Punto Effe n. 8/2019 by Punto Effe

ISSN 2612-3983 Anno XX | N° 8 2 maggio 2019 | www.puntoeffe.it

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SOMMARIO

Editoriale | Una professione globale

Innovazione | Il digital che serve

Interventi | Speranze deluse

Un farmacista a scuola | La lezione di Greta

PARLIAMONe

ANTIBIOTICO-RESISTENZA | Una sfida a tutto campo

primo piano

ECHI DAL WEB | In chiave previdenziale 16

INCONTRI | Lanfranco Galimberti

PROFESSIONE | La gestione del paziente cronico

NUTRIZIONE | Una nuova visione

COSMETICAMENTE | Le ragioni della pelle

VETERINARIA | Gli acari del cane e del gatto 30 GALENICA | Per ovviare alle carenze

RUBRICHE Legale | Il dilemma cinquantun per cento Fiscale | Inutili duplicazioni

Direzione, Redazione, Marketing Via Spadolini, 7 - 20141 Milano Tel.: 02.88184.1 - Fax: 02.88184.302 www.puntoeffe.it Reg. Trib. di Milano n. 40 - 14/1/2000 ROC n. 23531 (Registro operatori comunicazione)

Editore EDRA S.p.A. Direttore responsabile Giorgio Albonetti

Collaboratori Alessio Arbuatti, Umbertro Borellini, Sergio Cattani, Stefania Cifani, Stefano De Carli, Francesca Giani, Luca Guizzon, Erika Mallarini, Luigi Marafante, B. R. Nicoloso, Luca Pani, Chiara Romeo Responsabile pubblicità Stefano Busconi dircom@lswr.it - Tel. 02.88184.404 Traffico Donatella Tardini (Responsabile) d.tardini@lswr.it - Tel. 02.88184.292 Ilaria Tandoi - i.tandoi@lswr.it Tel. 02.88184.294

Direttore editoriale Ludovico Baldessin

Abbonamenti Tel. 02.88184.317 - Fax: 02.56561.173 abbonamentiedra@lswr.it

Coordinamento redazionale Giuseppe Tandoi - g.tandoi@lswr.it

Grafica e Immagine Emanuela Contieri - e.contieri@lswr.it

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Iniziative | Un luogo di incontro Consigli The Blind Spot | Aderire sul serio

Produzione Walter Castiglione w.castiglione@lswr.it - Tel. 02.88184.222 Immagini Shutterstock, Thinkstock.

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Prezzo di una copia euro 0,70. A norma dell’art. 74 lett. C del DPR 26/10/72 n° 633 e del DPR 28/12/72. Il pagamento dell’IVA è compreso nel prezzo di vendita. Ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/03, i dati di tutti i lettori saranno trattati sia manualmente, sia con strumenti informatici e saranno utilizzati per l’invio

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di questa e di altre pubblicazioni e di materiale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dall’art. 11 D.lgs 196/03. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Edra S.p.A. intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio delle copie della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Edra S.p.A., Via G. Spadolini 7 - 20141 Milano, al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione di cui all’art. 7 D.lgs 196/03.

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editoriale

di Ludovico Baldessin direttore editoriale di Punto Effe

na professione

globale

Ci sembra, in questi ultimi tempi, di cogliere un trend ormai avviato e a cui forse bisognerà, d’ora in poi, porre maggiore attenzione. La professione del farmacista travalica i confini nazionali per diventare sempre più globale, perché globali sono le migrazioni, le crisi sanitarie, le grandi questioni inerenti la sostenibilità delle istituzioni chiamate a fornire servizi di assistenza ai cittadini. Leggiamo su Farmacista33 del Workforce transformation programme (Wtp), lanciato dalla International pharmaceutical federation - organismo che ha visto i suoi natali nel 1912 in Olanda - e finalizzato a stilare linee guida utili ai farmacisti dei vari Paesi, con l’obiettivo ultimo di creare standard di qualità elevati e soprattutto uniformi: «La nostra idea è quella di permettere a ciascuno Stato di mettere in campo un programma efficace di sviluppo della forza lavoro dei farmacisti, offrendo soluzioni concrete e adattabili a ciascuna realtà, ma basate su una comune visione dell’assistenza sanitaria». Il Wtp «consiste in un modello flessibile e pratico, che aiuta gli Stati a valutare le esigenze e le necessità dei farmacisti, a sviluppare strategie ed eventualmente anche infrastrutture per potenziarne ruolo e capacità di azione, ed è in grado di mettere a disposizione solu-

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zioni, strumenti, risorse per una crescita coerente e globale». Passiamo oltre. Come potete leggere nell’articolo di apertura di questo numero di Punto Effe, scritto dalla farmacologa Carla Carnovale, l’Oms ha lanciato l’allarme antibiotico-resistenza: andando avanti di questo passo potrebbe causare, a livello mondiale, nei prossimi trent’anni, dieci milioni di decessi. Anche qui forse è il caso di abbandonare quella forma di provincialismo, un po’ autolesionista, che ci porta a ridurre il problema a una questione nazionale, riconducibile magari a qualche medico dalla prescrizione facile o a qualche mamma che somministra al figlio antibiotici a go-go. Le cattive abitudini non sono solo italiane, l’antibiotico-resistenza è un fenomeno globale, che richiede politiche di contrasto globali, sforzi globali dell’industria farmaceutica nelle sue attività di ricerca di nuove molecole. In questo contesto il professionista della salute chiamato farmacista può fare molto. L’educazione sanitaria dei cittadini l’abbiamo ripetuto più volte - non è un’attività saltuaria, legata a iniziative locali o nazionali, ma quotidiana, autonoma, favorita magari dalla familiarità che si instaura con molti dei clienti della farmacia. Nel caso specifico, la antibioitico-resistenza è, in materia di educazione sanitaria, uno dei punti nevralgici. E, potenzialmente, più gravidi conseguenze.

Le linee guida per una farmacia di qualità dentro e fuori i confini nazionali e l’allarme antibiotico-resistenza lanciato dall’Oms

Innovazione

di Erika Mallarini, Sda Bocconi Professor, Government Health & Not For Profit Division, Focus Management Consultant

l digital

che serve La natura non fa nulla di inutile, dice Aristotele. Noi sì

Digital: prima di domandarci “Cosa può fare per noi?” domandiamoci “Cosa ci manca perché la nostra impresa abbia successo?”. L’approccio in sanità (consoliamoci, non solo in Italia) è technology push anziché demand pull, e pertanto il quesito che tendiamo a porci è “Cosa quella determinata tecnologia digitale potrebbe fare nella mia azienda?”, invece di essere “Quali risultati oggi non posso (non posso, beninteso, diverso da non riesco) ottenere con gli strumenti a mia disposizione?”. Con i colleghi giurati degli Healthcare digital award abbiamo appurato che la durata media di “sopravvivenza” di un progetto o di un servizio digital in ambito sanitario è solo di un anno e mezzo, senza contare che non è dato sapere se abbia funzionato. Perché? Perché questi tool nascono quasi sempre senza alcuna coerenza con la strategia dell’azienda e pertanto non sono legati a nessun obiettivo specifico (e, quindi, come si può verificare se abbiano conseguito il risultato atteso?); perché sono progettati senza un’effettiva analisi delle esigenze degli interlocutori ai quali sarebbero diretti, e quindi da questi non vengono sfruttati (e se sono app nemmeno vengono scaricate, se non per non urtare la sensibilità di chi li propone); perché spesso non so-

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no compatibili con le regole dell’ambiente quali, dopo l’ingestione, inviano un segnale esterno, formali e informali, che in questo di conferma a un’applicazione (niente a che settore sono molte; perché non si fanno prevedere con i pressoché inutili Sms che doliminarmente valutazioni dell’investimento vrebbero far ricordare al paziente di assue gli unici Key performance indicator (Kpi) mere il farmaco). Solo il digital poi consente che si pensa di monitorare sono, se ci sono, di realizzare una reale medicina predittiva ex post e di processo, e quindi non consengrazie all’analisi di dati fisiologici che i biotono di fare quegli aggiustamenti in itinere marker digitali consentono. Altro obiettivo che un’innovazione richieestremamente sfidante è alcune opzioni assicurare l’indipendenza de. Ma a quali scopi viene utilizzato oggi il digital? digit alinascono e la sicurezza del paziente Per l’engagement e l’edusenza alcuna complesso e fragile anche tainment dei pazienti e a domicilio, e ciò è possicoerenza con bile perché la domotica e dei caregiver, per l’engale strategie gement dei professionisti le tecnologie IoT permetverso l’impresa, per la cotono il monitoraggio di aziendali municazione con gli staparametri vitali a distanin atto keholder istituzionali e za mentre robot consentoper rafforzare l’immagine aziendale: obiettino l’assistenza sanitaria domestica. vi il cui raggiungimento non richiede necesIn sintesi: il digital ha senso solo se contrisariamente Ai, realtà aumentata o robotica. buisce significativamente al successo teraInvece oggi cosa, senza il digital, non siamo peutico tramite le cosiddette quattro P: in grado di fare o riusciamo a fare con scarPrevenzione; Partecipazione; Personalizzasa efficacia? Avvicinare la ricerca alla zione; Predizione. Il tutto nel rispetto dei pratica clinica, per esempio. Solo con sperequisiti dell’innovazione: capacità di soddirimentazioni controllate randomizzate con i sfare i bisogni degli stakeholder, unicità o dati di real life possiamo avere le evidenze valore aggiunto percepibile e riconoscibile, necessarie per affermare, dimostrare e/o utilità per l’azienda che lo ha prodotto in terconfermare il valore di un trattamento dumini di incremento di reddittività rante tutto il suo ciclo di vita, e quindi metE in farmacia? A quale scopo sviluppereste tere i medici in condizione di definire la strumenti digitali? Un consiglio rubato a terapia effettivamente più appropriata. Thomas Edison: «Tutto ciò che non si venUn altro uso del digital che fa la differenza è de, non lo voglio inventare. La vendita è la l’impatto sull’aderenza dei farmaci digitali, i prova di utilità e utilità è successo».

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interventi

di Davide Petrosillo, presidente Fenagifar

peranze

deluse

Alcune considerazioni sugli ultimi accordi raggiunti in Regione Lombardia in tema di sanità

Mi chiedono un commento su quanto sta accadendo in Lombardia e, più precisamente, sulla disputa in corso riguardo gli effetti degli ultimi accordi tra Regione e farmacie. Mi sento di poter rispondere nella doppia veste: quella di farmacista che sta quotidianamente al banco e quella di presidente di Fenagifar. Nel primo caso, dire che va tutto bene sasettimane fa, Fenagifar ha presentato alrebbe un’affermazione di certo eccessivacuni dati, in occasione dell’audizione mente generosa. Non ho elementi per concessa dalla presidente della XXII comimputare precise remissione Affari sosponsabilità, ma di ciali della Camera la aspettative Marialucia Lorefice. certo il passaggio al dei giovani nuovo sistema previIn quell’occasione, sto dall’accordo diaparlando del futuro colleghi bete ha messo a della professione e sono riposte dura prova tutti, dodella visione dei gioin maggiore vendo comunque gavani farmacisti, abmisura rantire l’assistenza al biamo trattato il nella piena cittadino ignaro di tema della disoccututto, affrontando difpazione, ricordando realizzazione ficoltà operative di della farmacia che ogni anno si lauogni genere. reano in Farmacia dei servizi Nella veste di rapprecirca 4.700 giovani sentante dei giovani colleghi, mentre il farmacisti, mi vengono invece in mente i fabbisogno di farmacisti per il biennio nostri programmi e le forti aspettative dei 2018-2019 è stato quantificato in 448 unità giovani colleghi. Non più tardi di poche e, per il 2019-2020, addirittura stimato pari

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a zero unità. Attualmente, risultano 13.000 i farmacisti disoccupati su 100.000 iscritti all’Ordine. Ebbene, tornando alle aspettative, i giovani da tempo sperano nella concretizzazione della farmacia dei servizi e, nell’attesa, si stanno anche preparando, perché è in questa evoluzione che vedono l’ampliamento positivo dell’attuale ruolo del farmacista, per creare nuove risorse e nuova occupazione. Dopo tanta speranza, anche alimentata dalla riforma sanitaria lombarda, che con le modifiche alla L.R. 33/2009 e, in particolare, con l’articolo 84, ha fornito un quadro completo dei servizi da affidare alla farmacia, con preciso dettaglio in ben nove punti, telemedicina compresa, assistere al sorpasso di altre figure professionali, fa nascere un’amarezza difficile da nascondere.

un farmacista a scuola

L «Qualcuno dice che invece di scioperare dovrei andare a scuola. Qualcuno dice che dovrei studiare per diventare una climatologa, così potrò risolvere la “crisi climatica”. Ma la crisi climatica è già stata risolta. Conosciamo già tutti i dati e abbiamo tutte le soluzioni. L’unica cosa che ci resta da fare è svegliarci e cambiare. A cosa serve imparare nozioni nel sistema scolastico, quando i fatti elencati dalla scienza promossa da questo stesso sistema vengono ignorati dai nostri politici e dalla nostra società?». (da La mia casa è in fiamme di Greta Thunberg)

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di Sergio Cattani, farmacista ed educatore

a lezione

di Greta L’impegno a difesa del clima della giovane Thunberg e l’ipocrisia di quanti fingono di non sapere che la Terra procede verso il baratro

