Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la TB en comunidades indígenas Aymaras by Respira Vida

ESTUDIO DE VULNERABILIDADES Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA TUBERCULOSIS EN COMUNIDADES INDÍGENAS AYMARAS

INFORME FINAL Objetivo 1 TB - Octava Ronda

Perú - 2011

Catalogación hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas aymaras: Informe final / PROYECTA LAB S.A.C. - Lima: Socios en Salud; 2011. 52 p,; ilus.; graf.; tab.; mapas. ESTUDIOS POBLACIONALES EN SALUD PÚBLICA / POBLACIÓN ÍNDÍGENA / ESTUDIO DE VULNERABILIDAD / MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA, TENDENCIAS / SALUD INDÍGENA / ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD / SERVICIOS DE SALUD COMUNITARIA, ORGANIZACIÓN & ADMINISTRACIÓN / EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA / TUBERCULOSIS, PREVENCIÓN & CONTROL / FACTORES DE RIESGO / RECOLECCIÓN DE DATOS / INTERPRETACIÓN ESTADÍSTICA DE DATOS / ANÁLISIS DE DATOS

INFORME FINAL:

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas aymara. © MINSA 2011 Ministerio de Salud Av. Salaverry 801, Jesús María Lima - Perú http://minsa.gob.pe webmaster@minsa.gob.pe Diseño de cubierta e interiores Maricel Gonzáles Dávila Diagramación e impresión Publimagen ABC S.A.C. Calle Collasuyo Nº 125, Lima 28 Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú: Nº 2011-07127 Tiraje: 1000 ejemplares

INFORME FINAL:

ESTUDIO DE VULNERABILIDADES Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA TUBERCULOSIS EN COMUNIDADES INDÍGENAS AYMARAS

MINISTERIO DE SALUD DEL PERÚ DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE TUBERCULOSIS (ESN-PCT)

FONDO MUNDIAL DE LUCHA CONTRA EL SIDA, LA TUBERCULOSIS Y LA MALARIA

Programa: “Haciendo la diferencia: Consolidando una respuesta amplia e integral contra la tuberculosis en el Perú” Octava Ronda – Primera Fase Objetivo 1 “Escalamiento de las acciones de prevención en TB en población general y en poblaciones de alta vulnerabilidad y expuestas a alto riesgo de infección tuberculosa” Actividad 1.5 "Prevención de TB en Poblaciones Indígenas"

PATHFINDER INTERNATIONAL Receptor Principal

SOCIOS EN SALUD Sub Receptor Objetivo 1

La investigación de esta publicación estuvo a cargo de la consultora Proyecta Lab S.A.C. gracias al auspicio de la Octava Ronda del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. Programa: “Haciendo la diferencia: Consolidando una respuesta amplia e integral contra la Tuberculosis en el Perú"

Contenido 1. MAGNITUD DEL PROBLEMA 2. OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GENERAL 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 3. METODOLOGÍA 3.1. 3.2. 3.3. 3.4

DISEÑO GENERAL DESCRIPCIÓN DE LOS SUBESTUDIOS INSTRUMENTOS PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS

4. RESULTADOS 4.1. MUESTRA FINAL Y AJUSTE DE LA PRECISIÓN 4.2. PROPORCIÓN DE CASOS DE TUBERCULOSIS EN LA POBLACIÓN INDÍGENA AYMARA 4.3. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES AYMARAS CON TUBERCULOSIS 4.4. PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO EN LOS CASOS DE TUBERCULOSIS DE LA POBLACIÓN AYMARA 4.5. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA EN LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS DE LAS COMUNIDADES INDÍGENAS AYMARAS 4.6. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO Y CONDICIÓN DE EGRESO DE LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS DE LAS COMUNIDADES INDÍGENAS AYMARAS 4.7 APOYO SOCIAL A LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS DE LAS COMUNIDADES INDÍGENAS AYMARAS 4.8. ESTUDIO DE CONTACTOS DE LOS PACIENTES AFECTADOS POR LA TUBERCULOSIS DE LAS COMUNIDADES INDÍGENAS AYMARAS 4.9. ANÁLISIS DE LA RESPUESTA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD 4.10. EMIGRACIÓN E INMIGRACIÓN Y DESPLAZAMIENTO DE LOS POBLADORES A TRAVÉS DE LÍDERES COMUNALES 4.11. ANÁLISIS ESPACIAL DE LOS CASOS DE TUBERCULOSIS 4.12. ESTUDIO ECOLÓGICO DE LOS DETERMINANTES DE LA TUBERCULOSIS 4.13. CALIDAD DE LOS DATOS

8 14 14 14 16 16 16 19 20 24 24 24 25 29 30 34 36 37 39 43 44 44 45

5. CONCLUSIONES

6. BIBLIOGRAFÍA

MAGNITUD DEL PROBLEMA

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas aymaras

1. Magnitud del problema Numerosas investigaciones y relatos sobre las poblaciones indígenas han destacado el hecho de que muchas enfermedades, entre ellas algunas de transmisión sexual y el sarampión, fueron introducidas en América por los primeros conquistadores europeos1. En el caso de la tuberculosis, se creía hace unas décadas que había sido traída por los conquistadores, pero la evidencia encontrada en momias precolombinas señala que esta enfermedad ya existía en América antes de la Conquista 2. La tuberculosis es una enfermedad que ha estado conviviendo en América y nuestro país por miles de años y que no fue introducida por la conquista española. En este sentido la evolución epidemiológica de la tuberculosis ha tenido dos diferentes escenarios que se enmarcan en un antes y después de la aparición de los fármacos antituberculosos3. Actualmente, nos encontramos en un tercer nuevo escenario, caracterizado por la generación de cepas resistentes (MDR, XDR) que han complicado el control de la tuberculosis4. La tuberculosis es una epidemia de evolución natural lenta, debido a su largo tiempo de generación5. La duración de las epidemias de tuberculosis varía de dos a tres siglos6. Las epidemias de tuberculosis se comportan de manera heterogénea dentro de los países, dependiendo de factores como la densidad poblacional, el grado de urbanismo, los patrones de contacto de las personas, las migraciones internas, los bolsones de pobreza, entre otros. De manera similar, el comportamiento de la mortalidad y letalidad están asociadas principalmente a la respuesta de los servicios de salud, la epidemia de VIH, la edad de los pacientes, las co-morbilidades y las cepas resistentes a la TB. Actualmente en el país, la tuberculosis no MDR o simple tiene un comportamiento hiperendémico, observándose una tendencia decreciente a nivel nacional7, aunque en algunos departamentos la tendencia es creciente, como en Ucayali, Loreto y Madre de Dios. La misma tendencia decreciente se observa para la mortalidad y letalidad, aunque, al revés, Apurímac y Huancavelica tienen una tendencia creciente, inclusive más alta que la de Lima y Callao, lo cual genera una gran preocupación por la salud pública de las zonas andinas. Por otro lado, estamos en el inicio de una nueva epidemia de tuberculosis, “la epidemia de tuberculosis Resistente (MDR, XDR)”8. Ello demanda reformular las estrategias de control de esta enfermedad, pues se requiere tener una alta capacidad creativa e innovadora para enfrentar este nuevo problema de salud pública. Lo emergente es entonces esta transmisión comunitaria con resistencia primaria: la MDR primaria tiene una tendencia creciente de acuerdo a los estudios de vigilancia de la resistencia9, lo que demuestra que nos encontramos en plena epidemia de tuberculosis MDR y XDR. Por fortuna, está en proceso la universalización de las pruebas rápidas de sensibilidad a fármacos de primera línea10, lo cual contribuirá a dar un mejor tratamiento en base a los patrones de resistencia, además de pruebas genéticas que acortarán aún más el tiempo de diagnóstico de los pacientes con tuberculosis MDR 1 2

García JE. La tuberculosis en los antiguos peruanos. Actualidad Médica Peruana 1940;5:274-91. Allison MJ, Mendoza D, Pezzia A. Documentation of a case of tuberculosis in precolumbian America. Am Rev Respir Dis 1973; 107: 985-91. Palomino JC, Cardoso-Leão S, Ritacco V. Tuberculosis 2007. From basic science to patient care. Belgium, Brazil, Argentina: Bernd Sebastian Kamps and Patricia Bourcillier; 2007. Available from: http://www.tuberculosistextbook.com/. Sharma SK, Mohan A. Multidrug-resistant tuberculosis: a menace that threatens to destabilize tuberculosis control. Chest. 2006 Jul;130(1):261-72. Wallinga J, Teunis P. Different epidemic curves for severe acute respiratory syndrome reveal similar impacts of control measures. Am J Epidemiol. 2004 Sep 15;160(6):509-16. Schlossberg D. Tuberculosis & nontuberculous mycobacterial infections. 5th ed. New York: McGraw-Hill, Medical Pub. Division; 2006. Ministerio de Salud. Situación de la tuberculosis en el Peru. Informe de Gestión. En: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis, editor. Lima 2008. Shin S, Furin J, Bayona J, Mate K, Kim JY, Farmer P. Community-based treatment of multidrug-resistant tuberculosis in Lima, Peru: 7 years of experience. Soc Sci Med. 2004 Oct;59(7):1529-39. Asencios L, Quispe N, Mendoza-Ticona A, Leo E, Vásquez L, Jave O, et al. Vigilancia Nacional de la Resistencia a Medicamentos Antituberculosos, Perú, 2005-2006. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2009; 26 (3):278-87. Shin SS, Yagui M, Ascencios L, Yale G, Suarez C, Quispe N, et al. Scale-up of multidrug-resistant tuberculosis laboratory services, Peru. Emerg Infect Dis. 2008 May; 14 (5):701-8.

