Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la TB en Comunidades Asháninkas by Respira Vida

ESTUDIO DE VULNERABILIDADES Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA TUBERCULOSIS EN COMUNIDADES INDÍGENAS ASHÁNINKAS

INFORME FINAL Objetivo 1 TB - Octava Ronda

Perú - 2011

Catalogación hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas asháninkas: Informe Final / Fundación Cayetano Heredia. – Lima: Socios en Salud; 2011. 64 p,; ilus; tab.; graf. ESTUDIOS POBLACIONALES EN SALUD PÚBLICA / POBLACIÓN INDÍGENA / ESTUDIO DE VULNERABILIDAD / ESTUDIOS ECOLÓGICOS / MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA, TENDENCIAS / SALUD INDÍGENA / ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD / SERVICIOS DE SALUD COMUNITARIA, ORGANIZACIÓN & ADMINISTRACIÓN / EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA / TUBERCULOSIS, PREVENCIÓN & CONTROL / ANÁLISIS DE DATOS

Informe Final:

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas asháninkas © MINSA 2011 Ministerio de Salud Av. Salaverry 801, Jesús María Lima - Perú http://minsa.gob.pe webmaster@minsa.gob.pe Diseño de cubierta e interiores Maricel Gonzáles Dávila Diagramación e impresión Publimagen ABC S.A.C. Calle Collasuyo Nº 125, Lima 28 Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú: Nº 2011-07128 Tiraje: 1000 ejemplares

INFORME FINAL:

ESTUDIO DE VULNERABILIDADES Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA TUBERCULOSIS EN COMUNIDADES INDÍGENAS ASHÁNINKAS

MINISTERIO DE SALUD DEL PERÚ DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE TUBERCULOSIS (ESN-PCT)

FONDO MUNDIAL DE LUCHA CONTRA EL SIDA, LA TUBERCULOSIS Y LA MALARIA

Programa: “Haciendo la diferencia: Consolidando una respuesta amplia e integral contra la tuberculosis en el Perú” Octava Ronda – Primera Fase Objetivo 1 “Escalamiento de las acciones de prevención en TB en población general y en poblaciones de alta vulnerabilidad y expuestas a alto riesgo de infección tuberculosa” Actividad 1.5 "Prevención de TB en Poblaciones Indígenas"

PATHFINDER INTERNATIONAL Receptor Principal

SOCIOS EN SALUD Sub Receptor Objetivo 1

La investigación de esta publicación estuvo a cargo de la consultora Fundación Cayetano Heredia. gracias al auspicio de la Octava Ronda del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. Programa: “Haciendo la diferencia: Consolidando una respuesta amplia e integral contra la Tuberculosis en el Perú"

Contenido 1. RESUMEN EJECUTIVO

2. MARCO TEÓRICO Y JUSTIFICACIÓN

3. OBJETIVOS Y METODOLOGÍA

3.1. OBJETIVOS 3.2. METODOLOGÍA 4. RESULTADOS 4.1. TRABAJO DE CAMPO 4.2. SUBESTUDIO DE LOS SUJETOS ASHÁNINKAS AFECTADOS POR TUBERCULOSIS 4.3. SUBESTUDIO DE LA RESPUESTA DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN LAS COMUNIDADES ASHÁNINKAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS 4.4. SUBESTUDIO ECOLÓGICO: ANÁLISIS ECOLÓGICO EN LOS DISTRITOS 4.5. SUBESTUDIO DE LAS COMUNIDADES DE DONDE PROCEDEN SUJETOS ASHÁNINKAS: RESULTADOS DEL COMPONENTE CUANTITATIVO 4.6. SUBESTUDIO DE LAS COMUNIDADES DE DONDE PROCEDEN SUJETOS ASHÁNINKAS: RESULTADOS DEL COMPONENTE CUALITATIVO

14 14 22 22 23 34 36 38 41

5. LA PREVALENCIA E INCIDENCIA BRUTAS Y ESTANDARIZADAS

6. MAPAS Y PUNTOS DE GEOREFERENCIACIÓN DE CASOS

6.1. PUNTOS DE GEOREFERENCIACIÓN DE CASOS ASHÁNINKAS CON TUBERCULOSIS 7. CONCLUSIONES 7.1. PREVALENCIA E INCIDENCIA 7.2. FACTORES DE RIESGO Y VULNERABILIDAD 7.3. GEOREFERENCIACIÓN 8. BIBLIOGRAFÍA

54 58 58 58 59 62

RESUMEN EJECUTIVO

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas asháninkas

1. Resumen ejecutivo Objetivos Describir los aspectos epidemiológicos de la tuberculosis (TB) entre pobladores asháninkas del Perú, para los años 2008 y 2009; establecer la prevalencia e incidencia de TB en la población asháninka del Perú; analizar los factores de riesgo y de vulnerabilidad frente a esta infección y georeferenciar los establecimientos de salud que atienden a la población asháninka afectada por TB.

Metodología El criterio de selección empleado fue considerar aquellos distritos con más del 10% de la población que durante el Censo Nacional del INEI – 2007 declaró tener el asháninka como idioma materno, con esto se logró incluir al 59,32% de los asháninkas del Perú, ubicados en seis distritos: Río Tambo y Río Negro en Junín; Puerto Bermúdez en Pasco y Raymondi, Tahuania y Yurua en Atalaya. El estudio fue de tipo retrospectivo observacional, utilizando información secundaria de los establecimientos de salud ubicados en los distritos incluidos, se visitó todos aquellos que reportaran, al menos, un caso de TB durante el año 2008, estos fueron 38 en total, ninguno en el ámbito del distrito de Yurua. En cada establecimiento fue el personal de salud el que identificó a los sujetos afectados que eran asháninkas, usando el criterio de idioma materno o de comunidad de procedencia. Para lograr el objetivo final se diseñaron cuatro subestudios: características clínicas y epidemiológicas de los sujetos asháninkas afectados por TB; respuesta de los servicios de salud que atienden a las comunidades asháninkas afectadas por TB; características de las comunidades de donde proceden los sujetos asháninkas y un estudio ecológico basado en los casos encontrados por distrito.

Resultados Se identificaron un total de 86 casos de TB en asháninkas, de estos, el 91,5% (75/82) fueron casos recién diagnosticados y 8,5% (7/82) fueron recaídas. El 51,2% (44/86) fueron varones, la mayor proporción de casos se encontró en el grupo de edad de 21 – 40 años 44,6% (37/64); la mayoría tenía como estado civil conviviente, 60,9% (39/64); el 48,4% (31/64) refirió haber realizado estudios primarios, seguido del 39,1% (25/64) que era analfabeto. La principal ocupación fue la de agricultor independiente con 53% (35/66), y el 64,2% (43/67) residía en una comunidad diferente a donde se ubicó el puesto de salud. El 96,3% (77/80) de los casos fueron de localización pulmonar y el 3,8% (3/80) extrapulmonar. El 97,6% (80/82) tuvo un frotis positivo al momento de ingresar al tratamiento y el 6,8% (4/59) tuvo estudio radiográfico. El 53,8 % (21/39) de los sujetos fue diagnosticado dentro de los dos días de captado como sintomático respiratorio y el 45,9% (6/37) inicia tratamiento dentro de los primeros ocho días de ser captado como sintomático respiratorio. Dentro de los factores de riesgo explorados para enfermedad e infección, los más frecuentes fueron: antecedente de VIH el 11,8% (2/17) y contacto con otro paciente con TB el 27,8% (22/79). El 91,3% (73/80) recibió el esquema I, siendo la condición de egreso más frecuente la de curado con 93,4% (71/76), fallecido 3,9% (3/76) y abandono 2,6% (2/76). No se encontraron casos de TB MDR (multidrogo resistente) ni XDR (extremadamente resistente). De los 86 sujetos, 36 tuvieron estudio de contactos (41,8%), siendo estos mayormente intradomiciliarios 85,7% (162/189). La edad promedio de los contactos fue de 16,6 años, siendo la mediana de 11 años. La mayoría de los contactos menores de 15 años recibió y completó la profilaxis 87,8% (108/123). Se visitaron 35 de los 38 establecimientos programados, esto debido a las dificultades de acceso geográfico, el tiempo para acceder y por labores extras que tenía el personal de salud; sin embargo, se logró completar la información para los 38 establecimientos, usando entrevistas con el personal de salud y revisión de información en las cabeceras de microrredes. El 47,4% (18/38) de los establecimientos cuenta con personal médico, aunque la mayoría tiene personal técnico -92,1% (35/38). Ninguno cuenta con asistenta social y solo dos tienen sicólogo. La mayoría tiene

Resumen ejecutivo promotores de salud -92,1% (35/38)-, siendo en su mayoría nativos asháninkas -74,3% (25/35). El personal técnico es el mejor calificado en el idioma asháninka, así el 15,8% (6/38) es nativo asháninka, mientras que el 39,5 % (15/38) aprendió el idioma a un nivel básico. El costo que con más frecuencia asume el paciente es el pasaje, el diagnóstico, el tratamiento y la derivación 63,2% (24/38); por otro lado los sujetos asháninkas con tuberculosis están incluidos en el Programa de Alimentación y Nutrición para el Paciente Ambulatorio con Tuberculosis y Familia (PANTBC), y al Seguro Integral de Salud. El estudio ecológico indica que el perfil de la población asháninka se caracteriza por presentar más posibilidades de habitar en viviendas hacinadas y por tener una mayor proporción de mujeres analfabetas, mientras que el modelo final identificó a la proporción de población asháninkas como la más importante vinculada a los casos dentro del distrito. El estudio de las comunidades indica que las principales actividades económicas son la agricultura, la pesca y la artesanía, también refieren que en los últimos cinco años han llegado a nueve de las veintidós comunidades evaluadas con un total de 71 personas, quienes procedían de las siguientes regiones: Ayacucho, Junín, Lima, Loreto, Pasco y Ucayali. Respecto a la migración hacia otros lugares, trece comunidades reportan para los últimos cinco años que 136 habitantes dejaron la comunidad, en algunos casos se trató de familias enteras, la principal razón fue trabajo en el campo, seguido de estudios; de estos, la mayoría ya no retornó más. La alimentación de los pobladores sigue dependiendo de los recursos naturales que encuentran en su entorno, la cual es fundamentalmente a base de masato (bebida de yuca), la pesca y la caza; actividades que se ven afectadas por el clima y sus variaciones. La época durante y después del conflicto armado en esta zona es reconocida como la de mayor influencia en la migración, actualmente ésta se da principalmente por motivos familiares y de trabajo o estudios. La migración durante el mencionado período de violencia política fue de gran impacto para esta población, por ello existe la creencia de que puede haber contribuido a la aparición de casos de TB en las comunidades (sobre todo la zona del Ene). Las prevalencias brutas y estandarizadas (método directo usando la población total de los distritos) para el año 2008 y 2009 fueron de 136, 91 x 100 000 hab. y 107,94 x 100 000 hab. respectivamente; mientras que para el año 2009 las prevalencias brutas y estandarizadas fueron de 131,93 x 100 000 hab. y 99,98 x 100 000 hab.

Conclusiones El perfil del sujeto asháninka con tuberculosis indica que se trata de un varón entre 20 y 40 años, agricultor independiente, con nivel de estudios primario, con hijos menores de 19 años y con una tuberculosis pulmonar BK (+); el VIH es un factor de riesgo presente en esta población. Los establecimientos de salud que atienden a la población asháninka con TB, en su mayoría, son puestos de salud sin médico, cuentan únicamente con personal técnico que en algunos casos es indígena. La fijación de la muestra de esputo se realiza en la mayoría de los establecimientos, pero solo un tercio procesa BK y casi ninguno tiene facilidades para realizar radiografías. Los costos de diagnóstico, tratamiento, derivación y radiografía deben ser asumidos por los pacientes en el 63,2% de los establecimientos evaluados. Los pobladores de esta zona mantienen un estilo de vida tradicional, con una alimentación que depende de los recursos naturales, de la pesca y la caza, por lo que los fenómenos naturales como sequías e inundaciones tienen un efecto negativo en su alimentación. La época de la violencia política fue de gran impacto para esta población en términos de migración, y existe la creencia de que puede haber contribuido a la aparición de casos de TB en las comunidades (sobre todo la zona del río Ene). Los promotores de salud cumplen una función importante en la vigilancia y seguimiento del tratamiento, sin embargo, no es claro que hayan recibido un entrenamiento adecuado para ello.

