"Медицинский совет" by Popach Elena

медицинский 5 cовет №

2012

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

е к и н и л к и л о вп

Здравствуйте, господин бухгалтер!

медицинский cовет

●

№5 (2012)

●

в поликлинике

Здравствуйте, господин доктор!

КОНСУЛЬТАЦИИ ЮРИСТА ■ КАРДИОЛОГИЯ ■ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР ■ АНДРОЛОГИЯ ■ ПЕДИАТРИЯ ■ ПРАКТИКА ■ ДИССЕРТАНТ

ВХОДИТ В ПЕРЕЧЕНЬ ВЕДУЩИХ РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ НАУЧНЫХ ЖУРНАЛОВ ВАК РФ

ПОДПИСНАЯ КАМПАНИЯ НА 2012 ГОД «Медицинский совет» — журнал для практикующего врача, назначающего лечение, наглядно демонстрирующий практическое применение новейших научных разработок в области медицины. Статьи в журнале носят практический рекомендательный характер, сочетая в себе теоретическую и научную информацию с новостями медицины. Вы можете оформить подписку в любом почтовом отделении России; — каталог «Роспечать», индекс 72150; — объединенный каталог «Пресса России», индекс 88144. Через редакцию вы можете оформить подписку на любое количество тематических номеров. Стоимость подписки на II полугодие – 720 руб. Стоимость подписки на год – 1440 руб. Для оформления подписки необходимо: 1. Юридическим лицам: • позвонить в редакцию по телефону (495) 780-34-25; • оплатить в банке выставленный счет. 2. Физическим лицам: • заполнить прилагаемую квитанцию об оплате; • перевести деньги на указанный р/счет в любом банке; • отправить копию квитанции о переводе денег: • по факсу: (495) 780-34-26; • по email: podpiska@remedium.ru

КЛИФАР ИНФОРМАЦИОННО-ПОИСКОВЫЕ СИСТЕМЫ

Представляем линейку продуктов семейства «КЛИФАР» ✔ ФАРМКОНТРОЛЬ

Брак и фальсификация, реестр цен на ЖНВЛП, предельные надбавки для всех регионов РФ

✔ ГОСРЕЕСТР

Фармконтроль+Реестр ЛС, БАД России

е ежедневное о обновление

✔ ГОСРЕЕСТР ПЛЮС

Фармконтроль+Реестр ЛС, БАД России, Украины, Белоруссии и Казахстана

ИЗВЕЩЕНИЕ

Получатель платежа: ООО «Р-Врач» ИНН 7720700418, КПП 772001001, р/с 40702810100000006307 в ОАО «МОСКОМБАНК», г. Москва, к/с 30101810100000000476, БИК 044579476, тел./факс: (495) 780-34-25 / 26 Оплата за подписку на журнал

медицинский

cовет

Ф.И.О. плательщика _________________________________________________ Адрес плательщика __________________________________________________ Контактный телефон _________________________ Сумма платежа ___________руб. _________коп. «____»_________________20 г. Кассир КВИТАНЦИЯ

Подпись плательщика ________________________________________________ Получатель платежа: ООО «Р-Врач» ИНН 7720700418, КПП 772001001, р/с 40702810100000006307 в ОАО «МОСКОМБАНК», г. Москва, к/с 30101810100000000476, БИК 044579476, тел./факс: (495) 780-34-25 / 26 Оплата за подписку на журнал

✔ ГОСРЕЕСТР+АНАЛИТИКА

Фармконтроль+Реестр ЛС, БАД+аналитика продаж для всех регионов РФ

✔ ИМПОРТ-ЭКСПОРТ ЛС

статистика по ввозу/вывозу ЛС и фармсубстанций

✔ РЕЕСТР ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ

медицинский

cовет

Сумма платежа ___________руб. _________коп. «____»_________________20 г. Кассир

Подпись плательщика ________________________________________________

в медицине и фармацевтике

107082, Москва, ул. Бакунинская, д. 71 Тел. (495) 780-34-25 e-mail: sales@clifar.ru www.drugreg.ru

НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

КОНСУЛЬТАЦИИ ЮРИСТА М.А.РЫЧЁВА О РЕОРГАНИЗАЦИИ… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

КАРДИОЛОГИЯ В.П.ЛУПАНОВ, д.м.н., профессор ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗА И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 В.В.СКВОРЦОВ, д.м.н., доцент, А.В.ТУМАРЕНКО, к.м.н., К.Ю.СКВОРЦОВ, к.м.н., доцент АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Интервью с О.В.ЗАЙЦЕВОЙ, д.м.н., проф., зав. кафедрой педиатрии МГМСУ им. А.И.Евдокимова РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЛИХОРАДОЧНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Н.С.ЖИХАРЕВА, к.м.н. ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА. . . . . . . . . . . 62 И.Н.ЗАХАРОВА, д.м.н., профессор, Н.А.КОРОВИНА, д.м.н., профессор, Ю.А.ДМИТРИЕВА ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАХИТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 В.К.КОТЛУКОВ, к.м.н., Л.Г.КУЗЬМЕНКО, Н.В.АНТИПОВА НАРУЖНЫЕ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА СЕРИИ «БЕПАНТЕН» В ПРАКТИКЕ ПЕДИАТРА . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

ПРАКТИКА ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР И.М.СТАСЕВА, к.м.н. РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ . . . . . . . . . . . . . . . . 27 В.М.ДЕЛЯГИН, д.м.н., профессор, Е.Е.АРАКЧЕЕВА, А.УРАЗБАГАМБЕТОВ, к.м.н., Ю.И.БУДЧАНОВ, к.м.н. ГЕНЕТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И АТОПИИ В ПРАКТИКЕ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА. . . . . . . . . . . . 33

АНДРОЛОГИЯ Р.А.МАНУШАРОВА, д.м.н., профессор, Э.И.ЧЕРКЕЗОВА, к.м.н. ГИПОГОНАДИЗМ У МУЖЧИН . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

ПЕДИАТРИЯ Е.А.ГАЛОВА, к.м.н. ПРИМЕНЕНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫХ ФЕРМЕНТОВ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ . . . . . . . . . . 50

И.В.МАЕВ, д.м.н., профессор, Д.Т.ДИЧЕВА, к.м.н., Н.А.ПОСТНОВА, к.м.н., Т.В.РИДЭН, д.м.н., профессор, Д.Н.АНДРЕЕВ, В.М.ХОМЯКОВ, к.м.н., Д.В.ПРИВЕЗЕНЦЕВ, И.В.БАРСКОВ, к.м.н. ТРУДНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ КАРЦИНОИДЕ ЖЕЛУДКА (СОБСТВЕННОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ) . . . . . . 86 Интервью с Ю.С.АСТАХОВЫМ, проф., зав. кафедрой офтальмологии С.-Петербургского государственного медицинского института им. И.П.Павлова РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА — ЗАЛОГ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

ДИССЕРТАНТ Т.В.ЭКТОВА, к.м.н., И.В.САЛАМОВА, к.м.н., А.Ю.ЛЯШЕНКО, к.м.н., Н.Б.КОРЧАЖКИНА, д.м.н., профессор ВЛИЯНИЕ ЛАЗЕРОФАРМАКОПУНКТУРЫ НА ПРОЦЕССЫ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОЧАГОВОЙ АЛОПЕЦИЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

СОДЕРЖАНИЕ

№5 2012

медицинский

cовет

№5

2012

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

УЧРЕДИТЕЛЬ: ООО «ГРУППА РЕМЕДИУМ» РУКОВОДИТЕЛЬ ПРОЕКТА, НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР: Екатерина Борисовна Грищенко, к.м.н. РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ :

М.Б.Анциферов, д.м.н., профессор, академик РАЕН, Москва Д.М.Аронов, д.м.н., профессор, Москва И.И.Балаболкин, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва А.А.Баранов, д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН, Москва Ю.Б.Белоусов, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва Ю.Н.Беленков, д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН, Москва Б.М.Блохин, д.м.н., профессор, Москва С.А.Бойцов, д.м.н., профессор, Москва Т.Э.Боровик, д.м.н., профессор, Москва Ю.А.Бунин, д.м.н., профессор, Москва А.Л.Верткин, д.м.н., профессор, Москва Н.Н.Володин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва В.Л.Голубев, д.м.н., профессор, Москва И.Н.Денисов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва Н.К.Дзеранов, д.м.н., профессор, академик МАИ, Москва И.Н.Захарова, д.м.н., профессор, Москва А.А.Ишмухаметов, д.м.н., профессор, Москва И.Я.Конь, д.м.н., профессор, академик РАЕН, Москва Н.А.Коровина, д.м.н., профессор, академик РАМТН, Москва О.Б.Лоран, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва Р.А.Манушарова, д.м.н., профессор, Москва В.Ю.Мареев, д.м.н., профессор, Москва А.И.Мартынов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

Г.А.Мельниченко, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва А.М.Мкртумян, д.м.н., профессор, Москва Л.С.Намазова-Баранова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Москва Е.Л.Насонов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва В.С.Никифоров, д.м.н., С.-Петербург В.А. Парфенов д.м.н., профессор, Москва В.А.Петеркова, д.м.н., профессор, Москва В.Г.Помников, д.м.н., профессор, С.-Петербург В.Н.Прилепская, д.м.н., профессор, Москва Д.Ю.Пушкарь, д.м.н., профессор, Москва С.А.Рабинович, д.м.н., профессор, Москва И.В.Сидоренко, д.м.н., профессор, Москва В.И.Скворцова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва В.П.Сметник, д.м.н., профессор, Москва Г.И.Сторожаков, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва В.А.Ступин, д.м.н., профессор, академик РАМТН, Москва В.Ф.Учайкин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва И.Е.Чазова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва А.Г.Чучалин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва М.В.Шестакова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва Е.В.Шляхто, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, С.-Петербург Н.Д.Ющук, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва Н.Н. Яхно, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

Издатель: OOO «Р-Врач». Генеральный директор: Ирина Филиппова Литературный редактор: Елена Шерстнева. Корректор: Сергей Палилов Оформление и верстка: Анатолий Москвитин. Иллюстрация на обложке: идея «Heute schon gelacht?» Die besten Cartoons aus Medical Tribune Отдел продвижения и распространения: Ирина Иванова, Галина Третьякова, podpiska@remedium.ru Рекламное агентство «Ре Медиа»: Наталья Ливенская, Юлия Калыгина, reklama@remedium.ru

Тел./факс: (495)780-34-25/26/27 (многоканальный). Для корреспонденции: Россия, 105082, Москва, а/я 8. www.remedium.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ №ФС 77-30814 от 26.12.2007. Входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов ВАК РФ. Авторские материалы не обязательно отражают точку зрения редакции, исключительные (имущественные) права с момента получения материалов принадлежат редакции. Любое воспроизведение опубликованных материалов без письменного согласия издательства не допускается. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Материалы, помеченные знаком , публикуются на правах рекламы. Номер подписан в печать 10 июля 2012 г. Тираж 40 000 экз. Цена свободная © МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ, 2012 ТРЕБОВАНИЯ К СТАТЬЯМ И ТЕЗИСАМ ДЛЯ ЖУРНАЛА «МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ» ИЗДАТЕЛЬСТВА «РЕМЕДИУМ» В начале статьи указываются имя, отчество, фамилия автора, ученая степень, звание, место работы, город. К примеру: «И.И.ИВАНОВ, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, П.П.ПЕТРОВ, кандидат медицинских наук, доцент РМАПО, СПбГМУ, Москва, Санкт-Петербург. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ». Обязательно указывать ключевые слова и краткое содержание статьи. Для тезисов дополнительно указываются научный руководитель и заведующий кафедрой. Статья должна быть написана в виде рекомендательной лекции по лечению для практикующего врача. Объем статьи — 18 000 знаков (7 страниц шрифтом Times, кеглем 12 через 1,5 интервала на листе формата А 4). Поля: верхнее и нижнее — 2,5 см, левое — 3,5 см, правое — 1,5 см. Объем тезисов — 2000 знаков (1 страница шрифтом Times, кеглем 12 через 1,5 интервала на листе формата А 4). К статье обязательно прилагаются сведения об авторе(ах): фамилия, имя, отчество; ученая степень, звание, должность, место работы (учреждение, отделение), а также адрес места работы с указанием почтового индекса, телефона. Все обозначения даются в системе СИ. Торговое название лекарственного средства указывается с заглавной буквы, действующего вещества — со строчной

(«маленькой») буквы. Прилагаемый список литературы должен содержать не более 25 наименований. Рисунки, таблицы и схемы, иллюстрирующие материал статьи, должны быть пронумерованы, к каждому рисунку дается подпись и (при необходимости) объясняются все цифровые и буквенные обозначения. Малоупотребительные и узкоспециальные термины, встречающиеся в статье, должны иметь пояснения. Дозировки и названия должны быть тщательно выверены. Материал можно выслать по электронной почте на адрес grishenko@remedium.ru или представить в редакцию на электронном носителе (с приложением копии в печатном виде). Редакция журнала подтверждает возможность публикации статьи только после ознакомления с материалом. Все материалы, поступающие в редакцию, рецензируются и при необходимости редактируются и сокращаются. Полученный редакцией оригинал статьи не возвращается. Направление в редакцию работ, ранее опубликованных или представленных для публикации в другие издания, не допускается. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. С аспирантов, молодых ученых и соискателей плата за публикацию не взимается.

медицинский №5

2012

Глубокоуважаемые коллеги! В своей работе врачу поликлинического звена приходится встречаться практически со всем спектром наиболее распространенных заболеваний. Для своевременного выявления, лечения и при необходимости направления к соответствующим специалистам врачу необходимо постоянно быть в курсе последних новшеств в их диагностике и терапии. Данный номер журнала «Медицинский совет» содержит актуальную информацию о решении некоторых проблем, с которыми ежедневно сталкивается терапевт. Так, в разделе кардиология опубликованы статьи, посвященные актуальным проблемам современной медицины — терапии пожилого пациента. Наличие сопутствующих заболеваний, проблемы полипрагмазии заставляют врача терапевта с особой тщательностью подходить к вопросам назначаемой терапии у данной категории больных. Ишемическая болезнь сердца, атеросклероз — одни из наиболее распространенных патологий пожилого возраста, с которыми врачи общей практики встречаются ежедневно. Инфекционный эндокардит представляет собой достаточно редко встречающуюся, но труднодиагностируемую патологию, требующую четкой диагностики для предупреждения тяжелых последствий. Проблемы нарушения пищеварения не имеют возраста. Наблюдается четкая тенденция к увеличению обращаемости лиц молодого возраста. В связи с изменением образа жизни, характера питания, гиподинамии и хронического стресса на фоне неблагоприятной экологической обстановки на передний план выходят многочисленные функциональные нарушения деятельности органов желудочно-кишечного тракта. Билиарная недостаточность, дискинетические нарушения желчевыводящей системы приводят к выраженным нарушениям процессов пищеварения, ухудшению качества жизни. Для коррекции хронических запоров, имеющих разнообразную этиологию и широкую распространенность среди всех слоев населения, в арсенале врача-гастроэнтеролога находится целый ряд лекарственных препаратов и методов немедикаментозного воздействия для нормализации стула. На страницах журнала вы найдете интересный материал, посвященный трудностям диагностики поражения печени при карциноиде желудка. В настоящее время проблеме рахита уделяют недостаточно внимания.. Некоторые педиатры продолжают считать рахит физиологическим состоянием, не требующим коррекции. Своевременная профилактика и адекватное лечение этой серьезной патологии может предупредить последующее развитие остеопороза и инвалидизацию ребенка. Лихорадочные состояния у детей являются наиболее частой причиной обращения к педиатрам амбулаторного звена и вызовов бригад скорой медицинской помощи. Они разнообразны по происхождению, требуют тщательного обследования и неотложной терапии. При выборе жаропонижающего препарата для ребенка необходимо прежде всего учитывать эффективность и безопасность лекарственного средства, а также удобство его применения, наличие различных детских лекарственных форм. Мы надеемся, что опубликованные в этом номере материалы окажутся полезными в повседневной деятельности врачей. С уважением, к.м.н. Екатерина Борисовна Грищенко

КОЛОНКА ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА

cовет

НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ

медицинский

cовет СМЕРТНОСТЬ ОТ ИНФАРКТОВ ВОЗМОЖНО СНИЗИТЬ НА 80%

№5

2012

ется программа по строительству специализированных сердечно-сосудистых центров. Сейчас в России функционирует 181 такой центр. Главной задачей Баграт Алекян считает выстраивание системы, при которой все больные с сердечным приступом будут попадать именно в специализированные центры, где есть необходимое для постановки стента оборудование, препараты и специалисты, а не в обычные кардиологические отделения больниц. Стентирование, по мнению участников пресс-конференции, на сегодняшний день является ключевым способом спасения жизни больных с угрозой развития инфаркта. Однако применение во время процедуры препаратов из группы гепаринов, как это распространено в России, может в ряде случаев осложнить установку стента — велик риск развития кровотечений. Использование же прямых селективных ингибиторов тромбина позволяет сделать операцию безопасной. Препараты этой группы входят в медицинские стандарты Европы и США.

О перспективах создания в России современной системы помощи больным с сердечным приступом было рассказано 31 мая на пресс-конференции «Трансфер технологий как элемент демографической политики». На сегодняшний день сердечнососудистые заболевания являются первой причиной смертности российского населения — 56,8% всех смертей. Ежегодно в России случается около 200 тыс. инфарктов миокарда. Смертность больных инфарктом в течение года достигает 36—39%. Таким образом, от этого заболевания ежегодно умирают порядка 70—80 тыс. человек. По словам главного специалиста Минздрава по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению ССЗ Баграта Алекяна, в последние годы государством выделяется серьезное финансирование на организацию помощи кардиологическим больным, разработана программа по лечению больных с острыми состояниями, реализу-

ВОСЕМНАДЦАТАЯ РОССИЙСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКАЯ НЕДЕЛЯ Уважаемые коллеги! Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА) приглашает вас принять участие в работе очередного съезда врачей-гастроэнтерологов страны — Восемнадцатой Российской гастроэнтерологической недели. Гастронеделя состоится в Москве с 8 по 10 октября 2012 г. в Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ по адресу: проспект Вернадского, д. 84 (ст. метро «Юго-Западная»). Программа Недели включает в себя обсуждение широкого круга теоретических и практических проблем современной гастроэнтерологии и эндоскопии, курс последипломного обучения. Перед Неделей 5—7 октября 2012 г. будет проведена Осенняя сессия Национальной школы гастроэнтерологов, гепатологов. В рамках Гастроэнтерологической недели будут проведены симпозиумы по эндоскопии. В период проведения Гастронедели будет работать выставка современных лекарственных препаратов, медицинской техники и технологий, применяемых в гастроэнтерологии и лечебном питании, и специализированных изданий. Мы приглашаем представителей отечественных и зарубежных фармацевтических компаний принять участие в выставке и работе научного форума. Вход на научные заседания и выставку Гастронедели свободный. Почтовый адрес для переписки и справок: 119146, Москва, а/я 31, «ГАСТРО». Телефон для справок: +7 926 213-25-52. Электронная почта: fin.fin@ru.net , rga-org@yandex.ru. Адреса в интернете: www.gastro.ru, www.liver.ru.

КОМПАНИЯ ABBOTT ПОДДЕРЖАЛА ПРОВЕДЕНИЕ КОНКУРСА РИСУНКА «ЗВЕЗДНАЯ КИСТОЧКА», НАПРАВЛЕННОГО НА ПОВЫШЕНИЕ ОСВЕДОМЛЕННОСТИ О МУКОВИСЦИДОЗЕ Межрегиональная общественная организация «Помощь больным муковисцидозом», Российская академия художеств и Региональный благотворительный общественный фонд «Качество жизни» запустили новый социальный проект для детей, больных муковисцидозом, при поддержке Abbott. В период с апреля по июль 2012 г. дети, больные муковисцидозом, в возрасте от 3 до 18 лет, живущие в России, могут принять участие в конкурсе рисунка «Звездная кисточка». Тема конкурсных работ «Мое будущее» призвана вдохновить детей с помощью карандашей, кистей и красок выразить свои мечты и стремления, не ограниченные рамками заболевания. Победителей определит жюри, в состав которого войдут представители всех вышеупомянутых партнеров. Главный приз — участие в 2013 г. в 5-дневном мастер-классе в Галерее искусств Зураба Церетели, где победители конкурса смогут повысить уровень своего мастерства. Конкурс «Звездная кисточка» даст шанс детям, больным муковисцидозом, продемонстрировать свой талант и преодолеть социальные барьеры, связанные с заболеванием, с помощью повышения осведомленности о муковисцидозе в России.

№5

2012

ДОРОГИЕ КОЛЛЕГИ! Компания «Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.» поздравляет вас с Днем медицинского работника! Опираясь на лучшие мировые достижения в области медицины и собственный профессиональный опыт, вы приходите на помощь в самые трудные минуты, берете на себя ответственность и, делая иногда невозможное, спасаете здоровье и жизнь людей. Надежными помощниками и опорой в вашем нелегком труде служат лекарственные препараты нашей компании. Компания «Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.», основанная в 1984 г. доктором Анджи Редди, сегодня является одной из ведущих глобальных компаний по производству дженериков. Наши препараты пользуются популярностью среди докторов и пациентов в Индии, России и странах СНГ, США, Европе, Китае, Австралии, Южной Африке и странах Латинской Америки. Широкая линейка сбалансированных препаратов, включающая лекарственные средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта, антибактериальные препараты, средства для лечения ревматических, сердечно-сосудистых, онкологических и иных заболеваний, позволяет компании продолжать активное развитие. В 2012 г. компания «Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.» отмечает 20-летие своего присутствия на российском рынке. За эти годы компания достигла оборота в 250 млн. долл. и поднялась на 12-е место по розничным продажам лекарственных средств в России. «Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.» является лидером в сегменте противоязвенных, противовоспалительных и противоревматических средств (по данным ADB Pharmexpert). На российском рынке представлено более 20 препаратов компании, среди которых 6 мега-брендов (Найз®, Омез®, Кеторол®, Цетрин®, Сенаде® и Ципролет®), которые продолжают оставаться в рядах лидеров в группе INN. Компания «Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.» также рада сообщить, что с апреля 2012 г. препарат Новиган®, оказывающий анальгетическое и спазмолитическое действие, приобрел безрецептурный статус и стал более доступен в ситуациях, требующих быстрого эффективного решения проблемы боли. Производитель эффективных, качественных, доступных препаратов — компания «Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.» еще раз поздравляет с праздником всех работников здравоохранения! Уверены, что совместными усилиями мы поможем россиянам жить долгой и активной жизнью! С уважением, сотрудники «Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.»

НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ

медицинский

cовет

медицинский

cовет

№5

2012

КОНСУЛЬТАЦИИ ЮРИСТА

Юристы — врачам Марина Александровна РЫЧЁВА, начальник отдела правового обеспечения и кадровой политики ГКУ «Дирекция по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения Южного административного округа города Москвы»

О реорганизации… В настоящее время в г. Москве реализовывается Постановление правительства г. Москвы от 07.04.2011 №114-ПП «О программе модернизации здравоохранения г. Москвы на 2011–2012 гг.», согласно которому и в соответствии со ст. 50 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», распоряжением Правительства РФ от 27.12.2010 №2396-р «Об утверждении распределения субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации в 2011–2012 гг.», Постановлением Правительства РФ от 15.02.2011 №85 «Об утверждении Правил финансового обеспечения в 2011–2012 гг. региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования» осуществляется модернизация здравоохранения.

начале этого года начался процесс реорганизации медицинских учреждений г. Москвы путем присоединения. Хотелось бы указать краткий юридический алгоритм действий руководителей учреждений для того, чтобы соблюсти нормы действующего законодательства при данном нелегком процессе.

ния к нему другого учреждения согласно п. 4 ст. 57 Гражданского кодекса РФ первое из них считается реорганизованным с момента внесения в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ) записи о прекращении деятельности присоединенного учреждения. Соответственно, и присоединяемое учреждение считается реорганизованным только с момента регистрации прекращения его деятельности. При присоединении учреждения к другому учреждению к последнему, согласно ст. 58 Гражданского кодекса РФ, переходят права и обязанности присоединенного юридического лица в соответствии с передаточным актом. В связи с этим все пациенты, лечащиеся в присоединенном учреж-

РЕОРГАНИЗАЦИЯ УЧРЕЖДЕНИЯ ПУТЕМ ПРИСОЕДИНЕНИЯ

Процедура реорганизации путем присоединения является весьма продолжительной по времени. Она порой занимает от 4 до 6 месяцев и более. При реорганизации учреждения в форме присоедине-

медицинский

дении, должны продолжить лечение в объединенном учреждении. Все заключенные договоры также продолжают действовать, только стороной договора становится уже объединенное учреждение.

№5

2012

ствующую доверенность. Документы подаются в почтовом конверте формата А4. Необходимо проинформировать территориальный орган ФНС о начале процедуры реорганизации в форме присоединения. Для чего заполняется сообщение по форме №С-09-4, утвержденное приказом ФНС России №ММВ-7-6/362@, к которому прилагается надлежаще удостоверенная копия приказа о реорганизации, и данные документы без нотариального удостоверения подписи уполномоченного органа направляются в территориальную ИФНС. Также следует сообщить в территориальные органы Пенсионного фонда РФ и Федерального фонда социального страхования РФ о начале процедуры реорганизации в форме присоединения. После внесения в ЕГРЮЛ записи о начале процедуры реорганизации реорганизуемое учреждение дважды с периодичностью 1 раз в месяц помещает в СМИ, в частности в журнал «Вестник государственной регистрации», в которых опубликовываются данные о государственной регистрации юридических лиц, уведомление о своей реорганизации. В уведомлении о реорганизации указываются сведения о каждом участвующем в реорганизации, создаваемом (продолжающем деятельность) в результате реорганизации юридическом лице, форма реорганизации, описание порядка и условий заявления кредиторами своих требований, иные сведения, предусмотренные федеральными законами. Как указывается в письме ФНС России от 23.01.2009 №МН-22-6/64@, первое уведомление о реорганизации может быть помещено в СМИ, в которых опубликовываются данные о государственной регистрации юридических лиц, после даты внесения в ЕГРЮЛ записи (записей) о том, что юридическое лицо (юридические лица) находится (находятся) в процедуре реорганизации. Второе уведомление о реорганизации может быть помещено в СМИ, в которых опубликовываются данные о государственной регистрации юридических лиц, не ранее дня, следующего за днем истечения одного месяца со дня помещения в указанных СМИ первого уведомления о реорганизации юридического лица (юридических лиц).

ПРОЦЕДУРНЫЕ ВОПРОСЫ РЕОРГАНИЗАЦИИ

Важные процедурные вопросы, которые необходимо соблюсти, установлены Федеральным законом «О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей». Согласно ст. 13.1 данного закона юридическое лицо в течение 3 рабочих дней после даты принятия решения о его реорганизации (в нашем случае после издания приказа Департаментом здравоохранения г. Москвы) обязано в письменной форме сообщить в регистрирующий орган о начале процедуры реорганизации, в т.ч. о форме реорганизации, с приложением решения о реорганизации. В случае участия в реорганизации 2 и более юридических лиц такое уведомление направляется юридическим лицом, последним принявшим решение о реорганизации либо определенным решением о реорганизации. На основании этого уведомления регистрирующий орган в срок не более 3 рабочих дней вносит в ЕГРЮЛ запись о том, что юридическое лицо (юридические лица) находится (находятся) в процессе реорганизации. Для чего заполняется заявление – уведомление о начале процедуры реорганизации по форме №Р12003, в котором нотариально удостоверяется подпись уполномоченного органа – главного врача учреждения. В случае участия в реорганизации 2 и более учреждений уведомление о начале процедуры реорганизации направляется учреждением, последним принявшим решение о реорганизации либо определенным приказом о реорганизации. Затем заявление – уведомление о начале процедуры реорганизации с приложенным оригиналом приказа о реорганизации либо надлежаще удостоверенной копией направляется в межрайонную ИФНС России №46 по г. Москве. В случае если документы подаются не уполномоченным органом – главным врачом, а представителем, то необходимо оформить на него соответ-

КОНСУЛЬТАЦИИ ЮРИСТА

cовет

медицинский

КОНСУЛЬТАЦИИ ЮРИСТА

cовет На основании п. 3 ст. 17 Федерального закона «О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей» государственная регистрация прекращения деятельности присоединенного юридического лица производится регистрирующим органом по месту нахождения юридического лица, к которому осуществляется присоединение. Таким регистрирующим органом является инспекция ИФНС №46 по г. Москве. Заявление о внесении записи о прекращении деятельности присоединенного юридического лица подается с приложением следующих документов: ■ приказ ДЗМ о реорганизации; ■ передаточный акт; ■ иной документ в соответствии с законодательством РФ. При представлении документов для внесения записи о прекращении деятельности присоединенного юридического лица документ об уплате государственной пошлины в регистрирующий орган не представляется, а государственная пошлина не уплачивается. В заявлении подтверждается то, что: ■ передаточный акт содержит положения о правопреемстве по всем обязательствам прекратившего деятельность в результате реорганизации в форме присоединения юридического лица в отношении всех его кредиторов; ■ все кредиторы прекратившего деятельность присоединенного юридического лица уведомлены в письменной форме о реорганизации; ■ содержащиеся в заявлении сведения достоверны. Документы представляются в регистрирующий орган непосредственно или направляются почтовым отправлением с объявленной ценностью при их пересылке и описью вложения. Заявление, представляемое в регистрирующий орган, удостоверяется подписью уполномоченного лица, подлинность которой должна быть засвидетельствована в нотариальном порядке. При этом заявитель указывает свои паспортные данные или в соответствии с законодательством РФ данные иного удостоверяющего

№5

2012

личность документа и идентификационный номер налогоплательщика (при его наличии). Заявителем должен быть руководитель учреждения как лицо, имеющее право без доверенности действовать от имени учреждения. Регистрирующий орган обязан выдать заявителю расписку в получении документов, представленных для регистрации прекращения деятельности присоединенного юридического лица. Государственная регистрация осуществляется в срок не более чем 5 рабочих дней со дня представления документов в регистрирующий орган. В связи с тем, что при реорганизации юридических лиц в форме присоединения не создается новое юридическое лицо, учреждению, прекращающему деятельность в результате реорганизации в форме присоединения, необходимо представить в регистрирующий орган заявление о внесении записи о прекращении деятельности присоединенного юридического лица (форма №Р16003 утверждена Постановлением Правительства РФ №439). Данное заявление подают реорганизуемые учреждения, а следом учреждению, к которому присоединяются реорганизуемые учреждения, необходимо представить в регистрирующий орган заявление по форме №Р13001 (относительно учреждения, к которому присоединены иные учреждения). Регистрирующий орган, осуществив государственную регистрацию изменений, вносимых в учредительные документы, при реорганизации учреждения в форме присоединения, выдает свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ об указанных изменениях по форме №Р50003 и свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ о прекращении деятельности присоединяемых юридических лиц по форме №Р50003. При этом ИНН учреждения, к которому присоединено другое учреждение, не изменяется. Однако по месту нахождения реорганизуемого учреждения проводится сверка расчетов налогоплательщика с бюджетом и внебюджетными фондами, по результатам которой составляется акт.

Мы ждем ваших вопросов по адресу gala@remedium.ru, grishenko@remedium.ru

медицинский

cовет

№5

2012

В.П.ЛУПАНОВ, д.м.н., профессор, НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «РКНПК» Минздравсоцразвития России, Москва

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС), развивающаяся вследствие атеросклероза коронарных артерий, является ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. При стабильном течении ИБС летальность и частота развития нефатального инфаркта миокарда (ИМ) составляют около 3% в год. Кроме того, следует отметить значительную распространенность стабильной стенокардии, которая в странах Европы составляет около 4%. Заболевание сопровождается значительным снижением качества жизни больных. Ключевые слова: ишемия, стенокардия, коронарные артерии, ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, статины

эффективность, рекомендуются к повсеместному применению. При лечении ИБС все чаще исходят из стратегии, в основе которой лежит основная цель — улучшение прогноза у больного, а затем рассматриваются тактические задачи: улучшение качества жизни пациента, уменьшение приступов стенокардии и ишемии миокарда. Больные стенокардией, включая лиц, перенесших ИМ, составляют самую многочисленную группу среди больных ИБС. Это объясняет интерес практических врачей к вопросам правильного ведения больных стенокардией и выбору оптимальных методов лечения. Лечение ИБС нередко представляет большие трудности (выбор, дозирование и схемы применения препаратов, развитие привыкания и др.), что определяет актуальность проблемы. Трудности лечения обусловлены как разнообразием клинических форм ИБС, стадий болезни, вариантов ее течения, осложнений, так и многочисленностью применяемых лекарственных препаратов. К препаратам, улучшающим качество жизни и снижающим частоту приступов стенокардии, относятся нитраты, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, миокардиальные цитопротекторы. В терапии хронической ИБС применяют 3 основные группы препаратов: β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, органические нитраты. Эти препараты существенно уменьшают количество приступов стенокардии, снижают потребность в нитро-

России распространенность сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) и ИБС растет, а по смертности от них страна находится на одном из первых мест в мире, что обусловливает необходимость использования врачами современных и эффективных методов ее лечения и профилактики. Причины сверхсмертности от ССЗ в России включают целый ряд проблем как государственного, так и медицинского характера [1]: тяжелая психосоциальная обстановка; разрушение системы профилактики заболеваний; разрушение организационных основ оказания кардиологической помощи; недостаточное знание первичным звеном здравоохранения наиболее эффективных современных методов диагностики и лечения; отсутствие возможностей в широких масштабах использовать современные и высокотехнологичные методы диагностики и лечения. В последние годы кардиология все больше переходит на стандарты доказательной медицины, согласно которым новые способы выявления и лечения заболеваний подвергаются жесткому отбору в строгих клинических испытаниях с большим количеством участников и с тщательным статистическим анализом. Лишь те лечебные вмешательства, которые убедительно доказали свою

КАРДИОЛОГИЯ

АТЕРОСКЛЕРОЗА И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

медицинский

cовет

КАРДИОЛОГИЯ

глицерине, повышают переносимость физической нагрузки и улучшают качество жизни больных. Далее переходят к стратегической задаче — улучшению отдаленного прогноза больных. Применяют антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), статины, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

№5

2012

нение диеты, прекращение курения, снижение веса тела и повышение уровня физической активности. Уровень холестерина в крови определяется многими генетическими факторами, а также внешними факторами и пищевыми привычками. Кроме того, гиперхолестеринемия (ГХЛ) может развиваться вторично на фоне некоторых заболеваний (гипотиреоз, нефротический синдром, синдром Кушинга, нервная анорексия) и состояний (беременность), а также при приеме кортикостероидов и иммунодепрессантов. Перед началом лечения ГХЛ следует рассмотреть возможность наличия у пациента вторичной ГХЛ или сочетания наследственной предрасположенности и неблагоприятных факторов окружающей среды. Европейское общество кардиологов совместно с Европейским обществом атеросклероза в 2011 г. подготовили документ по коррекции дислипидемии как одного из основных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений. В нем подробно рассматриваются все классы гиполипидемических средств, особенности их назначения в зависимости от степени риска ССЗ и вида гиперлипидемии [2]. Основные положения рекомендаций: 1) первичная цель гиполипидемической терапии заключается в снижении уровня ХС ЛНП в сыворотке крови; 2) назначение гиполипидемической терапии рассматривается с позиции общего сердечнососудистого риска; 3) препаратами первого выбора являются статины, другие препараты назначаются в зависимости от уровня гиперлипидемии и дислипидемии; 4) необходимо обязательное титрование дозы статина до адекватной; 5) при наличии показаний необходим переход к комбинированной гиполипидемической терапии; 6) критерием эффективности гиполипидемической терапии является достижение целевого уровня ХС ЛНП; 7) целевой уровень ХС ЛНП должен соотноситься с величиной сердечно-сосудистого риска. Статины. Статины уменьшают синтез холестерина в печени путем конкурентного ингибирования активности ГМГ-КоА-редуктазы. Снижение внутриклеточной концентрации холестерина вызывает экспрессию рецепторов ЛНП на поверхности гепатоцитов, что способствует повышению концен-

В России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и ИБС растет, а по смертности от них страна находится на одном из первых мест в мире, что обусловливает необходимость использования врачами современных и эффективных методов ее лечения и профилактики. Основные принципы терапии больных стенокардией. Лечение больных ИБС со стабильной стенокардией должно быть комплексным и включать в себя воздействие на факторы риска и образ жизни пациента, в т.ч. и нейропсихологический статус, его физическую активность, сопутствующие заболевания. Необходимо использовать индивидуально подобранное лечение с учетом эффективности разовой и суточной дозы, возможных побочных эффектов препаратов, развития толерантности или синдрома отмены. Обязательно следует проводить динамический контроль за эффективностью и безопасностью лечения и своевременно его корректировать (отмена или замена препарата, изменение дозы). Оценка лечения должна основываться на клинических показателях и результатах объективных инструментальных методов (проба с физической нагрузкой, стресс-эхокардиография, амбулаторное холтеровское мониторирование ЭКГ и др.) в связи с возможной безболевой ишемией миокарда. К дислипидемиям относится широкий спектр нарушений липидного обмена, часть из которых играет важную роль в развитии ССЗ. Профилактика и лечение дислипидемий рассматриваются в рамках предотвращения развития ССЗ. Из немедикаментозных мероприятий акцент делается на изме-

медицинский

трации ХС ЛНП в крови и снижению концентрации циркулирующего ХС ЛНП и других липопротеинов, содержащих апопротеин В. В настоящее время применяются следующие статины: аторвастатин, симвастатин, ловастатин, розувастатин, флувастатин, правастатин, питавастатин. Аторвастатин и розувастатин являются самыми назначаемыми статинами в большинстве развитых и развивающихся странах. Результаты лечения во многом не зависят от типа используемых статинов, но зависят от их способности снижать уровень ХС ЛНП. Таким образом, выбор используемого препарата зависит от того, насколько необходимо снизить уровень ХС ЛНП для достижения его целевого значения [2, 3]. Статины считаются наиболее эффективной группой препаратов, обладающей наибольшими доказательствами в снижении риска сердечнососудистых осложнений у больных ИБС. Результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют о том, что статины значительно снижают заболеваемость ССЗ и смертность от них при использовании в качестве средств первичной и вторичной профилактики [4, 5]. Результаты метаанализа 26 рандомизированных клинических исследований использования статинов с участием > 170 тыс. пациентов, проведенного Объединенной группой исследователей гиперхолестеринемий (СТТ), указывают на наличие 10%-ного снижения смертности от всех причин и CCЗ на каждый 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) снижения уровня ХС ЛНП. Риск развития патологии коронарных сосудов снижался на 23%, а риск развития инсульта — на 17% на каждый 1,0 ммоль/л снижения уровня ХС ЛНП [7]. Статины вызывают умеренное повышение уровня ХС липопротеинов высокой плотности (ЛВП). Результаты метаанализа нескольких исследований с участием пациентов, страдающих дислипидемией, показали, что степень повышения уровня ХС ЛВП зависит от дозы препарата и в целом не превышает 5—10%. При назначении статинов обычно наблюдается умеренное снижение уровня триглицеридов (ТГ) на 6—12%. Статины обладают благоприятными терапевтическими эффектами, не связанными с их гиполипидемиче-

№5

2012

ским действием (плейотропные эффекты), — улучшение функции эндотелия, противовоспалительная и антиоксидантная активность и др. Современные клинические рекомендации считают необходимым назначение статинов всем больным ИБС независимо от уровня холестерина в крови, при этом необходимо достичь целевых цифр ХС ЛНП на фоне терапии (менее 2,5 ммоль/л), а отдельным категориям больных, перенесших острый ИМ или нестабильную стенокардию, с наиболее высоким риском осложнений до 1,8 ммоль/л и ниже. Ответ на лечение можно оценить через 6—8 недель после начала приема статинов или увеличения дозы препарата. Терапию статинами рекомендуется продолжать в течение длительного времени (многих лет), хотя уже через несколько месяцев, благодаря их антиатерогенным и антитромбогенным плейотропным эффектам, происходят благоприятные изменения в структуре артериальной стенки. Было показано, что при снижении уровня ХС ЛНП > 50% от исходного происходит стабилизация и регрессия атеросклеротических бляшек в коронарных артериях по данным внутрисосудистого ультразвукового исследования. При длительном приеме статинов необходимо периодически (1 раз в 3—6 месяцев) контролировать параметры липидного спектра, активность печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, КФК), уровень билирубина. Повышение уровня печеночных трансаминаз встречается у 0,5—2,0% пациентов, принимающих статины, и носит дозозависимый характер. Риск миопатии (невыраженные мышечные нарушения, такие как миалгия, слабость в мышцах, сопровождающиеся повышением уровня КФК более чем в 10 раз от верхнего предела лабораторной нормы) и рабдомиолиза (разрушение миоцитов, резкое повышение КФК > 10 тыс. ME/л, миоглобина, миоглобинурия, развитие острой почечной недостаточности) при приеме статинов небольшой. В клинической практике миалгия (без повышения уровня креатинфосфокиназы) развивается у 5—10% пациентов. Миопатия встречается редко (< 1/1 тыс. пролеченных пациентов). Если у пациента появились перечисленные выше симптомы,

КАРДИОЛОГИЯ

cовет

медицинский

КАРДИОЛОГИЯ

cовет следует прекратить прием статинов вне зависимости от уровня КФК и возобновить терапию только после прекращения симптомов. Недавно получены сведения о том, что риск развития сахарного диабета (увеличение сахара в крови и гликозилированного гемоглобина (Hb A1c) увеличивается на фоне терапии статинами (особенно при назначении больших доз). Однако абсолютное снижение риска развития сердечно-сосудистой патологии перевешивает незначительное повышение частоты развития сахарного диабета. К лекарственным препаратам, влияющим на уровень ХС ЛПВ и ТГ, относятся статины, фибраты, никотиновая кислота, омега-3 жирные кислоты.

