Progettare per la Sanità n. 4/22 Settembre

CNETO

Organizzazione, tecnologia, architettura

Curaçao Medical Center : perfetta integrazione con la cultura locale / Ospedale Fracastoro : un ruolo centrale nel sistema della sanità veronese / L’attività chirurgica in fase pandemica / L’ EDB e il processo di guarigione dei pazienti / Il ruolo degli OdC nella Sanità di domani / Intervista al direttore sanitario del Policlinico Gemelli di Roma Andrea Cambieri / Il progetto REmoTe / Le strutture sociosanitarie post pandemia: la visione di CNETO / L’ Intelligenza Artificiale nei reparti di Oftalmologia / La rivoluzione digitale nella farmacia ospedaliera / Il ruolo dell’innovazione tecnologica per Giordano Favero

Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica Ospedaliera

INGENIOUS

Highcare

MOVIMENTAZIONE BASCULANTE BILATERALE

Il basculamento laterale consente di migliorare le condizioni fisiologiche del paziente e agevola l’operatore riducendo gli sforzi nelle operazioni di nursing.

Specialist beds High intensity care beds

INDICATO PER LA TERAPIA ROTAZIONALE, la variazione della posizione del paziente per evitare la formazione di piaghe da decubito.

LATERALIZZAZIONE DEL PAZIENTE, riduzione degli sforzi per gli operatori sanitari nelle operazioni di spostamento del paziente, di medicazione e cambio pannoloni.

MIGLIORAMENTO DELLE FUNZIONI POLMONARI creando differenze di compressione polmonari agevolando la respirazione.

POSIZIONAMENTO SCHIENALE A 30° per la prevenzione di problemi respiratori e per il miglioramento della respirazione per il paziente.

RIDUZIONE delle tempistiche di daily nursing.

Ospedale e Metaverso

spesso parlare di ospedale nel metaverso. Negli Stati Uniti è già attiva XRHealth, la prima clinica completamente virtuale a cui i pazienti accedono attraverso l’utilizzo di un visore e comandi che li indirizzano ver so i differenti percorsi terapeutici median te ambienti immersivi. Attraverso questi dispositivi, è possibile registrare le presta zioni del paziente che vengono condivise con il medico.

ricoverati nel caso non fosse possibile en trare nella struttura sanitaria.

Se il 2021 ha segnato un nuovo record ne gli investimenti in salute digitale, si stima che nel 2025 verranno raggiunti 657 miliardi di dollari e tra le tecnologie in crescita espo nenziale un posto di rilievo occupano pro prio la realtà virtuale e la realtà aumentata.

Oggi viviamo davvero in un mondo com plicato e pieno di contraddizioni. Da un la to sperimentiamo quotidianamente le dif ficoltà di ammodernare edifici ospedalieri datati, costruiti in epoche in cui non era ne cessario “fare i conti” con vincoli normativi stringenti e prestare attenzione alle tema tiche sismiche, di protezione antincendio e di risparmio energetico; edifici spesso dal carattere monumentale, realizzati per durare a lungo e che mal si adattano alla continua evoluzione delle tecnologie e del la moderna organizzazione sanitaria. Dall’altro cominciamo a sentire sempre più

Anche in Italia la sperimentazione del cosiddetto Metaospedale è una realtà: si tratta di un’applicazione che consente al paziente di relazionarsi con una vera e propria struttura sanitaria virtuale, che può accogliere fino a 500 persone contempo raneamente attraverso la tecnologia im mersiva. Attraverso un avatar biometrico gli utilizzatori possono identificarsi e con sultare la propria situazione clinica incon trando nel metaverso il medico collegato tramite un visore. Potranno anche acce dere a consulenze e ricevere prestazioni per le quali non vi è necessità di contatto fisico mentre i familiari potranno interfac ciarsi con i sanitari o contattare i parenti

Anche se gli esperti del settore ritengono che la conoscenza nel campo delle terapie digitali sia ancora in una fase che potrem mo definire superficiale, alcuni osservatori sostengono che nei prossimi 15/20 anni assisteremo a risvolti rivoluzionari nel me taverso, anche nel campo della salute.

Di fronte a questi scenari che a noi “co muni mortali” in buona parte risultano an cora incomprensibili e a parecchi di noi anche un po’ inquietanti, credo che sia quanto mai urgente allargare il confronto interdisciplinare su cui si fonda il progetto ospedaliero anche a quelle nuove profes sionalità che stanno disegnando un futuro diverso da quello che abbiamo fino a oggi immaginato.

Margherita Carabillò

Organo ufficiale del C.N.E.T.O.: Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica Ospedaliera

Direttore Responsabile

Giorgio Albonetti

Direttore Scientifico

Margherita Carabillò

Coordinamento Editoriale

Chiara Scelsi - c.scelsi@lswr.it

Redazione Fabio Chiavieri redazione@progettareperlasanita.it

Comitato scientifico

Stefano Capolongo, Margherita Carabillò, Albert de Pineda, Eric de Roodenbeke, Gilles Dussault, Tiziana Ferrante, Giuseppe Manara, Maurizio Mauri, Paolo Pettinelli, Walter Ricciardi, Aymeric Zublena

Comitato di redazione Architettura: Design LAB, DABC Politecnico di Milano

Nuove tendenze: Stefano Carera

Impiantistica: Francesco Ruggiero Information Technoloy: Fabrizio Massimo Ferrara Organizzazione e management: Federico Lega Servizi e facility management: Arturo Zenorini

Hanno collaborato a questo numero: A. A. Jonhson, A. Antonelli, S. Arruzzoli, L. Baldessin, G. Baroni, I. Bernardini, G. Castaman, G. De Filippis, C. De Lio, G. Di Minno, M. Di Minno, M. Gola, P. Manzi, A. Maria Minnella, F. Massimo Ferrara, M. Miduri, S. Monterisi, M. Pedrini, L. Pieri, A. Zenorini

Stampa & Produzione Antonio Iovene - 3491811231 a.iovene@lswr.it Pubblicità dircom.quine@lswr.it

Archivio immagini Shutterstock

Traffico

Ornella Foletti ornella.foletti@quine.it Tel. 3427968897

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Testata Associata

Il Curaçao Medical Center

TRIPLUS

BRAGA MISCELATRICE (VBF)

L’evoluzione dei sistemi di scarico fonoisolanti

Ottime performance acustiche, elevata resistenza chimica e meccanica, una gamma versatile e completa che include una grande varietà di raccordi e figure, inclusa la braga miscelatrice (VBF).

Triplus è semplice da posare e adatto ad ogni esigenza impiantistica, ed è completamente riciclabile a fine vita, secondo i principi del Green Building.

Sommario

IL CURAÇAO MEDICAL CENTER

OSPEDALE FRACASTORO: UNA STRUTTURA DI RIFERIMENTO NEL VENETO

L’impostazione del progetto è stata tale da potersi modificare in concomitan za con l’emergere di nuove e prioritarie esigenze, e ciò sia in fase di costruzione, sia una volta completata l’opera. Grande attenzione al contenimento dei costi e alla sostenibilità di Maurizio Pedrini

OSPEDALI DI COMUNITÀ E PNRR: QUALI OBIETTIVI PER LA SANITÀ TERRITORIALE DI DOMANI?

Alla luce della crisi pandemica, gli Ospedali di Comunità si sono rivelati nodi fondamentali di una rete di strutture sanitarie diffuse sul territorio. Questo dovrebbe spingere parte dei fondi derivanti dal PNRR verso la loro implementazione sistematica secondo una visione univoca nazionale di Carlotta Oberosler, Laura Sacchetti

INTERVENTI DI EVIDENCE BASED DESIGN PER LE AZIENDE OSPEDALIERE

Numerosi studi scientifici hanno dimostrato che l’EDB può migliorare il processo di guarigione dei pazienti e prestazioni e benessere degli operatori di Carlotta Oberosler, Laura Sacchetti

ATTIVITÀ CHIRURGICA DURANTE

LA PANDEMIA: RECUPERO, PROGRAMMAZIONE, RESILIENZA

A seguito della pandemia l’Azienda Ospedaliera di Perugia si è trovata nella necessità di recuperare le attività sospese, ma anche di dare seguito alla spinta innovativa determinata dalle nuove tecniche emergenti e dall’incremento delle borse di studio ai medici in formazione di P. Manzi, I. Bernardini, L. Pieri, C. De Lio, G. De Filippis

di Marco Gola, Alexander Achille Jonhson

IL RUOLO DEL DIRETTORE SANITARIO E DELL’ARCHITETTO NELLA PROGETTAZIONE OSPEDALIERA

Progettare per la Sanità intervista in esclusiva il direttore sanitario del Policlinico Gemelli di Roma Andrea Cambieri di Arturo Zenorini

INTELLIGENZA ARTIFICIALE: UN’ARMA A DISPOSIZIONE DEL CLINICO

L’impiego di tecniche sempre più sofisticate e l’efficacia dell’Intelligenza Artificiale (machine learning) nell’interpretazione e nella gestione dell’imaging impongo una trasformazione digitale della clinica per sfruttarne appieno le potenzialità di Simona Monterisi, Marco Miduri, Angelo Maria Minnella, Ludovico Baldessin

LA NUOVA DIMENSIONE DIGITALE DELLA FARMACIA OSPEDALIERA

La telefarmacia sta incrementando la sua diffusione nell’ambito della rivoluzione digitale in ambito sanitario con l’obiettivo di promuovere un flusso di informazioni immediato e costante che ottimizzi la comunicazione tra farmacisti ospedalieri e l’assistenza dei pazienti A cura della redazione

IL PROGETTO REMOTE: ESEMPIO

DI SANITÀ BASATA SUL VALORE

Come evidenziato nel DM 77 le prestazioni di telemedicina si integrano con quelle tradizionali per migliorarne efficacia, efficienza, appropriatezza e sostenibilità. Occorre quindi che siano progettate tenendo conto delle esigenze e peculiarità delle diverse patologie e dei singoli centri di Giovanni Di Minno, Giancarlo Castaman, Matteo Di Minno, Fabrizio Massimo Ferrara

PROGETTARE PER LA SALUTE: RIPENSARE LE STRUTTURE SOCIOSANITARIE DOPO L’EMERGENZA

PANDEMICA

All’interno del programma di eventi di Exposanità 2022, CNETO ha organizzato un seminario con l’intento di affrontare le strategie di resilienza pandemica - in termini progettuali, manutentivi e organizzativi - che le Architetture della Salute, da adesso in poi, dovranno prevedere di Marco Gola, Stefano Arruzzoli

RECUPERARE IL RAPPORTO CON GLI OPERATORI SANITARI CON L’INNOVAZIONE TECNOLOGICA

Gli investimenti in attrezzature moderne e sistemi integrati negli ospedali o RSA possono agevolare un percorso di rivalutazione delle professionalità presenti nelle strutture sanitarie a tutto vantaggio della cura dei pazienti di Fabio Chiavieri

IL SISTEMA DI DRENAGGIO SIFONICO DELLE ACQUE METEORICHE

I PROGETTI IN GRANDE FORMATO DELLE ARCHITETTURE DI QUESTO NUMERO

Carlo Bianchi II cop. www.carlobianchi.com/it Comoli Ferrari` pag. 11 www.comoliferrari.it Faac pag. 27 www.faac.it

DRÄGER PROTAGONISTA ALLA XXII EDIZIONE DI AIIC

I finanziamenti che il PNNR mette a disposizione del Paese e della Sanità produrranno importanti modifiche nel sistema delle cure, sviluppando un’accelerazione della digital health e, in generale, delle tecnologie. Tuttavia, per produrre modifiche efficaci non è sufficiente acquistare o rinnovare. Occorre infatti avviare e radi care una cultura tecnologica, che coinvolga management, orga nizzazione e processi e che colleghi tra loro tutti gli elementi che compongono il quadro di innovazione della Sanità. Per creare le fondamenta di una nuova fase strategica, organizza tiva e professionale per il SSN, è indispensabile incontrare e scam biare opinioni con stakeholders, decisori politici e tutti i professio nisti che lavorano nel settore. E l’occasione ideale è rappresentata dal Convegno Nazionale organizzato da AIIC, Associazione Italia na Ingegneri Clinici, che ha avuto luogo dal 13 al 15 giugno al PalaRiccione.

Con una esperienza di oltre 130 anni nella settore medicale, Dräger è tra i player maggiormente in grado di contribuire alla con cretizzazione di questa transizione tecnologica, grazie all’affidabili tà e all’avanguardia delle sue soluzioni per l’area critica ospedalie ra. Al Convegno AIIC, l’azienda con filiale italiana a Corsico (MI) ha partecipato in qualità di espositore mettendo in mostra alcuni tra i fiori all’occhiello della tecnologia di ventilazione neonatale. Dräger Babylog VN600, dotato di una nuova interfaccia utente e di un nuovo design che lo rendono efficiente e più facile da uti lizzare, consente di applicare una corretta strategia di ventilazione protettiva per cervello e polmoni che aiuta a prevenire, nei piccoli prematuri, il danno polmonare e la compromissione emodinamica e neurologica.

Babyleo TN500 è l’IncuWarmer Dräger in grado di fornire un ri scaldamento ottimale con funzione sia di incubatrice sia di lam pada radiante ed è il sistema ideale nella transizione dalla terapia

MASTER OSPEDALI XIV EDIZIONE

Il Master raccoglie e consolida competenze nei campi della pro gettazione architettonica, della tecnologia dell’architettura, della fisica tecnica ambientale e della gestione dell’ambiente costruito. I “luoghi” preposti alla promozione e al recupero della salute ven gono a collocarsi al centro del nuovo Sistema Sociosanitario che è sottoposto a profonde trasformazioni sia come istituzione, che come servizio e come struttura.

Il Master si pone quindi l’obiettivo di esaminare sia la correlazione fra Edilizia Sanitaria e Sanità Pubblica, sia l’evoluzione delle tipolo gie sanitarie, per prevenire alla presentazione di sistemi di progetti di edilizia sanitaria all’avanguardia nei quali è possibile rintracciare i

chiusa a quella aperta: riscaldatore a convezione, doppia lampa da radiante e materassino riscaldato sono sincronizzati per man tenere stabile la temperatura, in modo da evitare perdite di calore e surriscaldamento.

Allo stand Dräger è stata inoltre esposta l’unità di alimentazione a soffitto Ambia che, con la sua flessibilità, contribuisce a rendere più efficienti i flussi di lavoro in sala operatoria oltre a creare con dizioni favorevoli al processo di guarigione, grazie a un innovativo concetto strutturale e a una varietà di colori e decori coordinati.

nuovi criteri progettuali. Questo sarà possibile attraverso l’analisi del la normativa in materia di requisiti organizzativi, strutturali, tecnolo gici e impiantistici inerenti per l’architettura sanitaria, della letteratura nazionale ed internazionale su ruolo e funzioni degli ospedali non ché di interventi messi in atto in ambito nazionale e internazionale.

Perché il Master

La multidisciplinarietà e multiprofessionalità del Master, attivo dal 2008 e giunto alla sua XIV edizione, definiscono un percorso for mativo con pochi uguali in Italia per coloro che intendono seguire, su diversi fronti professionali, gli ambiti legati alla progettazione,

█ Apparecchio per la ventilazione neonatale Dräger Babylog VN600

organizzazione e gestione degli ospedali e delle altre strutture so ciosanitarie, formando una figura altrove attiva con grande succes so: l’Hospital Planner. Costituiscono garanzia di questo approccio i tre Atenei coinvolti –Politecnico di Milano, Università degli Studi di Milano e Università Cattolica del “Sacro Cuore” di Roma – nonché le numerose socie tà scientifiche che, attraverso convegni e iniziative di formazione e aggiornamento supportano le attività del Master. Lo sviluppo di sinergie tra università e imprese è fornito ai partecipanti tramite l’in tegrazione dell’attività di stage al processo di apprendimento. Il Master è indirizzato in prima istanza ad Architetti e Ingegneri che aspirano alla carriera dirigenziale nel SSN; a coloro che intendono intraprendere la carriera di progettisti di

strutture sociosanitarie; a Medici, ai Direttori Sanitari futuri o in ruo lo, e ad altre figure professionali che intendono approfondire tema tiche inerenti alla progettazione di strutture sanitarie, resa sempre più complessa in funzione dei crescenti cambiamenti degli asset ti organizzativi e gestionali e delle nuove esigenze riconosciute dall’utenza. Ciò anche al di là dei contenuti, necessariamente limi tati, forniti in tale ambito nelle Scuole di specializzazione in Igiene e Medicina preventiva, quando frequentate.

Per ulteriori informazioni sul Master e per i dettagli sulla modalità di iscrizione:

www.masterospedali.it masterospedali-dabc@polimi.it

SISTEMA DI CLEANROOM MODULARE

Exyte presenta ExyCell®, il sistema di cleanroom modulare di alta qualità per realizzare rapidamente impianti farmaceutici biotech conformi alle GMP (Good Manufacturing Practices).

La scelta di questo sistema consente di ottenere diversi vantaggi, per esempio usando i moduli ExyCell pre-ingegnerizzati e prefab bricati si riducono i tempi di progettazione e costruzione e quindi i tempi di immissione sul mercato di nuovi farmaci e vaccini. La standardizzazione delle di mensioni e dei servizi integrati nei moduli riduce i rischi di ritardi e non conformità, aumenta la sicu rezza in cantiere e garantisce co sti certi. Nuove terapie offerte ai pazienti in tempi rapidi possono migliorare o salvare vite: questo è la nostra principale fonte d‘ispi razione.

La costruzione dell’edificio di pro duzione e delle clean room basa te su ExyCell avviene in parallelo piuttosto che sequenzialmente, accelerando i tempi di realizzazio ne del progetto fino al 50%.

Il modulo di base è configurabile e adattabile a qualsiasi layout di processo e ai più stringenti re quisiti di qualità, incluse le cGMP delle maggiori autorità regolato rie. Gli apparecchi di terze parti quali bioreattori, skid di upstream

e downstream e produzione di utilities possono essere selezionati liberamente in base alle preferenze del cliente.

La modularità consente una rapida espansione della capacità dell’impianto e un accesso più semplice e rapido al mercato da parte delle aziende farmaceutiche.

Per quanto riguarda gli edifici esistenti è possibile adattarli alla pro duzione di farmaci biotecnologici, trasformandoli in un impianto biotech all‘avanguardia basato su ExyCell.

info.bls@exyte.net

PRESENTATO IL PRIMO “MANIFESTO DELLA SALUTE” IDEATO DAI GIOVANI

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (Oms) definisce la salute come uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale. Non solo, quindi, assenza di malattia. Un principio che ha ispirato la costruzione del primo “Manifesto della Salute” scritto dai giovani per dare voce alla loro visione sui temi della salute e della scienza, con uno sguardo rivolto al futuro. Il documento, consegnato negli scorsi giorni all’Istituto Superiore di Sanità, è stato presentato pub blicamente lo scorso 30 maggio in Consiglio Regione Lombardia. A sottoporre all’attenzione delle istituzioni i dieci punti programma tici del Manifesto sono stati i venti “Ambasciatori”, autori del testo, in rappresentanza di 11 mila studentesse e studenti, provenienti da 16 regioni d’Italia, che hanno partecipato al progetto Fattore J, promosso da Fondazione Mondo Digitale insieme a Janssen Italia, l’azienda farmaceutica del Gruppo Johnson & Johnson.

Dal Manifesto emerge con forza la richiesta da parte dei ragazzi di investire su persone, ricerca e innovazione per favorire il progresso scientifico, che – grazie anche al ruolo della scuola – possa essere portato alla conoscenza di tutti.

La presentazione del “Manifesto della Salute” ha segnato la con clusione della seconda edizione di Fattore J, che ha coinvolto ol tre 11 mila studenti delle superiori, per un totale di 111 scuole in 16 regioni d’Italia, in approfondimenti e dibattiti su temi chiave in diverse aree terapeutiche (oncologia, ematologia, immunologia, infettivologia, ipertensione arteriosa polmonare e neuroscienze). Grazie al coinvolgimento di 13 associazioni di pazienti, all’auten ticità delle storie condivise e alla capacità di comunicare con em patia di esperti e medici, Fattore J è riuscito nell’ambiziosa sfida di portare salute e benessere al centro del processo educativo.

█ I dieci punti programmatici del Manifesto della Salute a conclusione della seconda edizione di Fattore J

Con l’obiettivo di accompagnare le nuove generazioni, fortemente colpite dalla pandemia, allo sviluppo di competenze e strumenti per diventare protagonisti del cambiamento e costruttori di fiducia nella scienza, Fattore J è diventato anche un originale strumento di ascolto.

LE ESPERIENZE POST PANDEMIA DI MANAGER, MEDICI, ANALISTI IN UN WHITE PAPER

Per osservare da vicino i cambiamenti avvenuti nel corso di un anno significativo e complesso per il settore sanitario e per capire quali sono state le principali lezioni apprese nel periodo pandemico, GE Healthcare, divisione medicale di General Electric, ha raccolto le esperienze di alcuni dei migliori professionisti del settore sanitario di tutto il mondo (manager, medici, analisti) in un white paper dal titolo “Post call: come una pandemia ha trasformato la sanità per il futuro” (Post call: how a pandemic transformed healthcare for the future).

I professionisti sanitari interpellati in diversi Paesi hanno condiviso le loro opinioni sulle lezioni imparate nel 2020 e sulle priorità da affron tare per il futuro, capitalizzando l’esperienza della pandemia. In ge nerale, ne emerge la visione di un sistema sanitario più innovativo, flessibile e resiliente, che sia “intelligentemente efficiente” e utilizzi la

tecnologia per ridurre gli sprechi, per garantire maggiore accesso alle cure virtuali, per rafforzare e velocizzare il processo decisionale clinico sfruttando al meglio la gestione dei dati.

Il report parte dalla considerazione che l’inefficienza dei sistemi sa nitari è un problema di rilevanza globale: l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha stimato che tra il 20% e il 40% delle risorse viene sprecata. Ridurre questi sprechi migliorerebbe grandemente la ca pacità dei sistemi sanitari di fornire servizi di qualità e di migliorare la salute della popolazione e quanto vissuto durante la pandemia può fornire alcune indicazioni preziose al riguardo.

Innanzitutto, le nuove tecnologie devono supportare i clinici a for mulare diagnosi più velocemente e in modo più efficace. Dal report emerge, ad esempio, che gli ausili diagnostici virtuali sono stati stru

menti clinici chiave negli ospedali che hanno affrontato i picchi di COVID-19: accessibili tramite voce o testo, dispositivi smart mobili o computer, queste tecnologie hanno aiutato i medici ad estrarre i dati sanitari dei pazienti, saltando il processo time consuming di cercare nelle cartelle cliniche elettroniche. L’applicazione di algoritmi predittivi può inoltre aiutare a ottimizzare la programmazione per ridurre i “no show”, ovvero i casi in cui i pa zienti non si presentano a una visita. Grazie alla “programmazione intelligente” è infatti emerso che è possibile ridurre del 70% i tassi di mancata presentazione. Nonostante la pianificazione degli appunta menti, volta a massimizzarne il numero basandosi sulla disponibilità, cancellazioni non pianificate e assenze sono infatti una costante. Un’altra esperienza positiva è stata quella delle soluzioni mobili e pronte all’uso per effettuare scansioni TAC in situazioni di emergen za, uno strumento salvavita durante la pandemia. Nelle diverse di scipline, dall’oncologia alla cardiologia alla ginecologia, l’adozione di tecnologie con applicazioni di Intelligenza Artificiale sta crescendo esponenzialmente: nel triage, nella diagnostica e nella gestione del paziente, fino al momento della cura. La tecnologia può essere infat ti un utile alleato anche per diminuire drasticamente il burnout. In generale, la pandemia ha contribuito a dare un boost all’adozio ne della telemedicina in tutto il mondo. Nel Marzo 2020, durante i primi giorni della pandemia, lo U.S. Centers for Disease Control ha registrato un aumento del 154% nel numero di visite in telemedi cina. In Asia, dove i sistemi sanitari hanno avuto a che fare già da tempo con le epidemie di SARS, gli ospedali hanno implementato rapidamente tecnologie di telemedicina e di monitoraggio da remo to per i contagi di Covid-19. Le soluzioni di monitoraggio da remoto stanno rapidamente emergendo come una tecnologia affidabile e

█ Nelle diverse discipline, dall’oncologia alla cardiologia alla ginecologia, l’adozione di tecnologie con applicazioni di Intelligenza Artificiale sta crescendo esponenzialmente

conveniente, sia per collegare gli ospedali delle zone più remote a quelli delle città, sia per permettere il monitoraggio dei letti di terapia intensiva attraverso i diversi piani di un ospedale. L’evoluzione delle cure virtuali ha poi indicato una tendenza: la decentralizzazione della cura. Gli esperti di healthcare intervistati si aspettano che l’erogazio ne dell’assistenza sanitaria avvenga in modo sempre più delocaliz zato, curando i pazienti direttamente a casa. Un’altra soluzione virtuale che si è rivelata fondamentale durante la pandemia è stata la formazione clinica a distanza, fondamenta le quando il personale di supporto clinico non poteva recarsi negli ospedali. Emerge inoltre l’esigenza di migliorare la gestione dei dati per rafforzare le decisioni cliniche.