MARCO TEÓRICO Y JUSTIFICACIÓN

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas asháninkas

2. Marco teórico y justificación En toda América, el Perú es uno de los doce países priorizados por el Plan Regional de Tuberculosis 2006– 2015 de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), situación basada en criterios epidemiológicos, económico - sociales y factores de riesgo para la adquisición de tuberculosis (TB). Así, para el año 2006, el número total de casos de TB notificados en la región fue de 235 816 casos (26,2 casos x 100 000 habitantes, aproximadamente 3% de los casos a nivel mundial) la mitad de estos correspondieron a Brasil y Perú (1). A nivel nacional, se ha establecido el Plan Estratégico Multisectorial de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis en el Perú 2010 – 2019 (PEM TB), que busca disminuir progresiva y sostenidamente la incidencia y morbimortalidad por tuberculosis así como sus repercusiones sociales y económicas, de manera que para el año 2019 alcancemos una incidencia de TBP-FP (tuberculosis pulmonar frotis positivo) menor de 40 casos por 100 000 hab. El PEM TB (2) indica que para el año 2007 la tasa de morbilidad por TB fue de 122,8 casos x 100 000 habitantes, con un total de 34 860 casos a nivel nacional. Las regiones costeras son quienes más casos aportan con el 78,5% de la morbilidad total estimada para el año 2007; mientras que los de la sierra y ceja de selva, el 13,9% y 7.5% respectivamente. Destacan Lima y Callao, por ser los responsables de más del 50% del total de la morbilidad. Esta marcada concentración de casos en zonas costeras frente a sierra y selva, puede ser explicada entre otras cosas por una menor intensidad de búsqueda de sintomáticos respiratorios en zonas de difícil acceso geográfico (la sierra y la selva), así como por las diferencias culturales que harían que la población retrase la busque de atención en el sistema de salud formal y finalmente a que la calidad de los servicios no sea tan buena como en las zonas costeras(2). De otro lado la migración desde zonas del interior del país hacia la costa tiene implicancias en salud pública, como lo evidencia un reciente estudio(3) que menciona que las poblaciones migrantes de zonas de baja incidencia como la región andina, a zonas costeras con alta incidencia de tuberculosis, podría ser un factor que contribuiría a elevar las tasas en estas zonas, debido a sus particulares características socio-económicas, culturales y estilos de vida propios de su zona de origen. Estas poblaciones se constituyen en un grupo vulnerable a enfermar por tuberculosis en las zonas a donde migran, desde donde además, podrían contribuir a la diseminación de la infección al retornar a su lugar de origen. Es justamente en las zonas de sierra y selva donde se ubica la mayoría de los pueblos indígenas de nuestro país, en el caso de los pueblos amazónicos más del 80% ubicados en zonas rurales, con tasas de pobreza total y extrema de 81% y de 41% respectivamente(4) y con un perfil de salud caracterizado por altos índices de mortalidad infantil, elevados niveles de desnutrición infantil y presencia de enfermedades infectocontagiosas e inmunoprevenibles(5). A la fecha, no existe un informe oficial sobre morbimortalidad diferenciada por pertenencia étnica, lo cual dificulta establecer cómo la TB y otras enfermedades afectan a los pueblos indígenas. Sin embargo, existe un reporte(6) sobre TB el cual menciona que de los 34 534 casos de TB reportados en el año 2008, 702 correspondían a pobladores indígenas, con un mayor número de casos entre los quechuas (417/702; 59,4%), seguido de los indígenas amazónicos (201/702; 28,6%) y de estos últimos, la mayoría fueron Asháninkas (66/201; 32,8%). No obstante, este estudio no brinda detalles de las características clínicas, factores de riesgo y de los servicios de salud que atienden a estas poblaciones. Ente este contexto de escasa información sobre cómo la TB afecta a los pobladores indígenas el Perú se propone realizar una serie de estudios para los pueblos quechuas, aymaras y asháninkas. El presente documento se ocupa de este último caso.

OBJETIVOS Y METODOLOGÍA

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas asháninkas

3. Objetivos y metodología 3.1. Objetivos 1. Establecer la prevalencia e incidencia de la tuberculosis en la población asháninka para los años 2008 y 2009. 2. Identificar la vulnerabilidad y los factores de riesgo de los pobladores asháninkas, para contagiarse con la tuberculosis. 3. Georeferenciar los establecimientos de salud (EE.SS.) de donde proceden los casos de TB asháninkas.

3.2. Metodología 3.2.1. Población y marco muestral Los asháninkas representan el grupo étnico más numeroso de nuestro país y, al igual que otras etnias amazónicas, su acceso a los servicios de salud es limitado(7). Su principal actividad económica es la agricultura, con productos como la yuca, el plátano, el maíz y algunos frutales. Adicionalmente, desarrollan la agricultura comercial del café y el achiote la cual ha logrado un importante avance en este pueblo. También se dedican a la caza, la pesca y la extracción de madera(8). Respecto a salud, predominan elevadas tasas de mortalidad materna e infantil; entre los niños existe una elevada prevalencia de enfermedades diarreicas, respiratorias y desnutrición crónica(9), mientras que en los adultos se encuentran infecciones como fiebre amarilla, tuberculosis y malaria, además de accidentes y violencia entre los varones. Según el último censo nacional del año 2007(10), en el Perú hay 67 724 habitantes que refieren tener como lengua materna el asháninka lo que representa un 0,25% de la población peruana (67 724/2 741 2157) (Tabla 1). Para establecer el marco muestral se tomaron en cuenta dos aspectos:

• Que la metodología use como criterio la lengua materna, a fin de seleccionar distritos con más del 50% de población que tenga como lengua materna el asháninka. • Lograr abarcar la mayor cantidad de población asháninka. La población asháninka aunque está distribuida a lo largo de todas las regiones del país (Tabla 1), se encuentra más concentrada en algunas zonas, tal es el caso de la selva central (Junín, Pasco y Ucayali), pero solo en un distrito son más del 50%, por lo que se bajó el punto de corte usando una definición operacional de distrito asháninka como aquel que tuviera más de 10% de población cuya lengua materna era el asháninka según el último censo nacional. Se elaboró una lista de distritos con población asháninka según el Censo Nacional XI Población y VI de Vivienda de 2007, de estos solo seis tenían más de 10% de población cuya lengua materna fue el idioma asháninka (Tabla 2). Con esta definición se estimó abarcar el 59, 32% de los asháninkas del Perú (Figura 1).

Objetivos y metodología TABLA 1

POBLACIÓN CON IDIOMA MATERNO ASHÁNINKA A NIVEL NACIONAL1 Departamento

Total

Asháninka

% de asháninkas del departamento

% asháninka del total

Junín

1 225 474

37 072

3,03

54,74

Ucayali

432 159

16 246

3,76

23,99

Pasco

280 449

6 224

2,22

9,19

Cusco

1 171 403

2 968

0,25

4,38

Lima

8 445 211

1 834

0,02

2,71

Huánuco

762 223

693

0,09

1,02

Puno

1 268 441

641

0,05

0,95

Ayacucho

612 489

278

0,05

0,41

Callao

876 877

205

0,02

0,30

Arequipa

152 303

181

0,02

0,27

Loreto

891 732

164

0,02

0,24

La Libertad

1 617 050

148

0,01

0,22

Cajamarca

1 387 809

138

0,01

0,20

Lambayeque

1 112 868

128

0,01

0,19

Piura

1 676 315

125

0,01

0,18

Ica

711 932

114

0,02

0,17

San Martín

728 808

0,01

0,14

Tacna

288 781

0,03

0,13

Ancash

1 063 459

0,01

0,13

Huancavelica

454 797

0,02

0,12

Apurímac

404 190

0,02

0,09

Moquegua

161 533

0,03

0,08

Amazonas

375 993

0,01

0,07

Madre de Dios

109 555

0,03

0,04

Tumbes

200 306

0,01

0,04

Total

27 412 157

67 724

0,25

1,00

TABLA 2

DISTRITOS CON MÁS DE 10% DE POBLACIÓN ASHÁNINKA 2

% de asháninkas de la población total de asháninkas del Perú

Departa mento

Provincia

Distrito

Total

Junín

Satipo

Río Negro

25 981

3 008

11,58

4,44

Asháninka

Junín

Satipo

Río Tambo

32 575

17 281

53,05

25,52

Pasco

Oxapampa

Puerto Bermúdez

23 028

5 977

25,96

8,83

Ucayali

Atalaya

Raymondi

28 348

11 100

39,16

16,39

Ucayali

Atalaya

Tahuanía

7 284

1 999

27,44

2,95

Ucayali

Atalaya

Yurúa

1 631

807

49,48

1,19

118 847

40 172

33,80

59,32

Total 1

% de asháninkas de la población total del distrito

Fuente: INEI, Censo de Población y Vivienda 2007 Fuente: INEI, Censo de Población y Vivienda 2007

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas asháninkas FIGURA 1

DISTRITOS SELECCIONADOS PARA EL ESTUDIO CON MÁS DE 10% DE POBLACIÓN CUYA LENGUA MATERNA ES EL ASHÁNINKA PERÚ: Distritos Seleccionados (>10% Asháninkas) Población Perú: 27’ 412, 157

100%

Tahuania Raymondi Río Negro Yurua

Población asháninka Total: 67, 724 hab

Puerto Bermudez

0.25%

Río Tambo

Población asháninkas Incluida: 40, 172 hab Regiones del Perú Distritos con Población Idioma Asháninka > 10 % Distritos del Perú

59,32% del total de asháninkas

Como segundo paso, a partir de este marco muestral se definieron como unidades de muestreo a todos los establecimientos de salud (EE.SS.) que según los datos de la Estrategia Sanitaria de Control y Prevención de la TBC (ESN PCT) notificaron al menos un caso de TB frotis (+) ubicados en estos distritos en el año 2008; esto resultó en 38 EE.SS. en cinco de los seis distritos seleccionados previamente (Tabla 3). Considerando que estas unidades de muestreo eran afrontables con el presupuesto, no fue necesario establecer una muestra y se trabajó en todas ellas. Para cumplir los objetivos de investigación se plantearon realizar cuatro subestudios:

• Subestudio de los miembros de las comunidades asháninkas afectadas por tuberculosis. • Subestudio de la respuesta de los servicios de salud que atienden a comunidades asháninkas afectadas por tuberculosis. • Subestudio ecológico. • Subestudio de las comunidades. TABLA 3

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD QUE TIENEN AL MENOS UN CASO DE TUBERCULOSIS EN LOS DISTRITOS SELECCIONADOS3 CASOS TBPFP 2008

DISA

PROVINCIA

DISTRITO

TIPO

ESTABLECIMIENTO

CASOS

JUNÍN

SATIPO

RÍO NEGRO

P.S.

ALTO PITOCUNA

JUNÍN

SATIPO

RÍO NEGRO

P.S.

AOTI

JUNÍN

SATIPO

RÍO NEGRO

P.S.

PITOCUNA

JUNÍN

SATIPO

RÍO NEGRO

P.S.

RIO CHARI ALTO

JUNÍN

SATIPO

RÍO NEGRO

P.S.

RIO NEGRO

Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de TBC - 2008

Objetivos y metodología

CASOS TBPFP 2008 DISA

PROVINCIA

DISTRITO

TIPO

ESTABLECIMIENTO

CASOS

JUNÍN

SATIPO

RÍO NEGRO

P.S.

SHABASHIPANGO

JUNÍN

SATIPO

RÍO NEGRO

P.S.

UNIÓN CAPIRI

JUNÍN

SATIPO

RÍO NEGRO

P.S.

VILLA CAPIRI

JUNÍN

SATIPO

RÍO TAMBO

P.S.

BOCA CHEMBO

JUNÍN

SATIPO

RÍO TAMBO

P.S.

CAPERUSIA

JUNÍN

SATIPO

RÍO TAMBO

P.S.

CUSHIRENI

JUNÍN

SATIPO

RÍO TAMBO

P.S.

CUTIVIRENI

JUNÍN

SATIPO

RÍO TAMBO

P.S.

FE Y ALEGRIA LA PRIMAVERA

JUNÍN

SATIPO

RÍO TAMBO

P.S.

IMPANEKIARI

JUNÍN

SATIPO

RÍO TAMBO

P.S.

OVIRI

JUNÍN

SATIPO

RÍO TAMBO

P.S.

POYENI

JUNÍN

SATIPO

RÍO TAMBO

C.S.

PUERTO OCOPA

JUNÍN

SATIPO

RÍO TAMBO

P.S.

PUERTO ROCA

JUNÍN

SATIPO

RÍO TAMBO

P.S.

QUEMPIRI

JUNÍN

SATIPO

RÍO TAMBO

P.S.

QUITENI

JUNÍN

SATIPO

RÍO TAMBO

P.S.

SAN MIGUEL DE OTICA

JUNÍN

SATIPO

RÍO TAMBO

P.S.

SAN VICENTE DE CANAAN

JUNÍN

SATIPO

RÍO TAMBO

P.S.

SANTA ROSITA DE SHIRINTIARI

JUNÍN

SATIPO

RÍO TAMBO

P.S.

SHEVOJA

JUNÍN

SATIPO

RÍO TAMBO

P.S.

VALLE ESMERALDA

PASCO

OXAPAMPA

PUERTO BERMÚDEZ

C.S.

CIUDAD CONSTITUCION

PASCO

OXAPAMPA

PUERTO BERMÚDEZ

P.S.

LORENCILLO I

PASCO

OXAPAMPA

PUERTO BERMÚDEZ

C.S.

