Progettare per la Sanità n. 3/22 Maggio by Quine Business Publisher

03 22 CNETO Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica Ospedaliera

Organizzazione, tecnologia, architettura

ISSN: 17206642

Nanjing Drum Tower Hospital: rigenerazione urbana e innovazione sanitaria / Il nuovo blocco chirurgico dell’Ospedale Sant Joan de Deu / La figura dell’hospitalist all’interno degli ospedali italiani / La climatizzazione sicura negli ambienti ospedalieri / Indagine: la telemedicina nelle aziende sanitarie / La centralità della pulizia professionale / La svolta della medicina digitale / Da ospedale tradizionale a Smart Hospital

Il Nanjing Drum Tower Hospital

01 CB Omnia nasce con l’obiettivo di proporre al mercato

progetti

omnicomprensivi,

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CONSULENZA

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EDITORIALE

Il futuro che verrà

Il Nanjing Drum Tower Hospital

me un castello di sabbia al vento tante sicu-

verato a nuovo” ma mi vengono in mente gli

rezze e conquiste che hanno ispirato i nostri

impatti che potrebbero avere scoperte che, a

recenti progetti. Anni di dibattiti sulle più

noi profani, sembrano più fantascienza che

avanzate realtà sanitarie nord-europee e sta-

scienza! Per esempio mi vengono in mente

tunitensi ci avevano convinti che l’ospedale,

i nanobot che potranno essere iniettati entro

da luogo di reclusione e contenimento della

il 2030 in modo sicuro nel nostro flusso san-

malattia dovesse diventare ospedale aperto,

guigno per la somministrazione dei farmaci di

concepito come una città, con le hospital

precisione e per riparare i danni cellulari; mi

street e le piazze (le grandi hall) su cui si af-

vengono in mente i biosensori e tatuaggi di-

facciavano gli spazi commerciali, le librerie, i

gitali per il monitoraggio dei pazienti diabetici

punti di ristoro. Ricordo che nel 1997 visitai

e per la diagnosi precoce dei tumori; mi vie-

il bellissimo “The Hospital for Sick Children”

ne in mente l’utilizzo dell’intelligenza artificiale

Leggo di tante certezze sull’ospedale del fu-

di Toronto: la gente che faceva shopping nel

per velocizzare le interpretazioni diagnostiche

turo, eppure io penso che esso possa riser-

centro cittadino sostava all’interno del sug-

e ridurre gli errori ma anche il cosiddetto in-

varci molte sorprese. Questo perché, a mio

gestivo atrium per gustarsi un caffè come in

ternet of skills per unire virtualmente team de-

avviso, quattro fattori ne condizionano forte-

un elegante mall commerciale. All’ospedale

localizzati; mi viene in mente l’impiego diffuso

mente la trasformazione: l’evoluzione demo-

pediatrico di Nemours in Florida, l’apertura

della tecnologia aptica per consentire a un

grafica ed epidemiologica della popolazione;

h24 ai visitatori per consentire ai piccoli pa-

chirurgo, per esempio, di operare a distanza.

i progressi delle scienze mediche e tecnolo-

zienti di non essere mai soli ha costituito un

Certamente, una risposta progettuale idonea

giche; i tempi di progettazione e di realizza-

modello assistenziale di riferimento nell’ottica

ad accogliere tutto questo e molto altro an-

zione degli spazi che dovranno accogliere le

umanizzante. E questi sono solo due degli

cora ci sarà e passerà necessariamente dal

nuove tecnologie per la diagnosi e la cura; le

innumerevoli esempi che testimoniano quan-

lavoro “fianco a fianco” con tutti gli esperti

relazioni tra le strutture della cosiddetta “re-

to oggi, in un mondo flagellato dal Covid, si

di settore (medici, tecnologi, scienziati, bioin-

te” che potrebbero modificare obiettivi, ruoli,

sia imposta la necessità di un profondo ri-

gegneri). Alla programmazione competente

organizzazione e configurazione di ciascuna

pensamento.

(ma anche la finanza) il compito di consentir-

di esse rispetto alle altre.

Se proprio dobbiamo parlare di futuro, io

ne la piena realizzazione evitando gli sprechi.

Se ci limitiamo soltanto al primo aspetto è

non immagino configurazioni che somigliano

“bastata” una pandemia per dissolvere co-

molto a quelle di un passato un po’ “rispol-

Margherita Carabillò

Organo ufficiale del C.N.E.T.O.: Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica Ospedaliera Direttore Responsabile Giorgio Albonetti Direttore Scientifico Margherita Carabillò Coordinamento Editoriale Chiara Scelsi - c.scelsi@lswr.it Redazione Fabio Chiavieri redazione@progettareperlasanita.it Comitato scientifico Stefano Capolongo, Margherita Carabillò, Albert de Pineda, Eric de Roodenbeke, Gilles Dussault, Tiziana Ferrante, Giuseppe Manara, Maurizio Mauri, Paolo Pettinelli, Walter Ricciardi, Aymeric Zublena Comitato di redazione Architettura: Design LAB, DABC Politecnico di Milano Nuove tendenze: Stefano Carera

Impiantistica: Francesco Ruggiero Information Technoloy: Fabrizio Massimo Ferrara Organizzazione e management: Federico Lega Servizi e facility management: Arturo Zenorini

Hanno collaborato a questo numero: V. Allegretti, A. M. Alvarez, F. M. Ferrara, M. Gola, F. Lega, M. Pedrini, G. Polifrone, S. Scarioni, T. Sun, A. Zenorini Stampa & Produzione Antonio Iovene - 3491811231 a.iovene@lswr.it Pubblicità Luigi Mingacci (responsabile vendite) l.mingacci@lswr.it - 3204093415 Archivio immagini Shutterstock

Traffico Ornella Foletti ornella.foletti@quine.it Tel. 3427968897 Abbonamenti www.quine.it abbonamenti.quine@lswr.it - Tel. 02 864105 Costo copia singola: euro 2,50 abbonamento annuale Italia euro 40,00 abbonamento annuale Europa euro 60,00 Stampa Aziende Grafiche Printing Srl 20068 Peschiera Borromeo (MI)

Tutti gli articoli pubblicati su Progettare per la sanità sono redatti sotto la responsabilità degli Autori. La pubblicazione o la ristampa degli articoli deve essere autorizzata per iscritto dall’editore. Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento Europeo per la Protezione dei Dati Personali 679/2016 di seguito GDPR, i dati di tutti i lettori saranno trattati sia manualmente, sia con strumenti informatici e saranno utilizzati per l’invio di questa e di altre pubblicazioni e di materiale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dagli art. 5-6-7 del GDPR. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Quine Srl intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio delle copie della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Quine Srl, Via Spadolini 7, 20141 Milano, al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazionedi cui agli art. 15-21 del GDPR.

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4 SOMMARIO

Sommario 10

IL NANJING DRUM TOWER HOSPITAL Il Nanjing Drum Tower Hospital rappresenta una grande occasione di rigenerazione urbana al centro di Nanjing. L‘intervento, oltre ad offrire un polo di innovazione sanitaria, infatti ha l’obiettivo di garantire servizi urbani e spazi pubblici per la Comunità. Dall’unione degli edifici storici con il nuovo ospedale si dà origine ad un centro con ben 2.800 posti letto di Tianzhi Sun, Marco Gola

NUOVO BLOCCO CHIRURGICO DELL’OSPEDALE SANT JOAN DE DÉU Negli ospedali pediatrici i bambini si ritrovano catapultati fuori dal loro ambiente abituale. Nel progetto del blocco chirurgico dell‘Ospedale Sant Joan de Deu i pazienti ritrovano spazi sicuri, domestici e confortevoli di Ana María Álvarez

IL RUOLO DELL’HOSPITALIST AL SERVIZIO DELLA TRASFORMAZIONE OSPEDALIERA La figura dell’hospitalist, nata negli anni Novanta negli ospedali statunitensi, è quella di un medico che si occupa della presa in carico del paziente per tutta la durata del ricovero. Anche nel panorama sanitario italiano sono stati avviati negli ultimi anni alcuni esperimenti di gestione hospitalist all’interno di ospedali per intensità di cura, con risultati preliminari incoraggianti di Federico Lega, Simona Scarioni

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5 SOMMARIO

VERSO UNA CLIMATIZZAZIONE SICURA DEGLI OSPEDALI

UN MODELLO DI MATURITÀ PER LE SOLUZIONI DI TELEMEDICINA IMPLEMENTATE DALLE AZIENDE SANITARIE

Dall’Ospedale San Martino di Genova norme di ingegneria e igiene per prevenire la diffusione del Covid-19 e altre malattie infettive aerodiffusibili di Arturo Zenorini

PULIZIA NEGLI OSPEDALI: LA LEZIONE DELLA PANDEMIA

CORRERE VERSO LA VIRTUALIZZAZIONE DEI PROCESSI

DIGITALIZZAZIONE “SMART HOSPITAL”: L’EVOLUZIONE DELL’OSPEDALE CONVENZIONALE

Vediamo i risultati dell’indagine condotta dal Laboratorio sui Sistemi informativi Sanitari dell’ALTEMS, sulle soluzioni di telemedicina implementate e/o in corso di sviluppo nelle aziende sanitarie di Fabrizio Massimo Ferrara

NEXT GENERATION SEQUENCING: DEFINIZIONE DI UN MODELLO DI NETWORKING Un gruppo di esperti di diversa estrazione professionale si sta impegnando per fornire una visione completa per la definizione e lo sviluppo di un modello di rete dedicato al NGS A cura della redazione

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Cosa intendiamo per “Smart Hospital”? In cosa differiscono dagli ospedali cosiddetti “convenzionali” e perché se ne sente il bisogno? di Vito Allegretti

65-69

6 60

Le aziende presenti in questo numero Armacell www.armacell.com BerryAlloc www.berryalloc.com Carlo Bianchi www.carlobianchi.com/it/ Dormakaba www.dormakaba.it Elbi www.elbi.it Faac www.faacgroup.com

I PROGETTI IN GRANDE FORMATO DELLE ARCHITETTURE DI QUESTO NUMERO

RUBRICHE

News Normativa commentata

pag. 15 pag. 6 II cop. pag. 25 pag. 46 pag. 59

Georg Fischer www.gfps.com Getinge www.getinge.com Harpaceas www.harpaceas.it IMI Hydronic Engineering www.imi-hydronic.com Rosiglioni Impianti www.rosiglioni.it Tekna Chem www.teknachemgroup.com Valsir www.valsir.it

III cop. – pag. 7 pag. 36 pag. 6 pag. 16 IV cop. pag. 3 pag. 1

NEWS

PAVIMENTI DI NUOVA GENERAZIONE Lo scorso marzo nella propria sede di Oslo in Norvegia, BerryAlloc ha presentato i nuovi pavimenti HPF (High Pressure Floors). Testati e già impiegati in situazioni ad alta e costante sollecitazione – tra cui l’aeroporto di Heathrow (UK) e, a livello globale, gli showroom Volkswagen e gli hotel Crowne Plaza – questa nuova generazione di pavimenti ad alta pressione assicura performance di resistenza e durata nel tempo straordinarie, grazie a specifiche protezioni antiusura e antigraffio e a un sistema di aggancio brevettato unico nel suo genere. Realizzati con materiali certificati PEFC in uno stabilimento che utilizza energia idroelettrica locale, i nuovi pavimenti HPF sono stati progettati per far fronte a tutte le sfide della vita quotidiana, incluse quelle degli spazi molto frequentati come uffici, ristoranti, hotel, aeroporti e centri commerciali. Le tavole, infatti, sono dotate non solo di uno strato di protezione contro gli urti e la caduta di oggetti pesanti, ma anche di una tecnologia antiusura che gli permette di raggiungere la classe di resistenza 34/AC6, la più alta della categoria. L’esclusivo sistema brevettato di aggancio in alluminio conferisce ulteriore forza e solidità al pavimento, rendendone al contempo facile l’installazione e la manutenzione. Concepiti come sistema all-inone, i nuovi pavimenti ad alta pressione BerryAlloc assicurano █ I nuovi pavimenti HPF (High anche la massima silenziosità e Pressure Floors) di BerryAlloc sono realizzati con materiali impermeabilità. certificati PEFC

NUOVO ASSETTO PER LA DIREZIONE TECNICA DI HARPACEAS Harpaceas, protagonista della trasformazione digitale nei settori delle costruzioni e delle infrastrutture negli ultimi 30 anni, rafforza ed evolve la propria struttura organizzativa tecnica con due novità: la creazione di un dipartimento dedicato alla ricerca e all’innovazione digitale e la nomina di un nuovo direttore tecnico. Harpaceas offre ai propri Clienti servizi di supporto, formazione e consulenza in risposta alle loro necessità informatiche e digitali. Lo staff tecnico dell’azienda è notevolmente cresciuto negli anni, proprio per rispondere agli stimoli del mercato e si è aggiornato con intensità e continuità, proponendo nuovi servizi e tecnologie e attuando in azienda procedure sempre più efficaci e digitali. È in questo contesto che Harpaceas, nell’ambito di una riorganizzazione aziendale, affida a Paolo Odorizzi la responsabilità del nuovo settore “Ricerca e Innovazione” com-

█ Paolo Odorizzi neo

Responsabile “Ricerca e Innovazione” di Harpaceas

█ Paolo Sattamino, nuovo

General Manager Technical di Harpaceas

prendendo anche l’obiettivo di una più concreta ottimizzazione dei processi interni, al fine di poter garantire alla clientela, servizi sempre più precisi e apprezzati. Paolo Odorizzi, socio fondatore di Harpaceas, è oggi uno dei maggiori esperti italiani di BIM e digitalizzazione. Da quasi 30 anni è alla guida delle divisioni tecniche di Harpaceas e andrà a dirigere il nuovo settore per aprire la strada dell’azienda verso nuove soluzioni e nuove applicazioni. Membro dei Gruppi di Lavoro UNI, è stato tra i primi i delegati italiani presso il CEN/TC 442 guidando numerosi progetti acquisti con i bandi regionali. Anche la divisone tecnica di Harpaceas evolve con una nuova struttura organizzativa, affidandone la gestione all’Ing. Paolo Sattamino, con il ruolo di General Manager Technical. Con questa operazione l’azienda intende rafforzare la qualità dei servizi in ambito tecnico, affidandone la guida a un manager di alto profilo e di riconosciuta esperienza, sviluppata principalmente all’interno di Harpaceas attraverso diversi incarichi, sia di carattere tecnico che commerciale. Paolo Sattamino, socio dell’azienda, che dopo una preliminare attività in ambito progettuale e un‘esperienza nella simulazione numerica in ambito meccanico, ha iniziato la sua esperienza in Harpaceas nel settore del supporto tecnico per i software di calcolo strutturale e geotecnico, per poi ricoprirne il ruolo di direzione e di coordinamento. Dal 2014 ha svolto l’incarico di Direttore Commerciale delle Divisioni Calcolo Strutturale e Geotecnico e BIM per le infrastrutture. È autore di tesi riguardanti il tema della validazione dei modelli di calcolo in ambito strutturale e di articoli attinenti all’ingegneria sismica e al BIM applicato alle infrastrutture.

DIGITALIZZAZIONE DELL’IMPIANTO IDRICO SANITARIO Ora la digitalizzazione offre i suoi vantaggi anche alla nostra acqua potabile: GF Piping Systems presenta la nuova soluzione cloud Hycleen Connect per l’accesso remoto centrale e il monitoraggio digitale di uno o più impianti di acqua potabile. Con l’integrazione digitale all’Hycleen Automation System (AS), Hycleen Connect rende ancora più facile garantire una qualità elevata dell’acqua potabile in complessi edilizi come uffici, hotel e ospedali. Questa soluzione però è perfetta

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NEWS

anche per le unità abitative più grandi, in quanto gli amministratori degli immobili o i Facility Manager possono controllare centralmente ogni giorno da remoto tutti gli impianti. Finora la lettura delle informazioni sullo stato del sistema richiedeva la presenza di una persona sul posto. Con Hycleen Connect invece i dati degli impianti sono sempre disponibili in modo digitale, 24 ore su 24, 7 giorni su 7, indipendentemente dall’ubicazione. La qualità dell’acqua erogata è tenuta sotto controllo ventiquattr’ore al giorno dal sistema automatizzato con funzione di allarme, e i valori misurati vengono registrati a prova di falsificazione. Per i responsabili questo significa un potenziale di risparmio elevato. Esso è legato alla maggiore efficienza di gestione degli impianti, all’ottimizzazione della quantità di acqua di risciacquo o del consumo energetico per l’acqua calda, e tutto questo tramite un bilanciamento idraulico perfetto e a una identificazione ed eliminazione dei guasti più preciso. Il sistema Hycleen AS viene utilizzato con successo negli edifici già da alcuni anni. Garantisce temperature dell’acqua stabili tramite un bilanciamento idraulico, lava i tubi e registra tutti i dati. Il controllo dello stato del sistema richiedeva fino ad ora però una persona sul posto per leggere i dati, scaricarli e analizzarli. Per il regolare monitoraggio mancavano spesso il personale e una visione di insieme degli impianti. Per l’igiene dell’acqua potabile, tuttavia, trascurare i controlli può avere effetti nocivi per la salute. La nuova soluzione cloud Hycleen Connect è progettata proprio per risolvere questo problema. Il suo sviluppo si fonda sul principio Plug & Play. Si installa infatti in pochi minuti e viene gestita poi facilmente mediante una dashboard intuitiva. In questo modo è possibile monitorare mediante accesso remoto da

un’unica posizione uno o più impianti Hycleen AS, nello stesso edificio o in più edifici. Per il collegamento cloud la centralina di comando Hycleen Master viene collegata a Internet. Successivamente, acquistando la licenza per Hycleen Connect (abbonamento) si accede subito da remoto all’impianto. È un abbonamento mensile – studiato su misura per le necessità del cliente e con tempi flessibili (può essere disdetto mensilmente). Hycleen Connect offre una panoramica live dell’impianto. I valori misurati attuali relativi agli impianti di acqua potabile, acqua calda e acqua fredda vengono raffigurati in chiare dashboard. Ma si possono leggere anche valori precedenti, cronologie delle temperature, quale posizione valvola prevaleva e in quale momento, unitamente ai valori massimi e minimi. Gli amministratori degli edifici riescono quindi a vedere in anticipo dove potrebbe prefigurarsi un difetto o il guasto di una sezione del sistema.

█ Hycleen Connect offre una panoramica live dell’impianto

PROGETTO ILEAN, PER LE MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI Pazienti con malattie infiammatorie croniche intestinali come colite ulcerosa e morbo di Crohn, possono avere bisogno di terapie infusionali somministrabili in reparto. È possibile snellire la loro gestione senza oneri particolari per la struttura e magari liberando personale per altre attività? La risposta appare affermativa. A cercarla è il progetto “iLean, percorsi innovativi di formazione per ottimizzare la gestione del paziente in terapia infusionale nei reparti di gastroenterologia”. Un programma che nasce con l’obiettivo di efficientare processi e comportamenti organizzativi delle strutture mediante l’ottimizzazione delle risorse, applicando all’ambito sanitario il metodo Lean. Questo metodo, nato nella produzione degli anni Sessanta e ormai da oltre 10 sperimentato in ambito Salute, ha prodotto importanti risultati analizzando le attività quotidiane svolte nei reparti, individuando criticità e ridisegnando i percorsi di gestione dei pazienti e di utilizzo delle risorse. Una importante esperienza riguarda l’ambito della Malattia cronica intestinale (IBD). Attraverso un progetto di Formazione sul campo promosso da EDRA con il supporto incondizionato di Takeda, al-

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cune delle più importanti strutture sanitarie italiane stanno lavorando per garantire ai pazienti IBD un modello di gestione ottimale e quindi la massimizzazione delle risorse disponibili. Nella prima fase del progetto, iniziata a fine agosto 2021 e conclusa a metà gennaio 2022, i professionisti sanitari del reparto, sotto la guida del Responsabile Scientifico, di un Tutor e di Esperti Lean in Sanità, hanno effettuato la revisione di percorsi organizzativo-gestionali già presenti nella struttura, ragionando su possibili contromisure e definendo un piano di azione per risolvere le criticità emerse. È stato analizzato il flusso di gestione in tutte le sue fasi con le figure professionali (medico, farmacista, infermiere) coinvolte nei percorsi, e sulla base dei feed-back ottenuti negli incontri sono stati evidenziate alcune problematiche chiave che tramite azioni correttive il team di lavoro sta lavorando per risolvere. Il progetto “iLean” si replicherà presto in altre strutture italiane con l’obiettivo di portare risultati di ottimizzazione nella revisione delle fasi di gestione del paziente non legati ad uno specifico farmaco ma alla presa in carico in reparto.

ARCHITETTURA

di Tianzhi Sun e Marco Gola

Il Nanjing Drum Tower Hospital Il Nanjing Drum Tower Hospital rappresenta una grande occasione di rigenerazione urbana al centro di Nanjing. L’intervento, oltre ad offrire un polo di innovazione sanitaria, infatti ha l’obiettivo di garantire servizi urbani e spazi pubblici per la Comunità. Dall’unione degli edifici storici con il nuovo ospedale si dà origine ad un centro con ben 2.800 posti letto

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DATI TECNICI Luogo: Nanjing City, Cina Progettista principale: Vincent Zhang Team di progettazione: Vincent Zhang, Daniel Pauli, Ma Rong, Anja Schlemmer, Rolf Demmler, Dirk Weiblen, Bjorn Anderson, Dagma Nicker, Cui Xiaokang, Mao Yu General contractor: China Railway Construction Engineering Group Co., Ltd. Anno di progettazione: 2004 Anno di realizzazione: 2012

DATI DIMENSIONALI Dimensioni del lotto: 37,900 m² SLP: 230,000 m² Numero di posti letto: 1,600 Investimento complessivo: circa 197.21 milioni di €

█ Visione complessiva del Nanjing Drum Tower Hospital

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Il Nanjing Drum Tower Hospital, situato nel centro di Nanjing, è stato fondato nel 1892 dal dottor Macklin, un missionario canadese, ed è un ospedale rinomato a livello cinese. Nell’ultimo secolo, l’ospedale ha subito diversi interventi di ristrutturazione ed espansione. Ciò però ha determinato nel tempo che le funzioni sanitarie si siano localizzate in padiglioni differenti e con collegamenti piuttosto critici e disorientanti per gli utenti. Con il rapido aumento della popolazione e della domanda di servizi medici nella regione, dal 2004 il Nanjing Drum Tower Hospital ha avviato un’importante espansione su un sito di 32.000 mq tra Zhongshan Road e Tianjin Road, nell’area Sud del lotto, per dare origine ad una struttura aggiuntiva di 1.600 posti letto. Oltre al nuovo intervento, in questi anni sono stati realizzati una serie di progetti di efficientamento energetico e di ristrutturazione delle strutture esistenti. Con tale configurazione l’ospedale ha raggiunto una capienza totale di 2.800 posti letto, un volume di attività ambulatoriale di circa 10.000 utenti giornalieri e una superficie lorda complessiva pari a 230.000 mq.

L’IDENTITÀ CULTURALE DEL PROGETTO OSPEDALIERO Il posizionamento temporale dell’identità culturale richiede riferimenti e tracce del tempo. Come continuare il dialogo tra

antico e moderno e tra Oriente e Occidente è stato il principale punto di partenza della progettazione dell’ospedale. I progettisti hanno cercato di stabilire una connessione organica tra tradizione e modernità. Dall’origine del complesso ospedaliero ad oggi, il dibattito sulla composizione architettonica più affine cultura cinese o a quella occidentale non si è mai concluso. In 120 anni di storia, infatti, il complesso ha ospitato edifici con diverse caratteristiche affini in parte alla cultura medica occidentale e a quella ospedaliera nella pratica della medicina in Cina. Il nuovo intervento ha completato la parte nord del complesso ospedaliero e una porzione dell’edificio prende di riferimento l’asse urbano della dinastia Ming, mentre l’altra segue l’asse della dinastia Minguo. Dall’unione dei due assi sono emerse diverse combinazioni di moduli che hanno permesso di dare origine ad una serie di cortili fruibili dagli utenti e dalla comunità. Come i progettisti enfatizzano, è risaputo che le persone non possono vivere, invecchiare, ammalarsi e morire senza un ospedale; questo luogo è testimone di momenti importanti della vita, dalla vita alla morte. Il progetto del Nanjing Drum Tower Hospital nasce con l’intento di creare una forte sinergia con il contesto, divenendo un landmark importante nel centro della città.

