Reporter radio transcriptie uitzending 8 oktober 2017

Reporter Radio transcriptie uitzending 8 oktober 2017 Erik Frijlink: Oudere mensen, die herinneren het zich misschien nog wel, wanneer je vroeger de apotheek binnenliep dan rook je het. De geur van dropwater, vitamine B. Geuren die daar hingen, omdat de apotheker zelf het geneesmiddel bereidde. Specifiek op maat voor de patiënt. Dat noemden we een magistrale bereiding.

Astrid Cornelisse: Ja, en daar gaan we het vandaag over hebben. Over die magistrale bereiding. Ik ben Astrid Cornelisse, ik ben Joga Brouwers en ik ben Erik Frijlink, apotheker en hoogleraar aan de Rijksuniversiteit Groningen.

Astrid Cornelisse: Heel fijn dat je er bent Erik, want we hoorden van magistrale bereiding. Als je het hoort, dan klinkt het als iets wat enorm belangrijk is. We wisten dat het iets te maken had met het maken van medicijnen.

Corina Mos: Als ik het verschil van mijn zoon zie van een pilletje of de magistrale bereiding, dus de bereiding op maat voor hem, dan is het een verschil van dag en nacht. Het is gewoon een heel ander kind, een ander mannetje.

Bernd Arents: Het is voor mij heel erg belangrijk, voor mijn kwaliteit van leven dat ik de zalven en middelen kan gebruiken die voor mij het allerbeste werken.

Astrid Cornelisse: Ja, hij gaat dus niet dood zonder zo'n middel, maar ja hij heeft ook geen leven.

Joga Brouwers: Nee, zonder dit product heeft 'ie geen kwaliteit van leven.

Astrid Cornelisse: Nee, nee, en hij is niet de enige. In Nederland zijn er 2,5 miljoen mensen afhankelijk van magistrale bereidingen. Toch kregen wij toen we met het onderwerp bezig waren, keer op keer de vraag van mensen: wat is dat eigenlijk magistrale bereiding?

Joga Brouwers: Huh, magistrale bereiding?

Astrid Cornelisse: Mensen wisten echt niet waar we mee bezig waren, een grote onbekende.

Maar Erik, jij weet er natuurlijk alles van. Wat is dat magistrale bereiding?

Erik Frijlink: Ja, een magistrale bereiding is de bereiding van een product op kleine schaal uitgevoerd in een apotheek of bereidingsapotheek, specifiek voor één patiënt of een kleine groep patiënten. Meestal omdat de industrie zo'n product niet levert, een aangepaste dosering, een andere toedieningsroute, een neusspray of een zetpil in plaats van een tablet.

Dat soort zaken. Middelen waar we niet zonder kunnen. 2,5 Miljoen mensen, je zei het net al, gebruiken zo'n soort product. Simpelweg omdat er niet een industrieel alternatief is.

Joga Brouwers: Ja, het is dus maar een heel klein deeltje, die magistrale bereiding of de bereidingen van het hele geneesmiddelen, hoe noem je dat, pakket. Maar dus heel noodzakelijk en soms zelfs levensreddend. Degenen die het beste weten, zijn natuurlijk de mensen die een bereiding nodig hebben.

Corina Mos: Ik ben Corina Mos. Ik heb een zoon met spina bifida en mensen met spina bifida maar ook mensen met een dwarslaesie die hebben blaasproblemen. Die blaas verkrampt en die wordt klein, waardoor er een blaasverslappingsmiddel nodig is om die blaas soepel te maken waardoor de urine opgevangen kan worden. Er is een middel voor, oxybutynine, dat kan je in pilvorm nemen. Maar toen mijn zoon dat middel gebruikte, waren de bijwerkingen zo heftig dat 'ie eigenlijk niet meer kon functioneren. Hij kreeg last van zijn kortetermijngeheugen, hij werd een soort zombie, hij zweette heel erg en dat bleken dus

allemaal bijwerkingen te zijn van de oxybutynine.

Het is eigenlijk het verschil tussen wel naar school kunnen en gewoon niet kunnen functioneren. Er is een bereiding door de apothekers, de magistrale bereiding, dat betekent dat een apotheker een vloeistof maakt die direct in de blaas gegeven kan worden, omdat deze mensen toch allemaal katheteren, dus met een slangetje de urine uit de blaas halen.

Nou dan kan je net zo goed makkelijk wat in stoppen. Het komt direct op de plaats van bestemming en er zijn veel minder bijwerkingen.