№5

2012

нов, назначение низких (неадекватных) доз и отказ от их титрования для достижения целевых значений ХС ЛПН — основные препятствия на пути эффективного лечения статинами в России [10]. К сожалению, в России отсутствуют такие эффективные гиполипидемические средства, как никотиновая кислота (форма замедленного высвобождения), секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестипол, колесевелам), гемфиброзил, питавастатин. Ацетилсалициловая кислота (АСК) и клопидогрел. Одним из ведущих направлений в фармакотерапии ИБС, профилактике развития ИМ и улучшении прогноза больных является рациональное назначение оральных дезагрегантов, и прежде всего АСК и клопидогрела. Ацетилсалициловая кислота блокирует циклооксигеназу-1 тромбоцитов, нарушая синтез в них тромбоксана А2. Таким образом, АСК необратимо подавляет агрегацию тромбоцитов, индуцированную коллагеном, АДФ и тромбином. Механизм действия клопидогрела заключается в ингибировании АТФ-зависимой агрегации тромбоцитов путем необратимого связывания с белковым рецептором мембраны P2Y12. Обычно клопидогрел применяется в сочетании с малыми или средними дозами АСК, т.к. отмечается синергизм действия этой комбинации в подавлении цикла арахидоновой кислоты и АДФ-индуцированной активации тромбоцитов, а также в уменьшении коллагени тромбин-индуцированной агрегации. В настоящее время интервенционная кардиология (чрескожные коронарные вмешательства и коронарное шунтирование) является одной из основных сфер применения АСК и клопидогрела. Учитывая синергизм действия, клопидогрел чаще применяется в сочетании с АСК. Двойная антитромбоцитарная терапия (АСК + клопидогрел) позволила в 90-х годах во многом справиться с острыми и подострыми осложнениями ангиопластики и коронарного стентирования, снизив частоту развития тромбоза стента до уровня менее 1% [11, 12]. β-адреноблокаторы (БАБ) применяются в лечении больных ССЗ уже на протяжении более 50 лет. Препараты вызывают антиангинальный эффект путем снижения потребности миокарда в

С целью улучшения отдаленного прогноза больных применяют антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), статины, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). В настоящее время во всем мире все шире назначают комбинированную терапию ГХЛ [8]. Обычно комбинированная гиполипидемическая терапия проводится при выраженных гиперлипидемиях, когда монотерапия не позволяет достичь целевых значений уровня ХС ЛНП или ТГ. Сочетание небольших доз двух препаратов с различным механизмом действия не только оказывается более эффективным, но и легче переносится, чем прием высоких доз одного препарата (в первую очередь статина). У пациентов с тяжелой смешанной гиперлипидемией используются комбинации двух или трех препаратов: статин + эзетимиб (ингибитор всасывания холестерина) + фибрат или статин + эзетимиб + никотиновая кислота. В России, по данным отечественных наблюдательных исследований, приверженность к терапии статинами составляет примерно 30% в крупных городах, в то время как в остальных регионах зачастую не превышает 5% [9]. Недостаточно активное назначение стати-

медицинский

cовет

2012

КАРДИОЛОГИЯ

кислороде (за счет урежения частоты сердечных сокращений (ЧСС), снижения артериального давления (АД) и сократительной способности миокарда); увеличения доставки кислорода к миокарду (в силу усиления коллатерального кровотока, перераспределения его в пользу ишемизированных слоев миокарда — субэндокарда). БАБ обладают также антиаритмическим и антиагрегационным действием; снижают накопление кальция в ишемизированных кардиомиоцитах [13]. Свойством кардиоселективности (способности избирательно блокировать β1-адренорецепторы миокарда) обладают: бисопролол, метопролол, атенолол, бетаксолол, небиволол и др. Эти лекарственные препараты значительно реже, чем неселективные БАБ, вызывают побочные эффекты терапии и поэтому могут применяться у больных при склонности к бронхоспазму и у пациентов с нарушениями периферического кровообращения [14]. Правильно подобрать пациенту эффективный препарат помогает проба с дозированной физической нагрузкой для оценки эффекта лечения. В рутинной клинической практике из-за настороженного отношения врачей к БАБ эти препараты применяются реже, чем необходимо. Причем частота их применения становится особенно низкой именно в группах высокого риска осложнений, т.е. у больных, лечение которых может дать максимальный клинический эффект. Почему врачи нередко избегают назначения БАБ у больных с ССЗ? Это связано как с переоценкой противопоказаний, опасностью развития побочных эффектов и потерей времени в связи с необходимостью наблюдения за действием препаратов, так и с недостаточными знаниями преимуществ БАБ по сравнению с другими лекарственными средствами. Основными показаниями к применению БАБ являются: наличие стенокардии напряжения, стенокардия при сопутствующей артериальной гипертонии (АГ), сопутствующая сердечная недостаточность, немая (безболевая) ишемия миокарда, ишемия миокарда при сопутствующих нарушениях ритма [15]. При отсутствии прямых противопоказаний БАБ назначают всем больным ИБС, особенно после ИМ. БАБ — основные средства

№5

медицинский

КАРДИОЛОГИЯ

cовет вторичной профилактики ИБС после перенесенного ИМ и хирургической реваскуляризации миокарда. Антагонисты кальция. Эти препараты, наряду с выраженными антиангинальными (антиишемическими) свойствами, могут оказывать дополнительное антиатерогенное действие (стабилизация плазматической мембраны, препятствующая проникновению свободного холестерина в стенку сосуда), что позволяет назначать их чаще больным стабильной стенокардией с поражением артерий различной локализации [17]. В настоящее время антагонисты кальция считаются препаратами второго ряда у больных стенокардией напряжения вслед за β-блокаторами. Несомненными достоинствами антагонистов кальция является широкий спектр их фармакологических эффектов, направленных на устранение проявлений коронарной недостаточности — антиангинальный, гипотензивный, антиаритмический эффекты. Благоприятно сказывается терапия этими препаратами и на течении атеросклероза. Верапамил и дилтиазем следует использовать в тех случаях, когда β-блокаторы больному противопоказаны (обструктивный бронхит, бронхиальная астма) или вызывают побочные эффекты (выраженная синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, общая слабость, замедление атриовентрикулярной проводимости, импотенция и др.). По данным контролируемых исследований, у больных ИБС со стабильной стенокардией рекомендуемые эквивалентные дозы антагонистов кальция составляют: для нифедипина — 30—60 мг/сут, верапамила — 240—480 мг/сут, дилтиазема — 90—120 мг/сут, амлодипина — 5—10 мг/сут. Положительное действие амлодипина при ИБС может быть связано с его способностью уменьшать пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, снижать общий метаболизм и накопление липидов, а также восстанавливать нарушенную эндотелийзависимую вазодилатацию коронарных артерий. Нитраты и нитратоподобные. Нитраты продолжают широко использоваться для лечения различных форм ИБС. Наличие выраженного антиангинального и антиишемического действия позволя-

№5

2012

ет с успехом использовать органические нитраты для профилактики и купирования приступов стенокардии у больных стабильной стенокардией напряжения. Необходимость применения ретардированных форм ди- и мононитратов в современной кардиологической практике очевидна. Это позволяет добиться выраженного клинического эффекта и сводит к минимуму лекарственно-обусловленные осложнения. Тенденция к отказу от использования пролонгированных форм ди- и мононитратов, связанная с появлением новых антиангинальных средств, неправомочна, поскольку и в поликлинической, и госпитальной практике невозможно отказаться от использования положительных свойств этих препаратов в комбинированном лечении кардиологических больных [18]. Ингибиторы АПФ. Ингибиторы АПФ (каптоприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, фозиноприл, моэксиприл, эналаприл и др.) влияют на основные патологические процессы — вазоконстрикцию, структурные изменения в сосудистой стенке, ремоделирование левого желудочка, формирование тромба, лежащие в основе коронарной болезни сердца. Протективное влияние ингибиторов АПФ в отношении развития атеросклероза, по-видимому, обусловлено сложным механизмом их действия: снижением уровня ангиотензина II и повышением продукции окиси азота, а также улучшением функции эндотелия сосудов. Одним из механизмов антиишемического действия ингибиторов АПФ является и артериовенозная периферическая вазодилатация, устраняющая гемодинамическую перегрузку сердца (как заполнением, так и сопротивлением) и снижение давления в желудочках. Кроме того, препараты оказывают прямое положительное действие на коронарный кровоток, уменьшая вазопрессорные симпатико-адреналовые эффекты, потенцируя эффекты нитропрепаратов (часто назначаемые больным стенокардией) и устраняя толерантность к ним, а также оказывая непосредственное вазодилатирующее действие на коронарные сосуды. Результаты исследования CAMELOT [23] свидетельствуют, что препарат эналаприл уменьшает

медицинский

риск развития повторного ИМ и данный эффект не зависит от его способности снижать АД. Целью исследования EUROPA [24] было выяснение длительной профилактической эффективности ингибитора АПФ периндоприла в дозе 8 мг/сут, назначаемого в дополнение к общепринятым препаратам, у пациентов среднего возраста с ИБС и различными сопутствующими факторами риска. В исследовании участвовало 12218 пациентов, при этом целенаправленно отбирали пациентов с исходно сохранной функцией левого желудочка (ЛЖ). После вводного периода 6110 больных получали на протяжении 4 лет периндоприл 8 мг/сут и 6108 больных — плацебо. Периндоприл достоверно снизил на 20% суммарный риск инфаркта, обратимой остановки кровообращения и смерти от сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с плацебо. Благоприятный эффект периндоприла не зависел от исходного количества факторов риска, уровня АД, анамнестических указаний на ИМ и реваскуляризацию миокарда. Например, среди пациентов, перенесших ранее реваскуляризацию миокарда, периндоприл снизил риск сердечнососудистых осложнений на 17% (р=0,03). Польза добавления периндоприла к β-адреноблокаторам, статинам и антитромботическим препаратам была убедительно доказана. Стабильная ИБС, анамнестические указания на ИМ и реваскуляризацию миокарда являются показаниями к назначению периндоприла.. Данные проспективного многоцентрового исследования HOPE [25] c рамиприлом подтвердили, что препарат достоверно снижает смертность от ССЗ, развитие ИМ и инсульта у больных с высоким риском без сердечной недостаточности. Двойное слепое плацебо-контролируемое РКИ HOPE было выполнено у 9297 пациентов в возрасте ≥ 55 лет с анамнезом ИБС, перенесенного инсульта, атеросклероза периферических артерий, СД в сочетании с еще по крайней мере одним фактором риска (АГ, повышенный уровень ОХС, ХС ЛПНП или МАУ). Длительность терапии составила 5 лет. Было установлено, что у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений прием ИАПФ рамиприла приводил к снижению риска развития

№5

2012

инфаркта миокарда, инсульта или сердечнососудистой смертности на 22% Более того, по каждому анализируемому показателю (смерть по сердечно-сосудистой причине, инфаркт миокарда, инсульт) было продемонстрировано положительное действие рамиприла: снижение риска составило 26, 20 и 32%. Риск смерти от всех причин при лечении рамиприлом снизился на 26%. Следует отметить, что ИАПФ рамиприл у больных с высоким риском ССО вызывал достоверное снижение потребности в процедурах по реваскуляризации миокарда (на 15%), частоты случаев остановки сердца (на 38%), прогрессирования стенокардии (на 11%), случаев развития СН (на 23%), а также новых случаев СД (на 34%;) и осложнений, связанных с СД (на 16%;). Примечательно, что благоприятный эффект рамиприла на развитие инфаркта

Ингибиторы АПФ влияют на основные патологические процессы: вазоконстрикцию, структурные изменения в сосудистой стенке, ремоделирование левого желудочка, формирование тромба, лежащие в основе коронарной болезни сердца. миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смертности был сопоставим в подгруппах больных с СД и без диабета, мужчин и женщин, страдавших и не страдавших сердечно-сосудистыми заболеваниями, в возрасте младше и старше 65 лет, страдавших и не страдавших АГ, с МАУ и без МАУ. Результаты лечения были сходными у пациентов, страдавших и не страдавших ИБС, перенесших и не перенесших ИМ, эффект лечения не зависел от сопутствующей терапии (АСК и других антитромбоцитарных средств, β-блокаторов, гиполипидемических и антигипертензивных препаратов). Исследования, проведенные в последние годы, позволяют рассматривать ингибиторы АПФ в качестве препаратов, обладающих независимым кардиопротективным эффектом. В целом убедительно доказано, что ингибиторы АПФ увеличива-

КАРДИОЛОГИЯ

cовет

медицинский

КАРДИОЛОГИЯ

cовет ют выживаемость, предупреждают прогрессирование сердечной недостаточности и улучшают качество жизни, хотя уменьшение функционального класса больных было продемонстрировано не во всех исследованиях. Кардиопротективное действие рамиприла изучалось у 1014 больных после инфаркта миокарда и страдающих ХСН в исследовании AIRE (1993 г.). Исследование продолжалось 15 месяцев, но уже к 30-у дню лечения получено достоверное снижение относительного риска общей смертности на 27%, снижение риска внезапной смерти на 30%, смерти от сосудистой недостаточности на 18% (12). При дальнейшем проспективном наблюдении в течение 3-х лет 603 пациентов после инфаркта миокарда с ХСН (AIREX, 1997 г.), продолжавших прием рамиприла в дозе 5 мг дважды в сутки, наблюдалось достоверное снижение относительного риска общей смертности на 36% у больных, а также снижение риска повторного инфаркта миокарда и инсульта, что обусловлено влиянием на атеросклероз В большинстве плацебо-контролируемых исследований терапия ингибиторами АПФ сопровождалась увеличением толерантности к физической нагрузке и уменьшением симптомов сердечной недостаточности, однако этот эффект наблюдался не всегда. Это свидетельствует о том, что благоприятный эффект длительной терапии ингибиторами АПФ при сердечной недостаточности может быть связан с механизмами, которые обеспечивают контроль симптомов и увеличение переносимости физической нагрузки. Предполагается, что влияние ингибиторов АПФ на «коронарные события» может быть обусловлено их ангиопротективным и антипролиферативным эффектом, включающим регрессию и предотвращение атеросклероза Ингибиторы АПФ проявляют вазопротективные эффекты двойного действия: устраняя эффекты АТII, с одной стороны, и с другой — активируя брадикининовую систему. В исследовании SECURE (субисследовании HOPE) у 732 пациентов с заболеваниями сосудов высокого риска при назначении рамиприла в течение 4,5 лет наблюдения было показано достоверное торможение прогрессирования атеросклероза каротидных артерий. Так, по данным соногра-

№5

2012

фии увеличение толщины интимы/медии каротидных артерий на фоне приема рамиприла в дозе 2,5 мг составило 0,0180 мм в год, на фоне приема рамиприла в дозе 10 мг — 0,0137 мм в год, тогда как в группе плацебо — 0,0217 мм в год. Прогноз. Прогноз больных ИБС зависит от следующих факторов: степени дисфункции ЛЖ, часто обусловленной перенесенным ИМ, распространенности коронарного атеросклероза, выраженности ишемии миокарда, толерантности к физической нагрузке, наличия угрожающих жизни нарушений ритма сердца, сопутствующих серьезных заболеваний и состояний, которые могут ухудшать течение ИБС. Когда мы говорим о прогнозе, не стоит забывать, что продолжительность жизни российских мужчин на 15—20 лет меньше, чем на Западе и в США. Этот факт может перечеркнуть многие хорошие математические модели (например, прогностические индексы, система SCORE оценки риска ССЗ и их осложнений), а кривые выживаемости и смертности от ССЗ наиболее тесно коррелируют с социальными и психологическими потрясениями последних десятилетий. Хорошо известно, что важнейшим условием снижения сердечно-сосудистой смертности в индустриальном и постиндустриальном обществе является стабильная экономическая и социальнополитическая обстановка, поскольку факторы хронического психоэмоционального напряжения и связанной с ней депрессии крайне негативно сказываются на частоте развития ИМ и острого нарушения мозгового кровообращения [1, 28, 29, 30]. В отношении лиц, уже имеющих выявленные ССЗ, в рамках мер вторичной профилактики врачи поликлиник должны особое внимание уделять проблеме повышения приверженности больного к лечению.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

медицинский

cовет

№5

2012

В.В.СКВОРЦОВ, д.м.н., доцент, А.В.ТУМАРЕНКО, к.м.н., ГБОУ ВПО «Волгоградский ГМУ», К.Ю.СКВОРЦОВ, к.м.н., доцент, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ»

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КАРДИОЛОГИЯ

ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА Инфекционный эндокардит (ИЭ) — воспалительное поражение клапанов сердца и пристеночного эндокарда, обусловленное прямым внедрением возбудителя и протекающее чаще всего по типу сепсиса, остро или подостро, с циркуляцией возбудителя в крови, эмболиями, иммунопатологическими изменениями и осложнениями. Ключевые слова: клапан сердца, тромб, эндокард, стафилококк, стрептококки, энтерококки

вторичная, развивающаяся на предшествующей патологии клапанов и крупных сосудов), ■ по этиологическому фактору: стрептококковый, стафилококковый, энтерококковый, грибковый и др., ■ по течению: острый — длительностью до 2 месяцев, подострый — более 2 месяцев, хронический рецидивирующий, затяжной — более 6 месяцев. Острый (септический) ИЭ — воспалительное поражение эндокарда, вызванное высоковирулентными микроорганизмами, протекающее с выраженными инфекционно-токсическими (септическими) проявлениями, частым формированием гнойных метастазов в различные органы и ткани, преимущественно без иммунных проявлений, которые не успевают развиться из-за скоротечности болезни. Подострый ИЭ — особая форма сепсиса, обусловленная наличием внутрисердечного инфекционного очага, который вызывает рецидивирующую септицемию, эмболии, нарастающие изменения в иммунной системе, приводящие к развитию нефрита, васкулита, синовита, полисерозита и др. Этот вариант заболевания возникает при маловирулентном возбудителе (Enterococcus, Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae и др.), определенных соотношениях патогенности возбудителя и реактивности организма, а также при недостаточно эффективной антибактериальной терапии. Затяжной ИЭ является этиологическим вариантом подострого эндокардита. Его вызывает зеленящий стрептококк или близкие к нему штаммы стрептококка. Характеризуется пролонгированным течением, отсутствием гнойных метастазов, преоб-

ервое патолого-анатомическое описание болезни принадлежит Lazaire Riviere (1723). В 1885 г. William Osler представил первое клиническое описание этого заболевания. Начиная с 1980-х гг. клиническая картина ИЭ значительно изменилась вследствие «стертого» течения заболевания, роста числа внутривенных наркопотребителей, количества инвазивных процедур. Значительно возросло количество случаев нозокомиального ИЭ (НозоИЭ), ИЭ, связанного с введением наркотических препаратов, ИЭ протезированных клапанов (ИЭПК) и ИЭ, связанного с имплантацией искусственных водителей ритма (ИВР). Классификация по МКБ-10 В международной классификации болезней 10-го пересмотра (1995) выделяют: 133.0. Острый и подострый инфекционный эндокардит: ■ бактериальный, ■ инфекционный без детального уточнения, ■ медленнотекущий, ■ злокачественный, ■ септический, ■ язвенный. Рабочая классификация ИЭ Выделяют: ■ клинико-морфологические формы (первичная, возникающая на неизмененных клапанах сердца;

медицинский

cовет

№5

2012

ЭТИОЛОГИЯ ИЭ

Наиболее часто являются возбудителями ИЭ золотистые стафилококки, зеленящие стрептококки, стрептококки групп А, С, G и энтерококки.

Наиболее часто являются возбудителями инфекционного эндокардита золотистые стафилококки, зеленящие стрептококки, стрептококки групп А, С, G и энтерококки.

Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) ■ Является самой частой причиной развития ИЭ, в т.ч. ИЭПК и ИЭ наркоманов. ■ Приблизительно 35—60,5% случаев стафилококковой бактериемии осложняются развитием ИЭ. ■ Летальность достигает 40—50%. ■ St. aureus занимает 2-е место среди причин развития нозокомиальных инфекций, распространяемых с током крови, уступая лишь коагулазонегативным стафилококкам. ■ Частота встречаемости метициллинрезистентных штаммов St. aureus (MRSA) достигает 50%. 60% клинически здоровых лиц являются носителями метициллинрезистентных и метициллинчувствительных штаммов этого микроорганизма.

ПАТОГЕНЕЗ ИЭ

Возможны следующие основные механизмы развития ИЭ: 1. Бактериемия (нозокомиальная или спонтанная), доставляющая возбудителя к эндокарду. 2. Адгезия микроорганизма. 3. Инвазия микроорганизма. Наиболее распространенной причиной адгезии и инвазии возбудителя является тромбоэндокардит небактериальной природы, стерильные фибринтромбоцитарные вегетации. Развитие подостро протекающего ИЭ зависит и от вакцинирования, т.е. введенного числа бактерий, способных инвазировать уже существующий тромб и начать выработку агглютинирующих антител. При остром течении заболевания тромб может быть сформирован из микроорганизмов (например, St. aureus) или за счет травмы клапана катетерами или электродами ИВР (т.е. речь идет уже о НозоИЭ). Золотистые стафилококки способны инвазировать эндотелиальные клетки с развитием эндотелиоза, увеличивать продукцию молекул адгезии и прокоагулянтную активность сосудистой стенки. Небактериальный тромбоэндокардит может развиваться при хроническом стрессе, синдроме мальнутриции, СКВ или неопластических процессах. В развитии тромбоэндокардита также определенную роль играет эффект Вентури (Venturi). Этот

Streptococcus viridans (зеленящий стрептококк) ■ Этот возбудитель ответственен за 50—60% случаев развития подострого септического ИЭ. ■ Большинство клинических симптомов и синдромов развиваются по иммунному механизму. Стрептококки групп А, С и G ■ Острое течение напоминает таковое при инфицировании золотистым стафилококком (летальность 30—70%) с развитием гнойных осложнений. ■ Микроорганизмы группы А чувствительны лишь к пенициллину. ■ Микроорганизмы групп С и G требуют комбинированной антибиотикотерапии (как и в случае развития энтерококкового ИЭ). Полимикробный ИЭ ■ Из ассоциаций микроорганизмов наиболее часто встречается синегнойная палочка и энтерококки.

КАРДИОЛОГИЯ

■ Может развиваться у наркоманов. ■ Летальность после кардиохирургического вмешательства в 2 раза выше, чем при наличии одного возбудителя.

ладанием иммунопатологических проявлений, обусловленных поражением ЦИК.

медицинский

КАРДИОЛОГИЯ

cовет принцип объясняет тот факт, почему бактерии и фибрин-тромбоцитарные тромбы организуются (локализуются) в зонах пониженного давления крови, располагающихся тотчас же ниже места сужения или стеноза. У больных с недостаточностью митрального клапана бактерии и фибринтромбоцитарные тромбы наиболее часто располагаются на предсердной поверхности клапана, тогда как у пациентов с аортальной недостаточностью — на «желудочковой» поверхности. В указанных случаях предсердия и желудочки являются зонами с пониженным давлением. При наличии ДМЖП зоной пониженного давления является правый желудочек, и тромб локализуется на стороне дефекта справа. Следует заметить, что формирование небактериального тромбоэндокардита может происходить и в правом желудочке на стороне, противоположной дефекту (пятно MacCallum). Важными характеристиками микроорганизмов, способных вызывать развитие ИЭ, являются: ■ Повышенная адгезия энтерококков, Streptococcus viridans и Staphylococcus aureus на поверхности аортального клапана. ■ Мукоид-продуцирующие штаммы золотистого стафилококка. ■ Декстран-продуцирующие штаммы зеленящего стрептококка. ■ Streptococcus viridans и энтерококки, обладающие FimA-поверхностным адгезином. ■ Агрегация тромбоцитов, вызываемая Staphylococcus aureus и Streptococcus viridans, а также резистентность Staphylococcus aureus к бактерицидному действию белков тромбоцитов.

№5

2012

риемии. Большинство случаев подострого ИЭ, вызванного Streptococcus viridans, связано с заболеваниями ротовой полости, а именно гингивитом. У 85% больных симптомы эндокардита появляются в течение 2 недель после инвазивных процедур.

Развитие подострого ИЭ происходит медленно, исподволь, и характеризуется развитием лихорадки, утомляемости, анорексии, болей в спине и потерей веса. Острый ИЭ является более агрессивно протекающим заболеванием. Отмечается внезапное появление высокой лихорадки (чаще гектической), потрясающих ознобов и быстрое развитие признаков ЗСН. В этих случаях также необходимо тщательно собирать «инвазивный и наркотический» анамнез. ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

У 3—15% больных с подострым течением ИЭ отмечается нормальная или субфебрильная температура. У большинства больных выслушиваются патологические шумы в сердце. Данные аускультативные феномены встречаются настолько часто, что при их отсутствии нужно пересмотреть диагноз ИЭ. В настоящее время при подостром ИЭ периферические поражения встречаются с частотой около 20% (по сравнению с 85% в доантибиотическую эру). Чаще всего встречаются петехии. Они обнаруживаются на слизистой оболочке пальпебральной поверхности конъюнктивы, тыльных поверхностях кистей и стоп, на передних поверхностях грудной и брюшной стенок, слизистой оболочке рта и мягкого неба. Подногтевые геморрагии имеют линейную форму и красную окраску. Геморрагии, которые не распространяются на всю длину ногтя, скорее всего, являются результатом действия инфекционного агента.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Развитие подострого ИЭ происходит медленно, исподволь, и характеризуется развитием лихорадки, утомляемости, анорексии, болей в спине и потерей веса. Более редко первыми проявлениями заболевания являются цереброваскулярные катастрофы или СН. При опросе больного внимание следует уделять инвазивным процедурам и употреблению наркотиков, что является факторами риска развития бакте-

медицинский

Узелки Ослера представляют собой нежные маленькие узелки красной и багровой окраски, которые в основном локализуются на коже подушечек концевых фаланг пальцев рук и ног, подошв, тенара и гипотенара. Вероятно, в основе их образования лежит действие ЦИК. Утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек» ранее наблюдалось практически в каждом случае развития ИЭ, но в настоящее время встречается лишь у 10% заболевших. Этот феномен развивается прежде всего у лиц с длительно текущим процессом при отсутствии лечения. Артрит, связанный с подострым ИЭ, как правило, асимметричен. Клиническая картина может имитировать таковую при ревматоидном артрите, синдроме Рейтера, болезни Лайма. Синовиальная жидкость при артритах, осложняющих течение ИЭ, остается стерильной. Спленомегалия развивается при длительном течении подострого ИЭ и способна сохраняться долгое время после успешно проведенного лечения. Пятна Рота представляют собой геморрагии с бледным центром, локализующиеся на сетчатке и развивающиеся в результате эмболии ретинальной артерии. Шумы в сердце отсутствуют приблизительно у 1/3 больных с острым течением ИЭ. Чаще всего выслушивается шум аортальной регургитации. Лихорадочное состояние развивается практически всегда. Лихорадка носит фебрильный или гектический характер. Пятна Джейнуэя представляют собой эритематозные и безболезненные пятна диаметром от 1 до 4 мм, локализующиеся на поверхности кожи тенара и гипотенара, и являются проявлениями инфекционного васкулита при остром ИЭ, возбудителем которого является золотистый стафилококк.

№5

2012

Примерно у 5—10% больных с ИЭ получают ложнонегативные результаты посевов крови, наиболее частотой причиной которых является предшествующая антибиотикотерапия, несоблюдение требований культивирования микроорганизмов, неадекватный объем пробы крови (соотношение объем пробы/среда должно быть 1:10). Для диагностики подострого ИЭ следует забирать в течение суток 3—5 образцов крови для культурального анализа. Этот подход позволяет выявить 92—98% случаев заболевания у пациентов, получавших ранее антибиотикотерапию. В случае подозрения на развитие острого ИЭ возможен забор 3 образцов крови в течение 30 минут (из разных вен). В тех случаях, когда посевы крови не позволяют выделить возбудителя через 48 часов от момента прекращения антибиотикотерапии, вторую попытку проведения культурального исследования следует предпринять через 7 суток. Если и эти, отсроченные, результаты остаются негативными, то диагноз ИЭ нужно подвергнуть сомнению. У определенного количества пациентов получают отрицательные результаты посевов крови, но клиническая картина тем не менее заставляет подозревать наличие у них ИЭ. ■ Вегетации на клапанах могут быть обнаружены при ДопЭхоКГ, но при этом посевы крови могут быть отрицательными. В такой ситуации обычно достаточно провести 3-кратный забор образцов крови в течение 24 часов для выявления возбудителя. ■ Наиболее частой причиной получения отрицательных результатов посевов крови является предшествующая антибиотикотерапия, подавляющая рост микроорганизмов в вегетациях, но не способная элиминировать возбудителя. ■ Для получения роста некоторых микроорганизмов необходимо либо использование специальных культуральных сред, либо более длительный период инкубации. ■ Проведение серологического анализа может оказаться полезным в случае выявления особо требовательных к культуральным средам микроорганизмов (например, Coxiella burnettii, Chlamydia spp., Brucella spp., Legionella spp.).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Стандартным тестом для диагностики ИЭ является регистрация продолжительной бактериемии (более 30 минут) по результатам посевов крови.

КАРДИОЛОГИЯ

cовет

медицинский

cовет

2012

ции (усиление или изменение предшествующих шумов сердца расценивается как неубедительный признак).

МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

КАРДИОЛОГИЯ

№5

Золотым стандартом диагностики ИЭ стала ДопЭхоКГ, особенно в случаях развития заболевания на фоне отрицательных или сомнительных результатов посевов крови. Следует заметить, что диагноз ИЭ не может быть опровергнут лишь на основании получения отрицательных результатов ДопЭхоКГ (как трансторакальной, так и чреспищеводной). Эхокардиографическими предикторами системной эмболии у больных ИЭ являются: 1) большие размеры клапанных вегетаций (диаметр более 10 мм), 2) множественные вегетации, 3) подвижные вегетации или вегетации «на ножке», 4) некальцинированные вегетации, 5) растущие вегетации, 6) пролабирующие вегетации. Для диагностики ИЭ возможно применение радиоизотопных методов исследования, например, с введением лейкоцитов, меченных изотопами галлия (Ga-67) или индия (In-111). Эти методы позволяют выявить абсцессы миокарда, являющиеся причиной развития бактериемии, резистентной к антибиотикотерапии. Компьютерную томографию головы следует проводить лишь у больных с подозрением на абсцесс головного мозга.

МАЛЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

1. Предрасположенность к ИЭ (наличие факторов риска). 2. Наличие лихорадки: ≥ 38 °С. 3. Сосудистые проявления: крупные артериальные эмболы, легочные инфаркты, микотическая аневризма. 4. Иммунологические проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера (болезненные эритематозные подкожные узелки вблизи кончиков пальцев), пятна Рота (округлые или овальные повреждения на сетчатке глаза с маленьким белым участком в центре), ревматоидный фактор. 5. Данные эхокардиографии, неоднозначно свидетельствующие о поражении эндокарда. 6. Микробиологические данные: положительный посев крови, не укладывающийся в рамки вышеописанного большого критерия (исключая однократное выделение гемокультуры S. epidermidis, скорее всего свидетельствующее о контаминации), или положительные серологические тесты, подтверждающие наличие активного инфекционного процесса, обусловленного микроорганизмами, способными вызвать ИЭ. Диагноз ИЭ достоверен только при наличии полного набора критериев, в остальных случаях говорят о вероятном или сомнительном ИЭ. Если диагноз базируется только на клинических данных, его достоверность подтверждается наличием 2 больших критериев, 1 большого и 3 малых, 5 малых критериев.

БОЛЬШИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

1. Выделение гемокультуры типичных микроорганизмов двукратно (Streptococcus pyogenes, S. bovis, НАСЕК либо внебольничные штаммы S. aureus или энтерококки при отсутствии первичного очага инфекции) или наличие стойкой бактериемии, вызванной другими микроорганизмами и подтвержденной повторным их выделением при посевах крови с интервалом 12 часов и более или положительными результатами посевов (не менее трех), произведенными в течение часа. 2. Наличие очевидных признаков поражения эндокарда по данным эхокардиографии (патологические наложения на клапанах или стенках камер сердца, интракардиальный абсцесс, псевдоаневризма и др.) или на основе выявления вновь обнаруженных симптомов клапанной регургита-

ЛЕЧЕНИЕ ИЭ

Комплексное лечение ИЭ должно быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим. Лечение включает в себя: назначение 2 или 3 АБ синергидного действия с учетом чувствительности выделенного микроорганизма, применение гипериммунной плазмы и глюкокортикоидов, коррек-

медицинский

цию СН, симптоматическое лечение и экстракорпоральную гемокоррекцию, которая снижает резистентность патогенных бактерий к АБ. Для проведения эффективной АБТ необходимыми условиями являются: 1. Раннее начало лечения (промедление с назначением АБ от 2 до 8 недель от начала заболевания снижает выживаемость в два раза). 2. Использование максимальных суточных доз бактерицидных АБ с парентеральным способом введения. 3. Проведение АБТ не менее 4—6 при раннем и 8—10 недель при поздно начатом лечении. 4. Использование АБ с учетом чувствительности к ним бактерий. 5. Определение in vitro чувствительности патогенных бактерий к АБ, выявление их минимальной подавляющей концентрации (МПК). 6. Проведение эмпирической АБТ цефалоспоринами 1-3-го поколения с аминогликозидами при отрицательных результатах посевов крови. 7. Коррекция дозы и интервалов введения АБ в зависимости от состояния выделительной функции почек. 8. Замена АБ при возникновении резистентности бактерий в течение 3—5 дней. 9. Средняя продолжительность лечения при стрептококковом ИЭ — 4 недели, при стафилококковом и грамотрицательном ИЭ — 6—8 недель до получения выраженного клинического эффекта. Антибиотикотерапия ИЭ в начале лечения чаще носит эмпирический характер, особенно при остром ИЭ, где промедление с назначением антибиотиков быстро приводит к развитию осложнений и в конечном итоге к летальному исходу. При подостром течении ИЭ без сердечной недостаточности можно дождаться результатов посевов крови, чтобы назначить оптимальную терапию. В таблицах 1 и 2 представлены варианты лечения ИЭ естественных и искусственных клапанов в ожидании результатов посевов крови и при установленной этиологии заболевания. Через несколько дней после начала адекватной антибактериальной терапии температура снижается, а бактериемия обычно исчезает (при стрепто-

№5

2012

кокковых ИЭ в течение 48—72 часов, при стафилококковой этиологии ИЭ лихорадка и бактериемия могут сохраняться до 10 дней), поэтому необходимость в дополнительных посевах крови не возникает. Однако отсутствие или недостаточная положительная динамика заболевания в ожидаемые сроки требуют дополнительного посева крови (материал берут перед очередной инфузией антибиотика, когда его концентрация в крови минимальна) и, возможно, замены антибактериальных препаратов до получения результатов посева, если имеется подозрение на суперинфекцию или развитие антибиотикорезистентности у первоначально выделенной гемокультуры. У больных ИЭ происходят значительные изменения иммунной системы. Для коррекции изменений иммунитета и детоксикации используют лечебный плазмаферез, ксеноспленоперфузию, внутрисосудистое лазерное облучение крови, ультрафиолетовое облучение крови. Эти методы экстракорпоральной гемокоррекции оказывают выраженный иммуномодулирующий эффект, уменьшают эндогенную интоксикацию в септической фазе ИЭ.