PUERTO BERMUDEZ

PASCO

OXAPAMPA

PUERTO BERMÚDEZ

P.S.

QUIRISHARI

PASCO

OXAPAMPA

PUERTO BERMÚDEZ

P.S.

SAN PABLO

PASCO

OXAPAMPA

PUERTO BERMÚDEZ

P.S.

SANTA ROSA DE CHIVIS

PASCO

OXAPAMPA

PUERTO BERMÚDEZ

P.S.

UNIÓN SIRIA

UCAYALI

ATALAYA

RAYMONDI

C.S.

ATALAYA

UCAYALI

ATALAYA

RAYMONDI

P.S.

MALDONADILLO

UCAYALI

ATALAYA

RAYMONDI

P.S.

MAPALCA

UCAYALI

ATALAYA

RAYMONDI

P.S.

UNINI

UCAYALI

ATALAYA

TAHUANIA

P.S.

BOLOGNESI

UCAYALI

ATALAYA

TAHUANIA

P.S.

NUEVA ITALIA

Total de casos

3.2.2. Subestudio de los sujetos asháninkas afectados por tuberculosis • Objetivo: identificar a los sujetos afectados por TB que pertenecen al pueblo asháninka y determinar sus características demográficas, clínicas y de tratamiento. • Población objetivo: pacientes afectados con tuberculosis que son asháninkas y que han acudido a recibir tratamiento en los 38 establecimientos definidos anteriormente. • Diseño del estudio: estudio transversal retrospectivo, empleando información que existe en los establecimientos de salud sobre los casos de tuberculosis en tratamiento para los años 2008 y 2009. • Muestreo: no se realizó muestreo y se obtuvo información de los sujetos en los 38 EE.SS. (Tabla 2).

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas asháninkas

• Recolección de información, instrumento y fuentes de información: en los EE.SS. identificados se entrevistó al personal de salud a fin de completar una encuesta que permitió identificar los casos totales de TB en tratamiento en los años 2008 y 2009, luego se le pidió al personal de salud que identifique aquellos que eran asháninkas. Para estos casos se completó otra ficha en la que se consolidó información sociodemográfica, clínica, epidemiológica, de tratamiento, comorbilidades, evolución y desenlace del tratamiento y estudio de contactos. Se usaron las siguientes fuentes de información: entrevista al personal de salud, revisión del libro de registro y seguimiento, el libro de sintomáticos respiratorios, la historia clínica del paciente y la tarjeta de tratamiento (11). Para definir si el caso era o no asháninka se usó uno o dos de los siguientes criterios: -- Territorio: reside en una comunidad que es nativa asháninka según la información que maneja el personal del EE.SS. -- Idioma: idioma materno que el personal de salud refiere o sabe que habla el sujeto. • Análisis de datos: se realizó un análisis univariado de frecuencias de la información recolectada, usando el programa SPSS 18.0 y el Excel 2007. • Limitaciones: debido a que no se recogió información en el campo, la información recolectada tendrá los siguientes sesgos: -- Podrían haber casos de TB en sujetos asháninkas que procedan de las comunidades dentro de la jurisdicción de los EE.SS. donde se recopilaron datos que no se han diagnosticado o que no se atiendan en estos EE.SS. -- Podrían existir EE.SS. que ofrezcan mejores o peores servicios, con mayor o menor intensidad de búsqueda de casos y no tenemos una muestra representativa de estos. -- La definición de asháninka no es por autoidentificación, lo cual puede incrementar o disminuir los casos.

3.2.3. Subestudio de la respuesta de los servicios de salud en las comunidades asháninkas afectadas por tuberculosis • Objetivo: evaluar la respuesta de los establecimientos de salud en función de la calidad de atención, infraestructura, recursos humanos, personal que hable o no el idioma indígena, horarios de atención y capacitaciones recibidas por el personal. • Población objetivo: la población objetivo en este caso es el personal de salud y el mismo EE. SS. • Diseño del estudio: estudio transversal retrospectivo usando una encuesta validada, que consolide la información que brinde el personal de salud, a fin de completar los indicadores construidos sobre: calidad de atención, adecuación intercultural, captación de casos, facilidades para la atención y el diagnóstico de casos de TB, capacitación del personal, materiales y campañas educativas. • Muestreo: no se realizó muestreo y se obtuvo información de los 38 EE. SS. (Tabla 3). • Recolección de información, instrumento y fuentes de información: se entrevistó al responsable del EE. SS. y al encargado del PCT a fin de completar una encuesta. • Análisis de datos: descripción de los indicadores: calidad de atención, adecuación intercultural, captación de casos, facilidades para la atención y el diagnóstico de casos de TB, capacitación del personal, materiales y campañas educativas. Se usó el programa Excel 2007.

3.2.4. Subestudio ecológico • Objetivo: determinar si variables como la pobreza, el hacinamiento, la densidad poblacional y la nutrición se relacionan con el número de casos de tuberculosis en la población asháninka. • Población objetivo: casos de TB en los distritos con más de 10% de población con lengua materna Asháninka. • Diseño del estudio: estudio ecológico. • Recolección de información, instrumento y fuentes de información: se usará información de casos encontrados en el subestudio 1 además de los datos del censo 2007 del INEI y FONCODES. • Análisis de datos: la regresión de Poisson , usando Stata versión 10.0

Objetivos y metodología

3.2.5. Subestudio de las comunidades de donde proceden sujetos asháninkas • Objetivo: describir las características de las comunidades asháninkas afectadas por tuberculosis en los aspectos socioeconómicos, de estilos de vida y migración. • Población objetivo: líderes y personas clave de las comunidades de donde proceden los casos de tuberculosis. • Diseño del estudio y muestra: estudio cualitativo y cuantitativo. -- Cuantitativo: estudio transversal que identifique características socioeconómicas de las comunidades de donde proceden los casos de TB en asháninkas en las zonas visitadas. Se entrevistó a los líderes de las comunidades afectadas con casos de TB en asháninkas que se encontraban presentes al momento de la visita de campo. Se usó una encuesta validada. -- Cualitativo: se diseñó una guía de preguntas para ser aplicada a los líderes, ello permitió explorar los hábitos de alimentación en las comunidades asháninkas, los patrones de migración interno y externo (destino, frecuencia, temporalidad y motivo), las percepciones de la comunidad en torno a la tuberculosis, las actividades económicas de las comunidades y la percepción sobre la situación de la comunidad, en torno a la educación, vivienda y FODA. La selección de las comunidades fue propositiva y abarcó las tres regiones trabajadas (Junín, Ucayali y Pasco), se eligió a los líderes de las comunidades con casos de TB ubicadas a, máximo, seis horas de camino. • Análisis de datos: análisis univariado de las actividades económicas, presencia de servicios públicos, acceso geográfico al EE.SS., entre otros. Al terminar el trabajo de campo, se realizó la trascripción de las entrevistas y su análisis por codificación, se elaboró un resumen analítico de cada una de ellas, de acuerdo con la temática de la guía.

RESULTADOS

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas asháninkas

4. Resultados 4.1. Trabajo de campo El trabajo de campo se realizó entre el 8 y el 27 de febrero. Se visitaron 35 de los 38 EE.SS. programados en los distritos de Río Negro y Río Tambo en Junín, Tahuania y Raymondi en Ucayali y Puerto Bermúdez en Pasco. La información de los otros tres EE.SS. se recolectó directamente del personal de salud, las razones para no visitar estas zonas fueron:

• P.S. Caperucia: durante la planificación de rutas, se informó que Caperucia era una comunidad peligrosa4 y que de llegar a la comunidad lo más probable era que no se iba a permitir el ingreso. Se entrevistó al personal de salud en Puerto Ocopa. • P.S. Mapalcay Unini: dado que la Red Atalaya programó una capacitación para el personal de salud en el momento en el que se realizaba el trabajo de campo en Atalaya y el tiempo que demandaba su visita (de tres a cuatro horas desde Atalaya), se decidió comunicarse por radio, solicitando bajar la información necesaria para el llenado completo de las encuestas. En Atalaya se pudo encontrar al personal y se obtuvieron los datos directamente. En ningún caso, la información del paciente se encontraba completa porque los registros no estaban correctamente llenados y, en algunos casos, la información no estaba consignada ni en el libro de sintomáticos respiratorios ni en el libro de muestras para investigación bacteriológica de tuberculosis. En los casos de falta de registros, la cantidad de sintomáticos respiratorios captados y aquellos con BK positivo, se obtuvieron de los informes operacionales. Fue frecuente que las historias clínicas de pacientes con TB no se encontraran, ya sea por extravío o por una nueva disposición de las historias de los pacientes en fichas familiares. La tarjeta de control de asistencia y administración de medicamentos con esquema uno o dos y la entrevista de enfermería fueron las fuentes de las que se obtuvo la mayor cantidad de información del sujeto con TB, ya que en la mayor parte de los establecimientos se encontraban correctamente llenos. Las fichas de evaluación médica no estaban totalmente llenas y obviaban datos como estado civil, ocupación, grado de instrucción, estado de vivienda, datos de residencia, procedencia, consumo de alcohol, cigarros u otras drogas; tampoco se profundizaba en los antecedentes médicos. La gran mayoría de los casos no contaba con una evaluación social. Se establecieron cuatro rutas de trabajo y tres brigadas de intervención (Tabla 4). La brigada estaba compuesta por un supervisor que era un médico, una enfermera o por ambos, un encuestador que era un técnico o un enfermero, un facilitador indígena y un antropólogo. Se realizaron coordinaciones con las diferentes organizaciones indígenas AIDESEP (Asociación Interétnica de Desarrollo de la Selva Peruana) en Lima, con ARPI (Asociación Regional de Pueblos Indígenas de la Selva Central), CONAP (Confederación de Nacionalidades Amazónicas del Perú), FECONABP (Federación de Comunidades Asháninkas del Bajo Perené), y con UNAY (Unión de Naciones Asháninkas y Yaneshas) (Anexo 1). TABLA 4

RUTAS DE INVESTIGACIÓN Rutas

Distritos

Número de EE. SS.

Río Ene-Río Tambo

Río Tambo

Río Negro

Atalaya

Raymondi

Tahuania

Puerto Bermúdez

Esto no fue claro. Sin embargo, al parecer la población no permite el ingreso de foráneos, aunque procedan del sector salud.

Síntesis de los resultados Se coordinó con las autoridades de salud y los jefes de redes (Satipo, Oxapampa) y microrredes (Río Negro y Puerto Ocopa en Junín; y Ciudad Constitución y Puerto Bermúdez en Pasco) usando las cartas de la ESN PC TB, para que brinden las facilidades y ayuden a comunicar la llegada a las comunidades.

4.2. Subestudio de los sujetos asháninkas afectados por tuberculosis • Características generales Se identificaron 86 asháninkas con TB. De estos, la mayoría estuvieron en tratamiento durante el año 2008 y fueron identificados, principalmente, por idioma materno. Se evidencia una ausencia de fuentes de información hasta en un 19,8% (Tabla 5). TABLA 5

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS SUJETOS ASHÁNINKAS CON TUBERCULOSIS Característica

N= 86 n

2008

64,0%

2009

36,0%

Idioma materno

61,6%

Procede de una comunidad nativa

30,2%

Ambos

8,1%

Presente

80,2%

No se encuentra

19,8%

Presente

87,2%

No se encuentra

12,8%

Año de tratamiento

Es indígena por

Tarjeta de tratamiento

Historia clínica

• Características demográficas La mayoría de sujetos fueron varones 51,2% (44/86), de estado civil conviviente 60,9% (39/64); la edad afectada más frecuente fue la de 21 a 40 años con 44,6% (37/83), la mayoría era agricultor independiente 53% (35/66), de estado civil conviviente 60,9% (39/64) y procedía de una comunidad diferente de donde se ubicaba el establecimiento de salud. Casi el 90% reportó tener hijos, la mayoría menores de 19 años (Tabla 6 y Figura 2).

