Estrategias comunitarias de Salud y Nutricion by hugo beras

Este documentofue adaptado a República Dominicana de los manuales de la estrategia de Atención Integral a la Niñez, AIN, implementanda en Honduras y de los PROCOSAN, una adaptación del programa en Nicaragua, con la colaboración de las siguientes personas: Lic. Gregorio Mares Encargado de Salud de CE-MUJER Dra. Inmaculada Silva Coordinadora de Salud de CEDECO Dra. Cándida Gil Polonio Encargada de Proyecto y de Salud de CRS Dra. Carmen Graveley Coordinaroa de Salud de Visión Mundial Dr. Marcial Andujar Coordinador de Salud de IDAD Dra. Yolanda Pérez Coordinadora Local de Hato Mayor Aux. María Corredera Coordinadora local de SESPAS en el Sibo Lic. Kelva Pérez Gerente de Proyecto de USAID Lic. Altagracia Furcal Coordinadora del Programa de Vigilancia Nutricional, Departamento de Nutrición, SESPAS La conducción técnica fue realizada por: Gail Naimoli Asesor en Capacitación, Proyecto CHANGE/Manoff Group Michael Favin Asesor Técnico, Proyecto CHANGE/Manoff Group María Santos Consultora, Proyecto CHANGE/Manoff Group Rosa Amelia Santos Encargada del Proyecto CHANGE en la República Dominicana Apoyo financiero por USAID, por Acuerdo de Cooperación HRN-A-00-98-00044-00 con la Academia de Desarrollo Educacinal (AED) Diagramación SERVI GACO Impresión: SERVI GACO Santo Domingo, República Dominicana

Capitulo

Contenido

Introducción.......................................................................................................5

Los aspectos técnicos de la Estrategia Comunitaria de Salud y Nutrición..................5 A) Marco conceptual de la Desnutrición en la Republica Dominicana. B) Los objetivos de la ECOSAN. C) El enfoque preventivo de la ECOSAN. D) Las estrategias de ECOSAN. E) Las actividades de la ECOSAN. F) Características de la ECOSAN.

III

La estrategia de capacitación..............................................................................22 A) Fundamentos del Aprendizaje de adultos. B) Principios de la educación de adultos. C) Aspectos del aprendizaje del adulto. D) Principios de capacitación en ECOSAN. E) Plan de capacitación de las ACS.

La Estrategia de comunicación..........................................................................26 A) Aspectos conceptuales. B) Diseño de la estrategia. C) Contenido de la Estrategia.

Las actividades para iniciar el programa.............................................................28 A) Visita a la DPS. B) Reuniones con la comunidad. C) Los principales actores a nivel de la comunidad.

Las funciones y responsabilidades de cada nivel administrativo...........................33 A) Nivel Central. B) Centro de salud y/o ONG local. C) La Comunidad. D) La organización de la Estrategia al Nivel Central.

VII

La Supervisión de la Estrategia..........................................................................38 A) Un apoyo consistente. B) La organización de la supervisión.

VIII

El sistema de la información...............................................................................45 A) El registro de niños menores de 2 años. B) El resumen mensual de las actividades. C) Grafica de indicadores.

El Abastecimiento de los materiales e Insumes........................................................51 3

INTRODUCCIÓN El presente manual ha sido elaborado de forma colectiva con la intención de que pueda servir como un instrumento de trabajo para el personal de salud de las ONGs y de la Secretaria de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) que participan en el desarrollo de la Estrategia Comunitaria de Salud y Nutrición (ECOSAN) en la República Dominicana. Por ello se presentan los temas que se han considerado relevantes de los aspectos técnicos y de los procedimientos de la Estrategia. Los “Aspectos Técnicos” describen el marco conceptual y los fundamentos teóricos de la Estrategia para las actividades de comunicación y capacitación. Estas actividades están aún en proceso de construcción y no estarán totalmente terminadas hasta que se haya “operativizado” y se realice la sistematización de esta experiencia. Sin embargo, se ha hecho un esfuerzo teórico de concebirlas idealmente. La ECOSAN se enfoca en la nutrición de los niños y las niñas*1 menores de dos años, usando la ganancia mensual de peso como un indicador clave del estado de salud de los mismos. Un segundo enfoque de la ECOSAN es, promover el mantenimiento del esquema de vacunación al día para la edad de los niños menores de 2 años, la suplementación con vitamina A y buenos hábitos de higiene. Los Procedimientos de la ECOSAN proponen la planificación, ejecución, seguimiento y evaluación de la misma, mediante talleres, consultas, visitas, reuniones y entrevistas a profundidad. Este manual es un instrumento en constante construcción, inicia su proceso de adaptación a través de las sugerencias y propuestas del personal que “operará” la Estrategia y de todos aquellos comprometidos con el mejoramiento de la nutrición y la salud de la niñez dominicana. Este ha sido elaborado con la participación de: personal de salud del nivel central de la SESPAS, Proyecto Change, Manoff Group, USAID local y de las ONGs que realizarán la intervención (CRS, Visión Mundial, CEDECO, IDAC y CE-MUJER). Esta es una adaptación del manual operativo del Programa Comunitario de Salud y Nutrición de Nicaragua, que es basado en el “Programa de Atención Integral del Niño” (AIN), que se implementa en Honduras.

II. Aspectos Técnicos de la Estrategia Comunitaria de Salud y Nutrición A. Marco Conceptual de la Desnutrición en la República Dominicana Las causas inmediatas de la desnutrición en el ámbito del hogar son: • Consumo insuficiente de alimentos. • Las enfermedades de origen hídrico, por falta de agua apta para el consumo humano y el manejo inadecuado de la misma • Falta de saneamiento básico y buenos hábitos de higiene. • Cobertura y calidad de los servicios de salud. Estos factores se ven afectados por falta de conocimientos y actitudes que limitan el acceso de la familia a los recursos. A nivel social las causas de la desnutrición se centran en la poca disponibilidad, control y acceso a los recursos (humanos, económicos y organizativos), es decir en la falta de equidad.

1 Para mayor facilidad de lectura, en este material en lo adelante se escribirá sólo niño refiriéndose a niño y niña.

Como un paso preliminar a la implementación de las actividades de apoyo a comunidades y familias para mejorar las condiciones determinantes de la desnutrición en niños menores de dos años en República Dominicana, el proyecto Change y USAID financiaron un estudio sobre las raíces del problema y como superarlas, especialmente en cuanto a las condiciones y prácticas cotidianas de familias en comunidades en las siguientes regiones del país: Sur ( Barahona), Norte ( la Vega) y Sureste (Monte Plata). Se realizó una investigación cualitativa “Mejoramiento de las Prácticas de Alimentación en Niños y Niñas Menores de Dos Años en República Dominicana” con el propósito principal de disponer de información básica para el diseño de una Estrategia y especialmente para los materiales de comunicación, los que servirán de documentos bases para la implementación de una Estrategia de nutrición comunitaria en el país. Los resultados de esta investigación, según grupos etarios, son resumidos a continuación. Niños de 0-5 meses Sólo una de cada 4 madres de niños de 0 a 5 meses de edad lacta exclusivamente. La mayoría de las prácticas de lactancia materna no son óptimas, porque las madres dan pocas veces el seno a sus hijos (menos de 8 veces en 24 horas), dan el seno por poco tiempo, no dan siempre los dos senos a la vez o no dejan que el seno se vacíe completamente. Dentro de los problemas más relevantes que percibe la madre es que el niño se queda con hambre, por este motivo muchas inician tempranamente la alimentación complementaria y usan biberones. Muy pocas madres estaban de acuerdo con la extracción manual de la leche. Niños de 6-11 meses La mayoría de las madres de niños de 6 a 11 meses habían suspendido la lactancia materna ya que Creen que la leche materna sólo es buena hasta los 6 meses de edad y la alimentación complementaria es de poca consistencia y sólo les dan alimentos a los niños dos veces por días y en poca cantidad. La base de la alimentación a esta edad es la leche que se administra en biberón, produciendo una brecha importante de Kcal./día y aumentando el riesgo de enfermar. Niños de 12-23 meses En esta edad, la gran mayoría de niños son alimentados con leche de lata dada en biberones. Los alimentos, por lo general aguados, son dados en poca cantidad y en baja frecuencia, servidos en platos de uso común de la familia y no son supervisados por las madres. Los niños comen acompañado de su hermanito o solos, por lo que la brecha calórica aumenta a 475Kcal/día. En conclusión, la investigación de “Mejoramientos de las Prácticas de Alimentación en Niños y Niñas Menores de Dos Años en República Dominicana” arrojó los siguientes resultados: • Practicas alimentarías inadecuadas para cubrir las necesidades de los niños menores de 2 años. • Alta frecuencia de enfermedades, como infecciones respiratorias, diarreas y otras que producen falta de apetito, disminución del consumo de alimentos, menor utilización biológica de los mismos y mayores requerimientos nutricionales. • Sub-utilización de los recursos con que cuentan las familias. Partiendo de esta situación en el país, la ECOSAN se enfocará en el concepto de “cuidados” para niños menores de dos años a nivel de la familia. La relación entre las prácticas o conductas relacionadas con 6

el cuidado y el estado nutricional de los niños es un tema que se originó de estudios realizados basados en el concepto de “desviación positiva en nutrición.” Este concepto se refiere al hecho que muchos niños crecen y se desarrollan bien a pesar de vivir en un ambiente de pobreza donde muchos niños sufren desnutrición y enfermedades (Zeitlen, 1990). En este contexto el “cuidado” se refiere al tiempo, atención y apoyo proporcionado en el hogar y la comunidad necesario para alcanzar los requerimientos físicos, mentales y sociales de los niños en crecimiento (Engle, 1997). De manera que en esta Estrategia, se pretende lograr un impacto positivo en el estado nutricional de los niños menores de dos años mejorando las prácticas en el ámbito del hogar, relacionadas con la salud (higiene y cuidado en períodos de enfermedad), alimentación, inmunización y administración de vitamina A. Estos implica modificar conductas que pueden perjudicar la salud y nutrición de los niños y promover actitudes y conductas que afecten de manera positiva la ingesta de alimentos y la salud de los mismos. La Estrategia se basa en la suposición de que en su mayoría las familias pueden mejorar la nutrición de los niños utilizando mejor los recursos que actualmente tienen disponibles en el hogar. B. Los Objetivos de la ECOSAN 1. Mejorar el Crecimiento y Desarrollo Adecuado de los Niños a. Aumentar la lactancia materna exclusiva en niños de 0-5 meses. b. Mejorar el consumo de alimentos en niños de 6-23 meses mediante la consejería de prácticas de alimentación. c. Aumentar la suplementación de vitamina A, mediante la administración y el consumo de alimentos ricos en la misma. d. Usar indicadores mensuales de crecimiento adecuados para involucrar a las madres de familia en la toma de decisiones para vigilar el crecimiento y mejorar la salud de los niños. 2. Prevenir la Desnutrición y Enfermedades en Niños Menores de 2 Años a. Vigilar el crecimiento de los niños, monitoreando la ganancia adecuada de peso men sual. b. Realizar consejería y referimiento oportuno de niños que lo necesiten. c. Completar el esquema de vacunación de los niños menores de dos años. d. Educar a las familias en prácticas y hábitos sobre higiene y consumo de alimentos.

C. El Enfoque Preventivo de la ECOSAN 1. Desnutrición y Mortalidad Infantil Estudios recientes, basados en las categorías clásicas del estado nutricional, muestran que los niños con 7

cuadros de desnutrición leves y moderados tienen mayor riesgo de morir, en comparación con aquellos niños no clasificados como desnutridos. Estos cuadros leves y moderados de desnutrición constituyen en muchos casos la causa indirecta de la mortalidad infantil. Consecuentemente, para disminuir la mortalidad infantil es necesario hacer gran esfuerzo en la prevención de cualquier estado de desnutrición o en su rápida corrección durante la niñez. Los desnutridos clasificados como “leves y moderados” presentan un riesgo menor de morir que aquellos clasificados como “severos”; sin embargo, debido a que estos (desnutrido leve y moderado) constituyen un grupo más numeroso, representan la mayoría de las muertes infantiles. Es sabido que los niños con problemas de desnutrición presentan más frecuente y severamente cuadros de IRA (neumonía), sarampión y diarrea, que lo pueden conducir a la muerte. 2. ¿Por qué los Menores de 2 Años? Desde el nacimiento hasta los seis meses de vida, hay una serie de eventos que protegen y aseguran el crecimiento apropiado en la mayoría de los niños. Entre estos “eventos” se pueden mencionar la lactancia materna, especialmente si es exclusiva, combinada con un cuidado intenso de la madre y la menor prevalencia de enfermedades agudas. La investigación “Las Prácticas Mejoradas de Niños y Niñas Menores de Dos Años en República Dominicana” muestra algunos problemas de alimentación en términos de disponibilidad, calidad, oportunidad, cantidad y enfermedad. Sin embargo, éstos no son tan marcados como en otras edades. En los primeros 6 meses de vida, la madre dedica más tiempo y cuidado al niño y éste está mejor protegido. A partir de los seis meses, el número de niños que no crece bien aumenta, debido principalmente a los sucesos que suceden en este período como la suspensión y/o disminución de lactancia materna, la introducción inapropiada de alimentos, el uso de biberón y alimentos de baja calidad dados en poca frecuencia, el incremento de la morbilidad por diarrea, las IRA (infecciones respiratorias agudas) y otras enfermedades, la dificultad de la madre y la familia para manejar adecuadamente la alimentación, la disminución del cuidado de la madre y el aumento de la movilidad del niño. Todos estos hechos llevan a una disminución del ritmo normal del crecimiento que se venía dando en la etapa de 0-5 meses. En la medida que estos eventos son más y más frecuentes, el crecimiento inadecuado se acelera y aparecen cada vez más niños en procesos francos de desnutrición. Esto ocurre hasta más o menos los 18 meses, después de éstos y a partir de los 24 meses, viene una fase de estabilización. En República Dominicana, los datos de la Encuesta Demográfica y de Salud del 1996 y del 2002 muestran que los porcentajes de desnutrición aguda van en aumento en comparación a años anteriores, de los grupos de 6-11 meses y de 12 a 23 meses, confirmando que en estos períodos de transición ocurren todos estos eventos. Hasta los 24 meses estos porcentajes se mantienen altos en relación con el resto de los grupos.