У 3–15% больных с подострым течением ИЭ отмечается нормальная или субфебрильная температура. У большинства больных выслушиваются патологические шумы в сердце. Данные аускультативные феномены встречаются настолько часто, что при их отсутствии нужно пересмотреть диагноз ИЭ. Плазмаферез используют для удаления из крови избыточного количества ЦИК и иммуноглобулинов, что снижает вероятность развития и прогрессирования иммунопатологических осложнений при ПИЭ. Клиническая эффективность ПФ зарегистрирована у 90% больных: снижается гектическая лихорадка тела до субфебрильной, улучшается общее состояние пациентов, нормализуются показатели свертывающей системы крови, уменьшаются

КАРДИОЛОГИЯ

cовет

медицинский

КАРДИОЛОГИЯ

cовет показатели воспаления, корригируется анемия. Удаление 75—100% объема плазмы крови и замена его эквивалентным объемом альбумина, протеина, плазмозаменителей оказывают благоприятное воздействие на гемореологические показатели и способствуют коррекции ДВС-синдрома. Плазмаферез является важным дополнительным методом лечения, однако без эффективной АБТ не приводит к выздоровлению больных ИЭ. Важным методом экстракорпоральной гемокоррекции является ВЛОК. К его основным механизмам лечебного действия относят: иммунокорригирующий, антианемический и антитоксический. Под действием ВЛОК происходит нормализация агрегатного состояния крови и электрической стабильности миокарда, увеличивается сократительная

№5

2012

способность левого желудочка. Увеличивается количество и активность иммунокомпетентных клеток, факторов неспецифического иммунитета и иммуноглобулинов, стимулируется фагоцитоз, повышается бактерицидная активность крови. Происходит стимуляция эритропоэза, улучшение кислородтранспортной функции эритроцитов, стабилизация мембран клеток. Снижается интенсивность процессов перекисного окисления липидов и активации антиоксидантной системы, уменьшается концентрация молекул средней массы, нормализуются показатели тканевого метаболизма. Гипокоагуляционный и дезагрегационный эффект проявляется стимуляцией фибринолиза и увеличением концентрации естественных антикоагулянтов крови. Иммуномодулирующее действие ВЛОК

Таблица 1. Алгоритмы антимикробной терапии инфекционного эндокардита естественных клапанов Дополнительные условия До выделения возбудителя

Стандартная терапия

Альтернативная терапия

Бензилпенициллин 20 млн ЕД/день (или ампи- Ванкомицин 15 мг/кг* каждые 12 ч в/в (не циллин 12 г/день) в/в непрерывно или дозиро- более 2 г/день) + гентамицин 1 мг/кг* каждые ванно каждые 4 ч + оксациллин 2 г каждые 4 ч 8 ч в/м или в/в в/в + гентамицин 1 мг/кг каждые 8 ч в/м, в/в S. viridans, S. [Бензилпенициллин 12—18 млн ЕД/день в/в + [Цефтриаксон 2 г/день в/в + гентамицин в/в (дозы см. выше)] 2 нед. При аллергии на пениbovis, пенициллин гентамицин в/в (дозы см. выше)] 2 нед., или (S) бензилпенициллин 18 млн ЕД/день в/в 4 нед., циллин и цефтриаксон; ванкомицин (дозы см. или цефтриаксон 2 г/день в/в 4 нед. выше) 4 нед. S. viridans, S. bovis, Бензилпенициллин 18 млн ЕД/день в/в 4 нед. + Ванкомицин (дозы см. выше) 4 нед. пенициллин (I) гентамицин в/в 2 нед. Enterococcus, [Бензилпенициллин 18 млн ЕД/день (или ампи- (Ванкомицин + гентамицин) 4—6 нед. пенициллин (S), циллин 12 г/день) в/в + гентамицин в/в] 4—6 гентамицин (S) нед. Enterococcus, Бензилпенициллин 18—30 млн ЕД/день в/в При неэффективности пенициллинотерапии пенициллин (S), 8—12 нед. или ампициллин 12 г/день в/в проводят хирургическое лечение гентамицин (R) 8—12 нед. (излечение в 50% случаев) Enterococcus, [Ванкомицин 15 мг/кг* каждые 12 ч в/в (не более 2 г/день) + гентамицин 1 мг/кг* каждые 8 ч пенициллин (R), в/в] 4—6 нед. гентамицин (S) S. aureus (MS) Оксациллин 2 г каждые 4 ч в/в х 4—6 нед. + ген- Цефазолин 2 г каждые 8 ч в/в 4—6 нед. + тамицин в/в 3—5 дней (у наркоманов 2 нед.) гентамицин в/в 3—5 дней, или ванкомицин (дозы см. выше) 4—6 нед. S. aureus (MR) Ванкомицин (дозы см. выше) 4—6 нед. Добавление рифампицина не имеет преимуществ перед монотерапией ванкомицином (Arch. Intern. Med. 1991; 115:674) НАСЕК Цефтриаксон 2 г/день в/в 4 нед. [Ампициллин 12 г/день в/в (непрерывно или дозированно каждые 4 ч) + гентамицин в/в, в/м (дозы см. выше)] 4 нед. * Под контролем клиренса креатинина (>/= 80 мл/мин) (S) — чувствительные; (I) — слабочувствительные; (R) — резистентные; (MS) — метициллинчувствительные; (MR) — метициллинрезистентные НАСЕК, H.parainfluenzae, H.aphrophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella.

медицинский №5

2012

бесконтрольное использование ГК при ПИЭ активизирует инфекционный процесс, увеличивает количество смертельных исходов и ТЭО в 1,5—2 раза, вызывает прогрессирование СН; снижает активность нейтрофилов, моноцитов и фагоцитарную активность лейкоцитов; подавляет клеточные иммунологические реакции. Небольшие дозы преднизолона (20—30 мг/сут) применяют у больных ПИЭ при развитии полисерозита, гломерулонефрита, миокардита и геморрагического васкулита. Быстрое регрессирование иммунопатологических проявлений происходило в случаях, когда АБТ не купировала проявления иммунопатологических реакций. Использование ГК целесообразно при инфекционно-токсическом шоке, в иммуновоспа-

вызвано нормализацией субпопуляций Т-лимфоцитов и снижением электростатического заряда цитоплазматической мембраны этих клеток. В клинической картине ПИЭ на первый план выступают аутоиммунные осложнения. В такой ситуации встает вопрос о применении ГК. Использование ГК позволяет сохранять устойчивость мембран миокардиоцитов, предотвратить неспецифическое повреждение клеток эндотоксинами и протеолитическими ферментами, блокировать проницаемость лизосом и выход кислых гидролаз, обеспечить супрессирующий эффект на каждую стадию иммунного ответа. Использование ГК на этапе предоперационной подготовки способствует достижению хороших результатов в хирургическом лечении больных ОИЭ. В то же время

Таблица 2. Алгоритмы антимикробной терапии инфекционного эндокардита искусственных клапанов Дополнительные условия До выделения возбудителя

Стандартная терапия

Альтернативная терапия

Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч в/в (не более 2 г/день) + рифампицин 600 мг внутрь

При нарастании сердечной недостаточности решать вопрос о хирургическом лечении

S. epidermidis

[Ванкомицин (дозы см. выше) + рифампицин 300 мг каждые 8 ч внутрь] 6 нед. + гентамицин 1 мг/кг каждые 8 ч в/в 2 нед.

Если in vitro стафилококк чувствителен к метициллину, ванкомицин заменяют на оксациллин (2 г каждые 4 ч в/в)

S. aureus (MS)

(Оксациллин 2 г каждые 4 ч в/в + рифампицин 300 мг каждые 8 ч внутрь) 6 нед. + гентамицин 1 мг/кг каждые 8 ч в/в 2 нед.

S. aureus (MR)

[Ванкомицин в/в + рифампицин внутрь] 6 нед. + гентамицин в/в 2 нед. (дозы см. выше)

S. viridans, Enferococcus

См. табл. 1

Enterobacteriacea

В/в [аминогликозиды1 + антисинегнойные пенициллины2 (или цефтриаксон 2 г/сут., или ципрофлоксацин 400 мг каждые 12 ч, или Тиенам (или меропенем) 0,5 г каждые 6 ч)]. Продолжительность лечения не менее 4—6 нед.

P. aeruginosa

В/в [тобрамицин 2 мг/кг — ударная доза, затем 1,7 мг/кг каждые 8 ч (или до 7 мг/кг/день однократно) + цефтазидим (или цефепим) 2 г каждые 12 ч (или антисинегнойные пенициллины) или Тиенам (или меропенем) 0,5 г каждые 6 ч]. Антибиотикотерапию необходимо сочетать с хирургическим лечением

Теоретически возможна замена тобрамицина на ципрофлоксацин (400 мг каждые 12 ч в/в), однако клинических наблюдений недостаточно. Добавление рифампицина (600 мг каждые 8 ч внутрь к комбинации тобрамицина с антисинегнойными пенициллинами усиливает синергический эффект (Antimicrob. Agents Chemother. 1992; 36: 620—5)

Candida, Aspergillus

Амфотерицин В (0,6 мг/кг/день в/в 7 дней, затем 0,8 мг/кг/день 2 раза в нед. 6—10 нед. после операции) + флуконазол 200 мг/день в/в не менее 2 нед.

В связи с высокой смертностью показано хирургическое лечение

1 Гентамицин 2 мг/кг — ударная доза, затем 1,7 мг/кг каждые 8 часов (или 5,1 мг/кг/день однократно); нетилмицин 2 мг/кг/день каждые 8 часов (или 6,5 мг/ кг/день однократно); амикацин 7,5 мг/кг/день каждые 12 часов (или 15 мг/кг/день однократно). 2 Тикарциллин/клавуланат 3,1 г каждые 6 часов; пиперациллин/тазобактам 3,375 г каждые 6 часов. (MS) — метициллинчувствительные; (MR) — метициллинрезистентные.

КАРДИОЛОГИЯ

cовет

медицинский

КАРДИОЛОГИЯ

cовет лительной фазе ИЭ с тяжелыми иммунокомплексными осложнениями (миокардит, ДГ с выраженным мочевым или нефротическим синдромом, полисерозит, васкулит, гепатит и др.) и увеличении концентрации ЦИК и иммуноглобулинов М, А в крови, развитии вторичной резистентности бактерий к АБ. Однако в зарубежных руководствах об использовании ГК в лечении заболевания не упоминается. При ИЭ происходит активация тромбоцитов, развивается ДВС-синдром (73,4%) и выраженные нарушения микроциркуляции, увеличивается активность фактора Виллебранда (63,7%). Эти патологические процессы наиболее выражены при ОИЭ. Поэтому нормализация показателей свертывающей системы крови является обязательным лечебным мероприятием. Управляемая гипокоагуляция осуществляется внутривенным введением дезагрегантов (Трентала по 300—600 мг/сут). При развитии ТЭО и значительном снижении концентрации антитромбина III вводят 20—30 тыс. ЕД гепарина в сутки, свежезамороженную плазму. Для улучшения микроциркуляции необходимо применять антиагреганты в течение 4 недель. При ОИЭ повышается активность системы протеолиза. Поддержанию воспалительного процесса

№5

2012

способствует активация кининовой системы. Для блокады высвобождения протеаз и кининов применяют контрикал (до 1 тыс. ЕД/кг/сут). При развитии двс-синдрома суточная доза препарата может быть увеличена до 300—500 тыс. ЕД. Ингибиторы протеолитических ферментов вводят ежедневно и отменяют после ликвидации синдрома интоксикации, нормализации температуры тела. Успешное лечение ИЭ невозможно без своевременной операции, которую необходимо выполнять в ранние сроки или по завершении 4—6-недельного курса АБТ. Хирургическое лечение заключается в удалении пораженного клапана и имплантации искусственного. Количество больных, нуждающихся в оперативном лечении, зависит от своевременной диагностики, эффективности АБТ, осложнений, вида возбудителя. При стрептококковом ИЭ протезирование клапанов сердца выполняется у 17% больных, при стафилококковом — у 51,7—70%. Показаниями к хирургическому лечению ИЭ являются: прогрессирующая СН, высокая активность инфекционного процесса, некупируемая АБТ; грибковый эндокардит, ИЭ протеза клапана, множественные ТЭО или высокий риск рецидивов эмболий.

ЛИТЕРАТУРА 1. Бойцова М.Ю., Сергеев С.А., Николаевский Е.Н. Видовой состав микрофлоры современного инфекционного эндокардита // Сб. тез. III научн. чтений, посв. акад. РАМН Е.Н.Мешалкина. — Новосибирск, НИИ ПК. — 2002. — С. 98—99. 2. Гуревич М.А., Тазина С.Я., Савицкая К.И. Современный инфекционный эндокардит. — М.: МОНИКИ, 2001. — 229 с. 3. Тазина С.Я., Гуревич М.А. Современный инфекционный эндокардит (Часть 2) // Клин. мед. — 2000. — №1. — С. 15—20. 4. Anderson D.J., Murdoch D.R., Sexton D.J. et al. Risk factors for infective endocarditis in patients with enterococcal bacteremia: a case-control study. Infection 2004; 32:72. 5. Andrade-Baiocchi S., Tognim M.C., Baiocchi O.C., Sader H.S. Endocarditis due to glycopeptide-intermediate Staphylococcus aureus: case report and strain characterization. Diagn Microbiol Infect Dis 2003; 45:149. 6. Baddour L.M., Wilson W.R., Bayer A.S. et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association-executive summary: endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation 2005; 111:3167. 7. Brusch J.L. Infective endocarditis and its mimics in the critical care unit. In: Cunha BA, ed. Infectious Diseases in Critical Care. 2nd ed. New York, NY: Informa Healthcare; 2007:261—262. Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

медицинский

cовет

№5

2012

РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ В структуре аллергических заболеваний одно из ведущих мест занимает аллергический ринит. Многолетние эпидемиологические исследования демонстрируют прогрессирующий рост числа лиц, страдающих им. В мире этому заболеванию подвержены по крайней мере 10—25% населения. В США число больных аллергией превышает 40 млн человек, из них 25—30 млн страдают аллергическим ринитом. В Англии его распространенность составляет 16%, в Дании — 19%, в Германии — от 13 до 17% , в разных регионах РФ — от 12,7 до 24%. Наиболее высокая распространенность аллергического ринита отмечается среди населения, подвергающегося воздействию химического и радиационного факторов.

Ключевые слова: аллергический ринит, аллергены, поллютанты, диагностика, лечение, антигистаминные средства, фексофенадин

ном введении (подкожно, внутримышечно, внутривенно, внутрилюмбально и др.); к инфекционным агентам, вызывающим аллергический ринит, относятся микробные аллергены (стафилококки, стрептококки, нейссерии, кишечная палочка, протей и др.) и аллергены плесневых грибов (Aspergillis, Penicillium, Rizopus, Alternaria, Candida и др.).

ллергический ринит — это заболевание, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистых оболочек носовой полости и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенности (обструкции) носа, выделений из носа (ринорея), чиханья, зуда в носу.

Поллютанты Эпидемиологические данные свидетельствуют, что поллютанты (факторы загрязнения среды) вызывают обострение ринита. В настоящее время более глубоко изучены механизмы влияния поллютантов на возникновение и обострение ринита. Большую значимость приобрело загрязнение воздуха внутри помещений, поскольку в развитых странах население проводит там более 80% времени. На степень загрязнения помещений влияют домашние аллергены и газовые поллютанты, среди которых табачный дым является наибольшим источником загрязнения. К основным атмосферным поллютантам относятся озон, оксиды азота и диоксид серы. Эти факторы могут способствовать усилению назальных симптомов как у пациентов с аллергическим ринитом, так и у лиц, не страдающих аллергией. Продукты сгорания дизельного горючего могут усиливать продукцию IgE и аллергическое воспаление.

ТРИГГЕРЫ АР

Аллергены Ингаляционные аллергены часто вовлечены в развитие аллергического ринита. Увеличение количества домашних аллергенов частично является ответственным за рост распространенности ринитов, астмы и аллергии. Аллергены могут попадать в организм через дыхательные пути (аэроаллергены: пыльцевые, бытовые, эпидермальные и др.), через желудочно-кишечный тракт (пищевые аллергены, лекарственные и др.), через кожу и слизистые оболочки (лекарственные аллергены, находящиеся в составе мазей, кремов и т.п.); лекарственные аллергены могут поступать в организм при парентераль-

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

И.М.СТАСЕВА, к.м.н., многопрофильная клиника «Центр эндохирургии и литотрипсии», поликлиническое отделение, Москва

медицинский

cовет

2012

Усиление симптомов аллергического ринита и продление сроков их присутствия может быть связано и с присоединением вторичной инфекции или неспецифических раздражителей.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

№5

Существует несколько классификаций аллергического ринита. Так, различают сезонный и круглогодичный аллергический ринит. Кроме того, в согласительном документе по аллергическим ринитам Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии выделяют дополнительно профессиональный аллергический ринит. В 2001 г. группа экспертов ВОЗ предложила классификацию аллергических ринитов, учитывающую длительность сохранения симптомов и тяжесть клинического течения. Согласно этой классификации выделяют интермиттирующий и персистирующий аллергический ринит. По степени тяжести различают легкую, среднюю и тяжелую формы аллергического ринита.

Основными клиническими проявлениями аллергического ринита являются ринорея (водянистые выделения из носа), заложенность носа, зуд в носу и чиханье. ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Диагноз аллергического ринита базируется на: ■ типичном анамнезе развития аллергических симптомов. Характерна сезонность заболевания, возникновение или усиление симптомов при непосредственном контакте с тем или иным аллергеном; наличие или отсутствие эффекта элиминации; ■ наличии аллергических симптомов: чиханья и ринореи; ■ диагностических тестах. При опросе пациента необходимо выяснить наличие аллергических заболеваний у родственников, у самого пациента (наиболее часто АР сочетается с аллергическим конъюнктивитом, атопической бронхиальной астмой, атопическим дерматитом), выяснить условия труда для выявления возможных триггеров развития АР (производственные аллергены, различные раздражители).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинический анамнез является важным этапом точной диагностики ринита, оценки тяжести его течения и вероятного ответа на лечение. Основными клиническими проявлениями аллергического ринита являются ринорея (водянистые выделения из носа), заложенность носа, зуд в носу и чиханье. Зуд в носу может появляться спонтанно или предшествовать чиханью и характеризуется разной степенью интенсивности. Часто аллергический ринит сопровождается неназальными симптомами: зудом неба, глаз, слезотечением. Поражение слизистой полости носа, как правило, двустороннее. Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица» (темные круги под глазами, нарушение развития лицевого черепа, включающее неправильный прикус, дугообразное небо, уплощение моляров). С учетом особенностей клинического течения аллергического ринита выделяют две основные группы пациентов: 1) «чихальщики», когда преобладает чиханье и ринорея; 2) «блокадники или сопельщики», когда преобладает аллергический отек слизистой носа.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

К обязательным исследованиям относятся клинический анализ крови, реакция Вассермана (RW), ВИЧ; общий анализ мочи; цитологическое исследование мазков из полости носа. Дополнительно берется посев отделяемого из носа на инфекционную флору, проводится биохимическое исследование крови (билирубин, АЛТ, ACT, мочевина, глюкоза крови).

медицинский

Инструментальные исследования: ■ рентгенография придаточных пазух носа; ■ риноманометрия передняя; ■ акустическая риноманометрия; ■ исследование обоняния с помощью «метода полосок». Аллергологическое и иммунологическое обследование Тесты in vivo и in vitro, используемые для диагностики аллергических заболеваний, направлены

№5

2012

на определение свободного или связанного с клетками IgE. Диагностика аллергии улучшилась благодаря стандартизации аллергенов, что позволило создать качественные диагностические вакцины для большинства ингаляционных аллергенов. ■ Кожное тестирование (возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты). ■ Определение общего и аллергенспецифического IgE (важно при неубедительных результатах кожных проб либо при невозможности их постановки).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика аллергического и вазомоторного круглогодичного неаллергического ринита [2] Клинические критерии

Признаки аллергического ринита

Признаки неаллергического ринита

Особенности анамнеза:

начинается с раннего детства

начинается во взрослом возрасте

– контакт с причинно-значимым пыльца растений, домашняя пыль и др. аллергеном – показатель сезонности заболевания может носить сезонный характер

аллерген не выявляется

– наличие эффекта элиминации

имеется

отсутствует

– другие аллергические заболевания

часто имеются

сезонность не выявляется

– наследственная предрасположенность имеется

отсутствует

Другие критерии

часто предшествуют заболеванию: искривление, дефект носовой перегородки, длительное применение сосудосуживающих капель

Риноскопия

Кожные тесты Провокационные назальные тесты Эозинофилия крови

редко выявляются анатомические дефекты; сочетание с конъюнктивитом, атопической бронхиальной астмой, атопическим дерматитом, аллергической крапивницей слизистая бледно-розовая (вне обострения); гиперемия слизистой (в стадии обострения) положительные с причинно-значимым аллергеном положительные с причинно- значимым аллергеном часто

слизистая синюшная, мраморная; пятна Воячека; гипертрофия слизистой отрицательные отрицательные редко

Температура в полости носа

нормальная или повышена

нормальна или понижена

Общий IgE

повышен

в пределах нормы

Аллергенспецифический IgE в сыво- присутствует ротке крови Эффект применения различных классов антиаллергических препаратов:

не обнаруживается

– антигистаминных

отсутствует или удовлетворительный

– кромогликата натрия

отличный, хороший или удовлетворительный отличный или хороший

– местных глюкокортикостероидов

отличный или хороший

удовлетворительный или отсутствует

Эффект аллергенспецифической иммунотерапии

отличный или хороший

не проводится

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

cовет

медицинский

cовет

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

■ Провокационные назальные тесты (проводятся после кожных проб).

№5

2012

ские доказательства эффективности этих методов терапии отсутствуют.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Медикаментозные средства, применяемые для лечения ринита, в большинстве случаев назначаются или интраназально, или перорально.

Основными принципами лечения АР и других аллергических заболеваний являются: 1. Устранение (уменьшение) контакта с причинно-значимыми аллергенами. 2. Аллергенспецифическая иммунотерапия. 3. Фармакотерапия. 4. Обучение пациентов. Устранить контакт с причинно-значимым аллергеном при аллергическом рините можно, переехав в сезон пыления причинно-значимых растений в другую географическую зону, удалив из дома животных, птиц, корма для аквариумных рыбок (при наличии аллергии к ним), придерживаясь элиминационных диет, пользуясь воздухоочистителями и пр. Аллергенспецифическая иммунотерапия представляет собой единственный метод лечения сезонного аллергического ринита, позволяющий воздействовать на все патогенетически значимые звенья иммунитета и обеспечивающий достижение стойкого клинического эффекта. Фармакотерапия В лечении АР используют 5 основных групп лекарственных препаратов: 1. Антигистаминные препараты. 2. Сосудосуживающие препараты (деконгестанты). 3. Стабилизаторы мембран тучных клеток (препараты кромоглициевой кислоты). 4. Антихолинергические средства. 5. Глюкокортикостероиды. Медикаментозные средства, применяемые для лечения ринита, в большинстве случаев назначаются или интраназально, или перорально. И хотя участилось применение альтернативных методов терапии (гомеопатия, фитотерапия, акупунктура), имеется необходимость в проведении больших рандомизированных контролируемых клинических исследований, поскольку научные и клиниче-

ФАРМАКОТЕРАПИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ

Антигистаминные средства Антигистаминные препараты системного действия широко используются в терапии АР. Они обладают хорошим противозудным эффектом, позволяют избавиться от чиханья и ринореи, но не оказывают заметного терапевтического воздействия при заложенности носа. Применение антигистаминных препаратов I поколения (дифенгидрамин, прометазин) ограничивается их седативным и антихолинергическим эффектами. Другим доводом против их применения является короткий период полувыведения. Эти препараты в основном заменены антигистаминными средствами нового поколения, которые обладают высокой терапевтической активностью, минимальными побочными эффектами. Антигистаминные средства II поколения (акривастин, цетиризин, эбастин, лоратадин, фексофенадин, дезлоратадин, мехитазин) эффективно уменьшают симптомы аллергического ринита, действие их наступает быстро (в течение 1—2 часов) и продолжается в течение 12—24 часов (за исключением акривастина). К недостаткам этой группы можно отнести отсутствие убедительных данных о безопасности приема у беременных, кормящих матерей и детей первых месяцев жизни, а также отсутствие инъекционных форм препаратов. Антигистаминные препараты III поколения являются высокоселективными блокаторами гистаминовых Н1-рецепторов. Представитель этого класса фексофенадин (препарат Фексофаст) — фармакологически активный метаболит гистаминоблокатора I поколения терфенадина.

медицинский

Препарат оказывает противоаллергическое и противовоспалительное действие, поскольку блокирует выброс медиаторов воспаления и угнетает поступление в зону аллергической реакции клеток — участников аллергического воспаления. В многоцентровых исследованиях в России и за рубежом была продемонстрирована высокая терапевтическая эффективность препарата у пациентов с хронической идиопатической крапивницей и аллергическим риноконъюнктивитом. Фексофаст характеризуется высоким профилем безопасности. Препарат практически не метаболизируется в организме, до 80% его выделяется с желчью и около 20% — почками в неизмененном виде. Не требует коррекции дозы у пациентов с заболеваниями печени или почек. Разрешен к применению у детей с 12 лет. Не вызывает сонливости, а также не обладает кардиотоксическим эффектом, присущим терфенадину. Фексофенадин — пролонгированный антигистаминный препарат, действующий в течение 24 часов, что дает возможность однократного приема, причем вне зависимости от приема пищи. Рекомендуется принимать фексофенадин утром с учетом циркадного цикла гистами-

№5

2012

на. Средняя продолжительность курса лечения составляет 10—20 дней. Таким образом, особенности фармакокинетики, хороший профиль безопасности и высокая клиническая эффективность позволяют широко применять его у пациентов с АР. Топические антигистаминные препараты часто назначают в комбинации с сосудосуживающими средствами. Деконгестанты, или сосудосуживающие средства, оказывают влияние на симпатическую регуляцию тонуса кровеносных сосудов за счет действия на адренергические рецепторы. Комбинированная терапия местными антигистаминными и сосудосуживающими средствами обеспечивает быстрое купирование симптомов аллергического ринита. Кратковременное местное применение сосудосуживающих средств не сопровождается выраженными функциональными или морфологическими изменениями слизистой оболочки носа. Однако при длительном их использовании (более 8—10 дней) могут наблюдаться явления медикаментозного ринита. Кромоны представлены препаратами кромогликата. Они обладают умеренным действием в отно-

Таблица 2. Сравнительная активность препаратов в лечении ринитов Чиханье

Ринорея

Заложенность носа

Зуд в носу

Симптомы со стороны глаз

пероральные

+++

интраназальные

интраокулярные

+++

интраназальные

интраокулярные

интраназальные

++++

пероральные

Антихолинергические средства

Антилейкотриены

Н1-антигистаминые препараты

Кортикостероиды интраназальные Кромоны

Деконгестанты

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

cовет

медицинский

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

cовет шении таких симптомов, как чиханье, зуд, ринорея, поэтому используются в качестве профилактических средств при сезонном АР, а также могут входить в курс лечения круглогодичного АР. Антихолинергические средства Поскольку основным действием ипратропия бромида является блокада мускариновых рецепторов, препарат уменьшает только ринорею. У больных аллергическим ринитом обычно наблюдаются заложенность носа, зуд и чиханье, поэтому у подавляющего большинства таких пациентов предпочтительно применять другие препараты Интраназальные глюкокортикоиды При недостаточной эффективности кромонов и антигистаминных препаратов применяют кортикостероиды местного действия. Регулярное применение данной группы препаратов позволяет ликвидировать заложенность носа, ринорею, чиханье и зуд в носу. Современные кортикостероиды местного действия при их рациональном применении (не

№5

2012

более месяца) не вызывают каких-либо серьезных побочных эффектов. В ряде случаев возникает необходимость в хирургическом лечении, показаниями к которому служат: ■ необратимые формы гипертрофии носовых раковин, развившиеся на фоне аллергического ринита; ■ истинная гиперплазия глоточной миндалины, существенно нарушающая носовое дыхание; ■ интраназальные аномалии анатомического строения; ■ патология придаточных пазух носа, которая не может быть устранена иным путем. Лечение АР проводится комплексно с учетом степени тяжести заболевания, характера течения, наличия сопутствующей патологии. Применяются различные классы лекарственных препаратов, среди которых перспективными являются H1-антагонисты III поколения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Тущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М.: Фармарус. 1998. 2. Ильина Н.И. Эпидемиология аллергического ринита. Российская ринология, 1999; 1: 23—5. 3. Отчет о международном консенсусе по диагностике и лечению ринита. Российская ринология. 1996; 4. 4. Польнер С.А. Анатомические и физиологические особенности полости носа, этиология, патогенез, клиника аллергического ринита. Materiamedica, 1999; 3: 11—25. 5. Короткий Н.Г., Таганов А.В., Тихомиров А. А. Современная наружная и физиотерапия дерматозов. М.: «Экзамен», 2007. — 703 с. 6. Ильина Н.И., Курбачева О.М. Современная фармакотерапия поллинозов: безопасность и эффективность // Consiliummedicum. 2003. Т.5, №4. С. 226—231. 7. Свистушкин М.В. Современные аспекты диагностики и лечения аллергического ринита. Справочник поликлинического врача. Т.5, №2/2007: 24—27. 8. Аллергический ринит. Методические рекомендации / под ред. А.И.Крюкова. М., 2004. 12 с. 9. Гущин И.С., Ильина Н.И., Польнер С.А. Аллергический ринит. Пособие для врачей. М., 2002. 72 с. 10. Кунельская Н.Л., Лучшева Ю.В. Аллергический ринит: современная терапия. Справочник поликлинического врача. Т.6, №6. 2008. С. 45—48. 11. Клиническая аллергология / под ред. Р.М.Хаитова. М.: Медпресс-информ, 2002. 623 с. 12. Федоскова Т.Г. Вопросы, наиболее часто задаваемые врачами различных специальностей специалисту-аллергологу // Consiliummedicum. 2003. Т.5, №4. С. 232—238.

медицинский

cовет

№5

2012

ГЕНЕТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И АТОПИИ Представлено описание генетических и молекулярно-генетических механизмов развития бронхиальной астмы. Гены-кандидаты расположены на нескольких хромосомах, в т.ч. 1, 2, 4, на кластере цитокинов, на хромосоме 5 и на хромосоме 6 в области MHC, 7, 9 и др. Анализируются генетически обусловленные возрастные и популяционные характеристики БА.

Ключевые слова: бронхи, дыхательные пути, бронхиальная астма, генетика, дети

вых исследований генетический вклад в развитие БА оценивается в 30—70%. По мере расшифровки генома человека появились более конкретные указания. Наследование атопии вообще и БА в частности передается полигенно [6]. Показана связь БА с хромосомами 1q (устойчивое сцепление), слабое сцепление с локусом 2q (рядом с кластером интерлейкин-1 — IL-1), 4q, 5q, 6p (рядом с главным комплексом гистосовместимости — МНС), 7, 9, 11q (содержащим FсεRI-β), 12q (сильное сцепление), 13q, 16, 17q (сильное сцепление), 19q, 21q [7, 8]. В локусе хромосомы 1q31 идентифицирован ген DENND1B, который экспрессируется натуральными киллерами и дендритными клетками, кодирует белок, взаимодействующий с рецептором фактора некроза опухоли, и связан с развитием БА [9]. Расовых различий не обнаружено. Но не каждый из локусов оказался связан с БА как таковой. Значение локусов в развитии отдельных проявлений и причин оказывается разным. Так, геномное исследование чувствительности к аллергенам клеща домашней пыли выявило связь с хромосомами 2q, 6p (рядом с МНС), 13q и 8p [10]. Хромосома 5. Локус 5q31 ассоциируется с высокой концентрацией общего сывороточного IgE (5q31.1), эозинофилией и резистентностью к шистозомозу (5q31—q33). Участок содержит несколько генов, которые моделируют атопиче-

ронхиальная астма (БА) — наиболее частое хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с периодически возникающими обструктивными состояниями бронхов с их отеком, гипер- и дискринией, разрешающимися полностью или частично под действием терапии или самостоятельно. Показатели заболеваемости и распространенности БА в развитых странах высоки, особенно в группе детей 6—7 лет. В Азии и Африке темпы прироста этих показателей значительно выше, а астма течет тяжелее. Причем эти различия обусловлены не только социально-экономическими условиями, но и генетическими характеристиками популяций [1, 2]. При анализе генетических механизмов БА внимание исследователей традиционно было сосредоточено на наследовании атопии. Например, при повышении уровня IgE у обоих родителей вероятность астмы у ребенка приближается к 80% [3]. Но полной корреляции между атопией и БА нет. Существует мнение, что атопия как причина БА переоценивается: атопия — только один из факторов развития астмы [4]. Атопия возникает у 30—50% популяции в развитых странах и в подавляющем большинстве случаев не вызывает каких-либо заболеваний [5]. По итогам близнецо-

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

В.М.ДЕЛЯГИН 1, д.м.н., профессор, Е.Е.АРАКЧЕЕВА 1, А.УРАЗБАГАМБЕТОВ 1, к.м.н., Ю.И.БУДЧАНОВ 2, к.м.н. 1 ФБГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвития России, Москва; 2 Тверская государственная медицинская академия, Тверь

медицинский

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

cовет

№5

2012

ней пыли и в меньшей степени с аллергией на кошачью шерсть и грибок [17, 18]. Способность избирательно реагировать на антигены определяется и локусами на других хромосомах. Например, гены рецептора T-клетки на хромосомах 7q и 14q являются важными модификаторами специфической реакции IgE. Выявлена связь между специфическими реакциями IgE и локусом рецептора α/δ T-клетки на хромосоме 14q [19]. Гены МНС класса III имеют отношение к воспалительным и иммунным заболеваниям. Неклассические гены MHC влияют на астму посредством неаллергических путей, контролируя воспалительные цитокины и их рецепторы. Одним из мощных провоспалительных цитокинов является фактор некроза опухолей (ФНО α), присутствующий в высоких концентрациях в дыхательных путях у людей с БА. Полиморфизм в премоторном регионе гена ФНОα ведет к изменению экспрессии цитокина с развитием тяжелой и фатальной астмы [20]. Такие результаты подтверждают воспалительный характер астматической реакции и ставят под сомнение ее аллергическую основу.

скую реакцию и кодируют IL-4, IL-13, IL-5, CD14 и колониестимулирующий фактор GM-CSF. Активная секреция IL-4, -5 и -13 типична для Th2-реакции, ассоциирующейся с атопией за счет переключения В-клеток на синтез IgE. Выявлены 7 вариантов полиморфизма гена IL-13, усиливающего секрецию бронхиальной слизи и активирующего синтез IgE. Из 7 обсуждаемых вариантов полиморфизма 6 значимо коррелируют с высокой концентрацией IgE. Из этих 6 вариантов 4 локализованы в конечной части кодирующего региона гена и заключаются в замене аминокислоты в 130-й позиции (Arg130Gln). Вариант с Gln полностью коррелирует с высокой концентрацией IgE. Два других варианта полиморфизма гена IL-13 расположены в премоторном регионе, их влияние на концентрацию IgE менее выражено. Определяющими могут быть не только изменения молекул цитокинов, но и взаимодействие генов цитокинов и генов рецептора. Так, полиморфизм гена α-рецептора IL-4 на 16-й хромосоме в самых разных этнических группах ассоциируется с атопией и БА [11, 12, 13]. Запрограммированы и защитные механизмы. Существует обратная корреляция между вероятностью БА и высокой фоновой концентрацией липополисахарида, взаимодействующего с CD14. CD14 обнаружен как на поверхности моноцитов и макрофагов, так и в растворимой форме (sCD14). CD14 действует как высокоаффинный лиганд для бактериального липосахарида. Полиморфизм инициации транскрипции для CD14 ассоциируется с высокими уровнями sCD14 и низкими уровнями IgE [14, 15, 16]. Хромосома 6. Расположенный на этой хромосоме участок MHC устойчиво связан с астмой и рассматривается как крупнейший локус, влияющий на аллергические заболевания. Гены МНС класса I могут влиять на атопические реакции, хотя это влияние изучено еще недостаточно. Гены MHC класса II определяют способность реагировать на конкретные аллергены, т.е. генетический контроль специфических IgE-реакций может формировать клиническую картину. В частности, БА и бронхиальная гиперчувствительность ассоциируются преимущественно с аллергией на клещей домаш-

Показатели заболеваемости и распространенности БА в развитых странах высоки, особенно в группе детей 6–7 лет. В Азии и Африке темпы прироста этих показателей значительно выше, а астма течет тяжелее. Причем эти различия обусловлены не только социальноэкономическими условиями, но и генетическими характеристиками популяций. Хромосома 11. Локус 11q13 определяет высокоаффинный рецептор IgE FcεRI. Цепочка β стабилизирует его поверхностную экспрессию, что определяет взаимодействие с клетками, являясь базовым механизмом атопической реакции. Полиморфизм Leu181/Leu183 в цепочке β рецептора (FcεRI β) изменяет его функцию. Полиморфизм в FcεRI β связан с атопией, астмой, бронхи-

медицинский №5

2012

Ile50Val IL-4R α цепи, наличие которого повышает синтез IgE и является одним из определяющих наследственных факторов возникновения атопической формы заболевания. В 17% случаев замена одного аминокислотного остатка (изолейцина лейцином в позиции 181) в гене, кодирующем β-субъединицу высокоаффинного рецептора к IgE (FcεRI β), приводит к развитию БА. Продукт ADR β2 (гена β2-адренергического рецептора; 11q13) контролирует лабильность бронхов. Установлен полиморфизм гена ADR β2 (Arg16Gly и Glu27Gln), определяющий повышенную вероятность развития тяжелой БА. Более того, гомозиготные больные по этим вариантам гена быстро теряют чувствительность к β2-агонистам и требуют лечения гормональными препаратами [28]. Это является одним из достижений в фармакогенетике БА. Причем ген рецептора IL-4 (IL4RA) и ген, кодирующий β-субъединицу высокоаффинного рецептора к IgE (FcεRI β), могут быть отнесены к генам атопии, а ген ADR β2 — к генам бронхиальной гиперреактивности. Выявлены 2 варианта полиморфизма гена CRTH2, экспрессирующегося на поверхности эозинофилов, с однонуклеотидными заменами -466T > C и -129C > A, которые тесно связаны с инфильтрацией эозинофилами дыхательных путей у больных с аспирин-индуцированной БА [29]. Гены факторов транскрипции — STAT6, JAK1, JAK3 [30] ассоциированы с наличием БА. Метаанализ объединил результаты 11 исследований [31]. Выявлены хромосомные регионы, содержащие ведущие гены восприимчивости к БА, при использовании самых строгих статистических критериев. К ним относятся 6p22.3-p21.1 (гиперактивность бронхов), 5q11.2-q14.3 и 6pter-p22.3 (концентрация общего IgE), 3p22.1-q22.1 и 17p12q24.3 (положительный кожный тест). Однако никакой преобладающей ассоциации среди указанных регионов не обнаружено, что объясняется гетерогенностью болезни и вариабельностью диагноза в разных популяциях разных стран. Признано, что многочисленные гены взаимодействуют между собой при БА и атопии, повышая или уменьшая риск развития болезни. При наличии

альной гиперреактивностью и тяжелым атопическим дерматитом. Но для реализации атопии определяющим условием является наследование этого полиморфизма по материнской линии. Преимущественная передача аллельных генов от матери или отца прослеживается и по другим локусам, влияющим на аллергические и иммунные заболевания, включая те, которые выявлены на хромосомах 13 и 16. Например, преимущественное сцепление заболеваний с отцовскими МНСаллельными генами известно для сахарного диабета I типа и изолированной недостаточности IgA [21]. Эти результаты могут свидетельствовать в пользу общего механизма родительских эффектов в иммунологических заболеваниях. Хромосома 12q — крупнейший локус атопии за счет генов сигнального трансдьюсера и активатора транскрипции 6 (STAT6), синтазы оксида азота (NOS1), интерферона γ и регулятора гиперреактивности бронхов [22, 23]. Хромосома 13q14 задействована во многих реакциях атопии. Один из механизмов осуществляется через полиморфизм эстераз D, приводящий к резкому повышению концентрации сывороточного IgE у детей при аллергии на клещей домашней пыли при БА и атопическом дерматите. Этот же локус ассоциируется с низкой концентрацией сывороточного IgA у детей с атопическим дерматитом и в слюне у родителей, чьи дети страдают атопией. Выработка иммуноглобулина контролируется многими генами, ни один из которых не расположен в локусе 13q14. Можно предположить, что рассматриваемый локус может кодировать регуляторный компонент гуморальной иммунной системы или же влиять на концентрацию IgA и атопический статус за счет обработки аллергенов слизистой. Обследование хуттеристских семей, известных самоизоляцией от мира и, соответственно, крайне высокой степенью инбридинга, продемонстрировало связь между БА и локусом 13q21.3 среди родственников 1-й степени родства, но отсутствие таковой связи у родственников 2-й степени родства [24, 25, 26]. Гены рецепторных молекул (IL-4R α, FcεRI β, ADR β2). IL-4R α — α-цепь рецептора IL-4. Mitsuyasu et al. [27] сообщили о полиморфном варианте гена

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

cовет

медицинский

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

cовет генов, кодирующих IL-13 и IL-4RA (обе ключевые молекулы в Th-2-сигнализации), выявлен в 2,5 раза больший риск развития БА, чем у индивидуумов с наличием одного гена. Исследование четырех генов показало, что комбинация определенного однонуклеотидного полиморфизма (SNPs) в IL-13, IL-4, IL4RА и STAT6 сопровождается 16,8-кратным увеличением риска БА. Эти сведения указывают на значение взаимодействия генов при сложных болезнях и объясняют их роль в развитии и прогрессировании болезни.

