Fito 1 2009 by Raphael Pereira

Apoio Científico:

VOLUME 2 Nº 1 - 2009 JAN-FEV-MAR ISSN 0571-1320

Fitoterápica Tribulus terrestris

Fitoterápicos e Suas Controvérsias: Prós Fitomedicamentos em ginecologia

Schinus terebinthifolius

Tratando as ondas de calor sem terapia de reposição hormonal Fitoterápicos para a doença mental: Eficácia e interação com os medicamentos convencionais ARS CVRANDI - Fitoterápica | V. 2 | nº 1 | Janeiro-Fevereiro-Março / 2009

Sumário Editorial

Projetos da SOBRAFITO para 2009 Ceci Mendes Carvalho Lopes

Artigo Nacional

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Fitoterápicos e Suas Controvérsias: Prós Sônia Maria Rolim Rosa Lima

Fitomedicamentos em ginecologia Ceci Mendes Carvalho Lopes

Artigo Internacional

Tratando as ondas de calor sem terapia de reposição hormonal Machelle M. Seibel, MD

Fitoterápicos para a doença mental: Eficácia e interação com os medicamentos convencionais Monica Vermani, Irena Milosevic, Fraser Smith, Martin A. Katzman

Eventos e Notícias Curiosidades

Cavalinha

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Expediente

Apoio Científico:

Fitoterápica Dep. de Publicações Editor: Alexandre Augusto Rodrigues Coordenação Científica: Prof. Dr. Carlos André Henriques Coordenação Editorial: Marcella Maia Tradução: CN Traduções Conselho Científico: Alexandrina Meleiro (SP) / Alfredo Halpern (SP) / Amélio Matos (RJ) / Antonio Carlos Lerário (SP) / Antonio Carlos Lopes (SP) / Arnaldo Jose Ganc (SP) / Artur Katz (SP) / Ceci Lopes Mendes Carvalho (SP) /Carlos A. Bordini (SP) / Carmita Abdo (SP) / César Eduardo Fernandes (SP) / Clementino Fraga Filho (RJ) / Dan Waitzberg (SP) / Daniel Tabak (SP) / Décio Chinzon (SP) / Denise Sleiner (SP) / Elie Fiss (SP) / Freddy Goldberg Eliaschewitz (SP) / Geraldo Medeiros Neto (SP) / Gilson Feitosa (BA) / Henrique Suplicy (PR) / Jacob Kligerman (RJ) / Jaime Natan Fisig (SP) / João Francisco Marques Neto (SP) / Joaquim Gama Rodrigues (SP) / José Alonso Cabrera (Argentina) / Luc Weckx (SP) / Manoel de Carvalho (RJ) / Marcelo Bertolami (SP) / Marcio Arruda Portilho (SP) / Mauro Sancowski (SP) / Milton Helfenstein Jr.(SP) / Rubens David Azulay (RJ) / Sérgio Novis (RJ) / Sérgio Talarico Filho (SP) / Vicente Amato Neto (SP) / Wiliam Habib Chahade (SP) Dep. de Produção Criação & Design: Raphael Cardoso M. Pereira Revisão: JF Revisões

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TECNOLOGIA EM INFORMAÇÃO

Editorial

Projetos da SOBRAFITO para 2009

ano de 2009 começou com a Sobrafito entusiamada com o sucesso do 4º Congresso Brasileiro de Fitomedicina, realizado em novembro. Foi um indicador da evidência de que há interessados em estudar a fitomedicina, no nosso meio, e que não devemos, portanto, perder o entusiasmo.

Por isso, continuamos com nossa programação, visando principalmente formar um grupo prescritor e divulgador dos fitoterápicos com fundamentação científica, e despertar o interesse de pesquisar mais. A política de implantação da fitomedicina no SUS vai a pleno vapor. Mais do que nunca é necessário que haja profissionais que “falem a mesma língua”, e que sejam difusores dos conhecimentos. Gostaríamos muito de trazer epecialmente os médicos de família para nossos cursos e congressos, pois eles são a “linha de frente” junto à população. Como ficou evidenciado no Congresso, há interessados na formação e no esclarecimento que nos propomos a oferecer. Portanto, continuaremos a fazer os Workshops de Atualização em Fitomedicina, todas as primeiras segundas-feiras, todos os meses, agora no anfiteatro da Clínica Ginecológica do HCFMUSP, sempre pontualmente às 12 horas, para que, após assistir a uma palestra proferida sempre por um especialista de renome, degustando um lanche gostoso, todos possamos continuar nossa lide diária, sem atrasos. Os certificados de presença têm sido enviados por meio eletrônico. E não há necessidade de inscrições, nem taxas. È chegar e sentar! E ainda faremos com maior empenho o nosso Curso de Aperfeiçoamento em Fitomedicina, com certificação pela UNIFESP. As informações podem ser obtidas facilmente pelo e-mail sobrafito@ sobrafito.com.br. É bom que os interessados corram, pois a nova turma começa em agosto, e as inscrições devem ser feitas em junho/julho. O curso dura um ano, mas é só um fim-de-semana por mês. Posso assegurar que todos que o fizeram, nas três edições que já correram, gostaram muito. Para o segundo semestre, estamos programando só um evento “maior”, provavelemete um simpósio visando o atendimento à saúde da mulher, com ênfase na qualidade de vida e (por que não?) na estética. Não somos extremistas, radicais. Não estamos recusando, abolindo ou rejeitando nenhuma ferramenta terapêutica, mas acreditamos importante ampliar o conhecimento sobre o uso dos fitoterápicos, para que o profissional possa escolher, adotando-os, ou preferindo medicamentos “sintéticos”, de modo livre e esclarecido, e sem preconceito. Porque há vários instrumentos na tarefa de levar a saúde às pessoas, preventiva ou curativamente, e devem ser utilizados os que mais bem se adaptarem a cada circunstância. Vamos continuar caminhando! Ceci Mendes Carvalho Lopes Presidente da Sobrafito (2007-2008)

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Artigo Nacional

Fitoterápicos e Suas Controvérsias: Prós Sônia Maria Rolim Rosa Lima Profa Adjunta do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia Faculdade de Ciências Médicas Santa Casa de São Paulo

uito se ouve falar sobre medicamentos que possuem como característica comum serem derivados de produtos ativos de plantas: os fitomedicamentos. Vale lembrar que no Brasil, em 2005, a 11a Conferência Nacional de Saúde recomendou, com ênfase, a implementação de Programa de Fitoterapia na rede pública, com regularização do uso de plantas medicinais, garantindo parcerias com Universidades para pesquisas e controle de qualidade, sob a fiscalização da Vigilância Sanitária. Recomendou, ainda, a regulamentação da produção e comercialização de produtos fitoterápicos e plantas medicinais, bem como desenvolvimento de programas de incentivo aos projetos de fitoterapia e o fomento à implantação de laboratórios fitoterápicos, inseridos dentro da política de assistência farmacêutica do Estado. Em decreto publicado no Diário Oficial da União (DOU) em 18.02.2005, foi criado o Grupo de Trabalho Interministerial com o objetivo de formular a proposta da Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos, o que demonstrou a preocupação do Estado com essa área da terapêutica. Em 2006 houve a discussão de uma Proposta de Política Nacional que culminou no Decreto Presidencial nº 5.813, de 22/06/2006 – PNPMF (Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos) cujo objetivo visa garantir o acesso seguro e o uso racional de plantas medicinais e fitoterápicos pela população brasileira; além de promover o uso sustentável da biodiversidade, o desenvolvimento da cadeia produtiva e conseqüentemente da indústria nacional (Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Decreto No. 5.813, de 22 de junho de 2006. Aprova a Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos e dá outras providências). Novas drogas foram descobertas e isoladas de plantas. Atualmente pelo menos metade das 400 companhias farmacêuticas de grande porte do mundo introduziram programas de pesquisa na área de produtos naturais. Os métodos modernos de extração, identificação e padronização de substâncias de origem de plantas, juntamente à investigação científica moderna (testes “in vitro” e “in vivo” em animais, ensaios pré-clínicos e clínicos), permitiram ter maior confiabilidade e amplo conhecimento da eficácia e da segurança de uso desses medicamentos. 6

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A Fitoterapia tem evoluído ao longo do tempo desde as preparações mais simples até as formas farmacêuticas tecnologicamente sofisticadas. A busca por novos produtos fitoterápicos acabou estimulando a pesquisa pré-clínica e clínica das nossas plantas medicinais, fortalecendo a confiabilidade na eficácia e segurança de uso destes produtos. A parceria com universidades brasileiras, especialmente de grupo seleto de pesquisadores que se dedicam profundamente à pesquisa e desenvolvimento de fitoterápicos, com a indústria farmacêutica nacional, constituíram um verdadeiro marco na história da Fitomedicina do Brasil. Certamente esta parceria constitui caminho a ser trilhado para o desenvolvimento da fitoterapia como ciência, o que pode incluir o surgimento de novas pesquisas, incentivadas inclusive por segmentos governamentais, tanto investigando produtos já existentes quanto na busca por novas descobertas provenientes da biodiversidade. Nas diferentes etapas da vida da mulher o climatério representa a transição gradual do estado reprodutivo para o não reprodutivo. A Organização Mundial de Saúde também define este período como uma fase biológica da vida e não um processo patológico, que compreende a transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo da vida da mulher. Na realidade a definição mais abrangente do climatério é aquela que o analisa como uma fase de evolução da mulher onde seu organismo, até então direcionado a gerar vida, dirige-se livremente a outros fins, possibilitando que ela desenvolva todas suas potencialidades. Este período constitui importante tema de Saúde Pública haja vista o crescente aumento do número de mulheres que atingem esta faixa etária. De fato, o envelhecimento populacional tem atingido números nunca antes alcançados. Acredita-se atualmente que a mulher após a menopausa, viverá mais 30 a 40 anos, assim cuidados preventivos adequados irão trazer benefícios, com aumento tanto na expectativa quanto na qualidade de vida. O climatério não é uma doença e sim uma fase natural da vida da mulher e muitas passam por ela sem queixas ou necessidade de medicamentos. Outras têm sintomas que variam na sua diversidade e intensidade. No entanto, em ambos os casos, são básicos o acolhimento, o acompanhamento sistemático visando a promoção da saúde, a abordagem adequada, o diagnóstico precoce

e o tratamento imediato das alterações diagnosticadas visando a prevenção de futuras complicações. As opções para o tratamento dos sintomas do climatério têm constituído tema de grande preocupação entre as mulheres e profissionais de saúde. Embora o tratamento convencional permaneça ainda como o mais apropriado, o interesse por outros produtos continua crescendo cada vez mais, especialmente naquelas condições em que os estrogênios e os progestógenos não são indicados, ou mesmo contra-indicados. A despeito dos efeitos clínicos atribuídos ao uso da terapia hormonal (TH), a taxa de aderência ao tratamento varia de 10 a 50% , e a grande maioria das mulheres após a menopausa (80% ou mais) não fazem uso da TH o tempo suficiente para obter impacto na prevenção das doenças crônicas. Assim o estudo de terapias alternativas torna-se interessante para mulheres que se recusam, não aderem ao tratamento ou apresentem contra-indicações. Como a demanda para tratamentos opcionais tem aumentado, nossa ênfase deverá ser em produtos que, embasados em estudos epidemiológicos e clínicos, demonstrem eficácia e segurança. O reino vegetal é rico em substâncias que possuem atividade farmacológica, entre as quais se destacam os fitohormônios. Pelo menos 12.200 substâncias naturais têm sido identificadas nas plantas graças às suas propriedades estruturais, hormonais e químicas. Incluem-se entre elas as vitaminas C, E, folatos, as fibras, os carotenóides, os glucosinolatos e os fitoestrogênios. Estes fitoquímicos apresentam grande interesse, pois podem explicar o fato das dietas contendo grande quantidade de plantas alimentares estarem associadas com baixa mortalidade e morbidade em populações que possuem o hábito de ingestão regular destes alimentos. Os vegetarianos apresentam uma taxa global de mortalidade menor que os onívoros. Fitoestrogênios são compostos com propriedades estrogênicas encontrados em plantas com atividade e estrutura química semelhante aos estrogênios naturais. Apresentam como característica a propriedade de se unir a receptores de estrogênio levando a indução de produtos gênicos específicos. As isoflavonas são fitoestrogênios derivados de plantas com atividade e estrutura química semelhante aos estrogênios naturais. São derivados fenólicos heretocíclicos, isto é, possuem em sua composição dois anéis fenólicos, um deles com radical hidroxila, que os torna capazes de se ligar aos receptores estrogênicos, exercendo atividade agonista e antagonista. São encontrados em grande quantidade na soja (Glycine Max) e seus derivados. Os benefícios dos derivados do Glycine max têm sido descritos com atenção especial para sua atuação nas ondas de calor, no tecido ósseo e nos diferentes fatores de risco para de doença cardiovascular, com ampla literatura disponível atestando seus efeitos benéficos. A CR ou cimicífuga também conhecida como Actea racemosa, tem sido utilizada por nativos da América do Norte e posteriormente na Europa para o tratamento

de afecções ginecológicas desde antes da descoberta da América. Foi descrita pela primeira vez em uma farmacopéia em 1844. Sua indicação para o tratamento dos sintomas do climatério é realizada em países europeus, principalmente na Alemanha, há mais de cinqüenta anos. Supõe-se que a cimicífuga tenha um efeito estrogênico, o que explicaria sua atividade benéfica nos sintomas na menopausa. Mas esta atividade hormonal tem sido controversa, não sendo evidente em alguns trabalhos embora, em outros artigos, seus extratos tenham exercido ação esteroidal sobre órgãos específicos, o que caracteriza um modulador seletivo de receptores estrogênicos (SERM). Outra possibilidade teria como foco a ação central e também a possibilidade de estimulação de um terceiro tipo de receptor para estrogênio já reconhecido em outras espécies (receptor gama). A discussão sobre a ação dos fitoestrogênios é motivo de inúmeras publicações em Revistas indexadas nacionais e internacionais e representam, na atualidade, os fitoterápicos mais estudados para o tratamento dos sintomas do climatério.