Parlare di Greta Thunberg in questo periodo non riveste particolare originalità, ma è necessario. O meglio, è del clima che è vitale parlare. Come abbia potuto imporcelo una ragazza nata nel 2003, cui sono stati diagnosticati vari disturbi tra cui la sindrome di Asperger e l’Adhd (Disturbo da deficit dell’attenzione e iperattività), è difficile dirlo. Eppure, nonostante queste difficoltà (o forse proprio grazie a esse...) è riuscita far sì che i media internazionali dedicassero le prime pagine alla catastrofe climatica incombente. Greta ha iniziato il suo attivismo pubblico lo scorso agosto, davanti al parlamento del suo Paese, la Svezia, con un cartello scritto a mano: “Sciopero della scuola per il clima”. Dopo aver attirato le iniziali attenzioni, raggiunta la data delle elezioni svedesi, ha scelto il venerdì come giorno del suo Skolstrejk för klimatet, pian piano imitata da giovani in tutto il mondo. Il culmine della partecipazione popolare l’abbiamo avuto lo scorso 15 marzo, con milioni di persone in piazza a protestare contro un futuro che porterà presto all’estinzione dell’uomo (a partire dai più poveri, naturalmente). Mentre sto scrivendo, Greta è a Roma a incontrare le principali istituzioni italiane e ha appena parlato con Papa Bergoglio. La frase che ho riportato in apertura, tratta dal libro scritto da Greta insieme ai suoi genitori, pone due ordini di proble-

mi. Innanzitutto, quello climatico. Secondo le stime del comitato intergovernativo dei cambiamenti climatici dell’Onu, se nei prossimi dieci-dodici anni non facciamo nulla rischiamo di avere entro la fine di questo secolo un aumento di temperatura anche attorno a 5 gradi in più rispetto al periodo storico preindustriale. Un aumento di questo genere è in grado di far scomparire tutta la copertura glaciale delle Alpi (solo per restare sulla nostra penisola). Un’inversione di rotta nel sistema di produzione attuale, basato sul consumismo e sul continuo spreco di risorse, è necessaria. Il secondo tema sul piatto è il ruolo dell’educazione. A chi le dice che anziché scioperare deve andare a scuola e diventare una grande studiosa del clima, lei risponde che non c’è null’altro da sapere per capire che bisogna diminuire le emissioni di CO2 . Le evidenze scientifiche ci sono, basta agire di conseguenza. È come se Greta ci dicesse: «A cosa serve la tua laurea 110 e lode se non fai nulla per migliorare il mondo?». A lei è bastato vedere l’isola di plastica più grande del Messico che fluttua nell’oceano Pacifico per risvegliarsi dal torpore, a dieci anni. E a tutti noi che abbiamo 30, 40, 50 e più anni, cosa serve per dare il nostro contributo e salvare l’umanità, ovvero i nostri figli e i nostri nipoti, dall’estinzione sicura?

U parliamone

di Carla Carnovale, Pharmacovigilance Service, Unit Clinical Pharmacology, Department of Biomedical and Clinical Sciences, University Hospital Luigi Sacco, Milano

na sfida

a tutto campo

L’antibiotico-resistenza è un fenomeno internazionale di enorme portata che, se non contrastato, può diventare esplosivo nei prossimi decenni. Il ruolo del farmacista anche in questo delicato ambito

L’antibiotico-resistenza rappresenta da sempre un’importante minaccia per la salute pubblica e una delle più grandi sfide per la tutela dell’assistenza sanitaria globale. Il considerevole impatto clinico ed economico che ne consegue è correlato alla difficoltà o impossibilità di trattare efficacemente alcune infezioni batteriche, con aumento dei tempi di ospedalizzazione, dei cos ti dell’a s sis tenza sanitaria e della mortalità1.

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parliamone | maggio 2019 13

parliamone

DIMENSIONI DEL PROBLEMA

za di interventi efficaci, saranno responsabili di almeno dieci milioni di decessi I dati allarmanti arrivano direttamente annui, diventando la prima causa di mordal primo rapporto dell’Oms sulla sorvete al mondo1,2. glianza dell’antibiotico-resistenza (sono attualmente iscritti 52 Paesi), che segnaRestringendo il campo di indagine a lila un vero e proprio boom di persone colvello nazionale, in Italia la resistenza pite da infezioni resistenti agli antibiotici; agli antibiotici si mantiene tra le più elecirca mezzo milione di persone risultevate in Europa. Sul territorio italiano è rebbero coinvolte a livello mondiale (la diffusa soprattutto la specie batterica stima è molto infeKlebsiella pneumoriore ai dati reali). niae, superbatterio in italia Nonostante stime killer che in oltre il sono attendibili del vero 50 per cento dei casi in notevole burden epidemioè diventato resistenlogico non siano te a tutti gli antibioaumento attualmente dispotici disponibili, i casi nibili, l’Organizzainclusi i carbapenedi batteriemie z ione mond i a le mi 3. I casi segnalati da klebsiella della sanità prevedi batter iemie da de che entro il 2050 Klebsiella pneumopneumoniae i “superbug” (germi ed escherichia niae ed Escherichia resistenti che nescoli hanno mostrato coli sun antibiotico rieun considerevole insce a sconfiggere, cremento nel tempo, tra cui Enterococcus spp, Staphylococpassando da circa 1.400 casi nel 2014 a cus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acipiù di 2.000 casi nel 2017, con un tasso netobacter baumannii, Pseudomonas di incidenza che nel 2017 ha raggiunto aeruginosa, Enterobacter spp), in assen3,6 casi su 100.000 residenti4.

La mancanza di potenziali opzioni di trattamento antibiotico, più potenti e in grado di contrastare l’aggressione dei batteri più difficili da eradicare, contribuisce inoltre a complicare considerevolmente il quadro. La maggior parte dei farmaci attualmente in sperimentazione clinica rigurada modifiche delle classi esistenti di antibiotici e rappresentano solo soluzioni a breve termine. L’ultima classe di antibiotici scoperta risale agli anni Ottanta.

CAUSE PRINCIPALI E MISURE STRATEGICHE Alla luce di questo drammatico scenario diventa prioritario intervenire tempestivamente per ridurre al minimo la diffusione dell’antibiotico-resistenza attraverso un approccio complesso, che deve necessariamente prevedere il coinvolgimento di tutti gli operatori sanitari per continuare a rafforzare le misure di controllo sull’uso appropriato degli antibiotici su tutto il territorio nazionale. A tal proposito in Italia è stato recentemente approvato il primo Piano nazionale di contrasto all’antimicrobico-resistenza

Il primo Piano nazionale di contrasto all’antimicrobico-resistenza 2017-2020 Il Pncar individua strategie e azioni da mettere in campo a diversi livelli: nazionale, regionale e locale. Il piano è stato sviluppato secondo l’approccio One Health promosso dall’Unione europea; alla base di tale fondamento si colloca la consapevolezza che la salute degli esseri umani è legata a quella degli animali e dell’ambiente5. L’uso degli antibiotici nelle terapie mediche, il loro impiego in ambito veterinario e i riflessi sull’ambiente formano infatti un unico sistema strettamente interconnesso: sono quindi necessarie delle azioni coordinate e un’attiva collaborazione multidisciplinare per affrontare il problema in modo organico, ma soprattutto efficace. Il Pncar individua sei ambiti di intervento e, oltre a prevedere azioni per prevenire le infezioni e usare gli antibiotici in modo prudente, include una serie di misure tra cui l’adozione delle nuove direttive sui medicinali veterinari e sui mangimi medicati. Infine, pone la giusta attenzione sull’ambiente, cruciale anello di congiunzione tra l’uomo e gli animali e ulteriore fonte potenziale di nuovi microrganismi resistenti. Gli obiettivi specifici correlati alle azioni declinate dal piano, a livello delle istituzioni centrali, regionali e locali, possono essere così riassunti: migliorare la consapevolezza e l’informazione-educazione nei professionisti della salute, nei cittadini e negli stakeholder; monitorare il fenomeno dell’antibiotico-resistenza e l’uso degli antibiotici; migliorare la prevenzione e il controllo delle infezioni, in tutti gli ambiti; ottimizzare l’uso di antimicrobici nel campo della salute umana e animale; aumentare e sostenere la ricerca e l’innovazione.

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DIETRO IL BANCO In un contesto dove la pericolosa pratica fai-da-te e l’uso sconsiderato dei farmaci hanno assunto dimensioni importanti, i farmacisti rivestono un ruolo cruciale nell’ambito del sistema sanitario e svolgono una funzione chiave nel promuovere l’utilizzo appropriato dei farmaci grazie al rapporto diretto che hanno con il paziente. Così come rilevato da un’indagine condotta da Federfarma, il ricorso a farmaci antibiotici senza la prescrizione medica è difatti un fenomeno diffuso; quasi quattro italiani su dieci ammettono di assu-

mere farmaci antibiotici senza che siano stati prescritti dal medico. La pericolosa tendenza all’automedicazione interessa “qualche volta” il 33 per cento degli italiani e “spesso” il 4,8 per cento; tali dati mettono in luce un rilevante fattore di rischio per lo sviluppo delle resistenze antimicrobiche e per il mantenimento dell’efficacia di questi presidi terapeutici7 su cui il farmacista può e deve vigilare in modo attivo e sistematico. I farmacisti ricoprono un ruolo strategico nella sfida globale al dilagante fenomeno dell’antibiotico-resistenza, principalmente in relazione al processo di educazione sanitaria; possono istruire direttamente i pazienti a un uso più appropriato degli antibiotici, migliorando quindi l’informazione del pubblico e aumentando la consapevolezza che in moltissimi dei disturbi più comuni il ricorso a questi farmaci è sia inutile che dannoso. Negli ultimi decenni si sono verificati progressi significativi nell’assistenza sanitaria da parte dei farmacisti; il cambiamento in atto ha fatto sì che dalla semplice dispensazione di farmaci si passasse a una strategia volta al potenziamento servizi centrati sul paziente, fi-

nalizzati a migliorare l’uso razionale dei farmaci e la qualità della vita. Il cambiamento radicale del ruolo dei farmacisti, già in atto da alcuni anni, ha favorito l’ampliamento di una vasta gamma di attività di assistenza direttamente coinvolti nel soddisfare le molteplici esigenze dei pazienti, con conseguente miglioramento degli esiti sanitari8. Le maggiori responsabilità e l’ampia varietà di servizi offerti, tra cui attività di farmacovigilanza, gestione della malattia, riconciliazione terapeutica a pazienti ambulatoriali e ospedalieri, revisioni delle terapie del paziente anziano in assistenza domiciliare e residenziale, supporto alla prescrizione del medico nel contesto della medicina generale e di centri specialistici8, si associano a conseguenti ricadute positive sia in termini di salute pubblica sia economici. Il farmacista ricopre a tutti gli effetti un ruolo di cruciale importanza all’interno dell’attuale sistema sanitario in rapida evoluzione e, nello specifico, il suo contributo all’uso ottimale degli antibiotici costituisce una componente essenziale nella lotta contro la piaga dell’antibioticoresistenza.

parliamone

(Pncar) 2017-2020, che prevede sia il contributo di tutti i professionisti sanitari sia l’impegno attivo dei singoli cittadini nel fronteggiare una problematica multifattoriale e multidisciplinare (vedi box)5. Un primo obiettivo attuabile previsto da una strategia efficace nella lotta all’antibiotico-resistenza è sicuramente evitare l’uso eccessivo e improprio di questi farmaci attraverso una corretta comunicazione e un’adeguata formazione degli operatori sanitari coinvolti a più livelli nella gestione farmacologica dei pazienti, dalla prescrizione alla dispensazione. La prescrizione inutile e dannosa di antibiotici costituisce una piaga sociale estremamente diffusa; l’uso scellerato di antibiotici nelle virosi respiratorie acute rappresenta il caso esemplificativo per eccellenza. Sebbene la quasi totalità dei casi di influenza o infezioni delle alte vie aeree in età pediatrica sia di origine virale, il ricorso agli antibiotici (sia su indicazione del medico sia ricorrendo al fai-da-te), probabilmente per un errato senso di “tranquillità” del paziente, costituisce una pratica comune. In uno studio americano recentemente pubblicato, circa il 35 per cento dei piccoli pazienti pediatrici affetti da infezioni delle alte vie respiratorie, chiaramente di origine virale, è stato esposto al trattamento con ant i biot ic i ad a mpio s p et t ro, c on conseguente mancato miglioramento del quadro clinico e comparsa di effetti avversi (evitabili) legati al farmaco antibiotico inutilmente assunto6.

