Etiología

Causas Hipox Micas Agudas

Alteración de difusión alveolar (Ej. edema pulmonar, neumonía grave, hemorragia pulmonar, fibrosis pulmonar idiopática) (ENAM EXTRA 2021-II)

Shunt de derecha a izquierda

♦ Shunt pulmonar de derecha a izquierda (Ej. SDRA, contusiones/hemorragias pulmonares, colapso pulmonar)

♦ Shunt intracardiaco de derecha a izquierda (Ej. CIA, CIV, PCA)

Alteración de la relación V/Q (Ej. neumonía grave, edema pulmonar, embolia pulmonar, atelectasia)

Disminución del contenido del O2 ambiental (Ej. exposición a gas asfixiante, gran altitud)

Causas Hiperc Pnicas

La IRA hipercápnica es el resultado del desequilibrio de la capacidad neuromuscular respiratoria y las cargas (tanto mecánicas como metabólicas); las principales causas incluyen:

Enfermedad pulmonar obstructiva como exacerbación aguda de la EPOC

Síndrome de asma crítico (estado asmático o exacerbación del asma casi fatal)

Fibrosis quística

Recuerda

La más frecuente causa de hipoventilación alveolar hoy la intoxicación por opiáceos.

Clínica

Bronquiectasias sin FQ

Trastornos neuromusculares: miopatías y neuropatías (Ej. SGB, ELA), miastenia gravis y lesión del nervio frénico.

Síndrome de hipoventilación por obesidad (SHO)

Trastornos de la pared torácica (como cifoescoliosis)

Lesiones centrales orgánicas: encefalitis, ACV tronco, tumores de tronco, herniación trans-uncal, mixedema, fibrosis reticular ascendente.

Intoxicación por drogas y / o envenenamiento (opiáceos, benzodiacepinas, anestésicos, neurolépticos) (ENAM 2004-B)

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA HIPOXEMIA

Taquipnea, disnea

Cianosis central (incremento de Hb reducida más de 4gr)

Dolor de pecho pleurítico

Taquicardia, arritmia

Confusión, somnolencia

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA HIPERCAPNIA

Hipoventilación

Cefalea, somnolencia diurna

Ansiedad

Extremidades calientes

Papiledema

Asterixis Coma Íleo paralítico

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA AFECCIÓN SUBYACENTE

Tos (p. Ej., Debida a neumonía, EPOC)

Dolor de pecho (p. Ej., Debido a neumonía, embolia pulmonar)

Signos de debilidad muscular general (p. Ej., Debido a miastenia gravis, síndrome de Guillain-Barré, miopatías, ELA)

Dolor a la inspiración (p. Ej., Debido a una fractura de costilla)

Depresión del SNC (p. Ej., Debido al uso de opioides)

Diagnóstico

Recuerda

La G A-a es normal en casos de hipoventilación alveolar y altura.

Tratamiento

AGA en sangre arterial: para confirmar el diagnóstico

♦ Gradiente alveolo-arterial: ([Patm - 47] × FiO 2 - [PaCO2 / 0,8]) - PaO2

♦ Gradiente A-a normal: hipoventilación (las Hipercápnicas puras) o ↓ captación de oxígeno (Altura)

♦ ↑ Gradiente A-a Elevada: alteración de la relación V/Q o Sunt D-I. Imágenes de tórax (radiografías, TC): para evaluar lesiones de la pared torácica, pleurales y/o pulmonares (p.

Recuerda

Ej., Traumatismo, SDRA, neumonía, neumotórax, atelectasia, derrame pleural) Evaluación de condiciones subyacentes

♦ Leucocitosis (y/o trombocitopenia) en sepsis o neumonía: hemograma completo

♦ EPOC o asma: pruebas de función pulmonar

♦ Defectos cardíacos (CIA, CIV, PCA): ECG, ecocardiografía

Evaluación inicial ABC: asegurar la ventilación y estabilización.

Objetivo en paciente critico es un saturación de 94-98% preferentemente no pasar de 96% salvo anemia falciforme, cefalea clúster, neumotórax e intoxicación por CO.

Oxigenoterapia inmediata:

♦ Paciente crítico: 15 lts/min por máscara de reservorio (MR)

♦

♦

♦ Si se requiere mayor o igual a 40% de FiO2 o menos de 300 de PaFi debe iniciarse Oxigeno de alto flujo (Cánula de alto flujo, Mascara de reservorio, Vénturi) y oxigeno de bajo flujo si se requiere menos de 40% (cánula binasal o bigotera). (ENAM 2020)

♦ Si hay una lesión importante en la cabeza y un estado comatoso, use intubación endotraqueal y ventilación tempranas

♦ Si hay riesgo de hipercapnia el objetivo es de saturación de 88 a 92%, rescate inicial con flujo alto y luego máscara venturi (MV).

♦ Si pH: < 7.35 y PaCO2 > 45: venturi 24-28%

♦ En IMA y ACV no usar Oxigeno si SpO2 no es <90%

♦ Si hay pH < 7.35 o el PaCO2 >45 mmHg tratar con MV al 24 a 28% el objetivo de saturación de 88 -92% y considerar ventilación no invasiva o invasiva.

Un pH < 7.2 o un incremento agudo de PaCO2 de más de 10 o trastorno de sensorio es indicación de intubación y VM. Ventilación no invasiva a presión positiva: indicado en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda debido a:

♦ Exacerbación aguda de EPOC

♦ ICC (EAP)

♦ Lesión por quemadura

♦ Trauma torácico

♦ Síndrome de hipoventilación de obesidad Contraindicado: Necesidad de TET, coma, convulsión, severa agitación, secreción abundante, inestabilidad hemodinámica, post RCP, hemorragia activa, trauma facial.

♦ SDRA

EVALUACIÓN CLÍNICA PERDIDA DE RESERVA VENTILATORIA HIPOXEMIA REFRACTARIA

Apnea

Frecuencia respiratoria >35 respiraciones/ min Gradiente alveolararterial (FiO2 = 1) >450

Estridor Volumen corriente <5 ml/kg PaO2/FiO2 < 150

Estado mental gravemente deprimido Capacidad vital <10 ml/kg PaO2 con O2 suplementario <55 mmHg

Tórax Inestable Fuerza inspiratoria negativa Más débil que –25 cm H2O

Incapacidad para eliminar las secreciones respiratorias Ventilación minuto <10 l/min

Trauma a la mandíbula, laringe, tráquea Aumento de PaCO2 >10 mmHg

Tabla 2. Indicaciones de ventilación mecanica (ENAM 2020, EXTRA 2021-II, 2006-B, 2014-B, EXTRA 2021-II, 2018-B)