"Медицинский совет"

медицинский

cовет

2

№

2 0 1 2

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

я и п а р е Т

НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ

ТЕРАПИЯ

КОНСУЛЬТАЦИИ ЮРИСТА

Юристы – врачам

ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ

КАРДИОЛОГИЯ ПЕДИАТРИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ РЕВМАТОЛОГИЯ

ПРАКТИКА

ДИССЕРТАНТ

ВХОДИТ В ПЕРЕЧЕНЬ ВЕДУЩИХ РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ НАУЧНЫХ ЖУРНАЛОВ ВАК РФ

медицинский cовет ●

№2 (2012)

●

Терапия

медицин

cовет

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ

НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 КОНСУЛЬТАЦИИ ЮРИСТА Юристы — врачам. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6

Ю.В.ВАСИЛЬЕВ, д.м.н., профессор Билиарная дисфункция при патологии желчного пузыря и сфинктера Одди . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 И.В.МАЕВ, д.м.н., профессор, Д.Т.ДИЧЕВА, д.м.н., доцент, Д.Н.АНДРЕЕВ, к.м.н. Возможности применения домперидона в комплексной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

ТЕРАПИЯ Российское научное медицинское общество терапевтов: от истоков к перспективам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

РЕВМАТОЛОГИЯ

8

КАРДИОЛОГИЯ Е.А.ПРОХОРОВИЧ, д.м.н., профессор Особенности фармакотерапии ишемической болезни сердца в пожилом возрасте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 А.Г.ЕВДОКИМОВА, д.м.н., профессор, В.В.ЕВДОКИМОВ, к.м.н. Роль небиволола в контроле артериальной гипертонии и снижении риска сердечно-сосудистых осложнений . . . . . . . . . . . . . 17 И.А.КОМИССАРЕНКО, д.м.н., профессор Тактика ведения пожилых больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

М.С.СВЕТЛОВА, д.м.н., профессор Подходы к лечению остеоартроза коленных суставов на ранних стадиях заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Е.С.ЦВЕТКОВА, Л.Н.ДЕНИСОВ, д.м.н. Современные подходы к локальной терапии остеоартроза коленных суставов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ М.В.ЖУРАВЛЕВА, д.м.н., профессор Вертебрально-базилярная недостаточность: современные аспекты терапии вестибулокоординаторных нарушений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

ПЕДИАТРИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР Е.Б.ГРИЩЕНКО, к.м.н. Назальные деконгестанты в оториноларингологии . . . . . . . . . . . . . . . . 28 С.С.ЯКИМОВА, к.м.н. Острый бронхит в амбулаторной практике. Особенности терапии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Ю.А.КЛИМОВА, А.К.ТОКМАЛАЕВ, д.м.н., профессор Сравнительный анализ цитокинового статуса при аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 И.М.СТАСЕВА, к.м.н. Место препаратов растительного происхождения в терапии хронического бронхита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ Ю.В.КУЧЕРЯВЫЙ, к.м.н., доцент, Р.Т.ДЖАВАТХАНОВА, А.В.СМИРНОВ, Н.Н.УСТИНОВА Наиболее частые ошибки ведения больных хроническим панкреатитом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Е.Б.ГРИЩЕНКО, к.м.н. Тактика ведения пациента с метаболическим синдромом и неалкогольной жировой болезнью печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Д.Ш.МАЧАРАДЗЕ, д.м.н., профессор Пеленочный дерматит: особенности дифференциальной диагностики и лечения у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

ПРАКТИКА Е.В.БЫСТРОВСКАЯ, д.м.н. Постхолецистэктомический синдром: патогенетические и терапевтические аспекты проблемы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Milagros Cruz, Ana M. Fernández-Alonso, Isabel Rodríguez, Loreto Garrigosa, Africa Caño, Pilar Carretero, Amelia Vizcaíno, Amanda Roćıo Gonzalez-Ramirez Профилактика тромботических осложнений после операции кесарева сечения с использованием двух различных режимов терапии бемипарином. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 В.М.ДЕЛЯГИН, д.м.н., профессор Снижение костной плотности в разные возрастные периоды (многогранность проблемы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

ДИССЕРТАНТ Ю.А.КУЧЕРЯВЫЙ, к.м.н., доцент, И.В.МАЕВ, д.м.н., профессор, А.Б.МОСКАЛЕВА, М.Г.САЙДУЛЛАЕВА, д.м.н., В.В.ЦУКАНОВ, д.м.н., профессор, Р.Т.ДЖАВАТХАНОВА, А.В.СМИРНОВ, Н.Н.УСТИНОВА Влияние нутритивного статуса на течение хронического панкреатита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

СОДЕРЖАНИЕ

№2 2012

медицинский

cовет

№ 2 2012

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

УЧРЕДИТЕЛЬ: ООО «ГРУППА РЕМЕДИУМ» РУКОВОДИТЕЛЬ ПРОЕКТА, НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР: Екатерина Борисовна Грищенко, к.м.н. РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ : М.Б.Анциферов, д.м.н., профессор, академик РАЕН, Москва Д.М.Аронов, д.м.н., профессор, Москва И.И.Балаболкин, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва А.А.Баранов, д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН, Москва Ю.Б.Белоусов, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва Ю.Н.Беленков, д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН, Москва Б.М.Блохин, д.м.н., профессор, Москва С.А.Бойцов, д.м.н., профессор, Москва Т.Э.Боровик, д.м.н., профессор, Москва Ю.А.Бунин, д.м.н., профессор, Москва А.Л.Верткин, д.м.н., профессор, Москва Н.Н.Володин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва А.Б.Гехт, д.м.н., профессор, Москва В.Л.Голубев, д.м.н., профессор, Москва И.Н.Денисов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва Н.К.Дзеранов, д.м.н., профессор, академик МАИ, Москва И.Н.Захарова, д.м.н., профессор, Москва А.А.Ишмухаметов, д.м.н., профессор, Москва И.Я.Конь, д.м.н., профессор, академик РАЕН, Москва Н.А.Коровина, д.м.н., профессор, академик РАМТН, Москва О.Б.Лоран, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва Р.А.Манушарова, д.м.н., профессор, Москва В.Ю.Мареев, д.м.н., профессор, Москва

А.И.Мартынов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва Г.А.Мельниченко, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва А.М.Мкртумян, д.м.н., профессор, Москва Л.С.Намазова-Баранова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Москва Е.Л.Насонов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва В.С.Никифоров, д.м.н., С.-Петербург Д.Ю.Пушкарь, д.м.н., профессор, Москва В.А.Петеркова, д.м.н., профессор, Москва В.Г.Помников, д.м.н., профессор, С.-Петербург В.Н.Прилепская, д.м.н., профессор, Москва С.А.Рабинович, д.м.н., профессор, Москва В.И.Скворцова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва В.П.Сметник, д.м.н., профессор, Москва Г.И.Сторожаков, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва В.А.Ступин, д.м.н., профессор, академик РАМТН, Москва И.В.Сидоренко, д.м.н., профессор, Москва В.Ф.Учайкин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва И.Е.Чазова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва А.Г.Чучалин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва М.В.Шестакова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва Е.В.Шляхто, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, С.-Петербург Н.Д.Ющук, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

Издатель: OOO «Р-Врач». Генеральный директор: Ирина Филиппова Литературный редактор: Елена Шерстнева. Корректор: Сергей Палилов. Оформление и верстка: Анатолий Москвитин Отдел продвижения и распространения: Ирина Иванова, Галина Третьякова, podpiska@remedium.ru Рекламное агентство «Ре Медиа»: Наталья Ливенская, Юлия Калыгина, reklama@remedium.ru

Тел./факс: (495) 780-34-25/26/27 (многоканальный). Для корреспонденции: Россия, 105082, Москва, а/я 8. www.remedium.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ №ФС 77-30814 от 26.12.2007. Входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов ВАК РФ. Авторские материалы не обязательно отражают точку зрения редакции, исключительные (имущественные) права с момента получения материалов принадлежат редакции. Любое воспроизведение опубликованных материалов без письменного согласия издательства не допускается. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Материалы, помеченные знаком , публикуются на правах рекламы. Номер подписан в печать 10 апреля 2012 г. Тираж 30 000 экз. Цена свободная. © МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ, 2012

ТРЕБОВАНИЯ К СТАТЬЯМ И ТЕЗИСАМ ДЛЯ ЖУРНАЛА «МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ» ИЗДАТЕЛЬСТВА «РЕМЕДИУМ» В начале статьи указываются имя, отчество, фамилия автора, ученая степень, звание, место работы, город. К примеру: «И.И.ИВАНОВ, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, П.П.ПЕТРОВ, кандидат медицинских наук, доцент РМАПО, СПбГМУ, Москва, Санкт-Петербург. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ». Обязательно указывать ключевые слова и краткое содержание статьи. Для тезисов дополнительно указываются научный руководитель и заведующий кафедрой. Статья должна быть написана в виде рекомендательной лекции по лечению для практикующего врача. Объем статьи – 18 000 знаков (7 страниц шрифтом Times, кеглем 12 через 1,5 интервала на листе формата А 4). Поля: верхнее и нижнее — 2,5 см, левое — 3,5 см, правое — 1,5 см. Объем тезисов — 2 000 знаков (1 страница шрифтом Times, кеглем 12 через 1,5 интервала на листе формата А 4). К статье обязательно прилагаются сведения об авторе(ах): фамилия, имя, отчество; ученая степень, звание, должность, место работы (учреждение, отделение), а также адрес места работы с указанием почтового индекса, телефона. Все обозначения даются в системе СИ. Торговое название лекарственного средства указывается с заглавной буквы, действующего вещества — со строчной

(«маленькой») буквы. Прилагаемый список литературы должен содержать не более 25 наименований. Рисунки, таблицы и схемы, иллюстрирующие материал статьи, должны быть пронумерованы, к каждому рисунку дается подпись и (при необходимости) объясняются все цифровые и буквенные обозначения. Малоупотребительные и узкоспециальные термины, встречающиеся в статье, должны иметь пояснения. Дозировки и названия должны быть тщательно выверены. Материал можно выслать по электронной почте на адрес grishenko@remedium.ru или представить в редакцию на электронном носителе (с приложением копии в печатном виде). Редакция журнала подтверждает возможность публикации статьи только после ознакомления с материалом. Все материалы, поступающие в редакцию, рецензируются и при необходимости редактируются и сокращаются. Полученный редакцией оригинал статьи не возвращается. Направление в редакцию работ, ранее опубликованных или представленных для публикации в другие издания, не допускается. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. С аспирантов, молодых ученых и соискателей плата за публикацию не взимается.

медицинский №11-12

2011

Глубокоуважаемые коллеги! Национальный конгресс «Человек и лекарство», к которому приурочен настоящий номер «Медицинского совета», вот уже более 10 лет продолжает оставаться одним из крупнейших научных форумов нашей страны и ближнего зарубежья. Благодаря разнообразной программе этого представительного форума, использованию мультидисциплинарного подхода к обсуждению актуальных вопросов современной медицины, конгресс привлекает к себе все большее количество участников. Основной целью этого масштабного мероприятия является решение вопроса, как диагностировать, лечить, а главное — предотвратить болезнь. Участвуя в мероприятиях в рамках национального конгресса «Человек и лекарство», врачи различных специальностей получают уникальную возможность ознакомиться с наиболее современными подходами к применению лекарственных препаратов, мониторингу их эффективности и безопасности, обменяться опытом ведения трудных пациентов и принять непосредственное участие в составлении лечебных и диагностических рекомендаций и стандартов. Необходимо отметить высокую заинтересованность в получении новых знаний участников конгресса «Человек и лекарство». На предыдущем конгрессе общее количество врачей, которые участвовали в различных форумах, превысило 50 000. География конгресса «Человек и лекарство» обширна и постоянно пополняется новыми регионами нашей страны, также расширяется спектр мероприятий конгресса и форм их реализации (мастер-классы, клинические разборы, в т.ч. интерактивные). Статьи, вошедшие в этот номер журнала, посвященный очередному конгрессу «Человек и лекарство», познакомят уважаемого читателя с достижениями в лечении широкого круга заболеваний. В число основных тем входят кардиологические проблемы (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сочетанная патология) пожилого пациента, выбора адекватной терапии, актуальность полипрагмазии у данной группы больных. Врачамгастроэнтерологам будет интересно ознакомиться с методами терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, билиарной дисфункции, лечения больных неалкогольной жировой болезнью печени в рамках метаболического синдрома. А в разделе «Практика» даны подробные сведения о современном состоянии проблемы постхолецистэктомического синдрома, нутритивного статуса у больных с хроническим панкреатитом. Большое внимание уделено неврологическим и пульмонологическим заболеваниям, методам своевременной диагностики и лечения. Хотелось бы обратить ваше внимание на рубрику «Консультации юриста». В ней мы планируем приводить не только ответы на волнующие вас вопросы, но и обсуждать наиболее важные и актуальные проблемы правового регулирования в сфере здравоохранения, взаимоотношений врача и пациента, работника и работодателя. В настоящее время отмечается повышенное внимание общественности, растущее количество материалов в СМИ, число обращений граждан, недовольных качеством оказания медицинской помощи, в организации ОМС и судебные инстанции, более активное привлечение врачей к уголовной ответственности. Подавляющее большинство медицинских работников не готовы к такому развитию событий и имеют лишь приблизительные представления о правовых аспектах медицинской деятельности. С уважением, к.м.н. Екатерина Борисовна Грищенко

КОЛОНКА ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА

cовет

медицинский

НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ

cовет ДОНОРСКИЕ АКЦИИ В РАМКАХ ПРОЕКТА «ПОЕЗД ИННОВАЦИЙ И ДОБРЫХ ДЕЛ» В поддержку Программы развития массового добровольного донорства крови и ее компонентов в России Минздравсоцразвития России и ФМБА России по инициативе LG Electronics в апреле будет реализован ряд донорских мероприятий. В 8 городах России состоятся донорские акции в рамках проекта «Поезд инноваций и добрых дел». В каждом городе, который посетит «Поезд инноваций и добрых дел», пройдут дни донора. С 1 по 11 апреля «Поезд инноваций» будет курсировать между такими городами России, как Москва, Саранск, Ульяновск, столица XXVII Всемирной летней универсиады Казань, Самара, Саратов, Волгоград, будущая олимпийская столица Сочи и Воронеж. В качестве звездных послов донорства в акциях примут участие прославленные олимпийские чемпионы Дмитрий Саутин, Лариса Ильченко, Дарья Шкурихина, Ирина Караваева, а также чемпионы мира Ирина Станкина, Владимир Минеев, Александр Стецуренко и чемпион Европы Юрий Андронов. Волонтерами на донорских акциях, организованных Минздравсоцразвития России и ФМБА России по инициативе LG Electronics, станут представители молодежных организаций, студенты, сотрудники коммерческих структур и обычные граждане. Кроме того, в каждом городе для студентов ведущих вузов будет проведена лекция по корпоративному волонтерству в области донорства крови. Продвижение донорства как залога здорового образа жизни является приоритетным направлением политики социальной ответственности LG. Компания активно участвует в масштабной Программе развития массового добровольного донорства крови в России с 2009 г.

№2

2012

В УКРАИНЕ ГРЯДЕТ МЕДИЦИНСКАЯ РЕВОЛЮЦИЯ — ЛЕКАРСТВА ДОЛЖНЫ ПОДЕШЕВЕТЬ Лекарства в украинских аптеках могут скоро подешеветь. Президент Виктор Янукович поручил урегулировать цены на медпрепараты, внедрив европейскую практику — референтную систему ценообразования. При ней стоимость медпрепаратов устанавливается методом определения средней цены на конкретное лекарство, а цены для расчета берут в нескольких странах. Полученная сумма станет индикатором, выше которого продавать препарат будет нельзя. Глава государства привел пример, когда один и тот же препарат для улучшения кровообращения мозга в Белоруссии стоит 11 грн, а в Украине — 153 грн. Для начала опробуют референтное ценообразование на лекарствах от гипертонии. Чиновники надеются, что после внедрения в Украине такой метод заставит снизиться цены минимум на 25—30%, сообщает «Сегодня». Однако эксперты замечают, что разницу в цене потребитель почувствует не сразу. «Для начала по референтным ценам будут закупаться медикаменты по госпрограммам (например, препараты для ВИЧ-инфицированных, онкобольных и т.д. — Ред.), которые выдаются бесплатно, — говорит председатель общественной организации «Союз работников фармации» Константин Косаченко.

— Наверняка, когда систему апробируют с соцлекарствами, позже возьмутся за другие. Тогда для обычных пациентов, которые покупают лекарства самостоятельно, цены снизятся». Также в Минздраве хотят внедрить систему частичного возврата стоимости некоторых медпрепаратов (от гипертонии, болезней сердца). Как уточнил глава Госслужбы по лекарственным препаратам Алексей Соловьев, размер компенсации будет зависеть от экономической ситуации в стране и от возможностей госбюджета.

БРИТАНЕЦ РАЗРАБОТАЛ ШПРИЦ ДЛЯ БЕЗБОЛЕЗНЕННЫХ ИНЪЕКЦИЙ В Великобритании разработан шприц, который позволяет делать инъекции практически безболезненно. Как сообщает BBC, автором разработки стал 29-летний специалист в области промышленного дизайна Оливер Блэкуэлл (Oliver Blackwell). Новое устройство напоминает катетер для внутривенных вливаний. Помимо обычной иглы, через которую под кожу вводится тот или иной препарат, на конце шприца имеется еще одна тонкая игла. Она первой проникает в кожу, и по ней в место последующей инъекции поступает небольшое количество (около 0,2 мл) обезболивающего вещества. Соответственно, проникновение под кожу основной иглы, которая следует за первой, происходит уже под местной анестезией. По словам Блэкуэлла, это значительно уменьшает беспокойство пациентов во время инъекции, а также облегчает задачу медработника, который проводит процедуру. Разработчик отметил, что в настоящее время для проведения инъекции с обезболиванием требуется последовательно выполнить два укола разными иглами. Новый шприц совмещает оба процесса, благодаря чему снижается риск передачи инфекции через медицинский инструментарий. Летом 2010 г. американские специалисты подтвердили эффективность вакцинации с помощью пластыря. На его липкой стороне располагаются полимерные микроиглы, содержащие препарат для иммунизации. При наклеивании пластыря иглы растворяются и вакцина поступает в верхний слой кожи.

4

медицинский

cовет

№2

2012

КОНСУЛЬТАЦИИ ЮРИСТА

Юристы — врачам На вопросы отвечает Марина Александровна РЫЧЁВА, начальник отдела правового обеспечения и кадровой политики Государственного казенного учреждения «Дирекция по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения Южного административного округа города Москвы»

ЛИКБЕЗ:

условия предоставления дополнительного отпуска за ненормированные условия труда в учреждениях здравоохранения

В

Правила предоставления ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска работникам с ненормированным рабочим днем в организациях, финансируемых из бюджета, утверждены Постановлением Правительства РФ от 11.12.2002 №884 (далее — Правила). В бюджетных учреждениях в соответствии с п. 2 указанных Правил перечень должностей работников с ненормированным рабочим днем, имеющих право на дополнительный отпуск, устанавливается правилами внутреннего трудового распорядка или иным нормативным актом организации. В перечень должностей работников с ненормированным рабочим днем включаются руководящий, технический, хозяйственный персонал, другие лица, труд которых в течение рабочего дня не поддается точному учету, лица, которые распределяют рабочее время по своему усмотрению, а также лица, рабочее время которых по характеру работы делится на части неопределенной продолжительности. Особенностью режима ненормированного рабочего времени является то, что работа сверх нормальной продолжительности рабочего времени производится без дополнительной оплаты. Единственной формой компенсации при этом является предоставление дополнительного оплачиваемого отпуска. Согласно Правилам, работодатель должен вести учет ненормированного рабочего времени. Сам порядок учета ненормированного рабочего времени действующим законодательством не регламентирован, но тем не менее проверяющие инстанции очень часто требуют подтверждение работы работника сверхурочно. Таким образом, по сложившейся практике в учреждениях с ненормированным рабочим днем заводятся журналы, в которых указывается период работы работника сверхурочно и основания для такой работы. Как правило, этого достаточно, чтобы обосновать причину предоставления работнику дополнительного отпуска.

соответствии с положениями ст. 116, 119 Трудового кодекса Российской Федерации работникам, для которых работодателем установлен режим ненормированного рабочего дня, ежегодно предоставляется дополнительно оплачиваемый отпуск. Конкретная продолжительность, порядок и условия предоставления указанного ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска определяются коллективным договором или правилами внутреннего трудового распорядка учреждения, которые должны быть утверждены в соответствии с действующим законодательством РФ в учреждении. Продолжительность рассматриваемого отпуска не может быть менее 3 календарных дней и определяется непосредственно работодателем. Согласно ст. 101 Трудового кодекса Российской Федерации под ненормированным рабочим днем понимается особый режим работы, в соответствии с которым отдельные работники могут по распоряжению работодателя при необходимости эпизодически привлекаться к выполнению своих трудовых обязанностей за пределами нормальной продолжительности рабочего времени. Из приведенных положений следует, что в условиях ненормированного рабочего времени работники не постоянно, а только в исключительных случаях, эпизодически могут быть привлечены к трудовым обязанностям. Не допускается привлекать работников к выполнению несвойственных им трудовых обязанностей, т.е. обязанностей по другим должностям или обязанностей, выполнение которых должно производиться работниками с бо́льшим тарифным разрядом или получающими более высокую заработную плату. Привлечение работника к таким работам должно происходить только на основании либо приказа (распоряжения) главного врача, либо иных документов (телефонограммы, факсограммы) вышестоящих инстанций, согласно которым выполнение сверхурочной работы должно быть выполнено незамедлительно и не требует отлагательств.

6

медицинский

не в государственном медицинском учреждении, а в организации с организационно-правовой формой «Общество с ограниченной ответственностью»?

— Согласно Федеральному закону от 17.12.2001 №173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» трудовая пенсия по старости назначается ранее достижения установленного пенсионного возраста лицам, осуществлявшим лечебную и иную деятельность по охране здоровья населения в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения не менее 25 лет в сельской местности и поселках городского типа, не менее 30 лет в городах, сельской местности и в поселках городского типа либо только в городах независимо от их возраста. Ранее действовавший Закон Российской Федерации от 20.11.1990 №340-1 «О государственных пенсиях в Российской Федерации» не ставил право на досрочное назначение пенсии (устанавливались пенсии за выслугу лет) медицинским работникам в зависимость от того, в каком учреждении они работали. Федеральный закон «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» не предусматривает такой вид трудовых пенсий, как пенсии за выслугу лет, однако сохраняет право на установление трудовой пенсии по старости ранее достижения общего пенсионного возраста. При этом, не изменив требования к продолжительности стажа, дающего право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости, закон ограничил круг лиц, имеющих такое право, установив для его приобретения осуществление данной деятельности только в государственных или муниципальных учреждениях.

2012

Таким образом, привлечение работников, которым установлен ненормированный рабочий день, к работе в их выходные и нерабочие праздничные дни должно осуществляться с применением положений ст. 113, 153 Трудового кодекса Российской Федерации, а также на основании письма Федеральной службы по труду и занятости от 07 июня 2008 г. №1316-6-1.

Также хотелось обратить особое внимание на то, что введение ненормированного рабочего дня для работников не означает, что на них не распространяются правила, определяющие время начала и окончания работы, порядок учета рабочего времени и т.д. Эти работники на общих основаниях освобождаются от работы в дни еженедельного отдыха и праздничные дни.

— Входит ли в медицинский стаж [?]работа медицинского работника

№2

Ввиду явного нарушения установленного Конституцией РФ равенства положения граждан, относящихся к одной и той же по характеру профессиональной деятельности категории, Постанов лением Конституционного суда РФ от 03.06.2004 №11-П пп. 11 п. 1 ст. 28 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» был признан не соответствующим Конституции РФ в той мере, в какой данное положение не позволяет засчитывать в стаж, дающий право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости лицам, занимавшимся лечебной и иной деятельностью по охране здоровья населения в учреждениях здравоохранения, периоды осуществления ими этой деятельности в учреждениях, не являющихся государственными или муниципальными, которые включались в соответствующий стаж ранее действовавшим законодательством. Исходя из вышесказанного следует, что периоды работы граждан, занимавшихся деятельностью по охране здоровья населения в учреждениях здравоохранения, не являющихся государственными или муниципальными, должны засчитываться в стаж профессиональной деятельности, определенной в пп. 11 п. 1 ст. 28 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» до установления надлежащего правового регулирования досрочного назначения пенсий по старости для этой категории граждан.

Может ли работодатель не [?]—оплачивать обеденный перерыв у работников?

— В соответствии с ч. 1 ст. 108 Трудового кодекса Российской Федерации в течение рабочего дня (смены) работнику должен быть предоставлен перерыв

для отдыха и питания продолжительностью не более 2 часов и не менее 30 минут. Данная норма носит императивный характер, т.е. обязательна для исполнения работодателем вне зависимости от режима рабочего времени, установленного в организации, продолжительности рабочего дня (смены). По общему правилу время перерыва для отдыха и питания не включается в рабочее время и не оплачивается, поэтому работник вправе использовать его по своему усмотрению. На работах, где по условиям производства (работы) предоставление перерыва для отдыха и питания невозможно (т.е. они не могут предоставляться с освобождением от работы. Например, врачи задействованы в операциях и не могут прерываться на обед), работодатель обязан обеспечить работнику возможность отдыха и приема пищи в рабочее время в соответствии с ч. 3 ст. 108 Трудового кодекса Российской Федерации. Другими словами, в таких случаях в отличие от общего правила, закрепленного в ч. 1 данной статьи, перерывы будут включаться в рабочее время. Исходя из п. 2 ст. 108 Трудового кодекса Российской Федерации время предоставления перерыва и его конкретная продолжительность устанавливаются правилами внутреннего трудового распорядка или по соглашению между работником и работодателем. Таким образом, работодатель и работник должны самостоятельно определить время для приема пищи и отразить это либо в правилах внутреннего трудового распорядка, которые являются приложением к коллективному договору, либо в личных соглашениях (трудовых договорах). При этом данные локальные документы должны совпадать, для того, чтобы между сторонами не возникли разночтения.

Мы ждем ваших вопросов по адресу gala@remedium.ru, grishenko@remedium.ru

7

КОНСУЛЬТАЦИИ ЮРИСТА

cовет

медицинский

cовет

№2

2012

ТЕРАПИЯ

РОССИЙСКОЕ НАУЧНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБЩЕСТВО ТЕРАПЕВТОВ: ОТ ИСТОКОВ К ПЕРСПЕКТИВАМ

Ю.Б.Белоусов, президент РНМОТ, чл.-корр. РАМН

Р

■ содействие повышению квалификации и углублению знаний членов Общества, сотрудников лечебнопрофилактических учреждений, научных работников медицинских учреждений высшего профессионального образования, молодых специалистов; ■ пропаганда достижений в области терапии среди широких слоев медицинской общественности и населения; ■ внедрение в практику новейших достижений науки в терапии; ■ разработка и внесение на рассмотрение государственных органов здравоохранения предложений по повышению качества оказания медицинской помощи, подготовке и переподготовке кадров терапевтической службы; ■ общественный контроль над деятельностью терапевтической службы в лечебно-профилактических учреждениях; ■ популяризация, обобщение и расширение передового опыта работы терапевтической службы лечебнопрофилактических учреждений; ■ содействие по совершенствованию учебных планов и программ, разработка методических рекомендаций преподавания в средних, высших и образовательных медицинских учреждениях (организациях), образовательных программ послевузовского профессионального образования; ■ содействие в установлении и развитии международных научных связей. Основной формой активности Общества во все годы его существования являлась организация и проведение национальных съездов и конференций. Идея организовать самостоятельные съезды российских терапевтов возникла среди членов секции внутренних болезней Пироговского съезда в 1902 г. На том историческом заседании присутствовало 26 терапевтов, в т.ч. Э.В.Готье-Дюфайе, А.П.Ланговой, В.Е.Предтеченский. В течение 1902 г. был разработан проект устава съездов, подписанный 61 врачом. Однако по организационным причинам проведение съезда несколько раз откладывалось. Первый съезд Общества российских терапевтов был проведен в Москве лишь в 1909 г. Одним из наиболее значимых его событий стал доклад В.П.Образцова «К симптоматологии и диагностике тромбоза венечных артерий сердца». В докла-

оссийское научное медицинское общество терапевтов (РНМОТ) было создано в 1909 г. У истоков Общества стояли такие выдающиеся ученые, оставившие яркий след в истории российской медицины, как В.Д.Шервинский, В.П.Образцов, В.Н.Сиротинин, Э.В.Готье, А.Б.Фохт, Д.Д.Плетнев, М.П.Кончаловский. В 1924 г. Общество российских терапевтов было переименовано во Всесоюзное научное медицинское общество терапевтов (ВНМОТ), которое стало одним из крупнейших медицинских профессиональных объединений в СССР. В разные годы председателями ВНМОТ были видные клиницисты: М.П.Кончаловский, Г.Ф.Ланг, В.Н.Виноградов, А.И.Нестеров, Ф.И.Комаров. В Советском Союзе Всесоюзное научное общество терапевтов являлось самой большой врачебной профессиональной организацией, насчитывавшей более 30 000 членов из более чем 70 региональных отделений. В 1956 г. было организовано Всероссийское научное медицинское общество терапевтов, объединившее специалистов терапевтического профиля РСФСР. Его руководителями были академики А.Л.Мясников, Е.М.Тареев и А.П.Голиков. В настоящее время РНМОТ насчитывает 58 региональных отделений во всех федеральных округах РФ, представляя интересы 315 000 врачей-терапевтов РФ. Общество в равной степени вносит вклад как в развитие науки, так и в совершенствование практической помощи пациентам, повышение уровня врачебной подготовки, улучшение качества и профилактической направленности научных исследований. Основной целью деятельности РНМОТ является объединение медицинской общественности РФ для содействия наиболее полному и всестороннему развитию отечественного здравоохранения, медицинской науки и образования, профессионального роста медицинских работников, ведущих научно-исследовательскую, преподавательскую и практическую работу в области терапии и смежных дисциплин. Основными направлениями деятельности РНМОТ являются: ■ содействие научной разработке теории и практики терапии и смежных дисциплин; ■ участие в выполнении решений Правительства и Минздравсоцразвития России по вопросам развития науки и охраны здоровья;

8

медицинский №2

2012

Конгресс был организован в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». Основными направлениями научной программы конгресса были: диагностика, профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний; профилактика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения; современные подходы к лечению сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы; антимикробная химиотерапия; лечение заболеваний органов пищеварения; роль терапевта в лечении ревматических заболеваний; вопросы семейной медицины; особенности основных терапевтических заболеваний в подростковом возрасте. В рамках конгресса состоялся IX съезд РНМОТ.

II Национальный конгресс терапевтов (2007) прошел под девизом «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». Мероприятия конгресса посетили более 4 000 врачей. В условиях постоянно растущего потока новейшей медицинской информации приоритетной задачей конгресса стало обновление, актуализация знаний российских врачей в области диагностики, лечения и профилактики основных социально значимых заболеваний. В формировании научной программы конгресса активное участие принимало не только РНМОТ, но и научные общества кардиологов, гастроэнтерологов, неврологов и клинических исследователей.

III Национальный конгресс терапевтов проводился в Москве в 2008 г. Мероприятия конгресса посетили более 5 000 врачей. В выступлениях ведущих российских ученых подчеркивалось, что проведение конгресса способствует объединению врачей на профессиональной основе, позволяет воспитывать чувство сопричастности задачам в области медицинской науки и практики, поставленным обществом и государством. Основными направлениями работы конгресса, отразившимися в тематике пленарных докладов и симпозиумов, были: современные методы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней; особенности ведения больных пожилого и старческого возраста, коморбидные состояния в практике терапевта; роль терапевта в профилактике и лечении неврологической патологии; диагностика; профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений; скорая и неотложная помощь в общетерапевтической практике.

IV Национальный конгресс терапевтов (2009) был приурочен к 100-летию РНМОТ. В его работе приняли участие не только ведущие российские терапевты, но и руководители Всемирного общества интернистов. В рамках мероприятий конгресса прошел юбилейный ХХ съезд российских терапевтов. Конгресс подтвердил свой статус крупнейшего общероссийского терапевтического форума, предоставляющего участникам уникальную возможность обмена опытом, получения новых знаний, обсуждения животрепещущих практических проблем здравоохранения. Огромное внимание в программе конгресса было уделено стандартизации подходов оказания медицинской помощи населению, внедрению в повседневную практику врачей-терапевтов диагностических, лечебных и профилактических технологий и современных клинических рекомендаций.

V Национальный конгресс терапевтов (2010) был посвящен 115-летию со дня рождения выдающегося врача и

де впервые было дано описание симптомов тромбоза венечных артерий сердца, сделавшее прижизненное распознавание инфаркта миокарда доступным в повседневной врачебной практике. До революции состоялось еще 5 съездов терапевтов в Москве, Киеве и С.-Петербурге, проводившихся, вплоть до Первой мировой войны, ежегодно. Количество делегатов на этих съездах колебалось в пределах 500—600 человек, среди которых преобладали московские и петербургские врачи. Регулярное проведение съездов терапевтов после революции возобновилось только с 1924 г. Тогда же было решено именовать съезды терапевтов всесоюзными, сохранив предшествующую нумерацию, что было проведено в жизнь начиная с VIII съезда. Всего состоялось 13 всесоюзных съездов в Москве, Ленинграде и Ташкенте. Количество делегатов на всесоюзных съездах превышало 1 000, а на XI съезде достигло 1 740 человек. Число докладов, несмотря на старания оргкомитетов уменьшить их количество, достигало 120 и более. По меткому высказыванию председателя Всесоюзного общества терапевтов М.П.Кончаловского, «съезды — это большие научные коллективы, которые, следуя вереницей через определенные промежутки времени, отмечают этапы движения научной медицинской мысли». Тематика предвоенных всесоюзных съездов отражала наиболее важные проблемы медицинской науки и практики того времени. Широко обсуждались вопросы борьбы с туберкулезом и венерическими заболеваниями, пути улучшения санитарных условий жизни населения, развития системы бесплатного медицинского обслуживания, охраны материнства и младенчества, изучение этиологических факторов, функциональной диагностики, оценки трудового прогноза и профессиональной патологии, профилактической медицины. В послевоенный период съезды проводились обычно раз в 6 лет. На них рассматривался практически весь спектр вопросов диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней. Все съезды были чрезвычайно многолюдны и многонациональны. Начиная с XVI съезда в их работе принимали участие выдающиеся зарубежные ученые из США, Англии, Испании, Японии, Финляндии и большие делегации из стран социалистического лагеря. С 1958 г. на территории РФ также проводились всероссийские съезды терапевтов. До 1998 г. прошло 8 съездов, местом проведения которых была не только Москва, но и Ленинград, Казань, Нижний Новгород. В конце 90-х гг. РНМОТ пережило сложный этап своего развития. Регулярная деятельность возобновилась только в 2006 г. вместе с началом проведения ежегодных национальных конгрессов терапевтов. С тех пор проведено 6 национальных конгрессов, число участников которых превышает 5 000 человек не только из всех уголков РФ, но и из стран СНГ и дальнего зарубежья. Во всех мероприятиях РНМОТ принимают участие ведущие специалисты из Всемирного и Европейского обществ интернистов. В работе I Национального конгресса терапевтов (2006) приняли участие более 3 000 врачей из различных регионов России, стран ближнего и дальнего зарубежья.

9

ТЕРАПИЯ

cовет

медицинский

ТЕРАПИЯ

cовет

№2

2012

который с 1931 г. стал органом Всесоюзного общества терапевтов и оставался им вплоть до конца 80-х гг. В последующие годы с РНМОТ сотрудничали такие журналы, как «Советская медицина», «Топ-медицина», «Фарматека». Наконец, в 2011 г., пользуясь накопленным опытом, авторитетом великих предшественников, но в то же время и современными достижениями медицины, инновационным интерактивным форматом общения с читателями, РНМОТ создало долгожданную собственную печатную площадку для терапевтов — ежемесячный журнал «Архивъ внутренней медицины». В структуре Общества активно функционирует целый ряд подразделений: клиническое подразделение РНМОТ (руководитель — А.Г.Арутюнов), секция липидологии и ассоциированных метаболических состояний (председатель — О.Ш.Ойноткинова), созданы рабочие группы по подготовке новой классификации кардиоцитопротекторов (председатель — В.П.Михин), эпидемиологии внутренних болезней (председатель — М.И.Воевода), подготовке многотомного издания «Справочник терапевта». Также созданы рабочие группы по подготовке национальных рекомендаций по миокардитам, инфекционному эндокардиту, жизнеугрожающим нарушениям ритма, внебольничным пневмониям у больных ХСН, приобретенным порокам сердца, диагностике и стратегии ведения пациентов с хронической болезнью почек, ХОБЛ у больных с ХСН и ИБС, стратегии ведения пожилого пациента врачом первичного звена. РНМОТ является инициатором проведения национальных клинических исследований. Под руководством и при непосредственной организации РНМОТ проводится целый ряд крупных многоцентровых исследований: ОРАКУЛ-РФ (ОткРытое исследование синдромА острой деКомпенсации сердечной недостаточности и сопУтствующих забоЛеваний в РФ), ИСПОЛИН (ИСследование ПО изучению кЛИНической эффективности ранней диагностики инфаркта миокарда с помощью белка, связывающего жирные кислоты) и др. В ближайших планах Общества — расширение образовательной деятельности: проведение научно-практических школ и постдипломного обучения, внесение вопроса в Минздравсоцразвития России о создании нормативной базы для проведения аттестации медицинских кадров на местах под эгидой РНМОТ, развитие информационных технологий и проведение веб-семинаров, развитие молодежной терапевтической науки, создание библиотеки национальных конгрессов. В 2012 г. РНМОТ планирует проведение VI Межрегиональной конференции (Ярославль, 12—13 апреля), I съезда терапевтов Северо-Кавказского федерального округа (Ставрополь, 24—25 мая), VII Межрегиональной конференции (Курск, 8—9 июня), III съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 20—21 сентября), I съезда терапевтов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 11—12 октября) и VII Национального конгресса терапевтов (Москва, 7—9 ноября).

ученого Евгения Михайловича Тареева. На конгрессе были освещены самые актуальные вопросы, касающихся всех сторон практической деятельности врача-терапевта. Особое внимание было уделено темам, наиболее интересовавшим академика Е.М.Тареева. В качестве председателей секций и докладчиков привлекались ведущие представители российской медицинской науки. Впервые в работе Национального конгресса терапевтов приняли участие представители Европейской федерации внутренних болезней.

VI Национальный конгресс терапевтов (2011), посвященный 135-летию со дня рождения выдающегося отечественного клинициста и ученого Н.Д.Стражеско, посетило более 3 000 врачей из различных регионов России, а также стран ближнего и дальнего зарубежья. Основными направлениями, рассматривавшимися на конгрессе, стали: развитие и клиническое применение инновационных технологий и методик для диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней, внедрение клинических рекомендаций и стандартов лечения основных терапевтических заболеваний, стандартизация медицинской помощи терапевтического профиля, а также ведение пациентов с коморбидными состояниями и взаимодействие врачей-терапевтов с другими специалистами, скорая и неотложная медицинская помощь в практике врача-терапевта, развитие молодежной терапевтической науки. Одним из основных условий деятельности РНМОТ является ориентация на работу в регионах РФ. Общество регулярно проводит межрегиональные конференции и съезды терапевтов различных федеральных округов РФ. Только за последние 3 года такие мероприятия были проведены в Рязани, Ярославле, Курске, Новосибирске, Ростове-на-Дону, Тюмени, С.-Петербурге, Красноярске, Ставрополе и Перми. Все конференции проводятся совместно и при активном участии Минздравсоцразвития России, а также Комитета по здравоохранению Совета Федерации. Большое значение имеет международная деятельность Общества. РНМОТ является полноправным членом Всемирного (с 1993 г.) и Европейского (с 2010 г.) обществ терапевтов. Ведущие специалисты этих организаций регулярно участвуют во всех мероприятиях, проводимых под эгидой РНМОТ, выступая с лекциями и докладами. В последние годы члены РНМОТ принимают активное участие в проведении европейских и всемирных конгрессов терапевтов, а заявка РНМОТ является официальным кандидатом на проведение Европейского конгресса терапевтов в 2015 г. в Москве. Важнейшим направлением работы РНМОТ является издание собственного печатного органа. Впервые вопрос об издании архива внутренней медицины при Обществе российских терапевтов поднял В.Д.Шервинский еще в декабре 1910 г. Предложение было единогласно поддержано всеми участниками II съезда Общества, но в силу политических неурядиц, трудностей с финансированием, последующей революции создание журнала длительное время не представлялось возможным, и вопрос его издания неоднократно откладывался. В 1922 г. возник первый специализированный журнал по внутренней медицине «Терапевтический архив»,

Президент РНМОТ чл.-корр. РАМН Ю.Б.Белоусов; генеральный секретарь РНМОТ профессор А.А.Спасский; ученый секретарь РНМОТ В.А.Кокорин

10

медицинский

cовет

№2

2012

XIX Российский национальный конгресс X «Человек и лекарство» 23–27 апреля 2012 года, Москва

Реформирование здравоохранения. Основные вопросы Порядок, стандарты и качество оказания медицинской помощи больным Новые методы диагностики и фармакотерапии основных заболеваний человека Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике болезней детского возраста Стандарты и алгоритмы диагностики и лечения инфекционных болезней у детей и взрослых Медикаментозная терапия неотложных состояний Вопросы восстановительной медицины Персонализированная медицина и лечение редких болезней Генетические аспекты болезней человека Биомедицина Современные информационные технологии в системе образования врачей.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФОРМЫ: пленарные доклады, актовые лекции, пленумы, конференции, телеконференции, научные симпозиумы, дискуссии, совещания, деловые встречи, клинические разборы, лекции для практикующих врачей, образовательные семинары, школы для практикующих врачей, конкурсы научных работ молодых ученых, конкурс студенческих научных работ. КОНТАКТЫ: тел./факс: (499) 267-50-04, (499) 261-22-09 (секретарь), (495) 785-62-72 (научная программа), (495) 785-62-71 (выставка и реклама).

E-mail: publish@medlife.ru (тезисы), reg@medlife.ru (регистрационные карты), trud@medlife.ru (заявки на участие в научной программе, конкурсные работы), stend@medlife.ru (заявки на участие в выставке). АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ: 109153, Москва, а/я №52, секретариат оргкомитета конгресса «Человек и лекарство»

ОФИЦИАЛЬНЫЙ САЙТ КОНГРЕССА: www.medlife.ru

К конгрессу готовится XIII выпуск Федерального руководства по использованию лекарственных средств (формулярная система) п В руководстве приводятся сведения по рациональному применению лекарственных средств (ЛС), основанные н на данных доказательной медицины и экспертной оценке ведущих российских ученых и клиницистов. Информация излагается по главам в соответствии с терапевтическими группами заболеваний и ежегодно И пересматривается: включаются данные о новых ЛС, обновляются сведения о показаниях и схемах назначения п известных ЛС, изымается информация о препаратах, регистрация которых аннулирована. и

Сделать работу врачей более эффективной и соответствующей требованиям современной медицинской практики позволяют сведения, приведенные в приложениях, – данные о взаимодействии ЛС при одновременном применении, особенностях их назначения при заболеваниях печени и почек, во время беременности и при кормлении грудью; алгоритмы рационального лечения пневмоний, анемий. В приложениях рассматриваются факторы риска развития основных хронических неинфекционных заболеваний и элементы здорового образа жизни, вопросы фармакоэпидемиологии, фармакоэкономики, фармаконадзора и др. В руководство включаются только ЛС, внесенные в Государственный реестр лекарственных средств, указываются ЛС Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (распоряжение Правительства РФ №1938-р от 11.11.2010) и Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи (приказ Минздравсоцразвития России №665 от 18.09.2006 с изменениями согласно приказам №651 от 19.10.2007, №451н от 27.08.2008, №690н от 1.12.2008 и №760н от 23.12.2008). Указатель препаратов значительно облегчает работу с формуляром.

11

Все главы руководства дополняются ссылками на интернет-ресурсы российских научно-исследовательских учреждений, клиник, вузов и кафедр, общественных научных организаций, англоязычных европейских/американских ассоциаций специалистов. Это дает возможность получить дополнительные сведения о ЛС, ознакомиться с рекомендациями и стандартами ведения больных, публикациями по проблемам диагностики и лечения отдельных заболеваний. Издание в первую очередь ориентировано на врачей, работающих в системе первичной медико-санитарной помощи, а также представляет интерес для организаторов здравоохранения, провизоров, преподавателей, аспирантов, ординаторов, студентов медицинских вузов. Руководство войдет в комплект официальных документов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». По вопросам приобретения обращаться по адресу: 109153, Москва, а/я 52, РИЦ «Человек и лекарство» Тел./факс: +7 (499) 267-50-04; E-mail: stend@medlife.ru Форма заявки на приобретение и квитанция будут размещены на сайте http://www.medlife.ru

ТЕРАПИЯ

ОСНОВНЫЕ НАУЧНОПРАКТИЧЕСКИЕ НАПРАВЛЕНИЯ КОНГРЕССА:

медицинский

cовет

№2

2012

Е.А.ПРОХОРОВИЧ, д.м.н., профессор, МГМСУ, Москва

ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ КАРДИОЛОГИЯ

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ В течение последних десятилетий наблюдается увеличение продолжительности жизни в экономически развитых странах. Ежегодно количество людей в возрасте 75—80 лет на Земле возрастает на 2,4%. В России, по прогнозу РАН, к 2016 г. 20% населения будет в возрасте 60 лет и старше. Ключевые слова: артериальная гипертония, стенокардия, триметазидин, ишемия

О

сновной причиной смерти пациентов старших возрастных групп являются заболевания сердечнососудистой системы, прежде всего ИБС. Стенокардия наблюдается у 0,1—1% женщин и 10—15% мужчин в возрасте 45—54 лет и у 10—15% женщин и 10—20% мужчин 65—74 лет. Артериальная гипертония встречается у 60—70% пациентов старше 60 лет и у 80% в возрасте 80 лет. Практически у половины пациентов старше 60 лет выявляется сахарный диабет. При этом общая и сердечно-сосудистая смертность у больных с сочетанием артериальной гипертонии и сахарного диабета повышается в 5—7 раз [1, 2, 3]. У пожилых течение ИБС имеет ряд клинических особенностей [3, 4, 5]. Реже встречаются типичные приступы стенокардии, но увеличивается частота и длительность эпизодов безболевой ишемии миокарда. Пациенты могут предъявлять жалобы на приступы удушья, сердцебиение и перебои в сердце, ощущение дискомфорта за грудиной, боли в эпигастрии, преходящие расстройства пищеварения. Хроническая сердечная недостаточность встречается чаще, чем у пациентов среднего возраста. Среди пациентов старше 70 лет ее страдают около 90% женщин и 75% мужчин (В.Аgvаll еt аl., 1998). Факторами, способствующими развитию сердечной

Рисунок 1. Распространенность полиморбидности по данным анализа протоколов вскрытий (Верткин А.Л. и соавт., 2011) % 100

Мужчины

Женщины 82,0

80

72,0

60 40

28,0 18,0

20 0 С полиморбидностью

Без полиморбидности

12

недостаточности у пожилых, являются не только прогрессирование атеросклеротических поражений коронарных артерий, артериальная гипертония, но и возрастные нарушения метаболизма: накопление амилоида и липофусцина в кардиомиоцитах, склероз и атрофия миокарда, гиалиноз артериол. Наряду с коронарными артериями развиваются атеросклеротические изменения сосудов мозга, почек, аорты, периферических артерий, что приводит к нарушению нормального функционирования этих органов и появлению когнитивных нарушений, почечной недостаточности, ишемической болезни кишечника, синдрому перемежающейся хромоты. Пожилые люди часто имеют ограничения физической активности вследствие последствий инфарктов мозга, дегенеративных заболеваний суставов. Вынужденная иммобилизация повышает риск развития тромбозов и тромбоэмболических осложнений. У всех пациентов пожилого возраста имеет место полиморбидность, что не только затрудняет диагностику, но и приводит к взаимоотягощающему течению заболеваний. При анализе результатов патолого-анатомических исследований 2 751 летального случая в многопрофильном стационаре (мужчин — 1 035, женщин — 1 716, средний возраст — 69,4 ± 11,5 и 76,0 ± 9,8 года) оказалось, что у большинства пациентов, как мужчин, так и женщин, выявлено от 2 до 5 болезней (рис. 1, 2). Наиболее часто у пожилых больных наблюдается сочетание ИБС и артериальной гипертонии, ИБС с сахарным диабетом, ИБС с ХОБЛ, ИБС с цереброваскулярными заболеваниями (рис. 3). При этом риск развития летального исхода при стационарном лечении находился в прямой зависимости от полиморбидности (рис. 2). Полиморбидность, нарушение функции внутренних органов (почек, печени, желудочно-кишечного тракта), связанные с возрастом особенности метаболизма влияют на фармакокинетические параметры лекарственных препаратов, что снижает эффективность лечения и повышает риск развития нежелательных действий (НД) лекарственных препаратов. У пожилых пациентов, как правило, имеет место полипрагмазия, иногда как неизбежное последствие полиморбидности. При этом риск развития НД фармакотерапии у пожилых больных в 5—7 раз выше, чем у более молодых пациентов, и протекают они более тяжело. Частота развития НД пропор-

медицинский

Риск смерти, %

80 70 60 50 40 30 20 10 0 3 болезни

4 болезни

2012

с препаратами, влияющими на активность ферментов микросомального окисления (макролиды, карбамазепин, омепразол), безопасность терапии необходимо контролировать особенно тщательно [6, 9]. У пациентов старших возрастных групп уменьшается мышечная масса и, наоборот, увеличивается количество жировой ткани. Это ведет к повышению концентрации водорастворимых и снижению содержания липофильных лекарственных препаратов в крови. В организме лекарство связывается с белками плазмы крови, в основном с альбуминами, и связанная часть препарата становится неактивной. У пациентов пожилого возраста имеет место гипоальбуминемия, что ведет к повышению свободной (несвязанной) фракции лекарства в крови и может вести к передозировке и развитию токсических эффектов (варфарин, аспирин). Поэтому по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста у пожилых и стариков терапевтическая доза препарата меньше (в среднем в 1,5—2 раза) [6, 7, 8].

Рисунок 2. Зависимость риска развития летального исхода от полиморбидности (Верткин А.Л. и соавт., 2011)

2 болезни

№2

5 и более болезней

ционально количеству принимаемых лекарств и колеблется от 10% при приеме 1 препарата до 100% при приеме 10 лекарств. При этом следует помнить, что витамины, фитопрепараты, биодобавки также вызывают развитие НД и лекарственных взаимодействий (рис. 4).

Включение триметазидина в комплексную терапию позволяет повысить эффективность антиангинальной терапии.