Magnitud del problema o XDR. Sin embargo, este proceso es lento debido a que los laboratorios de tuberculosis no cuentan con los recursos humanos, logísticos, y económicos suficientes, ni con una adecuada infraestructura. Sumado a ello se presenta otro problema de carácter fundamental, la inexistencia de una real red de laboratorios de Tuberculosis, a pesar de los esfuerzos del Instituto Nacional de Salud. La tuberculosis XDR en el Perú se empezó a diagnosticar a partir del 2005, en el Instituto Nacional de Salud, y a partir de ese momento el diagnóstico de los casos de tuberculosis XDR se ha incrementado en el país11, y ha desnudado un problema serio de salud pública, ya que estos casos solo curan en un 46%12, lo que complica las medidas de prevención y control. En Lima se concentra el 60% de la tuberculosis simple, el 80% de tuberculosis MDR y el 90% de la tuberculosis XDR. Con respecto a la respuesta de los servicios de salud, se ve complicada por una serie de limitaciones, tales como la falta de personal, la inadecuada infraestructura de nuestros servicios de salud y una inadecuada gestión de los recursos económicos. A todo esto se suma el proceso de descentralización, que si bien es beneficioso para el país, probablemente en las primeras etapas de su implementación podría afectar negativamente la respuesta de los servicios de salud, debido a que ahora son las regiones las que tienen que priorizar y programar los recursos. Otro problema importante en los servicios de salud, es la tuberculosis en el personal de salud: cada año existe un número importante de casos de tuberculosis Simple, MDR o XDR que proviene del personal de salud. Ante ello, aún no se ha planteado una base normativa adecuada que permita afrontar este problema. Por otro lado, existe un inadecuado sistema de información, que no permite tener información oportuna, y que tiene un enfoque biomédico, orientado a recoger información operacional de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de tuberculosis, centradas en el diagnóstico y tratamiento de pacientes, dejando de lado otras variables importantes como las epidemiológicas, los determinantes de la salud, la respuesta de la sociedad civil organizada y la mitigación de variables sociales, entre otras13. Específicamente, en lo concerniente a las comunidades indígenas en el Perú, son más de tres millones de personas entre quechuas y aymaras que habitan la zona andina14. Esta población se caracteriza por vivir en condiciones de un hábitat hostil, porque se ven afectados por intensas lluvias, y por secuelas de aluviones e inundaciones asociados a cambios en la variabilidad climática y a eventos extremos como el Fenómeno del Niño15. Durante siglos, estos pueblos han logrado desarrollar una forma de vida especial adaptada a las montañas o tierras altas, que los diferencian del resto, pero hoy se ven afectados por intensas heladas, granizadas y sequías, a consecuencia del cambio climático. A su vez, estos efectos están alterando el modo de vida de los pueblos indígenas, que dependen de su territorio y los recursos naturales para su subsistencia, propiciando la migración a las zonas urbanas de las grandes ciudades16. Los territorios de pueblos indígenas andinos son a su vez zonas de pobreza, lo que agrava su situación de vulnerabilidad. En la mayoría de las áreas de la región andina donde viven solo existen establecimientos de salud de primer nivel, con personal no profesional, muchas veces mestizo con prejuicios y sin entender la cultura andina17. Por otro lado, esta población tiene niveles altos de analfabetismo, no tiene acceso a los servicios básicos de agua y desagüe, luz, teléfono, y otros servicios básicos18. Todas estas condiciones constituyen una barrera para el acceso a los servicios de salud e inciden también para que la oferta no sea la óptima19. 11

14 15

18 19

Ministerio de Salud. Construyendo alianzas estratégicas para detener la tuberculosis: La experiencia peruana. Lima: Dirección General de Salud de las Personas; 2006. Bonilla CA, Crossa A, Jave HO, Mitnick CD, Jamanca RB, Herrera C, et al. Management of extensively drugresistant tuberculosis in Peru: cure is possible. PLoS ONE. 2008; 3 (8):e2957. Suarez PG, Watt CJ, Alarcon E, Portocarrero J, Zavala D, Canales R, et al. The dynamics of tuberculosis in response to 10 years of intensive control effort in Peru. J Infect Dis. 2001 Aug 15;184 (4): 473-8. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Perfíl Sociodemográfico del Perú. Lima2008. Servindi. Región Andina: El cambio climático y efectos sobre los pueblos indígenas de los Andes. 2009 [cited 2010 18/08]; Available from: http://www.cambioclimatico.org/content/region-andina-el-cambio-climatico-y-efectossobre-los-pueblos-indigenas-de-los-andes. Munayco CV, Soto-Cabezas MG, Valencia JA, Huaroto FM, Cucho C, Meza CR, et al. Tuberculosis y migración interna en un área endémica del sur del país. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009;26(3):324-27. Nureña CR. Incorporación del enfoque intercultural en el sistema de salud peruano: la atención del parto vertical. Revista Panamericana de Salud Pública. 2009;26:368-76. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Perfíl Sociodemográfico del Perú. Lima 2008. Fraser B. Providing medical care in the Peruvian Amazon. Lancet. 2006 Oct 21;368(9545):1408-9.

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas aymaras

En términos culturales, hay una tensión entre la matriz cultural hispano-occidental y las formas de vida y visiones del mundo particulares y diferentes de las poblaciones indígenas. Estas diferencias se ponen de manifiesto también en el conjunto de prácticas y conocimientos relacionados con la salud, la enfermedad y el bienestar físico y emocional. Se observan así tensiones culturales entre la “medicina moderna occidental” y la medicina indígena 20. En términos sanitarios este grupo se ve afectado por una alta mortalidad y morbilidad, principalmente por enfermedades infecciosas prevenibles y potencialmente curables (enfermedad diarreica aguda, neumonías, etc.). A esto se suma la tuberculosis (TB), todo lo cual ha contribuido a formar un círculo vicioso de pobreza 21,22,23, cuadro agravado ahora con la presencia de la tuberculosis Multidrogoresistente (MDR) y Extensamente resistente (XDR) en las comunidades alejadas de la región andina 24,25. Ello podría configurar una nueva epidemia, con características catastróficas para esta población en vulnerabilidad extrema porque no cuenta con los servicios necesarios para su diagnóstico, tratamiento y recuperación. En los últimos años la tuberculosis se ha incrementado en las provincias del país, como lo demuestran los estudios de riesgo anual de infección de 1997-199826 y 2007-2008 (ver gráfico 1), aseveración que corroboran los informes de la DIRESAS de provincias (ver gráfico 2). GRÁFICO 1

RIESGO ANUAL DE INFECCIÓN EN NIÑOS DE 6 A 7 AÑOS DE LIMA Y CALLAO, Y EL RESTO DE PROVINCIAS DEL PAÍS 1997-1998 Y 2007-2008 PERÚ 1.50

1.46

1.40

Ta s

1.30

1.20

rem

1.10

ño

RAIT

1.00 0.90 0.80

0.0

6 0.83 0.80 0.76

0.80

0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20

0.21

ad Tas

nto

e rem

: año

.13

Lima-Callao Nacional Provincias

0.10 0.00

1994

2003

Fuente: ESN-PCT. Estudios de Riesgo Anual de Infección en niños de 6 a 7 años.

21 22 23

Farmer P, Robin S, Ramilus SL, Kim JY. Tuberculosis, poverty, and "compliance": lessons from rural Haiti. Semin Respir Infect. 1991 Dec;6(4):254-60. Farmer P, Robin S, Ramilus SL, Kim JY. 1991 ibidem. Grange J, Zumla A. Tuberculosis and the poverty-disease cycle. J R Soc Med. 1999 Mar;92(3):105-7. Kearney MT, Warklyn PD, Teale C, Goldman JM, Pearson SB. Tuberculosis and poverty. BMJ. 1993 Oct 30;307(6912):1143. Culqui D, Zavaleta C, Romero J, Bonilla C, Trujillo O, Cueva N. Tuberculosis en poblaciones indígenas del Perú: Los Aimaras del Perú, 2000-2005. Rev peru epidemiol. 2009;13(1):1-6. Culqui DR, Trujillo OV, Cueva N, Aylas R, Salaverry O, Bonilla C. Tuberculosis en la población indígena del Perú 2008. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2010;27(1):8-15. Alarcon J, Guisti P, Suárez PG. Prevalencia y riesgo anual de infección por tuberculosis en escolares de colegios de Lima - Callao y provincias, Perú 1997-1998. Lima: Ministerio de Salud; 1999.

Magnitud del problema GRÁFICO 2

TASA DE INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS PULMONAR FROTIS POSITIVO POR DEPARTAMENTOS 2000 – 2008 PERÚ 2000 2002 2004 2006 2008

Tasa de incidencia por 100,000

150 100 50 0

2000 2002 2004 2006 2008

PUNO

SAN MARTÍN

TACNA

TUMBES

UCAYALI

LORETO

MADRE DE DIOS

MOQUEGUA

PASCO

PIURA

ICA

JUNÍN

LA LIBERTAD

LAMBAYEQUE

LIMA

CAJAMARCA

CALLAO

CUSCO

HUANCAVELICA

HUANUCO

AMAZONAS

ÁNCASH

APURÍMAC

AREQUIPA

AYACUCHO

150 100 50 0

150 100 50 0 2000 2002 2004 2006 2008

2000 2002 2004 2006 2008

Años

Fuente: Informes operacionales de la ESN-PCT

Como ya se ha mencionado anteriormente, en algunas áreas del país la mortalidad y letalidad de la tuberculosis se ha incrementado, particularmente en zonas de sierra como en Apurímac y Huancavelica, y este incremento inclusive es más alto que en Lima y Callao, lo cual llama la atención por ser zonas andinas y con un número reducido de casos aunque poca capacidad de respuesta de los servicios de salud. Se puede inferir que en algunas zonas andinas, a pesar de tener pocos casos de tuberculosis, tienen alta letalidad. Lo que se requiere estudiar, por otro lado, es el lugar de infección, ya que esta población se desplaza temporalmente (movimiento humano) o se desplaza permanentemente (migración) desde sus áreas de residencia a zonas de alta transmisión de la costa y la selva por motivos de trabajo (ver gráfico n° 3). También este desplazamiento es a la inversa, cuando regresan por ejemplo a participar en sus fiestas patronales, a visitar a sus familiares, etc. El desplazamiento también se da dentro de la comunidad, por ejemplo de sus casas al colegio, al trabajo, etc. Esto hace que se creen patrones de contacto definidos entre los pobladores aymaras. Estos patrones varían si son comunidades aymaras que están cercanas a las capitales de distrito, provincia o departamento o si están alejadas de ellas. Probablemente en las comunidades cercanas, el patrón de contacto sea más intenso que en la comunidades alejadas, por las diferencias en el acceso a las vías de transporte y la dispersión de las casas de las comunidades. Todavía existen muchos vacíos en el conocimiento sobre la dinámica de transmisión en las comunidades nativas andinas y amazónicas porque tienen una ecología diferente a la de las grandes ciudades, densamente pobladas y con vías de transporte abundantes.

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas aymaras GRÁFICO 3

REPRESENTACIÓN TEÓRICA DE LA IMPORTANCIA DE LA MOVILIDAD Y MIGRACIÓN DE LAS POBLACIONES INDÍGENAS AYMARA A ZONAS HIPERENDÉMICAS DEL PAÍS FLUJO RECIPROCO

DESPLAZAMIENTO

Zona Aymara Entretenimiento

FLUJO RECIPROCO Zona Hiperendémica de TB

Colegio

Casa de familiares CASA NUEVA CASAA

Trabajo

Lugar de culto

Lugar de matrimonio

Circulación

Mercado

Migración

Circulación

Fuente: Modificado y adaptado de Chapman M, Prothero RM. Themes on circulation in the third world. Int Migr Rev. 1983 Winter;17(4):597-632.

En este sentido, existe la necesidad urgente de que se realicen investigaciones para entender este serio problema de salud pública, para dar las recomendaciones necesarias para su prevención y control, ya que se sabe muy poco sobre el impacto de esta enfermedad en este grupo étnico vulnerable.

OBJETIVOS

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas aymaras

2. Objetivos 2.1 Objetivo general Realizar un estudio epidemiológico de las vulnerabilidades y factores de riesgo para TB en comunidades aymaras.

