Tuberculosis latente

Un estado de estimulación constante de la respuesta inmune debido a los antígenos de M. tuberculosis, sin signos de TB activa.

Operativamente también se usa el concepto para tratar paciente de reciente contacto y riesgo de desarrollar TB activa, pero en ese momento son asintomáticos.

Diagnóstico (ENAM 2014-A)

El diagnóstico de TB debe sospecharse en pacientes con manifestaciones clínicas relevantes:

♦ Más de 2 a 3 semanas de duración

♦ Linfoadenopatía típico en radiografía de niños. (ENAM 2020)

♦ Fiebre vespertina

♦ Sudoración nocturna

♦ Pérdida de peso)

♦ Factores epidemiológicos: contacto, infección previa, PPD +. IGRA + , el interferón gamma puede discriminar los vacunados de BCG a diferencia del PPD. (ENAM EXTRA 2021-II)

Definiciones operativas:

Recuerda

Sintomático Respiratorio (SR): persona que presenta tos y flema por 15 días o más.

Recuerda

TB pleural es extrapulmonar y es la más frecuente de este tipo.

♦ Caso probable de tuberculosis: persona que presenta síntomas o signos sugestivos de tuberculosis. Incluye a los sintomáticos respiratorios.

♦ Caso de tuberculosis: persona a quien se le diagnostica tuberculosis y a la que se debe administrar tratamiento antituberculoso.

– Tuberculosis pulmonar con frotis positivo (TB FP): caso de TB pulmonar con baciloscopía (frotis) de esputo positiva.

– Tuberculosis pulmonar con frotis negativo (TBP FN): caso de TB pulmonar con 2 o más baciloscopias negativas.

♦ Caso de tuberculosis extra-pulmonar: persona a quien se le diagnostica tuberculosis en órganos diferentes a los pulmones. El diagnóstico se basa en un cultivo, prueba molecular positiva, evidencia histopatológica y/o evidencia clínica de enfermedad extra-pulmonar activa. La afección pleural o ganglionar intratorácica se considera extra-pulmonar

Diagnóstico Bacteriológico:

Baciloscopia directa:

La baciloscopia directa de la muestra de esputo y de otras muestras extrapulmonares debe ser procesada por el método de Ziehl - Neelsen, siguiendo el protocolo del INS.

Con 2 BK todo paciente es Examinado. (ENAM 2009-B, ENAM EXTRA 2020)

Cultivo de micobacterias:

Los métodos de cultivo para el aislamiento de micobacterias aceptados en el país son:

Los cultivos en medios sólidos:

♦ Löwenstein – Jensen,

♦ Ogawa

♦ Agar 7H10

Los sistemas automatizados en medio líquido MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube) y la prueba MODS (Microscopic Observation Drug Susceptibility)

Recuerda

La baciloscopia demuestra la resistencia del bacilo al acido y alcohol por su cubierta lipídica micólica.

Recuerda

Las Pruebas de Sensibilidad

Rápida (PSR) nos demuestran tempranamente los casos de MDR.

Pruebas rápidas para la detección de tuberculosis Multidrogoresistente (TB MDR)

Detectan la sensibilidad a Isoniacida (H) y Rifampicina (R)

Pruebas Fenotípicas

♦ MODS

♦ MGIT

♦ Nitrato Reductasa (Griess) Pruebas Moleculares de sondas de ADN

De acuerdo con los resultados tenemos:

Caso de TB Pansensible: caso en el que se demuestra sensibilidad a todos los medicamentos de primera línea por pruebas de sensibilidad convencional.

Caso de TB multidrogorresistente (TB MDR): caso con resistencia simultánea a isoniacida y rifampicina por pruebas convencionales. (ENAM 2012-B)

Caso de TB Extensamente Resistente (TB XDR): caso con resistencia al núcleo básico (H y R) y a una fluoroquinolona de 2da linea y un parenteral de 2da linea.

TB monorresistente: caso en el que se demuestra, a través de una Prueba de Sensibilidad (PS) convencional, resistencia solamente a un medicamento antituberculosos.

TB polirresistente: caso en el que se demuestra, a través de una PS convencional, resistencia a más de un medicamento anti-tuberculoso sin cumplir criterio de TB MDR.

Recuerda

Un MDR es resistente al núcleo básico: H y R

TBP Frotis positivo

TBP Frotis negativo

Tratamiento

El tratamiento anti-tuberculoso se realiza con varias drogas porque el crecimiento lento del bacilo genera rápida resistencia y fracaso en crecimiento lento.

El núcleo básico del tratamiento es la Isoniacida (H) y la Rifampicina (R) drogas que son ambas de metabolismo y eliminación netamente hepática y de actividad intra y extracelular. No se ajustan a dosis renal se recomienda uso de piridoxina preventiva en niños. Se define el fracaso del tratamiento al esquema I como la positividad de BK y/o cultivo al 4to mes y de los resistentes al 6to mes. (ENAM 2008-A)

En el siguiente cuadro conoceremos más de las drogas primera linea.