RIDURRE I RISCHI

INFORMATICI

E PATRIMONIALI PER GLI EDIFICI SMART

Schneider Electric, leader nella trasformazione digitale della gestio ne e dell’automazione dell’energia, ha annunciato oggi il lancio di Cybersecurity Solutions for Buildings, una soluzione che aiuta tutti i clienti a proteggere i propri sistemi di gestione degli edifici (BMS) per difendere persone, risorse e operazioni. La soluzione sviluppa ta insieme a Claroty, società specializzata in sistemi cyber-fisici per ambienti industriali, sanitari e commerciali, combinerà la tecnologia pluripremiata della cybersecurity company con l’esperienza e i ser vizi di Schneider Electric per identificare tutte le risorse a livello strut turale, fornire una capacità di gestione dei rischi e delle vulnerabilità senza eguali e garantire un monitoraggio continuo delle minacce al fine di proteggere gli investimenti aziendali. All’interno degli edifici, infatti, vi sono sempre più dispositivi IoT e una maggiore connettività tra la tecnologia operativa, che in pre

cedenza era isolata, i sistemi di gestione degli edifici (BMS) e le loro controparti IT, li hanno resi obiettivi attraenti e vulnerabili agli attacchi informatici. Inoltre, i facility manager supervisionano centi naia di fornitori, service contractor e tecnici in modo frammentato, aumentando la complessità e il rischio.

L’offerta Cybersecurity Solutions for Buildings progettata da Schneider Electric e Claroty comprende le seguenti fasi: individua zione delle risorse, valutazione del rischio, controllo degli accessi remoti, rilevamento e risposta alle minacce. Fornirà ai proprietari degli edifici, agli operatori delle strutture e ai team di sicurezza una soluzione semplice che identifichi i rischi di base senza aggiunge re ulteriore carico di lavoro. Inoltre, sarà in grado di ridurre conti nuamente i rischi informatici e di asset, identificando e risolvendo le minacce prima che i servizi vengano interrotti.

SOLUZIONI PER L’OTTIMIZZAZIONE DEI TURNI DI LAVORO BASATE SULLA CRITICITÀ DEI PAZIENTI

te della gestione delle buste paga, dell’organizzazione dei turni e dell’o rario di lavoro, oltre ad aver rafforzato la motivazione e la fidelizzazione dei dipendenti.

Va sottolineato che l’ospedale Bon Secours di Cork si è rivolto a Softwor ks per trovare un sistema idoneo alla gestione dei turni di lavoro e alla rile vazione delle presenze per il suo or ganico costituito da 1100 dipendenti. Il sistema di rilevazione delle presen ze preesistente si era infatti rivelato troppo macchinoso e inefficace.

Il software Softworks è utilizzato da un gran numero di aziende ospedaliere e strutture sanitarie. I vari moduli, sviluppati attorno ai concetti centrali di gestione del personale e organizzazione della giornata lavorativa, consentono di risolvere alcune delle problema tiche più impegnative per il settore sanitario, come la programma zione di turni di lavoro complessi, la rilevazione delle presenze, la conformità alle leggi sull’orario di lavoro, le soluzioni Self-Service dipendenti, la raccolta dei dati (tramite lettori di bande magnetiche, di prossimità, biometrici o di smart card) e il controllo degli acces si. Il valore aggiunto di questo software è la gestione automatizza ta dei turni e il confronto con i posti letto occupati, un vantaggio unico rispetto alle altre soluzioni presenti sul mercato. Presente ormai in molte strutture ospedaliere in molti Paesi, la so luzione Softworks sta dando ottimi riscontri anche in Italia dove trova applicazione in RSA, ospedali e gruppi ospedalieri di dimen sioni più o meno grandi. Il concetto chiave alla base di questo sof tware è risparmio di tempo, risorse e dati sempre disponibili per poter supportare al meglio il lavoro quotidiano dei professionisti della sanità. Un esempio dell’applicazione di questo concetto è il Bon Secours Health System, un gigante della sanità privata irlan dese. In virtù dell’esigenza di questi ospedali di semplificare la pia nificazione dei turni di lavoro e i modelli di turnazione, Softworks ha fornito una soluzione avanzata dei turni di lavoro con l’innovativo modulo eRostering turni automatici, la rilevazione delle presenze, il portale Self-Service dipendente e la timbratura con riconoscimen to biometrico. Il sistema Softworks ha portato vantaggi all’intero ospedale e ha prodotto risultati tangibili con miglioramenti sul fron

Invece di cambiare queste comples sità, Softworks ha lavorato con Bon Secours alla progettazione di un si stema implementato su misura. Il sistema doveva essere in grado di gestire tutti i tipi di turni (flessibili, fissi, aperti) ipotizzabili in un contesto ospedaliero. Inoltre doveva essere in grado di gestire la totalità dei dipendenti.

Essenzialmente l’ospedale Bon Secours utilizza Softworks per la programmazione dei turni di lavoro, la rilevazione delle presenze e la gestione delle assenze e dei permessi (per esempio per ferie, maternità, anni sabbatici, congedi parentali, riposi compensativi ecc.), oltre che per la visualizzazione e la creazione di report con questi dati. Di pari passo viene condotto un monitoraggio giorna liero degli ingressi e delle uscite dall’ospedale del personale, sia a tutela della sicurezza e della salute, sia per registrare gli orari di timbratura dei dipendenti.

Il Curaçao Medical Center

Il Curaçao Medical Center è il principale ospedale di Curaçao e si trova nel distretto di Otrobanda di Willemstad. L’ospedale è operativo da novembre 2019 e dispone di 300 posti letto e uno staff di 1.170 persone

IL CURAÇAO MEDICAL CENTER

Il nuovo Curaçao Medical Center, o anche conosciuto come Ho spital Nobo Otrobanda Curaçao, rappresenta un tassello impor tante per i servizi sanitari nell’isola di Curaçao, localizzata nel Mar dei Caraibi, e a servizio per l’intera regione caraibica. Nello spe cifico si trova nel distretto di Otrobanda di Willemstad ed è stato realizzato in prossimità l’Ospedale Sint-Elisabeth, che è stato di smesso dopo ben 164 anni di operatività. La realizzazione del nuovo centro, inaugurato a cavallo tra la fine del 2019 e l’inizio del 2020, ha permesso di offrire un edificio efficiente

sanitario: infatti l’ospedale gira attorno al paziente, al personale e ai visitatori. Il motto della struttura è “Sirbi ku Amor”, che significa “Servire con amore”; in questa logica, come evidenziato dalla Di rezione Strategica “lavoriamo con amore e rispetto per ripristinare, mantenere e rafforzare la qualità della vita dei nostri pazienti”.

Uno degli input progettuali, che è insito nell’intervento degli OZ Architects, è quello di offrire un ospedale della e per la Comunità (anche definito “di nos”, cioè “di noi”), luogo che dona pace e con tribuisce alla guarigione.

Si tratta di un ospedale generale con cure ospedaliere di base e di alto livello e offre diverse specialità nell’assistenza clinica, tra cui l’ematologia, l’oncologia, la radioterapia, la chirurgia neurologica, la terapia intensiva neonatale e la cardiologia pediatrica.

A tutto ciò si aggiunge la presenza importante della formazione medica e dell’attività di ricerca scientifica; oltre ad avere sinergie con l’Antillean Adventist Hospital, la struttura sanitaria collabora con l’Universitair Medisch Centrum Groningen e l’Erasmus Universitair Medisch Centrum nei Paesi Bassi e la Fundación Cardioinfantil a Bogotá in Colombia.

Come evidenzia la Direzione Strategica dell’ospedale, la cura dei pazienti nel Curaçao Medical Center è centralizzata e coordinata: ciò significa che tutte le attività dell’ospedale sono interconnesse, il che fornisce ai pazienti un’assistenza adeguata e integrale.

Il progetto dell’ospedale è stato sviluppato grazie alla partecipazio ne di un team di esperti con un confronto costante con gli opera tori sanitari, il cui coinvolgimento è stato strategico: infatti come si può immaginare, l’affezione all’ospedale storico da parte della co munità e degli operatori era molto forte. Il processo di transizione è stato impegnativo e le criticità relative al personale sanitario non era solo quello di trasferirsi ma anche l’introduzione di un nuovo modello organizzativo per intensità di cura, le cartelle cliniche elet troniche, tecnologie di ultima generazione e una nuova Direzione Strategica.

█ Prospetto del Curaçao Medical Center.

e con servizi centralizzati. Infatti, l’immagine di un’assistenza sanita ria piuttosto arretrata è stata fortemente superata con l’introduzione delle più moderne attrezzature e il raggiungimento di standard di ac creditamento internazionali. A partire dal 2021, l’ospedale dispone di 300 posti letto e uno staff sanitario di 1.170 professionisti.

Una caratteristica cardine del progetto è quella di offrire un am biente familiare non solo per gli utenti ma anche per il personale

Grazie all’organizzazione di focus group, simulazioni degli ambien ti con il personale sanitario e una partecipazione attiva degli utenti è stato possibile sensibilizzare l’intera Comunità facendo com prendere l’importanza del nuovo intervento.

IL PROGETTO FUNZIONALE

Si tratta di un ospedale isolano e le cui dimensioni sono piuttosto ridotte (circa 40.000 mq). L’edificio è composto da 3 piani fuori terra e 2 piani interrati, in parte dedicati ai parcheggi. Come si os serva dalla sezione allegata, la corte centrale collega tutti i piani, ospitando anche dell’aree verdi.

█ Corte interna del Curaçao Medical Center.

L’ospedale è composto rispettivamente:

█ da un doppio edificio a pettine, a corpo quintuplo, che ospita le aree di degenza e le aree amministrative strutturate e rivolte verso le aree verdi e il mare di Curaçao;

█ e da un blocco composto da 3 stecche, sempre a corpo quin tuplo, in cui si localizzano la piastra sanitaria e il polo ambula toriale al piano terra.

Questi due corpi sono uniti dalla main street al piano terra. L’intera struttura è caratterizzata dalla presenza di un patio centra le, attorno cui si affacciano diversi ambienti sanitari, creando così l’effetto di un piccolo centro urbano intorno ad una piazza centrale. Come segnala il Direttore Gilbert Martina, lo staff sanitario è molto fiero del nuovo ospedale e soddisfatto delle tecnologie introdotte, sebbene gli infermieri debbano camminare molto di più in confron to al vecchio ospedale.

In aggiunta sempre il direttore comunica che “Siamo soddisfatti della flessibilità, delle funzionalità e la disposizione logica dei repar ti”: infatti non è il paziente che gira da un’area funzionale all’altra, ma sono i diversi specialisti che girano attorno all’utente. Il nuovo edificio si è dimostrato flessibile durante la recente pandemia di COVID-19 ampliando da 16 a 67 i posti letto di terapia intensiva. Nello specifico gli spazi della riabilitazione e alcune aree diurne sono state riconvertite proprio per questo scopo.

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Dettaglio del prospetto del Curaçao Medical Center.

█ Hall di ingresso del Curaçao Medical Center. Copyrights Roos Aldershoff, su gentile concessione di OZ Architects

Pianta del Piano terra del Curaçao Medical Center.

pazienti e del personale, ma ha anche l’intento di ridurre lo stress e gli errori medici. Per i progettisti, l’uso delle diverse tonalità di colori locali nell’ospedale è stata una parte importante della creazione di un ambiente curativo.

Come si può osservare anche dalle immagini, l’ospedale non è un edificio imponente, ma la sua forma, l’uso di colori chiari e la trasparenza gli conferiscono una dimensione umana e familiare, che è importante per la cultura locale.

In generale si tratta di un ospedale all’avanguardia: il nuovo centro ospedaliero dispone di sale operatorie e apparecchiature di ultima generazione, nonché di un’innovativa infrastruttura ICT con il sup porto digitale ai processi assistenziali. Come da richiesta del bando di gara, l’obiettivo era quello di una struttura che rispettasse gli standard internazionali; in aggiunta la co struzione ha soddisfatto lo standard olandese NEN e l’edificio sarà accreditato entro il 2023 con il certificato di sostenibilità LEED Gold.

UN OSPEDALE CHE SI INTEGRA CON LA CULTURA LOCALE

L’ospedale risponde alla storia, alla cultura, al clima e alle condi zioni ambientali di Curaçao. Tale design promuove il benessere dei

In aggiunta, dal momento che le condizioni climatiche lo permetto no (clima tropicale), la popolazione in generale vive molto all’aper to e pertanto il progetto ha proprio garantito la presenza di ventila zione naturale negli spazi tra cui nel grande atrio e la corte centrale che caratterizza la struttura.

Infine, una peculiarietà del progetto è stata quella di far includere dall’UNESCO anche l’ospedale nel processo di riconoscimento come patrimonio mondiale dell’umanità.

PER RISPONDERE ALLE ISTANZE SOCIALI DELLA POPOLAZIONE

Una peculiarità dello stato di salute della popolazione è la presen za di un elevato numero di pazienti complessi e diabetici, molti con

█ Studio dei colori caldi associati alla cultura locale.

█ Studio dei colori freddi associati alla cultura locale.

█ Corte interna del Curaçao Medical Center.

Pianta del Terzo livello del Curaçao Medical Center.

insufficienza renale; inoltre è ben risaputo che il diabete è eredita rio e pertanto diventa strategica tutta l’attività di prevenzione. Per tale motivo il progetto degli spazi della dialisi è stato oggetto di interesse per i progettisti con soluzioni organizzative, gestionali e progettuali innovative, con la realizzazione di stanze per le terapie confortevoli. In particolare, con la consapevolezza che il diabete colpisce principalmente utenti con obesità, alcune stanze sono state volutamente sovradimensionate e incluse di servizi igienici adeguati e con tecnologie e apparecchiature speciali per l’assi stenza dei pazienti. A ciò si aggiunge anche l’attenzione rivolta per la camera iper barica e gli ambienti annessi per le malattie da decompressione, dovute principalmente alle attività subacquee che caratterizzano il Mare dei Caraibi, in cui i progettisti hanno previsto la posizione dei serbatoi nascosti dal sistema di facciata e facilmente smonta bile per garantire il loro trasferimento o la loro riparazione. Sempre sottolineando l’importanza della cultura locale, non ci si deve stranire del sovradimensionamento in generale degli spazi, nello specifico delle camere di degenza. Infatti, a Curaçao è piut tosto normale che dieci persone vengano a visitare un paziente; e come segnalano i progettisti, se non si fosse tenuto conto di questo aspetto, i visitatori oggi potrebbero essere elemento di in tralcio per l’attività sanitaria. Per tale motivo sono stati realizzati grandi balconi nelle camere di degenza per offrire spazi seduti e in piedi per i parenti.

IL PROGETTO DELLA FACCIATA

Come anticipato, Curaçao ha un clima tropicale e pertanto la sfi da del progetto era quello di garantire luce naturale negli ambienti ma di evitare il surriscaldamento degli ambienti. Gli OZ Architects, specialisti nella progettazione di facciate, hanno studiato diverse soluzioni atte ad evitare la possibile presenza di condensa dovuta alla climatizzazione interna e il calore esterno. In aggiunta uno dei requisiti di gara era quello di assicurare la pre senza di luce diurna, ma non più di due ore di luce solare diretta. Come ben risaputo il sole gira durante la giornata e l’apporto sola re è differente tra l’esposizione ad est e ovest rispetto all’esposizio ne nord. Pertanto, l’edificio è caratterizzato da lamelle in alluminio. In più, anche il verde in facciata è stato utilizzato per prevenire il calore e ridurre l’apporto solare.

RIDUZIONE DELL’ISOLA URBANA DI CALORE E STRATEGIE DI SOSTENIBILITÀ

Il nuovo intervento ha permesso di riqualificare l’intero lotto e garantire per le degenze e diversi ambienti sanitari la vista su aree verdi. Infatti, oltre al verde presente nei dintorni, sono stati

garantiti un giardino aperto al pubblico, del verde pensile sulla copertura del parcheggio interrato e piccole aree verdi all’interno dell’ospedale.

Tale strategia, a cui si aggiunge anche l’uso di materiali da costru zione di colore bianco sulla copertura e facciata, con il principio assorbire energia, permettono di ridurre l’effetto “isola di calore”.

In aggiunta è stato incorporato nel progetto una soluzione per il riuso delle acque per l’irrigazione della vegetazione della struttura. E tra le strategie di sostenibilità e riduzione dei consumi energetici, in futuro è prevista l’introduzione di sistemi di raffreddamento della struttura con l’uso dell’acqua del mare.

Ringraziamenti

Le informazioni utili per la scrittura dell’articolo sono state tratte da: █ materiale fornito dagli OZ Architects; █ pagina web del Curaçao Medical Center; █ portali di architettura accessibili dal web.

In aggiunta si ringrazia per la realizzazione dell’articolo gli OZ Ar chitects, e in particolare Chris Zwiers e Valentijn Kortekaas, per la condivisione delle immagini e piante pubblicate in questo articolo.

Gli autori

MARCO GOLA

Design&Health Lab., Dip. Architettura, ingegneria delle costruzioni e ambiente costruito, Politecnico di Milano

ALEXANDER ACHILLE JONHSON

Columbia University e visiting student presso Politecnico di Milano.

█ Dettaglio del prospetto del Curaçao Medical Center.

Ospedale Fracastoro: una struttura di riferimento nel Veneto

L’impostazione del progetto è stata tale da potersi modificare in concomitanza con l’emergere di nuove e prioritarie esigenze, e ciò sia in fase di costruzione, sia una volta completata l’opera. Grande attenzione al contenimento dei costi e alla sostenibilità

I NUMERI

SUPERFICIE MQ. VOLUME MC.

Coperto 26.529 Strade e parcheggi 41.318 Verde 28.500

AREA TOTALE (ATTUALE) 96.347

Edificio DirezioniDistreto Galleria 8.823 44.227

Edificio Principale 56.589 239.089 Edificio Tecnologico 6.731 32.544

Edificio Obitorio 1.248 5.592 Edificio Serbatoi 1.058 3.597 Edificio gas Medicinali 260 936

COSTRUITO TOTALE 74.709 325.985 Le più importanti dotazioni previste sono le seguenti:

POSTI LETTO SPECIALI (normai, day hospital, astanteria) n. 379

POSTI LETTO SPECIALI-TECNICI

- Dialisi n. 12

- Terapia Intensiva n. 10 - U.T.I.C. n. 6

- Culle - Patologia Neonatale n. 4 n. 32

TOTALE n. 411

Punto di riferimento per un bacino di oltre 154 mila persone dell’Est veronese, l’Ospedale “Girolamo Fracastoro” di San Bo nifacio, in provincia di Verona, appartenente all’Ulss 9 Scalige ra, destinata a svolgere un ruolo centrale nel sistema della sani tà veronese. I lavori, diretti dall’Ingegner Cesare Locatelli, con la guida operativa del Geometra Franco Montolli, hanno portato non alla realizzazione di un edificio polifunzionale, modulare dalle linee architettoniche innovative e in parte avveniristiche,

esteticamente assai gradevoli, ma soprattutto estremamente funzionali e sostenibili sotto il delicato profilo ambientale.

« Il primo obiettivo della progettazione, curata dallo Studio Altieri di Vicenza – spiegano i due autorevoli esperti nella relazione tecnico-logistica – è stato quello di cercare una forma architet tonica adatta a soddisfare esigenze e funzioni molto complesse e variabili nel tempo. In tale ottica, l’impostazione del progetto è stata tale da potersi modificare in concomitanza con l’emergere di nuove e prioritarie esigenze, e ciò sia in fase di costruzione, sia una volta realizzata l’opera; il tutto – però – con l’obiettivo di contenere i costi.

« La progettazione – proseguono – si basa su un sistema di misure modulari (coordinamento dimensionale) riferite sia alla struttura portante che alle opere di finitura ed alle funzio ni. Il modulo prescelto è costituito da un reticolo di m. 7,20 x 7,20 è dà vita all’area funzionale; al suo interno sono collocati, sempre in maniera modulare, gli elementi strutturali e il siste ma distributivo degli spazi interni. La necessità, fondamentale per una struttura ospedaliera, di operare delle modificazioni (flessibilità, variabilità, ampliabilità, riducibilità) è stata studia ta e verificata definendo un’ossatura portante per le diverse funzioni e realizzata con percorsi orizzontali e verticali, intesi come elementi fissi e direzionali. Il nuovo ospedale si propone perciò come un insieme di unità funzionali e non una sempli ce aggregazione di reparti, così come imposto dalla program mazione ospedaliera, che richiede di ottenere una garanzia del massimo grado di flessibilità dimensionale e funzionale.» L’Edificio Principale è costituito da una struttura a corpo quin tuplo, e avendo un notevole sviluppo in pianta, per consentirne lo sfruttamento totale, è stato progettato con più cavedi interni, per offrire la possibilità di realizzare delle finestre. Infine, trat tandosi di una struttura di notevole rilevanza volumetrica, sono state studiate delle forme in grado di armonizzarsi il più possi bile al paesaggio circostante, al fine di minimizzare, per quanto possibile, dati i volumi in gioco, l’impatto ambientale del nuovo complesso ospedaliero.