Fontes Consultadas

Alves, D L ; Lima, S M R R ; Silva, C R ; Galvão, M. A. ; Shanaider, A. ; PRADO, R A A ; Aoki, T . Effects of Tripholium Pratense and Cimifuga Racemosa on the endometrium of wistar rats. Maturitas (Amsterdam), v. 56, p. 238, 2008. Alves, D L ; Lima, S M R R ; Silva, C R; PRADO, R A A ; Aoki, T. Avaliação crítica das ações da Cimicífuga racemosa no climatério. Femina, v. 34, p. 269-274, 2006. Alonso,J.R. – Tratado de Fitomedicina, Bases Clínicas Y Farmacoloógicas. Buenos Aires, Isis Ediciones S.R.L.,2002. 1039p. Brandão DC. A História da Fitoterapia. In: Lima SMRR. Fitomedicamentos na Prática Ginecológica e Obstétrica, 1ª ed. São Paulo; Atheneu: 2006, 1-9. Borrelli F, Ernst E. Black cohosh (Cimicifuga racemosa) for menopausal symptoms: A systematic review of its efficacy. Pharmacol Res. 2008 Jul;58(1):8-14. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Básica. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS – PNPIC-SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2006 92p. (Série B. Textos Básicos de Saúde) Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica. A fitoterapia no SUS e o Programa de Pesquisa de Plantas Medicinais da Central de Medicamentos. Brasília: Ministério da Saúde, 2006 p.148 (Série B. Textos Básicos de Saúde). Ministério da Saúde. Gerência de Medicamentos. Departamento de Atenção Básica à Saúde. Portaria GM nº 3237, de 24 de dezembro de 2007. Aprova as normas de execução e de financiamento da assistência farmacêutica Carvalho ACB, Balbino E E,Maciel A,Perfeito JPS. Situação do registro de medicamentos fitoterápicos no Brasil. Revista Brasileira de Farmacognosia18(2): 314-319, Abr./Jun. 2008 Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Decreto No. 5.813, de 22 de junho de 2006. Aprova a Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos e dá outras providências. Lima S.M.R.R., Alves D.L. Análise Crítica das Evidências Terapêuticas dos Efeitos do Glycine max. In: Fitomedicamentos na Prática Ginecológica e Obstétrica. São Paulo: Atheneu; 2006, pp 175-184. Yamada CSB. Fitomedicamentos: a importância do controle de qualidade e produção. In: Lima SMRR. Fitomedicamentos na Prática Ginecológica e Obstétrica, 1ª ed. São Paulo; Atheneu: 2006, 11-24. Outros trabalhos encontram-se disponíveis com a autora.

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Artigo Nacional

Fitomedicamentos em ginecologia Ceci Mendes Carvalho Lopes Professora Assistente-doutora do HCFMUSP, São Paulo Presidente da SOBRAFITO (2007-2010)

O uso de tratamento de doenças com plantas data dos primórdios da humanidade. Inúmeras são aquelas em que se reconhecem propriedades terapêuticas e que, como tal, são utilizadas até hoje. No entanto, muita confusão se faz em relação a como se usam essas plantas. Não se pode considerar que seja a mesma coisa utilizarse um chá, ou pó de alguma parte do vegetal, ou uma tintura, ou ainda um extrato. E mais, como são empregadas tanto popularmente, como por profissionais da saúde, muitas vezes nem se sabe qual a diferença entre essas formas de uso. Sem contar as inimagináveis modificações em função de qual a parte vegetal utilizada, de qual planta foi retirada, em que solo foi cultivada, em que condições foi colhida e armazenada, e muitas outras questões. E até mesmo se se está utilizando a planta certa. A falta de controle farmacológico e toxicológico pode gerar desde a total inocuidade até efeitos adversos inúmeros. E este é o principal motivo pelo qual se devem seguir normas rígidas de licença de produção e comercialização. A Sobrafito (Associação Médica Brasileira de Fitomedicina) luta pela difusão dos fitomedicamentos, ou seja, de produtos preparados a partir de plantas, em que se isolam as substâncias ativas, determinando uma PADRONIZAÇÃO, conhecendo seu PRINCÍPIO ATIVO, determinando seu marcador bioquímico e estabelecendo a forma de apresentação e regulamentos para sua prescrição. Em última análise, todos os critérios utilizados para todos os medicamentos. Incluindo-se o devido registro nos órgãos oficiais competentes, ou seja, no Brasil, na ANVISA. Grande parte dos medicamentos ou são fitoterápicos, ou são originados deles, com modificações que possibilitam maior comodidade de uso, ou associações. Já existem no nosso receituário usual, e frequentemente nem nos damos conta disso. Incluem-se antiespasmódicos, cremes vaginais, tranquilizantes, fitormônios, quimioterápicos, e tantos outros. Por exemplo, a aspirina (a partir de salicilatos da Salix alba), a escopolamina, a beladona, derivados opiáceos (pela regulamentação em curso, não são fitomedicamentos, porque já alterados na forma ou associados a outras substâncias)

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Fitoterapia em Ginecologia

Muitas são as aplicações em ginecologia. Nas vulvovaginites, o Schinus therebinthifolius Raddii (aroeira vermelha) é um excelente exemplo. Existe gel vaginal comercial, eficaz contra vaginose bacteriana, tanto quanto imidazólicos(4). A Matricaria recutita L. (camomila), usada como chá como calmante, ou para banho (pela sua atividade antiinflamatória e antisséptica). Existe produto comercial, como creme. A Hamamelis virginiana, com ação analgésica e antiinflamatória eficaz, da qual não há preparado medicinal comercial disponível, embora haja vários produtos, mas como cosméticos. Sugestão: formular loção com destilado a 10%. Outra indicação comum de fitoterápicos é na tensão prémenstrual (TPM) em que é freqüente a prescrição de cápsulas com óleo de borragem (Borago officinalis) ou de prímula (Oenotera biennis), das quais há vários produtos disponíveis. Ou ainda de pimenta dos monges (Vitex agnus castus), que também é encontrada em várias apresentações, e que também tem outras indicações terapêuticas, como galactorréia, distúrbios menstruais, e outras. Mas, nos dias atuais, grande destaque se tem dado ao tratamento no climatério. O hipoestrogenismo do climatério pode produzir sintomas desconfortáveis, que comumente se acompanham de alterações metabólicas. Assim, pode requerer tratamento, para propiciar maior bem-estar. O tratamento hormonal (TH) tem sido a principal escolha, mas muitas mulheres buscam tratamentos alternativos, que consideram mais naturais, ou com menor risco. Não querem tomar hormônios, por vários motivos, como medo ou preconceitos, filosofia naturalista de vida, ou têm contra-indicações para o uso hormonal. Conseqüentemente, têm interesse sobre medidas complementares no alívio dos problemas do climatério(36). O tratamento fitoterápico parece a elas uma boa opção. Muitas já relatam fazer uso de chás ou de complementos nutricionais. Em muitos países, esses produtos são de venda livre, dispensando receita médica. Os fito-hormônios têm sido muito comentados, nos últimos tempos, pela sua provável utilidade e eficácia em diversas aplicações médicas, com a vantagem de ofere-

cerem baixo risco de efeitos indesejáveis. Muitos deles têm sido utilizados para o alívio de problemas ligados à menopausa, há muito tempo. Enquadra-se neste aspecto a prescrição de nutracêuticos, ou mesmo de medicamentos originários de plantas. Obviamente, convém recomendar ajustes no estilo de vida: higiene mental, atividade física e hábitos nutricionais mais protetores. Com essas medidas, pode-se minimizar a necessidade de medicamentos, que não são desprovidos de riscos e efeitos adversos. E entre as recomendações nutricionais tem tido destaque os alimentos contendo antioxidantes e também fito-hormônios, especialmente os derivados de soja, como alternativa ao TH. E só 10 a 15% das mulheres ocidentais utilizam TH(13). Dependendo do país analisado, e este é o caso do Brasil, talvez muito menos. Mesmo considerando o benefício hormonal como superior, com medidas alimentares poderiam ser alcançadas mais pessoas, pela boa aceitação. Há inúmeras plantas nas quais se descreveram produtos com atividade hormonal, tanto estrogênica, como com ação similar a outros hormônios, ainda que nem sempre totalmente confirmada: a pimenta dos monges, ou árvore da castidade, ou chasteberry (Vitex agnus castus), o inhame selvagem mexicano, ou wild yam (Dioscorea villosa), o lúpulo, ou hops (Humulus lupulus), o ginseng (Panax ginseng), a actéia (Cimicifuga racemosa), o trevo vermelho, red clover (Trifolium pratense), a soja (Glycine max), com atividade estrogênica(36). E há inúmeros outros, além de outras plantas, sem efeitos similares aos hormonais, mas eficazes sobre sintomas ou mesmo sobre o metabolismo. Fito-hormônios existem em alimentos, não tendem a se acumular na cadeia vital e são eliminados rapidamente do organismo. Entre eles estão especialmente as isoflavonas e lignanas, mas também coumestranas, lactanas do ácido isoresorcílico, fitoalexinas, flavonas, flavanonas, natoflavona. As isoflavonas, especialmente genisteína e daidzeína, são encontradas em leguminosas, como grão de bico, soja, e em produtos derivados da soja. As lignanas são constituintes da parede vegetal, e são bioativadas pela atividade bacteriana intestinal. Estão disponíveis em vários produtos, especialmente em sementes oleaginosas, como o linho. Desde 1923 há estudos com extratos vegetais com atividade estrogênica, mas foi na década de 40 em que chamaram a atenção sobre a repercussão econômica estudos demonstrando diminuição da fertilidade em rebanhos ovinos, atribuídos à ingestão de trevo vermelho, nas pastagens. Na década de 70, já haviam sido identificadas centenas de plantas com propriedades estrogênicas. Em 1979, foram identificados na urina de primatas. Em 1982, na urina em humanos.

(quando utilizados na época reprodutiva) e também podem proteger dos sintomas climatéricos. Sabe-se que cerca de 18% das chinesas, contra perto de 70% das européias, são sintomáticas, nessa fase da vida. E sabe-se também que, entre essa população, há menor incidência de câncer de mama, endométrio e ovário e também melhor massa óssea e de doença coronariana(1). Esses fatos têm sido atribuídos ao uso de soja. A exigente US Food and Drugs Administration liberou o uso da soja em produtos nutricionais por diminuir os riscos cardiovasculares, pela redução dos níveis de colesterol circulante(59). Isoflavonas (genisteína e daidzeína) são os componentes de maior interesse, na soja, e atuam no metabolismo dos lipídios, proteção contra perda de massa óssea, além do efeito estrogênico(53). Embora muito menos potentes que o 17-β-estradiol, competem pelos receptores hormonais, agindo como antiestrogênios, se o nível estrogênico da usuária for alto, mas agindo como estrogênios, se o nível destes for baixo. Têm especial afinidade pelos receptores estrogênicos do tipo β, o que lhes confere um papel de certa forma protetor(44). Sua ação estrogênica pouco potente é compensada pela sua disponibilidade, no organismo, muito maior. Podem ser encontradas em níveis séricos até acima de 10000 vezes mais que os estrogênios(6). Há no comércio vários produtos nutricionais e também extratos. A quantidade recomendada, calculada a partir da avaliação do consumo dietético tradicional de soja, ficou estabelecida entre 90 e 150mg de isoflavonas ao dia (embora se possam mensurar efeitos já com 45 mg) (15) . Isso corresponde mais ou menos a um litro de leite de soja, ou quatro fatias grossas de tofu, ou ainda 4 a 6 colheres cheias da farinha de soja ao dia. A ação das isoflavonas sobre os níveis hormonais é modesta, embora detectável. Em estudo com 18 mulheres na pós-menopausa, foi administrado um suplemento dietético sucessivamente com doses diferentes de isoflavonas, e com intervalo entre os três diferentes esquemas com dieta de baixo teor de fitoestrogênios. Independente da dose, houve redução de sulfato de estrona e elevação de SHBG. Não se observaram mudanças na citologia vaginal, nem no endométrio(19). A constatação de que as isoflavonas tendem a se ligar aos receptores estrogênicos, mas preferentemente aos receptores do tipo β(13; 41), permite classificá-las como verdadeiros moduladores específicos dos receptores hormonais (SERMs). Estudos epidemiológicos demonstram que mulheres com dieta com alto teor de soja apresentam menos ondas de calor no climatério (35; 48). Esse dado foi confirmado em estudos clínicos com produtos nutricionais (2; 7; 43; 52) e também com isoflavonas isoladas(50; 58).

Estudos epidemiológicos sugerem redução de riscos de várias doenças, em populações asiáticas consumidoras de dieta rica em fitoestrogênios.

Em estudo duplo-cego com 32 mulheres diabéticas menopausadas, a ingestão de suplemento dietético com soja alterou, de modo favorável, a resistência a insulina, o controle glicêmico e o perfil lipoprotéico, que são fatores de diminuição do risco cardiovascular(27).

Estudos demonstram que fitoestrogênios possuem propriedades terapêuticas, podendo alterar menstruações

Em relação à redução de risco de doença coronariana pelo uso de produtos de soja, revisão de vários traba-

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Artigo Nacional lhos em animais demonstrou que em todos eles houve diminuição da aterosclerose(59). Destaca-se estudo utilizando 185 primatas da espécie Macaca fascicularis, na pré-menopausa, e depois castradas, observando-as por 3 anos, comparando o efeito da administração de estrogênios conjugados e de suplemento nutricional de soja, com um grupo controle nutrido com alimento sem isoflavonas, verificando-se que estrogênios e soja promoviam redução da aterosclerose, embora os estrogênios tenham sido mais eficazes(16). Metanálise de estudos em humanos mostrou que o consumo de derivados de soja reduziu as concentrações de lípides séricos. A dose empregada na maior parte dos trabalhos foi de 47mg ao dia de proteína de soja. Os melhores efeitos se evidenciaram nos pacientes que tinham níveis lipídicos mais altos, ao início do estudo(5). No nosso serviço, estudo com 77 pacientes utilizando cápsulas de germe de soja, durante 1 ano, a melhora do perfil lipídico só foi observada em pacientes com níveis iniciais mais elevados(38). Em estudos utilizando pílulas com fitoestrogênios purificados, o resultado foi menos promissor(59). Outros estudos não encontraram modificações nos níveis dos lípides plasmáticos, talvez por se terem estudado doses menores de isoflavonas, ou mesmo porque se estudaram pacientes que, de antemão, já tinham lipidemia normal(43; 58). Este achado coloca em discussão como e quanto as isoflavonas concorrem para o benefício encontrado. A soja pode atuar na complacência arterial de modo similar ao efeito de estrogênios. Estudo duplo-cego e cruzado não observou mudança no padrão de vasodilatação das pacientes. Os autores atribuem esse resultado à dose baixa de soja, ao tempo curto de observação e ao número pequeno de pacientes(9). Também não se encontrou alteração nos marcadores de inflamação arterial em mulheres menopausadas hipercolesterolêmicas que consumiram soja, por 6 semanas(10). Há interesse em se avaliar o quanto os produtos com isoflavonas concorrem no mecanismo da saúde óssea, pois o aumento da longevidade propicia vermos mais fraturas ósseas devidas à osteoporose. Estudo duplocego e placebo-controlado estudou 30 mulheres que consumiram 60mg de proteína de soja por 6 meses, com redução de marcadores da reabsorção óssea(12). A densidade óssea foi avaliada mostrando aumento em mulheres que consumiam pão enriquecido com soja, quando comparadas com um grupo que apenas consumia pão de farinha de trigo(17). Do mesmo modo em outro grupo se observou melhora da densitometria óssea, após 6 meses de uso de 90mg diários de isoflavonas de soja, mas não com dose menor(47). No nosso serviço, utilizamos cápsulas de germe de soja, fornecendo o equivalente a 60mg de isoflavonas diárias, estudando 77 pacientes, durante um ano, e observando, pela densitometria óssea, manutenção da massa óssea (38). O efeito sobre a densidade óssea parece dever-se a ação da genisteína, inibidora da reabsorção óssea, pela sua ação estrogênica, ou pela inibição da proteina tirosinoquinase(46). Extensa revisão de estudos in vitro, em animais e em humanos, chegou à conclusão de que as isoflavonas têm bom efeito ósseo, porém serão necessários mais estudos e por mais longo tempo, para que se possa estabelecer esse benefício, quanto à redução 10

