Vol 8 num 2 revista by Revista de Investigación en ciencias de la salud

REVISTA DE INVESTIGACIÓN EN CIENCIAS DE LA SALUD Órgano Oficial de Difusión Científica del Área de Ciencias de la Salud de la Universidad Veracruzana en la Región Veracruz COMITÉ DE ARBITRAJE:

COMITÉ EDITORIAL: Dr. Federico Bernhardo Roesch Dietlen Profesor de la Facultad de Medicina e Investigador Tiempo Completo Instituto de Investigaciones Médico-Biológicas Universidad Veracruzana, Veracruz Ver.

MIEMBROS NACIONALES de Dr. en C. Alexander Aguilera Alfonso (Veracruz, Ver.) Dra. Jaziel Anaya Cassou (Veracruz, Ver.) Dr. Raúl Bernal Reyes (Pachuca, Hgo.) Dr. Francisco Bosques Padilla. (Monterrey, N.L.) Dr. Carlos Chan Núñez (México, D.F.) Mtra. Aurora Díaz Vega (Veracruz, Ver.) Mtra. Mario González Santes (Veracruz, Ver.) Dr. Miguel Herrera Hernández (México, D.F.) Dr .en C. Roberto Lagunes Torres (Veracruz, Ver.) Dr. Juan Carlos López Alvarenga (México, D.F.) Mtra. Guadalupe Melo Santiesteban (Veracruz, Ver.) Dr. Miguel Ángel Mercado Díaz (México, D.F.) Dr. Ricardo Joaquín Mondragón Flores (México, D.F.) Mtra. Margarita Isabel Morales Guzmán (Veracruz, Ver.) Mtra. Clara Luz Parra Uscanga (Veracruz, Ver.) Dr. José María Remes Troche (Veracruz, Ver.) Mtra. Alicia Riego Azuara (Veracruz, Ver.) Dr. Guillermo Robles Díaz (México, D.F.) Dra. en C. Laura Roesch Ramos (Veracruz, Ver.) Mtra. Sonia Rojas Carrera (Veracruz, Ver.) Dra. Amparo Saucedo Amezcua (Veracruz, Ver.) Dr. Luis Uscanga Domínguez (México D.F.) Dr. Julio Cesar Viñas Dozal (Veracruz Ver.) Dr. en C. Héctor Vivanco Cid (Veracruz, Ver.) Dr. en C. Stefan M. Waliszewski (Veracruz, Ver.) Dr. Manuel Ybarra Muñiz (Veracruz, Ver.)

Mtra. Carmen Sofía del Socorro Silva Cañetas Profesora de la Facultad de Medicina e Investigadora de Tiempo Completo, Coordinadora de la Maestría en Investigación Científica y Directora Instituto de Investigaciones Médico-Biológicas Universidad Veracruzana, Veracruz Ver. Dra. María Graciela Carrillo Toledo Profesora de la Facultad de Medicina e Investigadora de Tiempo Completo Coordinadora del Diplomado de Introducción a la Investigación Instituto de Investigaciones Médico-Biológicas Universidad Veracruzana, Veracruz Ver. Dr. José María Remes Troche Profesor de la Facultad de Medicina e Investigador de Tiempo Completo Jefe del Laboratorio de Fisiología digestiva y Motilidad gastrointestinal. Instituto de Investigaciones Médico-Biológicas Universidad Veracruzana, Veracruz Ver.

MIEMBROS INTERNACIONALES: Dr. Joaquín S. Aldrete (Rochester Ma, USA) Dr. Juan Manuel Herrerías Gutiérrez (Sevilla, España) Dr. David Peura (Charlottesville VA, USA) Dr. Guillermo Pérez Pérez (Nashvile TN. USA) Dr. Manuel Valenzuela Barranco (Granada, España). ASISTENTE EDITORIAL Dra. Ana Delfina Cano Contreras REVISTA DE INVESTIGACIÓN EN CIENCIAS DE LA SALUD, Vol. 8, Número 2, julio-diciembre de 2013, editada por la Universidad Veracruzana, a través del Instituto de Investigaciones Médico Biológicas. Lomas del Estadio s/n, Col. Centro, C.P. 91000, Xalapa, Ver., Tel. 01.228.421712 y Fax 01.228.1411014. www.uv.mx y froesch@uv.mx, Editor responsable: Dr. Federico Bernhardo Roesch Dietlen. Reservas de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2010-101309592200-102. ISSN: 2007-1779. Impresa por AM Multimedios y/o razón social María Eugenia Hernández Zamudio, Edif. Hércules 307 B, Col. Nueva Jalapa, Xalapa, Ver., C.P. 91097, Tel. 01.228.8199006, éste número se terminó de imprimir el 30 de enero de 2014 con un tiraje de 500 ejemplares. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos e imágenes de la publicación sin previa autorización de la Universidad Veracruzana.

EDITORIAL 4. Médicos Veracruzanos Ilustres Dr. Rafael Cuervo Xicoy Ana Delfina Cano Contreras, Federico Roesch Dietlen ARTÍCULOS DE REVISIÓN 6. Gastropatía por Anti Inflamatorios No Esteroideos. Juan Manuel Herrerías Gutiérrez, Victoria Alejandra Jiménez García. ARTÍCULOS ORIGINALES 15. Tipos histopatológicos de cáncer de mama y correlación con Her2-Neu. Guadalupe Melo Santiesteban, Adrián Maldonado Garnica, Ana Laura Calderón Garcidueñas, Patricia Denis Rodríguez, Javier Casas Rosado, Carmen Sofía Silva Cañetas. 24. Monitoreo de plaguicidas organoclorados en leche materna madura de habitantes en la ciudad de Xalapa. Stefan M. Waliszewski, Mario Caba, Enrique Meza, Armando Martínez, Rossana Zepeda, Raúl Infanzón. 33. Comportamiento epidemiológico y factores de riesgo del cáncer colorrectal. Karla Nayeli Salgado Franyutti, Ángela Ochoa Zárate, Ana Delfina Cano Contreras, Federico Roesch Dietlen, José María Remes Troche, Mario González Santés, Roberto Pérez Díaz, Agustín Guzmán Marañón, Fernando Tenorio Villalbazo, Miguel Alberto Villareal Zaunbos, Susana Aldana Franco, Carmen Sofía Silva Cañetas. 39.- Factores relacionados con infección de virus del papiloma humano en mujeres. Carmen Sofía del Socorro Silva-Cañetas, Stefan Marian Waliszewski-Kubiak, Hilda del Rosario Lozoya-López Escalera, María Graciela Carrillo-Toledo 46. Trastorno antisocial de la personalidad en internos del Penal de San Miguel, Puebla Érica Anguiano Beltrán, Guadalupe Melo Santiesteban, Patricia Beatriz Denis Rodríguez, Ana Laura Calderón Garcidueñas, Ángel A. Aguirre Gutiérrez, Andrés Hemida Moreno. 50. Frecuencia del Síndrome de Intestino Irritable en estudiantes de Medicina. Christopher Barrera Hoffmann, Federico Roesch Dietlen, José María Remes Troche, Ana Delfina Cano Contreras. 57. Evaluación estudiantil de los cursos de Salud Pública. Luis Lorenzo Salazar Martínez, Lisbeth Martínez Portugal. CASOS CLÍNICOS 61. Embarazo ectópico abdominal con producto pretérmino vivo. Caso Clínico Rocío Crespo Alvarado, Vicente Rocha González, Arely Razo Nava, Edmundo Guraieb Barragán, Fernando Díaz Blanco, Ana Delfina Cano Contreras. 67. Linfoma gástrico MATL asociado a Helicobacter pylori. Presentación de un caso. Ana Delfina Cano Contreras, Federico Roesch Dietlen, Arturo Meixueiro Daza, José María Remes Troche, Peter Grube Pagola. INFORMACIÓN GENERAL 74. Instrucciones para los autores.

EDITORIAL 4. Distinguish Physicians of Veracruz Dr. Rafael Cuervo Xicoy Ana Delfina Cano Contreras, Federico Roesch Dietlen REVIEW ARTICLES 6. Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs Gastropathy Juan Manuel Herrerías Gutiérrez, Victoria Alejandra Jiménez García. ORIGINAL ARTICLES 15. Histopathological types of Breast Cancer and correlation with Her2-Neu. Guadalupe Melo Santiesteban, Adrián Maldonado Garnica, Ana Laura Calderón Garcidueñas, Patricia Denis Rodríguez, Javier Casas Rosado, Carmen Sofía Silva Cañetas. 24. Organochlorine pesticide monitoring of mature breast milk from Xalapa inhabitants. Stefan M. Waliszewski, Mario Caba, Enrique Meza, Armando Martínez, Rossana Zepeda, Raúl Infanzón. 33. Epidemiological behavior and risk factors of colorectal cancer. Karla Nayeli Salgado Franyutti, Ángela Ochoa Zárate, Ana Delfina Cano Contreras, Federico Roesch Dietlen, José María Remes Troche, Mario González Santés, Roberto Pérez Díaz, Agustín Guzmán Marañón, Fernando Tenorio Villalbazo, Miguel Alberto Villareal Zaunbos, Susana Aldana Franco, Carmen Sofía Silva Cañetas. 39. Related factors to human papilloma virus infection in a group of women. Carmen Sofía del Socorro Silva-Cañetas, Stefan Marian Waliszewski-Kubiak, Hilda del Rosario Lozoya-López Escalera, María Graciela Carrillo-Toledo 46. Antisocial Personality Disorder in prisoners of San Miguel, Puebla. Érica Anguiano Beltrán, Guadalupe Melo Santiesteban, Patricia Beatriz Denis Rodríguez, Ana Laura Calderón Garcidueñas, Ángel A. Aguirre Gutiérrez, Andrés Hemida Moreno. 50. Frequency of Irritable Bowel Syndrome in students of Medicine school. Christopher Barrera Hoffmann, Federico Roesch Dietlen, José María Remes Troche, Ana Delfina Cano Contreras. 57. Student evaluation of public health courses. Luis Lorenzo Salazar Martínez, Lisbeth Martínez Portugal. CLINICAL CASES 61. Abdominal ectopic pregnancy with preterm live product. Case report. Rocío Crespo Alvarado, Vicente Rocha González, Arely Razo Nava, Edmundo Guraieb Barragán, Fernando Díaz Blanco, Ana Delfina Cano Contreras. 67. Gastric MATL lymphoma associated to Helicobacter pylori. Case report. Ana Delfina Cano Contreras, Federico Roesch Dietlen, Arturo Meixueiro Daza, José María Remes Troche, Peter Grube Pagola. GENERAL INFORMATION 74. Instructions to authors.

Médicos Veracruzanos Ilustres Dr. Rafael Cuervo Xicoy RAFAEL CUERVO XICOY “La única nobleza es la del espíritu, lo demás son frivolidades” (1882-1967) Ana Delfina Cano-Contreras, Federico Roesch-Dietlen. El distinguido médico veracruzano Rafael Cuervo Xicoy nació en la ciudad de Veracruz el 6 de marzo de 1882, hijo de Narciso Cuervo, de origen Catalán y Eulalia Xicoy Garaycoechea, de origen vasco. Cursó la educación básica en la Escuela Cantonal de Veracruz (1890-1896), y la educación media y media superior en el Antiguo Colegio Preparatorio Veracruzano actualmente Ilustre Instituto Veracruzano (1896-1901), del cual fue catedrático distinguido. En 1902 se trasladó a la ciudad de México para iniciar la carrera de medicina en la Escuela Nacional de Medicina. Tras años de constante estudio y dedicación el 15 de abril de 1908 obtuvo el Título de Médico Cirujano con mención honorífica y fue designado para dirigir el discurso de despedida de su generación. Impartió la cátedra de Disecciones en cadáver como profesor adjunto del Dr. Aureliano Urrutia durante un corto periodo de tiempo debido a que decidió retornar a su ciudad natal.

que todo el cuerpo humano está vinculado y por ello decidió continuar por el camino de la cirugía general. Llegó a ser considerado el “Primer Cirujano de América” realizando una amplia gama de cirugías.

En 1909 se estableció en Veracruz laborando como médico cirujano en los Hospitales Loreto, Cruz Roja, Beneficencia Española y en el Hospital Aquiles Serdán. Se consagró a la práctica de la medicina con gran calidad profesional y calidez humana; fue pionero y defensor de la asepsia y la esterilización de los materiales quirúrgicos logrando abatir en forma considerable las infecciones.

Fue un verdadero servidor público, siempre apoyó a la población humilde que acudía a él; en muchas ocasiones no cobraba por sus operaciones, en especial las cirugías oculares, en recuerdo a su madre. Cuando se inició la guerra civil entre el Ejército Federal y el Ejército Libertador los estudiantes de medicina y enfermería se organizaron en brigadas de atención médica dispuesta a auxiliar a cualquier mexicano que necesitara ayuda sin hacer distinción de ideología formando así la Asociación Mexicana de la Cruz Blanca Neutral, que se declaró fundada el día 11 de abril de 1911, el Dr. Rafael Cuervo Xicoy fue socio fundador de dicha institución, que durante los largos años de revuelta civil en México dedicó sus esfuerzos al auxilio de los heridos en los campos de batalla, fundando numerosas delegaciones en todo el territorio nacional.

Además de su actividad médica fue un gran matemático; impartió las cátedras de psicología, trigonometría y cálculo diferencial e integral en el Ilustre Instituto Veracruzano. Hablaba muy bien el idioma francés puesto que era el idioma extranjero oficial de la época y la literatura médica estaba escrita en este idioma. También sabía italiano, alemán y latín. Fue un amante de la buena música e interpretaba piano, violín y violonchello. Al inicio de su práctica médica pensó dedicarse a la cirugía oftálmica, motivado por un problema ocular congénito de su madre, pero llegó a la conclusión de

Durante la ocupación estadounidense de Veracruz el 21 de abril de 1914, el Dr. Rafael Cuervo, con ayuda los

Internacional. Se le otorgó Diploma y Medalla de Plata por el Gobierno del Estado de Veracruz en el año de 1834 y declarado Hijo Predilecto del Estado en el año 1838, por su relevante participación durante la Intervención Norteamericana de 1914. Medalla de Oro del Hospital Civil “Aquiles Serdán” de Veracruz en el año 1958, entre otros.

voluntarios de la Cruz Blanca Neutral, se dedicaron a atender a los heridos por balas expansivas de las armas de los marinos norteamericanos, llegando a atender a más de cien heridos al día. En la defensa del edificio de la Academia Naval, el Teniente José Azueta sufrió dos heridas de bala, fue rescatado del campo de batalla y llevado a su domicilio; el almirante estadounidense reconoció las hazañas de Azueta y envió a su médico personal para su cuidado. Sin embargo, Azueta se negó y solo permitió que el Dr. Cuervo lo examinara. Lamentablemente se carecía de suministros médicos para ayudarlo. El Teniente falleció el día 10 de mayo de 1914. Debido a su trabajo durante la intervención norteamericana en el auxilio de los heridos el Dr. Cuervo fue considerado como Héroe Blanco y el mejor Cirujano de América.

Siempre fue una persona muy conversadora, amena, con carácter afable, poseedor de una gran cultura y ocurrente. Como anécdota sabemos que dentro de su grupo de colegas se le conocía con la mote de “el mentao” (mendado), esto surgió cuando un campesino llegó al Hospital preguntado por el “mentao Cuervo” que le habían recomendado en su pueblo como el “mejor cuchillo” de Veracruz quedándosele el sobrenombre. Era un hábil cirujano; en 1953 sufrió un accidente que le provocó la fractura del puño derecho, fue intervenido y quedó con limitación en la mano pero gracias a que era ambidiestro siguió realizando intervenciones quirúrgicas .

Fue en esta época de agitación cuando conoció a Emma (Monina) Hoffman, enfermera auxiliar voluntaria del antiguo hospital que lo ayudaba en sus cirugías, y que se convirtió su primera esposa; tuvieron tres hijos: Rafael Antonio, Emma Enriqueta y María de las Mercedes. Tras su divorcio contrajo nupcias con Mercedes Carral Deloy. Con ella tuvo tres hijos: Benjamín, Víctor Augusto y Amanda.

Culminó su labor como docente en 1952 al fundarse la Facultad de Medicina “Lic. Miguel Alemán Valdés” de la Universidad Veracruzana en el Puerto de Veracruz. Fue maestro fundador impartiendo las cátedras de Anatomía descriptiva y técnica quirúrgica en cadáver. Su gran cultura, dominio de idiomas, agudeza intelectual y extraordinario carácter le permitieron una buena relación maestro-alumno; recibió numerosos reconocimientos por su brillante trayectoria como catedrático y es recordado como un hombre siempre dispuesto a enseñar. Su actividad docente duró 50 años. A partir del año 1990 se creó la medalla al mérito académico “Rafael Cuervo Xicoy” la cual se otorga anualmente el día 23 de octubre con motivo del día del médico a los académicos más destacados por su labor docente.

Durante el golpe de Victoriano Huerta, el Dr. Cuervo actuó valientemente como rebelde y cayó prisionero. Fue condenado a ser fusilado pero gracias a sus méritos como Héroe Blanco en la intervención norteamericana fue liberado. Continuó con sus actividades de formación académica y ejercicio de la medicina. En 1917 fue miembro y socio fundador de la Sociedad Médica Veracruzana, de la Unión de Profesionistas Veracruzanos y del Instituto de las Asambleas Nacionales de Cirujanos. En 1922, fue presidente de la Sociedad Médica Veracruzana, en 1923 fue Director general de Educación Pública del Estado y en 1941 fue presidente de la Unión de Profesionistas de Veracruz. Se integró a la Academia Mexicana de Cirugía a partir de 1924.

Falleció el día 7 de febrero de 1967 a las 13:00 hrs en la ciudad de Veracruz a la edad de 85 años. El puerto de Veracruz se pintó de luto, incluso varios negocios cerraron; se le llevó en procesión acompañado de muchísima gente y ambulancias. Su féretro fue expuesto en el Hospital Aquiles Serdán, en la Sala de Cabildos del Palacio Municipal de Veracruz y en la Facultad de Medicina “Lic. Miguel Alemán Valdés”. En su honor el cabildo designó con su nombre una de las avenidas principales al norte de la ciudad. Sus restos reposan en el Cementerio Particular Veracruzano.

Su gran labor mereció numerosos reconocimientos entre los que destacan el otorgado por su labor en el Hospital de Mujeres “Francisco I. Madero” en el año de 1922. Recibió un Diploma de la Academia Mexicana de Cirugía en el año 1932 como reconocimiento a su brillante labor. Condecoración de la Cruz Roja 5

Gastropatia por anti inflamatorios no esteroideos.

Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. Juan Manuel Herrerías-Gutiérrez*, Victoria Alejandra Jiménez-García* * Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España Correspondencia: Dr. Juan Manuel Herrerías Gutiérrez Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario Virgen Macarena Av. Dr. Fedriani No. 3, 8va planta, entre las salas A y B CP 41009 Sevilla, España e-mail: jmhg@us.es Recibido para su publicación: 01-05-2013 Aceptado para su publicación: 20-06-2013

Fue en 1763 en Oxford cuando Edmund Stone, demostró las propiedades antipiréticas y antirreumáticas de la corteza del sauce blanco; pero fue hasta 1860 cuando Hermann Kolbe en Marburgo sintetizaría el ácido salicílico y su sal sódica, y a partir de ahí comenzaría el empleo generalizado de este fármaco. Felix Hoffman, en 1898 logró sintetizar un compuesto más eficaz y menos tóxico que los encontrados hasta ese momento, el ácido acetilsalicílico, que un año más tarde adoptaría Bayer bajo el nombre de Aspirina. En la década de 1950 se desarrolló el primer AINE no salicílico: la fenilbutazona, un derivado del ácido indolacético.

INTRODUCCIÓN El descubrimiento de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), ha sido uno de los mayores avances en el tratamiento del dolor agudo o crónico, y por tanto de la calidad de vida de los pacientes afectados por este problema. Miles de pacientes utilizan estos fármacos diariamente, con lo cual, este grupo de medicamentos es uno de los más utilizados en el mundo por los grandes beneficios que aporta. Sin embargo y como es ampliamente conocido, el uso de AINEs tiende a producir entre otras cosas, lesiones en la mucosa digestiva. El aumento de la esperanza de vida y de los padecimientos crónicos ocasionará en los próximos años el incremento en el consumo de estos fármacos y por lo tanto sus efectos adversos. Con el paso de los años el advenimiento de las nuevas tecnologías ha permitido desarrollar mejores fármacos con menores efectos secundarios que a su vez causen menor daño en la mucosa del tubo digestivo.

MECANISMOS DE LA ACCIÓN DE LOS AINEs Actividad antiinflamatoria. En 1971 Sir John Vane(1,2) propuso que el mecanismo de la acción antiinflamatoria de los AINEs consistía en la inhibición de la enzima Ciclooxigenasa (COX) y por tanto de la

determinaría el potencial toxicológico de los diferentes AINEs y efectivamente cuando se compara este parámetro con los datos epidemiológicos, se encuentra una clara correlación entre ellos. (10) Por lo tanto los AINEs no selectivos bloquean la COX-1 y COX2 con lo cual se generan concentraciones bajas de PG a nivel gástrico con el daño que esto conlleva. Los selectivos de COX-2 tienen menos efectos supresores de PG a nivel gástrico con menor daño de la mucosa. Sin embargo, las propiedades de los AINEs no pueden ser totalmente explicadas por su actividad anticicloxigenasa, debiendo estar implicados otros mecanismos diferentes. Los mecanismos alternativos propuestos son el bloqueo directo o inhibición en los procesos estímulo/respuesta clásicos que se dan en las membranas plasmáticas de los neutrófilos, disminución de la L-selectina, interacción con el transporte transmembrana de los iones y con la fosforilación oxidativa, la inhibición de la transcripción dependiente de NF-kappa B (NF-kb) que conduce a la inhibición de la óxido nítrico sintetasa inducible (iNOS) produciendo grandes cantidades de oxido nítrico (NO) y a su vez a un aumento de la inflamación (vasodilatación, citotoxicidad, y permeabilidad vascular). (11) Sin embargo está claro que el mecanismo principal de los AINEs es la inhibición de la COX. Actividad antiplaquetaria. Tras la adhesión celular, las plaquetas se activan y liberan el contenido de sus gránulos. Entre las sustancias liberadas se encuentran la serotonina, tromboxanos (TXs), endotelina-1 (ET-1) y otros mediadores que a su vez estimulan mayor agregación y vasoconstricción. Algunos AINEs, especialmente el AAS y otros salicilatos son capaces de inhibir la ciclooxigenasa plaquetaria, impidiendo de esta forma la síntesis de TXs con acción antiagregante y vasoconstrictora. El AAS al acetilar irreversiblemente el sitio activo de la enzima, puede afectar la agregación plaquetaria sin inhibir la síntesis de prostaciclina endotelial, ya que la plaqueta carece de síntesis protéica y no puede recuperar la actividad ciclooxigenasa por lo que es necesario que se formen nuevas plaquetas para restaurar la tasa de COX. El AAS inhibe la fase de liberación plaquetaria y agregación subsiguiente inducida por adrenalina, ADP, colágeno, ácido araquidónico y trombina. No reduce la adhesividad de las plaquetas a la superficie endotelial y alarga el tiempo de hemorragia. La actividad antiagregante se consigue con dosis pequeñas entre 50-100mg/dia. A pesar de que la semivida de AAS es corta (0.25-0.30h) su capacidad inhibitoria es grande y prolongada (de 4 a 7dias).

síntesis de prostaglandinas (PG) por lo que los AINEs inhiben los efectos mediados por ellas: inflamación, dolor y fiebre; pero el reverso de la moneda implica que al ser las PG reguladoras críticas de la función celular normal, su inhibición crónica puede dar lugar a efectos no deseados como toxicidad gastrointestinal, toxicidad renal, manifestaciones alérgicas, etc. Más tarde se demostró que la actividad de la COX se puede incrementar en células activadas y que a su vez esta actividad no es inhibida totalmente por corticosteroides; esta evidencia llevó a que en 1991 se identificara una segunda isoforma de la COX, que se denominó COX-2. Las dos isoenzimas son homólogas en un 60-90%(3-6), presentan diferente afinidad por el sustrato y se encuentran en diferentes lugares dentro de la célula. Se ha descrito una variante del gen de la COX-1 denominado COX-3, sin embargo al día de hoy la relevancia de esta isoforma aún no es clara. (7) Existen diferencias importantes en la regulación y expresión de estas enzimas en los diferentes tejidos: La COX-1 se encuentra generalmente en el citoplasma o retículo endoplásmico de la mayoría de los tejidos donde desempeña una función fisiológica y reguladora (homeostasis vascular, función gastrointestinal, renal y p l a q ueta r i a ) , s u co ncentr a ci ó n p er ma nece normalmente estable, pero puede incrementarse hasta cuatro veces en respuesta a una estimulación hormonal o por factores de crecimiento; su gen se encuentra en el cromosoma 9. La COX-2 es casi indetectable en la mayoría de los tejidos normalmente, pero su expresión puede ser significativamente estimulada incrementándose rápidamente de 10 a 80 veces tras la exposición a agentes proinflamatorios o experimentalmente en respuesta a estímulos mitogénicos. Su gen se encuentra localizado en el cromosoma 1 y esta enzima COX-2 se encuentra generalmente en la región perinuclear de la membrana nuclear. Regula la función de las PG que participan en procesos inflamatorios y no inflamatorios, tanto fisiológicos como patológicos. Se expresa constitutivamente en el cerebro, riñón y hueso, y durante los procesos de ovulación, implantación ovular, inducción del parto, reproducción y resistencia a apoptosis. La expresión de COX-2 es inhibida por glucocorticoides. (8) La COX-3 probablemente se exprese a niveles elevados en el sistema nervioso central y en el corazón. (9) De esta forma los AINEs previenen la superproducción de PG vía COX-2, pero también previenen la formación de PG que controlan las funciones fisiológicas vía COX1 dando lugar a los efectos adversos. Así, la relación entre la capacidad inhibitoria sobre COX 1 y 2, 7

mecanismos independientes de la inhibición de PG son debido a que el ambiente ácido favorece la forma no ionizada de estas moléculas y facilita su difusión hacia el interior de la mucosa gástrica y el paso posterior a través de la membrana de la célula mucosa. Aquellos AINEs de carácter ácido quedan dentro de la célula produciendo importantes cambios de permeabilidad, retrodifusión de protones y exposición a los diferentes agentes agresivos luminales, desarrollándose un proceso inflamatorio y lesiones ulcerosas. A nivel vascular los AINEs producen cambios isquémicos observándose pequeños trombos blancos que detienen el flujo sanguíneo de la zona favoreciendo el desarrollo posterior de daño endotelial y lesiones hemorrágicas. El intestino delgado y la región ileocecal son regiones susceptibles para una variedad de lesiones inducidas por AINEs como erosiones, úlceras, estenosis y perforación. Sin embargo, la proporción de pacientes que desarrollan clínicamente importante enteropatía inducida por AINEs sigue siendo relativamente pequeño. (12-15) Gastropatía por AINEs. La edad >60 años y los antecedentes de lesiones digestivas de origen medicamentoso o no, son factores a valorar antes de iniciar un tratamiento con AINEs puesto que los sujetos pertenecientes a cualquiera de estos grupos tienen un riesgo muy superior que el resto de la población para la aparición de lesiones digestivas inducidas por AINEs. Mientras que el riesgo de hemorragia digestiva se considera 5 veces superior para los pacientes tratados con AINEs que para los no tratados, si existen antecedentes previos dicho riesgo aumenta hasta 14 veces. Otros factores de riesgo son el consumo de alcohol, tabaquismo, administración concomitante de corticoides, clopidogrel, ISRS (16-18) u otros AINEs, duración de la terapia con AINES y la dosis utilizada al igual que la coexistencia de otras patologías orgánicas o el uso de anticoagulantes orales, así como la colonización por Helicobacter pylori. La predisposición genética debido al polimorfismo del citocromo P450 2C9 puede retrasar el metabolismo de varios AINEs prolongando la duración del fármaco con aumento del efecto ulcerogénico.