IL PROGETTO GENERALE

In base ai principi progettuali – prosegue la relazione tecni ca – sono state elaborate delle ipotesi tipologiche che hanno portato alla stesura di uno schema organizzativo del progetto, individuando un modulo di degenza di 52 posti letto, costituito da due unità di 26 posti letto, separate da un’area di lavoro del personale e di servizi alle degenze. Tale modulo, avente forma di “H”, può aggregarsi ad altri uguali, creando così un fabbri cato realizzabile anche in tempi diversi, essendo composto da parti autonome e complete al proprio interno. Si è quindi creato,

con l’aggregazione dei moduli succitati, un complesso unitario nel quale l’assetto finale risulta segnato dagli ampi spazi aperti tra i vari moduli e tra i corpi di fabbrica principali. Si può infatti notare che l’edificio risulta costituito da due lunghi fabbricati, affiancati e disposti secondo un asse Nord-Sud, collegati fra di loro da dei corpi di fabbrica secondari disposti in direzione EstOvest. Nei corpi principali trovano collocazione, in generale, le degenze ed i servizi di diagnosi e cura, essendo i corpi secon dari destinati essenzialmente ad accogliere soggiorni e percor si. Il risultato finale è un edificio avente un forte sviluppo in sen so longitudinale ed orientato secondo la direzione Nord-Sud. Sugli ampi spazi, interposti sia ai corpi di fabbrica principali, sia in corrispondenza all’accostamento di due moduli ad “H”, si affacciano le degenze, prevalentemente rivolte a est e ovest) e i servizi principali. L’organizzazione funzionale del complesso prevede la diversificazione dei percorsi orizzontali e verticali per gli ammalati, gli utenti ambulatoriali, i visitatori e le merci spor che e pulite; gli stessi percorsi restano sempre distinti in modo da impedirne la commistione. Tale diversificazione, per quanto riguarda i traffici verticali, è ottenuta adottando idonei impianti elevatori dedicati agli ammalati ed al personale medico, ai visi tatori, agli utenti ambulatoriali, alle merci pulite e sporche, e alle salme. Il complesso ospedaliero si articola in quattro edifici di stinti: Edificio Direzionale -Distretto; Edificio Principale; Edificio Tecnologico; Edificio Obitorio. Tali edifici sono distinti fra loro, pur essendo collegati da una galleria e da corridoi attraverso i quali fluisce il traffico di interconnessione. A servizio dei quattro edifici sono stati realizzati altri volumi, quali: Edificio Serbatoi; Centrale GAS Medicinali; Volumi per autorimesse ed alloggio autisti; Vasca prima pioggia; Portineria, Pensiline, Elisuperficie; Parcheggi; Zone verdi; Percorsi stradali; Piazza.

ACCESSI E VIABILITÀ

Gli accessi e la viabilità (strade e parcheggi) al complesso ospe daliero sono stati studiati e realizzati per distinguere i vari flussi in ragione dell’utilizzo: A) visitatori e utenti dal lato nord di via Camporosolo, con percorsi stradali e parcheggi dedicati e ubi cati nella stessa zona all’interno dell’area ospedaliera. Dal lato est, dalla Via Circonvallazione, sarà possibile l’accesso dei soli pedoni che arrivano con autobus e/o taxi. L’ingresso all’ospe dale avviene solo dalla portineria, lato nord della galleria rea lizzata tra l’Edificio Principale e l’Edificio Direzioni-Distretto. B) Personale e merci dal lato ovest, attraverso una strada che sarà realizzata in fregio alla recinzione ovest del complesso ospeda liero, con percorsi stradali e parcheggi dedicati e realizzati nella stessa zona. C) Emergenza da viale delle Fontanelle, con rampe per l’accesso al Piano primo, a senso unico e parcheggi riservati

agli utenti del pronto soccorso al Piano terra. D) Feretri da viale delle Fontanelle. Con adiacente zona di parcheggio dedicata.

AREE POLIFUNZIONALI AI PIANI

La maggior parte delle funzioni accolte al Piano Terra posso no rimanere del tutto separate dall’ospedale vero e proprio. A partire dallo stesso piano è stata realizzata una galleria, coper ta con vetri, che costituisce l’ingresso principale del comples so ospedaliero per visitatori e utenti e copre parte dell’area tra l’Edificio Direzioni-Distretto e l’Edificio Principale. Nella galleria al Piano Terra e appena entrati, si trova il grande balcone della reception presso il quale il visitatore può ricevere un primo, chiaro orientamento su dove recarsi. Sul lato opposto si trova il ristorante che comunica direttamente con un giardino in un cortile interno. Lo spazio a tutta altezza della galleria (tre pia ni fuori terra) è caratterizzato da una scala metallica rettilinea che conduce direttamente al primo piano die due edifici ed asl bar, posto al Pino Primo sopra il ristorante. Sul lato dell’E dificio principale vi sono spai destinati a negozi ed alla banca. Al centro dell’Edificio Direzioni-Distretto si trova il “Nucleo dei percorsi verticali”, costituito da una scala statica, due scale mobili e due elevatori, che consentono il movimento delle per sone in senso verticale tra il Piano terra, il Piano Primo ed il

Piano Secondo. A diretto contatto con l’ingresso, preceduto da un’ampia zona di attesa, è stato realizzato un balcone con 12 sportelli per il servizio pubblico, con retrostanti uffici. Sul lato opposto si trova la sala conferenze, dotata di una grande sala di circa 350 posti e di due sale riunioni di capienza ridot ta (40 e 60 posti). Questa zona ha la caratteristica di essere, funzionalmente, un nucleo autonomo, infatti, una volta entra ti dall’atrio si può accedere, mediante ascensore o scale, al foyer del piano superiore e, quindi, alla sala stessa; le sale minori sono invece accessibili dal Piano Terra. La grande sala congressi è del tipo inclinato e con andamento curvilineo dei posti a sedere, in modo da ottimizzare la visione e l’ascolto del conferenziere. Alcune zone ospitano gli spazi per la traduzione simultanea e per la regia. I conferenzieri hanno la possibilità di accedere separatamente alla sala da un lato del palco. Nella zona sud si trova una sottocentrale termica, mentre in quella centrale sono posizionati gli ambulatori dotati di propri acces si e zone di attesa, nonché di servizi igienici per il pubblico. Passando al Piano Primo , al centro dell’Edificio-Distretto si trova il “Nucleo dei percorsi verticali”, costituito da una sola scala statica, due scale mobili e due elevatori, che consentono il movimento delle persone in senso verticale tra il Piano Terra, il Piano Primo ed il Piano Secondo. Oltre alla sala conferen ze il Piano Primo ospita servizi destinati al pubblico, che però presentano un tempo di fruizione più lungo di quelli del Piano Terra. Nella zona centrale, come al Piano Terra, si trovano gli ambulatori con proprio accesso e zona di attesa. Sul lato nord si trovano invece la zona prelievi ed il servizio per i donatori di sangue. Questo Piano è servito anche dalla scala rettilinea del la galleria ed è connesso, tramite la passerella sopra l’ingresso e sopra il ristorante con il corpo dell’Edificio Principale; la scala consente un accesso diretto al piano ed al bar, senza passare per le vie di risalita principali, mentre i collegamenti con l’ospe dale servono a raggiungere i reparti di radiologia e di lungo degenza da parte del pubblico e i laboratori analisi da parte degli operatori della zona prelievi e donatori di sangue. Infine, il Piano Secondo : al centro dell’Edificio Direzione-Distretto si trova il “Nucleo dei percorsi verticali”, costituito da una sca la statica, due scale mobili e due elevatori, che consentono il movimento delle persone in senso verticale tra il Piano Terra, il Piano Primo ed il Piano Secondo. Il Piano Secondo è il piano di accesso all’Edificio Principale; da qui infatti, su dueponti che attraversano la galleria vetrata, si entra nell’Edificio Principale. Adiacenti alla risalite si trovano le zone di culto con la chiesa cristiana dotata di sacrestia e di alloggio del cappellano ed una sala multiconfessionale. IL resto del Piano è occupato da uffici destinati alle attività sanitarie ed amministrative, interne dell’ospedale e ad una sottocentrale termica.

█ La scalinata e l’accogliente salone d’ingresso

█ Modernissima apparecchiatura per la tomografia computerizzata

Abbiamo chiesto al Direttore Medico dell’Ospedale Fraca storo, dottor Paolo Montresor, di spiegarci quali funzionalità, rese possibile dalla particola re progettazione, hanno con sentito alla struttura di affron tare e rispondere al meglio alla complessa fase di emer genza sanitaria generata dal SARS CoV 2.

█ Sono trascorsi ormai alcuni anni dall’inaugurazione, possiamo affermare che questo no socomio ha corrisposto alle aspettative, superando le criticità più dif ficili, come l’emergenza Covid?

Certamente, il nuovo noso comio, come gli altri ospedali per acuti della rete dell’ULSS 9, hanno affrontato e superato nel migliore dei modi anche il periodo dell’emergenza Covid-19, anche grazie alla profes sionalità del personale ospedaliero, al coordinamento con la direzione e grazie all’indubbia qualità della struttura e della sua progettazione.

█ Quali sono le funzionalità architettoniche del nosocomio che le sembrano più utili e interessanti, alla luce della sua vasta esperienza?

L’Ospedale Fracastoro è concepito in modo da ottimizzare il rapporto tra dimensione complessiva ospedaliera e il funzio namento delle attività. La peculiarità più rilevante è la modula rità della struttura. Il blocco operatorio, il blocco parto, il Pron to Soccorso, le degenze, hanno accessi dedicati e distinti. I percorsi sono studiati per evitare sovrapposizioni di flussi e di attività tra pazienti ricoverati, visitatori, operatori sanitari, pa zienti di Pronto Soccorso, utenti dei servizi ambulatoriali e di ospedalizzazione diurna, salme, merci e dispositivi sanitari e rifiuti. Le vie di accesso e di uscita dei degenti e dei parenti ad ogni Unita standard sono servite da scale ed elevatori dedicati e separati dalle vie di accesso e uscita del personale, dei ser vizi di supporto e per la movimentazione del malati.

█ Le innovazioni archi tettoniche introdotte dai progettisti favoriscono il la voro del personale medico, il soggiorno dei pazienti e l’afflusso dei visitatori? In che modo?

Certamente: la struttura è sta ta realizzata consentendo di sviluppare un’organizzazione per livelli di attività e di impe gno assistenziale. La centra lizzazione dei servizi (Blocco operatorio Centrale, Laborato rio di analisi, Radiologia ecc.) consente di ottimizzare l’im pegno delle risorse professio nali, tecnologiche, di generare attesi miglioramenti delle per formance qualitative, di ap propriatezza ed economici. L’aggregazione delle degenze al 3° Piano facilita l’attuazione del modello organizzativo per Dipartimenti. Gli ambienti sono concepiti per sfruttare l’utilizzo in comune di spazi, attrezzatu re, dispositivi e personale.

█ A suo parere, l’organizzazione interna, anche nell’affrontare con efficienza la difficile emergenza dovuta alla pandemia da SARS CoV 2, è stata favorita dalla possibilità di operare in una struttura nosocomiale così moderna e innovativa? Assolutamente sì, proprio grazie alla struttura modulare dell’o spedale, che ha permesso di organizzare agevolmente i per corsi puliti e sporchi per degenti e personale sanitario. Anche l’Unita di Terapia Intensiva, posta al 1° Piano, attigua al Pronto Soccorso e al Blocco operatorio, ha infatti accessi separati e dotati di filtro per i pazienti, per il personale, per le merci e per i visitatori. Non solo: ogni blocco di degenza è dotato di tutti i servizi di supporto (accesso, sala di attesa, soggiorno, ufficio caposala, stanza lavoro infermieristico, lavoro medico, servizi igienici, bagni assistiti, depositi puliti, deposito materiale sporco, ambulatori/medicherie). E ciò ha indubbiamente facilitato l’orga nizzazione del lavoro e l’accoglimento dei pazienti Covid positivi durante il periodo della pandemia.

MONTRESOR: EMERGENZA COVID SUPERATA A PIENI VOTI ANCHE GRAZIE ALLA STRUTTURA MODULARE

Attività chirurgica durante la pandemia: recupero, programmazione, resilienza

A seguito della pandemia l’Azienda Ospedaliera di Perugia si è trovata nella necessità di recuperare le attività sospese, ma anche di dare seguito alla spinta innovativa determinata dalle nuove tecniche emergenti e dall’incremento delle borse di studio ai medici in formazione

Molte strutture ospedaliere a causa della pandemia hanno dovuto rimettere mano alle attività sospese dando seguito, al contempo, alla spinta verso l’innovazione fornita dalle tecniche emergenti e dalla maggiore attenzione verso la formazione dei medici. Tra que ste, l’Azienda Ospedaliera di Perugia ha iniziato questo processo partendo dall’analisi della produttività storica, dalla sua rappresen tazione ai chirurghi, dalla condivisione con gli stessi degli strumen ti necessari per l’abbattimento delle liste d’attesa, dalla standardiz zazione per classi di priorità e dalla successiva riprogrammazione dell’attività chirurgica.

Questo lavoro illustra le tecniche di miglioramento della program mazione chirurgica derivate dalla letteratura e messe in pratica nel contesto evolutivo pandemico.

I DATI DI ATTIVITÀ

Nel 2020 gli interventi effettuati sono stati 16.647 di cui 59,1% su pazienti ricoverati in regime ordinario, l’11,0% in day surgery e 26,7% in regime ambulatoriale (tabella 1). In diminuzione rispetto all’anno precedente tutte le voci dell’attività chirurgica in quanto il Covid-19 ha rivoluzionato l’attività chirurgica dell’Azienda Ospeda liera di Perugia , infatti nella prima ondata le sedute programmate

sono state sospese e successivamente recuperate presso le case di cura di private dopo l’accordo stipulato con la regione nel mag gio 2020.

Anche l’attività di day hospital – day surgery dell’Azienda Ospeda liera di Perugia ha subito una flessione significativa rispetto all’an no precedente.

La distribuzione delle liste di attesa per classi di priorità viene effet tuata utilizzando un programma informatizzato molto diffuso deno minato Ormaweb.

In tale programma il campo “Classe di priorità” viene compilato in coerenza con le indicazioni nazionali di cui all’ Accordo Stato/ Regioni 11 luglio 2002 composto da 7 elementi per la definizio ne clinica. Il dato qui inserito sarà poi trasferito nel corrispondente campo della SDO.

█ severità del quadro clinico presente (incluso il sospetto diagno stico);

█ prognosi (quoad vitam, quoad valetudinem);

█ tendenza al peggioramento a breve;

█ presenza di dolore e/o deficit funzionale;

█ implicazioni sulla qualità della vita;

█ casi particolari che richiedono di essere trattati in un tempo pre fissato;

INTERVENTI CHIRURGICI ANNO 2019 ANNO 2020 DIFF. DIFF. (%)

DRG ordinari chirurgici 11.735 9.836 -1.899 -16,2% Day Surgery 3.122 1.824 -1.298 -41,6%

DRG 124,125,323 649 543 -106 -16,5%

Procedure Ambulatoriali 5.371 4.446 -925 -17,2%

Totale interventi chirurgici 20.877 16.649 -4.228 -20,3%

█ speciali caratteristiche del paziente che possono configurare delle eccezioni, purché esplicitamente dichiarate dal medico prescrittore.

Tradizionalmente si arriva ad assegnare, secondo le indicazioni condivise a livello nazionale, l’attribuzione del paziente ad una del le quattro classi di priorità valide per il ricovero di tipo chirurgico ma anche per il ricovero di tipo medico:

█ Classe A: ricovero elettivo da effettuarsi entro 30 giorni;

█ Classe B: ricovero elettivo da effettuarsi entro 60 giorni;

█ Classe C: ricovero elettivo da effettuarsi entro 180 giorni;

█ Classe D: ricovero elettivo da effettuarsi entro 1 anno.

Attualmente la classificazione per “priorità” è in fase di revisione da parte del Ministero della Salute, che ha affidato ad Agenas il compito di formulare una proposta differente.

Tutte le fasi di riorganizzazione sono state svolte in aderenza alle le in dicazioni delle Linee di indirizzo per il governo del percorso del pazien te chirurgico programmato Accordo Stato Regioni del 09 luglio 2020.

a) La Direzione Aziendale nella figura del Direttore Sanitario ha gui dato le diverse fasi del processo.

b) Il Direttore Sanitario ha selezionato i gruppi di lavoro coinvolgendo i Direttori di Dipartimento

c) Le figure professionali sono state scelte in base alle competenze e alle capacità.

A seguito delle indicazioni della Regione Umbria, la direzione azien dale in data 15/07/2021 ha richiesto a tutti i Direttori di SC coinvolti in attività chirurgica di produrre le liste di attesa in loro possesso certifi candone il contenuto.

Si è scelto di agire in tal modo e non centralizzando la ripulitura delle liste per implementare il coinvolgimento degli stessi Direttori e Re sponsabili di Dipartimento.

Una volta raccolta la documentazione si è provveduto a ridistribuire i pazienti in lista di attesa per “gruppi di attesa” così definiti: I.S. (Pazienti in soglia);

1. F.S.< 30 gg (pazienti che hanno superato lo standard e il cui lo sforamento è inferiore ai 30 giorni);

2. F.S. >= 30 gg < 6 mesi (pazienti che hanno superato lo stan dard e il cui sforamento è incluso tra i 30 giorni e i sei mesi);

3. F.S. >= 6 mesi < 1 aa (pazienti che hanno superato lo stan dard e il cui sforamento è incluso tra i sei mesi e un anno);

4. F.S. >= 1 < 3 aa (pazienti che hanno superato lo standard e il cui sforamento è incluso tra uno e tre anni);

5. F.S. > = 3 aa (pazienti che hanno superato lo standard e il cui sforamento è superiore ai tre anni).

Tale file di sintesi è stato quindi re-inviato ai Direttori di Struttura per una ulteriore verifica e con l’invito a provvedere all’inserimento in lista operatoria dei pazienti che appartenevano ai gruppi 5 e 6 e alle Classi A e B.

La distribuzione dei pazienti nelle liste di attesa è stata illustrata tramite alcuni momenti organizzativi condotti dal Direttore Sanitario Aziendale insieme allo staff della Direzione Igiene e Organizzazio ne dei Servizi Ospedalieri.

LA RIPROGRAMMAZIONE DELL’ATTIVITÀ CHIRURGICA

Le liste d’attesa per l’attività chirurgiche sono state riprogrammate avendo cura di mantenere la priorità per la classe A, ma nel con tempo facendo in modo di inserire pro quota e in maniera crescen te i pazienti in attesa dal 2018, indipendentemente dalla classe di appartenenza.

Esaurita questa frazione si è data la possibilità ai chirurghi di af fiancare alla programmazione ordinaria il recupero dei pazienti messi in lista nel 2019.

Dall’inizio del nuovo monitoraggio che abbiamo datato 20 settembre 2021 fino al 31 gennaio 2022 sono state attribuite 1.848 sedute per un numero complessivo di pazienti operati in elezione pari a 4.893 (sono esclusi dal computo interventi ambulatoriali e tagli cesarei). Complessivamente in urgenza sono state eseguite 2.041 procedu re per un totale di 6.934 pazienti operati nel periodo.

Il 24% dei pazienti operati è stato prelevato dalla lista di attesa “fotografata” al 6 settembre 2021.

█ Tabella 1. Interventi Chirurgici Azienda Ospedaliera di Perugia. Anni 2019 -2020

Il sistema è stato facilitato da alcuni elementi fondamentali:

1. Le liste d’attesa sono state esposte e commentate alla presen za di tutti i Direttori delle UOC Chirurgiche

2. La possibilità operatoria è stata facilitata tramite l’acquisto inter no di prestazioni dagli anestesisti rianimatori, che hanno fornito un surplus di sedute pari al 15 % rispetto all’ordinario

3. Sono stati sfruttati tutti i setting assistenziali ivi inclusa la Week Surgery

4. Sono state individuate le sale operatorie più adatte per trattare i pazienti COVID positivi

5. Sono state date indicazioni igienico-sanitarie per il trattamento dei pazienti COVID positivi nelle sale operatorie di accesso ordinario

6. Sono rimasti aperti tutti i posti letto chirurgici, fatta eccezione per una riduzione della week surgery

Gli effetti positivi di tale attività sono stati i seguenti:

a) Le liste operatorie sono state “ripulite” dalla presenza di pazienti che avevano rinunciato all’intervento o che avevano provveduto nel privato o che purtroppo erano nel frattempo deceduti. Questa operazione è stata svolta principalmente dalle stesse Unità Ope rative chirurgiche supportate dallo staff della Direzione Sanitaria.

b) Nel corso del 2021 quindi sono state svolte n. 22.267 procedu re chirurgiche a dimostrazione del funzionamento dell’apparato produttivo nel suo complesso e del rapporto causa – effetto tra organizzazione e produzione.

c) Le nuove liste sono state rappresentate nelle quattro fasce mi nisteriali e, più recentemente in tre classi di complessità. Con queste modalità l’Azienda si propone di abbattere le lista d’atte sa nella misura del 90% entro il 2022. Ogni disciplina chirurgica ha avuto la precisa cognizione della propria lista di attesa e delle sedute necessarie per ridurla.

d) La trasparenza dei dati e della azione ammnistrativa hanno condotto a un miglioramento dei rapporti con i chirurghi, che hanno apprezzato la possibilità di riprendere l’attività chirurgica anche durante un periodo così difficile.

e) Si è ottenuto un bilanciamento dell’attività chirurgica interna con quella esternalizzata. Presso le quattro case di cura della città sono state effettuate n. 2833 procedure chirurgiche per un fatturato complessivo di 3.660.920,20 euro.

f) L’attività libero-professionale è stata ridotta, ma non totalmente soppressa. È stata data la possibilità di operare in libera profes sione la stessa tipologia di pazienti che veniva operata in attività istituzionale.

g) L’attività didattica è stata mantenuta. È stato contingentato il nu mero di specializzandi che ruotavano sullo stesso intervento. Una parte degli specializzandi ruotano negli ospedali periferici. h) L’Azienda ha reso noti i risultati dell’attività svolta attraverso alcuni comunicati stampa che hanno avuto una discreta eco in ambito locale; il ritorno di immagine per l’Azienda è stato significativo.

i) Grazie alla notevole attività chirurgica svolta nel III e IV trimestre del 2021 l’Azienda Ospedaliera di Perugia ha raggiunto e conso lidato il budget economico programmato per l’anno stesso, che era stato messo in pericolo dagli eventi collegati alla pandemia.

Gli autori

P. MANZI

Direttore SC Igiene e Organizzazione dei Servizi Ospedalieri Az. Ospedaliera Perugia

I. BERNARDINI, L. PIERI, C. DE LIO

Dirigenti Medici SC Igiene e Organizzazione dei Servizi Ospedalieri - Azienda Ospedaliera Perugia G. DE FILIPPIS

Direttore Sanitario Azienda Ospedaliera Perugia

Bibliografia

I riferimenti bibliografici sono disponibili presso gli autori

LE SOLUZIONI FAAC PER L’HEALTHCARE

DESIGN, INNOVAZIONE, SICUREZZA

Risparmio energetico, riduzione oneri manutentivi, protezione ambienti interni e contenimento ingombri.

Forte della sua esperienza in campo tecnologico, FAAC da anni persegue questi obiettivi nell’ideare le soluzioni per i diversi contesti applicativi. Per le strutture sanitarie FAAC ha sviluppato ingressi automatici per varchi soggetti a transiti frequenti, per varchi di accesso ad ambienti a contaminazione controllata o anche per varchi con spazi limitati.

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Ingresso automatico speciale con lama d’aria integrata.

Ospedali di Comunità e PNRR: quali obiettivi per la sanità territoriale di domani?

Alla luce della crisi pandemica, gli Ospedali di Comunità si sono rivelati nodi fondamentali di una rete di strutture sanitarie diffuse sul territorio. Questo dovrebbe spingere parte dei fondi derivanti dal PNRR verso la loro implementazione sistematica secondo una visione univoca nazionale

Durante la crisi pandemica del 2020 dovuta alla vasta diffusione del virus SARS-COV-2, i sistemi sanitari regionali italiani, caratte rizzati da diversi modelli organizzativi, hanno mostrato differenti capacità di risposta all’emergenza. In occasione di tale evento, è stato dimostrato che uno dei fattori di influenza dell’efficacia di tale risposta è la presenza di un’ampia rete di strutture sanitarie diffuse sul territorio, in grado di supportare il sistema ospeda liero nella fase acuta della crisi. In particolare, tra i presidi di prossimità, gli Ospedali di Comunità (OdC) si sono rivelati una preziosa risorsa da sfruttare al verificarsi di situazioni emergen ziali inattese, in quanto fungono da anello di collegamento tra la rete ospedaliera e l’assistenza domiciliare. Tali strutture di ri covero a degenza breve, infatti, hanno il duplice ruolo di evitare inutili ospedalizzazioni e, allo stesso tempo, di deospedalizzare e accogliere i pazienti dimessi dalle cliniche che, per ragioni di inadeguatezza della struttura o dell’assistenza, non possono fare ritorno al domicilio. Proprio per questa loro predisposizione, in caso di emergenza gli OdC, seppur connotati da una bassa intensità di cura, rappresentano un potenziale strumento per au mentare la capacità ricettiva del sistema sanitario, in supporto

agli ospedali eventualmente gravati dall’eccessivo e imprevisto numero di pazienti da ricoverare.