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das fraturas ósseas, que é o alvo, quando se pensa em osteoporose(54). Estudos epidemiológicos demonstram, em mulheres asiáticas, menor incidência de câncer de mama, cerca de duas a três vezes menos que a das ocidentais, bem como o câncer de próstata, nos homens dessas populações é seis vezes menos freqüente que entre americanos(8). Sabe-se, também, que mulheres japonesas, que têm níveis de câncer mamário dos mais baixos no mundo, ao migrarem para os Estados Unidos e assumirem os hábitos americanos, passam a ter incidência igual à das mulheres americanas. Um fator que poderia explicar esse fato é a dieta rica em soja, no oriente, contrapondo-se à dieta ocidental, rica em gorduras(59). Estudo em ratos alimentados com soja, e expostos a agentes carcinogênicos, demonstrou menos tumores de mama entre os que consumiram soja. Do mesmo modo, em cultura de tecidos, as isoflavonas demonstraram ser um fator de diminuição do câncer de mama e de próstata humanos. Esse efeito não foi evidenciado pelo número de receptores hormonais nos tecidos, mas relacionado à ação antioxidante da genisteína e menos evidente quanto à daidzeina(8). Também poderia explicar o efeito protetor a ocorrência de certo hipoestrogenismo nas mulheres que comem soja, ao longo de suas vidas, assim como a redução da fases lútea, aumento do ciclo menstrual e supressão de gonadotropinas(59). O aumento da densidade mamária com TH é considerado indicador de risco de desenvolvimento do câncer de mama. Em pacientes recebendo suplemento com 100mg de isoflavonas, ou placebo, durante um ano, não se encontrou alteração nessa densidade, após o tratamento. Os autores consideram bom resultado, embora com restrições(39). A soja parece ter efeito protetor sobre o endométrio, mas também não afeta a troficidade vaginal(59). Esse fato parece dever-se à afinidade das isoflavonas de se unirem aos receptores estrogênicos do tipo β, mais do que aos receptores do tipo α(41). O fato de não melhorar a troficidade genital é um dos pontos que tem sido colocado em questão quando se pensa em utilizá-la como medida terapêutica. Há redução de incidência de outros tipos de câncer, como o de próstata e o do colon, com soja. A genisteína foi proposta para o tratamento de câncer de bexiga, o melanoma e a leucemia(46). Os prováveis mecanismos pelos quais as isoflavonas ofereceriam essa proteção contra o câncer, não só de mamas, mas de outros tipos, podem ser vários, incluindo atividade antioxidante, interferência com enzimas, indução de apoptose nas células cancerosas, antagonismo a receptores hormonais, etc (44; 46). Entre outros efeitos promissores descritos, as isoflavonas parecem exercer ação antialérgica, e parecem ser bastante eficazes no tratamento de casos de fibrose cística (46). Quanto a efeitos adversos, geralmente são de pouca importância: distúrbios digestivos, como náusea, dor de esômago, obstipação, diarréia(3). No entanto, em encontro realizado em Berlim, foram destacados vários motivos de contra-indicação ou de efeitos adversos ligados à

soja. Reporta-se, a maioria deles, a consumo elevado, em populações vegetarianas.

netina, que tem ação fitoestrogênica, concluindo que a ação da Cimicifuga não é estrogênica(34).

Os estudos comumente são com produtos de soja. Menos numerosos são os que estudaram especificamente a ação das isoflavonas. De fato, a ação benéfica encontrada, tanto poderia ser devida exclusivamente à atividade das isoflavonas como à ação sinérgica de outras substâncias existentes no produto. Além disso, estudam-se populações pequenas e observadas por espaços curtos de tempo. O interesse tem sido crescente, como demonstra o aumento progressivo do número de publicações, nos últimos anos(46).

Estudo em ratas castradas reduziu as ondas de calor de modo semelhante ao veralipride, bem como diminuiu a imobilidade (comparável à depressão, em humanos) de modo similar a imipramina. Os autores comentam que esses efeitos poderiam não ser atribuídos a mecanismo estrogênio-símile, mas são efeitos detectáveis, e benéficos(63).

A actéia, snake root, black cohosh (Cimicifuga) era utilizada pelas populações indígenas americanas. A Comissão E, órgão oficial alemão dos serviços de saúde, aprovou o seu uso, na dose de 40mg 2 vezes ao dia, para síndrome pré-menstrual, dismenorréia e menopausa, tanto em comprimidos como em líquido(34; 56). Recomendada também para sangramento vaginal, depressão, tensão nervosa, cólica menstrual(52). Contém ácido salicílico, ácido tânico, ácido isoferúlico, fitoesteróis, alcalóides. Dependendo da dose, pode causar náusea, vômito, contrações uterinas e bradicardia(56). Alguns estudos mencionam que contém isoflavona em pequena quantidade (formononetina), que se ligaria aos receptores estrogênicos in vitro, porém os preparados usualmente empregados, extratos alcoólicos, a suprimem. Estudos clínicos demonstram que o extrato dessa raiz inibe o LH em menopausadas. É usada para melhorar a instabilidade emocional no climatério(36). Estudo sugere que possa causar hiperplasia de endométrio, se utilizada sem a oposição progestacional(52). Em trabalhos mais recentes, tem sido questionada sua ação hormonal, e defendida a idéia de que sua interferência benéfica poder-se-ia dever a mecanismo não hormonal, e tem sido comparada aos SERMs(34; 63). Estudo, realizado em 1985, demonstrou sua eficiência de modo similar tanto quanto a estrogênios conjugados quanto a benzodiazepínico, na redução de sintomas climatéricos. Houve também alteração do aspecto citológico vaginal, pelos índices de eosinofilia e cariopicnose. Os efeitos colaterais foram desprezíveis(61). Revisão dos trabalhos publicados desde 1956 até 1997 concluiu que o extrato das raízes de Cimicifuga racemosa é eficaz no tratamento de vários distúrbios femininos, em especial dos sintomas climatéricos, com poucos efeitos adversos, leves e transitórios, geralmente queixas digestivas(33). Estudo duplo-cego, com duas doses diferentes, em 152 pacientes na perimenopausa, por até 24 semanas, concluiu que ambas as doses produziram efeito semelhante, com acentuada redução dos sintomas vasomotores e depressivos, porém sem alterarem a citologia vaginal, de modo significativo, nem se encontraram mudanças nos níveis de E2, LH, FSH, prolactina e SHBG. A tolerabilidade foi excelente, com ambas as doses. Os autores discutem os achados prévios, de outros trabalhos, que haviam encontrado redução de LH, sem alteração de FSH e de prolactina, atribuindo essa diferença a possível método de obtenção do preparado utilizado, pois as preparações alcoólicas removeriam a formono-

Estudos recentes, em humanos, mostram resultados também sugestivos de atividade metabólica significativa. Em 62 mulheres após a menopausa, em estudo multicêntrico, placebo-controlado, duplo-cego, comparou-se a atividade de Cimicifuga, de estrogênios conjugados e de placebo, durante 12 semanas, observando-se redução sintomática semelhante à obtida com estrogênios, tendência a elevação de triglicerídios semelhante à dos estrogênios, não aumentou a espessura endometrial, ao contrário do que ocorreu com estrogênios, elevou discretamente o número de células vaginais superficiais, menos que estrogênios, mas ao contrário do placebo, que diminuiu seu número, e, através de marcadores do metabolismo ósseo, mostrou diminuição da perda óssea, bem como elevação da formação óssea. Os autores concluem que a Cimicifuga tem uma ação equivalente à dos SERMs(64). Em estudos in vitro, sob condições de deprivação estrogênica, o extrato de Cimicifuga racemosa inibiu significativamente a proliferação de células de carcinoma mamário. Inibiu também a sua proliferação sob ação estrogênica, além de ter aumentado a inibição dessas células sob ação de tamoxifeno. Esse efeito dar-se-ia por uma ação antiestrogênica(11). Em investigação completando esta última mencionada, os autores declaram, em suas conclusões ”que há indiscutíveis evidências de uma atividade antiestrogênica potencial com extratos de Cimicifuga racemosa no receptor estrogênico α e que é indiscutível que componentes desse extrato sejam capazes de se ligarem aos receptores de estrogênio”(65). Em ratos, ao contrário do que ocorreu sob ação de mestranol, Cimicifuga não estimulou o crescimento de câncer de mama, não tendo também afetado a dosagem de prolactina, LH, FSH, nem aumentou o peso de órgãos ou a proliferação endometrial(22). Alguns autores declaram que a Cimicifuga é um fitoSERM. Parece não exercer efeito semelhante ao estrogênico em tecido mamário, do mesmo modo que em vagina ou útero(34), podendo ser utilizada em mulheres com antecedente de câncer de mamas. Tratamento com tamoxifeno associado, ou não, a Cimicifuga, em 136 mulheres tratadas por esse tipo de câncer, mostrou redução significativa dos sintomas vasomotores nas usuárias de Cimicifuga, favorecendo seu bem-estar(41). Embora historicamente a Cimicifuga tenha sido utilizada por períodos longos, como a grande maioria dos trabalhos é de curta duração, a Comissão E a recomenda por até 6 meses. No entanto, não há propriedades tóxicas ou mutagênicas descritas, quer em humanos, quer em animais. Assim, tem sido prescrita e utilizada no tratamento dos problemas da menopausa(31). De qualquer modo, devem ser realizados trabalhos mais longos, em humanos, para dar maior embasamento a seu uso. ARS CVRANDI - Fitoterápica | V. 2 | nº 1 | Janeiro-Fevereiro-Março / 2009

Artigo Nacional Plantas produtoras de óleos Ácidos graxos essenciais (EFAs) são substâncias necessárias ao bom funcionamento do organismo, mas não são produzidas por ele, e sim fornecidas através da dieta(14). São constituídos por cadeias hidrocarbonadas com uma ou mais duplas ligações terminando em um grupo carboxila em uma extremidade e um grupo metil na outra. São classificados de acordo com o número de carbonos, posição da primeira dupla ligação e número de duplas ligações. A numeração da primeira dupla ligação em relação ao radical metil é designada ômega (ϖ ou n). Quanto maior o número de duplas ligações maior a insaturação. A posição dos átomos de hidrogênio em relação ao carbono torna-os isômeros cis ou trans. Os ácidos graxos trans são encontrados em gorduras industrializadas e parecem aumentar os níveis de LDL-colesterol. Os isômeros cis são os ácidos graxos poliinsaturados de importância biológica (40). Quando o ácido graxo tem uma dupla ligação ele é conhecido como monoinsaturado; com duas ou mais duplas ligações é considerado poliinsaturado. Na metabolização desses ácidos são envolvidas enzimas (dessaturases) responsáveis por elongamentos (introdução de átomos de carbono) e dessaturações (introdução de duplas ligações) tornando-os cada vez mais insaturados. Os n-6, cujas principais fontes são o óleo de prímula (Oenotera biennis) e de borragem (Borago officinalis), têm demonstrado efeito redutor sobre os níveis de colesterol plasmático, embora existam controvérsias(26; 30; 32). Também foram encontrados efeitos dos n-6 sobre a pressão arterial, em estudos com animais(21; 55) e em humanos (18). Em mulheres hipertensas menopausadas, demonstrou-se redução de pressão sistólica e diastólica, com 3g diárias de óleo de borragem(24). Os n-6 têm sido sugeridos para o tratamento sintomático do climatério (52). Em nosso meio, estudo com mulheres cardiopatas menopausadas tratadas com óleo de borragem encontrou melhora significativa no bem estar(23). No HCFMUSP foram estudadas 65 pacientes utilizando óleo de borragem ou placebo, por 6 meses, observando-se melhora quanto a diminuição da capacidade de trabalho e memória, para queixas locomotoras, para depressão e irritabilidade(37). Um aspecto muito interessante de sua atuação após a menopausa foi observado em pacientes cardiopatas hipertensas, em que se evidenciou redistribuição favorável da gordura corporal, fato que poderia ter repercussão sobre o risco cardíaco(24). Os ácidos graxos n-3, presentes em peixes de água salgada, e cuja principal fonte vegetal é a linhaça (Linnus usitatissimus), também podem ser úteis no climatério, pois apresentam funções na prevenção das doenças cardiovasculares, tais como redução dos níveis de triglicerídeos, ação anti-trombogênica e redução da pressão arterial(20; 25; 28; 29; 45; 49).

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Plantas com atuação sobre o sistema nervoso

No climatério, a sintomatologia ligada a alterações nervosas é ampla: insônia, irritabilidade, ansiedade, depressão. Muitas plantas podem exercer ações sobre o sistema nervoso, sob várias formas. A Comissão E estabeleceu dados baseando-se em monografias sobre essas plantas: Alfazema (distúrbios de humor, queixas relativas à parte superior do abdome); Hipérico (perturbações psicossomáticas, depressão, agitação nervosa); Kava (ansiedade, tensão e nervosismo); Lúpulo (distúrbios do humor, perturbação do sono); Maracujá (agitação nervosa, sonos brandos, queixas gastrointestinais de origem nervosa); Melissa (insônia nervosa, queixas gastrointestinais); Valeriana (nervosismo, insônia de origem nervosa). Há ainda plantas que contêm cafeína e plantas incluídas como sedativas(51). Há produtos padronizados conhecidos e existentes no nosso mercado. O Ginkgo biloba exerce ação documentada de vários modos, aumentando a tolerância a hipóxia, inibindo o edema cerebral, pós-traumático ou induzido, e lesões de retina, melhora a memória e a capacidade de aprendizagem e ajuda na compensação de distúrbios de equilíbrio, agindo particularmente no âmbito da microcirculação, além de outras ações descritas. A toxicidade dos extratos de ginkgo é muito baixa e não foram descritos efeitos mutagênicos , genotóxicos e carcinogênicos. A indicação mais difundida é para o tratamento sintomático de deficits cognitivos devidos a doença cerebral orgânica, abrangendo zumbidos, vertigem, cefaléia, falta de memória, e também distúrbios afetivos, como depressão e ansiedade. Com base nas suas ações farmacológicas e efeitos clínicos, seus extratos têm estreita relação com as drogas nootrópicas. A vantagem reside na menor taxa de efeitos adversos. Pode haver reação por hipersensibilidade, efeitos gastrointestinais, geralmente leves, porém deve-se manter atenção sobre a coagulabilidade sangüínea, pois atua sobre a agregação plaquetária, havendo casos de sangramentos. A interação com outras drogas é sem importância, mas é bom estar atento ao uso concomitante de aspirina, que seria um fator de aumento de risco hemorrágico(51). O Hypericum perforatum contém várias substâncias ativas, denominadas hipericinas, e a hiperforina, que parece ser mais potente que as hipericinas, na depressão, sua indicação básica. Como não possui efeitos agudos e imediatos, não deve ser utilizado quando se deseja ação pronta, como é o caso da indução do sono. Pela mesma razão, só tem indicação para casos de depressão leve a moderadamente grave e transitória. Tem interação com anticoagulantes, especialmente os cumarínicos, reduzindo sua atividade, e também quanto a ciclosporina e indinavir. Isso deve ser levado em conta nos pacientes usuários dessas prescrições. Há descrição de interações menos graves com

