Progettare per la Sanità 3_21 by Quine Business Publisher

03 21 CNETO Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica Ospedaliera

Organizzazione, tecnologia, architettura

ISSN: 17206642

Il Bendigo Hospital nello stato di Victoria, sud-est Australia / L’impatto della digitalizzazione sul settore della Sanità / Intervista a Enrico Coscioni presidente Agenas / La connettività come parte fondamentale per la salute /I benefici della telemedicina / Gli ospedali per le emergenze pandemiche / FSE: l’architrave della sanità digitale / Soluzioni tecnologiche all’avanguardia per il sistema energetico degli ospedali

Bendigo Hospital

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EDITORIALE

Obiettivo Missione 6 Salute

Il Bendigo Hospital

Alla Salute è dedicata la Missione 6 del PNRR, approvato dalla Commissione europea e dal Consiglio Economia e Finanza (Ecofin). Al netto del Fondo complementare, sono stati stanziati ben 15,63 miliardi, destinati al potenziamento delle reti di prossimità, delle strutture intermedie e della telemedicina ma anche alla promozione dell’innovazione, della ricerca e della digitalizzazione del SSN. Gli effetti nefasti prodotti in fase pandemica sui sistemi basati sulla medicina ospedalocentrica hanno sicuramente influito nell’orientare il Piano verso un rafforzamento delle prestazioni erogate sul territorio, grazie al potenziamento e alla creazione di strutture e presidi territoriali, ma anche al rafforzamento dell’assistenza domiciliare. L’investimento prevede l’attivazione di 1288 Case della

Comunità entro la metà del 2026 e la realizzazione di 381 Ospedali di Comunità per un importo stimato di 3,00 miliardi di euro. La ricognizione puntuale condotta dal Ministero della Salute nel 2020 ha consentito, inoltre, di individuare 116 interventi di adeguamento antisismicho da realizzare nelle nostre strutture sanitarie, per un volume di investimento complessivo pari a 1,64 miliardi (di cui 1 relativo a progetti già in essere). Stanziamenti sono anche previsti per la sostituzione delle apparecchiature sanitarie, per la digitalizzazione dei DEA di I e II livello, per il rinnovamento della dotazione esistente di posti letto di terapia intensiva e semi-intensiva, per l’ammodernamento dei Pronto Soccorso, per il rafforzamento dell’infrastruttura tecnologica e degli strumenti per la raccolta,

l’elaborazione, l’analisi dei dati e la simulazione, per il potenziamento del sistema della ricerca biomedica in Italia. In linea con l’approccio “OneHealth” si è presa più che mai coscienza che la salute delle persone e dell’ecosistema (ambiente e clima) sono indissolubilmente legate e che servono approcci e sforzi globali per affrontare e superare i problemi connessi alla salute pubblica. Se spese bene, le ingenti somme a disposizione potranno costituire quell’incentivo fondamentale per conseguire standard qualitativi di cura adeguati e in linea con i più avanzati paesi europei, fornendo un contributo indispensabile al miglioramento di quella Sanità che si è rivelata senza confini e che non può che uscirne rafforzata dopo la crisi. Margherita Carabillò

Organo ufficiale del C.N.E.T.O.: Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica Ospedaliera Direttore Responsabile Giorgio Albonetti Direttore Scientifico Margherita Carabillò Coordinamento Editoriale Chiara Scelsi Redazione Fabio Chiavieri redazione@progettareperlasanita.it Comitato scientifico Stefano Capolongo, Margherita Carabillò, Albert de Pineda, Eric de Roodenbeke, Gilles Dussault, Tiziana Ferrante, Giuseppe Manara, Maurizio Mauri, Paolo Pettinelli, Walter Ricciardi, Aymeric Zublena Comitato di redazione Architettura: Design LAB, DABC Politecnico di Milano Nuove tendenze: Stefano Carera

Progettare per la Sanità

Impiantistica: Francesco Ruggiero Information Technoloy: Fabrizio Massimo Ferrara Organizzazione e management: Federico Lega Servizi e facility management: Arturo Zenorini

Hanno collaborato a questo numero: C. Bianchino, G. Calace, S. Capizzi, A. Crugliano, F. M. Ferrara, A, Laurenti, A. Luperto, S. C. Papavero, F. Lega, S. Mangili, G. Polifrone, F. Ruggiero, N.Sannito Stampa & Produzione Paolo Ficicchia p.ficicchia@lswr.it Tel. 02 88184.222 Pubblicità Luigi Mingacci (responsabile vendite) dircom@lswr.it - Tel. 02.88184.404 Archivio immagini Shutterstock

Traffico Ornella Foletti ornella.foletti@quine.it Tel. 02 88184.261 Abbonamenti www.quine.it Tel. 02 88184.233 | Fax 02 56561173 e-mail: abbonamenti@quine.it Costo copia singola: euro 2,50 abbonamento annuale Italia euro 40,00 abbonamento annuale Europa euro 60,00 Stampa Grafica Veneta Via Malcanton 2, 35010 Trebaseleghe (PD) ©2021 Quine Business Publisher Progettare per la sanità www.progettareperlasanita.it Reg. Trib. Milano n. 767 del 09/11/1998 Iscrizione al ROC n. 12191 del 29.10.2005

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Testata volontariamente sottoposta a certificazione di tiratura e diffusione in conformità al Regolamento CSST - Certificazione Editoria Specializzata e Tecnica

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4 SOMMARIO

Sommario 10

16 20

ARCHITETTURA E PAESAGGIO SI FONDONO NEL BENDIGO HOSPITAL IIl nuovo ospedale di Bendigo è il più grande ospedale regionale realizzato nello stato di Victoria, nel sud-est dell’Australia. Si tratta di un edificio di grandi dimensioni, caratterizzato da una morfologia complessa, che svetta imponente all’interno del tessuto residenziale in cui si erge di Silvia Mangili

NULLA SARÀ PIÙ COME PRIMA Industria 4.0, altrimenti nota come “quarta rivoluzione industriale”, si basa su una serie di tecnologie cosiddette abilitanti che stanno già cambiando i paradigmi produttivi, gestionali e organizzativi in ogni ambito lavorativo, sia manifatturiero che dei servizi. L’impatto della digitalizzazione sul settore della Sanità nel suo complesso sarà tra quelli più dirompenti di Federico Lega, Claudia Bianchino

L’“OSPEDALE DIFFUSO E ALTAMENTE CONNESSO”

LA VALUTAZIONE DELL’IMPATTO SOCIALE NELLA TELEMEDICINA

La connettività oggi non può più essere considerata un elemento accessorio, ma parte fondamentale dello sviluppo digitale italiano di cui può beneficiare anche la nostra salute e le attività di prevenzione di Fabio Chiavieri

UN IMPEGNO PRECISO PER LE GENERAZIONI A VENIRE: IL NEXT GENERATION EU Le priorità per rinnovare le strutture e il sistema sanitario in Italia in base al PNRR secondo Enrico Coscioni, Presidente AGENAS di Arturo Zenorini

Progettare per la Sanità

Durante l’emergenza Covid pazienti, aziende ed istituzioni hanno riconosciuto nelle soluzioni di telemedicina una risposta rapida e veloce per garantire la continuità delle cure. Oltre che sotto il profilo clinico-organizzativo è possibile anche valutare i benefici della telemedicina dal punto di vista dell’impatto sociale e della sostenibilità. di Fabrizio Massimo Ferrara, Sara Consilia Papavero

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5 SOMMARIO

I NUOVI OSPEDALI PER LE EMERGENZE PANDEMICHE La pandemia da Covid-19 ha mostrato la vulnerabilità dei sistemi sanitari della totalità dei paesi occidentali, nonché la inadeguatezza delle strutture ospedaliere esistenti. Per questo servon idee e soluzioni per trasformare un ospedale in costruzione in una struttura più flessibile e adatta a gestire un’eventuale ripetersi di una emergenza sanitaria come quella in atto di Gianluca Calace, Andrea Luperto, Francesco Ruggiero, Nicola Sannito

FASCICOLO SANITARIO ELETTRONICO: A CHE PUNTO SIAMO A QUASI DIECI ANNI DALLA NASCITA? Il FSE rappresenta l’architrave della sanità digitale poiché è all’interno di questo documento che possiamo trovare lo storico delle prescrizioni, le ricette dematerializzate inerenti a farmaci e visite, così come esami e ricoveri. Nonostante ciò, il suo efficace impiego all’interno del nostro SSN e non solo rischia di rimanere una chimera di Gianluca Polifrone

EDILIZIA OSPEDALIERA IN EMERGENZA COVID: IL CASO TERNI Nell’ambito del Piano di Riorganizzazione delle strutture sanitarie previsto a livello nazionale è stato realizzato un nuovo edificio nel piazzale antistante il pronto soccorso dell’Ospedale Santa Maria di Terni di Simone Monotti

RUBRICHE

SPECIALISTI IN ENERGIA Nota come specialista nella gestione, controllo e sicurezza dell’energia, Socomec propone soluzioni tecnologiche all’avanguardia in grado di ridisegnare il concetto di infrastruttura del sistema energetico degli edifici ospedalieri di Fabio Chiavieri

I PROGETTI IN GRANDE FORMATO DELLE ARCHITETTURE DI QUESTO NUMERO

49-53

News 6 Normativa commentata 54

Le aziende presenti in questo numero Operamed www.operamed.com Socomec www.socomec.it

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pag. 1 II cop. – pag. 46

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Progettare per la Sanità

NEWS

CONVEGNO CNETO 2021 Dopo la pausa forzata dello scorso anno, torna il convegno organizzato dal CNETO che si terrà a Camogli dal 28 al 30 novembre 2021. Il titolo dell’edizione di quest’anno è: “Nuove sfide per la Sanità e nuove opportunità dal PNRR”. Evolvere verso un modello di integrazione e sinergia di strutture, professionalità e risorse per creare un sistema veramente tale per

dare salute a 360 gradi. Trasformare le difficoltà in occasioni di miglioramento epocale grazie al PNRR e a nuove organizzazioni e gestioni, progetti e realizzazioni di strutture avanzate e a corretto utilizzo delle risorse. Ulteriori informazioni sul programma sono disponibili su: www.cneto.it

MASTER UNIVERSITARIO DI II LIVELLO XIII EDIZIONE Il Master raccoglie e consolida competenze nei campi della progettazione architettonica, della tecnologia dell’architettura, della fisica tecnica ambientale e della gestione dell’ambiente costruito. I “luoghi” preposti alla promozione e al recupero della salute vengono a collocarsi al centro del nuovo Sistema Sociosanitario che è sottoposto a profonde trasformazioni sia come istituzione, che come servizio e come struttura. Il Master si pone quindi l’obiettivo di esaminare sia la correlazione fra Edilizia Sanitaria e Sanità Pubblica, sia l’evoluzione delle tipologie sanitarie, per prevenire alla presentazione di sistemi di progetti di edilizia sanitaria all’avanguardia nei quali è possibile rintracciare i nuovi criteri progettuali. Questo sarà possibile attraverso l’analisi della normativa in materia di requisiti organizzativi, strutturali, tecnologici e impiantistici inerenti per l’architettura sanitaria, della letteratura nazionale ed internazionale su ruolo e funzioni degli ospedali nonché di interventi messi in atto in ambito nazionale e internazionale. Il Master è riservato a candidati in possesso di Laurea V.O. o Laurea Specialistica/Magistrale N.O. principalmente in architettura, ingegneria, disegno industriale, medicina e chirurgia, ed altre di-

scipline sanitarie o altri candidati in possesso di titoli di studio considerati equipollenti. Per i candidati stranieri saranno considerati titoli di studio equivalenti nei rispettivi ordinamenti degli studi. L’ammissione al Master è subordinata a una fase di selezione basata sulla valutazione del CV e su un colloquio individuale. La documentazione necessaria per l’ammissione al Master dovrà essere presentata entro il 1/11/2021.

Le lezioni si svolgeranno il venerdì e il sabato (ore 9:0013:00 e ore 14:00-18:00) da novembre 2021 a luglio 2022 presso il Politecnico di Milano - sede Leonardo e/o a distanza. Il percorso formativo è articolato su quattro Unità Didattiche: Progettazione Organizzazione Gestione Igiene e sicurezza Per informazioni: Segreteria didattica masterospedali-dabc@polimi.it; tel. +39 02/2399.5180

CURE VIRTUALI ED ESTENSIONE DIGITALE ALLA BASE DELL’INNOVAZIONE SANITARIA InterSystems Italia, fornitore di servizi informativi sanitari che soddisfano i più esigenti criteri di scalabilità, interoperabilità e velocità, ha annunciato l’uscita dell’ultima versione del proprio sistema di cartella clinica elettronica TrakCare® (T2021). Quest’ultimo aggiornamento include nuove funzioni sviluppate in seguito alla rapida risposta che le organizzazioni sanitarie di tutto il mondo hanno saputo dare alle sfide imposte dalla pandemia da COVID-19. Dalla crescente richiesta di telemedicina e di cure virtuali e grazie all’integrazione di un portale pazienti completo

e collegabile a diversi sistemi come InterSystems HealthShare® Personal Community, saranno disponibili nuove funzioni, tra cui le prenotazioni ambulatoriali e la sincronizzazione dei dati di app di terze parti con il record dei pazienti. Lo strumento è anche configurabile e consente di procedere a ulteriori innovazioni per il monitoraggio da remoto e il coinvolgimento dei pazienti di cui possono beneficiare gli utenti di TrakCare nel mondo. La versione T2021 include anche nuove funzionalità, tra cui controlli rafforzati per la gestione di farmaci, dati e identità. Inoltre,

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NEWS

InterSystems ha sviluppato un approccio innovativo e più agile in relazione agli aggiornamenti del software, che consentirà a operatori sanitari e pazienti di sfruttare al meglio le ultime funzionalità. TrakCare T2021 si avvale anche delle funzioni di repository di InterSystems IRIS for Health™, che garantisce il supporto ai più recenti standard di interoperabilità e sicurezza (come, ad esempio, FHIR® HL7®) per favorire la condivisione dei dati dei pazienti e supportare il framework per lo sviluppo di applicazioni SMART on FHIR. A ulteriore supporto dell’esperienza utente dei clinici, T2021 migliora le funzionalità grafiche e visuali dello strumento Cure paziente, offrendo uno spazio di lavoro unico dove i medici possono confrontare informazioni come i parametri osservati e la farmacoterapia. Il nuovo cruscotto per il Monitoraggio della Qualità Clinica migliora le audit cliniche, l’analisi delle incompletezze delle cartelle cliniche e la sicurezza dei pazienti, mentre la comprensione dei programmi di trattamento è migliorata grazie alla capacità di rivedere in modo sistematico e retrospettivo i percorsi di cura. Infine, nuove funzioni come per esempio l’Emergency Department Streaming, sono concepite a beneficio del percorso di cura dei pazienti e a supporto degli operatori sanitari nella gestione del carico di lavoro e nella definizione delle priorità di presa in carico dei pazienti. Un esempio tutto italiano è rappresentato dal portale dedicato ai pazienti pediatrici adottato dal Policlinico Universitario A. Gemelli

█ TrakCare al servizio dell’equipe di professionisti sanitari

IRCCS di Roma e disegnato specificatamente per i bambini affetti da malattie croniche al fine di semplificare l’interazione tra medici e famiglie e mettendo in piedi un processo di cura più efficiente che permette di ridurre le visite in ospedale durante il periodo dell’emergenza sanitaria, con accesso alla cartella clinica completa di questi piccoli pazienti. La soluzione è completamente integrata con il workflow clinico definito dal Sistema Informativo Ospedaliero di TrakCare implementato presso la struttura ospedaliera.

ACCORDO DI COLLABORAZIONE TRA VIESSMANN E GKSD ESCO Viessmann Italia e GKSD ESCo, l’Energy Service Company del Gruppo San Donato, primo gruppo ospedaliero privato italiano, hanno siglato un importante accordo che dà il via a una partnership nel campo dell’efficienza energetica, della sostenibilità ambientale e dell’innovazione tecnologica. L’occasione è stata quella del Convegno annuale rivolto ai professionisti del settore termotecnico, organizzato da Viessmann presso la prestigiosa sede della Fondazione Querini Stampalia a Venezia. Viessmann è uno dei principali produttori nel mondo di soluzioni per generare calore, energia elettrica, vapore e/o raffreddamento per applicazioni residenziali, commerciali, industriali e teleriscaldamento. Il campo di attività principale di GKSD ESCo è la diagnosi, l’ideazione, la progettazione, la realizzazione, la gestione, il monitoraggio di servizi energetici integrati finalizzati all’uso razionale dell’energia nel rispetto della sostenibilità ambientale, nonché il supporto consulenziale sui meccanismi di incentivazione e, in

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█ Accordo siglato tra Viessmann Italia e GKSD ESCo

NEWS

particolare, l’ottenimento dei Certificati Bianchi e la loro gestione, compresa la vendita. GKSD ESCo, in linea con i principi guida di GSD “Umanità, innovazione e sostenibilità”, si prefigge l’obiettivo di guidare il Gruppo San Donato e, in generale, le aziende pubbliche e private del settore della sanità e del real estate nel processo di transizione energetica e ambientale. Questi principi sono in sintonia con la mission di Viessmann di creare spazi abitativi per le generazioni future, quindi, di migliorare la qualità di vita delle persone attraverso soluzioni di climatizzazione integrate che consapevolmente minimizzano l’impatto delle emissioni. Con l’accordo siglato, le due società intendono porre le basi per aumentare le reciproche possibilità di collaborazione, consapevoli che gli interventi e le misure di cui si fanno promotrici nell’ambito dell’efficienza energetica e dell’innovazione tec-

nologica concorrono a rendere più salubre l’ambiente in cui viviamo. Esempi concreti di questa sinergia sono le recenti riqualificazioni termiche di vari ospedali del Gruppo San Donato: l’ospedale privato Villa Erbosa a Bologna, la Clinica San Siro di Milano, gli Istituti clinici Zucchi di Carate Brianza e di Monza e il Policlinico San Marco Zingonia (BG). I nuovi impianti con tecnologia Viessmann (caldaie, cogeneratori, generatori di vapore) sono in grado di soddisfare di volta in volta le richieste di riscaldamento, produzione di acqua calda e produzione di vapore delle varie strutture e sono esempi virtuosi di soluzioni impiantistiche in grado di assicurare un’economicità gestionale, intesa come perseguimento dei minimi livelli di spesa necessari per un utilizzo completo degli impianti al massimo delle loro prestazioni, con una gestione impiantistica controllata dai competenti operatori, ma esercitabile in modo automatizzato.