Eppure, al momento, sono poche le Regioni che ne hanno pre vista l’implementazione sistematica e omogenea sul territorio e dai numeri nazionali emerge la mancanza di una visione univo ca sulla virtuosità di tale tipologia sanitaria. C’è infatti da nota re che, nonostante gli Ospedali di Comunità siano conosciuti a livello internazionale da svariati decenni, la normativa italiana emanata in materia era, fino a qualche anno fa, piuttosto ca rente. Solo nel 2020, l’intesa della Conferenza Stato-Regioni del 20 Febbraio ha sancito i tratti fondamentali e i requisiti minimi di tali presidi: l’atto dell’Intesa, infatti, riporta le dimensioni del le strutture in termini di posti letto, le possibilità di collocazione all’interno della rete territoriale, i requisiti strutturali e tecnologici specifici e gli standard organizzativi e clinico-assistenziali, met tendo formalmente a sistema le caratteristiche delle esperienze più comuni di OdC nella prassi corrente.

L’emanazione di tali regolamenti, peraltro, è di fondamentale im portanza dal momento che, a seguito dell’emergenza pandemi ca, le strutture territoriali sono divenute oggetto di finanziamento

del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR), che stabilisce le priorità di investimento nell’arco del prossi mo quinquennio. La Mission 6 , interamente dedicata alla Salute, prevede infatti una spesa di più di un miliardo di euro per la realizzazione di 381 Ospedali di Comunità, per un totale di oltre il 17% delle nuove strutture territoriali e il 14% degli investimenti del PNRR dedicati alla sani tà di prossimità. Queste ingenti risorse rappresentano un’occasione da non perdere per riflettere sull’evoluzione del sistema sanitario nazionale e sulla direzione da intra prendere in materia di sanità pubblica. Di fatto, al fine di raggiungere l’auspicabile e necessaria coerenza tra gli interventi che verranno sviluppati negli anni a venire, appare necessario definire alcuni obiettivi strategici comuni e trasversali alle future realizzazioni. Da una riflessione scaturita in occasione dell’attività di ricer ca svolta sugli OdC, a partire dal 2020, si sono evidenzia ti i seguenti obiettivi.

OBIETTIVO DI RESILIENZA

Per poter rispondere efficacemente alle situazioni emer genziali, è fondamentale che si instaurino sinergie e collaborazioni tra gli ospedali e la rete sanitaria locale. A tal fine, la progettazione delle strutture di prossimità, e in particolare di quelle di ricovero, deve prevedere fin dalle prime fasi la possibilità di aumentare la capacità ri cettiva in tempi brevi, senza che ciò comporti eccessivi sforzi tecnico-logistici. Ciò consente ai presidi territoria li, se correttamente attrezzati, di accogliere i casi meno acuti provenienti dagli ospedali, offrendo così supporto a questi ultimi gravati dall’afflusso dei pazienti coinvolti dall’emergenza sanitaria. Gli Ospedali di Comunità do vrebbero essere dotati di spazi fortemente flessibili, che permettano di riconfigurare agilmente e rapidamente l’or ganizzazione spaziale e funzionale della struttura, a se conda delle esigenze contingenti. Tuttavia, questo non è sufficiente: in occasione della crisi pandemica abbiamo imparato che il mantenimento di tutte le funzioni sanitarie ordinarie deve rimanere una priorità. La resilienza si ma nifesta dunque nella capacità di effettuare le modificazio ni interne necessarie alla gestione dell’emergenza senza che ciò comprometta la qualità del servizio normalmente erogato. A livello metaprogettuale, dunque, è fondamen tale immaginare e definire possibili strategie di resilienza che rendano attuabili le trasformazioni spaziali e funzio nali della struttura. Ciò significa che, in uno stadio ancora preliminare alla progettazione, è necessario stabilire quali

█ Figura 1 – Distribuzione degli Ospedali di Comunità nelle Regioni italiane: diffusione attuale e numero di strutture da realizzare con i fondi PNRR. Elaborazione delle autrici. Fonte: Camera dei Deputati, AGENAS, 2021.

█ Figura 2 – Distribuzione dei posti letto OdC nelle Regioni italiane: diffusione attuale e numero di posti letto da realizzare con i fondi PNRR. Elaborazione delle autrici. Fonte: Camera dei Deputati, AGENAS, 2021.

Elaborazione

spazi si prestino maggiormente ad accogliere le funzioni “emer genziali” e, allo stesso tempo, ipotizzare efficaci risoluzioni per il trasferimento dei servizi ivi contenuti in altre porzioni dell’edificio, al fine di non dover rinunciare ad alcuna delle attività ordinarie previste nel presidio.

OBIETTIVO DI AUTONOMIA

Per potersi configurare come giunzione tra ospedale e domicilio e come strumento di supporto al sistema, l’Ospedale di Comunità deve potersi diffondere capillarmente sul territorio. Per fare ciò, è au spicabile che esso presenti un certo grado di autonomia funzionale, organizzativa e strutturale. La formulazione di un modello organiz zativo autonomo, infatti, consente di realizzare gli OdC in presidi in disuso o in edifici destinati ad attività di altra natura, svincolando li dal legame di dipendenza dalle altre strutture territoriali cui oggi sembrano sottostare. L’autonomia funzionale permette dunque di offrire nuovi servizi alle comunità, al fine di provvedere alle attuali carenze del sistema, raggiungendo anche le aree in cui non siano già presenti altre strutture sanitarie territoriali. Inoltre, su tutto il territo rio nazionale è presente un ampio numero di presidi attualmente in disuso, abbandonati negli ultimi decenni a causa della progressiva centralizzazione dei servizi, nell’ottica della riduzione delle spese sa nitarie. La realizzazione di nuovi reparti OdC in tali edifici consente di avviare il processo di riconversione e valorizzazione di questo ingen te patrimonio immobiliare di proprietà delle aziende sanitarie locali, favorendo lo sviluppo di processi di rigenerazione urbana.

OBIETTIVO DI COMPATTEZZA

Nell’ottica di incrementare la diffusione dei presidi di prossimi tà sul territorio, un modello di OdC compatto sembra essere una soluzione opportuna, sia in termini di ottimizzazione delle risorse pubbliche, sia al fine di inserire più agevolmente tali reparti in edi fici esistenti spesso caratterizzati da stringenti vincoli dimensionali. Tuttavia, nel mirare alla realizzazione di strutture compatte e, dun que, nel tentativo di ridurne la superficie utile, il rischio è quello di compromettere la qualità del servizio, rinunciando agli spazi non clinici – per esempio quelli dedicati alla socialità – talvolta conside rati erroneamente meno essenziali di quelli strettamente dedicati all’assistenza dei degenti. La vera sfida risiede nel progettare strut ture in cui l’organizzazione spaziale, funzionale e distributiva degli ambienti sappia modificarsi flessibilmente al variare delle esigenze interne. In questo senso, l’impiego di strumenti metaprogettuali per l’ottimizzazione dell’Ospedale di Comunità diventa particolarmente utile: una volta individuati tutti i servizi necessari al corretto svolgi mento delle attività nelle diverse aree funzionali, è possibile stabilire quali tra essi possano essere accorpati e condivisi tra i vari nuclei della struttura, verificando mediante gli schemi metaprogettuali il rispetto dei requisiti e delle relazioni di prossimità fondamentali.

OBIETTIVO DI APERTURA ALLA COMUNITÀ

4

Elaborazione delle autrici. Fonte: PNRR, 2021.

Un obiettivo della sanità territoriale post-pandemica è quello di raf forzare l’offerta dei servizi primari, proponendo il riavvicinamento

█ Figura 3 – Fondi PNRR – Mission 6 destinati all’implementazione della sanità territoriale italiana, suddivisi per tipologia di investimento.

delle autrici. Fonte: PNRR, 2021.

█ Figura

– Numero e tipologia di strutture sanitarie territoriali da realizzare in Italia entro il 2026 secondo il PNRR.

delle funzioni sanitarie essenziali alle comunità locali. Per quan to riguarda gli OdC ciò significa, in primo luogo, intrecciare pro ficue relazioni di collaborazione con le associazioni di volontariato locali, con lo scopo di fornire supporto ai pazienti e alle famiglie impegnate nell’assistenza degli stessi. Inoltre, la dimensione e la collocazione dei presidi territoriali offre la possibilità di coinvolgere la comunità nello svolgimento di attività ricreative all’interno delle strutture, nonché di creare occasioni di socialità e svago anche per il personale sanitario. Questo consente di stimolare positivamente gli utenti ricoverati mediante il contatto coi familiari, con la realtà esterna e con il pubblico. Ciò acquisisce ancora più rilevanza se si considera che i pazienti ospitati in questo tipo di strutture af frontano un ricovero di media-lunga durata, peraltro in condizioni di salute non acute: proprio in questi casi gli utenti possono real mente beneficiare di una progettazione degli spazi che favorisca la socialità. Infatti, stimolare gli utenti mediante attività ricreative è essenziale non solo per migliorare il loro benessere psicologico ma anche per generare effetti positivi sul processo di riabilitazione motoria, di cura e di guarigione.

OBIETTIVO DI FORMAZIONE

Tra i compiti fondamentali e peculiari dell’Ospedale di Comunità c’è quello di svolgere attività formative. Questo ruolo connota ul teriormente l’OdC come l’anello di collegamento tra ospedale e domicilio: non solo l’Ospedale di Comunità svolge una funzione intermedia tra questi dal punto di vista organizzativo e del livello di intensità di cura, ma si occupa anche delle attività di interme diazione tra i professionisti e la comunità. Tali azioni coinvolgono trasversalmente tutti i fruitori della struttura, a partire dai pazienti e dai familiari degli stessi, affinché una volta rientrati al domicilio si ano in grado di prevenire, identificare e gestire eventuali situazioni cliniche o cronicità. La formazione riguarda poi il personale specia lizzato all’interno della struttura che, se dotata degli appositi spazi, può prevedere corsi di aggiornamento in loco. Infine, sarebbe op

portuno che i presidi locali fornissero un servizio di formazione al pubblico, con l’obiettivo di sensibilizzare le comunità sul tema della prevenzione. Questo aspetto non è da sottovalutare: la promozio ne di attività formative sulle tematiche quali la corretta alimenta zione, l’attività sportiva e la cura della propria salute rappresenta il primo e fondamentale intervento in capo al servizio sanitario per l’assistenza e il supporto alle comunità.

CONCLUSIONI

Gli obiettivi visti non esauriscono certo la trattazione delle tematiche da affrontare nella progettazione delle nuove strutture previste dal PNRR, ma mirano a inserirsi nell’ampio dibattito sulle modalità di ri programmazione ed evoluzione del sistema sanitario nazionale nello scenario post-pandemico. In particolare, si ritiene che, per sfruttare al meglio l’occasione unica offerta dai fondi comunitari, sia necessa rio individuare obiettivi condivisi e sviluppare linee guida strategiche per la progettazione delle strutture sanitarie territoriali che, elaboran do gli insegnamenti tratti dall’esperienza pandemica, permettano di rispondere alle nuove e sempre mutevoli esigenze del domani. Se l’attuazione del PNRR porterà realmente agli obiettivi prefis sati e se la rete territoriale verrà rafforzata mediante la realizza zione dei nuovi interventi – come si auspica – ma, soprattutto, se ciò si verificherà nell’ottica di una visione comune, coesa, ambi ziosa e innovativa di una sanità resiliente e flessibile, allora sarà possibile migliorare le prestazioni del servizio nazionale e, con esso, la fiducia e la percezione del sistema sanitario agli occhi dei cittadini italiani.

La autrici

CARLOTTA OBEROSLER

LAURA SACCHETTI

Autrici del libro “Architetture resilienti per la sanità territoriale. Linee guida per la progettazione: un nuovo modello di Ospedale di Comunità”, edito da FrancoAngeli (2022)

█ Figura 5 – Possibili obiettivi di implementazione della rete territoriale degli Ospedali di Comunità. Elaborazione delle autrici

Interventi di Evidence Based Design per le aziende ospedaliere

Numerosi studi scientifici hanno dimostrato che l’EDB può migliorare il processo di guarigione dei pazienti e prestazioni e benessere degli operatori

prevede una rigorosa revisione scientifica di passati interventi e lo studio dell’impatto di nuovi progetti. Di particolare interesse fin dagli anni ’60 è stato l’ambito sanitario poiché si è partiti dall’assunzione che l’EBD potesse migliorare il processo di guarigione dei pazienti e la performance ed il benessere degli operatori. Da allora, nume

rosi studi sono andati a supportare questa assunzione. Una parte si è focalizzata sugli outcome per i pazienti, ad esempio lo storico studio controllato di Ulrich del 1984 dove si osserva che i pazienti operati alla colecisti con il letto vicino ad una finestra con vista na tura (per esempio alberi) hanno una riduzione dei giorni di ricovero, complicazioni post-chirurgiche e uso di antidolorifici rispetto a quelli con vista sul muro di un edificio, suggerendoci, quindi, di pensare all’accesso visivo ad elementi naturali quando si progetta un repar to. Un’altra fetta, ridotta, ma sempre più crescente, invece si è occu pata di studiare gli outcome per gli operatori sanitari, riportando di verse evidenze di come l’EBD abbia un’applicazione di impatto sulla loro performance, benessere e soddisfazione lavorativa. In questo articolo diamo una panoramica di questi tre aspetti.

LE PERFORMANCE

Il design dell’ambiente lavorativo è stato associato in letteratura prevalentemente alla riduzione degli errori sanitari, al recupero di tempo di qualità da dedicare al paziente e all’aumento dell’effi cienza comunicativa.

Errori sanitari

Gli errori sanitari sono eventi prevenibili e di solito sono una combinazione di un errore “attivo” ossia commesso in prima li nea dall’operatore (per esempio somministrazione del dosaggio sbagliato di un farmaco) e di uno “latente”, ossia un errore com messo da architetti, designer e direzione ospedaliera che riguar da ad esempio l’arredamento di uno spazio, i livelli di rumore e la mancanza di personale. L’errore “latente” predispone all’erro re “attivo” e l’EBD aiuta a ridurne la presenza studiando variabili come il rumore, la luce e il design della stanza del paziente 1. Rumore: una recente review riporta che globalmente nella maggior parte degli ospedali viene superata la soglia del ru more indicata dall’OMS (35 dB Leq durante il giorno e 30 dB Leq durante la notte). Questo porta ad un maggior rischio di errori in quanto il rumore può essere fonte di distrazio ne o di gap comunicativi all’interno di un team. Un modo in cui il design può intervenire è mostrato per esempio in uno studio svedese dove, a seguito dell’installazione di pannelli insonorizzanti nel soffitto di un reparto, è stato osservato un miglioramento nella comprensione del parlato dello staff e

una conseguente riduzione degli errori legati alla comunica zione[1].

2. Luce: una cattiva luce aumenta il tasso di errore. Per esempio, negli infermieri che preparano i farmaci da distribuire ai pazienti. Evidenza riportata in uno studio che ha osservato la riduzione del tasso di errore dopo aver sostituito l’illuminazione del tavolo per la preparazione dei farmaci con luci di lunghezza d’onda più corta (spettro blu) e di intensità più elevata[2].

3. Design della stanza del paziente. Diversi studi empirici hanno osservato che l’uso di acuity-adaptable rooms può diminuire in maniera significativa l’errore sanitario. Queste stanze, dando la possibilità di non dover trasferire il paziente acutizzato, hanno un risvolto sul ritardo di intervento, discontinuità comunicative tra staff e perdita di informazioni[3].

Tempo disperso

Alcuni interventi di EBD sono in grado di restituire agli operato ri sanitari del tempo di qualità da spendere con il paziente. Uno studio americano riporta che il tempo speso camminando dalle infermiere durante il turno diurno rappresenta il 28,9% del tota le. L’EBD porta come possibile soluzione al problema l’aggiunta

di stazioni infermieristiche decentralizzate oltre alla classica sala infermieri. Le prime aumentano la vicinanza fisica al paziente, la seconda mantiene una solida comunicazione tra staff, in parti colare verso i nuovi assunti. La letteratura propone inoltre di di slocare le dispense di strumenti e farmaci vicino ad ogni stan za del paziente (per esempio sterilizzatore per catetere) [4]. Aiutare lo staff medico, in particolare i nuovi assunti, a orientarsi velo cemente all’interno della struttura ospedaliera è un altro contribuente alla riduzione del tempo disperso. Alison e colleghi [5] suggeriscono ad esempio di progettare i passaggi ospedalieri come se ci trovas simo in una città. Di mettere quindi vie principali per il grosso flusso e diramazioni verso i servizi e di fornire riferimenti visivi interni come fontane, aree con panchine e tavoli e zone verdi. Anche i riferimenti, possibilmente naturali, dell’ambiente esterno all’ospedale sono molto utili ed è quindi importante sfruttarli permettendone l’accesso tramite grosse finestre. Tutti questi elementi tolgono il senso di “ospedale labirinto”, restituendo tempo agli operatori, nonché ai loro pazienti.

Comunicazione

Sempre più articoli riportano che migliorare la comunicazione fac cia a faccia tra operatori sanitari e pazienti ha un risvolto positivo

sull’outcome di questi ultimi. A supporto di questo obiettivo, l’EBD ha proposto negli anni diversi interventi di design per la stanza dei colloqui medici. Di interesse, un recente articolo [6] ha fatto una comparazione tra due diverse stanze per colloqui definite “flex”, os sia in grado di essere riarredate e riarrangiate agilmente al bisogno. La prima stanza “flex” è stata disegnata con elementi tradizionali e orientati alla funzionalità, nella seconda invece è stato messo un ta volo circolare per mitigare la percezioni di gerarchia e incoraggiare il senso di inclusione, utilizzati dei tessuti più morbidi e avvolgenti per il divano e le sedie, privilegiate le linee curve rispetto a quelle rigide, prediletto il colore blu per alcune pareti, favorito l’ingresso di luce naturale da grandi finestre e introdotti piante ed elementi naturali. È stato quindi osservato che la seconda invitava pazienti e operatori ad interagire in maniera più rilassata e ricettiva, aumentando quindi la possibilità di un più significativo scambio di informazioni tra parti. Dall’altro lato la prima stanza “flex” arredata più tradizionalmente era più prona a comunicare una struttura di potere e un senso di distan za tra il paziente, l’oggetto medico, e l’operatore sanitario. Anche i corridoi, spesso dimenticati, sono un importante luogo di scambio di informazioni e creazioni di legami operatore-paziente e operatore-operatore. Uno studio del 2010 [7] osserva infatti che sostituendo nei corridoi elementi istituzionali con elementi natura listici, inserendo zone informali dove sedersi e bloccando la vista di elementi spiacevoli esterni (per esempio parete di cemento) favorendo elementi naturali (per giardino interno dell’ospedale), i pazienti sono più propensi a muoversi in sicurezza con familiari o operatori sanitari e gli operatori sanitari hanno più momenti di inte razione con i colleghi, sia da un punto di vista professionale, con scambio di informazioni e conoscenze, sia come rapporti informa li, aumentando il benessere e la coesione all’interno dello staff.

BENESSERE

Gli interventi di EBD si focalizzano soprattutto sulla riduzione dello stress tra gli operatori sanitari. Un fattore di rischio associato a nu merose malattie come tumori, malattie cardiovascolari e psichiatri che e in costante aumento negli ultimi anni in cui la pandemia ha esacerbato un carico lavorativo sul sistema sanitario. Un possibile aiuto viene dal biophilic design[8], che, attraverso l’introduzione di elementi naturali all’interno degli edifici, osserva un miglioramen to del benessere psicofisico degli utenti. I principali elementi che contribuiscono a far percepire l’effetto biofilico sono 8: luce, colori, equilibrio, frattali, curve, dettagli, acqua e vita. Per esempio, in un ospedale la luce naturale aiuta lo staff a mantenere i cicli circadiani, a produrre vitamina D e a rimanere allerta. I colori spenti come il grigio invece danno un senso di malattia e decomposizione e an drebbero possibilmente evitati in quanto possono avere un impatto negativo sulla salute mentale dello staff oltre che sul paziente. Nel

design degli spazi è inoltre utile utilizzare frattali, ossia strutture ge ometriche che si ripetono su più livelli come spesso accade in na tura (basti pensare ai rami o ai fiocchi di neve) e arricchire e curare i dettagli. È utile anche ricordare di dare agli spazi un ‘equilibrio visivo’, introducendo un senso di armonia in grado di calmare, al bisogno, il personale spesso sottoposto a stress e ansia decisio nale. Infine, l’introduzione di “spazi blu” e “spazi verdi vivi” ha un impatto positivo sulla salute fisica e mentale degli utenti. Studi qua litativi hanno osservato che in alcuni ospedali la costruzione di una fontana ha migliorato il benessere percepito dagli utenti ed è servita come luogo di riferimento riducendo lo stress indotto dal senso di smarrimento (si pensi a come anche nelle città le fontane aiuta no ad orientarsi). Di particolare importanza è anche la presenza di giardini e piante all’interno degli ospedali, con un ritorno legato alla riduzione dei giorni di malattia e all’aumentata soddisfazione e benessere dello staff. Alcuni di questi elementi di biophilic design sono stati utilizzati, insieme a concetti più classici di EBD, ad esempio per riarreda re, con un low-budget, le aree riposo del personale infermieristico osservando che le caratteristiche più associate con il benessere sono: vicinanza con area lavoro, privacy completa da pazienti e visitatori, disposizione degli spazi in modo tale da garantire aree di privacy personale e aree di socialità tra colleghi, accesso a spazi esterni con elementi naturali e acqua, nonché piante per interni e arti visive di paesaggi naturalistici [9].

SODDISFAZIONE LAVORATIVA

Infine, la letteratura riporta diverse evidenze su come i vantaggi di un buon design osservarti su performance e benessere migliorino indirettamente anche la soddisfazione lavorativa dello staff me dico. Per esempio, in un confronto di qualità ambientale interna (IEQ) tra un vecchio e un nuovo ospedale, Aalto et al. [10] hanno mostrato che caratteristiche, come superfici che migliorano l’acu stica degli ambienti e la presenza di grandi finestre con luce e vista naturale, siano in grado di accrescere il senso di soddisfazione per il proprio lavoro tra i dipendenti sanitari. Un parametro chiave nella valutazione dell’azienda ospedaliera.

Gli autori

GIANLUCA BARONI ALESSANDRO ANTONELLI

CRC HEAD Unimi

Bibliografia I riferimenti bibliografici sono disponibili presso gli autori

Il ruolo del direttore sanitario e dell’architetto nella progettazione ospedaliera

Progettare per la Sanità intervista in esclusiva il direttore sanitario del Policlinico Gemelli di Roma Andrea Cambieri

L’evoluzione scientifica, informatica e organizzativa della medi cina ospedaliera ha avuto negli ultimi anni un’accelerazione rile vante, imponendo ai direttori sanitari – responsabili della corretta gestione della struttura in tutte le sue funzioni - compiti sempre più articolati, che modificano profondamente i modelli logistici e di impiego delle risorse umane, strumentali ed economiche. Vi sono però alcuni punti fermi: in un’ottica sia quotidiana sia a medio-lungo termine di funzionamento la progettazione di una piccola o grande struttura ospedaliera richiede un rapporto di collaborazione con l’architetto ospedaliero. Su questo argo mento, e in generale sulle prospettive di cambiamento in questo ambito, abbiamo chiesto il parere di Andrea Cambieri, direttore sanitario del Policlinico Universitario Agostino Gemelli di Roma.

