06. VEJIGA NEUROGÉNICA

Definición

La vejiga neurogénica es un término que se utiliza para describir la disfunción del tracto urinario inferior resultante de una enfermedad o proceso neurológico. El nivel y la gravedad de la lesión neurogénica pueden manifestarse como síntomas variables, pero a menudo predecibles, que van desde trastornos del almacenamiento hasta disfunción miccional (vaciamiento).

Patogenia

Lesión pontina (suprapontina) → hiperactividad del detrusor → disfunción de almacenamiento (↓ residuo postmiccional)

Lesión espinal (infrapontina – suprasacra) → hiperactividad del detrusor + disinergia detrusoresfínter → disfunción de almacenamiento y miccional (↑ residuo postmiccional)

Lesión sacral (infra sacral) → hipoactividad del detrusor → disfunción miccional (↑↑ residuo postmiccional) (ENAM 2020)

Etiología

Accidente cerebrovascular: Durante la fase aguda se presenta como retención urinaria por arreflexia del detrusor. Después de la resolución de esta fase, la hiperactividad del detrusor es lo que predomina.

Demencia: La incontinencia urinaria tiende a ser la forma más común de disfunción del tracto urinario

Área cortical

Lesión por encima tronco encefálico

Sintomas urinarios relacionados con la fase del llenado

Detrusor Hiperactivo

Centro mesencefálico coordinador micción

Hallazgos urodinámicos Hiperactividad detrusoriana

Lesión espinal (por debajo tronco encefálico-por encima centro sacro S-S4)

Sintomas urinarios relacionados tanto con la fase del llenado com de vaciado

Esfínter externo sin alteraciones

Detrusor Hiperactivo

Centro medular simpático D10-L2

Centro medular parasimpático y pudendo S2-S4

N. pélvico (parasimpático)

N. hipogástrico (simpático)

N. pudendo (voluntario)

Hallazgos urodinámicos Hiperactividad detrusoriana Disinergia detrusor - esfinter externo

Lesión al nivel de los centros sacros o por debajo

Sintomas urinarios relacionados con la fase de vaciado

Hallazgos urodinámicos Detrusor acontráctil o hipocontráctil

Esfínter hiperactivo Disinergia detrusoresfinter externo

Detrusor Hiperactivo Detrusor Hiperactivo

Esfínter externo sin alteraciones Esfínter hipotónico

Enfermedad de Parkinson: síntomas de vejiga hiperactiva, ocurre en entre el 50% y el 70% de los pacientes

Esclerosis múltiple: pueden presentar síntomas que incluyen disfunción del nervio óptico, anomalías del tracto piramidal, ataxia, disfunción intestinal, disfunción de tracto urinario (vejiga hiperactiva) y disfunción sexual.

Lesión de la médula espinal: hiperactividad del detrusor y disinergia detrusor – esfínter.

Síndrome de cauda equina (cola de caballo): síntomas motores y sensoriales de las extremidades inferiores, las nalgas y el perineo, además de anomalías de la función sexual, intestinal y vesical (retención urinaria asociada con un detrusor hipoactivo y la pérdida de la sensibilidad de la vejiga)

Diagnóstico

Historia y examen físico

♦ Síntomas de disfunción de almacenamiento: nicturia, urgencia e incontinencia

♦ Síntomas de disfunción miccional: retención urinaria (ENAM 2020)

Examen de orina y urocultivo: descartar ITU

Ecografía: medir el residuo postmiccional

Estudios urodinámicos

Tratamiento

Manejo de la disfunción del almacenamiento (Incontinencia)

Tratamientos conductuales y conservadores: reeducación vesical.

Farmacoterapia (↓ actividad del detrusor)

♦ Medicamentos anticolinérgicos: oxibutinina o tolterodina

♦ β 3 agonistas de los receptores adrenérgicos: Mirabegrón

♦ Desmopresina: análogo sintético de la arginina vasopresina

♦ Toxina botulínica: inyección directa en detrusor

Neuro modulación: bloquea las señales aferentes viscerales anormales en competencia de la vejiga y previene la hiperactividad refleja de la vejiga

♦ Neuro modulación sacra: estimula los nervios aferentes pudendos

♦ Estimulación percutánea del nervio tibial: estimula el componente sensorial del nervio tibial Manejo de la disfunción miccional (retención urinaria)

Cateterismo intermitente limpio

Catéteres permanentes (suprapúbico > uretral)

Esfinterotomía: es una opción para el tratamiento de disinergia detrusor - esfínter

Cirugía reconstructiva: cuando existe daño renal (hidronefrosis), datos recurrentes de infección (Urosepsis)

Definición

Los cálculos son producto de la anormal formación y retención de acúmulos orgánicos e inorgánicos, los cuales pueden originarse en cualquier parte del tracto urinario, pero la mayoría surgen en el riñón.