█ Planimetria generale

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IL PROGETTO ARCHITETTONICO La progettazione complessiva della rete del flusso medico condiviso e del pool di medici nel Nanjing Drum Tower Hospital non solo fa un uso intensivo delle risorse mediche e infermieristiche, ma consente anche di seguire sempre i pazienti. Il progetto dell’ospedale ha le medesime dimensioni della Jin Mao Tower di Shanghai con un’altezza pari a 420 m e 88 piani, l’edificio considerato più alto della Cina all’epoca. Al posto di avere uno sviluppo verticale, l’edificio ha un’estensione orizzontale, per un totale di 16 piani e 2 livelli interrati, caratterizzato da una serie di giardini, con un rapporto di superficie calpestabile pari a 5,2. Il concept del progetto del verde nasce proprio dalla definizione del termine “ospedale”: infatti se il termine in ambito occidentale deriva dal latino “hospitalia” con il significato originario di “stanze destinate agli ospiti”, in cinese questo termine deriva da “Yi Yuan” in cui Yi significa guarigione e Yuan significa giardino. Yi Yuan significa letteralmente ‘giardino curativo’. Il giardino diventa un elemento di confine tra il mondo esterno e l’ospedale. In questa modalità, i progettisti hanno l’intento di far accedere gli utenti all’ospedale attraverso il giardino così da ridurre lo stress sia fisicamente che mentalmente. In tale modalità, secondo la tradizione cinese, il verde non allevia solo l’organo sensoriale ma soprattutto l’anima. I progettisti hanno decostruito il giardino in piccole unità e le hanno intrecciate nella trama della pelle dell’edificio, in modo che l’intero sistema lavori tridimensionalmente. Nello specifico i progettisti hanno cercato di costruire tre livelli di giardini in base al grado di condivisione e privacy per gli utenti. Il primo livello è caratterizzato da sei grandi giardini aperti al pubblico (fig. 2). In particolare: █ la corte nord, racchiusa tra l’ospedale storico e il nuovo e permette agli utenti e allo staff ospedaliero di godere della tranquillità di una semplice oasi nel centro della città; █ il tetto sul lato ovest di Tianjin Road presenta uno spazio esterno, caratterizzato anche da zone coperte per proteggersi dal vento e dalla pioggia; █ presso l’ingresso posizionato sul lato est di Zhongshan Road vi è un giardino che si sviluppa su due livelli; █ in prossimità dell’area dell’emergenza, in corrispondenza della strada di accesso attraverso Tianjin Road e Zhongshan Road, dove i pazienti possano raggiungere rapidamente il pronto soccorso da tutte le direzioni, è presente un cortile che porta luce all’interno degli ambienti sanitari; █ il polo ambulatoriale è circondato da un grande atrio verde e l’atrio sottostante è attraversato da uno stagno caratterizzato dalla presenza di canne di bambù; █ infine, il cortile aperto della piazza sud offre un altro spazio pubblico anche per gli studenti dell’Università di Nanjing.

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█ Figura 2. Progetto dei giardini del Nanjing Drum Tower Hospital

Il secondo livello è caratterizzato dagli oltre 30 pozzi di luce che consentono di dare origine ad una serie di giardini interni e/o anche solo di portare luce naturale in diverse aree ospedaliere (fig. 3). Ovunque si cammini nell’ospedale, infatti, è possibile trovare uno di questi pozzi di luce che hanno proprio l’intento di creare una sensazione confortevole per i pazienti e il personale. In aggiunta, la presenza diffusa dell’acciaio e del vetro satinato, a partire dalla vocazione originaria dell’ospedale e del suo fondatore, si ispirano al tema religioso e intendono evocare la sensazione di purezza (fig. 4). Il terzo livello è rappresentato dal verde verticale che si sviluppa sulla facciata dell’edificio (fig. 5). L’intento progettuale è quello di fornire una piccola porzione di verde. Proprio a partire dalla cultura cinese, l’effetto carta morbida della finestra tradizionale della cultura Han è sostituito da uno strato esterno di finestre convesse smerigliate che

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portano una luce delicata e brillante all’interno (fig. 6), la tradizionale tenda di bambù sospesa diventa un parasole per il pannello di alluminio perforato esterno e la consueta vegetazione davanti alle finestre tradizionali viene garantita con cassette prefabbricate di 65 cm in cui l’edera viene piantata e annaffiata mediante irrigazione a goccia.

█ Figura 5. Prospetto del Nanjing Drum Tower Hospital █ Figura 6. Vista della Nanjing University dalle camere di degenza

█ Figura 3. Pozzi di luce del Nanjing Drum Tower Hospital

█ Figura 4. Atrio principale che simula uno spazio religioso

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█ Pianta Piano Terra. Area di accoglienza e servizi generali

PROGETTAZIONE MODULARE Per garantire un’adeguata adattabilità e flessibilità nel tempo, i progettisti hanno optato per un approccio standardizzato secondo le best practice a livello internazionale; infatti, i tavoli, sedie, banconi delle reception, letti, davanzali, porte, ma anche corridoi, unità ambientali, aree di consultazione, aree dipartimentali, parcheggi, ecc. sono stati tutti studiati con un modulo base unificato e/o sottomultipli per facilitare la capacità di adattamento nel breve, medio e lungo termine. L’uso di un modulo uniforme permette di conseguenza di dare origine a spazi modulari a diverse scale di intervento. Infatti, ogni modulo, a sua volta, dà origine ad una serie di configurazioni tipologiche che si possono adattare a seconda delle esigenze. Lo studio del modulo è stato oggetto di approfondimento con l’organizzazione strategica dell’ospedale. Il modulo è coerente dalla macro-scala (sito) alla micro-scala (arredamento degli interni) dell’intero ospedale. Tale scelta non solo rende la disposizione spaziale dell’ospedale chiara e ben collegata, ma fornisce anche un elevato livello di miglioramento delle prestazioni e capacità di espansione per lo sviluppo futuro della struttura. L’uso di un approccio modulare ha anche permesso di efficientare i costi di costruzione e di approvvigionamento delle materie prime, il che ha ridotto significativamente i costi dell’ospedale. Infatti, l’intervento è costato circa 653,28 € al metro quadrato (la valutazione del costo in Euro è stato stimato secondo i valori del cambio rapportato agli anni di costruzione dell’ospedale), per un totale quindi di 197.21 milioni di € circa, e risulta in generale uno degli interventi di realizzazione in ambito sanitario più convenienti sul territorio cinese.

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█ Pianta Piano Secondo. Area della Degenza

█ Pianta piano tipo. Area della degenza

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PROGETTO FUNZIONALE Per garantire l’adeguata erogazione dei servizi, lo studio dei percorsi è essenziale per garantire un’efficienza organizzativa. Il complesso si divide in un’area dedicata all’area ambulatoriale e per le degenze low-medium care, e un’altra dedicata alla piastra

sanitaria, che corrisponde al blocco più prossimo all’ospedale esistente. In generale, ai piani interrati sono localizzate le aree logistiche e il parcheggio, mentre il pronto soccorso è localizzato al piano terra e lo spazio dei dipartimenti all’ultimo livello.

█ Sezione

Le informazioni utili per la scrittura dell’articolo sono state tratte da: brochure informativa relativa all’intervento fornita da Lemanarc SA; █ sito internet dell’ospedale; █ portali di architettura accessibili dal web. █

Si ringraziano per la realizzazione dell’articolo Yong Chen e Xuandi He (Lemanarc SA) per il loro supporto e aiuto nel recuperare materiali utili.

Planimetrie, piante, progetto dei giardini: su gentile concessione di Lemanarc SA Tutte le fotografie: Xia Qiang su gentile concessione di Lemanarc SA

Gli autori

TIANZHI SUN MARCO GOLA Design&Health Lab., Dip. Architettura, ingegneria delle costruzioni e ambiente costruito, Politecnico di Milano

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PUBBLIREDAZIONALE ARMACELL

CHIRURGIA A CUORE APERTO Ristrutturazione di un sistema di refrigerazione corroso in funzione

Rinnovare la protezione dalla corrosione e l‘isolamento di un grande sistema di refrigerazione durante il funzionamento senza tubi di bypass? Con un concetto sviluppato da Armacell, questo è stato ora raggiunto con successo in un ambito ospedaliero Gli ospedali sono tra i tipi più complessi di edifici: il funzionamento affidabile delle strutture tecniche è di fondamentale importanza. A differenza di altre tipologie di edifici, qui gli impianti tecnici hanno un funzionamento continuo. Un grande ospedale consuma circa la stessa quantità di elettricità di una piccola città. I leader in termini di consumo energetico sono i sistemi di climatizzazione e ventilazione: richiedono fino al 40 per cento del fabbisogno elettrico. L‘isolamento professionale dei sistemi tecnici è una delle misure più semplici ed economiche per migliorare l‘efficienza energetica negli ospedali. Gli isolamenti sono comunemente presenti per il funzionamento della climatizzazione negli ambienti comuni, nelle sale operatorie, nelle celle frigorifere e di stoccaggio farmaci e nelle aree IT. Può capitare che dopo diversi anni di funzionamento dei sistemi possa essere necessario effettuare una manutenzione straordinaria. Armacell è stata consultata proprio in un ambito ospedaliero in cui, a seguito di utilizzo di un primer non a lungo termine e alla mancata isolazione di alcune parti in ambienti molto umidi, si è formata condensa su tubi dell‘acqua di raffreddamento provocando danni alla protezione anticorrosione. In particolare, un tubo d‘acciaio con un diametro di DN 400 mostrava un notevole distacco dello strato anticorrosivo con formazione localizzata di ruggine.

CONCETTO DI RISTRUTTURAZIONE INNOVATIVO DURANTE IL FUNZIONAMENTO CONTINUO Il danno poteva essere riparato solo come parte di una ristrutturazione completa. Il fatto che il funzionamento del sistema di raffreddamento debba essere mantenuto in funzione equivale alla chirurgia a cuore aperto. I tubi, lunghi quasi 1 km, corrono in corridoi nel seminterrato dell‘edificio. Insieme al produttore responsabile dell‘impianto, Armacell ha sviluppato un concetto di ristrutturazione che, nonostante le difficili condizioni quadro, ha permesso di rinunciare all‘installazione di una linea di bypass provvisoria, che avrebbe richiesto modifiche strutturali come sfondamenti di pareti e carotaggi. Era necessario abbassare il punto di rugiada agendo sulla temperatura ambiente e/o

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riducendo l‘umidità relativa al fine di portare la temperatura superficiale al di sotto della temperatura del punto di rugiada ed evitare la formazione di condensa sulla superficie tramite ventilatori per incrementare la convezione e deumidificatori aggiuntivi. In tal modo è stato possibile rimuovere l’isolamento, pulire accuratamente il tubo dalle tracce residue di primer e procedere con la nuova installazione.

NESSUN COMPROMESSO QUANDO SI TRATTA DI PROTEZIONE ANTINCENDIO Nella scelta del materiale isolante, il comportamento al fuoco del materiale è stato decisivo. La direzione del progetto ha quindi deciso di utilizzare ArmaFlex Ultima, il primo materiale isolante elastomerico al mondo con classe di fuoco BL-s1, d0 per i tubi e Bs2,d0 per le lastre, senza necessità di essere rivestito. Riducendo significativamente la densità dei fumi in caso di incendio si migliora la visibilità, prolungando così il tempo per evacuare in sicurezza un edificio. Gli installatori sono stati assistiti da uno specialista di applicazione di Armacell prima dell’inizio lavori. Pochi mesi dopo l‘inizio della ristrutturazione, il progetto è stato completato con successo e con soddisfazione di tutte le parti coinvolte.

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COMFORT ED EFFICIENZA ENERGETICA NEI SISTEMI IDRONICI

Il crescente interesse verso le strutture sanitarie ha richiamato l’attenzione sulla necessità di ammodernare e ristrutturare il patrimonio edilizio già esistente, nonché di investire nella costruzione di nuovi edifici Le prestazioni delle strutture sanitarie sono legate agli ecosistemi HVAC, poiché ventilare, riscaldare e raffrescare in modo appropriato sono prerogative fondamentali per il funzionamento degli ambienti di cura. Gli impianti HVAC presentano una serie di sfide che sono peculiari per ogni singolo progetto. Rinnovare le strutture sanitarie significa trovare soluzioni idonee agli specifici problemi garantendo un miglioramento complessivo del suo funzionamento, tenendo presente la portata prevista per il progetto di ristrutturazione e le condizioni attuali degli edifici. IMI Hydronic Engineering, forte della propria esperienza nel settore del riscaldamento e del condizionamento dell’aria, è il partner ideale per aiutarvi ad affrontare queste sfide. IMI HE non significa solo prodotti innovativi e tecnologie affidabili, ma anche una presenza a tutto campo e un’assistenza personalizzata dalla progettazione fino all’avviamento dell’impianto. Di seguito esamineremo i problemi più comuni degli impianti HVAC delle strutture sanitarie e le soluzioni che IMI HE è in grado di fornire.

Rumorosità dell’impianto La fastidiosa rumorosità dell’impianto è il risultato delle vibrazioni che si propagano tramite valvole e

tubazioni. Per rispettare tutti i requisiti in materia di rumorosità si dovrà prestare attenzione alle diverse sorgenti di rumore: █ presenza d’aria e impurità; █ elevata velocità di circolazione del fluido ed eccessiva perdita di carico delle valvole. Valvole di sfiato, separatori di impurità e degasatori sono soluzioni che aiutano a mantenere l’impianto pulito e a evitare la formazione di bolle d’aria. Tali dispositivi ottimizzano l’efficienza del sistema ottenendo la massima silenziosità e permettono di migliorare le prestazioni dell’impianto. L’installazione di regolatori di pressione differenziale facilita il controllo e modifica la pressione disponibile correggendo eventuali sovraportate ed elevate perdite di carico che generano vibrazioni e rumori. Anche un adeguato bilanciamento dell’impianto è fondamentale per evitare le sovraportate. La soluzione ottimale è installare una valvola di regolazione indipendente dalla pressione TA-Modulator, che integra in un solo dispositivo il bilanciamento automatico e la regolazione della pressione differenziale!

Incapacità di raggiungere la corretta temperatura interna Le diverse aree delle strutture sanitarie (laboratori, sale operatorie, camere di degenza) hanno requisiti di temperatura diversi, che devono essere scrupolosamente rispettati per garantire sicurezza e comfort. L’ottimizzazione energetica è inoltre strettamente correlata a una regolazione accurata della temperatura, dato che un solo grado in più o in meno può far aumentare il consumo energetico del 11%.

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Il passaggio a una regolazione a portata variabile garantisce l’ottimizzazione del consumo energetico in base al fabbisogno effettivo di riscaldamento o raffrescamento, migliorando la compatibilità tra produzione e distribuzione. Questa flessibilità è particolarmente interessante, perché non è mai necessario utilizzare sempre il 100% della capacità di un impianto. La maggior parte degli edifici, infatti, funziona a meno del 20% della portata per l’80% della stagione di riscaldamento/raffrescamento. Impiegando sistemi di controllo intelligente della portata, quali la regolazione automatica della portata (AFC) e valvole di regolazione indipendenti dalla pressione i complessi calcoli per il bilanciamento idronico non sono più necessari, dato che queste tecnologie regolano automaticamente la portata di progetto, indipendentemente dalla variazione della pressione differenziale, rendendole soluzioni ideali per risparmiare tempo e denaro. In aggiunta la caratteristica EQM (Equal Percentage Characteristic) garantisce una regolazione precisa anche in condizioni di bassa portata, al fine di assicurare la temperatura dei locali desiderata in qualunque momento.

Mitigazione dei rischi operativi Talvolta, i malfunzionamenti nell’alimentazione e le interruzioni dell’energia elettrica sono inevitabili, ma le loro conseguenze sugli impianti HVAC possono essere certamente prevenute. Installando attuatori dotati di funzione di sicurezza, quale l’attuatore TA-Slider, è possibile ridurre il rischio di danni. Infatti, in caso di interruzione della corrente elettrica, gli attuatori TA-Slider con funzione elettronica di sicurezza si sposteranno in una posizione predefinita, assicurando il livello di sicurezza desiderato.

PROGETTARE NUOVI EDIFICI La realizzazione di nuove strutture sanitarie richiede una progettazione meticolosa degli impianti che garantisce il raggiungimento di temperature precise. Inoltre, è necessaria un’attenta verifica del progetto durante le fasi di installazione e messa in servizio, per accertarsi che le condizioni di esercizio corrispondano effettivamente a quelle nominali. Di seguito i punti essenziali da considerare per una corretta progettazione e un funzionamento efficiente dell’impianto.

Impianti hvac intelligenti Un impianto HVAC intelligente offre molteplici vantaggi, compreso l’accesso semplice e trasparente ai parametri fondamentali dell’impianto, la risoluzione dei problemi da remoto e l’automazione del funzionamento per migliorare comfort ed efficienza energetica. Gli attuatori digitali di IMI HE possono interfacciarsi con qualsiasi sistema BMS in modo tale che il funzionamento dell’impianto possa

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essere monitorato e analizzato e i dispositivi possano essere mantenuti sotto controllo. La valvola TA-Smart di IMI Hydronic Engineering prevede un feedback di controllo interno per un sistema ancora più intelligente, senza precedenti. TA-Smart offre una misurazione accurata e continua dei parametri chiave dell’impianto (portata, ΔT e potenza) e invia i dati per una panoramica del funzionamento dell’impianto. Inoltre, attraverso l’attuatore modifica il segnale di entrata per adattarla ai livelli desiderati, per un controllo intelligente e completamente autonomo. Proprio come le soluzioni di controllo, anche i dispositivi di pressurizzazione di IMI HE offrono numerose opzioni di connettività integrandosi al sistema BMS e consentire la visualizzazione delle informazioni in tempo reale tramite il pannello di controllo BrainCube Connect.

Progettazione efficiente e pianificazione ottimizzata Le soluzioni di controllo sono completamente configurabili tramite l’app HyTune utilizzando uno smartphone. Sono state previste più di 200 configurazioni, per una totale flessibilità di installazione sul campo. La fase di avviamento risulterà molto più semplice se la progettazione dell’impianto e il dimensionamento dei prodotti vengono effettuati con cura sin dall’inizio. Il software HySelect facilita la progettazione dell’impianto, nonché la scelta e il dimensionamento dei prodotti. I dati possono essere caricati direttamente tramite lo strumento di misura TA-Scope, per la convalida delle condizioni dell’impianto.

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di Ana María Álvarez

Nuovo blocco chirurgico dell’ospedale Sant Joan de Déu Al di là della definizione di uno spazio ospedaliero, il progetto del blocco chirurgico ha preseguito un’architettura piena di luce naturale e colore, in grado di infondere nei pazienti un senso di sicurezza e di benessere. La sfida è stata accompagnare le importanti migliorie tecnologiche con un miglioramento degli spazi attraverso un’attenzione particolare all’ergonomia, la relazione fra gli ambienti e l’ambientazione

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DATI TECNICI Architettura: Pinearq Design team: Albert de Pineda, Roberto Cortés, Carla Romagosa, Jean Craiu, Alexandra Demetriu Impresa: Villa Reyes Consulenti: Ambientazione: Rai Pinto Studio e Arauna Studio Impianti: JG Ingenieros Strutture: BAC Engineering Consultancy Group Computi e direzione operativa: ENNE Gestión Activa de Proyectos Cliente: Ordre dels Germans de Sant Joan de Déu & Hospital de Sant Joan de Déu de Barcelona Indirizzo: Passeig de Sant Joan de Déu, 2, 08950 Esplugues de Llobregat, Barcelona Data fine lavori: 4 Novembre 2019 Superficie: 2.193 m2 Importo lavori: 2.325.000 € + 3.000.000 € arredi Video: https://youtu.be/ogqOUfySdrc Foto: Pol Viladoms, Agefred e Roberto Cortés

█ Vista di una sala operatoria dotata di luce naturale e vista sulla città

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Il Sant Joan de Déu è un ospedale specializzato in pazienti pediatrici situato al confine fra Barcellona ed Esplugues de Llobregat, ai piedi della Serra di Collserola – il parco naturale che delimita la città a ovest. Il complesso ospedaliero è formato da quattro torri, costruite in diverse fasi, unite internamente e al piano terra mediante una piastra di servizio. Questo volume di connessione ospita i servizi a più alta intensità di cura e i servizi dedicati all’accoglienza: ingresso, pronto soccorso, diagnostica per immagini e servizi alberghieri ai piani interrati. La torre di costruzione più recente accoglie gli ambulatori. Altre due torri sono dedicate alla degenza: una generale e l’altra materna, collegata direttamente all’ultimo volume: un’area chirurgica ripartita su due livelli, dotata di una zona dedicata alla nascita all’interrato. Al livello superiore di questo edificio si sarebbe dovuta sviluppare un’unità di neonatologia, ma in considerazione dei flussi organizzativi e funzionali e di alcuni interventi di ristrutturazione in corso si è deciso in ultima istanza di costruire un nuovo blocco chirurgico. Era quindi necessario intervenire su un volume consolidato, con dei limiti ben definiti e una facciata esistente, con una struttura predeterminata, un’altezza interna ridotta e degli impianti già realizzati. Si dovevano tenere in considerazione i servizi presenti nel piano inferiore e il modulo strutturale, quasi ovunque insufficiente e troppo irregolare per poter ospitare delle sale operatorie. Con queste premesse, Pinearq ha priorizzato il benessere di pazienti, accompagnatori e personale medico nella creazione del blocco chirurgico. Si sono definiti spazi funzionali, piacevoli e pensati per il paziente infantile, in grado di infondere sicurezza,

tranquillità e fiducia. Per raggiungere questo obiettivo è stato fondamentale conoscere e comprendere le necessità e i desideri di tutte le persone coinvolte.

CO-CREAZIONE Per contestualizzare i nuovi spazi la direzione dell’ospedale ha portato avanti un processo di co-creazione con il personale sanitario, i pazienti e i familiari. Questo processo, chiamato “Esperienza Paziente”, ha avuto luogo durante tutto lo sviluppo del blocco chirurgico: il design di Pinearq ha preso avvio dalle direttrici iniziali definite dagli utenti, che in seguito hanno esaminato e discusso i disegni preliminari di ogni spazio. Il design finale del servizio è il risultato di questo processo integrale di co-creazione. Oltre al mero sviluppo dello spazio ospedaliero, la concezione del blocco chirurgico ha avuto come obiettivo la ricerca di un’architettura piena di luce naturale e di colori, in grado di infondere nei pazienti un senso di sicurezza e di favorire la terapia. Gli importanti sviluppi tecnologici dovevano andare di pari passo con un miglioramento degli spazi, da cui dipende la speciale cura dedicata all’interrelazione e l’ergonomia di tutti gli ambienti: le sale d’attesa sono concepite come aree di gioco perché i piccoli pazienti si sentano a proprio agio e possano giocare fra loro, e costituiscono al contempo degli spazi gradevoli per gli accompagnatori. La priorità è accogliere il paziente e dissipare la sensazione di attesa. Sono stati predisposti armadietti, spogliatoi e bagni accessibili per i familiari; le sale operatorie sono dotate di finestre per sfruttare la luce naturale e le viste panoramiche

ORGANIZZAZIONE GENERALE DELL’OSPEDALE SANT JOAN DE DEU A. Area ambulatoriale B. Degenza C. Piastra ospedaliera: Ingressi Pronto soccorso █ Diagnostica per le immagini █ Servizi alberghieri (interrato)

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D. Degenza di maternità E. Area chirurgica

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verso la città e la natura circostante, elementi chiave per migliorare sia il soggiorno dei pazienti che il lavoro del personale. Lo studio Arauna e Rai Pinto, specialisti in design di interni e design grafico, hanno collaborato alla definizione del progetto di ambientazione. Ispirata al mondo animale, in continuità con il progetto “Il nascondiglio degli animali” già installato in altre zone dell’ospedale, l’ambientazione di questa unità accompagna il percorso dei pazienti. Dato che i giovani degenti spesso circolano in barella si è ricorsi al tema degli uccelli: stormi di volatili colorati popolano il soffitto dei corridoi, dall’ingresso fino alle sale operatorie. Per dare più protagonismo ai disegni i terminali impiantistici sono stati ridotti al minimo e allineati lungo le pareti. Nelle zone di sosta del paziente i disegni sono arricchiti con infografie contenenti dati interessanti su alcune delle specie rappresentate.

