Rozhovor

DĚTI A BOLEST

ptala se EVA ČEJCHANOVÁ foto AUTORKA

Zatímco děti si myslí, že velcí a staří lidé cítí bolest méně než ony, dospělí si dlouho mysleli, že bolest necítí malé děti. O dětské bolesti a jak dospělí mohou dětem pomoct ji zvládat, toho ví hodně pedagog, psycholog, vědec a křesťan, který tomuto tématu věnoval kus profesního života – prof. PhDr. Jiří Mareš, CSc.

Rozsah vaší vědecké práce je obrovský. Jedním z témat, kterým jste se věnoval, jsou děti a bolest. Co vás vedlo k takovému výběru? Intenzivně jsem se mu věnoval koncem devadesátých let – spolupracoval jsem s řadou klinik Fakultní nemocnice v Hradci Králové, neboť se ukazovalo, že toto téma nebylo v té době moc sledované. Druhý důvod byl, že jak moje paní, tak nejstarší dcera jsou dětské lékařky, takže se s tímto problémem setkávají. Největší podíl na mém rozhodnutí však mělo setkání s některými dětskými neurology, kteří říkali, že velmi malé děti nemají nervová vlákna myelinizovaná a že bolest v podstatě necítí. Já jsem ze zahraniční literatury věděl, že právě malé děti jsou na bolest velmi citlivé. Jenže u nás se u malých dětí bolest netlumila. Tradovalo se, že není třeba se jí u dětí zabývat.

To je strašná představa. Pomohly vaše výzkumy k tomu, aby se něco změnilo? Pomohly. V roce 1997 jsem se spoluautory z hradecké fakultní nemocnice dal dohromady knížku Dítě a bolest – první monografii na toto téma v češtině. Teprve potom se v ČR začaly rozbíhat výzkumy dětské bolesti. Ve světě tou dobou už dávno běžely. Získali jsme výzkumný grant a vtáhl jsem do bádání pediatry, patofyziology, rehabilitační lékaře, dětské chirurgy, zubaře a další. S odstupem mnoha let pak vyšla v nakladatelství Tigis velká česká monografie o bolesti vůbec, včetně dospělých osob.

Co laici o dětské bolesti neví, a přitom by vědět měli? Je toho dost. S výjimkou dvou příruček z nakladatelství Grada laici nemají texty, které by se tématu bolesti věnovaly. Odborné texty jsou pro laika málo srozumitelné. Téma bolesti je součástí širšího kontextu. Praktičtí lékaři pečují o dítě jako o celek – a bolest je za určitých okolností jen jeho jedna část. Prioritou lékaře je nasadit léčbu – a bolest bývá jen průvodní jev základního onemocnění. Ale jsou případy, kdy je zájem o bolest důležitý – úrazy, zlomeniny a podobně – a tam je třeba se jí věnovat. Problém u laiků také je, že se na bolest neumí dítěte správně zeptat. Když mluvíme o bolesti, často ji bereme jako celek, ale bolest má své dílčí charakteristiky.

Myslíte intenzitu, lokalizaci… Ano. Často se v praxi sleduje její intenzita: „Jak moc tě to bolí?“ Přidává se ještě: „Kde tě to bolí?“ Zubař se ptá i na proměnu v čase: „Po čem tě to bolí? Kdy to ustupuje?“ Také je třeba zjistit, jaký je to typ bolesti. Akutní bolest je velmi intenzivní, v krátkém čase vygraduje, aby pak opadávala. Existuje i chronická bolest – ta trvá tři a více měsíců, někdy i léta a je velmi těžké ji úplně utlumit. A pak je tu bolest, která má něco z obou těchto krajních pólů – říká se jí rekurentní. Probíhá v opakujících se atakách, přičemž se neví, co přesně ji spouští, jak dlouho bude trvat ani jak dlouho po ní bude klid do další ataky. Tuhle bolest je taky obtížné tlumit.

Někdy může být psychická bolest silnější, než bolest fyzická. Ano, dítě někdy může brečet ze strachu. Dělali jsme výzkum u dětských stomatologů – než šlo dítě na výkon, ptali jsme se, jak moc se bojí a jak si myslí, že to bude bolet. Pak jsme zjišťovali, jak moc v křesle vyvádělo a jaké dojmy má po absolvování výkonu. Většina dětí řekla, že strach byl horší než skutečnost. Měli jsme tam také dospívajícího kluka, kterému čistili zubní kanálky. Víte sama, jak to bolí. Svíjel se tam, kroutil se, tekly mu slzy. Když jsme se ho pak v čekárně zeptali, jaké to bylo, tak se na nás podíval a řekl: „Nic zvláštního, od začátku nuda.“ (smích)