█ Dott. Cambieri, qual è il ruolo del direttore sanitario nell’ambito della progettazione sanitaria?

Tendenzialmente il direttore sanitario - per provenienza istituzio nale, culturale e teorica - è un medico di sanità pubblica esperto in tecnica ospedaliera, e quindi di progettazione ospedaliera a cui partecipa anche nella progettazione a livello professionale, al di là cioè del suo ruolo specifico nell’ospedale.

█ Più in dettaglio, con quali modalità il direttore sanitario si interfaccia con l’architetto ospedaliero?

Nell’attività quotidiana, nell’ospedale, può esserci necessità di effettuare progettazioni con diverso gradiente di rilevanza: da

piccoli progetti di ristrutturazione di un ambulatorio o di un re parto (interventi quindi leggeri, molto pratici) a progetti molto più consistenti relativi a nuove strutture quali intere ali di ospedale oppure blocchi, piastre, settori, etc. È chiaro che la fase di pro gettazione, soprattutto in questi ultimi casi, deve essere molto accurata, dato che l’impatto sulla gestione è enorme, nel senso che dall’effettiva funzionalità del progetto dipenderà negli anni successivi la sua efficienza e sicurezza così come l’impegno di energie di lavoro, di personale, di trasporti. Un eventuale errore in questa fase, infatti, si ripercuoterebbe a leva nel periodo suc cessivo di attività della struttura. Del resto, già nel 1° Convegno del CNETO (Comitato Nazionale Edilizia e Tecnica Ospedaliera) del 1956, nella relazione del dott. G. Carlo Zanuttini, direttore sa nitario dell’Ospedale Civile di Udine, veniva espresso il concetto che, essendo il direttore sanitario responsabile dell’efficienza e dell’impiego razionale della gestione ospedaliera, era opportuno che lavorasse in stretto contatto con l’architetto sin dalla proget tazione. Ma anche traguardando il futuro della direzione ospeda liera, secondo una ricerca del Cergas Bocconi, considerando la gestione operativa (ovvero condurre le operations dell’ospedale: la logistica del paziente, dei beni e servizi, delle attrezzature che si muovono, dei flussi), chiaramente l’architettura ospedaliera è il collante e l’elemento facilitatore, o al contrario il fattore che può impedire un efficiente funzionamento dell’ospedale, quindi sarebbe grave non coinvolgere fin dall’inizio un direttore sani tario esperto. In ogni caso, questo è un aspetto ineludibile: per

esempio, è impossibile essere davvero efficienti in un ospeda le costruito a padiglioni. È chiaro, peraltro, che se ci sono sale operatorie in blocchi concentrati, se i trasporti dei materiali sono eseguiti con tartarughe elettroniche, se i reparti sono ergonomici e sicuri, se le sale di degenza sono flessibili e possono essere convertite per intensità di cura, tutto questo può fare la diffe renza. Si possono cioè adottare o meno soluzioni organizzative alcune delle quali sono condizionate dalla fisicità degli spazi. Il direttore sanitario conosce le possibilità organizzative ma può essere frenato in alcune da situazioni architettoniche.

█ Tra i molti ruoli svolti dal direttore sanitario, a suo avvi so ce ne sono alcuni che hanno carattere preminente? Va specificato che quando si parla di ruoli svolti dal direttore sanitario di un ospedale, nello studio citato del Cergas Bocconi, si parla di quelli che dovrebbero essere svolti - e che attualmen

te possono essere assunti se il medico vuole ed è in grado di coprirli - ma che non sono tutti quelli obbligatori per legge. C’è una certa variabilità. Possono anche esserci compiti non gestiti perché assegnati ad altre figure, per esempio, come nel caso della gestione operativa.

█ In generale, come si è evoluta l’organizzazione del lavoro medico professionale rispetto al passato e quali sono le prospettive per il futuro?

In passato – e spesso in alcune realtà è ancora così – l’orga nizzazione nel lavoro medico professionale è incentrata sulla competenza disciplinare (neurologo, urologo, ognuno con il suo reparto, la sua sala, il suo ambulatorio) e quindi sul possesso degli asset (beni e luoghi sui quali viene fatta la produzione; di fatti si chiamavano dipartimenti, sezioni e così via, secondo un approccio cosiddetto ‘verticale’). L’avvento progressivo di una

█ Andrea Cambieri, direttore sanitario del Policlinico Universitario Agostino Gemelli di Roma

serie di innovazioni – alcune delle quali “antiche” come il bud get, la gestione per processi, il PDTA, la clinical governance – e poi a mano a mano la logistica, le operation, il management, l’in tensità di cura, hanno modificato l’impostazione precedente. Oggi – e sempre più in futuro - abbiamo la medicina basata sul valore (Value-Based Medicine) e si tendono a privilegiare i percorsi “orizzontali” del paziente, quindi ruoli professionali non centrati sulla competenza disciplinare ma sulla competenza lungo un percorso assistenziale: non più chirurgia generale e chirurgia digestiva ma, per esempio, il Centro Colon per i tumori colorettali, il percorso mammella, il percorso polmone, ovvero ruoli gerarchici non legati alla disciplina ma al processo di cui sono responsabili.

█ La pandemia di COVID-19 ha favorito lo sviluppo della telemedicina?

Il COVID è stato il trigger, l’elemento facilitante, in quanto erano tutti strumenti già pronti ma semplicemente non venivano adot tati. Nella pandemia si è stati costretti a usarli ma inizialmente sono stati usati metodi semplici (tipo Skype). Avere piattaforme informatiche di telemedicina che permettono di dialogare e col legare i dati con possibilità di inserire altri professionisti e al tri ospedali ha richiesto un po’ più di tempo. Ora c’è molta più attenzione e, sulla digitalizzazione, occorrerà investire, anche attraverso i fondi del PNRR. Questa evoluzione deve riguarda re anche gli spazi amministrativi. Come nelle aziende gli spazi di lavoro (sala riunioni, scrivania) si ridefiniscono, tendendo a diventare luoghi che si prenotano e non sono più proprietari, determinando un recupero di spazi e un risparmio di costi (ri scaldamento, pulizie ecc.).

█ Quanto influisce, nella professione del direttore sanitario, il processo in costante progresso di digitalizzazione in medicina?

La digitalizzazione è un trend lanciato da tempo, innescato da modificazioni nell’ambiente tecnologico. La diagnostica per immagini è molto evoluta, con apparecchiature in grado di di saggregare porzioni tomografiche e ricostruirle per esempio con stampanti 3D, oppure di creare modelli per simulazioni te rapeutiche. Esistono sistemi informativi infinitamente più potenti e veloci rispetto a quelli di soli pochi anni fa - anche tascabili, considerando che oggi uno smartphone ha una potenza di cal colo simile a quella di un computer - che si collegano fra loro con una connettività a banda larga in 5G di grandissima potenza e quindi consentono di trasmettere segnali complessi in velocità in maniera molto facile. C’è anche un social network di tecnici e professionisti che può essere utile per la realtà aumentata nel campo della chirurgia robotica (guidata da segnali da remoto).

Oltre ai sensori indossabili, ora gli smartphone sono in grado di fornire dati su temperatura corporea, frequenza cardiaca, passi compiuti nella giornata, e connettendosi ad altri senso ri possono raccogliere e trasmettere altri dati. C’è una grande varietà di strumenti indossabili o tenuti con sé o da casa o im piantati che possono trasmettere dati allo stesso soggetto che li trasmette (per esempio, nel caso di un paziente con diabete, nell’automonitoraggio glicemico per la regolazione della dose di insulina) o possono renderli accessibili allo stesso ospedale (qualora si avesse una situazione grave, come una crisi ipoglice mica). L’ospedale si deve quindi dare professionalità e centrali d’ascolto che evidentemente vedono i dati in maniera filtrata, ovvero gli “allarmi” provenienti dagli assistiti in carico: ciò com porta la necessità di affrontare questioni di software, di luoghi (dove costruire appunto le centrali d’ascolto) e di organizzazione (degli staff che vi lavorano). Il mondo ospedaliero ha già avuto un’evoluzione informatica al suo interno, iniziata da tempo con la cartella clinica informatizzata, il teleconsulto, l’uso di palmari; adesso il grande anello mancante che va chiuso è il collega mento dell’ospedale con il mondo esterno, inteso come territorio e soprattutto con il paziente, quale centro di un’aggregazione di informazioni che possono andare al medico di famiglia, alla casa della salute, al fascicolo sanitario personale oppure essere di collegamento all’ospedale; ma a quel punto potrebbe cam biare la gestione della medicina ambulatoriale: estremizzando, potrebbe non essere il paziente a richiedere un appuntamento all’ospedale ma viceversa essere il clinico ospedaliero, vista l’al terazione di un parametro rilevata da un sensore di uno dei pa zienti in carico, a convocare l’assistito. Ciò comporterebbe una riduzione delle sale e delle liste d’attesa, una migliore gestione dei percorsi di cura e dei follow-up. Ovviamente la digitalizzazio ne ha un ruolo predominante anche nel facility management: si stemi di gestione delle infrastrutture molto sofisticati, riguardanti il riscaldamento, la sicurezza, l’illuminazione; in questo caso l’e mergenza energetica sarà da stimolo per rendere questi sistemi sempre più efficienti.

AMBITI DI INNOVAZIONE

DIRETTORE

SANITARIO E PROGETTISTA OSPEDALIERO

Patient experience e benessere lavorativo

Processi organizzativi e gestione

Adozione di nuovi modelli di assistenza

e simulazione

Il progetto REmoTe: telemedicina per la cura dei pazienti emofilici

Come evidenziato nel DM 77 le prestazioni di telemedicina si integrano con quelle tradizionali per migliorarne efficacia, efficienza, appropriatezza e sostenibilità. Occorre quindi che siano progettate tenendo conto delle esigenze e peculiarità delle diverse patologie e dei singoli centri

Il ruolo potenziale della telemedicina nello sviluppo e nella quali ficazione delle prestazioni sanitarie è chiaro da oltre 40 anni. Nel 1990, infatti, la CEE ha affidato ad una Commissione di esperti una riflessione prospettica in merito alle effettive possibilità, potenzialità e ambiti di applicazione della telemedicina. Peraltro, negli ultimi trenta anni, vi è stata una profonda evoluzione nel concetto di tele medicina. Nel numero del 24 maggio 2022 di Salute e Benessere, la Telemedicina, viene definita come “Uso da remoto della com petenza medica nel luogo dove insorge la necessità”. In parallelo, l’Advanced Informatics in Medicine definisce oggi la telemedicina come «l’integrazione, il monitoraggio, la gestione e la cura dei pa zienti, nonché l’educazione dei pazienti e del personale, usando sistemi che consentono un pronto accesso alla consulenza di esperti ed alle informazioni del paziente, indipendentemente da dove il paziente o le informazioni risiedano». Le soluzioni di tele medicina vanno considerate come approccio preferenziale per l’e rogazione di visite di controllo e di prestazioni che non richiedano il contatto diretto con il paziente. Col tempo, il concetto di teleme dicina si è emancipato dal fattore di criticità della distanza e si è avvicinato alla necessità di condividere informazioni mediche per migliorare la salute del paziente indipendentemente dalla distanza. Nella realtà italiana, le Indicazioni nazionali per l’erogazione delle prestazioni in Telemedicina”, definite dal Ministero della Salute e approvate dalla conferenza Stato-Regioni il 17.12. 2020 rappre

sentano un importante inquadramento delle prestazioni erogabili in telemedicina mediante tele-assistenza, consulto medico online (tele-consulto), e prestazioni sanitarie a distanza (tele-visita, telerefertazione, tele-monitoraggio).

L’emofilia è malattia rara di origine genetica, dovuta ad un difet to della coagulazione del sangue. In condizioni normali, in caso di fuoriuscita dai vasi sanguigni, il sangue forma un “tappo” che impedisce l’emorragia. Questo processo comporta l’attivazione di numerose proteine del plasma in una specie di reazione a catena. Due di queste proteine, prodotte nel fegato, il fattore VIII ed il fattore IX, sono carenti o presentano un difetto funzionale nelle persone af fette da emofilia. A causa di questo deficit gli emofilici vanno incon tro facilmente ad emorragie esterne ed interne, più o meno gravi, le più frequenti delle quali avvengono a livello articolare (emartri). Tali emartri limitano la funzione delle articolazioni di questi pazienti, e impediscono una vita normale ai pazienti emofilici. Per ciò che riguarda l’emofilia, rassegne scientifiche italiane (Boccalandro EA, Dallari G. Mannucci PM Blood Transfus 2019 Sep; 17: 385–39)0 hanno evidenziato l’importanza dei presidi di telemedicina (telefo ni cellulari, giochi intelligenti, sensori portatili etc.) nella valutazione continua a distanza di episodi emorragici e di eventi avversi asso ciati al trattamento; nella valutazione della quantità e della qualità dell’attività fisica svolta da ciascun paziente e nel miglioramento della funzionalità muscolo-scheletrica (teleriabilitazione) Ciò che

Castaman, Matteo Di Minno, Fabrizio Massimo Ferrara

questa rassegna sottolineava in modo particolare, era la necessità di raccogliere più dati nel settore, essendo questa strategia di po tenziale utilità nella gestione cronica dei pazienti emofilici. Va detto, però, che prima della pandemia, la diffusione delle soluzioni di Te lemedicina in Italia era molto limitata dalla necessità di una organiz zazione efficiente, basata su reti di contatti dedicate e collegamenti ad hoc, indispensabile per garantire prestazioni elevate (ottimizzare interventi tempestivi, qualificati e rapidi; interfacciare centri ospeda lieri e unità abitative di pazienti). Nell’analisi di 1.633 prestazioni di telemedicina eseguite nel 2020 in Italia e che hanno coinvolto circa 500 persone, ALTEMS ha documentato il ricorso alla tele-visita so prattutto pazienti con patologie neurologiche (223), Oncologiche (98) e neuropsichiatriche a infantile (87). Ci è voluta la pandemia di Covid-19 e le difficoltà di offrire prestazioni ambulatoriali sicure a fare in modo che la televisita entrasse a pieno titolo nel SSN come accesso innovativo a prestazioni riguardanti più ambiti e a consen tire quindi la messa a punto di una organizzazione indispensabile ancorché costosa e non realizzabile in tempi rapidi. In questi anni, in differenti settori, la telemedicina di fatto ha garantito monitoraggi attenti e accurati dei pazienti seppur “da remoto”, e “a distanza”. La televisita ha risposto a numerose esigenze per la cura e l’as sistenza dei pazienti con malattie croniche, e ha facilitato la loro interazione con il clinico e il farmacista. Per ciò che riguarda i pazienti con malattie emorragiche congenite (p.es., emofilia), sull’intero territorio nazionale, essi sono stati presi in carico e seguiti con scrupolosa attenzione dalla efficiente rete na zionale di comprehensive hemophilia treatment centers e gestiti al meglio anche grazie alla fitta di contatti e dalla collaborazione tra e realtà locali e Centri Hub e Centri Spoke. Questa modalità di assi stenza al paziente emofilico si è consolida con il progetto REmoTe.

IL PROGETTO REMOTE

La tabella 1 evidenzia gli obiettivi e strategie di un progetto di tele medicina specializzato alla gestione dell’emofilia. Sulla base di queste considerazioni, nel 2021 è stato avviato -con il supporto non condizionato di CSL Behring- il progetto REmoTE, il cui acronimo: Rarità (R), Emofilia (Emo), TElemedicina (TE), evi denzia sia l’aspetto “remoto” della possibilità di contatto con il pa ziente, che le specificità necessarie per la gestione dell’emofilia, in un percorso integrato, “caratterizzato da un approccio Value Based Health Care che va oltre il farmaco”, come sottolineato da Oliver Schmitt, Amministratore Delegato di CSL Behring Italia, I Centri Emofilia da tempo operano in collaborazione costante anche con le realtà associative territoriali. Partendo dal dato che televisita e telemonitoraggio sono già da tempo in uso per i pa zienti affetti da emofilia, il progetto REmoTE, che ha avuto come capofila il centro di Coordinamento regionale per le emocoagu

TELEMEDICINA PER LA GESTIONE DELL’EMOFILIA OBIETTIVI STRATEGIE INDIVIDUATE

Garantire continuità assistenziale e supportare le cure ai pazienti emofilici mediante un servizio di tele-vicinanza (teleassistenza e tele-visita)

Utilizzo personalizzato della telemedicina e sinergico con le specificità organizzative, cliniche e territoriali di ciascun Centro.

Valutare, da parte del paziente, la qualità del servizio offerto in termini di tecnologica.

Erogazione di prestazioni di tele-salute specifiche per ciascun Centro.

Procedure complete e sicure per l’erogazione di tele-visite e di tele-prestazioni (tele-seduta, tele-assistenza, telecollaborazione) integrate con i processi adottati in presenza

Attiva collaborazione tra gli attori del progetto, in particolare i Centri Emofilia, e le realtà associative territoriali.

Richiesta ai pazienti di feedback informativi sull’applicazione di comunicazione ", sul "gradimento del servizio" e sul dispositivo usato (PC, smartphone, tablet).

Laddove necessario, avviare su indicazione del paziente, azioni migliorative per la prestazione/informazione.

Realizzare materiale (in) formativo dedicato al paziente.

Coinvolgimento del paziente in ambiti formativi.

lopatie della AOU “Federico II”, allarga il campo all’erogazione di prestazioni personalizzate per ciascun Centro alle televisite, telesedute, alla telesalute, alla teleassistenza, alla telecollabora zione, e alla ideazione di materiale formativo e informativo per i pazienti.

Come più in dettaglio descritto nel seguito, il progetto si basa su due assunti fondamentali: █ che l’utilizzo della telemedicina non possa essere “standardiz zato”, ma vada personalizzato e reso sinergico con le specifi cità organizzative, cliniche e territoriali di ogni singolo Centro; █ che sia fondamentale il coinvolgimento e la partecipazione dei pazienti che -rispetto alle tradizionali visite in presenza- assu mono un ruolo fondamentale e proattivo

Con questa logica, il progetto, iniziato nel 2021 con gli attori eviden ziati in fig. 1, sta oggi procedendo e si sta ampliando con la parteci pazione di altri Centri di riferimento regionali e nazionali, quali l’Am bulatorio di Emofilia Pediatrica “B.Trambusti” e la U.O.S.D Centro Emofilia e Trombosi dell’Azienda Ospedaliera Policlinico di Bari. Già dalle primissime fasi di sperimentazione con un numero ri dotto di pazienti individuati in collaborazione con le Associazioni, emerge che presso la AOU Federico II, l’85% dei pazienti emo filici ha espresso un gradimento molto alto per la prestazione, e il 100% di essi ha valutato la qualità audio/video buona (valo re massimo), il dispositivo utilizzato da tutti è stato il PC. I dati raccolti presso la AOU di Careggi documentano che il 100% dei pazienti ha dichiarato il massimo gradimento del servizio, quasi nessuna difficoltà nell’interazione, che tutti hanno utilizzato il PC definendo buona la qualità audio/video. Tutti i pazienti erano re sidenti in comuni al di fuori della regione Toscana, testimoniando così che la televisita facilita il personale sanitario nella gestione dell’assistenza ai pazienti che evitano spostamenti non più neces sari lungo la Penisola.

La soddisfazione dei pazienti è anche testimoniata dalle dichiara zioni dell’avv. Cristina Cassone, presidente FedEmo, Federazione delle Associazioni Emofiliaci «La telemedicina, è un’importante risorsa per il paziente con emofilia, sia per la gestione ordinaria della malattia sia per consulti, potendo interagire con l’ematologo in maniera semplificata dal proprio domicilio». La telemedicina offre inoltre al clinico l’opportunità di una gestione più continuati va e logisticamente meno complicata del trattamento. Le opinioni dei medici sull’argomento sono infatti così sintetizzabili: 1) la tele-

visita è pratica veloce e sicura che non sostituisce la visita di con trollo in presenza, ma la rafforza; 2) la telemedicina è strumento complementare alle visite in presenza, praticabile in funzione del le condizioni del paziente, e contribuisce a implementare tutte le attività eseguite durante una visita ambulatoriale, e 3) con RE moTe oltre a prenotare un incontro con lo specialista è possibile inviare documenti e ricevere una valutazione, ottenere un piano terapeutico ed eseguire i follow-up.

LA METODOLOGIA

Come evidenziato nel DM 77 del 22.05.2022, “le prestazioni di tele medicina non sostituiscono completamente le prestazioni assisten ziali tradizionali, ma le integrano per migliorarne efficacia, efficienza, appropriatezza e sostenibilità”. Occorre quindi che la telemedicina non si riduca ad una tecnologia dalle attività autonoma, alternativa e scollegata dalle attività in presenza, ma rappresenti risorsa aggiun tiva, complementare alle attività tradizionali e praticabile -secondo il parere del medico- qualora le condizioni del paziente lo consentano. A seconda delle esigenze e delle opportunità, che possono va riare nel corso del tempo ed a fronte dello stato di salute del pa ziente, deve quindi essere possibile erogare prestazioni secondo ambedue le modalità, assicurando la continuità e la coerenza del percorso di cura e l’integrità del quadro clinico del paziente in modo da consentire la completezza e la sicurezza della decisione medica (fig. 2).

Con questo obiettivo, la soluzione di telemedicina deve essere progettata -sia dal punto di vista organizzativo che tecnologico- in

modo da essere integrata nei contesti delle singole strutture, tenen do conto delle specifiche caratteristiche clinico-organizzative, delle esigenze della patologia, delle infrastrutture informatiche già utilizza te (si pensi alle cartelle cliniche specialistiche, diverse per ogni pa tologia e per ogni Centro) nonché delle aspettative e del coinvolgi mento del paziente, che assume un ruolo sempre più determinante. Nello specifico processo della televisita, va anche considerato che questa non è una semplice videochiamata, ma deve implementare tutte le attività che sono eseguite durante una visita in presenza: dalla fase preliminare di prenotazione e produzione di documenta zione da parte del paziente, al momento di incontro -video e audiocon il medico, fino al follow-up (programmato e/o estemporaneo) relativo a comunicazioni del paziente sulle risultanze di accerta menti prescritti e/o sul proprio stato a fronte della terapia prescritta. A questo scopo, pur facendo riferimento ad un modello generale di televisita, per realizzare soluzioni realmente valide per l’organizzazio

ne ed accettate sia dal medico che dal paziente, la strategia migliore può essere individuata partendo “dal basso”: ovvero analizzando i processi esistenti nei singoli contesti sotto il profilo sanitario, organiz zativo e amministrativo, e individuando quali attività possano essere eseguite sostituendo il contatto in presenza con interazioni a distanza attraverso una piattaforma di comunicazione sicura, rapidamente di sponibile, di facile utilizzo e possibilmente gratuita, senza determina re condizionamenti tecnici e/o organizzativi sull’organizzazione. Vale sottolineare come questo approccio, non invasivo rispetto allo scenario esistente, non costoso e rapidamente implementa bile, oltre che in grado di fornire subito un servizio ai pazienti sia del tutto compatibile e sinergico con quanto previsto nell’ambi to del PNRR in termini di future piattaforme regionali e nazionali. Quando queste infrastrutture saranno disponibili (orientativamen te nel 2024) sarà infatti sufficiente sostituire semplicemente le piattaforme di comunicazione oggi adottate con quelle regionali

e/o aziendali lasciando invariato il processo clinico-organizzativo studiato e sperimentato nel frattempo e capitalizzando sull’espe rienza acquisita.