SPAZI Il blocco chirurgico si suddivide nelle seguenti aree complementari: A. Spazio Arcobaleno: è l’ambito di ricezione e accoglienza, con le sale d’attesa, gli spogliatoi e i servizi per i familiari. B. Zona intermedia e sterile: la luce naturale è qui fondamentale. Vi trovano luogo le sale operatorie e i relativi spazi di supporto (locali di preparazione del materiale sterile, magazzini, armadi intelligenti, studi medici e sale referti). C. Unità di risveglio post-operatorio al servizio delle sale operatorie, dotata di 10 box di rianimazione. D. Zona di circolazione tecnica: comprende il circuito che permette l’evacuazione dei residui e del materiale sporco e gli impianti tecnici necessari per il funzionamento delle sale, in modo tale che sia possibile realizzare attività di manutenzione senza entrare in conflitto con gli ambiti sterili del blocco operatorio. Questa organizzazione garantisce una elevata efficienza, perché la manutenzione di può realizzare direttamente dall’esterno del servizio, senza che sia necessario accedere alle aree sterili. Il corridoio di servizio corre parallelamente alla facciata, e grazie alla presenza di alcune nicchie è possibile disporre di spazi di deposito mantenendo libero il passaggio. E. Centrale di sterilizzazione: la sterilizzazione si collega al resto dei circuiti dell’ospedale per poter dare un servizio completo alle sale operatorie. Anche in questo caso la luce naturale gioca un ruolo fondamentale. Il blocco chirurgico è suddiviso in otto sale pediatriche: quattro di alta tecnologia: fetale, traumatologia, ibrido di neurochirurgia con risonanza magnetica, ibrido di cardiologia con emodinamica; █ quattro sale standard, una delle quali attrezzata per interventi di ginecologia. █

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█ La sala d’attesa è uno spazio di gioco e di relazione fra pazienti e accompagnatori. █ Il progetto di ambientazione è stato disegnato ad hoc e prende ispirazione dal mondo animale. Le figure colorate accompagnano il paziente dall’ingresso fino al blocco chirurgico

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█ Localizzazione del blocco chirurgico e connessioni con il resto dell’ospedale.

█ Pianta generale del blocco chirurgico

█ Sezione costruttiva del blocco chirurgico, con dettaglio del lucernario zenitale che illumina il corridoio

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█ La zona di lavaggio mani antistante la sala operatoria è illuminata naturalmente dalla luce proveniente dal lucernario zenitale.

Il servizio è completato dalle citate unità post-operatoria e centrale di sterilizzazione. Il blocco chirurgico è concepito secondo lo schema a doppia circolazione (sterile e tecnica) per soddisfare la normativa della comunità autonoma della Catalogna, particolarmente restrittiva su questo aspetto. Il layout si distribuisce all’interno dello spazio disponibile e, nelle zone con passo strutturale ristretto (4,5 metri), trovano collocazione Smart Cabinets e postazioni di lavoro per il personale sanitario. Durante il laboratorio dell’”Esperienza Paziente” i pazienti avevano segnalato che la paura aumentava al raggiungere le sale operatorie, dipinte di bianco o nero. Per questa ragione nella parte superiore e inferiore delle pareti delle sale chirurgiche sono state installate delle linee LED RGB controllate da una centralina di ambientazione, permettendo di cambiare i colori e mettere a proprio agio i pazienti. A seconda del tipo di intervento i chirurghi possono anche modificare il colore della luce per valutare meglio le caratteristiche dei tessuti umani. In quattro sale sono stati installati dei proiettori che permettono di trasmettere programmi e video scelti dal paziente, aumentando la sensazione di comfort.

DETTAGLI La zona da ristrutturare non aveva una destinazione d’uso determinata, per cui non disponeva di una compartimentazione specifica né con un’impiantistica completa. Una parte della struttura esistente è stata sostituita con una struttura dotata delle caratteristiche di resistenza e geometriche (altezza libera e distanza fra pilastri) necessarie, con una capacità portante sufficiente ad ospitare il programma del blocco chi-

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rurgico. Per l’esecuzione della nuova struttura è stata rimossa una linea di pilastri esistenti e si è rinforzata la superficie di intervento con travi metalliche. In questo modo si è reso tutto l’ambito più flessibile, sia nei confronti di nuovi usi che a fronte di possibili futuri cambi distributivi. I materiali di finitura garantiscono una elevata resistenza, una bassa manutenzione e una facile pulibilità. Sono stati posati pavimenti in teli vinilici, in continuità con il resto dell’ospedale; controsoffitti fonoassorbenti nelle sale d’attesa e nelle zone esterne alle aree sanitarie e controsoffitti continui negli altri ambienti. Le botole di ispezione sono a tenuta stagna e i tinteggi speciali per zone sterili. I rivestimenti verticali sono in laminato HPL, gres porcellanato fine in grande formato negli ambulatori e vetro nelle sale operatorie. Si è intervenuti anche nella copertura, nell’area esterna al volume di degenza della maternità, cambiando la struttura ed elevandola di un metro per poter ampliare l’interpiano della zona operatoria e avere spazio sufficiente sia per i flussi laminari che per i condotti impiantistici. Si è approfittato del cambio per inserire un elemento lineare di maggiore altezza, che corre da un lato all’altro del nuovo volume, con un’apertura laterale che permette di filtrare la luce naturale verso dei punti strategici del blocco operatorio, come la zona di lavaggio mani e di lavoro del personale.

IBRIDAZIONE La sala operatoria ibrida è una sala operatoria equipaggiata con dispositivi avanzati per l’immagine diagnostica di alta qualità che combina una gamma di servizi interventistici (risonanza magnetica, tomografia computerizzata) senza necessità di movimentare il paziente. La sala di risonanza è contigua alla sala operatoria e messa in comunicazione con essa mediante una porta. La TAC è portatile o sospesa tramite guide a soffitto e/o a pavimento all’interno della sala. Queste sale combinano tecnologie minimamente invasive con imaging di alta qualità e la comunicazione in un unico spazio. Abitualmente gli interventi chirurgici complessi si realizzano in ambienti separati e distanti dal reparto di diagnostica per le immagini, aspetto che implica che il trasferimento del paziente dalla sala chirurgica sia molto inefficiente e rischioso per la sua sicurezza. Il modello ibrido favorisce la terapia dei pazienti e ottimizza l’uso degli spazi, incorporando al contempo tutte le condizioni di asepsi e le caratteristiche di una sala operatoria di ultima generazione. I vantaggi di una sala operatoria ibrida si potrebbero così riassumere: A. supporta la incolumità del paziente minimizzando il rischio derivante dal trasferimento fra reparti (blocco operatorio, radiologia, terapia intensiva); B. permette di realizzare diagnosi e intervento allo stesso momento; C. a seconda del tipo di intervento può ridurre le incisioni, rendendo l’intervento meno invasivo e aumentando le possibilità di riuscita;

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D. i pazienti recuperano con maggiore celerità e affrontano degenze più brevi. Nel caso dell’Ospedale Sant Joan de Déu le due sale ibride permettono di determinare una diagnosi e somministrare un trattamento in modo simultaneo durante gli interventi chirurgici. Consentono anche una maggiore precisione rispetto alla zona da trattare e diminuire la scala dell’intervento per favorire il recupero post-operatorio, di verificare il risultato dell’operazione e, se necessario, continuarla: l’intero processo può richiedere più tempo, ma il beneficio per il paziente è di grande rilevanza. La sala operatoria di neurochirurgia è ibridata con una risonanza magnetica da 1.5T. In questo caso non è la macchina di diagnostica a muoversi, quanto il tavolo operatorio. Il progetto di ambientazione della sala di risonanza simula un sottomarino, in considerazione dell’uso anche ambulatoriale da parte dell’ospedale, a cui è collegato con un circuito di accesso indipendente. La sala operatoria di cardiologia è invece dotata di angiografo all’interno della sala stessa: questo strumento permette di realizzare esami e visualizzare in tempo reale l’intervento in corso.

█ Nelle zone di sosta dell’unità del risveglio post-operatorio le immagini sono accompagnate da dati esplicativi di alcune specie di volatili.

█ La sala di risonanza magnetica, ambientata come un sottomarino sul fondo del mare, forma parte della sala operatoria ibrida

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dormakaba per le strutture sanitarie Ospedali, policlinici, case di riposo, residenze per disabili, residenze sanitarie per malati di demenza, reparti psichiatrici, strutture adibite a studi medici, ambulatori medici, farmacie, istituti farmaceutici, laboratori: per tutte queste strutture offriamo una vasta gamma di servizi e un vasto portafoglio di soluzioni per la sicurezza e gli accessi. L‘ottimizzazione dei processi operativi gioca un ruolo importante nel risparmio di tempo e nella pianificazione delle risorse.

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di Federico Lega e Simona Scarioni

Il ruolo dell’hospitalist al servizio della trasformazione

La figura dell’hospitalist, nata negli anni Novanta negli ospedali statunitensi, è quella di un medico che si occupa della presa in carico del paziente per tutta la durata del ricovero. Anche nel panorama sanitario italiano sono stati avviati negli ultimi anni alcuni esperimenti di gestione hospitalist all’interno di ospedali per intensità di cura, con risultati preliminari incoraggianti Dall’inizio di questo secolo si è intensificata l’azione di ripensamento ed innovazione organizzativa negli ospedali italiani, a seguito dell’emergere di nuovi paradigmi teorici quali per esempio l’ospedale patient-focused, la value-based healthcare, il boundary-less hospital. Questi cambiamenti sono stati attivati in risposta a un quadro evolutivo della popolazione. Negli ultimi decenni la popolazione italiana ha infatti subito un profondo mutamento demografico. È aumentata la speranza di vita alla nascita della popolazione, che oggi supera gli ottant’anni – e contemporaneamente è aumentata l’incidenza di malattie croniche, di comorbidità e di terapie farmacologiche multiple. Il Sistema Sanitario Nazionale deve rispondere a questo mutamento demografico cercando nuovi approcci alla cura del paziente cronico. È necessario mettere il paziente, e non più la malattia, al centro del processo di cura; è necessario comprendere quali siano le priorità, le necessità e le aspettative della persona. È necessario riorganizzare i servizi sanitari per garantire al paziente di trovare le cure migliori il più possibile vicino alla propria casa – e allo stesso tempo è necessario riorganizzare i rapporti tra ospedale e territorio per rispondere alle necessità della popolazione.

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ORGANIZZAZIONE

Nelle diverse Regioni italiane sono stati avviati alcuni esperimenti orientati all’erogazione di cure patient-centered. Per esempio, alcuni ospedali sono stati costruiti o riorganizzati in base all’intensità di cura richiesta dai pazienti, e non più in base alla divisione delle aree di degenza per specialità. Negli ospedali per intensità di cura si mette al centro dell’attenzione il paziente, e non più la malattia: si supera la tradizionale logica di suddivisione degli spazi per specialità a favore di criteri basati sulle necessità del paziente. Da un punto di vista medico i pazienti vengono valutati in base all’instabilità clinica, ovvero in base alla probabilità che le condizioni cliniche del paziente peggiorino in tempi rapidi; da un punto di vista infermieristico invece si valuta invece la complessità assistenziale, la quantità di lavoro richiesto dal paziente in base alle sue necessità e caratteristiche. Incrociando queste due valutazioni si possono suddividere le aree di degenza in alta, media e bassa intensità di cura: in ogni area si troveranno pazienti afferenti a specialità diverse, ma omogenei per quanto riguarda la complessità assistenziale e l’instabilità clinica.

LA FIGURA DELL’“HOSPITALIST” All’interno di alcuni ospedali per intensità di cura è comparsa una figura chiamata “hospitalist” o “medico tutor”: un medico che si occupa della presa in carico del paziente per tutta la durata del ricovero, unendo l’esperienza clinica alle competenze comunicative e organizzative necessarie per garantire le cure migliori ai pazienti. L’hospitalist ha la presa in carico del paziente per tutta la durata del ricovero, elabora il piano di cura e coordina le altre figure professionali coinvolte nella cura del paziente, programma le diverse fasi del ricovero con una attenzione particolare al processo di dimissione e all’attivazione dei servizi territoriali. L’hospitalist lavora secondo logiche di efficienza, limita lo spreco di risorse dell’ospedale e garantisce che le cure vengano erogate nel modo migliore possibile. È inoltre il punto di riferimento per i familiari, costruisce un rapporto di fiducia con il paziente e tiene in considerazione le aspettative e i bisogni della persona nella stesura del piano di cura. La figura dell’hospitalist è nata negli anni Novanta negli ospedali statunitensi come medico dedicato esclusivamente alla cura dei pazienti ricoverati in ospedale. Prima di questo cambiamento la cura dei pazienti ricoverati in ospedale era affidata ai General Practitioner, che dividevano le loro giornate tra l’ospedale e l’ambulatorio. Si trattava di un modello organizzativo inefficiente, in cui i ricoveri erano più lunghi del necessario a causa dell’assenza del medico curante in ospedale per gran parte della giornata e della lentezza generale nella gestione del ricovero. Nel corso degli anni Ottanta vennero introdotti i Diagnosis

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Related Group (DRG), che misero in evidenza l’importanza di una gestione efficiente dei ricoveri. Negli stessi anni vennero introdotti anche i Managed Care Plan (MCP), programmi assicurativi che promossero le visite di prevenzione e di controllo erogati dal medico curante. I medici di medicina generale non furono più in grado di gestire i pazienti ricoverati in ospedale – e da questa necessità nacque la figura dell’hospitalist. L’hospitalist statunitense nacque quindi dalla mancanza di un medico dedicato esclusivamente alla cura dei pazienti ricoverati e dalla necessità di garantire cure ospedaliere di qualità utilizzando le risorse a disposizione in modo efficiente. Questa figura professionale è nata nei reparti di medicina interna, ma grazie al suo successo si è progressivamente espansa anche in altri ambiti, tra cui l’ostetricia-ginecologia e la chirurgia. In particolare, in ambito chirurgico sono state sviluppate delle forme di co-management in cui l’hospitalist si occupa delle necessità cliniche del paziente nel preoperatorio e nel postoperatorio, mentre lo specialista chirurgo si occupa dell’intervento chirurgico vero e proprio: questi modelli di gestione consentono una migliore qualità delle cure erogate ai pazienti e una migliore organizzazione e programmazione del lavoro di tutta l’equipe del reparto. L’impatto derivato dall’introduzione di una gestione hospitalist nelle organizzazioni sanitarie statunitensi è stato ampiamente studiato dalla letteratura scientifica negli ultimi vent’anni, sviscerando tre aspetti chiave: costi, qualità delle cure e soddisfazione dei pazienti. Per quanto concerne i costi del ricovero, l’introduzione di una gestione hospitalist porta a una riduzione dei costi grazie a due aspet-

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ti chiave: da un lato la riduzione della durata del ricovero ospedaliero, ottenuta grazie a una presenza continua dell’hospitalist nella struttura sanitaria e a una gestione più efficiente delle operazioni; dall’altro lato l’uso più efficiente di risorse e di procedure mediche. Per quanto concerne la qualità delle cure, la presenza di un hospitalist e la migliore gestione del ricovero portano a una riduzione del tasso di riammissione ospedaliera entro 30 giorni dalla dimissione, a una riduzione della mortalità intraospedaliera, a una riduzione dell’incidenza di eventi avversi e a un aumento dell’aderenza alle linee guida. Ultimo ma non meno importante, l’introduzione di una gestione hospitalist ha un impatto positivo anche sulla soddisfazione dei pazienti. I pazienti e i familiari apprezzano la presenza di una figura di riferimento unica per tutta la durata del ricovero. Inoltre, si registra un miglioramento della pianificazione delle operazioni, dell’organizzazione del processo di dimissione e dell’attivazione dei servizi territoriali in base alle necessità del paziente. L’impatto positivo derivato dall’introduzione di questa figura professionale negli Stati Uniti d’America ha spinto anche altri Paesi a sperimentare questo modello di gestione con risultati preliminari incoraggianti.

Anche nel panorama sanitario italiano sono stati avviati negli ultimi anni alcuni esperimenti di gestione hospitalist all’interno di ospedali per intensità di cura, con risultati preliminari incoraggianti. Le organizzazioni sanitarie che intendono avvantaggiarsi di una gestione hospitalist all’interno dei propri reparti devono valutare gli aspetti professionali, organizzativi, tecnologici e gestionali legati a questo cambiamento e adattare questo framework operativo alla propria situazione contingente.

ASPETTI PROFESSIONALI Individuare la figura professionale: in Italia il medico internista è sicuramente una figura affine ai bisogni dei pazienti cronici, ma esistono anche altre figure professionali che possono ricoprire questo ruolo in base alle caratteristiche dei pazienti, come ad esempio geriatri e pediatri. █ Formalizzare il bagaglio formativo: la figura di hospitalist richiede competenze in ambito clinico, in particolare per quanto concerne la gestione dei pazienti cronici; richiede inoltre competenze relazionali per la costruzione di un rapporto di fiducia con il paziente e competenze gestionali per █

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ORGANIZZAZIONE

la gestione efficiente del ricovero – competenze che generalmente non fanno parte del percorso formativo di un medico. █ Definire i percorsi di carriera: un’esperienza temporanea di lavoro come hospitalist nel percorso di formazione e specializzazione di un medico può essere un’esperienza preziosa e arricchente, in grado di fornire al medico un bagaglio di competenze eterogenee che possono poi essere utilizzate in altri ambiti di lavoro. Allo stesso tempo, è necessario strutturare percorsi di carriera per il medico che si specializza in ambito hospitalist per garantire alti livelli di professionalità e prospettive di carriera a questo ruolo.

ASPETTI ORGANIZZATIVI Definire le responsabilità e l’autonomia decisionale, in particolare nei casi in cui l’hospitalist lavora in forme di comanagement con altri specialisti o nelle aree a gestione multidisciplinare. █ Fornire un punto di riferimento alla gestione operativa infermieristica: nelle aree di degenza multidisciplinari degli ospedali per intensità di cura la gestione operativa viene affidata alla componente infermieristica e il paziente viene affidato a un infermiere referente. La presenza di una gestione hospitalist valorizza ulteriormente l’efficacia della gestione operativa infermieristica e semplifica i rapporti tra i diversi operatori sanitari coinvolti nel processo di cura. █ Garantire la continuità durante il ricovero: nei modelli hospitalist il medico dovrebbe riuscire a seguire il paziente per tutta la durata del ricovero; nei modelli a gestione tradizionale questo aspetto è poco realizzabile poiché il medico, oltre al lavoro in reparto, ha anche turni di guardia, turni di riposo, ambulatori, ferie, permessi, attività formative, etc. È necessario trovare nuovi modelli organizzativi che garantiscano la maggiore continuità possibile nella relazione tra medico e paziente. █

ASPETTI TECNOLOGICI Implementare strumenti tecnologici per la gestione integrata dei dati sanitari, sia all’interno della struttura ospedaliera tra i diversi operatori sanitari coinvolti nel processo di cura, sia tra la struttura ospedaliera e il territorio. █ Implementare l’utilizzo della telemedicina, che può valorizzare l’operato dell’hospitalist consentendo l’erogazione di consulti specialistici di qualità in tempi rapidi, specialmente in ambito rurale █

ASPETTI GESTIONALI █ Gestire il cambiamento: prima di implementare una gestione hospitalist è necessario ascoltare il personale sanitario e evidenziare quali siano le criticità nei sistemi di gestione

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preesistenti; è necessario coinvolgere il personale in tutto il processo di cambiamento; una volta implementata la gestione hospitalist è necessario inoltre applicare protocolli di continuous improvement, per adattare il sistema di gestione alle necessità contingenti migliorando gli aspetti più critici; infine è necessario applicare protocolli di risk assestment reattivo e proattivo per trasformare l’errore in un’occasione per individuare e correggere le falle nelle procedure in atto. █ Misurare i risultati: per valutare l’impatto di una gestione hospitalist è necessario individuare indicatori legati all’efficienza e all’efficacia di questo cambiamento; è possibile utilizzare indicatori tradizionali legati alle performance ospedaliere – come gli indicatori di costo e di qualità analizzati nella revisione della letteratura; è possibile inoltre coinvolgere il paziente nel processo di misurazione, indagando la sua percezione nei confronti del proprio stato di salute e dei servizi sanitari. In un mondo in continua evoluzione, la Medicina non può rimanere impassibile: deve seguire il cambiamento e abbracciare nuove filosofie, nuovi principi per rimanere al passo con i tempi e per garantire la migliore salute possibile alla popolazione. È necessario trovare nuove forme di gestione dei servizi sanitari per rispondere alle sfide del mondo moderno e per mettere il paziente al centro del processo di cura. L’introduzione di hospitalist nelle organizzazioni sanitarie ha l’obiettivo di aumentare l’efficienza, usare le risorse a disposizione in modo oculato e adeguato, garantire cure appropriate e di qualità alla maggior percentuale di popolazione possibile. Non meno importante, l’efficientamento e il miglioramento dell’esperienza del paziente nel suo percorso ospedaliero, funzione anche e soprattutto di una nuova organizzazione logistica che consenta di modulare posti letto e spazi in relazione alla complessità assistenziale, ai bisogni sociali e di vita, alla fragilità del paziente, sembrano essere facilitati e potenziati proprio dall’introduzione della figura dell’hospitalist. Promuovere questa innovazione organizzativa è quindi azione meritevole di grande attenzione quale condizione che consentirà nel tempo di progettare dal punto di vista architettonico e infrastrutturale i nuovi ospedali con logiche e schemi più funzionali all’esercizio di processi di cura e assistenza più efficaci e di valore perché multidisciplinari, multiprofessionali e a misura del paziente.

Gli autori

FEDERICO LEGA

CRC HEAD, Università degli Studi di Milano SIMONA SCARIONI Università degli Studi di Milano

CLIMATIZZAZIONE

di Arturo Zenorini

Verso una climatizzazione sicura degli ospedali

Dall’Ospedale San Martino di Genova norme di ingegneria e igiene per prevenire la diffusione del Covid-19 e altre malattie infettive aerodiffusibili Gli impianti di climatizzazione negli ospedali – e in particolare gli impianti HVAC (Heating, Ventilation and Air Conditioning) – possono rappresentare un rischio di contagio di agenti microbici aerodiffusi. Un forte allarme ha suscitato di recente il Covid-19. Abbiamo intervistato due tra i massimi esperti in questo campo, che hanno effettuato insieme all’Ospedale San Martino di Genova ricerche che sono giunte allo sviluppo di un protocollo operativo di monitoraggio ambientale integrato (vedi bibliografia): l’ing. Alberto Borneto, Dirigente Ingegnere U.O. Attività Tecniche Ospedale Policlinico San Martino di Genova e Membro Commissione Sanità e Commissione Impianti ed Energia c/o l’Ordine degli Ingegneri della Provincia di Genova, e il prof. Alberto Izzotti, professore ordinario di Igiene, Medicina Preventiva e Salute Pubblica presso l’Università di Genova. In particolare, il prof. Izzotti è il direttore dell’U.O. deputata a certificare gli ambienti ISO o GMP (ovvero sale operatorie e altri ambienti come le camere bianche dove si svolgono attività di ricerca): tutti sottoposti a una classificazione che riguarda strettamente la qualità dell’aria. Dal canto suo l’ing. Borneto - componente di diversi gruppi di lavoro tra cui quelli per i progetti di norma “Ventilazione negli ospedali” c/o il Comitato Termotecnico Italiano - ricopre il ruolo di facility manager e gestisce gli impianti tecnologici tra cui gli HVAC: il fatto che ci sia una elevata qualità dell’aria in un ambiente strettamente è connesso all’efficacia e all’efficienza del funzionamento degli impianti HVAC, che nel caso specifico degli ambienti classificati assumono l’acronimo di VCCC (impianti di ventilazione e climatizzazione a contaminazione controllata): “gli ambienti classificati, richiedono impianti qualificati!”

Quali sono i criteri in base ai quali si stima il rischio di contagio per via aerea? E qual è il rischio di trasmissione di microrganismi patogeni correlato agli impianti di condizionamento? «Si fa riferimento alle problematiche della diffusione di malattie infettive in ambienti indoor» spiega il prof. Izzotti. «Queste sono regolate da alcuni fattori che condizionano la diffusione della malattia infettiva aerodiffusibile: 1) la presenza del patogeno; normalmente ci deve essere un soggetto contagioso e contagiante; 2) il vettore, che è il Flügge emesso quando il soggetto espira con più o meno forza; 3) fattori indiretti, ambientali, che sono la diluizione della carica virale o batterica aerodiffusa. Tutto questo è riassunto in un concetto definito come cubo d’aria pro capite cioè la quantità di aria che è necessaria per diluire un inquinante microbiologico. Questo condiziona tutte le norme comportamentali in ambiente indoor cioè la diluizione e le quote di ventilazione e ciò su cui si interviene nell’ambiente a rischio: dal numero di persone che deve insistere in un ambiente al distanziamento sociale, all’utilizzo dei dispositivi di protezione individuale alla quota di diluizione del volume d’aria in un ambiente confinato.»