EFECTOS ADVERSOS PROVOCADOS POR LOS AINEs La vida media de los AINEs varía, pero en general se pueden dividir en fármacos de acción corta (menos de 6 horas, incluyendo al ibuprofeno, diclofenaco, ketoprofeno e indometacina) y acción prolongada (más de 6 horas, incluyendo al naproxeno, celecoxib, meloxicam, nabumetona y piroxicam). Los AINEs tienen numerosas interacciones con otros fármacos: anticoagulantes, antiagregantes, antihipertensivos, ciclosporina, tacrólimus, digoxina, diuréticos, corticoides, antidepresivos, metotrexato a dosis antineoplásicas y otros. Estas interacciones pueden ser debidas a la reducción ocasionada por los AINEs en la perfusión renal; además algunos AINEs afectan moderadamente los procesos metabólicos hepáticos que pueden aumentar las concentraciones de fármacos altamente dependientes de estas vías metabólicas. Este grupo farmacológico presenta numerosos efectos adversos; el más común es la capacidad que tienen para desarrollar lesiones gástricas e intestinales de lo cual hablaremos más adelante Otros efectos adversos son el aumento de riesgo de sangrado, nefropatías e insuficiencia renal, reacciones de hipersensibilidad (rinitis vasomotora, edema angioneurótico, urticaria, síndrome de Widal) y exacerbar la Enfermedad Inflamatoria Intestinal entre otros. Respecto a los efectos cardiovasculares secundarios a los AINEs, particularmente con inhibidores selectivos de la COX-2, cabe mencionar que se han estudiado en los últimos años y la evidencia sobre esto no es concluyente principalmente por la ausencia de ensayos aleatorios y controlados; sin embargo, los resultados de estudios clínicos y metaanálisis indican que los inhibidores selectivos de COX-2 ejercen importantes efectos cardiovasculares adversos como aumento de infarto del miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal e hipertensión arterial. El riesgo de estos efectos adversos es mayor en pacientes con historia previa de enfermedad cardiovascular o con alto riesgo para desarrollarla, por lo que el uso de inhibidores de la COX-2 se debe limitar a dosis bajas y por el menor tiempo necesario.

Algunos de los mecanismos citoprotectores gástricos de las PG incluyen: estimulación de la secreción de mucina, bicarbonato y fosfolípidos por las células epiteliales, optimización del flujo sanguíneo de la mucosa y oxígeno a las células epiteliales mediante vasodilatación local, aumento de la migración de células epiteliales hacia la superficie luminal, así como

Efectos a nivel gastrointestinal. En general, los mecanismos de acción toxica a nivel gastrointestinal de los AINEs se producen como consecuencia de un efecto tópico directo y por una acción sistémica relacionada con la inhibición de la enzima COX. Los 8

cicatrización secundaria a una lesión ulcerosa. Sin lesiones concéntricas como tabiques con la luz intestinal muy estrecha; por lo general son múltiples y se encuentran principalmente en intestino medio aunque también las han descrito en íleon y colon. (29) Histológicamente, estas estenosis se caracterizan por fibrosis submucosa con epitelio sano superpuesto, además la mucosa entre las estenosis suele ser normal. Los hallazgos de la cápsula endoscópica, enteroscopia de doble balón y/o colonoscopia pueden aportar apoyo diagnóstico a las lesiones ocasionadas por AINEs; sin embargo el diagnóstico diferencial debe incluir etiologías infecciosas (Campylobacter, Yersinia, Citomegalovirus, Tuberculosis), EII, isquemia, enteritis por radiación vasculitis y otros fármacos (Cloruro de Potasio en tabletas). (30) De manera que el diagnóstico correcto se realiza con una buena historia clínica y biopsias mediante endoscopia. Es probable que la mayoría de las lesiones inducidas por AINEs sean subclínicas y pasen desapercibidas. Los síntomas o signos, una vez presentes, pueden ser dispepsia, anemia por déficit de hierro, hemorragia, hipoalbuminemia o enteropatía por malabsorción, obstrucción intestinal intermitente o completa por estenosis o diafragmas, diarrea líquida con sangre e incluso abdomen agudo por perforación.

su proliferación. Las lesiones causadas por el ácido y pepsina se producen cuando las funciones de protección se ven comprometidas como consecuencia de la inhibición de COX-1 y deficiencia de PG, este daño puede conducir a úlceras gástricas o duodenales con o sin complicaciones (sangrado, perforación y/o obstrucción). Respecto a los cambios en la mucosa, se sabe que el cambio más sutil es la alteración en la barrera mucosa con aumento de su permeabilidad y daño a las células epiteliales de la superficie por el ácido gástrico que puede terminar en lesiones macroscópicas si los mecanismos de reparación son ineficaces. Los mecanismos de reparación consisten la rápida migración de las células epiteliales hacia las zonas más profundas (restitución) y regeneración lenta de células epiteliales nuevas a través de células progenitoras (proliferación). Estos dos mecanismos requieren que circule sangre bien oxigenada y un pH cercano a 7.4, los inhibidores de la COX pueden interrumpir estos procesos de reparación. Las lesiones macroscópicas por AINEs varían desde edema, eritema, hemorragia subepitelial hasta erosiones y úlceras. Solo las lesiones erosivas/ulcerosas con consideradas clínicamente importantes. Dosis tan bajas de AAS como 10mg/día inhiben la generación de PG gástrica considerablemente y pueden dañar el estómago. Después de una terapia con AAS a dosis bajas, el estómago requiere entre 5 y 8 días para recuperar su actividad COX-1 y su capacidad para sintetizar PGs. (19) El papel de la infección por Helicobacter pylori (HP) en la gastritis o formación de úlceras inducidas por AINEs es complejo. (20-24) Múltiples estudios han evaluado esta relación y al menos dos metaanálisis concluyeron que el uso de AINEs y la infección por HP son factores de riesgo independientes y sinérgicos para desarrollar úlceras pépticas no complicadas y sangrado. (25,26) Los más recientes llegan a la conclusión de que el riesgo de úlcera péptica no complicada es significativamente mayor en HP positivo comparado con usuarios de AINEs HP negativos, las úlceras son más comunes en HP positivo comparado con HP negativo independientemente del uso de AINEs y en usuarios de AINEs en comparación con los no usuarios independientemente del estado de HP. Una cuestión pendiente es si la erradicación de HP antes del tratamiento con AINEs puede reducir el riesgo de úlcera péptica, pero actualmente no hay ninguna evidencia que lo aclare. (27-28) La lesión patognomónica de los AINEs es la estenosis tipo diafragma, que es probablemente una reacción de

TRATAMIENTO El pilar fundamental en el tratamiento de las lesiones inducidas por AINEs es la suspensión de dicho medicamento. Un estudio endoscópico 6 a 8 semanas después de la interrupción debe confirmar una resolución parcial o completa de las ulceraciones. Además de suspender los AINEs se debe iniciar una terapia adicional con IBPs o antagonistas de H2, aunque los IBP se prefieren debido a que se asocian a una curación más rápida de las úlceras por AINEs. Como se mencionó anteriormente, en los pacientes con úlceras pépticas debe evaluarse la existencia de HP, si las pruebas son positivas entonces debe tratarse. (31) Se ha demostrado que los pacientes que deben tener dosis bajas de AAS o AINEs, presentan cicatrizaciones de úlceras más rápidamente con un IBP que un anti H2, Misoprostol o Sucralfato. (32-34) Los medicamentos y dosis habituales de IBPs en el mantenimiento y actividad de úlceras son Dexlansoprazol 30-60mg/día, Esomeprazol 2040mg/día, Lansoprazol 15-30mg/día, Omeprazol 2040mg/día, Pantoprazol 20-40mg/día, Rabeprazol 20mg/día. Como norma general las úlceras duodenales activas se tratan durante 4 semanas y las 9

la prueba de detección de HP antes de comenzar un tratamiento con AINEs o AAS a dosis bajas. Si está presente, el HP debería tratarse. (39) Como ya se mencionó anteriormente, los inhibidores de la COX-2 se asocian a un menor riesgo de hemorragia GI comparado con los AINEs no selectivos (RR 0,6 IC 0,4-0,9 95%),(40) pero el riesgo es mayor comparado con el grupo placebo. Sin embargo esta protección puede verse comprometida en pacientes que usan conjuntamente AAS a dosis bajas e inhibidores de la COX-2, por lo que estos pacientes pueden requerir terapia profiláctica antiulcerosa, pues tienen un mayor riesgo de toxicidad GI. Como estrategias de prevención se proponen las siguientes opciones para reducir el riesgo de toxicidad GI: a) Uso de Misoprostol o IBP junto con un AINE no selectivo, o b) Uso de un inhibidor selectivo de la COX-2 con o sin IBP. Los estudios realizados hasta ahora no encontraron evidencia que apoye la eficacia de los antiH2, mientras que el riesgo de desarrollar úlceras sintomáticas se redujo significativamente con el uso de IBP (RR 0,9), Misoprostol (RR 0,36) e inhibidores de la COX-2 (RR 0,49). (41) En el 2009, el Colegio Americano de Gastroenterología (42) clasificó a los pacientes de acuerdo al número de factores de riesgo para desarrollar toxicidad GI por AINEs en: a) Riesgo alto:  Historia de úlcera previa complicada, especialmente si es reciente y  Más de 2 factores de riesgo (mencionados en el siguiente punto) b) Moderado (1-2 factores):  Edad > de 65 años,  Altas dosis de AINEs,  Historia de úlcera previa no complicada,  Uso de AAS (incluida a bajas dosis), corticoides, anticoagulantes, alendronato, clopidogrel, combinación de 2 AINEs. c) Bajo: No hay factores de riesgo.  Así mismo, recomendó el siguiente enfoque según el riesgo cardiovascular y gastrointestinal:

úlceras gástricas 8 semanas. El tratamiento con IBP se continua durante 4 a 8 semanas, dependiendo de la ubicación de la ulcera (duodenal o gástrica) el tamaño original de la úlcera y la severidad de la presentación clínica inicial. En las úlceras duodenales suele ser innecesario el seguimiento endoscópico, pero se sugiere llevarse a cabo para evaluar la cicatrización de las úlceras gástricas cuando se sospeche malignidad y que no haya sido excluida en la endoscopia inicial. La terapia de mantenimiento se indica en pacientes que deben continuar con tratamiento con AINEs. Las lesiones obstructivas secundarias a estenosis generalmente requieren algún tipo de intervención; las que son endoscópicamente accesibles pueden ser susceptibles de dilatación con balón, aunque cuando son múltiples (la mayoría de las veces) requieren resección del segmento intestinal afectado. Prevención primaria de la toxicidad GI secundaria a AINEs. Como ya se mencionó anteriormente el Misoprostol, IBP y anti H2 han sido utilizados en la prevención de la toxicidad GI relacionada con AINEs. Se recomienda inicialmente detectar aquellos pacientes con factores de riesgo para desarrollar toxicidad GI antes de iniciar el tratamiento con AINEs y considerar en esos casos profilaxis (35-36) utilizando la dosis eficaz más baja de AINEs y menor duración de tratamiento posible. El riesgo de complicaciones GI es más alto con Indometacina (RR 2,25), seguido de Naproxeno (RR 1,83), Ketorolaco, Diclofenaco (RR 1,73), Piroxicam (RR 1,66), Tenoxicam (RR 1,43), Ibuprofeno (RR 1,43), Meloxicam (RR 1,24). (37) Como dijimos anteriormente, el riesgo está relacionado con la duración del tratamiento; se ha observado que la duración promedio de tratamiento hasta observar un riesgo significativo de complicaciones GI es de 84 días, sin embargo el riesgo se incrementaba y era evidente a los 7 días de tratamiento con Indometacina. El Ketorolaco también se asocia a un alto riesgo de toxicidad GI, particularmente cuando se usa en pacientes de mayor edad y durante más de 5 días. Se ha propuesto que una manera de prevenir la toxicidad GI del AAS es el uso de AAS con cubierta entérica, que está diseñada para resistir la desintegración en el estómago y se disuelve en un ambiente más neutro-alcalino como en el duodeno; aunque esto disminuye las lesiones desde el punto de vista endoscópico no está claro que sea clínicamente relevante en la prevención de la hemorragia GI, (38) estando involucrado el efecto sistémico del AAS. Respecto a HP, los pacientes con antecedentes de úlcera péptica (gástrica o duodenal) deberían hacerse 10

Tabla I. Enfoque según riesgo cardiovascular y gastrointestinal

así los pacientes con antecedentes de toxicidad GI mientras estén en tratamiento con AINEs o dosis bajas de AAS, deben ser tratados con IBP junto con erradicación de HP si es positivo. Como novedad se están realizando estudios con unos nuevos fármacos tipo AINE (AZD3582) que tienen como fundamento “donar” óxido nítrico a la mucosa gástrica, además de que no aumentan la presión arterial. (47) Otra novedad es la que hay nuevos estudios sobre la combinación de AAS-fosfatidilcolina lo cual reduce el número de lesiones observadas endoscópicamente. (48) Otras estrategias futuras para lograr menor toxicidad de los AINEs se basan en las formas racémicas (-R) y en las formas galénicas de AINEs más gastroprotectores en la misma presentación.

Además de las guías elaboradas por el Colegio Americano de Gastroenterología mencionadas anteriormente, hay otra serie de recomendaciones y guías de consenso elaboradas por American College of Cardiology y American Heart Association sugieren evaluar adecuadamente los factores de riesgo gastrointestinales en los pacientes que requieren terapia antiplaquetaria, así: los que tengan antecedentes de enfermedad o complicaciones ulcerosas (sin sangrado) deben someterse a detección de HP y ser tratados para ello de ser positivos, los pacientes con antecedentes de enfermedad o complicaciones ulcerosas, historia de hemorragia digestiva alta que reciben doble antiagregación o anticoagulación deben ser tratados de forma concomitante con un IBP y finalmente los pacientes sin los factores de riesgo mencionados anteriormente pero que son mayores de 60 años de edad, usan corticoides, padecen dispepsia o ERGE también deben recibir tratamiento con un IBP. Prevención secundaria de la toxicidad GI secundaria a AINEs. Se han realizado varios estudios aleatorizados que evalúan la problemática de los pacientes que han tenido toxicidad GI por AINEs o dosis bajas de AAS y que deben reanudar la terapia, (43,44) y sugieren que éstos deben ser tratados a la vez con IBPs por el mismo tiempo que mantengan la terapia con AINEs, se encontró también que el Omeprazol era superior a la Ranitidina, Misoprostol y placebo en el mantenimiento de remisión. (45) Los pacientes que están en tratamiento con dosis bajas de AAS (75-325mg/dia) tienen un mayor riesgo de hemorragia GI; además el riesgo puede ser mayor en pacientes con infección por HP pasada o actual en comparación con aquellos en que la infección fue erradicada, (46) por lo que se aconseja la detección y erradicación de HP como se mencionó anteriormente;

CONCLUSIONES Los AINEs han sido uno de los mayores descubrimientos en la Medicina y sin lugar a dudas han conseguido beneficiar a gran parte de la población. Está claro que sus complicaciones dependen del tiempo y dosis administrada y que aún queda camino por recorrer en las mejoras farmacológicas de los AINEs, mientras tanto habrá que seguir las guías y tener especial cuidado en aquellos pacientes con factores de riesgo para desarrollar estas complicaciones, que si bien en la gran mayoría de los casos son leves, en otros puede comprometer la vida del paciente.

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ARTÍCULOS ORIGINALES Tipos histopatológicos de cáncer de mama y correlación con Her2-Neu. Histopathological types of breast cancer and correlation with Her2-Neu. Guadalupe Melo-Santiesteban*, Adrián Maldonado-Garnica*, Ana Laura Calderón-Garcidueñas*, Patricia Denis-Rodríguez*, Javier Casas-Rosado*, Carmen Sofía Silva-Cañetas*** *Departamento de Anatomía Patológica del Hospital General de Zona No. 71, Instituto Mexicano del Seguro Social Clínica, Veracruz, Ver. **Laboratorio de Patología del Instituto de Medicina Forense de la Universidad Veracruzana, Boca del Río, Ver. *** Instituto de Investigaciones Médico-Biológicas de la Universidad Veracruzana, Veracruz, Ver.

Correspondencia: Dra. Guadalupe Melo Santiesteban Instituto de Medicina Forense Universidad Veracruzana Juan Pablo II esquina Reyes Heroles. Boca del Río Veracruz, Ver. Tel (229) 9218741 Correo electrónico: gmelo@uv.mx Recibido para su publicación: 13-09-2013 Aceptado para su publicación: 16-11-2013

parafina archivadas en el servicio de anatomía patológica de la misma institución. El análisis de los resultados se llevó a cabo a través del programa estadístico SSPS versión 19, con técnicas estadísticas univariables de frecuencia y porcentaje, así como aplicación de ji cuadrado. Resultados: El tipo histopatológico que predominó fue el carcinoma ductal infiltrante con una sobre-expresión a Her2-Neu de 19.9%, hallazgo que coincide con la literatura, la cual sitúa la sobreexpresión de esta oncoproteína en aproximadamente un 20-30% de los carcinomas infiltrantes de mama. Discusión: Es bien conocido que el Her2-Neu es un oncogén que se relaciona con cáncer de mama agresivo y de mal pronóstico, sin embargo, no se le realiza rutinariamente, situación que debe ser valorada pues la aplicación de este método puede identificar a las pacientes con cáncer de mama

RESUMEN Introducción: El cáncer de mama es un problema de Salud Pública, actualmente se encuentra como primera causa de muerte por neoplasia en la población femenina, con predominio en la cuarta y quinta década de la vida. En el Estado de Veracruz se registró una media de edad de 54 años con presencia de casos por debajo de los 19 años de edad. Objetivo: Determinar la expresión de Her2-Neu en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) de Veracruz, Ver. Material y métodos: Se procedió a la revisión de los expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico de cáncer de mama atendidas en el Instituto Mexicano del Seguro Social de Veracruz, Ver., y se determinó la expresión de Her2-Neu en sus muestras histológicas tumorales embebidas en 15

increased tumor aggressiveness and resistance to conventional treatments.

con el fin de detectar la neoplasia y dar el tratamiento más óptimo. Conclusión: Actualmente los estudios sobre marcadores tumorales y en específico el Her2Neu brindan un panorama muy cercano de lo que sucede con el cáncer de mama a nivel nacional y local. El proto-oncogén Her2-Neu se encuentra amplificado o sobre-expresado en el 20-30% de los tumores de mama y su determinación es importante ya que se relaciona con una mayor agresividad de la neoplasia así como resistencia a los tratamientos convencionales.

Key words: molecular test, Her2 Neu, oncoprotein. INTRODUCCIÓN El cáncer de mama representa un problema de Salud Pública a nivel mundial debido a que ocupa el primer lugar de mortalidad por neoplasias en la mujer. Su incidencia se modifica entre los distintos países debido a variaciones geográficas, culturales, socioeconómicas y genéticas. En México, la cifra de cáncer de mama ha ido en aumento, en 1979 se registró un promedio de 5.6 defunciones que se incrementó para 2006 a 10.1 defunciones por 100 mil habitantes. Actualmente se cuenta con reportes de la Sociedad Americana del Cáncer que demuestran que una de cada ocho mujeres tiene riesgo de padecer cáncer de mama a lo largo de la vida (12.2%) y una de cada 28 de morir por esta enfermedad. (1) De acuerdo con Pérez y cols. En México el cáncer de mama es la segunda causa de muerte después del cáncer cervico-uterino, (2, 3) sin embargo, varios Estados de la República, entre ellos el Estado de México lo reportó como la primera causa de mortalidad por neoplasia en la mujer (4) aunque su incidencia y mortalidad varían entre los países. En los Estados Unidos de Norteamérica el cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente, con 214,600 nuevos casos en 2006, que representan 32% del total de cáncer en la mujer, de las cuales se estiman morirán 41,430 (19%). En el sur de Europa y Latinoamérica se tiene una frecuencia intermedia. Los países latinoamericanos, en general tienen una baja frecuencia, excepción hecha por Argentina y Uruguay que tienen tasas semejantes a la de los países europeos. (5) En Argentina, el cáncer de mama es el tipo de cáncer más frecuente en pacientes femeninos como se reporta a nivel mundial. Según datos del Ministerio de Salud de la Nación la tasa de mortalidad en el período 19972001, fue de 20,4 por 100.000 mujeres. (6) En México la incidencia varía entre los Estados de la República. En el Estado de México, lo reportan como la primera causa de mortalidad por neoplasia en la mujer. Durante el periodo de 1981 a 2001 se registraron 52 739 defunciones por cáncer de mama. Del total de muertes por esta causa, 46% ocurrió en el grupo de 40 a 59 años de edad, 41% en mayores de 60 años, 1.26% entre 20 y 29 años y sólo 48 defunciones en menores de 20 años,

Palabras clave: prueba molecular, Her2-Neu, oncoproteína. ABSTRACT Introduction: Breast cancer is a public health problem which is currently the leading cause of death from malignancy in women, predominantly in the fourth and fifth decade of life. In the state of Veracruz was recorded a mean age of 54 years with the presence of cases below age 19. Objective: Determine the Her2-Neu expression in patients with breast cancer diagnosis of the Mexican Social Security Institute (IMSS) from Veracruz. Material and methods: We performed a review of the clinical records of patients diagnosed with breast cancer treated at the Mexican Social Security Institute of Veracruz, Veracruz, and later determined the expression of Her2-Neu tumor histological samples in paraffin embedded archived at the pathology department of the same institution. The analysis of the results was by the statistical program SSPS version 19 by univariated statistical techniques and frequency percentage and applying chi-squared. Results: The histological type was the predominant infiltrating ductal carcinoma with overexpression of Her2-neu of 19.9%. This finding agrees with the literature, which places this oncoprotein overexpression in approximately 20-30% of invasive breast carcinomas. Discussion: It is well known that a Her2-Neu oncogene relates aggressive breast cancer with poor prognosis, however, is performed in all patients as a routine method, a situation which must be evaluated for this application method can identify patients with breast cancer in order to detect neoplastic and give the best treatment. Conclusion: Currently, studies on specific tumor markers and Her2-Neu very close provide an overview of what happens with breast cancer nationally and locally. The proto-oncogene Her2-Neu is amplified or over-expressed in 20-30% of breast tumors and its determination is important because it is associated with 16

del cáncer. (12)

por tanto es una enfermedad que prevalece entre la cuarta y quinta década de la vida. (4) Según estudios realizados, se observa que sólo seis de las 32 entidades mexicanas evidencian una disminución de las tasas estandarizadas de mortalidad por cáncer mamario entre los años 2000 y 2006; resaltan Nuevo León (-0.96), Zacatecas (-1.47), Yucatán (-1,21) y Aguascalientes (-1.05). Por el contrario, en los Estados más marginados se observado su incremento. (7) De ahí que surge la importancia del estudio de la morfología celular, estadio clínico y análisis molecular del cáncer de mama. Utilizando micro-arreglos de ADN se determinó que existen varios subtipos de cáncer de mama con diferentes patrones de expresión genética y pronóstico. (8) Estos datos proporcionan un perfil más preciso de la enfermedad. La clasificación molecular puede ser más poderosa que la histopatológica como factor predictivo de los diferentes tratamientos. (9) Los micro-arreglos de ADN son un conjunto ordenado de genes en una pequeña superficie (10,000 muestras/cm2). Son una herramienta de la biología molecular y las ciencias genómicas. Actualmente con los micro-arreglos es posible analizar en un solo procedimiento todos los genes de un organismo. (10) Perou y colaboradores estudiaron los patrones de expresión genética en células epiteliales de la glándula y del cáncer mamario. Con la utilización de microarreglos de cADN, se apoya la factibilidad y utilidad de este método para estudiar la variación en el patrón de expresión genética del cáncer. Empleando un agrupamiento jerárquico es posible diferenciar firmas genómicas en el cáncer de mama parecidas a las encontradas en linfocitos, células epiteliales, adiposas y estromales. (11) Los cánceres de bajo grado tienen receptor de estrógeno (RE) y receptor de progesterona (RP) positivos y pérdida de 16q, en cambio los de alto grado se muestran negativos para RE y RP y además tienen una sobreexpresión o amplificación de Her2 con cariotipos complejos. Simpson y cols. han redefinido esta progresión en base a cuadros moleculares, morfológicos e inmunohistoquímicos. (8) Existen varios tipos de antígenos tumorales, los cuales han permitido generar una amplia variedad de anticuerpos monoclonales; el Her2-Neu pertenece a esta variedad. Los anticuerpos monoclonales (AMC) pueden ser usados para reconocer segmentos proteicos específicos sobre la superficie celular de las neoplasias. Durante décadas han existido diferentes formas de uso de los AMC para el tratamiento