BIBLIOGRAFIA 1. Who. Antimicrobial resistance: global report on surveillance 2014. Accessibile al seguente link: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112642/1/9789241564748_eng. pdf?ua=1 | 2. Jim O’Neill. Review on Antimicrobial Resistance. Antimicrobial Resistance: Tackling a crisis for the health and wealth of nations. December 2014. | 3. Batteriemie da enterobatteri produttori di carbapenemasi: i dati 2014-17 della sorveglianza nazionale. Disponibile al seguente link: http://www.epicentro.iss.it/resistenza_antibiotici/aggiornamenti | 4. Iacchini S, et al. “Bloodstream infections due to carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Italy: results from nationwide surveillance, 2014 to 2017”. Euro Surveill. 2019 Jan;24(5). | 5. Piano nazionale di contrasto dell’antimicrobico-resistenza (Pncar) 2017-2020. Disponibile al seguente link: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2660_allegato.pdf | 6. Gerber JS et al. “Association of broad- vs narrow-spectrum antibiotics with treatment failure, adverse events, and quality of life in children with acute respiratory tract infections”. Jama 2017 Dec 19; 318:2325. | 7. Italiani “fai da te” sugli antibiotici. La farmacia presidio per scoraggiare cattiva pratica. Fonte: Federfarma. Disponibile al seguente link: https://www.federfarma.it/Edicola/Filodiretto/VediNotizia. aspx?id=18645 | 8. Sakeena MHF, Bennett AA, McLachlan. “Enhancing pharmacists’ role in developing countries to overcome the challenge of antimicrobial resistance: a narrative review”. AJ Antimicrob Resist Infect Control 2018; 2:63

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echi dal web

di Francesca Giani, F-online

n chiave

previdenziale

Screening e presa in carico, Mennini (Tor Vergata): il risparmio va quantificato anche in minori spese da parte dell’Inps

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Valutare la spesa assistenziale uscendo stero, dal 2009 al 2018, ci ha permesso di da una logica di silos. Una frase che è divedere quali vantaggi si determinino dai ventata abituale, almeno da quando si modelli di screening e dalle campagne di sta cercando di sottolineare il legame tra prevenzione». Con un punto di vista innoprevenzione (sul territorio) e riduzione vativo: quello di considerare tutti i costi dei costi sanitari (ospedalieri). Ma se generati dalle patologie, non solo quelli questo principio fosse applicato in mastrettamente sanitari, uscendo così da niera ancora più una logica di silos estesa, andando a l’inps spende (micro o macro che considerare tutti i siano), per valutare la trenta singoli impatti sul sispesa - e di rimando miliardi stema Paese che le l’impatto di iniziative l’anno patologie determipreventive - in manienano? Lo ha fatto ra integrata. per Francesco Saverio In che modo? Anprestazioni Mennini, docente di dando ad analizzare legate Economia politica i c o s t i a c a r ic o alla salute ed economia sanitadell’Inps, per prestaria a Tor Vergata, in zioni assistenziali. uno studio articolato, in via di presentaAnche solo limitando l’analisi alle patozione al ministero della Salute, che, tra i logie oncologiche a più alta incidenza si vari aspetti analizzati, ha anche cercato nota che esse «determinano un aggravio di valutare il valore economico dell’attiimportante per il sistema sanitario navità di screening. zionale ma anche per i costi sociali e Il tema è stato a centro di un intervento previdenziali», in particolare per «perdinel corso del convegno “La prevenzione ta di produttività e maggiore richiesta di e la presa in carico del paziente: il futuro pensioni di inabilità o di invalidità e di della Sanità sostenibile” organizzato da assegni ordinari di invalidità - per i quali Federfarma Servizi a Cosmofarma l’invalidità è tra il 67 e il 99 per cento». Molte sono «le patologie e gli aspetti conSe gli screening fanno bene alla salute, siderati - non da ultimo l’impatto dell’infanno bene anche a questa voce di spenovazione tecnologica e organizzativa - in sa: «A emergere, tra i risultati finali, è che questo studio durato un anno e proprio screening, diagnosi precoce, accesso l’analisi della letteratura, in Italia e all’eprecoce alle cure, presa in carico del pa-

echi dal web ziente, e soprattutto integrazione ospedale e territorio (che implica anche il coinvolgimento delle farmacie) possono avere effetti positivi sulla spesa previdenziale, che è un problema enorme per il nostro Paese. L’Inps spende per prestazioni assistenziali e previdenziali legate alla salute trenta miliardi di euro l’anno, di cui la maggior parte - circa venti-ventidue - viene dalla fiscalità generale».

I RISULTATI Nel dettaglio, gli «studi di valutazione economica hanno evidenziato che le procedure di screening portano a un aumen-

to di diagnosi e questo in una fase iniziale si traduce in un aumento dei costi, in relazione al precoce accesso al percorso di cura ed eventualmente alle prestazioni previdenziali. Ma, dall’altra parte, laddove la patologia viene diagnosticata in anticipo, si determina per questi pazienti un rallentamento della progressione della malattia, un recupero almeno parziale della sua efficienza fisica e in molti casi un aumento nell’aspettativa e della qualità della vita». Ecco allora che le risorse investite «ritornano in termini di riduzione dei costi. L’aumento di spesa viene compensato da

una più efficiente allocazione delle risorse». E, per quanto riguarda per esempio le spese previdenziali, «va detto che un miglioramento delle condizioni del paziente lo porta a uscire dal percorso assistenziale in caso di guarigione». In ogni caso, il dato che vede «un aumento degli assegni a fronte di una diminuzione delle pensioni di invalidità ha una lettura positiva». Alla luce di tutto questo, la conclusione: «Fondamentale incrementare ulteriormente questa integrazione ospedale-territorio nella quale si deve ricomprendere anche la farmacia».

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incontri

di Chiara Romeo

na proficua

vicinanza

La prossimità della Farmacia dei Padri Fatebenefratelli di Milano con un ospedale di medie dimensioni, con pronto soccorso, fa sì che tutto il team, coordinato da Lanfranco Galimberti, sia preparato per soddisfare le necessità dei pazienti prima e dopo la degenza

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La Farmacia dei Padri Fatebenefratelli è in una zona di Milano in grande trasformazione. Si trova vicino all’Università Cattolica, di fronte al Museo nazionale della scienza e della tecnologia Leonardo Da Vinci, ma soprattutto è negli stessi spazi dell’Ospedale San Giuseppe. Una prossimità che condiziona molto l’attività della farmacia, la quale, lavorando anche in collaborazione con gli specialisti della struttura ospedaliera, si è specializzata nel consiglio al paziente in pre-ricovero e in dimissioni. Abbiamo chiesto a Lanfranco Galimberti, che gestisce la farmacia, di raccontarci la sua esperienza.

Come nasce la Farmacia dei Padri Fatebenefratelli?

fratelli”. Il 15 Agosto del 1942 l’edificio fu completamente distrutto da un bombardamento aereo. Riedificato nel 1952, aumentò notevolmente la sua capacità ricettiva, collocandosi all’epoca tra le migliori cliniche della città di Milano. La farmacia ha una metratura ampia al pubblico e uno spazio adeguato per effettuare l’autodiagnosi e i trattamenti viso. Siamo uno staff di sette farmacisti e un magazziniere, che lavora strettamente in team.

La vicinanza però non è solo fisica, la maggior parte dei vostri clienti arriva dall’ospedale?

L’ospedale offre tanto. La nostra clientela è costituita per la maggior parte da pazienti dell’ospedale: siamo in un quartiere che ha L’edificio in cui si trova la farmacia fu copochi residenti ma molto struito dalla Provincia passaggio. Abbiamo poi Religiosa Lombardo sono di fronte il Museo nazioVeneta dell’Ordine soprattutto nale della scienza e della Ospedaliero di San i pazienti tecnologia, siamo vicini Giovanni di Dio-Fatebenefratelli nel 1874 e, dell’ospedale alla sede dell’Università Cattolica e a un collegio fino al 1986, fu anche a ritenerci studentesco. Sono, però, casamadre dell’Ordiun punto i pazienti dell’ospedale ne. Nel 1923 venne di riferimento quelli che ci ritengono aperta, nei locali tuttoun punto di riferimento. ra adibiti a tale attività, la “Farmacia privilegiata già trentennale, di antico diritto dell’Ordine Ospedaliero In che senso? San Giovanni di Dio-Fatebenefratelli”, ora La continua collaborazione e la possibilità denominata “Farmacia dei Padri Fatebenedi chiedere ai medici chiarimenti su even-

tuali dubbi, data la vicinanza, ci permette di aiutarli nella gestione della preparazione a intervento o esami, così come nella gestione del post-ricovero. Ci capita anche di avere pazienti che ritornano per altre cure e ci chiedono consigli o prodotti facendo riferimento alla precedente esperienza.

Cosa offre, dal punto di vista professionale, questa stretta collaborazione? È molto stimolante dal punto di vista professionale e, aggiungerei, anche personale. Impariamo molto da questa vicinanza: siamo in continua formazione e aggiornamento e abbiamo rapporti personali con medici e personale dell’ospedale. La collaborazione con gli specialisti e il dover aiutare pazienti in cura ci offre l’opportunità di conoscere le ultime terapie e trattamenti. E, se posso anche inserire una nota privata, nella struttura ospedaliera

c’è anche un reparto maternità, dove è nato mio figlio.

E per quanto riguarda i pazienti del quartiere? Quello che forse ci manca un po’ è la gestione della cronicità, perché abbiamo pochi pazienti di quartiere. La mutua incide poco nella nostra attività, per meno del 20 per cento. La fidelizzazione del cliente passa attraverso il consiglio, perché tornano da noi anche da lontano, memore del servizio che gli abbiamo offerto, di un prodotto che vuole riprendere, perché il nostro lavoro ha fatto la differenza. Inoltre il quartiere sta subendo una trasformazione, per i lavori legati alla nuova linea metropolitana M4, che dureranno fino al 2023. Questo ci sta penalizzando dal punto di vista delle vendite, perché è diminuito il passaggio su strada delle automobili, e ci ha costretto a migliorare la qualità del nostro approccio

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professionale. Il calo degli ingressi in farmacia non si è così riflesso in un calo del fatturato, anzi il trend delle vendite è rimasto positivo. Lo abbiamo ottenuto con l’attenzione al cliente e con scelte migliori nell’assortimento a scaffale.

La farmacia è affiliata Apoteca Natura: cosa significa farne parte? Da più di dieci anni facciamo parte di questa rete di circa 500 farmacie indipendenti in Italia. È stata una scelta premiante dal punto di vista del fatturato e della formazione del farmacista. Non si tratta di una rete virtuale: l’appartenenza alla rete è visibile con le insegne e il logo su alcuni espositori. Ci sono poi prodotti a marchio, integratori e dispositivi medici, distribuiti direttamente dalla casa madre, che non hanno altri canali di vendita, né online, né da altri grossisti. Inoltre vi è una formazio-

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incontri

non possiamo negare la pressione commerciale ma non riteniamo essere lo sconto la leva da perseguire

ne specifica di tutto lo staff della farmacia, attraverso un portale di formazione, che prevede un disciplinare e delle routine di consiglio, per un approccio standardizzato, pur nel rispetto delle competenze personali del farmacista. Questo offre al cliente una alta qualità della consulenza.

Qual è l’approccio suggerito dal network al cliente/aziente? Nella nostra farmacia entrano pazienti prima che clienti, anche quelli che non hanno una patologia, e questo ci consente di offrire il consiglio giusto, o di farli uscire senza acquisti, ma con le informazioni e le rassicurazioni di cui avevano bisogno. Non possiamo negare la pressione commerciale, ma non riteniamo essere lo sconto la leva da perseguire. Ricordo che Apoteca Natura è diventata quest’anno una società benefit: per definizione integrano nel proprio oggetto sociale, oltre agli obiettivi di profitto, lo scopo di avere un impatto positivo sulla società e sulla biosfera. Questo si deve percepire anche nella quotidianità in farmacia. Penso che questo approccio offra un valido strumento di contrasto alla concorrenza crescente del capitale, che ha necessariamente una visone orientata al profitto. Il prossimo passo è diventare anche come farmacia società benefit.

Quali sono i vostri reparti di punta? I reparti che trainano la farmacia sono quelli di dermocosmesi, gli integratori e i sanitari. Per gli integratori abbiamo prodotti a marchio Apoteca Natura oltre ad alcune marche selezionate.

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incontri

Poi le neomamme si spostano nei loro quartieri, pertanto per noi non ha senso tenere prodotti di paidocosmesi se non quelli per il neonato. Non possiamo, inoltre, non avere una buona offerta di sanitaria, dalle calze a compressione graduata, alle fasce addominali, per le quali abbiamo puntato su aziende di qualità, con un occhio all’italianità.

La vostra farmacia offre anche incontri di informazione e divulgazione al paziente. Ci può raccontare di cosa si tratta? Un progetto di cui siamo molto fieri, che portiamo avanti da circa sette anni, sono i Mercoledì della salute, un ciclo di incontri divulgativi, aperti a tutta la cittadinanza, per discutere insieme di salute e benessere. L’iniziativa è organizzata da Ospedale San Giuseppe, Gruppo Multimedica e Associazione Peripato onlus, in collaborazione con la Farmacia dei Padri Fatebenefratelli e con la Libreria Il Trittico.

In cosa consiste? Il progetto nasce con il proposito di creare occasioni di dialogo e confronto tra i cittadini e il mondo scientifico, per promuovere stili di vita salutari e fornire utili strumenti di prevenzione, diagnosi e cura. Il relatore di ciascun incontro - su patologie o temi di interesse comune - è un medico specialista esperto dell’argomento trattato. Gli incontri, a cadenza mensile e a ingresso gratuito, si tengono in un’aula all’interno dell’ospedale che contiene circa ottanta posti. Le prenotazioni si fanno in farmacia.

I temi affrontati?

E per la dermocosmesi? La scelta è di qualità: affianchiamo a prodotti di multinazionali quelli con il nostro nome. Si tratta di referenze che facciamo preparare da un laboratorio italiano che ne

garantisce l’alta qualità. Abbiamo un angolo dell’infanzia legato ai primi giorni del bambino e al post-parto, quindi tutto quello che può servire durante la degenza o alle dimissioni della donna e del bambino.

Il prossimo incontro è sulla pressione arteriosa e prevede la partecipazione di due specialisti dell’ospedale. L’incontro è molto interattivo, perché dopo una breve parte di spiegazione della problematica, c’è la possibilità per il pubblico di fare delle domande. Partecipare a questi incontri ci consente come farmacisti anche di capire quali siano i dubbi dei pazienti. L’iniziativa ha sempre un grande successo e spesso le richieste di partecipazione sono maggiori dei posti disponibili.