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Come è nato l’interesse sulla gestione degli impianti HVAC in ambito sanitario? «L’interesse, nato durante la pandemia di Covid-19 sugli impianti HVAC, è legato in prima battuta al panico che si è generato durante la prima ondata, quando pareva che bastasse entrare in un reparto Covid per contagiarsi inevitabilmente» afferma l’ing. Borneto. «È stata intrapresa subito una serie di attività - come segregazioni, creazioni di delta pressori in modo da evitare l’uscita di aria potenzialmente

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infetta da reparti Covid a reparti grigi o puliti svolte in modo del tutto aprioristico. Abbiamo poi deciso di analizzare quanto SARS-CoV-2 fosse effettivamente presente nell’aria dei reparti Covid. Questa è stata una nuova occasione di collaborazione con il prof. Izzotti con cui abbiamo da tempo un rapporto ben consolidato nell’ambito dell’attività svolta ordi█ Ing. Alberto Borneto nariamente per la verifica della IAQ (Indoor Air Quality) degli ambienti classificati. All’epoca si parlava molto anche della sicurezza degli operatori sanitari prima ancora che dei pazienti; a tal proposito parte integrante della task force sono stati anche il RSPP del Policlinico Dott. Dimitri Sossai, nonché il Prof. Matteo Bassetti che ci ha letteralmente aperto le porte del reparto da Lui diretto. Un altro fattore che ha destato interesse è che era stata avanzata una proposta economica per intensificare la sanificazione dei terminali aeraulici davvero molto elevata, al che ci siamo interrogati circa l’effettiva utilità di pulire in modo così frequente gli impianti. Pertanto, ci siamo rivolti al prof. Izzotti, la persona indiscutibilmente più indicata per capire come valutare la presenza di virus nell’aria e se questa presenza fosse o meno capace di infettare.» Qual è il rischio di trasmissione di microrganismi patogeni correlati agli impianti HVAC? Esistono differenze fondamentali in caso differenti forme microbiche (virus, batteri, miceti)? «I patogeni sono eterogenei e ognuno ha caratteristiche diffusive piuttosto specifiche. Va fatta la distinzione tra virus, batteri e miceti» sottolinea Izzotti. «I virus sono in realtà organismi molto poco evoluti che riescono a contagiare le persone solo grazie allo scambio di Flügge, incapaci di vita autonoma, in grado di sopravvivere un po’ nell’ambiente se contenuti in concrezioni biologiche come appunto l’espettorato emesso dal Flügge, soprattutto se di grosse dimensioni, perché devono essere schermate dalla noxae ambientali. È appunto il particolato di grande dimensione quello più contagioso, il che ovviamente condiziona le dinamiche diffusive che non raggiungono enormi distanze come invece sembrava dai primi studi fatti soprattutto in Cina. Un batterio è invece un organismo più

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evoluto, può diffondersi con catene di contagi a distanze più ampie; tipico il caso della Legionella che pone invece problematiche specifiche molto più rilevanti sugli impianti di condizionamento o, in ambito ospedaliero, la Klebsiella che pone il problema delle polmoniti pluriantibiotico-resistenti. Ancora più evoluti sono i miceti quando si hanno condizioni ambientali favorevoli - in particolare █ Prof. Alberto Izzotti mancanza di illuminazione, umidità relativa molto elevata – i quali possono persistere in maniera autonoma molto a lungo nell’impiantistica (questo è soprattutto valido per le aspergillosi, forme patogenetiche di rilevanza soprattutto negli immunodepressi). Questa è una differenziazione fondamentale per capire le dinamiche di contaminazione dell’impianto. Nel complesso, è più facile sanificare un impianto di condizionamento da un virus che da un batterio o da un micete perché questi ultimi hanno forme di resistenza molto più spiccate rispetto ai virus.»

Tabella 1 – I microrganismi patogeni più frequentemente coinvolti nella contaminazione via HVAC RISCHIO DI CONTAGIO

PATOGENO

NOTE

Miceti +++

In strutture obsolete

Legionella

+++

Umidità relativa elevata

Klebsiella

Aspergilli Batteri

Virus Herpes Varicella Zoster

Orthomyxovirus

Sars-CoV-2

CLIMATIZZAZIONE

I DISINFETTANTI VIRUCIDI VERSO SARS-COV-2 Il SARS-CoV- 2 è uno dei virus più sensibili ai disinfettanti chimici. Lo sottolinea il prof. Izzotti, osservando che «la percezione invece era opposta, soprattutto all’inizio. In realtà è uno dei pochissimi virus che viene addirittura neutralizzato dall’alcol etilico e dagli alcoli isopropilici che normalmente non vengono classificati come disinfettanti ma come fissativi. Viceversa, a causa della struttura molto lipofila di questo virus, gli alcoli hanno un effetto di scioglimento del capside lipidico e quindi sono molto efficaci. La lista dei disinfettanti chimici virucidi verso SARS-CoV-2 è straordinariamente lunga perché quasi tutti sono efficaci: l’ipoclorito, gli ossidanti, il perossido di idrogeno e abbiamo raccolto prove di efficacia anche della disinfezione ultravioletta. Quindi in realtà è un virus piuttosto labile a livello ambientale, facile da uccidere con le disinfezioni di tipo chimico e quindi la sanificazione non pone quelle problematiche che sono invece poste da patogeni ben più resistenti come virus complessi oppure Legionella, Klebisiella o miceti».

Quali sono gli impianti più critici? «Sicuramente quelli a convezione forzata, ovvero che spingono l’aria per ottenere l’effetto utile della climatizzazione - spiega Borneto. Per esempio i ventilconvettori, tipicamente usati per fare caldo d’inverno e freddo d’estate, quindi sostanzialmente costituiti da una batteria in cui circola un fluido caldo o freddo a seconda della stagione e un ventilatore che spinge l’aria attraverso questa batteria. Fortunatamente presso il nostro Policlinico viene fatto largo uso di centrali di trattamento aria ‘a tutta aria esterna’, ovvero nelle quali tutta l’aria immessa proviene dall’esterno, quindi “per definizione” esente da patogeni. Ovviamente la stessa viene anche filtrata e trattata dal punto di vista termodinamico prima di essere immessa all’interno definizione” esente da patogeni. Ovviamente la stessa viene anche filtrata e trattata dal punto di vista termodinamico prima di essere immessa all’interno. Dunque nel caso specifico del San Martino, esistendo molti impianti di questo tipo, c’è stata la possibilità di diluire efficacemente l’aria potenzialmente contaminata all’interno delle degenze, con particolare riferimento a quelle convertite a “COVID” durante le molteplici ondate. Un aspetto che reputo di particolare interesse è che nonostante si sia fatto tanto parlare durante l’emergenza di quanto il virus avesse la capacità di persistere in sospensione nell’aria, solo in pochi si sono chiesti se tale virus fosse vivo o morto, ovvero in pochi sono entrati nel merito dell’effettiva capacità infettante del virus, come fatto invece dal Prof. Izzotti nel suo challenge test (vedi più avanti)».

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Tabella 2 - Le principali categorie di impianti di climatizzazione Impianti a tutta aria

Esterna Ricircolata Miscelata

Impianti ad aria primaria

Radiatori o termoconvettori [solo in inverno] Ventilconvettori, travi fredde o pannelli radianti [anche d’estate] Sistemi a espansione diretta [tutte le stagioni]

Come si effettua il monitoraggio ambientale del SARSCoV-2? «Il monitoraggio del SARS-CoV-2 nasce con la pandemia e quindi l’esperienza precedente era nulla» precisa il prof. Izzotti. «Soprattutto all’inizio, non esistendo linee guida, si è ricorso a quello che si usava in clinica, cioè il tampone molecolare PCR: anziché mettere nella provetta un tampone orofaringeo si raccoglieva con un bastoncino o una pezzetta il campione ambientale da una suppellettile e si faceva la PCR esattamente come si faceva per la diagnostica: quindi un test molecolare altamente sensibile e specifico che risultava sistematicamente positivo. Questo ha ingenerato una situazione molto preoccupante perché, soprattutto negli ospedali cinesi e coreani, questo virus riscontrato ovunque appariva incredibilmente contaminante. Un primo limite era che nella maggioranza dei casi lo si ricercava sulle superfici: il virione infettante che crea la catena di contagio non è quello che si è depositato sulla superficie (wipe test), bensì nella stragrande maggioranza dei casi è quello sospeso in aria che viene inalato dal soggetto accettore che subirà il contagio. È piuttosto rara la trasmissione indiretta. È subito emersa la necessità di metodiche integrative che valutassero la presenza del virione nella quota diffusa cioè quella patogenica per la catena di contagio. Da qui l’importanza di campionare l’aria propriamente detta – e non il particolato depositato su una superficie. Questo viene fatto con pompe che aspirano l’aria e trattengono il virione su un supporto di tipo liquido nel caso del campionatore a bolle o di tipo solido nel caso del campionatore a membrana. La PCR non valuta la presenza di un virione contagioso infettante ma semplicemente la presenza di un acido nucleico che spesso a livello ambientale rappresenta una molecola residuale della degradazione del virus. Uno dei grossi limiti di questa tipologia di campionamento è quando si voglia inferire il rischio di contagio dalla presenza di questo virus non come virione intero ma come suo frammento».

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Tabella 3 – Le differenze fondamentali tra i tipi di campionamento aereo █ █

A bolle (gorgogliatore)

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Riflette maggiormente la fisiologia umana Simula il fluido viscoso che riveste gli epiteli delle mucose Il funzionamento è continuo e può essere protratto per molte ore, senza evaporazione Il campione è direttamente inseribile nel challenge test

Autonomia delle batterie di circa 1,5 ore █ Meno adatto al campionamento di virus che di batteri █ Problemi di compliance dovuti alla rumorosità per i pazienti e gli operatori █ La membrana deve essere sciolta per poter essere inserita nel challenge test █

A membrana

Come avete risolto questo problema? «Abbiamo ritenuto necessario integrare gli strumenti di monitoraggio ambientale esistenti con un test che invece ci dicesse se quello che trovavamo nell’ambiente fosse un virione intero infettante oppure solo un residuo di un virus che ormai si è degradato» risponde il prof. Izzotti. «Per questo è nato il “challenge test” con il quale intendiamo sfidare alcune cellule sensibili all’infezione con il campione ambientale. In altre parole, vengono coltivate delle cellule che esprimono il recettore ACE2 al quale si lega al virus, poi il campione ambientale è incubato con queste cellule. Se questo campione contiene virus vivo e vitale, quindi contagioso e in grado di infettare le cellule, il virus riuscirà a penetrare all’interno delle cellule; dopo 12 ore si estrae l’RNA dall’interno delle cellule e si controlla se c’è dell’RNA virale penetrato, segno che nel campione ambientale c’era un virione vivo, contagioso e infettante. In caso contrario il campione ambientale non conteneva un virione intero ma solo un frammento di RNA non in grado quindi di contagiare. Riusciamo così a distinguere campioni ambientali in grado di infettare potenzialmente un soggetto - e che quindi costituiscono una situazione ambientale di rischio - da campioni ambientali in cui si trova RNA virale ma questo è un prodotto di degradazione e non rappresentano quindi una situazione di rischio ambientale per il contagio dei soggetti.»

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LO SVILUPPO DEL PROGETTO SARI DI SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA «L’ubiquitarietà del virus ci ha stupito non poco essendo aerodiffusibile, per cui lo si attendeva solo nel secreto orofaringeo nell’ambiente e invece fin da subito, proprio con campionamento in ospedale, si ravvisò che le acque nere dei servizi a cui accedevano i ricoverati era una delle fonti di maggiore presenza di virus. Un fatto curioso perché questo si verifica per virus a trasmissione orofecale. Si è chiarito che questi erano i frammenti del virus in pazienti di polmonite che determina una risalita antidromica del virus a livello della laringofaringe con successiva deglutizione nel cavo esofageo e successivo passaggio del tratto intestinale dove il virus viene degradato in modo massiccio ma i frammenti di RNA sono escreti nelle feci. Questo – spiega il prof. Izzotti - ha sviluppato un importante progetto europeo, a cui la Regione Liguria partecipa, che si chiama Progetto SARI ed è il monitoraggio ambientale nelle acque nere del virus, con struttura europea e nazionale molto consolidata. È una procedura effettuata sotto il coordinamento dell’Istituto Superiore di Sanità in cui costantemente si effettuano misure nei depuratori di acque nere delle grandi città per predire con circa un mese di anticipo l’andamento dell’ondata pandemica. Questo è rilevante perché molte delle decisioni di sanità pubblica si basano anche su questo elemento che invece spesso non è noto al pubblico per cui magari vediamo curve di contagio che non scendono rapidamente ma SARI ci ha detto che invece l’epidemia sta calando e possiamo prendere decisioni più permissive o all’opposto vi sono curve di contagio ancora blande ma un risultato SARI preoccupante impone misure più cautelative.» Dalla ricerca effettuata all’Ospedale San Martino di Genova quali risultati sono emersi in relazione al SARS-CoV-2? Qual è il reale rischio di spreading di virioni infettanti? «Il lavoro ha dimostrato che il monitoraggio ambientale per SARSCoV-2 ove possibile va fatto con metodi integrati perché ognuno

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█ Centrale trattamento aria

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█ Fan Coil o ventilconvettori

di questi metodi ci dice qualcosa della situazione ambientale. Il challenge test è molto spesso positivo quando campioniamo da aria quindi intercettiamo il Flügge emesso dai pazienti quindi con cambiamento a bolle, meno spesso a membrana perché comunque è un virus filtrabile. Molto raramente - in meno del 15% dei casi - il challenge test è positivo se facciamo campionamento wipe, perché sempre troviamo semplicemente dell’RNA degradato. L’altro elemento che ci ha portato a ritenere utile lo studio che abbiamo fatto è la valutazione della performance, cioè se le misure di profilassi aspecifica in un nosocomio sono adeguate oppure no, e questo può essere ovviamente disaggregato per i singoli reparti ospedalieri. Nello specifico abbiamo potuto confrontare il nostro ospedale di San Martino di Genova con altri ospedali (Milano, Seul, nosocomi cinesi); grazie a questo test si può confrontare la frequenza di campioni positivi in un specifico nosocomio: laddove si realizza una misura di monitoraggio efficace la sanificazione ambientale può essere dimostrata e la misura preventiva è quindi molto più efficace».

«Le situazioni in cui si sono trovate delle positività erano proprio più in prossimità dei pazienti privi di mascherina e con un posizionamento piuttosto in basso» afferma l’ing. Borneto. «Abbiamo valutato e identificato l’altezza della bocchetta di aspirazione come elemento assolutamente critico per condizionare il rischio di contagio» specifica il prof. Izzotti. «Questo deriva dalle dinamiche di contagio: essendo il virus labile deve essere schermato da una concrezione biologica piuttosto significativa, questo si trasmette soprattutto con il droplet di grandi dimensioni che, essendo grande, è soggetto ovviamente una ricaduta gravimetrica piuttosto rapida dopo che è stato emesso dal paziente. Per riassumere, abbiamo sempre trovato positività sotto i 2 metri di altezza nell’ambiente e quindi classifichiamo come a rischio le situazioni in cui la bocchetta di aspirazione è sotto i 2 metri mentre siamo molto più tranquilli se la bocchetta di aspirazione è a più di 2 metri dal paziente ma soprattutto a più di due metri d’altezza». Come ha influito l’emergenza sanitaria sul modo di pensare e gestire gli impianti HVAC negli ospedali? «Sulla scia di questa dura esperienza ci siamo dati una serie di regole e sulle nuove iniziative progettuali abbiamo cambiato l’approccio» afferma l’ing. Borneto. «Nei nuovi reparti pensati per essere convertiti in caso di emergenza pandemica, optiamo preferibilmente per bocchette di mandata alte e bocchette di ripresa basse: questa è una prassi già in uso appunto nei locali classificati dove praticamente si attua un andamento a pistone con aria pulita dall’alto verso il basso dove si annida la sporco. Peraltro, adesso in sede europea presso il CEN vi è un gruppo di lavoro per la stesura di una norma specifica sulla ventilazione degli ospedali denominata TC156/WG18. Da questa pandemia abbiamo imparato che gli impianti HVAC degli ospedali devono essere il più possibile a tutta aria esterna, con la possibilità di aumentare le portate all’occorrenza, resi flessibili per creare delle differenze di pressione e facili da sanificare».

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Quali conclusioni si possono trarre riguardo agli impianti di condizionamento ospedaliero e alla necessità di monitoraggio indoor ai fini della prevenzione di infezioni trasmissibili per via aerea? «Un primo elemento è l’utilità del monitoraggio ambientale» sottolinea il prof. Izzotti. «Se non facciamo un monitoraggio ambientale non siamo certi che la procedura di sanificazione sia stata efficace, non riusciamo a quantificare il rischio e la sua diminuzione all’interno di un ambiente; quindi, il monitoraggio ambientale è utile e necessario. Dal punto di vista della dinamica di diffusione del virus nell’ambiente, abbiamo stabilito che segue delle dinamiche specifiche che finalmente sono state caratterizzate e cioè segue il vettore droplet di grandi dimensioni: quindi un rischio elevatissimo all’interno dei due metri dal paziente ma questi due metri dipendono dalla vis a tergo del dro-

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█ Bocchette di ricambio d’aria sul soffitto del reparto

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█ Campionamento a secco

una crisi energetica alquanto gravosa. Il costo dell’energia è tale per cui non possiamo effettuare il ricambio d’aria in modo indiscriminato e bisogna trovare una quadra tra queste due esigenze fortemente contrastanti tra di loro. Un approccio di tipo prestazionale - che sostanzialmente aumenti la quantità di aria esterna alla luce del monitoraggio della qualità dell’aria interna - può essere una soluzione per trovare un compromesso tra queste necessità e sono persuaso che sia la norma che la tecnologia andranno in questa direzione a breve e medio termine».

█ Campionamento mediante gorgogliatore alla bocchetta superiore di mandata (Il gorgogliatore è stato gentilmente messo a disposizione da Gadomed Srl di Genova che ha partecipato attivamente allo studio)

plet di grosse dimensioni: se abbiamo un soggetto che non ha un DPI e starnutisce il droplet di grosse dimensioni arriva a 4-5 metri. È errato sostanzialmente affermare che tutto si contagia comunque e che questo virus segue una dinamica di teletrasporto per il contagio perché invece segue dinamiche cinetiche specifiche che sono quelle del droplet di grandi dimensioni; quindi, non arriva in realtà a grandissime distanze se la situazione ambientale è adeguata». «In qualche modo la pandemia ci ha ricordato che una delle strategie principali per mantenere un’elevata qualità dell’aria è il rinnovo della stessa con aria esterna» prosegue l’ing. Borneto. «Il problema è che fare tanto ricambio d’aria costa molti soldi per il fatto che quest’aria va riscaldata o raffrescata mentre siamo entrati in

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█ Challenge test

Bibliografia: Izzotti A, Grasselli E, Barbaresi M, Bixio M, Colombo M, Pfeffer U, Pulliero A, Sossai D, Borneto A, Boccaccio A, Manfredi V, Bassetti M, Nicosia E, Tiso M. Development of an integrated environmental monitoring protocol for SARS-CoV-2 contamination. Applications at the IRCSS San Martino Polyclinic Hospital in Genoa, Italy. Environ Res. 2022;209:112790. doi: 10.1016/j.envres.2022.112790. [Epub 2022 Jan 29]

PUBBLIREDAZIONALE GETINGE

TECNOLOGIE MEDICHE ALL’AVANGUARDIA Nata all’inizio del ‘900 dall’omonimo paese a sud di Göteborg in Svezia, Getinge è oggi leader mondiale nel settore delle tecnologie mediche offrendo soluzioni per cure intensive, procedure cardiovascolari, sale operatorie, ritrattamento sterile e Life Science. In vista della partecipazione di Getinge a Exposanità, abbiamo rivolto alcune domande a Luigi Fardella, Sales & Marketing Director Surgical Workflows dell’azienda.

singolo evento. Noi di Getinge siamo impegnati da sempre a progettare e costruire tecnologie e soluzioni che siano al servizio delle singole professionalità sanitarie per migliorare la qualità di vita e il benessere del paziente. L’avanzamento tecnologico e l’avvento delle tecnologie intelligenti influenzeranno ogni aspetto della nostra vita, migliorando la qualità e l’efficacia delle cure. Ma la tecnologia dovrà essere affiancata necessariamente da un forte processo di umanizzazione dove il paziente viene prima di tutto.

Dottor Fardella, la pandemia ha messo a dura prova la rete sanitaria del █ Luigi Fardella, Sales & Marketing Director Surgical Workflows di Getinge █ nostro paese mettendone anche in riLa medicina del futuro sarà presalto le lacune. In che misura quanto dittiva, preventiva e, ove possibile, persuccesso produrrà una reale trasformazione delle nostre sonalizzata. In questo contesto, come si articola l’offerta strutture ospedaliere e sanitarie? Getinge? L’emergenza pandemica ha messo in risalto le criticità esistenti e La centralità del tema digitale offre un’opportunità in questa direzione. ha permesso di prendere consapevolezza delle effettive necessità Siamo concentrati nel fornire soluzioni digitali evolute, dei veri e del sistema. Per permettere le adeguate cure anche in fase emerpropri “assistenti digitali” che si affiancano ai professionisti sanitari genziale, le strutture dovranno necessariamente essere flessibili e per aiutarli a prendere decisioni rapide, di qualità e incentrate sulla pronte a rispondere alle esigenze di cura dei pazienti. salute del singolo paziente. Attualmente numerose strutture ospedaliere non sono adeguataAd esempio, proponiamo sistemi per la gestione dell’intero mente progettate e strutturate per essere funzionali, efficaci e flessiworkflow del paziente in sala operatoria, in modo da semplificare bili. Occorrerà riprogettare le strutture ospedaliere in maniera sostenie migliorare il processo, consentendo di prevedere ed organizzare bile per rispondere alle nuove esigenze tecnologiche e organizzative, in anticipo la sala prima dell’arrivo del paziente, pianificando gli creando insieme una continuità di cura attraverso servizi sul territorio interventi in funzione delle priorità e, con l’ausilio dell’intelligenza per migliorare l’efficienza del sistema e l’efficacia terapeutica. artificiale, calcolare la durata degli interventi chirurgici fornendo una pianificazione degli interventi più stabile. █ Il marchio Getinge racchiude le competenze di una famiOppure utilizziamo sistemi di controllo a distanza per verificare lo stato di efficienza delle nostre tecnologie e, attraverso un’analisi predittiva, glia di altri marchi secondo un approccio multidisciplinare interveniamo preventivamente evitando fermi macchina e interventi sul ai temi del life science e dell’assistenza sanitaria. Quanto posto garantendo la continuità di servizio e l’efficienza ospedaliera. conta oggi avere una visione olistica delle esigenze delle Supportiamo i nostri clienti nella progettazione e nella realizzazione persone in termini di qualità della vita e di salute? di blocchi operatori, terapie intensive e centrali di sterilizzazione Le aspettative di salute oggi richiedono un’assistenza sanitaria semche vengono realizzate ad hoc, secondo i più alti standard qualitapre più costruita intorno alle esigenze specifiche del singolo indivitivi, per essere in grado di rispondere alle esigenze di innovazione duo che sia capace di assisterlo costantemente e preventivamente e di sviluppo del nostro sistema sanitario. lungo la sua vita e non solo nel corso della singola prestazione o del █

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PUBBLIREDAZIONALE GETINGE

Secondo il vostro osservatorio, il mercato è sufficientemente preparato a livello di formazione manageriale a questa nuova visione della medicina, della diagnostica e dell’assistenza? Appare evidente che sia necessario investire sull’innovazione e sulla digitalizzazione per innalzare il livello di tutte le strutture sanitarie e vincere le sfide della nuova sanità paziente centrica. Per questo motivo crediamo che serva portare la cultura dell’innovazione e del digitale per guardare a questo vero e proprio cambio di paradigma come ad una grande opportunità. Necessariamente, saranno fondamentali nuove competenze da sviluppare e nuove tecniche manageriali per gestire il passaggio e l’adozione di nuovi servizi. Noi di Getinge forniremo il nostro contributo per affiancare e sostenere i nostri clienti in questo ambizioso e motivante progetto.

