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1 www.rpalc.com - Vol. 2, nO 2 - abril/mayo/junio 2010

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Panamericana de

Lentes de Contacto Pan-American Journal of Contact Lenses

Editorial 4 La mejor opción para mis pacientes en lentes de contacto

Ricardo Pintor

Artículos Originales 5 Estudio Comparativo del Campo Visual: de los Anteojos a los Lentes de Contacto

Maria Concepción González del Rosario

7 Generaciones de Lentes de Contacto Blandos

Desechables de Hidrogel de Silicona: Mercadeo o Verdadera Significancia Clínica?

Myriam Teresa Mayorga, Fernando Ballesteros Beltrán, Nelson L. Merchán B.

18 Sobre-Refracción y Agudeza Visual en Usuarios de Lentes de Contacto Tóricos Blandos

Jonathan Soto Cabello, Augusto Rossé

22 Variables e Interacción Lente-Ojo en la Adaptación de Lentes Tóricos Blandos de Hidrogel de Silicona

José María Plata Luque

Soporte

www.rpalc.com - Vol. 2, no 2 - abril/mayo/junio 2010

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Revista

Panamericana de

Lentes de Contacto Pan-American Journal of Contact Lenses RPALC, Vol 2, no. 2, p. 3-30, Abril/Mayo/Junio 2010 Editor en Jefe

Editor Ejecutivo

Ricardo Pintor, FIACLE - México Nelson L. Merchán B. - Colombia

Consejo Editorial – RPALC Argentina Australia

Teresa Sisterna Aldo Martinez

Bolívia

Javier Luján Salinas

Brasíl

Chile

Abner A Lobão Neto Liane Touma-Falci Patricio Quezada

Colombia

Fernando Ballesteros Myriam Teresa Mayorga Jairo H. Garcia

Rolando Rojas Bernuy

Ecuador

César Alfonso

Perú

España

Estados Unidos

Antonio López Alemany Fernando H. Santa Cruz

Puerto Rico Edgar Dávila García

México

Elihú Mexía Rubén Velázquez

Panamá

Olga Sandoval

Hector C Santiago

Uruguay

Venezuela

Ana María Lamaison Milagro Baptista Gianfranco Luongo

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Editorial

La mejor opción para mis pacientes en lentes de contacto Cada vez que tengo la oportunidad de hablar con profesionales de salud visual les hago el planteamiento sobre: ¿cuál es el nivel de satisfacción en sus pacientes usuarios de lentes de contacto? …y ante este planteamiento es curioso ver que la expresión común suele ser un silencio prolongado, en donde en el mejor de los casos existe una reflexión por parte de los colegas donde reconocen el “no necesariamente tener certeza del status de sus pacientes en cuanto a comodidad y visión por ejemplo”. Es probable que la rutina del día a día nos ha hecho pensar que cuando el paciente regresa y “no se queja” o no se aprecia alguna reacción ocular en la exploración, éstos sean indicadores de que existe una aceptación plena por parte de los usuarios y es donde realmente se encuentra el reto; es decir, cómo medimos o cómo estamos supervisando la satisfacción total de nuestros usuarios. Invito a nuestros lectores a hacerse constantemente esta reflexión e interacción con sus pacientes.

Es indudable que abordar este tipo de planteamientos ante cada uno de nuestros usuarios nos permitirá tener una mayor certeza y confiabilidad para asegurarnos del buen y constante uso a largo plazo, debido a que la experiencia nos ha demostrado que las principales causas de abandono de la categoría son la incomodidad; es decir, el precio de los lentes no es un factor determinante, que no cumpla las expectativas de los pacientes y por el contrario son condiciones del ambiente o el desempeño que los lentes logran las que hacen que los usuarios mantengan incremento en su curiosidad por buscar otra alternativa que teóricamente resuelva sus problemas, como podría ser una cirugía refractiva ya que en mi experiencia clínica justo el grueso de los pacientes operados han sido usuarios insatisfechos de lentes de contacto que no recibieron la información suficiente de nuevas tecnologías que resolvieran sus problemas. Como podría ser en el caso de los pacientes astígmatas corregidos con la técnica de equivalente esférico,

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que si bien hace tres décadas era una opción relativamente viable, pero hoy podemos describirla como una antigua herramienta en la práctica de la contactología que fue un método auxiliar para “compensar” el efecto del astigmatismo y desde luego se aplicaba cuando no se contaban con diseños efectivos en lentes tóricos. Sin embargo los diseños disponibles y las tendencias de adaptación en lentes de contacto blandos para la corrección del astigmatismo hoy nos permiten poder omitir ese tipo de procedimientos, debido a los inconvenientes que se induce al emplear ese sistema. Es importante resaltar que la variabilidad en la visión también depende del eje del astigmatismo y el diámetro pupilar principalmente en condiciones de baja iluminación. Indudablemente esto toma mayor importancia cuando “resurtimos” unas cajitas de lentes de contacto blandos esféricos en usuarios que simplemente acuden a las ópticas para comprar nuevamente su dotación de lentes, pero ¿Cómo saber que estos pacientes no se encuentran hiper o hipo corregidos con un equivalente esférico? Lo cual, hace necesario la invitación a un examen visual profesional en donde se determine la presencia de un componente cilíndrico.

Por otro lado es de resaltar y felicitar el hecho que los nuevos adaptadores encuentran la curiosidad de conocer acerca de materiales y diseños que puedan beneficiar a sus pacientes y toman en cuenta todos los factores que aseguren el éxito en la adaptación como son la comodidad, visión y salud que les puedan garantizar los lentes de contacto para sus usuarios. Así que conmino a todos los adaptadores a que reflexionen sobre la base de sus nuevas adaptaciones y readaptaciones para Ricardo Pintor Editor en Jefe, RPALC

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Original Encuesta de Satisfacción enArtículo Cuanto a los Lentes de Contacto Blandos Acuvue® Oasys

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Estudio Comparativo del Campo Visual: de los Anteojos a los Lentes de Contacto Comparative Study of Visual Field: From Glasses to Contact Lens 1

Maria Concepción González del Rosario, M en C.

¹ Docente de la Especialidad en Función Visual; Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud Unidad Milpa Alta, Instituto Politécnico Nacional IPN (México)

 Palabras Clave

 Resumen

Lentes de contacto, anteojos, campo visual.

Se realizo un comparativo del desempeño funcional en las diferencias de campo visual logradas con en pacientes usuarios de anteojos contra la alternativa de usar lentes de contacto, en una muestra de 34 sujetos con un rango de edades de 15 a 30 años. Encontrando que los lentes de contacto dan una gran mejoria en la calidad y cantidad de agudeza visual, así como una mejoría en cuanto a campo visual, ya que proporcianan mas del 80% de campo visual y en algunos casos llegan al 100%.

 Key Words

 Summary

Contact lenses, spectacles, visual field.

A comparative study in visual field, visual acuity and comfort performance betwen frames vs. contact lens was conducted. 34 subjects with ages between 15 and 30 years old were selected. The results show that subjects report a better performance in visual field and visual acuity wearing contact lenses whit a visual field enlargement about an 80% vs. frames and in some cases reported a 100%.

 Introduccion

unos 50º alrededor de todo el campo visual del ojo en reposo.

La existencia de alteraciones en el campo visual es conocida desde el siglo V a.C. y fueron definidas por Hipócrates. En 1668 Mariotte describió la mancha ciega, que es el reflejo del nervio óptico en el campo visual y de la que, a pesar de ser una zona del campo visual en la cual no se puede ver nada absolutamente, no somos conscientes, debido a que no tenemos expresión de la misma en las áreas del córtex visual.

Poco después, en 1708, el holandés Boerhaave definió los escotomas, pero no fue hasta un siglo después, en 1801, que el físico Young practicó la primera medición del campo visual.

El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a partir de la línea media de los ojos:

El campo visual se considera como el área total en la cual un objeto puede ser visto en la visión periférica mientras el ojo está enfocado en un punto central. Los campos visuales de ambos ojos se superponen parcialmente, lo que tiene gran importancia para la apreciación del relieve de los objetos. Se puede ampliar considerablemente permaneciendo quieta la cabeza, en virtud de los movimientos oculares. Esta ampliación viene a ser de Dirección para la correspondencia: Maria Concepción González del Rosario - E-mail: mgonzalezd@ipn.mx

DIRECCIÓN Superior Inferior Nasal Temporal

GRADOS 50º 70º 60º 90º

Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visión binocular. Hacia las regiones más laterales, la visión es monocular. La zona de la mácula en la retina es la que permite la visión más nítida. Se ubica un poco lateral a la entrada del nervio óptico.  Planteamiento del Problema Cuales son las variaciones del campo visual en la corrección con anteojos y lentes de contacto en pacientes de 15 a 30 años.  Objetivo Evaluar el campo visual con anteojos y lentes de contacto pacientes de 15 a 30 años.