Особенности фармакокинетики лекарственных препаратов у больных пожилого возраста Нарушается всасывание лекарственных препаратов вследствие: ■ снижения кислотности желудочного сока, У пожилых и стариков происходит снижение почечного ■ нарушения моторики кишечника, кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции ■ снижения общей абсорбционной поверхности и реабсорбции; изменение рН мочи, нарушение почечного желудочно-кишечного тракта. клиренса, замедление почечной экскреции. После 35 лет При запорах увеличивается биодоступность лекарственкаждое десятилетие клубочковая фильтрация снижается на ных препаратов, тогда как прием слабительных средств 7%, т.е. к 65 годам число функционирующих клубочков почек уменьшает всасывание препарата и снижает терапевтичеуменьшается на 30—40%. При этом нарушается выведение ский эффект. Сердечная недостаточность ведет к застойным многих лекарственных препаратов, повышение их содержаявлениям в портальной системе, замедлению кровотока в ния в крови, возрастает риск развития НД. Это касается сермезентериальных сосудах и уменьшению всасывания лекардечных гликозидов, пероральных противодиабетических ственных препаратов [6, 7]. средств, гипотензивных препаратов, НПВП, антиаритмичеНарушается биотрансформация лекарственных препараских средств [6, 10]. тов вследствие: ■ уменьшения объема печеночной паренхимы, ■ снижения активности ферментных Рисунок 3. Структура полиморбидности (Верткин А.Л. и соавт., 2011) систем, участвующих в метаболизме лекарственных препаратов. Сосудистые болезни Замедление метаболизма приводит к Болезни желудка и ДПК более длительному поддержанию высоСахарный диабет ких концентраций препарата в тканях Болезни желчного пузыря организма, кумуляции, что повышает ЦВЗ риск развития НД препаратов. У гериаБолезни органов дыхания трических пациентов начинают лечеБолезни мочевой системы ние с минимальных терапевтических ИБС доз и контролируют безопасность тераАГ пии [6, 7, 8]. Например, при сочетанном 0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 100% применении непрямых антикоагулян% пациентов тов, липофильных β-адреноблокаторов

13

КАРДИОЛОГИЯ

cовет

медицинский

cовет

2012

ной недостаточности, повышение переносимости физических нагрузок. Лекарственные препараты, улучшающие прогноз, следует назначать всем пациентам при отсутствии % всех побочных Группа ЛП противопоказаний. эффектов Антитромбоцитарные препараты — ацетилсалицилоНПВП 16,4—27 вая кислота (АСК), клопидогрел. Ацетилсалициловая кислоАМП 10,9—23 та используется в оптимальной дозе 75—150 мг/сут. Аспирин, антикоагулянты 22—29,6 Метаанализ 287 рандомизированных клинических исследоССС, гипотензивные 13,1—19,5 ваний, в которых приняли участие более 212 000 пациентов [13], убедительно продемонстрировал, что назначение антиСредства для лечения паркинсонизма 13,0 агрегантов, прежде всего больным ИБС, достоверно снижаКортикостероиды 12,3 ет (на 22%) частоту развития серьезных сердечно-сосудистых Психотропные 12,1 осложнений: инфарктов миокарда (ИМ) и мозга (МИ) и Препараты наперстянки 11,5 общей сердечно-сосудистой смертности. В то же время при Инсулин и сахаропонижающие средства 9,2 назначении ацетилсалициловой кислоты часто развиваютДиуретики 8—17 ся НД, прежде всего гастропатия, острые эрозии и язвы Примечание. АМП — антимикробные препараты; ССС — сердечно-сосудистые средства, желудка. Факторами риска развития НПВП-гастропатии и НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты. наиболее грозного ее проявления — желудочно-кишечного кровотечения — являются: язвенная болезнь, особенно желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, пожилой и С возрастом изменяется количество и чувствительность старческий возраст, курение, сопутствующие заболевания, тканевых рецепторов. В частности, повышается чувствиодновременный прием лекарственных препаратов, обладательность к опиоидам, антипаркинсоническим, психотропющих гастротоксическим и антитромботическим действиным препаратам. Одновременно уменьшается количество ем [14]. Альтернативой АСК может служить клопидогрел, β-адренорецепторов, понижается их чувствительность к который в дозе 75 мг/сут сопоставим с ней по эффективстимулирующим и блокирующим воздействиям, что снижаности, но реже вызывает геморрает эффективность применения гические осложнения. Антиβ-адреноблокаторов [6]. коагулянты (варфарин, прямые Еще одной серьезной проблемой ингибиторы тромбина) назначаявляется несоблюдение пожилым Препарат Тридукард хорошо ют при фибрилляции предсердий человеком врачебных рекомендаций переносится, не обладает для предупреждения тромбоэмбовследствие имеющихся когнитивных нежелательными лического инсульта [3]. нарушений, социальных и экономилекарственными Ингибиторы ГМГ-КоАческих проблем. Для поддержания взаимодействиями. редуктазы — статины. В последнеобходимого режима лекарственние годы опубликованы результаной терапии необходим тесный конты больших исследований, кототакт врача с родственниками, социрые неопровержимо доказали, что применение статинов альными работниками, регулярный контроль за эффективноприводит к снижению как сердечно-сосудистой, так и стью и безопасностью фармакотерапии. общей смертности на фоне приема этих препаратов. У каждого пациента оценивается риск развития сердечноПрименение статинов улучшает прогноз больных ИБС, в т.ч. сосудистой смерти, инфаркта миокарда на основании клинии старших возрастных групп [15, 16]. В опубликованном ческих данных, результатов инструментальных методов метаанализе, включившем 9 исследований эффективности исследования, состояния функции левого желудочка, распроприменения статинов у 19 569 пациентов 65—92 лет, длистраненности коронарного атеросклероза [3]. При стабильтельность наблюдения была в среднем 4,9 года [17]. За это ных проявлениях атеротромбоза, отсутствии симптомов обовремя смертность от всех причин составила 15,6% в группе стрения ИБС, невысоком риске сердечно-сосудистой смертпациентов, получавших статины в дополнение к базисной ности фармакотерапия пациентов пожилого возраста провотерапии, и 18,7% в контрольной группе. Относительный дится по тем же самым принципам, что и в более молодых риск для группы статинов: возрастных группах, и регламентирована существующими рекомендациями — как отечественными, так и международ■ общий — 0,78 (95% СI, 0,65—0,89); ными [3, 11, 12]. Целью медикаментозной терапии является: ■ смерти от ИБС — 0,70 (95% CI, 0,53—0,83); ■ улучшение прогноза, предупреждение развития инфар■ нефатального ИМ — 0,74 (95% CI, 0,60—0,89); кта миокарда, внезапной смерти, увеличение продолжитель■ реваскуляризации — 0,70 (95% CI, 0,58—0,83); ности жизни; ■ инсульта — 0,75 (95% CI, 0,56—0,94); ■ повышение качества жизни: уменьшение частоты и ин■ количество пролеченных пациентов для спасения одной тенсивности приступов стенокардии, проявлений сердечжизни — 28.

Рисунок 4. Группы лекарственных препаратов, наиболее часто вызывающих нежелательные действия у пациентов пожилого возраста

КАРДИОЛОГИЯ

№2

14

медицинский №2

2012

Ингибиторы АПФ, сартаны. В многочисленных клинических исследованиях доказано положительное влияние на течение и прогноз ИБС препаратов этих групп (эналаприла, рамиприла, периндоприла, кандесартана, валсартана). Применение этих препаратов показано больным стенокардией в сочетании с сахарным диабетом, артериальной гипертонией, сердечной недостаточностью, дисфункцией, в т.ч. диастолической, левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда. У пациентов старших возрастных групп на фоне приема этих препаратов, особенно в сочетании с диуретиками, возможно снижение АД на фоне уменьшения объема циркулирующей жидкости.

Результаты данного метаанализа убедительно показали, что применение статинов у пожилых пациентов снижает смертность от всех причин и эффективность лечения даже выше, чем у более молодых пациентов. При терапии статинами у больных ИБС целевой уровень холестерина липопротеидов низкой плотности ≤ 2 ммоль/л (оптимально 1,8). При этом на фоне приема статина следует контролировать уровень ферментов, креатинина в крови, избегать назначения препаратов, вступающих в нежелательные лекарственные взаимодействия со статинами (Эритромицин, Кларитромицин, Флуконазол, Кордарон). β-адреноблокаторы. Доказано, что β-блокаторы снижают риск внезапной смерти, повторного инфаркта миокарда и увеличивают продолжительность жизни больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, в т.ч. при хронической сердечной недостаточности. При этом предпочтение имеют высокоселективные препараты (бисопролол) и β-блокаторы с особыми свойствами (неселективный α- и β-адреноблокатор карведилол, высокоселективный β-адреноблокатор небиволол, повышающий образование оксида азота). Лечение начинают с минимальных терапевтических доз, которые постепенно титруют до достижения терапевтического эффекта. Критерием достижения эффективной дозы является достижение частоты сердечных сокращений в покое 55—60 уд/мин. Антагонисты кальция (верапамил) могут быть альтернативой β-адреноблокаторам при их непереносимости у больных без сердечной недостаточности.

Лекарственные препараты, купирующие симптомы ИБС и повышающие качество жизни Антиангинальные препараты Нитраты. В клинической практике используются нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат. Эти препараты применяются для купирования и профилактики приступов стенокардии в режиме «по требованию». При регулярном приеме к ним быстро формируется толерантность. Их использование у пациентов пожилого возраста часто сопровождается резким снижением артериального давления, головными болями, нарастанием симптомов мозговой дисциркуляции. β-адреноблокаторы. Применение препаратов этой группы не только улучшает прогноз, но и снижает частоту и

15

КАРДИОЛОГИЯ

cовет

медицинский

КАРДИОЛОГИЯ

cовет

№2

2012

шает антиангинальный, антиишемический эффекты лечеинтенсивность приступов стенокардии. Поэтому при отсутния, улучшает переносимость физических нагрузок [3, 17, ствии противопоказаний назначение высокоселективных 18]. У больных пожилого возраста триметазидин увеличиваβ-адреноблокаторов показано всем больным стенокардией ет фракцию выброса ЛЖ и индекс нарушения сегментарной напряжения. сократимости. Препарат потенцирует действие других Антагонисты кальция. Используют препараты пролонгикардиотропных средств (β-адреноблокаторов, антагонированного действия нифедипинового ряда, которые вызывастов кальция, нитратов), что имеет особое значение при ют периферическую вазодилатацию и вследствие этого окалечении ИБС, хронической сердечной недостаточности у зывают антиангинальный эффект, — верапамил и дилтиазем, пожилых. В рекомендациях ВНОК, Американской ассоциаобладающие отрицательными хроно- и инотропным эффекции кардиологов по лечению больных стабильной стенотами. Предпочтение отдается лекарственным формам прокардией триметазидин с модифицированным высвобожделонгированного действия, которые принимаются один раз в нием рекомендован для повышения эффективности антисутки. Верапамил и дилтиазем назначают при непереносимоангинальной терапии на любом этапе лечения больных. сти или противопоказаниях к β-адреноблокаторам. Хорошая переносимость и отсутствие какого-либо влияПри непереносимости β-адреноблокаторов возможно ния на гемодинамику позволяют использовать триметазиназначение ивабрантила — представителя нового класса дин в ряде клинических ситуаций, когда применение традиантиангинальных препаратов, ингибитора каналов клеток ционных средств затруднительно. Так, возможно применесинусового узла, селективно урежающего синусовый ритм. В ние триметазидина у больных с брадиаритмиями, нарушеисследовании BEAUTIFUL применение ивабрантила у больниями атриовентрикулярной проводимости, синдромом ных со стабильной стенокардией, дисфункцией левого желуслабости синусового узла, когда использование БАБ или АК дочка и синусовой тахикардией уменьшило риск развития небезопасно, а часто даже невозможно. Триметазидин инфаркта миокарда и потребности в операциях реваскуляри(Тридукард) не влияет на функции автоматизма и проводизации миокарда. мости, не усугубляет брадикардию. Препарат назначается Метаболическая терапия внутрь по 35 мг 2 раза в сутки. У Целью метаболической больных со стенокардией в терапии является повышение сочетании с сахарным диабеутилизации кислорода миоФакторами, способствующими развитию том триметазидин активизирует кардом в условиях ишемии. сердечной недостаточности у пожилых, в миокарде метаболизм глюкоУлучшение обменных проявляются не только прогрессирование зы. Преимущественное испольцессов в миокарде в условизование в качестве энергетичеях хронической гипоксии атеросклеротических поражений ского субстрата глюкозы вместо позволит повысить эффеккоронарных артерий, артериальная свободных жирных кислот тивность антиангинальной гипертония, но и возрастные нарушения может оказывать дополнительтерапии, предупредить разметаболизма: накопление амилоида витие дистрофических измеи липофусцина в кардиомиоцитах, склероз ный эффект при лечении больных с сахарным диабетом и нений, замедлить прогрессии атрофия миокарда, гиалиноз артериол. постишемической кардиомиорование кардиосклероза. патией. Мета болическая терапия пред ставляется особенно перспективной у пациентов пожилого возраста со значиЗАКЛЮЧЕНИЕ тельным стенозом коронарных артерий, частыми эпизодами безболевой ишемии миокарда, нарушениями внутриклеТаким образом, планируя медикаментозную терапию у точного метаболизма и при хронической сердечной недобольных ИБС пожилого и старческого возраста, необходимо статочности. Среди препаратов этой группы хорошо извеоценить факторы риска развития НД, взаимодействий лекарстен триметазидин (Тридукард). Он ингибирует β-окисление ственных препаратов, минимизировать количество назначажирных кислот, повышает интенсивность аэробного гликоемых препаратов, использовать препараты с доказанной лиза, предупреждает снижение внутриклеточного содержаэффективностью строго по показаниям, контролировать ния АТФ при острой и хронической ишемии миокарда, соблюдение режимов лекарственной терапии, ее эффективобеспечивает защиту миокарда в условиях ишемии. При ность и безопасность. Стартовая терапия начинается с миниэтом триметазидин не влияет на частоту сердечных сокрамальных терапевтических доз с постепенным их повышенищений и уровень артериального давления, что повышает ем до достижения терапевтического эффекта. Включение его безопасность у больных старших возрастных групп. препаратов метаболического действия, в частности триметаПрепарат Тридукард хорошо переносится, не обладает зидина (Тридукард), в комплексную терапию позволяет повынежелательными лекарственными взаимодействиями. сить эффективность антиангинальной терапии. Рандомизированные контролируемые клинические исследования показали, что включение триметазидина Полный список литературы вы можете запросить в редакции. (Тридукард) в комплексную терапию больных ИБС повы-

16

медицинский

cовет

№2

2012

А.Г.ЕВДОКИМОВА, д.м.н., профессор, В.В.ЕВДОКИМОВ, к.м.н., МГМСУ, Москва

РОЛЬ НЕБИВОЛОЛА После открытия американскими учеными α- и β-адренорецепторов (R.AhlgIust, P.Raymond, 1948), чувствительных к катехоламинам, в 1962 г. был создан первый клинически эффективный β-адреноблокатор (БАБ) пропранолол (Индерал) для лечения больных с артериальной гипертонией (АГ) и стенокардией. В дальнейшем за разработку первых БАБ и их значимость при лечении сердечно-сосудистых заболеваний группа ученых во главе с шотландским фармакологом J.Black в 1988 г. была удостоена Нобелевской премии. Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, стенокардия, артериальная гипертония, небиволол

что врачи Великобритании на основании результатов исследований с участием атенолола, метопролола тартрата, пропранолола и пиндолола в июне 2006 г. исключили их из препаратов первого ряда для лечения АГ, переместив их на 4-е место, т.к. указанные БАБ менее других предотвращали сердечно-сосудистые осложнения. Можно смело возразить, что перечисленные препараты являются не самыми современными, чтобы судить об этом классе в целом, т.к. есть БАБ с особыми свойствами, обладающие наибольшей терапевтической эффективностью и безопасностью. В 2010 г. экспертами Европейского общества по гипертонии (ЕОАГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК), Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) были приняты новые рекомендации по лечению артериальной гипертонии. Согласно этим рекомендациям целью лечения больных с АГ является не только достижение нормального уровня АД, но и защита поврежденных органов-мишеней и обеспечение максимально возможного снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений и сердечнососудистой смертности. В настоящее время рекомендуется применять следующие антигипертензивные средства: ■ ингибиторы АПФ; ■ тиазидные и тиазидоподобные диуретики; ■ β-адреноблокаторы; ■ антагонисты кальция; ■ блокаторы ангиотензиновых рецепторов. α-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов имеют небольшую доказательную базу и не являются основными препаратами для снижения АД. Таким образом, БАБ входят в первую тройку жизненно важных лекарственных средств в лечении АГ. В настоящее время в России в клинической практике представляют интерес БАБ II (бисопролол, метопролол сукцинат) и III поколения (небиволол, карведилол), обладающие дополнительными вазодилатирующими свойствами. Карведилол — неселективный β-адреноблокатор, вызывает снижение тонуса сосудов за счет блокады α1-адренорецепторов, небиволол — за счет усиления синтеза эндотелием оксида азота [2]. Многочисленные

Н

обелевский комитет высоко оценил значение БАБ для кардиологии, особо отметив, что «создание β-блокаторов является высочайшим прорывом в лечении сердечных заболеваний со времен открытия дигиталиса 200 лет назад». За истекшие 45 лет было создано несколько десятков БАБ с уточненными показаниями, выявленными побочными эффектами и противопоказаниями. В настоящее время достаточно четко определены показания к назначению БАБ при патологии сердечно-сосудистой системы. Благодаря чрезвычайно выраженному антиишемическому и антиангинальному действию БАБ рекомендуется применять в лечении больных: ■ со стабильной стенокардией любого функционального класса; ■ с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда (ИМ); ■ для вторичной профилактики ИБС после перенесенного ИМ и хирургической реваскуляризации миокарда; ■ с артериальной гипертонией, особенно на фоне тахикардии, в т.ч. у беременных; ■ в качестве антиаритмического препарата (класс II) в лечении желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма, контроля ЧСС при мерцательной тахикардии; ■ с хронической сердечной недостаточностью; ■ с гипертонической кардиомиопатией. Кроме того, БАБ нашли широкое применение при лечении глаукомы, пролапсе митрального клапана, аневризмы аорты, гипертиреозе, синдроме удлиненного интервала QT, циррозе печени в качестве базисной терапии для уменьшения портальной гипертензии и профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и геморроидальных узлов, при лечении мигрени, тревожных состояний, абстинентного синдрома и др. Однако в течение последних нескольких лет продолжается спор о месте БАБ в лечении АГ. А все началось с того,

17

КАРДИОЛОГИЯ

В КОНТРОЛЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И СНИЖЕНИИ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

медицинский

КАРДИОЛОГИЯ

cовет

№2

2012

неактивной метаболизированной форме, 48% — кишечником. Применение небиволола у больных с АГ приводит к снижению уровня ренина и альдостерона в плазме крови. Небиволол соответствует всем требованиям идеального антигипертензивного средства: однократный прием позволяет снижать уровень АД в течение суток, сохраняя нормальный циркадный ритм колебания АД. Достаточно принять 5 мг препарата и можно достигнуть стойкого гипотензивного эффекта без развития эпизодов гипотонии благодаря оптимальному соотношению остаточного (конечного) эффекта (ОЭ) к наибольшему (пиковому) эффекту (НЭ), равному 90%. Считается, что при соотношении ОЭ/НЭ > 60% препарат обладает выраженным антигипертензивным эффектом при приеме 1 раз в сутки. У больных ИБС уменьшает количество приступов стенокардии и потребность в дополнительном приеме нитроглицерина, повышает толерантность к физической нагрузке.

клинические исследования показали, что кардиопротективные эффекты БАБ не зависят от наличия или отсутствия у них β1-селективности. Доказано, что из всех дополнительных свойств имеют значение: липофильность, вазодилатирующий эффект, отсутствие внутренней симпатомиметической активности (ВСА). Примером такого БАБ является небиволол (Небилет, Berlin-Chemie/Menarini). Препарат обладает особыми свойствами, которых при всей их совокупности нет ни у одного БАБ. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА НЕБИВОЛОЛА

Антигипертензивный эффект небиволола осуществляется с помощью следующих механизмов: ■ уменьшение сердечного выброса в результате ослабления сократительной способности миокарда левого желудочка и урежение числа сердечных сокращений (ЧСС); ■ снижение активности ренина и, как следствие, снижение уровня ангиотензина II; ■ блокада пресинаптических β-адренергических рецепторов, ведущая к снижению выброса норадреналина; ■ уменьшение периферического сосудистого сопротивления; ■ снижение венозного тонуса; ■ влияние на сосудодвигательные центры продолговатого мозга; ■ увеличение высвобождения вазодилатирующих факторов — главным образом оксида азота и простагландинов E2,J2, предсердного натрийуретического фактора и др.; ■ уменьшение объема циркулирующей крови; ■ изменение чувствительности барорецепторов; ■ ослабление прессорного действия катехоламинов при физической нагрузке и при стрессе. Небиволол — суперселективный β1-адреноблокатор, липофильный, без ВСА, с вазодилатирующими свойствами за счет модуляции синтеза оксида азота (NO) в эндотелии сосудов. Его β1-селективность, доказанная in vitro c тканями сердца человека, составляет 1:22—46 (K.Brixius и соавт., 2001) [3], что в 3—20 раз превышает другие кардиоселективные БАБ. Активное вещество небиволола — рацемат, состоящий из двух энантиомеров: Д- и L-небиволола. Д-димер вызывает блокаду β1-адренорецепторов, снижая АД, урежая ЧСС, а L-небиволол обеспечивает легкое вазодилатирующее действие за счет модуляции синтеза NO сосудистым эндотелием. Препарат после приема внутрь быстро всасывается, достигая максимальной концентрации через 0,5—2 часа. Период полувыведения составляет 10 часов, а его метаболитов — 20 часов, что позволяет принимать небиволол раз в сутки. Обладая липофильностью, небиволол хорошо проникает в ткани и оказывает органопротективные эффекты. Биодоступность препарата находится в пределах 12—90% и зависит от генетически обусловленной способности организма. У «медленных» метаболизаторов биодоступность составляет почти 100%, а у «быстрых» — 12%. Однако связь с белками достаточно высокая и составляет 98%. Препарат имеет двойной путь выведения: 38% выводятся почками в

НЕБИВОЛОЛ И СУПЕРСЕЛЕКТИВНОСТЬ

Небиволол конкурентно и избирательно блокирует β1-адренорецепторы, делая их недоступными для катехоламинов. Известно, что β1-селективные адреноблокаторы в минимальной степени влияют на β2- и β3-адренорецепторы. Так, блокада β2-адренорецепторов вызывает бронхообструкцию, вазоконстрикцию, повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), замедление гликогенолиза и глюконеогенеза, уменьшает секрецию инсулина, увеличивая риск развития сахарного диабета и эпизодов гипогликемии при введении инсулина или других сахароснижающих препаратов. Кроме того, тормозится активность липолиза, что приводит к повышению триглицеридов. В связи с отсутствием влияния на β2-адренорецепторы небиволол оказывает наименьшее влияние на бронхиальную проходимость, сосуды, печень, метаболизм глюкозы и липидов при длительном приеме [2, 3, 4]. Установлено, что небиволол оказывает минимальное воздействие на β3-адренорецепторы, локализованные в микрососудистом русле сердца, системных артериях, кавернозной части полового члена и опосредующие эндотелий-зависимую вазодилатацию на катехоламины, не вызывая эректильной дисфункции у мужчин с АГ. Также β3-адренорецепторы находятся в коричневой жировой ткани и влияют на липолиз и термогенез. Поэтому в связи с отсутствием влияния на β2- и β3-адренорецепторы небиволол является препаратом первого ряда у больных с АГ в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), сахарным диабетом (СД) 2 типа, метаболическим синдромом, не вызывая эректильной дисфункции [5, 6, 7, 8]. НЕБИВОЛОЛ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

Известно, что эндотелиальная дисфункция (ЭД) развивается на самых ранних этапах сердечно-сосудистого континуума и является генерализованным, универсальным меха-

18

медицинский №2

2012

факторов роста, пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток, пролиферацию фибробластов, увеличение синтеза коллагена, накопление внеклеточного матрикса, приводит к развитию гипертрофии левого желудочка, ремоделированию сосудов, спазму артериол и повышению ОПСС. Небиволол модулирует высвобождение эндогенного вазодилатирующего фактора — оксида азота в сосудистом эндотелии как в крупных, так и мелких (резистивных) артериях при участии кальций-зависимого механизма. В меньшей степени препарат вызывает и дилатацию вен. С одной стороны, небиволол увеличивает активность NO-синтазы, способствующей образованию NO из L-аргинина, а с другой — снижает разрушение оксида азота супероксидными радикалами [12]. В последние годы уточнены новые механизмы, способствующие увеличению биодоступности NO. Так, после открытия β3-адренорецепторов в коронарных микрососудах человека, активация которых приводит к эндотелийзависимой и NO-зависимой вазодилатации, S.Dessy и соавт.

(2005) в эксперименте показали, что небиволол положительно влияет на эти рецепторы. Препарат расширял коронарные микрососуды и стимулировал неоангиогенез. Подобных эффектов не отмечено у других БАБ, блокирующих β1- и β2-рецепторы [18]. В другом исследовании H.Garban и соавт. (2004) показали, что эндотелий-зависимый ответ сосудов при приеме небиволола связан в какой-то степени с его взаимодействием с эстрогеновыми рецепторами, способствуя увеличению их сродства к эстрадиолу с последующим сосудорасширяющим эффектом. Кроме того, удалось доказать, что небиволол на эндотелиальных клетках пуповины человека индуцирует PGI2, вызывающий вазодилатирующий эффект и, возможно, активацию простагландинового пути, приводящего к дополнительным кардиопротективным эффектам.

низмом, который определяет дальнейшее прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, включая ИБС, АГ, ХСН, поскольку способствует повышению ОПСС, нарушению кровообращения и атеросклерозу. Причем даже на ранних стадиях неосложненной АГ имеет место ухудшение функции эндотелия, при прогрессировании АГ и присоединении других сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета (СД), метаболического синдрома (МС) ЭД нарастает как снежный ком, приводя к потере способности мелких и крупных сосудов к вазодилатации [10, 11]. ЭД — это системный процесс, характеризуется дисбалансом между продукцией вазодилатирующих и антипролиферативных факторов: оксида азота, простациклина, тканевого активатора плазминогена, С-тип натрийуретического пептида, эндотелиального гиперполяризующего фактора, с одной стороны, и вазоконстрикторных, протромботических и пролиферативных факторов: эндотелина-1, супероксид-аниона, тромбоксана А2, ингибитора тканевого активатора плазминогена — с другой. Наиболее значимым агентом является NO, за открытие ключевой роли которого в сердечно-сосудистом континууме была присвоена Нобелевская премия в 1998 г. Оксид азота обладает ангиопротективными свойствами и вазодилатирующими эффектами, подавляет пролиферацию гладкой мускулатуры сосудов, агрегацию и адгезию тромбоцитов, оказывает антиатерогенное и противовоспалительное действие. При развитии ЭД снижается выработка NO, дефицит которого способствует развитию патологических процессов с ослаблением вазодилатации, нарастанию процессов ремоделирования в сосудистой стенке, миокардиальной ишемии, приводя к развитию атеросклероза и атеротромбоза у больных с АГ. В настоящее время доказано, что ЭД может способствовать развитию и прогрессированию инсулинорезистентности (ИР). Гиперинсулинемия, стимулирующая в условиях АГ повреждающие сосудистые эффекты через стимуляцию

19

КАРДИОЛОГИЯ

cовет

медицинский

КАРДИОЛОГИЯ

cовет

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕБИВОЛОЛА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

С 2007 г. небиволол занимает особое место в рекомендациях ЕОК по лечению АГ [3]. Применение небиволола при лечении АГ основывается на данных доказательной медицины. В сравнительных исследованиях с плацебо у больных мягкой и умеренной АГ в дозе 2,5—5—10 мг/сут препарат эффективно снижал САД и ДАД, причем не было достоверных различий в снижении АД при приеме 5 и 10 мг, что позволяет считать оптимальной дозу небиволола 5 мг/сут, снижающей АД сист. на 10—27 мм рт.ст., АД диаст. на 9—18 мм рт.ст. (рис. 1). В рандомизированных двойных слепых исследованиях сравнивали препарат в дозе 5 мг/сут с другими антигипертензивными средствами из класса иАПФ (эналаприл — 10 мг/cут и лизиноприл — 20 мг/cут), блокаторов ангиотензина II (лозартан — 50 мг/cут), антагонистов кальция (амлодипин — 5—10 мг/cут и нифедипин-ретард — 40 мг/cут), БАБ (атенолол — 50—100 мг/cут, метопролол — 100—200 мг/cут, бисопролол — 5 мг/cут), где было показано, что антигипертензивный эффект был приблизительно одинаков. Так, нормализация АД на фоне лечения небивололом достигалась у 37—91%, а при применении других антигипертензивных препаратов — у 42—87% [9, 14, 15]. Кроме того, было установлено, что небиволол по сравнению с другими средствами значительно лучше переносился, оказывал более благоприятные изменения в центральной гемодинамике с выраженным снижением ОПСС, давления в легочной артерии, уменьшением ГЛЖ и других органопротективных эффектов. В работах отечественных авторов [11, 14] был доказан выраженный эффект небиволола по влиянию на эндотелиальную функцию у больных с АГ. Необычное свойство препарата, выявленное при исследованиях, — это профилактика развития ортостатической гипотензии, которая может приводить к срывам механизмов мозговой ауторегуляции кровотока, вплоть до развития транзиторной ишемической атаки, особенно у больных с АГ пожилого возраста. С клинической точки зрения небиволол показан в первую очередь больным с симпатикотонией, эндотелиальной дисфункцией, метаболическими наруше-

Рисунок 1. Гипотензивная активность различных доз небиволола* САД

ДАД

placebo 0.5 mg 1 mg 2.5 mg 5 mg 10 mg placebo 0.5 mg 1 mg 2.5 mg 5 mg 10 mg

-2 -4 -6 -8 -10 -12

N S

SN

-14 mmHG

2012

■ взаимодействие с рецепторами к эстрадиолу, расположенными на эндотелиальных клетках, активация простагландинового пути за счет индукции PGI2; ■ стимуляция пуриновых рецепторов (P2Y), ведущая к высвобождению оксида азота из эпителия микрососудов почечных клубочков; ■ устранение оксидативного стресса, повышение содержания адипонектина и снижение Р-селектина. Применение небиволола приводит к нормализации функции эндотелия и устранению окислительного стресса. Вышесказанное еще раз доказывает, что небиволол может являться препаратом выбора для лечения ХСН у больных с кардиопульмональной патологией [6, 7, 9].

Также была установлена способность небиволола вызывать дозозависимое увеличение клубочковой фильтрации, почечного кровотока, экскреции Na и хлоридов, что связывают со стимуляцией с помощью АТФ пуринорецепторов (P2Y), ведущей к высвобождению NO из эндотелия микрососудов почечных клубочков и их вазодилатации (L.Calinowski и соавт., 2003). Такое уникальное позитивное влияние препарата на почечный кровоток способствует дополнительному гипотензивному эффекту. Известно, что у больных АГ, атеросклерозом, ИБС, СД 2 типа, МС снижен уровень адипонектина, повышена концентрация Р-селектина и накапливаются активные свободные радикалы кислорода, приводящие к оксидативному стрессу с повышением уровня малонового диальдегида, что увеличивает риск развития ИБС в 2—3 раза. На современном уровне адипонектин рассматривается в качестве кардиоваскулярного протекторного вещества, дефицит которого связан с ЭД. В 2006 г. T.Celik и соавт. в эксперименте впервые обнаружили у небиволола способность повышать уровень плазменного адипонектина при АГ, что объясняет положительное влияние его на ИР, антиатерогенное и противовоспалительное свойства. Небиволол способствует снижению Р-селектина — молекулы адгезии, отвечающей за взаимодействие эндотелия и тромбоцитов. Кроме того, препарат уменьшает оксидативный стресс, наблюдаемый при ХОБЛ, снижая содержание малонового диальдегида. Таким образом, небиволол корригирует ЭД благодаря следующим эффектам: ■ увеличение экспрессии эндотелиальной NO-синтазы (еNOS); ■ замедление снижения оксида азота супероксидными радикалами; ■ активация β3-адренорецепторов в коронарных микрососудах, опосредуя увеличение ионов кальция, необходимого для активации eNOS;

0

№2

—достоверность < 0,05 NS — различие недостоверно

Результаты 4- недельного лечения 509 больных артериальной гипертензией (двойное слепое исследование). Доза 5 мг оказалась оптимальной.

Derman E.W., NoakesT.D., 1989

* Исследования были выполнены с использованием оригинального препарата.

20

медицинский

cовет

-5 -7 -9

-10

-9

В последнее время на фармацевтическом рынке России появились препараты-генерики небиволола, в частности Небилонг. Необходимое требование для любого из генериков — доказанная фармацевтическая, биологическая и терапевтическая эквивалентность оригинальному препарату. Хотя на сегодняшний день не все генерики, зарегистрированные в нашей стране, соответствуют мировым стандартам, препарат Небилонг отличает высокая эффективность, доказанная биоэквивалентность оригинальному препарату и доступность по цене для большинства пациентов. Небилонг является единственным препаратом на рынке небиволола в России, представленным в 3 дозировках (2,5 мг, 5 мг, 10 мг). Вышеуказанный препарат займет достойное место в современной терапии сердечнососудистых заболеваний в России.

-15 -16

-20

-18

Общий ХС

Триглицериды Сахар крови

Больные без ИНСД n = 5 082

Креатинин

Больные с ИНСД n = 1 294

Fogari et al., J. Hum. Hypert. 11, 753-757, 1997. Многоцентровое международное исследование небиволола

* Исследования были выполнены с использованием оригинального препарата.

ниями. В последние годы постепенно растет число исследований, подтверждающих клиническую эффективность, безопасность вазодилатирующих БАБ при АГ, играющих важную роль в снижении суммарного сердечно-сосудистого риска у больных с ХСН гипертензивного или ишемического генеза [6]. Так, известно, что у больных с ХСН терапия небивололом сопровождается снижением риска общей смертности, сопоставимым с полученным результатом при приеме бисопролола, метопролол сукцината и карведилола [17]. При применении препарата у больных АГ можно выделить следующие особенности: ■ при монотерапии небиволол эффективен у 70—80% больных АГ I—II степени; ■ антигипертензивный эффект препарата достигается через 2 недели, нарастает к 4-й неделе и сохраняется более года без развития толерантности к нему; ■ эффективность лечения не зависит от возраста и пола больного; ■ прием пищи не влияет на биодоступность препарата; ■ при необходимости через 2 недели дозу препарата можно увеличить до 10 мг, при недостаточном антигипертензивном эффекте небиволол можно комбинировать с антагонистами кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин, нифедипин-ретард) или тиазидными диуретиками;

ЛИТЕРАТУРА 1. Национальные рекомендации ВНОК. — 2010. — 512 с.

2. Pedersen M.E., Cockcroft J.R. The Vasodilatory beta-blockers. Curr Hypertens Rep 2007; 9: 269—277.

3. Brixius K. et al. Nebivolol, bucindolol, metoprolol and carvedilol are devoid of intrinsic sympathomimetic activity in human myocardium.

Br.J Pharmacol 2001; 133(8): 1330-8.

4. Бубнова М.Г. Плейотропные эффекты суперселективного β-блокатора небиволола при лечении артериальной гипертонии и ее осложнений // Consilium medicum — 2007, — №9, — С. 3—10.

5. Аметов Л.С., Демидова Т.Ю., Косых С.А. Гемодинамические и клинические эффекты фармакологической модуляции синтеза оксида азота в сосудистом эндотелии у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией. Российский кардиологический журнал. 2004. — №5. — С. 39—41.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Суммируя сказанное, небиволол вызывает уникальные эффекты: антигипертензивный, антиишемический, антиангинальный, кардио- и вазопротективный, метаболический. Доказанные высокий профиль безопасности и отличная переносимость дают основание применять небиволол у больных с АГ в сочетании с ИБС, атеросклерозом магистральных сосудов головы и сосудов нижних конечностей, метаболическим синдромом, сахарным диабетом 2 типа, хронической сердечной недостаточностью, ХОБЛ, нарушением эректильной дисфункции, глаукомой, беременностью. Несмотря на то что стандартные БАБ в настоящее время испытывают не самые легкие времена, по-видимому, новое поколение, такое как небиволол, сможет «спасти репутацию» β-адреноблокаторов, и за ними стоит будущее.

6. Базиль Я.Н. Роль вазодилатирующих β-адреноблокаторов в контроле АГ и снижении риска сердечно-сосудистых и церебральных осложнений. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2011; 10(3). — С. 102.

7. Симонова Ж.Г., Тарловская Е.И., Тарловский А.К. Оценка безопасности применения кардиоселективного β-адреноблокатора небиволола в комплексной терапии больных ИБС с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом. Российский кардиологический журнал. 2003. — №5. — С. 59—64.

8. Ваулин Н.А. Десять лет изучения Небилета в России. Consilium medicum (кардиология). — 2010. — №11, Т. 12. — С. 76—82.

9. Шмидт А.С. и соавт. Гипотензивный эффект небиволола у пациентов с АГ и сахарным диабетом 2 типа. Исследование VESTONO. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010. — 9(7). — С. 1—8. Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

21

КАРДИОЛОГИЯ

Изменения в %

0 -3

-5

2012

■ через 24 часа после приема небиволола его антигипертензивное действие сохраняется до 90%; ■ отличная переносимость препарата; ■ наличие выраженных органопротективных эффектов; ■ метаболическая нейтральность препарата (рис. 2).

Рисунок 2. Метаболическая нейтральность небиволола* 0

№2

медицинский

cовет

№2

2012

И.А.КОМИССАРЕНКО, д.м.н., профессор, кафедра терапии, гериатрии и апитерапии МГМСУ, Москва

КАРДИОЛОГИЯ

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ Согласно эпидемиологическим данным, распространенность стенокардии, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, артериальной гипертонии и безболевой ишемии миокарда повышается с возрастом. Стабильная стенокардия встречается у 15—25% людей старше 70 лет. Показатели смертности при остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, сердечной недостаточности и нарушениях ритма значительно выше в популяции пожилых людей. Более чем в 50% случаев смерть лиц после 65 лет наступает от осложнений ишемической болезни сердца (ИБС). Ключевые слова: сердечно-сосудистая система, ишемия, инфаркт миокарда, пожилой возраст

ишемии миокарда, сочетание с артериальной гипертонией (АГ), наличие сопутствующих заболеваний — сахарный диабет (который имеет тенденцию способствовать скрытому течению ишемии миокарда), анемия, гипотиреоз, ХОБЛ, деформирующий остеоартроз и др.; высокая частота поражения других сосудистых бассейнов (сонных артерий, сосудов нижних конечностей и др.).

С

ердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) у людей пожилого возраста протекают тяжелее, чаще ведут к осложнениям, смертельному исходу, в каждом последующем пятилетии возраста смертность увеличивается на 100 000 населения в 2—2,5 раза. При анализе симптомов заболеваний у лиц пожилого возраста и при оценке состояния сердечно-сосудистой системы необходимо учитывать большое количество анатомических и физиологических изменений, возникающих в течение жизни. Говорить о «старческом сердце» сложно, т.к. изменения, которые обнаруживаются в сердце, сосудах, чаще бывают обусловлены ССЗ, а не возрастными сдвигами. Имеется много пожилых людей, у которых показатели функции сердца не отличаются от показателей лиц зрелого возраста. Сложные морфофункциональные изменения претерпевает сердечно-сосудистая система в процессе старения. Трудно отличить биологические изменения при старении от патологических процессов, обусловленных заболеванием. К возрастным изменениям в сердечно-сосудистой системе можно отнести снижение активности симпатоадреналовой системы; уменьшение чувствительности β-адренорецепторов к симпатическим влияниям; морфологические изменения артериол с утолщением их стенки и сужением просвета; увеличение соотношения коллагена к эластину в сосудистой стенке с увеличением их ригидности и в миокарде с развитием диастолической дисфункции; снижение способности сосудов к эндотелий-зависимой релаксации; уменьшение сердечного выброса; метаболические изменения миокарда; уменьшение емкости сосудистого русла; уменьшение объема циркулирующей крови. Течение ишемической болезни сердца у пожилых имеет свои особенности: большая распространенность нетипичных форм заболевания, высокая частота безболевой

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ

При подозрении на ИБС (стенокардию) у пожилых пациентов особое значение приобретает тщательный сбор анамнеза, принимая во внимание нарушения памяти, трудности в общении, малоподвижность, повышенную распространенность атипичной формы стенокардии. Нередко эквивалентом стенокардии может быть одышка. Желательно знакомство с имеющейся медицинской документацией: амбулаторными картами, выписками из истории болезни, предыдущими ЭКГ, а также с перечнем принимаемых лекарственных средств. У лиц пожилого возраста при ЭхоКГ важно оценить состояние клапанного аппарата, прежде всего аортального клапана, т.к. аортальный стеноз значительно усугубляет течение ИБС. Значение нагрузочных проб в диагностике ИБС у пожилых ограничено. Во-первых, людям пожилого возраста из-за наличия сопутствующих заболеваний легких, опорнодвигательного аппарата, детренированности трудно выполнять физическую нагрузку (ФН) на тредмиле и пробу ВЭМ до субмаксимальной ЧСС. Во-вторых, исходные изменения комплекса QRST у пожилых иногда затрудняют интерпретацию индуцированной ФН, динамики ЭКГ, например, на фоне длительного приема сердечных гликозидов. Поэтому, если опрос и физикальное обследование не позволяют со всей определенностью поставить пожилому человеку диагноз ИБС, целесообразно назначение нагрузочных визуализирующих тестов: ЭхоКГ с фармакологической пробой, ЧПЭС, сцинтиграфия миокарда, при которых влияние гипервентиляции и

22

медицинский №2

2012

тике острых сосудистых событий (как самостоятельно, так и в комбинации с аспирином) доказана в многоцентровых исследованиях CURE, CAPRIE. О большом внимании мировой медицинской общественности к препарату свидетельствует также ряд многоцентровых исследований: CLASSICS, CREDO, CARESS, CCS-2, MATCH, CAP, WATCH, CHARISMA, CASPAR [18]. Для больных пожилого возраста важен низкий риск развития кровотечений при приеме клопидогрела, поскольку распространенность ССЗ в этой возрастной группе в несколько раз превышает аналогичный показатель для среднего возраста, а риск развития побочных эффектов при длительной терапии выше в несколько десятков раз [4, 16]. Вместе с тем, несмотря на наличие показаний к применению и очевидные преимущества, применение клопидогрела в старшей возрастной группе ограничено. Также отсутствуют рекомендации по режиму дозирования препарата, что крайне важно для пожилых людей, в условиях изменений метаболических процессов, зависимых от возраста. Гиполипидемические средства. К настоящему времени нет сомнений в том, что снижение уровня холестерина плазмы при высоком риске осложнений ИБС сопровождается значительным уменьшением риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО), в т.ч. фатальных, а также снижением общей смертности. Среди всех методов лекарственной терапии ингибиторы ГМГ0-КоА-редуктазы (статины) наиболее эффективно снижают как уровень холестерина, так и риск ССО. В ряде исследований последних лет с применением метода внутрисосудистой ультразвуковой оценки объема атеросклеротической бляшки в коронарных артериях была показана возможность стабилизации и даже обратного развития атеросклеротической бляшки при проведении так называемой агрессивной липидснижающей терапии. Критерием такой терапии является снижение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) ниже 2,0 ммоль/л в течение длительного времени. Назначение статинов больным стабильной стенокардией, перенесшим ИМ или имеющим высокий риск его развития, может существенно улучшить прогноз их жизни. Эти препараты следует назначать независимо от исходного уровня холестерина в крови с целью достижения уровня ХС ЛПНП ниже 2,5 ммоль/л у всех больных с ИБС. У больных с высоким и очень высоким риском развития ССО оправданно в процессе терапии статинами достижение уровня ХС ЛПНП ниже 2,0 ммоль/л. Терапию статинами лучше начинать с дозы 5—20 мг/сут (в зависимости от выбранного статина) и титровать ее до той, при которой удается достичь целевого уровня ХС ЛПНП < 2,0—2,5 ммоль/л в зависимости от степени риска. Если статины плохо переносятся и не позволяют добиться контроля уровня липидов, то возможно снижение дозы и присоединение ингибитора всасывания холестерина — эзетимиба. В настоящее время известно, что применение эзетимиба дает дополнительное снижение ХС ЛПНП, однако требует уточнения, приводит ли это к снижению риска ССО. Статины снижают частоту развития инфаркта миокарда приблизительно на 20% и частоту всех сосудистых событий, включая мозговые события, на 15—25%. Частота побочных

ФН на опорно-двигательный аппарат минимально. При плановых инвазивных исследованиях риск осложнений у пожилых повышен незначительно, поэтому возраст не должен служить препятствием для направления больного на коронароангиографию (КАГ). Ранее считалось, что влияние медикаментозного вмешательства на прогноз жизни в пожилом возрасте незначительно и можно говорить лишь о симптоматическом лечении ССЗ у пожилых и старых больных. Между тем крупные клинические исследования убедительно свидетельствуют о том, что возраст больного не является препятствием к активному медикаментозному и хирургическому лечению многих ССЗ: ИБС, артериальная гипертония, стенозирующий атеросклероз магистральных артерий, нарушения ритма сердца. Учитывая то, что абсолютный риск сердечно-сосудистых осложнений у пожилых выше, лечение ССЗ у пожилых даже эффективнее, чем у лиц молодого и среднего возраста. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Выделяют две главные цели в лечении больных стабильной стенокардией. Первая — это улучшение прогноза путем профилактики развития ИМ и смерти (снижение частоты острых тромботических событий и риска развития сердечной дисфункции). Вторая цель — минимизация или устранение симптомов болезни (антиангинальная терапия и инвазивное лечение). Медикаментозная терапия для улучшения прогноза включает в себя применение антитромбоцитарных препаратов, липидснижающих средств, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и β-адреноблокаторов. Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел). Прием антитромбоцитарных средств является обязательным компонентом лечения ИБС. Основным антитромбоцитарным препаратом остается ацетилсалициловая кислота (АСК), в основе антитромбоцитарного действия которой лежит ингибирование циклооксигеназы и синтеза тромбоцитарного тромбоксана А2. Эффективность этого препарата доказана в многочисленных многоцентровых исследованиях [15, 16, 18]. Доза АСК должна быть минимально эффективной, чтобы обеспечить баланс между терапевтическим действием и возможными желудочнокишечными побочными эффектами. Оптимальная доза АСК составляет 75—150 мг/сут. Длительный регулярный прием АСК больными стенокардией, особенно перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ в среднем на 23%. Препаратом, составляющим реальную альтернативу аспирину, является блокатор рецепторов АДФ-тромбоцитов клопидогрел [12]. После коронарного стентирования клопидогрел применяют в комбинации с АСК в течение определенного срока (до 12 месяцев); комбинированная терапия двумя препаратами при стабильной стенокардии необоснованна. Клопидогрел не уступает по эффективности аспирину в предотвращении острых сосудистых событий, а по положительным результатам во вторичной профилактике даже превосходит его [9, 10, 20]. Роль клопидогрела во вторичной профилак-

23

КАРДИОЛОГИЯ

cовет

медицинский

КАРДИОЛОГИЯ

cовет

№2

2012

Однако положительное влияние статинов у лиц старшего возраста снижением риска только коронарных событий не ограничивается. Анализ результатов крупных исследований (большинство из них ретроспективные) показал, что эти средства способны уменьшить и риск возникновения цереброваскулярных событий, в т.ч. инсультов. Как известно, наряду с ИБС, эти события — важнейшая причина инвалидизации пожилых людей [2]. На основании результатов крупных рандомизированных исследований во многих современных медицинских рекомендациях существенно расширены показания к назначению статинов для первичной и вторичной профилактики ССЗ. Если ранее лечение статинами рекомендовалось начинать только при гиперлипидемии на фоне неудовлетворительного эффекта длительной (4—6 месяцев) диетотерапии, то сейчас статины во многих случаях следует рекомендовать сразу по результатам первого клинико-лабораторного обследования. Следует, однако, предостеречь от бездумного назначения препаратов этой группы без достаточных на то оснований. Клинические показания к назначению статинов при стабильной ИБС: постинфарктный кардиосклероз, инсульт в анамнезе, сахарный диабет, атеросклероз периферических артерий, пожилой возраст. Больным со сниженным ХС ЛПВП, повышенным уровнем триглицеридов, имеющих сахарный диабет или метаболический синдром, показано назначение фибратов. Возможно совместное назначение статинов и фибратов (в первую очередь фенофибрата), однако при этом надо контролировать уровень КФК в крови. Возможно также использование другого гиполипидемического препарата — никотиновой кислоты замедленного высвобождения. У больных, перенесших ИМ, присоединение полиненасыщенных жирных кислот (омега-3) в дозе 1 г улучшает прогноз и снижает риск внезапной смерти. β-адреноблокаторы. В многочисленных исследованиях было показано, что β-адреноблокаторы существенно снижают вероятность внезапной смерти, повторного ИМ и увеличивают продолжительность жизни у больных, перенесших ИМ. β-адреноблокаторы значительно улучшают прогноз жизни больных в том случае, если ИБС осложнена сердечной недостаточностью. В настоящее время очевидно, что предпочтение следует отдавать селективным β-блокаторам, эффективность которых была доказана в крупных клинических исследованиях. Такие данные были получены при использовании бисопролола, метопролола замедленного высвобождения, небиволола, карведилола. На эффект этих препаратов при стабильной стенокардии можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигается отчетливый эффект блокады β-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55—60 уд/мин. Доказано, что повышенное артериальное давление увеличивает темпы развития атеросклероза, является одним из главных факторов риска ИБС, поэтому эти две нозологиче-

явлений, вызываемых статинами, в пожилом возрасте не повышается. Поскольку степень риска в пожилом возрасте высока, польза профилактики сердечно-сосудистых событий более велика по сравнению с молодым контингентом. Поэтому указания о лечении статинами распространяются на все возрастные группы, и следует добиваться снижения концентраций холестерина до уровней-целей также и у пожилых людей. В скандинавском исследовании 4S, которое включало свыше 4 000 больных, принимавших симвастатин, 1 021 больной был в возрасте старше 65 лет, т.е. пациенты этой возрастной группы составляли 23% общего числа наблюдаемых. Половина обследованных получала лечение симвастатином, вторая половина больных получала плацебо. Авторы исследования выявили, что статины также эффективны в лечении пациентов старше 65 лет, как и в лечении более молодых больных. Американское общество кардиологов рекомендовало проводить лечение пожилых людей статинами, поскольку в пожилом возрасте лечение, бесспорно, приносит более значительную пользу, чем в молодых возрастных группах. В исследовании SAGE (Study Assessing Goalsinthe Elderly) изучалось влияние интенсивного лечения, направленного на снижение уровней холестерина, с помощью аторвастатина в суточной дозе 80 мг в сравнении с влиянием правастатина в суточной дозе 40 мг. Эти наблюдения касались больных старше 65 лет, страдающих стабильным заболеванием сердца. В этом исследовании 446 больных получали аторвастатин и 445 получали правастатин. В процессе годичного наблюдения высокие дозы аторвастатина привели к снижению уровней LDL в этой группе пожилых людей (средний возраст в группе составлял 72 года) на 55%. [13]. Лечение правастатином привело к снижению уровней LDL на 32%. Лечение высокими дозами аторвастатина привело к тому, что среди этих больных частота общей смертности была на 67% ниже, чем в группе пациентов, получавших правастатин. Это исследование однозначно доказало, что и среди пожилых людей, страдающих стабильным заболеванием сердца, средний возраст которых составлял 72 года, интенсивное лечение статинами приводило к снижению уровней холестерина и весьма существенному снижению уровней заболеваемости и летальности от заболеваний сердца. Результаты метаанализа 9 исследований, включавших 19 569 пациентов в возрасте 65—92 лет (длительность наблюдения составила 4,9 года), показали достоверное снижение общей и коронарной смерти, потребности в операции реваскуляризации, снижение частоты нефатальных ИМ и инфаркта мозга у пациентов, получающих статины, по сравнению с плацебо. При этом расчетное количество пролеченных пациентов для спасения одной жизни было 28, что меньше, чем в более молодых возрастных группах. Исследователи заключили, что статины у пожилых снижают смертность от всех причин и выгода от лечения выше, чем у более молодых пациентов. Показано, что частота новых и повторных случаев острого коронарного синдрома в возрасте старше 65 лет по сравнению с возрастной группой 45—64 года в 2 раза выше среди мужчин и более чем в 4 раза среди женщин [14].