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Oggi si parla molto di Telemedicina. In che maniera Getinge è coinvolta su questo tema? In questi ultimi anni in particolare abbiamo visto un incremento dell’utilizzo della telemedicina, ad esempio molte strutture sanitarie hanno attivato servizi di televisite e di tele monitoraggio per far fronte alle necessità derivanti dal momento emergenziale. Siamo solo ai primi passi di un lungo percorso di sviluppo. Getinge è assolutamente coinvolta in questo contesto nel mettere a punto soluzioni che permettano alle strutture sanitarie e agli operatori di avere accesso ai dati e poterli scambiare in completa sicurezza, migliorare i processi interni e il rapporto e la cura dei pazienti. Per fornire un esempio concreto oggi la sala operatoria è diventata interattiva. Forniamo piattaforme e soluzioni di integrazione e di comunicazione che possono trasmettere gli interventi chirurgici in streaming e permettere l’accesso a interlocutori esterni che possono seguire nei singoli dettagli le procedure chirurgiche e interagire con il personale medico di sala. Un esempio dal vivo di telementoring, una sottocategoria delle Telemedicina, è di permettere ai giovani chirurghi non specializzati di essere assistiti e guidati da colleghi esperti ad alta specializzazione che si trovano addirittura in altri continenti.

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Non si può parlare di life science senza considerare gli aspetti della sua sostenibilità. Un valore che per Getinge è parte integrante del proprio lavoro. Cosa significa per voi in concreto svolgere un’attività che sia eticamente, socialmente e ambientalmente corretta? Il tema della sostenibilità riveste particolare attenzione nel modo in cui lavoriamo in Getinge Nel concreto il nostro impegno è strutturato in tre aree specifiche: █ Etica nel business Il lavoro di sostenibilità è regolato dal nostro codice di condotta e da une serie di politiche come quelle sui diritti umani, lotta alla corruzione e il rispetto dell’ambiente. █ Offerta sostenibile Progettiamo i nostri prodotti con particolare attenzione all’impatto ambientale durante il loro ciclo di vita. Minimizziamo l’uso di materiali, assicuriamo che i nostri prodotti siano riciclabili e aiutiamo i nostri clienti a ridurre il loro consumo di energia, acqua e altri materiali di consumo. █ Persone e società Ci sforziamo di fornire un contributo positivo e sostenibile alle comunità in cui siamo attivi. Tutti noi dipendenti siamo coinvolti nell’applicare dei modelli di comportamento etico e di integrità professionale. █

INFORMATICA

di Fabrizio Massimo Ferrara

Un modello di maturità per le soluzioni di telemedicina implementate dalle aziende sanitarie Vediamo i risultati dell’indagine condotta dal Laboratorio sui Sistemi informativi Sanitari dell’ALTEMS, sulle soluzioni di telemedicina implementate e/o in corso di sviluppo nelle aziende sanitarie La pandemia Covid ha definitivamente reso l’utilizzo della telemedicina accettato e diffuso per l’erogazione di servizi sanitari, come complemento delle attività in presenza. Considerata l’esigenza di estrema rapidità nell’implementazione, le soluzioni realizzate si sono basate su strumenti e tecnologie molto differenti (a partire dal semplice contatto telefonico) e sono state in gran parte circoscritte al supporto a singole attività di cura ed assistenza, indipendentemente dal contesto complessivo del percorso di cura del paziente L’obiettivo principale, adesso, deve quindi essere quello di “mettere a sistema” quanto realizzato sotto la spinta dell’emergenza, per integrare le soluzioni realizzate all’interno dei processi clinicoassistenziali e poter capitalizzare sui risultati raggiunti utilizzandoli come base per i successivi passi di evoluzione digitale del sistema sanitario, nell’ottica della continuità del percorso di cura del paziente e secondo le linee guida del PNRR.

L’ APPROCCIO MULTIDIMENSIONALE PER L’ANALISI DELLE SOLUZIONI DI TELEMEDICINA Le iniziative di telemedicina non possono essere considerate come applicazioni isolate, secondo visioni puramente tecnologiche e circoscritte a supportare una specifica attività. Devono

essere considerate, dal momento della pianificazione a quello dell’utilizzo, fino alla valutazione, come parte del processo di cura del paziente e quindi integrate nel contesto organizzativo e funzionale del sistema informativo aziendale del suo complesso. Con questo approccio, gli aspetti propriamente ICT vanno quindi coniugati con le esigenze del contesto sanitario, primi fra tutti il rischio clinico, la sicurezza (nella sua più completa accezione del termine), gli aspetti normativi (inclusa la protezione dei dati personali), e - nell’ambito specifico della telemedicina - con i benefici sociali ed economici e i rapporti con il paziente, che assume, rispetto a quanto avviene nelle attività in presenza, un ruolo fondamentale e determinante per il successo dell’iniziativa. Un buon sistema digitale viene progettato, realizzato e valutato secondo linee guida e modelli ormai largamente diffusi e collaudati sia nella letteratura che nella pratica. Primo fra tutti il modello di riferimento ISO 10476 che formalizza un quadro organizzativo architetturale di riferimento (“an enterprise architecture framework”), mediante il quale rappresentare e analizzare il sistema secondo quattro prospettive fondamentali: gli aspetti organizzativi, la gestione dei dati, le funzionalità disponibili e l’infrastruttura tecnologica. Nell’ambito di ognuna di queste prospettive, è evidente la molteplicità delle implicazioni legate all’adozione di soluzioni telemedicina nel contesto delle organizzazioni sanitarie, che influiscono su:

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la sicurezza dei pazienti (es. soluzioni per la gestione dei rischi clinici); l’efficacia delle cure: basta pensare alle esigenze di collaborazione multiprofessionale fra i diversi attori sul territorio, alla rielaborazione di soluzioni diagnostiche, all’incremento dell’aderenza alle terapie grazie a sistemi di reminder automatici ecc.; l’efficienza e l’economicità dell’organizzazione e dei processi di cura; la protezione dei dati personali; gli aspetti sociali, inclusa la qualità della vita ed il risparmio per il paziente; le aspettative, le esigenze e le difficoltà del paziente.

Le prospettive informatiche vanno quindi coniugate con le peculiarità e le esigenze dello specifico contesto, dalla fase di progettazione fino alla valutazione dell’efficacia e della validità della soluzione (Figura 1)

LA SURVEY SULLE INIZIATIVE IMPLEMENTATE DALLE AZIENDE Secondo questo approccio multidimensionale, il Laboratorio sui Sistemi informativi Sanitari (1) dell’ALTEMS, in collaborazione con il CERISMAS, il Centro di Ricerche e Studi in Management Sanitario dell’Università Cattolica del Sacro Cuore, ha condotto uno studio sulle soluzioni di telemedicina implementate e/o in corso di sviluppo nelle aziende sanitarie, con lo scopo di ottenere una fotografia degli scenari attuali secondo parametri che siano indipendenti da specifiche tecnologie e prodotti, e che permettano quindi di rappresentare le diverse soluzioni secondo un linguaggio e indicatori comuni. I dati raccolti, con il contributo di 128 aziende sanitarie (fig. 2), permettono di delineare – sulla base di un campione più che significativo del panorama nazionale – lo scenario complessivo circa la rilevanza attribuita alla telemedicina dalle diverse aziende e l’approccio finora seguito nella definizione di questi progetti, di cui solo il 53% è stato avviato a fronte della pandemia COVID, a riprova dell’interesse già da tempo esistente anche 1. https://altems.unicatt.it/altems-laboratori-e-osservatori-i-sistemi-informativisanitari-per-il-governo-dell-organizzazione

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in Italia verso forme di digitalizzazione e telecollaborazione sanitaria, adesso finalmente consolidabili grazie alle Indicazioni Nazionali e agli obiettivi del PNRR. Nei due terzi delle aziende sono già presenti (operative e/o in fase di sviluppo) soluzioni di telemedicina (fig. 3). Come naturale conseguenza del periodo emergenziale, due terzi delle soluzioni sono finalizzate ad interagire ed a fornire supporto (principalmente visite, ma anche monitoraggio ed assistenza) al paziente. L’interazione e la collaborazione sul territorio viene comunque considerata ugualmente essenziale per ulteriori nuovi progetti, previsti per l’immediato futuro dal 60% delle aziende.

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le interazioni sono essenzialmente “puntopunto”, realizzate ad-hoc, senza la presenza un middleware che consenta di gestire e controllare in modo organico e sicuro le comunicazioni fra i vari componenti; █ solo nel 25% dei casi è presente un repository aziendale in grado di raccogliere ed integrare -al pari del datawarehouse nel contesto amministrativo- i dati sanitari gestiti autonomamente dai diversi sistemi, per renderli disponibili alle altre applicazioni (nello specifico quelle di telemedicina) in modo da supportare il governo clinico dell’organizzazione e assicurare al sanitario un quadro completo dello stato e del percorso del paziente(2). █

IL CONTESTO DEI SISTEMI INFORMATIVI DELLE AZIENDE La soluzione di telemedicina deve essere parte integrante del processo clinico-organizzativo. Va pertanto progettata, gestita ed analizzata nell’ambito del sistema informativo, della cui organizzazione ovviamente risente. A questo proposito, la struttura organizzativa non si presenta particolarmente completa ed omogenea, in particolare per quanto riguarda l’attenzione agli aspetti più propriamente clinici e assistenziali. Solo nel 40% delle aziende è formalizzata una collaborazione dei responsabili del Rischio clinico con la UO ICT nella definizione dei progetti informatici e solo nel 55% dei casi le aziende dichiarano di adottare una metodologa di evoluzione basata su pianificazioni periodiche, tendenzialmente annuali. Anche la valutazione periodica della rispondenza delle soluzioni digitali rispetto all’evoluzione delle esigenze è abbastanza ridotta, con una attenzione veramente bassa agli aspetti di rischio clinico (29%) e di sicurezza e funzionalità dei dispositivi (34%), che – nel contesto della telemedicina – rappresentano una componente di primaria importanza. Anche gli aspetti più strutturali (fig. 4) del sistema informativo sanitario nel suo complesso si presentano in gran parte frammentati, tali da condizionare significativamente continuità dei processi clinico-organizzativi sia all’interno della struttura che, a maggior ragione, nelle evoluzioni sul territorio: █ i sistemi sono nella maggior parte dei casi basati su architetture a “silos”, dedicati al supporto alle singole unità operative piuttosto che alla gestione dei processi;

Tutto questo in un inevitabile proliferare di applicazioni: il 60% delle aziende non è in grado di indicare il numero delle applicazioni (e di basi dati) distinte esistenti nell’azienda; nel rimanente 40% dei casi viene indicata approssimativamente una media di circa 40 sistemi distinti, con picchi di oltre 100; senza considerare tutte quelle applicazioni prettamente locali, ad esempio per l’interazione con singoli dispositivi condivisi (per esempio ecografi, elettrocardiografi ecc.), sempre più diffusi e rilevanti. Conseguenza di questo scenario è che la gestione cartacea rimane predominante e che due terzi delle aziende dichiara di gestire in forma digitale meno del 50% dei dati sanitari dei pazienti. In questo quadro, senza una strategia di integrazione e condivisione dei dati, la transizione digitale si presenta un processo lungo e molto complesso.

2. vedi anche l’articolo “La babele dei dati nella sanità digitale”, sul numero 2-2021 di Progettare per la Sanità

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CARATTERISTICHE DELLE SOLUZIONI DI TELEMEDICINA DELLE AZIENDE Considerata la diversità delle esigenze clinico-organizzative nelle diverse patologie e setting assistenziali, per il supporto alle diverse attività di telemedicina, come rappresentato in figura 5, negli scenari di quasi tutte le aziende sono presenti soluzioni diverse, dal semplice telefono, all’uso di piattaforme regionali, all’adozione di sistemi informatici dedicati, commerciali e/o ad-hoc, la cui realizzazione – circoscritta a specifiche patologie e setting assistenziali – è stata avviata dai due terzi delle aziende. I sistemi informatici realizzati -sia regionali che aziendali- si presentano tuttavia ancora molto frammentati, principalmente basati su soluzioni autonome e non realmente integrati nel processo clinico-organizzativo (fig. 6). In particolare, per quanto riguarda i dati: █ nel 38% dei casi i dati sono registrati in una base dati autonoma, separata da quella utilizzata per le attività in presenza. Nel caso delle visite ambulatoriali, quindi, il medico è costretto

ogni volta ad interrogare due sistemi diversi per avere il quadro dello stato del paziente; █ nel 20% dei casi, i dati sono trascritti manualmente nella cartella clinica, con i conseguenti aggravi di lavoro e rischi di errore. Per quanto riguarda l’interazione con altri sistemi interessati nel processo, solo nel 54% dei casi è prevista una interazione con gli altri sistemi aziendali, percentuale che si riduce al 15% per quanto riguarda i sistemi regionali. In circa un terzo dei casi il sanitario ha la possibilità di accedere al Fascicolo Sanitario Elettronico, ma principalmente non in modo automatico tramite l’applicazione, ma mediante un accesso manuale, con la conseguente necessità di duplicare le attività e copiare manualmente i dati. Anche da qui, inevitabilmente, lo scarsissimo popolamento e utilizzo dell’FSE. La natura stessa della telemedicina rende le modalità di rapporto ed interazione con il paziente elementi fondamentali per la qualità ed il successo della soluzione. A questo proposito (fig. 7) va osservato come: A) nonostante quanto previsto dalle “Indicazioni Nazionali per l’erogazione di servizi in Telemedicina”, l’interazione è ancora non sempre completa e paragonabile a quella in presenza: █ nel 18% dei casi la comunicazione avviene solo in modo asincrono (solo mediante messaggi/mail) senza possibilità di comunicazione interattiva audio e video; █ nel 34% dei casi lo scambio di messaggi e documenti è possibile solo durante il contatto diretto; le comunicazioni prima e dopo la televisita -peraltro fondamentali e parte integrante del processo di cura in molte patologie- devono essere effettuate mediante i canali non protetti della mail; B) nonostante lo smartphone sia lo strumento più utilizzato dai pazienti (nel 70% dei casi, vedi i risultati dell’iniziativa “Telemedicina Subito” (3)), solo in meno di un terzo dei casi è disponibile una APP in grado di facilitare durante l’episodio clinico l’operatività dei pazienti, spesso anziani e con scarsa familiarità con la tecnologia; C) materiale formativo ed informativo per i pazienti è disponibile solo in poco più della metà dei casi. 3. https://www.dati-sanita.it/wp/indicatori-sulle-televisiteeffettuate/

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Alcune considerazioni, infine, relativamente alla maturità delle soluzioni dal punto di vista della valutazione dell’efficacia e della rispondenza alle normative Questi aspetti, che riflettono l’organizzazione generale del sistema informativo precedentemente discussa, sono ancora limitati per la relativa “giovinezza” delle iniziative: █ in quasi due terzi dei casi non è stata ancora effettuata una valutazione di impatto del processo secondo i criteri previsti dal GDPR; █ anche per i sistemi informatici sviluppati la conformità con il recente regolamento sui dispositivi medici è dichiarata per solo il 34% dei casi; █ in meno del 30% dei casi viene valutata, mediante indicatori, l’efficacia delle prestazioni erogate dal punto di vista clinico e organizzativo.

parzialmente- da un care giver. Un sensibile miglioramento potrebbe essere ottenuto con un più esteso uso di APP e del supporto, abbastanza limitato, come presentato in figura 7. Parimenti, potrebbero fornire un importante contributo le associazioni dei pazienti, che -tuttavia- risultano essere state coinvolte solo nel 18% dei casi. Per quanto riguarda gli aspetti tecnici all’interno dell’organizzazione, va evidenziato come in oltre l’80% delle aziende, la frammentazione dei dati e la non condivisione di questi fra le diverse applicazioni vengano -a ragione- considerate un aspetto critico, in quanto non consentono la continuità del processo di cura e la disponibilità di un quadro completo, aggiornato e proattivo dello stato del paziente. Questo problema è imputabile alla architettura dei sistemi informativi (fig. 4), in massima parte descritti come frammentati in applicazioni settoriali eterogenee e privi di un Cinical Data Repository ovvero una base dati conosciuta dall’azienda e indipendente dalle singole applicazioni, nel quale far confluire -in forma dettagliata e analizzabile – tutti i dati sanitari provenienti dai diversi settori, al pari di quello che si fa da anni per scopi amministrativi con il datawarehouse. Stupisce tuttavia, come -nonostante questa consapevolezza – il 38% dei progetti di telemedicina descritti (fig. 8) continui a basarsi esclusivamente su una struttura autonoma ed isolata rispetto al resto del sistema. In definitiva, si conferma ancora come, in mancanza di una strategia di governo ed utilizzo dei dati tramite una piattaforma aziendale, aperta e condivisa (il Clinical Data Repository), l’aumento della digitalizzazione ed il proliferare dei progetti possa tradursi più in un ostacolo che in un supporto al processo di cura del paziente, tanto all’interno dell’azienda che -a più forte ragione- nella

ELEMENTI DI CRITICITÀ EVIDENZIATI NELL’IMPLEMENTAZIONE E NELL’UTILIZZO Per concludere, la figura 8 evidenzia i principali fattori di criticità dichiarati dalle aziende rispetto all’implementazione ed alla diffusione di soluzioni di telemedicina, sia dal punto di vista della accettazione da parte dei pazienti, sia per quanto riguarda i fattori interni all’organizzazione sanitaria stessa. Per quanto riguarda i pazienti, si può osservare come la scarsa informazione e la scarsa familiarità di questi nell’uso dei sistemi e dei dispositivi siano considerati ostacoli molto significativi, considerando anche che in quasi il 60% dei casi viene indicato che i pazienti sono assistiti -totalmente o

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necessaria evoluzione verso la collaborazione territoriale di più attori nell’intero percorso clinico-diagnostico-assistenziale, obiettivo ben chiaro anche nelle linee guida del PNRR. L’esigenza di questa integrazione dei dati e della loro standardizzazione anche in termini di semantica e di codifica, innanzi tutto a livello aziendale, per poi procedere a -secondo diversi livelli di dettaglio- livello regionale e, alla fine nazionale, è evidenziata anche nel recente documento dell’AGENAS (4) “Indicazioni metodologiche per la perimetrazione delle proposte di PPP per la piattaforma nazionale di telemedicina” (fig. 9) in cui si evidenzia la necessità di un repository (fig. 10) che integri tutti i dati dei pazienti, provenienti dai diversi sistemi, per renderli disponibili a tutte le nuove applicazioni, presentando un quadro complessivo dello stato di salute del paziente (fino alla generazione di allarmi in situazioni di comorbidità) e dell’evoluzione del percorso di cura attraverso i vari professionisti coinvolti.

MODELLO DI MATURITÀ PER L’ANALISI E LA VALUTAZIONE DELLE SOLUZIONI In base alle caratteristiche della soluzione, secondo le diverse prospettive di interesse ed inquadrata nel contesto organizzativo, gestionale e tecnologico dell’azienda, possono essere definiti degli indicatori mediante i quali costruire un modello basato su tre “livelli di maturità”.

LIVELLO 1 DI BASE La soluzione si presenta ancora ad un livello iniziale, essenzialmente circoscritta al supporto tecnologico di una specifica attività. È autonoma e separata rispetto ai processi clinico-organizzativi. È gran parte basata su strumenti di comunicazione separati e non sempre sicuri.

LIVELLO 2 INTERMEDIO La soluzione si presenta strutturata, in grado di interagire con i principali processi aziendali interessati e di rendere i dati acqui4. https://www.agenas.gov.it/comunicazione/primo-piano/2061-agenaspubblica-l%E2%80%99avviso-per-la-piattaforma-nazionale-di-telemedicina

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siti disponibili alle altre applicazioni. Adotta strumenti di comunicazione omogenei e sicuri, in grado di non fare ricorso a mail e telefono, e ad APP per l’acquisizione di parametri e misurazioni dai dispositivi dei pazienti. Attenzione viene dedicata alle normative sui dispositivi e sul software medico.

LIVELLO 3 AVANZATO La soluzione si presenta matura, in contesto di progettazione e di utilizzo omogeneo ed integrato nell’organizzazione, sotto i profili clinico, organizzativo e tecnologico Presenta un ambiente omogeneo di interazione, completo e di facile utilizzo sui vari tipi di dispositivi (anche con APP per smartphone), tenendo conto anche delle esigenze dei pazienti.

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integrazione e disponibilità dei dati a livello aziendale.

Gli aspetti qualificanti per la specifica soluzione di telemedicina possono essere individuati in: █ integrazione nel processo clinico-organizzativo e usabilità dei dati; █ organicità e sicurezza della soluzione; █ formazione e informazione del paziente; █ monitoraggio e valutazione della soluzione. Da questi requisiti si possono derivare degli indicatori ed associarli ad un “livello di maturità” complessivo, come indicato nella figura 11.

Figura 11: Gli indicatori sul livello di maturità

GLI INDICATORI PER LA DEFINIZIONE DI UN “MODELLO DI MATURITÀ”

L’efficacia rispetto agli aspetti clinici ed organizzativi viene monitorata e valutata periodicamente. Come già discusso, la soluzione di telemedicina non può essere considerata come una applicazione isolata, ma va analizzata e valutata non solo rispetto alle sue caratteristiche intrinseche ma anche inquadrata nel contesto del sistema informativo dell’organizzazione, di cui deve rappresentare una componente strettamente integrata. In quest’ottica, gli aspetti qualificanti del contesto del sistema informativo aziendale, rilevanti ai fini dell’applicazione di telemedicina, possono essere individuati in: █ pianificazione e valutazione organica del sistema informativo; █ considerazione degli aspetti di rischio clinico; █ livello di digitalizzazione complessivo, in termini di percentuale dei dati complessivi dei pazienti gestiti in forma digitale;

A ogni indicatore può quindi essere associato un punteggio pari al livello (assegnando il valore 0 se la caratteristica è mancante al base ed il valore 1 se la caratteristica è mancante al livello superiore), dalla cui media si può ottenere un indice riassuntivo circa la maturità della soluzione. Applicando il modello alle descrizioni fornite dalle aziende partecipanti, si ottengono i valori riportati nella figura 12. Come ragionevolmente prevedibile, i contesti generali dei sistemi informativi indicano in media un livello di maturità superiore, anche se in gran parte non ancora ben strutturati, mentre più basso risulta il livello di maturità delle singole soluzioni, la cui implementazione è iniziata in questi ultimi due anni.

L’autore

FABRIZIO MASSIMO FERRARA

Docente di Informatica e sistemi informativi nel Corso di Laurea in Economia e Gestione delle Aziende e dei Servizi Sanitari e Coordinatore del “Laboratorio sui sistemi informativi sanitari” presso l’ALTEMS – Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari, Università Cattolica del Sacro Cuore

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A cura della redazione

ATTUALITÀ

Next Generation Sequencing: definizione di un modello di networking Uno Steering Committee composto dal Prof. Claudio Jommi (Professor of Practice di Health Policy, SDA Bocconi School of Management, Milano), dal Prof. Roberto Labianca (già Coordinatore Rete Oncologica Lombarda) e dal Prof. Giancarlo Pruneri (Direttore Dipartimento di Patologia e Medicina di Laboratorio, Fondazione IRCCS Istituto Tumori di Milano e Professore Ordinario di Anatomia Patologica, Università degli Studi di Milano) ha coinvolto esperti di diversa estrazione professionale per fornire indicazioni strategiche in ambito clinico ed economico e suggerire una visione completa per la definizione di un modello di rete per la Next Generation Sequencing (NGS) delineandone tutti gli elementi organizzativi e di funzionamento che ne consentano una concreta implementazione sul territorio. L’oncologia medica di precisione integra all’interno della pratica clinica il modello mutazionale basato su due pilastri: la profilazione molecolare e l’azione terapeutica che a questa può conseguire. La profilazione molecolare attualmente dispone di uno strumento altamente tecnologico come l’NGS, che nella pratica clinica dei laboratori si traduce in attività di sequenziamento a diverso grado di complessità. La profilazione molecolare è fondamentale per permettere la personalizzazione delle cure al malato oncologico e recenti evidenze hanno dimostrato che la tecnologia NGS risulta efficace e, al contempo, economicamente sostenibile. Tuttavia, a conferma dei dati raccolti a livello internazionale, un recente report della Società Italiana di Anatomia Patologica (SIAPEC)1 evidenzia come l’utilizzo della tecnologia NGS in Italia sia ancora poco diffuso e molto eterogeneo in termini di procedure. All’interno di questa realtà così variegata, il paziente rischia di usufruire di differenti chance terapeutiche a seconda delle possibilità diagnostiche del Centro a cui afferisce, senza che venga realizzata una reale pre-

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sa in carico mirata ad offrire a ciascun malato oncologico le migliori cure evidence-based disponibili al momento. Diventa quindi necessario implementare un modello condiviso, sostenibile ed equo per diffonderne la disponibilità sul territorio e l’impiego appropriato. Il percorso Next Generation Sequencing, realizzato da EDRA con il contributo non condizionante di Novartis, si è sviluppato con tavole rotonde da cui sono emerse priorità, obiettivi e criticità per l’implementazione sul territorio di un nuovo modello di oncologia di precisione, pubblicate nel seguente documento di raccomandazioni di taglio applicativo. Nel documento viene riconosciuta l’importanza di un governo regionale più strutturato della rete collegata ai servizi NGS; esistono spazi di autonomia nella gestione degli indirizzi nazionali che richiedono un’importante capacità programmatoria, in senso continuo e dinamico: pertanto l’azione di governo regionale deve dialogare con il territorio per poter incorporare nelle attività di programmazione gli effetti dell’innovazione su accesso alle prestazioni, percorso del paziente e costo a carico del SSR.