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas asháninkas

TABLA 6

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LOS SUJETOS ASHÁNINKAS CON TUBERCULOSIS Características demográficas Sexo (N=86) Edad (N=83)

Estado civil (N=64)

Ocupación (N=66)

Estado civil (N=64)

Paciente tiene hijos (N=64)

Grado de instrucción (N=64)

Estado de la vivienda (N=63)

Residencia*(N=67)

Mujer

48,8

Hombre

51,2

11- 15

3,6

16 - 20

6,0

21 - 40

44,6

41 - 60

43,4

> 60

2,4

Soltero/nunca antes casado

15,6

Casado actualmente

15,6

Separado/divorciado

1,6

Viudo/a

6,3

Conviviente

60,9

Trabajo independiente

1,5

Jubilado

1,5

Estudiante

6,1

Ama de casa

37,9

Agricultor independiente

53,0

Soltero/nunca antes casado

15,6

Casado actualmente

15,6

Separado/divorciado

1,6

Viudo/a

6,3

Conviviente

60,9

10,9

Sí

89,1

Cuantos hijos en total

191

100,0

Hijos menores de 19

124

64,9

Hijos menores de 5 años

30,4

Hijos de otras edades

4,7

Sin educación

39,1

Primario

48,4

Secundario

10,9

Otro

1,6

Sin vivienda

1,6

Vivienda/apartamento fijo

98,4

Del mismo lugar

35,8

De otro lugar

64,2

*Se refiere a si el paciente reside en la misma comunidad donde se ubica el establecimiento de salud

Síntesis de los resultados FIGURA 2

Edades Quinquenales

PIRÁMIDE DE PORCENTAJE DE EDADES POR SEXO DE LOS SUJETOS ASHÁNINKAS CON TUBERCULOSIS > 65 + 60 - 64 55 - 59 50 - 54 45 - 49 40 - 44 35 - 39 30 - 34 25 - 29 20 - 24 15 - 19 10 - 14 5-9

Mujeres Hombre

0-4 6.00

4.00

2.00

0.00

2.00

4.00

6.00

Porcentaje (%)

Se observa que en términos de sexo y edad, la población indígena afectada es similar a la del sujeto de TB de la población nacional, es decir, varón adulto; aunque en términos de ocupación se registra que la mayoría se dedica a la labor agrícola independiente, lo cual se explica por el estilo de vida tradicional y de subsistencia de los pobladores asháninkas. Adicionalmente, se observa que si bien a nivel nacional la mayoría de sujetos con TB tienen educación secundaria, en el caso de los asháninkas solo alcanzan el nivel primario o ningún nivel. De igual manera, es importante resaltar que la mayoría de casos reside en comunidades diferentes a donde se ubica el establecimiento de salud, lo cual podría agregar una dificultad a la administración y supervisión del tratamiento antituberculoso.

• Características clínicas y del diagnóstico Los pacientes afectados por tuberculosis, en su mayoría, eran casos recién diagnosticados, con un cuadro de TB pulmonar, que en su mayoría tenían un IMC normal, aunque un grupo (30,2%) tuvo bajo peso (Tabla 7). TABLA 7

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS SUJETOS ASHÁNINKAS CON TUBERCULOSIS Característica clínica Condición de ingreso (N=82)

Índice de masa muscular (IMC) (N= 43)

Lugar de la enfermedad (N= 80) Desarrollo meningitis (N=82)

Recién diagnosticado

91,5

Recaída

8,5

Abandono recuperados

Fracasos

Bajo peso; IMC < 18.5

30,2

Normal; IMC 18,5 -24,9

67,4

Sobrepeso; IMC >= 2529,9

2,3

Obesidad; IMC >= 30

Solo pulmonar

96,3

Solo extrapulmonar

3,8

Nunca

98,8

Al ingreso

1,2

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas asháninkas

Se identificaron dos casos de coinfección TB – VIH. No se encontraron casos de TB MDR ni XDR. El 97,6% (80/82) tuvo un frotis positivo al momento de ingresar al tratamiento, solamente a tres sujetos se les realizó un cultivo al inicio del tratamiento y únicamente a cuatro sujetos se les realizó una radiografía (6,8%) (Tabla 8). TABLA 8

CARACTERÍSTICAS DEL DIAGNÓSTICO DE LOS SUJETOS ASHÁNINKAS CON TUBERCULOSIS Característica Estado del frotis (N=82)

Positivo

97,6

Negativo

2,4

Se le realizó cultivo al ingreso (N=83)

Sí

3,6

96,4

Radiografía de tórax al ingreso (N=59)

Sí

6,8

93,2

87,5

Sí

12,5

Se realizó tamizaje para VIH (N=64)

De los sujetos con información (total=39), el 23% fue diagnosticado el mismo día que fue captado como sintomático respiratorio, mientras que el 53,8 % (21/39) de los sujetos fue diagnosticado dentro de los dos días de captado como sintomático respiratorio, siendo la máxima demora de 36 días en un caso (Figura 3). FIGURA 3

Casos de Tb

PORCENTAJE ACUMULADO DE DÍAS ENTRE CAPTACIÓN DE SINTOMÁTICO RESPIRATORIO (SR) Y DIAGNÓSTICO (DX) 10

100.00

90.00

80.00

70.00

60.00

50.00

40.00

30.00

20.00

10.00

0.00 0

Dias entre dx y sr Casos

%Acum.

De los sujetos que tienen información (total=54), el 37% inicia tratamiento el mismo día que es diagnosticado; mientras que el 53,7% (29/54) inicia tratamiento dentro de los primeros dos días de diagnosticado; siendo la máxima demora de 36 días (Figura 4). De los sujetos que tienen información (total=37), el 2,7 % inicia tratamiento el mismo día que es captado como sintomático respiratorio, mientras que el 45,9% (6/37) inicia tratamiento dentro de los primeros ocho días de ser captado como sintomático respiratorio, siendo la máxima demora de 38 días (Figura 5).

Síntesis de los resultados FIGURA 4

PORCENTAJE ACUMULADO DE DÍAS ENTRE DIAGNÓSTICO (DX) E INICIO DE TRATAMIENTO (TTO) 100.00

90.00 20

80.00

Casos de Tb

70.00 15

60.00 50.00 40.00

30.00 5

20.00 10.00 0.00

0 0

8 10 11 13 14 15 16 17 19 27 30 36

Dias entre Tto y dx Casos

%Acum.

FIGURA 5

PORCENTAJE ACUMULADO DE DÍAS ENTRE IDENTIFICACIÓN DE SINTOMÁTICO (SR) E INICIO DE TRATAMIENTO (TTO) 100.00

90.00

Casos de Tb

80.00 70.00

60.00 50.00

40.00 2

30.00 20.00

10.00

0.00 0

9 10 11 12 15 16 17 23 28 33 36 38

Dias entre Tto y sr Dias

%Acum.

• Comorbilidades y factores de riesgo de los sujetos afectados por TB Pese a la importante pérdida de información, se observa que existen algunos factores de riesgo conocidos en los sujetos, en particular VIH, que en este grupo, aunque pequeño (11,8%; 2/17), tiene una tasa mayor a la que registrada en los casos de sujetos con TB a nivel nacional (1,5%) (2). Otra característica importante es la presencia de desnutrición (17,6%; 3/17) y un índice de masa corporal bajo (30,2%; 13/43), que como se sabe, por el efecto sobre el sistema inmune puede predisponer a desarrollar la enfermedad o puede ser consecuencia de la misma enfermedad y una demora en la detección y tratamiento. (Tabla 9)

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas asháninkas

TABLA 9

DESCRIPCIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO Y OTROS, DE LOS SUJETOS ASHÁNINKAS CON TUBERCULOSIS Factores de Riesgo

n/N

VIH/SIDA

2/17

11.8

Diabetes mellitus tipo 2

1/17

5.9

Insuficiencia renal crónica

0/17

Uso prolongado de corticoides

0/17

Trabajadores mineros

0/78

Consume alcohol actualmente

9/78

11.5

Hábito de fumar actualmente

3/78

3.8

Desnutrición

3/17

17.6

Contacto con pacientes con tuberculosis

22/79

27.8

Comorbilidades que incrementan el riesgo de enfermedad tuberculosa activa

Exposiciones que incrementan el riesgo de infección

Estudiante de ciencias de la salud

0/78

Trabajador de salud de cualquier área

1/78

1.3

Antes tratados

9/79

11.4

Trabajador penitenciario

0/78

Persona privada de su libertad

0/78

Consumo de alcohol en el pasado

11/78

14.1

Fumó en el pasado

3/78

3.8

No recibió BCG

21/52

40.4

Consume masato

52/86

60.5

Otras comorbilidades no necesariamente incrementan el riesgo de tuberculosis

También es importante observar que más de la cuarta parte de sujetos 27,8% (22/79), había sido contacto de otro caso con TB y que si bien en la mayoría de estos casos fueron las parejas 31,6% (6/19), en general casi el 90% tienen algún vínculo familiar con los sujetos (Tabla 10); lo cual apunta a pensar que el riesgo de infección se estaría dando dentro del domicilio o dentro de la comunidad, pues considerando los estilos de vida de estas poblaciones, la familia suele residir o en la misma vivienda o en viviendas cercanas en la misma comunidad(8). TABLA 10

RELACIÓN DE LOS CONTACTOS CON TUBERCULOSIS CON SUJETOS ASHÁNINKAS AFECTADOS

N=19

Contactos con tuberculosis

Pareja

31,6%

Padres

26,3%

Hnos/cuñados

10,5%

Tíos

10,5%

Suegros

10,5%

Abuelos

10,5%

Vecinos

10,5%

Síntesis de los resultados • Estudio de contactos de los sujetos afectados por TB De los 86 sujetos, 36 tuvieron estudio de contactos (41,8%), que en total fueron 203 sujetos estudiados como contactos, es decir en promedio 5,6 contactos por sujeto. Se observa que la mayoría de ellos son intradomiciliarios (85,7%; 162/189) (Figura 6), y la relación de parentesco más frecuente fue la de hijos con 55,8% (106/190), pareja 14,2% (27/190), hermanos 5,3% (10/190), los padres 3,2% (6/190) y otras relaciones 21,6% (41/190) (Figura 7). También se observa que de los 190 sujetos con información, la edad promedio de los contactos fue de 16,6 años, con una mediana de 11 años, siendo el 70% de los casos menores de 19 años (Figuras 8 y 9). FIGURA 6

TIPO DE CONTACTO DE LOS CASOS DE TUBERCULOSIS QUE SON ASHÁNINKAS 12

Número de contactos

TIPO DE CONTACTO

INTRA DOMIC.

EXTRA DOMIC.

4 2 0

U5-C3 U2-C1 U1-C11 J9-C1 J24-C2 J23-C3 J21-C4 J21-C2 J19-C1 J17-C3 J17-C1 J16-C4 J16-C2 J16-C15 J16-C13 J16-C11 J16-C1 J15-C7 J15-C2 J12-C7 J12-C11 J11-C1 J10-C1 Casos de TB Asháninkas

FIGURA 7

FRECUENCIA DE RELACIÓN DE PARENTESCO DE LOS CONTACTOS ESTUDIADOS DE CASOS DE TUBERCULOSIS QUE SON ASHÁNINKAS 120

106

100

Frecuencia

80 60 41

0 Hijos

Otros

Parejas

Hermanos

Padres

Relación

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas asháninkas FIGURA 8

EDAD DE LOS CONTACTOS ESTUDIADOS DE CASOS DE TUBERCULOSIS QUE SON ASHÁNINKAS 12

Número de casos

10 8 6 4 2 0

74.00 61.00 58.00 50.00 48.00 46.00 41.00 39.00 36.00 34.00 32.00 30.00 28.00 25.00 22.00 20.00 18.00 16.00 14.00 12.00 10.00 8.00 6.00 4.00 2.00 .83 .58 .42 Edad en años

FIGURA 9

Edades Quinquenales

PIRÁMIDE DEL PORCENTAJE DE EDAD POR SEXO DE LOS CONTACTOS ASHÁNINKAS ESTUDIADOS > 65 + 60 - 64 55 - 59 50 - 54 45 - 49 40 - 44 35 - 39 30 - 34 25 - 29 20 - 24 15 - 19 10 - 14 5-9

Mujeres Hombre

0-4 15.00

10.00

5.00

0.00

5.00

10.00

15.00

Porcentaje (%)

Se observa, además, que 60,8% (118/194) de los sujetos recibió y completó la profilaxis; el 11,3% (22/194) recibe pero no completa la quimioprofilaxis, y el 27,8% (54/194) no recibió el medicamento. Dentro de los grupos de edades, la mayoría de los menores de 15 años recibió y completó la profilaxis 87,8% (108/123); el 8,9% recibió pero no lo completó (11/123) y un 3,3% no recibió (Figura 10). De los contactos estudiados, el 2% (3/148) resultó BK positivo (Tabla 11).