PREMIO INNOVAZIONE KUKA: LA SFIDA DELLA ROBOTICA NELLA SANITÀ Dal 2014, e quindi per la nona volta, KUKA presenta l’Innovation Award ai giovani team di ricerca. L’obiettivo del concorso è quello di promuovere e accelerare il trasferimento di tecnologia dalla ricerca all’industria. Ogni anno, il focus è su tecnologie diverse. Questa volta si cercano nuove soluzioni per il settore settore sani-

tario: “Le nuove tecnologie stanno giocando un ruolo sempre più importante nella sanità e saranno quasi indispensabili in futuro”, afferma Kristina Wagner vicepresidente della ricerca aziendale. I team di ricerca di tutto il mondo possono presentare le loro idee per la “Robotics in Healthcare Challenge” fino al 07 gen-

█ “Robotics in Healthcare Challenge” è il tema del nono concorso KUKA Innovation

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naio 2022. Una giuria internazionale di esperti valuterà i concetti e selezionerà cinque finalisti. Oltre agli esperti KUKA, i membri della giuria comprendono rinomati professori e specialisti nel campo della robotica, nonché esperti del settore med-tech. Nella fase successiva, i migliori cinque team realizzeranno le loro idee con un KUKA LBR Med - il primo robot collaborativo specificamente certificato per l’integrazione in un dispositivo medico. Le squadre finali riceveranno il robot KUKA e un sistema di visione di Roboception,

composto da un sensore stereo e dai moduli software associati gratuitamente per almeno sei mesi. La finale dell’Innovation Award avrà luogo alla fiera medica MEDICA nel novembre 2022. In quell’occasione i team finali presenteranno le loro applicazioni a un grande pubblico professionale dell’industria e della ricerca, nonché ai rappresentanti dei media e agli investitori. Il team vincente riceverà un premio in denaro di 20.000 euro. Per informazioni: https://www.kuka.com/en-de/future-production/ research-and-development/kuka-innovation-award

SISTEMA SANIFICAARIA CONTRO IL COVID-19 Beghelli, con la collaborazione del Tecnopolo “Mario Veronesi” - TPM di Mirandola che ha svolto l’attività di consulenza, gestione e organizzazione del piano sperimentale presso laboratorio appositamente attrezzato, ha attivato un’indagine con lo scopo di determinare l’attività antivirale del sistema germicida SanificaAria 30 Beghelli (basato sull’uso di una lampada UVC) per la sanificazione dell’aria, con lo specifico ceppo virale SARS-CoV-2 responsabile dell’attuale pandemia di Covid-19. Il dispositivo testato ha dimostrato una riduzione media della carica virale di 2,46 log10 TCID50, corrispondente ad una riduzione del 99,66%. “Queste prove confermano l’efficacia dei dispositivi di sanificazione dell’aria con tecnologia UV-C nel contrastare gli effetti della pandemia, come peraltro noto e dimostrato dalla letteratura scientifica – ha dichiarato Gian Pietro Beghelli – il nostro impegno è quello di caratterizzare con test e validazioni accademiche le prestazioni dei nostri sistemi destinati all’impiego da parte di famiglie, aziende e istituzioni, anche nelle versioni che combinano le funzioni di sanificazione e di illuminazione di emergenza.”. Il Gruppo Beghelli progetta, produce e distribuisce, anche con offerta abbinata di prodotti e servizi, apparecchi per l’illuminazione tecnico professionale, è leader europeo nel settore della illuminazione di emergenza e realizza inoltre sistemi elettronici per la domotica e la sicurezza industriale e domestica. Il TPM è un centro di ricerca di eccellenza al servizio di imprese e territorio gestito da Fondazione Democenter. Il TPM è tra i protagonisti della risposta all’emergenza Covid-19. Grazie alla propria rete di partner, da marzo 2020, è infatti riferimento a livello nazionale per i test di validazione di alcuni dispositivi medicali e contribuisce alla ricerca di soluzioni di contrasto dell’epidemia.

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█ Applicazione del SanificaAria 30 Beghelli in uno studio dentistico

ARCHITETTURA

di Silvia Mangili

Architettura e paesaggio si fondono nel Bendigo Hospital Il nuovo ospedale di Bendigo è il più grande ospedale regionale realizzato nello stato di Victoria, nel sud-est dell’Australia. Si tratta di un edificio di grandi dimensioni, caratterizzato da una morfologia complessa, che svetta imponente all’interno del tessuto residenziale in cui si erge

█ Visione dall’alto del complesso principale in cui si denota l’eterogeneità delle forme. Photo by John Gollings.

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ARCHITETTURA

DATI TECNICI Luogo Bendigo, Australia Committenti Lendlease Progettisti Silver Thomas Hanley e Bates Smart Progetto Landscape Oculus Landscape Architecture & Urban Design Fotografie Latitude Group, John Gollings e Shannon McGrath per gentile concessione di Silver Thomas Hanley Impresa di costruzioni PLP Building Surveyors & Consultant Anno di realizzazione 2017 Dati dimensionali SLP 95.000 m²

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ARCHITETTURA

IL COMPLESSO OSPEDALIERO Il nuovo ospedale di Bendigo è il più grande ospedale regionale realizzato nello stato di Victoria, nel sud-est dell’Australia. Il complesso si inserisce alle porte del centro della città, in una zona collinare, residenziale e fortemente densa di strutture sanitarie tra Drought street e Arnold street. Il progetto, realizzato dalla collaborazione degli studi Silver Thomas Hanley e Bates Smart, integra in modo efficace gli aspetti

Pianta Piano Terra

architettonici e paesaggistici in un tutt’uno, dando luogo a un ambiente accogliente, olistico e incentrato sul benessere del paziente. Entrambi gli studi sono attivi nella progettazione ospedaliera e hanno realizzato soluzioni fortemente tecnologiche, caratterizzate da estrema attenzione verso la percezione del paziente, ma questa è la loro prima esperienza di collaborazione. Il Bendigo Hospital è un edificio di grandi dimensioni con una morfologia complessa, che svetta imponente tra le piccole case unifamiliari basse che lo circondano. Il complesso si dispone secondo l’asse Nord/Est-Sud/Ovest tagliando di netto Arnold street. Infatti, si articola due parti, una, di dimensioni maggiori, a ovest della strada, e un parcheggio multipiano dotato di elisuperficie sul lato opposto. I due edifici sono collegati da una passerella vetrata a due livelli per consentire il collegamento pubblico dal parcheggio all’ospedale sia per il collegamento sanitario con la piattaforma dell’elisoccorso. All’esterno l’edificio si presenta come maestoso ed eterogeneo, grazie all’alternanza di volumi scatolari disposti secondo diverse inclinazioni e alle finiture che disegnano motivi di facciata complessi e sfaccettati. I fronti sono divisi orizzontalmente in due parti mediante un piano completamente vetrato. Questo enfatizza la separazione tra i piani della piastra sanitaria, contenente sale operatorie e ambulatori, da quelli superiori, contenenti i reparti. Le finiture si alternano tra elementi continui in vetro, incorniciati da imbotti opache a creare dei cannocchiali che si protendono verso l’esterno, e scacchiere, date dall’alternarsi di finestrature lievemente sporgenti e pannellature opache. Il fronte strada, pur essendo continuo, è estremamente variegato, con continue rientranze ed aperture a delinearne gli ingressi. Oltre all’ospedale, il progetto ha compreso anche la realizzazione di negozi, bar, un centro di assistenza all’infanzia e un hotel di 128 camere. La presenza di quest’ultimo risulta strategica in quanto crea una risorsa essenziale per pazienti e visitatori che provengono dalle città vicine.

PROGETTO FUNZIONALE

Pianta Piano Primo

L’edificio principale dell’ospedale si articola su 9 livelli, di cui un interrato adibito a parcheggi e locali tecnici, tre piani di piastra sanitaria, tre piani adibiti a degenza e un ultimo piano tecnico. Il piano terra è diviso funzionalmente in due parti dal foyer di ingresso, con a un lato il pronto soccorso e dall’altro il Cancer centre. La hall principale, chiara e accogliente, cela al suo interno una main street a tripla altezza. Questa, posta secondo l’asse Nord-Sud, collegando la parte posteriore del sito, delimitata da Drought Street, all’ingresso principale su Mercy Street, permettendo così un facile accesso da entrambi i lati del lotto. Si crea

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ARCHITETTURA

█ La facciata dell’ospedale è modulata da forme alte e strette che si dispongono in diverse inclinazioni e delineano anche la pavimentazione esterna. Photo by Latitude Group.

così un’area luminosa e accogliente, caratterizzata dalla presenza di alberature, negozi e aree per la sosta. Le due porzioni dell’ospedale sono poi unite da passerelle di collegamento in quota. L’edificio si inserisce in una zona collinare, sfruttandone i dislivelli per posizionare strategicamente parcheggi e bunker per i trattamenti radioterapici. La piastra sanitaria a tre livelli si estende lungo tutto il lotto. Questa contiene l’area diurna con gli ambulatori e il Cancer center, le cure acute con il pronto soccorso e le sale operatorie. Al di sopra della piastra si ergono tre torri a forma di cuneo realizzate in vetro e pannelli opachi che riprendono il colore tipico delle case della città di Bendigo. I corridoi principali del reparto culminano con pareti finestrate che esternamente appaiono come cannocchiali indirizzati verso la città e, a seconda della loro inclinazione, restituiscono agli utenti una visuale differente. Le pareti opache, per spezzare la monotonia e rendere ancor più movimentato l’edificio, presentano un’alternanza tra trasparenze, chiusure opache e finestrature in rilievo, creando un intreccio ispirato all’artista Eileen Gray, ripreso in versione lignea nel soffitto della main street.

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Sezioni tecniche del Bendigo hospital

ARCHITETTURA

█ L’ingresso principale si colloca tra il Cancer Centre e il Pronto Soccorso. Photo by John Gollings.

SOFT QUALITY E BENESSERE DELL’UTENTE

█ L’atrio d’ingresso a tripla altezza in cui si notano il motivo decorativo del soffitto e la presenza delle alberature. Photo by Shannon McGrath.

Il progetto pone molta attenzione alla qualità dell’ambiente interno plasmando ambienti luminosi e confortevoli per l’utente. Entrando nell’edificio si viene accolti da un percorso arioso e accogliente grazie alle grandi aperture poste nella parte superiore e alla copertura, realizzata mediante un sistema di intrecci in legno. Il motivo intrecciato filtra la luce zenitale dai lucernari sovrastanti, creando giochi di ombre che mutano nel corso della giornata e dotando il percorso di luce naturale diffusa. L’uso del legno, unito alla presenza di elementi verdi, dona un senso di calore e aiuta ad aumentare il benessere di pazienti, visitatori e personale. Se dall’esterno i riferimenti al luogo sono relativamente sottili, con i rivestimenti che riprendono il colore tipico della città, all’interno si concretizzano nella logica del wayfinding. Le varie regioni si declinano nei nomi dei piani, nella scelta dei colori, nelle decorazioni alle pareti con immagini aeree, piante altimetriche e nelle immagini della cartellonistica digitale. Il luogo entra nell’ospedale e lo lega virtualmente alla comunità. La palette colori utilizza tonalità tenui e calde, con pavimenti color sabbia che corrono lungo tutto l’edificio, il legno chiaro che a partire dalla copertura della main street si estende agli arredi e alle boiserie delle camere, il bianco candido che tinge le pareti. Il colore viene usato in modo strategico, andando a creare dei tocchi più vivaci utilizzando l’arredo e le finiture.

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ARCHITETTURA

Questo risulta evidente, ad esempio, nel reparto di pediatria dove le pareti sono trattate in maniera giocosa e il bianco delle pareti incontra l’azzurro cielo a creare le nuvole. L’ospedale risulta ricco di spazi ameni, come le sale d’attesa degli ambulatori che affacciano su patii esterni e si prolungano funzionalmente in esso.

SOSTENIBILITÀ Il ruolo terapeutico della natura all’interno delle strutture sanitarie è stato ampiamente studiato e riconosciuto. Sappiamo infatti che la visuale verso uno spazio verde permette al paziente di trascorrere la durata della degenza in un clima più disteso e di conseguenza i tempi di recupero possono accorciarsi. L’elemento naturale svolge un ruolo fondamentale anche all’interno dell’ospedale di Bendigo che si pone come obiettivo il creare un ambiente curativo e piacevole per tutti gli utenti. Il posizionamento strategico di cortili, balconi e tetti verdi in combinazione con le grandi finestrature all’estremità dei percorsi, nonostante la complessità dell’impianto planimetrico, denotano che l’attenzione per il benessere del personale e dei pazienti è estremamente alta, sia essa un’area verde, una vista verso la città o il cielo blu. All’interno dell’edificio presenti molteplici alberature, partendo da quelle sul fronte stradale, nei dei cortili interni, fino all’interno dell’edificio, nella main street dove alberi tipici australiani creano piacevoli aree di sosta lungo il percorso. I diversi giardini interni, ricavati tra i vari volumi dell’edificio, creano delle zone dove la presenza della natura è imponente e forniscono un piacevole luogo di sosta e riposo sia per i pazienti che per il personale. Un giardino pensile sul tetto dell’edificio di psichiatria, visibile dall’interno del reparto, consente un piacevole collegamento visivo con la natura. Sono inoltre presenti dei giardini isolati all’interno del cancer centre, dedicati esclusivamente ai pazienti del reparto, luoghi intimi e privati in cui ricevere visite o rilassarsi all’aperto in un luogo protetto. I tetti verdi e i cortili dell’ospedale consentono di ridurre l’abbagliamento dato dalle finestrature e l’effetto isola di calore, migliorando al contempo le prestazioni acustiche e termiche. Una vasta gamma di pannelli solari fotovoltaici da 200 kilowatt, composta da 770 pannelli, genera energia pulita e consente una riduzione annuale di gas serra di circa 300.000 kg di CO2. Il tetto dell’ospedale può raccogliere e conservare più di 300kL di acqua piovana potabile e non potabile. Questo è particolarmente significativo data la collocazione in una regione soggetta a siccità. I sistemi di riciclo dell’acqua alimentano inoltre il sistema dell’irrigazione delle aree verdi e lo scarico dei servizi igienici. L’ospedale di Bendigo ha vinto il riconoscimento australiano Sustainability Awards del 2017.

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█ Camera di degenza del reparto di pediatria. Photo by Shannon McGrath.

█ Area d’attesa in cui emerge il forte legame tra interno ed esterno. Photo by Shannon McGrath.

Ringraziamenti Le informazioni utili per la scrittura dell’articolo sono state tratte da: █ brochure informativa relativa all’intervento fornita da Bates Smart; █ pagina web del Bendigo Hospital (servizi al pubblico); █ portali di architettura accessibili dal web. Si ringraziano per la realizzazione dell’articolo Sara Hastings e Grace Mander (Silver Thomas Hanley) per il loro supporto e aiuto nel recuperare materiali utili.

L’autrice

SILVIA MANGILI Design & Health Lab, Dip. Architettura, ingegneria delle costruzioni e ambiente costruito, Politecnico di Milano

ORGANIZZAZIONE

di Federico Lega, Claudia Bianchino

Nulla sarà più come prima Industria 4.0, altrimenti nota come “quarta rivoluzione industriale”, si basa su una serie di tecnologie cosiddette abilitanti che stanno già cambiando i paradigmi produttivi, gestionali e organizzativi in ogni ambito lavorativo, sia manifatturiero che dei servizi. L’impatto della digitalizzazione sul settore della Sanità nel suo complesso sarà tra quelli più dirompenti La sanità, e in generale il settore della salute più di qualsiasi altro contesto, si sta confrontando con le trasformazioni spinte dalla cosiddetta “quarta rivoluzione industriale”. Essa è caratterizzata da una serie di innovazioni disruptive, cioè che modificano in modo irreversibile e sostanziale il modo di lavorare attuale, quali l’intelligenza artificiale, la diffusione della robotica, l’internet delle cose, le nanotecnologie ed una serie di nuovi strumenti e tecnologie capaci di usare i “big data” in modo efficace e di collegarli con reti intelligenti favorendo altresì nuove forme di cooperazione tra umani e tra questi e le tecnologie (per esempio i sensori portabili). Di seguito sono illustrate le 11 innovazioni tecnologiche che cambieranno per sempre il modo di fare medicina. E che impatteranno in modo significativo sull’architettura e logistica delle strutture e dei servizi sanitari.

L’intelligenza artificiale Gli algoritmi di intelligenza artificiale sono in grado di estrarre cartelle cliniche, progettare piani di trattamento o creare farmaci molto più velocemente di qualsiasi attore attuale nel settore sanitario, incluso qualsiasi professionista medico. Nel Regno Unito, grazie a un accordo tra il sistema sanitario nazionale, il King’s College di Londra e Nvidia, è stata realizzata una piattaforma che sfrutta l’intelligenza artificiale per interpretare nel modo più veloce possibile i referti radiologici dei pazienti. Il progetto è molto ambizioso perché riguarda un›intera Nazione: tutti gli ospedali e le Università più importanti del Regno Unito partecipano alla piattaforma AI e condividono dati per migliorare le performance dell›intelligenza artificiale.

La piattaforma non sostituisce i radiologi nel loro lavoro quotidiano, ma li aiuta a prendere decisioni migliori e in minor tempo e può aiutare a capire quali sono le origini di un cancro e identificarne la miglior cura. In USA, invece, Google Health sta lavorando con Northwestern Medicine a un nuovo studio di ricerca clinica finalizzato a esplorare se i modelli di intelligenza artificiale possono aiutare a ridurre i tempi di diagnosi, restringere il divario di valutazione e migliorare l’esperienza di pazienti potenzialmente affetto da cancro al seno. Ogni anno, circa 40 milioni di donne si sottopongono a screening per il cancro al seno negli Stati Uniti attraverso la mammografia che, spesso, si rivela un’esperienza poco piacevole perché trascorrono molti giorni o perfino settimane di attesa prima che un radiologo possa esaminare la scansione e fornire i risultati iniziali dello screening. Tra il 10 e il 15% delle donne è costretto a tornare per una seconda visita e a sottoporsi a più scansioni prima di ricevere una valutazione diagnostica finale, prolungando ulteriormente il processo. Le donne che scelgono di prendere parte allo studio possono sottoporre le loro mammografie a un modello di intelligenza artificiale sperimentale che contrassegna le scansioni per la revisione immediata da parte di un radiologo se mostrano una maggiore probabilità di cancro al seno. Se un radiologo determina che è necessaria un’ulteriore mammografia, la donna avrà la possibilità di sottoporsi all’indagine lo stesso giorno.

La Realtà virtuale e la realtà aumentata La Realtà Virtuale (RV) e la Realtà Aumentata (RA) sono state finalmente introdotte in ambito sanitario e hanno un potenziale enorme.