PORCENTAJE DE NIÑOS DE 0 - 23 MESES CLASIFICADOS COMO DESNUTRIDOS, SEGÚN GRUPOS DE EDAD, EN LOS AÑOS 1986, 1987, 1991, 1996 y 2002 Años

1986 1987 1991 1996 2002

Tipos de Desnutrición, en niños de 6 a 23 meses. % de Des. Crónica T/E % de Des. Aguda P/T % de Des. Global P/E 6 -11m. 12-23 m. 6 -11 m. 12-23 m. 6-11m. 12-23m. 9.6 % 21.8% 3.2% 2.9% 6.7% 12.7% 11.0% 16.5% 1.7% 3.0% 4.3% 6.7% 17.0 % 21.4% 1.4% 1.2% 10.8% 14.0% 7.5% 14.8% 2.0 % 2.1% 4.7% 8.6% 4.4% 12.1% 4.0% 2.4% 11.4% 6.3%

Fuente: Plan Nacional de Alimentación y nutrición, 1998 Estudio MEPES, CENISME Y COLABORADORES, 1992

Encuesta Demográfica y de Salud (ENDESA), 1996 y 2002 A partir de este análisis, se puede ver que los niños menores de dos años representan una importante población cuando hablamos de desnutrición. Esto nos lleva a dos puntos fundamentales: • Primero, la prevención de la desnutrición debe ser un proceso que se inicie desde el cuidado del embarazo y el nacimiento, seguido en los primeros meses de vida, fortaleciendo buenas prácticas. En este período la madre es gratificada por el excelente crecimiento de su hijo y se deben “exaltar” sus buenas prácticas para que persistan. La desnutrición se inicia durante el segundo semestre y termina de instalarse en el tercero, siendo por tanto en estos períodos cuando se pueden realizar las acciones de prevención, promoción y recuperación oportunas. • Segundo, la desnutrición es acumulativa e irreversible, de manera que después del segundo año de vida la cantidad de niños que se pueden recuperar es menor. 3. El Amor y Cariño Como Factores Importantes Aun cuando es sabido que todo el mundo lo necesita y se le reconoce como la fuerza más poderosa del universo, usualmente no se menciona al amor en un documento técnico, “serio” y racional como éste. Sin embargo, detrás de un niño sano físico, emocional, intelectual y espiritualmente, están un padre, una madre y una familia amorosa y protectora. El grado de dedicación y cariño que una madre muestra a su hijo está relacionado directamente con las posibilidades de un desarrollo integral exitoso del niño. Los niños deben saber que son deseados y reconocidos como la máxima expresión de la naturaleza. Sin embargo, es justo reconocer que es un tema del cual conocemos poco y nos causa confusión su manejo. 9

4. Conceptos Claves que Diferencian la ECOSAN de Programas y Estrategias Tradicionales de Nutrición ESTRATEGIAS Y PROGRAMAS TRADICIONALES DE NUTRICION ESTRATEGIA COMUNITARIA DE SALUD Y NUTRICIÓN Enfoque curativo Enfoque preventivo Edades: 0-5 años. Edades: 0-2 años. Estado nutricional: Prioridad en desnutrición Estado de salud: Prioridad en y enfermedad. crecimiento adecuado. Recolección de información para justificación Recolección de información para toma de al alto nivel. decisiones por niveles. Visión y manejo de programa centralizado. Visión y manejo descentralizado. Búsqueda de soluciones fuera de la comunidad. Búsqueda de soluciones en la familia y en la comunidad. Charlas educativas generales diseñadas para Consejería individualizada. grupos con necesidades diferentes. Solución principal en la tecnología. Solución principal en el mejoramiento de comportamientos. La capacitación es para la transferencia de Capacitación es para desarrollar nuevas conocimientos. destrezas. La educación de la familia es didáctica. La educación de la familia se basa en el diálogo y la negociación. D. Las Estrategias de la ECOSAN 1. Programa Basado en la Comunidad La ECOSAN es un proceso centrado en la comunidad y para la comunidad y basado en sus propios recursos. Es una Estrategia que se basa en la madre, la familia y la comunidad como protagonistas del cuidado de la salud de los niños, a través de la “democratización del conocimiento” y las transferencias de capacidades para la promoción del auto-cuidado de la salud y nutrición. La información generada por la Estrategia es utilizada en la misma comunidad para tomar decisiones oportunas. La madre, la familia y eventualmente la comunidad, debe visualizar los efectos de sus decisiones, acciones y obtener una retroalimentación positiva de ver a sus hijos crecer saludables. Es muy importante fortalecer la autoestima de la mujer sobre su papel de madre en la protección de la salud de su hijo. El papel del personal de salud y de ONG será de capacitación, supervisión y acompañamiento en el proceso. 2. Promoción y Vigilancia del Crecimiento El eje central de la ECOSAN es la vigilancia del crecimiento y la promoción de la salud. Su comportamiento refleja y resume lo que afecta positiva o negativamente a cada niño en su proceso de crecimiento y su desarrollo como: factores genéticos, gestacionales, cuidado e higiene, cariño, enfermedad y alimentación.

La vigilancia y promoción del crecimiento son fundamentalmente una estrategia para la prevención de la desnutrición, dirigida al mantenimiento de buen crecimiento a través de la oportuna y pronta detección de niños que no crecen bien, de enfermedades prevalentes y esquema de vacunación no al día para la edad. La vigilancia y la promoción del crecimiento se realizan a través de la sistematización de la toma del peso, la determinación de la tendencia de crecimiento y su interpretación, como la forma más apropiada para seguir la salud de un niño, porque: El niño que crece bien es un niño sano. El niño que no crece bien está enfermo. Aun cuando es fácil confundir la vigilancia y la promoción del crecimiento con la evaluación del estado nutricional (desnutrido, normal, sobrepeso), ya que para ambas se usan las mismas herramientas, éstas son en realidad dos entidades diferentes, en principios, medios y fines. Este concepto es muy importante, porque es precisamente uno de los cambios que propone la Estrategia, como se verá más adelante. 3. Consejería para Cambio de Comportamientos La consejería es un componente clave de la Estrategia y las recomendaciones para las familias fueron desarrolladas mediante el uso de pruebas de prácticas mejoradas, lo que garantizó la participación de las familias en la fase de preparación. Asimismo los mensajes toman en cuenta la realidad y el contexto de las familias y su capacidad real para realizar cambios positivos. Los compromisos para mejorar prácticas se logran en base a un proceso de negociación donde es la madre u otro miembro de la familia quien decide con motivación de la ACS qué recomendaciones puede poner en práctica. Es un proceso de diálogo y negociación dirigido a mejorar los comportamientos de cuidado e higiene y un medio de análisis para descubrir barreras y resistencias que influyen sobre la salud. 4. Capacitación Enfocada en el Aprendizaje de las Destrezas El enfoque de la capacitación es el desarrollo de las destrezas de comunicación, negociación y consejería que garanticen el fortalecimiento de las prácticas apropiadas para el mantenimiento o recuperación de la tendencia de crecimiento, desarrollo adecuado de cada niño y del esquema de vacunación al día para su edad. 5. Involucramiento con Otros Sectores Compartir la información con la comunidad, las autoridades, otros sectores y organizaciones en los diferentes niveles para analizar y buscar soluciones a los problemas encontrados que afectan el crecimiento y desarrollo de los niños. E. Las Actividades de la ECOSAN 1. Elaboración del Censo El censo es una investigación que se realizará al inicio de la Estrategia en cada comunidad y luego cada año, para determinar las condiciones de inicio y evaluar los cambios cada año. Este permite que las instituciones participantes y las comunidades se enteren de forma objetiva de lo que esta ocurriendo y tomen las decisiones adecuadas. 11

La elaboración del censo servirá como la línea de base o punto de partida de la ECOSAN. Por lo tanto, sirve como el corazón del sistema de evaluación, ya que permitirá comparar la situación encontrada previa a la intervención de la Estrategia y después en períodos de uno o dos años. El censo se aplicará en cada comunidad o barrio donde se haya decidido la implementación de la Estrategia, en base a una visita a cada vivienda. ¿Para Qué Sirven los Resultados del Censo? Sirven para conocer: La situación general de la comunidad: ¿Cuántas casas existen en la comunidad? ¿Cuántas casas cuentan con agua? ¿Cuántas casas cuentan con letrina o sanitario funcionando? ¿Cuántos niños menores de dos años hay? ¿Cuántos niños menores de un año se murieron en los últimos 12 meses? ¿Cuál es la situación de los menores de 2 años? Esta pregunta se debe hacer antes de comenzar el trabajo en la comunidad para poder comparar la situación después de cierto tiempo. Por ejemplo: ¿Cuál es la situación de la nutrición de los niños? ¿Cuántos niños de 0 a 23 meses tienen sus vacunas al día para su edad? ¿Cuántos niños menores de 6 meses se alimentan solamente al seno? ¿Cuántos niños mayores de 6 meses, además de su comida, reciben el seno? ¿Cuántos niños de 6 a 23 meses de edad han sido suplementados con Vitamina A? — Elaborar e interpretar el registro de niños menores de 2 años El mapa y el censo le servirán de base para preparar el registro de todos los niños menores de dos años que viven en su comunidad. Informar a la comunidad y así ayudar a sus miembros y las autoridades locales en la toma de decisiones sobre cómo mejorar la salud de sus niños y la situación general de las familias. Materiales que se Necesitan La recolección de la información requiere de una balanza (Salter) para determinar el peso, boletas para el registro de los datos e instrumentos de análisis, además del mapa para organizar y orientar el trabajo de campo. Para la toma de peso, es necesario asegurar el equipo y las personas que tengan experiencia en su uso (a veces será difícil conseguir más de una balanza, o más de una persona que pueda usarla correctamente). La parte del pesado se puede hacer en el hogar o en una reunión donde se citen a las madres, durante la visita a la vivienda o en un lugar determinado en la comunidad. Se debe asegurar que estén todos los niños menores de

dos años en esta sesión. En caso contrario se deberán localizar en sus casas. Esto es de absoluta prioridad para obtener una imagen real de la situación. El Instructivo de la Boleta del Censo a. Variables del encabezado • DPS: Se anota el nombre de la DPS a la que pertenece la comunidad donde se realice la intervención. • Municipio y provincia: Se anota el nombre del municipio y provincia a la cual pertenece la comunidad. • Centro de salud: Se anota el nombre del centro de salud de referencia de la comunidad en donde se implementará la ECOSAN. • Nombre de la comunidad: Se anota el nombre de la comunidad en donde se implementará la Estrategia. • Fecha: Se anota la fecha, día, mes y año, cuando se realice el censo. Este dato es muy importante porque es el punto de referencia para el seguimiento. b. Variables del Cuerpo Módulo de Viviendas/ Habitantes • No. de orden. Este número se anota al final, una vez que toda la información esté recolectada y las boletas hayan sido tabuladas. Los números se darán según el orden en que los niños fueron registrados durante el levantamiento de la información. Esta variable es útil para saber el total de niños menores de dos años existentes en la comunidad y para su fácil identificación. • No. de casa. Este número se obtiene del mapa previamente elaborado en el cual se le otorga un número a cada vivienda de acuerdo con la metodología recomendada anteriormente (ver elaboración del mapa), o como las personas que están implementando la ECOSAN lo consideren más apropiado. Esta variable sirve para ubicar fácilmente las poblaciones e individuos en riesgo y para tener una visión especial de la situación de la comunidad. • Nombre o apodo de la madre. Se anotan los nombres y los apellidos de las madres de las familias y/o apodos si lo tienen. Esta variable sirve para vincular los datos tenidos con el número de la vivienda, ya que en el mapa además de anotarse el número de vivienda, debe anotarse el nombre de la madre de familia. • No. de miembros en la vivienda. Se anota el número de personas que residen en la vivienda permanentemente o que hallan vivido ahí por lo menos durante el último mes. Esta variable sirve para determinar el grado de hacinamiento; las familias más hacinadas tienden a presentar mayores riesgos. • ¿Tiene letrina o servicio sanitario funcionando? Se anota con un Sí o un No. Esta variable tiene una utilidad epidemiológica, ya que su ausencia se asocia con mayor riesgo de diarrea y para la planificación de infraestructura en actividades de letrinización. • ¿El agua que usted usa es tratada o no le hace ningún tratamiento? Se registra Sí o No dependiendo de la respuesta de la madre. Esta pregunta se formula así para conocer la calidad del 13