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Artículo Original  Hipotesis Los lentes de contacto proporcionan mayor campo visual que los anteojos en pacientes de 15 a 30 años de edad.  Muestra Se evaluaron 34 pacientes de 15 a 30 años de edad con ametropias que utilicen anteojos y sean aptos para adaptacion de lentes de contacto.  Resultados

Esta grafica muestra las campimetrias tomadas en los pacientes pero esta vez con lentes de contacto, como se observa en la muestran existe una gran mejoria con los lentes de contacto en todos los angulos de vision por esto llegue a la conclusion que los lentes de contacto no solo dan una gran mejoria en la calidad y cantidad de agudeza visual, si no que son lo mejor en cuanto a campo visual, ya que proporcianan mas del 80% de campo visual y en algunos casos llegan al 100% .  Conclusiones Esta investigación trabajo presenta todo el estudio que se requiere para poder entender que tan factibles son los lentes de contacto para los pacientes que realizan diversas actividades u ocupaciones relacionadas con su campo visual.

En el 70% de los pacientes que utilizan anteojos el campo visual se encuentra reducido obteniendo valores entre 30° y 35º.

Todas las personas tienen que evaluar que tanto quieren ver y como lo quieren ver ya que no solo los lentes de contacto mejoran el campo visual sino un agudeza visual buena y de calidad además de comfort.  Referencias y Bibliografía 1. Flanagan, JG; Moss, ID; Wild, JM; Hudson, C; Prokopich, L; Whitaker, D; et al. Evaluation of Fastpac: a new strategy thresold estimation with the Humphrey field analyzer. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 1993; 231(8):465-469.

2. Young, IM; Rait, JL; Guest, CS; Carson, CA; Taylor, HR. Comparison between Fastpac and conventional Humphrey perimetry. Aust N Z Journal Ophthalmol, 1994;22(2):95-99.

3. Tuck, MW & Crick, RP. Screening for glaucoma: the time taken by primary examiners to conduct visual field tests in practice.

Ophthalmic Physiol Opt, 1994;14(4):351-355.

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Artículo Original

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Generaciones de Lentes de Contacto Blandos Desechables de Hidrogel de Silicona: Mercadeo o Verdadera Significancia Clínica?

Generations of Disposable Silicone Hydrogel Soft Contact Lenses: Marketing or Real Clinical Significance?

Myriam Teresa Mayorga, O.D., FIACLE, MSCV

1

Fernando Ballesteros Beltrán, O.D., IACLE, MSCV

2

Nelson L. Merchán B., O.D., IACLE, Ms. Admón.

3

Optómetra. Universidad de La Salle, Especialista en Lentes de Contacto. Universidad de La Salle, Magíster en Ciencias de la Visión con énfasis en Lentes de Contacto. Universidad de La Salle, Profesora de Investigación y Lentes de Contacto, pre y postgrado. Universidad de la Salle, Profesora del The Vision Care InstituteTM Bogotá, Johnson & Johnson Vision Care.

2 Optómetra. Universidad de La Salle, Especialista en Lentes de Contacto. Universidad de La Salle, Magíster en Ciencias de la Visión con énfasis en Lentes de Contacto. Universidad de La Salle, Profesor de Lentes de Contacto, pre y postgrado. Universidad de la Salle, Profesor del The Vision Care InstituteTM Bogotá, Johnson & Johnson Vision Care.

3 Optómetra. Universidad de La Salle, Especialista en Promoción y Comunicación en Salud. CES, Especialista en Diagnóstico Diferencial en Cuidado Ocular Primario. FUUA Bogotá, Magíster en Administración. Universidad de La Salle, Director del The Vision Care InstituteTM Bogotá, Johnson & Johnson Vision Care.

1

Palabras Claves Lentes de contacto blandos desechables, generaciones de lentes de contacto, conforto.

Resumen El desarrollo histórico de los materiales para la fabricación de lentes de contacto blandos ha venido evolucionando de una manera significativa para los desafíos de los adaptadores frecuentes y conocedores de esta ciencia y arte de la hoy llamada, contactología. Antes las barreras de los materiales eran la oxigenación, su biocompatibilidad con la superficie ocular y el diseño del lente, para mantener una cornea sana o aceptablemente sana, sueño que el mismo John Herschel tres siglos hace, soñó. Hoy en día el término “generaciones” se ha estado posicionando en el lenguaje comercial de los profesionales sin tener mucha claridad de su real significancia clínica o su relevancia al momento de adaptar, razón por la cual desarrollaremos el tema en este artículo.

Key Words Disposable Soft Contact Lenses, contact lenses generations, comfort.

Summary The historical development of materials for manufacturing soft contact lenses has been evolving significantly to meet the challenges posed by fitters and the knowledge of the science and art of what is now known as contactology. Challenges in the past for available materials were oxygenation, biocompatibility with the ocular surface and lens design, in order to maintain a healthy cornea or to be acceptable for a healthy sleep. These challenges were the very same dreamed by John Herschel three centuries ago. Today the term “generations” has been positioned in the commercial language of the professionals without much clarity of real clinical significance or relevance to the clinical decision. That is the main reason why we decide to write this article.

Dirección para la correspondencia: Myriam Teresa Mayorga - E-mail: mtmayorga@hotmail.com

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Artículo Original La historia del desarrollo de los materiales de lentes de contacto en el mundo ha sido un desafío permanente e interesante para la ciencia moderna en el área de dispositivos médicos1. Esta historia comienza en 1508 con Leonardo Da Vinci y Rene Descartes años después en 1636, dos grandes genios de la humanidad, éste ultimo creador del desarrollo del método científico y además quien escribió que si se aplicaba sobre el ojo un tubo lleno de agua en cuyo extremo había un vidrio de la forma de la córnea, no habría refracción alguna a la entrada del ojo.

En 1801, Tomas Young fue el primero en concebir un sistema óptico aplicado sobre la cornea que cambiaba la refracción ocular, se llamaba el “hidrodiascopio”, fue probado sobre su mismos ojos que presentaban astigmatismo.

Ya en 1928, John Herschel (astrónomo) propuso una capsula de vidrio rellena de una gelatina de origen animal para corregir el astigmatismo.

Finalmente en la década de 1880, Adolph Fick, Eugene Kalt y August Muller, trabajando de manera independiente, inventaron un primer lente de contacto de vidrio, siendo necesario más de 50 años para convertir esta herramienta en un dispositivo seguro y con una corrección refractiva comprobada.

En 1948 se fabricaron las primeras lentes de contacto de metacrilato por Kevin Tuohy, 60 años después, las primeras lentes de contacto cornéales en Estados Unidos2. La solicitud de autorización de patente fue presentada en ese año y concedida en 1950. Tuohy, que empezó siendo un colaborador técnico de los Obrig Laboratories de Nueva York y Montreal y más tarde socio del Solex Laboratory de Solon Braff está considerado el inventor de las lentes cornéales de PMMA. Las primeras lentes blandas fueron creadas por Otto Wichterle y Dreifus en el año 1950. El desarrollo de las lentes de este tipo de materiales hidrofílicos fue iniciado por un grupo de químicos checoslovacos bajo la dirección de Otto Wichterle, químico experto en polímeros, y su asistente y colaborador Drahoslav Lim, en el Instituto de Química Macromolecular de la Academia Checoslovaca de Ciencias en Praga.

En 1954, bajo la dirección de Wichterle, Lim sintetizó el hidroxietil metacrilato (HEMA) y el diéster de glicol. Este HEMA primario fue denominado Hydron. Era un material transparente y blando que, al hidratarse, absorbía un 40% de agua, pero es insoluble en agua debido a la presencia de entrecruzamientos que forman una red tridimensional.

Wichterle consultó entonces con Maximillian Dreifus, oftalmólogo interesado en utilizar este material para implantes.

Wichterle también había desarrollado en 1951 un proceso sencillísimo para producir lentes de contacto llamado spin casting, en el que se polimerizaban los monómeros de HEMA en un molde cóncavo en rotación, de modo que la potencia dióptrica estaba controlada por la velocidad de giro y la óptica del molde. Así, a partir de 1956, Wichterle y Dreifus colaboraron en la fabricación y adaptación de miles de lentes Revista

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fabricadas en la propia casa del primero.

En 1960, Wichterle y Lim publicaron un artículo en Nature proponiendo el uso de geles hidrofílicos para usos biológicos y, en concreto, para las lentes de contacto3.

Según estos autores, el material debía reunir las características siguientes: 1. Que la estructura permitiera retener un determinado contenido de agua.

2. Que resultara un material inerte para los procesos biológicos normales, incluyendo la resistencia a la degradación del polímero ante las reacciones desfavorables del organismo.

3. Que fuera permeable a los metabolitos.

Para proseguir sus investigaciones, Wichterle tuvo que enfrentarse con el Instituto en el que trabajaba y con el escepticismo del colectivo de los ópticos. Este material polimérico fue patentado en 1963.

En los 6 a 8 años siguientes a 1961, tanto el uso de lentes de hidrogel como la experimentación con estos materiales fueron limitados y los resultados, decepcionantes. Aunque por lo general resultaban lentes bastante cómodas, solía ser un problema conseguir una visión satisfactoria. Debido a su consistencia blanda, perdían a menudo su forma original y distorsionaban la imagen.

En diciembre de 1968, la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos declaró que las lentes de contacto blandas eran medicamentos y debían ser sometidas al mismo riguroso proceso que éstos antes de ser aprobadas para su comercialización. El 18 de marzo de 1971, Bausch & Lomb comunicó que la FDA aprobaba la producción y comercialización de sus lentes de HEMA Soflens para uso diario, si bien con algunas reservas.