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ORGANIZZAZIONE

█ Un wearable come uno smartwatch è dotato di sensori in grado di raccogliere, elaborare e visualizzare segnali in modo comprensibile per poi condividerli con l’utilizzatore

Nonostante si tratti di innovazioni relativamente recenti, ci sono molti esempi di come esse abbiano avuto un’influenza positiva sui pazienti e sul lavoro dei medici, soprattutto in ambito formazione. L’utilizzo della RV, infatti, in medicina permette il raggiungimento di un livello completamente nuovo di apprendimento e insegnamento. Sono pochi gli studenti che, ad oggi, hanno la possibilità di seguire un chirurgo durante un’operazione, dimostrando come il metodo tradizionale renda difficoltoso l’apprendimento di trucchi e consigli. Tramite la RV è possibile posizionare le telecamere sul chirurgo e nella sala operatoria. L’operazione può essere trasmessa in streaming a livello globale, permettendo agli studenti di seguire le procedure come se fossero presenti. La realtà aumentata differisce dalla realtà virtuale per due aspetti: gli utenti non perdono il contatto con la realtà e mette le informazioni alla vista il più velocemente possibile. Queste caratteristiche distintive consentono all’AR di diventare una forza trainante nel futuro della medicina sia da parte degli operatori sanitari che da parte dei riceventi. Applicare la RA in chirurgia consente di abbinare immagini virtuali in tempo reale al contesto operatorio. In Italia, tra i primi esempi appli-

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cativi c’è quello di chirurgia ortopedica attuato dal team di chirurghi specialisti della mano e gomito della Clinica San Francesco di Verona, già nota per l’impiego della robotica nella chirurgia protesica. Nella struttura veronese sono stati effettuati i primi interventi in Italia di chirurgia del polso e della mano impiegando l’AR. Mediante un visore 3D è possibile vedere, accanto agli elementi reali, anche oggetti virtuali essenziali per dare informazioni supplementari sul paziente e guidare il chirurgo durante l’operazione. La RA permette di accrescere la precisione del gesto chirurgico, potendo visualizzare, parallelamente al campo operatorio, gli esami strumentali del paziente, particolari note di tecnica e il planning preoperatorio – specialmente durante l’impianto di elementi protesici o di interventi sull’osso – e avere sempre visibili e a portata di mano le immagini 3D del segmento che si sta operando. Grazie alla realtà aumentata è possibile svolgere l’intervento visualizzando nel campo operatorio, sotto forma di ologrammi, tutti gli esami strumentali e i planning preoperatori dei pazienti preparati prima dell’intervento. Tutto questo “in diretta”, condivisa con diversi chirurghi collegati da altre sedi italiane o internazionali che hanno potuto assistere e interagire direttamente con il team.

ORGANIZZAZIONE

La stampa 3D

Robotica

Un altro settore emergente è quello della stampa 3D. Le opportunità offerte dalla stampa 3D nell’ambito medico vanno dalla creazione di ortesi personalizzate, alla riproduzione di organi per fini educativi, dalla realizzazione di bite dentali e occlusali, allineatori e guide chirurgiche con materiali biocompatibili, fino alle applicazioni per aiutare il personale sanitario impegnato nella lotta al Covid-19. Tramite una stampante 3D, è stato possibile realizzare un cuore per permettere agli studenti universitari di esercitarsi in alcune operazioni. Ma non solo. Alcuni ricercatori hanno creato il primo rene stampato in 3D che in futuro potrà risolvere molti dei problemi di chi soffre di insufficienza renale. Insomma, per il momento siamo solamente alle prime fasi, ma nei prossimi anni la medicina potrà cambiare veramente faccia.

Un altro settore in rapida ascesa è quello della robotica che consente un elevato livello di cura dei pazienti, processi efficienti negli scenari clinici e un ambiente sicuro sia per i pazienti che per gli operatori sanitari. I robot nel campo medico stanno trasformando le operazioni chirurgiche, semplificando la fornitura e la disinfezione, consentendo maggiore tempo ai fornitori di interagire con i pazienti. Inoltre, grazie ai robot in grado di alleviare i carichi di lavoro, gli infermieri e gli altri operatori sanitari hanno la possibilità di offrire ai pazienti una maggiore empatia e interazione umana, elementi che possono favorire il benessere a lungo termine. Ad esempio, i robot sono in grado di pulire e di preparare le stanze dei pazienti in modo indipendente, contribuendo a limitare il contatto da persona a persona nei reparti di malattie infettive. I robot con software di identificazione della medicina basati sull’IA riducono i tempi necessari per identificare, stabilire e distribuire le medicine per i pazienti negli ospedali. Con l’evolversi delle tecnologie, i robot funzioneranno in modo più autonomo, eseguendo in ultima istanza determinate attività in assoluta autonomia. Di conseguenza, i medici, gli infermieri e gli altri operatori sanitari possono concentrarsi su una maggiore empatia nell’assistenza dei pazienti.

Healthcare trackers, wearables and sensors (Internet of things) Esistono, inoltre, dozzine di tracker della salute per la respirazione, il sonno e, naturalmente, il movimento che avvisano la persona quando qualcosa non va ed è necessaria una consulenza o un intervento medico. I controllori dei sintomi che funzionano il principio dei chatbot sono già disponibili, gratuitamente. Tuttavia, questi si basano sull’immissione manuale da parte dell’utente di sintomi e reclami. E’ auspicabile l’ideazione di un chatbot che possa fare previsioni e suggerimenti in base ai dati di un utente, come il monitoraggio del sonno, la frequenza cardiaca e le attività raccolte tramite dispositivi indossabili. Con tali funzionalità, quei bot possono aiutare gli utenti a fare scelte più sane senza doversi recare dal proprio medico. Poiché il futuro della medicina e dell’assistenza sanitaria è strettamente connesso all’empowerment dei pazienti e degli individui che si prendono cura della propria salute attraverso le tecnologie, sono sempre più diffusi i dispositivi di monitoraggio della salute, dispositivi indossabili e sensori. Sono ottimi dispositivi per conoscere meglio noi stessi e riprendere il controllo delle nostre vite. Un wearable come uno smartwatch è dotato di sensori in grado di raccogliere, elaborare e visualizzare segnali in modo comprensibile per poi condividerli con l’utilizzatore. Ad oggi la maggior parte di questi sensori, capaci di rilevare il battito cardiaco, il numero dei passi e le calorie bruciate, rappresentano strumenti utili a valutare la performance durante l’attività fisica e sono perciò solitamente inseriti in bracciali, fasce, magliette, orologi ecc. Altri sensori, invece, che captano segnali fisiologici come la temperatura corporea, l’attività cardio/respiratoria e l’attività cerebrale, possono trovare impiego in ambito medico-sanitario per monitorare lo stato di salute della persona. I sensori di quest’ultima tipologia sono strumenti di supporto sia per diagnosi e la prevenzione di malattie che per la facilitazione di cure domiciliari.

Nanotecnologie Da tempo è stata introdotta la cosiddetta “Pillcam”, che ha rivoluzionato il modo di fare gastroscopie. Ma cosa succederà se come sembra nel futuro a breve termine potrà fare anche biopsie? E se i microbots sviluppati dal 2014 nel Max Planck Institute per trasportare farmaci verranno commercializzati? Nel 2018 ricercatori del MIT hanno creato una pillola elettronica che può essere controllato wireless e assumere informazioni diagnostiche (pillola controllata da uno smartphone…). E poi stanno arrivando le smart patches (ad esempio per le medicazioni). Il mondo non sarà più lo stesso… e neanche gli ospedali, con la miniaturizzazione e portabilità delle tecnologie…

I Big Data In ultima analisi ci sono i big data. Si è sempre sottolineato come un corretto uso dei big data può cambiare interi settori economici e non solo. Anche la medicina sta iniziando a scoprire quanto possano essere utili i grandi database di dati, soprattutto nelle diagnosi delle malattie rare. Se dai sintomi non si riesce a capire di cosa soffre un paziente, è possibile confrontare i suoi dati con quelli di milioni di pazienti, cercando dei casi simili in modo da fare delle analisi mirate. Oltre a essere un gran risparmio per il sistema sanitario nazionale, sarà anche più semplice e veloce diagnosticare la malattia. In molti casi, una differenza di qualche giorno può salvare la vita di una persona.

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ORGANIZZAZIONE

█ La Sanità del futuro: un nuovo sistema in cui tutti gli attori sono interconnessi

La condivisione di tante più informazioni contribuirà al raggiungimento della necessaria relazione stabilita tra soggetti interessati al processo. Ciò porterà a una corretta informazione che eviterà inutili autodiagnosi e aumenterà l’integrazione tra professionisti, la centralità del paziente e l’integrazione ospedale – territorio. Attuando, nel contempo, un processo educazionale, si forniranno agli utenti e agli addetti ai lavori, delle linee guida espletabili nella pratica giornaliera che permetteranno una costante analisi e studio degli aggiornamenti, rilasciabili grazie a strumentazioni adatte e workflow. Un processo monitorabile, analizzabile e migliorabile, consentirà la sinergia, la collaborazione tra professionisti. Non dimenticando la necessità della condivisione dei dati, health record sharing, per favorire l’interoperabilità dei sistemi sanitari, creando una rete capace di interconnettersi sinergicamente superando barriere territoriali.

Oltre l’orizzonte Accanto alle sette innovazioni disruptive presentate nei precedenti paragrafi, e senza bisogno di scomodare la telemedicina che ormai è una realtà acquisita, vi sono altre innovazioni che non approfondiremo ma che saranno altrettanto impattanti: il sequenziamento genomico a “basso prezzo”, i nuovi metodi per accelerare la sperimentazione di farmaci, quali l’uso di AI

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per sviluppare nuovi farmaci e ridurre il time-to-market od i “Silico drug trials” che sono “individualized computer simulations” con cui stiamo ricreando realtà virtuali che si sostituiscono alla sperimentazioni sul campo. Che cosa potremmo fare se potessimo testare una nuovo farmaco su miliardi di pazienti virtuali in pochi minuti… Ma le sette innovazioni sono state scelte per essere rappresentate in questo articolo per un motivo preciso. Sono quelle che di più impatteranno e modificheranno l’architettura delle strutture sanitarie e la logistica dei processi di erogazioni. Per questo motivo sono un tema che chiunque si occupa di progettare in sanità non può non approfondire. Costruire un ospedale oggi significa prepararlo (e progettarlo) per la robotica, per le intelligenze artificiali, per le nanotecnologie ecc. Questa è la nuova sfida dei progettisti. Ma anche la grande bellezza del lavorare nel settore che più di ogni altro si trasformerà (in meglio) nei prossimi anni.

Gli autori

FEDERICO LEGA CLAUDIA BIANCHINO Università degli Studi di Milano

INTERVISTA

di Arturo Zenorini

Un impegno preciso per le generazioni a venire: il Next Generation EU Le priorità per rinnovare le strutture e il sistema sanitario in Italia in base al PNRR - Intervista a Enrico Coscioni, Presidente AGENAS █ Prof.

Coscioni, quali sono gli aspetti fondamentali della Missione Salute del PNRR e che ruolo svolge AGENAS in questo piano? Come noto il PNRR nella Missione Salute presenta al suo interno due componenti ben distinte, che operano in particolare nell’ambito dell’assistenza territoriale nonché dell’innovazione, ricerca e digitalizzazione del Servizio sanitario nazionale (SSN). L’AGENAS è stata impegnata in questi mesi nel dare supporto al Ministero della salute, alle Regioni e alle Province autonome, per la definizione della misura riguardante i temi della salute. Ma il ruolo dell’Agenzia si dispiegherà in modo importante anche nella fase di implementazione del Piano. In particolare, oltre al supporto attraverso la partecipazione ai lavori, previsti nelle due componenti della missione salute, spetterà all’Agenzia il delicato lavoro di monitoraggio e osservazione della sua corretta implementazione. Un’attività, quest’ultima, alla quale stiamo già lavorando e che ci vedrà impegnati per i prossimi cinque anni.

█ A

suo avviso, quali sono i punti prioritari su cui si deve intervenire, soprattutto alla luce della recente esperienza pandemica? Il PNRR a mio avviso risponde alle necessità di miglioramento nell’erogazione dei servizi, di cui il nostro SSN necessita. La prima tranche dei finanziamenti è praticamente disponibile e dunque occorre essere organizzati. Proprio per questo, tra le altre iniziative, in Agenzia stiamo lavorando per rispettare il cronoprogramma di attività del Piano. Ad esempio, rispetto alle azioni di riforma previste nel PNRR, già da mesi è attivo un tavolo per individuare gli

standard qualitativi, organizzativi e tecnologici, in condivisione con le Regioni rispetto ai servizi che riguardano l’assistenza primaria, inclusi i consultori familiari e l’area della salute mentale. Lo scopo è garantire alle persone, dalla fase acuta alla fase riabilitativa e di mantenimento, un’assistenza continua e diversificata sulla base dello stato di salute (cronicità semplice e cronicità complessa). █ Scendendo più in dettaglio, come dovrebbero cambiare gli

IRCCS, le reti ospedaliere e l’organizzazione della medicina del territorio, in termini di prevenzione e assistenza? Non è semplice rispondere in poche battute. Detto ciò, rispetto alla riforma degli IRCCS, il PNRR prevede che il Ministero della salute individui un piano di riforma con lo scopo di consolidare il rapporto tra ricerca, innovazione e cure sanitarie, contribuendo a creare un ambiente favorevole alla collaborazione tra tutti gli attori del sistema. Mentre rispetto alle reti ospedaliere e all’organizzazione della medicina del territorio occorre prendere spunto da quanto previsto nel Patto della Salute 2019-2021. Giusto per farle un esempio, all’interno del Patto, è previsto l’aggiornamento del Decreto 2 aprile 2015 n. 70 riguardo la definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera. █ Come rendere la trasformazione digitale realmente effica-

ce ai fini sanitari? Quali obiettivi pratici dovrebbero essere perseguiti? L’emergenza epidemiologica ha accelerato il processo di implementazione dei servizi sanitari con l’ausilio delle nuove tecnologie.

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INTERVISTA

█ Prof. Enrico Coscioni, Presidente Agenas

Da questo punto di vista mi piace ricordare l’Intesa Stato-Regioni, che a fine dello scorso anno è stata raggiunta in merito alle indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni in telemedicina. Un importante passo che fa da viatico rispetto a quanto previsto nel PNRR presentato in Europa. Gran parte della seconda componente della Missione salute è dedicata a potenziare e innovare la struttura tecnologica e digitale del SSN a livello centrale regionale, al fine di garantire un’evoluzione significativa delle modalità di assistenza sanitaria, migliorando la qualità e la tempestività delle cure. Sono previsti oltre 7 miliardi di euro di investimenti nei prossimi 5 anni. Insomma, confido in una trasformazione digitale reale e concreta a supporto dei cittadini/pazienti. █ Sono

previsti interventi strutturali, e di che tipo, per poter far fronte a una nuova non auspicata emergenza infettivologica? È considerato un potenziamento della ricerca di

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base e farmacologica e il ripristino di strutture statali di produzione autonoma di farmaci e vaccini? Il PNRR dedica una parte importante al rafforzamento e valorizzazione della ricerca biomedica, creando i presupposti per un cambio di rotta in ambito di investimenti in questo settore, che vede l’Italia investire circa 1,3% del Prodotto interno lordo (PIL), pari a 23 miliardi di euro l’anno. Tornando alle azioni del Piano, quest’ultimo prevede un finanziamento di 100 milioni per i progetti cosiddetti “Proof of Concept”, ovvero contribuire a ridurre il gap tra risultati della ricerca e applicazione industriale; altrettante risorse 100 milioni - per il finanziamento di programmi/progetti di ricerca nel campo delle malattie rare e dei tumori rari; finanziamenti per complessivi 324 milioni di euro per sviluppare progetti di ricerca sulle malattie rare ad alto impatto sulla salute e sul SSN. Mi faccia aggiungere che in questi mesi il Governo è impegnato in altrettante iniziative a supporto del nostro sistema di ricerca. Un esempio

INTERVISTA

I MACRO-OBIETTIVI DELLA MISSIONE SALUTE Due sono i macro-obiettivi previsti dalla sesta missione del PNRR dedicata alla salute: █ Sviluppo di reti di prossimità tramite il rafforzamento dell’assistenza domiciliare ed efficace integrazione dei servizi, delle strutture intermedie con il ricorso alla telemedicina. █ Innovazione, ricerca e digitalizzazione del servizio

sanitario nazionale: dalla diffusione del fascicolo sanitario elettronico a una migliore capacità di erogazione e monitoraggio dei livelli essenziali di assistenza, dalla ricerca scientifica al trasferimento tecnologico, oltre che il rafforzamento delle competenze e del capitale umano del servizio sanitario nazionale.

è rappresentato dal Decreto sostegni che al suo interno contiene disposizioni a sostegno alla riconversione del settore biofarmaceutico. Allo stesso modo il Decreto sostegni-bis, all’articolo 31, contiene Disposizioni in materia di ricerca e sviluppo di vaccini e farmaci, con investimenti fino a 500 milioni di euro, attraverso una Fondazione di diritto privato partecipata interamente dal Ministero dello Sviluppo Economico.

attività di ricerca e di supporto nei confronti del Ministro della salute, delle Regioni e delle Province Autonome di Trento e Bolzano. Inoltre, l’Agenzia assicura la propria collaborazione tecnico-operativa alle Regioni e alle singole aziende sanitarie in ambito organizzativo, gestionale, economico, finanziario e contabile, in tema di efficacia degli interventi sanitari, nonché di qualità, sicurezza e umanizzazione delle cure. Insomma, il nostro compito è già supportare gli Enti del SSN nelle loro attività. Dunque, il PNRR ci deve spronare e fare al meglio il nostro lavoro nell’unico intento di assicurare ai cittadini adeguati livelli di cura in modo equo su tutto il territorio nazionale. Per ulteriori approfondimenti, è possibile consultare online “Monitor 45”, l’ultimo numero della rivista di AGENAS, interamente dedicato al Piano nazionale di ripresa e resilienza – Missione salute. https://www.agenas.gov.it/comunicazione/primo-piano/1917-nuovomonitor-45-piano-nazionale-di-ripresa-e-resilienza-missione-salute

█ Con

quali realtà (Ministero, Regioni, Enti, Società scientifiche, Università, IRCCS, etc.) dovrà interagire AGENAS perché i progetti si realizzino concretamente in modo condiviso? Come è strutturato il rapporto con la “cabina di regia”? AGENAS è un Ente pubblico non economico di rilievo nazionale e si configura come organo tecnico-scientifico del SSN svolgendo

LE PROPOSTE DI INTERVENTO INDIVIDUATE DA UN GRUPPO DI RICERCA Un gruppo di ricercatori di sei atenei (Università Bocconi, Politecnico di Milano, Università Cattolica, Università di Torino, Università di Roma ‘’Tor Vergata’’ e Scuola Superiore Sant’Anna) ha elaborato dieci proposte e tre fattori strategici abilitanti al fine di realizzare l’indispensabile riforma sanitaria prevista dal PNRR. Queste proposte sono state di recente presentate in un webinar organizzato dall’AIES (Associazione Italiana di Economia Sanitaria) aperto a tutti gli stakeholder del SSN e al quale è intervenuto Domenico Mantoan, direttore generale AGENAS. Queste le dieci aree prioritarie identificate dal gruppo di ricerca: █ rafforzare e “infrastrutturare” la Medicina Generale; █ potenziare la presa in carico delle cronicità; █ razionalizzare la rete ambulatoriale territoriale; █ garantire l’autosufficienza a domicilio in forma integrata con il sistema di welfare;

█ uniformare le dotazioni delle strutture intermedie tra regioni; █ pianificare

e attuare un cambiamento di skill mix tra medici e professioni sanitarie; █ riformare il sistema di sanità pubblica adottando un approccio “one health” alla salute; █ promuovere la competenza clinica nella rete dei piccoli ospedali; █ rinnovare le infrastrutture dei grandi ospedali cambiandone logistica e aumentandone flessibilità e sostenibilità; █ modernizzare e rendere efficiente il parco tecnologico degli ospedali. Il futuro del SSN, secondo i ricercatori, dipende però anche dalla messa a terra di tre fattori strategici abilitanti: █ ricerca e innovazione; █ trasformazione digitale; █ capacity building.

