Revue Rein echos by Raoult Michel

n°13 oct. 2012 - mars 2013

LA REVUE SEMESTRIELLE GRATUITE DE LA LIGUE REIN ET SANTÉ

diabète

néphrologie et grand âge

nutrition page 11 à 20

page 21 à 35

page 36 à 46

portraits

portraits Éditorial

Faire mieux

avec ce que l’on a déjà

ientôt de nouvelles taxes qui s’ajouteront donc à des remboursements de moins en moins conséquents et de plus en plus réglementés, inquiètent les malades chroniques (existants et en puissance). Avec trois autres associations de patients, nous avons fait part collectivement à Mme Marisol Touraine de notre désarroi et des risques particuliers qui concernent certains de nos traitements. Nous nous dirigerons donc à l’avenir vers la « Prévention de la progression de l’IRC », seul moyen de ralentir les coûts de l’assurance maladie, via l’information ciblée des malades, de leur entourage et de tous les acteurs de la chaîne du suivi de leur parcours de santé. Pour cela nous établissons des partenariats de compétences, que nous mettons en réseau pour être présent là où nécessaire, en conjuguant nos expertises dans des domaines nouveaux et innovants, dont nous vous reparlerons. Nous avons commencé en octobre avec une campagne de sensibilisation auprès des pharma-

ciens (LRS – Pharmagest). Compte tenu des résultats déjà obtenus en 6 ans des services rendus aux patients avec les médecins et partenaires qui nous ont fait confiance et des coûts supportés au travers de nos offres gratuites (notamment pour la revue Rein échos 15 000 exemplaires distribués), nous devrions recevoir de l’aide des pouvoirs publics. La conjoncture ne semblant guère s’y prêter, nous continuerons à rechercher des ressources pour ralentir l’essor de ces problèmes de santé et pour faciliter et allonger la survie des malades chroniques concernés, avec qui nous partageons tous, dans notre association, le même parcours de santé. Oui, nous sommes devenus l’un des acteurs opérant à leur côté, comme le sont chacune et chacun de nos confrères dans les différentes associations de patients, avec tous les outils de communication disponibles, dont les réseaux sociaux. Notre cible concerne plus de 2 millions de personnes ; celles décelées comme étant à risque de maladie rénale sans avoir encore bénéficié de dépistage et celles ayant déjà été dépistées. Notre objectif est de faciliter le dépistage et favoriser

Michel Raoult Ligue Rein et Santé

le diagnostic de la progression de la maladie rénale. Pour cela, nous travaillons sous la surveillance avisée de conseillers scientifiques dédiés. Notre multimédia est donc gratuit, il n’est donc pas interdit de nous aider ; qui que vous soyez, nous sommes habilités à recevoir vos dons, nous n’avons aucune activité commerciale ni salaire, c’est ce qui s’appelle de la philanthropie et pour une juste cause. Encouragez-nous à continuer ! Merci de votre attentive lecture. \\\ L’équipe rédactionnelle de la revue Rein échos à la Ligue Rein et Santé. Vos dons feront l’objet de reçus fiscaux.

sommaire Couverture Photo Frésénius Medicale Care et MR. Crédit photos illustrant ce numéro Anne Franki. Nous remercions les auteurs et auteurs d’articles de leur contribution et nos partenaires, sans qui cette revue ne pourrait être distribuée gracieusement dans les établissements de santé (qui eux font circuler la revue et que nous remercions également). Un beau travail de tous, Merci encore

POrtrait

Questions au professeur Christophe Legendre 4

Dossier Diabète

Diabète et insuffisance rénale

Diabète et insuffisance rénale terminale 15 Prise en charge diététique

Le diabète post-transplantation

Dossier NUTRITION

Programme national

Principe de précaution alimentaire

Résultats tangibles en diététique

avancées médicales 47

Le sel et l’insuffisance rénale

Essais cliniques réalisés dans l’hexagone 47

Phosphore et protéines

Médicaments ou dispositifs médicaux

Mieux connaître le potassium

Les génériques

Cancer du rein et nouvelles thérapies ciblées

Tour du monde en IgA

La transglutaminase

DOSSIER Nephrologie et grand âge 36 Prise en charge nutritionnelle du sujet âgé

Y-a-t-il un âge limite pour la mise en dialyse ?

Dialyse et croisière 58

Quand et comment arrêter la dialyse 42 Jusqu’à quel âge enviser la greffe rénale 44 Bientraitance 46

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portraits

Bonjour Professeur Legendre, pouvez-vous répondre à quelques une de nos questions qui permettront de mieux connaître dans quel contexte se déroule votre activité au quotidien.

1) Rappelez-nous SVP, si l’on devait décrire la transplantation rénale rapidement, celle-ci comprendrait combien d’étapes Professeur ? Les principales étapes sont l’inscription sur la liste d’attente (la constitution du dossier, la rencontre avec les chirurgiens, l’équipe d’anesthésie), l’attente proprement dite (!) puis la transplantation avec une première hospitalisation et enfin le suivi, étape cruciale, sûrement une des clés du succès à long terme!

2) Pouvez-vous éclairer nos collègues malades rénaux chroniques sur la formation et le rôle du néphrologue, notamment le néphrologue transplanteur SVP ? Quel est donc sa fonction par rapport à l’urologue (notamment le chirurgien) ? La répartition des rôles entre le néphrologue “transplanteur” et le

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Questions au Professeur Christophe Legendre Chef du service de transplantation rénale adulte de l’Hôpital Necker à Paris

chirurgien, urologue le plus souvent, est, du moins en France, le fruit d’une longue tradition. Le plus souvent, le néphrologue prend en charge l’inscription sur la liste, l’organisation de la greffe et le suivi. Le rôle du chirurgien est bien sûr très important mais plus limité dans le temps: la consultation pre-greffe, l’acte chirugical proprement dit et la gestion des complications chirurgicales. La formation des néphrologues et des urologues qui s’orientent plus particulièrement vers la transplantation est longue mais passionnante!

3)Vous même professeur qui êtes-vous, quel est votre parcours professionnel, pourquoi avez vous choisi l’Hôpital Necker, combien de transplantés suivez-vous aujourd’hui. J’ai fait mes études médicales à Lille, mon internat à Montpellier, un séjour de 3 ans en milieu anglosaxon à Montréal dans un laboratoire d’Immunogénétique, puis un clinicat à Montpellier puis Paris! J’ai choisi de venir travailler initialement à Necker pour améliorer ma forma-

tion et j’y suis resté par choix et par les hasards de la vie! A l’hôpital Necker, nous suivons au dernier pointage 2100 patients avec un rein qui fonctionne (la plupart greffés à Necker mais environ 10% de patients qui résident en Ile de France).

4) Une autre question Professeur, qu’est-ce qui détermine le protocole de traitement antirejets de chacun après transplantation, le taux de créatinine, la pathologie initiale… ? Y a t-il des protocoles plus faciles à suivre que d’autres sur la durée pour le transplanté ? Quid de la maîtrise pour les transplantés âgés, des interactions et des cumuls d’effets secondaires au delà de 3 à 5 médicaments différents par jour ? Le choix du traitement immunosuppresseur est un choix très difficile dont il faut relativiser l’importance par rapport à la qualité du rein par exemple. A l’heure actuelle, nous disposons d’un assez grand choix et nous choisissons en fonction de différents critères en particulier le risque de rejet et le risque de développer des complications cardio-vasculaires. Après la greffe, l’adaptation se fait en fonction de la tolérance des médicaments nombreux et qui interagissent nécessairement entre eux! Mais attention, la limite entre efficacité du ou des médicaments et leur tolérance est très ténue et on bascule parfois dans l’inefficacité en améliorant la tolérance. Enfin, lorsque de nouveaux traitements doivent être testés, on propose aux patients de participer à un essai clinique au cours duquel on compare le nouveau traitement à un traitement qui a déjà fait ses preuves. Le risque est généralement très faible et c’est la seule manière de progresser.

portraits 5) On connaît les difficultés d’accès à la greffe, notamment en Ile de France, pourtant les transplantée rénaux sont de plus en plus nombreux ; que va t-il se passer dans le contexte de la pénurie médicale annoncée jusque 2020 pour ceux qui ne sont pas encore greffés et ceux qui le sont déjà ? Comment vont-ils pouvoir être suivi ? Le nombre de transplantations rénales augmente certes modestement mais régulièrement. Cela se fait malheureusement au prix d’une augmentation de l’âge des donneurs et donc probablement d’une moindre durée de vie de ces greffons. Malgré cela, des études récentes démontrent que l’utilisation de ces reins est quand même préférable à la dialyse! Il nous faut cependant apprendre à mieux les utiliser pour en prolonger la survie au maximum. Le suivi est un challenge difficile car le nombre

de néphrologues est relativement faible et le nombre de patients ne fait que croître. Il faudra donc innover et en particulier dans le domaine de la télémédecine qui permettra un suivi à distance sans que le patient n’ait à se déplacer!

6) Vous faites beaucoup de recherche à Necker (notamment translationnelle et d’essais cliniques) est-ce pour conserver le renom de l’hôpital depuis la première transplantation rénale du Professeur Hamburger ? Depuis de grands noms de la néphrologie ont été formé ici à Necker ; comment sont choisis vos collaborateurs aujourd’hui ? La médecine de transplantation a toujours été liée à la recherche: nouvelles molécules, utilisation de nouveau tests, évaluation régulière des pratiques, prise en charge de nouvelles infections etc. C’est effective-

ment une tradition à Necker mais qui ne doit pas diminuer la qualité des soins prodigués! La France peut d’ailleurs s’enorgueillir d’une recherche très active à Saint Louis, Nantes, Lyon, Toulouse, Bordeaux, Tours etc. La constitution d’une équipe est un véritable moteur pour moi. Le but est de faire cohabiter des gens de talent qui ont prix une orientation différente mais complémentaire: immunologie, anatomo-pathologie, biostatistiques, étude des biomarqueurs etc. Tous ces talents doivent converger pour mieux connaître et évaluer nos pratiques avec des outils plus modernes, développer de nouvelles approches de suivi, bref améliorer la prise en charge des patients! Cela implique donc au moins l’envie de travailler à Necker et l’acceptation du travail en équipe! \\\ Rein échos : Merci Professeur nous sommes ravis de vos réponses, nos lecteurs le seront aussi.

L’homme qui fait avancer la greffe d’organes Paris, Necker-Enfants Malades, cela vous parle t-il ? Oui c’est un hôpital parisien parmi d’autres, mais depuis un certain Jean Hamburger (soit le père du chanteur Michel Berger), né le 15 juillet 1909 et mort le 1er février 1992 à Paris, c’est devenu un hôpital connu et innovant en transplantation rénale « Ce médecin et essayiste français est le créateur du concept de réanimation médicale en 1953 et de la discipline qu’il a proposé de nommer néphrologie, c’est-à-dire l’étude du rein normal et des maladies du rein. On lui doit, avec Louis Michon, Oeconomos et Vaysse, la première transplantation rénale en France, en 1952, sur le jeune Marius Renard, opération qui a un retentissement exceptionnel à l’époque bien que malheuruesement, cette greffe soit un

Portrait du professeur Legendre MD Université Paris Descartes & Hôpital Necker Service de Transplantation Adultes

échec après 22 jours de fonctionnement satisfaisant. C’est Joseph Murray et Donnall Thomas qui en 1954 ont le premier succès prolongé en transplantation rénale entre de vrais jumeaux. Hamburger s’oriente vers cette approche entre faux jumeaux en 1959 puis entre non-jumeaux à par-

tir de 1962 avec l’utilisation des premiers immunosuppresseurs. Il est l’auteur de recherches fondamentales sur l’immunologie des maladies rénales, l’immunologie des greffes et les maladies auto-immunes. » Depuis, l’hôpital Necker a acquis ses lettres de noblesse et est devenu

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portraits aujourd’hui une pépinière de médecins talentueux, comme le furent à l’époque Jean Berger (décédé le 22 mai 2011), ce médecin qui identifia la maladie de Berger (la plus répandue au monde des maladies des glomérules), Jean Crosnier puis JeanPierre Grünfeld, Jean-François Bach, Henri Kreis et tant d’autres. Vous avez donc bien situé le lieu dont nous souhaitons vous parler. Je vous suggère de mieux connaître l’un des médecins emblématiques qui y officient aujourd’hui : Christophe Legendre, le chef du Service de transplantation rénale adultes. (cet hôpital soigne aussi les enfants comme son nom l’indique: Hôpital Necker –Enfants Malades) Christophe Legendre est un médecin néphrologue de 55 ans qui s’est stabilisé depuis 8 ans à Necker.Voyageur impénitent dans son enfance de par la profession de son père dans les travaux publics (il n’y a pas de médecins dans la famille), puis par ses études de médecine, on peut dire qu’il a navigué un peu (sinon bourlingué : Lille, Montpellier, Montréal…Paris), lorsqu’il s’est posé à Necker en passant par la réanimation médicale, il a pu obtenir un poste de PH puis de professeur en 1992. Puis de 1997 à 2004, il officiera à l’hôpital Saint Louis en tant que chef de servive avec Jeanine Bedrossian, une des pionnières de la greffe en France.. Il reviendra à Necker en 2004 pour prendre la succession d’Henri Kreis.

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Beaucoup de gardes, beaucoup de travail, mais pour lui, son grand rêve sera atteint par la constitution d’une équipe (pluri-disciplinaire). Pas n’importe quelle équipe non, plutôt une pépinière de talents. Pour ceux qui connaissent : Frank Martinez, Eric Thervet, Marie-France Mamzer, Renaud Snanoudj, Rébecca Sberro, Dany Anglicheau, Julien Zuber, Guillaume Canaud (un nom célèbre en Néphrologie), Alexandre Loupy et j’en passe, certains sont déjà « presque » plus connus que leur chef… C’est pourtant une spécialité intellectuelle compliquée, variée et très peu connue des autres spécialistes. La néphrologie à Necker a pour chef de service M. Lesavre, mais il se pourrait qu’à terme, on réunisse néphrologie et transplantation, il y aura alors un chef tout désigné ; entouré d’une solide équipe de néphrologues et chirurgiens urologues. On peut dire que la transplantation rénale avance à Necker (receveurs plus âgés, bigreffes, donneurs vivants, patients à haut risque de rejet etc.). Et cela ne s’arrêtera pas là, car l’on y innove et tente d’aller un peu plus loin chaque jour, en vue de faciliter la transplantation rénale et transformer la vie des malades. Christophe Legendre forme son équipe et demande « toujours mieux », cela ne doit pas être toujours une sinécure, mais l’ambiance y est bonne, même si on manque là

aussi de lits, d’infirmières et peutêtre même d’argent: pas de climatisation par plus de 30°C à Necker. Il ne faut pas être malade en période de canicule à l’AP-HP et on dit tant de mal actuellement sur nos hôpitaux publics et leurs dépenses. Donc voilà, c’est un homme bien peu expansif M. Legendre, même si il est extrêmement positif, ce qui marque c’est sa retenue et sa discrétion. En fait, il ne parle de sa vie privée que sous la pression de la demande et confidentiellement, il avoue sa compagne directrice d’hôpital et ses deux filles, juristes, de 23 et 27 ans. Etrangement, c’est vraiment quelqu’un comme vous et moi, en dehors de l’exercice de la médecine, il pratique juste un peu de piano et de guitare, aime la lecture, l’art italien, le cinéma, le ski parfois! En fait il excelle surtout dans son art - la médecine et s’y consacre avec beaucoup d’ambition ; mais toujours dans la discrétion, c’est Necker qui est en haut de l’affiche et non pas Ch. Legendre. Il aurait pu (comme tous les médecins), moins négliger sa vie privée, mais à Necker l’esprit est centré sur le travail de groupe et on peut dire que « ça bosse », ainsi : les gardes de nuit, les week end, les astreintes, ne facilitent pas la vie familiale. Cela, fait moins de temps à consacrer à leurs enfants, le métier exige cela depuis bien longtemps, il ne faut pas être avare de ses horaires, ce qui explique peut-être aussi les salaires. Les médecins sont presque tous atypiques et c’est pourquoi on ne fait pas assez leur portrait, ils restent cachés derrière leur blouse blanche, d’où ils sont très difficiles à débusquer. A Necker, ne cherchez pas le médecinchef, c’est un membre du team de transplantation. Si il semble être un fin conciliateur, c’est seulement quand il y est obligé qu’il se met en scène pour montrer comment il avance. C. Legendre souhaiterait bien, être plus proche des gens avec lesquels il travaille où qu’il côtoie, mais le temps lui manque et il doit diriger. Il nous faut mentionner son assistante multi-compétente : Madame Catherine Fournier, la vraie fenêtre sur le service, bien connue des patients en cours d’inscription sur la liste d’attente. Depuis ses débuts, elle est aux côtés de Chris-

portraits beaucoup, il est donc déconcertant,; puisque une collègue me disait : derrière ses fines lunettes d’éternel étudiant, son regard affable perçoit audelà de ce que voit le commun… (sic). Retenez bien son nom: son parcours ne vient juste que de commencer. Ses collaborateurs le connaissentils vraiment ? Je vais vous avouer que je pense que personne ne connaît vraiment Christophe Legendre, car avec sa très grande retenue, il est si proche et si loin à la fois... A le voir passer dans les couloirs de Necker, vous ne voyez pas le chef de service du style de M. Hamburger, mais son humanité reste un peu trop confidentielle, comme le veut la fonction. En fait, même si le mandarinat n’a plus cours dans l’hôpital, par manque de temps et d’effectifs, les médecins hospitaliers ne peuvent pas toujours recevoir les confidences des patients de plus en plus nombreux; le nombre des transplantés croît plus vite que la formation des jeunes néphrologues ; hélas !

tophe Legendre et ils forment un tandem gagnant plein d’humanité…mais discret ! Si l’on peut parler d’une équipe très resserrée, les portes sont fermées, le secret médical très sûrement explique cela, mais on étudie en équipe et lors de table-rondes les dossiers des transplantés. Si le professeur semble très discret sur son propre travail au sein de l’APHP, néanmoins c’est un personnage médiatique (ouvrages, conférences, télévision). Avec le comédien Richard Berry et son don d’un rein à sa sœur Marie, la greffe avec donneur vivant avait alors pris toute son importance. Depuis on voit plus souvent C. Legendre à la télévision comme porteparole légitime de la transplantation rénale. Il est alors et comme lors de ses conférences, efficace, impassible, peu expansif, mais néanmoins juste et parfait. Tout cela ne lui monte pas à la tête une minute, il est posé, calme et très serein. Il reste à le découvrir et ce n’est pas très facile pour tous ceux qui le connaissent, il est tellement simple, apparemment non conflictuel (il positive ce que les autres voit de négatif) doué certainement aussi, mais ne se découvre pas inutilement.

Alors pourquoi il semble quand même proche des patients et pourquoi il étonne toujours les malades transplantés, je vais vous livrer un secret. Quand vous allez à Necker en consultation pour faire les examens, afin de voir si vous pouvez vous inscrire sur la liste d’attente de greffe, Christophe Legendre vous reçoit avec sa collaboratrice, il vous écoute et même vous photographie. Et oui, car vous n’êtes pas un patient lambda, il veut en effet vous connaître, vous identifier, mais aussi s’assurer qu’il vous greffera dans de bonnes conditions. Un peu de chaleur humaine au passage est la bienvenue. Pour le coup de la photo il s’est inspiré depuis longtemps de ce que faisait déjà Christian Hiesse, mais bon… cela impressionne toujours de se retrouver en vedette à l’hôpital. De plus son assistante a un sourire radieux qui rassure. Notre professeur se laisse parfois pousser les cheveux…, un chef de service chevelu, çà décoiffe un peu ce me semble. Avec lui, pas de paternalisme ni trop de sentiments sur la table, le temps lui manque certainement, il est naturellement efficient. Il parle peu, il agit

L’important n’est-il pas qu’ils nous soignent avec de très bons résultats et qu’ils fassent avancer la recherche ? Les transplantés rénaux vont commencer à dépasser le nombre des dialysés, on peut dire qu’ainsi la phase terminale de l’insuffisance rénale devient plus douce, et gageons que bientôt on fera encore beaucoup mieux. L’important est bien de ralentir la maladie rénale et/ou diabétique et de faire progresser la recherche. Pour cela on peut faire totale confiance à l’hôpital Necker. Juste une petite anecdote finale. Un jour, me concernant, et pour cause d’un volcan Islandais perturbateur, je me suis retrouvé bloqué à Bombay (Mumbai chez les Indiens) sans avion de retour ; mais avec un manque d’anti-rejets inquiétant. A ma grande surprise au Consulat français, ils m’ont trouvé une néphrologue parlant français et formée à Necker. Cette bouée de sauvetage dans la tourmente m’a fait penser que le monde est petit, mais que Necker y est grand. J’en suis revenu heureux de savoir qu’on trouve nos molécules salvatrices aujourd’hui où que l’on aille et que l’on peut voyager, même avec un risque aggravé de santé. \\\

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portraits

A propos de l’esprit de Necker, explorons l’équipe du Professeur Legendre J’ai voulu comprendre par des regards croisés, ce qui se passe quand on est médecin à Necker et formé par le professeur Legendre, j’ai pris pour cela et au hasard : Eric Thervet aujourd’hui remplaçant du Professeur Jacquot à l’HEGP au service de néphrologie et Anne Scemla qui officie toujours à Necker, deux néphrologues choisis parmi les nombreux talents que compte le service de transplantation. Madame, Monsieur, SVP pouvez-vous nous décrire en deux mots ce que Necker vous a apporté dans votre parcours professionnel et ce qui vous a amené à travailler à côté et dans l’équipe du professeur Legendre ? Merci

Anne Scemla

Dr, Service de. Transplantation Rénale Adulte, Hôpital Necker et Université. Paris Descartes

Eric Thervet MD PhD Département HYPPARC Service de néphrologie (Université Paris Descartes et HEGP + Inserm UMR 5775)

« Parce que c’était lui, parce que c’était moi » Montaigne, De l’Amitié. J’ai connu Necker à travers Christophe Legendre puisqu’il était là en 1990 lors de mon premier contact avec cet établissement. Depuis cette date et jusqu’en 2010, nous n’avons pas cessé de travailler directement ensemble. Pour nous, Necker est une façon d’appréhender la médecine par tous les aspects humains aussi bien que scientifiques. Quand nous sommes partis pour l’Hôpital Saint Louis, Necker était encore avec nous ; quand nous sommes revenus à Necker, nous avons retrouvé ce même élan qui existe à présent aussi à l’Hôpital Européen Georges Pompidou. C’est cela la leçon que j’ai retenu de Necker et plus encore celle de Christophe Legendre qui a toujours su être mobile comme le montre son parcours. \\\

Travailler à Necker, en tant que jeune néphrologue, c’est entrer dans un centre de légende. Pourtant, quelques secondes suffisent pour l’oublier : ici, comme souvent en médecine, le passé se met au service du futur. Et nous rappelle la nécessité de s’instruire et d’innover. Christophe Legendre insuffle au jour le jour à son équipe son extrême rigueur et sa volonté de placer le patient au centre des préoccupations. Tout en incitant chacun, de l’étudiant au professeur, à diversifier ses centres d’intérêt (scientifiques !) en toute liberté et confiance. Necker, aujourd’hui, c’est un enrichissement permanent au contact de l’autre, et un bel exemple qui s’inscrit dans la durée. \\\

Merci de ces deux précieux témoignages. PS : le rédacteur est juste un malade rénal transplanté, membre de la LRS qui nous a soumis ce portrait. On l’en remercie.

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portraits

Portrait Anne Franski dialysée La réalité sans filtre du monde de la dialyse Par ERIC FAVEREAU Elle illustre l’ensemble de cette revue Rein échos Merci Anne pour toutes les photos fournies pour ce numéro

Des images volées, en tout cas figées. Anne Franski, photographe, livre un recueil de photos qui déroutent, qui font parfois mal, qui gênent souvent. Des photos que l’on regarde, puis que l’on retourne. La maladie n’a rien de photonogénique. Bien souvent, les photos de malades sont protégées derrière un écran d’émotion. Là, nulle échappatoire : on est attachés. On dirait des malades oubliés dans des coins de chambre d’hôpital, endormis et si seuls. On les regarde, mais ils sont si loin. Le peintre Christian Boltanski, frère de la photographe, écrit dans la postface : « Si Anne peut nous montrer l’humanité de ces êtres malades,

c’est qu’elle ne nous les montre pas en voyeur, elle est l’une d’entre eux. Une de ces photographies est un autoportrait, ce lieu est celui où elle va trois jours par semaine, ce tuyau, elle y est attachée pendant plusieurs heures. » Mauvais sang, c’est le titre du recueil (1). C’est-à-dire du sang qu’il faut nettoyer. « Depuis des années, je suis en dialyse, bientôt neuf ans, nous raconte-t-elle. J’ai fait ce travail pendant des séances, à l’insu des personnes. Elles n’aiment pas trop qu’on les prenne en photo. J’ai fait cela avec un petit Minox. » La dialyse est un monde à part, fait d’habitudes et de silences. « L’atmosphère est très particulière. Et, surtout, il y a ce rapport que l’on entretient avec la machine. Nous sommes attachés, c’est complètement fusionnel. On est ainsi quatre heures. Et on ne bouge pas. » La dialyse se passe dans un petit centre. « Entre nous, on ne se parle pas. On se dit bonjour, voilà. Au début, on lit un peu, mais très vite, on arrête. Quand on a le courage, on regarde la télé. » Tout est très ritualisé. « Chacun a ses manies. On a un régime alimentaire très strict. On peut manger tout ce que l’on veut la première heure, après non. » Cela se répète trois fois par semaine. Anne Franski y va en fin de matinée. « On triche un peu, on le fait pendant trois heures et demi, mais les médecins n’acceptent pas. » Il y a peu de rapports avec le médecin, qui ne vient qu’une fois par semaine. « On est dans une autodialyse médicalisée. » Certains se piquent eux-mêmes, d’autres ont recours à l’infirmière. « Moi, je fais tout. Car je préfère comprendre la machine. » Prochainement, Anne Franski pourrait bénéficier d’une greffe de rein. En attendant, elle photographie en douce ce couple impossible d’un malade et d’une machine. (1) Uniquement disponible en contactant franskianne@wanadoo. fr

Mon nom est Anne Franski, je suis une photographe de ce qui m’entoure, me touche, m’interpelle et de toute surface qui reflète avec beauté la lumière. Je fais des images. Des images que l’on met au mur, qui sont des souvenirs d’un lieu, d’un visage, d’une matière…. Etant moi-même dialysée, mon travail sur la dialyse a été publié pour la première fois dans la revue Rein Echos, la revue très complète sur les problèmes de rein, distribuée gratuitement deux fois par an et dirigée par Michel Raoult. Ces photos ont été réalisées avec un minox (appareil argentique et très discret). Cet appareil m’a permis de faire des photos à l’improviste, de façon à ne pas gêner les autres patients. Actuellement je fais un travail sur les chorales, intitulé «Voices». Ce qui paraît surprenant avec un tel nom, c’est que par définition, la photo n’ a pas de son! Ces chorales excellentes sont «offertes» au public, dans diverses églises. Etre photographe est quelque chose de très compliqué à assumer. Vous êtes devant des beautés inimaginables et sans cesse , vous représentez la mort. Toute photo prise est une fin, au mieux une collection. Mes «images» comme les «vitrines de Paris»; mes compositions sur les sculptures hyperréalistes De Andrea; Famille; Les roms; ont été exposées au Centre Culturel du Caire, à Cahors, au journal «Libération», L’Etudiant, Vis à Vis International, au festival à Braga et Télérama. Deux livres : «Emotions et Sentiments» de P.Deveyle et G.Labes, imagier avec le concours des enfants des écoles et crèche de Bagnolet (Seine-Saint-Denis), aux Editions du Papyrus. Enfin, la couverture du livre «Quatre essais sur le langage» de Jean-Elie Boltanski, Editions l’Harmattan. \\\ Anne Franski.

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portraits

Portait Olivier Coustère Olivier COUSTERE Transplanté Rénal

nombre de « réticences » rencontrées, ou à une inquiétude de principe, généralement fondée sur une certaine ignorance, les sportifs transplantés et dialysés ont à ce jour un accès difficile aux clubs sportifs traditionnels. Le droit au sport « normal » ne devrait pas être laissé à la libre appréciation aléatoire de tel ou tel éducateur.