agua, porque se ha demostrado en estudios que hay una relación directa entre la calidad del agua, su uso y sus beneficios sobre la salud; entre más segura es el agua mayor es su impacto en la salud. El hecho no es dotar a la gente de agua (nadie puede vivir sin ella) si no tenerla cerca y que sea de calidad. c. Módulo del Crecimiento y Salud • Nombre del niño. Se anotan los nombres y apellidos que correspondan a los niños menores de dos años. El interrogatorio debe empezar con: ¿Hay niños en esta casa? Si la respuesta es sí; ¿qué edad tienen en años cumplidos?, se dan las diferentes edades. Si alguno ya tiene dos años cumplidos o más, se descarta verificando su fecha de nacimiento y se procede con los menores de dos años, haciendo una verificación rápida de sus fechas de nacimientos. • Peso del niño al nacer. Se anotará la información que suministre la madre. Los niños nacidos en la comunidad deben haber sido pesados por la partera. Los nacidos en el hospital deben traer su peso del hospital. Si se considera necesario, se solicitará a la madre la cédula de salud del niño. • Fecha de nacimiento. Se anota la fecha exacta en día, mes y año; ninguna fecha será mayor de dos años atrás de la fecha en que se realiza el censo. Sólo podrán entrar al censo los niños que en ese momento no hayan cumplido dos años. La edad es fundamental no sólo para definir el grupo objetivo sino para establecer la adecuación con el peso y la edad, que es la base del seguimiento y de la evaluación. • Edad actual del niño (meses). Este dato se calcula restando la fecha actual de la fecha de nacimiento, ejemplo fecha actual: 15 de marzo del año 2003, fecha de nacimiento: 10 de diciembre del año 2002, edad actual: 3 meses. • Sexo. Se anota una F si es femenino y una M si es masculino. El uso de esta variable es para saber la población de niños menores de 2 años por sexos. • Peso (Kg). Se anota el peso en kilogramos y gramos. Para tomar este valor, deben seguirse las normas de pesaje. La calidad de este valor es fundamental para todo el proceso de seguimiento de la Estrategia. • ¿Está desnutrido? Para el llenado de esta columna es necesario graficar el peso del niño menor de dos años en la curva de crecimiento de la cédula del niño.(color verde) Si el punto donde se cruzan el peso y la edad del niño cae debajo de la curva, se anota “Sí”, que significa que está desnutrido. Si el “punto” donde se cruzan el peso y la edad del niño está dentro de la curva, se anota “No”, que significa que no está desnutrido. Al concluir de graficar todos los pesos y las edades de los niños de la comunidad en la cédula del niño, usted tendrá la “curva comunitaria de crecimiento”, que podrá utilizar en la presentación de los datos a la comunidad. Se sugiere que grafique el peso de los niños en el momento de hacer el consolidado del censo. 14

• Vacunas: (SI: cuando el niño tiene sus vacunas al día y NO: cuando el niño no tiene sus vacunas al día). Para obtener esta información usted solicitará la cédula de salud del niño o tarjeta de vacunación de cada niño entre 0 y 23 meses de edad. Si sus vacunas están al día para a su edad, pondrá Si en la columna “SI”. Si sus vacunas no están al día para su edad, se pone No en la co lumna “NO”. Si la madre no tiene la tarjeta de vacuna, se le referirá al centro de salud. Si aquí no le dan ninguna información se procederá a iniciar esquema y por lo tanto se considerara que sus vacunas no están al día para su edad. La ACS debe usar el siguiente esquema para determinar si el niño está al día con sus vacunas para su edad. Edad del niño en meses Menos de 2 meses 2 meses hasta menos de 4 meses 4 meses hasta menos de 6 meses 6 meses hasta menos de12 meses 12 meses hasta menos de 18 meses 18 meses hasta menos de 24 meses

Está al día si tiene las siguientes vacunas BCG + Hep B1 BCG + Penta1 + Polio1 BCG + Penta1y 2 + Polio1y 2 BCG + Penta1,2 y 3 + Polio1,2 y 3 BCG + Penta1,2 y 3, Polio1,2 y 3 + Sarampión o SRP BCG + Penta1, 2 y 3, Polio1, 2 y 3, Sarampión + SRP + primer refuerzo DPT y Polio.

• Suplementación con vitamina A. Esta información se obtiene de preguntar a las madres de niños de 6-23 meses si los mismos han recibido vitamina A en los últimos 6 meses, y también verificando la cédula de salud del niño. para ver si tiene alguna dosis registrada en los últimos 6 meses. • Se ha enfermado algún niño en el último mes? Se anota Sí ó No. Esta pregunta se debe contestar basándose en la respuesta de la madre. Sirve para determinar la tasa de morbilidad. d. Módulo de Alimentación • ¿Está dando seno? Se registra con Sí ó No. Esta pregunta permite determinar las madres que están lactando a sus hijos. • ¿Le dan alimentos o líquidos al niño menor de 6 meses además de la leche materna? Se anota Sí, si le dio (otras leches, jugos, café, té, agua, sopa, etc.), y No si no le dio nada de esto. Esta es una forma muy concreta de investigar cuántas madres dan lactancia exclusiva; si no se le ha dado nada, se asumirá que es exclusiva, si en la pregunta anterior la respuesta ha sido Sí. e. Módulo de Mortalidad • ¿Ha muerto un menor de dos años en el último año? Se responde con un Sí ó No. Se debe tener cuidado de fijar bien el período al preguntar; de la fecha actual un año hacia atrás, ¿ha muerto un niño menor de dos años? 15

Esta pregunta es de uso muy limitado porque la mortalidad infantil y del segundo año es un evento relativamente poco frecuente en un ambiente tan pequeño como en el que realiza la intervención, por lo que sus variaciones pueden ser muy amplias o relativamente insignificantes; en este sentido su interpretación se debe hacer con cautela. 2.

Tabulación del censo

La boleta del censo ha sido diseñada de tal manera que una vez levantada la información, las distintas hojas usadas puedan agregarse recortándolas y pegándolas unas a otras; es decir, la tabulación es inmediata. Para esto, es importante llenar muy claramente los datos. Después de esto, se debe realizar la numeración en orden y asegurar la correcta anotación del número de la vivienda correlacionado con el jefe del hogar y obtener los totales de cada columna; estos últimos son la base para la construcción de los indicadores. Debe procurarse que la cantidad de información recolectada sea del 100% y nunca menor del 95%; en caso que sea necesario debe buscarse. Esto es fundamental para la calidad del análisis y las posibilidades de un buen seguimiento y evaluación posterior. Formato de tabulación: A continuación se presenta un ejemplo del formato para la tabulación. Instructivo para la Tabulación a.

Indicadores de la Vivienda/Habitante

• No. de viviendas (ocupadas). Este se obtiene con la simple numeración, en orden, de las casas registradas en la boleta. Debe tenerse cuidado de no duplicar en los casos de casas que tienen más de un niño ya que habrá más de una línea con registro de datos. • No. de habitantes (miembros de la vivienda). Se obtiene con la simple suma de los habitantes de cada casa. Se recomienda hacer sumas parciales cada cinco o diez casas y luego sumar estos parciales para obtener el total. Este valor tiene utilidad para observar la dinámica poblacional del lugar. En algunos lugares, la gente emigra constantemente hacia lugares con mayores oportunidades de estudio o trabajo; en otros casos son receptores de emigrantes. Año tras año se pueden observar los cambios producto de estos fenómenos migratorio, nacimientos y muertes. Además, es un dato que ayuda a definir la demanda potencial de servicios de salud, así como la cantidad y porcentaje de la demanda satisfecha. • Promedio de habitantes por casa. Este es el producto de dividir el número total de habitantes entre el número de viviendas. • No. de casas con mayor número de miembros que el promedio (hacinamiento). Se obtiene del conteo de casas que tienen más miembros que el promedio. El hacinamiento tiene importancia epidemiológica ya que puede ser un factor contribuyente a la difusión de enfermedades. También, es un indicador de nivel socioeconómico ya que las familias más pobres tienden a estar más hacinadas, por lo tanto, en general, se asocia con niveles de riesgo y salud inadecuada. 16

Indicadores de Disponibilidad de Servicio Sanitario o Letrina funcionando

• No. de casas sin servicio sanitario o letrina funcionando. Se obtiene de sumar las casas que informaron no disponer de servicio sanitario o letrina funcionando. Esta es una información valiosa para la programación y evaluación de las actividades de infraestructura sanitaria, así como para determinar la población no cubierta (o cubierta), tal como se menciona al pie de la página anterior. También tiene utilidad epidemiológica, ya que el uso adecuado de estas facilidades, junto con normas apropiadas de higiene, debe causar un impacto en el control de la transmisión de enfermedades, especialmente la diarrea. c.

Indicadores de Calidad del Agua

• No. de casas que no “tratan” el agua: Este se obtiene de sumar las casas que informaron no tratar el agua. d.

Indicadores de Población Meta

• No. de niños menores de dos años. Este se obtiene del conteo de los niños registrados en la boleta, mirando la columna “Edad actual.” • No. de niñas menores de 2 años en la comunidad, Se estima con el número de menores de 2 años según sexo. • No. de menores de un año (0 - 11 meses) Se estiman calculando los niños que nacieron 11 meses ante del censo, según fecha de nacimiento. e.

Indicadores de Peso / Edad y crecimiento

• No. de niños con peso menor de 2500 gramos al nacer. Es el indicador de “bajo peso al nacer” y constituye un riesgo para el niño. • No. Total de niños ubicados dentro de la curva de la cedula de salud del niño (color verde). Siguiendo la misma metodología de las dos variables anteriores, en la gráfica de peso donde se realizó el punteado de peso y edad, se cuentan los puntos que están en el área dentro de la curva; evidentemente, mientras más niños estén en el área inferior de la curva, más serio es el problema de daño nutricional. f.

Indicadores de inmunizaciones y suplementaciòn con vitamina A.

• No. de niños de 0-23 meses con su esquema de vacunación al día para su edad. Se obtiene contando el total de niños de 0-23 meses que están al día con sus vacunas según su edad. • No. de niños suplementados con vitamina A. Se obtiene de los niños de 6 a 23 meses que han sido suplementados con vitamina A en los últimos 6 meses.

Indicadores sobre Enfermedades

• No. de menores de dos años que se han enfermado en el último mes. Se obtiene de la correspondiente a enfermedad, contando aquellos que tienen un Sí como respuesta. Este valor indica las condiciones de enfermedad y su riesgo sobre el crecimiento. h.

Indicadores sobre la Lactancia Materna

• No. de madres lactando a su hijo se obtiene de la variable 16 sumando las respuestas Sí. Se espera que, según las normas, el total de menores de dos años estén recibiendo leche del seno; la diferencia da el número de los que la han abandonado. Cuando esta situación se observa en los primeros meses de vida es posible revertirla. • No. de madres lactando exclusivamente a menores de 6 meses. Localizando a los niños menores de seis meses, se identifica los que tienen una respuesta Sí para “¿Está dando seno?” y luego los que tienen respuesta No para “¡Ayer le dio cualquiera otra cosa para beber o comer?”, éstos son los que se clasificarán como que están recibiendo lactancia exclusiva. Se espera que todos los niños menores de 6 meses estén recibiendo lactancia materna exclusiva. i.

Indicador de Muertes

• No. de menores de dos años que han muerto en el último año. Se cuenta a los niños muertos en el año previo a la fecha actual. Este indicador no es fácil de manejar porque normalmente el valor es tan pequeño a nivel de comunidad que es difícil atribuirle cualquier variación a una acción específica. Por ejemplo, si la mortalidad en menores de dos años es, 40 de cada mil niños, si el número de menores en la comunidad es de 50, la probabilidad de morir es de dos niños cada año. Sin embargo, debido a lo pequeño de los valores, sería un error atribuirle a una intervención específica que en un año no muera ningún niño. Se necesitaría una intervención de varios años para poder ver la tendencia. 3.

Elaboración del Mapa

El mapa es una representación gráfica aproximada de un área geográfica determinada. En este caso, se representarán las comunidades en donde se realizará la intervención de la Estrategia. Su elaboración depende de si se cuenta con un mapa que sólo se tenga que actualizar o pasar en limpio. De lo contrario, se seguirán algunas indicaciones que presentamos a continuación: a.

Iniciar el recorrido de la comunidad para hacer el reconocimiento previo a la reunión. Esto le servirá para reconocer lo siguiente:

• Largo y ancho aproximado de la comunidad medido en metros. 18

• Conocer los accidentes naturales o artificiales (ríos, cañadas, quebradas, cruce de camino, etc.) así como los lugares sociales como la iglesia, escuela, clubes y otros, que existan en la comunidad y que sirvan de referencia. Identificar las fuerzas vivas y autoridades locales para hablarles de este proceso. b.

Una vez conocido el largo y ancho de la comunidad, se mide el papel para calcular la escala a utilizar en donde se dibujará el mapa. La escala estimada es la relación entre el terreno o comunidad y el tamaño del papel.

Hay que ubicar el mapa en relación con los puntos cardinales, para esto lo primero que se debe hacer es señalar con nuestro brazo derecho hacia donde nace el sol, este punto cardinal siempre es el ESTE, al frente siempre será el NORTE, a su izquierda el OESTE y a su espalda será el SUR. Cuando el día está nublado y no se observa el sol se pregunta a los habitantes donde ellos observan que nace el sol.

Una vez ubicados los puntos cardinales se traza el camino de acceso principal a la comunidad y se dibujan y enumeran las viviendas. Cuando existe un sendero, se debe entrar y enumerar las casas, luego regresar por el mismo sendero para seguir numerando por el camino de acceso principal y continuar con el dibujo del mapa (ver dibujo del mapa del manual de la ACS de la Estrategia).

En el área urbana la numeración se hace por manzanas, empezando por la esquina inferior derecha con relación a la vía de acceso al barrio. La numeración de las casas debe efectuarse de izquierda a derecha en el sentido de las manecillas del reloj. Cada manzana comienza con la vivienda número 1. Lo que cambia y es continuo es el número de la manzana, por ejemplo: casa 1 de la manzana 1, casa 1 de la manzana 2, etc.

En el caso de la ECOSAN, el mapa será destinado principalmente para las Agentes Comunitarias de Salud, ACS. La idea es que ellos se vean fuertemente involucrados en su elaboración. Como se dijo antes, estas dos tareas serán su primera experiencia con el abordaje ordenado del conocimiento de su comunidad. 4.