La investigación en el campo de las lentes blandas de silicona, impulsada por la alta permeabilidad al oxígeno de este material, se inició a finales de la década de 1950 con los trabajos de Walter Becker, óptico de Pittsburgh, que comenzó a fabricarlas en 1956 y vendió su patente en 1959 a Joe Breger. Éste continuó los trabajos hasta que Dow Corning compró la patente en 1972. Las lentes tipo Müller-Welt de elastómero fabricadas por Breger tenían un diámetro corneal de 10,5 mm (Silcon).

Dow Corning modificó el material y fabricó una nueva lente que recibiría el nombre de Silsoft y que recibió la aprobación de la FDA en 1981 para uso diario con fines cosméticos y para uso prolongado en pacientes afáquicos. En 1983, estas mismas lentes, con el nuevo nombre de Silsight, fueron las primeras autorizadas para uso prolongado durante treinta días. Estas lentes se fabricaron con diámetros de 11.3 y de 12.5 mm. Bausch & Lomb compró a Dow Corning las lentes de elastómero de silicona en 1985.

Danker Laboratories desarrolló lentes de elastómero de silicona en 1970. Estas lentes fueron adquiridas después por Barnes-Hind. En Alemania, en la década de 1970, se comercializaron las lentes Silflex de Völk y Tesicon de Titmus.

Generaciones de Lentes de Contacto Blandos Desechables de Hidrogel de Silicona: Mercadeo o Verdadera Significancia Clínica?

Eran lentes difíciles de fabricar, que debían ser moldeadas a alta presión y cuya superficie debía tratarse para superar el problema de la hidrofobia. También su adaptación era complicada debido a la alta elasticidad y frecuente se adherían con firmeza a la córnea y causaban lesiones.

Los lentes de contacto blandos de hidrogel de silicona Introducidos comercialmente en el mercado global a finales de la década de 1990, los lentes de contacto de hidrogel de silicona representan un papel muy importante para el avance de la ciencia médica4. Los principales y más recientes desafíos para el desenvolvimiento y desarrollo de nuevas tecnologías están relacionados con la mejora significativa de visión y de confort del paciente al mismo tiempo que una mejor biocompatibilidad y un mejor impacto del material sobre la fisiología corneal.

Sin embargo el gran problema que han presentado las compañías ha sido el desafío de superar las barreras de transmisión y flujo de oxigeno a las corneas a través de sus materiales innovadores, ya que los usados materiales representaban una molestia recurrente en el paciente, con inconfort y resecamiento al final del día, generando hasta rechazo a las adaptaciones o abandono de su uso.

En cuanto los lentes de contacto a base de hidrogel, su transmisibilidad de oxigeno era limitada o dependía de la cantidad de agua en el material; en las lentes de contacto de hidrogel de silicona, su transmisibilidad está dada más por el componente de silicona lo que hace la diferencia más grande entre los dos materiales, y factor que revolucionó el mercado y la manufactura de este tipo de lentes blandos.

De hecho, hoy día se considera que la transmisibilidad de oxigeno de todas los lentes de hidrogel de silicona, desde las primeras hasta las de ahora, como suficiente para satisfacer los altos niveles de oxigeno que requiere la cornea para mantenerse sana, pues de hecho todas las hidrogeles de silicona proporcionan, en medida, más del 97 % del oxigeno disponible en el medio ambiente a ojos abiertos.

En otras palabras, los mismos nuevos materiales desarrollados actualmente con índices de transmisibilidad más altos, representan apenas un muy modesto aumento de flujo de oxigeno hacia la cornea4.

Las ventajas de una mejor oxigenación están ya hoy día, muy claras en diferentes literaturas, resaltando la baja edematización de la cornea, y pareciéndose cada vez más al valor normal que se obtiene naturalmente durante el sueño, y así mismo como se han disminuido la cantidad de complicaciones relacionadas con la hipoxia corneal, tales como microquistes, estrias, al igual que las inyecciones periqueraticas o limbares asociadas.

Desde el punto de vista del confort, pacientes usuarios de tecnologías basadas en hidrogel, cuando son readaptados con hidrogel de silicona refieren mejora del mismo, especialmente de la sensación de resequedad al final del día, de uso diario5.

Hoy día, más importante que la visión y la óptica misma de los lentes, es para el usuario, el factor de confort en diferentes

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situaciones cotidianas, especialmente en desafíos ambientales, como son el trabajo largas horas en el computador, o trabajar en ambientes poco ventilados o con aire acondicionado, y por tanto es con estos pacientes donde se ha sentido que las hidrogeles de silicona mejoran la sensación de inconfort convencional, significativamente6.

Uno de los principales desafíos encontrados al agregar silicona a los hidrogeles, fue el carácter hidrofóbico de este nuevo material, naturalmente contrario a una adecuada y deseada hidratación para los lentes y consecuentemente para la cornea. Los diferentes desarrollos de nuevos materiales en lentes de contacto buscan solucionar esta aparente desventaja con algunas nuevas innovaciones de fabricación.

Las primeras lentes de contacto de hidrogel de silicona que usaron una estrategia de tratamiento de superficie, son el caso de Balafilcon A (Purevision®, Bausch and Lomb) y los Lotrafilcon A y B, (Air Optix® Night and Day®y Air Optix® Ciba Vision, respectivamente).

Una estrategia utilizada en los lentes blandos para seguir buscando mejorar el confort y suavidad de la superficie, es una integración de un agente humectante al polímero. Son los lentes de Galyfilcon A (Acuvue® Advance®, Johnson & Johnson Vision Care) y Senofilcon A (Acuvue® Oasys®, Johnson & Johnson Vision Care) los que utilizan tecnologías planteadas de este tipo, denominadas Hydraclear® y Hydraclear Plus®, respectivamente.

De igual manera las lentes AirOptix y Air Optix Night & Day han adicionado en sus materiales y en la solución del blíster, el componente “Acqua” para mejorar el factor humectabilidad y por ende la comodidad.

Finalmente, las lentes basadas en en Comfilcon A (Biofinity®, CooperVision) y Enfilcon A (Avaira®, Cooper Vision) utilizan una tecnología denominada AquaformTM, que permite que el polímero sea hidratado de forma intrínseca.

Una de las maneras para medir en la práctica la lubricación de un lente de contacto y su forma de interactuar con el parpado superior durante su traslación al parpadear, es el coeficiente de fricción. Lentes de bajo coeficiente de fricción requieren un alta lubricación que puede ser traducida en una menor irritación para el parpado superior al parpadear o una sensación de mejor suavidad cuando hay sensación de cuerpo extraño cuando esta el lente en el ojo.

La figura 1 muestra los valores obtenidos para los coeficientes de fricción en varios de los lentes de contacto disponibles en el mercado. Aparentemente la adición de agentes humectantes internos parecen ofrecer ventajas significativas a este respecto. Las lentes de Senofilcon A, por ejemplo, ofrecen un coeficiente de fricción similar al de la cornea humana sin uso de lentes de contacto8.

De la misma forma que los lentes de contacto de hidrogel de silicona presentan una hidrofobicidad, característica del material, su modulo de elasticidad también es mayor en relación con las lentes de hidrogel tradicional. En este www.rpalc.com - Vol. 2, no 2 - abril/mayo/junio 2010

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Artículo Original Generaciones

de lentes de

contacto

Fricción

Nelficon A representa una lente desechable diario de hidrogel.

Figura 1. Coeficientes de fricción para lentes de contacto de hidrogel de silicona y de la cornea humana7.

Hidrogel de Silicona

Figura 2. Módulos de elasticidad de lentes de contacto de hidrogel de silicona*9 *Los valores indicados provienen de los informados por las casas comerciales utilizándose de métodos no estándares. Valores para Enfilcon A = 0.5 y Aerofilcon A = 0.42 no representados en la Figura.

último análisis, eso significa que los materiales tienden a ser menos elásticos y por tanto los lentes que no posean bajos espesores o diseños muy compatibles con la cornea serán mas rigidos y más propensos a causar incomodidad en los pacientes usuarios (Figura 2).

Los primeros lentes en surgir con este grupo de contenidos altos de silicona, con intenciones de brindar alta permeabilidad al oxigeno, fueron adaptados con indicaciones de uso continuo. Como resultado estos lentes representaban elasticidades relativamente más altos que sus antecesores basados en hidrogel tradicional. Los lentes de hidrogel de silicona que se crearon en esta primera nueva onda buscaron una mejor flexibilidad, tratando de parecerse a la ofrecida por el lente de hidrogel tradicional o manteniendo una rigidez en un punto intermedio a fin de facilitar la manipulación del lente y el aumento de su durabilidad sin perder las características de comfort.

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Panamericana de

Lentes de Contacto

La clasificación de los lentes blandos de hidrogel de silicona por generaciones impone una seria reflexión sobre tres cuestiones fundamentales y esenciales en la adaptación: ¿Cuáles son los criterios para definir o el aparecimiento de y caracterización de una nueva generación?, Cuál es la utilidad real y clínicamente significativa de una clasificación de esta naturaleza?, y por último, Quién o quiénes son los encargados a nivel de vigilancia, o reglamentación de aprobar o definir estas generaciones, para que tengan un reconocimiento y aceptación global?.