Transplanté Rénal (82, 94, 06) Trans-Forme, Directeur-Fondateur (www.trans-forme.org) World Transplant Games Federation, Président (www.wtgf.org)

La greffe. Pour la plupart d’entre nous, ce mot signifie assez peu de chose finalement. Une lourde opération chirurgicale, pour le malade comme pour les chirurgiens. Un don généreux pour la vie. Mais après ? Combien d’entre nous réalisent quel parcours du combattant attend le nouveau greffé, à présent lancé dans une reconquête de sa vie sociale, professionnelle et psychologique. Le constat est désormais dressé par les greffés, le personnel médical, les associations, d’un manque d’information relative aux bienfaits de la pratique physique et sportive, lors des consultations post-greffe notamment. Or, au cours de la maladie chronique, un entraînement physique est souvent l’allié précieux de la médecine pour prévenir, retarder ou améliorer les problèmes ostéo-articulaires, cardio-vasculaires, respiratoires, neurologiques et musculo-tendineux. Mais trop peu de moyens y sont aujourd’hui consacrés en unités de transplantation, et cet aspect n’est que rarement prévu au sein des protocoles de suivi post-greffe; Il n’existe que peu ou pas d’information auprès des patients, pas de prescription d’exercices physiques ou d’entretien gymnique « dès le lit d’hôpital ».

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La pratique d’une activité physique – tenant compte des spécificités individuelles – est un premier pas sur le long chemin de la réappropriation d’une vie normale.

Pourtant c’est prouvé, l’exercice physique est une véritable thérapie auxiliaire pour le greffé, qui se réapproprie ainsi son corps après la greffe. Les vertus de l’activité physique sont multiples et connues. La pratique sportive est un jeu, une façon de se dépasser, de réapprendre à se connaître et un formidable outil pour dépasser ses limites, ou pour simplement un reconditionnement physique plus rapide et de qualité. Face à tant d’opportunités qu’offre le reconditionnement, la réadaptation à l’effort, voire la pratique d’une activité physique régulière et autonome, pourquoi tant de freins en consultation? Les praticiens de transplantation tous organes doivent être mieux informés afin de favoriser leur passage à l’acte de la prescription d’une réadaptation à l’effort ou d’une activité physique et sportive. Il s’agit également de sensibiliser les éducateurs (sportifs) aux spécificités mais aussi aux normalités de la pratique sportive des greffés, pour rassurer ces éducateurs et pour faciliter l’intégration des greffés au sein de structures sportives dites « normales ». Les transplantés d’organes, compte tenu du succès de cette thérapie, aspirent même aujourd’hui à intégrer les structures sportives traditionnelles. Or, du fait d’un certain

Olivier Coustere, greffé du rein. « Je vis depuis l’âge de vingt ans avec le rein d’un autre. J’ai subi trois greffes, trois donneurs donc. Inutile de préciser qu’à 47 ans, je sais ce que je dois à la générosité humaine! Recevoir un rein a changé radicalement ma vie. Aujourd’hui, je suis dans l’urgence de respecter cet organe, d’honorer ce bien qu’on m’a confié. J’ai toujours une pensée pour mon frère bien sûr (la première greffe) et ces 2 familles endeuillées qui a choisi de donner, au moment du choc de la perte d’un proche. Cette gratitude me confère certainement la volonté et de la force qui me permettent de militer et de m’investir à côté de mon métier de chef d’entreprise. Je passe beaucoup de temps à m’occuper de l’association «Trans-Forme» que j’ai fondée il y a 20 ans et à présider la World Transplant Games Federation qui rassemble 70 pays et organise les Jeux Mondiaux des Transplantés. C’est un très bel engagement. Il me permet d’honorer le don et de rendre un peu de ce que je dois aux autres. Il me permet de témoigner aussi de la force humble que confère la chance de survivre grâce à la générosité des autres. Dans un contexte quotidien propice à la désespérance, nous avons, nous transplantés, bénéficié d’une nouvelle chance de vivre, grâce à la compétence et à l’incroyable générosité d’autres hommes. Il nous appartient, plus qu’à quiconque, de clamer que la compréhension entre les hommes, sauve des vies et nourrit l’émotion d’être en vie : nous avons cette magnifique responsabilité ! ». \\\

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Diabète ET INSUFFISANCE RENALE Près d’un tiers des diabétiques sont exposés au risque de complication rénale Qu’est-ce que le diabète ? Le diabète est une maladie chronique, c’est-à-dire qui dure dans le temps, définie par un excès de sucre (le glucose) dans le sang. Le glucose est un carburant essentiel pour les organes, qui provient directement de l’alimentation pour partie, mais est également produit par le foie et dans une moindre mesure par le rein et l’intestin, en particulier si l’on est à jeun depuis longtemps. Le niveau de glucose dans le sang (glycémie) est réglé finement autour de 1 gramme par litre, équilibre subtil entre la consommation par les organes (pour son utilisation immédiate ou son stockage, par exemple sous forme de graisse), l’alimentation et la production interne. En fonction des besoins, le pancréas produit de l’insuline, chef d’orchestre de cette régulation : l’insuline ordonne aux organes de capter le glucose qui passe dans le sang, et freine la production interne. Il y a normalement très peu de variation de la quantité de glucose par litre de sang, et tout dérèglement est dommageable pour l’organisme. Si le glucose vient à manquer, en dessous de 0,7 gramme par litre, ce qui arrive rarement spontanément mais peut-être le cas si les médicaments d’un diabétique sont mal dosés par exemple, on parle de malaise hypoglycémique. Si le glucose est en excès (officiellement au delà de 1,26 gramme par litre à plusieurs reprises à jeun), un diabète est diagnostiqué. Cet excès de glucose, au long cours, est toxique.

le sang, à tout moment de la journée : le diabète n’a pas alors disparu (si ces interventions étaient abandonnées, le niveau de glucose remontrait vers des valeurs anormales), mais il est contrôlé. Bien que le diabète soit là, il n’y a pas de toxicité, et il n’y aura pas d’autres conséquences que la nécessité de maintenir les interventions mises en place et de les adapter au cours du temps. Cependant, si le diabète a été mal équilibré (avec des taux de glucose fréquemment élevés et variant beaucoup) pendant les années antérieures, des conséquences sont peut-être déjà patentes : des examens des yeux, du coeur, des reins sont nécessaires pour le savoir et s’en occuper en plus d’équilibrer le diabète, ce qui seul ne serait pas suffisant pour effacer les conséquences déjà présentes.

Pourquoi parle-t-on de différents types de diabète ? Le diabète correspond toujours à un taux de glucose excessif dans le sang ; comme c’est l’insuline qui règle ce taux, on comprend que dans tout diabète, il y a un problème avec l’insuline que le corps produit. Diabète de type 1 (5 à 10% des diabètes) : Cette forme est plus fré-

Ronan Roussel* *INSERM, U-872, Paris, France; †Université Paris 7, Paris, France; ‡ AP-HP, Hôpital Bichat, Paris, France and Université Paris Diderot, Paris, France; § Diabetology, Poitiers, France; Pr Ronan Roussel, Départment de Diabétologie, Endocrinologie et Nutrition, Hôpital Bichat, 46 rue Henri Huchard, 75018 Paris, France.

quente chez les enfants et les adultes jeunes, mais elle peut en fait survenir à tout âge. Elle est la conséquence d’une destruction des cellules du pancréas qui fabriquent de l’insuline, et qui sont seules capables de le faire dans l’organisme. Elles ne forment qu’une petite partie du pancréas : toutes rassemblées, elles ne rempliraient pas un dé à coudre. Dans cette maladie, elles sont attaquées par les globules blancs du corps qui se trompent de cible : normalement

Que désigne-t-on par «diabète équilibré» ? La plupart des diabètes sont permanents, on ne peut pas en guérir définitivement. Cependant plusieurs interventions sont possibles de façon à tendre le plus possible vers un niveau normal du taux de glucose dans

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diabète faits pour nous défendre contre les virus ou les bactéries, ils prennent par erreur les cellules à insuline pour des corps étrangers à l’organisme et déclenchent contre elles les défenses immunitaires (c’est une maladie autoimmune). Sans insuline, le taux de sucre monte tout seul : les organes ne savent pas qu’il faut capter le glucose du sang, et la production de glucose, non freinée, s’emballe. Sans insuline, l’organisme s’épuiserait jusqu’au décès en quelques jours, et le traitement consiste à en apporter pour substituer cette carence absolue. Diabète de type 2 (plus de 90% des diabètes, près de 3 millions de personnes en France) : Deux facteurs se conjuguent : les cellules à insuline du pancréas ne sont pas détruites mais elles fonctionnent mal, et ne produisent pas toute l’insuline qu’il faudrait au bon moment. De plus, l’insuline, même produite, est moins efficace : les organes captent moins de glucose et la production interne est moins bien freinée, pour une même quantité d’insuline présente. On ne connaît pas tous les facteurs qui ainsi pénalisent la production d’insuline et la réponse de l’organisme, mais certains sont bien établis : une faible activité physique, un surpoids ou une obésité, surtout si l’excès de graisses concerne l’abdomen plus que les jambes ou les fesses, et d’autres cas dans la famille. Lutter contre ces facteurs, quand c’est possible, est la base du traitement. Souvent des médicaments qui stimulent la production d’insuline ou améliorent son action sur les organes sont utiles. Ils sont souvent combinés à de l’insuline comme dans le diabète de type 1, pour suppléer à la production insuffisante dans le pancréas.

Quelles sont les conséquences physiques du diabète, en particulier pour le rein ? L’excès de diabète, ou hyperglycémie, exerce une toxicité progressive dans tout le corps. Cependant, certains organes la tolèrent très bien, alors que d’autres y sont vulnérables, avec une grande variabilité d’un individu à l’autre. Il s’agit en particulier des yeux, du cœur et des artères, des nerfs, surtout ceux qui assurent la bonne sensibilité des pieds, et des reins. Les

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milliers de petits filtres qui les constituent vont être modifiés, perdant de leur sélectivité. Les urines vont anormalement contenir du glucose, mais aussi de l’albumine, un composant du sang qui devrait y être retenu par les reins et être absent des urines. Au fil du temps, ces micro-filtres, les néphrons, vont s’obstruer, et le rein perdre sa fonction progressivement.

Qu’est-ce que l’insuffisance rénale ? En fait, les reins assurent plusieurs fonctions, qui vont toutes se dégrader simultanément. Ils filtrent hors du sang les composants qui sont des déchets et vont être ainsi éliminés dans les urines, ils retiennent l’eau et le sel nécessaires, ni plus, ni moins, participent à maintenir la pression artérielle à un bon niveau, mais ils produisent aussi des facteurs nécessaires à la bonne santé des os et à la fabrication de globules rouges (l’érythropoïétine). C’est sur la capacité de filtration que l’on juge de la sévérité de la dégradation de la fonction des reins. Il y a plusieurs techniques pour estimer ou mesurer la filtration ; la plus simple et fréquemment utilisée repose sur le dosage de la créatinine dans le sang, un déchet dont le taux traduit à quel point l’élimination par les reins est altérée. D’après son taux, on calcule le Débit de Filtration Glomérulaire (DFG, ou simplement filtration). Selon le résultat, on parle d’insuffisance rénale légère, modérée, sévère, ou terminale (les stades sont détaillés dans le tableau). Il faut assister les reins dans leur fonction de filtration par la dialyse (hémodialyse, dialyse péritonéale) ou par une transplantation rénale quand la filtration s’abaisse trop en dessous de 30 ; le seuil précis dépend en fait de chaque personne.

Qui est à risque d’atteinte rénale dans le diabète ? Toutes les personnes diabétiques ne sont pas vulnérables au niveau rénal, environ 1/3 sont concernées. Quelques

éléments d’orientation sont connus : un âge plus élevé, le sexe masculin, une hypertension artérielle, surtout si elle est ancienne, le tabac, un diabète mal contrôlé de nombreuses années, et des antécédents familiaux de maladies rénales chroniques car le patrimoine génétique joue un rôle. Cependant, il n’est pas encore possible de savoir à l’avance précisément si un individu donné est à risque ou non.

Peut-on prévenir l’atteinte rénale dans le diabète ? Même si un individu est à risque, l’atteinte rénale n’est pas une fatalité. La grande majorité des diabétiques reste indemne de ses formes sévères. Les facteurs sur lesquels on peut agir sont le bon contrôle du diabète et au moins autant de la pression artérielle. Pour ce faire, il faut en parler avec son médecin, contrôler le taux de sucre régulièrement notamment en mesurant l’hémoglobine glyquée (HbA1c) au laboratoire et sa glycémie au domicile, mais aussi le niveau de la pression artérielle (des appareils simples d’utilisation pour une auto-mesure au domicile sont disponibles) selon ses recommandations, qui ne sont pas identiques pour tous les diabétiques. L’arrêt du tabac protège aussi les reins. Pour éviter les formes sévères, il faut se donner les moyens de dépister une forme légère qui pourrait évoluer : cela repose sur des analyses urinaires annuelles.

Comment le diabète abîme-t-il le rein ? Le rein est composé d’une multitude de vaisseaux sanguins de très fin calibre qui ont un trajet long et complexe ; celui-ci débute par la formation de l’urine primitive par filtration, puis des échanges précis vont se faire entre le sang et cette urine primitive tout au long de ce trajet avant que d’une part le sang ne rejoignent les veines rénales puis la circulation, épuré, et que d’autre part l’urine s’écoule vers la vessie. Ces vaisseaux au sein du

diabète rein souffrent de l’hyperglycémie qui altère leurs capacités d’adaptation et de régulation de ces échanges. L’hyperglycémie peut même modifier localement le calibre des vaisseaux sanguins dans le rein, ce qui a pour conséquence une sorte de vieillissement prématuré. L’hypertension artérielle éventuelle entraînera des dégâts similaires, et la combinaison de l’hypertension et du diabète accélère ces processus. Par ailleurs le diabète augmente le risque de mauvais fonctionnement de la vessie et d’infections urinaires, qui constituent un péril indépendant pour les reins.

Comment savoir si l’on est concerné par l’atteinte rénale du diabète ? On ne ressent rien, ni douleur, ni fatigue ou autre symptôme, jusqu’à des stades avancés. Il est donc impératif de se fier à un signe plus discret : la présence de quantités faibles d’albumine dans les urines. Cela se dépiste par une simple analyse d’urines (recherche d’une microalbuminurie, sur un échantillon recueilli au laboratoire en général). Il est recommandé de le faire une fois par an, tant qu’aucune atteinte n’a été détectée (rappelons que la majorité des patients ne feront jamais d’atteinte rénale diabétique).

Que faire pour éviter l’aggravation de l’atteinte rénale, si elle est présente ? Initialement, un état des lieux est effectué : cette évaluation globale des reins comprend à nouveau la mesure de l’albumine urinaire, de la capacité de filtration des reins (avec la créatininémie et le Débit de Filtration Glomérulaire) afin de juger du stade de l’atteinte. Parfois, une biopsie rénale est nécessaire, il s’agit d’un prélèvement de petite taille du tissu du rein, le plus souvent par ponction d’un rein sous anesthésie lors d’un court séjour hospitalier, pour analyse au microscope. Dans le cas d’une atteinte purement diabétique, les efforts décrits cidessus pour la prévention sont aussi efficaces pour éviter que l’atteinte ne devienne plus sévère : - contrôle de la pression artérielle avant tout (l’objectif de 13/8, c’est-àdire 13 cm de mercure pour la pression systolique, 8 pour la pression

diastolique, est habituel mais peut être individualisé) ; certaines classes de médicaments sont privilégiées (bloqueurs du système rénine-angiotensine, mais aussi diurétiques pour éliminer un excès d’eau et de sel), mais le plus souvent il faut combiner plusieurs traitements pour atteindre la pleine protection - équilibre glycémique, avec en général un objectif d’HbA1c inférieur à 7%, ce qui correspond à une glycémie moyenne sur toute la journée, intégrant les valeurs avant ou après les repas, de 1,5 gramme par litre. - arrêt du tabac - les recommandations diététiques sont utiles, pour tenir compte du diabète tout en évitant de trop solliciter les reins avec un excès de protéines - limiter les infections urinaires grâce notamment à une hygiène intime rigoureuse, et si elles surviennent les signaler rapidement à son médecin pour les traiter - éviter les situations à risque pour les reins : la déshydratation, les examens comme les scanners, et certains médicaments comme les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (ils sont prescrits contre certains rhumatismes, des tendinites, des douleurs diverses) qui ne doivent jamais être pris sans avis de votre médecin Le diabète et l’insuffisance rénale : une « association de malfaiteurs» pour les maladies cardiovasculaires Le diabète est un facteur de risque cardiovasculaire, c’est-à-dire que les artères souffrent de l’excès de sucre et vieillissent prématurément. En conséquence, le risque d’avoir un accident vasculaire cérébral ou un infarctus du myocarde est augmenté, doublé environ par rapport à un non diabétique. Le tabac est un autre facteur de risque, et ses effets néfastes se conjuguent à ceux du diabète. Malheureusement, les diabétiques qui ont un fonction rénale diminuée font face aussi souvent à deux autres facteurs de risque : une hypertension artérielle, et un excès de cholestérol (une forme de graisse) dans le sang. La protection des artères rejoint finalement pour beaucoup celle des reins : atteindre les objectifs de bon contrôle du taux de sucre et de la pression artérielle fera d’une pierre deux coups. De plus, la plupart des diabétiques vont tirer

un bénéfice considérable de protection d’une famille de médicaments anti-cholestérol, les statines. C’est sans doute la classe de médicaments la mieux étudiée dans l’histoire de la médecine, leur bénéfice est très bien démontré, à tel point que leur découverte a valu à deux médecins américains un prix Nobel ! Ils permettent le plus souvent de ramener le LDL-cholestérol (le «mauvais» cholestérol) en dessous de 1 gramme par litre, voire 0,7 gramme par litre, des objectifs ambitieux mais souvent accessibles et qui confèrent le meilleur bénéfice. Une controverse sur l’intérêt de baisser le «mauvais» cholestérol lorsque l’atteinte rénale était très sévère a pris fin récemment avec la publication d’une vaste étude le confirmant.

Si l’insuffisance rénale survient pour une autre raison que le diabète, peut-il survenir ultérieurement ? Souffrir d’une maladie rénale ne protège bien sûr pas contre le diabète, qui peut se développer ultérieurement. les objectifs rigoureux de sa prise en charge rejoignent alors ceux décrits ci-dessus. Une situation particulière est celle où la survenue d’un diabète est favorisée par certains médicaments utilisés pour traiter la maladie rénale, en particulier les corticoïdes. Ce risque n’est pas systématique, mais justifie une vigilance dans le contrôle de la glycémie quand un tel traitement est introduit ou modifié. Certains médicaments utilisés chez les greffés rénaux augmentent aussi le risque de diabète et leur utilisation justifie une vigilance similaire.

Quelle alimentation quand il y a à la fois un diabète et une insuffisance rénale ? Les recommandations combinées pour ces deux maladies peuvent être jugées complexes et justifient de se faire aider par un nutritionniste ou un diététicien. Voici quelques règles, qui sont à individualiser : - une consommation importante de protéines est à éviter - une consommation plutôt pauvre en sel est recommandée - il n’y a pas d’aliment interdit aux diabétiques, mais les quantités de sucre que l’organisme, aidé éventuellement par les médicaments dont l’insuline,

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diabète peut gérer sont limitées. Toutefois, chez les diabétiques comme chez tout individu, le sucre est nécessaire à l’organisme. Aussi, les aliments qui contiennent des glucides doivent faire partie de l’alimentation, mais leurs quantités quotidiennes tiendront compte de leur indice glycémique, c’est-à-dire de leur pouvoir de faire monter la glycémie (on parlait auparavant de sucres lents et rapides).

Les médicaments du diabète chez l’insuffisant rénal Le traitement du diabète repose sur les considérations diététiques évoquées ci-dessus, et sur l’exercice physique quotidien Le plus est souvent le mieux, dans la mesure du possible : une demi-heure de marche à rythme soutenu, éventuellement répétée matin et après-midi, sera bénéfique à de multiples titres. Lorsque cela est insuffisant, des médicaments sont nécessaires. Les traitements oraux sont souvent d’usage restreint quand la fonction rénale est profondément altérée. Ainsi la metformine (STAGID, GLUCOPHAGE, et de nombreux génériques) est la base du traitement médicamenteux, faisant baisser le taux de sucre, sans donner pour autant d’hypoglycémies et sans faire prendre de poids. Malheureusement, il faut réduire sa posologie, voire l’interrompre quand la fonction rénale décroît. Les traitements qui font produire de l’insuline par le pancréas du patient qui en fabrique encore (dans le diabète de type 2) sont utiles également. Les plus anciens ont fait leur preuve, mais sont parfois associés avec un risque de malaise par hypoglycémie. Les hypoglycémies sont plus fréquentes si le repas est manqué ou réduit, si une activité physique exceptionnelle a eu lieu, par exemple, et il n’est pas toujours possible de l’anticiper. On préfèrera souvent des traitements de ce type qui sont éliminés assez rapidement, pour limiter la sévérité ou la durée des malaises éventuels. Cela rend utile de remettre en cause le traitement que l’on a depuis longtemps, car il n’est peut-être plus aussi sûr, et justifie une discussion à ce propos avec son médecin. De nouveaux médicaments qui aident le pancréas à produire de l’insuline seront bientôt disponibles avec des dosages auto-

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risés en cas d’insuffisance rénale, et avec un profil de sécurité qui semble favorable, puisqu’ils ne donnent pas d’hypoglycémies. Là aussi, la pertinence d’adopter ces nouveautés sera à discuter. Il existe une dernière catégorie de traitement oral, qui se prend à chaque repas et bloque, ou tout au mois retarde, la digestion des sucres alimentaires, ce qui baisse le taux de sucre dans le sang après le repas. Malheureusement, on dispose de peu de données en cas d’insuffisance rénale. Lorsque ces traitements sont contreindiqués ou insuffisants, ou lorsque l’insuline n’est plus produite par l’organisme, il est nécessaire de lui en apporter. Comme les comprimés d’insuline ne sont pas disponibles (elle serait dégradée dans l’estomac et sans effet), il faut en déposer une goutte sous la peau au moyen d’une aiguille très fine, de façon complètement indolore, pour qu’elle passe dans le sang et soit efficace. Il en existe de plusieurs types, selon que l’on attend d’elle qu’elle agisse doucement sur la journée et sur la nuit (même lorsque l’on ne mange pas, notre corps a besoin d’un fond d’insuline, sinon il est déréglé et fabrique tout seul des quantités extravagantes de glucose), ou qu’elle agisse rapidement, au moment des repas. Il existe des formes pré-mélangées d’insuline lente et d’insuline rapide, que l’on peut préférer par commodité. Dans tous les cas, la dose administrée, par le patient lui-même ou parfois par une infirmière qui passe à son domicile, dépend des valeurs de glycémie qu’il aura contrôlées dans la journée, à une fréquence définie avec son médecin. C’est aussi à deux, en accord, que le patient et son médecin choisisse la ou les insuline(s) qui seront utiles dans un cas donné. L’insuline a un seul effet, celui de faire baisser le sucre ; un effet secondaire important, si l’on exagère sur la dose, est donc une possible hypoglycémie. Là aussi, ce sont les contrôles de la glycémie qui mettront à l’abri de ce risque. Tout ceci est un apprentissage accessible à la plupart, mais il ne s’improvise pas, et des stages en consultation ou lors de brèves hospitalisations permettent d’acquérir les compétences pour se soigner soi-même.

Diabète, insuffisance rénale et grossesse Il était jadis formellement déconseillé d’entreprendre une grossesse à une femme qui avait un diabète et une atteinte rénale associée, en raison des risques pour elle même et pour l’enfant à naitre. Aujourd’hui encore cette situation comprend des risques certains, mais qui ne sont plus systématiquement jugés rédhibitoires. ils doivent être discutés avec l’équipe soignante pour prendre une décision éclairée. Le point essentiel est qu’une grossesse éventuelle doit être anticipée, planifiée, et qu’auparavant une contraception efficace est impérative pour les femmes en âge de procréer.

En résumé, les points essentiels - Près d’un tiers des diabétiques sont exposés au risque de complication rénale - Cette complication est due à une atteinte des petits vaisseaux traversant le rein, et par lesquels s’opère la filtration des déchets de l’organisme - Cette complication est sans symptôme, douleur, etc... On ne peut donc pas attendre un problème avant de la dépister. - Le dépistage précoce de l’atteinte rénale se fait par la recherche d’une présence en faible quantité d’albumine dans les urines (microalbuminurie) une fois par an - Le suivi de l’atteinte rénale nécessite aussi la mesure de l’albumine urinaire, mais aussi de la filtration via le dosage de la créatininémie - La mesure de la pression artérielle et le traitement éventuel d’une hypertension, comme le traitement du diabète, est un pilier de la protection des reins au cours du diabète - D’autres mesures sont utiles, comme la lutte contre les infections urinaires, éviter les anti-inflammatoires, etc. - Le traitement du diabète, quand le rein a souffert, repose toujours sur des règles diététiques qui tiennent compte aussi des impératifs propres à la maladie rénale ; ces règles diététiques s’associent à une activité physique régulière, à des traitements oraux qui sont à adapter quand la fonction des reins est diminuée, et à l’insuline, toujours autorisée. \\\

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Diabète ET INSUFFISANCE RENALE TERMINALE

Parmi les nouveaux dialysés, les diabétiques représentant 41 % (8 % de type 1 et 92 % de type 2). Il existe une augmentation régulière de l’incidence des insuffisances rénales terminales liées au diabète. Généralités La fréquence des patients atteints de néphropathie diabétique est d’environ 22 %, c’est-à-dire la deuxième cause d’arrivée en dialyse, alors que la première cause est en rapport avec les néphropathies vasculaires dont essentiellement l’hypertension artérielle avec 23 % des cas. La troisième cause, avec 12 %, est due aux glomérulonéphrites chroniques, la polykystose rénale arrivant en quatrième position avec 6 % des cas. Parmi les nouveaux dialysés, les diabétiques représentant 41 % (8 % de type 1 et 92 % de type 2). Il existe une augmentation régulière de l’incidence des insuffisances rénales terminales liées au diabète. L’association diabète et dialyse pose de nombreux problèmes particuliers, bien qu’avec l’évolution des techniques de dialyse, la transplantation et l’amélioration constante des traitements cardio-vasculaires, on peut noter une bien meilleure prise en charge sur les vingt dernières années. En 1960, le diabète était une contreindication à la prise en charge en dialyse chronique, en 1970 la mortalité du patient diabétique en dialyse atteignait 78 % à un an, en 2000 aux Etats-Unis la survie à 10 ans était de 11 % pour les diabétiques et de 20 % pour les nondiabétiques en hémodialyse. En général, les patients diabétiques arrivent en dialyse avec plus de comorbidités que les non-diabétiques : 36 % de coronaropathie contre 26 %, 34 % d’artérite des membres infé-

rieurs contre 22 %, 35 % d’insuffisance cardiaque contre 28 %. Les handicaps sont beaucoup plus fréquents avec 78 % des patients amputés et 80 % des troubles graves de la vue.