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NUOVA EDIZIONE INTERVISTA

2° SEMESTRE

2021

Prezzario per incentivo SUPERBONUS 110%

€ 48,00

Rilevazione prezzi SETTEMBRE 2021

Tutti i prezzi per gli impianti tecnologici civili e industriali suddivisi in manodopera, noli-costi orari, materiali e opere compiute. Oltre che per tutti i lavori di carattere ordinario questo prezzario può essere utilizzato per la preventivazione e l’asseverazione dei prezzi delle opere che ricadono negli interventi “trainanti” di carattere impiantistico, finanziati con il Superbonus 110%, per la sostituzione degli impianti centralizzati o autonomi con impianti termici ad alta efficienza energetica.

www.build.it ottobre 2021

DIGITALIZZAZIONE

di Fabio Chiavieri

L’“Ospedale diffuso e altamente connesso” La connettività oggi non può più essere considerata un elemento accessorio, ma parte fondamentale dello sviluppo digitale italiano di cui può beneficiare anche la nostra salute e le attività di prevenzione

Non si può pensare a un ospedale del futuro senza immaginarlo inserito in un ambito di sviluppo digitale del nostro paese. Oggi, un ospedale può definirsi innovativo solo se pone al centro, tra le altre cose, il concetto di connettività. Per esempio, “una struttura ospedaliera che si dota di banda ultra-larga può fare telemedicina, monitorare i pazienti a distanza e gestire una mole preziosa di dati”.

Un futuro che è già realtà se si guarda all’Istituto Pediatrico Gaslini di Genova che, con la collaborazione di Fibering, ha dato vita al progetto “Ospedale Diffuso e Altamente Connesso”, sfruttando la capillarità della rete in fibra ottica posata da Open Fiber, una connettività veloce e scalabile consente di praticare la telemedicina, la diagnosi a distanza Casa-Ospedale,

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DIGITALIZZAZIONE

█ Il Ceo di Fibering Elio Romagnoli

█ Paolo Petralia, Direttore generale presso ASL 4 SSR Ligure

la formazione con medici specializzati collegati da ogni parte del mondo, il trasferimento dei voluminosi dati elaborati dai ricercatori, l’intrattenimento su piattaforme televisive per i piccoli pazienti ricoverati nei reparti e la didattica a distanza per quelli in età scolare. Il progetto “Ospedale Diffuso e Altamente Connesso” rientra nel più ampio “Progetto Genova” realizzato da Fibering: un piano innovativo di collegamento di tutta l’area metropolitana di Genova, che si avvale dell’infrastruttura a banda ultra-larga già posata in città da Open Fiber e che punta a ridisegnare il concetto di connettività, proponendo qualcosa di rivoluzionario, andando oltre le attuali strutture di rete in essere sul territorio italiano. La società di telecomunicazioni Fibering, nell’ambito del suo “Progetto Genova”, ha donato all’Istituto pediatrico Gaslini un link in fibra ottica punto-punto, che con la potenza inizialmente erogata del 10 Gbit/s, ma con scalabilità fino a 100 Gbit/s, ha dato la possibilità alla struttura ospedaliera di realizzare un progetto sanitario ambizioso e di riferimento nazionale. L’ “Ospedale Diffuso” ha in sé, dunque, potenzialità di sviluppo illimitate e può rappresentare, sin da ora, un cambio di passo nella gestione del sistema di cura, diagnosi, intrattenimento e formazione ospedaliera. Il Ceo di Fibering Elio Romagnoli spiega che: “I grandi progetti, come l’Ospedale Diffuso del Gaslini, hanno bisogno di una fibra potente. Abbiamo ridisegnato il concetto di connettività, proponendo qualcosa di rivoluzionario, che va oltre le attuali strutture di rete in essere sul territorio italiano. Abbiamo progettato un’infrastruttura dedicata, capace di crescere all’infinito per soddisfare le esigenze di banda, attuali e future, dell’ospedale”.

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█ Elisabetta Ripa, Amministratore Delegato di Open Fiber

Paolo Petralia, Direttore generale presso ASL 4 SSR Ligure è fortemente convinto della strada intrapresa dal nosocomio genovese: “Un’autostrada digitale con 10 GB di connettività per rendere l’Istituto Gaslini disponibile contemporaneamente ovunque. Questo è il senso di un grande progetto di innovazione e sviluppo tecnologico che – grazie al contributo di Fibering – consentirà ai professionisti del nostro ospedale di servire di più e sempre meglio i nostri bambini e le loro famiglie, ma anche di mettersi a disposizione dei loro colleghi in ogni parte del mondo. Una grande occasione per accrescere le attività di intrattenimento in ospedale e a domicilio per i nostri piccoli pazienti, attività di formazione di cui usufruiscono i nostri professionisti e che questi ultimi metteranno a disposizione di tanti altri colleghi e percorsi di crescita educazionali a diversi livelli. Ma soprattutto questo progetto ci consente di sviluppare quelle discipline ormai familiari a tutti a noi, ma che da sempre rappresentano un importante traguardo di connessione: come la telemedicina, il teleconsulto, la second opinion. Contribuendo significativamente a rendere il Gaslini un ospedale diffuso, un ospedale presente, un ospedale d’eccellenza”. “Esperienze come il progetto per il Gaslini rispondono perfettamente all’obiettivo che ci siamo posti investendo a Genova e in tutto il territorio nazionale – sottolinea Elisabetta Ripa, Amministratore Delegato di Open Fiber -: l’infrastruttura in fibra ottica è un’opera necessaria per soddisfare le esigenze di innovazione di ogni ambito economico e sociale del Paese. Siamo particolarmente orgogliosi di mettere la nostra rete a disposizione di un nostro operatore partner per iniziative così nobili: le potenzialità della banda ultra-larga devono essere sfruttate per rendere le strutture ospedaliere dei veri avamposti dell’e-Health.”

INFORMATICA

di Fabrizio Massimo Ferrara, Sara Consilia Papavero

La valutazione dell’impatto sociale nella telemedicina Durante l’emergenza Covid pazienti, aziende ed istituzioni hanno riconosciuto nelle soluzioni di telemedicina una risposta rapida e veloce per garantire la continuità delle cure. Oltre che sotto il profilo clinico-organizzativo è possibile anche valutare i benefici della telemedicina dal punto di vista dell’impatto sociale e della sostenibilità Secondo il rapporto dell’Agenas sul “Sistema di valutazione della capacità di resilienza del sistema sanitario nazionale” 1 da gennaio a settembre 2020, c’è stata una riduzione, per cancellazioni o rinunce, di ben 52 milioni di visite specialistiche e prestazioni diagnostiche: un calo di circa il 30% rispetto al 2019 (che raggiunge il 67,7% in Basilicata). L’ emergere di una seconda emergenza socio-sanitaria a discapito dei pazienti fragili, cronici e affetti da malattie rare ha spinto i diversi attori della scena sanitaria a mobilitarsi per rimodulare le modalità di erogazione dei servizi sanitari attraverso modelli assistenziali e di cura a distanza: il 17 dicembre 2020 la Conferenza Stato Regioni2 approva le “Indicazioni Nazionali per l’Erogazione di prestazioni in telemedicina”; nel settembre del 2020 nel position paper sul Goal 33 l’ASVIS riconosce nella telemedicina uno degli investimenti prioritari in sanità per garantire l’equità del diritto alla salute globale. Negli “Instant Report COVID-19”4, pubblicati settimanalmente dall’ALTEMS, alla fine di luglio sono state censite oltre 240 iniziative avviate dalle aziende sanitarie dal marzo 2020, di cui più del 70% finalizzate all’assistenza e alla cura dei pazienti non-covid (fig. 1). Parallelamente, come riportato in una indagine

https://www.agenas.gov.it/covid19/web/index.php?r=site%2Fresilienza http://www.statoregioni.it/it/conferenza-stato-regioni/sedute-2020/seduta-del-17122020/atti/repertorioatto-n-215csr/ 3 https://asvis.it/public/asvis2/files/Approfondimenti/PositionPaperGdLGoal3.pdf 4 https://altems.unicatt.it/altems-covid-19

del Patient Advocacy Lab ALTEMS5, oltre 50 iniziative promosse da associazioni di pazienti sono state focalizzate sul potenziamento di attività e di servizi grazie all’utilizzo del digitale. In questo contesto, il “Laboratorio sui sistemi informativi sanitari – Osservatorio sulla Telemedicina Operativa” (6) dell’ALTEMS ha promosso l’iniziativa “Telemedicina Subito” (7), una collaborazione volontaria con diverse aziende sanitarie, per studiare alcuni specifici contesti clinico-organizzativi e per definire dei manuali operativi dettagliati, secondo i quali erogare -in modo completo, sicuro, rapido e rendicontabile- prestazioni in telemedicina facendo uso di piattaforme di comunicazione disponibili, conosciute e gratuite, di accesso immediato e di facile utilizzo per i pazienti. La metodologia di lavoro, comune a tutti i manuali, è articolata in quattro fasi: 1. Analisi dello specifico processo clinico-organizzativo usuale, basato sull’erogazione delle prestazioni in presenza. 2. Definizione dello stesso processo, gestendo l’interazione con il paziente facendo uso di una piattaforma di uso comune, adeguata al tipo di prestazione erogata ed in grado di assicurare le necessarie garanzie di sicurezza, dettagliandone le modalità d’uso, le eventuali criticità e le relative soluzioni.

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https://altems.unicatt.it/altems-Associazioni%20e%20Covid-19_report%20ALTEMS_FINALE.pdf https://altems.unicatt.it/altems-i-sistemi-informativi-sanitari-per-il-governo-dell-organizzazione-osservatorio-sulla-telemedicina 7 https://www.dati-sanita.it/wp/telemedicina/telemedicina-subito/ 5

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INFORMATICA

█ Figura 1: Le iniziative di telemedicina avviate dalle aziende dal marzo 2020

3. Definizione degli adempimenti necessari ai fini della rispondenza, dal punto di vista organizzativo e tecnologico, a quanto prescritto dal Regolamento UE 2016/619 (GDPR). 4. Definizione del materiale formativo ed informativo per il paziente, in termini di modalità operative del servizio e di modalità d’uso della piattaforma di comunicazione adottata. I manuali realizzati sono liberamente disponibili sul sito www.datisanita.it, riguardano diverse patologie e setting assistenziali quali: oncologia, neurologia, reumatologia, neuropsichiatria infantile, percorso nascita, diabetologia, dermatologia, assistenza domiciliare odontoiatria ecc. Sulla base della stessa metodologia sono in corso progetti multicentrici per definire come introdurre la telemedicina nell’ambito del percorso di cura dei pazienti affetti da emofilia e da HIV, in collaborazione anche con le relative Associazioni di pazienti. A fronte delle prestazioni erogate vengono raccolti indicatori, ovviamente anonimi relativamente al paziente, che consentano di valutare e misurare con criteri scientifici la validità dei protocolli definiti, in termini organizzativi, clinici e di gradimento, che risulta sempre alto in pazienti di tutte le fasce di età, dai cinque agli oltre 80 anni. In fig. 2 è riportato un estratto delle analisi, disponibili in modo più dettagliato sul sito www.dati-sanita.it. A prescindere dalla validità, ormai ampiamente dimostrata nella pratica e nella letteratura, della telemedicina nel processo assistenziale del paziente dal punto di vista clinico, organizzativo ed economico, non sono da sottovalutare i benefici ottenibili anche dal punto di vista sociale.

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A questo scopo, oltre ad una generica valutazione del gradimento del paziente e dei benefici nella sua qualità di vita, si può procedere ad una analisi più strutturata e scientifica per quantificare oggettivamente il valore sociale creato, facendo riferimento alla “Valutazione dell’Impatto Sociale” definita dalla legge 106/20168 come una “valutazione qualitativa e quantitativa, sul breve, medio e lungo periodo, degli effetti delle attività svolte sulla comunità di riferimento rispetto all’obiettivo individuato”. A partire dal 2017, l’Organizzazione Mondiale della Sanità nel documento “Social return on investment” ha riconosciuto quanto sia importante valutare quello che è il valore sociale creato da un investimento in sanità attraverso uno strumento chiaro e comprensibile per ogni portatore d’interesse: il “Social Return on investment” (SROI). Lo SROI è un metodo di applicabilità generale per misurare il valore extra-finanziario rispetto alle risorse investite che permette, attraverso la quantificazione del rapporto tra il valore monetario del cambiamento generato (outcome) e il capitale investito (input), di calcolare quello che è il valore monetario dell’impatto sociale creato dall’innovazione in funzione del valore monetario dell’investimento. Come definita nel documento ufficiale “SROI” della Human Foundation9, la metodologia di analisi di basa su un metodo collaborativo che tenga conto di diverse prospettive e si articola nelle sei fasi schematizzate nella Tabella di pagina 28. Questo modello generale può essere declinato al contesto della telemedicina (fig. 3). A questo proposito, per permet-

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https://www.labsus.org/wp-content/uploads/2016/11/Legge-delega-Riforma-Terzo-Settore.pdf https://www.humanfoundation.it/wp-content/uploads/2019/07/SROI-Guide_ITA_completa.pdf

INFORMATICA

█ Figura 2: Alcuni indicatori sulle televiste analizzate

SOCIAL RETURN ON INVESTMENT 1. Identificazione degli obiettivi e dei principali stakeholder Il punto di partenza è l’identificazione di tutti gli attori (“stakeholder”) coinvolti nell’innovazione con i quali individuare -in un processo multidisciplinare e multiprofessionale- gli obiettivi sociali che si intendono raggiungere. 2. Identificazione di una mappa dell’impatto In base agli obiettivi definiti, viene definito un modello secondo cui individuare gli input ovvero i costi dell’iniziativa, gli output, ovvero indicatori per misurare il contesto finale, e gli outcome, per individuare e misurare i benefici dal punto di vista sociale ottenuti. 3. A ttribuzione del valore monetario agli outcome Una volta individuati gli outcome è necessario definire indicatori e proxy per dare ad essi un valore economico. 4. Definizione dell’impatto della specifica iniziativa Determinato il valore monetario degli outcome, per raggiungere quello che è il valore oggettivo dell’impatto

della specifica iniziativa, occorre circoscrivere nettamente il modello a quanto strettamente relativo all’iniziativa stessa, ovvero sottrarre sia dai fattori di costo che dai benefici ottenuti quanto relativo ad altri risultati concorrenti raggiunti dall’iniziativa stessa. 5. Calcolare lo SROI Definito il valore dell’impatto della sola soluzione, si può calcolare la ratio SROI come rapporto tra il valore calcolato per l’outcome e il costo totale degli input. In questo modo, la ratio permette di ottenere il valore monetario creato nella comunità per ogni euro investito. 6. Restituire, utilizzare e integrare La valutazione d’impatto è un processo continuo e circolare che deve permettere il costante monitoraggio del progetto in tutte le sue implicazioni sociali. Pertanto, diviene necessario che gli stakeholder si impegnino nella continua raccolta di indicatori di monitoraggio, che consentano di valutare e misurare con criteri scientifici la validità del modello definito, ed il contesto analizzato, in termini di input, output e outcome.

█ Tabella: Le fasi dell'analisi dello SROI

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INFORMATICA

█ Figura 3: Le fasi per l’analisi dell’impatto sociale di un investimento

tere valutazioni più precise ed attendibili, è innanzi tutto necessario circoscrivere dettagliatamente gli ambiti di analisi. Con il termine “telemedicina”, sia nell’accezione comune che nella letteratura, si intende un insieme molto ampio di servizi, che possono essere in prima istanza separati in due principali categorie: da una parte l’erogazione a distanza degli stessi servizi già erogati in presenza (ad esempio le televisite, il teleconsulto, la telecollaborazione sanitaria) dall’altra l’ideazione e l’implementazione di nuovi modelli clinici ed assistenziali basati sulle possibilità offerte dalla tecnologia per la collaborazione sul territorio e l’interazione più o meno continuativa con il paziente (si pensi ai percorsi di cura, al monitoraggio dei pazienti da parte di una centrale territoriale, all’utilizzo di dispositivi medici, all’IoT ecc.). Una prima, principale, valutazione del ritorno sociale è opportuno sia focalizzata sull’analisi degli scenari di telemedicina relativi all’erogazione a distanza degli stessi servizi già assicurati in presenza, nel seguito sono considerate le televisite. Questo non solo per la maggior priorità di queste attività nel momento attuale, ma anche per la possibilità di avere termini di riscontro e di confronto oggettivi sia nella valutazione dei costi, sia nella misurazione dei risultati. In questo scenario, gli elementi generali della metodologia di analisi dello SROI possono essere declinati in termini di obiettivi, costi e benefici attesi come schematizzato nel seguito.

PRINCIPALI STAKEHOLDER ED OBIETTIVI Per la natura stessa e la missione del sistema sanitario, gli stakeholder sono tutti gli attori coinvolti nella gestione della salute: istituzioni, aziende, professionisti sanitari, oltre naturalmente a pazienti

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e relativi care giver, rappresentati dalle Associazioni dei pazienti soprattutto se fragili, cronici e affetti da malattie rare. Gli obiettivi di maggiore priorità sono individuabili nel contributo a: a) garantire la continuità delle cure a tutti i pazienti, anche in contesti territorialmente o socialmente disagiati grazie ad un sistema di interazione a distanza; b) assicurare l’equità nell’accesso alle cure limitando le spese out of pocket e gli spostamenti dei pazienti e dei caregiver; c) in questo momento specifico, recuperare rapidamente il backlog delle visite che non è stato è possibile erogare a causa dello stato emergenziale e delle limitazioni imposte dalla pandemia COVID.

