Revista Digital N° 5 - 2020 Red Latinoamericana de Musicoterapia para la Primera Infancia

Lic. Gabriel F. Federico

mayor interes en los últimos años, y es todo un desafío nuevo p a r a muc hos

5 Resumen La modalidad del a b o r d a j e centrado en la familia comenzó a cobrar un

musicoterapeutas.

REVISTA DIGITAL 2020

REVISTA DIGITAL RLMPI - 2020 EDITORA GENERAL: LIC. CECILIA DI PRINZIO (ARGENTINA)

EQUIPO EDITORIAL LIC. CORA LEIVINSON (ARGENTINA) MT. DRA. CLAUDIA ZANINI (BRASIL) LIC. SILVINA ROJO (ARGENTINA) LIC. ALEJANDRA GOLFARB (URUGUAY) MT. DR. GUSTAVO SHULTZ GATTINO (BRASIL) LIC. MAX TERÁN SIMEONE (COSTA RICA)

DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN LIC. MAX TERÁN SIMEONE (COSTA RICA) Red Latinoamericana y del Caribe de Musicoterapia para la Primera Infancia.

Revista Online N° 5 Año 2020 .ISSN 2591-5878 Editora General: Lic. Cecilia Di Prinzio Las Heras 1610 Florida. Buenos Aires. Argentina .CP. ( 1602) E- Mail : r.l.m.p.i.2016@gmail.com Ubicación: https://www.facebook.com/groups/107537752913983/ “Los Trabajos presentados en esta revista online, ideas, teorías, o resultados, son responsabilidad total de sus autores y no reflejan necesariamente los puntos de vista de los integrantes de la Red Latinoamericana y del Caribe de Musicoterapia para la Primera Infancia.”

“Queda prohibida la reproducción total o parcial de los trabajos aquí publicados, por cualquier medio, sin autorización por escrito del autor”

MIEMBROS

Coordinación: Lic. Cecilia Di Prinzio - ARGENTINA Lic. Silvina Rojo - ARGENTINA Lic. Gustavo Schulz Gattino - BRASIL Mt. Carolina Muñoz - CHILE Mt. Gina Ramos - COLOMBIA Lic. Max Terán - COSTA RICA Lic. Claudia Roldán - BOLIVIA Mt. Patricia Zarate - PANAMÁ Mt. Victor M. Rivera - PUERTO RICO Lic. MT-BC. Luis Armando Rivera - REPUBLICA DOMINICANA Lic. Alejandra Goldfarb - URUGUAY

EDITORIAL Me resulta difícil, más que en otras oportunidades, poder escribir una editorial que represente todo lo que hemos vivido como red y además contextualizar a esta Revista N°5 frente a una situación tan inesperada como lo es, una pandemia a nivel mundial Evidentemente el foco lo quiero poner en nuestras infancias. En cómo han sido pensadas, entendidas y ubicadas a lo largo de todo el mundo frente a la pandemia.

En un primer término los niños no estarían afectados por el virus, sin embargo, comenzaron a haber reportes que estaban comprometidos de igual modo.

Las cuarentenas en todos los países exigieron quedarse en casa, cortar con los vínculos sociales y convivir con los más estrechos. Por lo tanto, para bien o para mal los niños permanecieron adentro.

Cuando hago esta salvedad, de para bien o para mal, es porque la situación de cuarentena o aislamiento preventivo obligatorio, (cómo se llama en mi país) ha dejado en evidencia que las convivencias traen en algunos casos conflictivas como la violencia o los malos tratos, que han ido en aumento frente a este contexto.

Y por otro lado, para bien porque muchos niños han podido encontrar en sus familias un tiempo y un juego que quizás de otra forma por las rutinas diarias cuesta más brindar.

A pesar de todo, estamos aquí presentando la Revista Online N°5 2020 de la Red Latinoamericana de Musicoterapia para la Primera Infancia Todo el equipo editor a quienes aquí les va, mi agradecimiento por su tiempo y dedicación, trabajó arduamente para que la calidad y lo que se quiere transmitir desde cada uno de los artículos que los autores enviaron, estén en sintonía con los objetivos cada vez más altos de especificidad en primera infancia, que queremos lograr en la red.

También va nuestro agradecimiento a Lic. Max Terán por el diseño general de nuestra Revista.

Todos los artículos son seleccionados por el equipo editor, mediante pautas de presentación, y ésta es una manifestación de los posicionamientos teóricos, éticos y prácticos, con los cuales nos identificamos.

Esta Revista Online N°5 cuenta con 8 trabajos, desde Argentina, Brasil y España, variados y con muchísima riqueza de temas. Siguiendo con la premisa de generar material en idioma español y portugués tan necesario para nosotros.

Agradecemos especialmente a todos los autores por su generosidad y ser desde sus artículos la voz de la práctica de musicoterapia en primera infancia.

Las páginas de la revista de este año invitan a dejar esperanza y compromiso para todos quienes las lean.

Creo que las infancias por lo menos, a lo largo de toda nuestra Latinoamérica se vieron afectados en sus comportamientos, en el ánimo, y en sentirse quizá en algunos momentos un poco en soledad, por la exigencia abrumadora a raíz de los trabajos parentales o por la falta de este.

Hemos luc hado durante muc ho tiempo, los profesionales de la salud, por concientizar sobre las problemáticas que traen los dispositivos electrónicos en los niños a edades muy tempranas, y hoy frente a esta situación, vemos a los niños más aferrados que nunca a estos dispositivos o por aburrimiento o por demasiado tiempo libre. ¿Cuánto demandará para nosotros, trabajadores de la salud, sostener y asistir a las familias y a est@s niñ@s para aceptar y establecer una nueva normalidad en donde la música sea puente de reparación?

Lic. Cecilia Di Prinzio.

Musicoterapeuta.

Editora y Coordinadora General de la Red Latinoamericana y del Caribe de Musicoterapia para la Primera Infancia Argentina Septiembre 2019

CONTENIDO REFLEXIONES SOBRE MUSICOTERAPIA Y PRIMERA INFANCIA Re-Sonando en la distancia, Musicoterapia y Pandemia.

Lic. Valeria Fabre, Lic. Andrea García y Lic. Verónica Facio

01

Consideraciones sobre el posicionamiento profesional en momentos críticos.

Lic. Alfonsina Basutto y Lic. Patricia Pellizzari

Cuatro conceptos fundamentales del recurso sonoro-musical.

Lic. Esteban Daniel Lago

PRÁCTICAS MUSICOTERAPÉUTICAS EN PRIMERA INFANCIA Musicoterapia en Neonatología.

Mt. Vanesa Blotto, Lic. Karina Daniela Ferrari, Lic. Carhué Rueda Tolava, Lic.Manuela Fochesatto, Nicolás Nahuel Troncoso, Matías Reyes.

Musicoterapia en Neurorehabilitación Pediátrica.

Lic. Florencia Bruzzese

02

Ansiedad por separación en musicoterapia con niños/as con Trastorno del Espectro del Autismo (TEA) en la Primera Infancia.

Ainara Moreno Sáez de Adana y Sheila Pereiro Martínez Primero niños, luego multidiscapacitados: Una mirada musicoterapéutica.

Mt. Graciela Broqua

Grupo de Fonoaudiologia e Musicoterapia: Una proposta de intervenção multidisciplinar para crianças com trastornos do neurodesenvolvimento.

Bacherel em Musicoterapia, Natália Magalhães y Bacherel em Fonoaudiologia, Michelle Borges

01

REFLEXIONES SOBRE MUSICOTERAPIA Y PRIMERA INFANCIA

RE-SONANDO EN LA DISTANCIA, MUSICOTERAPIA Y PANDEMIA Autores: Lic.Valeria Fabre, Lic.Andrea García y Lic.Verónica Facio

Resumen La irrupción de la pandemia por el COVID-19 que impacta en nuestro país a mediados de Marzo 2020, obliga a todos los tratamientos de musicoterapia a realizar ajustes: en cuanto a encuadre, objetivos, metodología y hasta repensar nuestro posicionamiento como musicoterapeutas y el lugar de los niños/niñas y de las familias.

Cada familia respondió a estos cambios de maneras diferentes dando lugar a procesos terapéuticos diversos.

Lo que fue sucediendo una vez instalada la cuarentena nos permite realizar una serie de cuestionamientos e interrogarnos sobre nuestra práctica profesional.

Palabras Clave Musicoterapia en Infancia- Pandemia- Familia.

Introducción El siguiente trabajo tiene como finalidad visibilizar el hacer musicoterapéutico durante la pandemia del COVID-19. Centrado en la postura del musicoterapeuta y en la respuesta positiva o negativa, del paciente y/o la familia a flexibilizarse ante el cambio de encuadre. Haremos un recorrido tomando diversos casos clínicos en distintas localidades de tres provincias de la Argentina: Buenos Aires, Mendoza y Tierra del Fuego, donde residen cada una de las profesionales que realizaron el presente escrito.

El 11 de Marzo de 2020, la OMS, declaró el brote del coronavirus como una pandemia luego de que el número de personas infectadas por COVID-19 a nivel global llegara a 118.554, y el número de muertes a 4.281, afectando hasta ese momento a 110 países. En los días posteriores el contagio fue creciendo de manera exponencial en todo el mundo, por lo que los distintos gobiernos se vieron obligados a tomar medidas de protección específicas, al no contar al día de la fecha con un tratamiento antiviral efectivo.

En la Argentina mediante el decreto N° 297/20, el Poder Ejecutivo Nacional dispuso la medida de “aislamiento social, preventivo y obligatorio”, a partir del 19 de marzo, siendo publicado el 20 de marzo del corriente año. Debiendo prorrogarlo a través del decreto N° 325/2.

Desarrollo Un escenario incierto y lleno de muchas preguntas, un nuevo modo de habitar los días, las emociones, los sentimientos y los vínculos. Y en medio de este acontecer acompañar la infancia, la adolescencia, la adultez en un camino que nadie conocía. Con la expectativa de ser transitado por medio de respuestas inmediatas, por la urgencia a la que estábamos acostumbrados los seres humanos por aquellos primeros días del mes de Marzo del 2020.

Una pausa, un stop impuesto, desafíos inquietantes o aturdidores que nos puso al filo de la construcción o deconstrucción de nuevas prácticas clínicas, subjetivas, individuales y colectivas. Pensar y repensar estrategias de sostén, intentando buscar una herramienta que acercara una posible manera de llevar adelante esta situación extraordinaria desde la peculiaridad.

La flexibilidad puesta al servicio del día a día, para muchos puede resultar cotidiano, para otros un abismo que no finaliza, diversas maneras de enfrentarnos ante la no presencia corpórea.

La creatividad, la improvisación de la teoría ahora a disposición de la práctica clínica, los encuentros teleasistidos, y el mundo virtual resultó la vía más acorde de los encuentros presenciales frustrados por el COVID-19.

Ante todo lo expuesto surgen los siguientes interrogantes: ¿cómo continuar el tratamiento?, ¿será posible?, ¿de qué manera nos ubicamos los musicoterapeutas frente a esta nueva realidad en cuanto al niño/niña, la familia y los cambios de rutina?.

Durante la primera semana las incertidumbres eran varias, pero la más importante era: ¿cómo ayudar a los pacientes, las familias y sostener el tratamiento?. De ahí se realizan los primeros contactos con los padres por medio de llamadas telefónicas, textos, videos, y videollamadas (TIC’S). Todo esto abrió una nueva posibilidad de tratamiento con la utilización de tecnologías; toda una paradoja: cuando siempre se solicitaba la limitación de las pantallas, en este caso se convirtieron en nuestras aliadas al momento de atender a distancia. En consecuencia la atención estuvo mediada por las TIC’S. En el mejor de los casos permitiéndonos entrar al domicilio del paciente y su dinámica familiar, brindando material para seguir trabajando. En otros casos en cambio, sin respuesta a las posibles intervenciones teleasistidas.

En nuestras experiencias surgieron diferentes devoluciones por parte de las familias y con ellas diversos escenarios que posibilitaron la atención del infante.

Ante la resistencia y la incertidumbre de un marco sin precedentes, surge la necesidad de continuar los tratamientos musicoterapéuticos. Luego de la respuesta afirmativa de comenzar las intervenciones mediante

alguna plataforma o a través de videollamadas por WhatsApp, es que comienza una nueva manera de encontrarnos.

A los adultos, de alguna de las familias, se los notó ansiosos y frustrados ante la posibilidad de que los pequeños no permanecieran delante de la pantalla durante el encuentro. Situación que nos lleva como terapeutas de la salud a plantearnos nuevas intervenciones, como por ejemplo, poner en primer lugar la atención en el adulto escuchándolo y conteniendo su angustia, para que pudiera luego sostener a su hijo/hija en este desafío que le estábamos proponiendo.

Las actividades y los objetivos se vieron altamente impactados y debieron tomar otro formato, las ideas comenzaron a encuadrarse en el espacio de la virtualidad y de la familia como punto de apoyo, como cooterapeutas de ese proceso que continuaba más allá de la pandemia y de la cuarentena obligatoria.

Con el correr de las sesiones que eran individuales, se fueron transformando en sesiones de musicoterapia familiar. Ya no era el paciente en el encuadre del consultorio, sino en su casa con integrantes de su familia que interactuaban entre sí y con la musicoterapeuta.

La flexibilidad a la hora de seguir el tratamiento jugó un rol fundamental tanto para el profesional como para el paciente y su entorno. Si bien se intentó establecer un encuadre, el mismo fue flexible. Esto permitió observar situaciones que en consultorio no podrían haber ocurrido, y la posibilidad de compartirlas con los demás profesionales del equipo tratante. El setting se construyó con los instrumentos musicales que tenían los pacientes en sus casas, además de agregar por momentos, objetos que estaban a su alcance, como por ejemplo, vasos, ollas, cucharas de madera y hasta nos dió la posibilidad de construir sus propios instrumentos, con el armado de cotidiáfonos.

Las sesiones se fueron ajustando a los distintos inconvenientes técnicos que surgían: retraso en la comunicación, audio e imagen no sincronizado, etc. A pesar de ello la comunicación con el paciente seguía estando intacta.

La satisfacción de ver a su terapeuta y la tranquilidad que generaba en los padres saber que podían contar con ella, fue de gran ayuda. Esto último sumado a la participación activa de las familias (padres, hermanos) generó una mejor adhesión y reconocimiento al tratamiento.

Muchos de los aspectos de las intervenciones tuvieron modificaciones, pero las sesiones continuaron con la utilización de las mismas herramientas como: el trabajo con canciones, la escucha, las improvisaciones, entre otras, previo al período de aislamiento social, preventivo y obligatorio. Entendemos por herramientas lo que Vygotsky define como mediadoras de la conducta humana, algunas de ellas orientadas externamente, las otras de manera interna. A las segundas las llamó herramientas psicológicas y agrega, como característica fundamental, el carácter social de las mismas y añade que en su origen es utilizado para fines sociales y de comunicación.

Y ante la misma situación, la misma propuesta, nos encontramos con diferentes respuestas de los padres a realizar estas sesiones con un encuadre tan distinto. Impensado meses atrás. En algunos casos, como describimos anteriormente, las familias haciendo el rol de cooterapeutas intentando llevar a cabo este desafío y en otros casos con una respuesta negativa alegando: falta de tiempo, incomodidad del niño a estar frente a las pantallas, disconformidad con el rol que esta situación requiere y hasta enojo por no poder hacerlo.

Pudimos observar que, si bien esta situación era novedosa para todos, las familias que concurrían a consultorio externo de musicoterapia, en general respondían de manera más satisfactoria a la situación; pero en cambio aquellas que los niños recibían sus tratamientos en un encuadre domiciliario, la mayoría y en nuestra experiencia personal, pusieron una respuesta negativa ante la necesidad de llevar a cabo los tratamientos con ellos presentes.

Esto derivó, en algunos casos pidiendo que se envíen videos para realizar “cuando tenga tiempo” y en otros suspendiendo el tratamiento hasta que concluya este aislamiento social y sea el musicoterapeuta quien vuelva a tomar las riendas del tratamiento. Estas decisiones por parte de los adultos, dentro del marco de pandemia, impactaron en los niños de modo directo: en algunos casos con marcados retrocesos en el proceso terapéutico y en otros perdiendo contacto con el niño y con la familia.

Conclusión Todo esto nos hace preguntarnos: ¿cuál es el rol del musicoterapeuta en un proceso terapéutico?, ¿es el único responsable del avance y logro de los objetivos con un niño? ¿Qué cambios suceden cuando la familia puede ponerse a la par del musicoterapeuta y realizar el tratamiento de manera conjunta? ¿Es posible llevar a cabo un tratamiento cuando no hay compromiso o adhesión por parte de la familia? ¿Es un posible objetivo terapéutico conseguir dicho apoyo y adhesión?

Podemos afirmar que nuestro rol es sostener y acompañar al pequeño/pequeña desde el quehacer profesional, en conjunto con su familia. El trabajo con infancias requiere de la disponibilidad de su entorno y en muchos casos, cuando se da de manera conjunta con el terapeuta, los objetivos pueden evolucionar de modo favorable. Pudimos vislumbrar ciertas diferencias entre el encuadre domiciliario y el de consultorio externo, en cuanto a la adhesión, continuidad y sostén del tratamiento por parte del terapeuta y la familia.

Como se puede evidenciar en los gráficos, los pacientes atendidos con encuadre domiciliario, en su mayoría suspendieron el tratamiento hasta volver a la presencialidad. A diferencia de los pacientes atendidos en el espacio de consultorio, que continuaron con la atención teleasistida.

Por último, cabe aclarar que este trabajo intentó ser reflexivo, generador de cuestionamientos y dudas, teniendo en cuenta que fue escrito durante el aislamiento preventivo social obligatorio y no se pensó como una investigación con datos acabados, pero puede ser el puntapié para ello.

Las crisis, desde su raíz etimológica proviene del griego krísis “decisión” y del verbo krino: yo separo, decido y juzgo. “Cambio profundo y de consecuencias importantes en un proceso o una situación o en la manera en la que estos son apreciados”.