In questa ottica, la metodologia seguita nel progetto REmoTe, che era stata messa a punto fin dall’inizio della pandemia dall’Osserva torio sulla Telemedicina Operativa dell’ALTEMS nell’ambito dell’ini ziativa “Telemedicina Subito!” (cfr. www.dati-sanita.it ) è riassumi bile nei seguenti passi:

1. Analisi del processo clinico-organizzativo usuale, basato sull’e rogazione delle prestazioni in presenza

2. Definizione dello stesso processo gestendo l’interazione con il paziente con strumenti telematici di uso comune (Skype, Teams, Zoom, ... ) o piattaforme già esistenti presso l’Azienda, dettaglian do le modalità d’uso, le eventuali criticità e le relative soluzioni. Lo strumento viene selezionato nei singoli casi tenendo conto delle caratteristiche di sicurezza, della tipologia di pazienti e delle indi cazioni Regionali e delle preferenze della organizzazione sanitaria.

3. Individuazione ed attuazione degli adempimenti necessari ai fini della rispondenza, dal punto di vista organizzativo e tecnologi co, a quanto prescritto dal Regolamento UE 2016/619 (GDPR)

4. Analisi delle esigenze dei pazienti e produzione del materiale formativo ed informativo necessario.

5. Individuazione di indicatori di processo da raccogliere al termine di ogni prestazione, con cui misurare la validità della soluzione ai fini clinici, di impatto sociale e di programmazione aziendale.

Seguendo questo metodo, sono stati realizzati i due manuali ope rativi evidenziati in Figura 3, che descrivono i vari passaggi del percorso del paziente e identificano in quali interazioni è possibile introdurre protocolli di telemedicina, specificandone le modalità di attuazione facendo uso di una piattaforma di comunicazione (Skype presso la AOU Federico II e Zoom presso la AOU Careggi), di accessibilità immediata, sicura, gratuita, e facile per i pazienti. I manuali sono disponibili liberamente sul sito www.dati-sanita.it.

LO SVILUPPO FUTURO DELLA TELEMEDICINA PER LE MALATTIE RARE

Con l’avanzamento tecnologico il ricorso alla sanità digitale diven ta sempre più essenziale per superare barriere anche a livello or ganizzativo-territoriale, tanto per il paziente quanto per il medico. Il progetto REmoTe nasce e accoglie esigenze diverse e si propone di portare all’attenzione un’esperienza applicata all’emofilia, ma che può essere utilizzata come modello anche per patologie più diffuse.

Il progetto REmoTe ha prima di tutto costituito un importante stimolo alla ricerca in telemedicina. Si possono citare a questo proposito il progetto SPES (self- performed ultrasound to identify joint bleedings in hemophilia patients with inhibitors) che utilizza l’ultrasonografia effettuata a domicilio da pazienti e da loro familiari adeguatamente in precedenza formati), il progetto PwH (Preserving Joint Health and trained Beyond) che utilizza sensori portatili per monitorare il grado di attività fisica e migliorare lo stile di vita di emofilici obesi. Studi questi che allargano il campo di applicazione della telemedicina in emofilia e propongono linee d’impiego della telemedicina come strumento a supporto della prassi clinica di altre malattie rare. Oltre però che a malati affetti da malattie rare, il progetto REmoTe propo ne un modello da applicare anche ad altri pazienti fragili e cronici. Di fatto, la GU 24/5/2022, Decreto 29/4/2022 contenente: Linee guida organizzative volte a definire le caratteristiche del “Modello digitale per l’attuazione dell’assistenza domiciliare” previsto dal PNRR (obiet tivo M6C1-4 Modello digitale per l’attuazione dell’assistenza domici liare), introduce il concetto della “casa come primo luogo di cura” e propone linee guida per la telemedicina nell’assistenza domici liare: attivazione del percorso e requisiti essenziali in ottemperanza a quanto previsto per la riorganizzazione dell’assistenza territoriale e delle modalità di accesso alle diverse funzioni e attività digitali, in particolare sul servizio di cure domiciliari integrato con le prestazioni di telemedicina nelle sue varie declinazioni (dalla televisita sino alla teleriabilitazione). Il documento individua anche le “responsabilità digitali” degli attori coinvolti nella prestazione: responsabilità anche deontologica del professionista che eroga la prestazione; respon sabilità del raggiungimento degli obiettivi prefissati dal percorso assistenziale prescelto per il professionista/équipe che eroga la pre stazione, e responsabilità dei Centro Servizi per malfunzionamenti delle attrezzature informatiche utilizzate che inficino l’erogazione della prestazione o la sicurezza delle informazioni sanitarie o sociosanitarie trasmesse.

CONCLUSIONI

A fronte dei numerosissimi guasti che ha provocato e che continua a provocare, la pandemia ha reso necessaria una riorganizzazione del Servizio Sanitario Nazionale sia a livello nazionale che locale, L’innovazione e -soprattutto- la formazione per gli operatori sani tari e per i pazienti sono due aspetti fondamentali e propedeutici per questa riorganizzazione. Nel PNRR sono previsti 7 miliardi per le reti di prossimità, le strutture e la telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale e 8,63 miliardi per l’innovazione, la ricerca e la digitalizzazione. Come schematizzato in Tabella 2, attraverso le sue applicazioni, la telemedicina può portare ad un rinnovamento or ganizzativo e culturale in sanità: ridurre i costi delle procedure e smaltire le liste di attesa; favorire una formazione continua come

aspetti fondamentali per un rinnovato rapporto medico-paziente, e favorire l’attivazione di strumenti di sanità digitale. Tutto questo non può avvenire senza un coinvolgimento del paziente in ambiti forma tivi ed una “educazione medica” sempre maggiore che deve avere il proprio cardine nelle Associazioni pazienti e in una rinnovata inte razione medico-paziente.

TELEMEDICINA E RIORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE TELEMEDICINA: VANTAGGI PER IL PAESE

-Ridurre i costi delle procedure -Smaltire le liste di attesa

PRE-REQUISITI PER UNA TELEMEDICINA EFFICIENTE

-Investimenti tecnologici avanzati -Investimenti formativi (professionisti della salute, pazienti)

Favorire l’attivazione di strumenti di sanità digitale

Educazione e la formazione continua come aspetti fondamentali per un rinnovato rapporto medico-paziente.

Anteporre alla tecnologia l’educazione alla salute, con ovvi cambiamenti sul piano relazionale (Medical Education)

INNOVAZIONE, parola chiave per il futuro delle Società Scientifiche e delle Associazioni….

Rinnovamento organizzativo e culturale in Sanità Risorse….

Gli autori

GIOVANNI DI MINNO

Centro di Coordinamento Regionale per le Emocoagulopatie, Clinica Medica, Università degli Studi di Napoli “Federico II” GIANCARLO CASTAMAN

SODc Malattie emorragiche e della coagulazione, Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi (Firenze)

MATTEO DI MINNO

Centro di Coordinamento Regionale per le Emocoagulopatie, Clinica Medica, Università degli Studi di Napoli “Federico II” FABRIZIO MASSIMO FERRARA

Laboratorio sui Sistemi Informativi Sanitari, ALTEMS -Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitaridell’Università Cattolica del Sacro Cuore

Progettare per la Salute: ripensare le strutture sociosanitarie dopo l’emergenza pandemica

All’interno del programma di eventi di Exposanità 2022, CNETO ha organizzato un seminario con l’intento di affrontare le strategie di resilienza pandemica - in termini progettuali, manutentivi e organizzativi - che le Architetture della Salute, da adesso in poi, dovranno prevedere

“Progettare per la Salute: ripensare le strutture socio-sanitarie dopo l’emergenza pandemica” è il titolo del seminario organizza to dal CNETO svoltosi a BolognaFiere in occasione di Exposanità 2022. Nello specifico le relazioni hanno approfondito le tematiche trattate nel Decalogo stilato dal Dipartimento di Architettura, inge gneria delle costruzioni e ambiente costruito del Politecnico di Mi lano durante i primi mesi dell’emergenza pandemica (Capolongo et al., 2020). A partire dal contributo scientifico, nel 2021 il CNETO ha avviato una serie di tavoli di lavoro per ciascun tema del De calogo e l’esito dei vari gruppi è stato presentato all’interno di un ciclo di webinar organizzati dallo stesso CNETO. L’avvio del Convegno è stato affidato al prof. Stefano Capolongo, in qualità di Presidente del CNETO, e al dott. Gilberto Bragonzi in cui è stata presentata l’Associazione e le attività che sta portando avanti, la Missione 6 “Salute” del PNRR e i diversi finanziamenti previsti per la rete sociosanitaria, e i contenuti del seminario. Qui è stato proprio enfatizzato che il termine “progettare” dal latino significa “gettare in avanti” e che l’ospedale in quanto “architet tura sociale” deve evolversi e adattarsi ai segni del cambiamento della Società.

Anche l’ing. Daniela Pedrini, presidente di SIAIS, ha portato un suo contributo all’interno dell’evento enfatizzando l’importanza che le competenze più progettuali di CNETO e quelle manu tentive della SIAIS possano sempre più confrontarsi e ricercare soluzioni integrate. La sessione è stata poi moderata dall’arch. Margherita Carabillò e l’ing. Roberto Righini, vicepresidenti del CNETO.

I TEMI STRATEGICI INSERITI NEL MANIFESTO DEL POLITECNICO DI MILANO

L’arch. Marco Gola ha introdotto il Decalogo del Politecnico di Milano presentando i diversi ambiti che interessano i sistemi ospedalieri e socio-sanitari, quali la localizzazione, il rapporto e la sinergia ospedale e territorio, gli aspetti tipologici, la flessibili tà, il progetto funzionale e le aree sanitarie da ripensare, gli im pianti e la relativa manutenzione, i materiali ad elevata igienicità e la sanificazione degli ambienti, i principi dello smart hospital e la telemedicina, gli aspetti di umanizzazione e della centralità dell’utente e il benessere psico-fisico (Capolongo et al., 2020). Nello specifico all’interno della sua relazione ha evidenziato l’im portanza dell’introduzione dello Spazio Polmone: si tratta infatti di uno spazio operativo pronto all’uso in caso di emergenza di varia natura, con un accesso autonomo e con un’alta relazione funzionale e spaziale con il Pronto Soccorso, la Terapia Intensiva e le Degenze (Focus 1).

A seguire l’ing. Egisto Grifa, affrontando il tema della localizzazione dell’Ospedale 4.0, ha sottolineato il ruolo strategico che una strut tura sanitaria deve avere all’interno del sistema di relazioni sociali, economiche e culturali del contesto urbano (Gola, 2022). È stata però evidenziata la difficoltà – a fronte della sostenibilità economi

FOCUS 1 - SPAZIO POLMONE

A partire da uno studio condotto da Politecnico di Milano e Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, lo Spazio Polmone dovrebbe: █ essere prossimo al Pronto Soccorso, Terapia Intensiva e Degenze; █ localizzarsi – possibilmente - all’interno dell’ospedale ma ben separato dalle altre aree funzioni sanitarie; █ avere un accesso autonomo con camera calda; █ garantire caratteristiche organizzative e spaziale similari al Pronto Soccorso, Terapia Intensiva e Degenze; █ configurarsi come uno spazio già operativo pronto all’esi genza durante l’attività ordinaria; █ ospitare indicativamente il 12% delle postazioni del PS con dimensioni di circa 40 mq per postazione, come pre visto per le Terapie Intensive. I risultati dello studio condotto presto saranno presto pubblicati su giornali del settore.

ca – di poter garantire un sistema ospedaliero che possa essere resiliente ad una situazione pandemica nella sua interezza; solo con l’introduzione di azioni preventive soprattutto negli ospedali di nuova realizzazione, la struttura può essere facilitata nella gestione dell’emergenza epidemica. A supporto di tali ragionamenti, il colle ga ha approfondito la tipologia delle Bio-Containment-Unit (BCU) focalizzandosi sulla loro composizione e localizzazione. In relazione alla configurazione della tipologia degli spazi ospeda lieri e loro flessibilità, l’arch. Roberto Ravegnani Morosini, suppor tato da un tavolo di lavoro di 10 professionisti, si è concentrato su alcuni aspetti puntuali tra cui l’importanza di prevedere spazi liberi nell’area ospedaliera – indoor e outdoor, individuare schemi tipologici che favoriscano la flessibilità, soluzioni per garantire il controllo degli ingressi e la separazione e compartimentazione delle aree funzionali e dei percorsi, sottolineando la scalabilità tra sversale ai vari livelli (Zingaretti, 2022). Come ha citato il collega, solo attraverso un approccio experience based e la “verifica sul campo”, si potranno confermare e implementare le azioni di resi lienza, in una prospettiva di medio-lungo periodo, attraverso dati concreti e la validazione di criteri di sostenibilità presenti e futuri (Capolongo, 2022).

IL FUTURO È NELL’INNOVAZIONE DIGITALE

E NEI MATERIALI INNOVATIVI

Tra gli altri temi strategici del convegno, l’arch. Paolo Bertini ha approfondito le tematiche del BIM e Smart building facendo emer

gere la centralità dell’innovazione digitale per conoscere e gestire gli spazi sanitari. Proprio a partire da alcuni esempi pratici, è stato enfatizzato il metodo e il flusso di lavoro che prevede di partire dalla definizione del programma edilizio e layout delle aree di inter vento, la definizione del room data sheet, la lista delle tecnologie e degli arredi, e il relativo funzionamento delle tecnologie impian tistiche, e infine la modellazione con il report definitivo. Come ha enfatizzato il collega, a tutto ciò si possono aggiungere molteplici funzioni che possono supportare il progettista e il gestore nella verifica dell’efficacia e adeguato funzionamento degli ambienti e delle aree funzionali.

A seguire, l’ing. Federica Meoli ha approfondito il ruolo che i ma teriali di finitura e arredi innovativi devono garantire nell’Ospeda le 4.0; è oggettivo, infatti, che sempre di più quest’ultimi debba no garantire un’efficace pulibilità delle superfici, qualità unitaria dell’immagine degli elementi di arredo e un’adeguata praticità di utilizzo integrato di diversi dispositivi in contemporanea (Gola et al., 2020). Durante l’intervento sono stati presentati diversi progetti a livello internazionale in cui sono state integrate so luzioni tecniche standardizzate e altamente performanti, ma al contempo personalizzate e con caratteristiche qualitative molto elevate– soprattutto per ambienti pediatrici. Come emerso dalla relazione, per una definizione corretta degli elementi di arredo dovrebbe essere utilizzato lo stesso approccio multidisciplinare che caratterizza in generale l’impostazione del layout comples sivo dell’Ospedale.

LA CENTRALITÀ DELL’UTENTE E LA SUA SICUREZZA

L’ing. Susanna Azzini, anche in relazione al recente comunicato stampa “Progettazione degli spazi confinati e qualità dell’ambiente indoor” a firma di AiCAAR e CNETO (AiCAAR e CNETO, 2022), ha argomentato il tema HVAC e qualità dell’aria interna nelle struttu re sanitarie. È risaputo infatti che la qualità dell’aria negli ambien ti confinati svolge direttamente o indirettamente un ruolo di primo piano di prevenzione, soprattutto in luoghi in cui persistono utenti vulnerabili. La qualità dell’aria dipende, oltre che dall’aria outdoor, anche dalla presenza di sorgenti interne che emettono inquinanti che possono influenzarne le caratteristiche. È necessario, pertan to, garantire un adeguato ricambio dell’aria in tutti gli ambienti, at traverso la ventilazione meccanica con sistemi ad alta efficienza e smart. Come argomentato durante la presentazione, a partire dalle esperienze pregresse e in corso, per garantire una gestione effica ce in caso di emergenza quali epidemie infettive la componente impiantistica ha un ruolo strategico, ma il suo funzionamento deve poter rispondere alle diverse esigenze sanitarie. Infatti, nel nuovo approccio progettuale dell’Ospedale 4.0, il sistema degli impianti di ventilazione deve essere flessibile e che il loro funzionamento pos sa essere modificato e sia di facile monitoraggio e manutenzione. Successivamente l’arch. Monica Ingaglio ha approfondito il tema della centralità dell’utente nel progetto ospedaliero. Sebbene la pandemia abbia messo in luce la necessità di adeguare la mag gior parte delle strutture sanitarie da un punto di vista funzionale, organizzativo, impiantistico e di utilizzare rigidi protocolli per ridurre la possibilità di infezioni ospedaliere, è ben risaputo che la cura del paziente nell’ospedale del futuro non riguarderà più solo la cura del corpo, quanto una dimensione più ampia che include quella psicologica, sociale e spirituale (Ingaglio, 2022). Come argomen tato durante l’intervento, nel nuovo approccio all’Ospedale 4.0, a partire dagli studi di Evidence based Design, risulta strategica la presenza di spazi per garantire il benessere psico-fisico di tutti gli individui coinvolti, nonché l’efficienza lavorativa dello staff sanitario (Gola et al., 2021). Tali spazi, infatti, in caso di emergenza, potreb bero garantire ambienti per rilassarsi riducendone lo stress (ormai si parla di sindrome Burnout, Brambiilla et al., 2020)

LA RETE DELLA SALUTE:

LA VERA SFIDA DA AFFRONTARE

Infine, la prof.ssa Maria Chiara Torricelli ha argomentato l’impor tanza della rete sanitaria sul territorio, focalizzandosi sulla Missio ne 6 del PNRR (M6C1) con l’introduzione delle Case e Ospedali di Comunità. Come emerso dalla relazione, l’Ospedale 4.0 può funzionare solo se supportato da una rete sociosanitaria solida e capillare sul territorio; infatti, l’introduzione di queste nuove tipo logie ha l’intento di rafforzare le prestazioni sanitarie erogate sul

territorio e l’assistenza domiciliare dando un forte impulso alla te lemedicina e assicurare un’efficace integrazione con tutti i servizi sociosanitari (Borghini et al., 2022). Attraverso il supporto di alcuni casi internazionali, sono state rimarcate alcune parole chiave che queste strutture dovranno garantire quali essere accoglienti, avere un adeguato wayfinding, essere flessibili e che ne venga garanti ta la permeabilità tra interno ed esterno perché non manchino le relazioni con il contesto urbano e la Comunità (Capolongo et al., 2015).

L’evento ha avuto un riscontro molto positivo e hanno partecipato molti colleghi provenienti da diversi ambiti. Ciò ha enfatizzato l’im portanza di queste tematiche e l’approccio multidisciplinare che sta diventando sempre più strategico nell’ambito dell’healthcare design

In conclusione, confidando di poter presenziare e intervenire nuo vamente alla prossima edizione nel 2024, l’obiettivo del Presidente del CNETO, il prof. Stefano Capolongo, è quello di invitare a par tecipare sempre di più i Soci ordinari e collettivi e a far loro pre sentare progetti ed esperienze pratiche, naturalmente sempre in sinergia e collaborazione con le altre associazioni con cui CNETO collabora. Solo attraverso il confronto e la contaminazione tra sa peri diversi si potrà progettare l’Ospedale 4.0 e la rete delle struttu re sanitarie territoriali del futuro.

Ringraziamenti

Il CNETO vuole ringraziare ExpoSanità per l’opportunità di far co noscere l’associazione e presentare le riflessioni e considerazioni emerse durante la pandemia e nello specifico si ringraziano Ema nuela Piazzi e Laura Calzolari per il supporto tecnico e organizzativo. Si ringraziano a colleghi di Edra SpA e Quine Srl per la gestione dello stand presso la manifestazione e la promozione dell’Associa zione tramite la rivista Progettare per la Sanità.

Si ringraziano SIAIS e AiCAAR per aver patrocinato l’evento e l’Or dine degli Ingegneri e degli Architetti di Bologna per aver erogato con i crediti formativi il Convegno. Infine, si ringraziano tutti i colleghi che hanno partecipato ai gruppi di lavoro per l’efficacia dei risultati presentati e argomentati durante il Convegno.

Gli autori

MARCO GOLA STEFANO ARRUZZOLI

Design & Health Lab, Dip. Architettura, ingegneria delle costruzioni e ambiente costruito, Politecnico di Milano

Bibliografia

I riferimenti bibliografici sono disponibili presso gli autori

Intelligenza artificiale: un’arma a disposizione del clinico

L’esperienza nei reparti di Oftalmologia

L’impiego di tecniche sempre più sofisticate e l’efficacia dell’Intelligenza Artificiale (machine learning) nell’interpretazione e nella gestione dell’imaging impongo una trasformazione digitale della clinica per sfruttarne appieno le potenzialità

La clinica oftalmologica si trova oggi ad affrontare sfide di com plessità crescente. Aspetti epidemiologici impongono un ridisegno organizzativo per far fronte a un crescente numero di pazienti affet ti da maculopatie (sia legate all’età, sia per un discorso di retino patia diabetica). Allo stesso tempo vi è la necessità di contingenta re gli accessi ai centri e, di conseguenza, promuovere strategie di gestione sul territorio e da remoto (grazie alla telemedicina). A incidere sulla gestione della clinica oftalmologica, vi sono inoltre problematiche emerse dall’analisi di Real World data in studi quali ORCA1: se da un lato l’imaging gioca un ruolo determinante nel la diagnosi e nel monitoraggio di diverse patologie oftalmiche, in particolare delle maculopatie, dall’altro lato è emersa la necessità di raggiungere un più alto livello di consenso nell’interpretazione delle immagini e quindi nella scelta terapeutica. Tecniche sempre più sofisticate permettono di valutare addirittu ra quasi fino al singolo fotorecettore e l’efficacia dell’Intelligenza

“Con l’aumento della popolazione e quindi dei pazienti da studiare, abbiamo bisogno di tecniche più rapide, di un imaging sempre più sofisticato e rapido” Professor Angelo Maria Minnella, dirigente medico della struttura complessa di oculistica della Fondazione Policlinico universitario Gemelli di Roma.

Artificiale (machine learning) nell’interpretazione e nella gestione dell’imaging impongo una trasformazione digitale della clinica.

Sono tantissime le aspettative legate all’intelligenza artificiale, in merito non solo alla velocità di ottenimento delle informazioni, ma anche alla quantità, ovvero alla possibilità di raccogliere e orga nizzare immagini e dati clinici su larga scala, big data, permetten do analisi di predittività prognostica e di ricerca di nuovi biomar kers, con grandi benefici per il paziente.

Partendo da questi presupposti, Edra (con il supporto non condi zionante di Novartis Farma) ha sviluppato il percorso formativo iOphta, che nel 2021 ha coinvolto quattro centri italiani di oftalmolo gia. Obiettivo del progetto è l’abilitazione di un’inedita dimensione di efficacia ed efficienza della clinica oftalmologica grazie all’imple mentazione dei più evoluti sistemi digitali di condivisione dei dati e delle informazioni diagnostiche. Tali strumenti digitali sono stati dati a supporto del clinico nella gestione di pazienti con patologie retini che, al fine di:

█ favorire la conoscenza e l’utilizzo di sistemi digitali evoluti a sup porto della clinica e aprire la strada all’applicazione dell’Intelligen za Artificiale (AI);

█ ottimizzare il patient journey con l’utilizzo di nuovi strumenti digitali;

█ promuovere la raccolta di casi clinici «real life» sulle patologie re tiniche;

di Simona Monterisi,

Marco Miduri, Angelo Maria Minnella, Ludovico Baldessin

COSA È I-OPHTA

i-Ophta è un percorso ECM di Formazione sul Campo (FSC) con Gruppi di Miglioramento, sviluppato da EDRA S.p.A. con la sponsorizzazione non condizionante di Novartis Farma S.p.A., che si è svolto nel 2021 all’interno dei reparti di oftalmologia al fine di supportare il clinico nella gestione di pazienti con patologie retiniche e aprire la strada all’applicazione dell’Intelligenza Artificiale.

I sistemi di Intelligenza Artificiale trovano infatti la più efficace applica zione nell’imaging, ambito in cui la quantità di dati può essere ampia ma gli endpoint da esaminare sono definiti e circoscritti, permetten do di decentralizzare e velocizzare screening oculare e i servizi di assistenza primaria.