La prise en charge au stade d’insuffisance rénale terminale 1 – La transplantation rénale Il faut bien retenir que la meilleure solution est la transplantation rénale car la morbi-mortalité chez le sujet diabétique est moindre que chez le dialysé diabétique. Dans le cadre du diabète de type 1, le traitement idéal est la double transplantation rein-pancréas. Il faudra évoquer la greffe rénale isolée dès 30 ml/mn de clairance de la créatinine, pour une préparation soigneuse et éventuellement une greffe préemptive (rein cadavérique ou donneur vivant apparenté). On peut proposer cette greffe lorsque l’état général est bon avec une espérance de vie supérieure à cinq ans, le patient est volontaire après avoir reçu des informations détaillées, qu’il n’y a pas de contre-indications aux traitements immuno-suppresseurs et lorsque le risque opératoire est faible. Dans le diabète de type 1, on propose la greffe simultanée du pancréas si l’âge est inférieur à 50 ans, s’il n’y a pas de complications générales et cardio-vasculaires sévères. La morbidité post-greffe est plus lourde en cas de greffe combinée, avec des complications urologiques,

Docteur Richard READE Directeur Général Clinique Néphrologique NephroCare Maubeuge

d’infections opportunistes et de rejet aigu (pancréas). Ans le diabète de type 2, la greffe rénale seule est proposée s’il n’y a pas de contre-indications, essentiellement d’origine cardio-vasculaire. 2 – Préparation du patient à la dialyse Vers 30 ml/mn de clairance (MDRD – XXXX), on procède à l’information du patient et de sa famille proche. Explication des différents modes de suppléance, rencontre avec l’équipe soignante et d’autres patients dialysés ou transplantés. Ensuite, on cherche le mode de traitement le plus approprié : dialyse péritonéale, hémodialyse, transplantation, en fonction des désirs du patient et des possibilités par rapport aux contreindications éventuelles, de l’autonomie du patient, de la qualité de vie, de l’environnement. Il ne faudra pas oublier la complémentarité des techniques dans le temps : dialyse péritonéale, transplantation, hémodialyse par exemple. La décision de mise en route de la dialyse, ne doit pas reposer sur la survenue des signes cliniques d’urémie, mais sur des critères biologiques, car le risque d’aggravation des co-morbi-

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diabète dités et de dénutrition risque de grevé le pronostic ultérieur du patient. Lorsque le patient atteindra des clairance de l’ordre de 15 ml/mn, il sera préparé psychologiquement, aura une fistule artério-veineuse ou un cathéter de dialyse péritonéale fonctionnels, sera vacciné contre le virus de l’hépatite B et protégé. 3 – Contrôle de l’équilibre glycémique Pour le diabétique de type 1, on utilisera des insulines rapides (analogues) et des intermédiaires en évitant les lentes qui augmentent le risque d’hypoglycémies. Pour le diabétique de type 2 attention aux anti-diabétiques oraux : pas de Metformine (acidose lactique), sulfamides hypoglycémiants avec précaution, pas de médicaments retard ou de longue durée, glinides, glipizide, uniquement (hypoglycémies néanmoins toujours possibles). Les inhibiteurs de alpha-glucosidase sont permis, certains inhibiteurs de la DPP4 sont possibles en dialyse (AMM), il n’y a pas de recul suffisant avec les incrétino-mimétiques. Après la prise en charge en dialyse, l’amélioration de l’appétit entraîne une majoration des besoins en insuline, qui avait souvent due être assez fortement diminuée en insuffisance rénale pré-terminale. Lors des séances d’hémodialyse, on pratiquera un suivi régulier des glycémies capillaires avec supplémentation en insuline rapide que si les glycémies sont supérieures à 3 g/l, car le bain de dialyse est à 1 g/l et tend à normaliser la glycémie en cours de séance. En dialyse péritonéale, en fonction des techniques (DPCA ou DPA) et des produits utilisés (glucose ou Icodextine), la prise en charge insulinique sera différente. Enfin, il n’est pas conseillé de faire l’insuline dans les poches en raison du sur-risuqe infectieux que cela comporte. La surveillance de l’équilibre diabétique se fera par les contrôles de glycémies capillaires, l’hémoglobine glyquée, parfois la fructosamine et le bilan lipidique. 4 – Contrôle de la pression artérielle n artérielle est l’élément majeur de la morbi-mortalité cardio-vasculaire chez le patient dialysé et encore plus chez le patient diabétique, il faudra donc veiller à un équilibre le plus

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strict possible, ce qui est rendu difficile plus particulièrement en hémodialyse avec les variations brutales de l’équilibre hydro-sodé qui en résulte, ceci associé à une part de dysautonomie possible aggravant le risque d’hypotension orthostatique et de chute tensionnelle au cours des séances de dialyse. La prescription de monitoring ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) devra être large afin de bien déterminer la charge tensionnelle sur 24 heures, l’influence du stress juste avant et pendant les séances de dialyse et les hypotensions après les séances, afin d’adapter le traitement au mieux et de définir le poids de base (poids « sec ») du patient le plus précisément possible (l’hyperhydratation tendant à entraîner une HTA nocturne), en s’aidant au besoin de marqueurs biologiques (BNP) ou physiques (impédancemétrie). La cible tensionnelle doit être de l’ordre de 135/85 d’après les études HOT, CAPP, MDRD), voire de 125/75 pour le JNC VI, ces chiffres tensionnels difficiles à atteindre pourront bénéficier de l’auto-mesure. Si le contrôle des chiffres tensionnels pourra être plus lache après 80 ans, on devra se méfier des hypertensions systoliques qui sont de mauvais pronostic chez les sujets âgés. Le retentissement d’une éventuelle HTA devra être évalué régulièrement par la réalisation d’ECG, radiographie de thorax, échocardiographie, fond d’oeil. 5 – Stratégie thérapeutique en cas d’hypertension artérielle Les points fondamentaux sont la détermination la plus exacte possible du poids de base du patient et la durée de dialyse, les patients en séances longues (supérieures à 4 heures) nécessitant moins d’anti-hypertenseurs.

On choisira en premier lieux les diurétiques et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes de l’angiotensine 2 (AA2), les inhibiteurs de la rénine n’étant pas encore validés en dialyse. Les B bloquants seront indispensables chez les patients porteur de maladie cardio-vasculaire (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, AVC). Ensuite, en deuxième ligne ou en cas d’intolérance ou de contre-indications aux thérapeutiques recommandées, on pourra prescrire des calcium-bloqueurs, des centraux ou des alpha-bloquants. 6 – Gestion des risques cardio-vasculaires L’importance des risques cardio-vasculaires chez les patients diabétiques insuffisants rénaux et a fortiori en dialyse nécessite un suivi précis. Dans le cadre de cette prise en charge, et d’autant plus si on envisage une transplantation, il sera nécessaire de rechercher systématiquement une pathologie vasculaire (atteinte coronaire, artérite des membres inférieurs, athérome carotidien). Dans ce cadre, l’angiocoronarographie reste le « Gold Standard » du diagnostic des lésions coronaires à réaliser en cas de doute après la réalisation des examens non invasifs (ECG, échocardiographie standard ou de stresse, épreuve d’effort, tomoscintigraphie au Thallium 210). L’arrêt du tabagisme sera impératif, de même que la lutte contre la surcharge pondérale et il faudra dans la mesure du possible proposer un exercice physique minimal. L’aide d’une diététicienne chez ces patients nécessitant un double, voire triple régime (diabète, dialyse, HTA, voire sur-poids) sera indispensable afin

diabète de déterminer au mieux les buts à atteindre et de proposer un régime réaliste dans le temps. 7 – Equilibre nutritionnel Il faudra proposer un régime hyperprotidique pour éviter la dénutrition qui est reflétée par l’hypoalbuminémie qui est un facteur de pronostic vital. Ici encore, l’aide d’une diététicienne sera indispensable. Il faudra envisager l’apport d’environ 1,2 g/Kg/jour de protéines, plus 35 Kcal/Kg/jour de calories pour assimiler les protides. La surveillance de l’état nutritionnel sera essentielle et basée sur les constantes cliniques (poids, pli cutané,

etc) et biologiques (albumine, préalbumine, bilan lipidique, marqueurs de l’inflammation), estimation du poids de base (oedèmes, pli cutané, pression artérielle, impédancemétrie...) 8 – Le suivi des vaccinations Contre l’hépatite B principalement, mais aussi contre le pneumocoque, l’Hemophilus Influenza, voire coqueluche... Et le suivi des sérodiagnostics de l’hépatite C, du VIH... 9 – Le métabolisme phosphocalcique Les diabétiques en dialyse présentent plus fréquemment ce qu’on appelle l’os adynamique.

Il faudra donc suivre les différentes constantes biologiques s’y rapportant : calcémie, phosphorémie, magnésémie, phosphatases alcalines, mensuellement. Trimestriellement, la PTHi, 25 OH D3. Un fois par an, radiographies osseuses de bassin de face, rachis lombaire, ASP de profil. 10 – Gestion de l’anémie Elle sera primordiale, en gérant l’apport de fer, de vitamines (folates, vit B12, vit C) et bien sûr l’injection d’érythropoïétine recombinante. Les objectifs de taux d’hémoglobine sont maintenant de l’ordre de 10 à 12 g/dl. \\\

PRISE EN CHARGE DIETETIQUE La prise en charge d’un diabétique est très importante tout au long de sa maladie. Elle doit être adaptée à chaque individu afin de pouvoir mettre en place les conseils et les poursuivre sur le long terme afin de limiter le risque de complications tout en gardant le côté plaisir des repas.

orsque le diabète est associé à une autre pathologie comme l’insuffisance rénale chronique, la prise en charge est d’autant plus importante car de nombreux facteurs doivent être pris en compte (glucides, potassium, phosphore...) afin de préserver les fonctions restantes des reins s’il n’ y a pas de traitement de substitution mis en place (hémodialyse, dialyse péritonéale) et d’éviter le risque de dénutrition (en cas de dialyse) car ce risque est majoré avec les restriction au niveau des protéines. L’apport glucidique doit être important : entre 50 et 55 % de l’apport énergétique total. Il est indispensable au bon fonctionnement de l’organisme et les glucides ne doivent pas être considérés comme « poison ».

D UN DIABETIQUE LORS D UNE INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE Il est indispensable d’avoir à chaque repas en apport en féculents et/ou pain. Il est tout à fait possible de remplacer l’un par l’autre ou vice versa. Voici une petite liste des féculents : pâtes, riz, pomme de terre, petits pois, légumes secs (lentilles, pois chiche...), manioc, millet, polenta,

Fruits Poire

Quantité 150 g

Teneur glucidique 19 g

Teneur en potassium 190 mg

Pomme

150g

18 g

190 mg

Pastèque

300 g

20 g

390 mg

Cerises

360 mg

Prunes

120 g 18 g (environ 20) 150 g (3) 18 g

Pêche

150 g

15 g

270 mg

Ananas

150 g

18 g

270 mg

Pamplemousse 200 g

18 g

360 mg

Fraises

250

18 g

450 mg

Banane (épluchée) Raisins

80 g

22 g

360 mg 360 mg

Orange

100 g 16 g (15 grains) 180 g 16 g

360 mg

Clémentines

150 g (3)

270 mg

Framboises

250 g

20 g

560 mg

Melon

250 g

20 g

900 mg

14 g

Aurélie CHIODEGA Diététicienne au Centre Hospitalier Alpes Léman Diététicienne au réseau 3 Lacs et Montagnes (Diabétologie)

450 mg

boulghour, châtaignes...Au niveau du pain, cela peut être du pain blanc, complet, céréales...bien que ces derniers soient plus intéressants au niveau de l’apport en fibres. Elles permettent de ralentir l’absorption des sucres, ce qui influence la glycémie par une montée plus lente et plus prolongée ( ce qui procure au pain complet un intérêt au petit-déjeuner par exemple, car ce repas est pauvre en fibres en général). En ce qui concerne les fruits, au-

oct. 2012 - mars 2013 - Reins-Échos n°13 /// 17

diabète cun n’est interdit. Cependant leur consommation est limitée d’une part pour leur apport glucidique (environ 20g de glucides par fruit) et d’autre part pour leur apport en potassium en ce qui concerne l’insuffisance rénale chronique. (cf. tableau) La consommation de produits sucrés doit être occasionnelle. Contrairement aux fruits qui nous apportent des vitamines et des minéraux, les produits sucrés non pas un réel intérêt nutritionnel. Toutefois, lors de leur consommation est il préférable de les prendre en fin de repas plutôt que de façon isolée (vers 16h par exemple) afin limiter l’impact au niveau des glycémies. L’apport lipidique doit être de 35 à 40 % de l’apport énergétique total. Son contrôle est très important au niveau de la prise en charge tant au niveau du poids que du diabète. Un apport excessif sera la cause d’une prise de poids et également un effet négatif au niveau du mécanisme du diabète. Pour le diabète de type 2, un apport excessif lors des repas et/ou un surpoids entraînent une insulinorésistance très importante qui se traduit par des glycémies élevées. Pour le diabète de type 1, l’apport excessif en graisses se traduira pour une hyperglycémie post-prandiale prolongée (mécanisme de la digestion). Il est souvent nécessaire de contrôler la quantité (surtout pour le diabétique de type 2) et de revoir la qualité de l’apport lipidique.

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Qualitativement, il est préférable de privilégier les graisses insaturés pour leur apport en oméga 3, 6 et 9. Ce sont les graisses d’origine végétale : huile, margarine, et la consommation de poissons. L’huile de colza a un très bon équilibre entre les différents omégas, elle est donc très intéressante à consommer; on peut utiliser l’huile d’olive (si on la préfère au goût) mais à condition de manger régulièrement des poissons gras (saumon, hareng, maquereau, thon...); on peut également faire une vinaigrette en mélangeant huile de colza et olive. Les graisses saturées qui sont celles d’origine animale sont à limiter, elles sont sources de cholestérol et ont tendance à « boucher » les artères : beurre, charcuterie, saint doux, crème, fromage, viande rouges,... Quantitativement, il est préférable de consommer le fromage avec modération : 1 portion par jour; cela permet également de limiter l’apport en phosphore. Les charcuteries en dehors du jambon blanc sont déconseillés, ce qui permet aussi un contrôle de l’apport en sel. Le beurre peut être consommé cru et en petit quantité pour le petit déjeuner ou fondu sur des légumes ou des féculents. La crème peut être utilisée en petite quantité et surtout à la place d’une autre source de matières grasses. Toutes les matières grasses visibles (huile, crème, beurre...) peuvent être quantifiée à

l’aide d’une cuillère à soupe. L’apport en protéines doit être de 0,8 à 1g / kg de poids idéal / jour. Cet apport est principalement assuré par les viandes, poissons et les œufs. Il est important de varié les aliments au cours de ce groupe : 2 à 3 fois par semaine du poisson, ne pas consommer trop de viande rouge et éviter les morceaux trop gras (agneau, échine de porc...). C’est souvent le mode de préparation qui entre en compte, privilégier les papillotes, les viandes grillées, la cuisson au four, plancha... éviter les plats en sauce, en friture...Il est nécessaire d’ajouter des épices (oignon, échalote, persil, paprika...) afin de garder une cuisine savoureuse tout en limitant l’apport en graisses. L’apport calorique doit être au minimum de 30 à 35 kcal/ kg/jour. Il doit suffisant pour subvenir aux besoins de l’organisme, avoir un bon équilibre alimentaire afin d’éviter une dénutrition et des carences aux niveaux des différents nutriments. L’apport hydrique entre également en compte. Il est conseillé de prendre environ 1,5 L/jour (sauf si le néphrologue vous indique une restriction hydrique). Les boissons doivent être sans sucre par rapport au diabète (café, tisane, thé...); certaines eaux sont riches en minéraux (calcium, phosphore, magnésium, sodium) et donc à éviter. Ces pathologies chroniques touchent un large public de différentes origines culturelles, sociales. La prise en charge diététique est complexe par tout les facteurs intervenants et elle doit être adaptée en fonction des habitudes alimentaires et de vie, de la compréhension de chacun (barrière de la langue parfois). Si ces différents facteurs sont laissés de côté, certains patients peuvent avoir de grandes difficultés à suivre l’observance du traitement. Par exemple, on peut retrouver une consommation importante de fruits secs dans certaines origines, le but n’est pas de tout supprimer mais de réduire la quantité en expliquant l’intérêt. Mon but est d’améliorer la prise en charge de ces patients en prenant leur vécu en compte, afin qu’il puisse gérer au mieux leur repas lorsqu’ils sont à leur domicile. \\\

diabète

Le diabète post-transplantation « La transplantation rénale améliore la qualité de vie des patients insuffisants rénaux» : combien de fois l’a-t-on entendu dire et l’avons nous répété?

Dr. Paolo MALVEZZI Clinique Universitaire de Néphrologie – CHU Grenoble

ffirmation très souvent vraie, mais malheureusement parfois inexacte… Ainsi, le risque de devenir diabétique après la greffe peut entailler cette vérité et affecter de façon marquée la vie du receveur d’une greffe. Le diabète est une dysfonction du métabolisme des sucres et consiste en une accumulation anormale de glucose dans le sang. Cet excès de glucose que l’on nomme hyperglycémie, endommage les différents organes : vaisseaux, cœur, reins, yeux, nerfs, muscles. Elle se complique d’une dégradation progressive de ces organes qui perdent alors leur fonction: ainsi, en France, la première cause d’insuffisance rénale chronique est représentée par le diabète. Il existe 2 types de diabète. Le diabète de type 1, dit juvénile, est secondaire à une destruction auto-immune des cellules pancréatiques (ilots de Langerhans) qui produisent l’insuline; le diabète de type 2, le plus fréquent, est lui une forme d’apparition plus tardive dont la cause est moins évidente. Les facteurs de risque dans ce cas sont le surpoids, la sédentarité, le sexe masculin, l’âge avancé et une prédisposition génétique. C’est à cette forme qu’appartient le diabète apparaissant chez certaines personnes greffées que l’on nomme également NODAT (New Onset Diabetes After Transplantation). NODAT Le taux d’incidence du NODAT n’est pas précisément connu : il varie à 1 an

post-greffe de 10% à 40% en fonction des études. Cette variabilité dépend de la définition utilisée et de la région où l’étude a été réalisée. Toutefois, il est certain que le risque de devenir diabétique après une greffe est accru par rapport à la population générale. Les raisons de ce sur-risque sont liées essentiellement aux traitements immunosuppresseurs qui sont indispensables afin de prévenir le rejet du greffon. En particulier, il s’agit des corticoïdes et des inhibiteurs de la calcineurine (cyclosporine et tacrolimus). Les corticoïdes sont utilisés à fortes doses pendant les premiers jours de la transplantation et ensuite réduits voire arrêtés. Cette classe de médicaments induit une insulino-résistance et est la cause principale du NODAT. La diminution de dose ou l’arrêt de la cortisone peut faire disparaître le diabète. La ciclosporine et, de façon plus importante, le tacrolimus sont eux aussi diabétogènes par toxicité au niveau des ilots de Langerhans, toxicité qui se cumule avec celle des corticoïdes. Malheureusement, ces médicaments sont actuellement la clé de voûte de l’immunosuppression nécessaire à toute greffe. Plusieurs études ont tenté de s’affranchir des corticoïdes montrant que cela est envisageable mais au prix d’un sur-risque de rejet et de perte de greffons. Il est toutefois possible, surtout chez des

Tableau 1 Critères diagnostiques pour le diabète et le NODAT selon l’OMS (un critère sur trois est suffisant) : Symptômes d’hyperglycémie et une glycémie à n’importe quel moment de la journée ≥200mg/dl (11,1mmol/l) Glycémie à jeun ≥126mg/dl (7mmol/l) Glycémie 2h après une hyperglycémie provoquée (75g de glucose) ≥200mg/dl (11,1mmol/l)

patients à faible risque immunologique, de réduire la dose ou d’arrêter précocement la cortisone avec des résultats satisfaisants. Dans le contexte de la transplantation, il y a trois situations cliniques différentes qui peuvent se présenter. Le diabète préexistant à la transplantation. La greffe sera plus compliquée chez ces patients car ils sont porteurs de complications vasculaires et métaboliques secondaires au diabète qui vont rendre la chirurgie et les suites opératoires plus difficiles (calcifications vasculaires diffuses le long des axes iliaques où l’anastomose vasculaire de la greffe rénale est réalisée, cardiopathie ischémique exposant le patient au risque d’infarctus dans les suites de la greffe, plaies diabétiques pouvant s’infecter). Le temps d’accès à la liste d’attente sera donc plus long et conditionné à un bilan exhaustif pouvant requérir des actes médicochirurgicaux préalables : pontage aorto-iliaque, gestes de revascularisation coronarienne etc. En règle générale, la transplantation rénale chez les patients diabétiques n’est pas contre-indiquée mais considérée comme à plus haut risque de complications. Une fois la greffe réalisée, passée une phase initiale d’équilibre glycémique, les bénéfices d’une reprise de fonction rénale ne se feront pas attendre. D’une part, il n’y aura plus de contreindication à l’utilisation de la plupart des antidiabétiques oraux, permettant parfois le sevrage au moins partiel de l’insuline. D’autre part, la reprise d’une vie plus active pourra améliorer sensiblement l’équilibre glycémique et ralentir l’apparition d’éventuelles complications.

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diabète

Le « pré-diabète » Il s’agit de personnes qui ne sont pas diabétiques mais ont des glycémies « limites » et sont porteurs de facteurs de risque classiques du diabète de type 2 (âge, surpoids, sédentarité, antécédents familiaux de diabète). En post-greffe, ils auront un risque élevé de développement d’un diabète en raison du traitement immunosuppresseur. Dans cette situation, le dépistage avant l’inscription sur liste est impératif: cela permettra au patient de débuter, dans la mesure du possible, des règles hygiéno-diététiques préventives. Le clinicien pour sa part pourra adapter au mieux la stratégie immunosuppressive (réduction des doses voire arrêt précoce des corticoïdes, utilisation de cyclosporine plutôt que tacrolimus, et dans le futur peut-être remplacement des anti-calcineurines par le belatacept). Les patients non diabétiques Malgré l’absence de facteurs de risque particuliers, il est toutefois possible de développer un diabète dans le post-greffe. En plus des médicaments immunosuppresseurs qui restent les principaux responsables, d’autres éléments participent à ce risque. En effet, après la greffe, l’alimentation est souvent plus riche, d’une part car les restrictions liées à l’insuffisance rénale disparaissent et d’autre part car l’appétit augmente du fait de la corticothérapie et de l’amélioration de l’état général. Tout cela se traduit par une

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prise de poids pratiquement systématique, qui parfois devient excessive entraînant une insulino-résistance avec développement d’un état prédiabétique pouvant aboutir à un diabète confirmé. Les complications Si un diabète apparaît en post-transplantation, une attention particulière sera donnée au dépistage de ses complications. 1. En cas de plaie infectée (secondaire à une artériopathie sévère) l’immunosuppression rendra plus difficile la guérison et le choix des antibiotiques sera limité puisque certains sont néphrotoxiques. 2. Une néphropathie diabétique se développera plus vite sur le greffon que sur les reins natifs en raison de la masse néphronique fonctionnelle plus faible. 3. La progression de l’artériopathie sera accélérée par l’effet néfaste des immunosuppresseurs sur le bilan lipidique et la tension artérielle. Mais quelles sont les mesures pour contrecarrer cette maladie? Le dépistage : fondamental pour identifier précocement les sujets à risque avant l’inscription sur la liste afin de mettre en place des mesures préventives. Après la greffe, il est aussi impératif de suivre l’équilibre glycémique des patients afin de repérer ceux qui présentent les premiers signes d’une dysrégulation (glycémies à jeun, dosage de l’hémoglobine gly-

quée = HbA1c). La prévention : la lutte contre les facteurs de risque modifiables reste la première et plus importante ligne de défense. Une activité physique régulière, un régime diététique équilibré et sans excès ont démontré leur efficacité sur l’amélioration de l’équilibre glycémique. Des approches plus radicales peuvent même être entreprises : une publication récente démontre l’intérêt de la chirurgie bariatrique (anneau gastrique, bypass gastrique, résection gastrique partielle) chez les obèses afin de prévenir le diabète de type 2. La prévention doit également se faire contre les conséquences du diabète avec mise en place avant et après la transplantation d’un dépistage cardiovasculaire (contrôle du bilan lipidique, contrôle tensionnel, dépistage de la maladie coronarienne). Le traitement : en cas de diabète, le traitement repose sur la normalisation de la glycémie par le biais des antidiabétiques oraux ou de l’insuline. En conclusion, la transplantation rénale est certainement une thérapeutique optimale de l’insuffisance rénale, mais comme tout traitement il faut prendre en compte ses complications potentielles. Parmi elles, le diabète représente un problème de taille qu’il faut dépister, prévenir et traiter afin de jouir complètement des bénéfices de la greffe. \\\ PS : Remerciements au Dr Laure Croze pour ses compétences en langue française

Références : Wauters RP, Transplantation 2012 Aug 94[4] Cardiovascular Consequences of New-Onset Hyperglycemia After Kidney Transplantation. Yates CJ, Am J Transplant 2012 12:820828 New-Onset Diabetes After Kidney Transplantation-Changes and Challenges. Sarno G, Transplantation 2012 Jun 93[12]:1189-1195 New-Onset Diabetes After Kidney Transplantation : Prevalence, Risk Factors, and Management. Inzucchi SE, N Engl J Med 2012 Aug 367:542-550 Diagnosis of Diabetes. Carlsson LMS, N Engl J Med 2012 Aug 367:695-704 Bariatric Surgery and Prevention of Type 2 Diabetes in Swedish Obese Subjects.

nutrition

Introduction du dossier Nutrition La Ligue Rein et Santé m’a demandé de les assister pour la recherche d’articles consacrés à la nutrition pour ses prochains numéros de la revue Rein échos. Cela dans le cadre de sa stratégie de prévention de la progression de l’IRC, qu’elle entend développer à l’avenir. Nous invitons auteurs diététiciens et auteures diététiciennes à nous rejoindre pour aborder ensemble tous

les thèmes relatifs à l’alimentation et la diététique des malades rénaux et diabétiques. En effet nous restons présents (tes) dans le suivi des personnes malades depuis le dépistage de l’IRC jusqu’à la fin de vie et participons ainsi à la coordination des soins avec tous les autres acteurs de santé. En qualité de diététicienne nutritionniste membre de réseaux de santé (maladies rénales, diabètes) et agissant comme conseil en diététique auprès d’associations de patients (LRS et AFD), la Ligue Rein et Santé m’a demandé d’être votre contact à cet effet : nkdiet@hotmail.com.

Programme national nutrition santé et prévention des maladies rénales

ffirmation très souvent vraie, mais malheureusement parfois inexacte… Ainsi, le risque de devenir diabétique après la greffe peut entailler cette vérité et affecter de façon marquée la vie du receveur d’une greffe. Présentation du Programme National Nutrition Santé (PNNS) Lancé en 2001, ce plan de santé publique a pour ambition d’améliorer l’état de santé de la population française en agissant sur la nutrition. Son objectif est de proposer des recommandations nutritionnelles fiables, scientifiquement validées, afin d’aider la population à décrypter les informations nutritionnelles que l’on entend tous les jours et qui sont souvent erronées.

La nutrition joue un rôle important dans la prévention de nombreuses maladies, notamment, les maladies rénales qui sont souvent la conséquence d’une hypertension artérielle et/ou d’un diabète déséquilibré. Prolongé en 2006 et en 2011, ses objectifs nutritionnels sont regroupés en 4 axes : Réduire l’obésité et le surpoids dans la population Augmenter l’activité physique et diminuer la sédentarité à tous les âges Améliorer les pratiques alimentaires et les apports nutritionnels, notamment chez les populations à risque Réduire la prévalence des pathologies nutritionnelles comme la dénutrition et les troubles du comportement alimentaire.

Florence Charpentier Fonction : Diététicienne – Nutritionniste chargée de recherche Société : Unité de Recherche en Epidémiologie Nutritionnelle (UREN)

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nutrition Les repères de consommation du PNNS et leur impact sur la santé Repère de consommation

Recommandations pour la population

Intérêts / impacts

Pour un diabétique

En cas d’insuffisance rénale chronique

5 fruits et légumes par jour

5 portions de 80 à 100 g de fruits et légumes à répartir comme vous le souhaitez.

Riches en vitamines, minéraux et fibres, ils ont un rôle protecteur dans la prévention de certaines maladies comme l’obésité, le diabète et l’hypercholestérolémie.

La richesse en fibres des fruits et légumes contribue à la régulation de la glycémie. Ne pas consommer de fruits seuls en dehors des repas.

Il faut limiter les fruits et les légumes riches en potassium comme l’abricot, le brugnon, les prunes, le fenouil, les champignons, le céleri-rave, etc.

3 produits laitiers par jour

800 à 1000 mg de calcium par jour. Alterner yaourts, fromages blancs, petits-suisses, fromages, laits

Source de calcium et de vitamine D essentiels à la construction et à l’entretien du tissu osseux. Le calcium intervient aussi dans la contraction musculaire et la coagulation.

Les besoins doivent être couverts.

La synthèse de la vitamine D active est diminuée ce qui entraîne une malabsorption du calcium. Il faut donc assurer des apports suffisants tout en limitant l’apport en protéine. Une supplémentation est souvent nécessaire.

Des féculents à chaque repas Sous forme de pains et de produits de la panification (biscotte, pain grillé), de céréales (pâtes, riz, avoine, orge, etc), pomme de terre et légumes secs (pois cassés, haricots rouges, lentilles, etc).

Riches en glucides complexes. Ils sont absorbés lentement par l’intestin ; de ce fait, ils n’entraînent pas de pic de sécrétion d’insuline. Ainsi, ils fournissent une énergie utilisable progressivement par l’organisme. En sollicitant peu les mécanismes de régulation de la glycémie, ils aident à prévenir l’apparition du diabète et à diminuer le risque d’obésité.