amitriptilina, teofilina e digoxina, reduzindo seu efeito(51). Há contra-indicação para diabéticos(57). Considerando-se que muitos pacientes apresentam sintomas adversos com o uso de antidepressivos tricíclicos, especialmente sedação, o que os faz descontinuar o tratamento, e como o hipérico tem-se mostrado bem tolerado, além de ter efeito similar a muitos deles, pode ser considerado uma boa opção de escolha. A kava (Piper methysticum) é conhecida no mundo ocidental desde o século XVIII. Seus efeitos devemse à ação das cavapironas (cavalactonas), que agem como relaxantes musculares e anticonvulsivantes. Perifericamente, atuam como anestésicos locais, com efeito comparável ao da cocaína e benzocaína. Possuem ação inibidora da monoaminooxidase (MAO-B) e interferem com receptores do GABA-A. Efeitos tóxicos, em humanos, só com doses exageradamente altas: ataxia, brotoejas na pele, queda de cabelo, coloração amarelada na pele e esclerótica, amarelamento de unhas, hiperemia ocular, dificuldade de acomodação visual, hipoacusia, disfagia, problemas respiratórios, perda de apetite e perda de peso(51). Em mulheres tratadas para amenizar sintomas da menopausa, observou-se melhora significativa já após uma semana, estabilizando-se após 4 semanas, tratando por 2 meses. Os resultados foram altamente significativos(62). Vários outros estudos, com doses, tempos e métodos diferentes permitem chegar a conclusões semelhantes. É indicada para ansiedade leve, com ação comparável à das benzodiazepinas, não se tendo descrito dependência física ou psicológica, o que seria uma vantagem indubitável. Seu custo, no entanto, pode ser um pouco mais alto. A valeriana é utilizada no controle de agitação nervosa e distúrbios do sono, com poucos efeitos adversos. A planta mais estudada e utilizada é a Valeriana officinalis, mas há outras espécies utilizadas, como a Valeriana edulis, a Valeriana japonica e a Valeriana indica, cujo uso se baseia na prática, sem a tradição e a experiência da medicina européia. Estudos sobre farmacologia e toxicologia são controversos, porque seus componentes são muito numerosos, não se tendo definido quais os constituintes são os responsáveis pelos seus efeitos. Observaram-se ações sobre o comportamento, anticonvulsivos, estimulantes da secreção GABA nas sinapses. Efeitos citotóxicos aparentemente só existem in vitro, não tendo sido detectados, em animais, mesmo em doses muito altas. Não se observaram efeitos nos conceptos de animais em gestação, porém como há estudos que demonstram potencial mutagênico de valepotriatos em bactérias, recomenda-se o uso, em humanos apenas de preparados pobres em valepotriatos. A indicação de valeriana se faz para nervosismo e distúrbios do sono. Não há contra-indicações, efeitos colaterais ou interação com outras drogas relatados na monografia da Comissão E. Há cefaléia e sonolência matinal em 5% dos pacientes(60). Não há evidência

de que cause dependência e nem ressaca de sedação, respostas prejudicadas, insônia de retrocesso. Sugerese evitar uso prolongado, que poderia trazer cefaléia e agitação(57). Utilizam-se as folhas da espécie Passiflora incarnata (maracujá), cujos constituintes principais são flavonóides, cumarina e umbeliferona. Tem sido contestada a ação de alcalóides presentes na planta. Em humanos, extrato de Passiflora edulis produziu efeito sedativo hipnótico, mas houve efeito hepato e pancreatotóxico(51). A passiflorina tem ação semelhante à da morfina, mas não deprime o sistema nervoso central. Tem ação sedativa, tranqüilizante e antiespasmódica da musculatura lisa. Pode potencializar efeitos do álcool, de anti-histamínicos, do sono induzido pelo pentabarbital e dos efeitos analgésicos da morfina. Pode ainda provocar bloqueio parcial do efeito de anfetaminas. O uso das folhas na forma de chá inclui o risco de intoxicação cianídrica, no caso de doses exageradas (57). Em nosso meio, há produtos comerciais que associam Passiflora a outros fitoterápicos. A indicação é usualmente para ansiedade, insônia, irritabilidade, distúrbios neurovegetativos, hipertensão arterial leve, climatério. Não se registram contra-indicações.

Considerações finais

Muitas são as plantas que podem ser úteis no tratamento do climatério. Entre as plantas e seus produtos que vêm sendo objeto de pesquisa, algumas se destacam, com bons resultados, e com dados epidemiológicos evidentes. No entanto, muitos estudos são de curta duração, com populações pequenas, e alguns chegaram a resultados contraditórios. Devemos buscar mais dados que nos levem a conclusões, e isso só é possível com mais pesquisa, empenho e dedicação. Convocamos todos a juntarem-se a nós.

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Artigo Internacional EVIDÊNCIA APLICADA RESULTADOS DE PESQUISA QUE ESTÃO MUDANDO A PRÁTICA CLÍNICA

Tratando as ondas de calor sem terapia de reposição hormonal

Machelle M. Seibel, MD, University of Massachusetts School of Medicine, Worcester Endereço para correspondência: Machelle M. Seibel, MD, Inverness Medical Innovations, 51 Sawyer Road Suite 200, Waltham, MA 02453. E-mail: mache.seibel@usa.invernessmedical.com.

Recomendações práticas

Pergunte às pacientes sobre terapias complementares e alternativas: 21% das mulheres dizem que utilizam apenas terapia complementar ou alternativa e 25% delas dizem que utilizam ambos os métodos, convencionais e alternativos. Mulheres que tomam 50mg de isoflavonas de soja por dia relatam uma redução de risco absoluto de 10% a 20% na frequência das ondas de calor (número necessário para tratamento = 5–10). A duração desse efeito é desconhecida. A cimífuga racemosa proporciona uma melhora de até 80% nas ondas de calor. As pacientes devem fazer uso de uma terapia alternativa por, pelo menos, um mês, e registrar os sintomas todos os dias para avaliar corretamente os efeitos. Os médicos podem recomendar tratamentos alternativos para as ondas de calor com a mesma confiança com que prescrevem medicamentos, se conhecerem os resultados esperados, riscos, benefícios e interações com outros medicamentos. Para tratar as ondas de calor, um número cada vez maior de mulheres climatéricas tem optado por alternativas à base de ervas em substituição à terapia de reposição hormonal (TRH). Embora a TRH seja eficaz no tratamento desse incômodo sintoma, muitas pacientes temem um aumento no risco de câncer de mama ou útero, de doença cardiovascular, incluindo infarto, ou de efeitos adversos como alterações de humor, depressão ou ciclos menstruais prolongados.1

Comentário do editor

Dr. Seibel, especialista em terapia de reposição nãohormonal e defensor da soja, apresenta seu ponto de vista sobre as opções nesta importante área. Ele afirma que o tratamento com formulações adequadas de soja e cimífuga racemosa deve ser considerado como parte de um meticuloso estudo “N de 1”. Leia esse artigo na Pesquisa Clínica “Que terapias não-hormonais são eficazes para sintomas vasomotores na pós-menopausa?” (páginas 324–329) e julgue por si mesmo. —Jeffrey L. Susman, MD. Um estudo realizado com 2.500 mulheres na pós-menopausa mostrou que 20% a 30% delas nunca completam as prescrições iniciais de TRH, 10% das que usam estrogênio fazem-no apenas de maneira intermitente, outras 20% abandonam o tratamento em um período de

oito meses, e apenas 15% a 20% das mulheres utilizam a TRH por mais de um ano.2 A TRH é contraindicada para cerca de 10% das mulheres na pós-menopausa3; os estudos Women’s Health Initiative 4 e Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS)5 sugerem cautela no uso da TRH mesmo em mulheres sem contraindicações. Com um número tão grande de mulheres relutantes ou impossibilitadas de fazer uso da TRH, é importante considerar alternativas6,7 (Veja “Quão comuns são as terapias alternativas?”). Qualquer que seja o tratamento alternativo escolhido por você e pela paciente, aguarde pelo menos um mês (de preferência, três meses) para avaliar sua eficácia. O registro diário dos sintomas permitirá que as pacientes acompanhem o progresso do tratamento objetivamente.

Quão comuns são as terapias alternativas?

Os chamados “métodos alternativos” para tratamento de sintomas da menopausa são tão amplamente utilizados que talvez seja mais correto considerar a terapia de reposição hormonal como o verdadeiro tratamento alternativo. As estatísticas apresentadas pelo National Institutes of Health em 27 de outubro de 2000 demonstram que quase a metade de todas as mulheres na menopausa utiliza terapias complementares – incluindo vitaminas, ervas e produtos à base de soja – para ajudar no tratamento dos sintomas: 21% das mulheres entrevistadas fazem uso apenas de terapias complementares ou alternativas e 25%, de ambos os métodos, convencionais e alternativos. Juntas, somam mais do que o dobro dos 19% das mulheres que disseram utilizar apenas a terapia de reposição hormonal. Com utilização tão generalizada, não é de surpreender que, em 2001, a indústria de suplementos dietéticos tenha ultrapassado a cifra de 12 bilhões de dólares em vendas, apenas nos Estados Unidos.4 Para muitas mulheres, a decisão de utilizar um tratamento alternativo não significa, necessariamente, que estejam insatisfeitas com o tratamento convencional; elas simplesmente consideram os agentes complementares mais coerentes com seus próprios valores, crenças e orientações filosóficas com respeito à saúde e à vida.5

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Artigo Internacional Soja

Grande parte do entusiasmo sobre os benefícios para a saúde da soja – a base da alimentação asiática há 5.000 anos – tem origem em estudos epidemiológicos. Rica em isoflavonas, a dieta asiática está associada a um risco reduzido de câncer de mama, doença coronariana e osteoporose. Além disso, mulheres asiáticas relatam menos ondas de calor em comparação às suas contemporâneas ocidentais.8 Um estudo mostrou que a incidência de ondas de calor nas mulheres em países ocidentais é de 80%, enquanto nas mulheres asiáticas que moram na China, a incidência é de apenas 20%%.9 É claro que outros fatores, além da soja, devem ser considerados antes que se estabeleça uma correlação direta de causa e efeito. Para isso, muitos estudos têm sido realizados sobre os benefícios para a saúde dos grãos de soja, ricos em isoflavonas genisteína e daidzeína. Atividade fisiológica Isoflavonas são fitoestrogênios com uma estrutura fenol heterocíclica semelhante à dos estrogênios. Sua potência é de 1 x 104 a 1 x 103 da atividade do 17Β-estradiol.10 Embora tenham potência menor, suas concentrações sorológicas podem alcançar níveis muito mais altos do que os dos estrogênios fisiológicos. Acredita-se que as isoflavonas atuem como um modulador específico de receptores de estrogênios (SERMS), apresentando efeitos antiestrogênicos no ambiente rico em estrogênio da pré-menopausa e efeitos estrogênicos no ambiente com pouco estrogênio da pós-menopausa. Eficácia clinica Ondas de calor. Um número cada vez maior de estudos sugere que a soja e as isoflavonas de soja – na forma de farinha, proteína e suplementos alimentares – desempenham um papel importante no tratamento das ondas de calor. Em geral, o consumo médio de isoflavonas em

uma dieta asiática típica é de aproximadamente 50mg/ dia (1 grama de proteína de soja contém cerca de 1mg de isoflavonas). Infelizmente, os dados dos ensaios clínicos são confusos devido a variações nas formulações da soja, duração da terapia, resultados medidos e amostras pequenas. A redução de risco absoluto das formulações de soja versus placebo ou comparadores em ensaios positivos varia de10% a 20% (número necessário para tratamento [NNT] = 6–10) quando a frequência das ondas de calor é o resultado medido (Tabela 1).11-15 Efeito placebo. Todos os estudos sobre a soja também confirmam a existência de um efeito placebo no tratamento das ondas de calor. O amplo efeito placebo e a eficácia variada têm feito com que muitos cépticos questionem ainda mais a eficácia clínica dos produtos à base de soja.16 Eu acredito que esse conceito esteja errado. Mulheres que apresentam ondas de calor tendem a ter menor eficiência do sono e latências REM mais longas do que aquelas que não apresentam esse sintoma vasomotor.17 Ao diminuir a frequência das ondas de calor, a soja pode produzir maior eficiência do sono e melhorar a qualidade de vida.

Segurança

A soja tem sido consumida com segurança e sem complicações por milhões de pessoas, excluindo-se possíveis alergias (Tabela 2). A literatura sugere que a soja é segura e eficaz em doses de 40g de proteína ou 50mg de isoflavonas por dia. A soja não estimula a mucosa uterina e tem efeito protetor no endométrio, quando associada ao estrogênio. A incidência de câncer de mama na Ásia corresponde a um quarto da incidência da doença nos Estados Uni-

TABELA 1

Ensaios* positivos da soja no tratamento de ondas de calor Redução de risco absoluto de ondas de calor (%) Estudo

Design

Soja

Controle

NNT

GE†

Murkies 199511

45 g farinha de soja

Brzezinski 199712

73/72

Principalmente soja, 1/4 dieta, um pouco de linhaça

Albertazzi 199813

51/53

60g proteína de soja

43.6

31.3

8.1

Scambia 200014

50mg/d isoflavonas

Upmalis 200015

177

50mg/d isoflavonas

De MM Seibel, ‘The soy solution for menopause: an alternative to estrogen’ (A solução da soja para a menopausa: uma alternativa ao estrogênio). New York, NY: Fireside Press, 2003. *Nenhum dos ensaios acima foram de boa qualidade — todos tiveram um grande número de desistências, divergências importantes nos resultados, “n” (número de pacientes) pequeno ou outras questões metodológicas substantivas. NNT, número necessário para tratamento; GE, grau de evidência †Veja na página 290 uma descrição da força da recomendação.

