramenti sono stati riscontrati entro la settimana 1 e mantenuti per tutto il periodo di trattamento (Figura 1 e 2). Linaclotide non ha dimostrato di causare effetto rebound quando il trattamento è stato interrotto dopo 3 mesi di trattamento costante. Gli altri segni e sintomi di IBS-C inclusi gonfiore, frequenza di movimenti intestinali spontanei completi (CSBM), tensione, consistenza fecale, sono migliorati nei pazienti trattati con linaclotide rispetto ai pazienti trattati con placebo (p<0,0001) come dimostrato nella tabella seguente. Questi effetti sono stati raggiunti a 1 settimana e sono proseguiti per tutti i periodi di trattamento. Il trattamento con linaclotide ha prodotto anche significativi miglioramenti nella misura della Qualità della Vita convalidata e specifica per la malattia (IBS-QoL; p<0,0001) ed EuroQoL (p=0,001). Una risposta clinicamente significativa nella IBS-QoL complessiva (>14 punti di differenza) è stata raggiunta nel 54% dei pazienti trattati con linaclotide rispetto al 39% dei pazienti trattati con placebo. Popolazione pediatrica L’Agenzia europea dei medicinali ha rinviato l’obbligo di presentare i risultati degli studi clinici con Constella® in uno o più sottogruppi della popolazione pediatrica in costipazione funzionale. Vedere paragrafo 4.2 per le informazioni sull’uso pediatrico. 5.2 Proprietà farmacocinetiche. Assorbimento Generalmente, il linaclotide è minimamente rilevabile nel plasma in seguito a dosi terapeutiche orali e pertanto i parametri farmacocinetici standard non possono essere calcolati. A seguito di singole dosi fino a un massimo di 966 microgrammi e di dosi multiple fino a un massimo di 290 microgrammi di linaclotide non si sono rilevati livelli plasmatici del composto originale o del metabolita attivo (des-tirosina). Quando si sono somministrati 2.897 microgrammi il giorno 8, dopo una somministrazione di 290 microgrammi/ giorno per un periodo di 7 giorni, il linaclotide era rilevabile in solo 2 dei 18 soggetti a concentrazioni di poco al di sopra del limite inferiore di quantificazione pari a 0,2 ng/ml (le concentrazioni variavano da 0,212 a 0,735 ng/ml). Nei due studi pivotal di fase III, in cui i pazienti sono stati trattati con dosi di 290 microgrammi di linaclotide una volta al giorno, il linaclotide è stato rilevato solamente in 2 dei 162 pazienti circa 2 ore dopo la dose iniziale di linaclotide (le concentrazioni erano comprese tra 0,241 ng/ml e 0,239 ng/ml) e in nessuno dei 162 pazienti dopo 4 settimane di trattamento. Il metabolita attivo non è mai stato rilevato in nessuno dei 162 pazienti. Distribuzione Poiché il linaclotide è raramente rilevabile nel plasma a seguito di dosi terapeutiche, non sono stati condotti studi standard sulla distribuzione. Si prevede che la distribuzione del linaclotide sia trascurabile o non sistemica. Biotrasformazione Linaclotide è metabolizzato localmente entro il tratto gastrointestinale nel suo metabolita primario, des-tirosina. Sia il linaclotide che il metabolita attivo des-tirosina sono ridotti ed enzimaticamente proteolizzati nel tratto gastrointestinale in peptidi più piccoli e in aminoacidi naturali. La potenziale attività inibitoria del linaclotide e del suo metabolita primario attivo MM-419447 sui trasportatori di efflusso umani BCRP, MRP2, MRP3 e MRP4 e i trasportatori di assorbimento umano OATP1B1, OATP1B3, OATP2B1, PEPT1 e OCTN1 è stata esaminata in vitro. I risultati di questo studio hanno dimostrato che nessuno dei peptidi è un inibitore dei comuni trasportatori di efflusso e di assorbimento studiati a concentrazioni clinicamente rilevanti. L’effetto del linaclotide e dei suoi metaboliti di inibire gli enzimi intestinali comuni (CYP2C9 e CYP3A4) e gli enzimi epatici (CYP1A2, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 e 3A4) o per indurre gli enzimi epatici (CYP1A2, 2B6 e 3A4/5) è stato studiato in vitro. I risultati di questi studi hanno dimostrato che il linaclotide e il metabolita des-tirosina non sono inibitori o induttori del sistema enzimatico del citocromo P450. Eliminazione A seguito di una dose unica di 2.897 microgrammi di linaclotide il giorno 8, dopo una somministrazione di 290 microgrammi/giorno per 7 giorni su 18 volontari sani, circa il 3-5% della dose è stato recuperato nelle feci, virtualmente tutto nella forma del metabolita attivo des-tirosina. Età e sesso Non sono stati condotti studi clinici per determinare l’impatto di età e sesso sulla farmacocinetica clinica del linaclotide poiché esso è raramente rilevabile nel plasma. Non si prevede che il sesso abbia alcun impatto sulla dose. Per le informazioni relative all’età, vedere i paragrafi 4.2, 4.4, e 4.8. Insufficienza renale Constella® non è stato studiato in pazienti con insufficienza renale. Il linaclotide è raramente rilevabile nel plasma, pertanto, non si prevede che l’insufficienza renale influisca sulla clearance del composto originale o del suo metabolita. Insufficienza epatica Constella® non è stato studiato in pazienti con insufficienza epatica. Il linaclotide è raramente rilevabile nel plasma e non è metabolizzato dagli enzimi epatici del citocromo P450, pertanto, non si prevede che l’insufficienza epatica influisca sul metabolismo o la clearance del farmaco originale o del suo metabolita. 5.3 Dati preclinici di sicurezza. I dati preclinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali farmacologici sulla sicurezza, tossicità a dosi ripetute, genotossicità, potenziale cancerogeno, tossicità della riproduzione e dello sviluppo. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE. 6.1 Elenco degli eccipienti. Contenuto della capsula Cellulosa microcristallina, ipromellosa, calcio cloruro diidrato, leucina. Rivestimento della capsula Biossido di titanio (E171), gelatina, ossido di ferro rosso (E172), ossido di ferro giallo (E172). Inchiostro della capsula Gommalacca, glicole propilenico, soluzione di ammoniaca concentrata, potassio idrossido, biossido di titanio (E171), ossido di ferro nero (E172). 6.2 Incompatibilità. Non pertinente. 6.3 Periodo di validità. Flacone non aperto: 3 anni. Una volta aperto il flacone, le capsule devono essere utilizzate entro 18 settimane. 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione. Non conservare a temperatura superiore ai 30ºC. Tenere il flacone ben chiuso per proteggerlo dall’umidità. Il flacone contiene uno o più contenitori sigillati, contenenti gel di silice per tenere anidre le capsule. Tenere i contenitori nel flacone. 6.5 Natura e contenuto del contenitore. Flacone bianco, in polietilene ad alta densità (HDPE) con un sigillo antimanomissione e un tappo a prova di bambino, con uno o più contenitori essiccanti contenenti gel di silice. Confezioni da: 10, 28, 60 e 90 capsule. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento. Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivanti da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMISSIONE IN COMMERCIO. Almirall, S.A. - Ronda General Mitre, 151 - 08022 Barcelona - Spagna. 8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMISSIONE IN COMMERCIO. AIC n. 042491011/E confezione da 10 capsule rigide; AIC n. 042491023/E confezione da 28 capsule rigide; AIC n. 042491035/E confezione da 60 capsule rigide; AIC n. 042491047/E confezione da 90 capsule rigide. 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE. Data della prima autorizzazione: 26 novembre 2012. 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO. 03/2014. Informazioni più dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web dell’Agenzia europea dei medicinali http://www.ema.europa.eu Fig 1. Grado di risposta con sollievo IBS 70