Les glucides totaux doivent représenter au moins 50 % de l’apport énergétique quotidien. Les glucides complexes doivent représenter 90 % des apports glucidiques totaux.

Les glucides totaux doivent représenter au moins 50 % de l’apport énergétique quotidien. En l’absence de diabète, les glucides complexes doivent représenter au moins 80 % des glucides totaux.

Viandes, poissons, oeufs : 1 à 100 à 200 g de viandes, 2 fois par jour poissons ou oeufs

Source de protéines de bonne qualité et de fer. Les poissons sont aussi source d’acides gras insaturés (oméga 3 et 6) qui ont un effet protecteur reconnu sur le système cardio-vasculaire.

Les matières grasses : à limiter

Toutes les matières grasses ne se valent pas. Les matières grasses d’origine végétale (huiles, fruits oléagineux, etc.) sont riches en acides gras insaturés (oméga 3 et 6) participant au bon fonctionnement du système cardio-vasculaire. Les matières grasses d’origine animale (beurre, crème fraîche, etc.) sont riches en acides gras saturés favorisant le développement de maladies cardio-vasculaires et de l’athérosclérose.

Limiter les matières grasses d’ajout (visible) et les matières grasses cachées (contenues « naturellement » dans les aliments).

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Ne pas dépasser 0,6 à 0,8 g par kg de poids par jour. Les 2/3 des apports doivent être d’origine animale et le 1/3 restant d’origine végétale. L’apport en protéines dépendra du stade de l’insuffisance rénale. Les lipides totaux représenteront 35 % de l’apport énergétique quotidien. On favorisera les lipides d’origine végétale car riches en acides gras insaturés.

Les lipides totaux représenteront 40 % de l’apport énergétique quotidien. On favorisera les lipides d’origine végétale car riches en acides gras insaturés.

nutrition Produits sucrés : à limiter

A consommer en quantité raisonnable

Source de glucides simples. Ces derniers favorisent la sécrétion d’insuline. Une surconsommation peut être à l’origine d’un surpoids et favoriser l’apparition d’un diabète en cas de prédisposition.

Les glucides simples ne doivent pas dépasser 10 % de l’apport en glucides totaux. Ainsi, la consommation de produits sucrés sera très restreinte afin de ne pas déséquilibrer le diabète.

En l’absence de diabète, à consommer en quantité raisonnable. Les glucides simples ne doivent pas dépasser 20 % de l’apport en glucides totaux.

Limiter sa consommation de sel

Ne pas dépasser 8 g de sel par jour (soit 3,15 g de sodium)

Une consommation de sel importante favorise l’hypertension artérielle ellemême à l’origine de maladies rénales et cardio-vasculaires.

Ne pas dépasser 8 g par jour.

En l’absence d’hypertension artérielle, ne pas dépasser 6 g de sel par jour (soit 2,3 g de sodium)

De l’eau sans modération

Boire au moins 1,5 L d’eau par jour. Apport à moduler en fonction de la température extérieure et de l’activité physique

Le corps d’un adulte est composé de 60 % d’eau. Une partie de cette eau est perdue par la respiration, la transpiration, les urines. Il faut donc compenser ces pertes par des apports suffisants. Ne pas boire suffisamment favorise l’apparition de calculs rénaux.

Boire suffisamment d’eau. Limiter la consommation d’alcool pouvant favoriser la survenue d’une hypoglycémie.

La consommation d’eau est à moduler en fonction de l’évolution de la maladie. En début de maladie, il n’y a pas de restriction. Lorsque la maladie s’aggrave, les apports hydriques sont en fonction de la diurèse.

Activité physique : au moins 30 minutes par jour

Pratiquer l’équivalent de 30 minutes de marche rapide par jour

Permet de réduire l’incidence Pratiquer l’équivalent de 30 de l’obésité, des maladies minutes de marche rapide cardio-vasculaires et des par jour cancers. Elle aide également à réguler la glycémie.

Pratiquer l’équivalent de 30 minutes de marche rapide par jour

Ainsi, vous pouvez constater que toutes ces recommandations nutritionnelles sont fondées sur des preuves scientifiques. Elles ont pour but de permettre de manger de manière équilibrée, tout en se faisant plaisir, et en préservant son capital santé. Ces recommandations sont à adapter en fonction de votre état de santé. Pour tout savoir sur le Programme National Nutrition Santé, je vous invite à consulter le site www.mangerbouger.fr Vous pouvez participer à une étude nutritionnelle en vous inscrivant sur www.etude-nutrinet-sante.fr \\\

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nutrition

Principe de précautions

alimentaires Il s’agit d’une simple information, l’avis de votre médecin traitant restera toujours nécessaire.

Jean Paul Fallet (Président association ATIRACIM Bourgogne, département formation santé)

otre assiette est le reflet de notre environnement, le repas à le goût des valeurs qui ont servi à le préparer (faire valoir des pratiques agro alimentaire) Dans notre assiette il est difficile de hiérarchiser les aliments les plus pollués actuellement : - les fromages, les viandes, les poissons gras (dioxine, PCB = polluants…), - les fruits et légumes (pesticides) notamment dans le raisin et les pommes. De fait, il y a plus de 25 à 30 résidus chimiques qui interviennent dans notre assiette chaque jour ; car si aucun n’a de vertu magique contre le cancer, de bonnes habitudes ont un effet bénéfique indéniable. Il semble conseillé d’éviter (pour prendre soin de notre santé) : les charcuteries, limiter la viande rouge (pas plus de 500g par semaine), augmenter les légumes (au moins 400g par jour et pratiquer 30mn (au quotidien) d’exercice physique pour rester aussi mince que possible. Le problème qui se pose aujourd’hui est de savoir comment traduire dans l’assiette les connaissances scientifiques (la science ne démontre rien, elle se contente de réfuter les théo-

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ries qui sont toujours insuffisantes par nature. Une théorie est un modèle réduit de la réalité, ce n’est pas la réalité (propos de Hervé This). Il ne faut pas oublier que l’alimentation est un tout et qu’il nous faut donc : manger…. Il faut alors varier nos repas et se souvenir de l’importance de la précocité des « bonnes » habitudes alimentaires et là les mauvaises habitudes perdurent trop souvent. Le goût est primordial : deux éléments sont essentiels dans la perception d’un produit : le sensoriel et le plaisir. Si le goût est celui des cinq sens par lequel on perçoit les saveurs c’est la vue qui nous renseigne (aspect/ couleur), puis l’odorat, le toucher, le mode de cuisson, la texture et la consistance de l’aliment ce n’est pas le goût ! le goût aide a analyser les aliments portés en bouche : fin, sucré, âpre, amer, acide, piquant, relevé…il existe autant d’adjectifs pour qualifier et définir un goût que d’individus qui dégustent des mets. L’art des mets, ce sont nos parents et la cantine également qui nous les ont inculqué, mais encore nos influences culturelles et sociales ; sans oublier initialement (selon l’alimentation de la mère) le lait maternel. Ainsi chez les enfants la saveur qu’ils apprécient le plus est le sucre. Les critères phares d’un mets (sources LH2 « les français et le goût ») : - le fait qu’il est bon goût, - le fait qu’il soit bon pour la santé, - le fait qu’il soit pratique et facile à consommer. Il faut tenir compte aussi de la diversification des produits, des nouvelles associations, de l’utilisation d’épices méconnues et de produits naturels,

mélange des saveurs, réintroduction des légumes rares et oubliés, des nouvelles méthodes de cuisson (s/ vide, haute pression, basse température, des différents procédés… mais aussi des stratégies pour la conservation du produit (D.L.C.) date limite d consommation ou D.L.U.O. (date limite d’utilisation optimale).

Que se passe-t-il lorsque l’on vieillit ? Après 50 ans, on observe une diminution du goût, l’emploi d’additifs renforcé, le goût entraîne une augmentation de la prise alimentaire, l’odorat s’affaiblit progressivement (à partir de 20 ans chez l’homme contre 40/50 ans chez la femme, de plus l’absorption intestinale de nombreuses vitamines et sels minéraux et en particulier du calcium, diminue. L’eau, la perception de la soif diminue elle aussi avec le temps, le rein par exemple a une moindre capacité à excréter les substances et a plus besoin d’eau, les urines sont moins concentrées, la résistance à la déshydratation est donc diminuée. Avec l’âge également la masse musculaire diminue, à partir de 30 ans la masse osseuse diminue (elle est accélérée chez la femme après la ménopause). Entre 30 à 70 ans en moyenne on constate la perte de 10 à 12 kg de muscle et l’excès de poids favorise l’arthrose des genoux et des hanches ; l’activité physique est conseillée à tout âge mais doit être adaptée. Ainsi l’alimentation joue un rôle important tout au long de notre vie, les aliments apportent l’énergie indispensable à notre corps pour bien fonctionner jour et nuit, mais cette dépense varie selon la nature et la

nutrition quantité des aliments consommés. Laissons le soin aux professionnels (elles), diététiciennes, nutritionnistes de nous révéler : le pourquoi manget-on et la composition des aliments.

En effet, 53 % des français pensent que la qualité des denrées alimentaires s’altère depuis 20 ans (source étude annuelle du CREDOC n° 6 2011).

Quelques recettes (conseils et astuces )

Répartition des diététiciens en France selon les secteurs (n° 242 source cuisine collective janvier 2012).. - 60 % établissement santé - 26 % exercice libéral - 14 % restauration collective, recherche, industrie.

Ayez de bons réflexes : - choisissez des fruits et légumes en respectant les saisons (+ de saveurs et un meilleur rapport qualité/prix, - ne cuisez pas en trop grande quantité, - variez les plats pour éviter la monotonie. Faites attention aux « restes » : - ne pas laisser à température ambiante, - ne pas recongeler un aliment décongelé, - vérifier la température de votre frigo (le rangement, la désinfection), - mettre un film ou un couvercle sur les plats avant de les mettre au frigo. Respectez la chaîne du froid, notamment l’été pour vos courses (achat à l’hyper, temps attente aux caisses, coffre de la voiture, temps retour à la maison, mise en place des produits à la maison)… Théoriquement il y a 20 à 30 mn de tolérance, mais faites le compte et cela sans parler du temps d’arrêt chez la belle maman pour prendre le café… Pour enrichir les préparations un plat peut être enrichi et apporter plus de protéines, plus de calcium, plus de vitamines, plus de calories sans nécessairement doubler de volume et devenir immangeable, voir trop copieux. Les compléments alimentaires pour nous c’est non ! inutile de recourir à des gélules de vitamines ou minéraux qui coûtent de plus en plus chers. Mangez plutôt : yaourt, potage, fruits, parlez en à votre médecin, attention aux AJR (apport journalier recommandé) sur l’étiquette, si cela ne figure pas c’est que ce produit n’est pas conforme à la réglementation. A savoir : le décret du 30 septembre 2011 relatif à la qualité nutritionnelle des repas servis dans le cadre de la restauration scolaire la nutrition est considérée comme indispensable, la composition des menus sera contrôlée et réprimée si elle ne respecte pas certains principes.

Nos astuces pour plus de calcium et de protéines : - ajouter de la poudre de lait (1 cuillère à soupe), - du fromage fondu mixé avec les potages, - du fromage râpé dans la purée, les pâtes, les potages, les tartes salées, - du gruyère et … les plats en gratins, - 50g de jambon, volaille ou poissons mixés dans les potages, - un jaune d’œuf du lait ou de la crème dans une préparation. Cela en favorisant : - les sauces béchamels pour les légumes, poissons, - les desserts lactés comme les flans, les crèmes pâtissières, les semoules, les riz au lait, - les sauces au yaourt pour accommoder les crudités. Avec plus de vitamines : : - vitamine C ajout d’un jus agrumes sur les crudités, - vitamine A ajout d’une noisette de beurre au moment de service les plats.

Savoir lire les étiquettes Il vous faut savoir lire les étiquettes et l’emballage est votre outil d’information (mentions obligatoires) : dénomination de la vente (le nom), le traitement subit (surgelé, appertise, sous vide….), la quantité nette qui pourra être consommer, le n° du lot (qui permet de retrouver l’origine du produit, la D.L.C., la D.L.U.O. la liste des ingrédients mérite une attention : eau, additifs qui entrent dans la composition du produit par ordre décroissant, les noms et adresses du fabricant. Les ingrédients sont énumérés dans l’ordre de poids décroissant de matières utilisées. En d’autres termes l’ingrédient cite le premier est celui utilisé en plus grand quantité au moment de la fabrication du produit lorsqu’un ingrédient est mis en valeur sur l’étiquette (ex. dénomination à la française, l’indication de son pourcentage est obligatoire. La liste des ingrédients permet donc de comparer les produits et de choisir en fonction de ses envies ou besoins, notamment : Si l’on suit un régime alimentaire particulier ou en cas d’intolérance à un régime spécifique ou allergies (soja, arachide, gluten ;..) les plus courants (voir www.eufic.org (partie nutrition) étiquetage. L’étiquetage nutritionnel a été développé pour permettre de connaître la composition nutritionnelle d’un produit et de faire un choix éclairé.

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nutrition

L’étiquetage nutritionnel concerne toute l’information apparaissant sur l’étiquette et relative à la valeur énergétique et aux protéines, glucides, lipides, fibres alimentaires, sodium, vitamines et sels minéraux. Sachez que selon certains économistes si une taxe était mise en place sur les produits les plus caloriques assortie d’une baisse des prix sur les fruits et légumes, cela permettrait de réduire de 2,4 points la proportion de la population souffrant d’obésité.

Faire attention aux additifs E= Europe autorisés par la CEE (ce sont des substances qui modifient intentionnellement les propriétés des aliments) Ils sont classés par catégorie sur l’emballage, désignés par leur nom ou par le code européen : - E 100 : colorants (améliore la présentation, renforce la couleur), - E 200 : conservateurs (ralentissent les germes), - E 300 : les antioxygenes (contre le vieillissement du produit), - E 400 : les agents de texture (épaississants, émulsifiants, stabilisants (donnent du corps). Mais également les autres (amidons modifiés, exhausteurs de goût, correcteurs d’acidité, les poudre à lever, les agents d’enrobage et les sels de fonte dans le fromage (voir la liste des E 500, E 600, E 900, E 1100, E 1200, E 1400, E 1500).

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Note concernant l’additif E 951 = aspartame (en effet le docteur Roberts spécialiste de la question et auteur d’un ouvrage sur le sujet déclare : « l’aspartame est un édulcorant de synthèse, un additif, c’est un produit chimique. Ce n’est pas un produit naturel, il fait partie de la famille des excitotoxines ; c’est à dire qu’il a la capacité d’exciter les neurones du cerveau et ce jusqu’à les faire exploser petit à petit. » De ce fait un édulcorant qui n’est surtout pas un produit diététique. Selon une étude de 2005 du Professeur Vyvyan Howard, toxico-pathologiste, et son équipe de l’Université d’anatomie et de biologie cellulaire de Liverpool : - Aspartam (E 951+jaune de quinoceing = E 104 = 7 fois plus dangereux ;

Etiquette rouge E 950 : édulcorant et exhausteur de goûts, souvent utilisés dans les chewing-gums, de nombreuses boissons, confiseries, boissons lactées et autres produits, souvent utilisé avec l’Aspartame car ayant un arrière goût amer. E 621 : glutamate monosodique, exhausteur de goût de synthèse, utilisé dans de nombreux produits alimentaires, tels que soupes en sachet, plats préparés, bâtons de crabes.

Etiquette verte E 941 : azote, gaz propulseur, agent de congélation et de stabilité pour les emballages E 948 : oxygène, gaz propulseur (aérosols) utilisés pou les emballages.

Etiquette orange E 406 : agar agar, épaississant et gélifiant obtenu à partir d’algues rouges

- GMS (E 611) + bleu brillant = 4 fois plus dangereux ; - Glutamate monosodique E 621 = cet exhausteur de goût est dangereux Les émulsifiants = ils sont nécessaires dans la mesure ou ils lient des substances qui ne se mélangent pas autrement. Puis les gélifiants : ils donnent de la consistance aux liquides. Enfin les conservateurs et antioxigènes qui sont généralement chimiques et assez nocifs ; mais ils restent indispensables pour protéger le consommateur des microbes et bactéries (E 250, 251, 252 comme le botulisme. Sur 346 additifs (repère vert) : 76 considérés comme inoffensifs ; additifs (orange) : 95 considérés dont les additifs sont scientifiquement contradictoires (orange) ; additifs (rouge) : 175 à éviter (rouge). Pensez-y ! Ainsi au total on trouvera 346 additifs et + de 6 000 arômes. En petite quantité cela ne pose pas trop de problème, mais absorbé tout au long d’une vie… ? Mais attention les industriels conscients que certains additifs pourraient effrayer le consommateur « averti » mettront plutôt le code que son nom ! D’autant plus que les étiquettes sont surchargées et…illisibles ! Que gagnerez vous en prenant le temps de regarder ce que vous achetez et la peine de lire les étiquettes ? probablement une meilleure santé… et vous le savez, « la santé n’a pas de prix ». \\\

nutrition

Résultats tangibles

e vais vous raconter l’histoire de trois années de suivis diététiques de trois personnes que je vois encore actuellement en consultations individuelles grâce à une collaboration avec des réseaux de santé : RENIF (maladies rénales) et DIANEFRA 93 (diabète). • En 2009, Mr P. âgé de 67 ans, 82 kg pour 1,65 m, est venu avec son épouse au cabinet via le réseau RENIF pour un bilan diététique. Confortablement installé sur le siège, les bras croisés, Monsieur P. ne semblait pas écouter mes conseils car il avait été poussé par un néphrologue et aussi par son épouse. A l’enquête alimentaire j’avais appris qu’il aimait aussi bien la bonne chair que les repas très arrosés et sa consommation de pain était excessive. Porteur d’un seul rein en raison d’un cancer, son bilan sanguin montrait un taux élevé de triglycérides (4,04 g/L), avec une créatinine de 139 micromoles/L et une clairance de 46,5 ml/min, ce qui représente une IRC modérée. A l’époque Il avait participé à tous les ateliers d’éducation thérapeutique du réseau, peut-être pour faire plaisir à son épouse. En 2010, j’ai eu l’occasion de le rencontrer lors d’un atelier cuisine, ce qui a probablement amélioré sa confiance et contribué à une meilleure observance de sa part. Il venait souvent accompagné de son épouse car la confection des repas était son domaine. Un jour, il arriva seul et ce fut pour moi l’occasion d’aborder le sujet de l’alcool et de lui faire prendre conscience du déni de sa maladie. Il m’a fallu près d’un an pour qu’il réagisse et qu’il réalise qu’il devait préserver le seul rein qui lui restait. Il a quasiment supprimé l’alcool de son alimentation, le réservant pour les repas familiaux à des doses modérées et ne manque jamais ses séances de « danse de salon » qu’il apprécie énormément. Depuis, il a un projet personnel : celui de voir grandir son petit-fils jusqu’à ses 20 ans.

en diététique Les consultations diététiques de suivis sont bénéfiques (voire indispensables) pour permettre le maintien de la santé dans les meilleures conditions possibles et sur le long terme, des malades chroniques

Nicole KUCHARSKI Diététicienne conseil LRS Diététicienne conseil AFD 75

Après trois années de suivis diététiques, son bilan sanguin (triglycérides) s’est amélioré et bien que sa clairance ait légèrement diminuée, sa maladie rénale reste au stade modéré. Je continue à le voir tous les trois mois selon le rythme conseillé par les réseaux, à savoir sur quatre consultations par an. • Mme B. ,âgée de 75 ans pesait 62 kg pour 1,56 m, diabétique de type 2 depuis 1980 traitée par novonorm, est arrivée à mon cabinet via le réseau RENIF fin 2009 suite à la découverte d’une insuffisance rénale de stade 4 par son médecin. Elle s’était inscrite au réseau et avait participé à tous les ateliers d’éducation thérapeutique avant de venir me voir. Quand je l’ai vu la première fois, sa consommation de féculents était prédominante, ce qui lui apportait des protéines, des glucides et du sel en quantités supérieures à ses besoins. Je lui avais conseillé de faire cuire ses légumes dans l’eau car elle m’avait aussi parlé d’un taux de potassium un peu élevé. Au fur et à mesure des suivis, Mme B. a modifié ses repas tout en gardant le plaisir de manger. Elle consomme des

produits issus de l’agriculture biologique et n’hésite pas à tester de nouveaux produits. Lors d’un suivi en 2011, son hémoglobine glyquée avait légèrement augmentée et en cherchant la cause, elle me fait part de sa consommation de baies de Goji comme source d’anti-oxydants. Ce jour-là, je l’avais informé de la forte teneur en glucides de ces baies et conseillé d’éviter de les consommer tout seul. Tout récemment, elle a souhaité avancer son rendez-vous car son bilan sanguin montrait une clairance à 30 mL/min et a eu peur d’avoir fait une « bêtise ». Elle m’avait avoué qu’un soucis dentaire l’avait orienté vers la consommation de « chlorelle », une algue ayant des propriétés nutritives. En cherchant à comprendre avec elle, j’ai constaté que 100 g de cette algue apportent 60 g de protéines. Si Mme B. n’avait pas eu de suivis diététiques via le réseau RENIF, je suis quasiment certaine qu’à l’heure actuelle, elle serait dialysée et son diabète aurait évolué en entraînant peut-être des complications. • J’ai connu Mr A. lors des consultations que je faisais dans un centre de dialyse avec le réseau diabète du 93. Au départ, il était venu en consultation un peu par hasard car il avait été inscrit dans le réseau par son médecin. En 2009, Mr A. avait 49 ans, pesait 135 272727kg pour 1,78 m, diabétique de type 2, il avait de la metformine 850 à raison de 3 comprimés par jour. Malgré son poids, il refusait de recourir à la chirurgie bariatrique qu’on lui conseillait en raison de son diabète. Lors du premier bilan, je l’avais senti assez réticent et peu confiant et il m’avait avoué à l’époque qu’il n’avait

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nutrition pas une très bonne opinion des diététiciennes mais que vu qu’il était là, il voulait bien essayer de suivre mes conseils. Ses repas étaient assez copieux, volumineux et anarchiques de par sa profession car il faisait tous ses déjeuners dans des restaurants ou cafétérias selon ce qu’il trouvait sur la route. Au fur et à mesure des suivis, Mr A. avait trouvé son rythme alimentaire et me disait avec fierté qu’il disait autour de lui quand on constatait sa perte de poids qu’il ne faisait pas un « régime » mais qu’il mangeait « équilibré ». Cependant, j’ai eu du mal à lui faire comprendre et à le convaincre que l’alimentation ne suffisait plus et que l’activité physique régulière était importante. Un jour, il m’annonça qu’il s’était mis « au vélo » tous les week-

Paramètres biologiques Valeurs normales Créatinine

Homme : 70 à 115 micromoles/L Femme : 55 à 95 micromoles/L

Clairance de la créatinine (MDRD) (mL/min)

Fonction rénale normale : 90 à 110 Insuffisance rénale légère : 60 à 89 Insuffisance rénale modérée : 30 à 59 Insuffisance sévère : 15 à 29 Insuffisance rénale terminale : inférieur à 15

Hémoglobine glyquée Inférieur à 6 % Triglycérides

0,39 à 1,60 g/L

Cholestérol total

1,30 à 2,40 g/L

que le traitement est plus lourd. Je regrette que seuls les patients inscrits dans des réseaux de santé (maladies rénales, diabètes, cancers) peuvent bénéficier de bilans et de suivis diététiques et que les autres sont obligés de renoncer à se faire prendre en charge pour leur alimentation en raison de la méconnaissance des réseaux de santé et du non remboursement des consultations diététiques par l’assurance maladie pour les maladies chroniques. Certes, la prise en charge nutritionnelle unique est utile mais les consultations diététiques de suivis sont indispensables pour permettre le maintien de la santé dans les meilleures conditions possibles sur le long terme. Si je déplore la difficulté des diététicien(ne)s à être formés : tant sur l’IRC, que sur le diabète, (quand ils où elles n’ont pas une activité hospitalière), c’est parce que je constate que parmi les dialysés il y a 40 % de diabétiques et qu’il serait donc important et pertinent, à cet effet, de prévoir de l’information pour les diététicien(ne)s en libéral Voilà pourquoi des consultations à distance pour la prise en charge nutritionnelles des patients chroniques sont à l’étude, offrant de nouvelles passerelles thérapeutiques de suivi, en relation et en relais avec les pharmaciens et les médecins traitants. Cela pour assister et guider les patients qui en auront besoin au long de leur parcours de santé. Nous en reparlerons. \\\ Nicole KUCHARSKI

end et qu’en semaine, il « bougeait » avec une console de jeux. Mais il laissa vite tomber car comme il disait : « je ne suis pas sportif ». et ce n’est que tout récemment que Mr A. m’annonça son inscription dans un club de sport avec son fils pour faire du vélo et du « tapis ». Son hémoglobine glyquée est stable à 5,4 % et son médecin a réduit son traitement. Je continue à le voir dans le cadre du réseau car il souhaite descendre en dessous des 100 kg tout en maintenant son hémoglobine dans les valeurs normales. Il espère que son médecin essayera de supprimer son traitement diabétique. (cf. encadré) Dans son cas, je ne suis pas certaine que son bilan biologique ne se serait pas normalisé, ni qu’il aurait perdu du poids s’il n’avait pas pu bénéficier de suivis diététiques réguliers. Cependant, la confiance est importante pour la réussite du suivi. La diététique est souvent mal perçue par les patients atteints ou pas de maladies chroniques et pourtant, je constate lors des suivis que la motivation peu facilement s’essouffler et disparaître si le suivi est plus espacé ou s’il est inexistant. Il arrive que certains patients abandonnent durant une, deux années ou plus leurs suivis et reviennent car ils ne se sentaient pas près les années précédentes. Cependant, je remarque régulièrement dans ces cas que non seulement le poids a augmenté mais que le bilan biologique s’est aggravé et

http://balade-en-dietetique.wifeo.com/

Mesures biologiques et pondérales en 2012

Mesures biologiques et pondérales en 2009

Mr P.

Mme B.

Mr A.

Créatinine

167,9 micromoles/L

140 micromoles/L

Non renseigné

Clairance de la créatinine (MDRD)

37,5 mL/min

34 mL/min

Non renseigné

Mr P.

Mme B.

Mr A.

139 micromoles/L

169 micromoles/L

91,1 micromoles/L

Clairance de la 46,5 mL/min créatinine (MDRD)

27 mL/min

169,8 mL/min

Stade de la maladie rénale

Modéré (stade 3)

Non IRC

Stade de la maladie rénale

Modéré (stade 3)

Sévère (stade 4)

Non IRC

Hémoglobine glyquée

Non diabétique

6,3 %

5,4 %

Hémoglobine glyquée

Non diabétique

6,7 %

7,2 %

Triglycérides

2,01 g/L

0,70 g/L (en 2011)

Non renseigné

Triglycérides

4,04 g/L

1,29 g/L

0,89 g/L

Cholestérol total

1,67 g/L

1,72 g/L (en 2011)

Non renseigné

Cholestérol total

3,03 g/L

2,42 g/L

2,01 g/L

LDL

0,87 g/L

1,88 g/L

1,41 g/L

0,67 g/L (en 2011)

Non renseigné

LDL Poids

82 kg

62 kg

135 kg

Poids

77 kg

56 kg

114 kg

Créatinine

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nutrition

Le sel

et l’insuffisance rénale

Beaucoup de patients pensent qu’insuffisance rénale signifie régime sans sel. Voici quelques informations qui vont je l’espère, vous montrer que sel et insuffisance rénale ne sont pas complètement incompatible.