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aprile 2018 |

a gestione

del paziente cronico

Entro il 2020 la popolazione sopra i sessant’anni di età supererà per la prima volta quella dei bambini sotto i cinque. E questo si traduce in un aumento dell’incidenza delle patologie croniche, che oggi assorbono il 70-80 per cento delle risorse sanitarie mondiali. In questo contesto la farmacia può offrire un importante contributo in quanto punto di riferimento del cittadino sul territorio. Se ne è parlato nel simposio su “L’evoluzione del ruolo del farmacista: gestione delle cronicità in vari ambiti (respiratorio, gastroenterologico, antalgico). Importanza dello screening, strumenti di counselling e formazione”, tenutosi a Cosmofarma e promosso da Chiesi Italia, filiale italiana del Gruppo Chiesi. Nel 2016 è stato messo a punto il Piano nazionale cronicità, che attribuisce al farmacista un potenziale ruolo nelle attività di educazione, informazione, assistenza personalizzata, prevenzione primaria e secondaria. È quindi indispensabile attivare nuovi modelli di presa in carico del paziente cronico sul territorio, dove la farmacia è il primo presidio della salute. «La farmacia è diventata un punto di riferimento per le persone affette da patologie croniche», spiega Marco Bacchini, presidente di Federfarma Verona e membro del Consiglio di presidenza di Federfarma. «La nostra rete, forte di una distribuzione capillare sul territorio nazionale e della professionalità di oltre 65.000 operatori, se integrata fun-

professione

di Chiara Romeo

L’attività dei farmacisti e della farmacia può assumere un ruolo di supporto fondamentale, grazie anche a nuovi strumenti

zionalmente nella rete assistenziale, può contribuire all’erogazione di servizi di counselling e monitoraggio del paziente, alla realizzazione di iniziative di prevenzione, ma anche alla promozione di corretti stili di vita e dell’aderenza terapeutica, in particolar modo per le patologie, per esempio quelle respiratorie, a bassa compliance e alto rischio di complicanze». Secondo Gennaro Liccardi, allergologo dell’Ospedale Cardarelli di Napoli, «il farmacista andrebbe coinvolto nelle attività di prevenzione con protocolli condivisi con lo specialista, con particolare riferimento all’aderenza e al counselling. Potrebbe poi avere un ruolo innovativo nel promuovere l’empowerment del paziente, migliorando il self management e la compliance ai farmaci, e aiutandolo ad adottare corretti stili di vita». Negli ultimi anni, dalla collaborazione tra aziende farmaceutiche e farmacie, sono nate molteplici iniziative rivolte al cittadino, che offrono servizi di counselling, screening per la diagnosi precoce di patologie croniche altamente invalidanti, come asma e Bpco, disturbi gastro-intestinali cronici e dolori muscolo-scheletrici, gestibili con terapie che possono notevolmente migliorare la qualità e l’aspettativa di vita del paziente. «Da diversi anni Chiesi Italia ha intrapreso con il farmacista un percorso che va oltre le dinamiche puramente commerciali, in linea con il nostro impegno a 360 gradi nei confronti della salute del paziente», ricorda

A Cosmofarma, da sinistra: Gennaro Liccardi (Ao Cardarelli, Napoli), Fulvio Braido (Università di Genova), Elena Penazzi (farmacista-giornalista), Ludovico Baldessin (Cbco Edra), Marco Bacchini (consiglio presidenza Federfarma), Gianluigi Pertusi (BU Consumer Healthcare Director Chiesi Italia)

Gianluigi Pertusi, Business Unit Consumer Healthcare Director di Chiesi Italia. «È il caso del network “Farmacia del respiro”, che identifica la rete di farmacisti con una preparazione specifica in ambito respiratorio, in quanto destinatari di una formazione scientifica in quest’area e coinvolti nel corso del 2019 nel “Progetto Respira”, un percorso specifico per il farmacista orientato agli strumenti di counselling del paziente per la realizzazione di una auto-spirometria». In particolare, è stato attivato da Edra, con il patrocinio di Federfarma e con il contributo non condizionato di Chiesi Italia, un corso Ecm Fad dal titolo “Il ruolo del farmacista nel supporto al counselling nelle patologie respiratorie e l’importanza dell’automisurazione spirometrica”.

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Nutrizione

di Stefania Cifani

na nuova

visione

Un nuovo paradigma mette in relazione l’infiammazione con l’insorgenza delle più diverse malattie: malattie autoimmuni, allergie, emicrania, artrosi e artrite, fino alle malattie cardiovascolari. E molti sono i fattori che determinano un aumento dei livelli di infiammazione: infezioni, stress, inquinamento, carenza di sonno. Non ultimo, il cibo: quando il rapporto con il cibo si altera a causa di un eccesso o dell’assunzione ripetuta di un alimento, si genera infiammazione e di conseguenza compaiono sintomi sistemici. «Siamo in una fase positiva per l’acquisizione di nuove conoscenze e stiamo entrando in una dimensione per cui cam-

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biare le abitudini alimentari può essere una via per curare. Per malattia di Crohn, colite ulcerosa, psoriasi, tiroidite di Hashimoto, solo per citarne alcune, è emersa una stretta connessione con il tipo di alimentazione; per esempio un eccesso di carboidrati aumenta il rischio di artrite reumatoide», afferma Attilio Speciani, allergologo e immunologo clinico.

LE TRE VIE DELL’INFIAMMAZIONE DA CIBO Le ricerche più recenti spiegano che l’infiammazione da cibo dipende dal tipo di alimento, dalla relazione con gli zuccheri e dal modo in cui gli alimenti vengono com-

binati nei pasti, insieme alla frequenza della loro assunzione. «È bene ricordare che l’alterazione del rapporto tra cibo e salute, attivato dall’infiammazione, non indica la presenza di un’allergia, né di qualcosa di simile. Si stanno comprendendo i meccanismi dell’infiammazione, negli ultimi dieci anni la ricerca ha stabilito che esistono risposte infiammatorie dovute al contatto con alimenti non adatti a quel particolare individuo, che se mangiati in eccesso provocano sintomi» dichiara Speciani. «Per questo non ha più senso parlare di intolleranze alimentari, un concetto ormai superato dalle conoscenze scientifiche. Le

Nutrizione

Il libro

L’alimentazione come cura, studiata sulle esigenze specifiche di ogni persona. Perché non esiste un cibo “contro”. A colloquio con Attilio Speciani

uniche intolleranze riconosciute sono l’intolleranza immunologica al glutine, la celiachia e la reazione biochimica al lattosio. Il termine intolleranza, per qualsiasi altra condizione, è scientificamente scorretto e genera confusione». Recenti sono anche le scoperte che indicano come misurare i livelli di infiammazione. «Per misurare l’infiammazione per molti anni sono stati usati solo due indici, la VES e la PCR, che sono però del tutto aspecifici e forniscono solo indicazioni di massima. Negli ultimi dieci anni i progressi della ricerca scientifica e la conoscenza del sistema immunitario hanno reso invece possibile misurare alcune citochine

specifiche e comprendere meglio il meccanismo alla base di varie patologie, aprendo la strada per l’immunologia dell’infiammazione. In ambito di ricerca sono utilizzati oggi i dosaggi di PAF, BAFF, IL-6 e TNF-alfa; si tratta di test validati a livello internazionale e indicati anche dal ministero della Salute. Non fanno parte attualmente del prontuario del Ssn ma c’è la concreta possibilità che lo diventino in un futuro prossimo. Servirà del tempo, si sta comprendendo come questo tipo di lettura porti a considerare una relazione diversa tra cibo e sintomi». Se l’alimentazione è composta in modo preponderante da un tipo di cibo, che ricor-

Nel suo ultimo libro (Le intolleranze alimentari non esistono, Edizioni Lswr, 2019, pp. 192) Attilio Speciani si propone di dare una nuova visione del rapporto tra cibo e malattie, spiegando perché le intolleranze alimentari siano “il passato” e illustrando un nuovo paradigma scientifico e pratico che descrive la relazione con l’infiammazione da cibo e il rapporto corretto con la nutrizione. Per la prima volta sono descritte in modo documentato le tre vie dell’infiammazione da cibo e le loro interazioni, spiegando come misurarle e controllarle per conquistare e mantenere benessere e salute. Le ricerche più recenti spiegano che l’infiammazione correlata al cibo dipende sia dal tipo di alimento utilizzato, sia dalla relazione con gli zuccheri, sia dal modo in cui si combinano gli alimenti e dal timing della loro assunzione. Il volume si articola in nove capitoli, dove il rigore scientifico si accompagna a una esposizione chiara e accessibile. Una sezione a parte è riservata a una trattazione specialistica, dal tono meno divulgativo.

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Nutrizione

la glicazione si può sviluppare per un eccessivo consumo di zuccheri come glucosio e fruttosio nella composizione alimentare

re in eccesso per quantità e frequenza, i livelli degli indici infiammatori BAFF e PAF crescono come segno di difesa da parte dell’organismo che invia una sorta di segnale di allarme. «La maggior infiammazione, infatti, non causa automaticamente la comparsa di un sintomo; questo si manifesta nel momento in cui viene superato il livello di soglia, diverso per ogni persona». Non esistono quindi diete standard, o per patologia, ma solo diete personalizzate in base a ogni profilo individuale. Si possono tuttavia dare indicazioni di massima, come per il bilanciamento dei nutrienti, che prevede che a ogni pasto siano consumati il 50 per cento di vegetali, il 25 di proteine e il 25 di cereali.

«Nel 2011 la Harvard Medical School ha evidenziato i processi infiammatori che si generano quando non si bilancia adeguatamente il contenuto dei singoli pasti: uno squilibrio tra le proporzioni di carboidrati e proteine genera delle adipochine che provocano sintomi sia locali, per esempio gonfiori gastrointestinali, sia sistemici, come dolori articolari o emicranie».

ATTENZIONE AGLI ZUCCHERI «Nel 2017 due importanti lavori pubblicati sul Journal of Allergy and Clinical immunology hanno spiegato come il 62 per cento delle reazioni infiammatorie che si sviluppano nell’organismo e di cui non sono capite le cause, possano essere attribuite agli effetti della glicazione». La glicazione si può sviluppare per un eccessivo consumo di zuccheri come glucosio e fruttosio nella composizione alimentare, o come reazione da parte di alcune proteine e carboidrati alla cottura dei cibi ad alta temperatura (carni e pesci grigliati, patatine, semi oleosi tostati, cereali croccanti). In entrambi i casi contribuisce a innalzare il livello dell’infiammazione, percepita dal soggetto in modo simile a una allergia, anche se sicuramente non lo è. «Per la glicazione misuriamo il livello di sostanze - per esempio la fruttosamina - che sono già il

Un corso Ecm per i professionisti della sanità “Infiammazione, cibo e salute. La specializzazione della farmacia nella misurazione e gestione delle infiammazioni correlate all’alimentazione”. Prosegue l’iniziativa, finalizzata alla pratica di ogni giorno di farmacista e medico di base, organizzata da Edra e avviata nel 2018 grazie al supporto non condizionato di Sandoz. Il corso, della durata di quattordici ore, si rivolge a farmacisti, medici e professionisti sanitari e si articola in una giornata di formazione residenziale più altri tre moduli Fad specifici: coliti, dermatiti e malattie autoimmuni. Obiettivi del programma: fornire conoscenze sulla relazione esistente tra infiammazione e cibo (ruolo di Baff e Paff), sullo studio di nuovi strumenti di misurazione dell’infiammazione al fine di proporre il percorso alimentare più adeguato a seconda delle situazioni che si presentano in farmacia e in ambulatorio. Responsabile scientifico: Andrea Cicconetti. Docenti: Attilio Francesco Speciani, Michela Carola Speciani, Mattia Cappelletti, Emiliana Tognon, Gabriele Piuri. Il corso si è già tenuto a Genova il 13 aprile e avrà luogo a Treviso il 25 maggio. Segreteria scientifica e organizzativa: Edra, via G. Spadolini 7, 20121 Milano.

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risultato di un effetto dannoso degli zuccheri, anche in presenza di valori di glicemia ed emoglobina glicata nella norma». L’effetto della glicazione aumenta la reattività di tutto il sistema immunitario, facendo reagire l’organismo anche a cibi in relazione ai quali il livello di infiammazione individuale sarebbe in sé basso. Cuocere a basse temperature ed evitare prodotti dolcificati soprattutto con fruttosio può servire a contrastare il processo di glicazione.

