RBOC

 ANO 7  ABR / MAI / JUN  2011  NÚMERO

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ISSN 1806 6054

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Brazilian Journal of Clinical Oncology Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica

Editor Chefe Daniel L. Gimenes Comissão executiva Daniel Luiz Gimenes, MD José Augusto Rinck Junior, MD

Conselho Editorial Adriana Scheliga, MD Auro Oel Giglio, MD. PhD. Ademar Lopes, MD Abrão Rapoport,MD, PhD, LD Célia Regina Soares, MD Fernando Augusto Soares, MD Ismael Dale Cotrim Guerreiro da Silva, MD. PhD. José Claudio Casali da Rocha, MD. PhD. Carlos Gil Ferreira, MD. PhD. Luis Paulo Kovalski, MD. Silvia Rogatto, PhD. Sidnei Epelman, MD. lúri Drumond Louro, MD, PhD Marileila Varella-Garcia, PhD

 Revista Brasileira de Oncologia Clínica

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Vol. 7, no 24  abril / maio / junho  2011

Gestão Editorial

Jornalista Responsável Daniele Merola MTB 30494 Tiragem 2.000 exemplares

Rua Cabo José Clemeneano de Carvalho, 3 - Jardim Avelino CEP 03226-000 - São Paulo-SP Tel/Fax: (11) 2341-8045 / 7753-6495 E-mail: alamtec@br.inter.net - www.alamtec.com.br Diretor Executivo: Alexandre A. Rodrigues

Distribuição Território nacional Periodicidade Edição Especial Público Alvo

Médicos oncologistas, bibliotecas de hospitais de câncer, escolas de medicina, institutos de pesquisa de cãncer, centros de estudos de hospitais públicos e privados.

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Sumário Editorial Uma nova era para o melanoma metastático Rafael Aron Schmerling

............................................................................................................................... 13

Profilaxia ambulatorial do tromboembolismo venoso nos pacientes oncológicos Nicolas Lazaretti; Franciele Scortegagna; Luis Alberto Schlittler; Rodrigo Ughini Villarroell; Pedro Lourega

............................................................................................................................... 29

ARTIGO ORIGINAL

ARTIGO DE REVISÃO

Câncer de mama em São Caetano do Sul: estudo epidemiológico

Orientações aos pacientes sobre a utilização de antineoplásicos orais em um ambulatório de quimioterapia adulto de um hospital oncológico

Oliveira VF, Bernardi MA, Caivano F, Bueno SCP, Gomes MRA, Bonaparte MC, Grespan RMZ, Oliani HBS, Stephan AB, Auricchio D, Marqui MP, Romão VF, Santoro HJ.

............................................................................................................................... 19

Perfil de pacientes com câncer do pulmão e a adesão ao tratamento fisioterapêutico em uma clínica de oncologia de Porto Alegre – RS

Franciane Schneider; Amanda Martinez Slomp; Jeanine Marie Nardin; Ricardo Isaías Testoni; Simone da Silva Nunes

............................................................................................................................... 40

Pâmela von Mühlen, Greice Verza, Iara Rodrigues da Silva, Patrícia Cilene Freitas Sant’Anna

............................................................................................................................... 24

 Revista Brasileira de Oncologia Clínica

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Vol. 7, no 24  abril / maio / junho  2011

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Normas Editoriais A Revista Brasileira de Oncologia Clínica, órgão oficial da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, publica artigos espontaneamente enviados ou por solicitação dos editores, os quais são submetidos à revisão por pares para avaliação, aprovação ou rejeição.

Dados da Publicação Periodicidade: Quadrimestral até 2009 (inclusive) e Trimestral a partir de 2010 Tiragem: 1.500 exemplares Público Alvo: Médicos especializados em uma das áreas da Oncologia Médica e Bibliotecas Universitárias e de Hospitais de Clínicas, Santas Casas, Hospitais de Câncer, Centros de Estudo de Hospitais Privados com importante Serviço de Oncologia Médica, Institutos de Pesquisa Básica e Clínica. Área de Distribuição: Território Nacional Os artigos publicados expressam prioritariamente a produção científica na área médica e serão aceitos, preferencialmente, artigos originais, resumos de teses de pós-graduação e pós-doutorado, estudos retrospectivos e relatos de caso clínico.

Revisões devem conter dados novos de resultados de pesquisa recentemente publicados na literatura internacional ou possuírem relevância quanto à discussão e esclarecimento de critérios clínicos, metodológicos ou epidemiológicos.

Não serão aceitos trabalhos já publicados em outra revista ou por meio eletrônico. As afirmações contidas nos trabalhos são da responsabilidade dos autores e não constituem recomendação clínica endossada pela Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, devendo ser submetidas ao critério profissional do médico leitor.

Os trabalhos poderão ser enviados por correio eletrônico para o Editor Chefe ou impressos, após digitação no Microsoft Word, em papel branco, tamanho A4, espaço duplo, em apenas um lado da folha, mantendo-se uma margem de 25mm em todos os lados e enviados para o endereço acima – juntamente com cópia gravada em CD. As colaborações poderão ser submetidas em Português, Inglês ou Espanhol e deverão ser enviadas para: Revista Brasileira de Oncologia Clínica At. Dr. Daniel Gimenes - Editor Chefe e-mail: dlgimenes@uol.com.br cc. sboc@sboc.org.br Av. Dos Andradas 2287 Floresta - Belo Horizonte - MG CEP 30120010

NORMAS PARA ENVIO E REVISÃO Instruções Técnicas de Preparo do Artigo As instruções técnicas de preparo do artigo são baseadas nas recomendações do Comitê Internacional de Editores de Periódicos Médicos. New Engl J Med 1997; 336(4); 309 - 315.

1. Revisão por Pares Os revisores permanecerão anônimos e também não tomarão conhecimento do nome dos autores. Sugestões e correções indicadas pela revisão por pares serão enviadas ao autor, bem como outros comentários dos revisores. No caso de rejeição do trabalho, as justificativas para tal poderão ser enviadas aos autores, a critério dos editores.

2. Trabalhos enviados via Correios Deverão ser enviados o original e uma cópia em CD, em um

envelope grosso, sem dobras. Recomenda-se a proteção de papelão, sobretudo para fotografias. As páginas deverão ser numeradas no canto superior direito a começar pela página-título, organizadas na seguinte ordem: página-título (título em Português e Inglês), página da sinopse e do abstract (incluindo unitermos), texto, página de agradecimentos, declaração de Conflito de Interesse (ou da inexistência de conflito) e referências bibliográficas.

3. Normas para trabalhos enviados por meio eletrônico ou via Correios Revista Brasileira de Oncologia Clínica está apta a receber artigos por meio eletrônico. Entretanto, devem seguir as normas abaixo estipuladas e deverão ser enviados como anexo para o endereço: e-mail: sboc@sboc.org.br. Os Editores se resguardam o direito de requisitar uma fotografia original, no caso do trabalho ser aceito para publicação definitiva.

3.1. Carta aos Editores: Os manuscritos devem estar acompanhados por uma carta de apresentação assinada pelo autor principal. Esta carta deve incluir (a) declaração de tratar-se de trabalho inédito ou informação sobre publicação anterior ou duplicata, ou submissão a qualquer outro lugar de qualquer parte do trabalho; (b) uma declaração de relações financeiras ou de outro tipo que pudesse levar a conflito de interesse ou da inexistência de conflito de interesse; (c) o nome, endereço, e-mail e número de telefone do autor responsável pela correspondência, responsável por comunicar aos outros autores sobre revisões e a aprovação final dos rascunhos. A carta deve conter qualquer informação adicional que possa ser de ajuda ao editor, como o tipo de artigo na revista que o manuscrito representa (i.e., Revisão, Relato de Caso, Estudo Retrospectivo, etc.) e se o autor estaria disposto a cobrir o custo de reproduzir ilustrações coloridas. O manuscrito deve estar acompanhado por cópias de todas as autorizações para reproduzir material já publicado.

3.2. Tabelas, gráficos e figuras: devem ser enviadas separadamente do corpo do texto, conforme instruções abaixo: a. Tabelas – tabelas feitas em Word devem ser incluídas com suas respectivas legendas, após as Referências Bibliográficas, no próprio documento do Word e em ordem seqüencial para inclusão no texto (Tabela 1, Tabela 2, etc.), conforme nele indicado; b. Figuras, micrografias, fotos - devem ser copiadas em scanner e salvas em alta definição, em arquivo apropriado para imagens, tal como JPG (300 dpi ) ou TIF (700 Kb), incluir legendas e estarem devidamente identificadas (Figura 1, Figura 2, Gráfico 1, etc.). No caso de envio de fotos via Correios, para melhor nitidez, tamanho mínimo de 14 x 8 cms) e legendas. Atrás de cada foto deve constar a lápis ou em etiqueta adesiva o nome do autor correspondente, o título reduzido do original, indicação correta do lado superior da figura e seu número no texto. Cada uma das seções deverá ser iniciada em página separada.

Os trabalhos que não se ajustarem a estas diretrizes não serão aceitos. c. Os autores devem manter cópias de todo o material enviado.

4. Estrutura do Título Deverá conter as seguintes informações: um título conciso e informativo em Inglês e em Português; nome e sobrenome, por extenso, dos autores; cargo/status institucional, nome da instituição onde se realizou o trabalho; principal titulação dos autores; nome de um autor com endereço e telefone para correspondência e para pedido de separatas.

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5. Resumo e Abstract Resumo (Português) e Abstract (Inglês) são exigidos para todos os tipos de trabalhos submetidos. Deve conter não mais de 150 palavras para resumos não estruturados ou 250 palavras para resumos estruturados. A sinopse deverá ser informativa, trazendo, nos artigos originais, o objetivo, a metodologia, os resultados e as conclusões, enfatizando aspectos novos e importantes do estudo (resumo estruturado). O abstract deverá ser uma versão correta da sinopse para a língua Inglesa, devendo trazer também o título do trabalho e os unitermos em Inglês.

6. Unitermos /Key Words Ao final do resumo e do abstract deverá ser fornecida uma lista de 3 a 10 palavras ou frases curtas, que identifiquem os temas, com vistas à indexação. Deverão ser usados termos da lista de cabeçalhos de temas no M e SH e expressões de uso conhecido.

7. Estrutura de Artigo Original A organização de artigos sobre resultados de pesquisa clínica ou básica (artigos originais) deve incluir as seções: introdução, materiais e métodos, resultados e discussão. A introdução deve apresentar os motivos que levaram os autores a realizar a pesquisa, dentro do contexto da situação atual do tema na literatura.

No parágrafo final da introdução, o objetivo do trabalho deve ser claramente apresentado. A seção de material e métodos deve descrever precisamente a população ou a amostra estudada, materiais e quantidades utilizadas e métodos, de forma a que eles possam ser reproduzidos. Se utilizados métodos já descritos na literatura, citar a referência original e descrever sumariamente o procedimento realizado. Os métodos estatísticos adotados devem ser citados no último parágrafo da seção. Os resultados devem ser apresentados com a utilização de figuras ou gráficos e tabelas, sem repetição de informação em formas diferentes de apresentação. A discussão é a parte mais importante do texto, devendo apresentar a comparação dos resultados com os de outros autores, as limitações do estudo, os aspectos originais do trabalho e suas implicações clínicas. No último parágrafo da discussão, as conclusões podem ser apresentadas, procurando sempre responder ao objetivo definido na introdução.

8. Estrutura de Artigo de Revisão A organização de artigo de revisão inclui uma Introdução retrospectiva, Discussão da literatura citada e as Conclusões do autor da Revisão. A introdução deverá conter a apresentação do tema e os objetivos do artigo. O desenvolvimento do tema deverá tratar dos diversos aspectos do assunto, buscando achados controvertidos na literatura, evitando a descrição pura e simples de resultados. É recomendável a análise crítica da metodologia dos trabalhos e a apresentação de opiniões, quando apropriado. Deverão ser indicados subtítulos que identifiquem as diversas áreas ou assuntos revisados.

As conclusões deverão apresentar sinteticamente os achados mais importantes da revisão, ressaltando os aspectos de aplicação prática para o grupo de leitores para o qual o trabalho foi escrito. Os achados mais importantes da revisão devem ser apresentados.

9. Estrutura de Relatos de Caso O texto de um Relato de Caso deverá ser sucinto, mas estruturado, contendo Sumário em Português e Abstract em Inglês, Unitermos (e Key Words), Introdução, Relato, Discussão sobre sua relevância e Referências Bibliográficas.

10. Referências Bibliográficas Referências bibliográficas devem obedecer os seguintes critérios de inclusão e normas de citação:

10.1 Critérios para Inclusão de Referências: Os trabalhos consultados como referência deverão ser referidos no texto por meio de números em sobrescrito e sem parênteses (uma referência bibliográfica para cada número) e numericamente ordenados conforme a ordem de aparecimento no texto. Todas as referências citadas na bibliografia deverão estar numeradas no texto. Citações como “comunicação pessoal”, “dados não publicados” deverão ser evitadas ao máximo e não serão incluídas na lista de referências. Também deverá ser evitada a citação de resumos publicados, a menos que sejam muito recentes e constituam a única fonte de referência sobre o assunto. Palestras e trabalhos apresentados em congressos, mas não publicados, não deverão ser citados. Artigos aceitos para publicação em outros periódicos, mas ainda não publicados, poderão ser citados, colocando-se, entre parênteses, a expressão “no prelo” ou “in printing”, conforme o caso. Informações de artigos submetidos à publicação, mas ainda não aceitos, deverão ser citadas no corpo do texto como “observações não publicadas” (entre parênteses). Todas as informações objetivas incluídas no artigo deverão ser acompanhadas da referência original correspondente. Os modelos de citação adotados são os que seguem.

10.2 O padrão adotado para citação de referências bibliográficas ao final do artigo segue as seguintes normas, para diferentes fontes de consulta: a. Periódicos: Donnell RM, Rosen PP, Lieberman PH, et al. Angiosarcoma and the other vascular tumors of the breast. Am J Surg Pathol 1981; (56):29-42. (Sublinhado apenas para ênfase nossa, não reproduzir na bibliografia) b. Livros e Manuais: (nomes dos autores como consta na capa do livro, seguido do nome/título do capítulo, IN: [título do Livro], edição, Nome da Editora, ano de publicação;páginas). Exs. Warren Levinson, Ernest Jawetz.

Immunity, IN; Medical Microbiology & Immunology, 7th Ed. McGraw Hill, 2002; 353-362. OU Buzaid AC: Manual de Oncologia Clínica. 3a. ed., Hospital Sírio Libanês, Reichmann & Autores Editores, São Paulo; 2005; 455p. c. Internet: Instituto Nacional de Câncer; Ministério da Saúde. Estimativa 2008: incidência do câncer no Brasil.

Rio de Janeiro: INCA; 2007. Disponível em: http://www. inca.gov.br/estimativa/2008 OU Xiang Gao, Feiran Lu, Lijun Zhou, Shangyu Dang, Linfeng Sun, Xiaochun Li, Jiawei Wang, Yigong Shi. Structure and Mechanism of an Amino Acid Antiporter. Science 28 May 2009 Published online at http://www.sciencemag.org/cgi/content/ full/1173654/DC1 DOI: 10.1126/ science.1173654.

11. Tabelas Colocar cada tabela em espaço duplo em uma folha separada, após a bibliografia. Não enviar as tabelas em formato de fotografia ou como arquivo de imagem. Numerar as tabelas em ordem consecutiva, de acordo com a primeira citação no texto e dar um título curto a cada uma. Definir para cada coluna um cabeçalho abreviado ou curto. Colocar as explicações em rodapés da respectiva tabela, não no cabeçalho. Explicar em notas de rodapé todas as abreviações não-padronizadas usadas em cada tabela. Identificar medidas estatísticas de variações, tais como desvio padrão e erro padrão. Não usar linhas internas, horizontais ou verticais. Constatar que cada tabela esteja citada no texto. Se forem usados dados de outra fonte, publicada ou não, obter autorização e agradecer por extenso.

 Revista Brasileira de Oncologia Clínica

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© Copyright Eli Lilly do Brasil. Abril de 2010. Todos os direitos reservados. Material destinado à classe médica. P2AT237

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Normas Editoriais

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12. Ilustrações Enviar o número requerido de ilustrações ou “figuras”, de acordo com as seguintes especificações: 12.1 Ilustrações: devem ser desenhadas profissionalmente e salvas em alta definição em arquivo de imagem (JPG 300 dpi ou TIF 700 Kb), devidamente identificadas e em arquivos individuais. As legendas, se enviadas em separado das imagens, devem estar devidamente identificadas (Figutra 1, Figura 2, etc.) No caso em submissão via Correios, enviar cópias fotográficas em papel acetinado, em branco e preto, dimensão mínima de 127 x 173 mm (5x7) pol.) e máxima de 203x254 mm (8x 10 pol.).

12.2 Imagens: Fazer scanner de imagens tomográficas, micrografias, fotos e radiografias e salvá-las em alta definição em JPG 300 dpi ou TIF 700 Kb, identificar cada uma (Figura 1, Figura 2, etc.) e acrescentar legendas ou proceder como indicado no item 12.1.

12.3 Observações: • NÃO enviar imagens, fotos ou figuras em Word ou no texto do artigo.

• As letras, os números e símbolos devem ser claros e de tamanho suficiente, de tal forma que quando reduzidos para a publicação, ainda sejam legíveis. Colocar os títulos e explicações abaixo das legendas e não nas próprias ilustrações.

• As micrografias devem ter marcadores de escala internos. Os símbolos, setas ou letras usadas nestas fotografias devem contrastar com o fundo.

• Se forem usadas fotografias de pessoas, os sujeitos não devem ser identificáveis ou suas fotografias devem estar acompanhadas por consentimento escrito para publicação (Proteção dos Direitos de Privacidade dos Pacientes).

• Recomenda-se usar meio eletrônico para enviar as fotos.

• As figuras devem ser numeradas de acordo com a ordem em que foram citadas no texto.

• Se uma figura já foi publicada, agradecer à fonte original e enviar a autorização escrita do detentor dos direitos autorais para reproduzir o material.

• A autorização é requerida, seja do autor ou da companhia editora, com exceção de documentos de domínio público.

12.4 Legenda das ilustrações: Digitar as legendas para ilustrações em espaço duplo, começando numa página separada, com algarismos arábicos que correspondam às ilustrações.

Quando símbolos, setas, números ou letras forem usados para identificar as partes de uma ilustração, identificar e explicar cada uma claramente na legenda. Explicar a escala interna.

13. Unidades de medida Unidades de medida utilizadas no texto e/ou ilustrações devem seguir as seguintes normas: 13.1 Medidas de comprimento, altura, peso e volume devem ser escritas em unidades métricas (metro, quilograma, litro, etc.) ou seus múltiplos decimais.

13.2 As temperaturas devem ser fornecidas em graus Celsius.

13.3 As Pressões Arteriais devem ser dadas em milímetros de mercúrio.

13.4 Todas as medidas hematológicas e de química médica devem ser relatadas no

sistema métrico, nos termos do Sistema Internacional de Unidades (SI).

13.5 Os editores podem, antes da publicação, solicitar ou incluir unidades distintas do SI.

14. Abreviações e símbolos Usar somente abreviaturas padrão. Evitar abreviaturas no título e no resumo. O termo completo ao qual a abreviatura se refere deve preceder seu primeiro uso no texto, a menos que seja uma unidade padrão de medida.

15. Envio do manuscrito à revista via Correios (opcional) Enviar 3 (três) cópias do manuscrito num envelope de material resistente, com as cópias e ilustrações juntas a uma cartolina, se for necessário, para prevenir que as fotografias se dobrem.

Colocar as fotografias num envelope resistente, em separado.

Os manuscritos devem estar acompanhados por uma carta de apresentação assinada pelo autor principal. Esta carta deve incluir (a) informação sobre publicação anterior ou duplicata, ou submissão a qualquer outro lugar de qualquer parte do trabalho, como já foi definido acima, neste documento; (b) uma declaração de relações financeiras ou de outro tipo que pudessem levar a conflito de interesse; (c) o nome, endereço, e número de telefone do autor responsável pela correspondência, responsável por comunicar aos outros autores sobre revisões e a aprovação final dos rascunhos. A carta deve conter qualquer informação adicional que possa ser de ajuda ao editor, como o tipo de artigo na revista que o manuscrito representa (i.e., revisão, original, relato de caso ou residência médica, etc.). O manuscrito deve estar acompanhado por cópias de todas as autorizações para reprodução de ilustrações ou outro material já publicado e/ou de autoria de terceiros.

16. Direitos Autorais Os autores cederão à Revista Brasileira de Oncologia Clínica os direitos de publicação das colaborações aceitas. Os autores poderão utilizar os mesmos resultados em outras publicações desde que indiquem claramente esta Revista como o veículo da publicação original.

17. Provas Os autores receberão as provas diagramadas e salvas em PDF para revisão/aprovação antes da publicação. Apenas modificações mínimas serão aceitas nesta fase, para correção de erros de impressão (03 dias úteis para revisar).

18. Separatas Os autores receberão 05 (cinco) exemplares do número da Revista em que seu artigo for publicado. Se o autor desejar receber um número maior de exemplares ou desejar receber separatas, o editor da Revista deverá ser notificado no momento da aceitação do artigo. As despesas de impressão, neste caso, correrão por conta do autor.

19. Cartas ao Editor Será dada a oportunidade ao leitor se manifestar a respeito de um artigo publicado, manifestando de forma sucinta a sua opinião e eventualmente, expondo o contraditório, com um número máximo de 1.200 palavras (aproximadamente uma página de texto) e com número de referências bibliográficas não superior a 5 (cinco). O (s) autor (es) terão o direito de réplica, seguindo as mesmas normas.