ELEMENTI DI ANALISI La mappa dell’impatto tiene conto: a) dei costi di attuazione dello scenario di televisita (input), in termini di costi della piattaforma tecnologica e della struttura organizzativa necessaria. b) del contesto risultante (output), misurabile nel numero di televisite erogate; c) dei benefici ottenuti (outcome), individuabili, in relazione agli obiettivi prefissati in: - riduzione delle liste di attese; - riduzione della spesa sanitaria out of pocket per i pazienti e per i loro caregiver; - riduzione dell’isolamento del paziente fragile;

INFORMATICA

█ Figura 4: La riduzione degli spostamenti e l’impatto ambientale

riduzione dei tempi e dei costi relativi agli spostamenti del paziente e del caregiver, anche in relazione agli impegni lavorativi, tenendo conto anche del caso di genitori che debbano accompagnare un figlio minore; - la sostenibilità e l’impatto ambientale. -

Nella valutazione dei costi dell’iniziativa va nuovamente sottolineata l’importanza di circoscrivere chiaramente l’ambito di analisi al solo scenario di confronto, identificato in questo lavoro come quello delle televisite. Spesso le iniziative di telemedicina avviate dalle aziende prevedono infatti l’erogazione di nuovi servizi e modelli clinico-assistenziali, supportati da sistemi informativi molto articolati e complessi e strutture organizzative altrettanto articolate. È quindi evidente come risulterebbe fuorviante valutare il costo complessivo di queste iniziative, nell’ambito delle analisi delle sole televisite. Nell’ambito della citata iniziativa “Telemedicina subito”, si è dimostrato come sia possibile erogare televisite senza alcun investimento, né organizzativo né tecnologico, integrando le stesse nell’ambito dei processi aziendali esistenti, utilizzando gli strumenti informatici già disponibili e facendo ricorso -per l’interazione con il paziente- a piattaforme di comunicazione libere, facilmente accessibili sul mercato e moto spesso gratuite (es. Skype, Teams, Zoom ecc.). Pur senza arrivare ad una tale analisi approfondita, per la quale è in corso la raccolta di ulteriori dati, dagli indicatori raccolti nel corso della collaborazione “Telemedicina Subito” è già possibile evidenziare la rilevanza delle modalità di televisita anche dal punto di vista della sostenibilità ambientale e del beneficio sociale.

Da una analisi di 831 televisite erogate da sei centri è risultato infatti che meno del 15% dei pazienti risiede nello stesso comune; per questi -in modo necessariamente riduttivo- non è stato possibile valutare l’entità dello spostamento. Grazie alla telemedicina, il rimanente 85% dei pazienti ha risparmiato -fra andata e ritorno- uno spostamento medio (calcolato con l’utilizzo dei servizi di Google Maps) dell’ordine di 140 chilometri, per un tempo dell’ordine di due ore. Ovvero mezza giornata impegnata per una visita di 30 minuti. Ipotizzando, secondo una stima ottimistica, che tutte le autovetture siano conformi alle misure Euro-6, può essere stimato anche l’impatto ambientale, che risulta, già per un tale limitato numero di casi, in una riduzione complessiva delle emissioni di CO2 di quasi 10 tonnellate. (fig. 4)

Gli autori

FABRIZIO MASSIMO FERRARA Docente di Informatica e sistemi informativi nel Corso di Laurea in Economia e Gestione delle Aziende e dei Servizi Sanitari e Coordinatore del “Laboratorio sui sistemi informativi sanitari” presso l’ ALTEMS – Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari, Università Cattolica del Sacro Cuore SARA CONSILIA PAPAVERO Collaboratrice di Ricerca presso il “Laboratorio sui sistemi informativi sanitari” ALTEMS – Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari, Università Cattolica del Sacro Cuore

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2021 LA DIFFICOLTÀ DI ALCUNE SCELTE, LA CERTEZZA DI POTERSI AFFIDARE

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ATTUALITÀ

di Gianluca Calace, Andrea Luperto, Francesco Ruggiero, Nicola Sannito

I nuovi ospedali per le emergenze pandemiche La pandemia da Covid-19 ha mostrato la vulnerabilità dei sistemi sanitari della totalità dei paesi occidentali, nonché la inadeguatezza delle strutture ospedaliere esistenti. Per questo servono idee e soluzioni per trasformare un ospedale in costruzione in una struttura più flessibile e adatta a gestire un’eventuale ripetersi di una emergenza sanitaria come quella in atto Il dibattito sul tema della vulnerabilità dei sistemi sanitari dei paesi occidentali, nonché la inadeguatezza delle strutture ospedaliere esistenti è molto esteso e coinvolge aspetti multidisciplinari, considerando che questo evento ha fatto comprendere quanto sia stringente la necessità di considerare nuovi ed emergenti aspetti nella progettazione di nuove strutture ospedaliere come anche nella necessità di adeguamento delle strutture sanitarie esistenti. Tra le associazioni del settore più attive e propositive in questo dibattito culturale sicuramente il CNETO [1] che ha avviato un ciclo di formazione specifico per i tecnici del settore promuovendo il decalogo messo a punto dal Politecnico di Milano sulle “Strategie progettuali e organizzative per ospedali flessibili e resilienti”, l’Aicarr [2] e il Consiglio Nazionale degli Ingegneri [3] con il “Protocollo per la riduzione del rischio della diffusione del SARS- CoV2-19 mediante gli impianti di climatizzazione e ventilazione in ambienti sanitari” e il “Documento della Rete delle Professioni Tecniche inerente le misure di sicurezza per il contenimento della diffusione del virus Covid-19”.

Nel presente lavoro saranno presentate alcune idee e soluzioni proposte durante la costruzione di un nuovo ospedale di 1 livello nell’Italia meridionale.

GESTIONE DELL’EMERGENZA COVID-19 NELL’EDILIZIA OSPEDALIERA E IMPLICAZIONI PROGETTUALI PER LE STRUTTURE OSPEDALIERE Senza voler semplificare le cause che hanno determinato un impatto così devastante della pandemia nel nostro Paese, come ad esempio l’assenza di un piano pandemico e quindi di un’organizzazione per rispondere all’emergenza, la lezione più importante che questa tragica esperienza pandemica ha insegnato è stata l’evidenziazione della fragilità della medicina territoriale e dei servizi di prevenzione. Questi due pilastri, fondamentali in qualsiasi modello sanitario, non sono riusciti a gestire prontamente ed efficacemente un evento eccezionale come quello della emergenza sanitaria che ha coinvolto il nostro Paese nell’ultimo anno.

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ATTUALITÀ

La medicina territoriale non è riuscita a fare da filtro alle innumerevoli richieste di aiuto, spesso legate alla paura e ad aspetti psicologici e, comunque, è risultata non sufficientemente strutturata per gestire il tracciamento e il monitoraggio dell’epidemia durante la sua propagazione. Inoltre, le possibilità offerte oggi dalle tecnologie digitali e dalla telemedicina, che avrebbero consentito una gestione domestica dei malati, non sono ancora implementate su larga scala e, in questo frangente, avrebbero potuto contribuire in maniera sostanziale alla riduzione del contagio. L’assenza di tale filtro ha determinato il collasso del sistema ospedaliero in quanto lo stesso non è strutturato per gestire un improvviso afflusso di pazienti con un’unica patologia nella quantità e nelle dimensioni che si sono registrate durante le diverse ondate pandemiche. Questo ha determinato diverse criticità non solo gestionali, a causa della contemporanea presenza di soggetti infetti e di soggetti a rischio in un ambiente confinato. Il contatto prolungato in ambiente indoor è diventato in molti casi uno dei principali veicoli di propagazione del contagio. Come conseguenza, i reparti di terapia intensiva e sub-intensiva si sono trasformati in anelli deboli del sistema sanitario sia dal punto di vista strutturale (insufficienza delle reti di gas medicali e del numero di postazioni attrezzate a tale scopo disponibili) ma soprattutto a causa dell’insufficiente numero di personale specializzato e del lento turnover dei posti letto legato al fatto che il tasso medio di occupazione di un posto letto di terapia intensiva di un paziente Covid è di 20 giorni. Anche da un punto di vista strutturale è evidente quindi che la progettazione degli ospedali, per quanto correttamente impostata su criteri validi per una sanità a regime in tempi normali, non si è dimostrata, in innumerevoli casi, in linea con il possibile palesarsi di una epidemia così impattante. Assenza di aree disponibili per creare triage esterni, poca flessibilità delle strutture, promiscuità dei flussi e dei percorsi ospedalieri, separazione di aree etc.; così come dal punto di vista impiantistico ricambi d’aria non sufficienti, difficoltà di realizzare adeguate differenze di pressione tra i vari ambienti, ricircolo, terminali ambienti, rete gas medicali insufficienti etc. hanno determinato interventi in emergenza non sempre idonei e funzionali. Occorre tener presente che il 63 % delle strutture ospedaliere pubbliche italiane ha oltre 40 anni e la percentuale aumenta fino al 70% per le regioni centro-meridionali. E’ evidente che nella maggior parte dei casi si tratta di strutture non in linea con gli attuali standard di cura e di hospitality, né tantomeno con le attuali disposizioni normative in materia di rischio clinico e sicurezza: basti pensare alle criticità che sono emerse in molte strutture ospedaliere all’entrata in vigore delle NTC 2008 o alla regola tecnica di prevenzione incendi introdotta dal DM 2015 così come alle linee guida sulla legionella del Ministero della Salute.

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Spesso per queste strutture si è registrato una sorta di “accanimento terapeutico” cercando di intervenire con lavori frammentati ed emergenziali con risultati spesso scadenti e con un enorme spreco di denaro pubblico. Una programmazione più organica e accorta di dismissioni e costruzione di nuovi ospedali avrebbe sicuramente migliorato la qualità dell’assistenza sanitaria, i bilanci di molte aziende sanitarie e probabilmente l’impatto della pandemia sul territorio italiano. Un ospedale deve diventare il più possibile intrinsecamente meno pericoloso dal punto di vista dei contagi tenendo il più possibile separati i flussi, riducendo al minimo l’affollamento nelle zone d’attesa, garantendo con adeguata impiantistica condizioni più sicure e consentendo una più agevole disinfezione mediante la scelta coerente di materiali o apparecchiature. Escludendo a priori la possibilità di avere strutture dormienti che possano essere attivate in caso di necessità, è evidente che nell’eventualità di future emergenze, l’area ospedaliera deve consentire di designare in via esclusiva delle zone alla cura in regime di ricovero, in reparti infettivi separando rigidamente i flussi soprattutto rispetto ad essi. Allo stesso modo a fronte di eventi legati all’emergenza, la flessibilità degli spazi e delle dotazioni progettati deve consentire un rapido e funzionale aumento della disponibilità di posti di terapia intensiva e sub-intensiva. In caso di epidemia il modello tipologico destinato ad accogliere gli spazi della terapia intensiva o sub intensiva è più funzionale se consente di isolare i singoli pazienti, piuttosto che essere strutturato in open space, come siamo abituati a vederlo per un utilizzo in ricovero ordinario e in quest’ottica, intervenendo in fase di progettazione sui layout delle degenze e sulla filosofia di funzionamento degli impianti al loro interno, è possibile prevedere la realizzazione di spazi filtro nelle degenze ordinarie e un regime opportuno di pressioni invertibili in modo tale che degenze ordinarie possano immediatamente essere convertite almeno in posti di sub intensiva. Analogamente alle reti degli impianti dei gas medicali che devono essere potenziati (azione che non si configura tra gli investimenti di maggior incidenza) occorre prevedere alcune implementazioni di dotazioni funzionali e logistiche che potrebbero diventare strategiche in caso di emergenza come ad esempio la necessità di creare aree dedicate per il lavaggio e la decontaminazione delle ambulanze e degli operatori, come anche spazi di immagazzinamento, gestione, controllo e manutenzione di dpi ed attrezzature. Gli ospedali devono poter diventare anche il fulcro di servizi di telemedicina e utilizzare al meglio le tecnologie digitali, che necessitano però di infrastrutture adeguate (dematerializzazione documentale, controllo automatico degli affollamenti, gestione code virtuale, algoritmi di programmazione visite evoluti, riconoscimento facciale per il controllo accessi e la misurazione di temperatura ecc.). Que-

ATTUALITÀ

█ Esempio di una degenza convertibile

sta nuova infrastruttura digitale deve inoltre interconnettere le varie risorse, gestire i processi clinici e il monitoraggio continuo per ottenere una migliore cura del paziente e per acquisire esperienza ed efficienza operativa.

PROPOSTE PER LA COSTRUZIONE DI UN NUOVO OSPEDALE DI 1° LIVELLO NELL’ITALIA MERIDIONALE L’opportunità di poter realizzare un nuovo ospedale durante l’emergenza pandemica ha rappresentato un’occasione importante per sviluppare idee e soluzioni che, qualora implementate durante la sua costruzione, avrebbero potuto rendere la struttura maggiormente flessibile e pronta a fronteggiare una situazione improvvisa di epidemia, permettendo di trasformare rapidamente la struttura ospedaliera in un centro specialistico di accoglienza e di gestione

dei casi, assicurando nel contempo il massimo grado di sicurezza con un’efficace capacità di trattamento e cura. L’ipotesi di layout proposta analizza e cerca di risolvere le problematiche emergenti in caso di infezioni epidemiche o pandemiche, Il ragionamento da cui è scaturita l’ipotesi di layout ha preso avvio dall’analisi delle seguenti esigenze: █ necessità di mantenere, possibilmente, la funzionalità ordinaria dell’Ospedale nel corso di un’eventuale emergenza epidemiologica o pandemica; da qui deriva la precisa volontà di non prevedere/permettere l’accesso di casi infettivi o presunti tali all’area dedicata all’emergenza (Pronto Soccorso posto al P.0) nonché alla terapia Intensiva (posta al P.1); █ necessità quindi di risolvere in altro modo sia il problema della gestione dei casi infetti in ingresso alla struttura, sia nel caso essi arrivino in ambulanza per essere direttamente ospedaliz-

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ATTUALITÀ

zati, sia nel caso di utenza che si rechi in Ospedale per sottoporsi a test (sierologici o tamponi), visite o consulti medici, sia il trattamento di pazienti infetti nei letti di terapia Intensiva; Si è quindi ragionato su come si sarebbe potuto trasformare, in corso d’opera, parte della struttura prevista, per riuscire a creare un polo dedicato, separato dal resto della struttura ospedaliera (per confinare il contagio) ma in stretta connessione (medico/ clinica) con essa, in grado di accogliere e gestire i casi infettivi in caso di eventi emergenziali o pandemici. Per attuare ciò si è pensato di creare innanzitutto una zona esterna all’ospedale, di accettazione, attesa e valutazione dei casi in ingresso dedicata e indipendente rispetto agli ingressi alla struttura destinati alle funzionalità ordinarie. Tale nuova area è stata pensata in adiacenza al corpo di fabbrica più esterno del complesso ospedaliero che al P.0, al suo interno, acco-

█ Layout ospedaliero e soluzioni previste

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glie un reparto di degenza, facilmente trasformabile, funzionalmente e strutturalmente in un reparto di terapia intensiva e sub intensiva, dotandolo dell’impiantistica e degli accorgimenti spaziali necessari. La configurazione orizzontale dell’ospedale (due piani ospedalieri ed un terzo dedicato agli studi medici e all’area amministrativa) con un layout a pettine progettata sulla base di un avanzato studio clinico gestionale e dei flussi interni, ha reso la trasformazione poco invasiva ed estremamente efficace. Dalle indicazioni derivanti dall’emergenza in atto rispetto alla pandemia Covid-19 è emerso che a livello di sicurezza e di gestione di casi infettivi in Terapia intensiva, il modello sanitario più efficace, per limitare il contagio, è sicuramente quello che dispone i posti letto in camere singole o in box singoli a biocontenimento, rispetto ad una gestione dei casi in open space. Per tutte queste premesse si è quindi individuato il padiglione di degenza attualmente dedicato (nel progetto appaltato) alla Psichiatria

ATTUALITÀ

█ Riconversione del reparto di degenza

come quello maggiormente funzionale ad adattarsi alla proposta di variante, sia a livello di layout (suddivisione interna in stanze doppie e singole) che di disposizione planimetrica (posizionamento al P.0. e ampia disponibilità di spazio libero nel suo intorno). Premettendo che attualmente, al suo interno, sono previste dotazioni, finiture ed accessori specifici per il trattamento di casi psichiatrici, si è previsto di traslare la Degenza Psichiatrica nel corpo successivo, trasformandolo, per la funzionalità ordinaria dell’Ospe-

dale in una normale Degenza Medica, specchiando semplicemente le funzioni tra i 2 corpi di fabbrica adiacenti; per attuare ciò sarà inoltre necessario traslare anche il giardino dedicato e porlo nello spazio (adiacente) a Sud del 2° corpo di fabbrica; a valle di questa operazione di semplice inversione di funzionalità, le destinazioni d’uso all’interno del layout generale, resterebbero quindi invariate. In questa maniera il corpo di Degenza Medica, che si è semplicemente traslato di posizione, sarà facilmente attrezzabile, in variante a quanto previsto ad oggi, con tutte le predisposizioni impiantistiche che in caso di emergenza potranno rapidamente trasformare le stanze in spazi tra loro separati di terapia intensiva e sub-intensiva, dedicata al trattamento di casi infettivi, creando di fatto un vero e proprio polo specialistico a sé stante ma interconnesso all’Ospedale. Le camere sono dimensionate attualmente per accogliere 2 p.l. (posti letto) ma nel caso di una emergenza sanitaria, pensando ad un loro utilizzo come camere ad uso singolo, potrebbero diventare 25 p.l. di terapia intensiva. In testa al reparto, si introducono dei filtri sanitari, che agendo sulla differenza di pressione dell’impianto ad aria (sovrapressioni e depressioni), consentono di ottenere pressioni invertibili che rendono fruibili le stanze non solo per gli infettivi ma anche per gli immunodepressi. [4] Mantenendo invece la disposizione attuale a 2 p.l. per camera, la dotazione di p.l. potrebbe anche arrivare a 46 p.l., ma in questo caso ogni letto dovrebbe essere confinato all’interno di tende a biocontenimento, attrezzabili in caso di necessità. Passando al piano superiore, normalmente dedicato, così come da progetto, alle degenze chirurgiche, viene predisposto in modo che possa essere facilmente trasformato in un reparto con ulteriori 45 pl di terapie Intensive o subintensive. Anche in questo caso si rende necessario prevedere in testa al blocco due filtri sanitari Risolto quindi il tema dell’individuazione e della predisposizione del corpo di fabbrica deputato a diventare la Terapia Intensiva o Sub intensiva, in caso di emergenza, si è ipotizzato di destinare l’area limitrofa come zona di possibile installazione di una struttura, fissa o mobile destinata ad accogliere lo spazio necessario per una sorta di Pronto Soccorso separato da quello in funzione per l’attività ospedaliera ordinaria e destinato agli infettivi, in cui svolgere le attività legate al ricevimento/attesa e valutazione di casi in ingresso, oltre che alla preparazione dei malati ed alle attività medico-infermieristiche necessarie, prima dell’ospedalizzazione nel reparto comunicante. L’area esterna strettamente adiacente al corpo di fabbrica suddetto, risulta essere pari a circa 3.500 m2, ulteriormente espandibile verso il margine sud del comprensorio ospedaliero. In tali spazi si potrebbero allocare ulteriori attività dedicate esclusivamente all’emergenza epidemiologica, quali blocco operatorio e TAC. Per quanto riguarda la gestione degli spazi di attesa, generale o specifici a servizio dei vari reparti, si reputa che tali spazi siano

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ATTUALITÀ

adeguatamente dimensionati per permettere, in caso di pericolosità di contagio, un corretto distanziamento sociale, soprattutto in considerazione del fatto che, viste le generose dimensioni, potranno essere messe in atto diverse strategie legate alla disposizione degli arredi. I vantaggi offerti dalle soluzioni proposte sono rappresentati da: █ Variazioni poco impattanti del layout che in termini generali non modificano nulla rispetto alle esigenze espresse dalla Committenza riguardo le necessità gestionali e medico-cliniche (in regime di attività ordinarie dell’ospedale) poste alla base del progetto appaltato; █ Possibilità, in caso di emergenza sanitaria, di mantenere in attività ordinaria l’intero ospedale, riuscendo altresì ad avere un polo medico strategico dedicato alla gestione dell’emergenza; █ Aree esterne: facile accessibilità all’area deputata ad ospitare la soluzione proposta, rispetto alla viabilità di progetto già appaltata; █ Layout esterno – Planimetria: ampia superficie disponibile (adiacente al corpo di fabbrica individuato per la trasformazione in Terapia Intensiva di emergenza infettivi) in cui realizzare una struttura fissa o mobile da dedicare a Pronto Soccorso di emergenza infettivi, nonché ai suoi spazi accessori (aree di arrivo e manovra, stalli per ambulanze/auto mediche e/o di servizio e per l’utenza nonché per eventuali, se necessari, ampliamenti della struttura prevista) █ Layout interno – posizionamento degli spazi al Piano Terra – facile accessibilità degli spazi █ Layout interno – possibilità di avere, con una predisposizione impiantistica adeguata, un blocco di degenza medica funzionale alle attività ospedaliere ordinarie in tempi normali, rapidamente trasformabile in un funzionale Padiglione di Terapia Intensiva e Sub intensiva in caso di emergenza isolata e autonoma dal resto dell’ospedale; █ Layout interno – prossimità del nuovo “polo infettivi” al Pronto Soccorso (percorsi molto brevi per gli operatori e per qualsiasi necessità possa intervenire) █ Layout interno – prossimità del nuovo “polo infettivi” al Blocco di collegamento verticale (ascensori e montalettighe) che permetterà un efficace collegamento con la Terapia intensiva ordinaria posta al P.1. (percorsi molto brevi per gli operatori e per qualsiasi necessità possa intervenire) e con la Morgue e la relativa area esterna per la gestione dei feretri.