2.2 Objetivos específicos a) Determinar las tasas de incidencia y prevalencia de la tuberculosis en comunidades aymaras. b) Analizar los factores de riesgo para TB en las comunidades aymaras. c) Georeferenciar cada caso de TB notificado en la comunidades aymaras en el período de tiempo. Es necesario aclarar algunos puntos sobre los objetivos específicos del estudio. En primer lugar, la determinación de la tasas de incidencia y prevalencia de tuberculosis en las comunidades aymaras, y en general en el país, son difíciles de calcular porque no tenemos la población expuesta exacta y además no son captados todos los casos de tuberculosis porque la captación es pasiva en los establecimientos de salud. En realidad, lo que se calcula es la tasa de notificación, que se confunde con la tasa de incidencia o se toma como la tasa de incidencia, lo cual no es correcto. Además, para hacer el cálculo de la prevalencia es necesario eliminar a los fallecidos y a los curados durante el periodo de tiempo que se quiere estudiar. Todas estas limitaciones han sido tomadas en cuenta en este estudio y van a modificar en cierta manera los objetivos específicos. En segundo lugar, la otra precisión que hay que tener en cuenta es que los factores de riesgo para TB están en un nivel individual. Es decir, a nivel de cada paciente, y en este caso se va a comparar grupos de pacientes afectados por tuberculosis y otro que no lo está, por lo que se va a hacer hincapié más en los determinantes para infección por M. tuberculosis que en la enfermedad tuberculosa activa. Finalmente, con respecto a la georeferenciación de los casos de TB en las comunidades aymaras, no se hará paciente por paciente porque existe una alta probabilidad de no encontrarlos, pero si se ubicará a los casos registrados de tuberculosis en una ventana geográfica que en este caso será el distrito.

METODOLOGÍA

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas aymaras

3. Metodología 3.1. Diseño general Se realizó un estudio de tipo descriptivo, basado en un diseño de investigación de corte transversal, con información de fuentes secundarias y de fuentes primarias a través de entrevistas con líderes de las comunidades y personal de salud. Para cumplir con los objetivos planteados se han realizado cuatro sub-estudios: a. Subestudio de los miembros de las comunidades aymaras afectadas por tuberculosis; b. Subestudio de la respuesta de los servicios de salud en las comunidades aymaras afectadas por tuberculosis. c. Subestudio sobre las características de las comunidades aymaras en zonas de alta transmisión de tuberculosis. d. Subestudio ecológico sobre determinantes que influyen en la infección por M. Tuberculosis.

3.2. Descripción de los subestudios 3.2.1 Subestudio de los miembros de las comunidades aymaras afectadas por tuberculosis Población objetivo Pacientes afectados con tuberculosis que han recibido tratamiento en establecimientos de salud del MINSA entre los años 2008 y 2010. Cabe precisar que fueron seleccionados establecimientos de salud de distritos con más del 50% de población con lengua materna aymara.

Diseño del estudio Se realizó un estudio retrospectivo, recogiendo información de los libros de registro de pacientes en tratamiento. Se registró la información de las fichas, formatos o libros del paciente identificado como indígena o nativo aymara. En todos los casos se entrevistó al trabajador de salud que administra el tratamiento y/o al promotor para confirmar si la persona bajo tratamiento era identificado como aymara, considerando las siguientes características: a) el paciente procede de un distrito con más del 50% de su población con lengua materna aymara; y b) tiene al aymara como lengua materna, idioma hablado e idioma hablado en el hogar.

Métodos de selección La unidad de muestreo fueron los establecimientos de salud. Para ello se construyó un marco muestral con información de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud, con las bases de datos HIS y RENAES, distribuidos por departamento, provincia y distrito; igualmente se construyó con el Censo de Población 2007 el listado de distritos con población que habla aymara; y en tercer lugar, se obtuvo el número de casos de tuberculosis por establecimiento de salud, con data de la Estrategia Sanitaria Nacional de Control y Prevención de tuberculosis. La selección de los establecimientos de salud se realizó de la siguiente manera:

• Primer paso. Se estableció una relación de los distritos aymaras, con los datos proporcionados por el Instituto Nacional de Estadística e Informática en los Censos Nacionales de 2007 (XI Población y VI de Vivienda). Luego se procedió con la selección de los distritos con más de 50% de población con lengua materna aymara. • Segundo Paso. Se procedió a seleccionar los Establecimientos de Salud en estos distritos con lengua aymara mayoritaria, considerando aquellos establecimientos que notificaron un caso o más de TB frotis (+) en el año 2008. • Tercer paso. Una vez identificados los distritos con lengua aymara mayoritaria y sus establecimientos de salud, se procedió a la selección estadística de una muestra representativa de los distritos en los cuales se recogió la información.

Metodología El muestreo por fases se realizó con el software Epidat 3.1 (Xunta de Galicia, OPS-OMS), que selecciona automáticamente los establecimientos de salud, después de cargar el marco muestral en una hoja de Microsoft Excel. Para la selección de la unidad final de análisis, los pacientes afectados por tuberculosis, se estimó un tamaño muestral usando la fórmula de proporciones mediante el Epidat 3.1, para determinar la proporción de pacientes afectados por tuberculosis que son miembros de comunidades nativas aymaras, así como la proporción de la población afectada con tuberculosis, que son los resultados finales de este estudio.

Recolección de información e Instrumento de recolección de datos Se recolectó información de los afectados en los establecimientos de salud con al menos un caso de tuberculosis durante 2008 y que estuviesen localizados en un distrito con más del 50% de su población con habla aymara. Para esto se diseñó una ficha de registro de información a tomar a partir de las fuentes disponibles: el libro de seguimiento, la historia clínica del paciente, la tarjeta amarilla, u otros.

Análisis de datos En el análisis de datos se determinó qué proporción de los pacientes afectados por tuberculosis eran miembros de comunidades nativas aymaras, así como la proporción de la población afectada con tuberculosis. Esta información se estratificó de acuerdo a variables socio-demográficas y geográficas. Además, se analizaron variables individuales del paciente, como su condición de ingreso y egreso, tipo de tuberculosis, evolución de su enfermedad, desenlace y sensibilidad a drogas. Por otro lado, se comparó estas variables con los pacientes afectados con tuberculosis pero que no pertenecen a comunidades indígenas aymaras. Asimismo, se determinó la ubicación de cada paciente en una ventana geográfica distrital, con lenguaje de programación R versión 2.12.1 (2010 – The R Foundation for Statistical Computing) y el software Kosmos (El proyecto Kosmo).

3.2.2. Estudio de la respuesta de los servicios de salud en las comunidades aymaras afectadas por tuberculosis Este subestudio se realizó con la finalidad de evaluar la capacidad de respuesta de los servicios de salud en las comunidades aymaras, que por sus características son poblaciones vulnerables, debido a su condición de pobreza, y su acceso limitado a servicios de salud debido a barreras sociales y culturales.

Población objetivo La población objetivo fue el personal de salud y además el establecimiento de salud.

Diseño del estudio Se realizó un estudio transversal para evaluar la respuesta de los establecimientos de salud en función de la calidad de atención, infraestructura, horarios de atención, y otros.

Métodos de selección Se usaron los mismos establecimientos seleccionados en el subestudio anterior.

Recolección de información e Instrumento de recolección de datos Para la recolección de información se entrevistó a los trabajadores de salud y se evaluó la infraestructura, logística y recursos humanos de los establecimientos de salud que atienden a los pacientes afectados por tuberculosis, específicamente la performance de la estrategia local de prevención y control de tuberculosis. El instrumento tuvo dos secciones. La primera, dirigida a recoger información del personal de salud, como: tiempo de trabajo en el sector, tiempo de trabajo en la estrategia de tuberculosis, profesión, capacitaciones recibidas con respecto al manejo de pacientes y de la estrategia, percepciones sobre el trabajo que realiza y dificultades que encuentra en su labor diaria. Y la segunda, dirigida a evaluar los recursos con que cuenta el establecimiento de salud para atender a los pacientes como: infraestructura, logística (medicamentos, laboratorio, etc.), recursos humanos, horarios de atención, etc. Además se evaluaron sus informes operacionales para estudiar la captación de sintomáticos respiratorios, el tamizaje de sintomáticos identificados, el estudio de contactos, la quimioprofilaxis en menores de 19 años y en personal de salud, entre otras variables.

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas aymaras

Análisis de datos El objetivo del análisis de datos fue determinar si los establecimientos responden adecuadamente frente a los casos de tuberculosis, así como si cuentan con la infraestructura adecuada para atender a los pacientes.

3.2.3. Estudio sobre migraciones y aspectos sociales en comunidades aymaras en zonas de alta transmisión de tuberculosis Las condiciones de la vivienda, las costumbres y estilos de vida, las migraciones, son aspectos importantes en la dinámica de transmisión de la tuberculosis en comunidades nativas. Por esta razón se ha planteado este sub-estudio.

Población Objetivo Líderes comunales, personal de salud y personas afectadas por TB.

Diseño del estudio Es un estudio transversal realizado con la finalidad de:

• Entender las características de las viviendas y las costumbres y estilos de vida de los pobladores, que son determinantes de la TB. • Analizar las percepciones de los líderes comunales acerca de la TB y su impacto en la comunidad. • Estudiar las migraciones de la población aymara. Este estudio tiene un componente cuantitativo y uno cualitativo. Para el estudio de las migraciones, se usaron los datos del censo del 2007.

Métodos de selección Se realizó en el ámbito de los establecimientos seleccionados para los subestudios anteriores, identificando aquellas comunidades aymaras y convocando a los líderes comunales de cada una de estas comunidades.

Recolección de información e Instrumento de recolección de datos Se recolectó la información con un cuestionario de preguntas cerradas y entrevistas cualitativas a través de entrevistas a líderes comunales y personal de salud, en los establecimientos seleccionados previamente. La información recopilada fue en relación a la comunidad y su establecimiento de salud, sobre migraciones de la comunidad (motivos, tiempos promedio, movimientos de los pobladores), entre otros. Además, se recogió información sobre las percepciones de los líderes comunales sobre la tuberculosis, sus causas y posibles impactos negativos en su comunidad.

Análisis de datos El análisis de datos se centró en explorar las características de las comunidades aymaras, sus costumbres y las actividades de los pobladores de estas comunidades que son determinantes para la TB, además que las percepciones de los líderes comunales acerca de la TB y su impacto en la comunidad. Adicionalmente se buscó determinar las rutas de migración y movimiento de las personas con tuberculosis y de la comunidad en general.

3.2.4. Estudio ecológico Para el estudio ecológico se realizó un análisis de regresión de Poisson, por ser el outcome de tipo conteo. Esto permite explicar si el número de casos de Tuberculosis en personas aymaras se explica por las variables de pobreza, extrema pobreza, hacinamiento, porcentaje de la población que habla aymara, densidad poblacional y analfabetismo. La regresión de Poisson se determina mediante la siguiente fórmula:

In λ = α0 + α1 X1 + ... + αu Xu

Metodología En la fórmula, α0 es el logaritmo de λ (probabilidad de que ocurra un evento en un intervalo de tamaño unidad) cuando todas las variables independientes son cero, y αi es el cambio en el logaritmo de λ (o logaritmo del cociente de λ ) cuando la variable Xi aumenta una unidad, manteniéndose constantes las demás o, dicho de otro modo, es la probabilidad de que ocurra un evento en un intervalo unidad cuando todas las variables independientes son cero y λ el cociente de dicha probabilidad para un aumento de una unidad en la variable Xi (riesgo relativo). Para facilitar el análisis se utilizó el lenguaje de programación R versión 2.12.1 (2010 – The R Foundation for Statistical Computing).