Epidemiología

Sexo: ♂ > ♀

Incidencia máxima: > 30 años

Recurrencia: 50% a los 5 años

La mayoría de los cálculos (60-80%) están compuestos por sales de calcio (oxalato cálcico). Es la causa más frecuente de uropatía obstructiva en jóvenes

Factores de riesgo

No Modificables

♦ Antecedentes familiares de urolitiasis

♦ Etnia blanca

♦ Adultos entre 30 y 50 años

♦ Sexo masculino

Relacionados con el estilo de vida

♦ Dieta alta en sodio, proteínas, carbohidratos

♦ Deshidratación

♦ Sobrepeso, obesidad

♦ Diabetes Mellitus

♦ Hipertensión Arterial

Otros

♦ Historia previa de urolitiasis, acidosis tubular renal, hiperparatiroidismo, infecciones urinarias recurrentes, trastornos intestinales crónicos, gota, anomalías metabólicas urinarias.

Factores Medioambientales

♦ Clima cálido y temperatura media elevada

Fisiopatología

La teoría principal sugiere que la formación de cálculos inicia con la cristalización espontánea en una orina sobresaturada. Este pequeño núcleo de cristal luego se une a una membrana celular en el túbulo colector. Este nido atrae a otros cristales y restos celulares, formando una pequeña calcificación que gradualmente crece a medida que estas partículas continúan adhiriéndose a la masa. Para esto existen cuatros factores para la formación de cálculos

Saturación o nucleación

↓volumen urinario

Alteración del pH orina (alcalino → fosfato de calcio y estruvita, acido → ácido úrico y cistina)

↓ inhibidores de cristalización (citrato, zinc, magnesio, proteína de tamm horsfall).

Predisposición genética o enfermedad genética

Estilo de vida y dieta

Defectos metabólicos adquiridos

Clasificación

Oxalato de calcio

Formación de cristales y crecimiento del cálculo renal

Nido de iniciación Epitelio

Son los más frecuentes (75-80%) en el adulto No depende del pH urinario

Etiología más frecuente hipercalciuria que puede ser idiopática o secundaria (↑PTH)

Otras causas son hiperoxaluria (↑vitamina C, ↓piridoxina, enfermedad Chron, síndrome de intestino corto), hipocitraturia (acidosis tubular renal) e hiperuricosuria. Son radiopacos Cristales en forma octaédrica

Fosfato de calcio

Se forman por pH alcalino de la orina Asociado a hiperparatiroidismo y acidosis tubular renal Cristales tipo primas en forma de cuña (punta roma)

Fosfato amonio magnesio (Estruvita)

Asociados a ITU por bacterias ureasas positivas, donde destaca Proteus mirabilis (ENAM 2020) (otros Klebsiella, pseudomona, providencia, Staphylococcus saprophyticus)

Se forma a pH alcalino de la orina

Son radiopacos

Son los cálculos más blandos y grandes, adoptan la forma de la pelvis renal (asta venado, coraliformes) (ENAM 2020)

Cristales tiene forma de tapas de ataúd

Ácido úrico

Asociado a pacientes con gota (ENAM 2008), síndrome de lisis tumoral (hiperuricemia → hiperuricosuria)

Principal factor para su formación es el pH acido de la orina

Son radiotransparentes (ENAM 2008)

Cristales romboidales en forma de aguja

Cistina

Asociado a defectos genéticos en el transporte de aminoácidos básicos (herencia autosómica recesiva)

Son los más frecuentes en pediatría

Se forman en un pH acido de la orina

Son radiotransparentes

Cristales hexagonales

Inducido por fármacos

Fármacos que precipitan: indinavir, quinolonas, ceftriaxona, sulfas, Aciclovir, triamtereno.

Fármacos que alteran la composición de la orina: acetazolamida, furosemida, topiramato.