24

медицинский №2

2012

смертности — на 43%. Заслуживает внимания тот факт, что положительный результат не зависел от возраста и наблюдался в т.ч. среди 84-летних больных. Не было различия в частоте прекращения лечения из-за побочных явлений в группах больных, получавших активное лечение и плацебо. Это указывает на хорошую переносимость лекарственной терапии у пожилых больных. Частота назначения β-блокаторов больным пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях составляет всего 8%, лишь каждый третий среди лиц старше 75 лет получает β-блокаторы, а среди пациентов старше 85 лет — лишь каждый четвертый. Такая ситуация привела к тому, что был проведен специальный анализ смертности пожилых больных в зависимости от наличия β-блокаторов в схеме лечения имеющихся у них ССЗ. Установлено, что смертность в группе пожилых лиц, получавших β-блокаторы, была на 32% ниже, чем у пациентов, которым при наличии показаний эти препараты назначены не были (различия высокодостоверны). Бисопролол одинаково эффективно снижает АД как у пожилых, так и у молодых пациентов. На фоне монотерапии бисопрололом нормализация ДАД может быть достигнута у 80% больных АГ старше 60 лет. Хотя антагонисты кальция являются препаратами выбора для лечения АГ у пожилых пациентов, бисопролол у данного возрастного контингента больных обладает лучшей переносимостью. У пожилых больных АГ бисопролол в дозе 10 мг 1 раз в сутки был так же эффективен в отношении снижения АД, как и нифедипин ретард в дозе 20 мг дважды в день, однако частота побочных эффектов в группе бисопролола была значительно меньше. Бисопролол обладает высокой гипотензивной эффективностью у курящих пациентов в отличие от других β-блокаторов (атенолола) [6]. В последние годы несомненный интерес вызывают БАБ с вазодилатирующим эффектом, например карведилол. Карведилол — современный многофункциональный нейрогуморальный антагонист, оказывающий сочетанное неселективное b-, a1-блокирующее и антиоксидантное действие. Его начальная доза — 3,125 мг/сут, «целевая» — 25—50 мг/сут. Его эффективность при ИБС с ИМ объясняется ранней вазодилатацией с улучшением кровоснабжения пораженных зон миокарда, что способствует уменьшению размеров некроза; блокадой активных кислородных радикалов, снижающих активность окислительных процессов в зоне инфарцирования, предотвращающих апоптоз и некроз кардиомиоцитов. У больных стабильной стенокардией карведилол оказывает противоишемическое и антиангинальное действие, сохраняющееся при длительном применении. У пациентов с нарушением функции левого желудочка (ЛЖ) или хронической недостаточностью кровообращения карведилол благоприятно влияет на гемодинамические показатели (уменьшает пред- и постнагрузку), повышает фракцию выброса (ФВ) и уменьшает размеры ЛЖ (австрало-новозеландское исследование, 1997; R.Senior и соавт., 1999). Ингибиторы АПФ. Признаки сердечной недостаточности или перенесенный ИМ — абсолютные показания к назначению ингибиторов АПФ при ИБС. При плохой переносимо-

ские формы часто протекают в виде сопутствующих заболеваний (стенокардия, инфаркт миокарда, аритмии), что повышает риск развития осложнений и летального исхода [1]. Для больных с подобным сочетанием особенно важно постепенное снижение АД без крайне нежелательной симпатической активации и развития рефлекторной тахикардии. Больным после перенесенного инфаркта миокарда рекомендуется назначение β-блокаторов (снижение риска повторного инфаркта миокарда и внезапной смерти), а при наличии сердечной недостаточности (дисфункция левого желудочка) — ингибиторов АПФ для профилактики развития и прогрессирования сердечной недостаточности и выживаемости. Для лечения больных ИБС наиболее обоснован выбор кардиоселективных препаратов, которые, в отличие от неселективных, в меньшей степени усиливают периферический вазоспазм, преимущественно блокируя β1-адренорецепторы сердца. БАБ достоверно уменьшают частоту и продолжительность «немых» и болевых эпизодов ишемии миокарда при ИБС. В многоцентровых контролируемых исследованиях доказан благоприятный эффект β-адреноблокаторов и тиазидных диуретиков на выживаемость больных АГ старших возрастных групп. Подтверждена способность этих препаратов тормозить развитие и даже вызывать регресс гипертрофии миокарда левого желудочка. Целесообразность активного медикаментозного лечения больных с артериальной гипертонией пожилого возраста долгое время вызывала определенные сомнения. АГ в пожилом возрасте характеризуется высокой распространенностью изолированной систолической гипертонии, давностью заболевания, выраженной функциональной недостаточностью мозга, сердца, почек, высоким процентом осложнений (инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность), гипокинетическим типом гемодинамики, увеличением общего периферического сосудистого сопротивления, частым выявлением гипертонии «белого халата», возможностью псевдогипертонии, высокой частотой ортостатических реакций, меньшей частотой симптоматических гипертоний (кроме реноваскулярной атеросклеротического происхождения). В целом ряде исследований показана высокая эффективность и хорошая переносимость β-блокаторов. Важное значение имеют результаты исследования SHEP (Тhе Syslolic Hypertensionin the Elderly Program — программа систолической гипертензии у пожилых). В него было включено 4 736 больных старше 60 лет (в среднем 72 года), страдающих изолированной систолической гипертонией (ИСГ). Активная терапия привела к снижению частоты инсультов на 25%, всех сердечно-сосудистых осложнений — на 32%. Таким образом, была подтверждена целесообразность лечения не только систолодиастолической гипертонии, но и изолированной систолической гипертонии. В шведском исследовании (STOPHypertension) изучено влияние диуретиков и БАБ на течение АГ у больных в возрасте 70—84 лет. На фоне снижения АД в среднем на 20/8 мм рт.ст. наблюдали уменьшение числа инсультов на 47%, всех сердечно-сосудистых осложнений — на 40% и, что очень важно, достоверное снижение общей

25

КАРДИОЛОГИЯ

cовет

медицинский

КАРДИОЛОГИЯ

cовет

№2

2012

а сердечно-сосудистая смертность соответственно 1 на 1 000 пациенто-лет и 15,9 пациенто-лет. Одним из специальных показаний для применения антагонистов кальция является сочетание АГ и ишемической болезни сердца (ИБС). При стенокардии амлодипин достоверно снижает частоту стенокардии, количество эпизодов ишемии миокарда (в т.ч. и безболевых), при ЭКГ-мониторировании повышает толерантность к физической нагрузке. Помимо прямого вазодилатирующего эффекта, положительное действие амлодипина при ИБС может быть связано с его способностью уменьшения пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, снижения накопления липидов, антиоксидантного действия, изменения общего метаболизма липидов, а также восстановления нарушенной эндотелийзависимой вазодилатации коронарных артерий. Отдельной проблемой применения гипотензивных препаратов является их возможность поддерживать уровень АД в течение суток на оптимальном уровне, не допуская его колебаний. Поэтому предпочтение и отдается препаратам 24-часового действия, способных поддерживать постоянную концентрацию в крови и, соответственно, уровень АД. Амлодипин — лекарственное средство пролонгированного действия, применяемое 1 раз в сутки. Нитраты. В настоящее время применяют три препарата этой группы — нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат. Принципиальных различий в их фармакологическом действии нет. Более важна классификация нитратов на лекарственные формы короткого действия (до 1 часа), умеренного пролонгированного действия (до 6 часов) и значительного пролонгированного действия (от 6 до 16 часов, иногда до 24 часов). Нитраты обладают выраженным антиангинальным действием (по крайней мере не уступающим другим классам антиангинальных средств), однако при их регулярном приеме этот эффект может ослабевать или даже исчезать (развитие привыкания, или толерантности). Нитраты в клинической практике назначают только прерывисто, чтобы обеспечить в течение суток период, свободный от действия препарата (этот период должен составлять не менее 6—8 часов; его, как правило, создают в ночное время, когда в действии нитратов нет необходимости). Прерывистый прием нитратов обеспечивают назначением лекарственных форм значительно пролонгированного действия 1 раз в сутки утром или лекарственных форм умеренно пролонгированного действия 2 раза в сутки, не назначая их на ночь. Нитратоподобным действием и, следовательно, антиангинальным эффектом обладает молсидомин. Препарат может быть использован для профилактики приступов стенокардии. Другие антиангинальные препараты. К ним относят препараты метаболического действия, среди которых наиболее известен триметазидин, особенно его пролонгированная форма. Этот препарат, который хорошо переносится, используют как вспомогательную терапию при добавлении к терапии стандартными антиангинальными препаратами.

сти этих препаратов их заменяют на антагонисты рецепторов ангиотензина. Международные контролируемые исследования дали неоднозначные результаты: если в исследованиях HOPE и EUROPA, в которых использовали соответственно рамиприл и периндоприл, было доказано положительное влияние этих препаратов на вероятность возникновения ССО, то в исследованиях QUIET и PEACE, в которых использовали соответственно квинаприл и трандолаприл, четкого влияния этих препаратов на течение ИБС доказать не удалось. По-видимому, профилактическое действие при хронической ИБС способны оказывать не все ингибиторы АПФ. Применение ингибиторов АПФ целесообразно у больных стенокардией в сочетании с АГ, СД, сердечной недостаточностью, бессимптомной дисфункцией левого желудочка или перенесенным ИМ. При отсутствии последних следует взвешивать ожидаемую пользу лечения и затраты/риск побочных эффектов [5]. Антагонисты кальция. В настоящее время нет данных, подтверждающих благоприятное влияние антагонистов кальция на прогноз у больных стабильной ИБС, хотя препараты этой группы, снижающие ЧСС (верапамил), могут быть альтернативой БАБ (в случае их плохой переносимости) у больных, перенесших ИМ и не имеющих дисфункции левого желудочка. Антиангинальным действием обладают обе подгруппы антагонистов кальция — дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.) и недигидропиридины (верапамил и дилтиазем). Антагонисты кальция широко используются при стабильной стенокардии. Снижая частоту приступов стенокардии и повышая толерантность к нагрузкам, АК существенно улучшают качество жизни больных [3]. В течение последних трех десятилетий антагонисты кальция широко используются при лечении артериальной гипертонии [8], ишемической болезни сердца и легочной гипертонии, а в лечении вариантной стенокардии у пожилых больных они превосходят нитраты и β-адреноблокаторы. Антигипертензивная эффективность антагонистов кальция несколько увеличивается с возрастом, т.к., улучшая эластические свойства аорты и ее ветвей, они снижают систолическое артериальное давление в большей степени, чем диастолическое. В исследовании Syst-Eur, в котором принимала участие наша кафедра, доказана способность дигидропиридинового антагониста кальция со средней продолжительностью действия нитрендипина предупреждать развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных пожилого возраста с изолированной систолической артериальной гипертонией. Применение после инфаркта миокарда дигидропиридинов нового поколения — амлодипина и фелодипина показало, что эти препараты достаточно безопасны при сердечной недостаточности, в т.ч. вызванной ИБС. Особенности действия амлодипина по сравнению с другими дигидропиридиновыми производными определили более выгодное его действие на развитие сердечно-сосудистых осложнений. Так, общая смертность при лечении амлодипином составила 4,1 на 1 000 пациенто-лет по сравнению с другими антагонистами кальция — 23,8 на 1 000 пациенто-лет,

26

медицинский

cовет Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается полностью устранить стенокардию или перевести больного в I ФК из более высокого класса при сохранении хорошего качества жизни. Если лечение не позволяет добиться уменьшения симптомов, то целесообразно оценить возможность проведения реваскуляризации миокарда. Она также оправданна, если пациенты отдают предпочтение активному вмешательству перед фармакотерапией. Новые рекомендации ВНОК по диагностике и лечению стабильной стенокардии должны помочь врачам правильно ставить диагноз, оценивать ситуацию и проводить самую современную стратегию лечения. Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов уменьшают повышенное пульсовое давление и улучшают податливость аорты и крупных артерий. Анализ результатов крупных рандомизированных исследований LIFE (2002) и SCOPE (2003) по подгруппам показал, что у пожилых больных с ИСАГ АТ1-блокаторы (в частности, лозартан и кандесартан) улучшают отдаленный прогноз, в особенности значительно снижают риск развития инсульта. Блокаторы АТ1ангиотензиновых рецепторов отличаются превосходной переносимостью. Частота побочных эффектов при их применении такая же низкая, как при приеме плацебо. В многоцентровом исследовании ELITE II (Evaluation of Losartanin the Elderly) лозартан не превосходил каптоприл по эффективности (снижение смертности по всем причинам и сердечно-сосудистым причинам), но гораздо лучше переносился. Таким образом, накопленный к настоящему моменту опыт применения блокаторов АТ1-рецепторов позволяет сделать заключение, что для препаратов этой группы характерны следующие свойства: ■ высокая эффективность, сопоставимая с таковой других современных антигипертензивных препаратов; ■ хорошая переносимость, невыраженность побочных эффектов, типичных для других классов антигипертензивных средств; ■ возможность протективного действия на органы-мишени и связанного с этим снижения заболеваемости и смертности; ■ высокая приверженность больных лечению вследствие удобного режима дозирования. Эти свойства антагонистов АТ1-рецепторов, в частности лозартана, делают эти препараты незаменимыми и удобными помощниками практических врачей в лечении больных с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью. Учитывая эти данные, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов вполне подходят для начальной терапии ИСАГ у пожилых больных. Для лозартана характерно постепенное начало действия. Следовательно, отсутствует эффект первой дозы, часто наблюдаемый при использовании других гипотензивных средств. Прием препарата 1 раз в сутки приводит к статистически значимому снижению систолического и диастолического АД, равномерно контролирует давление на протяжении суток, при этом антигипертензивный эффект соответствует естественному циркадному ритму.

№2

2012

Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что антигипертензивная терапия (АГТ) снижает риск ССЗ и смертности у пожилых больных с систолодиастолической АГ и ИСАГ [7]. Принципы лечения пожилых больных АГ такие же, как в общей популяции. Для медикаментозной терапии можно использовать АГП разных классов: тиазидные диуретики, АК, БАБ, ИАПФ и БРА. В целом, как свидетельствуют результаты завершенных крупномасштабных исследований, при лечении ИСАГ в пожилом возрасте наиболее эффективны тиазидные диуретики, АК и БРА. У пожилых пациентов требуется особая осторожность при назначении и титровании дозы АГП из-за большего риска развития побочных эффектов. Особое внимание следует обратить на возможность развития ортостатической гипотонии, при этом измерять АД нужно также в положении стоя. Целевой уровень САД должен быть < 140 мм рт.ст., и для его достижения часто требуется комбинация двух и более АГП. Оптимальная величина ДАД у пожилых больных точно не определена, но по результатам анализа ряда исследований снижение ДАД < 70 мм рт.ст. (особенно < 60 мм рт.ст.) сопровождается ухудшением прогноза. У лиц старше 80 лет АГТ индапамидом ретард достоверно уменьшает общую смертность и риск развития ССО [11]. Поэтому у больных АГ в возрасте 80 лет и старше необходимость проведения эффективной АГТ не вызывает сомнений. При выборе медикаментозного лечения пожилых больных необходимо учитывать физиологические изменения в организме пациента, возникающие при старении. Это прежде всего касается изменений функции печени и почек, которые оказывают существенное влияние на фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов. Как результат, у пожилых пациентов нередко нарушается абсорбция лекарственных средств, их тканевое распределение, а также изменяется метаболизм и выведение препаратов. Вместе с высокой чувствительностью пожилых больных к лекарственным препаратам эти факторы определяют реальные трудности в выборе медикаментозного средства и схемы терапии, высокую частоту противопоказаний, а также высокую частоту побочных эффектов и нежелательных лекарственных взаимодействий. При назначении лекарственных препаратов пациентам старших возрастных групп необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии и использовать следующие особенности фармакотерапии при полиморбидности (Л.Б.Лазебник): 1) вынужденная политерапия при необходимости одновременного лечения нескольких синхронно протекающих заболеваний, 2) многоцелевая монотерапия (возможность использовать системные эффекты одного лекарства для одновременной коррекции нарушенных функций нескольких органов и систем).

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

27

КАРДИОЛОГИЯ

АГ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

медицинский

cовет

№2

2012

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

Е.Б.ГРИЩЕНКО, к.м.н., ЗАО «Группа компаний «МЕДСИ», Москва

НАЗАЛЬНЫЕ ДЕКОНГЕСТАНТЫ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ Острые респираторные инфекции (ОРИ) являются самыми частыми заболеваниями как у детей, так и у взрослых, но наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается у детей дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы. Среди всех детей удельный вес часто болеющих может составлять от 15 до 50%, что зависит от возраста, эпидемиологических и социальных условий. Значительный уровень заболеваемости ОРИ обусловлен высокой восприимчивостью детей, особенно раннего возраста, к возбудителям данных инфекций, большим многообразием этиологических агентов, а также воздушно-капельным путем передачи. Ключевые слова: острые респираторные инфекции, Пиносол, слизистая носа

В связи с высокой распространенностью ОРИ, их тяжелым течением и многочисленными осложнениями исследователи и практикующие специалисты продолжают разработку новых схем лечения. Накопленные знания об этиологии и патогенезе оториноларингологической патологии, а также технологические возможности фарминдустрии обеспечили появление на рынке большого количества препаратов местного действия, что особенно важно в педиатрической практике. Учитывая особенности патогенеза заболевания, рациональной тактикой лечения респираторных инфекций является назначение противовоспалительной и местной, а в ряде случаев системной антибактериальной терапии, а также симптоматической терапии. Среди препаратов местного действия для эндоназального применения на первое место вышли α-адреномиметики и топические глюкокортикостероидные препараты, обеспечивающие противоотечное и противовоспалительное действие. Сосудосуживающие лекарственные средства входят в стандарты лечения острого и хронического ринита и риносинусита, аллергического ринита, острого и хронического среднего отита, тубоотита, экссудативного среднего отита [4—7] и активно рекомендуются врачами разных специальностей. Однако следует отметить ряд существующих ограничений и противопоказаний для назначения назальных сосудосуживающих препаратов. Топические деконгестанты не рекомендованы лицам с сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями, хронической почечной недостаточностью. Противопоказаниями к применению этой группы препаратов являются: атрофический ринит, медикаментозный ринит, артериальная гипертензия. Существуют ограничения [8] к использованию топических деконгестантов в раннем детском и пожилом возрасте, а также при одновременном назначении других групп препаратов (например, противопростудные средства и средства для похудения, в состав которых входят симпатомимикрирующие амины: псевдоэфедрин, фенилпропаноламин, фенилэфрин или эфедрин, составляющие группу риска повышения артериального давления).

В

ходными воротами для возбудителей ОРИ являются слизистые верхних дыхательных путей (нос, глотка, гортань). В слизистых респираторного тракта развивается воспаление, сопровождающееся вазодилатацией с увеличением проницаемости сосудистой стенки и усиленной экссудацией. Клиническими проявлениями этих процессов являются катаральные симптомы (насморк, кашель, гиперемия слизистых небных миндалин, глотки и др.). Отек слизистой оболочки полости носа может быть следствием воспаления, вирусного или же бактериального, аллергической реакции на респираторные аллергены. Особым состоянием, проявляющимся в набухании носовых раковин невоспалительного характера, следует считать вазомоторный (нейровегетативный) ринит. Следует отметить, что ринит, особенно у детей раннего возраста, может становиться причиной нарушения сна и аппетита. При этом у новорожденных и детей грудного возраста затрудненное носовое дыхание может привести к отказу от грудного вскармливания. Инфекционное воспаление является основным патогенетическим звеном клинических проявлений ОРИ. Развитие воспаления слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей способствует гиперсекреции вязкой слизи, формированию отека слизистой оболочки респираторного тракта, нарушению мукоцилиарного транспорта. Часто на фоне острого ринита развивается воспалительная реакция в околоносовых пазухах за счет отека слизистой оболочки полости носа и, как следствие, блокирование естественных соустий пазух, нарушение вентиляции и задержка секрета в их просвете. Воспаление слизистой оболочки носоглотки и нарушение мукоцилиарного клиренса в данном отделе сопровождаются изменениями защитных механизмов слуховой трубы, что приводит к развитию осложнений — евстахиита, экссудативного среднего отита либо острого среднего гнойного отита.

28

медицинский №2

2012

Одним из возможных вариантов снижения риска развиУлучшение носового дыхания, достигаемое при использотия вышеуказанных осложнений является применение в вании сосудосуживающих капель, наступает вследствие сникачестве симптоматической терапии ринита препаратов жения кровенаполнения сосудов, питающих слизистую обоместного действия на основе природных компонентов, виталочку полости носа. Продолжительность этого терапевтичеминов и эфирных масел. ского эффекта зависит от состава лекарственного препарата. Пиносол — комбинированный препарат, в состав которого Известно также, что при длительном спазме сосудов в зоне входит смесь эфирных масел с натуральными веществами в действия препарата развивается кислородное голодание, что растительном масле. Препарат оказывает антисептическое, может привести к повышению артериального давления — как противовоспалительное, противомикробное действие, усилирегионарного, так и общего, повышению внутриглазного и вает грануляцию. Пиносол улучшает состояние больного, внутричерепного давления. облегчая носовое дыхание за счет снижения секреции и повыБольшинство деконгестантов продаются в отделах безшения проходимости носовых ходов. При хроническом течерецептурного отпуска аптек, и многие больные применяют нии заболевания препарат их самостоятельно, без предварительной консультации с врачом, Все большее внимание в последнее время усиливает кровообращение слизистой оболочки носа, часто нарушая режим дозировапривлекают альтернативные варианты гортани, трахеи и способния и период возможного примелечения насморка с применением ствует восстановлению ее нения не более 5—7 дней. Именно в качестве симптоматической терапии функции. с этим связано большое количеринита препаратов местного действия Препарат рекомендован ство осложнений и неоднозначна основе природных компонентов, для лечения острого и хроное отношение специалистов к витаминов и эфирных масел. нического ринита, а также этой группе препаратов [2]. для восстановления физиоПроблемы, которые развивалогического состояния слизистой оболочки и ресничного ются при применении местных сосудосуживающих средств, эпителия носа в послеоперационной стадии (диагностические можно разделить на 2 группы: местные симптомы и общеи лечебные пункции при синуситах и т.д.). Препарат выпускатоксическое действие топических деконгестантов [1, 3]. ется в форме капель, назального спрея, а также в форме мази и К местным негативным эффектам топических деконгестанкрема, что обеспечивает удобство применения, в т.ч. и у детей. тов относятся: Комплексный лечебный эффект обеспечивается благода■ преходящее ощущение сухости, жжения в полости носа и ря входящим в состав Пиносола компонентам: композиции носоглотки. Сухость слизистой оболочки связана с сокращениэфирных масел сосны, эвкалипта, мяты, чабреца, а также ем выработки секрета бокаловидными клетками и слизистыми α-токоферола ацетата (витамина Е) и масляной основы. железами вследствие снижения ее кровоснабжения [9—15]; Эфирные масла придают лекарству мягкий и терпкий ■ замедление частоты биения ресничек [14]; запах и отвечают за его фармакологическую активность в ■ снижение мукоцилиарного клиренса [15]; отношении патогенных бактерий. При этом бактерицидные ■ нарушение механизмов местного иммунитета из-за свойства препарата (масло эвкалипта и масло сосны горной) уменьшения продукции назального секрета [15]. У детей наилучшим образом сочетаются с легким обезболивающим формирование местного иммунитета, свойственного взросэффектом, которым наделяет Пиносол масло мяты. лому организму, происходит к 14 годам, а до этого периода Экстракты растительных масел, входящие в состав лекарзащитные свойства еще несовершенны; ства, обладают сосудосуживающим, иммуномодулирующим, ■ нарушение трофики слизистой оболочки более выраантисептическим и биотропным действием, обеспечивая женное при использовании средств с более длительным эфгибель болезнетворных бактерий, защиту и восстановление фектом. свойств слизистой. При этом Пиносол не вызывает сухости При применении назальных сосудосуживающих препаслизистой, системных побочных явлений, привыкания, завиратов у детей самым частым осложнением является острое симости, медикаментозных ринитов. Пиносол показан для отравление. Наиболее серьезной проблемой, конечно, являлечения острых и хронических воспалительных заболеваний ется развитие медикаментозной зависимости. Механизм носа и носоглотки, а также состояний, сопровождающихся связан с возникновением рефрактерности сосудов слизисухостью слизистой оболочки носа. Хорошо зарекомендовал стой оболочки носа к адреномиметикам, что приводит к себя Пиносол в терапии состояний после оперативного вмеразвитию вторичной назальной вазодилатации. Клинически шательства или тампонады полости носа. медикаментозный ринит характеризуется повторным появНовая форма — Пиносол спрей обеспечивает равномерлением гиперемии и отека слизистой носа с нарушением ное орошение слизистой и удобство применения, а более носового дыхания, а также заложенностью, несмотря на традиционная форма (Пиносол в виде капель) подходит как проводимую терапию. В результате сосуды вторично расдля закапывания, так и для ингаляций при лечении воспалиширяются и становятся нечувствительны к терапии деконтельных заболеваний носа и носоглотки. гестантами [16—19]. В условиях in vitro установлена высокая антибактериальВсе большее внимание в последнее время привлекают ная активность в отношении клинически важных штаммов альтернативные варианты лечения насморка.

29

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

cовет

медицинский

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

cовет микробов, характерных для верхних дыхательных путей. В доклинических исследованиях была выявлена низкая токсичность, хорошая переносимость и благоприятное местное иммуномодулирующее действие препарата на слизистую оболочку [43—44]. При сухости слизистой оболочки и рините с образованием корочек наиболее эффективно применять Пиносол в форме мази. Кроме того, учитывая состав препарата, можно рекомендовать его для использования в виде ингаляций с применением ультразвуковых или компрессорных ингаляторов.

№2

2012

В схему лечения ЛОР-заболеваний входит также ирригационная терапия солевыми растворами. Терапевтическая эффективность и переносимость ирригационной терапии солевыми растворами и мази Пиносол у пациентов, страдающих инфекционным и атрофическим ринитом, были сравнены в ходе открытого контролируемого исследования [49]. В данное исследование были включены 30 пациентов основной и 30 — контрольной группы. Критериями включения явились больные обоего пола в возрасте от 4 до 65 лет, страдающие атрофическим и инфекционным ринитом. Критериями исключения в исследование были больные: страдающие гнойной формой синусита, аллергическим ринитом в стадии обострения; принимающие топические деконгестанты и местно средства, содержащие масла, а также препараты для увлажнения; получавшие топические препараты подобного действия в течение предыдущих 10 суток; с наличием аллергии к растениям; в состоянии, характеризующемся высоким риском смертельного исхода. Терапия пациентов основной группы включала введение в передние отделы полости носа соразмерного количества (около 0,5 см) мази Пиносол 3—4 раза в сутки с помощью готовых палочек с ватными тампонами. Больным рекомендовали после введения препарата прижать указательным пальцем крыло носа к перегородке и сделать при этом массирующее движение. Курс терапии составил 14 дней. В контрольной группе пациенты использовали ирригацию полости носа, применяя готовые солевые растворы. Их вводили в нос 2 раза в сутки курсом 14 дней. Контроль терапевтической эффективности осуществляли на основании констатации объективной симптоматики (риноскопическая картина, снижение выраженности проявления заболевания, укорочение продолжительности болезни) и изменений субъективного состояния пациента (жалобы на зуд, жжение, сухость и наличие выделений или корок в полости носа, а также болезненность при дотрагивании, снижение обоняния, затрудненное носовое дыхание). Симптоматика АР в основной группе статистически достоверно изменялась в лучшую сторону по отношению к моменту вступления в исследование в среднем к 5-му дню терапии, а в контрольной группе — к 8-му дню. Клинические проявления ИР статистически достоверно уменьшались в процессе лечения в основной группе в среднем к 3-му дню, а в контрольной группе — к 11-му. У больных с АР особенно благоприятным воздействием мази оказалось ее смягчающее действие на образующиеся корки, что снимало ощущения зуда, жжения, боли и сухости. Следует отметить, что чувство влажности слизистой оболочки после введения мази обычно сохранялось в течение 5—6 часов. Следовательно, терапия мазью Пиносол значительно эффективнее и более выражена в отношении ИР, вероятно, за счет основных свойств.

В отличие от сосудосуживающих средств Пиносол не вызывает сухости слизистой носа, привыкания и системных побочных эффектов, обеспечивает эффективное и бережное лечение насморка

Спрей ■ Равномерное орошение слизистой.

■ Экономичность.

■ Удобство применения. Капли ■ Лечение острого и хронического ринита и ринофарингита.

■ Традиционная привычная форма.

■ Подходит для закапывания и ингаляций. Мазь ■ Наиболее концентрированная форма.

■ Пролонгированное действие.

■ Содержит ментол. При правильном использовании препарат безопасен, поэтому разрешен к применению в качестве средств безрецептурного отпуска. Возможно применение препарата во время беременности и в период грудного вскармливания. В случае выраженного отека носовых раковин вследствие воспаления, вызванного вирусной или бактериальной инфекцией, и значительной обструкции носовой полости возможно сочетание вазоконстрикторных препаратов и Пиносола (в форме носовых капель, крема или мази). Вазоконстрикторы, вследствие блокады адренорецепторов и снятия отека носовых раковин, восстановят носовое дыхание (от 4 до 12 часов в зависимости от действующего вещества), а последующее (с небольшим интервалом от 15 до 30 минут) введение Пиносола купирует явления воспаления слизистой оболочки полости носа. Следует учитывать и антисептическое действие Пиносола на патогенную микрофлору полости носа. Предварительное сосудосуживающее действие вазоконстрикторных носовых капель позволит нанести препарат на самые отдаленные участки слизистой оболочки полости носа, ранее блокированные отеком.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

30

медицинский

cовет

31

№2

2012

медицинский

cовет

№2

2012

С.С.ЯКИМОВА, к.м.н., Главный клинический госпиталь МВД, Москва

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

ОСТРЫЙ БРОНХИТ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ К одной из наиболее часто встречающейся патологии бронхолегочной системы в практике поликлинического врача относится острый бронхит (ОБ). Ежегодная заболеваемость ОБ достигает 40% и более. Практически у половины пациентов, обращающихся к врачу с жалобами на кашель, диагностируют ОБ. Ключевые слова: острый бронхит, бронхолегочная система, клиническая картина заболевания

О

стрый бронхит — остро возникшее диффузное воспалительное заболевание бронхов, преимущественно инфекционного происхождения, ведущим клиническим признаком которого является кашель (продуктивный или непродуктивный), продолжающийся не более 2—3 недель.

может активироваться бронхолегочная бактериальная микрофлора. Более частыми возбудителями ОБ после вирусов стали Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis. КЛИНИКА ОБ

Клиническая картина ОБ включает симптомы интоксикации и симптомы поражения бронхиального дерева. Интоксикация в виде озноба, лихорадки, головной боли, ломоты, чувства разбитости длится от 1 до 7 дней. Температура ЭТИОЛОГИЯ тела поднимается обычно до субфебрильных цифр и сохраняется до 2—3 суток. Обычно выделяют 2 основВедущий симптом острого ных вида ОБ: вирусный и бактебронхита — кашель, нередко риальный. Гораздо реже возСпектр возбудителей, приводящих приступообразный, мучительможны другие этиологические к развитию ОБ, представлен вирусами ный, в начале заболевания варианты (токсический, ожогогриппа А и В, парагриппа, сухой, позже с отделением сливый); они редко наблюдаются а также респираторным зистой или слизисто-гнойной изолированно, обычно являютсинцитиальным вирусом и человеческим мокроты. При вовлечении ся компонентом системного метапневмовирусом, реже — в процесс гортани кашель припоражения и рассматриваются в коронавирусами, аденовирусами, обретает лающий характер. пределах соответствующих зариновирусами. При поражении мелких бронболеваний. В большинстве слухов возникает экспираторная чаев ОБ представляет собой одышка. Иногда присоединяетосложнение острых респираторных вирусных инфекций верхних дыхательных путей. ся боль в грудной клетке, обусловленная спастическим сокраСпектр возбудителей, приводящих к развитию ОБ, представ- щением диафрагмы при кашле. Перкуторный звук над легкими обычно не меняется. Но лен вирусами гриппа А и В, парагриппа, а также респираторным синцитиальным вирусом и человеческим метапневмови- при дистальном бронхите с нарушением бронхиальной прорусом, реже — коронавирусами, аденовирусами, риновируса- ходимости выявляется легочный звук с коробочным оттенком ми. В прошлые годы большое диагностическое значение или истинный коробочный звук. При аускультации отмечаетпридавалось типичным бактериальным возбудителям брон- ся усиленное везикулярное (жесткое) дыхание, сухие, реже холегочных инфекций (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus — влажные хрипы, калибр которых зависит от уровня пораinfluenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis), однако жения бронхов. При поражении крупных бронхов выслув настоящее время эти возбудители чаще вызывают острый шиваются сухие басовые и влажные незвучные крупнопузырбронхит у людей с угнетенным иммунитетом, детей и у боль- чатые хрипы; мелких бронхов — дискантные и незвучные ных, перенесших трахеотомию либо подвергшихся эндотра- мелкопузырчатые. Изменения в периферической крови либо отсутствуют, хеальной интубации. Не следует забывать, что при ОБ на фоне поражения эпителия бронхов со 2—3-го дня болезни либо отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и

32

медицинский №2

2012

картине, ставят методом исключения. Наиболее частым клинезначительное увеличение СОЭ. Выраженные изменения ническим признаком ОБ у взрослых больных является крови чаще определяются при тяжелых вируснокашель (92%) с выделением мокроты (62%). Однако кашель бактериальных и гнойных бронхитах. Для ОБ нехарактерны может быть симптомом при манифестации ряда хроничеочаговые изменения при рентгенологическом исследовании. ских заболеваний. При вирусной инфекции может выявляться расширение и При проведении дифференциальной диагностики остро нечеткость рисунка корней легких в связи с реакцией интервозникший кашель, сопростициальной ткани в этой вождающийся субфебрилиобласти на инфекцию. При В настоящее время используются тетом, симптомами ИВДП затяжном течении ОБ повдве группы противовирусных препаратов — (боль в горле, насморк), при торное рентгенологическое отсутствии тахикардии, исследование имеет большое блокаторы М2-каналов (амантадин, тахипноэ и локальной физизначение для своевременной римантадин) и ингибиторы нейраминидазы кальной симптоматики соотдиагностики присоединив(занамивир, осельтамивир); кроме того, ветствует клинической каршейся пневмонии. при определенных ситуациях тине, присущ ОБ вирусной Течение ОБ, вызванное возможно применение рибавирина, этиологии. При наличии у вирусом гриппа, характериактивного в отношении пациента фебрильной лихозуется остротой процесса и респираторно-синцитиального вируса. радки и/или ознобов, гнойвыраженной интоксикацией. ного характера мокроты, Рентгенологическое исследоболи в груди, усиливающейся вание органов грудной клетна вдохе/кашле, тахипноэ, а также при наличии локальной ки выявляет тяжистые, расширенные, бесструктурные корни физикальной симптоматики (укорочение перкуторного легких. Тяжелое течение ОБ почти всегда заканчивается склезвука, бронхиальное дыхание, феномен крепитации, влажрозом всех слоев бронхиальной стенки. ные хрипы и др.) следует склониться в пользу диагноза внебольничной пневмонии. Следует помнить, что в реальной МИКОПЛАЗМЕННЫЕ БРОНХИТЫ (M. PNEUMONIAE) практике подавляющее большинство пациентов демонстрируют некую усредненную клиническую картину, и им практиM. pneumoniae — относительно часто встречающаяся чески всегда назначается антибактериальная терапия. инфекция у молодых пациентов (16—40 лет), которая проБольшинство больных с остро возникшим кашлем требуявляется в виде лихорадки, фарингита, миалгий, астении и ют не более чем врачебного осмотра и назначения симптосопровождается длительным постоянным кашлем (от 4 до 6 матического лечения. недель). По данным серологической диагностики (доказанная M. рneumoniae-инфекция), количество пациентов, заболевших ОБ, значительно превышает количество пациентов с Показания для проведения рентгенологического исслевнебольничной пневмонией. Заболевание может излечиватьдования с целью исключения диагноза пневмонии: ся спонтанно в течение 1—2 недель, но нередко продолжает■ жалобы на остро возникший кашель, ся 4—6 недель со всеми проявлениями болезни, включая ■ тахикардия (> 100 уд/мин), кашель со слизистой мокротой, которая чаще не бывает ■ одышка (> 24 в мин), гнойной.

■ и (или) гипертермия > 38 °C, ■ влажные мелко- и крупнопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе, ХЛАМИДИЙНЫЕ БРОНХИТЫ (C. PNEUMONIAE) ■ крепитирующие хрипы на вдохе на стороне поражения У 5% молодых пациентов с диагнозом ОБ выявляется (шум трения плевры), C. pneumoniae. В его клиническую картину входят фарингит, ■ больные с клиническими признаками развития инфекларингит и бронхит; пациенты наиболее часто отмечают ции, проживающие в эпидемиологически неблагоприятных хрипоту, осиплость голоса, субфебрильную лихорадку, перрегионах в отношении тяжелого острого респираторного шение в горле, постоянный малопродуктивный кашель, в синдрома, дальнейшем — с отхождением слизистой мокроты.

■ пациенты пожилого и старческого возраста. Обычно у пациентов с простудными заболеваниями в 3/4 случаев кашель исчезает за 14 дней. Длительный кашель ДИАГНОСТИКА у пациентов с диагностированным ОБ может быть вызван развитием вирусной инфекции, а также M. pneumoniae-, Диагноз «острый бронхит» выставляют при наличии C. pneumoniae- или B. pertussis-инфекцией. Но при жалобах остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 на пароксизмы кашля с рвотой или без нее диагностический недель (вне зависимости от наличия мокроты), при отсуталгоритм обследования в первую очередь должен быть ствии патологии носоглотки, признаков пневмонии и хронаправлен на исключение коклюша, несмотря на наличие в нических заболеваний легких, которые могут быть причианамнезе проведенной иммунизации. ной кашля. Диагноз, основанный только на клинической

33

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

cовет

медицинский

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

cовет Диагностические исследования с целью исключения постназального затека, астмы, эзофагогастрального рефлюкса следует проводить в тех случаях, когда по результатам проведенного врачебного осмотра выявляются особенности клинической картины заболевания, либо при наличии у пациента кашля продолжительностью более 15 дней.

№2

2012

В отношении микоплазменной инфекции наиболее активны макролиды (азитромицин, кларитромицин и др.), тетрациклины и фторхинолоны. Следует отметить, что все эти препараты подавляют и другие внутриклеточные агенты (легионелла, хламидии). При подозрении на коклюш рекомендуется назначать эритромицин по 0,25—0,5 г 4 раза в сутки на протяжении 14 дней или новые макролиды — кларитромицин и азитромицин. Макролиды подавляют грампоЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО БРОНХИТА ложительную флору, причем азитромицин и кларитромицин также активны в отношении гемофильной палочки. Противовирусная терапия. Вирусы гриппа А и В являютДоксициклин также относится к препаратам широкого спекся одними из наиболее актуальных возбудителей ОБ, в связи тра действия, подавляя, кроме внутриклеточных агентов, и с чем требуется назначение противовирусной терапии. грамположительные, и грамНеобходимо отметить, что отрицательные микроорганизпротивовирусные препараКларитромицин относится к группе мы. К сожалению, многолетнее ты целесообразно назнатак называемых новых макролидов широкое применение доксицичать в случаях, если с и обладает всеми характеристиками клина привело к формировамомента появления симантибиотика для эмпирической терапии ОБ нию резистентных к нему штамптомов заболевания пробактериальной этиологии в амбулаторных мов пневмококков, стрептококшло не более 48 часов. условиях: высокая биодоступность при ков и гемофильных палочек. В настоящее время Следует учитывать, что доксииспользуются две группы пероральном применении, высокая циклин нельзя назначать детям противовирусных препараэффективность препарата, прием 2 раза до 10 лет, беременным и кормятов — блокаторы М2-каналов в сутки, сбалансированная концентрация (амантадин, римантадин) и в тканях и крови, высокая внутриклеточная щим матерям. Кларитромицин относится к ингибиторы нейраминидаконцентрация, активность основного группе так называемых новых зы (занамивир, осельтамиметаболита и спектр антибактериальной макролидов и обладает всеми вир); кроме того, при опреактивности, а также безопасность характеристиками антибиотика деленных ситуациях вози хорошая переносимость. для эмпирической терапии ОБ можно применение рибабактериальной этиологии в вирина, активного в отноамбулаторных условиях: высокая биодоступность при перошении респираторно-синцитиального вируса. ральном применении, высокая эффективность препарата, прием 2 раза в сутки, сбалансированная концентрация в ткаАНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ нях и крови, высокая внутриклеточная концентрация, активность основного метаболита и спектр антибактериальной Антибактериальную терапию при неосложненных вирусактивности, а также безопасность и хорошая переносиных бронхитах не применяют. мость. Стартовая антибактериальная терапия ОБ предусматриваКларитромицин обладает рядом особенностей, выгодно ет эмпирический подход к назначению антибиотиков. Он выделяющих его среди других макролидов. Для кларитроосновывается на следующих свойствах: эффективность, безмицина свойственен эффект «2 в 1». То есть около 1/2 дозы опасность и комплаенс (возможность перорального приема, кларитромицина, поступая в организм, метаболизируется в независимость от приема пищи, кратность назначения, печени с образованием активного метаболита — короткий курс лечения).

14-гидроксикларитромицина, который по антибактериальной активности не уступает предшественнику. Благодаря На выбор антибиотика влияют: синергизму со своим активным метаболитом кларитроми■ клиническая ситуация, цин сохраняет высокую активность, даже если уровень пре■ активность препарата против основных (наиболее вепарата в крови несколько ниже минимальной подавляющей роятных в данной ситуации) возбудителей инфекционного концентрации. осложнения, «Старые» фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ■ вероятность антибиотикорезистентности в данной ситуципрофлоксацин), кроме внутриклеточных агентов, активны ации, в отношении грамотрицательной флоры и стафилококков, ■ фармакокинетика препарата (проникновение в мокроту но они менее надежно подавляют пневмококки и стрептои бронхиальный секрет, время полувыведения и т.д.), взаимококки. «Новые» фторхинолоны (левофлоксацин и моксифдействие с другими медикаментами, локсацин) считаются «респираторными» фторхинолонами, ■ режим дозирования, потому что для них, кроме типичного для фторхинолонов ■ побочные эффекты, спектра действия, характерна высокая активность в отноше■ стоимостные показатели.

34

медицинский №2

2012

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ нии пневмококков и других стрептококков. Фторхинолоны не используются до завершения периода роста (за исключеПри нарушении бронхиальной проходимости использунием пациентов с муковисцидозом) и у женщин во время ют бронхолитические средства. В настоящее время опублибеременности и вскармливания. Как говорилось выше, после кованы результаты исследований, продемонстрировавших микоплазменной и хламидийной инфекции возбудителями эффективность сальбутамола и фенотерола в лечении пациинфекционного процесса в бронхах являются H. influenzae ентов с ОБ. Было доказано, что применение данных препараи S. aureus, основным мехатов сопровождается уменьшенинизмом развития устойчивоем продолжительности кашля. Представитель новых, сти которых к антибиотикам Обосновано назначение сальбу«респираторных» фторхинолонов — является продукция β-лактатамола в виде дозирующего левофлоксацин доказал высокую маз широкого спектра (до индивидуального ингалятора в эффективность в терапии инфекционных случаях, когда классические 10% штаммов H. influenzae и поражений дыхательных путей, проявляя 70—80% штаммов S. aureus). методы не облегчают изнуряюактивность к наиболее значимым Соответственно, данные щего кашля, особенно при примикроорганизмы способны знаках бронхиальной гиперреаквозбудителям. разрушать природные и тивности. полусинтетические пениВ случаях интенсивного, циллины, цефалоспорины I поколения. Препаратами выбора влияющего на качество жизни кашля показано симптомав данной ситуации могут являться респираторные фторхинотическое лечение. Выбор противокашлевого препарата лоны, обладающие улучшенной фармакокинетикой, фармадолжен проводиться индивидуально с учетом механизма кодинамикой и широким спектром активности, включающим действия, противокашлевой активности препарата, риска грамположительные и внутриклеточные микроорганизмы. возникновения побочных эффектов, наличия сопутствуюПредставитель новых, «респираторных» фторхинолонов щей патологии и возможных противопоказаний.

— левофлоксацин доказал высокую эффективность в тераПри кашле с отхождением вязкой мокроты используют пии инфекционных поражений дыхательных путей, проявмуколитические средства: амброксол, ацетилцистеин. ляя активность к наиболее значимым возбудителям. Механизм действия этих средств основан на удалении бронПрепарат хорошо проникает в клетки макроорганизма, в хиального секрета из дыхательных путей за счет снижения частности в альвеолярные макрофаги, в которых создаются его вязкости, но при увеличении объема мокроты. концентрации, значительно превышающие внеклеточные. Отхаркивающие препараты усиливают секрецию слизи за Длительная циркуляция в организме в терапевтических счет рефлекторного раздражения желез слизистой бронхов. концентрациях позволяет применять лекарственные преЙодиды и ряд растительных препаратов (тимьян, росянка, параты 1 раз в сутки. Принимается внутрь независимо от термопсис и др.) оказывают прямое действие на секреторные приема пищи в дозе — с учетом типа и тяжести инфекции и бронхиальные клетки и выделяются в просвет бронхиальночувствительности возбудителя — по 250—500 мг 1—2 раза в го дерева, усиливая при этом секрецию слизи и увеличивая ее сутки. Длительность лечения зависит от течения заболеваобъем. Кроме того, они активируют моторную функцию ния и не должна превышать 14 дней. Рекомендуется пробронхиол и реснитчатого эпителия слизистой бронхов. должать лечение на протяжении как минимум 48—72 часов Обычно прием муколитиков при ОБ составляет не более 3—4 после нормализации температуры тела или подтверждендней. Возможно использование и немедикаментозных вменой результатами микробиологических тестов эрадикации шательств, например паровых ингаляций. возбудителя.

ЛИТЕРАТУРА 1. Синопальников А.И. Острый бронхит у взрослых // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2005. — №3. — С. 15—20.

2. Ершов Ф.И., Касьянова Н.В., Полонский В.О. Возможна ли рациональная фармакотерапия гриппа и других ОРВИ? // Инфекция и антимикробная терапия. — 2003. — №6, Т. 5. — С.

56—59.

3. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Противовирусные препараты, применяемые при респираторных инфекциях // РМЖ. — 2001. Т. 3, №1—2.

4. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Муколитики и отхаркивающие средства // Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. М.: Литерра, 2004.

5. Якимова С.С. Острый бронхит в амбулаторной практике: проблемы диагностики и терапии // Справочник поликлинического врача. — 2010. — №1. — С. 34—38.

6. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. М.: Литтера, 2004.

7. Инфекционные болезни / под ред. В.И.Покровского. М.: Медицина, 1996.

8. Ершов Ф.И. Антивирусные препараты (справочник, 2-е изд.). М.: Медицина, 2006.

9. Мукоактивная терапия. М.: Атмосфера, 2006 / под ред. А.Г.Чучалина, А.С.Белевского. Гл. 2—4.

35

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

cовет

медицинский

cовет

№2

2012

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

Ю.А.КЛИМОВА, А.К.ТОКМАЛАЕВ, д.м.н., профессор, Российский университет дружбы народов, И.П.БАЛМАСОВА, Научно-исследовательский медико-стоматологический институт МГМСУ

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА ПРИ АДЕНОВИРУСНОЙ И РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЯХ У больных с аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциями исследовали цитокиновый статус с определением уровней сывороточного и спонтанного ИФН, индуцированного ИФНα и ИФНγ, уровней ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-12, ФНОα в сыворотке крови, спонтанной и индуцированной продукции ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-12 лейкоцитами крови. Были разработаны дополнительные критерии дифференциальной диагностики исследованных инфекций: при неосложненном течении уровень сывороточного ИЛ-1 выше 12 пг/мл свидетельствует о наличии аденовирусной инфекции, при осложнении ангиной уровень сывороточного ИЛ-12 ниже 95 пг/мл и уровень индуцированной продукции лейкоцитами ИЛ-12 ниже 1 800 пг/мл свидетельствуют больше в пользу аденовирусной инфекции, а уровень индуцированной продукции лейкоцитами ИЛ-6 выше 15 000 пг/мл — в пользу респираторно-синцитиальной вирусной инфекции. При осложнении бронхитом уровень спонтанной продукции ИЛ-2 ниже 650 пг/мл указывает на течение респираторносинцитиальной вирусной инфекции, при осложнении пневмонией уровень индуцированной продукции ИЛ-6 лейкоцитами крови ниже 10 800 пг/мл с высокой долей вероятности свидетельствует в пользу аденовирусной инфекции. Ключевые слова: аденовирусная инфекция, респираторносинцитиальная инфекция, цитокины, Виферон®

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

А

деновирусная и респираторно-синцитиальная вирусная инфекции — широко и повсеместно распространенные ОРВИ, представляющие угрозу для лиц различного возраста, но особенно — для людей группы риска (страдающих сердечно-легочными хроническими заболеваниями, иммунодефицитами), у которых зачастую развиваются серьезные осложнения [1, 2]. С этими инфекциями связывают развитие в последующем хронических обструктивных заболеваний легких [3—5]. В современной научной литературе есть данные об эффективности препаратов интерферона в лечении различных ОРВИ, однако опыт их применения при аденовирусной и респираторносинцитиальной вирусной инфекциях недостаточен. Исследование взаимосвязей иммунных реакций с патогенезом заболевания, а также сравнительный анализ цитокинового профиля при данных инфекциях представляют научный интерес в силу того, что изменения в иммунной системе хозяина, развивающиеся в ответ на вирусное вторжение, во многом определяют клинические проявления болезни [6]. В связи с этим задачей данного исследования стало проведение сравнительного анализа цитокинового статуса при неосложненном и осложненном течении аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекций, а также определение дополнительных критериев их дифференциальной диагностики.

В исследовании, проведенном на базе ИКБ №1 г. Москвы, приняли участие 64 больных аденовирусной инфекцией и 48 больных респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией в возрасте от 15 до 59 лет. Контрольная группа включала 24 донора. Диагноз был установлен на основании клинических данных, а также лабораторного подтверждения наличия соответствующего вируса в назальном содержимом методом иммунофлюоресценции или иммунохроматографическим методом (набор фирмы Savyon «QuickStripe»). У всех больных исследовали цитокиновый статус с определением уровней сывороточного и спонтанного ИФН, индуцированного ИФНα и ИФНγ, уровней ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-12, ФНОα в сыворотке крови, спонтанной и индуцированной продукции ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-12 лейкоцитами крови обследованных. Определение интерферонов проводили в лаборатории интерферонов НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи по методике, разработанной В.Д.Соловьевым и Т.А.Бектемировым. Исследование показателей системы интерлейкинов проводили в лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферона ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи под руководством профессора, д.б.н. В.В.Малиновской с использованием набора реагентов для иммуноферментного определения концентраций интерлейкинов в биологических средах человека ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирска. Для лечения 31 больного аденовирусной инфекцией и 30 больных респираторно-син-

36

медицинский

цитиальной вирусной инфекцией применялся препарат Виферон® (суппозитории ректальные производства ООО «Ферон» в дозировке 1 000 000 МЕ), в состав которого входит рекомбинантный ИФН — α2b в комплексе с мембраностабилизирующими средствами — антиоксидантами: витаминами С и Е. Назначалось по одной свече 2 раза в день с интервалом 12 часов, длительность курса составляла 5 дней. Статистическая обработка результатов проводилась непараметрическими методами с использованием критерия Манна — Уитни (пакет программ SPSS).

№2

2012

Таблица 1. Стандартизированные канонические коэффициенты дискриминантной функции (СККДФ) показателей цитокинового статуса у больных аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциями неосложненного и осложненного течения Характер течения инфекционного процесса Неосложненное течение Течение, осложненное ангиной

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические признаки

СККДФ

Уровень сывороточного ИЛ-1 Уровень сывороточного ИЛ-2 Уровень сывороточного ИЛ-1 Уровень индуцированного ИФНα лейкоцитов Уровень сывороточного ФНОα Уровень индуцированного ИЛ-12 лейкоцитов Уровень спонтанного ИЛ-6 лейкоцитов Уровень индуцированного ИЛ-6 лейкоцитов Уровень сывороточного ИЛ-12 Уровень сывороточного ИФН Уровень индуцированного ИЛ-2 лейкоцитов Уровень сывороточного ИЛ-4 Уровень спонтанного ИЛ-12 лейкоцитов Уровень спонтанного ИФН лейкоцитов Уровень спонтанного ИЛ-2 лейкоцитов Уровень сывороточного ИЛ-6 Уровень спонтанного ИЛ-2 лейкоцитов Уровень сывороточного ИЛ-2

2,192 2,037 6,227 4,444 4,395 3,904 3,350 3,239 3,171 2,920 2,613 2,534 2,358 1,678 1,158 0,892 7,953 7,895

Уровень индуцированного ИЛ-2 лейкоцитов Уровень спонтанного ИЛ-2 лейкоцитов Уровень сывороточного ИЛ-1 Уровень индуцированного ИЛ-6 лейкоцитов Уровень сывороточного ИЛ-5

15,536 13,804 2,404 1,148 0,465

Для сопоставления цитокинового статуса при аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциях был проведен дискриминантный анализ всех показателей уровней цитокинов (табл. 1). С помощью дискриминантного анализа выявлялись наиболее информативные критерии, позволяющие дифференцировать между собой два инфекционных процесса неосложненного течения, а также осложненного ангиной, бронхитом, пневмонией. Результаты дискриминантного анализа выражали абсолютной величиной СККДФ и ранжировали в соответствии с величиной этого коэффициента. Как видно из таблицы, при неосложненном течении различия между аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциями выявлялись только по содержанию в сыворотке крови ИЛ-1 и ИЛ-2, дискриминантную роль которых можно проанализировать с помощью рисунка 2. При неосложненном течении заболеваний набор отличительных признаков между группами с различными ОРВИ был минимальным, но имеющим выраженное дифференциальнодиагностическое и патогенетическое значение. Для аденовирусной инфекции были характерны довольно высокие пока-

затели уровня провоспалительного цитокина ИЛ-1 в сыворотке крови, достоверно превышающие таковые в группе сопоставления в 28 раз (p < 0,05). Соотношение дискриминантных параметров цитокинового статуса при аденовирусной и респираторносинцитиальной вирусной инфекциях осложненного течения

Рисунок 1. Соотношение дискриминантных признаков в группах больных аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциями неосложненного течения

Рисунок 2. Соотношение уровней информационно значимых цитокинов у больных аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциями при наличии осложнений

Течение, осложненное бронхитом Течение, осложненное пневмонией

% 400 350

377

350

349,7

300

ИЛ-1

300

ИЛ-2

250

319

200

250

136 146

150

200

100

150

50

144 97

10 72 53

0

100

АДВИ

50

10,0

0 АДВИ

12,5

РСВИ Ангина

10,0

Уровень сывороточного ИЛ-12 Уровень индуцированного ИЛ-6 лейкоцитов Уровень сывороточного ИЛ-1

РСВИ

37

53

17 32 АДВИ

РСВИ

Пневмония Уровень индуцированного ИЛ-12 лейкоцитов Уровень сывороточного ИЛ-5

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

cовет

медицинский

cовет

№2

2012

Таблица 2. Соотношение дискриминантных признаков в группах больных аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциями осложненного течения Средние значения

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

Показатели цитокинового статуса Ангина (n1 = 40, n2 = 8) Уровень сывороточного ИФН (Ед/мл) Уровень спонтанного ИФН лейкоцитов (Ед/мл) Уровень индуцированного ИФНα лейкоцитов (Ед/мл) Уровень сывороточного ИЛ-12 (пг/мл) Уровень спонтанного ИЛ-12 лейкоцитов (пг/мл) Уровень индуцированного ИЛ-12 лейкоцитов (пг/мл) Уровень спонтанного ИЛ-2 лейкоцитов (пг/мл) Уровень индуцированного ИЛ-2 лейкоцитов (пг/мл) Уровень сывороточного ИЛ-4 (пг/мл) Уровень сывороточного ИЛ-6 (пг/мл) Уровень спонтанного ИЛ-6 лейкоцитов (пг/мл) Уровень индуцированного ИЛ-6 лейкоцитов (пг/мл) Уровень сывороточного ИЛ-1 (пг/мл) Уровень сывороточного ФНОα (пг/мл) Бронхит (n1 = 12, n2 = 22) Уровень сывороточного ИЛ-2 (пг/мл) Уровень спонтанного ИЛ-2 лейкоцитов (пг/мл) Пневмония (n1 = 8, n2 = 16) Уровень спонтанного ИЛ-2 лейкоцитов (пг/мл) Уровень индуцированного ИЛ-2 лейкоцитов (пг/мл) Уровень сывороточного ИЛ-5 (пг/мл) Уровень индуцированного ИЛ-6 лейкоцитов (пг/мл) Уровень сывороточного ИЛ-1 (пг/мл)

р

АДВИ

РСВИ

6,81 ± 3,24 2,6 ± 0,62 239,4 ± 54,1 60,3 ± 10,0 151,4 ± 52,9 1 213,2 ± 220,7 1 101,9 ± 144,4 1 112,9 ± 144,3 278,8 ± 90,4 7,99 ± 0,94 458,7 ± 162,4 14 285 ± 1 869 181,6 ± 78,3 165,2 ± 66,7

2,50 ± 0,91 1,50 ± 0,50 192,0 ± 54,0 121,1 ± 25,5 160,9 ± 70,8 2 484,7 ± 611,4 1 472,6 ± 374,2 1 356,9 ± 330,5 1 795,6±1 189,9 9,18 ± 1,39 327,8 ± 157,8 26 516 ± 7 095 374,6 ± 253,9 402,8 ± 302,5

0,449 0,835 0,781 0,041 0,570 0,012 0,378 0,529 0,272 0,383 0,280 0,033 0,509 0,322

10,0 ± 0 890,8 ± 138,0

12,0 ± 1,22 487,3 ± 114,2

0,471 0,016

1 045,8 ± 167,7 1 064,6 ± 152,7 7,50 ± 0,50 4 593,7 ± 1 427,4 16,9 ± 2,66

1 806,5 ± 354,7 1 993,7 ± 386,2 12,4 ± 1,93 39 236 ± 18 563 20,0 ± 9,93

0,127 0,127 0,037 0,002 0,052

Примечание: р — вероятность различий между данными у больных аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциями, серым цветом обозначена достоверность различий по критерию Манна — Уитни при р < 0,05, n1 — число больных АДВИ, n2 — число больных РСВИ.