1. Marchetti A, et al. Real-World Data on NGS Diagnostics: a survey from the Italian Society of Pathology (SIAPeC) NGS Network. Pathologica 2021

PUBBLIREDAZIONALE ELBI

SERBATOI PER LA TERMOIDRAULICA Elbi è un’importante realtà industriale con più sedi operative sia in Italia che all’estero, i cui prodotti sono progettati e realizzati secondo rigidi standard di qualità e controllo di processo. L’azienda è stata fondata più di cinquant’anni fa, ed è proprio l’esperienza e la professionalità maturate nel tempo che le permettono di gestire diverse tipologie di richieste, anche quelle che necessitano di personalizzazione. L’ampia gamma di articoli spazia dai serbatoi zincati ai vasi di espansione, dalle autoclavi a membrana ai preparatori di acqua calda sanitaria, fino ai serbatoi e contenitori in polietilene rotazionale. Questo ampio assortimento permette all’azienda di soddisfare le molteplici esigenze di ingegneria civile e industriale del settore termoidraulico.

LA RIQUALIFICAZIONE TERMICA DEGLI OSPEDALI RIUNITI DI FOGGIA Grazie a questa disponibilità di prodotto, Elbi è rientrata nel progetto di riqualificazione della centrale termica dell’Azienda Ospedaliera Universitaria “Ospedali Riuniti” di Foggia del 2019, in cui sono stati installati due bollitori vetrificati BF-1 da 5.000 litri. Questi due bollitori flangiati hanno il compito di produrre acqua calda sanitaria per l’ospedale dando priorità ai pannelli solari presenti sul tetto dell’edificio. I pannelli solari per acqua calda a circolazione forzata sono la soluzione ottimale per produrre quantità elevate di acqua calda. I collettori termici hanno al loro interno dei tubi dentro ai quali scorre un fluido (acqua e glicole) che, esposto al sole, si scalda.

█ Bollitori vetrificati flangiati prodotti da Elbi

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PUBBLIREDAZIONALE ELBI

Intanto, una centralina misura la temperatura raggiunta dal fluido nel pannello e quella dell’acqua contenuta all’interno del serbatoio. Se il fluido nei pannelli è più caldo dell’acqua del serbatoio, la centralina aziona una pompa che spinge il fluido all’interno del circuito così da farlo passare attraverso una serpentina interna al serbatoio. Ed è proprio attraverso tale serpentina che avviene lo scambio di calore dal liquido all’acqua del serbatoio, che entra così nel circuito dell’acqua sanitaria dell’edificio. Il grande impianto solare lavora direttamente nei due scambiatori in acciaio Inox 316L, i quali, grazie alla loro superficie di scambio di ben 10 mq, riescono a produrre sufficiente acqua per la maggior parte dell’intero ospedale. Nei giorni in cui il sole non riesce a riscaldare una sufficiente quantità di acqua calda sanitaria, i pannelli solari vengono convogliati in un unico scambiatore che effettuerà il preriscaldo. Nell’altro scambiatore, invece, viene deviato il generatore principale: una caldaia, che va a soddisfare la differenza tra la temperatura dell’acqua preriscaldata dal bollitore e i 45°C di calore della stessa in uscita, in modo da non far mai mancare acqua calda sanitaria. I bollitori flangiati della serie BF sono l’ideale per coloro che cercano affidabilità nel tempo e salubrità dell’acqua, in quanto internamente hanno subito il processo di vetrificazione secondo DIN 4753. Questo oltre a renderli idonei al contenimento di acqua igie-

nico sanitaria, li rende più resistenti ai fenomeni corrosivi, in quanto l’acqua non verrà mai in contatto con la carenatura del serbatoio bensì solo con lo smalto interno. La vetrificazione avviene attraverso un processo industriale composto da vari step: la pulizia profonda del serbatoio grezzo, il riempimento del serbatoio in modo uniforme della miscela di vetrificazione, una prima asciugatura ad aria calda ed infine l’inserimento in un forno a 900°C che fa solidificare lo smalto e lo rende un corpo unico con la carenatura. Elbi è una delle poche aziende in Europa che è in grado di vetrificare serbatoi fino a 5.000 litri. Lo scambiatore interno al bollitore è realizzato interamente in acciaio Inox 316L ed è in grado di sopportare 12 bar di pressione a una temperatura di 100°C. Inoltre, è in grado di lavorare anche con vapore saturo a bassa pressione. Queste caratteristiche rendono la serie dei bollitori BF molto versatile, in quanto possono essere impiegati in grandi strutture come ospedali, case di riposo, carceri ecc. per la produzione di acqua calda sanitaria con l’utilizzo di caldaie, ma possono anche recuperare il calore di torri evaporative, lavatrici industriali ecc. (che altrimenti andrebbe disperso nell’ambiente) per produrre acqua calda sanitaria o effettuare un preriscaldo per acqua tecnica di riscaldamento in modo da ottimizzare al meglio i consumi e rispettare l’ambiente.

ESPERIENZA DECENNALE NELLA TERMOIDRAULICA Fondata da più di cinquant’anni, Elbi produce serbatoi per l’industria della termoidraulica applicabili in diversi campi come riscaldamento, solare, refrigerazione, condizionamento ed edilizia. La sede principale dove vengono progettati e fabbricati tutti gli articoli si trova a Limena (PD) (nella foto), mentre nello stabilimento di Modugno (BA) avviene la produzione di articoli in polietilene rotazionale, dove è operativo l’impianto rotazionale più grande d’Europa, ed è il centro per il commercio dei prodotti nel territorio meridionale. L’azienda possiede inoltre una sede a Houston, in Texas, dalla quale distribuisce prodotti per la termoidraulica su tutto il territorio americano. Una diffusa rete di agenzie e depositi si occupa della commercializzazione dei prodotti, che tra i tanti comprendono autoclavi a membrana per acqua sanitaria, vasi d’espansione, vasi polifunzionali, serbatoi in polietilene per interro e fuori terra, sistemi per il trattamento delle acque reflue e recupero acqua piovana, serbatoi zincati, bollitori vetrificati, accumulatori per acqua calda sanitaria o per riscaldamento.

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IGIENE

di Maurizio Pedrini

Pulizia negli ospedali: la lezione della pandemia

La pandemia ha portato fortemente alla ribalta la tematica degli agenti patogeni e sulla loro capacità di diffusione all’interno delle strutture ospedaliere, evidenziando la necessità di un salto di qualità negli interventi, puntando sulla formazione e specializzazione degli operatori, su rigorosi controlli e su maggiori investimenti di pulizia e sanificazione per prevenire e affrontare il dilagante fenomeno delle infezioni correlate all’assistenza

È stato un debutto decisamente fortunato e incoraggiante quello live webinar dal titolo: “La pulizia negli ospedali e nelle RSA ai tempi della pandemia da Covid, esigenze, nuovi protocolli di sicurezza, tecnologie ed esperienze a confronto”, proposto dalla rivista Dimensione Pulito e trasmesso in versione digitale lo scorso giovedì 10 marzo. Oltre gli 330 iscritti, a testimonianza del grande interesse

per gli argomenti affrontati e l’autorevolezza degli ospiti intervenuti: il dottor Antonio Montanile, Direttore Medico del Presidio Ospedaliero di Brindisi, che ha relazionato sul tema “Buone pratiche di pulizia e sanificazione: esigenze e nuovi protocolli di sicurezza”; la dottoressa Maria Mongardi, Presidente di ANIPIO, Società Scientifica Nazionale Infermieri Specialisti del Rischio Infettivo, che ha

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IGIENE

e della pulizia/sanificazione. “Sappiamo relazionato su: “Le ICA e gli organibene”, ha precisato il relatore, “che la trasmi multiresistenti”; infine Andrea smissione del virus avviene sia per via diretta Loro Piana, responsabile gruppo (da droplets o attraverso l’aerosol ricco in Attrezzature di Afidamp, intervenuto particelle virali), sia per via indiretta (attraverper portare la voce dei produttori e so superfici contaminate: riguardo a quest’uldistributori di macchine, attrezzature tima modalità”, ha spiegato, “c’è da precisae prodotti per la pulizia professionare che i tempi di sopravvivenza di SARS -CoV le. Condotto dal dottor Maurizio Pe2 al di fuori dell’organismo infetto non sono drini, giornalista e Direttore tecnico █ Antonio Montanile, Direttore Medico del Presidio Ospedaliero di Brindisi del tutto noti, in quanto ad oggi non esistono di Dimensione Pulito, il confronto ha studi specifici in tal senso”. Montanile ha mantenuto pienamente le aspettatiquindi brevemente analizzato i requisiti richiesti per l’esercizio ve, affrontando ad ampio spettro una problematica che in due diffidell’attività di pulizia e sanificazione in forma di impresa, che sono cili anni di emergenza sanitaria è divenuta centrale: quella degli inregolamentati dal Decreto Ministeriale del 7 luglio 1997, numero terventi mirati di pulizia, sanificazione e disinfezione degli ambienti. 274. “In modo estremamente sintetico”, ha sottolineato, “possiamo Per la lotta al virus sono stati implementati nuovi processi e messe dire che, per esercitare l’attività di sola pulizia e/o disinfezione (letin campo nuove strategie e soluzioni che hanno visto uno sforzo tere a e b dell’art. 1 comma 1 DM 274/97) occorrono solo i requisiti straordinario da parte del personale medico, infermieristico delle di onorabilità ed economico finanziari. Per svolgere anche attività aziende del settore professional cleaning. L’incontro a distanza ha imprenditoriale di disinfestazione e /o derattizzazione e/o sanificaottenuto il patrocinio di ANMDO (Associazione Nazionale Medici zione (lettere c, d ed e) dell’art. 1 comma 1 DM 274/97 occorrono, Direzioni Ospedaliere) ANIPIO e AFIDAMP (Associazione dei Faboltre a quelli del punto precedente, anche i requisiti tecnico-profesbricanti e Distributori Italiani di Macchine, Prodotti e Attrezzi per la sionali (art. 2 comma 3 del DM 274/97), tra cui la presenza del prePulizia Professionale e l’Igiene degli ambienti). I relatori hanno guiposto alla gestione tecnica”. Analizzando successivamente le prindato i partecipanti alla riflessione sulle nuove esigenze e sui nuovi cipali operazioni di pulizia previste per una struttura sanitaria, il protocolli di sicurezza, in una vera e propria tavola rotonda con Direttore Medico del Presidio Ospedaliero di Brindisi ha stilato un esperienze a confronto. In apertura, il dottor Montanile ha posto in prezioso elenco. Al primo posto, ha collocato la necessità di assievidenza come il settore delle pulizie e delle sanificazioni abbia curare la pulizia giornaliera e la sanificazione periodica dei locali, svolto un ruolo essenziale nell’emergenza Covid, specialmente neldegli ambienti, delle postazioni di lavoro e delle aree comuni e di le strutture ospedaliere, sottolineando che esso avrà un compito svago. Nel caso di presenza di una persona con COVID 19, all’infondamentale anche nella cosiddetta “Fase 2”, per favorire la riparterno dei locali, si procede alla pulizia e sanificazione secondo le tenza del Paese. Infatti, la ripresa di qualsiasi attività dovrà necesdisposizioni delal circolare n. 5443 del 22 febbraio 2020 del Ministesariamente essere anticipata da una vasta opera di sanificazione. ro della Salute, nonché alla loro ventilazione. Occorre inoltre garanEsaminando le criticità, l’esperto ha messo in luce come nel contetire la pulizia a fine turno e la sanificazione periodica di tastiere, sto emergenziale siano emerse alcune difficoltà di carattere sisteschermi touch, mouse con adeguato detergenti, sia negli uffici, sia mico per gli operatori del settore: innanzitutto la concorrenza sleale nei reparti. In ottemperanza alle indicazioni del Ministero della Saluda parte di imprese improvvisate e prive di professionalità, che si te, secondo le modalità ritenute più opportune, si possono organizsono candidate – pur non possedendo alcun know how – a svolgezare interventi particolari e periodici di pulizia. Nelle aree geografire attività che non possono prescindere, nel loro espletamento, dalche a maggiore endemia, in aggiunta alle normali attività di pulizia, la professionalità di chi le organizza e chi le svolge. Un altro eleè necessario prevedere, alla riapertura, una sanificazione straordimento negativo è stato il moltiplicarsi di protocolli di sanificazione naria degli ambienti, delle postazioni di lavoro e delle aree comuni, “fai da te”, che prescindono da qualsivoglia approccio scientifico. ai sensi della circolare 5443 del 22 febbraio 2020. “In relazione alle “In un contesto emergenziale come quello che abbiamo vissuto e procedure”, ha affermato il relatore, “particolare attenzione meritastiamo vivendo”, ha aggiunto Montanile, “le informazioni scientifino: gli interventi di pulizia periodici; le modalità operative, ade che sul come affrontare il Coronavirus SARS CoV 2 sono poche, in esempio la disinfezione dei locali a maggiore o minore rischio, a continuo aggiornamento e non sempre univoche, per cui appare seconda dei livelli di umidità, stazionamento prolungato e/o elevata utile fornire delle indicazioni operative allo scopo di orientare le attidensità di frequentazione; i metodi alternativi di pulizia e disinfeziovità di disinfezione/sanificazione verso metodiche d’intervento inne, mediante l’uso del vapore; la formazione del personale e i sistetrinsecamente valide e, nel contempo, prive di rischi di danni all’ammi di verifica; la pulizia e sanificazione delle condotte aerauliche biente, alla salute dei cittadini, di quanti operano nei settori sanitario

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non solo nell’evento pandemico, e che (impianti di condizionamento e di climaquesto processo va governato in modo tizzazione con controllo qualità dell’aria e sostanzialmente diverso da quanto avtermoigrometrico; impianti di termoventivenuto finora. È emerso con forza il conlazione con controllo qualità dell’aria e cetto che dalle superfici si possono tratermico escluso quello igrometrico; imsmettere organismi più o meno rilevanti, pianti di ventilazione). Particolarmente potenzialmente responsabili di eventi instimolanti, le considerazioni finali tracciafettivi. Ci siamo resi conto di come si te dal dottor Montanile. “Il contesto debbano rivedere anche i criteri alla emergenziale”, ha precisato, “ha posto █ Maria Mongardi, Presidente di ANIPIO, Società Scientifica Nazionale Infermieri Specialisti del Rischio base dell’assegnazione delle gare d’apin luce alcune difficoltà di carattere sisteInfettivo palto perché a volte sono emerse da mico per gli operatori specializzati nel parte delle direzioni ospedaliere gestioni settore della pulizia/sanificazione, da riinadeguate, che non hanno dedicato sufficiente attenzione ai procollegarsi a vari fattori: alla non univocità delle informazioni disponicessi di pulizia, sanificazione e disinfezione”, La dottoressa Monbili; alla presenza di imprese improvvisate e senza alcuna profesgardi si è quindi soffermata sulla valutazione: “A tale proposito”, ha sionalità; al moltiplicarsi di Protocolli di sanificazione privi di un precisato, “possono trasparire gli aspetti burocratici, rispetto ad altri minimo approccio scientifico. In relazione alle imprese di pulizia”, maggiormente cogenti o potenziali. E necessario comunque comha detto a chiare lettere Montanile, “è emersa la necessità di una piere un vero salto di qualità nella pulizia”, ha affermato con convinulteriore regolamentazione dell’attività di pulizia/sanificazione in forzione, “sul come puliamo, con quale frequenza e con quali attrezma di impresa, con la forte raccomandazione che ogni impresa, zature, puntando molto sulla formazione degli addetti. “Quando si oltre al possesso di tutti i requisiti previsti dal D.M. 7 luglio 1997, n. pulisce”, ha spiegato, “è bene sapere che si opera in una scatola 274, si avvalga di un responsabile Covid per la disinfezione/sanifitrasparente, e noi – come infermieri specializzati – siamo tenuti ad cazione esperto di Igiene e Medicina preventiva e che, a sua volta, osservare attentamente non solo come vengono effettuate le pulizie l’Azienda presso cui il servizio viene svolto, disponga di un respone in che modo si comporta il personale, ma pure quali attrezzature sabile Covid per la disinfezione/sanificazione esperto in Rischio vengono impiegate nei vari ambienti. Anche dalla semplice osserClinico e Qualità. E’ stata poi sottolineata”, ha aggiunto, “l’imporvazione dei carrelli utilizzati, è possibile farsi una precisa idea del tanza di specifici piani di formazione degli operatori addetti al propersonale impiegato e di come opera l’impresa di pulizia”. In socesso di pulizia e sanificazione dell’ambiente ospedaliero, cui deve stanza, dunque, la pandemia ha rinnovato l’importanza delle superprovvedere l’ente interno o l’azienda che svolge le operazioni di fici, che non sono soltanto i pavimenti o le pareti, ma anche tante pulizia”. La formazione, dunque, è chiamata svolgere una funzione altre tipologie frequentemente toccate nelle postazioni mediche o sempre più delicata e pregnante, prevedendo sia corsi base sulle infermieristiche che – a seconda delle caratteristiche delle gare procedure, la sicurezza e qualità, sia step successivi di specializzad’appalto – gli operatori possono pulire e sanificare, o meno. La zione, a seconda della tipologia dei locali dove l’addetto opera. Inrelatrice ha convenuto con il dottor Montanile circa l’assoluta nefine, altro punto al quale Montanile ha assegnato un peso fondacessità di effettuare un salto di qualità rispetto a punti chiave quali: mentale, quello dei sistemi di verifica e controllo circa l’efficacia la formazione degli addetti, alle modalità di pulizia, al governo delle “certificata” degli interventi di pulizia attuati”. La dottoressa Mongarattrezzature. Il tutto sempre con la massima apertura all’uso delle di, dal canto suo, ha esordito rilevando come la pandemia abbia nuove tecnologie, perché col passere del tempo possono emergeposto in risalto un problema cronico, quello della sanificazione amre approcci di sanificazione innovativi, in grado di superare l’impiebientale nelle strutture ospedaliere ed extrasanitarie. “Le lezioni che go del classico disinfettante a base di alcol o ipoclorito di sodio. ne abbiamo ricavato”, ha aggiunto, “sono state molteplici, facendoProprio sul problema della sanificazione e disinfezione delle superci comprendere quanto sia importante la trasmissione inanimata fici, la dottoressa Mongardi ha lanciato un grido d’allarme: “Secondei microrganismi multiresistenti agli antibiotici. Peraltro”, ha contido l’Ocsee l’antibiotico-resistenza costerà all’Italia 13 miliardi di nuato, “l’emergenza pandemica non ha certamente diminuito l’epidollari (circa 11 miliardi di euro ndr) entro il 2050. È una pandemia demiologia delle infezioni correlate all’assistenza, né – tantomeno silenziosa, di cui si parla meno, ma che come il Covid può colpire – il fenomeno dell’antibiotico resistenza. Purtroppo”, ha ammesso, ognuno di noi, soprattutto i soggetti fragili, anziani e polipatologici, “presi dall’impreparazione e dall’emotività si sono compiuti errori ed gli immunodepressi e anche chi ha contratto il virus Sars-Cov2”.Da hanno prevalso scelte che inevitabilmente poggiavano poco sulla ciò l’assoluta necessità da parte degli amministratori della sanità, di scientificità. “Abbiamo capito”, ha proseguito la presidente di ANInon guardare solo ai costi e al risparmio, nella consapevolezza che PIO, “che la sanificazione ambientale è sempre assai importante,

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si delle vaccinazioni e dell’utilizzo del greinvestire nelle pulizie, sulla qualità dei en pass, si sono trovate di fronte l’assenprocessi, sulle attrezzature e sulla forza di buona parte dei lavoratori per varie mazione, rappresenti un sicuro investiragioni. Le difficoltà nel reperimento delle mento in prevenzione e salute. La relatrimaterie prime e gli aumenti di prezzi nel ce ha poi esaminato il fenomeno delle 2021 sono stati la prima avvisaglia della ICA: “In Italia perdono la vita ogni anno tempesta che affrontiamo oggi insieme 10.780 persone per infezioni ospedaliere alla preoccupazione della guerra alle da antibiotico-resistenza. Entro il 2050 porte”. Loro Piana ha proseguito riprenpoi, saranno circa 450mila le persone █ Andrea Loro Piana, responsabile gruppo Attrezzature di Afidamp dendo il trait d’union dei relatori che lo che moriranno e questo fenomeno sarà hanno preceduto: “Sono convinto costato al nostro Paese almeno 12 mianch’io”, ha detto, “che si debba coglieliardi di euro. Questo è il dato allarmante re l’opportunità data da un evento terribile come la pandemia, per emerso dall’ultimo censimento della Società nazionale degli inferun deciso cambiamento, che investa la formazione e la qualità degli mieri specialisti del rischio infettivo, condotto a fine 2019, poco priinterventi, facendo bene i conti, però, con la realtà dei fatti che vede ma dello scoppio della pandemia, e aggiornato a ottobre 2021”. i oggi budget di spesa per le pulizie negli ospedali sempre più comMongardi ha definito inadeguata la formazione degli operatori sanipressi. Le nostre imprese di pulizia, purtroppo, si trovano nell’impostari e sociosanitari per quanto riguarda la prevenzione, il controllo e sibilità di mettere in atto competenze e capacità assai elevate, umila sorveglianza delle infezioni ospedaliere e forti anche le deficienze liate dalla logica e dalla pratica di gare d’appalto condotte strutturali e tecnologiche. Le cause identificate sono in particolare all’insegna del massimo ribasso. Ecco perché, guardandoci bene nella carenza di personale (infermieri specializzati e medici igieniallo specchio, dobbiamo chiedere con forza che vengano finalmensti) e nella malpractice prescrittiva. A questi si somma il ‘disinvestite allocate risorse adeguate, serie e coerenti per corrispondere alle mento’ in professionisti con un’adeguata formazione per ricoprire il legittime aspettative di una pulizia e sanificazione ambientale osperuolo di medico igienista o di infermiere specialista nel rischio infettidaliera che dia effettive garanzie in termini di prevenzione e sicurezvo, a vantaggio di reti cliniche di infermieri e di medici che – anche za”. Loro Piana ha posto in risalto sia l’elevata qualità sia delle induse indispensabili – non possono controbilanciare adeguatamente strie italiane del settore, i cui prodotti sono assai apprezzati ed efficacemente la carenza di competenze di governo del rischio all’estero, sia quella delle imprese di servizi, pianamente all’altezza infettivo. “Se vogliamo davvero controllare questo preoccupante fedella sfida costituita dall’esternalizzazione dei servizi, anche a livello nomeno”, ha concluso la presidente di ANIPIO, “le aziende devono ospedaliero. “Ovviamente”, ha aggiunto, “esistono purtroppo azienmodificare le loro strategie. Il Rapporto Marsh che monitorizza l’ande improvvisate e assolutamente inadeguate, ma ve ne sono altretdamento del rischio clinico e del contenzioso medico legale, è un tante, se non di più - di grandi e piccole dimensioni - in grado di ofmonito preciso perché ci dice che le infezioni correlate all’assistenfrire ai nosocomi di tutta Italia servizi davvero eccellenti. La za rappresentano già il 7,4% delle controversie sanitarie; un dato pandemia”, ha concluso, “ha portato alla ribalta anche l’improvvisadestinato purtroppo a crescere in maniera esponenziale, se non zione, con imbianchini che sono diventati sanificatori solo perché il sarà invertita la rotta, con un serio ed efficace controllo di tutte le commercialista nella visura camerale aveva previsto per loro l’attività criticità, tenendo l’attenzione puntata su tutti gli aspetti. Perciò, sendi disinfestazione; abbiamo osservato come in tanti si siano inventaza confidare troppo sull’antibiotico terapia, è importante che anche ti mascherine fatte in modo artigianale, adeguandosi ad una situale pulizie vengano effettuate all’insegna della massima professionazione emergenziale in cui mancava quasi tutto. I fabbricanti di maclità, ovvero con attrezzature, quali i carrelli, e macchinari specifici”. chine per la pulizia hanno dato vita, anche stavolta con grande Stimolante e ricco di spunti anche l’intervento di Andrea Loro Piana: creatività e capacità innovativa, a soluzioni ed applicazioni per le “A cominciare dal 2020, al tempo del primo lockdown attuato selettimacchine dotandole di sistemi sanificanti, rivelatisi decisamente utivamente a Lodi- Codogno e successivamente in tutta Italia”, ha li per il trattamento anti Covid delle superfici. In definitiva”, ha concluesordito, “le aziende del settore, che AFIDAMP rappresenta hanno so Loro Piana, “la pandemia ha sancito la centralità della pulizia dovuto affrontare uno scenario inedito che le ha duramente impeprofessionale a tutto tondo, specialmente di quella ospedaliera; ora gnate, a cominciare dal blocco con i codici Ateco. Successivamente occorre che istituzioni e opinione pubblica non facciano calare il sihanno dovuto inventarsi i loro protocolli interni per far fronte al SARS pario su un comparto di vitale importanza per l’economia e, sopratCoV 2, facendoli applicare dalle maestranze. Hanno dovuto far frontutto, per la qualità della vita e la salute dei cittadini”. te alle varie ondate di pandemia con assenze dei lavoratori che, via via si ammalavano a rotazione e, successivamente, con il diffonder-