Al respecto solo algunos autores se han dedicado y muy poco a tratar este tema; está definido por los profesionales que una nueva generación de lentes de contacto de hidrogel de silicona puede pasar a ser considerada como tal, cuando mejoran sus propiedades mecánicas en relación con las opciones ya existentes, o cuando proponen una nueva forma de ser adaptado o reconocido por el paciente o por el adaptador como si fuese una lente tradicional a base de hidrogel resolviendo así cuestiones eventuales de incomodidad y flexibilidad de uso.

Adicionalmente, el uso continuo como una característica deseada, debe ocurrir necesariamente bajo condiciones de excelente función e intercambio lagrimal, de forma que la presencia de residuos y adherencias en los lentes no sean identificados como un problema adicional, piensan acertadamente los adaptadores.

De igual manera hoy día se asume que las superficies de estos lentes deberán disminuir la formación de depósitos, mejorar la biocompatibilidad y eliminar las complicaciones inflamatorias e infecciosas que ocurren, así sea en pequeña escala, en las lentes de hidrogel de silicona.

Finalmente estas nuevas lentes deben ser más económicas, mejorando el acceso del los pacientes a esta corrección de forma que se permita un cambio más frecuente, reduciendo así la formación de depósitos de lípidos y la incidencia de la conjuntivitis papilar relacionada con los lentes de contacto.

Sin embargo cuando revisamos en la literatura el término “generación”, encontramos el siguiente concepto10:

Generaciones de Lentes de Contacto Blandos Desechables de Hidrogel de Silicona: Mercadeo o Verdadera Significancia Clínica?

• un concepto filosófico, tipo de cambio definido como el paso del no ser al ser.

• Mejor intercambio lagrimal

• el nombre aplicado a un grupo de escritores del mismo periodo, cuyas obras generalmente presentan características comunes, en teoría literaria.

• Menos eventos inflamatorios

• Las etapas sucesivas de mejora en el desarrollo de una tecnología como el motor de combustión interna, o las sucesivas iteraciones de productos con la obsolescencia planificada, como consolas de videojuegos o teléfonos móviles.

Para mejor comprender un poco las características de estos materiales y su significancia clínica, The Vision Care InstituteTM de Bogotá, tomó la iniciativa de reunir a varios expertos adaptadores de lentes de contacto, académicos y varios de ellos con titulo de maestría en lentes de contacto, para que en una lluvia de ideas y discusión abierta se hablara sobre las reflexiones planteadas. Esta cita se dió en el mes de octubre del 2010, en la ciudad de Paipa, en Colombia, en la cual participaron los doctores: Myriam Teresa Mayorga, O.D., FIACLE, MsCV, Yohana Collante, O.D., FIACLE, Fernando Ballesteros, O.D., FIACLE, MsCV, Jorge Giovanni Vargas, O.D., IACLE, MsCV, Ernesto Ortega Pacific, O.D., FIACLE, Oscar Mario Ramirez, O.D., IACLE, en conjunto con los doctores Catalina Baquero, O.D., IACLE, Henry Martinez, O.D., IACLE, y Nelson Merchán B., O.D., IACLE, MS Admón., del The Vision Care Institute™ de Bogotá.

Dentro de las primeras apreciaciones de los académicos al respecto se aclaró que en los Estados Unidos de América, la FDA (Federation of Drugs Administration), ha sido enfática en catalogar los lentes de contacto al momento de aprobarlos para el mercado americano, en los cuatro grandes y conocidos cuadros de clasificación, ya sean iónicos o no iónicos y de bajo contenido acuoso o alto. No existe ninguna otra organización, fundación, institución o similar que avale estas “generaciones”, ni que las valide o reconozca en el campo profesional clínico global, como una mejor que otra al momento de decidir cuál es la mejor para el usuario.

De otra parte la poca fiabilidad del término “generaciones de lentes de contacto blando” en el mercado ha traído como consecuencia la confusión de los adaptadores en entrenamiento y en inexpertos, ya que muchas literaturas no científicas aseguran que las de tercera o cuarta generaciones son “mejores de todas las existentes”, cuando este factor de denominación no está científicamente ligado al desempeño de un lente de hidrogel de silicona en el ojo. Acá debe primar el juicio clínico y crítico del adaptador para definir o avalar tal afirmación.

Los expertos, en una lluvia de ideas acertaron en opinar que las características para definir una nueva generación de lentes de contacto de hidrogel de silicona, son: • Mejora significativa del proceso de adaptación y el confort del usuario • Tiempo de uso diario confortable más prolongado • Mejora significativa en el desempeño mecánico

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• Mejor biocompatibilidad • Reducción de queratitis microbianas • Mayor disponibilidad de parámetros y tipos de lentes • Mejora en el diseño de los lentes • Menor costo • Mayor confianza en el adaptador y en el paciente • Mayor facilidad en su mantenimiento.

Los expertos citaron a varios autores que en la página de www.siliconehydrogels.org, mencionan algunas literaturas relacionadas con el concepto de generaciones, pero que en su totalidad no dan un concepto claro ni una denominación específica del término: generación.

Se discutió el editorial de la Dra. Nicole Carnt de Mayo del 2008, que aparece en la página de internet: www.siliconehydrogels.org.

Nicole Carnt, B.Optom (UNSW), en el editorial de mayo del 2008, describe de forma muy somera las caracteristicas de algunas de las generaciones de lentes de hidrogel de silicona.

“La primera y pionera generación de lentes utiliza una fase de separación de los monómeros de silicona y los de hidrogel tradicional en su polímero de composición. [1] Tratamiento de plasma en la superficie, en la forma de cubrimiento de plasma para Night & Day™ y plasma oxidación para Purevision™, [1] son requeridos para brindar humectabilidad al lente. Estos lentes tienen alto porcentaje de transmisibilidad de oxígeno (Dk), bajo contenido acuoso y relativamente alto modulo de elasticidad.

En el 2004, vimos la liberación de agentes humectantes intrínsecos adicionales en los materiales de hidrogel de silicona, como en Acuvue® Advance™ (galyfilcon A) y Acuvue® Oasys™ (senofilcon A). Estos lentes son una combinación de monómeros y macromeros que incorporan un agente humectante interno, polyvinyl pyrrolidone (PVP) y, por tanto, no requieren tener un tratamiento de superficie adicional. Con estos lentes vemos un más alto Dk con alto contenido acuoso que era lo que habría de esperar en los lentes de primera generación, y por tanto el módulo de rigidez es más bajo en relación con el alto contenido acuoso.

Con la tercera generación, un grupo único de los materiales se presentan, a pesar de sus diferencias. Para Biofinity, macrómeros son la única fuente de silicona y sin tratamiento superficial o agente humectante interno es necesario. PremiO combina siloxano y monómeros hidrofílicos y utilizando un sistema patentado de polimerización (MeniSilk™). Un tratamiento de superficie por plasma (Nanogloss™) hace que la superficie de las lentes de PremiO sea más suave con un ángulo de contacto mínimo de 27° (método de la burbuja en cautividad, los datos de

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Artículo Original Menicon en el archivo). Estos lentes siguen mostrando una disminución en el módulo con mayor contenido de agua, pero rompen la tradicional relación inversa entre el Dk y contenido de agua por tener un Dk más alto que el contenido de agua.

Mejor confort?

La superficie de la lente, la alineación del lente con la cornea, el perfil del borde y su calidad, las interacciones con las soluciones para lentes, son factores probables para ser considerados en la producción de un lente con una comodidad óptima.

Lo que está claro es que, con la gama más amplia de lentes de hidrogel de silicona en el mercado, existen varias opciones para la mayoría de los usuarios. El reto de la prescripción del lente más adecuada y una solución para cada paciente según su historial de lentes de contacto, la forma del ojo y de la prescripción y estilo de vida, hace que para la práctica sea más interesante y gratificante.11” Discusión Este tipo de clasificaciones, generalmente en el campo de la medicina son frecuentemente unas herramientas muy útiles para diagnostico y terapéutica de incontables hallazgos clínicos en todas las especialidades.

Sin embargo, hay que separar el uso real de esta clasificación en el campo de la aplicación clínica de adaptación de lentes de contacto blandos de hidrogel de silicona, e introducir su término en el campo de las clasificaciones modernas aún no reconocidas que determinan la evolución y aparición de los materiales y de las tecnologías de fabricación, más no vincular el significado a la validez de la clínica, de forma general, sin advertir los casos comprobados en que pueda ser pionero su aparición.

Cuando hablamos de generaciones, habrá que preguntarse si este término obliga a pensar que la aparición de una nueva tecnología, subsecuente a otra ya anterior, necesariamente es mejor. O es apenas necesitándose algunos criterios profesionales, otras propiedades y otros juicios clínicos y críticos para poderlo asegurar de una manera tan asertiva.

Cuando se considera específicamente la evolución de los lentes de contacto blandos de hidrogel de silicona, deben observarse dos tendencias diferentes. Si bien por un lado está que la tecnología y la industria en los dos últimos años han trabajado nuevos polímeros y procesos que favorecen a la solución de problemas de hidratación y confort general del lente en el ojo, por otro están que se está avanzando rápidamente en el diseño de nuevos lentes de diseños modernos y novedosos que mejoran la adaptación en casos especiales y en defectos refractivos especiales, de una manera cómoda y seguramente con adaptaciones predecibles para el profesional.