SU Co tra com 2% Hip fun ca Pa suc gra com inf dor du do sin mé

Ref 2. M

Anú

An 201

RECOMENDADO PARA O TRATAMENTO DE 1ª LINHA DO RCCm 1,2

2x mais

sobrevida livre de progressão1

• 11 meses VS. 5 meses com IFNα (IC 95%: 10,7–13,4 e 3,9–5,6, respectivamente [P<0,001]) • 46% de redução do risco de progressão ou morte (HR=0,54)

3x mais

tempo em tratamento1

• 11 meses VS. 4 meses para IFNα

4x mais

resposta objetiva1

• 47% VS. 12% (P<0,001)

CONTRA-INDICAÇÃO: hipersensibilidade a qualquer componente da fórmula.

INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: aumentam concentração de Sutent*: cetoconazol, inibidores da CYP3A4.

SUTENT* (malato de sunitinibe). Indicações: tratamento do GIST após falha de mesilato de imatinibe por resistência ou intolerância e tratamento de carcinoma metastático de células renais (CCRm) avançado.

Contraindicações: hipersensibilidade ao malato de sunitinibe ou a qualquer componente da fórmula. Advertências: alteração da cor da pele: 30%. Hemorragias gastrintestinais, respiratórias, tumorais, do trato urinário e cerebrais. Hemorragia tumoral: 2% dos pacientes com GIST e 39% dos pacientes com RCCm. Neutropenia Graus 3 e 4 em 13,1% e 0,9% dos pacientes, respectivamente. Hemorragia fatal com trombocitopenia. Eventos cardiovasculares (insuficiência cardíaca, cardiomiopatia e problemas miocárdicos), alguns dos quais fatais. Redução na FEVE ≥ 20% e abaixo do limite inferior da normalidade: 2% dos pacientes com GIST e 4% dos pacientes com carcinoma de células renais. Prolongamento do intervalo QTcF com concentrações iguais ao dobro da concentração terapêutica. Embolia pulmonar: 1,1%.

Hipertensão: 16% dos pacientes com tumores sólidos e 30% dos pacientes com RCCm. Hipotireoidismo: 4% dos pacientes com GIST e 16 % dos pacientes com RCCm. Avaliação laboratorial pré-tratamento da função tireoidiana. Monitorar função tireoidiana. Aumentos na lipase sérica e amilase. Convulsões nos indivíduos com metástases cerebrais. Atenção: Sutent* contém açúcar, portanto, deve ser usado com cautela em diabéticos. Uso durante a Gravidez: categoria D de risco de gravidez. Fertilidade: fertilidade do macho e da fêmea pode ser comprometida. Mulheres não deverão amamentar durante o tratamento.

Pacientes podem apresentar tontura (vide bula completa do produto). Interações medicamentosas: aumentam concentração plasmática de Sutent*: cetoconazol, ritonavir, itraconazol, eritromicina, claritromicina, suco de toranja (grapefruit). Diminuem a concentração plasmática de Sutent*: rifampicina, dexametasona, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital ou Hypericum perforatum. Reações adversas: eventos adversos graves mais importantes: embolia pulmonar, trombocitopenia, hemorragia tumoral, hipertensão, neutropenia febril, acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório e infarto cerebral. Reações muito comuns: anemia, disgeusia, cefaleia, hipertensão, diarreia, náusea, estomatite, vômito, dispepsia, dor abdominal, síndrome de eritrodisestesia palmar-plantar, rash, alteração na cor da pele, fadiga/astenia e inflamação das mucosas, anorexia, constipação, glossodinia, alteração na cor do cabelo, pele seca, eritema, dor nas extremidades, bolhas, epistaxe, lipase aumentada, leucopenia, hipotireoidismo, dispneia, dor oral, flatulência, doença do refluxo gastroesofágico, alopecia, artralgia, edema, diminuição da fração de ejeção, diminuição de peso (vide bula completa do produto). Posologia: 50 mg VO, diariamente durante 4 semanas consecutivas, seguidas por um período de descanso de 2 semanas (esquema 4/2), totalizando um ciclo completo de 6 semanas. Superdose: medidas gerais de suporte (vide bula completa do produto). Apresentações: cápsulas de 12,5 mg, 25 mg ou 50 mg em embalagens contendo 1 frasco com 28 unidades. USO ADULTO. USO ORAL. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. A persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto (sut19(140)). Documentação científica e informações adicionais estão à disposição da classe médica mediante solicitação. Laboratórios Pfizer Ltda., Rua Alexandre Dumas, 1860 – Chácara Santo Antônio, São Paulo, SP – CEP 04717-904. Tel.: 0800-7701575. www.pfizer.com.br. Sutent*. MS – 1.0216.0205 Referências: 1. Smaletz O et al. Proposta de padronização do tratamento do câncer de rim. In: Guimarães JLM ed. Manuais de condutas da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica. 2007. p134.

2. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P et al. Overall survival and updated results for sunitinib compared with interferon alfa in patients with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol. 2009 27(22):3584-90.

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A persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado.

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Editorial Uma nova era para o melanoma metastático

A

té recentemente poder-se-ia dizer que não existia qualquer tratamento para melanoma metastático baseado em um estudo randomizado de fase III. A dacarbazina, aprovada pelo FDA na década de 70, nunca foi comparada com placebo ou suporte clínico exclusivo e, ainda assim, se consagrou como a principal terapia para melanoma metastático no mundo e como braço controle de diversos estudos. A outra terapia aprovada para melanoma metastático, até então, era a interleucina-2 em alta dose (IL-2). Com o benefício restrito a uma pequena parcela de pacientes e toxicidade ainda mais limitante, esta alternativa acabou ficando restrita a poucos centros que “acreditavam” no potencial da IL-2 e se capacitaram para esta modalidade. Desde a aprovação da dacarbazina até este ano, todas as outras alternativas foram consideradas ineficazes ou polêmicas.

Na ASCO de 2010, foi apresentado o primeiro estudo randomizado em melanoma metastático que acarretou na aprovação de uma droga pelo FDA. O uso de ipilimumabe, um anticorpo monoclonal dirigido contra a molécula CTLA4 do linfócito T, proporcionou uma redução no risco relativo de morte de 32% (HR 0,68, IC95% 0,55-0,85; p<0,001) em comparação com a vacina gp100 em pacientes previamente tratados e com o HLA A*0201.1 O bloqueio da inibição da resposta imune no momento da apresentação do antígeno (levando a um incremento desta resposta) parecia confirmar o papel da imunoterapia no melanoma metastático.

Naquele momento, o resultado de incremento de sobrevida só não era comemorado plenamente pelas dúvidas que permaneciam: 1) seria a vacina gp100 equivalente a um placebo, ou poderia haver um efeito deletério? Os constantes insucessos com o uso de vacina, o menor impacto de benefício do grupo com ipilimumabe associado ao gp100 e a suspeita de efeito deletério pelo estudo do EORTC com vacina de gangliosídeo2 deixavam esta dúvida no ar; 2) o benefício seria restrito aos pacientes com HLA A*0201? A restrição do HLA foi motivado pela vacina e não pelo ipilimumab que promove um estímulo inespecífico do sistema imune, mas ainda assim o resultado era restrito a esta população; seria o ipilimumabe melhor que dacarbazina na primeira linha? O que não foi conseguido pelo tremelimumabe, molécula de mesmo mecanismo.3 As respostas vieram em 2011. Em um estudo randomizado, numa população sem tratamento prévio, não selecionada por HLA e comparado com dacarbazina, o ipilimumabe mostrou novamente o benefício de sobrevida, porém desta vez combinado com a dacarbazina. A magnitude de ganho foi similar: a combinação de ipilimumabe com dacarbazina promoveu um uma redução do risco de morte de 28% (HR 0,72, IC95% 0,59-0,87; p<0,001) em relação à dacarbazina isolada.4 Enquanto o conceito da imunoterapia se solidificava com os dados do ipilimumabe e em especial, com a possibilidade do uso disseminado, uma nova alternativa era apresentada.

A terapia alvo, até então era realidade apenas para outras neoplasias como câncer de rim, mama, leucemia mielóide crônica, GIST etc. O vemurafenibe inaugurou a possibilidade de tratamento do melanoma baseado em um biomarcador molecular.

O reconhecimento do papel do gene BRAF no desenvolvimento do melanoma e da caracterização da sua mutação em 50% dos pacientes permitiu o desenvolvimento de uma

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molécula capaz de inibir esta via. Desde os dados de fase 1, a molécula então conhecida como PLX4032 já impressionava com importantes respostas clínicas em pacientes com melanoma avançado.5 Em sua comparação com a dacarbazina em pacientes com melanoma metastático sem tratamento prévio que apresentavam a mutação V600e do BRAF, o vemurafenibe proporcionou uma redução do risco de morte de 63% (HR 0,37, IC95% 0,26-0,55; p<0,001) em comparação com a dacarbazina. O estudo teve sua inclusão interrompida em virtude dos dados de clara superioridade.6 E com as novas drogas, vêm novas dúvidas. Nos pacientes com BRAF mutado, qual será a melhor alternativa para iniciar o tratamento? Existe algum grupo melhor para o uso do ipilimumabe? Há papel ainda para interleucina-2? E quimioterapia?

A decisão entre o uso de ipilimumabe e vemurafenibe, nos pacientes com BRAF mutado provavelmente será baseada na apresentação clínica e não de um estudo randomizado, que seria improvável de ocorrer. Ainda que o benefício do bloqueio do BRAF seja de grande impacto, não se espera que os pacientes sejam curados com vemurafenibe e, portanto, sempre haverá um papel para ipilimumabe na segunda linha. Em contrapartida, o benefício de respostas duradouras com ipilimumabe é restrito a uma pequena parcela dos pacientes, o que fará necessário o uso de uma segunda linha com vemurafenibe. Assim, acredita-se que pacientes que tenham doença sintomática, de apresentação agressiva, provavelmente se beneficiariam do uso mais precoce do inibidor do BRAF que proporciona uma taxa de reposta de 48%, enquanto o ipilimumabe com dacarbazina, 15%. Os pacientes com doença pouco sintomática, poderiam receber inicialmente ipilimumabe, reservando o vemurafenibe para uma situação de maior gravidade.

Nos pacientes sem mutação de BRAF, o ipilimumabe certamente será utilizado em algum momento, com a possibilidade do uso de quimioterapia em pacientes com doença agressiva, em especial as combinações. Mesmo a bioquimioterapia deverá continuar como alternativa nos centros que já a utilizam.7 Com os dados de pacientes com respostas duradouras com interleucina-2,8,9 a expectativa é que esta permaneça como alternativa para pacientes com condição física suficiente e doença assintomática.

Mais importante que a disponibilidade de tratamentos, o que muda fundamentalmente no tratamento do melanoma é a possibilidade de agrupamentos de pacientes para a seleção da terapias. A mutação do BRAF e do c-KIT são exemplos de biomarcadores com elevado poder preditivo.10 Da mesma forma que foi possível detectar os pacientes que mais benefício tiveram com a IL-2, espera-se que no futuro possamos identificar algo similar para o ipilimumabe. E caberá portanto ao médico, compreender as limitações e benefícios destas alternativas além de se capacitar para enfrentar um novo perfil de toxicidade que estas drogas apresentam.

Por fim, a incômoda discussão do custo. Quanto poderão custar duas drogas que mudaram a história do melanoma em uma era em que drogas sem impacto de sobrevida ou benefícios ínfimos para outras doenças já são caras demais? Ainda que o melanoma não seja a neoplasia mais freqüente, é a que tem maior crescimento de incidência. A expectativa é que estas drogas tenham um elevado custo, o que reforça a necessidade de identificarmos os pacientes de maior benefício. E esta otimização não vem da preocupação com a seqüência das drogas a ser utilizada, mas do conhecimento da história natural do melanoma e da atenção pormenorizada ao paciente.

Rafael Aron Schmerling Oncologista Clínico do Hospital São José, São Paulo - SP

Hodi FA, O’Day SJ, McDermott DF et al. Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic melanoma. N Eng J Med 2010; 363(8):711-23.

Eggermont AM, Suciu S, Rutkowski P at al. Randomized phase III trial comparing postoperative adjuvant ganglioside GM2-KLH/QS-21 vaccination versus observation in stage II (T3-T4N0M0) melanoma: Final

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results of study EORTC 18961. J Clin Oncol 2010; 28 (suppl; abstr 8505) Ribas A, Hauschild A, Kefford R et al. Phase III, open-label, randomized, comparative study of tremelimumab (CP-675,206) and chemotherapy (temozolomide [TMZ] or dacarbazine [DTIC]) in patients with advanced melanoma. J Clin Oncol 2008; 26 (suppl; abstr LBA9011) Robert C, Thomas L, Bondarenko I et al. Ipilimumab plus dacarbazine for previously untreated metastatic melanoma. N Engl J Med 2011; 364(26):2517-26.

Flaherty KT, Puzanov I, Kim KB et al. Inhibition of mutated, activated BRAF in metastatic melanoma. N Engl J Med 2010; 363(9): 809-19.

Chapman PB, Hauschild A, Robert C et al. Improved survival with vemurafenib in melanoma with BRAF V600E mutation. N Engl J Med 2011; 364(26): 2507-16.

Buzaid AC, Schmerling RA, Vieira Guedes RA et al. High-dose interleukin-2 in patients with metastatic melanoma whose disease progressed after biochemotherapy. Melanoma Res 2011; 21(4): 370-5.

Rosenberg SA, Yang JC, White DE, Steinberg SM. Durability of Complete Response in Patients With Metastatic Cancer Treated With High-Dose Interleukin-2. Ann Surg 1998; 228(3): 303-319.

Atkins MB, Lotze MT, Dutcher JP, Fisher RI, Weiss G, Margolin K et al. High-dose recombinant interleukin 2 therapy for patients with metastatic melanoma: analysis of 270 patients treated between 1985 and 1993. J Clin Oncol 1999; 17(7):2105-16.

Carvajal RD, Antonescu CR, Wolchok JD et al. KIT as a therapeutic target in metastatic melanoma. JAMA 2011; 305(22): 2327-34.

 Revista Brasileira de Oncologia Clínica

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IRESSA®: Uma nova realidade

1ª LINHA DE TRATAMENTO COM IRESSA®: Indicado em 1ª linha para o tratamento de pacientes com câncer de pulmão não pequenas células avançado com mutação positiva do EGFR. 1

2ª e 3ª LINHAS DE TRATAMENTO COM IRESSA®: Indicado em 2a e 3a linhas para pacientes com câncer de pulmão não pequenas células avançado, que receberam previamente quimioterapia ou que não sejam elegíveis à quimioterapia.

1

Referência bibliográfica: 1. Bula do produto A bula do produto encontra-se no interior dessa publicação.

Material destinado exclusivamente à classe médica.

IRE.10.L.096 – Produzido em junho/2011

no tratamento do câncer de pulmão

IRE.10.L.096 – Produzido em junho/2011

Iressa® (gefitinibe) é um inibidor seletivo da tirosina-quinase do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR = epidermal growth factor receptor), comumente expresso em tumores sólidos humanos de origem epitelial. Indicações: Iressa é indicado para o tratamento de primeira linha de pacientes com câncer de pulmão de não-pequenas células localmente avançado ou metastático, que têm mutações de ativação do receptor de fator de crescimento epidérmico tirosina quinase (EGFR). Iressa é indicado para o tratamento de pacientes com câncer de pulmão de não-pequenas células (CPNPC) localmente avançado ou metastático, que receberam previamente quimioterapia ou que não são elegíveis para quimioterapia. Contraindicações: Iressa é contraindicado a pacientes com conhecida hipersensibilidade grave ao gefitinibe ou aos outros componentes da fórmula. Cuidados e Advertências: Advertências: Ao considerar o uso de Iressa como tratamento de primeira linha para CPNPC avançado ou metastático, é recomendado que a avaliação da mutação de EGFR do tecido tumoral seja feita para todos os pacientes. Ao avaliar o status da mutação de um paciente, é importante que uma metodologia robusta e bem validada seja escolhida para minimizar a possibilidade de determinações falso-positiva ou falso-negativa. Na indicação de primeira linha, Iressa não deve ser usado em preferência a quimioterapia combinada em pacientes com mutação negativa. Doença intersticial pulmonar (DIP) que pode iniciar-se de forma aguda, foi observada em pacientes em uso de Iressa e alguns casos foram fatais. Se o paciente apresentar piora dos sintomas respiratórios como dispneia, tosse e febre, Iressa deve ser interrompido e a investigação deve ser iniciada. Se a doença intersticial pulmonar for confirmada, Iressa deve ser descontinuado e o paciente deve ser tratado adequadamente. Foram observadas anormalidades de testes da função hepática (incluindo aumento de alanina aminotrasferase, aspartato aminotrasferase e bilirrubina), raramente apresentadas como hepatite. Iressa deve ser usado com cautela na presença de alterações da função hepática de leve a moderada. Deve ser considerada a descontinuação em casos de alterações graves. Substâncias indutoras da atividade do CYP3A4 podem aumentar o metabolismo e diminuir as concentrações plasmáticas do gefitinibe. Portanto, o uso concomitante com indutores do CYP3A4 (por exemplo, fenitoína, carbamazepina, rifampicina, barbitúricos ou erva de São João) pode reduzir a eficácia do gefitinibe. Os pacientes devem ser aconselhados a procurar imediatamente orientação médica caso ocorra: qualquer sintoma ocular, diarréia grave ou persistente, náusea, vômito ou anorexia. Categoria de risco na gravidez: D. Mulheres em idade fértil devem ser aconselhadas a evitar a gravidez e mães que estejam amamentando devem ser orientadas a interromper a amamentação durante o uso de Iressa (outras informações vide bula completa do produto). Interações medicamentosas: A administração concomitante com rifampicina (potente indutora do CYP3A4) em voluntários sadios reduziu a AUC média de gefitinibe em 83% em relação a voluntários que não receberam rifampicina. A coadministração de itraconazol (inibidor do CYP3A4) resultou em aumento de 80% na AUC média de gefitinibe em voluntários sadios. Este aumento pode ser clinicamente relevante, uma vez que efeitos adversos estão relacionados à dose e à exposição. A administração concomitante de ranitidina em doses que causam elevações prolongadas do pH gástrico ( ≥ 5) resultou na redução da AUC média de gefitinibe em 47% em voluntários sadios. Elevações do INR (International Normalised Ratio) e/ou eventos de sangramento foram relatados em alguns pacientes em uso de varfarina. (para outras informações vide bula completa do produto). Reações adversas: As reações adversas mais frequentemente relatadas, ocorrendo em mais de 20% dos pacientes, são diarréia e alterações na pele (incluindo rash, acne, pele seca e prurido). As reações adversas normalmente ocorrem nos primeiros meses do tratamento e são, geralmente, reversíveis (outras reações adversas vide bula completa do produto). Posologia: A dose recomendada de IRESSA é de um comprimido de 250 mg uma vez ao dia, por via oral, podendo ser administrado com ou sem a ingestão de alimentos, de preferência no mesmo horário todos os dias. Ajuste de dose: pacientes com diarréia de difícil controle ou com reações adversas cutâneas devido ao medicamento, podem ser controlados com sucesso com a interrupção do tratamento por até 14 dias consecutivos, reiniciando-se então com a dose de 250 mg (para outras informações vide bula completa do produto). Superdose: Não existe tratamento específico para o caso de superdose com Iressa. As reações adversas associadas a superdose devem ser tratados sintomaticamente, em particular diarréia grave deve ser tratada como clinicamente indicado. Apresentação: Comprimidos revestidos de 250 mg, em embalagem com 30 comprimidos. USO ADULTO ACIMA DE 18 ANOS. USO ORAL. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto (IRE003). AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br IRESSA®. MS – 1.1618.0236 Contraindicações: IRESSA® é contraindicado a pacientes com conhecida hipersensibilidade grave ao gefitinibe ou aos outros componentes da fórmula.

Interações medicamentosas: A administração concomitante com rifampicina (potente indutora do CYP3A4) em voluntários sadios reduziu a ASC média de gefitinibe em 83% em relação a voluntários que não receberam rifampicina. A coadministração de itraconazol (inibidor do CYP3A4) resultou em aumento de 80% na ASC média de gefitinibe em voluntários sadios. Este aumento pode ser clinicamente relevante, uma vez que efeitos adversos estão relacionados à dose e à exposição. A administração concomitante de ranitidina em doses que causam elevações prolongadas do pH gástrico ( ≥ 5) resultou na redução da ASC média de gefitinibe em 47% em voluntários sadios. Elevações do INR (International Normalised Ratio) e/ou eventos de sangramento foram relatados em alguns pacientes em uso de varfarina. (para outras informações vide bula completa do produto).

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Artigo Original

Câncer de mama em São Caetano do Sul: estudo epidemiológico Oliveira VF, Bernardi MA, Caivano F, Bueno SCP, Gomes MRA, Bonaparte MC, Grespan RMZ, Oliani HBS, Stephan AB, Auricchio D, Marqui MP, Romão VF, Santoro HJ.  Palavra-Chave

 Resumo

Câncer mama; Estudo epidemiológico.