3.3. Instrumentos Los instrumentos utilizados para el recojo de información fueron los siguientes:

3.3.1. Ficha de registro de pacientes El objetivo de la ficha de registro de pacientes fue obtener información sobre los pacientes con diagnóstico de TB en establecimientos de salud, seleccionados por tener al menos un caso de tuberculosis durante 2008 y que estaban localizados en distritos con más del 50% de su población con habla aymara. La ficha de registro de pacientes se aplicó a aquellos casos de TB identificados en las estadísticas de cada uno de los establecimientos de salud visitados. Se registraron los casos de TB reportados en los años 2008, 2009 y 2010. Las fuentes de información utilizadas para completar la información del registro fueron:

• El libro de registro de sintomáticos respiratorios • El libro de registro y seguimiento de pacientes con tuberculosis • La tarjeta de control de asistencia y administración de medicamentos en pacientes nuevos • La historia clínica La información registrada comprendió: • Información general de los pacientes con TB. • Datos demográficos del paciente (sexo, fecha de nacimiento, edad, estado civil, número de hijos, estructura de la vivienda al momento de ingresar al tratamiento de TB). • Factores de riesgo (enfermedades que coexisten con la TB del paciente, antecedentes de esta enfermedad, personas afectadas con TB con quienes ha tenido contacto el paciente). • Información clínica acerca del último episodio de TB (antecedentes, peso y talla del paciente al momento de ingresar al tratamiento para el último episodio de TB). • Tratamiento sobre el último episodio de la TB (fecha de inicio y término de tratamiento, esquema del tratamiento, condición de egreso, número de veces de hospitalización durante el episodio, número de días de hospitalización). • Pruebas de sensibilidad del último episodio de TB.

3.3.2. Ficha de registro de datos del establecimiento de salud y PCT A través de esta ficha se registró información del establecimiento de salud en los aspectos de Infraestructura, personal y atenciones. El llenado fue para todos los establecimientos visitados. El informante fue el médico, enfermera o técnico sanitario responsable del Centro o Puesto de Salud. Adicionalmente se completó la información en base a diferentes registros del establecimiento de salud, entre ellos:

• El libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con Tuberculosis (PCT). • El libro de Registro de Sintomático Respiratorio (PCT). • El libro de Registro de Muestras para Investigación Bacteriológica. • Las historias Clínicas.

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas aymaras

• La Ficha de Evaluación Médica del Paciente con Tuberculosis (PCT). • La Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medicamentos (PCT). • La lista de pacientes que reciben Pan TBC. En general la información recopilada incluyó: • Datos generales del Establecimiento de Salud: tipo de establecimientos de salud, número y nombre de las comunidades indígenas o comunidades campesinas de la jurisdicción, número de atenciones, personal de salud disponible, espacio físico que dispone el establecimiento de salud, laboratorio para exámenes BK, radiografía, horarios de atención, entre otros. • Facilidades del PCT: disposición de ambientes para la atención de pacientes con TB. • Personal del PCT en el Establecimiento de Salud: tipo de personal, cantidad, actividades que realiza, tiempo que dedica a PCT y nivel de conocimiento del idioma indígena. • Atención Clínica a los Pacientes con TB. • Costo de la atención Clínica a los Pacientes con TB. • Captación de casos de TB y casos de TB indígenas. • Capacitación y educación sobre TB.

3.3.3. Cuestionario para líderes de comunidades indígenas Este instrumento se aplicó al líder de una comunidad indígena ubicado en el ámbito del establecimiento de salud seleccionado para el presente estudio. El cuestionario comprendió preguntas referidas a:

• Información demográfica de la comunidad. • Información económica de la comunidad. • Información de infraestructura y servicios de la comunidad. • Información sobre presencia institucional en la comunidad. • Información sobre medios y acceso a transporte en la comunidad.

3.3.4. Guía de entrevista de profundidad a dirigentes de comunidades aymaras Se empleó una guía de entrevista de profundidad para los dirigentes de las comunidades escogidas, a fin de conocer la realidad socioeconómica de la comunidad, los hábitos alimenticios, su realidad demográfica, así como las enfermedades recurrentes, entre ellas la TBC. Específicamente se indagó:

• Los hábitos de alimentación en las comunidades aymara. • Los patrones de migración interno y externo (destino, frecuencia, temporalidad y motivo). • Las percepciones de la comunidad en torno a la Tuberculosis. • Las actividades económicas de las comunidades. • Las percepciones sobre la situación de la comunidad, en torno a la educación, vivienda, FODA. El informante fue el dirigente de la comunidad. En su ausencia, la información fue proporcionada por el gobernador, y en última instancia por el alcalde del distrito o la provincia a la que pertenecía la comunidad. Estas entrevistas fueron grabadas.

3.4 Procesamiento y análisis de datos 3.4.1. Procesamiento de la data cuantitativa Los cuestionarios fueron sometidos a un proceso de crítica-codificación. Una vez aceptados como hábiles y con información completa, la información se transfirió al equipo de digitación contratado, el cual realizó la introducción de los datos a través de pantallas especialmente construidas para el ingreso de esta información en las bases que posteriormente sirvieron para el procesamiento y análisis.

Metodología

3.4.2. Procesamiento de la información cualitativa La información cualitativa grabada fue transcrita para su posterior codificación y sistematización. Los procesos de análisis se realizaron teniendo en cuenta las categorías de análisis comprendidas en las guías de entrevistas en profundidad a los líderes.

3.4.3. Proceso de consistencia de la Información Con las bases completas, el equipo de analistas realizó la limpieza de la información y aseguró su solidez, mediante una rutina de verificación y consistencia de la lectura de los datos, que incluyó el proceso de integración de los archivos, escrutinio de la consistencia de los datos, reestructuración de los datos, de modo que quedó lista para su análisis. Luego se proceso el análisis.

RESULTADOS

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas aymaras

4. Resultados 4.1. Muestra final y ajuste de la precisión La muestra calculada para este estudio fue de 114 registros de pacientes afectados por tuberculosis, en función la información de los casos por establecimientos de salud en distritos aymaras del año 2008 de la Estrategia Nacional. Sin embargo, el levantamiento de la información en campo logró captar 159 registros de pacientes en los establecimientos de salud muestreados, lo que representa más del 100% de la muestra calculada. En la figura 1 se muestra el número de registros de pacientes afectados por tuberculosis por año recogidos en el trabajo de campo. El estudio se realizó en el departamento de Puno, específicamente en las provincias de Moho, Chucuito, Huancané, El Collao, San Antonio de Putina, Yunguyo y Puno, lugares en los que se levantó información de un total de 29 establecimientos de salud. FIGURA 1

NÚMERO DE REGISTROS DE CASOS DE TUBERCULOSIS RECOGIDO DURANTE EL TRABAJO DE CAMPO 2008 - 2010

Frecuencia

60 48 40

0 2008

2009

2010

Años

4.2. Proporción de casos de tuberculosis en la población indígena aymara En general de la proporción de casos de tuberculosis en la población indígena aymara en la muestra es de 96.23% (IC 95%: 91.97 – 98.60). Este resultado es de acuerdo a la definición del estudio de paciente aymara. En la siguiente figura se observa la proporción de casos de tuberculosis de población aymara respecto al total de casos de tuberculosis recopilados en los establecimientos de salud, por años. La proporción de casos de tuberculosis en la población indígena aymara está por encima del 90% en general y por años, fue el 2008 del 98.71% (IC 95%: 93.06 – 99.97), el 2009 del 91.67% (IC 95%: 80.02 – 97.68) y el 2010 del 96.97% (IC 95%: 84.24 – 99.92).

Resultados FIGURA 2

NÚMERO Y PORCENTAJE DE CASOS DE TUBERCULOSIS EN LA POBLACIÓN INDÍGENA AYMARA POR AÑOS 2008 - 2010 No Aymara Aymara

100 1.28%

Frecuencia

60 8.33% 40

98.72%

3.03%

91.67%

96.97%

0 2008

2009

2010

Años

4.3. Características demográficas de los pacientes aymaras con tuberculosis En relación a la distribución de la edad en el momento del ingreso al tratamiento antituberculoso tanto de la población indígena aymara como no aymara, la mayoría se casos se concentran entre los 15 y 35 años de edad, es decir son personas en edad productiva las afectadas por esta enfermedad. Además se observa que hay un pico importante de casos en el grupo de 20 a 25 años. La mediana de la edad de los casos de tuberculosis en la población indígena aymara al ingreso al tratamiento antituberculoso fue de 40 años con un mínimo de 13 años y un máximo de 86 años. FIGURA 3

DISTRIBUCIÓN DE LA EDAD AL INGRESO AL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DE LOS CASOS DE TUBERCULOSIS EN LA POBLACIÓN INDÍGENA AYMARA Y NO AYMARA

35 30

Frecuencia

25 20

Tipo población

No Aymara Aymara

10 5 0 0

Edad de ingreso al tratamiento antituberculoso

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas aymaras

Cuando se analiza la distribución de la mediana de la edad a ingreso al tratamiento antituberculoso en los afectados por tuberculosis en la población indígena aymara por género, se observa que ésta fue de 33 en las mujeres y de 35 en los varones, con un mínimo y máximo de edad de 13-83 años en las mujeres y 15-86 años en los hombres. Claramente la mediana de la edad de los varones es similar a la de las mujeres. FIGURA 4

DISTRIBUCIÓN DE LA MEDIANA DE LA EDAD AL INGRESO AL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DE LOS CASOS DE TUBERCULOSIS EN LA POBLACIÓN INDÍGENA AYMARA POR GÉNERO

Frecuencia

0 Femenino

Masculino

Género

FIGURA 5

DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS DE TUBERCULOSIS EN LA POBLACIÓN INDÍGENA AYMARA POR GÉNERO 100

Frecuencia

60 90(60.0%)

40 60(40.0%) 20

0 Femenino

Masculino

Género

En la figura 5 se observa que el 60% de los casos de tuberculosis son varones y 40% son mujeres. Esto confirma lo que se observa a nivel nacional, donde la mayoría de los casos se concentra en la población masculina. En relación a la situación laboral en el momento de ingresar al tratamiento antituberculoso, predominan los trabajadores independientes (41.0%), seguidos de las amas de casa (25.0%), los estudiantes (11.8%), desempleados (7.6%), empleados (2.4%), existiendo un 11.1% cuyo estatus laboral se desconoce (ver figura 6).