№5

2012

Охарактеризован первый позиционно клонированный ген астмы ADAM33 [35] на хромосоме 20p13. Анализ 135 однонуклеотидных полиморфизмов в 23 из них показал наиболее существенную ассоциацию заболевания с вариантом гена ADAM33, который кодирует металлопротеазу, играющую важную роль в функционировании гладких мышц бронхов и фибробластов легкого. Эти данные свидетельствуют о важной роли ADAM33 в ремоделировании дыхательных путей. Гены-модификаторы (GSTM1, GSTT1, CYP2E1, NAT2, SLC11A1). На сегодняшний день известно, что в патологии БА принимают участие белковые продукты генов системы детоксикации ксенобиотиков. И.С.Сардарян [36] изучил фенотипические особенности БА при аллельном полиморфизме генов глутатион-S-трансферазы Т1 (GSTT1), глутатион-Sтрансферазы М1 (GSTM1), ангиотензинпревращающего фермента (ACE), эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS). Выявлено, что ассоциация генотипов GSTT1-\GSTM1- повышает в 5 раз риск развития БА у детей по сравнению с популяцией. У детей при функционально активном генотипе GSTT1+\GSTM1+ в ассоциации с полиморфизмом I\I по гену АСЕ риск развития БА снижается в 7 раз, что позволяет считать данную ассоциацию генотипов протективной. Связь БА и атопии с полигенными иммунными и менделевскими заболеваниями позволяет выявить многие общие механизмы иммунитета и иммунопатологии, подчеркивая условность такого понятия, как аллергология. Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит) неизвестной этиологии связываются с локусами на хромосомах 3, 7, 12, 16. Участки на хромосомах 6, 7 и 12, задействованные при этих заболеваниях, совпадают с локусами атопии и БА. Кроме того, регионы на хромосомах 11, 14 и 18 ассоциировались с семьями, в которых воспалительными заболеваниями кишечника страдал мужчина, но не семьями, где были больны женщины [37, 38]. Тяжесть БА определяет полиморфизм гена IL-1 на хромосоме 2. При изучении ревматоидного артрита выявлена связь заболевания с локусом БА на

Атопия, БА и атопический дерматит сочетаются с несколькими менделевскими болезнями. Выявление генов, вызывающих моногогенное заболевание с менделевским типом наследования, гораздо проще, чем клонирование множества генов атопии, что существенно облегчает задачу расшифровки патогенеза астмы.

Имеется предположение, что эндогенная БА — аутоиммунное заболевание, опосредованное аутоантителами к эпителиальному антигену. Не исключено, что появление аутоантител связано с генетически обусловленным дефицитом антиоксидантной системы. Свободные радикалы способны превращать макромолекулы в аутоантигены. На их возникновение иммунная система отвечает выработкой специфических аутоантител. В организме запускается аутоиммунный процесс, который в конечном итоге и приводит к БА. В этой связи относительно недавно обнаружена субпопуляция T-хелперов, названная Th17 [32], играющая значимую роль при аутоиммунных заболеваниях. IL-17 является эффекторным цитокином, который продуцируют Th17клетки, и его повышенная концентрация выявлена в слюне больных БА [33]. Однако имеется [34] вариант гена IL-17, His161Arg, который ассоциирован с протективным эффектом при астме.

медицинский

хромосоме 2 и локусом TCR α на хромосоме 14 [39]. Связь с диабетом I типа выявлена через локус на хромосоме 11q13 рядом с FcεRI β. Атопия, БА и атопический дерматит сочетаются с несколькими менделевскими болезнями. Выявление генов, вызывающих моногогенное заболевание с менделевским типом наследования, гораздо проще, чем клонирование множества генов атопии, что существенно облегчает задачу расшифровки патогенеза астмы. БА и атопический дерматит в качестве симптоматических состояний известны при синдромах [40]: ■ Иова (гипер-IgE-синдром. Ген локализован в дистальном плече хромосомы 4q). ■ Гиперэозинофилии (ассоциирован с кластером цитокинов в дистальной части 5-й хромосомы. Приобретенная гиперэозинофилия стабильно ассоциируется с транслокациями 5q35). ■ ДиДжорджа (гипоплазии тимуса). ■ Вискотта — Олдрича. ■ Незелова. ■ Изолированной недостаточности IgA (ген изолированной недостаточности IgA локализуется в МНС) [21]. ■ Незертона (ихтиозоформный дерматит. Обычно сочетается с тяжелой атопией). Ген SPINK5 локализован на хромосоме 5. SPINK5 кодирует многодоменный ингибитор серин-протеазы LEKTI, который экспрессируется в эпителии, слизистой оболочке и вилочковой железе. Возможен полиморфизм в этом регионе, который проявляется атопией, БА, атопическим дерматитом без синдрома Незертона [41, 42]. Такие результаты свидетельствуют о том, что гены или семейства генов могут быть общими для нескольких воспалительных и иммунологических заболеваний. Генетические исследования при астме ведутся по нескольким направлениям: выявление вариантов генов, которые могут предсказать ответ на терапию, выявление вариантов генов, связанных с развитием болезни и играющих решающую роль в патофизиологии заболевания. К развитию астмы причастны много генов, расположенных на разных хромосомах. Прежде всего,

№5

2012

это генный комплекс HLA на 6-й хромосоме. Кроме того, с развитием БА связаны [43]: ■ локусы 2 pter*, ■ 2q6 (реакция на домашних клещей), ■ 2q33 (CD28; белок, связывающий инсулиноподобный фактор), ■ 3p24.2-p22 (С-С-рецептор хемокина)* , ■ 4q35 (интерферонорегулирующий фактор-2)*, ■ 5q15 (ген не идентифицирован), ■ 5q23-q33 (IL-3; IL-4; IL-5; IL-9; IL-13; глюкокортикоидный рецептор)**, ■ 5q31 (гены регуляции IgE). В непосредственной близости расположены гены бронхиальной гиперреактивности и адренергических β2-рецепторов, ■ 6p21.1-p23 (HLA, фактор некроза опухолей α)*, ■ 7р15.2 (Т-клеточный рецептор G, IL-6)*, ■ 9q31.1 (тропомиозин, связывающий белок)*, ■ 11р15 (ген не идентифицирован), ■ 11q13 (ген β-цепи высокоаффинного IgEрецептора, триггер аллергических реакций на мастоцитах, передается по материнской линии, отцовский «импринтинг» вероятен)**, ■ 12q (синтаза оксида азота), ■ 12q14-q24.33 (сигнальный кондуктор и активатор транскрипции 6; интерферон γ; фактор стволовых клеток; инсулиноподобный фактор роста 1; лейкотриен А4 гидролаза; β-субъединица ядерного фактора Y; В-клеточный транслокационный ген 1)**,

Имеется предположение, что эндогенная БА – аутоиммунное заболевание, опосредованное аутоантителами к эпителиальному антигену. Не исключено, что появление аутоантител связано с генетически обусловленным дефицитом антиоксидантной системы. ■ 13q14.3-qtep (трансляционно контролируемый протеин-1 опухоли)*, ■ 16q22.1-q24.2 (ген не идентифицирован), ■ 17p11.1-q11.2 (хемокиновый кластер),

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

cовет

медицинский

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

cовет ■ 19q13 (CD22), ■ 21q21 (ген не идентифицирован), ■ Xq28/Yq28 (рецептор IL-9).

№5

2012

заболеваний. Напротив, вариации в локусе 17q21, кодирующие гены ORMDL-3 и GSDML специфичны для дебюта БА в детском возрасте [44]. Все это делает понятным клинический полиморфизм заболевания. Предсказующая величина тестирования единственного гена при полигенном наследовании болезни очень ограничена как для диагностики, так и профилактических целей. В будущем прогноз астмы, возможно, будет основываться на оценке комплекса генов, персональных факторов и факторов риска окружающей среды, вместе содействующих развитию, персистенции, прогрессированию или ремиссии БА.

Примечание. * Общие гены с атопией. ** Общие гены с атопией и атопическим дерматитом.

Данный перечень генов, ответственных за развитие БА, неполон. В частности, существуют гены, определяющие развитие болезни в сочетании с другими аллергическими заболеваниями или в разные возрастные периоды. Гены цитокинов эпителиальных клеток, интерлейкина-33, тимического стромального лимфопоэтина, ST-2 участвуют в патогенезе как БА, так и других аллергических

ЛИТЕРАТУРА 1. Asher M., Monterfort S., Bjöksten B. et al. Worldwite time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and eczema in childhood: ISAAC phase one the repeat multicountry cross-sectional surveys // The Lancet, 2006. — v. 368 — pp. 733—743. 2. Silvers S., Lang D. Asthma in African Americans: what can we do about the highest rates of disease // Cleveland Clinic J. of Medicine, 2012. — v. 79. — pp. 193—201. 3. Simon C. Pädiatrie. Schattauer, Stuttgart, 1995. — 750 s. 4. Mutius E. Is asthma really linked to atopy? // Clinical and Experimental Allergy, 2001. — v. 31. — pp. 1651—1652. 5. Beasley R. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema: ISAAC // The Lancet, 1998. — v. 351. — pp. 1225—1232. 6. Cookson W., Moffatt M. Genetics of asthma and allergic disease // Human Molecular Genetics, 2000. — v. 9. — pp. 2359—2364. 7. Collaborative Study on the Genetics of Asthma. A genome-wide search for asthma susceptibility loci in ethnically diverse populations // Nature Genet., 1997. — v. 15. — pp. 389—392. 8. Daniels S., Bhattacharyya S., James A. et al. A genome wide search for quantitative trait underlying asthma // Nature, 1996. — v. 383. — pp. 247—250. 9. Sleiman P., Flory J., Imielinski M. et al. Variants of DENND1B associated with asthma in children // New England Journal of Medicine, 2010. — v.362. — pp. 36—44. 10. Hizawa N., Freidhoff L., Chiu Y. et al. Genetic regulation of Dermatophagoides pteronyssinus-specific IgE responsiveness: a genome-wide multipoint linkage analysis in families recruited through 2 asthmatic sibs. Collaborative study on the genetics of asthma (CSGA) // J. Allergy Clin. Immunol., 1998. — v. 102. — pp. 436—442. 11. Dizier M., Besse-Schmittler C., Guilloud-Bataille M. et al. Genome screen for asthma and related phenotypes in the french EGEA study // American Journal Respir. Crit. Care Medicine, 1999. — v. 159, A649. 12. Graves P.E., Kabesch M., Halonen M., Holberg C.J., Baldini M., Fritzsch C., Weiland S.K., Erickson R., Mutius E., Martinez F. A cluster of seven tightly linked polymorphisms in the IL-13 gene is associated with total serum IgE levels in three populations of white children // J. Allergy Clin. Immunol., 2000. — v. 105. — pp. 506—513. 13. Kim H., Lee Y., Jung J. et al. Gene-gene interaction between Il-13 and Il-13Ralpha1 is associated with total IgE in Korean children with atopic asthma // J. Human Genet., 2006. — v. 51. — pp. 1055—1056. 14. Mutius E. Presentation of new GINA guidelines for paediatrics // Clinical and Experimental Allergy, 2000. — v. 30. — pp. 6—10. Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

медицинский

cовет

№5

2012

В ПРАКТИКЕ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА В течение последних лет отмечается существенный рост частоты и выраженности аллергических заболеваний и реакций. Учитывая важнейшую роль гистамина в механизмах аллергических реакций и связанное с ним большинство симптомов аллергических заболеваний, в качестве противоаллергических лекарственных средств используются антигистаминные препараты. Это класс лекарственных препаратов избирательно блокирует Н1-гистаминовые рецепторы.

ервые лекарственные средства, коннокурентно блокирующие гистаминоивые рецепторы, были введены в клиие ническую практику в 1947 г. В последующие одесятилетия были созданы препараты, споы, собные не только блокировать H1-рецепторы, но и оказывать дополнительное действие на процессы аллергического воспаления, что послужило основанием для их разделения на три основных поколения. Эффективность антигистаминных лекарственных средств I поколения установлена давно. Однако, хотя все эти средства быстро смягчают симптомы аллергии, большинство из них обладают выраженным седативным действием и способны вызывать в рекомендуемых дозах нежелательные реакции, а также взаимодействовать с другими лекарственными средствами и алкоголем. Антигистаминные препараты II поколения — селективные блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов, обладающие рядом преимуществ перед препаратами I поколения: более широкий спектр показаний для применения, минимальный седативный эффект, пролонгированное применение, наличие дополнительных противоаллергических эффектов. Антигистаминные препараты III поколения — высокоселективные блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов, активные метаболиты антигистаминных препаратов II поколения. Преимуществом III поколения является отсутствие феномена тахифилаксии, что дает возможность проводить длительные курсы лечения. Фексофенадин (препарат Фексофаст) как яркий представитель этого поколения представляет собой

ф фармакологически активн ный конечный метаболит те терфенадина. В отличие от те терфенадина Фексофаст не о обладает кардиотоксическ эффектом (не вызываским ет удлинения интервала ОТ и аритмий) даже при использовании высоких доз и при длительном приеме. Фексофаст высокоизбирательно блокирует Н1-гистаминовые рецепторы и оказывает дополнительный противовоспалительный эффект, т.к. блокирует выброс медиаторов воспаления и угнетает поступление в зону аллергической реакции клеток — участников аллергического воспаления. Препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому не обладает седативным эффектом даже в дозах, в несколько раз превышающих терапевтические. Для Фексофаста характерно быстрое начало действия, которое длится до 24 часов. Фексофаст принимают 1 раз в сутки независимо от приема пищи. Прием алкогольных напитков не является противопоказанием для терапии Фексофастом. Фексофаст совместим с другими лекарственными препаратами, которые метаболизируются в печени. Нет необходимости корректировать дозу у пожилых пациентов, больных с почечной или печеночной недостаточностью. Таким образом, в настоящее время имеется целый ряд антигистаминных средств, среди которых достойное место занимает Фексофаст — препарат III поколения Н1-антагонистов, значительно улучшающий качество жизни больных аллергией.

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

ФЕКСОФАСТ

медицинский

cовет

№5

2012

Р.А.МАНУШАРОВА, д.м.н., профессор, Э.И.ЧЕРКЕЗОВА, к.м.н., РМАПО, Клиника гинекологии и андрологии, Москва

АНДРОЛОГИЯ

ГИПОГОНАДИЗМ У МУЖЧИН В основе гипогонадизма лежит снижение секреции ГнРГ, которое приводит к нарушению секреции гонадотропинов. Недостаточная продукция ЛГ и ФСГ обусловливает отсутствие синтеза тестостерона и сперматогенеза. Вторичный гипогонадизм может быть спорадическим и наследственным, характеризуется низким уровнем гонадотропных гормонов и обусловлен болезнями гипоталамуса или гипофиза. Лечение для пациента подбирают в зависимости от формы и тяжести заболевания. Ключевые слова: гипогонадизм, тестостерон, сперматогенез, аспермия, гонадотропины, гипоталамус, андрогены

ароматических веществ, однако реакция на раздражители слизистой сохраняется. Также возможны различные пороки развития (Waldstreicher et al., 1996). У 7—10% больных отмечается нарушение слуха, заячья губа или готическое небо, синкинезия конечностей или односторонняя аплазия почек. В связи с тем, что синдром Калманна является генетически обусловленным заболеванием, в первую очередь необходимо выяснить семейный анамнез и уточнить наличие родственников, страдающих гипогонадизмом, бесплодием или аносмией. Исследуются базальные уровни ЛГ, ФСГ и половых гормонов (эстрадиола, прогестерона, тестостерона), стероидов в крови, а также содержание пролактина, ТТГ, АКТГ, ИФР-1, соматотропина, тиреоидных гормонов, кортизола, что позволяет установить состояние других гипоталамо-гипофизарных осей. В типичных случаях синдрома уровни ЛГ, ФСГ и половых стероидов резко снижены. Гонадотропины не реагируют на введение ГнРГ. Для исключения первичной патологии гипофиза проводят импульсное введение (каждые 90—120 минут с помощью портативного насоса в течение 7 суток) ГнРГ, после чего наблюдается отчетливая физиологическая реакция гонадотропинов на одноразовое введение ГнРГ. Последний факт указывает на локализацию патологического процесса в гипоталамусе. Если же после предварительного введения ГнРГ гонадотропины сохраняют резистентность к одномоментному введению ГнРГ, то следует считать, что имеется первичная патология гипофиза. У некоторых больных с синдромом Калманна базальный уровень

1944 г. были впервые описаны идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм и синдром Калманна — тесно связанные между собой заболевания, в основе которых лежит снижение секреции гонадотропин-рилизинггормона (ГнРГ), которое приводит к нарушению секреции гонадотропинов. Недостаточная продукция ЛГ и ФСГ обусловливает отсутствие синтеза тестостерона и сперматогенеза. При осмотре больных отсутствуют признаки полового развития, иногда возможно незавершенное половое созревание. Отмечается маленький объем яичек — примерно 3 мл (в норме у взрослых мужчин — 12 мл), недоразвитие полового члена и предстательной железы. Часто имеет место одноили двусторонний крипторхизм или орхидопексия в анамнезе. Практически отсутствует оволосение на лобке, в подмышечной области и на теле, а также нет роста бороды на лице. Телосложение евнухоидное, подкожная жировая клетчатка распределена по женскому типу. Гинекомастия развивается редко. Из-за аспермии или азооспермии больные с ИГГ и синдромом Калманна без лечения остаются бесплодными. Длительно существующий гипогонадизм приводит к развитию остеопороза. Важным признаком синдрома Калманна является аносмия, обусловленная аплазией или гипоплазией обонятельных луковиц. Больные не чувствуют запахов

медицинский №5

2012

ФСГ определяется на нижней границе нормы, а норме может наблюдаться в препубертатном содержание ЛГ отчетливо снижено. При постановке периоде. Диагноз можно поставить ретроспективдиагноза синдрома Калманна важное значение но, исключив заболевания, приводящие к вторичимеет определение состояния обоняния. Для этого ному гипогонадизму. больному предлагают закрыть глаза и узнать пахуДефицит нескольких гормонов гипофиза, причее вещество или проводят тестирование с испольводящий к вторичному гипогонадизму, обычно зованием стандартных наборов пахучих веществ. обусловлен патологией гипоталамуса. Он может Как было указано выше, такие больные хорошо разбыть наследственным и спорадическим. личают раздражители слизистой и вкусовые стимуК вторичному гипогонадизму приводят некотолы. Обязательным при обследовании таких больрые опухоли гипоталамуса или гипофиза. У детей ных является установление размеров яичка и МРТ часто встречаются краниофарингиомы, которые гипоталамо-гипофизарной области. При УЗИ оргаобычно локализуются супраселлярно. Они могут нов малого таза выявляются уменьшенные в размедлительное время оставаться бессимптомными и/ рах внутренние половые или проявляться головорганы. ной болью, нарушениСразу после установлеем зрения, задержкой Сразу после установления ния диагноза ИГГ или синроста или полового диагноза ИГГ или синдрома Калманна дрома Калманна больному развития, несахарным больному проводят заместительную проводят заместительную диабетом. При офтальгормональную терапию гормональную терапию мологическом исследопрепаратами тестостерона. препаратами тестостерона. вании выявляется наруЛечение проводят в течешение полей зрения, ние нескольких месяцев, отек дисков и атрофия что приводит к улучшению общего самочувствия и зрительных нервов. Гипоталамус при этом может активности больного, повышает половое влечение и быть полностью или частично разрушен краниофавызывает вирилизацию. После наступления вирилирингиомой, туберкулезом или саркоидозом. Данные зации больного необходимо провести стимуляцию заболевания также могут вызвать местные невролосперматогенеза, пока не начнут выделяться зрелые гические симптомы. сперматозоиды. Для этого используют ГнРГ или Опухоли гипоталамуса и гипофиза разрушают гонадотропины. В качестве альтернативы можно их ткань и нарушают секрецию не только гонадоприменять хорионический гонадотропин (ХГ). тропных, но и других гормонов этой области, поэЛечение продолжают до тех пор, пока в эякуляте не тому у больных с объемными образованиями гипопоявятся зрелые сперматозоиды или не наступит таламуса и гипофиза развивается вторичный гипобеременность. Далее можно перейти на заместительгонадизм. Лечение опухолей (операция или лучевая ную терапию тестостероном, которая должна провотерапия) может само по себе нарушать секрецию диться пожизненно для сохранения вторичных гормонов гипоталамуса или гипофиза. половых признаков и андрогензависимых функций, Гипергонадотропный гипогонадизм развиваета также для профилактики остеопороза и других ся при недостаточной секреции или биологичеосложнений недостаточности тестостерона. ском действии тестостерона и связан с поражением Вторичный гипогонадизм может быть спорадияичек. ческим и наследственным, характеризуется низким Клиническая картина при этом синдроме завиуровнем гонадотропных гормонов и обусловлен сит от возраста, в котором развился гипогонадизм. болезнями гипоталамуса или гипофиза (Dunaif A., Недостаточная продукция андрогенов на 2-м и 3-м 1995). При диагностике заболевания следует иметь месяцах внутриутробного развития проявляется в виду, что снижение уровня гонадотропинов в интерсексуальным строением наружных половых

АНДРОЛОГИЯ

cовет

медицинский

АНДРОЛОГИЯ

cовет органов или мужским псевдогермафродитизмом. Препубертатный дефицит андрогенов приводит к недостаточному развитию вторичных половых признаков и евнухоидному телосложению. Половой член не увеличивается, яички остаются маленькими, плотной консистенции, кожа мошонки слабо пигментирована. Голос у больных остается высоким. В связи с недостаточной стимуляцией роста волос андрогенами отмечается рост редких волос в подмышечных впадинах, на лобке, груди, животе, спине, лице. У больных имеется слабое развитие мышечной массы, что приводит к снижению физической силы и выносливости. Эпифизарные зоны роста закрываются поздно, поэтому конечности продолжают расти под влиянием соматомединов и других ростовых факторов и опережают рост туловища. Относительно более быстрый рост конечностей приводит к превалированию общей длины разведенных в сторону рук над ростом более чем на 5 см. При развитии дефицита тестостерона после пубертатного периода у больных отмечается снижение либидо, эректильная дисфункция и общая слабость. При умеренном или недавно развившемся дефиците тестостерона рост волос не уменьшается, т.к. оволосение поддерживается при относительно низкой концентрации андрогенов. Для дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипогонадизма исследуют уровень ЛГ, ФСГ, тестостерона в крови. При повышенном уровне ЛГ и ФСГ, обусловленном первичным поражением тестикул, проводится исследование хромосом, что позволяет дифференцировать генетически обусловленные от приобретенных болезней гонад. У больных с изолированным поражением семявыносящих канальцев на фоне тяжелой олигоспермии уровень ФСГ в крови нормален или повышен, а тестостерон и ЛГ в норме. При азооспермии необходимо исключить закупорку семенного канатика, которая устраняется оперативным путем. Если в семенной жидкости не обнаруживается фруктоза, то можно предположить закупорку пузырьков или их отсутствие. Для лечения гипогонадизма применяют заместительную гормональную терапию препаратами тестостерона.

№5

2012

Критерием эффективности заместительной терапии является динамика симптомов гипогонадизма. Исследование тестостерона на фоне лечения целесообразно проводить лишь у тех больных, у которых на фоне лечения сохраняется клиника гипогонадизма. Лечение андрогенами противопоказано больным с раком простаты. Андрогены вызывают задержку жидкости, способствуют повышению артериального давления и развитию сердечной недостаточности у предрасположенных к этим заболеваниям лиц, подавляют сперматогенез и ингибируют секрецию гонадотропинов. В начале лечения может развиться гинекомастия, исчезающая при продолжении лечения. При передозировке препарата могут возникать приапизм, агрессивное поведение, акне, исчезающие при уменьшении дозы препарата. После наступления достаточной вирилизации необходимо перейти к стимуляции сперматогенеза у мужчин, которые желают иметь детей. Для этого при умеренно выраженной недостаточности гонадотропинов достаточно лечения одним чХГ, который вводится парентерально 2—3 раза в неделю в средней дозе 500 ЕД (максимально до 2 тыс. ЕД) в течение 12—18 месяцев. На фоне такого лечения через 2—3 месяца нормализуется уровень тестостерона, и после этого в течение 6 месяцев увеличивается объем тестикул. Полный цикл сперматогенеза составляет 75 дней, а транспорт спермы занимает еще 15 дней, поэтому признаки стимуляции сперматогенеза в семени появляются не ранее чем через 90 дней после начала терапии. Больной должен сдавать сперму на анализ каждый месяц после устойчивого нормального уровня тестостерона и эстрадиола в крови. При более тяжелой гонадотропной недостаточности, вызвавшей бесплодие, ХГ комбинируют с менопаузальным гонадотропином (менотропином). Показанием к назначению менопаузального гонадотропина является сохраняющаяся в течение 6 месяцев, несмотря на лечение ХГ, азооспермия и дальнейший рост тестикул. Доза менопаузального гонадотропина составляет 37,5—75 ЕД и вводится в/м 3 раза в неделю одновременно с ХГ.

медицинский №5

2012

Без лечения больные остаются бесплодными. У Патогенетической терапии СПЛВ нет. Для комбольшинства больных в плане восстановления ферпенсации гипогонадизма можно назначить тестотильности лечение эффективно. стерон. В ряде случаев рост больных удавалось увеСиндром Прадера — Лабхарта — Вилли. личить с помощью гормона роста (Hauffa, 1997). Фенотипические проявления при этом синдроме Врожденная анорхия встречается у 1 из связаны с потерей или функциональными наруше20 тыс. лиц мужского пола, односторонняя врожниями не одного гена, а целого их кластера на денная анорхия — в 4 раза чаще. участке 15 (q 11—13), который локализуется в прокПричиной одно- или двусторонней анорхии симальной области длинного плеча хромосомы 15. являются сосудистые и генетические нарушения, Встречаются и другие хромосомные аномалии. внутриматочные инфекции, травмы и тератоЧастота синдрома сосгенные факторы, но наиботавляет 1:10 тыс. челолее вероятной — внутримавек. точный перекрут яичек. При диагностике заболевания У новорожденных На 8-й неделе беременноследует иметь в виду, что снижение и маленьких детей сти яички, развивающиеся уровня гонадотропинов в норме с СПЛВ отмечается от недифференцированможет наблюдаться генерализованная и ных гонад, начинают секрев препубертатном периоде. выраженная гипототировать антимюллеров ния мышц. В младенгормон (АМГ) и лишь поздчестве такие дети худые, к моменту ходьбы прибавнее — тестостерон. Если ткань яичек исчезает до ляют в весе. В некоторых случаях ожирение достиначала продукции тестостерона, то мюллеровы гает значительной степени. Почти у 10% больных с протоки регрессируют, но не происходит андроожирением развивается сахарный диабет. Рост мужгензависимой дифференцировки вольфовых прочин с синдромом Прадера — Лабхарта — Вилли в токов и маскулинизации урогенитального синуса и среднем составляет 155 см, конечности кажутся наружных гениталий. Если же яички исчезают уже маленькими, кисти рук обычно узкие. У каждого после продуцирования тестостерона, андрогензатретьего больного отмечается гипопигментация. У висимые органы-мишени мочеполового тракта большинства больных наблюдается умственная приобретают мужской фенотип. Псевдогермафродитизм с женским фенотипом отсталость. У подавляющего большинства больных наружных гениталий формируется при двустомужского пола с СПЛВ гениталии гипоплазироваронней врожденной анорхии, если яички продуны. Несмотря на малые размеры полового члена и цировали АМГ, но не тестостерон. В таких случаях яичек и недостаточную вирилизацию, оволосение не удается обнаружить ни гонад, ни производных на лобке может быть нормальным. мюллеровых протоков. Содержание ЛГ и ФСГ в Уровни ЛГ, ФСГ и тестостерона в крови снижекрови повышено уже в детстве и в постпубертатны. Гипогонадизм при этом синдроме в основном ном периоде достигает уровня, характерного для имеет гипоталамическое происхождение, что докакастрированных мужчин. Уровень тестостерона зывается введением в течение нескольких дней крайне низок. При врожденной двусторонней ГнРГ, который вызывает достаточную реакцию анорхии присутствие ткани яичек не удается обнагонадотропинов. Реакция тестостерона на введение ружить ни морфологически, ни путем гормональХГ снижена, возможно нарушение функции клеток ных исследований. При подозрении на одностоЛейдига. При биопсии яичек обнаруживается атророннюю анорхию проводят УЗИ, компьютерную фия семенных канальцев. У всех больных с синдроили магнитно-резонансную томографию. мом Прадера — Лабхарта — Вилли предполагается При указанном синдроме необходимо произвеналичие бесплодия. Клинический диагноз во всех сти дифференциальный диагноз с крипторхизмом. случаях необходимо подтвердить анализом ДНК.

АНДРОЛОГИЯ

cовет

медицинский

АНДРОЛОГИЯ

cовет Сначала определяют уровень тестостерона, который при крипторхизме повышен, а также исследуют уровень АМГ, который при анорхии отсутствует. При подозрении на одностороннюю анорхию проводят УЗИ, компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Односторонняя анорхия не требует лечения. У фенотипических мальчиков во время ожидаемого полового развития следует начать заместительную терапию тестостероном, а у больных с женским фенотипом — эстрогенами. При смешанном строении наружных гениталий необходима пластическая операция. В косметических целях в мошонку в некоторых случаях помешают протезы яичек. При двусторонней анорхии лечение бесплодия безуспешно.

№5

2012

альной ткани отсутствуют клетки Лейдига. При определении гормонов в сыворотке крови выявляются повышенные уровни гонадотропинов при сниженных значениях тестостерона по сравнению с данными у здоровых мужчин. Проведение пробы с ХГ не показывает повышения уровня тестостерона. Лечение гипогонадизма в пубертатном периоде проводится андрогенами, что сопровождается полной вирилизацией. В некоторых случаях восстанавливается сперматогенез, но не полностью. При наличии у больного женского фенотипа, а также если диагноз установлен в позднем детском или в подростковом возрасте, смены гражданского пола с женского на мужской не производится, находящиеся в паховой области тестикулы удаляются и назначается заместительная терапия эстрогенами. Синдром Клайнфельтера — хромосомная врожденная патология полового развития. В мужской популяции встречается с частотой 0,2%. Диагноз устанавливают в пубертатном периоде. Основными симптомами при этой патологии являются бесплодие, умеренный гипогонадизм и прогрессирующий с возрастом гиалиноз семенных канальцев с герминативными элементами тестикул. Половой хроматин у таких больных положительный, кариотип — 46 ХY/47 ХХY; 47 ХХY; 48 ХХХY. Гонады маленькие, яички плотные, менее 2 мл в объеме, расположены в мошонке. Внутренние половые органы, как правило, мужского типа, предстательная железа нормального размера или слегка уменьшена. Наружные половые органы развиты по мужскому типу. Половой член нормального размера или слегка уменьшен. Мошонка сформирована правильно, яички расположены в мошонке, редко — в паховых каналах. Половое оволосение скудное, часто по женскому типу. У большинства больных наблюдается гинекомастия. Рост больных выше среднего. Интеллект снижен, причем степень его снижения зависит от количества Х-хромосом в кариотипе. Дифференцировка скелета соответствует возрасту или слегка отстает от возрастной нормы. При лабораторном исследовании уровень тестостерона в конце пубертатного периода обычно

После наступления достаточной вирилизации необходимо перейти к стимуляции сперматогенеза у мужчин, которые желают иметь детей. Аплазия клеток Лейдига — при данном синдроме снижается чувствительность к биологическому действию ЛГ, которая проявляется внутриутробно на ранних сроках беременности (до 16 недель) и приводит к недостаточной секреции тестостерона. Это проявляется интерсексуальным строением гениталий в виде мужского псевдогермафродитизма. У новорожденных отмечаются различного рода нарушения строения наружных половых органов: расщепление мошонки, урогенитальный синус, клиторальный фаллос, слепое влагалище. Если наружные гениталии имеют нормальный женский фенотип, то болезнь диагностируется в пубертатном периоде по следующим признакам: отсутствие менструации, молочных желез, недостаточный рост волос в подмышечных областях и на лобке. Гонады у таких больных обычно локализуются в паховом канале и сперматогонии без признаков созревания. В неструктурированной интерстици-

медицинский

cовет

№5

2012

Для улучшения качества жизни больных с синдромом Клайнфельтера проводят пожизненную заместительную терапию тестостероном. Проводимая заместительная терапия не приводит к излечению гинекомастии, поэтому в таких случаях применяют оперативное лечение — мастэктомию. Мужской фенотип при женском кариотипе связан с тем, что одна или обе Х-хромосомы содержат генетическую информацию, присущую Y-хромосоме. Во время отцовского мейоза происходит транслокация сегмента ДНК с Y- на Х-хромосому. На нее транслоцируется ген, определяющий развитие яичек, а другие гены, необходимые для индукции сперматогенеза, при транслокации теряются. Яички у таких больных маленькие, плотные. Эндокринная функция часто снижена, что проявляется низким уровнем тестостерона при повышенном содержании эстрогенов и гонадотропинов. В эякуляте отмечается азооспермия. Часто имеется гинекомастия и гипоспадии. Интеллект обычно нормальный, но размеры тела меньше, чем у здоровых мужчин. Бесплодие при этом заболевании не поддается терапии. При эндокринной недостаточности проводят заместительную терапию препаратами тестостерона. ХХ-мужчины бесплодны. ХYY-синдром не проявляется какими-либо клиническими симптомами. Такие больные отличаются более высоким ростом и более крупными зубами, чем мужчины с нормальным набором хромосом. Интеллект у них нормальный, фертильность сохраняется. Считают, что 47 ХYY-индивиды чаще других проявляют преступные наклонности (преи-

АНДРОЛОГИЯ

ХХ-синдром у мужчин. Мужчины с женским кариотипом имеют мужской фенотип. У таких больных отсутствуют как внутренние, так и наружные женские половые органы. Эта патология встречается с частотой 1:10 тыс. — 1:20 тыс.

нормален, а уровень эстрадиола увеличен при повышенном содержании гонадотропинов. С возрастом секреция тестостерона и эстрадиола уменьшается. Почти у 80% больных с кариотипом 47 ХХY отмечается сниженный уровень тестостерона в сыворотке при повышенном содержании эстрадиола по сравнению с данными у здоровых мужчин. Концентрация гонадотропинов обычно превышает норму, особенно уровень ФСГ. Проба с ХГ выявляет снижение резервных возможностей клеток Лейдига. Проба с ГнРГ сопровождается повышением уровня гонадотропинов. Во всех эякулятах выявляется азооспермия. Гонады резко уменьшены в размерах и иногда составляют 10% от объема яичек здоровых мужчин, на ощупь плотные. Гистологические изменения специфичны и сводятся к атрофическим перерождениям канальцевого аппарата. Семенные канальцы мелкие, с незрелыми клетками Сертоли, без половых клеток. Отмечается утолщение и склерозирование базальной мембраны с постепенной облитерацией полости, а также гиперплазия клеток Лейдига, которая носит относительный характер из-за небольших размеров гонад. В конечной фазе заболевания яички дегенерируют и гиалинизируются. Лечение проводится тогда, когда имеется выраженная андрогенная недостаточность, сопровождающаяся импотенцией. В таких случаях проводят заместительную терапию препаратами тестостерона. Ее следует начинать как можно раньше, чтобы предотвратить развитие остеопороза, анемии, мышечной слабости и снижение половой функции. Для улучшения качества жизни больных с синдромом Клайнфельтера заместительную терапию тестостероном проводят пожизненно. Для этой цели целесообразно использовать препараты тестостерона продленного действия (Небидо). Проводимая заместительная терапия не приводит к излечению гинекомастии, поэтому в таких случаях применяют оперативное лечение — мастэктомию. При проведении заместительной терапии тестостероном необходимо поддержать уровень тестостерона на верхней границе нормы. Больные остаются бесплодными.