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di Gianluca Polifrone

Correre verso la virtualizzazione dei processi

Le Istituzioni che governano e gestiscono costituzionalmente il diritto alla Salute devono puntare a un modello innovativo che veda l’intero Paese governato come un unico Ospedale Virtuale preposto alla programmazione, prevenzione, gestione e cura della salute A parere di chi scrive conoscere la storia è fondamentale per costruire un buon futuro. Oltre 70 anni fa Guglielmo Marconi ha fondato il CIRM-Centro Italiano di Radio Medicina, ancora attivo nel quartiere EUR di Roma, per dare radio assistenza medica alle navi mercantili di tutto il mondo. Tutto questo storicamente precorreva ciò che oggi chiamiamo Telemedicina. Oggi sul solco virtuoso dei precursori della tecnologia radio, grazie alla rivoluzione digitale degli ultimi decenni che integra la trasmissione a distanza, possiamo finalmente chiamarla Medicina Digitale. La Medicina Digitale ci consente di andare ben oltre la trasmissione di segnali sempre più raffinati e ricchi di informazioni (audio, video, documenti ecc.) a distanza. Infatti, ci permette la virtualizzazione dei processi: questa è la vera e propria rivoluzione da introdurre con la giusta gradualità, e altrettanta velocità nel mondo della Salute. Oggi le Istituzioni che governano e gestiscono costituzionalmente il diritto alla Salute, nell’adempiere ai compiti nei diversi ambiti, hanno il principale compito di introdurre il modello innovativo da

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seguire, ovvero la possibilità che l’intero Paese in cui viviamo sia governato come un unico Ospedale Virtuale preposto alla programmazione, prevenzione, gestione e cura della salute. Attraverso il mercato virtuale oggi c’è consentito di prenotare, pagare e usufruire di prodotti di largo consumo e prestazioni di vario genere, utilizzando gratuitamente o con pochi euro le diverse piattaforme tecnologiche (APP) che ci consentono sia di esser raggiunti dal prodotto/servizio sia se lo dobbiamo raggiungere noi. Per analogia le istituzioni oggi hanno la grande possibilità di realizzare l’Ospedale Virtuale (o Salute Virtuale) normando, disciplinando e controllando istituzionalmente la tecnologia di accesso da utilizzare per poter fruire di tutti i prodotti, servizi e prestazioni sanitarie che il mercato offre. A oggi tutto ciò è impedito perché ogni Sistema Sanitario Regionale usa un suo sistema informativo che, oltre a non essere orientato al cittadino, dialoga con enormi difficoltà con gli altri sistemi. Questo perché sono ancora utilizzati i modelli tecnologici superati dell’ICT pre-digitali dove, attraverso gare e appalti, si è ipotizzato che le istituzioni avessero il compito del fai da te della tecnologia necessaria. Tutto questo con costi altissimi e risultati appena accettabili. Oggi il cambio di paradigma può consentire alle istituzioni centrali di migliorare efficacia, efficienza e costi cavalcando la rivoluzione digitale. Ovvero, le Istituzioni dovrebbero alleggerire il loro commitment nei sistemi informativi prodotti e gestiti direttamente in-house. Definire poche norme chiare rivolte all’industria digitale che produce le piattaforme tecnologiche al servizio del Sistema Sanitario Nazionale e controllare ogni singolo produttore obbligandolo a produrre secondo regole e norme definite, istituendo specifici albi, listini, prontuari, ecc. come conditio sine qua non per essere riconosciuti dal Sistema Sanitario Nazionale. Le piattaforme tecnologiche in sanità devono tendere ad essere trattate come vere e proprie “prescrizioni mediche” che, come tali, consentano il “tracciamento istituzionale” dal momento dell’accesso fino al momento dell’erogazione, compreso follow up e pianificazione del post cura e prevenzione ex ante ed ex post. Nelle Regioni esistono tanti Sistemi CUP, Sistemi Pagamenti Ticket, Sistemi di Cartelle Cliniche Ambulatoriali, Sistemi di Pronto Soccorso e 118, Fascicoli Sanitari, Sistemi di Telemedicina e così via. Ognuno di questi sistemi sappiamo non essere affat-

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to orientato ai cittadini, ma imposto agli utilizzatori con logiche obsolete. La possibilità che le istituzioni centrali hanno oggi di “mettere in sicurezza e controllo” tutto ciò, grazie alla rivoluzione digitale di cui tanto si narra, è realizzabile. Ovvero, bisogna intervenire imponendo ope legis uno strato tecnologico di accesso e di uscita, come nei caselli delle autostrade, senza stravolgere più di tanto i sistemi periferici che continuerebbero a essere gestiti localmente. Fare in modo che ognuno dei sistemi in uso, dalla prenotazione del CUP in poi, siano aperte e accessibili obbligatoriamente attraverso grandi piattaforme tecnologiche (APP) di nuova concezione realizzate e orientate al cittadino come tutte quelle presenti in quello che abbiamo definito Mercato Virtuale. Indipendentemente, pertanto, da chi le produce e lasciando la libertà di scelta ai cittadini e/o ai prescrittori. Ne consegue che le piattaforme (APP) al servizio della sanità saranno obbligate, oltre a gestire senza alcun diritto di proprietà i dati in ossequio all’impianto normativo esistente in Europa (per esempio GDPR), anche ad alimentare il sistema di tracciamento e centralizzazione dei dati concorrendo al beneficio principale di realizzare per approssimazioni successive il modello dell’Ospedale Virtuale Nazionale. Cambiare visione ci consentirebbe di utilizzare al meglio le risorse del PNRR creando un SSN innovativo, sostenibile e omogeno su tutto il territorio nazionale.

L’Autore

GIANLUCA POLIFRONE Autore del libro Sanità Digitale: “La rivoluzione obbligata per un modello sanitario omogeneo, efficiente e giusto”

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di Vito Allegretti

“Smart Hospital”: l’evoluzione dell’Ospedale convenzionale

Cosa intendiamo per“Smart Hospital”? In cosa differiscono dagli ospedali cosiddetti “convenzionali”e perché se ne sente il bisogno?

Perché abbiamo bisogno di Smart Hospital? Per rispondere a questa domanda, dobbiamo guardare a ciò che sta accadendo nel mercato. È comunemente noto che la pandemia da Covid-19 ha avuto e sta avendo un enorme impatto sul settore sanitario, ma esistono tendenze altrettanto consistenti che incidono sul lungo periodo.

Il trend principale è rappresentato dall’invecchiamento della popolazione. Cosa significa esattamente? Il genere umano sul pianeta Terra è sempre più popoloso. Il 2020 contava quasi otto miliardi di persone e nel 2060 si prevede che saremo più di dieci miliardi. Se guardiamo la crescita per fascia d’età, vediamo che quest’ultima è generata esclusivamente dalle persone tra i 25 e i 64 anni, con

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un contributo significativo della fascia di età degli ultrasessantacinquenni. Se poi osserviamo i costi sanitari nel corso della vita di una persona, risulta evidente come questi salgano molto rapidamente dopo i 60-65 anni. I due grafici combinati spiegano perché c’è una domanda crescente di servizi sanitari e che questa continuerà a crescere nei prossimi decenni. Se la domanda cresce, ci sarà inevitabilmente bisogno di più strutture e più personale per gestire siffatta domanda. Se per le strutture sanitarie soddisfare tale domanda comporterà eseguire un’attenta pianificazione, per ciò che concerne la carenza di personale già oggi ciò costituisce un enorme problema, il quale diventerà sempre più pressante, se consideriamo che l’Organizzazione Mondiale della Sanità prevede una carenza globale di 18 milioni di operatori sanitari entro il 2030.

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Inoltre, disporre di maggiori investimenti e budget sarà sempre più sfidante per le organizzazioni sanitarie, perché i paesi sviluppati spendono già il 10% del PIL per la sanità. In particolare, gli Stati Uniti ne spendono addirittura quasi il 18%; ciò significa che l’elargizione dei servizi sanitari alla popolazione diventerà estremamente costosa, anche perché realisticamente i budget assegnati ai servizi sanitari non cresceranno tanto velocemente rispetto a quanto crescerà la domanda di sanità nei prossimi anni. Un’altra osservazione pertinente riguarda il fatto che l’assistenza sanitaria è per lo più una questione di risorse umane: gli ospedali si sforzano di fornire le migliori cure e di migliorare il comfort per i pazienti e per lo staff medico-sanitario, ma la questione vera è di rendere l’”industria della salute” più efficiente: un ospedale più efficiente sarà infatti in grado di fornire cure migliori e allo stesso tempo di ridurre il carico di lavoro dello staff medico-sanitario. Il miglioramento dell’efficienza può essere diviso in due aree: █ la prima riguarda le prestazioni dell’edificio; qui la tecnologia ci viene in soccorso, in quanto: ▶ è possibile ridurre da un lato i fabbisogni energetici in virtù dell’implementazione di soluzioni di Classe energetica di tipo «A» secondo la normativa EN15232-1:2017 e dall’altro far diventare “prosumer” le strutture ospedaliere grazie ad una gestione energetica intelligente che mette in relazione il fabbisogno, la generazione da fonti rinnovabili e l’accumulo, ovvero l’implementazione di microreti intelligenti (le cosiddette “micro grid”), dove anche la mobilità elettrica riveste un ruolo significativo; l’adozione di tale strategia ha un evidente impatto sia sulla riduzione della bolletta energetica (che risulta rilevante negli ospedali, in quanto trattasi di industria manifestamente energivora) sia sull’incremento della resilienza in

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termini di sicurezza di approvvigionamento energetico e di sostenibilità ambientale con un contributo rilevante in materia di decarbonizzazione; ▶ è inoltre possibile ridurre i costi di manutenzione grazie alla trasformazione digitale, in quanto l’acquisizione dei dati generati dai più significativi asset tecnologici ed elettrici e l’impiego di idonei algoritmi di analisi consentono di adottare strategie di manutenzione di tipo predittivo; il tutto si traduce in una manifesta sostenibilità economica (anche a causa della fluttuazione dei prezzi sul mercato) lungo l’intero ciclo di vita delle strutture ospedaliere; █ la seconda area riguarda l’aumento dell’efficienza del personale tecnico e dello staff medico-sanitario: la tecnologia permette di aiutare a trovare più velocemente i dispositivi che richiedono manutenzione, così come può aiutare gli infermieri a trovare più velocemente le attrezzature elettro-medicali e dispositivi sanitari, il tutto grazie all’adozione di soluzioni e servizi digitali come la localizzazione in tempo reale (RTLS – Real Time Location Service). Quando si parla di efficienza è necessario porre attenzione su tutto ciò che la può mettere a repentaglio: rischi come le interruzioni di corrente, le infezioni nosocomiali, le aggressioni al personale, i pazienti che cadono o che manifestano problemi di demenza possono impattare significativamente sul funzionamento efficiente di un ospedale; pertanto, quando ci si concentra sul miglioramento dell’efficienza, occorre lavorare anche sulla mitigazione della suddetta tipologia di rischi. Oltre alle singole strutture, anche l’intero settore sanitario può diventare più efficiente. In sanità si è di fronte a diversi tipi di strutture, da quelle più piccole ed essenziali ai grandi e complessi ospedalieri. Con l’imminente introduzione strutturata di servizi di telemedicina e dell’utilizzo dei cosiddetti «wearable» (dispositivi «indossabili»), è intuibile che i compiti più semplici saranno spostati alle strutture più piccole, che possono fornire lo stesso livello di cura ma a costi inferiori: un esempio è costituito dal fatto che dopo un intervento chirurgico i pazienti possono essere mandati a casa molto prima rispetto al passato e i loro parametri vitali possono essere inviati all’ospedale da remoto al fine di monitorare il loro recupero; tale procedura esalta da un lato la comodità per il paziente e dall’altro l’economicità per il settore sanitario. Quest’analisi evidenzia che nel prossimo decennio le strutture sanitarie più piccole ospiteranno la maggior parte dei pazienti, fornendo quindi un’indicazione strategica ai Paesi di come organizzare la propria rete di assistenza sanitaria, come del resto previsto oggi nel PNRR con la Missione 6-Salute componente M6C1 con la spinta alla realizzazione di Case di Comunità e di Ospedali di Prossimità dotati al massimo di 40 posti letto.

Inoltre, le grandi organizzazioni sanitarie si stanno consolidando per raggiungere una maggiore scala di economicità. Dal 2014 è in atto un forte incremento delle attività di M&A (Merge&Acquisition). Durante la pandemia, nel 2020, questo trend è calato un po’, ma a partire dal 2021 tale attività si sta riportando ai livelli pre-pandemici, come anche dimostrato dalle ultime tendenze del 2022. La combinazione delle due suddette osservazioni ci porta a dire che la strategia organizzativa della rete di assistenza sanitaria basata su strutture più piccole e specializzate si evolverà nel prossimo decennio con la strutturazione di organizzazioni più grandi. Se la tendenza è di incrementare l’efficienza degli ospedali con le risorse esistenti, allora è importante disporre di trasparenza dei loro costi nel ciclo di vita, i quali sono naturalmente molto diversi l’uno dall’altro; infatti, alcuni ospedali sono demoliti dopo 40 anni, mentre altri sono attivi per oltre 80 anni. Tuttavia, se facciamo un confronto su un gran numero di ospedali, vediamo che in media il 20% dei costi del ciclo di vita (dalla progettazione alla demolizione) sono sostenuti in fase di costruzione, mentre l’80% nella fase operativa. Se ci focalizziamo sulla fase di gestione operativa, osserviamo che circa la metà dei costi sono quelli legati alle attività lavorative, mentre il resto è dovuto alla manutenzione (~20%), ai costi energetici (~10%) e alle forniture (~20%): questo spiega perché è così importante rendere il personale più efficiente nell’espletamento delle proprie attività quotidiane. I servizi che consentono di far risparmiare costi su tutte e quattro le categorie della fase operativa sono elargiti tramite l’implementazione di soluzioni basate su infrastruttura IoT, che consentono di acquisire i dati provenienti dai diversi asset tecnologici e di utilizzarli per migliorare i processi di lavoro, ottimizzare i consumi energetici e migliorare i livelli di sicurezza e comfort per i pazienti e per il personale medico-sanitario. Il momento migliore per implementare l’infrastruttura IoT è durante la fase di costruzione; infatti, risulta più complesso e costoso installare infrastrutture IoT in un ospedale operativo che funziona 24 ore su 24 e 7 giorni su 7 rispetto ad un ospedale in costruzione. Spesso la Direzione degli ospedali non è pienamente consapevole del grande potenziale di risparmio che un’infrastruttura IoT può fornire nella fase operativa. Tipicamente, si provvede a selezionare il General Contractor che avrà sicuramente l’obiettivo di realizzare l’opera nel rispetto dei requisiti tecnico-funzionali contrattuali, di migliorare i propri margini di profitto e di rispettare i termini di consegna del manufatto. Le innovazioni tecnologiche sono spesso percepite come rischio per il progetto e quindi non considerate seriamente. Il risultato finale è un ospedale convenzionale e quando l’ospedale entra in esercizio il General Contractor passa di fatto a un altro progetto.

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La Direzione dell’ospedale si troverà ad affrontare gli ingenti costi operativi e si continuerà a chiedere come ridurli. A quel punto sarà più difficile e più costoso introdurre innovazioni tecnologiche.

ADOTTARE SOLUZIONI INNOVATIVE A VALORE AGGIUNTO Un caso d’uso che è particolarmente richiesto dalle strutture ospedaliere è l’implementazione del “codice blu”. Gli ospedali in un numero crescente di Paesi, infatti, hanno adottato un sistema di codifica a colori, dove il codice rosso significa incendio, il codice viola significa un’aggressione al personale e il codice blu significa che qualcuno deve essere portato di corsa in sala operatoria, per esempio, per un attacco di cuore. In questo contesto, ai manager degli ospedali è gradito il tracciamento della posizione della squadra di emergenza lungo il percorso di trasporta del paziente in sala operatoria: questo richiede l’impiego di un sistema di localizzazione in tempo reale. Quando la squadra arriva in prossimità di una porta che normalmente è chiusa, i manager degli ospedali vorrebbero che questa porta si apra in base all’approssimarsi della squadra; questo eviterebbe perdite di tempo prezioso del personale che, diversamente, deve aprire la porta con il proprio badge: ciò richiede l’integrazione del sistema di localizzazione in tempo reale con il sistema di controllo degli accessi. Inoltre, quando la squadra arriva in prossimità degli ascensori, i manager degli ospedali vorrebbero che uno di quelli rimanga in attesa, ignorando qualsiasi chiamata effettuata da altre persone; in questo

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modo l’ascensore aspetta che la squadra di emergenza entri e si porterà direttamente al piano caldo, dove si trovano le sale operatorie: affinché questo accada, gli ascensori devono essere in grado di comunicare anche con il sistema di localizzazione in tempo reale. Infine, quando la squadra arriva in sala operatoria, i manager degli ospedali vorrebbero che i sistemi come l’illuminazione e la climatizzazione/ventilazione fossero già pronti e regolati in modo che la squadra possa iniziare immediatamente le procedure cliniche. Quanto appena descritto, finalizzato a migliorare i processi ospedalieri in caso di emergenza, richiede che i sistemi tradizionali - supportati dalla tecnologia IoT - siano in grado di comunicare tra loro; se infatti operassero in modo isolato, come accade negli ospedali convenzionali, un caso d’uso intelligente come quello appena illustrato non potrà essere mai implementato. Un altro caso d’uso sempre più spesso richiesto dai manager degli ospedali vede come protagonista un infermiere all’atto della consultazione della cartella clinica di un paziente allettato; la lettura delle informazioni, provenienti dal sistema di gestione dell’ospedale (HIMS – Hospital Information Medical System), richiede la presenza di un monitor, che non è presente nella stanza; allora, l’infermiere si domanda dove possa trovarsi il monitor disponibile più vicino: il sistema di localizzazione in tempo reale mostra la posizione dell’ubicazione del monitor più prossimo alla stanza di degenza in questione e l’infermiere si reca nel locale dove è stato riposto il monitor, per esempio il magazzino. Tuttavia, nel prendere uno dei monitor ivi presenti, l’infermiere si accorge che esso sembra essere difettoso; a questo punto, l’infermiere può attivare un ordine di servizio al reparto manu-

DIGITALIZZAZIONE

tenzione tramite il sistema di gestione della manutenzione computerizzata (CMMS – Computerized Maintenance Management System); il team di manutenzione conosce la posizione del dispositivo perché georeferenziato e lo ritira per la riparazione, mentre l’infermiere torna al letto del paziente con un monitor funzionante. Ora sono rimasti solo due monitor nel magazzino; la procedura specificata dal capo reparto richiede la presenza di almeno tre monitor in magazzino, al fine di evitare che il reparto ne rimanga senza in caso di emergenza. Il sistema di localizzazione in tempo reale rileva che ci sono solo due monitor nel magazzino dove dovrebbero essercene almeno tre; ciò fa scattare un ordine di servizio al team di pulizia o di gestione delle strutture, il quale inizia a pulire e disinfettare i monitor che sono stati usati da altri pazienti e li rimettono nel magazzino.

Nei casi d’uso sopra illustrati emerge che l’IT (Information Technology), il Medical e l’Operational Technology (OT) lavorano insieme per gestire i processi in un’ottica di efficienza, sicurezza, resilienza e sostenibilità: in breve possiamo parlare di Smart Hospital, ossia l’evoluzione degli ospedali convenzionali, la cui implementazione richiede necessariamente un cambio di paradigma nell’ideazione, progettazione, costruzione e gestione di un asset class complesso come quello degli ospedali; ciò non può prescindere da una visione innovativa da parte delle Committenti, siano esse pubbliche o private, basata sulla piena consapevolezza e promozione di strategie virtuose attraverso l’implementazione in fase di progettazione e costruzione (CAPEX) di tecnologie e metodologie innovative adeguate per perseguire l’ottimizzazione dei costi ricorrenti in fase di esercizio (OPEX) con un approccio al “ritorno di investimento” tipico dell’industria, responsabilizzando il soggetto costruttore/ gestore-manutentore al rispetto di determinati Indici di Prestazioni (KPI – Key Performance Indicator) contrattuali, la cui mancata parziale o totale soddisfazione comporterebbe l’applicazione di opportune penali. In altri termini, l’innovazione tecnologica consente di attuare finalmente l’approccio alla prestazione misurata, da cui trarre benefici in tutte le fasi di vita di una struttura ospedaliera e consentire di implementare oggettivamente l’”Ospedale Paziente Centrico”, con risvolti positivi nel trattenere le competenze, attrarre i talenti e migliorare di fatto l’immagine dell’Ospedale.