нашло отражение в таблице 2 и на рисунке 2, при этом на рисунке для повышения сопоставимости данных показаны коэффициенты отклонения достоверно различающихся показателей от показателей группы контроля. В тех случаях, когда течение инфекционного процесса осложнялось ангиной, перечень различий включал наибольшее число показателей, но из этих 14 потенциально информативных параметров только 3 показывали достоверность различий между цитокиновым профилем при аденовирусной и респираторносинцитиальной вирусной инфекциях, осложненных ангиной. К числу таких показателей относились уровень сывороточного ИЛ-12, а также уровни индуцированной секреции лейкоцитами крови ИЛ-12 и ИЛ-6. При респираторносинцитиальной вирусной инфекции значения этих показателей превосходили таковые при аденовирусной инфекции в 2, 2,1 и 1,8 раза. При неосложненном течении ОРВИ критериальное значение имел уровень сывороточного ИЛ-1. Значения выше 12 пг/мл регистрируются только при аденовирусной инфекции при частоте их встречаемости в 75% случаев. При ОРВИ, осложненной ангиной, критериальной величиной для сывороточного ИЛ-12 служит значение 95 пг/мл. В диапазон ниже этой величины входит 87,5% случаев аденовирусной инфекции, а в более высокий диапазон — 50% случаев респираторно-синцитиальной вирусной инфекции. Информативное значение уровня индуцированной продук-

ции лейкоцитами ИЛ-12 несколько выше. При критериальной величине в 1 800 пг/мл значения ниже этой величины наблюдаются у 87,5% больных аденовирусной инфекцией, а выше — у 62,5% больных респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией. Что касается третьего показателя, то при критериальной величине в 15 000 пг/мл значения ниже ее отмечены у 70% больных аденовирусной инфекцией, а выше — у 75% больных респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией. Спонтанная продукция ИЛ-2 ниже критериальной величины в 650 пг/мл зарегистрирована у 95,4% больных респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией, а выше — у 58,3% больных аденовирусной инфекцией. ДИАПАЗОНЫ ЗНАЧЕНИЙ УРОВНЯ СЫВОРОТОЧНОГО ИЛ-5 И ИНДУЦИРОВАННОЙ ПРОДУКЦИИ ИЛ-6 ЛЕЙКОЦИТАМИ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ОРВИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

Для сывороточного ИЛ-5 критериальная величина составляла 8 пг/мл, значения, равные этой величине, отмечались у 87,5% больных аденовирусной инфекцией и у 62,5% больных респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией, т.е. данный показатель критерием служить не мог, несмотря на различия по средним величинам. Критериальной для второго показателя — индуцированной продукции ИЛ-6 лейкоцитами крови — служила величина 10 800 пг/мл, в диапазон зна-

38

медицинский №2

2012

■ при осложнении пневмонией уровень индуцированной продукции ИЛ-6 лейкоцитами крови ниже 10 800 пг/мл с высокой долей вероятности свидетельствует в пользу аденовирусной инфекции. Использование препарата Виферон® в комплексной терапии аденовирусной инфекции, осложненной ангиной и пневмонией, не показано. Применение препарата Виферон® при респираторносинцитиальной вирусной инфекции, осложненной пневмонией, имеет относительные показания, поскольку наблюдается достоверное повышение уровня сывороточного интерферона на фоне лечения данным препаратом (р < 0,05). При определении целесообразности применения препарата Виферон® в комплексной терапии аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекций у взрослых было выявлено, что Виферон® высокоэффективен при комплексном лечении больных аденовирусной инфекцией, осложненной бронхитом. При применении препарата Виферон® сокращались сроки госпитализации (р < 0,05) и продолжительность болевых ощущений в горле при глотании (р < 0,05) на фоне снижения спонтанной продукции ИЛ-12 и ИЛ-6 лейкоцитами крови (р < 0,01).

чений ниже этой величины входили все 100% больных аденовирусной инфекцией, а выше — 81,3% больных респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией. Таким образом, как при неосложненном, так и при осложненном течении ОРВИ, вызванной аденовирусом и респираторно-синцитиальным вирусом, определение цитокинового статуса не только помогает оценить патогенетическое значение отдельных цитокинов и прогнозировать развитие осложнений, но и может способствовать дифференциальной диагностике инфекционных процессов рассматриваемой этиологии, хотя и в качестве не абсолютных, а дополнительных критериев. Относительными дифференциальными признаками аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекций являются: ■ при неосложненном течении уровень сывороточного ИЛ-1 выше 12 пг/мл свидетельствует о наличии аденовирусной инфекции; ■ при осложнении ангиной уровень сывороточного ИЛ-12 ниже 95 пг/мл и уровень индуцированной продукции лейкоцитами ИЛ-12 ниже 1 800 пг/мл свидетельствуют больше в пользу аденовирусной инфекции, а уровень индуцированной продукции лейкоцитами ИЛ-6 выше 15 000 пг/мл — в пользу респираторно-синцитиальной вирусной инфекции; ■ при осложнении бронхитом уровень спонтанной продукции ИЛ-2 ниже 650 пг/мл указывает на течение респираторно-синцитиальной вирусной инфекции;

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

39

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

cовет

медицинский

cовет

№2

2012

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

И.М.СТАСЕВА, к.м.н., многопрофильная клиника «Центр эндохирургии и литотрипсии», поликлиническое отделение, Москва

МЕСТО ПРЕПАРАТОВ РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ В ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА Хронический бронхит — самая распространенная форма хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), имеющая тенденцию к учащению. В фазе обострения хронического бронхита терапия должна быть направлена на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах, улучшение бронхиальной проходимости, восстановление нарушенной общей и местной иммунологической реактивности. При стихании процесса основным направлением является профилактика обострений. Ключевые слова: хронический бронхит, медикаментозная терапия, растительные лекарственные препараты, экстракт листьев плюща, экстракт травы тимьяна обыкновенного

нарушений, базисная терапия включает отхаркивающие препараты. При гнойном бронхите, протекающем с постоянным или периодическим выделением гнойной мокроты и без вентиляционных нарушений, кроме препаратов, регулирующих мукоцилиарный клиренс, назначают антибактериальную терапию, а при хроническом обструктивном бронхите целесообразно применение препаратов с бронходилатирующим эффектом: симпатомиметиков селективного или преимущественно селективного действия; ингибиторов фосфодиэстеразы; холинолитиков; глюкокортикостероидов, в основном ингаляционного действия, не подавляющих функции коры надпочечников; бронхоспазмолитиков и глюкокортикоидов.

Х

ронический бронхит — диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, не связанное с локальным или генерализованным поражением легких и проявляющееся кашлем. О хроническом характере процесса принято говорить, если кашель продолжается не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд. К основным задачам терапии хронического бронхита (ХБ) относят снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, уменьшение частоты обострений, удлинение ремиссии, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни.

ФИТОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА

Известно о многовековом использовании лекарственных растений для лечения различных заболеваний. Не являются исключением и заболевания дыхательных путей. Но сейчас, благодаря развитию фармации и технологий производства, появились лекарственные препараты, соответствующие мировым стандартам качества, разработанные по технологии «фитониринг» (от «phyto» — растение и «engineering» — прикладная наука, инженерное искусство). Фитопрепараты, соответствующие стандарту фитониринга, обладают высоким терапевтическим эффектом. Поэтому лекарства растительного происхождения все чаще составляют конкуренцию многим синтетическим и химическим препаратам. Лекарственные растения, применяющиеся для лечения ХБ, оказывают следующее воздействие: 1) корригируют иммунный статус — сок каланхоэ, алоэ, подорожника; настойка аралии, эхинацеи; экстракт родиолы; 2) восстанавливают защитные свойства дыхательных путей — масляные или водные извлечения для ингаляций из мяты, лаванды, аниса, кориандра, чайного дерева, пихты; 3) активизируют фагоцитоз — водные настои крапивы, хвоща, репешка, медуницы, фиалки, исландского мха, спорыша;

К основным задачам терапии хронического бронхита (ХБ) относят снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, уменьшение частоты обострений, удлинение ремиссии, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни. Немедикаментозные мероприятия при всех формах ХБ включают: ■ абсолютное запрещение курения, ■ устранение веществ, оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку дыхательных путей, ■ лечебную физическую культуру, ■ физиотерапию. Лекарственная терапия зависит от нозологического диагноза. При ХБ, протекающем с постоянным или периодическим выделением слизистой мокроты и без вентиляционных

40

медицинский

cовет

2012

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

4) оказывают бактерицидное действие — почки березы, тополя, сосны, трава багульника, листья подорожника, шалфея, корни девясила, трава тимьяна, листья плюща; 5) улучшают отделение мокроты — настой листьев багульника, ледин, глауцин из мачека желтого, ипекакуаны, солодки, шалфея, плюща, тимьяна, первоцвета; 6) способствуют уменьшению воспаления — препараты березы, зверобоя, календулы, ромашки, мать-и-мачехи, шалфея; 7) обладают отхаркивающим эффектом — тысячелистник, фиалка, хвощ, солодка, мята, тимьян, мачек желтый, мелисса, багульник, плющ, первоцвет, тимьян. Выраженное бронхолитическое действие оказывает настой сосновых почек (Infusum gemmarum rini). Количество мокроты при этом не увеличивается, а хрипы исчезают на 3—5-й день после приема препарата, возрастает и бронхиальная проходимость. При хроническом бронхите с эмфиземой легких можно применять траву термопсиса (Herba thermopsidis). Усиление секреции слизистой оболочки дыхательных путей у препарата сочетается с углублением и учащением дыхания благодаря алкалоидам (цитизин и метилцитизин), которые раздражают дыхательный центр. При обструктивном бронхите с одышкой и эмфиземой легких достаточно эффективен корень солодки (Rad. glycyrrhizae) в форме грудного эликсира или грудного сбора. Корень солодки содержит ряд гликозидов. Глицирризиновая кислота обладает противовоспалительными свойствами, ликвиритозид — спазмолитическими, а ликуразид — противовоспалительной и спазмолитической активностью. При бронхитах с непродуктивным кашлем или небольшим выделением густой вязкой мокроты при поражении крупных и средних бронхов более рационально использовать растения, содержащие сапонины. Одним из этих растений является корень истода (Radix polygale). Сапонины истода увеличивают секрецию слизи бронхиальными железами, разжижают мокроту, понижают ее вязкость. Не рекомендуется назначать больным с гастритами, язвенной болезнью. При бронхитах с отделением большого количества серозной мокроты применяют терпингидрат (Terpini hydratum) в суточной дозе до 1,5 г. При гнилостной мокроте терпингидрат применяют в дозе 0,2 г 3—4 раза в день вместе с антибиотиками. При повышенном кашлевом рефлексе и бронхиальной обструкции целесообразно применять лекарственные формы из травы чабреца (Herba serpylly). Трава содержит смесь эфирных масел, некоторые из них обладают седативным свойством. Чабрец сочетает центральное успокаивающее действие с отхаркивающим и некоторой бактерицидной активностью. Среди мероприятий вторичной профилактики при ХБ для повышения резистентности организма имеют большое значение средства общетонизирующего характера. Адаптационными свойствами обладают пантокрин, элеутерококк, лимонник, витамины.

№2

41

медицинский

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

cовет

№2

2012

Бронхипрет продемонстрирована в ряде крупных клиничеДля одномоментного достижения нескольких терапевтиских исследований. ческих целей чаще всего используют комбинированные преВажными достоинствами препарата Бронхипрет являютпараты, в состав которых входят несколько трав. ся разнообразие форм выпуска и возможность использоваВ лечении заболеваний органов дыхания прежде всего ния в виде сиропа у детей начиная с 3 месяцев жизни. используются комбинированные фитопрепараты, отличаюВыпускается препарат в форме капель для приема внутрь, щиеся высоким профилем безопасности и эффективности. сиропа и таблеток. Бронхипрет в форме капель для приема Классический пример подобного растительного лекарственвнутрь назначают взрослым по 40 капель 4 раза в день; подного препарата — Бронхипрет. росткам (12—18 лет) — по 28 капель В состав этого средства вхо4 раза в день; детям школьного воздят следующие растительные раста (6—11 лет) — по 25 капель 4 компоненты — экстракты В лечении заболеваний органов листьев плюща и тимьяна обыкдыхания прежде всего используются раза в день. Препарат в форме сиропа (с использованием мерного становенного в жидких лекарственфитопрепараты, отличающиеся канчика) следует назначать детям от ных формах (капли, сироп), эксвысокой безопасностью.

3 до 12 месяцев по 1,1 мл, детям от тракты тимьяна и первоцвета в Классический пример подобного года до 2 лет — 2,2 мл, детям от 2 до таблетках. Эти растения обладафитопрепарата — Бронхипрет. ют следующим действием: 6 лет — 3,2 мл, детям от 6 до 12 лет — ■ секретолитическим (разжи4,3 мл, подросткам от 12 лет и взрослым — 5,4 мл 3 раза в день. Таблетки жается и удаляется мокрота); принимаются до еды взрослыми и детьми с 12 лет по 1 ■ бронхоспазмолитическим (восстанавливается просвет таблетке 3 раза в день. Средний курс лечения — 10—14 дней. бронхов); Несмотря на признанную безопасность фитотерапии, противовоспалительным (уменьшается степень воспале■ врачебный контроль необходим, особенно если она провония слизистой дыхательных путей); дится у детей. Поэтому увеличение продолжительности и ■ противовирусным и антибактериальным. проведение повторных курсов лечения возможно только по Эфирные масла и флавоноиды травы тимьяна имеют рекомендации врача. Побочные реакции на растительные бронхоспазмолитическое и секретолитическое действие. препараты возникают редко. Однако при появлении аллергиСапонины из листьев плюща также вызывают секретолитичеческих реакций (крапивница, зуд, кожные сыпи, приступ ский эффект. Кроме того, экстракты из листьев плюща обнабронхоспазма и др.) или других нежелательных эффектов от руживают спазмолитическое действие на гладкую мускулатудальнейшего применения данного растения (отдельно и в ру и значительно уменьшают бронхоконстрикцию. Также сборе) нужно немедленно отказаться. подтвержден антибактериальный эффект препарата, обуНаконец, не следует абсолютизировать значение фитотесловленный свойствами экстракта плюща и тимоловым комрапии. Любое лекарство имеет свои границы эффективнопонентом эфирного масла из тимьяна. сти, в т.ч. и лекарственные растения. Наибольшую эффективПрименяется в амбулаторной практике в качестве отхарность растительные препараты могут принести прежде всего кивающего средства при лечении острых и хронических в комплексной терапии ХБ, включающей как прием лекарвоспалительных заболеваний дыхательных путей, сопровоственных средств, так и немедикаментозные методы воздейждающихся кашлем и образованием мокроты (трахеит, ствия. трахеобронхит, бронхит). Эффективность препарата

ЛИТЕРАТУРА 1. Шмелев Е.И. Хронический обструктивный бронхит // Хронические обструктивные болезни легких // под ред. А.Г.Чучалина. — М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 1998.

2. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания у детей. Руководство для врачей. М., 1996. — 176 с.

3. Новиков Ю.К. Принципы лечения хронического бронхита. Рус. мед. журн. 1998; 6 (4): 208—12.

4. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Муколитики и отхаркивающие средства // Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. М.: «Литерра», 2004.

5. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. Рязань, 2002.

6. Палеев Н.Р., Ильченко В.А. Хронический бронхит // Болезни органов дыхания, руководство для врачей / под ред. Н.Р. Палеева. М.: Медицина, 1990; 3: 110—176.

7. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Рук. для практикующих врачей / под общ. ред. А.Г. Чучалина. М.: Литтера, 2004. С. 331—348, 734.

8. Распопина Н.А. Мукорегулирующие средства в лечении заболеваний с хроническим бронхообструктивным синдромом. РМЖ. — 2006. — С. 27.

9. Барнаулов О.Д. Фитотерапия больных легочным туберкулезом. СПб., 1999. — 415 с.

10. Данилюк О.А. Иридологические критерии диагностики и фитореабилитации детей с длительным кашлем // Мат-лы VI Международн. конф. «Фитотерапия, биологически активные вещества естественного происхождения в современной медицине». Черноголовка, 2006. С. 40—47.

11. Корсун В.Ф. Фитотерапия и фитодиететика бронхолегочных заболеваний: Метод. пособие. М., 1994. — 34 с.

12. Корсун В.Ф., Корсун Е.В. Энциклопедия фитотерапии. Руководство по клинической фитотерапии. М., 2007. 443 с.

42

медицинский

cовет

№2

2012

Ю.В.КУЧЕРЯВЫЙ1, к.м.н., доцент, Р.Т.ДЖАВАТХАНОВА2, ассистент, А.В.СМИРНОВ3, Н.Н.УСТИНОВА4

пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России 2 ГОУ ВПО «Чеченский государственный университет», Грозный 3 ФГЛПУ «Поликлиника №2 Минэкономразвития России», Москва 4 НУЗ «Центральная поликлиника ОАО “РЖД”», Москва

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ОШИБКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ Статья посвящена анализу наиболее частых ошибок в ведении больных хроническим панкреатитом и поиску путей решения. Рассмотрены наиболее распространенные мифы и погрешности тактики, включая вопросы диагностики и лечения. Предложенные пути решения выделенных проблем согласуются с национальными и международными рекомендациями.

Ключевые слова: хронический панкреатит, консервативное лечение, ведение

верификации не являются надежным диагностическим критерием. Во-первых, так называемых типичных клинических признаков (строго патогномоничных симптомов) ХП попросту нет. Это обусловлено многообразием этиологических ронический панкреатит (ХП) традиционно преподноформ ХП и осложнений, имеющих разную патофизиологию, сит клиницистам много неожиданностей. До сих пор а также изменением клинических проявлений с течением врачами совершается немало тактических и стратегивремени (так называемый панкреатический тип боли меняетческих ошибок на разных этапах работы с больным ХП. ся на кишечный, прогрессируют явления мальабсорбции). Нередко в клинической практике можно встретить отсутВо-вторых, ряд симптомов, в частности так называемые ствие представлений о том, что диагностика ХП должна опоясывающие боли, никакого прямого отношения к ХП не базироваться на 3 основных составляющих: имеют, т.к. они обусловлены вторичным нарушением мото■ собственно установление диагноза ХП, выявление осложрики ободочной кишки. В-третьих, не так часто встречается нений и исходов заболевания; ХП в отсутствие другой ■ установление этиологии гастроинтестинальной заболевания, при недостаУспех лечения больных ХП напрямую патологии (язвенной болезточной информативности зависит от своевременной диагностики ни, органической и/или — определение сроков дисобственно ХП, его осложнений и исходов, функциональной патолонамических обследований, в выявления этиологической формы гии билиарного тракта, отсутствие установленного заболевания, определения триггерных кишечника), существенно этиологического фактора дивидоизменяющей жалобы агноз в текущий период врефакторов, определения тяжести течения пациентов. Поэтому клинимени необходимо трактовать и прогноза. При соблюдении больными как идиопатический панкрекомплаентности практически во всех случаях ческая диагностика панкреатитов очень сложна, что атит, лечение при этом продостигается улучшение качества жизни. порождает другую ошибку водится патогенетическое и — «нет специфики, нет симптоматическое; необходимости в подробном общении с больным и в физи■ выявление и лечение сопутствующей патологии органов кальном его обследовании». А это не так, поскольку в руках пищеварения (часто) и других органов и систем (относиспециалиста оценка жалоб и анамнеза больного и по сей тельно редко), имитирующей и/или усугубляющей течение день сохраняет свою актуальность в качестве первичной ХП (язвенная болезнь, билиарная патология, синдром избыскрининговой оценки. точного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР), стеКак известно, данные дополнительных методов исследоноз чревного ствола и др.). вания характеризуются большей диагностической ценноТолько учет всех трех составляющих позволяет избежать стью для выявления ХП, однако и здесь часто допускаются глобальных тактических ошибок в ведении больных, ценою ошибки: которых может быть и жизнь пациента. Частой ошибкой является недоучет того факта, что 1. При помощи методик визуализации обнаруживают «типичные» клинические признаки ХП без морфологической неравномерность контуров ПЖ, повышение эхогенности

Х

43

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

1 Кафедра

медицинский

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет

№2

2012

дом исследования функции ПЖ, поскольку эластаза-1 абсолютно специфична для ПЖ и почти не разрушается при прохождении через желудочно-кишечный тракт, что обеспечивает высокую воспроизводимость результатов. Исследование эластазы кала характеризуется, пожалуй, наилучшим соотношением «цена — диагностическая точность» при отсутствии инвазивности. Доступность метода в России как для научного, так и для широкого рутинного использования привела к формированию ряда ошибочных мнений. Нередко сталкиваешься с заблуждением, что данный тест целесообразно использовать в динамике якобы для определения эффективности того или иного вида фармакологического воздействия на ПЖ, например: «если концентрация эластазы в кале снижается, то это свидетельствует об ингибировании панкреатической секреции». Или, напротив, отсутствие какой-либо динамики трактуется как «недостаточная эффективность проводимой терапии». На самом деле эластаза кала, и только в том случае, если тест собран правильно, четко коррелирует с выраженностью структурных изменений ПЖ, достоверно отражая степень экзокринной панкреатической недостаточности. Определять уровень эластазы в динамике практически не имеет смысла, т.к. количество оставшихся, функционально готовых клеток ПЖ к секреции не может увеличиться; с другой стороны, может показаться, что динамическое определение может определить динамику прогрессии панкреатической недостаточности. Да, возможно, это так, однако ни в одной известной нам работе с достаточным уровнем доказательности это до сих пор показано не было. С другой стороны, это ровным счетом ничего не меняет. Больному показана пожизненная заместительная ферментная терапия современными препаратами панкреатина, а уровень эластазы дает только ориентировочные представления о том, в какой минимально эффективной дозе может «работать» препарат (как было отмечено в наших работах, при уровне эластазы менее 100 мкг/г требуется назначение галенического панкреатина с содержанием не менее 150 000 ЕД липазы в сутки) [1].

4. Многие врачи не знают, что существует возможность проведения прижизненной биопсии ПЖ, которая выполняется только под контролем методик визуализации (трансабдоминального и эндоскопического УЗИ, компьютерной томографии), а также при расхождении клинико-лабораторных данных и данных лучевых методов исследования. Биопсия ПЖ проводится в обязательном порядке при подозрении на АИП или опухоль ПЖ. Знание основных подходов к верификации диагноза позволяет избежать серьезных тактических ошибок и значимых нежелательных явлений. Успех лечения больных ХП напрямую зависит от своевременной диагностики собственно ХП, его осложнений и исходов, выявления этиологической формы заболевания, определения триггерных факторов, определения тяжести течения и прогноза. При соблюдении больными комплаентности практически во всех случаях достигается улучшение качества жизни. Лечение ХП прежде всего заключается в оценке возможностей этиотропного и патогенетического купирования

паренхимы (за исключением аутоиммунного ХП), изменение размеров ПЖ, кисты, кальцификацию паренхимы и конкременты в протоковой системе, дилатацию и стриктуры панкреатических протоков. Комбинация ультразвукового исследования (УЗИ) и мультиспиральной компьютерной томографии (КТ) вполне достаточна для выявления этих признаков ХП. Прочие методы визуализации (магнитнорезонансная и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) чаще используются для уточнения диагноза и/или установления этиологии заболевания. «Диффузные изменения» в ПЖ при проведении УЗИ не являются веским аргументом для установления диагноза ХП. В то же время минимальные признаки ХП по данным методик визуализации в сочетании с условно типичной клинической картиной для ранней стадии ХП и наличием типичных для ХП лабораторных данных позволяют предполагать так называемый панкреатит минимальных изменений (minimal changepancreatitis), что требует динамического наблюдения за больным для окончательной верификации диагноза.

Лечение ХП прежде всего заключается в оценке возможностей этиотропного и патогенетического купирования болевого синдрома, коррекции экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ; предотвращении рецидивирования при сохраняющемся причинном факторе.

2. Исследование содержания (активности) панкреатических ферментов в сыворотке крови и моче (амилазы, липазы и др.) имеет вспомогательный характер, поскольку данные тесты обладают низкой чувствительностью и специфичностью (относительно большей диагностической ценностью обладает метод определения эластазы), особенно на поздних стадиях ХП, когда значительно снижен объем функционирующей паренхимы ПЖ и процессы фиброзирования и атрофии преобладают над цитолизом панкреацитов. Диагностическая точность методики существенно повышается, если уровень повышения панкреатических ферментов превышает 3—5 норм (из расчета верхнего референта) или при сочетанном повышении двух ферментов (например, панкреатической изоамилазы и липазы). Поэтому ошибочным является мнение, что отсутствие панкреатической гиперферментемии исключает атаку панкреатита, а даже умеренное повышение, например, амилазы мочи есть признак обострения заболевания. Даже тяжелейшие панкреонекрозы могут протекать без высокой панкреатической гиперферментемии, а для умеренного повышения амилазы мочи есть десятки причин, включая патологию слюнных желез, кишечника, почек.

3. Определение фекальной эластазы-1 иммуноферментным методом (эластазный тест) является стандартным мето-

44

медицинский №2

2012

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет

45

медицинский

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет болевого синдрома, коррекции экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ; предотвращении рецидивирования при сохраняющемся причинном факторе. Так, при обструктивных панкреатитах, вызванных, например, аденомой большого дуоденального соска и развитием протоковой гипертензии, методикой выбора является хирургическая (эндоскопическая) декомпрессия главного панкреатического протока. Консервативное лечение эффекта не дает и является, по сути, симптоматическим. Наиболее часто выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия, дренирование (стентирование) главного панкреатического протока

№2

2012

ние терапии азатиоприном, препаратами урсодеоксихолевой кислоты, стентирование главного панкреатического протока, холедоха и др.). Купирование болей является наиболее важной задачей лечения ХП и достигается при исключении употребления алкоголя, прекращении курения, использовании методики лечебного питания, применении фармакотерапии (ферментные препараты, блокаторы желудочной секреции, анальгетики и спазмолитики). Эффективность препаратов панкреатина объясняется тем фактом, что трипсин, входящий в состав панкреатина, оказывает ингибирующее действие на панкреатическую секрецию путем инактивации холецистокининрилизинг фактора с последующим снижением экспрессии холецистокинина. Для блокады панкреатической секреции содержание трипсина в просвете ДПК должно составлять 150—300 мг в течение часа. Содержание липазы, играющей не менее важную роль в ингибировании секреции ПЖ, для обеспечения гидролиза нейтрального жира должно быть не менее 20 000 ЕД. Очередная ошибка в контексте проблемы купирования панкреатической боли у больных ХП препаратами панкреатина заключается будто бы в преимуществе таблетированных препаратов над современными микротаблетками и минимикросферами. Действительно, в конце 70-х гг. прошлого века был описан механизм обратной связи блокирования панкреатической секреции панкреатином у человека [2], а спустя десятилетие несколько независимых групп исследователей подтвердили, что внутрикишечное введение трипсина или химотрипсина ингибирует секрецию ферментов ПЖ [3, 4]. Таким образом, представляется логичным, что у пациентов с ХП сниженная секреция панкреатических ферментов при внешнесекреторной недостаточности может приводить к гиперстимуляции ПЖ высокими уровнями холецистокинина в плазме крови и, следовательно, появлению или усугублению болевого абдоминального синдрома. Таким образом, открытие механизма отрицательной обратной связи позволило G.Isakson и I.Ihse еще в нача-

Купирование болей является наиболее важной задачей лечения ХП и достигается при исключении употребления алкоголя, прекращении курения, использовании методики лечебного питания, применении фармакотерапии (ферментные препараты, блокаторы желудочной секреции, анальгетики и спазмолитики). и/или холедоха. К хирургическим методам также относят проведение латеральной панкреатоеюностомии у больных с резистентным к фармакотерапии болевым абдоминальным синдромом и наличием дилатации главного панкреатического протока либо проведение дуоденумсохраняющих оперативных вмешательств в объеме резекции головки ПЖ, реже — панкреатодуоденальной резекции. При АИП, напротив, методикой выбора является монотерапия пероральными кортикостероидами (30—40 мг/сут) в сроки не менее 4—6 недель. За этот период времени либо становится столь очевидной положительная динамика, что подтверждает диагноз и правильность тактики, либо мы получаем достаточно информации для принятия другого решения (усиле-

Таблица. Возможные причины неэффективности заместительной терапии и пути решения Причины

Характеристика

Пути решения

Неадекватное назначение препарата

Назначение низкой дозы. Неадекватный выбор пре- Правильный выбор препарата и стартовой парата, который из-за больших размеров таблетки/ дозы 20—40 000 ЕД в основные приемы гранул поступает в ДПК не одновременно с пищей пищи

Несоблюдение больным схемы приема препаратов

Снижение кратности приема. Прием в неправильное Прием во время каждого приема пищи. время: до или после еды Оценка комплаентности

Стеаторея внепанкреатического Целиакия, лямбиоз, СИБР могут имитировать или происхождения усугублять имеющуюся экзокринную панкреатическую недостаточность, например у больных ХП

Аглютеновая диета и др. Тинидазолы. Рифаксимин

Нарушение (усиление) моторики кишечника

Мебеверин, пинаверия бромид, лоперамид, Инкреторная недостаточность ПЖ с нарушением иннервации кишечника, состояние после ваготомии, тримебутин и др. СИБР

Ацидификация ДПК

Наблюдается при гастриноме, выраженном снижении объемного секрета желчи и панкреатических бикарбонатов

46

Ингибиторы протонной помпы

медицинский

Лечение экзокринной панкреатической недостаточности ПЖ включает не только заместительную ферментную терапию в высоких дозах (100 000 ЕД липазы в сутки и более), но и специфическую нутритивную коррекцию, антиоксидантные витаминноминеральные комплексы с высоким содержанием жирорастворимых витаминов, т.к. даже большими дозами ферментов не всегда удается компенсировать трофологическую недостаточность у больных ХП в течение многих месяцев лечения. ле 80-х гг. обосновать применение полиферментных препаратов с высокой протеолитической активностью для уменьшения боли при ХП посредством дуоденопанкреатического механизма обратной связи [5]. Вышеуказанные работы явились основанием для ошибочного мнения, что для купирования боли у больных ХП рекомендовано применять таблетированные препараты панкреатина. При этом авторы мифической идеи, не задумываясь, а скорее всего, просто не зная, экстраполируют полученные 30 лет назад весьма скромные и не без дефектов дизайна данные об эффективности безоболочечного панкреатина на «современные» для России энтеросолюбильные таблетки панкреатина. В первую очередь следует отметить, что неэнтеросолюбильные таблетированные препараты панкреатина не представлены на фармакологическом рынке в России и поэтому недоступны, а какой-либо доказательной базы по кишечнорастворимым таблеткам нет в принципе. Если опираться на экспериментальные исследования, показавшие зависимость размера частиц от скорости их эвакуации из желудка, особенно одновременно с пищей, то становится понятно — крупные таблетки (больше 2 мм в диаметре) через пилорический канал проходят достаточно медленно, чаще не проходят целиком вовсе. Большая часть из них разрушается и только в виде фрагментов проходит в ДПК. Энтеросолюбильная оболочка, покрывающая таблетки крупного размера, еще больше задерживает нахождение таблеток в желудке, поскольку их фрагментирование возможно только при рН выше 5, а чаще 6. В этих условиях говорить об одновременной эвакуации таблеток и пищи вообще не приходится. Задержка таблеток в желудке, позднее их фрагментирование способствуют частичной инактивации компонентов препарата (панкреатические липаза и протеазы необратимо инактивируются при рН ниже 3 и 4 соответственно), достигающей 80%. Это явилось основанием для разработки технологии производства препарата в направлении уменьшения размеров лекарственной формы (гранулы — микросферы — минимикросферы). В 1993 г. был получен патент на производство панкреатина в виде минимикросфер (четвертое поколение ферментных препаратов). Эти препараты активно применяются врачами общей практики под названиями

№2

2012

Креон® 10 000, Креон® 25 000 и Креон® 40 000 (в зависимости от активности липазы). Наибольшее количество ошибок и неудач касается вопросов лечения внешнесекреторной недостаточности. Наиболее частая ошибка заключается в мнении о достаточном назначении любого препарата панкреатина в дозах 6 000—10 000 ЕД липазы на прием пищи. При этом лечение экзокринной панкреатической недостаточности ПЖ включает не только заместительную ферментную терапию в высоких дозах (100 000 ЕД липазы в сутки и более), но и специфическую нутритивную коррекцию, антиоксидантные витаминно-минеральные комплексы с высоким содержанием жирорастворимых витаминов, т.к. даже большими дозами ферментов не всегда удается компенсировать трофологическую недостаточность у больных ХП в течение многих месяцев лечения. Среди причин недостаточной эффективности заместительной ферментной терапии может быть и несоблюдение больными рекомендованной схемы приема препаратов. Самая частая ошибка кроется в снижении кратности приема (например, 2 раза в день), нередко больные забывают принять препарат во время еды. Вторая по частоте ошибка за счет низкой комплаентности — больной сам меняет препарат, не ориентируясь на его свойства и дозу липазы. Наиболее частая причина подобного решения — относительно высокая стоимость за упаковку одного препарата относительно другого. Нередко это происходит без консультации с врачом и может иметь нежелательные последствия — отсутствие контроля экзокринной панкреатической недостаточности и прогрессирование трофологической недостаточности. В заключение следует отметить, что только применение более современных препаратов, сочетающих в себе кислотоустойчивость, одновременный с химусом пилородуоденальный транзит, быструю активацию, высокое содержание протеаз, является залогом успешного лечения и улучшения качества жизни больных.

ЛИТЕРАТУРА 1. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Заместительная ферментная терапия при панкреатической недостаточности // Клин. персп. гастроэнтерол., гепатол. — 2005. — №5. — С. 19—28.

2. Ihse I., Lilja P., Lundquist I. Feedback regulation of pancreatic enzyme secretion by intestinal trypsin in man // Digestion — 1977. — Vol.15.

— Р.303.

3. Owyang C., Louie D., Tatum D. Feedback regulation of pancreatic enzyme secretion // J. Clin. Invest. — 1986. — Vol.77. — Р.2042.

4. Slaff J.I., Jacobson D., Tillman C.R. et al. Protease-specific suppression of pancreatic exocrine secretion // Gastroenterology — 1984. — Vol.87. — Р.44.

5. Isakson G., Ihse I. Pain reduction by an oral pancreatic enzyme preparation in chronic pancreatitis // Dig. Dis. Sci. — 1983. — Vol.28. — Р.97—102.

47

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет

медицинский

cовет

№2

2012

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Е.Б.ГРИЩЕНКО, к.м.н., ЗАО «Группа компаний «МЕДСИ», Москва

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПЕЧЕНИ вую болезнь печени (НАЖБП). Пациенты с МС имеют максимальный риск развития НАЖБП и, как следствие, неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), который при МС выявляется в 37,5% случаев [2, 5]. Так, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ожирением НАЖБП встречается от 70 до 100% случаев. При этом у данной группы больных стеатогепатит выявляется в 50%, а у каждого шестого при сочетании ожирения и СД 2 диагностируют более тяжелые поражения печени, включая цирроз [2, 4, 13]. Выявляемая инсулинорезистентность воздействует на все ткани организма, однако наиболее значимое отрицательное влияние оказывает на жировую, печеночную и мышечную ткани. В мышечной происходит снижение утилизации глюкозы миоцитами. В жировой ткани активируются процессы липолиза, накопление свободных жирных кислот (СЖК) и глицерина. Это приводит к усиленному поступлению СЖК в печень. Для печени характерно снижение синтеза гликогена и активация гликогенолиза и глюконеогенеза. Накопление в печени свободных жирных кислот приводит к нарушению проницаемости клеточных мембран, в т.ч. для глюкозы, нарушению использования глюкозы в гепатоцитах, что способствует повышению резистентности тканей к инсулину, а также поддерживает гипергликемию.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ КАК ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. ЧТО ВКЛЮЧАЕТ ЭТО ПОНЯТИЕ?

На современном этапе задачей номер один российского здравоохранения становится профилактика сердечнососудистых заболеваний (ССЗ). Угрожающий рост смертности от целого ряда ССЗ (ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии) принял характер национальной катастрофы, поскольку речь идет уже не просто о неблагоприятной демографической тенденции в стране, а о высочайшем уровне смертности из-за неуклонного роста общей и сердечно-сосудистой смертности (доля последней в общей смертности составляет 55,4%) [1, 3, 11]. Одним из серьезных факторов риска (ФР) развития ССЗ является избыточная масса тела, особенно висцеральное ожирение. По данным ВОЗ, около 30% жителей планеты страдают избыточной массой тела [8]. В целом ряде исследований [10, 11] была выявлена прямая пропорциональная зависимость между массой тела и общей смертностью, в первую очередь обусловленной сердечно-сосудистой патологией. Особую опасность представляет собой центральный тип ожирения с преимущественным отложением жира в абдоминальной области. Частое сочетание висцерального ожирения, нарушений углеводного, липидного обмена и артериальной гипертензии (АГ) и наличие тесной патогенетической связи между ними послужили основанием для выделения их в самостоятельный синдром — метаболический (МС). Согласно рекомендациям экспертов ВНОК, МС — комплекс метаболических нарушений, являющихся факторами риска развития ССЗ и включающих абдоминальное ожирение, снижение чувствительности периферических тканей к инсулину, гиперинсулинемию (ГИ), нарушение толерантности к глюкозе, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и АГ. Важным условием для формирования МС является сочетание генетической предрасположенности к инсулинорезистентности с факторами внешней среды: гиподинамией и избыточно калорийным питанием.

В ЧЕМ ЗАКЛЮЧАЮТСЯ ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ НАЖБП?

Патологические изменения в ткани печени при МС развиваются за счет различных механизмов: аккумуляции цитотоксических жирных кислот; снижения содержания в гепатоцитах S-аденозилметионина (субстанции, которая предохраняет печень от жировой инфильтрации); активации перекисного окисления липидов под влиянием свободных жирных кислот; снижения скорости β-окисления этих кислот в печени; повышения выработки провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли, интерлейкина-6 и 8) и экспрессии рецепторов к провоспалительным цитокинам. На сегодняшний день существует модель патогенеза стеатогепатита — теория «двух толчков», которая объединяет различные факторы риска. Так, при нарастании ожирения на фоне ИР и ГИ увеличивается поступление в печень СЖК. Развивается дисбаланс между усиленным синтезом триглицеридов в печени и сниженным их поступлением в

КАКОВА СВЯЗЬ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА И ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ?

В 2001 г. эксперты Национального института здоровья США назвали одним из критериев МС неалкогольную жиро-

48

медицинский

кровь, что приводит к стеатозу печени — теория «первичного толчка».

№2

2012

Происходит образование восстановленных коферментов НАД и ФАД, которые участвуют в переносе электронов на цитохромы митохондриальной дыхательной цепи. В результате функции последней происходит фосфорилирование АДФ с образованием АТФ. Определенная часть электронов участвует в синтезе РФК. Реактивные формы кислорода обладают прямой цитотоксичностью и могут провоцировать гибель гепатоцитов и способствовать секреции цитокинов мононуклеарными фагоцитами, потенцирующими указанные патологические процессы. Различные токсины, включая кишечную эндотоксемию, в реакциях окисления индуцируют избыточную продукцию и накопление в печеночной клетке свободных радикалов и других токсических метаболитов. В процессе оксидативного стресса происходит чрезмерная мобилизация свободных ионов железа из ферритина, что в свою очередь увеличивает содержание гидроксильных радикалов. Свободные радикалы запускают реакции ПОЛ и секрецию цитокинов, включая фактор некроза опухоли α (TNF-α), интерлейкин-6 (IL-6) и интерлейкин-8 (IL-8). Эти патологические реакции приводят к некрозу гепатоцитов и развитию воспалительной клеточной инфильтрации. Продукты ПОЛ, некроз гепатоцитов, TNF-α, IL-6, IL-8 являются активаторами стеллатных клеток Ito. Их стимуляция сопровождается избыточной продукцией соединительной ткани с развитием фиброза, а при длительном персистировании процесса — циррозом печени.

КАК ПРОИСХОДИТ ФОРМИРОВАНИЕ «ВТОРОГО ТОЛЧКА» ПРИ НАЖБП?

Во время этого процесса происходят реакции окисления СЖК и образуются продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ) и реактивные формы кислорода (РФК) — оксидативный стресс — теория «второго толчка». Теория «второго толчка» несет ответственность за появление стеатогепатита, в связи с чем имеет более важное клиническое и прогностическое значение. Непосредственными факторами, вызывающими воспаление, считаются нарушенные функции внутриклеточных структур (митохондрий), а факторами, вызывающими гибель гепатоцитов и развитие фиброза, — ПОЛ, секреция цитокинов. Механизм трансформации стеатоза в стеатогепатит включает несколько патогенетических звеньев, которые являются идентичными как при неалкогольном, так и алкогольном поражении печени. В процессе накопления СЖК гепатоцит становится более уязвимым и чувствительным к токсическим воздействиям. СЖК, которые поступают из кишечника или синтезируются в печени, участвуют в образовании триглицеридов, которые в последующем включаются в липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП). Часть СЖК транспортируется в митохондрии, где участвует в β-окислении.

49

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет

медицинский

cовет

2012

Как уже говорилось, одним из важнейших ФР развития и прогрессирования ССЗ, связанных с атеросклерозом (АС), являются нарушения липидного обмена (атерогенная дислипидемия). Одну из основных ролей в развитии данных изменений играет печень. Доказана взаимосвязь структурных и функциональных нарушений печени и дислипидемий. При этом печень не только участвует в развитии нарушений липидного обмена, но и является органом-мишенью. Распространенность дислипидемий среди пациентов с НАЖБП достигает 75%, и эти показатели в 2 раза выше, чем в общей популяции [2, 11]. По данным ряда исследований [2, 7, 8, 13], у 20—92% пациентов с НАЖБП обнаруживается гипертриглицеридемия. Однако у определенного количества пациентов это состояние носит интермиттирующий, постпрандиальный характер.

3. Коррекция дислипидемий (статины, фибраты).

4. Нормализация уровня артериального давления (применение метаболически нейтральных групп антигипертензивных средств). Второе направление связано с влиянием на течение стеатоза печени. Поскольку при НАЖБП отмечается повреждение мембран гепатоцитов, патогенетически обоснованным является назначение терапии, оказывающей восстанавливающее и регенерирующее действие на структуру и функции клеточных мембран и обеспечивающей торможение процесса деструкции клеток. Именно средства патогенетической терапии принято обозначать термином «гепатопротекторы». К ним относятся представители различных групп лекарственных средств, повышающие устойчивость гепатоцитов к патологическим воздействиям, усиливающие их обезвреживающую функцию и способствующие восстановлению нарушенных функций печеночных клеток.

КАКОВЫ ПРОГНОЗЫ У ПАЦИЕНТОВ С МС И ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩЕЙ НАЖБП?

КАКИЕ ПРОБЛЕМЫ МОГУТ ВОЗНИКНУТЬ У ПАЦИЕНТОВ С МС И НАЖБП ПРИ ПРИЕМЕ СТАТИНОВ?

В связи с прогрессированием поражения печени и развитием ССЗ пациенты с НАЖБП имеют более высокий риск развития летального исхода по сравнению с общей популяцией. Есть данные [2, 6, 13], подтверждающие большую выраженность субклинических признаков атеросклероза у данной категории больных (толщина интимы сонной артерии, эндотелиальная дисфункция). Особенно это выражено в случаях сочетания НАЖБП и уже развившегося СД 2 типа. Происходит не только утяжеление течения заболеваний, более часто выявляется ИБС, цереброваскулярная болезнь, чем при отсутствии поражения печени. Для НАЖБП характерно доброкачественное течение. Однако уже при первичном тщательном обследовании до 40% пациентов имеют фибротические изменения в печени, а у 10—15% выявляют и цирроз печени [4, 7]. На прогноз заболевания влияет наличие и степень выраженности сопутствующей патологии в рамках МС (артериальная гипертензия, СД 2 типа, ожирение, метаболические нарушения). Поэтому адекватная и своевременная терапия сопутствующих заболеваний, коррекция и профилактика метаболических нарушений существенно улучшают прогноз у пациентов с МС и НАЖБП.

В настоящее время стандартом лечения дислипидемий является назначение гиполипидемических препаратов. Однако для статинов печень представляет мишень побочного действия по таким причинам: вследствие частичного гидролиза в печени происходит превращение статинов из неактивных лактонов в активную форму; статины ингибируют синтез ГМГКоА-редуктазы преимущественно в гепатоцитах. Прием статинов может сопровождаться цитотоксическим воздействием на гепатоциты, повышением уровня аминотрансфераз, содержания фибриногена в крови, активации спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов. Необходимость применения статинов на протяжении длительного времени ставит под сомнение возможность их назначения лицам с заболеваниями печени. Тем не менее в многочисленных исследованиях была показана важная роль этих препаратов в лечении дислипидемии, обусловленная их способностью достоверно снижать показатели общей и коронарной смертности. Как уже отмечалось, с одной стороны, гиперлипидемия оказывает неблагоприятное воздействие на гепатоциты, а с другой — при поражении печени нарушаются все ее функции, в т.ч. липидный обмен.

КАК ЧАСТО РЕГИСТРИРУЕТСЯ ДИСЛИПИДЕМИЯ У ПАЦИЕНТОВ С НАЖБП?

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

№2

КАКОВЫ ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С НАЖБП?

Одним из направлений является коррекция проявлений МС: 1. Снижение массы тела (диетические рекомендации, физическая активность, при необходимости — медикаментозная или хирургическая коррекция).

2. Повышение чувствительности к инсулину (бигуаниды, тиазолидиндионы).

50

КАКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫ ДЛЯ ТАКОЙ КАТЕГОРИИ БОЛЬНЫХ?

Еще в 1970 г. были сформулированы требования к идеальному гепатопротектору [12—14]: ■ достаточно полная абсорбция; ■ наличие эффекта «первого прохождения» через печень; ■ выраженная способность связывать или предотвращать образование высокоактивных повреждающих соединений; ■ возможность уменьшать чрезмерно выраженное воспаление; ■ подавление фиброгенеза; ■ стимуляция регенерации печени;

медицинский

■ естественный метаболизм при патологии печени; ■ экстенсивная энтерогепатическая циркуляция; ■ отсутствие токсичности.

№2

2012

При назначении препаратов с гепатопротективным механизмом действия у пациентов с МС, гиперхолестеринемией, сопутствующей патологией крайне важно учитывать возможность полипрагмазии. Это может привести к невозможности контроля эффекта лечения, увеличить риск побочных эффектов, снизить приверженность пациента к лечению и повысить стоимость терапии. Так, в амбулаторных и стационарных условиях больным с ССЗ и наличием сопутствующей патологии (в рамках МС) чаще всего одновременно назначают от 2—3 до 6—10 лекарственных препаратов и более. При этом количество назначаемых препаратов зависит не только от тяжести состояния, нозологических форм у больного, но и от личных предпочтений врача и самого пациента. Поэтому актуальным становиться подбор лекарственного средства, механизм действия и клинический эффект которого позволял бы у больных с НАЖБП и ССЗ не только оказывать гепатопротективное действие, но и снижать уровень холестерина.

■ эффективность действия: максимальная сохранность фосфолипидов за счет новейшей технологии производства и оптимальных условий доставки в организм действующего вещества закономерно повышает эффективность терапии; ■ безопасность: Резалют® как препарат, максимально свободный от химических соединений для стабилизации основной субстанции, обеспечивает оптимальные показатели переносимости при любом сроке применения, что делает его приоритетным средством для пациентов с длительно текущими хроническими заболеваниями, вынужденных постоянно принимать препараты, оказывающие в т.ч. и гепатотоксический эффект различной степени тяжести; ■ дополнительное холестеринснижающее действие: оказывая помимо гепатопротекторного еще и холестеринснижающее действие, Резалют® актуален для многих пациентов с сочетанной патологией во избежание развития полипрагмазии. Терапия препаратом Резалют® показана молодым пациентам с МС и НАЖБП. У пациентов с уже имеющейся СС-патологией, СД, выраженной инсулинорезистентностью, дислипидемией его прием целесообразен для улучшения состояния печени и уменьшения негативного влияния на нее статинов.

КАКОЙ ЖЕ ПРЕПАРАТ МОЖЕТ ОТВЕЧАТЬ ПОДОБНЫМ ТРЕБОВАНИЯМ?

КАК НАЗНАЧАЮТ ПРЕПАРАТ РЕЗАЛЮТ® ПАЦИЕНТАМ С МС И НАЖБП?

Этим требованиям отвечает гепатопротектор Резалют® — фосфолипидный препарат нового поколения. Известно, что фосфолипиды крайне чувствительны к присутствию кислорода, легко подвергаются воздействию различных факторов внешней среды. Резалют® единственный из зарегистрированных на сегодня в России фосфолипидных препаратов, который изготавливается в специальных бескислородных условиях в виде бесшовных капсул (так называемый полный цикл бескислородного производства: от производства содержимого капсул и их наполнения до упаковки бесшовным методом). Поскольку такая технология обеспечивает герметичность, это делает нецелесообразным дополнительное введение в состав препарата стабилизаторов. Также в препарате отсутствуют какие-либо красители и ароматизаторы. Кроме этого новейшие технологические разработки позволяют подобрать оптимальное соотношение полиненасыщенных жирных кислот в составе препарата Резалют® для того, чтобы обеспечить дополнительное холестеринснижающее действие. Все это придает препарату Резалют® дополнительные преимущества сразу по трем ключевым параметрам:

Резалют® принимают по 2 капсулы 3 раза в день перед едой, запивая жидкостью и не разжевывая. Курс лечения подбирается индивидуально в зависимости от степени тяжести и течения заболевания. Но надо принимать во внимание, что терапия фосфолипидными препаратами проводится длительно (курсы 1—3 месяца), а при наличии дислипидемии от 6 месяцев и более. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что НАЖБП представляет собой патологию, с которой сталкивается в своей практике широкий круг врачей, включающий не только гастроэнтерологов, но и кардиологов, эндокринологов, терапевтов. Широкая распространенность ССЗ, высокий уровень смертности актуализируют вопросы адекватной профилактики и лечения данной патологии. Поэтому своевременное выявление, адекватная оценка факторов, усугубляющих течение заболевания, и проведение комплексной терапии позволят препятствовать прогрессированию поражения печени.

ЛИТЕРАТУРА 1. Аронов Д.М. Лечение атеросклеротической дислипидемии и атеросклероза // Трудный пациент. — 2003. — Т. 1, №4. — С. 31—34.

2. Мехтиев С.Н., Мехтиева О.А., Зиновьева Е.Н. Неалкогольная жировая болезнь печени в вопросах и ответах // Санкт-Петербург. — 2011.

— С. 56.

3. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза. М.: «Триада — X», 2000. — 411 с.

4. Богомолов П.О., Павлова Т.В. Неалкогольный стеатогепатит: патофизиология, патоморфология, клиника и подходы к лечению // Фарматека. — 2003. — №10. — С. 31—39.