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TABELA 2

Tratamentos para ondas de calor e seus efeitos adversos, interações e contraindicações Soja

Efeitos adversos Distensão abdominal, flatulência

Interações medicamentosas importantes Hormônio da tireoide, se administrados simultaneamente

Contraindicações Utilizar com cautela em pacientes sendo tratados de hipotireoidismo (a soja pode se unir ao medicamento para tireóide e, assim, diminuir sua absorção; pacientes que tomam hormônio da tireoide devem consumir soja apenas na forma de suplemento alimentar ou várias horas após o horário da medicação para tireoide) Pacientes com deficiência de ferro; usar com cautela em pacientes com câncer de mama ou alto risco de câncer de mama

Cimífuga racemosa

Dor abdominal, náuseas, cefaleia, vertigens, tremores nos membros

Medicamentos para reposição de ferro

Angelica sinensis

Fotodermatite, erupção cutânea

Varfarina (efeito potencializado)

Pacientes com coagulopatias ou menstruação muito intensa e infecções virais agudas, tais como gripes ou influenza; gravidez

Óleo de prímula

Náuseas, fezes pastosas, cefaleia, convulsões

Anticonvulsivos e antidepressivos tricíclicos

Pacientes em tratamento com anticonvulsivos e antidepressivos tricíclicos (diminui a eficácia)

Trevo vermelho

Diminuição da Anticoagulantes, tais como Pacientes com coagulopatias coagulabilidade sanguínea Coumadina, Heparina, Clopidrogel, Pentoxifillina ou Aspirina

dos. Muitos estudos têm mostrado que a soja protege o tecido mamário; no entanto, a soja pode estimular o tecido mamário em mulheres com histórico de câncer de mama. As evidências nessas áreas são contraditórias e polêmicas. Em contraste às alternativas naturais à TRH, acredita-se que a soja cause uma diminuição do colesterol, torne os vasos sanguíneos mais elásticos (aumenta a elasticidade vascular) e retarde a atividade osteoclastogênica nos ossos. Além disso, é uma excelente fonte de proteína e não contém lactose nem colesterol.18

Cimífuga Racemsa

Membro da família das ranunculáceas, a cimífuga racemosa (Actaea [antigamente Cimicifuga] racemosa) tem um papel importante na história da medicina popular, especialmente entre os nativos americanos, que ferviam a raiz em água e bebiam a infusão para tratar dismenorreia, dores do trabalho de parto, indisposição estomacal e artrite. Na Alemanha, extratos de cimífuga racemosa são usados desde 1940. Muitas substâncias têm sido identificadas no rizoma, mas não se sabe ao certo o que a maioria delas faz ou, na verdade, quais são os ingredientes ativos.19 A efetividade da cimífuga racemosa se baseia na quantidade total de glicosídeos triterpênicos, normalmente padronizados em 2.5%.20 Vários estudos, sendo a maioria proveniente da literatura alemã, têm demonstrado que a cimífuga racemosa proporciona uma melhora significativa nas ondas de calor, com relatos de reduções de até 80% (grau de evidência [GE]: 2b).21-23 A dosagem usual é de 40 gotas do extrato duas vezes ao dia por 6 a 8 semanas, ou de 1 a 2 pastilhas de 20mg duas vezes ao dia, ingeridas com líquido (não devem ser mastigadas nem chupadas).

Efeitos colaterais não são comuns, mas dores de estômago, desconforto intestinal, vertigens, náuseas, cefaleia intensa, rigidez e tremores nos membros têm sido observados ocasionalmente. O Germany’s Commission E, órgão semelhante a US Food and Drug Administration, recomenda a utilização de cimífuga racemosa por no máximo seis meses, uma vez que ainda não foram realizados estudos por períodos mais prolongados. A cimífuga racemosa tem pouco efeito estrogênico nas mamas, mas deve ser usada com precaução em pacientes com câncer de mama ou alto risco de câncer de mama. Um ensaio controlado randomizado duplo-cego com duração de dois meses conduzido para avaliar os efeitos da cimífuga racemosa em sobreviventes de câncer de mama não demonstrou efeitos colaterais no curto prazo; contudo, a terapia se mostrou significativamente benéfica apenas para aliviar a sudorese, mas ineficaz para tratar as ondas de calor.24 Os efeitos de longo prazo são desconhecidos. Uma revisão sistemática recente sugere que os efeitos colaterais da cimífuga racemosa são passageiros e que os relatos de eventos adversos graves não foram comprovados (Tabela 2).24

Angelica Sinensis

A Angelica sinensis, uma erva muito comum na China, extraída da raiz de Angelica sinensis, está se tornando popular nos Estados Unidos. Ao contrário da China, onde é vendida como parte de um composto que inclui várias outras ervas, nos Estados Unidos é geralmente vendida como erva única. Embora algumas mulheres tenham relatado melhoras nos sintomas vasomotores, poucos estudos têm sido realizados sobre os efeitos da Angelica sinensis na menopausa. Em um estudo com 71 mulheres na pós-meno-

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Artigo Internacional pausa durante 24 semanas, os pesquisadores não constataram uma diferença significativa entre o grupo tratado com Angelica sinensis e o grupo placebo no alivio dos sintomas vasomotores (GE: 2b).25 Eles concluíram que estudar os efeitos da Angelica sinensis isoladamente, ao invés de combinada com outras ervas, pode ter sido um fator determinante nos resultados do estudo. Duas advertências: a Angelica sinensis aumenta a fotossensibilidade. Assim, mulheres que fazem uso da erva devem se precaver contra a exposição excessiva ao sol, pois isto pode resultar em erupções cutâneas. Além disso, há relatos de potencialização dos efeitos da varfarina (Tabela 2). A erva não deve ser utilizada durante a gravidez.26

Óleo de Prímula

Antigamente, nativos americanos consumiam as folhas, raízes e caules das prímulas (Oenothera biennis) como alimento e preparavam extratos da planta para o tratamento de várias enfermidades. Hoje, flores e sementes são prensadas para produzir um óleo rico em ácido graxo Omega-6, ácido gama-linolênico (conhecido como GLA) e ácidos graxos poli-insaturados essenciais, que se convertem em prostaglandinas. O óleo de prímula e também uma excelente fonte de ácido linolênico. Embora o óleo de prímula tenha sido usado em vários estudos com eficácia e poucos efeitos colaterais para tratamento de eczema e muitas outras enfermidades, os grupos tratados não parecem ter benefícios no perfil de ondas de calor quando comparados aos grupos placebo (GE: 2b).27 As pacientes devem ser avisadas que perturbações no trato gastrointestinal, indigestão, náuseas, fezes pastosas e cefaleia leve podem ocorrer ocasionalmente. O óleo de prímula é contraindicado para mulheres que fazem uso de anticonvulsivos ou antipsicóticos porque diminui o limiar de convulsão em pacientes tratadas com fenotiazina (Tabela 2).

Trevo Vermelho

O trevo vermelho (Trifolium pratense) é uma planta que contém os fitoestrogênios formononetina, biocanina A, daidzeína e genisteína. Originalmente, era usado por nativos americanos no tratamento de coqueluche, gota e câncer. Dois ensaios clínicos conduzidos na Austrália não verificaram maior eficácia no alivio de sintomas vasomotores nos grupos tratados com o extrato de trevo vermelho quando comparados com os grupos placebo (GE: 2b).28, 29 No entanto, um estudo recente concluiu que as mulheres que tomam 40mg de trevo vermelho por dia — a dose recomendada — apresentam redução significativa nas ondas de calor.30 Ainda não se dispõe de muitas informações sobre o efeito do trevo vermelho na mucosa uterina ou no tecido mamário. O trevo vermelho contém derivados cumarínicos; por isso, doses altas podem causar uma diminuição da coagulabilidade sanguínea (Tabela 2).31

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Artigo Internacional EVIDÊNCIA APLICADA RESULTADOS DE PESQUISA QUE ESTÃO MUDANDO A PRÁTICA CLÍNICA

Fitoterápicos para a doença mental:

Eficácia e interação com os medicamentos convencionais Monica Vermani, Hon.Bsc, MA, Tratamento de Reabilitação para Estresse, Trauma, Ansiedade (START) - Clínica para Transtornos do Humor e Ansiedade, Toronto, Canadá; Adler School of Professional Psychology (Escola de Psicologia Profissional Adler), Chicago, Illinois, EUA. Irena Milosevic, Hon.Bsc, Universidade de Toronto, Toronto, Canadá. Fraser Smith, BA, ND, Canadian College of Naturopathic Medicine (Faculdade Canadense de Medicina Naturopática), Toronto, Canadá. Martin A. Katzman, BSc, MD, FRCPC, Tratamento de Reabilitação para Estresse, Trauma, Ansiedade (START) - Clínica para Transtornos do Humor e Ansiedade, Toronto, Canadá; Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade de Toronto, Toronto, Canadá.

Alguns fitoterápicos realmente funcionam como reivindicado; todos também têm o potencial de atividade inconveniente.

Recomendações práticas • Muitos de seus pacientes podem estar se automedicando com preparações fitoterápicas. Pergunte sinceramente sobre esta possibilidade e se familiarize com a crescente evidência sobre a eficácia e a segurança dos tratamentos alternativos. • Uma ampla meta-análise e uma Revisão Cochrane sugeriram que a Erva de São João (A) é tão eficaz quanto os antidepressivos convencionais e mais eficaz que o placebo para a depressão leve a moderada. Com os pacientes tomando a Erva de São João e um antidepressivo convencional, fique alerta para um efeito de potencialização, a “síndrome da serotonina”. Use com cautela se o paciente também deve receber anticoagulantes, anticoncepcionais orais ou agentes antivirais. • A eficácia e a segurança de ginseng (B, em termos de bem-estar psicológico) e da prímula (C) para a depressão não estão bem estabelecidas. • A kava-kava (A, para o tratamento de curta duração da ansiedade) apresenta propriedades ansiolíticas

bem conhecidas, mas os seus efeitos adversos potenciais, principalmente a toxicidade hepática, reduzem dramaticamente a sua utilidade. A valeriana, embora seja comumente usada para a ansiedade (C, para insônia e ansiedade), não é bem apoiada por dados bons. • O ginkgo demonstrou esperança em melhorar a função cognitiva na demência e os seus efeitos colaterais são reduzidos e incomuns (A, para função cognitiva na demência). Monitore cuidadosamente se houver terapia anticoagulante concomitante. Com base nas estimativas epidemiológicas, pode ser que 20% a 30% da população de seus pacientes estejam usando medicamentos alternativos/complementares.1 Vinte por cento dos adultos que tomam medicamentos com prescrição médica também confiam em produtos fitoterápicos2 e os pacientes que mais usam os produtos fitoterápicos são aqueles com condições crônicas.3 Neste grupo estão incluídas as pessoas com problemas de saúde mental que, em comparação com a população geral, relatam um uso muito maior de tratamentos alternativos, incluindo medicamentos fitoterápicos e homeopáticos.4 Estes medicamentos, quando usados para tratar sintomas psiquiátricos, podem produzir alterações no humor, raciocínio ou comportamento e eles podem interagir com várias medicações convencionais.3

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Artigo Internacional

TABELA 1

Segurança dos produtos fitoterápicos comuns Fitoterápico

Erva de São João

Prímula Efedra Ginseng Kava-kava Valeriana Ginkgo Yohimbina

Interações Com Fármacos Anticoagulantes, anticoncepcionais orais, agentes antivirais, digoxina, ISRSs (inibidores seletivos da recaptação de serotonina) - Potencial para outras interações em virtude da indução de enzimas hepáticas Fenotiazinas, agentes anti-inflamatórios não-esteróides, corticosteróides, betabloqueadores, anticoagulantes Agentes anestésicos, inibidores da MAO, anti-hipertensivos, antidepressivos Inibidores da MAO, estimulantes, haloperidol, varfarina

Fotodermatite, hipersensibilidade tardia, desconforto do trato gastrintestinal, tontura, boca seca, sedação, inquietação, constipação Mania e hipomania Náusea, amolecimentos das fezes, cefaleia Piora dos sintomas de epilepsia Hipertensão, palpitações, taquicardia, AVC, convulsões, óbito - Psicose, transtornos afetivos

Insônia, hipertensão, diarreia, inquietação, ansiedade, euforia - Mania Tontura, leve distúrbio gastrintestinal, Benzodiazepínicos, álcool, barbitúricos coloração amarelada da pele, cabelo e unhas Hepatite - Dermopatia por kava Cefaleias, excitabilidade, intranquilidade, Barbitúricos, anestésicos, depressores efeitos gastrintestinais, tontura, distúrbios do SNC cardíacos Cefaleias, desconforto do trato gastrintestinal, Anticoagulantes náusea, vômito, alergia cutânea Cefaleias, sudoração, agitação, hipertensão, Sibutramina, medicações para o coração inquietação - Sintomas psicóticos, mania, pressão arterial, lítio, morfina, álcool convulsões

Território amplamente desconhecido. Com exceção da Erva de São João para a depressão e do ginkgo para a demência, atualmente mínimas evidências são disponíveis para se recomendar o uso de medicamentos fitoterápicos como o tratamento primário para a doença mental. Apesar de alguns fitoterápicos terem demonstrado eficácia em doses específicas para condições específicas, não há evidência que demonstre a sua superioridade em relação aos tratamentos com fármacos convencionais, nem a sua segurança foi estabelecida para uso durante a gravidez e a lactação.8 Ajudando os pacientes a navegarem. No entanto, os nossos pacientes estão cada vez mais se voltando para as terapias alternativas e, portanto, é fundamental que nós, os clínicos, nos beneficiemos do conhecimento atual e que os investigadores prossigam com a intensa pesquisa clínica para determinação da segurança (TABELA 1) e eficácia. Além disso, uma maior compreensão dos efeitos bioquímicos e farmacológicos destes fitoterápicos poderá descobrir tratamentos novos ou originar novas perspectivas para mecanismos básicos das patologias.9 Os medicamentos fitoterápicos tratados neste artigo são os comumente utilizados para as condições psiquiátricas. Examina-se a sua eficácia e o potencial para efeitos colaterais adversos, bem como as interações.

Efeitos Adversos

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Depressão Erva de São João

A Erva de São João (Hypericum perforatum L) é um popular tratamento fitoterápico facilmente usado pelo público em várias formas, tais como comprimidos e chás. A eficácia do hipérico - um dos supostos componentes ativos da Erva de São João - no tratamento da depressão foi relatada nos textos dos médicos gregos da antiguidade Hipócrates, Plínio e Galeno, e ela continuou a ser citada através das eras Clássica, Renascentista e Vitoriana. O seu uso contemporâneo como antidepressivo foi apoiado por evidências mais rigorosas do que qualquer outra medicação fitoterápica.9 Eficácia. A evidência da eficácia na depressão leve a moderada foi reportada em meta-análise de 23 estudos randomizados com um total de 1.757 pacientes de ambulatório, nos quais extratos da Erva de São João isoladamente (20 dos 23 estudos) ou em combinação com outros fitoterápicos (3 dos 23) foram testados em comparação ao placebo (15 estudos) ou medicações antidepressivas (8 estudos).10 Relatou-se que a Erva de São João é claramente superior ao placebo e comparável ao tratamento com fármacos convencionais, apresentando menores índices de efeitos colaterais e de abandonos do tratamento. Da mesma maneira, uma recente Revisão