Actividad Crecimiento Activo - Rápido (Caverna)

Crecimiento Lento (Macrófago)

Crecimiento Intermitente (Cáseo) Mecanismos

Isoniacida (H)

Más potente Tuberculostático concentraciones básicas. Tuberculocida concentraciones altas. (ENAM 2008-B)

Rifanpicina (R) Eficaz Bactericida

Muy activo + Activo No

Inhibe síntesis de ácido micólico de la pared celular.

Muy activo Activo + Activo

Inhibe RNA polimerasa dependiente de DNA

Pirazinamida (Z) Bactericida No Activo No Desconocido

Etambutol (E) Bacteriostático Activo Activo No

Tabla 7. Características de los fármacos antituberculosos

Esquema I para adultos y niños

Sistémica / SNC y OA

VIH/SIDA

Inhibe sintesis RNA. Inhibe la incorporación de ácido micólico a pared celular

Primera fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis) +

Segunda fase: 4 meses (H3R3) tres veces por semana (54 dosis)

Primera fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis) +

Segunda fase: 10 meses (HR) diario (250 dosis)

Primera fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis) +

Segunda fase: 7 meses (HR) diario (175 dosis)

Infiltrados difusos (ENAM 2010-B)

Recuerda

En crecimiento rápido (caverna) son activas H y R, pero más lo es H.

En crecimiento lento (macrófago/ intracelular) son activas H y R, pero más lo es R.

En esquema 1 se modifican las segundas fases prolongándolas a 7 meses todos los días en VIH y a 10 meses todos los días en Óseo/Miliar/SNC.

Tratamiento de TB Latente

Ante el riesgo de desarrollar una TB después de un contacto bacilífero positivo se recomienda la posibilidad de Terapia Profiláctico con Isoniacida (TPI).

La condición para dar TPI es que tenga alto riesgo de desarrollar la enfermedad, pero aún es totalmente asintomático y la radiografía de tórax no demuestra compromiso, es normal.

Se tratará 6 meses con Isoniacida a 10 mg/k/día a menores de 15 años y con 5 mg/k/día a mayores de 15 años, máximo 300 mg/día (12 meses si es con VIH) (ENAM 2003-A, ENAM 2012-A)

Recuerda

Que el PPD útil para dar TPI en TB latente es ≥10 mm y 5 mm se usa en VIH, e inmunosuprimidos, pero hoy no se requiere tomar PPD para el tratamiento.

TB LATENTE (Contacto BK+, asintomático, RxTx: N)

INDEPENDIENTE PPD PPD $ 10 mm (ENAM 2015-A)

Menores de 5 años De 5 a 19 años

Con VIH+ Trabajadores de salud y cuidan presos

También se le puede indicar TPI a pacientes que el clínico indique por causas de enfermedad crónica debilitante o inmunosupresión.

La prueba de PPD es una prueba de intradermorreacción útil para detectar primoinfección, que requiere entre 2 y 10 semanas para hacerse positiva, promedio 6 semanas.

Recuerda

El efecto adverso más frecuente del núcleo básico H y R es el incremento de transaminasas y por ello se dosan al inicio del tratamiento.

Medicamentos Reacciones adversas

ISONIACIDA

RIFAMPICINA

PIRAZINAMIDA

ETAMBUTOL

ESTREPTOMICINA

Incremento de transaminasas, hepatitis, neuropatía periférica, reacciones cutáneas.

Incremento de transaminasas, elevación transitoria de bilirrubinas, hepatitis colestásica, sintomas gastrointestinales

Hepatitis, sintomas gastrointestinales, poliartralgias, mialgias, hiperucemia (ENAM EXTRA 2021-II)

Neuritis retrobulbar, neuritis periférica, reacciones cutáneas (ENAM 2014-A, ENAM 2005-A, ENAM 2017-B)

Toxicidad vestibular - coclear y renal dependiente de dosis (ENAM EXTRA 2021-I, ENAM 2017-B )

Recuerda

Son factores de riesgo para resistencia el fracaso, la recaída, el contacto con TB fallecido, las comorbilidades, VIH y ser personal de salud y que cuida presos.

Principales factores de riesgo para TB resistente

1. Fracaso del esquema con medicamentos de primera línea

2. Contacto de caso confirmado de TB resistente

3. Recaida dentro de los siguientes 6 meses de haber sido dado de alta de un esquema con medicamentos de primera linea.

4. Recaida luego de haber sido dado de alta con medicamentos de segunda línea

5. Personas privadas de su libertad (PPL) y residentes de albergues, comunidades terapeúticas, entre otros.

6. Antecedentes de tratamientos múltiples (más de 2 episodios previos de TB)

7. Antecedentes de irregularidad al tratamiento, abandono o terapia no supervisada

8. Contacto con personas que falleció por TB

9. Comorbilidades o condición previa VIH, diabetes melitus, insuficiencia renal crónica, tratamiento inmuno supresor y otros.

10. Trabajadores y estudiantes de la salud

Tabla 10. Factores de riesgo para TB resistente