Resultados Esta variable es importante porque muchos pacientes deben de dejar de trabajar cuando inician su tratamiento, y en la mayor parte de los casos son el único sustento de su familia. FIGURA 6

DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS DE TUBERCULOSIS EN LA POBLACIÓN INDÍGENA AYMARA SEGÚN SITUACIÓN LABORAL EN EL MOMENTO DE INGRESAR AL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS

Frecuencia

50 36

40 41.0%

20 10 0

11 5

25.0%

11.8%

11.1%

7.6%

3.5% Empleado

Trabaja Desempleado Estudiante independiente

Ama de casa

Se desconoce

En relación al estado civil de los pacientes afectados por la tuberculosis (ver figura 7), 38.5 % (55) eran casados y 7.7% (11) eran convivientes, es decir el 46.2% de los afectados tenía carga familiar, existiendo además 1.4% (2) que está por formar una familia. El 28.7% (41) eran solteros, el 4.2% (6) viudos, y 0.7% (1) separados/divorciados. Pero se desconoce el estado civil del 18.9%, probablemente porque no se haya registrado el dato. FIGURA 7

DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS DE TUBERCULOSIS EN LA POBLACIÓN INDÍGENA AYMARA SEGÚN ESTADO CIVIL

Se desconoce

Conviviente

Comprometido para casarse

Viudo/a

Separado / divorciado

1 55

Casado actualmente Soltero / nunca antes casado

41 0

Frecuencia

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas aymaras FIGURA 8

CASOS DE TUBERCULOSIS EN LA POBLACIÓN INDÍGENA AYMARA SEGÚN SI TIENE HIJOS O NO

Frecuencia

60 50 53.9%

35.5%

15 10.6%

0 Sin hijos

Con hijos

Se desconoce

La carga familiar se corrobora en la figura 8, revelándose que el 53.9% de los afectados tiene algún hijo, desconociéndose la situación de esta variable para el 10.6% de los entrevistados. De los que tienen hijos la mediana del número de hijos es de tres, lo que quiere decir que el 50% de los pacientes tiene al menos tres hijos, con un mínimo de un hijo y un máximo nueve hijos. Ello constituye una carga familiar importante, a tener en cuenta en los programas de apoyo a los pacientes afectados por la tuberculosis. El 90.5% del total de los hijos viven con el paciente. La figura 9 muestra que el 89.1% (12) tiene una vivienda o apartamento fijo, y solo el 4.4% (6) no tiene vivienda. FIGURA 9

DISPONIBILIDAD DE VIVIENDAS EN EL MOMENTO QUE INGRESARON AL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO

140 122

120

100

Frecuencia

80 60 40 20 6

0 Sin vivienda

Vivienda apartamento fijo

Otro

Se desconoce

Resultados Si relacionamos el tiempo de residencia y la edad en años, observamos que muchos de los pacientes que han sido catalogados como aymaras al parecer no han vivido permanentemente en el lugar donde se han hecho el diagnostico y probablemente procedan de otro lugar (ver figura 10). FIGURA 10

DISTRIBUCIÓN DEL TIEMPO DE RESIDENCIA VS EDAD DE LOS CASOS DE TUBERCULOSIS EN LA POBLACIÓN INDÍGENA AYMARA

Tiempo de residencia (Años)

0 0

40 Edad (Años)

4.4. Prevalencia de factores de riesgo en los casos de tuberculosis de la población aymara Con respecto a las co-morbilidades que incrementan el riesgo de enfermedad tuberculosa activa, no se ha encontrado ningún caso de VIH/SIDA en la población estudiada. Existen sí enfermedades como Insuficiencia Renal Crónica (IRC), y hábitos no saludables como el alcoholismo y el hábito de fumar. Pero no se tiene registradas la frecuencia semanal del consumo de alcohol y el número de cigarrillos por semana. Las exposiciones que incrementan el riesgo de infección por M. Tuberculosis en esta población son el contacto con pacientes con tuberculosis. Los factores de riesgo para tuberculosis MDR o XDR encontrados en los pacientes afectados por tuberculosis, en este estudio, fueron pacientes antes tratados. No hubo ningún paciente PPL ni trabajador penitenciario. TABLA Nº 1

FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD ACTIVA E INFECCIÓN POR M. TUBERCULOSIS Factor de riesgo para enfermedad tuberculosa activa

(%)

Co-morbilidades que incrementan el riesgo de enfermedad tuberculosa activa VIH/SIDA

Diabetes Mellitus tipo II

Insuficiencia Renal Crónica (IRC)

1/153

0.7

Uso prolongado de corticoides

Trabajadores mineros (Silico tuberculosis)

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas aymaras

Factor de riesgo para enfermedad tuberculosa activa Alcoholismo actual Hábito de Fumar

(%)

4/153

2.6

Exposiciones que incrementan el riesgo de infección por M. Tuberculosis y Riesgo de MDR Contacto de paciente con tuberculosis

11/153

7.2

7/153

4.6

Persona privada de su libertad

Antecedente de hospitalización, por más de 15 días, por cualquier motivo en los últimos 2 años**

Estudiante de ciencias de la salud** Trabajador de Salud de cualquier área

Antes tratados Trabajado penitenciario

** **

Otras co-morbilidades que no necesariamente incrementan el riesgo de tuberculosis activa Alcoholismo en el pasado

15/153

9.8

Fumó en el pasado

2/153

1.3

Gastritis/úlcera gástrica

19/153

12.4

Trastornos convulsivos

Enfermedad cerebro vascular

2/153

1.3

Enfermedades psiquiátricas graves

1/153

0.7

Hepatitis/cirrosis

*Solo datos encontrados en los registros **Riesgo de MDR/XDR

Aunque los factores de riesgo para tuberculosis MDR señalados en la Norma Técnica sobre Actualización en la Atención de Pacientes de Tuberculosis Multidrogo Resistente (025/MINSA/DGSP V.01) no son muy específicos ni sensibles, existen muchos falsos positivos y falsos negativos. Y esto está en razón de la prevalencia de tuberculosis MDR en las localidades de donde provienen los pacientes. Porque muchos pacientes que eran ingresados con estos criterios a esquemas estandarizados, cuando se obtenían los resultados de las pruebas de sensibilidad, eran pansensibles27. Y por el otro lado, pacientes sin ningún factor de riesgo resultaban tuberculosis resistente. Esto amerita hacer una investigación que ayude a identificar factores predictores de tuberculosis MDR/ XDR. Lo mínimo debiera ser que a todo paciente se le realice pruebas de sensibilidad, como se realiza en algunas zonas del país. Pero en la mayoría de regiones donde habita la población indígena aymara no se realizan estas pruebas, no existiendo ni un microscopio ni los insumos para realizar el BK.

4.5. Características clínicas de la enfermedad tuberculosa en los pacientes con tuberculosis de las comunidades indígenas aymaras En la siguiente figura se muestra se muestra la proporción de casos de tuberculosis simple y MDR, que fueron simples en el 97.0% y MDR en el 3.0% de los casos. No se identificaron casos de tuberculosis Extensamente Resistente (XDR). De los 153 casos identificados en los registros que cumplen con los criterios de población aymara, solo 134 tuvieron datos del tipo de tuberculosis.

Ministerio de Salud. Construyendo alianzas estratégicas para detener la tuberculosis: La experiencia peruana. Lima: Dirección General de Salud de las Personas; 2006.

Resultados FIGURA 11

PROPORCIÓN DE TUBERCULOSIS SIMPLE Y MDR EN LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS DE LAS COMUNIDADES INDIGENAS AYMARAS 140

130

120

Frecuencia

100 80 60

97%

40 20 4

Tuberculosis MDR

Tuberculosis Simple

Tipo de TB

En relación a la localización de la tuberculosis en los pacientes con tuberculosis de las comunidades indígenas aymaras, la forma de presentación predominante es la tuberculosis pulmonar (87.1%), siguiéndole la tuberculosis extrapulmonar (11.4%), lo que está dentro del rango usual para este tipo de tuberculosis (10 a 15%). FIGURA12

LOCALIZACIÓN DE LA TUBERCULOSIS EN LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS DE LAS COMUNIDADES INDÍGENAS AYMARAS 120

121

100

Frecuencia

80 60

87.%

40 20

16 11.4%

1.4%

Tuberculosis pulmonar

Tuberculosis extrapulmonar

Tuberculosis pulmonar / extrapulmonar

Localización de la tuberculosis

Si esta tuviera un valor mayor que este rango, probablemente ello estaría explicado por la presencia del VIH/SIDA. Pero como hemos visto líneas arriba, no se ha identificado ningún caso de VIH/SIDA en este grupo de pacientes, a pesar de que probablemente las cifras cobertura de tamizaje con ELISA para VIH y confirmación con IFI o Western blot sean sumamente bajas. Es obvio, sin embargo, que no existan muchos casos de VIH/SIDA en esta población, y ello se corrobora con los estudios de vigilancia centinela. La prevalencia de VIH en estas zonas andinas son sumamente bajas; lo que sí es alto es la sífilis28.

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas aymaras

Cuando se analiza el porcentaje de estos pacientes con frotis positivos se aprecia que el 73.2% lo son y el 26.8% son frotis negativo. Pero de los 153 pacientes solo 112 tienen datos de BK (ver figura 13). Esto es importante porque estos pacientes antes de ser diagnosticados se constituyen en fuentes de infección y cuando son diagnosticados, dependiendo de cuánto se demoren en hacerlo e incluso en tratamiento, todavía pueden contagiar, al menos en el primer mes de iniciado el tratamiento. Por eso es importante la detección temprana de estos casos, para evitar que diseminen la enfermedad en su familia o comunidad. Ahora los casos de tuberculosis ocasionados por estos pacientes bacilíferos se observarán en los dos primeros años de la infección (5% de los que se infectaron) y en lo que le queda de vida adicionalmente tiene un riesgo de 5% adicional29. Es decir solo vemos la punta del iceberg. FIGURA 13

RESULTADO DEL FROTIS EN LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS DE LAS COMUNIDADES INDÍGENA AYMARAS

Frecuencia

60 73.2% 40

20 26.8% 0 Positivo

Negativo

Resultado del frontis

La mayoría de pacientes llegan tarde al establecimiento de salud en busca de atención, lo que se refleja en que en su mayoría estos pacientes presentan sintomatología avanzada y un frotis positivo, con ++ o +++. Además, su Índice de Masa Corporal (IMC) está por debajo de lo normal. En la figura 14 observamos la relación de la edad al ingreso del tratamiento antituberculoso y el IMC. Se observa que aproximadamente siete pacientes tienen un baja de peso considerable con respecto a su altura; además muchos de los pacientes que tienen un peso normal para su talla, están en el límite inferior. También se observa un grupo de pacientes con un IMC normal y otro pequeño grupo con sobrepeso y obesidad.

Perú, Ministerio de Salud. Análisis de la Situación Epidemiológica del VIH SIDA en el Perú. Lima. Dirección General de Epidemiología 2006. Small PM, Fujiwara PI. Management of Tuberculosis in the United States. N Engl J Med 2001;345(3):189-200

Resultados FIGURA 14

RELACIÓN DE LA EDAD AL INGRESO DEL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO CON EL ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) EN LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS DE LA COMUNIDAD INDIGENAS AYMARAS Obesidad

Sobrepeso, exceso de peso en relación a la altura 25 Indice de Masa Corporal

Valor normal, peso en relación normal con la altura 20 Peso por debajo de lo normal

0 40 60 20 Edad al ingresar al Tratamiento Antituberculoso

De otro lado, en estas zonas aymaras la calidad e infraestructura de los servicios de salud no es adecuada. En este estudio se observó que solo 34 de los 153 pacientes tuvo resultados de un estudio radiográfico. Se podría pensar que el dato no ha sido registrado, pero lo más probable es que realmente no cuenten con ese examen, porque la mayoría de estos establecimientos de salud son puestos de salud o centros de salud que no cuenta con equipo de rayos X (ver figura 15). De los pacientes que tenían radiografía, 6 pacientes tenían en su radiografía de inicio cavidades unilaterales y 14 pacientes, cavidades bilaterales. Estos son indicios de que estos pacientes son diagnosticados tardíamente. FIGURA 15

EXTENSIÓN RADIOGRÁFICA DE LA ENFERMEDAD AL INICIO DEL TRATAMIENTO EN LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS DE LAS COMUNIDADES INDÍGENAS AYMARAS 7

Frecuencia

10 10

5 1

0 Normal

Unilateral

Bilateral

Anormal con lado(s)de TB de desconocido(s)

Estencion radiografica de la enfermedad al inicio del tratamiento

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas aymaras FIGURA 16

CAVIDADES EN LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX AL INICIO DEL TRATAMIENTO EN LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS DE LAS COMUNIDADES INDÍGENAS AYMARAS 14

Frecuencia

14 12 10 8 6

4 2 0 Normal

Unilateral

Bilateral

Cavidad en la radiografía de tórax al inicio del tratamiento

Por otro, lado ninguno de los pacientes tiene registrado haber sido sometido a cirugía torácica para tratar su último episodio de TB o complicaciones de su último episodio de TB. Solo el 2.7% fue hospitalizado alguna vez durante el último episodio de tuberculosis (ver figura 16). No existe el dato sobre en qué fase fueron hospitalizados estos pacientes, si bien lo fueron por un número similar de días (1 a 17 días).