Qu’est ce que le sel et à quoi sert-il ? Le sel ou chlorure de sodium est composé d’ions sodium (Na+) et de chlore (Cl-). 1g de sel contient 400g de sodium Le sel est nécessaire à la vie, car il joue un rôle important dans la transmission de l’influx nerveux, et la régulation et répartition de la masse d’eau. Le sodium est filtré par les reins et est éliminé dans les urines. L’excès de sel entraîne une augmentation du travail rénal et de la pression artérielle et diminue l’efficacité des antihypertenseurs. Donc, en cas d’insuffisance rénale, il est indispensable de : • Surveiller ses apports en sel en tenant compte de la prescription médicale (en général 6g de sel par jour) • Mais ne pas faire de régimes trop restrictifs en sel qui peuvent favoriser l’inappétence et peut être à l’origine de dénutrition

Comment savoir si je mange trop salé ? Les apports recommandés sont en moyenne de 6 g de sel par jour. En faisant un bilan urinaire, on peut faire une estimation de la consommation de sel par 24h. Apport en sel sur 24h (en g) = Natriurèse (en mmol) / 16.66

Où se trouve le sel ? Le sel peut provenir de 5 sources : • Le sel naturellement présent dans les différentes aliments et boisson (légumes, certaines eaux …) • Le sel ajouté aux aliments et boisson

au cours de leur fabrication (fromage, viennoiseries, pain …) • Le sel ajouté à la cuisson • Le sel de table • Le sel contenu dans certains médicaments (comprimés effervescents, pastilles contre la toux, sirops, …) Ketty Deléris-Vautrin Une alimentation sans aliment salé et sans utilisation de sel pour faire la cuisine, apporte déjà l’équivalence de 2g de sel. Quelques équivalences de sel : 1g de sel est apporté par : • 1 noix de beurre salé • 60g de pain blanc (= ¼ baguette) • 80g de pain de mie (4 petites tranches ou 2 grandes) • 1 viennoiserie • 35g de Corn Flakes • 50g de jambon blanc (= 1 tranche) • 20g de saucisson (= 2 tranches fines) • 40g de crevettes roses cuites • 100g de thon au naturel en conserve • 1 tranche fine de saumon fumé • 40g de fromage (= 1/6 de camembert) • 150g de légumes en conserve • 250ml de Vichy Célestins Comment donner du goût à ses aliments sans utiliser de sel ? Pour donner du goût à son alimentation, on peut utiliser : • des échalotes, du poivre, des clous de girofle, du persil, de la noix de muscade, du curry, du safran, du gingembre, du laurier, du romarin, du thym… • du jus de citron, du vinaigre de vin, d’alcool, de cidre… La vinaigrette peut être réalisée avec une huile aromatique. • de la cannelle, de la vanille… N’utilisez pas des sels de régime car ce sel est trop riche en potassium Exemples de mode de cuisson : • Pour les viandes : - grillées avec herbes - panées (chapelure maison sans sel) + jus de citron

Diététicienne Nutritionniste DU Obésité de l’enfant et de l’adolescent DU Obésité de l’adulte et syndrome métabolique DIU Tabacologie et aide au sevrage tabagique

- boulettes mélangées à des condiments (menthe…) - rôties (piquées à l’ail avec bouquet de légumes) - bouillies et servies avec des sauces aromatiques - marinées • Pour les poissons : - au court bouillon, au micro-ondes - panés, frits (chapelure maison sans sel), rôtis… • Pour les pâtes : - avec de la sauce tomate maison sans sel - des oignons revenus - ketchup sans sel… • Pour le riz : - avec du paprika, safran… • Pour les pommes de terre : - en vinaigrette - en purée avec muscade - sautées - farcies… Vous l’aurez donc compris, il faut donc faire attention à sa consommation de sel journalière. Mais, ce n’est pas pour autant que la cuisine doit se retrouver fade et sans goût… Retenez donc, moins de sel, mais plus de saveurs ! Vive les épices et les aromates ! \\\

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nutrition

Phosphore et protéines Faire les bons choix

L’ hyperphosphorémie est un problème fréquemment rencontré au cours de l’insuffisance rénale, qui peut imposer une alimentation pauvre en phosphore.

Gaëlle Soriano diététicienne - service de dialyse chronique du CHU de Toulouse

es aliments riches en phosphore sont aussi ceux qui contiennent des protéines, nous plaçant devant un dilemme : comment prendre peu de phosphore en mangeant suffisamment de protéines ?

1. Phosphore et protéines : de la carence à l’excès Les protéines sont des nutriments essentiels qui assurent de nombreuses fonctions dans le corps humain : elles forment, réparent et entretiennent les tissus (muscles et organes) et composent des milliers d’enzymes, d’hormones et d’anticorps, dont le rôle est fondamental pour le système immunitaire. L’organisme ne peut les synthétiser, elles doivent donc être apportées par l’alimentation en quantité suffisante. Lorsque l’on manque de protéines, l’organisme ne peut se régénérer, et prend sur ses propres réserves : les muscles. Ceci entraîne une fonte de la masse musculaire, isolée ou associée à une perte de poids. Si l’on consomme des protéines en excès, il n’y a pas de mise en réserve possible (contrairement aux sucres et aux graisses). Les reins chargés d’éliminer leurs déchets (urée, acide urique, ammoniaque, créatinine, etc.) ont une surcharge de travail : à long terme cela accélère la progression de l’insuffisance rénale. Le phosphore est un minéral. Avec le calcium, c’est un des principaux com-

30 /// Reins-Échos n°13 - www.rein-echos.fr

posants de l’os et des dents. À mesure que la fonction rénale se dégrade, le taux de phosphore dans le sang tend à augmenter. Il s’associe avec le calcium et risque de se déposer au niveau des articulations, des muscles, des yeux, des vaisseaux sanguins et du cœur. Il peut entraîner différents symptômes comme des démangeaisons cutanées, des faiblesses musculaires, des douleurs articulaires et des complications cardiovasculaires.

2. Les apports nutritionnels conseillés 2.1 Les protéines : « ni trop, ni pas assez » Le taux recommandé de protéines va notablement varier selon le stade d’insuffisance rénale, ou la technique de dialyse (cf. tableau1 et 2). Si la fonction rénale est qualifiée de débutante à modérée (stades 1 et 2), il n’est pas nécessaire de pratiquer une restriction protidique stricte. Toutefois, il n’est pas souhaitable non plus d’en faire une surconsommation, comme il est d’usage dans les pays occidentaux. En France, on ingère généralement trop de protéines : en moyenne 1,4 g gramme de protéines par kilogramme de poids et par jour (g/kg/j), soit 105 g/j chez les hommes et 82g/j chez les femmes. Pour tous, il serait souhaitable de diminuer cet apport hyperprotidique à une ration « raisonnable », de 1g/kg/j [1] Lorsque l’insuffisance rénale progresse, on cherchera à être néphroprotecteur : avec le contrôle du sel, la restriction en protéines fait partie des armes pour ralentir cette progression. Il peut être conseillé de réduire vos apports protéiques à 0,8 g/kg/j, voire 0,6g/kg/j pour certaines équipes médicales [2,3] Au stade terminal, lorsque le traite-

ment par dialyse est initié, il faudra au contraire augmenter ses apports, pour lutter contre la dénutrition. En effet, le rein étant remplacé par une technique d’épuration artificielle, il n’y a plus lieu à le « protéger ». De plus, on constate une perte d’acides aminés* dans le bain de dialyse, particulièrement lors de la dialyse péritonéale. [4] La limitation en protéines doit donc être adaptée à chaque personne selon son état de santé. Elle doit faire l’objet d’une prescription médicale et d’un suivi par un diététicien. Pour vérifier que l’apport en protéines est suffisant, un dosage sanguin de l’albumine, de la préalbumine et/ou du nPCR** est régulièrement pratiqué. Tableau 1: Apport conseillé en protéines selon la fonction rénale. La quantité de protéines conseillée dépend de votre poids. Débit de Filtration Glomérulaire (DFG)

Apport conseillé en protéines

FR > 25 ml/min

Apport protidique proche de la normale : 1 g/protéines/kg/j

FR < 25 ml/min

Apport protidique diminué: 0,8 g/ protéines/kg/j

FR < 15 ml/min

Selon le traitement choisi: cf. lignes ci-dessous

Hémodialyse

Apport protidique majoré : 1,2 g/ protéines/kg/j

Dialyse péritonéale

Apport protidique majoré : 1,2 à 1,3 g/ protéines/kg/j

Greffe

Apport protidique majoré les 3 premiers mois : 1,5 g/ protéines/kg/j Ensuite: 0,8 g/ protéines/kg/j

nutrition Tableau 2: Apport conseillé en protéines selon le poids. Le tableau se lit ainsi : « si on pèse 60 kg, que le médecin nous prescrit un régime à 1,2 g de protéines par kg, on devra alors consommer 72 g de protéines par jour ». Poids 0,8 g de corporel protéines/ « sec »*** kg

1 g de protéines/ kg

1,2 g de protéines/ kg

40 kg 45 kg 50 kg 55 kg 60 kg 65 kg 70 kg 75 kg 80 kg 85 kg 90 kg

40 g 45 g 50 g 55 g 60 g 65 g 70 g 75 g 80 g 85 g 90 g

48 g 54 g 60 g 66 g 72 g 78 g 84 g 90 g 96 g 102 g 108 g

32 g 36 g 40 g 44 g 48 g 52 g 56 g 60 g 64 g 68 g 72 g

2.2 Le phosphore L’apport en phosphore sera à moduler selon les bilans sanguins. Les recommandations actuelles sont de maintenir une phosphorémie normale (selon les laboratoires les valeurs de phosphore normales sont entre 0,9 et 1,5 mmol/l – 2,8 à 4,65 mg/l)[5]. Dans certains cas, votre taux cible peut être différent, déterminé par votre néphrologue. En cas d’hyperphosphorémie, l’alimentation devra être limitée en phosphore : entre 800 et 1000mg/j [5]. Il existe également des traitements médicamenteux permettant de limiter l’absorption intestinale: les chélateurs captent le phosphore apporté par les aliments, et l’empêchent ainsi de passer dans le sang. Pour être efficaces, les chélateurs doivent toujours être pris pendant les repas (si ceux -ci contiennent des aliments riches en phosphore). La dialyse permet aussi d’éliminer une partie du phosphore en excès, cependant de façon insuffisante : c’est pourquoi la prise des médicaments et l’adaptation de l’alimentation restent les thérapeutiques de première ligne. 3. Alimentation: faire les bons choix A partir de l’ illustration 1: les principales sources de protéines, vous pouvez connaître la quantité de protéines que vous consommez chaque jour et la comparer à la quantité conseillée (cf. tableau2). Par exemple, si l’on mange une portion de viande midi et soir, un bout de camembert et un yaourt, 200 g de

Tableau 3: Aliments particulièrement riches en phosphore Liste non exhaustive. Élaborée d’après la table du Ciqual, 2012 Teneur en phosphore (mg/100g) > 800 mg/100g

Viandes, poissons, œufs

Lait et produits laitiers

600 à 800 mg/100g

Ris de veau

Lait en poudre Fromage fondu allégé Fourme d’Ambert Fromage fondu aux noix Parmesan Fromage fondu 45%MG Beaufort Comté Emmental

500 à 600 mg/100g

Jaune d’œuf

Cantal Gouda Morbier

400 à 500 mg/100g

Cervelle de porc Foie d’ agneau Viande de pigeon Jambonneau Blanc de poulet Sardine à l’huile Lotte (Baudroie) Bar commun

Cheddar Gouda Raclette Edam Fromage des Pyrénées Saint-Marcellin Vacherin Roquefort Livarot Saint-Paulin Pont l’Évêque Mimolette

300 à 400mg/100g

Cervelle de veau cuite Cervelle d’agneau cuite Foie de génisse cuit Rognons d’agneau Sardine à la sauce tomate Carpe Lieu noir Crabe Mousse de poisson Hareng grillé

Reblochon Saint-Nectaire Camembert Fromage bleu Tomme Maroilles Feta Gorgonzola

riz et ½ baguette sur la journée, on obtient : 2x20 + 6 + 5 + 2x4 = 59 g de protéines sur la journée. Les légumes verts, les fruits, les matières grasses et les produits sucrés ne contiennent pas de protéines. Les protéines animales (issues des viandes, des poisso ns, des œufs et des produits laitiers) sont aussi les principaux vecteurs de phosphore.

Fruits et Légumes Autres produits végétaux

Céréales et dérivés Lécithine de soja Levure de bière Germe de blé

Cacao en poudre Céréales de Graines de sésame petit-déjeuner Graines de tournesol au son Steak de soja

Noix du Brésil Farine de soja Pistache Pignon de pin Amande Noix de cajou

Cacahuète Noix Pâte d’arachide

Flocon d’avoine Blé tendre entier

Muesli en flocons Pop-corn

Les féculents (céréales, pomme de terre, légumes secs) apportent des protéines végétales avec proportionnellement moins de phosphore mais ces dernières seront moins bien assimilées que les protéines animales, car elles manquent de certains acides aminés essentiels*. La problématique n’est pas toutefois insoluble : le rapport protéine/phosphore varie considérablement selon

oct. 2012 - mars 2013 - Reins-Échos n°13 /// 31

nutrition les aliments. Un choix quantitatif et qualitatif permet de concilier ces deux paramètres tout en gardant une alimentation variée et équilibrée. Les aliments particulièrement riches en phosphore (cf. tableau 3) sont les abats, certains poissons gras, les fromages à tartiner et à pâte dure ainsi que les aliments dits « diététiques », naturellement riches en minéraux ou enrichis. La teneur en phosphore est très variable selon les types de fromage: en moyenne, les fromages à pâte pressée cuite apportent 690 mg de phosphore pour 100g (Comté, Emmental,...), contre 490 pour ceux à pâte ferme non cuite (Gouda, Cantal,...). Cette teneur n’est plus que de 360 mg pour les croûtes lavées (Maroilles, Livarot,...) et 290 mg pour les pâtes molles (Brie, camembert,...). Il y a une explication simple à une telle variation, liée à leur mode de fabrication: la teneur en phosphore des produits laitiers dépend directement de la proportion de lait qu’ils contiennent: par exemple, pour fabriquer un camembert, il faudra 2 litres de lait et plus de 3 litres pour la même quantité d’emmental. Pour un yaourt on aura besoin de 125 ml de lait et de seulement 60 ml pour un riz au lait. De plus, les fromages à pâte molle ont été égouttés, débarrassés de leur petit lait**** (amenant avec lui calcium et phosphore) tandis que les fromages à pâte cuite pressée ont conservé les minéraux du lait, dont le phosphore. Les fromages sont des concentrés de lait.

Il y a une exception à cette règle: les fromages dits fondus, à tartiner: fabriqués selon un processus industriel, ils sont souvent de moins bonne qualité nutritionnelle: plus pauvres en lait (et donc en protéines), ils sont néanmoins très riches en phosphore car des sels de fonte ont été ajoutés dans les ingrédients («phosphates»). D’autres aliments contiennent des additifs de phosphate (polyphosphates , phosphate de sodium, acide phosphorique = E540 à 546): on les trouve dans les charcuteries sous vide, les plats cuisinés industriels et les sodas. Cette adjonction ne contribue toutefois que peu aux apports en phosphore. Le tableau n°3 indique les aliments particulièrement riches en phosphore, qu’il vaut donc mieux limiter. Il faut cependant relativiser ces informations qui comparent l’apport en phosphore aux 100 g avec la quan-

Tableau 4: Équivalences entre aliments 1 portion de produit laitier

= un verre de lait (125ml) = 1 yaourt = 1 fromage blanc = 2 petits suisses = 1 entremet (crème dessert, flan, liégeois, …) = 20 à 30 g de fromage à pâte dure = 30 à 40 g de fromage à pâte molle

1 portion de viande

= 100 g de viande rouge = 100 g de volaille = 100 g d’abats = 100 g de poisson = 2 tranches de jambon = 2 œufs

Tableau 5: Comparatif de la teneur en phosphore de deux menus Menu « idéal »

Phosphore

Menu « piège »

Phosphore

Café au lait Tartines de pain beurrées

90 35

Chocolat au lait Céréales petit-déjeuner riches en fibres

265 120

Asperges vinaigrette 1 cuisse de poulet Pâtes aux légumes Crème à la vanille Poire 1 petit pain

50 200 180 100 10 35

2 sardines à l’huile Blanc de poulet Gratin de pâtes au fromage Comté Yaourt nature 1 petit pain

320 480 330 190 125 35

Chou-fleur 1 tranche de jambon Brie Compote 1 petit pain

70 75 75 10 35

Chou-fleur béchamel Foie d’agneau Fromage à tartiner aux noix Compote 1 petit pain

125 425 180 10 35

Total du menu = 960 mg de phosphore

Total du menu = 2625 mg de phosphore

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tité normalement consommée de ces produits : on mange rarement 100 g de lait en poudre ou 100 g de fromage au cours d’un repas, contrairement à la viande où la portion peut dépasser les 100 g. (cf. tabealu 3) 4. Conclusion : les recommandations en pratique Sept conseils pour bien manger : prendre une à deux portions de viande (ou équivalent) chaque jour (tableau 4) prendre deux à trois produits laitiers chaque jour varier les différents types de viandes, poissons, produits laitiers alterner laitages et fromages d’un repas sur l’autre éviter les fromages à tartiner prendre les médicaments chélateurs de phosphore prescrits pendant le repas limiter les aliments particulièrement riches en phosphore à une fois par semaine (tableau3) \\\

Glossaire * les acides aminés sont les maillons des chaînes de protéines. Certains sont essentiels: l’organisme ne peut les synthétiser et doivent donc être fournis par l’alimentation **nPCR: normalized Protein Catabolic Ratio: score qui reflète le catabolisme protéique, calculé à partir de l’urée sanguine et du poids. *** poids sec: poids sans œdèmes **** le « petit lait » est le liquide qui reste après la coagulation du lait, il contient une grande partie de l’eau des minéraux du lait (calcium, phosphore) Références [1] Rapport AFSSA «Apport en protéines : consommation, qualité, besoins et recommandations », octobre 2007 [2] Moyens thérapeutiques pour ralentir la progression de l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte, ANAES, 2004 [3] Low protein diet for chronic kidney disease in non-diabetic adult (Review), Fouque D., Cochrane Database Syst Revue, 2006. [4] KDOQI Guidelines Nutrition in Chronic Renal Failure , 1997 [5] KDIGO Clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention and treatment of chronic kidney diseasemineral and bone disorder (CKD-MBD) kidney International 2009

nutrition

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nutrition

MIEUX CONNAITRE LE POTASSIUM

et article vous donne les conseils généraux pour gérer au mieux votre potassium, mais l’accompagnement par une diététicienne-nutritionniste reste nécessaire pour adapter ces conseils à vos habitudes afin de préserver le plaisir de manger et la convivialité. Lors de l’insuffisance rénale, la fonction de filtration des reins étant peu ou pas assurée, l’élimination du potassium dans les urines ne se fait pas convenablement. Le potassium apporté par l’alimentation s’accumule dans le sang entre deux séances de dialyse. Il est donc indispensable d’adapter son alimentation pour maintenir une concentration de potassium sanguin (kaliémie) satisfaisante, comprise entre 3,5 et 5,5mmol/l. Le potassium joue un rôle dans la contraction musculaire et notamment dans la contraction cardiaque. L’excès de potassium, appelé hyperkaliémie, peut entraîner des troubles cardiaques graves. Il se manifeste par une grande fatigue musculaire, des fourmillements des extrémités et du visage, des nausées et vomissements, un goût métallique dans la bouche et un ralentissement du pouls.

Séverine FRIGOUT Diététicienne-nutritionniste Coordinatrice du programme d’éducation thérapeutique Dialyse - NephroCare Ile de France

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POUR POUVOIR SE FAIRE PLAISIR !

La mise en dialyse s’accompagne de nouvelles recommandations nutritionnelles. Parmi elles, le contrôle des apports en potassium est souvent vécu comme une contrainte par le patient et son entourage. Une meilleure connaissance des aliments permet d’être moins restrictif et de varier l’alimentation en utilisant les équivalences. Si vous ressentez ces symptômes, il faut impérativement vous rapprocher de votre néphrologue. La principale cause d’hyperkaliémie est l’alimentation notamment le week-end car il y a un jour supplémentaire sans dialyse et que c’est souvent un moment socialement propice à une alimentation plus riche (invitations, restaurant…) Cependant, une défaillance de la dialyse (problème de fistule, techniques de dialyse ou bain de dialyse inadéquat) peut aussi être à l’origine de l’élévation du taux de potassium sanguin. En cas d’hyperkaliémie, il est donc important de revoir la diététicienne qui, après une enquête alimentaire, pourra évaluer vos apports et se rapprocher du médecin si besoin. Un médicament peut vous être prescrit pour mieux maîtriser la kaliémie. Une bonne éducation nutritionnelle évite les interdits ! La notion de potassium a tendance à effrayer et certains patients sont trop stricts par manque de connaissance. Le moment du repas est alors source de frustration, voire d’angoisse. Des restrictions trop sévères peuvent entraîner une dénutrition et être dommageables à la vie sociale du patient en l’isolant parfois de la table familiale et en le privant de toute convivialité. La diététicienne de votre structure de dialyse est la personne ressource pour vous accompagner en vous donnant des conseils adaptés à vos goûts

et envies et aux habitudes de vie de la famille. Le rôle de la diététicienne de la structure de dialyse est aussi de former l’équipe soignante afin que tous les professionnels aient le même discours et ne culpabilisent pas les patients. Cette éducation diététique se fait dans le temps. Les 1ères consultations sont consacrées à la connaissance des aliments riches en potassium. Des entretiens de suivis réguliers permettent au patient de travailler sur les équivalences et les conseils de cuisson afin de pouvoir manger de tout en ayant un équilibre nutritionnel satisfaisant. Les aliments les plus riches en potassium sont : les légumes secs (haricots secs, flageolets, pois chiches, lentilles, fèves…) les fruits secs (pruneaux, dattes, raisins secs, figues et bananes séchées…) les fruits oléagineux (noisette, cacahuètes, amandes, pistaches, châtaignes, avocat…) le chocolat, le cacao la banane les fruits et légumes frais les pommes de terre les frites et les chips les céréales complètes et le pain complet les jus de fruits, les jus de légumes, les potages et bouillons de légumes le vin, la bière et le cidre les sauces tomates, les concentrés de tomate

nutrition Les sels dits « de régime » sont interdits car ils contiennent du chlorure de potassium. Il est préférable d’utiliser du « vrai » sel avec modération et de cuisiner avec des aromates, des épices et des fines herbes pour donner du goût. Les pâtes, le riz blanc, la semoule et le pain blanc sont les aliments les moins riches en potassium. Ils doivent être la base de votre alimentation et être consommés quotidiennement à l’un des 2 principaux repas. Leur faible teneur en potassium vous permettra d’équilibrer vos apports journaliers. Plutôt que l’interdiction totale, il est préférable de contrôler la fréquence et la quantité de consommation des aliments riches en potassium, en évitant leur association dans la journée. Par exemple, si vous consommez des pommes de terre sautées au déjeuner, il faudra manger des aliments à faible teneur en potassium au dîner. Votre diététicienne pourra vous conseiller sur les équivalences, ce qui vous permettra de vous autoriser tous les aliments. Vous pourrez, par exemple, vous faire plaisir de temps en temps, en terminant votre repas par 4 carrés de chocolat à la place du fruit. Une consommation régulière de fruits et de légumes frais, bien répartie sur les repas est recommandée car ils sont source de fibres et de vitamines. Egalement source de potassium, il est conseillé de limiter leur consommation quotidienne à : 1 portion de légumes crûs (100g) 1 portion de légumes cuits ou de pommes de terre cuites (200g) 1 fruit moyen crû 1 fruit moyen cuit (compote ou fruit au sirop sans le jus)

Conseils de préparation des fruits, légumes verts et pommes de terre • la peau des végétaux est riche en potassium : il est préférable d’éplucher, les fruits, légumes verts et pommes de terre avant de les consommer. • Le potassium est soluble dans l’eau : - Evitez les cuissons sans eau : à la vapeur, au four, au micro-ondes, à l’étouffée ou en friture - Epluchez et coupez en morceaux les légumes, fruits et pommes de terre, les faire cuire dans un grand volume d’eau et jetez l’eau de cuisson - Après la cuisson à l’eau, vous pouvez cuisiner les légumes ou pommes de terre à votre convenance. - N’utilisez jamais l’eau de cuisson pour la préparation de sauce ou potage

En respectant les saisons, vous pourrez déguster une grande variété de fruits et légumes et éviter ainsi la lassitude. (cf. tableau) Une consommation excessive de viande, poisson ou œuf (supérieure à 250/300g par jour) et de lait (supérieure à un demi litre par jour) peut aussi être à l’origine d’une hyperkaliémie. Pour les grandes occasions (fêtes de fin d’année, mariage…), il est souhaitable de rencontrer le néphrologue et la diététicienne qui vous conseilleront sur les traitements (médicaments et aménagement de la dialyse) et sur l’alimentation pour vous permettre d’apprécier pleinement ces événements gastronomiques sans prendre de risque pour votre santé. En pratique dans l’assiette ! Pour maintenir ou retrouver un bon état nutritionnel, l’alimentation doit être variée et équilibrée, composée de chaque famille d’aliments :

Equivalences en potassium des fruits 1 portion de fruit frais est égale à : 1 pomme moyenne

1 poire moyenne

1 petite tranche de pastèque (150g)

1 petite pêche

10 fraises

2 clémentines

½ pamplemousse

1 rondelle d’ananas

20 framboises

1 petite orange

10 cerises

2 petites prunes

1 petite tranche de melon (100g)

1 kiwi

½ petite banane

1 fruit cuit = 1 petite compote du commerce ou une part de fruits au sirop sans le jus

10 grains de 2 petits raisin abricots (ou 1 gros)

les viandes, poissons ou œufs : 2 fois par jour les produits laitiers (lait, laitages et fromage) : 2 à 3 fois par jour dont 1 part de fromage maximum les féculents (céréales, pommes de terre, pain) : à chaque repas les fruits : 2 par jour (1 crû et 1 cuit) et les légumes (1 crû et 1 cuit) les matières grasses : à chaque repas en privilégiant les graisses d’origine végétale. les boissons : seule l’eau est indispensable. La quantité sera adaptée au volume de vos urines (diurèse) sucre et produits sucrés : pour le plaisir ! Cette famille n’est pas indispensable à l’équilibre alimentaire mais elle peut être consommée avec modération ! Les quantités seront adaptées individuellement selon : vos résultats biologiques vos besoins énergétiques les éventuelles pathologies associées (diabète, hypertension…) Dans le cadre de leur programme d’éducation thérapeutique « Ma vie avec la dialyse », les structures de dialyse de NephroCare Ile de France proposent aux patients de participer à un atelier de groupe intitulé « le potassium : une histoire de cœur ! ». La finalité de cet atelier est de permettre aux patients d’exprimer leurs difficultés et leur ressenti par rapport au potassium et de trouver des repères pour équilibrer leurs repas. Ces ateliers, animés par la diététicienne et une infirmière, se déroulent pendant la séance de dialyse. Ils sont très appréciés des patients. C’est un lieu privilégié d’échanges où chacun peut parler et être écouté. La rencontre avec d’autres dialysés et le partage des expériences participent aussi à une meilleure acceptation de la maladie. L’éducation nutritionnelle du patient dialysé est essentielle pour une meilleure qualité de vie. L’accompagnement par une diététicienne-nutritionniste est un soutien qui facilite l’autonomie du patient vis-à-vis de son alimentation. La connaissance des aliments riches en potassium et des équivalences permet d’éviter les interdits systématiques et de diversifier son alimentation afin que les repas restent un moment de convivialité et de plaisir ! \\\

oct. 2012 - mars 2013 - Reins-Échos n°13 /// 35

néphrologie et grand âge

Introduction

Dr Thierry Baranger Néphrologue Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine Polyclinique Bordeaux Rive Droite

oilà bientôt deux ans que l’équipe Néphrologique des Polycliniques Bordeaux Nord Aquitaine et Polycliniques Bordeaux Rive Droite ont travaillé, en étroite collaboration avec les laboratoires Bbraun Avitum, à la conception et à la réalisation de ce « 1er symposium néphrologie et grand âge », qui s’est déroulé les 31 mai et 1er Juin 2012, Place de la Bourse à Bordeaux. Il est très rare que l’organisation pratique et scientifique d’un symposium soit confiée à une équipe libérale exerçant en secteur privé, et nous ne cesserons de remercier le laboratoire Bbraun Avitum d’avoir crû en nos capacités et notre volonté à faire naitre un tel évènement. Il s’agit, nous l’espérons, du premier symposium pérenne sur le sujet du grand âge, qui sur un rythme d’un symposium tous les deux ans, permettra de couvrir au fur et à mesure des années, tous les versants néphrologiques d’une population grandissante, qui reste à nos yeux un des grands défis du XXIème siècle. Comme un clin d’œil, le symposium a débuté par trois communications de