Así es como se sucedieron en apenas una década, ya tres generaciones de lentes de contacto de hidrogel de silicona que han revolucionado el mundo de la contactología.

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Ahora bien, si se analizaran los que hasta la fecha se han llamado los polímeros de la tercera y hasta ahora, última generación, no se puede dejar de advertir en ellos, que a pesar de ser diferentes en su composición química en relación a los materiales mezclados entre sí, no representan diferencias apreciables en sus características mecánicas y clínicas en relación con los otros lentes ya existentes, y en más estrecha relación con los de la segunda generación.

Así mismo, entonces, hay que analizar muy bien los contenidos de información de mercadeo que constantemente están apareciendo en el campo de la contactología y hacen que el profesional se haga ideas erróneas sobre la realidad del término “ generación”, y por el contrario procurar por las informaciones de carácter mecánico o clínico que puedan ofrecer estas nuevos lentes a los desarrollos ya conocidos de los otros lentes, a través de estudios y ensayos clínicos serios y que deben liderar los procesos y las tendencias modernas de un verdadero profesional clínico que busca el lente ideal para su paciente, más no el último lente, ya que sabrá muy bien, que no siempre éste último es el mejor para su caso clínico en adaptación.

Conclusiones No existen elementos que indiquen ahora mismo, la existencia de clasificaciones internacionalmente reconocidas, para las generaciones de los lentes de contacto, tanto desde el punto de vista clínico como del punto de vista de características físicas referidas por estos lentes.

Cuando se quiere seleccionar un lente de contacto blando de hidrogel de silicona para un paciente hay que tener en cuenta varios factores y considerarlos. Un adecuado equilibrio entre las propiedades del material, su diseño, su transmisibilidad de oxigeno traducido al flujo de oxígeno que permite hacia la cornea, sus propiedades mecánicas y la lubricación de la superficie.

Los lentes de hidrogel de silicona son hechos con materiales que poseen diferentes características, las cuales ofrecen ventajas con relación a los fabricados con material de hidrogel tradicional, pero está en el criterio del adaptador, el seleccionar para su paciente el mas conveniente para llegar al éxito en su adaptación.

No es correcto asegurar que la satisfacción de confort de un paciente o del adaptador con su proceso claro de adaptación, esta dado por la generación del lente utilizado. Por el contrario: la mejor visión, evitar la hipoxia corneal, mantener hidratado el lente, suavidad al parpadeo y valores agregados como son la disponibilidad de filtro UV en algunos de ellos, serán el análisis correcto que además buscan mantener al usuario fiel a su decisión de corrección óptica y al reconocimiento profesional del adaptador, como tal.

Agradecimientos Este artículo fue escrito con el apoyo educacional irresctricto de Johnson & Johnson Vision Care, y el de los profesionales

Generaciones de Lentes de Contacto Blandos Desechables de Hidrogel de Silicona: Mercadeo o Verdadera Significancia Clínica?

expertos en lentes de contacto que participaron del foro de discusión en el tema tratado, en la Ciudad de Paipa – Colombia, el pasado 2 de octubre de 2010. Ellos son: Myriam Teresa Mayorga, O.D., FIACLE, MSCV. Docente en Lentes de Contacto e Investigación en la Universidad de La Salle – Bogotá, Colombia. Docente del The Vision Care InstituteTM Bogotá; Yohana Collante, O.D., FIACLE. Docente en Lentes de Contacto e Investigación en la Universidad de La Salle – Bogotá, Colombia. Docente del The Vision Care InstituteTM Bogotá; Fernando Ballesteros, O.D., FIACLE, MSCV. Docente en Lentes de Contacto e Investigación en la Universidad de La Salle – Bogotá, Colombia. Docente del The Vision Care InstituteTM Bogotá; Jorge Giovanni Vargas, O.D., IACLE, MSCV. Docente en Lentes de Contacto e Investigación en la Universidad de La Salle – Bogotá, Colombia.

Docente del The Vision Care InstituteTM Bogotá; Ernesto Ortega Pacific, O.D., FIACLE. Docente en Lentes de Contacto e Investigación en la Universidad de La Salle – Bogotá, Colombia. Docente del The Vision Care InstituteTM Bogotá; Oscar Mario Ramirez, O.D., IACLE. Docente en Lentes de Contacto e Investigación en la Universidad de La Salle – Bogotá, Colombia. Docente del The Vision Care InstituteTM Bogotá; Catalina Baquero, O.D., IACLE, Consultora de Asuntos Profesionales – Colombia, Johnson & Johnson Vision Care; Henry Martinez, O.D., IACLE, Consultor de Asuntos Profesionales – Colombia, Johnson & Johnson Vision Care; Nelson Merchán, O.D., IACLE, MS Admón., Gerente de Asuntos Profesionales - América del Sur y Central, Johnson & Johnson Vision Care; y el soporte de los Profesionales

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Brasileros, Liane Touma-Falci, M.D., Oftalmóloga, Gerente Médico – Brasil, Departamento Médico-Científico, Johnson & Johnson Vision Care; Abner A. Lobão Neto, M.D., Director Médico - Latinoamérica. Departamento Médico-Científico, Johnson & Johnson Vision Care.

Referencias Bibliográficas 1. Roiz, JLM & Salvador, EA. Historia y desarrollo de las lentes de contacto.

Disponible en: http://lentesdecontacto.com.ve/historia.htm (acezado en octubre 24 de 2010).

2. Roiz, JLM & Salvador, EA. Historia y desarrollo de las lentes de contacto.

Disponible en: http://www.oftalmo.com/publicaciones/lentes/cap2.htm (acezado el 24 de noviembre de 2010).

3. Wichterle, O & Lim, D. Hydrophilic gels for biologic use. Nature, 1960; 185: 117 – 118 4. French, K & Jones, L. A decade with silicone hydrogels: Part 1. Optometry Today, 2008: 48(18): 38 – 42.

5. Dumbleton, K; Keir, N; Moezzi, A; Feng, Y; Jones, L; Fonn, D. Objective and subjectives responses in patients refitted to daily wear silicone hydrogel contact lenses. Optom Vis Sci, 2006; 83 (10): 758-68.

6. Young, G; Chalmers, RL; Hunt, C. Hydrogel lens comfort in challenging environments and the effect of refitting with silicone hydrogel lenses.

Optom Vis Sci, 2007; 84(4): 302-8.

7. Ross, G et al. Silicone Hydrogels: Trends in Products and Properties.

Poster presentado en el BCLA 29th Clinical Conference & Exhibition, Brighton, UK; 3-5 Junio, 2005.

8. Westphalen-Correa, JA; Andrade, GL; Touma-Falci, L; Lobão-Neto, AA. As lentes de contato gelatinosas de silicone-hidrogel e suas gerações: fronteiras entre a relevância clínica e mensagens de marketing.

Rev. Bras. Med. 2010; 67(11):410-414.

9. French, K & Jones, L. A decade with silicone hydrogels: Part 2. Optometry Today, 2008; 48(18):38-42.

10. http://es.wikipedia.org/wiki/Generaci%C3%B3n 11. Carnt, Nicole. B. Optom., UNSW. http://www.siliconehydrogels.org/ editorials/08_may.asp. (Acezada el día octubre 2 de 2010).

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Artículo Original

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Sobre-Refracción y Agudeza Visual en Usuarios de Lentes de Contacto Tóricos Blandos Over Refraction and Visual Acuity in Soft Toric Contact Lens Users 1

Jonathan Soto Cabello

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Augusto Rossé

¹ Óptico Contactólogo. Especialista en Lentes de Contacto, Profesor en la Universidad Pontifica Católica de Valparaíso, Chile. ² Gerente de División de Lentes de Contacto. Ópticas Place Vendôme. Vicepresidente del Colegio de Ópticos de Chile.

Palabras Clave

Resumen

Sobre-refracción, lentes tóricos, astigmatismo, diseño de estabilización acelerada, prisma de lastre, agudeza visual.

Se realizó un estudio comparativo de agudeza visual en usuarios de lentes de contacto tóricos y anteojos, para conocer cuál era el desempeño de uno u otro sistema de corrección. Con bases sólidas, se puedo confirmar que alrededor del 85% de los pacientes que usaron lentes de contacto tóricos y se les realizo un sobre-refracción reportaron una mejor Agudeza Visual comparada con su corrección en anteojos.

Key words

Summary

Over refraction, toric soft contact lenses, astigmatism, accelerated stabilization design, prism ballast, visual acuity.

This is a comparative visual acuity study to compare toric soft contact lenses and glasses wearers in order to assess the performance of either corrective system. Solid bases confirm that about 85% of the patients wearing toric soft contact lenses with their over refraction exam reports a better visual acuity in comparison to their glasses vision.

Introducción Las lentes de contacto blandas tóricas irrumpen a finales de los años setenta, debido a una necesidad de comodidad, por parte de los usuarios de lentes de contacto. La ventaja principal de las lentes de contacto blandas tóricas por sobre las lentes semirrígidas permeables a los gases, es la comodidad que sienten los pacientes al portarlas, además, pueden tener un uso más flexible en actividades deportivas y al aire libre pero se piensa que una desventaja es; la menor Agudeza Visual (AV) que se alcanza en comparación a la AV obtenida con gafas ópticas y lentes de contacto gas permeables.