Bernd Arents: Mijn naam is Bernd Arents, ik ben 53 en ik heb constitutioneel eczeem al mijn hele leven, mijn ouders hebben mij verteld dat de eerste symptomen ontstonden toen ik vijf dagen oud was en er zijn twee kenmerken die bij eczeem heel belangrijk zijn, je hebt rode plekken die enorm jeuken waar je gek van kunt worden waar je soms niet van kunt slapen en je hebt zeg maar een heel droge huid die je heel goed moet onderhouden met neutrale crèmes en zalven waar wij echt afhankelijk van zijn en eczeem klinkt heel algemeen maar het kan je leven enorm bepalen doordat je je schaamt voor je eczeemplekken dat je bang bent voor intimiteit en relaties, het heeft echt mijn hele puberteit verwoest, echt verwoest, totdat ik op mijn zestiende opgenomen werd in het ziekenhuis en daar heel erg op knapte [op zodanige manier dat ik een heel goed zalfschema kreeg waardoor ik daar de jaren daarna heel veel profijt van heb gehad] en in de jaren daarna zijn er periodes geweest waar het beter was en ook periodes dat het slechter is maar het is er elke dag en dat betekent ook dat ik elke dag mijn huid in moet smeren, twee maal per dag met een vette zalf of vette crème om het goed te houden en een paar keer per week moet ik mijn eczeem plekken insmeren met een medicinale zalf en dat is best een hele opgave want dat doe ik al 53 jaar elke dag en dat zal ik de rest van mijn leven nog elke dag moeten smeren. we zijn dus afhankelijk van al die verschillende crèmes en zalven die dus soms niet iedereen is hetzelfde gemaakt moeten worden of bereid worden en het is daarom eigenlijk niet te begrijpen dat sinds 2015 het assortiment aan middelen wat vergoed wordt wat mensen met eczeem kunnen gebruiken steeds kleiner wordt, ik snap gewoon niet waarom een aantal middelen niet vergoed wordt daar is geen enkele reden toe en mensen raken daar gewoon door gedupeerd.

Astrid Cornelisse: Dit zijn dus twee van die 2,5 miljoen mensen die magistrale bereiding echt nodig hebben. Vorig jaar werden er voor hen 8 miljoen medicijnen bereid, dat is volgens cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen, aan wie we dat hebben gevraagd.

Erik Frijlink: Ja, je praat dus over iets wat heel hard nodig is. Aangepaste toedieningsvormen, speciale doseringen, iets wat totaal niet gemaakt wordt door de industrie. Ontzettend belangrijk en eigenlijk het farmaceutische antwoord op zorg op maat. Hier praat je over therapie op maat. En wat er nog eens bij komt, er ontstaan steeds meer industriële medicijntekorten en ook die zouden op deze wijze opgelost kunnen worden.

Joga Brouwers: Dat zijn wel echt de zorgvraagstukken van deze tijd. Dus geneesmiddelentekorten of dat zorg op maat en ook de discussie over te dure geneesmiddelen. Allemaal belangrijk op dit moment.

Erik Frijlink: Zeker, dat is ook heel belangrijk. Maar daar zijn ook problemen bij. We zien steeds minder apothekers die bereiden. Uiteraard, iedereen wil het liefst het onder het perfecte kwaliteitssysteem van de industrie bereide handelspreparaat hebben. Maar dat is er niet altijd. Niet alles is te koop. In de echte wereld heb je maatwerk nodig. We begrijpen steeds meer hoe geneesmiddelen werken, wat je nodig hebt en hoe je het nodig hebt. Dat levert de industrie niet allemaal. Wanneer je personalized medicine wil bedrijven, op de patiënt afgestemde therapie, heb je ook een personalized geneesmiddel nodig. En dat wordt meestal niet door de industrie geleverd, dus moet vaak door die apotheek worden geleverd.

Daar wordt het gemaakt.

Astrid Cornelisse: Oké, dus daar hebben we die apothekers echt heel erg voor nodig. Maar jij zei het net even, er zijn steeds minder apothekers die dus bereiden. Er zijn in totaal in Nederland 2000 apothekers, vroeger bereidden zij allemaal. Maar nu, zeg jij dus, het zijn er steeds minder. Over hoeveel hebben we het dan? Vijfhonderd of zo?

Erik Frijlink: Nee nee, dat is echt een overschatting die je nu maakt. Ik denk dat er zo'n driehonderd apotheken nog een bereidingsruimte hebben en daarvan zijn er misschien maar vijftig tot honderd die die ruimte nog gebruiken. We staan dus echt op een kantelpunt en als we nu niks doen, is het straks misschien te laat. Die magistrale bereiding wordt bedreigd.

Joga Brouwers: Je bedoelt, dan hebben we straks niemand meer die het kan.

