08. HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA (HBP)

Definición

Es un término histológico que implica hiperplasia glandular y estromal benigna de la próstata.

Epidemiología

La prevalencia de HPB aumenta con la edad

50% en > 50 años

80% en > 80 años

Es la causa más frecuente de uropatía obstructiva en adultos mayores

Fisiopatología

La teoría hormonal es la más aceptada:

Testosterona → dihidrotestosterona (5 alfa reductasa) → es un potente factor de crecimiento prostático.

Testosterona → Estradiol (aromatasa) → es un potente estímulo para la hiperplasia prostática. Desequilibrio de andrógenos (↓) y estrógenos (↑) → relación estrógeno / testosterona más alta. Estimulo androgénico y estrogénico induce factores de crecimiento (EGF) y disminuye factores apoptóticos (beta TGF) (Ver Figura 41)

Estos factores hormonales asociado a la susceptibilidad genética favorece la HBP cuya localización más frecuente es:

Zona transicional

Lóbulos laterales → lóbulo medio (+ obstructivo)(Ver Figura 42)

Producción aumentada

Estrógenos

Expresión disminuida

Desequilibrio

Proliferación

La obstrucción de la salida de la vejiga (uretra prostática) provoca:

Hiperactividad del detrusor → síntomas irritativos

Claudicación de la vejiga → síntomas obstructivos

Diagnóstico

Síntomas del tracto urinario inferior Síntomas irritativos

♦ Frecuencia urinaria

Recuerda

♦ Nicturia

♦ Disuria Síntomas obstructivos

♦ Urgencia e incontinencia de urgencia

♦ Flujo deficiente o intermitente (no continuo)

♦ Goteo postmiccional

♦ Vacilación urinaria (dificultad para iniciar o mantener el flujo urinario)

♦ Sensación de micción incompleta

♦ Retención urinaria aguda (globo vesical) Síntomas adicionales: hematuria macroscópica

Figura 43.

HBP: síntomas de tracto urinario bajo en adulto mayor

Factores precipitantes

Consumo de alcohol

En términos generales el valor normal del antígeno prostático específico se expresa según la edad y acepta un rango de: 0 a 4 ng/ mL (ENAM 2003)

Recuerda

¡Un nivel bajo de PSA no descarta el cáncer de próstata!

Fármacos anticolinérgicos (atropina, bromuro de ipratropio), antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos de primera generación.

Tacto rectal normal: próstata fibroelástica, simétrica (sin nódulos), móvil, ↑ volumen.

Antígeno prostático específico (PSA): PSA total: normal (< 4 ng/ml) (ENAM 2003), PSA libre normal (↑)

Figura 44.

Vejiga Glándula porstática

Tacto rectal en la evaluación de la HBP, la zona periférica o lóbulo posterior son los que se palpan con mayor facilidad

Gravedad de los síntomas se evalúa con la Puntuación internacional de síntomas de próstata (IPSS)

0 a 7 puntos: síntomas leves

8-19 puntos: síntomas moderados

20 a 35 puntos: síntomas graves

Ecografía: datos de hidronefrosis y calcular si hay residuo postmiccional (RPM > 10% o > 50 ml)

Ecografía transrectal: evalúa el tamaño de la próstata (normal 20 cc)

HBP grado I: 20 a 30 cc

HBP grado II: 30 a 50 cc

HBP grado III: 50 a 80 cc

HBP grado IV: > 80 cc

Flujometría urinaria: confirma el grado de obstrucción urinaria (patológico < 10 ml/segundo)

Recuerda

Las molestias urinarias en la HBP dependen del grado de obstrucción mas no del tamaño de la próstata.

Tratamiento

La selección del tratamiento debe guiarse por la gravedad de los síntomas (según lo determinado por la puntuación de IPSS) y el tamaño de la próstata:

Síntomas leves

Fitoterapia o conducta expectante (evite la ingesta excesiva de líquidos, cafeína, alcohol)

Síntomas moderados: farmacoterapia

Antagonistas alfa 1: Tamsulosina (ENAM EXTRA 2020, ENAM EXTRA 2021)

♦ Tienen efecto a corto plazo para el control de los síntomas obstructivos

♦ Para próstatas pequeñas: < 40 cc y / o PSA sérico < 1,5 ng / ml

♦ RAM: hipotensión ortostática y síndrome de iris flácido.

Inhibidores de la 5 alfa reductasa: Finasteride (ENAM EXTRA 2021)

♦ Tienen efecto a largo plazo y reducen el tamaño de la próstata (después de 3 a 6 meses de tratamiento)

♦ Para próstatas grandes: > 40 cc y / o PSA sérico > 1,5 ng / ml

♦ RAM: disfunción sexual

Antimuscarínicos: Oxibutinina, tolterodina

Recuerda

Los pacientes con retención urinaria aguda requieren un cateterismo vesical urgente.

♦ Control de síntomas irritativos

♦ Evitarlos si existe residuo postmiccional significativo (retención aguda de orina)

Síntomas severos: cirugía

Indicaciones: hematuria macroscópica o infección urinaria recurrente, retención aguda de orina o datos de hidronefrosis, divertículos o litiasis vesical primaria, fracaso del manejo médico (ENAM EXTRA 2020)

Recuerda

El riesgo de desarrollar cáncer de próstata después de la RTUP sigue siendo el mismo que el de la población masculina en general, ya que la zona periférica (donde el cáncer de próstata se desarrolla con mayor frecuencia) se deja intacta. Deben seguirse los protocolos normales de detección del PSA.

Recuerda

La eyaculación retrógrada es una complicación común de la cirugía de próstata.

Procedimientos:

Resección transuretral de próstata: RTU – P

♦ Próstata < 80 cc

♦ Duración < 1 hr (si se prolonga se produce una hiponatremia severa con edema cerebral → síndrome de post RTU)

Prostatectomía simple (abierta, laparoscópica o robótica)

♦ Próstata > 80 cc

♦ Existe dos abordajes: suprapúbica transvesical y retropúbica Enucleación con láser Holmio o Tulio

♦ Son independientes del tamaño de la próstata

♦ Ideales en pacientes con riesgo de sangrado (consumo anticoagulantes)