медицинский

АНДРОЛОГИЯ

cовет мущественно к воровству). Однако, как показывает практика, большинство таких мужчин обнаруживают совершенно нормальное поведение. Дети с таким кариотипом отличаются вспыльчивостью, импульсивностью, некритическим отношением к себе и плохо уживаются с окружающими. При наличии патологических параметров в эякуляте проводят лечение такое же, как при идиопатическом бесплодии. Дети, рожденные от таких больных, имеют нормальный кариотип. Синдром Шерешевского — Тернера — агенезия или дисгенезия гонад с характерными пороками соматического развития и низкорослостью. Характеризуется отсутствием зародышевых клеток и клеток Сертоли/гранулезы. При гистологическом исследовании находят только ткань стромы. В 1938 г. H.Turner описал нескольких больных с женским фенотипом, низкорослостью, первичной аменореей и задержкой полового развития. При типичной форме синдрома наиболее распространенным признаком является низкорослость, имеющаяся практически у всех больных. Рост больных не достигает 150 см, наблюдаются и другие нарушения физического развития. У большинства больных этим синдромом определяется кариотип 45 ХО, реже встречается мозаицизм — кариотип 45 Х/46 ХХ, 45 Х/46 ХY. С 2—3-летнего возраста начинается отставание в росте, которое становится более явным с возрастом. Характерны лимфатические отеки кистей и стоп, крыловидные складки на шее, деформация ногтей, многочисленные пигментные невусы, пороки сердца и крупных сосудов, подковообразная почка. При кариотипе 45 ХО часто наблюдается сахарный диабет, патология щитовидной железы, артериальная гипертензия, аутоиммунные заболевания. Интеллект у большинства больных нормальный, отмечается цветовая слепота. Молочные железы обычно не развиты, имеется подмышечное и лобковое оволосение. При мозаицизме отставание в росте менее выражено. При обнаружении Y-хромосомы половые железы удаляют, поскольку в 20—30% случаев в них развиваются герминогенные опухоли (Simpson J.L., Photopulos G., 1976; Manuel M. et al., 1976). Гонады не развиваются, и половые гор-

№5

2012

моны во время полового созревания не вырабатываются, что приводит к половому инфантилизму и первичной аменорее. При мозаичных вариантах синдрома встречаются недоразвитые (дисгенетичные) ткани гонады (яичника или тестикулы). Внутренние гениталии — рудиментарные матка, трубы и влагалище. Наружные гениталии женские, инфантильные, иногда с гипертрофией клитора. Наиболее характерными пороками соматического развития являются низкорослость, бочкообразная грудная клетка, отсутствие молочных желез, широкое расстояние между сосками, укорочение шеи, низкий рост волос на шее, крыловидные складки в области шеи, деформация ушных раковин, лимфостаз, пороки сердца и крупных сосудов, витилиго и т.д. При исследовании уровня гормонов выявляется повышенное содержание гонадотропинов и низкие значения половых стероидов. Гонады имеют вид тяжей, прилегающих к маточным трубам или включенных в их состав, — «тяжевидные гонады». На гистологических срезах обнаруживается примитивная соединительнотканная строма, лишенная первичных фолликулов. Больным назначается заместительная гормональная терапия. Для стимуляции роста назначают препараты соматотропина или отечественный препарат Растан. Больные с этим синдромом бесплодны. Увеличения роста удается добиться с помощью стимулирующих препаратов. Заместительная гормональная терапия дает возможность достигнуть феминизации фенотипа. Синдром Нунан — характеризуется сочетанием ряда клинических симптомов типичного синдрома Тернера у лиц с мужским фено- и генотипом. Встречается с частотой 1:1 тыс. — 1:5 тыс. Частота и причина синдрома Нунана не установлены; в одних случаях он развивается спонтанно, в других — наследуется по аутосомно-доминантному типу с вариабельной пенетрантностью. Ген, ответственный за синдром Нунан, картирован на длинном плече хромосомы 12 между D12S84 D12 S366 (Jamieson et al., 1994). Для синдрома Нунан характерны низкий рост, крыловидные складки в области шеи и вальгусная

медицинский №5

2012

деформация локтевых суставов. Могут наблюдаться Методы восстановления выраженного поражеи другие соматические дефекты, а также пороки ния сперматогенеза отсутствуют, поэтому лечение развития сердца и его расположение в правой полонаправлено на компенсацию гипосекреции андровине грудной клетки. Часто имеется крипторхизм. генов. У некоторых больных гонады нормальных разПри лечении гипогонадизма андрогены являютмеров, с сохраненной андрогенной и репродуктився препаратами выбора. Наиболее распространенной функцией, но у большинства тестикулы уменьными лекарственными средствами компенсации шены в размерах, отменедостаточности андрочаются легкие или средгенов являются препараСредняя продолжительность ней тяжести симптомы ты, содержащие тестостедействия тестостерона ципионата гипогонадизма. рон, которые применяют, (депотестостерона) составляет При лабораторном соблюдая 6—14-недель2—3 недели, а у некоторых больных исследовании уровень ный интервал между инъэффект сохраняется до 4 недель. тестостерона обычно екциями 1 мл препарата. снижен или находится Если через 3 недели после на нижней границе норинъекции уровень тестомы, а уровень гонадотропинов повышен. Кариотип стерона окажется ниже нормы, то интервал сокра46 ХY. У больных с синдромом Нунан в тестикулах щают, если же этот уровень будет выше нормы — уменьшены размеры семявыносящих канальцев, увеличивают. Средняя продолжительность действия иногда с признаками склероза. Половые клетки тестостерона ципионата (депотестостерона) уменьшены или отсутствуют, клетки Лейдига гиперсоставляет 2—3 недели, а у некоторых больных плазированы. эффект сохраняется до 4 недель. В начале препаПри наличии гипогонадизма проводится замерат вводят 1 раз в неделю или в 2 недели в/м в дозе стительная гормональная терапия препаратами 200 мг до достижения адекватной вирилизации тестостерона. При низком росте, если зоны роста в течение 1—2 лет. Затем достаточную степень не закрыты, применяют препараты гормона роста андрогенизации поддерживают введением дозы или отечественный препарат Растан. Дефекты опу100—200 мг каждые 2—3 недели. щения яичек необходимо корригировать в раннем Применение указанных препаратов при гиповозрасте. Применение препаратов, стимулирующих гонадизме у мужчин оказалось достаточно эффекрост, приводит к увеличению его до 10—12 см. тивным, поэтому их можно использовать при разБольные с этим синдромом бесплодны. личных формах гипогонадизма.

РОССИЙСКИХ ВРАЧЕЙ НАУЧАТ ЛЕЧИТЬ ПО-ЕВРОПЕЙСКИ В начале июня 2012 г. группа молодых врачей из Москвы отправится на обучение в Швейцарию. Это первая «партия» специалистов, которые поедут повышать квалификацию за границу. Всего до марта 2013 г. на обучение в Швейцарию, Германию, Израиль и Францию планируется отправить 120 врачей. Помимо работы с современным оборудованием московских врачей планируется обучить и европейским подходам к лечению. Повышение квалификации должно проходить на постоянной основе. Решением этой задачи станет создание в ближайшее время Университета повышения квалификации врачей. Планируется, что учебное заведение начнет свою работу уже осенью 2012 г. Для помощи в усовершенствовании медицинских работников будут привлечены ведущие доктора России и Европы.

АНДРОЛОГИЯ

cовет

медицинский

cовет

№5

2012

«ПФАЙЗЕР» РАСШИРЯЕТ ГЕОГРАФИЮ ПРОГРАММЫ «ЗАБОТА О ВАС» АНДРОЛОГИЯ

Российское представительство компании «Пфайзер» объявляет о расширении географии программы «Забота о вас», направленной на повышение доступности современных инновационных препаратов компании для пациентов.

рограмма стартовала в феврале 2010 г. в двух регионах России: Москве и Московской области, а сегодня проект работает уже в 37 регионах, в т.ч. С.-Петербурге и Ленинградской области, Псковской области, Нижнем Новгороде, Самаре и Самарской области, Орле, Тюмени, Кемерове и Новокузнецке, Омске, Ульяновске, Пензе, Саратове, Владимире, Калуге, Ярославле, Казани и Республике Татарстан, Екатеринбурге, Новосибирске, Красноярске и Канске, Туле и Тульской области, Челябинске, Иркутске, республиках Башкирия и Удмуртия, Кировской области, Воронеже, Липецке, Волгограде, Мурманске, Владивостоке, Хабаровске, ХМАО, ЯМАО, в Алтайском, Ставропольском, Краснодарском и Пермском краях.

со стороны российских пациентов — с момента старта ее участниками стали более 41 тысячи человек». «Для пациента появление такой программы означает возможность получать оригинальный препарат практически по цене дженерика. Эффективность терапии, которая напрямую зависит от двух ключевых факторов: качества препарата и приверженности больного назначенной терапии, безусловно, возрастает. С появлением программы возможности помочь пациенту расширяются», — сказал Сергей Юрьевич Мухин, кардиолог городской поликлиники №4 г. Тулы. Приобрести назначенные доктором препараты со скидкой участник «Заботы о вас» может в аптечных сетях — партнерах программы: сетях «А5» (Москва и Московская область, Нижний Новгород), «Доктор Столетов» (Москва, Московская область, Орел и Ставропольский край), «Твой доктор» (Тула и Тульская область, Калуга, Владимир), «Вита» (Самара и Самарская область, Ульяновск, Пенза, Саратов, Казань и Набережные Челны), «Первая помощь» (Москва и С.-Петербург), «Аптека Невис» (С.-Петербург и Ленинградская область), «Медикс» и «ФармМед» (Красноярск), «Мелодия здоровья» (Новосибирск), «Ромашка» (Новосибирск), аптечная сеть «Группа компаний 36,6», «Казанские аптеки» и «Сакура» (Казань), «Биомед» (Самара), «Эдельвейс» (Кемерово и Новокузнецк), «Классика» (Челябинск и Екатеринбург), «САНА» (Воронеж), «Живика» (Екатеринбург), «Ригла» (Москва и Московская область), «Будь здоров» (Москва и Московская область), «Фармленд» (Башкирия), cети аптек «36,7» и «Максавит» (Нижний Новгород и Калуга), а также аптеки «Линия жизни» и «Первая социальная» (Омск).

Любой пациент старше 18 лет имеет возможность присоединиться к программе «Забота о вас», обратившись к лечащему врачу, который при наличии соответствующих медицинских показаний может назначить пациенту препарат компании «Пфайзер». Вместе с рекомендацией врача пациент может получить электронную карту участника программы «Забота о вас», которая предоставляет скидку от 20 до 50% (в марте 2012 г. были добавлены в программу кардиопрепараты с 50%-ной скидкой) на препараты «Пфайзер», включенные в программу, для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, глаукомы и эректильной дисфункции. Данил Блинов, гендиректор ООО «Пфайзер», отметил: «Программа “Забота о вас” позволяет увеличивать доступ пациентов к оригинальным, качественным препаратам и тем самым вносит вклад в улучшение здоровья, самочувствия и качества жизни россиян. Мы рады, что программа уже получила признание

медицинский

cовет

№5

2012

Е.А.ГАЛОВА, к.м.н., ФГБУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Минздравсоцразвития России», Нижний Новгород

ПЕДИАТРИЯ

ПРИМЕНЕНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫХ ФЕРМЕНТОВ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ Использование ферментных препаратов с лечебной целью широко распространено в педиатрической практике. Особое значение приобрели ферменты в качестве заместительной и симптоматической терапии при различных заболеваниях органов пищеварения, сопровождающихся экзокринной недостаточностью поджелудочной железы. Уделено внимание преимуществам и возможностям использования в детской гастроэнтерологии препарата Креон®. Представлены данные об эффективности использования ферментного препарата Креон® при различных гастроэнтерологических заболеваниях у детей.

Ключевые слова: гастроэнтерологическая заболеваемость, поджелудочная железа, ферментные препараты, Креон

Она развивается на фоне имеющихся у больного дисфункциональных нарушений и/или болезней желудочно-кишечного тракта, а также может сама явиться причиной таковых [9, 10,11]. Так, у подростков при систематическом переедании, злоупотреблении жареной пищей относительный дефицит панкреатических ферментов и бикарбонатов ведет к закислению дуоденального содержимого и, как следствие, к дуоденогастральному рефлюксу, а замедление процесса гидролиза в двенадцатиперстной кишке (ДПК) способствует дуоденостазу [12]. Гастрогенная панкреатическая недостаточность может развиваться при гипоацидных состояниях, сопровождающихся временным снижением активности пищеварительных ферментов. Дефицит панкреатических ферментов компенсируется дуоденостазом и удлинением периода пребывания химуса в ДПК. Являясь причиной дуоденальной гипертензии, дуоденостаз приводит к развитию рефлюкс-гастрита и далее, вследствие уменьшения продукции слизистой оболочкой ДПК секретина и холецистокинина, усугубляет дефицит панкреатической секреции [13]. Причиной недостаточности поджелудочной железы могут явиться и кислотозависимые заболевания. Результатом длительного неконтролируемого закисления содержимого ДПК и избыточной

ысокая распространенность, рецидивирующее и прогрессирующее течение заболеваний органов пищеварения у детей определяют актуальность вопросов их своевременной и адекватной терапии [1, 2, 3]. В структуре гастроэнтерологической заболеваемости в детском возрасте до четверти (5—25%) случаев приходится на болезни поджелудочной железы, сопровождающиеся ее недостаточностью [4, 5]. Первичная панкреатическая недостаточность может развиваться при врожденных (врожденный дефицит трипсиногена, синдром Швахмана — Даймонда, муковисцидоз, наследственный панкреатит и др.) или приобретенных (хронический панкреатит, недостаточность вследствие резекции поджелудочной железы и др.) заболеваниях поджелудочной железы и протекает с выпадением ферментативных функций органа: амилазной, протеазной или липазной [6, 7]. Значительно чаще в педиатрической практике в силу анатомо-физиологических и возрастных особенностей органов пищеварения встречается вторичная недостаточность поджелудочной железы [8].

медицинский

cовет

2012

ПЕДИАТРИЯ

секретиновой стимуляции поджелудочной железы является хронический панкреатит. Вместе с тем закисление содержимого ДПК само по себе способствует преципитации желчных кислот, т.е. мешает реализации действия панкреатической липазы. В детском возрасте одной из частых причин развития недостаточности поджелудочной железы является вовлечение в воспалительный процесс фатерова соска с последующим затруднением оттока панкреатического секрета [8, 13]. Гепатогенная панкреатопатия связана с наличием дисфункциональных нарушений и/или воспалительных заболеваний билиарного тракта. При этом происходит асинхронное выделение желчи, а недостаточное поступление желчи в кишечник приводит к снижению активности панкреатической липазы [14, 15, 16]. Энтерогенная панкреатическая недостаточность связана с бактериальной контаминацией тонкой кишки. Эндотоксины повреждают клеточные мембраны, индуцируют образование продуктов свободнорадикального окисления липидов, нарушают метаболизм холестерина, желчных кислот [17]. Большую роль в формировании панкреатической недостаточности, особенно в младшем и дошкольном возрасте, играет пищевая аллергия. Панкреатическая гиперферментемия наблюдается примерно в 40% случаев, а частота экзокринной панкреатической недостаточности различной степени выраженности приближается к 60% [18]. Повреждение поджелудочной железы при пищевой аллергии связано с высвобождением значительного количества вазоактивных медиаторов с развитием, с одной стороны, прямого повреждения паренхимы, с другой — нарушением микроциркуляции в органе, его ишемией и вторичным повреждением. Вместе с тем нарушение процессов переваривания в свою очередь может способствовать изменению внутренней среды кишки, повреждению эпителия, повышению проницаемости кишечной стенки и повышению антигенной нагрузки на организм [19]. Лечение пищевой аллергии способствует восстановлению состояния поджелудочной железы, а коррекция экзокринной панкреатической недостаточности ферментными препаратами (ФП) улучша-

№5

медицинский

ПЕДИАТРИЯ

cовет ет течение аллергии, способствует уменьшению ее клинических проявлений. Вторичная экзокринная панкреатическая недостаточность выявляется у 2/3 больных острыми кишечными инфекциями и нередко определяет их течение и исход. Она может возникнуть как в остром периоде заболевания, так и на этапе реконвалесценции [20]. Таким образом, наряду с первичной панкреатической недостаточностью в детской практике существует много дисфункциональных нарушений и гастроэнтерологических заболеваний, при которых развиваются нарушения экзокринной функции поджелудочной железы. Несмотря на разнообразие патогенетических механизмов развития, панкреатическая недостаточность является причиной нарушения процессов кишечного переваривания, всасывания нутриентов и снижения трофологического статуса больного, что обуславливает необходимость ее коррекции путем включения ФП в комплексную терапию больных с различными гастроэнтерологическими дисфункциями и/или заболеваниями [21]. Целью назначения ФП является не только компенсация секреторной недостаточности поджелудочной железы, но и коррекция нарушенной патологическим процессом секреторной деятельности других пищеварительных желез. Подбор ФП для эффективного лечения заболеваний органов пищеварения у детей зачастую представляет собой весьма нелегкую задачу ввиду имеющегося в настоящее время большого выбора пищеварительных ферментов, отличающихся друг от друга числом и активностью входящих в их состав компонентов. Неправильное использование энзимов может способствовать развитию нежелательных эффектов и дискредитации лекарственного средства. Так, в педиатрической практике весьма ограничено назначение ФП, содержащих компоненты желчи, из-за возможности усиления панкреатической секреции и холереза [22]. Противопоказаниями к назначению ФП, в состав которых включены компоненты желчи, являются острый и хронический панкреатит, диарея

№5

2012

инфекционной и неинфекционной этиологии, эрозивные дуодениты/гастродуодениты, язвенная болезнь, воспалительные заболевания кишечника. Энтерогепатическая циркуляция и метаболизм желчи в печени, ввиду повышения функциональной нагрузки на последнюю, исключают возможность использования данных ФП при острых и хронических гепатитах различной этиологии. В детском возрасте целесообразно ограничивать применение энзимных средств, содержащих компоненты слизистой оболочки желудка, вследствие невысокой частоты встречаемости пониженной секрето-/кислотообразующей функции желудка и возможности стимулирования секреции поджелудочной железы. ФП, содержащие гемицеллюлозу, создают оптимальные условия для быстрого и полного расщепления белков, жиров и углеводов в двенадцатиперстной и тощей кишках. Однако усиление моторики желудочно-кишечного тракта под действием гемицеллюлозы свидетельствует о нецелесообразности использования ферментных средств, ее содержащих, у детей с гиперкинетической дисфункцией желчного пузыря, дуоденогастральным/гастроэзофагеальным рефлюксом, признаками кишечной непроходимости и у пациентов со склонностью к учащенному стулу в силу возможности развития диареи. Единственным эффективным и безопасным препаратом для заместительной терапии при панкреатической недостаточности, получившим одобрение FDA (Food and Drug Administration, USA), является Креон® [23]. В одной капсуле Креон® 10 000 содержится высокоочищенный панкреатин, полученный из поджелудочных желез свиньи и содержащий 10 000 ЕД Ph. Eur. липазы, 8 000 ЕД Ph. Eur. амилазы и 600 ЕД Ph. Eur. протеаз, а в 1 капсуле Креон® 25 000 — 25 000, 18 000, 1 000 ЕД Ph. Eur. соответственно. Наличие у ФП Креон® новой энтеросолюбильной рН-чувствительной оболочки обуславливает предохранение от разрушения и сохранение активности (уменьшение не более чем на 8—10% от исходной) протеаз, липазы и амилазы, входящих в его состав, при попадании в кислое содержимое желудка [24].

медицинский

Форма выпуска ФП Креон® в виде минимикросфер (диметром 1,0—1,2 мм) определяет его способность, не задерживаясь в привратнике, быстро эвакуироваться из желудка, смешиваться с химусом, обеспечивая максимальный контакт ферментов с ингредиентами пищи, и тем самым существенно увеличивать скорость и интенсивность начальных процессов гидролиза нутриентов в двенадцатиперстной и тощей кишках. Креон® обеспечивает заместительную терапию, не оказывая прямого влияния на функции желудка, печени, моторику билиарной системы и кишечника, за счет оптимальной сбалансированности по составу липазы, амилазы и протеаз [24]. Достаточная активность трипсина/химотрипсина в ФП Креон® может являться основанием для его выбора в случае необходимости анальгетического эффекта (табл. 1, 2, рис. 1). Дозу препарата определяют эмпирически при помощи клинической картины заболевания и данных лабораторных исследований. У детей школьного и подросткового возраста при вторичной экзокринной недостаточности Креон® назначают по 1 капсуле на прием пищи в

№5

2012

течение 3—4 недель. Для приема препарата в младшем и дошкольном возрасте капсулу можно вскрыть и принять мини-микросферы, не разжевывая, с небольшим количеством жидкости. В течение длительного времени ввиду выраженного влияния на процессы всасывания жира (уменьшение стеатореи и полифекалии) в педиатрической практике ФП Креон® эффективно используется для лечения муковисцидоза. Его применение оказывает значительное положительное влияние на улучшение состояния больных детей, существенно повышая качество их жизни даже без исключения или ограничения жира в пище [25, 26]. Включение ФП Креон® в комплексную терапию больных целиакией уменьшает длительность диарейного синдрома, интенсифицирует восстановление нутритивного статуса и тем самым приводит к существенному сокращению сроков восстановительного процесса [27]. А.М.Запруднов, Л.Н.Мазанкова и соавт. (2000) показали эффективность применения препарата Креон® у детей первого года жизни с дисахаридазной недостаточностью, которые находились на естественном вскармливании.

Рисунок 1. Регуляция секреции ПЖ с помощью рилизинг-пептидов (по Li Y., Owyang C., 1996).

МЫШЕЧНЫЙ СЛОЙ

КРОВ

интернейрон секреторномоторный нейрон

вещество Р ПОДСЛИЗИСТЫЙ ГАНГЛИЙ

ХЦК клетки, секретирующие ХЦК-рилизинг-пептид серотонин

АЦК

ЭПИТЕЛИЙ ПРОСВЕТ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

энтерохромаффинные клетки

поптон

ХЦК-рилизинг пептид трипсин

ПЕДИАТРИЯ

cовет

медицинский

cовет

№5

2012

Таблица 1. Показатели активности липазы и амилазы некоторых препаратов ферментозаместительной терапии, М ± m (Хвостова Т.С., 2003)

ПЕДИАТРИЯ

Липаза, мг/л/ч, ед.

Амилаза, мкг-S/мин, ед.

Кол-во белка (в 1 таблетке), мг

на таблетку

на 1 мг белка

на таблетку

на 1 мг белка

Креон

108,2

1 984,7 ± 39,6

18,34 ± 2,20

1 892,6 ± 71,5

17,5 ± 0,95

Панкреатин (Югославия)

109,1

596,9 ± 21,6

5,47 ± 0,10

1 071,2 + 70,2

9,8 ± 0,11

Панкреатин («АКРИХИН»)

60,3

572,4 ± 19,9

9,49 + 0,13

994,2 ± 59,2

16,4 ± 1,03

Панкреатин («Биомед»)

57,4

560,8 ± 18,6

9,77 ± 0,12

802,7 ± 60,4

14,0 ± 0,97

Мезим форте

72,6

716,0 ± 21,1

9,86 + 0,20

1 344,8 + 91,7

18,5 + 0,92

Препараты

Таблица 2. Показатели протеолитической активности некоторых препаратов ферментозаместительной терапии, М ± m (Хвостова Т.С., 2003) Кол-во белка, мг

Протеиназы (суммарно) ммоль-Т/мин, ед. на на 1 мг таблетку белка

Трипсин, мкмоль-S/мин, ед. на на 1 мг таблетку белка

Химотрипсин, мг/мл, ед. на на 1 мг таблетку белка

Креон

108,2

294,5 ± 11,4 2,72 ± 0,055

229,4 ± 6,8

4,98 ± 0,015

9,0 ± 0,75

0,08 ± 0,009

Панкреатин (Югославия)

109,1

236,2 ± 16,0 2,16 ± 0,053 664,0 ± 12,1 6,09+ 0,143

Панкреатин («АКРИХИН»)

60,3

Препараты

42,5 ± 4,2

0,70 ± 0,047

8,7 ± 0,66

0,08 ± 0,008

293,2 ± 5,1

4,86 ± 0,136

6,0 ± 0,31

0,10 ± 0,010

Панкреатин («Биомед»)

57,4

39,4 ± 1,6

0,69 ± 0,050

196,1 ± 4,6

3,416 ± 0,124

5,8 ± 0,34

0,10 ± 0,011

Мезим форте

72,9

98,2 ± 3,5

1,35 ± 0,050

156,6 ± 9,6

2,16 ± 0,117

6,2 ± 0,40

0,08 ± 0,011

Так, введение в комплексную терапию основного заболевания Креона сопровождалось стойкой нормализацией стула у детей с непереносимостью лактозы и глюкозы. Согласно данным А.И.Хавкина и соавт. (2003), при назначении ФП Креон® повышается эффективность лечения пациентов с нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка. Снижение внутрипросветного давления в двенадцатиперстной кишке вследствие улучшения процессов переваривания способствует более быстрому опорожнению желудка [28]. Доказано, что применение ФП Креон® патогенетически обосновано в комплексной терапии острых кишечных инфекций, сопровождающихся функциональными нарушениями поджелудочной железы и явлениями мальабсорбции, в т.ч. у детей раннего возраста. Так, использование ФП Креон® в лечении кишечных инфекций у детей сопровождалось исчезновением диспепсических проявлений (метеоризма, урчания, тошноты, рвоты) и болевого синдрома в течение 1-й недели терапии, нормализацией показателей

копрограммы, снижением уровня панкреатических ферментов в крови и моче и уменьшением отека поджелудочной железы на 4-й неделе терапии [29, 30]. Включение ФП Креон® в комплекс терапии вторичных дисбиотических нарушений у детей при состояниях, сопровождающихся диареей, способствовало ускорению сроков восстановления и стабилизации микрофлоры кишечника и тем самым уменьшало потребность в использовании пробиотиков [29, 30]. Таким образом, использование ФП в педиатрической гастроэнтерологической практике весьма широко, патогенетически обосновано и эффективно. Благодаря доказанным преимуществам перед другими ферментными средствами Креон® является препаратом выбора для включения в комплекс лечения различных гастроэнтерологических дисфункций и заболеваний в детском возрасте, сопровождающихся экзокринной недостаточностью поджелудочной железы.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

медицинский

cовет

№5

2012

Актуальное интервью

Острые респираторные инфекции (ОРИ) являются наиболее частыми болезнями детского возраста, на их долю приходится до 90% в структуре всей заболеваемости. Проблема терапии ОРИ у детей в современном российском здравоохранении остается актуальной, несмотря на огромный выбор лекарственных препаратов и новые медицинские технологии. О необходимости рационального, взвешенного подхода к терапии гипертермии как одного из важных симптомов острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) мы беседовали с Ольгой Витальевной ЗАЙЦЕВОЙ, доктором медицинских наук, профессором, заведующей кафедрой педиатрии Московского государственного медико-стоматологического университета.

— Ольга Витальевна, насколько в настоящее время вопросы рациональной терапии лихорадочных состояний при ОРВИ актуальны для врача-педиатра? — Характер клинической картины ОРВИ во многом обусловлен патогенными свойствами возбудителя. Однако известно, что чем моложе ребенок, тем меньше специфических признаков имеет заболевание. Так, при респираторной инфекции практически всегда развивается симптомокомплекс, обусловленный поражением слизистой оболочки дыхательных путей на различных ее уровнях (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит). Очень частым симптомом острых заболеваний респираторного тракта является гипертермия, что вызывает серьезное беспокойство и становится наиболее частой причиной обращения родителей к педиатрам. И поэтому необходим взвешенный подход к коррекции этого состояния.

держивать температуру тела на постоянном уровне независимо от температурных колебаний внешней среды (гомойотермность) позволяет организму ребенка сохранять высокую интенсивность метаболизма и биологическую активность. В ответ на воздействие различных патогенных раздражителей при инфекционно-воспалительных заболеваниях дыхательных путей происходит перестройка температурного гомеостаза, направленная на повышение температуры тела с целью повышения естественной реактивности организма. Такое повышение температуры называют лихорадкой. Лихорадка — это защитноприспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящих к повышению температуры тела и стимулирующих естественную реактивность организма. Биологическое значение лихорадки заключается в повышении иммунологической защиты. Повышение температуры тела приводит к повышению фагоцитоза, увеличению синтеза интерферонов, активации и дифференцировке лимфоцитов и стимуляции антителогенеза. Повышенная температура тела препятствует размножению вирусов, кокков и других микроорганизмов.

— Поскольку повышение температуры является одним из важных симптомов ОРВИ, насколько важно знать педиатру особенности этиопатогенеза гипертермии? — Адекватная коррекция лихорадочных состояний при ОРВИ невозможна без четких знаний. Следует помнить, что в норме способность под-

ПЕДИАТРИЯ

РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЛИХОРАДОЧНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ

медицинский

ПЕДИАТРИЯ

cовет Лихорадка принципиально отличается от повышения температуры тела при перегревании организма, возникающего от разных причин: при значительном повышении температуры окружающей среды, активной мышечной работе и др. При перегреве сохраняется установка центра терморегуляции на нормализацию температуры, в то время как при лихорадке центр терморегуляции целенаправленно перестраивает «установочную точку» на более высокий уровень температуры тела.

№5

2012

жаропонижающие средства рекомендуется назначать в следующих случаях: ■ ранее здоровым детям в возрасте старше 3 месяцев — при температуре тела выше 38,5 °С и/или при мышечной ломоте и головной боли; ■ детям с фебрильными судорогами в анамнезе — при температуре тела выше 38,0 °С; ■ детям с тяжелыми заболеваниями сердца и легких — при температуре тела выше 38,0 °С; ■ детям первых 3 месяцев жизни — при температуре тела выше 38,0 °С.

— Ольга Витальевна, а в чем особенность гипертермического процесса при ОРВИ? — Лихорадочный процесс при ОРВИ обычно протекает в три стадии. В первой стадии температура повышается за счет значительного преобладания теплопродукции над теплоотдачей; во второй — увеличивается теплоотдача, дальнейшего изменения температуры в течение некоторого времени (дни, часы) не происходит. В третьей стадии после прекращения действия пирогенов «установочная точка» центра терморегуляции опускается до нормального уровня. Теплоотдача увеличивается за счет расширения кожных сосудов, обильного потоотделения, частого дыхания. Снижение температуры может быть постепенным (литическим) или быстрым (критическим). Если критическое снижение температуры, сопровождающееся резким расширением сосудов, сочетается с интоксикацией, то может возникнуть опасный для жизни ребенка коллапс.

Лихорадка — это защитноприспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящих к повышению температуры тела и стимулирующих естественную реактивность организма. — Есть ли какие-либо особенности терапии лихорадочных состояний в зависимости от клинических вариантов течения гипертермического процесса? — Безусловно, да. Следует отметить, что даже при одинаковом уровне гипертермии лихорадка у детей может протекать по-разному. Так, если теплоотдача соответствует теплопродукции, это свидетельствует об адекватном течении лихорадки и клинически проявляется относительно нормальным самочувствием ребенка, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь («розовая лихорадка»). Этот тип лихорадки часто не требует применения жаропонижающих средств. В случае, когда при повышенной теплопродукции теплоотдача неадекватна из-за нарушения периферического кровообращения, течение лихорадки прогностически неблагоприятно. Клинически при этом отмечаются выраженный озноб, блед-

— В каких же случаях необходимо назначение жаропонижающих препаратов? — В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Лечение лихорадки при острых респираторных инфекциях у детей», а также отечественными рекомендациями жаропонижающие препараты следует назначать, когда аксиллярная температура у ребенка превышает 38,5 °С. Исключение составляют дети с риском развития фебрильных судорог, с тяжелым заболеванием легочной или сердечнососудистой системы и дети первых 2 месяцев жизни. Согласно национальным рекомендациям

медицинский

cовет ность кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони («бледная лихорадка»). Эти дети, как правило, нуждаются в назначении жаропонижающих препаратов в сочетании с сосудорасширяющими и антигистаминными средствами (или нейролептиками). Одним из клинических вариантов неблагоприятного течения лихорадки является гипертермическое состояние у детей раннего возраста, в большинстве случаев обусловленное инфекционным воспалением, сопровождающимся токсикозом. При этом отмечается стойкое (6 часов и более) и значительное (выше 40,0 °С) повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем. Развитие лихорадки на фоне острых микроциркуляторных обменных нарушений, лежащих в основе токсикоза, приводит к декомпенсации терморегуляции с резким нарастанием теплопродукции, неадекватно сниженной теплоотдачей. Все это связано с высоким риском развития метаболических нарушений и отека мозга и требует срочного применения комплексной неотложной терапии. Парентерально вводится жаропонижающий препарат, проводят лечение токсикоза, при необходимости — противосудорожную терапию.

№5

2012

— Группа жаропонижающих средств достаточно обширна и давно используется врачами различных специальностей. Каковы основные механизмы действия этих лекарственных препаратов? — Действительно, жаропонижающие лекарственные средства (анальгетики-антипиретики) используются в медицине более 200 лет. Так, в 1763 г. было сделано первое научное сообщение о жаропонижающем действии препарата, полученного из ивовой коры (R. Stone). Позже было установлено, что активным началом этого препарата является салицин. Постепенно синтетические аналоги салицина (салицилат натрия и ацетилсалициловая кислота) полностью заменили в терапевтической практике природные соединения. В настоящее время создано несколько фармакологических групп анальгетиков-антипиретиков, большинство из которых относятся к группе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В основе жаропонижающего эффекта анальгетиков-антипиретиков лежат механизмы угнетения синтеза простагландинов за счет снижения активности циклооксигеназы (ЦОГ). Блокада анальгетиками-антипиретиками ЦОГ в центральной нервной системе (ЦНС) приводит к жаропонижающему и анальгезирующему эффекту (центральное действие), а снижение содержания простагландинов в месте воспаления — к противовоспалительному действию и за счет уменьшения болевой рецепции — к обезболивающему (периферическое действие). В настоящее время создано несколько фармакологических групп неопиоидных анальгетиков, к которым, помимо НПВП, относятся и так называемые простые анальгетики (Ацетаминофен).

— Какие основные правила необходимо соблюдать при назначении антипиретиков? — Врачу-педиатру следует помнить, что лекарственные препараты с жаропонижающей целью не должны назначаться для регулярного курсового приема несколько раз в день вне зависимости от уровня температуры, поскольку это, с одной стороны, неоправданно патогенетически, а кроме того, может затруднить диагностику основного заболевания. Очередную дозу жаропонижающего препарата следует назначать только после того, как температура тела ребенка вновь возрастает до критически высоких уровней, описанных выше. Важно также отметить, что основу терапии у детей всегда составляет лечение основного заболевания, которое привело к повышению температуры, а

— В чем заключается тактика выбора антипиретика для лечения лихорадки у ребенка? — При выборе жаропонижающих средств для детей особенно важно ориентироваться на препараты с наименьшим риском возникновения побочных

ПЕДИАТРИЯ

жаропонижающая терапия носит лишь симптоматический характер.

медицинский

ПЕДИАТРИЯ

cовет эффектов. В настоящее время только парацетамол и полностью отвечают критериям высокой эффективности и безопасности и официально рекомендуются ВОЗ и национальными программами в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств (WHO, 1993; S.Lesko и соавт., 1997; Практические рекомендации для врачей Российской ассоциации педиатрических центров, 2000). При выборе жаропонижающего препарата для ребенка также необходимо прежде всего учитывать не только эффективность и безопасность лекарственного средства, но и обращать внимание на удобство его применения, наличие различных детских лекарственных форм для всех возрастных групп.

№5

2012

жение в Национальном формуляре (2000). Приказом фармкомитета РФ от 25.03.99 назначение ацетилсалициловой кислоты при острых респираторных инфекциях разрешено с 15-летнего возраста. Одновременно накапливались данные о побочных эффектах и других антипиретиков. Так, амидопирин из-за высокой токсичности был исключен из номенклатуры лекарственных препаратов. Метамизол может угнетать кроветворение вплоть до развития фатального агранулоцитоза, что способствовало резкому ограничению его использования во многих странах мира. Однако в ургентных ситуациях, таких как гипертермический синдром, острые боли в послеоперационном периоде и др., не поддающихся иной терапии, допустимо парентеральное использование метамизола и метамизолсодержащих препаратов.

Врачу-педиатру следует помнить, что лекарственные препараты с жаропонижающей целью не должны назначаться для регулярного курсового приема несколько раз в день вне зависимости от уровня температуры, поскольку это неоправданно патогенетически, а кроме того, может затруднить диагностику основного заболевания.

— На каких препаратах, основываясь на принципах доказательной медицины, следует остановить свой выбор врачу-педиатру? — В настоящее время только парацетамол и ибупрофен полностью отвечают критериям высокой эффективности и безопасности и официально рекомендуются ВОЗ и национальными программами в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств (WHO, 1993; S.Lesko и соавт., 1997; Практические рекомендации для врачей Российской ассоциации педиатрических центров, 2000). У детей с болезнями органов дыхания ибупрофен и парацетамол являются наиболее безопасными в применении. Сравнительное двойное слепое рандомизированное исследование при многократном их использовании показало сходную частоту неблагоприятных явлений (8—9%). Кроме того, в этом крупном исследовании более чем у 80 тыс. детей показано, что у ибупрофена по сравнению с парацетамолом не повышается риск госпитализации, связанной с желудочно-кишечными кровотечениями, почечной недостаточностью или анафилаксией. Ибупрофен можно назначать детям с первых месяцев жизни (с 3-месячного возраста). Рекомендованные разовые дозы ибупрофена —

Несмотря на высокую эффективность анальгетиков-антипиретиков, использование их у детей не всегда безопасно. Так, в 1970-е годы появились убедительные данные, свидетельствующие о том, что применение ацетилсалициловой кислоты при вирусных инфекциях у детей может сопровождаться синдромом Рея, характеризующимся токсической энцефалопатией и жировой дегенерацией внутренних органов, преимущественно печени и головного мозга. Кроме того, ацетилсалициловая кислота повышает риск развития воспалительных изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушает свертываемость крови, повышает ломкость сосудов, у новорожденных может вытеснять билирубин из его связи с альбуминами и тем самым способствовать развитию билирубиновой энцефалопатии. Эксперты ВОЗ не рекомендуют применение ацетилсалициловой кислоты как жаропонижающего средства у детей до 12 лет, что нашло отра-

медицинский

5—10 мг/кг. Повторное использование антипиретика возможно не ранее чем через 4—5 часов, но не более 4 раз в сутки. Необходимо отметить, что механизм действия этих препаратов несколько различается. Парацетамол обладает жаропонижающим, анальгезирующим и очень незначительным противовоспалительным действием, т.к. блокирует ЦОГ преимущественно в ЦНС и не обладает периферическим действием. Ибупрофен обладает выраженным жаропонижающим, анальгезирующим и противовоспалительным действием. В большинстве исследований показано, что ибупрофен так же эффективен при лихорадке, как и парацетамол. В других исследованиях показано, что жаропонижающий эффект ибупрофена в дозе 7,5 мг/кг выше, чем у парацетамола в дозе 10 мг/кг и у ацетилсалициловой кислоты (10 мг/кг). Это проявлялось большим снижением температуры через 4 часа и у большего числа детей. Такие же данные были получены в двойном слепом исследовании в параллельных группах при повторном приеме ибупрофена 7 и 10 мг/кг и парацетамола 10 мг/кг у детей от 5 месяцев до 13 лет. Ибупрофен блокирует ЦОГ как в ЦНС, так и в очаге воспаления (периферический механизм), что и обусловливает его не только антипиретический, но и противовоспалительный эффект. В результате уменьшается фагоцитарная продукция медиаторов острой фазы, в т.ч. и ИЛ-1. Снижение концентрации ИЛ-1 также способствует нормализации температуры. Ибупрофен проявляет двойное болеутоляющее действие — периферическое и центральное. Болеутоляющее действие проявляется уже в дозе 5 мг/кг и более выражено, чем у парацетамола. Это позволяет эффективно использовать ибупрофен при слабой и умеренной боли в горле, боли при тонзиллитах, острых средних отитах, зубной боли.