La Sesión Mensual de Salud Infantil

La primera sesión de salud infantil en la comunidad se realizará alrededor de 30 días después de realizado el censo. Cada mes en el lugar que la comunidad decida, las ACS pesarán a todos los menores de dos años. Para determinar la tendencia de crecimiento, el peso registrado en cada sesión se comparará con el peso mínimo que se espera que el niño gane mensualmente, de acuerdo con la tabla de peso mínimo esperado. Sí el niño ha crecido bien, es decir si el “peso actual” es igual o mayor que el peso mínimo esperado, se lo señala en verde; si el niño no ha crecido bien, es decir cuando el “peso actual” es menor que el peso esperado, se le marca en rojo. (Si la ACS no tiene lápices de color, entonces si el niño ha crecido bien, se le señala con un “ ” y si no ha crecido bien, se le señala con una “ X ”. En esta sesión también se verificará si los niños de 0 - 23 meses de edad tienen sus vacunas al día para su edad y se suplementará al niño mayor de 6 meses con vitamina A cada seis meses. 19

La Consejería Individualizada

Una vez que cada niño se haya pesado y se haya determinado su situación específica, la ACS seleccionará y dará la consejería adecuada, utilizando las láminas de consejería. El propósito de la consejería es negociar con las madres para llegar a acuerdos o compromisos para mejorar o reforzar las prácticas de alimentación del menor de dos años y para mantener el esquema de vacunación del niño al día para su edad tanto como los buenos hábitos de higiene. 6.

La Referencia

Las ACS en el inicio de la implementación sólo recomendarán llevar al centro de salud más cercano los casos de niños enfermos, los que no crezcan bien en dos sesiones de salud infantil consecutivas y los que no estén al día con las vacunas para su edad si no se aplica vacuna en la sesión infantil. La recomendación de llevar el niño al medico podrá realizarse en el momento de la sesión de salud infantil, durante la visita domiciliaria o en cualquier momento que la madre o algún otro miembro de la comunidad solicite y la ACS lo considere. Más adelante se introducirá el manual de enfermedad con el que las ACS desarrollarán habilidades y destrezas para evaluar al niño enfermo e identificar signos y señales de enfermedad, realizar las recomendaciones del cuidado del niño en el hogar o referirlo al centro de salud más cercano con su hoja de referencia. 7.

La Visita Domiciliaria

La visita domiciliaria se llevará a cabo para asegurar que los niños crezcan bien y que estén al día con sus vacunas para su edad. Se realizarán por varios propósitos: • Para negociar más tranquilamente con la madre los compromisos hechos en la sesión de salud infantil. • Para dar seguimiento a las indicaciones del centro de salud, en el caso de niños enfermos que han sido referidos y han vuelto a la comunidad. • Para discutir otras acciones que no eran tan urgentes en el momento de la sesión de salud infantil, pero que sí afectan la salud del niño. • Para apoyar directamente a la madre en el cumplimiento de sus compromisos. • Para dar seguimiento a la aplicación de vacuna, si el niño ha sido referido para ponerse al día con sus vacunas. 8.

La Respuesta a la Demanda Espontánea

En esta actividad la agente comunitaria de salud responderá a las necesidades de las madres o familias, recomendara llevar los niños enfermos al centro de salud más cercano si es necesario y realizará consejería sobre los cuidados y la alimentación de los niños enfermos. 9.

Encuentro mensual con las Supervisoras

Los supervisores (personal de salud y/o ONGs) realizarán una reunión mensual con las ACS para dar seguimiento a las actividades realizadas por las mismas. También se identificarán debilidades encontradas en el trabajo de las ACS para juntos buscar alternativas de soluciones. Estas reuniones también servirán para coordinar y programar las actividades a desarrollarse en el próximo mes, para realizar actividades sociales y de educación continuada y para coordinar algunas visitas a realizarse en la comunidad. 20

10.

Reuniones Comunitarias

Cada cuatro meses, las ACS, con apoyo del personal de salud y/o de las ONGs, informarán a la comunidad sobre la situación del crecimiento, el estado de inmunización y de suplementación con vitamina A de los niños menores de dos años, con el objeto de identificar problemas y buscar soluciones. F. Resumen de las Características de ECOSAN QUE

QUIEN

PARA QUE

RESULTADO

1.Pesar al niño menor de dos años mensualmente en la comunidad y determinar su tendencia de crecimiento

ACS

Identificar tempranamente los posibles problemas y recomendar acciones oportunas

Prevención de la desnutrición y las enfermedades.

2.Brindar consejería

ACS

Negociar y llegar a compro misos con las madres, sobre las ecomenda-ciones pertinentes.

Más madres con comportamientos mejorados de salud y alimentación, más niños creciendo bien y con esquema de vacuna completo.

3.Referencia

ACS

Que el centro de salud ten- Prevenir la gravedad de la ga un manejo oportuno de enfermedad. los casos de niños enfermos.

4.Suplementación de vitamina A, a los niños de 6 a 23 meses de edad.

Personal del centro de salud, ONGs y ACS

Proteger al niño contra las Tener niños creciendo bien y enfermedades causadas por protegidos contra enfermedades. carencias de vitamina A.

5.Vacunación

Personal del centro de salud y ACS

Proteger al niño contra las Buen crecimiento y desarrollo, enfermedades prevenibles cumplimiento del esquema de por vacunas. vacunación del PAI.

6.Apoyar a las madres en sus ACS compromisos

Que las madres cumplan sus compromisos.

Más madres mejoran sus actitudes y prácticas sobre la alimentación de sus hijos.

7.La comunidad participa en la vigilancia del crecimiento de cada niño.

ACS y Comunidad

Analizar las causas primarias de por qué el niño no crece bien y buscar las posibles soluciones.

Mayor participación comunitaria (familias) y de las autoridades locales en la identificación de problemas y toma de decisiones.

8.Educación sobre conservación de la cédula de salud o tarjeta de vacunación y asistencia a su cita de vacunación oportunamente.

ACS y personal del centro de salud y de ONGs

Conservar la cédula o tarjeta de vacunación; asistencia oportuna de los niños al servicio de vacunación

Aumento en el número de niños con esquemas de vacunas al día para su edad y más madres que conservan la cédula o tarjeta de vacunación

ORGANIZACIÓN DEL PROCESO Agente Comunitario 1

Agente Comunitario 2

Agente Comunitario 3

1. Explicar a la madre todo el procedimiento.

8. Suplemente al niño con vitamina A y administre las vacunas necesarias.

15. Realice negociación

2. Pese al niño

9. Llene el registro del niño.

16. Establezca compromiso

3. Lea el peso en voz alta.

10. Anote en un papel si creció bien 17. Determine si de aplica o no, si es necesario hacer visita vacuna y vitamina A. domiciliar.

4. Convierta el peso de Kg. a libras/ onza

11. Indíquele que pase a la otra ACS 18. Dè la cita para la próxima y le entrega la nota. sesión de salud infantil.

5. Le dice el peso a la madre

12. Solicite a la madre la nota de la ACS

6. Anota el peso en un papel, garantice que la información llegue a la ACS, dígale a la madre que pase con la otra ACS y le entregue la nota.

13. Verifique si el niño creció bien o no.

7. Observe la cédula del niño para ver si se le aplica vitamina A o vacuna

14. Seleccione la lámina de conseejria

19. Despídase de la madre.

III. La Estrategia de Capacitación La mayoría de los educadores (facilitadotes) están de acuerdo que el propósito principal de la Estrategia debe ser ayudar a las personas a adquirir los conocimientos, habilidades y la conciencia necesarias para enfrentar las necesidades de la vida. Pero... ¿cuáles son los mayores problemas o necesidades de vacunación, alimentación y nutrición de la gente, en particular de los niños en las comunidades? Es posible que ya se tenga una buena idea sobre esto. Sin embargo, es necesario discutir abierta y honestamente estas necesidades, ¿porqué existen? y ¿cuáles son los mayores obstáculos para vencerlas y evitarla? Muchos de los programas de capacitación o entrenamiento de voluntarios comunitarios utilizan métodos “tradicionales” que “enseñan” a los alumnos haciéndolos aprender de memoria, más no a explorar. Se les enseña a creer que su primera responsabilidad es hacia el sistema de salud y no hacia su comunidad. Sin embargo, existen otros métodos de enseñanza que despiertan la confianza de las participantes en su capacidad de observar, criticar, analizar y descubrir cosas por sí mismos. Estos métodos permiten que las participantes descubran que valen tanto como sus “maestros” y como todas los demás. A través de éstos aprenden a cooperar, en vez de competir, para ganarse la buena voluntad, se les anima a considerar todo el contexto social de las necesidades de la comunidad y a buscar métodos imaginativos y audaces para satisfacerlas.

A. Fundamentos del Aprendizaje de Adultos El aprendizaje de adultos enfatiza aquellos aspectos relacionados al proceso de orientación-aprendizaje que conducen a enriquecer los conocimientos culturales, profesionales y sociales del adulto mediante la autoformación o auto-educación. Los adultos abordan el aprendizaje de diferentes maneras, tomando en cuenta las experiencias y conocimientos acumulados para crear y construir nuevos conocimientos y destrezas en sus vidas y trabajos. B. Principios de la Educación de Adultos • El arte de ayudar a los adultos a aprender a tomar en cuenta la madurez del ser humano y su capacidad de aprovechamiento. • Se toman en cuenta los intereses individuales, los cuales están ligados a necesidades inmediatas, eco nómicas, sociales o individuales. • Enriquece y perfecciona las experiencias, habilidades y destrezas adquiridas. C. Aspectos del Aprendizaje del Adulto El aprendizaje es un proceso complicado y es difícil de definir cómo ocurre. El facilitador que quiere tener éxito en su capacitación debe tomar en cuenta los siguientes aspectos: • Asegurar la participación activa de todas, que el aprendizaje sea participativo. • Dar a conocer al participante los resultados de sus esfuerzos, es decir que exista una retroalimentación y que ésta sea positiva. • Procurar que exista relación entre lo que se va enseñar y lo que es importante que la persona aprenda para alcanzar un buen desempeño en su puesto de trabajo. Que la capacitación sea relevante (las experiencias de aprendizaje deben relacionarse a las responsabilidades del participante). • Asegurar que haya oportunidad para poner en práctica lo aprendido. • Motivar al participante a mejorar su propio desempeño. • Asegurar un ambiente de aprendizaje agradable (nivel de estrés bajo, ambiente de capacitación cómodo y sin grandes distracciones). • Los logros alcanzados deben ser medibles, los objetivos claros, de tal forma que el progreso debe ser evaluado no sólo por el facilitador sino también por las participantes. • Las expectativas son claras y apropiadas, existiendo una adecuada compatibilidad entre las habilidades de los participantes en la capacitación y los resultados esperados de la misma. D. Principios de Capacitación en ECOSAN La Estrategia de capacitación de la ECOSAN estará dirigida a “construir capacidades en las comunidades para que sus miembros puedan adquirir más y más control sobre su salud, en particular sobre la 23

salud y nutrición de sus niños.” La estrategia adoptará los siguientes principios: 1. Partirá de la Experiencia de las Participantes Se ha comprobado que no basta “entregar” información a las participantes en una capacitación, ya que esto lo único que permite es lograr sensibilizar o motivar al grupo, afectando el área de conocimiento. La Estrategia está dirigida para aumentar la capacidad de resolución de problemas de la comunidad. Esto será factible siempre y cuando se tome en cuenta o se use de base en la experiencia que tienen las participantes, sobre la temática abordada, para generar intercambio y hacer posible la introducción de refuerzos positivos entre el grupo. Al generar refuerzos positivos basándose en experiencias, se creará un clima adecuado para generar un proceso de reflexión que debe conducir la participante a sentir la necesidad de desarrollar nuevas destrezas. 2. Desarrollará Destrezas y Habilidades que Tendrán Utilidad Inmediata Los contenidos deben ser prácticos y útiles. Se debe reconocer el valor inmediato de lo que van a aprender. 3. Utilizará el Método Participativo (para diferenciarlo del “método tradicional”)

Hay muchas diferencias entre el método “tradicional” y el método participativo. Aquí se señalan algunas de ellas: Método Tradicional Hay un maestro. Exposición del maestro. El maestro sabe todo. Los alumnos no saben nada o saben poco. El alumno depende del maestro. El alumno memoriza información. La meta es transmitir conocimientos.

Método Participativo Hay un facilitador. Hay un diálogo entre todos. Todos aprenden de todos. Los participantes comparten sus ideas y experiencias de la vida. El participante aprende a confiar en sus propias ideas y habilidades.. El participante piensa y analiza. La meta es la adquisición de destrezas.