Erik Frijlink: Juist. De apothekers die het doen, die nemen sterk af. Dat komt ook omdat het niet meer hoeft. Een aantal jaar geleden is dat besloten door de overheid. Kwam iedereen natuurlijk goed uit, want het kost een boel geld. Voor de verzekeraars werd het goedkoper, voor de overheid werd het goedkoper, de inspectie hoefde minder streng te controleren, voor de apothekers was het een hele last minder, dus iedereen werd er blij mee. En het idee was er ook wel in die tijd dat de industrie alles wel zou leveren. Maar helaas, dat bleek niet zo te zijn. En dan ontstaat er een probleem, een gat in de markt waar de grootbereiders in zijn gesprongen.

Hans Waals: Mijn naam is Hans Waals, ik ben voorzitter van de Vereniging Doorleverende Bereidingsapotheken, een vereniging met gespecialiseerde apotheken die zich alleen met bereiden bezig houden. Gespecialiseerde bereidingsapotheken is eigenlijk iets dat begin jaren negentig is begonnen toen meer en meer apotheken beseften dat niet iedere bereiding even makkelijk is en ze sommige beter aan hun buurman over konden laten, die toch al met die bereiding bezig was.

Joga Brouwers: Die buurman werd dus beter en ging aan steeds meer apotheken leveren, doorleveren heet dat. Eigenlijk mag dat niet, maar de Inspectie voor de Gezondheidszorg bedacht er iets op, een verzameling regels, en die noemen ze de circulaire.

Hans Waals: En hierdoor werd deze activiteit weliswaar nog steeds buiten de wet, maar binnen de regels in het reguliere kader van geneesmiddelen ondergebracht. Circulaire 2007 heeft tot een grote kwaliteitsverbetering geleid van bereidingen. Dat heeft van die apotheken die zich daaraan geconformeerd hebben ook grote en zware investeringen gevraagd, maar dat zorgt ervoor dat de patiënt kan rekenen op een veilig, betrouwbaar product dat hij beschikbaar krijgt.

Joga Brouwers: In 2016 kwam er een nieuwe circulaire.

Hans Waals: De nieuwe circulaire is een verdere aanscherping van de regels en een beter uitgewerkt kader waarbinnen IGZ haar toch wel strenge toezicht uitvoert. Gezamenlijk met alle veldpartijen zal deze nieuwe circulaire met enige regelmaat geëvalueerd en doorontwikkeld worden.

Astrid Cornelisse: Daarin speelt de KNMP, dat is de beroepsorganisatie van apothekers, ook een hele belangrijke rol. Wij spraken met de voorzitter, Gerben Klein Nulent.

Gerben Klein Nulent: Het Ministerie en IGZ zien wel in dat ze de grootbereiders niet de nek om kunnen draaien omdat dan de Nederlandse patiënt echt in de problemen komt omdat die producten dan niet meer beschikbaar zijn. Nee, dus we kunnen in Nederland niet zonder grootbereiders en niet zonder de apotheken die zelf bereiden we hebben dat netwerk keihard nodig om dat maatwerk te kunnen leveren.

Joga Brouwers: Oké, we hebben dus grootbereiders, maar we hebben daarnaast ook die apothekers nodig die magistraal bereiden, en dat worden er steeds minder. Dat is de eerste bedreiging voor de mensen die een magistrale bereiding nodig hebben. Er is ook nog een tweede toch, want in de opleidingen gaat het ook niet zo goed.

Astrid Cornelisse: Nee, je kan wel zeggen dat dat de tweede bedreiging is inderdaad.

Erik Frijlink: Ja, kijk op die opleidingen, daar heeft natuurlijk een geweldige aardverschuiving plaatsgevonden. We zijn overgegaan van het bereiden van een geneesmiddel naar het leren doktertje spelen. Maar ja, met doktertje spelen ga je geen goede geneesmiddelen bereiden.

Astrid Cornelisse: We wilden weten wat alle opleidingen daarvan vinden. Dus ik heb gebeld naar mbo-opleidingen, Universiteit Leiden, Universiteit Utrecht en naar jouw Groningse collega Herman Woerdenbag. Laten we beginnen met de universiteiten. Ik sprak daar Kirsten Schimmel, zij werkt in Leiden, en zij ziet dat het apothekersvak enorm veranderd is. Zij ziet zelf wel een bepaalde ondergrens van het aantal apotheken dat moet kunnen bereiden en zij ziet dat steeds dichterbij komen eigenlijk. Ze zegt op dit moment is het nog wel voldoende, maar ja het moet zeker niet minder worden. En toen belde ik met de Universiteit Utrecht.

Daar hebben we meerdere mensen gesproken, waaronder hoogleraar Herman Vromans. Hij was daar zeer uitgesproken en echt teleurgesteld over. Het is echt een pijnpunt voor hem of de apotheker van de toekomst nog kan bereiden. Hij heeft aan het nieuwe curriculum gewerkt en ja hij zegt gewoon 'ik heb de strijd verloren'. Bereiden speelt een veel minder grote rol dan vroeger.