Síntesis de los resultados FIGURA 10

CONTACTOS ESTUDIADOS QUE RECIBIERON PROFILAXIS SEGÚN EDADES 120

108

100

Quimio

Recuento

Sí, Completo Sí, Incompleto

No recibido

45 40 20

0 < = 15 años

16 - 19 años

> = 20 años

Edades

TABLA 11

RESULTADO DE BK DE LOS CONTACTOS ESTUDIADOS Control I Resultado

Casos

Porcentaje (%)

Negativo

145

98,0

Positivo

2,0

Total

148

100,0

• Sobre el tratamiento Los esquemas administrados fueron: el esquema I (91,3%; 73/80) y esquema II (8,8%; 7/80). La condición de egreso de los sujetos fue de: curado 93,4% (71/76), fallecido 3,9% (3/76) y abandono 2,6% (2/76) (Figura 11). GRÁFICO 11

CONDICIÓN DE EGRESO DEL PACIENTE 2, 2.6% 3, 3.9%

Curado Fallecido Abandono

71, 93.4%

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas asháninkas

• Cohorte de sujetos que recibieron esquema I en el periodo 2008 - 2009 La cohorte de pacientes ingresados durante enero del 2008 hasta diciembre del 2009 en esquema I estuvo conformada por 65 sujetos. Fueron excluidos 13 que ingresaron durante los últimos meses del año 2007, 5 que recibieron esquema II y 3 que no tuvieron información sobre tratamiento recibido. Los sujetos fueron en su mayoría mujeres 52.3% (34/65), siendo como se aprecia en la figura 12, la mayoría adultos 92.3% (60/65) y adolescentes 7.7% (5/65). Como se aprecia en la tabla 12, la mayoría se dedica a la agricultura independiente 24/51 (47.1%) seguido de ama de casa 23/51 (45.1%). El estado civil conviviente fue el más frecuente 69.4% (34/49) mientras que la mayoría fue analfabeto 36.7% (18/49) o sólo alcanzó el nivel primario 49% (24/49). FIGURA 12

SUJETOS DE LA COHORTE ESQUEMA I (2008-2009): ETAPAS DE VIDA 100.00

92.3

90.00 80.00

Porcentaje (%)

70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00

7.7

0.0 Adultos Mayores

Adulto

Pre-escolar

0.0

Adolescencia

0.0

Niñez

0.0 Infancia

0.00

0.0 Neonatal

10.00

Etapas de vida

TABLA 12

SUJETOS DE LA COHORTE ESQUEMA I (2008-2009): CARACTERÍSTICAS SOCIO DEMOGRÁFICAS Características Ocupación (N=51)

Estado civil (N= 49)

Grado de instrucción (N=49)

Trabaja independiente

2.0

Estudiante

5.9

Ama de casa

45.1

Agricultor independiente

47.1

Soltero/nunca antes casado

8.2

Casado actualmente

14.3

Viudo/a

6.1

Conviviente

69.4

Se desconoce

2.0

Sin educación

36.7

Primario

49.0

Secundario

12.2

Otro

2.0

Síntesis de los resultados En la tabla 13, se aprecia que el antecedente de VIH/SIDA es el más frecuente de los factores de riesgo conocidos para enfermedad tuberculosa; mientras que el contacto con otro caso afectado es el más frecuente de las exposiciones que incrementan el riesgo de infección. Respecto a la condición clínica al momento del ingreso, en la tabla 14 se observa que la mayoría tenía un IMC normal 66.7% (22/33), la principal localización de la enfermedad fue la pulmonar. El frotis fue positivo en el 96.9% de los casos. La mayoría de los sujetos no fueron tamizados para VIH 86.3% (44/51). Sobre la condición de egreso, la figura 13 muestra que la mayoría de los sujetos se curó 93.4% (57/61), que las muertes fueron de 3.3% (2/61) y en igual proporción se dieron los abandonos. No se ubicó información sobre fracasos. TABLA 13

SUJETOS DE LA COHORTE ESQUEMA I (2008-2009): FACTORES DE RIESGO Factores de Riesgo

n/N

VIH/SIDA

2/12

16.7

Diabetes mellitus tipo 2

1/12

8.3

Insuficiencia Renal Crónica

0/17

0.0

Uso prolongado de corticoides

0/17

0.0

Consume alcohol actualmente

7/57

12.3

Hábito de fumar actualmente

0/57

0.0

Trabajadores mineros

0/57

0.0

Desnutrición

2/12

16.7

Contacto de paciente con tuberculosis

17/65

26.2

Estudiante de ciencias de la salud

0/65

0.0

Trabajador de salud de cualquier área

1/65

1.5

Trabajador penitenciario

0/65

0.0

Persona privada de su libertad

0/65

0.0

Consumo de alcohol en el pasado

8/57

14.0

Fumó en el pasado

1/57

1.8

No recibió BCG

16/39

41.0

Consume masato

39/65

60.0

Comorbilidades que incrementan el riesgo de enfermedad tuberculosa activa

Exposiciones que incrementan el riesgo de infección

Otras comorbilidades no necesariamente incrementan el riesgo de tuberculosis

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas asháninkas

TABLA 14

SUJETOS DE LA COHORTE ESQUEMA I (2008-2009): INFORMACIÓN CLÍNICA Información clínica

Bajo peso

30.3

Normal

66.7

Sobrepeso

3.0

Índice de masa muscular (IMC) (N= 33)

Obesidad

0.0

Sólo pulmonar

96.9

Sólo extrapulmonar

1.6

Desconocido

1.6

Estado del frotis (N =65)

Positivo

96.9

Tamizaje VIH (N=51)

86.3

Localización (N=64)

GRÁFICO 13

SUJETOS DE LA COHORTE ESQUEMA I (2008-2009): CONDICIÓN DE EGRESO 2, 3.3% 2, 3.3% Curado Fallecido Abandono

57, 93.4%

4.3. Subestudio de la respuesta de los servicios de salud en las comunidades asháninkas afectadas por tuberculosis • Tipo de establecimiento, personal y facilidades De los 38 establecimientos visitados, la mayoría (60,5%) fue un puesto de salud sin médico y no hubo ningún hospital (Tabla 15). TABLA 15

TIPO DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD QUE ATIENDE A LOS SUJETOS ASHÁNINKAS CON TUBERCULOSIS Tipo de establecimiento

Puesto de salud sin médico

60,5

Puesto de salud con médico

21,1

Centro de salud sin internamiento

7,9

Centro de salud con internamiento

10,5

Hospitales

0,0

100,0

Total

Síntesis de los resultados El 47,4% (18/38) de los establecimientos cuenta con personal médico, aunque la mayoría tiene personal técnico 92,1% (35/38). Ninguno cuenta con asistenta social y dos tienen sicólogo. La mayoría tiene promotores de salud 92,1% (35/38), que en su mayoría son nativos asháninkas 74,3% (25/35). El personal técnico es el mejor calificado en el idioma asháninka, así, el 15,8% (6/38) es nativo asháninka, mientras que el 39,5% (15/38) aprendió el idioma a un nivel básico (Tabla 16). TABLA 16

TIPO DE PERSONAL DE SALUD EN LOS ESTABLECIMIENTOS No de EE.SS por tipo de profesional

No de EE.SS por tipo de profesional con idioma asháninka nativ

No de EE.SS por tipo de profesional que aprendió el asháninka

Trabajadores

Total EE.SS

Médicos

47.4%

0.0%

2.6%

Enfermeros

39.5%

0.0%

5.3%

Obstetras

39.5%

0.0%

5.3%

Asistente social

0.0%

Odontólogo

5.3%

0.0%

Sicólogo

5.3%

0.0%

Técnicos

92.1%

15.8%

39.5%

Promotores de salud que pertenecen a este EESS

92.1%

68.4%

0.0%

El 44,7% tiene una casa de espera, ningún EE.SS. tiene un ambiente exclusivo para brindar atención a sujetos con tuberculosis, en todos los casos el ambiente y el personal están destinados a realizar varias actividades. Aunque el 94,7% (36/38) de los EE.SS. fija la muestra de esputo, sólo el 36,8% (14/38) realiza el BK (Tabla 17). El único establecimiento que toma radiografías en el ámbito de estudio es el de Atalaya. TABLA 17

FACILIDADES DE LOS EE. SS. EE.SS. cuenta con facilidades

N = 38 n

Tienen casa materna

44,7

Para hacer BK

36,8

Para fijar la muestra para BK

94,7

Material educativo en idioma asháninka

0,0

Ambiente exclusivo para TBC

0,0

Adicionalmente, observamos que en la mayoría de casos, el paciente debe asumir los costos de pasaje, diagnóstico, tratamiento, derivación y radiografía 63,2% (24/38), mientras que el 21,1% (8/38) no asume ningún costo (Figura 14).

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas asháninkas FIGURA 14

COSTOS QUE DEBE ASUMIR EL PACIENTE CON TUBERCULOSIS EN LOS ESTABLECIMIENTOS ESTUDIADOS

(en blanco)

5.3 8

Ninguno

21.1 1

Costo de radiografía

2.6

Costo de pasaje, dx, tto y derivación, costo radiografía Costo de pasaje, dx, tto y derivación

3 7.9 24 63.2 0.0

10.0 Casos

20.0 30.0 40.0 50.0

60.0 70.0

Porcentaje

• Promotor de salud Observamos además, que la función del promotor de salud en estas zonas es importante en la captación y buen seguimiento del paciente con TB. El DOT lo realiza el promotor de salud cuando el paciente con TB vive en anexos lejanos al establecimiento de salud. La supervisión de parte del personal sanitario se da, en el mejor de los casos, interdiario sino semanal, quincenal, mensual o bimensual, dependiendo de la distancia del anexo y de la organización de su población. En caso de que no haya promotor en un anexo, se le asigna al profesor de la institución educativa la labor de administrar el tratamiento diario. Por otro lado, la captación de S. R., verificación de contactos, y verificación de domicilio, en su mayoría, los realiza el promotor de salud, siempre y cuando se trate de anexos lejanos. El PCT no cuenta con un ambiente exclusivo, sin embargo, disponen de un consultorio de “enfermedades transmisibles”, en el que se atiende a pacientes con malaria, Leishmania, dengue, fiebre amarilla, hepatitis viral, entre otras. Es en esta área donde se realiza la manipulación de las muestras, fijación en las láminas, la atención de un paciente TB y la administración del tratamiento anti -TB. En algunos establecimientos no se dispone del área de enfermedades transmisibles, por lo que se realizan las actividades del PCT en otros consultorios (medicina, área niño, tópico, etc.). Ante la ausencia de casos TB MDR y XDR en los establecimientos vistos, se desconoce la responsabilidad de la administración del tratamiento anti - TB en esquemas superiores al segundo. El personal refiere que los casos TB MDR y XDR, en otros lugares, los maneja directamente la red, siendo derivados desde las respectivas microrredes de los distritos hacia las capitales de los distritos.

4.4. Subestudio ecológico: análisis ecológico en los distritos En este punto se ha considerado las diversas variables descriptivas que se reportan en los distritos. Las fuentes de información para las variables explicativas fueron obtenidas de dos sistemas de consulta, el Mapa de Pobreza y Necesidades Básicas Insatisfechas y el Mapa de Desnutrición Crónica 5. El análisis ecológico realizado para los casos de tuberculosis observados durante los años 2008 y 2009 ha considerado seis unidades de observación que son los distritos de Raymondi, Tahuania y Yarua que pertenecen a la provincia de Atalaya en la región Ucayali; además, los distritos de Río Negro y Río Tambo en Satipo – región Junín, y el distrito de Puerto Bermúdez en la provincia de Oxapampa de la Región Pasco. 5

INEI, Censo de Población y Vivienda, 2007

Síntesis de los resultados Las variables consideradas durante el proceso de análisis para cada distrito fueron:

• Porcentaje de desnutrición crónica en niños menores de 5 años de edad; • Años promedio de estudio de las mujeres de 15 a 49 años de edad; • Proporción de mujeres de 15 a 49 años que no saben leer ni escribir; • Proporción de niños menores de 5 años sin seguro de salud; • Proporción de viviendas sin abastecimiento de agua; • Proporción de viviendas sin desagüe; • Proporción de hogares pobres totales; • Proporción de hogares en extrema pobreza; • Ingreso promedio per cápita mensual (nuevos soles); • Proporción de viviendas con características inadecuadas; • Proporción de hogares con hacinamiento. Se consideró modelar la prevalencia de casos de tuberculosis en la población asháninka, para ello, se identificaron los casos prevalentes en los distritos seleccionados y se estimó la población asháninka a partir de la población total del distrito y la proporción poblacional que tiene como idioma materno el asháninka. Para este análisis estadístico se utilizaron modelos de regresión múltiple tanto de Poisson como binomial negativa, debido a una sobrevariabilidad de los datos.

• Perfil ecológico de la población asháninka Aunque el propósito del estudio es explicar la presencia de casos de tuberculosis entre la población asháninka, el análisis realizado consideró pertinente hacer un perfil de dicho grupo poblacional. La aproximación a dicho perfil también se hizo mediante un análisis ecológico, considerando como variable dependiente la proporción de población asháninka y como variables explicativas las mencionadas en la lista previa. Los gráficos que se incluyen a continuación (Figura 15) muestran los resultados de dicho análisis. FIGURA 15

CORRELACIÓN ENTRE LA PROPORCIÓN DE POBLACIÓN ASHÁNINKA Y LAS CARACTERÍSTICAS ESTUDIADAS

Población asháninka

Proporción de mujeres analfabetas 50 40 30 20 10 10

mujeres analfabetas

Población asháninka

Proporción de población rural 50 40 30 20 10 60

100

población rural

Población asháninka

Proporción de viviendas hacinadas 50 40 30 20 10 35

viviendas hacinadas

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas asháninkas

Los resultados obtenidos en este análisis, identificaron tres características que describen a la población Asháninka. Por un lado, esta población tiene más posibilidades de vivir en viviendas hacinadas y hay mayor proporción de mujeres analfabetas a medida que se incrementa la población asháninka en el distrito; aunque la asociación entre la población asháninka y ruralidad no es del todo definida.