ALTERACIÓN GENÉTICA BRCA 1 Y BRCA 2 En 1990, estudios de vínculos de ADN en familias grandes identificaron el primer gen asociado con el cáncer de seno. Los científicos denominaron a este gen “cáncer del seno 1” (del inglés “breast cancer 1”) o BRCA 1. El gen BRCA 1 se localiza en el cromosoma 17. Las mutaciones en el gen se transmiten en una familia con un patrón autosómico dominante. (13) Debido a que no todas las familias con cáncer de seno estaban vinculadas al gen BRCA1, se continuaron los estudios y, en 1994, los científicos descubrieron otro gen (similar al BRCA1) al que denominaron BRCA2. El gen BRCA 2 se localiza en el cromosoma 13. Las mutaciones en el gen se transmiten en una familia también con un patrón autosómico dominante. Tanto el BRCA1 como el BRCA2 son genes supresores tumorales que comúnmente tienen la función de controlar el crecimiento y la muerte celular. Todos tenemos dos genes BRCA1 (uno en cada cromosoma número 17) y dos genes BRCA2 (uno en cada cromosoma número13). Cuando una persona tiene una copia alterada o mutada del gen BRCA1 o BRCA2, aumenta su riesgo de sufrir los diversos tipos de cánceres. (13) El Her2-Neu es una proteína que participa en el crecimiento normal de las células y es un tipo receptor de la tirosina cinasa. También se llama c-erbB-2, receptor 2 del factor del crecimiento epidérmico humano, y receptor 2 del FCE humano. (14) El oncogén Her2-Neu, localizado en el cromosoma 17 codifica para un receptor glicoproteico de membrana, que pertenece a la familia de los receptores de los factores de crecimiento, siendo similar al receptor del factor de crecimiento epidermal. (11) En células cancerosas la amplificación del oncogén Her2 resulta en la sobreexpresión celular del receptor correspondiente, pudiendo generar niveles de proteínas entre 10 y 100 veces más altos que su contraparte: las células normales. En células normales, se expresan dos copias del gen Her2-Neu, mientras que en las células tumorales se produce una amplificación del gen, con aumento del número de copias, aumento en la transcripción del RNA mensajero y aumento en la codificación de proteínas. La oncoproteína Her2-Neu está compuesta por un dominio citoplasmático, un dominio transmembranoso y un dominio extracelular. Desde mediados de los años 80, el papel del oncogén Her2-Neu y su proteína han 17

resulta en un aumento de expresión de la proteína. (17) En Latinoamérica existen reportes de Venezuela con una sobre-expresión a Her2-Neu de 37.9% (18), y a nivel nacional en un estudio realizado por Brück y cols. en la ciudad de Monterrey se reportó una sobre-expresión de 36.1%.(19) La importancia de la determinación del estatus de Her2-Neu radica en que aquellas pacientes que tienen cáncer de mama en estadios avanzados de la enfermedad y que además presentan amplificación de Her2-Neu tienen una mayor resistencia a los tratamientos convencionales de quimioterapia y tratamiento hormonal, además de una menor tasa de supervivencia. Sin embargo, responden mejor al tratamiento combinado de quimioterapia con trastuzumab (Herceptin), un anticuerpo monoclonal humanizado que se dirige contra el dominio extracelular del receptor Her2-Neu aumentado la tasa de supervivencia de las pacientes. (16) Dentro de esta familia, la hiperactividad de Her2-Neu es particularmente oncogénica. Las evidencias que llevaron a considerar Her2-Neu como una diana terapéutica son los siguientes: La transfixión del gen Her2-Neu induce el fenotipo maligno.  Her2-Neu está sobre-expresado en un 20-30% de cánceres de mama humanos.  La causa principal de la sobreexpresión de Her2Neu es la amplificación del gen.  La sobreexpresión de Her2-Neu o la amplificación del gen comporta un mal pronóstico en pacientes con cáncer de mama.  A finales de los años 90 se demostró que anticuerpos monoclonales dirigidos frente a Her2Neu eran capaces de ejercer un efecto antitumoral. Los métodos actuales utilizados para la determinación de Her2-Neu aprobados por la FDA son la hibridación in situ por fluorescencia (FISH) y métodos de tinción inmunohistoquímicos (IHQ). Ambas técnicas, permiten preservar la morfología del tumor y por tanto conocer la localización de la activación del gen. (20) La práctica clínica actual requiere la determinación de Her2-Neu en todas las pacientes con cáncer de mama infiltrante, tanto por su valor pronóstico como predictivo. Debe realizarse siempre antes de realizar la indicación del tratamiento, tanto en cáncer de mama precoz, como en situaciones de cáncer de mama avanzado o metastático. En el cáncer de mama en estadios precoces, la determinación de Her2-Neu sobre el tumor primario es la norma y se ha publicado un grado de concordancia entre estado de Her2-Neu de tumor primario y metástasis pareadas de al menos 90%. (21)

adquirido importancia en el desarrollo de metástasis en el cáncer de mama. (15) El dominio extracelular es una glicoproteína, usualmente llamada p105, con un peso molecular entre 97 y 115 kilodalton, que está elevado en mujeres con cáncer de mama metastásico. El marcador tradicional mide la presencia de proteínas de alto peso molecular e indica crecimiento o disminución de la carga tumoral. No hay evidencia que estas glicoproteínas participen en la conversión de células normales en cancerosas. A nivel sérico se ha detectado también la fracción extracelular del receptor Her2-Neu, el cual sería causado por una enzima proteolítica y otros consideran que podría suceder a nivel del ARNm por razones no entendidas; sin embargo, su presencia ha sido asociada con falta de respuesta a hormonoterapia en cáncer avanzado, acortamiento del tiempo libre de enfermedad y de la sobrevida global, metástasis a distancia, falta de expresión de receptores hormonales y pobre pronóstico. (12) La sobreexpresión del Her2-Neu puede estar constitutivamente activa, es decir el receptor puede emitir señales sin necesidad del ligando; como consecuencia, se activan múltiples vías intracelulares de transducción de señales, que resultan en crecimiento celular no controlado y en la transformación oncogénica consiguiente. Las pacientes que sobre-expresan Her2-Neu han mostrado un tiempo de sobrevida global menor y una mayor tasa de recurrencia tumoral; sin embargo, no todos los estudios han demostrado esta asociación, sobre todo en pacientes con cáncer de mama con ganglios linfáticos negativos, en contraposición a otros estudios que, utilizando análisis univariables, encontraron que la presencia de Her2-Neu es un factor pronóstico adverso, pero no fue confirmado con el uso de análisis multivariables.(12) Slamon y cols. Fueron los primeros en observar una relación significativa entre la amplificación del oncogén Her2-Neu y el mal pronóstico en las pacientes con cáncer de mama. (16) Estudios que utilizan líneas celulares de mama que habían sido modificadas para sobre-expresar Her2-Neu revelaron que la amplificación y sobreexpresión del gen produce muchas de las características de las células malignas, incluyendo incremento de la síntesis de ADN, crecimiento celular, crecimiento independiente de la fijación, tumorgenicidad y potencial metastásico.(17) En estudios realizados a nivel internacional, principalmente en países europeos y norteamericanos, la amplificación del gen Her2-Neu se ha encontrado en el 20-30% de los tumores de mama estudiados, y 18

del programa estadístico SSPS versión 19, por técnicas estadísticas univariables de frecuencia y porcentaje, así como aplicación de ji cuadrado, con un intervalo de confianza a edad promedio fue de 54.81+11.89, Md=54, rango de 67 (17-84), IC95%=53.33-56.29. La distribución registrada por grupo de edad en pacientes con cáncer de mama fue: 1 caso en el grupo de < 19 años, 21 casos en el grupo de 20-39 años, 147 casos en el grupo 40 a 59, 74 casos en el grupo de 60 a 79 años y 8 casos en el grupo >80 años. Es importante mencionar que el grupo de edad que presento mayor número de casos fue el de 40-59 años, dato que corresponde con lo reportado en la literatura.

Cada vez más, parece más importante la realización de biopsias de enfermedad metastásica con el fin de conocer el estado de los biomarcadores de predicción de respuesta (Her2-Neu, receptores hormonales) en el momento de la decisión terapéutica. (22) MATERIAL Y MÉTODOS Mediante la revisión de historias médicas del archivo del Hospital General No 71 “Benito Coquet Lagunes” del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), se seleccionaron de manera retrospectiva 251 pacientes con diagnóstico de cáncer de mama. Se excluyeron a pacientes del sexo masculino, pacientes que presentaron alteración de mama benigna, a las que no se les realizó las pruebas específicas de parafina para tipo histológico y prueba de inmunohistoquímica (IHQ) para marcador tumoral Her2-Neu, y pacientes en las que no era claro el reporte de la edad. No se tomaron en cuenta los estadios clínicos ni los sarcomas. El procesamiento del bloque celular para la determinación de la expresión de Her2-Neu se realizó en el IMSS delegación Veracruz norte, se utilizaron muestras histológicas tumorales embebidas en parafina, archivadas en el servicio de anatomía patológica de la misma institución. El estudio por inmunohistoquímica fue realizado por un solo laboratorio emitido institucionalmente, empleando la técnica de avidina-estreptavidinaperoxidasa y como cromógeno, la diaminobencidina. Se realizaron cortes de 3 micras de todos los tejidos, que fueron colocados en portaobjetos de vidrio pretratados con poly-L-lisina. Se desparafinaron, luego se colocó peroxido de hidrogeno para inhibir la peróxidasa endógena. Previa aplicación de bloqueador de proteínas inespecíficas, se determinó la expresión del Her2-Neu utilizando el Kit-5206-con anticuerpo de conejo contra la proteína Her2-Neu humana, diluido a 0,05 mol/L. Siguiendo el protocolo de procedimiento recomendado en el Manual de Interpretación DAKO Hercep test. se asignó una puntuación de 0 a 3+: 0 como negativo (no se observa tinción o se observa en menos del 10% de las células tumorales); 1+ negativo (tinción leve, apenas perceptible de la membrana en más del 10% de las células tumorales); 2+ débilmente positivo (tinción completa, débil a moderada, de la membrana en más del 10% de las células tumorales) y 3+ intensamente positivo (tinción completa, intensa, de la membrana en más del 10% de las células tumorales). A fin de realizar el análisis estadístico e interpretación de los resultados, los datos fueron procesados a través

(24)

RESULTADOS Y DISCUSIÓN La edad promedio fue de 54.81 + 11.89, Md=54, rango de 67 (17-84), IC 95%= 53.33 56.29. La distribución registrada por grupo de edad en pacientes con cáncer de mama fue: 1 caso en el grupo de < 19 años, 21 casos en el grupo de 20-39 años, 147 casos en el grupo 40 a 59, 74 casos en el grupo de 60 a 79 años y 8 casos en el grupo >80 años. (Figura 1)

Figura 1. Distribución registrada por grupos de edad en pacientes con cáncer de mama

Se presentó un solo caso en el grupo < 19 años y 21 casos en el bloque de 20 a 29 años de edad, observándose que aunque sigue siendo una enfermedad que se presenta comúnmente en la cuarta y quinta década de la vida, su incidencia se registra cada vez más en personas jóvenes. Según López y cols. Existen cambios en la frecuencia de edad ya que anteriormente se consideraba una enfermedad de mujeres mayores de 50 años, sin embargo, existen reportes en donde, sobre todo en el norte de México, se presenta con una incidencia cada vez mayor en 19

mujeres menores (18-20 años). (24) Las características histopatológicas fueron: carcinoma ductal infiltrante 218 casos (86.9%), mucinoso 11 (4.4%), lobulillar 10 (4.0%), carcinoma infiltrante poco diferenciado 6 (2.4%), carcinoma papilar 4 (1.6%) y carcinoma metaplásico 2 (0.8%). (Tabla I)

Tipo histológico Carcinoma ductal infiltrante Mucinoso Lobulillar Carcinoma infiltrante poco diferenciado Carcinoma papilar Carcinoma metaplásico

n=251 218 11 10 6 4 2

(%) 86.9 4.4 4.0 2.4 1.6 0.8

Figura 2. Expresión Her2-Neu

En nuestro estudio de las 251 pacientes estudiadas 19.9% presentaron sobre-expresión del Her2-Neu en la membrana de las células neoplásicas. Cabe aclarar que solo se tomó como positivo a las que presentaron una tinción positiva fuerte (3+), debido a que los casos que se clasificaron como Limítrofes 2+ no se pudieron comprobar mediante hibridación in situ. (Figura 3)

Tabla I. Características histopalógicas del cáncer de mama

Lo anterior coincide con datos epidemiológicos del cáncer de mama en donde se reportan más del 70% de los carcinomas de mama son de tipo ductal infiltrante puro, 10% del tipo lobulillar y el 20% restante corresponden a carcinomas con patrones específicos. (Tabla II) Carcinoma ductal infiltrante (CDI) CDI sin patrón especifico CDI sin patrón especifico grado I CDI sin patrón especifico grado II CDI sin patrón especifico grado III Carcinoma infiltrante de la glándula mamaria Carcinoma ductal insitu Carcinoma ductal in situ de alto grado

n=218 32 32 93 27 7 13 5 Otro (CDI con área ductal in situ, CD metastásica a 9

(%) 14.7 14.7 42.7 12.4 3.2 6.0 2.3 4.1

Figura 3. Resultados de la sobre-expresión de Her2-Neu en pacientes con cáncer de mama

un ganglio linfático con o sin ruptura de cápsula, adenocarcinoma

infiltrante

modernamente

diferenciado)

Tabla II. Pacientes con cáncer de mama según CDI distribuido por variante histopatológica

Diversos estudios, principalmente en países europeos y norteamericanos, reportan sobre-expresión del gen Her2-Neu entre 20 y 30%. (17) En Latinoamérica existen reportes de Venezuela con una sobre-expresión a Her2-Neu de 37.9% (18), por otra lado Dadmanesh y cols. estudiaron 142 casos consecutivos de carcinoma mamario y encontraron positividad de 2 y 3 cruces del 46 al 58% con diferentes anticuerpos policlonales. El mayor porcentaje de positividad en ese estudio se debió al uso de diferentes anticuerpos. A nivel nacional en un estudio realizado por Brück y cols. en la ciudad de Monterrey se reportó una sobre-expresión de 36.1%. (19)

En este sentido, una revisión de más de 17.000 casos del año 2007 en el Reino Unido demostró los siguientes porcentajes medios para las diferentes categorías de expresión: 41% (Negativo 0), 28% (Negativo 1+), 20% (Limítrofe 2+), 11% (Positivo 3+). (Figura 2)

En relación con la expresión del Her2-Neu y la edad se presentó correlación estadística significativa (ji al cuadrado=11.103, p< 0.05), lo que indica que las pacientes entre cuarta y quinta década de la vida también presentan una mayor positividad a Her2-Neu. (Tabla III) Grupos de Edad <19 años 20-39 años 40-59 años 60-79 años >80 años

Positivo

(%)

Negativo

(%)p=0.025*

1 7 33 8 1

(2.0) (14.0) (66.0) (16.0) (2.0)

0 14 114 66 7

(0) (7.0) (56.7) (32.8) (3.5)

Sobre expresión Her2 CDI sin patrón especifico CDI sin patrón especifico grado I CDI sin patrón especifico grado II CDI sin patrón especifico grado III Carcinoma infiltrante de glándula mamaria Carcinoma ductal in situ Carcinoma ductal in situ de alto grado Otros

Positivo 8 2 23 5 0 3 4 3

Negativo 24 30 70 22 7 10 1 6

Figura 4. A) Her2-Neu por histopatología Positivo 4+. B) Her2-Neu por histopatología Positivo 3+ C) Her2-Neu por histopatología Negativo (1+). D) Her2-Neu por histopatología Negativo 0.

Tabla III. Tabla de contingencia por grupos de edad y sobreexpresión de Her2-Neu.

Es importante siempre trabajar con controles siempre que se utilicen métodos propios del laboratorio al no disponer del control de líneas celulares proporcionado por el kit diagnóstico. (3) CONCLUSIÓN

Al comparar sobre-expresión de Her2-Neu y tipo histopatológico no se observaron diferencias significativas, pero sí de relevancia clínica ya que de los tipos histopatológicos que presentaron sobreexpresión a Her2-Neu está el carcinoma ductal infiltrante con 48 casos y el carcinoma lobulillar con 2 casos. El carcinoma mucinoso, carcinoma infiltrante poco diferenciado, carcinoma papilar y carcinoma metaplásico no presentaron ni un solo caso de sobreexpresión a Her2-Neu. (Tabla IV) (Figura 4)

El cáncer de mama es un problema de Salud Pública que actualmente se encuentra como primera causa de muerte por neoplasia en la población femenina, con predominio en la cuarta y quinta década de la vida. En el Estado de Veracruz se registró una media de edad de 54 años con presencia de casos por debajo de los 19 años en poca frecuencia, lo que nos habla que la neoplasia que impera en nuestro Estado interviene más otros factores, como ambientales y de hábitos, que el factor hereditario. El tipo histopatológico que predominó fue el carcinoma ductal infiltrante con una sobre-expresión a Her2-Neu de 19.9%, hallazgo que coincide con la literatura, la cual sitúa la sobreexpresión de esta oncoproteína en aproximadamente un 20-30% de los carcinomas infiltrantes de mama. (27) Es bien conocido que el Her2-Neu es un oncogén que se relaciona con cáncer de mama agresivo y de mal pronóstico, sin embargo, no se le realiza a todas las pacientes como método de rutina, situación que debe ser valorada pues la aplicación de este método puede identificar a las posibles pacientes con mayor riesgo de cáncer de mama con el fin de detectar y canalizar en un estadio temprano esta enfermedad, aplicándose sobre todo a las pacientes que presenten el tipo histológico de carcinoma ductal infiltrante. Esta información es de suma importancia como factor predictivo de la enfermedad ya que si se detecta a tiempo podría disminuir las tasas de mortalidad que se registran al mismo tiempo que se realizar una

Tabla IV. Tabla de contingencia de sobre-expresión de Her2-Neu y tipo histopatológico CDI

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clasificación para el tratamiento y mejoría de estas pacientes. Así como nos creó la impetuosa necesidad de hacer un estudio central de correlación de tumores triple negativos a Inmunohistoquímica (estrógeno, progesterona y Her 2 Neu) que como sabemos crea un pronóstico, malo para la paciente, ya que actualmente, no hay terapia que realmente les ayude y nos crea la conciencia de poder realizar marcadores en otros sitios de lesión o metástasis de la misma paciente, para corroborar si se trata de verdaderos negativos o falsos negativos por el mal proceso de fijación de los tejidos que es de suma importancia que todos los tejidos que requieren marcadores tumorales deben de ser fijados en formol neutro y no en formol al 10%.

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Monitoreo de plaguicidas organoclorados en leche materna madura de habitantes en la ciudad de Xalapa.

Monitoreo de plaguicidas organoclorados en leche materna madura de habitantes en la ciudad de Xalapa. Organochlorine pesticide monitoring of mature breast milk from Xalapa inhabitants Stefan M. Waliszewski*, Mario Caba**, Enrique Meza**, Armando Martínez **, Rossana Zepeda**, Raúl Infanzón* * Instituto de Medicina Forense de la Universidad Veracruzana, Veracruz, Ver. ** Centro de investigaciones Biomédicas de la Universidad Veracruzana, Xalapa, Ver. Correspondencia: Dr. Stefan M. Waliszewski Instituto de medicina Forense Universidad Veracruzana SS Juan Pablo II s/n 94290- Boca del Río, Ver. Tel. 229-9218741 e-mail: swaliseski@uv.mx Recibido para su publicación: 01-08-2013 Aceptado para su publicación: 01-10-2013

métodos: Se recolectaron 50 muestras de leche materna. El análisis se realizó por cromatografía de gases con detector de captura de electrones. Resultados: En las muestras analizadas, se detectó solo la presencia de -HCH, pp'DDE, op'DDT y pp'DDT con frecuencia de determinación: 36%, 100%, 72% y 100% respectivamente. Los niveles promedios de plaguicidas organoclorados expresados en base de lípidos son: -HCH 0.009 mgkg-1, pp'DDE 0.512 mgkg1, op'DDT 0.017 mgkg-1, pp'DDT 0.042 mgkg-1 y -DDT 0.566 mgkg-1. La población dividida de acuerdo al número de partos (uno, dos y tres) evidencia un aumento significativo de las concentraciones del pp'DDE de uno a dos partos y no significativo de dos a tres partos. Para otros plaguicidas el aumento no fue significativo. La población dividida en tres tertiles de acuerdo a la edad reveló, que los subgrupos de edad

RESUMEN Introducción: Los residuos de plaguicidas organoclorados en el ambiente, se presentan a consecuencia de su uso en el pasado en: agricultura y en programas sanitarios del combate de enfermedades transmitidas por vectores. Acumulados en suelos superficiales y polvos, se volatilizan moviéndose adheridos a las partículas, exponen a los habitantes entrando al sistema respiratorio. Una vez absorbidos, se distribuyen en el organismo a través de los lípidos séricos y se acumulan en el tejido adiposo. Durante la lactancia se eliminan con las grasas endógenas que participan en su producción. Objetivo: Monitorear los niveles de HCB, HCH, pp'DDE, op'DDT y pp'DDT en grasa de leche materna madura procedente de habitantes en la ciudad de Xalapa, Ver. Material y 24

Key words: organochlorine pesticides, breast milk, Veracruz

muestran incremento de las concentraciones conforme aumenta a la edad. Conclusión: Los resultados muestran, que la leche materna procedente de las habitantes de la ciudad de Xalapa, Ver. contiene residuos de plaguicidas organoclorados procedentes del ambiente y alimentos, además presentan elevada contaminación las participantes de mayor edad con la exposición más prolongada a estos compuestos persistentes.