5. Буеверов А.О. Неалкогольный стеатогепатит. Методические рекомендации. — 2005. — 25 с. Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

51

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет

медицинский

cовет

№2

2012

Ю.В.ВАСИЛЬЕВ, д.м.н., профессор, Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

БИЛИАРНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА ОДДИ В последнее время термин «билиарная дисфункция» все чаще упоминается в отечественной медицинской литературе. Это связано с широкой распространенностью функциональных нарушений билиарного тракта, которая, по разным оценкам, колеблется от 12 до 58%. При этом среди женщин они встречаются в 2—3 раза чаще, чем среди мужчин. Ключевые слова: билиарная система, желчный пузырь, сфинктер Одди, холестаз, урсодезоксихолевая кислота

Ф

ункциональные заболевания желчных путей представляют собой комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров. Римские критерии III (2006) выделяют следующие функциональные расстройства билиарного тракта: Е1 — функциональные нарушения ЖП, Е2 — функциональное билиарное нарушение сфинктера Одди, Е3 — функциональное панкреатическое нарушение сфинктера Одди. В соответствии с МКБ-10 дисфункции билиарного тракта могут быть отнесены к двум рубрикам: К82.8 (дискинезия ЖП и пузырного протока) и К83.4 (спазм сфинктера Одди). Функциональные нарушения желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей характеризуются спонтанностью и разнообразием клинических проявлений, длительностью течения, сложностью диагностики, что в конечном итоге обуславливает высокую обращаемость больных за медицинской помощью. Одна из особенностей билиарной системы — тесно связанное между собой анатомическое расположение желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. В регуляции двигательной активности билиарной системы принимают участие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной системы, а также эндокринная система, обеспечивающие синхронизированную последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарной системы. Показано, что умеренное раздражение блуждающего нерва вызывает координированную активность желчного пузыря и сфинктеров, а сильное раздражение — спастическое сокращение с задержкой эвакуации желчи. Раздражение симпатического нерва способствует расслаблению желчного пузыря. Из гастроинтестинальных гормонов максимальный эффект оказывает холецистокинин — панкреазимин (ХЦК-ПЗ), который наряду с сокращением желчного пузыря способствует расслаблению сфинктера Одди. Побудительным мотивом к выработке ХЦК-ПЗ является жирная пища, а к нервным регулирующим

52

воздействиям — градиент давления и его изменение. Учитывая тот факт, что процесс желчеобразования идет непрерывно (суточный дебит желчи в среднем составляет 500—1 200 мл), а поступление желчи в двенадцатиперстную кишку происходит лишь в период приема пищи, становится очевидным важность скоординированных действий желчного пузыря, выполняющего резервуарную функцию, и сфинктерного аппарата желчных путей, обеспечивающих своевременное и в необходимом количестве поступление желчи в кишечник. Нарушение нейрогуморальной регуляции способствует развитию хронического застоя желчи в желчном пузыре и нарушению ее эвакуации в двенадцатиперстную кишку. А нарушение концентрации желчи в желчном пузыре на фоне нарушения механизмов сфинктерного аппарата повышает вероятность развития воспалительных и дистрофических патологических изменений слизистой оболочки желчного пузыря, что способствует нарушению всасывания липидов, эвакуации панкреатического секрета из поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Дисфункция желчного пузыря — нарушение моторики ЖП, проявляющееся билиарной болью вследствие начальных метаболических нарушений (насыщение желчи холестерином) или первичных нарушений моторики ЖП при отсутствии, по крайней мере вначале, аномалий состава желчи. При этом должны присутствовать все нижеперечисленные критерии: ■ билиарная боль; ■ сохраненный желчный пузырь; ■ отсутствие камней в желчном пузыре, билиарного сладжа, микролитиаза, других органических болезней; ■ фракция выброса желчного пузыря менее 40%; ■ отсутствие изменений в биохимическом анализе крови: нормальные показатели трансаминаз (АЛАТ, АСАТ), связанного билирубина и панкреатических ферментов (амилаза/липаза). При гиперкинетических расстройствах возникают коликообразные боли различной интенсивности, без иррадиации или с иррадиацией вправо, в спину, иногда в левую половину живота (при вовлечении протоковой системы поджелудочной железы). При гипокинезии отмечаются тупые боли в правом под-

медицинский №2

2012

реберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при ческих проявлений при дисфункции сфинктера Одди, очеизменении положения тела и при увеличении внутрибрюшно- видно, вынудило некоторых исследователей как-то системаго давления, изменяющего градиент давления для тока желчи. тизировать клинические данные. На Международном совещаОбщими проявлениями для разных форм дисфункции являют- нии гастроэнтерологов (Рим, 1999) было принято решение выделить критерии диагностики дисфункции сфинктера ся горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул. Единственной объективной характеристикой, которую Одди, к которым условно был отнесен комплекс функциональных расстройств, продолжиможет зарегистрировать УЗИ, — тельностью более 3 месяцев, основзамедленное опорожнение желчноВ терапии билиарной ными клиническими симптомами го пузыря или увеличенные его раздисфукции значительное место которого являются следующие: меры. Очень важным объективным отводится урсодезоксихолевой 1) рецидивирующие приступы симптомом нарушенной моторики кислоте (УДХК). сильной или умеренной боли длижелчного пузыря является ультрательностью 20 и более минут, локазвуковой феномен «сладжа» (осадка), который может быть представлен в двух вариантах: а) лизующейся в подложечной области и/или в правом подредиффузный, б) пристеночный. Диагностическими критерия- берье (билиарный тип); 2) боли, локализующиеся в левом подреберье, уменьшаюми дисфункции желчного пузыря являются эпизоды сильной или постоянной боли, локализованной в эпигастрии или в щиеся в своей интенсивности при наклоне туловища вперед (панкреатический тип); правом верхнем квадранте живота, характеризующейся: 3) опоясывающие боли (сочетанный тип).

■ продолжительностью эпизодов 30 и более минут; При этом боль нередко возникает в определенное время ■ развитием не менее одного раза за предшествующие 12 (начало возникновения — после приема пищи; появление боли месяцев; в ночные часы), возможно появление тошноты и/или рвоты.

■ постоянным характером. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ СФИНКТЕРА ОДДИ

Дисфункция сфинктера Одди Основные функциональные особенности сфинктера Одди: ■ регуляция тока желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку; ■ предотвращение поступления содержимого из двенадцатиперстной кишки в общий желчный и вирсунгов протоки. Клинические проявления дисфункции сфинктера Одди — тошнота, рвота, боль и/или метеоризм — довольно неспецифичны. Такие проявления дисфункции сфинктера Одди, как колики, не являются типичным симптомом дискинезий желчных путей. Более характерно, по наблюдениям некоторых исследователей, для этого заболевания скорее ощущение тяжести в верхней половине живота. При этом базальное давление сфинктера Одди не превышает 40 мм рт.ст. Однако при сочетании хронического панкреатита (ХП) с дисфункцией сфинктера Одди клинические проявления могут быть весьма вариабельными. Иногда она похожа на приступ желчной колики, но возможно появление и неясной, трудно объяснимой боли в верхних отделах живота. Один из диагностических признаков — возникновение боли неясного происхождения, при котором возможно повышение уровней сывороточных печеночных ферментов, наблюдаемое в ряде случаев при так называемом идиопатическом панкреатите. У части больных с дисфункцией сфинктера Одди, наряду с появлением боли, при пальпации живота возникает болезненность в тех или иных его отделах; у части больных возможно появление озноба, повышение температуры. В период между приступами боли состояние больных может быть вполне удовлетворительным. Различие типа и выраженности клини-

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ДИСФУНКЦИЮ СФИНКТЕРА ОДДИ

Клинико-лабораторное и инструментальное обследование больных с дисфункцией сфинктера включает изучение симптомов, анамнеза заболевания и жизни, а также физикальное обследование больных. При лабораторном обследовании больных выявление изменения уровней печеночных ферментов (с повышением в 2 раза и более), повышение уровней АСТ и/или щелочной фосфатазы при двух и более исследованиях, а также изменение концентрации бикарбонатов в панкреатическом секрете свидетельствует о дисфункции сфинктера Одди при ХП. Выявление клеток цилиндрического эпителия, не окрашенных желчью (неимбибированных), свидетельствует о наличии дуоденита, сопутствующего спазмам сфинктера Одди; выявление имбибированных клеток — указание на спазм сфинктера Одди, обусловленный воспалительными изменениями общего желчного протока. При необходимости целесообразно проведение эндоскопической манометрии сфинктера Одди, выполняемой при проведении эндоскопической панкреатохолангиографии (ЭПХГ), панкреатической дуктографии, традиционного УЗИ и/или эндоскопического УЗИ, сцинтиграфии печени и желчевыводящих путей и/или ЭПХ, по результатам которой в выявленных случаях дисфункции сфинктера Одди отмечается замедление поступления контрастного вещества (более 5 минут). Такие неинвазивные методы, как ультразвуковая оценка диаметра панкреатического протока в условиях стимуляции секретином, менее информативны и имеют сравнительно низкую чувствительность. У 2/3 больных с дисфункцией сфинктера Одди обнаруживается повышение базального тонуса парасимпатического сфинктера.

53

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет

медицинский

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет

№2

2012

5. Восстановление адекватного оттока желчи и панкреатиК сожалению, проведение некоторых инструментальных ческих соков в двенадцатиперстную кишку. методов обследования фатерова соска в обычной практике в При дисфункции, обусловленной повышением тонуса силу различных причин не всегда возможно и даже иногда сфинктеров билиарной системы, применяют спазмолитичеоказывается неоправданным. Так, по некоторым наблюдениские средства. В качестве спазмолитиков используются как ям. оценка соотношения «эффективность — риск» не поднеселективные, так и селективные М1-холиноблокаторы. тверждает целесообразность проведения манометрии с диаСледует учесть, что при приеме данной группы препаратов гностическими целями и эндоскопической папиллотомии с могут наблюдаться целый ряд побочных эффектов: сухость лечебными целями. Определенные технические трудности во рту, задержка мочеиспускания, нарушение зрения, тахипроведения указанных выше инструментальных исследовакардия, запоры, сонливость. Сочетание сравнительно низкой ний, вероятность появления побочных эффектов (при эндотерапевтической эффективности препаратов этой группы с скопической папиллотомии — 1—2% случаев) или осложнешироким спектром побочных действий ограничивает их ний (при эндоскопической манометрии — более 10% случаприменение, особенно при терапии дисфункции сфинктера ев), а также летальных исходов (при эндоскопической папилОдди. Из миотропных спазмолотомии — 0,8%) — одна из литиков применяют дротавепричин, мешающих внедрению В клинической практике врачам рин, бенциклан, мебеверин, в широкую практику инвазивамбулаторного звена стал доступен отилония бромид, тримебутин ных инструментальных метоновый представитель УДХК — или гимекромон, оказывающий дов обследования фатерова препарат Урсодез. Он хорошо селективное спазмолитическое соска и поджелудочной железы переносится больными и применяется действие на сфинктер Одди. и, соответственно, своевременкак у взрослых, так и у детей. При лечении гипофункции ному распознаванию дисфункЖП используют препараты, ции сфинктера Одди. усиливающие его моторику. С этой целью могут использоваться холеретики, к числу котоЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ рых относятся препараты, содержащие желчь и желчные кислоты; синтетические препараты (осалмид, гидроксимеДиетотерапия занимает существенное место в лечении тилникотинамид, циквалон), некоторые фитопрепараты больных с функциональными заболеваниями билиарной (фламин, кукурузные рыльца и др.), а также холекинетики, системы, т.к. соблюдение правильного питания с учетом такие как магния сульфат, оливковое масло и другие масла, характера моторных нарушений способствует более быстрой Сорбит, Ксилит, Холосас и др. реабилитации пациентов, улучшает качество жизни. В терапии билиарной дисфукции значительное место Рекомендуется режим питания с частыми приемами небольотводится урсодезоксихолевой кислоте (УДХК), воздействуших количеств пищи (5—6-разовое питание), что приводит к ющей на определенные звенья патогенеза развивающегося регулярному опорожнению желчного пузыря, нормализует холестаза. давление в протоковой системе желчных путей и двенадцатиперстной кишке. Больным разрешается поздний прием Основные механизмы действия УДХК: пищи незадолго до сна. При подборе диетического рациона 1) антихолестатический: УДХК подавляет секрецию токучитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормасичных желчных кислот в желчь, всасывание их в подвздошлизацию моторной функции желчного пузыря и желчевывоной кишке и тем самым способствует их выведению из дящих путей. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции организма; должно быть резко ограничено потребление продуктов, сти2) цитопротективный: вследствие наличия гидрофильномулирующих сокращение желчного пузыря, — животных сти УДХК улучшает текучесть фосфолипидного бислоя мемжиров, растительных масел, наваристых мясных, рыбных и браны гепатоцитов, восстанавливает структуру клеток и грибных бульонов. При гипотонии желчного пузыря бользащищает их от повреждений; ные обычно хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные 3) гипохолестеринемический: снижение синтеза холестебульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. рина в печени, уменьшение секреции его в желчь и всасываРастительное масло назначают по чайной ложке 2—3 раза в ния в кишечнике; день за 30 минут до еды в течение 2—3 недель.

4) литолитический: снижение литогенности желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами холеПринципы терапии стерина, предупреждение образования и растворение желч1. Повышение сократительной функции желчного пузыря ных камней; (при его недостаточности).

5) иммуномодулирующий: под воздействием УДХК снижа2. Снижение сократительной функции желчного пузыря ется синтез иммунокомпетентного IgM (и в меньшей степени (при его гиперфункции).

IgG и IgA), уменьшается экспрессия антигенов гистосовме3. Восстановление тонуса сфинктерной системы. стимости на гепатоцитах и холангиоцитах, что в свою оче4. Восстановление давления в двенадцатиперстной кишке, редь предотвращает активацию цитотоксических Т-лимфочто нормализует в билиарном тракте градиент давления.

54

медицинский

cовет

№2

2012

кислот. При приеме УДХК побочные эффекты встречаются редко и не превышают 2—5%.

цитов, а также уменьшает продукцию аутоантител и способствует снижению иммунопатологических реакций; 6) антиапоптотический: за счет уменьшения концентрации ионизированного Са в клетках блокируется выход цитохрома С из митохондрий, что в свою очередь предотвращает активацию каспаз и, соответственно, апоптоз холангиоцитов. В клинической практике врачам амбулаторного звена стал доступен новый представитель УДХК — препарат Урсодез. Препарат хорошо переносится больными и применяется как у взрослых, так и у детей (с массой тела от 34 кг). Данное лекарственное средство эффективно в комплексной терапии билиарной дисфункции. Применение УДХК (препарат Урсодез) в средней суточной дозе 10—15 мг на 1 кг массы тела уменьшает дисхолию. Доза и длительность лечения Урсодезом определяются степенью билиарной недостаточности и динамикой ее изменения на фоне проводимой терапии. Так, при билиарной недостаточности I степени УДХК назначают по 7—10 мг/кг на протяжении как минимум 1—2 месяцев; при II степени — доза увеличивается до 10—15 мг/кг в течение не менее 3 месяцев; при III степени билиарной недостаточности Урсодез назначают в дозе 15 мг/кг и выше. Коррекцию дозы целесообразно проводить после нивелирования литогенных свойств желчи, постепенно уменьшая ее в течение 3—4 месяцев. В дальнейшем необходимо полностью отменить прием препарата. Нужно с периодичностью 1—2 раза в год осуществлять биохимическое исследование желчи с определением в ней уровня холестерина и желчных

Повышенное внимание гастроэнтерологов к функциональным расстройствам билиарной системы и всего ЖКТ не случайно. Это связано с увеличением распространенности дынных изменений среди населения, а также появлением возможности успешного лечения, профилактики или отдаления развития более тяжелой в прогностическом отношении органической патологии. Применение современных методов диагностики дисфункции билиарного тракта с учетом клинических особенностей течения заболевания позволяет в настоящее время у большинства больных своевременно и точно диагностировать эту патологию. Лекарственные препараты с различным, а иногда и с сочетанным механизмом действия, в зависимости от патогенетических особенностей конкретного расстройства, дают возможность подобрать более адекватную терапию, позволяющую значительно улучшить самочувствие и качество жизни пациентов с функциональными нарушениями билиарного тракта.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

55

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

медицинский

cовет

№2

2012

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

И.В.МАЕВ, д.м.н., профессор, Д.Т.ДИЧЕВА, д.м.н., доцент, Д.Н.АНДРЕЕВ, к.м.н., кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ДОМПЕРИДОНА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ В статье на примере домперидона рассматривается место прокинетиков в комплексной терапии ГЭРБ. Оказывая антагонистическое действие по отношению к периферическим дофаминовым D2-рецепторам, домперидон устраняет ингибирующее влияние дофамина на моторную функцию желудка, что приводит к повышению эвакуаторной активности, улучшению антродуоденальной моторной синергии, повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Вышеперечисленные механизмы обуславливают эффективность домперидона в лечении ГЭРБ. Ключевые слова: лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, дуоденогастральный рефлюкс, прокинетики

гласило ГЭРБ «болезнью XXI в.». В западных популяциях показатели распространенности ГЭРБ варьируют от 10 до 20% [4]. Согласно данным многоцентрового исследования МЭГРЕ, распространенность заболевания в городах России варьирует рокинетики занимают важную роль в лечении разот 11,6 до 23,6% [3]. Стоит отметить, что истинная распростраличных заболеваний верхних отделов желудочноненность ГЭРБ в несколько раз превышает все статистические кишечного тракта (ЖКТ) [1]. Не будет преувеличением данные, что обусловлено высокой вариабельностью симптосказать, что одним из наиболее часто применяемых в клиниматики и низкой обращаемостью пациентов за медицинской ческой практике прокинетиков является домперидон. помощью [1, 2, 5]. Хотя, по данным некоторых исследований, Оказывая антагонистическое действие по отношению к коэффициент распространенности ГЭРБ в развитых странах периферическим дофаминовым D2-рецепторам, домперидон тесно связан с возрастом и превалирует у людей от 60 до 70 устраняет ингибирующее влияние дофамина на моторную лет, в условиях ежедневной клинической практики мы видим функцию желудка, что приводит к повышению эвакуаторной большое количество молодых людей, страдающих данной активности (рис. 1). Основными эффектами домперидона патологией [5]. Связь между ГЭРБ, пищеводом Баррета и адеявляются: нокарциномой была четко ■ повышение тонуса нижнеустановлена в 70-х гг. прого пищеводного сфинктера; Согласно современным представлениям шлого столетия. Длительное ■ ускорение эвакуации соГЭРБ — это хроническое рецидивирующее воздействие рефлюктата на держимого желудка; заболевание, характеризующееся слизистую оболочку пищево■ улучшение антродуодеразвитием воспалительных изменений да приводит к развитию нальной моторной синергии; слизистой оболочки дистального отдела кишечной метаплазии, кото■ действие, купирующее пищевода и/или характерных рая несет доказанный риск рвоту, икоту и тошноту. клинических симптомов, ассоциированных злокачественной трансфорВсе вышеперечисленные мации. Эта закономерная эффекты домперидона позвос повторяющимся забросом в пищевод последовательность событий ляют рассматривать данный желудочного и/или дуоденального привела к снижению возраспрепарат в качестве лекарсодержимого. та заболеваемости аденокарственного средства, воздейциномой пищевода. Таким ствующего на значимые патообразом, изжога на фоне ГЭРБ превратилась из «досадного» генетические звенья формирования гастроэзофагеальной симптома в грозный фактор, который может запустить ряд рефлюксной болезни (ГЭРБ). патологических изменений, приводящих к инвалидизации и Столь пристальное изучение патогенеза и выделение ГЭРБ даже возможной смерти пациента. в отдельную нозологию в конце XX в. обусловлено высокой Согласно современным представлениям ГЭРБ — это хрораспространенностью данного заболевания и перманентной ническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся тенденцией к росту [1, 2, 3]. Именно поэтому в 1997 г. развитием воспалительных изменений слизистой оболочки Европейское сообщество гастроэнтерологов на VI Европейсдистального отдела пищевода и/или характерных клиничекой гастроэнтерологической неделе в Бирмингеме провоз-

П

56

медицинский

Степень B

Степень C

Степень D

2012

Недостаточная сократительная активность нижнего пищеводного сфинктера может быть обусловлена генетическидетерминированным дефектом гладких миоцитов, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, беременностью, ожирением, системной склеродермией, курением, приемом лекарственных веществ, снижающих тонус гладких миоцитов (нитраты, блокаторы Са2+-каналов), а также некоторых продуктов питания (жирная пища, шоколад, цитрусовые, томаты, газированные напитки, кофе, алкоголь) [1, 2, 3, 6, 7]. При ГЭРБ давление в НПС редко достигает 10 мм рт.ст. Патофизиологические механизмы формирования спонтанного расслабления НПС продолжают изучаться. К причинам, приводящим к учащению эпизодов спонтанной релаксации НПС, принято относить: ■ нарушения перистальтики пищевода (дискинезии пищевода), приводящие к сглаживанию пищеводно-желудочного угла, снижению давления на нижнюю часть пищевода в грудной клетке; ■ торопливую, быструю и обильную еду; ■ метеоризм; ■ язвенную болезнь; ■ дуоденостаз любой этиологии; ■ избыточное употребление в пищу жирного мяса, тугоплавких жиров, мучных изделий, острых приправ, жареных блюд (эти виды пищи способствуют длительной задержке пищевых масс в желудке и повышению внутрибрюшного давления). Указанные факторы обуславливают заброс желудочного или дуоденального рефлюктата, содержащего агрессивные факторы — соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты, вызывающие повреждение слизистой оболочки пищевода. Вторым фактором патогенеза ГЭРБ является снижение клиренса пищевода. Пищевод непрерывно очищается за счет

Таблица 1. Лос-Анджелесская классификация РЭ (1994) Степень РЭ Степень A

№2

Эндоскопическая картина Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки Одно (или более) поражение слизистой оболочки длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки Поражение слизистой оболочки распространяется на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода

ских симптомов, ассоциированных с повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого [1, 2]. На сегодняшний день принято различать две формы ГЭРБ [1, 2]: 1. Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) или эндоскопически-негативная рефлюксная болезнь.

2. Рефлюкс-эзофагит (РЭ). Около 60—65% случаев приходиться на неэрозивную рефлюксную болезнь, а оставшиеся 30—35% на рефлюксэзофагит [1]. В настоящее время рефлюкс-эзофагит принято классифицировать согласно Лос-Анджелесской классификации, предложенной в 1994 г. на X Всемирном съезде гастроэнтерологов (табл. 1).

В патогенезе ГЭРБ выделяют следующие звенья [3]: 1. Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера (НПС).

2. Снижение пищеводного клиренса.

3. Повреждающее действие рефлюктата. Рисунок 1. Механизм прокинетического действия домперидона [9, 10, 11] 4. Снижение резистентности слизистой оболочки пищевода.

5. Увеличение внутрижелудочной кислотопродукции. В норме для предупреждения повреждения слизистой оболочки пищевода включаются следующие защитные механизмы: антирефлюксная барьерная функция гастроэзофагеального соединения и НПС, пищеводный клиренс, резистентность слизистой оболочки пищевода, своевременное удаление желудочного содержимого, ощелачивание содержимого желудка. Антирефлюксный механизм обеспечивается следующими анатомическими структурами: протяженностью абдоминальной части пищевода, углом Гиса, ножками диафрагмы, складкой Губарева, диафрагмально-пищеводной связкой. Но основная роль в механизме закрытия кардии отводится НПС.

57

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет

медицинский

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет глотания слюны, приема пищи, жидкости, секрета слюнных желез пищевода и силы тяжести. При ГЭРБ наблюдается длительное контактирование агрессивных факторов желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода, снижение активности и удлинение времени пищеводного клиренса. Это происходит в результате эзофагеальной дисмоторики и дисфункции слюнных желез. Исходя из вышеизложенного можно утверждать, что ГЭРБ возникает при преобладании факторов агрессии над факторами защиты. Назначение домперидона приводит к повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера, ускорению эвакуации содержимого желудка, улучшению антродуоденальной моторной синергии, что, безусловно, дает преимущество факторам защиты и способствует цитопротекции слизистой пищевода. Принято считать, что интенсивность и активность клинических проявлений ГЭРБ зависит от длительности и частоты воздействия рефлюктата на слизистую оболочку пищевода, при этом выраженность этих проявлений далеко не всегда коррелирует с тяжестью патологических изменений в слизистой [1, 6]. Клиническая картина заболевания крайне полиморфна, что приводит к многочисленным ошибкам в диагностике. На сегодняшний день принято разделять симптомокомплексы ГЭРБ на пищеводные (эзофагеальные) и внепищеводные (внеэзофагеальные) (табл. 2). К основным пищеводным проявлениям ГЭРБ относятся изжога и регургитация, для которых характерными является факт усиления после приема еды, газированных напитков, кофе, алкоголя и физических нагрузок [1, 2]. В последнее время большое внимание уделяется внепищеводным проявлениям ГЭРБ, которые условно получили название «масок» данного заболевания. Информированность клинициста о подобных проявлениях необходима для более точного проведения дифференциальной диагностики. В диагностическом плане обязательное значение имеет эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), которая позволяет не только отдифференцировать форму гастроэзофагеальной

Таблица 2. Клинические проявления ГЭРБ [1, 2, 6] Пищеводные (эзофагеальные) проявления Изжога. Регургитация. Дисфагия. Отрыжка. Одинофагия. Боли за грудиной. Тошнота. Ощущение кома за грудиной

Внепищеводные (внеэзофагеальные) проявления Бронхолегочные Хронический кашель. Приступы удушья Оториноларингологические Осиплость голоса. Симптомы фарингита, ринита, отита Стоматологические Кариес. Эрозии эмали зуба. Халитоз Кардиологические Ангиноподобные боли. Приступы сердцебиения Анемические

58

№2

2012

рефлюксной болезни (НЭРБ или рефлюкс-эзофагит), а также степень поражения слизистой оболочки (рефлюксэзофагита) в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией, но и выявить наличие осложнений данного заболевания (стриктуры пищевода, язвенные поражения слизистой оболочки, формирование пищевода Баррета, кровотечения из эрозий/язв). Рентгенологическое исследование пищевода позволяет выявить наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвенные дефекты и стриктуры пищевода. Суточная внутрипищеводная рН-метрия позволяет оценить продолжительность и длительность эпизодов рефлюкса (рН < 4) и проследить их связь с симптоматикой, что может сыграть большую роль в плане идентификации внепищеводных проявлений ГЭРБ [1, 8]. Тест с ингибитором протонной помпы может помочь в идентификации кардиальной «маски» ГЭРБ [2]. Манометрическое исследование пищеводных сфинктеров и сцинтиграфия пищевода с Тс99 в настоящее время не получили широкого клинического распространения и в большинстве случаев применяются лишь с экспериментальной целью в специализированных профильных медицинских центрах. Цель лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни заключается в купировании симптоматики заболевания, улучшении качества жизни пациента, заживлении эрозивноизмененных участков слизистой оболочки пищевода и предотвращении и устранении осложнений [1, 2]. Большая роль в терапии ГЭРБ отводится немедикаментозному лечению, так называемому антирефлюксному режиму, которое сводится к коррекции образа жизни, привычек и диеты пациента [2]. Основными рекомендациями для пациента служат: ■ Отказ от курения.

■ Воздержание от употребления алкоголя.

■ Контроль массы тела в пределах нормы.

■ Спать с приподнятым головным концом кровати (на 15 см).

■ Исключение физических нагрузок, повышающее внутрибрюшное давление, в т.ч. ношение корсетов, тугих поясов, бандажей.

■ Коррекция режима питания и диетических пристрастий: • избегание обильного приема пищи; • последний прием пищи — не позже чем за 3 часа до сна; • исключение горизонтального положения тела (лежания) сразу после приема пищи; • 3—4-разовое питание с высокобелковым рационом; • исключение продуктов, снижающих давление НПС и обладающих раздражающим действием на слизистую оболочку пищевода: — продукты, богатые жиром (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирная говядина, баранина, торты, пирожные); — кофеин-содержащие напитки (кофе, крепкий чай, кола, энергетические напитки); — продукты, содержащие перечную мяту и перец; — цитрусовые, томаты, лук, чеснок.

■ Исключение приема медикаментозных препаратов, индуцирующих возникновение рефлюкса (седативные, транквилизаторы, трициклические антидепрессанты, антипаркин-

медицинский №2

2012

внепищеводных проявлениях ГЭРБ рекомендуется назначесонические, нитраты, блокаторы Са2+-каналов, антагонисты ние ИПП в двойной дозе с увеличением продолжительности α- или β-адренорецепторов, антихолинергические, просталечения до 12 недель и более [1, 6, 8]. гландины, миотропные спазмолитики, теофиллин, прогестеОднако у 15—20% пациентов адекватный клинический рон) [1, 2, 3, 6, 8]. Фармакотерапия ГЭРБ включает три основные группы ответ на монотерапию ИПП отсутствует [12]. Это обусловлепрепаратов: прокинетики, антисекреторные препараты, но наличием дуоденогастрального рефлюкса, при котором в антациды. Назначение прокинетиков обосновано за счет качестве цитотоксических, помимо соляной кислоты и пепсина, выступают компоненусиления антропопилоричеты желчи: желчные кислоты ской моторики, что приводит и лизолецитин, а также к повышению тонуса НПС Дополнительным преимуществом трипсин. Для конъюгирои более ускоренной эвакуадомперидона является то, что препарат ванных желчных кислот и ции желудочного содержимоне проходит через гематоэнцефалический лизолецитина показан го. Все вышеперечисленные барьер, в силу чего практически лишен синергизм с соляной кисэффекты позволяют назвать побочных действий (отсутствуют лотой, а неконъюгированпрокинетики средствами экстрапирамидные эффекты), ные желчные кислоты и патогенетической терапии. трипсин более цитотоксичНа сегодняшний день в качехарактерных для метоклопрамида. ны в нейтральной и слабостве прокинетиков при ГЭРБ щелочной среде, т.е. на используется домперидон (10 мг 3 раза в сутки), итоприд (50 мг 3 раза в сутки). фоне медикаментозного снижения внутрижелудочной кисМетоклопрамид применяется нечасто в связи с большим лотности. Включение в комплексную терапию домперидона позволяет восстановить пропульсивную моторную активспектром побочных эффектов. Препараты антисекреторного действия назначаются с ность пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки [9, 10]. целью подавления кислотопродукции в желудке для снижения Было показано, что концентрация желчных кислот в рефповреждающего действия желудочного рефлюктата на слизи- люктате достоверно выше у больных с эзофагитом и пищестую оболочку пищевода. Препаратами выбора в данном слу- водом Баррета именно в постпрандиальный период. В этой чае являются ингибиторы протонной помпы (ИПП) [1, 3]. При связи особенно важно обратить внимание пациента на НЭРБ ИПП назначают в стандартной дозировке 1 раз в сутки, прием домперидона за 30 минут до еды, что обеспечит макпри этом продолжительность лечения составляет 4—6 недели. симальный терапевтический эффект в случае дуоденогаВ дальнейшем может проводиться поддерживающая терапия строэзофагеального рефлюкса. Чрезвычайно трудным является лечение эзофагита у паци«по требованию». При рефлюкс-эзофагитах продолжительность лечения зависит от степени повреждения слизистой ентов, перенесших резекцию желудка. В случае субтотальной оболочки пищевода и определяется эндоскопической дина- резекции часть кислотопродуцирующей зоны желудка может микой процесса. Так, при единичных эрозиях средняя дли- быть сохранена, что подтверждается при проведении внутрительность терапии составляет 4 недели, а при множественных желудочной рН-метрии у пациента. В этом случае целесоо— до 8 недель. При недостаточном контроле симптоматики бразно сочетание ИПП и прокинетиков на всем протяжении заболевания, медленном заживлении эрозий, а также при терапии. В силу того, что объем культи желудка как резервуара

• • • • •

ЗАО «АЛСИ Фарма» 129272, Москва, Трифоновский тупик, д. 3. Тел.: (495) 787-70-55 e-mail: info@alsi.ru

•

•

• www.alsi.ru 59

Л -006942/10 от 21.07.2 ЛСР 2010 2 0 . Реклама

•

увеличивает продолжительность перистальтических сокращений антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки ускоряет опорожнение желудка в случае замедления этого процесса повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера устраняет развитие тошноты и рвоты не влияет на желудочную секрецию почти не проникает через гематоэнцефалический барьер и не оказывает нежелательных побочных эффектов со стороны центральной нервной системы хорошо переносится больными

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет

медицинский

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

cовет

№2

2012

значительно снижен, активизация пропульсивной моторики случае, когда применяются в форме суспензии или геля. прокинетиками позволяет препятствовать дуоденогастрально- В то же время домперидон способствует повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера, стимулирует эвакуацию му рефлюксу. желудочного содержимого, В случае тотальной реулучшает координацию зекции желудка имеет место ГЭРБ возникает при преобладании антроподуоденальной моизолированный, т.е. щелочфакторов агрессии над факторами торики. Дополнительные ной без примеси соляной защиты. Назначение домперидона приводит преимущества имеют антакислоты и пепсина, рефцидные препараты, в состав люкс. ИПП в этом случае не к повышению тонуса нижнего пищеводного которых входят вещества, имеют точки приложения. сфинктера, ускорению эвакуации устраняющие симптомы У пациентов в этом случае содержимого желудка, улучшению метеоризма (диметикон, может развиваться обширантродуоденальной моторной синергии, симетикон). Повышение ное эрозивное поражение что, безусловно, дает преимущество внутрибрюшного давления пищевода, что препятствует факторам защиты и способствует при метеоризме стимулипроведению курсов полицитопротекции слизистой пищевода. рует спонтанную релаксахимиотерапии, т.к. тотальцию нижнего пищеводного ная гастрэктомия выполняется, как правило, пациентам с опухолевым поражением сфинктера, приводя к усилению рефлюкса. Знание патогенетических механизмов формирования желудка. В качестве терапевтических инструментов у этой группы больных нами могут использоваться прокинетики, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни позволяет назнацитопротекторы и антациды. В этом случае показано чить комплексную терапию, влияющую как на желудочную 4-кратное применение домперидона: 3 раза до еды и еще кислотопродукцию, так и на моторную активность пищевода, 1 раз непосредственно перед сном. Большое значение имеет желудка и двенадцатиперстной кишки. Домперидон устраняет адекватная диетотерапия: необходимо частое (до 8 раз) дроб- ретроградные неперистальтические сокращения пищевода, ное питание, обеспечивающее в то же время достаточную дуоденогастральный рефлюкс и позитивно влияет на моторикалорийность. Обязательно соблюдение рекомендаций по ку двенадцатиперстной кишки. модификации образа жизни, приведенных выше. Это делает обязательным включение домперидона при Антациды в настоящее время используются преимуще- лечении пациентов, страдающих сочетанной патологией ственно как препараты для быстрого симптоматического билиарной системы и ГЭРБ, а также пациентов с субтотальлечения при нечастых эпизодах изжоги. Применение анта- ной и тотальной резекцией желудка. Эффективность домпецидов для курсового лечения НЭРБ, предложенное целым ридона превышает таковую метоклопрамида. Дополрядом исследователей, целесообразно, на наш взгляд, в соче- нительным преимуществом домперидона является то, что тании с назначением домперидона. Это позволяет получить препарат не проходит через гематоэнцефалический барьер, терапевтический эффект в более короткие сроки. Антациды в силу чего практически лишен побочных действий (отсутинактивируют соляную кислоту и пепсин, адсорбируют ствуют экстрапирамидные эффекты), характерных для желчные кислоты и лизолецитин, стимулируют секрецию метоклопрамида. бикарбонатов, а также улучшают эзофагеальное очищение в

ЛИТЕРАТУРА 1. Гастроэнтерология: национальное руководство / под. ред В.Т.Ивашкина, Т.Л.Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

2. Рапопорт С.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. (Пособие для врачей). — М.: ИД „МЕДПРАКТИКА-М“. — 2009.

3. Джулай Г.С., Секарева Е.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние и перспективы решения проблемы. Методические рекомендации для врачей // под ред. проф. В.В.Чернина. — Тверь: — М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010.

4. Dent J., El-Serag H.B., Wallander M.A., Johansson S: Epidemiology of gastrooesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2005, 54:710—717.

5. Fedorak R.N., Veldhuyzen van Zanten S., Bridges R. «Canadian Digestive Health Foundation Public Impact Series: Gastroesophageal reflux disease in Canada: Incidence, prevalence, and direct and indirect economic impact». Canadian Journal of Gastroenterology 2010 July; 24 (7): 431—4.

6. Peter J. Kahrilas. “Gastroesophageal Reflux Disease”. New England Journal of Medicine. 359 (16) 2008.

60

7. Ayazi S., Crookes P.F., Peyre C.G. et al. «Objective documentation of the link between gastroesophageal reflux disease and obesity». The American Journal of Gastroenterology 102 (S2): 138—9. 2007.

8. Richter J.E., Friedenberg F.K. Gastroesophageal reflux disease. In: Feldman M., Friedman L.S., Brandt L.J., eds. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010.

9. Galligan J. Pharmacology of synaptic transmission in the enteric nervous system. Curr. Opin. Pharmacol., 2002, 2:623—629.

10. Goodman Louis S., Alfred Gilman, Laurence L. Brunton, John S. Lazo, and Keith L. Parker. Goodman & Gilman's the Pharmacological Basis of Therapeutics, 11th edition. New York: McGraw-Hill, 2006, Chapter 37.

11. Tonini M., Cipollina L., Poluzzi E. et al. Review article: clinical implications of enteric and central D2 receptor blockade by antidopaminergic gastrointestinal prokinetics. Aliment. Pharmacol. Ther., 2004, 19:379—390.

12. Буеверов О.А., Лапина Т.Л. Дуоденогастральный рефлюкс как причина рефлюкс-эзофагита. Фарматека. — №1. — 2006. — С. 22—27.

медицинский

cовет

№2

2012

М.С.СВЕТЛОВА, д.м.н., профессор, Петрозаводский государственный университет, г. Петрозаводск

ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ В статье представлены результаты оценки влияния длительной терапии Терафлексом (3-летнее наблюдение), назначенной на ранних стадиях остеоартроза коленных суставов, на симптомы и качество жизни пациентов. Ключевые слова: остеоартроз, гонартроз, Терафлекс, качество жизни

словливает хронизацию болевого синдрома, а также значительные изменения функции суставов [4—7]. Из вышеизложенного следует, что современное лечение ОА должно быть направлено на основные звенья патогенеза заболевания, не только способствовать снижению выраженности болевого синдрома, но и сдерживать прогрессирование структурных изменений в пораженном суставе, т.е. обладать болезнь-модифицирующим эффектом. Согласно современной классификации препаратов, используемых в лечении ОА, их подразделяют на следующие группы: ■ сиптоматические средства быстрого действия (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ацетоминофен, опиоидные анальгетики, глюкокортикоиды и др.); ■ средства замедленного действия (глюкозамин, хондроитин, гиалуроновая кислота, диацереин, неомыляемые соединения авокадо и сои), эффект которых проявляется медленно, длится после окончания их применения. Данные фармакологические агенты обладают не только симптоматическим эффектом, но и, возможно, сдерживают темпы прогрессирования ОА, т.к. влияют на патогенетические звенья заболевания. Целью проведенного исследования было оценить влияние длительной (3-летнее наблюдение) терапии Терафлексом (комбинация глюкозамина гидрохлорида и хондроитин сульфата) на симптомы и показатели качества жизни у больных ранними стадиями гонартроза.

О

стеоартроз (ОА) — хроническое прогрессирующее заболевание, характерным признаком которого является наличие деструктивных изменений суставного хряща и субхондральной кости с развитием краевых остеофитов, однако следует отметить, что при ОА в патологический процесс вовлекается весь сустав — капсула, связки, синовиальная мембрана, околосуставные мышцы [1]. Заболевание представляет собой важную социально-экономическую проблему в связи с широким распространением (ОА занимает первое место среди других ревматических заболеваний), значительным ухудшением качества жизни больных из-за постоянного болевого синдрома, а также высокой инвалидизацией [2]. В основе заболевания лежит нарушение адаптации суставного хряща к механической нагрузке, прежде всего смещение баланса обмена хрящевой ткани в сторону катаболических процессов. В норме синтез и деградация элементов хряща находятся в сбалансированном состоянии. Изменения суставного хряща при ОА могут быть обусловлены как генетическими, так и разнообразными средовыми факторами, т.е. характеризуются мультифакториальностью [3]. Одним из самых важных компонентов матрикса хряща являются протеогликаны (макромолекулы, в которых стержневой белок связан с одной или несколькими цепями гликозаминогликанов (ГАГ)). ГАГ разделяют на две группы: несульфатированные (гиалуроновая кислота, хондроитин) и сульфатированные (хондроитин сульфат, кератансульфат). Совместно с коллагеновыми волокнами ГАГ обеспечивают устойчивость хряща к внешним воздействиям. При ОА синтез хондроцитами ГАГ снижается. Уменьшается также и синтез коллагена II типа с повышением синтеза коллагена I, III, X типов. На ранних стадиях ОА происходит активация хондроцитов, которые вырабатывают ряд цитокинов (интерлейкин-1β, фактор некроза опухоли α) и ферментов (металлопротеиназ, индуцируемой синтетазы оксида азота, циклооксигеназы-2), способствующих разрушению хряща, развитию воспалительных изменений в пораженном суставе. Прогрессирующие изменения хряща и реактивные костные изменения приводят к изменению биомеханики с соответствующей патологией связок, сухожилий и мышц. Это обу-

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 244 амбулаторных пациента с достоверным диагнозом гонартроза (ГА), давших письменное согласие на участие в исследовании. Диагностика заболевания осуществлялась на основе критериев ГА Aмериканской коллегии ревматологов [12]. При отсутствии рентгенологических критериев диагноз устанавливался при сочетании клинических симптомов (боль механического характера, скованность в суставах < 30 минут, ограничение функции) и выявленной при артросонографии неровности контура суставных поверхностей костей, образующих сустав. Рентгенологическая стадия ГА оценивалась по классификации Келлгрена — Лоуренса [14]. Критериями включения в исследование были: длительность симптомов ГА не менее 2, но не более 36 месяцев; 0, I,

61

РЕВМАТОЛОГИЯ

ОСТЕОАРТРОЗА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ НА РАННИХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ

медицинский

РЕВМАТОЛОГИЯ

cовет II рентгенологические стадии ГА; первичный ГА; отсутствие других заболеваний суставов. Критерии исключения: наличие тяжелой сопутствующей патологии, способной повлиять на результаты лабораторных исследований; применение препаратов симптоматического действия в течение 3 месяцев до момента включения в исследование (в т.ч. внутрисуставное введение глюкокортикостероидов). Пациенты с ранними стадиями ГА (РГА) были разделены на основную и контрольную группы. В основную группу вошли 104 пациента РГА, которым с момента включения в исследование была начата терапия Терафлексом (Т): 83 (79,7%) женщины и 21 (20,3%) мужчина со средним возрастом 47,4 ± 11,6 года и средней длительностью ГА 11,5 ± 6,7 месяца. В соответствии с классификацией Келлгрена — Лоуренса 0 стадия ГА имела место у 22 (20,8%) больных, I — у 51 (49,4%), II — у 31 (29,8%) исследованного. Характеристика больных основной группы представлена в таблице 1. Т назначался по 1 капсуле 3 раза в сутки на протяжении 1 месяца, далее по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение последующих 5 месяцев. Повторные курсы лечения Т в дозе 2 капсулы препарата в сутки в течение 2 месяцев повторяли с интервалом 1 месяц. Общая длительность приема Т на момент окончания исследования составила 3 года. При усилении болей в суставах больным разрешался прием диклофенака в суточной дозе 100 мг. Контрольную группу составили 140 пациентов с РГА, 107 (76,4%) женщин и 33 (23,6%) мужчины со средним возрастом 46,7 ± 10,4 года и средней длительностью ГА 11,7 ± 5,9 месяца. В соответствии с классификацией Келлгрена — Лоуренса 0 стадия ГА имела место у 29 (20,7%) больных, I — у 67 (47,9%), II — у 44 (31,4%) исследованных. Характеристика больных контрольной группы представлена в таблице 2. Всем пациентам контрольной группы с момента включения в исследование был рекомендован прием 100 мг диклофенака в сутки в сочетании с различными видами физиолечения. При достижении положительного эффекта лечения диклофенак принимался лишь при усилении болей в суставах в суточной дозе 100 мг. На момент включения в исследование основная и контрольная группы были сопоставимы по параметрам суставного синдрома.

Таблица 1. Характеристика больных основной группы Показатели Возраст, лет Пол женщины мужчины, абс/% Продолжительность заболевания, мес. Рентгенологическая стадия, абс/% 0 I II Двусторонний ГА, абс/% Синовит (+), абс/%

№2

2012

Оценка выраженности болевого синдрома, функциональной активности суставов на момент включения в исследование, а также в контрольные сроки наблюдения проводилась определением: ■ суммарного альгофункционального индекса Лекена (ФИЛ) для ГА в баллах [15]; ■ выраженности боли в суставах по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в мм; ■ индексов WOMAC (Western Ontario and McMAster Universities Osteorthritis Index) боли, скованности, функции и суммарного глобального в мм по ВАШ [13]. Синовит диагностировался клинически, а также по результатам артросонографии суставов. Потребность в НПВП определялась в мг/сут диклофенака для оценки влияния терапии на течение заболевания. Качество жизни (КЖ) больных оценивалось с использованием общего вопросника SF-36, который содержит 36 вопросов, 8 шкал. Опрос больных проводился при непосредственном контакте, без посторонней помощи ими заполнялась анкета с вопросами. Ответы на вопросы с помощью специальных алгоритмов выражались в баллах от 0 до 100 (более высокому уровню КЖ соответствовал более высокий балл шкалы вопросника). Дополнительно к вышеперечисленным методам исследования выполнялись ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, общий анализ мочи, клинический анализ крови, определялись уровни фибриногена, билирубина, АСАТ, АЛАТ, креатинина, мочевой кислоты, холестерина, общего белка, глюкозы, калия крови для оценки влияния длительной терапии Т на функции жизненно важных органов и систем. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При длительном приеме Т оказал положительное влияние на симптомы ГА. Уже через 6 месяцев ежедневного приема Т была отмечена положительная динамика всех клинических показателей. Так, выраженность боли по ВАШ в покое и при ходьбе снизилась по сравнению с исходными значениями с

Таблица 2. Характеристика больных контрольной группы

Больные основной группы, n = 104 47,4 ± 11,6

Показатели

22/20,8 51/49,4 31/29,8 71/68,5

Возраст, лет Пол женщины мужчины, абс/% Продолжительность заболевания, мес. Рентгенологическая стадия, абс/% 0 I II Двусторонний ГА, абс/%

31/29,4

Синовит (+), абс/%

83/79,7 21/20,3 11,5 ± 6,7

62

Больные контрольной группы, n = 140 46,7 ± 10,4 107/76,4 33/23,6 11,7 ± 5,9 29/20,7 67/47,9 44/31,4 89/63,6 36/25,7

медицинский

РЕВМАТОЛОГИЯ

cовет

№2

2012

дной во все сроки наблюдения за больными. После 6 месяцев лечения 22% пациентов смогли полностью отказаться от приема НПВП, через 1 год — 26,4%, через 2 года — 27,5%, через 3 года — 27,7% совсем не принимали НПВП. В контрольной группе также наблюдалась положительная динамика всех клинических показателей через 6 месяцев, 1, 2 года наблюдения. Однако уже через 2 года лечения достоверность различий с исходным значением сохранялась лишь для выраженности боли по ВАШ. Через 3 года наблюдения значения всех клинических показателей приблизились к исходным. Динамика клинических показателей больных контрольной группы представлена в таблице 4. Достоверность различий в значениях клинических показателей в группе пациентов, лечившихся Т, и в контрольной отсутствовала через 6 месяцев и 1 год наблюдения. Однако через 2 и 3 года лечения все клинические показатели, за исключением выраженности боли по ВАШ в покое исследуемой группы, были достоверно ниже, чем в контрольной. При сравнении основной и контрольной групп выявлены достоверные различия выраженности боли по ВАШ при ходьбе через 3 года наблюдения (37,96 ± 12,84 мм и 51,25 ± 13,01 мм, р < 0,05), ФИЛ — через 2 и 3 года (6,08 ± 2,75 балла и 8,90 ± 3,54 балла через 2 года, 6,27 ± 2,81 балла и 9,45 ± 3,20 балла через 3 года соответственно, р < 0,05) (рис. 1) и индекса WOMAC глобального — через 2 и 3 года (544,20 ± 151,78 мм

31,44 ± 7,12 мм и 52,82 ± 12,48 мм до 20,89 ± 7,44 мм и 30,65 ± 12,42 мм соответственно (p < 0,01). Достоверно отличались от исходных и значения ФИЛ (исходно 10,12 ± 2,98 балла), всех шкал индекса WOMAC (боли, скованности, функции, глобальный: исходно 172,48 ± 47,54 мм, 48,91 ± 12,75 мм, 554,75 ± 158,97 мм, 785,65 ± 160,51 мм), составив 5,20 ± 2,42 балла, 98,65 ± 40,32 мм, 25,26 ± 12,69 мм, 376,86 ± 131,34 мм, 528,91 ± 145,21 мм соответственно (р < 0,01) через 6 месяцев непрерывного приема Т. Далее, в соответствии с протоколом исследования, больные принимали Т повторными курсами по 2 месяца с интервалами 1 месяц. Положительная динамика всех клинических показателей сохранялась в течение всего срока наблюдения за больными основной группы. Достоверность различий выраженности боли по ВАШ, ФИЛ, индекса WOMAC с исходными значениями сохранялась через 1, 2 и 3 года наблюдения. Так, ФИЛ составил 5,72 ± 2,16 балла, 6,08 ± 2,75 балла, 6,27 ± 2,81 балла через 1, 2 и 3 года лечения Т соответственно (р < 0,05), а индекс WOMAC глобальный — 513,18 ± 156,71 мм, 544,20 ± 151,78 мм, 558,61 ± 153,12 мм в вышеназванные сроки наблюдения соответственно (р < 0,05). Данные о динамике клинических показателей больных основной группы, лечившихся Т, представлены в таблице 3. На фоне лечения Т значительно снизилась потребность пациентов в НПВП, которая достоверно отличалась от исхо-

Таблица 3. Динамика клинических показателей в основной группе Показатели

Исходно

6 мес.

1 год

2 года

3 года

ВАШ покоя, мм

31,44 ± 7,12

20,89 ± 7,44**

21,67 ± 6,97**

23,60 ± 7,05*

24,68 ± 8,62*

ВАШ ходьбы, мм

52,82 ± 12,48

30,65 ± 12,42**

32,70 ± 13,05**

37,47 ± 13,25*

37,96 ± 12,84*

ФИЛ, баллы

10,12 ± 2,98

5,20 ± 2,42**

5,72 ± 2,16**

6,08 ± 2,75*

6,27 ± 2,81*

172,48 ± 47,54

98,65 ± 40,32**

97,54 ± 40,76**

105,82 ± 41,54*

117,0 ± 39,05*

WOMAC боли, мм WOMAC скованности, мм

48,91 ± 12,75

25,26 ± 12,69**

28,67 ± 13,07**

29,45 ± 13,44*

29,76 ± 12,26*

WOMAC функции, мм

554,75 ± 158,97

376,86 ± 131,34**

380,56 ± 140,25**

398,47 ± 141,24*

395,12 ± 140,45*

WOMAC глобальный, мм

785,65 ± 160,51

528,91 ± 145,21**

513,18 ± 156,71**

544,20 ± 151,78*

558,61 ± 153,12**

Окружность КС, см

38,96 ± 1,34

37,11 ± 1,17

37,56 ± 1,28

37,40 ± 1,21

37,78 ± 1,20

Потребность в НПВП, мг/сут

50,32 ± 43,80

23,08 ± 35,31**

24,47 ± 35,34**

25,43 ± 33,21**

25,87 ± 35,11**

2 года

3 года

Достоверность различий: * — р < 0,05; ** — р < 0,01.

Таблица 4. Динамика клинических показателей в контрольной группе Показатели

Исходно

6 мес.

1 год

ВАШ покоя, мм

32,71 ± 8,11

22,45 ± 8,40*

24,51 ± 8,91*

26,70 ± 9,67

29,75 ± 9,08

ВАШ ходьбы, мм

54,76 ± 11,93

36,21 ± 11,65**

37,42 ± 12,05**

40,54 ± 12,67*

51,25 ± 13,01

ФИЛ, баллы WOMAC боли, мм WOMAC скованности, мм

9,89 ± 3,11

5,98 ± 2,98**

6,08 ± 3,90**

8,90 ± 3,54

9,45 ± 3,20

168,94 ± 51,03

125,55 ± 39,87**

147,57 ± 50,71*

158,65 ± 47,90

165,64 ± 51,77

48,16 ± 12,22

24,89 ± 12,43**

30,27 ± 11,76**

35,38 ± 12,07

41,50 ± 12,64

WOMAC функции, мм

568,71 ± 154,13

359,01 ± 134,57**

408,72 ± 147,57*

491,54 ± 153,28

567,25 ± 165,75

WOMAC глобальный, мм

776,95 ± 189,05

600,12 ± 157,86*

605,21 ± 156,27*

658,24 ± 172,30

725,27 ± 178,75

Окружность КС, см

38,52 ± 1,21

37,97 ± 1,13

38,16 ± 1,21

38,05 ± 1,16

38,54 ± 1,30

Потребность в НПВС, мг/сут

50,00 ± 49,25

29,54 ± 37,86**

43,23 ± 44,11

49,33 ± 44,12

50,22 ± 43,15

Достоверность различий: * — р < 0,05; ** — р < 0,01.