• Análisis ecológico de casos prevalentes de tuberculosis en población asháninka Luego de aproximarnos al perfil de la población asháninka, se identificaron las variables ecológicas vinculadas con la prevalencia de casos de tuberculosis, siendo la más importante, la proporción de población asháninka dentro del distrito (Tabla 18). TABLA 18

MODELO EXPLICATIVO DE LOS CASOS DE TUBERCULOSIS EN LOS DISTRITOS ESTUDIADOS RP*

IC (95%)

Proporción de población asháninka

1,09

1,02; 1,16

0,008

Proporción de mujeres analfabetas

0,87

0,73; 1,03

0,101

Proporción de población rural

0,96

0,88; 1,04

0,325

* RP: Razón de prevalencias.

4.5. Subestudio de las comunidades de donde proceden sujetos Asháninkas: resultados del componente cuantitativo La meta era entrevistar a, por lo menos, 20 líderes ya que en 20 establecimientos de los 38 programados, se reportaron casos de tuberculosis en asháninkas. Sin embargo, debido al tiempo de permanencia en cada comunidad y a que no se logró tener la convocatoria esperada de los líderes de la comunidades, solo se pudo conseguir información de jefes, subjefes o ex jefes en 16 casos. En seis de los casos, la información la proporcionó el personal de salud más antiguo del establecimiento de salud. Pese a contar con traductores, la comunicación con los líderes comunitarios no fue buena, por ello existe una considerable pérdida de información.

• Migración La información recolectada indica que en los últimos cinco años han llegado a nueve de las veintidós comunidades, un total de 71 personas, lo que hace un promedio de 7,8 personas por comunidad. Estas procedían de las siguientes regiones: Ayacucho, Junín, Lima, Loreto, Pasco y Ucayali. Respecto a la migración hacia otros lugares, tenemos que trece comunidades reportan que en los últimos cinco años un total de 136 habitantes dejaron la comunidad, en algunos casos se trató de familias enteras, la principal razón fue por trabajo en el campo, seguido de estudios; de estos, la mayoría ya no retornó más (Tabla 19). TABLA 19

CARACTERÍSTICAS DE MIGRACIÓN SEGÚN LOS LÍDERES ENTREVISTADOS Migración

N= 13 n

38,5

Motivo para migrar fuera de la comunidad Trabajo en la ciudad

Trabajo en el campo

61,5

Estudios

84,6

Enfermedad

Otra (situación social, busca esposa)

15,4

Síntesis de los resultados

N= 13

Migración

Ya no retornan más

53,8

Luego de un año

7,7

Menos de un año

30,8

Luego de que tiempo retornan

• Actividades económicas Sobre las actividades económicas tenemos que la mayoría se dedica a la actividad agrícola, siendo la pesca y la artesanía las actividades secundarias y terciarias más frecuentes respectivamente (Tabla 20). TABLA 20

ACTIVIDADES ECONÓMICAS REPORTADAS POR LOS LÍDERES DE LAS COMUNIDADES N= 22

Actividades económicas

Agricultura

90.9

Pesca, comercio

9.1

Ganadería

27.3

Pesca

36.4

Comercio

9.1

Artesanía

13.6

Turismo y transporte

9.1

Principal actividad económica

Actividad secundaria

Actividad terciaria

• Rutas de acceso En la mayoría de casos, el acceso a estas comunidades es por río o por carretera afirmada (Tabla 21). TABLA 21

ACCESO A LAS COMUNIDADES REPORTADAS POR LOS LÍDERES DE LAS COMUNIDADES Acceso a la comunidad

N= 22 n

Principales rutas 1. Carretera pavimentada

2. Carretera afirmada

27,3

3. Trocha carrozable

9,1

4. Camino de herradura

5. Río o lago

59,1

6. Vía aérea

9,1

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas asháninkas

Sobre la atención de salud, tenemos que pese a que en casi todas las comunidades existen curanderos, la mayoría refiere que los pobladores acuden primero al personal de salud y es en este personal en quien confían más en temas de salud. Se observa también que el tiempo de acceso a los establecimientos de salud, es de menos de una hora de viaje 27,3% y se movilizan principalmente a pie 36,4%. (Tabla 22). TABLA 22

ATENCIÓN DE SALUD REPORTADAS POR LOS LÍDERES DE LAS COMUNIDADES N= 22

Atención de salud

En su comunidad hay?* Curandero/a

63,6

Partero /a

72,7

Promotor de salud

72,7

Ninguno

9,1

Personal de salud

72,7

Curandero (a)

27,3

Personal de salud

72,7

Curandero (a)

27,3

De una hasta cinco horas

22,7

Menos de una hora

27,3

Bote

13,6

A pie

36,4

Carro

4,5

Frente a un problema de salud a quién acuden primero

A quién confían su salud las personas de la comunidad

Tiempo de acceso al EE. SS. (N=11)

Medio de transporte al EE. SS. (N=12)

* Más de una alternativa

• Otras características Se observa que en un 81,8% las comunidades refieren tener letrinas y un 40,9% reporta que su comunidad cuenta con servicio de electricidad. La mayoría cuenta con servicios educativos primarios y establecimientos de salud. Respecto a las viviendas, la mayoría es de madera (81,8%); el promedio de personas que duerme en una habitación es de tres y la cocina se ubica generalmente fuera de la vivienda (Tabla 23). TABLA 23

OTRAS CARACTERÍSTICAS REPORTADAS POR LOS LÍDERES DE LAS COMUNIDADES Características

N= 22 n

13,6

Servicios públicos o privados

Desagüe

Letrinas

81,8

Electricidad

40,9

Teléfono

22,7

Síntesis de los resultados

Características

N= 22 n

22,7

PRONOEI (Programas no escolarizados de educación inicial)

27,3

Escuela primaria

95,5

Colegio secundario

86,4

Instituto superior

18,2

Establecimientos de salud (postas o centros de salud)

77,3

9,1

Cabinas de Internet Educación

Vivienda Material de la vivienda 1. Adobe 2. Quincha

31,8

3. Madera

81,8

4. Ladrillo

13,6

5. Pona

4,5

6. Carrizo

40,9

Personas en promedio por vivienda (N=12)

Habitaciones en promedio (N=12)

Habitaciones en promedio para dormir (N=12)

Personas en promedio que duermen en una habitación (N=12)

La cocina La cocina se ubica dentro de la casa

4,5

La cocina se ubica fuera de la casa

72,7

la cocina se ubica dentro y fuera de la casa

9,1

Leña

40,9

No reporta

59,0

Material para cocinar

4.6. Subestudio de las comunidades de donde proceden sujetos asháninkas: resultados del componente cualitativo Para este estudio solo se considera información de los distritos de Río Tambo, Río Negro, Raymondi y Tahuania. Por cuestiones de tiempo no se intervino adecuadamente el distrito de Puerto Bermúdez por lo que no se incluyen estos resultados.

• Los hábitos de alimentación en las comunidades asháninkas Los entrevistados de las diferentes comunidades nativas, coincidieron, dentro del tema de alimentación y nutrición, ya que el alimento que predomina en su dieta diaria es el masato. En el invierno la situación nutricional es más deprimente, ya que no se encuentran animales para pescar, ni cazar y la cosecha disminuye.

¿Cuál es la comida más consistente del día? Se toma masato, la yuca, plátano. No hay mucho alimento en el tiempo de invierno, se sufre mucho porque llueve mucho y los ríos están cargados ya no hay peces y no podemos ir a cazar por lo que no se puede por las lluvias.

CN Cutivireni

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas asháninkas

¿Hay desnutrición en la comunidad?, ¿Quiénes son los que sufren de desnutrición? Sí hay. Los niños y abuelos sufren más. ¿Por qué motivos cree que esa población sufre de desnutrición en la comunidad? En la época de invierno no hay casi comida. Solo comemos yuca y masato. ¿Desde cuándo (cantidad de años o época) nota que hay desnutrición en la comunidad? Hace años. CN Cutivireni En la mañana comen yuca y algo más y eso de las 12am, si no hay comida toman masato. Los niños comen a cada momento. Cuando se encuentra comen pescado. CN Boca Anapati En invierno no hay casi nada, solo yuca, plátano, ajonjolí y maíz. En verano, hay de todo. Lo que produce la chacra. Sí, porque antes había en abundancia las comidas. ¿Por qué motivos cree que esa población sufre de desnutrición en la comunidad? Por falta de alimentación consistente para los niños. Todo es yuca y masato. CN Quiempiri

Ahora en invierno solo comemos hongos. No comemos tres al día. Comemos lo que encontramos, a veces no comemos nada en un día hasta que alguien caza y nos invita. ¿Cuáles son los alimentos que componen mayormente la dieta de las familias de la comunidad? En invierno comemos yuca con sal, masato y a veces hongos. En verano pescado, carne de monte. ¿Qué cambios ha podido observar en la alimentación de las familias desde que funciona ese programa? Ningún cambio porque hay productos que no consumimos y regalamos a los colonos. El trigo, habas, harina de alverja, leche en polvo da diarrea a nuestros hijos. Deben darnos alimentos que nosotros podamos consumir: atún, galletas, arroz, harina de yuca, carne seca y pescado seco. CN Pamaquiari Anexo de Cutivireni

¿Cuántas comidas al día comen las familias de la comunidad? Algunas, tres veces al día y otras una vez al día. ¿Cuál es la comida más consistente del día? Yuca, masato, plátano, pescado. ¿Cuándo era niño, cuáles eran los alimentos que mas comían en su comunidad? Antes de la violencia política nuestros padres nos alimentaban bien y recibíamos el apoyo del convento de Ocopa. Ahora, nosotros hemos cambiado. CN Quiteni

Lo que nos caiga, por las lluvias no hay alimentos. ¿Cuál es la comida más consistente del día? Mazato, yuca y a veces plátano y pescado lo que nos caiga. ¿Cuando era niño, cuáles eran los alimentos que más comían en su comunidad? Comíamos más porque vivíamos mejor antes. ¿Cree que antes las familias de su comunidad comían mejor, peor o igual que ahora? ¿Por qué? Sí, nuestros abuelos comían mejor porque antes había bastante alimento cerca de la comunidad. CN Otica

De acuerdo a la orientación del técnico de salud debemos comer tres veces al día. Pero la realidad solo comemos una vez al día. ¿Cuál es la comida más consistente del día? Invierno comemos animal de monte, palomas, masato.

Síntesis de los resultados

¿Cuándo era niño, cuáles eran los alimentos que mas comían en su comunidad? Comíamos patarashca de pescado, suri, aves. ¿Desde cuándo empezó el cambio de alimentos? La comunidad aumenta, animales disminuye y empezamos comer comida de afuera. CN Oviri

No conocemos desayuno, almuerzo ni cena. Si no hay comida solo comemos una vez al día (yuca y sal). ¿Cuál es la comida más consistente del día? Lo que podemos conseguir. ¿Cuáles son los alimentos que componen mayormente la dieta de las familias de la comunidad? En invierno, yuca y masato. En verano sí hay para comer. ¿Cree que antes las familias de su comunidad comían mejor, peor o igual que ahora? ¿Por qué? Comían mejor porque había poco colonos. CN Aoti

• Patrones de migración interno y externo (destino, frecuencia, temporalidad y motivo) en las comunidades asháninkas La violencia social vivida en la época del terrorismo, fue el motivo principal de la migración de muchos pobladores de las comunidades nativas. Con el tiempo, algunos de esos pobladores regresaron a su comunidad nativa de origen. En la actualidad se percibe una migración que es esencialmente por motivos familiares, de trabajo o de estudio.

