Envejecimiento Renal Geríatría

Envejecimiento Renal Dr. Raul Pineda AmĂŠzquita

Causas de Mortalidad por Grupo y por Edad 2012

Centro Nacional de EpidemiologĂ­a

Guatemala

Centro Nacional de EpidemiologĂ­a

En 1827, Bright publicó su mayor contribución en el campo de la patología renal, la descripción de la glomérulonefritis, término acuñado por Edwin Klebs en 1875 y utilizado como sinónimo de "enfermedad de Bright" El concepto de enfermedad en la primera mitad del siglo XIX está basado en la lesión o alteración de la estructura del organismo.

Anatómicos

Funcionales

Estructurales

Electroliticos

Geneticos

• Reducción de Aproximadamente, un 10% por cada década a partir de los 40 años, • la incidencia de glomeruloesclerosis es del 30% en la octava década, frente a un escaso 5% en personas menores de 30 años

• Muestran que se produce una reducción del 32% de la masa renal de personas mayores de 80 años, al comparar con los menores de 30 años, especialmente el córtex.

Cambios Anatomicos • Reducción de peso del riñon • Perdida de masa de Parenquima.

• A los 40 años disminuye un 10% y a los 80 años un 30%.

• En el intersticio es frecuente observar áreas de infarto, fibrosis .

• Las alteraciones vasculares se caracterizan por fibrosis e hiperplasia de la íntima, particularmente evidente en las arterias interlobares

Anatómicos Microscópicos • Reducción del número de nefronas en la corteza renal • Conservación relativa de las zonas medulares.

• Ensanchamiento de los espacios intersticiales.

• Cambios morfológicos a nivel de los tubulos e intersticio.

• Fibrosis y Atrofia del túbulo contorneado distal .

• Diverticulos a nivel del túbulo colector.

• Formación de quistes simples.

Cambios Funcionales • Flujo Sanguineo: Reducción progresiva en el flujo plasmático, desde 600ml en jóvenes adultos a 300 ml en personas de 80 años.

Perdida selectiva de la vascularización cortical con preservación del flujo medular.

Disminución de perfusión renal a nivel de la corteza.

Niveles basales de renina de 50% inferior en personas mayores que en jóvenes.

• Arterioesclerosis en las grandes arterias.

• en las arterias interlobares. Fibroblastina intimal

• Anormal transmisión de la onda de pulso de arteriolas distales ( stress microsvascular).

• Hialinosis arteriolar ( deposito proteico en la pared, que puede obliterar y colapsar el glomérulo)

TASA DE FILTRACIร N GLOMERULAR Edad

Media de Tfg

20-29

116 ml/min/min 1.73 m2

30-39

107 ml/min/min 1.73 m2

40-49

99 ml/min/min 1.73 m2

50-59

93 ml/min/min 1.73 m2

60-69

85 ml/min/min 1.73 m2

70 a mรกs

75 ml/min/min 1.73 m2 American Journal of Kidney.

Relacionados al Glómerulo • Esclerosis Glomerular • Perdida de Lobulación del ovillo glomerular. ( La Red capilar que se deriva de la arteriola aferente y se reúne con la arteriola eferente) • Disminución de la superficie de efectividad de filtrado por aumento de células mesangiales.

• Disminución de células epiteliales.

Cambios Histologicos • Cambios escleróticos variables en las paredes de los grandes vasos renales.

• Corteza, la hialinización y del paso del ovillo glomerular • Disminución de flujo sanguíneo.

• Zona Yuxtamedular, cambios entre las arteriolas aferentes y eferentes en la esclerosis glomerular.

• En la región yuxtamedular se pueden observar entre arteriola aferente-eferente Micro-isquemia y reducen la función renal.

• Las alteraciones glomerulares más destacables son la expansión de la matriz mesangial, el engrosamiento de la membrana basal glomerular y la glomeruloesclerosis.

Alteraciones Bioquímicas • Pérdida de la carga eléctrica negativa (podocalexina) en el dominio apical del podocito • La alteración de la Prot-cadherina (que son el centro proteico del diafragma de filtración), la desmina, la ceruloplasmina y, finalmente, se altera la unión membrana basal del podocito (matriz extracelular ) y se modifica el tamaño de los poros comenzado, así, el mecanismo básico de la proteinuria.

menor síntesis de eritropoyetina,

1,25 (OH) vitamina D,

descenso del aclaramiento de inulina (La inulina es un glúcido de excreción renal. En el riñón se filtra y no se reabsorbe ni se secreta , por lo que en la orina aparece todo lo filtrado, siendo en consecuencia un buen marcador de la función renal ya que el aclaramiento de inulina coincide con el flujo de filtrado glomerular.)

Tienen menor secreción de renina, mayor tasa de péptido natriurétrico auricular, menor sensibilidad a la sed y deficiencias hemodinámicas que producen mayor circulación medular, por lo que se alteran los mecanismos de concentración-dilución y es fácil que se produzcan situaciones de hipernatremia/hiponatremia.