INTRODUCCIÓN A nivel mundial el uso de plaguicidas, es una de las prácticas que más ha contribuido al incremento de la producción agrícola en las últimas décadas y que junto al empleo de fertilizantes sintéticos, sistemas de riego, son indispensables para satisfacer la creciente demanda de alimentos. Con el uso de plaguicidas, la producción de alimentos ha aumentado en un 50%, pero desafortunadamente forjaron riesgos que se manifiestan en nuevas patologías, resultantes de la exposición a estos tóxicos (1,2,3). Aunque diferentes plaguicidas se prohibieron en México desde hace muchos años, se encuentra la presencia de sus residuos, por ejemplo del DDT en leche materna (4, 5) suero sanguíneo y tejido adiposo. (6, 7) A consecuencia de su uso durante décadas y de la resistencia a la degradación biológica, los plaguicidas organoclorados se dispersaron en el ambiente. Estos compuestos, se caracterizan por una baja y mediana volatilidad, lo que ocasiona que después de su depósito en la superficie de suelo, se volatilizan y distribuyen uniformemente en el ambiente. (8, 9) Los estudios de monitoreo indican la permanencia ambiental de residuos de plaguicidas organoclorados. (1, 10) Este hecho condujo a gobiernos de varios países a tomar la decisión de prohibir el uso de ellos y restringir los niveles máximos de sus residuos en los alimentos. Debido a la reaparición de nuevos brotes de malaria y a la ineficiencia de las aplicaciones de piretroides en el combate sanitario, la Organización Mundial de la Salud (OMS) a partir del año 2005 volvió a recomendar el uso del DDT como insecticida de selección para el combate de vectores en aéreas tropicales, especialmente en África. La permanencia de residuos de plaguicidas organoclorados, se debe a su lenta degradación en el ambiente y su bioconcentración en la cadena alimentaria, que se concreta en acumulación en el tejido graso de los mamíferos. La contaminación de los ecosistemas por plaguicidas organoclorados ha originado diversos problemas, uno de ellos es la presencia de estos compuestos en tejido adiposo materno y su paso al bebé en desarrollo. (7) Los niveles de residuos de plaguicidas organoclorados en este binomio son un reflejo de la acumulación en el cuerpo de la mujer. Post partum, la leche materna, es una vía de eliminación de los plaguicidas, exponiendo al lactante a las consecuencias de la actividad tóxica. (11) La leche materna aporta todos los elementos nutritivos

Palabras clave: plaguicidas organoclorados, leche materna, Veracruz ABSTRACT Introduction: The organochlorine pesticide residues in the environment, appears as consequence of the past use in: agriculture and in sanitary actions to combat of vectors transmitting diseases. Accumulated in superficial soils and dusts, volatilized and moves adhered to particles, exposing the inhabitants through respiratory system. Absorbed, are distributed in the organism with serum lipids and accumulates in adipose tissue. During lactation, they eliminates with endogenous lipids which participates in breast milk production. Objective: Was to monitor of HCB, -HCH, pp'DDE, op'DDT and pp'DDT in mature breast milk lipid samples from Xalapa Ver. Material and methods: inhabitants. 50 breast milk samples were collected. The determinations were conducted by gas chromatography with electron capture detection. Results: In analyzed samples only -HCH, pp'DDE, op'DDT and pp'DDT at frequency: 36%, 100%, 72% y 100% respectively were detected. The mean organochlorine pesticide levels expressed on fat basis were: -HCH 0.009 mgkg-1, pp'DDE 0.512 mgkg-1, op'DDT 0.017 mgkg-1, pp'DDT 0.042 mgkg-1 y -DDT 0.566 mgkg-1. The total sample divided according to parity (one, two and three) evidenced significant increase of pp'DDE concentrations from one to two deliveries and not significant from two to three deliveries. For other pesticides, the increase was not significant. The populations divided in three tertiles according to age of participants reveals increase among three tertiles conform increasing the age. Conclusion: The obtained results showed that breast milk samples from Xalapa Ver. Inhabitants, contains organochlorine pesticide residues originated from the environment and foods, moreover the higher contamination levels corresponds to the older participants which have prolonged time of expose to these compounds. 25

disueltos los plaguicidas organoclorados acumulados, surgió el interés de realizar un estudio de monitoreo de ésta para cuantificar los niveles de plaguicidas organoclorados en leche materna de donantes que habitan en la ciudad de Xalapa, Veracruz.

que necesita el neonato en los 6 primeros meses de vida para su supervivencia, crecimiento y desarrollo (12, 13, 14) además de seguir siendo un alimento esencial hasta los dos años, complementada con otros alimentos no lácteos. El amamantamiento, es también una vía de eliminación del tóxico lipofílico, representando una forma de transferencia de los plaguicidas organoclorados a los lactantes. (15, 16, 17) La difusión de estas sustancias acumuladas en el tejido adiposo a la leche durante la lactancia depende de su tamaño molecular, del flujo sanguíneo, de su unión a las proteínas, del grado de ionización y de la capacidad lipofílica, que facilita su paso a través de las membranas celulares ricas en lípidos. (18,19,17) Los seres humanos como parte del ambiente también se exponen a compuestos químicos presentes en el aire, el agua, los alimentos, etc. La exposición a los plaguicidas organoclorados, es la consecuencia de su persistencia en suelos, aire, plantas y alimentos. En el área urbana, debido a su acumulación en suelos superficiales, los plaguicidas se volatilizan de los depósitos y exponen a los habitantes a sus vapores. (8, 9, 20) Otra fuente de contaminación por residuos de plaguicidas organoclorados son los alimentos, principalmente de origen animal, en cuyos tejidos se acumularon o se metabolizaron. La exposición humana también se relaciona con las actividades que realizan y por el tiempo de permanencia en microambientes exteriores e interiores en donde se lleva a cabo el contacto o la exposición, así como por la ingesta de alimentos contaminados. Esta exposición puede incluir diferencias importantes por sexo, edad y nivel socioeconómico en los regímenes de alimentación y el tipo de productos que se consumen. Finalmente, las diferencias biológicas y de sexo, como el contenido de tejido graso o la intensidad de la actividad física, influyen en la acumulación de contaminantes lipofílicos en el cuerpo (21) y en la capacidad para eliminarlos, metabolizarlos o excretarlos durante el amamantamiento. Los tejidos ricos en grasas acumulan los contaminantes lipofílicos del ambiente a través de interacciones fisiológicas de los componentes celulares, por lo que funcionan como biomarcadores de la exposición humana. Por esta razón, la determinación de los niveles de contaminantes persistentes en leche materna puede reflejar la magnitud de una contaminación ambiental local. El monitoreo de esta matriz como receptor de contaminantes ambientales lipofílicos refleja el grado de acumulación en el cuerpo de la madre y la magnitud de la contaminación ambiental.(11,22, 23) Debido a que en la producción de leche materna participa 70% de grasas endógenas que tienen

MATERIAL Y METODOS Cincuenta mujeres lactantes fueron seleccionadas para participar voluntariamente en el estudio. Se pidió su consentimiento para donar muestras de aproximadamente 50 ml de leche materna madura (15 a 30 días post partum), para determinar la presencia de residuos de plaguicidas organoclorados. La edad media de las donadoras fue de 27 años y su procedencia de la ciudad de Xalapa y zonas aledañas. Todas las muestras se centrifugaron para separar las grasas, que se guardaron en frascos de vidrio en congelación a -25º hasta su análisis. Las muestras se marcaron con el número de la participante, su origen, edad, número de partos. El análisis de residuos de plaguicidas organoclorados en grasa de leche materna, se realizó por cromatografía de gases con detector de captura de electrones, de acuerdo con el método previamente descrito (24). Las muestras, se analizaron para detectar la presencia de HCB, -HCH, pp'DDT, op'DDT y pp'DDE. El límite mínimo de detección fue 0.002-0.003 mgkg-1 en base lipídica. La calidad analítica del método se verificó realizando un estudio de fortificación de muestras de grasa de leche bovina libre de plaguicidas organoclorados en 10 repeticiones a nivel de 0.02–0.03 mgkg-1. Se obtuvieron valores de recuperación de entre 85 % a 92 % con la desviación estándar y el porcentaje de varianza menor de 10, lo que indica una excelente reproducibilidad del método analítico. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los cálculos estadísticos, se realizaron aplicando el software SPSS versión 17. Las concentraciones de plaguicidas organoclorados (mgkg-1 en base lipídica), se expresaron en frecuencias de su determinación, medias aritméticas y medianas. Los resultados entre los grupos se parearon para identificar las diferencias entre medias aritméticas al aplicar la prueba t de Student, y las diferencias entre las medianas aplicando la prueba Mann-Whitney con =0.05. Los resultados obtenidos mostraron la significancia de los factores categóricos sobre los niveles de plaguicidas y la variabilidad entre las muestras. Para evaluar la influencia de los factores de sesgo como la edad y número de partos, la muestra total se dividió 26

El número de partos, debido a las lactancias, puede presentarse como un factor influyente en las concentraciones de plaguicidas organoclorados en leche materna. Por ello, se dividió el grupo total de muestras de acuerdo al número de partos de las participantes (uno, dos, tres y más). (Tabla II, Figura 2) Para identificar influencia de edad de la madre, el grupo total de muestras, se agrupó en forma ascendente de acuerdo a este factor y se dividió en tres partes para formar tres tertiles de la población. (Tabla III) Para comparar los niveles de plaguicidas organoclorados determinados en leche materna de mujeres xalapeñas, se realizó una revisión bibliográfica de datos reportados en bibliografía científica, cuyos resultados se presentan en la Tabla IV.

agrupándola en tres tertiles. La posible diferencia entre los subgrupos (tertiles), se calculó aplicando la prueba estadística t de Student para visualizar las diferencias entre las medias aritméticas corroboradas por el análisis de varianzas ANOVA y la prueba no paramétrica Mann-Whitney para visualizar las diferencias entre las medianas. RESULTADOS En las muestras analizadas, se encontró únicamente la presencia del isómero -HCH, pp'DDE, op'DDT y pp'DDT, por ello solo se presentan y discuten los resultados de estos plaguicidas. (Tabla I) La tendencia de los niveles de plaguicidas determinados en muestras de leche materna, se presenta en la Figura 1, donde se visualiza una mayor concentración del pp'DDE. (Figura 1)

Plaguicida

Frecuencia

Rangos

X ± DE

Mediana

HCH

18/50

0.001-0.123

0.009 ± 0.011

0.005

pp’DDE

50/50

0.040-2.525

0.512 ± 0.426

0.487

op’DDT

36/50

0.003-0.079

0.017 ± 0.018

0.010

pp’DDT

50/50

0.004-0.225

0.042 ± 0.039

0.032

0.072-2.610

0.566 ± 0.438

0.529

-DDT

Tabla I. Frecuencia, rangos, media aritmética (X) y desviación estándar (DE), mediana de los niveles (mgkg-1 en base lipídica) de plaguicidas organoclorados determinados en 50 muestras de leche materna.

Tabla II. Frecuencia, media aritmética (X) y desviación estándar (DE), mediana de los niveles (mgkg-1 en base lipídica) de plaguicidas organoclorados en la muestra total dividida en tres grupos de acuerdo al número de partos.

Primer tertil

Segundo tertil

Tercer tertil

Plaguicida

Frecuencia

X ± DE

Mediana

Frecuencia

X ± DE

Mediana

Frecuencia

X ± DE

Mediana

?-HCH

4/117

0.005±0.010

0.005

5/12

0.005±0.003

0.009

9/16

0.012±0.015

0.005

pp’DDE

17/17

0.388±0.323

0.363

17/17

0.560±0.565

0.440

16/16

0.592±0.340

0.563

op’DDT

12/17

0.013±0.009

0.011

11/17

0.021±0.007

0.010

13/16

0.016±0.018

0.010

pp’DDT

17/17

0.035±0.022

0.029

17/17

0.044±0.041

0.036

16/16

0.047±0.050

0.033

-DDT

0.433±0.331

0.481

0.618±0.575

0.485

16/16

0.653±0.353

0.640

Edad

19.0±1.5

22.7±1.3

29.4±4.0

28.5

Tabla III. Frecuencia, media aritmética (X) y desviación estándar (DE), mediana de los niveles (mgkg-1 en base lipídica) de plaguicidas organoclorados en la muestra total dividida en tres tertiles de acuerdo a la edad.

Referencia

HCH

pp’DDE

op’DDT

pp’DDT

Dinamarca y Finlandia (25)

0.014

0.097

0.035

0.005

Túnez (26)

0.050

2.421

0.029

1.015

Republica Checa (27)

0.028

0.394

0.001

0.030

Bangladesh (28)

0.076

2.123

0.065

0.707

Veracruz (4)

0.095

1.807

0.528

Antalya, Turquía (29)

0.150

1,062

0.256

Este estudio

0.009

0.512

0.017

0.042

Tabla IV. Comparación de niveles (mgkg-1 en base lipídica) de plaguicidas organoclorados determinados en otros países.

Referencia

HCH

pp’DDE

op’DDT

pp’DDT

Dinamarca y Finlandia (25)

0.014

0.097

0.035

0.005

Túnez (26)

0.050

2.421

0.029

1.015

Republica Checa (27)

0.028

0.394

0.001

0.030

Bangladesh (28)

0.076

2.123

0.065

0.707

Veracruz (4)

0.095

1.807

0.528

Antalya, Turquía (29)

0.150

1,062

0.256

Este estudio

0.009

0.512

0.017

0.042

Tabla V. Revisión de los niveles de plaguicidas organoclorados en leche materna

2.5

2.0

1.5

mg/ kg

mg/kg

2.5

1.0

0.5

0.0

0.0 b-HCH

ppDDE

opDDT

ppDDT

DDE 1

S-DDT

Figura 1. Niveles (mgkg-1 en base lipídica) de plaguicidas organoclorados determinados en 50 muestras de leche materna.

DDE 2

DDE 3

Figura 2. Niveles (mgkg-1 en base lipídica) de pp'DDE, determinados en muestras de leche materna agrupados de acuerdo al número de partos (uno, dos y tres).

como es el tejido adiposo, donde se almacenan y pueden permanecer por toda la vida. Durante la lactancia, las grasas endógenas con las sustancias lipofílicas acumuladas, se movilizan y participan en la producción de leche. Se considera que el número de partos, debido a las lactancias, durante la cual se eliminan los plaguicidas organoclorados almacenados en el tejido adiposo, puede presentarse como un factor influyente en las concentraciones de plaguicidas organoclorados en leche materna. Por ello, se dividió el grupo total de muestras de acuerdo al número de partos de las participantes (uno, dos, tres y más). Los resultados obtenidos, se presentan en la Tabla II. Las concentraciones del pp'DDE en el grupo de primíparas aumentó desde 0.392 mg/kg a 0.599 mg/kg en el grupo de uno a dos partos y disminuyeron a 0.564 mg/kg en el grupo de tres partos. Al aplicar la prueba de comparación de medias t-de Student y el análisis de varianzas ANOVA , se encontró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos siguientes: se obtuvo resultado positivo (p<0.05) entre uno y dos partos y uno y tres partos para el pp'DDE. La diferencia entre dos y tres partos no fue estadísticamente significativa (p>0.05). Para otros plaguicidas, como pp'DDT la variabilidad no es significativa, aumenta desde 0.040 mg/kg en el grupo primíparas a 0.045 mg/kg en la leche procedente de madres que alimentaban el segundo hijo y disminuye a 0.044 mg/kg en el grupo con tres hijos. Al aplicar las pruebas estadísticas para encontrar las diferencias entre las concentraciones, no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas (p>0.05) entre los grupos estudiados. La tendencia de la sumatoria de los

DISCUSIÓN El estudio de monitoreo, se realizó durante el año 2011, doce años después de la prohibición del DDT en México, el cual fue utilizado en las campañas sanitarias del combate de vectores transmisores del paludismo. La fuente principal de exposición humana, siguiente a la fumigación, son los vapores de los plaguicidas organoclorados que se volatilizan de suelos superficiales y polvos, siendo estos la fuente principal de la exposición humana. (8, 9) La fuente adicional de la exposición a los residuos de plaguicidas organoclorados son los alimentos de origen animal y vegetal, que contienen los compuestos organoclorados acumulados. Entre los plaguicidas enlistados en la Tabla I, la frecuencia de 100% corresponde al pp'DDE que es el metabolito del insecticida pp'DDT, siendo el compuesto más persistente y con vida media mayor de 20 años en el organismo de los mamíferos. El mismo porcentaje de 100% de determinación, lo presentó el insecticida pp'DDT. El isómero op'DDT, se determinó en 72% de las muestras. El -HCH que es el isómero más persistente del -HCH (Lindano), se determinó en 36% de las muestras. Las concentraciones mayores corresponden al pp'DDE con nivel de 0.512 mg/kg, seguido por el insecticida pp'DDT con 0.042 mg/kg, el isómero op´DDT 0.017 mg/kg. El isómero -HCH mostró concentraciones menores en 0.009 mg/kg. Se puede observar, que en la determinación de los compuestos organoclorados predominó la presencia del pp'DDE y del insecticida pp'DDT. Ambos ampliamente presentes en el ambiente de Xalapa y de gran persistencia, principalmente en tejidos humanos ricos en grasa, 29

incremento desde 0.035 a 0.044 y 0.047 mgkg-1 respectivamente, revelando un ascenso permanente entre los tres tertiles, sin evidenciar las diferencias estadísticas (p>0.05) y una pareja exposición a niveles bajos de este insecticida. Al aplicar las pruebas estadísticas de comparación de medias (t-de Student y ANOVA para comparar las varianzas) no se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p>0.05) entre los tres tertiles. Esto indica que la población estudiada fue expuesta en forma equitativa a los residuos del insecticida DDT sin diferenciar el factor de acumulación durante los años de vida. Los niveles menores encontrados en el primer tertil indican un gradual decremento de la exposición ambiental a este tipo de sustancias, cuyos restos se encuentran todavía en el ambiente, pero exponen en menor grado a los habitantes. Para evaluar los niveles de plaguicidas organoclorados determinados en leche materna de mujeres habitantes de Xalapa, se realizó una revisión bibliográfica, cuyos resultados se presentan en la Tabla IV. Este estudio muestra niveles bajos detectados en la población xalapeña, solamente inferiores a los publicados para las habitantes de Dinamarca, Finlandia y Republica Checa, países europeos donde el uso de DDT fue prohibido en los años 1970's. Los resultados de este estudio son inferiores a los reportados para las muestras de leche materna en Veracruz, Bangladesh, Túnez y Turquía.

DDT's (pp'DDE + pp'DDT + op'DDT) en los tres grupos de acuerdo al número de partos, muestra valores que quedan influenciados principalmente por las concentraciones del pp'DDE y muestra la misma tendencia de ascenso desde primer parto al segundo y falta de diferencias entre el segundo y el tercer parto. Las concentraciones del -HCH muestran tendencia ascendente entre tres grupos de 0.004 a 0.006 y 0.019 mgkg-1 en base lipídica, identificando a las madres con tres partos como las más contaminadas. Las edades entre tres grupos de acuerdo al número de partos aumentan desde 22.6 años en primíparas a 22.7 en mujeres con dos hijos y hasta 26.4 años en el grupo de mujeres con tres hijos. La edad de la madre puede presentarse también como un factor influyente en las concentraciones de plaguicidas organoclorados acumulados en el tejido adiposo humano, grasas que participan en la producción de leche. Esto puede deberse al mayor periodo de exposición a los contaminantes procedentes del ambiente. Se observó, que el grupo de mujeres con mayor número de partos presentaron mayor edad. Por esto, para identificar la influencia de este factor, el total de muestras, se agrupó en forma ascendente de acuerdo a la edad y se dividió en tres partes para formar tres tertiles de la población. El primer tertil fue agrupado con mujeres con edad promedia de 19.0 años, el segundo de 22.7 años y el tercero de 29.4 años. Las concentraciones promedias (mgkg-1 en base lipídica) de plaguicidas organoclorados en tres tertiles, se presentan en la Tabla III. Las concentraciones de -HCH no ascendieron del primer tertil (0.005 mgkg-1) al segundo (0.005 mgkg-1) y aumentaron significativamente (p<0.05) en el tercer tertil (0.012 mgkg-1) mostrando la acumulación de este compuesto en el cuerpo humano de las participantes de edad mayor y su excreción con la leche materna. El pp'DDE reveló el nivel 0.388 mgkg-1 en las participantes de edad 19.0 años, el cual aumentó significativamente (p<0.05) al segundo tertil (0.560 mgkg-1) y hasta 0.592 mgkg-1 en el tercer tertil. El aumento del segundo al tercer tertil no fue estadísticamente significativo (p>0.05) aunque el aumento de la edad mostró un incremento significativo. Se observa que la leche procedente de mujeres más jóvenes, es menos contaminada, lo que puede deberse al periodo más corto de exposición ambiental con concentraciones cada vez menores de este plaguicida. El isómero op'DDT incrementó su concentración desde 0.013 mgkg-1 en el primer tertil a 0.021 mgkg-1 en el segundo y disminuyó hasta 0.016 mgkg-1 en el tercer tertil, sin evidenciar las diferencias estadísticamente significativas (p>0.05). El insecticida pp'DDT mostró su

CONCLUSIONES El estudio evidencia la presencia de residuos de plaguicidas organoclorados en muestras de leche materna de las habitantes de Xalapa, Veracruz. Su origen, es la contaminación ambiental y exposición de las habitantes a residuos procedentes de las aplicaciones en años pasados, antes del año 1999, en el combate de vectores de malaria. Sus niveles son bajos y únicamente superiores a los reportados para los países europeos como Dinamarca, Finlandia y República Checa. El factor de lactancias previas relacionado con el número de partos, no tiene influencia para los niveles de estos plaguicidas. La edad que se relaciona con el periodo de exposición, es un factor significativo y demuestra un aumento, especialmente del metabolito pp'DDE con la edad de la madre. Se observa una exposición similar de la población estudiada al insecticida pp'DDT, concluyendo la tendencia de disminución del suministro al ambiente, debido a su eliminación desde 1999 en el combate sanitario de vectores. 30

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Comportamiento epidemiológico y factores de riesgo del cáncer colorrectal. Comportamiento epidemiológico y factores de riesgo del cáncer colorrectal. Epidemiological behavior and risk factors of colorectal cancer. Karla Nayeli Salgado-Franyutti*, Ángela Ochoa-Zarate*, Ana Delfina Cano-Contreras*, Federico Roesch-Dietlen**, José María Remes-Troche**, Mario González-Santés***, Roberto Pérez-Díaz****, Agustín Guzmán Marañón******* Fernando Tenorio-Villalbazo*****, Miguel Alberto Villareal-Zaunbos******, Susana Aldana-Franco*******, Carmen Sofía Silva-Cañetas**. *Facultad de Medicina, Universidad Veracruzana, Veracruz, Ver. ** Instituto de Investigaciones Médico-Biológicas de la Universidad Veracruzana, Veracruz, Ver. *** Facultad de Bioanalisis, Universidad Veracruzana, Veracruz, Ver. **** HGZ No 71, Instituto Mexicano del Seguro Social, Veracruz, Ver. ***** Hospital Regional de Alta Especialidad, Secretaria de Salud, Veracruz, Ver. ****** Hospital de Alta Especialidad del Instituto de Seguridad y servicios Sociales de los Trabajadores del Estado ISSSTE, Veracruz, Ver. ******* UMAE Centro Médico Nacional “ARC” Instituto Mexicano del Seguro Social, Veracruz Ver. Correspondencia: Karla Nayeli Salgado Franyutti. Facultad de Medicina Universidad Veracruzana Calle Iturbide s/n entre Carmen Serdán y Avenida 20 de noviembre. Colonia Flores Magón Veracruz, Ver. Teléfono: (229) 932 22 92 e-mail: froesch@uv.mx Recibido para su publicación: 18-06-2013 Aceptado para su publicación: 24-09-2013

y calidad de vida. Objetivo: Determinar la frecuencia y describir el comportamiento epidemiológico del cáncer colorrectal en la Ciudad de Veracruz en un periodo comprendido de Enero 2008 y Diciembre de 2012. Material y métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo y observacional en pacientes con diagnóstico histopatológico de cáncer colorrectal durante el periodo comprendido entre enero de 2008 a diciembre de 2012. Resultados: Se estudiaron 298 casos con

RESUMEN Introducción: El cáncer colorrectal representa segunda causa de muerte por neoplasias en países desarrollados incluyendo a México. En Veracruz se encuentra en el décimo lugar de morbilidad. Conocer el comportamiento epidemiológico y factores de riesgo de la población veracruzana nos permite prevenir y diagnosticar oportunamente mejorando la expectativa 33

diet.

edad promedio fue 67.30 ± 9.87 años y predominó en el género masculino. En el 86.8% se identificaron factores de riesgo. El 100% fueron adenocarcinomas, 90.8% bien y moderadamente diferenciados, la localización más frecuente fue el recto sigmoides (55.36%). El estadio al momento del diagnóstico correspondió al tipo IIB en el 53.9% de los casos. Conclusión: El cáncer colorrectal ocupó el 2° lugar de las neoplasias del aparato digestivo con predominio entre la 7° y 8° década de la vida y en el género masculino. Se identificó un elevado porcentaje de casos con presencia de antecedentes hereditarios de neoplasias y factores de riesgo asociados a la dieta. Se debe considerar la colonoscopía en pacientes con factores de riesgo y sintomatología colónica a partir de los 50 años así como promover el incremento de la ingesta de fibra y vegetales en la dieta.