CONCLUSIONI In questo lavoro si sono illustrate alcune idee e soluzioni proposte per trasformare un ospedale in costruzione in una struttura più flessibile e adatta a gestire un’eventuale ripetersi di una emergenza sanitaria come quella in atto. Soluzioni poco invasive, comun-

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que compatibili con lo stato della costruzione e, sostenibili economicamente rispetto ad eventuali soluzioni ex post. Infatti, tra gli effetti che l’emergenza pandemica ha determinato sul sistema sanitario nazionale, c’è quello di aver messo a nudo la vulnerabilità di molti ospedali, specie se datati temporalmente e con layout poco flessibili. Questo ha generato un complessivo ripensamento su alcuni criteri alla base della progettazione degli ospedali e la ricerca di soluzioni diverse e innovative per poterli rendere più resilienti rispetto a fenomeni eccezionali come quello che abbiamo vissuto nell’ultimo anno. Purtroppo, molte di queste soluzioni richiedono maggiori superfici in pianta e maggiori spazi tecnici orizzontali e verticali necessari a causa del sovradimensionamento di alcune parti di impianti. Questo comporta un aumento dei consumi energetici per i quali è necessario un inevitabile aumento del contributo di energia da fonti rinnovabili. Il tutto si traduce in un aumento dei budget di spesa che vengono destinati alla costruzione di nuovi ospedali o alla ristrutturazione dei vecchi ed è pertanto fondamentale che i dirigenti degli enti di programmazione e gestione regionali e nazionali siano edotti di questa necessaria evoluzione nella progettazione sanitaria e la traducano in finanziamenti sostenibili per portare a termine l’opera in qualità e con gli standard previsti.

Bibliografia 1. Capolongo S, Gola M, Brambilla A, Morganti A, Mosca EI, Barach P. “COVID-19 and healthcare facilities: A decalogue of design strategies for resilient hospitals”. Acta Biomedica 2020; 91:50-60 Doi:10.23750/abm.v91i9-S.10117 2. AICARR “Protocollo per la riduzione del rischio della diffusione del SARS- CoV2-19 mediante gli impianti di climatizzazione e ventilazione in ambienti sanitari” 3. CNI Documento RPT inerente le misure di sicurezza per il contenimento della diffusione del virus Covid-19 Circ.CNI n. 729/XIX Sess./2021 4. S. Cappelletti “L’impiantistica ospedaliera si misura con l’emergenza epidemica” Progettare per la Sanità -maggio -giugno 2020

Gli autori

GIANLUCA CALACE ANDREA LUPERTO NICOLA SANNITO Steam S.r.l. FRANCESCO RUGGIERO Dipartimento di Ingegneria Civile e dell’Architettura – Politecnico di Bari

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Edilizia ospedaliera in emergenza Covid: il casoTerni Nell’ambito del Piano di Riorganizzazione delle strutture sanitarie previsto a livello nazionale è stato realizzato un nuovo edificio nel piazzale antistante il pronto soccorso dell’Ospedale Santa Maria di Terni

di Simone Monotti

Il tema dell’edilizia ospedaliera è chiaramente divenuto quanto mai scottante a partire dal 2020 a causa della drammatica pandemia. Esistono in Italia alcuni possibili ospedali “calmi”, “nascosti” e “dormienti” che potrebbero essere utili strumenti di contrasto alla crisi. Sulla scia di queste considerazioni, a Terni si è con eccellenza applicato lo spirito di operatività in ambito edilizio-ospedaliero. Nel dettaglio è stato realizzato in tempi strettissimi un nuovo edificio nel piazzale antistante il pronto soccorso dell’Ospedale Santa Maria di Terni. L’immobile, finalizzato alle gestione dei pazienti covid, ha in realtà flessibilità gestionale e possibilità conversione tali da consentirne all’occorrenza l’utilizzo per altre necessità. Grande sforzo ha comportato questa operazione, resa possibile in base al D.L. 17 marzo 2020 (c.d Cura Italia) art. 4, che disciplina le aree sanitarie temporanee (comma 2), nonché all’art 2 comma 13 della Legge 17 luglio 2020 n. 77. Esso è stato concepito in deroga al DPR 380/2001 ed al DPR 151 del 2011. Pensando che lo stesso resti a disposizione della collettività, in corso d’opera, su proposta del DEC, sono state apportate modifiche migliorative alla struttura come tramite aumento dei punti di fissaggio dei pilastri sulla soletta di fondazione e incrementando la sezione dei tirafondi. È stata inoltre realizzata una rampa esterna per la via di fuga dei pazienti su letto ed un collegamento con l’impianto di rilevazione in-

cendi e con il centralino. L’operazione, fortemente voluta dal Direttore Generale dell’Azienda Ospedaliera Dott. Pasquale Chiarelli, ha visto la partecipazione attiva di vari tecnici locali e soprattutto dello staff tecnico interno all’azienda stessa. Il responsabile dell’Ufficio Tecnico Ing. Gianluca Bandini così commenta l’intervento: “Nell’ambito del Piano di Riorganizzazione delle strutture sanitarie previsto a livello nazionale, sono stati previsti sia interventi strutturali di ampliamento che richiedono diversi mesi per la loro realizzazione, sia interventi cosiddetti “temporanei” che hanno tempi di realizzazione decisamente inferiori (secondo l’Art. 2 D.L. 34 – Decreto Rilancio). In entrambi questi scenari l’Azienda Ospedaliera di Terni ha avuto la possibilità di potere aderire per riuscire a realizzare posti letto aggiuntivi e ampliare la possibilità di accogliere pazienti anche gravi. Nella seconda tipologia di interventi descritti sopra ricade la struttura realizzata di recente all’interno dell’Azienda Ospedaliera, grazie anche al supporto della Regione nella figura dell’Arch. Autiello come referente regionale di tutti questi progetti. L’adesione alla seconda tipologia di interventi ha permesso di avere in tempi immediati 12 posti letto di Terapia Intensiva, completamente arredati e con la fornitura delle necessarie tecnologie. La struttura prefabbricata (come le altre che si stanno realizzando in regione) è stata pensata per essere di facile costruzione e modulabile

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█ Conclusione dei lavori

Planimetria

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internamente. Questa flessibilità è un aspetto fondamentale per riuscire ad avere, all’interno dell’ospedale, strutture che possono adeguarsi alle necessità in continua evoluzione della sanità. In questo periodo di pandemia, avere la possibilità di un edificio che, per la sua natura “temporanea”, riesce ad andare in deroga a una serie considerevole di norme permette di avere delle risposte con tempi non paragonabili alle strutture tradizionali, infatti, per la realizzazione di questo prefabbricato al Santa Maria siamo riusciti a contenere i tempi della realizzazione della sola opera all’interno dei 30 giorni. Ma come già anticipato sopra, una struttura prefabbricata di questo tipo permette una flessibilità considerevole ed una

possibilità di essere riadattata e riutilizzata anche per supportare come “polmone” le necessità derivanti dagli spostamenti dei reparti coinvolti nel Piano di Riorganizzazione. Gli spazi interni possono essere rimodulati e riadattati in tempi brevi (impiantistica compresa), permettendo finalità ed utilizzi che seguono le necessità assistenziali degli ospedali. Le pareti interne possono rimodulare gli spazi creando stanze e locali anche ampi sempre all’interno di un perimetro esterno prefissato. La collocazione in prossimità dell’ospedale, in una zona facilmente accessibile e adiacente al Pronto Soccorso e della Terapia Intensiva (nel caso dell’Azienda Santa Maria) permette un facile spostamento dei pazienti anche infetti. Queste tipo-

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█ Realizzazione della struttura prefabbricata nel piazzale antistante il pronto soccorso dell’Ospedale Santa Maria di Terni

logie di strutture, a mio parere, potranno essere sempre più prese in considerazione in futuro per realizzazioni che richiedono tempi particolarmente brevi e in risposta ad esigenze immediate, permettendo di rivedere il setting delle aziende sanitarie, per definire la soluzione ottimale a lungo termine, affrontando in modo rapido il problema di una collocazione di eventuali reparti che dovessero essere ristrutturati”. Fondamentale e da segnalare anche lo sforzo di altri elementi interni i quali hanno partecipato fattivamente alla realizzazione dell’opera come l’Ing. Roberto Celin che ha svolto la funzione di CSP e CSE e l’Ing. Gianni Fabrizi Direttore per l’Esecuzione del Contratto, Proprio Fabrizi descrive nel dettaglio l’opera:

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“Si tratta di un modulo prefabbricato avente pianta rettangolare di dimensioni 14 m x 21 m ed altezza di 6 m. Le strutture in elevazione sono in acciaio, costituite da tubolari sovrastanti capriate con altri tubolari ed arcarecci. I controventi di pareti sono realizzati con funi Ø 10 e le tamponate con pannelli strutturali REI tipo sandwich con doppia lamina d’acciaio accoppiata da lana minerale. La struttura metallica è stata concepita per avere copertura a campata unica senza colonne interne. Va precisato che da contratto la struttura, essendo considerata emergenziale per il COVID 19, tra due anni dovrebbe essere rimossa, ma l’Azienda ha ragionato senza indugio come se potesse rimanere a disposizione del nosocomio ternano, facen-

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█ Realizzazione della struttura prefabbricata nel piazzale antistante il pronto soccorso dell’Ospedale Santa Maria di Terni

█ Corridoio di accesso ai vari locali

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█ Posti letto in terapia intensiva

do apportare modifiche migliorative senza aumento di costi. I lavori per la realizzazione della soletta armata di fondazione, per la predisposizione degli allacci idrici e per l’incremento di potenza elettrica per alimentare il modulo così come la realizzazione di una nuova dorsale per i gas medicali sono iniziati il 25 gennaio scorso e sono terminati il 12 Febbraio. I lavori di cui sopra sono stati realizzati a cura dell’Azienda Ospedaliera di Terni per un importo pari ad €. 240.000 iva compresa. Personalmente è stato impegnativo ed avvincente seguire tutte le fasi lavorative, soprattutto per quanto riguarda la parte amministrativa, con la verifica dei progetti e la verifica giornaliera in cantiere, tenendo conto che i lavori si sono concentrati in un lasso di tempo molto ridotto (48 giorni compresi festivi) e con una presenza in cantiere anche di 25/30 maestranze contemporaneamente. Va sottolineato che tutta la verifica sia dei lavori sia dei progetti è stata condivisa con il RUP nominato da Invitalia CF Stefano Marchione. La procedura di gara e l’affidamento sono stati seguiti dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri e dagli uffici del Commissario Straordinario per l’at-

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tuazione ed il coordinamento delle misure di contenimento e contrasto dell’emergenza epidemiologica Covid 19”. I lavori ammontano a complessivi €. 2.416.636,20, interamente finanziati dallo Stato, e comprendono lavori edili, strutturali, impiantistici e tutte le apparecchiature elettromedicali per n. 12 posti letto ed i relativi arredi. Il 13 marzo 2021 i lavori si sono conclusi rispettando i tempi stabiliti nel contratto ed il 16 marzo si è svolto un evento, rigorosamente rispettoso delle norme anti-contagio, in cui il Direttore Generale Chiarelli ha ringraziato i tecnici e le maestranze coinvolte, presentando l’opera alla presenza del Sindaco di Terni Leonardo Latini, della Presidente Regionale Donatella Tesei, dell’Assessore Regionale alla Sanità Luca Coletto e dei vertici aziendali e sanitari locali. Pubblicato sul numero 3/21 de "Il Giornale dell'Ingegnere"

L’autore

SIMONE MONOTTI Studio Monotti - Ingegneria

ATTUALITÀ

di Gianluca Polifrone

Fascicolo Sanitario Elettronico: a che punto siamo a quasi dieci anni dalla nascita? Il FSE rappresenta l’architrave della sanità digitale poiché è all’interno di questo documento che possiamo trovare lo storico delle prescrizioni, le ricette dematerializzate inerenti a farmaci e visite, così come esami e ricoveri. Nonostante ciò, il suo efficace impiego all’interno del nostro SSN e non solo rischia di rimanere una chimera Il FSE non è difficile da spiegare, concettualmente parlando: rappresenta l’archivio in cui vengono conservati tutti i documenti prodotti in relazione alla storia sanitaria di una singola persona. Il Fascicolo Sanitario Elettronico, infatti, può raccogliere la documentazione inerente a uno specifico ricovero ospedaliero (la cartella clinica elettronica), così come la sua stessa storia all’interno dell’ospedale di riferimento (Dossier sanitario elettronico). Dopodiché, per motivi di praticità (man mano che la storia dell’individuo avanza, anche la documentazione a lui relativa aumenta in termini di quantità), l’FSE potrebbe non risultare uno strumento di grande praticità in caso, per esempio, di ricovero urgente o anche solo per visualizzare prescrizioni di particolare rilevanza nel trattamento di patologie croniche ecc. Nel tentativo di scremare dati che potrebbero essere poco utili nell’immediato, si è pensato di mettere a punto uno strumento più agile, dove sono riportate le informazioni essenziali e che potrebbero essere di-

rimenti per effettuare una anamnesi accurata e, al tempo stesso, rapida. Questo strumento è il Profilo Sanitario Sintetico, nel quale possiamo trovare segnalate patologie croniche, terapie in atto, allergie e più in generale le informazioni realmente decisive sul pregresso clinico del paziente. Al di là, comunque, di questi ulteriori strumenti, l’FSE rappresenta, o meglio avrebbe dovuto rappresentare, l’architrave della sanità digitale poiché è all’interno di questo documento che possiamo trovare lo storico delle prescrizioni, le ricette dematerializzate inerenti a farmaci e visite, così come esami e ricoveri. Insomma, estremamente utile anche da un punto di visto clinico. Le potenzialità del FSE sono state implementate con il decreto rilancio del luglio 2020, estendendo la possibilità di inserire dati sanitari e sociosanitari relativi anche alle prestazioni erogate al di fuori del SSN, permettendo dunque di avere una panoramica reale ed esaustiva delle condizioni di salute del paziente. Si tratta

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ATTUALITÀ

di un salto in avanti enorme, solo su carta e da un punto di vista numerico e quantitativo visto il forte incremento delle attivazioni dovuto all’eliminazione del consenso. In questo articolo non voglio affrontare i tanti motivi per cui il FSE rischia di essere inutile. Siamo tutti consapevoli, almeno gli addetti ai lavori si spera lo siano, che oggi è uno strumento poco diffuso e di conseguenza non alimentato correttamente. Per non parlare del tema dell’interoperabilità che rimane una chimera.

I TANTI PERCHÉ SENZA RISPOSTA Qualche interrogativo è dovuto: “come mai durante la fase d’emergenza, in scena da oltre un anno e mezzo, nessuno ha pensato di utilizzare il FSE per conservare gli esiti dei tamponi, i certificati di guarigione o il green pass? Perché nessuno ha pensato di creare un “summary Covid-19” all’interno del FSE? Perché l’anagrafe vaccinale non è entrata nel FSE? Inspiegabilmente si sono creati ulteriori flussi informatici per poi utilizzare il sistema nazionale della Tessera Sanitaria di SOGEI quando sono emerse le inefficienze in alcune regioni con la vicenda delle prenotazioni dei vaccini Covid-19. Alla faccia degli investimenti impiegati dalle Regioni, non tutte a onore del vero, per fare decollare un progetto avviato quasi dieci anni addietro. Come non ci si può rendere conto che la centralità

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del dato sanitario e relativa aggregazione dipende dalle scelte organizzative che si compiono? Dopo un anno e mezzo di pandemia siamo ancora dinnanzi a tanti modelli organizzativi verticali e non integrati tra loro che di fatto incidono negativamente sui costi e sulla qualità del servizio sanitario nel suo complesso. Eppure, standardizzare i documenti sanitari, relativi alla malattia da Covid-19, non sarebbe stata un’impresa titanica ma il modo più logico per aggregare i dati su tutto il territorio nazionale e disporre di tutti i dati rilevanti dei pazienti su questa patologia in un’unica piattaforma informatica. Pare del tutto evidente che il FSE o diventa un progetto nazionale/governativo, e smette di avere molti padrini istituzionali dove ogni ministero vuole far prevalere le proprie ragioni, o non decollerà mai più con le troppe differenze regionali. Il sistema “Tessera Sanitaria”, concepito come progetto nazionale, ha dimostrato di funzionare anche in termini di utilizzatori; dai medici di famiglia ai medici ospedalieri e dai farmacisti. Forse questo è il modello da replicare.