Y en este período de crisis que se está atravesando, es un buen momento para decidir qué lugar ocupamos nosotros y qué lugar la familia. Las crisis también plantean un quiebre y creemos que estos nuevos escenario, son un antes y un después en nuestro quehacer.

Bibliografía Bruscia, K. (2007), Musicoterapia: Métodos y prácticas. México, D.F. Ed. Pax México.

Ferrari, K. (2013), Musicoterapia: Aspectos de la sistematización y la evaluación de la práctica clínica. Buenos Aires, Argentina. Ed.MTD. Leivinson, C. (2006), Resonando... Ecos, matices y disonancias en la práctica musicoterapéutica. Buenos Aires, Argentina. Ed. Nobuko.

REAL ACADEMIA ESPAÑOLA. (2020). Diccionario de la lengua española, (23.ª ed., versión 23.3 en línea).

Retrieved from https://dle.rae.es Nöcker Ribaupierre, M. (2016), Oír, despertar a la vida: Musicoterapia, bebés prematuros y recién nacidos.

Buenos Aires, Argentina. Ed. Kier.

Wertsch, J. V. (1985), “Vygotsky y la formación social de la mente”. Buenos Aires Argentina, Ediciones Paidós.

Lic. Verónica Facio veanfa@gmail.com

Lic. Andrea García andreitalugarcia@gmail.com

CONSIDERACIONES SOBRE EL POSICIONAMIENTO PROFESIONA

Lic. Valeria valefabre@hotmail.com

CONSIDERACIONES SOBRE EL POSICIONAMIENTO PROFESIONAL EN MOMENTOS CRÍTICOS

Autores: Lic.Alfonsina Basutto y Lic.Patricia Pellizzari

Resumen El escrito plantea interrogantes que pueden surgir durante las primeras entrevistas con las familias o frente a decisiones que las mismas toman durante los procesos terapéuticos interpelando nuestro posicionamiento profesional frente a la escucha y a la ética. ¿Cómo construir la dirección del tratamiento junto a las familias? ¿Qué sucede cuando no acordamos con las decisiones de los padres? ¿Qué lugar ocupa la autocrítica en nuestra reflexión?, ¿Cómo posicionarnos si se vulneran los derechos de lxs niñxs?, ¿Cómo construimos nuestras convicciones profesionales? ¿Cómo asumir un posicionamiento ético frente a la aparición de conflictos y/o malestares dentro del consultorio privado o en instituciones?

Se desarrollan algunas viñetas musicoterapéuticas a fin dar soporte y articulación a las conceptualizaciones y diálogos surgidos entre las musicoterapeutas autoras.

Palabras Clave Posicionamiento ético profesional - Momentos críticos - Derechos en las infancias

Introducción Entendemos que el posicionamiento forma parte de la ética profesional como elemento básico de la teoría musicoterapéutica. La MT. Cora Levinson publica (2012): “Hay principios deontológicos que son comunes a todas las profesiones del área de la salud”…“dichos principios suelen basarse en la praxis desde la responsabilidad, y responsabilidad en nuestra tarea significa:

●Cuidar al /los pacientes, de forma integral. ●Proteger nuestra fuente laboral es una forma de cuidar al paciente, porque si la fuente laboral perdura, el/ ellos se beneficiarán con los tratamientos musicoterapéuticos.

●Dejar de creer que somos omnipotentes y que lo podremos solucionar todo en la calidad de vida de nuestros pacientes. Debemos trabajar en equipo interdisciplinario. intercambiando opiniones periódicas con los otros miembros del equipo.

●Dejar de lado el narcisismo y aceptar críticas y supervisiones brindadas por musicoterapeutas cualificados. ●Cuidarnos en nuestra salud mental y física y vuelvo a insistir con la necesidad de supervisar nuestro trabajo”.

A lo largo de estos últimos 20 años hemos atravesado situaciones o momentos que denominaremos críticos por configurar escenas que conmueven y desestabilizan nuestra posición profesional frente a las familias u otros colegas.

Escenas que nos interrogan en lo personal y que no podemos soslayar porque su influencia o consecuencia en el

espacio y el vínculo con las familias y lxs niñxs, se hace evidente. Estos momentos o situaciones críticas las más de las veces se convierten en obstáculos para la continuidad del proceso musicoterapéutico y si no buscamos la forma de atravesarlas con honestidad pueden convertirse en causa de la interrupción del tratamiento o en una actitud iatrogénica que nos coloca, no solo fuera de una legalidad, sino también atentando a los derechos de lxs niñxs.

Estos momentos críticos alteran la continuidad y la percepción de: a) La empatía y las alianzas, que son tan necesarias para aunar esfuerzos y voluntades entre musicoterapeuta y adultxs referentes de la crianza. b) El control y el discernimiento sobre la dirección del tratamiento, que, si bien siempre se ajustan a las variables y emergentes familiares, sostienen la necesaria cuota de confianza en las propias hipótesis y caminos de sanación. c) La escucha. Cuando estamos tomadxs por un tema, la parte toma el todo, la ansiedad restringe la escucha volviéndola más autorreferencial. d) El riesgo. Es el punto nodal de estos momentos críticos. Develar el conflicto y discernir los diferentes puntos de vista permite hacer una evaluación más contextuada y pertinente de los riesgos. ¿Cómo identificar entonces los bordes de lo privado, del respeto, de lo que nos incumbe, de lo que es necesario saber y desplegar en un proceso musicoterapéutico con enfoque de derechos?

Partimos de la complejidad y de la clínica, basadas en un procedimiento que contrasta preguntas, finalizando con un mapa conceptual.

Desarrollo Atender a un niñx es atender a los padres. Lo decimos con la convicción que nos fue otorgando la experiencia de suponerlo, saberlo, y aun así postergarlo sobre todo en los inicios de la práctica profesional. Tiempo en que pareciera que no tenemos la credibilidad o los saberes suficientes para llevar adelante las entrevistas con el control básico que nos habilita a hablar frente a los padres, quienes pagan el tratamiento o de quienes depende la asistencia del niñx.

Mantener diálogos frecuentes con la familia ciertamente es difícil. ¿Nos orientan las mismas preguntas?

Podemos conversar o podemos jugar. Pero el eje seguirá siendo siempre la escucha.

“Como no operamos desde un método que nos condicione a incluir lo que pase y lo que corresponde hacer en una estructura determinada a priori, tenemos la responsabilidad de llevar adelante una intervención que involucra una escucha trabajada” (Giacobone, 2015, p. 90).

Se trata de comprender el contexto y la historia de la crianza y de ese modo, explorar contrapuntos que orienten a la interrogación y a la transformación de lo desoído y vulnerado en el niñx desde una lógica de responsabilidades y cuidados para todxs.

Aún desde ese posicionamiento poroso, disponible, se presenta muchas veces “esa escena temida”, constructo elaborado por Pavlovsky, Frydlewsky y Kesselman (1976, págs. 01-09) para entrenar al terapeuta en “la toma de conciencia que éste puede adquirir, asociando las escenas conflictivas de su historia profesional con las escenas conflictivas de su historia personal y que suponemos que forman el substrato bloqueante de su capacidad técnica (personal) para coordinar grupos”.

Esos momentos críticos, que no son errores del musicoterapeuta, ni faltas de preparación o de teoría, son momentos de grandes abreacciones, en donde algo se devela ofreciéndonos la oportunidad de dar testimonio de un cambio de posición, una nueva percepción de la realidad en la complejidad del acompañamiento a una familia. Son también hitos

en nuestra historia como musicoterapeutas y las más de las veces aprendemos a tomar decisiones sensatas y muy necesarias.

“Creemos fundamental el trabajo de cada quien consigo mismo y el trabajo en equipo para estar lo más disponibles para un encuentro honesto y presente, corridos de algo de lo propio pero a la vez con eso propio también disponible, hasta donde cada quien pueda, elija, decida. Otra vez con el registro y la aceptación de que algo de lo propio entrará en juego allí y elegimos verlo y reconocerlo” (Kinigsberg, 2019, p. 232).

Nico es un niño de 5 años. Es la 3era gestación, sus hermanos mayores ambos RNPT, reciben atención en Neo. Su hermana fue derivada a neonatología por neumotórax por fractura de costilla por RCP. Este antecedente impulsa a sus padres a elegir para su siguiente gestación, parto domiciliario acuático atendido por obstetra y doula.

Al nacer, se lo observa flácido, maxilar retraído, lengua floja, succión pobre. Ruido al respirar, dificultades en la deglución. No fue internado ni recibió vacunas.

Ante la consulta con la neonatóloga, recibe como primer diagnóstico laringomalacia. Hipótesis: hipoxia de parto o noxa congénita. Al año de vida, una segunda interconsulta define Hipotonía del lactante como patología de base.

Los padres eligen como terapéutica, disciplinas no convencionales: Conexión somática y terapia cráneo sacral.

Complementan con dieta crudista (dieta depurativa viva) y manipulación visceral. Estas técnicas tienen como punto en común ser poco invasivas respecto del cuerpo del lactante.

Para potenciar el trabajo del equipo terapéutico, y poder dedicarse a pleno al seguimiento de la dieta y los tratamientos, el papá deja su trabajo y comienza a formarse en Conexión somática. Se ocupa durante la semana de replicar lo aprendido en el contacto con el niño.

Conocemos a Nico a los dos años y medio. Para ese momento presenta un desfasaje entre su edad cronológica y su edad de desarrollo de 17 meses. Establecemos como hipótesis de diagnóstico funcional RGD de grado moderado a severo. Disarmónico.

Al conocer esta familia en su contexto y cosmovisión, sentimos profundamente interpelados nuestros marcos praxiológicos. Desde el modelo tradicional, la base de nuestra formación, la vida del niño estuvo en riesgo cuando no fue derivado a neonatología tras su reanimación en el momento del nacimiento. No obstante, hemos comprobado que el posicionamiento familiar se sostuvo en el tiempo con hechos tales como la alimentación, la cura a través de tinturas y jugos verdes, las terapias y el tipo de escuela elegidos. Hemos sido testigos de este proceso por más de dos años y encontramos coherencia en estas decisiones.

En este sentido nos preguntamos, ante la situación de divergencia entre la cosmovisión de la familia y la del terapeuta, ¿quién tiene la última palabra? ¿Quién tiene el poder para decidir que una opción terapéutica es mejor que la otra? ¿Cuán coherentes deben ser las estrategias terapéuticas con el sistema de vida de la familia? ¿Tiene eficacia una estrategia planificada por un terapeuta / equipo de terapeutas sin la correspondiente alianza con la familia?

Si bien las respuestas parecen obvias, la práctica nos evidencia que muchas veces los tratamientos son diseñados en el ambiente controlado del consultorio o institución, y su traslado al sistema familiar poco probable, cuando menos, imposible.

También es posible que esta divergencia se plantee a la inversa. Con el acceso a la multiplicidad de información en Internet, es frecuente que los padres planteen un tipo de tratamiento, porque han leído que otros niños con ese mismo diagnóstico avanzaron con ese tratamiento. ¿Es viable la coexistencia de tratamientos con distinta mirada sobre el sujeto y su existencia?

Sostenemos que ante la diversidad de disciplinas con las que se puede acompañar a un niñx con desafíos en el desarrollo, la premisa básica es la coherencia, en la medida de lo posible. Que una familia pueda sostener la multiplicidad de tratamientos implica la indagación minuciosa por parte del equipo tratante, y la mirada atenta a posponer o suspender alguna propuesta cuando lo diferente perturbe al niñx o cuando la complementariedad le confunda.

En este camino nos encontramos con padres empoderadxs que nos participan del tratamiento que ya eligieron para sus hijxs; padres desorientadxs que obedecen ciegamente al tratamiento impuesto por las instituciones y/o terapeutas; y también, padres receptivxs y reflexivxs que pueden transitar con cierta incertidumbre las búsquedas del tratamiento más apropiado en un proceso.

Dicho proceso se trataría de una construcción conjunta que problematice el síntoma /los malestares. Implica encontrar las variables que determinan el padecimiento de la familia… pero ¿siempre hay que explicitar las estrategias de tratamiento a la familia?

Podría suceder que una mamá no esté aún preparada para escuchar/elaborar cómo los fragmentos de su propia historia determinan o influyen en el síntoma de su hijx. Entonces allí nuestra espera es fundamental para lograr la empatía necesaria y la fluidez del tratamiento.

Mara era una niña de 8 años que desde varios años atrás sufría accesos de furia e impulsividad que la llevaban a agarrar cualquier elemento cortante para amenazar a alguien cercano o tirarlo por el aire. En esos momentos su voz, sus gestos y sus movimientos se transformaban oscuros y violentos. Parecía poseída, y su mamá consideraba que estaba poseída. Durante varios años llevó a la niña a sanadores y rituales que la sometían a muy diversas experiencias receptivas, invasivas para su cuerpo.

El diagnóstico médico fue de psicosis infantil. La prescripción inicial fue medicación y asistencia a un hospital de medio día con terapias individuales y grupales.

La madre, en un momento de desesperación aceptó la prescripción sin estar muy de acuerdo, pero al ver que no remitían sus comportamientos y que la niña pasaba muchas horas “como tonta, dopada” no quiso darle más la medicación. Esta decisión trajo muchas consecuencias para la inclusión de la niña a la escuela, su socialización y también produjo la desaparición de la incipiente conciencia de sus cambios abruptos. Aunque estos episodios transcurrían por lapsos bastante breves (entre 5 y 15 minutos) y alrededor de 3 o 4 veces por semana, eran de tal magnitud, peligrosidad y aleatoriedad que provocaban un rechazo generalizado de sus vínculos cercanos. En sesión de Musicoterapia podía expresar sonoramente escenas de serenidad y afecto hacia la Mta. alternando con producciones de aleatoriedad y confusión extremas. En esos oscuros pasajes, sus modalidades de enlace a los objetos se desorganizaban, perdía las funciones sonoras de diferenciación, selección y combinación (Ver Equipo ICMus, 2006) que le permitían en momentos de estabilidad organizar su discurso con intencionalidad y adaptabilidad. ¿Cómo acompañar a esa madre tan angustiada que cree en un locus de control externo -como el estar poseída por un demonio por cuenta de un “trabajo” realizado por otrx? ¿Medicación sí o no?

Muchas fueron y siguen siendo las preguntas. Como musicoterapeutas apostamos a la complementariedad y diálogo interdisciplinar. ¿Cómo atravesamos los musicoterapeutas una decisión parental que consideramos inadecuada? ¿Cómo garantizar los derechos de la niña en una situación de tanto peligro y urgencia?

Son muchos lxs adultxs que mantienen barreras muy altas y que no están dispuestxs a revisar sus formas de crianza. El pasaje de lo privado al interrogante explicitado se relaciona seguramente con la apertura a vínculos de confianza.

La Salud Pública presenta un marco legal muy amplio de protección y prevención para las infancias y cada institución asume formas diferentes de velar por los derechos de lxs niñxs, a veces iatrogénicas, eludiendo responsabilidades o al límite de la sensibilidad. En este caso no solo se trata de medicación si o medicación no, sino de la posibilidad de abordar con la mamá (única referente para la niña) las contradicciones de su discurso.

La escucha musicoterapéutica -en el marco de sensibilidad estética que le da soporte- reconoce las tensiones y conflictos que habitan los discursos expresivos de lxs niñxs y sus familiares y es desde allí, que los ritmos, las melodías, las analogías, las metáforas y la poética se conforman como modeladores del discurso.

Los padres de Matías son una pareja que convive hace 20 años, su relación es violenta. Ambos tienen un carácter muy fuerte, gritan, se reprochan, se exigen, se provocan. El círculo de la violencia doméstica se percibe claramente en el discurso de la mamá de Matías, quien lo trae a Musicoterapia porque considera que “está indomable y no sabe qué

más hacer con él”. Matías tiene 5 añitos, posee un lenguaje superdesarrollado, fuera de lo normal para esa edad, pero no habla de lo que vive en su casa.

Sin embargo, sueña y puede traer a sesión de Musicoterapia que en sus sueños “ve adultos semidesnudos, escucha palabras que no sabe lo que significan y cree que es por un señor que vio en la calle alguna vez de verdad”. ¿Cómo escuchamos a un niño de 4-5 años?, ¿Que es real y que no de su decir? ¿Cómo trabajamos en Musicoterapia los sueños de lxs niños? ¿Qué valor adquiere para nosotros o para los padres un sueño o un relato a esta edad? Lo que dice ¿es porque repite palabras de lxs adultxs o lo piensa? ¿Qué lugar en la detección de maltrato infantil puede tener el texto de una canción inventada, un juego de sonodramatización, los cuentos o las fantasías expresadas en palabras?

Es interesante pensar en nuestros propios estereotipos y prejuicios, porque a veces terminamos identificándonos con el discurso de los padres y convirtiendo a lxs niñxs en meros juguetes de los adultxs. Resistimos así, a escuchar sus formas de expresión y comunicación por carecer de la lógica racional adulta. Y de ese modo le quitamos a su expresión el valor de discurso. Pero también solemos caer en un exceso de interpretaciones simbólicas y analógicas y corremos el riesgo de llevarlo a un terreno que escapa de la dimensión imaginaria del niño, no respetando sus tiempos y posibilidades de elaboración. El equipo de Musicoterapia estaba en esta tarea de reflexión hacia adentro y con la mamá, cuando interviene una médica haciendo la denuncia de maltrato al Juzgado y así, de un día para el otro y sin aviso, un patrullero retira al niño del jardín y lo lleva a una casa de abrigo, sin mediar palabra entre adultos.

Allí Matías la pasa muy mal varios meses. Nada cambia demasiado, por el contrario, se desatan enojos dentro y fuera de la casa. El Juzgado no se compromete en un seguimiento cuidadoso porque indica la medida obligatoria de hacer terapia a la pareja, que asiste, sin mucho acuerdo, a un psicólogo privado que no hace informes, ni se acerca al juzgado, ni al equipo de musicoterapia.