Il progetto in particolare si è avvalso di un sistema web-based per la gestione del paziente e degli esami OCT (tomografia ottica a radia zione coerente) e conseguente raccolta dei Key Perfomance Indicator (KPI). Per la gestione dati e l’analisi automatizzata dell’immagine è sta to utilizzato il software Discovery® sviluppato da RetinAI Medical A.G..

“L’AI ci consente di avere rapidamente delle informazioni (per esempio sulla percentuale di fluido presente nei pazienti, dove è localizzato questo fluido) informazioni che si ottengono in maniera immediata, senza che il clinico perda del tempo a fare un’analisi nel singolo paziente e per giunta nel singolo strato retinico. Questo è un primo passo avanti per quanto riguarda la diagnosi ed è un aiuto nel trattamento” Professor Angelo Maria Minnella.

Sono state analizzate un totale di 718 immagini OCT. Nel 93% dei casi, il clinico si è detto d’accordo con la segmentazione e la quan tifica degli strati e fluidi retinici proposta dal software (Figura 2a, punteggio 4 + 5 in una scala da 1 a 5; 1=non del tutto; 5= com pletamente d’accordo). La percentuale di accettazione dei para metri di fluido intra-retico (IRF), e sub-retinico (SRF) proposti dal software si è attestata rispettivamente al 90% e all’89% (Figura 2b e 2c, punteggio 4 + 5). L’identificazione automatizzata dei biomar catori ha avuto l’89% di consenso del parere medico (Figura 2d, punteggio 4 + 5), benché solo nel 68% dei casi il clinico si è detto “completamente d’accordo” (Figura 2d, punteggio 5). Durante gli incontri del progetto formativo, è inoltre emerso che la piattaforma ha consentito la creazione di una rete di networking collaborativa e interattiva all’interno del centro, dando la possibilità di condividere le informazioni durante la pratica clinica per facilitare l’interpretazione e la diagnosi della malattia. Riducendo le barrie re tecnologiche/logistiche relative alla condivisione dei dati di pa zienti, si rende di fatto possibile la teleoftalmologia: la condivisione delle immagini più significative e lo scambio di competenze tra i medici con finalità anche didattico-educative.

Seppur l’analisi evidenzi un margine di miglioramento per un “completo accordo” tra l’analisi automatica e l’opinione medica, il percorso formativo evidenzia l’importanza dell’implementazio ne nella clinica oftalmica dell’AI come “arma” a disposizione del clinico (e non in sua sostituzione). Nel 45% delle immagini ana lizzate, infatti, l’uso dell’AI ha permesso di identificare qualcosa che in prima istanza non sarebbe stata notata dal clinico (Figura 3). Si tratta di un dato importante, alla luce del fatto che nel 40% dei casi ciò ha comportato una revisione della scelta terapeutica (Figura 3).

█ Figura 1 - Esempio di segmentazione, quantificazione dei fluidi e strati retinici e approfondimenti su biomarcatori di un’immagine OCT a fianco della raccolta dati i-Ophta e KPI (immagine da software RetinAI Discovery® version 1.6.0, approvato per l’uso clinico dalla FDA negli Stati Uniti e nell’UE - marchio CE nel 2020 e 2021, modelli convalidati tramite l’analisi di oltre 20.000 immagini OCT valutate da professionisti indipendenti con conformità di oltre 90% (AUC>0,9)2 )

“i-Ophta ci sta consentendo di arrivare a risultati che prima per noi erano totalmente inimmaginabili” Angelo Maria Minnella

█ Figura 3 - L’implementazione nella clinica oftalmica dell’AI come “arma” a disposizione del clinico

Gli autori

SIMONA MONTERISI

Bibiliografia

Liakopoulos S, Spital G, Brinkmann CK, Schick T, Ziemssen F, Voegeler J, Koch M, Kirchhof B, Holz FG, Pauleikhoff D, SchmitzValckenberg S. ORCA study: real-world versus reading centre as sessment of disease activity of neovascular age-related macular degeneration (nAMD). Br J Ophthalmol. 2020 Nov;104(11):15731578. doi: 10.1136/bjophthalmol-2019-315717. Epub 2020 Feb 17. PMID: 32066561; PMCID: PMC7587226. Kurmann T, Yu S, Márquez-Neila P, Ebneter A, Zinkernagel M, Munk MR, Wolf S, Sznitman R. Expert-level Automated Biomar ker Identification in Optical Coherence Tomography Scans. Sci Rep. 2019 Sep 19;9(1):13605. doi: 10.1038/s41598-019-497407. PMID: 31537854; PMCID: PMC6753124.

Nuova Edizione

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La settima edizione di quest’Opera, riveduta e aggiornata, raccoglie in un unico, agile strumento di lavoro tutte le norme cardine che sovraintendono al governo del territorio.

Tra i provvedimenti recepiti, scelti fra quelli che rivestono maggiore interesse per il lettore, segnaliamo: – il DL 31 maggio 2021, n. 77, convertito, con modificazioni, dalla Legge 29 luglio 2021, n. 108, Governance del Piano nazionale di ripresa e resilienza e prime misure di rafforzamento delle strutture amministrative e di accelerazione e snellimento delle procedure, recante numerose e significative modifiche al Testo Unico dell’Edilizia; il DLgs 8 novembre 2021, n. 207, che modifica, fra l’altro, le norme sul certificato di agibilità e introduce le regole per l’infrastrutturazione digitale degli edifici; la Legge 9 marzo 2022, n. 22, Disposizioni in materia di reati contro il patrimonio culturale, recante modifica al Codice dei Beni Culturali e del Paesaggio.

L’insieme dei provvedimenti approvati recentemente conferma l’obiettivo del Legislatore di rilanciare gli investimenti pubblici e di promuovere l’accelerazione degli interventi di rigenerazione urbana e di ricostruzione del territorio nazionale.

Un esaustivo indice analitico-alfabetico rende questo volume un supporto indispensabile per i Tecnici, i Progettisti e i RUP della Pubblica Amministrazione che necessitano di strumenti sempre aggiornati e coordinati con le ultime norme che disciplinano questa complessa materia.

La nuova dimensione digitale della farmacia ospedaliera

La telefarmacia sta incrementando la sua diffusione nell’ambito della rivoluzione digitale in ambito sanitario con l’obiettivo di promuovere un flusso di informazioni immediato e costante che ottimizzi la comunicazione tra farmacisti ospedalieri e l’assistenza dei pazienti

Il Sistema Sanitario Nazionale si trova ad affrontare numerose sfide legate alla mobilità sanitaria, alla gestione delle cronicità e alla sua frammentazione. Durante la pandemia molti pazienti hanno bene ficiato dell’impiego di piattaforme informatiche, grazie alla rapida implementazione di servizi telematici gestiti dai Farmacisti Ospe dalieri, ma non in tutti i casi il livello di assistenza è stato efficace. Dall’evidenza internazionale emerge infatti che la telefarmacia rap presenti un’ottima opportunità per verificare l’appropriatezza pre scrittiva, prevenire errori terapeutici, migliorare la compliance del paziente e l’aderenza terapeutica.

Ma se in paesi come gli Stati Uniti, ad esempio, la telefarmacia sta incrementando la sua diffusione, essendo ormai realtà in 24 Stati su 50, in Italia sono numerose le aree caratterizzate da eccezionale difficoltà di accesso.

Nel Piano Nazionale della Cronicità sancito dall’accordo Stato Regioni in data 15 settembre 2016 si affermava che le tecnologie della sanità digitale (e-health) e, in particolare, la telemedicina e la teleassistenza consentono di favorire la gestione domiciliare della persona anche nei processi di presa in carico del paziente croni co. Il Piano proponeva la sperimentazione di modelli di assistenza che coniugano soluzioni tecnologiche con i bisogni di salute dei pazienti: teleconsulto specialistico, teleassistenza domiciliare, te lemonitoraggio medicale, telesorveglianza e telecontrollo.

Con l’avvento della pandemia da SARS-CoV2, molti pazienti so prattutto quelli più fragili hanno beneficiato della costante colla

borazione di team multidisciplinari di cura, di cui il farmacista ospedaliero è parte integrante, che è stata facilitata dall’impiego di piattaforme informatiche per lo scambio di informazioni riguardanti il paziente e la sua terapia.

Diverse strutture ospedaliere sono state in grado di implementare rapidamente servizi di assistenza telematica gestiti dai farmacisti ospedalieri, offrendo un modo sicuro ed efficace per continuare a fornire un elevato livello di assistenza ai pazienti.

Le esperienze avviate in diverse parti del mondo suggeriscono, dunque, che la rivoluzione digitale in campo sanitario debba conti nuare affinché possa promuovere, in maniera diffusa, un flusso di informazioni immediato e costante che ottimizzi la comunicazione tra professionisti sanitari e l’assistenza dei pazienti.

A questo scopo, alcune associazioni di pazienti e società scienti fiche hanno elaborato un testo con richieste a beneficio dei Tavoli ministeriali. Il documento è stato redatto da un gruppo coordi nato da Emanuela Omodeo Salè (IEO, Cardiologico Monzino) comprensivo di oncologi (Giordano Beretta, Humanitas Gavaz zeni Bergamo, Sandro Pignata Istituto Tumori Napoli), farmacisti (Francesca Futura Bernardi AOU Vanvitelli, Marina Coppola IOV Padova, Alberto Costantini Asl Pescara), medici esperti di infor matica come Francesco Gabbrielli (Centro di Telemedicina dell’I stituto superiore di Sanità), dirigenti regionali come Ugo Trama (Campania) e Maria Vitale di Cittadinanzattiva in rappresentanza dei cittadini.

Il documento su “La nuova dimensione digitale della farmacia ospedaliera” chiede in particolare: software sovraregionali, capa ci di interfacciarsi; app che rendano più facile collegarsi; norme per non bloccare i flussi dei dati clinici in nome di una sovradimen sionata tutela della privacy; l’elenco per legge dei servizi da remo to con relative tariffe. Infine, servirebbero indicatori di efficacia dei processi e di qualità degli esiti degli interventi. Il farmacista dell’o spedale da parte sua dovrebbe affinare competenze farmacologi che, manageriali, tecnico-logistiche e comunicative.

IL WEBINAR

Di telefarmacia si è parlato a un webinar Edra che ha preso il nome del documento e che ha visto protagonisti alcuni degli autori del documento stesso.

Per evitare servizi disomogenei in Italia - ha sottolineato Omodeo Salè - c’è bisogno di un percorso unico, condiviso, replicabile, riconosciuto: «La telefarmacia è indispensabile in un momento di decentralizzazione delle cure per affrontare la mobilità dei pazienti e per offrire dialogo a distanza con personale qualificato. Il farma cista ospedaliero è chiamato ad un’evoluzione professionale per offrire ai pazienti percorsi clinici con interazioni, ricognizioni, ade renza alle terapie e consulenza. E deve conoscere le nuove tecno logie in sanità, saper raccogliere parametri a distanza, cardiologici e metabolici, a partire dalla pressione arteriosa. Contestualmente, il paziente va visto dal medico per un contatto diretto e per l’impo stazione dell’iter terapeutico. Abbiamo aspettato troppo, prima si parte, prima si dà visibilità al paziente, e meglio è». Ma «accanto alla formazione, è necessario avere adeguate infrastrutture di telecomunica zione, e che i diversi software devono essere in grado di in terfacciarsi in reti informatiche potenziate. Solo in tal modo, la telefarmacia si può svilup pare sempre più» ha aggiunto Gabbrielli, convinto che, dopo anni di latenza, la telemedicina in Italia evolva troppo di corsa e vada governata: «Pandemia e PNRR hanno fatto da vola no a moltissimi progetti ma la classe dirigente non era forma ta per lavorare in tale modalità e soffriamo di una carenza di competenze sul campo». Inoltre, «la telemedicina non si

fa solo comprando apparecchiature ma investendo in tecnologie e sulla banda larga nei comuni dell›Appennino e delle Isole sprovvisti». “Caso particolare” della telemedicina, «la telefarmacia sarà vera so luzione se adottata in modo uniforme in Italia per medicinali prescritti dall’ospedale ma somministrabili sul territorio e a domicilio».

Amunni (Ispro) ricorda come dei 3,6 milioni di pazienti oncologici alcuni abbiano bisogni ad alta intensità sanitaria, altri istanze per lo più assistenziali, altri ancora problemi minimi. «Per molta oncologia serve una “territorializzazione”. Sul territorio, la telemedicina può darci non solo lo psico-oncologo, o il supporto nutrizionale, ma an che il trattamento di pazienti in terapia orale. La telefarmacia può offrire dati su come il paziente si cura sul territorio ed interventi, in tal senso non è un surrogato ma una risorsa in più, con potenziali tà per il servizio sanitario».

Per Vitale, il documento ha il ruolo di integrare ospedale e territorio: «Specie sui cronici, il digitale può garantire continuità nei passaggi di presa in carico dando sostanza al tema della prossimità soste nuto nel Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza. Da remoto i far macisti ospedalieri possono offrire informazioni, prevenzione e per sonalizzazione dei processi di cura mentre per chi ha una singola patologia possono favorire il collegamento tra territorio ed ospeda le. Siamo disponibili a divulgare il documento tra le organizzazioni dei cittadini e a farne un momento d’integrazione tra strutture». Trama estende quanto detto per il farmacista ospedaliero alla far macia territoriale che potrebbe acquisire informazioni sulle terapie dei pazienti e renderle disponibili ai medici, cui spesso mancano. E ricorda come serva omogeneità lungo la Penisola nel trattare i pazienti cronici.

Recuperare il rapporto con gli operatori sanitari anche con l’innovazione tecnologica

Gli investimenti in attrezzature moderne e sistemi integrati negli ospedali o RSA possono agevolare un percorso di rivalutazione delle professionalità presenti nelle strutture sanitarie a tutto vantaggio della cura dei pazienti

La grande opportunità di rilancio del nostro sistema sanitario nazionale si chiama PNRR. La Missione 6 Salute prevede infatti ingenti investimenti per potenziare l’assistenza territoriale e inno vare gli ospedali.

Fermo restando, quindi, la necessità di tornare a mettere dena ro per rendere la Sanità italiana moderna ed efficiente, viene da chiedersi in che modo devono essere indirizzati questi fondi e se, a monte, non serva un differente approccio alla salute dei cittadini e alle cure dei pazienti che metta al centro l’innovazione tecnologica ma anche il recupero dei rapporti professionali/uma ni tra utenti e operatori sanitari.

Sull’argomento abbiamo intervistato Giordano Favero, titolare di Favero Health Projects, azienda di Montebelluna in provincia di Treviso che progetta e realizza soluzioni d’arredo innovative progettate per il benessere dei pazienti e la facilità d’uso degli operatori.

«La strada da percorrere è certamente questa, mi chiedo solo se sarà possibile perseguirla. Sono in gioco davvero parecchi miliar di ma gli ospedali devono innanzitutto ripianare le perdite dovu te agli extra budget necessari per affrontare il Covid-19. Queste risorse, quindi, vanno benissimo, soprattutto se indirizzate alla

█ Switch Smart: carrello informatizzato prodotto da Favero Health Projects

digitalizzazione delle strutture ospedaliere, alla telemedicina, al controllo del paziente da remoto che sono elementi fondamentali del futuro, ma devono essere realmente messe nelle mani delle amministrazioni e investiti con procedure meno burocratiche» di chiara l’ingegner Favero.

█ Come si immagina la struttura ospedaliera italiana del prossimo futuro?

Personalmente mi immagino un sistema ospedaliero che si basi su pochi ospedali estremamente specializzati e dediti alle aree critiche e su ospedali più piccoli distribuiti sul territorio, magari dotati di un pronto soccorso, una piccola rianimazione e poche decine di posti letto.

Tutto questo può funzionare se decondizionano gli ospedali au mentando gli investimenti sia per le infrastrutture sia per la pro fessionalità di chi ci lavora.

Un ruolo molto importante lo avrà sicuramente la telemedicina che dà la possibilità di curare un paziente anche abbastanza cri tico da casa purché dotato di sistemi di monitoraggio di tutti i parametri vitali. Questa è una visione del futuro molto interessan te che sta indirizzando la progettazione di tutti i prodotti Favero Health Projects.

█ Dal punto di vista del personale sanitario, questa trasfor mazione imporrà anche investimenti in formazione?

Certamente. Questa visione presuppone due cose fondamentali: una maggiore formazione del personale sanitario a tutti i livelli e regole sugli appalti che non favoriscano la corsa al prezzo più

basso che nel recente passato ha creato il disastro della Sanità in Italia. Il livello tecnologico adatto a questa trasformazione deve essere, infatti, molto alto, ma come sappiamo la qualità deve avere il giusto prezzo.

Partiamo da una situazione in cui gli ospedali hanno molte lacune perché in passato si è investito poco e male e, in alcuni casi, privi legiando la Sanità privata, che non sempre è composta da eccel lenze. Ma soprattutto si è perso il rapporto umano/professionale tra paziente, famigliari e operatori sanitari. A questa situazione ha contribuito anche l’esodo dei medici dagli ospedali pubblici, i quali non vengono sufficientemente valorizzati. Riconoscere il valore. Per questo dico: serve un cambiamento di rotta veloce.

█ Favero Health Projects basa la propria mission su due pilastri fondamentali: innovazione tecnologica e soste nibilità. Che cosa comporta a livello di impegno econo mico e organizzativo questa visione? Innanzitutto, occorre avere una mentalità orientata al futuro, con sapevoli, inoltre, che sono necessari costanti investimenti econo mici in R&S e in risorse umane. Quando si parla di sostenibilità non facciamo riferimento solo alla funzione dei nostri prodotti, bensì a come sono realizzati in termini di materiali innovativi, affidabilità e durata nel tempo, imballaggi ecc. Il punto è che non sempre il mercato è pronto a riconoscerci questo impegno per cui ancora una volta il prezzo del prodotto può diventare discriminante. E qui torna la neces sità di avere auna regolamentazione sugli appalti che sia molto più trasparente e molto meno burocratizzata.

Per quanto riguarda il personale vedo una seria carenza di tecnici preparati che una volta costituivano l’asse portante delle impre se. Non giudico la qualità dei giovani di oggi, che peraltro si sono ridotti drasticamente di numero se pensiamo agli anni ’70, ma noto una quasi assoluta mancanza di orientamento verso disci pline che aiutino a colmare il divario tra domanda e offerta nel mondo del lavoro.

█ Tra i punti cardini della sanità del futuro si parla molto di digitalizzazione. Qual è la vostra opinione a tal proposito e in che modo vi vede impegnati? Siamo molto attenti a questa nuova tendenza tant’è che tut ti i nostri prodotti hanno e avranno moltissimi contenuti digita li. L’obiettivo è di rendere tutto il sistema ospedaliero costituito da attrezzature mediche e operatori sanitari costantemente in terconnesso. Un motivo in più per investire nella formazione del personale. Il nostro obiettivo, quindi, è quello di offrire sistemi e attrezzature per strutture sanitarie che prestino attenzione alla sa lute dei pazienti e facilitino l’attività quotidiana degli operatori. Non dobbiamo mai dimenticare che quando si parla di Sanità il fattore umano deve essere messo sempre in primo piano.

LUNGIMIRANZA, IDEE E INNOVAZIONE DAL 1954

Favero Health Projects vanta una storia che da 68 anni si snoda nel cuore del distretto veneto del Made in Italy, a testimonianza della solidità dell’Azienda, della sua capaci tà di attraversare i cambiamenti preservando inalterata la propria identità e i propri valori, e della lungimiranza della sua dirigenza nel riuscire sempre a leggere il proprio tempo e divenirne interprete.

Anni scanditi anche dalla voglia di sperimentare, di esplo rare nuovi territori, e di prendersi dei rischi per rispondere al meglio all’evolvere delle esigenze dell’assistenza sanitaria. Anni guidati dalla forza delle idee, da una ferma volontà di miglioramento, e da un’insaziabile sete di ricerca. Tre direttrici che nel tempo hanno permesso alle realizzazioni dell’Azienda di tracciare il profilo dell’innovazione e con esso disegnare il futuro, e pongono oggi Favero Health Projects al vertice del mercato europeo nella fornitura di arredamenti sanitari.

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Riqualificazione antisismica

RAINPLUS: IL SISTEMA

DI DRENAGGIO SIFONICO DELLE ACQUE METEORICHE

potabile come per esempio l’irrigazione dei giardini, il lavaggio di aree esterne e alcune attività domestiche.

I VANTAGGI DEL SISTEMA SIFONICO RISPETTO AL METODO TRADIZIONALE

Esistono due modi per scaricare l’acqua piovana da un edificio.

Il primo sistema, quello tradizionale, comincia a rivelare alcune limitazioni. La principale è che sfrutta solo parzialmente la sezio ne della tubazione installata: le parti verticali vengono riempite di acqua solo per circa il 33% mentre il restante 67% è aria; nelle parti orizzontali la tubazione si riempie di acqua tra il 50% e il 70%.

Durante l’estate appena trascorsa, il territorio italiano è stato colpi to da una serie di eventi climatici estremi alternati a lunghi periodi di siccità. Un clima che ricorda molto quello tropicale, per le alte temperature raggiunte e per la violenza dei temporali spesso im provvisi, ma caratterizzato da una bassisima quantità di pioggia annuale. A tutto ciò va aggiunto il progressivo scioglimento dei ghiacciai, inclusi quelli di casa nostra, che rappresentano la natu rale riserva di acqua del pianeta.

Infrastrutture vecchie, cambiamenti climatici e consumi costan temente in crescita stanno di fatto mettendo a repentaglio l’ap provvigionamento di acqua in molte zone della penisola, alcune delle quali già a rischio desertificazione. Ecco perché, a parziale argine alla situazione che stiamo vivendo, acquista sempre più importanza la capacità di raccogliere e riutilizzare l’acqua piovana soprattutto per quelle utenze che non richiedono l’uso di acqua

Per ovviare a questa problematica, dovendo scaricare quantità di pioggia sempre più significative, bisogna ricorrere a tubazioni con diametri molto grandi che vanno installate con una pendenza compresa tra lo 0,5 % e il 2%. Se pensiamo a edifici di grandi dimensioni, si intuisce facilmente che l’ingombro e l’impegno eco nomico di tali sistemi sono notevoli. Se poi consideriamo come l’intensità delle precipitazioni è cresciuta negli ultimi dieci anni, diventa chiaro che non sono più nemmeno funzionali (la maggior parte degli impianti realizzati fino a pochi anni fa sono dimensio nati per un’intensità di pioggia inferiore ai 100 mm/h, mentre le rilevazioni metereologiche effettuate oggi nel nostro Paese mo strano valori anche 10 volte superiori).

Il secondo metodo di scarico viene definito “sifonico”, perché si basa invece sul principio del sifone. Valsir propone questo tipo di impianto con il nome commerciale Rainplus. Il sistema è dotato di particolari captatori posti sulle coperture degli stabili che tra mite particolari alette impediscono la formazione dei vortici che trascinano l’aria all’interno della tubazione. In questo modo, l’ac qua entra all’interno del bocchettone in maniera lineare sfruttan do pienamente la sezione del tubo. Riempiendo completamente la tubazione, secondo le leggi della fluidodinamica,l’acqua viene trasportata a una velocità molto elevata raggiungendo anche 8-9 m/s rispetto agli 1-1,5 m/s di un sistema tradizionale. In questo modo è possibile utilizzare tubazioni di diametri più piccoli ma

█ Fig. 1: Il sistema sifonico Rainplus di Valsir consente, a parità di portata, di realizzare un impianto di scarico che occupa meno spazio e meno costoso rispetto a un sistema tradizionale

che scaricano a una velocità molto più elevata, con la possibili tà, quindi, di contenere gli ingombri e conseguentemente i costi.