Genética • El FG desciende gradualmente en el hombre como consecuencia del descenso de otros factores mientras que en la mujer este descenso es mucho más lento y se mantiene por encima de los 70 años.

• Los andrógenos son profibróticos, estimulan la matriz mesangial.

• El ON desciende la producción total en el hombre, tanto con la edad como en la ERC, mientras que en la mujer es mucho menor el descenso.

Klotho.

Uno de los genes específicos asociados al envejecimiento es un gen responsable de un fenotipo de envejecimiento acelerado.

El gen Klotho, gen de cinco exones localizado en el cromosoma 13q12, mide 50 Kb y se expresa esencialmente en el riñón y, en menor cuantía, en el cerebro, glándula pituitaria, paratiroides, vejiga urinaria, tejido musculoesquelético, placenta, tiroides y colon.

En las células del túbulo distal existe como una isoforma transmembrana y otra secretada

La isoforma Klotho transmembrana regula el metabolismo del fósforo (P), juntamente con FGF-23. La elevación del P, la 1,25 OH2D3 y la disminución del FG, generan el incremento de FGF-23, en el osteocito y en el riñón, que produce:

A través de su receptor FGFR1-Klotho disminuye la expresión del gen Cyp27b1, que codifica la síntesis de 1alfahidroxilasa, enzima que sintetiza 1,25 (OH) vitamina D3 a partir 25 OH vitamina D3 y aumenta la expresión del gen Cyp24 que codifica 24-hidroxilasa, la enzima que inactiva 1,25 (OH) vitamina D3. La disminución de 1,25 (OH) vitamina D3reduce la absorción del P intestinal.

Su alteración disminuye la reabsorción del P y provocando hiperfosfaturia.

Información Klotho,

La deficiencia de Klotho condiciona hipogonadismo, disminución de la mineralización ósea, calcificación ectópica, deterioro cognitivo y enfisema pulmonar.

Electrolíticos • Disminución de bicarbonato serico leve.

• Dificultades mayores para excretar el acido.

• Disminución de ADH • Hiponatremias son las más comunes.

FORMULAS • Formula Huge • 2.51- (0.26 X Hto) Más ( 0.12 por BUN) Más 1.38 si es hombre.

Detecta la IRC ( si valor mayor 0) con alta sensibilidad ( 90.85%) y especificidad ( 96.12%) sin considerar edad, creatinina sérica, aclaramiento de creatinina o FG.

RESUMEN

Datos Importantes a considerar • Los individuos entre 70-79 años y con FG de 47-50 ml/min/1.73 m2. en ausencia de otros parámetros de ERC, no deben ser considerados enfermos renales y se proponen nuevas definiciones de grados de insuficiencia renal.

• Los niveles de FG menores de 45, es el valor considerado como patológico y como factor de riesgo cardiovascular, ya que valores mayores sin considerar variables como edad, sexo, y presencia de albuminuria pueden llevar a producir errores al nombrar como insuficiente renal a pacientes con cambios renales atribuibles a la edad.

Datos Importantes a considerar • Función tubular: • El balance de sales y del agua se ve alterado en los estados de estrés en el anciano.

• La capacidad de conservar como excretar NA se ve alterada y deteriorada. Los ancianos tardan hasta 31 horas en disminuir la excreción de sodio en respuesta a una dieta de sal. ( comparativamente con jóvenes que tardan 17 horas).

• Mayor predisposición a hiperpotasemia inducida por fármacos.

• Disminución de acuaporinas en el túbulo distal y conducto colector.

• Pacientes con Osteoporosis tienen menor absorción de calcio, menor cantidad de 1,25 dihidroxivitamina D y una 25 dihidroxivitamina D sérica normal, como expresión disminuida de 25 dihidroxivitamina D 1, 25 dihidroxivitamina D por el envejecimiento renal.

• Una Tfg menor a 65 ml/min es considerado un factor de riesgo de caídas, fx, secundarios a osteoporosis.

Glomerulo • • • • • • • • • •

Muestran una expansión de la matriz mesangial Incremento de grosor de la membrana basal Deposito de hialina Colapso de ovillos glomerulares Corteza esclerosis de las arteriolas aferentes y eferentes Esclerosis a nivel de la zona yuxtamedular.

Disminución en el numero de túbulos con atrofia del epitelio tubular Dilatación tubular Fibrosis intersticial Cambios a nivel de vascularización arteriolar.

• La producción de creatinina disminuye con la edad en relación a la disminución de la masa corporal magra.

• No existe método alguno exacto para medir la tasa de TFG. • La más frecuente es Cocrkroft-Gault es razonable, y formula de HUGE

Centro Nacional de EpidemiologĂ­a

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•GRACIAS