El niño deja de concurrir a Musicoterapia por varios meses. La madre, furiosa con el Centro de Salud donde atiende la médica denunciante, se aleja del grupo de musicoterapia para referentes familiares. ¿Cómo soporta un tratamiento el quiebre que implica el amparo profesional en lo legal por fuera del consentimiento de los padres? ¿Qué involucramiento debemos tener como musicoterapeutas? ¿Nos sentimos preparados para asistir a un Juzgado a presentar nuestros puntos de vista? ¿Qué elementos nos da el juego de un niño, para dar cuenta de la violencia de los padres? ¿Cómo se configura el pasaje de lo íntimo, lo privado y lo público dentro de la sesión y fuera de ella?

“Anoticiarse de situaciones de maltrato y/o abuso sexual a niños, niñas y adolescentes invade de angustia a la / el adulto que recibe esa información y el hacer la denuncia, dar inicio al protocolo, en gran parte cumple la función de aliviar dicha angustia. Pero esa denuncia per se ¿redundará en alivio también para ese niño que intentamos proteger? Un momento. ¿Sabemos que sucede una vez que realizamos dicha denuncia? ¿Quiénes intervienen? ¿Con qué formación cuentan? ¿Cómo intervienen?...Felizmente, desde el 25 de octubre del 2018 el Senado de la Nación aprobó por unanimidad y convirtió en ley un proyecto que modifica el artículo 72 del Código Penal (Ley 27455) determinando que el Estado Nacional está obligado a intervenir en las denuncias de abuso sexual de niñas y niños. Esta modificación es sustancial ya que con anterioridad a esta aprobación, la justicia no podía actuar si los padres o responsables del menor no ratificaban la denuncia y como en su gran mayoría estaban comprometidos, esto no sucedía. Estableciendo que estos delitos son de instancia pública, el Estado los puede investigar sin que los padres ratifiquen la denuncia” (Burga, 2019, p. 161).

Matías asume un síntoma “es indomable” dice su mamá y por eso lo trae a Musicoterapia. Un niño en posición sacrificial. Asume ese sacrificio y viene a jugar porque es el mal menor. Y es lo posible para esta familia. El niño es el que tiene los problemas. No tiene límites, no respeta las reglas de la casa, es inmanejable. ¿Por qué aceptamos a este niño en tratamiento?, ¿Trabajamos lo suficiente con la familia? Estas preguntas, entre tantas, nos acercan a la necesaria posición crítica, que nos propone Maritza Montero (2010).

“Al introducir la reflexividad, […] el movimiento crítico ha generado una forma de autocontrol que responde a un imperativo ético cuyo postulado es el respeto del otro sin distingos de ninguna especie. Y esto supone, asimismo, hacer una psicología inclusiva de la conciencia. En cuanto a la autocrítica que los propios investigadores e

investigadoras deben hacerse, su práctica constituye una continua conversación con otras y otros investigadores, que puede llevar a un proceso, no exactamente participativo, pero sí en colaboración, de revisión, corrección y creación” (p 189).

El posicionamiento profesional es un proceso continuo, escalonado, con idas y vueltas, producto de un trabajo solitario de cada profesional y del aporte de su comunidad y contexto, sus compañerxs de trayecto, sus “maestrxs”, su historia y la capacidad de interrogarse. Su desarrollo es siempre inacabado. Siempre estamos co-formándonos… con otros. En este sentido, la misma autora refiere: “Cuando estudiamos aquello que responde a necesidades, problemas y fenómenos propios de la sociedad en que vivimos, producimos respuestas que pueden responder a aquellos a quienes debemos atender y, en la medida en que en cada crítica se refleja el mundo en que vivimos, aquello que la crítica advierte se puede transmitir a una población mucho mayor. Hacer crítica permite, entonces, no solo consumir ciencia, sino que es parte del oficio de hacer ciencia” (Montero, 2010, p 189).

Conclusión El primer concepto que queremos resaltar es el de momento crítico del dispositivo en musicoterapia, situación que se nos presenta como una ventana de alternativas y de cuya resolución depende una oportuna decisión terapéutica. En sí mismo, no constituye un error del/a musicoterapeuta. Cada momento crítico nos interroga para ser mejores en la toma de decisiones. En ese momento es importante reflexionar, buscar informaciones sobre marcos legales y no resolver solo con el sentido común. Supervisar, realizar covisiones que contemplen la singularidad de cada infancia y sus contextos de afrontamiento.

En todos los casos presentados aquí, observamos la necesidad del trabajo en equipo y en red. Aun en situaciones de atención en consultorio privado, y por fuera de un visible equipo tratante, es aconsejable la amplitud de miradas que abarque la complejidad del fenómeno humano, y eso, no es posible a solas. La experiencia del/a terapeuta únicx, frecuente en la atención en primera infancia, es compatible con una red externa que abarque necesariamente otros aspectos a pensar. Es deseable, en estas situaciones tan complejas, en las que la legalidad parece diluirse en detrimento de la salud del niñx, la consulta a una trabajadora social y/o la derivación oportuna a otra área de atención, la selección conjunta de la escolaridad óptima, la potenciación de los espacios culturales o comunitarios, entre otros, que armen contención, expresión y afectividad.

Detenerse en el momento crítico nos permite también afrontar nuestros propios conflictos, prejuicios y sentimientos.

Proponemos entonces conservar la simpleza del sentido común y a la vez tener el valor de trascenderlo para poder pensar lo no sabido.

Tomar el riesgo de considerar la perspectiva del otrx. Deconstruirnos y reinventar nuevas voces que jueguen a abrir senderos por la estética de la novedad.

Poner sobre la mesa también nuestras expectativas como musicoterapeutas. Asumir un posicionamiento dentro del paradigma de la complejidad que nos permita revisar nuestras expectativas, respecto de las formas de crianza y modos de vivir.

Nuestra frustración muchas veces puede estar referida a reconocer lo difícil y lo posible para comprender la relatividad de nuestro ideal de eficacia. Caemos muchas veces en sentimientos de impotencia o ansiedad y esto se vincula directamente con una actitud narcisista en la cual somos el foco del malestar.

Entonces, resaltamos el valor de aprender a transitar lo posible y estar en cada situación posicionadxs desde el descubrimiento y el asombro. Una ética de la incertidumbre que abra fronteras de la escucha.

En esta época de Pandemia, de tanta incertidumbre, en donde el presente nos toma casi por completo y la casa como morada de lo privado abre sus ventanas para no perder el contacto con otrxs, se visibiliza más concretamente el pasaje de lo íntimo, de lo privado a lo comunicable y lo compartido y por la misma situación de vulnerabilidad e incertidumbre

también se cierran ventanas, La comunicación puede tensionarse y acrecentarse las violencias. El espacio del consultorio como espacio transicional abre ese juego desde siempre. La Musicoterapia vehiculiza una matriz de alternancia entre no lo pronunciable y lo que se hace verbo, al sonar. La mirada y los sonidos atraviesan y se despliegan, de la órbita de lo íntimo para compartirse y resignificarse en el vínculo. La confianza y la empatía permiten la composición y la trama.

Y en este sentido ubicamos al posicionamiento ético, como lo que nos permite detectar aquello que violenta la intimidad del otrx, niñx u adultx. Como un termómetro de la propia violencia de la intervención. Captar con sensibilidad los tiempos y los procesos de construcción subjetiva.

Tiempos respetuosos y procesos que sigan el hilo del desarrollo de lxs niñxs y sus familias. Aprender a tejer la alianza terapéutica. Pensar los tratamientos como un entramado de decisiones clínicas cuyos responsables son todos los actores, niñxs, padres, musicoterapeutas y redes de apoyo y pertenencia.

Esa trama que se va armando sesión a sesión, con permanencia, periodicidad, y un posicionamiento comprometido, abierto a la escucha de divergencias, a la contención y a un orden de legalidad claro e inclusivo.

Referencias

-Botero Montoya. (2011) Teoría de públicos. Lo público y lo privado en la perspectiva de la comunicación. Editorial Universidad de Medellín. Colombia.

-Burga B. (2019) Una aproximación desde la perspectiva de género, en Pellizzari P., Rodriguez R. (2019) Salud, Escucha y Creatividad. EUS Editorial. Argentina.

-Equipo ICMus. Pellizzari y Equipo. (2006) Proyecto Música y Psiquismo. Lo Psicosonoro. ICMus Editores. Argentina.

-Levinson, C. (2012) Ética y Musicoterapia http://coraleivinson-musicoterapia.blogspot.com/2012/03/etica-ymusicoterapia.html

-Montero, M. (2010) Crítica, autocrítica y construcción de teoría en la psicología social latinoamericana. Revista Colombiana de Psicología, Vol. 19, N. 2, 2010

-Gauna, G., Giacobone, A., Licastro L. (2015) Musicoterapia en la Infancia, Tomo 1, Editorial DISEÑO, Argentina.

-Kinigsberg, F. (2019) Reposicionándonos. El estar en un tiempo y un espacio, estar siendo aquí. en Salud, Escucha y Creatividad. Pellizzari, Rodriguez. EUS Editorial. Argentina.

-Pavlovsky, E., Frydlewsky, L., Kesselman, H. (1976) Clínica y Análisis Grupal N° 1 - Vol. 1. Revista Imago Clínica Psicoanalítica. Argentina.

Lic. Alfonsina Basuto

Lic. Patricia Pellizzari

mtalfonsina@yahoo.com.ar patripellizzari@yahoo.com.ar

CUATRO CONCEPTOS FUNDAMENTALES DEL RECURSO SONORO/MUSICAL Autor: Lic. Esteban Daniel Lago

Resumen Ruido, silencio, sonido y música son cuatro conceptos centrales, formalizables no solo en el punto en que constituyen las distintas dimensiones respecto del campo invocante y de la escucha, sino, fundamentalmente, por cómo se presentan anudadas a las operaciones que harán posible la constitución de un sujeto.

De aquí entonces, las distintas conceptualizaciones sobre estas dimensiones, en el punto en que además se harán presentes como oferta en un encuadre terapéutico, serán determinantes respecto de la concepción de sujeto, el posicionamiento ético y la lógica de las intervenciones que constituyen el andamiaje de toda nuestra praxis profesional.

Palabras Claves Recurso sonoro-musical, Clínica de niños, Musicoterapia

Introducción En general, sabemos que la constitución de todo sujeto es precedida siempre por un entramado simbólico encarnado por quienes serán sus figuras parentales. El estado de desvalimiento inicial con que todo humano arriba al mundo precisa del encuentro con un Otro de los primeros cuidados, siempre será necesario que alguien logre entender, en lo que en un principio del lado del niño es puro reflejo, la demanda de un sujeto que convoca su presencia, ya sea para abrazarlo, alimentarlo, abrigarlo, limpiarlo, etc.

A partir del encuentro con este Otro radical, y de las contingencias singulares que lo enmarquen, se sucederán una serie de respuestas que determinarán la posición de un sujeto particular. De este modo dará comienzo un derrotero personal en el que se transitará por una serie de posicionamientos, donde nos resultará posible situar inicialmente la siguiente secuencia lógica: ruido, silencio, sonido y música.

Desarrollo El ruido Partamos entonces de esta posición de desvalimiento inicial con que todo humano arriba al mundo, se trata de un estado de indefensión, de prematuración o inmadurez neurológica dado por una falta de mielinización de gran parte del sistema nervioso. Esto implica una discordancia en el desarrollo sensorio-motriz, donde la capacidad de recibir estímulos sensoriales, principalmente los auditivos y visuales, ya se encuentra presente desde la vida intrauterina y se contrapone a la insuficiencia motriz presente al momento de nacer, que solo se irá resolviendo con el devenir tardío de la maduración que seguirá la progresión céfalo-caudal y próximo-distal.

En este punto, los estímulos que arriban de manera constante, fragmentada y caótica, más aún los auditivos ya que los oídos no pueden cerrarse, solo pueden ser tramitados, en vista de la inmadurez a nivel cortical, bajo el modelo del arco reflejo: la pura descarga motriz de la tensión que provocan los estímulos sensoriales.

Esto supone de entrada la inmersión en el registro del ruido, un baño del ruido sobre “un cuerpo que se es”, en carencia todavía de las representaciones que permitirán luego la constitución de “un cuerpo que se tiene” y de una realidad sonora.

Pensemos, aunque más no sea brevemente, cómo se conceptualiza el ruido en el campo musical. La antigua definición académica del concepto de ruido como todo sonido no musical, inarmónico y de vibración irregular, resulta superada por la incorporación de este tipo de sonoridades en las composiciones musicales que, desde principios del siglo XX, formaron parte de los distintos movimientos que se fueron sucediendo y que podemos englobar bajo el término de música contemporánea.

Se perfila entonces un nuevo concepto de ruido en el campo musical entendido como cualquier sonido indeseado, más allá de su materialidad, respecto de un sujeto que escucha. El ruido aparece definido entonces como un estímulo no articulable respecto de la escucha de un sujeto, lo cual supone además una perturbación al nivel de esa escucha articulada.

Vale la pena mencionar, aunque más no fuera sucintamente, el papel central que juega esta determinación de la dimensión subjetiva, que nos permite plantear una diferencia entre ruido y sonido, en el centro de las reflexiones filosóficas sobre lo musical. Un ejemplo de esto son las posiciones encontradas entre, por un lado, las reflexiones de Kant, que lo conducen a una desvalorización de la música frente a otras artes, y, por el otro, las reflexiones de Hegel, que terminan por ubicar a la música en un lugar muy superior.

Podemos plantear así una dialéctica entre el sonido, que se presenta como algo articulado por la posición activa de la escucha de un sujeto, y el ruido, que se presenta como algo contingente y no articulable, lo cual supone una posición pasiva del sujeto respecto de esta intrusión en su escucha.

Todos hemos tenido la experiencia del estado de tensión, de inquietud, de ansiedad e incluso de angustia al que puede conducirnos la presencia de un ruido, en ese instante en que todavía no logramos activamente articularlo, darle una representación que lo localice en el espacio de la realidad sonora. ¿Qué fue eso? ¿De dónde vino?

Es preciso que situemos entonces la anterioridad lógica de la dimensión del ruido, allí donde el recién nacido todavía no cuenta con una organización perceptual que le permita recortar y articular los estímulos, donde la inmadurez neurológica a nivel cortical no vuelve posible aún la inscripción de las huellas mnémicas, de las representaciones, que le permitirían tramitar la tensión y organizar los estímulos por una vía distinta de la mera descarga motriz de los llamados reflejos arcaicos o corticalizables; de entre los cuales, respecto del estimulo auditivo, el grito inarticulado del recién nacido y el reflejo de Moro dan testimonio.

El silencio Desde esta posición de desvalimiento inicial (esta inmersión en la dimensión real del ruido que supone todavía un mundo sin escena, sin que haya un adentro y un afuera, una diferencia entre yo y no yo) se producirá el encuentro con un Otro auxiliador, en la medida que los reflejos puedan ser significados por alguien, desde el campo de la palabra, como una demanda de su presencia.

Esto pondrá en juego, no solo el entramado simbólico donde ese niño será alojado y nombrado, sino también un encuentro de cuerpos donde los cuidados maternos producirán la libidinización del cuerpo biológico. El bebé devendrá así el objeto de las caricias, la mirada y la voz de su madre. Los casos extremos de hospitalismo nos muestran las graves consecuencias que pueden tener lugar cuando este encuentro no se produce.

En esa dimensión del ruido, la madre es en principio la presencia de una voz que se hace uno con el cuerpo del bebé, que reverbera sobre ese cuerpo libidinizándolo. Una voz que se amalgama en ese cuerpo a cuerpo, donde van a tener lugar una serie de estímulos de un orden distinto, estímulos que en lugar de provocar tensión van a aliviarla. Esto producirá la subversión del funcionamiento reflejo en el punto en que la voz llegue a inscribirse como huella mnémica, lo cual será posible cuando la maduración inaugure un funcionamiento cortical. Es en esta traza de la voz como huella donde se puede encontrar el fundamento de la lengua materna.

En tanto que la huella mnémica es solidaria de la pérdida del estímulo, se habrá producido con esta inscripción la operación de un silencio sobre lo real del ruido.

La definición del silencio como la ausencia total del sonido es un imposible en la dimensión real del ruido, aún si nos encontráramos en el vacío, donde no habría medio elástico para la propagación del movimiento vibratorio, se harían presentes todos los estímulos de los ruidos corporales. En lo real del ruido solo sería posible el silencio en la muerte.

El silencio es el efecto de la inscripción de una huella mnémica, por lo que únicamente es posible a partir del campo de la representación. Solo la memoria puede producir el recorte y la fijación que hacen del estímulo algo perdido. Es porque algo deja huella que podemos decir que ese algo ya no está.

Este es el punto de la constitución de un aparato psíquico que permite tramitar la tensión a través de las representaciones, por una vía distinta de la mera descarga motriz inmediata del reflejo.

En este sentido el silencio toma la dimensión de un acto en tanto que inaugura algo nuevo, se ubica como la frontera, el borde, que permitirá el pasaje de la dimensión del ruido a la dimensión del sonido, del oír al escuchar, del arco reflejo a la pulsión, de la pasividad a la actividad, de “ser un cuerpo” a “tener un cuerpo”, de la contingencia a la necesidad.

Esta operación del silencio es la hiancia en la que se constituye un sujeto en el campo de la representación, es el punto de la afirmación por la que se constituye la dimensión ética.

Podemos situar aquí, partiendo de este corte como discontinuidad en lo real, de esta afirmación de un silencio, la puesta en acto de las operaciones de alienación y separación, la afirmación (Bejahung) y la expulsión (Ausstossung).

Operaciones que producen al sujeto como falta y al objeto como pérdida.

Para que alguien pueda escuchar es condición que algo del ruido pueda silenciarse, sino no será posible que se construya la dimensión articulada del sonido.

El sonido De forma muy temprana, tan solo unos meses después de este primer encuentro con el Otro, se verán los efectos de esta inscripción en las respuestas del niño. Los reflejos arcaicos, con su automatismo, van a desaparecer y darán paso a una actividad centrada en el autoerotismo que el niño irá desplegando, no solo a nivel de lo oral, sino también de lo escópico y lo invocante.