4.6. Esquemas de tratamiento y condición de egreso de los pacientes con tuberculosis de las comunidades indígenas aymaras En relación al tipo de tratamiento recibido por los pacientes, en su mayoría recibieron el esquema I (96.6%), siendo minoritario el esquema II (2.7%). Solo un paciente (2.4%) recibió el esquema I y II. De los cuatro pacientes MDR, no hay registro de ninguno sobre qué esquema recibió. FIGURA 17

ESQUEMA RECIBIDO DURANTE EL ÚLTIMO EPISODIO DE TUBERCULOSIS EN LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS DE LA COMUNIDADES INDIGENAS AYMARAS 140 120

141 96.6%

Frecuencia

100 80 60 40 20 4 2.7%

0 Esquema I

Esquema II

1 0.7%

Esquema I y Esquema II

Esquemas de tratamiento durante el último episodio de Tuberculosis

Resultados No se encontró registro de reacciones adversas a los fármacos antituberculosos. Al parecer no se ha reportado este dato, que es importante para que el paciente permanezca en el tratamiento, ya que si no se manejan los pacientes pueden abandonar el tratamiento. El resultado del tratamiento es una de las variables más importantes del control de tuberculosis ya que los programas deben mantener, en el caso de la tuberculosis simple, una tasa de cura de más del 85%30. Como se observa en la figura 18, la tasa de cura fue de 81.6%. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en el caso de 12 pacientes no hubo registro de resultados del tratamiento y 5 seguían aun en tratamiento. El porcentaje de pacientes fallecidos fue del 7.4%, el porcentaje de fracasos fue de 2.9%, el porcentajes de abandono fue de 2.2% y el porcentaje de las transferencias sin confirmar (TSC) es alto (5.9%) en comparación con el nivel nacional. Probablemente estas personas estaban migrando o desplazándose a otros lugares por trabajo o estudio. Del total de pacientes que recibieron o están recibiendo tratamiento, el 89.9% recibió terapia directamente (DOTs) a lo largo de todo el tratamiento. Solo el 7.9% tuvo una combinación de autoadministración y DOTs. FIGURA 18

CONDICION DE EGRESO DEL ÚLTIMO EPISODIO DE TUBERCULOSIS EN LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS DE LAS COMUNIDADES INDÍGENAS AYMARAS

120

111

Frecuencia

100

80 81.6% 60

20 4 2.9%

0 Curado

Fracaso

10 7.4% Fallecido

2.2%

5.9%

Abandono

TSC

Recultado del Tratamiento Antituberculoso

WHO. Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing: WHO report 2009. Geneva2009.

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas aymaras FIGURA 19

TERAPIA DIRECTAMENTE OBSERVADA (DOTS) O DOTS PLUS DEL ÚLTIMO EPISODIO DE TUBERCULOSIS EN LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS DE LAS COMUNIDADES INDÍGENAS AYMARAS 120

125

100

Frecuencia

80 89.9%

60 40 20

11 7.9%

0 DOTs durante todo el régimen de tratamiento

Combinación de autoadministración y DOTs

3 2.2%

Otros

Terapia Directamente Observada (DOTs) o DOTs Plus

Como se observa en la figura 20, la mediana del tiempo tratamiento es de seis meses, habiendo pacientes que todavía están en tratamiento o han abandonado, por lo que tenemos valores por debajo de la mediana y pacientes que están en tratamiento para MDR, por lo que están por encima de la mediana del tiempo de tratamiento. FIGURA 20

MEDIANA DEL TIEMPO DE TRATAMIENTO (MESES) DEL ÚLTIMO EPISODIO DE TUBERCULOSIS EN LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS DE LAS COMUNIDADES INDÍGENAS AYMARAS 10

Meses

Tiempo en tratamiento antituberculosos

4.7. Apoyo social a los pacientes con tuberculosis de las comunidades indígenas aymaras Solo el 5.4% de los pacientes con tuberculosis reciben apoyo nutricional (ver figura 21) y tiene registrado que reciben el “Vaso de Leche”. Solo dos niños, hijos de pacientes afectados por tuberculosis, reciben apoyo nutricional del “Vaso de Leche”.

Resultados FIGURA 21

APOYO NUTRICIONAL EN ÚLTIMO EPISODIO DE TUBERCULOSIS EN LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS DE LAS COMUNIDADES INDÍGENAS AYMARAS 122

120

Frecuencia

100 80 79.7%

60 40 20 7 0

5.4% Sí

Resultado del frontis

Por otro lado, ningún paciente ha recibido apoyo para mejorar su vivienda. Ninguno de los pacientes afectados por la tuberculosis recibe apoyo psicológico. En estas comunidades al parecer no existe un trabajo con promotores comunitarios porque ninguno de los pacientes registró haber recibido una visita domiciliaria de un promotor comunitario o de salud. El rol que juegan las Organizaciones de Afectados por la Tuberculosis (OAT) es importante porque no solo los agrupan sino les brindan apoyo emocional y social, para que el paciente entienda mejor su enfermedad y el tratamiento y no lo abandone. Además, las OAT son organizaciones defensoras de los derechos de los pacientes afectados por la tuberculosis. Sin embargo, en los establecimientos de las comunidades aymaras no existen estas organizaciones de apoyo a los afectados por tuberculosis. Esto posiblemente sucede porque los pacientes son pocos y están muy dispersos, lo que dificulta la organización de los mismos.

4.8. Estudio de contactos de los pacientes afectados por la tuberculosis de las comunidades indígenas aymaras Como se observa en la figura 22, todos los contactos registrados en el estudio de contactos son contactos intradomiciliarios y no existe registro alguno de contactos extradomiciliarios. La mediana del número de contactos es 2 y el número de contactos pude variar de 0 a 10 como máximo. Al parecer no se está haciendo búsquedas de contactos extradomiciliarios, lo cual es importante porque no solo el riesgo es para la familia sino también para el grupo social del paciente.

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas aymaras FIGURA 22

ESTUDIO DE CONTACTOS DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS EN LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS DE LAS COMUNIDADES INDÍGENAS AYMARAS 10

Frecuencia

0 1 5 9 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84 89 94 99 105 112 119 126 133 140 147 154

Pacientes

En la figura 23 se observan algunos patrones de contacto, desde los más sencillos a los más complejos. En el patrón A, todos son contactos intradomiciliarios y el paciente es la hija de una familia, siendo sus contactos el padre, la madre y 3 hermanos con uno de ellos como BK positivo. En cambio en el patrón B solo se incluye a contactos familiares de primer orden, donde el padre está enfermo y tiene como contactos a su esposa, hija e hijo, pero ninguno resultó BK positivo. En el patrón C se observa que sólo existe un contacto, que en este caso es la esposa, siendo el paciente el esposo. En el ultimo patrón presentado (D), se puede apreciar una familia conformada por una unión de hecho, donde el paciente es el conviviente y sus contactos son la conviviente, la suegra, el cuñado y un amigo cercano que vive en la casa, no siendo ninguno de ellos BK positivo. Es bien sabido, sin embargo, que muchas veces por motivos presupuestarios o falta de personal este estudio de contacto no se hace adecuadamente, y solo se estudia a los contactos intradomiciliarios y no se presta atención a los contactos extradomiciliarios, que son importantes porque en una gran cantidad de pacientes trabajan y permanecen largo tiempo en sus trabajos, exponiendo a sus compañeros de trabajo. FIGURA 23

PATRONES DE CONTACTOS DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS EN LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS DE LAS COMUNIDADES INDÍGENAS AYMARAS A

Hermano 1

Esposa

Hermano

Madre Hija

Hija (px)

Hija

Esposa (px)

HijO

Padre Hermano 2 (BK+)

Esposo

a Conviviente mujer

Amigo cercano

Conviviente (px)

Suegra Esposa (px)

Cuñado

Resultados En relación a la administración de quimioprofilaxis a los contactos de pacientes, se puede apreciar en la figura 24 que solamente 14 (3.3%) han recibido quimioprofilaxis con isoniacida, 34 (8.0%) registran que no han recibido quimioprofilaxis y no hay registro de la quimioprofilaxis en el resto (379, 88.8%). De acuerdo a la norma de tuberculosis, los contactos menores de 19 años deben recibir quimioprofilaxis. Lamentablemente, no hay datos de la edad de los contactos para corroborar el cumplimiento de la norma. De los contactos registrados en el libro de contactos sólo 220 (51.5%) habían recibido la vacunación BCG y 7 (1.6%) no la habían recibido. En relación a los contactos evaluados con frotis, se tienen datos solo de 260 de ellos. No existe información disponible en los libros de contactos sobre el resto (140 contactos). Solo uno contacto fue BK positivo. FIGURA 24

ADMINISTRACIÓN DE QUIMIOPROFILAXIS A CONTACTOS DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS DE LAS COMUNIDADES INDÍGENAS AYMARAS

Frecuencia

400

379

300

200

88.8%

100 34 0

8.0% NO

3.3%

Missing

Administración de Quimioprofilaxis

4.9. Análisis de la respuesta de los establecimientos de salud Un punto crítico en el manejo de pacientes con tuberculosis es el tratamiento de los pacientes con complicaciones por la tuberculosis, como las bronquiectasias y hemoptisis masiva, entre otras, así como con la co-infección TB/VIH y con tuberculosis MDR/XDR, y todos estos casos dependen en buena medida de la capacidad de resolución del establecimiento de salud. Como se observa en la figura 25, el 34.5% de los establecimientos de salud son puestos de salud sin médico y solo el 20.7% tiene médico. Igualmente el 10.3% de los Centros de salud tiene internamiento y el 20.7% no tiene internamiento. De otro lado en el área aymara hay un Hospital I y 3 Hospitales II. Esta poca capacidad resolutiva de los establecimientos de salud puede dificultar el enfrentamiento de los problemas mencionados. Sin embargo, un médico cirujano entrenado puede manejar adecuadamente una tuberculosis simple sin complicaciones, siendo necesario refiera los casos de alguna complicación a un establecimiento de salud de mayor resolución. Un factor importante en el tratamiento de la tuberculosis es contar con un equipo multidisciplinario. Los establecimientos de salud que atienden casos de tuberculosis lo deben tener. Además, se requiere la participación comunitaria a través de los promotores de salud, la asociación de afectados y la sociedad civil. La labor de los promotores de salud es muy importante porque logran hacer que la comunidad se acerque a los servicios de salud. Lamentablemente, a veces no son suficientes, porque en muchos casos no solo hacen la labor de la estrategia de tuberculosis sino de otras estrategias.