64

медицинский

cовет

№2

2012

и 658,24 ± 172,30 мм через 2 года, 558,61 ± 153,12 мм и 725,27 ± 178,75 мм через 3 года соответственно, р < 0,05). Положительные результаты лечения были достигнуты на фоне лечения Т через 6 месяцев наблюдения у 96,8% пациентов, через 1 год — у 95,7%, через 2 года — у 93,5%, через 3 года — у 89,7% больных (в сравнении с контрольной группой различия достоверны через 2 и 3 года наблюдения, р < 0,05). Эффективность терапии Т и в контрольной группе в различные сроки наблюдения представлена на рисунке 2. На рисунке 3 представлен процент положительных результатов у больных, лечившихся Т, в зависимости от рентгенологической стадии ГА на момент начала терапии. Отмечено, что положительный эффект лечения Т наблюдался у всех больных независимо от стадии ГА через 6 месяцев и 1 год терапии, однако более стойким он оказался у больных с 0 и I стадиями ГА и менее стойким — у пациентов со II рентгенологической стадией процесса на момент начала лечения. В группе больных со II стадией ГА отмечено более выраженное снижение процента положительных результатов и отрицательная динамика клинических показателей через 2 и 3 года наблюдения. Таким образом, длительная терапия Т, назначенная на ранних стадиях ГА, оказала положительное влияние на симптомы заболевания, эффект терапии сохранялся во все сроки наблюдения. У пациентов с 0 и I рентгенологическими стадиями на момент начала терапии положительный эффект длительного лечения препаратом оказался более стойким по сравнению с пациентами со II стадией ГА. Длительная терапия повторными курсами Т оказала положительное влияние на показатели КЖ всех шкал вопросника SF-36. Необходимо отметить, что наиболее высокие значения показателей КЖ были достигнуты через 1, 2 года, а для ряда показателей — через 3 года терапии. Так, показатель физического функционирования (ФФ) вырос по сравнению с исходным значением на 35,3% через 1 год и на 35,2% — через

Рисунок 1. Динамика ФИЛ в группе больных, лечившихся Т, и в контроле. Р<0,05 (через 2 и 3 года наблюдения)

Рисунок 2. Процент положительных результатов в группе больных, лечившихся Т, и в контроле в различные сроки наблюдения. Р < 0,05 (через 2 и 3 года наблюдения)

Рисунок 3. Процент положительных результатов в группе больных, лечившихся Т, в различные сроки наблюдения в зависимости от рентгенологической стадии (на момент начала терапии)

100

96,8

90,5

95,7

93,5 83,7

80

12

6 4 Исходно

6 мес.

1 год

2 года

больные, лечившиеся Т

3 года

контрольная группа

3 года наблюдения (р < 0,05), ролевого физического функционирования (РФФ) — на 27,4% через 1 год (р < 0,05) и на 35% — через 3 года (р < 0,01), боли (Б) — на 48,8 и 41,4% (р < 0,01), общего здоровья (ОЗ) — на 23,8 (р < 0,05) и 4%, жизнеспособности (Ж) — на 0,4 и 6,5%, социального функционирования (СФ) — на 36,3 и 39,1% (р < 0,05), ролевого эмоционального функционирования (РЭФ) — на 6,8 и 3,4%, психического здоровья (ПЗ) — на 14,5 и 12,1% через 1 год и 3 года наблюдения соответственно. Несмотря на несомненный рост, статистической достоверности различий с исходными значениями в различные сроки наблюдения достигли не все показатели КЖ. Наибольший рост был отмечен для ФФ, РФФ, Б, в меньшей степени длительное лечение Т оказало влияние на самоощущение пациента в целом, его эмоциональную и психиче-

100

89,7

99,7 96,5

94,3

98,4

93,0 90,6

95,7

91,2 89,4

95,1

90,4 82,1

76,4

60

8

80 60

52,7

%

% 40

40

20

20 0

0 6 мес.

1 год

больные, лечившиеся Т

2 года

6 мес.

3 года

контрольная группа

0 стадия

65

1 год

2 года I стадия

3 года II стадия

РЕВМАТОЛОГИЯ

Баллы

10

медицинский №2

2012

Таким образом, длительная терапия Т, назначенная на ранних стадиях ГА, оказала положительное влияние на КЖ пациентов. Наиболее значимый рост по сравнению с исходными значениями показателей шкал вопросника SF-36 был отмечен через 1 и 2 года, а для ряда показателей — через 3 года лечения препаратом. Необходимо отметить, что длительное лечение Т не оказало отрицательного влияния на функции жизненно важных органов и систем. Не было также отмечено побочных эффектов лечения препаратом, потребовавших его отмены. Таким образом, длительное лечение Т больных ГА, начатое на ранних стадиях патологического процесса, оказывает положительное влияние на симптомы заболевания, улучшает КЖ пациентов.

скую сферы, что, по-видимому, можно объяснить отсутствием у больного ощущения «полноты здоровья» из-за необходимости постоянного приема поддерживающих препаратов. При сравнительной оценке динамики показателей КЖ в основной и контрольной группах через 1 год наблюдения отмечен рост ФФ, РФФ, Б в обеих группах больных, однако более выраженный в основной группе (р < 0,05 для РФФ и р < 0,01 для Б). При росте значений ОЗ, СФ, ПЗ у пациентов, лечившихся Т, в контроле имела место отрицательная динамика вышеназванных показателей (р < 0,01). Через 3 года наблюдения все показатели КЖ вопросника SF-36, за исключением ОЗ, РЭФ и Ж, были достоверно выше у больных, лечившихся Т (р < 0,01 для ФФ, РФФ, Б, СФ и р < 0,05 для ПЗ), по сравнению с контролем. Динамика показателей КЖ в группе больных, лечившихся Т, и в контрольной через 1 и 3 года наблюдения представлена на рисунках 4, 5.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

Рисунок 4. Показатели КЖ по SF-36 в группе больных, лечившихся Т, и в контроле, исходные и через 1 год наблюдения 80 70

Баллы

60 50 40 30 20 10 0 ФФ

РФФ

Б

осн. группа, исходное

ОЗ

Ж

осн. группа, 1 год

СФ

контр. группа, исходное

РЭФ

ПЗ

контр. группа, 1 год

Рисунок 5. Показатели КЖ по SF-36 в группе больных, лечившихся Т, и в контроле, исходные и через 3 года наблюдения 80 70 60 Баллы

РЕВМАТОЛОГИЯ

cовет

50 40 30 20 10 0 ФФ

РФФ осн. группа, исходное

Б

ОЗ

Ж

осн. группа, 3 года

СФ

контр. группа, исходное

66

РЭФ контр. группа, 3 года

ПЗ

ПОДПИСНАЯ КАМПАНИЯ НА 2012 ГОД «Медицинский совет» — журнал для практикующего врача, назначающего лечение, наглядно демонстрирующий практическое применение новейших научных разработок в области медицины. Статьи в журнале носят практический рекомендательный характер, сочетая в себе теоретическую и научную информацию с новостями медицины. Вы можете оформить подписку в любом почтовом отделении России; — каталог «Роспечать», индекс 72150; — объединенный каталог «Пресса России», индекс 88144. Через редакцию вы можете оформить подписку на любое количество тематических номеров. Стоимость подписки на I полугодие – 720 руб. Стоимость подписки на год – 1440 руб. Для оформления подписки необходимо: 1. Юридическим лицам: • позвонить в редакцию по телефону (495) 780-34-25; • оплатить в банке выставленный счет.

2. Физическим лицам: • заполнить прилагаемую квитанцию об оплате; • перевести деньги на указанный р/счет в любом банке; • отправить копию квитанции о переводе денег: • по факсу: (495) 780-34-26; • по email: podpiska@remedium.ru

ИЗВЕЩЕНИЕ

Получатель платежа: ООО «Р-Врач» ИНН 7720700418, КПП 772001001, р/с 40702810100000006307 в ОАО «МОСКОМБАНК», г. Москва, к/с 30101810100000000476, БИК 044579476, тел./факс: (495) 780-34-25 / 26 Оплата за подписку на журнал

медицинский

cовет

Ф.И.О. плательщика _________________________________________________ Адрес плательщика __________________________________________________ Контактный телефон _________________________ Сумма платежа ___________руб. _________коп. «____»_________________20 г. Кассир КВИТАНЦИЯ

Подпись плательщика ________________________________________________ Получатель платежа: ООО «Р-Врач» ИНН 7720700418, КПП 772001001, р/с 40702810100000006307 в ОАО «МОСКОМБАНК», г. Москва, к/с 30101810100000000476, БИК 044579476, тел./факс: (495) 780-34-25 / 26 Оплата за подписку на журнал

медицинский

cовет

Ф.И.О. плательщика _________________________________________________ Адрес плательщика __________________________________________________ Контактный телефон _________________________ Сумма платежа ___________руб. _________коп. «____»_________________20 г. Кассир

Подпись плательщика ________________________________________________

медицинский

cовет

№2

2012

Е.С.ЦВЕТКОВА, Л.Н.ДЕНИСОВ, д.м.н., ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии» РАМН, Москва

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ РЕВМАТОЛОГИЯ

К ЛОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ Болезни костно-мышечной системы широко распространены во всем мире. Среди всех заболеваний данной группы остеоартроз (ОА) является наиболее частой причиной временной нетрудоспособности и инвалидности.

Ключевые слова: остеоартроз, костно-мышечная система, суставы, нанотехнологии, пластырь

В

среднем ОА страдает почти 10% всего населения и почти половина всех пациентов в мире старше 50 лет [1, 2]. По данным Минздравсоцразвития России, с 2000 по 2009 г. число больных ОА увеличилось более чем в 2 раза и его распространенность (на 100 000 населения) возросла за 10 лет на 51,1%. Это может быть объяснено не только улучшением диагностики, но и увеличением продолжительности жизни и накоплением факторов риска ОА, в т.ч. избыточным весом. ОА рассматривается как «гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходами, при которых в патологический процесс вовлекаются хрящ, субхондральная кость, связки, капсула, синовиальная оболочка и околосуставные мышцы» [3]. Основным клиническим симптом ОА является боль в суставах различной интенсивности и продолжительности: у 25% больных старше 50 лет боль столь сильна, что не только ограничивает функциональную активность, но и приводит к полной потере трудоспособности [4, 5]. У пожилых пациентов продолжительность жизни зависит в большей степени от интенсивности боли, чем от сопутствующих заболеваний [5]. Основная цель терапии ОА коленных суставов (ОА КС) — минимизация боли и улучшение качества жизни пациентов. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в последние годы в лечении ОА КС, проблема безопасности применяемых лекарственных средств, особенно у больных пожилого возраста, выходит на первый план. Наряду с системной фармакотерапией в ревматологии широко используются средства локального воздействия на болевые зоны. Появление новых методов местной аналгезии вызывает закономерный интерес. Последние рекомендации OARSI (Osteoarthritis Research Society International) и Ассоциации ревматологов России по терапии ОА КС регламентируют применение различных групп лекарственных средств, в т.ч. локальных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [6, 7]. Локальные НПВП широко применяются при ОА, однако риск развития системных (желудочно-кишечных и кардиоваскулярных) нежелательных явлений достаточно высок [8, 9, 10]. В связи с этим поиск средств для локальной аналгезии продолжается, поскольку

68

оптимальный лекарственный препарат (или метод) ни прямо, ни косвенно не должен представлять опасность для пациента и требовать постоянного медицинского наблюдения [9]. Относительно недавно в практике врача-ревматолога стала успешно использоваться так называемая трансдермальная терапевтическая система (ТТС) с 5%-ным лидокаином как средство периферической аналгезии при болях в нижней части спины, остеоартрозе и других подобных состояниях. Метод относительно безопасен, местные нежелательные явления отмечены в 5—15% случаев [10]. Особый интерес представляют лечебные пластыри, созданные на основе нанотехнологий, в частности НАНОПЛАСТ форте (НФ), который содержит магнитный слой из редкоземельных металлов и нанопорошок — индуктор длинноволнового инфракрасного излучения и обладает болеутоляющим, миорелаксирующим действием. К настоящему моменту сравнительного изучения эффективности пластыря НФ не проводилось. В связи с этим целью нашей работы была оценка эффективности, системной и локальной переносимости НФ в сопоставлении с пластыремплацебо у больных ОА КС. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В двойное слепое двухнедельное проспективное сравнительное рандомизированное многоцентровое плацебоконтролируемое исследование было включено 120 пациентов с ОА КС I—III рентгенологической стадии по Kellgren и Lowrence. Условием включения в исследование являлось подписание пациентом информированного согласия, а критериями — интенсивность боли в анализируемом («целевом») суставе ≥ 40 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), отсутствие клинически значимых нарушений функции печени и почек, прием НПВП в стабильной дозе не менее 4 недель до исследования, адекватная стабильная терапия сопутствующих заболеваний. В исследование не включали пациентов с вторичным ОА, иными ревматическими заболеваниями (РА, ББ и др.), синовитом коленных суставов, требующим введения кортикостероидов, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, поражением кожных покровов в области коленного сустава. Первичным критерием эффективности являлось уменьшение боли в «целевом» коленном суставе (индекс WOMAC, раздел А) на ≥ 50% от исходного уровня. Кроме того, в про-

медицинский

cовет цессе исследования проводилась в динамике оценка разделов В и С индекса WOMAC; общая оценка лечебного эффекта раздельно больным и врачом в мм по ВАШ, ежедневная оценка больным интенсивности боли в мм по ВАШ. Суммарная эффективность НФ оценивалась на 14 день раздельно врачом и больным по следующим градациям: 1 — значительное улучшение, 2 — улучшение, 3 — отсутствие эффекта, 4 — ухудшение. Потребность в приеме НПВП контролировалась на протяжении исследования: рассчитывалась суточная доза, фиксировалось уменьшение дозы или полная отмена НПВП в связи с уменьшением интенсивности болевого синдрома. Переносимость НФ и пластыря-плацебо оценивалась по частоте и выраженности (в баллах от 1 до 3) локальных и/или системных нежелательных явлений. Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием прикладных программ Statistica.

№2

2012

WOMAC боль (мм)

Начальные значения у 120 пациентов. Среднее ± SD (медиана (верхний-нижний квартили)) 237,0 ± 87,3 (219[175—294])

WOMAC скованность (мм)

96,5 ± 48,3 (104 [58—133])

WOMAC функция (мм)

973,7 ± 312,9 (861[688—1030])

WOMAC суммарно (мм)

1208,3 ± 393,1 (1 159[978—1 406])

Показатель

Общая оценка пациентом (мм) 58,9 ± 15,2 (58[48—67]) Общая оценка врачом (мм)

46,8 ± 16,2 (58[37—57])

при ходьбе уменьшилась только при использовании активного НФ (р = 0,05; двухфакторный анализ ANOVA), причем достоверное уменьшение боли было отмечено уже на 4-й день применения НФ (рис. 1). Суммарный показатель боли по индексу WOMAC в основной группе также уменьшился достоверно: с 235,1 до 149,4 мм, что свидетельствует о выраженном аналгетическом эффекте НФ (рис. 2). На фоне лечения в основной группе достоверно уменьшилась утренняя скованность (рис. 3) и увеличилась функциональная активность (рис. 4). Общее состояние больных по субъективной оценке (р = 0,05) и оценке врача (р = 0,01) улучшилось статистически значимо. Отмена и уменьшение дозы НПВП происходили достоверно (р = 0,007; точный критерий Фишера) чаще в группе больных, применявших активный НФ, чем в группе плацебо: у 23 и 7 пациентов соответственно, т.е. почти у половины больных. При общей оценке эффективности НФ в основной группе у 82% пациентов отмечалось значительное улучшение. На фоне применения плацебо в 52% случаев эффекта от лечения не было, 5% больных оценили свое состояние как ухудшение. В группе активного лечения все пациенты полностью завершили исследование. Нежелательных явлений (НЯ), свя-

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В исследование в соответствии с кодом рандомизации включено 120 пациентов с ОА КС, по 60 больных в обеих группах. По возрасту, продолжительности ОА, длительности обострения, ИМТ, интенсивности боли в коленных суставах, другим клиническим параметрам и общей активности болезни обе группы были полностью сопоставимы (табл. 1). В целом в анализируемых группах преобладали женщины (97 больных) с ОА КС II—III стадии (93,3%), продолжительностью ОА — 7,7 года и длительностью обострения — 8,9 недели. Среднее значение ИМТ составило 29,5 кг/м2. У 55 (73%) больных был диагностирован двухсторонний ОА КС. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто (57,5%) отмечалась артериальная гипертензия. Частота достижения 50%-го уменьшения боли (подшкала А индекса WOMAC) в группе активного НФ была достоверно выше, чем в группе плацебо (38,2 и 16,7% соответственно, р = 0,013; точный критерий Фишера). Интенсивность боли

69

РЕВМАТОЛОГИЯ

Таблица 1. Начальная характеристика WOMAC и общей оценки пациента и врача

медицинский

cовет Рисунок 1. Изменение интенсивности боли при ходьбе в зависимости от используемого пластыря

№2

2012

Рисунок 2. Изменение интенсивности боли по индексу WOMAC в зависимости от используемого пластыря

Двухфакторный ANOVA: F = 1,69; p = 0,0508 Гипотеза об отсутствии различий в динамике снижения боли 95% доверительные интервалы

Двухфакторный ANOVA: F = 2,69, p = 0,102 Гипотеза об отсутствии различий между группами 95% доверительные интервалы среднего

75

280

240

60 WOMAC боль (мм)

Боль (мм)

260

65

55 50 45 40

220 200 180 160

35

140

30

120

25

100 0

20 0

1

2

3

4

5

6

7 8 День

ГРУППА НАНОПЛАСТ

9

10

11

12

13

14

День

14

ГРУППА НАНОПЛАСТ

ГРУППА ПЛАЦЕБО

ГРУППА ПЛАЦЕБО

Рисунок 3. Изменение шкалы WOMAC (скованность) в зависимости от используемого пластыря

Рисунок 4. Изменение суммарного значения WOMAC в зависимости от используемого пластыря Двухфакторный ANOVA: F = 2,39, p = 0,122 Гипотеза об отсутствии различий между группами 95% доверительные интервалы среднего

Двухфакторный ANOVA: F = 4,45, p = 0,035 Гипотеза об отсутствии различий между группами 95% доверительные интервалы среднего 120

1400

110

1300

100

1200 WOMAC суммарно (мм)

WOMAC скованность (мм)

РЕВМАТОЛОГИЯ

70

90 80 70 60 50

1100 1000 900 800 700

40 0

ГРУППА НАНОПЛАСТ

День

600

14

0 ГРУППА НАНОПЛАСТ

ГРУППА ПЛАЦЕБО

занных с применением НФ, не выявлено. У 1 пациента зарегистрировано обострение хронического гастрита, что исследователи не связали с использованием НФ. В группе плацебо отмечались ОРВИ (1), гипертонический криз (1), не связанные с применением пластыря-плацебо. Зарегистрированы два локальных НЯ — кожный зуд слабой выраженности и аллергический дерматит, в связи с этим пластырь-плацебо был отменен на 4-й день.

День

14 ГРУППА ПЛАЦЕБО

Нанопласт форте способствует улучшению функциональной активности пациентов с ОА коленного сустава. К достоинствам Нанопласт форте следует отнести его хорошую переносимость и возможность снижения дозы или отмены НПВП на фоне его применения. Пластырь Нанопласт форте может быть рекомендован как в качестве локальной монотерапии, так и в составе комплексного лечения ОА коленного сустава.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, как отмечено в исследовании Л.Н.Денисова и соавт., высокая анальгетическая активность

70

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

медицинский

cовет

№2

2012

ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ

М.В.ЖУРАВЛЕВА, д.м.н., профессор, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова

ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ ВЕСТИБУЛОКООРДИНАТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ Головокружение является довольно частой причиной обращения к врачу. Около 2—5% пациентов амбулаторного приема предъявляют жалобы на головокружение, при этом с возрастом этот симптом становится все более распространенным: в популяции лиц старше 65 лет он встречается в 30% случаев и даже чаще [1, 12]. Согласно современному определению, под головокружением подразумевается ощущение пациентом мнимого вращения или поступательного движения в различных плоскостях или иллюзорное смещение неподвижной окружающей среды в любой плоскости. Ключевые слова: головокружение, вестибулярная система, мозговое кровообращение, атеросклеротические изменения, ницерголин

вестибулярного анализатора разнообразна: лабиринтиты различной этиологии — вирусные и бактериальные, воздействие ототоксичными антибиотиками, термические, травматические, тромбоз или кровоизлияние в области кровоснабжения лабиринтной артерии, разрушение костной стенки холестеатомой, травмы височной кости с переломом пирамиды, заболевание крови, профессиональные заболевания. Нередко вестибулярное головокружение возникает на фоне шейного остеохондроза с вертебральнобазилярной недостаточностью, при атеросклерозе, заболевании щитовидной железы, сахарном диабете.

Р

азличают головокружение системное и несистемное. Первый тип — это собственно системное головокружение. Второй тип головокружения связан с липотимическими состояниями и обмороками различной природы. Третий тип головокружения имеет смешанную природу и выражается в нарушении походки и неустойчивости. Четвертый тип — психогенное головокружение. Второй, третий и четвертый типы головокружения носят несистемный характер. Несистемное головокружение наблюдается значительно чаще, чем системное. Оно не связано с поражением самой вестибулярной системы, для него не характерны снижение слуха, тошнота и рвота, а вестибулярные пробы отрицательны [1, 13].

НЕСИСТЕМНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

Второй тип головокружения — несистемное головокружение в картине липотимического состояния характеризуется ощущением дурноты, холодным потом, предчувствием падения или потери сознания. В основе его лежат липотимические состояния или обмороки. Причиной синкопы могут быть вазодепрессорный синкоп, гипервентиляционный синдром, синдром гипервозбудимости каротидного синуса, кашлевой синкоп, никтурический, гипогликемический синкоп, ортостатические обмороки разного происхождения. Головокружение сопровождается астеническим состоянием после острых инфекционных и соматических заболеваний, анемии, острой потери крови. Несистемное головокружение возникает при резких поворотах головы, в душных помещениях, появляется звон в ушах, нечеткость окружающей обстановки. Частой физиологической причиной несистемных головокружений у женщин является беременность, а среди патологических причин — сахарный диабет. Головокружение второго типа нередко возникает как проявление периферической вегетативной недостаточности при таких неврологических заболеваниях, как синдром Шая — Дрейджера, и других дегенеративных заболеваниях ЦНС. Определенное диагностическое значение имеет проба

СИСТЕМНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

Первый тип — системное головокружение — называют также вестибулярным, или истинным, головокружением, или вертиго. Этот вид головокружения проявляется иллюзией вращения собственного тела или окружающих предметов в определенном направлении в пространстве, сопровождается вегетативными симптомами (тошнотой, рвотой, повышенным потоотделением), чувством страха, нарушением равновесия и нистагмом. Этот тип головокружения может быть обусловлен поражением вестибулярной системы как на периферическом, так и центральном уровнях. При поражении периферических отделов вестибулярного анализатора страдают сенсорные элементы ампулярного аппарата и преддверия, вестибулярного ганглия и нервных проводников ствола мозга. Поражение вестибулярной порции между пирамидой и мозгом выделяют в особую промежуточную форму. Причина периферического поражения

72

медицинский №2

2012

Клинический полиморфизм истинных и конкурирующих симптомов и многообразие патогенетических механизмов, обусловливающих развитие нарушений кровообращения в ВБС, делает необходимой своевременную и более точную дифференциальную диагностику характера и причин этих нарушений для проведения адекватного лечения. Особенности строения и функций ВБС, обеспечивающей жизненно важные структуры мозга, и своеобразие клинической симптоматики при дисциркуляции в ней обусловили выделение ее в последней версии международной классификации в самостоятельный симптомокомплекс — «синдром вертебробазилярной артериальной системы» в рамках «преходящих транзиторных церебральных ишемических приступов (атак) и родственных синдромов» (МКБ-10, G 45.0).

Даньини — Ашнера, проба Вальсальвы. Эти пробы указывают на повышенную реактивность блуждающего нерва. Такие больные плохо переносят тугие воротнички, душные помещения. Третий тип головокружения имеет смешанную природу, возникает оно при передвижении больного и проявляется в неустойчивости тела, нарушении походки, зрительными или взорными расстройствами. Данный тип головокружения может возникать при патологических процессах в области шеи. Сюда относятся головокружения при врожденной костной патологии, при шейном остеохондрозе и остеопорозе, гиперэкстензии, хлыстовой травме. Нарушения равновесия и походки (дисбазия), связанные с паретическими, атактическими, гиперкинетическими, акинетическими, апрактическими или постуральными расстройствами, иногда воспринимаются и описываются больными как состояния, напоминающие головокружения. Однако анализ ощущений больного показывает в таких случаях, что головокружения в прямом смысле этого слова у пациента может и не быть, но есть снижение контроля над своим телом в процессе его ориентации в пространстве. Четвертый тип — психогенное головокружение. Жалобы на головокружение входят в десятку самых частых жалоб, предъявляемых пациентами с психогенными, а именно с невротическими расстройствами. Психогенное головокружение облигатно сопровождается выраженными страхом и тревогой, а также вегетативными нарушениями — сердечнососудистыми и дыхательными. Наиболее часто головокружение отмечается на фоне гипервентиляционного синдрома, учащенное и поверхностное дыхание приводит к метаболическим расстройствам, повышению нервно-мышечной возбудимости и др. Нередко психогенное головокружение возникает во время панической атаки. Интересным является тот факт, что психогенное головокружение нередко возникает у пациентов с врожденной неполноценностью вестибулярного аппарата, которая проявляется с детства в виде плохой переносимости транспорта, качелей, каруселей, высоты и т.д. В практике невролога часто приходится сталкиваться с головокружением, обусловленным расстройствами мозгового кровообращения, в первую очередь вертебральнобазилярной недостаточностью. Внимание специалистов к синдрому вертебральнобазилярной недостаточности (ВБН) продиктовано его высокой распространенностью, сложностью патогенеза и частой резистентностью больных к терапии [2, 3, 12—14]. ВБН нередко является предвестником тяжелых мозговых инсультов в стволовой части мозга, мозжечке, затылочных долях головного мозга. Циркуляторные расстройства в вертебрально-базилярной системе (ВБС) составляют до 30% всех нарушений мозгового кровообращения и около 70% преходящих ишемических атак [2, 3]. Представляется важным, что расстройства циркуляции в ВБС составляют около 70% всех преходящих нарушений. Инсульты же развиваются в ней в 2,5 раза реже, чем в системе сонных артерий, хотя нередки инсульты с обратимым неврологическим дефицитом в пределах 3—4 недель [1, 15—16].

ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В ВБС

Большое значение в патогенезе нарушений мозгового кровообращения в ВБС имеют различные формы патологии экстракраниального отдела позвоночной артерии (ПА). Основными из них являются окклюзирующие поражения, экстравазальные компрессии, различные виды аномалий и деформаций, к которым необходим дифференцированный хирургический подход [1, 5]. В основе окклюзирующих поражений чаще всего лежат атеросклеротические изменения, приводящие к стенозу и тромбозу (вплоть до полной облитерации) ПА, реже — гипертоническая болезнь, брахицефальный артериит (болезнь Такаясу, «болезнь отсутствия пульса»), неинфекционные и инфекционные артерииты, диссекция ПА, антифосфолипидный синдром. Важно отметить ятрогенные факторы, усугубляющие атеросклеротические поражения вследствие диагностических и терапевтических манипуляций. По данным Г.А.Акимова, Е.В.Шмидта, Н.В.Верещагина, атеросклероз является причиной транзиторных ишемических атак в ВБС в 30% случаев. В 56—58% случаев поражаются преимущественно экстракраниальные отделы позвоночных артерий. В 55% случаев определяется сочетание атеросклероза позвоночных и сонных артерий (так называемый каротидно-вертебральный стеноз). Экстравазальная компрессия ПА имеет место при дегенеративно-дистрофических изменениях в шейном отделе позвоночника, краниовертебральных аномалиях, аномалиях Арнольда — Киари, Киммерли, миогенной компрессии, врожденной конституциональной слабости связочного аппарата шейного отдела позвоночника, приводящей к нестабильности шейных межпозвонковых дисков. Различают следующие виды деформаций ПА: удлинение, извитость, перегибы, а также петлеобразование и спиралевидное скручивание. Наибольшее значение для клиники имеют извитость и перегибы (примерно 33% среди всех деформаций), т.к. они приводят к временному или стойкому нарушению проходимости артерий с образованием септального стеноза.

73

ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ

cовет

медицинский

cовет

2012

амнезия — внезапно развивающиеся эпизоды временной утраты способности к запоминанию, закреплению в памяти новых сведений. При этом больные становятся дезориентированными во времени, месте и ситуации, что связывают с негрубым ишемическим поражением структур лимбической системы. Возможны и другие кратковременные нарушения высших корковых функций. Это различные виды зрительных агнозий с нарушением оптико-пространственного восприятия, а также элементы сенсорной и амнестической афазии в результате ишемии в дистальных корковых ветвях задней мозговой артерии. Характерными симптомами являются приступы внезапного падения и обездвиженности без потери сознания (drop attacks), возникающие обычно при резких поворотах или запрокидывании головы. Описан синкопальный вертебральный синдром, при котором наблюдается утрата сознания и гипотония мышц при отсутствии данных, свидетельствующих об эпилепсии и других пароксизмальных состояниях. Наличие сочетания ряда характерных симптомов позволяет с достаточной степенью вероятности остановиться на диагнозе синдрома недостаточности кровообращения в ВБС, хотя при этом обозначается лишь ишемический характер процесса и территория мозга, на которой развертываются события. Однако здесь, к сожалению, не раскрывается этиологическая и патогенетическая основа заболевания, гетерогенного по своей природе. Основными причинами ишемических изменений в ВБС служат факторы, ограничивающие приток крови в эту систему или же способствующие избыточному оттоку из нее в другие сосудистые бассейны. Несомненна также роль гемореологических изменений. Факторы, ограничивающие кровоток, весьма разнообразны: окклюзирующие атеросклеротические стенозы, тромбозы, эмболии; посттравматическое расслоение позвоночных артерий; экстравазальные компрессии их при патологии позвоночника или мышцами шеи, а также рубцовоизмененными тканями; деформации артерий с постоянным или периодическим нарушением их проходимости. Среди гемореологических изменений наибольшее патогенетическое значение имеют повышение гематокрита, вязкости, фибриногена, агрегации и адгезии тромбоцитов и снижение деформируемости эритроцитов. Чаще всего клинические проявления недостаточности кровообращения в ВБС представляют собой конечный результат взаимодействия ряда перечисленных причин и механизмов. Вместе с тем современные методы клинических и инструментальных исследований позволяют выделить основной реально значимый, а иногда и единственный патогенетический фактор и обосновать пути его устранения. Медикаментозное лечение нарушений кровообращения в ВБС не отличается от основных принципов терапии недостаточности мозгового кровообращения и предусматривает назначение препаратов, оптимизирующих церебральную микроциркуляцию (вазоактивные препараты) и нейрональный метаболизм (нейрометаболические препараты) [8—10]. Основными принципами патогенетической терапии являются:

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ

№2

Диагноз недостаточности кровообращения в ВБС основывается на характерном симптомокомплексе, объединяющем несколько групп клинических симптомов, встречающихся обычно у больных атеросклерозом, артериальной гипертонией и различной экстравазальной патологией. К ним относятся зрительные и глазодвигательные расстройства; нарушения статики и координации движений; вестибулярные нарушения. При этом предположительный диагноз определяется наличием не менее двух из указанных симптомов. Они обычно кратковременны и проходят нередко самостоятельно. Особенно необходим тщательный анамнез для уточнения обстоятельств возникновения тех или иных симптомов. Классические альтернирующие синдромы, такие как синдромы Валленберга — Захарченко, Бенедикта, Клода, Фовилля, Мийяра — Жюбле, Вебера и др., не относятся к преходящим и свидетельствуют, как правило, об инсульте, обусловленном инфарктами в области ствола мозга при окклюзирующих процессах атеросклеротического и гипертонического характера в интракраниальных отделах позвоночных и основной артерий или их ветвей. Нарастающая окклюзия в них может манифестировать прогрессирующими симптомами дисциркуляции в ВБС и завершиться выраженными очаговыми симптомами. Зрительные и глазодвигательные расстройства. Они относятся к весьма частым симптомам и проявляются затуманиванием зрения, неясностью видения предметов, иногда фотопсиями или мерцательными скотомами и выпадениями полей зрения. Глазодвигательные нарушения выражены преходящей диплопией с негрубыми парезами мышц глаза и недостаточностью конвергенции. Статическая и динамическая атаксия. Она относится также к числу постоянных симптомов, которые проявляются жалобами больных на неустойчивость и пошатывание при ходьбе. Координация движений нарушена значительно меньше, стойкое изменение ее встречается обычно при инфарктах мозжечка. Вестибулярные нарушения. Они проявляются в виде остро развивающихся системных головокружений; выявляется спонтанный нистагм, иногда только после специальных проб с поворотами головы в сторону и фиксацией ее в этих позах (проба Де Клейна). По данным Е.В.Шмидта, головокружение как моносимптом может расцениваться в качестве достоверного признака дисциркуляции в ВБС только в сочетании с другими признаками нарушения кровообращения в ней у больных с относительно стойким отоневрологическим симптомокомплексом. Менее известны, хотя встречаются нередко, оптико-вестибулярные расстройства. К ним относятся симптомы «колеблющейся тени» и «конвергентного головокружения», когда больные испытывают головокружения или неустойчивость при мелькании света и тени или при взгляде вниз. Описанная триада симптомокомплексов дополнена в настоящее время другими признаками, которые в сочетании с ними также позволяют судить о недостаточности кровообращения в ВБС. К ним относится транзиторная глобальная

74

медицинский

■ увеличение мозгового кровотока как за счет расширения сосудов микроциркуляторного русла, так и в результате повышения текучести крови, но без «эффекта обкрадывания»; ■ благоприятное воздействие на нейрональную пластичность и вследствие этого увеличение на фоне терапии темпов и степени восстановления неврологических функций после острого повреждения головного мозга; ■ нейропротективный эффект: увеличение на фоне терапии выживаемости нейронов при различных неблагоприятных воздействиях (ишемия, гипоксия, травматическое поражение, интоксикации и др.); ■ неспецифический ноотропный эффект: повышение показателей памяти, концентрации и умственной работоспособности как у пациентов с различными заболеваниями головного мозга, так и у здоровых лиц. При этом в идеале ноотропный эффект патогенетической терапии не должен быть обусловлен дополнительными психотропными эффектами, которые присутствуют у ряда используемых препаратов (например, антидепрессивный, анксиолитический, психостимулирующий эффект и др.).

■ эффективность препаратов должна проявляться в долгосрочной перспективе. В соответствии с данными принципами лечения патогенетически обоснованным является применение при недостаточности мозгового кровообращения препаратов с вазоактивными, нейропротекторными и метаболическими свойствами [8—10].

№2

2012

Указанным критериям, несомненно, соответствует Сермион — вазоактивный препарат с ноотропным и нейропротективным действием. В серии выполненных в мире рандомизированных клинических исследований была доказана эффективность Сермиона при лечении различных форм сосудистых заболеваний головного мозга [11]. Сермион (ницерголин) — производное вещество алкалоида спорыньи, содержит эрголиновое ядро и бромзамещенный остаток никотиновой кислоты, проявляет α-1-адреноблокирующее действие. Фармакотерапевтическая эффективность препарата Сермиона определяется двумя основными фармакологическими свойствами: α-адреноблокирующее действие — снижение сосудистого сопротивления, увеличение артериального кровотока, улучшение кровоснабжения головного мозга и других тканей и прямое воздействие на церебральные нейротрансмиттерные системы, увеличивая активность норадренергической, дофаминергической и ацетилхолинергической систем [7, 11]. Сермион оказывает вазодилатирующее (в т.ч. в отношении мозговых артерий) действие, улучшает микроциркуляцию. Содержащийся в составе молекулы ницерголина остаток никотиновой кислоты оказывает прямое миотропное спазмолитическое действие на мышечную оболочку резистивных сосудов, повышает их проницаемость для глюкозы, что наиболее ярко проявляется в отношении сосудов головного мозга и конечностей. Снижает тонус центральных сосудов, повышает артериальный кровоток, увеличивает доставку кислорода и глюкозы [7, 11].

75

ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ

cовет

медицинский

cовет Рисунок 1. Оценка эффективности терапии по шкале DARS

2012

Рисунок 2. Оценка эффективности терапии по шкале DHI

25

50

p < 0,002

20

p < 0,002 p < 0,001

Баллы

Баллы

ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ

№2

p < 0,001

40 p < 0,001

p < 0,001

15

30

10

20

5

ницерголин

10

плацебо

0

ницерголин

плацебо

0 исходно

1

2

3

исходно

1

мес.

2

3

мес.

В серии клинических исследований была установлена высокая терапевтическая эффективность Сермиона при лечении нарушений мозгового кровообращения. Эффективность терапии препаратом Сермион у пациентов с вестибулокоординаторными нарушениями была изучена в рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании [17].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На рисунках 1 и 2 представлена динамика вестибулокоординаторных симптомов у пациентов на фоне терапии. На фоне терапии препаратом Сермион статистически достоверно уменьшается головокружение и происходит улучшение координации движений у пациентов с вестибулокоординаторными нарушениями.

ПОПУЛЯЦИЯ ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В исследование было включено 86 пациентов (средний возраст — 67,1 ± 7,8 года) с симптомами вестибулокоординаторных нарушений на фоне недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне. Всем пациентам было проведено клиническое обследование, включающее исследование соматического и неврологического статуса. Для объективизации вестибулокоординаторных нарушений проводилось обследование с использованием специальных шкал: DARS (Dizziness Assessment Rating Scale, Felisati et al., 1991) и DHI (Dizziness Handicap Inventory, Jacobson et al., 1991). Всем пациентам, рандомизированным в группу терапии Сермионом, был назначен препарат, который пациенты принимали по 30 мг 2 раза в сутки. Терапия Сермионом продолжалась в течение всего периода наблюдения длительностью 3 месяца. Осуществление визитов для проведения клинической оценки проводилось в следующие временные точки: визит 1 (день 0) — исходный визит перед началом лечения, визит 2 (через 1 месяц), визит 3 (через 2 месяца) и визит 4 (через 3 месяца) — окончание терапии и наблюдения. Оценка эффективности терапии Сермионом проводилась на каждом визите наблюдения при помощи DARS и DHI шкал. Оценка безопасности терапии включала показатели жизненно важных функций пациента и учет нежелательных явлений.

Результаты проведенного исследования демонстрируют клиническую эффективность и безопасность длительной терапии препаратом Сермион (ницерголин). Терапия Сермионом в суточной дозе 60 мг улучшает вестибулокоординаторные и функциональные функции у пациентов с недостаточностью кровообращения в вертебральнобазилярной системе. Высокая эффективность Сермиона в сочетании с благоприятным профилем безопасности и переносимости обусловливают целесообразность его применения для лечения пациентов с нарушениями мозгового кровообращения, что способствует восстановлению неврологических функций, повышению качества жизни пациентов и поддержанию их социальной независимости.

ЛИТЕРАТУРА 1. Варлоу Ч.П., Деннис М.С. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных // Пер. с англ. — С.-Пб. —1998. —С. 629.

2. Варакин Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики нарушений мозгового кровообращения. / Ю.Я. Варакин // Журнал «Атмосфера. Нервные болезни». — 2005. — № 2. — С. 4—10. Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

76

медицинский

cовет

№2

2012

Д.Ш.МАЧАРАДЗЕ, д.м.н., профессор, Институт иммунофизиологии, Москва

ПЕЛЕНОЧНЫЙ ДЕРМАТИТ: По данным зарубежных исследователей, примерно 25% всех обращений к врачам составляют жалобы на патологию кожи. Среди них у детей наиболее часто встречаются дерматиты: пеленочный (контактный), атопический и себорейный. В последние годы ученые отмечают увеличение частоты этих кожных заболеваний в общей практике. Так, в Нидерландах за период 1987—2001 гг. у детей в возрасте 0—17 лет врачи наиболее часто диагностировали грибковые, атопические, бактериальные и контактные дерматиты, которые составили 57% от всех случаев кожных заболеваний. У детей первого года жизни наиболее часто встречается именно пеленочный дерматит, распространенность которого может составлять до 50%. Ключевые слова: пеленочный дерматит, атопический дерматит, себорейный дерматит, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика, дети

порошки и мази) может стать причиной непосредственного влияния на клинические проявления пеленочного дерматита и усугубить течение болезни. Также есть группа заболеваний, не связанных с использованием подгузников, но клинически проявляющихся очагами поражения кожи в паховой и/или ягодичной области: энтеропатические aкродерматиты, гистиоцитоз клеток Лангерганса, детская ягодичная гранулема, перианальный стрептококковый дерматит, буллезное импетиго, чесотка, врожденный сифилис и даже СПИД (табл. 1).

Т

ермином «пеленочный дерматит» ученые в настоящее время обозначают целый ряд воспалительных заболеваний кожи, затрагивающих паховую и/или ягодичную области («под подгузником») и развивающихся не только из-за нарушений гигиенического ухода. Если рассмотреть перечень дерматозов, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику пеленочного дерматита, данное заболевание не ограничивается простым ирритативным или другим видом пеленочного дерматита, но и включает, например, совершенно новую группу метаболических нарушений, по клинике напоминающих течение пеленочного дерматита (табл. 1). Несомненно, одной из основных причин поражения кожи является ирритативный фактор (по мнению некоторых авторов, ирритативный дерматит — синоним пеленочного дерматита). Существенную роль в патогенезе этого недуга играет именно сочетанное воздействие химических и микробных раздражителей (из фекалий и мочи), механического трения кожи и окклюзии, в первую очередь нарушения гигиенического ухода за кожей, включая редкую смену подгузников, неправильную обработку кожи ребенка после дефекации, отказ от купания и т.д. Развитию пеленочного дерматита также способствуют некоторые возрастные и другие особенности кожи (усиление трансэпидермальной потери воды, нарушение барьерной функции кожи, изменение ее рН и т.п.), что в свою очередь приводит к повышению чувствительности кожи к грибковым (Candida albicans) или бактериальным (Proteus, Pseudomonas, Staphylococcus, Streptococcus) возбудителям. Наличие сопутствующих заболеваний (иммунодефициты, диарея и особенно атопия у детей с себорейным дерматитом) также увеличивает склонность к развитию пеленочного дерматита. Взаимодействие других факторов (например, использование таких раздражающих средств, как масла, мыло, различные

КЛИНИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Простой ирритативный дерматит характеризуется эритематозными поражениями кожи. Со временем появляются папулы и отек с четко очерченными границами в местах наиболее тесного контакта кожи с пеленкой. В зарубежной литературе такой дерматит обычно называют «дерматит W». Важное отличие — отсутствие вовлечения в процесс складок кожи, тогда как выпуклая поверхность ягодиц, бедра, нижняя часть живота и паховая область поражаются

Таблица 1. Заболевания, с которыми дифференцируют пеленочный дерматит Частые причины Ирритативный пеленочный дерматит

Редкие причины Гистиоцитоз клеток Лангерганса.

Псориаз. Кандидозный пеленочный Врожденный сифилис. дерматит Атопический дерматит. Себорейный дерматит Инфекции стафилококкоковой этиологии. Буллезные (эпидермальный буллез, вульгарный пемфигус). Нутритивный дефицит веществ (дефицит ниацина (пеллагра), нарушения в метаболизме жирных кислот и дефицит цинка)

77

ПЕДИАТРИЯ

ОСОБЕННОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ

медицинский

ПЕДИАТРИЯ

cовет

№2

2012

первичного ирритативного пеленочного дерматита. почти всегда. У детей первых 4 месяцев жизни первым проКандидозный дерматит следует заподозрить в случае, если явлением болезни бывает легкая эритема в перианальной пеленочный дерматит сохраняется у ребенка в течение области. более 3 дней. Диагноз ставится на основании клинических В зависимости от интенсивности клинических проявлеи лабораторных данных: миколоний выделяют три степени тяжести гический анализ очагов поражепеленочного дерматита: легкую, Наиболее частым осложнением ния с периферии эритемы, папул среднюю и тяжелую. Для легкой пеленочного дерматита или пустул позволяет выявить степени характерно появление считается кандидоз. псевдогифы. гиперемии и/или единичных мелАллергический контактный ких папул, локализующихся в паходерматит может быть как отдельвой и/или ягодичной области. При ной болезнью, так и осложнением ранее существующего средней и тяжелой степени тяжести болезни эритема кожи и дерматита. Он проявляется в виде легкой эритемы и раздрапапулезная сыпь более выражены, возможно появление эрожения кожи, могут присутствовать пузырьки и папулы. зий и даже пустул. В более тяжелых случаях воспалительный Аллергический контактный дерматит редко встречается у процесс охватывает не только пеленочную область. В дальдетей в возрасте до 2 лет. Его подозревают в тех случаях, нейшем у таких детей резко возрастает риск возникновения когда не удается получить адекватный ответ на различные осложнений за счет присоединения инфекций кожи бактеварианты лечения. Наиболее частыми причинами развития риального, грибкового и вирусного характера. аллергического контактного дерматита является контакт Наиболее частым осложнением пеленочного дерматита кожи с некоторыми конкретными химическими аллергенасчитается кандидоз в связи с тем, что если эти два заболевами, например с парабеном, ланолином, соединениями ртути, ния развиваются у ребенка одновременно, то в очагах поранеомицином, латексом (в т.ч. используемых в подгузниках, жения кожи усиливаются эритема и папулезно-пустулезные сосках), моющими средствами. Диагноз ставится на основавысыпания. При отсутствии лечения появляются пузырьки, нии клинических симптомов и патч-тестов. эрозии кожи, присоединяются инфекции полового члена, Атопический дерматит чаще проявляется высыпаниявульвы, мочевыводящих путей. ми вне пеленочной области (табл. 2). При присоединении Для диагностики пеленочного дерматита необходимо вторичной инфекции, чаще стафилококковой этиологии, проанализировать клинические симптомы и провести микопоявляются корки. Следы расчесов на коже (экскориации) и логический анализ для определения инфицирования Candida усиление кожного рисунка (лихенизация) появляются чаще в случаях усиления эритемы кожи, появления пустул и неэфвсего у детей в возрасте после 2 лет, тогда как сухость и зуд фективности лечения кожи. кожи — раньше. Кандидозный пеленочный дерматит также может Для проведения дифференциальной диагностики атопиразвиться из-за частого использования широкого спектра ческого дерматита важны большие и малые диагностические пероральных антибиотиков, особенно при наличии диареи. критерии Hanifin, Rajka. Клинические признаки болезни — эритематозные бляшки, Диагностические критерии атопического дерматита, а также небольшие розовые папулы, которые могут распропредложенные рабочей группой экспертов Великобритании, страняться на половые органы, перианальную область и включают минимальный перечень наиболее надежных прискладки. Вовлечение складок кожи является важным критезнаков болезни, представленных в таблице 2. рием для дифференциальной диагностики кандидоза от Для клинической характеристики атопического дерматита наиболее типичными признаками болезни являются зуд, Таблица 2. Диагностические критерии атопического сухость (ксероз) кожи (почти постоянные симптомы) и по дерматита крайней мере 3 из 8 следующих признаков: Обязательно наличие кожного зуда в сочетании с 2—3 ■ эритема, или более нижеперечисленными признаками ■ папулы, 1. Типичная локализация кожного поражения: локтевые ■ везикулы, сгибы, подколенные ямки, передняя поверхность лодыжек, ■ экскориации, шея, лицо ■ шелушение, 2. Семейный анамнез: наличие бронхиальной астмы/аллерги■ утолщение кожи (инфильтрация), ческого ринита/поллиноза или любого атопического заболе■ лихенизация, вания у близких родственников ■ трещины.

3. Склонность к генерализованной сухости кожи, особенно Из 26 типичных мест локализации кожного поражения в течение последнего года наиболее избирательно встречаются три: область лица (щеки, 4. Видимые признаки дерматита в области сгибов (или область за ушами), разгибательная и сгибательная поверхна щеках/лбу, разгибательной поверхности конечностей ности конечностей. у детей младше 4 лет) Для оценки степени тяжести течения атопического дер5. Начало болезни в раннем детстве (до 2 лет) матита в клинической практике чаще всего используют такие

78

медицинский №2

2012

ный чешуек. После рассасывания бляшек псориатические критерии, как выраженность эритемы, инфильтрации, папуэлементы приобретают кольцевидную или гирляндоподоблы (индексы IGA). С этой целью был предложен индекс ную форму, а на их месте остается временная депигментаSCORAD (система, учитывающая распространенность кожноция (псевдолейкодермия). В периоды неполных ремиссий го процесса, интенсивность клинических проявлений и на отдельных участках кожного покрова могут оставаться субъективные симптомы). Однако диагноз «атопический дерединичные «дежурные» бляшки. При всех этих формах псоматит» прежде всего является клиническим. Диагноз ставится риаза возможно поражение ногтей («феномен наперстка»), на основании анамнестических, клинических данных и их помутнение или утолщение вплоть до онихогрифоза аллергологического обследования (кожные пробы и/или (увеличение, утолщение и искривление ногтя, напоминаюопределение специфических IgE в крови). щего коготь птицы). Диагноз ставится на основании сезонСеборейный дерматит. Возможным этиологическим ного характера обострений, характерной псориатической фактором себорейного дерматита является гриб Malassezia триады: симптом стеаринового пятна, терминальной пленfurfur. Себорейным дерматитом чаще страдают дети в возраски, точечного кровотечения, а также наследственной отяготе первых 3 месяцев жизни (редко после 6 месяцев), затем щенности. уровень заболеваемости слегка снижается (к 2 годам он Энтеропатический акродерматит — это редкое обычно проходит или сохраняется до 4-летнего возраста). аутосомно-рецессивное заболевание, которое, возможно, Как правило, у младенцев уже на 2—3 неделе жизни на вызвано дефицитом сывороточного цинка и нарушением его коже волосистой части головы (в меньшей степени лба, щек, абсорбции в кишечнике. Болезнь начинается у грудных в заушных складках) появляются скопления жирных, сальдетей, чаще девочек, на первом году жизни при замене грудных чешуек (гнейс), а при поражении крупных складок кожи ного вскармливания на коровье молоко или когда ребенок туловища и конечностей — пятнисто-папулезная сыпь, также получает его с момента рождения и проявляется в виде эрипокрытая чешуйками на периферии. Сыпь может локализотематозных высыпаний сначала в пеленочной области. ваться в области наружного слухового прохода и грудины, на Везикулобуллезные и экзематозные высыпания располагаютшее, в подмышечной и паховых областях. Зуд умеренный или ся симметрично, чаще вокруг рта, на щеках, коленных и отсутствует. При локализации сыпи в пеленочной области локтевых суставах, а также в перианальной области. Со вревозможно присоединение бактериальной инфекции, что менем эритематозные и эрозивные элементы становятся может сильно затруднить лечение. При отсутствии лечения сухими, гиперкератическими и сыпь может распространиться могут напоминать псориаз. Для на другие участки туловища, энтеропатического акродермаприобретая генерализованный Для оценки степени тяжести тита типичны следующие прихарактер. течения атопического дерматита знаки: сыпь вокруг рта — периоВажными отличительными используют индексы IGA: выраженность ральный и акральный (на конечпризнаками себорейного дерэритемы, инфильтрации, папулы, ностях) дерматиты, алопеция и матита является отсутствие зуда а также индекс SCORAD, учитывающий диарея. В анамнезе у таких детей кожи, а также преимущественраспространенность кожного процесса, отмечают неэффективность ное поражение волосистой интенсивность клинических проявлений системной и местной противочасти головы и пеленочной грибковой терапии, хроничеобласти у детей. Для атопичеи субъективные симптомы. скую диарею, гипопротеинемиского дерматита характерна ческие отеки, различные проявэкссудация кожи, а для себорейления со стороны глаз (фотофобия, конъюнктивит, блефарит, ного — более раннее начало и отсутствие наследственной дистрофия роговицы), стоматит, паронихии, отставание в отягощенности атопией (табл. 3). Диагноз ставится на осноросте и интеркуррентные бактериальные и грибковые вании клинических данных; характерно обычно спонтанное инфекции (кандидоз кожи, слизистых, кишечника). Диагноз разрешение у детей в возрасте 3—6 месяцев. ставится на основании определения концентрации цинка в Псориаз у детей первого года жизни встречается редко, плазме крови и уровня щелочной фосфатазы (цинкно может начаться папулезной сыпью в области пеленок и зависимого фермента), а также клиники заболевания. Иногда периумбиликальной зоне. Однако для данного недуга более указанные признаки и симптомы могут впервые появиться в типичны поражения других мест: локти, колени, лицо, волопериод полового созревания. систая часть головы, туловище. При поскабливании папул Клинически врожденный сифилис может проявляться выявляются 3 диагностических критерия: 1) симптом стеау детей первых 3 месяцев жизни макулопапулезными высыринового пятна (чешуйки, как стеарин, легко отпадают с паниями в аногенитальной области или в виде плоских конповерхности папул); 2) симптом терминальной пленки дилом, эрозий кожи. Во многих случаях встречаются пораже(после удаления чешуек обнажается красноватая влажная ния ладонно-подошвенной области. Дополнительными приблестящая поверхность); 3) симптом «кровяной росы» (на знаками раннего врожденного сифилиса являются желтуха, гладкой влажной красной поверхности появляется точечгемолитическая анемия, остеохондроз, потеря веса. Более ное кровотечение). Со временем образуются бляшки с поздние признаки: зубы Гетчинсона (Hutchinson), седловиднеровными краями, а также ярко-красный ободок, лишен-

79

ПЕДИАТРИЯ

cовет

медицинский

ПЕДИАТРИЯ

cовет

№2

2012

• безопасность; • отсутствие компонентов, не служащих для создания защитного барьера; • отсутствие консервантов и ароматизаторов; • легкость в нанесении и удалении. При использовании для лечения препарат также не должен вызывать дополнительного раздражения кожи. Мазь Бепантен полностью отвечает этим требованиям. Это достигается за счет сочетания состава мази, включающего следующие компоненты — ланолин и декспантенол. Мазь Бепантен не содержит консервантов, ароматизаторов, красителей, которые не рекомендовано включать в состав препаратов для нанесения на кожу новорожденным. Основным неактивным веществом мази является ланолин — полупроницаемое вещество, дающее выраженный защитный эффект, но не препятствующее газообмену. Ланолин проникает в роговой слой кожи и обеспечивает его гидратацию. Он уменьшает трение, которое является одной из причин пеленочного дерматита. Ланолин разрешен Администрацией США по контролю пищевых и лекарственных продуктов для использования с целью ухода за грудью во время кормления. Второй компонент — декспантенол является провитамином пантотеновой кислоты. Он оказывает стимулирующее влияние на клетки эпидермиса. Декспантенол также является безопасным препаратом (его разрешено включать в состав пищевых продуктов). Эти два компонента обеспечивают двойной защитный эффект мази Бепантен: ланолин защищает верхние слои эпидермиса, т.к. он по строению сходен с секретами сальных желез, и проникает в верхние слои роговой оболочки кожи, а декспантенол усиливает защитные свойства внутренних слоев кожи, стимулируя клетки, которые образуют роговой слой в процессе кератизации. В последние годы проводились исследования, при которых сравнивалась частота пеленочного дерматита у новорожденных и грудных детей, получавших стандартный уход, и детей, которым в дополнение к обычному уходу при каждой смене пеленок наносили мазь Бепантен. В этих случаях было отмечено значительное снижение частоты развития пеленочного дерматита и инфекции кожи. Такая защита очень важна у недоношенных новорожденных, у которых незрелость кожного барьера облегчает проникновение микроорганизмов, вызывающих тяжелые общие инфекции. Следует ежедневно правильно ухаживать за кожей и исключать применение препаратов, которые могут вызвать пеленочный и другие дерматиты: ■ раствор борной кислоты — риск развития токсичности, диареи и эритродермии; ■ смесь яичного белка и молока, приготовленных по домашнему рецепту, — высокий аллергенный потенциал; ■ анилиновые красители — риск развития интоксикации и метгемоглобинемии; ■ дезинфицирующие средства, особенно содержащие гексахлорофен или пентахлорофен, — риск развития энцефалопатии и тахикардии с метаболическим ацидозом и т.д.