En la época de la violencia política se retiraron más de doscientos personas de la comunidad. De esas personas, algunos han vuelto a vivir a la comunidad y otros se fueron a Río Tambo a la comunidad de San Juan de Cheni. Han venido de otras comunidades porque Cutivireni era la comunidad que se ha reforzado bastante en la época de la violencia social. CN Cutivireni R: Salió el jefe de la comunidad Gamaniel (sabio indígena) a enseñar educación intercultural bilingüe a los estudiantes de la UNMSM, sede Satipo. Han venido de Valle Satipo: Huantashiri y de Santa Teresita. Han venido porque ya no hay tierra para los cultivos nativos. CN Boca Anapati

Actualmente algunos hombres que vienen a la comunidad a buscar sus esposas y se quedan a vivir, y otros se van a buscar esposas a otras comunidades. Por otro lado, algunos jóvenes salieron a estudiar a la ciudad y regresaron por apoyo económico. Si cambia las costumbres. Las jóvenes no quieren hacer masato, tejidos, artesanía. Los varones también cambian escuchan música todo el día ya no quieren trabajar (pescar, chacra). ¿Hubo alguna época en la que más personas de la comunidad migraron? ¿Por qué motivo? En la época de la violencia política se fueron aproximadamente 60 familias a vivir a otras comunidades como Camantavishi, Cutivireni, Coriri. CN Quempiri

En época de Sendero hemos vivido varios años en Cutivireni. Otros hermanos se fueron a Río Tambo. Ahora ya no salen ni vienen de otras comunidades a nuestras tierras. Trabajamos en nuestra chacra. CN Pamaquiari Anexo de Cutivireni

Satipo y a Santa Cruz. ¿Por qué motivos viajan hacia esos lugares? ¿Durante que tiempo se van? Por trabajo. Regresan después de dos meses. ¿Qué cantidad de los que migran ya no regresan a la comunidad? Todos regresan CN Quiteni

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas asháninkas

Han migrado a Río Ene seis personas ¿Por qué motivos viajan hacia esos lugares? ¿Durante que tiempo se van? A trabajar en cosecha. CN Chembo Atalaya y Pucallpa. ¿Por qué motivos viajan hacia esos lugares? ¿Durante que tiempo se van? A estudiar y a trabajar, pero regresan. Cuando las personas regresan a la comunidad ¿sus costumbres alimenticias son nuevas o las mismas que antes de viajar? Sí, son las mismas. ¿Hay personas que vienen de afuera para vivir en su comunidad? ¿De dónde vienen? ¿Por qué vienen? Si vienen. Vinieron tres a buscar esposa. CN Quempieri

Cuando las personas regresan a la comunidad ¿sus costumbres alimenticias son nuevas o las mismas que antes de viajar? Ya no quieren comer gusanos ni masato. No practican la unión sino el individualismo. Los jóvenes traen malas costumbres o hábitos. ¿Qué otras costumbres cambian las personas que regresan a la comunidad? Las personas que viven 10 o 15 años en la ciudad, regresan a la comunidad con costumbres de otro lugar y enseñan a los demás. Algunas mujeres ya no quieren usar su cushma. ¿Hubo alguna época en la que más personas de la comunidad migraron? ¿Por qué motivo? Sí. En el conflicto político. Los que regresaron viven en la comunidad nativa de Paloma. CN Aoti

• Percepciones de la comunidad en torno a la tuberculosis -- Poblador de la comunidad Hay cierto conocimiento sobre TB, se sabe que es una enfermedad contagiosa, de alguna manera se expresa que la enfermedad llegó a la comunidad como consecuencia de la migración y luego el retorno de los pobladores a sus comunidades, antes de ese suceso no se habían dado casos o no estaba tan difundida la enfermedad.

¿Ha escuchado hablar sobre la tuberculosis o TBC? ¿Qué cosas ha oído o piensa sobre la TBC? (si no sabe nada, terminar con la entrevista y agradecer su participación) Ahora está atacando esta enfermedad son hermanos de las comunidades de Tincareni, Camantavishi Selva Verde y Cutivireni mismo. ¿Hace que tiempo se dieron los primeros casos de TBC en su comunidad? Desde el repoblamiento desde el año 1995. Por lo que estaban con la subversión. CN Cutivireni

Sí. En el PS de Quiteni me hicieron análisis y hasta ahora no viene resultados, ya pasaron tres lunas (tres meses). Mi hija tose mucho y lo único que me da la posta es dos paracetamol, sigue tosiendo. Y no hay una buena atención por parte del personal de la PS. CN Pamoreni

Sí. Desde que regresamos a nuestra comunidad, después de la subversión. Antes vivíamos en Cutivireni y entre todos nos cuidábamos. Los primeros casos de TBC fueron cuando regresamos a nuestra comunidad: 2005, 2006 y 2007. En el año 2008 hubo un caso y en el 2010 hubo dos casos. El primer caso se dio en el año 1985 en la CN Cutivireni. CN Boca Anapati

Síntesis de los resultados

Sí. Cuando apareció la enfermedad nos han dado charlas informativas cómo cuidarse porque es contagioso. No preparar masato para no contagiar. ¿Hace que tiempo se dieron los primeros casos de TBC, en su comunidad? En el año 2008 se dieron primeros casos. Ese mismo año regresaron algunas familias y trajeron la enfermedad. CN Quempiri

Sí. Se dice que es por falta de comida. Antiguamente nuestros abuelos no conocían la TBC porque se alimentaban bien y eran fuertes. Ahora nos enfermamos. ¿Hace que tiempo se dieron los primeros casos de TBC, en su comunidad? En los años de 1970 y 1980 no se conocía esta enfermedad. En ese tiempo había aves, animales de monte para comer y no nos enfermábamos. Después de la violencia política ya se había escuchado casos de la enfermedad. CN Pamaquiari Anexo de Cutivireni

Sí. Hay siete casos. Se enferman por contagio ¿Hace que tiempo se dieron los primeros casos de TBC, en su comunidad? Desde la época de la violencia social, perdieron sus chacras y alimentos. CN Otica

Sí. Es una enfermedad crónica y mortal. ¿Hace que tiempo se dieron los primeros casos de TBC, en su comunidad? En el 2008 había dos casos: madre e hijo. ¿Cree que esa enfermedad es un problema para su comunidad o es algo que ya está controlado? No es problema en la comunidad, pero sí en una familia. CN Oviri

Sí. Es contagioso. ¿Hace que tiempo se dieron los primeros casos de TBC, en su comunidad? 2009 y 2010 hubo casos. ¿Cree que esa enfermedad es un problema para su comunidad o es algo que ya está controlado? Sí... CN Quiempieri Sí. Es por mala alimentación, comer fuera de hora. ¿Hace que tiempo se dieron los primeros casos de TBC, en su comunidad? Creo en el 2000. En la misma comunidad ¿Cree que esa enfermedad es un problema para su comunidad o es algo que ya está controlado? Sí... CN San Jacinto de Shauriato

Sí. Para nosotros es difícil creer en la enfermedad de TBC. Seguimos creyendo en brujería a los pulmones. Falta sensibilizarnos y conocer más. ¿Hace que tiempo se dieron los primeros casos de TBC, en su comunidad? No sé... ¿Cree que esa enfermedad es un problema para su comunidad o es algo que ya está controlado? Sí. Es una enfermedad que no se puede controlar. Cómo podemos convencernos de la enfermedad para no morir. ¿Las familias de la comunidad están informadas sobre la TBC? Sí. Algunos comuneros no creen en esa enfermedad. CN Aoti

• Las actividades económicas de las comunidades La actividad económica prioritaria de estas comunidades indígenas es la agrícola, principalmente productos de pan llevar. Otras actividades que realizan son la pesca, la caza y la recolección, realizadas

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas asháninkas

con mayor frecuencia en la época de verano, en consecuencia, se puede afirmar que todas sus actividades son, primordialmente, de subsistencia.

Antes, los varones salían a la ciudad a trabajar. Ahora con el apoyo del Proyecto de CAAAP se realizan las ventas de cacao a precio justo y ya no es necesario salir a buscar trabajo a otros lugares. CV Cutivieri

Agricultura (plantación de cacao, ajonjoli), pesca…, CN Boca Anapati

Los que no trabajan no les gusta la chacra solo se dedican a pescar, recolectar frutos. Hay mujeres que trabajan más que los hombres. Las mujeres limpian las calles, queman la basura. Los hombres limpian la chacra comunal, asisten a las asambleas y realizan pesca comunal. CN Quempiri

Se siembra cacao, ajonjolí. Pero en invierno no hay mucho para comer. En verano hay pescado, frutos y animales. De los hombres de su comunidad ¿Cuántos trabajan?, ¿Cuáles son los trabajos que mayormente realizan?, ¿Por qué motivos?, ¿A qué edad comienzan a trabajar y hasta que edad continúan trabajando? Todos trabajamos en verano y en el invierno casi nadie trabaja por la lluvia. Todas trabajan y empiezan desde los 6 años. Antes no trabajábamos por la abundancia de comida. Ahora los animales están lejos por la depredación de los árboles. La contaminación del río no hay peces. CN Pamaquiari Anexo de Cutivireni

Pesca, casa y sembríos de producto de pan llevar De los hombres de su comunidad ¿Cuántos trabajan?, ¿Cuáles son los trabajos que mayormente realizan?, ¿Por qué motivos?, ¿A qué edad comienzan a trabajar y hasta que edad continúan trabajando? Los niños apoyan desde los 6 o 7 años pero no tienen beneficio solo se les compra sus útiles y ropa. Los jóvenes salieron a Satipo a trabajar porque no saben hablar castellano y les llevan engañando. Y otros no trabajan depende como uno piensa y la costumbre pero ellos apoyan a los padres. CN Otica

Cultivo de cacao, arroz y café son más importantes porque duran. No hay productos temporales porque no hay carretera para sacar sus productos. De los hombres de su comunidad ¿Cuántos trabajan?, ¿Cuáles son los trabajos que mayormente realizan?, ¿Por qué motivos?, ¿A qué edad comienzan a trabajar y hasta que edad continúan trabajando? Casi todos trabajan en sus chacras. Empiezan a trabajar a partir de los 12 años. CN Oviri

Agricultura (plátano, café y cacao) y pesca. Hay algunos que trabajan en empresas madereras. Algunas mujeres trabajan realizando faenas. La niñas ayudan a preparar masato, a cocinar, limpiar, cuidar a los niños pequeños. CN Aoti

• Percepción sobre la situación de la comunidad, en torno a la educación, vivienda, FODA -- FODA La debilidad más notoria de las comunidades es que no cuentan con servicios de agua potable y desagüe, ello trae como consecuencia más enfermedades. Por otro lado, los foráneos o colonos y el narcotráfico son una amenaza constante para la comunidad.

Síntesis de los resultados

Fortalezas: comunidad organizada. Oportunidades: recursos forestales. Debilidades: servicios higiénicos. Amenazas: narcotráfico. CN Cutivireni

Fortalezas: comunidad organizada. Debilidades: carece de servicios básicos. Oportunidades: las organizaciones como ARPI, Chimi Montenegro. Amenazas: madereros, comerciantes, personas foráneas. CN Pamaquiari Anexo de Cutivireni

Fortalezas: la organización. Debilidades: servicios básicos, TBC. Oportunidades: recursos forestales. Amenazas: migración. CN Quiteni

Fortalezas: capacidad organizativa, comunidad saludable. Oportunidades: disponibilidad de apoyo. Debilidades: servicios básicos. Amenazas: comerciantes. CN OTica

Fortalezas: capacidad organizativa, comunidad saludable. Oportunidades: disponibilidad de apoyo. Debilidades: servicios básicos. Amenazas: comerciantes. CN Chembo

Fortalezas: la organización de la comunidad, recursos turísticos, accesibilidad. Debilidades: ausencia del líder de la comunidad. Oportunidades: disponibilidad de apoyo de varias entidades. Amenazas: fenómenos naturales. CN Aoti

• Educación La educación es bastante limitada, pocas son las personas que llegan a culminar una carrera superior, adicionalmente, dentro de las comunidades prevalece el analfabetismo y son las mujeres las que mayormente, dentro de este grupo, sufren esta carencia.

Sí, hay educación inicial, primaria, secundaria y el programa de alfabetización (PRONAMA). Educación inicial nos apoyó por varios años ARPI SC, 2006, 2007, 2008, pagando a las profesora que enseña a los niños. Y el 2010 ya se ha creado con presupuesto del estado. Educación primaria es del estado, y educación secundaria es con apoyo del municipio y del estado. ¿Qué cantidad de personas se encuentran en el nivel de educación superior técnica o universitaria? ¿Todos terminaron la carrera? ¿Qué cantidad habrá terminado la carrera?, ¿Por qué motivo no terminaron la carrera? Salieron diez jóvenes para estudiar superior. Solo dos terminaron. Los demás regresaron a la comunidad por falta de apoyo económico. CN Cutivireni

• Vivienda Predominan las viviendas con materiales precarios, tanto en las paredes como en el techo. El piso en su mayoría es de tierra, mientras que las habitaciones que componen la vivienda pueden llegar a ser de dos piezas y la cocina se encuentra fuera del hogar.