Cochrane de 27 estudos e 2.291 pacientes concluiu que a Erva de São João foi mais eficaz que o placebo no tratamento de depressão de leve a moderadamente grave; contudo, houve evidência insuficiente para se determinar que o fitoterápico tenha sido tão eficaz quanto os antidepressivos tradicionais.11 No entanto, a superioridade do hipérico em relação ao placebo foi questionada em tabulação de estudo em grande escala, multicêntrico e duplo-cego. O estudo, realizado com 200 pacientes em 11 centros médicos acadêmicos nos Estados Unidos, não encontrou evidência de que a Erva de São João foi mais eficaz do que o placebo.12 Outro estudo também concluiu que a Erva de São João não foi um tratamento eficaz para a depressão maior. Além disso, observou-se que o fitoterápico não era diferente que a sertralina, que também não se diferenciava do placebo, confundindo mais a questão.13 A Força de Recomendação (SOR) é de nível A para a evidência em suporte da Erva de São João como antidepressivo. Mecanismos de ação. Os mecanismos para os efeitos antidepressivos da Erva de São João não são completamente compreendidos, embora a inibição da monoamina oxidase (MAO), a inibição da expressão do receptor de serotonina, a inibição da recaptação de serotonina e a redução da expressão de citocina tenham todas sido sugeridas como meios para a sua atividade.9 Interações do fitoterápico com fármacos. A evidência sugere que a Erva de São João contém ingredientes inibidores e indutores para o sistema do citocromo P-450 (CYP), resultando tanto em inibição como em indução do sistema CYP.14 Consequentemente, é difícil se prever com que fármacos a Erva de São João irá interagir de maneira significativa.15 As melhores estimativas de sua atividade sugerem que ela tenha uma atividade mínima em curto-prazo; quando usada por um período prolongado, ela inibirá os sistemas CYP450-3A4, 2C19 e 2D6 (TABELA 2). Portanto, a Erva de São João pode alterar os níveis sanguíneos de medicamentos como anticoagulantes,16 anticoncepcionais orais18 e agentes antivirais,19 possivelmente resultando em sérias consequências.16,17 Tenha cautela ao iniciar um tratamento para pacientes que já estejam tomando a Erva de São João. O potencial da Erva de São João em interagir com antidepressivos receitados de referência, possivelmente produzindo uma “síndrome da serotonina”, também é uma preocupação. Gordon20 relatou um caso em que uma mulher tomando a Erva de São João ficou cambaleante, fraca e letárgica logo após tomar uma dose única de 20 mg de paroxetina. Esta paciente havia tolerado a Erva de São João e a paroxetina separadamente, sugerindo uma interação do fármaco com o fitoterápico.3 A Erva de São João também foi envolvida na redução de níveis sanguíneos de digoxina quando as duas foram administradas em conjunto21 e um estudo documentou que 8% dos psiquiatras tratando pacientes que haviam usado a Erva de São João relataram interações medicamentosas entre a erva e o outro agente.22 Efeitos adversos. Em geral, menos eventos adversos são observados com o hipérico do que com os antidepressivos convencionais, mas eles podem incluir fotodermatite, hipersensibilidade tardia, desconforto do trato gastrintestinal, tontura, boca seca, sedação, inquietação

Deficiências a serem superadas

Como muitas das opções alternativas não requerem a aprovação da Food and Drug Administration dos EUA (FDA, Agência Regulatória de Alimentos e Medicamentos), os produtos vendidos em lojas de alimentos naturais podem ser adquiridos sem prescrição ou fornecimento de qualquer recomendação clínica ou exame profissional. Assim, a qualidade de muitos preparados fitoterápicos é imprevisível, com a concentração não somente variando entre as marcas, como também entre os lotes.5 Um conhecimento de trabalho sobre os dados farmacológicos e a literatura clínica é necessário para se aconselhar, diagnosticar e tratar adequadamente os pacientes que possam estar usando produtos fitoterápicos. Entretanto, 1 estudo relatou que somente 5% dos médicos britânicos declararam ter mais do que um conhecimento insuficiente sobre a medicina fitoterápica6 e outra pesquisa revelou que a maioria dos psiquiatras que não recomendam produtos fitoterápicos evita de fazê-lo porque eles não se sentem confortáveis com o seu conhecimento atual sobre as terapias alternativas.7 O preocupante é que o último estudo relatou que entre os psiquiatras que não recomendam os tratamentos fitoterápicos, a segurança de tais tratamentos não é uma preocupação no seu processo de tomada de decisão.

e constipação. O uso da Erva de São João está contraindicado durante a gravidez e a lactação, para pacientes que exibem intensa exposição à forte luz solar e para pacientes com feocromotitoma.23 Existem vários relatos informais de mania ou hipomania associada com o fitoterápico. Por exemplo, O’Breasail e Argouarch24 reportaram 2 casos de pessoas sem história de transtorno bipolar que desenvolveram episódios hipomaníacos após tomarem a Erva de São João. Da mesma forma, Moses e Mallinger25 relataram 3 casos de possível indução de mania associada com a erva.

Ginseng

Este fitoterápico é derivado da raiz de Panax ginseng e tem sido usado como uma panaceia na medicina popular ocidental há milhares de anos.26 Atualmente, tanto o ginseng chinês (P ginseng CA Meyer) quanto o ginseng norte americano (P quinquefolius L) estão associados com o tratamento de transtornos do humor e da ansiedade e são usados para reduzir o estresse e a fadiga, e para melhorar a resistência. Eficácia. Uma revisão sistemática de 16 estudos controlados, randomizados e duplo-cegos demonstrou que o ginseng não melhorou a função cognitiva, nem o desempenho psicomotor e físico.27 Outra revisão relatou resultados conflitantes em diversos estudos.28 Por exemplo, 1 estudo controlado, randomizado e duplo-cego de mulheres pós-menopáusicas que receberam placebo ou ginseng durante 16 semanas revelou a superioridade de ginseng sobre medidas do bem-estar psicológico.29 Outro estudo controlado, randomizado e duplo-cego, entretanto, não encontrou efeito do ginseng sobre o afeto positivo, o afeto negativo ou o transtorno total de humor em 83 adultos sadios que tomaram o fitoterápico durante 8 semanas.30 Assim, no máximo, SOR = B para a evidência em suporte de ginseng, mas apenas - no máximo - em relação ao bem-estar psicológico.

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Artigo Internacional

TABELA 2

Efeitos de fitoterápicos comuns sobre as enzimas do citocromo P-450 CITOCROMO P-450

Erva de São João

Kava-kava100

CYP450-3A4

CYP450-2C19

CYP450-2D6

++++ inibição (a curto-prazo?)

++++ inibição

++ inibição

Indução a longo-prazo na parede intestinal99 ++ inibição

++ inibição

+ inibição

+++ inibição

++++ inibição

+ inibição

Valeriana Ácidos graxos ômega-3, óleo de peixe

Legenda: ++++ = muito potente; ++ = potente (detectável); + = ligeiramente potente; 0 = não inibe Obs.: Deve-se ter cuidado ao se desenvolver tabelas como esta, pois os dados se originam de uma variedade de estudos animais e humanos in vivo e in vitro usando modelos simplificados (por exemplo, enzimas de CYP expressas por cDNA) em que existem significativas variações interespecíficas na atividade destes sistemas. Da mesma forma, na presença de alguns estados inflamatórios patológicos tais como durante uma infecção, a atividade enzimática do CYP pode ser modulada através das citocinas e outros mediadores da inflamação.101

Mecanismos de ação. Os principais componentes ativos de Panax ginseng são os ginsenosídeos, um grupo de saponinas esteróides que têm como alvo muitos tecidos para produzir respostas farmacológicas. A farmacologia global do ginseng é complexa em função da capacidade dos ginsenosídeos de iniciar ações múltiplas no mesmo tecido. Attele e colaboradores31 providenciam uma revisão profunda destes mecanismos. Interações do fitoterápico com fármacos. O ginseng pode potencializar o efeito dos inibidores da MAO,32 estimulantes (inclusive cafeína) e o haloperidol.33 Além disso, um estudo de caso sugere uma provável interação com a varfarina.34 Efeitos adversos. Os efeitos colaterais descritos incluem insônia, hipertensão, diarreia, inquietação, ansiedade e euforia.33 Existe pelo menos 1 notificação de mania induzida por ginseng, que ocorreu em 4 a 10 dias após um paciente interromper um tratamento de lítio e amitriptilina.26

Prímula

A prímula (Oenetera biennis L) é uma planta nativa da América do Norte. O óleo extraído de sua semente é comercializado como um suplemento nutricional e tem sido usado para tratar muitas doenças, inclusive a síndrome pré-menstrual (SPM) e o transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM), ambos caracterizados por transtornos afetivos.36,37 Eficácia. Uma revisão sistemática38 da eficácia do óleo da prímula no tratamento da SPM revelou poucos estudos clínicos de metodologia adequada. Os autores encontraram apenas 2 estudos bem controlados e ambos não mostraram efeitos benéficos para o fitoterápico. Assim, SOR = C para a evidência em apoio da prímula.

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Mecanismos de ação. O ácido gama linoleico, um precursor da prostaglandina E e de várias outras substâncias ativas, é o principal constituinte para os efeitos terapêuticos da prímula.37 Interações do fitoterápico com fármacos. Este fitoterápico tem o potencial de interagir com fenotiazinas, agentes anti-inflamatórios não-esteróides, corticosteróides, betabloqueadores e anticoagulantes.9 Efeitos adversos. Apesar de geralmente ser seguro, o óleo de prímula ocasionalmente agravou os sintomas da epilepsia.39 Outros efeitos adversos são náusea, amolecimento das fezes e cefaleia.37 Métodos usados para esta revisão As pesquisas de literatura foram realizadas através de bancos de dados eletrônicos da Medline, PsycInfo e Cochrane Library, assim como consultando as bibliografias das relativas publicações. Nós focamos principalmente meta-análises e tabulações de estudos de grande escala com nível de evidência 1b. Além disso, os artigos selecionados incluíram aqueles que discutiam o uso de tratamentos fitoterápicos para a doença mental, assim como os dirigidos para interações de fármacos-fitoterápicos entre fitoterápicos e tratamentos com fármacos psiquiátricos convencionais.

Efedra

Efedra (Ephedra sinica) é um arbusto perene nativo da Ásia usado na medicina chinesa tradicional há milhares de anos. Nas últimas décadas, ma-huang, o extrato derivado deste fitoterápico, tem sido um ingrediente comum em muitos suplementos naturais que promovem o aumento de energia, a melhora de humor e a perda de peso.40,41 No início de 2004, a FDA proibiu a venda de produtos dietéticos contendo efedra em virtude de preocupações com os seus efeitos adversos.42

Eficácia. A pesquisa sobre a eficácia da efedra está principalmente focada no seu papel na perda de peso e existe pouca evidência que a considere como um estimulador de humor. Uma abrangente meta-análise43 avaliou 20 estudos controlados com uma duração de tratamento de pelo menos 8 semanas e concluiu que a efedra, quando administrada isoladamente ou com a cafeína, promove uma modesta perda de peso a curto-prazo (0,9 kg/mês mais que o placebo). No entanto, nem todos os estudos incluídos eram randomizados ou duplo-cegos e dados sobre efeitos a longoprazo não estavam disponíveis. Uma revisão sistemática menor44 de 5 estudos duplo-cegos também verificou que a combinação de efedra com cafeína estimulou perda de peso, mas não ficou claro se 2 dos estudos eram randomizados. Assim, SOR = A para a evidência em suporte à perda de peso a curto-prazo. Não há evidência apoiando-a como tratamento no estímulo do humor. Mecanismos de ação. Os principais componentes da efedra são os alcalóides tipo efedrina. Como um agonista simpatomimético para receptores tanto alfa- como betaadrenérgicos, a efedrina aumenta a frequência e a contratilidade cardíaca, a vasoconstrição periférica, a broncodilatação e a estimulação do sistema nervoso central.41 Interações do fitoterápico com fármacos. A efedra não deve ser usada com agentes anestésicos,45 inibidores da MAO,46,47 anti-hipertensivos ou antidepressivos.41 Efeitos adversos. O risco relativo das reações adversas para a efedra é mais de 100 vezes mais alto do que para todos os outros fitoterápicos.40 Como observaram Jacobs e Hirsch,48 entre 1993 e 1997, a FDA recebeu 34 notificações de óbito e relatos de aproximadamente 800 complicações médicas e psiquiátricas todas diretamente associadas à efedra. Uma revisão mais recente49 indicou que hipertensão, palpitações, taquicardia, AVC, convulsões e óbito estão relacionados ao uso de efedra. Também se observou que o fitoterápico induz sintomas de psicose e distúrbios afetivos.50,51

Ansiedade Kava-kava

A kava-kava é derivada do rizoma seco da planta kava da região oceânica (Piper methysticum) e ela tem sido cultivada há milhares de anos em todo o Pacífico Sul, onde é consumida como bebida psicotrópica com propósitos recreativos e medicinais.52 A kava demonstrou aliviar sintomas da ansiedade53 e apresenta propriedades eufóricas e relaxantes musculares, apesar de seu efeito sobre o despertar e a vigília pareça ser mínimo.9 Ela é comumente utilizada na Europa e na América do Norte por seus efeitos ansiolíticos. Eficácia. Uma revisão Cochrane54 de 6 estudos controlados, randomizados e duplo-cegos que utilizaram uma medida comum de resultado (Escala de Ansiedade de Hamilton), concluiu que a kava é significativamente superior ao placebo como um tratamento de curta duração para a ansiedade. No entanto, os autores observam que investigação adicional é necessária para se determinar a eficácia e a segurança de longa duração. Outra meta-análise55 de 7 estudos controlados, randomizados e duplo-cegos também sugere que, em relação ao placebo, a kava seja um eficaz tratamento para a ansiedade. Assim, SOR = A para a evidência em suporte da eficácia a curto-prazo da kava na ansiedade. Entretanto, não se

demonstraram dados de longa duração em termos de segurança e eficácia. Mecanismos de ação. As kavapironas são os principais constituintes deste fitoterápico e elas são responsáveis pela sua atividade farmacológica. Os mecanismos de seu efeito ansiolítico ainda não são claros. Uma linha de pesquisa sugere que as kavapironas possam mediar os efeitos sedativos influenciando a ligação do receptor de ácido gama-aminobutírico (GABA)(A),56-58 enquanto que outra teoria sugere que as kavapironas sejam um inibidor reversível da MAO-B de plaquetas humanas.52 Outros sugeriram a inibição dos canais de íon dependentes de voltagem como um mecanismo de ação potencial.59,60 Interações do fitoterápico com fármacos. Este fitoterápico apresenta o potencial de interagir com os benzodiazepínicos61 e a combinação com depressores do sistema nervoso central como o etanol e os barbitúricos pode produzir efeitos sinérgicos.56,62 Efeitos adversos. Dano hepático foi relatado em pacientes que usam a kava.63-65 Um estudo recente66 analisou 29 casos de disfunção hepática objetiva além de 7 casos que já foram publicados; os autores concluíram que a ingestão de kava foi a causa direta do dano hepático em 3 casos, uma causa provável em 21 casos e uma causa possível em 12 casos. O dano hepático mais frequente foi necrose. Os outros efeitos adversos deste fitoterápico incluem tontura, leve distúrbio gastrintestinal e uma coloração amarelada temporária da pele, cabelo e unhas.67 Além disso, a administração de kava por tempo prolongado em doses mais altas pode causar a descamação da pele sobre as extremidades, também chamada de dermopatia por kava.68