Objetivo: Determinar a taxa bruta de incidência de câncer de mama no município de São Caetano do Sul, bem como analisar o estadiamento clínico e os tratamentos a que foram submetidas as pacientes, durante o ano de 2008. Metodologia: esclarecimento da população sobre a importância do auto-exame (Programa elas por elas), da necessidade da consulta anual com os mastologistas da rede e da mamografia anual, após os 35 anos; agilização para as consultas com os mastologistas e exames complementares; rapidez na realização dos tratamentos cirúrgicos e nos tratamentos complementares. Resultados: O total de mulheres atingidas foi 15.815, tendo sido realizadas 6734 mamografias e diagnosticados 79 casos de câncer de mama. Foram realizadas 27 mastectomias (todas com linfadenectomia,sendo 2 bilaterais), 31 quadrantectomias(6 com estudo do Linfonodo sentinela e 25 com linfadenectomia, 12 setorectomias, 8 biópsias diagnósticas e 1 linfadenectomia em paciente previamente tratada. Durante o acompanhamento até agosto de 2009, morreram 12 pacientes, sendo 1 de AVC pós-cirúrgico, 2 por cardiopatias e 9 pelo câncer de mama. O estadiamento clínico dos casos foram : Carcinoma intra-ductais – 7, estadiamento I – 20, estadiamento IIA – 11, estadiamento IIB – 21, estadiamento IIIA – 4, estadiamento IIIB – 2, estadiamento IV – 12, estadiamento X – 1, e estadiamento Z – 1 caso. De todos os casos diagnosticados, 43(54,4%) receberam quimioterapia, 49(62%) receberam radioterapia e, 36(45,5%) encontram-se em hormonioterapia. Conclusões: A incidência de casos novos de câncer de mama em São Caetano do Sul (taxa bruta), foi de 116 casos por 100.000 mulheres. O risco de morte por câncer de mama no primeiro ano após o diagnóstico foi de 10%, mostrando que ainda estamos fazendo diagnóstico tardio (22% já em estadiamentos clínicos III e IV).

Outra comprovação disto é o alto número de pacientes que requereram tratamento quimioterapico – 62%. O Programa deve ser mantido, visando aumentar sobrevida pós-diagnóstico e os índices de cura no futuro.

 Abstract

 Palavra-Chave Breast cancer; Epidemiological study.

Objective: To determine the breast cancer incidence rates in São Caetano do Sul as well as analyse the clinical staging and treatments which the patients were submited during the year of 2008. Methodology: educate the public about the importance of self examination (them for them program), about the necessity of annual consultation with breast specialists and annual mammogram after age of 35, speeding consultation with breast specialists and complementary exams; speed the implementation of surgical treatments. Results: The total number of women reached was 15,815 and was made 6,734 mammograns and diagnosed 79 cases of breast cancer. 27 mastectomies were performed ( all with linphadenectomy, being 2 bilateral), 31 quadrantectomy (6 with sentinel lymphonode and 25 with axillary), 12 setorectomias, 8 diagnostic biopsies and 1 linphadenectomy in patient previously treated.

During the follow-up until August 2009, 12 patients died, being 1 of postoperative stroke, 2 heart diseases and 9 from breast cancer. Clinical staging of the cases were intra-ductal carcinoma -7, staging I - 20, staging IIA – 11, staging IIB – 21, staging IIIA – 4, staging IIIB – 2,

 Recebido: 18/02/2011 | Aceito: 16/08/2011

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staging iv – 12, staging x -1, and staging z -1 case. Of all the cases diagnosed, 43 (54,4%) received chemotherapy and (45,5%) are on hormone therapy. Conclusions: The incidence of new cases of breast cancer in São Caetano do Sul was 116 cases per 100,000 women/year.

The risk of death from breast cancer in the first year after diagnosis was 10%, showing that we are still making a late diagnosis (15,2% already in clinical staging IV). Another proof of this is the high number of patients requiring chemotherapy. The program should be maintened in order to increase survival after diagnosis and cure rates in the future.

 Introdução São Caetano do Sul é um dos Municípios da Região do ABC paulista, pertencente à Macro-região da Grande São Paulo. Possui uma área de 15,15 Km2 , com uma população de 140.159 habitantes1, sendo 67787 mulheres.Em 1973, serviu de base para o Plano Piloto de Prevenção em massa do Câncer de colo do útero e Mama2, realizado pelo Governo do Estado de São Paulo e que, serviu de modelo para o Programa Nacional lançado no mesmo ano. Na ocasião, a taxa bruta de incidência de Câncer de mama foi de 54 casos novos por 100.000 mulheres. Esta taxa bruta baixa pode ser explicada pela falta de cultura preventiva e, também, pela ausência de mamógrafo no Município. Como em todo o Brasil, o movimento de detecção e diagnóstico precoce do câncer de mama, perdeu força. O presente trabalho teve como objetivo principal detectar a taxa bruta atual do câncer mamário, para compara-la com a de 1973. Como objetivo secundário, reforçar toda a estrutura de combate ao câncer de mama no município, passando pela motivação e esclarecimento da população e dos médicos, para atendimento ambulatorial, realização de exames subsidiários (mamografia em especial) e atendimento rápido dos casos diagnosticados.

O câncer de mama é um desafio mundial. Nos EUA, apesar de screening mamográfico desde 1990, a taxa bruta de incidência não diminui dos 110 casos novos ano/ 100000 mulheres3. Segundo o INCA, a taxa bruta de incidência do câncer de mama é de 72,52 no estado de São Paulo e de 95,30 na capital4.

Até o momento, não tínhamos nenhuma estatística oficial de nosso Município, visto que só a partir de janeiro de 2008 é que passamos a lançar nossos dados no Registro Hospitalar de Câncer.  Metodologia Em parceria com o Fundo Social de Assitência do Município, foi criado o Programa elas por elas, que consistia de palestras da responsável pelo fundo, nos diferentes bairros de São Caetano do sul, visando a motivação e esclarecimentos sobre o Câncer de Mama.

Outra frente de ação foi junto às escolas do Município,

em parceria com a Secretaria de Educação, foi o Curso de Noções Básicas de Câncer, que foi ministrado aos professores. Motivados, elas retransmitiram as informações aos seus alunos, gerando trabalhos que concorreram ao Prêmio Abib João Kirche.

Em parceria com a Fundação ABC, foram contratados 2 novos mastologistas, com a finalidade de agilizat os tratamentos cirúrgicos dos casos positivos diagnosticados.

Todos os casos tratados passaram a ser acompanhados pelo Comitê Multidisciplinar de Oncologia, além de serem lançados no Registro Hospitalar de Câncer, feito pela Fundação Oncocentro.  Resultados Foram atingidas, através da realizações de palestras, um total de 1793 mulheres, tendo sido detectados 9 casos de câncer de mama. O Prêmio Abib João Kirche, objetivando ações preventivas por parte dos alunos das escolas do Município, acabou recebendo 233 trabalhos e premiou 8 alunos e os professores que os orientaram. O atendimento nas Unidades Básicas de Saúde(UBS), geraram 2240 encaminhamentos aos mastologistas, tendo sido realizadas 6734 mamografias, com diagnóstico de 79 casos novos de câncer, que significou uma taxa bruta de incidência de 116 casos novo/ano.

A idade das pacientes com câncer mamário variou entre 37 e 100 anos, com idade média de 62 anos.

A lateralidade mostrou predomínio da mama esquerda, com 43 casos, o que está de acordo com a maioria das estatísticas.

A distribuição por quadrantes mostrou predomínio do Quadrante súpero lateral, com 53% dos casos, também compatível com a literatura.

A distribuição geográfica pelos diversos bairros mostrou uma distribuição uniforme pelos 15 bairros, sem diferenças significativas (vide anexo1).

O tipo histológico predominante foi o carcinoma ductal infiltrativo com 60 casos (76%).

O estadiamento clínico dos casos positivos é apresentado na figura 1

Câncer de mama em São Caetano do Sul: estudo epidemiológico

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Anexo 1. Acompanhamento individual dos casos diagnosticados Iniciais Idade Topo- Morfo- Estadiagrafia logia mento AD 76 C50.4 85003 I D ADP 76 C50.1 85222 0 D AHNR 69 C50.4 88053 I D ALC 61 C50.4 85003 I E AMM 57 C50.2 85203 IIA D AMV 57 C50.4 85243 IIB E ANMM 51 C50.4 85003 IV E APF ATR ATS BDB BSA CAM CMK CMS CMSM DCZ DDTR DFS DL EA EG ELSO ESL FAS FRR HM GP IAAP IAM IHS IPC IPL IRO ISM JAJ JAV JPBB KK LBS LFAG LFSC LGM LM LTR MAM MAS Continua

56 55 71 82 65 56 68 56 47 54 61 62 45 54 47 46 71 61 69 90 52 48 56 62 62 61 49 49 81 42 74 66 49 62 70 50 46 72 47 69 >

C50.9 C50.4 C50.5 C50.3 C50.4 C50.9 C50.4 C50.2 C50.2 C50.4 C50.1 C50.1 C50.4 C50.4 C50.4 C50.4 C50.1 C50.9 C50.1 C50.4 C50.4 C50.4 C50.4 C50.2 C50.4 C50.3 C50.3 C50.4 C50.4 D05.1 C50.4 C50.1 C50.3 C50.4 C50.9 C50.4 C50.1 C50.4 C50.4 C50.4

Bairro Cerâmica Sto.Anton.

São José Nova Gerty Cerâmica Cerâmica Nova Gerty

85003 I E São José 85243 I E Cerâmica 85003 I E Mauá 85003 IIB E Sta.Paula 85003 IIB D Boa Vista 85003 X D Sto.Anton.

85003 IIB E Cerâmica 85003 IIB E Sta.Maria 85003 IIB D Sta.Maria 85003 IIB E Sta.Maria 85003 IV E Sta.Paula 85003 IIA E Olímpico 85003 IV D São José 85003 IIA D São José 85003 IIB D Osv.Cruz 85003 IIA D Sta.Maria 85003 I D Nova Gerty 81403 Z D Sta.Maria 85003 I E Olímpico 85003 IIB E Sta.Maria 85003 IIA E São José 85003 I E Boa Vista 85003 IIIA D Sta.Paula 85003 I E Mauá 85003 I D J.S.Caet.

85003 IV E Sta.Paula 82302 0 D Olímpico 85003 IIIB E Centro 85003 I E Sto.Anton.

85222 0 D Olímpico 85003 IV E Sta.Paula 85223 IIA D Olímpico 85003 I E Cerâmica 85003 IIA E Olímpico 85003 IIB D Sta.Paula 85003 I E Nova Gerty 85223 IIIA D Sta.Maria 82302 0 D Barcelona 85003 IIB E Sta.Maria 85223 I D N.Gerty

Cirurgia M+L Q M+L Q+L M+L M+L Mbil+ Rec. S+A S+L M+L M+L M+L M+L M+L Q+L Q+L Q+L Bi M+L M+L Q+L Q+L Q+L Q L S+L Q+L M+L Q+L M+L S+L S+L Q+L S M+L Q+L Q Q M Q Q+L M+L Q+L M+L S Q+L Bi

Terapias complementares Rt+Ht

Qt+Rt+Ht Qt+Rt+Ht Qt+Rt+Ht Qt+Rt+Ht

Rt+Ht Qt+Rt+Ht Qt+Rt+Ht Qt+Rt+Ht Qt+Rt+Ht Rt+Ht Qt+Rt+Ht Qt+Rt+Ht Qt+Ht Qt+Rt+Ht Qt+Rt+Ht Meta pulm. 16/7/2009 Ca 27/8/2008 Ca Qt+Rt+Ht 20/3/2008 AVC Rt+Ht Rt Rt 10/3/2008 Cardiopatia Qt+Rt+Ht Qt+Rt+Ht Qt+Rt+Ht Qt+Rt+Ht Qt+Rt+Ht Meta oss.

5/5/2008

Ca

Qt+Rt+Ht Rt Qt Qt+Rt+Ht Qt+Rt+Ht Qt+Rt+Ht Rt+Ht Qt+Rt+Ht Qt+Rt+Ht Meta Hep. Qt+Rt+Ht

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20/3/2008 Cardiopatia

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Continuação > MASF 66 MBB 57 MCS 81 MESB 70 MF 73 MFB 80 MFS 90 MG 68 MGA 76 MGPM 50 MLB 68 MLO 71 MNS 59 MR 37 NF 83 NGI 50 NMPB 100 NS 61 OJR 68 OS 65 RAM 61 RACH 50 RS 45 SAC 71 SFMV 56 SLBR 50 STZ 46 TG 55 VRS 58 VTO 63 WKS 71 ZPS 54

Anexo 1. Acompanhamento individual dos casos diagnosticados C50.4 85003 IV D Osv.Cruz Bi C50.2 85003 IIB D Prosperidade MB +L Qt+Rt+Ht C50.6 85003 IIIA E N.Gerty Q+L Rt+Ht C50.4 81403 IIA E Sta.Maria Q+L C50.9 85033 IV E Cerâmica Bi C50.4 85213 IIB D Sta.Paula M+L Rt+Ht C50.2 85003 IV D Boa Vista Bi C50.3 85003 IV D São José Bi Qt C50.4 85003 IV D Sta.Paula Bi Qt C50.4 85003 IIB E Sta.Maria Q+L Qt+Ht D05.1 82302 0 E Barcelona S C50.4 85213 IIA D Olímpico M+L Qt+Rt+Ht C50.4 85003 IIB E Olímpico Q+L Rt C50.5 85003 IIIA D Fundação Q+L Qt C50.3 85003 IIIB E Centro Bi Qt+Rt C50.4 85003 IIB D Barcelona Q+L Qt+Rt C50.4 85033 IIB E Cerâmica Q+L Qt+Rt C50.3 82302 0 E N.Gerty Q C50.9 85003 IV E Fundação M+L C50.9 85003 IIB E Prosperidade M+L Qt+Rt+Ht C50.4 85003 I E Sta.Paula S+LS C50.4 85003 I E Sta.Maria Q+LS Qt+Rt C50.9 85003 IIB E Olímpico S+L Qt+Rt+Ht C50.4 85003 I D Osv.Cruz M+L QT+Rt C50.3 85003 I D Sta.Maria S C50.4 85003 I E Nova Gerty Q+L Ht C50.4 85203 IV D Radialista M+L Qt+Rt+Ht D05.1 82302 0 D Sta.Maria S C50.1 85003 IIA E N.Gerty M Qt+Rt C50.4 85203 IIB E Sto.Anton.

M+L Qt+Rt+Ht C50.2 85003 IIA E Osv.Cruz Q+L Rt+Ht C50.4 85003 IIB D São José Q+L Qt+Rt+Ht

Figura 1. Estadiamento clínico dos casos de Câncer de Mama diagnosticados em 2008, em números absolutos e relativos.

Estádio 0

I

II

III

IV

X

Z

Nº absoluto

7

20

32

6

12

1

1

Percentual %

8

24

44

7

15

1

1

Casos

Como podemos notar, embora tivéssemos um alto número de diagnóstico iniciais, 22% dos casos já foram encontrados em estadiamentos avançados (III e IV).

Vale a pena ressaltar também os 8% dos casos em que o diagnóstico foi feito na fase de carcinoma “in situ”, todos do tipo intra-ductal .

As cirurgias realizadas são apresentadas na figura 2.

27/8/2008 Ca

13/9/2008 Ca 27/3/2009

13/9/2008 Ca

5/5/2008

Ca

8/8/2008

Ca

1/9/2008

Figura 2. Cirurgias realizadas conforme estadiamento clínico Cirurg.

Estad.

0 I IIA IIB IIIA IIIB IV X Z

Bi

S

L

Q

L

M

L

M il.

L

0 1 0 0 0 1 6 0 0

4 1 0 0 0 0 0 0 0

0 6 0 1 0 0 0 0 0

3 2 0 0 0 0 1 0 0

0 6 5 1 2 0 1 0 0

0 0 2 0 0 0 0 0 0

0 4 4 8 2 1 3 1 0

0 0 0 1 0 0 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 1

Abreviações : Bi – biópsia incisional diagnóstica; S – setorectomia; S+L – Setorectomia + estudo dos linfonodos; Q – quadrantectomia; Q+L – quadrantectomia + linfadenectomia; M – mastectomia simples; M+L – mastectomia + linfadenectomia; M bil – matectomia bilateral; L – linfadenectomia.

Câncer de mama em São Caetano do Sul: estudo epidemiológico

23

Outro levantamento que realizamos foi entre o tratamento cirúrgico e os tratamento complementares necessário, que apresentamos na figura 3.

Notamos ainda uma alta incidência de casos em estadiamento clínico avançado (22%), o que resultou numa alta mortalidade pelo câncer de mama no primeiro ano após o diagnóstico (10%).

Figura 3. Terapias complementares após o tratamento cirúrgico

Estes dados justificam a manutenção do programa em execução.

Cir. Terap.

Sem terapia Qt Qt + Rt Qt + Ht Qt+Rt+Ht Rt. Rt+Ht Hormon.

Total

Bi

S

Q

M

Mbil.

L

Total

4 2 1 1 0 0 0 0 8

6 0 0 0 4 1 1 0 12

7 2 3 1 9 3 5 1 31

4 0 2 0 18 0 2 0 26

0 0 0 0 1 0 0 0 1

1 0 0 0 0 0 0 0 1

22 4 6 2 32 4 8 1 79

Abreviações : Cir.: tipo de cirurgia; Terap.: terapia complementar; Bi.: biópsia incisional; S.: setorectomia; Q.: quadrantectomia; M.: mastectomia; Mbil.: mastectomia bilateral; L.: linfadenectomia; Qt.: quimioterapia; Rt.: radioterapia; Ht.: hormonioterapia.

 Conclusões A taxa bruta de incidência do câncer de mama no Município de São Caetano do Sul foi de 116 casos novos/ano por 100.000 mulheres, o dobro da primeira campanha em 1973, maior que a encontrada no Município e no Estado de São Paulo e acima mesmo, da estatística americana.

Entidades participantes : Secretaria da Saúde de São caetano do Sul, Fundação ABC, Centro de Atendimento integral à mulher (CAISM), Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC), Fundação Instituto Diagnóstico por imagem (IDI), Laboratório de Imunopatologia de São Paulo (Imunotec) e Laboratório de Anatomia Patológica Dra. Grigna T. de Carvalho.  Referência Bibliográficas 1. www.wikipedia.org/wisi/5%c3%-caetano-do-sul.

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 Revista Brasileira de Oncologia Clínica

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Artigo Original

Perfil de pacientes com câncer do pulmão e a adesão ao tratamento fisioterapêutico em uma clínica de oncologia de Porto Alegre – RS Lung cancer patients´ profile and physical therapy treatment adherence in the clinical oncology of Porto Alegre – RS Pâmela von Mühlen¹, Greice Verza², Iara Rodrigues da Silva², Patrícia Cilene Freitas Sant’Anna³  Palavras-chave

 Resumo

Fisioterapia; câncer do pulmão; Oncologia.

Introdução: O câncer do pulmão é o mais comum de todos os tumores malignos, apresentando um aumento por ano de 2% na sua incidência mundial. O fisioterapeuta faz parte de uma equipe interdisciplinar de saúde e atua de forma abrangente na sintomatologia dos pacientes oncológicos, tendo como principais objetivos sua reabilitação biopsicossocial e recuperação precoce da funcionalidade. Objetivos: Este estudo visou analisar os dados demográficos de pacientes de câncer do pulmão, bem como avaliar sua adesão e/ou continuidade ao tratamento fisioterapêutico de uma clínica de oncologia.

Métodos: Foi realizada a análise dos prontuários de pacientes portadores de câncer do pulmão, acompanhados em uma Clínica de Oncologia de Porto Alegre, no período de janeiro de 2006 a dezembro de 2008. Resultados e Conclusão: Predominou o gênero feminino, com idade entre 60-79 anos, a maioria já falecida, e de procedência da mesma cidade da clínica (Porto Alegre). Quanto a adesão e/ou continuidade os maiores índices foram de pacientes que iniciaram e não finalizaram o tratamento fisioterapêutico. É preciso deixar claro a importância da atuação e objetivos da fisioterapia tanto para a equipe quanto para os pacientes e familiares, facilitando assim a aceitação e a efetividade do atendimento.

 Keywords

 Abstract

Physiotherapy; Lung neoplasms; Oncology

Introduction: The lung cancer is the most common of all malignant tumors, showing an increase of 2% per year in its incidence worldwide. The physiotherapist is part of a interdisciplinary health team and acts comprehensive fairly with the patients’ with cancer symptoms, taking as its main objectives biopsychosocial rehabilitation and early recovery of functions. Objectives: This study aimed to evaluate the adhesion and/or patients’ continuity with histopathologic diagnosis of lung cancer in a physical therapy oncology’s clinic, as well as analyze the demographics of the samples. Methods: We performed the analysis of medical records of patients with lung cancer. It was perfomed in a Clinic of Oncology in Porto Alegre, from January 2006 to December 2008. Results and Conclusion: The predominant female, aged 60-79 years old; most of them have died and were from the same city of the clinic (Porto Alegre). Regarding adherence and/or continuity, the highest rates were in patients who started and did not finish the physiotherapeutic treatment. As a result, we must make clear the importance of physical activity and the goals of both, physiotherapy team and patients and family members together, facilitating the acceptance and effectiveness of care.

 Recebido: 18/02/2011 | Aceito: 12/08/2011

Perfil de pacientes com câncer do pulmão e a adesão ao tratamento fisioterapêutico em uma clínica de oncologia de Porto Alegre – RS

 Introdução O câncer é um crescimento celular anormal, incontrolado, que pode invadir os tecidos vizinhos e à distância1.

Seu crescimento não só comprime, mas também destrói tecidos sadios à sua volta. Além disso, as células tumorais podem desprender-se do tumor de origem e espalhar-se através da corrente sangüínea ou pelos vasos linfáticos, para outras partes do corpo, dando origem a novos tumores (metástases) 2.