Diagnóstico

El cólico nefrítico o renal es la presentación clínica aguda más frecuente de la urolitiasis y constituye una de las principales urgencias urológicas:

♦ Dolor severo unilateral en la zona lumbar o flanco (PPL +)(ENAM 2017, ENAM EXTRA 2021, ENAM 2008, ENAM EXTRA 2020, ENAM 2018)

♦ Irradia a la zona inguinal (ENAM 2008, ENAM EXTRA 2020, ENAM EXTRA 2021, ENAM 2018)

♦ Asociado a náuseas, vómitos y diaforesis

♦ Puede presentar hematuria, disuria, urgencia (ENAM EXTRA 2021)

♦ No hay posición antálgica(ENAM 2017)

Recuerda

Varón joven con dolor lumbar o flanco asociado a hematuria pensar en primer lugar en nefrolitiasis (ENAM EXTRA 2021)

Estudios de imagen

Cólico renal: dolor severo a nivel lumbar o en flanco irradiado a la zona inguinal

♦ Ecografía renal: estudio inicial para evaluar hidronefrosis (ENAM 2018), es de elección en gestantes y niños.

♦ Radiografía: estudio que puede evaluar el tamaño (a partir de 3 mm) y localización de cálculos radiopacos (calcio y estruvita)

♦ Tomografía (UROTEM sin contraste): estudio de elección (gold estándar) para el diagnóstico de urolitiasis (ENAM EXTRA 2020, ENAM EXTRA 2021), evalúa tanto hidronefrosis, así como todo tipo de cálculo (localización, tamaño, consistencia). Tiene una sensibilidad y especificidad > 95%

Tratamiento

Cuadro agudo:

Cólico renal simple

♦ Analgesia (AINES → Opioides)(ENAM 2018)

♦ Hidratación cuando calme el dolor y el paciente tenga tolerancia oral

Cólico renal complicado

♦ Hospitalización en casos de intolerancia oral, fiebre o dolor refractario a la analgesia

♦ Derivación urinaria urgente con catéter doble J (stent ureteral) o tubo de nefrostomía percutáneo cuando persista el dolor intratable, lesión renal aguda (anuria), hidronefrosis o infección de tracto urinario.

♦ Terapia antibiótica en casos de ITU

♦ El tratamiento definitivo de los cálculos puede continuar una vez que se trata la infección y el paciente se encuentra estable.

Catéter doble J. Uréter

Cuadro crónico (asintomático)

Conservador: cuando el cálculo mide < de 5 mm se expulsan espontáneamente

Farmacológico: para cálculos de 5 a 10 mm se puede indicar bloqueadores alfa 1 (tamsulosina) por 4 semanas

Manejo expulsivo:

♦ La Litotricia Extracorpórea por Ondas de Choque (LEOCH)

– Para cálculos blandos (< 1000 Unidades de Hounsfield), únicos y pequeños.

Cálculos renales: tamaño < 20mm, polo superior o medio (pelvis renal)

– Cálculos ureterales: tamaño < 10 mm, uréter proximal y medio

Contraindicaciones:

• Gestante

• Obesidad (panículo adiposo > 10 cm)

• Diátesis hemorrágica

• Anatomía desfavorable

• Cálculos duros (cistina)

Complicaciones: hematuria (+ frecuente), hematoma perirrenal (+ grave)

♦ Ureteroscopía (URS)

Cálculos renales: < 20 mm, polo inferior o cuando existan las contraindicaciones para LEOC

– Cálculos ureterales: proximal > 10 mm o uréter distal (independiente del tamaño)

♦ Nefrolitotomía percutánea o nefroscopía (NLP)

– Para cálculos renales grandes (> 20 mm), duros (> 1000 Unidades de Hounsfield), múltiples o complejos.

Cálculos vesicales

Cirugía endoscópica: < 25 mm

Cirugía abierta o percutánea: > 25 mm

A B C

A. Litotricia Extracorpórea por Ondas de Choque (LEOCH)

B. Ureteroscopía (URS)

C. Nefrolitotomía percutánea o nefroscopía (NLP)

Prevención

Ácido úrico: alopurinol → inhibidor de la xantina oxidasa → ↓ síntesis de ácido úrico (ENAM 2004), alcalinizar la orina con bicarbonato de potasio.

Cistina: uso de un quelante → penicilamina