Erik Frijlink: Ja, maar dat is in Groningen totaal anders. Bij ons kijken we vanuit die natuurwetenschappelijke basis naar het geneesmiddel. Het gesprek tussen arts en patiënt is belangrijk, maar het gaat vooral om de kennis die een apotheker kan toevoegen aan die therapie. En dat zit natuurlijk in dat geneesmiddel. En wanneer ik onze studenten mag geloven en wat ik ook zelf wel ervaar, is dat studenten het bereiden ook een belangrijk en leuk onderdeel van de opleiding vinden.

Astrid Cornelisse: Ja, dat lijkt op het mbo een beetje anders te liggen, omdat daar is bereiden inmiddels een keuzevak geworden. Op het Noorderpoort College heeft dit jaar geen enkele student voor dat keuzevak gekozen. Het lijkt of ze het daar niet heel leuk vinden. Dat Noorderpoort College biedt ook geen onderwijs meer aan daarvoor moeten studenten naar Twente of Hoogeveen.

Toen vervolgens belde ik naar Twente en Hoogeveen en die zeiden, in Twente zeiden ze: vijf studenten kozen voor de richting bereiden, van de 24 in totaal en van het Alfa-college in Hoogeveen kozen er vijf studenten, dat is ongeveer 10% van het aantal studenten, kozen voor bereiden. Dus als je nou kijkt naar alle ROC’s in Nederland waar je de opleiding apothekersassistent kan doen, dat zijn er 24, daarvan bieden er 10 nog het keuzevak bereiden aan dus ja als je een simpel rekensommetje maakt dan kun je dus tot de conclusie komen dat er elk jaar 50 apothekersassistenten afstuderen die kunnen bereiden.

Erik Frijlink: In ziekenhuizen in Noord-Nederland zitten ze te springen om apothekersassistenten die kunnen bereiden maar ze zijn niet meer te krijgen. Maar toch, daar ligt misschien toch ook wel weer een mogelijkheid, want na een aantal jaren werken in de apotheek zijn er inmiddels wel groepen assistentes die het misschien wel interessant vinden om meer de kant van bereiding op te gaan. En zulke mensen zou je misschien op een ROC kunnen nascholen zodat ze wel kunnen gaan bereiden en ook die tak van de farmacie kunnen versterken.

Astrid Cornelisse: Ja nee, daar denken ze ook wel na hoor. Op het Noorderpoort College zeggen ze van ja, wellicht is dat een mogelijkheid dat we zo’n nascholing gaan doen voor mensen die al afgestudeerd zijn of mensen die al een tijdje in de apotheek werken dus daar wordt wel over nagedacht.

Joga Brouwers: Nou dan weet ik wel waar ze stage willen lopen.

Astrid Cornelisse: Ja ik denk bij Paul Lebbink. Die heeft een apotheek in Den Haag, de Transvaal apotheek en je moet je voorstellen, je loopt de apotheek binnen, het belletje van de deur die opengaat klinkt en er zitten apothekersassistenten achter de balie (Joga Brouwers: allemaal mannen). Drie mannen waren het, heel opvallend en we moesten een nummertje trekken en toen mochten we toch achter de balie langslopen. Er staan natuurlijk enorm veel kasten met medicijnen allemaal. Dan heb je aan je rechterkant een trap en rechtdoor zit er een enorme dikke witte deur, maar ja we gingen eerst even de trap op om te praten met Paul Lebbink, de beroemde apotheker.

Paul Lebbink: Wij vinden dat bereiden wel heel erg leuk, we hebben er ook een sport van gemaakt om ons te onderscheiden, dat we dingen maken die moeilijk zijn, die andere apotheken heel veel tijd kosten, nou dan vinden wij het wel leuk om te zorgen dat wij het heel snel en heel goed kunnen. We gaan straks een kijkje nemen in onze bereidingsruimte dat is leuk want dan kun je ook zien, we zijn wel een beetje doorgeschoten in deze openbare apotheek maar ja als je gewoon van je vak houdt dan houd je niet op omdat verder te ontwikkelen. De ruimte is afgescheiden van de rest van de apotheek, we gaan hier de ruimte betreden en komen door een sluis, dat betekent dat we eerst onszelf moeten verkleden in de sluis.

Astrid Cornelisse: Mooie witte labjas.

Paul Lebbink: Dat we een mondkapje opdoen, hoofddoekje opdoen, want we nemen ook bacteriën mee in ons haar. Het is zo dat we de producten die we binnen bereiden heel erg schoon kunnen bereiden.