Key words: Colorectal cancer, epidemiological behavior, risk factors. INTRODUCCIÓN Los tumores malignos ocasionan el 13% de las defunciones a nivel mundial, lo que representa 7.9 millones de muertes por año, de las cuales más del 72% se registran en países de ingresos bajos y medios. La Organización Panamericana de la Salud (OPS), reportó que de 2007 a 2009 en América Latina, la tasa de mortalidad a consecuencia de cáncer fue de 110.7 muertes por cada 100 mil habitantes y la Organización Mundial de la Salud (OMS) prevé que entre 2007 y 2030, aumentará 45% la mortalidad por cáncer a nivel mundial. (1,2) El cáncer colorrectal se ubica dentro de las primeras 10 causas de morbilidad por neoplasias a nivel mundial y en México es la segunda causa de muerte por cáncer siendo la población del género masculino la mayormente afectada. En el Estado de Veracruz se encuentra en el décimo lugar dentro de las causas de morbilidad. (3) El comportamiento epidemiológico del cáncer colorrectal ha sufrido modificaciones en los últimos 25 años convirtiéndose en una de las neoplasias más frecuentes y la de mayor incidencia del aparato digestivo debido principalmente al aumento de la esperanza de vida y el envejecimiento de la población, aunado a la predisposición genética, antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal, tabaquismo, alcoholismo y malos hábitos dietéticos. (4) La transmisión genética puede darse de forma esporádica, familiar y hereditaria. Alrededor de 70 a 75% son esporádicos y en estos pacientes no se identifican factores de riesgo. El tipo familiar representa el 15% y se define como la presencia de al menos un familiar en primer grado con cáncer colorrectal. El tipo hereditario ocurre en menos del 15% de todos los cánceres colorrectales, en este tipo de herencia se conocen las mutaciones genéticas lo que ha permitido el diagnóstico clínico. (8,10) El tipo histológico que se presenta con mayor frecuencia es el adenocarcinoma representado el 90% de las neoplasias malignas de colon. Otras variantes histológicas incluyen el carcinoma mucinoso que representa el 15% de los tumores, carcinoma de células en anillo de sello, carcinoma adenoescamoso, carcinoma indiferenciado, carcinoides y leiomiosarcomas. (9,10) World Cancer Research Fund publicó una

Palabras clave: Cáncer colorectal, comportamiento epidemiológico, factores de riesgo. ABSTRAC Introduction: Colorectal cancer is the second leading cause of cancer death in developed countries, in Mexico is the second leading cause of cancer death. In Veracruz is in the tenth place of disease. To know the epidemiological and risk factors Veracruz population and diagnose us prevent timely improving life expectancy and quality of life. Objective: To determine the frequency and describe the epidemiological behavior of colorectal cancer in the city of Veracruz on a period between January 2008 and December 2012. Material and Methods: A descriptive, retrospective, observational study in patients with histopathological confirmed diagnosis of colorectal cancer during the period from January 2008 to December 2012. Results: We studied 298 cases with annual average 60 cases. The mean age was 67.30 ± 9.87 years and male gender predominated. In the 86.8% identified different risk factors. 100% were adenocarcinomas, 90.8% and moderately well differentiated, the most frequent location was the sigmoid rectum (55.36%). The stage at diagnosis corresponded to the type IIB in 53.9% of cases. Conclusion: Colorectal cancer ranked 2nd place in the digestive system neoplasms predominated between the 7th and 8th decade of life in males. We identified a high percentage of cases with a history of cancer and hereditary factors associated with diet. Colonoscopy should be considered in patients with risk factors and colonic symptoms from age 50 and to promote increased intake of fiber and vegetables in the 34

aplicando los instrumentos de recolección de datos. Las variables analizadas en el estudio fueron edad, género, peso, talla, índice de masa corporal (IMC), factores de riesgo, manifestaciones clínicas y procedimiento diagnóstico empleado. Los resultados fueron capturados en una base de datos y posteriormente analizados con estadística descriptiva.

actualización sobre las causas del cáncer colorrectal e indico que existe evidencia de que la actividad física contribuye a prevenir la ocurrencia del cáncer colorrectal así como el consumo de alimentos ricos en fibra dietética, ajo, leche y calcio. La evidencia es más limitada para vegetales, frutas, alimentos que contengan folato o selenio, pescado o alimentos ricos en vitamina D. (4) El consumo elevado de carnes rojas, embutidos cárnicos y alcohol, la presencia de pólipos adenomatosos y el antecedente de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EEI) aumentan considerablemente el riesgo de cáncer colorrectal. (5, 6, 9, 12) Otros factores de riesgo menores son el antecedente de colecistectomía, radiación pélvica y la diabetes mellitus tipo 2. (13) La sintomatología depende de la localización, extensión y metástasis de la neoplasia. (14, 15) En estadios iniciales es asintomático, conforme se extiende van manifestándose los síntomas, entre los cuales se presenta dolor abdominal, sangrado, perdida involuntaria de peso, modificaciones en los hábitos intestinales y con menor frecuencia nauseas, vómito, malestar general, anorexia y distensión abdominal. (16, 17) Su diagnóstico temprano se basa en el escrutinio de población sana que cuente con factores de riesgo mediante procedimientos no invasivos como el estudio de sangre oculta en heces. (9) El estándar de oro para el diagnóstico definitivo del cáncer colorrectal es la colonoscopia con toma de biopsia. La localización anatómica más frecuente es en colon izquierdo. (19) El tratamiento dependerá del estadio clínico al momento del diagnóstico siendo el tratamiento quirúrgico la principal herramienta terapéutica. El estadio de la enfermedad se relaciona con la sobrevida a cinco años; en pacientes con enfermedad en estadio I, la sobrevida a 5 años es de 70 a 95%, etapa II es de 54 a 65%. En estadio III, disminuye de 39 a 60% y para la etapa IV se estima en 0 a 16%. Las metástasis a distancia ocurren principalmente en hígado, cavidad peritoneal y pulmones. (20,21)

RESULTADOS Se encontraron 230 casos de pacientes con diagnóstico histopatológico de cáncer colorrectal de los cuales 152 casos (66.1%) se incluyeron en el estudio. Las características antropométricas de la población fueron: edad media fue de 67.30 ± 9.87, con IC 95% de 65.72- 68.88, talla media observada fue de 1.61 ± .07 metros, con IC 95% de 1.59- 1.62, el peso medio fue de 64.85 ± 9.89 con IC 95% de 63.27- 66.44 y el IMC medio obtenido fue de 24.87±2.80 Con IC 95% de 24.4225.32. Predominó en pacientes del género masculino con 55 casos (36.2%) y se observó un incremento de casos proporcional al incremento de la edad. (Figura 1)

Figura 1. Distribución de casos de cáncer colorrectal por grupos de edad

MATERIAL Y METODOS Se revisaron los anuarios estadísticos de las Instituciones de Salud de la Cuidad de Veracruz, durante el periodo comprendido entre Enero 2008 y Diciembre 2012. Los casos se identificaron por medio de los servicios de Anatomía Patológica y Archivo Clínico de cada Institución y se incluyeron todos los pacientes con diagnostico histopatológico de cáncer colorrectal. Se revisaron las historias clínicas de dichos pacientes

Los factores de riesgo que se identificaron en la población estudiada fueron: en 83 casos (54.6%) antecedentes heredofamiliares, 97 (63.8%) malos hábitos alimenticios (consumo alto de carnes rojas y bajo consumo de vegetales y fibra), 67 (44.1%) alcoholismo positivo, 44 (28.9%) antecedente de adenomas, 5 (3.3%) antecedente de enfermedad inflamatoria intestinal y 20 (13.2%) no tuvieron factores 35

predominio moderadamente diferenciado. De todos los casos reportados 82 (53.9%) se diagnosticaron en estadio II B (T4a, N0, M0) de acuerdo a la clasificación TNM.

de riesgo para la enfermedad. (Figura 2)

Figura 2. Factores de riesgo en pacientes con diagnóstico de cáncer colorrectal

Las manifestaciones clínicas que se encontraron con mayor frecuencia en la población estudiada fueron: en 135 casos (88.8%) alteraciones en el hábito intestinal, 121 (79.6%) ataque al estado general, 119 (78.3%) dolor abdominal, 77 (50.7%) anemia crónica, 71 (46.7%) hemorragia de tubo digestivo, y 5 (3.3%) hepatomegalia. (Gráfica 3) Los hallazgos encontrados en los resultados de estudios de laboratorio fueron: 47 (30.9%) antígeno carcinoembrionario (ACE) >5, 73 (48%) hemoglobina <12 mg/dL, 66 (43.4%) hematocrito <37%, 5 (3.3) plaquetas <150 mm3 y 79 (52%) albumina <3.5g/dL.

Figura 4. Distribución de la localización de las lesiones de cáncer colorrectal

Figura 5. Adenocarcinoma del colon con moderada diferenciación, se aprecia formación de glándulas con un revestimiento atípico

Figura 3. Manifestaciones clínicas más frecuentes en pacientes con cáncer colorrectal

DISCUSIÓN Por medio del estudio colonoscópico se identificaron las zonas de lesión, encontradas de la siguiente distribución: 30 (19.7%) en recto, 28 (184%) sigmoides, 27 (17.8%) unión recto-sigmoides, 18 (11.8%) colon ascendente, 17 (11.2%) en ciego (Gráfica 4). La variedad histológica encontrada con mayor frecuencia fue el adenocarcinoma con 115 casos (75.2%) de

El cáncer colorrectal se observa con mayor frecuencia en edades avanzadas, mostrando un incremento significativo después de los 60 años de edad. Nuestro estudio mostró mayor frecuencia de cáncer en el grupo de población comprendido entre los 60 a 69 años de edad (36.2%) en su mayoría de género masculino 36

OMS; 2008. 3. Calva A, Acevedo T. Revisión y actualización general de cáncer colorrectal. Anales de Radiología México. 2009; 1: 99-115.

(54.6%) cifras que coincide con lo reportado por la Sociedad Mexicana de Oncología. Aunque en los 5 años estudiados no apreciamos un incremento de la frecuencia como lo reportan otros autores. (12,19) Se ha reportado que alrededor del 70-75% de los casos de cáncer colorrectal son esporádicos y en ellos se desconocen los factores predisponentes para su desarrollo; en el 25-35% restante puede existir historia familiar positiva. Sin embargo, en nuestro estudio se identificó el factor hereditario en el 54.6% de los casos. El consumo elevado de carnes rojas, grasas y bajo consumo de vegetales se ha asociado al incremento de la incidencia del cáncer colorrectal lo cual se identificó en el 63.8% de los casos. (5,9,17,15,14) La manifestaciones clínicas son de inicio insidioso encontrándose con mayor frecuencia: cambios del hábito intestinal, ataque al estado general, dolor abdominal, anemia y hemorragia de tubo digestivo bajo; estos datos concuerdan con los reportados en un estudio de caso-control realizado por William et al (14) en 2009, donde se observó predominio del cambio del hábito intestinal, el dolor abdominal y el sangrado rectal. (13,14,16) Se observó un predominio de la lesiones en colon izquierdo sobre el derecho similar a lo publicado por Hechavarría et al. (16) No se encontró asociación significativa entre la localización de las tumoraciones con el género.(13,16)

4. Jaszewski R, Misra S, Tobi M, Ullah N, Naumoff JA, Kucuk O. Folic acid supplementation inhibits recurrence of colorectal adenomas: A randomized chemoprevention trial. World J Gastroenterol. 2008; 14(28): 4492-4498. 5. Pérez C. Prevención del cáncer colorrectal con dieta y actividad física: actualización reciente. Nutr Hasp. 2011; 26(6): 1491-1502. 6. Hano GO, Wood RL, Villa JO. Caracterización clínicoepidemiológica y endoscópica en pacientes con cáncer colorrectal. Revista Cubana de Medicina. 2010; 49(1): 7-16. 7. Cervantes C, Ochoa C. Cáncer de colon. GAMO. 2008; 7 (4): 14-73. 8. Roesch D, Jiménez G, Remes T, Rubio A, López S, Ruiz J, et al. Comportamiento epidemiológico de las neoplasias malignas del tracto digestivo en un periodo de 5 años en Veracruz, México. Rev Gastroenterol Mex. 2012; 77(1): 3-8. 9. Fourcans S, Katsini B, Manson R. Tabaquismo y cáncer colorrectal. Revista Mexicana de Coloproctología. 2008; 14(2):57-62.

CONCLUSIÓN El cáncer colorrectal ocupó el 2° lugar de las neoplasias del aparato digestivo con predominio entre la 7° y 8° década de la vida en el género masculino. Se identificó un elevado porcentaje de casos con presencia de antecedentes hereditarios de neoplasias y factores de riesgo asociados a la dieta. Se debe considerar la colonoscopía en pacientes con factores de riesgo y sintomatología colónica a partir de los 50 años así como promover el incremento de la ingesta de fibra y vegetales en la dieta.

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Factores relacionados con infección de virus del papiloma humano en mujeres.

Factores relacionados con infección de virus del papiloma humano en mujeres. Related factors to human papilloma virus infection in women Carmen Sofía del Socorro Silva-Cañetas *, Stefan Marian Waliszewski-Kubiak **, Hilda del Rosario Lozoya-López-Escalera *, María Graciela Carrillo-Toledo *** * Departamento de Oncología del Instituto de Investigaciones Médico Biológicas de la Universidad Veracruzana. ** Instituto de Medicina Forense de la Universidad Veracruzana. *** Departamento de Coordinación Académica del Instituto de Investigaciones Médico Biológicas de la Universidad Veracruzana. Correspondencia: Carmen Sofía del Socorro Silva Cañetas Instituto de Investigaciones Médico Biológicas Iturbide s/n entre Carmen Serdán y 20 de noviembre Col. Centro CP 91700 Veracruz, Ver. Tel: 22999322292 e-mail: csilva@uv.mx

Recibido para su publicación: 05-10-2013 Aceptado para su publicación: 05-11-2013 estadística descriptiva y chi cuadrada. Resultados: El 16.3% tuvo VPH positivo, la X de edad fue 38.8 años (grupo I) y 42 (grupo II). Escolaridad baja y ocupación ama de casa frecuente. El 42.8% con VPH positivo tienen alcoholismo ocasional y también 23.3% del grupo II (p<0.05) RM 2.5. Inicio de VSA en el grupo I fue 15 a 18 años y 19 o más en el grupo II, RM 2.11. No hubo diferencia en número de parejas sexuales, ni de embarazos. Conclusión: Los factores personales más frecuentes: alcoholismo, edad de inicio de VSA temprana y baja escolaridad.

RESUMEN Introducción: Hace más de 30 años, se descubrió que el Virus del Papiloma Humano y sus tipos oncogénicos son causa del cáncer cérvicouterino. Los estudios epidemiológicos y de laboratorio demostraron que esta neoplasia es una secuela de la infección no tratada de tipos oncogénicos del VPH. Objetivo: Identificar factores personales predisponentes para infección con VPH durante una campaña de DOC. Material y Métodos: Estudio comparativo, analítico, observacional, en 430 mujeres. Se tomó Papanicolaou y aplicó un cuestionario para investigar edad, ocupación, escolaridad, adicciones, edad de inicio de vida sexual activa (VSA), parejas sexuales, número de embarazos y presencia del VPH. Análisis con

Palabras clave: Factores personales, predisponentes, infección VPH.

lesiones. Cerca de 35 tipos de VPH, se identifican en lesiones benignas y malignas del tracto anogenital tanto en hombres como en mujeres; además, quince de estos tipos virales se asocian en diferente grado al cáncer de cérvix. Un estudio realizado a 2,000 mujeres en 9 países, con diagnóstico confirmado de carcinoma escamoso de cérvix, así como de 2,000 controles, para establecer la clasificación epidemiológica de los diferentes tipos de VPH que colonizan el tracto genital humano, indicó que pocos tipos de VPH contribuyen a las infecciones en el tracto anogenital y que generalmente se encuentran tanto en personas asintomáticas como en pacientes con cáncer. (2,3) Las mujeres sexualmente activas, de cualquier edad, pueden infectarse con VPH oncogénicos. Sin embargo, el cáncer de cérvix invasor en mujeres jóvenes infectadas con virus oncogénico es raro y la prevalencia de VPH en mujeres de 40 años o mayores no se correlaciona con alta tasa de cáncer cervical. Es la persistencia de VPH oncogénicos lo que da lugar al desarrollo de lesiones precancerosas y potencialmente al cáncer invasor, lo que puede llevar varios años para su desarrollo. El cáncer de cérvix ocurre en dos formas predominantes: carcinoma escamoso y adenocarcinoma. El tipo histológico más comúnmente encontrado en las mujeres, es el carcinoma escamoso (80% de los casos) y está más frecuentemente asociado al VPH 16. El adenocarcinoma es el segundo tipo histológico más común y aunque el VPH tipo 16 también es el más frecuente, la proporción de los genotipos 18 y 45 en este tipo de tumores aumenta significativamente. Los estudios de citología que incluyen a la prueba Papanicolaou convencional, se utilizan para detectar lesiones precancerosas, pero no es suficiente para detectar infecciones por VPH. Es claro que, el adenocarcinoma es más difícil de detectar por la citología de Papaniculaou que el carcinoma escamoso. (4,5) La infección genital con el virus del papiloma humano (VPH), es la enfermedad de transmisión sexual viral más frecuente a nivel mundial. Así mismo es el factor de riesgo más importante para desarrollar lesiones preneoplásicas y neoplásicas del cuello uterino. La mayoría cura de la infección con el tiempo, pero aproximadamente el 15% de las pacientes no elimina el virus, así, la infección persistente con un VPH de alto riesgo, es el principal factor para que se desarrolle CACU. (6,7) Al ser la infección por VPH esencialmente una enfermedad de transmisión sexual, tanto hombres como mujeres se encuentran en la cadena epidemiológica de la infección, pudiendo ser

ABSTRACT Introduction: Was discovered that the Human Papilloma Virus and are oncogenic types cause cervical cancer. The epidemiological and laboratory studies showed that this tumor is a sequel of untreated infection with oncogenic HPV types. Objective: To identify the personals factors to predisposition with HPV during a campaign to DOC. Material and Methods: Was a study observational, comparative and analytic, in 430 women. In addition to Papanicolaou sample, was applied a questionnaire for research: age, occupation, education level, addictions, activity sexual initial age, sexual couple numbers, pregnancy numbers and cytology HPV presence. The analysis was descriptive statistical and xi. Results: The VPH infection was in 16.3%, the age averaged 38.8 years (group I) and 42 (group II). Low school level and housewife was more frequently. The 42.8% with positive HPV was temporary alcoholism and also 23.3% at group II (p<0.05) RM 2.5. The activity sexual initial age in the group I was 15 to 18 years old and 19 or more in the other group, RM 2.11. Was not difference in the sexual couple and pregnancy numbers. Conclusion: The personal factors most frequents was alcoholism, early age of activity sexual initial and low school level. Key words: Personal factors, predisposition, HPV infection. INTRODUCCIÓN Hace más de 30 años, se descubrió que el Virus del Papiloma Humano y sus tipos oncogénicos son causa del cáncer cérvico uterino. Los estudios epidemiológicos y de laboratorio demostraron que esta neoplasia es una secuela de la infección no tratada de tipos oncogénicos del VPH. (1) Los papilomavirus cohabitan con los humanos desde hace miles de años, sufriendo pocos cambios en su composición genómica. Basado en el análisis de secuencia de ADN, se han reconocido más de 100 genotipos de VPH que causan un diverso rango de lesiones epiteliales. Los papilomavirus que se conocen, se agrupan en 16 géneros y los VPH se agrupan en 5 de estos géneros. Los dos géneros de VPH más importantes son los papilomavirus alfa (α) y los beta (β). La mayoría de los VPH que infectan el área genital pertenecen al género alfa. El análisis de los genotipos de VPH resulta importante por distintas razones, dentro de éstas se encuentra que los VPH son tejidos específicos y en general producen diferentes tipos de

cáncer cervico uterino, a las cuales se les tomó una muestra de raspado de cérvix para la prueba de Papanicolaou, en las instalaciones del DIF municipal de Boca del Río, Ver., en el año 2009. Las muestras citológicas correspondientes a los participantes fueron procesadas, leídas e interpretadas por expertos en el área, mediante la aplicación de un protocolo estandarizado, con estricto control de calidad, basado en la doble lectura de cada laminilla. Los extendidos positivos o de difícil diagnóstico fueron sometidos a revisión adicional. Para el diagnóstico de la infección por VPH, se consideró la presencia del coilocito, indicador de infección por Virus de Papiloma Humano, que tiene las siguientes características: gran cavidad o halo perinuclear en células maduras del epitelio escamoso, con núcleo aumentado de tamaño, hipercromático, de aspecto borroso e irregularidad del borde; acompañados de macrocitos y disqueratocitos. El diagnóstico y reporte de las lesiones, se realizó aplicando criterios establecidos en la literatura científica e incluidos en el Sistema Bethesda los que consideran lo siguiente: tipo de célula afectada, relación núcleo citoplasma y aspecto de la cromatina.

acarreadores asintomáticos, transmisores y también víctimas de la infección. Por ello, los factores asociados a la infección por VPH, esencialmente se relacionan con el comportamiento sexual, como es la edad de inicio de vida sexual, un alto número de parejas sexuales a lo largo de la vida, o contacto sexual con individuos de alto riesgo. Aun cuando en personas jóvenes la infección por VPH es muy frecuente, la mayoría de las mujeres infectadas (alrededor del 90%) resuelven la infección espontáneamente. La parte restante la forman el grupo de acarreadoras crónicas de VPH de alto riesgo quienes tienen alta probabilidad de desarrollar lesiones del tracto anogenital. (1,8,9) La infección por VPH es la más frecuente de las transmitidas sexualmente, debido a los cambios en la conducta sexual. Se considera que 2% de todas las mujeres en edad fértil tienen VPH y 30% de ellas con actividad sexual están infectadas. La contraen de 25 a 65% de las personas que han tenido contacto sexual con personas infectadas. La edad más frecuente en que se presentan los condilomas, es entre los 16 y 25 años, con predominio en mujeres blancas en relación con negras de 2:1. Se desconoce su historia natural y es difícil establecer la forma de transmisión, sin embargo, el intervalo entre la exposición y la detección de condilomas varía de tres semanas a ocho meses. (10) Citológicamente la infección con VPH, se puede diagnosticar al encontrar coilocitos y atipias nucleares con halo perinuclear, las cuales en el Sistema Bethesda se clasifican como lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado. En colposcopía, la neoplasia intraepitelial vulvar, que incluye displasias, papulosis y carcinoma, aparece típicamente como lesiones múltiples y variadas en formas y tamaños con márgenes irregulares, el 70% son acetoblancas y el resto rojas o pigmentadas y el 70% son multicéntricas. El virus del papiloma humano (VPH) afecta a mujeres menores de 25 años y su presencia va disminuyendo con la edad. Entre los factores de riesgo de mayor importancia reportados en la bibliografía científica, se encuentran: la escolaridad, analfabetas RM=3.3, tabaquismo RM=2.4, edad de inicio de la vida sexual antes de los 20 años RM=2.9, edad del primer parto antes de los 22 años RM=2.1, el número de parejas sexuales (más de dos parejas RM=2.2) y el número de partos (más de 3 partos RM=2.2). (11,12)

(13)

A todas las participantes se les aplicó un cuestionario, previo consentimiento verbal, para investigar las siguientes variables: edad, escolaridad, ocupación, consumo de tabaco y alcohol, edad de inicio de vida sexual activa (VSA), número de parejas sexuales y número de embarazos. Las muestras citológicas se analizaron en el laboratorio de Patología del Instituto de Investigaciones Médico Biológicas de la Universidad Veracruzana, en Veracruz. Los datos fueron procesados y analizados con estadística descriptiva y prueba de chi cuadrada, RM y t de Student. Se conformaron dos grupos: Grupo I con las mujeres que resultaron positivas a infección por VPH y Grupo II con las mujeres que resultaron negativas a VPH. Este trabajo se llevó a cabo bajo las Normas de la Ley General de Salud en materia de investigación y de la Declaración de Helsinki. Con aprobación de Comité de ética del Instituto de Investigaciones Médico Biológicas de la Universidad Veracruzana. RESULTADOS El 16.3% de las mujeres en estudio tuvieron VPH positivo en sus muestras de citología vaginal. La X + DE de edad para el grupo con VPH positivo fue de 38.8 + 10.4 años, mediana de 38 y bimodal de 29 y 46. Para el grupo con VPH fue 42.5 + 11, mediana de 42 y moda

MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio comparativo, analítico, observacional y prospectivo, en 430 mujeres que acudieron a una campaña de Detección oportuna de

estadísticamente significativa (p<0.05) RM 2.11. El número de parejas sexuales referido por las mujeres en estudio fue de una en más del 48% para ambos grupos (p>0.05) (Tabla II).

de 44. El nivel de escolaridad más frecuente fue primaria, seguida de secundaria, para ambos grupos, sin diferencia significativa (p>0.05). La ocupación ama de casa fue la más frecuente para ambos grupos (p>0.05) (Tabla I).

El número de embarazos fue de 2 a 3 en el mayor porcentaje de ambos grupos, sin diferencia estadística significativa (p>0.05). Se observó que ninguna mujer del grupo I reportó 0 gestas, mientras que hubo 11 mujeres (3%) del grupo II con esta cifra .El resultado del estudio citológico vaginal dio como resultado la presencia del coilocito en las 70 mujeres del grupo y además displasia leve en 12 de ellas, mientras que en el grupo II en 359 mujeres se reportó negativo a malignidad y a la presencia del coilocito y una con displasia leve. (Tabla III).

El 42.8% de las mujeres del grupo I aceptaron ingerir alcohol en forma ocasional o de tipo social, en comparación con el grupo II en donde solo el 23.3% ingerían alcohol (p<0.05) RM 2.5. La frecuencia de tabaquismo fue baja en ambos grupos y más bajo aún el consumo de drogas, las cuales fueron tranquilizantes según refirieron las mujeres de ambos grupos. La edad de inicio de vida sexual activa (VSA) entre los 17 y 18 años en el primer grupo, mientras que en el grupo II fue a los 19 o más años, con una diferencia

Característica Edad X + DE (años) Mediana Escolaridad Ninguna Primaria Secundaria Bachiller o técnico Licenciatura Ocupación Ama de casa Comerciante Empleada Estudiante *chi cuadrada

Grupo I (n=70) n %

Grupo II (N=360) n %

38.8 + 10.4 38 1 36 24 5 4 56 2 11 1

42.5 + 42

1.4 51.5 34.3 7.1 5.7

33 165 91 53 18

80 2.9 15.7 1.4

263 47 41 9

9.1 45.8 25.2 14.7 5

73 13 11.4 2.5

Tabla I. Características generales de las mujeres en estudio

Grupo I (n=70) n % Adicciones Tabaquismo 7 Alcoholismo 30 Otras drogas 3 Ninguna 30 Número de parejas Sexuales Una 34 Dos 19 Tres 13 Cuatro y más 4 *Chi cuadrada

Grupo II (N=360) n %

10 42.8 4.3 42.8

41 84 5 230

48.6 27.1 18.6 5.7

205 93 46 16

11.4 23.3 1.4 63.9

<0.05 RM 2.5

56.9 25.8 12.8 4.5

Tabla II. Adicciones y número de parejas sexuales de las mujeres en estudio 42

Antecedentes Inicio de VSA (edad en años) < 15 15 – 16 17 – 18 > 19 Número de gestas 0 1 2 3 4 5 y más Citología vaginal Negativa Displasia leve Lesión por VPH (presencia de coilocitos) *Chi cuadrada

Grupo I (n=70) n %

Grupo II (N=360) n %

1 22 27 20

1.4 31.4 38.6 28.6

29 77 99 155

-4.3 30 28.6 21.4 15.7

11 41 84 86 55 83

0 3 21 20 15 11 0 12 70

-17.1 100

359 1 0

8 21.4 27.5 43 <0.05 RM 2.11 3 11.4 23.3 23.9 15.3 23

99.7 0.3 --

Tabla III. Antecedentes ginecoobstétricos y citología vaginal de las mujeres en estudio

mayores logros en salud pública en los países desarrollados y esto comienza a ser una realidad en algunos países como el nuestro, debido principalmente al incremento de programas de tamizaje en la población abierta y programas de detección temprana, así como tratamiento para las lesiones precursoras del cáncer. (14) Con respecto a la epidemiología de esta enfermedad, la neoplasia intraepitelial del cérvix, se detecta generalmente en mujeres jóvenes muchos años antes de que se diagnostique un cáncer invasor del cérvix. Se considera, que estas lesiones pueden transformarse en un carcinoma invasor en 10 a 20 años. Muchas de las lesiones de bajo grado tienden a desaparecer en forma espontánea, mientras tanto algunas persisten y otras progresarán a cáncer invasor. (15) La frecuencia de pacientes VPH positivas en este estudio fue mayor a la observada en la población de Antioquia donde se determinó la prevalencia entre 8.5 a 10.4% (13 Villa Giraldo 2001) y de 13.5% en Reino Unido, 6.5% en los Estados Unidos y 6 a 8% en Vietnam (16 Vu LT 2011.) La población general de las mujeres estudiadas 388/430 (90.2%) estaba libre de verrugas y solo 42/430 (9.8%) presentaron verrugas en el área genital. Mientras tanto, la población VPH positiva mostró ausencia de verrugas 46/70 (65.7%) y 24/70 (34.3%) con verrugas indicando la frecuencia

DISCUSIÓN En los Estados Unidos de Norteamérica, se estima que más de 20 millones de mujeres son portadoras del VPH, con una prevalencia de la infección de 60 a 70% en mujeres mayores de 15 años. En México, la prevalencia de esta enfermedad no está bien determinada, debido a que la infección no se reporta obligatoriamente ante las autoridades sanitarias. Sin embargo, algunos reportes indican que la prevalencia de esta infección, es de alrededor de un 20 por ciento en la población abierta de bajo riesgo y de un 43 por ciento en la población de alto riesgo. Los factores de riesgo para adquirir esta infección son: inicio de la vida sexual a temprana edad, múltiples compañeros sexuales, múltiples compañeros sexuales de la pareja, deficiencia inmunológica. La citología del cérvix (Papanicolaou), es el método que se emplea rutinariamente para detectar la enfermedad por VPH, tanto en el cérvix, como en la vagina. La presencia de coilocitos (células características de la infección por VPH), además de una atipia nuclear son los hallazgos en la citología que indica a una infección por VPH, los que se correlacionan bien con la presencia del ADN del virus en las pruebas moleculares (CH2, PCR). La reducción en la incidencia de cáncer de cérvix, es uno de los 43

mayor de verrugas en pacientes infectadas por VPH.(1618)

5. Reimers LL, Anderson WF, Rosenberg PS, Henson DE, Castle PE. Etiologic Heterogeneity for Cervical Carcinoma by Histopathologic Type, using comparative age period-cohort models. Cancer Epidemial Biomarkers Prev 2009; 18(3): 792-799.