Con la intención de aportar con los avances anteriormente citados y mejorar en las adaptaciones de lentes de contacto blandas tóricas esta investigación busca determinar cuál es la real incidencia en la AV de los pacientes, la utilización del método de estabilización de la marca para la corrección de astigmatismo DRIS (Derecha suma, Izquierda Resta; LARS en Revista

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ingles) y la posterior sobrerrefracción esfero cilíndrica, en las adaptaciones de lentes de contacto blandas tóricas. Buscando también cualificar y cuantificar esta mejora.

Con los resultados obtenidos esperamos encontrar una forma de adaptación y sobrerrefracción de lentes de contacto blandas tóricas ideal para lograr una AV óptima. Determinando con datos confiables si la AV con lentes de contacto blandas tóricas es realmente más baja que con otro medio de corrección.

Objetivos de la investigación Esta investigación busca determinar con datos fiables, cuán cierto es que con lentes blandas tóricas se alcanza una AV menor y la real incidencia en la AV final de los pacientes, la realización de la sobrerrefracción esferocilíndrica. También se espera encontrar una forma de sobrerrefracción que permita mejorar la AV de los pacientes y el tiempo que requiere esta, ya sea en cuanto a técnica o implementos.

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Sobre-Refracción y Agudeza Visual en Usuarios de Lentes de Contacto Tóricos Blandos

Tabla 1. Algunas características de los lentes utilizados Lentes Acuvue® Oasys™ para Astigmatismo AirOptix™ para Astigmatismo Purevision™ Toric Proclear™ Toric Hi-Si™ Flexlens™ Tóric

Material Senofilcon A Lotrafilcon B Balafilcon A Omafilcon A Hioxifilcon B

Desarrollo y procedimiento de la investigación Selección de la población Todos los pacientes seleccionados fueron de sexo indistinto con corrección astigmática, usuarios de los siguientes lentes de contacto: PureVision™ Toric (Bausch and Lomb), Acuvue® Oasys™ para Astigmatismo (Johnson & Johnson Vision Care), AirOptix™ (Ciba Vision), Proclear™ Toric (CooperVision) o Hi-Si™ Flexlens™.

Diseño de Estabilización Acelerada (DEA): Este sistema trabaja con la presión natural del parpadeo manteniendo la lente en la posición correcta gracias a cuatro zonas llamadas “zonas activas” que interactúan con el párpado al parpadear.

Además, la lente es extremadamente delgada bajo ambos párpados, la acción combinada de estos elementos permiten la estabilización de la lente de contacto no importando los movimientos de la cabeza.

Tabla 2. Comparación de las lentes utilizadas.

Lentes Acuvue® Oasys™ para Astigmatismo AirOptix™ para Astigmatismo Purevision™ Toric Flexlens™ Toric Proclear™ Toric

Centrado 0,090 0,000 0,334 0,333 0,125

Dk 129 110 101 33 60

% de Agua 38 33 36 62 49

Sistema de estabilización Diseño de Estabilización Acelerada (DEA) Engrosamiento en zonas 8 y 4 Prisma de Balastro Prisma de Balastro Prisma de Balastro

revisión con el biomicroscópio y toma de AV con lentes de contacto así como sobrerrefracción esfero cilíndrica, post adaptación: • Test de Twis: Esta prueba nos permitirá determinar cuan sensible es nuestro paciente a la variación del eje que compensa su astigmatismo.

• Toma de AV y con lentes de contacto y sobrerrefracción, post adaptación: Esta es la parte más importante de esta investigación, solo se podrá realizar si la lente está correctamente adaptada. Se comenzará tomando la AV monocularmente y luego binocularmente, posterior a esto se llevará a cabo la sobrerrefracción esfero cilíndrica. Como se menciono anteriormente para finalmente afinar los valores de modo subjetivo esta se podrá hacer con la ayuda de un: a) Retinoscopio b) Autorrefractómetro, o c) Foroptero (caja de pruebas en caso de no contar con un Foroptero) Movimiento 1,309 1,333 1,667 1,333 1,583

Rotación 0,357 1,167 0,334 0,667 1,625

Comodidad 0,382 0,000 0,167 0,333 0,708

Precision Balance 8/4: Consiste en dos puntos de mayor espesor de la lente de contacto que se sitúan a las ocho y a las cuatro horas, estos proporcionan una mayor transmisión de oxígeno a las seis horas y minimizan la interacción del parpado inferior.

Prisma de Balastro: Este sistema trata de un prisma con base superior ubicado a las seis horas en la lente de contacto, lo que genera cierto espesor en esta zona de la lente manteniéndola estable por efecto de la gravedad.

Resultados y discusión La información recogida en cada uno de los centros de contactología de ópticas Place Vendôme, fue desglosada para una mayor comprensión.

Se lograron recolectar 40 fichas de pacientes usuarios de lentes de contacto blandas tóricas de las marcas: Acuvue® Oasys™ para Astigmatismo, AirOptix™ para Astigmatismo, Purevision™ Toric, Flexlens™ Toric y Proclear™ Toric.

Descripción del estudio Evaluación de los pacientes

Discusión

La evaluación a los pacientes consistió en: anamnesis y toma de datos personales, obtención de la mejor compensación en gafas del paciente, toma de AV con y sin compensación (mono y binonocularmente), test de Twis, queratometría o topografía corneal,

El objetivo principal de esta investigación es determinar con datos confiables cuan cierto es que; con lentes blandas tóricas se alcanza una AV menor a la obtenida con gafas, además, se busca saber la real incidencia de la sobrerrefracción en la AV final de los pacientes y la forma de mejorar los tiempos de realización de esta.

Tabla 3. Comparación monocular de la AV con el lente de contacto de prueba, respecto a la AV con gafas del número total de pacientes, antes de realizar la sobrerrefracción esfero cilíndrica.

Tabla 4. Comparación monocular de la AV con el lente de contacto de prueba, respecto a la AV con gafas del número total de pacientes, después de haber realizado la sobrerrefracción esfero cilíndrica.

AV inferior a la obtenida con gafas AV igual a la obtenida con gafas AV mayor a la obtenida con gafas

OD 21 14 4

OI 17 15 7

AV inferior a la obtenida con gafas AV igual a la obtenida con gafas AV mayor a la obtenida con gafas

OD 4 23 13

OI 7 20 12

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Artículo Original Grafico 1. Promedio general de la AV de los pacientes.

AV = Agudeza Visual; SCOR = Sobrerrefracción.

Grafico 2. Comparación monocular de la AV con el lente de contacto de prueba, respecto a la AV con gafas del número total de pacientes, después de haber realizado la sobrerrefracción esfero cilíndrica - OD.

Grafico 3. Comparación monocular de la AV con el lente de contacto de prueba, respecto a la AV con gafas del número total de pacientes, después de haber realizado la sobrerrefracción esfero cilíndrica - OI.

se desprende que el 54% de los pacientes tiene una AV con sus lentes de contacto blandas tóricas igual a su AV conseguida con gafas, en un 32% de los casos la AV con lentes de contacto fue incluso superior a la AV con gafas y solo en un 14% de los pacientes la AV con lentes de contacto fue inferior a la AV con gafas. Este 14% corresponde a un promedio de 5 pacientes y de estos el 55% tiene ejes oblicuos y el valor numérico de la esfera es igual al valor del cilindro.

En un 20% de los casos el eje del cilindro de la sobrerrefracción esferocilíndrica fue diferente al eje del cilindro corrector en gafas en un promedio de ±20° aproximadamente, esto hace que la adición de la sobrerrefracción esferocilíndrica a la potencia final del lente de contacto no se pueda sumar algebraicamente, sino, mediante la aplicación de fórmula del poder meridional.

En lo que respecta a la comparación en cuanto a centrado, movimiento, rotación y comodidad de los lentes de contacto blandos tóricos que se usaron en esta investigación, todos resultaron bien evaluados, estando dentro de rangos aceptables. Cabe destacar que el 68% de los pacientes se le adaptó Acuvue® Oasys® para Astigmatismo, en gran medida debido la disponibilidad de estos lentes en los box de contactología de nuestro país.

La idea de usar métodos objetivos y luego subjetivos a la hora de hacer sobrerrefracción esferocilíndrica tuvo muy buena acogida entre los contactólogos participantes es este estudio, pues, todos manifestaron en sus fichas clínicas, que el tiempo que tardan habitualmente en hacer sobrerrefracción, se vio disminuido con la ayuda de un retinoscopio o un autorrefractómetro, encontrando en estos implementos optométricos fieles aliados al momento de atender de forma más profesional y rápida a los pacientes.

Conclusión

Los datos obtenidos de los 40 pacientes que fueron puestos a mediciones de AV con y sin sus gafas, con lentes de contacto de prueba y luego de la sobrerrefracción esfero cilíndrica, fueron promediados con la idea de obtener una visión general acerca de la AV (Tabla 3). De estos promedios se puede inferir que la AV final de los pacientes, con lentes de contacto, mejora luego de la sobrerrefracción esfero cilíndrica, llegando a ser incluso mejor a la AV obtenida con gafas.