36 /// Reins-Échos n°13 - www.rein-echos.fr

jeunes néphrologues ou intervenants en cours de formation, tel un passage de témoin. Vous trouverez dans cette revue, quelques unes des interventions et des sujets abordés lors de cette première réunion. Le dénominateur commun, qui se veut notre signature, est d’aborder des sujets pratiques, pour des praticiens de terrain, et c’est pour cela que chaque orateur choisi s’est vu confier un sujet sous forme de question, afin qu’une vraie réponse soit apportée par son intervention. C’est sous le soleil Bordelais et la chaleur que se sont déroulées ces journées, dans un cadre superbe, et le résultat nous semble avoir été à la mesure de nos attentes, avec des sujets diverses, intéressants, et des échanges avec la salle nombreux,

dans un climat de travail certes, mais aussi de bonne humeur. Nous tenons à remercier tous les membres du comité d’organisation, néphrologues de la région sud-ouest, tous les membres du comité scientifique venant eux, de la France entière, et tout particulièrement Monsieur le Pr Christian Combes qui nous a fait l’honneur de présider ce comité d’une part, mais surtout qui nous a fait part de son expérience et de son expertise reconnue de tous. Et bien sûr, un grand merci aux laboratoires Bbraun Avitum, partenaires des Néphrologues depuis de longues années, qui sans jamais interférer dans nos choix, ont assuré avec maitrise et brio, toute l’aide logistique. Rendezvous au printemps 2014, même lieu, même sujet général, et croyez-le, même motivation de tous ! \\\

néphrologie et grand âge

Prise en charge nutritionnelle du sujet âgé les mêmes La prise en charge de la nutrition de la personne âgée (PA) correspond le plus souvent à une prise en charge de la dénutrition protéinoénergétique, c’est à dire l’insuffisance des apports en protéines et en énergie par rapport aux besoins.

a dénutrition est fréquente chez la personne âgée. On estime que la prévalence de la dénutrition est de 4 à 10% chez la PA vivant à domicile, jusqu’à 30 à 70% chez la PA hospitalisée. Cette fréquence élevée a motivé la réalisation et la publication d’un rapport et de recommandations par l’HAS en 2007. Ce rapport pointe les situations les plus à risque, en particulier les défaillances d’organes chroniques dont l’insuffisance rénale. La complexité de la prise en charge de la nutrition de la PA IRC est sous-estimée. L’équipe soignante doit prendre en compte l’IRC et ses complications ou comorbidités associées comme l’HTA, le diabète, les pathologies vasculaires … ainsi que les spécificités liées à la prise en charge gériatrique. Le rapport REIN 2010 montre que seuls 15 % des patients de plus de 75 ans en dialyse, n’ont pas d’autres comorbidités. L’âge médian à la mise en dialyse en 2010 était de 71 ans. L’équipe soignante doit faire face à une double contrainte puisqu’au traitement de patients insuffisants rénaux chroniques, le plus souvent atteints d’autres pathologies comme le diabète ou l’artérite, éventuellement dialysés s’ajoute

exigences ?

le suivi spécifique des patients gériatriques. (cf. figure 1) La prise en charge de la dénutrition, c’est d’abord un dépistage précoce. Il n’y a pas de marqueur spécifique à utiliser chez la personne âgée. (Tableau 2) Le bilan biologique habituel inclut le dosage des protéines dont l’albumine et la préalbumine. Une baisse constante de ces protéines doit faire pratiquer un bilan plus complet. L’examen clinique et l’interrogatoire recherche une baisse du poids plus ou moins récent. Ces 2 critères « simples », suivis dans le temps permettent de nous alerter sur un état de dénutrition en cours d’installation. L’évaluation de la perte de poids n’est, bien entendu, pas si simple chez le patient dialysé pour qui la perte de poids peut être masquée par un excès d’eau dépisté tardivement. Des outils récents de mesure de la composition corporelle comme l’impédancemétrie, permettent de mieux évaluer la perte de masse grasse ou de masse maigre. Mais là encore, les résultats ne sont pas faciles à interpréter chez

Dr Philippe Chauveau Aurad-Aquitaine et CHU de Bordeaux

le patient âgé et dialysé. La combinaison de ces critères (tableau 3) permet de guider la conduite à tenir. Le rapport poids/taille2 (BMI en anglais) détermine une zone à risque lorsque le poids est trop bas. Inférieur à 21 dans la population générale, ce rapport devrait être supérieur à 23 chez le patient dialysé (recommandations EBPG Européenne). L’ensemble des critères peut être combiné dans une grille que chaque soignant peut utiliser comme le MNA (mini nutritional assessment). Dans cette grille, La figure 1 résume cette complexité.

oct. 2012 - mars 2013 - Reins-Échos n°13 /// 37

néphrologie et grand âge Tableau 2

chaque critère a un poids plus ou moins important ou score. La somme de ces scores permet de classer le patient dans une zone à risque. Cette grille a été validée par des études cliniques dans la population générale. L’interrogatoire diététique tente d’estimer les apports alimentaires et/ou la baisse récente de ceux-ci. Chez le patient âgé, il est évident que l’interrogatoire du patient ne peut suffire ; on doit se rapprocher de la famille ou de l’institution pour vérifier par exemple, si des difficultés récentes ont été observées au moment des repas. Ces informations permettent de prendre en compte d’éventuelles modifications de l’environnement ; deuil, changement de résidence, troubles digestifs jusque-là inconnus, problèmes dentaires, perte d’appareil ou apparition de trouble de la mémoire ou de signes neurologiques. (Tableau 4) Le tableau 5, non-exhaustif, illustre comment chez la personne âgée, la

Tableau 3

chaîne qui va du choix et de la disponibilité des aliments, jusqu’à leur utilisation par l’organisme peut être perturbée et peut affecter le statut nutritionnel. Le choix des aliments dépend de l’état psychologique qui peut être variable, mais aussi de la consistance, de la texture et de l’odeur qui va guider le choix et finalement la quantité prise. Le temps des repas, le fait d’être seul ou en groupe peuvent être déterminants pour motiver la prise alimentaire. Il faut toujours laisser le temps à la personne âgée de manger, il peut être important de la motiver et/ou de l’aider. Les problèmes dentaires et de mastication sont évidents chez la PA ; ils supposent que l’on puisse préparer et servir des menus adaptés. La mauvaise ingestion de l’aliment induit sa mauvaise digestion elle-même aggravée par les troubles digestifs liés à l’âge ou aux pathologies associées. En fin de chaîne,

l’utilisation des nutriments est modifiée avec l’âge. Il existe une sorte de “résistance “ à la renutrition. L’activité physique réduite aggrave cette résistance. La prise en charge de la dénutrition doit être une affaire d’équipe. Chacun a un rôle. Au moment de la distribution et de l’aide au repas, le personnel peut noter une perte d’appétit, une difficulté à ingérer tel ou tel aliment, un trouble de la mastication. Le contact avec la famille et les aidants permet d’anticiper des problèmes sociaux pas toujours évoqués par le patient lui-même ou de dépister un état dépressif en phase développement. L’interrogatoire diététique permet de guider la renutrition. Il s’attache à varier les repas et les textures des compléments s’ils sont prescrits. Le suivi doit s’assurer qu’ils sont pris au bon moment et qu’ils ne se substituent pas aux repas. Le timing des séances de dialyse doit pouvoir assurer une bonne prise en charge à domicile, éviter les horaires qui modifient trop les habitudes ou en opposition avec la prise en charge à domicile (retour trop tardif, livraison des repas, passage de l’infirmière …). Enfin le maintien d’une activité physique suffisante permet de conserver l’autonomie du patient et favorise son maintien à domicile. L’examen clinique, au cabinet en dehors de la dialyse permet d’évaluer par des test simples, le maintien d’une activité physique ou au contraire une diminution des capacités ou de la force musculaire. Le contact de l’équipe avec le médecin traitant permet d’anticiper ou de dépister précocement une dégradation de l’état nutritionnel ou une perte de ses capacités. Dans la pratique, on l’aura compris, le premier traitement de la dénutrition c’est le dépistage précoce. Encore plus chez le patient âgé que dans la population générale, la perte de poids est associée à une perte de la masse maigre. Le processus de récupération est beaucoup plus lent et le plus souvent incomplet. Comme on l’a évoqué précédemment, il existe chez la PA une forme de résistance à la renutrition. La figure 6 montre qu’ à prise en charge identique, les marqueurs nutritionnels comme l’albumine mettront plus de temps à se

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néphrologie et grand âge

“

Tableau 4

normaliser chez le patient de plus de 60 ans. Il a clairement été montré que, chez la PA, la synthèse protéique est diminuée à apports en acides aminés et en calories identiques. Néanmoins, il a aussi été clairement montré que la supplémentation orale, bien prescrite et bien suivie, améliore l’état nutritionnel, même après 75 ans chez le patient dialysé. De même, les programmes de motivation à l’activité physique sont efficaces après 75 ans, sur la dépendance et sur la qualité de vie. Chez le patient dialysé, la supplémentation orale pendant la séance est efficace, si elle est bien conduite et adaptée au patient (quantité, qualité, fractionnement au cours de la séance pour éviter les trop grands volumes). Elle est particulièrement recommandée pour les patients âgés qui dialysent le matin, où la dialyse après un long jeune nocturne est particulièrement catabolique. Le suivi diététique permet de mettre en place une supplémentation adaptée en dehors des séances. La seule prescription ne suffit pas. Le suivi par la diététicienne permet de vérifier que les suppléments sont bien pris en dehors, et non à la place des repas.

Beaucoup de services de néphrologie ou de centres de dialyse n’ont pas suffisamment de temps diététicien pour assurer un suivi mensuel après un dépistage de tous les patients de plus de 75 ans. Le suivi par une diététicienne en ville est limité par la non-reconnaissance de ses actes. La relation de l’équipe soignante avec la prise en charge en ville est aussi consommatrice de temps et de temps d’assistante sociale. Si la prise en charge et le suivi sont bien structurés, avec la motivation de toute l’équipe, le support nutritionnel de la personne âgé peut être efficace. Il permet de maintenir le patient à domicile avec une bonne autonomie et une bonne qualité de vie. \\\

L’évaluation de la perte de poids n’est, bien entendu, pas si simple chez le patient dialysé pour qui la perte de poids peut être masquée par un excès d’eau dépisté tardivement. Des outils récents de mesure de la composition corporelle comme l’impédancemétrie, permettent de mieux évaluer la perte de masse grasse ou de masse maigre.

”

Tableau 5

En conclusion et pour répondre à la question « les mêmes exigences ?» on répondra OUI, les mêmes exigences que dans la population générale et conformes aux recommandations de l’HAS (tableau 7).

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néphrologie et grand âge

y a-t-il un âge limite

la mise en dialyse ?

1/ Introduction Débuter la dialyse quelque soit l’âge a pour objectif de maintenir en vie les patients insuffisants rénaux tout en leur préservant une qualité de vie la meilleure possible. A l’opposé, faire le choix d’un traitement conservateur est synonyme de décès à court terme du patient. Avec le vieillissement de la population, de plus en plus de patients très âgés arrivent au stade de l’insuffisance rénale terminale. C’est alors au néphrologue d’envisager ou non une prise en charge en dialyse.

2/ Données épidémiologiques Les données du registre REIN montrent que l’âge médian des patients incidents en dialyse en 2009 était de 70.2 ans et que la prévalence des patients de plus de 75 ans en dialyse était de 38 %. Par ailleurs, entre 2005 et 2009, l’incidence des moins de 75 ans stagne alors que sur la même période, elle augmente de 12 % pour les plus de 75 ans et de 74 % pour les plus de 85 ans(9). Force est donc de constater que l’âge n’apparaît donc pas comme un facteur limitant au commencement de l’épuration extrarénale. La dialyse du sujet âgé est donc une routine dans nos centres mais leur rend-on service ? Des réponses sont apportées par D. Joly en 2003 qui a repris dans un centre, de façon rétrospective, les patients de plus de 80 ans pour lesquels une dialyse

Dr François Provôt (CHRU de Lille)

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L’objectif de cette revue n’est certainement pas de donner une réponse précise à la question posée mais plutôt de fournir des pistes de réflexion.

était débutée en les comparants à ceux pour lesquels une décision de traitement conservateur était validée. Il met en évidence une médiane de survie meilleure dans le groupe dialyse versus le groupe traitement conservateur (28.9 mois vs 9.9 mois p < 0.0001)(8). Biensur, les patients du traitement conservateur accumulaient bien plus de co-morbidités. Néanmoins, cela montre que lorsque la décision de dialyse est prise chez ces patients de plus de 80 ans, elle leur apporte une survie satisfaisante. Cette survie reste néanmoins variable, Tamura et coll rapportent aux états unis des survies médianes en dialyse de 0.6 ans pour les plus de 90 ans et 1.3 ans pour les 80-84 ans(15). D’autres données plus récentes, retrouvent sur 1781 patients de plus de 75 ans débutant la dialyse une survie à 2 ans de 60%(7). Une fois le choix de la dialyse effectué, ces patients âgés doivent ils avoir des paramètres de dialyse différents des patients plus jeunes (séances plus courtes, etc..). A ce sujet, les avis convergent vers des modalités de dialyse équivalentes à celles des patients plus jeunes. C’est ce qui est retrouvé dans DOPPS : un temps de dialyse équivalent, des KT/V identiques, une hémoglobine similaire mais une albuminémie plus basse traduction de la dénutrition(3). Dans cette même étude, il est rapporté que l’abord vasculaire chez ces patients âgés débutant la dialyse est plus souvent un cathéter qu’une fistule. Ceci s’explique en partie par les

références tardives mais peut être aussi par la crainte du néphrologue de créer une FAV qui ne servirait pas longtemps ! Quelque soit les raisons de ce surplus de catheter, il est corrélé à un sur-risque de mortalité(11). La FAV reste donc le gold standart. Cependant, quelque soit les bons soins que nous procurons aux patients, il faut garder en mémoire que par rapport à une population appariée non dialysée, il existe lorsque l’on est dialysé une diminution de 50% de la qualité de vie globale (3). Alors, s’il n’apparaît pas déraisonnable de débuter la dialyse chez nos patients âgés, quelle qualité de vie leur offre-t-on ? Malgré les contraintes de la dialyse, on note un meilleur ressenti psycho-social des patients âgés par rapport aux sujets jeunes alors que c’est l’inverse pour le ressenti physique comme on pouvait s’y attendre(1-10). Des données similaires sont retrouvées dans DOPPS(3). En résumé, l’âge ne constitue certainement pas un élément suffisant pour contre indiquer une prise en charge en dialyse. Les paramètres cliniques, en particulier l’état cognitif et de dépendance ainsi que l’anamnèse du patient sont autant d’éléments capitaux pour choisir de dialyser ou non. Un score pronostic de mortalité à 6 mois du début de la dialyse a été proposé chez ces patients de plus de 75 ans et peut-être une aide à la prise de décision(6). Enfin, il faut rappeler qu’il n’y a aucun intérêt à débuter la dialyse trop précocement, les signes cliniques doivent primer au calcul de la clairance surtout chez ces patients(2- 5).

3/ le traitement conservateur L’alternative à la prise en charge en dialyse est le traitement conservateur. Ce choix doit être issu d’une décision pluridisciplinaire (gériatres, néphrologues, médecin traitant, équipe de soins palliatif). Pour que le confort de vie de ces patients soit

néphrologie et grand âge assuré, il faut que les néphrologues connaissent et sachent gérer au mieux les symptômes (lassitude, prurit, dyspnée, syndrome des jambes sans repos) dont la séquence d’apparition est bien décrite et dont on sait qu’ils se majorent dans les deux derniers mois de vie(12). Il est donc indispensable que cela fasse partie de l’enseignement des futurs néphrologues qui seront de plus en plus confrontés à ces situations. Si ce traitement conservateur est bien pris en charge il n’est pas constaté plus d’hospitalisation que les patients dialysés(13). Alors quels sont les patients qui requièrent d’un traitement conservateur ? Ces patients sont significativement plus graves avec un état cognitif moins bon (4). La population ciblée est donc celle des plus de 75 ans avec un index de Charlson > 8 un Karnofski< 40 et une albuminémie <25 g/l.(14). Des aides à la décision sont proposées sous forme de recommandations par la Renal Physicians Association(14). Cela consiste surtout par une anticipation de la discussion avec le patient, ses praticiens et ses proches. Parfois, la situation est limite, il peut alors être proposé un temps d’essai en dialyse pour se donner le temps d’apprécier la tolérance et la qualité de vie. Quoiqu’il en soit cette décision de traitement conservateur doit être prise en collaboration avec des spécialistes du grand âge et de la médecine palliative pour assurer au patient un confort optimal(2).

Conclusions Le fait de débuter ou non la dialyse ne dépend donc pas de l’âge du patient mais plutôt de l’état général et des co-morbidités. Cette décision ne peut être issue que d’une vision partagée et si possible anticipée avec la famille, le médecin traitant et les autres praticiens du patient. La prise en charge surtout dans le cadre du traitement conservateur doit être mixte pour profiter des connaissances des gériatres et des médecins de médecine paliative. Lors des débuts de la dialyse, nos Maîtres considéraient qu’il était légitime de débuter une dialyse chronique si l’on donnait au moins six mois de survie aux patients avec une qualité de vie physique, sociale et psychique

satisfaisante. Quarante ans plus tard, cette vision bien que subjective reste vraie puisque l’on retrouve dans les aides à la décision pour le traitement conservateur cette question : serai-je surpris si mon patient mourait dans l’année !(14) \\\

Bibliographie : 1. Avramovic M, Stefanovic V. Health related quality of life in different stages of renal failure. Artificial Organ, 2012, epub Ahead of print. 2. Berger JR, Hedayati S. Renal replacement therapy in the elderly population Clin J Am Soc Nephrol.,7, 2012; 10391046. 3. Canaud B, TongL, Tentori F, Akiba T, Karaboyas A, Gillepsie B, Akizawa T, Pisoni RL, Bommer J, PortFK. Clinical practices and outcomes in elderly hemodialysis patients: results drom the dialysis outcomes and practice patterns study (DOPPS). Clin J Am Soc Nephrol, 6, 2011, 1651-1662. 4. Chandna SM, Silva-Gane M, Marshall C, Warwicker P, Greenwood RN, Farrington K. Survival of elderly patients with stage 5 CKD: comparison of conservative management and renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant. 26, 2011, 1608-1614. 5. Cooper B and Coll. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of

dialysis. New England journal of medicine, 363, 2010, 609-619. 6. Couchoud C, Labeeuw M, Moranne O, Allo T, Esnault V, Frimat L, Stengel B. French renal epidemiology and information network (REIN): a clinical score to predict 6-month prognosis in elderly patients starting dialysis for end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 24, 2009, 1553-1561. 7. Foote C, Ninomiya T, Gallagher M, Perkovic V, Cass A, Mc Donald SP, Jardine M. Survival of elderly dialysis patients is predicted by both patient and practice characteristics. Nephrol Dial Transplant, 2012, epub Ahead of print. 8. Joly D, Anglicheau D, AlbertiC, Nguyen A, Touam M, Grünfeld JP, Jungers P. Octogenarians Reaching end-stage renal disease: cohort study of decision-making and clinical outcomes. J Am Soc Nephrol, 14, 2003; 1012-1021. 9. Kessler M, Ayav C, Arpelding ML, Couchoud C. Evolution des caractéristiques des patients en insuffisance rénale chronique terminale lors de l’initiation du traitement par dialyse. Données de REIN 2004-2009. Nephrologie, 2012. epub Ahead of print. 10. KutnerNG, Jassal SV. Quality of life and rehabilitation of elderly dialysis patients. Seminars in dialysis, 15, 2002, 107112. 11. Ocak G, Halbesma N, Le Cessie S, Hoogeveen EK, van Dijk S, Kooman J, Dekker FW, Krediet RT, Boeschoten EW, Verduijn M.Haemodialsis catheters increase mortality as compared to arteriovenous accesses especially in elderly patients. Nephrol Dial Transplant, 26, 2011, 26111-2617. 12. Murtagh FE, Sheerin NS, AddingtonHall J, Higginson IJ. Trajectories of illness in stage 5 chronic kidney disease: a longitudinal study of patient symptoms and concerns in the last year of life. Clin J Am Soc Nephrol. 6, 2011, 1580-1590. 13. O’Connor N, Kumar P. Conservative management of end-stage renal disease without dialysis: a systematic review. Journal Palliative Medecine, 15, 2012, 228-234. 14. Renal Physician association. Shared decision-making in the appropriate initiation of and withdrawal from dialysis. Clinical Practice Guideline. October 2010. 15. Tamura M, Tan JC, O’haere A. Optimizing renal replacement therapy in older adults: a framework for making individualized decisions. Kidney International, 2011, epub Ahead of print.

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Quand et comment arrêter la dialyse ? Expérience de la pluridisciplinarité. Mise en place d’une Unité de Concertation Ethique en Néphrologie Historique Docteur JocElyne Maurizi Balzan Nephrologue et Responsable Unite Concertation Ethique en Nephrologie CHU Grenoble

En 2002, les premières situations envisageant un arrêt de dialyse, ont été discutées en toute logique avec l’équipe mobile de soins palliatifs. Puis, pour bénéficier de l’avantage d’un groupe pluridisciplinaire déjà constitué, des dossiers ont été présentés à l’Unité de Concertation Alzheimer. Compte tenu des particularités de la dialyse, individualiser un espace spécifique de réflexion s’est imposé dès 2004.

Organisation pratique Introduction Les lois Kouchner du 4 mars 2002 et Léonetti du 22 avril 2005 définissent un cadre pour le refus d’obstination thérapeutique déraisonnable et la possibilité de limitation ou d’arrêt de traitement. La dialyse en progrès technique constant est indiquée pour des patients de plus en plus fragiles. L’évolution de leurs pathologies dépendantes ou indépendantes de la maladie rénale chronique et/ou la survenue d’événements médicaux nouveaux peuvent faire remettre en cause le traitement par dialyse devenu plus à risque que bénéfique. L’unité de Concertation Ethique en Néphrologie, grâce à sa discussion pluridisciplinaire, permet, au néphrologue, de mener la réflexion nécessaire pour une décision éclairée et un projet de soins adapté, tracé, déculpabilisant la famille et opposable en cas de désaccord, l’arrêt s’accompagnant toujours de la survenue du décès.

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Les sessions sont préparées et animées par la néphrologue responsable de sa mise en place qui est également secrétaire de séance. Les participants auto-recrutés sont volontaires et bénévoles. Le groupe réunit un philosophe, une juriste, une psychologue, deux assistants sociaux, deux cadres infirmiers, un aumônier, un neurologue, un psychiatre, plusieurs infirmiers, aides-soignants, néphrologues impliqués ou non directement dans les situations évoquées. Pour des raisons logistiques, gériatre, médecin de l’équipe mobile d’accompagnement et de soins palliatifs, médecin traitant, représentant du lieu de vie du patient sont peu présents. Ils sont contactés indépendamment. Les participants sont tenus au respect de confidentialité. Pour un maximum de participants disponibles, un créneau de réunion mensuel (hors vacances scolaires) a été choisi. Le calendrier est annoncé pour l’année et un ordre du jour envoyé avec chaque rappel. Les réunions ont lieu quel que soit le

nombre de participants. Pour être discutée, une situation doit être rapportée par un ou plusieurs intervenants impliqué afin que des questions pouvant aider à la réflexion ne restent pas sans réponse. Les conclusions sont formelles : un compte rendu est rédigé, archivé et accessible dans le dossier du patient. Si nécessaire, elles sont diffusées par courriel aux néphrologues d’astreinte. Elles peuvent être diffusées de façon informelle entre professionnels de santé pour améliorer la prise en charge du patient.

Démarche de réflexion Un outil d’aide à la discussion d’arrêt de dialyse a été conçu. C’est un guide pour repérer les différentes étapes indispensables pour mener la réflexion préalable à la décision que prendra le néphrologue référent en charge du patient. Le facteur temps est primordial dans la démarche pour anticiper, aborder la question en amont, l’évoquer régulièrement et prendre le temps de collecter les renseignements. En cas d’urgence la décision incombe à l’astreinte, souveraine. Etape 1 : Elle consiste à recueillir l’avis des partenaires de soins. Etape 2 :Le patient est avisé de la discussion le concernant, de façon claire, non ambivalente avec information sur les conséquences de l’arrêt de dialyse, et assurance que l’arrêt de dialyse n’est pas un arrêt des soins. Si le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté, selon son régime légal de protection, l’information est donnée à la personne de confiance, la famille, au Procureur de la République, au juge des tutelles ou au tuteur.

néphrologie et grand âge Etape 3 : Son avis est demandé au patient ou à son représentant, et d’éventuelles directives anticipées sont consultées. Etape 4 : La discussion collégiale cherche à vérifier que l’arrêt de dialyse ne cache pas une autre problématique accessible à une prise en charge, en identifiant les éléments déclenchant la discussion : - survenue ou aggravation de pathologie(s) associée(s) chroniques évoluant défavorablement ou d’un événement aigu intercurrent - symptômes sévères et invalidants sans lien avec la dialyse - mauvaise tolérance des séances de dialyse - difficultés techniques ou logistiques liées à la dialyse - sentiment d’obstination déraisonnable perçu par les équipes soignantes - demande formulée par le patient, la famille ou les proches - influence négative de l’environnement social ou familial. Avant d’arrêter la dialyse, des alternatives sont proposées comme diminuer le nombre ou la durée des séances, envisager un changement de technique ou de site de traitement. Un changement du lieu de vie ou la vérification que les thérapeutiques sont optimales pour soulager ses symptômes sont envisagés. Etape 5 : La décision prise est communiquée au patient ou à son représentant. Etape 6 : La décision est appliquée avec mise en œuvre de soins adaptés. Etape 7 : Le patient peut revenir sur sa décision. Quand l’arrêt de dialyse est acté, les soins sont axés sur le confort. Les actes et les traitements sont allégés. L’équipe mobile de soins palliatifs est sollicitée. Les risques de surcharge hydro-sodée ou d’hyperkaliémie connus sont cadrés. La fin de vie se fait à domicile si le patient ou ses proches le souhaitent avec un rapatriement direct en Néphrologie sans passer par le service d’accueil des urgences si la situation devient difficilement supportable. Le service est doté de 2 lits identifiés de soins palliatifs. Le patient n’est pas transféré afin qu’il ne change pas d’environnement et d’équipe au moment où il a le plus besoin d’un entourage familier.

Evolution L’apport spécialisé des intervenants a permis d’élargir les sujets abordés aux indications de transplantation, de contre indications à la dialyse, de consultations spécifiques, de mises au point. Le personnel soignant sensibilisé a accès à des formations sous forme d’« Ecoute et communication, agressivité dans la relation, fin de vie », de groupes de paroles et d’analyse de la pratique. L’activité est validée pour l’Evaluation des Pratiques Professionnelles.

Résultats Après des débuts consacrés à se structurer, cette unité fonctionne sous forme de concertation depuis 2006. Le bilan d’activité annuel demandé pour l’Evaluation des Pratiques Professionnelles enregistre 20 à 30 situations discutées sur 8 à 10 sessions. La moitié des dossiers sont repris itérativement illustrant l’importance du temps nécessaire pour décider. Les discussions sont déclenchées par la survenue d’une pathologie aigüe surajoutée, une souffrance liée à la dialyse, une difficulté technique, la demande du patient, un sentiment d’obstination déraisonnable. L’âge (de 43 à 88 ans) et l’ancienneté en dialyse (de quelques jours à 14 ans) ne sont pas déterminants. Le délai de survenue du décès est de 1 à 90 jours selon la persistance ou non d’une fonction rénale résiduelle. La décision n’est pas toujours conforme aux conclusions des discussions collégiales. L’opposition ou l’ambivalence du patient, d’un de ses proches, d’un intervenant extérieur, des désaccords entre équipes ou une inadéquation entre la technique et l’état du patient font diverger des recommandations.

Elle apporte un cadre législatif et référencé. \\\

Références Bibliographiques - Arrêt de dialyse : place d’un outil d’aide à la réflexion en pratique clinique J. Maurizi-Balzan, G. Jarrin, N. Carlin, L. Cimar, O. Moreaud, G. Laval ; Ethique & Santé 2007, vol. 4, no4, pp. 207212 - Question de l’arrêt de dialyse et soins palliatifs. Étude rétrospective sur trois ans au centre hospitalier universitaire de Grenoble et élaboration d’un outil d’aide à la décision Guillemette Jarrin, Jocelyne Maurizi-Balzan, Guillemette Laval Néphrologie & Thérapeutique ; Vol 3 - N° 4 P. 139-146 - juillet 2007 Loi Léonetti du 22 avril 2005 Loi Kouchner du 2 mars 2002.