Podrá observarse el pasaje del ver al mirar y del oír al escuchar, allí donde el sujeto empieza a responder a las ausencias y presencias del Otro. Pasaje, de los ojos de muñeca (reflejo arcaico) a la mirada, que ya recorta la gestalt del rostro humano allí donde la sonrisa se vuelve marca del encuentro. Pasaje, del grito inarticulado y los ruidos guturales a un llanto, que empieza a tomar diferentes matices, y a un incipiente balbuceo, con las primeras vocalizaciones que ya comportan los formantes vocálicos de la lengua materna. Esto es el testimonio de la huella que dejó ese Otro, de esa representación sobre la que el niño puede regresar.

Aquí devendrá un nuevo acto cuando el niño ponga en juego de su lado la articulación de una ausencia y una presencia. Esto marcará el pasaje del autoerotismo al narcisismo: a la constitución de una imagen corporal y una realidad externa, de un yo y de un objeto separado del cuerpo. Esta nueva respuesta del sujeto es la que quedó plasmada en la observación de Freud de ese primer juego que el niño desplegaba con un carretel, en ausencia de su madre, y que de allí en más solemos llamar “fort-da”. Se producirá un cambio de posición, una transferencia (con todo el peso que este significante tiene en nuestra praxis), de una posición pasiva donde el niño era dejado y recuperado por su madre, a una posición activa donde el sujeto es quien deja y recupera un objeto.

Estos primeros juegos se caracterizan por la articulación, la puesta en acto de todas las oposiciones simbólicas, presencia-ausencia, lejos-cerca, adentro-afuera, arriba-abajo, fuerte-suave, agudo-grave, etc., que le permiten al niño ordenar simbólicamente su percepción de la realidad.

La realidad no es algo que se perciba de entrada ya organizada, sino que se va construyendo y diferenciando en la medida en que el niño va produciendo de su lado estas articulaciones simbólicas. Aquí se construyen los cimientos de la dimensión moral, que se sostiene de las oposiciones significantes (si-no, bueno-malo, etc.) que construyen la realidad.

La primera articulación significante de ese acompañamiento vocálico del “fort-da”, donde dos sonidos aparecen diferenciados y opuestos, ya ordena algo del campo de la voz y la escucha. Es la puesta en acto del silencio, que aquí puede operar como el corte que permite diferenciar, articular y oponer lo que ahora entonces ya serán sonidos. La dimensión imaginaria del sonido, la realidad sonora que supone su localización en un espacio recortado y por ende orientable, comienza a construirse a partir de este cambio de posición donde se sitúa la escucha activa de un sujeto.

Los sonidos empiezan a existir en esa dimensión de un objeto separado del cuerpo, se van intrincando con las diferentes imágenes que van recortando la realidad y cobran una localización en el devenir de la construcción de un espacio euclidiano que se ordena.

Así, el sonido, en tanto que articulación significante, podrá devenir también el soporte del lenguaje verbal que se irá desplegando durante estos primeros años. Con él, el niño, podrá ir ensanchando cada vez más la realidad en la que opera, irá construyendo un campo cada vez mayor de significados como efecto de la articulación y repetición que opera en su juego.

La música La constitución de la dimensión del sonido es la condición necesaria pero no suficiente para que lo musical pueda tener lugar. Así como hemos planteado que era necesaria una operación de corte con el silencio para producir la articulación y el pasaje de la dimensión del ruido a la del sonido, debemos plantear ahora que el pasaje de la dimensión del sonido a lo musical requiere de una nueva operación.

Se trata aquí de una nueva operación de corte que logre separar el funcionamiento del significante de su referencia directa al campo imaginario del significado. Donde la significación ahora será el producto del efecto retroactivo de una puntuación que actúa sobre una cadena significante, en su dimensión sintagmática.

Todos sabemos, ya que sobran ejemplos cotidianos, como cambia la significación dependiendo de cómo alguien puntúe una frase. Vale aquí el ejemplo, que según anécdota, Sarmiento le dio a un maestro cuando era inspector de escuela: El maestro dice: el inspector es un ignorante.

El maestro, dice el inspector, es un ignorante.

Esta operación con el significante va a dar lugar a otro tipo de juego que podemos llamar de escenificación, que le permitirá ahora al niño comenzar a construir sus significaciones en el marco de una escena. Puede entonces que un niño, tomando cualquier objeto, diga que es una nave espacial y monte sobre la realidad toda una escena de ficción.

Comienza con ello a desplegarse un pensamiento que de aquí en más tendrá siempre una estructura ficcional, por lo que se encontrará en el origen de toda posibilidad de mentira, de chiste, de fantasía, de creación artística y de metáfora.

En relación a lo sonoro, esta operación producirá el pasaje a la dimensión musical. El sonido ahora, sin su referencia directa al campo del significado, queda librado al campo combinatorio del encadenamiento metonímico, donde los efectos de puntuación producirán retroactivamente las significaciones que constituirán los motivos y las frases rítmicomelódicas musicales. La armonía podrá luego aportar allí el contexto escénico sobre el que estos motivos y frases podrán cobrar una dimensión metafórica, que abrirá la posibilidad del encuentro con una nueva significación que se traducirá en emoción.

Así, la escena musical se constituye en uno de los registros de la letra donde será posible dar un tratamiento al monto de afecto, al ser ligado a las tensiones y distensiones que los sonidos en sus infinitas posibilidades combinatorias producen, pudiendo llegar a alcanzar, en el cierre de alguna nueva puntuación, la traza por donde la música logra tocar el cuerpo.

Sobre el marco de las fantasías infantiles y las escenas de juego podrá tener lugar el anudamiento que el pasaje por la estructura discursiva del complejo de Edipo produce. Su efecto será el de una significación y una legalidad compartida con la que cada sujeto podrá establecer, con mayor o menor dificultad, su particular lazo social.

La constitución de un marco legal tendrá una incidencia directa sobre el juego compartido, no solo en lo que respecta al establecimiento de los lugares y los roles asignados en la escena, sino fundamentalmente en cómo, al momento en que se pactan las reglas, se sitúa algo como prohibido. Allí el mantenimiento de la prohibición deviene la condición para que el juego pueda seguirse desarrollando y produciendo placer. Lo mismo valdrá luego para los juegos reglados, para lo artístico y para los demás campos de intercambio social de los adultos.

Así como planteamos la dimensión ética en el punto de la constitución del sujeto y la dimensión moral en el punto de la constitución de la realidad, debemos ubicar ahora la entrada de la dimensión estética y estilística en el punto de la constitución de la escena. Agreguemos a ello el hecho de que habrá un pasaje de la escena del juego, a la escena de la fantasía, y de allí, a la escena artística.

Conclusión El ruido, el sonido y la música constituyen las tres dimensiones que deberán ser tenidas en cuenta al momento de la oferta del recurso sonoro-musical, en el punto en que estas dimensiones se articulan con los distintos posicionamientos y el amplio abanico de las modalidades de padecimiento subjetivo que encontramos en el marco de nuestra praxis profesional.

La oferta del recurso sonoro-musical y la lógica de nuestras intervenciones deberán moldearse artesanalmente de acuerdo al detalle de la localización del sujeto sobre alguna de estas tres dimensiones y en función del singular anudamiento que el sujeto haya podido producir con ellas.

Solo así será posible el establecimiento de un encuadre transferencial para que un paciente despliegue un trabajo con lo sonoro-musical, donde pueda advenir un acto creativo que logre rectificar su posición subjetiva y le permita la construcción de un nuevo saber-hacer para aliviar su pade-ser.

Referencias - Lago, E. D. (2012). El ilinx del autismo. En: Los trastornos

del espectro autista, aportes convergentes. (1ª ed., pp.117-147). Bs. As., Argentina: Miño y Dávila.

- Freud, S. (1999) [1907]. El creador literario y el fantaseo.

En J. L. Etcheverry (Traduc.), Obras completas: Sigmund Freud (Vol. 9, 2ª ed., 1986, pp. 1-62). Buenos Aires: Amorrortu.

- Freud, S. (1999) [1920]. Más allá del principio de placer.

En J. L. Etcheverry (Traduc.), Obras completas: Sigmund Freud (Vol. 18, 2ª ed., 1984, pp. 1-62). Buenos Aires: Amorrortu.

- Freud, S. (1999) [1925]. La negación. En J. L. Etcheverry

(Traduc.), Obras completas: Sigmund Freud (Vol. 19, 2ª ed., 1984, pp. 249-257). Buenos Aires: Amorrortu.

- Hegel, G. W. F. (1989) [1834]. Lecciones sobre la estética.

(Traducción al español Brotóns Muñoz, A.). Madrid: Akal.

- Kant, I. (1876) [1790]. Crítica del Juicio. Madrid: Librerías de Francisco Iravedra, Antonio Novo. Recuperado de h t t p : / / m a n u e l o s s e s . c l / V U / Kant%20immanuel%20_%20Critica%20del%20juicio.pdf

Lic. Esteban Daniel Lago lic.daniellago@gmail.com

2 016

2 017

2 018

2 019

EDICIONES RLMPI

https://issuu.com/redlatinoamericanademusicoterapiapa

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PRÁCTICA MUSICOTERAPÉUTICA

MUSICOTERAPIA EN NEONATOLOGÍA

Autores: Mt. Vanesa Blotto, Lic. Karina Daniela Ferrari, Lic. Carhué Rueda Tolava, Lic. Manuela Fochesatto, Nicolás Nahuel Troncoso, Matías Reyes.

Resumen El siguiente artículo presenta un estudio de caso único que pretende dar cuenta del impacto de un proceso musicoterapeútico centrado en la familia, al asistir a un neonato prematuro y a su madre, con el objetivo del fortalecimiento del vínculo. El mismo fue llevado a cabo en el Servicio de Neonatología del Hospital General de Agudos Dr. Teodoro Álvarez y fue evaluado a través de la aplicación de una escala validada, de forma pre y post tratamiento musicoterapeútico.

Palabras Clave Musicoterapia, Neonatología, Vínculo de apego

Introducción La inclusión de la Musicoterapia dentro del área crítica viene siendo una modalidad cada vez más utilizada en relación a estrategias de humanización de los servicios de salud. Es importante entender que la implementación de estrategias no farmacológicas permite incrementar la calidad de la hospitalización y de los procesos de salud de los pacientes. En el caso del área neonatal esto impacta no sólo en los pacientes, sino en los familiares a cargo, los cuales en muchas ocasiones atraviesan situaciones de stress, desconcierto y desinformación.

El Servicio de Neonatología del Hospital General de Agudos Dr. Teodoro Álvarez, caracterizado en base a complejidad de Nivel II, tiene un modelo asistencial perinatológico centrado en la familia, donde se brinda atención integral e interdisciplinaria a grupos especialmente vulnerables.

Desde Noviembre del 2017 se incorporó al servicio un dispositivo musicoterapéutico en el marco de una Beca de Salud Pública de la Dirección General de Docencia, Investigación y Desarrollo Profesional del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y, a su vez, como parte del programa de extensión universitario “Musicoterapia Clínica y Preventiva en el Ámbito Hospitalario” de la Universidad de Buenos Aires en Argentina.

El presente estudio de caso da cuenta de un proceso musicoterapéutico centrado en la familia, llevado a cabo en dicho hospital asistiendo a un neonato prematuro y a su madre, internados en el Servicio de Neonatología, ambos derivados con el objetivo de favorecer el vínculo de apego.

Desarrollo Musicoterapia en Neonatología En la actualidad existen numerosas investigaciones científicas que dan cuenta de que la Musicoterapia en Neonatología impacta de manera positiva en el neonato y sus cuidadores, generando cambios significativos en los patrones de alimentación y sueño del niño (Loewy, 2013), en el mejoramiento del reflejo de succión (Chorna, 2014), favoreciendo la regulación de la frecuencia cardíaca y del ritmo respiratorio (Wirth, 2016), aumentando de manera satisfactoria la saturación de oxígeno (Jabaelli, 2016), reduciendo el stress, brindando estimulación sensorial y mejoras en el desarrollo neurológico del neonato (Haslbeck, 2017). A su vez, las experiencias musicales contribuyen a favorecer el

vínculo del neonato con sus cuidadores (Haslbeck, 2017) y a la disminución de la ansiedad y la depresión de los mismos (Ettemberger, 2018).

Si bien son numerosos los recursos que pueden utilizarse para estos fines, los más frecuentes son:

●La música editada ●La música en vivo, acompañada de guitarra, arpa o percusión ●El uso de instrumentos como el cajón de hendidura y el Ocean Drum ●La canción de Cuna La meta más importante de la Musicoterapia en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales está en el desafío de, a través de sonidos naturales, favorecer las funciones fisiológicas del recién nacido (como la succión, absorción de calorías, calidad de sueño, tolerancia al dolor o prevención del dolor) o bien modificarlas si fuera necesario (reducción del ritmo cardiaco, mejora de la saturación de oxígeno, respiración y aumento de peso). Con este fin es el Musicoterapeuta quien incluye distintos métodos de intervención para la terapia del niño o de la relación padres-hijo, como por ejemplo, emitir sonidos precisos al ritmo y con la respiración del niño (Loewy, 2000).

Entre los mayores recopiladores de estudios sobre este tema se encuentra Van Der Heijden (2016), quien asegura que la implementación profesional de la Musicoterapia resulta altamente beneficiosa en casos de nacimientos prematuros e internaciones, y sugiere la participación de los padres, debido al efecto único que genera el sonido de sus voces en el bebé (Shoemark, 2012).

Apego La Teoría del Apego de Bowlby (1988) sostiene que el vínculo con los otros constituye una necesidad primaria para el desarrollo de los seres humanos. Las experiencias primarias de un individuo con las figuras significativas de su infancia repercutirán luego en los modos a partir de los cuales establecerá vínculos afectivos a lo largo de su vida. Es por esto que es de suma importancia poder favorecer un apego saludable entre el neonato y sus cuidadores.

La Musicoterapia propone, entre otras cosas, intervenciones dirigidas a padres y bebés, en donde se observen dificultades en relación al desarrollo de un apego saludable. Las voces de la madre y/o padre son, dentro de un contexto musical familiar, culturalmente relevante, parámetros de estimulación óptimos, personales e integrales que se deben utilizar en forma precisa (Coleman, Pratt et al. 1998; Trainor, Clark et al. 1997).

Es por ello que Lowey (2003) propone alentar a la madre, al padre o tutor a acariciar al bebé y cantarle suavemente.

Deben ser preferentemente canciones de cuna y /o un tarareo melódico de unos tres a cinco tonos. Así mismo, afirma que la dinámica de relación entre los padres y el niño se va a ver reforzada en la medida que los tonos suaves y las frases cantadas en forma repetida se conviertan en un patrón reconocible de horarios de sueños, transición y /o separación. Del mismo modo existe evidencia científica que permite asegurar que los elementos musicales predecibles y ordenados crean una estructura que ayuda al bebé a tranquilizarse y a reorganizarse fisiológica y neurológicamente (Lowey, 2013).

La importancia de la voz materna En consonancia con el desarrollo de la teoría del apego se resalta la importancia de reforzar las herramientas naturales que poseen los cuidadores o padres, la voz, para favorecer el apego.

Un estudio científico publicado en el “Journal of Perinatology” de la Academia Estadounidense de Pediatría (American Academy of Pediatrics) en el año 2000, revela que los niños recién nacidos y prematuros prefieren el idioma de la madre, que les resulta familiar por el periodo de embarazo. Tal aseveración la sostienen en base al estudio de las reacciones físicas de los mismos al entorno acústico en las unidades pediátricas.

Es entonces, la voz materna, de primordial importancia, la cual sostiene y alimenta afectivamente al niño y mediante ella se generan las primeras experiencias de comunicación.

Tomando en consideración lo expuesto previamente, se detallará el proceso musicoterapeútico de este estudio de caso único con el objetivo de dar cuenta del beneficio del impacto de la musicoterapia en el fortalecimiento del vínculo madre-hijo.

Caso clínico En el año 2019 son derivados al servicio de Musicoterapia un niño recién nacido y su madre, para favorecer el vínculo del apego. De esta forma se asiste a la díada, comprendida por la madre del neonato, de 22 años y nacionalidad argentina, y E. nacido prematuro de 35 semanas por cesárea, internado en Neonatología.

Para evaluar el impacto en el apego se utilizó la escala Massie-Campbell que consiste en una escala de observación del lactante y su cuidador en una situación de stress a partir de 6 elementos de apego: mirada, vocalización, tacto, sostén, afecto y proximidad.

Se atiende a la díada durante 9 sesiones, hasta el alta del neonato. Con el fin de realizar un análisis del proceso, el mismo se dividirá en 3 etapas: etapa de evaluación inicial, proceso musicoterapeútico y alta del neonato Evaluación inicial (1er sesión): La primer sesión tuvo como principal objetivo evaluar el apego y el uso de la voz cantada de la madre, para esto se utilizaron los siguientes herramientas:

●Uso de la voz cantada: Se le brindó a la madre un cuestionario autoadministrado en relación al uso de la voz cantada durante el embarazo y cantada

en interacción con el neonato después del parto. Donde la madre refiere no utilizar la voz

●Tipo de apego: Se aplico la escala de observación Massie-Campbell Attachment During Stress Scale (ADS), dando como resultado un tipo de apego “Inseguro Ambivalente” Proceso musicoterapeútico (sesión 2 a 8): En base a lo observado en las respuestas del cuestionario autoadministrado y la escala Massie-Campbell se le brinda a la madre información oral y escrita sobre la importancia del uso de la voz materna como medio transmisor de sostén afectivo, transmisión cultural y de comunicación con el neonato (Ferrari, 2010).

Al principio del proceso se realizaron experiencias musicales receptivas buscando encontrar una canción de cuna significativa para acompañar al neonato y a su cuidadora en las rutinas diarias durante la hospitalización.

Dado que los padres del neonato no refieren tener ningún estilo musical ni conocer canciones, y observándose un interés por lo deportivo se comienza a trabajar con música futbolera, como experiencia musical principal, y de esta forma comenzar a darles recursos de contención emocional y sostén para conectarse con su hijo. El cuidado del neonato enfrenta a los padres con situaciones de mucho stress y preocupación, ligadas a dificultades del neonato con la alimentación por sonda y sobre todo la reanimación luego de un paro cardiaco respiratorio que sufrió el niño. Las experiencias musicales trabajadas, comenzaron a ser utilizadas por los padres del niño y la canción “Dale Campeón” resuena con ellos y comienza a acompañar las distintas rutinas durante la internación.