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Hay algunas viviendas que el piso es la tierra y otros de tabla. El techo es de capashi, bombonaje y yarina. Las paredes es de madera y carrizo. Todas las casas tienen ventanas. CN Quempiri

Una o dos habitaciones, depende de cuántos hijos. Antes había una habitación para todos, dormíamos juntos. Los profesores bilingües nos dijeron que los niños deben dormir en otra habitación para termine la escuela y no se casen rápido. CN Pamaquiari Anexo de Cutivireni

El piso es de tierra y algunos son de madera y pona. ¿Cuál es el material que mas usan en el techo, porque motivo usan ese material, que otros materiales usan para el techo? El techo es de homiro shapaja y bombonaje. ¿Cuál es el material que mas usan en las paredes, porque motivo usan ese material, que otros materiales usan para las paredes? La media parte es de madera y la otra parte es la pona. CN Otica

El piso es de tierra. El techo es de calamina, yarina. Las paredes son de pona y madera. CN Oviri

LA PREVALENCIA E INCIDENCIA BRUTAS Y ESTANDARIZADAS

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5. La prevalencia e incidencia brutas y estandarizadas Con esta información se pudo estimar la prevalencia e incidencia para los distritos tomados en cuenta para este estudio, sin embargo, no se puede extrapolar esta condición a todo el pueblo asháninka debido a la metodología. De otro lado, se está considerando a la población asháninka del año 2007, la que tampoco corresponde a los años de estudio; sin embargo, es la aproximación más cercana que se tiene a la realidad de esta población. Considerando que la proporción de asháninkas en cada distrito es distinta (Tabla 2), es posible hacer una estandarización directa para las tasas totales en función de la proporción de asháninkas en cada distrito. Entonces, usando la población total de cada distrito para calcular los casos, se obtiene que las tasas generales disminuyen (Tabla 25), pero no se puede aplicar esto a los valores distritales de manera individual. TABLA 24

PREVALENCIA E INCIDENCIA EN LA POBLACIÓN ASHÁNINKA POR DISTRITOS (2008 Y 2009) Código de ingreso**

Población

Prevalencia x 100 000 hab

Incidencia x 100 000 hab

Nuevo

Antes tratado

Total casos en asháninka

00-00-2008

5977

134

133.85

00-00-2009

5977

100

33.46

00-00-2008

17281

214

144.67

00-00-2009

17281

220

98.37

00-00-2008

3008

0.00

00-00-2009

3008

0.00

00-00-2008

11100

72.07

00-00-2009

11100

72.07

Tahuania

00-00-2008

1999

100

50.03

00-00-2009

1999

50.03

Yurúa

00-00-2008

807

0.00

00-00-2009

807

0.00

00-00-2008

40,172

136.91

104.55

00-00-2009

40,172

131.93

69.70

Distrito

Fecha de Ingreso

Puerto Bermúdez Río Tambo Río Negro Raymondi

Total

* Población con habla materna asháninka según Censo nacional ; INEI 2007 ** Definición operacional : Nuevo: ingresó a recibir tratamiento antituberculoso el año de estudio (2008 o 2009) ; Antes tratado: ingresó a recibir tratamiento el año anterior (2007 o 2008), pero continúa en tratamiento el año de estudio.

TABLA 25

PREVALENCIA E INCIDENCIA PARA LA POBLACIÓN ESTUDIADA ESTANDARIZADA POR POBLACIÓN DE DISTRITO Año

Tasa bruta x 100 000 hab

Tasa estandarizada x 100 000 hab

Prevalencia

Incidencia

Prevalencia

Incidencia

00-00-2008

136,91

104,55

107,94

85,84

00-00-2009

131,93

69,70

99,98

53,70

La prevalencia e incidencia bruta y estandarizadas El único estudio en indígenas en Perú encontró que para el año 2008 existían 66 sujetos asháninkas con TB y calcularon una prevalencia de 89 x 100 000 habitantes utilizando la población del censo de comunidades indígenas 2007(6) y usando el total de distritos con población asháninka. Sin embargo, hemos utilizado el valor de población brindado por el censo nacional y solo seis distritos con población asháninka; por tanto, esto no permite comparar los valores. Lo que sí se puede señalar es que en cuanto al número de casos para el 2008, se detectan 55 casos en el 59,32% de la población asháninka del Perú mientras que el estudio anterior detectó 66 casos para el 100% de asháninkas. Resulta importante la necesidad de realizar un estudio de prevalencia en campo, al menos en las zonas donde se ha detectado la mayor y la menor cantidad de casos, a fin de controlar o tener un parámetro de comparación con estos resultados. Otra observación resaltante es que en cuatro de los seis distritos trabajados, la proporción de casos de TB que afecta a sujetos asháninkas respecto del total de casos, es mayor que la proporción de pobladores asháninkas en esos distritos (Tabla 26). TABLA 26

NÚMERO DE CASOS DE TUBERCULOSIS TOTALES EN SUJETOS ASHÁNINKAS FRENTE A POBLACIÓN TOTAL Y POBLACIÓN ASHÁNINKA DE CADA DISTRITO N° de casos de tuberculosis encontrados 2008 Región

Distrito

Casos totales

Censo INEI 2007

2009

Casos en asháninkas N°

Casos totales

Casos en asháninkas N°

Población total

Población asháninkas N°

Pasco

Puerto Bermúdez

47.1%

35.3%

23028

5977

26.0%

Ucayali

Raymondi

72.7%

36.4%

28348

11100

39.2%

Junín

Río Negro

0.0%

25981

3008

11.6%

Junín

Río Tambo

75.5%

84.4%

32575

17281

53.0%

Ucayali

Tahuania

66.7%

20.0%

7284

1999

27.4%

Ucayali

Yurúa

0.0%

1631

807

49.5%

105

52.4%

107

49.5%

118847

40172

33.8%

Total

MAPAS Y PUNTOS DE GEOREFERENCIACIÓN DE CASOS

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas asháninkas

6. Mapas y puntos de georeferenciación de casos 6.1. Puntos de georeferenciación de casos asháninkas con tuberculosis Los mapas 1 y 2 muestran los casos de tuberculosis totales y aquellos que afectan a la población asháninka en cada uno de los distritos estudiados para los años 2008 y 2009, respectivamente. Los mapas 3 y 4 muestran los casos de tuberculosis georeferenciados en los establecimientos de salud tanto en la población general como en asháninkas. En ambos casos se observa que la mayoría de casos se ubican la zona de Junín sobre todo en el distrito de Río Tambo; en según lugar en la zona de Ucayali, distrito de Raymondi. MAPA 1

PERÚ: CASOS DE TUBERCULOSIS EN ASHÁNINKAS POR DISTRITO - 2008

Tahuania (03) Raymondi (11) Yurúa (00) Río Negro (25) Puerto Bermúdez (08)

Puerto Bermúdez (17)

Tahuania (02) Raymondi (08) Yurúa (00) Río Negro (00)

Río Tambo (49)

Distritos con Población Idioma asháninka >10 %

Río Tambo (37)

Distritos con Población Idioma asháninka entre 1 a 10 % Distritos del Perú Idioma asháninka entre <1%

Caso de Tb en población total

Fuente: INEI - Censos Nacionales 2007: XI de Población y VI de Vivienda

Caso de Tb en población asháninkas

Mapas y puntos de georeferenciación de casos MAPA 2

PERÚ: CASOS DE TUBERCULOSIS EN ASHÁNINKAS POR DISTRITO - 2009

Tahuania (03) Raymondi (11) Yurúa (00) Río Negro (25) Puerto Bermúdez (08)

Puerto Bermúdez (17)

Tahuania (02) Raymondi (08) Yurúa (00) Río Negro (00)

Río Tambo (49)

Distritos con Población Idioma asháninka >10 %

Río Tambo (38)

Distritos con Población Idioma asháninka entre 1 a 10 % Distritos del Perú Idioma asháninka entre <1%

Caso de Tb en población total

Caso de Tb en población asháninkas

Fuente: Censos Nacionales 2007 : XI de y VI de Vivienda Fuente: INEIINEI - Censos Nacionales 2007: XI de Población y VI de Población Vivienda

MAPA 3

DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE TUBERCULOSIS EN TRATAMIENTO EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD ESTUDIADOS PERÚ 2008 Huánuco

Huánuco

Pasco

Ucayali

Junín

Ucayali

Junín

Cusco

Ayacucho 0 10 20

Ayacucho

80 Kilómetros

0 10 20

Casos TBC 2008 - Pob general

1-3

4-6

7-9

10-12

80 Kilómetros

Casos TBC 2008 - Pob Asháninka

1-3

4-6

7-9

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas asháninkas MAPA 4

DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE TUBERCULOSIS EN TRATAMIENTO EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD ESTUDIADOS PERÚ 2009 Huánuco

Huánuco

Pasco

Ucayali

Junín

Cusco

Ayacucho 0 10 20

80 Kilómetros

Casos TBC 2009 - Pob general

1-3 4-6 7-9 10-12 13-15 16-18

Ayacucho 0 10 20

80 Kilómetros

Casos TBC 2009 - Pob Asháninka

1-3

4-6

7-9 10-12

CONCLUSIONES

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7. Conclusiones 7.1. Prevalencia e incidencia • Las prevalencias brutas (usando la población total asháninka de los distritos) y estandarizadas (método directo usando la población total de los distritos) para el año 2008 y 2009 fueron de 136.91 x 100 000 hab. y 107.94 x 100 000 hab. respectivamente; mientras que para el año 2009 las prevalencias brutas y estandarizadas fueron de 131.93 x 100 000 hab. y 99.98 x 100 000 hab. • Las incidencias brutas (usando la población total asháninka de los distritos) y estandarizadas (método directo usando la población total de los distritos) para el año 2008 y 2009 fueron de 104.55 x 100 000 hab. y 85.84 x 100 000 hab. respectivamente; mientras que para el año 2009 las incidencias brutas y estandarizadas fueron de 69.70 x 100 000 hab. y 53.70 x 100 000 hab. • Las prevalencias e incidencias en esta población se ven influenciadas por el tamaño de la misma y son usadas en el denominador, que ha sido extrapolado del censo nacional del 2007, y por tanto requieren ser tomadas con cuidado. Adicionalmente en este estudio incluimos sólo al 50% de la población asháninka del Perú. El método de búsqueda de casos a partir de registro del MINSA tiene como sesgo que sólo incluye a los que ellos detectan, por lo tanto no es posible afirmar que no existen más cosas fuera de este registro. Esto amerita un estudio de campo más completo, de preferencia en las zonas donde hay más casos y en las que no se detectaron casos para poder establecer un control de los casos.

7.2. Factores de riesgo y vulnerabilidad a) De los sujetos • Se identificaron un total de 86 casos de TB en asháninkas, de estos el 91.5% (75/82) fueron casos recién diagnosticados y 8.5% (7/82) fueron recaídas. • El 91.3% (73/80) recibió esquema I, siendo la condición de egreso más frecuente la de curado 93.4% (71/76), fallecido 3.9% (3/76) y abandono 2.6% (2/76). No se encontraron casos de TB MDR ni XDR. • El perfil del sujeto asháninka con tuberculosis indica que se trata de un varón entre 20 y 40 años, agricultor independiente, con nivel de estudios primario, con hijos menores de 19 años, con una tuberculosis pulmonar BK (+). • La mayoría de casos son TB pulmonares BK (+), siendo el VIH y el contacto con otros casos de tuberculosis los factores de riesgo conocidos más frecuentes para enfermedad tuberculosa y para infección por tuberculosis, respectivamente. • De los contactos estudiados la mayoría de ellos son intradomiciliarios y son hijos, siendo el 70% de ellos menores de 19 años. La mayoría de los contactos menores de 15 años recibió y completo la profilaxis 87.8% (108/123). • En cuatro de los seis distritos trabajados, la proporción de casos de TB que afecta a sujetos asháninkas respecto del total de casos, es mayor que la proporción de pobladores ashánikas en esos distritos. b) De los establecimientos • Existe pérdida de información relevante debido a: ausencia de un sistema de pertenencia étnica, mal llenado de las historias clínicas y de los registros, ausencia de fuentes de información (hasta en un 20%). • Del personal de salud, la mayoría es personal técnico, sólo la mitad de los EE.SS. cuentan con profesionales, ninguno de ellos es indígena y sólo algunos han aprendido el idioma asháninka en un nivel básico. • Los EE.SS. no cuentan con espacios exclusivos para la atención de los pacientes con tuberculosis. • Se realiza la fijación de la muestra de esputo en la mayoría de los establecimientos, pero sólo un tercio procesa BK y casi ninguno tiene facilidades para realizar radiografías. • Los costos de diagnóstico, tratamiento, derivación y radiografía deben ser asumidos por los pacientes en el 63.2% en los establecimientos evaluados. • Los promotores de salud son quienes juegan un rol importante en la vigilancia y seguimiento del tratamiento, sin embargo no es claro que hayan recibido un entrenamiento adecuado para ello.

Conclusiones • Los sujetos asháninkas con tuberculosis han tenido acceso al Programa de Alimentación y Nutrición para el Paciente Ambulatorio con Tuberculosis y Familia (PANTBC), y al Seguro Integral de Salud. c) De la comunidad • La alimentación de los pobladores depende de los recursos naturales de su alrededor, y se basa fundamentalmente en el masato (bebida a base de yuca), pesca y caza, pero esto se ve afectado por el clima y sus variaciones. • La época durante y después del conflicto armado en esta zona es reconocida como la de mayor influencia en la migración. Actualmente ésta se da principalmente por motivos familiares, de trabajo o estudios pero no tenemos certeza de la magnitud. • La época de la violencia política fue de gran impacto para esta población en términos de migración y existe la creencia de que puede haber contribuído a la aparición de casos de TB, en las comunidades (sobre todo la zona del Ene).

7.3. Georeferenciación • Según se observa en los mapas, la mayor cantidad de casos de tuberculosis, se concentran en el distrito de Rio Tambo en Junín. Esta zona está dentro de lo que es el Valle del Río Apurímac y Ene. Es necesario evaluar si la tuberculosis es un rezago de lo que significó el conflicto social y la pobreza extrema que aún persiste en la zona.

BIBLIOGRAFÍA

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas asháninkas

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