O câncer do pulmão é o mais comum de todos os tumores malignos, apresentando um aumento por ano de 2% na sua incidência mundial. No Brasil a estimativa para o ano de 2010/2011 é de que 27.630 pessoas serão atingidas, sendo 17.800 homens e 9.830 mulheres. No Rio Grande do Sul, a estimativa para 2010/2011 é de 2.710 casos novos entre os homens e 1.250 entre as mulheres, com taxas brutas de incidência de 48,33/100.000 em homens e 21,43/100.000 em mulheres. E para a cidade de Porto Alegre, o número de casos novos para o ano de 2010/2011 é estimado para 370 entre os homens e 240 entre as mulheres, com taxas brutas de incidência de 51,70/100.000 em homens e 29,74/100.000 em mulheres3.

Na prática clínica, os carcinomas de pulmão são classificados em carcinoma de pequenas células e carcinoma de não pequenas células4. Sua ocorrência está associada ao uso de tabaco5, além da exposição às radiações ionizantes, aos metais pesados e aos carcinógenos industriais que podem ser responsabilizados pelo aparecimento dessa neoplasia6.

O sintoma mais comum do câncer do pulmão é a tosse, que ocorre quando o tumor bloqueia a passagem de ar. Outro sintoma freqüente é dor persistente de tórax, acompanhada ou não de tosse. Podem ocorrer, ainda, dispnéia, hemoptise, rouquidão e edema de face e pescoço. Como todos os tipos de câncer, o de pulmão pode provocar perda de apetite e de peso2. Somam-se às ocorrências descritas anteriormente as complicações decorrentes da própria doença e de seu tratamento agressivo, tais como: fraqueza muscular, náuseas, vômitos, alterações cardiovasculares e respiratórias, e a mais incapacitante delas: a fadiga7.

O tratamento do câncer pode ser realizado através de cirurgia, quimioterapia e radioterapia. A cirurgia e radioterapia têm por objetivo o controle local da doença, ao contrário da quimioterapia, cuja ação é sistêmica8.

Diante das necessidades do paciente oncológico, é fundamental salientar a importância da multidisciplinaridade e da interdisciplinaridade9. Os indivíduos com câncer, principalmente aqueles fora da possibilidade de cura, necessitam ainda mais da abordagem humanista dos profissionais que atuam em seu tratamento10.

A abordagem do paciente oncológico deve ser ampla e de forma integral, sendo visto como um ser biop-

sicosocial que carrega não apenas uma doença ou uma dor, mas todo o sofrimento causado por ela9. É necessário promover um sistema de suporte para que ele possa viver da forma mais ativa possível e sentir-se satisfeito em suas atividades11. Por isso, nos grandes centros de tratamento oncológico, frequentemente há uma equipe formada por diversos profissionais de saúde, como oncologistas, radioterapeutas, anestesistas, neurocirugiões, psiquiatras, psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, entre outros. Todos estão igualmente envolvidos, no processo de tratamento, seja na cura, reabilitação ou mesmo em cuidados paliativos do paciente em fase avançada da doença, quando o bem estar, o conforto e uma melhor qualidade de vida se tornam os principais objetivos terapêuticos9.

O fisioterapeuta é um dos profissionais que trabalha de forma direta com o paciente oncológico, não só durante seu processo de reabilitação, mas também na fase paliativa da doença12. A fisioterapia é essencial nessa equipe por possuir um arsenal abrangente de técnicas que complementam os cuidados, tanto na melhora da sintomatologia quanto da qualidade de vida, tendo como objetivos principais a reabilitação biopsicossocial e a recuperação precoce da funcionalidade11.

Considerando a importância do papel do fisioterapeuta no tratamento dos pacientes com câncer, e sendo o indivíduo concebido ou visualizado como um todo, justifica-se a realização deste estudo. Para tanto foram levantadas as estimativas desta patologia, e traçado os dados demográficos, os quais corroboram para que os profissionais da saúde possam orientar-se no planejamento das ações, programas e políticas públicas futuras de controle do câncer.

O objetivo deste estudo foi analisar os dados demográficos de pacientes de câncer do pulmão, bem como avaliar sua adesão e/ou continuidade, a partir do diagnóstico histopatológico de câncer do pulmão, ao tratamento fisioterapêutico de uma clínica de oncologia de Porto Alegre.  Métodos Foi realizado estudo descritivo de método observacional retrospectivo a partir da análise dos prontuários de pacientes portadores de câncer do pulmão, acompanhados em uma clínica de oncologia de Porto Alegre, no período de janeiro de 2006 a dezembro de 2008. Foram incluídos todos os pacientes com diagnóstico histopatológico de câncer do pulmão atendidos neste período.

A partir das informações dos prontuários, foram analisadas as variáveis de gênero, idade, cidade de residência e situação em que se encontrava o paciente: ativo (estava

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em tratamento na clínica); passivo (finalizou tratamento na clínica); óbito. Em relação ao tratamento fisioterapêutico oferecido, os pacientes foram divididos nos seguintes grupos: recebeu orientações em quimioterapia; realizou avaliação fisioterapêutica; não finalizou tratamento; finalizou o tratamento; finalizou e continuou realizando fisioterapia em outro local.

A clínica pesquisada possui uma equipe multidisciplinar, onde, o paciente que realiza tratamento é acompanhado por vários profissionais da saúde e quando indicado a fisioterapia dispõe de 12 (doze) sessões para seu tratamento.

Os resultados de cada variável foram transformados em porcentagem de acordo com o número total de pacientes para demonstrar as tendências dentro dos grupos pesquisados. Posteriormente, as Tabelas de dados foram geradas utilizando o programa EXCEL - versão 2007.

TABELA 2. Distribuição dos pacientes de acordo com a situação que se encontram atualmente.

SituaAtivo Passivo Óbito Total ção Nº % Nº % Nº % Nº % /Sexo Masculino Feminino Total

21

26,3

12

15,0

47

58,8

80 49,1

23

27,7

20

24,1

40

48,2

83

44

27,0

32

19,6

87

53,4 163 100

50,9

A Tabela 3 mostra em porcentagem os valores encontrados para a variável de adesão ao tratamento fisioterápico e a sua relação com a variável gênero.

A Tabela 1 mostra em porcentagem os valores encontrados para as variáveis gênero e faixa etária.

De acordo com a pesquisa dos 163 pacientes com diagnóstico histopatológico de câncer do pulmão tratados na clínica, apenas 40 (24,5%) passaram pelo departamento de fisioterapia, sendo 65% do gênero masculino e 35% do feminino. Em relação ao tratamento fisioterapêutico: 5 (12,5%) receberam orientações em quimioterapia; 7 (17,5%) realizaram apenas a avaliação; 16 (40,0%) iniciaram, porém não finalizaram; 7 (17,5%) finalizaram e 5 (12,5%) continuaram o tratamento fisioterapêutico em outro local.

TABELA 1. Distribuição dos pacientes de acordo com gênero e faixa etária.

TABELA 3. Distribuição dos pacientes de acordo com a adesão ao tratamento fisioterapêutico.

F a i x a Até 59 anos etária/ Sexo Nº %

Sexo

 Resultados De janeiro 2006 a dezembro 2008, foram acompanhados pela clínica de oncologia 163 pacientes com diagnóstico histopatológico de câncer do pulmão.

60 – 79

Mais de 79

Nº

Nº

%

%

Total Nº

Masculi17 21,3 55 68,8 8 10,0 80 no Femini27 32,5 46 55,4 10 12,0 83 no Total

% 49,1 50,9

44 27,0 101 62,0 18 11,0 163 100

Em relação à procedência dos pacientes, ocorreu predominância da cidade de Porto Alegre com 79 pacientes (48,5%), 51 pacientes (31,3%) do interior do Rio Grande do Sul, 26 (16,0%) da região Metropolitana de Porto Alegre. Constatou-se também a procedência de pacientes de outros estados, sendo 4 (2,5%) de Santa Catarina, 2 (1,2%) de São Paulo e 1 (0,6%) de Sergipe.

A situação atual dos pacientes foi verificada sendo a maior predominância os óbitos com 87 (53,4%), após encontrou-se 44 (27%) pacientes em tratamento médico (ativos), e 32 (19,6%) que já finalizaram o tratamento médico (passivos). A Tabela 2 mostra em porcentagem os valores encontrados para a variável situação do paciente e a sua relação com a variável gênero.

/Adesão fisioterapia Orientações em QT Avaliação fisioterapêutica Não finalizou tratamento Finalizou tratamento Continuou com fisioterapia Total

Masculino Feminino

Total

Nº

Nº

Nº

%

3

2

5

12,5

6

1

7

17,5

12

4

16 40,0

4

3

7

17,5

1

4

5

12,5

26

14

40

100

 Discussão Nos resultados obtidos em relação ao perfil dos pacientes observou-se que a maioria são mulheres. Os estudos justificam que no Brasil, as taxas de incidência bruta e ajustada para câncer do pulmão estão aumentando, especialmente entre as mulheres, devido, principalmente, a aceleração no consumo do tabaco e a difusão do tabagismo na população feminino13. Nos Estados Unidos, as taxas de incidência idade-ajustada, no homem, atingiu platô

Perfil de pacientes com câncer do pulmão e a adesão ao tratamento fisioterapêutico em uma clínica de oncologia de Porto Alegre – RS

e começou declinar em 1980, enquanto que, na mulher, continuou aumentando na década de 90. A incidência idade-específica, no homem, foi máxima – 576,7/100000 – na faixa etária de 75-79 anos e, na mulher, similar padrão foi evidenciado com risco de 233,4/100000 nas idades de 70-74 anos. O platô e declínio, após a idade de 80 anos para os homens e 70 para as mulheres, é explicado pela baixa prevalência de tabagismo entre os homens antes de 1910, e para as mulheres, antes de 19201.

A variável de procedência predominou em Porto Alegre, justificando-se pela facilidade de deslocamento ao tratamento, assim como pelas estimativas do Instituo Nacional do Câncer por cidade e estado3. Em relação ao grande número de óbitos, sabe-se que o câncer do pulmão é conhecido como um dos cânceres de menor sobrevida a partir do diagnóstico e o número de mortes cresce gradualmente a cada ano3. O padrão de incidência, devido à baixa sobrevida, é paralelo à taxa de mortalidade, 16 a 17% de incidência, em homens, e 12%, em mulheres.

O risco é associado à duração do hábito de fumar, ao número e tipo de cigarro fumado por dia. A correlação entre incidência de câncer do pulmão e mortalidade resulta de uma média de taxa de sobrevida num período de 5 anos1.

Constada à baixa adesão ao tratamento fisioterapêutico, este estudo vai ao encontro da pesquisa que verificou que a adesão ao exercício por parte dos pacientes com câncer do pulmão esta relacionada com as normas sociais e o controle percebido sobre o comportamento14. Outro estudo com médicos, fisioterapeutas e pacientes constatou que os médicos não encaminham pacientes com câncer para tratamento com os fisioterapeutas pela falta desse serviço nos hospitais e pelo próprio desconhecimento dos benefícios proporcionados por essa terapia15. Benefícios estes como, o alívio ou a diminuição dos sintomas, a melhora da capacidade funcional e o aumento da qualidade de vida16. Ademais, os próprios pacientes oncológicos reconhecem que a fisioterapia pode contribuir para a melhora de seu quadro clínico geral15. Dessa forma, a intenção de adotar a prática da atividade física é maior se o ambiente social induz a isto (norma social) e se ela acredita que poderá ser bem sucedida na sua escolha (controle percebido sobre o comportamento)17.

Quanto aos pacientes que realizaram apenas a avaliação questionamos as situações clínicas que vão surgindo durante o tratamento, as quais devem ser expostas com clareza e consideração, de maneira a reduzir as incertezas enfrentadas pelo paciente, familiares e/ou cuidadores.

Dessa forma, é possível obter maior adesão do paciente com dor oncológica ao tratamento de fisioterapia, bem como obter dele maior confiança nas condutas propostas18.

Em relação ao alto número de pacientes que não finalizaram o tratamento fisioterapêutico, este estudo vai ao

encontro de outra pesquisa com esta mesma população, ou seja, pacientes com câncer do pulmão19. Um grande contribuinte é a fase terminal dos pacientes19, porém ressalta-se que a reabilitação é parte integrante dos Cuidados Paliativos, porém muitos pacientes terminais são restringidos desnecessariamente até mesmo pelos familiares, quando na verdade são capazes de realizar atividades e ter independência. A reinserção do paciente em suas atividades de vida diária restaura o senso de dignidade e auto-estima. A fisioterapia contribui efetivamente na retomada de atividades da vida diária destes pacientes, direcionando-os a novos objetivos20.

A função física e de independência deve ser mantida, tanto quanto possível, para melhorar a qualidade de vida e autonomia dos pacientes, sendo a relação terapêutica entre o fisioterapeuta e o paciente, de encorajamento e de estímulo durante todo o tratamento18.  Conclusão Os dados demográficos do paciente com diagnóstico histopatológico de câncer do pulmão desta clínica de oncologia caracterizou-se por ser do gênero feminino, com idade entre 60-79 anos sendo de procedência da mesma cidade da clínica e a maioria já falecidos. A redução na mortalidade, no próximo século, dependerá, primeiramente, da efetividade dos esforços para reduzir a prevalência do tabagismo.

Quanto a adesão e/ou continuidade os maiores índices foram de pacientes que iniciam e não finalizam o tratamento. É preciso deixar claro a atuação e objetivos da fisioterapia tanto para a equipe quanto para os pacientes e familiares, facilitando assim a aceitação e a efetividade do atendimento. Deve-se informar e divulgar este serviço dentro dos locais de atendimento a este tipo de paciente.

Este estudo abre espaço para muitas outras pesquisas em relação a este tema para uma maior abrangência fisioterapêutica com benefício para os pacientes, familiares e/ ou cuidadores. Assim, contribuindo para o desenvolvimento de um tratamento humanizado e de acordo com as necessidades de cada paciente, visando sempre o bem estar e qualidade de vida destes.  Referências Bibliográficas 1. Uehara C; Jamnik S & Santoro IL. Câncer de pulmão. Medicina, Ribeirão Preto. 1998: 31: 266-276, abr./jun.

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Profilaxia ambulatorial do tromboembolismo venoso nos pacientes oncológicos

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Artigo Original

Profilaxia ambulatorial do tromboembolismo venoso nos pacientes oncológicos Prophylaxis of thromboembolism in outpatients with cancer Nicolas Lazaretti1; Franciele Scortegagna2; Luis Alberto Schlittler1; Rodrigo Ughini Villarroell1; Pedro Lourega3 Instituição: Hospital da Cidade de Passo Fundo-RS 1 Médico oncologista do Hospital da Cidade de Passo Fundo-RS 2 Doutoranda do Hospital da Cidade de Passo Fundo-RS 3 Residente do Serviço de Cancerologia Clínica do Hospital da Cidade de Passo Fundo-RS

 Palavra-Chave

 Resumo

Tromboembolismo, câncer, pacientes ambulatoriais

Atualmente a maioria dos pacientes com tumores sólidos ou neoplasia hematológica recebe tratamento oncológico ambulatorialmente. Nos pacientes oncológicos em geral, o risco de desenvolver tromboembolismo venoso (TVE) está aumentado e associado à maior morbimortalidade. Dessa forma, a profilaxia anticoagulante parece ser indispensável, porém está associada a inúmeras complicações o que torna seu uso restrito a pacientes de alto risco.

Além disso, a profilaxia de TVE em pacientes ambulatórias não é recomendada devido à escassez de estudos sobre esse tema específico. Fica claro, portanto, que novos estudos são necessários assim como testes e desenvolvimento de novos agentes anti-trombóticos para assegurar uma profilaxia onde os benefícios superem os riscos estimados durante o tratamento dos pacientes ambulatoriais.

 Keywords

 Abstract

Thromboembolism, cancer, outpatients

Currently most patients with solid tumors or hematological malignancy are receiving outpatient cancer treatment. In cancer patients in general, the risk of developing venous thromboembolism (TVE) is increased and associated with increased mortality. Thus, anticoagulant prophylaxis seems to be indispensable, but is associated with various complications which makes their use restricted to high-risk patients. Moreover, prophylaxis of VTE in ambulatory patients is not recommended due to the scarcity of studies on this particular issue. It is clear, that further studies are needed as well as testing and development of new anti-thrombotic prophylaxis to ensure that the benefits outweigh the estimated risks during the treatment of outpatients.

 Introdução Tromboembolismo venoso (TVE) ocorre em cerca de 5 – 20% dos pacientes com câncer, sendo assim uma das maiores complicações durante a evolução da doença. O risco de desenvolvimento da TVE, incluindo trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP) está aumentado nos pacientes portadores dessa doença, em especial nos pacientes ambulatoriais em Endereço para correspondência: Franciele Scortegagna Rua: Av. Moacir Motta Fortes 381/401 Bairro: Vera Cruz – Passo Fundo - RS - Email: franci_scortegagna@hotmail.com

 Recebido: 29/04/2011 | Aceito: 14/09/2011

terapia ativa, como quimioterapia, bem como pacientes hospitalizados2. Nesse mesmo contexto, está aumentado também o risco para acidente vascular cerebral (AVC) e infarto agudo do miocárdio (IAM)3.

Nos pacientes ambulatoriais o risco de TVE torna-se aumentado devido a vários fatores que serão citados posteriormente nesta revisão. Vale à pena enfatizar que quando optado por utilizar a profilaxia contra TVE nos pacientes ambulatoriais, o médico deve analisar os prós e contras em relação ao tratamento, bem como a magnitude dos seus benefícios e risco de efeitos adversos.

Atualmente a TVE é considerada a segunda causa de morte em pacientes oncológicos hospitalizados, embora frequentemente seja apenas demonstrada na autópsia4.

 Revista Brasileira de Oncologia Clínica



Vol. 7, no 24  abril / maio / junho  2011

Lazaretti et all

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Além disso, TVE pode indicar uma neoplasia oculta, representar uma complicação de uma neoplasia conhecida, complicar uma internação hospitalar, uma cirurgia, e/ou múltiplos tratamentos sistêmicos oncológicos5. Atribui-se este risco às mudanças no sistema hemostático, com evidente ativação crônica da hemostasia, incluindo coagulação intravascular disseminada, presentes em todos os pacientes com câncer independente da presença de TVE6.

Armand Trousseau, em 1865, descreveu a ocorrência de tromboflebite como sinal de uma malignidade visceral, o qual atribuiu posteriormente como Síndrome de Trousseau (hipercoagulabilidade sanguínea)7. A tríade de Virchow se faz presente nos pacientes oncológicos, pelas alterações na estase sanguínea (imobilidade, compressão venosa extrínseca pela massa tumoral), nos componentes sanguíneos (produção de procoagulantes e citocinas inflamatórias) e injúria endotelial (invasão tumoral, cateteres venosos, quimioterapia, eritropoetina e agentes anti-angiogênicos)8.

Nesse contexto, acredita-se que pacientes com câncer estejam três vezes mais propensos a desenvolver TVE que pacientes sem a doença, necessitando terapia anticoagulante contínua. Porém, nestes pacientes o risco de complicações durante a anticoagulação, apresenta-se duas vezes maior sendo a complicação de maior importância nestes pacientes o sangramento9. Do mesmo modo, pacientes que sofreram um evento de TVE têm maior probabilidade de recorrência deste evento, bem como, complicações como sangramento, aumento morbidade e maior utilização dos serviços de saúde10. Os encargos financeiros no tratamento da TVE são consideráveis e decorrem de investigações dispendiosas, drogas, hospitalizações e pouca produção efetiva nesse contexto11. Felizmente, ocorreu nos últimos anos um progresso no entendimento da fisiopatologia, do diagnóstico da TVE e no tratamento e prevenção da trombose nos pacientes com câncer4. Igualmente, novos agentes usados no tratamento do paciente oncológico parecem ser mais trombogênicos que a quimioterapia convencional12. Contudo, não é possível isolar o potencial trombogênico de uma única droga anti-neoplásica8. Esta revisão, visa portanto ressaltar os benefícios e complicações da terapia anticoagulante em pacientes oncológicos ambulatoriais, bem como a fisiopatologia da TVE e fatores de risco associados.  Fisiopatologia O mecanismo fisiopatológico da TVE em pacientes com câncer estabelece-se através da interação entre paciente, doença e tratamento6. Existem vários mecanismos que predispõem a um estado de hipercoagulabilidade, entre eles, reação na fase aguda, mudanças hemodinâmicas, necrose tecidual e alteração no metabolismo das proteí-

nas. Entretanto, acredita-se que o maior fator contribuinte para este estado pré-trombótico esteja relacionado com as próprias células tumorais13.

As células neoplásicas apresentam propriedades que induzem hipercoagulação. Existem componentes do sistema fibrinolítico expressos nas células tumorais: ativador plasminogênio tecidual (t-PA), ativador da uroquinase plasminogênio (u-PA) e inibidor da ativação do plasminogênio 1 (PAI-1) e 2 (PAI-2). Além disso, os fatores fibrinolíticos que estão envolvidos com a invasão tumoral (metástases) podem aumentar o risco de sangramento.

Da mesma forma, as células tumorais liberam citocinas como o fator de necrose tumoral (TNF), interleucina-1 (IL-1) e fator de crescimento endotelial que promovem mudanças protrombóticas no endotélio e angiogênese. O procoagulante cancerígeno (CP) 68kDa cisteína protease ativa o fator X independente do fator VII e é encontrado principalmente em tecido maligno. Fator tecidual (TF) e CP estão expressos em altos valores nos tumores humanos e animais, incluindo células leucêmicas, particularmente o subtipo promielocítico6.