Conclusion Confronté à la chronicité d’un traitement invasif, le néphrologue doit parfois se positionner entre technique et éthique. L’unité de Concertation Ethique en Néphrologie est un lieu et un temps d’échanges qui, si elle ne résout pas tout, lui permet, de prendre une décision sans omettre d’élément déterminant.

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Jusqu’à quel âge envisager la greffe rénale ? Introduction Pour les patients au stade de la suppléance de l’insuffisance rénale, la transplantation rénale est la meilleure des solutions en termes de survie et de qualité de vie. Cependant, l’âge moyen des patients à l’initiation de la dialyse (69 ans) et de la greffe (51 ans) pose un problème pour les plus âgés à plusieurs niveaux : l’évaluation des receveurs (cognition, fragilité gériatrique), les conditions d’accès à la greffe, le choix et la répartition des greffons, l’évaluation des risques, en particulier immunologique, infectieux et cardiovasculaire, et la modulation de l’immunosuppression. Il faut en effet évaluer, plutôt a priori qu’à posteriori, le ratio utilité/futilité de la proposition de transplantation rénale chez les sujets les plus âgés. Au-delà des résultats individuels, optimistes ou pessimistes, il convient de regarder les résultats des registres et des études non seulement en chiffres de survie des greffons et des patients, mais aussi en termes de qualité de vie, de projet de vie et de réhabilitation des sujets. Une attitude trop optimiste tendrait à un geste de transplantation sans bénéfice et grevé d’une morbi-mortalité inacceptable et de la perte de greffons éventuellement utilisables chez d’autres receveurs. A l’inverse, le déni de la transplantation sur le seul critère de l’âge aboutirait à refuser une alternative efficace sur le plan de la réhabilitation individuelle et sur les coûts d’allocation des ressources médicales. Il faut revenir aux données factuelles, aux disparités selon les systèmes de santé, et aux éléments potentiellement dissuasifs. Si on observe un accès accru à la transplantation rénale, les nouveaux critères d’allocation des greffons font plutôt bénéficier les receveurs plus jeunes, dans la limite de l’avancée en

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P. Zaoui, F. Bayle, L. Croze, B. Janbon, P. Malvezzi, M. Padilla, R. Tetaz Clinique Universitaire de néphrologie, Unité de Transplantation Rénale, Université J Fourier CHU Grenoble BP 217 – 38043 Grenoble cedex. PZaoui@chu-grenoble.fr

A ce jour il n’existe pas d’index fiable permettant d’établir un profil des greffons et d’évaluer les risques, en particulier de non fonction primaire en cas de donneur âgé ou d’utilisation de reins marginaux.Ll’intérêt des biopsies au prélèvement reste controversé. Il faut aussi évaluer l’impact des greffes de rein doubles (bi-greffes), des machines de perfusion et des systèmes d’allocation « senior-pour-senior ». Il existe de plus des variations géographiques, même en Europe et aux US, dans l’organisation des prélèvements et dans les questions de réglementation et de remboursement.

En conclusion âge des donneurs potentiels. De plus, les critères élargis pour le don d’organe (donneurs limites) ne résolvent pas la demande des sujets âgés. Les reins de donneur vivant apparaissent théoriquement plus pertinents pour les personnes âgées mais posent le problème du don d’enfant à son parent, même si l’enfant en question a en général la cinquantaine pour les receveurs seniors.

La greffe de donneur vivant peut fournir la meilleure option pour des seniors âgés sélectionnés même avec des donneurs âgés et grâce à une expansion méthodique mais raisonnée de la communauté des donneurs. (cf. graphique ci-dessous). Les enjeux de la transplantation du sujet âgé qui vont déterminer les cibles du bilan pré-greffe et les choix de l’immunosuppression sont : la qualité du

néphrologie et grand âge

greffon proposé, le risque du rejet et de son traitement, en particulier les risques infectieux, cardiovasculaires, et métaboliques (diabète). Si la mortalité par infection augmente chez les greffés de plus de 65 ans (16 décès par an pour 1000 patients versus 6 pour la tranche d’âge 4049 ans), elle reste moindre que chez

les dialysés en liste d’attente (20 décès par an pour 1000 patients). A l’inverse, si le risque de rejet aigu est plus faible chez les seniors, leur risque de perte de greffon indépendamment d’épisodes de rejet est plus élevé (greffon âgé, état vasculaire du receveur, infections urinaires). De plus, l’allocation « senior pour

senior » entraîne un risque de rejet plus élevé en cas d’attribution d’un greffon plus âgé, certains marqueurs de sénescence pouvant activer le système immunitaire du receveur. Enfin, si le risque cardiovasculaire s’élève avec l’âge des greffés (38 décès par an pour 1000 patients), il est bien plus important chez les dialysés en liste d’attente (96 décès par an pour 1000 patients). Dans ce contexte, la présence d’un diabète chez un transplanté rénal augmente le risque de perte du greffon de 63% et de décès de 87%. Quant au risque de mortalité par cancer après greffe, s’il est plus élevé chez les seniors comme dans la population générale, sur les études les plus récentes, il ne semble plus différent de celui de la population dialysée du même âge et avec les même facteurs de risque. L’utilisation des immunosuppresseurs est bien évidemment modifiée par l’âge créant une augmentation de la variabilité des taux des immunosuppresseurs, en partie liée à l’hétérogénéité génétique persistant avec l’âge. S’il n’y a pas de règle de prescriptions spécifiques pour les seniors, il faut rapprocher la surveillance des dosages pharmacologiques et éviter les génériques. (cf. tableau ci-dessus) Malgré les risques de surdosage des immunosuppresseurs, le risque de lymphome des greffés âgés est plus faible que chez les plus jeunes. Si l’arrêt précoce des corticoides est recommandé chez les sujets âgés, il entraîne un risque de rejet aigu significatif, mais sans conséquenc, semble-t-il, sur la survie des greffons à 5 ans. En conclusion, amener un sujet âgé à la transplantation rénale nécessite d’évaluer précocement le projet de greffe, d’établir les possibilités de greffe préemptive, en particulier à partir d’un donneur vivant, de finaliser le bilan pré-greffe et de le réactualiser, enfin d’adapter les immunosuppresseurs. Il s’agit de contrôler le dilemme entre la sur-immunosuppression et ses risques d’infection, cardiovasculaires et de diabète et la sous-immunosuppression conduisant aux épisodes de rejet et à la perte du greffon dont la marge est plus étroite avec l’avancée en âge. \\\

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néphrologie et grand âge

BIENTRAITANCE :

ETRE UN BIENTRAITANT

Aziz Djendli Référent psychosocial Nephrocare Ile de France

arler ou écrire sur la bientraitance suppose une certaine expérience dans le domaine des relations humaine, en l’occurrence de la relation d’aide. La relation d’aide se veut, par définition, bientraitante. Cela dit, sans un minimum de techniques relationnelles, les résultats sont moins garantis. L’exemple le plus facile étant la volonté de se vouloir bien traitant et au bout du compte parvenir à un résultat inverse. En effet, la bientraitance est avant tout une question d’état d’être, de façon d’être. En même temps, une observation de soi-même et de l’effet que l’on produit sur l’autre permet d’ajuster sa façon d’être si nécessaire. D’où le concept de bientraitance active, c’est-à-dire consciente. Le soignant, en l’occurrence, décide d’être dans la bientraitance et porte une attention minimale sur lui-même

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de manière à vérifier par observation sur le patient, s’il produit sur lui un effet positif. Garder l’axe de la bientraitance active permet de conserver des attitudes bientraitantes en permanence simplement par intégration psychique et émotionnelle au quotidien. Une présence, un silence, un regard conscient et soutenant sont des outils précieux de bientraitance active. Derrière ces attitudes multiples, vous trouverez toujours les valeurs de respect, d’écoute, de considération et d’empathie. Donc, la bientraitance est une notion de pratique, d’amélioration et d’apprentissage permanent. Cela est l’inverse de la bientraitance passive proche de la maltraitance aussi passive. Dans les deux cas, il ne s’agit pas d’un travail conscient et orienté mais d’attitudes pouvant être volatiles et dépendant de plusieurs facteurs subjectifs (humeur, problèmes personnels…). Alors qu’un soignant est décidé à pratiquer la bientraitance qui rentre évidemment dans le rôle propre infirmier par exemple, il a par là-même, une garantie consciente et inconsciente d’amélioration de sa capacité à être bientraitant consciemment et inconsciemment. La bientraitance est une décision intime demandant de la constance et de la conscience. Ceci préserve de comportements maltraitants passifs de l’ordre essentiellement de l’inconscience. Prenons l’exemple de l’écoute. Ecouter, contrairement à une notion fausse, ne va pas de soi. Certes, il arrive que certains soient plus doués que d’autres pour cette activité ; mais globalement, écouter s’apprend. Ecouter le patient, recevoir de façon apaiser ce qu’il dit, ne pas chercher une solution à sa place (frein à

l’écoute) : autant d’éléments s’intégrant progressivement et permettant de devenir un meilleur bientraitant. Pour résumer et donner l’essentiel de l’expérience, l’objectif est de devenir un meilleur bientraitant. Pour cela, une intention stable est nécessaire ainsi qu’une proximité à soi-même de façon à toujours s’améliorer en apprenant parfois de ses erreurs et en soulignant aussi ses réussites de bientraitance. Donc travaillons à être des bientraitants ! \\\

Suite sur Rein échos numéro 14 dossier «Nutrition et dialyse» : articles : Raymond Azar, Christophe Gourc, Jean rené Larue (avec Mme Gonzalez) et Nathalie Ramade, par manque de place sur ce numéro. Désolé.

néphrologie Recherche et grand clinique âge

Essais cliniques réalisés dans l’hexagone : Depuis une dizaine d’années, le nombre d’études cliniques réalisées sur le territoire diminue de l’ordre de 4 à 5 % par an. Une situation préoccupante qui pénalise les patients Français.

uidés par des impératifs de coûts, les industriels du médicament ont redéployé leurs stratégies de développement clinique vers les zones émergeantes, en particulier les pays d’Europe de l’Est et l’Asie. Une mauvaise nouvelle pour les patients Français car « à chaque fois qu’un essai clinique n’est pas réalisé sur notre territoire, nos patients sont privés de l’opportunité d’accéder, les premiers, aux traitements les plus prometteurs du moment », insiste Yves Alamercery. Lorsqu’un essai clinique est conduit en dehors de l’hexagone, il faut attendre plusieurs années avant que le médicament ou le dispositif médical (DM) concerné arrive sur le marché Français. « De plus, lorsque ces études sont menées au-delà de l’Europe Occidentale, les données ne sont pas automatiquement exploitables en France du fait des différences métaboliques importantes entre les populations. » Une réalité plusieurs fois identifiée, notamment dans les traitements de l’hypertension et pour certains en oncologie. S’agissant des études post-AMM, c’est à dire celles qui observent l’usage, l’efficacité et la tolérance dans la « vraie vie », elles ne sont pas transposables d’un pays à l’autre.

une chance pour les patients Français Participer à un essai clinique Une enquête réalisée par l’AFCROs en 2008 a mis en évidence l’intérêt des patients pour les essais cliniques ainsi que leur volonté d’être plus, et mieux informés sur le sujet. « Les patients qui entrent dans un essai clinique ont une réelle chance de bénéficier d’un traitement meilleur que ceux existants car les promoteurs, s’il n’avaient pas l’espoir de cette avancée, n’engageraient pas les investissements importants qui sont nécessaires à la mise en place d’une étude clinique. » Ainsi, en participant à un essai clinique, le patient se donne une chance de se soigner mieux, et plus vite. « Il est utile pour lui, mais également pour un membre de sa famille qui pourrait avoir la même maladie dans le futur, ou plus largement pour toutes les personnes concernées par une même pathologie. » Au-delà, le patient contribue à améliorer notre système de santé et

Association Française des CROs Explications avec Yves Alamercery, membre du comité directeur de l’Association Française des CROs (Contract Research Organization) qui réunit 70 % des entreprises de recherche clinique & épidémiologique.

devient acteur des progrès qui améliorent l’espérance de vie. « Je souhaite rappeler aux volontaires et patients Français que la pratique de la recherche clinique Française est extrêmement encadrée par la loi. Tous les participants à un essai clinique sont informés, éclairés, et totalement libres de poursuivre ou d’interrompre une étude sans aucune conséquence pour eux ». Loin d’être un cobaye, le patient est au contraire un partenaire de la recherche.

mars oct. 2012 -septembre - mars 2012 2013 - Reins-Échos n°12 13 /// 47

Recherche clinique

Médicaments ou dispositifs médicaux Les méthodes actuelles d’évaluation d’un produit de santé avant son autorisation de mise sur le marché (AMM) permettent d’affirmer que, dans des conditions expérimentales, celui-ci présente une efficacité suffisante pour pouvoir être administré.

outefois, la mise à disposition d’un nouveau médicament ou dispositif médical conserve toujours une part d’incertitude quant à ses effets sur la population. D’où l’importance des études post-AMM qui observent les produits de santé en conditions réelles d’utilisation. Le Dr Gérard SORBA, Président de l’Association Française des CROs (Contract Research Organization) qui réunit 70 % des entreprises de la recherche clinique & épidémiologique, répond à nos questions.

Quels sont les critères d’évaluation retenus pour mesurer l’impact d’un produit de santé sur la population ? En premier lieu, il est important de rappeler qu’une évaluation n’est pertinente et réaliste que si elle est fondée sur des données qui rendent compte des pratiques dans la vraie vie. Nous mesurons l’impact en termes de bon usage, de tolérance, de qualité de vie, de morbidité et de mortalité, ainsi que sur l’organisation du système de santé.

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comment est évaluée leur sécurité ? Comment se mesure l’efficacité et la tolérance d’un médicament en vie réelle ? L’efficacité et 1a tolérance d’un médicament dépendent étroitement des caractéristiques (âge, sexe, gravité de l’affection traitée, maladies et facteurs de risques associés, co-prescriptions, ...) de la population qui les utilise et des conditions d’utilisation (dose, durée de traitement, associations médicamenteuses, mode et rythme de surveillance, etc.). Un relevé exhaustif est fait sur une population large.

S’agissant du critère « impact sur l’organisation du système de santé », qu’est-ce qui est évalué ? Quel que soit le moment de la vie d’un médicament ou d’un dispositif médical, il s’inscrit toujours dans un système d’offre de services de santé que le patient est amené à utiliser. Aussi, nous vérifions la pertinence de l’organisation des soins. Nous

étudions également l’aspect médicoéconomique en analysant les conditions d’emploi du produit, le temps nécessaire au personnel soignant pour l’utiliser, et, selon les cas, le temps d’hospitalisation qui peut être nécessaire.

Pourquoi dites-vous que les sociétés d’études cliniques (CROs) ont de sérieux atouts pour conduire ces études post-AMM ? Ce n’est pas par hasard si le guide méthodologique pour ce type d’étude rédigé par la Haute Autorité de Santé cite les CROs comme acteurs de référence. En effet, les sociétés de recherche clinique & épidémiologique regroupées au sein de l’AFCROs sont capables de proposer une solide expertise des méthodologies observationnelles, un savoir-faire médical, une forte connaissance des acteurs locaux (médecins, associations de patients,…), des standards qualificatifs ainsi qu’une absence de conflits d’intérêts.

Loi « Jardé » : quelles évolutions réglementaires majeures pour les recherches qui impliquent la personne humaine ? Publiée au Journal Officiel du 6 mars 2012, la loi « Jardé » offre désormais un cadre juridique unique aux recherches médicales impliquant la personne. Ses points clés : - L’obligation pour les promoteurs d’études cliniques d’obtenir l’avis favorable d’un Comité de Protection des Personnes pour toutes leurs recherches impliquant l’homme. Une évolution qui implique des dossiers à la fois plus complets et mieux renseignés, et pour toutes les catégories de recherche. - La définition de trois catégories de recherches : . Interventionnelles comportant une intervention sur la personne non justifiée par sa prise en charge habituelle ; . Interventionnelles qui ne portent pas sur des médicaments et ne comportent que des risques et des contraintes minimes ; . Non interventionnelles dans lesquelles tous les actes sont pratiqués et les produits utilisés de manière habituelle, sans procédure supplémentaire ou inhabituelle de diagnostic, de traitement ou de surveillance. Grâce à ces études, les médicaments ainsi que les dispositifs médicaux marqués CE, sont observés dans des conditions réelles d’utilisation, ce qui contribue à une amélioration importante de la santé publique. L‘entrée en vigueur de la loi dépend de la publication de certains décrets. Toutefois, la loi « Jardé » n’a pas été remise en cause par les politiques.

pharmacie

Les génériques

des explications sont dues à nos patients

n médicament est composé d’un principe actif (P.A.) et d’excipients. les P.A. confèrent aux médicaments, leur activité tandis que les excipients sont dénués d’activité thérapeutique, ils ne servent qu’à la fabrication : on distingue des produits conservateurs, des arômes ou des masqueurs de goûts, des liants, des colorants… Tous ces excipients entrent dans ce que nous appelons « la galénique » . Exemple, dans le cas du Doliprane, on est obligé d’utiliser des produits qui masquent l’amertume de paracétamol (le P.A) -, des liants (pour que le comprimé soit bien compact ) , des diluants (poudre inerte qui permet de faire des comprimés suffisamment gros, etc….). Il est évident que ces produits sans effets thérapeutiques peuvent avoir des effets « notoires » : risque d’allergie pour certains mais ces effets sont rarissimes et bien connus. La liste des excipients autorisés est déposée auprès de l’autorité de tutelle (l’AFSSAPS) et sont utilisés par tous les laboratoires de génériques ou de princeps (médicaments originaux) : faire le procès de l’utilisation de ces excipients est ridicule car cela revient à incriminer TOUTE l’industrie du médicament. Un laboratoire lorsqu’il découvre une molécule doit la faire valider par un long processus de tests visant à vérifier son efficacité et son innocuité Cette phase de contrôle dure entre 6 et 8 ans. Lorsque ce processus s’achève , il obtient une AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) et il en a l’exclusivité pendant 15 à 20 ans . A l’issue de cette période , la molécule tombe dans le domaine public et tous les laboratoires ont alors le droit de la synthétiser et de la commercialiser MAIS sans copier son apparence (le

Dans le cadre des génériques , soyez assurés qu’au moindre risque , mes confrères suspendraient toute substitution parce que moralement, ils sont attachés à leurs patients et parce qu’ils sont tenus à une garantie trentenaire de leurs actes ( chaque délivrance engage le pharmacien pour 30 ans).

comprimé de Lexomil par exemple est un brevet industriel déposé inaliénable et donc son générique est présenté sous une forme différente (Pour n’avoir pas respecté cette obligation les laboratoires IVAX ont été condamnés à une très forte pénalité), sinon il tombe sous le coup de la loi anti copie.

C’est pour cette raison que les génériques n’ont jamais l’apparence du princeps. La loi définit strictement la qualité de générique : les contrôles exercés sont les mêmes que pour l’original et souvent plus drastiques car si la loi impose

Jean Marc LALES Docteur en pharmacie

que le médicament soit contrôlé selon les méthodes physico-chimiques de la date de dépôt d’AMM, le générique lui, a l’obligation d’être contrôlé selon les méthodes du moment (c’est-à-dire les plus récentes). En général, 20 opérations de contrôles sont effectuées tout au long de la chaine de fabrication sur l’ensemble des matières premières utilisées et sur tous les process de fabrication. Aussi bien l’AFSSAPS que la commission européenne exercent des contrôles réguliers et aléatoires (contrôles surprises).Depuis 10 ans , aucun lot de génériques n’a entraîné le moindre problème d’intoxication , ou de malaises…. Les matières premières utilisées proviennent souvent des mêmes chimiquiers ; il n’en existent plus qu’une petite dizaine dans le monde dont la plupart sont chinois ou indiens MAIS LES LABORATOIRES DE PRINCEPS S’APPROVISIONNENT AUPRES DES MÊMES !! La courbe d’efficacité (courbe de

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pharmacie pharmacocinétique) d’un générique ne doit en aucun cas s’écarter de +1% de l’original afin de garantir un effet identique. Des études ont été rapportées dernièrement par l’académie de médecine affirmant le contraire mais elles concernent des études sud -américaines (où la législation est beaucoup plus floue) ou des antibiotiques par voie IV non commercialisés en France. Le contrôle qualité est très strict : si le médicament est produit en Europe, les contrôles incombent au laboratoire producteur sur le lieu de fabrication, si le médicament est produit hors d’Europe, tous les contrôles sont refaits en France. Un générique est donc fabriqué avec la même rigueur que le médicament princeps , ne peut être présenté que sous une apparence différente et son prix (à sa sortie ) est, par la loi, inférieur de 50 à 75 % du princeps. Les économies générées sont énormes : 1,8 milliard en 2011 et plus de10 milliards en 10 ans. Si les obstructions infondées des médecins et des différents lobbies (en 1er lieu , l’industrie pharmaceutique) , ces économies seraient de 4 milliards/an soit la construction de 5 ou 6 CHU… Les pharmaciens se voient imposer tous les ans des objectifs de substitution (80 % de substitution sur chaque molécule) et, dans le cas où ils ne seraient pas atteints , sont pénalisés financièrement par des baisses de prix et de marge par la mise en place de TFR .Dans ce cas le générique et le princeps ne sont plus remboursés qu’à un tarif forfaitaire qui implique en général une perte de 30 à 40 % de la marge du pharmacien. Les médecins , mis à l’écart du développement des génériques (bien qu’on leur ait proposé en 1992 d’y participer), sont réticents à la substitution car souvent mal informés : les industries du générique n’ont pas le droit à la visite médicale contrairement aux fabricants de princeps5 qui perdent 80 % des volumes des prescriptions lorsque leurs médicaments tombent dans le domaine public, d’où leurs discours désinformateur). Nous assistons en fait à une guerre économique totale entre eux ! Et le patient dans tout cela ? Le pharmacien, dans sa relation avec son patient poly- médiqué , est

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conscient de l’inquiétude générée par le changement d’aspect des médicaments dans le cadre de la substitution, et souvent ne l’impose pas à des personnes qui la refusent ou ne la comprennent pas MAIS l’attitude de médecins (dont les intérêts financiers sont peut être ménacés) qui apposent de façon systématique le mention NS sont responsables de 2 choses : • de ne pas permettre à la SS de réaliser les économies attendues • de provoquer le déremboursement de certains médicaments afin de compenser l’absence de ces économies. Dans mon exercice, j’ai toujours refusé de substituer des molécules vitales (immuno-modulateurs , certains anti épileptiques, traitement anti hormonaux du cancer du sein..) mais pour des médicaments courants, je suis souvent passé outre la mention NS…. parce que j’y suis obligé par la S.S. En dernier lieu, il faut savoir que les principaux laboratoires de génériques sont souvent des grands laboratoires pharmaceutiques : les laboratoires SANDOZ sont en fait une filiale de NOVARTIS (leader mondial de la pharmacie), PFIZER fabrique ses propres génériques et TEVA (leader mondial du générique)fabriquent des molécules pour toute l’industrie pharmaceutique mondiale. Les laboratoires de génériques ne sont pas des petits fabricants chinois de faux médicaments. En France le générique n’existe que depuis 10 ans. Il représente 50 % des délivrances aux USA , en Angleterre ou 40 % en Allemagne. En France seulement 10 % !!! Dommage car cela est un gisement d’économies importantes A QUALITE DE SOINS IDENTIQUES. Dernièrement des affaires sur les médicaments ont jeté un trouble sur l’appréciation de la qualité du médicament mais elles ont des origines diverses : détournement d’usage, tromperie sur l’action réelle d’un médicament… Un seul point commun : les experts médecins des différentes commissions étaient souvent reliés à

l’industrie pharmaceutique. Les pharmaciens ont une OBLIGATION de réserve qui leur imposent de ne pas témoigner de ces dérives , au risque d’être sanctionnés par les tribunaux. Dans le cadre des génériques , soyez assurés qu’au moindre risque , mes confrères suspendraient toute substitution parce que moralement, ils sont attachés à leurs patients et parce qu’ils sont tenus à une garantie trentenaire de leurs actes (chaque délivrance engage le pharmacien pour 30 ans). Rein échos : L’AIR PC, AIRG France, la Ligue Rein et Santé, Trans-forme (4 associations représentatives de patients) se sont inquiétées néanmoins (dans un communiqué adressé à Marisol Touraine en août 2012), d’une part concernant les génériques d’immuno suppresseurs en transplantation pour lesquels des publications de sociétés savantes marquent de profondes réserves sur ces médicaments à marge étroite qu’ils ne contrôlent plus ; et d’autre part sur la décision de l’AMO d’obliger les patients à prendre ces génériques d’immuo suppression au risque supplémentaire de ne pas se voir attribuer le tiers payant. Ainsi le non substituable des médecins transplanteurs ne s’appliquent que quand le patient peut avancer le prix du médicament. Pour les autres, contre l’avis de leur médecin traitant, on leur impose, tant le pharmacien que l’assurance maladie un générique non recommandé par les comités scientifiques concernés. Rappel du chapeau de l’article ci-dessus : « Dans le cadre des génériques, soyez assurés qu’au moindre risque, mes confrères suspendraient toute substitution parce que moralement, ils sont attachés à leurs patients et parce qu’ils sont tenus à une garantie trentenaire de leurs actes (chaque délivrance engage le pharmacien pour 30 ans). » Nous souhaitons plus de concertation avec les pharmaciens qui dans le cadre de la convention pharmaceutique et de leurs nouvelles missions vers les chroniques ont besoin de mieux comprendre nos problématiques propres, notamment dans le cadre de leur garantie trentenaire. Nous allons nous employer à créer ce dialogue très largement souhaitable, dans le contexte actuel.»

pharmacie

Cancer du rein

et nouvelles « thérapies ciblées »

Le cancer du rein touche environ 12 000 personnes par an en France, représentant donc 3% des cancers de l’adulte. Parmi les cancers du rein, 70% sont des Carcinomes à Cellules Claires du Rein (CCCR).

es signes cliniques (douleur, sang dans les urines = hématurie) peuvent être la cause de sa découverte, mais dans de nombreux cas, il s’agit d’une découverte d’imagerie (échographie ou scanner) parfois fortuite, l’examen pouvant être réalisé pour une autre raison. Le traitement est le plus souvent chirurgical par une néphrectomie (ablation d’un rein) qui peut être partielle ou totale, par voie classique ou par coelioscopie voire par robot assisté. Dans certains cas, on peut aussi proposer un traitement local par cryothérapie. Si la tumeur est localisée uniquement au rein et de petite taille, ce traitement est suffisant et une simple surveillance est recommandée dans les mois et années qui suivent. Cependant, dans 40% des cas, il existe des métastases à distance de la tumeur, qui ne sont pas sensibles à la radiothérapie, ni aux chimiothérapies classiques et peu accessibles à la chirurgie. Ces CCCR sont très vascularisés et se développent grâce au « Vascular Endothelial Growth factor » (VEGF). Ce facteur est un facteur de croissance des vaisseaux permettant à la tumeur de croître et d’essaimer des métastases à travers ses nouveaux vaisseaux appelés « néovaisseaux tumoraux ». Depuis quelques années, il existe de nouveaux traitements antiangiogéniques qui ciblent le VEGF et les récepteurs du VEGF et que l’on appelle « thérapies ciblées ». Ces traitements permettent une amélioration de la survie des patients porteurs d’un cancer du rein métastatique mais aussi

d’autres tumeurs très vascularisées comme les tumeurs du foie, du colon, du rectum, ou de l’estomac de type « GIST » = GastroIntestinal Stromal Tumours). De nombreux traitements antiangiogéniques sont commercialisés ou font l’objet de protocoles de recherche. Certains s’administrent par voie intraveineuse comme l’AVASTIN® (Bevacizumab) toutes les 3 semaines et d’autres par voie orale en continu ou en cures comme le SUTENT® (Sunitinib) ou le NEXAVAR® (Sorafenib). Dans le cancer du rein, le plus utilisé est actuellement le Sunitinib mais de nouvelles molécules sont en cours d’étude. Le plus souvent, ce traitement est utilisé après la chirurgie de la tumeur primitive, pour traiter les métastases (traitement adjuvant). Cependant, dans certains cas, il peut être prescrit avant la chirurgie pour faire diminuer le volume tumoral (traitement néoadjuvant), ou même en l’absence de chirurgie si la tumeur n’est pas opérable. Cependant, le VEGF est aussi indispensable aux vaisseaux normaux et tous ces traitements peuvent donc entraîner des effets secondaires. A coté des effets digestifs classiques avec les chimiothérapies anticancéreuses (diarrhées, vomissements, fatigue) on peut voir se développer des effets secondaires rénaux comme l’hypertension artérielle (HTA) parfois sévère, une protéinurie (protéines dans les urines), ou une insuffisance rénale par différents mécanismes. La fréquence de ces effets secondaires n’est pas connue avec précision mais semble suffisamment élevée pour justifier un contrôle régulier de la pression arté-