ный нос, саблеобразные голени, нарушения слуха, гидроцефалия, умственная отсталость. Из-за увеличения случаев врожденного сифилиса его следует включить в дифференциальную диагностику пеленочного дерматита. Врожденный сифилис также может иметь сходство с гистиоцитозом клеток Лангерганса. Диагноз ставится на основании клинических и лабораторных тестов: серологический анализ крови на RW, анализ спинномозговой жидкости и рентгенографические исследования. Гистиоцитоз клеток Лангерганса — это группа идиопатических заболеваний, характеризующаяся пролиферацией гистиоцитов, состоящих из специализированных дендритных клеток, моноцитов и эозинофилов. Гистиоцитоз клеток Лангерганса проявляется у младенцев в виде постоянного пеленочного дерматита, тяжелого себорейного дерматита головы, петехиальной сыпи, панцитопении. Диагноз ставится на основании биопсии ткани — наличие CD1a и S-100 поверхностных маркеров, а также гранул Бербека в цитоплазме. Буллезное импетиго вызывается Staphylococcus aureus. Клинически проявляется как эритематозная макулопапулезная сыпь, которая затем преобразуется в пузырьки с гнойными корочками и формированием эрозий. Диагноз ставится на основании клинических исследований, в некоторых случаях проводится бактериологический анализ культуры. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕЛЕНОЧНОГО ДЕРМАТИТА

Профилактика пеленочного дерматита — наиболее важный элемент ухода за кожей младенцев. Наилучшим способом для предотвращения появления пеленочного дерматита является устранение факторов, участвующих в патогенезе болезни. С этой целью рекомендуется придерживаться мер, включающих 5 ключевых аспектов профилактики пеленочного дерматита: ■ Частая смена подгузников. У новорожденных их следует менять каждый час, в то время как у детей более старшего возраста каждые 3—4 часа. После каждого мочеиспускания ребенка подмывают, используя теплую проточную воду, без мыла. Мыло при купании целесообразно использовать 1 раз в неделю и в тех случаях, когда имеется сильное загрязнение кожи каловыми массами.

■ Абсорбирующая способность подгузников — очень важный параметр для поддержания сухости кожи, хотя ни одна ткань подгузника не устраняет контакта кожи с калом.

■ Доказана польза использования одноразовых подгузников против тканевых пеленок — подгузники не вызывают практически никаких аллергических реакций и при их правильном использовании кожа не инфицируется.

■ При пеленочном дерматите, который длится более 3 дней, следует исключить у ребенка грибковое осложнение Candida albicans.

■ Обработка специальными увлажняющими маслами или жидкостями. Основными требованиями к препарату для профилактики пеленочного дерматита являются:

80

медицинский

cовет

2012

ка от раздражителей; способствует заживлению и восстановлению целостности кожного покрова, не содержит консервантов, ароматизаторов, красителей; содержит только безопасные компоненты; эффективность подтверждена клиническими исследованиями. В перечень ухода за кожей детей с атопическим дерматитом в период ремиссии целесообразно включение крема Бепантен. Поскольку в этот период сохраняется шелушение и сильная сухость кожи. Если эритема сохраняется, возможно использование кортикостероида низкой активности (гидрокортизон 1%-ный крем 2 раза в сутки в течение 2—7 дней). Категорически запрещается применение фторированных кортикостероидов высокой активности! Если дерматит не улучшается, появляются эритема и пустулы, следует заподозрить инфицирование кожи Candida. В этом случае ребенку показано назначение безопасных противогрибковых препаратов: кетоконазола, нистатина по 100 000 ЕД/г или 1%-ного миконазола нитрата 2 раза в день в течение 7—15 дней. Их можно чередовать с кортикостероидным препаратом. Бактериальные инфекции лечат мазью фузидиевой кислоты, гентамициновой мазью или мупироцином (из-за риска развития нефротоксичности его нельзя использовать более чем на 20% поверхности тела). При неэффективности такой терапии следует провести дифференциальную диагностику с вышеперечисленными заболеваниями (табл. 1).

ЛЕЧЕНИЕ

ПЕДИАТРИЯ

№2

Лечение зависит от тяжести и типа дерматита. Самый важный элемент при легкой степени пеленочного дерматита — частая смена и использование подгузников с высокой абсорбирующей способностью. Паховую область кожи ребенка очищают с помощью ватного тампона, пропитанного маслом (минеральным или растительным), а затем наносят пасту из оксида цинка или крем. Важно помнить, что препараты, предназначенные для лечения пеленочного дерматита, не должны вызывать дополнительного повреждения кожи. Из-за используемых местно препаратов не должно быть окклюзии кожи из-за образования пленки, непроницаемой для воды, раздражения за счет механического трения, раздражения, вызванного компонентами самого препарата, например аллергенами, веществами растительного происхождения, красителями. Мазь Бепантен, содержащая ланолин, смягчает кожу и уменьшает трение, а декспантенол способствует заживлению уже возникших ран и восстановлению целостности кожи за счет стимулирующего действия на эпителиальные клетки. Проникая в кожу, декспантенол превращается в пантотеновую кислоту, которая входит в состав кофермента А. Последний является ключевым элементом цикла Кребса, в котором образуется энергия, необходимая для заживления ран. Потенциально мазь Бепантен отвечает требованиям, предъявленным для профилактики и лечения легких форм пеленочного дерматита: эффективно защищает кожу ребен-

82

медицинский

cовет

№2

2012

Е.В.БЫСТРОВСКАЯ, д.м.н., заведующая лабораторией функциональной диагностики билиарной патологии, Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: Успешное лечение больных с постхолецистэктомическим синдромом с различными клиническими проявлениями в немалой степени зависит от правильного понимания клиницистами вопросов физиологии и патофизиологии процессов желчеобразования и желчевыделения в условиях отсутствия желчного пузыря. В обзоре приведены сведения о современном состоянии проблемы постхолецистэктомического синдрома. Рассмотрены основные патогенетические звенья различных функциональных нарушений и органической патологии, лежащих в его основе.

Ключевые слова: холецистэктомия, сфинктер Одди, билиарная недостаточность, дуоденальная гипертензия, постхолецистэктомический синдром

дальнейшем обследовании и медикаментозной коррекции. По данным различных авторов, от 20 до 40% пациентов, которым была произведена холецистэктомия, в течение ближайших 5 лет после операции отмечают появление абдоминальных болей или диспепсических явлений [2, 3, 4]. Как правило, таким пациентам устанавливается диагноз «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС). Впервые этот термин предложил B.Pribram в 1950 г. по аналогии с постгастрорезекционным синдромом, считая, что он объясняет клиническую картину после удаления ранее функционирующего органа. С тех самых пор ведутся бесконечные дискуссии о структуре, патогенетических и терапевтических аспектах постхолецистэктомического синдрома.

И

стория развития хирургии билиарного тракта насчитывает более двух столетий. Вплоть до конца XIX в. медицина практически ничего не могла предложить больным желчнокаменной болезнью. Облегчение страдания этих больных было в то время исключительно терапевтической проблемой. 15 июля 1882 г. немецкий хирург Karl Langenbuch впервые в мире удалил желчный пузырь, открыв тем самым новую эпоху в лечении желчнокаменной болезни. В России холецистэктомия впервые была проведена в 1889 г. Ю.Ф.Косинским. Через 100 лет, в 1985 г., в хирургии желчных путей произошло важнейшее революционное событие — выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Пионером в этой области стал немецкий хирург Erich Muhe [1]. Остались в прошлом бурные дебаты, касающиеся вопроса выбора оперативного доступа (лапаротомного или лапароскопического) при холецистолитиазе. В последние два десятилетия повсеместное распространение и статус «золотого стандарта» хирургического лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) получила лапароскопическая холецистэктомия. Бесспорными преимуществами лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) являются минимальная травматичность, сокращение койко-дня в 2—3 раза, уменьшение реабилитационного периода. Однако важным критерием эффективности новых медицинских технологий является качество жизни больных в отдаленные после оперативного лечения сроки. Совершенствование хирургической техники выполнения холецистэктомии не оказало существенного влияния на отдаленные результаты лечения ЖКБ. Очевиден факт того, что вместе с нарастанием хирургической активности в отношении больных с ЖКБ наблюдается увеличение количества пациентов, перенесших холецистэктомию и нуждающихся в

СТРУКТУРА ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Начиная с выполнения первой операции, продолжаются споры о причинах появления болей и диспепсических расстройств, возникающих после удаления желчного пузыря. По мнению хирургов, основой «постхолецистэктомического синдрома» является холедохолитиаз, хронический рецидивирующий панкреатит, болезни большого дуоденального сосочка (БДС), дивертикулы двенадцатиперстной кишки [5]. Хирурги отстаивают мнение о том, что сохраняющиеся после операции жалобы являются следствием некачественного предоперационного обследования, в результате чего не произведена своевременная коррекция нарушений, имеющих место до операции. До сих пор в хирургических кругах бытует мнение, что пациенты после холецистэктомии не нуждаются в последующей медикаментозной коррекции, поскольку удаление желчного пузыря устраняет факторы развития и прогрессирования заболевания [6]. По мнению терапевтов, холецистэктомия, независимо от вида проведенного оперативного лечения, не компенсирует сложных патофизиологических нарушений, имеющих место

83

ПРАКТИКА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ

медицинский

ПРАКТИКА

cовет

№2

2012

функции сфинктера Одди, посредством которого осуществляется тесная анатомическая и физиологическая связь между желчевыводящими путями, поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой. Физиологический контроль сфинктера Одди включает многие нервные и гормональные стимулы. Важную роль в регуляции процессов желчевыделения играют гастроинтестинальные гормоны, из которых особое значение принадлежит холецистокинину (панкреозимину) (ХЦК-ПЗ) и секретину. ХЦК-ПЗ стимулирует панкреатическую секрецию, сокращение желчного пузыря, уменьшает тонус сфинктера Одди, снижает давление в билиарном тракте [11]. Сокращение желчного пузыря и синхронное расслабление сфинктера Одди способствуют поступлению концентрированной желчи в двенадцатиперстную кишку. Одновременно выделяется стимулированный холецистокинином панкреатический сок, что создает оптимальные условия для расщепления пищевых продуктов. На мышечные волокна общего желчного протока ХЦК-ПЗ оказывает слабое действие. Холецистокинин обладает не только холекинетическим действием, но и в некоторой мере холеретическим влиянием, способствуя выделению желчи гепатоцитами [12]. Секретин усиливает эффект ХЦК-ПЗ, но в отличие от ХЦК-ПЗ он мало влияет на моторику билиарной системы непосредственно. Холеретичекий эффект секретина во много раз превышает аналогичное действие ХЦК-ПЗ [13]. Известно, что желчный пузырь принимает активное участие в модуляции ответа сфинктера Одди на воздействие гастроинтестинальных гормонов [14]. Экспериментально доказано уменьшение реакции сфинктера Одди в ответ на холецистокинин после удаления желчного пузыря. В настоящее время нет единого мнения о том, происходит ли изменение и в какую сторону уровня холецистокинина и секретина после холецистэктомии, когда сфинктерный аппарат билиарного тракта лишен своего основного модулятора ответа. Дискутабелен вопрос о сроках возникновения и длительности этих изменений в зависимости от сроков выполнения операции, характера функциональных нарушений. Длительное время велись споры о характере функционального состояния сфинктера Одди после холецистэктомии. Одни авторы указывали на повышение тонуса и этим объясняли расширение общего желчного протока после операции. Другие считали, что в результате холецистэктомии развивается его недостаточность, т.к. сфинктер Одди не в состоянии длительно выдерживать высокое секреторное давление желчи. Существующие противоречия в суждениях о состоянии сфинктера Одди связаны с исследованием его функции в различные сроки после холецистэктомии. Доказательством тому являются результаты исследований, свидетельствующих о том, что качество жизни после холецистэктомии у больных со сниженной до операции сократительной функцией желчного пузыря лучше, чем при сохраненной или повышенной. У больных с «отключенным желчным пузырем» дилатация общего желчного протока отмечается редко как до операции, так и после нее [15]. Постепенная адаптация организма к работе в условиях «отключенного

при желчнокаменной болезни, основными из которых являются печеночно-клеточная дисхолия, сохраняющаяся литогенность желчи. После операции патологические процессы, характерные для этого заболевания, протекают в новых анатомо-физиологических условиях, характеризующихся выпадением физиологической роли желчного пузыря, нарушением работы сфинктерного аппарата билиарного тракта, расстройством нейрогуморальной регуляции процессов желчеобразования и желчевыделения [7, 8]. В связи с этим существующие до операции заболевания органов пищеварения обостряются и неуклонно прогрессируют. По сложившемуся к настоящему времени мнению, симптомокомплекс, развивающийся после холецистэктомии, может быть обусловлен: ■ функциональными нарушениями моторики билиарного тракта, связанными с удалением желчного пузыря; ■ сохраняющимися после операции изменениями химизма желчи, характерными для ЖКБ; ■ наличием органических препятствий желчеоттоку. Следовательно, «постхолецистэктомический синдром» включает и функциональную, и органическую патологию билиарного тракта, которые, безусловно, провоцируют развитие имеющихся в анамнезе заболеваний желудочнокишечного тракта (ЖКТ). При этом после удаления желчного пузыря может иметь место совокупное влияние двух и более факторов, нарушающих нормальное функционирование билиарной системы. Следовательно, формулируя диагноз «постхолецистэктомический синдром», необходимо дать его развернутую характеристику с указанием срока, вида и объема проведенного оперативного вмешательства, характера (функционального или органического) нарушений, имеющих место в конкретной ситуации, а также сопутствующей патологии со стороны ЖКТ. ПАТОГЕНЕЗ ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Нарушения моторной функции билиарного тракта Основной удельный вес среди больных с ПХЭС приходится на пациентов с функциональными моторными расстройствами. Моторные нарушения желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей являются неотъемлемым звеном патогенеза ЖКБ. Данные, приводимые различными исследователями, свидетельствуют о наличии моторных дисфункций более чем у 2/3 больных ЖКБ [9, 10]. Основным принципом регуляции любой системы является разноуровневая саморегуляция. Абсолютно очевиден тот факт, что оперативные вмешательства приводят к существенным нарушениям функционирования этой системы. Экспериментальные и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что удаление функционирующего желчного пузыря приводит к нарушению функции сфинктерного аппарата желчных путей, поскольку желчный пузырь является координатором деятельности сфинктеров билиарного тракта. Боли у пациентов после оперативного вмешательства в большинстве случаев связаны с повышением давления в билиарном тракте, а в основе последнего лежат нарушения

84

медицинский

cовет

№2

2012

Синдром избыточного бактериального роста Поступление неконцентрированной желчи в двенадцатиперстную кишку снижает бактерицидность дуоденального содержимого и ведет к микробному обсеменению двенадцатиперстной кишки, ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, является причиной развития синдрома избыточного бактериального роста (СИБР). Под влиянием микрофлоры желчные кислоты подвергаются преждевременной деконъюгации, что сопровождается повреждением слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки с развитием дуоденита. Дуоденит сопровождается дуоденальной дискинезией, функциональной дуоденальной недостаточностью, гипертензией, дуоденогастральным рефлюксом и забросом содержимого в общий желчный и панкреатический протоки. В свою очередь, деконъюгированные желчные кислоты, являясь мощными секреторными агентами (активируют циклический моноаминофосфат секреторных клеток), влияют на моторно-эвакуаторную функцию кишечника, приводя к развитию моторных расстройств, в частности секреторной диареи [18]. Таким образом, разрешение дуоденальной гипертензии, являющейся следствием СИБР, является необходимым условием нормального функционирования сфинктерного аппарата билиарного тракта.

Нарушение химизма желчи Исследованиями последних лет показано, что практически у всех больных ЖКБ имеются морфофункциональные нарушения в гепатоците, лежащие в основе печеночно-клеточной дисхолии, формирования литогенной желчи и определяющие степень билиарной недостаточности (БН) [17]. С патофизиологической точки зрения БН характеризуется изменением качественного состава желчи и уменьшением ее количества. В основе качественного изменения состава желчи имеет значение соотношение между содержанием холестерина (ХС) и желчных кислот (ЖК). Ферментом, ответственным за синтез желчных кислот, является холестерин7α-гидроксилаза, осуществляющая превращение ХС в ЖК. Снижение активности этого фермента является причиной секреции литогенной желчи, развития БН и, как следствие, нарушения процессов пищеварения [7]. После холецистэктомии отмечается компенсаторное ускорение энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Однако этот процесс влечет за собой подавление синтеза желчных кислот, что приводит к дисбалансу основных компонентов желчи и нарушению солюбилизирующих свойств желчи. Выпадение, вследствие холецистэктомии, концентрационной функции желчного пузыря ведет к изменению химического состава желчи (усугублению имеющейся БН), поступающей в двенадцатиперстную кишку. Билиарная недостаточность сопровождает прежде всего холестериновый холелитиаз. При оценке отдаленных результатов холецистэктомии собственными исследованиями установлено, что

Синдром нарушенного пищеварения Синдром нарушенного пищеварения при ЖКБ является следствием нарушения синтеза и экскреции желчи, микробиоценоза ЖКТ, снижения внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы [19]. Желчнокаменная болезнь более всего отражается на функции поджелудочной железы. Развитию хронического панкреатита при ЖКБ и ПХЭС способствуют: ■ дисфункции сфинктерного аппарата желчных путей, сопровождающиеся билиарно-панкреатическим рефлюксом; ■ пассаж билиарного сладжа по общему желчному протоку и сфинктер Одди; ■ органические изменения протоковой системы, нарушающие пассаж желчи. Основным патогенетическим звеном билиарного панкреатита является билиарно-панкреатический рефлюкс. Длительно существующие воспалительные изменения в поджелудочной железе приводят к отеку межуточной ткани в результате воспаления с последующими дистрофическими процессами, которые приводят к перестройке ткани железы с развитием фиброза. Эти изменения отражаются на функциональном состоянии поджелудочной железы: снижается объем секреции, дебит ферментов и бикарбонатов. В связи с этим одной из причин неудачных исходов операции являются стойкие нарушения ферментообразующей функции железы.

85

ПРАКТИКА

пациенты, оперированные по поводу пигментных желчных камней, реже нуждаются в медикаментозной коррекции после удаления желчного пузыря [3, 15]. Очевидно, у этой группы пациентов отсутствует симптомокомплекс, обусловленный наличием билиарной недостаточности.

желчного пузыря» приводит к тому, что у таких больных реже развивается и ПХЭС. Нельзя исключить, что этот факт обусловлен адаптационно-компенсаторными механизмами, которые сформировались с течением времени в условиях отсутствия работы желчного пузыря. Для оценки функционального состояния сфинктерного аппарата билиарного тракта достаточно широко используется динамическая холесцинтиграфия (ДХСГ). Ценность метода заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за процессами перераспределения радиофармпрепарата (РФП) в гепатобилиарной системе в физиологических условиях, что позволяет количественно оценить моторную активность сфинктеров желчных путей. Объективным методом, подтверждающим наличие дисфункций сфинктера Одди, является эндоскопическая перфузионная папиллосфинктероманометрия (ЭПСМ). Этот метод позволяет проводить измерение давления в сосочке на различных уровнях через трехпросветный катетер. Сложность методики, ее инвазивность ограничивают широкое применение ЭПСМ в клинической практике [16]. Таким образом, наличие дисфункции сфинктерного аппарата билиарного тракта — неотъемлемого звена патогенеза ЖКБ, несомненно, имеет место и тенденцию к прогрессированию после холецистэктомии. Задачей клинициста является определение характера и степени выраженности моторных нарушений, что предопределяет стратегию и тактику лечения больных с постхолецистэктомическим синдромом.

медицинский

ПРАКТИКА

cовет Органические поражения билиарного тракта При обследовании больных с ПХЭС стратегически важно выделить пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении, т.е тех пациентов, у которых имеются органические препятствия желчеоттоку. Причинами послеоперационных осложнений при ЛХЭ являются сложные анатомохирургические условия в зоне вмешательства, сочетания заболеваний органов одной анатомической и функциональной зоны, что изменяет условия выполнения ЛХЭ, влияет на хирургическую тактику и результаты хирургического лечения. По данным литературы, частота повторных оперативных вмешательств достигает 10—15% [20]. Очевидно, что необходимость в выполнении повторных операций на желчных путях возникает вследствие диагностических, тактических, а также технических ошибок, допущенных на предоперационном этапе и во время операции. Основными причинами механического нарушения желчевыделения у больных с ПХЭС являются: ■ резидуальный и рецидивный холедохолитиаз; ■ неликвидированный во время операции или вновь возникший рубцовый стеноз большого дуоденального сосочка, дистального отдела общего желчного протока (ОЖП); ■ рубцовая стриктура холедоха; ■ патологически измененная культя пузырного протока.

№2

2012

частом (до 5—6 раз в день) и дробном питании, ограничении жиров до 60—70 г/сут (стол №5). Медикаментозная терапии направлена на регуляцию моторной функции сфинктерного аппарата билиарного тракта, восстановление нормального желчеоттока, коррекцию билиарной недостаточности, а также обеспечение адекватной секреции поджелудочной железы. На тонус сфинктерного аппарата оказывает достаточное количество препаратов, таких как нитраты, блокаторы кальциевых каналов. Использование многих из них ограничено наличием побочных кардиоваскулярных эффектов. Широко применяются миотропные спазмолитики. Основными представителями данной группы препаратов являются дротаверин, мебеверин, отилония цитрат. Одестон не обладает прямым желчегонным действием, но облегчает приток желчи в пищеварительный тракт и тем самым усиливает энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот. Домперидон, являясь прокинетиком, нормализует моторику ЖКТ, опосредованно уменьшает проявления дуоденальной гипертензии, улучшает желчеотток, предотвращает дуоденогастральный рефлюкс. Препарат Домперидон-Тева является высокоселективным блокатором периферических допаминовых рецепторов (DA2-рецепторы). Препарат взаимодействует преимущественно с периферическими DA2-рецепторами, которые благодаря взаимодействию с холинергической системой обуславливают ингибирующее влияние дофамина на мышечные волокна в ЖКТ. При применении в терапевтических дозах (около 10—20 мг каждые 4—8 часов) домперидон практически не проникает через гематоэнцефалический барьер. После приема внутрь домперидон быстро всасывается из ЖКТ, однако пониженная кислотность желудочного содержимого уменьшает абсорбцию домперидона. Домперидон-Тева достаточно широко применяется в клинической практике. Даже в странах с жесткими требованиями к отпуску безрецептурных средств этот препарат обычно продается без рецепта, например, в Великобритании он доступен при условии, что общая доза домперидона в упаковке не превышает 200 мг. По сравнению с другими прокинетиками домперидон представляется наиболее безопасным препаратом. По частоте и выраженности экстрапирамидных эффектов Домперидон-Тева существенно безопаснее другого популярного в нашей стране прокинетика первого поколения — метоклопрамида, при приеме которого описаны судороги мимической мускулатуры, тризм, непроизвольное выпячивание языка, судороги глазодвигательных мышц, часто проявляющиеся в виде непроизвольного вращения глазами, неестественного положения головы и плеч, опистотонуса. При клинических исследованиях Домперидона-Тева экстрапирамидные расстройства наблюдались лишь у 0,05% пациентов. С целью санации желчных путей, а также для разрешения дуоденальной гипертензии, обусловленной синдромом избыточного бактериального роста, назначается антибактериальная терапия.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПХЭС

Клиническая симптоматика ПХЭС характеризуется широким полиморфизмом. В зависимости от преобладания тех или иных жалоб, а также степени выраженности клинической симптоматики выделены следующие клинические варианты ПХЭС [15]: ■ диспепсический вариант — явления диспепсии в виде тошноты, ощущения горечи во рту, метеоризма, послабления стула; ■ болевой вариант — болевой синдром различной степени выраженности; ■ желтушный вариант — периодическая субиктеричность кожных покровов склер с присутствием или без болевого синдрома; ■ клинически асимптомный вариант — отсутствие жалоб, наличие изменений биохимических показателей крови (ЩФ, билирубин, АлАТ, амилаза) и/или дилатация ОЖП по данным ТУС более 6 мм. Различают билиарный, панкреатический и смешанный типы болей. При билиарном типе боль локализуется в эпигастрии или правом подреберье, может иррадиировать в спину и правую лопатку. При панкреатическом — в эпигастрии или левом подреберье с иррадиацией в спину. При смешанном типе боли часто носят опоясывающий характер. ЛЕЧЕНИЕ

Говоря о лечебных мероприятиях, необходимо отметить значимость нормализации массы тела и обеспечение ежедневного стула. Диетические рекомендации заключаются в

86

медицинский

cовет В зависимости от тяжести течения заболевания используют: ■ нитрофураны: нитроксолин (0,05 г) по 0,1 г (2 таблетки) 3—4 раза в день, 10—12 дней; фуразолидон (0,05 г) по 0,1 г (2 таблетки) 4 раза в день, 10 дней; ■ макролиды: кларитромицин по 250—500 мг 2 раза в день, 7 дней; ■ фторхинолоны: ципрофлоксацин по 500—750 мг 2 раза в день, 7 дней; пефлоксацин по 400 мг 2 раза в день; ■ цефалоспорины: цефазолин или цефотаксим по 1,0 г 2 раза в день, 7 дней. Использование буферных антацидов предотвращает повреждающее воздействие деконъюгированных ЖК на слизистую оболочку кишечника и устанавливает оптимальный уровень рН для ферментов поджелудочной железы. Алюминийсодержащие препараты этой группы необходимо использовать для связывания желчных и других органических кислот, особенно при наличии холагенной диареи. В целях коррекции БН показаны курсы заместительной терапии препаратами урсодезоксихолевой кислоты в суточной дозе 10—15 мг/кг массы тела. Наиболее эффективен вечерний прием препарата. Рекомендуются 3-месячные курсы терапии под контролем функциональных проб печени. Гепатопротекторы с желчегонным и спазмолитическим действием увеличивают холерез и поступление желчи в двенадцатиперстную кишку, способствуя разрешению дуоденальной гипертензии, улучшая вместе с тем химизм желчи.

№2

2012

При обострении хронического панкреатита необходимо применение ферментативных препаратов (группы панкреатина).

Одним из условий профилактики ПХЭС является своевременно выполненное хирургическое вмешательство до развития осложнений заболеваний, а также комплексное обследование больных в процессе подготовки к операции. В предоперационном периоде необходима коррекция в полном объеме выявленных нарушений со стороны органов гепатопанкреатобилиарной системы, что позволяет снизить частоту обострений, например, панкреатита в 3—4 раза. Учитывая морфологические изменения в гепатоцитах при ЖКБ, больным в предоперационном и раннем послеоперационном периоде показана терапия гепатопротекторами. При наличии БН препаратами выбора являются препараты УДХК и гепабене. Больные в послеоперационном периоде нуждаются в медицинском наблюдении и проведении активных реабилитационных мероприятий, которые должны подбираться совместно с терапевтом и хирургом. Широко используется комплекс ранних реабилитационных мероприятий, в частности прием маломинерализованной сульфатно-хлориднонатриевой минеральной воды, санаторно-курортное лечение с использованием бромных хлоридных натриевых ванн.

ЛИТЕРАТУРА 1. Абдуллаев А.А. Исторические аспекты постхолецистэктомического синдрома // Хирургия. 1988. №1. С. 99—105.

2. Бурков С.Г. О последствиях холецистэктомии или постхолецистэктомическом синдроме // Приложение гастроэнтерология // Consilium medicum. 2004. Т.6, №1. С. 1—8.

3. Быстровская Е.В., Ильченко А.А. Отдаленные результаты холецистэктомии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008. №5. С. 23—27.

4. Григорьев П.Я., Солуянова И.П., Яковенко А.В. Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика // Лечащий врач. 2002. — №6. С. 26—32.

5. Балалыкин В.Д., Балалыкин В.С. Современные принципы диагностики и лечения «постхолецистэктомического синдрома» // Эндоскопическая хирургия. 2006, №2. С. 14.

6. Жегалов П.С., Винник И.С., Черданцев Д.В. Эпидемиология и коррекция постхолецистэктомического синдрома // Эндоскопическая хирургия.

2006. №2. Материалы IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 15—17 февраля, 2006). С. 47.

7. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей: Руководство для врачей // М.: Анахарсис, 2006. — 448 с.

8. Лазебник Л.Б., Копанева М.И., Ежова Т.Б. Потребность в медицинской помощи после оперативных вмешательств на желудке и желчном пузыре (обзор литературы и собственные данные) // Терапевтический архив. — 2004. №2. — С. 83.

9. Брехов Е.И., Калинников В.В. Моторно-эвакуаторные нарушения и их медикаментозная коррекция при постхолецистэктомическом синдроме // Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию УНМЦ УД Президента РФ. М., 2003. — С. 174—175.

10. Gall C.A., Chamberes J. Choleecystectomy for gall bladder dyskinesia: symptom resolution and satisfaction in a rural surgical practice // ANZ J.Surg.2002.V.72. №10. P.731—734.

11. Ткаченко Е.В., Варванина Г.Г. Гормональная регуляция процессов формирования и выделения желчи // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — №5, 2003. С. 167.

12. McDonnell C.O. The effect of of choleecystectomy on plasma cholecystokinin // Am. J.Gastroenterol. 2002. Vol.97. №9. P.2189—2192.

13. Быстровская Е.В., Ткаченко Е.В., Варванина Г.Г., Ильченко А.А. Роль секретина в формировании дисфункции сфинктера Одди ее медикаментозная коррекция // Гепатология. 2006. №1—2. — С. 44—46.

14. Ткаченко Е.В., Варванина Г.Г. Гормональная регуляция билиарной патологии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — №1.

— 2004. С. 66.

15. Быстровская Е.В. Постхолецистэктомический синдром: клинические варианты, прогнозирование и профилактика / Е.В. Быстровская // Автореферат дис. … докт. мед. наук. — 2010. — 39 с.

16. Чернякевич С.А., Бабкова И.В., Орлов С.Ю. Функциональные методы исследования в хирургической гастроэнтерологии. Учебное пособие для послевузовского образования// М.: СП ЗАО «Контракт РЛ». — 2003. — 176 с. Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

87

ПРАКТИКА

ПРОФИЛАКТИКА

медицинский

cовет

№2

2012

Milagros Cruz1, 2, Ana M. Fernández-Alonso1, 2, Isabel Rodríguez1, 2, Loreto Garrigosa1, 2 , Africa Caño1, 2, Pilar Carretero1, 2, Amelia Vizcaíno1, 2, Amanda Roćıo Gonzalez-Ramirez1, 2, 3 1

Кафедра акушерства и гинекологии, Университетская клиника Сан-Сесилио, Гранада, Испания Кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет, Университет Гранады, Испания 3 Подразделение методологии и статистики, FIBAO и Университетская клиника Сан-Сесилио, Гранада, Испания

ПРАКТИКА

2

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДВУХ РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМОВ ТЕРАПИИ БЕМИПАРИНОМ Цель исследования: сравнить эффективность профилактики тромботических осложнений после операции кесарева сечения при использовании двух различных режимов терапии бемипарином. Материал и методы. В данное исследование было включено 646 женщин, находившихся в нашей клинике после операций кесарева сечения, выполненных в течение 1 года. Участниц случайным образом распределяли в одну из двух групп профилактической терапии для получения бемипарина в дозе 3 500 МЕ 1 раз в сутки в течение 5 дней или бемипарина в дозе 3 500 МЕ 1 раз в сутки в течение 10 дней. Результаты исследования. Зафиксирован один случай тромбоэмболии легочной артерии (в первый день после операции кесарева сечения). У 98,2% женщин имелись дополнительные факторы риска, чаще всего ими являлись экстренное выполнение операции кесарева сечения, анемия или ожирение. Единственные факторы риска тромбоэмболических осложнений, достоверно связанные с тромбоэмболией легочной артерии, включали отслойку плаценты и преждевременные роды. Различий в частоте тромбоэмболических осложнений между двумя режимами профилактики не зафиксировано. Выводы. В исследуемой популяции в результате принятых мер профилактики было снижено количество тромбоэмболических явлений, связанных с операцией кесарева сечения. Для предотвращения тромбоэмболических осложнений было достаточно тромбопрофилактики с использованием бемипарина в дозе 3 500 МЕ 1 раз в сутки в течение 5 дней после операции кесарева сечения.

Частота связанных с беременностью венозных тромбоэмболий, согласно расчетам, составляет 0,76—1,72‰ [11, 18]. Поскольку у женщин часто отсутствует симптоматика [19] либо наблюдаются неспецифичные симптомы и жалобы [20], а также вследствие того, что диагностика и лечение венозных тромбоэмболий в послеродовый период часто осуществляются в другой клинике (не в той, где происходили роды), данные показатели, вероятнее всего, являются сильно заниженными [20, 21]. Частота венозных тромбоэмболий в послеродовый период составляет 0,65‰ [11]. К факторам риска венозных тромбоэмболий в ходе беременности относят [9, 22]: возраст матери (1/800 для возраста > 35 лет; 1/1 600 для возраста < 35 лет) [12, 13, 18, 23], ожирение (индекс массы тела > 30) [24, 25], преэклампсию/ гипертензию, количество родов в анамнезе — ≥ 3 [16], венозные тромбоэмболии в анамнезе, а также врожденные или приобретенные тромбофилии [17, 19, 20, 23, 26], курение, сахарный диабет [4], многоплодную беременность [25], негроидную расу [27] и анемию. В ходе родов появляются другие факторы [9]: тип родов (риск при операции кесарева сечения в 3—6 раз выше, чем при естественных родах, более высокий

ВВЕДЕНИЕ

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) остается одной из основных причин материнской смертности в развитых странах [1—4]. Основной вклад в эту категорию смертности вносит тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) [5—7], которая является причиной гибели приблизительно 20% рожениц [8]. По результатам эпидемиологических исследований, ежегодная заболеваемость тромбозом глубоких вен в общей популяции варьирует от 0,16 [7] до 1‰ [9], из них 2% случаев связаны с беременностью [5]. Во время беременности и в послеродовый период наблюдается повышение риска тромбоэмболических осложнений (тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии) [5, 10]. Согласно расчетам риск венозной тромбоэмболии при этом увеличивается в 10 раз [11—15], достигая 2‰ [16]. Максимальный риск венозной тромбоэмболии наблюдается в послеродовый период [12—14, 17, 18], когда он в 25 раз выше показателей у небеременных женщин [12—14]. Согласно имеющимся данным, примерно 43—60% связанных с беременностью эпизодов тромбоэмболии легочной артерии происходят в послеродовый период [11, 13].

88

медицинский

риск также наблюдается при экстренном кесаревом сечении [13, 28, 29] и оперативном родовспоможении [28, 29], длительные роды > 12 часов [10, 25, 28]), неподвижность; обширное хирургическое вмешательство на брюшной полости длительностью > 30 минут в ходе беременности или послеродового периода [12], преждевременные роды [11], чрезмерная кровопотеря (> 1 литра) или гемотрансфузии. В послеродовый период добавляются такие факторы, как дегидратации, неподвижность и анемия [9, 22]. Факторы, которые оказывают наибольшее влияние на частоту тромбоэмболических осложнений, включают возраст > 35 лет, ожирение и кесарево сечение [28]. Операция кесарева сечения сама по себе увеличивает риск венозных тромбоэмболий, поскольку представляет собой хирургическое вмешательство на органах таза, продолжительность которого может составлять > 30 минут. Этот фактор действует дополнительно к протромботическим эффектам родов, увеличению массы тела при беременности и прочим факторам риска (см. выше). Частота венозных тромбоэмболий после операции кесарева сечения составляет 1,78‰ [11], при этом (со)отношение шансов равно 2 [11]. Согласно наиболее актуальным руководствам [9, 16, 22], для женщин, направляемых на экстренное, а также плановое кесарево сечение с дополнительными факторами риска, рекомендуется профилактика тромботических осложнений с использованием низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Тем не менее, учитывая повышенный риск венозных тромбоэмболий в послеродовый период, в особенности в течение первой недели после родов [9, 22], а также тенденцию к более ранней выписке из стационара после операции, продолжительность профилактики тромботических осложнений после операции кесарева сечения является предметом обсуждения, поскольку это очень важный фактор развития осложнений. Согласно последним версиям руководств [9], рекомендуемая продолжительность профилактики у этих женщин составляет 7 дней. Тем не менее в настоящее время отсутствуют научные данные о длительности тромбопрофилактики, имеются только клинические рекомендации [7, 9, 22]. Мы изучили частоту венозной тромбоэмболии у женщин после операции кесарева сечения (которым не требовалось применение низкомолекулярных гепаринов в ходе беременности) при использовании двух различных режимов терапии НМГ с целью определения наиболее подходящего для профилактики данного заболевания. В нашей клинике в качестве метода профилактики тромботических осложнений не используется пневматическая компрессия. После применения различных НМГ (эноксапарин, надропарин и пр.) для тромбопрофилактики наша клиника в конечном итоге несколько лет назад перешла на использование бемипарина в качестве препарата для послеоперационной профилактики тромботических осложнений (при оперативных вмешательствах на органах желудочно-кишечного тракта, грудной полости, а также в гинекологии, акушерстве, урологии, ортопедической хирургии и пр.).

№2

2012

Была продемонстрирована безопасность и эффективность НМГ бемипарина при лечении и профилактике венозной тромбоэмболии. Бемипарин является низкомолекулярным гепарином второго поколения. Это натриевая соль, получаемая в результате деполимеризации нефракционированного гепарина, полученного из слизистой оболочки кишечника свиней. Бемипарин характеризуется минимальной молекулярной массой (3 600 Да), максимальным периодом полувыведения (5,3 часа), а также наиболее высоким соотношением активности антиFXa/антиFIIa (8:1) по сравнению с любыми другими низкомолекулярными гепаринами второго поколения. Основная цель исследования заключалась в сравнении эффективности тромбопрофилактики после операции кесарева сечения при применении двух различных режимов терапии бемипарином: 3 500 МЕ 1 раз в сутки в течение 5 и 10 дней. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Данное исследование было одобрено комитетом по исследовательской этике нашей Университетской клиники. Исследование Сравнение режимов терапии бемипарином в течение 5 и 10 дней (3 500 МЕ 1 раз в сутки) с целью профилактики тромботических осложнений после операции кесарева сечения. В данное исследование включали женщин после операции кесарева сечения, которым не требовалась профилактика или терапия любым видом НМГ в ходе беременности (низкий риск венозных тромбоэмболий во время беременности). У них также отсутствовала аллергия на гепарин или его производные. На более поздних этапах из исследования исключались женщины, не выполнявшие условия длительного приема препарата. Показатели результатов лечения включали количество тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, а также связанную с венозными тромбоэмболиями материнскую смертность в течение до 3 месяцев после операции кесарева сечения. В качестве возможных факторов риска тромбоэмболических осложнений оценивали следующие переменные: возраст, курение, ожирение (индекс массы тела > 30), гипертензия, количество родов в анамнезе, многоплодная беременность, сахарный диабет, неделя родов, тип кесарева сечения (экстренное или плановое), тип наркоза, кровопотеря и неподвижность (в течение по крайней мере 3 дней). За период данного исследования в нашей клинике было зафиксировано 2 924 родов; из них 742 — путем кесарева сечения. Регистрировались все случаи венозной тромбоэмболии. Из исследования были исключены 96 женщин после операции кесарева сечения, поскольку они не соответствовали критериям отбора. В данное исследование было включено 646 женщин, перенесших в течение 1 года в нашей клинике операции кесарева сечения, при этом их распределяли в случайном порядке в

89

ПРАКТИКА

cовет

медицинский

ПРАКТИКА

cовет

№2

2012

одну из двух групп для профилактической терапии бемипарином в дозе 3 500 МЕ в течение 5 или 10 дней. Бемипарин начинали вводить по крайней мере через 8 часов после кесарева сечения. В случае локорегионарной анестезии бемипарин не применяли до истечения 8 часов после удаления эпидурального катетера. У всех женщин в течение 24—36 часов после кесарева сечения выполнялся общий анализ крови. Продолжительность тромбопрофилактики была определена в 5 и 10 дней, поскольку 5 дней — это рекомендация руководств по клинической практике до 2008 г. Для сравнения мы выбрали 10-дневный период, т.к. нормализация различных факторов свертывания начинается спустя неделю

после родов, хотя риск осложнений может сохраняться до 6 недель послеродового периода.

Таблица 1. Характеристики пациенток в группах исследования и пренатальные факторы риска тромботических осложнений

На протяжении данного периода времени критериям включения в это исследование соответствовали 646 женщин с операцией кесарева сечения. В таблице 1 приведены характеристики женщин и возможные факторы риска тромбоэмболических осложнений во время беременности. Средний возраст участниц составил 31 ± 5,47 года, 59,7% из них были нерожавшими, у 9% женщин было ≥ 2 родов, в анамнезе у 14% женщин зафиксировано курение. По результатам оценки индекса массы тела у 42,3% пациенток в группах бемипарина зафиксировано ожирение (ИМТ > 30). Другие возможные факторы риска венозной тромбоэмболии включали сахарный диабет (0,8—4,82%), гипертензию во время беременности (10,7%), а также многоплодную беременность (приблизительно 5%). Частота длительной неподвижности, приема препаратов или заболеваний сердца в исследуемой популяции была пренебрежимо мала. В таблице 2 приведены характеристики родов, а также связанные с ними факторы риска тромбоэмболии. Операции кесарева сечения практически всегда проводились в срок, при этом только в 12,7% случаев они были преждевременными. В 73,6% случаев операции являлись срочными, что представляло собой дополнительный фактор риска тромбозов. Наиболее распространенной формой анестезии была локорегионарная (88,3%). Другие возможные факторы риска (вследствие возможных фоновых заболеваний) включали отслойку плаценты (2,2%), а также задержку внутриутробного развития (8,5%). В данном исследовании достоверная взаимосвязь с тромбоэмболией легочной артерии была зафиксирована только для отслойки плаценты и срока гестационного возраста (преждевременные роды) (p < 0,005). Таблица 3 отражает факторы риска тромбоза, зафиксированные после операции кесарева сечения. Наиболее распространенным фактором риска была анемия (уровень гемоглобина < 11 г/дл; 75,4% женщин после операции кесарева сечения), далее следовала гипертензия (4,9%) и инфекции (6,4%). Практически у всех женщин (98,53%) наблюдался дополнительный фактор риска, помимо самого кесарева сечения. Случаев материнской смерти или тромбоза глубоких вен (в ходе исследования) не зафиксировано. Документирован только один случай тромбоэмболии легочной артерии — у 25-летней нерожавшей женщины, распределенной в группу B

Режим профилактики тромботических осложнений Количество случаев (n) Средний возраст ± стандартное отклонение Возраст ≥ 35 лет (n)(%)

Статистический анализ Для всех переменных исследования вычислялась описательная статистика. Для сравнения терапии бемипарином в течение 5 и 10 дней использовался критерий χ2. Для анализа демографических и морфометрических переменных, а также вероятности тромбоза глубоких вен/тромбоэмболии легочной артерии (зависимые переменные) для каждого режима применялась модель логистической регрессии. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ

Группа A Группа B Бемипарин Бемипарин 3 500 МЕ/ 3 500 МЕ/ 5 дней 10 дней 311 335 31,37 ± 5,24 31,06 ± 5,62 89 (28,61%) 98 (29,25%)

Количество родов в анамнезе (n) (%) 0

149 (47,9%) 174 (51,9%)

1

90 (28,9%)

101 (30,1%)

2

46 (14,8%)

41 (12,2%)

3

13 (4,2%)

13 (3,9%)

≥4

13 (4,2%)

6 (1,8%)

ИМТ (n) (%) ИМТ > 30

142 (45,8%) 116 (34,62%)

ИМТ > 35

36 (11,6%)

22 (6,56%)

Курение (n) (%)

51 (16,5%)

40 (11,9%)

16 (16%)

9 (2,25%)

1 (0,3%)

1 (0,3%)

13 (4,2%)

19 (5,6%)

6 (1,9%)

0

4 (1,3%)

6 (1,8%)

34 (10,9%)

35 (10,4%)

15 (4,82%)

26 (1,8%)

3 (1%)

2 (0,6%)

Гестационный сахарный диабет

8 (2,6%)

18 (5,4%)

Непереносимость углеводов

> 10 сигарет в день Применение лекарственных препаратов (n)(%) Многоплодная беременность (n)(%) Гипертензия (n)(%) Хроническая гипертензия Индуцированная беременностью гипертензия в анамнезе Индуцированная беременностью гипертензия в ходе текущей беременности Сахарный диабет (n) (%) Типа I

4 (1,3%)

6 (1,8%)

Заболевания сердца в анамнезе (n)(%)

0

1 (0,3%)

Неподвижность (n)(%)

0

1 (0,3%)

ИМТ = индекс массы тела.

90

медицинский 2012

Обсуждение В нашей клинике ведется постоянное наблюдение за факторами риска венозных тромбоэмболий в ходе беременности и послеродовый период, в случае их выявления принимаются надлежащие меры профилактики тромботических осложнений [31]. Они включают выполнение упражнений для ранней мобилизации ног и стоп, раннее вставание после операции (в течение 2 часов после естественных родов и 6—8 часов после кесарева сечения), надлежащую гидратацию в послеродовый период, а также раннее употребление жидкости и пищи (сразу после естественных родов, через 4—6 часов после операции кесарева сечения с локорегионараной анестезией и через 6—8 часов после операции кесарева сечения под общим наркозом). Профилактику тромботических осложнений с использованием низкомолекулярных гепаринов начинают через 8 часов после операции кесарева сечения. Эта тактика позволяет объяснить, почему в нашей клинике за изучаемый период был зафиксирован только один эпизод венозной тромбоэмболии, произошедший в течение первых 24 часов после операции кесарева сечения по поводу отслойки плаценты. Учитывая общее количество родов в клинике за этот период (2 924), ожидаемая частота венозных тромбоэмболий, связанных с беременностью, родами и послеродовым периодом, могла бы составить 2—5 случаев [10, 11, 28]. Учитывая регистрацию только одного печального случая, можно было бы предположить более низкую частоту факторов риска в популяции. Тем не менее у 98,53% включенных в исследование женщин отмечался по крайней мере один фактор риска тромбозов, кроме самого кесарева сечения. Нами был проведен анализ факторов риска в сравнении с другими исследованиями. Несмотря на наличие факторов риска у женщин в нашем исследовании (возраст старше 35 лет — 30%, ожирение — 30%, экстренная операция кесарева сечения — > 70%, анемия — 50%), мы зафиксировали только один случай венозной тромбоэмболии (присутствовавшие факторы риска: курение, экстренная операция кесарева сечения, преждевременные роды, вагинальное кровотечение и тяжелая анемия).

Таблица 2. Характеристики хирургического вмешательства по группам исследования, а также факторы риска тромбоза в ходе операции кесарева сечения Режим профилактики тромботических осложнений

№2

Группа A Группа B Бемипарин Бемипарин 3 500 МЕ/ 3 500 МЕ/ 5 дней 10 дней (n = 311) (n = 335)

количество случаев Тип операции кесарева сечения (n) (%) Плановая 82 (26,4%) 88 (26,4%) Экстренная 229 (73,6%) 247 (73,6%) Тип анестезии (n) (%) Локорегионарная 278 (89,7%) 290 (86,6%) Общая 31 (10,3%) 45 (13,77%) Неделя беременности при родах (среднее значение ± стандартное 38,54 ± 2,47 38,66 ± 2,23 отклонение) Преждевременные роды (n) (%) 40 (12,9%) 41 (12,4%) Отслойка плаценты (n) (%) 7 (2,3%) 7 (2,1%) Задержка внутриутробного разви24 (7,7%) 31 (9,3%) тия плода (n) (%)

с индексом массы тела 29,5 и отсутствием тромбозов в семейном анамнезе. Единственным фактором риска в ходе беременности у данной пациентки было курение < 10 сигарет в сутки. Она была госпитализирована на 32-й неделе с симптомами отслойки плаценты, после чего у нее была выполнена экстренная операция кесарева сечения с локорегионарной анестезией. В этот момент времени у нее добавились еще два фактора риска: экстренная операция кесарева сечения и вагинальное кровотечение. В результате кесарева сечения родился живой ребенок с соответствующей сроку гестации массой тела. У матери наблюдалась умеренная анемия, потребовавшая внутривенного введения препаратов железа. В первый послеоперационный день до начала профилактики тромботических осложнений бемипарином пациентка предъявляла жалобы на затрудненное дыхание и боль в области правого реберно-диафрагмального синуса. На основании результатов определения уровня D-димера и дополнительных тестов (перфузионная сцинтиграфия легких [тромбоэмболия латерального и медиального сегмента средней доли правого легкого]), а также двустороннего допплеровского ультразвукового исследования нижних конечностей (норма) была диагностирована тромбоэмболия легочной артерии. Вследствие этого вместо тромбопрофилактики было начато применение низкомолекулярного гепарина в терапевтическом режиме с последующим переходом на пероральные антикоагулянты. По результатам теста на гиперкоагуляцию через 6 месяцев тромбофилия была исключена. Таким образом, частота венозных тромбоэмболий в этом исследовании составила 1,54%, а частота венозных тромбоэмболий в общей совокупности родов — 0,34% (1/2 924). Учитывая, что единственный случай тромбоэмболии легочной артерии был зафиксирован в первый день после операции до начала профилактики тромботических осложнений, сравнение между различными режимами терапии НМГ невозможно.