Astrid Cornelisse: Yes oke, we gaan door de sluis Paul Lebbink: Dit is de bereidingsruimte, dit is bij elkaar 50 vierkante meter, bestaat uit meerdere compartimenten, ik laat jullie nu even deze zien, hier kun je doorheen kijken, door dit glas, dit zijn twee glazen deuren, daarachter is de meest kwetsbare ruimte die we hebben, dat wil zeggen, daar maken we de meest kwetsbare geneesmiddelen, die geneesmiddelen moeten steriel zijn omdat ze rechtstreeks in het bloed van een patiënt worden gespoten en dan kun je niet hebben dat er een bacterie meekomt want dan maak je de patiënt zieker.

Deze ruimte die wordt algemeen gebruikt voor de bereiding van iets minder kwetsbare producten, hier kunnen we bijvoorbeeld tabletjes maken, hier zie je ook een grote tabelettenpers, in deze ruimte zie je verder nog een spoelruimte.

Astrid Cornelisse: Ik zie hier grote soeppannen staan die zijn vast niet om soep te maken maar daar komt dan vloeibaar medicijn in of iets dergelijks?

Paul Lebbink: Ja ja op dit moment hebben we erg veel succes met een ook weer nieuw geneesmiddel dat we gemaakt hebben, dat zijn cannabisolie, toen we daar mee begonnen toen uh was aanvankelijk de bedoeling dat we cannabisolie zouden maken voor kinderen met epilepsie en dan vooral met epileptische aandoening die niet goed reageert op de gangbare epileptica en die is met name aan de orde bij de ziekte van Brevet en LennoxGastaut, er zijn niet heel veel kinderen in het land die dat hebben, een paar honderd en uhm er gingen toch wel veel geruchten en er waren veel aanwijzingen dat cannabis daar bij die ziekte en bij die patiënten die nergens anders op reageren dat de cannabis daar wel iets zou kunnen doen. Dus wel hebben toen geprobeerd om een orale toedieningsvorm te maken uit de cannabis zodat die kinderen die cannabis niet hoeven te roken, dat was natuurlijk een groot nadeel voor kinderen, we dachten nou ja dan moeten we een stuk of tien of dertig flaconnetjes per maand gaan maken van deze cannabis maar later bleek dat er een enorme vraag uit de maatschappij, niet speciaal voor die druppels maar voor andere druppels die

ingezet kunnen worden bij mensen met pijn bijvoorbeeld en vandaar dat we de productie hebben moeten opschalen en dus zie je daar een vat staan waar zomaar tien liter in past.

Astrid Cornelisse; En dan zijn we weer in de apotheek.

Paul Lebbink: Wij hebben daar goed over nagedacht, uhm want het bereiden was ook steeds meer aan het afnemen en er was steeds meer beschikbaar via industrie dus waarom zou je nog bereiden dat, daar hadden we het idee van dat heeft niet de toekomst van de apotheker, de toekomst van de apotheker ligt er veel meer in om de producten die wij via de industrie verkrijgen die aan patiënten te geven en de patiënt goed te begeleiden voor het gebruik.

Dus wij stonden op dat kruispunt van wat doen we nou met onze eigen bereidingsruimte en we hebben er toen zelf voor gekozen want het is toch ook wel mooi dat die apotheker, wij dus, dat wij dat kunnen maken en dat wij gewoon kunnen zeggen uhm dit is een medicijn dat heeft toch wel iets heel erg uh ja bijzonders. Het was wel een moment dat we die keuze gemaakt hebben en ik ben er tot op vandaag ook heel erg blij mee.

Het begon eigenlijk al eind negentiger jaren dat we een verzoek kregen om een geneesmiddel te maken voor een kindje. En ik weet nog dat ik daar heel veel moeite voor had want ik kon de grondstoffen daarvoor niet bij de gewone farmacie kopen niet bij de groothandel, niet bij de farmaceutische grondstoffen leverancier. Uiteindelijk was mijn eer te na om het op te geven dus uiteindelijk ben ik terecht gekomen in de verfindustrie, heb ik daar de grondstof kunnen kopen, dat heb ik kunnen verwerken in een capsule, heb het aan die jongen gegeven en die jongen was nog pas 3-4 maandjes oud, de jongen leeft nog steeds en we weten nu dat het een heel succesvol geneesmiddel is voor orphan diseases, dat zijn hele zeldzame ziektes en dat is natuurlijk een enorm succes als je als apotheker iets kunt beteken dat je gewoon een nieuw geneesmiddel hebt gemaakt.

Ik denk dat er altijd behoefte zal zijn aan magistrale bereidingen. Het maatwerk, gewoon er zijn geen twee mensen hetzelfde. En we kunnen natuurlijk allemaal zeggen de gemiddelde man in Nederland is 1 meter 90 lang en 80 kilo maar we hebben uitzonderingen. En als die er dan zijn en ze hebben ook iets anders aan medicijnen nodig en het bestaat niet is het toch wel heel fijn dat er maatwerk geleverd kan worden door een apotheker. En dat verhaal van dat jongetje dat toen net geboren was, als we dat toen niet gemaak hadden, was die jongen dood gegaan, als we toen niet gewoon hadden gezegd we doen ons stinkende best om die stof waarvan ik toen niet wist wat het precies betekende en waar ik het moest krijgen als ik daar niet mijn best voor had gedaan, dan hadden we dat nieuwe medicijn nog niet gehad.