Pr Cécile Vigneau Pr Nathalie Rioux-Leclercq Service de Néphrologie, Service d’Anatomie et Cytologie Pathologiques CHU Pontchaillou, Rennes CNRS UMR6290/ IFR 140 Université Rennes 1

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pharmacie

rielle et de la bandelette urinaire chez les patients traités, quelle que soit la molécule utilisée. Ces effets secondaires semblent aussi « doses-dépendants » et apparaissent donc après plusieurs cycles de traitement. Ils disparaissent aussi le plus souvent rapidement après l’arrêt du médicament responsable. Pourtant, des études montrent que le traitement antiangiogénique est d’autant plus efficace sur la tumeur que certains effets secondaires comme l’HTA se développent et les praticiens sont donc peu enclins à arrêter le traitement ; il est donc indispensable de surveiller ces effets secondaires, les traiter, comprendre leur physiopathologie et de n’arrêter le traitement qu’en cas de signes de gravité. L’HTA semble très fréquente (12 à 100% selon les études), aussi bien de novo que majorant une HTA connue (en moyenne de 20%) . La pression artérielle varie souvent en fonction du moment du cycle de traitement, elle augmente les jours ou semaines de traitement et rediminue pendant les périodes sans traitement. La pression artérielle doit donc être systématiquement mesurée au cours du traitement, au mieux en automesure à domicile pour adapter le traitement

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antihypertenseur du patient au cycle de traitement. Les traitements classiques de l’HTA et en particulier les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA-2) sont le plus souvent efficaces pour traiter cette HTA et permettent de continuer le traitement antiangiogénique tout en contrôlant l’HTA. La fréquence de la protéinurie est mal connue car celle-ci n’est pas systématiquement recherchée et seuls les cas les plus graves, patients néphrotiques ou insuffisants rénaux, sont adressés aux néphrologues. La protéinurie est souvent associée à l’HTA et à des oedèmes des membres inférieurs plus ou moins importants. Seulement quelques biopsies rénales ont été réalisées, la plupart rapportant une Micro-Angiopathie Thrombotique (MAT) correspondant à des microthromboses dans les petits vaisseaux rénaux. Quelques cas de néphrites de type immunoallergiques, ont aussi été rapportés. Il est essentiel de rechercher cette protéinurie régulièrement par une simple bandelette urinaire et une éventuelle insuffisance rénale associée par une prise de sang évaluant le taux de créatinine. La biopsie rénale, même sur le rein unique, peut

être indiquée pour apprécier l’étendue et la nature exacte des lésions et ainsi permettre de poursuivre ou non le traitement. Les traitements antiprotéinuriques comme les IEC ou les ARA2 peuvent être prescrits à la fois pour contrôler la pression artérielle mais aussi diminuer la protéinurie. La physiopathologie de ces effets secondaires reste mal connue et nécessite des études complémentaires. Pour les patients présentant un cancer du rein en particulier, la biopsie du rein restant d’où provient la protéinurie est délicate mais parfois indispensable. Le tableau clinique associant HTA, protéinurie et oedèmes des membres inférieurs ressemble à la situation de la femme enceinte prééclamptique et des similitudes de physiopathologie devraient permettre à la recherche de comprendre ce qu’il se passe sous antiangiogénique. Enfin, des articles récents laissent penser que les médicaments freinant la production ou l’action de l’angiotensine 2 pourraient diminuer la fréquence et l’agressivité de certains cancers dont le cancer du rein. En effet, l’angiotensine 2, hormone essentielle dans la régulation de la pression artérielle a aussi des effets prolifératifs, en particulier sur les cellules tumorales notamment du cancer du rein. Les IEC, les ARA2 ou les inhibiteurs de la rénine pourraient donc en plus de contrôler les effets secondaires des traitements antiangiogéniques, avoir un effet « adjuvant » sur le cancer. Des études sont en cours, notamment chez l’animal, pour essayer de montrer cet effet sur des tumeurs rénales. En résumé, le cancer du rein est dans un grand nombre de cas un cancer de découverte fortuite et facilement guéri par une chirurgie partielle ou totale. Cependant, quand la tumeur a métastasé ou est évoluée localement, un traitement complémentaire par médicaments antiangiogéniques peut être nécessaire pour freiner le développement des néovaisseaux tumoraux et la dissémination de la tumeur. Ces traitements nécessitent une surveillance, notamment de la pression artérielle et de la bandelette urinaire à la recherche de complications qui peuvent nécessiter un traitement complémentaire, ou d’arrêter le traitement antiangiogénique.

pharmacie

Tour du Monde en IgA La néphropathie à IgA ou maladie de Berger est la maladie des glomérules la plus fréquente dans le monde ; un point sur l’état des recherches par une patiente experte. Traduction de l’Italien en Français Rein échos.

e syndrome de Berger est désormais mieux connu sous le nom de «’ néphropathie à IgA»,( parce que les anticorps Iga se déposent - plus ou moins lentement -dans les glomérules) J’ai été diagnostiquée il y a 29 ans environ, à la suite d’un épisode isolé d’ hématurie macroscopique: on sait que les maladies rénales – Berger comme les autres- peuvent rester asymptomatiques pendant des années, et se révèlent souvent par un épisode de’’ l’urine de couleur cola,’’ comme disent les Américains. J’ai de la chance, après près de 3 décennies mon état est assez bon, et, jusqu’à présent, j’ai eu et j’ai une vie normale: mon Berger est un non-agressif même s’il progresse lentement. J’ai essayé de mettre les chances de mon côté en ayant une vie saine, en respectant un régime alimentaire adapté, en utilisant des médicaments stabilisant une tension basse. Cependant au moment du diagnostic je ne savais pas si mon Berger était agressif ou non. Je ne savais rien de ce syndrome. J’étais terrifiée. Et je reconnais que je me serais ruiné la santé moins par les effets de la néphropathie que par l’anxiété qu’elle a suscitée. On sait que l’angoisse et le stress sont des facteurs aggravants pour les reins. Je n’ai trouvé auprès des instances médicales de Gênes ni l’information souhaitée qui aurait pu m’ éclairée, ni le soutien psychologique pour lutter contre mon anxiété. En fait, je crois que l’information, même si elle vous

par Magda Bonacina

met en face de données négatives , vaut mieux que l’incertitude, source d’anxiété qui ne prépare pas à gérer physiquement et psychologiquement les événements. En vérité, il me manquait non seulement l’information médicale sur l’Iga, mais aussi les conseils concernant ma vie quotidienne: alimentation, ce qui est permis ou pas…

J’ai donc décidé de m’aider moi-même Grâce à des réseaux sociaux à l’étranger, j’ai réalisé qu’en fait je partage le même malaise avec de nombreux autres patients insuffisants rénaux, la même absence de recommandations de la part des néphrologues, pour la vie pratique et les moyens d’éviter pour les reins des dommages plus importants. J’ai constaté alors que ce manque d’information était une constante et pas seulement une carence italienne. J’ai alors pu constater que dans divers pays les malades, les familles de malades, s’étaient organisés en groupes ou associations afin d’échanger aide et informations. Il m’a semblé qu’en Italie il manquait cette démarche «auto-aidants»(self-helping ) sur le rein et de cette constatation sont nés les deux groupes italiens que j’ai créés sur Facebook, ainsi que ma collaboration avec d’autres groupes dans le monde: nous avons ainsi pu échanger une multitude d’informations sur les études et les recherches concernant l’insuffisance rénale en général, et la maladie de Berger /Iga en particulier. Parmi celles-ci, la recherche que j’ai suivie avec grand intérêt est celle que le Dr Andrew Plaut, aux ÉtatsUnis a consacrée aux Iga depuis les années 70, avec son collègue, le Dr Qiu Jiazhou: ils ont expérimenté un enzyme (‘haemophilus iga protéase «) qui, lorsqu’il est injecté, dissout les dépôts d’IgA dans les reins des souris.

Magda Bonacina

http://www.tuftsctsi.org/About-Us/ Success-Stories/Using-Enzymes-toReverse-Kidney-Disease.aspx ; http://www.ntis.gov/search/product.aspx?ABBR=PB2007103113 ; http://www.patentstorm.us/patents/7407653/claims.html ; http://www.patentstorm.us/ patents/7407653/fulltext.html ; http://www.freepatentsonline. com/20100261252.pdf . http://projectreporter.nih. gov/project_info_details. cfm?aid=8214565&icde=0 Comme je l’ai appris de Bonnie Schneider (directrice et fondatrice de Fondation Iga’’ Nephrophaty d’Amérique, qui est en contact avec les deux chercheurs, l’expérimentation animale est conduite avec succès. Le Dr Plaut et le Dr Qiu (qui travaillent l’un pour la» Tuft» et l’autre pour la «Igan Biosciences»)sont prêts à passer à l’expérimentation humaine et recherchent des contacts avec des sociétés pharmaceutiques susceptibles de les soutenir. De bschneider > A: magdabonacina@yahoo.it Posté: vendredi, Juillet 13, 2012 18:20 Sujet du message: Re: IGAN NEWSLETTER JUILLET En fait, ils travaillent ensemble. Ils cherchent à s’associer avec une société pharmaceutique afin d’obtenir les

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pharmacie moyens pour les essais sur l’homme. Le coût se chiffre en millions ! Beaucoup plus que nous pouvons récolter. Un des problèmes est malheureusement que les compagnies pharmaceutiques veulent gagner beaucoup d’argent et ce ne serait pas assez rentable pour eux. C’est une honte que cela arrive et me frustre totalement. C’est pourquoi nous sommes en train de former un petit groupe de parents de IGAN puissant pour aller à Washington DC demander plus de soutien de notre gouvernement. Jusqu’ à présent nous n’avions pas assez de poids, c’est pour cela que peu d’argent nous était alloué. C’est la raison pour laquelle nous sommes ici ensemble, en ce moment : vous, vous allez taper aux portes de l’Europe et moi à celles des Etas-Unis. Ensemble, nous allons bien obtenir une réponse! :). ‘’ Bonnie Schneider Directeur et fondateur La néphropathie à IgA Foundation of America P. O. Boîte 1322 Wall, New Jersey 07719 0) 732-770-7377 f) 732-681-3462 http://www.iganephropathy.org/ ‘’. Comme le souligne Bonnie, la recherche prendra encore du temps et des investissements considérables d’argent et cela prendra du temps.. J’ai déjà 66 ans, je n’ai jamais pensé que je pourrais personnellement profiter de son issue finale, mais il semble qu’il porte une belle lumière d’espoir pour l’avenir des jeunes (et enfants) qui ont le Iga. Les recherches en génétique que plusieurs pays se poursuivent sur cette néphropathie et portent une grande espérance. Les rapports du ministère de la Santé des Etas-Unis témoignent de la multitude d’études sur ce sujet. ‘http://report.nih.gov/indexgouvernementaméricain http://projectreporter. nih.gov/project_info_like. cfm?aid=7267953&icde=0 Parmi elles, celles de Yale et de Columbia University, dirigées par le Dr Ali Gharavi, visent à découvrir dans la génétique des causes de l’Iga, son éventuelle transmission et sa fréquence; avec pour premier objectif pratique la découverte d’un marqueur dans le sang permettant un

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diagnostic définitif sans biopsie. J’ai moi-même participé à cette étude en donnant mon sang à l’Hôpital Gaslini de Gênes qui collabore avec le dr Gharavi (chargé de collecter dans le monde 5000 échantillons de sang de patients et de leur famille). Les premiers résultats ont été publiés: ils ont identifié cinq segments du génome qui facilite la production d’anticorps Iga, quelques unes des substances et des mécanismes génétiques qui en favorisent le dépôt dans les glomérules («erreurs de glycosylation; transglutaminase ), http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC2937145/ http://www.nih.gov/news/health/ apr2011/niddk-04.htm (‘’ Le Phatophysiology d’Iga Nephrophaty’’, Journal de l’American Society of Nephrology, vol 22-2011, p 1795 -..). Donc, davantage de recherches aux États-Unis sont consacrées à ces processus génétiques http://jem.rupress.org/ content/209/4/793] Comme toujours bien informée Bonnie Schneider écrit (dans un courriel daté du 10 Juillet) la Columbia et le Dr Gharavi conduiront leurs recherches génétiques avec le Japon( dont la population présente une forte proportion de néphropathie à Iga, tout comme l’Asie et l’inde) Désormais les recherches des autres

pays cibleront les enzymes et les mécanismes génétiques qui favorisent les dépôt Iga dans les reins . Il semblerait que les Iga viennent de la muqueuse intestinale et des voies respiratoires; je cite une recherche française: http://tel.archives-ouvertes.fr/ docs/00/67/52/43/PDF/These-HMohey_-_20.12.10_-_print.pdf Parmi ces pays, il existe, outre les Etats-Unis et la France, même au Japon http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/22871574 http://www.hindawi.com/journals/ cdi/2011/470803/ , (On se demande si ces mécanismes génétiques n’agissent pas au contraire en inverse, empêchant la sortie des anticorps des glomérules une fois qu’ils y sont entrés. http://www.hindawi.com/journals/ cdi/2011/470803/ ); Italie http://www.ndt-educational. org/schenaslide2011txt.asp http://www.nature.com/ki/journal/ v56/n5/full/4491122a.html Je cite l’un des premiers travaux du professeur Giuseppe Remuzzi -; Chine http://www.bernama. com/bernama/v6/newsgeneral. php?id=636973 ; Suède http://www.youtube.com/ watch?v=p3v1Cz4Uuoo http://cjasn.asnjournals.org/content/ early/2012/03/01/CJN.10331011. abstract~~V

pharmacie Dans toutes ces études il est également évident que la différence de race affecte la genèse et la propagation de Berger,’’ presque’’ endémique, plus agressive et à haute fréquence dans les pays asiatiques, de sorte qu’ au Japon on fait systématiquement le dépistage de la protéinurie et l’ hématurie des nourrissons. Comme déjà mentionné, les Américains travaillent avec les Japonais sur ce sujet. Les Suédois mènent une recherche génétique comparant les biopsies des tissus des patients des deux races. http://ki.se/ki/jsp/polopoly. jsp?a=57857&d=23995&l=en On accorde donc plus d’attention au fait que Berger est un trouble du système immunitaire avant d’être une néphropathie comme le disent les chercheurs américains. Citons encore la fondatrice de «Iga Foundation of América» l’Iga n’est pas une maladie rénale, mais une maladie auto immune qui détruit les reins» En fait aux USA ils tentent d’obtenir du gouvernement le classement de l’Iga non comme une maladie rénale mais comme une maladie auto immune, ce qui permettrait d’obtenir davantage d’argent pour les expérimentations.(comme nous le lisons dans l’autre e-mail Bonnie Schneider du 28 mars 2012). Pendant longtemps Berger n’a pas été considéré comme une maladie auto immune et même aujourd’hui elle n’est pas reconnue comme telle: est-ce dû à sa nature hybride (auto immunitaire/glomérulaire) ou à son absence de malignité.? C’est pour cela que l’on applique souvent la formule de «wait and see», sachant que l’intervention dans le système immunitaire pourrait apporter plus de mal que de bien, selon le principe :»primum non nocere». Seulement dans les cas les plus agressifs, Berger a été traitée par corticothérapie et immunosuppresseurs. Récemment des critiques sont venues des immunologistes britanniques selon lesquelles on avait laissé trop longtemps les néphrologues seuls en face de l’Iga avec des moyens limités se cantonnant au

régime alimentaire, au contrôle de la pression artérielle, aux Aceinibitori, plutôt que d’affronter la cause en privilégiant les recherches immunologiques. http://jem.rupress.org/ content/209/4/793 recherche immunologique. Maintenant encore je constate par expérience indirecte, que même en Italie, en Europe, outre les USA, on traite souvent avec la cortisone et les immunosuppresseurs tant que la créatinémie et la protéinurie sont dans la normale. Deux écoles de pensée continuent à coexister: cortisone ou pas cortisone? (il est rare que le néphrologue soit accompagné d’un immunologiste dans la gestion de la maladie de Berger). Le traitement est maintenant centré sur les stéroïdes (la dernière étude est américaine http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22539830 ), et aussi le http://m. drugstorenews.com/article/pharmalink-gets-orphan-drug-designationnefecon Le Nefecon est testé. Il s’agit d’un stéroïde qui semble particulièrement utile pour I’Iga, parce qu’il inhiberait seulement les anticorps intestinaux Mais on met aussi l’accent sur les nouveaux immunosuppresseurs plus innovants et plus puissants: à commencer par l’utilisation du rituximab, qui a débuté à la Clinique Mayo aux États-Unis http://www.youtube.com/watch?v=K 5nRq1LcAAg&feature=share , et également utilisé en Italie par le professeur Giuseppe Remuzzi à Bergame, dans certains cas moins favorables ; enfin l’anti-rejet tacrolimus (Prograf), proposé par les chercheurs chinois pour l’Iga [American Journal of néphrologie vol. 35, n ° 4, 2012 article (texte intégral) l’article (PDF de 1033 ko)]. Aux USA, on fonde de grands espoirs sur un nouvel immunosuppresseur déjà approuvé par la FDA pour le traitement du cancer, mais c’est encore expérimental pour notre néphrite dont il ralentirait la progression. Pour l’instant il est au stade de l’ expérimentation animale.

(Ces mises à jour d’autres envoyés par le Nephrophaty Iga’’ Fondation’’ Juillet 13, 2012). Parfois, les deux médicaments sont associés, bien que les nouvelles lignes directrices pour KDIGO Iga (Journal officiel de sociologie de l’International-Juin-2012 p.29 et suivantes) http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/KDIGOGN-Guideline.pdf) recommandent de ne pas associer l’azathioprine et le cyclophosphamide avec des corticostéroïdes. les immunosuppresseurs ne doivent pas être administrés sous la DFG à 30% (sauf dans des cas particuliers), et ne pas utiliser le mycophénolate (Cellcept) http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines /pdf/ KDIGO-GN-Guideline.pdf . Les Japonais recommandent plutôt une amygdalectomie associée à la corticothérapie http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22833253 stéroïdes, tout comme les Allemands qui l’associent avec le cyclophosphamide . Nous pouvons cependant suivre l’évolution des études génétiques par l’ouverture d’un site Web qui met constamment à jour les nouvelles sur la recherche sur le sujet. En supposant que la naissance d’anti corps Iga dans la muqueuse respiratoire et intestinale, la recherche génétique émet l’hypothèse que Berger pourrait avoir un rapport avec l’utilisation du gluten, même chez les personnes non atteintes par la maladie coeliaque. . Il y a quelques années, en 1990, une étude italienne a soutenu cette hypothèse, mais l’expérimentation n’a été menée que sur 29 patients, trop peu pour établir des certitudes http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2311308 . En Suède, du Karolinska Institutet, est entreprise une recherche sur ce sujet qui impliquera un grand nombre de patients et donc des années de travail http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01203007 . Pendant ce temps aux États-Unis

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pharmacie certains néphrologues ont commencé à prescrire un régime sans gluten, même en l’absence de preuves claires. Et spontanément des malades de l’Iga ont entrepris de faire un tel régime: «do it yourself», comme on le voit dans les réseaux sociaux (une source importante d’informations comme par exemple la liste de diffusion du groupe): http://health.dir.groups.yahoo.com/ groupe/iga-néphropathie/messages . C’est peut-être une mode d’aujourd’hui, diaboliser la consommation de gluten et de blé, considérée comme la cause de diverses maladies. Selon la même théorie qui identifie l’Iga comme se formant dans la muqueuse intestinale, certains se proposent d’exclure tous les aliments susceptibles d’être allergisants: produits laitiers, gluten, farines en général, œufs…etc. Des chercheurs doutent de la corrélation entre Iga et gluten, bien qu’il paraît désormais certain qu’en supprimant cela, les coeliaques avec Iga voient s’améliorer leur situation rénale. http://emedicine.medscape.com/ article/239927-overviewsituation . Cependant, du moins en Italie, on prescrit un test coeliaque aux patients atteints de la maladie de Berger. Donc, en parlant nourriture, je ferme le cercle et je reviens sur le sujet par lequel j’ai commencé : à savoir, le manque d’information et de soutien que les patients reçoivent de la part de leurs médecins IgA. Toujours à propos de l’alimentation à suivre, en fait, j’ai remarqué que les néphrologues, pas seulement italiens, laissent les malades livrés à eux-mêmes avec l’ordonnance : peu de sel, peu de protéines, les plus loquaces ajoutent : peu de potassium, peu de phosphore… Mais quelle quantité de protéines ? lesquelles ? Et où trouve-t’on le phosphore et le potassium ? Et comment le calculer ? Il y a une certaine résistance pour vous informer, même si, à votre demande on vous envoie chez la diététicienne rénale. Alors ce sont les sites dédiés qui aident les patients dans le calcul du

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nombre de grammes de protéines par jour. Chartreux, et même Android ou iPhone donnent automatiquement votre régime alimentaire du rein. Pourquoi une telle carence en information ? Crainte de la part des médecins de perdre le contrôle du patient ? Crainte que la diététicienne n’examine pas suffisamment les besoins du malade rénal ? Crainte des néphrologues d’imposer trop tôt un régime restrictif qui risquerait d’amener dénutris les candidats à l a dialyse ? Faible confiance dans l’efficacité d’un régime alimentaire pour Iga ? (Comme la maladie évolue lentement, il est difficile de surveiller les effets du régime sur une longue période). Crainte que la diète pour les néphrologues ne cache un business ? Je sais que jusqu’à il y a trois ans, le service de santé national italien distribuait gratuitement aux patients souffrant de néphropathie des aliments faibles en protéines (pain, biscottes, farine) que l’on retirait en pharmacie. A cause des coupes dans la santé publique, plusieurs régions dont la mienne, la Ligurie, n’en fournissent plus. Une partie de l’année, je vis près de Nice, où les médicaments sont moins

chers qu’en Italie. J’ai essayé d’acheter ces aliments pauvres en protéines pour les malades du rein dans les pharmacies et les magasins spécialisés en France. Surprise: non seulement on n’en vend pas, mais les commerçants ne les connaissent même pas!. Ils connaissent les aliments sans gluten (certains d’entre eux existent en Italie), mais très peu sont en relation avec une maladie rénale. Ce n’était donc pas si important de faire disparaître protéine végétale, sodium, phosphore et potassium de notre alimentation ? Etait-ce un moyen pour les producteurs de gagner de l’argent ? Quoi qu’il en soit, ce n’est que l’une des nombreuses décisions entre les mains des néphrologues que le patient aimerait partager, ou du moins connaître et comprendre. Magda Bonacina : http://www.facebook.com/magda. bonacina http://www.facebook.com/groups/ nefroiga/489113554451330/?notif_ t=group_activity http://www.facebook.com/groups/ RPSGroup/10151127459291195/?not if_t=group_activity Retrouvez cet article et ses liens sur : http://maladiedeberger.blogspot.fr/

Recherche fondamentale

La transglutaminase est impliquée dans la formation

des dépôts d’IgA dans la néphropathie

a néphropathie à IgA est une maladie rénale très fréquente touchant environ 0,5 à 1% de la population. Sa caractéristique principale est la présence de dépôts d’anticorps particuliers : les immunoglobulines A de type 1 (IgA1) au niveau de l’unité de filtration du rein, le glomérule. Ces dépôts sont localisés au niveau des cellules mésangiales, induisant la prolifération de ces cellules et une inflammation et fibrose du rein qui conduit à une moins bonne filtration du sang. On retrouve alors des protéines et des globules rouges dans les urines. La cause de ces dépôts anormaux d’IgA n’est pas connue, des facteurs génétiques et environnementaux semblent impliqués. Chez les patients atteints de néphropathie à IgA, les IgA sériques (celles trouvées dans le sang) semblent ne pas être glycosylées correctement (pas assez de résidus sucrés, en particulier le galactose) et s’agrègent formant de gros complexes d’IgA. Il n’existe pas de traitement curatif actuellement et comprendre comment se déposent ces IgA est crucial pour les empêcher. Notre équipe de recherche a développé un nouveau modèle de la maladie chez la souris en créant des souris qui expriment une IgA humaine de type 1 et également le récepteur humain aux IgA : appelé CD89. En effet chez la souris, les IgA sont différentes des humaines et il n’existe pas de récepteur aux IgA. Ces souris humanisées, transgéniques sont appelées IgA1CD89Tg. Elles développent spontanément une néphropathie à IgA, avec les dépôts caractéristiques mais aussi une hématurie et protéinurie et une inflammation rénale. Nous avons utilisé ce modèle animal pour

comprendre comment se déposent les IgA1 dans les reins. Dans un premier temps, nous avons observé que nos souris ont des complexes d’IgA1 circulants qui contiennent également le récepteur soluble CD89. Ces complexes sont néphrotoxiques et forment des dépôts mésangiaux. Sans le CD89, les dépôts d’IgA sont plutôt endocapillaires. Pour la première fois, nous avons montré que le CD89 est présent dans les dépôts d’IgA mésangiaux chez la souris mais aussi chez les malades atteints de néphropathie à IgA (Berthelot et al. J Exp Med 2012). Les complexes d’IgA1CD89 induisent la surexpression du récepteur aux IgA sur les cellules mésangiales: le TfR (récepteur à la transferrine). Par conséquent, si des complexes IgA1-CD89 se déposent, ils induisent plus de récepteur, donc plus d’IgA1 peuvent se déposer sur les cellules. Ces complexes activent également les cellules qui vont produire des cytokines pro-inflammatoires (molécules de signal attirant les cellules immunitaires et induisant une réaction inflammatoire) comme les interleukines 6 et 8 et le TNF alpha. Une équipe de chercheurs japonais avait décrit une surexpression de la tranglutaminase 2 (TGase2) dans le mésangium des patients atteints de néphropathie à IgA (Référence : Ikee et al. Nephron Clin Pract 2007). Cette protéine est une enzyme impliquée dans plusieurs processus physiologiques mais également dans la formation de la fibrose. Nous avons retrouvé cette enzyme également surexprimée dans les glomérules de nos souris IgA1-CD89Tg et chez nos patients (Figure 1). Afin d’étudier le

Mme Laureline Berthelot Inserm Faculté de Bichat

rôle de la TGase2, nous avons utilisé des souris Knock-Out (KO) pour la TGase2 (les souris sont dépourvue de cette enzyme, le gène a été invalidé) et les avons croisées avec les souris IgA1-CD89 pour obtenir des souris KO-TGase2 / IgA1-CD89Tg. Ces souris ne présentent alors pratiquement pas de dépôts de d’IgA1 (Figure 2A) et ont une hématurie diminuée (Figure 2B). De plus, avec des tests biochimiques, nous avons montré que la TGase2 se lie aux IgA1, au CD89 et au TfR. Ce nouveau partenaire moléculaire semble également faciliter les dépôts d’IgA comme nous avons pu le montrer in vitro avec des cellules mésangiales. La TGase 2 semble être une nouvelle cible potentielle thérapeutique dans la néphropathie à IgA.

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Revue rein échos Directeur de la publication Michel Raoult

Comité de rédaction (bénévoles) : Alain Blanchard, Ginette Rousseau (Vice–présidente), Marie Rampnoux, Virginie Vergnaud.

Comité scientifique

Mmes Berthelot et Girard Médecins Mme Pengloan, MM. Berthelot, Glotz, Herody, Hufnagel, Martinez.

Auteurs participants

Sans leur contribution nous ne pourrions vous offrir ce numéro Mesdames : Berthelot, Bonacina, Charpentier, Chiodega, Franski, Frigout, Kucharski, Maurizi-Balzan, Roux-Leclercq, Scemla, Soriano Messieurs : Baranger, Chauveau, Coustère, Djendli, Fallet, Lales, Legendre, Malvezzi, Provot, Real, Roussel, Thervet, Zaoui et l’AFCROs

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FMC, Anne Franski (numéro hommage à A. Franski).

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Ont permis la gratuité de cette revue, nos soutiens : Amgen,

Amgen, B. Braun, Avitum, BristolMyers Squibb, Frésénius Medical Care, Novartis, G. Pons que nous remercions de permettre à Rein échos de passer sa sixième année au service de l’information en santé rénale.

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