№5

2012

— Особое внимание необходимо уделить и рациональной жаропонижающей терапии у детей с аллергическими болезнями дыхательных путей. Аллергические заболевания у детей в настоящее время являются одними из самых распространенных, частота их постоянно увеличивается. Аллергия как преморбидный фон у этой группы пациентов нередко определяет особенности течения состояний, протекающих с лихорадкой, и, кроме того, повышает риск возникновения аллергических реакций на применяемые медикаменты. Течение лихорадки у детей с аллергическими заболеваниями имеет свои особенности. Во-первых, у этих больных имеется склонность к выраженному и затяжному течению лихорадки, что обусловлено высоким уровнем ИЛ-1 у пациентов с атопией и, следовательно, патологическим, «замкнутым» кругом его синтеза, особенно в острый период аллергической реакции. Во-вторых, дети, предрасположенные к атопии, имеют высокую вероятность развития лихорадки лекарственного генеза (так называемая аллергическая лихорадка). В-третьих, надо учитывать, что на фоне обострения аллергии может отмечаться повышение температуры неинфекционного характера. В-четвертых, необходимо исключить аспириновую непереносимость у детей с бронхообструктивным синдромом, полипами верхних дыхательных путей и рецидивирующими синуситами. Назначение жаропонижающих препаратов (анальгетиков-антипиретиков) детям с аллергическими заболеваниями и реакциями требует строгого врачебного контроля. Целесообразно в комплексное лечение лихорадочных состояний детям с аллергическими заболеваниями наряду с жаропонижающими включать и антигистаминные препараты. Для детей с аллергическими заболеваниями целесообразно назначить ибупрофен. При необходимости частого и повторного использования жаропонижающих препаратов при лечении детей с отягощенным аллергическим анамнезом этот препарат предпочтительнее в качестве средства первого выбора как наиболее отвечающий критериям эффективности и безопасности.

— В связи с широкой распространенностью аллергических заболеваний у детей различных возрастных групп, какой тактики назначения антипиретиков следует придерживаться врачу?

ПЕДИАТРИЯ

cовет

медицинский

ПЕДИАТРИЯ

cовет — Есть ли особенности применения жаропонижающих препаратов в педиатрической практике? Насколько важно разнообразие лекарственных форм? — Хорошо известно, что методы доставки, органолептические свойства и даже внешний вид лекарства в педиатрии не менее важны, чем само лекарство. Именно от метода доставки во многом зависит эффективность препарата. Чаще всего в педиатрии используют лекарственные формы в виде сиропов и суспензий. Так, с жаропонижающей и болеутоляющей целью уже много лет используется и отлично

№5

2012

Немаловажное значение в этом случае, особенно для детей, имеет и сокращение числа приемов препарата в день. Поэтому наличие безрецептурной формы ибупрофена — Нурофен для детей (суппозитории ректальные) с 3-месячного возраста — расширило возможность использования ибупрофена у детей в комплексной терапии острых респираторных заболеваний (ОРЗ). Благодаря высокой эффективности и безопасности Нурофен для детей (суппозитории ректальные) можно рекомендовать для терапии лихорадки и умеренного болевого синдрома у детей раннего возраста как в условиях стационара и скорой помощи, так и амбулаторно, в домашних условиях.

Ибупрофен обладает выраженным жаропонижающим, анальгезирующим и противовоспалительным действием. Он проявляет двойное болеутоляющее действие — периферическое и центральное, что позволяет эффективно использовать препарат при умеренной боли в горле.

— Уважаемая Ольга Витальевна, огромное спасибо за интересную встречу. В заключение нашей беседы еще раз хотелось бы услышать, на что должны в первую очередь обращать внимание педиатры? — Подведя итог вышесказанному, хотелось бы отметить, что ибупрофен и парацетамол являются препаратами выбора при лихорадочных состояниях у детей с ОРЗ, в т.ч. протекающих с болевым синдромом. И мне также хотелось бы обратить внимание педиатров на то, что, прежде чем принять решение у постели ребенка о тактике по отношению к повышенной температуре, следует попытаться ответить на ряд вопросов, позволяющих определить целесообразность, безопасность, необходимость и метод терапевтических вмешательств. Жаропонижающая терапия всегда должна назначаться строго индивидуально с учетом диагноза. Недопустимо курсовое применение антипиретиков без уточнения причин лихорадки. Наш опыт свидетельствует, что наряду с этиотропной и патогенетической терапией заболевания целесообразно проведение рациональной сопроводительной терапии. Своевременная и адекватная терапия анальгетиками-антипиретиками приносит облегчение больному ребенку, улучшает его самочувствие и способствует его более быстрому выздоровлению.

себя зарекомендовала суспензия Нурофен (действующее вещество ибупрофен) для детей. Однако маленькие дети на фоне лихорадки часто отказываются не только от еды, но и от приема лекарств, даже вкусных. В этих случаях целесообразно применять ректальные свечи — удобный и безболезненный метод доставки лекарственного препарата. Свечи используют и в тех случаях, когда больной не может принимать лекарство внутрь из-за тошноты, неспособности глотать или если ему нельзя есть, например после операции. Кроме того, у детей с синдромом срыгиваний и рвот (что нередко бывает при интоксикации) использование ректальных форм исключает возможность передозировки препарата. Очень часто суппозитории применяются в комбинированной терапии: в течение дня больной получает таблетки или суспензию, а на ночь — свечи, что создает лучший терапевтический эффект благодаря более равномерному и длительному поддержанию концентрации препарата в крови.

медицинский №5

2012

ПЕДИАТРИЯ

cовет

медицинский

cовет

№5

2012

Н.С.ЖИХАРЕВА, к.м.н., Тушинская детская городская больница

ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПЕДИАТРИЯ

СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА Синдром раздраженного кишечника (СРК) — функциональное кишечное расстройство, проявляющееся абдоминальным болевым синдромом, и/или нарушениями дефекации, и/или метеоризмом. СРК — одно из очень частых заболеваний в гастроэнтерологической практике: 40—70% пациентов, обращающихся к гастроэнтерологу, имеют СРК. Он может проявляться в любом возрасте, в т.ч. у детей. Несмотря на то что число больных с СРК растет, до сих пор не разработаны единые патогенетические стандарты терапии данной патологии. Используемая в настоящее время терапия направлена на отдельные известные звенья патогенеза.

Ключевые слова: функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, синдром раздраженного кишечника

тра [2]. К основным критериям относят рецидивирующую боль в животе или дискомфорт, по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца, связанные с двумя или более из нижеследующих признаков: ■ улучшение после дефекации; ■ начало связано с изменением частоты стула; ■ начало связано с изменением формы стула. Дополнительными симптомами являются: ■ патологическая частота стула < 3 раз в неделю или > 3 раз в день; ■ патологическая форма стула: комковатый/твердый стул или жидкий/водянистый стул; ■ натуживание при дефекации; ■ императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие. Подтверждающие симптомы, согласно Римским критериям III, не являются частью диагностических критериев и могут быть или не быть, но при отсутствии обязательных критериев диагностического значения они не имеют.

е угасает интерес в современной медицине к изучению функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта. Благодаря совершенствованию науки, методов исследования разрабатываются современные патогенетические подходы к терапии этих состояний. Согласно определению, которое предложил D.A.Drossman в 1994 г., функциональные нарушения ЖКТ — это разнообразная комбинация гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений [1]. Следует дифференцировать функциональные нарушения и нарушения функции — два созвучных, но несколько различных понятия, теснейшим образом связанных между собой. Нарушение функции того или иного органа может быть связано с любой причиной, в т.ч. и с органическим его повреждением. Функциональные нарушения можно рассматривать как частный случай нарушения функции органа, не связанного с органическим его повреждением. Наиболее распространенным и изучаемым является синдром раздраженного кишечника (СРК). В настоящее время для диагностики СРК пользуются Римскими критериями III пересмо-

Классификация СРК (согласно Римским критериям III) 1. СРК с преобладанием запора (IBS-C): твердый или комковатый стул (Бристольская шкала формы кала, тип 1—2) — > 25% дефекаций и жидкий или

медицинский

водянистый стул (Бристольская шкала формы кала, тип 6—7) — < 25% дефекаций без применения антидиарейных или слабительных средств. 2. СРК с преобладанием диареи (IBS-D): жидкий или водянистый стул (Бристольская шкала формы кала, тип 6—7) — > 25% дефекаций и твердый или комковатый стул (Бристольская шкала формы кала, тип 1—2) — < 25% дефекаций без применения антидиарейных или слабительных средств. 3. Смешанный СРК (IBS-М): твердый или комковатый стул — > 25% дефекаций и жидкий или водянистый стул — > 25% дефекаций без применения антидиарейных или слабительных средств. 4. Неклассифицируемый СРК — недостаточная выраженность отклонений консистенции стула для перечисленных вариантов (табл. 1). В МКБ-10 СРК представлен как: ■ K58 Синдром раздраженного кишечника; ■ K58.0 Синдром раздраженного кишечника с диареей; ■ K58.9 Синдром раздраженного кишечника без диареи. Болевой синдром при СРК характеризуется многообразием проявлений: от диффузных тупых болей до острых спазматических. Также сильно

№5

2012

варьируется длительность болевого синдрома: от постоянных до пароксизмов болей в животе (от нескольких минут до нескольких часов). При СРК, в отличие от функциональной диареи и функциональных запоров, болевой синдром является обязательным и часто является первой/основной жалобой, с которой пациенты обращаются к врачу. Нарушения дефекации больные зачастую относят к индивидуальным особенностям организма, «привыкают» к многократному разжиженному стулу утром или отсутствию стула в течение нескольких дней и не обращаются за медицинской помощью, т.к. их состояние в течение длительного времени сохраняется неизменным. Нередко СРК с диарей трактуют как рецидивирующие инфекции, больные получают бесконечное число антибактериальной терапии, что в свою очередь ухудшает течение СРК. При СРК с запором нередко больные или их родители не знают о норме дефекации. Особенно это проявляется у детей в пред- и подростковом возрасте, когда родители перестают следить за дефекацией ребенка, а сам пациент или не замечает данной проблемы или, что более часто, стесняется пожаловаться на расстройство дефекации.

Таблица 1. Бристольская шкала формы кала Большое время транзита (100 часов)

Короткое время транзита (10 часов)

Тип 1

Отдельные твердые комки, как орехи, трудно продвигаются

Тип 2

В форме колбаски, но комковатый

Тип 3

В форме колбаски, но с ребристой поверхностью

Тип 4

В форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий

Тип 5

Мягкие маленькие шарики с ровными краями

Тип 6

Рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный стул

Тип 7

Водянистый, без твердых частиц

ПЕДИАТРИЯ

cовет

медицинский

ПЕДИАТРИЯ

cовет Нередко при СРК с запорами больные обращаются к врачу, когда интервалы между дефекациями составляют 5 дней и более и отхождение плотного стула становится очень болезненным. При СРК с диареей обращение к врачу провоцирует ухудшение качества жизни, когда частота стула мешает учиться/работать. Помимо кишечных симптомов у больного могут наблюдаться внекишечные проявления: учащение мочеиспускания, дизурия, никтурия, дисменорея, утомляемость, головная боль, боль в спине. Пациенты с этими жалобами обращаются к нефрологу, гинекологу и т.п. Проходят многочисленные диагностические исследования, не находят патологии и убеждаются во мнении, что у них тяжелое, недиагностируемое, а значит, и неизлечиваемое состояние, что усугубляет течение СРК. Состояние психоэмоционального статуса больного, а также наличие вегетативной дисфункции является одним из основных звеньев в патогенезе СРК. Изменение психической сферы в виде тревожных и депрессивных расстройств встречается у 40—70% больных с СРК [3]. У многих больных с СРК, обращающихся к врачам, в анамнезе имеются сведения о хронических стрессах. Психопатологические расстройства у таких больных характеризуются неглубоким уровнем поражения (неврозы и невротические реакции). У отдельных пациентов возможны эндогенные психозы (шизофрения, циркулярный психоз, инволюционная меланхолия и др.) [4]. Тесная связь депрессии с хронической абдоминальной болью объясняется общими биохимическими процессами, и в первую очередь недостаточностью моноаминергических (серотонинергических) механизмов. Это подтверждается высокой эффективностью антидепрессантов, особенно ингибиторов обратного захвата серотонина, в лечении болевого синдрома [5].

№5

2012

развития современных методик изучения двигательной активности желудочно-кишечного тракта стало очевидно, что патологическая, или повышенная, сократимость кишки далеко не всегда являлась причиной отмечаемых пациентами болей или других симптомов. Также при исследовании двигательной активности желудочно-кишечного тракта было отмечено, что регистрируемые отклонения не сопровождались клиническими симптомами и жалобами пациентов. Дальнейшее исследование функции кишки выявило повышение висцеральной чувствительности и пониженный порог на растяжение кишки. При этом выявлено 2 вида висцеральной гипералгезии: 1) снижение порога восприятия боли, 2) более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге ее восприятия. Выраженность синдрома висцеральной гипералгезии хорошо коррелирует с симптомами СРК [7, 8]. Одним из патогенетических звеньев формирования СРК является нарушение роста и жизнедеятельности кишечной микрофлоры. Нормальная микрофлора кишечника оказывает значимое влияние на формирование каловых масс и кишечный транзит. Бактерии, присутствующие в толстой кишке, ферментируют углеводы, не переваренные в тонком кишечнике, в короткоцепочечные жирные кислоты. Короткоцепочечные жирные кислоты выполняют трофическую функцию и используются клетками слизистой оболочки кишечника как дополнительный источник энергии. Эти вещества также служат субстратом для микрофлоры, увеличивая ее биомассу. В дополнение к этому короткоцепочечные жирные кислоты снижают рН и увеличивают осмотическое давление. Это приводит к увеличению объема содержимого кишечника и усилению перистальтики толстой кишки. По данным исследования, у большинства больных с СРК в 68,8% случаев имелась избыточная микробная контаминация тонкой кишки. В результате жизнедеятельности избыточного количества бактерий в тонкой кишке могут образовываться и накапливаться свободные (деконъюгированные) желчные кислоты, гидроксиды жирных кислот, бактериальные токсины, протеазы и различные мета-

ПАТОГЕНЕЗ СРК

Патогенезу СРК посвящено много работ. Одним из первых механизмов возникновения СРК является нарушение моторики толстой кишки. По мере

медицинский

болиты (фенолы, биогенные амины и др.). Следствием этих процессов могут стать нарушения двигательной, секреторной, пищеварительной и других функций тонкой кишки. Транзит по толстой кишке в некоторой степени зависит от времени транзита по тонкой кишке. Если последнее возрастает, то для всасывания питательных веществ в тонком кишечнике расходуется больше времени, что уменьшает объем химуса в толстой кишке. Это сокращение питательного субстрата приводит к уменьшению бактериальной биомассы и каловых масс. Далее, уменьшение бактериальной биомассы приводит к сокращению количества короткоцепочечных жирных кислот и к отвердению стула. Были предложены и другие гипотезы относительно гастроинтестинального транзита и кишечной микрофлоры, предполагающие вовлечение множественных механизмов, но до сих пор они не были убедительно подтверждены [9]. Заслуживают внимания и другие гипотезы влияния кишечной микрофлоры на кишечный транзит: ■ выделение газа, который ускоряет транзит; ■ увеличение содержания некоторых веществ (КЦЖК) может стимулировать мышечную стенку; ■ стимуляция образования холецистокинина; ■ уменьшение порога ответа гладкой мускулатуры слепой кишки на химическую стимуляцию; ■ микробный метаболизм желчных кислот, поступающих в толстую кишку, приводит к стимуляции кишечного транзита; ■ увеличение веса каловых масс как результат роста бактериальной биомассы также стимулирует транзит. Многочисленные проведенные работы показывают значимую роль в развитии СРК перенесенной ранее кишечной инфекции. Среди пациентов с СРК у 62% обнаружены маркеры кишечных инфекций в копрофильтратах и сыворотке крови. В настоящее время в отдельную группу вынесен так называемый постинфекционный СРК (PIBS) [11]. В патогенезе постинфекционного СРК большое значение имеют изменения иммунного статуса организма: снижение фагоци-

№5

2012

тарной активности, дефицит Т-хелперов, рост натуральных киллеров, снижение цитолитической активности комплемента, относительно низкий уровень лимфоцитов, т.е. ослабление клеточного и гуморального иммунитета, что создает условия для роста условно патогенной микрофлоры [12]. Проведенные в последние годы работы указывают на неоднозначную трактовку СРК как функционального заболевания, т.е. без органического субстрата. При изучении биоптатов кишки у больных с СРК посредством электронной микроскопии были выявлены ультраструктурные изменения в клетках [13]. ДИАГНОСТИКА СРК

СРК — диагноз исключения. Для постановки диагноза необходимо провести тщательный сбор жалоб, анамнеза, общеклинические лабораторные исследования, биохимические исследования крови, инструментальные исследования, исключающие органическую патологию кишечника (ультразвуковое исследование, ректороманоскопию, колоноскопию, ирригографию, паразитологическое исследование и т.д.). Окончательно диагноз СРК, согласно определению, можно поставить лишь при проведении морфологического исследования. При СРК в гистологической картине биоптатов кишечника должны отсутствовать какие-либо изменения слизистой оболочки. Однако прибегать к проведению морфологического исследования для верификации СРК следует лишь при проведении научных исследований (об этом упоминается и в Римских критериях III). В практической медицине такой необходимости нет [14]. Так как большинство методов инвазивны, очень важно провести тщательный сбор анамнеза у больного и родителей, выявить симптомы и после этого провести необходимые исследования. Особое внимание следует обратить на наличие у пациентов «симптомов тревоги» (alarm symptoms) или так называемых «красных флагов» (red flags), к которым относятся лихорадка, немотивированное похудание, дисфагия, рвота с кровью (гематемезис) или черный дегтеобразный стул (мелена), появление алой крови в кале (гематохезия), анемия, лей-

ПЕДИАТРИЯ

cовет

медицинский

cовет

2012

■ модулирующий эффект на моторику; ■ снижение висцеральной чувствительности. Прием препаратов длительный, и первый курс у больных с СРК должен быть не менее 1 месяца. При СРК с запорами рекомендовано назначение слабительных препаратов. Больным с СРК с запорами такие препараты приходится применять месяцами. У детей рекомендуется использовать слабительные препараты осмотического действия, например Макрогол 4000 — не всасывающееся или плохо всасывающееся вещество, которое усиливает секрецию воды в просвет кишечника, увеличивает объем его содержимого и механически стимулирует функцию. В результате увеличения содержания воды каловые массы размягчаются, что облегчает дефекацию. Также рекомендуется использовать слабительные, относящиеся по механизму действия к пребиотикам. Так, лактулоза не расщепляется и не всасывается в тонкой кишке, в связи с чем она достигает толстой кишки, где в процессе бактериального разложения распадается на короткоцепочечные жирные кислоты (молочную, уксусную, пропионовую и масляную). Это снижает рН содержимого толстой кишки и стимулирует перистальтику. Разложение до короткоцепочечных жирных кислот повышает также осмотическое давление и способствует задержке воды в просвете кишки и увеличению объема химуса, что в свою очередь стимулирует перистальтику и ускоряет продвижение содержимого толстой кишки. В свою очередь увеличение объема биомассы бактерий (за счет пребиотического эффекта) может вносить вклад в слабительный эффект, стимулируя перистальтику [18—20]. Одним из наиболее известных препаратов лактулозы на российском рынке является Дюфалак. Дозы препарата подбираются индивидуально и зависят от возраста пациента. Дюфалак отличается высоким профилем безопасности, и его можно применять так длительно, как это необходимо. При отсутствии или снижении позыва к дефекации, боязни дефекации из-за болезненности процесса рекомендуется использовать местное воздействие (свечи, микроклизмы).

коцитоз, увеличение СОЭ. Обнаружение любого из этих симптомов делает диагноз СРК маловероятным и требует тщательного диагностического поиска с целью исключения серьезного органического заболевания. ТЕРАПИЯ СРК

ПЕДИАТРИЯ

№5

Патогенетической терапии до сих пор не разработано. Используемая в настоящее время терапия направлена на отдельные известные звенья патогенеза. Первыми назначают препараты, нормализующие моторику толстой кишки, — миотропные спазмолитики, прокинетики. В группе миотропных спазмолитиков рекомендуется отдавать предпочтение селективным, таким как мебеверин. Механизм действия мебеверина сводится к блокаде быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита, что нарушает поступление натрия в клетку, замедляет процессы деполяризации и блокирует вход кальция в клетку через медленные каналы. В результате прекращается фосфорилирование миозина и отсутствует сокращение мышечного волокна. Известно также, что выход ионов кальция из внутриклеточных депо в результате активации α1-адренорецепторов приводит к открытию калиевых каналов, выходу ионов калия из клетки, гиперполяризации и отсутствию мышечного сокращения, что может становиться в течение длительного времени причиной мышечной гипотонии. В отличие от других миотропных спазмолитиков мебеверин препятствует пополнению внутриклеточных кальциевых депо, что в конечном итоге приводит лишь к кратковременному выходу ионов калия из клетки и ее гипополяризации. Последняя предупреждает развитие постоянного расслабления или гипотонии мышечной клетки. Следовательно, назначение мебеверина (Дюспаталина) приводит только к снятию спазма без развития гипотонии гладкой мускулатуры, т.е. не нарушает моторики желудочнокишечного тракта [16, 17]. Из группы прокинетиков приоритет отдается тримебутину. Основные механизмы действия препарата: ■ агонист μ-, κ- и δ-опиатных рецепторов; ■ модуляция мотилина, ВИП, гастрина, глюкагона;

медицинский

cовет

2012

ПЕДИАТРИЯ

Одним из звеньев терапии является нормализация микробного состава кишечника. Это можно сделать двумя путями: 1. Метод заселения кишечника недостающими микроорганизмами. На этом подходе строится терапия с применением разного рода живых бактериальных культур (Бифидумбактерин, Лактобактерин и др.). 2. Метод, основанный на введении веществ, способствующих активизации роста и жизнедеятельности собственной полезной микрофлоры, — пребиотиков. Пребиотики — это частично или полностью не перевариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют улучшению здоровья за счет избирательной стимуляции роста и/или метаболической активности одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке. В последнее время многие врачи отмечают недостаточную эффективность первого метода, а результаты лечения дисбактериозов нестабильны. Это связано с тем, что на пути заселения толстого кишечника встает ряд проблем. Во-первых, это защитная кислая среда желудка и щелочная среда двенадцатиперстной кишки. Во-вторых, это конкурентная борьба с местной микрофлорой толстого кишечника. И что немаловажно — это сложность получения этих препаратов. Микроорганизмы должны выживать в процессе производства этих препаратов и их хранения. Важную роль играет длительность терапии. При СРК длительность курсов составляет не один месяц, что также ограничивает возможность применения пробиотической терапии. Второй же метод, т.е. применение пребиотиков, имеет ряд преимуществ. Наблюдается активизация жизнедеятельности симбиотической микрофлоры и подавление вредных бактерий, происходит подавление токсичных метаболитов (аммиака, скатола, индола и др.) и вредных ферментов (β-глюкуронидаза, нитроредуктаза, азоредуктаза), пребиотики способствуют абсорбции кальция и укреплению костей. При выраженном диарейном синдроме возможно включение в терапию лоперамида. Препарат уменьшает потерю жидкости и электролитов, уве-

№5

медицинский

ПЕДИАТРИЯ

cовет личивая кишечную абсорбцию и уменьшая кишечную секрецию. Однако передозировка лоперамида может вызвать непроходимость кишечника и токсический мегаколон, поэтому применять его нужно с осторожностью коротким курсом. Также возможно при СРК с диареей использование сорбентов (лигнин, смектит диоктаэдрический). При использование энтеросорбентов препаратом выбора является смектит, т.к. он обладает обволакивающим эффектом, что позволяет снизить висцеральную гиперчувствительность, наблюдаемую у больных с СРК. Цитомукопротективный эффект также дает положительный результат при купировании симптомов СРК, особенно развившегося после инфекций. Так как одним из ведущих механизмов в патогенезе СРК являются вегетативные дисфункции и психоневрологические расстройства, то после консультации больного у психоневролога в терапию включают препараты, корригирующие данные расстройства. Так, при СРТК с депрессивными расстройствами наиболее эффективно применение антидепрессантов. При СРК с ипохондрическим развитием рекомендовано применение атипичных нейролептиков. При тревожно-фобических расстройствах наиболее часто используются антидепрессанты с анксиолитической активностью [21]. В настоящее время самой перспективной группой лекарственных препаратов для купирования симптомов СРК являются серотонинергические. В кишечнике серотонин (5-гидрокситриптамин, 5-НТ) содержится в энтерохромаффинных клетках и в группе нисходящих интернейронов. Серотонин оказывает выраженное влияние на моторику кишечника посредством активации рецепторов, находящихся на эффекторных клетках и в нервных окончаниях. 5-НТ3- и 5-НТ4-рецепторы стоят в ряду наиболее изученных рецепторов. К антагонистам 5-НТ3-рецепторов относятся ингибиторы моторики, тогда как препараты, активирующие 5-HТ4рецепторы, оказывают стимулирующее действие на перистальтику. Некоторые препараты обладают 5-НТ3-антагонизмом и 5-НТ4-агонизмом. В настоящее время из препаратов этой группы доступны

№5

2012

антагонист 5-НТ3 алосетрон (с ограничениями) и частичный агонист 5-НТ4 тегасерод. Разрабатываются немедикаментозные методы терапии — рефлексотерапия, акупунктура, физиотерапия, гипноз и т.п. Проведенные работы показывают значимую эффективность этих методов в терапии СРК, как и при других психосоматических заболеваниях. В целом лечение больных СРК — очень сложный и длительный процесс. Терапия подбирается индивидуально и всегда включает несколько препаратов. Следует подчеркнуть, что терапия больных с СРК способствует улучшению их состояния, но не предотвращает рецидивов заболевания в ближайшие 6—12 месяцев. Обязательно надо обратить внимание больных и их родителей, что в терапии одно из ведущих мест занимает нормализация режима дня (снижение нагрузок у школьников, адекватная ежедневная физическая нагрузка), правильное питание, соблюдение режима дефекации. Так, родители должны ребенку напоминать опорожнить кишечник в одно и то же время (при СРК с запором). При диарейном синдроме очень важно успокоить ребенка и родителей, подчеркивая, что диарея не является в этом случае следствием тяжелого органического или инфекционного заболевания. Доверительные отношения между врачом и пациентом/родителями являются залогом успешной терапии.

ЛИТЕРАТУРА 1. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders. Diagnosis, Pathophysiology, and treatment. A Multinational Consensus. Little, brown and Company. Boston / New York / Toronto / London. 1994. 370 p. 2. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Gastroenterology 2006; 130 (5): 1377—90. 3. Колесников, Д.Б. Синдром раздраженной толстой кишки у психически больных // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2000 . Т.100, №11. С. 24—30. Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

медицинский

cовет

№5

2012

И.Н.ЗАХАРОВА, д.м.н., профессор, Н.А.КОРОВИНА, д.м.н., профессор, Ю.А.ДМИТРИЕВА, РМАПО, Москва

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАХИТА ПЕДИАТРИЯ

У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА В настоящее время проблеме рахита, к сожалению, уделяют мало внимания. Большинство научных исследований, касающихся особенностей метаболизма костной ткани и минерального обмена, посвящено проблеме остеопороза. Некоторые педиатры продолжают считать рахит физиологическим состоянием, не требующим коррекции. У детей раннего возраста потребность в соединениях фосфора и кальция значительно выше, чем у старших детей и взрослых. Своевременная профилактика и адекватное лечение этой серьезной патологии может предупредить последующее развитие остеопороза и инвалидизацию ребенка. Ключевые слова: дети, ранний возраст, костная ткань, рахит, остеопороз, кальций, витамин D, холекальциферол, гипервитаминоз D

ние эндогенных запасов. Таким образом, чрезвычайно важной задачей профилактики рахита у ребенка является организация рационального питания и режима будущей матери (табл. 1). Вместо молока можно использовать специальные молочные напитки, предназначенные для беременных и кормящих женщин, имеющие сбалансированный состав по основным макро- и микронутриентам и обогащенных витаминами. Формированию сбалансированного рациона питания беременной и кормящей женщины должно уделяться большое внимание. Не всегда удается восполнить дефицит витаминов с помощью пищевой коррекции, особенно это касается железа, витамина В6, Е, D3 кальция, цинка, магния, фолатов. Увеличение поступающих питательных веществ и микроэлементов в организм беременной женщины может быть достигнуто за счет назначения всем беременным и кормящим женщинам витаминноминеральных комплексов со специально подобранным составом. Такие комплексы позволяют беременной женщине в достаточном объеме получить основную часть необходимых микронутриентов в соотношениях, оптимальных для развития плода, поддержания устойчивой лактации и качества грудного молока (табл. 2). Так, витаминно-минеральный комплекс Мульти-табс Перинатал — содержит 11 витаминов (А, С, D, Е, группа В, фолиевая кислота) и 9 минералов (кальций, магний, железо, цинк, медь, марганец, хром, селен, йод), в комплексе с рациональными схемами питания обеспечивает

ладенческий рахит является не только педиатрической, но и медико-социальной проблемой, т.к. связанное с ним нарушение накопления пиковой костной массы в последующем может предрасполагать к развитию остеопороза. Вследствие нарушения абсорбции кальция, фосфора, магния развивается мышечная гипотония, вегетативные дисфункции, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта. Выявляемые при рахите иммунологические нарушения предрасполагают к частым инфекционным заболеваниям и нарушают социальную адаптацию ребенка [1]. В основе дальнейшего нормального развития ребенка лежит адекватная профилактика и своевременная терапия рахита у младенцев, препятствующая отдаленным последствиям перенесенного в раннем возрасте заболевания. В последнем триместре беременности в организме плода формируются основные запасы кальция и витамина D, причем именно в этот период наиболее активным становится трансплацентарный транспорт холекальциферола и 25(ОН)D3, а скорость отложения кальция в организме ребенка составляет около 130 мг/сут. Только при условии достаточного поступления в организм будущей матери витаминов и минералов к моменту рождения младенца происходит адекватное формирова-

медицинский №5

2012

ПЕДИАТРИЯ

cовет

медицинский

ПЕДИАТРИЯ

cовет суточную потребность в необходимых витаминах и минералах. Препарат не имеет в своем составе искусственных красителей, консервантов и сахара. Рекомендуется принимать 1 таблетку в день в период беременности и в период лактации. При дефиците Омега-3 ПНЖК возможно назначение одновременно с Мульти-табс Перинатал и Мульти-табс Перинатал Омега-3 с незаменимыми Омега-3 жирными кислотами. Суточную потребность в кальции и витамине D3 полностью обеспечивает препарат Кальций-Д3 Никомед. Проведенные исследования показали, что прием кальция так же важен, как и прием витамина Д3, и получать беременным его необходимо не позднее второго триместра.

№5

2012

В связи с тем, что плод полностью зависит от количества холекальциферола и 25(ОН)D3, поступающего от матери, беременная женщина должна получать необходимое количество витамина D. При этом синтез кальцитриола плацентой и почками плода для удовлетворения потребностей растущего организма может осуществляться только в условиях достаточного количества 25-гидроксихолекальциферола. Исследования показали, что имеется четкая зависимость между уровнем 25-гидроксихолекальциферола в организме матери и в пуповинной крови [2]. Основываясь на результатах многочисленных наблюдений, следует рекомендовать беременным женщинам прием поливитаминных препаратов,

Таблица 1. Рекомендуемый среднесуточный набор продуктов питания для беременных женщин (г, брутто)* Продукты

Количество

Продукты

Количество

Хлеб пшеничный

120

Сметана 10% жирности

Хлеб ржаной

100

Масло сливочное

Мука пшеничная

Масло растительное

Крупы, макаронные изделия

Яйцо

0,5 шт.

Картофель

200

Сыр

Овощи

500

Чай

Фрукты свежие

300

Кофе

Соки

150

Соль

Фрукты сухие

Химический состав рационов:

Сахар

96 60 90 23

Кондитерские изделия

Мясо, птица

170

Белки, г в т.ч. животные, г Жиры, г в т.ч. растительные, г

Рыба

Углеводы, г

340

Молоко, кефир и др. кисломолочные продукты 2,5% жирности

500

Энергетическая ценность, ккал

2556

Творог 9% жирности

*Разработаны ГУ НИИ питания РАМН, утв. Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства, и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16.05.2006 №15-3/691-04.

Таблица 2. Витаминно-минеральные препараты для беременных, зарегистрированные в Российской Федерации

Кальций Фосфор Витамин D3

Кальций-Д3 Никомед

Витрум пренатал форте

Элевит

Алфавит «Мамино здоровье»

Мульти-табс Перинатал

500 мг

200 мг

125 мг

250 мг

160

–

125 мг

200 МЕ

400 МЕ

500 МЕ

400 МЕ

200 МЕ

медицинский

содержащих в своем составе 600 МЕ витамина D, особенно в третьем триместре беременности, когда транспорт холекальциферола в организм плода наиболее активный. Женщинам из групп риска (при недостаточной инсоляции, наличии соматической патологии (нефропатии, сахарного диабета)) можно рекомендовать дополнительный прием витамина D до достижения суточной дозы 1 500 МЕ. Доказанной эффективностью в этой ситуации обладает препарат Кальций-Д3 Никомед Форте. Для коррекции дефицита кальция и витамина D3 у беременной женщины, пренатальной профилактики рахита и гармоничного развития ребенка целесообразно назначать Кальций-Д3 Никомед по 1—2 таблетки в день, при этом суточная норма потребления (из лекарственных препаратов и продуктов питания) не должна превышать 1 200—1 500 мг Кальция и 600 МЕ витамина D3. По данным Л.А. Щеплягиной, при назначении препарата КальцийД3 Никомед не позднее второго триместра (рекомендованные недели приема препарата 10—12 нед., 20—22 нед., 30—32 нед. беременности по 7 нед.): ■ достоверно реже регистрируются изменения костей черепа в виде податливости краев — большого родничка в 1,9 раз реже (18% против 34,1% р = 0,01), ■ открытого сагиттального шва в 2,3 раза (6,8% против 15,5% р = 0,01), ■ открытого малого родничка — в 2,4 раза (9% против 21,9% р = 0,01). Дети первого года жизни имели лучшие показатели веса и роста, вес больше минимум на 370 г, а рост больше минимум на 2 см. Следует отметить, что только в течение первых 8 недель жизни младенца наблюдается корреляция между уровнем 25(ОН)D3 в организме матери и ребенка. В дальнейшем эндогенные запасы не удовлетворяют потребности ребенка в витамине D [3], в связи с чем его назначают дополнительно. Различают два вида постнатальной профилактики рахита: неспецифическую и специфическую. Неспецифическая профилактика включает в себя правильное формирование режима дня ребенка, достаточное пребывание его на свежем воздухе, ежедневный массаж и гимнастику, широкое пеленание для обеспечения достаточной двигательной

№5

2012

активности. Необходимо проведение адекватной коррекции функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, терапии синдрома мальабсорбции, патологии желчевыводящих путей и почек. Специфическая профилактика рахита заключается в адекватном обеспечении ребенка витамином D. В постнатальном периоде для детей, находящихся на грудном вскармливании, основными источниками холекальциферола является грудное молоко и солнечное излучение. Однако, учитывая различную активность его синтеза в коже в зависимости от места проживания, чистоты атмосферного возраста, облачности, а также национальных особенностей одежды и пигментации кожных покровов, сложно дать четкие рекомендации по оптимальной продолжительности пребывания ребенка на солнце с целью адекватного образования холекальциферола в коже. В России и ряде европейских стран солнечное излучение способно обеспечить образование витамина D3 в коже [4]: ■ около 7 месяцев в году (с марта по октябрь) для жителей в зоне 40—43о северной широты (Сочи, Владикавказ, Махачкала); ■ около 6 месяцев в году (с середины марта до середины сентября) в зоне 45о северной широты (Краснодарский край, Крым, Владивосток); ■ около 5 месяцев в году (с апреля по сентябрь) в зоне 50о северной широты (Волгоград, Воронеж, Саратов, Иркутск, Хабаровск, центральные регионы Украины); ■ около 4 месяцев в году (с середины апреля до середины августа) в зоне 55о северной широты (Москва, Нижний Новгород, Казань, Новосибирск, Екатеринбург, Томск, Белоруссия, страны Прибалтики); ■ около 3 месяцев и менее (с мая по июнь) в зоне 60о северной широты и севернее (С.-Петербург, Архангельск, Сургут, Сыктывкар, Скандинавские страны). Таким образом, основная часть жителей России может испытывать дефицит солнечного излучения вследствие особенностей географического положения. Однако в силу повышенного риска развития онкологических заболеваний кожи, зависящих не только от общей продолжительности пребывания

ПЕДИАТРИЯ

cовет

медицинский

ПЕДИАТРИЯ

cовет на солнце, но и от возраста, в котором отмечалось наиболее интенсивное облучение, в настоящее время не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами [5]. Соответственно, детям первого полугодия жизни не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами, поэтому инсоляцию нельзя рассматривать в качестве адекватной профилактики развития гиповитаминоза D и рахита у детей раннего возраста.