Таблица 3. Факторы риска тромбоза после операции кесарева сечения Режим профилактики тромботических осложнений Количество случаев (n) Анемия после кесарева сечения (n) (%) Hb < 11 г/дл Hb < 10 г/дл Hb ≤ 9 г/дл Инфекция Серома Гипертензия после кесарева сечения

91

Группа A Группа B Бемипарин Бемипарин 3 500 МЕ/ 3 500 МЕ/ 5 дней 10 дней 311 335 222 (71,38%) 161 (51,8%) 72 (23,4%) 2 1(6,8%) 17 (5,5%) 15 (5,7%)

249 (74,32%) 179 (53,5%) 89 (26,6%) 20 (6%) 16 (4,8%) 9 (4%)

ПРАКТИКА

cовет

медицинский

ПРАКТИКА

cовет

№2

2012

Причиной высокой выявляемости факторов риска венозной тромбоэмболии в нашей клинике может быть постоянное и комплексное наблюдение, в т.ч. в послеродовый период. Например, выполняемый в течение 24—36 часов после операции кесарева сечения общий клинический анализ крови с оценкой количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов позволяет выявить случаи анемии, которые бы в противном случае остались незамеченными. С нашей точки зрения, польза от применения низкомолекулярных гепаринов после операции кесарева сечения с целью минимизации вероятности тромбоэмболических осложнений значительно превосходит тот незначительный риск, который возникает при приеме данных препаратов [33, 34]. В нашем исследовании не зафиксировано никаких побочных эффектов низкомолекулярных гепаринов (кровотечение и индуцированная НМГ тромбоцитопения). Терапия бемипарином в дозе 3 500 МЕ 1 раз в сутки в течение 5 дней (на 2 дня меньше, чем в руководствах по клинической практике) [9] обладала достаточным эффектом для профилактики тромбоэмболических осложнений, хотя для нормализации уровня факторов свертывания крови может потребоваться несколько большее количество дней.

Принятые в нашей клинике меры профилактики тромботических осложнений позволяют объяснить низкую частоту венозной тромбоэмболии (0,34%) по сравнению с опубликованными данными [11, 32]. Кроме того, более чем в 90% случаев при операции кесарева сечения использовалась регионарная анестезия (эпидуральная/дуральная), что также снижает риск венозной тромбоэмболии [24]. В течение длительного времени в нашей клинике низкомолекулярные гепарины назначались во всех случаях кесарева сечения; вследствие появления тенденций к раннему выписыванию из стационара после операции (на третий день) мы считаем необходимым продолжение профилактики после выписки из стационара. Согласно рекомендациям некоторых авторов, низкомолекулярные гепарины следует применять после операции кесарева сечения только при наличии дополнительных факторов риска или в случае экстренного кесарева сечения [29]. Тем не менее мы придерживаемся рекомендаций, изложенных в нескольких руководствах по клинической практике [9, 22], согласно которым пороговые значения для назначения тромбопрофилактики в послеродовый период должны быть ниже, чем до родов. Согласно некоторым рекомендациям [9], профилактику тромботических осложнений низкомолекулярными гепаринами в течение 7 дней должны получать все женщины после экстренной операции кесарева сечения или после плановой операции кесарева сечения, если есть хоть один фактор риска венозных тромбоэмболических осложнений. Поскольку мы не можем априори исключить появления в послеродовый период дополнительных факторов риска тромбоза (например, анемии, инфекции и гипертензии), а также необходимости в более длительном периоде покоя (например, вследствие головной боли после пункции, инфекции), мы назначаем низкомолекулярные гепарины во всех случаях операции кесарева сечения (как экстренных, так и плановых). В действительности у 98,53% прооперированных женщин из исследуемой популяции зафиксирован по крайней мере один дополнительный фактор риска.

ВЫВОДЫ

Наблюдение за факторами риска в ходе беременности, родов и в послеродовый период в сочетании с физикальными мерами и профилактикой тромботических осложнений при помощи низкомолекулярного гепарина позволяет снизить частоту тромбоэмболической болезни. У женщин, перенесших кесарево сечение, мы рекомендуем в течение 5 дней после операции проводить профилактику тромботических осложнений низкомолекулярным гепарином (например, бемипарином). При появлении других факторов риска может потребоваться продолжение тромбопрофилактики.

ЛИТЕРАТУРА

Database ofSystematic Reviews, no. 2,p.CD001689, 2002.

8. Chang J., Elam-Evans L.D., Berg C.J. et al. «Pregnancy-related mortality surveillance—United States, 1991—1999,» MMWR Surveillance Summaries, vol. 52, no. 2, pp. 1—8, 2003.

9. Scottish Intercollegiate Guidelines Netword (SIGN), Prevention and Management of Venous Thromboembolism, A National Clinical Guideline, 2010.

10. Phillips O.P. «Venous thromboembolism in the pregnant woman,» Journal ofReproductive Medicine for the Obstetrician and Gynecologist, vol. 48, no. 11, supplement, pp. 921—929, 2003.

11. Simpson E.L., Lawrenson R.A., Nightingale A.L., Farmer R.D.T. «Venous thromboembolism in pregnancy and the puerperium: incidence and additional risk factors from a London perinatal database,» British Journal of Obstetrics and Gynaecology, vol. 108, no. 1, pp. 56—60, 2001.

12. Anderson F.A.Jr., Spencer F.A. «Risk factors for venous thromboembolism,» Circulation, vol. 107, no. 23, supplement 1, pp. I9—I16, 2003.

13. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Prophylaxis of Venous Thromboembolism, Guideline, 2002.

1. Drife J.»Thromboembolism». British Medical Bulletin, vol. 67, pp. 177— 190, 2003.

2. Clyburn P.A. «Editorial 2. Early thoughts on 'why mothers die 20002002',» Anaesthesia, vol. 59, no. 12, pp. 1157—1159, 2004.

3. Andres R.L., Miles A. «Venous thromboembolism and pregnancy,» Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, vol. 28, no. 3, pp.

613-630, 2001.

4. James A.H., Tapson V.F., Goldhaber S.Z. «Thrombosis during pregnancy and the postpartum period,» American Journal ofObstetrics and Gynecology, vol. 193, no. 1, pp. 216—219, 2005.

5. Heit J.A., Kobbervig C.E., James A.H., Petterson T.M., Bailey K.R., Melton L.J. «Trends in the incidence ofvenous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study,» Annals ofInternal Medicine, vol. 143, no. 10, pp. 697—706, 2005.

6. De Swiet M., «Maternal mortality: confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom,» American Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 182, no. 4, pp. 760—766, 2000.

7. Gates S., Brocklehurst P., Davis L.J. «Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period,» Cochrane

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

92

медицинский №2

2012

ПРАКТИКА

cовет

93

медицинский

cовет

№2

2012

В.М.ДЕЛЯГИН, д.м.н., профессор, ФБГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвития России, Москва

СНИЖЕНИЕ КОСТНОЙ ПЛОТНОСТИ В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ ПРАКТИКА

(многогранность проблемы) Проблема остеопороза в сознании врачей и населения связывается с переломами и, пусть неосознанно, была известна с момента появления ассоциативного мышления у человека. Но если лечение переломов (посттравматических или собственно остеопоротических) принципиально не изменилось: дистракция — репозиция — иммобилизация, то профилактика и лечение остеопороза (если не считать приема рыбьего жира при специфической младенческой форме деминерализации костей) были разработаны в очень близкие к нам временные параметры.

Ключевые слова: остеопения, остеопороз, этиология, патогенез, лечение, профилактика

почтительней осторожный термин: снижение костной плотности. Метаболизм костной ткани. Кость сформирована из клеток (остеобласты и остеокласты), органического матрикса (коллаген и другие протеины) и минералов (кальций и фосфор). Остеобласты синтезируют и минерализируют белковый матрикс кристаллами гидроксиапатита. Остеокласты отвечают за реабсорбцию минеральной массы. То есть происходит постоянное ремоделирование кости. Паратиреоидный гормон, (ОН)-витамин-D и 1,25(ОН)2витамин-D — регуляторы обмена кальция. Соотношение органических и неорганических веществ в костях составляет 1:1. В зависимости от типа строения выделяют 2 типа костей: трабекулярные и кортикальные. К трабекулярным костям относят плоские кости черепа, скуловые, позвонки, тазовые, ультрадистальную часть радиальной кости и некоторые другие. К кортикальным костям относят прежде всего длинные кости, шейку бедра, дистальную часть радиальной кости. Метаболизм трабекулярных костей более напряженный, чем кортикальных, поэтому минеральная масса трабекулярных костей изменяется быстрее, чем кортикальных. В детском возрасте интенсивность процессов резорбции и реабсорбции максимальна, ремоделирование происходит наиболее интенсивно. Акселерация роста кости максимальна в первые 2 года жизни и в период пубертата: 11—14 лет для девочек и 13—17 лет для мальчиков [11]. Формирование кости определяют внутренние и внешние факторы. К внутренним факторам относят генетические. Генетические факторы определяют 60—80% конечной пиковой массы кости. Другими факторами риска переломов являются геометрия шейки бедра, метаболизм кости. Они на 50—80% определяют вероятность переломов. Семейные случаи переломов костей — важный прогностический фактор вероятных переломов у пробанда, но вероятность наследования переломов сама по себе низка (20—30%), что обусловлено множеством привходящих условий.

О

стеопороз — большая проблема во всех развитых странах. После 50 лет у 25—30% женщин и 10—13% мужчин регистрируются переломы костей [1]. По прогнозу, в связи с ожидаемым увеличением продолжительности жизни в ближайшие 50 лет частота переломов без корригирующих вмешательств возрастет в 4 раза. Переломы на фоне остеопороза, по данным ВОЗ, как причина инвалидности и смертности больных занимают 4-е место среди неинфекционных заболеваний [2]. Остеопению и остеопороз длительное время рассматривали как проблему зрелого и даже старческого возраста. Но минеральная плотность кости в этом возрасте зависит от максимальной костной массы, накопленной к 20-му году жизни [3]. По данным отечественных ученых, частота остеопении у подростков составляет 10—30 и даже 40%. Такую распространенность остеопении у детей объясняют гипо- и гиперкинезией, неправильным питанием, недостаточным употреблением витаминов и минералов [4, 5, 6]. О предупреждении остеопороза нужно заботиться не на склоне лет, когда уже появляются первые его признаки, а в детском возрасте. Поэтому педиатры ответственны за создание детям и подросткам условий, наиболее благоприятных для накопления достаточной костной массы. Определение. Остеопороз по терминологии ВОЗ — системное метаболическое заболевание костей, характеризующееся снижением костной массы и уменьшением костной ткани, нарушением микроархитектоники с повышенной ломкостью костей и склонностью к переломам. Под остеопенией понимают уменьшение костной массы, но без нарушений архитектоники [7]. В детском возрасте остеопороз (остеопения) может быть первичным состоянием, хотя чаще — это вторичное состояние при хронических заболеваниях или на фоне их лечения [8, 10]. Поэтому более пред-

94

медицинский №2

2012

Критерии диагноза. ВОЗ определяет нормальную минеральную плотность костей для взрослых как среднюю величину ± 1 стандартное отклонение (SD), полученную на примере молодых здоровых людей в данной популяции (t-score). Для детей этот показатель рассчитывается относительно возраста и пола (z-score). У детей выбор нормативной величины осложняется и тем, что минерализация разных костей происходит неравномерно [13, 14]. Остеопения определяется как уменьшение показателя плотности в пределах от -1 до -2,5 SD, остеопороз — уменьшение показателя плотности ниже -2,5 SD. У девочек снижение минеральной плотности скелета на 1 SD в 2 раза повышает риск переломов. Показания для определения минеральной плотности костей: ■ переломы при бытовых травмах; ■ низкая масса тела; ■ поздний пубертат; ■ дефицит эстрогенов; ■ первичный бессимптомный паратиреоидизм; ■ хронические заболевания и генетические синдромы, протекающие с остеопенией; ■ прием кортикостероидов, противосудорожных, метотрексата, гепарина и др.

Наряду с определенными генами, к генетическим факторам остеопороза относят расу, пол, гормональные факторы (гормон роста, инсулиноподобный фактор роста 1, эстрогены и тестостерон). Внешние факторы — питание, физическая нагрузка, хронические заболевания, лекарственные препараты [8]. Факторами риска остеопороза являются семейные случаи, ряд генетических синдромов (синдромы Марфана, Элерса — Данлоса и некоторые другие), женский пол, принадлежность к европеоидам, поздний пубертат, кастрация, гиподинамия, низкий вес (несоответствующий возрасту), курение, алкоголь, кофеин. Все это усугубляется хроническими заболеваниями и применяемыми для их лечения препаратами. Этиология остеопороза. Существует много вероятных локусов, ответственных за развитие остеопороза, причем реализуются они в разные возрастные периоды. Существуют и другие гены-кандидаты [9]. При метаанализе связь между геномом и минеральной плотностью кости подтверждается, но она не определяется при индивидуальном анализе. То есть внутренний фактор (генотип, пол, возраст) реализуется при наличии внешнего фактора. Остеопороз и внешние факторы: ■ Недостаток кальция в пище.

■ Гиподинамия.

■ Энергетические напитки.

■ Кофе.

■ Алкоголь.

■ Курение.

■ Хронические эндокринные заболевания.

■ Заболевания легких, почек, кишечника, печени, онкологические, гематологические заболевания.

■ Аллергия.

■ Радио- и химиотерапия.

■ Стероиды.

■ Противосудорожные препараты.

■ Антациды. Клиническая картина остеопении и остеопороза в детском и подростковом возрасте, как правило, не выражена. Состояние формируется бессимптомно. Клинически для всех форм остеопороза типичны глубинные боли в спине, прежде всего в люмбосакральном отделе, что отличает это состояние от остеомаляции. При последней боли отмечаются, как правило, по всем костям. Первым манифестным признаком остеопороза являются переломы после минимальных травм, травм на фоне обычной бытовой активности. При манифестном остеопорозе чаще (44%) регистрируются компрессионные переломы. Компрессионные переломы типичны в достаточно «нагруженных» позвонках: Th8 и ниже. Все изолированные компрессионные переломы Th4 и выше характеры для опухолей. Несколько реже встречаются переломы проксимальной части бедра (20%) и предплечья (14%). У детей в силу незавершенности клинической картины, особенностей двигательной нагрузки и характера травм чаще регистрируются переломы предплечья и голеней [12].

По прогнозу, в связи с ожидаемым увеличением продолжительности жизни в ближайшие 50 лет частота переломов без корригирующих вмешательств возрастет в 4 раза. Переломы на фоне остеопороза, по данным ВОЗ, как причина инвалидности и смертности больных занимают 4-е место среди неинфекционных заболеваний. Методы визуальной диагностики. При традиционной рентгенографии остеопороз выявляется только при потере костью 30—40% минералов. На рентгенограммах определяется “прозрачная кость” с четкой, как свинцовым карандашом прорисованной надкостницей. Возможна визуализация так называемых лозеровских зон перестройки, симулирующих переломы. В действительности они представляют собой изображение надкостницы, продолжающейся в сосудистый канал и хорошо заметной на фоне уменьшения плотности кости. При тяжелых вариантах остеопороза позвонки двояковогнутые, напоминающие рыбьи, обнаруживаются компрессионные переломы [15, 16]. Для диагноза остеопороза и его оценки в динамике [17, 18] значительно более чувствительными методиками являются монофотонная абсорбциометрия (SPA), дифотонная абсорбциометрия (DPA), рентгеновская абсорбциометрия двойной энергии (DEXA), количественная КТ (QCT), периферическая количественная КТ (PQCT) (табл. 1). Трактовка любых исследований должна включать возможные ошибки

95

ПРАКТИКА

cовет

медицинский

ПРАКТИКА

cовет

№2

2012

Маркеры формирования кости. Остеоспецифическая измерений. Практический врач должен знать наиболее короткие временные рамки, в пределах которых можно достоверно щелочная фосфатаза образуется остеобластами и незаменима при минерализации. Остеокальцин — низкомолекуляроценить динамику остеопороза. Возможности вибрационных или магнитно-резонансных ный белок с недостаточно изученными функциями, синтезируется остеобластами и включается в костный матрикс. методик трактуются неоднозначно. Концентрация остеокальцина в В педиатрической праккрови подвержена циркадным тике широко применяется колебаниям. ультразвуковая диагностиЛечение и профилактика остеопороза Маркеры реабсорбции — прока. Скорость распространестроятся на выявлении его генеза дукты деградации коллагена. ния ультразвука коррелиру(первичный или вторичный), С-телопептид и N-телопептид ет с плотностью и архитекосвобождаются при деградации турой кости. Пониженное в случае вторичности — выявление рассеивание и отражение первоначального фактора и его устранение коллагена I типа. Классический маркер реабсорбции — гидрокпозволяют количественно (питание, образ жизни, хронические сипролин. Более чувствительная оценить прочность кости. заболевания). проба — определение конценПри оценке риска перелома трации пиридинолина и дезокшейки бедра ультразвуковая сипиридинолина. денситометрия не менее Классификация. Клинически манифестный остеопороз чувствительна, чем абсорбциометрия двойной энергии (DEXA). Скрининг с применением ультразвуковой диагности- у детей и подростков, как правило, вторичный по отношению к хроническим заболеваниям [22, 23, 24]. ки наиболее оправдан у детей и подростков. Несовершенный остеогенез. Доминантный или рецессивБиохимические маркеры ремоделирования кости подразделяются на маркеры формирования или реабсорбции ный аутосомный тип передачи зависит от типа мутации, [19, 20, 21]. Их определение возможно как в крови, так и моче. затрагивающей коллаген I, II, III или IV типов. Различают два Интерпретация результатов в детском и подростковом воз- варианта заболевания: osteogenesis imperfecta congenita, при расте затруднена, что связано с возрастным интенсивным котором переломы костей возникают уже внутриутробно и метаболизмом. Пределы колебаний показателя в норме и при рождении ребенка визуализируются деформации конечиндивидуальные различия у детей значительно больше, чем у ностей, и osteogenesis imperfecta tarda, более благоприятный взрослых. Все показатели достигают своих максимальных вариант, при котором переломы появляются позже, вероятзначений в начале пубертата (Таннер II), после чего, несмотря ность их нарастает после наступления пубертата. Идиопатический ювенильный остеопороз — редкое забона продолжающийся рост костей, снижаются. Использование биохимических маркеров для разграничения нормы и пато- левание неизвестной этиологии, обычно поражающее мальлогии ограничивается большими пределами колебания пока- чиков в возрасте 8—14 лет, иногда дебютирующее и в дошкользателя в норме, необходимостью учитывать стадию пубертата, ном возрасте. Основные признаки: переломы длинных трубвысокой стоимостью, низкой специфичностью и чувстви- чатых костей, консолидация переломов со сниженной плоттельностью, зависимостью от диеты, циркадного ритма и ностью костной мозоли, боли в локтевых и коленных суставах, боли в позвоночнике с или без переломов. Прогноз функции почек.

Таблица 1. Сопоставительные характеристики различных методов денситометрии Мощность Область облучения (mSv) исследования

Метод

Точность

Преимущества

Недостатки

DEXA*

1—2%

3

Позвоночник, бедро

Простота, быстрота исследования. Низкое облучение

Одинаковая точность при исследовании трабекулярных и кортикальных зон. Результаты сомнительны при переломах, артрозах

QCT

2—3%

50

Позвоночник

Различия между трабекулярными и кортикальными зонами. Структура

Высокая доза облучения. Результаты сомнительны при переломах позвонков и деформациях

PQCT

0,3—0,9%

0,1

Лучевая кость, малая берцовая кость

Высокая точность. Низкое облучение. Различия между трабекулярными и кортикальными зонами. Структура

Невозможно исследовать позвоночник и бедро

Примечание. Нельзя применять в случаях остеоартрита, сколиоза, ламинэктомии, кальцификации мягких тканей (например, аорты), в месте переломов. Интерпретация результатов DEXA у детей затруднена, что связано с изменением геометрии и размеров костей в процессе роста. Корректное заключение должно учитывать расу, пол, возраст, массу тела и рост пациента.

96

медицинский №2

2012

97

Фосфат кальция трехосновной

Фосфат кальция двухосновной дигидрид

Фосфат кальция двухосновной ангидрид

Глюконат кальция

Лактат кальция

Глицерофосфат кальция

Цитрат кальция

Хлорид кальция

Карбонат кальция

благоприятен. После завершения пубертата наступает самоРисунок 1. Содержание кальция (мг) стоятельное улучшение. на 1 г соли кальция (Л.Я.Рожинская, 1998) Дифференциальная диагностика несовершенного остеогенеза и идиопатического ювенильного остеопороза предмг 400 400 ставлена в таблице 4.

400 Вторичный остеопороз при хронических заболеваниях 350 многофакториальный. Он может быть обусловлен собствен290 270 300 но заболеванием, недостатком инсоляции, иммобилизацией, 230 250 нарушением питания, недостатком кальция в пище, действи211 191 200 ем лекарственных препаратов. Заболевания печени и почек 130 сопровождаются нарушением образования активных форм 150 90 витамина D. Снижение физической активности, длительная 100 иммобилизация, уменьшение мышечной массы приводят к 50 снижению нагрузки на кость, снижается включение минера0 лов в матрикс [25]. В период пубертата нарастание минеральной плотности костей происходит прежде всего в позвонках, в трабекулярной зоне костей, что обусловлено действием эстрадиола и тестостерона. Все условия, ведущие к задержке полового созревания (хронические болезни, гипогонадизм и т.д.), ведут к нарушению формирования кости. Лечение и профилактика остеопороза строятся на выявлении его генеза (первичный или вторичный), в случае 7-дегидрохолестерола. Все, что затрудняет непосредственное вторичности — выявление первоначального фактора и его облучение кожи (пыль, стекло, одежда), снижает эффективустранение (питание, образ жизни, хронические заболеваность синтеза витамина D в коже. ния).

4. Физические нагрузки: 1. Адекватное питание. Диета должна быть богата кальцием, необходимо ограничить фосфаты (конкурирующие с ■ должны быть динамические, а не статические; кальцием), которыми богаты зерновые и соя. Требуется ■ начинаться в препубертате; ограничение приема натрия, усиливающего экскрецию ■ на пределе переносимости по частоте и интенсивности; кальция. Дневное потребление кальция определяется воз■ быть регулярными, не менее 30 минут 3—4 раза в неделю; растом [26].

■ сочетаться с адекватным приемом кальция и витамина D3. Кальций содержится во Физическая нагрузка ведет не многих растительных и только к повышению минеральживотных продуктах, но ной плотности кости, но и к увебиодоступность кальция макличению ее длины. Наиболее блаДля профилактики остеопороза симальна в молоке и молочгоприятны физические нагрузки и лечения его субклинических вариантов ных продуктах. Оптимальное против силы тяжести (в т.ч. ходьцелесообразно применять физиологично потребление кальция достиба, бег). Физические нагрузки, не действующие соединения. Препаратами гается за счет пищевых прок преодолению силы выбора являются лекарственные формы, приводящие дуктов ежедневного испольтяжести (велосипед, плавание), содержащие кальций и витамин D. зования, потребления промало влияют на минеральную дуктов, обогащенных кальциплотность кости. При отсутствии ем, и приема солей кальция. физической нагрузки потеря В реальных условиях оптикостной массы происходит мальным вариантом следует считать рациональное сбалансибыстро, а при возобновлении нагрузки кость восстанавливарованное питание и прием препаратов кальция. Но содержается медленно. За 1 неделю иммобилизации теряется только ние кальция в различных его солях неодинаково.

1% костной массы, но без субституции кальцием и витамиЕсли пациент хронически принимает кортикостероиды, ном D3 даже при физических нагрузках костная масса воснеобходим дополнительный прием витамина D в дозе станавливается не ранее 6—9 месяцев.

400—800 единиц [27]. Недостаточный эффект физических упражнений чаще 2. Общее оздоровление и формирование мотивации к наблюдается у девушек и молодых женщин, чем у мужчин. здоровому образу жизни, исключение алкоголя, курения, Низкая результативность физических нагрузок объясняется ограничение кофе. недостаточными интенсивностью, продолжительностью, 3. Инсоляция. Ультрафиолетовые лучи — условие адекватчастотой, плохим питанием или генетическими особенноного синтеза в коже витамина D из его предшественника — стями индивидуума (в т.ч. и недостатком половых гормонов).

ПРАКТИКА

cовет

медицинский

ПРАКТИКА

cовет

№2

2012

достигать 500 и даже 1 000 мг, должна приниматься вместе с едой. Большие дозы кальция способны вызвать тошноту, поносы или запоры. Наиболее оправданно применение комплексных препаратов: кальций + витамин D3 + микроэлементы. В этой группе хорошо зарекомендовал себя Кальцемин, содержащий такие активные вещества, как кальций (кальция цитрат и кальция карбонат) 250 мг, витамин D3 50 МЕ, медь 0,5 мг, цинк 2 мг, бор 50 мкг, марганец 0,5 мг. Кальций, входящий в состав препарата, является строительным компонентом для костной ткани, регулирует проницаемость стенки сосудов, участвует в регуляции проводимости в синапсах и нейромышечных соединениях, участвует в сократительной активности скелетной и гладкой мускулатуры, является необходимым компонентом для процесса свертывания крови. Кальций представлен в препарате карбонатной и цитратной солями. Карбонат кальция содержит максимальное количество элементарного кальция. Цитрат кальция снижает зависимость биодоступности кальция от состояния слизистой желудочнокишечного тракта, препятствует образованию камней в мочевыводящей системе даже в случае длительного применения, уменьшает избыточную продукцию паратгормона. Витамин D способствует адекватному усваиванию кальция, участвует в процессах регенерации и построения костной ткани. Цинк является составным компонентом различных ферментов организма (более 200 видов), которые синтезируют протеины и нуклеиновые кислоты, обеспечивая генную экспрессию, регенерацию и рост клеток, и положительно влияет на активность щелочной фосфатазы. Марганец способствует синтезу гликозаминогликанов, потенцирует кальций-сберегающую способность витамина D. Медь участвует в процессах образования эластина, коллагена, способствует остановке деминерализации костных структур. Бор нормализует активность паратгормона. При необходимости в случаях вторичного остеопороза прием препарата может продолжаться длительно. При наличии остеопороза денситометрию костей необходимо проводить раз в 1—2 года. Но на фоне приема кортикостероидов денситометрию рекомендуется проводить раз в 6 месяцев.

Эффективность физических нагрузок выше в постменопаузальном возрасте, чем у молодых [28]. Но интенсивные физические нагрузки у девушек ведут к аменорее, а последнее — один из определяющих факторов остеопороза.

5. Препараты, стимулирующие формирование кости. Натрия фторид — усиливает образование трабекул, но терапевтическая доза очень близка к токсической. В качестве осложнений известна остеомаляция (для предотвращения — назначать одновременно кальций и витамин D), артралгии, тошнота, рвота, боли в эпигастрии, диарея, мелена. Паратгормон в больших дозах действует как катаболик, в малых при интермиттирующем приеме — как анаболик. У взрослых применяется в дозе 20 мкг/сут, но достоверных сведений о возможности применения у детей нет.

Наиболее оправданно применение комплексных препаратов: кальций + витамин D3 + микроэлементы. В этой группе хорошо зарекомендовал себя Кальцемин, содержащий такие активные вещества, как кальций (кальция цитрат и кальция карбонат) 250 мг, витамин D3 50 МЕ, медь 0,5 мг, цинк 2 мг, бор 50 мкг, марганец 0,5 мг.

6. Препараты, подавляющие реабсорбцию. Бифосфонаты уменьшают число остеокластов, опосредованно стимулируют остеобласты. Применение бифосфонатов разрешено у детей с вторичным остеопорозом на фоне хронических заболеваний почек, ювенильного хронического артрита, приема кортикостероидов и т.д. Некоторые препараты этой группы способны вызывать гастроэзофагеальный рефлюкс, эзофагит. Оптимальные дозы бифосфонатов у детей еще требуют своего уточнения. Кальцитонин подавляет активность остеокластов и оказывает центральный анальгезирующий эффект. Одновременно с ним назначают препараты кальция. Из всего выше изложенного следует, что применение целого ряда препаратов при лечении остеопороза оправданно только при достаточно выраженной клинической картине, потере большой минеральной массы кости. Для профилактики остеопороза и лечения его субклинических вариантов целесообразно применять физиологично действующие соединения. Препаратами выбора являются лекарственные формы, содержащие кальций и витамин D [29, 30]. Кальций назначается в виде его солей. Наиболее оправданно применение карбоната кальция, в котором содержится максимальное количество (40%) элементарного кальция (рис. 2). Кальция цитрат содержит только 21% элементарного кальция. Лактат кальция содержит 13% элементарного кальция, глюконат кальция — 9%. Суточная доза может

Заключение. Выявление факторов риска остеопороза — одна из важных задач педиатров. Остеопению и остеопороз легче предупредить, чем лечить. При выраженном остеопорозе костная масса позвонков после 2 лет лечения увеличивается на 5—10%, а шейки бедра — на 5%. Своевременные профилактические мероприятия гарантируют достижение подростками оптимальной минеральной плотности костей, что положительно скажется на качестве жизни в зрелом возрасте, будет способствовать снижению числа переломов. С учетом особенностей современного питания и образа жизни, распространенности аллергических заболеваний профилактика остеопороза должна начинаться в детском возрасте, комплексно, в т.ч. с применением современных препаратов.

98

медицинский №2

2012

ПРАКТИКА

cовет

99

медицинский

cовет

№2

2012

Ю.А.КУЧЕРЯВЫЙ1, к.м.н., доцент, И.В.МАЕВ1, д.м.н., профессор, А.Б.МОСКАЛЕВА2, ассистент, М.Г.САЙДУЛЛАЕВА3, д.м.н., В.В.ЦУКАНОВ4, д.м.н., профессор, Р.Т.ДЖАВАТХАНОВА3, А.В.СМИРНОВ5, Н.Н.УСТИНОВА6

ДИССЕРТАНТ

1 Кафедра

пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России 2 НУЗ «Центральная клиническая больница им. Н.А.Семашко ОАО “РЖД”» 3 ГОУ ВПО «Чеченский государственный университет», Грозный 4 ФГБУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск 5 ФГЛПУ «Поликлиника №2 Минэкономразвития России», Москва 6 НУЗ «Центральная поликлиника ОАО “РЖД”», Москва

ВЛИЯНИЕ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА НА ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА В рамках ретроспективного многоцентрового исследования на большой выборке оценен нутритивный статус у больных хроническим панкреатитом (ХП), показана частота оценки трофологического статуса практикующими врачами. Проведенный анализ отметил влияние нутритивного статуса на течение ХП, риск развития осложнений и исходов заболевания. Таким образом, адекватный учет ростовесовых показателей может служить одним из критериев тяжести больного ХП и позволяет прогнозировать тяжесть течения ХП и вероятность развития осложнений.

Ключевые слова: нутритивный статус, хронический панкреатит

Х

ронический панкреатит (ХП) — воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся длительным прогрессирующим течением с развитием необратимых морфологических изменений паренхимы железы, которые являются причиной болевого абдоминального синдрома и/или прогрессирующего снижения функции железы (эндо- и экзокринной недостаточности) [1]. В настоящее время ХП является относительно частым заболеванием, ведущим к временной нетрудоспособности, а в дальнейшем — и к инвалидизации. Данные факты, безусловно, делают это заболевание важной социальной и экономической проблемой современной медицины [2]. Соотношение массы тела и роста является интегральным показателем пищевого статуса больного и характеризуется индексом массы тела (индекс Кетеле, 1985). В ряде клинических исследований было показано, что острый панкреатит (ОП) регистрируется чаще, протекает более тяжело и характеризуется более длительной госпитализацией у больных с отклонениями от нормальной массы тела [3, 4]. Работ, посвященных изучению нутритивного статуса при ХП и его влияния на течение заболевания, немного, однако, учитывая общность этиологических и патофизиологических механизмов при остром и хроническом панкреатитах, можно предполагать, что и при ХП отклонения нутритивного статуса могут влиять на течение и прогноз заболевания. Соответственно, оценка взаимосвязи между нутритивным статусом пациентов и клиническим течением ХП является актуальной, а учет изменений индекса массы тела в качестве прогностического фактора и фактора риска может модифи-

цировать лечебную тактику и благотворно сказываться на результатах лечения. Цель исследования: оценить частоту отклонений статуса питания у больных ХП и определить взаимосвязь между индексом массы тела и клиническим течением ХП. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На базах ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД», Центральной поликлиники №1 ОАО «РЖД» было проведено двухэтапное ретроспективное сравнительное исследование (случай-контроль), в рамках которого проанализировано 980 амбулаторных карт (а/к; амбулаторный этап) и 2 034 стационарных историй болезней (и/б; стационарный этап) пациентов, пролеченных в соответствии с медико-экономическими стандартами ХП (К86,0 или К86,1; МКБ-10) за период 2005—2009 гг. Критерии включения в исследование: 1. Код диагноза — К86,0 или К86,1 по МКБ-10.

2. Возраст — 20—60 лет (больные старшего возраста не включались в исследование для минимизации вероятности ассоциации с сопутствующими заболеваниями, требующими дополнительного приема препаратов, способных повлиять на течение основного заболевания, увеличить длительность пребывания больного в стационаре и т.п.).

3. Отмеченные в первичной медицинской документации на момент обращения клинические проявления ХП (болевой абдоминальный синдром, нарушения стула, стеаторея, вздутие живота).

4. Анамнестические данные, позволяющие предполагать диагноз ХП (регулярное употребление алкоголя и/или табакокурение, доказанная патология билиарного тракта, документированный ОП в анамнезе).

100

медицинский №2

2012

10% в течение последнего года. ТН 2-й степени устанавлива5. Данные лучевых методов диагностики (УЗИ и/или КТ), лась больным с ИМТ в пределах 15,0—16,9/15,5—17,4 (в завидемонстрирующие типичные признаки ХП. симости от возраста) и/или больным с любым ИМТ, имею6. Наличие в и/б указаний на ИМТ и/или ростовесовые щим редукцию массы тела в пределах 10—20% в течение показатели. последнего года и/или 10% в течение последнего месяца. ТН В окончательный анализ включались пациенты, имеющие 3-й степени устанавливалась при ИМТ ниже 15/15,5 (в завивсе 6 критериев. симости от возраста) и/или больным с любым ИМТ, имеюКритерии исключения из исследования: клиникощим редукцию массы тела в пределах 20—30% в течение инструментальные признаки ОП; наличие гепатита, цирроза последнего года и/или 20% в течение последнего месяца [6]. печени любой этиологии; язвы и эрозии гастродуоденальной Адекватность коррекции нутритивного статуса высчитызоны любой этиологии; состояние после оперативных вмешавалась по условной формуле: тельств на пищеводе, желудке Хронический панкреатит (ХП) — адекватная нутритивная поди кишечнике; синдром мезенвоспалительное заболевание поджелудочной держка (энтеральное ± парентериальной ишемии; любые железы, характеризующееся длительным теральное питание) ± витадругие причины хронической минотерапия ± заместительдиареи (глютеновая энтеропапрогрессирующим течением с развитием ная терапия альбумином = тия, лактазная недостаточнеобратимых морфологических изменений положительная динамика. ность, воспалительные заболепаренхимы железы, которые являются Клинический анализ крови вания кишечника и др.); сопутпричиной болевого абдоминального имел место во всех и/б. ствующий прием препаратов, синдрома и/или прогрессирующего снижения Учитывалась картина анемии влияющих на тонус большого функции железы (эндо- и экзокринной и/или абсолютной лимфоцидуоденального сосочка: антанедостаточности). топении в качестве маркеров гонистов кальциевых каналов, ТН (при отсутствии других нитратов; любые сопутствуюявных причин этих лабораторных синдромов). щие заболевания в стадии декомпенсации, требующие интенБиохимический анализ крови имел место во всех и/б. сивных мер и специального лечения; любые опухолевые (злокаУчитывались показатели общего белка и альбумина, гаммачественные) заболевания органов пищеварения и других локаглутамилтрансферазы, щелочной фосфотазы, амилазы, лизаций, химиолучевое лечение в анамнезе; указание в первичр-амилазы, липазы. Стандартное копрологическое исследоной медицинской документации об участии на текущий момент вание имело место не во всех и/б. При доступности данных (на момент обращения/госпитализации) в любых клинических проводилась оценка наличия нейтрального жира (стеатоисследованиях. В исследование не включались пациенты, имеюреи). Принималось во внимание время сбора анализа от щие любой из вышеприведенных критериев. момента поступления и наличие заместительной ферментИз первично отобранных, согласно критериям диагноза и ной терапии. Результаты иммуноферментного метода опревозраста, 980 амбулаторных карт и 2 034 историй болезни деления эластазы-1 в кале были доступны в ограниченном убедительное соответствие диагнозу ХП по физикальным, числе историй болезни. Эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ анамнестическим и инструментальным данным, наличие и/или КТ органов брюшной полости проводились всем стаИМТ и/или ростовесовых показателей, а также отсутствие ционарным больным, как правило, не менее 2 раз для оценки критериев исключения имели место в 560 амбулаторных кардинамики УЗ-картины поджелудочной железы. тах и 1 370 историях болезни. Анализ архивных материалов в Для статистической обработки данных использовался первую очередь учитывал клинические проявления ХП: болепакет Access, Excel программы Microsoft Office XP. Данные, вой абдоминальный синдром, метеоризм, частота стула (диаполученные с использованием встроенных математических рея) и характер стула (стеаторея). Жалобы оценивались при модулей Access Microsoft Office XP, были подвергнуты полнопервичном обращении, что и являлось поводом для включему статистическому анализу с использованием программ ния в исследование. Нами учитывались анамнестические БИОСТАТ 4.03 и Statistica release 6.0 for Windows (StatSoft, данные о перенесенном (документированном) раннее ОП, USA). По методу корреляционной статистики рассчитывадоказанной ранее органической патологии желчевыводящих лись средние для абсолютных, относительных величин и их путей, злоупотреблении алкоголем и курении. Основанием стандартные ошибки (М ± m). Оценка достоверности разлидля подтверждения алкогольной этиологии ХП послужила чия проводилась по методу двухвыборочного t-теста с размногофакторная классификация ХП M-ANNHEIM [5]. личными дисперсиями. Полученные результаты оценивали Ростовесовые показатели использовались для расчета как статистически значимые при значениях р < 0,05. индекса массы тела (ИМТ): ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2). Дефицитом веса считали значение ИМТ < 19,5—20,0 кг/м2, избыточной массой тела — ИМТ > 24,5—25 кг/м2 в зависимоХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ВКЛЮЧЕННЫХ сти от возраста. Трофологическую недостаточность (ТН) В ИССЛЕДОВАНИЕ 1-й степени ставили больным с ИМТ в пределах 17,0—18,4/17,5—18,9 (в зависимости от возраста) и/или После реализации критериев включения и исключения больным с любым ИМТ, имеющим редукцию массы тела до в исследование включено 560 амбулаторных карт (а/к) и 1

101

ДИССЕРТАНТ

cовет

медицинский №2

2012

результатам других исследований (Ивашкин В.Т. и соавт., 370 историй болезни (и/б), всего 1 930 больных, в т.ч. 785 1999) и, вероятно, может быть объяснено ретроспективным мужчин (40,6%) и 1 145 женщин (59,4%), средний возраст дизайном исследования, фактом «меньшей» значимости — 47,2 ± 2,0 года. Длительность анамнеза ХП была отмечесимптома метеоризма для врачей и самих больных при на только в 96 (17,1%) а/к и 1 178 (86%) и/б (временя появдоминирующем в клинической картине болевом синдроме. ления первых жалоб), составив в среднем 7,2 ± 1,6 года Отсутствие изменений стула отмечали только 201 (10,4%) (1—12 лет). из 1 930 больных ХП. У 620 (32,1%) из них отмечался неоЭтиология заболевания определялась по классификации формленный стул 1—2 раза в день, диарея — у 988 больных В.Т.Ивашкина и соавт. (1990) [7]. В том случае, если этиология (51,2%). Жалобы на запоры предъявлял 121 пациент (6,3%). ХП была неизвестна, не изучена или просто не указана в Частота стула в среднем составила 2,4 ± 0,07 балла. первичной медицинской документации, мы считали таковую Исследуемые лабораторные как «идиопатический ХП». Распоказатели во всех этиологичепределение по этиологии сущестВ ряде клинических исследований ских группах больных ХП венно отличалось в подгруппах было показано, что острый имели схожую картину: была амбулаторных и стационарных панкреатит (ОП) регистрируется характерна стеаторея, в аналибольных, в первом случае значичаще, протекает более тяжело зах крови отмечалась тенденмо доминировали случаи с неизция к снижению уровней общевестной этиологией. Частота идии характеризуется более длительной го белка, альбумина крови и опатического ХП существенно госпитализацией у больных абсолютного числа лимфоциотличалась у больных после с отклонениями от нормальной тов, у трети больных — повыобследования в стационаре — массы тела. шение панкреатических фер68,5% на догоспитальном этапе ментов (амилазы ± липазы). и 15,5% на момент выписки из Поскольку ряд лабораторных критериев (лимфоциты крови, клиники (p < 0,05). Частоты билиарнозависимомого, алкообщий белок и альбумин крови) были важным показателем в гольного и смешанного ХП на амбулаторном и стационароценке тяжести течения заболевания и имели определенные ном этапах были сопоставимыми. отличия у больных с разным ИМТ, их подробный анализ приУказания на факт курения в первичной документации веден ниже. содержались только в 17 а/к (3%) и 287 и/б (20,9%), при этом точный стаж и суточное потребление сигарет, позволяющие рассчитать показатель пачко-лет для оценки значимости РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ курения в развитии и прогрессировании ХП, были отмечены только в 65 амбулаторных и стационарных источниках Средний ИМТ у обследованных больных составил 24,1 ± (3,4%), что не позволило включить курение сигарет как зна0,9 кг/м2, что примерно соответствует результатам других чимый фактор в проводимый анализ. исследований [8] и существенно выше, чем у больных троЖалобы на боль в животе предъявляли 95,0% больных пическим ХП в эндемичных регионах [9]. Среди всех вклюХП, на метеоризм — 29,4%, диарею — 51,2% и похудание — ченных больных ХП дефицит массы тела был зафиксиро52,8%. Интересно, что жалобы на метеоризм были отмечены ван у 226 (11,7%) пациентов, у 1 227 (63,6%) из 1 930 больвсего у 567 больных из 1 930, что явно не соответствует ных — нормальная масса тела, а у 477 (24,7%) отмечена избыточная масса тела или ожирение. Похудание отмечалось у больных со всеми этиологическим формами ХП, Рисунок 1. Сравнительный анализ частот регистрации составив в среднем 3,8 ± 0,6 кг (от 1 до 16 кг). Частота региростовесовых показателей у больных с отклонениями страции избыточной массы тела соответствовала результаИМТ или редукцией массы тела на амбулаторном и стацитам других исследований, оценивающих распространенонарном этапах ность лиц с ожирением, которая оказалась аналогичной популяционной [10].

93,8 100 Оценка нутритивного статуса у больных ХП по клинико83,7* инструментальным данным на амбулаторном и стационар80 ном этапах нашего исследования оказалась крайне низкой.

60 Так, только в 8,75% а/к врач-консультант акцентировал вни40 30,7* мание на значимости оценки нутритивного статуса в патоге16,0 20 незе или течении ХП, фиксировав ростовесовые показатели.

3,0 Нами же только дефицит массы тела был ретроспективно 0 рассчитан у 8,6% больных ХП, а избыточная масса тела или Похудание Низкий ИМТ Высокий ИМТ ожирение — у 23,8%. Похудание было отмечено у 50,2% больАмбулаторный этап Стационарный этап ных. При анализе и/б ИМТ был рассчитан лечащими врачами достоверно чаще — в 25,5% случаях (в 3 раза, чем в а/к). Примечание: *Достоверность отличий от показателя на амбулаторном этапе (p < 0,05). Соотношение ретроспективно рассчитанных частот в а/к и Частота регистрации ростовесовых показателей, %

ДИССЕРТАНТ

cовет

102

медицинский

Рисунок 3. Динамика основных клиниколабораторных проявлений ХП на фоне терапии: средний день купирования

103

20 15 10 5

Бо ль

Ме

тео р

из

м

ея Ди

ар

я то ре

ем аз ил ам

Ст еа

я

ия

0 ми

и/б было статистически сопоставимо. И это при том, что расчет ИМТ является обязательным не только для клинических исследований, но и в рутинной практике, где реализуется аналогичный подход в обязательном порядке. Только у больных с выраженным дефицитом массы тела отмечался высокий процент (83,7—93,8%) фиксации врачами ростовесовых показателей (рис. 1). В то же время у лиц с отрицательной динамикой массы тела на момент обращения или избыточной массой тела частота физикальной оценки нутритивного статуса была явно низкой (3,0—38,8%), при этом частота оценки трофологического статуса в стационаре превышала таковую в амбулатории в 2,5—10 раз. В рутинной практике для лабораторной оценки трофологического статуса у больных ХП общедоступно и показательно использовать общий белок, альбумин и абсолютное число лимфоцитов периферической крови. Однако полученные нами данные свидетельствуют об обратном (рис. 2). У больных с дефицитом массы тела альбумин был оценен только в 82,6% случаев, а в подгруппе с редукцией массы тела — всего у 60% больных. Нами выявлены выраженные отклонения абсолютных значений лабораторных показателей (абсолютное число лимфоцитов, альбумина и общего белка) при ТН, особенно у больных с выраженной редукцией массы тела на фоне исходного ожирения. В клиническом аспекте это наиболее сложная для верификации ТН группа больных, т.к. больной при объективном осмотре демонстрирует нормальный или повышенный ИМТ, а на деле — имеет нутритивную недостаточность. При ретроспективном определении наличия ТН мы ее выявили у 45,9% больных ХП, причем у 72,5% больных ИМТ был в норме или даже выше нее. Достоверно преобладали пациенты с 1—2-й степенью ТН, недостаточность 3-й степени отмечена только в 2,9% случаев. ИМТ был рассчитан всего у 55,5% больных с наличием ТН, диагноз ТН был выставлен у

ер

Примечание. Данные по лимфоцитам крови не приводятся т.к. показатель облигатно присутствовал во всех и/б. Альбумин практикующими врачами назначался статистически достоверно реже, чем общий белок, как в общей выборке, так и в подгруппах с различным ИМТ или потерей веса (* p < 0,05).

зе

Общий белок

па

Всего

Гип

При похудании

ия

Альбумин

При высоком ИМТ

ер ли

У больных При с рассчитанным низком ИМТ ИМТ

ке м

0

Гип

20

)

40

гли

65,0*

ЗИ

60,0* 60

ер

80

иУ

96,7

(пр

82,6*

97,6

94,5 87,5*

Гип

94,9

Дни

98,6 84,8*

ПЖ

% 100

2012

42,1% больных ТН 1-й степени, 77,4% — ТН 2-й степени и у всех больных ТН 3-й степени. Полученные результаты анализа по стадиям ТН прямо подтверждают, что практикующими врачами придается мало значения оценке нутритивного статуса у больных ХП, особенно при ТН легкой степени. По данным УЗИ, анализ влияния нутритивного статуса на клиническое течение ХП показал, что все анализируемые нами признаки: болевой абдоминальный синдром, метеоризм, диарея, стеаторея, гиперамилаземия, гиперлипаземия, гипергликемия и отек поджелудочной железы (ПЖ) — разрешались статистически достоверно быстрее у больных без отклонений в статусе питания (рис. 3). По данным УЗИ, наиболее медленная динамика большинства выделенных маркеров ХП: метеоризм, диарея, стеаторея, гиперамилаземия и персистирование отека ПЖ — была отмечена у больных с ТН, особенно при наличии сопутствующего ожирения. У лиц с ожирением медленнее всего разрешалась гиперлипаземия и гипергликемия. Расчет отношения шансов (ОШ) вероятности благоприятного исхода, осложнений, длительной госпитализации, риска развития экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности показал, что у больных ХП без отклонений нутритивного статуса вероятность благоприятного исхода достоверно выше, а всех нежелательных исходов и осложнений достоверно ниже, чем у лиц с сочетанием ожирения и ТН (рис. 4). Отсутствие ТН минимизировало риск развития осложнений ХП (псевдокист, парапанкреатического выпота, реактивного плеврита и др.), что соответствует данным других исследований и общеизвестному факту — ТН любой этиологии ассоциирована с широким спектром тяжелых осложнений, обуславливающих высокий риск смерти [11]. Ожирение в отсутствие ТН в 2 раза повышало риск осложнений относительно лиц без отклонений трофологического статуса, присоединение ТН еще более увеличивает риск

От ек

Рисунок 2. Общая частота оценки альбумина и общего белка и внутригрупповой анализ частот в зависимости от ИМТ и его динамики

№2

ТН без ожирения Ожирение без ТН

ТН + ожирение Нормальный ИМТ

ДИССЕРТАНТ

cовет

медицинский

cовет

ОШ

2012

Оценка взаимосвязи между нутритивным статусом пациентов и клиническим течением ХП является актуальной, а учет изменений индекса массы тела в качестве прогностического фактора и фактора риска может модифицировать лечебную тактику и благотворно сказываться на результатах лечения.

Рисунок 4. Отношение шансов исходов ХП у лиц с нормальным ИМТ без ТН и с отклонениями нутритивного статуса 12 10 8 6 4 2

ТН без ожирения Ожирение без ТН

ПЖ ВН

не Ин до кр ста ето то рн чн ая ос ть

гос

Д пи лите та ли льна за ци я я

ия ен Ос ло жн

пр ия тн ис ый хо д

0

Бл аго

ДИССЕРТАНТ

№2

ТН + ожирение Нормальный ИМТ

Примечание. Демонстрируются существенные отличия по всем анализируемым критериям между пациентами с наличием отклонений трофологического статуса и без таковых, при этом наиболее существенные риски неблагоприятных исходов и осложнений имели больные с сочетанием ТН и ожирения.

осложнений (в 5—6 раз). Ожирение без ТН значимо повышает риск длительной госпитализации (в 5 раз), наличие ТН удваивает этот риск как при наличии ожирения, так и без него. Аналогичная достоверная динамика отмечена и в оценке рисков развития ВНПЖ. В целом наиболее существенные риски неблагоприятных исходов и осложнений ХП имели больные с сочетанием ТН и ожирения. ВЫВОДЫ

1. У больных ХП дефицит массы тела, избыточная масса тела и похудание отмечаются в 11,7, 24,7 и 52,8% случаев соот-

ветственно. Похудание отмечалось при всех этиологических формах ХП, составив в среднем 3,8 ± 0,6 кг (от 1 до 16 кг).

2. Частота оценки нутритивного статуса у больных ХП, по клиническим данным на амбулаторном и стационарном этапах, оказалась крайне низкой — 8,75 и 25,5% соответственно. ИМТ был рассчитан всего у 55,5% больных с наличием ТН, диагноз ТН был выставлен у 42,1% больных ТН 1-й степени, 77,4% — ТН 2-й степени и у всех больных с ТН 3-й степени.

3. Болевой абдоминальный синдром, метеоризм, диарея, стеторея, панкреатическая гиперферментемия, гипергликемия и отек ПЖ, по данным УЗИ, разрешались достоверно быстрее у больных без отклонений в статусе питания. Наиболее медленная динамика отмечена у больных с ТН, особенно при наличии сопутствующего ожирения.

4. У больных ХП без отклонений нутритивного статуса вероятность благоприятного исхода достоверно выше (ОШ 1,22 против 0,83); отсутствие ТН минимизирует риск развития осложнений ХП, ожирение в отсутствие ТН в 2 раза повышает риск осложнений, присоединение ТН увеличивает риск осложнений и ВНПЖ в 5—6 раз. Наиболее существенные риски неблагоприятных исходов и осложнений ХП имели больные с сочетанием ТН и ожирения (ОШ 5,63—10,64).

ЛИТЕРАТУРА 1. Буклис Э.Р. Патологические основы болезней поджелудочной железы и секреция желудка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.

— 2004. - №4. — С. 60—65.

2. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы. В 2 томах. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», издательство «Шико», 2008. — 976 с.

3. Suazo-Barаhona J., Carmona-Sаnchez R., Robles-Diaz G.G. et al. Obesity: A risk factor for severe acute biliary and alcoholic pancreatitis // Am. J. Gastroenterol. — 1998. — Vol.93(8). — Р. 1324-1328.

4. Martinez J., Sanchez-Paya J., Palazon J.M. et al. Is obesity a risk factor in acute pancreatitis? A meta-analysis // Pancreatology. — 2004. — Vol.4(1). — P.42—48.

5. Schneider A., Löhr J.M., Singer M.V. The M-ANNHEIM classification of chronic pancreatitis: introduction of a unifying classification system based on a review of previous classifications of the disease // J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 42. — P. 101—119.

6. Мартинчик А.Н., Маев И.В., Петухов А.Б. Питание человека (основы нутрициологии). Под ред. проф. А.Н.Мартинчика. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. — 576 с.

7. Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., Пискунов Г.Г и др. О классификации хронического панкреатита // Клин. мед. — 1990. — №10. — С. 96—99.

8. Mokrowiecka A., Pinkowski D., Malecka-Panas E., Johnson C.D. Clinical, emotional and social factors associated with quality of life in chronic pancreatitis // Pancreatology. — 2010. — Vol.10(1). — P.39—46.

9. Regunath H., Shivakumar B.M., Kurien A., Satyamoorthy K., Pai C.G. Anthropometric measurements of nutritional status in chronic pancreatitis in India: comparison of tropical and alcoholic pancreatitis // Indian J. Gastroenterol. — 2011. — Vol.30(2). — P.78—83.

10. Spanier B.W., Dijkgraaf M.G., Bruno M.J. Epidemiology, aetiology and outcome of acute and chronic pancreatitis: An update // Best Pract. Res. Clin.

Gastroenterol. — 2008. — Vol.22(1). — P.45—63.

11. Mason J.B. Nutritional assessment and management of the malnourished patient. - In: Sleisinger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed. - Eds Feldman M. et al. - Elsevier (Philadelphia), 2006. - Pp. 319—356.

104