El trabajo con la madre conllevó a generar por un lado intervenciones especificas donde la madre era la destinataria de canciones cantadas por la musicoterapeuta, de forma tal de que pueda vivenciar el efecto de sentirse “cantado”. A su vez, se le obsequia un cancionero con diversas canciones de cuna tradicionales. Ella se apropia del “Arrorró”, nombrando a su bebé. Al comienzo su vocalización es escasa al igual que los recursos y herramientas afectivas.

Manifiesta tener temor de alimentar a su bebé en la incubadora y, para poder sobrellevar esas situaciones. Las

experiencias musicales de musicoterapia acompañan de forma diaria a esa madre ayudándola desde la música a conectarse con su bebé.

Sesión tras sesión, lentamente, fue generando confianza en sí misma para lograr darle leche a su bebé (primero por vía y luego la teta), sostenerlo y cantarle.

Evaluación pre alta del neonato (Sesión 9) En esta etapa de evaluación final, se aplicaron dos instrumentos.

Cuestionario autoadmisnistrado al cuidador y Escala de apego Massie-Campbell Attachment During Stress Scale (ADS).

●Cuestionario autoadministrado para el cuidador: Como forma de evaluar el impacto del proceso musicoterapeutico desde la percepción del cuidador, se aplico un cuestionario. Aquí se pudo advertir una mayor conciencia del uso de la voz cantada materna y la toma de conciencia de lo esencial de su utilización en materia de comunicación con su bebé.

●Escala Massie- Campbell: En esta segunda toma, la aplicación permitió advertir un giro positivo en relación al apego, dando como resultado un estilo de apego “seguro”.

Conclusión: La posibilidad de ofrecer una atención integral centrada en el neonato y su familia, permitió facilitar la comunicación de la díada madre hijo, favoreciendo la lactancia materna, e impactando en el bienestar y el confort del neonato.

Asimismo, el abordaje proporcionó intervenciones oportunas que fortalecieron las relaciones intra familiares, el manejo de los niveles de ansiedad materna y el despliegue de un apego saludable, mediadas por la utilización de la voz materna cantada y el uso de recursos nuevos para favorecer el maternaje. La inclusión de Musicoterapia dentro del área clínica neonatal, permite incrementar las estrategias no farmacológicas, impactando de forma directa en el grupo familiar y sumando intervenciones humanizantes a los encuadres hospitalarios.

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Mt. Vanesa Blotto mtvanesablotto@gmail.com

Equipo de Musicoterapia del Hospital General de Agudos Dr. Teodoro Alvarez

MUSICOTERAPIA EN NEUROREHABILITACIÓN PEDIÁTRICA

Autor: Lic. Florencia Bruzzese.

Resumen El objetivo de este artículo es exponer y reflexionar sobre los principales fundamentos, alcances, características y beneficios que puede ofrecer el servicio de Musicoterapia durante el proceso de rehabilitación de niños que se encuentran internados a partir de la experiencia en FLENI, clínica de neurorehabilitación. Primero, se describirán características generales de la institución, población de niños que se encuentran en el área internación y el rol del Musicoterapeuta dentro del equipo interdisciplinario. Luego, se mencionarán fundamentos de la Musicoterapia Neurológica, se describirá funcionamiento general del servicio de Musicoterapia y características específicas que hacen al proceso de rehabilitación. Por último, se concluirá con los aportes y beneficios que puede brindar el tratamiento de Musicoterapia en la rehabilitación del niño internado post lesión neurológica adquirida.

Palabras claves Musicoterapia Neurológica, Internación Pediátrica, Rehabilitación.

Introducción Fleni CRI-CETNA. Área internación: Fleni (Fundación de la Lucha contra Enfermedades de la Infancia) es una clínica fundada hace 60 años por el Dr. Raúl Carrera. Brinda prestación integral de patologías neurológicas que incluye la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de niños y adultos. Asimismo, se desarrollan tareas de investigación y docencia dentro del campo de las Neurociencias.

La sede de Fleni Escobar CRI/CETNA (Centro de Rehabilitación Infantil y Centro Educativo Terapéutico de Niños y Adolescentes) brinda atención a pacientes ambulatorios y de internación. En el presente escrito nos centraremos en el área de Internación Pediátrica, donde se desarrollan diferentes programas de rehabilitación para niños que han sufrido: traumatismo de cráneo, encefalitis, accidente cerebro vascular, patologías tumorales, secuelas posquirúrgicas, lesiones medulares, encefalopatías hipóxico isquémicas por casi ahogamiento, compromiso de conciencia, Síndrome de Guillen Barre y otras polineuropatías.

La neurorrehabilitación infantil requiere de intervenciones médico terapéuticas, que logren trabajar sobre las diversas afecciones generadas tras la lesión neurológica. Dado que las secuelas pueden afectar diferentes áreas del desarrollo del niño, es fundamental brindar un abordaje interdisciplinario a través del diseño de programas terapéuticos individualizados, específicos, holísticos e intensivos. (Web Fleni, 2020).

En Fleni, se le ofrece al paciente y a su familia la posibilidad de realizar un proceso de rehabilitación integral e intensivo. Integral porque cuenta con un cuerpo profesional de diferentes disciplinas que trabajan de forma coordinada para cubrir las necesidades específicas de cada paciente y su familia; e intensivo ya que es posible incrementar la frecuencia y carga horaria de terapias durante la internación, con el fin de recuperar la mayor cantidad de funciones luego de la lesión. El objetivo primordial es acompañar al niño y su familia a lo largo del proceso de rehabilitación y facilitar de esta forma, la reinserción del individuo en la comunidad con la máxima independencia y calidad de vida posible.

El servicio de Musicoterapia forma parte del equipo interdisciplinario de Fleni CRI-CETNA. Brinda asistencia y tratamiento individual o grupal a los pacientes que se encuentran en internación. La música constituye un recurso

terapéutico excepcional por la gran motivación e interés que despierta en los niños, y por sus alcances para el logro de una estimulación neurológica integral adaptada a sus necesidades y fortalezas. A partir de la implementación de técnicas específicas de la Musicoterapia Neurológica se buscará re educar habilidades perdidas y el aprendizaje de nuevas habilidades para compensar los déficits que puedan aparecer.

Desarrollo Musicoterapia en neurorrehabilitación. Las bases de la rehabilitación: Ocasionada la lesión neurológica, es crucial el tiempo transcurrido luego de la misma, ya que apelamos a los conceptos de neuroplasticidad y rehabilitación para recuperar las funciones alteradas. Por neuroplasticidad entendemos la capacidad potencial que tiene el cerebro de reorganizarse y adaptarse frente a nuevas experiencias generando nuevas rutas neuronales. Dado que la plasticidad es mayor en los primeros años de vida y disminuye gradualmente con la edad, el aprendizaje y la recuperación se verán potenciados si se proporcionan experiencias o estímulos precoces al individuo. (Alvarez y Trapaga, 2005).

Los cambios en la reorganización cerebral pueden ser estudiados mediante estudios de neuroimagen como la tomografía de emisión de positrones (PET) y la resonancia magnética (RM).

La rehabilitación neurológica tiene como objetivo recuperar las funciones de las áreas afectadas luego de la lesión a través de los mecanismos de restauración o compensación. La restauración implica una recuperación parcial o completa de alguna función como resultado de la reorganización del sustrato neural gracias a la neuroplasticidad. Cuando no es factible la recuperación de la función dañada, se da lugar a la compensación. El individuo adopta y desarrolla habilidades que no eran usadas antes de la lesión, para poder realizar y completar tareas. Se utilizan los sistemas no dañados en el cerebro para llevar a cabo actos del día a día. (Baker y Roth, 2004).

Luego de una lesión el grado de recuperación depende de muchos factores que incluyen: edad, área comprometida, cantidad de tejido dañado, rapidez con la que se produce el daño, programas de rehabilitación durante los primeros seis meses, factores ambientales y psicosociales. (Galaburda, 1990).

Los programas de Musicoterapia en rehabilitación deben enfocarse en la disminución de déficits durante los estadios iniciales de recuperación luego del trauma o lesión neurológica. En algunos pacientes, el enfoque debe dirigirse al desarrollo de habilidades compensatorias. (Baker y Roth, 2004).

Fundamentos de la Musicoterapia Neurológica: El servicio de Musicoterapia trabaja desde el enfoque de Musicoterapia Neurológica, esta especialización emplea la música como herramienta terapéutica, con el fin de restaurar, recuperar o compensar funciones y habilidades dañadas o perdidas a causa de un evento o una enfermedad neurológica. Se basa en evidencias neurocientíficas de percepción y producción musical y en la influencia de la música en regiones no musicales del cerebro. Cuenta con técnicas específicas de intervención basadas en experiencia clínica y científica. Las técnicas están diseñadas para promover cambios en las áreas: sensorio motriz, comunicación y lenguaje, cognitivos y socio-emocionales. La Musicoterapia Neurológica cuenta con el respaldo de la Federación Mundial de Rehabilitación Neurológica (WFNT) y de la Sociedad Internacional de Neuromusicología Clínica (CNM). (Thaut, 2015).

Gracias al gran número de investigaciones y publicaciones que hay en relación al procesamiento cerebral de la música sabemos que: •

La percepción y producción musical requiere de la activación y coordinación simultánea de múltiples áreas cerebrales y extensas redes neuronales de ambos hemisferios cerebrales que se encuentran en continuo dialogo a través del cuerpo calloso. No existe un “cerebro musical” o un área cerebral específica para procesar la música, sino que el procesamiento musical es altamente complejo y requerirá de la participación pasiva y activa de funciones no musicales tales como atención, memoria y lenguaje. La música representa un complejo lenguaje sonoro que activa al cerebro humano a nivel sensorial, motor, perceptivo-cognitivo y emocional. (Pfeiffer y Zamani, 2017).

•

Involucra áreas subcorticales y corticales, integrando actividad de ambos hemisferios (Soria Urios, Duque, Garcia Moreno, 2011).

•

La música impacta y puede modificar estructuras cerebrales gracias a la neuroplasticidad. Estudios realizados en adultos músicos profesionales evidenciaron que el aprendizaje musical sistemático y formal modifica el cerebro, observándose diferencias en las representaciones corticales de las áreas motoras, auditivas y visoespaciales.

Aumento en el volumen del cerebelo y mayor volumen y velocidad de transferencia interhemisférica a través de cuerpo calloso (Soria Urios, Duque, Garcia Moreno, 2011).

•

Diferentes investigaciones en pacientes que sufrieron daño cerebral evidencian cambios corticales luego de haber recibido intervenciones musicales para estimular las áreas cognitiva, motora y emocional. Indicaron activación bilateral de redes de los lóbulos frontal, parietal, temporal y áreas del sistema límbico y cerebelo. (Magee, 2020)

•

Las investigaciones que estudian los efectos del entrenamiento musical en niños también arrojan datos en relación a modificaciones cerebrales y mejoras en algunas tareas. Schlaug y et ál. (2005), publicaron un estudio longitudinal realizado en niños de entre 5 y 7 años que empezaron a tocar un instrumento, este grupo fue comparado con otro que no recibió entrenamiento musical. El primer grupo presentó mejor rendimiento en tareas de control motor fino y discriminación auditiva. Al comparar niños instrumentistas de entre 9 y 11 años, con niños sin entrenamiento musical, se observó aumento significativo en el volumen de materia gris en la corteza sensoriomotora y en lóbulo occipital bilateral.

Otros estudios realizados en niños, también lograron demostrar que hay cambios estructurales en el cerebro tras 15 meses de entrenamiento musical. (Hyde et ál., 2005) (Hyde et ál., 2009).

La música además de ser un fenómeno complejo y generar un impacto multidimensional a nivel cerebral, es un fenómeno universal que existe en todas las sociedades y culturas. Es una capacidad propia de los humanos, los cuales se relacionan con la música a partir de la escucha, el canto o la ejecución instrumental. La música es una actividad presente incluso en personas que no realizan un entrenamiento formal o académico. La música es una actividad social, un medio que facilita la interacción con otros. (Magee, 2020) La gran mayoría de los padres refiere que sus hijos presentan conexión y disfrute por la música. La música está presente desde edades tempranas. Los niños incorporan e integran la música como una parte de su vida cotidiana; la utilizan para jugar, interactuar y comunicarse. Experimentan y reaccionan a la música de un modo positivo y espontáneo.

(Wigram, Pedersen, Blonde, 2005).

Servicio de Musicoterapia en Fleni CRI-CETNA: El interés y motivación que presentan los niños por la música, nos permite a los musicoterapeutas construir un proceso de rehabilitación dentro de un encuadre agradable y ameno para el niño que se encuentra transitando una situación que afecta su salud e integridad. El tratamiento está basado en la aplicación de técnicas musicoterapéuticas estandarizadas para el tratamiento de disfunciones del lenguaje, comunicación, sensoriales, motoras, cognitivas y sociales. Las intervenciones musicales están basadas en el funcionamiento cerebral subyacente a la percepción y producción de la música y su relación con funciones no-musicales. El servicio de Musicoterapia le ofrece al paciente un espacio individual o grupal en el cual recuperar y reaprender funciones específicas alteradas o perdidas.

Es prioridad tener presente que los niños que ingresan al área de internación, previamente presentaban un desarrollo normal que se verá afectado por la lesión adquirida, lo cual impactará y modificará su funcionamiento personal en distintas áreas del desarrollo y dinámica familiar. Por esta razón, es que se torna necesario un abordaje que contemple tanto al niño como a su familia. Los Musicoterapeutas que trabajamos en Pediatría debemos tener presente que, al trabajar con niños, también se trabaja con la familia. (Wigram, Pedersen, Blonde, 2005). Es importante informar a los padres sobre los objetivos que se buscan lograr, dar pautas y recomendaciones para que los familiares logren realizar una participación activa e integrada al tratamiento.

Luego de ingresar el paciente al área de internación y recibir la derivación del cuerpo médico u otras disciplinas como ser: Fonoaudiología, Kinesiología, Terapia Ocupacional, Neuropsicología o Psicología a Musicoterapia, se establecen tres etapas en relación al funcionamiento del servicio:

1.Assesment. Se realiza entrevista inicial a la familia con el fin de indagar sobre las preferencias musicales del niño, modos de relación con la música previo a la lesión e informar a la familia alcances y beneficios del tratamiento. Luego, se realiza evaluación inicial al paciente en base a su funcionamiento y respuesta a diferentes actividades musicales. Por último, se define modalidad de intervención (individual o grupal) y se diagrama plan de tratamiento por áreas y objetivos a trabajar según necesidades y particularidades del paciente. En esta etapa también se indaga sobre las evaluaciones realizadas en los otros servicios.

2.Tratamiento. Establecidas las estrategias y objetivos de trabajo adaptados a los puntos fuertes y debilidades particulares de cada niño, se da lugar a las diferentes intervenciones. (Wigram, Pedersen, Bonde, 2005).

“La Musicoterapia es un proceso sistemático de intervención en donde el terapeuta ayuda al cliente a conseguir llegar a la salud utilizando experiencias musicales y las relaciones que evolucionan por medio de ellas como fuerzas dinámicas de cambio”. Cabe destacar, que este proceso sistemático de intervención en el contexto de la neurorrehabilitación pediátrica, presenta un ritmo muy dinámico y cambiante. Esto se debe principalmente a dos factores. Primero, a la plasticidad cerebral que presentan los niños ya que es mayor durante los primeros años de vida y, en segundo lugar, al abordaje interdisciplinario e intensivo que se ve incrementado durante la internación. Esta dinámica tan cambiante y particular del proceso terapéutico que atraviesa cada niño, le demanda al musicoterapeuta (y a todo el equipo que trabaja con ese niño) una actualización continua del plan de tratamiento, ya que los objetivos de trabajo se van renovando en lapsos más breves si se los compara, por ejemplo, con el plan de tratamiento de un paciente crónico ambulatorio.

3. Alta. Al momento del alta, en caso de considerar necesario, se indicará continuar tratamiento de Musicoterapia y se brindarán recomendaciones al profesional que continúe el tratamiento de forma ambulatoria.

Conclusión A modo de conclusión, les comparto las siguientes reflexiones sobre los alcances y beneficios que puede aportar la Musicoterapia en la neurorrehabilitación pediátrica: •Gracias a que la música es un fenómeno complejo e integral, que demanda una amplia actividad e interconexión cerebral, es posible para los musicoterapeutas intervenir en las áreas del desarrollo afectadas y, a su vez, compartir y enriquecer los objetivos terapéuticos con otras disciplinas desde su especificidad.

•A partir de la actividad terapéutica musical es posible activar diferentes procesos cognitivos, sensoriomotores, socio emocionales y comunicativos.

•Las intervenciones del musicoterapeuta durante el proceso de rehabilitación, pueden generar cambios en circuitos y estructuras cerebrales gracias a la neuroplasticidad, pudiendo de esta forma re educar habilidades perdidas y aprender nuevas habilidades para compensar los déficits provocados por la lesión.

•El plan de tratamiento es dinámico y requiere de continuas actualizaciones. Esta actualización permanente, resalta aún más la importancia del trabajo coordinado y continua comunicación que debe mantenerse con los otros profesionales que estén trabajando con el niño.

•La Musicoterapia en la neurorrehabilitación pediátrica implica un abordaje integral del niño y su familia. Es necesario establecer vía de comunicación con los padres para brindar información, recomendaciones y pautas para lograr una participación activa de la familia en el tratamiento.

•El encuadre musical aumenta motivación, compromiso y colaboración por parte del paciente en el tratamiento. Se busca alcanzar los objetivos en un encuadre placentero y gratificante para el niño que, durante el periodo de internación, se encuentra atravesando una situación adversa en su vida.

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Lic. Florencia Bruzzese florenciabruzzese@gmail.com

ANSIEDAD POR SEPARACIÓN EN MUSICOTERAPIA CON NIÑOS/AS CON TRASTORNO DEL ESPECTRO DEL AUTISMO (TEA) EN LA PRIMERA INFANCIA

Autores: Ainara Moreno Sáez de Adana y Sheila Pereiro Martínez

Resumen En el trabajo de intervención en musicoterapia con niños con diagnóstico de Trastorno del Espectro del Autismo (TEA) en edad temprana, unido a las dificultades en la comunicación e interacción social, puede observarse un malestar emocional en el momento de la separación de los/as niños/as de sus figuras de apego, conocido como Ansiedad por Separación.