L’Autore

VITO ALLEGRETTI Business Development Professional di Siemens in Italia

maggio 2022

PUBBLIREDAZIONALE FAAC

CONTROLLO ACCESSI KEYDOM PER STRUTTURE SANITARIE SICURE ED EFFICIENTI Da quasi 60 anni FAAC semplifica e automatizza le azioni quotidiane attraverso la progettazione e realizzazione di soluzioni innovative per l’automazione e il controllo degli accessi negli ambiti residenziali, commerciali, industriali e urbani. Varchi e ingressi, cancelli e porte automatiche, dissuasori mobili, sistemi di controllo: grazie alla riconosciuta qualità di questi prodotti, FAAC ha saputo varcare i confini nazionali ed oggi è affermata in tutto il mondo. Ciò che rende unico il gruppo di aziende che la compongono è la capacità di offrire soluzioni integrate a 360 gradi, con sistemi dedicati che vanno dalla chiusura alla gestione di qualsiasi tipo di varco, tenendo sempre al primo posto la sicurezza. Uno dei settori in cui le applicazioni di FAAC sono sempre più richieste è quello delle strutture sanitarie. Ospedali, cliniche e laboratori hanno due necessità fondamentali per garantire efficienza e sicurezza nello svolgimento delle loro attività: controllare e selezionare chi entra ed esce nelle aree più sensibili, anche per mantenere condizioni igieniche impeccabili. Il sistema di controllo accessi ideale è Keydom: altamente flessibile e scalabile (arriva a gestire fino a 500.000 utenti e 4.096 varchi) è in grado di monitorare e amministrare in tempo reale gli accessi di personale e utenti in qualsiasi area della struttura, adattandosi al meglio alla sua alta complessità, dal parcheggio esterno fino al cuore dell’edificio, allo scopo di regolare l’ingresso e l’uscita sulla base di livelli di autorizzazione e calendari di programmazione adattabili alle esigenze. FAAC è in grado di fornire una soluzione totalmente integrata, dagli impianti di accesso fisico ai dispositivi di lettura e controllo del varco. Qualche esempio rende più evidenti i vantaggi che il sistema Keydom può portare a una struttura sanitaria. I dipendenti autorizzati potranno accedere al parcheggio riservato, regolato da una barriera veicolare o da un dissuasore, tramite un badge o una telecamera di lettura targa. Alle aree sensibili interne, come ascensori, laboratori, spogliatoi, deposito farmaci, mense, ambulatori, potrà accedere solo chi è abilitato e in tempi stabiliti,

maggio 2022

riducendo l’utilizzo delle chiavi fisiche, con conseguenti risparmi economici. Nel caso, inoltre, in cui il badge venga smarrito, sarà consentita la possibilità di una rimozione istantanea dei permessi di accesso, evitando buchi alla sicurezza. Un’ulteriore applicazione molto utile è legata all’igiene del blocco operatorio: il sistema di controllo accessi e i varchi possono essere programmati per “guidare” il personale attraverso il “percorso pulito” impedendo contaminazioni dal “percorso sporco” che conduce all’esterno del blocco. Con Keydom e i suoi prodotti di eccellenza, FAAC si presenta quindi come fornitore unico in grado di offrire una soluzione chiavi in mano che va dalla consulenza e progettazione dell’intero sistema fino alla sua realizzazione ed eventuale implementazione. A completamento della sua proposta per il settore sanitario, FAAC può offrire: porte scorrevoli automatiche a tenuta ermetica, porte battenti automatiche o manuali e ingressi pieghevoli salvaspazio. Per approfondimenti visita il sito: faac.it/progetti

█ Il sistema di controllo accessi Keydom di FAAC ideale per strutture sanitarie

NORMATIVA COMMENTATA

di Antonella Crugliano, Sara Capizzi, Arianna Laurenti Ufficio Legale e Appalti Dipartimento Tecnico Patrimoniale AUSL di Bologna

Appalti, sentenze e aggiornamenti normativi CONTRATTI DI APPALTI PUBBLICI, NOVITÀ NORMATIVE Decreto Ministero delle Infrastrutture e Mobilità Sostenibile n.12 del 17 gennaio 2022 (GU n.55 del 7 marzo 2022) recante “adozione delle linee guida per l’omogenea applicazione da parte delle stazioni appaltanti delle funzioni del collegio consultivo tecnico”

LINEE GUIDA DEL COLLEGIO CONSULTIVO TECNICO Le linee guida perseguono la finalità di garantire una rapida e omogenea applicazione, da parte delle Stazioni Appaltanti, dell’articolo 6 del decreto-legge 16 luglio 2020 n. 76, con particolare riferimento all’ambito di applicazione, alla costituzione, all’obbligatorietà e facoltatività, alle competenze, alla responsabilità e ai compensi del Collegio Consultivo Tecnico (CCT). Tale organo non svolge una funzione meramente consultiva di supporto, ma assume anche determinazioni direttamente vincolanti per le parti. Il ricorso alla costituzione del CCT riguarda esclusivamente gli affidamenti di lavori, sopra la soglia comunitaria ex art. 35 del Codice dei Contratti, diretti alla realizzazione di opere pubbliche, ivi inclusi i lavori di manutenzione straordinaria nonché i contratti misti per la parte dei lavori che supera la soglia comunitaria; i contratti stipulati attraverso accordi quadro con uno o più operatori economici; i lotti di importo pari o superiore alle soglie di comunitarie. Sono esclusi gli affidamenti di forniture e servizi ed i lavori di manutenzione ordinaria. Viene inoltre prevista la possibilità di nominare – a discrezione delle stazioni appaltanti – tale organo consultivo già nella fase antecedente l’esecuzione, per acquisire pareri di natura tecnica, sulla scelta dell’iter approvativo, sulla procedura di gara da adottare, sul bando e sullo schema di contratto. Le linee guida raccomandano la costituzione ante operam per le opere finanziate con le risorse del Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) e del Piano nazionale complementare (PNC).

Decreto Ministero delle Infrastrutture e Mobilità Sostenibile n.23 dell’1 febbraio 2022 (GU n.55 del 7 marzo 2022) recante “Istituzione dell’osservatorio permanente per assicurare il monitoraggio dell’attività dei collegi consultivi tecnici”

ISTITUZIONE DELL’OSSERVATORIO PERMANENTE PER MONITORAGGIO ATTIVITÀ DEL CCT In attuazione dell’art. 51, comma 1, del decreto-legge n. 77/2021, viene istituito – presso il Consiglio superiore dei lavori pubblici – l’Osservatorio permanente per assicurare il monitoraggio delle attività dei collegi consultivi tecnici. L’Osservatorio, composto da diverse amministrazioni fra cui 3 rappresentanti della Conferenza Unificata, svolge delle attività di cui al paragrafo 8 delle linee guida di cui al DM n. 12/2022 (nel cui novero rientrano la tenuta di un apposito elenco dei soggetti esperti che possono essere nominati presidenti dei CCT, garanzia dell’accesso civico, ricezione dati e documentazione da parte dei Presidenti dei CCT). Decreto Legge n.17 dell’1 marzo 2022 (GU n.50 dell’1 marzo 2022) rubricato “misure urgenti per il contenimento dei costi dell’energia elettrica e del gas naturale, per lo sviluppo delle energie rinnovabili e per il rilancio delle politiche industriali”

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NORMATIVA COMMENTATA

CARO-MATERIALI E REVISIONE DEI PREZZI: LE NUOVE REGOLE PER LA COMPENSAZIONE (ART.25) In relazione ai contratti in corso di esecuzione alla data di entrata in vigore del decreto (2 marzo 2022), il MIMS procederà entro il 30 settembre 2022 alla determinazione con proprio decreto, sulla base delle elaborazioni effettuate dall’ISTAT, delle variazioni percentuali in aumento o in diminuzione, superiori all’8 per conto verificatesi nel primo semestre dell’anno 2022 dei singoli prezzi dei materiali da costruzione più significativi. La compensazione sarà determinata applicando alle quantità dei singoli materiali, impiegati nelle lavorazioni eseguite e contabilizzate dal direttore dei lavori ovvero annotate sotto la responsabilità del direttore dei lavori nel libretto delle misure dall’1 gennaio 2022 fino al 30 giugno 2022, le variazioni in aumento o in diminuzione dei relativi prezzi rilevate dall’emanando decreto con riferimento alla data dell’offerta eccedenti l’8 per cento se riferite esclusivamente all’anno 2022 ed eccedenti il 10 per cento complessivo se riferite a più anni. Per le lavorazioni aumento, a pena di decadenza, l’appaltatore presenterà alla stazione appaltante l’istanza di compensazione entro 15 giorni dalla data di pubblicazione del decreto attuativo nella Gazzetta Ufficiale. Decreto Legge n.21 del 21 marzo 2022 (GU n.67 del 21 marzo) rubricato “misure urgenti per contrastare gli effetti economici e umanitari della crisi ucraina”

ANTICIPAZIONE DELLE RISORSE DEL FONDO PER L’ADEGUAMENTO PREZZI DEI MATERIALI (ART.23) Per mitigare gli effetti economici derivanti dagli aumenti eccezionali dei prezzi di alcuni materiali da costruzione, il Ministero delle Infrastrutture e della Mobilità sostenibile (MIMS) può riconoscere, nel limite complessivo del 50% delle risorse del fondo, un’anticipazione pari al 50% dell’importo richiesto dalle imprese. PRINCIPI E MASSIME GIURISPRUDENZIALI

OFFERTE ANOMALE – TAGLIO ALI Consiglio di Stato, Sez. V, sentenza del 15 marzo 2022 n.1808 La controversia verte sull’interpretazione dell’art. 97, comma 2-bis, del Codice dei contratti pubblici, dovendosi stabilire se le offerte di maggior ribasso e quelle di minor ribasso, rientranti nel 10% delle offerte ammesse, accantonate ai fini del calcolo della media

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aritmetica dei ribassi percentuali, debbano ritenersi (anche) definitivamente escluse dalla procedura di gara. L’espressione utilizzata “offerte da accantonare” appare sicuramente appropriata e idonea a definire le limitate conseguenze giuridiche della decisione di paralizzare gli effetti dei ribassi contenuti in dette offerte sulla determinazione della soglia di anomalia. La disposizione assoggetta al medesimo trattamento giuridico sia le offerte di maggior ribasso che quelle di minor ribasso, neutralizzando i loro effetti ai fini del calcolo della media aritmetica di cui alla lettera a) del comma 2-bis. Ne deriva che, se fosse corretto escludere definitivamente le offerte rientranti nel taglio delle ali, dovrebbero essere definitivamente escluse dalla procedura di gara anche le offerte con il minor ribasso. Conseguenza che appare non solo in contrasto con il principio europeo che osta a norme che prevedono esclusioni automatiche, e che comunque finirebbe con l’introdurrebbe un’ipotesi di esclusione automatica non prevista dalla legge, ma implicherebbe anche l’evidente contraddizione con la funzione del procedimento di verifica delle offerte anormalmente basse (che, appunto, ha lo scopo di individuare ed escludere le offerte anormalmente basse e non quelle con i minori ribassi, ossia “anormalmente alte”). In conclusione le operazioni descritte dall’art. 97, comma 2-bis, sono funzionali esclusivamente alla determinazione della soglia aritmetica di anomalia da utilizzare per la individuazione delle offerte anormalmente basse, da sottoporre alla verifica di “congruità, serietà, sostenibilità e realizzabilità dell’offerta” (come imposto dall’art. 97, comma 1, del codice dei contratti pubblici), senza determinare la definitiva esclusione dalla gara delle offerte accantonate nella fase del calcolo della soglia.

AVVALIMENTO Tar Campania, Napoli, Sez. I, 08 marzo 2022 n.1158. È nullo il contratto di avvalimento tecnico-operativo che non specifica i requisiti forniti e le risorse messe a disposizione dall’ausiliaria. Diversamente opinando, si violerebbe l’articolo 89, comma 1, ultimo periodo, del codice dei contratti pubblici («il contratto di avvalimento contiene, a pena di nullità, la specificazione dei requisiti forniti e delle risorse messe a disposizione dall’impresa ausiliaria»). In altri termini, il Collegio partenopeo ha confermato l’orientamento secondo cui: █ è necessario che il contratto di avvalimento tecnico- operativo «sia specifico e dettagliato ed indichi con precisione le concrete “risorse” - in termini di competenza e capacità produttive, gestionali e manutentive - che l’ausiliaria mette a disposizione dell’ausiliata, pena, in caso contrario, la nullità ex lege disposta dall’articolo 89, comma 1, del decreto legislativo

NORMATIVA COMMENTATA

n. 50 del 2016» ( Consiglio di Stato, Sez. IV, sentenza 7 settembre 2019, n.6711). Dimodoché il contratto deve individuare le «esatte» funzioni che l’impresa ausiliaria andrà a svolgere, direttamente o in ausilio all’impresa ausiliata, ed i parametri cui rapportare le risorse messe a disposizione, oltre che «la messa a disposizione di personale qualificato e i criteri per la quantificazione delle risorse e/o dei mezzi forniti» (Consiglio di Stato, Sez. III, sentenza 30 giugno 2021, n. 4935; Consiglio Stato, Sez. IV, sentenza 26 luglio 2017, n. 3682; Tar Lazio, sentenza 20 ottobre 2021 n. 10735: non è possibile ricorrere al soccorso istruttorio per sanare il vizio dell’omessa indicazione dei mezzi e delle risorse, «ancorché le due imprese coinvolte nell’avvalimento appartengano ad un medesimo gruppo societario»); █ non può ritenersi valido ed efficace il contratto di avvalimento che si limiti ad indicare genericamente che l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti della concorrente a fornirle i propri requisiti e a mettere a sua disposizione le risorse necessarie «senza però in alcun modo precisare in che cosa tali risorse materialmente consistano» (Consiglio di Stato, sez.V, 12 maro 2018 n.1543). Ciò a differenza dell’avvalimento di garanzia, «nel quale l’impresa ausiliaria si limita a mettere a disposizione il suo valore aggiunto in termini di solidità finanziaria, nel quale non è conseguentemente necessario, in linea di massima, che la dichiarazione negoziale costitutiva dell’impegno contrattuale si riferisca a specifici beni patrimoniali o a indici materiali atti a esprimere una certa e determinata consistenza patrimoniale» (Tar Piemonte, sentenza 28 novembre 2019, n. 1188).

pur potendo essere considerati nella lex specialis come elementi dell’offerta, a volte essenziali (cfr. Cons. Stato, V, 3 aprile 2019, n. 2190), più spesso idonei all’attribuzione di un punteggio premiale (cfr. Cons. Stato, V, 29 luglio 2019, n. 5309 e 25 marzo 2020, n. 2090). Peraltro, non si può escludere che la richiesta della predisposizione ed organizzazione di beni e mezzi per l’esecuzione del servizio sia contenuta nel capitolato speciale soltanto ai fini dell’avvio dell’esecuzione, senza condizionare la stipulazione del contratto. In sintesi, la regolazione dei c.d. requisiti di esecuzione va rinvenuta nella lex specialis , con la conseguenza che: █ se richiesti come elementi essenziali dell’offerta o per l’attribuzione di un punteggio premiale, la loro mancanza al momento di partecipazione alla gara comporta, rispettivamente, l’esclusione del concorrente o la mancata attribuzione del punteggio; █ se richiesti come condizione per la stipulazione del contratto, la loro mancanza rileva al momento dell’aggiudicazione o al momento fissato dalla legge di gara per la relativa verifica e comporta la decadenza dall’aggiudicazione, per l’impossibilità di stipulare il contratto addebitabile all’aggiudicatario.

Consiglio di Stato, Sez. V, 2 febbraio 2022 n.722

In definitiva, spetta alla stazione appaltante, nella predisposizione degli atti di gara, conciliare le contrapposte esigenze, su cui si è variamente soffermata la giurisprudenza: █ da un lato, quella di evitare inutili aggravi di spesa a carico degli operatori economici concorrenti per procurarsi già al momento dell’offerta la disponibilità di beni e mezzi, senza avere la certezza dell’aggiudicazione e con effetti discriminatori ed anticoncorrenziali perché di favore per gli operatori già presenti sul mercato e in possesso delle dotazioni strumentali, nonché con violazione del principio di proporzionalità; █ dall’altro, quella della stazione appaltante di garantire la serietà e l’effettività dell’impegno assunto dal concorrente di dotarsi dei mezzi necessari all’espletamento del servizio.

La questione verte sulla distinzione tra requisiti di partecipazione e requisiti di esecuzione, elaborata dalla giurisprudenza, collocando tra i secondi gli elementi caratterizzanti la fase esecutiva dei servizio ed in particolare i mezzi (strumenti, beni ed attrezzature) necessari all’esecuzione della prestazione, così distinguendoli dai primi, che sono invece necessari per accedere alla procedura di gara, in quanto requisiti generali di moralità (ex art. 80 d.lgs. n. 50 del 2016) e requisiti speciali attinenti ai criteri di selezione (ex art. 83 d.lgs. n. 50 del 2016). L’approdo giurisprudenziale più recente è che quelli attinenti alla fase esecutiva sono di regola condizioni per la stipulazione del contratto d’appalto (cfr. Cons. Stato, V, 30 settembre 2020, n. 5734; 30 settembre 2020, n. 5740; 12 febbraio 2020, n. 1071),

Quanto a quest’ultima, va peraltro ribadito il principio giurisprudenziale posto a salvaguardia dell’attendibilità delle offerte e della serietà della competizione, nonché dell’efficienza ed economicità dell’azione amministrativa che, in caso di incertezza interpretativa, va preferita un’interpretazione delle clausole del bando nel senso che i mezzi e le dotazioni funzionali all’esecuzione del contratto, soprattutto quando valutabili ai fini dell’attribuzione del punteggio per l’offerta tecnica, devono essere individuati già al momento della presentazione dell’offerta, con un impegno del concorrente ad acquisirne la disponibilità, a carattere vincolante ovvero compiutamente modulato dalla stazione appaltante quanto alla serietà ed alla modalità della sua assunzione o alle condizioni e ai termini di adempimento dell’obbligazione futura.

REQUISITI DI PARTECIPAZIONE E REQUISITI DI ESECUZIONE

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Nel volume vengono affrontati tutti i diversi aspetti degli interventi in facciata, con indicazioni molto dettagliate dall’analisi dei degradi alla progettazione dei lavori, dalle check list per il posatore fino all’esecuzione delle opere – con tutte le illustrazioni per la cantierizzazione, comprese diverse illustrazioni che chiariscono le modalità operative delle attività da eseguire. Un Manuale dedicato a Progettisti, Tecnici e Imprese che operano nell’ambito del recupero e restauro di facciate degradate, nella riqualificazione energetica degli edifici civili e negli interventi di adeguamento e miglioramento sismico.

65 APPROFONDIMENTO

Le schede di architettura

Uno strumento di consultazione pensato per progettisti e health planner: la pubblicazione dei disegni di progetto in grande formato assicura la completa leggibilità e comprensione degli schemi grafici a corredo delle realizzazioni presentate nella rivista Il nuovo blocco chirurgico dell’ospedale Sant Joan de Déu

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pag.18

66 APPROFONDIMENTO

Nuovo blocco chirurgico dell’ospedale Sant Joan de Déu

Pianta del reparto operatorio

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67 APPROFONDIMENTO

Nuovo blocco chirurgico dell’ospedale Sant Joan de Déu

Sezione di una sala operatoria. Sono visibili a sinistra lo spazio in nicchia per il deposito temporaneo adiacente al corridoio di servizio e, a destra, il corridoio sterile dotato di luce naturale zenitale.

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68 APPROFONDIMENTO

Nuovo blocco chirurgico dell’ospedale Sant Joan de Déu

Sala operatoria ibrida di neurochirurgia e risonanza magnetica, pianta e sezioni

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69 APPROFONDIMENTO

Nuovo blocco chirurgico dell’ospedale Sant Joan de Déu

Unità di risveglio e post-operatoria, pianta e sezioni. La sala è dotata di due box dedicati alla terapia intermedia e due box separati dedicati ai pazienti in stato critico

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Perché associarsi al C.N.E.T.O. Il CNETO è un’associazione culturale che riunisce architetti e ingegneri interessati ai problemi dell’edilizia e della tecnica ospedaliera, tecnici, igienisti, amministratori ed economi di direzioni ospedaliere. Il CNETO ha come obiettivo primario la promozione dell’informazione e della conoscenza nello specifico settore della sanità, settore in continua e rapida evoluzione, che richiede il costante aggiornamento di tutti gli operatori. È proprio con questa finalità che l’Associazione organizza convegni nazionali e internazionali, viaggi di studio presso le strutture all’avanguardia sia italiane che estere, attiva contatti ufficiali con le altre associazioni e le istituzioni più rappresentative, anche straniere. Il CNETO è stato fondato quale Associazione multidisciplinare proprio perché la progettazione ospedaliera e socio-sanitaria esige la sinergia tra le diverse figure professionali coinvolte nella valutazione e risoluzione di tutti gli aspetti che concorrono a definire il progetto. La presenza delle Aziende, in qualità di soci collettivi, permette di stabilire uno stretto legame anche con il mondo della produzione e del mercato, le cui tendenze in atto costituiscono un indispensabile strumento di cultura tecnica.

Per iscriversi e per informazioni

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Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica Ospedaliera

chiede di essere iscritto al CNETO in qualità di componente ordinario € 100,00

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NOTIZIE DAL CNETO A conclusione delle votazioni del CNETO per il triennio 2022-2024, sono risultati eletti i seguenti consiglieri: Presidente: Stefano Capolongo Past President: Maurizio Mauri Segretario Generale: Marco Gola Vice Presidenti: Margherita Carabillò e Roberto Righini Direttore Rivista Progettare per la Sanità: Margherita Carabillò Tesoriere: Roberto Righini

• GIUNTA ESECUTIVA Ark.Ing.81 S.r.l. Righini Bragonzi Gilberto Carabillò Margherita Ingaglio Monica Meoli Federica Peretti Gabriella

Pollo Riccardo Ravegnani Morosini Roberto Sibillassociati Sibilla Taddia Andrea Tognolo Chiara Vitali Marco

• CONSIGLIO NAZIONALE In rappresentanza dei Soci ordinari Manara Giuseppe Azzini Susanna Mauri Maurizio Bettamio Valentina Meoli Federica Bragonzi Gilberto Oddi Baglioni Grifone Brambilla Andrea Pedrini Daniela Carabillò Margherita Peretti Gabriella Colombo Luigi Pollo Riccardo Dubini Nicoletta Ravegnani Morosini Roberto Ferrante Tiziana Taddia Andrea Gola Marco Tognolo Chiara Grifa Egisto Torricelli Maria Chiara Ingaglio Monica Vitali Marco Ladini Lino Zingaretti Gabriele In rappresentanza dei Soci collettivi AIRNOVA ARK.ING.81 S.r.l. BININI PARTNERS S.r.l. CAIREPRO - COOPERATIVA ARCHITETTI E INGEGNERI PROGETTAZIONE POLITECNICO DI MILANO - Dipartimento ABC PROGER SpA PROGETTO CMR SAGICOFIM SpA SIBILLASSOCIATI TECNICAER ENGINEERING S.r.l.

maggio ottobre 2022 2020

ESTRATTO DALLO STATUTO Art. 1 Denominazione Il “C.N.E.T.O. - Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica Ospedaliera” è una Associazione culturale, apartitica e senza scopo di lucro, nata sotto gli auspici dell’ANIAI. L’Associazione è retta dal presente statuto la cui attuazione operativa è demandata, se necessario, ad appositi regolamenti operativi.

Art. 2 Sede La sede legale del C.N.E.T.O. è stabilita in Roma. L’Associazione può aprire sedi operative periferiche.

Art.3 Scopo L’Associazione ha come scopo, a beneficio della collettività: la promozione dello studio dei problemi organizzativi, gestionali e progettuali connessi con l’edilizia socio sanitaria; di stabilire e mantenere contatti in campo nazionale e internazionale fra esperti italiani e stranieri e altre Associazioni che si interessano ai problemi attinenti allo scopo sociale; di porre a disposizione e di favorire la diffusione delle conoscenze e del progresso delle arti dello specifico settore anche attraverso l’uso dei propri mezzi e strutture; la promozione e/o la partecipazione al capitale sociale di società e/o associazioni che abbiano il fine statutario di approfondire, diffondere la cultura tecnico – architettonica, gestionale e organizzativa dell’edilizia socio-sanitaria, anche a scopi didattici ed editoriali. la qualificazione e il riconoscimento delle professionalità, svolgendo un ruolo di formazione e di informazione degli operatori. Per il raggiungimento dello scopo sociale il C.N.E.T.O. indice, promuove e organizza convegni, seminari, giornate di studio, viaggi, visite tecniche, pubblicazioni proprie o di terzi e diffonde la rivista organo ufficiale dell’associazione.

Art.4 – Ammissione e Soci Sono ammessi a far parte del C.N.E.T.O. le persone fisiche e giuridiche che, condividendone gli scopi, ne faranno domanda scritta, o tramite il sito ufficiale, alla Giunta Esecutiva e la cui domanda sarà dalla stessa accettata. I soci C.N.E.T.O. si distinguono in ordinari, studenti, collettivi, sostenitori, onorari. Soci ordinari, le persone fisiche esperte nel campo oggetto dello scopo associativo che ne fanno richiesta e che corrispondono annualmente la quota sociale ordinaria. Soci studenti e neo laureati, gli iscritti a corsi di studio universitari attinenti le materie interessanti lo scopo sociale che ne fanno richiesta e che corrispondono una quota associativa pari al 50% della quota sociale ordinaria. La qualifica di studente decade dopo tre anni dal termine degli studi e comunque entro il 30° anno di età. Soci collettivi, le persone giuridiche, gli Enti pubblici e privati, le Associazioni scientifiche e tecniche che ne fanno richiesta e che operano nel campo oggetto dello scopo associativo e che corrispondono la quota sociale collettiva pari a tre volte l’ordinaria; hanno diritto a tre voti. Soci sostenitori, i soggetti individuati alle lettere precedenti che si impegnano a corrispondere, per almeno cinque anni, una quota sociale annua pari a due volte la quota collettiva; hanno diritto a tre voti. Soci onorari, le personalità che per merito scientifico o professionale o per aver acquisito particolari meriti verso l’associazione vengono nominati tali. La loro nomina è proposta dalla Giunta Esecutiva, approvata dal Consiglio Nazionale e ratificata dall’Assemblea dei soci; i Soci Onorari non pagano la quota associativa e non hanno diritto di voto.

Art. 5 Organi del C.N.E.T.O. Sono: l’Assemblea dei Soci, Il Consiglio Nazionale, Il Presidente, La Giunta esecutiva, Il Collegio dei revisori

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L’INFORMAZIONE AUTOREVOLE NEL MONDO DELLA PROGETTAZIONE PER LA SANITÀ

• MANAGEMENT E ORGANIZZAZIONE • SICUREZZA E IGIENE • INFORMATION TECHNOLOGY • AGGIORNAMENTO LEGISLATIVO • SCENARI INTERNAZIONALI • TECNOLOGIE E NOVITÀ DALL’INDUSTRIA ISSN: 172

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