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas aymaras FIGURA 25

TIPOS DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE LAS COMUNIDADES INDÍGENAS AYMARA Hospital II

3(10.3%)

Hospital I

1(3.4%)

Centro de salud con internamiento

3(10.3%)

Centro de salud sin internamiento

6(20.7%)

Puesto de salud con médico

6(20.7%) 37.4% / 49

Puesto de salud 0

10(34.5%)

Frecuencia

Como se observa en la figura 26, la mediana del número de trabajadores de salud en los establecimientos de salud estudiados fue de seis, con un mínimo de 1 y un máximo de 93; la mediana del número de profesionales de la salud fue de cuatro, con un mínimo de 0 y un máximo de 47. Dentro de los profesionales de la salud, la mediana del número total de médicos fue de 1, con un mínimo de 0 y un máximo de 12; la de enfermeras fue de dos, con un mínimo de 0 y un máximo de 22 y la de asistentas sociales fue de 0 con un mínimo de 0 y un máximo de cinco. FIGURA 26

MEDIANA DEL NÚMERO DE TRABAJADORES DE SALUD EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE LAS COMUNIDADES INDÍGENAS AYMARAS A) Trabajadores de salud

B) Profesionales de salud

20 0

10 0

C) Médicos

D) Enfermeras

12 10

2 0

E) Asistentas sociales 5

2 0

F) Técnicos de enfermería 40

10 0

Resultados En relación a la disponibilidad de recursos humanos, el total de trabajadores de salud en todos los establecimientos estudiados fue 401. De estos, 248 son profesionales de salud, de los cuales 49 son médicos y 109 son enfermeras y 11 son asistentas sociales. Esto demuestra que existe un número escaso de profesionales de salud en las zonas aymaras, en comparación con las ciudades de la costa o las capitales de departamento o provincia. Si analizamos el personal no profesional, en su mayoría lo constituyen los técnicos de enfermería cuya mediana es de dos, con un mínimo de dos y un máximo de 46. En total en los establecimientos estudiados existen 153 técnicos de enfermería, formados en institutos superiores o en muchos casos sin formación formal. Los números máximos de trabajadores de salud, profesionales de salud, técnicos de enfermería corresponden a los hospitales o centros de salud con hospitalización. Las asistentas sociales, que cumplen un rol importante apoyando a los afectados por tuberculosis, sólo están en estos establecimientos. FIGURA 27

MEDIANA DEL NÚMERO DE PROMOTORES DE SALUD EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE LAS COMUNIDADES INDÍGENAS AYMARAS Promotores de Salud

8 6 4 2

Una ayuda importante para el trabajador de salud son los promotores de salud, cuya mediana fue de dos, con un mínimo de 0 y un máximo de 10. En total en todos los establecimientos estudiados son 59 promotores de salud (Ver figura 27). Otro aspecto importante para asegurar una adecuada atención a los pacientes con tuberculosis es el intercultural y dentro de éste son cruciales el idioma y el conocimiento de las costumbres del poblador andino, para poder entablar una adecuada comunicación. Del total de médicos en todos los establecimientos de salud estudiados, solo el 14.28% tiene el aymara como idioma materno. El 53.06% ha intentado aprenderlo, en un nivel básico que le sirva para comunicarse con el paciente. El 41.28% de enfermeras tienen el aymara como idioma materno y el 32.11% ha intentado aprenderlo. Con respecto al personal no profesional, en su mayoría (87.58%) habla aymara; el 19.99% que no lo habla ha intentado aprenderlo. Finalmente, el 86.44% de los promotores de salud tienen el aymara como idioma materno y ninguno de los que no lo habla ha intentado aprenderlo. Como muestran estos datos el personal profesional tiene una barrera idiomática importante para poder realizar una buena atención y dar orientación y consejería al paciente afectado por la tuberculosis en este grupo indígena aymara. Otro factor importante es la infraestructura con la que cuentan los establecimientos de salud para atender a los afectados por tuberculosis. Como lo muestra la figura 28, la mediana del área total construida

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas aymaras

de los establecimientos de salud es de 260 m2, con un mínimo de 60 y un máximo de 1000m2, y la mediana del tamaño de una típica área de atención de pacientes es de 18 m2 , con un mínimo de 6 y un máximo de 32m2. Finalmente, la mediana del tamaño de una sala donde se da tratamiento a los pacientes afectados por tuberculosis es de 4 m2 , con un mínimo de 2 y un máximo de 20m2. Solo ocho de los 29 establecimientos de salud tienen un área específica para los pacientes afectados por tuberculosis. Estos datos sugieren que las salas de atención de pacientes son pequeñas y probablemente pobremente ventiladas. FIGURA 28

MEDIANA DEL ÁREA TOTAL CONSTRUIDA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE LAS COMUNIDADES INDÍGENAS AYMARAS Area total construida (m2) 1000 600 200

260

Area de un consultorio cualquiera (m2) 25 15

5 20

Area del consultorio TB (m2)

15 10 5

Con respecto al acceso al diagnóstico de tuberculosis en las comunidades indígenas aymaras, solo el 35.5% (10/29) de los establecimientos de salud estudiados realizan pruebas de BK, 10.3%(3/29) realizan cultivo, que son básicamente los hospitales de la zona; en estas zonas no se realiza pruebas de sensibilidad a drogas de primera línea y tienen que enviar las muestras al Instituto Nacional de Salud. Solo 13.8% (4.29) tienen equipos de Rayos X. Se puede concluir que en estas zonas la capacidad del diagnóstico de la tuberculosis es reducida. Otro factor importante en el cumplimiento de la terapia supervisada es el relacionado a los horarios de los establecimientos. Se trata de que el paciente pueda tener facilidades en el acceso viniendo en el horario en el que pueda, porque muchos pacientes trabajan y regresan tarde de sus chacras. Éste es un factor de abandono del tratamiento antituberculoso31. Como se observa en la figura 29, la gran mayoría de establecimientos atiende de lunes a domingo pero no las 24 horas del día. Cuatro de los 29 establecimientos de salud atienden 24 horas. Pero no es igual el horario de atención del establecimiento que el horario de atención de la Estrategia Sanitaria de Tuberculosis, que no atiende las 24 horas del día. Los responsables de tuberculosis de los establecimientos de salud deben tener horarios flexibles para que los trabajadores de salud puedan acceder a su tratamiento y reducir el abandono por esta causa. Otro factor es la capacitación del personal de salud, que es vital para que pueda dar una buena atención a los afectados por tuberculosis, sobre todo en lo que se refiere al diagnóstico y tratamiento. Solo el 34.5% del personal de salud de los establecimientos de salud estudiados han recibido algún tipo de capacitación en tuberculosis durante el 2010, y todas las capacitaciones han sido desarrolladas por personal de enfermería. Esto sucede porque en su mayoría las responsables del programa o estrategia de tuberculosis son las enfermeras, y el médico solo se encarga de hacer el control médico a los pacientes. Lo mismo sucede a nivel de las Microredes, Redes e inclusive en la Regiones de Salud. 31

Culqui DR, Grijalva CG, Reategui S del R, Cajo JM, Suarez LA. Predictive factors for noncompliance with tuberculosis treatment in an endemic region of Peru.. Rev Panam Salud Publica. 2005 jul;18(1):14-20.

Resultados FIGURA 29

HORARIO DE ATENCIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE LAS COMUNIDADES INDÍGENAS AYMARAS L - V 8-14 h L - Dom 8-20 h L - Dom 8-19 h L - Dom 8-18 h L - Dom 8-17 h L - Dom 8-16 h L - Dom 8-14 h L - Dom 7-19 h L - Dom 24 h

3 4 1

3 4 2

Frecuencia

Los temas de las capacitaciones son variados, pero principalmente tratan aspectos relacionados a bioseguridad, prevención y tratamiento de la tuberculosis o relacionados a aspectos operativos del programa o estrategia. Otro aspecto importante es la Información, Educación y Comunicación (IEC) y los materiales educativos. En estas zonas indígenas aymaras los materiales educativos deben ser interculturales y en su idioma nativo. Empero, ningún establecimiento de salud contaba con materiales educativos y menos en idioma aymara. Por último, la proyección a la comunidad es otro aspecto importante en la prevención y control de la tuberculosis. Nuestros resultados de campo revelan que el 44.8% de los establecimientos de salud realiza campañas educativas sobre tuberculosis en la comunidades, lo que es importante. Sin embargo, en algunos casos estas campañas son anuales y tienen que ver con las actividades de marzo, por el día mundial de la lucha contra la tuberculosis. Después de ese día, en estos casos, no suele hacerse más trabajo educativo comunitario. Esto es preocupante. Lo mismo sucede a nivel regional o nacional. Felizmente el 41.3% ha realizado más de tres campañas al año.

4.10. Emigración e inmigración y desplazamiento de los pobladores a través de líderes comunales En esta investigación se estudio la inmigración e emigración y el desplazamiento de los pobladores aymaras, con una encuesta a los líderes comunales, los cuales describieron las rutas de desplazamiento de los pobladores aymaras, que a continuación se esquematizan. FIGURA 30

RUTAS DE MIGRACIÓN Y DESPLAZAMIENTO DE POBLADORES DE LAS COMUNIDADES

Puno (28)

Desaguadero Peú/Bolivia Lima Tacna Moquegua Arequipa

Comunidad Comunidad cercanas de anexos caseríos Nota: Los números en paréntesis representan el número de líderes comunales entrevistados.

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas aymaras

Como se observa en la figura 30, existen emigraciones e inmigraciones y desplazamientos de los pobladores aymaras a las comunidades y caseríos cercanos a las comunidades indígenas. En algunos casos pueden llegar de otros distritos y provincias del mismo departamento. Y también a otros departamentos del país y a la frontera del Desaguadero con Bolivia.

4.11. Análisis espacial de los casos de tuberculosis Como se observa en el siguiente mapa, la mayor cantidad de casos tuberculosis se concentran en los distritos de Yunguyo, Ilave, Juli, Huancané y Tilali. En el resto de distritos el número de casos es menor a 6. En realidad las facilidades para el movimiento de las personas es un punto crítico para la propagación de la tuberculosis en estas comunidades indígenas aymaras. Igualmente hay que distinguir las comunidades que están cercanas a las capitales urbanas de ciudades endémicas, que están más expuestas a la tuberculosis. MAPA 2

UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LOS CASOS DE TUBERCULOSIS EN UNA VENTANA GEOGRÁFICA (DISTRITO) APURÍMAC

QUILCAQUNCU

PUNO

HUANCANE ROSASPATA

AREQUIPA PLATERIA ILAVE (1.6) (6.11) (11.28) (28. )

MOQUEGUA

ACORA

JULI

POMATA

COPANI

ZEPITA

TACNA

KELLUYO

4.12. Estudio Ecológico de los determinantes de la tuberculosis Se analizaron las siguientes variables: a) variable dependiente: el número de casos de tuberculosis; y b) variables independientes: la proporción de la población del distrito que habla aymara, el índice de pobreza, la densidad poblacional y el año de diagnóstico. Como se observa en la figura hay una relación inversa entre el número de casos de tuberculosis y una menor proporción de la población del distrito que habla aymara, que es significativa. Cuando se ajusta por la densidad poblacional y año de diagnóstico, el coeficiente de la regresión de Poisson se hace menos significativo (Beta= -0.056991, valor de p= 0.000275) pero se mantiene esta relación inversa. Cuando se incluye la variable índice de pobreza al modelo, ésta no aporta nada al mismo siendo su coeficiente no. En conclusión existe una relación inversa entre el número de casos de tuberculosis y la proporción de la población del distrito que habla aymara, cuando se ajusta además en el modelo por densidad poblacional y año de diagnóstico. La variable índice de pobreza no aporta nada al modelo.