Het is ook wel een mooie manier om nieuwe dingen te ontwikkelen. En ik denk dat we dat moeten koesteren.

Joga Brouwers: We moeten het koesteren zegt Lebbink, maar dat is natuurlijk wel lastig, want dat vertelde hij natuurlijk ook nog toen we daar waren, als je er geen knaken voor krijgt.

Uit het onderzoek dat wij gedaan hebben, bleek dat de derde bedreiging van bereidingen een te lage vergoeding is voor het werk dat ze leveren.

Erik Frijlink: Tja dat is ook zo. Iemand als Paul Lebbink heeft dus prima begrepen dat het apothekerschap veel meer is dan doktertje spelen, maar ja, als je er geen geld voor krijgt.

Een apotheker krijgt 14 tot 20 euro, als je iets heel bijzonders is misschien eens een keer 100 euro, maar als je dan gaat kijken wat het kost om een bereiding te maken, je moet goed opgeleide apothekersassistenten hebben, je moet een volledig kwaliteitssysteem hebben voor je beheer en inkoop van grondstoffen, een bereidingsruimte, continue bijscholing, soms nog analyses, eindcontroles, dat kost allemaal geld en met de huidige vergoeding kan dat echt niet uit, dat is veel en veel te weinig.

Astrid Cornelisse: Ja en daarin ligt natuurlijk wel een rol voor de overheid want die heeft de hoogte van de vergoedingen bepaald, daar hebben ze voor gekozen en dat geldt natuurlijk voor alle geneesmiddelen.

Alle geneesmiddelen die jij en ik ook gebruiken uhm soms moet je daarvoor bijbetalen soms niet, soms wordt het vergoed, soms niet maar het punt hierbij is, dat een patiënt die aangewezen is op een magistrale bereiding, die kan gewoon niks anders die heeft gewoon geen enkel alternatief dan die magistrale bereiding. Dus als die niet vergoed wordt, dan heeft ie echt een probleem. Dat hebben we overgehouden aan het feit dat we een nieuwe vergoedingssystematiek hebben, uh dat kennen de meeste mensen wel van die beruchte 6 euro voor het eerste uitgiftegesprek en toen is ook bepaald dat er een speciaal tarief is voor bereidingen en daarbij komt ook nog eens dat er een verschil is tussen de vergoeding voor de magistrale bereiding en de bereiding door een grootbereiders.

Sandra Offeringa: Ik ben Sandra Offeringa, ik ben adviserend geneeskundige bij De Friesland Zorgverzekeraar en ik ben uitgenodigd voor dit gesprek, omdat ik deelnemer ben van de werkgroep doorgeleverde bereidingen, dus ik zit hier eigenlijk namens ZN.

Astrid Cornelisse: Even voor de duidelijkheid, dat is dus Zorgverzekeraars Nederland.

Offeringa kan dat verschil in vergoeding voor een magistrale bereiding en doorgeleverde bereiding van de grootbereiders goed uitleggen.

Sandra Offeringa: Nou bij een doorgeleverde bereiding declareert de apotheker rechtstreeks bij de zorgverzekeraar op een bepaald Z-index nummer, op een bepaalde code zeg maar. En dan kan de apotheker meteen zien in zijn systeem: dit wordt vergoed of dit wordt niet vergoed. Ten aanzien van magistrale bereiding is het zo, de apotheker declareert de grondstoffen en hij declareert ook een toeslag erop, dat is zijn maakloon zeg maar, maar de apotheker kan niet direct zien of het wel of niet voor vergoeding in aanmerking komt.

Astrid Cornelisse: Nee want dat weet de apotheker dus pas achteraf en dan ja dat kan ik me heel goed voorstellen, dan is zo’n apotheker elke keer benauwd of een magistrale bereiding nou wel of niet vergoed wordt. Een apotheker wil natuurlijk het beste voor zijn of haar patiënt maar ze lopen elke keer het risico dat de verzekering niet vergoed, dan moet de patiënt dus bijbetalen of het komt eigenlijk voor eigen rekening van die apotheker.

Erik Frijlink: Ja het is eigenlijk nog erger hoor, want stel dat een apotheker een nieuw product ontwikkeld dat beter werkt dan het industriële product dat bestaat of wat iets helemaal nieuwe biedt wat er nog helemaal niet is, dan weet zo’n apotheker ook niet of het vergoed wordt en die verzekeraars die zijn dan eigenlijk een soort rem, een soort sta in de weg voor de optimale therapie die je een patiënt zou kunnen bieden.