IL RUOLO DEL FARMACISTA Non è raro che le persone chiedano consiglio al farmacista per la comparsa di disturbi che ipotizzano dovuti al cibo. «Ribadisco che oggi parlare di intolleranze a un determinato alimento e procedere quindi a diete di esclusione sia ascientifico. Ma il farmacista con la sua professionalità ha un ruolo importantissimo e dispone di sostanze - per esempio curcuma, vitamina D, perilla - che possiedono azione citochino-specifica e che sono quindi in grado di agire nei confronti di un certo tipo di infiammazione. Con una adeguata formazione può fornire interventi mirati di supporto e terapia alle persone». Tra gli strumenti di cui dispone il farmacista anche probiotici e integratori, un universo nel quale non è sempre facile orientarsi. «Fondamentale anche qui la formazione specifica per distinguere prodotti validi da quelli non utili. Per esempio, nel caso dei probiotici è importante conoscere i principi che guidano questo tipo di integrazione; i ceppi che funzionano sono per esempio l. rhamnosus, l. paracasei, bifidocabterium lactis. Ma con l’apporto di fibra, il corretto bilanciamento proteico e un basso introito di zuccheri è possibile agire sul microbioma intestinale e far proliferare i ceppi positivi per organismo». Il farmacista è sempre più attento a questi aspetti e crescono le richieste di formazione. «È in corso una iniziativa formativa mirata a mettere in grado il farmacista di operare e intervenire direttamente. Si tratta della prima esperienza di un corso impostato sugli aspetti dell’infiammazione e dell’immunologia della nutrizione, e la risposta è molto positiva» (vedi box).

e ragioni

della pelle Il cosmetico in farmacia ha ragione di esistere se il farmacista è consapevole che esso abbia un valore aggiunto, ma soprattutto rispetti l’“intelligenza cutanea”

La pelle ha una sua logica, segue, cioè, I prodotti esfolianti andrebbero invece un proprio codice di comportamento sempre consigliati ad personam per cicli con cui reagisce alle sollecitazioni esterbrevi e soprattutto verificando alcuni pane. Perché è importante conoscerlo e rirametri del formulato riguardanti percenspettarlo? tuale di acidi presenti e pH del prodotto. La cute è un organo con equilibri specifici Il farmacista può e deve saperlo, per poi e scopi precisi. È dotata, cioè, di una forma calibrare un consiglio mirato. di “intelligenza” che segue i dettami dell’oLa necessità di rispettare l’intelligenza meostasi epidermica: la tendenza a mantecutanea, quindi, si gioca su due fronti: da nere costanti le caratteristiche chimiche e un lato le aziende devono produrre profisiche. Di fronte a un’aggressione esterna, dotti sempre più bio-compatibili, dall’alper esempio, la pelle mette in moto i mectro il farmacista o l’addetto al reparto canismi necessari per riportarsi in una sidermocosmetico ha la responsabilità di tuazione di armonia. È importante, quindi, consigliare alla consumatrice l’uso corconoscere e rispettare la sua fisiologia per retto dei trattamenti. non alterarne le funzioni. Facciamo il caso di una pelle a tendenza Prendiamo i peeling che assottigliano lo iperseborroica che apparirà lucida e untuostrato corneo. Se utilizzati in sa. Generalmente si è portati a trattarla modo esagerato o di frecon prodotti sgrassanti o quente, oppure se conschiumogeni. All’inizio si rispett are tengono sos tanze ottiene una diminuzione la pelle decisamente aggressidel grasso in superficie; col ve, come l’acido glicotempo, però, la ghiandosignifica lico o quello salicilico la sebacea, per effetto saper in percentuali eccesrebound (rimbalzo) auproporre sive, producono menta la produzione di i prodotti più un’esfoliazione forsebo e, di conseguenza, dermoaffini zata che costringe la pelle si unge ancora la pelle a difendersi di più. In realtà, l’ipersedall’attacco. La reazioborrea si equilibra con sostanze line, in questo caso, consiste nell’aupofile. È, quindi, meglio consigliare un mento di produzione di cheratina nello prodotto delicato non schiumogeno o un strato germinativo che potrebbero deterolio detergente che asporta l’eccesso di seminare, alla lunga, un’ipercheratosi. bo, senza stimolare la ghiandola sebacea

cosmEticamente

di Umberto Borellini, farmacista cosmetologo

(detersione per affinità). Ciò vale anche per la pelle del corpo. A questo proposito il caso più eclatante riguarda i deodoranti. Una delle risposte più comuni della cosmetica è quella di usare gli anti-traspiranti, che bloccano la sudorazione. I sali di alluminio, di cui generalmente sono composti, portano, però, a una occlusione del follicolo. In realtà, i “forellini” da cui esce il sudore fanno anch’essi parte del meccanismo dell’omeostasi e della termoregolazione, per cui alterarne la funzionalità non è fisiologicamente corretto né valido. Meglio, invece, utilizzare un prodotto che blocchi l’ossidazione del sudore (con antiossidanti) e mantenga corretta la quantità dei microbi presenti a livello dell’ascella (con estratti batteriostatici, dato che i batteri sono tra i principali responsabili del cosiddetto “cattivo” odore). E ancora, antienzimatici come il naturale ed efficace trietil citrato o astringenti naturali come l’estratto di Amamelide. Rispettare la pelle significa quindi, proporre i cosmetici migliori, quelli più dermoaffini. In sintesi, per essere veramente amici della nostra pelle dobbiamo conoscere le sue esigenze, rispettare le sue funzioni e, soprattutto, non offendere la sua intelligenza.

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G veterinaria

Rubrica a cura di Associazione Nazionale Medici Veterinari Italiani

di Alessio Arbuatti, medico veterinario ANMVI

li acari

del cane e del gatto Una panoramica sulle ectoparassitosi diffuse tra gli animali domestici

Tra le ectoparassitosi che colpiscono cane e gatto, le acariasi rivestono un ruolo importante sia dal punto di vista clinico sia per il ruolo zoonosico che alcuni tra gli agenti causali coinvolti rivestono. La sintomatologia, di entità variabile in relazione al patogeno e all’esemplare colpito, può persino mettere a repentaglio la sopravvivenza del pet. È quindi sempre necessaria una pronta visita veterinaria per effettuare una diagnosi e approntare una terapia mirata.

larvali infestanti già capaci di scavare nuovi tragitti intracutanei. I nuovi esemplari raggiungono la maturità intorno alle tre settimane di vita, dando inizio a un nuovo ciclo riproduttivo. Questa frenetica attività si traduce nella sintomatologia e nelle seguenti lesioni osservabili nei cani. Un prurito costante, la comparsa di zone alopeciche, autotraumatismi conseguenti al fastidio percepito a carico di gomiti, garretti e muso, talora complicate da infezioni batteriche secondarie, sono solo alcuni dei segni caratteROGNA SARCOPTICA, ristici della parassitosi. Il contagio tra CONOSCERLA PER PREVENIRLA cani avviene per contatto diretto favorito Il termine “scabbia” evoca nel pensiero da una capacità di sopravvivenza del pacomune l’idea stessa della rogna; la parorassita nell’ambiente esterno, che può la deriva dall’epiteto “scabei”, tipico di alperdurare diverse settimane. È fondacune specie del genere Sarcoptes, agente mentale una tempestiva consulenza vedi rogna sarcoptica nei mammiferi. Sarterinaria finalizzata al coptes scabiei var. catrattamento degli acari nis, l’agente eziologico la rogna e delle lesioni infette. nel cane, è un acaro Le diverse varietà apdalla forma rotondegotodettica partenenti alla specie giante e dal diametro è una S. scabiei sono ospitemassimo di 0,4 mm. patologia specifiche e la potenGrazie a un apparato parassitaria ziale trasmissione al buccale specializzato, a elevata proprietario consegue scava nella cute e sopravvive in microscopicontagiosità alla capacità dell’acaro di sopravvivere, ma che ga l ler ie dove non di r iprodursi, compie l’intero ciclo sull’uomo. La specie umana è infatti colpibiologico. In questi canalicoli avviene anta da una specifica varietà della rogna che la deposizione delle uova che si schiusarcoptica, S. scabiei var. hominis, che è dono entro cinque giorni, liberando forme

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trasmissibile anch’essa per contatto diretto tra persone o a seguito della condivisione di ambienti contaminati.

UNA SPECIALE PREDILEZIONE Otodectes cynotis è l’agente eziologico di una forma di rogna molto specializzata poiché localizzata quasi esclusivamente a livello auricolare. La rogna otodettica è una patologia parassitaria del cane e del gatto, ben diffusa e a elevata contagiosità. Gli acari, grandi fino 0,4 mm, di colore bianco, compiono l’intero ciclo vitale nel condotto uditivo e nel padiglione auricolare. Qui i maschi si accoppiano con le deutoninfe femmine che depongono le uova all’interno di un cumulo di sostanza compatta. Da queste emergono le larve che si alimentano di tessuti epidermici, detriti e fluidi fino all’età di dieci giorni per poi andare incontro a una serie di progressive mute fino al raggiungimento della maturità sessuale. Dotati di un’elevata capacità diffusiva, questi parassiti sopravvivono nell’ambiente fino a dodici settimane. Diventano dunque fondamentali un isolamento del soggetto colpito e un’accurata pulizia degli spazi specie se condivisi con altri cani e gatti. La sintomatologia si caratterizza per un intenso prurito auricolare e per la presenza di croste scure, di colore marrone/bruno con lesioni spontanee o autoindotte, che possono portare alla comparsa anche di otoematomi o estendersi sul collo e sul dorso.

veterinaria

della testa per estendersi progressivamente a tutto il capo e al collo. La comparsa di porzioni crostose, secche, molto pruriginose, è tra i segni clinici più comuni, tali da necessitare un rapido intervento veterinario. Questa condizione può divenire molto debilitante tanto da poter condurre il soggetto colpito alla morte.

NON SOLO ROGNE

DEMODICOSI La rogna demodettica, nota anche come rogna rossa, è sostenuta da acari sigariformi dotati di quattro paia di arti e dalla lunghezza di 0,3 mm circa appartenenti al genere Demodex. Le specie agenti di patologia sono D. cati e D. gatoi nel gatto e D. canis nel cane. L’intero ciclo biologico di questi parassiti è legato ai microambienti del follicolo pilifero e delle ghiandole sebacee, nei quali si insinuano compiendo all’interno l’intero ciclo biologico, durante il quale ogni femmina depone mensilmente 20-25 uova. Tutti i cani, i gatti, nonché molti mammiferi, uomo compreso, ospitano normalmente popolazioni del genere Demodex che fungono spesso solo da commensali. La comparsa della demodicosi e della sintomatologia tipica si osserva tra gli esemplari giovani (12-18 mesi d’età) e negli adulti, con una variabilità riferibile a numerosi parametri, per esempio tra i soggetti appartenenti a linee genetiche pure, la sintomatologia può essere più facilmente apprezzabile. Se ne riconoscono forme sia localizzate sia generalizzate, caratterizzate da alopecia variabile, infiamm a z ione , de s q u a m a z ione , o dore sgradevole e, talvolta, ipercheratosi. Il prurito non è sempre presentem mentre è possibile osservare sovrainfezioni batteriche secondarie. La trasmissione tra esemplari avviene per contatto diretto, anche in giovanissima età, attraverso la lambitu-

ra e la suzione. Negli esemplari adulti la comparsa della rogna demodettica è più apprezzabile a partire dai quattro anni d’età e segue più comunemente una sottostante condizione patologica. Non è raro riscontrare in contemporanea stati infettivi, neoplasie, patologie sistemiche e ulteriori condizioni che possono ridurre direttamente o indirettamente la risposta immunitaria. Il controllo veterinario diviene dunque fondamentale e deve essere tempestivo sia per la corretta scelta terapeutica sia per indagare eventuali situazioni cliniche sottostanti.

PERICOLOSE PREDILEZIONI FELINE Una specifica forma rognosa sostenuta da Notoedres cati colpisce i felini e i conigli, seguendo un ciclo vitale quasi completamente sovrapponibile a quello di Sarcoptes, seppur più breve. Inoltre, a differenza di questo, le femmine non scavano gallerie bensì costruiscono “nidi cutanei” dai quali si schiudono forme larvali che raggiungono la maturità sessuale in circa tre settimane. Questa patologia si rivela estremamente contagiosa e fa seguito a una trasmissione per contatto diretto o persino indiretto, attraverso attrezzature, spazi condivisi e persino proprietari che fungono da involontari untori. Nei gatti colpiti le prime lesioni compaiono a carico della nuca, dei bordi auricolari e sulla porzione frontale

Esistono altri acari che, pur non causando forme rognose, possono interessare cane e gatto. Gli acari del pelo del genere Cheyletiella o “forfora che cammina”, a causa dell’aspetto biancastro, possono compiere l’intero ciclo sull’ospite e causare una sintomatologia caratterizzata da prurito e in taluni casi lesioni crostose. Neotrombicula autumnalis è invece una specie attiva tra giungo e ottobre che solo nella fase di vita immatura ricerca attivamente un ospite da parassitare. Dopo il pasto, scende dal cane per poi divenire un adulto a vita libera sul terreno. Le forme immature possono causare lesioni pruriginose su testa, orecchie, ventre e zampe, proprio quelle porzioni corporee che più di frequente hanno contatto con il terreno.

CONSIGLI DOMESTICI E PREVENTIVI È fondamentale un periodico controllo veterinario, soprattutto per gli esemplari giovani appena accolti in casa e per tutti quelli che a causa di condizioni parafisiologiche o patologiche sono soggetti a stressors che possono favorire la comparsa di alcune forme rognose. Le terapie farmacologiche sono efficaci ma devono essere scelte con cura dal veterinario in base al riconoscimento dell’agente eziologico, alla localizzazione, alla diffusione delle lesioni a al paziente. Parallelamente alla terapia, a fronte della capacità di sopravvivenza nell’ambiente lontano dall’ospite di alcuni di questi acari (Sarcoptes e Cheyletiella), è importante un trattamento ambientale. Aspirapolveri con filtri a maglia sottile e sistemi che utilizzano il vapore per la disinfezione sono comuni metodi domestici efficaci ai quali vanno affiancati i lavaggi di cuscini, stracci e giocattoli del pet.