L’autore

GIANLUCA POLIFRONE Autore del saggio sanità digitale “Prospettive e criticità di una rivoluzione necesssaria”

IN EVIDENZA

di Fabio Chiavieri

Specialisti in energia Nota come specialista nella gestione, controllo e sicurezza dell’energia, Socomec propone soluzioni tecnologiche all’avanguardia in grado di ridisegnare il concetto di infrastruttura del sistema energetico degli edifici ospedalieri

Fondata nel 1922, Socomec è una multinazionale a conduzione famigliare giunta alla terza generazione. Impiega oltre 3600 persone distribuite in 28 filiali in tutto il mondo. Il core business di Socomec è garantire la disponibilità, il controllo e la sicurezza nelle reti elettriche di bassa tensione, con particolare attenzione alle prestazioni energetiche dei propri clienti. Attualmente l’attività del Gruppo si focalizza su quattro principali aree di competenza: Power Conversion, per assicurare alle applicazioni critiche la disponibilità di alimentazione di alta qualità e per l’integrazione della generazione di energia rinnovabile attraverso soluzioni per lo stoccaggio di energia; Power Control & Safety, riferimento di mercato nel settore del sezionamento e della commutazione degli impianti elettrici a bassa tensione; Energy Efficiency, che offre sistemi di misura dell’energia per l’ottimizzazione della prestazione energetica di edifici commerciali e industriali; Expert Services, che fornisce servizi tecnici per ottimizzare il ciclo di vita dei prodotti: consulenza, installazione e attivazione dell’impianto, manutenzione ordinaria e/o straordinaria. Il fatturato globale del gruppo ammonta a 556 M€ nel mondo nel 2020. Nel 1998 la sede italiana si è integrata con il gruppo francese, con l’obiettivo di incrementare gli investimenti per lo sviluppo di nuovi prodotti assicurando alla clientela un’offerta sempre più ampia e completa, in particolare nell’area tecnica dei gruppi di continuità disponibili sia per potenze medio basse che per potenze medio alte.

I SETTORI DI RIFERIMENTO E LA GREEN ECONOMY Sono essenzialmente due i settori critici in cui opera Socomec: Data Center e strutture sanitarie.

Proprio durante il periodo più buio della pandemia, questi due comparti si sono rivelati altamente strategici motivo per cui l’azienda ha risentito pochissimo dei disagi provocati dal lock down. «Se lo smart working ha influito positivamente sul mondo dei data center, quindi sulla gestione dei dati, la Sanità, comparto dove siamo presenti con soluzioni all’avanguardia, ci ha permesso di continuare a lavorare aumentando persino la nostra quota di mercato in questo ambito» spiega Matteo Frigo che di Socomec è Specification Engineer della divisione Power Conversion. Gli fa eco Marco Negri, Specification Engineer division Power Switching & Monitoring di Socomec, il quale sottolinea che «…nonostante la diffusa mancanza di componentistica elettronica, figlia della carenza di materie prime, a oggi (settembre 2021, ndr) siamo sopra del 20% rispetto allo stesso periodo del 2020.» Socomec è una multinazionale specialistica di dimensioni medie con un consiglio di amministrazione ancora presieduto dalla famiglia che ha creato l’azienda nel 1922: due elementi che la contraddistinguono sul mercato. La terza generazione, attualmente alla guida del gruppo, alcuni anni fa ha voluto dare una visione più green all’azienda. «La nostra divisione Energy Efficiency, che offre sistemi di misura dell’energia per l’ottimizzazione della prestazione energetica di edifici, nasce dall’idea di monitorare i consumi e ridurre gli sprechi proprio in un’ottica di green economy. Per noi è importante far passare questo messaggio aziendale e cercare di veicolarlo attraverso seminari tecnici anche in collaborazione col CEI; le soluzioni green, sebbene a una prima sommaria analisi possono risultare più onerose, in realtà a lungo termine portano dei reali vantaggi economici oltre che essere a ridotto impatto ambientale» dice Marco Negri.

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IN EVIDENZA

█ Marco Negri, Specification Engineer division Power Switching & Monitoring di Socomec

Il DIRIS Digiware proposto da Socomec è un sistema innovativo di monitoraggio della potenza per impianti elettrici AC e DC e costituisce una soluzione completa per il monitoraggio delle prestazioni di un impianto elettrico. È l’unico sistema che combina la misurazione ripartita dell’energia, l’analisi della qualità dell’alimentazione e il monitoraggio della corrente residua. Completamente personalizzabile e scalabile, questo ecosistema soddisfa pienamente le esigenze di ogni installazione. Adatto a impianti sia nuovi che già esistenti, il sistema DIRIS Digiware è particolarmente appropriato nei settori industriali e terziari, oltre ad essere ideale per le applicazioni dei data center. Il modulo DIRIS Digiware R-60 è l’ultimo in ordine di tempo lanciato da Socomec. Esso consente principalmente di prevenire i guasti verso terra. La segnalazione di un aumento delle correnti disperse rende possibile programmare gli interventi di manutenzione e gli spegnimenti degli impianti, evitando così dispendiosi periodi di inattività. Grazie alle segnalazioni di allarme, il modulo RCM offre un importante contributo alla sicurezza delle strutture e delle persone, prevenendo situazioni critiche come l’interruzione del servizio o il rischio di incendio, il tutto senza interrompere l’alimentazione elettrica. Infine, grazie all’installazione permanente di un sistema RCM conforme alla norma di prodotto di riferimento IEC 62020, il requisito di verificare periodicamente la resistenza d’isolamento di ogni circuito in uscita - come richiesto dalla norma IEC 60364 e da numerose trasposizioni nazionali - diventa facoltativo invece che obbligatorio. Questo modulo si integra perfettamente in un sistema di misura DIRIS Digiware già esistente o in un nuovo impianto per un approccio più globale al monitoraggio di un impianto elettrico.

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█ Matteo Frigo, Specification Engineer della divisione Power Conversion di Socomec

█ Fig. 1: Il quadro per uso medicale modello MEDSYS 60 di Socomec

«Questo sistema – spiega Marco Negri – monitorizza lo stato di salute della linea in ottica di manutenzione predittiva anche negli impianti con neutro isolato da terra. A differenza dei locali di gruppo 0 e 1, nei locali vitali (gruppo 2) è ammesso un primo guasto: i nostri sistemi segnalano che è venuta a mancare la prima soglia di protezione e a questo punto è necessario intervenire. Questo perché nei locali di gruppo 2, non solo la normativa ma anche la

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logica impongono che in caso di guasto il carico – nella fattispecie un paziente attaccato a un respiratore oppure sotto intervento chirurgico – non venga mai disalimentato.»

LA SICUREZZA DEI CARICHI VITALI NEGLI OSPEDALI In un ambiente come quello ospedaliero, la continuità di alimentazione elettrica è fondamentale. Nonostante l’attuale norma per la continuità di alimentazione e la sicurezza dei carichi vitali sia entrata in vigore nel lontano agosto 2015, ci sono ancora uffici tecnici interni ed esterni agli ospedali che ne ignorano alcuni aspetti fondamentali. La questione è paradossale se si pensa, per esempio, che, pur non essendoci nessuna norma di riferimento, non esiste oggi un data center che non abbia una doppia linea di alimentazione al carico, detta ridondanza di alimentazione. In questo caso, ciò su cui si punta è la totale salvaguardia dei dati, ovvero, in buona sostanza evitare onerose perdite economiche. «Negli ospedali, fino al 2015, non era obbligatorio avere una ridondanza della sorgente direttamente nel quadro che alimenta i locali detti di gruppo 2: sale operatorie e terapie intensive per esempio erano alimentate da una sola linea – spiega Marco Negri. La norma CEI 64-8 v2 Parte 7, sezione 710 del 2015 ha voluto colmare questa lacuna. Attraverso i nostri webinar formativi, ci siamo resi conto come molto spesso gli studi di progettazione ignorano questa normativa, ovvero, ignorano l’obbligatorietà di una doppia linea di alimentazione al carico dei locali ospedalieri vitali. A causa di questo, ci siamo trovati a intervenire a quadri già forniti su impianti progettati dopo il 2015 non conformi a tale norma.» Per tali necessità, Socomec ha sviluppato i quadri per uso medicale MEDSYS 30, MEDSYS 40 e MEDSYS 60. Il quadro MEDSYS è utilizzato per l’alimentazione dei locali medici di gruppo 2: così come richiesto dalla sopra citata norma CEI 64-8 v2 Parte 7, sezione 710; il quadro MEDSYS 30 integra un commutatore elettromeccanico con tempo d’intervento inferiore a 0,5 secondi, oppure uno switch statico (MEDSYS 40) con tempo d’intervento istantaneo (0 secondi). È disponibile anche una versione speciale con UPS integrato da 10 kVA (MEDSYS 60). Tutti i quadri MEDSYS sono senza ventole di raffreddamento, quindi a ventilazione naturale ed espulsione dell’aria calda dall’alto: è stato quindi eliminato un elemento critico solitamente soggetto a guasti o rotture. Tutti i quadri possono essere equipaggiati con 1 o 2 trasformatori d’isolamento da 5 / 6,3 / 8 / 10 kVA. Per ogni trasformatore vi è un controllore permanente dell’isolamento che può gestire fino a 3 pannelli remoti. A richiesta è possibile inserire nel quadro un sistema di localizzazione guasti in grado di individuare (e anche segnalare preventivamente) quale linea ha provocato il guasto o sta perdendo l’isolamento.

█ Fig. 2: Il sistema UPS MASTERYS GP4 HC di Socomec è progettato per garantire la continuità di servizio delle apparecchiature di imaging medicale

CONTINUITÀ DI SERVIZIO DELLE APPARECCHIATURE DI IMAGING MEDICALE «Stiamo cercando di introdurre anche in ambito ospedaliero il grande know how accumulato nel corso degli anni in ambito della protezione dei dati: ridondanza di sorgente, sorveglianza dell’impianto, quindi, intervenire prima che succeda qualcosa, e modularità. Quest’ultimo concetto è estremamente importante perché significa che i nostri gruppi di continuità sono composti da più moduli che lavorano insieme: in caso di guasto di uno dei moduli l’impianto continua a funzionare. Tutto ciò comporta, ovviamente, delle modifiche progettuali quali la revisione del concetto di infrastrutture dell’intero sistema». Con queste parole Matteo Frigo introduce il sistema UPS MASTERYS GP4 HC di Socomec, progettato per garantire la continuità di servizio delle apparecchiature di imaging medicale. Esso offre una gamma completa, affidabilità superiore, quadro di segnalazione e una fabbricazione rigorosa. Garantire la disponibilità continua di energia per le apparecchiature di imaging medicale è essenziale per assicurare la sicurezza dei pazienti ed una diagnosi accurata. Socomec ha sviluppato competenze specifiche per progettare soluzioni dedicate alla protezione di applicazioni critiche quali l’Imaging a risonanza magnetica (Magnetic Resonance Imaging - MRI) e la Terapia guidata dalle immagini (Image Guided Therapy - IGT). L’UPS MASTERYS GP4 HC offre numerosi vantaggi: una gamma completa in grado di rispondere a qualsiasi necessità (da 60 a 160 kVA / kW, fino a 6 unità), affidabilità superiore (MTBF VFI pari a 350.000 ore e una lunga durata prevista del prodotto), quadro di segnalazione (disponibile come opzione, supporto visivo per ottenere lo stato in tempo reale dell’UPS) e una fabbricazione rigorosa (resistenza sismica certificata, progettazione e fabbricazione in Europa).

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APPROFONDIMENTO

Le schede di architettura Uno strumento di consultazione pensato per progettisti e health planner: la pubblicazione dei disegni di progetto in grande formato assicura la completa leggibilità e comprensione degli schemi grafici a corredo delle realizzazioni presentate nella rivista Bendigo Hospital

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pag. 10

NUOVA EDIZIONE

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www.build.it ottobre 2021

APPROFONDIMENTO

Bendigo Hospital

Pianta Piano Terra

ottobre 2021

APPROFONDIMENTO

Bendigo Hospital

Sezioni tecniche del Bendigo hospital

ottobre 2021

APPROFONDIMENTO

Bendigo Hospital

Pianta Piano Primo

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NORMATIVA COMMENTATA

di Antonella Crugliano, Sara Capizzi, Arianna Laurenti Ufficio Legale e Appalti Dipartimento Tecnico Patrimoniale AUSL di Bologna

Appalti, sentenze e aggiornamenti normativi LE INNOVAZIONI APPORTATE DAL DECRETO SEMPLIFICAZIONI 2021 (D.L. 31/05/2021, N. 77) ALLA DISCIPLINA DEI CONTRATTI PUBBLICI. SEMPLIFICAZIONI RIGUARDANTI GLI INVESTIMENTI DI CUI AL PNRR E PNC E FONDI STRUTTURALI UE - NUOVA DISCIPLINA DEL SUBAPPALTO – MODIFICHE AL DL SEMPLIFICAZIONI 2020 E AL DL “SBLOCCA-CANTIERI”

Il Decreto in parola, in vigore dal giorno successivo alla sua pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale avvenuta il 31/5/2021, ha sensibilmente innovato la materia dei contratti pubblici, recando norme direttamente incidenti sulle procedure di affidamento da avviare successivamente alla sua entrata in vigore, nonché, in certa parte, anche sui contratti in corso di esecuzione. Giova premettere che l’oggetto del provvedimento è la “Governance del Piano nazionale di ripresa e resilienza (cd. PNRR presentato alla Commissione UE ex art. 18, e ss del Reg. (UE) 2021/241, n.d.a.) e prime misure di rafforzamento delle strutture amministrative e di accelerazione e snellimento delle procedure”: nell’ambito delle misure di attuazione del PNRR disposte con il presente Decreto, le norme direttamente riguardanti i contratti pubblici sono raccolte all’interno del Titolo Quarto. Si procederà a tale disamina nello stesso ordine dell’articolato, soffermandosi sulle seguenti disposizioni, di particolare interesse per gli appalti di lavori (dall’art. 48 al 52): █ le misure “acceleratorie” introdotte dall’art. 48 e specificatamente riferite alle procedure riguardanti l’affidamento di contratti per la realizzazione degli investimenti oggetto del PNRR e del PNC (Piano Nazionale per gli investimenti Complementari al PNRR, di cui all’art. 1, DL n. 59/2021) nonché dai Fondi Strutturali dell’UE, e la loro esecuzione (art. 50) █ la nuova disciplina del subappalto, delineata (unitamente ad altre disposizioni) dall’art. 49 del Decreto; █ le modifiche apportate, rispettivamente, al DL Semplificazioni 2020 con l’art. 51 e al DL “Sblocca- cantieri” con l’art. 52.

1. SEMPLIFICAZIONI IN MATERIA DI AFFIDAMENTO DEI CONTRATTI PUBBLICI PNRR E PNC (ART. 48) Per le procedure afferenti gli investimenti pubblici finanziati, in tutto o in parte, con le risorse previste dal PNRR e dal PNC e dai programmi cofinanziati dai fondi strutturali dell’Unione Europea, sono stabilite le seguenti disposizioni di natura semplificatoria. ANTICIPAZIONE: all’appaltatore è riconosciuta l’anticipazione del prezzo contrattuale nella misura prevista all’art. 207, c. 1, del Decreto Rilancio (D.L. 19 maggio 2020, n. 34, conv. con L. 17 luglio 2020, n. 77), ossia sino al 30% nei limiti e compatibilmente con le risorse annuali stanziate per ogni singolo intervento a disposizione della stazione appaltante. RUP: è nominato, per ogni procedura, un Responsabile Unico del Procedimento che, con propria determinazione adeguatamente motivata, valida e approva ciascuna fase progettuale o di esecuzione del contratto, anche in corso d’opera; tale norma conferisce al RUP un potere apparentemente più esteso di quanto previsto all’art. 31 del Codice dei Contratti (D. Lgs 50/2016 e s.m.i. – di seguito, per brevità, “Codice”)) e dalle altre norme ivi contenute: si pensi ad esempio al provvedimento di approvazione dei progetti relativi ai lavori che spetta all’amministrazione ex art. 27 del Codice, ancorché quale concreta applicazione della legge sul procedimento amministrativo (L. 241/1990 e s.m.i.) che ha disegnato la figura del Responsabile del Procedimento quale “regista” dell’intero procedimento; resta fermo restando quanto

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NORMATIVA COMMENTATA

previsto dall’art. 26, c. 6, del Codice per quanto attiene la verifica preventiva della progettazione. PROCEDURA NEGOZIATA: la stazione appaltante può ricorrere alla procedura negoziata con invito di 5 diversi operatori economici, già prevista all’art. 63, c. 2, lett. C) e c. 6 del Codice, per il caso di estrema urgenza derivante da eventi imprevedibili non imputabili alla stazione appaltante, qualora l’applicazione dei termini, anche abbreviati, previsti dalle procedure ordinarie possa compromettere la realizzazione degli obiettivi o il rispetto dei tempi di attuazione di cui al Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) nonché al Piano nazionale per gli investimenti complementari al medesimo PNRR e ai programmi cofinanziati dai fondi strutturali dell’Unione Europea. APPALTO INTEGRATO COMPLESSO: la stazione appaltante può ricorrere altresì al cd. appalto integrato complesso, ossia all’appalto congiunto di progettazione ed esecuzione (in deroga all’art. 59, c. 1, 1-bis e 1-ter del Codice) anche ponendo a base di gara il progetto di fattibilità tecnica ed economica (v. art. 23, c.5, del Codice): il progetto definitivo può essere, alternativamente, acquisito in sede di offerta ovvero costituire oggetto del contratto con l’aggiudicatario insieme alla progettazione esecutiva ed all’esecuzione dei lavori: in ogni caso, l’offerta deve indicare specificatamente il corrispettivo per la progettazione definitiva, esecutiva e la realizzazione delle opere; BIM: la stazione appaltante può prevedere nei documenti di gara l’assegnazione di un punteggio premiale per l’uso nella progettazione dei metodi e strumenti elettronici specifici (cd. Building Information Modeling, v. art. 23, c.1, lett. h), del Codice: tali strumenti utilizzano piattaforme interoperabili a mezzo di formati aperti non proprietari, al fine di non limitare la concorrenza tra i fornitori di tecnologie e il coinvolgimento di specifiche progettualità tra i progettisti; la norma prevede l’emanazione di un Decreto del MIMS recante le regole e specifiche tecniche per l’utilizzo di tali metodi e strumenti, da coordinare con le disposizioni del DM 560/2017, laddove introduce la progressiva obbligatorietà del loro utilizzo.