4. Estará Enfocada hacia la Descentralización En la primera etapa de la Estrategia, el equipo nacional capacitará al personal de los centros de salud, DPS y de las ONGs y poco a poco irá creando las fortalezas necesarias para que los equipos locales puedan asumir plenamente el proceso de capacitación de las comunidades. Es más probable que la capacitación sea apropiada cuando tiene lugar en grupos lo suficientemente pequeños como para que todos se conozcan unos a otros. 5. La Capacitación Se Concibe como un Sistema Integral El sistema de capacitación de la ECOSAN, estará formado por los siguientes componentes básicos: 24

• La capacitación inicial: Es el proceso mediante el cual un grupo de personal de salud, Change, Manoff Group y de ONGs, en un período concentrado de tiempo, adquieren las destrezas necesarias para desarrollar el conjunto de actividades de la Estrategia, al mismo tiempo que van teniendo auto capacitación y van adaptando para República Dominicana, la Estrategia de AIN y los materiales usados en Nicaragua para la implementación de la misma. Luego de esta etapa se propone capacitar este grupo como facilitadores maestros de la ECOSAN, los mismos tendrán la responsabilidad de formal como facilitadores los trabajadores de salud y/o supervisores, los que formaran con apoyo de los facilitadores maestro a las ACS. (ESTRATEGIA EN CASCADA)

Los tres momentos de la capacitación para la ACS son los siguientes: • La capacitación de las ACS: Los facilitadores con apoyo de los facilitadores maestros, capacitaran a las ACS durante 5 días consecutivos. Durante esta capacitación inicial, las ACS aprenden y practican las destrezas básicas que van a necesitar para realizar sus actividades. • Supervisión Capacitante: A partir de la capacitación inicial, los facilitadores van a ofrecer a las ACS supervisión y apoyo. La supervisión es un acto fundamentalmente educativo. A través de una observación cuidadosa y bien dirigida, el supervisor detectará cualquier debilidad en la práctica de las destrezas y les ayudara a la ACS a hacer los ajustes necesarios. • Entrenamiento en servicio: Los facilitadores pueden aprovechar varias oportunidades para entrenar a las ACS. No sólo para promover cambios de conducta, sino también para motivarlas y reforzar el manejo de cualquier proceso. Los contenidos surgirán como resultado de la supervisión llevada a cabo en las comunidades o como resultado de las discusiones, preguntas y preocupaciones de las ACS captadas en las sesiones de salud infantil, reuniones de las ACS o por otros medios. E. Plan de capacitación de las ACS Es necesario analizar y determinar el número de ACS a capacitar. Se sugiere que por cada comunidad con 25 niños menores de dos años, se capaciten de 3 a 5 ACS. El plan de capacitación de las ACS debe realizarse anualmente, según lo posible en el mismo período de la elaboración del plan del centro de salud y como parte de su proceso de planificación. Los recursos necesarios para la ejecución del plan de capacitación deben ser incluidos en el presupuesto de Change y ONG. Debe programarse el costo total de las actividades de capacitación de la ECOSAN incluyendo: viáticos, materiales, alimentación y/o locales. Los centros de salud y ONGs usarán sus propios formatos para realizar el plan. Si no tienen un formato definido, la propuesta siguiente puede servir. 25

DPS________________Centro de salud/ ONG__________________

Plan Anual de Capacitación Comunitaria Estrategia Comunitaria de Salud y Nutrición Fecha Mayo 2003

Agosto 2003

Centro de Salud UNAP Pedro Sánchez

UNAP la Mina

Total

Comunidad La Gina Los Hatillos Los Coquitos La Mora El Laurel Barrio Lindo 6

Numero de ACS 9

Presupuesto 1,000.00

1,000.00

2,000.00

Instructivo: Fecha: Anotar la fecha en la que se realizará la capacitación. Centro de Salud: Anotar el nombre del centro de salud que participará en la capacitación. Comunidad: Anotar los nombres de las comunidades seleccionadas para la capacitación. Numero de ACS: Registrar el número de la ACS a capacitar. Presupuesto: Calcule el presupuesto incluyendo viático, alimentación, materiales y locales.

IV. La Estrategia de Comunicación A. Aspectos Conceptuales La Estrategia de comunicación es uno de los componentes esenciales e innovadores de la ECOSAN y se ha diseñado con un enfoque en el cambio de comportamientos, con la programación centrada en prácticas). ¿En qué se diferencia esta Estrategia de comunicación de otras? Frecuentemente las campañas de información, educación y comunicación (IEC) en salud, se han limitado a la transmisión de conocimientos con mensajes a través de los diferentes medios. Sin embargo, sabemos que no basta tener un conocimiento para realizar un cambio saludable. Por ejemplo, cuando le entregamos tabletas de hierro a una embarazada y le explicamos que son para prevenir la anemia, es frecuente que no las tome o que no la solicite de nuevo cuando se le terminan. El papel esencial de la comunicación para el cambio de comportamientos es precisamente fomentar acciones a nivel del hogar, la comunidad o centro de salud que promuevan estilos de vida saludables, que puedan prevenir problemas de salud, solucionarlos o limitar su impacto. En este sentido es de suma importancia 26

definir el problema de salud o nutrición no sólo desde el punto de vista técnico, sino también desde la perspectiva de las personas involucradas. En el ejemplo del párrafo anterior, mencionamos algunas de las limitaciones que se han observado en los programas de suplementación con hierro. ¿Qué pasaría si antes de suplir a las embarazadas con hierro investigásemos cuáles son sus percepciones, actitudes, resistencias y barreras para tomar el hierro? De esta forma podríamos mejorar el programa y lograr un mejor cumplimiento de la suplementación por parte de las madres. B.

Diseño de la Estrategia

De lograr un compromiso con la madre acerca de algo que ella podía hacer para mejorar la alimentación de su niño. Una semana después, se regresó donde la madre para preguntarle cómo le había ido con la nueva práctica. Esto permitió conocer cuáles comportamientos son factibles de ser promovidos con las madres como parte de una Estrategia. Por supuesto, si un comportamiento es rechazado por muchas madres, no es factible incluirlo en una Estrategia, a menos que podamos remover las barreras o resistencias que lo impiden. Una vez finalizado el estudio, se realizó un taller con un grupo de técnicos de la SESPAS y de ONG para analizar a profundidad los resultados. Se identificaron los comportamientos claves prioritarios por grupos de edades a ser modificados por la Estrategia; para cada comportamiento, se identificaron las barreras y las resistencias para el cambio y se hicieron propuestas de cómo se podían modificar, ya fuera con acciones de comunicación, productos y/ o servicios. De esta manera se fue construyendo la Estrategia de comunicación de la primera fase de la Estrategia. C. Contenido de la Estrategia En esta primera etapa de la ECOSAN, la Estrategia de comunicación se dirige principalmente a las madres y personas que en la práctica están al cuidado de los niños menores de dos años. Se han considerados varios comportamientos basados en las necesidades nutricionales de las diferentes edades. • Los comportamientos orientados a la lactancia exclusiva en menores de 6 meses fueron dirigidos a que las madres no den otros alimentos y no usen biberones, así como a proveer mayor cantidad, calidad y frecuencia de las mamadas. • En niños de 6 a 8 meses, los comportamientos fueron orientados a continuar dando el seno e introducir otros alimentos. • En niños de 9 a 11 meses, a continuar dando el seno e introducir otros alimentos así como a preparar algunas recetas mejoradas con alimentos de la comunidad como nutríauyama, consuavena, sopa nutritiva y arroz con leche mejorado y dar alimentos sepesos a los niños. • En la edad de 12 a 23 meses, las recomendaciones fueron dirigidas a dar 5 comidas (2 meriendas, desayuno, almuerzo y cena) e introducir al niño a la alimentación de la familia. • Para vacunación, el comportamiento básico es llevar su niño a ser vacunado lo más pronto posible después de nacer. • Para la prevención de los casos de diarrea, la ECOSAN recomienda comportamientos de higiene tales como: lavarse las manos con jabón y agua limpia A)

Antes de comer o preparar los alimentos.

Antes de dar alimentos a los niño.

Después de ir al sanitario (letrina) o de tocar heces fecales (Pupú). 27

Así también agregar 5 gotas de cloro por galón de agua de tomar y guardarlo tapado y disponer de las heces (pupú) en letrina o sanitario. La recomendación de proveer una mayor cantidad, calidad y frecuencia de alimento, tanto de acuerdo a la edad como en respuesta al resultado del pesaje mensual que se realizará cada mes en la comunidad, se consideró para todos los grupos de edades. Además, se intenta ampliar la utilización de alimentos disponibles en la comunidad (como habichuelas, vegetales, víveres, avena, arroz, trigo, maíz, huevo, frutas y otros), que con frecuencia no son utilizados por ciertas resistencias por parte de las madres, para mejorar la densidad y valor nutricional de las comidas. Además de influenciar en estos comportamientos, se generará un ambiente positivo hacia el cuidado alimenticio del niño menor de 2 años. Las ACS van a depender de la acción interpersonal individual y grupal para desarrollar la Estrategia comunicaciones. Ellas tendrán como a poyo para su labor un conjunto de láminas de consejería que les ayudaran a conversar con las madres, identificar los problemas de alimentación, hacer recomendaciones para mejorar las prácticas y negociar compromisos. En el área de productos, se trata de identificar un plato o cuchara común, con el que las madres puedan decidir la cantidad de alimentos que darán a sus hijos según la edad.

V. Las Actividades Para Iniciar El Programa A. Visita a la DPS En esta visita: 1. Discutiremos quienes serán los supervisores/facilitadores. 2. Coordinaremos la convocatoria de una reunión de sensibilización dirigida a los trabajadores de salud de los centros de referencia de las comunidades donde implementaremos la Estrategia. En esta reunión programaremos el taller para supervisores/facilitadores y negociaremos con los participantes para que convoquen los líderes, grupos organizados y toda la comunidad a la primera reunión/ visita. Para iniciar la implementación de la ECOSAN es necesario realizar por lo menos cuatro reuniones/visitas a la misma. A continuación se describen los procedimientos para la misma B. Reuniones con la comunidad Primera reunión con la Comunidad Aunque es importante contactar a los líderes locales y explicarles en general de qué se trata la ECOSAN y cuáles son los beneficios de ella, Se deberá convocar a una reunión con toda la comunidad con fines de: • • 28

Presentar la Estrategia y las responsabilidades de la comunidad y solicitar que se asuman compromisos hacia ésta. Ayudar a la comunidad a identificar y escoger sus ACS.

A continuación una breve descripción de estas actividades: Presentar la ECOSAN La Estrategia debe ser presentada a la comunidad como una propuesta de trabajo, de tal manera que la comunidad se sienta en libertad de aceptarla o no. En esta reunión se deberá explicar a grandes rasgos qué es lo que se va hacer. Algunos puntos importantes a discutir pueden ser: • Población objetivo: todos los niños menores de dos años, explicar el porqué. • Enfatizar que los elementos para el crecimiento sano del niño están en el hogar y comunidad. • Elaborar o actualizar el mapa de la comunidad. • Realizar un censo para saber con mayor precisión ¿cuál es la situación actual? • Sesión de salud infantil mensual, determinar si los niños crecen bien o no crecen bien, su estado de vacunación, problemas y soluciones. • Que se requiere de voluntarias para apoyar las actividades. • Que se harán visitas a las viviendas para apoyar aquellos niños que no estén creciendo bien. • Que se reunirán con toda la comunidad tres veces al año para discutir la salud de los niños y si la comunidad quiere emprender acciones para mejorarla. • Discutir y definir las características de la ACS Ayudar a la Comunidad a Identificar sus ACS Para ayudar a la comunidad a escoger sus ACS se sugiere lo siguiente: a. b. c.

El coordinador de la reunión puede hacer preguntas cómo la siguiente: ¿Qué cualidades debe tener nuestra ACS? Las respuestas deben anotarse en un pliego de papel. Cuando se haya desarrollado la lista de cualidades y se haya discutido a fondo, se le pide a los participantes que elijan en la comunidad 2 personas cada uno que consideren puedan ser ACS y luego estos se convocaran a una próximo reunión .

La lista que sugiera la comunidad de las características de las ACS, podría sugerir lo siguiente: Una ACS debe: • • • • • • • • • •

• • • •

Ser amable, responsable y honrado. Mostrar madurez y tener tiempo disponible. Tener hijos (preferiblemente). Interesarse por la salud y no tener planes de irse pronto de la comunidad. Poder leer y escribir (preferiblemente) y estar ansioso por aprender. Llevarse bien con las madres y tener el acuerdo y cooperación de su familia. No beber alcohol. Respetar las tradiciones y las creencias de la gente. Deseo de servir a su comunidad. Estar dispuesto a participar en capacitaciones, asistir a reuniones fuera de la comunidad, a sostener la reunión mensual con las madres y sus hijos y a realizar las visitas domiciliares. De preferencia, estar involucrado en otros procesos comunitarios del sistema de salud. Poder realizar visitas domiciliarias. Poder dedicar al menos tres días al mes a las actividades de salud. Tener discreción.

Se debe elegir 3 o 4 ACS por cada 20 a 25 niños menores de 2 años. 2. Segunda reunión/visita a la Comunidad Esta segunda visita participaran las supervisoras/facilitadores ya capacitadas, esta tiene como objetivo poner la fecha para la elaboración y/o actualización del mapa y la realización del censo y presentar la Estrategia a las personas que los lideres y representantes de los grupos organizados consideraron que cumplían con las cualidades de las ACS. A esta le presentaremos la Estrategia y sus responsabilidades como ACS, al final elaboraremos un listado con las participantes que asuman el compromiso. 3. La tercera visita/reunión En esta reunión/visita las supervisoras/ facilitadores con apoyo de las ACS ealizaran el censo y actualizaran o elaboraran el mapa y coordinaran la fecha de la capacitación para las ACS. 4. Cuarta reunión/visita a la Comunidad: Presentación de Datos Una vez que los datos del censo están organizados y analizados por el personal de salud y/o de la ONG, las ACS y sus supervisores tendrán una reunión comunitaria para presentar los resultados. Previo a la reunión es necesario que se prepare lo siguiente con las ACS: • El local para la reunión. • La convocatoria de la reunión a través de los líderes de la comunidad. • La invitación a todas las familias de la comunidad. • La preparación de los datos, incluyendo una gráfica grande con todos los pesos de los niños nores de dos años (curva comunitaria de crecimiento).