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galenica

di Luca Guizzon, farmacista territoriale esperto in fitoterapia, Farmacia Campedello, Vicenza

er ovviare

alle carenze

L’acido ursodedossicolico, utilizzato per il trattamento di affezioni alle vie biliari, può essere formulato come sciroppo, quando il prodotto industriale risulta mancante. Infatti, sono presenti in commercio specialità medicinali sotto forma di capsule o compresse, così come in veicolo sciropposo. Recentemente, tuttavia, si è verificata una carenza di questo medicinale; carenza a cui la possibilità di una preparazione galenica può far fronte. Almeno finché non viene ristabilita la produzione industriale. L’acido ursodessossicolico è un acido biliare secondario che deriva dal metabolismo dell’acido colico da parte della flora batterica intestinale. Deriva il nome da ursus, orso, in quanto è il principale acido biliare di questi mammiferi. Il suo meccanismo d’azione, che coinvolge anche il microbiota, è composto di più passaggi: assorbito con trasporto passivo a livello del colon e del digiuno, viene poi coniugato con glicina e taurina a livello epatico per poi essere eliminato con la bile. In questo modo, dopo qualche settimana, la bile arriva a contenere oltre il 70 per cento di acido ursodeossicolico, riducendo la formazione di calcoli di colesterolo. Infatti la bile con l’acido ursodesoddicolico aumenta la sua capacità solubilizzante. Vengono soppressi anche la sintesi di colesterolo e il suo assorbimento intestinale.

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La preparazione dell’acido ursodesossicolico, indicato per prevenire la formazione di calcoli di colesterolo e per la dissoluzione dei calcoli biliari

A corollario di questa sua azione, alcuni studi riportano gli effetti sui recettori per i glucocorticoidi. Sembra anche in grado di stimolare la sintesi di glutatione endogeno. Sebbene ancora da confermare, queste ipotesi potrebbero allargare i meccanismi della sua azione anticolestatica e antinfiammatoria sul parenchima epatico.

INDICAZIONI TERAPEUTICHE L’acido ursodesossicolico è impiegato per prevenire la formazione di calcoli di colesterolo e per la dissoluzione dei calcoli biliari.

CONTROINDICAZIONI E AVVERTENZE Cefalea, bradicardia, reazioni allergiche, prurito, pancreatite, nausea, vomito e disturbi gastrointestinali sono i principali effetti collaterali derivanti dall’uso di acido ursodesossicolico. Il farmaco è controindicato in caso di ipersensibilità, così come nei casi dove i calcoli di colesterolo siano calcificati o radio-opachi. Anche patologie quali ittero ostruttivo, epatopatia grave, ulcere dell’apparato digerente e alterazioni del circolo enteroepatico degli acidi biliari sono limitazioni per il suo l’utilizzo. È inoltre controindicato in gravidanza e durante l’allattamento. Bisogna prestare attenzione alla concomi-

tante somministrazione di sostanze che inibiscono l’assorbimento intestinale degli acidi biliari, per esempio la colestiramina, e di farmaci che aumentano l’eliminazione biliare del colesterolo (estrogeni, contraccettivi orali, alcuni ipolipemizzanti). L’acido ursodesossicolico si presenta come polvere cristallina bianca, inodore, di sapore amaro. È molto solubile in alcool e praticamente insolubile in acqua. Per prepararlo si può prendere spunto dallo studio di Polonini e da Silva, che hanno studiato la stabilità di una sospensione orale di ursodesossicolico con una base pronta per sospensioni e sciroppi. La preparazione è presente anche nella British Pharmacopoeia come preparato officinale.

MATERIALI E PREPARAZIONE Bilancia, becher, bacchetta di vetro, cilindro graduato; acido ursodesossicolico 2 g; base pronta per sospensioni q.b. a 100 ml. In un becher, umettare l’acido ursodesossicolico con la base pronta. Aggiungere quindi sotto costante agitazione alcuni millilitri di base pronta. Portare infine a volume con cilindro graduato. Lo studio si conclude affermando una validità di tre mesi quando conservata la sospensione tra 2 e 8°C.

galenica CONTROLLI DI QUALITÀ

VALUTAZIONE DEL RISCHIO

TIPO DI RICETTA

Lo sciroppo dovrà essere limpido, privo di insolubilizzazioni e con il pH e volume corretto. Si controllerà anche la tenuta del confezionamento e la corretta compilazione dell’etichetta.

La valutazione del rischio, secondo il protocollo Sifap, assegna un rischio mediobasso alla preparazione.

Ricetta ripetibile, validità sei mesi.

ETICHETTA

Il farmacista conserva ordinatamente, per i sei mesi successivi alla spedizione copia della ricetta dove avrà apposto timbro, data di spedizione e prezzo praticato.

MODALITÀ D’USO E POSOLOGIA La posologia normale è di 8-12 mg/kg/die, da frazionare in 2-3 dosi. Nei pazienti obesi possono essere necessari fino a 15 mg/ kg/die. Le dosi possono essere somministrate anche in rapporti diversi: in particolare, si può decidere di aumentare la dose notturna, in modo da contrastare l’aumento delle concentrazioni biliari di colesterolo che si verifica durante le ore di riposo.

DATA LIMITE DI UTILIZZO Per le soluzioni acquose con titolo alcolico inferiore al 25 per cento si indica una validità di trenta giorni dalla data di preparazione.

Ragione sociale, indirizzo e telefono della farmacia; nome del medico e nome del paziente (ove riportato dal medico); prep. n. desunto dal numero attribuito alla ricetta - data... - utilizzare entro il...; composizione quali-quantitativa completa di principio attivo ed eccipienti (se la farmacia adotta il DM 18 novembre 2003 “Procedure semplificate”); qualiquantitativa dei principi attivi e qualitativa degli eccipienti (q ualora la farmaciasegua le Procedure integrali, come previsto dalle Nbp); posologia come indicata dal medico. prezzo di vendita scorporato in sostanze, onorario, costo del recipiente.

ADEMPIMENTI DEL FARMACISTA

FONTI “Compatibility of Baclofen, Carvedilol, Hydrochlorothiazide, Mercaptopurine, Methadone Hydrochloride, Oseltamivir Phosphate, Phenobarbital”, Int J Pharm Compd. 2018 Nov-Dec;22(6):516-526 | Polonini, da Silva et al., Propranolol Hydrochloride, Pyrazinamide, Sotalol Hydrochloride, Spironolactone, Tacrolimus Monohydrate, Ursodeoxycholic Acid, and Vancomycin Hydrochloride Oral Suspensions Compounded with SyrSpend SF pH4.

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a cura dello studio dell’avvocato Bruno Riccardo Nicoloso, Firenze-Roma (b.r.nicoloso@icloud.com)

l dilemma

cinquantun per cento

La quota maggioritaria da riservare ai farmacisti nelle società speziali

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Le riviste giuridiche, non solo del settore confronto tra gli “esperti del settore” attrasanitario, si occuperanno di certo e tra non verso un forum in cui possano essere molto delle problematiche che potrebbero espresse delle tesi, in confronto con delle sorgere in relazione alla iniziativa parlaantitesi, per trovare una sintesi nelle relative mentare attinente le strutture organizzate problematiche, secondo un metodo che non in azienda per l’esercizio delle farmacie consente partigianerie di facciata, tanto mepianificate sul territorio in forma di società, no in questa premessa che rimane una volta alla previsione di una maggioranza semplice premessa per aprire il dialogo. qualificata della relativa compagine societaria in ragione di almeno il 51 per cento LA PROPOSTA del capitale sociale e del diritto di voto riL’Hannibal ad portas, rappresentato dalle servati ai farmacisti in funzione della promultinazionali farmaceutiche e dai fondi fessionalità da questi espressa nel d’investimento anche italiani che si sono afgarantire lo svolgimento del servizio farmafacciati alle società speziali titolari di farmaceutico loro affidato in concessione. cia privata - così chiamate anche in Appare rilevante la peculiarità della quegiurisprudenza (Consiglio di Stato, Sezione stione in cui il diritto terza, 20 novembre privato disciplina tali il ddl trizzino 2013, n. 548) - la cui comstrutture deputate a pagine sociale è aperta fa prevalere garantire detto servizio senza limiti intrinseci al la professione pubblico e sociale, diloro intervento, se non farmaceutica quello estrinseco, rapsciplinato dal diritto pubblico, in una sinerpresentato dal 20 per sull’impresa gia che ha una notecento delle farmacie esiattraverso vole r icaduta nel stenti in ciascuna Regiocui viene sottoinsieme privato ne di cui può essere esercitata del “sistema farmacia” titolare ciascuno di essi pianificato sul territo(articolo 1, commi 158 e rio, come un unicum di professione-struttu159, Legge n. 12472018), ha suggerito al “gora-servizio, secondo un mantra ben noto ai verno del cambiamento” della diciottesima ventiquattro frequentatori presbiti di questo legislatura la proposta di una modificazione osservatorio legale. normativa che riservi ai farmacisti la quota Appare così opportuno anticipare loro le remaggioritaria in tali società. lative tematiche perché si possa aprire un Questo è avvenuto con il subemendamen-

Legale

to Trizzino alla Legge di bilancio 2019 presentato alla Camera e rinnovato al Senato con la proposta Sileri e con il subemendamento Rostan alla Legge semplificazioni 2019, secondo cui nelle società speziali per l’esercizio delle farmacie private «i soci rappresentanti almeno il 51 per cento del capitale sociale e del diritto di voto debbono essere farmacisti iscritti all’albo o società interamente detenute da farmacisti iscritti all’albo», mentre le società che non rispettino dette condizioni debbono essere sciolte, pena la decadenza dalle concessioni sanitarie per l’esercizio delle farmacie di cui siano titolari. Gli emendamenti, non approvati dal Parlamento in tali sedi, si sono tradotti nel Disegno di legge Trizzino, rubricato alla Camera con il numero C.1715 in data 29 marzo 2019 Una tale controriforma è stata ipotizzata con un implicito riferimento alla prevalenza della professione farmaceutica sull’impresa attraverso cui viene esercitata, quale affidataria di un servizio pubblico a tutela della salute e con una criptica analogia con la società tra professionisti, la s.t.p. di cui al Decreto ministeriale 8 febbraio 2013 n. 34 per l’esercizio di un’attività non imprenditoriale, che ne impone la partecipazione maggioritaria, ma che non può essere applicata tout court, per sua stessa natura, alla società speziale per l’esercizio di una attività imprenditoriale, quale è quella svolta da una società per l’esercizio di una farmacia (Corte costituzionale, 10 marzo 2006, n. 87). Sotto il primo profilo c’è infatti da chiedersi se la perentoria affermazione abbia una consistenza logica, prima che giuridica, quando, viceversa, nel sottoinsieme pubblico del sistema farmacia, le farmacie comunali possono essere affidate in gestione a società private in cui l’eventuale presenza di farmacisti sia irrilevante, senza che questo si traduca in danno alla salute pubblica ovvero alla professione farmaceutica. Questo perché la responsabilità tecnico-professionale di ciascuna farmacia comunale è affidata a un farmacista che ne ha la direzione tecnico-professionale e si assume le relative responsabilità, rese ancor più palesi dal dettato normativo (articolo 1, comma 157, Legge n. 124/2017; mentre le stesse modalità della relativa gestione sono disci-

plinate da uno specifico “contratto di servizio” che garantisce l’osservanza del munus publicum assunto dai Comuni, che rimangono titolari del loro diritto d’esercizio qualunque sia il modulo di gestione delle farmacie. Sotto il secondo profilo c’è altresì da chiedersi se, a tacere di ogni altra considerazione sulla valenza comunitaria di un tale limite che sembra porsi in contrasto con il principio di libera circolazione delle imprese (articolo 49 sgg., Tfue), dei servizi (articolo 56, sgg. Tfue) e dei capitali (articolo 63 sgg., Tfue), le società speziali, partecipate e non partecipate da farmacisti, possano essere considerate delle Società tra profes-

sionisti (Stp). Questo perché non hanno per oggetto un’attività squisitamente professionale (che, tra l’altro, non è soggetta a liquidazione giudiziale, a norma dell’articolo 2, comma 1, lettera a, della Legge n. 155/2017 in riferimento all’articolo 16, comma 3, del Decreto Legislativo n. 96/2001), ma sono imprese commerciali, se pur dirette ed eventualmente partecipate da professionisti (articolo 2238, Codice Civile), e quand’anche si tratti di imprese sui generis, finalizzate a un servizio pubblico che implica interessi sociali, e sono per questo assoggettate a una stretta vigilanza pubblicista, sulla scorta di una disciplina mista e complementare di diritto privato e di di-

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Legale

ritto pubblico che può incidere sui relativi istituti giuridici.