O sinergismo entre IL-1 β, TNF-α e lipopolissacarídeos bacterianos (endotoxinas), aumentam a expressão de fator tecidual (TF), proteína transmembrana que forma com o fator VII um complexo macromolecular para ativar os fatores IX e X, e PAI-1 enquanto a trombomodulina sofre controle negativo, resultando diminuição da ativação da proteína C, um dos principais anticoagulantes de defesa do organismo. Do mesmo modo, as citocinas liberadas concomitante às endotoxinas podem rapidamente aumentar a expressão de t-PA o que acarreta aumento ainda maior do PAI-1, resultando um estado pró coagulação geral. Ao mesmo tempo, a ativação endotelial realizada pela IL-1 β e pelo TNF-α exarceba a expressão de moléculas de adesão endoteliais. Estes fatores permitem o extravasamento de células tumorais, facilitando a invasão endotelial6. Também foi demonstrado que durante a fase aguda da inflamação, induzida pelo tumor, há aumento do fibrinogêncio, fator VIII da coagulação e fator de Von Willebrand, os quais podem promover trombose14.

Dessa forma, conclui-se que, de modo geral, a fisiopatologia da TVE nos pacientes oncológicos tratados ambulatorialmente não difere daqueles hospitalizados, porém sua ocorrência é diminuída quando comparada ao segundo grupo. Deve-se levar em conta principalmente o maior tempo de imobilização e o viés de que a maioria dos pacientes oncológicos internados encontra-se com a doença não controlada ou avançada. Na maioria destes casos, a expectativa de vida não é entusiasmante, o que, invariavelmente, faz com que os benefícios de uma profilaxia anticoagulante superem os efeitos adversos da medicação.

Profilaxia ambulatorial do tromboembolismo venoso nos pacientes oncológicos

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 Fatores de Risco

 Pacientes Ambulatoriais

A incidência de TVE aumentou como resultado da ampliação de eventos venosos e arteriais trombóticos, em especial, devido a pacientes idosos, maior conscientização, melhoria no estadiamento com imagens e técnicas mais sensíveis, e, tratamento anticancerígeno mais efetivo e pro-trombótico15.

Em um estudo prospectivo observacional, descrito por Khorana et al, tromboembolismo venoso e arterial em pacientes oncológicos ambulatoriais, representaram cerca de 9% das mortes1. Ambulatorial refere-se ao período da doença em que o paciente não está hospitalizado para cirurgia de grande porte ou cuidados paliativos, ou seja, está em casa e recebendo terapia oncológica ambulatorialmente8.

O risco de desenvolvimento de TVE varia de acordo com a história natural da doença e seus subgrupos, sendo maior no período inicial após o diagnóstico de malignidade16. Os principais fatores de risco envolvidos na gênese da TVE incluem: pacientes recebendo terapia ativa, agentes antiangiogênicos, terapia hormonal (particularmente o uso do Tamoxifeno) e estimuladores da eritropoiese. Além dos fatores citados acima, o risco aumenta significativamente se o paciente encontra-se hospitalizado. Nos casos de pós-operatórios, o risco de apresentar TVP aumenta em duas vezes, assim como, aumenta em três vezes o risco de desenvolver TEP fatal comparado aos pacientes não oncológicos. Da mesma forma, a contagem de plaquetas ≥350.000/μL pré-quimioterapia e a presença de mutações pró-trombóticas são outros possíveis fatores de risco16.

As maiores taxas de TVE são descritas em coortes de pacientes neutropênicos (6.4%) e aqueles admitidos em centros oncológicos (7.8%)17. Em contraste, instituições que exercem um controle remoto no diagnóstico de neoplasias, as taxas recorrem entre 0,6 – 3,2%. (4) As principais comorbidades fortemente associadas com VTE inclui infecção, tromboembolismo arterial, doença renal, doença pulmonar e anemia. No caso dos pacientes ambulatoriais o maior risco se apresenta nos pacientes obesos e anêmicos17.

O sítio primário do câncer relaciona-se também ao prognóstico quanto ao desenvolvimento de TVE. Embora ocorra uma variação nas incidências de tumores, pacientes com câncer de pâncreas, estômago, útero, rins, pulmão e tumores cerebrais primários estão associados a alto risco para desenvolvimento de TVE17. Do mesmo modo, estudos recentes mostram elevada incidência de tromboembolismo em pacientes com malignidades hematológicas, em especial linfoma não-Hodgkin e leucemia18.

Estudos de coorte identificaram o estágio tumoral como o maior fator de risco para TVE, principalmente em pacientes cirúrgicos. Entre os pacientes ambulatoriais, em bom estado geral, realizando quimioterapia, o estágio tumoral não teve importância significativa19.

O interesse no efeito trombogênico dos novos agentes anti-tumorais reacendeu devido a ocorrência inesperada de TVE nos pacientes oncológicos em regime de talidomida e/ou bevacizumab8.

Existem poucos estudos sobre a profilaxia primária da TVE em pacientes ambulatoriais com câncer em comparação a profilaxia para pacientes oncológicos submetidos à cirurgia. Levine et al demonstrou que baixas doses de warfarina são efetivas na redução das taxas de trombose durante a quimioterapia. Em um estudo duplo cego, pacientes em estágio IV de câncer de mama foram submetidos a doses baixas de warfarina e placebo durante o curso da quimioterapia. A dose de warfarina foi de 1mg diário por 6 semanas e ajustada de acordo com o INR (mantido entre 1,3 e 1,9). A duração desse tratamento foi de 6 meses. No grupo placebo, 7 pacientes cursaram com TVE, enquanto que no grupo da warfarina, apenas 1 paciente cursou com evento trombótico. Este estudo demonstrou uma redução no risco de trombose de 85%, com um P significativo (P=0,031), além de não demonstrar aumento no risco de sangramento20.

Apesar deste estudo, oncologistas não são adeptos à profilaxia oral da TVE nos pacientes durante quimioterapia. Embora a varfarina seja, historicamente, indicada na profilaxia em longo prazo, seu uso é inapropriado devido a sua janela terapêutica estreita e sua dificuldade em manter níveis apropriados na anticoagulação16,21. As principais razões giram em torno do risco de sangramento e em especial, na necessidade de monitoramento contínuo dos valores do INR e ajuste das doses que precisam ser compensadas pela contagem de plaquetas e interação medicamentosa8,22. Além de possuir interação medicamentosa, a ação da varfarina varia com uso de suplemento nutricional, fitoterápicos e sua eficácia diminui na vigência de vômitos e diarréia, sintomas extremamente comuns em pacientes oncológicos21. Dessa forma, a profilaxia fica reservada a situações de alto risco (história prévia de TVE, presença de massa pélvica dificultando drenagem venosa para membros inferiores), diminuindo assim a utilização demasiada de recursos hospitalares associados a sua monitorização e custos laboratoriais22,23.

Em contraste, a heparina de baixo peso molecular (HBPM) (clexane, por exemplo) possui uma biodisponibilidade maior devido à proteína plasmática reduzida o que torna seu perfil farmacocinético previsível e meia-vida longa. Ao contrário da heparina não fracionada, a heparina de baixo peso molecular tem depuração renal. A

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monitorização dos pacientes se faz necessária em casos especiais, como pacientes obesos mórbidos, aqueles com insuficiência renal grave e gestantes. Entretanto, graças às vantagens da farmacocinética da HBPM, a maioria dos pacientes, hospitalizados ou ambulatoriais, não necessitam monitorização do efeito anticoagulante24.

Um grande estudo europeu, analisou 353 pacientes com câncer de mama metastático submetidos a 6 meses de tratamento com certoparina (anti- fator Xa) ou placebo. Evento tromboembólico ocorreu em cerca de 4% dos pacientes de ambos os grupos, e a ocorrência de sangramento foi de 1,7% no grupo da certoparina e 0% no grupo placebo. Outro estudo avaliou, pacientes com câncer de pulmão não pequenas células estágio III ou IV que também receberam certoparina por 6 meses ou placebo. Neste ensaio, 4,5% dos pacientes que receberam a profilaxia com certoparina apresentaram evento tromboembólico, enquanto no grupo placebo, 8,3% foram relatados (p=0.07). Da mesma forma, a ocorrência de sangramento foi maior no grupo da certoparina, 3,7% neste grupo e 2,2% no grupo placebo25.

Perry et AL conduziu um estudo com dalteparina. Esse ensaio avaliou pacientes com glioblastoma grau 3 ou 4 que receberam dalteparina e placebo, diariamente, subcutâneo (SC), por 6 meses. No primeiro grupo, 9 pacientes apresentaram episódio de TVE, enquanto no grupo placebo o total foi de 13 pacientes. Quanto às taxas de sangramento, o primeiro apresentou 5 casos e o segundo apenas 1, sendo todos intracranianos26.

Outro ensaio usando nadroparina SC foi apresentado por Agnelli et AL no encontro anual da Sociedade Americana de Hematologia. Este, avaliou a resposta à profilaxia em diferentes tipos histológicos de câncer, tanto metastáticos quanto locais, entre eles, pulmão, mama, gastrointestinas, ovário ou cabeça e pescoço. O tratamento durou cerca de 3 meses, 16 dos 769 pacientes (2,1%) tratados com nadroparina apresentaram TVE e, 15 dos 381 pacientes (3,9) tratados com placebo, sendo que 5 (0,7%) dos pacientes submetidos a profilaxia cursaram com sangramento, e nenhum registro no grupo placebo foi encontrado (P=0,18)27.

As taxas de VTE em pacientes em estágio precoce, recebendo quimioterapia adjuvante, variam entre 3 e 5%, contudo há um aumento de até 30% em pacientes com metástases ou neoplasia avançada recebendo terapia anti-câncer. Além disso, a anticoagulação profilática também está indicada em pacientes recebendo quimioterapia e talidomida ou seus analágos, devido ao alto risco de trombose8.

Um fato que contribuiu para estudo recente sobre TVE em pacientes oncológicos foram as terapias estabelecidas para tratamento do mieloma múltiplo com talidomida8.

As opções de tratamento profilático nestes casos, in-

cluem HPBM, baixas doses de warfarina, doses plenas de warfarina com controle do INR entre 2 e 3, e aspirina (AAS). O uso da enoxiparina (HBPM), doses de 40mg/dia, pareceram anular o efeito pro-trombótico da talidomina no esquema de quimioterapia contendo doxorrubincina, enquanto a warfarina (1mg/dia) não demonstrou afetar as taxas de TVE28,29. Essa observação foi confirmada também em estudo europeu, em que a nadroparina reduziu a ocorrência de TVE em 10% dos pacientes com diagnóstico precoce de mieloma em tratamento com talidomina, dexametasona e doxorrubicina30. Cavo et AL, trabalhou com esse mesmo grupo e obteve reduzidas taxas de TVE com o uso de baixas doses de warfarina (1,25mg/dia) fixa31.

A heparina não fracionada (HNF) também é utilizada no tratamento e profilaxia de eventos tromboembólicos e sua eficácia é comparável a HBPM33. Segundo Karimi et AL, uma metanálise revelou que a HNF diminuiu a incidência de TVP e TEP em 56 a 58% respectivamente, comparado ao grupo controle. A principal limitação de seu uso refere-se às altas taxas de trombocitopenia comparada a HBPM34. O tratamento com HBPM aumentou a sobrevida dos pacientes oncológicos comparado a HNF14.

Esses benefícios fizeram da HBPM, a primeira linha para tratamento e profilaxia de trombose em pacientes com câncer14.

Terapia anticoagulante é a base do tratamento da trombose. É altamente eficaz em reduzir sintomas agudos e complicações crônicas como recorrência, TEP fatal, hipertensão pulmonar e síndrome pós-trombótica. Entretanto, em alguns pacientes torna-se mais apropriado a intervenção mecânica e o não uso da terapia anticoagulante. A decisão de quando tratar, ou qual agente usar, decorre sobre seus efeitos, entre elas, o sangramento, conveniência do tratamento, interação com a terapia anti-neoplásica, qualidade e expectativa de vida11.

Segundo Levine, anticoagulantes inibidores do fator IIa e Xa parecem ser ideais para profilaxia de pacientes ambulatoriais com câncer que estão recebendo quimioterapia, e, para prevenção de trombose de cateter central. Em maio de 2009, foi publicado por Levine, um pequeno estudo randomizado do apixaban, um inibidor do fator Xa, em pacientes com câncer metastático em terapia quimioterápica. Este estudo, não demonstrou aumento nas taxas de sangramento ou trombose, sendo o apixaban bem tolerado nos pacientes submetidos ao estudo35,36.  Conclusão Dessa forma, de acordo com os diversos estudos apresentados na presente revisão, atualmente não é consenso indicar a profilaxia para TVE em todos os pacientes oncológicos submetidos ao tratamento ambulatorial. Esta, no entanto, fica reservada para casos especiais já relatados

Profilaxia ambulatorial do tromboembolismo venoso nos pacientes oncológicos

na literatura, como por exemplo, em pacientes em regime quimioterápico com talidomida ou lenalidomida ou ainda em uso de dexametasona que apresentam alto risco para desenvolvimento de TVE. Nesse contexto, torna-se de extrema importância que novos estudos sejam realizados para maior esclarecimento sobre esse tema, assim como melhores marcadores que definam qual paciente têm maior probabilidade de desenvolver um episódio de TVE. Do mesmo modo, novas drogas antitrombóticas devem ser estudadas afim de garantir uma profilaxia segura aos pacientes em tratamento oncológico ambulatorial.  Referências Bibliográficas 1. Khorana AA, Francis CW, Culakova E: Thromboembolism is a leading causa of death in câncer pacients receiving outpatient chemotherapy.

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Artigo Original

Suplementação de ácidos graxos ômega-3 no tratamento da caquexia do câncer: uma revisão n-3 fatty acids supplementation for treatment of cancer cachexia: a review Marques, D.C.1; Fornés, N.S.2; Cunha, J.4; Stringhini, M.L.F.4 Mestranda do Programa de Pós Graduação em Nutrição e Saúde – Faculdade de Nutrição (FANUT) - Universidade Federal de Goiás.

Prof PhD da Faculdade de Nutrição (FANUT) – Universidade Federal de Goiás Prof Dra da Faculdade de Nutrição (FANUT) – Universidade Federal de Goiás

Palavra-Chave

 Resumo

Ácido eicosapentaenóico, estado nutricional, citocinas inflamatórias

A caquexia do câncer é caracterizada pela perda ponderal e imunossupressão, estando associada a uma piora no prognóstico e na qualidade de vida. Ensaios clínicos sugerem que os ácidos graxos ômega-3 exercem efeitos benéficos sobre a caquexia, favorecendo a estabilização do peso e melhora do estado nutricional. O provável mecanismo de ação destes ácidos graxos é a modulação da resposta inflamatória, reduzindo a secreção de citocinas pró-inflamatórias pelo tumor, como as interleucinas, Fator de Necrose Tumoral (TNF-a) e Fator de Indução da Proteólise (PIF). Entretanto, são necessários mais ensaios clínicos para comprovação da real eficácia dos ácidos graxos ômega-3 sobre parâmetros clínicos e nutricionais do paciente com câncer.

Keywords

 Abstract

Eicosapentaenoic acid, nutritional status, inflammatory cytokines

Cancer cachexia is a syndrome characterized by weight loss and imunosupression and is associated to a worse prognostic and quality of life. Clinical trials suggest that n-3 fatty acids can be benefit to the cachexia syndrome, stabilizing weight and improving nutritional status. The probably mechanism of action of EPA is the inflammatory response modulation, by reducing inflammatory cytokines as interleukins, Tumor Necrosis Factor (TNF-a) and Proteolysis Inducing Factor (PIF). More clinical trials are necessary to prove the real efficacy of n-3 fatty acids on clinical and nutritional parameters of cancer patients.

 Introdução A caquexia do câncer é uma síndrome multifatorial, de caráter inflamatório, na qual há uma alteração do gasto energético, da utilização de nutrientes e da resposta imune. É caracterizada pela perda de peso induzida pelo tumor, com redução progressiva de massa magra e tecido adiposo, diminuição da capacidade funcional, qualidade de vida e resistência ao tratamento da doença1.

O déficit do estado nutricional está associado ao aumento no tempo de hospitalização e na morbimortalidade. Tal associação decorre do fato de que um aumento percentual Endereço para Correspondência Endereço para correspondência: Rua Rui Brasil Cavalcante n º 150 apt 903 Setor Oeste – Goiânia – GO CEP 74.140-140 - Email: deboramarquesnut@yahoo.com.br

 Recebido: 28/03/2011 | Aceito: 12/09/2011

na perda de massa magra está diretamente associado ao aumento de fatores de co-morbidade, como infecções, prejuízos nos processos de cicatrização, fraqueza muscular, pneumonia e morte2.

Diferentes abordagens no tratamento nutricional têm sido utilizadas para promover uma nutrição capaz de corrigir os déficits observados em pacientes com câncer: orientação dietética, suplementos orais, nutrição enteral e parenteral e estimulantes do apetite. Atualmente, a utilização de nutrientes imunomoduladores, associada à nutrientes antioxidantes, com a finalidade de estabilizar o catabolismo e reduzir os danos peroxidativos, tem demonstrado resultados promissores2.

Estudos experimentais apontam os ácidos graxos ômega-3 como nutrientes antiinflamatórios e imunomoduladores, capazes de atenuar a resposta inflamatória na caquexia do câncer, sendo estes capazes de controlar a perda de peso

Suplementação de ácidos graxos ômega-3 no tratamento da caquexia do câncer: uma revisão

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FIGURA 1. Fisiopatologia da perda ponderal associada à caquexia do câncer (adaptado de 1)

Tumor maligno

Hipersecreção de citocinas pró inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-α)

↓↓↓ apetite

Resposta de fase aguda (↑ proteínas positivas e ↓ proteínas negativas)

Recusa de alimentos/ Saciedade precoce

Secreção PIF (fator de indução da proteólise

Metabolismo alterado de nutrientes

↑↑↑ proteólise e lipólise

Aumento do gasto energético

PERDA DE PESO

característica da síndrome, minimizar a imunosupressão e recuperar o estado nutricional. Porém, os estudos demonstram resultados pouco concordantes, com grandes variações na metodologia aplicada e na amostragem3.  Patogênese da Caquexia do Câncer Estudos têm demonstrado que inúmeras citocinas pró-inflamatórias estão envolvidas na patogênese da caquexia, levando à anorexia e a diversas alterações metabólicas2,3,4.

Estas são mediadas principalmente pela indução da secreção de interleucinas (IL-1, IL-2, IL-6), interferon g, fator de necrose tumoral (TNF-α) e fator de indução de proteólise (PIF). A ação destas citocinas ativa o fator de transcrição nuclear (NFκB), resultando em diminuição da síntese protéica muscular, além de estimular a secreção de cortisol e catecolaminas pela glândula adrenal3. O quadro inflamatório gerado leva à depleção de tecido muscular e adiposo, incremento na gliconeogênese e estado de hipercatabolismo4.

A hipersecreção de citocinas como a IL-1, IL-6 e TNF-α estimula respostas metabólicas de fase aguda. Há um aumento da síntese de proteínas positivas, como a proteína C reativa (PCR), fibrinogênio, ceruloplasmina, glicoproteína e redução de proteínas negativas, como a albumina, pré-albumina, transferrina e proteína transpor-

tadora de retinol, modificando o padrão de metabolismo dos nutrientes5.

A síndrome da caquexia ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes com câncer terminal e está particularmente associada a tumores sólidos de estômago, esôfago, pâncreas e vias biliares4. Estes tipos de câncer são os que apresentam depleção do estado nutricional com maior frequência e gravidade, sendo que a caquexia pode acometer cerca de 80% desses indivíduos6.

O apetite também está alterado na caquexia, contribuindo de modo relevante para a redução da ingestão alimentar e consequente perda de peso7. A síndrome, através da ação de citocinas pró-inflamatórias anorexígenas, altera a secreção hipotalâmica de neuroquímicos relacionados à regulação da fome/saciedade, como o neuropeptídeo Y (NpY), leptina e grelina, levando à anorexia grave, saciedade a precoce e recusa de alimentos7. A patogênese da perda de peso associada à caquexia do câncer é demonstrada na Figura 1.

A perda de peso progressiva gerada pela caquexia do câncer está associada a complicações do quadro clínico e menor resistência ao tratamento da doença.

O suporte nutricional via oral, enteral ou parenteral, com o intuito de aumentar o aporte calórico-protéico aos pacientes, promove melhora da qualidade de vida,

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mas parece não alterar a progressão da caquexia2. A administração de agentes farmacológicos como hormônios anabólicos, agentes β-adrenérgicos, inibidores de citocinas e estimuladores do apetite (Tabela 1), pode atenuar o desenvolvimento da síndrome, mas sem grande efetividade8.

Diferentes abordagens têm sido utilizadas para promover uma estratégia nutricional capaz de corrigir os déficits observados em pacientes com câncer. A utilização de nutrientes imunomoduladores tem demonstrado resultados promissores com a finalidade de estabilizar o catabolismo5. Dentre as substâncias com capacidade de modular a resposta do sistema imune, destacam-se os ácidos graxos polinsaturados.