Psychosociální faktory fungují i u úplně malých dětí, kterých se zeptat nemůžete. Doktor Matějček zavedl pojem „citová deprivace“. V čem je tato psychická bolest horší oproti té akutní? U psychické bolesti je velmi obtížné dobrat se důvodu. Uvedu ilustraci: střídavá péče o děti. Rozhodnutím

soudu dítě nemá trvalou rodinu. Rodiče se střídají v péči a dítě pendluje mezi rodinou maminky a rodinou tatínka. Když je to několik týdnů na jednom místě a několik na jiném, tak má dvě školy, dvoje kamarády – a zakotveno není nikde. Doporučil bych všem právníkům, aby si poslechli, co to s tím dítětem udělalo, jak trpělo. A nemohlo s tím nic dělat, jen se třeba podělit o zážitky se svými spolužáky, kteří jsou na tom podobně. Je tam bezmoc, protože to nemůže odmítnout, musí to celé prožít. Trvá to mnoho let a jemné dozvuky to má i v dospělosti. Tomu dítěti se objektivně nic strašného neděje, ale je vykořeněné.

A někdy mohou zase tělesné bolesti signalizovat sociální problémy. Na dětské klinice jsou časté případy dětí, které mají ráno před odchodem do školy bolesti hlavy, břicha, průjmy a další příznaky. Bolí ho to, vyšetřují ho, objektivně tam nic není. Ale když se psycholog šikovně zeptá, tak zjistí, že se například rodiče hádají a dítě to somatizuje, nebo denně zažívá ve třídě šikanu, a bojí se to říct. V pozadí je psychická bolest.

Co může udělat okolí, aby takovému dítěti pomohlo? Odpovím oklikou. Existuje přísloví, které říká, že všechno zlé je k něčemu dobré. Dítě zažívá nepříjemné, místy až traumatizující situace. Naučí se je však zvládat, najít si svoji cestu životem a další obtíže už ho tak nezaskočí. Mluví se o takzvaném posttraumatickém rozvoji člověka. I ten se dnes ve světě zkoumá. Takové výzkumy se týkají traumat, se kterými se člověk postupně vyrovnává sám. Málo se zkoumá, ve který moment a jak mu pomoci, aby tolik netrpěl, než se s tím srovná, a aby to netrvalo dlouho. Výzkumy posttraumatického rozvoje jsou nové a obtížné v tom, že změny jsou v řádu roku až desítek let, než z toho něco vytěží. A nikoho nenapadlo, oproti posttraumatické stresové poruše, že to může trvat tak dlouho. Proto ti lidé nebyli sledovaní a zpočátku se na to nepřišlo.

Může roli té chybějící pomoci hrát Bůh? Může. Ale pro dítě je potřeba, aby u něj byl někdo z jeho nejbližších. Protože vzdálenost od Prof. PhDr. JIŘÍ MAREŠ, CSc. (1942)

Vystudoval Pedagogickou fakultu UK v Praze, poté nastoupil do oddělení pedagogické psychologie Pedagogického ústavu J. A. Komenského ČSAV v Praze. Obhájil kandidátskou práci a v říjnu 1976 nastoupil na Lékařskou fakultu UK v Hradci Králové jako vědecký pracovník. Po roce 1989 přešel do Ústavu sociálního lékařství LF UK. Šestnáct let tento ústav vedl. V roce 2000 získal titul profesor pro obor pedagogická psychologie. Je ženatý a má tři dospělé děti.

Boha je pro dítě moc velká – a potřebuje někoho, kdo ho uklidní, utěší, aby to neřešilo brekem, vztekem, uzavřením se před světem a před lidmi, ale aby o tom začalo přemýšlet. Všechno zmíněné pomáhá krátkodobě, ale není to řešením pro další život.

Co musí mít člověk, který chce pomoci, aby ustál břemeno dítěte, i to, které tím klade na sebe samotného? Je to složité. Tato citlivá intervence znamená mnohem víc než mu dát prášky. Znamená to s dítětem, často dospívajícím, rozmlouvat a společně z toho hledat cestu ven. Dělali jsme výzkumy u vojáků nasazených v Afghánistánu, v Iráku… ti lidé se s traumaty vyrovnávali postupně. Výzkum byl náročný – od získání povolení až po fakt, že nechtěli o svých traumatech mluvit. Zjistili jsme, že posttraumatický rozvoj nastává u zdravotníků, kteří jezdí na mise opakovaně; vůbec však nenastává u členů elitních bojových jednotek. Důvod je ten, že na bojové operace jsou velmi pečlivě vybíráni psychicky i fyzicky odolní lidé, kteří navíc absolvují nesmírně tvrdý výcvik přežití – trvá dva roky i víc – a hodně jich odpadne. A když potom takový voják přijde do bojové situace, je na ni jedinec adaptován. Tedy pokud do toho nevstoupí morální aspekty – třeba rozhodování, koho zlikvidovat a koho nechat žít, případně za jakých podmínek.