Valeriana

A valeriana (Valerian officinalis) é um extrato de raiz, com objetivas propriedades cicatrizantes que pode ser seguida até a Grécia e a Roma antiga. Atualmente, as preparações da raiz valeriana são usadas por suas propriedades sedativas, ansiolíticas e antidepressivas. O fitoterápico, um agonista do GABA,9 é usado comumente no tratamento da insônia e no tratamento da ansiedade associada com tensão muscular.10 Eficácia. Uma recente revisão sistemática de estudos clínicos randomizados (incluindo relatos em todas as línguas) avaliou a eficácia de valeriana em pacientes com insônia.69 Nove estudos randomizados, duplo-cegos e controlados com placebo atenderam aos critérios de inclusão; entretanto, mesmo nestes estudos, métodos questionáveis de randomização, cegamento, aderência, descontinuação, variáveis de confundimento, critérios diagnósticos e de análise estatística produziram resultados contraditórios e os autores concluíram que as evidências para a valeriana no tratamento da insônia não são conclusivas. Os dados para confirma a eficácia da valeriana como um ansiolítico também são mínimos. Um estudo piloto controlado com placebo e randomizado examinou os efeitos da valeriana sobre o transtorno de ansiedade generalizada; 36 pacientes foram tratados com placebo, diazepam ou extrato de valeriana durante 4 semanas.70 Os autores encontraram uma redução significativa nos fatores psíquicos da ansiedade com o diazepam e a valeriana. Contudo, o estudo foi limitado pelo número pequeno de pacientes em cada grupo, pelas doses relativamente baixas dos agentes ativos e pela curta duração

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Artigo Internacional Demência TABELA 3

Recomendações para os clínicos Pergunte aos seus pacientes se eles estão usando produtos de saúde natural ou se estão se consultando com um profissional da saúde natural. Reconheça que eles podem estar secretamente se automedicando com tratamentos fitoterápicos ou alternativos. Os tratamentos alternativos melhor estudados devem ser substituídos (?). Crie um ambiente onde os pacientes não sejam relutantes em revelar o uso de cuidados de saúde natural. Se o pacientes estiver se consultando com um médico naturopático, obtenha as informações de contato de tal modo que as especificações da terapia possam ser requisitadas. Comunique diretamente ao clínico naturopático sobre as mudanças nas escolhas de tratamento que estão ocorrendo nos cuidados atuais do paciente. Frequentemente isto pode incluir o envio de cartas de consulta e de outras informações a todos os indivíduos envolvidos no tratamento do paciente. Adquira bons materiais de referência sobre produtos de saúde natural. Sugestões: Natural Alternatives to Prozac (Alternativas Naturais ao Prozac) de Michael T. Murray, ND e The Textbook of Natural Medicine (O Livro Texto da Medicina Natural) de Joseph Pizzorno, ND e Michael T. Murray, ND. Nunca subestime o risco potencial da possíveis interações químicas entre as medicações. Faça contato com um médico naturopático da comunidade que poderá responder a dúvidas sobre produtos específicos de saúde natural.

do tratamento. Estudos semelhantes71 apresentaram as mesmas deficiências e, consequentemente, pesquisas adicionais são necessárias para se avaliar o efeito da valeriana sobre a ansiedade, Assim SOR = C para a evidência no suporte da valeriana como um agente anti-insônia e como um ansiolítico, sendo necessária pesquisa adicional para se avaliar o efeito da valeriana na insônia e na ansiedade. Mecanismos de ação. Os componentes da valeriana incluem os sesquiterpenos do óleo volátil (inclusive o ácido valérico), os iridóides (valepotriatos), os alcalóides, furanofuran lignans e aminoácidos livres como o GABA, a tirosinam a arginina e a glutamina.72 Os mecanismos precisos de ação ainda não são claros, embora se tenha sugerido que todos os constituintes ativos atuem sinergicamente para produzir uma resposta clínica. A pesquisa também demonstrou modulação da neurotransmissão e função de receptor de GABA (ver Houghton73 para uma revisão abrangente da farmacologia da valeriana). Interações do fitoterápico com fármacos. A valeriana tem o potencial de prolongar o sono induzido por tiopental e pentobarbital e, portanto, não deve ser combinado com os barbitúricos.74,75 Ela também pode potencializar os efeitos sedativos dos anestésicos e de outros depressores do sistema nervoso central.45 Efeitos adversos. Efeitos adversos com este produto são raros, porém quando eles ocorrem podem incluir cefaleias, excitabilidade, mal-estar, efeitos gastrintestinais, tontura e distúrbios cardíacos.76-78

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Ginkgo

Os extratos de ginkgo são derivados de uma das espécies conhecidas mais antigas de árvore (Ginkgo biloba L). Eles têm sido usados na medicina chinesa tradicional há 5.000 anos para uma variedade de propósitos e acredita-se que eles sejam úteis no tratamento da deterioração de memória causada pela demência.79 O fitoterápico também é usado para tratar o estresse, a fadiga, a insuficiência cerebrovascular crônica e o trauma cerebral, além de aumentar a resistência.9 Eficácia. As evidências para a eficácia do ginkgo são encorajadoras, porém pesquisa mais rigorosa é necessária. Kleijnen e Knipschild80 revisaram 40 estudos controlados sobre o uso do ginkgo para tratar a “insuficiência cerebral crônica”. Somente 8 dos estudos foram considerados de boa qualidade, apesar de todos com exceção de 1 terem demonstrado melhora clinicamente significativa nos sintomas, incluindo perda de memória, dificuldades de concentração, fadiga, ansiedade e humor deprimido. Outra meta-análise79 identificou mais de 50 artigos sobre o efeito do ginkgo sobre a função cognitiva em pacientes com Alzheimer, mas somente 4 estudos demonstraram adequado caráter cego e controle de placebo, com sujeitos de pesquisa bem caracterizados. Os autores concluíram que o ginkgo parece ter um efeito modesto sobre a função cognitiva na doença de Alzheimer, mas observaram que pesquisa adicional é necessária. Uma revisão sistemática efetuada por Ernst e colaboradores81 concluiu que o ginkgo foi superior a um placebo em retardar a evolução clínica da demência. Na sua análise, os autores se basearam em 9 estudos duplo-cegos, controlados com placebo e randomizados, que incluíram 1.497 pacientes. O ginkgo também foi usado para tratar impotência, inclusive a disfunção sexual induzida por antidepressivos. Em 1 estudo, 60 pacientes com disfunção erétil arterial comprovada que não responderam previamente à papaverina exibiram melhora com uma dose diária de 60 mg de ginkgo durante 12 a 18 meses.9 Entretanto, pesquisa adicional deve ser realizada neste campo, em parte porque este estudo não teve caráter cego, tanto os médicos como os pacientes sabendo quem estava recebendo o tratamento com ginkgo. Assim, SOR = A para a evidência em suporte de ginkgo como um estimulador cognitivo na demência leve a moderada e B para a evidência em suporte do ginkgo como tratamento para a disfunção erétil. Mecanismos de ação. As folhas de ginkgo contêm diversos compostos bioativos, incluindo flavonóides, terpenóides (ginkgolide, bilbobide) e ácidos orgânicos. Apesar dos mecanismos de ação serem somente parcialmente compreendidos, os principais efeitos parecem estar relacionados às suas propriedades antioxidantes, que requerem a ação sinérgica dos principais constituintes.82 Estes compostos agem como limpadores de radicais livres.83 Outras ações farmacológicas envolvem os efeitos anti-hipóxicos e os antiplaquetários.84 Interações do fitoterápico com fármacos. Os pesquisadores sugeriram que o ginkgo pode potencializar outros anticoagulantes ou aumentar o sangra-

mento ao longo do tempo,85,86 evento que poderia ser atribuído ao ginkgolide B, um potente inibidor do fator ativador de plaquetas necessário para induzir a agregação plaquetária independente de araquidonato.87 Deve-se ter cautela quando o ginkgo for tomado em associação com tratamento anticoagulante (inclusive aspirina) ou quando houver risco de sangramento (por exemplo, úlcera péptica e hematoma subdural).9,86 Efeitos adversos. Efeitos adversos do ginkgo parecem ser relativamente incomuns; entretanto, eles podem incluir cefaleias, desconforto do trato gastrintestinal, náusea, vômito e alergia cutânea à fruta do ginkgo.17,88

Disfunção sexual Yohimbina

A yohimbina é um alcalóide derivado da casca da árvore da África Central Corianthe yohimbe.89 A cortiça da árvore foi tradicionalmente para aumentar a virilidade. Atualmente, a yohimbina ainda tem a reputação de ser um afrodisíaco e é usada como um medicamento para problemas eréteis.90 Eficácia. Em geral, a eficácia da yohimbina no tratamento da disfunção erétil parece promissora, apesar de, como ocorre com os estudos de outros produtos fitoterápicos, estudos clínicos frequentemente sofrem de falhas metodológicas. Carey e Johnson91 conduziram 4 meta-análises independentes para examinar os efeitos da yohimbina isolada ou em combinação com outros fármacos em estudos controlados e não-controlados. Os autores encontraram resultados positivos para a yohimbina nas 4 análises, mas eles observam que os dados de qualidade mais alta foram originados de estudos clínicos controlados em que a yohimbina foi administrada isoladamente. As suas análises incluíram 242 pacientes em 4 estudos. Outra revisão sistemática produziu resultados similares: uma meta-análise de 7 estudos randomizados e controlados com placebo incluindo 419 pacientes, demonstrou que a yohimbina é superior ao placebo como um tratamento para a disfunção erétil.89 Assim, SOR = A para a evidência em suporte de yohimbina como um tratamento para a disfunção erétil. Mecanismos de ação. A yohimbina é um antagonista alfa2-adrenérgico. A sua atividade bloqueadora aumenta a liberação de noradrenalina e a velocidade de disparo dos neurônios noradrenérgicos no sistema nervoso central.92 Interações do fitoterápico com fármacos. A yohimbina não deve ser tomada com a sibutramina, um inibidor da recaptação da serotonina e da norepinefrina. O uso concomitante dos 2 produtos poderá revelar o efeito periférico da sibutramina e produzir efeitos cardiovasculares negativos.93 Também podem haver interações potenciais com medicações de coração ou pressão arterial,94 lítio,95 morfina96 e álcool.97 Efeitos adversos. Efeitos adversos não são comuns com a yohimbina; no entanto, eles podem incluir cefaleias, sudoração, agitação, hipertensão e inquietação.98 Também se relatou que a yohimbina contribui para sintomas psicóticos, manias e convulsões, apesar de tais ocorrências não estarem bem documentadas.9

TABELA 4

Recursos da Internet sobre produtos fitoterápicos0 The Natural Pharmacist (O Farmacêutico Natural) ($) www.tnp.com Conteúdo baseado em evidências desenvolvido e revisado por biofísicos e farmacologistas; seções sobre fitoterápicos e suplementos, condições de saúde e interações medicamentosas; informações referenciadas. Natural Medicines Comprehensive Database (Banco de Dados Abrangente de Medicamentos Naturais) ($) www.naturaldatabase.com Banco de dados abrangente, bem referenciado. Complementary and Alternative Therapies (Bandolier) (Terapias Complementares e Alternativas) www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/booths/altmet.html Conteúdo baseado em evidências; resumos de revisões sistemáticas, meta-análises ou outros estudos sobre terapias com fitoterápicos. National Center for Complementary and Alternative Medicine (Centro Nacional para Medicina Complementar e Alternativa) www.nlm.nih.gov/nccam/camonpubmed.html Acesso ao banco de dados da PubMed’s CAM. HerbMed www.herbmed.org Acesso a evidências científicas sobre o uso de fitoterápicos para a saúde.

$ = É necessária uma assinatura paga; todos os sites da internet foram acessados em 5 de abril de 2005. A tabela foi adaptada a partir de Gardener.102

Crescente necessidade para fundir os 2 mundos

Um dos cenários mais frequentes encontrados pelo naturopata é o paciente que está tomando uma medicação psicotrópica e que deseja explorar soluções naturais para reduzir os desagradáveis efeitos colaterais ou aumentar o bem-estar geral. Compartilhar as informações é a chave para um regime de tratamento saudável para tais indivíduos (TABELAS 3 E 4). O paciente deve informar tanto o médico quanto o naturopata sobre as decisões de cuidados com a saúde, o naturopata deve estimular o paciente a ser sincero com o médico sobre os tratamentos propostos e o médico pode ser útil ao comunicar ao naturopata a extensão do transtorno do paciente. Profissionalmente, antes de se pedir que um paciente descontinue um agente ou outro, deve-se considerar se o tratamento alternativo poderia estar melhorando a condição do paciente ou reduzindo os efeitos colaterais negativos causados pela medicação psicotrópica. De um lado, a retirada do medicamento pode desestabilizar a condição do paciente, que pode não ter rapidamente aderência a um tratamento fitoterápico ou nutricional. Por outro lado, suplementar um regime antidepressivo, benzodiazepínico ou antipsicótico pela adição de uma preparação fitoterápica poderia resultar em interações imprevisíveis e desagradáveis ou até em sintomas perigosos. Para muitos casos de depressão leve ou de transtorno leve de ansiedade, as terapias naturais podem ser um tratamento suficiente. No entanto, para os casos mais complicados, onde pouco se sabe sobre as consequências do uso de tratamentos alternativos, recomenda-se o envolvimento de um clínico com treinamento mais especializado.

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Eventos e Notícias

TODO MÊS Workshops em Fitomedicina Realizados pontualmente das 12 às 13h na primeira segundafeira, todos os meses, no auditório Berilo Langer, no Hospital das Clínicas da FMUSP, sem necessidade de ins-crições. É servido um lanche e, ao final da palestra, é feito o sorteio de um brinde. Os próximos palestrantes serão, em agosto, a Prof Dra Sonia Rolim Lima, falando sobre Fitoestrogênios no climatério e sistema cardiovascular. Em setembro, Dra. Ceci Lopes e o Dr Sidney Fernandes, falando sobre Dislipidemia na mulher. Em outubro, Dra. Dalva Poyares, falando sobre Ansiedade, depressão e fitoterápicos. Mandamos certificados por e-mail.