Curva comunitaria de crecimiento

Esta es la curva de crecimiento, donde se ubican y distribuyen todos los pesos de los niños de la comunidad obtenidos en la línea de base. Para preparar esta gráfica, se toman los datos correspondientes a la edad y peso de cada niño menor de dos años de la comunidad obtenidos en la última sesión de salud infantil (la del censo). Se coloca un punto por cada niño en el punto de convergencia (donde se cruzan dos puntos) de su edad y peso y así sucesivamente hasta colocar todos los niños en la gráfica. En esta gráfica comunitaria se pueden ver todos los pesos de los niños menores de dos años, los grupos de edad y donde están ubicados en la curva. La línea central de la gráfica indica que los niños deberían estar distribuidos en igual número por arriba y por debajo de ella. Si hay muchos niños por debajo de la línea inferior de la gráfica, nos indica que hay muchos niños con daño nutricional. Se debe enfatizar que lo importante para los niños como individuo, es que crezcan bien. Si esto ocurre cada mes la proporción de niños entre las líneas de la curva debe incrementarse hasta que la gran mayoría estén arriba de la línea inferior. 30

¿Cómo se hace la presentación?

El personal de salud y/o ONG, con ayuda de las ACS, deben explicar otra vez el propósito general de la ECOSAN. • Sugerimos que la ACS tenga mucha participación en esta presentación. • Se mostrarán los siguientes datos del mapa y el censo: Número de viviendas que existen en la comunidad. Número de niños menores de dos años que viven en la comunidad. • Presente el censo, discutiendo lo siguiente sobre la situación de los niños menores de dos años: El número de viviendas que tienen agua y letrina funcionando. El número de niños que han muerto antes de cumplir un año, en la comunidad en el último año. El número de niños de 0 -23 meses que tienen su esquema de vacunación al día para su edad y el número que no están el día con sus vacunas. El estado nutricional de los niños menores de dos años (utilice la gráfica grande que preparó.) Prácticas de lactancia materna y alimentación. • Por cada información dada, permita que la comunidad discuta y dé su opinión acerca de la situación en relación a la salud de los niños. • Reflexione con la comunidad sobre las actividades de la ECOSAN que se pueden realizar, con relación a la situación. c.

Los Principales Actores a Nivel de la Comunidad y sus Responsabilidades

1. La Madre o responsable (abuela, tía, hermana mayor, otros) del Niño Menor de 2 Años Ella es el sujeto central inmediato del proceso debido a que en gran manera la salud del niño depende totalmente de ella y de cómo organiza los recursos con que cuenta para el cuidado del niño. Se espera que la madre o cuidadora del niño asuma las siguientes tareas: a.

Traer a su niño cada mes para la sesión de salud infantil de la Estrategia.

Aceptar a través de un proceso de negociación las recomendaciones discutidas con la ACS y/o el personal de salud y/o ONG para mantener o mejorar el crecimiento y la salud de su hijo.

Discutir las recomendaciones en el seno de la familia.

Llevar al niño enfermo al centro de salud cuando sea referido por la ACS y cuando lo amerite por otras acciones como la vacunación. 31

Aceptar las visitas domiciliarias que se le hagan para analizar más a profundidad las causas por las que el niño no esta creciendo bien.

Participar en reuniones de grupo con el resto de sus vecinas y la comunidad para discutir temas de interés común como la situación de crecimiento y salud de sus hijos.

Participar en las reuniones con la comunidad y las autoridades municipales cuando corresponda.

2. El Hombre (padre, abuelo) El otro actor, frecuentemente olvidado, es el hombre, los padres y/o abuelos de los niños, cuya influencia puede ser decisiva en su bienestar. Deben ser incluidos para discutir con ellos el crecimiento de sus hijos o nietos y otros asuntos concernientes al bienestar de los mismos. Ellos deben participar en las dos primeras sesiones de salud infantil y luego en las reuniones comunitarias cuando se discuta la situación de los niños de la Estrategia cada tres o cuatro meses. Además, ellos son un punto focal durante las visitas domiciliares para discutir las posibles causas de por qué un niño no está creciendo bien o por qué no está asistiendo a las sesiones y buscar las posibles soluciones y compromisos. 3. La Agente Comunitaria de Salud (ACS) La ACS es una voluntaria comunitaria de la ECOSAN. Como personaje clave para el éxito de este proceso, su trabajo debe nutrirse de mucha motivación y vocación de ayuda para que el éxito sea el producto final de todo este esfuerzo. Sus funciones son:

Identificar a los niños menores de dos años en el área geográfica de su responsabilidad.

Invitar y motivar a las madres a participar en las actividades de la Estrategia.

Organizar y llevar a cabo las sesiones comunitarias con compromiso, esmero y dedicación.

Realizar con responsabilidad las tareas que se llevan a cabo durante las sesiones (pesaje y su interpretación, negociación, etc.)

Conversar con la madre sobre el crecimiento de su hijo. En caso que tenga buen crecimiento, felicitará a la madre y fortalecerá las buenas prácticas; en caso que no crezca bien, conversará con la madre y averiguará cuál o cuáles son sus causas.

De acuerdo con los resultados anteriores y la edad del niño, llevará a cabo un proceso de negociación con la madre para llegar a compromisos que la madre esté dispuesta a cumplir y verificará que la madre las haya entendido y asimilado.

Definir junto con la madre la fecha de la nueva cita para la visita domiciliaria.

Recomendar y hacer la referencia (si es necesario) al centro de salud que corresponda para una valoración apropiada del niño.

Suplementar cada 6 meses con vitamina A a niños de 6 -23 meses de edad.

Vacunar o referir al centro de salud a niños cuyas vacunas no estén al día para su edad.

Participar en las reuniones de capacitación tanto en la comunidad como en el centro de salud.

Hacer las visitas domiciliares a casas de niños con problemas de crecimiento y/o que no están asistiendo a las sesiones o que no tengan su esquema de vacunación al día, con el fin de ayudar a resolver problemas y de motivar a las madres para asistir a las sesiones.

Organizar las reuniones con la comunidad para presentar y discutir la situación de los niños y las soluciones que son necesarias.

Llenar y hacer llegar cada mes al supervisor el formato del sistema de información: “Resumen mensual de actividades de la ECOSAN”.

Participar en otras actividades como las reuniones con los municipios, ONGs, comunidad, gubernamentales, etc.

Las ACS deben ser de las comunidades donde se desarrollará la Estrategia. Es muy importante que sean escogidas por la comunidad, por lo siguiente: a.

Si todos participan en la selección, es más probable que se acepte bien la ACS.

El hecho de tomar parte en la selección es un paso hacia una mayor responsabilidad de la gente sobre los factores que afectan la salud de su comunidad.

Es más probable que la ACS escogida sienta que su principal responsabilidad sea hacia la comunidad.

VI. Las Funciones y Responsabilidades de Cada Nivel Administrativo A. Nivel Central de la SESPAS, DPS, Unidad de ONGs y Agencias 1. Principales Actores: • El Departamento de Nutrición (personal técnicos) • Coordinadores de proyecto de ONG (CRS, Visión Mundial. IDAC, CEDECO Y CE-MUJER). • Coordinador de programa, director o encargada de nutrición de la DPS. • Proyecto CHANGE/Manoff y USAID.

2. Principales Responsabilidades: • Analizar los problemas nutricionales de las áreas de intervención. • Diseñar la ECOSAN. • Decidir la selección de las comunidades donde se implementará la Estrategia. • Definir las metas de la ECOSAN. • Garantizar los recursos materiales y financieros para el buen funcionamiento de la ECOSAN. • Apoyar a los centros de salud y personal local de ONG en las actividades de inicio de la Estrategia. • Participar en la adaptación y validación de los materiales de capacitación y de comunicación. • Apoyar la organización de las reuniones con las autoridades municipales y de las comunidades para discutir la situación nutricional y de salud de los niños. • Coordinar las actividades de capacitación y comunicación de la ECOSAN. • Apoyar y participar en las actividades de capacitación en los diferentes niveles. • Revisar los informes de la ECOSAN proveniente de los centros de salud. • Dirigir y participar en las diferentes actividades de evaluación de la ECOSAN • Realizar visitas de campo para apoyar los avances de la ECOSAN • Determinar la información mínima requerida para el seguimiento y la evaluación de la ECOSAN • Tomar decisiones oportunamente, basándose en el análisis e interpretación de los datos colectados • Diseñar los estudios de evaluación, incluyendo línea de base • Identificar y proponer tópicos de estudios a profundizar • Proponer propuestas de mejoramiento de la ECOSAN 3. El plan operativo anual de la SESPAS, DPS y el plan de los proyectos de las ONGs es el punto de partida para la definición de las actividades de la Estrategia, ya que permite definir: a. b. c. d. e. f. g. H. I.

No. de comunidades a intervenir. Población menor de dos años por comunidad. Organizaciones comunitarias existentes. No. de ACS necesarios. Necesidades de capacitación. Necesidades de supervisión. Materiales necesarios (papelería, material de oficina, mochilas, sombrillas, mascota cosida, otros). Insumos y equipos necesario (sulfato ferroso, vitamina A, biológicos para vacunas, balanzas, termos, termómetros y neveras para cadena de frío, otros). Cronograma de implementación.

Con lo anterior (planes operativos de las DPS, nivel central de la SESPAS y el de los proyectos ejecutados por las ONGs), se definirán los elementos claves como: el presupuesto de la Estrategia, las necesidades de obtención de financiamiento, los materiales y los responsables, etc.

La elaboración de los planes de trabajo para la implementación de la Estrategia de la ECOSAN cobra importancia para darle la conducción que este proceso requiere. 4. La Planificación de la ECOSAN Se sugieren la planificación de las principales actividades de la ECOSAN: a. b. c.

Analizar los problemas de desnutrición en sus territorios. Determinar las metas de la ECOSAN. Seleccionar las comunidades para implementar la ECOSAN de acuerdo con la metodología de selección propuesta por el equipo nacional. Analizar y determinar las necesidades de apoyo del personal comunitario (número de ACS). Planificar las actividades de capacitación del personal comunitario, ACS. Determinar y gestionar los recursos necesarios para la puesta en marcha y evaluación del plan.

d. e. f.

Recomendaciones generales sobre los aspectos administrativos del plan 1.

El plan de la ECOSAN se recomienda elaborarse en el mismo período de la elaboración del plan de la DPS y como parte de su proceso de planificación.

El plan será elaborado por el equipo nacional responsables de la Estrategia.

3. Los recursos del plan deberán ser incluidos en los presupuestos de los proyectos de las ONGs y otras instituciones responsables y/o SESPAS

B. Centro de Salud y/o ONG Local Este es el primer contacto de la comunidad con la SESPAS y el nivel que garantiza la continuidad y apoyo al proceso de la ECOSAN. Su papel es crucial en la puesta en marcha, la capacitación continua, la supervisión, el apoyo y respaldo permanente de la SESPAS al nivel comunitario. A este nivel se puede identificar, al médico y a la auxiliar de enfermería, como personal de primera línea en el apoyo a la ECOSAN. 1. Principales Actores a.

El personal del centro de salud, principalmente el director, el o la responsable de enfermería, el o la promotora de salud, tienen la responsabilidad directa de iniciar la ECOSAN, junto con el personal local de ONG o agencia de apoyo y darles un apoyo continuo, siendo la enfermera la que juega el papel más relevante.

Personal local de ONG (supervisor o encargado)

2. Principales Funciones y Responsabilidades del Centro de Salud y de ONGs Locales: a. b. c.

Aprobar el inicio de la ECOSAN en su territorio. Ser el coordinador natural entre el nivel municipal, la DPS y ONG. Identificar y/o proponer a la DPS las comunidades en las cuales se iniciará la ECOSAN. 35

d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q.

Participar en el proceso de planificación de la ECOSAN. Ser responsable de la puesta en marcha de la ECOSAN en su territorio. Asegurar los materiales, equipos e insumos que disponga la SESPAS para apoyar a las ACS, así como el apoyo logístico necesario. Consolidar los planes operativos de la ECOSAN. Participar en las reuniones con las autoridades municipales, para discutir la situación de los niños en las comunidades. Participar en la capacitación de las ACS en todo lo concerniente a la ECOSAN. Participar en las actividades asignadas a las ACS, sobre todo en el inicio de la ECOSAN, para asegurar su adecuado funcionamiento. Supervisar periódicamente el desarrollo de las actividades de la ECOSAN. Analizar e informar del avance de la ECOSAN, dando indicaciones para su mejoramiento. Participar en las actividades de evaluación de la Estrategia. Llenar la información necesaria (“consolidado semestral”) para enviarla a DPS o a las ONGs. Atender en el centro de salud las referencias de las ACS. Mantener comunicación y estrecha relación con el director o coordinadora de programas dela DPS o encargado de salud de ONGs que le corresponda. Hacer análisis cada mes del comportamiento del crecimiento de los niños de los lugares donde se ha iniciado la ECOSAN.

3. Médico, Auxiliar de Enfermería y Personal Local de ONG Sin lugar a dudas el peso del desarrollo y seguimiento de la ECOSAN recaerá fuertemente sobre estos personajes. Son las personas que rutinariamente van a las comunidades y mantienen un contacto permanente con sus miembros, de hecho es común que conozcan por sus nombres a cada niño y su madre en cada comunidad. Como se mencionó antes, el desarrollo de la ECOSAN en la comunidad necesitará de un apoyo y supervisión continua. Dependiendo del número de comunidades en las cuales se inicie la ECOSAN, la carga de tiempo para supervisar y apoyar la ECOSAN puede variar; pero, en cualquier circunstancia, demandará parte de su tiempo fuera del centro de salud, apoyando las sesiones mensuales en cada lugar. Los centros de salud con dos personas ya sean dos auxiliares o un médico y una auxiliar tendrán mayor opción para desarrollar esta nueva actividad. Es importante señalar que este apoyo debe garantizarse. Sin supervisión y apoyo motivacional, los resultados, sobre todo al inicio, pueden ser pobres. C. La Comunidad

Principales Actores al Nivel Comunitario:

a. b. c. d.