TABELA 1. Substâncias nutricionais e farmacológicas utilizadas no tratamento da caquexia do câncer (adaptada de 4)

Tipo

Estimulantes do apetite

Suplementos nutricionais

Agentes anabólicos

Antinflamatórios

Agente Canabinóides Corticosteróides Olanzeprina Agentes progestacionais Grelina Esteróides anabólicos Aminoácidos (glutamina, arginina, aminoácidos de cadeia ramificada) Creatina Ácidos graxos polinsaturados Insulina IGF-1 (Fator de crescimento semelhante à insulina Agonistas B-adrenérgicos Hormônio do crescimento Ácidos graxos polinsaturados AINES Inibidores de citocinas Estatinas Talidomida

 ácidos graxos ômega-3 Os ácidos graxos são quimicamente classificados como cadeias de carbono unidas por ligações simples ou duplas de hidrogênio, acrescidos com um grupamento carboxila e metila. O número de carbonos na cadeia e o tipo de ligação entre eles resultam em diferentes tipos de ácidos graxos9.

Existem três famílias importantes de ácidos graxos polinsaturados comumente consumidos na dieta através de diferentes fontes alimentares: ômega-3 (w-3), ômega-6 (w-6) e ômega-9 (w-9). Os ácidos graxos essenciais, como o ácido linoléico (representante da série w-6) e o

ácido linolênico (representante da série w-3), não são sintetizados pelo sistema enzimático humano, podendo ser obtidos por meio da dieta, com o consumo diário de óleos vegetais e peixes 2, 10.

Os ácidos linoléico e linolênico são importantes precursores de ácidos graxos de cadeia longa que realizam funções primordiais no organismo humano2. Do linolênico (série w-3 derivam os ácidos eicosapentaenóico (EPA) e ácido docosahexaenóico (DHA) e, do linoléico (série w-6), deriva o ácido araquidônico. Estes ácidos graxos são fundamentais para o equilíbrio hemodinâmico, estabilidade das membranas celulares, transmissão de impulsos nervosos, síntese da hemoglobina, divisão, proliferação e diferenciação celular, regulação genética da oxidação de ácidos graxos e lipogênese 9,11.

Os ácidos graxos da série ômega-3, em especial o ácido eicosapentaenóico (EPA) e ácido docosahexaenóico (DHA), são capazes de regular a produção de IL-1, IL-6 e PIF3. O EPA e DHA são introduzidos nos fosfolipídeos da membrana celular pela ação das enzimas fosfolipases e, assim, são metabolizados pelas vias enzimáticas das cicloxigenases e lipoxigenases promovendo a formação de prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos da série ímpar (PGE3, TXA3, LTB5), com potencial efeito anti-inflamatório5,12,13.

O Institute of Medicine (IOM) estabeleceu níveis de ingestão adequada (AI) de ácidos graxos ômega-3, baseadas na ingestão média da população americana. Esses valores preconizados de consumo são de 1,6 g e 1,1 g de ácido linolênico por dia para homens e mulheres, respectivamente. Entretanto, não há na literatura recomendações específicas para EPA e DHA14.  ácidos graxos ômega-3 e caquexia do câncer Nos últimos anos foram conduzidos estudos experimentais in vitro, em cobaias e humanos, com o objetivo de avaliar os potenciais efeitos dos ácidos graxos ômega-3 na caquexia gerada por diferentes tipos de câncer, na potencialização de agentes quimioterápicos e modulação do metabolismo e desenvolvimento tumoral15,16. Estes estudos diferem quanto à metodologia utilizada, amostragem, dose, tempo e tipo de suplementação, associação do ômega-3 com agentes farmacológicos e nutricionais, sendo os resultados entre eles pouco concordantes, conforme demonstrado na Tabela 2.

Em um dos estudos pioneiros envolvendo ácidos graxos e câncer, Hudson, Beck e Tisdale17 testaram os efeitos do ácido eicosapentaenóico em ratos com adenocarcinoma de cólon induzido. Neste estudo, o EPA foi capaz de estabilizar a perda de peso relacionada à caquexia, além de controlar o crescimento tumoral. Este efeito não foi encontrado com a administração isolada de DHA.

Suplementação de ácidos graxos ômega-3 no tratamento da caquexia do câncer: uma revisão

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TABELA 2. Estudos experimentais envolvendo câncer, caquexia e ácidos graxos ômega-3 Autores

Amostra

Intervenção

Variáveis analisadas

Resultados/ Conclusão

Gogos et al., 1998

64 pacientes com diferentes tipos de tumores sólidos (mama, TGI, Pâncreas, Fígado, Pulmão, Peritônio, Ossos)

18 g de óleo de peixe/dia contendo 3 g EPA e 2 g DHA, por 40 dias x placebo

Linfócitos T, IL-1, IL6, TNFa, Sobrevida, capacidade funcional, peso corporal, albumina e transferrina sérica

Ômega-3 recupera a imunosupressão, reduz TNFa, aumento na sobrevida e capacidade funcional, sem efeito sobre o peso e proteínas séricas

Barber et al., 1999

36 pacientes com câncer avançado de pâncreas, pós cirúrgicos

Suplemento nutricional hiperprotéico enriquecido com 32,2 g proteína, 2,18 g EPA e 0,92 g DHA, por 28 dias x cuidados paliativos

Albumina, transferrina, préalbumina, PCR, haptoglobina, ceruloplasmina, a1 antitripsina, a1 glicoproteína, peso corporal

Diferença significativa entre os grupos que receberam ou não o suplemento nas concentrações séricas de proteínas de fase aguda. O grupo suplementado ganhou peso

Bruera et al., 2003

60 pacientes com diferentes tipos de tumores e doença avançada (genitourinário, mama, TGI, pulmão, hematológico, cabeça e pescoço)

18 g de óleo de peixe/dia contendo 3,2 g EPA, 2,1 g DHA + 1 mg vitamina E x placebo por 14 dias

Apetite, náuseas, bem estar e qualidade de vida, peso, composição corporal

Não houve diferenças significativas entre o grupo suplementado x placebo em nenhuma das variáveis analisadas

Fearon et al., 2003

200 pacientes com câncer de pâncreas avançado

Suplemento nutricional hipercalórico e hiperprotéico contendo 1,1 g EPA, 2524 UI vit.

A, 75 UI vit. E, 105 mg vit. C e 17,5 µg selênio x suplemento sem ômega-3 por 8 semanas

Peso, composição corporal, consumo alimentar, ácidos graxos séricos, qualidade de vida

Ambos os grupos interromperam a perda de peso. O grupo suplementado com ômega-3 apresentou melhora da composição corporal, do nível sérico de ácidos graxos e qualidade de vida

Burns et al., 2004

43 pacientes com diferentes tipos de tumores e doença avançada

0,15g/kg de óleo de Qualidade de vida, peixe, por 8 semanas peso corporal

A maioria dos pacientes não apresentou ganho de peso, mas houve tendência à estabilização. Nos pacientes que ganharam peso houve melhora da qualidade de vida

Fearon et al., 2006

518 pacientes com 2 ou 4 g EPA isolado câncer gastrointestinal x placebo por 8 e pulmão avançado semanas

Qualidade de vida, peso e composição corporal, capacidade funcional

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Não houve diferença estatística na sobrevida, peso, composição corporal entre os grupos tratado e placebo

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Em estudo experimental com humanos, Wigmore et al18 avaliaram os efeitos do EPA em 18 pacientes com caquexia associada ao câncer pancreático avançado.

Os pacientes receberam 12 g de óleo de peixe por dia, contendo aproximadamente 2 g de EPA por um período de três meses. Esta intervenção foi capaz de interromper a perda de peso entre os pacientes, mas apenas pequena parte deles efetivamente ganhou peso.

Corroborando com os achados de Wigmore et al18, o estudo duplo cego e controlado por placebo de Barber et al19 verificou que um suplemento nutricional oral enriquecido com óleo de peixe, administrado a 36 pacientes com câncer avançado de pâncreas, foi capaz de promover ganho de peso e incremento de massa magra significativos em 3 ou 7 semanas de suplementação, bem como melhorar a capacidade funcional e o apetite e aumentar a sobrevida dos pacientes em 170 dias em relação aos controles.

Em estudo prospectivo posterior, Barber et al 20 forneceram a 20 pacientes com câncer pancreático um suplemento hipercalórico enriquecido com ômega-3 (600 kcal + 2 g EPA/dia) durante 3 semanas, encontrando redução significante nos níveis de IL-6, PIF e ganho de peso. Os autores concluíram que, para o câncer de pâncreas, os ácidos graxos ômega-3 são capazes de modular o catabolismo e induzir o ganho de peso.

Em concordância com o estudo de Barber et al, Wigmore et al 21 encontraram um ganho de peso médio de 0,5 kg em 4 semanas de suplementação e manutenção deste peso por 12 semanas em grupo de 26 pacientes com câncer pancreático recebendo 6 g EPA/dia. A sobrevida média foi de 203 dias entre os pacientes, e os autores concluem que o EPA é seguro, bem tolerado e capaz de estabilizar o peso em pacientes com caquexia associada ao câncer.

No ensaio clínico de Burns et al uma dosagem diária de 7,7 g de EPA + 2,8 g de DHA administradas por 4 ou 8 semanas em pacientes com tumores sólidos generalizados, foram capazes de estabilizar a perda ponderal em 66% e aumentar o peso em 17% dos pacientes, sendo que os melhores escores na avaliação da qualidade de vida foram obtidos nos pacientes que ganharam peso.

22

Em contrapartida aos estudos anteriores, o ensaio clínico multicêntrico, duplo-cego, randomizado e placebo controlado de Fearon et al 23 não encontrou diferenças significantes na sobrevida, peso e outras variáveis do estado nutricional entre os 95 pacientes com câncer do grupo recebendo suplemento oral hipercalórico contendo 2,2 g/dia EPA + antioxidantes, por 4 ou 8 semanas e os 105 pacientes do grupo placebo que recebiam triglicerídeos de cadeia média.

Em outro ensaio clínico multicêntrico, duplo cego e controlado por placebo de Fearon et al 24, os autores concluíram que o ácido eicosapentaenóico não é eficiente se

administrado isoladamente para tratamento da caquexia do câncer. Os autores forneceram 2 ou 4 g EPA/dia, por 4 e 8 semanas, a 96 pacientes com câncer gastrointestinal avançado e 73 pacientes com câncer de pulmão, e não encontraram diferença entre o grupo suplementado e o grupo placebo quanto ao peso, composição corporal e qualidade de vida. Em análise post-hoc, os autores observaram tendência de ganho de peso no grupo que consumiu 2 g EPA por 8 semanas, com intervalo de confiança estatístico consistente para garantir a relevância clínica do tratamento com 2 g/dia de EPA. Com esta dose, os autores também encontraram uma pequena melhora da capacidade funcional dos pacientes.

Colomer et al 13 publicaram em 2007 uma revisão sistemática da literatura avaliando dezessete estudos envolvendo ácidos graxos ômega-3 e caquexia do câncer. A conclusão dos autores foi que a suplementação de ácidos graxos ômega-3 pode beneficiar pacientes com câncer avançado apresentando perda de peso acentuada, especialmente com tumores sólidos do trato digestivo alto e pâncreas. A dose recomendada, segundo os pesquisadores é de 1,5 a 2,0 g/dia de EPA, apresentando baixa incidência de efeitos adversos, sendo que doses superiores a 2 g/dia parecem não exercer efeitos benéficos adicionais. Estes autores verificaram também que a administração dos ácidos graxos ômega-3 é mais bem tolerada quando associada a um suplemento nutricional via oral do que em cápsulas, e que o tempo de suplementação deve ser de quatro a oito semanas, sendo que os primeiros efeitos metabólicos são observados em uma semana de tratamento.  Discussão A caquexia é uma síndrome de grande relevância clínica e é um importante preditor de mortalidade, contribuindo também para redução da qualidade de vida nos estágios avançados do câncer. Tendo em vista que o tratamento nutricional e medicamentoso convencional apresenta baixa efetividade no manejo da caquexia, a suplementação de ácidos graxos ômega-3 parece ser um promissor coadjuvante no tratamento desta síndrome.

Os estudos encontrados na literatura ainda são controversos, e somente dão suporte ao uso da suplementação para pacientes com câncer do trato digestivo alto, com doença avançada. A suplementação de ácidos graxos ômega-3 parece afetar positivamente alguns parâmetros como marcadores inflamatórios da resposta metabólica de fase aguda, sobrevida e qualidade de vida dos pacientes.

Os achados apontam também para estabilização da perda de peso, sem ganhos significativos ou modificações da composição corporal.

São necessárias pesquisas futuras associando a suplementação de ácidos graxos ômega-3 a outras estratégias tera-

Suplementação de ácidos graxos ômega-3 no tratamento da caquexia do câncer: uma revisão

pêuticas, avaliando a eficácia dos mesmos em diferentes tipos e estágios do câncer, em diferentes dosagens, por um tempo mínimo de suplementação de quatro semanas.

Também deve ser avaliada a tolerância e aceitação dos pacientes à suplementação dos ácidos graxos ômega-3 em longo prazo.  Referências Bibliográficas 1. Giacosa A, Rondanelli M. Fish oil and treatment of cancer cachexia.

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Artigo Revisão

Orientações aos pacientes sobre a utilização de antineoplásicos orais em um ambulatório de quimioterapia adulto de um hospital oncológico Guidelines for patients on treatment with oral antineoplastic agents in the adult ambulatory of an oncology hospital Franciane Schneider1; Amanda Martinez Slomp 2; Jeanine Marie Nardin3; Ricardo Isaías Testoni4; Simone da Silva Nunes5 1 Enfermeira, Especialista em Terapia Intensiva, Residente em Enfermagem Oncológica, Centro de Projetos de Ensino e Pesquisa, Hospital Erasto Gaertner, Liga Paranaense de Combate ao Câncer, Curitiba (PR), Brasil.

2 Farmacêutica, Mestranda em Ciências Farmacêuticas, Especialista em Farmácia Oncológica, Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR), Brasil.

3 Farmacêutica, Mestre em Ciências Farmacêuticas, Preceptora da Residência em Farmácia Oncológica, Centro de Projetos de Ensino e Pesquisa, Hospital Erasto Gaertner, Liga Paranaense de Combate ao Câncer, Curitiba (PR), Brasil.

4 Enfermeiro, Especialista em Enfermagem Oncológica, Preceptor da Residência em Enfermagem Oncológica, Hospital Erasto Gaertner, Liga Paranaense de Combate ao Câncer, Curitiba (PR), Brasil.

5 Enfermeira, Especialista em Gestão Hospitalar e Auditoria, Auditora do Departamento de Quimioterapia Adulto, Hospital Erasto Gaertner, Liga Paranaense de Combate ao Câncer, Curitiba (PR), Brasil.

 Palavras-chave Antineoplásicos; Administração oral; Orientação; Oncologia.

Antineoplastics, Oral administration, Orientation; Oncology.

 Resumo A quimioterapia, uma das modalidades de tratamento para combater o câncer, pode ser administrada por diferentes vias. Tem-se observado o desenvolvimento crescente de drogas antineoplásicas para serem administradas por via oral, a qual é conhecida por sua conveniência, melhor aceitação do paciente e fácil manejo dos efeitos tóxicos quando comparada a outras vias de administração. Apesar de suas vantagens, cuidados especiais são requeridos para alcançar a adesão do paciente ao tratamento, considerando que seu seguimento incorreto pode comprometer a resposta terapêutica. Uma orientação adequada de enfermeiros e farmacêuticos durante o atendimento e entrega do antineoplásico oral é essencial para facilitar a compreensão do paciente e o seguimento da terapia. Sendo assim, foram relacionados os antineoplásicos orais utilizados em um hospital oncológico e dispensados pelo Ambulatório de Quimioterapia Adulto, pesquisadas informações relevantes relacionadas à forma de administração, recomendações gerais para o uso correto, armazenagem, possíveis reações adversas e outros cuidados específicos de cada medicamento. Tais informações foram compiladas e analisadas e, a partir delas, desenvolveu-se um instrumento para cada antineoplásico a ser entregue ao paciente. A entrega desse material auto-explicativo visou reforçar o entendimento do paciente, proporcionou melhor atendimento e permitiu a otimização dos resultados da quimioterapia via oral proposta.

 Abstract The antineoplastic drugs, one of the methods to fight against cancer, may be administered by differents routes. The development of oral anti-cancer drugs has increased, providing more convenience and acceptance to treatment. When compared to others routes of administration such as intravenous, side effects and toxicity management becomes easier with drugs taken orally, decreasing patient´s treatment risks. Despite its advantages, special attention is required to achieve patient¹s adherence to treatment,

 Recebido: 10/01/2011 | Aceito: 20/09/2011

Orientações aos pacientes sobre a utilização de antineoplásicos orais em um ambulatório de quimioterapia adulto de um hospital oncológico

considering that an incorrect follow-up can severely compromise the therapeutic response.

A proper orientation provided by nurses and pharmacists during the drug dispensing is essential to patient understanding and following-up of the therapy. The development of an informative material resulted from an extensive research about the antineoplastic agents dispensed at site was the main goal of this work. The research was made on relevant data bases about drug administration, general recommendations for proper use, storage, possible adverse reactions and any other specific recommendations for each drug. The datas collected was analyzed and compiled to develop the informative material delivered to patients during the drug dispensing. The propose of this work was to increase patient´s understanding about their therapy. This work can provide a better dispensing way of these drugs and as a consequence improve therapeutic results for patients on oral chemotherapy treatment.  Key words  Introdução O câncer é um problema mundial de saúde pública e nos últimos anos observou-se uma crescente elevação nas taxas de incidência e mortalidade. O termo “câncer” é utilizado genericamente para representar um conjunto de mais de 100 doenças que incluem tumores malignos de diferentes localizações. Desde 2003, constituem a segunda causa de morte na população, representando quase 17% dos óbitos de causa conhecida.1 As quatro principais modalidades de tratamento para combater o câncer são: a quimioterapia, a radioterapia, a cirurgia e o transplante de células-tronco hematopoiéticas, realizadas de maneira isolada ou em associação. A quimioterapia antineoplásica é a modalidade de tratamento sistêmico da doença, com a administração de agentes farmacológicos, isolados ou combinados, cujo objetivo é tratar as neoplasias.2 Os medicamentos antineoplásicos podem ser administrados através das seguintes vias: oral, intramuscular, subcutânea, endovenosa, intra-arterial, intratecal, intrapleural, intraperitoneal, intravesical, intracavitária e tópica.2 A via oral é a via mais comumente utilizada para administrar os medicamentos fora do ambiente hospitalar. Além disso, não é invasiva, é conveniente e, geralmente, mais econômica e segura.3 As desvantagens da utilização da via oral estão relacionadas à absorção variável e limitada de alguns fármacos devido ao efeito de primeira passagem; vômitos, causados pela irritação da mucosa gastrintestinal ou induzidos por estímulos em diferentes locais do tronco cerebral; destruição de alguns fármacos pelas enzimas digestivas ou pelo baixo pH gástrico; irregularidades na absorção ou propulsão na presença de alimentos ou outros fármacos; e necessidade de contar com a adesão do paciente ao tratamento, ocorrendo muitas vezes descontinuidade da terapia e favorecendo a progressão da doença.3,4 Sabendo que o uso da quimioterapia oral tem como um dos problemas potenciais a administração inadequada pelo paciente ou cuidador, além do pouco conhecimento desses sobre o medicamento prescrito, atribui-se grande imporEndereço para Correspondência Franciane Schneider - Avenida Sete de Setembro, 1045, apt. 102, Bairro Cristo Rei, Cep: 80050-255, Curitiba (PR). E-mail: franciane_06@yahoo.com.br

tância ao repasse de informações significantes durante o atendimento do paciente.5 A educação do paciente é fundamental para promover a sua segurança e a adesão ao plano de tratamento. Os profissionais de enfermagem e farmácia têm uma importante atuação e responsabilidade relacionada à orientação dos medicamentos antineoplásicos orais dispensados pela instituição e administrados no domicílio, contribuindo assim com a eficácia do tratamento. Estes profissionais usualmente interagem de forma direta com o paciente, e cabe a eles oferecer informações completas e específicas, adaptando a linguagem de acordo com as necessidades individuais de cada um e utilizando recursos auto-explicativos para reforçar o entendimento.6 No transcorrer do estágio desenvolvido pelas residentes de enfermagem e farmácia oncológica, observando a rotina dos pacientes tratados com antineoplásicos orais no Ambulatório de Quimioterapia Adulto de um hospital oncológico, foram identificados alguns interferentes à adesão do paciente ao tratamento, tais como: esquecimento de uma ou mais doses, forma de administração incorreta, armazenamento inadequado e desconhecimento de possíveis reações adversas.

Considerando algumas limitações sociais, psicológicas e/ou econômicas que podem dificultar ou impossibilitar a adesão do paciente ao tratamento, verificou-se a necessidade do fornecimento de orientações e informações específicas através de um instrumento, além das orientações verbais.

Apesar de já existirem orientações escritas de alguns dos medicamentos antineoplásicos orais entregues no setor, essas não eram completas e padronizadas, sendo que tal iniciativa teve em vista melhorar e facilitar o atendimento ao paciente durante a dispensação do medicamento, visando uma melhor resposta terapêutica.

Portanto, este trabalho teve como objetivo elaborar orientações específicas de todos os antineoplásicos orais a serem entregues aos pacientes do Ambulatório de Quimioterapia Adulto do hospital oncológico.  Materiais E Métodos Trata-se de uma pesquisa descritiva-exploratória de abordagem qualitativa, aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição (P.P n° 2034).

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A pesquisa foi desenvolvida durante os meses de julho e agosto de 2009, no Ambulatório de Quimioterapia Adulto de um hospital referência em oncologia localizado em Curitiba (PR). O setor atende uma média de 1059 pacientes/mês do Sistema Único de Saúde (SUS – 97%) e convênios médicos (3%), realiza uma média de 44 atendimentos/dia, tanto na dispensação de quimioterapia oral quanto na administração por via parenteral.