2009 AGOSTO 05 a 08 Inter-American Society Of Hypertension XVIII Scientific Sessions e o XVII Congresso da Sociedade Brasileira de Hipertensão

Local: Expominas Convention Center

De 6 a 8 de Agosto de 2009 XII Congresso Brasileiro de Aterosclerose CAMPINAS – SP

6a7 IV Congresso Amazonense de Cardiologia MANAUS – AM

6a8 XIV Congresso Paraibano de Cardiologia CAMPINA GRANDE – PB

06 a 08 23ª Jornada de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Local: Centro de Convenções Rebouças – São Paulo – SP

Realização: Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Tel.: (11) 3062-1722 jornada@somaeventos.com.br www.cean-santacasa.org.br

12 a 14 XV Congresso Cearense de Cardiologia FORTALEZA – CE

De 13 a 15 de Agosto de 2009 XVII Congresso Goiano de Cardiologia GOIÂNIA – GO

13 a 15 XXI CONGRESSO DA SBC/ES VITÓRIA – ES

14 a 15 SANT’ ANA DO LIVRAMENTO – XVI Jornada MERCOSUL

Local: Salão de Eventos do Hotel Jandaia Realização: SOGIRGS Tel.: 55 (51)3339-3609 Fax: 55 (51)3339-6955 sogirgs@sogirgs.org.br http://www.sogirgs.org.br

20 a 22 XIV Congresso Paraense de Cardiologia BELÉM – PA

19 a 21 22ª Jornada de Ginecologia e Obstetrícia do Rio Grande do Norte Local: SOGORN Realização: SOGORN Tel.: 55(84)3222-7415 Fax: 55(84)3221-5523 sogorn@eol.com.br

20 e 21 Simpósio de Atualização em Reprodução Humana Local: ASSAGO Realização: ASSAGO Tel.: 55(92)3584-9016 Fax: 55(92)3584-9016 assago@assago.com.br

27 a 29 3° Simpósio de Reanimação Neonatal Local: Rio de Janeiro

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Informações: Ekipe de Eventos Fone: (41) 3022.1247 www.simposioreanimacao2009. com.br

28 de Agosto a 1 de Setembro European Society of Cardiology (ESC - 2009) Barcelona - Barcelona – Espanha

28 e 29 Seminário Especializado em Climatério Local: Auditório AMBR Realização: SGOB Tel.: 55(61)3245-3681 Fax: 55(61)3245-4530 sgob@ambr.com.br http://www.sgob.com.br/

28 a 29 Curso - CLÍNICA ENDOCRINOLÓGICA EM GO Local: Centro de Eventos AMRIGS Realização: SOGIRGS Tel.: 55 (51)3339-3609 Fax: 55 (51)3339-6955 sogirgs@sogirgs.org.br http://www.sogirgs.org.br

SETEMBRO 03 Curso de Educação Continuada em Ginecologia

Local: SOGISE Realização: SOGISE Tel.: 55(79)3211-0976 Fax: 55(79)3211-0976 sogise@sogise.com.br www.sogise.com.br

11 Epidemiologia Etiopatogenia e Fatores de Risco da Endometriose Local: ASSAGO Realização: ASSAGO Tel.: 55(92)3584-9016 Fax: 55(92)3584-9016 assago@assago.com.br

12 a 16 64º Congresso Brasileiro de Cardiologia Centro de Convenções da Bahia – Salvador

20 e 21 2º Curso de Atualização

em Rotinas Obstétricas – Uso de Misoprostol (Dr. Olimpio – PE) Local: ASSAGO Realização: ASSAGO Tel.: 55(92)3584-9016 Fax: 55(92)3584-9016 assago@assago.com.br

23 a 25 1º Congresso Internacional de Ginecologia Oncológica do Distrito Federal Local: Centro de Convenções Ulysses Guimarães Realização: SGOB Tel.: 55(61)3245-3681 Fax: 55(61)3245-4530 sgob@ambr.com.br http://www.sgob.com.br/

23 a 25 3º Congresso Internacional de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal Local: Centro de Convenções Ulysses Guimarães Realização: SGOB Tel.: 55(61)3245-3681 Fax: 55(61)3245-4530 sgob@ambr.com.br http://www.sgob.com.br/

23 a 25 42º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal Local: Centro de Convenções Ulysses Guimarães Realização: SGOB Tel.: 55(61)3245-3681 Fax: 55(61)3245-4530 sgob@ambr.com.br http://www.sgob.com.br/

25 e 26 X Congresso de Ginecologia Endócrina da SGORJ

Local: Hotel Flórida - Flamengo Realização: SGORJ Tel.: 55(21)2285-0892 Fax: 55(21)2265-1525 eventos@sgorj.org.br http://www.sgorj.org.br/

25 e 26 CURSO - IMAGENS EM GO Local: Centro de Eventos AMRIGS Realização: SOGIRGS

Tel.: 55 (51)3339-3609 Fax: 55 (51)3339-6955 sogirgs@sogirgs.org.br http://www.sogirgs.com.br

26 VI Jornada de Ginecologia e Obstetrícia do Cariri – Juazeiro do Norte Local: SOCEGO Realização: SOCEGO Tel.: 55(85)3244-2423 socego@socego.com.br http://www.socego.com.br

26 e 27 IV Simpósio Internacional de Cirurgia Minimamente Invasiva Em Ginecologia e Obstetrícia IEP – Hospital Israelita Albert Einstein LOCAL – HOTEL BLUE TREE TOWERS – MORUMBI-SP

Convidados Internacionais: Peter Petros(Austrália) e Enrique Ubertazzi(Argentina) Informações: www.einstein.br ou tel: (11)3747-1233 r. 53450/ (11)5093-0809

OUTUBRO De 1 a 3 de Outubro de 2009 XIX Congresso Pernambucano De Cardiologia

SUMMERVILLE BEACH RESORT - PORTO DE GALINHAS – PE

03 SANTA MARIA - Curso SOGIRGS/ Região Central Local: a definir Realização: SOGIRGS Tel.: 55 (51)3339-3609 Fax: 55 (51)3339-6955 sogirgs@sogirgs.org.br http://www.sogirgs.org.br

Data: 04 e 05/10 XXII Congresso Latinoamericano de Oncologia Pediátrica

Local: Hospital Sírio Libanês São Paulo

De 15 a 17 de Outubro de 2009 IX CONGRESSO SERGIPANO DE CARDIOLOGIA

ARACAJU – SE

06 a 09 International Federation of Placental Associations 2009 Meeting PLACENTA The Key to Pregnancy Success Local: Adelaide, Australia Email: n.cosgrove@elsevier.com http://www.ifpaconference. org/2009

The IFPA 2009 Conference will review cutting-edge placental research from around the world and provide a comprehensive platform for new ideas, exciting presentations and inspiring discussions on a wide range of basic and applied research topics. KEYNOTE SPEAKERS Marilyn Renfree, University of Melbourne, Australia Jenny Graves, Australian National University, Australia TOPICS Bioactive lipids in placenta Epigenetics and genetics in placental function Epigenetics of placentation Glucocorticoids and placental function Immune response to pregnancy Molecular regulation of trophoblast invasion Placenta in agricultural species Placenta in production animals Placenta IUGR and Programming Placental pathology Placental stem cells Placental transport Predicting adverse pregnancy outcomes Prediction of pregnancy complications Pre-implantation perturbations and placenta Role of placenta in fetal programming Sex and the placenta Signalling between fetus and placenta Trophoblast deportation Trophoblast endometrium interactions Abstracts are now invited for oral and poster presentation at the conference on the above topics and should be submitted online by 24 April 2009.

14 a 17 XV Congresso Brasileiro de Mastologia Gramado - RS http://www.sbmcongresso2009. com.br

De 23 a 24 de Outubro de 2009 VI CONGRESSO BRASILEIRO DE CARDIOGERIATRIA TERESINA – PI

24 a 28 9th World Congress of Perinatal Medicine

Local: Estrel Convention & Exhibition Center - Berlin Realização: CTW - Congress Organization Thomas Wiese GmbH Tel.: 49(30)8599-6214 Fax: 49(30)8507-9826 wcpm9@ctw-congress.de http://www.wcpm9.org

24 Fórum: Mortalidade Materna

Local: SOCEGO Realização: SOCEGO Tel.: 55(85)3244-2423 socego@socego.com.br http://www.socego.com.br

De 29 a 31 de Outubro de 2009 VI CONGRESSO BRASILEIRO DE HIPERTENSÃO FLORIANÓPOLIS – SC

30 2º Outubro Cientifico do G. O Local: ASSAGO Realização: ASSAGO Tel.: 55(92)3584-9016 Fax: 55(92)3584-9016 assago@assago.com.br

30 a 31 CURSO - CLIMATÉRIO Local: Centro de Eventos AMRIGS Realização: SOGIRGS Tel.: 55 (51)3339-3609 Fax: 55 (51)3339-6955 sogirgs@sogirgs.org.br http://www.sogirgs.org.br

NOVEMBRO

14 a 17 53º Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia (BH - 2009)

Local: Expominas - Belo Horizonte - BH Realização: SOGIMIG Tel.: 55(31)3222-6599 Fax: 55(31)3222-6599 sogimig@sogimig.org.br http://www.sogimig.org.br

De 14 a 18 de Novembro de 2009 American Heart Association - Scientific Sessions 2009 Orlando, Florida, EUA

Data: 18 a 22/11 6° Congresso Mundial e Infectologia Pediátrica

Local: Buenos Aires Hotel e Convention Center

De 25 a 28 de Novembro de 2009 XXVI Congresso Brasileiro de Arritmias Cardíacas SOBRAC CAMPINAS – SP

27 e 28 Seminário Especializado em Obstetrícia Local: Auditório AMBR Realização: SGOB Tel.: 55(61)3245-3681 Fax: 55(61)3245-4530 sgob@ambr.com.br http://www.sgob.com.br/

28 Curso de Endocrinologia Ginecológica Local: SOCEGO Realização: SOCEGO Tel.: 55(85)3244-2423 socego@socego.com.br http://www.socego.com.br

DEZEMBRO 10 e 11 USG e Medicina Fetal Local: ASSAGO Realização: ASSAGO Tel.: 55(92)3584-9016

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Eventos e Notícias Fax: 55(92)3584-9016 assago@assago.com.br

De 3 a 5 de Dezembro de 2009 XVI Congresso Nacional Departamento de Ergometria, Exercício e Reabilitação Cardiovascular CENTRO DE CONVENÇÕES DO HOTEL TAMBAÚ - JOÃO PESSOA – PB

2010 JUNHO De 16 a 19 de Junho de 2010

WORLD CONGRESS OF CARDIOLOGY - Scientific Sessions 2010 Beijing - China - 2009

OUTUBRO 08 a 12/10 34° Congresso Brasileiro de Pediatria

Local: Brasília - DF Informações: Ekipe de Eventos Fone: (41) 3022.1247 www.cbpediatria2009.com.br

09 a 11/10 6° Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia

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Pediátrica

Terapia Intensiva Pediátrica

09 a 11/10 7° Congresso Brasileiro de Reumatologia Pediátrica

24 a 27 XXIV Congresso Brasileiro de Reprodução Humana

Local: Brasília - DF Informações: Ekipe de Eventos Fone: (41) 3022.1247 www.otorrinoped2009.com.br

Local: Brasília - DF Informações: Ekipe de Eventos Fone: (41) 3022.1247 www.reumatoped2009.com.br

NOVEMBRO 03 a 07/11 11° Congresso Brasileiro de

Local: Belo Horizonte - MG Informações: Ekipe de Eventos Fone: (41) 3022.1247 www.ctip2009.com.br

Local: Centro de Convenções de Goiânia Realização: SGGO Tel.: 55(62)3092-5407 Fax: 55(11)5055-6494 sggo@sggo.com.br http://www.sbrh.org.br/

Curiosidades

Cavalinha (Equisetum hyemale) Reino: Plantae Divisão: Pteridophyta Classe: Equisetopsida

Ordem: Equisetales Família: Equisetaceae Género: Equisetum

cavalinha (Equisetum ssp.) constitui o único gênero da família das equisetáceas, descrito por Lineu em 1753. Seu nome é de origem latina, composto por “equi” (cavalo) e “setum” (cauda), ou seja, rabo de cavalo. Esta espécie também é conhecida como milho de cobra, erva-carnuda, rabo-de-rato, cauda-de-raposa, rabo-de-cobra, cana-de-jacaré, erva-canudo, lixa-vegetal, cola-de-cavalo, entre outras. As cavalinhas são plantas vasculares, perfazendo cerca de 16 espécies de plantas do gênero Equisetum. Este gênero é o único na família Equisetaceae, a qual por sua vez é a única família da ordem Equisetales e da classe Equisetopsida (também conhecida como Arthrophyta em livros antigos), embora algumas análises moleculares recentes coloquem este gênero dentro das Pteridophytas, relacionando-as aos Marattiales. Estes dados moleculares, contudo, são ainda ambíguos. Outras classes e ordens de Equisetophyta são conhecidas a partir de informação fóssil, pois eles foram importantes membros da flora durante o período Carbonífero. O gênero é comum nas cidades e está presente em todos continentes exceto Austrália e Antártica. Elas são plantas perenes e herbáceas, secando no inverno (para a maioria das espécies temperadas) ou sempre verde (para algumas espécies tropicais, e a espécie temperada Equisetum hyemale). A maioria delas cresce 0,2 – 1,5 m de altura, embora a E. telmateia possa excepcionalmente alcançar 2,5 m, e a espécie tropical E. giganteum 5 m, e E. myriochaetum 8 m.

Nestas plantas, as folhas são muito reduzidas, mostrando-se inicialmente como pequenas inflorescências translúcidas. Os caules são verdes e fotossensíveis, apresentando como características distintas o fato de serem ocos, com juntas e estrias. Considera-se que esta planta tem mais de 300 milhões de anos sendo assim, comparativamente, uma das formas de vida vegetal mais antigas do mundo.

Características A cavalinha é uma planta perene. Não possui flores e, consequentemente, nem sementes; algumas espécies possuem folhas verticiladas, mas reduzidas a tamanho insignificante. O caule é de cor verde, oco, fotossintético, com textura áspera ao tacto por causa da presença de silício e pode ser encontrado de duas maneiras: o caule fértil, geralmente curto, surge no início da primavera. Apresenta na extremidade a espiga produtora de esporos, que serve para a sua reprodução, que, porém, também pode ocorrer através de rizomas. o caule estéril, geralmente longo, surge depois que o caule fértil murcha. Os esporos estão contidos em estróbilos apicais. Sua composição química é formada por grande quantidade de silício e quantidades menores de cálcio, ferro, magnésio, tanino, sódio, entre outros. É adaptada a solos húmidos e por ser agressiva e persistente, deve–se cuidar para que não se torne uma erva daninha.

Aplicações terapêuticas Suas propriedades adstringentes e diuréticas, auxiliam no tratamento da gonorréia, diarréias, infecções de rins e bexiga, estimulam a consolidação de fraturas ósseas, agem sobre as fibras elásticas das artérias, atuam em casos de inflamação e inchaço da próstata, aceleram o metabolismo cutâneo, estimulam a cicatrização e aumentam a elasticidade de peles secas, sendo indicada ainda para o combate de hemorragias ou cãibras, úlceras gástricas e anemias. É usada também como hidratante profundo, ajuda a evitar varizes e estrias, limpa a pele, fortalece as unhas, dá brilho aos cabelos, auxilia no tratamento da celulite e também da acne. Com fins ornamentais é utilizada na composição da flora de lagos decorativos, em áreas brejosas, etc.

Restrições de uso A cavalinha pode ser considerada tóxica ao gado vacum, devido à grande quantidade de silício presente em seus tecidos, o que pode causar diarréias com presença de sangue, abortos e fraqueza nos animais. Já os animais monogástricos não são afetados.

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Espécies De entre as espécies de Equisetum, algumas são de origem européia, como o E. arvensis, outras de origem americana, porém, todas têm características e usos semelhantes. No Brasil se encontra o Equisetum giganteum, nativa de áreas pantanosas de todo o país. É usada como medicinal no sul e sudeste, mas praticamente desconhecida no nordeste. Outras espécies das Américas são o E. hyemale e o E. martii. Subgénero Equisetum Equisetum arvense L. Equisetum bogotense HBK. Equisetum diffusum D.Don Equisetum fluviatile L. Equisetum palustre L.

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Equisetum pratense Ehrh. Equisetum sylvaticum L. Equisetum telmateia Ehrh Subgénero Hippochaete Equisetum giganteum Equisetum myriochaetum Schlecht. and Cham. Equisetum hyemale L. Equisetum laevigatum Equisetum ramosissimum Desf. Equisetum scirpoides Michx. Equisetum umbrosum J.G.F. Meyer ex Wild. Equisetum variegatum Schleicher

Referências Harri Lorenzi e F. J. Abreu Matos: Plantas medicinais no Brasil, Editora Plantarum Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Cavalinha_ (planta)”