Jakou roli v posttraumatickém rozvoji hraje odpuštění? Myslím, že velkou. Otevírá vrátka, o kterých se v těch běžných psychologických výzkumech moc nepíše. Měl jsem to štěstí přátelit se s psychologem Jaro Křivohlavým. To byl hluboce věřící člověk, který prošel Terezínem. Většina psychologů si neuvědomuje, jak je tato dimenze důležitá. Odpustit někomu je v řadě případů náročné a možná i u běžných lidí nemožné. Může žena opakovaně znásilněná tlupou mladíků vůbec odpustit? Může na tom najít něco pozitivního? Trvá i třicet let, než se s tím vyrovná. S těmito situacemi zatím běžná klinická psychologie, která se snaží být blíž lékařům, moc nepracuje.

Na co nejzajímavějšího jste při výzkumu traumat narazil? Dítě může mít trauma související s chirurgickou záležitostí, ale i trauma související třeba s onkologickou léčbou. Několik měsíců prožije v nemocnici, pak část doma a pak se vrací do běžného života, byť opožděně. Ale málokdo si uvědomuje, a souvisí to s psychickou bolestí, že nemocné děti, které jsou opečovávány zdravotníky i rodiči, mají také sourozence, kteří úplně vypadávají ze hry. Výzkumy ukazují, že tyto děti mají daleko víc povinností než jejich vrstevníci. Rodina žije v provizoriu, ale nikdo si jich nevšímá, protože se všichni soustřeďují na dítě nemocné. A tento stav trvá léta. Zažívají psychicmu pomáhají. Část dětí pak začne rodiči manipulovat. Předstíráním větší bolesti, než jakou skutečně prožívají, se vyhýbají nepopulárním činnostem bez toho, že by přišly o pozornost.

Mnoho let se setkáváte s trpícími dětmi. Položil jste někdy Bohu tu prastarou otázku: Proč? Otázka „Proč?“ se podle mne snaží vyvinit ze vzniklého problému lidi a naznačit, ať to někdo udělá za nás. A to není dobrý přístup. Budu parafrázovat známou knihu Bylo nás pět, kde Petr Bajza říká, že je to „opovážlivé spoléhání na milost Boží“. V tomto případě by první měla být pomoc nejbližších.

ODPUŠTĚNÍ OTEVÍRÁ VRÁTKA, O KTERÝCH SE V PSYCHOLOGICKÝCH VÝZKUMECH MOC NEPÍŠE.

kou bolest, kterou velmi špatně nesou. Může z toho vzniknout trauma, i když jsou z medicínského pohledu úplně zdraví.

Vzniká to tak vždycky, nebo existují varovné náznaky, při kterých ještě rodiče mohou traumatizující psychické bolesti jinak zdravého dítěte zabránit? Rodiče to nenapadne, protože mají plnou hlavu jiných starostí a protože si takové dítě moc nestěžuje. Psal jsem o tom do Česko-slovenské pediatrie, protože výzkumy jsou, ale u nás se to nebralo jako problém. Nevšímají si toho ani učitelé ve škole. Jen se dítěti zhoršuje prospěch. Ten problém je velmi košatý.

Může mít negativní dopad toho, že rodiče soustředí veškerou pozornost na nemocné dítě, i na samotné nemocné dítě? Může. Dítě velmi rychle zjistí, že rodiče ani lékař nemohou vědět, jak moc je to bolí, a že pokud bude říkat, že ho něco bolí, vzbuzuje tím pozornost, všichni

Říkáte tím i to, že si za spoustu problémů můžeme sami… Řada nemocí vzniká tím, jak se člověk nezdravě chová, sám si ničí zdraví pro chvilkové potěšení.

Ale pokud má rakovinu malé dítě, tak se toto těžko bere jako argument. Nikdy se neptáte „Proč“? Naštěstí dětská onkologie pokročila natolik, že mnohá dětská onkologická onemocněn se dnes dají léčit a vyléčit, i když v některých případech s dlouhodobými následky. Nejsem lékař, ale myslím si, že v řadě případů může nemoc vzniknout chybou rodiny: buď ještě před narozením dítěte (kolik těhotných žen dál kouří nebo bere drogy), nebo po narození (nevhodný životní styl – viz dětská obezita). Teď mladí lidé umírají na covid – za to určitě nemůže Bůh, protože je mezi námi spousta lidí, kteří odmítají dodržovat jakákoli hygienická opatření, aby nebyla omezena jejich osobní svoboda.