Agentes Comunitaria de Salud, ACS. Encargado de salud o supervisor de ONG. Líderes comunitarios. Otros.

2. Principales Funciones y Responsabilidades del Nivel Comunitario: a. b. c.

Aprobar el inicio de la ECOSAN. Elegir las ACS. Participar en las diferentes actividades de evaluación de la ECOSAN.

D. La Organización de la Estrategia al Nivel Central La Estrategia comunitaria de salud y nutrición se ejecutará dentro del sistema ordinario de salud. Es decir que a partir del nivel central, Dpto. de Nutrición, el primer punto de contacto de la Estrategia será la DPS que tiene la responsabilidad general de todos los servicios de las SESPAS en el área geográfica a que corresponde. De ahí, al centro de salud que corresponde y por último a la comunidad de ejecución de la ECOSAN. En la circunstancia de que la intervención se realice en apoyo a ejecución de algunos proyectos de ONGs o de agencias, además de estos niveles, deberá dirigirse a la unidad de las mismas, cada nivel recibirá la orientación, capacitación, apoyo y supervisión que le corresponde para desarrollar la Estrategia con facilidad. Propuesta de Organización para la Puesta en Marcha de la Estrategia.

Nivel Central (SESPAS)Unidad de ONGs DPS Agencias de colaboración

Centro de Salud

Comunidad

Dpto. Nutrición Director y/o Coord. de prog. de la DPS Coordinador de proyecto de ONGs y representantes de las agencias

Director Médicos Enfermeras Otros

ACS Personal de ONG (supervisores, coordinadores) Lideres comunitarios, Otros.

VII. La Supervisión de la Estrategia A. Un Apoyo Consistente El propósito del sistema de supervisión es cuidar uno de los aspectos claves de la Estrategia; la vigilancia de la operación y de los cambios favorables que se espera que ocurran con la ganancia de peso de los niños y su estado de salud. Debido a que la Estrategia representa un nuevo concepto de atención (la consejería personalizada), la supervisión se vuelve aún más importante. La supervisión permitirá verificar, en el lugar en donde se realizan las actividades, el cumplimiento de la programación, sus metas, las normas, la existencia y uso apropiado de los insumos, el funcionamiento de los equipos y las destrezas del personal para realizar sus respectivas actividades. El personal de salud y de las ONGs responsable de la supervisión debe estar familiarizado con el manual de la ACS, con el manual del facilitador para la capacitación de estos y con el contenido de este manual. También deben familiarizarse con el proceso de negociación para llegar a acuerdos y compromisos con la madre con el uso de las láminas de consejería, los instrumentos del sistema de información y seguimiento y con el “resumen y consolidado mensual de las actividades de la ECOSAN”. La supervisión se concibe como parte del proceso de capacitación y como apoyo constante a las ACS para el mejoramiento de sus actividades en la comunidad. B. La Organización de la Supervisión Al inicio de la Estrategia, es conveniente que el personal de salud y/o ONGs supervise de manera continúa, por lo menos las seis primeras sesiones de salud infantil. Probablemente no va a ser posible supervisar todos los aspectos de una sola vez. Por lo tanto sugerimos la siguiente propuesta para organizar la supervisión. VISITAS ASPECTOS A SUPERVISAR Primera Revisión del registro poniendo énfasis en el peso actual y el peso esperado. La técnica de la toma de peso. La tendencia de crecimiento. La conversión de kilos a libras. El llenado del resumen mensual. Segunda Retomar las debilidades de la primera visita. La situación del niño. El examen del estado vacunal del niño. La suplementación con vitamina A. El uso de las láminas de consejería. El diálogo y negociación con la madre. Tercera Retomar las debilidades de las visitas anteriores. El uso y actualización del mapa. El manejo del registro de los niños menores de dos años. Cuarta Retomar las debilidades de las visitas anteriores La organización de la sesión de salud infantil. La referencia de niños. El llenado de la gráfica de indicadores. Quinta Retomar las debilidades de las visitas anteriores. La técnica de toma de peso. La tendencia de crecimiento. El uso de las láminas. El control de las visitas domiciliarias. Sexta Todos los aspectos de la sesión de salud infantil. Esto es solamente una propuesta. La realidad, la práctica y las condiciones específicas de cada 38

comunidad impondrán la dinámica de la supervisión. 1. Guía de Supervisión Este documento tiene como intención sistematizar el proceso de observar y apoyar el desempeño de las ACS durante la realización de sus tareas. Es evidente que el contenido de esta guía puede y debe ser mejorado con la práctica, por lo que todos los usuarios están invitados a hacerlo y eventualmente producir los ajustes necesarios. Esta guía tampoco debe ser limitante, sino que los supervisores pueden explorar otras áreas que hayan quedado descubiertas y que deben ser vigiladas. Debe tomarse esta guía como un punto de partida para mejorarla de aquí en adelante. 2. Instrucciones El uso de esta guía es muy simple. Se organiza según las tareas que la ACS de la ECOSAN debe desempeñar y que están nombradas en el manual de la ACS. Este consta de guías de hechos o acciones que deberán observarse durante el desempeño de la ACS en las sesiones de salud infantil o en otras actividades dependiendo de las tareas supervisadas. Para cada acción hay dos casillas, una que corresponde a “Sí” y la otra a “No” , para que el supervisor pueda anotar una “x” si la acción es realizada satisfactoriamente o no. Si lo quiere, el supervisor puede usar una mascota de notas para hacer sus observaciones y discutirlas en el momento oportuno con las ACS e incluso con las madres. Es necesario insistir que el propósito de la supervisión es de apoyo y no “policiaco”. El supervisor la puede llenar durante la sesión de salud, pero puede discutir sus observaciones con las ACS, una vez concluida la sesión de salud infantil. No es conveniente que el supervisor se sitúe “afuera” observando y anotando en la guía con una actitud que pueda ser intimidante para las ACS. Si el supervisor desea llevar un control más preciso de los problemas y los cambios que se observen, puede desarrollar una hoja de control para cada supervisión, para cada grupo de ACS de la Estrategia y para cada tarea, indicando que la acción fue realizada satisfactoriamente o no. Evidentemente la definición de satisfactorio está dada por el cumplimiento de los procedimientos señalados en el manual de la ACS.

TAREA NO. 1 Uso y actualización del Mapa SI 1

Si se han construido nuevas casas, las ACS las han agregadas al mapa con el correspondiente número de orden.

Cada casa con niño menor de dos años está identificada con un círculo en grafito alrededor del símbolo de la casa.

Las casas de niños que ya cumplieron los dos años de edad no tienen el círculo en grafito.

Las casas con niños menores de dos años que murieron están marcadas con una cruz en color rojo, o lápiz de grafito.

Las casas donde hubo nacimientos están encerradas en un círculo con lápiz de grafito.

1* Refiérase a la descripción dada en el modulo para la ACS.

TAREA NO. 2 Organización de la Sección de la ECOSAN 1

Las ACS se han arreglado para acomodar los tres “momentos” de lasesión, tomar el peso, registrar la información sobre el niño, hacer la consejería.

La balanza esta instalada apropiadamente.

Los materiales están listos.

Las ACS saludan a las madres cuando éstas llegan.

5 6

La ACS orienta a cada madre hacia el próximo paso de la sesión.

Las ACS se despiden de las madres de una manera amable.

TAREA NO. 3 Toma de Peso 1

La balanza esta en el lugar más apropiado.1

La balanza esté colgada con seguridad.

El “reloj” de la balanza está a la altura de los ojos de la persona que pesa.

La ACS calibra la balanza antes de cada pesada.

Cada niño está pesado sin ropa. 2

La lectura se hace cuando la aguja esté parada

La lectura se hace en voz alta para que la madre y la persona que anota la escuchen.

El niño sea tomado de la balanza adecuadamente.

El peso está correctamente anotado en kilogramos y gramos.

La ACS usa la Tabla de Conversión para convertir el peso de kilogramos a libras.

La ACS le dice a la madre el peso del niño en libras y onzas.

La ACS dirige a la madre a la siguiente ACS.

1 Para que un lugar sea apropiado para estas sesiones tiene que haber espacio suficiente para movilizar al niño, que no esté cerca de paredes o del suelo, que haya suficiente luz y que la mesa de trabajo esté cercana. 2 Si hace frío debe pesarse la ropa por separado, vestir rápidamente al niño y pesarlo, restando luego el peso de la ropa.

TAREA NO. 4 Llenar el Registro con la Información de un Niño SI 1

La ACS encuentra el nombre del niño en el Registro. (Si es la primera vez que asiste, la ACS lo inscribe en el Registro.)

La ACS anota el peso actual del niño en el Registro.

La ACS comprueba si cada niño ha crecido bien ese mes (o durante los últimos dos meses, según la situación del niño).

Si alcanzó el peso esperado o más, la ACS marca un chequeo ( ) en tinta verde en el Registro (bajo “Tendencia”).

Si no alcanzó el peso esperado, la ACS marca un X en rojo en el Registro (bajo “Tendencia”).

La ACS involucra a la madre, explicándole lo que ha sucedido.

La ACS determina si el niño de 0-23 meses tiene su esquema de vacunación al día para su edad.

Si el niño no tiene su esquema de vacunación al día, la ACS lo vacuna o refiere al centro de salud para la vacunación.

La ACS determina si el niño de 6-23 meses de edad necesita ser suplementado con vitamina A.

Si el niño de 6-23 meses de edad necesita ser suplementado con vitamina A, la ACS le da la vitamina A o lo refiere.

TAREA NO. 4 Llenar el Registro con la Información de un Niño SI 1

La ACS encuentra el nombre del niño en el Registro. (Si es la primera vez que asiste, la ACS lo inscribe en el Registro.)

La ACS anota el peso actual del niño en el Registro.

La ACS comprueba si cada niño ha crecido bien ese mes (o durante los últimos dos meses, según la situación del niño).

Si alcanzó el peso esperado o más, la ACS marca un chequeo ( en tinta verde en el Registro (bajo “Tendencia”).

Si no alcanzó el peso esperado, la ACS marca un X en rojo en el Registro (bajo “Tendencia”).

La ACS involucra a la madre, explicándole lo que ha sucedido.

La ACS determina si el niño de 0-23 meses tiene su esquema de vacunación al día para su edad.

Si el niño no tiene su esquema de vacunación al día, la ACS lo vacuna o refiere al centro de salud para la vacunación.

La ACS determina si el niño de 6-23 meses de edad necesita ser suplementado con vitamina A.

Si el niño de 6-23 meses de edad necesita ser suplementado con vitamina A, la ACS le da la vitamina A o lo refiere.

)

TAREA NO. 5 Consejería y Compromisos entre la ACS y la Madre 1

La ACS saluda a la madre amablemente.

La ACS averigua la edad del niño y si el niño ha crecido bien o no.

La ACS selecciona las láminas del grupo de edad apropiado para ese niño.

La ACS usa la lamina de “Escucha a la madre” para descubrir las prácticas de la madre.

Si el niño ha crecido bien, la ACS entonces usa la primera lámina de “Sugiera y negocie” para ofrecer recomendaciones y negociar acuerdos con la madre.

Si el niño NO ha crecido bien, la ACS usa la segunda lámina de “Escuche a la madre” para saber más sobre la situación del niño y usa las dos láminas de “Sugiera y negocie” para ofrecer recomendaciones y negociar acuerdos con la madre.

Las recomendaciones ofrecidas por la ACS son apropiadas a la situación del niño.

La ACS le pide a la madre que repita los acuerdos a los cuales ellas han llegado durante el momento de la consejería.

La ACS despide la madre amablemente.

TAREA NO. 6 Manejo del Registro de Menores de dos años

Están incluidos en el registro todos los niños menores de dos años de la comunidad.

Todos los niños mayores de dos años han sido excluidos del registro.

Está anotada la fecha del último control realizado.

La edad de cada niño ha sido registrada correctamente.

El peso esperado de cada niño ha sido registrado.

El peso actual de cada niño ha sido anotado.

La tendencia de cada niño ha sido registrada.

El peso esperado para el próximo mes es calculado y registrado en la columna de peso esperado del próximo control.

La ACS verifica si el niño de 0-23 meses de edad tiene su esquema de vacunación al día (mira la cédula o tarjeta de vacuna del niño), felicita a la madre si lo tiene, o recomienda vacunación o referencia en casos que no lo tenga.

Para cada niño de 6-23 meses de edad, la ACS observa la cédula de salud y determina si en los últimos 6 meses se le ha administrado suplemento de vitamina A.

TAREA NO. 7 Llenado del Resumen Mensual SI 1

No. de niños < de 2 años en la comunidad (del registro) está anotado en el Resumen Mensual.

No. de niños < de 2 años que asistieron este mes (del registro) está anotado en el Resumen Mensual.

No. de niños < de 2 años que han crecido bien este mes (del registro) está anotado en el Resumen Mensual.

No. de niños < de 2 años que no han crecido bien este mes (del registro) está anotado en el Resumen Mensual.

No. de niños < de 2 años que NO han crecido bien este mes y que no crecieron bien el mes pasado (del registro) está anotado en el Resumen Mensual.

No. de niños de 0 a 23 meses que tienen su esquema de vacunación al día para su edad (del registro) está anotado en el Resumen Mensual.

No. de niños de 6-23 meses de edad que han sido suplementados con vitamina A en los últimos 6 meses (del registro) está anotado en el Resumen Mensual.

TAREA NO. 8 Gráfica de los Resultados de las Actividades de la Estrategia SI 1

Las ACS han señalado el valor correspondiente al número de niños en la comunidad en la primera columna de la gráfica.