Joga Brouwers: Ja verzekeraars konden ook tot voorkort een paar keer per jaar besluiten wat ze konden vergoeden of niet en dan hadden patiënten geen mogelijkheid om naar een alternatief te zoeken en daaraan te wennen uh dus de Patiëntenfederatie heeft het initiatief genomen om op een bepaald moment per jaar, dat is in oktober, uh een lijst te publiceren, dus die maken de zorgverzekeraars waarop staat wat er vergoed wordt of niet dus dan kun je nog, dat is per 1 januari 2018 geldt die lijst dan, dan kun je, als jouw middel niet meer vergoed wordt, naar een ander middel uitkijken en daar aan gaan wennen.

Astrid Cornelisse: Ja dan hebben we het aan wat de grootbereiders maken toch?

Joga Brouwers: Ja die lijst is de lijst van vergoedingen voor grootbereiders en als daar dus jouw middel niet op staat, ben je echt wel de klos.

Bernd Arents: In 2017 is ureum uit het pakket gehaald wat echt desastreus is voor mensen met eczeem maar zeker voor kinderen met ichthyosis is het echt een ramp en omdat zeg maar de verzekeraar zegt dat iets niet farmacotherapeutisch rationeel is betekent dat ook dat een apotheker voor zijn eigen patiënt voor een eigen magistrale bereiding ook niet meer voor

vergoeding in aanmerking komt, dus is het voor die mensen geen enkele uitweg. om toch eigenlijk de zorg te krijgen waar zij het meeste baat bij hebben en als mensen dat dan zelf moeten gaan betalen gaat dat enorm in de papieren lopen juist omdat wij ontzettend grote hoeveelheden nodig hebben.

Corina Mos: Gezien alle bezuinigingen worden alle medicijnen die buiten een bepaalde budget vallen worden er uitgeknikkerd. Maar dat is een catastrofe voor ontzettend grote patiëntengroep. Kijk ik heb het geluk gehad met Sjoerd dat we een uroloog hadden, dokter Dik in het WKZ die zegt: ik schrijf als arts iets voor en ik wil dat deze jongen geen bijwerkingen heeft van de medicijnen die hij gebruikt.

Astrid Cornelisse: Ja dus even concluderend: de vergoedingen zijn een enorm probleem, heel weinig afstuderen hebben geleerd om te bereiden en elk jaar zijn er steeds minder apothekers die bereiden. Dus ja, ik denk dan dat we over 20 jaar gewoon zonder zitten, toch?

Joga Brouwers: Nou ja dat hebben we gevraagd aan wat de zorgverzekeraars daarvan vinden, de Patiëntenfederatie en de KNMP en de zorgverzekeraars zeiden op onze opmerking van nou dan dan hebben we gewoon geen bereiders meer, dit:

Sandra Offeringa: Zonder magistrale bereidingen kun je een patiënt niet optimaal behandelen. Dus ze zijn heel erg belangrijk in het behandel arsenaal van een patiënt, je kunt niet zonder.

Gerben Klein Nulent: Nee we kunnen zeker niet zonder, omdat ook de industrie niet altijd geïnteresseerd is om die producten die hard nodig zijn, om die te registreren omdat daar de markt te klein voor is dus er zal altijd maatwerk nodig zijn en er zal altijd gebruik gemaakt moeten worden van de kennis van de apothekers om die producten te bereiden.

Astrid Cornelisse: Ja, als laatste hoorde je dus weer Gerben Klein Nulent van de KNMP, de beroepsorganisatie. Natuurlijk vroegen we het dus ook aan de Patiëntenfederatie, dat is de koepel van patiëntenverenigingen. Je hoort directeur Dianda Veldman, want zij weet wel wat het betekent voor patiënten die een magistrale bereiding nodig hebben.

Dianda Veldman: Nou voor sommige mensen zijn die verschrikkelijk belangrijk, omdat er geen ander medicijn of geneesmiddel is en dat kan voor hun kwaliteit van leven belangrijk zijn of voor pijn, er zijn alle mogelijke redenen en als die bereidingen er niet meer zouden zijn dan voelen ze zich ziek en ellendig, zo simpel is het.

