03. SINDROME ESCROTAL AGUDO

El escroto agudo se define como un dolor escrotal de moderado a severo que se desarrolla en el transcurso de minutos a uno o dos días.

Torsión testicular

DEFINICIÓN

Torsión repentina del cordón espermático dentro del escroto

Epidemiolog A

Picos de incidencia:

Período neonatal (primeros 30 días de vida): forma extravaginal (5% casos)

Pubertad (10 a 14 años): forma intravaginal (95% casos)

FISIOPATOLOGÍA

El mesorquio largo o ausencia de ligamento escrotal (testículo móvil) y el maldescenso testicular (criptorquidea) son factores que predisponen a torsión testicular

La torsión produce congestión venosa → compromiso arterial → isquemia tisular y posible infarto

El daño irreversible ocurre después de 6 a 12 horas de torsión.

DIAGNÓSTICO

Dolor testicular severo y súbito (ENAM 2018, ENAM 2015, ENAM 2020)

Factor desencadenante: ducha fría, coito, miedo, trauma, actividad física intensa

Testículo ascendido y horizontalizado (Signo de Gouverneur) (ENAM EXTRA 2020, ENAM 2016, ENAM 2018, ENAM 2015)

La deformidad en forma de badajo de campana Ausencia de reflejo cremastérico (ENAM EXTRA 2020, ENAM 2020)

Signo de Prehn negativo (persistencia del dolor al elevar la bolsa escrotal)

Recuerda

La torsión testicular suele ser un diagnóstico clínico, la evaluación diagnóstica no debe retrasar el tratamiento de la sospecha de torsión testicular.

Ecografía doppler: estudio de elección (ENAM 2004)

♦ ↓ o ausencia de flujo sanguíneo (ENAM 2016)

♦ Torsión del cordón espermático (signo de remolino)

♦ La apariencia heterogénea del parénquima testicular indica necrosis testicular

Figura 8. Dolor severo y subito a nivel testicular con doppler alterado (flujo ausente) nos confirma una torsión testicular

Recuerda

En torsión testicular todo es NEGATIVO: el signo de Prhen y el reflejo cremastérico

Figura 9. En la deformidad en "badajo de campana", el testículo se encuentra horizontalmente y la túnica vaginal se extiende hacia arriba sobre el cordón espermático, de modo que el testículo queda suspendido dentro de la túnica vaginal por el cordón espermático.

TRATAMIENTO

Túnica vaginalis

La torsión testicular es una emergencia urológica e idealmente, debe tratarse de forma quirúrgica dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas.

♦ Orquidopexia bilateral (debido al riesgo de torsión testicular en el testículo contralateral) (ENAM 2011, ENAM EXTRA 2021)

♦ Orquiectomía si el testículo está muy necrótico o no es viable (cirugía > 24 horas)

Orquiepididimitis aguda

DEFINICIÓN

Inflamación del epidídimo y/o testículo que se asocia comúnmente con infecciones del tracto genitourinario.

ETIOLOGÍA

Infecciones de transmisión sexual Causa más común entre hombres jóvenes (generalmente <35 años) sexualmente activos

Recuerda

Chlamydia trachomatis serotipo D-K produce en ♀ cervicitis, enfermedad pélvica inflamatoria y conjuntivitis de inclusión en el recién nacido, en el caso de los ♂ produce uretritis, orquiepididimitis aguda.

Recuerda

En orquiepididimitis aguda todo es POSITIVO: el signo de Prhen y el reflejo cremastérico.

Recuerda

Pacientes de cualquier edad que practican el coito anal insertivo: sugerimos cobertura para N. gonorrhoeae, C. trachomatis e infecciones por patógenos entéricos con ceftriaxona más una fluoroquinolona.

Patógenos: Chlamydia trachomatis (más común), Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis. Infecciones del tracto urinario

Causa más común entre hombres mayores (> 35 años) y niños

Patógenos: E. coli (más común), Pseudomonas, Proteus sp, Klebsiella sp

Diagn Stico

Dolor testicular progresivo

La piel escrotal que recubre el epidídimo puede aparecer enrojecida, brillante y edematosa.

Los síntomas irritativos de tracto urinario inferior (disuria, polaquiuria, urgencia), incluyendo uretritis (descarga uretral)

Signo de Prehn positivo: dolor reducido cuando se eleva la bolsa escrotal Presencia de reflejo cremastérico

Ecografía doppler: estudio de elección para diferenciarlo de torsión testicular ♦ ↑ de flujo sanguíneo

Dolor progresivo a nivel testicular en joven sexualmente activo y doppler alterado (flujo aumentado) nos confirma una orquiepididimitis

Tratamiento

Terapia antibiótica empírica Sospecha de ITS:

♦ Clamidia → doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día durante 10 días), azitromicina (1 g por vía oral) como alternativa.

♦ Gonorrea → ceftriaxona (inyección intramuscular de 500 mg dosis única, o 1 g si el paciente pesa 150 kg o más), gentamicina en casos de alergia a cefalosporinas.

Sospecha de ITU (bacilos gran negativos): fluoroquinolonas (levofloxacino 500 mg por vía oral una vez al día durante 10 días), el trimetoprim-sulfametoxazol (una tableta de doble concentración dos veces al día durante 10 días) es una buena alternativa.

Elevación escrotal, bolsas de hielo y AINE

Si se desarrolla un absceso: drenaje quirúrgico

Gangrena de fournier

DEFINICIÓN

Fasceitis necrotizante de la región perineal que afecta el escroto

ETIOLOGÍA

Polimicrobiana: infección mixta aeróbica / anaeróbica

FACTORES DE RIESGO

Diabético

Politraumatizado

Inmunosuprimido

Catéteres uretrales permanentes

Diagn Stico

Dolor severo y difuso en la región perineal Piel eritematosa y dura (piel empastada)

Ulceras y flictenas hemorrágicas

Síntomas sistémicos (fiebre, hipotensión)

TRATAMIENTO

Desbridamiento quirúrgico (más importante) Antibioticoterapia de amplio espectro (vancomicina, clindamicina, carbapenem)

En algunos casos apoyo hemodinámico.

Torsión del apéndice testicular

Generalidades

Recuerda

El apéndice testicular es el resto de la involución de los conductos de Müller (paramesonefricos) en el varón.

La mayoría de los casos se dan en niños de entre 7 y 14 años

Diagn Stico

El inicio del dolor testicular es generalmente más gradual y puede variar de leve a severo.

El dolor a la palpación se localiza en el testículo anterosuperior.

Signo de "punto azul", que es causada por infarto y necrosis del apéndice testicular Ecografía: evidencia el apéndice torcido como una lesión de baja ecogenicidad con un área central hipoecogénica

Tratamiento

Figura 12. Torsión del apéndice testicular El infarto y la necrosis del apéndice testicular pueden verse como un signo de "punto azul" (flecha) en el 21% de los casos.

El tratamiento de la torsión aguda del apéndice testicular es médico. Aplicación local de hielo y antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Inicio de los síntomas Ubicación del dolor Reflejo cremastérico Otros hallazgos clínicos

Torsión testicular Agudo (súbito) Testículo Negativo deformidad de badajo de campana, signo de Prhen Negativo

Epididimitis Agudo o crónico Epidídimo Positivo Síntomas irritativos, signo de Prhen Positivo

Gangrena de Fournier Agudo Difuso Positivo ampollas, crepitación, fiebre, escalofríos, hipotensión

Torsión apendicular Agudo o subagudo Polo superior del testículo Positivo Signo de punto azul