Los hábitos como el consumo de alcohol y tabaco que se relacionan con estilo de vida libre, no se identifican como significativos y de mayor riesgo para adquirir la infección por VPH en la población estudiada de Veracruz. Nuestros datos difieren con los reportados por Melo Santiesteban, estudio previo realizado en la población veracruzana que mostró en mujeres que consumían alcohol y fumaban el factor de riesgo (RM= 2.4) de adquirir la infección por VPH. (19) La iniciación de vida sexual como factor de riesgo en la infección por VPH mostró en este estudio una tendencia de prevalencia mayor en mujeres que iniciaron su vida sexual en menor edad. Estos datos concuerdan con los estudios epidemiológicos realizados en la población de Nigeria. (20)

6. Hidalgo MA. El cancer cervico-uterino, su impacto en México y el porqué no funciona el programa nacional de detección oportuna. Rev Miomed 2006; 17: 81-84. 7. Zaldívar LL, Martín MF, Sosa FC, Ávila MJ, Lloret RM, Vega MG. Cáncer cervicouterino y virus del papiloma humano. Rev GAMO 2011; 10: 288-294. 8. Castellsagué X. Natural history and epidemiology of HPV infection and cervical cancer. Gynecol Oncol 2008; 110: S4-S7.

CONCLUSIONES 9. Gutierrez FK, Acosta MH. Cáncer cérvico uterino: implicaciones del diagnóstico. En Fabre Platas DA, del Callejo Canal DD, Sánchez de Lozada AG Comunidades vulnerables. Serie Mano-Vuelta, Universidad Veracruzana, 2009: 187-207.

El grupo de pacientes VPH positivas presentó menor edad y la gran mayoría tenía menor grado de escolaridad, comparada con la del grupo control. En ambos grupos la gran mayoría son amas de casa. El alcoholismo predominó en el grupo con VPH positivo y el tabaquismo fue bajo en ambos grupos. El inicio de VSA fue a menor edad en la mayor parte de las pacientes del grupo con VPH positivo, no hubo diferencia en el número de parejas sexuales ni en el número de hijos. En la citología se observó displasia leve más frecuente en las mujeres con VPH positivo que en las del otro grupo.

10. Vargas HV. Virus del papiloma humano. Aspectos epidemiológicos, carcinogenéticos, diagósticos y terapéuticos. Ginecol Obstet Méx 1996; 64: 411-417.

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Trastorno Antisocial de la Personalidad en internos del Penal de San Miguel, Puebla

Trastorno Antisocial de la Personalidad en internos del Penal de San Miguel, Puebla Antisocial Personality Disorder prisoners of San Miguel, Puebla Érica Anguiano-Beltrán*, Guadalupe Melo-Santiesteban*, Patricia Beatriz Denis*, Ana Laura Calderón-Garcidueñas*, Ángel A. Aguirre-Gutiérrez*, Andrés Hemida-Moreno**. * Instituto de Medicina Forense, Universidad veracruzana, Boca Del Río, Ver. ** Departamento de Neonatología Hospital General de Zona No. 71 IMSS, Veracruz, Ver. Correspondencia: Érica Anguiano Beltrán Instituto de Medicina Forense Universidad Veracruzana Juan Pablo II esquina Reyes Heroles. Boca del Río Veracruz, Ver. Tel (229) 9218741 Recibido para su publicación: 20-05-2013 Aceptado para su publicación: 30-09-2013

responderán a los mismos programas de readaptación que el resto de la población penitenciaria. Objetivo: Determinar el número de internos, procesados o sentenciados por el delito de homicidio, que tienen personalidad antisocial. Material y métodos: Se utilizó la aplicación de un cuestionario psicométrico (SCID II), y entrevista directa para obtener la información de manera personal. Resultados: La población estudiada se conformó en su mayoría por personas del sexo masculino; de las cuales el 3.3% presentó características compatibles con la personalidad antisocial. Conclusiones: El trastorno de personalidad encontrado con mayor frecuencia en los internos procesados o sentenciados por el delito de homicidio fue el trastorno limítrofe; el trastorno antisocial de la personalidad se encontró únicamente en el 3.3% de la

RESUMEN Introducción: Se ha estudiado de forma amplia la relación que existe entre la etiología de las conductas delictivas con los trastornos de la personalidad, y se ha visto que este tipo de conductas están asociadas al trastorno antisocial de la personalidad; ya que su manifestación puede traer como consecuencia la violación de las normas o reglas sociales y/o constituir un acto contra terceras personas de severidad variable. Los pacientes que cursan con este trastorno de la personalidad no responden a los mismos tratamientos y terapias que los pacientes con otros tipos de trastornos de la personalidad, por lo tanto aquellos internos de las instituciones penitenciarias que presenten el trastorno antisocial de la personalidad no 46

responden a los mismos tratamientos y terapias que los pacientes con otros trastornos, por lo tanto aquellos internos de las instituciones penitenciarias que presenten el trastorno, tampoco responderán a los mismos programas de readaptación que el resto de los internos. Por lo que es muy importante esforzarnos e identificar a los psicópatas del resto de los criminales internos. (2) De acuerdo con la etiología de conductas delincuenciales se relacionan en algunos casos con trastornos de personalidad, especialmente el antisocial. Los pacientes que padecen este trastorno suelen no responder a las terapias y programas normales llevados a cabo en los centros penitenciarios. (3) Por ello, se busca constatar la presencia de este trastorno en los internos de Centro de Readaptación Social (CERESO) San Miguel en el estado de Puebla, básicamente con los internos procesados o sentenciados por el delito de homicidio. En los que se trata de buscar desde cambios biológicos, que se manifiesten en el interno. El presente trabajo donde se incluyen internos, procesados o sentenciados por el delito de homicidio, se trata de buscar las alteraciones corticales orbitales frontal, (4) que menciona que existen cambios distintivos en la correlación de la cortical, con datos de atrofia de la misma y los cambios de la personalidad antisocial. Poniendo de manifiesto la necesidad de programas específicos para esta población, donde generalmente los sujetos antisociales se encuentran representados en criminales reincidentes. (5)

población. Palabras clave: Trastorno antisocial, trastorno límite, penal, personalidad, internos, homicidio. ABSTRACT Introduction: It can connect the etiology of criminal behavior with personality disorders, especially antisocial manifestation may result in the violation of social rules or norms and / or be an act against third persons of varying severity. Patients who present with this personality disorder do not respond to the same treatments and therapies that patients with other personality disorders, therefore those inmates of penal institutions that submit antisocial personality disorder will not respond to rehabilitation programs themselves than the rest of the prison population. Objective: To determine the number of inmates, indicted or convicted of the crime of murder with antisocial personality. Material and methods: application used a psychometric questionnaire (SCID II) to obtain the information personally. Results: The study population was formed mostly by male persons, of which 3.3% had features consistent with antisocial personality. Conclusions: personality disorder most often found in processed or inmates sentenced for the crime of murder was borderline disorder, the antisocial personality disorder was found in only 3.3% of the population. Key words: Antisocial disorder, borderline disorder, inmate, homicide.

MATERIAL Y MÉTODOS El método de recolección de datos fue la entrevista y la aplicación de un inventario psicométrico, para obtener información de manera personal con los internos. El instrumento se caracterizó por ser un cuestionario de respuesta directa, y se complementó con una entrevista posterior a su aplicación. Por la forma de estructurar las preguntas, es un cuestionario precodificado, ya que exige elegir respuestas preestablecidas. De acuerdo a la forma de redacción de las preguntas, contiene preguntas cerradas o dicotómicas, las cuales no tienen respuestas intermedias Este instrumento es el SCID II (Cuestionario y entrevista clínica estructurada para los Trastornos de Personalidad del eje II), el cual consta de 119 preguntas, divididas en 13 secciones, una para cada trastorno de personalidad. Para llevar a cabo las entrevistas se solicitó a las

INTRODUCCIÓN El estudio del trastorno antisocial de la personalidad es de gran importancia, debido a que la manifestación del mismo frecuentemente trae como consecuencia la violación de una norma o regla social y/o constituye un acto contra otros, independientemente de su severidad. Generalmente se inicia con alteraciones en el desarrollo de la infancia o en edades tempranas y continúa con la edad adulta. (1) Sin embargo, es importante mencionar que la conducta delictiva no es indicador inequívoco de la existencia del trastorno antisocial de la personalidad y que no todas las personas que cursan con dicho trastorno cometerán, invariablemente, actos delictivos; es importante mencionar que los pacientes que cursan con el trastorno antisocial de la personalidad no 47

sabiendo que era confidencial la información planteada únicamente por el investigador, ajeno al ámbito carcelario al que se aplicó como lo relata.(8)

autoridades del CERESO que fueran realizadas en un espacio cerrado, donde hubiese la menor cantidad de distractores para los internos, procurando que se llevaran a cabo en aquéllos días y horarios que no interrumpieran con las actividades, tanto del interno como del personal que apoyaría al equipo de trabajo. Por lo que se trabajó coordinadamente con el encargado del área de criminología para poder desarrollar un ambiente más propicio para el entrevistado establecer los tiempos, las formas y el espacio en donde se realizarían las entrevistas. (6) En el caso de las mujeres, las entrevistas fueron efectuadas en un solo día, durante la mañana y parte de la tarde, al interior de la biblioteca del área femenil del CERESO; y en el caso de los hombres, se realizaron a lo largo de 6 días, durante la mañana, dentro del área de enseñanza de la sección varonil del CERESO. En una primera etapa se aplicó Cuestionario estructurado para los Trastornos de Personalidad del eje II (SCID II), para lo cual se convocó a los internos en el espacio destinado. Se les suministró el cuestionario con las instrucciones precisas para su llenado, y mientras estaban respondiendo se procedió a entrevistarles de manera individual e informal con el objetivo de obtener una breve semblanza de su vida y se les se les asistió en las dudas que les surgieran durante la aplicación. Posteriormente se llevó a cabo la revisión de los cuestionarios y con base en las respuestas se seleccionaron aquellos que ameritaban la entrevista. (7)

RESULTADOS La población estudiada fue de 152 internos. El rango de edad fue de 20 a 79 años y el grupo mayoritario se encontró entre los 40 a 49 años. Del total de la población participante en el estudio, 127 (83.7%) correspondieron al sexo masculino y 25 (16.3%) al sexo femenino. El Trastorno Antisocial de la Personalidad se detectó en 5 participantes lo que representa el 3.3% de la población estudiada, todos los casos fueron en internos del sexo masculino, la mayoría de esta población se encontró entre los 40 a 49 años de edad. (Tabla I)

Trastorno Antisocial de Personalidad SI NO

n 3 89

% 3,3 96,7

Tabla I. Trastorno antisocial de la personalidad en la población

El Trastorno Límite de la Personalidad se observó en 21 casos (14.1%), predominando entre los 30 a 39 años de edad. La mayoría correspondió al sexo masculino con 17 casos (83.1%). (Tabla II)

En la segunda etapa se citó a los internos que ameritaron entrevista y manera individual. Se les solicitó que iniciaran con una breve reseña de su vida haciendo énfasis en la situación por la cual se encontraban internos, posteriormente se les fueron formulando las preguntas de la entrevista clínica estructurada para los Trastornos de Personalidad del eje II (CSID II). Estas entrevistas se llevaron a cabo bajo un clima de cordialidad y respeto, logrando la confianza del interno para contestar sobre lo que se le preguntaba y todo lo que ellos querían expresar. Generalmente los participantes se mostraron interesados con el trabajo que se estaba realizando, hacían comentarios alusivos al hecho de que se les estaba tomando en cuenta, y aprovecharon la oportunidad para solicitar que se les ayudara a solucionar problemas determinados y particulares relacionados con su proceso o situación jurídica, y manifestaron su deseo de que los resultados de este trabajo llegara a personas que pudieran hacer algo por ellos. Todos ellos participaron voluntariamente

Trastorno Límite de Personalidad SI NO

13 14,1 79 85,9

Tabla 2. Trastorno límite de la personalidad en la población

DISCUSIÓN En el presente estudio la hipótesis que se buscó comprobar fue que el trastorno antisocial de la personalidad se encuentra presente en el 30% de la población interna en el CERESO San Miguel del estado de Puebla. Sin embargo, los resultados obtenidos a partir de la aplicación de los instrumentos de medición no lograron validar la hipótesis de trabajo, ya que el 48

el desarrollo de los protocolos para poder separar las diferentes personalidades de la población de los penales como son: esquizofrenia, paranoide y narcisista.

porcentaje arrojado por esta investigación demostró que solamente el 3% de la población interna en la institución cursa con el Trastorno Antisocial de la Personalidad, una cifra muy por debajo de la esperada. (10) Es necesario crear una escala más validad que este instrumento de medición. A pesar de no haber podido comprobar la hipótesis de trabajo, es importante mencionar otro hallazgo que se obtuvo a partir esta investigación, es el hecho de que en el 14.1% de la personalidad se detectó la presencia del Trastorno Límite de la Personalidad, el cual es uno de los trastornos que pueden ser detectados por medio de la aplicación del cuestionario y entrevista clínica estructurada para los Trastornos de Personalidad del eje II (CSID II). Como se mencionó, los resultados obtenidos no eran los esperados, sin embargo es menester señalar que durante la primera entrevista que se le realizó a los internos, en la que se les pidió una breve semblanza de su vida se pudo detectar que algunos de ellos presentaban algunos de los criterios diagnósticos para el Trastorno Antisocial de la Personalidad, mismos que se corroboraron con informes proporcionados por la responsable del área de criminología, quien nos refirió quienes eran los internos que presentaban mayores problemas de conducta, se pudo corroborar que los problemas de personalidad, vienen desde la infancia (11) donde algunos padecieron de abusos o negligencias, sobre todo en el caso de la población femenina, que es la menos numerosa; y que es muy importante la vista psicológica, donde al momento de responder el cuestionario las respuestas proporcionadas no correspondían con lo que en la entrevista previa habían mencionado (12) ya que escondían los datos, por lo que no pudieron ser diagnosticados con el Trastorno Antisocial de la Personalidad.

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CONCLUSIÓN Se determinó como daño más importante, en los reos, los trastornos de límite de Personalidad y no el trastorno antisocial, por lo que pensamos que los parámetros de evaluación se pueden alterar con el tipo de encuesta, por lo que sería importante incluir un mayor número de instrumentos de evaluación, para que los datos de correlación sean relevantes dentro del expediente del procesado y estudiado así como incluir la información obtenida de los familiares y cruzar la información para lograr determinar de una manera más completa la personalidad de los internos del penal. Así también incluir un grupo de trabajo multidisciplinario en

8. Amenabar B. La escala Atlacholoaya: Una propuesta para la evaluación de la personalidad Antisocial. Revista Española de Investigación Criminológica. 2011; 7(9): 1-20 9. Arroyo JM. Ortega E. Los trastornos de la personalidad en reclusos como factor de distorsión del clima. Revista Española de Sanidad Penitenciaria. 2009; 11(1): 3-7 49

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11. Bierer L, Yehuda R, Schmeidler J, Mitropoulou V, New A, Silverman J, Siever L. Abuse and neglect in childhood: Relationship to personality disorder

Frecuencia del Síndrome de Intestino Irritable en estudiantes de Medicina. Frecuencia del Síndrome de Intestino Irritable en estudiantes de Medicina. Frequency of Irritable Bowel Syndrome in students of Medicine school. Christopher Barrera-Hoffmann*, Federico Roesch-Dietlen**, José María Remes-Troche**, Ana Delfina Cano-Contreras* * Facultad de Medicina, Universidad Veracruzana, Veracruz, Ver. ** Instituto de Investigaciones Médico-Biológicas de la Universidad Veracruzana, Veracruz, Ver. Correspondencia: Dr. Christopher Barrera Hoffmann Facultad de Medicina Universidad Veracruzana. Calle Iturbide s/n entre Carmen Serdán y Avenida 20 de noviembre Colonia Flores Magón Veracruz, Ver. CP. 91700. Teléfono: (229) 932 22 92 e-mail: froesch@uv.mx Recibido para su publicación: 09-07-2013. Aceptado para su publicación: 22-11-2013. cumplieron los criterios de Roma III para SII, el 62.22% fueron del género femenino con edad promedio 22.11+2 años, con predominó el Subtipo Mixto (62.22%) y con afectación del estado de salud en un 60% de los casos. Conclusiones: Los resultados confirman la elevada frecuencia del SII en población joven, del género femenino; en nuestra serie predominó el grupo subclínico mixto asociado en un alto porcentaje a dispepsia e ingesta de irritantes, lácteos o condimentos.

RESUMEN Antecedentes: El Síndrome de Intestino Irritable (SII) es una entidad clínica con elevada frecuencia en la población mundial (9-22%), afecta predominantemente a mujeres en edad productiva afectando su calidad de vida. En nuestro país y en Veracruz en 2 estudios previos, la frecuencia es similar a la reportada por diversos autores. Objetivo: Determinar la frecuencia del SII en la población estudiantil de la Facultad de Medicina de la Universidad Veracruzana de la región Veracruz. Material y métodos: Se diseñó un estudio prospectivo, transversal y descriptivo, aplicando el Cuestionario validado de Roma III así como detección de síntomas de alarma, relación con ingesta de alimentos y estado de salud, a un grupo representativo de la matrícula de estudiantes. Los resultados fueron evaluados con cálculo de frecuencias absolutas y porcentuales. Resultados: Se incluyeron 185 estudiantes, 48.64% hombres y 51.36% mujeres con edad promedio 21.43 +1.89 años. El 24.32%

Palabras clave: Síndrome de Intestino irritable; frecuencia; subtipo. ABSTRAC Background: Irritable Bowel Syndrome (IBS) is a clinical entity with high frequency in the world population (9-22%), affecting predominantly women of productive age interfering her quality of life. In our country and in Veracruz in two previous studies, the 51

fatiga crónica, dolor pélvico crónico, trastornos de la articulación témporo-mandibular y cistitis intersticial (21-61%). (11,12,13,14,15) Su relación con la ingesta de cierto tipo de alimentos es controversial; frecuentemente los pacientes refieren intolerancia a grasas, picante, condimento o lácteos y su la eliminación de la dieta confiere beneficios hasta en el 50% de los pacientes. (16) De acuerdo con los criterios de Roma III, el SII se clasifica en cuatro subtipos dependiendo del síntoma predominante el más frecuente (44.0%) corresponde a la variedad mixto (SII-M), un 41.0% estreñimiento (SIIE), 15.5% diarrea (SII-D) y los restante no clasificable (SII-NC). El término “alternante” se reserva para los cambios por periodos prolongados. (17,18,19,20,21,22,23,24) En Veracruz existen 2 estudios previos realizados en población abierta y en la consulta del médico de primer contacto y con el gastroenterólogo, que revelaron una frecuencia del 16.9% (3, 4) por lo cual se consideró de interés, realizar un estudio en los jóvenes que cursan estudios profesionales, cuyas edades oscilen entre los 18 y 25 años, para determinar la frecuencia del SII.

frequency is similar to that reported by several authors. Objective: To determine the frequency of IBS in the student population of the School of Medicine of the University Veracruzana. Material and methods: Was designed a prospective, cross-sectional, descriptive, using the validated Rome III symptom detection and alarm, regarding food intake and health status, to a representative group of student enrollment. The results were assessed by calculating absolute frequencies and percentages. Results: We included 185 students, 48.64% men and 51.36% women, mean age 21.43 +1.89 years. The 24.32% met Rome III criteria for IBS, the 62.22% were female, mean age 22.11 +2 years with Mixed Subtype predominated (62.22%) and health involvement in 60% of cases. Conclusion: The results confirm the high prevalence of IBS in young people of the female gender, in our series dominated the subclinical group mixed in a high percentage associated with dyspepsia and intake of irritants, milk or condiments. Key words: Irritable Bowel; subtype; frequency.

Objetivo: Determinar la frecuencia del SII en la población estudiantil de la Facultad de Medicina de la Universidad Veracruzana de la región Veracruz-Boca del Río mediante los criterios de Roma III.

INTRODUCCIÓN El Síndrome de Intestino Irritable (SII) es la variedad más frecuente de los trastornos funcionales digestivos, su prevalencia a nivel mundial varía entre el 3-20% con mayor afectación del género femenino (relación 2:1); predominantemente en pacientes menores de 45 años de edad, constituye uno de los principales motivos de consulta del médico general y el gastroenterólogo. (1, 2, 3, 4,

MATERIAL Y METODOS Se llevó a cabo un estudio prospectivo, cuantitativo, transversal y descriptivo en la Facultad de Medicina de región Veracruz la Universidad Veracruzana durante el periodo de febrero-mayo de 2013. La muestra se calculó por medio de la fórmula para tamaño muestral para una población finita con prevalencia conocida, dando como muestra un total de 185 de 740 estudiantes considerando una prevalencia de SII de 20%. Para la obtención de los datos se empleó el cuestionario modular Roma III de Síndrome de Intestino Irritable para identificar los casos positivos; además, se incluyeron preguntas encaminadas a conocer la presencia de síntomas de alarma, así como una lista de alimentos para identificar detonantes de la sintomatología, antecedentes de cáncer de colon, enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa crónica inespecífica. Se incluyó la escala de heces de Bristol para identificar el subtipo de SII. Análisis estadístico: El análisis de los datos obtenidos se realizó mediante estadística descriptiva con cálculo de frecuencias absolutas y porcentuales para las

5, 6)

En México se han encontrado prevalencias entre 16.05% y 35.5% (7, 8) y en Veracruz se ha reportado una prevalencia entre 16.7-16.9%; dentro de los subtipos los que se aprecian con mayor frecuencia son los asociados a estreñimiento (50%) y a diarrea (28.2%). (3,4) La calidad de vida en los pacientes que lo presentan disminuye considerablemente comparable con otros trastornos crónicos como la depresión y la enfermedad por reflujo gastroesofágico. (9) El SII genera un alto impacto económico en los Sistemas de Salud debido a la elevada demanda de atención ocasionado además ausentismo escolar y laboral así como la disminución en la productividad. (10) Con frecuencia se asocia con otros trastornos funcionales gastrointestinales tales como la dispepsia (27-57%), pirosis (56%), dolor torácico de origen esofágico (27%) y trastornos anorrectales (8-10%); así como a también se asocia a otros trastornos extradigestivos como la fibromialgia, síndrome de 52

variables.