№5

2012

составляет менее 5% активности холекальциферола [12, 13]. Есть данные, что для обеспечения адекватной профилактики гиповитаминоза D у ребенка, находящегося исключительно на грудном вскармливании, кормящая мать должна ежедневно получать 2 000 МЕ витамина D [14]. Однако следует отметить, что при довольно низком содержании витамина D в женском молоке сбалансированный минеральный состав женского молока играет важную роль в профилактике рахита у детей, находящихся на естественном вскармливании. Грудное молоко содержит 300 мг/л кальция и 140 мг/л фосфора, при оптимальной усвояемости элементов и оптимальном их соотношении 2:1, соответствующем таковому в костной ткани ребенка. Помимо этого следует учитывать важную роль оптимального белкового и жирового состава женского молока и наличие в нем определенных биологически активных веществ, в частности пептида, родственного паратгормону, повышающего всасывание кальция в кишечнике. Длительное вскармливание грудным молоком на фоне позднего введения прикорма (7—8 мес и позже) не позволяет избежать у ребенка развития гиповитаминоза даже при соблюдении кормящими матерями полноценной сбалансированной диеты. Теоретически возможность обеспечить ребенка всеми необходимыми витаминами за счет исключительно натуральных продуктов питания выглядит довольно привлекательной, но она малодостижима в реальных условиях. Так, известно, что содержание витаминов в продуктах растительного происхождения в зимнее и весеннее время года значительно снижается. Даже в летний и осенний периоды предпочтение отдается натуральным продуктам, поскольку при тепловой обработке потери витаминов и минералов в овощах и фруктах составляют от 10—30 до 40—90%. И хотя, по мнению ряда американских педиатров, при соблюдении полноценной диеты детям не требуется дополнительное назначение витаминов, многими европейскими специалистами подсчитано, что даже при самом сбалансированном и разнообразном рационе питания отмечается дефицит по большинству витаминов на 20—30% (причем это касается не только детей раннего, но и более старшего возраста). Поэтому для

С целью пренатальной профилактики рахита и гармоничного развития ребенка беременным женщинам следует принимать поливитаминные препараты, содержащие 600 МЕ витамина D и 1 200—1 500 мг кальция, а беременным женщинам из групп риска необходим дополнительный прием витамина D до достижения суточной дозы 1 500 МЕ. Для профилактики рахита крайне важно правильное питание ребенка. В настоящее время продолжительное естественное вскармливание в странах Европы и Северной Америки расценивается в качестве одного из основных факторов риска развития рахита у детей [6, 7]. Такое положение связано с тем, что содержания витамина D в женском молоке (не более 50—60 МЕ/л) недостаточно для того, чтобы обеспечить профилактику развития заболевания у младенца, находящегося на исключительно грудном вскармливании [8—10]. В 1977 г. исследователи Кембриджского университета представили данные о наличии в составе женского молока особой водорастворимой формы витамина D в виде сульфата, содержащейся в количестве 400—950 МЕ/л [11]. Это послужило поводом к пересмотру существовавших рекомендаций Американской Академии Педиатрии в отношении дополнительного назначения витамина D младенцам, находившимся на естественном вскармливании. Однако последующие исследования показали, что содержание сульфата витамина D в грудном молоке значительно ниже, а его биологическая активность

медицинский

cовет профилактики и лечения гиповитаминозов используются поливитаминные препараты. Мульти-табс Бэби капли — высокоэффективный препарат, обеспечивающий рост и развитие ребенка. Препарат возможно давать детям с первых дней жизни до 1 года. Применяется для профилактики рахита, недостаточности витаминов A, D и C, а также в качестве средства для повышения сопротивляемости организма инфекциям. Важно отметить, что является возможным одновременное назначение Мульти-табс Бэби и адаптированных молочных смесей. Содержащиеся в препарате витамины А и С необходимы для перевода витамина Д в активную форму и повышения чувствительности к нему клеток организма. При приеме капель отмечается высокая эффективность и хорошая переносимость препарата. Современные адаптированные смеси для вскармливания младенцев содержат в среднем 400 МЕ/л витамина D, поэтому детям, находящимся на искусственном вскармливании, получающим до 1 л/сут смеси, часто не требуется его дополнительное профилактическое назначение. Однако такой суточный объем смеси достигается только к 5—6-месячному возрасту, а клиника рахита развивается в начале первого полугодия жизни ребенка. Таким образом, в условиях недостаточной инсоляции, низкого содержания витамина D в грудном молоке и недостаточного его поступления в организм младенца, получающего искусственную смесь, на ранних этапах вскармливания для профилактики рахита и гиповитаминоза D большое значение имеет дополнительное назначение холекальциферола. Согласно методическим рекомендациям МЗ (1991 г.) оптимальной профилактической дозой витамина D для детей раннего возраста в настоящее время является 500 МЕ, которая назначается с 4—5недельного возраста в осенне-зимне-весенний период детям, вскармливаемым грудным молоком, в течение первого и второго года жизни. В соответствии с данными рекомендациями детям из группы риска по развитию заболевания показано назначение холекальциферола в дозе 1 000 МЕ в течение месяца с последующим переходом на 500 МЕ/сут.

№5

2012

В настоящее время для профилактики и лечения рахита используются преимущественно 2 препарата витамина D (табл. 3).

Препарат Аквадетрим Вигантол

Действующее вещество Холекальциферол (D3) Холекальциферол (D3)

Форма выпуска и дозировка Водный раствор, 1 капля — 500 МЕ Масляный раствор, 1 капля — 667 МЕ

Несинтетический (природный) витамин D является жирорастворимым витамином, и в клинической практике используют масляные растворы или таблетированные формы. Возможно приготовление водорастворимых форм путем синтеза более гидрофильных производных витамина. Но результаты компьютерного моделирования, представленные в работе Торшина И.Ю. и соавт. [2008], показали, что более гидрофильные (менее липофильные) модификации витамина D3 могут обладать пониженной биологической активностью (по крайней мере, с точки зрения взаимодействия с рецептором витамина D). Следует помнить, что масляные формы препарата могут требовать коррекции дозировки при наличии у ребенка сопутствующей патологии: ■ синдром нарушенного кишечного всасывания в тонкой кишке (пищевая аллергия, экссудативная энтеропатия, целиакия); ■ синдром холестаза; ■ экзокринная недостаточность поджелудочной железы (относительная — реактивный панкреатит, синдром избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке, абсолютная — муковисцидоз, синдром Швахмана—Даймонда); ■ болезнь Крона, язвенный колит и др.; Противопоказанием к назначению препаратов витамина D является идиопатическая кальциурия (болезнь Вильямса—Бурне). Органическое поражение ЦНС с симптомами краниостеноза является относительным противопоказанием, особенно при необходимости проведения этим детям противосудорожной терапии, способствующей развитию остеопении. Дети с малыми размерами большого родничка также не

ПЕДИАТРИЯ

Таблица 3. Препараты витамина D

медицинский

cовет

ПЕДИАТРИЯ

имеют противопоказаний к профилактическому назначению витамина D, если сохраняются возрастные темпы роста окружности головы. Учитывая роль дефицита кальция в развитии клиники рахита у детей раннего и более старшего возраста, необходимо адекватно обеспечить ребенка данным минералом в соответствии с его физиологической суточной потребностью (табл. 4).

РФ

Страны ЕС

США

0–3 мес

400

250–600

400

4–6 мес

500

250–600

400

7–9 мес

600

400–650

600

10–12 мес

600

400–650

600

1–3 года

800

400–800

800

4–6 лет

900–1000

400–800

800

7–10 лет

1100

600–1200

800

11–17 лет

1200

700–1200

1200

25–50 лет Беременные Кормящие женщины

1000

500–1200

800

1100–1500

800–1450

1200

900–1550

1200

2012

снижается до профилактической 500 МЕ, которая назначается ежедневно в течение 2—3 лет. Следует отметить, что вопрос об адекватных лечебных дозах витамина D остается предметом дискуссии. Так, П.В.Новиков (2006 г.) полагает, что дозы витамина D, устраняющие его экзо- и эндогенный дефицит, должны превышать среднюю потребность в этом витамине в среднем в 10 раз. Таким образом, начальная лечебная доза витамина D должна составлять 4 000—5 000 МЕ/сут [8]. Аналогичного мнения придерживается и В.И.Струков, рекомендуя при остром течении рахита назначение витамина D в минимальной суточной дозе от 3 000 до 5 000 МЕ [15]. Однако С.В.Мальцев при лечении рахита рекомендует придерживаться менее высоких доз витамина D [16]: ■ Рахит I степени — 1 000—1 500 МЕ/сут в течение 30 дней; ■ Рахит II степени — 2 000—2 500 МЕ/сут в течение 30 дней; ■ Рахит III степени — 3 000—4 000 МЕ/сут в течение 45 дней. Собственные наблюдения в сочетании с результатами исследования содержания активных метаболитов холекальциферола в сыворотке крови детей с рахитом, а также опыт отечественных и зарубежных исследователей позволяет придерживаться рекомендации назначать умеренные лечебные дозы витамина D, не превышающие 2 000—4 000 МЕ/сут. Эта доза является достаточной для ликвидации в короткие сроки недостаточности витамина D в организме и оказания фармакологического эффекта на все звенья нарушения обмена веществ. Помимо этого, применение такой дозы будет являться методом дифференциальной диагностики между витамин-D-дефицитным рахитом и наследственными рахитоподобными заболеваниями. Дальнейшего изучения требует тактика ведения младенцев при выявлении у них начальных признаков рахита в виде потливости волосистой части головы с появлением кислого пота при отсутствии костных изменений. В данном случае лечебная доза может быть подобрана ребенку индивидуально и составлять 1 500—2 000 МЕ в зависимости от нали-

Таблица 4. Рекомендуемые нормы потребления кальция (мг/сут) в РФ, странах ЕС и США [4] Возраст

№5

Лечение рахита должно быть комплексным, длительным, направленным как на устранение гиповитаминоза D, так и возможных предрасполагающих факторов. Мероприятия по лечению рахита включают в себя организацию правильного режима дня с достаточной двигательной активностью и отдыхом в соответствии с возрастом, устранение различных раздражителей (яркий свет, шум). Необходимо достаточное пребывание на свежем воздухе, регулярное проветривание помещения. Согласно методическим рекомендациям МЗ СССР (1991 г.) для лечения витамин-D-дефицитного рахита рекомендуется применять от 2 500 до 5 000 МЕ витамина D в сутки. Лечение рекомендуется начинать с 2 000 МЕ с постепенным увеличением дозы до индивидуальной лечебной, которая применяется в течение 30—45 дней. Далее доза витамина D

медицинский

cовет

Количество кальция >100 (очень большое) 51–100 (большое)

25–50 (умеренное)

< 25 (малое)

2012

Таблица 6. Содержание элементарного кальция (Ca) в некоторых солях и его биоусвояемость [18]

Продукты

Название соли Са

Сыры, молоко, кефир, творог, фасоль, петрушка, лук зеленый Сметана, яйца, гречневая и овсяная крупа, горох, морковь, ставрида, сельдь, сазан, икра Сливочное масло, скумбрия, окунь, судак, треска, пшено, перловая крупа, капуста, зеленый горошек, редис, свекла, абрикосы, вишня, сливы, виноград, апельсины, клубника Мясо и мясные продукты, крупа манная, макароны, картофель, огурцы, томаты, арбуз, яблоки, груши

чия или отсутствия сопутствующих факторов риска развития заболевания. Детям с клиникой активного рахита показаны лечебные дозы витамина D. В период остаточных изменений целесообразно назначить адекватные профилактические дозы витамина D с учетом наличия возможных факторов риска, предрасполагающих к развитию нарушений фосфорно-кальциевого метаболизма, а также адекватно обеспечить ребенка кальцием. Также необходимо назначить массаж, лечебную физкультуру для нормализации мышечного тонуса и максимального устранения развившихся костных изменений. Лечение рахита препаратами витамина D эффективно только при условии адекватного поступления кальция в организм ребенка с учетом его физиологической потребности. Рацион питания ребенка в соответствии с возрастом должен быть богат продуктами с достаточным содержанием кальция (табл. 5). Если потребности ребенка в кальции не обеспечиваются питанием или дефицит кальция является основным фактором в патогенезе заболевания, целесообразно длительное применение препаратов кальция (табл. 6, 7). При назначении комплексных препаратов кальция и витамина D3 предпочтительно выбирать лекарственные средства, содержащие высокую долю карбоната кальция, т.к. он является

Доля Всасыэлементар- Биоусвояе- вание Са мость (%) ного Са (мг/г соли) (мг/г соли)

Карбонат

400

108

Цитрат

210

Трифосфат

290

Лактат

190

Глицерофосфат

191

Глюконат

Хлорид

270

0,1

0,3

Молоко

300 мг/стакан (250 мл)

лидером по содержанию элементарного кальция и имеет лучшие показатели всасывания. Дети, в анамнезе имеющие рахит, нуждаются в дальнейшей коррекции дефицита кальция и витамина D3. После 3-х лет возможно применение комбинированных препаратов, содержащих кальций и витамин D3, например Кальций-Д3 Никомед не более 1/4 таблетки в сутки при полноценном питании. При элиминации молочных продуктов доза увеличивается до 1/2 таблетки в сутки с приемом во время еды. Длительность курсового приема препарата до 3-х месяцев, возможность проведения повторных курсов проводится индивидуально. Прием препарата, помимо коррекции дефицита кальция и витамина D3, способствует профилактике кариеса у детей, укреплению костей ребенка и, следовательно, снижает риск переломов. Максимальный эффект отмечается у детей в возрасте 6—8 лет (возраст смены зубов) и 12—13 лет. Это связано с тем, что в этот возрастной период у детей отмечаются наиболее высокие темпы роста и самая интенсивная минерализация. Так как активный транспорт кальция осуществляется преимущественно в верхних отделах тонкой кишки, препараты кальция для достижения максимальной абсорбции лучше всего принимать дробно малыми порциями — в два приема (утром и вечером) [18].

ПЕДИАТРИЯ

Таблица 5. Содержание кальция в продуктах (мг/100 г)

№5

медицинский

ПЕДИАТРИЯ

cовет В комплексную терапию рахита целесообразно включить: ■ препараты магния — с целью нормализации функции паращитовидных желез и уменьшения вегетативных нарушений (Аспаркам, Панангин из расчета 10 мг/кг/сут). При этом назначать препараты, содержащие магний, целесообразно минимум через 2 часа после приема препаратов, содержащих кальций, в связи с наличием конкурентного всасывания и снижения уровня усвоения кальция; ■ антиоксиданты — с целью нормализации процессов перекисного окисления липидов и стабилизации клеточных мембран (витамин Е, А в возрастной дозировке); ■ препараты, улучшающие метаболические процессы в организме (оротат калия в дозе 10—20 мг/кг/с, карнитина гидрохлорид в возрастной дозировке; ■ лечебную физкультуру, массаж, которые назначают через 2 недели после начала медикаментозной терапии, а также бальнеолечение (хвойные,

№5

2012

соленые ванны на курс 10—15 ванн, температура 36—36,5 ºС). Бальнеолечение проводят 2—3 раза в год (табл. 8). Для достижения оптимального эффекта следует обратить внимание на устранение факторов риска, предрасполагающих к развитию заболевания. В частности, при наличии у ребенка признаков холестаза, синдрома мальабсорбции и мальдигестии, атопического дерматита в комплекс лечебных мероприятий необходимо включить адекватную коррекцию данных состояний. С целью коррекции полигиповитаминоза необходимо подключить к терапии поливитаминные комплексы, включающие аскорбиновую кислоту, витамины группы В, А и Е. Следует отметить, что терапия рахита должна проводиться под четким контролем педиатра с целью своевременного выявления передозировки витамина D. Порог токсичности холекальциферола имеет большие индивидуальные колебания. Особое внимание в этом отношении заслуживают недоно-

Таблица 7. Комбинированные препараты кальция Название Кальций-Д3 Никомед (жевательные таблетки апельсиновые, мятные) Кальций-Д3 Никомед Форте (лимонные таблетки) Кальцемин Кальцемин Адванс Кальций-сандоз Форте Кальцинова Витрум кальций Остеокеа

Содержание элементарного кальция

Содержание витамина D

карбонат

500 мг

200 МЕ

карбонат

500 мг

400 МЕ

250 мг 500 мг 500 мг 100 мг 600 мг 400 мг

50 МЕ 200 МЕ 100 МЕ 200 МЕ 100 МЕ

Соль кальция

цитрат+карбонат лактат/глюконат+карбонат дигидрофосфат карбонат карбонат

Таблица 8. Варианты бальнеолечения у детей с рахитом Виды бальнеолечения

Показания

Методика применения

Хвойные ванны

Дети с синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости

На 10 литров воды 1 чайная ложка хвойного экстракта. Первая ванна – 5 минут, затем постепенное увеличение продолжительности до 6–10 минут ежедневно. Курс до 10 процедур Соленые ванны (хлоридноДети малоподвижные, На 10 литров воды 2 столовые ложки морской соли. натриевая морская соль) вялые, с мышечной гипо- Первая ванна – 3 минуты, затем 5 минут. Курс от 8 до тонией 10 ванн Ванны из отваров лечебных Дети с проявлениями На курс 10–15 процедур трав (кора дуба, череда, ромашка) атопического дерматита

медицинский

cовет шенные и младенцы первого года жизни. В последующие возрастные периоды в процессе созревания систем детоксикации витамина D толерантность к нему возрастает. При гипервитаминозе D кальцитриол активирует функцию остеокластов, что, с одной стороны, вызывает гиперкальциемию, усугубляющуюся повышением всасывания кальция в кишечнике и его реабсорбции в почках, а с другой — ведет к развитию остеопороза. Избыток 1,25(ОН)2D3 повреждает клеточные и субклеточные мембраны, нарушает функцию органов и систем, в т.ч. печени и почек, ухудшает их метаболическую и экскреторную функции. Следует отметить, что в редких случаях гипервитаминоз D у детей может развиваться на фоне хронических воспалительных и лимфопролиферативных заболеваний, даже при отсутствии чрезмерного потребления холекальциферола. При данных состояниях причиной развития D-витаминной интоксикации является неконтролируемая продукция кальцитриола иммунными клетками или новообразованной лимфоидной тканью за счет наличия в них собственной 1-альфа-гидроксилазной активности [19] (табл. 9). Основные клинические проявления гипервитаминоза D обусловлены развитием гиперкальциемии, а их выраженность может варьировать в зависимости от возраста, длительности и степени метаболических нарушений. У пациентов с легкой гиперкальциемией симптоматика может сначала отсутствовать или проявляться лишь неспецифическими признаками: потеря аппетита, тошнота, рвота, запор, которые могут вести к развитию дегидратации, снижению перфузии почек и уменьшению скорости клубочковой фильтрации. Причиной формирования конкрементов и повреждения канальцев с последующим отложением кристаллов кальция в интерстициальной ткани почек является избыточная концентрация кальция в моче. В результате повреждения почечной ткани в условиях гипервитаминоза D могут появляться гематурия, полиурия и нарушение способности к концентрированию мочи. В тяжелых случаях осложнением нефрокальциноза и хронического тубулоинтерстициального нефрита

№5

2012

Таблица 9. Причины гипервитаминоза D у детей [19]

может явиться развитие почечной недостаточности. При гипервитаминозе D возможно развитие мышечной гипотонии и гипорефлексии, судорог, а также нарушения сознания вплоть до комы. Гиперкальциемия может сопровождаться развитием артериальной гипертензии, укорочением интервала QT на ЭКГ с риском развития нарушений сердечного ритма. При продолжительной гиперкальциемии кристаллы кальция могут откладываться на клапанах сердца, а в тяжелых случаях — в мягких тканях (табл. 10). В случае гипервитаминоза D лабораторные исследования должны включать определение уровня общего и ионизированного кальция, фосфора, паратиреоидного гормона, 25(ОН)D3, 1,25(ОН)2D3 в сыворотке крови, а также суточной экскреции кальция с мочой. За счет гиперкальциемии уровень кальция в крови и моче при гипервитаминозе D значительно повышен, а ПТГ снижен. Однако при передозировке витамина D в сыворотке будет определяться высокий уровень 25(ОН)D3, в то время как при хронических воспалительных заболеваниях отмечается преимущественно повышение уровня кальцитриола даже при нормальном уровне 25-гиброксихолекальциферола [19]. Лечение гипервитаминоза D включает в себя отмену витамина D и препаратов кальция, а также уменьшение потребления кальций-содержащих продуктов. С целью повышения внутрисосудистого объема жидкости необходимо провести инфузионную терапию с последующим назначением диуретиков (фуросемид 1—2 мг/кг/с). Для уменьшения всасывания кальция в кишечнике возможно использование глюкокортикоидов. С целью уменьшения активности остеокластов показано назначение кальцитонина в дозе 2—4 МЕ/кг

ПЕДИАТРИЯ

Передозировка препаратов холекальциферола Эндогенный гипервитаминоз при различных заболеваниях Гранулематозные заболевания (туберкулез, саркоидоз, лепра) Хронические воспалительные заболевания Лимфопролиферативные заболевания (лимфома)

медицинский

cовет

2012

1 200—1 500 мг кальция. Суточную потребность в кальции и витамине D3 полностью обеспечивает препарат Кальций-Д3 Никомед. В постнатальном периоде специфическая профилактика рахита подразумевает адекватное поступление в организм ребенка витамина D3. Важно помнить, что в условиях недостаточной инсоляции, низкого содержания витамина D3 в грудном молоке и недостаточного его поступления в организм ребенка с искусственной смесью на ранних этапах развития для профилактики рахита и гиповитаминоза D3 очень важно дополнительное назначение холекальциферола. Профилактика и особенно лечение рахита эффективно при условии достаточного поступления кальция. Причем, если потребность ребенка не обеспечивается питанием, целесообразно назначать препараты кальция. Дети, перенесшие рахит или относящиеся к группе риска, в дальнейшем также нуждаются в поступлении адекватного количества кальция и витамина D3. После 3 лет возможно применение комбинированных препаратов кальция и витамина D3, например Кальций-Д3 Никомед, использование которых будет способствовать не только восполнению дефицита кальция и витамина D3, но также профилактике кариеса и укреплению костей.

Таблица 10. Клинические симптомы гипервитаминоза D [19]

ПЕДИАТРИЯ

№5

Желудочноснижение аппетита кишечный тракт жажда тошнота рвота запоры Почки полиурия гематурия нарушение концентрационной функции почек нефрокальциноз мышечная гипотония Центральная нервная угнетение рефлексов система судороги нарушение сознания Сердечноповышение артериального давления сосудистая нарушения сердечного ритма (брадисистема кардия, блокады) укорочение интервала QT на ЭКГ Кожа зуд кальцификация Изменения со кальцификация век и конъюнктив стороны глаз

с интервалом 6—12 часов. Препарат оказывает быстрый, но непродолжительный эффект. Для стабилизации мембран клеток возможно применение антиоксидантов (витамина A, E), ксидифона. Пациенты с клиникой гипервитаминоза D нуждаются в длительном наблюдении в течение не менее чем 4-х недель, поскольку эндогенные запасы витамина D могут привести к повторному развитию гиперкальциемии даже после ее адекватной коррекции. Нормализация уровня 25(ОН)D3 и кальция в сыворотке является основным показателем нормализации метаболизма холекальциферола [19]. Младенческий рахит является серьезной проблемой, поскольку связанное с ним снижение накопления пиковой костной массы может привести к развитию остеопороза в дальнейшем. Профилактика и адекватное лечение рахита обеспечивает нормальное развитие ребенка. В основе профилактики рахита у детей служит достаточное поступление витаминов и минералов в организм матери. Для пренатальной профилактики рахита беременным женщинам следует принимать поливитаминные препараты, содержащие 600 МЕ витамина D и

ЛИТЕРАТУРА 1. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Чебуркин А.В. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей. – М., 2005. – 70 с. 2. Bhalala U., Desai M., Parekh P. et al. Subclinical hypovitaminosis D among exclusively breastfed young infants. Indian Pediatrics, vol 44, December 17, 2007. 3. Hatun S., Ozkan B., Orbak Z. et al. Vitamin D deficiency in early infancy. J Nutr. 135:279–282, 2005. 4. Дефицит кальция и остеопенические состояния у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научнопрактическая программа. М., — 2006. — 48 c. 5. American Academy of Pediatrics, Committee on Environmental Health. Ultraviolet light: a hazard to children. Pediatrics.1999; 104 :328 –333. 6. Thacher T.D., Fisher P.R., Strand M.A., Pettifor J.M. Nutritional rickets around the world: causes and future directions. Ann Trop Paediatr 2006;26:1–16. 7. Welch T.R., Bergstrom W.H., Tsang R.C. Vitamin D-deficient rickets: the reemergence of a once-conquered disease. J Pediatr. 2000;137(2):143–145. Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

медицинский

cовет

№5

2012

В.К.КОТЛУКОВ, к.м.н., Л.Г.КУЗЬМЕНКО, Н.В.АНТИПОВА, кафедра детских болезней РУДН, Москва

НАРУЖНЫЕ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА СЕРИИ «БЕПАНТЕН» В статье отражены основные направления практического применения наружных дерматологических средств серии «Бепантен» в детской практике. Показана их эффективность по сравнению с другими дерматологическими средствами данной серии у новорожденных, детей грудного и раннего возраста. Ключевые слова: дети, Бепантен, пеленочный дерматит, атопический дерматит, наружные повреждения кожных покровов

вследствие физиологического паракератоза и более слабого функционирования железистого аппарата кожи. Это способствует возникновению частых патологических изменений кожных покровов — эритемы, пеленочного дерматита (ПД), опрелостей, себорейного дерматита, трещин и др. Основные анатомо-физиологические особенности детской кожи в значительной степени определяют требования к составу и применению средств для ухода за кожными покровами детей. К данным особенностям относятся: относительная рыхлость эпидермиса у детей первых месяцев жизни сочетается с тонкостью рогового слоя и содержанием клеток с ядрами (легкая ранимость и склонность кожи к раздражению при контакте с физическими и химическими ирритантами); непрочная (нестабильная) связь между эпидермисом и дермой (вследствие слабости базальной мембраны и сглаженности сосочков дермы); относительно низкое содержание влаги (воды) и несовершенное кровоснабжение в кожных покровах; слабый уровень развития и функционирования потовых желез (несовершенство потоотделения); неадекватный уровень функционирования сальных желез и относительно высокий уровень испарения влаги через истонченный роговой слой кожи; отсутствие в первые недели и месяцы жизни защиты кожного покрова от внешних патогенных микроорганизмов естественной кислой средой (у новорожденных рН кожи составляет порядка 6—7).

ажной функциональной системой организма человека, позволяющей достичь первичного баланса с окружающей средой, являются кожные покровы. Кожа человека является органом защиты благодаря своей прочности и способности выдерживать растяжение, давление, сжатие. У детей, особенно раннего возраста, эта функция кожи существенно слабее, о чем свидетельствует более легкая ее ранимость, подверженность частому инфицированию, что связано с недостаточной кератинизацией рогового слоя, его тонкостью, незрелостью местного иммунитета. Кожа — это не только защитный покров, но и самый большой по площади орган в человеческом организме. Функции кожи сравнительно многочисленны и важны. Помимо барьерной и защитной, кожный покров у детей выполняет выделительную, рецепторную (осязательная, температурная, поверхностная болевая чувствительность), иммунную и терморегуляторную функции (осуществление процессов теплоотдачи: кондукция, радиация, конвекция и эвапорация), обеспечивает тканевое дыхание [1]. Перечисленные особенности кожи обусловливают необходимость особого и тщательного ухода за ней, особенно у новорожденных. Поверхность кожи ребенка несколько суше, чем у взрослых, имеет более выраженную склонность к шелушению

ПЕДИАТРИЯ

В ПРАКТИКЕ ПЕДИАТРА

медицинский

cовет

ПЕДИАТРИЯ

Барьерная функция кожных покровов ребенка позволяет задерживать влагу, электролиты и белок, а также оберегать ребенка от воздействия механических, физических и бактериальных факторов. Однако тонкий и нежный роговой слой в раннем

№5

2012

ций в течение всего периода роста вплоть до достижения зрелого возраста. Отличия в строении дермы у детей заключаются в наличии преимущественно клеточной структуры (у взрослых — волокнистая структура с малым количеством клеточных элементов). Резорбтивная функция кожи у детей повышена вследствие тонкости рогового слоя и обилия сосудов. На этом, собственно, и основано применение многих косметических средств и лечебных мазей у детей. Основные требования к ним заключаются в обязательном исключении возникновения аллергических реакций, токсических эффектов и реализации онкогенного действия на организм детей. При назначении лекарственных средств (ЛС) для наружной терапии у детей необходимо учитывать следующие требования: 1) безопасность и эффективность; 2) отсутствие побочных эффектов; 3) возможность длительного использования; 4) возможность нанесения на большие площади пораженной кожи без системного воздействия; 5) удобство в использовании — отсутствие неприятного запаха и ощущения жира на коже; 6) доступная стоимость. Необходимо отметить, что для оценки эффективности применения топических ЛС необходимо соблюдение определенных правил: не следует нарушать лекарственную форму официнального препарата, поскольку при этом меняются его физикохимические и фармакодинамические свойства; нельзя смешивать мази и детские кремы; не следует добавлять в мази различные растворы и масла; не следует ожидать сиюминутного эффекта от наружных средств, поскольку их воздействие проявляется спустя несколько дней и закрепляется при длительном использовании. В дерматологической практике ЛС эффект заживления, улучшения трофики и регенерации тканей обычно связывают с присутствием в их составе витамина В5 (пантотеновая кислота). Пантотеновая кислота — популярный ингредиент в целом ряде современных наружных средств. Иногда ее называют антидерматитным фактором. В организме витамин В5 трансформируется в пантетин, входящий в состав коэнзима А, который

Поверхность кожи ребенка несколько суше, чем у взрослых, имеет более выраженную склонность к шелушению вследствие физиологического паракератоза и более слабого функционирования железистого аппарата кожи. возрасте легко повреждается, вследствие чего в недостаточной степени эффективно оберегает организм ребенка от воздействий внешних агрессивных факторов. Отсутствие эластичных волокон в первые месяцы жизни, компенсируемое очень большим количеством влаги, обеспечивает защиту только от негрубых механических повреждений [2]. Кожа детей первых лет жизни представляет собой основной резервуар влаги. В ней находится до 17% всей жидкости, содержащейся в теле ребенка, что имеет важное значение для водносолевого обмена. Поглощение жидкости кожными покровами достаточно высокое благодаря выраженным гидрофильным свойствам наружного рогового слоя эпидермиса, а также более высокой проницаемости тонких, слаборазвитых роговых и зернистых слоев. Дополнительными факторами поглощения влаги является наличие многочисленных и широких сосудов самой кожи, а также хорошо развитые сальные железы [2, 3]. Функции терморегуляции, проницаемости и защиты изменяются и особенно быстро развиваются в течение первых 2 лет жизни. Более толстый роговой слой, сформировавшиеся эластичные волокна, большее число коллагеновых волокон после 3-го года жизни повышают не только сопротивляемость, но и выносливость кожи. В более позднем детском возрасте дальнейшее постепенное развитие кожи приводит к повышению эффективности ее функ-

медицинский №5

2012

7-дневного курса лечения мазью Бепантен® происходит уменьшение болезненных симптомов в 35 раз, а эффективность терапии составляет 100%. При использовании данного средства кормящими матерями тонкий слой мази наносят на поверхность соска, ареолу и поверхность близлежащих кожных покровов после каждого кормления [4]. На кожных покровах детей иногда появляются элементы миллиарии, возникающие по причине закупорки потовых желез. Они чаще локализуются на коже лица и верхней половины туловища и имеют вид мелких пузырьков с творожистым или прозрачным содержимым. Данные высыпания относятся к дерматозам и являются одной из разновидностей потницы.

выполняет важную роль в процессах оксидации и ацетилирования, а также участвует в метаболизме белков, жиров и углеводов. Пантотеновая кислота обладает способностью к стимуляции выработки глюкокортикоидов, что частично объясняет эффективность данного витамина в лечении аллергии. Пантотеновая кислота обеспечивает сохранность состояния кожного покрова и слизистых оболочек, что имеет большое значение для системы местного иммунитета. Ценнейшим свойством витамина В5 (и препаратов на его основе) является участие в регенерации тканей и заживлении поврежденного кожного покрова. ЛС линии «Бепантен®» известны отечественным педиатрам. В их числе мазь, крем Бепантен®, а также крем Бепантен® плюс, в состав которого входит 0,5%-ный хлоргексидина гидрохлорид, что обеспечивает дезинфицирующий и антисептический эффекты данного крема. В составе Бепантена® наиболее важным компонентом является декспантенол (синтетический аналог пантотеновой кислоты), терапевтическое действие которого обеспечивает формирование и регенерацию кожных покровов. Мазь Бепантен® содержит декспантенол 5%-ный, а также натуральный ланолин, вазелиновое и миндальное масло, белый вазелин и вода. Мазь не окрашивает кожу, практически не имеет запаха, а ее жировые компоненты быстро впитываются кожей. Мазь формирует защитный барьер против внешних раздражителей (моча, фекалии), пленка мази усиливает возможности кожи сохранять свою воду, а ее ланолиновая основа сохраняет процессы кожного дыхания у младенцев. Это позволяет применять мази в любое время года. в том числе в жаркий летний период. Мазь Бепантен® особенно хороша в качестве средства для профилактики и лечения ПД, опрелостей, потницы, потертостей и раздражения кожи у младенцев, а также так называемого молочного струпа. Она может применяться при небольших ссадинах, ожогах и воспалении кожи. Мазь Бепантен® — почти идеальное средство для ухода за грудной железой кормящей матери (для профилактики и лечения трещин сосков). Клиническими испытаниями доказано, что к концу

Кожа детей первых лет жизни представляет собой основной резервуар влаги. В ней находится до 17% всей жидкости, содержащейся в теле ребенка, что имеет важное значение для водно-солевого обмена.

Для лечения миллиарии, помимо слабых антисептических растворов, используется 5%-ная мазь Бепантен®, которую рекомендуется регулярно наносить на пораженную кожу. Достаточно часто у детей первых лет жизни отмечается появление потницы, представляющей собой следствие дефекта ухода за кожей, когда у ребенка в силу тех или иных причин отмечается интенсивное потовыделение. Для лечения и профилактики потницы эффективно применение мази Бепантен®. Она отвечает таким важным требованиям как необходимости барьерным средствам имитировать нормальные функции кожи формируя долговременный барьер и защищать кожу, поддерживать оптимальный уровень увлажнения в пределах рогового слоя, применение и в жаркий, летний период. При воздействии на кожные покровы младенцев разнообразных раздражителей у большинства воз-

ПЕДИАТРИЯ

cовет

медицинский

ПЕДИАТРИЯ

cовет никают острые воспалительные процессы, особенно в местах соприкосновения с кожей пеленок и подгузников. Такие изменения кожи принято называть ПД — diaper dermatitis, который представляет собой одну из серьезных проблем ухода за кожей детей первых лет жизни [5]. ПД был описан более 100 лет назад. Чаще встречается у девочек, его распространенность среди детей грудного возраста достигает около 50%. При вскармливании ребенка грудным

№5

2012

(20 детей). У всех детей отмечены проявления перинатального поражения ЦНС различной степени тяжести. У 40 детей (64,6%) мазь использовали в качестве профилактического средства начиная с 3—5-х суток жизни, т.е. с момента поступления в клинику. Группой сравнения послужили 22 (35,4%) ребенка, в уходе за кожей которых использовались мази на основе декспантенола различных производителей. Мазь Бепантен, как и другие используемые в наблюдении средства, наносили на кожные покровы ребенка во время проведения туалета кожи (физиологические складки тела) и при каждой смене подгузника в области его прилегания. Результаты наблюдений показали, что ни у одного из пациентов, которым с профилактической целью была назначена мазь Бепантен, не развился ПД за время пребывания в стационаре. В группе сравнения у 10 (45,5%) детей отмечено развитие ПД различной степени выраженности. В той и другой группах наблюдения (около10%) отмечены проявления атопии в виде отека, шелушения и эритемы на коже туловища и лица, что было связано с погрешностями диеты кормящих матерей. Авторы наблюдали у детей с ПД изменения на коже в области прилегания подгузника легкой и средней степени выраженности. При возникновении ПД при уходе за кожей ребенка начинали использовать мазь Бепантен. У новорожденных с умеренными проявлениями ПД (средней степени) после 2-дневного использования мази Бепантен симптомы дерматита уменьшались, что проявлялось в сокращении площади поражения, нивелировании папул и выраженности эритемы. Ни в одном случае использования мази Бепантен авторы не наблюдали у детей побочных реакций. В группе сравнения у 4 (18%) пациентов в месте нанесения мази наблюдались проявления кожных аллергический реакций, что, по-видимому, связано с наличием консервантов (метил- и пропилгидроксибензоат) и синтетических наполнителей (изопропилмиристат) в составе мази на основе декспантенола. Под воздействием неблагоприятных погодных условий (ветра и низких температур окружающей среды, загрязнения) у малышей достаточно часто

В дерматологической практике ЛС эффект заживления, улучшения трофики и регенерации тканей обычно связывают с присутствием в их составе витамина В5 (пантотеновая кислота). молоком ПД встречается реже, поскольку его кал имеет более низкую активность ферментов [6]. Во избежание развития ПД необходимо при каждой смене подгузника пользоваться специальными мазями. Препаратом выбора среди которых является мазь Бепантен®, витаминный компонент которой способствует более быстрому заживлению микротравм кожного покрова, а масло обеспечивает защиту кожи, улучшая ее эластичность и упругость. По данным зарубежных и отечественных исследователей, эффективность мази Бепантен® при лечении ПД составляет 94—100% [5—7]. Высокая эффективность мази становится очевидной через 2—3 дня после начала лечения (аппликации по 2 раза в день в течение 7 дней). Сама мазевая основа Бепантена® оказывает положительный эффект, поскольку витамин В5, не являясь антибиотиком, обладает тем не менее значительным бактерицидным действием. В клинике для недоношенных детей ГУ НЦЗД РАМН [7] проведено открытое сравнительное рандомизированное исследование эффективности мази Бепантен у 62 новорожденных. Гестационный возраст наблюдавшихся детей составил от 32 до 40 недель, из них недоношенные дети составили 32,3%

медицинский

cовет возникает сухость и покраснение незащищенной одеждой кожи лица и верхних конечностей, так называемое обветривание, которые иногда ошибочно диагностируются как проявления атопического дерматита. Для профилактики и лечения обветривания кожи рекомендуется использовать кремы Бепантен® (при условии t воздуха на улице до —10 °С). Крем Бепантен® целесообразно применять для ежедневного ухода. Препарат благотворно влияет на сухую, склонную к раздражению кожу. Он также оказывает профилактическое действие на здоровую кожу, увеличивает ее эластичность и упругость. Бепантен® может использоваться как большинство защитных кремов, и наноситься на любой участок кожного покрова, включая лицо, для борьбы с сухостью кожи. Под воздействием прямого попадания солнечных лучей на кожу, не защищенную специальными лосьонами и кремами, могут возникать солнечные ожоги (гиперемия, шелушение, зуд, гипертермия). Для защиты от естественной ультрафиолетовой радиации, а также для лечения солнечных ожогов можно применять крем Бепантен®. При появлении ссадин на коже ребенка рекомендуется пользоваться доступными в педиатрической практике дезинфицирующими растворами или кремом Бепантен® плюс. Крем Бепантен® плюс — идеальное средство для лечения ссадин. Хлоргексидин, который входит в его состав, обеззараживает раневую поверхность, а декспантенол способствует скорейшему заживлению поврежден-

№5

2012

Мазь Бепантен® формирует защитный барьер против внешних раздражителей, пленка мази усиливает возможности кожи сохранять свою воду, а ее ланолиновая основа сохраняет процессы кожного дыхания у младенцев. у ребенка при нанесении на поврежденную поверхность, что является неоспоримым достоинством при использовании у детей. Для улучшения заживления линейных ссадин применяются кремы на основе витамина В5 (пантотеновой кислоты). Опрелость является следствием инфицирования раздраженных кожных покровов ребенка. Опрелость обычно сопровождается мокнутием и имеет характерный вид. Для достаточно эффективного лечения и ухода за пораженной кожей в этих случаях используется крем Бепантен® плюс. Таким образом, клинические наблюдения использования кремов и мазей Бепантен свидетельствуют о том, что применение препаратов у новорожденных, грудных и детей раннего возраста с целью лечения и профилактики различных повреждений кожи имеет высокую клиническую эффективность в сравнении с другими наружными дерматологическими средствами.