S covidem souvisí další problém. Myslíte si, že i rok a půl distanční výuky založil dětem náběh na traumata? Těžko to označit přímo za trauma. Z pohledu dětí platí, že si to nezavinily a nejsou v tom samy. Horší je, když rodiny nemají možnost, aby se dítě vzdělávalo – a jsou jich desítky tisíc. Ještě před érou počítačů jsem se zabýval programovaným učením. Předpokládalo se, že stroje mohou převzít funkci učitele. Ale ukázalo se, že distanční výuka nestačí, pokud je přenesena z běžného do virtuálního prostoru. Děti doma by potřebovaly, aby část výuky byla individualizovaná – stylem učení, zpětnou vazbou, adaptací výkladu a úloh zvláštnostem dítěte –, a učitelé současně zkoušejí testovat, jestli způsob výuky není jen zvyk a jestli by se učení nedalo ještě jinak zlepšit.

Tématem traumat i bolesti, ať už fyzické, nebo psychické, prochází jako červená linka fenomén strachu. Existuje nějaký ověřený způsob, jak se strachem bojovat? Existuje trojí druh obav: úzkost, strach a fóbie. Úzkost je stav, kdy se dítě bojí něčeho, ale neví, co to je, kdy to přijde ani jak to bude hrozné. Má jen neurčité obavy a pro okolí je těžké mu pomoct. U strachu je to jednodušší – strach má předmět. Dítě se bojí injekce, posměchu, vyvolání… Vždy je možné důvod obav rozebrat. Fóbie je konkrétní, velmi intenzivní, ale přehnaný strach, nevysvětlitelný racionálním důvodem – strach z pavouků, myší, z uzavřeného prostoru… Člověk v té chvíli neovládá své chování a není možné mu to vymluvit argumenty – že ho ten pavouk nesežere. Lze to ale trochu ovlivnit tréninkem.

U strachu samotného – něco se dá dítěti předem říct, aby tím nebylo zaskočeno. Naše malinká dcera šla na očkování; připravili jsme ji na to, že to bude bolet. Při očkování ani nepípla, tak jsme si oddychli, že není ostuda. Ale než jsme se rozkoukali, dítko vzalo onu injekci a zabodlo ji do paní doktorky. (smích) Takže někdy ani příprava nefunguje stoprocentně. Ale platí, že dítě se učí zkušeností: vyzkoušelo to – a nebylo to tak hrozné. Další je navazování situací, kdy se bude srovnávat s těmi, co to vydrželi. Dnes už je možné bolest tlumit preventivně – třeba u zubaře injekcí. Hodně záleží na tom, jak se dítě v rodině vede.

V Bibli je víc jak 300krát napsáno „nebojte se“. Máme my jako křesťanští rodiče širší možnosti, co se týká zvládání strachu dětí, než rodiče nevěřící?

JIŘÍ MAREŠ je autorem nebo spoluautorem dvacítky monografií, více jak 150 článků v českých a slovenských recenzovaných časopisech a mnoha jiných vědeckých prací.

Na to se těžko odpovídá, protože to by se musel udělat výzkum fungování věřících a nevěřících rodin a srovnat to. Jako rodič si ale myslím, že rozhoduje způsob, jakým dítě vidí, že rodina tyto situace zvládá. Rodič může být vzorem, pokud možno pozitivním. Někdy si dospělí neuvědomují, že je dítě poslouchá, když popisují své vlastní zážitky z nemocnice.

Nejsou někdy právě děti příkladem důvěry v Boží pomoc? Myslím, že ano.

Dítě si ve své bolesti přichází pro útěchu k rodičům – a bolest se zmenšuje. Je to paralela toho, když člověk ve své bolesti přichází v modlitbě k nebeskému Otci? Neplatí to paušálně. Lišíme se mezi sebou tím, jak dalece a v jakých situacích je pro nás osobně modlitba pomocí. Jsou různé typy lidí a tohle je individuální záležitost – u každého člověka trochu jiná.

■ Celý rozhovor najdete na brana.cb.cz.

inzerce

Pozvánka do kytarového souboru

Zveme hráče do nového kytarového souboru: 1) děti i dospělé, 2) ty, kdo na kytaru hrát umějí, i neumějí, 3) pražské, i mimopražské. Secvičování přes Skype a podle nahrávek, v Praze máme dvě pobočky: komunitní centrum Matky Terezy na Hájích a sborový dům u Klimenta poblíž Náměstí Republiky. První vystoupení proběhne v pátek 26. 11. na evangelické fakultě – můžete se přidat! Podrobnosti na www.heosforos.cz a pavel.cap@email.cz.