1. MODIFICHE ALLA DISCIPLINA DEL SUBAPPALTO (ART. 49) Come noto, la disciplina del subappalto contenuta nel Codice è stata oggetto di più procedure di infrazione da parte dell’UE, che l’ha ritenuta non conforme ai principi del Trattato; la norma in esame è diretta a superare tale contrasto. Essa dispone che: dalla data di entrata in vigore del Decreto: al 31 ottobre 2021, in deroga all’art. 105, c. 2 e 5, del Codice, il subappalto non può superare la quota del 50% dell’importo complessivo del contratto; è pertanto abrogato l’art.1, c.18, primo periodo, del DL 32/2019, conv. con L. 55/2019 (che disponeva il temporaneo innalzamento del limite dal 30 al 40%); tale norma deroga anche al limite del 30% per le categorie SIOS (comma 5 dell’art. 105 del Codice); █ salve le modifiche soggettive consentite all’art. 106 del Codice, il contratto non può essere ceduto, non può essere affidata a terzi l’integrale esecuzione delle prestazioni o lavorazioni oggetto del contratto nonché la prevalente esecuzione delle lavorazioni relative al complesso delle categorie prevalenti e dei contratti ad alta intensità di manodopera; █ il subappaltatore, per le prestazioni affidate in subappalto, deve garantire gli stessi standard qualitativi e prestazionali previsti nel contratto di appalto e riconoscere ai lavoratori un trattamento economico e normativo non inferiore a quello che avrebbe garantito il contraente principale, inclusa l’applicazione dei medesimi contratti collettivi nazionali di lavoro, qualora le attività oggetto di subappalto coincidano con quelle caratterizzanti l’oggetto dell’appalto ovvero riguardino le lavorazioni relative alle categorie prevalenti e siano incluse nell’oggetto sociale del contraente principale. La norma si rende necessaria a fronte dell’abrogazione del limite – precedentemente imposto dal medesimo comma 14 dell’art. 105 – del 20% per il ribasso praticato dal subappaltatore rispetto ai prezzi del contratto principale, anch’ esso censurato dall’UE;

█ fino

a far data dal 1° novembre 2021: CONSIGLIO SUPERIORE LLPP: il parere obbligatorio del Consiglio Superiore dei Lavori Pubblici, in deroga all’art. 215 del Codice, è reso esclusivamente sui progetti di fattibilità tecnica ed economica di lavori pubblici di competenza statale, o comunque finanziati per almeno il 50 per cento dallo Stato, di importo pari o superiore ai 100 milioni di euro (importo già innalzato da 50 a 75 milioni ad opera della L. 55/2019); in tali casi, il parere reso dal Consiglio Superiore, in deroga all’art. 1, c. 9, del D.L. n. 32/2019, conv. con L. n. 55/2019, non riguarda anche la valutazione di congruità del costo; per gli investimenti di importo inferiore ai 100 milioni di euro, fino al 31 dicembre 2026, si prescinde dall’acquisizione del parere;

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█ viene meno il limite generale al subappalto: le stazioni appaltanti, nel

rispetto dei principi di cui all’articolo 30 del Codice, previa adeguata motivazione nella determina a contrarre, eventualmente avvalendosi del parere delle Prefetture competenti, indicano nei documenti di gara le prestazioni o lavorazioni oggetto del contratto di appalto da eseguire a cura dell’aggiudicatario in ragione delle specifiche caratteristiche dell’appalto, ivi comprese quelle di cui all’art. 89, comma 11 (cd. SIOS), dell’esigenza, tenuto conto della natura o della complessità delle prestazioni o delle lavorazioni da effettuare, di rafforzare il controllo delle attività di cantiere e più in generale dei luoghi di lavoro e di garantire una più intensa tutela delle condizioni di lavoro

NORMATIVA COMMENTATA

e della salute e sicurezza dei lavoratori ovvero di prevenire il rischio di infiltrazioni criminali, a meno che i subappaltatori siano iscritti nelle cd. white lists ovvero nell’anagrafe antimafia degli esecutori istituita dall’art.30 del DL n. 189/2016 conv. con L. 229/2016. █ viene meno altresì il limite percentuale stabilito per le categorie superspecialistiche (cd SIOS); █ viene introdotta la responsabilità solidale del contraente principale e del subappaltatore nei confronti della stazione appaltante in relazione alle prestazioni oggetto del contratto di subappalto, ai sensi dell’art. 1292 del Codice Civile (disposizione, quest’ultima, davvero “eversiva” rispetto all’ordinamento vigente, sia per la specifica materia dei contratti pubblici che per i principi fondamentali sulle obbligazioni) █ all’art. 52 del Decreto, inoltre, viene prorogata sino a tutto il 31/12/2023 la sospensione dell’obbligo di indicazione, in sede di gara, della cd “terna” dei subappaltatori, e delle verifiche dei requisiti generali (art. 80 del Codice) in capo ai subappaltatori. Nell’ottica del contrasto alle infiltrazioni mafiose negli appalti e della tutela del lavoro, a carico delle amministrazioni competenti, inoltre, è previsto: █ che assicurino la piena operatività della Banca Dati Nazionale dei Contratti Pubblici di cui all’articolo 81 del Codice: per garantirne la piena operatività e l’implementazione è autorizzata la spesa di euro 1 milione per l’anno 2021 e di euro 2 milioni per ciascuno degli anni dal 2022 al 2026; █ che adottino il documento relativo alla congruità dell’incidenza della manodopera, di cui all’art.105, c. 16, del Codice e all’art. 8, c. 10 – bis, del DL 76/2020 conv. con L. 120/2020 (cd Decreto Semplificazioni 2020); █ che adottino, entro novanta giorni, il regolamento di cui all’articolo 91, c. 7, del D.Lgs. n. 159/2011 (Cd Codice Antimafia).

2. SEMPLIFICAZIONI IN MATERIA DI ESECUZIONE DEI CONTRATTI PUBBLICI PNRR E PNC (ART 50). Per i medesimi contratti le cui procedure di affidamento hanno costituito oggetto di semplificazione in virtù del precedente art. 48, si dispone, all’art. 50, una serie di misure acceleratorie per la fase di esecuzione: POTERI SOSTITUTIVI: al decorso del termine per la stipulazione del contratto (60 giorni dall’aggiudicazione salvo diverso termine concordato tra le parti), per la consegna dei lavori (45 giorni dalla firma del contratto, salvo che sia diversamente disposto), per la costituzione del Collegio Consultivo Tecnico (prima dell’avvio dell’esecuzione e comunque entro 10 giorni da tale data), gli altri atti previsti dal DL 76/2020 conv. con L. 120/2020 nonché ogni altro termine stabilito dalla legge o dal contratto, il soggetto titolare dei poteri sostitutivi di cui all’art. 2, c.9-

bis della L. 241/1990, in caso di inerzia, d’ufficio o su richiesta dell’interessato esercita il potere sostitutivo entro un termine pari alla metà di quello originariamente previsto, al fine di garantire il rispetto dei tempi di attuazione di cui al PNRR/PNC e ai programmi cofinanziati dai fondi strutturali dell’UE. EFFICACIA DEL CONTRATTO: il contratto diviene efficace con la stipulazione e non trova applicazione la norma del Codice che prevede la condizione sospensiva della sua approvazione e/o degli altri controlli previsti dalle norme proprie di ciascuna amministrazione. PREMIO DI ACCELERAZIONE: la stazione appaltante prevede nel bando che, qualora l’ultimazione dei lavori avvenga in anticipo rispetto al termine previsto, è riconosciuto riconosciuto un premio di accelerazione per ogni giorno di anticipo determinato sulla base degli stessi criteri stabiliti per il calcolo della penale, mediante utilizzo delle somme per imprevisti indicate nel quadro economico dell’intervento, nei limiti delle relative disponibilità, sempre che l’esecuzione dei lavori sia conforme alle obbligazioni assunte.a seguito dell’approvazione da parte della stazione appaltante del certificato di collaudo o di verifica di conformità. PENALI: in deroga all’articolo 113-bis del Codice, le penali dovute per ritardo possono essere calcolate in misura giornaliera compresa tra lo 0,6 per mille (anziché lo 0,3) e l’1 per mille dell’ammontare netto contrattuale, da determinare in relazione all’entità delle conseguenze legate al ritardo, e non possono comunque superare, complessivamente, il 20 per cento (anziché il 10%) di detto ammontare netto contrattuale.

3. MODIFICHE AL DL SEMPLIFICAZIONI 2020 (ART. 51) Il Decreto Semplificazioni 2021 aggiorna – prorogando al 30/6/2023 le disposizioni valide sino a tutto il 31/12/2021 – il DL Semplificazioni dello scorso anno (DL 76/2020, conv. con L. 120/2020), così ponendosi in un ottica di continuità con quest’ultimo, e di ulteriore semplificazione. In particolare, sono prorogate a tale data: █ le procedure (derogatorie al Codice) di aggiudicazione dei contratti per importi rispettivamente inferiori e superiori alla soglia di applicazione della normativa eurounitaria di cui agli artt. 1 e 2 del DL 76/2020, con innalzamento ad Euro 139.000 del limite per l’affidamento diretto, anche senza consultazione di più operatori economici, delle forniture e servizi (ivi inclusi servizi di ingegneria e architettura), interpello di 5 operatori per i lavori oltre i 150.000 euro e fino a un milione e per forniture e servizi (ivi inclusi servizi di ingegneria ed architettura) da 139.000 euro fino alla soglia UE, e di 10 operatori per i lavori di importo pari o superiore ad un milione e fino a soglia UE;

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NORMATIVA COMMENTATA

█ le disposizioni di semplificazione in materia di verifiche antimafia e

protocolli di legalità █ le disposizioni sulla sospensione dell’esecuzione dell’opera pubbli-

ca di cui all’art. 5 del DL 76/2020 e sul collegio consultivo tecnico di cui all’art. 6, recando una disciplina specifica in merito ai componenti; █ le disposizioni di semplificazione previste (all’art. 8, c.1) in relazione alla consegna dei lavori in via d’urgenza, al sopralluogo in fase di gara, alle riduzioni dei termini per motivi di urgenza nelle procedure ordinarie; alla programmazione degli interventi, alla conferenza dei servizi, alle limitazioni della responsabilità per danno erariale (salva l’autorizzazione ad operare in deroga ad ogni disposizione di legge diversa da quella penale, di cui all’art. 1, c.4, del DL 76/2020).

4. MODIFICHE AL DL “SBLOCCA CANTIERI – DL 32/2019, CONV. CON L. 55/2019” (ART. 52) Il medesimo intento semplificatorio informa le disposizioni di cui all’art. 51, dirette in primis a prorogare al 2023 il regime sperimentale di disapplicazione di talune norme del Codice, introdotto dal DL Sbloccacantieri, in materia di: █ obbligo per i comuni non capoluogo di provincia di avvalersi della centrale di committenza/soggetti aggregatori qualificati/

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unioni di comuni costituite e qualificate come centrali di committenza ovvero associarsi o consorziarsi in centrali di committenza/ricorrere alla Stazione Unica Appaltante costituita presso province, città metropolitane o enti di area vasta (L. 7 aprile 2014, n. 56) per le procedure non afferenti agli investimenti PNRR/PNC; █ inversione procedimentale (possibilità di esaminare l’offerta prima della verifica dell’idoneità degli offerenti, prevedendolo nel bando, ex art. 133, del Codice), estesa anche ai settori ordinari, ed ora utilizzabile sino al 30/6/2023; █ possibilità di avviare le procedure di affidamento anche in caso di disponibilità di finanziamenti limitati alle sole attività di progettazione sino al 2023; █ progettazione semplificata per i contratti di lavori di manutenzione ordinaria e straordinaria, ad esclusione degli interventi di manutenzione straordinaria che prevedono il rinnovo o la sostituzione di parti strutturali delle opere o di impianti, sino a tutto il 2023; █ possibilità di apporre riserve anche sugli aspetti progettuali che sono stati oggetto di verifica ai sensi dell’articolo 26 del Codoice, fino al 30/6/2023 (v. art. 205, c.2, penult. per del Codice e art. 1, c.10, DL 32/2019 conv. con L. 55/2019). La legge n. 29 luglio 2021, n. 108, pubblicata in G.U. n. 81 del 30 luglio 2021, che ha disposto la conversione in legge del decreto, ne ha sostanzialmente confermato l’impianto

Perché associarsi al C.N.E.T.O. Il CNETO è un’associazione culturale che riunisce architetti e ingegneri interessati ai problemi dell’edilizia e della tecnica ospedaliera, tecnici, igienisti, amministratori ed economi di direzioni ospedaliere. Il CNETO ha come obiettivo primario la promozione dell’informazione e della conoscenza nello specifico settore della sanità, settore in continua e rapida evoluzione, che richiede il costante aggiornamento di tutti gli operatori. È proprio con questa finalità che l’Associazione organizza convegni nazionali e internazionali, viaggi di studio presso le strutture all’avanguardia sia italiane che estere, attiva contatti ufficiali con le altre associazioni e le istituzioni più rappresentative, anche straniere. Il CNETO è stato fondato quale Associazione multidisciplinare proprio perché la progettazione ospedaliera e socio-sanitaria esige la sinergia tra le diverse figure professionali coinvolte nella valutazione e risoluzione di tutti gli aspetti che concorrono a definire il progetto. La presenza delle Aziende, in qualità di soci collettivi, permette di stabilire uno stretto legame anche con il mondo della produzione e del mercato, le cui tendenze in atto costituiscono un indispensabile strumento di cultura tecnica.

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NOTIZIE DAL CNETO A conclusione delle votazioni del CNETO per il triennio 2019-2021, sono risultati eletti i seguenti consiglieri: Presidente: Maurizio Mauri Past President: Giuseppe Manara Segretario Generale: Stefano Capolongo Vice Presidenti: Margherita Carabillò e Roberto Righini Direttore Rivista Progettare per la Sanità: Margherita Carabillò Tesoriere: Roberto Righini Vice Segretario Generale: Marco Gola • GIUNTA ESECUTIVA ARK.ING.81 SrL - Roberto Righini Susanna Azzini Gilberto Bragonzi Stefano Capolongo Margherita Carabillò Tiziana Ferrante Marco Gola Monica Ingaglio Giuseppe Manara Maurizio Mauri

Gabriella Peretti Stefano Sibilla Andrea Taddia Chiara Tognolo Marco Vitali Revisori dei conti Giuseppe Chiota Cesare Taddia Gaetano Ingaglio

• CONSIGLIO NAZIONALE In rappresentanza dei Soci ordinari Maurizio Mauri Susanna Azzini Valentina Bettamio Federica Meoli Gilberto Bragonzi Grifone Oddi Baglioni Margherita Carabillò Daniela Pedrini Gianfranco Carrara Gabriella Peretti Luigi Colombo Roberto Ravegnani Morosini Nicoletta Dubini Stefano Sibilla Tiziana Ferrante Andrea Taddia Marco Gola Chiara Tognolo Egisto Grifa Manuela Torti Monica Ingaglio Marco Vitali Lino Ladini Gabriele Zingaretti Giuseppe Manara In rappresentanza dei Soci collettivi ACOTEC SrL - Massimo Cremonini AHSI SpA - Renato Biffi AIRNOVA - Antonio Zotti ARK.ING.81 SrL - Roberto Righini BININI & PARTNERS SrL - Tiziano Binini CAIREPRO - Mauro Nasi POLITECNICO DI MILANO - Dipartimento ABC - Stefano Capolongo PROGER SpA - Diana Tamburi SAGICOFIM SpA - Roberto Merici TECNICAER ENGINEERING SrL - Fabio Inzani

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ESTRATTO DALLO STATUTO Art. 1 Denominazione Il “C.N.E.T.O. - Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica Ospedaliera” è una Associazione culturale, apartitica e senza scopo di lucro, nata sotto gli auspici dell’ANIAI. L’Associazione è retta dal presente statuto la cui attuazione operativa è demandata, se necessario, ad appositi regolamenti operativi.

Art. 2 Sede La sede legale del C.N.E.T.O. è stabilita in Roma. L’Associazione può aprire sedi operative periferiche.

Art.3 Scopo L’Associazione ha come scopo, a beneficio della collettività: la promozione dello studio dei problemi organizzativi, gestionali e progettuali connessi con l’edilizia socio sanitaria; di stabilire e mantenere contatti in campo nazionale e internazionale fra esperti italiani e stranieri e altre Associazioni che si interessano ai problemi attinenti allo scopo sociale; di porre a disposizione e di favorire la diffusione delle conoscenze e del progresso delle arti dello specifico settore anche attraverso l’uso dei propri mezzi e strutture; la promozione e/o la partecipazione al capitale sociale di società e/o associazioni che abbiano il fine statutario di approfondire, diffondere la cultura tecnico – architettonica, gestionale e organizzativa dell’edilizia socio-sanitaria, anche a scopi didattici ed editoriali. la qualificazione e il riconoscimento delle professionalità, svolgendo un ruolo di formazione e di informazione degli operatori. Per il raggiungimento dello scopo sociale il C.N.E.T.O. indice, promuove e organizza convegni, seminari, giornate di studio, viaggi, visite tecniche, pubblicazioni proprie o di terzi e diffonde la rivista organo ufficiale dell’associazione.

Art.4 – Ammissione e Soci Sono ammessi a far parte del C.N.E.T.O. le persone fisiche e giuridiche che, condividendone gli scopi, ne faranno domanda scritta, o tramite il sito ufficiale, alla Giunta Esecutiva e la cui domanda sarà dalla stessa accettata. I soci C.N.E.T.O. si distinguono in ordinari, studenti, collettivi, sostenitori, onorari. Soci ordinari, le persone fisiche esperte nel campo oggetto dello scopo associativo che ne fanno richiesta e che corrispondono annualmente la quota sociale ordinaria. Soci studenti e neo laureati, gli iscritti a corsi di studio universitari attinenti le materie interessanti lo scopo sociale che ne fanno richiesta e che corrispondono una quota associativa pari al 50% della quota sociale ordinaria. La qualifica di studente decade dopo tre anni dal termine degli studi e comunque entro il 30° anno di età. Soci collettivi, le persone giuridiche, gli Enti pubblici e privati, le Associazioni scientifiche e tecniche che ne fanno richiesta e che operano nel campo oggetto dello scopo associativo e che corrispondono la quota sociale collettiva pari a tre volte l’ordinaria; hanno diritto a tre voti. Soci sostenitori, i soggetti individuati alle lettere precedenti che si impegnano a corrispondere, per almeno cinque anni, una quota sociale annua pari a due volte la quota collettiva; hanno diritto a tre voti. Soci onorari, le personalità che per merito scientifico o professionale o per aver acquisito particolari meriti verso l’associazione vengono nominati tali. La loro nomina è proposta dalla Giunta Esecutiva, approvata dal Consiglio Nazionale e ratificata dall’Assemblea dei soci; i Soci Onorari non pagano la quota associativa e non hanno diritto di voto.

Art. 5 Organi del C.N.E.T.O. Sono: l’Assemblea dei Soci, Il Consiglio Nazionale, Il Presidente, La Giunta esecutiva, Il Collegio dei revisori

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