Las ACS han señalado el valor correspondiente al número de niños que asistieron a la sesión mensual de peso en la segunda columna de la gráfica.

Las ACS han señalado el valor correspondiente al número de niños que han crecido bien en la tercera columna de la gráfica.4

Las ACS han señalado el valor correspondiente al número de niños que NO han crecido bien en la cuarta columna de la gráfica.

Las ACS han señalado el valor correspondiente al número de niños que NO han crecido bien y que son los mismos que no crecieron bien el mes pasado en la quinta columna de la gráfica.

Debe recordarse que lo ideal es que las tres primeras columnas sean iguales: captación, asistencia y crecimiento adecuado. Este análisis es de extrema importancia. En una simple hoja con doce gráficas de barras (una por cada mes) se puede concretizar y resumir toda la situación sobre el objetivo clave de la estrategia: que cada niño crezca bien según su potencial biológico. En una forma simple y directa se puede ver lo que está pasando mes tras mes con esos niños.

TAREA NO. 9 Elaboración del Plan de Visitas Domiciliarias SI 1

Las ACS tienen un plan de visitas domiciliarias.

Las ACS identifican a los niños que no asistieron a la sesión para visitarlos en su casa, pesarlos y estimular a la madre a que lo lleve a la próxima sesión de salud infantil.

Las ACS identifican a los niños que no han crecido bien en este control para visitarlos en su casa.

Las ACS identifican especialmente a los niños que no han crecido bien en este control y en el control anterior para visitarlos en su casa.

Las ACS identifican a los niños con los cuales se ha hecho compromisos de visita por razones diferentes a las anteriores.

Las ACS dividen entre sí las visitas domiciliarias de la manera más adecuada.

Propuesta de Formato para el Plan de Visita Domiciliaria No Viv. 45

Nombre del niño Alberto Bodden

Nombre de la Edad madre del niño

Razón de visita

Fecha ACS

Elena Gómez

No asistió

19/5

8 Meses

Nancy Brioso María Zelaya

18 Meses Crecimiento

Paola Acosta Carmen Cepeda 16 Meses Crecimiento

20/5

Digna

Santa

20/5 Consuelo

23 Jorge Santos Lourdes Águilas 20 meses Referencia por enfermedad (diarrea) 19/5 Digna

Resultados/ comentarios Se hablo con la madre, dijo que asistiría a la sesión este mes

VIII. El Sistema de Información El sistema de información es uno de los aspectos más relevantes de la ECOSAN. Es la vigilancia de los cambios favorables que como producto de su aplicación se espera deberán ocurrir en el crecimiento de los niños. Por tanto, es el mecanismo para que las instituciones participantes, así como la comunidad misma, estén informada en forma sistemática y objetiva de lo que está ocurriendo. Para la comunidad es crucial, ya que le permitirá visualizar sus esfuerzos mes a mes y descubrir sus éxitos y debilidades en forma precisa. Esta información debe compartirse con los centros de salud y/o DPS. El sistema de información verifica sistemáticamente lo que está pasando y es un complemento importante a la supervisión. Las dos aseguran (como parte de la gestión) que todo funcione según lo normado y programado. El sistema de información consta de tres instrumentos: a. b. c.

Registro de niños menores de dos años de la comunidad Resumen mensual de las actividades de la ECOSAN La gráfica de la comunidad

A. El Registro de Niños Menores de Dos Años En el Registro se registran los menores de dos años y los datos relevantes de las actividades de la ECOSAN cada mes. Este instrumento tiene dos propósitos: • Servir para el registro de los niños de cada comunidad y registrar los eventos claves del grupo como tal, cada mes. • Servir para alimentar al instrumento de resumen mensual de las actividades de la ECOSAN. En él se registran las siguientes variables: 1.

Encabezado:

a. b. c. d. e.

DPS Municipio Centro de salud Nombre de la comunidad Provincia

Datos generales:

a. Datos fijos: • No. (número de orden) • Nombre del niño • Fecha de nacimiento • Peso al nacer 45

b. Para cada sesión: • Fecha de la sesión • Edad a la fecha (meses) • Peso esperado • Peso actual • Tendencia • Vitamina A . • Enfermedades (IRA, diarrea y otros) • Esquema de vacunación 3. Instructivo de uso • El registro se llenará al inicio con todos los niños menores de dos años captados a través del censo. • Cada niño que nazca se irá anotando al final, agregándolos sucesivamente. • Cada niño nuevo, que no haya asistido a ninguna sesión de la ECOSAN, se irá registrando al final. • Una vez que un niño cumpla sus dos años ya no será objeto de vigilancia mensual. Los espacios vacíos que aún pueda tener en el registro, correspondientes al niño que se le dará de baja, se les trazará una raya para indicar que ya no serán usados. El registro tiene capacidad para anotar los datos de 30 niños y 12 controles. Cada año tendrá que iniciarse un nuevo registro reanotando los niños menores de dos años que ya estén en el registro excluyendo en este los que ya cumplieron dos años. 4. Instructivo de llenado • DPS Anotar el nombre de la DPS a la que corresponda la comunidad. • Municipio Anotar el nombre del municipio al que pertenece la comunidad. • Provincia Anotar la provincia a la cual pertenece la comunidad. • Centro de salud Anotar el nombre del centro de salud correspondiente. • Nombre de la comunidad Anotar el nombre de la comunidad en donde se inicia y/o desarrolla la ECOSAN. • No. (Número de orden) Anotar el número de orden: 1,2,3,4,5,.... hasta n.

• Nombre de los niños. Anotar los nombres y apellidos del niño. • Fecha de nacimiento Anotar la fecha de nacimiento del niño: día/mes/año (25/6/96). • Peso al nacer Anotar el peso al nacer en kilogramos (3.5 Kg). Si no se conoce este dato, trazar una raya en la casilla. • Fecha de sesión Anotar la fecha de la sesión actual. • Edad a la fecha actual (meses) Anotar la edad actual. Como se prevé que la sesión de la ECOSAN se llevará a cabo en un intervalo de un mes, la edad del niño para el próximo control puede ser calculada de antemano, después de cada sesión, para evitar hacer este cálculo durante la sesión. Por ejemplo: Si la edad actual de un niño es de 13 meses, y la fecha actual es el 8 de agosto, la fecha de la nueva sesión será el 10 de septiembre. En ese momento la edad del niño será de 14 meses. • Peso esperado Cuando la sesión de la Estrategia ha terminado, la ACS anotará el peso esperado de cada niño, para el siguiente mes de acuerdo con el peso obtenido en la sesión actual, utilizando la tabla de peso mínimo esperado. • Peso actual Una vez que cada niño es pesado, se anota el peso obtenido en esta columna. • Tendencia Si el peso actual es igual o mayor del peso esperado, se lo anota con tinta verde. Esto indica que el niño ha ganado el peso mínimo esperado. Pero si es menor del peso esperado, se lo anota con tinta roja. Esto indica que no ha ganado el peso mínimo esperado. Si no se tiene lapicero de tinta roja o verde, se puede poner un “chequeo”, ( ) si el niño ha crecido bien; y una equis (x), si no ha crecido bien. B.

El Resumen mensual de las actividades de la ECOSAN

Propósito: Este instrumento tiene como fin ordenar la información de la ECOSAN para consolidarla al nivel comunitario y enviarla al centro de salud y/o ONG correspondiente. Se lo deberá llenar cada mes usando información del registro de niños menores de dos años de la comunidad. 47

Contenido: En él se registran las siguientes variables: 1. Encabezado: a. b. c. d. e.

DPS Municipio Centro de salud Nombre de la comunidad Provincia

2. Datos generales: 1. No. de niños menores de dos años anotados en el registro 2. No. de niños menores de dos años que asistieron este mes 3. No. de niños menores de dos años que crecieron bien este mes (color verde) 4. No. de niños menores de dos años que no crecieron bien este mes (color rojo) 5. No. de niños menores de dos años que no crecieron bien en el control actual y el anterior (color rojo) 6. No. de niños menores de dos anos que están al día con su vacunación 7. No. de niños de 6 meses a 23 meses de edad que han recibido una suplementación con Vitamina A en los últimos 6 meses 3. Instructivo de llenado • DPS Anotar el nombre de la DPS a la cual pertenece la comunidad. • Municipio Anotar el nombre del municipio al que pertenece la comunidad. • Centro de salud Anotar el nombre del centro de salud correspondiente. • Nombre de la comunidad Anotar el nombre de la comunidad en donde se inicia y/o desarrolla la Estrategia. • Provincia Poner nombre de la provincia a la que corresponde la comunidad. • Fecha actual Anotar la fecha actual (día, mes y año) Resumen de datos 1.

No. de niños menores de dos años anotados en el registro. Anotar cuántos niños menores de dos años hay en el registro. Excluir los que ya cumplieron los dos años de edad. Los niños excluidos deben tener su número de orden encerrado en un círculo que indica que ya no están bajo vigilancia por haber cumplido sus dos años.

No. de niños menores de dos años que han asistido este mes Anotar los que vinieron a control en el mes correspondiente inscritos en el registro.

No. de niños menores de dos años que han crecido bien este mes Anotar el número de niños que recibieron control en el mes actual y que tienen una tendencia adecuada, o sea los señalados con tinta azul.

No. de niños menores de dos años que no han crecido bien este mes. Anotar el número de niños que recibieron control en el mes actual y que tienen una tendencia a no crecer bien, o sea los señalados en tinta roja.

No. de niños menores de dos años que no han crecido bien en el control actual y el anterior. Anotar el número de los niños que no crecieron bien este mes, ni el mes pasado.

No. de niños de 0-23 meses que tienen su esquema de vacunación al día para su edad Anotar aquí el número de niños que han recibido todas las vacunas que deben recibir según su edad.

No. de niños de 6- 23 meses que han recibido una suplementación con la Vitamina A durante los últimos 6 meses Anotar aquí el número. de niños que han recibido una dosis de Vitamina A durante los últimos 6 meses.

Resumen mensual de actividades comunitarias de la ECOSAN DPS_______________________ Municipio___________________________ Provincia _____________________Centro de salud____________________ Nombre de la comunidad__________________________________________ Mes____________________________ Año___________________________

Variable NO • No. de niños menores de dos años en el registro. • No. de niños menores de dos años pesados este mes. • No. de niños menores de dos años que creció bien en el mes. • No. de niños menores de dos años que no creció bien en el actual control. • No. de niños menores de dos años que no creció bien en el actual control y en el anterior. • No. de niños de 0-23 meses con sus vacunas al día para su edad. • No. de niños de 6 a 23 meses que han sido suplementados con vitamina A en los últimos 6 meses.

La Gráfica de Indicadores

Propósito: Esta hoja tiene el propósito de mostrar los indicadores de una manera fácil de visualizar. Permite fácilmente ver mes a mes los cambios que ocurren en el crecimiento y su relación con la enfermedad y otras causas que interfieren en el crecimiento. Contenido e instructivo: Cada gráfico tiene para anotar el mes y consta de 7 columnas, cada una de las cuales tiene 30 espacios (líneas) horizontales. (Se espera que un grupo de ACS no atienda más de 25 niños.) Debajo de cada columna está el número que corresponda a cada indicador. Para señalar el número de niños, las ACS colorean la parte correspondiente al número de niños de cada columna de cada indicador.

ESTRATEGIA COMUNITARIA DE SALUD Y NUTRICION GRAFICA DE INDICADORES Comunidad

Mes y año

26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1

IX. El Abastecimiento de Materiales e Insumos En la planificación de la ECOSAN se debe tener en cuenta los recursos financieros, materiales e insumos necesarios, con el objeto de realizar las gestiones necesarias, para contar con ellos oportunamente. Para iniciar la Estrategia, estos recursos serán suministrados por la DPS y/o ONGs y/o agencias de cooperación. Inventario de Recursos Básicos, Necesarios para la Ejecución de la Estrategia: A.

Manuales de la Estrategia 1. 2. 3. 4.

Materiales de Consejería 1.

Láminas de consejería

Materiales y Equipo para la Toma de Peso 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Guía de capacitación para la ACS Manual de la ACS Guía de capacitación para facilitadores Manual operativo de la ECOSAN

Balanzas tipo Salter con sus ganchos para colgar Calzones de la balanza Hamaquitas para pesar bebés Tabla de peso mínimo esperado Tabla de conversión de kilos a libras y onzas Paño para niño Lápices Mascota

Materiales Para Registro y Control 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Balanzas tipo Salter con sus ganchos para colgar Calzones de la balanza Hoja de tabulación de censo Listado de menores de 2 años Hoja de resumen mensual de actividades Graficamiento de indicadores Plan de visita domiciliaria Esquema de vacuna comunitaria Guía para determinar si el niño está al día con sus vacuna Mapa de la comunidad 51

Micronutrientes 1. 2.

Biológicos e Insumos y Materiales Para Vacuna 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Lápices de grafito Lápices bicolores (verde y rojo) Regla oscura, sacapuntas Marcadores (verde, rojo y negro) Papelógrafo Hojas Cartulinas Resaltadores Cinta pegante Tijeras Fólder o carpeta Mascota

Recursos Para Talleres de Capacitación 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Biológicos del Programa Ampliado de Inmunización (PAI) Jeringas y agujas de diferentes tamaños Torundas o alcohol y algodón Termos para vacuna Vasos desechables o funditas plásticas (material aislante) Hielo o paquetes frió Registro diario de vacuna Tarjeta de vacunación o cédula de salud del niño Esquema de vacunación comunitario

Materiales y Equipos de Oficina 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Perlas de vitamina A Hoja de registro de vitamina A (cédula de salud del niño).

Alimentación Hospedaje Transporte Materiales Fotocopias Pago a facilitadores