Subtipo SII-D n(%) SII-E n(%) SII-M n(%) SII-NC n(%)

RESULTADOS Se estudiaron 185 estudiantes de la Faculta de Medicina Región Veracruz de la Universidad Veracruzana de los cuales 90 (48.64%) fueron hombres y 95 (51.36%) mujeres. La media de edad fue de 21.43 +1.89 años con rango de 18 a 29 años; La edad más frecuente fue 22 años en 51 estudiantes (60%), seguido de 23 años en 37 (20%) y 19 años en 28 (15.13%). Treinta estudiantes (16.22%) cursaban segundo semestre, 35 (18.92%) cuarto semestre, 19 (10.27%) sexto semestre, 40 (21.62%) octavo semestre y 61 (32.97%) decimo semestre. Cuarenta y cinco estudiantes (24.32%) cumplieron con los criterios de Roma III para SII, de los cuales 28 (62.22%) eran femeninos y 17 (37.78%) masculinos con edad promedio de 22.11 +2 años, siendo la edad de mayor frecuencia 23 años en 14 estudiantes (31.11%), 22 años en 10 (22.22%) y 20 años en 6 (13.33%). (Figura 1)

Total de casos 12 (26.67%) 3 (6.67%) 28 (62.22%) 2 (4.44%)

Genero Femenino Masculino 6 (13.33%) 6 (13.33%) 3 (6.67%) 18 (40%) 10 (22.22%) 1 (2.22%) 1 (2.22%) 28 (62.22%) 17 (37.77%)

SII-M: Síndrome de Intestino Irritable subtipo mixto. SII-E: Síndrome de Intestino Irritable subtipo estreñimiento. SII-D: Síndrome de Intestino Irritable subtipo diarrea. SII-NC: Síndrome de Intestino Irritable subtipo mixto no clasificable

Tabla I. Distribución de los subtipos de SII por género

Los síntomas asociados con SII se presentaron en 28 estudiantes (62.22%) en los cuales la dispepsia fue el principal en 26 (57.77%) seguido de la pirosis en 23 (51.11%), regurgitación en 12 (26.66%); así mismo los trastornos anorrectales asociados fueron pujo en 22 (42.88%) y tenesmo en 18 (40.0%). En la Figura 2 se aprecia su distribución en los diferentes subtipos.

SII: Síndrome de Intestino Irritable SII-M: Síndrome de Intestino Irritable subtipo mixto. SII-E: Síndrome de Intestino Irritable subtipo estreñimiento. SII-D: Síndrome de Intestino Irritable subtipo diarrea

Figura 1. Población de estudiantes que cumplió con los criterios de Roma III para SII

Figura 2. Síntomas asociados al Síndrome de Intestino Irritable

De los estudiantes con SII, 43 (95.56%) eran solteros, y 2 (4.44%) casados, estos dos últimos del sexo femenino; solo 1 estudiante (2.22%) manifestó que además de estudiar desempeñaba un trabajo remunerado. En relación al subtipo clínico en 12 casos (26.67%) se identificó el subtipo SII-D, 3 (6.67%) subtipo SII-E, 28 (62.22%) subtipo SII-M y 2 (4.44%) el subtipo SII-NC, la frecuencia por género y subtipo clínico se observan en la tabla I.

Los alimentos que se relacionaron como detonante de la sintomatología fueron: en el subtipo SII-D el consumo lácteos en 8 casos (17.78%), condimentos 7 (15.56%) y comida picante 6 (13.33%); en el subtipo SIIE consumo de comida picante en 3 (6.67%) y condimentos e irritantes en 2 (4.44%); en el subtipo SIIM fue el consumo de irritantes en 21 (46.67%), comida picante en 18 (40%); y en el subtipo SII-NC fueron consumo de irritantes 1 (2.22%) y café en 1 (2.22%). (Tabla II)

Lácteos Carnes rojas Derivados del trigo Comida picante Condimentos Irritantes Chocolate Bebidas gaseosas Café Total de casos

SIII-D 8 1 1 6 7 5 2 5 4 12

% 66.66 8.33 8.33 50 58.33 41.66 16.66 41.66 33.33

SII-E 1 0 0 3 2 2 0 1 2 13

% 7.69 0 0 23.07 15.38 15.38 0 7.69 15.38

SII-M 14 8 4 18 15 21 4 14 15 28

% SII-NC 50 0 28.57 0 14.28 0 64.28 0 53.57 0 75 1 14.28 0 50 0 53.57 1 2

% 0 0 0 0 0 50 0 0 50

Tabla II. Alimentos relacionados como causa de los síntomas en los diferentes subtipos de SII

Schmulson MJ y colaboradores has reportado que el subtipo más frecuente en población mexicana es el SIIM seguido por SII-E, SII-D y finalmente SII-NC; similar a lo observado en nuestro estudio donde el subtipo que predominó fue el SII-M con 62.22%, seguido de SII-D 26.67%, SII-E 6.67% y SII-NC 4.44%.(9) El tipo de alimentación se ha identificado como factor subyacente del SII ya que los pacientes refieren incremento de la sintomatología con algunos alimentos. En la población mexicana se han identificado a los alimentos que tiene alto contenido en grasas, picantes, condimentos y leguminosas como detonantes. En nuestro estudio se encontró que en el subtipo SII-D los alimentos detonantes fueron los lácteos, condimentos y comida picante; en el subtipo SII-E fueron la comida picante, condimentos e irritantes; en el subtipo SII-M fueron los irritantes y la comida picante. No se encontraron diferencias significativas entre el tipo de alimento detonante de la sintomatología y el subtipo de SII.

Los antecedentes familiares de cáncer de colon, enfermedad de Crohn y CUCI, en estudiantes con SII con criterios para el subtipo SII-D fueron positivos en 2 casos (4.44%) por antecedentes familiares de CUCI; en SII-M 1 caso (2.22%) por antecedente familiar de CUCI y en SII-NC 2 casos (4.44%) por antecedentes de cáncer de cáncer de colon y 1 (2.22%) de CUCI. De acuerdo a la escala de heces de Bristol se identificó en el subtipo SII-D el tipo 4 en 5 casos (11.11%) y 5 en 4 casos (8.89%). En el subtipo SII-E el más común fue el tipo 3 con 2 casos (4.44%), en el subtipo SII-M el tipo 3 con 10 casos (22.22%), tipo 4 en 9 (20%) y 2 en 7 casos (15.56%). En el subtipo SII-NC el único tipo que se presentó fue el tipo 4 en 2 casos (4.44%) En relación a la percepción de la afectación del estado de salud 23 estudiantes (51.11%) la consideraron como “regular”, como “bueno” 18 (40%) y como “malo” 4 (8.89%) DISCUSIÓN

Como era de esperarse el tipo de heces más frecuente en el subtipo SII-D fue el tipo 4, en el subtipo SII-E el tipo 3, en el subtipo SII-M fue el 3, y en el SII-NC fue el tipo 2. El SII es una enfermedad crónica y recurrente que afecta la calidad de vida de los pacientes; en la percepción del estado de salud de los estudiantes detectados con SII el 51.11% reportó la percepción de su estado de salud como “regular” y 40% lo percibió como “bueno” a diferencia de la población sin SII donde el 60% lo percibió como “bueno” y el 29.28% como “regular”.

El síndrome de Intestino irritable tiene una alta frecuencia en la población mexicana con una prevalencia que oscila entre el 9% al 22% con predominio en el género femenino en edad productiva. En nuestro estudio, realizado en estudiantes entre los 18 y 29 años de edad observamos una frecuencia mayor que la reportada en la población general afectando en el 62.22% al género femenino. Consideramos que esta elevada frecuencia se puede deber a las características de la población estudiantil que en esta etapa de su vida está sometida a estrés sobre todo en la formación del médico. 54

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CONCLUSIÓN Los resultados confirman la elevada frecuencia del SII en población joven, del género femenino, comparable a lo publicado por otros autores. En nuestra serie pudimos apreciar que el grupo subclínico más frecuente es el mixto y su elevada asociación con manifestaciones del aparato digestivo superior, así como se relación con alimentos irritantes, lácteos o condimentos.

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Evaluación estudiantil de los cursos de salud pública Evaluación estudiantil de los cursos de salud pública Student evaluation of public health courses. Luis Lorenzo Salazar-Martínez*, Lisbeth Martínez-Portugal*. *Facultad de Medicina, Universidad Veracruzana, Veracruz Ver. Correspondencia: Dr. Luis Lorenzo Salazar Martínez Coordinador del Área de Salud Pública, Internado y Servicio Social Facultad de Medicina Universidad Veracruzana Iturbide s/n. Col. Flores Magón CP. 91700 Veracruz Ver Tel: 9 32 55 34 ext.- 110 e-mail: lusalazar@uv.mx Recibido para su publicación: 05-04-2013 Aceptado para su publicación: 08-09-2013

estudiantes nos dicen que su desempeño fue 96% entre excelente y muy bueno y al curso 92.8% ente excelente y muy bueno. En el periodo febrero-junio 2012 De 98 estudiantes el 98.9 % califica al docente entre excelente y muy bueno, en su autoevaluación se califican en 98.9% como excelente y muy bueno en su desempeño y al curso 98.7% lo calificaron entre excelente y muy bueno. El 31% de los estudiantes de los dos periodos hacen referencia a la importancia de la práctica de campo. Conclusiones: Los estudiantes de la facultad de medicina de la Universidad Veracruzana región Veracruz, en la presente investigación consideran a los cursos y docentes de las experiencias educativas del área de la salud pública (medicina comunitaria) y su desempeño escolar, en un porcentaje de muy bueno a excelente en promedio para los rubros investigados, lo que avala tanto los programas académicos y operativos de dichas experiencias donde se práctica la clínica de campo en el modelo educativo integral de la carrera de medicina.

RESUMEN Introducción: Los modelos educativos actuales son por competencias y tienen flexibilidad para que el estudiante avance académicamente en su carrera, implican y hacen necesaria que durante y al final del proceso enseñanza – aprendizaje evalúen dicho proceso y esta opinión es básica en los cursos por competencias. Objetivo: Evaluar por parte de los estudiantes los cursos y los docentes de las experiencias educativas del área de salud pública (medicina comunitaria) en la facultad de Medicina de la Universidad Veracruzana región Veracruz en un periodo escolar determinado. Material y Métodos: Se aplicó un cuestionario estructurado con tres tipos de preguntas; opción múltiple, dicotómicas y abiertas a 233 estudiantes de catorce secciones (grupos) de cuatro experiencias educativas del área de salud pública en el año electivo 2011 – 2012, se evaluó al docente, al curso, y se autoevaluó el estudiante. Resultados: En el periodo agosto 2011-enero 2012 De 125 estudiantes el 94.4% evaluó al docente entre excelente y muy bueno. En su auto evaluación los

Palabras clave: Evaluación, docente, estudiante, curso.

académicos y operativos de las experiencias educativas se estructuran por competencias (2) y dada la flexibilidad para que el estudiante avance académicamente en su carrera, implican y hacen necesaria que durante y al final del proceso enseñanza – aprendizaje evalúen dicho proceso y esta opinión en básica en los cursos por competencias. Realizar programas de intervención en comunidad no es cosa fácil y ello implica un mayor esfuerzo por parte de los estudiantes y del académico (1,4) tomando en cuenta que apenas en la actualidad las experiencias del área de salud pública están tomando la importancia que siempre debieron tener en la formación del médico general. Por lo que la presente investigación tiene como objetivo evaluar como percibe el estudiante de la carrera este tipo de experiencias educativas a los docentes y su participación en la práctica en la comunidad que trata de impactar en la calidad de la salud de la misma.

ABSTRACT Introduction: The current educational models give to the student the flexibility for the academic progress in his career , and involve evaluated the teaching – learning process during and at the end of this one, this opinion is basic for the competency courses .Objective: To evaluate the courses and the professors of public health area (Community Medicine), Faculty of Medicine of the Veracruzana University in Veracruz region over a certain period. Material and Methods: A structured questionnaire was applied with three types of questions, multiple choice, four dichotomous and open questions to 233 students in fourteen sections (groups) of public health area in 2011-2012. It was evaluated the professor, the course and the student. Results: In the period August 2011- January 2012 Out of 125 94.4 % students evaluated the teaching from excellent to very good. In their self-evaluation students tell us that their performance was 96 % from excellent to very good and the course of 92.8 % between excellent and very good. In the period from February to June 2012 From 98 students 98.9 % rated the professor excellent to very good, in his self-assessment 98.9 % rated as excellent and very good performance and 98.7 % to prices currents between excellent and very good rating. The 31 % of students in the two periods referred to the importance of training camp. Conclusions: The students of the faculty of medicine at the University of Veracruz region in this research considered the courses and subjects of public health area (community medicine ) and academic performance like very good to excellent, supporting academic and operational programs of this subjects where they have clinical practice in the integral educational model of medical career.

MATERIAL Y MÉTODOS Tipo de estudio: Cuantitativo. Deductivo, Comparativo y Transversal. Muestra: Se estudiaron 223 estudiantes de 14 secciones (grupos) en 4 experiencias educativas diferentes Control de Enfermedades Crónicodegenerativas, Salud Reproductiva y Educación Sexual, Demografía y Epidemiología-Ecología de la Facultad de Medicina de la Universidad Veracruzana región Veracruz, durante los periodos agosto 2011enero2012 y febrero-junio 2012. Técnica e instrumentos de investigación: Se aplicó un cuestionario estructurado a los estudiantes para evaluar con las opciones excelentes, muy buenas, buenas, regulares o deficientes algunos conceptos del docente, de él mismo y del curso. En el caso del docente fueron: conocimientos sobre los tema, facilidad para exponer y explicar, el material didáctico del curso, interés por la materia, respeto hacia los estudiantes, ambiente académico adecuado en clase, exámenes adecuados, asistencia y puntualidad. Actitud del alumno: asistencia, puntualidad, participación, interés y aprendizaje. En cuanto al curso se pidió al alumno que lo calificará de manera general. Preguntas dicotómicas para evaluar a la institución y también se incluye en dicho cuestionario una serie de preguntas abiertas para contestar lo siguiente: ¿Qué fue lo mejor del curso?, ¿Qué sugerencia puede hacer al docente con respecto al curso?, Comentario sobre el docente, comentarios sobre la experiencia en general y él por qué de los comentarios. Todos los cuestionarios se aplicaron al finalizar los cursos en los diferentes

Key words: Evaluation, teacher, student , course . INTRODUCCIÓN El nuevo modelo educativo en la Universidad Veracruzana, en la carrera de medicina trajo consigo una serie de cambios en cuanto a la percepción de quien estudia la disciplina y en especial esta la práctica comunitaria dentro de las experiencias educativas del área de la salud pública, (8) ya que en el modelo educativo 1990 el estudiante permanecía en una misma comunidad durante tres años, el plan de estudios era por bloques, en la actualidad la flexibilidad del modelo le permite conocer varias comunidades sin descuidar su trabajo de campo. Dado que los programas 58

Evaluación del curso: Periodo agosto 2011-enero 2012 de 125 estudiantes: 7(5.6%) lo evaluaron como excelente, 109 (87.2%) entre muy bueno y bueno, 4(3.2%) como regular, 1(0.8%) como deficiente y 4(3.2%) no contestaron.(6)(7) -Periodo febrero-junio 2012 de 96 estudiantes: 18 (18.95%) lo evaluaron como excelente, 77(80.21) entre muy bueno y bueno, 1(1.04%) como regular. (Tabla III). En cuanto a las preguntas abiertas de 22 alumnos, 7(31.8%) coinciden en la importancia de la comunidad en las diferentes experiencias educativas.

periodos, en el salón de clases de la Facultad de Medicina de la Universidad Veracruzana, únicamente se pidió el nombre del docente, la experiencia educativa, sección (grupo) y fecha para el control de los datos, el único requisito de inclusión fue estar cursando alguna experiencia del área de salud pública. Posterior a la recolección de datos estos se analizaron a partir de métodos estadísticos, en este caso gráficos y es así como se compararon los resultados en los diferentes periodos. Se utilizó el razonamiento deductivo y la búsqueda del conocimiento para tal fin. RESULTADOS

Periodo Agosto 2010-Enero 2011

Evaluación al docente: Periodo agosto 2011-enero 2012 de 125 estudiantes: 32 (25.6%) lo califican como excelente, 86 (68.8%) entre muy bueno y bien y 7 (5.6%) entre regular y deficiente. -Periodo febrero-junio 2012 de 98 estudiantes: 27 (27.5%) lo califican como excelente, 70 (71.4%) entre muy bueno y bueno y solo 1 (1.02%) como regular. (Tabla I)

(57.6%)

(39.2%)

(3.2%)

(75%)

(23.9%)

(1.04%)

(125 estudiantes) Febrero 2011-Junio 2011 (96 estudiantes)

E.- Excelente MB.- Muy Bueno B.- Bueno R.- Regular D.- Deficiente. Periodo

Agosto 2010-Enero 2011

(61.6%)

(32.8%)

(5.6%)

(79.2%)

(19.8%)

(0.99%)

Tabla III. Evaluación del estudiante

(125 estudiantes) Febrero 2011-Junio 2011

DISCUSIÓN La opinión y evaluación de parte del estudiante es primordial en los modelos educativos actuales y ello significa que dicho ejercicio permite una retroalimentación del proceso de enseñanza aprendizaje y en la presente investigación los resultados fueron alentadores en un área de gran significancia en la formación del medico general.

(101 estudiantes)

E.- Excelente MB.- Muy Bueno B.- Bueno R.- Regular D.- Deficiente.

Tabla I. Evaluación del docente

Evaluación al estudiante: Periodo agosto2011-enero 2012 de 125 estudiantes: 17(13.6%) se evaluaron como excelente, 109(82.4%) entre muy bueno y bueno, 4(3.2%) como regular y 1(0.8%) no contesto. -Periodo febrero-junio2012 de 96 estudiantes: 20(20.8%) se evaluaron como excelente, 75(78.1%) entre muy bueno y bueno y 1 (1.04%) como regular. (Tabla II) Periodo Agosto 2010-Enero 2011

CONCLUSIONES Comparando las evaluaciones de los diferentes periodos se puede concluir lo siguiente: Más del noventa por ciento de los estudiantes consideraron que el desempeño del docente en las diferentes experiencias educativas fue excelente o muy bueno en ambos periodos. De igual manera más del noventa por ciento de los estudiantes consideró haber cumplido con una actitud entre muy buena y buena en asistencia, puntualidad y participación. En más del ochenta por ciento los estudiantes consideraron que los cursos fueron muy buenos o buenos. Una tercera parte coincide sobre la gran importancia del trabajo en comunidad realizado en estas experiencias del área de salud pública(3) que se

(57.6%)

(35.2%)

(7.2%)

(125 estudiantes) Febrero 2011-Junio 2011

(72.9%)

(26.04%)

(1.04%)

(96 estudiantes)

E.- Excelente MB.- Muy Bueno B.- Bueno R.- Regular D.- Deficiente.

Tabla II. Evaluación del curso 59

REFERENCIAS

evaluaron: Control de Enfermedades Crónicodegenerativas, Salud Reproductiva y Sexual, Demografía y Epidemiología- Ecología. (5) Con las conclusiones obtenidas al comparar y analizar los resultados de la evaluación del docente, el estudiante y del curso al final de los diferentes períodos fijados se pretende mejorar aún más los cursos, tomando decisiones sobre los programas y actividades que se realizaron, la eficacia de la metodología y recursos tanto personales como materiales empleados. Así, se pretende estructurar un plan de refuerzo específico para prevenir posibles conflictos u obstáculos en cada experiencia educativa impartida y mejorar el proceso de enseñanza - aprendizaje. Esta evaluación al finalizar el curso permite al docente una retroalimentación sobre la práctica, así como también la extracción de consecuencias de las experiencias e identificar los aspectos a mejorar en el aprendizaje del estudiante y la propuesta de que este ejercicio se realice de manera permanente.

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Embarazo ectópico abdominal con producto pretérmino vivo. Caso Clínico. Embarazo ectópico abdominal con producto pretérmino vivo. Caso Clínico. Abdominal ectopic pregnancy with preterm live product. Case report. Rocío Crespo-Alvarado*, Vicente Rocha-González*, Arely Razo-Nava*, Edmundo Guraieb-Barragán* Fernando Díaz-Blanco*, Ana Delfina Cano-Contreras**. * Hospital Regional de Alta Especialidad, Secretaria de Salud, Veracruz, Ver. ** Facultad de Medicina, Universidad Veracruzana, Veracruz, Ver. Correspondencia: Dra. Roció Crespo Alvarado Departamento de Gineco-Obstetricia Hospital Regional de Alta Especialidad de Veracruz, Secretaria de Salud Veracruz, Ver. Av. 20 de noviembre, No 1074, Col. Flores Magón CP 91900 Veracruz, Ver. Tel. 2292641207 e-mail: ninia_kaprichosa@hotmail.com Recibido para su publicación: 09-09-2013 Aceptado para su publicación: 12-11-2013

36 SDG, útero con presencia de placenta extrauterina adherida al fondo uterino y peritoneo visceral, se procedió a la desinserción de la placenta tras lo cual presentó sangrado e hipotonía uterina por lo que se practicó histerectomía con salpingooforectomía izquierda. Requiriendo la aplicación de 8 paquetes globulares y 6 concentrados de plasma fresco en el transoperatorio. La evolución postoperatoria tanto de la paciente como del producto fue satisfactoria, egresando al 5° día. Conclusión: El embarazo ectópico abdominal con producto sano es muy raro. Se debe de tener un alto nivel de sospecha diagnóstica y realizar una exploración física detallada complementando con estudios de imagen. Existen pocos reportes en la literatura de embarazo ectópico abdominal con producto vivo.

RESUMEN Introducción: El embarazo ectópico abdominal es una entidad infrecuente donde el óvulo fecundado se implanta en las estructuras del abdomen; representa menos del 1% de todos los embarazos ectópicos. El diagnóstico se basa en la exploración física y estudios de imagen. Se asocia a elevada tasa de mortalidad materna de 0.5 a 18% y neonatal de 40-95% con alta frecuencia de anomalías fetales (35-75%) Objetivo: Describir el caso de una paciente con diagnóstico de embarazo ectópico abdominal de 35 semanas de gestación (SDG) y producto único vivo. Presentación del caso: Femenino de 29 años con embarazo de 35 SDG, ultrasonido obstétrico con producto único vivo en cavidad abdominal, placenta extrauterina inserta en el fondo uterino y oligohidramnios. Se realizó laparotomía exploradora encontrando producto femenino vivo en cavidad abdominal, peso 2070 gr, Apgar 9/9, Capurro

Palabras clave: Embarazo ectópico, embarazo abdominal, producto vivo. 61

terminación del embarazo debido a su alta tasa de mortalidad secundaria a hemorragia obstétrica. (1,4) Se clasifica como primario cuando la implantación del óvulo fecundado se realiza directamente en la cavidad abdominal manteniéndose ovarios y trompas de Falopio sin alteraciones debiendo cumplir con los criterios de Studdiford: 1) trompas de Falopio normales, sin evidencia de trauma o ruptura; 2) ausencia de fistula uteroperitoneal y 3) embarazo relacionado exclusivamente a la superficie peritoneal. El embarazo ectópico secundario se produce cuando un embarazo ectópico extrauterino se rompe y se reimplanta dentro del abdomen. La implantación abdominal más común es el fondo de saco de Douglas seguido por el mesosálpinx, epiplón, intestino, mesenterio y pared abdominal. (5) Los factores predisponentes para que ocurra incluyen: Enfermedad pélvica inflamatoria, antecedente de infertilidad, embarazo ectópico anterior, dispositivo intrauterino, endometriosis, anomalías uterinas, esterilización quirúrgica, exposición a dietilbestrol y falta de atención prenatal. (6,7,8,9,10) El diagnóstico se fundamenta en la exploración física y los estudios de imagen. Los datos clínicos son: dolor abdominal persistente durante el embarazo, movimientos fetales dolorosos, pérdida de peso, presentación anormal del producto. A la exploración física se puede identificar una masa distinta al útero que puede ser dolorosa a la palpación profunda y detección partes fetales fácilmente palpables. La radiografía de abdomen revelará la superposición de partes fetales y sombras intestinales maternas entremezcladas. La ultrasonografía (USG) mostrará al feto fuera del útero y la implantación extrauterina de la placenta. (1) El diagnóstico de embarazo ectópico abdominal puede pasar desapercibido durante el periodo prenatal a pesar de uso rutinario del USG. (4, 9, 11) Actualmente la tomografía computada (TC) y la resonancia magnética (RM) se pueden utilizar para completar el diagnóstico, sin embargo, el USG continúa siendo de gran utilidad. (1,6,9,10) Se asocia a tasas elevadas de mortalidad y morbilidad materno-fetal. La mortalidad materna es de 0.5 a 18% siendo 7.7 veces mayor que la del embarazo ectópico de otra localización y 90 veces mayor que en un embarazo normal. La tasa de mortalidad neonatal es de 40-95% con alta frecuencia de anomalías fetales (3575%). La morbilidad del embarazo abdominal incluye anemia, septicemia, coagulación intravascular diseminada y formación de fistulas. (1,4) El tratamiento de elección es la resolución del embarazo quirúrgicamente. Se debe considerar que el

ABSTRACT Introduction: Abdominal ectopic pregnancy is an infrequent entity where the fertilized ovum is implanted in the abdomen structures, representing less than 1% of all ectopic pregnancies. Diagnosis is based on physical examination and imaging studies. It is associated with high maternal mortality rate of 0.5 to 18% and 40-95% neonatal high frequency of fetal abnormalities (3575%). Objective: To describe the case of a patient with abdominal ectopic pregnancy diagnosis of 35 weeks of gestation and live unique product. Case report: Female 29 year old with 35 weeks of gestation pregnancy, obstetric ultrasound reported live unique product abdominal cavity, extrauterine placenta inserted into the fundus and oligohydramnios. Exploratory laparotomy was performed live female in the abdominal cavity, weight 2070 g, Apgar 9/9, Capurro 36 weeks of gestation, uterus with placental extrauterine inserted to uterine fundus and visceral peritoneum, attending to its removal began several bleeding with uterus hypotonic which underwent hysterectomy with left salpingo-oophorectomy and was required intraoperative transfusion of 8 units of blood and 6 fresh plasma concentrates. The postoperative course of the patient and newborn was satisfactory. Discussion: Abdominal ectopic pregnancy with live product is extremely rare. It must have a high level of diagnostic suspicion and perform a detailed physical examination complemented with imaging studies. There are few reports in the literature of abdominal ectopic pregnancy with live product. Key words: Ectopic pregnancy, abdominal pregnancy, live product. INTRODUCCIÓN El embarazo ectópico se define como la implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad uterina, en México se estima una frecuencia de 1/200-500 embarazos con una media de 4.5 a 16.8 por cada 100 embarazos. La mayoría suelen implantarse en la trompa de Falopio (97%) y se han reportado casos de anidación en el abdomen, ovario, cérvix y cicatriz uterina. (1,2,3) El embarazo ectópico abdominal es una entidad poco frecuente en el cual el óvulo fecundado se implanta en las estructuras del abdomen excluyendo trompas de Falopio, ovarios y ligamentos, representa menos del 1% de todos los embarazos ectópicos. Esta entidad plantea grandes desafíos al momento del diagnóstico y 62

diagnóstico prenatal de embarazo ectópico abdominal no es indicación absoluta de interrupción del embarazo, ya que se ha reportado casos a término con madres y productos sanos. (1,4,5,6,9,13) CASO CLÍNICO Femenino de 29 años de edad, con escolaridad básica, bajo nivel socioeconómico, dedicada a labores del hogar; con antecedentes familiares de hipertensión arterial sistémica en su madre y tumoración cerebral en tío materno. Antecedentes gineco-obstétricos: Menarca a los 13 años, con ciclos menstruales regulares 30/4-5 días, inicio de vida sexual activa a los 19 años, Gesta 2, cesárea 1 (hace 9 años); fecha de ultima menstruación: 23-12-12, Fecha probable de parto 30-09-13. Durante su embarazo fue atendida en el Centro de Salud de la zona de Orizaba, aparentemente sin presentar complicaciones. El día 05/04/13 se practica USG obstétrico que revela: Producto único vivo intrauterino, FCF 144 lpm, longitud cefalo-caudal de 85 mm, líquido amniótico en cantidad normal y placenta de inserción normal; concluyente con embarazo de 14.4 SDG. Sin embargo, se logra observar inserción de la placenta en el útero. (Figuras 1 y 2)

Figura 2. Ultrasonido Obstétrico a las 14.4 SDG, se aprecia producto único vivo con longitud cefalocaudal de 85 mm.