ЛИТЕРАТУРА 1. Студеникин В.М. Уход за детской кожей: нежнее, еще нежнее. Фармацевтический вестник. 2007; 40: 16—17. 2. Stroud C.E. A pediatrician`s view of the newborn baby and its epidermis. Cur. Med. Res. Opin. 1982; 7: 29—32. 3. Kretchmer N., Quilligan E.J., Johnson J.D. Prenatal and perinatal biology and medicine. Gordon & Breach Science Publ, 1997. 4. Студеникин В.М., Студеникина Н.И. Уход за кожей детей первых лет жизни: нейропедиатрические аспекты. Лечащий врач. 2008; 3: 66—70. 5. Boiko S. Diapers and diaper rashes. Dermatol. Nurs 1997; 9 (1): 33—39. 6. Andersen P.H., Bucher A.P., Saeed I. Faecal enzymes: in vivo human skin irritation. Contact Dermatitis. 1994; 30 (3): 152—158. 7. Яцык Г.В., Акоев Ю.С. Клиническая эффективность различных средств по уходу за кожей новорожденных на основе D-пантенола. Consilium Medicum / Педиатрия. 2004; 6 (2): 41—43.

ПЕДИАТРИЯ

ной ткани. В отличие от других ЛС этой группы не вызывает болевых ощущений и негативной реакции

медицинский

cовет

№5

2012

ПРАКТИКА

И.В.МАЕВ1, д.м.н., профессор, Д.Т.ДИЧЕВА1, к.м.н., Н.А.ПОСТНОВА2, 3, к.м.н., Т.В.РИДЭН3, д.м.н., профессор, Д.Н.АНДРЕЕВ1, В.М.ХОМЯКОВ4, к.м.н., Д.В.ПРИВЕЗЕНЦЕВ3, И.В.БАРСКОВ5, к.м.н. 1 Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздравсоцразвития России; 2 Кафедра лучевой диагностики ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздравсоцразвития России; 3 ФКУЗ «Главный клинический госпиталь МВД России»; 4 ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена»; 5 ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН

ТРУДНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ КАРЦИНОИДЕ ЖЕЛУДКА (СОБСТВЕННОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ) Карциноид желудка является нечастой патологией в практике интерниста. В этой связи важно знать клинические проявления и диагностические подходы к этому заболеванию.

Ключевые слова: карциноид желудка, метастазы, эластография

Частота НЭО составляет примерно от 2 до 5 на 100 тыс. населения в год, причем количество прижизненно диагностируемых опухолей продолжает неуклонно расти. Женщины болеют чаще, основная доля заболевших приходится на возраст от 40 до 70 лет [2]. Преобладают гастроинтестинальные НЭО, среди которых опухоли желудка составляют от 3 до 8%. У пациентов с секретирующими НЭО развиваются различные синдромы, среди которых наиболее частым является карциноидный синдром, обусловленный выработкой серотонина, гистамина, тахикининов и других вазоактивных веществ. Как правило, карциноидный синдром развивается при метастатическом поражении печени, когда секретируемые гормоны попадают непосредственно в системный кровоток, минуя печеночный барьер, в то время как при небольших локализованных опухолях значительная часть серотонина инактивируется моноаминооксидазами печени [1, 3, 4, 5, 6]. Карциноидный синдром характеризуется следующими клиническими проявлениями:

ермином «карциноид», предложенным в 1907 г. S.Obendorfer, обычно обозначают опухоли, секретирующие 5-гидрокситриптамин (серотонин). Данный термин продолжает широко использоваться в практике, в то время как термин АПУДома практически вышел из употребления ввиду своей неспецифичности [1, 2, 3]. По современным представлениям, карциноид относится к нейроэндокринным опухолям (НЭО) — группе гетерогенных новообразований, которые обладают сходными биологическими характеристиками. НЭО образуются из нейроэндокринных клеток, обладают секреторной активностью и часто проявляются гиперсекреторными синдромами. Этиология их до конца не установлена. Нейроэндокринные опухоли образуются из клеток островкового аппарата поджелудочной железы, нейроэндокринных клеток желудка, кишечника, бронхов, а также парафолликулярных клеток щитовидной железы [1, 2].

медицинский

cовет

№5

2012

Карциноидную опухоль трудно диагностировать ввиду отсутствия специфических симптомов на ранних стадиях болезни. При развитии карциноидного синдрома основная трудность связана с поиском локализации первичной опухоли, которая может быть весьма разнообразной. С января 2008 г. добавились периодические жгучие боли в верхней половине живота, усиливавшиеся после еды, а также тянущие боли в нижней половине живота (принимала ½ таблетки анальгина с положительным эффектом); вздутие живота; постоянная горечь во рту; эпизоды рвоты желчью; сильная головная боль вплоть до потери сознания; кашицеобразный стул до 2—3 раз в сутки; сильное потоотделение по ночам. При УЗИ органов брюшной полости был выявлен билиарный сладж, занимающий 1/3 полости желчного пузыря, снижение эхогенности увеличенной в размерах головки поджелудочной железы. Состояние расценено как хронический билиарнозависимый панкреатит, хронический холецистит с вторичной дисфункцией желчного пузыря по гипокинетическому типу, билиарный сладж 1-го типа. Принимала антисекреторные и ферментные препараты с положительным эффектом: чувствовала себя хорошо, боли купированы, стул нормализовался по консистенции и кратности. Однако после отмены терапии отметила возобновление указанных выше симптомов. В последую-

ПРАКТИКА

Больной себя считает с октября 2007 г., когда стала нарастать слабость, сухость во рту, появились «приливы», сопровождавшиеся гиперемией кожи лица и верхней половины туловища, прекратились менструации. Наблюдалась гинекологом с диагнозом «дисфункция яичников пременопаузального периода», «кистозная дегенерация левого яичника». Принимала Ременс, но без эффекта.

1. Кожные симптомы: «приливы» с резкой синюшно-багровой гиперемией кожи лица и области декольте; телеангиэктазии. 2. Бронхолегочные симптомы: приступы удушья вследствие развития бронхоспазма, тахипноэ, гиперпноэ. 3. Кардиальные симптомы: недостаточность кровообращения по правожелудочковому типу (цианоз, расширенные шейные вены, тахикардия). 4. Желудочно-кишечные симптомы: схваткообразная боль в животе (по типу колик) с клиникой экссудативной энтеропатии — выраженная диарея, потеря белка и электролитов (Na, K, Ca), кишечная непроходимость (за счет обтурации кишки опухолью). Опухоль метастазирует в печень, в регионарные (иногда в шейные) лимфатические узлы, легкие, головной мозг, кости и яичники. Метастазы в печень часто оказываются более крупными, чем первичный очаг [2, 3, 6, 7]. Карциноидную опухоль трудно диагностировать ввиду отсутствия специфических симптомов на ранних стадиях болезни. При развитии карциноидного синдрома основная трудность связана с поиском локализации первичной опухоли, которая может быть весьма разнообразной. Больного могут беспокоить неопределенная боль и дискомфорт в животе на протяжении ряда лет [1, 2, 4, 8]. В качестве иллюстрации мы хотели бы привести пример истории болезни пациентки С., 51 год. В гастроэнтерологическое отделение ФКУЗ «ГКГ МВД России» поступила в мае 2010 г. с жалобами на нарастающие боли в правом подреберье, увеличение в размерах живота, усиленное чувство распирания, тяжести, нарастающую общую слабость. Из анамнеза известно, что на протяжении 10 лет работала с химическими реактивами. В этот период был диагностирован хронический гепатит токсического генеза с высокой биохимической активностью, по поводу которого пациентка лечилась стационарно и в последующем неоднократно получала гепатопротективные препараты амбулаторно. С 2003 г. профессиональной вредности не имела.

медицинский

ПРАКТИКА

cовет щем назначались препараты урсодезоксихолевой кислоты с положительным эффектом. В апреле 2008 г. была экстренно госпитализирована в хирургическое отделение ГКБ №71 с приступом абдоминального болевого синдрома. При УЗИ визуализировалась выраженно неоднородная поджелудочная железа с увеличенной в размерах головкой; печень — обычных размеров, диффузнонеоднородная. На основании клинико-лабораторных и ультразвуковых данных диагностирован острый панкреатит. В стационаре развилась перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, в связи с чем выполнено ее экстренное ушивание. Интраоперационно выявлены множественные субкапсулярные плотные узлы в печени (при гистологическом изучении биоптатов — картина метастатического поражения печени опухолью альвеолярно-солидного строения).

№5

2012

При компьютерной томографии с болюсным усилением: печень увеличена в размерах, в центральных отделах S7, а также на границе S7 и S8 — 2 очага размером 14 и 16 мм соответственно. Поджелудочная железа увеличена в размерах: головка — до 38 мм, с неровными нечеткими контурами, тело — 28 мм, хвост — 18 мм. Инфильтрация парапанкреатической клетчатки. Размеры и макроструктура селезенки и почек не изменены. Желудок с неровными утолщенными стенками, оттеснен увеличенной печенью. В эпигастральной клетчатке и проекции малого сальника лимфатические узлы до 22 мм. Брыжейка поперечно-ободочной кишки уплотнена, с наличием мелких узелков. Парааортально и по ходу чревного ствола — лимфатические узлы до 10 мм с тенденцией к слиянию. Пациентка консультирована в ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена», пересмотрены архивные гистологические препараты слизистой желудка, полученные в Институте рентгенорадиологии; выполнено иммуногистохимическое исследование биоптата из опухоли: картина высокодифференцированного карциноида. Иммуногистохимическое исследование с антителами: хромогранин А, синаптофизин — положительная экспрессия в клетках опухоли; Кi 67 — положительная экспрессия в 20%. Таким образом, у пациентки был установлен диагноз карциноида желудка с метастатическим поражением печени, первым клиническим проявлением которого стал карциноидный синдром. С июня 2008 г. было проведено 5 курсов полихимиотерапии по схеме: Итоприд 100 мг в/в (в 1—5-й дни), Цисплатин 130 мг в/в (на 6-й день), Сандостатин 100 мкг 3 раза п/к (в 1—14-й дни). Пациентка продолжала принимать Сандостатин Лар 20 мг 1 раз в 28 дней; на фоне терапии состояние оставалось стабильным, субъективно отмечала уменьшение «приливов». Состояние пациентки оставалось стабильным до марта 2010 г., когда появился дискомфорт, а в последующем нарастающие боли в правом подреберье, диспепсические жалобы, увеличение живота в размерах, нарастающая общая слабость.

Карциноид относится к нейроэндокринным опухолям (НЭО) – группе гетерогенных новообразований. Этиология их до конца не установлена. Нейроэндокринные опухоли образуются из клеток островкового аппарата поджелудочной железы, нейроэндокринных клеток желудка, кишечника, бронхов, а также парафолликулярных клеток щитовидной железы. В мае 2008 г. пациентка была переведена в Российский научный центр рентгенорадиологии для дальнейшего обследования. При гастроскопии было выявлено изъязвление 1,0-0,3 см в диаметре, локализованное по задней стенке кардиального отдела желудка (на 2 см ниже кардиоэзофагеального перехода), окруженное отечной воспаленной слизистой, и рубцующаяся язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Цитологически: покровноямочный эпителий с метаплазией по кишечному типу, отдельные клетки с признаками атипии ядер, вероятно принадлежащие опухоли. Гистологически: опухоль альвеолярно-солидного строения, соответствующая атипичному карциноиду.

медицинский №5

2012

видное образование до 0,8 см полушаровидной формы на широком основании с аденоматозноподобной слизистой. Кровоточивость повышенная, ригидность умеренная. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована. Слизистая гиперемирована. По передней стенке — лигатура (после ушивания прободной язвы). В зоне лигатуры — эрозивная поверхность до 0,5 см с гиперемированным дном. В биоптатах — фрагменты слизистой оболочки. Заключение: карциноид желудка. Принципиальное значение имело суждение о характере патологического процесса в печени, поскольку в случае цирроза печени токсического генеза проведение в дальнейшем полихимиотерапии было противопоказано (рис. 1). При проведении ультразвуковой эластографии печени (выполненной в режиме эластографии сдвиговой волны) отмечено значительное повышение жесткости паренхимы очагового характера в большинстве исследованных отделов (среднее значение составило 69,6 kPa, максимальное — до 249,1 kPa), расцениваемое как более характерное для злокачественных изменений (рис. 2). Установленный на основании данных УЗ-эластографии сдвиговой волны диагноз диффузно-очагового поражения печени метастатического характера был подтвержден после выполнения чрескожной пункционной биопсии

Рисунок 1. Ультразвуковое исследование в В-режиме: выраженная неоднородность структуры паренхимы печени

При поступлении в ФКУЗ «ГКГ МВД России» в мае 2010 г. состояние пациентки расценивалось как среднетяжелое. Рост 170 см, вес 70 кг, ИМТ 24. Кожные покровы нормальной влажности и цвета. В зоне декольте единичные сосудистые звездочки. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких — везикулярное дыхание, значительно ослабленное в нижних отделах правого легкого, там же отмечалось укорочение перкуторного звука. ЧДД 14 в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум в точке Боткина. ЧСС 72 уд/ мин, АД 140/90 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, несколько суховат. По средней линии живота — послеоперационный рубец. При пальпации живот вздут за счет кишечных газов, имеются клинические признаки асцита. Печень выступает из под края реберный дуги на 10 см (размеры по Курлову 20 х 12 х 7 см), край каменистой плотности, заострен, болезненный. Селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный 1—2 раза в сутки, периодически с примесью слизи. В результатах лабораторных исследований: гипохромная анемия (Hb 104 г/л, ЦП 0,78, эр. 4,01 x 1012/л), повышение ГГТП до 98 (N до 9—40) г/л, D-димера до 292 (N 64—246), амилазы мочи до 619 (N до 400) е/л. Остальные лабораторные показатели в пределах нормы. При гастроскопии слизистая желудка истончена, очагово гиперемирована. В зоне кардии, по задней стенке, ближе к малой кривизне — опухоле-

Рисунок 2. Ультразвуковое исследование в режиме эластографии сдвиговой волны: появление красного спектра окрашивания в зоне выраженных локальных изменений (признак повышения жесткости паренхимы), количественный показатель составил 249,1 kPa

ПРАКТИКА

cовет

медицинский

cовет

№5

2012

лабораторно-инструментальных исследований не позволяли убедительно дифференцировать характер поражения печени — цирротические или метастатические изменения. Применение новой методики УЗ-исследования — эластографии сдвиговой волны с качественной и количественной оценкой жесткости паренхимы печени позволило на этапе неинвазивного лучевого исследования установить диагноз диффузно-очагового поражения с характеристиками, более вероятными для неопластического процесса, в последующем подтвержденный морфологическим исследованием биоптата. По нашему мнению, использование эластометрии целесообразно для уточнения состояния паренхимы печени с целью дифференциальной диагностики при диффузных и диффузно-очаговых поражениях этого органа.

ПРАКТИКА

Рисунок 3. Морфологическая картина при исследовании биоптата печени (1 — здоровые гепатоциты, 2 — атипичные клетки, 3 — очаг фиброза)

печени (для морфологической оценки сформировавшихся изменений паренхимы и обоснования выбора дальнейшей тактики терапии). По данным гистологического исследования биоптата, в частицах ткани печени — метастазы высокодифференцированного нейроэндокринного рака с очагами некроза и фиброза (рис. 3). Таким образом, в настоящем случае клиникоанамнестические данные и результаты обычных

ЛИТЕРАТУРА 1. Modlin I., Öberg K.A. Century of Advances in Neuroendocrine Tumor Biology and Treatment. 2008. Hannover: Felsenstein C.C.C.P. 2. Modlin I., Lye KD, Kidd M. A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid tumors. Cancer (2003) 97(4):934—959. 3. Borch K., Ahren B., Ahlman H. et al. Gastric carcinoids: biologic behavior and prognosis after differentiated treatment in relation to type. Ann Surg 2005; 242:64—73. 4. Rindi G., Azzoni C., La Rosa S. et al. ECL cell tumor and poorly differentiated endocrine carcinoma of the stomach: prognostic evaluation by pathological analysis. Gastroenterology 1999; 116: 532—542. 5. Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта. Принципы диагностики и лечения / под ред. В.А.Горбуновой, А.В.Егорова, А.В.Кочаткова. М., 2009. 196 с. 6. Gibril F., Schumann M., Pace A. et al. Multiple endocrine neoplasia type 1 and Zollinger — Ellison syndrome: a prospective study of 107 cases and comparison with 1009 cases from the literature. Medicine (Baltimore) 2004; 83: 43—83. 7. Modlin I.M., Lye K.D., Kidd M. Carcinoid tumors of the stomach. Surg Oncol 2003; 12: 153—172. 8. Tomassetti P., Migliori M., Caletti G.C. et al. Treatment of type И gastric carcinoid tumors with somatostatin analogues. N Engl J Med 2000; 343: 551—554. 9. Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. Современные возможности эластометрии, фибро- и актитеста в диагностике фиброза печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008, Т.XVIII, №4. С. 43—52.

медицинский

cовет

№5

2012

На самые острые вопросы повышения качества офтальмологической помощи населению отвечает Ю.С.АСТАХОВ, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии С.-Петербургского государственного медицинского института им. И.П.Павлова, член правления Всероссийского и С.-Петербургского научных обществ офтальмологов, член комиссии ученого совета Минздрава России.

— С каждым годом растет число пациентов с заболеваниями глаз. С чем это может быть связано? С ухудшением окружающей среды? — Действительно, число случаев заболеваний увеличилось. Объясняют это разными причинами. И неблагоприятная внешняя среда, и рост заболеваемости другими соматическими недугами (например, сахарным диабетом и др.), оказывающими повреждающее воздействие на орган зрения. Но я бы сказал, основная причина в том, что в офтальмологии улучшилась диагностика. Раньше мы не имели возможности так подробно рассматривать сетчатку, оценивать состояние зрительного нерва, как мы можем делать это сейчас с помощью оптической когерентной томографии, ретинальной томографии. Все это помогает нам вовремя поставить диагноз и назначить соответствующее лечение.

риск развития этого заболевания», «Если кто-то в семье страдает возрастной макулярной дегенерацией глаз (ВМД), ваш риск заболеть выше, чем в среднем в популяции». Очень важно обращать на это внимание людей, чтобы они приходили к поликлиническим офтальмологам, проверяли зрение. — А может ли человек рассчитывать на полный объем бесплатно оказываемой помощи? Ведь проверка здоровья нередко оборачивается необходимостью проведения дополнительных платных исследований просто потому, что поликлиника не располагает всем необходимым. — Наша задача — добиваться того, чтобы оказывать максимальную врачебную помощь уже на первичном этапе, причем делать ее доступной и одновременно высокого уровня. Вот на это и направлена модернизация здравоохранения. И она направлена еще на одну вещь: нам нужны доктора, которые будут знать тот или иной метод исследования и, будучи заинтересованными в его применении, смогут с максимальной эффективностью использовать поступающее в поликлиники новое оборудование. Приборы должны не пылиться в углу, а помогать людям. На это тоже нужно нацеливать наше врачебное сообщество.

— Но для этого нужно еще, чтобы и пациент своевременно обратился к врачу. — Да, это проблема. В последнее время нам очень помогают средства массовой информации — они мотивируют людей вовремя обращаться к врачу, говорят ему: «Если вам исполнилось 40 лет, пора показаться офтальмологу», «Если ваши родственники имеют глаукому, у вас в 10 раз больше

ПРАКТИКА

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА — ЗАЛОГ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ

медицинский

ПРАКТИКА

cовет — В этом плане интересен опыт С.-Петербурга, расскажите, пожалуйста, подробнее. — Мы были первые в РФ, кто использовал федеральные деньги, выделенные на модернизацию здравоохранения, в офтальмологии. Нас в этом поддержало правительство города. Мы закупили 77 офтальмологических кабинетов для взрослых поликлиник и свыше 50 кабинетов для детей. В этом кабинете есть практически все для достаточно полного осмотра пациента: рабочее место офтальмолога, хорошая щелевая лампа с современным тонометром, диагностическая линза, прямой и обратный офтальмоскоп, компьютерный периметр, А-скан-пахиметр — прибор, который позволяет заглянуть внутрь глаза, измерить его размеры и толщину оболочек. Там также есть хороший набор стекол с оправами, прибор, который автоматически определяет расстояние между центрами зрачков, автоматический диоптриметр, позволяющий автоматически определять силу оптического стекла, — очень большой набор. 200 таких кабинетов скоро появятся и в Москве. Они будут немного отличаться от наших, но тем не менее будут очень неплохими. В других субъектах Федерации идет работа в том же направлении.

№5

2012

для проведения флуоресцентной ангиографии, ОСТ, ультразвуковыми аппаратами АВ-скан. В значительной степени обновилось оборудование и в специализированных офтальмологических центрах, в университетских клиниках. Но мы глубоко убеждены, что модернизация не должна захватывать только какие-то определенные центры — один центр на какую-то область. Если не будет должным образом оснащенного первичного звена, в котором должно решаться до 80% вопросов, включая хирургию катаракты, которая во всем мире проводится амбулаторно и должна осуществляться в поликлинике, ничего у нас не получится. — Что Вы можете сказать относительно профилактики офтальмологических заболеваний? Какие препараты способны помочь сохранить зрение? — Наш отечественный опыт применения профилактических средств еще невелик. Но на основе зарубежного опыта я могу сказать, что, например, омега-3 жирные кислоты — это те вещества, которые в значительной степени позволяют нам сохранить зрение до глубокой старости. Они участвуют в метаболизме сетчатки и помогают оставаться зрячими на долгие годы, несмотря на многочисленные неблагоприятные факторы внешней среды и рост возрастных заболеваний.

— То есть позитивные тенденции налицо? — Мне кажется, что все должно сдвинуться с места. Но только получить прибор — это не значит, что будет специалист, который будет им пользоваться, очень важно готовить врачей, а также правильно организовывать офтальмологическую помощь. Что касается С.-Петербурга — нам закупили 14 ретинальных томографов для глаукомы. Это сложный компьютерный прибор, по сути дела, лазерный томограф, который позволяет очень хорошо диагностировать глаукому на ранних стадиях и следить в динамике, насколько прогрессирует заболевание. И у нас в городе сейчас организовано 14 глаукомных кабинетов (по рекомендации Российского глаукомного общества нам нужен 1 такой кабинет на 300 тыс. человек) с соответствующим оборудованием (компьютерный периметр и т.д.). Мы открыли 2 амбулаторных центра хирургии катаракты и 3 межрайонных диабетологических центра, оснащенных фундус-камерами

— А что происходит при недостатке омега-3 жирных кислот? Чем чреват их дефицит? — Это чревато тем, что в различных слоях сетчатки происходят значительные изменения, приводящие, в частности, к образованию отложений в определенных слоях сетчатки, а затем и к прорастанию сосудов под сетчатку, т.е. идет процесс неоваскуляризации. В дальнейшем он сопровождается развитием кровоизлияний с последующим грубым рубцеванием, которое, по сути дела, и приводит к потере зрения. Но омега-3 всегда рассматриваются в комплексе с целым рядом других препаратов. Одно вещество не решает все проблемы. Омега-3 входят как составная часть в различные лекарственные препараты либо БАД. Кроме того, частично мы можем обеспе-

медицинский №5

2012

— Каким пациентам можно рекомендовать прием этих кислот? — Во-первых, пациентам с уже начавшейся возрастной макулярной дегенерацией, но опять-таки не отдельно, а в составе каких-то сбалансированных препаратов, разработанных компаниями на основе научных работ. Четко было показано, что прием этих кислот предотвращает дальнейшее развитие возрастной макулярной дегенерации и позволяет человеку сохранять зрение.

чивать поступление омега-3, изменяя питание. Научные данные говорят о том, что потребление рыбы, орехов и некоторых других продуктов, богатых жирными кислотами, значительно снижает риск развития ВМД. — Насколько обширна доказательная база эффективности применения омега-3 кислот? — Она постоянно расширяется. Например, в 2013 г. завершится многолетнее исследование о необходимости потребления этих кислот, и, возможно, мы получим подтверждающие результаты с самым высоким уровнем достоверности.

— А если пожилой человек уже принимает омега-3 в составе других препаратов, например, при сердечно-сосудистых заболеваниях? — Я не думаю, что здесь будет вопрос передозировки. Мне кажется, что офтальмологи и врачи общей практики должны здесь действовать согласованно и искать золотую середину. Возможно, какого-то одного препарата будет достаточно. Главное, что, хотя БАД не числятся лекарственными препаратами, они должны, как и лекарства, применяться строго по показаниям. Это не то средство, которое пациент может назначать себе сам.

— Есть ли норма потребления тех или иных веществ, оказывающих профилактическое действие? — Думаю, что более важен баланс. В продающихся лекарственных препаратах все более-менее сбалансировано — количество цинка, меди, микроэлементов. Они ведь тоже очень важны, потому что без них кислоты не переносятся к глазу. Сейчас исключен β-каротин, потому что он противопоказан курильщикам, т.к. провоцирует опухолевые заболевания легких. То есть каждый препарат имеет научное обоснование для того, чтобы сбалансировать все его составные части, определить режим приема и дозирования.

Беседовала Ольга Смирнова

ДВЕ ТРЕТИ ЖИТЕЛЕЙ ГОРОДОВ РОССИИ ПОЛЬЗОВАЛИСЬ ПЛАТНОЙ МЕДИЦИНОЙ Около 67% жителей городов России за последний год пользовались теми или иными платными медицинскими услугами, причем оплачивали их самостоятельно, а не за счет корпоративных или личных страховок. Чаще всего к платной медицине прибегали женщины, люди в возрасте до 35 лет, со средним и высоким уровнем дохода. Личные и корпоративные медицинские страховки более популярны у молодежи, а чем старше человек, тем чаще он рассчитывается наличными из собственных средств. Самыми популярными по-прежнему остаются платные стоматологические услуги. В 2012 г. 74% пациентов обращались к данным специалистам. Большинство из тех, кто не пользуются платными услугами, заявляют, что не видят в этом необходимости, поскольку не болеют (55%) или их вполне устраивает качество бесплатных медуслуг, предоставляемых государственной медициной (19%). Лишь 23% опрошенных, из тех, кто не пользуются платной медициной, считают, что просто не могут себе ее позволить. Примечательно, что за 7 лет более чем вдвое — с 21 до 9% — уменьшилось число респондентов, которые заявляли, что даже в критической ситуации будут не способы оплатить ни один вид платных медицинских услуг.

ПРАКТИКА

cовет

медицинский

cовет

№5

2012

Т.В.ЭКТОВА, к.м.н., И.В.САЛАМОВА, к.м.н., А.Ю.ЛЯШЕНКО, к.м.н., Н.Б.КОРЧАЖКИНА, д.м.н., профессор, ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России, ФГУ «РНЦ ВМиК» Росздрава

ДИССЕРТАНТ

ВЛИЯНИЕ ЛАЗЕРОФАРМАКОПУНКТУРЫ НА ПРОЦЕССЫ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОЧАГОВОЙ АЛОПЕЦИЕЙ В статье представлены результаты комбинированной фармакофизиотерапии, включающей лазеропунктуру на биологически активные точки и фармакопунктуру с использованием пентоксифиллина на патологические очаги у пациентов с очаговой алопецией.

Ключевые слова: очаговая алопеция, фармакопунктура, лазеропунктура, пентоксифиллин

■ в последней, регрессирующей стадии начинается регресс отдельных очагов облысения с частичным, а иногда и с полным восстановлением волос; почти всегда новые волосы вначале растут истонченными и белесыми и лишь потом, со временем, замещаются на полноценные стержневые. Лечение очаговой алопеции на сегодняшний день представляет большие трудности, и в этой связи поиск эффективных методов лечения данной патологии является весьма актуальным.

ВВЕДЕНИЕ

Очаговая алопеция (ОА) относится к заболеваниям с нейрогенным и аутоиммунным механизмами развития и наследственной конституциональной предрасположенностью, которые затрагивают волосяные фолликулы [3]. Согласно современным представлениям главной причиной повреждения волосяного фолликула независимо от возраста и пола больных является патологическая аутоиммунная реакция отложения в структурах кожи иммунных комплексов, содержащих Т-лимфоциты [4]. Однако иммунные нарушения — это только завершающая часть нескольких патогенетических механизмов, замкнутых в порочный круг, характерный для всех психосоматических заболеваний. Выделяют три стадии патологического процесса — прогрессирующая, стационарная и регрессирующая: ■ в прогрессирующей стадии округлые очаги облысения возникают очень быстро, имеют тенденцию к центробежному увеличению за счет выпадения краевых, «расшатанных» волос и слиянию в обширные зоны облысения причудливых очертаний; ■ стационарная стадия отличается прекращением периферического выпадения волос и увеличением очагов облысения;

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В последние годы все больше внимания в клинической медицине уделяется физиотерапевтическим методам лечения. Исследования показали, что использование лазеротерапии при лечении больных с очаговой алопецией позволяет снизить лекарственную нагрузку, а в комплексе с фармакопунктурой непосредственно в очаги облысения с использованием пентоксифиллина приводит к утолщению межфолликулярного эпидермиса, увеличению количества капилляров с расширенными просветами, усилению митотической активности, уменьшению клеточных инфильтратов вокруг волосяных фолликулов. В связи с этим целью данного исследования была разработка оптимальной комплексной методики комбинированного использования лазерофармакопунктуры с учетом микрогемодинамики в очагах облысения.

медицинский

Под нашим наблюдением в клинических условиях находилось 75 больных с очаговой алопецией средней степени тяжести, стационарная стадия отмечалась у 77,3%, прогрессирующая стадия констатирована у 22,7% пациентов. Средняя продолжительность заболевания составила 2,3 ± 0,5 года. Все пациенты получали комбинированное фармакофизиотерапевтическое лечение, включающее лазеропунктуру на биологически активные точки, расположенные на голове (височная область), задней поверхности шеи и спины, передней поверхности туловища, на конечностях, а также на аурикулярные точки (по принципу соответствия). Курс составил при стабильном процессе 15 процедур, при прогрессировании алопеции — 20 процедур, проводимых ежедневно. Воздействие на одну аурикулярную точку осуществлялось на протяжении 30 секунд, на корпоральную — 2 минуты. Непосредственно на область патологических очагов проводили фармакопунктуру с использованием коктейля, содержащего 2%-ный пентоксифиллин (1,5 мл), 1%-ный органический кремний (1 мл), 2%-ный прокаин (0,5 мл). Состав вводился внутриэпидермально, курс составил 10 процедур, проводимых 1 раз в 5 дней. Всем пациентам до и после комплексного лечения проводилось исследование микрогемодинамики в очагах поражения методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), который представляет собой зондирование ткани лазерным излучением и регистрацию излучения, отраженного от подвижных и неподвижных компонентов ткани [1, 2]. Лазерное излучение, отраженное от неподвижных компонентов ткани, не изменяет своей частоты, а отраженное от подвижных компонентов (эритроцитов), напротив, имеет допплеровское смещение частоты относительно зондирующего сигнала. Переменная составляющая отраженного сигнала определяется скоростью эритроцитов и их концентрацией в исследуемом объеме. Сигнал, который регистрируется при ЛДФ, отражает кровоток в микрососудах в объеме 1—1,5 мм3 ткани, и это дает интегральную информацию по значительному количеству эритроцитов (примерно 3,4 × 104), одновременно находящихся в зондируемом объеме [5, 6]. Для проведения ЛДФ использован лазерный

№5

2012

анализатор микроциркуляции (МЦ) крови — компьютеризованный «ЛАКК-02». Расчеты производились на компьютере по программе записи и обработки параметров МЦ крови. В ходе исследования регистрировали и рассчитывали следующие показатели ЛДФ-сигнала: среднее значение показателя микроциркуляции (ПМ) и его среднеквадратическое отклонение или скорость перфузии крови. Мониторинг и обработка допплерограмм осуществлялись с помощью прилагающегося пакета программ на компьютере Intel Pentium IV. Для статистической обработки данных использовались стандартные методы описательной и вариационной статистики. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая эффективность комбинированного метода лечения, включающая клиническую ремиссию и значительное улучшение (сокращение очагов на 50% и более), составила 82,7%. Отсутствовал эффект от проводимой терапии лишь у 17,3% больных. После проведенной комплексной терапии с использованием лазеропунктуры на биологически активные точки и фармакопунктуры (2 месяца) отмечалась выраженная положительная динамика в отношении основных показателей активных и пассивных механизмов МЦ в очагах поражения. До лечения, по данным ЛДФ, у пациентов с очаговой алопецией отмечались изменения МЦ по спастически-застойному типу, что характеризовалось нарушением механизмов модуляции кровотока, сопровождающимся повышением тонуса артериол: 194,3±4,7% (р < 0,01) против нормы 137,6±2,3%. ПМ превышал нормальные значения: 13,7±1,1 перф. ед. (р < 0,05) против 7,2±0,5, что также говорит об усилении артериолярного сосудистого тонуса. Показатель амплитуды АНF-волн/СКО × 100%, характеризующий высокочастотные колебания, обусловленные изменением давления в венозном отделе микроциркуляторного русла, вызываемого дыхательными экскурсиями, составил 87,13±1,21% (p < 0,001) против 61,8±2,9%, что свидетельствует об увеличении давления и выраженных застойных явлениях в венулярном отделе микроциркулятор-

ДИССЕРТАНТ

cовет

медицинский

cовет

№5

2012

Таблица 1. Динамика ПМ в очагах поражения больных с очаговой алопецией до и после комбинированного лечения Показатель

До лечения (M ± m)

После лечения (M ± m)

Норма (M ± m)

M, перф. ед.

2,56 ± 0,34

3,36 ± 0,15

3,65 ± 0,21

Q, перф. ед.

0,39 ± 0,10

0,62 ± 0,12

0,64 ± 0,14

Kv, %

16,64 ± 0,44

21,45 ± 0,45

22,2 ± 1,45

ДИССЕРТАНТ

Достоверность различий р < 0,05.

ного русла. Показатель амплитуды АCF-волн/СКО × 100% составил 47,13±2,08% при норме 27,55±1,64% (p < 0,01), что указывает на явления застойного характера на уровне капилляров. Таким образом, были выявлены изменения в системе МЦ в основном в виде наличия спастических явлений в резистивных и нутритивных сосудах микроциркуляторного русла. После комбинированного метода лечения снизился изначально повышенный тонус артериол до 131,2±4,9% (p < 0,001), что способствовало улучшению кровотока в капиллярах — ACF/CKO × 100% изменился до 29,6±3,8% (p < 0,01). ПМ приблизился к нормальным значениям и составил 9,4±0,4 перф. ед. (р < 0,01). Показатель амплитуды АНFволн/СКО × 100% снизился до 64,22±2,64% (p < 0,001), что свидетельствует об устранении застойных явлений на уровне венул. Также значительно возрос показатель ИЭМ (индекс эффективности МЦ) — с 0,82±0,11 до 2,5±0,2 перф. ед. (p < 0,001).

Анализ полученных данных показал, что произошли значительные положительные изменения основных ПМ. Кроме того, после комплексного лечения отмечалось достоверно значимое увеличение интегральных ПМ, отражающих МЦ в артериолярном и венулярном отделах: увеличение М в 1,31 раза и Q в 1,58 раза соответственно. Также отмечалось улучшение качества перфузионных процессов: показатель Kv вырос в 1,28 раза (табл. 1). ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комплексная терапия с применением комбинированной методики лазеропунктуры и фармакопунктуры положительно влияет на микроциркуляторные процессы в области очагов выпадения волос, что подтверждается данными ЛДФ, и, по-видимому, лежит в основе высокой терапевтической эффективности разработанного фармакофизиотерапевтического метода лечения пациентов с очаговой алопецией.

ЛИТЕРАТУРА 1. Рассказов Н.И., Трубников Г.А., Воронина Л.П. и др. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке кожной микроциркуляции // Росс. жур. кож. и венер. бол. — 2004. — № 2. — С. 23—27. 2. Сидоров В.В., Сахно Ю.Ф. Возможности метода лазерной допплеровской флоуметрии для оценки состояния микроциркуляции крови // Ультразвуковая и функциональная диагностика: Научно-практический журнал. — 2003. — №2. — С. 122—127. 3. Скрипкин Ю.K., Бутов Ю.С.//Клиническая дерматовенерология: в 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2009. — Т. 2. — С. 212—233. 4. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К. и соавт. Дерматология // Атлассправочник. — М., — 1999. — С. 18—48. 5. Carpentier P.H. Current techniques for the clinical evaluation of the microcirculation // J. Mal. Vasc. — 2001. — Vol. 26. — №2. — Р. 142—147. 6. Johnson J.M. The cutaneous circulation // In book: Laser-Doppler blood flowmetry. Ed. by A.P.Shepherd. 1990. — Kluwer Ac. Pub. — P. 121—141.