Dentro de las observaciones puestas por los contactólogos participantes de esta investigación destaca que; en algunos casos la AV no mejoró en cuantía, sino, en calidad pues los pacientes manifestaron ver las mismas letras del optotipo pero con mayor nitidez y de forma más estable, luego de la sobrerrefracción esfero cilíndrica.

En un análisis más profundo de la información como se muestra en los gráficos 2 y 3, donde se expone en porcentaje y de forma monocular el número de pacientes y la AV obtenida con lentes de contacto blandos tóricos versus la AV obtenida con gafas, Revista

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El mercado de las lentes de contacto blandas tóricas ha crecido mucho en los últimos años y se espera que siga creciendo, pues, cada vez son más los pacientes que las prefieren por su comodidad y confort. Además, hoy en día es posible compensar con este medio, cualquier problema de vicio refracción.

De forma neutral esta investigación buscó esclarecer el punto de la AV alcanzada con estas lentes.

En vista de los resultados obtenidos en esta investigación se puede desmentir, con bases sólidas, el prejuicio de que con lentes de contacto blandas tóricas se obtiene una AV menor a la que se alcanza con gafas, pues un 85% de los pacientes tienen una AV igual o superior a la AV que alcanzan con gafas.

Pero para lograr una AV optima con este método de compensación es obligación hacer a todos los pacientes sobrerrefracción esfero cilíndrica, aunque la potencia de la lente de prueba sea igual a la graduación en gafas, ya que todas las lentes blandas tóricas, al estar flotando en el ojo, producen un efecto péndulo entre el eje del cilindro refractivo del paciente y el eje corrector de la lente. Este efecto péndulo produce un cilindro residual que depende de la magnitud del cilindro del paciente y del vaivén de la lente, que al no ser corregido mediante la sobrerrefracción esfero cilíndrica disminuye la AV de los pacientes, es este punto el que separa

Sobre-Refracción y Agudeza Visual en Usuarios de Lentes de Contacto Tóricos Blandos

a un paciente satisfecho de la AV alcanzada con sus lentes de contacto de uno insatisfecho.

Es importante dejar claro que hay un pequeño porcentaje de pacientes que pueden llegar a tener una AV menor con lentes blandas tóricas a la AV alcanzada con gafas. Esta investigación encontró que el 50% de los pacientes que tienen un AV menor con lentes de contacto corresponde a pacientes que en su mejor compensación con cristales tiene ejes oblicuos y, además, una esfera y un cilindro igual en número, para este reducido grupo de pacientes es muy importante tener claro cuáles son las necesidades visuales, antes de comenzar una adaptación de lentes blandos tóricos.

El tiempo que demora hacer sobrerrefracción esfero cilíndrica es mucho menor si se usa como guía un autorrefractómetro o un retinoscopio, pues, los datos obtenidos de estos instrumentos son muy confiables, pero de todas formas se debe afinar de forma subjetiva, para estar completamente seguro de lograr la mejor AV posible.

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Referencias y Bibliografía 1. Pallás, JA & Villa, JJ. Métodos de Investigación clínica y epidemiológica.

Editorial Elsevier. Tercera Edición 2004. Madrid, España.

2. Alemany, AL et al. Manual de Contactología, Capitulo 9: Adaptación de Lentes de Contacto Blandas Tóricas. Ediciones Scriba S.A. 1997.

3. Vidal. JLC. Manual de Practicas de Contactología, Practica 2: Diseño de la Ficha, Practica 28: Adaptación de Lentes de Contacto Hidrofílica Tóricas.

Publicaciones de la Universidad de Alicante, Campus de San Vicente, 2002.

4. Furlan, W; Monreal, JG; Escrivá, LM. Fundamentos de la optometría.

Refracción ocular. Universitat de Valencia 2000.

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6. Silva, H. Guía de “Biomicroscopia I y II”. Pontificia Universidad Católica de Valparaíso. 2008, Chile.

7. Flores, P. Guía de “Refracción subjetiva monocular en visión lejana”.

Pontificia Universidad Católica de Valparaíso. 2008, Chile.

8. Flores, P. Guía de práctica de “Retinoscopía en ametropías esféricas y cilíndricas en ojo real”. Pontificia Universidad Católica de Valparaíso. 2008, Chile.

9. http://www.clspectrum.com/article.aspx?article=100515 10. http://www.clspectrum.com/article.aspx?article=&loc=archive\2007\ june\06_07_2007\cls_june_a03.html

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Artículo Original

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Variables e Interacción Lente-Ojo en la Adaptación de Lentes Tóricos Blandos de Hidrogel de Silicona Lens-Eye Interaction Fitting Toric Silicone Hydrogel Soft Contact Lens José María Plata Luque

1

Optómetra, Universidad de La Salle, Colombia. Ex -Docente de las Facultades de Optometría de la Universidad de La Salle y San Martín, Bogotá, Colombia. Docente para Brasil, Chile y Venezuela de la Asociación Latinoamericana de Optometría y Óptica. Docente de Refracción y Contactología en las Especializaciones de Oftalmología del Hospital Militar Central y Fundonal, Colombia (Universidad del Rosario). Coautor y actual Decano de la Facultad de Optometría de la Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia.

1

Palabras Clave

Resumen

Lentes de Contacto Blandos Tóricos, Principios Básicos, Interacción Ocular, Cálculo de Parámetros, Poder, Índice de Refracción.

Este artículo está encaminado a realizar una interrelación de los parámetros definidos por las casas fabricantes de lentes de contacto blandos tóricos y su relación con el segmento anterior ocular. Si bien es cierto, que una gran cantidad de usuarios son compatibles con los materiales y diseños actuales, se han olvidado las relaciones e interacciones de curva base y diámetro. De igual manera, se consideran las variables intervinientes en el cálculo final del poder y lo que es significativo, la injerencia del índice de refracción del material el el resultado final que permita una óptima neutralización de la ametropía astigmática.

Key Words

Summary

Toric Soft Contact Lens, Basic Principles, Ocular Interaction, Parameters Calculation, Power, Refractive Index

This article aims to make a correlation between the parameters defined by toric soft contact lenses manufacturers and its relation to ocular anterior segment. While it is true that a large number of users are compatible with existing materials and designs, we forgot to consider the relationships and interactions of base curves and diameters. Additionally, we make considerations around the variables involved in the final calculation of power and what is significant, relationship of the refractive index of the material the final result that allows optimal neutralization of astigmatic refractive error.

Introducción

• Uso confortable

En toda adaptación de lentes de contacto sea cual fuere el material o diseño, para un resultado exitoso, es imprescindible tener en cuenta los principios básicos de adaptación:

• Visión satisfactoria en términos de Agudeza Visual y Sensibilidad al Contraste

Subjetivos:

La selección de candidatos ideales, depende de una anamnesis y prognosis exhaustiva que permita seleccionar quienes pueden portarlos sin riesgos y confortablemente.

La prognosis debe involucrar factores exógenos (medio ambiente, ocupación, etc.) y endógenos (salud general y ocular, parámetros oculares, motivación, etc.).

Dirección para la correspondencia: José María Plata Luque - platajose@ unbosque.edu.co

Para lograr una adaptación coherente con los principios básicos, no deben ignorarse las evaluaciones clásicas de ajuste,

Objetivos: • Mantener la integridad física ocular • Preservar la integridad fisiológica y metabólica

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Variables e Interacción Lente-Ojo en la Adaptación de Lentes Tóricos Blandos de Hidrogel de Silicona

centrado y movimiento; sumadas a la estabilidad y cantidad de rotación en grados indispensables para seleccionar el eje final del valor cilíndrico (Foto 1).

descubriendo parte del hemisferio limbar inferior y en ocasiones desplazado lateralmente. Al levantar el párpado superior, se eliminará la tracción ejercida y el lente tenderá a descender bruscamente.

Un lente ajustado estará, al igual que un lente adecuado, centrado sobre la córnea pero con mínimo o nulo movimiento.

Movimiento Esta condición es necesaria para lograr el intercambio lagrimal que permita suministrar lágrima oxigenada en la interface córnea–lente. Asimismo previene la acumulación de productos de desecho en las superficies del lente.

Se evalúa a través de dos técnicas: cantidad de movimiento en la mirada hacia arriba y facilidad de movimiento, movimiento forzado o push up test.

Foto 1. Cobertura y centrado corneal de un lente de contacto tórico.

Parpados Gran parte de los estudios se relacionan solamente con la córnea ignorando en gran parte los párpados. Al analizar la interacción lente-ojo, se aprecia como a éstos, se les debe directamente la movilidad y posición del lente, la renovación lagrimal, la generación de abrasiones, desplazamientos o expulsión del lente; así como la sensación de cuerpo extraño, que se origina más en los bordes palpebrales que en la córnea misma. Por lo tanto deben considerarse las condiciones de posición, apertura, presión, tonicidad y frecuencia de parpadeo. Como la mayoría de los lentes tóricos blandos son de diámetro 14.5 mm las hendiduras estrechas, son en ocasiones de pronóstico reservado (Fotos 2 y 3).