«Il principio vale sia per gli edifici piccoli sia per quelli grandi, tutta via il sistema sifonico si utilizza prevalentemente su fabbricati di me dio-grandi dimensioni dove è particolarmente vantaggioso ridurre i diametri delle tubazioni, che altrimenti sarebbero molto importanti – spiega Matteo Bettinsoli, Product Manager di Valsir. Attraversare l’interno di un edificio con un tubo sifonico è molto più facile che con un tubo tradizionale, grazie alle dimensioni contenute e all’as senza di pendenza, e in questo modo è anche più semplice racco gliere l’acqua piovana in una cisterna di raccolta e reimpiegarla per le attività indicate dalla normativa di riferimento.

«Nonostante la carenza di acqua durante i mesi più caldi sia diven tata una costante degli ultimi anni – prosegue Bettinsoli – ancora oggi viene perpetrato un continuo spreco di acqua potabile, anche dove potrebbe essere invece impiegata acqua piovana opportuna mente filtrata. Basti pensare che ogni volta che scarichiamo l’acqua dal WC se ne vanno dai 6 ai 9 l di acqua potabile. Se moltiplichiamo questa operazione per il numero di servizi igienici che sono presen ti in grandi edifici civili o pubblici, come per esempio un ospedale, capiamo bene quanto sarebbe importante poter sfruttare l’acqua meteorica raccolta dai sistemi di drenaggio posti sulle coperture degli edifici secondo i principi del Green Bulding.»

Tutti gli edifici vengono progettati con un determinato coefficiente di sicurezza indicato nella EN 1256. Per una struttura ospedaliera, per esempio, si deve utilizzare un coefficiente di sicurezza pari a 3,

in quanto considerata ad alto rischio (qualora si verificassero pro blemi di tracimazione di acqua dall’esterno verso l’interno dell’e dificio stesso). Questo fa sì che gli ospedali debbano installare impianti di scarico delle acque pluviali sovradimensionati rispet to a un’altra tipologia di edificio. È soprattutto in questi casi che l’utilizzo del sistema sifonico Rainplus di Valsir consente, a parità di portata, di realizzare un impianto di scarico che occupa meno spazio e costa meno rispetto a un sistema tradizionale.

«Rainplus può essere utilizzato sia su nuovi edifici, sia nella ristruttu razione di vecchi stabili, sia nelle strutture dove è necessario inter venire solo sul sistema di scarico delle acque meteoriche. Spesso e volentieri, infatti, ci viene richiesto di intervenire quando il sistema di scarico inizia a manifestare problematiche serie come la traci mazione di acqua dalla copertura, acqua che risale dai pozzetti a terra ai livelli più bassi ecc. Nel corso del tempo, infatti, le tubazioni interrate si riempiono di sporco riducendo anche del 20/30% la ca pacità del sistema di scaricare.

«Ricapitolando – conclude Matteo Bettinsoli – il vantaggio della soluzione sifonica Rainplus, consiste principalmente nel fatto che impatta molto meno sull’edificio perché richiede meno spazio: in stallando una tubazione che ha le stesse dimensioni di quella tipica di un impianto tradizionale aumentano notevolmente anche le pre stazioni del sistema.»

█ Fig. 2: Rispetto a un sistema traduzionale, Rainplus di Valsir consente, a parità di portata, di realizzare un impianto di scarico meno ingombrante, grazie anche al fatto che non necessita di pendenze

Appalti, sentenze e aggiornamenti normativi

CONTRATTI DI APPALTI PUBBLICI, NOVITÀ NORMATIVE

Decreto-legge 17 maggio 2022 n.50 (GU 114 del 17 maggio 2022) recante Misure urgenti in materia di politiche energetiche nazionali, produttività delle imprese e attrazione degli investimenti, nonché in materia di politiche sociali e di crisi ucraina

AUMENTI ECCEZIONALI DEI PREZZI DA COSTRUZIONE NELL’AMBITO DEI CONTRATTI PUBBLICI DI LAVORI (ART.26)

In sintesi, per i contratti aggiudicati sulla base di offerte con termine ultimo di presentazione alla data del 31 dicembre 2021: █ gli stati di avanzamento dei lavori (SAL) afferenti le opere ese guite e contabilizzate dal direttore dei lavori ovvero annotate sul libretto delle misure sono adottati applicando i prezziari (al netto dei ribassi formulati in sede di offerta) aggiornati dalle Regioni entro il 31 luglio 2022 oppure, in caso di inadempienza, dalle competenti articolazioni territoriali dal MIMS (Ministero delle In frastrutture e della Mobilità Sostenibili) (commi 1 e 2);

█ nelle more della determinazione dei prezziari regionali, le stazio ni appaltanti incrementano fino al 20% le risultanze dei prezziari regionali aggiornati al 31 dicembre 2021 (comma 3);

█ i certificati di pagamento afferenti i SAL vengono emessi entro 5 giorni dall’adozione del rispettivo SAL (comma 1);

█ i pagamenti vengono effettuati al netto delle compensazioni eventualmente già riconosciute entro i successivi 30 giorni uti lizzando, nel limite del 50%, le risorse accantonate per imprevi sti nel quadro economico dell’intervento e le eventuali ulteriori somme a disposizione della medesima stazione appaltante e stanziate per l’intervento, (comma 1);

█ ai medesimi fini possono essere utilizzate le somme derivanti dai ribassi d’asta qualora non sia prevista una diversa destina zione, nonché le somme disponibili relativamente ad interventi

ultimati e collaudati nel limite della residua spesa autorizzata disponibile; (comma 1);

█ per i SAL già adottati alla data del 18 maggio 2022, entro i suc cessivi 30 giorni decorrenti dal medesimo 18 maggio 2022, viene emesso un certificato di pagamento di pagamento straor dinario recante l’importo dovuto a seguito del citato aggiorna mento del prezziario (comma 1);

█ in caso di insufficienza delle risorse si provvede formulando istanze di accesso ai fondi ministeriali differenziati a seconda delle tipologia e natura del finanziamento (PNRR, interventi stra tegici o altro); le istanze di accesso devono essere azionate en tro il 31 agosto 2022 per lavorazioni eseguite e contabilizzate o annotate entro il 31 luglio 2022 ed entro il 31 gennaio 2021 per lavorazioni eseguite e contabilizzate o annotate entro il 31 di cembre 2022; il pagamento nei confronti dell’appaltatore deve essere effettuato entro 30 giorni dal trasferimento delle risorse da parte del Ministero (comma 4);

per i contratti quadro dei lavori già aggiudicati ovvero efficaci alla data del 18 maggio 2022: █ per l’esecuzione dei lavori si utilizzano i prezziari aggiornati con le modalità di cui ai citati commi 2 e 3 del medesimo Decreto, fermo restando il ribasso formulato in sede di offerta; (comma 8) █ per le lavorazioni eseguite e contabilizzate ovvero annotate dall’1 gennaio ed il 31 dicembre 2022 si applicano le disposi zioni di cui ai citati commi da 1 a 4 (comma 8).

di Antonella Crugliano, Sara Capizzi, Arianna Laurenti Ufficio Legale e Appalti Dipartimento Tecnico Patrimoniale AUSL di Bologna

Decreto-Legge 30 aprile 2022 n.36 convertito in Legge 29 giugno 2022 n.79 recante “Ulteriori misure urgenti per l’attuazione del Pia no nazionale di ripresa e resilienza (PNRR)”

COSTI DEI MATERIALI NECESSARI ALLA REALIZZAZIONE DELLE OPERE (ART.7 COMMI 2 TER E 2 QUATER)

Nel novero delle circostanze impreviste ed imprevedibili di cui all’art.106 comma 1 lettera c) numero 1 del Codice dei contratti pubblici devono ritenersi incluse anche quelle impreviste ed im prevedibili che alterano in maniera significativa il costo dei materiali necessari per la realizzazione dell’opere. In tali casi, senza nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica, la stazione appaltante o l’aggiudicatario possono proporre senza che sia alterata la natura generale del contratto e ferma restan do la piena funzionalità dell’opera, una variante in corso d’opera che assicuri risparmi, rispetto alle previsioni iniziali, da utilizzare esclusivamente in compensazione per far fronte alle variazioni in aumento dei costi dei materiali.

ONERI PER LA PUBBLICAZIONE E PUBBLICITÀ

LEGALE DEGLI APPALTI PUBBLICI

Gli oneri di pubblicazione e pubblicità legale di cui all’art.216 comma 11 del Codice degli appalti pubblici sostenuti dalla cen trali di committenza in attuazione di quanto prescritto dall’art.48 del D.L.77 del 31 maggio 2021 (c.d. decreto semplificazioni bis) possono essere posti a carico delle risorse disponibili ovvero delle risorse previste per l’attuazione degli interventi rientranti nel PNRR

PRINCIPI E MASSIME GIURISPRUDENZIALI

Subappalto e subaffidamento

Tar Lazio Roma, sez.I bis, 14 giugno 2022 n.7826

I giudici intervengono sulla distinzione tra subappalto in senso pro prio e mero subaffidamento.

Il subappalto è il contratto con cui l’appaltatore affida a terzi l’e secuzione di una parte delle prestazioni o lavorazioni oggetto del contratto di appalto; non è revocabile in dubbio che il contratto si inquadri nel novero dei contratti derivati o dei sub-contratti.

Le attività sono svolte sulla base di un rapporto contrattuale tra l’affidatario e un operatore terzo, ma sono “rivolte direttamente nei confronti dell’Amministrazione, e non invece nei confronti dell’orga nizzazione dell’aggiudicatario” (cfr. Cons. Stato, Sez. V, 27 dicem bre 2018, n. 7256 ).

Diversi sono i contratti che hanno ad oggetto quei beni e servizi dei quali l’impresa aggiudicataria necessita per poter eseguire la prestazione oggetto del contratto d’appalto, i cd. contratti di colla borazione di cui all’art 105 comma 3 lett. c bis), secondo cui «non si configurano come attività affidate in subappalto (…omissis…) le prestazioni rese in favore dei soggetti affidatari in forza di contratti continuativi di cooperazione, servizio e/o fornitura sottoscritti in epo ca anteriore alla indizione della procedura finalizzata alla aggiudica zione dell’appalto». La giurisprudenza ha affermato che le prestazioni oggetto di siffatti contratti sono rivolte a favore dell’operatore economico affidatario del contratto di appalto con il soggetto pubblico e non, invece, di rettamente a favore di quest’ultimo come avviene nel caso del su bappalto (cfr. per tutte Consiglio di Stato, sez. V, 12.04.2021 n. 2962).

Le prestazioni alla base dei due contratti sono, infatti, dirette a de stinatari diversi: nel caso del subappalto, il subappaltatore esegue direttamente parte delle prestazioni del contratto stipulato con l’amministrazione, sostituendosi all’affidatario; nell’altro caso, le prestazioni sono rese in favore dell’aggiudicatario che le riceve, inserendole nell’organizzazione di impresa necessaria per adem piere alle obbligazioni contrattuali e le riutilizza inglobandole nella prestazione resa all’amministrazione appaltante.

La norma sui contratti di cooperazione delimita i confini rispetto alla nozione di subappalto applicabile nella disciplina sui contratti pubblici, ma non è una norma derogatoria del regime sul subap palto (né di natura eccezionale).

APPALTO INTEGRATO

Consiglio di Stato, Sez. V, 1 luglio 2022 n.5499

La controversia verte sull’aggiudicazione di un appalto integrato a favore di un raggruppamento che ha individuato come progettista un professionista partecipante alla precedente fase di elaborazio ne del progetto definitivo posto a base di gara.

Il ricorrente asserisce che il raggruppamento aggiudicatario avreb be dovuto essere escluso in quanto aveva designato quale proget tista incaricato della redazione del progetto esecutivo un soggetto che aveva già collaborato – si ribadisce - alla redazione della pro gettazione definitiva dell’intervento.

Il ricorso veniva accolto dal Tar Lazio, che ha quindi annullato il provvedimento di aggiudicazione. In sede di appello il Consiglio di Stato ha riformato la sentenza di primo grado.

L’analisi svolta dal giudice amministrativo si è incentrata sulla pre visione contenuta all’articolo 24, comma 7 del D.lgs. 50, che disci plina l’ipotesi in questione. La norma stabilisce in termini generali che gli affidatari di incarichi di progettazione per progetti messi a base di gara non possono concorrere al successivo affidamento degli appalti per i quali abbiano svolto la suddetta attività di pro

gettazione. Il rigore di questo principio viene tuttavia attenuato dal la previsione immediatamente successiva, secondo cui il divieto di partecipazione non si applica se i progettisti dimostrano che l’esperienza acquisita nello svolgimento della pregressa attività di progettazione non è idonea a determinare un vantaggio a loro fa vore che possa falsare il libero gioco della concorrenza. La giurisprudenza ha chiarito che la ratio della disposizione è: █ in primo luogo, riconducibile alla volontà di preservare la funzio ne pubblicistica della progettazione, evitando che il progettista possa privilegiare il suo specifico interesse elaborando un pro getto definitivo che meglio si addice alle caratteristiche che lo stesso potrebbe recepire in sede di progetto esecutivo; █ In senso luogo ascrivibile alla necessità di evitare che il con fronto competitivo possa essere falsato in relazione al maggior bagaglio informativo che il soggetto che ha redatto la progetta zione definitiva può avere rispetto agli altri progettisti che par tecipano alla successiva gara. La potenziale incompatibilità del progettista non è automaticamente e necessariamente causa di esclusione del raggruppamento cui il progettista partecipa. Vi è piuttosto un regime di inversione normativa dell’onere della pro va, in base al quale il progettista – e il raggruppamento di cui fa parte – ha l’onere di dimostrare che l’esperienza acquisita nello svolgimento del precedente incarico di redazione della proget

tazione definitiva non ha determinato un vantaggio informativo tale da falsare la concorrenza con gli altri concorrenti.

RILEVAZIONI DELLE VARIAZIONI SUI PREZZI DEI MATERIALI DI COSTRUZIONE

Tar Lazio sez.III n. 7215 e 7216 del 3 giugno 2022

Il Decreto MIMS del 11/11/2021 “Rilevazione delle variazioni per centuali, in aumento o in diminuzione, superiori all’8 per cento, ve rificatesi nel primo semestre dell’anno 2021, dei singoli prezzi dei materiali da costruzione più significativi” è stato dichiarato parzial mente illegittimo (con conseguente necessità di integrazioni da parte del MIMS) dal Tar del Lazio (Roma, sez. III), con due senten ze del 3 giugno 2022 (n.7215 e n. 7216) su ricorso - rispettivamen te - di ANCE e di Assistal.

Queste le conclusioni “Per l’effetto, va dichiarato tenuto il Ministero resistente ad espletare, con riferimento ai materiali in contestazione, ricompresi nel novero di quelli riconducibili alla locuzione “materiali da costruzione più significativi” di cui alla disciplina in esame, un supplemento istruttorio condotto anche autonomamente ed even tualmente facendo ricorso anche ad altre fonti e tenendo, se del caso, anche conto delle introdotte nuove metodiche di rilevazione, revisione e aggregazione dei dati.”

Il Prontuario costituisce uno strumento di lavoro per tutti gli operatori del can tiere, siano essi Professionisti Tecnici, imprese o funzionari tecnici che operano nella Pubblica Amministrazione: un testo che unisce la cultura giuridica ad una conoscenza di natura tecnica e si rivela di fondamentale ausilio poiché fornisce competenze di carattere legale, tecnico e amministrativo che consentono di in terpretare le disposizioni normative con l’ottica del tecnico di cantiere. Modelli, diagrammi di flusso schemi ed analisi dettagliata delle principali problematiche che si presentano durante la fase esecutiva dei Lavori Pubblici offrono una rispo sta operativa a dubbi e domande, le più frequenti nella pratica professionale del cantiere. Allegati al volume modelli editabili per redigere: attestazioni e relazioni riservate del Direttore Lavori e del Responsabile Unico del Procedimento, verbali di consegna, sospensione e ripresa lavori, di concordamento nuovi prezzi, dispo sizioni e ordini di servizio per Direttore Lavori e Coordinatore della Sicurezza.

Le schede di architettura

Uno strumento di consultazione pensato per progettisti e health planner: la pubblicazione dei disegni di progetto in grande formato assicura la completa leggibilità e comprensione degli schemi grafici a corredo delle realizzazioni presentate nella rivista

Il Curaçao Medical Center pag.12

Il Curaçao Medical Center

Pianta del Piano terra del Curaçao Medical Center. Copyrights OZ Architects

Il Curaçao Medical Center

Pianta del Terzo livello del Curaçao Medical Center. Copyrights OZ Architects

Perché associarsi al C.N.E.T.O.

Il CNETO è un’associazione culturale che riunisce architetti e inge gneri interessati ai problemi dell’edilizia e della tecnica ospedaliera, tecnici, igienisti, amministratori ed economi di direzioni ospedaliere. Il CNETO ha come obiettivo primario la promozione dell’informazione e della conoscenza nello specifico settore della sanità, settore in continua e rapida evoluzione, che richiede il costante aggiornamento di tutti gli operatori. È proprio con questa finalità che l’Associazione organizza convegni nazionali e internazionali, viaggi di studio presso le strutture all’avanguardia sia italiane che estere, attiva contatti ufficiali con le altre associazioni e le istituzioni più rappresentative, anche straniere. Il CNE TO è stato fondato quale Associazione multidisciplinare proprio perché la progettazione ospedaliera e socio-sanitaria esige la sinergia tra le diverse figure professionali coinvolte nella valutazione e risoluzione di tutti gli aspetti che concorrono a definire il progetto. La presenza delle Aziende, in qualità di soci collettivi, permette di stabilire uno stretto lega me anche con il mondo della produzione e del mercato, le cui tenden ze in atto costituiscono un indispensabile strumento di cultura tecnica.

RICHIESTA DI ADESIONE

Presa visione dell’articolo 4 dello statuto del CNETO il/la sottoscritto/a Nome e Cognome chiede di essere iscritto al CNETO in qualità di componente ordinario collettivo sostenitore studente € 100,00 € 300,00 € 600,00 € 50,00

Professione Attività o carica Comunicazioni sull’attività svolta nel campo-ospedaliero

Residenza e indirizzo: Via N. Città Tel

Per iscriversi e per informazioni C.N.E.T.O.

Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica Ospedaliera

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C.N.E.T.O.

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NOTIZIE DAL CNETO

A conclusione delle votazioni del CNETO per il triennio 2022-2024, sono risultati eletti i seguenti consiglieri:

Presidente: Stefano Capolongo

Past President: Maurizio Mauri

Segretario Generale: Marco Gola

Vice Presidenti: Margherita Carabillò e Roberto Righini

Direttore Rivista Progettare per la Sanità: Margherita Carabillò Tesoriere: Roberto Righini

• GIUNTA ESECUTIVA

Ark.Ing.81 S.r.l. Righini

Bragonzi Gilberto Carabillò Margherita Ingaglio Monica Meoli Federica Peretti Gabriella

• CONSIGLIO NAZIONALE

Pollo Riccardo Ravegnani Morosini Roberto Sibillassociati Sibilla Taddia Andrea Tognolo Chiara Vitali Marco

In rappresentanza dei Soci ordinari

Azzini Susanna Bettamio Valentina Bragonzi Gilberto Brambilla Andrea Carabillò Margherita Colombo Luigi Dubini Nicoletta Ferrante Tiziana Gola Marco Grifa Egisto Ingaglio Monica Ladini Lino

Manara Giuseppe Mauri Maurizio Meoli Federica Oddi Baglioni Grifone Pedrini Daniela Peretti Gabriella Pollo Riccardo

Ravegnani Morosini Roberto Taddia Andrea Tognolo Chiara Torricelli Maria Chiara Vitali Marco Zingaretti Gabriele

In rappresentanza dei Soci collettivi

AIRNOVA

ARK.ING.81 S.r.l.

BININI PARTNERS S.r.l.

CAIREPRO - COOPERATIVA ARCHITETTI

E INGEGNERI PROGETTAZIONE

POLITECNICO DI MILANO - Dipartimento ABC PROGER SpA PROGETTO CMR SAGICOFIM SpA SIBILLASSOCIATI TECNICAER ENGINEERING S.r.l.

ESTRATTO DALLO STATUTO

Art. 1 Denominazione

Il “C.N.E T O Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica Ospedaliera” è una Associazione culturale, apartitica e senza scopo di lucro, nata sotto gli auspici dell’ANIAI L’Associazione è retta dal presente statuto la cui attuazione operativa è demandata, se necessario, ad appositi regolamenti operativi

Art. 2 Sede

La sede legale del C.N.E T O è stabilita in Roma. L’Associazione può aprire sedi operative periferiche Art.3 Scopo

L’Associazione ha come scopo, a beneficio della collettività: la promozione dello studio dei problemi organizzativi, gestionali e progettuali connessi con l’edilizia socio sanitaria; di stabilire e mantenere contatti in campo nazionale e internazionale fra esperti italiani e stranieri e altre Associazioni che si interessano ai problemi attinenti allo scopo sociale; di porre a disposizione e di favorire la diffusione delle conoscenze e del progres so delle arti dello specifico settore anche attraverso l’uso dei propri mezzi e strutture; la promozione e/o la partecipazione al capitale sociale di società e/o associazio ni che abbiano il fine statutario di approfondire, diffondere la cultura tecnico –architettonica, gestionale e organizzativa dell’edilizia socio-sanitaria, anche a scopi didattici ed editoriali la qualificazione e il riconoscimento delle professionalità, svolgendo un ruolo di formazione e di informazione degli operatori Per il raggiungimento dello scopo sociale il C.N.E T O indice, promuove e orga nizza convegni, seminari, giornate di studio, viaggi, visite tecniche, pubblicazioni proprie o di terzi e diffonde la rivista organo ufficiale dell’associazione Art.4 – Ammissione e Soci

Sono ammessi a far parte del C.N.E T O le persone fisiche e giuridiche che, condividendone gli scopi, ne faranno domanda scritta, o tramite il sito ufficiale, alla Giunta Esecutiva e la cui domanda sarà dalla stessa accettata. I soci C.N.E T O. si distinguono in ordinari, studenti, collettivi, sostenitori, onorari Soci ordinari, le persone fisiche esperte nel campo oggetto dello scopo associa tivo che ne fanno richiesta e che corrispondono annualmente la quota sociale ordinaria

Soci studenti e neo laureati, gli iscritti a corsi di studio universitari attinenti le materie interessanti lo scopo sociale che ne fanno richiesta e che corrispondono una quota associativa pari al 50% della quota sociale ordinaria. La qualifica di studente decade dopo tre anni dal termine degli studi e comunque entro il 30° anno di età

Soci collettivi, le persone giuridiche, gli Enti pubblici e privati, le Associazioni scientifiche e tecniche che ne fanno richiesta e che operano nel campo oggetto dello scopo associativo e che corrispondono la quota sociale collettiva pari a tre volte l’ordinaria; hanno diritto a tre voti

Soci sostenitori, i soggetti individuati alle lettere precedenti che si impegnano a corrispondere, per almeno cinque anni, una quota sociale annua pari a due volte la quota collettiva; hanno diritto a tre voti

Soci onorari, le personalità che per merito scientifico o professionale o per aver acquisito particolari meriti verso l’associazione vengono nominati tali. La loro nomina è proposta dalla Giunta Esecutiva, approvata dal Consiglio Nazionale e ratificata dall’Assemblea dei soci; i Soci Onorari non pagano la quota associati va e non hanno diritto di voto

Art. 5 Organi del C.N.E T O

Sono: l’Assemblea dei Soci, Il Consiglio Nazionale, Il Presidente, La Giunta ese cutiva, Il Collegio dei revisori

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i protagonisti del settore si incontrano per discutere dei temi cruciali e delle principali sfide che attendono il mondo dell’edilizia. Un appuntamento fondamentale per professionisti, aziende e stakeholder, per confrontarsi sul futuro di un mercato in continua evoluzione, con la partecipazione dei massimi esperti in ambito accademico, istituzionale, associativo e del mondo imprenditoriale. Il convegno prevede l’erogazione di CFP per ingegneri e architetti