290 µg

* valore p<0,0001

Placebo

40 30

* valore p<0,0001

Risposte (%)

Fig 2. Risposta dolore/fastidio addominale

Settimana sperimentazione Settimana sperimentazione Insieme di studi clinici di fase III sull’efficacia (studio 1 e 2). Approccio OC (popolazione ITT)

10 11

Il primo farmaco approvato in Europa per il trattamento sintomatico della IBS-C3

1 capsula una volta al giorno, 30 minuti prima di un pasto.4

Data Deposito AIFA 06/03/2014

• Migliora i sintomi della IBS-C quali dolore addominale, gonfiore e stipsi5 già dalla prima settimana ed è efficace per tutta la durata del trattamento.6

I.P.

• Indicato nei pazienti adulti.4

Classe C - RR Prezzo o 32,84 Bibliografia: 1. Hungin AP, Whorwell PJ, Tack J, et al. The prevalence, patterns and impact of irritable bowel syndrome: an international survey of 40,000 subjects. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17(5):643-50 2. Spiller R, Aziz Q, Creed F, et al. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management. Gut. 2007;56(12):1770-98 3. European Medicines Agency. Press release. European Medicines Agency recommends authorisation of first medicine specifically for irritable bowel syndrome. Available at: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/ document_library/Press_release/2012/09/ WC500132887.pdf. 2012 4. Constella® Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto 2014 5. Rao S, Lembo AJ, Shiff SJ, et al. A 12-week, randomized, controlled trial with a 4-week randomized withdrawal period to evaluate the efficacy and safety of linaclotide in irritable bowel syndrome with constipation. Am J Gastroenterol. 2012;107:1714-24 6. Chey WD, Lembo AJ, Lavins BJ, et al. Linaclotide for irritable bowel syndrome with constipation: A 26-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate efficacy and safety. Am J Gastroenterol. 2012;107:1702-12

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