Resultados FIGURA 31

ANÁLISIS DEL NÚMERO DE CASOS DE TUBERCULOSIS VS PROPORCIÓN DE LA POBLACIÓN QUE HABLA AYMARA EN EL DISTRITO

Casos de tuberculosis

30 Valor de p= 2.42e-13

25 20 15 10 5 0 65

Proporción de la población del distrito que habla quechua

4.13. Calidad de los datos En muchas variables inclusive se encontraron formatos sin datos, como las ficha de evaluación médica de los pacientes con tuberculosis, las tarjetas de control de asistencia y administración de medicamentos en paciente nuevos, y otros. En general se halló fuentes de información no completas y en algunos casos extraviadas, por lo que no existe medios de verificación de la información que genera la ESN-PCT. En los informes operacionales se registra información consolidada que no puede ser corroborada o verificada a menos que se visite los establecimientos de salud y en muchos casos estos documentos se han extraviado o han sido quemados. Ello hace necesario replantear el sistema de información y probamente la implementación de un sistema de vigilancia en salud pública que convierta a la tuberculosis en un daño de notificación obligatoria. Esta falta de información tiene un impacto en los resultados del presente estudio, pues está establecido que si los datos incompletos constituyen más del 10%, afectan de manera negativa los resultados, pues no se pueden estimar adecuadamente los valores algunas variables como quimioprofilaxis, VIH, contactos, resultados de BK en contactos, entre otros.

CONCLUSIONES

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas aymaras

5. Conclusiones OE1: Determinar las tasas de incidencia y prevalencia de la tuberculosis en la comunidad aymara La incidencia y la prevalencia no se pudieron determinar de la forma inicialmente prevista ya que no se cuenta con un denominador confiable. Sin embargo, se determinó la proporción de pacientes TB aymaras del total de pacientes registrados en el establecimiento de salud. Asimismo, se pudo determinar los siguientes datos:

• La carga de enfermedad de tuberculosis es baja en estas comunidades indígenas aymaras, carga que es mayor en la población aymara masculina que en la femenina; sin embargo la mediana de le edad es similar en ambos géneros. La edad de ingreso al tratamiento antituberculoso se da principalmente entre los mayores de 15 años hasta los 35 años de edad. • Solo se han identificado cuatro casos de tuberculosis MDR (probablemente se hayan infectado con cepas resistentes en áreas urbanas o en su desplazamiento a áreas epidémicas de tuberculosis MDR), ninguno de XDR ni de confección TB/VIH. • Respecto a la condición de egreso de las personas que siguieron el tratamiento, se tienen los siguientes datos: -- El porcentaje de pacientes curados fue de 81.3%, pese a que lo esperado respecto a la tasa de cura es que sea mayor o igual al 85%. -- El porcentaje de pacientes fallecidos fue del 7.4%, lo cual indica una tasa alta de letalidad que inclusive supera al promedio nacional que es de 3%. -- El porcentaje de fracasos fue de 2.9%. -- El porcentaje de abandono fue de 2.2%. -- El porcentaje de las transferencias sin confirmar (TSC) fue de 5.9%.

OE2: Analizar los factores de riesgo para TB en las comunidades aymaras Sobre este punto se estudiaron los determinantes más que los factores de riesgo, encontrándose la siguiente información:

• Los afectados por tuberculosis en las comunidades aymaras no tienen apoyo alimentario ni de vivienda; si bien ello podría ser un problema de registro, habría que corroborar este aspecto con otras fuentes. • Respecto a los contactos de los pacientes con tuberculosis, todos son contactos intradomiciliarios, resultando sólo uno de ellos BK positivo. • Los patrones de contacto domiciliario son variados y van desde un número reducido de contactos (1 contacto) hasta un número más extendido de contactos (10 contactos). • La capacidad resolutiva de los establecimientos de salud es baja e incluye tres características: a) La mayoría de los establecimientos de salud son Puestos o Centros de Salud. Solo existen 4 hospitales en la zona. b) La mayoría del personal de salud que trabaja en estos establecimientos son técnicos de enfermería o enfermeros, existiendo un limitado número de médicos. c) Existe una limitada capacidad diagnóstica de la tuberculosis. Asimismo, en virtud del Estudio Ecológico, se pudo determinar que existe una relación inversa entre el número de casos de tuberculosis y la proporción de la población del distrito que habla aymara, cuando se ajusta el modelo por densidad poblacional y año de diagnóstico. La variable índice de pobreza no aporta nada al modelo. Respecto a la calidad de la información de los establecimientos de salud, se determinó que esta no es buena, pues hay perdida de registros y registros incompletos, lo que no asegura tener una información confiable.

OE3: Georeferenciar cada caso de TB notificado en la comunidad aymara en el periodo de tiempo Se georeferenció a nivel de distrito el número de casos de tuberculosis en la población aymara, encontrándose que la mayor cantidad de casos de TB se concentra en los distritos de Yunguyo, Ilave, Juli, Huancané y Tilali.

BIBLIOGRAFÍA

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas aymaras

6. Bibliografía • Alarcon J, Guisti P, Suárez PG. Prevalencia y riesgo anual de infección por tuberculosis en escolares de colegios de Lima - Callao y provincias, Perú 1997-1998. Lima: Ministerio de Salud; 1999. • Allison MJ, Mendoza D, Pezzia A. Documentation of a case of tuberculosis in precolumbian America. American Review of Respiratory Disease 1973; 107:985-91. • Asencios L, Quispe N, Mendoza-Ticona A, Leo E, Vásquez L, Jave O, et al. Vigilancia Nacional de la Resistencia a Medicamentos Antituberculosos, Perú, 2005-2006. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. 2009; 26 (3):278-87. • Bonilla CA, Crossa A, Jave HO, Mitnick CD, Jamanca RB, Herrera C, et al. Management of extensively drug-resistant tuberculosis in Peru: cure is possible. Plos One. 2008; 3 (8):e2957. • CDC. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings, 2005. • Culqui DR, Grijalva CG, Reategui Sdel R, Cajo JM, Suarez LA. [Predictive factors for noncompliance with tuberculosis treatment in an endemic region of Peru]. Revista Panamericana de Salud Pública. 2005 Jul;18(1):14-20. • Culqui DR, Trujillo OV, Cueva N, Aylas R, Salaverry O, Bonilla C. Tuberculosis en la población indígena del Perú 2008. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. 2010;27(1):8-15. • Culqui D, Zavaleta C, Romero J, Bonilla C, Trujillo O, Cueva N. Tuberculosis en poblaciones indígenas del Perú: Los Aimaras del Perú, 2000-2005. Revista Peruana de Epidemiología. 2009;13(1):1-6. • Farmer P, Robin S, Ramilus SL, Kim JY. Tuberculosis, poverty, and "compliance": lessons from rural Haiti. Seminars in Respiratory Infections. 1991 Dec;6(4):254-60. • Fraser B. Providing medical care in the Peruvian Amazon. Lancet. 2006 Oct 21;368(9545):1408-9. • Grange J, Zumla A. Tuberculosis and the poverty-disease cycle. J R Soc Med. 1999 Mar;92(3):105-7. • García JE. La tuberculosis en los antiguos peruanos. Actualidad Médica Peruana 1940;5:274-91. • Instituto Nacional de Estadística e Informática. Perfíl Sociodemográfico del Perú. Lima2008. • Servindi. Región Andina: El cambio climático y efectos sobre los pueblos indígenas de los Andes. 2009 [cited 2010 18/08]; Available from: http://www.cambioclimatico.org/content/ region-andina-el-cambio-climatico-y-efectos-sobre-los-pueblos-indigenas-de-los-andes. • Kearney MT, Warklyn PD, Teale C, Goldman JM, Pearson SB. Tuberculosis and poverty. BMJ. 1993 Oct 30;307(6912):1143. • Ministerio de Salud. Análisis de la Situación Epidemiológica del VIH SIDA en el Perú. Lima. Dirección General de Epidemiologia 2006. • Ministerio de Salud. Construyendo alianzas estratégicas para detener la tuberculosis: La experiencia peruana. Lima: Dirección General de Salud de las Personas; 2006. • Ministerio de Salud. Situación de la tuberculosis en el Peru. Informe de Gestión. En: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencion y Control de Tuberculosis, editor. Lima 2008. • Munayco CV, Soto-Cabezas MG, Valencia JA, Huaroto FM, Cucho C, Meza CR, et al. Tuberculosis y migración interna en un área endémica del sur del país. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. 2009;26(3): 324-27. • Nureña CR. Incorporación del enfoque intercultural en el sistema de salud peruano: la atención del parto vertical. Revista Panamericana de Salud Pública. 2009;26:368-76. • Palomino JC, Cardoso-Leão S, Ritacco V. Tuberculosis 2007. From basic science to patient care. Belgium, Brazil, Argentina: Bernd Sebastian Kamps and Patricia Bourcillier; 2007. Available from: http://www.tuberculosistextbook.com/.

Bibliografía • Sharma SK, Mohan A. Multidrug-resistant tuberculosis: a menace that threatens to destabilize tuberculosis control. Chest. 2006 Jul;130(1):261-72. • Schlossberg D. Tuberculosis & nontuberculous mycobacterial infections. 5th ed. New York: McGrawHill, Medical Public Division; 2006. • Shin S, Furin J, Bayona J, Mate K, Kim JY, Farmer P. Community-based treatment of multidrugresistant tuberculosis in Lima, Peru: 7 years of experience. Social Science & Medicine. 2004 Oct;59(7):1529-39. • Shin SS, Yagui M, Ascencios L, Yale G, Suarez C, Quispe N, et al. Scale-up of multidrug-resistant tuberculosis laboratory services, Peru. Emerging Infectiuos Diseases. 2008 May; 14 (5):701-8. • Small PM, Fujiwara PI. Management of Tuberculosis in the United States. The New England Journal of Medicine. 2001;345(3):189-200. • Suarez PG, Watt CJ, Alarcon E, Portocarrero J, Zavala D, Canales R, et al. The dynamics of tuberculosis in response to 10 years of intensive control effort in Peru. The Journal of Infectious Diseases. 2001 Aug 15;184 (4): 473-8. • Wallinga J, Teunis P. Different epidemic curves for severe acute respiratory syndrome reveal similar impacts of control measures. The American Journal of Epidemiology. 2004 Sep 15;160(6):509-16. • WHO. Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing: World Health Organization Report 2009. Geneva 2009.