Erik Frijlink: En toch is het opmerkelijk. Iedereen vindt het belangrijk, de verzekeraars, de patiënten, de KNMP. Iedereen hoor je erover. Ik zou wel eens een oproep willen doen aan politiek en verzekeraars. Erken dat vakmanschap. Zorg dat mensen beter worden opgeleid, daar wordt het misschien ook nog goedkoper van. Hoef je je niet te verliezen in eindeloze protocollen en regelgeving. Nee, zorg ervoor dat je de goede mensen hebt, die je ook de mogelijkheden biedt om dat optimale geneesmiddel te bereiden. Daarnaast, en daar zou het ook nog wel beter kunnen, zou er een stuk coördinatie moeten plaatsvinden samen met betere regulering. Zet de KNMP, de academische ziekenhuizen, een paar grote ziekenhuizen, de grootbereiders, zet ze bij elkaar. Kom tot een systeem met in Nederland vijftien tot twintig bereidingsapotheken heb je ruim voldoende naast die 26 grootbereiders die we hebben en een aantal ziekenhuizen die bereiden. Daarmee zou je heel goed in Nederland alle magistrale bereiding kunnen doen en ook specifiek die patiënt optimaal kunnen helpen. Ik ben wel benieuwd wat de verzekeraars er van zouden vinden.

Joga Brouwers: Hebben we aan ze voorgelegd, Erik.

Sandra Offeringa: Ik heb nog geen vragen of klachten gehad dat patiënten niet in aanmerking kunnen komen voor een bereiding, maar als het aantal apotheken dat bereidt nog meer afneemt dan zal dat ergens een kritische grens gaan bereiken, dan zal landelijk bepaald moeten worden wat die kritische grens dan is aan bereidende apotheken.

Joga Brouwers: Ja, dat klopt. Dus, dat hebben we gehoord van anderen, er wordt een plan ontwikkeld. En de Patiëntenfederatie, die verwoordt dat zo.

Dianda Veldman: Nou ja wij vinden dat er een soort basisinfrastructuur moet zijn, dat er in regio’s redelijk dichtbij apothekers, ook voor patiënten te bereiken voor in geval van nood als ze een geneesmiddel kwijt zijn of op is of wat dan ook, spullen gemaakt worden en verkrijgbaar zijn.

Joga Brouwers: En de KNMP, dus de beroepsorganisatie van apothekers, komt later dit jaar met een strategische notitie.

Gerben Klein Nulent: Wat wij heel graag willen is dat het netwerk van 300 apotheken die bereiden niet minder wordt, eerder nog willen uitbreiden samen met de ziekenhuisapothekers en de grootbereiders om het netwerk in stand te houden waardoor we dat maatwerk ook in de toekomst kunnen blijven leveren.

Sandra Offeringa: Nou wij delen de zorg die de KNMP en de Patiëntenfederatie heeft ten aanzien van de beschikbaarheid en bereikbaarheid van bereidingen. Wij vinden dat voor alle verzekerden in Nederland magistrale bereidingen beschikbaar moeten blijven en daar zullen wij ons best voor doen als Zorgverzekeraars Nederland.

Astrid Cornelisse: Klinkt mooi, maar als ik hier nu zo zit en er iets over langer nadenk, zijn die regionale centra dan magistrale bereiders of grootbereiders? Waar passen ze precies in dit plaatje?

Hans Waals: Als voorzitter van de Vereniging Doorleverende Bereidingsapotheken kan ik alleen maar beamen dat het belangrijk is dat iedere patiënt toegang houdt tot individueel hoogwaardig maatwerk. Of dat van een lokale apotheek komt of een van onze leden is daarbij van ondergeschikt belang. Wij zijn van mening dat met de infrastructuur zoals die nu in Nederland aanwezig is wij iedere patiënt van een kwalitatief goed product snel kunnen voorzien.

Joga Brouwers: Dus Hans Waals van de Vereniging Doorleverende Bereidingsapotheken die denkt dat die regiobereiders, zoals de KNMP, de Patiëntenfederatie en de zorgverzekeraars een goed idee vinden, dat dat niet per se nodig is. Wat vind jij Erik?

Erik Frijlink: Tja, dat klinkt allemaal heel mooi, maar in tegenstelling tot wat Hans Waals zegt, gaat het helemaal niet zo goed. Coördinatie ontbreekt, regelgeving is vaag, de hele zaak staat onder druk. Niemand weet precies waar 'ie aan toe is. Wanneer praten we over een echte magistrale bereiding, wat misschien onder een laag kwaliteitssysteem kan worden uitgevoerd. Wanneer praat je over een bereiding voor 100 of 1000 patiënten? Duidelijk iets dat onder de circulaire zou vallen. Dat soort dingen, dat zou voor eens en voor altijd eens goed geregeld moeten worden. Want dan kunnen we onze patiënten van optimale medicijnen voorzien.

Joga Brouwers: We geven het laatste woord aan Paul Lebbink van de Transvaal apotheek in Den Haag.

Paul Lebbink: Er zijn bepaalde basisvoorzieningen die je in een maatschappij wil hebben en daarvan denk ik dat de bereiding door apothekers er ook eentje is.

Reporter Radio (KRO-NCRV)tel: 035-6719402 mail: joga.brouwers@kro-ncrv.nl en astrid.cornelisse@kro-ncrv.nl