Para a identificação dos medicamentos antineoplásicos orais padronizados na instituição e dispensados no Ambulatório de Quimioterapia Adulto foram utilizados os dados fornecidos pelo sistema informatizado do hospital (Tasy versão 2.2.360, Web Sistemas).

Posteriormente, foi realizada uma pesquisa em literaturas de referência2,7,8 sobre as informações necessárias em relação aos antineoplásicos orais e de extrema importância aos pacientes, entre elas: posologia, recomendações para o uso correto, forma de armazenagem e possíveis reações adversas desses medicamentos. Tais informações foram compiladas e analisadas e, a partir disso, foram elaboradas orientações específicas por escrito para cada antineoplásico oral a ser entregue ao paciente.  Resultados Foram identificados um total de 22 medicamentos antineoplásicos orais padronizados na instituição e utilizados em adultos no Ambulatório de Quimioterapia. Estes antineoplásicos são classificados farmacologicamente entre hormônios e seus antagonistas, agentes alquilantes, antimetabólitos e inibidores de tirosina quinase.

Os medicamentos antineoplásicos orais levantados foram: anastrozol, bussulfano, capecitabina, ciclofosfamida, ciproterona, clorambucil, etoposideo, exemestano, flutamida, hidroxiuréia, imatinibe, lapatinibe, lomustina, megestrol, melfalano, mercaptopurina, metotrexato, nilotinibe, procarbazina, tamoxifeno, temozolamida e tioguanina. Para esses medicamentos foram relacionadas as principais informações relativas aos cuidados durante a administração e armazenagem do antineoplásico oral e as possíveis reações adversas decorrentes do seu uso. Tais informações estavam contidas nas orientações escritas fornecidas aos pacientes conforme modelo apresentado no Apêndice 1.

Administração com alimentos De acordo com as literaturas2,7,8, os medicamentos que necessitam ser administrados com alimentos são: capecitabina, ciclofosfamida, ciproterona, clorambucil, exemestano, flutamida, hidroxiuréia, imatinibe, megestrol, procarbazina e tamoxifeno, sendo que os demais necessitam ser administrados em jejum ou preferencialmente em jejum.

O conteúdo das cápsulas de flutamida pode ser misturado com pudim, purê de maçã ou outros alimentos leves para a sua administração, sem que haja interação e para melhor aceitação do paciente. Já as cápsulas de hidroxiuréia podem ser abertas e ter seu conteúdo dissolvido em aproximadamente 100 mL de água para ingestão

imediata daqueles pacientes que apresentam dificuldades para engolir a forma farmacêutica original.2,7 A procarbazina, por sua vez, é um inibidor fraco da monoaminoxidase que, quando ingerida com determinados alimentos (queijo, banana, iogurte, chocolate, fígado de galinha, baunilha), bebidas (álcool, cerveja preta, líquidos fermentados) e alguns medicamentos (epinefrina, fluoxetina, difenidramina, amitriptilina, entre outros), pode resultar em efeitos adversos clinicamente importantes, devendo-se evitar o uso concomitante ao tratamento.3 Existem outros cuidados específicos para determinados antineoplásicos orais, em relação a administração e a alimentação: deve-se evitar alimentos ácidos, temperados e/ou muito quentes concomitante a administração do clorambucil; nenhum alimento deve ser consumido por pelo menos 2 horas antes e 1 hora após a ingestão dos comprimidos lapatinibe e nilotinibe; a administração do melfalano deve ser realizada 2 horas antes ou após a alimentação; lomustina e metotrexato devem ser administrados entre 2 a 4 horas após a alimentação, preferencialmente antes de dormir e evitando-se o consumo de bebidas alcoólicas concomitante ao tratamento; a administração da tioguanina deve ser realizada 2 horas após a alimentação ou ingestão de líquidos; e a mercaptopurina pode ser administrada com suco, preferencialmente antes de dormir.2,7,8 Armazenagem Os medicamentos clorambucil e melfalano precisam ser armazenados em refrigeração (2º a 8 ºC), e os demais antineoplásicos orais devem ser armazenados em temperatura ambiente, em lugar fresco e seco, longe de animais domésticos e crianças.2,7,8 Ingesta hídrica Pacientes que fazem uso de ciclofosfamida, hidroxiuréia, melfalano, metotrexato ou tioguanina devem aumentar a ingesta hídrica para 2 a 3 litros de água/dia, conforme justificativas específicas (Anexo 1).

Cuidados específicos Existem alguns cuidados específicos2,7,8 sobre os antineoplásicos orais, sendo eles: • Bussulfano: não usar roupas muito apertadas, principalmente nas dobras cutâneas (axilas, cotovelos, joelhos), pois podem aparecer manchas escuras na pele desses locais.

• Capecitabina, nilotinibe e tamoxifeno: a dose pode ser administrada fracionada em mais de uma vez ao dia.

• Ciclofosfamida e tioguanina: administrar os comprimidos sempre pela manhã e aumentar a frequência miccional.

• Metotrexato: evitar exposição solar e utilizar protetor solar (FPS 15) diariamente.

• Procarbazina: administrar os comprimidos à noite ou em doses divididas (3 a 4 vezes por dia) para minimizar as náuseas.

Orientações aos pacientes sobre a utilização de antineoplásicos orais em um ambulatório de quimioterapia adulto de um hospital oncológico

Cuidados gerais Existem informações que são comuns a todos os medicamentos antineoplásicos orais, tais como: administrá-los preferencialmente com água; se o paciente esquecer de tomar os comprimidos, não deverá dobrar a próxima dose; se apresentar náuseas e/ou vômitos, tomar antiemético 30 minutos antes da administração dos medicamentos antineoplásicos orais a serem administrados subsequentemente; observar a data de validade dos medicamentos.2,7,8 Destaca-se ainda a importância do cuidado no manuseio da diurese dos pacientes que fazem uso de antineoplásicas orais até 48 horas após o término da administração do medicamento, evitando-se o contato direto, devido ao grau e forma de eliminação dos mesmos através da urina.9 Reações adversas As principais reações adversas2,3,7,8,10-31 que compõem as orientações foram especificadas e descritas de acordo com cada medicamento antineoplásico oral (Apêndice 2), embora possam haver algumas reações comuns a todos como, como por exemplo, a possibilidade de ocorrer náuseas e/ou vômitos.

As orientações elaboradas pelas residentes de enfermagem e farmácia oncológica eram preenchidas com o nome do paciente, dosagem do medicamento e número de comprimidos a serem administrados. Essas orientações são entregues desde agosto de 2009 a todos os pacientes que realizam tratamento na instituição. São fornecidas sempre no primeiro dia da dispensação dos antineoplásicos orais ou no surgimento de algum questionamento por parte dos mesmos durante a terapia. Além das orientações escritas, também eram realizadas orientações verbais por parte dos profissionais, minimizando problemas de compreensão e consequentemente adesão ao tratamento. Atualmente, essas orientações são também informatizadas no sistema do hospital, sendo que desta forma ficam registradas no prontuário eletrônico do paciente a data, a orientação que foi realizada e outras informações significantes.  Discussão A via oral é a mais indicada para a administração de medicamentos e tem sido usada em mais de 80% dos tratamentos fora do ambiente hospitalar. Diversos fatores são responsáveis por esta elevada utilização, entre eles: é uma via inócua quando comparada à via parenteral, mais confortável, de melhor aceitação pelo paciente, de fácil conservação e não necessita de pessoal especializado para a sua utilização.32 Nos últimos anos tem sido observado o desenvolvimento de drogas antineoplásicas orais, considerando seus efeitos tóxicos geralmente menos agressivos quando comparados a outras vias, os quais, além de geralmente serem mais bem tolerados, também são de fácil manejo.33 Observa-se que no hospital existe um total de 22 medicamentos que são prescritos para os pacientes adultos ambulatoriais, sendo de extrema importância a compreensão para a

Apêncice 1 Exemplo de uma orientação elaborada de um dos antineoplásicos orais

Fonte: As autoras, 2009.

Anexo 1 Tabela 1. Justificativas para o aumento da ingesta hídrica conforme medicação.2 Antineoplásico Justificativas para o aumento da inoral gesta hídrica Ciclofosfamida

Hidroxiuréia

Excretada 100% na urina.

Prevenção de cistite hemorrágica.

80% do medicamento é eliminado por via renal.

50% é eliminado como medicamento intacto e 30% em uréia.

Aumentar o débito urinário e facilitar a eliminação de ácido úrico.

Melfalano

Eliminado através da urina como medicamento inalterado.

Aumentar o débito urinário e facilitar a eliminação de ácido úrico.

Metotrexato

É eliminado principalmente através da urina.

Aumentar o débito urinário e facilitar a eliminação de ácido úrico.

Tioguanina

É eliminada pela urina, sendo 85% da dose nas primeiras 24 horas. Aumentar o débito urinário e facilitar a eliminação de ácido úrico.

Fonte: Bonassa e Santana, 2005.

consequente adesão ao tratamento. Com a utilização crescente de antineoplásicos orais, a preocupação dos profissionais com a adesão aos regimes prescritos é ainda mais importante, principalmente na área da oncologia.34

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Apêndice 2

Náuseas e/ou vômitos Mucosite Diarréia Alterações no paladar Aumento do apetite Diminuição do apetite Aumento de peso Imunossupressão Anemia Febre Cansaço/fraqueza/fadiga Sonolência Dor Cefaléia Dor abdominal Sangramentos diversos Sangramento vaginal Aumento das mamas e sensibilidade dos mamilos Ondas de calor Aumento da transpiração Insônia Alteração de humor Tonturas Calafrios Pele ressecada Síndrome mão-pé Edema Queda de cabelo Escurecimento da pele Alterações na pele (vermelhidão, erupção, coceira, alergia) Alteração na coloração da urina Alteração do funcionamento intestinal Diminuição da libido, irritação e secura vaginal Alterações menstruais

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Tioguanina

Temozolamida

Tamoxifeno

Procarbazina

Nilotinibe

Metotrexato

Mercaptopurina

Melfalano

Megestrol

Lomustina

Imatinibe

Lapatinibe

Hidroxiuréia

Flutamida

Exemestano

Etoposideo

Ciproterona

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Clorambucil

Ciclofosfamida

Bussulfano

Reações adversas

Anastrozol

Antineoplásico oral

Capecitabina

Tabela: Algumas das possíveis reações adversas apresentadas pelos antineoplásicos orais

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Fontes: Bonassa e Santana, 2005; DeVita e Chu, 2007; Lacy et al, 2007-2008; Gilman et al, 2006; bula dos medicamentos antineoplásicos10-31.

Orientações aos pacientes sobre a utilização de antineoplásicos orais em um ambulatório de quimioterapia adulto de um hospital oncológico

Em um estudo prévio foi demonstrado que muitos pacientes apresentavam problemas quanto à adesão ao tratamento antineoplásico oral, além de outros problemas relacionados ao conhecimento insuficiente quanto à terapêutica. Tal pesquisa mostrou que os pacientes não tinham problemas relacionados a armazenagem dos medicamentos antineoplásicos orais e poucos apresentavam algum problema com o transporte; porém, devido ao desconhecimento do potencial de risco desses medicamentos (teratogênicos, mutagênicos e carcinogênicos), 15% dos pacientes reutilizavam os frascos de forma inadequada, deixando crianças manipulá-los ou até utilizando-os para guardar produtos alimentícios; e 31% dos pacientes simplesmente descartavam os frascos juntamente com os demais resíduos produzidos em casa. Outro problema encontrado foi a forma como esses medicamentos eram administrados, o que pode causar alteração na absorção dos mesmos e até mesmo a intensificação das reações adversas. O estudo identificou que os pacientes mudavam a posologia das medicações por conta própria, incluindo mudanças nos horários de administração, intervalo e até mesmo dose; além de destacar que alguns pacientes apresentaram confusões devido aos diversos tipos de medicamentos que faziam uso.35 Em uma pesquisa realizada em um hospital privado de São Paulo, foi constatado que 28% dos pacientes se mostraram não-aderentes ao tratamento com os medicamentos antineoplásicos orais, sendo que o tipo de medicamento administrado e o tempo de tratamento influenciaram na adesão à terapia. Os pacientes que tinham mais dificuldades em relação ao tratamento estavam há mais tempo fazendo uso das medicações, ou seja, quanto maior o tempo de tratamento, maiores são as chances do paciente deixar de realizá-lo de forma correta, ou até mesmo abandoná-lo.33 O principal resultado do estudo indicou que a adesão ao tratamento com drogas antineoplásicas orais em pacientes com câncer em seguimento ambulatorial não foi total. Os horários dos medicamentos e o estado de saúde dos pacientes foram apontados como barreiras para a tomada dos medicamentos, uma vez que os pacientes demonstraram descuido quanto ao horário de administração de medicamentos e, dependendo do seu performance status (bem-estar geral do paciente), também afirmaram deixar de usá-los.33 Observa-se que os problemas de adesão ao tratamento não estão vinculados ao tipo de instituição (privada ou pública), mas sim vinculados principalmente a via de administração e realização do tratamento em domicílio, sendo que os pacientes tornam-se responsáveis por sua terapia e possuem total liberdade de escolha nessas ocasiões.

Os poucos estudos já realizados sobre a adesão do paciente ao tratamento antineoplásico via oral demonstraram que esta é variável e imprevisível, e que uma das formas de melhorar esse panorama é a execução de intervenções que facilitem o seguimento do tratamento conforme as recomendações.34

Cuidados especiais são requeridos em comparação com as demais vias quando a oral é utilizada, pois a descontinuidade no tratamento de pacientes que fazem uso desta via é maior do que daqueles que fazem uso de medicamentos por via endovenosa.36 Na utilização das medicações por via oral em domicílio, é o paciente ou o familiar que acaba sendo o responsável pela administração e manuseio dos mesmos. Fatores como a incompreensão da prescrição médica, a falta de estímulo para o tratamento, que pode levar ao abandono do mesmo; a dificuldade em suportar a terapia com o aparecimento das reações adversas; o esquecimento de uma ou mais doses; a armazenagem incorreta dos medicamentos; o aparecimento de interações medicamentosas entre agentes antineoplásicos e a terapia concomitante utilizada sem o conhecimento do oncologista podem comprometer o tratamento.37 Nesse sentido, é importante que os profissionais estejam capacitados e dediquem parte de suas atividades e tempo na orientação e acompanhamento desses pacientes. Desta forma, podem otimizar os resultados do tratamento com o desenvolvimento de uma assistência qualificada, fazendo seguimento sistemático da terapia medicamentosa oral utilizada, identificando problemas de saúde causados pelo medicamento e auxiliando o paciente a entender melhor seu tratamento.35 A comunicação entre os profissionais de saúde e o paciente, estabelecida de forma adaptada à compreensão do paciente e logo que este recebe a medicação pela instituição, com orientações verbais e por escrito, eleva o conhecimento do paciente sobre seus medicamentos e também facilita sua adesão ao tratamento. Essas orientações devem ser repassadas constantemente pelos profissionais de saúde, assim como as dúvidas de pacientes e cuidadores devem ser esclarecidas.35,6 Um dos grandes desafios da equipe multiprofissional que atua na assistência a pacientes oncológicos é obter a adesão ao tratamento com antineoplásicos por via oral.

Considerando o processo do medicamento e a assistência ao paciente, o enfermeiro e o farmacêutico possuem um papel relevante e devem atuar de forma efetiva para promover o seguimento terapêutico e, para isso, devem conhecer os efeitos indesejáveis das drogas, a interação das drogas antineoplásicas com outros medicamentos e alimentos e os fatores farmacocinéticos, além dos custos do tratamento. Quando providos desses conhecimentos, esses profissionais podem identificar problemas reais ou potenciais na adesão terapêutica, oferecendo a devida orientação sobre as propostas do tratamento, efeitos esperados e indesejáveis das drogas, além de adequar a tomada dos medicamentos às atividades rotineiras do paciente, oferecendo a ele uma melhor qualidade de vida.38,39,40 Os profissionais precisam ser multiplicadores de informações e educadores, orientando os pacientes a respeito do seu tratamento, proporcionando qualidade na assistência prestada no que se refere ao tema abordado. Dessa forma, destaca-se a necessidade da atuação de enfermeiros e farmacêuticos aos pacientes oncológicos atendidos ambulatorialmente.

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Clinical oncology. 4 ed. New York: Churchill Livingstone, 2008.

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9. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada. RDC n° 220 de 21 de setembro de 2004. Aprova o Regulamento Técnico de funcionamento dos Serviços de Terapia Antineoplásica. Brasília: Diário Oficial da União, 2004.

10. ANASTROZOL/Arimidex: comprimidos revestidos de 1 mg. Responsável técnico: Dra. Daniela M. Castanho. EUA: AstraZeneca Pharmaceuticals LP, 2008. 1 bula de medicamento.

11. BUSSULFANO/Myleran: comprimidos revestidos de 2 mg. Responsável técnico: Milton de Oliveira. Alemanha: Heumann PCS GmbH / GlaxoSmithKline, 2005. 1 bula de medicamento.

12. Capecitabina/Xeloda: comprimidos revestidos de 150 mg ou 500 mg. Responsável técnico: Guilherme N. Ferreira. EUA: Hoffmann-La Roche / Produtos Roche Químicos e Farmacêuticos S.A., 2009. 1 bula de medicamento.

13. Ciclofosfamida/Genuxal: drágea de 50 mg. Responsável técnico: Bianca Puccia. Espanha: Almirall Prodesfarma / Asta Medica Oncologia Ltda, 2009. 1 bula de medicamento.

14. Ciproterona/Androcur: comprimidos de 50 mg ou 100 mg.

Responsável técnico: Dr. Paulo Camossa. França: Schering S.A. / Schering do Brasil, Química e Farmacêutica Ltda., 2009. 1 bula de medicamento.

15. Clorambucil/Leukeran: comprimidos revestidos de 2 mg.

Responsável técnico: Milton de Oliveira. Alemanha: Excella GmbH / GlaxoSmithKline, 2006. 1 bula de medicamento.

16. etoposideo/Vepesid: cápsulas gelatinosas de 50 mg e 100 mg.

Responsável técnico: Dra. Tathiane Aoqui de Souza. Alemanha: R.P.Scherer GmbH & Co.KG / Bristol-Myers Squibb Farmacêutica S.A., 2006. 1 bula de medicamento.

17. exemestano/Aromasin: drágea de 25 mg. Responsável técnico: Raquel Oppermann. Itália: Pfizer, 2007. 1 bula de medicamento.

18. Flutamida/Eulexin: comprimidos de 250 mg. Responsável técnico: Lucia Lago Hammes. EUA: Schering Corporation / Schering-Plough Produtos Farmacêuticos Ltda., 2005. 1 bula de medicamento.

19. hidroxiuréia/Hydrea: cápsulas de 500 mg. Responsável técnico: Dra. Tathiane Aoqui de Souza. Itália: Bristol-Myers Squibb / Bristol-Myers Squibb Farmacêutica S.A., 2007. 1 bula de medicamento.

20. IMATINIBE/Glivec: comprimidos revestidos de 100 mg ou 400 mg. Responsável técnico: Marco A. J. Siqueira. Suíça: Novartis Pharma Stein AG / Novartis Biociências S.A., 2007. 1 bula de medicamento.

21. lapatinibe/Tykerb: comprimidos revestidos de 250 mg. Responsável técnico: Milton de Oliveira. Inglaterra: Glaxo Opera-

tions UK Limited / GlaxoSmithKline Brasil Ltda., 2009. 1 bula de medicamento.

22. lomustina/Citostal: cápsulas de 10 ou 40 mg. Responsável técnico: Dra. Nadir I. Santos. EUA: Bristol-Myers Squibb, 2004.

1 bula de medicamento.

23. Megestrol/Acetato de megestrol: comprimidos de 160 mg.

Responsável técnico: Dra. Tathiane Aoqui de Souza. Austrália: Bristol-Myers Squibb Austrália Pty. / Bristol-Myers Squibb Farmacêutica S.A., 2009. 1 bula de medicamento.

24. Melfalano/Alkeran: comprimidos revestidos de 2 mg. Responsável técnico: Milton de Oliveira. Alemanha: GlaxoSmithKline, 2006. 1 bula de medicamento.

25. Mercaptopurina/Purinethol: comprimidos de 50 mg. Responsável técnico: Milton de Oliveira. Alemanha: Excella GmbH / GlaxoSmithKline Brasil Ltda., 2004. 1 bula de medicamento.

26. Metotrexato/Metrexato: comprimidos de 2,5 mg. Responsável técnico: Satoro Tabuchi. São Paulo: Blausiegel Ind. e Com. Ltda., 2005. 1 bula de medicamento.

27. Nilotinibe/Tasigna: comprimidos de 200 mg. Responsável técnico: Marco A. J. Siqueira. Suíça: Novartis Pharma Stein AG / Novartis Biociências S.A., 2008. 1 bula de medicamento.

28. Procarbazina/Natulanar: cápsulas de 50 mg. Responsável técnico: Paulo Roberto Napp. Suíça: Roche, 2002. 1 bula de medicamento.

29. Tamoxifeno/Nolvadex: comprimidos de 10 mg ou 20 mg.

Responsável técnico: Dra. Daniela M. Castanho. Reino Unido: AstraZeneca UK Limited / AstraZeneca do Brasil Ltda., 2007. 1 bula de medicamento.