La musicoterapia se muestra en este campo de aplicación resulta muy valiosa para el trabajo de las necesidades centrales de las personas con TEA: facilita la autoexpresión y abre puertas a la socialización, así como la comunicación verbal, la iniciativa o la reciprocidad social–emocional.

Las técnicas de improvisación clínica, unidas al gran valor de la biografía sonoro-musical personal de cada niño/a, nos permite abordar el trabajo de esta Ansiedad por Separación, desde dos perspectivas: el desarrollo del Apego Seguro y de un encuadre adecuado y seguro.nsiedad de Sje, un 9% presenta Aatinamentego, lo que se conoce como Anseidad de Separaciapropiado a las caractersiedads en el TE

Palabras Clave Ansiedad por Separación, Trastorno del Espectro del Autismo, Musicoterapia.

Introducción: El trabajo de intervención en musicoterapia con niños/as en etapa temprana con un diagnóstico reciente de Trastorno del Espectro del Autismo (TEA) requiere emprender un camino de descubrimiento de posibilidades complejo e incierto pero emocionante y estimulante. Se entrecruzan varios caminos en este punto: la aceptación de una nueva realidad que desestabiliza el sistema familiar pero a su vez da respuestas; la comprensión de una situación desconocida y vacilante como es el diagnóstico de TEA; el comienzo de adaptaciones e intervenciones tanto en el contexto familiar como en el educativo y comunitario, todo ello con el objetivo de promover el mayor desarrollo y calidad de vida de estos pequeños.

En esta compleja situación, en ocasiones puede observarse un malestar emocional en el momento de la separación de los/as niños/as de sus figuras de apego, lo que se conoce como Ansiedad por Separación, que requiere ser abordada paulatinamente. La intervención profesional del/la musicoterapeuta en este proceso temprano resulta una tarea ardua, que no está exenta de dificultades e inseguridades pero muy gratificante debido a la gran capacidad de aprendizaje y cambio que tiene los/as niños/as en esta edad temprana. Todo un mundo rico y oculto por explorar que hace de esta tarea profesional un reto estimulante pero sobre todo, humanizador.

Desarrollo Las personas con TEA generalmente presentan “dificultades persistentes en la comunicación e interacción social como por ejemplo: deficiencias en la reciprocidad emocional, en las conductas comunicativas no verbales utilizadas en la interacción social, o deficiencias en el propio desarrollo, mantenimiento y comprensión de las relaciones; así como

patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento” (Asociación Americana de Psiquiatría, 2014), las cuales, dificultan su comprensión y modo de relacionarse con el entorno.

La musicoterapia ha mostrado, en este campo de aplicación, ser una forma de intervención muy valiosa para el trabajo de las necesidades centrales de las personas con TEA, mejorando las habilidades en la interacción social de los/as niños/as con autismo, así como la comunicación verbal, la iniciación de comportamientos o la reciprocidad socialemocional (Geretsegger, Elefant, Mössler y Gold, 2014). Sin olvidarnos de la rehabilitación a nivel fisiológico o de la parte más recreativa de la intervención, lo que proporciona una mejora en la calidad de vida tanto de la persona con TEA como de la familia, a través de la modificación o disminución de los síntomas propios del autismo; aumentando su autonomía y convivencia social (Gattino, 2019). Algo especialmente interesante es el beneficio que se ha encontrado en la relación musicoterapéutica en la que se usa la música para favorecer la sintonía emocional para el desarrollo social en niños/as con TEA (Mösler et al, 2017); y de la musicoterapia improvisacional y la relación musicoterapéutica que se desarrolla en la intervención, que se presentan como únicas y esenciales en el desarrollo del entonamiento emocional, la interacción musical y la creación y desarrollo de una historia de interacción musical compartida (Geretsegger, Holck, Carpente, Elefant, Kim and Gold, 2015).

Por otro lado, no es casual la importancia que tiene la biografía sonoro-musical personal en la intervención en musicoterapia. Y aunque no hay estudios específicos en personas con TEA, la práctica clínica nos permite comprobar y aprovechar grandes beneficios que presenta su uso en la regulación emocional, disminución de la tensión, la sensación de confort o consuelo, la promoción de la autoconfianza o la facilitación de la interacción y el juego (Bonde, Ruud, Skanland y Tronladen, 2013).

A las necesidades más comunes que presentan las personas con TEA, en la intervención con niños/as en edad temprana nos encontramos otras dificultades propias de esta etapa del ciclo vital, en la que se sitúan muchos/as de los/as niños/ as con los que trabajamos. Entre ellas, la Ansiedad por Separación, se presenta como una respuesta emocional en la que el/la niño/a experimenta angustia al separarse físicamente de la figura de apego a la que está vinculada (Pacheco y Ventura, 2009). Esta respuesta que es habitual en las etapas tempranas del desarrollo, puede manifestarse en ocasiones de manera desproporcionada y excesiva para el nivel de desarrollo y situación dada, lo que puede dar lugar a un Trastorno de Ansiedad por Separación (Asociación Americana de Psiquiatría, 2014).

Diversas investigaciones han encontrado que cerca de un 40% de personas con TEA menores de 18 años presentan algún Trastorno de Ansiedad, en comparación con la población neurotípica que presenta la mitad. Y de este porcentaje, un 9% presenta Ansiedad de Separación (Kim et al, citado en Bitsika y Sharpley, 2018).

De manera general, esta Ansiedad por Separación puede manifestarse en forma de preocupación excesiva por la pérdida de las figura de apego, rechazo a salir de casa, resistencia a estar solos, pesadillas sobre la separación o síntomas físicos como vómitos, dolor de estómago o de cabeza (Asociación Americana de Psiquiatría, 2014). En personas con TEA, se ha encontrado una correlación entre esta ansiedad de separación y una hiporreactividad sensorial, que parece responder a una necesidad de “apagar” los estímulos para reducir la ansiedad (MacLennan, Roach y Tavassoli, 2020).

Los síntomas generales de la Ansiedad por Separación pueden ser resultado de una desregulación del proceso de vinculación que está en desarrollo durante todo el ciclo vital (Bowlby, 1979). Y en el caso de las personas con TEA, parece que responde igualmente a un “sistema compensatorio” para mantener la seguridad de presencia de las figuras de apoyo que, son en mayor medida, las únicas y/o alcanzables formas de relaciones sociales segurizantes (Bitsika y Sharpley, 2018).

Bowlby (1985) fue uno de los pioneros en la teoría del apego y postuló que el ser humano nace con una predisposición biológica para buscar y mantener la proximidad con la persona cuidadora, especialmente en situaciones de peligro. Éste no sólo nos proporciona la seguridad psicológica que necesitamos para explorar el mundo, sino que se sabe también, que modela la estructura y función, es decir, las redes de trabajo neurales del cerebro (Cozolino, 2010; Benito, 2013). Por ello, debemos considerar que “el apego seguro es a la persona lo que los cimientos al edificio: seguridad y solidez psicológica” (Gonzalo y Pérez-Muga, 2011). Esta figura de referencia siempre tiene que estar presente, disponible, sensible y reactiva a las necesidades del/la niño/a, favoreciendo “la experimentación de sensaciones

internas de calma, alivio, satisfacción y a la postre, la creación de un esquema mental, con respecto a sí mismo y a los demás, seguro” (Gonzalo, 2016).

Por otro lado, las personas con TEA requieren de un entorno facilitador con cierto nivel de estructuración del espacio y las propuestas de intervención y adecuación de las mismas a sus particularidades sensoriales y propioceptivas (Paula, 2015), que proporcione sentimientos de seguridad, anticipación, lo que les permite comprender el desarrollo de la misma. La música tiene esa capacidad de proporcionar estructura, anticipación, repetición y variación. Un encuadre de la intervención estructurada o semiestructurada en las sesiones, puede proporcionar ese tiempo y espacio segurizante.

Es necesario también, crear canales y medios de comunicación útiles y familiares, capaces de captar su interés y que promuevan la atención conjunta. Entre ellos la biografía sonora juega un papel fundamental, proporcionando a la persona una vuelta “al hogar”, a lo conocido, lo que facilita la interacción y el enganche para un desarrollo activo.

Para todo ello, como musicoterapeutas disponemos de herramientas muy interesantes y adecuadas dentro de las Técnicas de Improvisación Clínica, descritas por Bruscia (1999) y Wigram (2005), entre las cuales entramos técnicas que posibilitan la estructura como las técnicas de centro tonal o fondo armónico; técnicas de empatía como el reflejo o el espejo; técnicas de facilitación como hacer huecos o diálogo con juego de turnos.

Nuestra intervención en musicoterapia con personas con TEA parte del trabajo centrado en la persona desde la perspectiva humanista de Rogers (1979), que nos presenta a la persona desde sus capacidades y competencias, permitiéndole expandirse, desarrollarse, adquirir autonomía, en definitiva madurar y enriquecerse Rogers (como se citó en Frager y Fadiman, 2004). Esta visión humanista no da más valor a la persona porque “nunca se lo ha quitado” (Rogers, como se citó en Sánchez, 2006), y posibilita en el/la musicoterapeuta el desarrollo e interiorización de actitudes de aceptación y autenticidad, a partir de una consideración positiva incondicional (Rogers, 1979).

Por otro lado, está basada en la capacidad de la persona de crear a partir de lo dado. Como explican Fiorini y Del Campo, la tarea del/la terapeuta es la de crear nuevos posibles a partir de lo que la persona trae a la sesión de terapia, fundamentado en la capacidad de la improvisación, la creación, y la música para ser metáfora de la dinámica del psiquismo creador (citado en Wigram, Pedersen y Bonde, 2005). Esta manera de ser y hacer musicoterapia, son las señas de identidad del equipo de musicoterapeutas del Instituto Música, Arte y Proceso MAP (Vitoria-Gasteiz, España) y que desarrollamos desde 2005 hasta la actualidad, dentro del Programa de Intervención en Musicoterapia con Personas con TEA y sus familias, en la Asociación Autismo Araba en dicha ciudad.

Implicaciones para la práctica clínica Así, parece adecuado abordar desde dos perspectivas esta Ansiedad por Separación: (1) desde el desarrollo de un Apego Seguro que proporciona esa base segura a todo/a niño/a en proceso del desarrollo del vínculo y las interacciones tempranas (2) con el desarrollo de un Entorno Adecuado Segurizante que respete y apoye las necesidades y características de desarrollo de las personas con TEA nsiedad de Sje, un 9% presenta Aatinamentego, lo que se conoce como Anseidad de Separaciapropiado a las caractersiedads en el TE Basándonos en ello, presentamos a continuación varios ejemplos reales de la práctica clínica en musicoterapia pueden ser una fuente interesante de reflexión y sirven para ilustrar dichos aspectos.

Tu canción, nuestra canción. La biografía sonora como posibilitadora de espacios seguros y facilitadora de la interacción.

Como en el caso de Andrés, un niño de 2 años con un diagnóstico de TEA temprano con una buena base prelingüística y comenzando el desarrollo de la comunicación verbal. Andrés es un niño tímido y retraído y muestra gran afinidad por la música. Es por ello, derivado a musicoterapia con el objetivo de impulsar el desarrollo de la comunicación y el lenguaje.

Cuando vino a musicoterapia por primera vez, estaba acompañado por su padre, que se mostraba tranquilo, amable y muy amoroso con él. Salí a recibirle a la entrada de nuestro espacio y tras agacharme para estar a su altura, saludarle con gran amabilidad y tratando de no invadir su espacio. Andrés se aferró fuertemente al cuerpo de su padre y mostró una expresión de miedo e inseguridad. Le ofrecí mi mano para entrar juntos por primera vez a nuestra sala de intervención de musicoterapia. Pero él la rechazó y se aferró con más fuerza a su padre, me miró de reojo y cerró sus ojos. No esperábamos esta primera reacción. Pero aceptando con naturalidad que ésta era posible, invité a Andrés y a su papá a entrar juntos hasta la sala. Aceptó llegar al espacio que será el escenario de una historia compartida.

La sala es muy espaciosa con muchos instrumentos musicales de todo tipo y tamaño (dos pianos, batería, xilófonos, metalófonos, grande y pequeña percusión y material psicomotriz). En este caso, propuse un pequeño setting en el suelo, con una colchoneta que acotaba el espacio, teclado pequeño, dos xilófonos pequeños, un tambor y un platillo. Tuve que renunciar al sonido y la calidad que permite un piano vertical, para poder crear un espacio adaptado a su edad, cómodo y accesible.

Al entrar en la sala, Andrés se quedó paralizado en la puerta. No soltaba la mano de su padre y no podía seguir avanzando. Así, sabiendo que él estaba seguro bajo el soporte de su padre que con una gran sonrisa se mostraba sorprendido al ver el espacio y el material e iba animando verbalmente a conocerlo, a familiarizarse con él, decidí ir al teclado situado en el suelo. Y el papá, espontáneamente me propuso una canción infantil de la biografía sonora personal de Andrés, con el ánimo de dar una propuesta musicales familiar y atractiva que le tranquilizara. Comencé a tocarla en el teclado con un volumen suave y un tempo adecuado, tratando de crear un ambiente de confianza y calma.

Andrés me miró con curiosidad y esbozó una pequeña sonrisa de satisfacción al reconocer su canción. Con esta música acompañando su estado de ánimo y con su padre, proporcionando la confianza y el tiempo necesario, comenzaron a avanzar despacio hacia el interior de la sala, acercándose al setting. El papá de Andrés, con mucha intuición y trataba de estar siempre disponible para proporcionar seguridad pero acomodó a Andrés a mi lado, quedando ambos frente al piano, y él se situó a un lado, siempre cerca pero tratando de dejar espacio posible de encuentro entre nosotros.

Yo continué cantando esta canción y Andrés me miraba con curiosidad, y poco a poco la tensión de su cuerpo se iba relajando. Su papá con la expresión facial y corporal relajada y de disfrute, animaba a Andrés a escuchar e incluso participar.

En un momento dado, cuando sentí que Andrés estaba involucrado emocionalmente en la escena, decidí hacer un espacio es la música, dejando el final de una frase sin terminar. Dando un poco de tiempo y gracias al aliento de su papá, Andrés la completó tocando una vez en el teclado, haciendo uso de la técnica de hacer espacios ubicada dentro de las técnicas de facilitación. Esto produjo gran satisfacción en él y en nosotros, los adultos. De esta manera, Andrés miraba con una sonrisa a su padre y a mí, buscando su complicidad y aprobación y tratando comprender lo que había sucedido. Continué la canción y nuevamente hice una parada dejando un nuevo espacio en la frase musical que él completó. Comenzamos un juego de pregunta y respuesta basada en esta canción de su biografía sonora.

Esta canción, se convirtió en la música que proporcionó un entorno familiar, de confianza que permitió a Andrés experimentar que este espacio y esta relación podían ser un espacio y una relación de confianza. Y a su vez, fue una herramienta facilitadora de las primeras interacciones entre Andrés y yo. Todo ello, posibilitó el inicio de la creación de un vínculo seguro que se desarrolla EAS DE CASOSestrutura??? confianza de acudir a un espacio de seguridad y conocido.acciliento de su papspacion e iba animando vó en las siguientes sesiones. Y la canción de su biografía sonora se convirtió en un recurso útil y facilitador durante las primeras sesiones.

En las siguientes sesiones, Andrés entró con tranquilidad en la sesión de musicoterapia, con la confianza de acudir a un espacio de seguridad y conocido.

Pasito a pasito como un enanito. La importancia de la aceptación y el respeto del tiempo y el espacio en la creación del vínculo terapéutico.

Sol es una niña de 5 años con un trastorno de TEA temprano y vive un servicio social de acogimiento de emergencia donde vive con otros niños/as de temprana edad debido a diversos problemas familiares y sociales. No presenta vocabulario, es muy retraída y miedosa. Ha tenido una experiencia previa en musicoterapia en el mismo centro, muy positiva, pero con otra musicoterapeuta y en otro espacio diferente.

Cuando nos encontramos por primera vez en la entrada de nuestro Instituto, venía acompañada de una de sus figuras de referencia del hogar de acogida. Lo primero que hice fue agacharme para poder estar a su altura y que me viera dentro de su mismo campo visual, le saludé llamándole por su nombre y me presenté. Mi tono de voz era bajo, acorde a su manera de presentarse ante mí, no amenazante, y lo más cercano y amoroso posible; ella se encontraba detrás de la pierna de su acompañante. Extendí mi mano para ver si era posible entrar juntas pero de antemano ya sabía la respuesta, no.

Siendo consciente de la ansiedad que la separación de su referente y este nuevo encuentro le estaban produciendo, a pesar de ser un entorno conocido por ella, y respetándolo, les propuse que entráramos las tres a nuestro espacio de musicoterapia.

Dentro de la amplia sala, adapté el setting de trabajo y para ello, dispuse una manta en el suelo, en uno de los laterales, para que no se sintiera abrumada por el espacio, y en la cual había únicamente tres instrumentos. Fue un primer contacto muy especial porque, un saludo creado a partir de tres acordes le hizo enseguida conectar con la música. Las técnicas de fondo rítmico y centro tonal, enmarcadas dentro de las técnicas de estructura, le proporcionaron una base segura y estable, pudiendo con ello, sentir motivación y confianza, e interactuar con los instrumentos, no siendo posible todavía el acercamiento físico. Durante la media hora que duró la sesión, toda la improvisación clínica musical fue muy tranquila, tempos lentos, haciendo uso de la técnica de reflejo, adecuada para empatizar con el estado emocional de ella. Por otro lado, el uso de canciones conocidas de su biografía sonora, permitió que poco a poco se fuera relajando. En este proceso su figura de referencia pudo estar sentada detrás de ella; no la veía pero la sentía, lo que le permitió poder explorar aunque aún de manera tímida, el espacio, los instrumentos y la relación musicoterapéutica.