GOLDEN SHARE ? Nulla vieta, però, qualunque sia la tipologia societaria, che possa essere comunque adottato nelle società speziali uno statuto che riservi ai farmacisti l’intero capitale sociale o la sua maggioranza ovvero che attribuisca ai soci farmacisti una qualche golden share: come, per esempio, per i diritti speciali nella società a responsabilità limitata oppure per le azioni speciali o gli strumenti finanziari partecipativi nella società per azioni ovvero la riserva della posizione di accomandatario in una società in accomandita e ancora la laurea in Farmacia quale requisito di ammissione del socio nella società cooperativa di lavoro. Queste golden share non possono essere di certo paragonate a un intervento normativo volto a fissare ex lege una determinata quota societaria maggioritaria a una specifica categoria di soci, che si espone a ben più di un dubbio di legittimità nell’ottica del Diritto europeo dell’economia (Cor te Costituzionale, 17 novembre 2011, n. 325) e al conseguente

principio di conformità legislativa fissato dall’articolo 117, primo comma, della Costituzione, secondo cui - se qualcuno, ottenebrato dal sovranismo, non lo ricordasse - «la potestà legislativa è esercitata dallo Stato e dalle Regioni nel rispetto della Costituzione, nonché dei vincoli derivanti dall’ordinamento comunitario e dagli obblighi internazionali». In questo contesto rimane ancora da chiedersi se contrasti o meno con la finalizzazione dell’attività economica d’impresa ai fini sociali e alla utilità generale il fatto che ogni società speziale, quale che sia la composizione della sua compagine societaria possa essere titolare del diritto d’esercizio di più farmacie sul territorio nazionale, essendo venuto meno il limite della titolarità di una sola farmacia (articolo 7, comma 2, legge n. 362/1991 nel testo originario) poi elevato a quattro farmacie (articolo 4 bis, legge n.258/2006, abrogato dall’articolo 1, comma 158, legge n. 124/2017) e infine senza limiti numerici - fatto salvo il 20 per cento delle farmacie di cui possono essere titolari in ambito regionale (articolo 1, commi 158 e 159, Legge n. 124/2017), pur sempre sog-

Occhiali da vedere per vedere: le Variazioni Goldberg BWV 988 Una panacea sui generis rispetto al 51 per cento di farmacisti nelle società speziali viene riferita a una delle più importanti, se non la più importante delle composizioni per clavicembalo (ma trascritta anche per pianoforte) che, vien detto, sia stata scritta da Johann Sebastian Bach nel 1741, su commissione del conte Carl van Keperling, perché il suo giovane maestro di cappella, Johann Goldberg, gli potesse suonare al clavicembalo, nella stanza accanto alla sua camera da letto, un’aria con diverse variazioni dell’armonia di base per distrarlo nelle sue notti insonni. La partitura inizia appunto che un’aria in forma di passacaglia (da Bahrami ritenuta la più delicata “ninna nanna” della storia della musica) con cui si presentano le tematiche da utilizzare nelle successive trenta variazioni prima di riprendere l’aria da capo e divenire nel tempo un modello assoluto di bellezza inafferrabile di una tale forma musicale. Le Variazioni Goldberg hanno avuto uno sterminato repertorio di interpretazioni (e trascrizioni: esemplare rimane quella per pianoforte di Ferruccio Busoni) e di incisioni discografiche: da quelle assolute per clavicembalo di Wanda Landowska (del 1933 e 1945) e di Gustav Leonhard (del 1978) a quelle fondamentali per pianoforte di Glenn Gould (del 1954, 1955, 1959 e 1981), di Andras Schiff (del 1982 e 2003), di Maria Tipo (del 1986), di Ramin Bahrami (del 2002) fino a quella recente di Pietro De Maria (del 2016).

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getto al controllo già in atto (per esempio il Provvedimento Agcm, 31 ottobre 2018, C12196-F21, n. 27409) da parte della Autorità garante della concorrenza e del ercato - e che ciò possa avvenire senza limiti territoriali, così come sia loro riservato il pieno esercizio di tutte le attività attinenti alla gestione nell’area del farmaco e nell’area del salutare e dei servizi attinenti a tali aree nonché nell’ambito della distribuzione intermedia dei medicinali (articolo 100, comma 1 bis, Dlgs n. 219/2016), con esclusione di ogni altra attività sanitaria e socio sanitaria soggetta ad autorizzazione (articolo 8 ter, Dlgs n. 502/1992). Rimane ancora da chiedersi in quale misura una tale liberalizzazione delle società speziali per l’esercizio delle farmacie private possa venir limitata da specifiche disposizioni proprio «al fine di salvaguardare il corretto svolgimento del servizio farmaceutico e in ultima analisi alla salvaguardia del bene salute» e a un tempo a prevenire situazioni di monopolio nelle erogazioni di un servizio d’interesse generale secondo i limiti fissati anche a livello comunitario (articolo 101, Tfue). Sotto il primo profilo deve essere valutata la valenza della disposizione normativa secondo cui per ciascuna farmacia deve essere nominato un direttore, anche non socio, nella persona di un farmacista in possesso dell’idoneità all’esercizio di una farmacia (articolo 12, comma 2, Legge n. 475/1968), a cui compete l’obbligo di vigilare sul suo regolare esercizio e assicurare il rispetto di tutte le disposizioni settoriali che lo disciplinano nonché di essere soggetto ai controlli dell’Autorità sanitaria attinenti il corretto svolgimento del servizio farmaceutico e la corretta erogazione della assistenza farmaceutica garantita nell’ambito di detto servizio, la farmacovigilanza, la tracciabilità del farmaco eccetera che, sempre a tutela della salute pubblica, riguardano tutte le farmacie pianificate sul territorio (articolo 1, comma 157, Legge n. 124/2017), qualunque sia il loro modello o modulo di gestione. Questo a tacere dei compiti d’informativa all’ordine professionale di appartenenza sulla osservanza della disciplina giuridico-professionale ed etico-professionale che rego-

dare il particolare di ciascuna farmacia già pianificata o da pianificare sul territorio e su cui ha inciso e non potrebbe più incidere la riforma di cui alla Legge n. 124/2017. Valga il riferimento alle problematiche incontrate quo ante nella applicazione della impresa familiare (articolo 230 bis, Codice Civile) e della associazione in partecipazione (articolo 2549, Codice Civile) o del patto di famiglia (articolo 768 bis, Codice Civile) nel regime monocratico di gestione di una farmacia, che sono state risolte dall’avvento del capitale in farmacia nelle logiche societarie della Legge n. 124/2017, e se si pensi alle opzioni offerte da tale novella normativa in riferimento al regime successorio del farmacista imprenditore individuale o del farmacista portatore delle quote societarie nell’impresa collettiva per l’esercizio di una farmacia ovvero in termini di ristrutturazione capitaria dell’impresa per l’esercizio di una farmacia in difficoltà economica, che incontrerebbero evidenti ostacoli con l’avvento della controriforma di cui s’è detto. Si tratta di questioni che non investono il discorso sui massimi sistemi con cui viene presentata detta controriforma, ma il particulare di ciascun farmacista, titolare o socio di una società speziale titolare del diritto d’esercizio di farmacia privata, con i suoi problemi che non sono riferibili soltanto alla sua gestione economica, ma che li travalicano per investire i diritti della persona prima ancora della impresa, e non possono essere così ricondotti a un de minimis non curat Praetor tutto da dimostrare. In questi limiti per così dire minimalisti si pone più di uno spunto di riflessione ai ventiquattro frequentatori presbiti di questo osservatorio legale, che hanno già avuto un’anticipazione di segno contrario nella Excusatio non petita, comparsa nel numero 6/2019 di Punto Effe.

Legale

delle compagini societarie delle società la l’esercizio delle farmacie pianificate speziali. sul territorio, che sono stati affidati ai loL’obiettivo esame delle problematiche fin ro direttori tecnico-professionali delle qui delineate potrebsocietà speziali (artibe infine (ma non da colo 24, Codice deonla portata ultimo) comportare tologico), ma che del divieto de iure condendo meritano più di una di controllare, una rivisitazione del riflessione critica. Sotto il secondo profidirettamente o “modello di organizlo deve essere verifi- indirettamente, zazione, gestione e controllo” previsto cata la portata del più del 20 per gli enti collettivi divieto posto, come per cento dal Decreto legislatis’è detto, a un singolo soggetto di controlladelle farmacie vo n. 231/2001, che potrebbe essere rielare, direttamente o inin ambito borato per le società direttamente, più del regionale speziali titolari dell’e20 per cento delle farsercizio di farmacia privata, quale che sia la macie in ambito regionale (articolo 1, comloro compagina sociale, da parte degli stesmi 158 e 159, Legge n. 124/2017). Il che si si enti esponenziali della professione farmapone in termini di coerenza con le stesse ceutica perché venga garantito il munus logiche del “sistema farmacia” pianificato publicum di cui s’è detto a proposito delle sul territorio di cui s’è detto nel contesto farmacie comunali. costituzionale del diritto/dovere alla salute e della finalizzazione dell’attività economica all’interesse generale (articoli 32 e 41, DE MINIMIS? Costituzione) in cui è integrato il “sistema Così delineate per un critico confronto le farmacia”. questioni relative alla intrinseca problematiSotto entrambi i profili rimane da osservacità, in termini di interesse pubblico, di una re come, sempre a tutela della salute pubspecifica maggioranza societaria imposta blica, sia riferibile alle società speziali, ope legis alla compagine delle società spequale che sia la formazione della loro ziali per l’esercizio delle farmacie private in compagine societaria, la disciplina sulla termini d’impresa e messa da parte ogni alpianificazione ordinaria e straordinaria tra considerazione relativa alla parallela inidelle sedi farmaceutiche cui afferiscono ziativa in atto per parare il paventato arrivo sul territorio e la normativa sulla riserva del capitale in farmacia e il conseguente di legge nella dispensazione dei medicimetus, che si è articolata attraverso, per nali da un farmacista in farmacia nonché, esempio, la “rete delle reti” (orizzontali e verma sempre nella stessa logica, la serie di ticali) di farmacie e di farmacie con i loro diincompatibilità alla assunzione della quastributori intermedi, da porre in risposta lità di socio nelle società speziali (articolo all’arrivo del capitale in farmacia, su cui si 1, comma 160, legge n. 124/2017 in rifepossono esprimere solo dei ragionevoli dubrimento agli articoli 7 e 8, Legge n. bi di metodo e di merito, ancora in riferi362/1991) che erano già operanti nei premento alle logiche comunitarie sulle intese cedenti modelli societari di gestione delle restrittive della concorrenza (articolo 101, farmacie private e venivano estese anche Tfue) che hanno una ricaduta in termini di ai soci delle società di gestione delle faraccordi, abusi, concentrazioni vietati dal dimacie comunali. Tutto questo vien detto, ritto interno (articoli 2 e 3, Legge n. tenuto anche conto che a tali situazioni 287/1990) - rimane da dire dell’altro che pad’incompatibilità è stata riconosciuta una re dimenticato dai più. vis espansiva che ha suscitato criticità Si può infatti accennare a come un tale poesegetiche non ancora risolte in giurisprustulata controriforma normativa possa incidenza, ma che attengono solo in via tandere, e in senso non certamente favorevole, genziale i timori palesati sulla maggioranza sulle situazioni di fatto che possono riguar-

PER UN APPROFONDIMENTO: B.R. Nicoloso, “Ancora sulle società speziali di capitali o con la partecipazione di capitali”, in Rivista di diritto pubblico, 2018, fascicolo 11 (on line); B.R. Nicoloso, quota maggioritaria del 51% da riservare ai farmacisti nelle società speziali titolari di farmacia privata: una panacea oppure un’aporia?” in Rassegna di diritto farmaceutico e della salute, 2019, fascicolo 2 in corso di pubblicazione.

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fiscale

di Stefano De Carli Studio Luce, Modena

nutili

duplicazioni Ancora sulla tendenza dell’Agenzia delle entrate a complicare adempimenti già di per sé non semplicissimi

È nota l’affezione che la nostra amministrazione finanziaria nutre per formalismi e adempimenti spesso fini a se stessi, ma se c’è un comparto in cui dà più frequentemente libero sfogo alle proprie inclinazioni è quello della certificazione dei corrispettivi. È cronaca recente la diatriba sulla possibilità di documentare con scontrini “parlanti” anche le prestazioni di servizi sanitari ai fini della detraibilità in dichiarazione dei redditi con l’iniziale ottusa opposizione da parte dell’Agenzia delle entrate, che si è finalmente risolta un paio d’anni fa, e ora si ripresenta un’altra inaccettabile presa di posizione.

NEL DETTAGLIO L’Agenzia, in una risposta Faq del 21 dicembre 2018, in tema di fatturazione elettronica “immediata”, ritiene che occorra «trasmettere al SdI entro i termini della liquidazione periodica, la fattura recante l’indicazione della data di effettuazione dell’operazione e rilasciare al cliente, al momento di effettuazione dell’operazione, apposita quietanza (ex art. 1199 del Codice Civile) che assume rilevanza solo commerciale e non fiscale. In luogo della quietanza può essere rilasciata alla parte una stampa della fattura ovvero dalla ricevuta del Pos, in caso di pagamento elettronico. Resta ferma la possibilità di rilascio dallo scontrino/ricevuta fiscale (ovvero dal c.d. “documento commerciale” nel caso l’esercente effettui la memorizzazione e tra-

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smissione telematica dei corrispettivi mediante registratore telematico ai sensi dell’art. 2 del Dlgs n. 127/15). In tale ultimo caso, come già detto, l’ammontare dei corrispettivi oggetto di fatturazione andrà scorporato dal totale dei corrispettivi giornalieri» e che «quando le fatture elettroniche sono precedute dall’emissione di scontrino o ricevuta fiscale (o, nel caso di trasmissione telematica dei corrispettivi, da un “documento commerciale”), nella fattura vanno riportati gli estremi identificativi dello scontrino/ricevuta. In particolare, il blocco informativo “Altri dati gestionali” va compilato riportando: nel campo “Tipo dato” le parole “Numero scontrino” (oppure “Numero ricevuta” oppure “Numero doc. commerciale”); nel campo “Riferimento testo” l’identificativo alfanumerico dello scontrino (o della ricevuta o del documento commerciale); nel campo “Riferimento numero” il numero progressivo dello scontrino (o della ricevuta o del documento commerciale); nel campo “Riferimento data” la data dello scontrino». Orbene, la pretesa di allegare certificazione integrativa alla fattura, è priva di un qualsiasi fondamento normativo. In particolare, tornando indietro nel tempo troviamo che il Dpr 21 dicembre 1996 n. 696 all’articolo 3) comma 2), abrogando la disposizione contraria sino ad allora vigente, recita: «Il rilascio dello scontrino fiscale o della ricevuta

fiscale non è obbligatorio nell’ipotesi in cui per la stessa operazione sia emessa la fattura di cui all’articolo 21, primo comma, del decreto del Presidente della Repubblica 26 ottobre 1972, n. 633». Ed è pur vero che, in considerazione del fatto che la «fattura immediata» tanto immediata non è ma può essere emessa entro le ore 24 del giorno di effettuazione dell’operazione, nella circolare del 4 aprile 1997 n. 97/E l’Agenzia delle entrate precisa che «da tale ordine di idee e dall’interpretazione sistematica sia della norma di delega che di quella delegata e da preminenti valutazioni di cautela fiscale consegue che è escluso il rilascio dello scontrino o della ricevuta fiscale solo nell’ipotesi in cui per la stessa operazione venga rilasciata la fattura ordinaria contestualmente alla consegna del bene o all’ultimazione della prestazione. Ciò nella considerazione che qualora non si desse luogo all’emissione contestuale della fattura, verrebbe meno qualsiasi possibilità di controllo immediato in ordine soprattutto alle operazioni poste in essere dai soggetti di cui all’articolo 22 del Dpr n. 633 del 1972…». Ma tali conclusioni sono da ritenersi prive di un qualsiasi appiglio logico: sia la formulazione del testo del decreto che il suo spirito di semplificazione (come riconosciuto dalla stessa Agenzia sempre nella circolare 97/1997) non lasciano adito a dubbi sulla volontà del legislatore di evitare una inutile duplicazione di adempimenti mentre anche