30. Temozolamida/Temodal: cápsulas de 5 mg, 20 mg, 100 mg, 140 mg, 180 mg ou 250 mg. Responsável técnico: Bernardo Pinelli da Cunha. Finlândia: Orion Corporation / Schering-Plough Produtos Farmacêuticos Ltda., 2008. 1 bula de medicamento.

31. Tioguanina/Lanvis: comprimidos de 40 mg. Responsável técnico: Milton de Oliveira. EUA: DSM Pharmaceuticals Inc / GlaxoSmithKline Brasil Ltda., 2004. 1 bula de medicamento.

32. Cunha JRAS et al. Vias de administração de formas farmacêuticas. In: Gomes MJVM, Reis AMM. Ciências farmacêuticas: uma abordagem em farmácia hospitalar. São Paulo: Atheneu, 2000. p. 43-65.

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40. Horwitz RI, Horwitz SM. Adherence to treatment and health outcomes. Review Article. Arch Intern Med. 1993; 153 (16): 1863-8.

Ficha de Afiliação à Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica Nome:_________________________________________________________________________________ Data de Nasc.: _____/____/____ End. Resid.:_______________________________________________________________________________________________________________ Cidade:__________________________________________________ Estado: __________________________ CEP.___________________________ End. p/ Corresp: __________________________________________________________________________________________________________ Cidade:__________________________________________________ Estado: __________________________ CEP.___________________________ Telefone: ( _____ ) ______________________________________________ Fax: ( _____ )______________________________________________ E-mail: __________________________________________________________________________________________________________________ CRM: _______________ Federação: ___________________ Ano de Graduação: _______________ Escola de Medicina: _____________________

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Favor enviar em anexo Curriculum Vitae e carta de apresentação de dois membros titulares da SBOC.

Endereço p/ correspondência Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica Av. dos Andradas, 2287 - Sala 709 - Floresta 30120-010 - Belo Horizonte - MG Telefax: (31) 3241-2920 www.sboc.org.br sboc@sboc.org.br

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A proporção de pacientes com sobrevida de 5 anos foi de 84% no grupo que recebeu TEMODAL + RT vs. 16% no grupo que recebeu RT isolada 4

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Referência Bibliográfica: 1. Mehta MP, Buckner JC, Sawaya R, Cannon G. Neoplasms of the central nervous system. In: DeVita VT, Lawrence TS, Rosenbery SA, eds. Cancer Principles and Practice of Oncology. 8th ed. Philadelphia, PA. Lippincott Williams & W. ilkins: 2008:1975-2032. 2. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Central Nervous System Cancers. V.1.2010. Disponível em www.nccn.org. Acessado em 12 de agosto de 2010. 3. Bula de TEMODAL. Schering-Plough Produtos Farmacêuticos, 2010. 4. Stupp R, Hegi ME, Mason WP, et al. Effects of radiotherapy with concomitant and adjuvant temozolomide versus radiotherapy alone on survival in glioblastoma in a randomized phase III study: 5-year analysis of the EORTC-NCIC trial. Lancet. 2009;10:459-466. 5. Diez BD, Statkevich P, Zhuy Y, et al. Evaluation of the exposure equivalence of oral versus intravenous temozolomide. Cancer Chemother Pharmacol. 2010;65:727-734.

TEMODAL® (temozolomida). INDICAÇÕES: Tratamento de pacientes com glioblastoma multiforme recém-diagnosticado concomitante à radioterapia e posterior adjuvância; glioma maligno (glioblastoma multiforme ou astrocitoma anaplásico) recidivante ou progressivo após terapia padrão; melanoma maligno metastático avançado. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade a componentes ou à dacarbazina; gravidez e lactação. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Necessária profilaxia para pneumonia por Pneumocystis carinii sob regime prolongado (42 dias de TEMODAL concomitante à radioterapia; período máximo de 49 dias). Observação cuidadosa de pacientes sob temozolomida se recebendo esteróides para o desenvolvimento de pneumonia por Pneumocystis carinii. Frequente associação com náuseas e vômitos, portanto recomenda-se profilaxia antiemética para: glioblastoma multiforme recém-diagnosticado, antes da dose inicial de TEMODAL (fase concomitante) e durante a fase adjuvante; glioma recorrente ou progressivo, antes de iniciar os ciclos de tratamento, se ocorrerem vômitos severos (grau 3 ou 4). Parâmetros laboratoriais: Antes da administração, são necessários os seguintes parâmetros laboratoriais: contagem absoluta de neutrófilos (CAN) > 1,5 x 109/L e plaquetas > 100 x 109/L. Hemograma completo no dia 22 (21 dias após 1a dose) ou dentro de 48 horas após os 21 dias e, semanalmente, até CAN > 1,5 x 109/L e plaquetas > 100 x 109/L. Se CAN < 1,0 x 109/L ou plaquetas < 50 x 109/L (qualquer ciclo), reduzir a dose no ciclo seguinte (menor dose recomendada: 100 mg/m2). Disfunção renal ou hepática: Desnecessário reduzir dose, entretanto, é necessária atenção especial. Uso pediátrico: Glioblastoma multiforme: Não existe experiência clínica em crianças acima de 3 anos de idade e há poucos estudos em crianças maiores de 3 anos de idade. Melanoma: Não há experiência em crianças menores de 18 anos de idade. Uso em Pacientes Idosos: Em pacientes maiores de 70 anos de idade, parece aumentar o risco de neutropenia e trombocitopenia. Gravidez e Lactação: Não deve ser normalmente administrado em mulheres grávidas (alerta para pacientes homens em relação às parceiras). Controle de fertilização durante e até 6 meses após a interrupção do tratamento. Não deve ser administrado sob amamentação. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: O ácido valpróico pode resultar em pequena (estatisticamente significante) redução da depuração de temozolomida. Aumento de risco de mielossupressão se associado com outros agentes mielossupressores. Como a atividade de TEMODAL está mais relacionada com a AUC do que com os picos de concentração, o efeito do alimento não tem relevância clínica. REAÇÕES ADVERSAS: Glioblastoma multiforme recém-diagnosticado: Fase concomitante: leucopenia, linfopenia, neutropenia, trombocitopenia, alterações metabólicas e nutricionais, alterações psiquiátricas, alterações do sistema nervoso, visão turva, dificuldade na audição, alterações vasculares, tosse, dispnéia, alterações gastrintestinais, alterações cutâneas, alterações músculo-esqueléticas e do tecido conjuntivo, alterações renal, alterações gerais e no local da administração, alterações laboratorias. Fase adjuvante: além das anteriores: infecções. Glioma maligno recorrente ou progressivo ou melanoma maligno: náuseas e vômitos são mais freqüentes. fadiga, constipação, cefaléia, anorexia, diarréia, erupção cutânea, febre, astenia, sonolência, dor abdominal, dor, tontura, perda de peso, dispnéia, alopecia, rigidez, prurido, mal-estar, dispepsia, alteração do paladar, parestesia e petéquias. Reações alérgicas (ex.: anafilaxia), eritema multiforme. Infecções por agentes oportunistas (Ex: Pneumocystis carinii). Síndrome mielodisplásica e neoplasias secundárias.

Laboratoriais: Trombocitopenia e neutropenia (podem ocorrer casos graves de hospitalização e/ou descontinuação). Mielossupressão previsível (normalmente dentro dos primeiros ciclos; nadir entre 21º-28º dia de tratamento) com recuperação rápida (1-2 semanas) e sem evidência cumulativa. Pancitopenia (prolongada podendo resultar em anemia aplástica), leucopenia e anemia. TEMODAL pó liofilizado para injeção fornece dose de temozolomida e exposição equivalentes à temozolomida e MTIC das cápsulas de TEMODAL correspondentes.

Os eventos adversos provavelmente relacionados com o tratamento e que foram relatados nos dois estudos com a formulação IV (n = 35) e que não foram relatados em estudos usando o TEMODAL cápsulas foram os seguintes (observados no local da infusão): dor, irritação, prurido, rubor, tumefação e eritema, assim como hematoma. POSOLOGIA: Glioblastoma multiforme recém-diagnosticado: Adultos: Fase concomitante: 75 mg/m2/dia, VO, 6 semanas (42 dias) associada à radioterapia (60 Gy administrado em 30 frações) seguida de adjuvância.

Interrupção e descontinuação conforme tolerância do paciente (vide bula). Fase adjuvante: 4 semanas após a Fase anterior (com RXT): 150 mg/m2/dia, 5 dias (23 dias sem tratamento), 6 ciclos (pode ocorrer aumento da dose no 2º ciclo para 200 mg/m2/dia, conforme a toxicidade hematológica). Controle hematológico no dia 22. Glioma maligno recorrente ou progressivo ou melanoma maligno: Adultos: Sem prévia quimioterapia: 200 mg/m2/dia, VO, 5 dias (ciclos de 28 dias). Quimioterapia prévia: 150 mg/m2/dia (pode ocorrer aumento no 2o. ciclo para 200 mg/m2/dia, proporcionando contagem absoluta de neutrófilos ≥ 1,5 x 109/L e plaquetas ≥ 100 x 109/L no dia 1 do ciclo seguinte. Modificação da dose: basear-se na toxicidade conforme o nadir CAN ou contagem de plaquetas. Crianças com 3 anos ou maiores: Sem prévia quimioterapia: 200 mg/m2/dia, VO, 5 dias (ciclos de 28 dias). Quimioterapia prévia: 150 mg/m2/dia, 5 dias (pode ocorrer aumento no 2º ciclo para 200 mg/m2/dia, se não toxicidade hematológica). O tratamento pode continuar até a progressão da doença (máximo: 2 anos).

Administração em jejum (mínimo: 01 hora antes da refeição). Profilaxia antiemética antes ou após TEMODAL. Se ocorrerem vômitos após a administração de TEMODAL, não administrar a segunda dose neste dia. Não abrir ou mastigar as cápsulas. Engolir inteira com água. Se houver dano à cápsula, evitar contato do pó com a pele ou com as membranas mucosas. Como não existem informações sobre a compatibilidade de TEMODAL pó para injeção com outras substâncias ou aditivos de uso intravenoso, outros medicamentos não devem ser infundidos simultaneamente na mesma linha de infusão intravenosa. Recorra à bula do produto para informação sobre: Redução ou descontinuação de doses de TEMODAL frente à toxicidade hematológica (na Fase com radioterapia concomitante) – Tabela 1/Redução ou descontinuação da dose durante a fase adjuvante - Tabelas 2 e 3/Superde. MS 1.6614.0009. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. USO ADULTO E/OU PEDIÁTRICO (ACIMA DE 3 ANOS). AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. MATERIAL DESTINADO A PROFISSIONAIS HABILITADOS A PRESCREVER E DISPENSAR MEDICAMENTOS. Recorra à bula do produto para maiores informações. (MB-temodal15)

DENTRE AS INFORMAÇÕES CITADAS EM BULA, RESSALTAMOS QUE ESTE MEDICAMENTO É CONTRAINDICADO PARA PACIENTES COM HIPERSENSIBILIDADE A QUALQUER COMPONENTE DO PRODUTO. O ÁCIDO VALPROICO PODE RESULTAR EM PEQUENA REDUÇÃO DA DEPURAÇÃO DA TEMOZOLOMIDA. TEMODAL® é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.

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IMPRESSO SETEMBRO/2010

ERBITUX : aprovado para o tratamento de 1 linha do câncer de cabeça e pescoço de células escamosas recorrente e/ou metastático em combinação com regime de quimioterapia baseada em platina.

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Merck Serono Oncology | Combination is key TM Erbitux™ cetuximabe 5mg/mL. Para uso intravenoso. USO ADULTO. Indicações: Erbitux™ é indicado para o tratamento de pacientes com câncer colorretal metastático com expressão de EGFR, sem mutação do gene K-Ras: em combinação com quimioterapia, ou como agente único em pacientes que tenham falhado à terapia baseada em oxaliplatina e irinotecano, e que sejam intolerantes ao irinotecano. Erbitux™ é indicado para o tratamento de pacientes com carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço em combinação com radioterapia para doença localmente avançada em pacientes que, de acordo com critério médico, não podem ser tratados com a associação de quimioterapia mais radioterapia, ou em combinação com quimioterapia baseada em platina para doença recidivada e/ou metastática. Contraindicações: Hipersensibilidade grave ao cetuximabe. Cuidados e Advertências: Reações relacionadas à infusão: Reações graves foram relatadas, sendo mais frequentes durante a infusão inicial e em até uma hora após o término da mesma. Em casos de reações graves, o tratamento com Erbitux™ deve ser imediata e permanentemente interrompido, podendo ser necessário tratamento de emergência. Distúrbios respiratórios: Foram descritos casos de pneumonite intersticial de relação causal desconhecida com Erbitux™. Reações cutâneas: Em caso de reações cutâneas graves (≥ grau 3), o tratamento deve ser interrompido e poderá ser retomado quando regredirem para grau 2. Caso ocorram reações cutâneas graves pela segunda ou terceira vez, o tratamento poderá ser reiniciado com dose menor (200 mg/m2 e 150 mg/m2, respectivamente), se a reação regredir para grau 2. No caso de uma quarta recorrência ou não regressão ao grau 2, é necessária a descontinuação permanente do tratamento. Distúrbios eletrolíticos: Hipomagnesemia é ocorrência comum e reversível. Efeitos na habilidade de dirigir e operar máquinas: Não foram realizados estudos referentes a efeitos na habilidade de dirigir e operar máquinas. Gravidez e lactação: Erbitux™ não deve ser usado por gestantes sem orientação médica; lactantes não devem amamentar durante o tratamento, nem durante 2 meses após a última dose. Uso em idosos e grupos de risco: A segurança e eficácia de cetuximabe não foram estabelecidas para pacientes pediátricos. Não há necessidade de ajuste de dose para os idosos. Reações adversas: Cefaleia, conjuntivite, blefarite, ceratite, embolia pulmonar, diarreia, náusea, vômitos, reações cutâneas, superinfecções de lesões cutâneas, hipomagnesemia, anorexia, trombose venosa profunda, reações no local de administração, mucosite, fadiga, elevação de enzimas hepáticas. Interações medicamentosas: Em combinação com o 5-fluorouracil infusional, há maior frequência de eventos cardiovasculares graves, assim como síndrome palmo-plantar.

Em combinação à radioterapia há maior ocorrência de mucosite, dermatite por radiação, disfagia e leucopenia. Não há evidência de interação com irinotecano, cisplatina ou carboplatina. Posologia: Antes das infusões de Erbitux™, os pacientes devem receber anti-histamínico e corticosteroide. Erbitux™ deve ser administrado uma vez por semana, na dose inicial de 400 mg/m2 em infusão de 120 minutos. As doses subsequentes são de 250 mg/m2, em infusão de 60 minutos. A velocidade máxima de infusão é de 10 mg/min. Não é necessário o uso de filtros em linha. Cuidados de conservação: O produto deve ser armazenado em temperatura entre 2°C e 8°C. Não deve ser congelado. A estabilidade do Erbitux™ foi demonstrada por um período de 48 horas a 25°C. Venda sob prescrição médica. Registro MS: 1.0089.0335. SAC 0800 727 7293.

Referência Bibliográfica: 1. BRASIL. Resolução-RE no.5988 de 22 dez. 2010. Diário Oficial da União (Suplemento) no.247, de 27 dez. 2010, página 03. Disponível em http://www.anvisa.gov.br/legis/suplemento/27122010_suplemento_1.pdf. Acesso em 27/01/2011.

Contraindicação: hipersensibilidade ao cetuximabe. Interação Medicamentosa: em combinação ao 5-fluorouracil, pode ocorrer síndrome palmo-plantar.

Merck Serono é uma divisão da Merck

Av. das Nações Unidas, 12.995 - 30º e 31º andares Brooklin Novo - 04578-000 - São Paulo / SP www.merckserono.net

Fevereiro/2011

Para estender a jornada do seu paciente com RCC*, embarque na 2a linha.

AfinitorTM é o único agente que demonstrou eficácia em pacientes com carcinoma de células renais avançado, após falha da terapia inicial direcionada a VEGFR em um estudo de fase III prospectivo e randomizado.1,2 AfinitorTM reduziu significativamente o risco de progressão da doença em 67% (p<0.001). Após 10 meses de tratamento com AfinitorTM, cerca de 25% dos pacientes continuaram sem progressão da doença.1,2

Contraindicações: hipersensibilidade ao everolimo ou a qualquer um dos excipientes. Interações medicamentosas: evitar administração concomitante com fortes inibidores da CYP3A4A (cetoconazol, ritonavir, claritromicina) e indutores da CYP3A4 (anticonvulsivantes, nevirapina).

1. Bula Afinitor. 2. Motzer RJ, Escudier B, Oudard S, et al; for the RECORD-1 Study Group. Efficacy of everolimus in advanced renal cell carcinoma: a double-blind, randomised, placebo-controlled phase III trial. Lancet.2008; 372:449-456. *RCC: Carcinoma de Células Renais.

AFINITORTM (Everolimo) Forma farmacêutica e apresentação: Comprimidos – via oral. Embalagens com 30 comprimidos de 5 mg ou 10 mg. Indicações: Afinitor é indicado para o tratamento de pacientes com carcinoma avançado de células renais cuja doença tenha progredido durante ou após o tratamento com VEGFR – TKI, quimioterápicos ou imunoterápicos. Posologia: Adultos: uma dose de 10 mg uma vez por dia, no mesmo horário todos os dias, com ou sem alimento (refeição leve). O ajuste posológico pode ser exigido devido aos efeitos colaterais ou quando usado com inibidores moderados da CYP3A4 ou PgP ou indutores fortes da CYP3A4. Crianças: Afinitor não é recomendado para uso em crianças ou adolescentes. Pacientes com insuficiência hepática: a dose deve ser reduzida para 5 mg por dia em pacientes com insuficiência hepática moderada (classe B de Child-Pugh); não é recomendada em pacientes com insuficiência hepática grave (classe C de Child-Pugh). Contraindicações: hipersensibilidade ao princípio ativo, a outros derivados da rapamicina ou a qualquer um dos excipientes. Precauções e advertências: Pneumonite não infecciosa: foram descritos casos em pacientes tomando Afinitor, alguns deles foram graves e em raras ocasiões, um resultado fatal foi observado. Em caso de falta de ar, derrame pleural, tosse ou dispneia não relacionados a infecções ou malignidade, é indicada uma avaliação radiológica para pneumonite. Em alguns casos, o manejo de pneumonite pode requerer ajuste da dose e/ou interrupções, ou descontinuação de Afinitor e/ou adição de terapia com corticosteroide. Infecções: Afinitor é imunossupressor. Casos de febre e calafrios, como sinais de uma infecção bacteriana ou infecção fúngica invasiva potencial, devem ser avaliados e um tratamento adequado prontamente instituído. Tratar infecções fúngicas invasivas preexistentes antes de iniciar o tratamento com Afinitor. Se um diagnóstico de infecção fúngica sistêmica invasiva for feito, descontinue Afinitor e trate com terapia antifúngica apropriada. Reações de hipersensibilidade: foram observadas com everolimo e outros derivados da rapamicina. Ulceração oral: úlceras na boca, estomatite e mucosite oral foram observadas em pacientes tratados com Afinitor, recomenda-se tratamento tópico, porém enxaguatórios bucais que contêm álcool ou peróxido devem ser evitados. Testes laboratoriais e monitoramento: função renal, glicose sanguínea, e contagem sanguínea completa são recomendados antes do início e periodicamente durante o tratamento. Vacinação: evitar o uso de vacinas atenuadas. Gravidez: Afinitor não deve ser administrado em mulheres grávidas a não ser que o benefício potencial supere o risco potencial para o feto. Mulheres com idade fértil: utilizar métodos contraceptivos eficazes durante a administração de Afinitor, e por até 8 semanas após término do tratamento. Amamentação: mulheres tomando Afinitor não devem amamentar. Fertilidade: a fertilidade masculina pode ser comprometida pelo tratamento com Afinitor. Interações medicamentosas: evitar administração concomitante com fortes inibidores da CYP3A4A (por exemplo, cetoconazol, itraconazol, voriconazol, ritonavir, claritromicina, telitromicina) e inibidores fortes do PgP. Cuidado com inibidores moderados da CYP3A4 e/ou PgP (p.ex. eritromicina, verapamil, diltiazem, fluconazol, ciclosporina, amprenavir, fosamprenavir, aprepitante). Evitar administração concomitante com indutores fortes da CYP3A4 ou PgP (p.ex. rifampicina, rifabutina). Cuidado com indutores moderados da CYP3A4 e PgP (por exemplo, erva de São João (Hypericum perfuratum), carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, efavirenz, nevirapina). Evitar suco de toranja (grapefruit) e toranja (grapefruit). Reações adversas: Muito comuns (≥ 10%): estomatite, rash (erupção cutânea), fadiga, astenia, diarreia, anorexia, náuseas, inflamação das mucosas, vômitos, tosse, infecções, edema periférico, pele seca, epistaxe, pneumonite, prurido, dispneia, disgeusia. Comuns (≥1 a <10%): dor de cabeça, boca seca, pirexia, perda de peso, síndrome mão-pé, dor abdominal, eritema, insônia, dispepsia,disfagia, hipertensão, aumento da micção diurna, desidratação, dor torácica, hemoptises, exacerbação de Diabetes mellitus. Pouco comuns (<1%): ageusia, insuficiência cardíaca congestiva, Diabetes mellitus de novo. Casos isolados de hemorragias de grau 1.USO ADULTO VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. M.S. – 1.0068.1065.

Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação ao Departamento Médico da Novartis.

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NOAF-0001-EC02 - ANUNCIO PG SIMPLES (AFINITOR)

Anúncio destinado exclusivamente à classe médica.