La manera de proceder en las sesiones posteriores fue la misma: salir a buscarla a la entrada, agacharme, saludarle y extenderle mi mano, proporcionando ya desde un primer momento, una estructura que le diera seguridad y la posibilidad de anticipar dónde nos íbamos después.

El cambio en pocas sesiones se hizo notar a todos los niveles. En nuestro segundo encuentro Sol ya no se escondía detrás de su figura de referencia, sino que permanecía a su lado de la mano. Entramos de nuevo las tres porque todavía la separación no era posible desde la entrada, pero se pudo sentar lejos de nosotras, mientras permanecíamos en un lateral de la sala en nuestra manta. Sol podía seguir contando con su referente seguro lo que hacía reducir su ansiedad de separación, pero a su vez, pudo ir aumentando la distancia física con ella en busca de nuevas interacciones. Durante este encuentro, el setting seguía siendo el mismo y estaba situado en el mismo sitio que la primera vez, al igual que la manera de proceder a nivel musical también, centrada en esos mismos tres acordes. Esta “repetición”, permanencia, de lo conocido le permitió conectar con la seguridad del día anterior, lo que propició una mayor exploración a nivel musical y un pequeño acercamiento físico. La tercera vez que nos vimos, salí a buscarlas nuevamente y la persona de referencia le acompañó hasta la puerta de nuestra sala. Allí pudo despedirse de ella y Sol y yo, entramos en nuestro espacio de trabajo en musicoterapia por primera vez sin la presencia de su figura de apego, los signos de ansiedad por separación ya no estuvieron presentes. El setting se encontraba dispuesto un poco más alejado de la pared, pero con los mismos instrumentos. Todavía usé los tres mismos acordes para saludarle, pero enseguida introduje canciones de su biografía sonora significativas, que posibilitaron que, por ejemplo, compartiéramos instrumento (técnica de intimidad.)

A partir de la cuarta sesión, salí a buscar a Sol y ella se dirigió sola hacia nuestra sala de trabajo, aunque aún no sentía la confianza necesaria y requería que yo fuera por delante para que pudiera verme. En la actualidad, es Sol la que se dirige a la sala de musicoterapia de manera espontánea y con decisión y llega y entra en ella sin necesidad de guía o referencia, lo que demuestra la seguridad y confianza adquirida; siendo posible incluso entrar o salir de la mano. El espacio se ha ido convirtiendo en un entorno seguro, tanto a nivel físico, musical, como personal en cuanto a su relación conmigo; lo que ha permitido ir variando la colocación de la manta del setting, aumentando su zoom espacial, hasta poder prescindir de ella y moverse por el espacio con total libertad, con ganas de explorar y experimentar; ir compartiendo un mayor número de canciones llegando a darse el juego de turnos, o incluso la iniciativa por su parte en el cambio de canción; y un cambio sustancial en nuestro acercamiento físico, llegando a tener una relación muy cercana, en la que se aprecia una buena conexión, despidiéndose incluso con un beso.

Lo fundamental en este proceso ha sido y es la aceptación, no forzando y respetando a cada momento su tiempo: El hecho de permitir que sus figuras de referencia de Sol entren en sesión, así como una estructura y un setting adecuados,

han sido fundamentales a la hora de hacer que la separación fuera asumible de manera gradual y no angustiosa para ella; así como en la creación de nuestro propio vínculo, ya que le ha dado la seguridad que ella necesitaba para encontrarse tranquila, confiada y confortable en el espacio, y conmigo.

Conclusión La Ansiedad por Separación en niños/as en Edad Temprana con TEA es una situación clínica que los/as musicoterapeutas tenemos que abordar en numerosas ocasiones.

Hemos podido reflexionar sobre las implicaciones de todo el aporte teórico para la práctica clínica en musicoterapia, y el aporte de la clínica al marco teórico, poniendo en relación experiencia y reflexión, acerca del abordaje de la Ansiedad por Separación en niños/as con TEA en edad temprana en musicoterapia.

Así, podemos concluir, la importancia de la necesidad del desarrollo de un Apego Seguro en el vínculo con el/la musicoterapeuta, para hacer del espacio y la relación musicoterapéutica, un punto de referencia segurizante y cuidador. Para ello, son necesarias las actitudes de la aceptación incondicional, acercamiento respetuoso, estabilidad y consistencia; poniendo a la persona, sus necesidades y sus potencialidades en el centro del proceso.

Por otro lado, podemos rescatar aquellas herramientas que como musicoterapeutas nos facilitan esta tarea. Entre ellas, la utilización del material de la biografía sonoro- musical de la persona con la que trabajamos, que nos posibilita la creación de un entorno amable, familiar, cercano y facilitador de estas primeras relaciones que pueden resultar ansiosas en la edad temprana. Y las diversas técnicas de improvisación clínica en musicoterapia. En la necesidad de ese espacio estructurado y predecible pero a la vez facilitador, la música en sí misma y el uso que de ella hacemos en musicoterapia, nos posibilita construir ese espacio seguro, que no rígido, que tanto necesitan los niños/as con TEA. Seguridad y flexibilidad que posibilitan a partes iguales un desarrollo evolutivo lo más saludable posible.

Así, en nuestra experiencia la musicoterapia se ha prestado a ser una propuesta de intervención adecuada, pero sobre todo, facilitadora y posibilitadora del trabajo y elaboración de la Ansiedad por Separación en niños/as con TEA en edad temprana.

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Ainara Moreno

Sheila Pereiro

Sáez de Adana

Martínez

arupasu@gmail.com

sheila@agruparte.com

CANCIÓN Chiquillada, José Carbajal Es una canción que es transgeneracional, no hay quien en Uruguay no la conozca y está dentro del acervo cultural de canciones tradicionales y muy relacionadas a la infancia, es interesante a su vez a que ha sido de esas canciones que Argentina también la recibió y la adoptó teniendo el mismo impacto en las familias. El Sabalero fue un compositor que ha sabido describir muy bien situaciones, paisajes sensaciones propias del Uruguayo.

Compartimos aquí también un link para escuchar una versión casera cantada por Juan Martín Lujan y su mamá (Alejandra Goldfrab) con un video que muestra algunas situaciones de talleres de Ajó, Experiencias Musicales Oportuna.

G7 C Con cinco medias hicimos la pelota, G7 C y aquella siesta perdimos por un gol.

F C Una perrita que andaba abandonada G7 C pasó a ser la mascota del cuadro que ganó.

C (V-2-0) G7 C Pantalón cortito, bolsita de los recuerdos, C (V-2-0) G7 C (V-2-0) pantalón cortito con un solo tirador.

Dice el abuelo que en los d¡as de viento los ángeles chiquitos se vienen desde el sol, y vailotean prendido a las cometas flores del primer cielo, caña y papel color.

Pantalón ...

Media galleta rompiendo los bolsillos palito mojarrero saltitos de gorrión.

Los muchachitos de toda la manzana, cuando el solo pica en pila, se van pal`cañadón.

Pantalón ...

Yo ya no entiendo que quieren los vecinos, uno nunca hace nada y a cual mas rezongón.

La calle es nuestra si queremos pasarlo corriendo atrás del aro, llevando el andador.

Pantalón …

Bochón de a medio, patrón de la vereda, te juro no te pago aunque gane el matón.

Dos diente`e leche me costaste gordito, la soba de la vieja, pero te tengo yo.

Pantalón ...

Fiesta en los charcos cuando para la lluvia, caracoles y ranas y niños a jugar.

El viento empuja botecitos de astrasa, lindo haberlo vivido, pa poderlo cantar.

Pantalón ...

Link de la canción: https://youtu.be/CL6JQzJ6vnY

F Chiquillada F C Chiquillada G7 G F G7 C Chiquilla a a da

PRIMERO NIÑOS, LUEGO MULTIDISCAPACITADOS: UNA MIRADA MUSICOTERAPÉUTICA

Autor: Mt. Graciela Broqua

Resumen

La población de niños con multidiscapacidades severas ha aumentado en los últimos años y se han incrementado las derivaciones de niños con estos cuadros a musicoterapia. Gran parte de esas derivaciones se originan en que estos pequeños, después de atravesar otros tratamientos, alcanzan los máximos logros posibles, según la mirada de distintas disciplinas. En niños con plurideficiencias la mayor dificultad, la pasividad, está generada por el impedimento real y la creencia de otros (familia, vínculos sociales, terapeutas). Esa mirada que interpreta que el niño no puede (además de lo físico, lo imaginario) lo predestina. La rehabilitación desde musicoterapia ofrece herramientas para modificar la funcionalidad del impedimento físico y la creencia. Transmitir esa nueva mirada desarticula la profecía autocumplidora, permite que los “multidiscapacitados” toquen, jueguen y logren ser niños.

Palabras clave multidiscapacitados- musicoterapia- rehabilitación

Introducción Se denomina multiimpedimento, multidéficit (Quatrin, 2014), multidiscapacidad, discapacidad múltiple (Clark & Chadwick, 1980), pluridiscapacidad (Soro-Camats, Basil & Rosell, 2012) o diversidad funcional múltiple (Gil González, 2012) tanto a una superposición de déficits como a una severidad de un cuadro que genera en la persona varios impedimentos simultáneamente. Los niños con estas problemáticas tienen dificultades superpuestas. Por ejemplo, un niño que no puede caminar, hablar ni controlar esfínteres y con hipoacusia (Broqua, 2009). Esta población supone “retos múltiples” (Farías Serey & Cerebello Poblete, 2019: 80-88; Ministerio de Educación de Chile, 2013) para los terapeutas, especialmente en la primera infancia, dada la influencia de los tratamientos en su desarrollo y maduración.

Debido a los avances en ciencia y tecnología, la población de bebés que sobreviven a partos pretérmino o dificultosos ha aumentado, como el nivel de sobrevida a enfermedades y accidentes en los primeros años. Esto se condice con un crecimiento en la población de niños con discapacidades múltiples secuelares que décadas atrás no hubieran logrado sobrevivir (Hübner & Ramírez, 2002).

Desde 2005 hasta hoy el Centro Terapéutico Integral (CTI), en San Antonio de Padua, prov. de Buenos Aires, Argentina, ha recibido a niños con multidiscapacidades en cantidad creciente. Gran parte de estos pequeños son derivados a musicoterapia individual: hasta el 2006 ningún niño asistía a musicoterapia individual y en 2020 veinticinco (25) niños y adolescentes asisten a esta modalidad, mientras hay lista de espera. Las causas de la derivación a musicoterapia individual en muchos casos se vincula a la severidad de la multidiscapacidad (Satinosky, 2006: 94) y a que en otras terapias ya han “llegado a un techo” sin conseguir más logros. Al integrar habilidades motoras, expresivas, comunicativas, sensoriales y emocionales en actividades únicas con música, en musicoterapia se incorporan diferentes vías neuronales en un mismo acto (Pfeiffer & Zamani, 2017: 20). Así, si el niño tiene pocas posibilidades motoras, comunicativas y cognitivas puede ser que ya no haya avances en un tratamiento kinesiológico, fonoaudiológico o psicopedagógico, pero que al combinar esas posibilidades en una actividad musical, entre todas las capacidades se logre un resultado. Que el niño pueda sería nuestro principal objetivo en musicoterapia.

Desarrollo El equipo interdisciplinario de CTI realiza atención en Primera Infancia con neuropatologías y patologías genéticas en tres de sus cinco áreas:

-Estimulación Temprana (hasta 2/3 años de edad, asisten a tratamientos con sus padres),

-Niños Pequeños (entre 3 y 7 años de edad, asisten al Centro Educativo Terapéutico de lunes a viernes, 3 ½ horas, y en esa carga horaria realizan tratamientos sin participación de los padres)

-Área Terapéutica (desde 2/3 años, asisten a tratamientos sin participación de los padres).

Durante los últimos quince años Niños Pequeños tuvo una sesión semanal de musicoterapia grupal. Desde 2007 el equipo comenzó a derivar pacientes a musicoterapia individual desde Niños Pequeños y Área Terapéutica, incrementándose las derivaciones año a año.

La mayoría de los pequeños derivados a una sesión semanal de musicoterapia individual poseen multidiscapacidades severas y profundas (Soro-Camats, Basil & Rosell, 2012): no tienen lenguaje verbal, control de esfínteres, ni marcha independiente, presentan dificultades motrices, de producción de sonido oral, de comprensión de lenguaje verbal.

Además algunos pequeños presentan, dificultades en la visión, la deglución, la bipedestación, la simbolización, hipoacusia, hipersensibilidad, traqueostomía, etc.

Esta población presenta una dificultad principal que atraviesa todos los aspectos de su vida: la pasividad. Según SoroCamats, Basil y Rosell (2012: 57) esta pasividad no estaría relacionada directamente con sus dificultades físicas: sería aprendida. Dicho aprendizaje surgiría de la costumbre de recibir lo que necesitan sin buscarlo y de la falta de resultados cuando intentan una tarea.

Para intentar poder estos niños siempre requieren ayuda de otros, incluso en musicoterapia (Papalía, 1998: 51). Pero al impedimento real se le suma la mirada del otro: familia, docentes, terapeutas. Esa mirada pone el pensamiento por sobre lo real, “se atreve a problematizar la evidencia” (Assoun, 1995: 116) y constituye la creencia del otro. Si el otro cree que el niño no puede y, desde allí, no lo deja intentar, transforma esa imposibilidad en un futuro real porque no le dará herramientas para intentarlo. Así, vemos a otros que, por ejemplo, para que el niño toque una maraca, ellos sostienen el instrumento con la mano del niño y lo sacuden por él. Esto responde a la creencia de que la criatura “no va a poder de otra forma”. Si estas anécdotas se multiplican se hace imperioso modificar esas miradas.

El musicoterapeuta cuenta también con una mirada de otros. “Musicoterapia puede” cuando ya no puede otra disciplina, o puede otra cosa. El equipo deriva a musicoterapia porque cree que puede combinar posibilidades en un resultado integral de la calidad de vida (Wigram, Pedersen & Bonde, 2005: 32). Esa mirada surge de la experiencia empírica (los resultados previos de musicoterapia grupal que tuvieron los niños) más que de los conocimientos teóricos del equipo (Samaja, 2004). Esa mirada también determina posibilidades del tratamiento musicoterapéutico, ya que sin ella el equipo no haría derivaciones.

Para que los niños puedan se emplearon mayormente técnicas de musicoterapia activa (Mertel, 2014; Schmid, 2005).

Posteriormente especificamos qué buscamos que pueda cada uno. Pero las circunstancias manifiestan que lo que los niños con discapacidades múltiples severas no pueden realmente es amplio y en ocasiones supera lo que sí pueden. Si al niño se le imposibilita hacer sonar cincuenta instrumentos, no puede sostenerlos o acercarse a ellos, requiere asistencia.

Pero si la ayuda es la mano y la acción del adulto, no le permitimos hacer. Allí la musicoterapia se auxilia de la Tecnología Asistiva (Roca Dorda, Roca González & Campo Adrián Del, 2004) para generar accesibilidad a la música y a los instrumentos (Broqua, 2020). A diferencia de lo que sucede en Terapia Ocupacional, donde el diseño, elaboración y empleo de ayudas técnicas representan el objetivo terapéutico, en Musicoterapia son una ayuda, no el foco del tratamiento. Que el sujeto logre con la mayor independencia posible una tarea, una función (Hernández Lanas, 2013), como sostener y hacer sonar una pandereta, alcanzaría como objetivo en Terapia Ocupacional. En cambio, en Musicoterapia los objetivos se trabajarán posteriormente con las funciones generadas por esos accesos. Para diseñar productos de apoyo el musicoterapeuta pondrá el foco en la dificultad, la hará propia de modo que ya no pertenezca al niño, y luego le devolverá la problemática resuelta. El tratamiento musicoterapéutico comienza con lo que surja a partir de lo que produzca con la pandereta.

Durante catorce años con el asesoramiento del equipo interdisciplinario (Quatrin, 2014) se fabricaron más de cincuenta productos de apoyo (González-Cruz, Aguilar-Zambrano, Córdoba, Chamorro, Hurtado, Valencia & Valencia, 2009) de poco costo y baja tecnología (Cruz da, Toyoda & Agostini, 2012) para que los pequeños tuvieran acceso a la música (Broqua, 2019). Parte de estos productos constituyen los conocidos como instrumentos adaptados (Clark & Chadwick, 1980; Kirkland, 2013) si bien la denominación que se maneja en la interdisciplina (Broqua, 2020b) es la de productos

de apoyo (Comité Técnico AEN/CTN 153, 2003). Se elaboraron comunicadores (Basil Almirall, Soro-Camats & Rosell Bultó, 1998) y se llevaron recursos de alta tecnología (Cerebello Poblete & Farías Serey, 2019: 68-74; Orellana, 2008 y 2005).

Cuando cada niño tuvo las ayudas técnicas que necesitó sus posibilidades aumentaron y se inició el verdadero tratamiento musicoterapéutico. Como resultado todos los niños pudieron: hacer sonar un instrumento (con un producto de apoyo pero sin asistencia de otro, Figura 1); elegir una canción, un instrumento, un intérprete, o hacer funcionar un dispositivo eléctrico (Figura 2), un juego con sonidos en la computadora, un simulador de instrumentos en una pantalla touch. Y comenzó el trabajo sobre la segunda imposibilidad: la mirada.

Figura 1: Producto de apoyo para raspar instrumentos

Figura 2: Botón aumentado

Que los niños con multidiscapacidades severas puedan hacer en el consultorio no modifica la mirada de afuera. Así que se transmitieron sus logros sin poner en riesgo la intimidad del encuadre. En los informes institucionales se empezaron a mencionar detalles como nombres de canciones, intérpretes e instrumentos que elegían, o juegos preferidos. Esas comunicaciones formales resultaban esporádicas para generar cambios (dos por año) de modo que se les sumaron comunicaciones sobre logros, fotos o videos breves con los niños haciendo algo nuevo, comentarios semanales a miembros del equipo, solicitudes de materiales para generar más posibilidades (Borges Santos, 2009), invitaciones a actividades puntuales, envío de productos de apoyo para jugar en casa, muestra de “adaptaciones progresivas” (Federico, 2016: 114) adecuadas a los avances y envío de su música preferida. Todo esto evitando la exposición, sin invadir las sesiones, enviado sólo a las personas implicadas y mostrando pocos segundos con sus logros.