En la primera técnica se solicita al paciente que mire hacia arriba y parpadee varias veces. En un lente bien adaptado habrá un pequeño movimiento de desplazamiento que debe ser según algunos autores de 1.0 ± 0.5 mm. En nuestra opinión estas cifras son simbólicas, pues es fatuo pretender la cuantificación precisa del movimiento a través del biomicroscopio. Lo que se estima con la práctica, es que si al parpadeo no existe movimiento el lente estará ajustado y si se mueve excesivamente (más de 1.5 mm) estará flojo. Sin embargo debe tenerse en cuenta que la cantidad de movimiento se disminuye con lentes de poderes negativos bajos, espesores mínimos e hidrogeles de silicona.

Rotacion y Estabilidad En un lente con curva y diámetro adecuados, la rotación será mínima y existirá buena estabilidad al parpadeo. En presencia de lentes ajustados la condición será similar pero con mínima o nula rotación, mientras que para un lente flojo la rotación siempre será excesiva y existirá inestabilidad sobre la córnea y descubrimiento de algún sector limbar.

Con los materiales de hidrogel de silicona, debido a factores como la histéresis, el módulo de estabilidad y el bajo contenido acuoso las curvas en relación con los anteriores materiales son de radios más cortos para lograr un mejor centrado y estabilidad.

Foto 3. Hendidura palpebral amplia.

Foto 2. Hendidura palpebral estrecha.

Centrado La posición centrada sobre la córnea debe considerarse como requisito para evitar agresiones mecánicas y lograr la congruencia del sistema óptico lente-ojo.

Un lente bien adaptado estará siempre en posición centrada o ligeramente descendida al parpadeo, cuando el paciente está en posición primaria de mirada. En esta condición deberá existir un cubrimiento borde a borde del lente sobrepasando de 1 a 2 milímetros el limbo esclerocorneal.

Un lente plano o abierto se desplaza generalmente hacia arriba por las fuerzas ejercidas por el párpado superior

La siguiente Tabla 1 muestra las curvas bases y diámetros de algunos materiales, que nos servirán de referencia: Tabla 1. Curvas bases y diámetros de algunos materiales de lentes de contacto blandos MATERIAL

CB

DIAMETRO

Omafilcon D (Proclear )

8.8/8.4

14.4

Ocufilcon D (Biomedics®)

8.7

14.5

®

Methafilcon A (Vertex®)

8.6

14.4

Senofilcon A (Acuvue® Oasys®)

8.6

14.5

Se puede observar que curvas de 8.8 a 9.2 que usualmente se adaptaban, ya no son compatibles con los lentes de hidrogel de silicona. De esta manera una guía práctica de adaptación www.rpalc.com - Vol. 2, no 2 - abril/mayo/junio 2010

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Artículo Original para establecer una selección inicial de diámetro y curva base se expresa a continuación.

DIAMETRO Considerando que el diámetro horizontal del iris visible (DHIV) es cercano a 11.5 mm, entonces una guía de selección sería: Diámetro = DHIV + 3mm, lo cual dará como resultado un valor deseado de 14.5. Así las cosas, podrán presentarse casos de diámetro excesivo con DHIV menores a 11.5 y de diámetro insuficiente con valores mayores de DHIV (Foto 4).

Como la interrelación de curva base y diámetro ha variado para los nuevos materiales, generando valores de radio más cortos, se puede establecer la siguiente Tabla 2 de mm de aplanamiento en relación con el diámetro así: Tabla 2. Milímetros de aplanamiento en relación con el diámetro.

Diámetro 14.0 14.4 14.5

Aplanamiento de K en mm 0.60 1.16 0.80

Ejemplos para cálculo de 3 casos de tóricos blandos de silicona de hidrogel con diámetro de 14.5 y diferentes lecturas K: Caso 1 K: 41.00 (8.23) + 0.80 = 9.03 - adaptación ajustada Caso 2 K: 43.25 (7.80) + 0.80 = 8.60 - adaptación ideal Caso 3 K: 45.00 (7.50) + 0.80 = 8.30 - adaptación floja PODER

Foto 4. DHIV.

CURVA BASE Se ha calculado tradicionalmente siguiendo los valores de aplanamiento en el radio de curvatura con relación al diámetro, establecidos para cualquier lente blando. Por ejemplo: si la queratometría es 43.25/45.25 x 0, se toma como base la lectura K convertida a radio en mm - 7.80 - y a este valor se suma la cantidad en milímetros de aplanamiento necesario de acuerdo a diámetro. Si es 14.0 se adiciona 1.00 mm al radio de la lectura K así: 7.80 + 1.00 = valor deseado de curva base cercano a 8.80 (Foto 5).

Considerando que todos los pacientes estudiados son astígmatas, debe tenerse en cuenta la compensación de la distancia al vértice en los dos meridianos principales para obtener los valores sobre el plano corneal. Ejemplo: Rx. en anteojos – 6.00 (-2.25 x 180) D.V. 13 mm. El valor de cada uno de los meridianos sobre el plano corneal será: M. Horizontal = -5.50; M. Vertical = -7.50, la Rx. sobre el plano de córnea será: -5.50 (-2.00 x 180).

INDICE DE REFRACCION Como la córnea tiene un índice de refracción diferente al del material del lente, es necesario determinar la equivalencia del valor astigmático, para contribuir al cálculo de la toricidad que debe seleccionarse en el lente final. El único caso en que la toricidad del lente es igual al astigmatismo corneal, es cuando el índice de refracción del lente coincide con el índice de refracción de la córnea; pero en los materiales actuales, el índice fluctúa 1.43 ± 0.03, superior siempre al de la córnea, lo que dará como resultado un cilindro menor.

Para ilustrar la equivalencia de poder cilíndrico (P) que permita obtener una constante, se toma un material con índice de 1.461 así: Indice de la córnea con película lagrimal: 1.336.

P = (n – 1) / r Córnea = (1.336 – 1) /r Córnea = 0.336 / r

Lente = (1.461 – 1) / r Lente = 0.461/ r Como el radio de la curva base del lente debe ser igual al radio de curva anterior corneal, entonces: Foto 5. Incremento del radio.

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0.336 / P corneal es equivalente a (:) 0.461 / P lente; de donde resulta que P lente: P córnea x 1.37 entonces

Variables e Interacción Lente-Ojo en la Adaptación de Lentes Tóricos Blandos de Hidrogel de Silicona

P córnea: P lente/1.37

DETERMINACION DEL EJE

Considérese un caso con astigmatismo refractivo de -1.75 y corneal de -2.50 y tres materiales

El resultado depende de la rotación y el valor del eje del cilindro refractivo, pero para este artículo omito los procedimientos, pues las casas fabricantes suministran tablas de guía para las acciones sumativas o sustractivas ya ampliamente conocidas por todos los contactólogos

Material 1: Hidrogel de bajo contenido acuoso con índice 1.46 Material 2: Blando de alto Dk con índice 1.42 Material 1: Hidrogel de alto contenido acuoso con índice 1.39 Astigmatismo corneal para todos los casos (Ac) = 2.50 Material 1 P córnea: 2.50 / 1.37 = 1.82, entonces el cilindro equivalente en el lente de contacto es de 1.75 Material 2 0.336 / P corneal es equivalente (:) 0.42 / P lente, de donde resulta que P lente: P córnea x 1.25 P córnea: 2.50/1.25 = 2.0 entonces, el cilindro equivalente en el lente de contacto es de 2.00 Material 3 0.336 / P corneal es equivalente (:) 0.39 / P lente, de donde resulta que P lente: P córnea x 1.16 P córnea: 2.50/1.16 = 2.15 entonces, el cilindro equivalente en el lente de contacto es de 2.25 Los ejemplos anteriores demuestran cómo es necesario considerar en todos los casos el valor del índice de refracción del material que se seleccione para el lente tórico, debido a que la toricidad corneal tendrá diferentes equivalencias de acuerdo con los materiales del mercado.

A continuación los valores de índice de algunos materiales y la constante que deberá dividir el valor del astigmatismo corneal: MATERIAL Omafilcon D Methafilcon A Ocufilcon D Senofilcon A

INDICE DE REFRACCION 1.38 1.40 1.41 1.42

CONSTANTE 1.02 1.08 1.10 1.13

Debe siempre tenerse siempre en cuenta el valor del astigmatismo queratométrico vs. el refractivo y aplicar al corneal la constante según se aplicó en los ejercicios anteriores.

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CONCLUSIONES: Para lograr una adaptación coherente con los principios básicos, no deben ignorarse las evaluaciones clásicas de ajuste, centrado y movimiento; sumadas a la estabilidad y cantidad de rotación en grados indispensables para seleccionar el eje final del valor cilíndrico. En esta evaluación estriba principalmente el éxito del resultado visual. Debo enfatizar e insistir en estos tópicos, pues las nuevas generaciones de contactólogos tienden a ignorarlas por el facilismo a que se ha llegado, con la reducción de parámetros de selección.

Un evento es que los investigadores y fabricantes hayan llegado a la conclusión, después de muchos años de estudios, que con pocos parámetros de curva base, diámetro y poder se logre cubrir la mayoría teórica de los pacientes y otra que el profesional no realice un análisis clínico, para definir que material, diseño y parámetros del mercado se ajustan a determinado caso y lo que es aún peor, no conocer las variables o razones que inciden en el poder final del valor esfero cilíndrico del lente.

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10. *Material fotográfico: José M. Plata L.

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