COSA FARE ALLORA? Nulla vieta ovviamente di adeguarsi alle prescrizioni dell’Agenzia, ma si ritiene che il farmacista possa non tenere conto della richiamata Faq e continuare a comportarsi come d’abitudine nella consapevolezza che le circolari e le risoluzioni dell’Agenzia delle entrate o del ministero dell’Economia e delle finanze, e tantomeno le risposte ai quesiti, non sono vincolanti per né per il contribuente né per il giudice e non costituiscono fonte del diritto. Tale principio è stato più volte ribadito dalla Cassazione, secondo la quale la circolare con la quale si interpreti una norma tributaria, anche qualora contenga una direttiva agli uffici perché vi si uniformino, esprime esclusivamente un parere dell’amministrazione al quale il contribuente non è tenuto ad adeguarsi. Ciò in

fiscale

sul piano sistematico non si comprende il perché «la possibilità di controllo immediato» debba essere così stringente solo nei confronti di un commerciante e non, per esempio, di un artigiano. Per tornare ai tempi attuali, anche con i maggiori termini ora concessi all’emissione della fattura, come evidenziato nella tabella 1, nulla cambia in termini di mancata possibilità di verifica contestuale all’uscita del cliente da un esercizio commerciale: pertanto la richiesta del rilascio di una “quietanza”, cioè di un semplice foglio di carta con l’attestazione del ricevimento della somma, dello scontrino o della stampa della fattura, che rimane obbligatoria per legge solo nel caso di fattura elettronica ai privati, può avere valore solo quale consiglio, e non obbligo, al commerciante delle modalità di comportamento per non lasciare il proprio cliente privo di documentazione contabile personale o per la propria attività contestualmente all’effettuazione dell’operazione. A maggior ragione non devono essere considerati un obbligo l’emissione e il riporto degli estremi dello scontrino eventualmente emesso, proprio perché non previsto da alcuna normativa. Che, al contrario, al di là delle prescrizione della Legge 696/1996, si sta evolvendo in un’ottica di una progressiva eliminazione del rilascio dello scontrino fiscale in conseguenza della memorizzazione e invio telematico dei corrispettivi.

Tabella 1 tempifatture

quanto tali pronunciamenti non possono né contenere disposizioni derogative di norme di legge, né essere considerati alla stregua di norme regolamentari vere e proprie, essendo dotate di efficacia esclusivamente interna nell’ambito dell’amministrazione all’interno della quale sono emesse. Per restare in tema di fattura “immediata” vale la pena riassumere sinteticamente il complesso intersecarsi di norme che hanno caratterizzato questi ultimi mesi in conseguenza dell’ avvento del documento elettronico per quanto concerne il momento di emissione del documento. Per le farmacie la situazione è ancora più variegata dal momento che sopravvivono, perlomeno nel 2019, ancora le antiquate fatture cartacee, nel caso la prestazione effettuata contenga dati da trasmettere col sistema tessera sanitaria. Il quadro delle casistiche è visibile nella suddetta tabella 1. Poco o nulla cambia invece per la fattura “differita”, invero poco utilizzata anche negli anni scorsi dalle farmacie. Come è noto la “differita” può essere emessa entro il quindici del mese successivo a quello dell’effettuazione dell’operazione, a condizione che vengano emessi “documenti di trasporto o altri documenti idonei” che certifichino la consegna o spedizione della merce e che tali documenti vengano riepilogati nella successiva fattura. È evidente che, con il maggior termine concesso per l’emissione della fattura “immediata”, la convenienza alla “differita” viene a calare drasticamente,

Colonna1

Colonna2

Periodo:

Momento di emissione:

Dall’1 gennaio al 30 giugno 2019 (30/9 per i mensili) Fattura elettronica

Entro la data della liquidazione periodica

Dall’1 gennaio al 30 giugno 2019 Fattura cartacea

Entro le ore 24 del giorno dell’operazione

Dall’1 luglio 2019 (30/9 per i mensili) in poi Fattura elettronica

Entro dieci giorni dall’operazione

Dall’1 luglio 2019 in poi Fattura cartacea

Entro dieci giorni dall’emissione

ma, ciò nonostante, è utile segnalare che, nella stessa Faq criticata nella prima parte del presente intervento, l’Agenzia delle entrate riconosce, e su questo non si può che condividere, che un «documento idoneo» ad accompagnare la merce può essere lo scontrino fiscale (o, si ritiene, il futuro “documento commerciale”) e non solo il documento di trasporto.

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iniziative

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Un luogo a misura di bambino

iniziative

a cura della redazione

Un progetto della Fondazione Francesca Rava, a Genova, finalizzato a creare spazi dedicati ai minori che incontrano i genitori in carcere Se la seria questione della qualità di vita del detenuto occupa periodicamente una posizione preminente nella discussione sulle criticità del sistema carcerario italiano, raramente si riserva al risvolto sociale e familiare della detenzione lo spazio che meriterebbe. La necessità di tutelare e favorire il rapporto con il genitore detenuto, di affrontare l’esclusione sociale e fronteggiare la povertà educativa costituisce il principio fondante de “La Barchetta rossa e la Zebra”. Un progetto finanziato dal Bando Prima Infanzia (0-6 anni) e approvato dall’Impresa Sociale Con i Bambini. La Fondazione Francesca Rava N.P.H. Italia Onlus è promotore e partner principale, il Cerchio delle Relazioni è capofila. Oltre a concentrarsi sull’aspetto sociale, il piano triennale dell’iniziativa prevede un percorso di riqualifica di alcuni spazi delle case circondariali Marassi e Pontedecimo, tramite la quale destinare alcune stanze all’accoglienza dei bambini durante le visite ai genitori e permettere attività ludico-formative. Una soluzione di supporto sociale e di potenziamento delle strutture detentive, pianificata a livello triennale su più fronti: una prima fase di ristrutturazione degli spazi, volta a creare stanze accoglienti, colorate e sicure per mettere a disposizione dei più piccoli un luogo d’attesa e di incontro che coniughi attività ludiche e formative e contatto con il genitore; un piano di formazione diretta a tutta la rete di servizi, al personale civile e di polizia, ai volontari e i detenuti; l’attivazione a livello sociale, con interventi mirati all’accoglienza e alla presa in carico di circa 150 bambini, per valorizzare i momenti di gioco e di insegnamento forniti

dal personale appositamente formato. Un cammino in corso che ha già registrato i primi successi: partiti nel luglio 2018, i lavori di riqualificazione nella casa circondariale Marassi sono terminati a novembre e hanno consentito l’avvio delle attività già nel dicembre dello stesso anno. Artefici della ristrutturazione anche i detenuti stessi, coinvolti nell’attività edile per 256 ore grazie all’assegnazione di tre borse lavoro. «Siamo orgogliosi di questo importante risultato», il commento di Maria Milano, direttore della casa circondariale Marassi. «La riqualificazione degli spazi è fondamentale non solo per garantire un luogo accogliente e tutelare il rapporto del detenuto con la propria famiglia, elemento essenziale del trattamento penitenziario, ma anche per il personale penitenziario, che potrà lavorare in maniera più consona e decorosa». Si tratta di «una risposta concreta al bisogno dei genitori detenuti, di potere avere a disposizione un luogo confortevole in cui incontrare i propri figli», sottolinea la vice

Da sinistra: Anna Conte, architetto del progetto; Maria Chiara Roti, vice presidente della Fondazione Francesca Rava, e Dori Ghezzi

presidente della Fondazione Francesca Rava Maria Chiara Roti. «Da oggi sarà possibile accogliere i bambini in questi bellissimi spazi, evitando lunghe ed estenuanti attese prima di potere accedere all’interno delle strutture penitenziarie, offrendo loro giochi e attività formative che li preparino e favoriscano l’incontro e la relazione con il papà e la mamma detenuta».

I sostenitori de “La Barchetta rossa e la Zebra” L’iniziativa è sviluppata in sinergia con l’Amministrazione penitenziaria locale e dell’esecuzione penale esterna, il Comune di Genova e le associazioni territoriali del terzo settore: la Cooperativa Sociale Il Biscione, Veneranda Compagnia di Misericordia, il Centro medico psicologico pedagogico LiberaMente, Arci Genova e Ceis Genova. Si avvale, inoltre, del supporto dell’Associazione Bambini SenzaSbarre Onlus. Corporate Partner: Gruppo EcoEridania, Ikea Genova, Federfarma Roma, Farma&Friends e Perrigo.

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di Luigi Marafante

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PER INFORMAZIONI E ISCRIZIONE AL CORSO | maggio 2019 049.8647877 - info@bushflower.it

The Blind Spot

di Luca Pani, @Luca__Pani, Università di Modena e Reggio Emilia, Università di Miami

Aderire

sul serio La scarsa adesione alle terapie è un fenomeno diffuso ma che va inquadrato correttamente. Con il contributo attivo del farmacista Sono costretto a tornare su un argomento già trattato perché temo che le soluzioni proposte possano essere anche peggiori del male. L’adesione al trattamento farmacologico è ormai diventata di moda nonostante chi propone progetti al riguardo non sappia non solo che non si dovrebbe definirla aderenza ma pare non abbia una minima idea pure su tutto il resto. Vediamo perché. Gli psichiatri conoscono bene il problema della scarsa adesione alle terapie prescritte al punto tale da aver dovuto sviluppare dei trattamenti cosiddetti long-acting, che tramite tecnologie farmaceutiche rilasciano principi attivi come gli antipsicotici in modo lento e progressivo per periodi molto lunghi, anche di diversi mesi, senza la necessità di assumere lo stesso farmaco giornalmente. Una letteratura ultradecennale dimostra che componenti cognitive, emotive e dell’umore concorrono in modo determinante a ridurre l’adesione al trattamento. Qualunque programma che voglia aumentare l’adesione deve necessariamente occuparsi di queste premesse fornendo agli operatori della salute (medici, farmacisti eccetera) gli strumenti adeguati a informare ed educare i pazienti su questi aspetti. Non solo. È risaputo che se si intende ridurre i rischi per la propria salute l’adesione farmacologica è un pilastro fondamentale ma non funziona se altri - come il miglioramento della dieta, dell’attività fisica, lo smettere di fumare, il bere alcolici in eccesso e avere una scarsa igiene del sonno - non sono rispettati e se non sono comunicati contestualmente

maggio 2019 |

la priorità è misurare il reale impatto sul territorio dei programmi che coinvolgono anche le farmacie

alle informazioni sul valore dell’assunzione costante e precisa delle terapie. La maggior parte dei dati che citano come dal 20 al 30 per cento delle prescrizioni per terapie croniche non vengano ripetute e per il 50 per cento non vengano assunte come richiesto, provengono da un lavoro degli Annals of Internal Medicine di sette anni or sono. Un approccio attuale a questo argomento sarebbe quello di chiedersi chi altro se non il farmacista dovrebbe accorgersi, magari tramite l’ausilio di App che ormai esistono e funzionano perfettamente allo scopo, dell’entità attuale di questi problemi in Italia? E quindi solo sulla base di parametri reali e aggiornati disegnare delle misure di risultato. In assenza di quanto sopra gli impatti economici della mancata adesione sono assolutamente improvvisati perché forniscono

numeri (e relativi risparmi) sparati a casaccio, basati forse su discutibili e false analogie con studi locali che presentano grandi problemi metodologici e pratici. Sarebbe più logico misurare delle coorti distribuite in modo informativo sul territorio nazionale e comparare l’impatto dei programmi di adesione terapeutica svolti dalle farmacie sui costi evitati che provengono, per esempio, dalle visite ai dipar timenti di emergenza e pronto soccorso e dalle ospedalizzazioni non necessarie. Il problema della mancata adesione non è di facile soluzione ma affidarsi a programmi improvvisati e specchietti per le allodole non consentirà ai farmacisti moderni di appropriarsi del più importante tra i loro ruoli, quello di assicurare la continuità terapeutica nel territorio dove operano.

PER APPROFONDIRE: 1 Viswanathan M, Golin CE, Jones CD, et al. “Interventions to improve adherence to self-administered medications for chronic diseases in the United States: a systematic review”. Ann Intern Med. 2012;157(11):785-95. 2 Watanabe JH, Mcinnis T, Hirsch JD. “Cost of prescription drug-related morbidity and mortality”. Ann Pharmacother. 2018

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