La mirada transmitida desde musicoterapia expuso a otros que los niños jugaban con música combinando habilidades motrices (como tocar instrumentos o bailar), expresivas (como cantar o producir sonido con la voz, transmitir diferentes emociones), comunicativas (realizar preguntas y respuestas sonoras, tocar en conjunto con otro), sensoriales (relacionar sonidos con otros estímulos sensoriales, disminuir hipersensibilidad al sonido) y funcionales (el uso de Tecnología Asistiva). Los objetivos en musicoterapia buscaban posibilidades respecto a aspectos compartidos por otras disciplinas, pero aquí abarcados por actividades que los integran en un resultado único, complejo y completo: el juego con música.

Ver disfrutar de la música a esos pequeños que, para esas miradas, no tenían la capacidad, muestra que podían, con sus limitaciones, y que estaban presentes.

Conclusión Cuando los impedimentos son numerosos o severos en niños con diversidades funcionales múltiples podrían quedar ocultas ante la mirada de familias, docentes y terapeutas las potencialidades de los pequeños. Las dificultades físicas son reales pero una mirada puesta únicamente sobre su deficiencia impide encontrar sus posibilidades. En ocasiones el potencial puede ser menor al imaginado, así que para encontrar esas capacidades es indispensable un cambio en la mirada que observa solamente lo que el niño no puede.

Eso no significa ignorar sus déficits. Por el contrario, nos invita a hacer foco en esas deficiencias y con esa observación detallada elaborar productos de apoyo para solucionar dificultades funcionales, saltear la imposibilidad y comenzar a trabajar en el proceso musicoterapéutico.

La musicoterapia tiene recursos que permiten integrar diversos aspectos del desarrollo de los niños en actividades musicales. Pero para conseguir un cambio de mirada en los otros debemos transmitir los logros de los pequeños. Esos logros que alcanzaron jugando. Olvidar los déficits. Y que sean cada vez más los otros que también los inviten a jugar.

Jugar como cualquier niño pequeño. Y ser niños.

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Mt. Graciela Broqua gracielabroqua@gmail.com

GRUPO DE FONOAUDIOLOGIA E MUSICOTERAPIA: UMA PROPOSTA DE INTERVENÇÃO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇAS COM TRANSTORNOS DO NEURODESENVOLVIMENTO

Autores: Bacharel Musicoterapia. Natália Magalhães & Bachiller Fonoaudiología. Michelle Borges

Resumen: A intervenção terapêutica para crianças com transtornos do neurodesenvolvimento apresenta respostas mais eficazes quando há o trabalho conjunto de uma equipe multidisciplinar. O objetivo do artigo é apresentar uma proposta do atendimento na modalidade de grupo que consiste em um procedimento oferecido em uma clínica de neuroreabilitação pediátrica do qual participam um profissional de cada área (fonoaudiologia e musicoterapia) e até quatro crianças. A seleção dos pares do grupo é feita com base nas habilidades comunicativas de cada criança, funcionalidade, nível cognitivo, musicalidade e/ou prognóstico de fala. Os objetivos desta modalidade de intervenção são voltados para o desenvolvimento de habilidades comunicativas em contexto social. Os grupos de fonoaudiologia e musicoterapia são um diferencial na estimulação de habilidades sociais e comunicativas, com resultados muito positivos no processo de reabilitação.

Palabras clave: Transtornos do neurodesenvolvimento; grupo de fonoaudiologia e musicoterapia; habilidades comunicativas sociais.

Introducción Segundo o DSM-V (2013), os transtornos do neurodesenvolvimento são condições que se iniciam na infância e tem impacto importante no funcionamento pessoal, social, acadêmico ou profissional. Em sua maioria, envolvem déficits sérios na interação social e em habilidades de comunicação. Geralmente, iniciam-se antes do ingresso na escola, acarretando prejuízos que variam entre limitações relacionadas a deficiências intelectuais até transtornos específicos de aprendizagem. São eles: deficiências intelectuais, transtornos da comunicação, transtorno do espectro autista, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, transtorno específico da aprendizagem e transtornos motores.

O trabalho multidisciplinar consiste em uma estratégia de intervenção terapêutica de muito êxito, considerando-se o impacto deste diagnóstico em diferentes âmbitos da vida da criança. O principal objetivo de uma equipe terapêutica que atende estes quadros deve ser garantir o máximo de funcionalidade para a criança, facilitando sua inclusão e contribuindo para sua qualidade de vida.

O projeto do grupo de fonoaudiologia e musicoterapia surgiu em 2014, a partir da experiência das profissionais envolvidas em um centro de neuroreabilitação (Nascimento, 2009). Neste centro, o grupo era oferecido tendo como público-alvo pacientes com diagnóstico de doenças neuromusculares (na clínica pediátrica) e de afasia (na clínica de adultos). Naquele momento, não foram encontradas referências de um trabalho com a configuração desejada pelas terapeutas para pacientes com transtornos do neurodesenvolvimento, sendo então construído o projeto para inserção no hall de procedimentos oferecidos no novo espaço: clínica de neuroreabilitação pediátrica no âmbito particular.

Desde a fundação da clínica, eram oferecidos atendimentos conjuntos das áreas de fonoaudiologia e musicoterapia na modalidade individual, principalmente pelo conhecimento técnico compartilhado pelas profissionais dos dois setores que compreendiam que as áreas, além de serem complementares, ao serem combinadas em um mesmo atendimento, poderiam oferecer um diferencial para a intervenção. A proposta de realização de um grupo surgiu então naturalmente e complementar aos processos terapêuticos das duas áreas. Apesar da possibilidade de realização do atendimento individual conjunto das duas áreas, faltavam espaços musicais para o desenvolvimento de habilidades de comunicação social, objetivo difícil de ser trabalhado enquanto atendimento individual, onde há a figura do terapeuta e a do paciente.

O objetivo do presente artigo é apresentar esta proposta de intervenção que completa seis anos de implementação.

CARACTERIZANDO A INTERVENÇÃO O grupo de fonoaudiologia e musicoterapia consiste em uma intervenção terapêutica de 45 minutos, composto por, no máximo, de quatro crianças e acompanhado por uma fonoaudióloga e uma musicoterapeuta. Os encaminhamentos são realizados principalmente pelas terapeutas das duas áreas, bem como através de indicação do médico que acompanha o paciente. Em sua maioria, os pacientes que iniciam o grupo já são atendidos individualmente nas duas áreas, havendo poucas exceções (ex: paciente realiza acompanhamento de apenas umas das áreas ou é encaminhado para a clínica exclusivamente para o grupo).

O grupo possui uma rotina fixa, entretanto são também planejados atendimentos de quebra de rotina, antecipados para as crianças e famílias, onde muitas vezes há a utilização de sala ou espaço terapêutico diferente do habitual. É indicado para crianças que precisam desenvolver habilidades sociais e comunicativas e cuja maior qualidade de expressão é observada no tecido musical. De modo geral, são pacientes onde a intervenção fonoaudiológica é facilitada – ou às vezes só é possível- pela música. O musicoterapeuta é o responsável por criar experiências musicais onde a fonoaudiologia encontra materiais e espaços que facilitam sua intervenção.

São trabalhados vários elementos que compõem a comunicação: o contato visual, intenção e iniciativa comunicativa, vocabulários verbais e gestuais e sua expressividade (Castro, 2019).

O principal objetivo do grupo é desenvolver habilidades de comunicação social, onde a música tem a função de organizar a rotina, promover interações musicais, facilitar o processo de comunicação, além de auxiliar na auto regulação dos pacientes.

Ao final do atendimento, são destinados alguns minutos para a devolutiva das famílias, onde além do relato das atividades realizadas, são feitas orientações sobre os aspectos de comunicação, fala e linguagem baseados nas respostas observadas no atendimento. Além das orientações, são compartilhadas estratégias utilizadas com os pacientes, muitas vezes ilustradas com vídeos e/ou fotos que são apresentados às famílias.

Para cada grupo de pacientes, as terapeutas organizam um grupo em aplicativo de celular, de modo a organizar as atividades da semana seguinte e alinhar combinações gerais; compartilhar vídeos, fotos e outras informações relevantes. Ao longo destes seis anos, observamos que, além desta função, há uma aproximação maior das famílias, que por vezes estendem as relações para além do ambiente terapêutico.

ATIVIDADES PROPOSTAS Toda atividade da vida social do paciente onde existe música inserida ou onde essa possa ser utilizada como facilitadora, pode se transformar em uma atividade do grupo de fonoaudiologia e musicoterapia (Castro, 2019; Herdy & Carmo, 2016; Magalhães & Zimmer, 2018). As demandas de cada paciente são fundamentais para eleger as atividades, sendo estas apresentadas na avaliação ou nas devolutivas pelos familiares e/ou cuidadores.

Figura 1: Atividade inicial do grupo, onde é executada a canção de boa tarde/bom dia com a utilização de instrumentos musicais.

São contempladas datas comemorativas (aniversários, Natal, Carnaval, Páscoa, dia das mães, pais, avós, professor e do amigo; festas juninas, da cultura gaúcha (semana Farroupilha), Halloween. Quando há uma temática especial, o atendimento é caracterizado como sendo de quebra de rotina, o que significa que pode haver desde a mudança do espaço de atendimento até novo repertório musical, instrumentos musicais diferentes, utilização de fantasias, decoração e, por vezes, lanche coletivo.

A flexibilidade, assim como a construção de recursos internos e comunicativos para lidar com mudanças de rotina, são objetivos destes momentos. Há mudança não apenas do repertório musical, mas também do espaço terapêutico que é modificado ou caracterizado de acordo com o tema e/ou conta com a participação dos pais e/ou responsável em parte das atividades. A participação dos pais e/ou cuidadores proporciona espaços de escuta e orientação, realizada de maneira dinâmica e partindo de situações reais e imediatas.

MÚSICA E TECNOLOGIA ASSISTIVA: ADAPTANDO RECURSOS Considerando que o principal objetivo do grupo é desenvolver habilidades de comunicação social e que, portanto, os pacientes que participam dos grupos possuem comprometimentos na sua fala, linguagem e/ou comunicação, assim como um funcionamento sensorial atípico, a construção de recursos adaptados para as intervenções é de fundamental importância.

Segundo Heidrich (2016), tecnologia assistiva é qualquer item, peça de equipamento ou sistema de produtos, adquirido comercialmente ou desenvolvido artesanalmente, produzido em série, modificado ou feito sob medida, que é usado para aumentar, manter ou melhorar habilidades de pessoas com limitações funcionais sejam físicas ou sensoriais.

Construir recursos adaptados para crianças com transtornos do neurodesenvolvimento é talvez uma das maiores demandas atuais, levando em consideração os desafios que os processos de inclusão e adaptação das rotinas apresentam.

A inserção de recursos de comunicação alternativa e aumentativa (CAA) é por vezes um dos primeiros objetivos da fonoaudióloga que acompanha um paciente com déficits na sua comunicação. Principalmente, porque muitos episódios de desorganização ou respostas comportamentais inadequadas apresentadas pelo paciente podem estar relacionadas pelo fracasso na tentativa de se comunicar. Ou então, pela falta de recursos comunicativos suficientes para estabelecer uma comunicação efetiva com outra pessoa. Os recursos de CAA podem ser inseridos com o objetivo de auxiliar o paciente na sua organização e inclusão em diferentes espaços, assim como para diminuir a ansiedade nas tentativas de comunicação, que pode desencadear quadros de desorganização.

Para cada composição do grupo, há um repertório musical específico, construído a partir das preferências e vivências musicais de cada paciente e levando em consideração as possibilidades para a intervenção fonoaudiológica. Muitas das músicas que compõem este repertório são improvisadas durante o atendimento, guiadas pelas necessidades ou direcionamentos indicados pela fonoaudióloga. Isso significa que, uma vez ativado o estado de alerta de um paciente e, que se consegue mobilizá-lo para aprimorar a emissão sonora de um fonema específico, imediatamente o material musical, que está sendo executado recebe um novo direcionamento. Este novo direcionamento pode ser a repetição de um fragmento ou a diminuição no andamento, facilitando o planejamento do movimento articulatório. Desta forma, uma possível reconstrução da narrativa musical, que estava em curso, se concretiza.

A intervenção musicoterapêutica está baseada principalmente no modelo de musicoterapia neurológica de Thaut, que a define como aplicação terapêutica da música para estimular mudanças nas áreas cognitivas, motoras e de linguagem após doença neurológica (Thaut, 2014). A intervenção nos grupos utiliza-se das seguintes técnicas da musicoterapia neurológica: - canto terapêutico (TS), - terapia por entonação vocal (VIT), -exercícios motor oral e respiratório (OMREX), - estimulação do discurso musical (MUSTIM),

- terapia de entonação melódica (MIT), - performance musical instrumental terapêutica (TIMP).

Além dos padrões de resposta ao estímulo musical que os pacientes dos grupos possuem em comum, destaca-se também a zona de conforto visual, o que facilita a utilização com funcionalidade de materiais de apoio visual.

Os materiais de apoio visual fazem parte de uma das categorias dos sistemas de comunicação alternativa e aumentativa: sistemas com auxílio externo organizados com recursos de baixa, média e/ou alta tecnologia (Boesh et al, 2013).

Importante destacar que há uma linha tênue entre a utilização funcional de materiais de apoio visual e as zonas de conforto visual, sendo de fundamental importância a intervenção terapêutica adequada para avaliar este uso. Estes materiais de apoio visual têm como função: - Auxiliar na apresentação de novas canções e na sua memorização; - Apresentar a sequência de eventos na narrativa musical, diminuindo a ansiedade gerada pela espera do momento de realizar alguma vocalização específica, por exemplo; - Aumentar o estado de alerta da criança, ampliando seu tempo de atenção e participação ativa; - Aumentar o limiar de tempo na atividade proposta, evitando a busca por outros estímulos visuais que possam ser utilizados para zona de conforto.

Há também diferentes níveis de complexidade nestes materiais de apoio visual. Os de menor complexidade são aqueles cuja canção apresenta um quadro para cada verso musical, o que significa que, se um verso é cantado duas vezes, haverá duas figuras iguais. Os materiais de complexidade intermediária são aqueles em que há a representação gráfica de apenas uma palavra que compõe o verso musical, sendo esta solicitada para o paciente cantar. Os mais complexos, exigem um maior potencial cognitivo dos pacientes, de modo que sejam capazes de planejar a sequência de eventos da canção, assim como a reorganização dos materiais, mantendo sincronia com a canção. Exige, principalmente, uma adequada ativação das funções executivas, mantendo a sincronia com o material musical executado pela terapeuta.

Figura 2: a utilização de material de apoio visual de baixa complexidade para a atividade no grupo.

Importante destacar que o objetivo da atividade não é a organização de imagens, mas sim a sua utilização para auxiliar nas produções musicais e verbais do paciente. Neste contexto, são utilizados recursos de baixa tecnologia (figuras impressas e plastificadas) e de alta tecnologia (aplicativos de CAA).

São utilizados variados instrumentos musicais, com diferentes cores, texturas, pesos, tamanhos e timbres, variando sempre de acordo com o objetivo terapêutico de cada atividade. Quando necessário, são também construídas adaptações dos instrumentos, buscando facilitar o acesso ao instrumento. Há pacientes com limitações motoras, que necessitam, por exemplo de adaptações que possibilitem a melhor preensão do instrumento. Outros que, devido à desordem de processamento sensorial tátil, não toleram determinadas texturas ou temperaturas dos materiais. Quando necessário, o terapeuta ocupacional do paciente é consultado para auxiliar na adaptação dos instrumentos.

Em casos específicos, há a utilização de microfone, a amplificação dos instrumentos e até mesmo registro em áudio, o que possibilita a avaliação adequada da produção do paciente sem interferir na autoeficácia gerada pela atividade musical. Para muitos pacientes, é necessário aprimorar sua expressão verbal, o que significa entre outros elementos, aumentar a intensidade vocal, seja no contexto verbal ou no musical. Por vezes, são pacientes que já possuem um vocabulário verbal funcional significativo, entretanto, as suas tentativas de comunicação não são efetivas porque não fora possível compreender o conteúdo da mensagem devido à fraca intensidade vocal, por exemplo. Solicitar a repetição de uma mesma frase, por vezes, desmotiva o paciente a realizar novas tentativas de comunicação.

REFLEXÕES FINAIS Segundo Magalhães e Zimmer (2018), a fonoaudiologia e a musicoterapia apresentam uma grande aproximação clínica, inúmeras e variadas possibilidades de trabalho quando há o diálogo entre as duas áreas.

As áreas da fonoaudiologia e musicoterapia trabalham muitos aspectos em comum e por consequência, acabam por conhecer a ciência que fundamenta cada prática. Embora o musicoterapeuta tenha conhecimento sobre o desenvolvimento de fala e linguagem e/ou o fonoaudiólogo se utilize de música em seus atendimentos, é de extrema importância o respeito pelas limitações de atuação profissional de cada área. (Freitas & Tôrres, 2015).

A música é, sem dúvida, um estímulo diferenciado, principalmente por ser uma ferramenta para a neuroplasticidade (Rocha & Boggio, 2013). Além disso, sua potencial ativação límbica proporciona para a criança uma intervenção lúdica, potencializando os efeitos da intervenção e garantindo ganhos significativos para o processo de neuroreabilitação.

O grupo de fonoaudiologia e musicoterapia é um exemplo de intervenção que pode ser muito efetiva na neuroreabilitação pediátrica. Além disso, um exemplo de uma intervenção multidisciplinar entre as áreas da fonoaudiologia e musicoterapia na clínica de transtornos do neurodesenvolvimento de êxito.

Construir estratégias terapêuticas efetivas e que atendam às necessidades de cada paciente, é um grande desafio para toda equipe terapêutica. Entretanto, o diálogo entre os profissionais é de fundamental importância, principalmente para compartilhar estratégias de êxito que podem ser aplicadas em outros contextos (familiar, escolar, social).

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Bacharel Fonoaudiologia

Bacharel Musicoterapia

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