El 05-08-13 se le practica nuevo USG obstétrico con los siguientes hallazgos: producto único vivo, con movimientos fetales limitados, FCF 138 lpm, situación transversa, dorso superior, fetometria: DBP 86.8 mm, LF 68.0 mm, placenta anterior grado II, líquido amniótico ILA de 1 cc, presencia de imagen hipoecoica que corresponde a mioma a nivel del segmento de 103.5 mm x 82.1 mm; concluyente con embrazo de 35 SDG, situación transversa, oligohidramnios severo y miomatosis uterina de grandes elementos. (Figuras 3 y 4)

Figura 1. USG obstétrico a las 14.4 SDG donde se observa placenta inserta en el fondo uterino.

Figura 3. Ultrasonido obstétrico a las 35 SDG que muestra Producto único vivo con FCF de 138 lpm

34.3 mm, LF 35.1 mm, ILA 2 cc, concluyente con embarazo abdominal de 35 SDG y oligohidramnios. Ante el diagnóstico de embarazo abdominal de 35 SDG se tomó la decisión de realizar la interrupción quirúrgica del embarazo. Los hallazgos fueron: Producto femenino único, vivo en cavidad abdominal, peso 2070 gr, Apgar 9/9, Capurro 36 SDG (Imagen 6), útero de aproximadamente 12x10 cm con presencia de placenta extrauterina adherida a la porción externa del fondo uterino y peritoneo visceral que involucra retroperitoneo, mesocolon y anexo izquierdo, se procedió a la desinserción de la placenta tras lo cual presentó sangrado masivo e hipotonía uterina irreversible realizándose histerectomía con salpingooforectomía izquierda. El sangrado se estimó en 6000 ml por lo cual se administraron 8 paquetes globulares y 6 concentrados de plasma fresco; el tiempo quirúrgico empleado fue de 6 hrs.

Figura 4. Ultrasonido obstétrico a las 35 SDG que muestra placenta Grado II

Con estos hallazgos se toma la decisión de enviar a la paciente a una unidad de concentración por lo cual ingresa al Área de Urgencias Tocoquirúrgicas del Hospital Regional de Alta Especialidad de Veracruz. Al interrogatorio se corrobora los datos asentados en la Nota de envió, encontrándose asintomática desde el punto de vista obstétrico. A la exploración física: paciente en buenas condiciones generales, hemodinámicamente estable, afebril, abdomen globoso con producto único vivo, palpación de movimientos fetales abdominales, no se palpa fondo uterino ni actividad uterina. Feto en posición transversa, dorso superior, polo cefálico a la izquierda, FCF 150lpm, tumoración abdominal delimitada, fija a planos profundos, con dolor a la palpación, sin datos de irritación peritoneal, al tacto vaginal se encuentra cérvix posterior, dehiscente 1cm, cavidad eutérmica; resto de la exploración sin alteraciones. Se realizan estudios de laboratorio que revelan: Biometría hemática: Hb 13.10 gr/dL, Hto 37.7%, Leucocitos 9.18 x 103, plaquetas 168,000 mm3; Pruebas funcionales hepáticas: Bilirrubina directa 1.5 mg/dL, bilirrubina indirecta 0.82 mg/dl, Transaminasa glutámico oxaloacética 24 us, Transaminasa glutámico pirúvica 17 us; deshidrogenasa láctica 223 UI/l; electrolitos séricos: Na 141 mEq/l, K 3.1 mEq/l, Cl 108 mEq/l; Pruebas de coagulación: TP 12.5 seg, TTP 33.9 seg, INR 1.08; Examen general de orina: pH 6.0, glucosa 46 mg/dL, proteínas 98 mg/dL, leucocitos 01/campo. Se práctica USG obstétrico que revela producto único vivo en cavidad abdominal, situación transversa, dorso superior, polo cefálico a la izquierda, placenta extrauterina grado II inserta en el fondo uterino, DBP

Figura 5. Laparotomía exploradora con obtención de producto femenino vivo

Fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos con hipotensión de 90/50 mmHg, requiriendo apoyo mecánico ventilatorio en AC, PEEP 7, FiO2 40% bajo sedación con infusión de midazolam y se inició la a d mi ni s tr a ci ó n d e s o l uci o nes cr i s ta l o i d es , norepinefrina y antibioticoterapía a base de cefalosporinas de 3ra generación; dos días después de su ingreso se realizó extubación con éxito y egresó de UCI hemodinámica y metabólicamente estable. Continuó con buena evolución clínica egresando al 5° día de estancia hospitalaria.

DISCUSIÓN

CONCLUSIÓN

El embarazo ectópico abdominal de edad gestacional mayor a las 20 SDG con producto viable es una entidad poco frecuente. Las pacientes suelen cursar con sintomatología gastrointestinal pero en nuestro caso, se mantuvo asintomática durante la gestación, lo que apoyo el diagnóstico de miomatosis por USG y retrasó el diagnóstico certero. Nunyalulendho D., reportó que el diagnóstico de esta entidad pasa desapercibido con frecuencia, detectando solo el 45% de los casos durante el periodo prenatal. (13) El USG o la RM pueden ser de utilidad en la localización de la placenta antes de la laparotomía con el fin de evitar la incisión de la placenta; la RM es el estudio de elección debido a la claridad de las imágenes en múltiples planos lo que permite observar la placenta y su vasculatura. (1) Sin embargo, la ecografía sigue siendo el método de elección para el diagnóstico del embarazo ectópico abdominal, ya que permite observar la ausencia de pared uterina rodeando al feto, partes fetales cercanas a la pared abdominal, situación anormal del feto y cantidad de líquido amniótico. El embarazo ectópico abdominal se sospecha cuando las partes fetales son de fácil palpación o cuando la situación fetal es anómala; ambos aspectos clínicos estaban presentes en nuestra paciente. (4) El diagnóstico tardío de embarazo abdominal en nuestro caso puede ser atribuido a la rareza de la condición y su bajo índice de sospecha. Alrededor del 21% de los recién nacidos producto de embarazo ectópico abdominal tienen malformaciones congénitas probablemente debido a la compresión del feto por la ausencia o escases de líquido amniótico; en nuestro caso, se detectó oligohidramnios, sin embargo, el producto no presentó malformaciones. (4,5) El diagnóstico del embarazo ectópico abdominal en el periodo neonatal no es indicación absoluta de interrupción del embarazo, se recomienda la vigilancia estrecha del binomio para prevenir complicaciones y lograr un embarazo a término con madre y producto sanos. En nuestro caso, durante la resolución quirúrgica se presentó hemorragia intensa posterior a la desinserción de la placenta, a pesar de los intentos de hemostasia no se logró controlar el sangrado ni revertir la hipotonía uterina por lo cual se realizó histerectomía y terapia transfusional sustitutiva intensa que permitieron recuperar la homeostasis hemodinámica y metabólica de la paciente.

El embarazo ectópico abdominal con producto sano es muy raro. Se debe de tener un alto nivel de sospecha diagnóstica realizando una exploración física detallada complementada con estudios de imagen ya que su detección oportuna puede pasar desapercibida durante el periodo prenatal a pesar de los USG repetidos. En nuestro caso no se reportaron complicaciones fetales y la hemorragia obstétrica se resolvió exitosamente, requiriendo histerectomía y aplicaciones de grandes volúmenes de hemoderivados. La importancia de este caso radica en la baja frecuencia del embarazo ectópico abdominal con producto vivo. REFERENCIAS 1. Aliyu LD, Ashimi AO. A multicentre study of advanced abdominal pregnancy: a reviem of six cases in low resource settings. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2013; 170: 3338 2. Barnhart KT, Sammel MD, Takacs P, Chung K, Morse CB, O´Flynn K, Shaunik A. Validation of a clinical risk scoring system, based solely on clinical presentation, for the management of pregnancy of unknowm location. Fertility and sterility. 2012; 99(1): 193-198 3. Audifred S JR, Herrera OA, Gonzalez M MG, Estrada R SF. Embarazo ectópico intraligamentario. Ginecol Obstet Mex. 2013; 81: 211-214 4. Kevin C, Worley MD, Hnat DO, Cunnungham MD. Advanced extrauterine pregnancy: diagnostic and therapeutic challenges. American Journal of obstetrics & Gynecology. 2008; 198 (3): 297 5. Fylstra DL, Ectopic pregnancy not within the (distal) fallopian tube: etiology, diagnosis and tratament. American Journal of obstetrics and gynecology. 2012; 206(4): 289-299 6. Dahab AA, Aburrass R, Shawkat W, Babdi R, Essa O, Mujallid RH. Full-term extrauterine abdominal pregnancy: a case report. Journal of medical Case Reports. 2011; 5: 531 7. Baffoe P, Fofie C, Gandau BN. Term abdominal pregnancy with healthy newborn: a case report. Ghana Medical Journal. 2011; 46(2): 81- 83 65

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Linfoma gástrico MATL asociado a Helicobacter Pylori. Presentación de un caso. Linfoma gástrico MATL asociado a Helicobacter Pylori. Presentación de un caso. Gastric MATL lymphoma associated to Helicobacter Pylori. Case report. Ana Delfina Cano-Contreras*, Federico Roesch-Dietlen**, Arturo Meixuerio-Daza**, José María Remes-Troche**, Peter Gruber-Pagola*** *Facultad de Medicina, Universidad Veracruzana, Veracruz, Ver. ** Instituto de Investigaciones Medico-Biológicas de la Universidad Veracruzana, Veracruz, Ver. *** Laboratorio de Patología de Veracruz, Veracruz, Ver. Correspondencia: Ana Delfina Cano Contreras Facultad de Medicina Universidad Veracruzana Calle Iturbide s/n entre Carmen Serdán y Avenida 20 de noviembre. Colonia Flores Magón CP. 91900 Veracruz, Ver. Teléfono: (288)10111 e-mail: anacano_143@hormail.com Recibido para su publicación: 10-10-2013 Aceptado para su publicación: 10-12-2013

antimicrobianos en dos ocasiones con remisión de la lesión y mejoría clínica significativa. Conclusión: Los resultados confirman la asociación de Linfoma gástrico tipo MATL de bajo grado de malignidad con la infección de Helicobacter Pylori y su remisión con tratamiento de erradicación.

RESUMEN Introducción: Los linfomas gástricos MALT son una variedad de linfomas de bajo grado que se desarrollan después de procesos autoinmunes o infecciones crónicas. Se han encontrado como resultado final de infección por Helicobacter pylori en el 20% de los pacientes portadores de infección crónica. Las lesiones del linfoma MALT de bajo grado pueden remitir con tratamiento con la erradicación de H. pylori. Objetivo: Describir un caso de Linfoma gástrico tipo MALT con respuesta al tratamiento de erradicación de Helicobacter pylori. Caso clínico: Femenino de 36 años de edad con síntomas dispépticos, hematemesis y pérdida de peso; se le realizó panendoscopia en la cual se identificó Linfoma gástrico tipo MALT y presencia de infección por H. pylori. Se administró tratamiento de erradicación con doble esquema de

Palabras clave: Linfoma gástrico MALT, Helicobacter pylori, tratamiento ABSTRACT Introduction: Gastric MALT lymphomas are a variety of low-grade lymphomas that develop after chronic infections or autoimmune processes. Found as the final result of Helicobacter pylori infection in 20% of patients with chronic infection. The lesions of low-grade MALT lymphoma can refer to the eradication treatment of H. 67

podemos encontrar síndrome dispéptico, anorexia, saciedad temprana, pérdida de peso y fatiga. Otros síntomas como fiebre y sudoración nocturna son infrecuentes y se observan en menos del 10% de los casos. La mayoría de los pacientes presentan dolor epigástrico que mejora con medicamentos antisecretores y aproximadamente en el 50% se encuentra masa epigástrica durante la exploración física. (6,7,9) La endoscopia es el estudio más utilizado para realizar el diagnóstico, puede mostrar datos que sugieren úlcera péptica, efecto de masa o engrosamiento de la pared o de los pliegues gástricos. El linfoma gástrico tiene tres patrones diferentes: exofitico, ulceroso e hipertrófico con grandes pliegues y nodular. En algunos casos se puede observar un patrón inespecífico con edema, friabilidad, granularidad o erosiones de la mucosa. El diagnóstico histológico del grado de lesión puede ser difícil ya que pueden coexistir ambos grados en una misma lesión o en diferentes lesiones multifocales. Las lesiones pueden progresar de una lesión de bajo grado a alto grado de malignidad. (1) Los factores pronósticos son: invasión de la pared gástrica, tamaño tumoral, presencia de metástasis ganglionares y a distancia, alto grado y variedad difusa. El linfoma MALT de bajo grado puede remitir con tratamiento antibiótico dirigido a la erradicación de H. pylori. Los candidatos a este tratamiento son aquellos pacientes que presentan lesiones localizadas en la mucosa o submucosas de bajo grado, no voluminosas, sin presencia de metástasis o linfadenopatías. Posterior al tratamiento se deberá mantener al paciente bajo estricta vigilancia. Se han reportado casos en la literatura donde la erradicación del H. pylori lleva a la regresión del MALToma e inclusive a la remisión completa en el 50-100% de los pacientes. En lesiones que infiltren la pared gástrica deberá intentarse la resección y si existe invasión a serosa o enfermedad ganglionar puede recomendarse quimioterapia adyuvante (CHOP: ciclofosfamida, hidroxidaunomicina, oncovin y prednisona) y para lesiones irresecables la radioterapia combinada con quimioterapia ofrece los mejores resultados. (1,4,5,6,7,8,9,11) Se debe hacer hincapié en la adhesión al tratamiento para erradicación de H. pylori ya que una mala adherencia puede ocasionar fracasos en la terapia inicial. El tratamiento de primera línea se basa en amoxicilina y claritromicina asociados con inhibidores de bomba de protones; en caso de fracaso se inicia tratamiento de segunda línea con metronidazol y amoxicilina o tetraciclina en combinación con un

pylori. Objective: Describe a case of gastric MALT lymphoma with response to treatment of Helicobacter pylori eradication. Case report: Female 36 years old with dyspeptic symptoms, hematemesis, and weight loss; underwent upper endoscopy in which gastric MALT lymphoma identified and the presence of H. pylori. Eradication therapy was administered double antimicrobial scheme twice with remission of the lesion and clinical improvement. Conclusion: The results confirm the association of MATL type gastric lymphoma of low grade malignancy with Helicobacter pylori infection and its eradication treatment referral. Key Words: gastric MALT lymphoma, Helicobacter pylori, treatment

INTRODUCCIÓN El linfoma gástrico es una neoplasia subepitelial que representa el 5% de todos los tumores malignos del estómago y el 10% de los linfomas, convirtiendo al estómago en el sito más frecuente de presentación extra ganglionar. La mayoría (más del 90%) son linfomas no-Hodgkin de células B e incluyen lesiones de bajo grado de la mucosa asociada a tejido linfoide (MALT) y linfomas de células B de alto grado. (1,2) El linfoma tipo MALT es un linfoma de células B de bajo grado compuesto por linfocitos con núcleos pequeños y citoplasma escaso o por el contrario con un amplio citoplasma y núcleos dentados que representa el 8% de los linfomas de células B; tiende a ocurrir en edades avanzadas con predominio en el género masculino. Esta neoplasia surge a partir de tejido linfoide asociado a mucosa (MALT) debido a la activación de la respuesta inmune sistémica desencadenada por la interacción con antígenos bacterianos de Helicobacter pylori dando como resultado hiperplasia del tejido linfoide. (1, 2, 3) Se ha visto el desarrollo de linfoma gástrico como resultado final de una infección por H. pylori en el 20% de los pacientes portadores de infección (4) especialmente los CagA positivo ya que interactúan directamente con los linfocitos B. (3, 7) La patogénesis no está todavía claramente establecida; se ha sugerido que inicia cuando H. pylori inhibe la proliferación de células T favoreciendo la persistencia de la infección crónica y proliferación anárquica de células B predisponiendo al desarrollo de displasia y posteriormente linfoma. La presencia de H. pylori incrementa 6 veces el riesgo de presentar linfoma tipo MALT. (2,5,6,7,9,10) Las manifestaciones clínicas son inespecíficas; 68

grandes con cromatina densa y mitosis, zonas de atrofia leve y presencia de H. pylori con alta sospecha de linfoma tipo MALT (Figura 2). Se decidió administrar un segundo ciclo de erradicación empleando clorhidrato de tetraciclina 500mg c/12 hrs., tinidazol 500mg c/12hrs y omeprazol 40mg c/12hrs vía oral durante 14 días.

inhibidor de la bomba de protones. La claritromicina debe evitarse como parte de la segunda línea a menos que las pruebas de resistencia confirme que la cepa de H. pylori es susceptible. (6,7,8,12,13) CASO CLÍNICO Femenino de 36 años de edad de bajo nivel socioeconómico, dedicada a labores del hogar con antecedentes familiares de cáncer del sistema nervioso central en su madre y diabetes mellitus en su hermana. Antecedentes personales patológicos: Hipertensión Arterial Sistémica en tratamiento con enapril y Diabetes Mellitus tipo en control con metformina y glibenclamida. Inició su padecimiento en julio del 2012 con dolor en epigastrio de tipo cólico y ardoroso que se irradiaba al dorso, de predominio nocturno acompañado de náuseas, vómito de contenido alimentario, hematemesis en dos ocasiones, regurgitaciones ácidas, pirosis y plenitud postprandial. Además anorexia, astenia, adinamia y baja de 7kg de peso. Acudió a su Unidad Médica de adscripción donde se le administró tratamiento a base de procinéticos, antieméticos, antiespasmódicos e inhibidores de la bomba de protones sin mejoría de la sintomatología. A la exploración física: peso 50.5 kg, talla 1.54 mts, Índice de Masa Corporal 21.29 kg/m2, presión arterial 110/80 mmHg, temperatura 36 °C, frecuencia cardiaca 68 lpm, frecuencia respiratoria 18 rpm, con palidez de tegumentos, abdomen sin visceromegalia, dolor a la palpación en epigástrico y timpanismo. Se realizó panendoscopia que mostró la existencia de una neoplasia extensa en cuerpo y antro gástrico sugestiva de linfoma, de la cual se tomaron múltiples biopsias las cuales revelaron gastritis crónica activa asociada a Helicobacter pylori y metaplasia intestinal. Se administró tratamiento con claritromicina 500mg c/12 hrs., amoxicilina 1gr. c/12 hrs. y lansoprasol 30mg c/12 hrs. por vía oral durante 14 días. La evolución fue satisfactoria, la sintomatología digestiva remitió, no presentó nuevo episodio de sangrado y mejoró el apetito. Ante la sospecha de la existencia de Linfoma gástrico se realizó nueva panendoscopia el 08 de octubre del 2012 que corroboró la presencia de la lesión que ocupa el cardias, curvatura menor y cisura angularis, sobreelevada, de superficie irregular, mucosa hiperemica, vascularizada con presencia de erosiones, de menor extensión y mejor aspecto que la imagen previa (Figura 1); la biopsia reveló: gastritis crónica con infiltrado linfocitario en la lámina propia, núcleos

Figura 1. Panendoscopia que muestra lesión sobre-elevada que ocupa el cardias, curvatura menor y cisura angularis de superficie irregular, mucosa hiperemica, vascularizada con presencia de erosiones

Figura 2. Estudio histológico en el cual se aprecia: A) Datos de gastritis crónica con infiltrado linfocitario en la lámina propia y atrofia leve. B) Actividad de las células gástricas, infiltración linfocitaria, lámina propia con núcleos grandes con cromatina densa y mitosis. C) Tinción de Giemsa, presencia de microorganismos bacilares compatibles con H. pylori

Figura 3. Panendoscopia que muestra lesión sobre-elevada que ocupa el cardias, curvatura menor y cisura angularis de superficie irregular

La evolución clínica continuó siendo satisfactoria con adecuado control de hipertensión arterial y diabetes mellitus, su estado general mejoró aún más, con incremento del peso corporal. El día 04 de octubre del 2013 (un año de evolución después el diagnóstico inicial) se realizó panendoscopia de control en la cual se aprecia regresión importante de la lesión inicial con zonas de cicatrización datos de inflamación de la mucosa y la biopsia reveló persistencia de gastritis folicular con hemorragia subepitelial, mucosa gástrica con incremento de la celularidad de la lámina propia a expensas de infiltrado linfocitario y abundantes formas de H. pylori (Figuras 4 y 5).

Dos meses después la paciente refirió mejoría del cuadro clínico y del estado general, se realizó panendoscopia de control el 05 de diciembre del 2012 en la cual se apreció aun la lesión con características similares a imágenes anteriores, aunque se advirtió una reducción de la extensión de la misma (Figura 3). El estudio histológico reveló gastritis folicular con actividad leve, datos de regeneración asociada a infección de H. pylori, gastropatía reactiva con atrofia leve a moderada, hemorragia subepitelial sin presencia de linfocitos atípicos.

Figura 4. Panendoscopia que muestra gastritis folicular con hemorragia subepitelial

Figura 5. Estudio histológico en el cual se aprecia: A) Mucosa gástrica con incremento de la celularidad de la lámina propia a expensas de infiltrado linfocitario. B) Incontables linfocitos con datos de reactividad. C) Linfocitos de pequeño tamaño de tipo reactivo. D) Tinción de Geimsa que muestra microorganismos bacilares compatibles con H. pylori 71

CONCLUSIÓN

Se decide administrar un tercer ciclo de erradicación e inhibidores de bomba de protones y se sugiere revisión endoscópica periódica cada 6 a 8 meses.

Los resultados confirman la asociación de Linfoma gástrico tipo MATL de bajo grado de malignidad con la infección de Helicobacter Pylori y su remisión con tratamiento de erradicación.

DISCUSION Los linfomas gástricos MALT son una variedad de linfomas de bajo grado que se desarrollan después de procesos autoinmunes o infecciones crónicas, entre ellas se encuentra la infección por H. pylori. Esta asociación epidemiológica fue inicialmente descrita por Wotherpoon y cols. en 1991 (15) y a partir de entonces diversos estudios han comprobado que la erradicación de H. pylori puede revertir las lesiones hasta en el 75% de los casos de linfomas MALT en estadios tempranos. (10,11,12,13,14) El linfoma gástrico MATL se diagnóstica con mayor frecuencia en la quinta década de la vida con predominio en el género masculino localizada más frecuente el antro en el 41% de los casos y multifocal en el 33%. Clínicamente se presenta con un cuadro dispéptico con dolor epigástrico, pérdida de peso y anorexia. (3, 7, 12, 13) En nuestro caso presentamos una paciente del género femenino en la cuarta década de la vida con cuadro de dispepsia y síntomas y signos de alarma por lo cual se realizó panendoscopia reveló la presencia de una neoplasia extensa en cuerpo y antro sugestiva de linfoma MATL e infección por H. pylori. El manejo del linfoma depende del estadio del grado de infiltración de la mucosa gástrica. Si existe invasión a la serosa o enfermedad ganglionar lo recomendado en realizar gastrectomía con quimioterapia adyuvante, en las lesiones irresecables está indicada la radioterapia combinada con quimioterapia. Sin embargo, la sobrevida a 5 años es del 35-50% y las recidivas son frecuentes. (1,4,6,7,8,911) Recientemente se ha demostrado que el linfoma gástrico MALT de bajo grado surge como resultado de una infección crónica por H. pylori debido al estímulo antigénico continuo de la bacteria sobre el tejido linfoide lo que induce la proliferación de linfocitos B y puede remitir con tratamiento de erradicación, sobre todo en pacientes que presentan lesiones localizadas en la mucosa o submucosa, sin presencia de metástasis o linfadenopatía. (6,7,8,9) Ante estas evidencias en nuestro caso se tomó la decisión de administrar tratamiento con triple esquema de erradicación combinando dos antimicrobianos con un inhibidor de la bomba de protones, y vigilar la evolución clínica y endoscópica, observándose significativa mejoría del cuadro clínica con regresión de la lesión.

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